Manejo quirúrgico del cáncer epitelial de ovario

Dr. Jorge Sánchez Lander

Servicio de Ginecología Oncológica Instituto de Oncología Luis Razetti

Clínica Santa Sofía.

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Estadísticas El cáncer de ovario es la neoplasia ginecológica maligna más letal. A nivel global: tercera causa de muerte por cáncer en la mujer. Venezuela : 2018: 1.100 casos nuevos y 650 defunciones. 70% de los casos se diagnostican en etapas avanzadas. MPPS Registro del Programa de Oncología 2017

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La ooforectomía por estructuras funcionales es una de las causas más frecuente de cirugía innecesaria en la mujer joven.

La ooforectomía es la intervención quirúrgica en la que más veces se extirpa un tejido sano.

Protocolo quirúrgico de ovario incompleto: falta de entrenamiento del equipo vs enfermedad irresecable. (4:1)

Robert Bristow y cols. Society of Gynecologic Oncology Meeting 2013

Estadísticas

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Cáncer de ovario Carcinogénesis

Ovulación incesante

Influencia de gonadotrofinas hipofisiarias

Agentes externos (talco)

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Cáncer de ovario Tipos de neoplasia según el orígen

Tipo I

Tipo II

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Cáncer de ovario tipo I El cáncer seroso de bajo grado, endometrioide y células claras se originan de los precursores epiteliales ováricos. Sucesión tumor seroso benigno, tumor borderline y neoplasia maligna. Se diagnostica en estadios más tempranos Mutaciones KRAS, BRAF, ERBB2, CTNNB1, PTEN, PIK3CA, ARID1A, PPP2R1A y BCL2.

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Cáncer de ovario tipo I En un metanálisis con 13.226 controles y 7.911 casos. Endometriosis eleva el riesgo para cáncer seroso de bajo grado (OR 2,21) , endometrioide (OR 2,21) y células claras (OR 3,05). Pearce CL et al. Lancet Oncol 2012;7:385-94

No se ha demostrado una asociación entre tumores tipo II y endometriosis. Hipótesis del estado inflamatorio crónico y recurrente es el modelo más aceptado. Importancia del tratamiento adecuado de la endometriosis.

Kim HS, et al. Br J Cancer 2014;110:1878-90.

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Cáncer de ovario tipo II Se originan del epitelio del segmento distal de la trompa uterina. Mutación en TP 53 en el 96% de los casos. No se encuentra en los tumores no serosos. Neoplasia Intraepitelial Tubárica (TIC): 60%.

Cancer Genome Atlas Research Network. Integrated genomic analyses of ovarian

carcinoma. Nature 2011;474:609-15.

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Clasificación por estadios

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Clasificación por estadios

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Tumor pelviano

Masa anexial Masa extra-anexial

Tumor de ovario Patología tubárica Tumores del ligamento ancho Miomas pediculados

Tumores de rectosigmoides Vejiga Riñón pelviano Tumores de partes blandas Plastrones adenomegálicos

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Enfoque inicial

El manejo inadecuado puede iniciarse en la Sala de Emergencia. Una masa anexial en la mujer adulta no es usualmente una urgencia quirúrgica. Rotura, torsión o hemorragia <3%. Evitar las cirugías innecesarias o incompletas por personal sin entrenamiento en ginecología oncológica.

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Enfoque inicial

Evaluación clínica (interrogatorio y examen clínico) Quistes foliculares, cuerpos lúteos y ovario poliquístico . EIP, EE, miomas y quistes para-ováricos. La endometriosis y la TBC peritoneal como grandes simuladores. Neoplasias benignas Los teratomas quisticos maduros, cistoadenomas serosos y mucinosos. (70%) Solo 6-11% de las masas anexiales serán malignas. Rothberger S. Management of Adnexal Masses. Cambridge Medical Press 2008 Kinkel K, Lu Y et al Radiology. 2005;236:85–94.

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Enfoque inicial: US transvaginal

Ultrasonido transvaginal: Es la herramienta más eficaz y eficiente En la caracterización de la masa anexial. Hallazgos de sospecha: • Presencia de elementos sólidos con patrón vascular con IR bajo • Tumor sólido bilateral • Quistes con tabiques gruesos (3mm) y papilas verdaderas con vascularización. • Ascitis extrapelviana y espesa. • Aumento de grosor peritoneal o epiplóico.

