Manejo Multidisciplinar dos Comportamentos Inadequados

dos Pacientes Internados em PS ou Enfermarias de Saúde Mental

Simone G. Alonso

Conforme Lei 10216/2001

EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS

São alterações nos pensamentos, sentimentos ou comportamentos para as quais se faz necessário intervenção imediata por representar risco significativo para pacientes ou para terceiros. (Kaplan, Sadock, 1995)

EMERGÊNCIA

Situações de emergência: 1. Delirium Tremens2. Comportamento violento3. Toxicidade por drogas4. Tentativa de suicídio

URGÊNCIA

Situações de urgência: 1. Comportamento bizarro

2. Agitação aguda3. Embriaguez4. Avaliação de internações5. Atitudes suicidas

ELETIVAS1. Distúrbios situacionais (familiar, trabalho)

2. Ansiedade leve ou moderada3. Relacionamento Interpessoal - “Somente quero falar”4. Questões sobre medicação - receitas, ou informações acerca de efeitos colaterais5. Pacientes conhecidos, necessitando de suporte e contínuo envolvimento em programas de trabalho comunitário.

Estes conceitos estão ligados de forma análoga ao elo que existe entre psiquiatria de emergência e os outros níveis de atendimento de saúde mental.

Não buscar recursos por parte do paciente ou de seu sistema social, pode transformar situações eletivas em urgências ou emergências.

Prevalência de casos de psiquiatria

■ Aumento da:■ Exposição à violência e eventos estressores, ■ Consumo de substância psicoativas ■ Envelhecimento da população,

contribuem para aumentar os transtornos mentais na população.

Prevalência de casos de psiquiatria

■ A prevalência de transtornos

mentais na população representa

cerca de 25% dos atendimentos nos

serviços de saúde. (CREMESP, 2010)

Prevalência de casos na Emergência

■ A proporção de atendimentos de emergências devidos a transtornos mentais gira em torno de 3% do total de atendimentos efetuados em hospital geral de emergências.

■ Um quarto destas visitas são motivadas por comportamento agitado ou violento.

Como identificar uma Emergência Psiquiátrica?

COMPORTAMENTO!!!

■ Definição: é toda a atividade de um ser humano passível de observação por outra pessoa.

■ Todo comportamento tem um significado.

Tipos de Comportamento■ Deprimido / Suicida■ Ansioso■ Agitado■ Agressivo■ Suspicaz■ Alheado da Realidade■ Histérico■ Psicossomático■ Anti-social

Os comportamentos gerados por situações de sofrimento mental, que necessitam de intervenção imediata são

Emergências Psiquiátricas.

COMPORTAMENTOS

Deprimido/Suicida Ansioso

■ Humor deprimido, crises de choro, retraimento social, alterações do sono e apetite, verbalização de sentimentos de:

■ menos-valia■ desesperança■ desamparo

■ Manifestações Físicas: tremores, cefaléia, dispnéia, taquicardia, sudorese, boca seca

■ Manifestações psicológicas: temor intenso, hipervigilância/dificuldade para concentração, insônia, diminuição da libido, “nó na garganta” ou “aperto no peito”

Alto risco para SUICÍDIO !!!

COMPORTAMENTOS

Agitado Agressivo■ Agitação, ansiedade,

humor eufórico, discurso contínuo, incapacidade para ouvir, inquietação, hipervigilância, insônia, alterações do sono e apetite

■ Faz projetos impossíveis e propõe negócios absurdos

■ Pode apresentar delírios e alucinações auditivas

■ Expressão inadequada de sentimentos (raiva, medo, tensão e culpa):

■ Agressões verbais■ Agressões físicas■ Atuações

■ Presente em:■ Intoxicações ou

abstinência de drogas■ Estados esquizofrênicos■ Psicose aguda■ Distúrbios da

Personalidade

COMPORTAMENTOS

Suspicaz Alheado da Realidade■ Desconfiança

extrema, crença em conspiração, isolamento social, inflexibilidade do pensamento, superioridade, interpretações errôneas dos atos alheios

■ Caracteriza-se pelo juízo de realidade deteriorado, podendo manifestar-se com:■ A) Distorções graves do

pensamento (delírios), da sensopercepção (ilusões e alucinações) e do afeto (apatia, embotamento e dissociação)

■ B) Bloqueio psicomotor catatônico ( imobilismo, mutismo, distonia muscular, olhar fixo)

Os objetivos do atendimento são:

✓Rápido diagnóstico,

✓Estabilização do quadro - através do tratamento dos sinais de sintomas.

