MANEJO PRE – HOSPITALARIO DEL

TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

Buenos Aires, 27 de octubre 2009

Dr. ALBERTO GROSSIVILLA CANAS – SANTA FE

EL TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEAL ES RESPONSABLE DE

APROXIMADAMENTE EL 50% DE LA MORTALIDAD TOTAL POR TRAUMA

• SE LO CALSIFICA EN LEVEMODERADOSEVERO

• EVOLUCION DEPENDIENTE DE MULTIPLES FACTORES

• INCIDENCIA ELEVADA, SOLO O ASOCIADO A TRAUMA EN OTRAS REGIONES CORPORALES

MECANISMOS LESIONALES

IMPACTO CON LESION DIRECTA ASOCIADA

ACELERACION Y DESACELERACIONDESGARRO Y CIZALLAMIENTO

LESIONES LESIONESFOCALES DIFUSAS

MECANISMOS LESIONALES

• Lesiones focales: Contusion cerebralHematomas intracranealesAlteraciones cerebrales

debidas a efectos de masa y aumento de presion intracraneal

• Lesiones difusas: Por hipoxia cerebralSwelling cerebralLesion axonal difusa

MECANISMOS LESIONALES

LESIONES PRIMARIAS:

• FRACTURAS• CONTUSIONES• LACERACIONES• LESION AXONAL

DIFUSA

LESIONES SECUNDARIAS:

• HEMATOMAS Y HEMORRAGIAS INTRACRANEALES

• ISQUEMIA CEREBRAL• EDEMA CEREBRAL• HIPOXIA CEREBRAL• INFECCIONES

LESIONES PRIMARIAS

• RELACIONADAS AL IMPACTO INICIAL

• YA PRODUCIDAS AL TOMAR CONTACTO SOBRE EL PACIENTE

• ORIGINADAS POR FUERZAS DE ACELERACION Y DESACELERACION Y LOS MOVIMIENTOS QUE SUFRE EL CEREBRO DENTRO DEL CRANEO

• NO POSEEMOS NINGUN TIPO DE CONTROL EN SU ETIOLOGIA

LESIONES SECUNDARIAS

• PUEDEN INICIARSE DESDE EL MOMENTO DEL IMPACTO O DESENCADENARSE A POSTERIORI

• SU MANIFESTACION ES MAS TARDIA

• EL MANEJO CORRECTO DEL PACIENTE PUEDE IMPEDIR O ATENUAR SU APARICION

LESIONES SECUNDARIAS

• EL MANEJO INCORRECTO O NO RECONOCERLAS PRECOZMENTE PUEDE AGRAVAR LA EVOLUCION DEL PACIENTE

• DE ELLAS, LA ISQUEMIA CEREBRAL ES LA DE MAS FRECUENTE APARICION EN PACIENTES QUE FALLECEN POR T.E.C. ( MAS DEL 80 % DE LOS PACIENTES FALLECIDOS POR T.E.C. LAS PRESENTAN)

• LA INCAPACIDAD DEL ENCEFALO DE ALMACENAR SUSTRATOS PARA ENERGIA HACE QUE SE ENCUENTRE EN UNA SITUACION DE VULNERABILIDAD PARTICULAR ANTE REDUCCIONES DEL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL

EL TRATAMIENTO PRECOZ DEL T.E.C. EN LA FASE

PREHOSPITALARIA ESTARA ORIENTADO A ASEGURAR UN

APORTE DE SANGRE ADECUADAMENTE

OXIGENADA AL CEREBRO

HEMATOMA EPIDURAL

• INCIDENCIA DEL 2,7 % AL 4 % DE LOS PACIENTES CON T.E.C. Y DEL 9 % APROX. EN LOS PACIENTES COMATOSOS

• SU MAYOR FRECUENCIA DE APARICION ES ENTRE LOS 20 Y 30 ANOS Y RARO DESPUES DE LOS 50-60 ANOS

HEMATOMA EPIDURAL

• HASTA EL 80 % APROX. SON PRODUCIDOS POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y CAIDAS

• UN PORCENTAJE IMPORTANTE NO PRESENTARA EL INTERVALO LUCIDO CARACTERISTICO (HASTA 47%)

