MANEJO INSTRUMENTAL DE LOS CÁLCULOS …...Complicaciones % Relación con los fragmentos Calle...

MANEJO INSTRUMENTAL

DE LOS

CÁLCULOS URINARIOSCÁLCULOS URINARIOS

Sección Urología

CEMIC

MANEJO MANEJO INSTRUMENTAL INSTRUMENTAL DE LOSDE LOS

CÁLCULOS URINARIOSCÁLCULOS URINARIOSOBJETIVOS

•• Dar a conocer las diversas técnicas que Dar a conocer las diversas técnicas que

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••permiten la remoción de cálculos de la vía permiten la remoción de cálculos de la vía

urinariaurinaria

•• Sintetizar el modo de acción de esas técnicas.Sintetizar el modo de acción de esas técnicas.

•• Puntualizar sus indicaciones, contraindicaciones Puntualizar sus indicaciones, contraindicaciones y resultados.y resultados.

EXTRACCIÓN DE CÁLCULOSEXTRACCIÓN DE CÁLCULOS

INDICACIONESINDICACIONES

1.1.-- Síntomas.Síntomas.

2.2.-- Obstrucción de la vía urinaria.Obstrucción de la vía urinaria.2.2.-- Obstrucción de la vía urinaria.Obstrucción de la vía urinaria.

3.3.-- Cálculos coraliformes sintomáticos o no.Cálculos coraliformes sintomáticos o no.

4.4.-- Cálculos en personas para quienes un Cálculos en personas para quienes un cólico o una infección urinaria son de alto cólico o una infección urinaria son de alto riesgo riesgo ((monorenosmonorenos, pilotos de aviones , pilotos de aviones , , transplantadostransplantados).).

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EXTRACCIÓN DE CÁLCULOSEXTRACCIÓN DE CÁLCULOS

RECURSOSRECURSOS

LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE (ESWL o LEOC).CHOQUE (ESWL o LEOC).

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NEFROLITECTOMÍA PERCUTÁNEA.NEFROLITECTOMÍA PERCUTÁNEA.

URETEROLITECTOMÍA ENDOSCÓPICA.URETEROLITECTOMÍA ENDOSCÓPICA.

CIRUGÍA CONVENCIONAL.CIRUGÍA CONVENCIONAL.

LITOTRICIA EXTRACORPÓREAPORPOR

ONDAS DE CHOQUE

LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUELITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE

DefiniciónDefinición: Emisión de energía (“onda de choque”) que transmitida a : Emisión de energía (“onda de choque”) que transmitida a través de los tejidos llega al cálculo para pulverizarlo en fragmentos través de los tejidos llega al cálculo para pulverizarlo en fragmentos que puedan eliminarse.que puedan eliminarse.

Fuentes de energía:

1. Electrohidráulica

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1. Electrohidráulica

2. Electromagnética

3. Piezoeléctrica

FUENTE ELECTROHIDRÁULICA (Dornier)

FUENTE ELECTROMAGNÉTICA (Siemens. Storz.)

FUENTE PIEZOELÉCTRICA (EDAP. Wolf)


Cada equipo de ESWL está conformado por 4 Cada equipo de ESWL está conformado por 4 elementos:elementos:

• Fuente de energía

• Medio de acoplamiento (agua)• Medio de acoplamiento (agua)

• Dispositivo de focalización (reflector parabólico o lente)

• Sistema de localización de la litiasis (ecográfico o radiológico)


Modo de acción:Modo de acción:Las ondas de choque están constituidas por una onda de presión positiva seguida por una onda de presión negativa.

El tiempo de pasaje es de 8 a 10 µs

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La figura ilustra la forma de la onda de choque tal como se percibe en un hidrófono. Es evidente su porción positiva y negativa.


Efectos de la presión positiva de la onda de Efectos de la presión positiva de la onda de choquechoque

FATIGA DINÁMICA.FATIGA DINÁMICA.

Microfragmentación por Microfragmentación por compresión y descompresión reiterada.

Erosión por reflexión de las ondas dentro de la litiasis.


Efectos de la presión negativa de la onda de Efectos de la presión negativa de la onda de choquechoque

CAVITACIÓNCAVITACIÓNLa descompresión de microburbujas en la interfase de la litiasis con el medio provoca su violenta ruptura con generación de un “microjet” que causa picaduras en la superficie del cálculo.superficie del cálculo.


Efectos de las ondas de choque sobre los tejidos.Efectos de las ondas de choque sobre los tejidos.

Injurias vasculares directasInjurias vasculares directas• Extravasación de sangre• Isquemia • Vasoconstricción• Vasoconstricción

Liberación de mediadores con efecto Liberación de mediadores con efecto vasopresorvasopresor(respuesta a isquemia-reperfusión y a la injuria aguda)


Efectos de las ondas de choque sobre los tejidos.Efectos de las ondas de choque sobre los tejidos.

