Manejo Inicial en Paciente Politraumatizado

MANEJO INICIAL EN PACIENTE

POLITRAUMATIZADO

ALUMNA: SILVESTRE CARRASCO, KARLA SOFÌA

ASESOR: DR. EDWIN SERRANO LA BARRERA

EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON LESIONES GRAVES REQUIERE LA EVALUACIÓN RÁPIDA DE LAS LESIONES Y LA INSTAURACIÓN DE TERAPIA PARA PRESERVAR LA VIDA.

EVALUACIÓN INICIALMANEJO INICIAL EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Lesión severa a nivel orgánico, resultante de la exposición aguda a un tipo de energía (mecánica, térmica, eléctrica, química o radiante), en cantidades que exceden el umbral de la tolerancia fisiológica.(Baker et al., 1984).El trauma es un problema de salud pública:

Alta mortalidad en menores de 44 años.

3,5 millones de muertes y alrededor de 50 millones de lesionados

anualmente a nivel mundial, con daños que pueden ser lesiones leves

o llegar a presentar secuelas severas con discapacidad importante.

EE UU: lidera causa de mortalidad en población < 44 años, > 150 000

muertes/año.

MANEJO INICIAL EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO

FRECUENCIA DE CAUSAS SEGÚN EDAD

MANEJO INICIAL EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO

EVALUACIÓN INICIALPREPARACIÓN

TRIAGE

REVISIÓN PRIMARIA (ABCDE)

REANIMACIÓN

CONSIDERAR LA NECESIDAD DE TRASLADAR AL PACIENTE

REVISIÓN SECUNDARIA (evaluación desde la cabeza a pies y la HC del paciente)

Realizar frecuentemente para identificar cualquier cambio en el estado del paciente que indique necesidad de intervención adicional

MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS


PREPARACIÓNSe realiza en dos escenarios clínicos distintos

FASE PREHOSPITALARIA1. Sistema hospitalario debe estar organizado de forma que se notifique al hospital del traslado del paciente.

-Ajustes,personal,recursos necesarios estén presentes.2. MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREACONTROL DE HEMORRAGIAS EXTERNAS Y SHOCKINMOVILIZACIÓN ADECUADA DEL PACIENTE.3. Obtención de información necesaria.

FASE HOSPITALARIA

Área específicaEquipo necesario para manejo de vía aérea.Equipo de monitoreo listo y accesible.Personal de rayos XConvenios con centros especializados.Medidas de bioseguridad.


TRIAGESelecciona y clasifica al paciente basado en necesidades terapéuticas y en los recursos disponibles para su atención.Clasificación de paciente según campo para la toma de decisiones adecuadas.

EVENTOS MASIVOS DE VÍCTIMASEl número de pacientes y la gravedad de sus lesiones exceden la capacidad de las instalaciones y el personal.

Los pacientes que tienen la mayor posibilidad de sobrevivir y requieren el menor gasto de tiempo, equipo, suministros y personal, se atienden en primer lugar.INCIDENTE CON MÚLTIPLES

VÍCTIMASNúmero de víctimas y gravedad de lesiones no exceden la capacidad

instalada del centro para dar atención.


REVISIÓN PRIMARIAEvaluación del paciente y prioridad de tratamiento en función a lesiones, signo vitales y mecanismo de la lesión.

A,B,C,DVía Aérea con control de columna cervical

Respiración ( en inglés Breathing) y ventilación

Circulación con control de hemorragia

Déficit neurológico

Exposición/control del ambiente: desvestir al paciente pero prevenir hipotermia.

IMPORTANCIASE CENTRA EN LA IDENTIFICACIÓN Y RESOLUCIÓN DE LAS CAUSAS DE MUERTE INEMEDIATAS.DURANTE LA REVISIÓN PRIMARIA SE IDENTIFICAN LAS LESIONES QUE AMENAZANA LA VIDA Y SIMULTÁNEAMENTE SE COMIENZA SU TRATAMIENTO.