Os objetivos do atendimento são:

✓ Exclusão de causas orgânicas – a anamnese e o exame físico. Exames complementares : hemograma completo, eletrólitos, ureia e creatinina, glicemia, enzimas hepáticas, fatores de coagulação, ECG, EEG.

✓ Encaminhamento.

Diagnósticos diferenciais✓ Drogas✓ Distúrbios Emocionais, ✓ Distúrbios Metabólicas ✓ Distúrbios Endócrinas ✓ Distúrbios Nutricionais ✓ Tumores e Trauma ✓ Infecção

Transtornos mentais decorrentes de doenças clínicas

✓ Início agudo✓ Primeiro episódio✓ Idade acima de 40 anos✓ Doença clínica atual✓ Abuso de substâncias✓ Alucinações não auditivas✓ Sinais e sintomas neurológicos

Transtornos mentais decorrentes de abuso de substâncias

Uso de substâncias psicoativas, incluindo episódios de intoxicação e de abstinência, comumente estão associados a comportamento agitado e/ou violento.❖Álcool❖Estimulantes (cocaína, anfetamina)❖Opiáceos❖Sedativos (barbitúricos, benzodiazepínicos)❖Outras substâncias: maconha, inalantes, esteroides anabólicos

Atenção!!!!!!!■ Agitação ou agressão não é

particularidade de nenhum transtorno mental específico.

■ Pode acompanhar qualquer diagnóstico.■ Esquizofrenia,■ Manias e depressão■ Transtornos de personalidade (baixa tolerância a

frustração, controle pobre de impulsos)

Transtornos psíquicos mais comuns no PS.

✓ Ideação ou tentativa de suicídio

✓ Agitação e agressividade

✓ Abuso de substâncias psicoativas

Ideação ou tentativa de suicídio:

❖ 80% por ingestão de medicamentos prescritos pelo médico.

❖ 80% deram indícios de sua intenção

❖ Abordagem inicial: risco de vida.

Agitação e agressividade✓ Qualquer psicopatologia pode evoluir para um

quadro de agitação/agressividade✓ Pacientes agitados e/ou agressivos costumam

apresentar baixa crítica em relação à sua morbidade e juízo crítico da realidade prejudicado.

✓ Portanto, podem não reconhecer a necessidade de ajuda externa.

■ Atos violentos dentro do hospital geralmente são resultados de percepções errôneas por parte do paciente, ou reações a membros da equipe que são intrusivos, insensíveis ou indiferentes.

Avaliação e atendimento do paciente agressivo

Fatores de risco para heteroagressividade

✓ Distúrbios psicóticos como esquizofrenia e mania, principalmente se o paciente está paranoide ou tendo alucinações de comando.

✓ Intoxicação ou abstinência de álcool e drogas,

✓ Excitação catatônica,

✓ Distúrbios de personalidade caracterizado por fúria e fraco controle dos impulsos.

Os fatores que aumentam a probabilidade de um ataque de violência

✓ Agitação/intenção declarada, ✓ Ter um plano específico, ✓ Disponibilidade de meios para violência,✓ Sexo masculino, ✓ Pouca idade (entre 15 e 24 anos), ✓ Baixa situação socioeconômica,✓ Fraco sistema de apoio social,

Os fatores que aumentam a probabilidade de um ataque de violência

✓ História de tentativas de suicídio,✓ Estressores recentes,✓ História de comportamento violento, ✓ Manipulação,✓ Portar armas ou objetos utilizáveis como tal, ✓ Agitação psicomotora,✓ Intoxicação

Comportamento do paciente ● É o preditor mais importante de

violência iminente. ● Atenção especial aos pacientes com:

● Mãos fechadas, ● Musculatura tensa, ● Sentado na ponta da cadeira, ● Inquieto; ● Que fala alto, de forma ameaçadora ou que

blasfemia;

Manejo do ambiente

Fonte: Revista Brasileira de Psiquiatria • vol 32 • Supl II • out2010 • S98

Medidas preventivas do ambiente

■ Objetos, mobiliário, dimensões da sala, dentre outros

■ Interrupção do atendimento em curso (grupos, atividades abertas...)

■ Relevar ordem de atendimento. Abordagem rápida.

■ Redução de estímulos ambientais (contenção de espaço)

Manejo comportamental atitudinal

✓ O objetivo é estabelecer uma relação com o paciente o mais próxima possível de um vínculo de confiança e respeito.

✓ Este atendimento deve favorecer que o paciente sinta-se acolhido e o seu sofrimento reconhecido, levando ao estabelecimento de num esforço mútuo controlar a agressividade.

