24/8/2012

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Manejo Nutricional para los

Pacientes con Insuficiencia Renal

Crónica en Diferentes Etapas

Cecilia Villaverde, BVSc, PhD, Dipl ACVN, Dipl ECVCN

Servei de Dietètica i NutricióFundació Hospital Clínic Veterinari UAB

Índice

• Importancia teràpia dietètica

• Que tienen de especial las dietas “renales”

• Manejo del paciente– Cuando comenzar

– Como escojer una dieta

– Cantidad a alimentar

– Monitorización

Índice

• Importancia teràpia dietètica

• Que tienen de especial las dietas “renales”

• Manejo del paciente– Cuando comenzar

– Como escojer una dieta

– Cantidad a alimentar

– Monitorización

Terapia dietética

Parte principal del tratamiento de la ERC

• Objetivos (Elliott, 2006):

1. Aportar E y nutrientes

2. Controlar los signos clínicos asociados con la uremia

3. Manejar alteraciones metabólicas

4. Enlentecer la progresión

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Importancia de la terapia dietética en ERC

El uso de dietas comerciales renales reduce el número de crisis urémicas y aumenta el tiempo de supervivencia en perros y gatoscon enfermedad espontánea (estadios II-IV)

�Jacob et al. 2002

38 perros con enfermedad espontáneaDieta mantenimiento o renal durante 2 años

-Reducción 70% riesgo de crisis urémicas-x2.5 tiempo sin crisis urémicas-X3 tiempo mediano de supervivencia

�Elliott et al. 200050 gatos con ERC

Mantenimiento vs dieta renal

- Dieta renal: aumento tiempode supervivencia x2.5

14 Dietas Renales para perros en España (2012)

• Hill’s Prescription Diet k/d seca y húmeda

• Hill’s Prescription Diet u/d seca y húmeda

• Royal Canin Veterinary Diet Renal seca y húmeda

• Advance Veterinary Diet Renal Failure seca y húmeda

• Purina Veterinary Diet NF seca y húmeda

• Eukanuba Veterinary Diet Renal Early Stage seca

• Virbac Veterinary Diet Cardio-Renal seca

• Specific Veterinary Diet CK Kidney Support seca y húmeda

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3

15 Dietas Renales para gatos en España (2012)

• Hill’s Prescription Diet k/d seca, lata, sobres

• Royal Canin Veterinary Diet Renal seca, lata, sobres

• Eukanuba Veterinary Diet Renal seca y lata

• Advance Veterinary Diet Renal Failure seca y lata

• Purina Veterinary Diet NF seca y lata

• Virbac Veterinary Diet Renal Senior seca

• Specific Veterinary Diet FK-Kidney Support seca y lata

Índice

• Importancia teràpia dietètica

• Que tienen de especial las dietas “renales”

• Manejo del paciente– Cuando comenzar

– Como escojer una dieta

– Cantidad a alimentar

– Monitorización

Características

• Restricción P

• Niveles moderados/reducidos de proteína

• Na limitado

• Extra potasio (no todas)

• Alcalinizantes

• Otros

0

1

23

Day 0 Day 28-49 Day 105-147

P concentration in plasma (mmol/L)

Kidney dietMaintenance diet

0100200300

Day 0 Day 28-49 Day 105-147

PTH concentration in plasma (pg/ml)

kidney dietmaintenance diet

�Barber et al. 1999

23 gatos con ERC espontanea2 dietas: P normal vs P reducido

www.nature./com

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4

P en dietas renales caninas (g/1000 kcal)

NRC Rec allowance

FEDIAF

AAFCO

Sanos

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6 P en dietas renales felinas (g/1000 kcal)

FEDIAFAAFCO

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

NRC Rec allowance

Características: proteína

Efecto en la progresion - controvertido� Adams et al. 1993� Finco et al. 1998

• Ayuda a controlar signos de uremia• En PLN: ayuda a enlentecer progresion???