Identificación de uno mismo Preguntar al paciente su nombre Preguntar al paciente que sucedió

EVALUAR DE FORMA SIMPLE Y RÁPIDA A PACIENTE EN 10 SEGUNDOS.

MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS¿CÓMO

HACERLO?

Respuesta apropiada: No compromiso grave de V. aérea.La respiración no se ve gravemente comprometida: capacidad de generar movimiento de aire para permitir el hablaNo hay disminución importante de la conciencia: esta suficientemente alerta para describir qué pasó

FALTA DE RESPUESTAS A ESTAS PREGUNTAS SUGIERE ANORMALIDADES EN A,B,C QUE REQUIEREN EVALUACIÓN Y MANEJO URGENTE.


DURANTE REVISIÓNIdentificar lesiones potencialmente letales en una secuencia de prioridades basada en los efectos de las lesiones en la fisiología del paciente ya que con frecuencia no es posible identificar inicialmente lesiones anatómicas específicas.

COMPROMISO DE VÍA AÉREA

Evaluar vía para asegurar su permeabilidad.• INSPECCIÓN• ASPIRACIÓN

Excluir cuerpos extraños, fracturas faciales, mandibulares, traqueales o laríngeas.


PASO 1

EVALUACIÓN

Asegure la permeabilidad.Revise rápidamente para detectar obstrucción de la vía aérea.

PASO 2MANEJO-ESTABLECER UNA VÍA

PERMEABLE

Mantener la columna cervical en posición neutral con inmovilización manual.Realizar maniobra de levantar el mentón o un desplazamiento mandibular.Extraiga cuerpos extraños de la vía aérea.Insertar una cánula orofaríngea.Establezca una vía definitiva:INTUBACIÓNCRICOTIROIDOTOMÍA QUIRÚRIGUICARestablecer inmovilización cervical.

Maniobra de levantar el mentón.

Conociendo la historia del incidente traumático, se debe presuponer la pérdida de la estabilidad de la columna cervical.LA CABEZA Y EL CUELLO DEL PACIENTE NO DEBEN SER HIPEREXTENDIDOS,HIPERFELEXIONADOS O ROTADOS PARA ESTABLECER Y MANTENER VÍA AÉREA.

Pacientes con lesiones craneoencefálicas severas GLASLOW 8 ó menos: VÍA AÉREA DEFINTIVA


MANIOBRA FRENTE MENTÓN

INCLINAR CABEZA HACIA ATRÁS Y LEVANTAR LA BARBILLA CON LOS DEDOS INDICE Y MEDIO.


MANIOBRA DE ELEVACIÓN MANDIBULAR


LIMPIEZA DE OROFARINGE

«DEDO EN GANCHO»

EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS


RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN La permeabilidad de la vía no asegura por sí sola una ventilación adecuada.

Cuello y tórax deben ser expuestos: Distensión venosa yugular, posición de tráquea y excursión de la pared torácica.Auscultación: Flujo de aire en pulmones.Inspección visual y palpación: lesiones de pared torácicaPercusión

LESIONES QUE AFECTAN GRAVEMENTE EN CORTO PLAZO:NEUMOTÓRAX A TENSIÓNTORÁX INESTABLE CON CONTUSIÓN PULMONARHEMOTÓRAX MASIVONEUMOTÓRAX ABIERTO

Identificar en revisión primaria

MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOSTRATAMIENTO

Administración de oxígeno

Ventilar con mascarilla con bolsa y válvula

Aliviar el neumotórax a tensión

Sellar el neumotórax abierto

Colocar un monitor CO2 al tubo endotraqueal

Conectar al paciente un oxímetro


CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIAconsiderar

VOLUMEN SANGUÍENOGASTO CARDIACOHEMORRAGIA

Identificar y detener hemorragia.FUENTES DE HEMORRAGIA EXTERNAFUENTES DE HEMORRAGIA INTERNAPulso: Calidad, frecuencia, regularidad y pulso paradójico.Coloración de pielPaciente con presencia de una cara de color ceniza y palidez acentuada de extremidades : HIPOVOLEMIA.Presión arterial

