(Manual CTO) - Anatomía - 6º Ed

7/24/2019 (Manual CTO) - Anatoma - 6 Ed

1/30

Anatoma

Anatoma

Compartido por LibertadDigital


2/30


3/30

Anatoma

ndiceTEMA 1. CABEZA Y CUELLO. .................................................................................................1

1.1. Regiones del cuello. ................................................................ ....................................11.2. Vascularizacin de cabeza y cuello. .............................................................. ..............11.3. Inervacin cutnea de cabeza y cuello. ......................................................... .............21.4. Cavidad oral. ............................................................... ...............................................21.5. Cavidad nasal y senos paranasales. ................................................................ .............31.6. Fosa infratemporal o pterigomaxilar. ........................................................... ..............31.7. Articulacin temporomandibular. ................................................................. ..............31.8. Fosa pterigopalatina. .............................................................. ....................................31.9. Fosas craneales. ........................................................... ...............................................31.10. Pares craneales. ........................................................... ...............................................4

TEMA 2. EXTREMIDAD SUPERIOR. .......................................................................................92.1. Plexo braquial. ............................................................. ...............................................92.2. Manguito de los rotadores. ............................................................... .......................102.3. Principales troncos nerviosos del miembro superior. ..............................................102.4. La mano. ........................................................... ........................................................122.5. Arterias y venas del miembro superior. ........................................................ ...........13

TEMA 3. EXTREMIDAD INFERIOR. ......................................................................................13

3.1. Plexo lumbosacro. ....................................................... .............................................133.2. Principales troncos nerviosos del miembro inferior. ................................................133.3. Arterias y venas del miembro inferior. .......................................................... ...........15

TEMA 4. TRAX. ....................................................................................................................16

4.1. Caja torcica. ............................................................... .............................................164.2. rbol traqueobronquial. .......................................................... .................................174.3. Pulmn. ............................................................ ........................................................174.4. Mediastino. ....................................................... ........................................................174.5. Corazn. .......................................................... ........................................................18

TEMA 5. ABDOMEN. ..............................................................................................................20

5.1. Anatoma de la pared abdominal. ................................................................. ............205.2. Regin inguinal. ........................................................... .............................................205.3. Regin inguinoabdominal. Conducto inguinal. ........................................................205.4. Regin inguinocrural. Conducto crural. ..................................................................215.5. Cordn espermtico. ............................................................. ..................................215.6. Pared posterior del abdomen. ........................................................... ......................21

5.7. Vascularizacin arterial de las vsceras abdominales. ...............................................225.8. Drenaje venoso de las vsceras abdominales. ...........................................................235.9. Relaciones de las vsceras abdominales. ........................................................ ...........235.10. Otras estructuras. ....................................................... .............................................25


4/30


5/30

Anatoma

Pg. 1

TEMA 1. CABEZA Y CUELLO.

1.1. Regiones del cuello.

La porcin anterolateral del cuello queda dividida por el esterno-cleidomastoideo (ECM) en dos tringulos: anterior y posterior.1) El tringulo anteriorest delimitado por el borde anterior del

ECM, el borde inferior de la mandbula y la lnea media. Este tringulo se encuentra dividido por el hueso hioides y los

msculos digstrico y omohioideo, formando a su vez los trin-

gulos submandibular, carotdeo, muscular y submentoniano. El tringulo submandibularest situado entre el borde inferior

de la mandbula y los vientres anterior y posterior del msculodigstrico. El suelo est constituido por milohioideo, hiogloso

y constrictor medio de la faringe. Est ocupado casi en todasu totalidad por la glndula submandibular, que, a su vez, estcontorneada por los vasos faciales procedentes del tringulocarotdeo y en su profundidad cruzan el nervio lingual y elhipogloso.

El tringulo carotdeo est limitado por el vientre superior delomohioideo, el vientre posterior del digstrico y el anterior delECM. En su interior discurre la arteria cartida comn que sedivide en sus dos ramas (externa e interna), el seno y cuerpocarotdeo (en la bifurcacin), las venas yugular interna y facialcomn, el nervio hipogloso (XII par), el nervio larngeo superior,el nervio vago (X par) y la rama externa del nervio accesorio oespinal (XI par).

El tringulo muscularlimita con el vientre superior del msculoomohioideo, el borde anterior del ECM y el plano medio delcuello. Contiene las vsceras del cuello (laringe, trquea, faringe,esfago, tiroides y paratiroides) y los musculos infrahioideosque, junto a los suprahioideos, intervienen en los movimientosde la lengua, hueso hioides y laringe al hablar o al deglutir.

El tringulo submentonianoes una superficie impar limitadapor el hueso hioides y los vientres anteriores de los msculosdigstricos de ambos lados. El suelo est formado por los dosmsculos milohioideos y contiene los ganglios linfticos sub-mentonianos y pequeas venas que se unen para formar la vena

yugular anterior.

Figura 1. Tringulos del cuello.

2) El tringulo posteriorest delimitado por el borde posteriordel ECM, el borde superior del trapecio y el tercio medio dela clavcula. El suelo de este tringulo es muscular y contienelos msculos esplenio del cuello, elevador de la escpula y losescalenos anterior, medio y posterior.En el tringulo posterior encontramos tambin la vena yugular

externa, la vena subclavia, las ramas cutneas del plexo cervical(que acceden al tejido celular subcutneo) y el nervio accesorio (XIpar craneal), que cruza oblicuamente el tringulo para inervar eltrapecio dividiendo el tringulo posterior en dos porciones. En laporcin superior se localiza el nervio occipital superior, que recogela inervacin sensitiva del cuero cabelludo. En la porcin inferiorse encuentran los ramos ventrales del plexo braquial y es un lugar

accesible para su bloqueo anestsico, aunque el nervio frnicopuede verse afectado (MIR 99-00F, 246).

Los msculos escalenos anterior y medio se insertan inferior-mente en la primera costilla, formando entre los tres un ojal por elque discurren las ramas anteriores del plexo braquial y la arteriasubclavia, llamado tringulo de los escalenos.

El msculo escaleno anterior cuenta adems con otras tresrelaciones importantes: El nervio frnicodesciende oblicuamente por su cara externa. La vena subclavia se encuentra por delante del msculo escaleno

anterior y no forma parte del tringulo de los escalenos. Losganglios cervicalesprofundos inferiores, ltima estacin

linftica antes de la desembocadura en la circulacin sistmicadel conducto torcico en la izquierda y del conducto linfticoderecho en la derecha, se relacionan con la parte ms inferiordel escaleno anterior.

Figura 2. Estrecho torcico superior (visin cenital).

1.2. Vascularizacin de cabeza y cuello.Cabeza y cuello estn irrigados principalmente por las arteriascartidas y la subclavia.

La arteria cartidase divide en sus dos ramas, externa e interna,en el tringulo carotdeo del cuello. La arteria cartida interna noda ramas en el cuello y asciende hasta llegar a la cara inferior deltemporal, donde se introduce en el crneo por el conducto carot-deo. Sus ramas ms importantes son la arteria oftlmica, la cerebralanterior y la cerebral media.

La arteria cartida externa da sus ramas en el cuello y cara yes extracraneal (la nica excepcin es la arteria menngea media).

Asciende en direccin al ngulo de la mandbula, donde se originanla arteria tiroidea superior, la lingual y la facial, que pasa por debajode la mandbula para, una vez llega a la cara, pasar por delante delmsculo masetero y dar la arteria angular, que irriga los prpados.Esta arteria es importante porque se anastomosa con la oftlmica,rama de la cartida interna. Las ramas terminales de la cartidaexterna son la arteria temporal superficial (irriga regin temporal yla parte anterior del cuero cabelludo) y la arteria maxilar. Esta ltimatiene como ramas a la temporal profunda (irriga al hueso temporalsin penetrar en el crneo) y la arteria menngea media, que penetraen el crneo a travs del agujero redondo menor o espinoso.

La arteria subclaviada arterias importantes para la vasculari-zacin de cabeza y cuello: Arteria vertebral: asciende por los orificiostransversosy penetra

en el crneo a travs del agujero magno. Las arterias vertebralesde ambos lados se unen a nivel del puente para formar la arteriabasilar.

Arteria torcica interna (antigua mamaria interna): desciendepor detrs y lateral al esternn, da ramas a los seis primeros es-pacios intercostales y acaba dividindose en arteria epigstricasuperior y del msculo frnico.

Tronco tirocervical: la rama ms importante es la arteria tiroideainferior. Otras son la cervical transversa y la cervical ascendente,que irriga los msculos del tringulo posterior del cuello.

LibertadDigital | 2015


6/30

MANUAL CTO6 Ed.

Pg. 2

Tronco costocervical: Se bifurca en dos para formar las arteriascervicales intercostales superior y profunda que dan irrigacina los dos primeros espacios intercostales.

1.3. Inervacin cutnea de cabeza y cuello.

Se puede distribuir en tres grandes regiones:1) La cara y mitad anterior del cuero cabelludo hasta la lnea inte-

rauricular es inervada por el nervio trigmino (V par): La rama oftlmica (V1) inerva puente nasal, prpado supe-

rior, crnea, frente y cuero cabelludo. La rama maxilar (V2) inerva la parte lateral de la nariz, mejilla

y regin temporal anterior. La rama mandibular (V3) inerva las regiones mandibular y

temporal posterior.

2) La porcin posterior del cuello y regin occipital hasta la lneainterauricular est inervada por ramas cutneas de ramos dor-sales de los nervios espinales cervicales.

3) La parte anterolateral del cuello y la piel que rodea la orejaposteriormente es inervada por las ramas cutneas (occipitalmenor y mayor, cervical transversa y supraclaviculares) del plexocervical.

Figura 3. Inervacin sensitiva de la cara.

1.4. Cavidad oral.

1.4.1. Lengua y musculatura palatina.En la mucosa lingual existe un surco en forma de V en cuyo vrtice selocaliza el foramen ciego que divide la lengua en dos tercios anterio-res y un tercio posterior. La mucosa de los dos tercios anteriores esttapizada por papilas filiformes (las ms numerosas), fungiformes yfoliceas. Paralelamente al surco terminal se encuentran las papilas ca-liciformes en nmero entre 9 y 12, con sus glndulas de von Ebner.

Las cuatro cualidades bsicas del sentido del gusto se repartende la siguiente forma en la mucosa lingual: los estmulos dulces serecogen sobre todo en la punta de la lengua, los cidos en el bordelateral, los amargos en la parte posterior (incluido la V lingual) y lossalados en el borde lateral de la lengua, entre la punta de la misma

y la zona para el sabor cido, solapndose entre ambas.La musculatura de la lengua est formada por dos grupos de

msculos: Musculatura extrnseca: hiogloso, estilogloso, geniogloso y pala-togloso, que conectan la lengua con hioides, proceso estiloides,mandbula y paladar, respectivamente.

Musculatura intrnseca: orientada en los planos vertical, longi-tudinal y transversal, en dos masas separadas en la lnea mediapor un tracto fibroso.

