Maniobras Para Osteoarticular

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Sistema osteoarticulomuscular Grupo #2

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manual detallado de maniobras semiologicas para exploracion de aparato osteoarticular

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Sistema osteoarticulomuscularGrupo #2En la mayora de los casos del sistema osteoarticulomuscular la repuesta es dolor.Este dolor es de tipo profundo, se percibe con dificultad, es sordo, habitualmente difuso y con frecuencia esta acompaado por dolor referido. Donde se presenta el dolorCuando se presentaHorario del dolor Posicin Movimiento Como empezAgudoSubagudo En que circunstancia o situacin apareciIntensidadExisten Manifestaciones asociadasCompromiso del estado general Compromiso de piel y fanelas Compromiso de mucosas Compromiso oftalmolgico Compromiso Pleuropulmonar Compromiso Nefrourologico Compromiso CardiacoCompromiso neurolgicoCompromiso Intestinal Evolucin AutolimitadoAditivoMigratorioRecurrente Sintomatologa de inflamacin local Grado de capacidad funcional Grado I: completaGrado II: realiza su trabajo a pesar de su limitacin o molestiaGrado III: no puede realizar su trabajo o solo una pequea parte. Puede atender su cuidado personalGrado IV: incapacidad total. Necesita ayuda para su cuidado personal

Antecedentes Personales. Clicos nefrticosDrogadiccinPromiscuidad Alcoholismo DiabetesSfilisLepra Profesin o actividad.Amas de casaJugadores de footballMedicamentosDiurticosCorticoidesCiclosporinaEstatinasQuinolonas Beta-bloqueantesBarbituricosEtambutolEtionamida Mecnico (degenerativo)InflamatorioDolorSigue a la actividad y disminuye o cede en reposoNo cede en reposoRigidezPocos minutos y despus del reposo Superior a una hora, acentuado al levantarse en la madrugada FatiganoImportante y mas en las horas de la tarde Debilidad Local (leve)Acentuada Tumefaccin Derrame sinovial frecuente, sinovitis leveDerrame sinovial muy frecuente, sinovitis francaDolor provocado por la palpacin habitualSiempre Calor y ruborOcasional Comn Crepitaciones ante la movilizacin GruesaFina Orientacin etiolgica ante el compromiso articular PatologasArtrosisTambin denominada artropatia degenerativa.Se caracteriza por una erosin del cartilago articular.Se da por factores geneticos y ambientales (envejecimiento, obesidad, fuerza muscular).Se clasifica en primaria provocada por envejecimiento y secundaria por enfermedad sistmica como diabetes, hemocromatosis o obesidad avanzada.1) Lesin del condrocito relacionado con el envejecimiento y con factores genticos y bioqumicos.2) Artrosis prematura en la que condrocitos proliferan y secretan mediadores inflamatorios, colgeno proteoglucanos y proteasas.3) Artrosis tarda en la que la lesin repetitiva y la inflamacin crnica conduce a la perdida de condrocitos.

Artritis ReumatoideEs una enfermedad inflamatoria sistmica

Con base autoinmune

Blanco principal : tejido sinovial de las articulaciones

Proceso inflamatorio idioptico y persistente, dirigido hacia la membrana sinovial, en el cual se condiciona destruccin del cartlago articular con disfuncin mecnica de la articulacin.Artritis Reumatoide FisiopatologaSe generan anticuerpos llamados Factor Reumatoide (FR) que estn dirigidos contra el fragmento Fc de las IgG.

La interaccin entre IgG-FR (IgM) origina la formacin de complejos inmunes intrarticulares que activan el complemento e intervienen en la patogenia de las lesiones sinoviales.