• UN PORCENTAJE IMPORTANTE PERMANECERA LUCIDO HASTA LA CIRUGIA

HEMATOMA SUBDURAL

• INCIDENCIA DEL 11% EN PACIENTES CON TRAUMA DE CRANEO Y DE HASTA EL 21% EN PACIENTES CON T.E.C. GRAVE

• EN PROMEDIO LA EDAD DE LOS PACIENTES ES MAYOR, ENTRE 30 Y 47 ANOS, SIENDO LA MAYORIA HOMBRES

HEMATOMA SUBDURAL

• HASTA EL 80 % DE LOS PACIENTES PRESENTA GLASGOW BAJO < 8 Y PUEDEN TENER TAMBIEN UN INTERVALO LUCIDO

• ANORMALIDADES PUPILARES ENTRE EL 30% Y 50 % DE LOS PACIENTES

• MORTALIDAD ENTRE 40 % Y 60%, MAYOR SI EL PACIENTE INGRESA EN COMA

CIRCULACION

• LA AUTOREGULACION DEL FLUJO CEREBRAL ESTA COMPROMETIDA AUN EN PACIENTES CON T.E.C. LEVE

• LA PRESION DE PERFUSION CEREBRAL PASA A SER AUN MAS DEPENDIENTE DE LA P.A.M.

CIRCULACION

• LA HIPOTENSION ARTERIAL ( T.A.S. < A 90 mmHg O P.A.M. < A 70 mmHg ) ES PREDICTORA INDEPENDIENTE DE MORTALIDAD Y DEBEN EVITARSE O CORREGIRSE ENERGICAMENTE

• SIN EMBARGO, HASTA UN TERCIO DE LOS PACIENTES HIPOTENSOS NO RECIBEN RESUCITACION CON FLUIDOS ADECUADA EN FASE PRE-HOSPITALARIA

Watts et al PREHOSPITAL EMERGENCY CARE 2004;8:254-261

CIRCULACION

• LOS FLUIDOS DE ELECCION SON LAS SOLUCIONES ISOTONICAS FISIOLOGICO DEBIENDO EVITARSE LA ADMINISTRACION DE SOLUCIONES GLUCOSADAS O HIPOOSMOLARES

• UNA ALTERNATIVA POSIBLEMENTE VALIDA SEA LA ADMINISTRACION DE SOLUCION SALINA HIPERTONICA

CIRCULACION

• NO EXISTE EVIDENCIA QUE INDIQUE QUE EL USO DE DROGAS INOTROPICAS PARA ELEVAR LA TENSION ARTERIAL SE ASOCIE A UN AUMENTO DE LA PRESION INTRACRANEAL ( PREFERENTEMENTE NORADRENALINA)

• EL OBJETIVO ES INTENTAR MANTENER UNA PRESION DE PERFUSION CEREBRAL > A 70 mmHg

CIRCULACION

• TODOS LOS PACIENTES CON T.E.C. QUE PRESENTARON EPISODIOS DE HIPOTENSION ARTERIAL EN FASE PREHOSPITALARIA TUVIERON UNA MAYOR MORTALIDAD (HASTA EL 100%) Y SECUELAS MAS GRAVES EN SU EVOLUCION

• LA RESUCITACION CON LIQUIDOS DEBE SER AGRESIVA EN POS DE EVITAR LA CAIDA DE LA T.A. O LOGRAR SU ESTABILIZACION EN ETAPAS PRECOCES

OXIGENACION

• EL OBJETIVO ES LOGRAR UNA Sat. ARTERIAL DE O2 > AL 90% O UNA Pa02 > A 60 mmHg

• EVITANDO IGUALMENTE LA HIPERVENTILACION AGRESIVA QUE PROVOQUE UNA CAIDA DE LA PaCO2PARA NO COMPROMETER EL F.S.C.

OXIGENACION

• LA MONITORIZACION EN CAMPO DE LA PaO2 ES MANDATORIA EN ESTE PUNTO

• LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL EN PACIENTES CON T.E.C. GRAVE SIGUE SIENDO EL OBJETIVO PARA LOGRAR EL ADECUADO MANEJO DE LA VENTILACION

OXIGENACION

• SIN EMBARGO, ES UN OBJETIVO Y NO UNA OBLIGACION…

SITUACION EN LA ESCENA

HABILIDAD DEL MEDICO QUE LO ASISTECARACTERISTICAS LESIONALESPOSIBILIDAD DE USO DE DROGAS I.F.A.USO DE DISPOSITIVOS ALTERNATIVOS