Figura 4. Sensibilidad gustativa de la lengua.

Todos estos msculos estn inervados por el n. hipogloso (XIIpar craneal), salvo el palatogloso que lo est por el X par craneal. Elmsculo palatogloso es el que forma el pilar anterior de las fauces,mientras que el palatofarngeo forma el pilar posterior. Otros ms-culos palatinos son el uvular, el elevador del paladar y el tensor delvelo del paladar. Todos los msculos palatinos son inervados porel X par craneal a excepcin del tensor del paladar, inervado por elnervio trigmino (V par craneal).

1.4.2. Glndulas salivales.Las glndulas salivares menores se encuentran por toda la superficiede la cavidad oral. Las glndulas salivales mayores son: Glndula partida:es la mayor de las glndulas salivares y se

encuentra anteriormente al odo envuelta en una cpsula fibrosa(fascia parotdea). Cubre en parte al msculo masetero y envuel-ve al nervio facial. El conducto parotdeo, de Stenon discurre a lolargo del borde inferior del arco cigomtico y cruza el masetero.Desemboca enfrente del 2 molar superior. Las fibras parasim-pticas proceden del glosofarngeo (IX par) y su estimulacin

origina una saliva acuosa y fina. La inervacinsimpticaprocedede un plexo derivado de los ganglios cervicales, que origina unasaliva mucosa y espesa.

Glndula submandibular:se sita en el tringulo submandi-bular. El conducto submandibular o de Wharton se abre en laboca en el vrtice de una papila lingual en el suelo de la boca allado del frenillo lingual.

Glndula sublingual:es la ms pequea y la ms profunda deellas. Se localiza en el suelo de la boca, entre la mandbula y elgenihiogloso. Drena a travs de mltiples conductillos (10-12)en el pliegue sublingual.El estmulo secretor de las glndulas submandibular y sublingual

depende de fibras parasimpticas aportadas por el nervio facial ensu anastomosis con el nervio lingual (ver ms adelante).

Figura 5. Senos paranasales.



7/30

Anatoma

Pg. 3

1.5. Cavidad nasal y senos paranasales.

La cavidad nasal se extiende desde la base de la fosa craneal anteriorhasta el techo de la boca. Queda dividida en dos mitades por el septonasal, que est formado por la placa perpendicular del etmoides, elvmer y el cartlago septal. En la pared lateral de la cavidad nasalse reconocen los tres cornetes, debajo de los cuales se encuentranlos meatos superior (al cual drenan los senos etmoidales posterio-res), medio (al cual drenan los senos etmoidales anteriores, frontal

y maxilar. En el meato medio se encuentran igualmente la bulla

etmoidal, el hiato semilunar y el proceso unciforme) e inferior (enel que desemboca el conducto lacrimonasal). El seno esfenoidaldrena en el receso esfenoetmoidal, localizado en la porcin mssuperior de la pared posterior de la cavidad nasal.

1.6. Fosa infratemporal o pterigomaxilar.

La fosa infratemporal es profunda a la rama de la mandbula y al arcocigomtico. Est limitada superiormente por la cresta infratemporaldel esfenoides, inferiormente por el borde alveolar del maxilar, me-dialmente por la lmina pterigoidea lateral y anteriormente por elmaxilar. Se comunica por la zona medial con la fosa pterigopalatinaa travs de la fisura pterigomaxilar y con la fosa craneal media porlos formenes oval (por el que sale la tercera rama del trigmino)

y espinoso o redondo menor (por el que pasa la arteria menngeamedia) y con la rbita, a travs de la fisura orbitaria inferior.

Esta fosa contiene la arteria maxilar, que surge del espesor dela partida y accede a la fosa infratemporal profundamente a larama de la mandbula. Cruza oblicuamente al pterigoideo lateralpara alcanzar la fosa pterigopalatina. En el seno de la fosa infratem-poral origina las arterias timpnica anterior, auricular profunda,menngea media, alveolar inferior, pterigoidea, masetrica, bucal

y temporales profundas (las nicas que no penetran por ningnorificio seo o cartilaginoso en el crneo).

El plexo venoso pterigoideo, recibe sangre de un gran nmerode territorios y desemboca en la vena maxilar, que se une a la venatemporal superficial para formar la vena retromandibular.

Aparte de estos importantes troncos vasculares, se localizan losmsculos pterigoideos y la porcin inferior del temporal, la divisin

mandibular del trigmino, la cuerda del tmpano, el ganglio ticoy el nervio vidiano.

1.7. Articulacin temporomandibular.

Es una articulacin sinovial ginglimoide que permite movimientosde traslacin anterior y rotacin. Est formada por el cndilo de lamandbula y la fosa mandibular de la porcin escamosa del huesotemporal. Entre los dos elementos seos se interpone un discoarticular que divide la cavidad en dos compartimentos (superiore inferior).

Figura 6. Articulacin temporomandibular.

Los movimientos de la articulacin temporomandibular sedeben a la accin de los siguientes msculos:

Masetero:se extiende desde el arco cigomtico hasta la superficiede la rama mandibular y es elevador y protusor de la mandbula(excepto sus fibras profundas, que retrotraen la mandbula).

Temporal:surge de la fosa temporal y se inserta en la coronoides,elevando y retrotrayendo la mandbula, as como desvindolahacia el mismo lado.

Pterigoideos:el medial surge de la lmina pterigoidea lateraly se inserta en el ngulo y superficie interna de la rama de lamandbula, mientras que el lateral surge del ala mayor delesfenoides y superficie externa de la lmina pterigoidea lateral

y se inserta en el cuello de la mandbula y el disco articular dela articulacin temporomandibular. Ambos pterigoideos, perosobre todo el lateral, desvan la mandbula al lado opuesto y laprotraen; adems, el medial es elevador y el lateral (junto consuprahioideo e infrahioideo) desciende la mandbula.La inervacin de todos los msculos de la masticacin depende

de la divisin mandibular del trigmino. El msculo estilohioideoeleva y retrae el hioides y elonga el suelo de la boca. Los msculostemporal, masetero y pterigoideo medial producen el movimientode mordida (elevan la mandbula y cierran la boca). Los msculosque abren la boca y que depresionan la mandbula son el pterigoideolateral, suprahioideo y el infrahioideo.

1.8. Fosa pterigopalatina.

Se localiza entre el maxilar por delante y la porcin pterigoidea delesfenoides por detrs. Medialmente est limitada por la apfisisperpendicular del palatino. Comunica con la fosa infratemporal la-teralmente a travs de la fisura pterigomaxilar, conla rbita a travsde la hendidura orbitaria inferior, con la cavidad nasal a travs delorificio esfenopalatino y por la regin posterosuperior con la fosacraneal media a travs del agujero redondo mayor.

Esta fosa contiene la porcin terminal de la arteria maxilar, ladivisin maxilar del trigmino y el ganglio parasimptico pterigo-palatino.

Figura 7. Fosa pterigopalatina.

1.9. Fosas craneales.

La base del crneo se divide en tres regiones irregulares denomina-dos fosas craneales anterior, media y posterior. Lafosa craneal anteriores la ms estrecha de las tres. Est for-mada por el hueso frontal (porcin orbitaria) en su regin anterior

y por las alas menores del hueso esfenoides en su regin posterior.Contiene los extremos anteriores de los lbulos anteriores cere-brales. El hueso etmoides proyecta una apfisis llamada crista

galli, donde se inserta la hoz del cerebro. A ambos lados presentala lmina cribiforme, por la que discurren los nervios olfatorios (IPC). En cada ala menor del esfenoides se insertan los tabiques deduramadre de la tienda del cerebelo. Lafosa craneal mediaqueda separada de la posterior por el dor-so de la silla turca y por la cresta de la porcin petrosa de amboshuesos temporales. Contiene las porciones anteriores de los lbulos



8/30

MANUAL CTO6 Ed.

Pg. 4

hemisferios cerebrales y la hipfisis,que se localizaentre las apfisisclinoides anterior y posterior del esfenoides, tambin denominadosilla turca. Lafosa craneal posteriores la ms profunda y mayor de las tres.Est formada fundamentalmente por el hueso occipital y en ellase alojan el cerebelo, el puente, el bulbo raqudeo y los lbulosoccipitales de los hemisferios cerebrales. Esta parte del cerebro sesepara de los hemisferios del cerebelo por un tabique de duramadredenominado tienda del cerebelo. En el centro de la fosa se encuentrael orificio magno, por el que discurre la mdula espinal.

Tabla 1. Orificios del crneo.

ladiomteasobircanimL I

ocitpotcudnoC II

oroirepusairatibroarusiFladionefsearudidneh

IVy1V,VI,III

royamodnodeR 2V

lavO 3V

oediotsamolitsE )IIV(laicaF

oroiretnaodagsaR oediogiretpotcudnoc )IIV(royamosorteP )IIV(onaidiV

acinpmitorteparusiF )IIV(onapmtledadreuC

roiretsopodagsaR XI

raluguY raluguyanev,IX,X

osolgopihotcudnoC IIX

)osonipse(ronemodnodeR aidemaegnnemairetrA

Figura 8. Orificios del crneo.

1.10. Pares craneales.

Los nervios craneales son doce pares de nervios que se originan enel encfalo, numerndose de anterior a posterior.

Se originan en ncleos neuronales situados en el tronco cere-bral, emergen a travs de orificios del crneo y estn envueltos encubiertas menngeas (MIR 02-03, 151). Vehiculan la informacinsensitiva e inervacin motora y vegetativa de cabeza, cuello, trax

y abdomen.

1.10.1. Nervio olfatorio (I PC).Se origina en la mucosa olfatoria, mediante unos filetes nerviososque atraviesan la lmina cribosa del etmoides y penetran en elbulbo olfatorio. All hacen sinapsis con las clulas mitrales, cuyasprolongaciones forman el tracto olfatorio.

El nervio olfatorio se puede afectar en traumatismos cranealesde la fosa anterior, tumores y abscesos frontales, que ocasionan

anosmia. Las fracturas a este nivel pueden sospecharse por la exis-tencia de una fstula de LCR a travs de la nariz.

1.10.2. Nervio ptico (II PC).Est formado por los axones de las clulas ganglionares de la reti-na. Atraviesa la lmina cribosa de la esclera y por detrs de ella semieliniza y realiza el siguiente trayecto: Intraorbitario: se coloca en el cono de los msculos rectos y

se dirige hacia atrs para atravesar el anillo de Zinn junto a laarteria oftlmica.

Intracanalicular: viaja por el conducto ptico acompaado porla arteria oftlmica.

Intracraneal: recorre la fosa craneal media hasta unirse en elquiasma ptico con el nervio contralateral.

Las lesiones del nervio ptico (compresivas, isqumicas,desmielinizantes, etc.) producen defectos visuales que afectanslo al ojo homolateral, a diferencia de las lesiones quiasmticas

y retroquiasmticas de la va ptica, que afectan a ambos ojos. Laobservacin de edema de papila en el fondo de ojo es sugerente dehipertensin intracraneal.