– Adams et al. 1990– Burkholder et al. 2004

• Palatabilidad• Riesgo de deficiencias (esp animales de edad

avanzada/enfermos)- pérdida masa muscular

Proteína en dietas renales caninas (%EM)

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

NRC Rec allowance

AAFCOFEDIAF

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5

Proteína en dietas felinas renales (g/100 kcal)

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

NRC Rec allowance

AAFCO FEDIAF

Características: Na

• Datos contradictorios sobre el efecto de la reducción de Na sobre la presion arterial (Luchschandere et al. 2004, Kirk et al. 2006)

• Suele reducirse en dietas renales comerciales(tienden a hipertensión=

• Transición lenta!

• Potencialmente problemático: – Activación del RAAS (Buranakarl et al. 2004)– Palatabilidad

Na en dietas renales caninas (g/1000 kcal)

AAFCO

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

NRC Rec allowance

FEDIAF

Na en dietas renales felinas (g/100 kcal)

NRC Rec allowance

FEDIAF

AAFCO

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

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Características: K

• Generalmente añadido (esp gatos)

– Aumento pérdidas (PU, acidosis)

– Menor ingestion (anorexia, hiporexia)

• Subgrupo de pacientes: Hiperkalemia (Dow et al. 1989, Cowgill 2008)

– Estadio final

– medicaciones (ACEI)

K en dietas caninas renales (g/1000 kcal)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

NRC Rec allowance

AAFCO

FEDIAF

K en dietas felinas renales (g/1000 kcal)

FEDIAF

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

NRC Rec allowance

AAFCO

Características: alcalinizantes

• ERC: tendencia acidosis

• Como alcalinizan

– Bajas en proteinas

– Aditivos

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Características: omega 3

Fuentes vegetales

Fuentes marinas

�Brown et al. 1998 and 2000• Perros con ERC experimental

• 15% aceite de pescado (5.4% PUFA; ratio omega 6:3 de 0.2:1)• Enlentece progresion• Reduce proteinuria• Mega dosis!!

�Revision de Brown et al. 2008 (sin publicar)• Perros con ERC experimental• 2.5% PUFA, ratio 5:1

• Reduce hipertension glomerular• Reduce produccion de eicosanoides inflamatorios en orina

• Gatos?

– Retrospectivo (Plantinga, 2005)

• omega 3 vegetales (linolenic acid)?

– conversion de ALA a EPA y DHA <10% (Bauer, 2007)

Características: otras

• Extra vitaminas B

• Fibra/prebióticos

– Cuidado con la densidad energética

Nitrogen trap® Aumenta masa microbiana�aumento excrecion N via heces (en forma de bacterias)

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• Antioxidantes – ERC se considera un proceso prooxidante (Brown et al. 2008).

– Tipo?

– Cantidad?

Índice

• Importancia teràpia dietètica

• Que tienen de especial las dietas “renales”

• Manejo del paciente– Cuando comenzar

– Como escojer una dieta

– Cantidad a alimentar

– Monitorización

Sin evidencia de que cambio de dieta esbeneficioso

Beneficio en cambio de dieta

Restriccionproteica

Manejo: clasificacion

Restriccion P (+/-quelantes)

Se recomiendarestriccion proteica

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Manejo: transicion a dieta renal

• GRADUAL

– 7-14 días (o mas sp gatos)

• No cambio en situaciones de estres(hospitalización)

• Asegurar aporte de agua

Índice

• Importancia teràpia dietètica

• Que tienen de especial las dietas “renales”

• Manejo del paciente– Cuando comenzar

– Como escojer una dieta

– Cantidad a alimentar

– Monitorización

Manejo: elección dieta

• Rango dietas comerciales bastante amplio

• Considerar dietas humedas distintas a las secas

• Considerar:– Gravedad azotemia: ajustar restriccion proteica

– Palatabilidad (individual)

– Grado de hiperP

– Hipo/hiperkalemia

– Tolerancia a la grasa

Grasa dietas renales caninas (% EM)

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

Dietacomercialmas bajaen grasa(RC Low Fat)

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10

Grasa en dietas renales felinas (%EM)

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

Dietacomercialmenor en grasa(purina OM seca)

Suplementar con omega 3?