Es el prototipo de poliartritis crnica.Tiene un comienzo insidioso o puede darse de forma aguda.Afecta mayormente a mujeres de 30 a 60 aos.Simetrica de grandes y peq. articulaciones.Dolor

Prdida de la funcin

Enfermedad sistmica

Discapacidad

Muerte Prematura

Artritis idioptica juvenil La artritis idioptica juvenil (AIJ), antes denominada artritis reumatoide juvenil, comprende todas las formas de artritis que aparecen antes de los 16 aos de edad y persisten 6 semanas como mnimo. Se desconoce su etiologa. Se clasica en siete subtipos clnicos :1) artritis sistmica2) oligoartritis3) poliartritis con factor reumatoide positivo4) poliartritis con factor reumatoide negativo5) artritis asociada a entesitis (in amacin de las inserciones del msculo estriado en el hueso)6) artritis psorisica, 7) artritis no diferenciada.

La AIJ diere de la artritis reumatoide del adulto en lo siguiente: 1) es ms frecuente la oligoartritis 2) es ms frecuente la enfermedad sistmica3) afecta con ms frecuencia a las articulaciones grandes que a las pequeas4) no suele presentar ndulos reumatoides ni factor reumatoide 5) son frecuentes los anticuerpos antinucleares (ANA).

Igual que en la artritis reumatoide, el riesgo se asocia a predisposicin gentica (con alelos HLA espec cos) y a factores ambientales. La sinovitis inamatoria y los cambios morfolgicos son similares a los de la artritis reumatoide. La artritis sistmica puede tener un comienzo abrupto a menudo y se asocia a picos remitentes de fiebre alta, erupcin cutnea transitoria y migratoria, hepatoesplenomegalia y serositis. El seguimiento a largo plazo muestra que las personas afectadas pueden sufrir exacerbaciones recidivantes o enfermedad persistente, que pueden estar asociadas a morbilidad considerable y a complicaciones graves. Espondiloartropatas seronegativas Las espondiloartropatas son un grupo de enfermedades que aparecen en personas con predisposicin gentica y se inician por factores ambientales ubicuos, sobre todo agentes infecciosos. Las manifestaciones estn mediadas por la inmunidad y son activadas por la respuesta de linfocitos T presumiblemente dirigida contra un antgeno indefinido que puede tener reaccin cruzada con molculas nativas del sistema osteomuscular. Las espondiloartritis seronegativas son :

Muchas estn asociadas al alelo HLA-B27 y a una infeccin desencadenante pero sin autoanticuerpos especficos (de ah el trmino seronegativas) . Se caracterizan por compromiso axial (raquis y sacroiliacas), Artritis asimetricas Manifestaciones cutaneomucosas, oculares, intestinales y urolgicas

Espondiloartritis anquilosante

Tambin denominada espondilitis reumatoide y enfermedad de Marie-Strmpell, la espondiloartritis anquilosante .

Es una sinovitis crnica que produce destruccin del cartlago articular, con la consiguiente anquilosis sea, sobre todo de las articulaciones sacroilacas e interapo sarias (entre las tuberosidades y las apsis).

La inamacin de las zonas de insercin de tendones y ligamentos provoca su osificacin con cuadratura y fusin de los cuerpos vertebrales, y excrecencias seas, que en conjunto producen inmovilidad de la columna.

Los sntomas aparecen, por lo general, en la segunda y tercera dcadas de vida y afecta dos a tres veces ms a los hombres que a las mujeres