LA VIA AEREA DEBE SER OBJETO DE CUIDADO Y NO UNA PRESA A CAPTURAR POR EL PROFESIONAL…

OXIGENACION

• DEBE TRATAR DE EVITAR LA HIPERVENTILACION SISTEMATICA EN LAS PRIMERAS 24 HRS. POST-TRAUMA PaCO2 35 mmHg

• EN PRESENCIA DE SIGNOS EVIDENTES DE ELEVACION DE LA P.I.C. SE RECURRIRA A UNA HIPERVENTILACION CONTROLADA ( 20 x MINUTO) PaCO2 25-30 mmHg

OXIGENACION

PRESION INTRACRANEAL ELEVADA:• RESPUESTAS MOTORAS ANORMALES• EVIDENCIA DE FENOMENO DE

CUSHING• MIDRIASIS• DETERIORO PROGRESIVO DE LA

PUNTUACION DE LA E.C.G. > 2 Ptos.

OXIGENACION

• EL MAYOR RIESGO ES PROVOCAR UNA Sat O2 ARTERIAL OPTIMA CON HIPOFLUJO E HIPOXIA CEREBRAL DIFUSAS POR VASOCONSTRICION DESENCADENADA POR LA HIPOCAPNIA

• ALGUNOS ESTUDIOS HAN DEMOSTRADOS QUE HASTA EL 60% DE LOS PACIENTES ERAN VENTILADOS A FRECUENCIAS ELEVADAS… EN AUSENCIA DE SIGNOS DE ELEVACION DE LA P.I.C.

OXIGENACION• EN ALGUNOS ESTUDIOS OBSERVACIONALES, HASTA 17% DE

LOS PACIENTES FUERON ERRONEAMENTE INTUBADOS EN EL CAMPO, Y EN OTROS LA INTUBACION EN CAMPO SE ASOCIO A MAYOR PROBABILIDAD DE MORIR

Davis DP J Trauma 2005; 58: 933-939

Timmermann A, Anesth Analg 2007; 104: 619-623.

LA PROBABILIDAD DE OBTENER UNA VISION COMPLETA DE LA GLOTIS ES BAJA EN UN PACIENTE QUE TIENE COLOCADO UN COLLAR CERVICAL

OXIGENACION

• SE REQUIERE UNA MAYOR INFORMACION RESPECTO A QUE PACIENTES OBTENDRAN UN BENEFICIO REAL DE UNA INTUBACION ENDOTRAQUEAL EN CAMPO, CUAL ES EL ROL DE DISPOSITIVOS COMO LA M.L. O EL COMBITUBE® ASI COMO UNA MAYOR CAPACITACION DEL PERSONAL QUE TRABAJA EN PREHOSPITALARIO

P.I.C. ELEVADA

• HIPERVENTILACION CONTROLADA

• CONSIDERAR USO DE MANITOL

MANITOL

• REDUCE EFECTIVAMENTE LA P.I.C.• MEJORA EL F.S.C. Y LA P.P.C.• ASEGURAR VOLEMIA ADECUADA

PARA EVITAR UNA CAIDA ULTERIOR DE LA T.A.

• DEBE MONITOREARSE EL RITMO DE DIURESIS DEL PACIENTE

• EFECTO REOLOGICO INMEDIATO• EFECTO OSMOTICO

MANITOL

• SU UTILIZACION DEBE CONSIDERARSE EN PACIENTES QUE PRESENTAN SIGNOS DE INCREMENTO PROGRESIVO DE LA PRESION INTRACRANEAL

• LA DOSIS OSCILA ENTRE 0,25 gr/1 gr /Kg, PREFERENTEMENTE ADMINISTRADA EN BOLOS

TERAPIA ANTICONVULSIVA

• PRECOCES• TARDIAS

POSIBLE BENEFICIO EN LA PREVENCION DE CONVULSIONES PRECOCES (LESION SECUNDARIA)

MAYOR INCIDENCIA EN TRAUMA PENETRANTE O LESIONES CON EFECTO DE MASA, ASI COMO FRACTURAS DEPRIMIDAS

TERAPIA ANTICONVULSIVA

FACTORES DE RIESGO:

• PUNTAJE DEL GLASGOW < 10• FRACTURAS DEPRIMIDAS• TRAUMA PENETRANTE• HEMATOMA SUBDURAL• HEMATOMA EPIDURAL• HEMATOMA INTRACRANEAL• CONTUSION CORTICAL• CONVULSION DENTRO DE LAS PRIMERAS 24 hrs

TERAPIA ANTICONVULSIVA

• NO SE RECOMIENDA LA PROFILAXIS DE RUTINA LUEGO DE LOS SIETE DIAS DE OCURRIDO EL T.E.C.