� Dosis? Contenido en dietas no obligatorioen etiqueta. Omega 3 totales vs EPA/DHA

� Considerar suplementar si dieta base no aporta nada

� 27 mg/kg/d EPA y 18 mg/kg/d DHA (aprox. 1 g de EPA mas DHA por1000 kcal)

� Siempre recomendado en PLN

Dietas caseras

• Personalizadas al paciente– Apetencia– Ideal en enfermedades concomitantes.– Hiperkalemia

• Problemas:– Imitan estratregias comerciales: funcionan?– Imposible saber potencial alcalinizante– Caras/tiempo– No siempre palatable!

• Recomendar consulta con especialista

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Milton, MC 3 a.

Dalmata

ERC IRIS III (NP, NHT), pancreatitis, urolitiasis de urato

Shine, HC 6 a. Belgian Tervuren

ERC IRIS III (P, HT)

EXTRAS

• Hasta un 10% de la ingestión energética diaraise puede reservar a extras si se toleran

http://ndb.nal.usda.gov/

Índice

• Importancia teràpia dietètica

• Que tienen de especial las dietas “renales”

• Manejo del paciente– Cuando comenzar

– Como escojer una dieta

– Cantidad a alimentar

– Monitorización

PACIENTES CON ERC: RECOMENDACIONES GENERALES

• OBJETIVO: MANTENER PESO Y MASA MUSCULAR

• FÓRMULAS (NRC, 2006; SMALL ANIMAL CLINICAL NUTRITION, 2006)

PESAR UNA VEZ AL MES Y

REAJUSTAR DOSIS

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PACIENTES CON ERC: RECOMENDACIONES GENERALES

• MANTENER INGESTIÓN ENERGÉTICA

Apetito inconstanteAfectación sentido del gusto y del olfato?

Reducción ingestión energía

Mobilizaciónreservas grasa

y proteicas

Peor pronóstico

Consumir cantidades

adecuadas de la dieta

adecuada

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

Advance Renal

Failure seco

Eukanuba Early stage Renal seco

Hill's k/d seco

Purina NF seco

Royal Canin Renal seco

Advance Renal

Failure lata

Hill's k/d lata

Purina NF lata

Royal Canin

Renal lata

EM (kcal/kg)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

EM (kcal/kg)

• Si no come de forma voluntaria suficiente– Aumentar palatabilidad

– temperatura– Pequeñas multiples tomas– Otra marca– Dieta casera

– Protectores gástricos– Estimulantes apetito?– Evitar forzar alimentacion

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• Alimentacion asisitida

– Enteral mejor que parenteral

– Sondas de esofagostomia/gastrostomia: bien toleradas, largo

plazo, pocas complicaciones (Elliot et al. 2000)

– Pueden usarse para fluidos y medicaciones

– En estadio IV, casi imprescindibles para mantener peso, masa

muscular, calidad de vida

– Invasivo, propietarios pueden no aceptarlo, requieren anestesia

• Taz, 7 a. MC

• Consumio alimento de gato contaminada con melamina

• Estabilizado en IRIS III (NP, NHT), hipokalemia

• Sonda esofagostomia durante 2 meses, cuandorecuperó el apetito

• Actualmente: dieta casera (en base a patatas, muslode pollo, grasa de bacon, aceite de pescado)

Chance, 8 y.o. MC

ERC IRIS IV, P, HT tras ingestión de anticongelante (dialisis 3 veces porsemana)

Sonda esofagostmia Enero 2009 a Mayo 2009 (eutanasia)

RESUMEN: PLAN DE ALIMENTACIÓN

1) QUÉ• Dieta renal ajustada al máximo al estadio de enfermedad (II-IV)• Suplementar con ácidos grasos omega 3 si proteinuria (27 mg/kg/d

EPA and 18 mg/kg/d of DHA)• Considerar dieta casera si problemas de

apetito, hiperkalemia, enfermedades concomitantes2) CUANTO

Inicialmente: MER. Ajustar dosis de forma regular paraconseguir/mantener peso y CC ideal (5/9)

3) COMOtransición gradualmás de una comida al diaconsiderar nutrición asistida

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• Respuesta individual para asegurarse de la idoneidad de la dieta:– Respuesta clínica

• Peso

• Masa muscular

– Analítica• Azotemia

• electrolitos

• Albumina/UPC

Monitorización GRACIAS POR SU ATENCIÓN