Mas frecuente en hombres jovenes de 15 a 30 aos.Sndrome de ReiterEl sndrome de Reiter es una forma de artritis reactiva y est definido por una trada de artritis, uretritis o cervicitis no gonoccica y conjuntivitis. La mayora de las personas afectadas son hombres en la tercera o cuarta dcadas de la vida y ms del 80% son HLA- B27 positivos.La enfermedad est causada probablemente por una reaccin autoinmunitaria iniciada por una infeccin previa del aparato digestivo (Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter) o genitourinaria (Chlamydia) . Los sntomas artrticos aparecen habitualmente varias semanas despus de la uretritis o la diarrea previa. Afecta con ms frecuencia a los tobillos, rodillas y pies, a menudo de modo asimtrico. La sinovitis de la vaina tendinosa digital produce dedos en salchicha en la mano o el pie, y la osificacin de las inserciones tendinosas o ligamentosas provoca espolones calcneos y excrecencias seas. La afectacin extraarticular se manifiesta por balanitis inflamatoria, conjuntivitis, anomalas de la conduccin cardaca e insuficiencia artica. AsimetricaOligoarticularPredominio de miembros inferioresHay dactilitis, ucleras mucosas nodolorosas, balinitis, uretritis o diarrea.Artritis psoriasica La artritis psorisica es una artropata inflamatoria crnica que afecta a articulaciones y entesis axiales y perifricas, y se asocia a psoriasis. La predisposicin a esta enfermedad est determinada genticamente y relacionada con los alelos HLA-B27 y HLA-Cw6. Afecta a ms del 10% de las personas con psoriasis y tiene diversos subtipos fenotpicos. Los sntomas aparecen entre los 30 y los 50 aos de edad.Atritis por cristalesGota y artritis gotosaLa gota se caracteriza por crisis transitorias de artritis aguda iniciada por la cristalizacin de uratos dentro y alrededor de las articulaciones, que pueden conducir a artritis gotosa crnica y a la aparicin de tofos. Los tofos son el signo patognomnico. Estn formados por cmulos grandes de cristales de urato rodeados de una intensa reaccin inflamatoria de macrfagos, linfocitos y clulas gigantes de cuerpo extrao grandes, que pueden envolver de modo completo o parcial masas de cristales Los tofos pueden asentar en el cartlago articular y en los ligamentos, tendones y partes blandas periarticulares, incluso en la bolsa olecraniana y rotuliana, tendn de Aquiles y lbulo de la oreja.

Con menos frecuencia asientan en los riones, cartlagos nasales, piel del pulpejo de los dedos, palmas, plantas o en cualquier otro lugar. Los tofos superficiales pueden ulcerarse a travs de la piel suprayacente.

Se inicia como monoterapia en un paciente masculino en la edad media.Tiene predileccin en la articulacin metacarpofalangicas (podagra).Descamacin cutnea.Puede volverse oligoarticular o poliarticular.Presenta fiebre de 38,3 a 38,8.

La enfermedad por deposito de cristales de pirofosfato de calcio (seudogota).Lupus eritematoso sistemico

Purpura de Schonlein Henoch Es un sndrome que cursa con lesiones cutneas purpuricas que afectan tpicamente a las superficies extensoras de los brazos piernas y a las nalgas, con manifestaciones abdominales como dolor, vmitos y hemorragias intestinal, artralgia no migratoria y anomalas renalesLas manifestaciones renales se presentan en un tercio de los pacientes y consisten en hematuria macro o microscpica, sndrome nefrtico o sndrome nefrtico o combinacin de ellos. La enfermedad es mas frecuente en nios de 3-8 aos de edad, pero tambin se presenta en adultos pero sus manifestaciones renales son mas graves y puede haber participacin miocrdica .Es una entidad de hipersensibilidad sistmica de etiologa desconocida, en la cual hay deposito de IGA en el mesangio glomerular

Enfoque del paciente con artritris o artralgiasEnfoque del paciente con artritris o artralgiasConfirmar que sea un artritis y no una afectacin periarticular(bursitis, tendinitis).Comprobar si es monoarticular, oligoarticular o poliarticular.Si es aguda (microcristales, Sptica o Reiter) o crnica (AR).Comprobar si hay afectacin extraarticular : fiebre, compromiso cutneo, renal. Ocular, digestivo, neurologico, cardiaco.

Hay que tener en cuentaEdadSexoArticulaciones afectadas, localizacin, distribucion y curso evolutivo.Factores desencadenantesAntecedentes epidemiolgicosMonoarticular Sospechar de Artritis sptica o por microcristales.

