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Miranda G. y cols. Manifestaciones radiográficas de latuberculosis pulmonar. Rev Chil Radiol 2004; 10: 178-182.Correspondencia: Dr. Gonzalo Miranda G. HospitalClínico de la Universidad de Chile. Santos Dumont 999.Independencia. Teléfono: 6788412-7642495-094486006;Fax: 7354849Email: gomiranda2000@yahoo.com

Abstract: Tuberculosis is a pathology that hasaccompanied humanity since ancient times andregardless the existence of antibiotics for more thana century and that tuberculosis is a preventable andtreatable disease, eradication is a goal not yetachievable. In Chile 40 to 70 cases are diagnosedevery week which means physicians are constantlyfaced to this disease. The diagnosis is suspectedbased on typical respiratory symptoms and chestradiographs is the first imagenological approach.Several radiographical patterns, with interstitial andparenquimatous involvement are main features of thisdisorder. These manifestations are related to thepatient’s age, immunological status, previousexposure and disease stage. Different radiologicalpatterns are shown from patients admitted in ourhospital at the first semester of this year.Key words: Pulmonary tuberculosis, Radiologicalpatterns, X-Ray thorax.

Resumen: La tuberculosis (TBC) es una patologíaque ha acompañado al hombre desde los comienzosde la historia, y a pesar de que hace más de mediosiglo se cuenta con antibióticos eficaces y se puedeconsiderar una enfermedad prevenible, tratable yerradicable, esta meta está lejos de ser alcanzada.En Chile se diagnostican semanalmente entre 40-70 casos, lo que significa que el médico estáconstantemente enfrentado este cuadro. Por logeneral, el diagnóstico se sospecha sobre la basede la sintomatología y antecedentes epidemiológicos,siendo la radiografía de tórax el primer examen deaproximación diagnóstica. Diversos patronesradiológicos, con compromiso parenquimatoso y/ointersticial, son característicos y las manifestaciones

son dependientes de la edad del paciente, de suestado inmunológico, de la exposición previa y de síestamos frente a un cuadro primario o posprimario.Presentamos distintos patrones radiológicos de laTBC pulmonar, en pacientes atendidos durante elprimer semestre de este año en el Hospital Clínicode la Universidad de Chile y en el Hospital San Juande Dios.Palabras claves: Patrones radiográficos, Radiografíatórax, Tuberculosis pulmonar.

IntroducciónLa asociación entre tuberculosis (TBC) y el

hombre precede a la historia escrita, como lo pruebael descubrimiento de sus lesiones en osamentas muyantiguas. Entre ambas especies hay un particularmodo de coexistencia, la cual generalmente nosignifica enfermedad humana, sino la muerte de losbacilos. A pesar de que ya en el año 1882 RobertKoch descubrió al agente causal de esta enfermedad(Mycobacterium tuberculosis), que hace más de 50años se cuenta con antibióticos eficaces en la luchacontra la TBC y que tanto los conocimientos médicoscomo tecnológicos son suficientes para considerarlacomo una enfermedad prevenible, tratable yerradicable(1), esta meta está lejos de ser alcanzada.Durante estos últimos años diferentes países hanpresentado un quiebre en la tendencia decrecientede su prevalencia, lo que se explicaría, en parte, porla aparición y diseminación del VIH y por otra, a larelajación en los programas de salud públicasobretodo en países desarrollados, en los que laenfermedad tienen una baja prevalencia. Lo anteriordeterminó que en el año 1993 la OrganizaciónMundial de la Salud declarase a la TBC como unaemergencia global(2).

En Chile, la forma pulmonar aún es una causaimportante de morbimortalidad. Actualmente,se diagnostican entre 40 a 70 nuevos casossemanalmente(3). Los médicos, por lo tanto, estánpermanentemente enfrentados a esta enfermedad,ya sea como caso individual o como problema desalud pública.

MANIFESTACIONES RADIOGRAFICAS DE LATUBERCULOSIS PULMONAR

Drs. Gonzalo Miranda G(1), Juan Carlos Díaz P(1), Patricia Arancibia H(1), Monica Antolini T(1),Int. Carolina Díaz G(2), Int. Alvaro Vidal F(2).

1. Hospital Clínico de la Universidad de Chile. 2. Hospital San Juan de Dios.

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ObjetivosRealzar los distintos patrones radiográficos

de la TBC pulmonar, tanto en pacientes inmuno-competentes como inmunosuprimidos y ante loscuales debe sospecharse esta probalidad dediagnóstico.