¿HEMORRAGIA EXTERNA?Revisada y controlada en revisión primaria.Controlar con la presión directa en herida.USO DE TORNIQUETES (solo si la presión no es efectiva porque puede causar lesión isquémica)

¿HEMORRAGIA INTERNA?Las principales áreas son tórax, abdomen, retroperitoneo, pelvis y huesos largos.Se identifica por examen físico y radiológico.Manejo: Descompresión de tórax, faja pélvica, aplicación de férulas, intervención quirúrgica.Colocar 2 catéteres IV de grueso calibre, muestras de sangre (hematológico/bioquímico y AGA)Iniciar tratamiento con líquidos intravenosos tibios


DÉFICIT NEUROLÓGICOEstablece Nivel de conciencia

Revisar tamaño de pupilas , simetría y reactividadMovilidad y sensibilidadESCALA DE GLASGOW

La escala de Glasgow se usa como medida clínica objetiva de lesión cerebral.

Puntaje de 8 ó menos:COMA ó Lesión cerebral severaPuntaje de 9 a 12:ModeradosPuntaje de 13 a 15:Leves


EXPOSICIÓN Y CONTROL AMBIENTALPaciente completamente desnudoCortar y retirar prendas de vestir para facilitar examen

exhaustivoLuego de culminar evaluación, cubrir al paciente con

mantas calientes o dispositivo de calentamiento externo ( evitar hipotermias)

Administración de soluciones intravenosas tibias.

Temperatura del cuerpo del

paciente es más importante que la comodidad de los profesionales de

salud


REANIMACIÓNTambién sigue secuencia ABC y ocurre simultáneamente con la evaluación

VÍA AÉREA

V. Aérea definitiva si existe duda sobre la capacidad del paciente para mantener la integridad de la vía aérea.

NO OLVIDAR PROTECCIÓN continua de COLUMNA CERVICAL


Circulación y control de hemorragia

Mínimo dos vías intravenosas de grueso calibre.

El flujo máximo de líquidos es determinado por el diámetro interno del catéter y es inversamente proporcional a su longitud, no por el tamaño de la vena en la cual se coloca el catéter.

Vías venosas periféricas en miembros superiores son las preferidas

APROVECHAR y recolectar muestra de sangre

GRUPO ABOAGA

IMANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS

ANEXOS A LA R. PRIMARIAMONITORIZACIÓN ELECTROCARIOGRÁFICA

SONDA VESICAL Y GÁSTRICAIndicador sensible de

volemia

REFLEJA PERFUSIÓN RENAL

CONTRAINDICADA EN LEISÓN DE URETRA, SI :SANGRE EN MEATO URETRALEQUIMOSIS PERINEALPROSTATA ELEVADA O NO PALPABLE


SONDA GÁSTRICA

Indicada para reducir distensión del estómago

Disminuye riesgo de aspiración Facilita evaluación de una hemorragia

digestiva alta luego de traumatismo

EFICACIA

• Colocación correcta• Conectar a fuente de

succión adecuada• Ser funcional

Si hay presencia de sangre en el aspirado gástrico: Sangrado en orofaringe (sangre deglutida), inserción traumática, daño real del tracto digestivo superior

Si se sospecha de fractura de la lámina cribiforme, colocar la sonda por vía oral para impedir su paso hacia la cavidad craneal


EXÁMENES DE RADIOLOGÍA Y ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO

Usarse con prudencia.


REVISIÓN SECUNDARIANO inicia hasta que haya

terminado REVISIÓN PRIMARIA

DEMOSTRACIÓN DE LA NORMALIZACIÓN DE FUNCIONES VITALES

EVALUACIÓN DE CABEZA A PIES DEL PACIENTE CON TRAUMA

HISTORIA COMPLETA

EXAMEN FÍSICO COMPLETO

REEVALUACIÓN DE SIGNOS VITALES


HISTORIAUna evaluación médica completa incluye la historia del mecanismo de lesión.