ENTREVISTAO relacionamento entre o

entrevistador/entrevistado influencia diretamente no que o paciente diz ou não.

Tanto quanto possível, é importante ser franco, honesto, apoiador, compreensivo, não expressar irritação, hostilidade ou ameaças.

O profissionalDeve ter:✓ Atitude calma, firme e segura, ✓ Estabelecer limites claros. ✓ Transmitir ao paciente a ideia de que se

está no controle, e agirá pronta e decisivamente, caso ele se descontrole, para proteger e evitar ferimentos a si mesmo e a terceiros.

A abordagem✓ Não enfrente o paciente diretamente nem

tome atitudes punitivas.

✓ A autoestima do paciente é um ponto importante. Evite atitudes paternalistas ou críticas.

✓ Transmita atitude de respeito e autêntico envolvimento na solução do problema.

Manejo atitudinal/comportamental

Quando o técnico não sabe o que dizer, o melhor

enfoque é ouvir.

CÍRCULO VICIOSO DO PACIENTE AGITADO

Como intervir

COMUNICAÇÃO TERAPÊUTICAInstrumento para estabelecer a

Interrelação

ATENÇÃO!!!OBSERVAÇÃO!!!

COMUNICAÇÃO TERAPÊUTICA

■ Tentar formar vínculo■ Manter canal aberto de comunicação

■ Olhar e ouvir atentamente■ Respeitar pausas silenciosas■ Não completar frases■ Controlar a comunicação não verbal

■ Ajudar a vítima a vir para a realidade■ Reconhecer e atuar em tentativas de

manipulação

Só para lembrar!

COMUNICAÇÃO TERAPÊUTICA

■ Mentir, prometer, seduzir■ Chamar por nomes jocosos■ Ser agressivo e ríspido■ Ameaçar e desafiar a vítima■ Julgar, dar opinião pessoal ou “aconselhar”

O QUE NÃO FAZER !!!

Manejo GeralA primeira e mais importante medida a

ser tomada frente a um paciente em emergência é PROTEGER-SE.

O manjo verbal é SEMPRE a primeira escolha.

A avaliação do risco que o paciente oferece é realizada constantemente.

Manejo GeralNão se coloque em uma situação na qual

possa ser agredido:✓ Fique dentro do campo de visão de

outros membros da equipe. ✓ Pode ser necessário tirar colares e

brincos, ✓ Jamais entreviste um paciente que

tenha qualquer tipo de arma.

Manejo Geral✓ Nunca chegue muito próximo a um

paciente paranóide, ✓ Mantenha-se a pelo menos um braço de

distância de qualquer paciente potencialmente violento.

✓ Não desafie ou enfrente um paciente psicótico.

✓ Sempre deixe uma via de escape aberta,

Condutas■ Contenção Verbal: usar todos os

recursos da comunicação terapêutica■ Contenção de espaço: diminuição de

estímulos■ Contenção Química: usar os princípios do

preparo e administração de drogas■ Contenção Física/mecânica : realizar a

ação em grupo. Respeitar a técnica.

MANEJO FARMACOLÓGICO ✓ Quando for necessário utilizar medicação

deve-se valer do princípio da tranquilização máxima com mínima sedação.

A sedação é considerada um efeito indesejado!✓ Entende-se por tranquilização rápida a

obtenção de redução significativa dos sintomas de agitação e agressividade sem a indução de sedação mais profunda ou prolongada, mantendo-se o paciente tranquilo, mas completa ou parcialmente responsivo.

Medicações mais utilizadas ■ Antipsicóticos convencionais: haloperidol

e clorpromazina;

■ Benzodiazepínicos: diazepam, lorazepam e midazolam;

■ Antipsicóticos de nova geração, como olanzapina, ziprasidona, aripiprazol.

Antipsicóticos de baixa potencia

■ Clorpromazina, levomepromazina

■ Consideradas pouco seguras porque podem provocar sedação excessiva, hipotensão, arritmias cardíacas e diminuição do limiar convulsivo.

Antipsicóticos de alta potencia

■ Haloperidol ■ Apresentam menor incidência de sedação

excessiva ou hipotensão, menor probabilidade de arritmias cardíacas e menor efeito na redução do limiar convulsivo.

■ Por outro lado, têm maior chance de provocar sintomas extrapiramidais, como distonia aguda e acatsia – que pode ser erroneamente interpretada como piora da agitação psicomotora.

Antipsicóticos de nova geração

■ Olanzapina, ziprazidona■ Apresentam melhor perfil de efeitos

colaterais, com boa eficácia em reduzir a agitação, sem causar sedação excessiva e com menor risco de ocorrência de sintomas extrapiramidais.