1.10.3. Nervio motor ocular comn (III PC).El origen aparente se encuentra en el mesencfalo a nivel del tu-brculo cuadrigmino superior, prximo al acueducto de Silvio. Lasfibras parasimpticas que regulan los movimientos pupilares seoriginan en el ncleo de Edinger-Westphal y se adicionan al tercerpar. Su origen aparente es en la cara ventral del mesencfalo y carainterna del pednculo cerebral entre las arterias cerebelosa superior

y cerebral posterior.Pasa por fuera de la apfisis clinoides posterior y se relaciona

con la arteria comunicante posterior antes de introducirse en lapared lateral del seno cavernoso. Avanza por encima del IV y V parescraneales, y alcanza el vrtice de la rbita a travs de la hendiduraesfenoidal. A este nivel se situa por dentro del anillo de Zinn que esel tendn comn de origen de los msculos extraoculares, salvo eloblicuo inferior, que se origina en el suelo de la rbita (MIR 99-00,206). Una vez en la rbita se divide en dos ramas:a) Superior: para el msculo recto superior y el elevador del pr-

pado superior.b) Inferior: para los msculos recto inferior, recto interno y eloblicuo menor. De la rama destinada a este ltimo parten unasfibras para el ganglio oftlmico de Willis o ganglio ciliar (MIR03-04, 155)del que se originan los nervios ciliares cortos, para elmsculo ciliar y el esfnter del iris. Estos nervios ciliares cortosvehiculan fibras parasimpticas que modulan los reflejos deacomodacin y fotomotor.

Figura 9. Esquema del trayecto del III par craneal.

El motor ocular comn se puede lesionar en su trayecto in-tracraneal por aneurismas de la arteria cerebral posterior o de lacerebelosa superior. Tambin se puede lesionar en traumatismoso infecciones del seno cavernoso.

La lesin del motor ocular comn produce la siguiente clnica:



9/30

Anatoma

Pg. 5

Ptosis, por relajacin del elevador del prpado superior. Estrabismo divergente, por predominio de la accin del recto

externo y el oblicuo mayor. Midriasis, por parlisis del esfnter del iris. Prdida de la acomodacin y del reflejo fotomotor. Ligera protrusin del globo ocular, por hipotona de los mscu-

los afectados. Diplopa.

En reposo el ojo queda desplazado hacia abajo y lateralmente.

1.10.4. Nervio pattico o troclear (IV PC).El ncleo de origen se sita tambin en la porcin dorsal del me-sencfalo, por debajo del ncleo del tercer par, a nivel del tubrculocuadrigmino inferior. Sus fibrascruzan la lneamedia paraemergeren el lado opuesto. Su origen aparente es en la cara posterior deltronco del encfalo, por debajo de los tubrculos cuadrigminosinferiores.

Rodea el tronco del encfalo y llega a la base del crneo. Despusse dirige al seno cavernoso y se coloca en su pared lateral, entreel MOC y el oftlmico. Atraviesa la hendidura esfenoidal y pasa ala rbita por fuera del anillo de Zinn, junto a los nervios frontal ylagrimal. Despus se incurva por encima del elevador del prpadosuperior e inerva al msculo oblicuo mayor.

Figura 10. Seno cavernoso.

El nervio troclear se afecta frecuentemente en traumatismoscraneales y en la ciruga del mesencfalo. La lesin de este nervioproduce imposibilidad para dirigir el ojo abajo y afuera. Cuandose intenta hacer este movimiento se produce diplopa por el pre-dominio de la accin de los msculos opuestos. Para compensareste defecto, la persona afectada mantiene erguida la cabeza y lainclina al lado sano.

1.10.5. Nervio trigmino (V PC).Es un nervio mixto, formado por una raz motora, otra sensitiva yfibras parasimpticas. El ncleo sensitivo (ganglio de Gasser) sesitua en la parte superior del peasco del temporal dentro de unrepliegue de duramadre (cavum de Meckel). El ncleo motor sesitua en la parte dorsolateral del puente. El origen aparente es anivel de la cara anteroinferior de la protuberancia, entre esta y lospednculos cerebelosos medios. La raz sensitiva emerge lateral-mente a la motora.

Se dirige hacia delante sobre el borde superior del peasco deltemporal hasta el cavum de Meckel. La raz sensitiva desembocaen el ganglio de Gasser, del que parten las tres ramas principalesdel trigmino (oftlmico o nervio de Willis, maxilar y mandibular).La raz motora no penetra en el ganglio y se contina con el nerviomandibular.

NERVIO OFTLMICO (V1).Es un nervio sensitivo que nace del ganglio de Gasser, se introduceen la pared externa del seno cavernoso y all se divide en sus tresramas terminales, que atraviesan la hendidura esfenoidal.a) Nervio frontal:pasa por fuera del anillo de Zinn y del IV pc. En la

rbita se divide en nervio frontal interno (frente, prpado superiory raz nasal) y nervio frontal externo o supraorbitario (frente).

b) Nervio nasal: tambin se divide en dos ramas terminales alpasar por el tendn de Zinn: nervio nasal interno (mucosa delas paredes laterales de la cavidad nasal) y nervio nasal externo

(mucosa de las vas lagrimales). Adems da varias ramas colate-rales, como los nervios ciliares largos, la raz sensitiva del gangliociliar y varias ramas para la mucosa de las vas lagrimales y lossenos etmoidales y esfenoidal.

c) Nervio lagrimal:pasa por fuera del anillo de Zinn. Recoge lasensibilidad de la glndula lagrimal y de la parte lateral delprpado superior.

NERVIO MAXILAR (V2).Tambin es un nervio sensitivo. Sale del crneo por el agujero redon-do mayor y atraviesa la fosa pterigomaxilar, donde se relaciona conel ganglio esfenopalatino. Despus penetra en la rbita a travs de lafisura orbitaria inferior(hendidura esfenomaxilar) y seintroduce enel canal infraorbitario (donde recibe el nombre de dicho canal) parallegar a la cara. El nervio infraorbitarioda ramas para los prpadosinferiores, labio superior, mejilla y nariz.

Ramas colaterales:a) Ramo orbitario: da dos ramas, palpebral inferior y nervio cigo-

mtico. Este ltimo se anastomosa con el nervio lagrimal, lo quepermite que las fibras parasimpticas que regulan la secrecinlagrimal alcancen la glndula (ver ms adelante).

b) Nervio pterigopalatino o esfenopalatino: a travs de varias ramasinerva la mucosa de las fosas nasales y el paladar. Adems contie-ne fibrasmotoras para variosmsculosdel paladar(palatogloso,palatofarngeo, elevador del velo del paladar y cigos de la vula)que proceden del facial y que, a travs del nervio vidiano, seunen al nervio maxilar en el ganglio esfenopalatino.

c) Nervios dentarios o alveolaresque dan ramas para las racesdentarias superiores y el seno maxilar.

Figura 11. Esquema del nervio trigmino y sus principales ramas.

NERVIO MANDIBULAR (V3).Es un nervio mixto, sensitivo y motor, que recoge la sensibilidad dela mandbula y la lengua e inerva los msculos de la masticacin.Sale del crneo por el agujero oval (MIR 02-03, 141). Despus sesita en la fosa pterigomaxilar y da sus ramas terminales a travsde dos grandes troncos:



10/30

MANUAL CTO6 Ed.

Pg. 6

a) Tronco anterior:Da tres ramas: Temporobucal: se divide en nervio temporal profundo an-

terior (motor, para la parte anterior del msculo temporal),nervio del pterigoideo externo y nervio bucal (sensitivo, parala piel y mucosa de las mejillas y cara lateral de las encas).

Temporal profundo medio, para la porcin media del ms-culo temporal.

Temporomaseterino, que a su vez se divide en nervio temporalprofundo posterior (para la porcin posterior del msculotemporal) y nervio masetrico (para el msculo masetero).

b) Tronco posterior: Da a su vez: Nervios del pterigoideo interno, del periestafilino externo o

tensor del velo del paladar y del msculo del martillo. Nervio auriculotemporal: se dirige hacia la regin parotdea,

atravesando un conducto situado internamente al cndilo dela mandbula (ojal retrocondleo de Juvara) y da ramas a la ar-ticulacin temporomandibular, partida, conducto auditivoexterno, membrana del tmpano y pabelln auricular.

Nervio dentario inferior: da varias ramas colaterales, para losmsculos milohioideo y vientre anterior del digstrico y losnervios alveolares, para las races de los molares inferiores,

y finalmente se divide en dos ramas terminales: el nerviomentoniano (para la mucosa y piel del labio inferior y pieldel mentn) y el nervio incisivo (para las races del canino

y los incisivos inferiores). Nervio lingual: inerva la mucosa anterior a la V lingual, la

mucosa del pilar anterior del velo del paladar y las amgdalas.Recibe las fibras del nervio cuerda del tmpano, rama del

VII pc, para transmitir el estmulo secretor a las glndulassubmaxilar y sublingual y recoger la sensibilidad gustativade los dos tercios anteriores de la lengua.

La lesin total del nervio produce prdida de la sensibilidadcutnea de la cara y parte del crneo, la mucosa nasal y de los senosparanasales, adems de parlisis de la mandbula. Se puede sospe-char la lesin cuando al enfermo le pedimos que abra la boca y sumandbula se desplaza al lado paralizado.

La lesin de la rama oftlmica produce la abolicin del reflejocorneal, lo que puede ocasionar lesiones corneales por denervacin(queratitis neuroparalticas).

El nervio trigmino interviene en la secrecin lagrimal y salivalya que transporta hasta las glndulas correspondientes las fibrasparasimpticas encargadas de activar la secrecin. Dichas fibras nopertenecen realmente al nervio trigmino, sino que son suminis-tradas por el nervio facial a travs de los nervios vidiano (secrecinlagrimal) y cuerda del tmpano (secrecin de las glndulas salivalessubmandibular y sublingual).

1.10.6. Nervio motor ocular externo o abducente (VI PC).Su origen real se sita en la parte dorsal de la protuberancia,originando un relieve (eminencia teres) visible en el suelo del IVventrculo y el aparente a nivel del surco bulboprotuberancial, cercade la lnea media.

Se introduce en el seno cavernoso, quedando libre en su interior,lateral a la cartida interna. Atraviesa la hendidura esfenoidal y pasapor el tendn de Zinn hasta la rbita, para inervar al recto externodel ojo (MIR 95-96F, 97).

El sexto par tiene un largo trayecto intracraneal, cerca de la cis-terna del puente, por lo que se lesiona con facilidad cuando existehipertensin intracraneal. Tambin puede lesionarse en fracturasde la base del crneo o durante la neurociruga. Se sospecha sulesin por la imposibilidad para mover el ojo hacia fuera. Puedeexistir estrabismo convergente por la falta de antagonismo al rectointerno ipsilateral, y producirse por tanto diplopa.