HombresMujeresGotaColagenopatasSindrome de ReiterGonococicaEspondilitis anquilosante

1era metatarsofalangicaSacroiliaca

TBC Promiscuidad sexual

Oligoarticular2 o 4 articulaciones.Sospecha de inicio de AR, artropatia seronegativaPoliartritisMas de 4 articulaciones afectadas.AR, o colagenopatasLupus eritematoso sistemicoDermatomiositis- poliomiositisEspondiloartropatias seronegativasEnfermedad de LymeColumnaExamen Fsico InspeccinMarcha Tumefaccin DeformacinEstado muscular

Palpacin Se procura buscar los puntos dolorosos.Simetra de los puntos CalorCrepitacionesCuanto mas fina la crepitacin mayor su importancia clnica Limitacin de la movilidad

Columna vertebral cervical Se comprobara primera la alineacin correcta en los planos sagital y transversal.La palpacin se efectuara explorando las apfisis espinosas, los puntos suboccipitales y los trapecios. Exploracin de la movilidad:Flexin/extensin: en la flexin normal el paciente deber tocar con el mentn (boca cerrada) el manubrio del esternonPara explorar la extensin se le pide al paciente que aleje la el mentn de la horquilla esternal, la distancia normal no supera los 18 cm.Rotacin: el paciente pueda ver por encima de sus hombros.Lateralizaciones: se miden en grados y no superan los 30 grados

Correlacin Clnica Degeneracin discal: se observa sobre todo limitaciones en la inflexiones laterales, con crepitaciones en los movimientos y a veces dolor referido en el hombro, brazo y escapula.Compromiso radicular (radiculitis): dolor cervical con los movimientos se irradia hacia el hombro, el brazo y mano y hay presencia de parestesias. las races cervicales que presentan mayor riesgo de compresin son la C5-C8 y D1

Para verificar el grado de compromiso se realiza la exploracin:Sensibilidad (hiposensibilidad)Reflejos tendinosos (hiporeflexia)Maniobra de spurling:la compresin de la cabeza lateralizndolahacia el lado dolorosoprovoca dolor y/o parestesias

Maniobra de vlsalva: despus de inspiracin forzada mxima se realiza una espiracin forzada con la glotis cerrada, esto incrementara la presin intratecal y por tanto generar dolor en compresin del nervio raquidio. Maniobra de naffziger-jones se comprimen las venas yugulares con lo que se incrementa la presin intratecal y hay aumento de dolor radicular

Hernia discal: se acompaa por limitaciones marcadas de la movilidad cervical, espasmos de la musculatura paravertebral, acroparestesias, hiporeflexia, debilidad muscular y maniobra de vlsalva positiva.

En artritis reumatiodea en especial en casos avanzados se observan limitaciones de las rotaciones.Torticolis: limitacin dolorosa de la motilidad en especial de la rotacin, incluso con fijacin antalgica. Polimialgia reumtica: cervialgia importante con rigidez matutina dolor en la cintura escapular y/o pelviana en personas mayores de 50 aos. Sndrome de la costilla cervical: esto generar compresin del plexo braquial y la arteria subclavia, se manifiesta en las manos atrofia hipotenar y aumento de la sudoracin en las manos

Prueba de adson: se efecta en abduccin extensin y rotacin externa del brazo. Se le pide al paciente que inspire profundamente y rote la cabeza al brazo explorado. Si existe compresin de la arteria habr una disminucin o ausencia del pulso. Tambin puede producirse un soplo en el hueco supraclavicular o bien producirse parestesias.

Columna DorsolumbarInspeccin: se realiza con el paciente en bipedestacin, posicin neutra y con los pies paralelos, separados a aproximadamente 10cm. El medico se sita a un par de pasos de distancia, lo observara de frente, perfil y por detrs.Se observa:Estado nutricionalLa conformacin torcica Alteraciones cutneasAlineacin de la columna

La desviacin lateral del plano frontal de la columna conformara una escoliosis, que har que la altura de los hombros sea desigual, provocara un descenso de la escapula de un lado y destacara el relieve de una cresta iliaca.