■ Por outro lado, os custos são bem maiores, para um perfil de eficácia semelhante, particularmente para o manejo de uma situação aguda.

Algoritimo de atendimento

Fonte: medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1436/agitacao_psicomotora.htm

O Manejo do Paciente Suicida

1º- Manejo das complicações médicas decorrentes tais como cortes, fraturas e intoxicações;

2º - Avaliação do risco de nova tentativa;3º - Decidir liberar ou internar?

Algoritimo de atendimento

O Manejo do Paciente SuicidaAvaliação do risco:

● Vida ou a morte do paciente.● Decisão não apenas sobre um diagnóstico,

mas sobre um prognóstico,● Avaliação do paciente acontece na

emergência e o profissional não o conhece profundamente,

● Conhecimento dos fatores de risco é um importante guia no manejo e na decisão da conduta a ser tomada.

O Manejo do Paciente Suicida■ Questionar direta e francamente se ainda

tem vontade de acabar com a própria vida, ou se conseguiria controlar-se.

■ Muitas vezes o desabafo do paciente é o suficiente para tirá-lo de sua situação de angústia e sofrimento pessoal.

O Manejo do Paciente Suicida■ A internação inadequada pode trazer

apenas prejuízos, para o sistema e para o paciente, porém

■ A não internação pode significar uma nova tentativa.

O Manejo do Paciente SuicidaCritérios de avaliação:● Paciente psicótico, com presença de delírios,

ideia de comando ou alucinações. ● Alteração do nível de consciência,

impossibilitando a avaliação na emergência (ex: intoxicação).

● Quando não existe modificação na ideação suicida,

● Pouco ou nenhum suporte familiar. ● Tentativas frequentes ou em escalada. ● Quando o médico ainda tiver dúvidas.

O Manejo do Paciente SuicidaDesde que os critérios anteriores sejam

descartados, pode-se partir para um ACORDO envolvendo o médico, paciente e familiares, considerando-se alguns princípios:

■ O paciente declare que os impulsos estão sob controle.

■ O paciente refere comunicar quando sentir uma piora do quadro de ideação suicida.

■ Se dispõe a realizar consultas frequentes.

O Manejo do Paciente Suicida■ O médico dispõe-se a atendê-lo em qualquer

momento ou manter suporte imediato. ■ Reduzir fatores estressantes ou que

desencadearam a tentativa. ■ Garantir apoio incondicional dos familiares e

amigos. ■ Construir apoio realista no qual o paciente

possa reconhecer um motivo legítimo para o suicídio.

■ Oferecer alternativas para o suicídio.

O Manejo do Paciente Suicida■ Manter o paciente sob vigilância e longe de

armas, medicamentos, cordas, mangueiras de chuveiro, janelas ou qualquer outro objeto que possa predispor o paciente a um novo ato.

■ Não deixar o paciente tomar decisões importantes. Uma decisão mal tomada pode ser motivo de uma nova tentativa de suicídio.

■ Evitar comentários que transformem o ato em algo como "fraqueza pessoal", "covardia" e outros.

AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO (ROY, 1989)

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICASVariável Alto Risco Baixo

Risco

Idade Sexo Situação conjugal Emprego

> 45 anos masculino divorciado/viúvo desempregado

< 45 anos feminino casado empregado

AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO (ROY, 1989)

RELAÇÕESVariável Alto Risco Baixo

Risco

Relações interpessoais conflituosas estáveis

Estrutura familiar caótica/conflituosa estável

AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO (ROY, 1989)

SAÚDEVariável Alto Risco Baixo

Risco

Física doença crônica hipocondria uso excessivo de medicamentos

Boa sente-se bem pouco uso

Mental depressão severa, psicose transt. pers. severo alcoolismo/abuso de drogas

depressão moderada neurose person. normalbebedor social

AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO (ROY, 1989)

ATIVIDADE SUICIDAVariável Alto Risco Baixo

RiscoIdeação suicida freqüente/intensa

prolongada Infreqüente/leve transitória

Tentativas de suicídio múltiplas planejada salvamento improvável desejo de morrer auto-acusação método letal

primeira impulsiva salvamento provável desejo de mudar raiva método não letal

AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO (ROY, 1989)

RECURSOSVariável Alto Risco Baixo

Risco

Pessoais poucas aquisições insight pobre afeto pobre e pouco controlável

muitas aquisições bom insight afeto adequado

Sociais isolamento família pouco envolvida

bom envolvimento integração família envolvida