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MANUAL DE CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL II Página 1

MANUAL DE CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL II

CD. Esp. NICOLAS C. RODRIGUEZ CAPILLO


PROLOGO Para los docentes universitarios siempre es motivo de alegría que se publique un nuevo

libro de la especialidad, en este caso se trata del texto "Cirugía Bucal de Pregrado" que ha

visto la luz de la mano de un excelente profesional el Dr. Nicolas Celi Rodríguez Capillo, que

imparte sus enseñanza en la Facultad de Odontología de la Universidad Católica Los

Ángeles de Chimbote.

Esta obra está dedicada a establecer de la forma lo más didáctica posible lo que en opinión

del autor, constituye los contenidos de pregrado de Cirugía Bucal, pero estoy seguro que

además de cumplir los planes docentes dirigidos a vincular al estudiante a su futuro

mercado laboral, trabajarán con una visión humanística global que consiga que estos

estudiantes puedan insertarse en la sociedad con una buenas bases éticas y morales.

El peso de las exigencias curriculares a las que se ven sometidos los estudiantes de

Odontología hace necesario un manual de estas características donde se incluyen de forma

esquemática y sencilla todos los aspectos básicos relacionados con la materia objeto de

estudio. Muchos estudiantes pretenden reducir las ideas y enseñanzas de sus maestros y

profesores en los famosos apuntes, que suelen estar repletos de errores, ya que

inevitablemente en el intervalo que un estudiante copia dos frases en su libreta, el docente

ha dicho otra que significa el enlace entre la primera y la tercera, la cual había pasado

desapercibida por el apuntador, salvo que el estudiante sepa taquigrafía, hecho muy

improbable.

Este tipo de libros evita que las clases se conviertan en una "rueda de prensa" donde los

alumnos no paran de copiar o tomar apuntes, en vez de estar atentos al discurso, a las

enseñanzas del profesor y en participar activamente, en vez de estar en el aula de forma

estática física y mentalmente como si fueran "un árbol" haciendo la "función clorofílica".

Esto sucede a menudo porque desgraciadamente un porcentaje muy alto de alumnos,

escogen una licenciatura sólo para asegurarse un incierto trabajo lucrativo, quieren acabar

los estudios lo antes posible, superar las asignaturas estudiando lo menos posible con la

ayuda de Wikipedia, no preguntan, ni participan activamente en las clases, no leen libros y

un largo etcétera.

Los libros dedicados a la formación de pregrado son un tipo especial de publicación que

marca diferencias dentro de la amplia literatura científica, ya que muy pocos autores se

atreven a escribir textos básicos que exigen unas dotes especiales para resumir y hacer

sencillo y digerible lo que en la mayoría de los casos es mucho más complejo.

Los profesores empiezan enseñando más de lo que saben, después enseñan ni más ni menos

de lo que saben y terminan enseñando a sus alumnos aquello que éstos serán capaces de

entender y asimilar. En éste último estadio se encuentran los autores de este libro, que han

conseguido comprender el gran secreto del oficio de docente.

Los profesores que firman este libro seguro que serán respetados, por muy exigentes que

sean a la hora de evaluar a sus estudiantes, porque estos se darán cuenta que están delante


de docentes con una preocupación pedagógica visible y materializada en esta obra y porque

también asumen que están en las aulas para enseñar a los jóvenes y convertirlos en unos

buenos ciudadanos, con el fin de contrarrestar los efectos nocivos de los elementos

modernos que "educan" a la juventud: la televisión, el alcohol y las drogas, el Facebook, el

teléfono móvil, los iPhone, el deporte, etc.

Hemos de evitar que los estudiantes crean que la Universidad no les prepara correctamente

y que les conduce a la frustración y la falta de perspectivas, hecho que sí suele suceder en

algunos centros de enseñanza superior que se han convertido en expendedores de títulos y

en el mejor de los casos en la obtención de habilidades o competencias exclusivamente

profesionales.

Tenemos que conseguir que los estudiantes tengan un gran amor a los libros, sin

menospreciar la información más inmediata que ofrecen las revistas científicas, pero

desgraciadamente en muchos casos los alumnos no tienen libros "propios", ni los consultan

en la Biblioteca, porque consideran que es un elemento prescindible, hecho que no sucede

con sus camisetas y zapatillas deportivas, los CDs o los DVDs.