Atri M. Am J Coll Radiol 2019; 16 (5): S77-S93

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Enfoque inicial: Marcadores

Marcadores tumorales primarios: • Menores de 40 años: CA 125, betaHCG, LDH y alfa feto proteina. • Mayores de 40 años: CA 125 Marcadores secundarios:

• En sospecha de tumores de la granulosa: Inhibina Tumores metastásicos: • Mama (29%) (CA15-3) • Vias Digestivas (Colon 15%, estómago 10%): ACE, CA19-9 • Carcinoides: 5HIAA, etc

Skimirdóttir I. Gynecologic Oncology 105 (2007) 166–171

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Enfoque inicial: modelos de predicción

Nueva generación de marcadores multi-ensayo: OvaSure© CA125, prolactina, leptina, insulin-like growth factor (IGF)-II,

Factor inhibidor de macrófago y osteopontina Sensibilidad 95.3% y especificidad de 99.4%

Actualmente suspendida su comercialización por falta de validación y disputas de patentes Entre LabCorps y la Universidad de Yale.

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Enfoque inicial: modelos de predicción

Nueva generación de marcadores multi-ensayo: Ova1©: CA125-II, transferrina, transthiretina (prealbumina), apolipoproteína AI, y beta 2 microglobulina, expresado en un índice numérico único. Sensibilidad 96%, VPN: 95%. En mayores de 18 años de edad

• Masa anexial ovárica

• Cirugía planificada

• Aún no se ha remitido a un oncólogo ginecológico

• Sin antecedentes de neoplasias malignas en los últimos cinco años, y

• Tener un factor reumatoide concentración <250 UI / mL

Cuando se utiliza junto con una evaluación pre-quirúrgica estándar, OVA1 ® puede:

• Ayudar a evaluar la probabilidad de que una masa anexial ovárica sea maligna antes de la cirugía

• Ayuda a identificar a los pacientes para su remisión a los oncólogos ginecológicos

• Aumenta la probabilidad de cirugía óptima, tratamiento y seguimiento de pacientes con cáncer de ovario Frederick R. Ueland y cols. Effectiveness of a Multivariate Index Assay in the Preoperative Assessment of Ovarian Tumors. Obstet Gynecol 2011;117:1289-97

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En masas anexiales de difícil caracterización. En pacientes mayores de 45 años con tumores bilaterales sólidos. Sintomatología digestiva inespecífica debe considerarse evaluación imagenológica endoscopias digestivas. Mamografía. Evaluar posibilidades de procedimiento resectivos digestivos. Sánchez-Lander J y cols. Consenso Venezolano en Cáncer de Ovario Rev Venez Oncol 2014. (en prensa).

Enfoque inicial: modelos de predicción

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Enfoque inicial: modelos de predicción

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Estudios diagnósticos avanzados

En masas anexiales de difícil caracterización. En pacientes mayores de 40 años con tumores bilaterales sólidos y sintomatología digestiva inespecífica debe considerarse endoscopias digestivas. Evaluar posibilidades de procedimientos resectivos digestivos.

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Resonancia magnética

Las masas anexiales = partes blandas. El útero: intensidad referente. Alta incidencia de tumores con componente líquido y sólido de características físicas variadas. La realización de cortes sagitales, axiales y coronales. Versatilidad en la modificación de la señal de intensidad. Anthoulakis C et al. Gynecol Oncol 2014; 132 (3): 661-68. Khati NJ et al. Radiol Clin N Am 2020; 58: 257–73

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T1

T2

T1c

FS Hamm B et al. MRI and CT in Female Pelvis. Springer-Verlag, Berlin 2007

T2 T1c

FS

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T2 T1

T1

FS

T1c

FS

Hamm B et al. MRI and CT in Female Pelvis. Springer-Verlag, Berlin 2007

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Hamm B et al. MRI and CT in Female Pelvis. Springer-Verlag, Berlin 2007

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Hamm B et al. MRI and CT in Female Pelvis. Springer-Verlag, Berlin 2007

Manejo quirúrgico inicial

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Fase preoperatoria

El manejo inicial por vía laparoscópica Preparación para una intervención potencialmente mayor. Toma de muestra para citología peritoneal y panlaparoscopia. La ooforectomía parcial es una alternativa en mujeres jóvenes.

Consenso Venezolano en Cáncer de Ovario Rev Venez Oncol 2014. Sánchez-Lander J y cols.

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Fase operatoria

Contar con biopsia peroperatoria (corte congelado) En caso de cortes diferidos debe preservarse la muestra de citología peritoneal hasta tanto se obtenga biopsia definitiva.

Shah JS et al. J Min Inv Gynecol 2019;26(1): 87-93 Sánchez-Lander J y cols. Consenso Venezolano en Cáncer de Ovario Rev Venez Oncol 2014.

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Fase operatoria

La supervivencia global de una paciente con cáncer epitelial de ovario cuando es tratada por un equipo con experiencia y que se adhiere a las pautas de la NCCN se incrementa en un 30% Robert Bristow y cols. Society of Gynecologic Oncology Meeting 2013

En caso de biopsia intraoperatoria reportada como maligna debe convertirse a cirugía abierta.