Maniobra de Adams: se hace inclinar al paciente hacia adelante en actitud de tocarse los pies y se le observa desde atrs y adelante

La escoliosis puede ser:Estructural: idioptica o congnitaNo estructural: antalgica por patologa discal postural o compensadora por acortamiento de un miembro inferior

La desaparicin de la curva anormal con el paciente sentado siguiere que la escoliosis es mvil secundaria al acortamiento de un miembro inferior (osteomielitis y artritis sptica). Si persiste y se acenta cuando se inclina hacia adelante estando sentado se confirma el diagnostico de escoliosis estructural

Las alteraciones en la alineacin del plano sagital de la columna se conoce como cifosis. Se examina al paciente desde un lado.

Cifosis Armnica :Cifosis Senil Espondilitis anquilosante Enfermedad de Sheuermann (adolescentes osteocondrosis de la unin de los discos)Cifosis Angular:FracturaTuberculosisCongnita Palpacin: se har a lo largo del raquis buscando hipersensibilidad. Se palpara adems la musculatura paravertebral en busca de contractura dolorosa refleja y los puntos sacroiliacos. Exploracin de la movilidad: con el paciente sentado con las manos sobre la regin cervical y los codos perpendiculares al eje del tronco, se explora la rotacin hacia ambos lados alejando y aproximando los codos al eje del cuerpo.

Se explora tambin:Flexin: se le indica al paciente que trate de tocar la punta de los pies con los dedos extendidos sin flexionar las rodillas. Es importante observar como realiza el movimiento y si la lordosis se transforma en cifosis (como normalmente ocurre)

Prueba de schober (paciente espodilitico): se efecta una marca sobre L5 y otra a 10 cm mas arriba, se le pide al paciente que realiza una flexin anterior completa y en esa posicin se mide la distancia entre las marcas. Normalmente hay una diferencia de 3cm

Extensin: difcil de evaluar, aproximadamente de 30 grados.Lateralizacin: la lnea de las apfisis espinosas describe una curva regular de 30 a 40 grados.Maniobra de Goldthwait (lumbalgias): con el paciente en decbito dorsal, se eleva la pierna con la rodilla extendida, mientras se coloca la otra mano en la regin lumbar con el fin de detectar el instante en que la columna comienza moverse. Maniobra de lasegue: con el paciente en decbito dorsal se eleva el miembro inferior tomndolo desde el taln con la rodilla en extensin, si antes de los 70 grados aparece dolor o parestesias en bandas, al maniobra es positiva

Lasegue posterior (L4): con el paciente en decbito ventral se extiende el muslo con la rodilla flexionada dolor aparece en la regin anterior del muslo.Maniobra de Bragard: es pues de efectuarse la maniobra de lasegue si es positiva, se desciende levemente el miembro inferior hasta que desparece el dolor, luego se ejecutara una dorsiflexion brusca del pie y con ello reaparece el dolor en la radiculitis.Maniobra de Neri: con el paciente sentado y con las piernas colgando en la camilla se le baja la cabeza en forma pasiva intentando hacer contacto menton-torax. La aparicin de dolor en el miembro inferior indica compresin de la raz nerviosa.

Maniobra de Neri reforzada: si la pruebe anterior es negativa, se eleva la pierna con el paciente en la misma posicin, hasta el punto mximo posible sin que aparezca dolor, la aparicin de dolor al flexionar la cabeza hace que la prueba sea positiva.PalpacinSe exploran en forma individual buscando engrosamiento, hipersensibilidad, edema y aumento del calor local.

-Exploracin conjunta MCF-Palpacin a 4 dedos IFP, IFD

EXPLORACIN DE LA CADERA Y ORIENTACIN DIAGNSTICA

Examen de la marcha

-coxartrosis superolateral

progresin

la presencia de subluxacin o deformidades del cuello femoral, produce acortamiento de la extremidad inferior

Prueba de Trendelenburg

A-Parlisis o debilidad gltea B-Inhibicin gltea por coxalgiaC-Coxa vara (ngulo cervicodiafisario