Una historia AMPLIA

Alergias

Medicamentos usados actualmente

Patologías previas/Embarazo

Libaciones/ últimos alimentos

Ambiente y evente relacionados con el trauma


El estado del paciente se relaciona íntimamente con el mecanismo de la lesión y algunas lesiones se pueden predecir sobre la base de la dirección y la cantidad de energía transmitida durante la lesión.

TRAUMA CERRADO TRAUMA PENETRANTE


TRAUMA CERRADOConsecuencia de accidente automovilísticos, caídas, lesiones relacionadas al transporte, recreación y trabajo.

Información sobre el uso de cinturón de seguridadDeformación del volanteDirección del impactoDaño de automóvilPaciente expulsado delvehículo

Deformación considerable

Intrusión en el habitáculo

Patrones de lesión a menudo se pueden predecir por el mecanismo de la lesión.

lMANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS

TRAUMA PENETRANTELesiones producidas por arma de fuego, puñaladas y empalamiento.Factores que determinan el tipo , extensión de la lesión y la velocidad del misil.

• Velocidad• Calibre• Trayectoria

supuesta • Distancia

desde el arma a la herida

EXTENSIÓN DE LA LESIÓN


LESIÓN TÉRMICAPuede ir sola ó acompañada de un traumatismo contuso y penetrante.

Conocer entorno en el que se produjo la lesión (espacio abierto o cerrado)Sustancias consumidas por el fuegoPosibles lesiones asociadas

Fundamental para el manejo del paciente


EXAMEN FÍSICOEVALUACIÓN

Inspeccionar y palpar toda la cabeza y cara

LACERACIONESCONTUSIONEFRACTURAS

LESIÓN TÉRMICA

CABEZA Y REGIÓN MAXILOFACIAL


Reevalúe pupilas

Reevalúe el nivel de conciencia y puntaje de E. Glasgow

Revisar ojos en busca de hemorragias, lesiones penetrantes, agudeza visual, luxaciones de cristalino y presencia de lentes de contacto.

EVALUACIÓN


EVALUACIÓNEvaluar función de nervios craneales.

Inspeccionar oídos, nariz en busca de fuga de líquido cefalorraquídeo.

Inspeccionar boca en busca de sangrado, líquido cefalorraquídeo, laceraciones de tejidos blandos y dientes sueltos. Mantener la vía aérea y continuar con la ventilación y

la oxigenación si es necesario. Controlar la hemorragia. Prevenir lesión cerebral secundaria. Remover lentes de contacto.

MANEJO


COLUMNA CERVICAL Y CUELLOEVALUACIÓN1.- Inspección buscando signos de una lesión cerrada o penetrante, desviación traqueal y uso de músculos accesorios para la respiración.

2.- Palpar buscando dolor, deformidad, edema, enfisema subcutáneo, desviación traqueal y simetría de pulsos.

3.- Auscultar arterias carótidas en busca de soplos.

4.- Obtener una TAC o radigrafía lateral de columna cervical.

MANEJO Mantener inmovilización en línea adecuada y proteger la columna cervical


TÓRAXEVALUACIÓN1.- Inspeccionar la pared torácica anterior, lateral y posterior.

2.- Auscultar pared anterior del tórax y bases posteriores

Buscar signos de lesiones cerradas o abiertas, uso de músculos accesorios y movimientos respiratorios bilaterales.

3.-Palpar toda la pared torácica Buscar signos de lesión abierta o cerrada, enfisema subcutáneo, dolor y crepitación.

4.- Percutir. Buscar hiperresonancia o matidez


MANEJO1.- Descompresión del espacio pleural con aguja o tubo de tórax.

2.- Conectar el tubo de tórax a un dispositivo con trampa de agua.

3.-Sellar correctamente la herida abierta de tórax.