1.10.7. Nervio facial (VII PC).Es un nervio mixto, que contiene fibras motoras, sensitivas y vege-tativas. La raz motora (o nervio facial propiamente dicho) inerva,entre otros, los msculos de la mmica facial. La raz sensitiva (VIIbis o nervio intermediario de Wrisberg) vehicula fibras vegetativaspara la secrecin de las glndulas lagrimal, submaxilar y sublingual

y fibrassensoriales que recogen la sensibilidad gustativa de los dostercios anteriores de la lengua.

El ncleo motor se situa en la sustancia gris reticular de la pro-tuberancia. Sus fibras rodean el ncleo del sexto par antes de salirdel encfalo. La raz sensitiva se origina en el ganglio geniculado, anivel del primer codo del facial y las prolongaciones hacia el SNCterminan en el ncleo del tracto solitario. Su origen aparente es ala altura del surco bulbopontino, lateral al VI y medial al VIII. El VIIbis emerge lateralmente al VII.

Desde su origen se dirige al conducto auditivo interno y penetraen el acueducto de Falopio, en el espesor del hueso temporal. Sedistinguen en l tres segmentos:a) Segmento laberntico: de trayecto horizontal, desde el fondo del

conducto auditivo interno hasta el ganglio geniculado, dondeel nervio forma el primer codo o rodilla del facial.

b) Segmento timpnico: recorre la pared medial de la cavidad tim-pnica y al llegar al antro mastoideo forma el segundo codo orodilla.

c) Segmento mastoideo: vertical, que finaliza en el agujero esti-lomastoideo, por el que el facial sale del crneo. Durante estetrayecto se desprenden el nervio del msculo del estribo y lacuerda del tmpano.

Al salir del peasco del temporal, el nervio penetra en la celdaparotdea, donde da sus ramas terminales (temporofacial y cervi-cofacial).

Figura 12. Fotografa de diseccin del nervio facial postparotidectoma.

RAMAS COLATERALES INTRATEMPORALES.a) Nervio petroso superficialmayor:se origina en el ganglio genicu-

lado y vuelve a introducirse en el interior del crneo, dirigindosehacia delante. Contribuye a formar el nervio vidiano junto con elnervio petroso profundo mayor (rama del glosofarngeo) y unarama simptica procedente del plexo pericarotdeo. El nervio

vidiano termina en el ganglio esfenopalatino y sus fibras seincorporan a ramas del nervio maxilar, dando inervacin a lamucosa nasofarngea y la glndula lagrimal.

b) Nervio petroso superficial menor: se desprende tambin delganglio geniculado y se une al nervio petroso profundo menor

y a ramas simpticas para alcanzar el ganglio tico. Desde all lasfibras se adicionan al nervio mandibular y se introducen en su

Tabla 2. Inervacin parasimptica glandular.

lamirgaL lasanocumomircaL edoiraidemretnI

)bIIV(grebsirW onaidivyroyamosorteP onitalaponefsE lamirgalyocitmogiC

yralubidnambuSlaugnilbus

roirepuslavilaS edoiraidemretnI

)bIIV(grebsirW onapmtledadreuC ralubidnambuS laugniL

aditraP roirefnilavilaS )IX(oegnrafosolG ronemosortepyocinpmiT ocit laropmetoluciruA



11/30

Anatoma

Pg. 7

rama auriculotemporal para inervar la partida. No obstante elprincipal estmulo secretor para la partida procede del nervioglosofarngeo, a travs del nervio petroso profundo menor.

c) Nervio del msculo del estribo: nace en la porcin vertical delacueducto de Falopio. Su integridad puede explorarse medianteel reflejo estapedial.

d) Nervio cuerda del tmpano: sale un poco antes del agujero esti-lomastoideo y va hacia atrs hasta la caja timpnica. Atraviesala fisura petrotimpnica y se une al nervio lingual, para inervarlas glndulas submaxilar y sublingual. Adems lleva fibras

gustativas para los dos tercios anteriores de la hemilenguacorrespondiente (MIR 00-01F, 208).

e) Ramo sensitivo del CAE: inerva la zona externa del CAE y laporcin adyacente del pabelln auricular (rea de Ramsay-Hunt).

Figura 13. Esquema del nervio facial y sus ramas.

RAMAS COLATERALES EXTRATEMPORALES.a) Ramo auricular posterior:junto con el ramo auricular del plexo cer-

vical, est destinado a inervar los msculos del cuero cabelludo.b) Ramos del estilohioideo y del vientre posterior del digstrico.c) Ramo lingual: raro. Cuando existe se une al IX e inerva la mucosa

de la base de la lengua y los msculos palatogloso y estilogloso.

RAMAS TERMINALES.a) Rama temporofacial: se une al auriculotemporal (rama del

V3) para inervar los msculos de la mmica por encima de laboca.

b) Rama cervicofacial:se une a la rama auricular del plexo cervical einerva los msculos de la mmica por debajo de la boca, incluidoel msculo cutneo del cuello (platisma colli).

Cuando se produce una lesin supranuclear (corteza cerebral,cpsula interna...) la parlisis muscular afecta sobre todo a losmsculos inferiores de la cara, ya que los superiores (orbicularde los prpados) reciben inervacin cortical bilateral (MIR 95-96,164). Cuando la lesin es nuclear o infranuclear, puede ocurrir adistintos niveles: A nivel del ncleo del facial, en la protuberancia: se debe

sospechar cuando existen lesiones asociadas de otros parescraneales;

En la fosa craneal posterior o en el CAI: se afecta la secrecin la-

grimal, el sentido del gusto y la salivacin. Puede asociar sorderaipsilateral si se lesiona el VIII pc, que se encuentra prximo. En el interior del acueducto de Falopio: la clnica depender de

la altura de la lesin. A nivel del agujero estilomastoideo y lesiones extracraneales.

Producen parlisis muscular aislada, sin afectacin de la sali-vacin, el sentido del gusto ni la secrecin salival.

1.10.8. Nervio estatoacstico o vestbulococlear (VIII PC).El nervio coclear se origina en el ganglio de Corti, situado en el con-ducto espiral de Rosenthal de la cclea, y el nervio vestibular en elganglio de Scarpa, en el fondo del conducto auditivo interno (CAI).El origen aparente se localiza en el surco bulbopontino, por fueradel facial y del nervio intermediario de Wrisberg. La raz vestibularse localiza medial a la raz coclear.

El nervio vestibular recoge los impulsos de las mculas de s-culo y utrculo y de las ampollas de los conductos semicirculares,fundamentales para el sentido del equilibrio. El nervio auditivo se

encarga de la audicin, recogiendo las seales de las clulas ciliadasde la cclea. La lesin completa del VIII pc produce sordera, vrtigo

y acfenos.

1.10.9. Nervio glosofarngeo (IX PC).Es un nervio mixto, al igual que el nervio facial, cuyas fibrasmotorasse originan en el ncleo ambiguo, situado en la oliva bulbar e inervamsculos que intervienen en la deglucin (junto con el facial y elvago). Las fibras sensitivas tienen su soma en los ganglios inferior(de Andersch) y superior (de Ehrenritter), situados cerca de la salidadel crneo, y sus prolongaciones centrales terminan en el ncleo delfascculo solitario. Recogen la sensibilidad del odo medio, la trompade Eustaquio y la orofaringe. Adems transmiten la sensibilidadgustativa del tercio posterior de la lengua. Las fibras vegetativastienen su origen en el ncleo salival inferior y se encargan de regularla secrecin salival de la glndula partida.

El origen aparente del IX pc se localiza en la parte superior delsurco lateral posterior del bulbo, debajo del origen del VIII pc yencima del origen del X pc. Sale del crneo por la parte anteriordel agujero rasgado posterior, separado por un tabique fibroso del

X y XI pc, y separado de la vena yugular por el ligamento del mismonombre, terminando en la base de la lengua.

RAMAS COLATERALES.a) Nervio timpnico de Jacobson:se origina en el ganglio de An-

dersch y va a la caja del tmpano. Da ramas para la mucosa dela caja del tmpano y la trompa de Eustaquio, adems de losnervios petrosos profundos (mayor y menor).

b) Ramos carotdeos:forman un plexo nervioso, junto al simptico

y al X pc., que termina en el glomus carotdeo.c) Ramos farngeos:forman el plexo farngeo, con los ramos del Xpc y el simptico. Este plexo da ramos sensitivos para la mucosade la faringe y nervios motores para el constrictor superior dela faringe y el palatofarngeo, adems de nervios vasomotores.

d) Ramos tonsilares: forman el plexo tonsilar de Andersch, queinerva la mucosa amigdalina y los pilares del velo del paladar.

RAMAS TERMINALES.Forman el plexo lingual posterior en la base de la lengua, que aportafibras vasomotoras, sensitivas y sensoriales (gustativas)para las pa-pilas posteriores de la lengua, situadas por detrs de la V lingual.

Las principales funciones del nervio glosofarngeo son: Es el principal responsable de la sensibilidad gustativa, ya que

la porcin posterior de la lengua es la zona ms sensible. Recoge la sensibilidad de la mucosa nasofarngea, trompa, caja

del tmpano y bucofaringe, siendo responsable de los reflejosde la deglucin y nauseoso.

Junto con el VII, X, XI y XII pc, es responsable de la motilidadbucofarngea. Inerva al constrictor superior de la faringe, queinicia la deglucin.

Es el nervio secretor de la partida. Del nervio timpnico deJacobson sale el nervio petroso profundo menor, que se uneal nervio petroso superficial menor, rama del facial. Estos dosnervios caminan juntos hasta el ganglio tico, donde se anasto-mosan con la rama auriculotemporal del Vc, que vehicula elestmulo secretor hasta la glndula.

El nervio glosofarngeo tiene adems funcin barorreguladoray quimiorreceptora.

Su lesin aislada es rara (generalmente va asociada a lesin deotros pares craneales). Produce alteraciones de la sensacin delgusto procedente del tercio posterior de la lengua y desaparicindel reflejo nauseoso. Cuando este nervio se encuentra lesionado,la deglucin o la protrusin de la lengua puede desencadenar unaneuralgia en la faringe que se irradia al cuello.



12/30

MANUAL CTO6 Ed.

Pg. 8

1.10.10. Nervio vago o neumogstrico (X PC).Es un nervio mixto con un amplio territorio de distribucin cuyasfibras motoras se originan en el ncleo ambiguo. En l se originanfibras destinadas a la musculatura intrnseca de la laringe y a losconstrictores de la faringe, que intervienen en la deglucin. Lasfibras sensitivas se originan en los ganglios yugular y plexiforme.Recogen la sensibilidad de la hipofaringe y laringe y constituyen lava aferente de los reflejos de la tos y del vmito. Las fibras vegeta-tivas son visceromotoras y se originan en el ncleo dorsal del vago(tambin llamado ncleo cardioneumogastroentrico) y regulan

la motilidad y la actividad secretora del aparato digestivo, el ritmocardaco, etc. El origen aparente de este nervio es a nivel del surcolateral posterior del bulbo, debajo del IX y encima del XI.

