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MANIPULACIONES CERVICALES 011

TCNICAS MANIPULATIVAS EN RAQUIS CERVICALINFERIOR (3 Parte)

Dr. Jos M Gil Vicent, GBMOIM

TCNICAS EN EXTENSIN

Las Tcnicas en Extensin, aplicables en los segmentos ms bajos delraquis cervical (C6-C7 y C7-D1) y en los ms altos del raquis dorsal (D1-D2 y

D2-D3), son tcnicas harto difciles que exigen maniobras preparatorias previas

muy ajustadas y una ejecucin meticulosa.

Como en toda zona de transicin, hay que mantener un correcto control

posicional, tanto del segmento a manipular como de los segmentos limitantes

contiguos, de manera que la alineacin de los mismos durante la maniobra del

impulso se mantenga en el mismo sentido (lordosis, neutralidad o cifosis) dado

que, de no hacerlo as, se corre el peligro de provocar desplazamientos

cizallantes en sentido angular que podran sumar, al desplazamiento de loscuerpos vertebrales, mecanismos de hiperpresin articular en los casos de

transicin forzada a lordosis o de distensin capsulo-ligamentosa exagerada en

los casos de transicin forzada a cifosis.

Las tcnicas en extensin estn especialmente indicadas en aquellas

disfunciones en flexin o en extensin, en las que adems existe limitacin

importante de las rotaciones, especialmente cuando la limitacin es en ambos

sentidos. Son pacientes que acuden a nosotros con el cuello flexionado o en

extensin, la cabeza adelantada y no se atreven a corregir tal posicin, ni a

rotar la cabeza, ni mucho menos a hacer movimientos combinados,manteniendo una posicin envarada (como se designa la rigidez extrema).

No mejoran a pesar de los tratamientos farmacolgicos ni fisioterpicos

antilgicos y decontracturantes aplicados y el estudio radiolgico slo revela

una rectificacin o una hiperlordosis adelantada, dependiendo de la

disfuncin.

Frecuentemente, a su sintomatologa dolorosa, se asocian episodios con

sensacin de inestabilidad o mareos (no vrtigos), a las que los pacientes de

Castilla y zonas centrales de la pennsula suelen llamar tonturas.

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TCNICA EN ROLL

Se trata de una maniobra en rodillo de modalidad tcnica semimediata, al

concurrir en la misma un contra-apoyo palmar por parte de la mano caudalsobre las espinosas del segmento a tratar.

Para ello, con el paciente tendido en decbito supino y la camilla en

situacin baja, se cruzan ambos brazos del paciente sobre su pecho, de

manera que ambos codos coincidan en su punto ms alto. As, al mismo

tiempo que separamos ambas escpulas de la lnea media, conseguimos un

punto de apoyo doble sobre el que proyectar nuestro impulso, cuyo ngulo de

incidencia nos resultar fcil predeterminar subiendo o bajando los brazos en el

plano frontal. Sobre este doble punto y con la interfase protectora de una

pequea almohada o una toalla doblada, apoyamos nuestra zona epigstrica.

La mano ceflica, mientras tanto, mantiene el raquis cervical en cifosis,

siguiendo la misma direccin de la curvatura dorsal.

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El paso siguiente, mientras mantenemos el posicionamiento, es llegar a la

puesta en tensin, lo que se consigue rectificando la columna en sentido

ascendente presionando sobre la camilla al mismo tiempo que, con el juego de

nuestro cuerpo, fijamos el ngulo de incidencia del apoyo torcico en la

direccin del segmento a manipular (ms inclinado para los segmentos

cervicales y ms vertical para los dorsales).

La puesta a punto llega cuando notamos que dicho mecanismo rectificador

llega al punto de apoyo de nuestra mano caudal, momento ste en el que

aplicamos el impulso al dejarnos caer brevemente sobre el apoyo de los codos.

Durante toda la maniobra, especialmente al final de la misma, hay que

evitar que el paciente interfiera en ella empendose en mantener la cifosis,

para lo que, adems de tranquilizarle, le haremos acompasar su respiracin a

la nuestra y aprovechando el final de una espiracin, aplicaremos el impulso.

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A pesar de las caractersticas transicionales de la zona y de que el impulso

manipulativo ha de ser necesariamente muy suave, si la tcnica ha sido

depurada, es frecuente que se produzca el clsico crujido manipulativo.

Con todo, no se trata de una tcnica para todos. Tiene su indicacin

principal en pacientes jvenes delgados y en pacientes muy laxos ymanejables. Debe evitarse en pacientes rgidos y en los obesos, as como en

pacientes del sexo femenino muy aosas y osteoporticas.

TCNICA EN EXTENSIN CON PACIENTE SENTADO

Aunque esta tcnica, con mucha prudencia, pueda emplearse en el

tratamiento de la mayora de los pacientes, se trata de una tcnica potente,

reservada para pacientes muy robustos y tambin para pacientes obesos,

difciles de manejar con otras maniobras.