4.- Pericardiocentesis (si se indica)

5.- Llevar al quirófano al paciente ( si se indica)


ABDOMENEVALUACIÓN

1.- Inspeccionar el abdomen anterior y posterior: Buscar signos de trauma, hemorragias internas

2.- Auscultación para buscar presencia/ausencia de ruidos intestinales.

3.- Percusión buscando despertar dolor sutil a la descompresión.

4.- Palpación para buscar dolor, aumento en la resistencia muscular involuntaria, franco dolor a la descompresión o útero grávido.

Radiografía de pelvis

*Si el paciente está hemodinamicamente compensado pedir TAC de abdomen.


MANEJO

Si está indicado ingresar a quirófano.

Envolver y fijar pelvis con una sábana o aplique una faja compresiva con el fin de reducir el volumen de la pelvis y de controlar la hemorragia originada en una fractura pélvica.

El diagnóstico específico no es tan importante como el reconocimiento de que existe una lesión que requiere intervención quirúrgica.Tratar las lesiones e identificarlas agresivamente.


PERINE/RECTO/VAGINAEVALUACIÓN DEL PERINE

Contusiones y hematomasLaceracionesSangrado uretral

EVALUACIÓN DEL RECTO en pacientes seleccionadosSangre rectalTono del esfínter analIntegridad de la pared rectalFragmentos óseosPosición de la próstata

EVALUACIÓN VAGINAL (en pacientes seleccionados)Presencia de sangre en la cúpula vaginal.Laceraciones vaginales

LESIONES EN URETRA,VAGINA,RECTO,CLITORIS Y LABIOS MAYORES Y MENORES.


MÚSCULO ESQUELÉTICOEVALUACIÓN1.- Inspeccionar extremidades superiores e inferiores

2.- Palpación de extremidades

3.- Palpación de pulsos periféricos

4.- Revisar pelvis

5.- Inspeccionar y palpar columna torácica y lumbar

Buscar lesiones cerradas o penetrantes, contusiones, laceraciones y deformidades.

Dolor,crepitación, movimientos anormales y sensibilidad?Lesiones penetrantes o

cerradas, contusiones, laceraciones, dolor, deformidad y sensibilidad.

OBTENER RADIOFRAFÍAS DE FRACTURAS


MANEJO1.- Aplicar y/o reajustar las férulas de inmovilización apropiadas para las fracturas de extremidades.2.- Mantener la inmovilización de columna lumbar y torácica.3.- Envolver y fijar pelvis con una sábana o aplique una faja compresiva con el fin de reducir el volumen de la pelvis y de controlar la hemorragia originada en una fractura pélvica4.- Aplicar una férula (lesión de extremidad)5.- ADMINISTRAR INMUNIZACIÓN TETÁNICA6.- Considerar posibilidad de síndrome compartimental


NEUROLÓGICOEVALUACIÓN

1.- Reevaluar las pupilas y el nivel de conciencia.2.-Determinar el puntaje de la Escala de Coma de Glasgow.3.- Evaluar funciones sensoriales y motrices de extremidades superiores e inferiores.4.-Buscar signos de lateralización.MANEJOContinúa la ventilación y oxigenación.Inmovilización completa y adecuada del paciente.


ANEXOS A REVISIÓN SECUNDARIARADIOGRAFÍAS DE COLUMNA

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE CRÁNEO, TÓRAX, ABDOMEN Y/O COLUMNA

UROGRAFÍA CON CONTRASTE

ANGIOGRAFÍA

RADIOGRAFÍA DE EXTREMIDADES

ECOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA

BRONCOSCOPIA

ESOFAGOSCOPIA


REEVALUACIÓN (REVISIÓN TERCIARIA)

REEVALUACIÓN CONSTANTE PARA NO DEJAR PASAR POR ALTO NUEVOS SIGNOS Y PARA DESCUBRI CUALQUIER DETERIORO DE LOS SIGNOS ENCONTRADOS PREVIAMENTE.


GRACIAS

Manejo Inicial en Paciente Politraumatizado

Health & Medicine

Transcript of Manejo Inicial en Paciente Politraumatizado