Sale del crneo por el agujero rasgado posterior junto al XI, se-parado del golfo de la vena yugular por el ligamento yugular. A partirdel cuello, los nervios vagos derecho e izquierdo tienen recorridos

y relaciones diferentes.El nervio vago derecho cruza la cara externa de la arteria ca-

rtida primitiva y pasa entre la arteria subclavia y el confluentevenoso yugulosubclavio. Despus cruza la cara externa del troncobraquioceflico y baja por la cara derecha de la trquea.

El nervio vagoizquierdo no se relaciona con la arteria subclavia,desciende hasta el cayado artico, por la cara externa de la cartidaprimitiva izquierda.

Ambos forman un plexo pulmonar y otro esofgico, y se unendespus que han pasado el diafragma a travs del orificio esof-gico (el vago izquierdo por delante del esfago, y el derecho pordetrs).

RAMAS CERVICALES.a) Ramos farngeos: salen del ganglio plexiforme y van a la pared

lateral de la faringe pasando por delante de la cartida primitiva(plexo farngeo). Inerva los msculos y mucosa de la faringe y losmsculos del velo del paladar, excepto el msculo periestafilinoexterno.

b) Nervio larngeo superior: nace del ganglio plexiforme. Tiene asu vez dos ramas: Rama superior, que atraviesa la membrana tirohioidea y origi-

na ramas para la mucosa de la epiglotis, para la mucosa de la

porcin supragltica de la laringe y para la mucosa farngea dela cara posterior de la laringe. Una de estas ramas posterioresforma el asa anastomtica de Galeno junto con un ramo delnervio recurrente.

Rama inferior o nervio larngeo externo, que inerva el msculocricotiroideo, perfora la membrana del mismo nombre y terminaen la mucosa del ventrculo larngeo y de la porcin infraglticade la laringe.

c) Ramos carotdeos:nacen del ganglio plexiforme, del nervio la-rngeo superior y de ramos farngeos del vago, despus se unencon el IX y con el simptico y forman un plexo nervioso.

RAMAS TORCICAS.a) Nervio recurrente o larngeo inferior. Derecho: sale del X pc por delante de la arteria subclavia, la rodea

y sube entre trquea y esfago hasta la laringe(MIR 04-05, 240). Izquierdo: sale del X pc a la altura de la cara inferior del cayado

artico, la rodea formando un asa para despus ascender sobrela cara anterior del esfago.

b) Ramos cardacos.c) Ramos pulmonares anteriores.d) Ramos pulmonares posteriores o bronquiales.e) Ramos esofgicos.

RAMAS ABDOMINALES.Elnervio vago derechoda ramas para la cara posterior del estmago,para el ganglio semilunar bilateral y ramos para el plexo solar y losplexos mesentricos superior e inferior. Elnervio vago izquierdoda ramos para el plexo coronario-gstrico, para la cara anterior del

estmago y ramos hepticos.Las funciones del nervio vago son: Sensitiva: recoge la sensibilidad retroauricular, del pabelln de

la oreja y de parte del CAE. Tambin recoge la sensibilidad de laepiglotis, parte la faringe y la mucosa de la laringe. Por tanto esimportante en la proteccin de las vas areas de la aspiracinde cuerpos extraos.

Motora: inerva los msculos constrictores medio e inferior (juntoal IX y el XI) y los msculos del velo del paladar (con el XI), porlo que es importante en la deglucin. Inerva los msculos dela fonacin: por medio del nervio larngeo superior inerva alcricotiroideo, y por medio del recurrente inerva todos los demsmsculos de la laringe.

Figura 14. Nervios larngeos recurrentes.

Es el nervio fundamental de la funcin vegetativa visceral. Tam-bin tiene un papel importante en el control de la presin arterial,porque contribuye a inervar el seno carotdeo.

La lesin del nervio vago produce parlisis del paladar blando y lalaringe homolateral, anestesia de la laringe, por lo que los enfermosafectados frecuentemente sufren aspiracin de cuerpos extraos.

La lesin del nervio larngeo superior puede producirse porla presencia de cuerpos extraos en la laringe, y se sospecha porla presencia de un timbre de voz bajo y ronco, debido a la falta detensin de la cuerda por parlisis del cricotiroideo. Adems produceanestesia larngea, que da lugar a aspiraciones.

La parlisis del nervio larngeo recurrente produce inmovilidadde la cuerda, que ocasiona una disfona caracterstica (voz bitonal).La cuerda paralizada se aproxima a la lnea media por la accin delcricotiroideo. Por eso cuando se encuentran paralizados amboslarngeos recurrentes, las cuerdas vocales se aproximan entre socluyendo la va area y aparece disnea.

La lesin del nervio recurrente es frecuentemente yatrognica,por ciruga de tiroides, esfago cervical, corazn o pulmn. Tambines frecuente la afectacin en el cncer de pulmn. Tambin puedesufrir compresin en caso de dilatacin de la aurcula izquierda.

1.10.11. Nervio espinal o accesorio del vago (XI PC).El XI pc est constituido por dos races: Raz medular: la porcin motora se origina en el asta anterior

de la mdula; la porcin sensitiva se origina en los ganglios delas races posteriores; la porcin vegetativa, en la porcin inter-mediolateral de la mdula. Todos estos orgenes se encuentran ala altura de los cinco o seis primeros nervios cervicales y tienenun origen aparente en el surco lateral de la mdula, delante delas races posteriores.

Raz bulbar:ncleo larngeo. El origen aparente se localiza anivel del surco lateral posterior del bulbo, por debajo del X pc.

Desde su origen se introduce de nuevo en el crneo, a travs del

agujero occipital y se dirige al agujero rasgado posterior, dando lassiguientes ramas:a) Rama interna: se une al X pc en el ganglio plexiforme. Sus fibras

provienen de la raz bulbar, y se dirige al velo del paladar, faringey laringe.

b) Rama externa: inerva los msculos ECM y trapecio. Se anasto-mosa con ramos del segundo o del tercer nervio cervical.



13/30

Anatoma

Pg. 9

Este nervio adems da ramos anastomticos para el X par cra-neal y para el plexo cervical.

El nervio espinal se puede lesionar durante su trayecto en variosniveles: A nivel central, su lesin puede ocasionar espasmos clnicos

del msculo esternocleidomastoideo y del trapecio (tortcolisespasmdicas).

A nivel de su salida del crneo, en fracturas a nivel del agujerorasgado posterior.

En el cuello, por inflamacin ganglionar regional (frecuente

causa de tortcolis en nios); se puede lesionar igualmentedurante la ciruga de la parte posterior del cuello.

1.10.12. Nervio hipogloso (XII PC).Tiene un ncleo principal o ncleo lingual, por debajo del suelo delIV ventrculo, y un ncleo accesorio. Su origen aparente se localizaa nivel del surco preolivar o lateral anterior del bulbo. Atraviesa elconducto condleo anterior y luego desciende hasta la cara lateralde la lengua para terminar en el suelo de la boca.

Las principales ramas colaterales del XII par son: Rama descendente (asa del hipogloso), para el omohioideo,

esternocleidohioideo y esternotiroideo. Nervio del tirohioideo. Nervio del hiogloso y del estilogloso. Nervio del genihioideo.

Las ramas terminales de este nervio son las que da para losmsculos de la lengua.

Es el nervio motor de la lengua. Interviene en la masticacin, enel primer tiempo de la deglucin, y en la articulacin del lenguaje.La parlisis bilateral del XII pc deja inmvil la lengua; por tanto, sedificulta la articulacin del lenguaje, que se hace ms lento, y sedificulta la deglucin. No se afecta la sensibilidad gustativa (MIR94-95, 250).

TEMA 2. EXTREMIDAD SUPERIOR.

2.1. Plexo braquial.

El plexo braquial se forma por las ramas ventrales de las races C5a D1 (MIR 99-00, 208).En ocasiones, recibe contribuciones de lasramas ventrales de C4 (prefijado) o D2 (postfijado). El plexo prefi-

jado comienza en C4 y acaba en C8 y el postfijado comienza en C6y termina a nivel de D2, donde puede verse comprometido por laprimera costilla.

Se encuentra en el tringulo posterior del cuello y discurre juntoa la arteria subclavia por el ojal de los escalenos, tringulo formadopor los msculos escalenos anterior, escaleno medio y la primeracostilla. La vena subclavia pasa por fuera de este ojal, por delantedel vientre muscular del escaleno anterior.

Figura 15. Relaciones del plexo braquial.

El plexo braquial se relaciona a nivel proximal con el nerviofrnico y por abajo con el plexo simptico cervical. Esto tiene im-

portancia clnica en la lesiones obsttricas o traumticas del plexo,ya que las lesiones de races superiores pueden acompaarse deparlisis hemidiafragmticas por lesin del frnico y lesiones delas races inferiores se pueden acompaar de sndrome de Claude-Bernard-Horner, por afectacin del simptico cervical (ver captulode Traumatologa).

Tabla 3. Funcin de las races del plexo braquial.

.orbmohnicarapeS-

.odocnixelF- .latipiciB- .ozarblaretalaraC-

.odocnixelF-

.aceumnisnetxE- .laidarolitsE-

edlaretalaraC-sodedyozarbetna

.odnugesyoremirp

.odocnisnetxE-.sodednisnetxE-.aceumnixelF-

.latipicirT- .odedrecreT-

.sodednixelF- yotraucsodeD-

.otniuq

ynicamixorpA-

.sodednicarapesedlaidemaraC-

.odocyozarbetna

A medida que las ramas ventrales avanzan hacia el cuello, seforman los troncos primarios. C5 y C6 forman el tronco primariosuperior, C7 se contina formando el tronco primario medio y lasprolongaciones de C8 y T1 se unen para formar el tronco primarioinferior. Cada uno de estos tres troncos se bifurcan a la altura deltercio medio de la clavcula en divisiones anteriores y posterioresque forman los troncos secundarios. Las divisiones anteriores de lostroncos superior y medio se unen para formar el tronco secundariolateral y la prolongacin ventral del tronco inferior forma el troncosecundario medial. Las divisiones posteriores de los tres troncosprimarios forman un tracto nico llamado tronco secundario poste-rior. Esto tiene importancia ya que las divisiones anteriores inervana las regiones flexoras y las posteriores a las extensorasdel miembro

superior. El plexo braquial se puede bloquear con anestsico local alo largo de su recorrido desde el cuello a la axila. Las vas de accesoms comunes son la interescalnica, la supraclavicular y la axilar(MIR 99-00F, 246).

Figura 16. Esquema de las races del plexo braquial.

El tronco secundario lateral origina el nervio musculocutneoy la raz lateral del mediano. El tronco medial se divide en el nerviocubital y la raz medial del nervio mediano. Del fascculo posterior

nacen el nervio radial y el nervio axilar. Entre los troncos secundariosmedial y lateral discurre la arteria axilar.A nivel radicular se originan tres nervios: el frnico (C4, C5 y

C6, nico nervio motor del diafragma), el escapular dorsal (C5,responsable de la inervacin de los msculos romboides mayor ymenor y el elevador de la escpula) y el torcico largo (C5, C6 y C7,que inerva al msculo serrato anterior).