Este libro está dividido en 4 capítulos que abarcan áreas tan importantes como el estudio

preoperatorio, fundamentado en una buena historia clínica y en el proceso mental de

establecer un diagnóstico diferencial para llegar a un "listado de problemas" y a la

propuesta de un "plan de tratamiento correcto"

El manejo de las emergencias médicas en la consulta odontológica y el conocimiento de las

técnicas anestésicas utilizadas en Cirugía Bucal, se complementan con la exposición de sus

complicaciones locales y sistémicas y su prevención y tratamiento. Estos contenidos son

fundamentales con el fin de asegurar un correcto diagnóstico y tratamiento de una eventual

emergencia y para conseguir que el paciente no sufra dolor durante cualquier intervención

quirúrgica, consiguiendo así que no se convierta en una experiencia desagradable o incluso

traumática.

Es importante señalar que en el capítulo 3, se explican los principios básicos de la Cirugía

Bucal, como el diseño de colgajos, el estudio de la cadena de esterilización, la cicatrización

de las heridas y un largo etcétera, porque de esta forma se comprenderán mejor el resto de

contenidos.

El estudio de los principios de la exodoncias, sus indicaciones y contraindicaciones, el

instrumental y las técnicas, entre otros, están muy bien completadas con los contenidos que

se refieren a las complicaciones intra y postoperatorias y su tratamiento, temática que el

alumno debe conocer muy bien porque lo vivirá continuamente en su praxis profesional.

Quiero terminar transmitiendo mi felicitación y mis mejores deseos para el autor de este

libro con la esperanza de que su esfuerzo en resumir una especialidad tan compleja, sirva

para preparar unos "buenos cimientos" sobre los que edificar una formación quirúrgica que

busque la excelencia y que forzosamente se verá obligada a seguir con una buena formación

de postgrado y/o continuada, con la consulta a los tratados más amplios o a las monografías


de temas más concretos, sin olvidar las aportaciones "más frescas" que podemos obtener de

las revistas científicas de alto nivel. 5ólo con el esfuerzo continuado a lo largo de toda la vida

profesional, podremos ofrecer a nuestros pacientes una asistencia actualizada y de calidad,

revirtiendo así hacia la sociedad y al país, lo mucho que nos han entregado.

Chimbote 30 de agosto de 2013


AGRADECIMIENTOS

Al comenzar este proyecto sabía que exigiría esfuerzo, tiempo y una gran cuota de sacrificio

de mi parte. Decidí aceptar el desafío con energía y optimismo. Sin embargo, al transcurrir

los meses comprendí que sería imposible sacar adelante la tarea por mi cuenta. Como en

todas las grandes empresas, en ésta requeriría de la ayuda y del apoyo de muchas personas,

sin las cuales este libro jamás se habría convertido en una realidad.

Como siempre, el primer apoyo lo encontré en mi familia. En mis seres queridos estuvo la

paciencia y comprensión más allá de todo cuestionamiento para entender mi ausencia los

fines de semana y en los tiempos libres. En esos momentos y, cuando la prioridad debió

haber sido para ellos, estuve ausente y recibí la enorme generosidad de mi esposa e hijos

que me apoyaron con su comprensión y su amor incondicionales.

Para Paula vayan mis más sinceros y sentidos agradecimientos. Ha sido ella la que, con

amor y paciencia a toda prueba, ha permitido que mi trabajo en este libro se haya plasmado

hoy una realidad.

Nuestros hijos también han sabido entender, con generosidad e inocencia, las ausencias a

que este proyecto nos ha obligado en muchas más ocasiones de las que ellos merecían.

Confiamos en que de todos modos nuestro ejemplo contribuirá a que aprendan el valor del

trabajo y del compromiso. Agradecemos cada una de las sonrisas con que alimentaron

nuestros momentos de cansancio y desaliento. Para, flor de María, Steev, Joseph vayan

nuestro reconocimiento y agradecimiento sincero.

Del mismo modo, a nuestra educación contribuyeron una larga lista de profesores y

maestros que nos enseñaron desde los cimientos más básicos del conocimiento hasta lo

poco más que hoy sabemos. Su dedicación y paciencia ha permitido que hayamos

perseverado en este camino y sigamos avanzando consientes del estudio y de la energía que

ellos nos supieron inculcar. Su recuerdo es hoy también un homenaje a la severidad,

sabiduría y cariño con que lograron sacar lo mejor que cada uno de nosotros ha podido dar.