Materiales y métodosSe revisaron las fichas clínicas de pacientes

con diagnóstico de TBC pulmonar confirmada, ya seamediante baciloscopía y/o cultivo positivo,hospitalizados durante el primer semestre de esteaño en el Hospital Clínico de la Universidad de Chiley en el Hospital San Juan de Dios. Se analizaron untotal de 14 pacientes, 9 hombres y 5 mujeres, cuyasedades fluctuaron entre los 23 y 68 años. Tres deestos pacientes eran VIH positivos. Se procedió aanalizar las radiografías de tórax antero-posterior ylateral, obtenidas al momento del ingreso. Lospatrones radiográficos obtenidos fueron conden-saciones en 8 pacientes, 5 de las cuales mostrabanáreas sugerentes de excavación. Tres pacientes sepresentaron con adenopatías mediastínicas, 2 conpatrón miliar y un caso con derrame pleural eimágenes parenquimatosas apicales. Los patronesradiológicos encontrados en los tres pacientes conVIH positivo fueron adenopatías mediastínicas,patrón miliar y condensación con área de excavación.Se realizó revisión tanto de literatura chilena comointernacional publicada sobre el tema, en revistasespecializadas y bases de datos (Medline, Cochrane,entre otras).

Manifestaciones ClínicasLa clínica de la TBC pulmonar es a menudo

inespecífica, siendo un 5% de los casos asin-tomático(4). Dentro de las manifestaciones sistémicasse incluyen febrículas, anorexia, sudoración nocturnay baja de peso persistente, además de los síntomasrespiratorios como tos, expectoración (mucopuru-lenta/hemoptoica) o franca hemoptisis(5,6).

Por otro lado, las características de la TBC enpacientes infectados por VIH son dependientes dela severidad de la inmunosupresión. Pacientes consistema inmune celular relativamente intactopresentan síntomas similares a los de pacientes noinfectados, permaneciendo generalmente la infecciónlocalizada a nivel pulmonar. Sin embargo, si lainfección por VIH está en una etapa avanzada (CD4<200/mm3), la TBC pulmonar puede acompañarsede compromiso extrapulmonar, presentándosefrecuentemente como linfoadenitis y diseminaciónmiliar(7,8).

Presentación radiológicaLa radiografía de tórax es el primer método

de aproximación diagnóstica y si es normal tiene un

alto valor predictivo negativo cuando se sospechaTBC pulmonar activa, siendo la frecuencia de falsosnegativos de aproximadamente 1%(4), sin embargo,este valor se incrementa a un 7-15% en pacientesseropositivos para VIH(9).

Las manifestaciones radiológicas sondependientes de factores del huésped, incluyendola exposición previa, la edad y su estado inmune; ypueden ser divididas en TBC primaria y posprimaria,siendo en determinadas oportunidades, difícil ladiferenciación entre ambas(5).a) TBC primaria: Su sello es la presencia delinfoadenopatías, las cuales son comunes en niñosy en adultos con VIH (Figura 1). La naturaleza de lasopacidades parenquimatosas puede ser tanto delespacio aéreo como del intersticio, siendo laconsolidación del espacio aéreo el patrón radiológicomás común (Figura 2), acompañado en ocasionesde excavaciones(5). Por otro lado, el patrón intersticialmás frecuente de la enfermedad primaria es la TBCmiliar (Figura 3)(4-6,10). Otras manifestaciones incluyen:1) Enfermedad traqueobronquial manifestada comoatelectasias o hiperinsuflación secundaria, causadaspor compresión extrínseca de las vías respiratoriaspor los ganglios linfáticos hiper tróficos. 2)Enfermedad pleural, manifestándose por derrame detamaño variable, pudiendo comprometer incluso unhemitórax completo (Figura 4). En muchos casos nose puede visualizar una anormalidad paren-quimatosa con las radiografías simples, pero elreconocimiento de un derrame pleural es importantecon el objetivo de realizar otros estudiosdiagnósticos(5).

Figura 1. Adenopatías a nivel del hilio pulmonar derecho,asociado a imágenes parenquimatosas, manifestación detuberculosis primaria. El diagnostico diferencial debeconsiderar linfoma y cáncer pulmonar.

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b) Tuberculosis post-primaria: Es la forma más comúnde enfermedad en los adultos y ocurre en individuosque han desarrollado inmunidad mediada por célulase hipersensibilidad tardía a M. tuberculosis. En lamayoría de los individuos con infección tuberculosalatente, el sistema inmune puede controlar lainfección. Sin embargo, en algunos individuos, elmicroorganismo puede reactivarse y proliferar,causando TBC post-primaria(11).