14/30

MANUAL CTO6 Ed.

Pg. 10

Figura 17. Troncos secundarios del plexo braquial.

Durante el trayecto de los troncos primarios y secundarios delplexo braquial no se originan ramas colaterales, excepto el nerviosupraescapular (inerva a los msculos supra e infraespinoso) quesale del tronco primario superior y el nervio del msculo subclavio,que se origina del tronco primario inferior.

Tabla 4. Nervios colaterales del plexo braquial.

OIVREN OLUCSM SENOICCA

alupcsealedlasroD

sediobmoR.royamyronem

.ralupacseniccarteR

aledrodavelE.alupcse

.ralupacsenicavelE

ogralocicroT .roiretnaotarreS .ralupacseniccartorP

laidemlarotceP .ronemlarotceP .ralupacseniccartorP

laretallarotceP .royamlarotceP,laidemnicatoR

,nixelfyniccudda.rapert;ozarb

lasrodocaroT .ohcnalasroD

;ralupacseniccarteR

yniccuda,nisnetxe;ozarblaidemnicator

.rapert

oivalcbusleD .oivalcbuS alucvalcaledneicseD

.orbmohley

roirepusralupacsebuS .ralupacsebuS laidemnicatoR

.laremuh

roirefniralupacsebuS .royamodnodeR .laremuhniccuddA

ralupacsearpuS

.osonipsearpuS .laremuhniccudbA

osonipsearfnI)701,19-09RIM( .

laretalnicatoR.laremuh

2.2. Manguito de los rotadores.

El manguito de los rotadores est formado por los msculos supra-espinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular (MIR 03-04,158). Se llaman as por que las fibrasde estosmsculos se entremez-clan en torno a la cpsula de la articulacin glenohumeral, formandoun manguito que conforma el principal elemento de estabilidad dela articulacin del hombro. Todos son rotadores, a excepcin delsupraespinoso que es separador del brazo. Es el msculo que iniciala abduccin, aunque el principal abductor y el que la continaes el msculo deltoides, pero slo hasta los 90 grados, donde lacontina el supraespinoso. El infraespinoso y redondo menor sonprincipalmente rotadores externos, pero tambin participan en laaproximacin. El subescapular (nico que se dispone por delante

de la escpula) es rotador interno y aproximador.Los msculos supra e infraespinoso estn inervados por el ner-vio supraescapular (rama directa del tronco primario superior delplexo braquial), el redondo menor por el nervio axilar o circunflejo

y el subescapular por el nervio subescapular.La patologa del manguito de los rotadores es la principal causa

de hombro doloroso del adulto.

2.3. Principales troncos nerviosos del miembrosuperior.

2.3.1. Nervio axilar o circunflejo.Se origina del tronco secundario posterior y se introduce por elespacio cuadrangular junto a los vasos circunflejos posteriores.Rodea por detrs el cuello quirrgico del hmero (por eso recibe elnombre de circunflejo) y da inervacin a los msculos deltoides yredondo menor. Recoge tambin la sensibilidad de la cara lateraldel hombro.

El msculo deltoides es el principal abductor del brazo y daforma al relieve del hombro. Participa en la flexin y extensin delbrazo (al balancearlo hacia delante y atrs durante la marcha) y enla rotacin medial y lateral del hmero.

Se puede lesionar en las luxaciones de hombro y fracturas dela cabeza y cuello humerales. Se produce prdida del relieve delhombro por atrofia del deltoides y anestesia de rea deltoidea condificultad para la separacin del hombro. A pesar de ello se puederealizar la separacin parcial del brazo con la ayuda del supraespi-noso y otros grupos musculares.

2.3.2. Nervio musculocutneo.Sale del tronco secundario lateral y atraviesa el msculo coraco-braquial para dirigirse a la piel donde recoge la sensibilidad delborde radial del antebrazo, por lo que recibe el nombre de mus-culocutneo. Inerva a los msculos de la cara anterior del brazo:coracobraquial, braquial anterior y bceps braquial.

El braquial anterior es el principal flexor del codo. El bcepsbraquial est formado por dos vientres musculares que forman untendn nico que se inserta en el tercio proximal del radio en latuberosidad bicipital, que se encuentra en la cara anterior del codo(fosa cubital). A este nivel se recubre de una fascia fibrosa que sedenomina lacertus fibrosus bajo la cual cruzan el nervio mediano

y la arteria braquial.

Figura 18. Nervios axilar, radial y musculocutneo.



15/30

Anatoma

Pg. 11

El bceps braquial es un potente supinador, participando en laflexin del antebrazo sobre el brazo cuando este se encuentra ensupinacin. El coracobraquial es flexor del brazo y participa en laaproximacin del hmero.

La parlisis del nervio musculocutneo es poco frecuente. Sulesin produce desaparicin del reflejo bicipital, anestesia en suterritorio sensitivo (borde radial del antebrazo) y dificultad parala flexin del codo, aunque esta se mantiene por la accin del bra-quiorradial, que es inervado por el nervio radial.

2.3.3. Nervio radial.Es la rama terminal de mayor dimetro del plexo braquial y juntoal axilar, nicos de origen posterior. Inerva la musculatura de lacara posterior de brazo y antebrazo, por lo que es principalmenteextensor y supinador.

El nervio radial recoge la sensibilidad de la cara lateral de brazo,dorsal de antebrazo y 1er, 2y 3erdedos de la mano e inerva a lossiguientes grupos musculares: Extensores de brazo y antebrazo: trceps, ancneo, extensores

radial largo, radial corto y cubital del carpo; extensores largoy corto del pulgar; extensores comn de los dedos, propio delndice y propio del quinto dedo.

Supinador corto (o supinador). Supinador largo (o braquiorradial): es un msculo de origen pos-

terior, pero de accin anterior, por lo que es flexor del codo. Abductor largo del primer dedo: separa el primer dedo.

A su salida del tronco secundario posterior del plexo braquial seintroduce por el espacio triangular entre la porcin larga y medialdel msculo bceps, dirigindose por detrs y de arriba a abajosobre la difisis humeral por el surco radial del hmero. Baja haciael codo, cruzando por delante del epicndilo medial para dividirseen los ramos profundo y superficial. La rama profunda es el nerviointerseo posterior y tiene una distribucin principalmente moto-ra. Inmediatamente se introduce entre los vientres musculares delmsculo supinador corto en la arcada de Frshe, para dar inervacina los msculos extensores y flexoresradiales del antebrazo. La ramasuperficial es sensitivay pasa porencima de esta arcada, inervandola cara dorsal de antebrazo, mano y tres primeros dedos.

Figura 19. Nervio radial. Arco de Frhse.

Las lesiones del nervio radial representan el 60 % de las parlisisnerviosas del miembro superior. Se puede lesionar en la axila porel uso de muletas o en el brazo, por fracturas de la difisis humeral.Entre el 12-14 % de estas fracturas se acompaande lesiones delnervio radial. Cuando las lesiones son altas se pierden todas lasfunciones, incluidas las del trceps. A nivel del codo es frecuente

que se pueda lesionar por fracturas supracondleas, luxaciones decodo y en las fracturas-luxaciones del antebrazo. Su consecuencia esla aparicin de la llamada mano pndula o mano de obispo, enla que la mano queda en flexin con imposibilidad de extender losdedos, separar el primer dedo y dificultad para supinarel antebrazocon extensin del codo conservada (trceps).

2.3.4. Nervio mediano.Desciende lateral a la arteria humeral y la cruza por delante a niveldel codo. Discurre entre las dos cabezas del pronador redondobaja por el antebrazo por la cara profunda del msculo flexor delos dedos. En la mueca se hace superficial entre los tendones delflexor superficial de los dedos y el flexor radial del carpo y entra enla palma bajo el ligamento anular del carpo.

Figura 20. Diseccin del nervio mediano a nivel del ligamento anular delcarpo.

Es un nervio que recibe ramas de todas las races del plexo bra-quial y que establece numerosas anastomosis con el nervio cubi-tal en la zona proximal del antebrazo mediante el nervio interseoanterior (de Martin-Gruber) y en la mano entre la rama motora delcubital y la rama recurrente del mediano (de Riche-Cannieu). Lalesin de cualquiera de las races del plexo braquial puede originarafectacin del nervio mediano, pero al existir estas anastomosis conel cubital pueden ser suplidas gran parte de sus funciones, de modoque es difcil observar lesiones puras del mediano o del cubital.

Inerva la musculatura de la cara anterior del antebrazo y laeminencia tenar y recoge la sensibilidad de la cara palmar de 1, 2,

3, mitad radial del 4 dedo y tercio distal del dorso de 2, 3 y mitadradial del 4 dedo. Segn algunos autores, el fascculo medial delflexor corto del pulgar est tambin inervado por el nervio cubital(MIR 95-96, 166).

Los msculos de la cara anterior del antebrazo se disponen entres compartimentos:1) Superficial:palmarlargoomenor(faltaenel14%delapoblacin

general, sobre todo en el lado izquierdo), palmar mayor (o flexorradial del carpo), pronador redondo y flexor cubital del carpo(o cubital anterior).

2) Medio: flexor comn superficial de los dedos3) Profunda: flexor comn profundo de los dedos, flexor largo del

pulgar y pronador redondo.

Figura 21. Territorios sensitivos de la mano (MIR 01-02, 240).



16/30

MANUAL CTO6 Ed.

Pg. 12

El nervio mediano no da ramas a nivel del brazo, siendo todasdistales al codo. Inerva todos los flexoresde carpo y dedos(exceptola porcin destinada al 4y 5dedos del flexorcomn profundo de losdedos y el flexorcubital delcarpo o cubital anterior), lospronadores(redondo y cuadrado), msculos de la eminencia tenar (excepto elaproximador corto del pulgar) y los lumbricales para el 2y 3erdedosde la mano. Las excepciones citadas estn inervadas por el nerviocubital (MIR 95-96F, 99).

El nervio mediano se puede ver comprometido a varios nivelesde su trayecto, pero bsicamente ocurre en dos puntos: en el codo

y la mueca. A nivel del codo (compresin proximal) se puede afectar a nivel

de la apfisis y ligamento de Struthers (anomala anatmica enla cara medial del tercio distal del hmero por la que pasa elpaquete vasculonervioso medial del brazo), lacerto fibroso delmsculo bceps, inserciones del pronador redondo y bajo el arcofibroso del flexor comn profundo de los dedos.

En la mueca (compresin distal) lo ms frecuente es la compresinbajo el ligamento anular en el tnel carpiano (MIR 95-96F, 98).