Hematomas subcapsulares

Áreas de isquemia transitoriaÁreas de isquemia transitoria

Cambios hemodinámicos en el riñón tratado

Tasa de FG

Flujo Plasm. Renal


Factores de Factores de riesgo riesgo para daño renal por ESWLpara daño renal por ESWL

• Disminución de masa renal funcionante

• Edad avanzada

• Defectos de coagulación

• HTA pre existente

• HTA durante el tratamiento

LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUECHOQUE

EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTOEFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO

• Correcta localización del cálculo.

Experiencia del operador.Vigilancia en tiempo real con eco.Movilidad respiratoria.Cálculos radiolúcidos.

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• Aplicación apropiada de la energía.

Frecuencia de disparo.Intensidad de energía.

Fragmentación en trozos adecuados (< a 5 mm.) para la expulsión sin complicaciones


EFECTIVIDAD DEL EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Aspectos anatómicosAspectos anatómicos

El ángulo infundíbulo pélvico menor a 90º y la longitud del infundíbulo > a 3 cm

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90º y la longitud del infundíbulo > a 3 cm pueden ser aspectos negativos.

El Índice de Masa Corporal no influye.

La distancia entre el cálculo y la piel > a 10 cm disminuye la efectividad.


EFECTIVIDAD DEL EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Características del cálculoCaracterísticas del cálculo

La densidad del cálculo medida por Unidades Hounsfielf (UH) está vinculada con el éxito del tratamiento.

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tratamiento.

< a 500 UH fragmentación completa500 – 1.000 UH 85,7 % de fragmentación.> a 1.000 UH 54,5 % de fragmentación.


INDICACIONES EN LITIASIS RENALINDICACIONES EN LITIASIS RENAL

“ Los casos simples”

• Cálculos < a 2 cm. TASA DE ÉXITO

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• Anatomía renal normal.

• Cálculos < a 1,5 cm. si están ubicados en el cáliz inferior.

< a 10 mm. 85 %10 a 20 mm. 75 %> a 20 mm. 65 %


INDICACIONES EN LITIASIS URETERALINDICACIONES EN LITIASIS URETERAL

Cálculos menores a 2 cm. en cualquier porción del uréter.(con o sin instrumentación asociada)

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TASA DE ÉXITO

Uréter superior 80 %Uréter medio 70 %Uréter inferior 85 %


CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

�Obstrucción anatómica distal al cálculo

�Obesidad extrema

� Visceromegalias

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� Visceromegalias

� Coagulopatía.

� Embarazo.

� Malformaciones esqueléticas severas.

� Aneurisma de arteria aorta o renal.


CONTRAINDICACIONES RELATIVASCONTRAINDICACIONES RELATIVAS

� Obstrucción de la vía urinaria.

� Infección urinaria.

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� Riñones en herradura.

� Riñones trasplantados.

� Cálculos de cistina o brushita


COMPLICACIONES INMEDIATAS COMPLICACIONES INMEDIATAS

•• Relacionadas con los fragmentos.Relacionadas con los fragmentos.

•• Hematomas.Hematomas.

Cólico renalRetenciónFormación de “calles litiásicas”

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•• Infección.Infección.

•• Lesión de órganos vecinos.Lesión de órganos vecinos.

Retención de fragmentos

Formación de una “calle litiásica”





Cólico renalRetenciónFormación de “calles litiásicas”

En 0,66 % de los tratados.

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Vinculadas a :1.- defectos de coagulación 2.- uso de medicinas.




•• Hematomas.Hematomas.En 0,66 % de los tratados.

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Vinculadas a :1.- defectos de coagulación 2.- uso de medicinas.Litiasis complejas con instrumentación

pre-operatoria





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Litiasis complejas con instrumentación pre-operatoria

Apófisis transversa.Páncreas.Bazo.Hígado.

Complicaciones %

Relación con los fragmentos

Calle litiásica 4 - 7

Fragmentos residuales 21 - 59

Cólico renal 2 - 4

Bacteriuria en cálculos 7.7 - 23


Infecciosas

Bacteriuria en cálculos no infectados

7.7 - 23

Sepsis 1 – 2.7

Por efectos tisulares

RenalHematoma sintomático < 1

Hematoma asintomático 4 - 19

CardiovascularArritmia 11 - 59

Morbilidad cardíaca Reporte de caso

GastrointestinalPerforación intestinal Reporte de caso

Hematoma renal o en bazo Reporte de caso


COMPLICACIONES COMPLICACIONES ALEJADAS ALEJADAS

• Deterioro de la función • Deterioro de la función renal.renal.

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• Hipertensión • Hipertensión arterial (datos contradictorios).arterial (datos contradictorios).

• Recurrencia • Recurrencia litiásicalitiásica..

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

1.- Weiss RM; George NJR; O’Reilly PH. ComprehensiveUrology. Mosby 2001. Chapter 42. Pag 623-636.

2.- Contreras P. y Scherzer D. Actualización en estrategias de tratamiento con litotricia extracorpórea por ondas de choque. Rev. Arg. de Urol. 2009. 74 (3): 96-ondas de choque. Rev. Arg. de Urol. 2009. 74 (3): 96-100.

3.- Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology. 2014.

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