Aunque sus manifestaciones radiográficas sesuperponen con las de la enfermedad primaria, hayvarios atributos que las distinguen como lo son; lapredilección por los lóbulos superiores, ausencia delinfodenopatías y propensión a la excavación. La

consolidación del espacio aéreo es también el patrónmás común de enfermedad (Figura 5, 6). En lamayoría de los casos, hay sin embargo una mezclade patrones radiográficos como por ejemplo, mezclade opacidades lineales, reticulares y nodulares. Laexcavación es también una característica importantede la tuberculosis post-primaria. Las cavernasocurren como resultado de necrosis caseosa y,usualmente, contienen la mayor concentración demicobacterias que cualquier otra lesión tuberculosa(Figuras 7-9).

Figura 2. Condensación basal izquierda con malarespuesta a tratamiento como neumonía bacterianaadquirida en la comunidad. Las baciloscopías demostrarontuberculosis.

Figura 3. Patrón miliar. Pequeños micromódulos de 1 a 3mm. distr ibuidos difusamente en ambos campospulmonares.

Figura 4. Derrame pleural basal e imágenesparenquimatosas apicales derechas. El estudio del líquidopleural demostró tuberculosis. La presencia de un derramepleural en un paciente joven relativamente asintomáticoes altamente sugerente de tuberculosis.

Figura 5. Condensación del lóbulo superior derecho, lugarfrecuente de afectación en la tuberculosis post-primaria.

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Figura 9. Reducción de volumen del lóbulo superiorderecho con tracción del mediastino, tractos fibrosos yexcavaciones. El estudio demostró tuberculosis activa.

Figura 8. TC de Tórax donde se observan condensacionescon excavaciones, en un paciente con tuberculosis post-primaria.

Figura 6. Condensaciones múltiples, con un áreasugerente de excavación, como manifestación detuberculosis.

Figura 7. Presencia de un nódulo excavado e imágenesparenquimatosas nodulares por diseminación broncogena.

En pacientes infectados por VIH, cuyo sistemainmune está relativamente intacto, las manifes-taciones radiológicas de la TBC representan lasobservadas en la enfermedad post-primaria, es decir,opacidades en los lóbulos superiores, con o sinexcavaciones, siendo la adenopatía torácica pocofrecuente. A medida que declina el recuento delinfocitos CD4, los hallazgos radiológicos seasemejan más a los observados en la enfermedadprimaria, opacidades en lóbulos inferiores, ocompromiso multilobar, siendo las adenopatíastorácicas más frecuente, sin embargo, el 10-20% deellos presentan una radiografía sin hallazgospatológicos (Figura 10)(7-10).

Diferenciar radiológicamente entre un cuadroactivo y otro inactivo es solo posible realizando unseguimiento en el tiempo, de tal forma que si no se

evidencian cambios tras 4-6 meses de seguimiento,se puede hablar de inactividad(6).

La resolución de las anormalidadesradiológicas es lenta. En muchos casos, lasopacidades parenquimatosas y la adenopatíatorácica empeoran antes de mejorar. Por consi-guiente, la radiografía de tórax no es el mejor métodode vigilar la respuesta al tratamiento antibiótico. Envez de ello, debe hacerse una evaluación clínica yvigilancia bacteriológica de la terapia, para poderdeterminar si el paciente está respondiendo. Algunostrabajos muestran signos confiables con el uso de

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Figura 10 a,b. Paciente VIH positivo. a: Radiografía de tórax que demostró un ensanchamiento mediastinico. b: TC queconfirma estos hallazgos mostrando múltiples adenopatías hipodensas. El estudio posterior confirmó una tuberculosis.

TC de tórax para determinar respuesta atratamiento(10).

ConclusiónLas manifestaciones radiológicas de la TBC

son variadas e inespecíficas. Distintos patronesradiográficos deben hacernos sospecharla, lo queen un determinado contexto clínico nos confirmaráel diagnóstico. Con el incremento del número depacientes seropositivos para VIH e inmigrantes, lafrecuencia de este cuadro en nuestro medio se haincrementado, por lo que debemos conocer lasdiferentes presentaciones radiológicas y sercapaz de diferenciarlas de otras patologíasbroncopulmonares.

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3. Boletín semanal de enfermedades de notificación

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