La lesin del nervio mediano origina hipoestesia en su terri-torio sensitivo (ms marcado en la mano) aprecindose dificultadpara la oposicin del pulgar y atrofia de la eminencia tenar en laslesiones distales. Cuando la lesin es a nivel proximal se objetivadificultad para la flexin de los dedos, pronacin, flexin del car-po, atrofia del borde radial del antebrazo y posicin de la manoen actitud benedictina, en la que se mantiene el 2 y 3erdedosen extensin. Tambin recibe el nombre de mano de predicadordinmica dado que permite flexionar el 4 y 5 dedos(a diferenciade la mano de predicador esttica o garra cubital por lesindel cubital).

2.3.5. Nervio cubital.Es la rama terminal del tronco secundario medial y se encarga delos movimientos finos de la mano.

Desciende por el brazo a lo largo del vasto medial del trceps ya nivel del codo pasa al antebrazo por detrs del epicndilo medial,por el surco epitroclear. A su salida el nervio transcurre entre losdos vientres del msculo flexor cubital del carpo y se dirige hacia

la mano atravesando el carpo por el canal de Guyon, acompaadode la arteria cubital.

Figura 22. Nervio cubital. Canal epitroclear.

El nervio cubital da inervacin al msculo flexor cubital delcarpo (cubital anterior) y mitad cubital del flexor comn profundode los dedos (fascculos para 4 y 5 dedos) a nivel del antebrazo. Enla mano inerva los msculos de la eminencia hipotenar, el aproxi-mador corto del primer dedo, todos los interseos y los lumbricalespara los dedos 4 y 5. El msculo palmar cutneo (arruga la pielcuando se hace la concavidad de la palma de la mano) se sita so-

bre las fibras del canal de Guyon en el carpo y es tambin inervadopor el nervio cubital. Segn algunos autores el fascculo medial delflexor corto del pulgar es territorio del cubital.

La lesin del nervio cubital puede ser proximal o distal, aligual que ocurra con el nervio mediano. En el codo puede versecomprometido en fracturas y luxaciones del codo, as como por

traumatismos directos en el surco epitroclear donde es muy su-perficial. Un 16% de la poblacin normal tiene un nervio cubitalsubluxable o luxable por ausencia del retinculo que conforma elcanal, sin que ello tenga ninguna repercusin clnica. Tambin sepuede afectar en la arcada de Struthers y en el cbito valgo pos-traumtico. A nivel distal la compresin ms frecuente es a niveldel canal de Guyon.

La afectacin del cubital ocasiona parestesias y dolor en mitadcubital de dorso y palma de la mano, as como en el 5 dedo y mitadcubital del 4. Desde el punto de vista motor se aprecia dificultad

para separar y juntar los dedos (paresia de los interseos), dificultadpara la aproximacin del pulgar que se intenta suplir con la con-traccin del flexor largo del pulgar (signo de Froment), separacinpermanente del 5 dedo (signo de Wartemberg) e hiperextensinde las articulaciones metacarpofalngicas con flexin de las inter-falngicas de 4 y 5 dedos y abduccin del pulgar y depresin delos espacios interseos (garra cubital). Se ha descrito el fenmenode la paradoja cubital en la que cuanto ms proximal es la lesin,menos afectada est la mano y en lesiones ms distales, se afectaen mayor medida la mano, cursando con mayor deformidad. Laafectacin del nervio mediano y el cubital conjuntas origina lamano de simio (MIR 00-01F, 89).

2.4. La mano.

La musculatura extrnsecade la mano est formada por las termi-naciones de los msculos largos del antebrazo en los dedos.

En la cara extensora se encuentran el extensor comn de los de-dos, el extensor del meique, el extensor del ndice y los extensoreslargo y corto del pulgar. El extensor comn de los dedos extiendesobre todo las metacarpofalngicas aunque a travs de un tendncomn con los lumbricales, extiende tambin las interfalngicas(MIR 99-00, 205).

En la cara flexoraseencuentraelflexorlargodelprimerdededo(flexin de la articulacin interfalngica) y los flexores comunes(superficial y profundo).

Los tendones del flexor largo superficial terminan en las arti-culaciones interfalngicas proximales mientras que los tendonesdel flexor comn profundo pasan por un ojal entre las fibras del

flexor superficial para insertarse en las interfalngicas distales. Portanto, la flexin de las interfalngicas distales depende del flexorcomn profundo y la de las falanges proximales, del flexor comnsuperficial(MIR 98-99F, 232).

En la cara palmar de la mano se encuentran los msculos in-trnsecos que se dividen en: eminencia tenar, eminencia hipotenar,lumbricales e interseos.

La eminencia tenarest formada por cuatro msculos: Separador (o abductor) corto del pulgar: separa el pulgar y

contribuye a su oposicin. Oponente del pulgar: opone el pulgar hacia el centro de la palma

y rota hacia medial. Flexor corto del pulgar: flexiona el pulgar. Aproximador (adductor) del pulgar: aproxima el dedo hacia el

dedo medio.Todos los msculos de la eminencia tenar estn dirigidos por

el nervio mediano, excepto la aproximacin que lo est por el cu-bital y la extensin (extensor largo y corto del primer dedo) quedependen del radial.

Tabla 5. Movimientos del pulgar.

ogralrotcudbA laidaR

otrocrotcudbA onaideM

ogralroxelF

onaideMotrocroxelF

etnenopO onaideM

rotcuddA latibuC

La eminencia hipotenarest formada por: separador corto,oponente del 5 dedo y flexor corto del 5 dedo. Todos ellos estninervados por el nervio cubital.



17/30

Anatoma

Pg. 13

Los msculos interseosson siete y estn dispuestos entre loshuesos metacarpianos en dos capas. En la cara dorsal se describencuatro interseos que se encargan de la separacin de los dedos. Losinterseos ventrales son tres y se encargan de la aproximacin delos dedos, tomando como eje el 3erdedo. Todos ellos estn inervadospor el cubital (MIR 94-95, 247). Son los msculos que nos permitenescribir o tocar el piano.

Los msculos lumbricalesson cuatro y se insertan proximal-mente en los tendones del extensor comn profundo de los dedos.Se encargan de flexionar las metacarpofalngicas y extender las

interfalngicas, es decir, colocan la mano en la posicin necesariapara escribir. Los que pertenecen al 4 y 5 dedos son inervadospor el cubital, mientras que los que pertenecen al 3ery 2 dedosson del mediano.

Figura 23. Esqueleto de la mano.

2.5. Arterias y venas del miembro superior.

La arteria braquial es la continuacin de la arteria axilar a partir de

su paso bajo el msculo redondo mayor (MIR 02-03, 150). Desciendejunto al nervio mediano por delante de los msculos braquial ybceps hasta la fosa cubital del codo. A este nivel se bifurca y formalas arterias cubital y radial que irrigan la musculatura del antebrazo,terminando a nivel de la mano donde forman dos arcos arterialesque se anastomosan entre s.

El arco palmar superficial tiene como principal componentela arteria cubital y emite tres arterias digitales palmares comunesque se comunican con las del arco palmar profundo. Cada arteriadigital palmar se divide en dos que discurren a cada lado del 2 al 4dedo. El arco palmar profundo tiene como principal componentela arteria radial y se divide en tres arterias metacarpianas palmaresque se anastomosan con las palmares del arco superficial. La arteria braquial tiene tres ramas principales: Arteria braquial profunda: es la rama de mayor dimetro y

acompaa al nervio radial en su trayecto. Arteria colateral cubital: son dos ramas (superior e inferior) que

acompaan al nervio cubital y se anastomosan con la arteriabraquial profunda y ramas recurrentes de la arteria cubital,formando una red arterial que permite ligar la arteria braquialpor debajo de la divisin de la arteria colateral cubital inferiorsin compromiso arterial distal.

A lo largo de su trayecto la arteria braquial se rodea de dos venasbraquiales profundas formadas a partir de la unin de las venasradial y cubital, que desembocan en la vena axilar.

Las dos venas superficiales del brazo son la vena ceflica y lavena baslica. La vena ceflicaest situada en la fascia superficial,a lo largo de la cara anterolateral del bceps, y suele verse a travs

de la piel. Asciende entre los msculos deltoides y pectoral mayoratravesando el tringulo deltopectoral para desembocar en la venaaxilar. Lavena baslica, tambin situada en la fascia superficial, sedirige a la cara medial de la parte inferior del brazo para pasar a laprofundidad de la fascia braquial y ascender hasta la axila, desembo-cando as mismo en la vena axilar. Existe una vena mediana cubital,que comunica ceflica y baslica en la fosa cubital, anteriormente ala aponeurosis bicipital.

TEMA 3. EXTREMIDAD INFERIOR.

3.1. Plexo lumbosacro.

La inervacin motora de la extremidad inferior depende de losplexos lumbar(L1-L4) y sacro(L5-S3). Existen fascculos que llevanfibras procedentes deL4 y L5hasta elplexo sacro, por lo que puedehablarse de plexo lumbosacro. De estos plexos dependen los siste-mas neuromusculares del miembro inferior.

El plexo lumbar origina el nervio femoral y el nervio obturador,

inervan la musculatura del compartimento anterior y medial del mus-lo. Tienen mltiples ramas directas, pero las ms importantes son: Nervio femorocutneo lateral: es un nervio sensitivo, que se ori-

gina en las races L2y L3. Atraviesa el msculo psoas para dirigirseal miembro inferior, distribuyndose por la cara anterolateral delmuslo. Su compresin, frecuente en personas obesas a nivel dela espina ilaca anterosuperior, origina un cuadro, denominadomeralgia parestsica, caracterizado por parestesias en la caraexterna del muslo.

Nervios iliohipogstrico e ilioinguinal (abdominogenitalesmayor y menor, respectivamente): ramas de la raz L1. Daninervacin sensitiva a la piel de la regin hipogstrica, gltea,inguinal y escroto o labio mayor.

El plexo sacro forma los nervios glteo superior, glteo inferior,tibial y peroneo. A travs del nervio pudendo inerva a los msculosdel perin y da inervacin sensitiva a los genitales externos y finalizadando el nervio dorsal del pene o del cltoris. Da ramas directas para el msculo piramidal, obturador interno,gminos superior e inferior y cuadrado femoral. Estos msculos seencuentran en la cara posterior de la cadera y producen rotacinexterna y, excepto el cuadrado femoral, separacin de la cadera enflexin.Elmsculopiramidalopiriformeseoriginaenlacaraante-rior del sacro, pasa a travs del agujero citico mayor y se inserta enel trocnter mayor del fmur. Bajo su trayecto sale el nervio citicocomn.

Tabla 6. Msculos de la cadera.

ocali-saosP laromeF rodatoryroxelF

onretxe

emrofiriP emrofiripoivreN

)orcasoxelp(

rodatoryrosnetxEaredacalnoconretxeapicitrapynixelfne

nicarapesusne

onretnirodarutbO rodarutbO rodatoryrosnetxE

onretxe

roirepusonimG rodarutbO rodatoryrosnetxE

onretxe

roirefnionimG odardaucledoivreN

)orcasoxelp(laromefrodatoryrosnetxE

onretxe

laromefodardauC odardaucledoivreN

)orcasoxelp(laromefyrodamixorpAonretxerodator

royamoetlG roirefnioetlgoivreN rodatoryrosnetxE

onretxe

oidemoetlG oetlgoivreN

roirepusrodatoryrodarapeS

onretni

ronemoetlG oetlgoivreN

roirepusrodatoryrodarapeS

onretni

aicsafaledrosneTatal

oetlgoivreNroirepus

.roxelfyrodarapeSallitnicalasneT

laibitoili

3.2. Principales troncos nerviosos del miembroinferior.

3.2.1. Nervio femoral o crural.Inerva a los msculos que flexionan la cadera y extienden la rodilla.Inerva el psoas-ilaco, el cudriceps (MIR 95-96F, 96), sartorio yparte del pectneo.