• LA FENITOINA Y EL VALPROATO REDUCEN LA INCIDENCIA DE LAS CONVULSIONES PRECOCES

NO HAN DEMOSTRADO SIN EMBARGO UN EFECTO CLARO SOBRE LA MORTALIDAD EN ESTOS PACIENTES

GLUCOCORTICOIDES

• SU USO HA QUEDADO DEFINITIVAMENTE DESCARTADO PARA PREVENIR O TRATAR EL AUMENTO DE LA PRESION INTRACRANEAL, TANTO EN LA FASE PRE COMO INTRAHOSPITALARIA

CONDUCTAS

T.E.C. LEVEG.C.S. 14 – 15 COMPRENDEN APROX. EL 80 % DE LA POBLACION

DE PACIENTES CON T.E.C.

T.E.C. LEVE DE BAJO RIESGO

Glasgow 15 a las dos horasSin deficit motorInconciencia < a 5 minAmnesia < a 30 minSin sospecha de fracturasSin nauseas o un solo episodio de

vomito< a 65 anosSin coagulopatiaSin ingesta de alcohol o droga

T.E.C. LEVE ALTO RIESGO

Persistencia de Glasgow < a 15Deficit motor focalFractura de craneoInconciencia > a 5 minutosAmnesia > a 30 minConvulsionesVomitos ( 2 o mas)Convulsiones> a 65 anosCoagulopatiaIntoxicacionCinematicaConducta anormal

T.E.C. LEVE

• Sin factores de Riesgo

Observacion por 4 hrs.Alta si no presenta

deterioro del Glasgow, conducta anormal ni indicacion de TAC

Evaluar seguridad Clinicay Social

• Con factores de Riesgo

T.A.C. + observacionprolongada

I.C. neurocirugia si la T.A.C. es anormal

I.C. neurocirugia si no dispone T.A.C. de urgencia ( traslado?)

T.E.C. LEVE

ESTUDIOS CLINICOS NO HAN DEMOSTRADO QUE LA T.A.C. SISTEMATICA TENGA UN IMPACTO SUPERIOR A LA OBSERVACION CLINICA EN LOS PACIENTES CON PUNTUACION DE GLASGOW DE 15 EN LA ESTADIFICACION INICIAL

Jean-Luc af Geijerstam BMJ2006;333(7566):465

T.E.C. MODERADO

Glasgow 9 – 13ABCDT.A.C. PRECOZ PARA DESCARTAR

LESIONES OCUPANTESEVITE HIPOXEMIA E HIPOTENSIONINTERCONSULTA CON NEUROCIRUGIA

T.E.C. MODERADO

G.C.S. 9-13

• T.A.C. OBLIGATORIA• SI ES NORMAL: INTERNACION PARA CONTROL

EVOLUTIVO Y REPETIR EXAMEN MAS CONSULTA CON NEUROCIRUJANO SI SE PRESENTA DETERIORO CLÍNICO

• SI ES ANORMAL: CONSULTA CON NEUROCIRUJANO Y CONSIDERAR DERIVACION A CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD

• APROXIMADAMENTE EL 80 % DE LOS PACIENTES MEJORAN Y EL 20 % PRESENTARA DETERIORO PROGRESIVO

T.E.C. GRAVE

G.C.S. 3-8

• INTERNACION EN CENTRO DE ALTA COMPLEJIDAD CON T.A.C.Y DISPONIBILIDAD DE NEUROCIRUGIA LAS 24 HRS, ASI COMO CAPACIDAD PARA REALIZAR MONITOREO DE LA P.I.C.

• MANEJO INTENSIVO Y CORRECCION DE ALTERACIONES DEL A-B-C DURANTE EL TRASLADO

CONCLUSIONES

LAS PRIORIDADES EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON T.E.C. ESTAN ORIENTADAS EN EL AMBITO PRE HOSPITALARIO A:

• MANTENER UNA VIA AEREA PERMEABLE Y UNA SaO2 > AL 90%

• MANTENER UNA P.A.M.> A 60 mmHg• DERIVAR AL PACIENTE DIRECTAMENTE AL

CENTRO ADECUADO DE ACUERDO A LA GRAVEDAD DE SUS LESIONES

CONCLUSIONESPLANTEARSE OBJETIVOS BASICOS Saturación de oxigeno > 90 % y T.A.S. mayor a 90 mmHg pueden tener un efecto mas favorable que intentar diagnósticos o maniobras complejas o no conocidas.

MUCHAS GRACIAS