Manejo peri operatorio del paciente con dispositivos de estimulación cardiaca
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Manejo peri operatorio del paciente con dispositivos de estimulación cardiaca
AnestesiologíaUniversidad de Antioquia
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Por qué es importante este tema?
Envejecimiento de la poblaciónNúmero creciente de indicacionesMayor complejidad y posibilidades tecnológicas
Br J Anaesth 1992; 69:645–6
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Por qué es importante este tema?
El peri operatorio de pacientes con MC /CDI plantea desafíos especiales
Evaluación preoperatoria deficiente puede llevar a complicaciones (disfunción del dispositivo, asistolia)
Falta de buena evidencia confusión en recomendaciones
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Cuál es el objetivo?Evitar los desenlaces adversos (morbi-mortalidad)
• Daño del equipo, electrodo y
sitio de implantación.• Falla para estimular o
desfibrilar• Cambios en programación
• Descargas inapropiadas• Reinicio del modo de
estimulación
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Generalidades
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Cuales son las indicaciones más frecuentes?
MPEnfermedad NSAEnfermedad nodo AVSind QT prolongadoCardiomiopatía obstructivaCardiomiopatía dilatadaHipersensibilidad del seno carotideo
CDITaquicardia ventricularFibrilación ventricularSind QT prolongadoCardiomiopatía obstructivaCardiomiopatía dilatadaPost IAM con FE menor 30%Displasia arritmogenica VDSíndrome de Brugada
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MP
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Bipolares vs Mono polares
Bipolares menos IEM
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Codificación MCP (NASPE, BPEG)
Modo sincrónicoDDD/VVI
Modo Asincrónico
DOO / VOO
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CDI
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Codificación CDI (NASPE, BPEG)
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Enfoque peri operatorio
Valoración preoperatoria
Manejo intraoperatorio
Manejo post operatorio
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Valoración preoperatoria
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Análisis preoperatorioDefinir procedimiento.
Definir el tipo de dispositivo y la indicación, programación, estado de la batería, respuesta al imán, etc.
Último chequeo y resultados.Para CDI y TRC menos de 6 meses. MP 1 año.
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Análisis preoperatorioDeterminar la dependencia del dispositivo.• Historia de bradiarritmia con sincope y
otros síntomas• Ablación nodo AV
• No evidencia de actividad espontanea en VVI
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Análisis preoperatorioAparición de nuevos síntomas desde la implantación del dispositivoEKG basal. Rx tórax no rutina. Ionograma, g. arteriales, etc según el contexto
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Cuáles pacientes requieren reprogramación?
Ptes dependientes Asincrónico (VOO, DOO)Desactivar función anti taquicardia de CDI. Los MCP con frecuencia auto regulable (con R)Si se detectan nuevos síntomas CV.Si bacteria próxima a agotarse.Si quedan dudas sobre el MP o CDI.
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Disponer siempre de desfibrilador externo
antes, durante y después del procedimiento
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Manejo intra operatorio
Monitoria del MP/CDI
Prevenir posible
disfunción
Desfibrilación cardioversión
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Técnica Anestésica y Monitoria
Determinadas por enfermedades subyacentes y la Intervención programada
Monitoria: Ninguna especifica (EKG + pletismógrafo)
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Técnica Anestésica y Monitoria
Siempre disponible desfibrilador y marcapasos externo
CVC: riesgo de desplazamiento o descarga inadecuada ??
Neuroestimulador: Riesgos reales no conocidos. Potenciales si.Recomendación Lejos del dispositivo Técnica combinada US + NS (1Hz, 0.5mA)
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Qué causa Interferencia electromagnética (IEM)?
ElectrocauterioEstimuladores nervio periféricoFasciculacionesDesfibrilación/cardioversiónRMNAblación por radiofrecuenciaLitotripsiaTECARRadioterapia
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Cuales podrían ser las consecuencias de la (IEM) ?
En el dispositivoSobre censadoReinicioDaño del dispositivo
Efectos clínicosBradicardiaAsistoliaTaquiarritmiasDisminución gasto cardiacoDaño miocárdico
Duración, intensidad y
tipo de estimuloIndicación,
dependencia, configuración y
manufactura
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Sobre censado
Inhibición
Descarga inapropiada
Tiempo e intensidad de IEM
Dependencia funcional del MP
Tipo de dispositivo (TRC)
Ubicación de la placaPcx infra umbilicales
bajo riesgo
Modo reversión del ruido
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Reinicio
Configuración de seguridad
Particular de cada dispositivo
Segura pero puede no ser apropiada
Más común con radioterapia
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Daño del generador/electrodo/t
ejido
Fallo de MP/CDI, aumento de los
umbrales
Riesgo en relación a cercanía
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Limitar uso de electro bisturí
Ubicar placa lejos del MP y cerca
del sitio operatorio
Períodos cortos e irregulares (5sg)
Cómo disminuir el riesgo?
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Usar la menor energía posibleModo de coagulación con el
bipolar o armónico.En cirugía de MsIs no se
recomienda reprogramación
MP/CDI
Cómo disminuir el riesgo?
Concepto de electro fisiólogo
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Y si hay que desfibrilar/ cardiovertir?
Mayor riesgo de IEMPor lo menos 10 cms del generador Paletas ápex-posterior adecuada
?
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MP Induce Modo asincrónico (mayoría)Efecto impredecibleInactiva modulación de FC
CDI99% de CDI desactivan función anti-taquicardia Efecto transitorio vs prolongadoConserva función anti bradicardia
Y el imán?
Uso no recomendado de rutina
Siempre disponible Control posterior
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Y si el paciente es urgente?
Identificar el dispositivo (HC, ET, Rx)Determinar dependencia (EKG 12 derv)Asumir dependencia si todos o mayoría de P y QRS los preceden espigas.
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Si No
Dependencia
CDIMP MPCDI
Usar imán (infra o supra umbilical)
MonitoreoParches de MP y DF
colocadosMínimo uso de EC
Tener imán disponible si
bradi o taquicardiaResto igual
Evaluación POP del dispositivo
Tipo de dispositiv
oEKG
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Manejo post operatorio
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Manejo post operatorio
Monitorio de FC y ritmo en POP inmediato
Equipo de desfibrilación-cardioversión disponibles
Restaurar funciones anti taquicardia y modulación de la FC
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Cuáles pacientes requieren reprogramación POP?
Desactivó función anti taquicardia de CDI. Ptes de cardioversión y desfibrilaciónCirugía cardiotorácica y vascular mayorCirugía urgenteCirugías con altos niveles IEM (ablación radiofrecuencia, litotricia, monopolar, TECAR, radioterapia)
Dificultades sociales
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ConclusionesEl manejo peri operatorio de MP y CDI será individualizado (pte, px, tipo de dispositivo).
Es fundamental comunicación entre equipo quirúrgico y anestesiólogo.
No siempre se requiere valoración por electrofisiología.
No se recomienda el uso rutinario del imán.
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ConclusionesSiempre disponible marcapasos y desfibrilador externo.
Los efectos adversos de las IEM sobre los MCP y CDI son impredecibles.
En cirugía de MsIs no se recomienda reprogramación MP/CDI
Evaluar los dispositivos en el POP en los casos descritos.
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Gracias