La Tcnica, tambin semimediata, puede realizarse con el paciente sentado

a caballo en el extremo de la camilla, con el mdico detrs, o bien con el

paciente sentado en un lateral de la camilla.

En este ltimo caso, es importante que se siente lo ms atrs posible, demanera que parte de las nalgas sobresalga del borde del asiento, lo que le

obliga a extender algo las rodillas, al quedar stas sobre la camilla, evitando as

la coincidencia del hueco poplteo con el borde anterior de esta, pues de ser

as, la presa en ese mismo borde ejercida por la flexin de las rodillas (tal como

muestra la tercera imagen), podra interferir en el desarrollo de la manipulacin.

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Cruzando los brazos por delante del pecho, el paciente separa las

escpulas de la lnea media ofreciendo un buen punto de apoyo y control sobre

la lnea de las espinosas desde C6 a D3, donde se superpone la interfase de

apoyo (generalmente una toalla enrollada) a nivel del segmento a manipular.

El mdico, situado tras el paciente, abraza a ste por detrs aplicando susmanos en cada uno de los codos (la derecha en el izquierdo y la izquierda en el

derecho) forzando con ello algo ms la separacin escapular, y consigue la

puesta en tensin por aplicacin del apoyo torcico.

Un hbil juego corporal del mdico atrae hacia as al paciente, mediante

inclinacin dorsal del mismo.

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El impulso se aplica mediante combinacin de presin moderada y

elevacin del paciente de su asiento, al extender el mdico bruscamente sus

rodillas..

Es una maniobra que, aparte de un buen aprendizaje y un largo

entrenamiento, exige algo de esfuerzo por parte del prctico y un grado

importante de abandono y relajacin por parte del paciente.

NOTA:

En alguna ocasin, a lo largo de nuestra experiencia con otras escuelas de

Medicina Manual, hemos visto intentar esta maniobra con una presa de

Nelson. En mi opinin creo que se trata de una tcnica harto complicada y

adems peligrosa, ya que dicha presa ofrece un difcil control del nivel a

manipular y adems, al presionar con las manos del paciente su propio cuello

en direccin anterior, cualquier fallo postural de ste o del mdico, o una

reaccin de resistencia por parte del paciente en el momento del impulso

manipulativo, podra provocar en alguno de los dos ltimos segmentos

cervicales el clsico coup de lapin de los autores franceses, similar al

mecanismo de latigazo cervical, siempre peligroso.

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TCNICA EN TRACCIN-EXTENSIN

Esta ltima tcnica manipulativa para los segmentos cervicales bajos es

una tcnica semidirecta muy especial, sumamente delicada y muy elegante ensu realizacin, practicada preferentemente por las Escuelas Suiza y Alemana

de Medicina Manual, y cuya descripcin tcnica detallada debemos en el

GBMOIM a nuestro buen amigo el Profesor Wolfgang Von Heimann, actual

presidente de la Federacin Internacional de Medicina Manual.

Est especialmente indicada en los tratamientos de las disfunciones de los

segmentos C7-D1 y D1-D2, aunque tambin puede intentarse para el

segmento C6-C7 en pacientes jvenes y delgados, con cuello especialmente

largo.

Las caractersticas del posicionamiento exigen una buena amplitud de

movimiento en los hombros, lo que desaconseja de entrada esta tcnica en el

tratamiento de pacientes mayores o con patologa de hombros (luxacin

recidivante, sndrome subacromial doloroso, rigidez escpulo-humeral, etc.)

Con el paciente sentado, como en la tcnica anterior (a caballo en el

extremo de la camilla o en un lado de la misma), con el mdico situado detrs y

regulada la altura de aqulla a posicin conveniente (nivel cervical a tratar a la

altura de un o dos traveses de dedo por debajo de la empuadura del esternn

del mdico), ste pasa sus manos por debajo de los brazos del paciente yagarra con ellas cada mano homolateral del mismo, superponiendo sus dedos

ndice y medio sobre los mismos dedos de aqul, tal como puede apreciarse en

las imgenes siguientes.

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A continuacin lleva dichas manos por encima de los hombros del paciente

a la lnea de las espinosas cervicales del mismo, superponindolas juntas

sobre C7 o D1 (dependiendo del segmento a tratar) y quedando los codos de

ambos en alto de manera que, al flexionar sus dedos el mdico, puedaaumentar la presin puntual sobre la espinosa.

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Un hbil movimiento corporal de discreta flexin de piernas y una ligera

flexin de los dedos sobre la espinosa completan lapuesta en tensin.

La manipulacin (al final de la espiracin conjunta de paciente y mdico) se

realiza por combinacin de elevacin del paciente al estirar las piernas el

mdico y el aumento brusco de la presin conjunta de los dedos del mdico

sobre los dedos del paciente y a travs de stos sobre la espinosa subyacente.

El crujido audible es caracterstico casi siempre en esta manipulacin,

acompandose generalmente de una inmediata sensacin de alivio en la

sintomatologa aguda del paciente.