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Laparotomía estadiadora y citorreductora:

Laparotomía media.

Citología peritoneal /Evaluación primaria.

Simojoki M y cols. Eur J Gynaecol Oncol 1999;20:357-60

Anexectomía + biopsia peroperatoria.

Histerectomía + anexectomía contralateral.

Biopsias peritoneales y citorreducción.

Omentectomía infragástrica.

Apendicectomía.

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Linfadenectomía en cáncer epitelial de ovario

Linfadenectomía ilíaca-obturatriz y paraaórtica.

Valor pronóstico y diagnóstico: afectación ganglionar en 20-40% de estadios tempranos.

Morice P y cols. Am Coll Surg 2003;197:198-205.

Mejor supervivencia libre de enfermedad y global.

Chan JK, Munro EG, Cheung MK, et al. Association of lymphadenectomy and survival in stage I ovarian cancer patients.

Obstet Gynecol. 2007;109:12–9. Timmers PJ et al. ACTION Study. Int J Gynecol Cancer 2010;20: 1142-7.

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Biopsia de ganglio centinela en cáncer epitelial de ovario

Estadios tempranos

Estudios preliminares en ganglio centinela Identificación: >90%.

Sensibilidad, especificidad y VPN: cercana al 100%.

Dell'Orto F, et al. Int J Gynecol Cancer 2019;29:1209–1215. doi:10.1136/ijgc-2019-000606

Estudio SELLY Sensibilidad 100%, Falsos negativos 0%

y valor de predicción negativo: 100%. Uccella S et al. Am J Obstet Gynecol. 2019; 221: 324.e1–324.e10

Linfadenectomía en cáncer epitelial de ovario avanzado

Estadios avanzados

No hay beneficio en supervivencia global o libre de enfermedad. Mayor morbilidad postoperatoria.

Harter P y cols. N Eng J Med 2019; 380 (9): 820-32.

¿ Conducta ante una paciente con enfermedad avanzada que no es susceptible de citorreducción

primaria óptima?

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Predicción de citorreducción

¿Por qué es necesario predecir la citorreducción? 1. Citorreducción primaria + quimioterapia adyuvante = Quimioterapia neoadyuvante + Cirugía de Intervalo. 2. Evitar retrasar inicio de quimioterapia neoadyuvante.

3. Evitar la morbilidad asociada a cirugía fallida.

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Predicción de citorreducción

Modelos de predicción de citorreducción. 1. Niveles de CA 125: valores mayores a 500 UI/ml. Chi DS et al. Gynecol Oncol 2000;77:227–31.

Kang S ET l. J Surg Oncol 2010;101:13–7.

2. TAC y Resonancia magnética: Eficacia sin validación externa. Nelson B al. J Clin Oncol 1993;11:166–72. Bristow RE et al. Cancer 2000;89:1532–40. Dowdy SC et al. Cancer 2004;101:346–52.

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Criterios laparoscópicos para predicción

A. Fagotti et al. / Gynecologic Oncology 131 (2013) 341–346 39

Algoritmo de Roma (CUSH)

A. Fagotti et al. / Gynecologic Oncology 131 (2013) 341–346

Citorreducción completa: Cirugia primaria: 62,1 % Cirugía de intervalo: 57,5 % Citorreducción óptima: Cirugía primaria: 22,5 %. Cirugía de intervalo: 27,7 %. p= 0,007.

SLP: 25 meses. (95% CI, 15.1–34.8)

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Conclusiones

Una masa anexial en una mujer en edad adulta es benigna en la mayoría de los casos (89-96 %). La adecuada evaluación clínica, paraclínica e imagenológica, dentro de modelos de predicción validados permite una caracterización altamente sensible y específica. Los objetivos son: a) Evitar el sobretratamiento de las estructuras funcionales y de las lesiones benignas b) Prevenir el tratamiento incompleto de las lesiones malignas. En la masas sospechosas de malignidad la participación de un equipo entrenado en ginecología oncológica es mandatorio.

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Conclusiones

El objetivo final del abordaje quirúrgico del cáncer de ovario epitelial en etapas iniciales es: Escisión completa de la enfermedad macroscópica, muestreo adecuado de la cavidad abdominopelviana y del estado histopatológico del drenaje linfático, con el fin de establecer el estadio de la enfermedad y considerar el beneficio del tratamiento con quimioterapia adyuvante.

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Conclusiones

El objetivo final del abordaje quirúrgico del cáncer de ovario epitelial en etapas avanzadas es: Predecir, mediante la evaluación clínica, imagenológica y laparoscópica las posibilidades de citorreducción óptima. En caso contrario planificar quimioterapia neoadyuvante y cirugía de intervalo.

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