18/30

MANUAL CTO6 Ed.

Pg. 14

El psoas-ilaco (formado por psoas mayor e ilaco) es el principalflexordelmusloycontribuyealaflexindeltronco,rotacinexternade la cadera y nos permite levantar el tronco desde la posicin dedecbito supino. El msculo cudriceps, que ocupa la regin ante-rior del muslo, est formado por el recto anterior, vastos (intermedio,medial y lateral) y el msculo articular de la rodilla (que estira lacpsula articular para que no quede pinzada en la extensin). Estosmsculos constituyen un amplio tendn conjunto de insercin enla rtula llamado tendn cuadricipital y las fibras que continanseinsertan en la tuberosidad anterior de la tibia formando el tendn

rotuliano. El cudriceps es el principal extensor de la rodilla y elrecto anterior, al originarse en la espina ilaca anterosuperior, esadems flexor de la cadera.

Figura 24. Conducto de los adductores.

El msculo sartorio es el msculo ms superficial del compar-timento anterior del muslo y el ms largo del organismo. Recibeeste nombre porque es el que nos permite cruzar las piernascomo los sastres, al realizar movimientos de flexin, abduccin

y rotacin lateral sobre la articulacin de la cadera. Junto a losmsculos grcil (o recto interno) y semitendinoso forma la patade ganso superficial. Entre los planos superficial (insercin delsartorio) y profundo (insercin de grcil y semitendinoso) existe

una bolsa serosa que recibe el nombre de bolsa anserina. La patade ganso profundaest formada por la insercin del tendn delsemimembranoso, que por debajo del ligamento lateral medialse divide en tres porciones: la primera se dirige al cndilo medialde la tibia, la segunda se confunde con la fascia del poplteo yla tercera pasa por la cara posterior de la rodilla para formar elligamento poplteo oblicuo.

Bajo el msculo sartorio se encuentra el conducto de los adduc-toreso de Hunter, que comunica la cara anterior del muslo con elhueco poplteo. Mide aproximadamente 15 cm y est limitado por

el vasto interno y los aproximadores mayor y largo. En su interiordiscurren el nervio safeno, la arteria femoral y la vena femoral. Elnervio safeno es sensitivo y es la rama cutnea de mayor tamaodel nervio femoral.

El territorio sensitivo del nervio femoral incluye las caras ante-rior y medial distal del muslo as como, a travs de su rama terminal(nervio safeno) la cara medial de rodilla y pierna. Su lesin limita laflexindelacaderaylaextensindelarodilla.Laneuritisdelsafenose conoce como gonalgia parestsica o causalgia minor y es unacausa frecuente de dolor en la cara medial de la rodilla.

3.2.2. Nervio obturador.El nervio obturador inerva a la musculatura de la cara interna delmuslo, formada por el adductor mayor, adductor largo, adductorcorto, grcil (o recto interno), obturador externo y pectneo. Eladductor mayor est adems parcialmente inervado por el nerviotibial o citico poplteo interno y el pectneo recibe inervacintambin del nervio crural.

Recoge la sensibilidad del tercio inferior de la cara interna delmuslo y en la cadera dirige los movimientos de aproximacin y derotacin medial (excepto el msculo obturador externo, que realizarotacin externa). En la rodilla el recto interno o grcil produceflexin y rotacin interna. Su lesin limita la aproximacin y larotacin interna de la cadera.

3.2.3. Nervio glteo superior.Inerva a los msculos glteos medio y menor y al tensor de la fascialata. El glteo medio es el principal separador de la cadera.

La fascia lata es la fascia profunda del muslo y abraza los ms-

culos del muslo como una media elstica, de forma que mejora lafuncin de todos ellos y evita la protusin de sus fibras. La porcinlateral de esta fascia es muy robusta y se llamatracto o cintilla ilioti-bialy acaba insertndose en el cndilo lateral de la tibia. El msculotensor de la fascia lata tensa la fascia y atrae la cintilla iliotibial po-tenciando la funcin de los msculos femorales e impidiendo queel glteo mayor desplace hacia atrs la cintilla cuando se realiza laextensin de la pierna.

La lesin de este nervio origina una insuficiencia glteay la mar-cha de Trendelenburg en la que, por debilidad de la musculatura sepa-

Tabla 7. Nervios citico-poplteos

.osonidnetimeS-.osonarbmemimeS-

.larurcspecbedagralnicroP-ledacitiuqsinicroP-

.royamrodamixorpa

.aredacnisnetxE-.allidornixelF-

.larurcspecbledatrocnicroP- .aredacnisnetxE-

.allidornixelF-

.oetlpoP- ylaretalnicatoR-

.allidornixelf

.solemeG-.oelS-

.roiretsoplaibiT-.sodedsolednmocroxelF-

.odedremirpledogralroxelF-

.ollibotledratnalpnixelF-allidoralednixelF-

.)solemeg(.nisrevnI-

.sodednixelF-

.roiretnalaibiT-.sodedsolednmocrosnetxE-

.odedremirpledogralroxelF-.oenoreprecreT-

.ogralyotrocselaretalsoenoreP-

ledlasrodnixelF-.ollibot

.nisrevE-.sodednisnetxE-

.atnalpaledsolucsM-

.sodednixelF-edsoiporpsotneimivoM-.otniuqyoremirpsoded

soledotrocrosnetxeooideP-.soded

.eipledatnalP- .eipledosrod:laicifrepuS-

.arusimocaremirpedosrod:odnuforP-



19/30

Anatoma

Pg. 15

radora de la cadera, durante la marcha, al elevar el miembro inferiordel lado sano, la cadera bascula hacia ese lado(MIR 98-99, 94).

3.2.4. Nervio glteo inferior.Inerva exclusivamente al glteo mayor. Es extensor y rotador externode la cadera e impide la inclinacin de la pelvis hacia delante. Entreel msculo y su insercin en el trocnter mayor se encuentra unagran bolsa serosa, la bolsa trocantrea. La parlisis de este msculoorigina debilidad para la extensin de la cadera y dificultad para ladeambulacin.

3.2.5. Nervio tibial o citico poplteo interno.Es la rama terminal medial del nervio citico y se puede originar in-dependientemente de ramas ventrales del plexo sacro. Este sistemaneuromuscular incluye msculos localizados en los tres segmentosde la extremidad inferior:a) Muslo: inerva a la porcin larga del bceps crural (la porcin corta

depende del nervio peroneo), el semitendinoso, el semimem-branoso, y las fibras isquiticas del aproximadormayor. Los tresprimeros forman el ramillete de los isquiotibiales. Todos ellos seencargan de la extensin de la cadera. El bceps es rotador externo

y el semitendinoso y semimembranoso son rotadores internos.b) Pierna: inerva a los msculos del compartimento posterior de la

pierna. Este compartimento se divide en dos mitades: superficialy profundo. El compartimento posterior profundo est formadopor los msculos tibial posterior, flexorlargo de losdedosy flexorlargo del 1erdedo. Se encargan de la flexinplantardel tobillo y dela flexin de los dedos del pie. El flexor largo del primer dedo y eltibial posterior contribuyen al mantenimiento de los arcos del pie.El tibial posterior interviene en los movimientos de inversin.

El compartimento posterior superficialest formado por losmsculos sleo, gemelos, delgado plantar y poplteo. Contri-buyen a la flexin de la rodilla. El poplteo es tambin rotadorinterno. El msculo sleo realiza la flexin plantar del tobillo(aunque no pertenezca al compartimento profundo) y junto alos gemelos compone un grupo muscular denominado trcepssural, que se insertan distalmente a travs del tendn de Aquiles(MIR 95-96F, 100).

Figura 25. Compartimentos de la pierna.

c) Pie: prcticamente toda la musculatura propia del pie (exceptola extensora) pertenece a este sistema: cuadrado plantar, lum-bricales, interseos, flexor corto de los dedos, musculatura delprimer dedo (aproximador corto, flexor corto y separador) y delquinto dedo (oponente, flexor corto y separador).

A nivel de la fosa popltea se origina el nervio cutneo suralmedial, que baja hasta aproximadamente hasta la mitad de la carainterna de la pierna y se anastomosa con un ramo comunicante delnervio peroneo, formando el nervio sural. Junto a la vena safenamenor desciende por detrs del maleolo medial e inerva la caralateral de tobillo y pie.

3.2.6. Nervio peroneal o citico poplteo externo.Es la rama ms pequea y lateral del plexo sacro. Sale junto al nerviotibial, al que acompaa en su recorrido (donde da inervacin a laporcin corta del bceps crural) hasta llegar al hueco poplteo. Allse separa del tibial y se dirige hacia la cara externa de la pierna para,aproximadamente a nivel del cuello del peron, dividirse en dos:superficial y profundo.

Figura 26. Seccin del nervio citico poplteo externo (peroneo comn) anivel del cuello del peron.

El nervio peroneo superficial o musculocutneose dirige ha-cia el compartimento lateral de la pierna e inerva a los msculosperoneos laterales largo y corto, que se encargan de la eversin delpie. El peroneo lateral largo contribuye a la sujeccin de los arcoslongitudinal y transversal del pie.

La rama profunda o tibial anteriorse introduce en el compar-timento anterior de la pierna y da inervacin a los msculos tibialanterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del primerdedo y tercer peroneo. Se encargan de la flexin dorsal o extensindel tobillo. El tibial anterior produce inversin y contribuye a lasujeccin del arco transversal del pie, junto al peroneo largo. El

tercer peroneo colabora en los movimientos de eversin del com-partimento lateral.A nivel del hueco poplteo forma el nervio cutneo sural lateral

que inerva la pantorrilla y un ramo comunicante peroneo que formael nervio sural. El nervio peroneo comn es el que ms se afecta entraumatismos del miembro inferior, sobre todo a nivel del cuello delperon, producindose una prdida de la musculatura dorsiflexora

y eversora. Esta lesin origina un pie caido o equino y una marchaen estepage.

3.3. Arterias y venas del miembro inferior.

La irrigacin de la regin gltea procede de las arterias glteas. Laarteria gltea superior es la de mayor calibre y es rama directa dela arteria hipogstrica (arteria iliaca interna). Sale por el agujerosuprapiriforme y en la regin gltea se divide en una rama profunda(para los msc

(Manual CTO) - Anatomía - 6º Ed

Documents

Transcript of (Manual CTO) - Anatomía - 6º Ed