Por último, no podemos olvidar agradecer a nuestros alumnos, que son el motivo y la

finalidad de este trabajo. Su constante deseo por aprender nos obliga a mantenernos lúcidos

y actualizados. Son ellos quienes, con su juventud y entusiasmo, nos estimulan para seguir

adelante en el gratificante camino de la docencia universitaria. A ellos, pues, vayan nuestros

más sinceros agradecimientos por ser el motor de nuestra actividad académica, principio y

fin del quehacer universitario.

A ustedes, queridos alumnos, está dedicado este libro.

EL AUTOR


INTRODUCCIÓN

La Cirugía Bucal es una disciplina desafiante y exigente, tanto para el estudiante que se

inicia por primera vez en ella como para el especialista que la ha escogido como su camino

de realización profesional. Requiere de un estudio paciente, metódico y dedicado que

comienza en el programa de pregrado y prosigue durante el resto de la vida profesional.

Los avances de la ciencia y la tecnología han permitido disponer, con una velocidad

asombrosa, de nuevos y mejores conocimientos cada año. Dicha información está a nuestro

alcance en notables textos de Cirugía Bucal, varios de los cuales forman parte de la

bibliografía recomendada en muchas escuelas de odontología a Io largo y ancho del planeta.

La mayor parte de las veces se trata de macizos volúmenes, a menudo dirigidos al

especialista ya formado y que constituyen una herramienta invaluable para la continua

actualización la que el mundo moderno nos obliga.

La experiencia adquirida a lo largo de muchos años en la enseñanza de pregrado por

nuestro grupo de autores nos ha hecho tomar conciencia de la falta, hasta ahora, de un texto

que privilegie y enfatice los contenidos de Cirugía Bucal necesarios tanto para el alumno de

pregrado que está comenzando su formación, como para el odontólogo general que

requiere, cada cierto tiempo, volver a repasar los aspectos básicos sobre los cuales está

fundamentada la especialidad.

En este espíritu es que, luego de uno de los tantos claustros universitarios celebrados por

nuestro grupo, decidimos hacer nuestra la desafiante idea de crear un texto de Cirugía Bucal

dirigido, no al especialista, sino al alumno de pregrado y al odontólogo general. En esta obra

hemos buscado incorporar todos aquellos contenidos que nos parecen básicos para

entender cuáles son los fundamentos sobre los que se construye esta especialidad y que

forman parte del programa de pregrado que cursan nuestros alumnos de la Universidad

Católica Los Ángeles de Chimbote.

Esperamos que el contenido de este libro sea de provecho para nuestros alumnos de

pregrado, así como también para tantos colegas que, sin ser especialistas, requieran reforzar

sus conocimientos básicos en Cirugía Bucal con una visión moderna y actualizada de la

especialidad.

Así pues, entregamos este pequeño aporte a la comunidad odontológica con la esperanza de

que sirva a nuestros alumnos y colegas por igual, en el exigente y fascinante estudio de la

Cirugía Bucal.

La invitación es a recorrer el camino del conocimiento poniendo de nuestra parte esfuerzo y

gusto en cantidades iguales y teniendo siempre presente que el final es el inalcanzable

pretexto que nos invita a emprender el viaje. Sin embargo, con humildad y trábalo

podremos acercarnos cada día más a la imposible meta. Sin darnos cuenta, y por el sólo

hecho de haberlo intentado, nos habremos convertido en mejores personas.


El presente Manual de Cirugía Bucal y Maxilofacial II ha sido diseñado con la finalidad de

que sea usado por los alumnos del Cuarto Año de la Escuela de Odontología de la

ULADECH CATOLICA.

Se trata de dar conceptos y marco teórico sobre Exodoncia quirúrgica, Manejo quirúrgico

del paciente sistémicamente comprometido, infecciones de origen odontogénico y

politraumatismo y traumatismo maxilofacial; los cuales pueden ser usados no sólo por los

alumnos que recién se inician en la cirugía bucal sino también para recordar al profesional

sobre los procedimientos básicos a usar en Cirugía Bucal.

La idea es tratar de incentivar con este Manual, las publicaciones no sólo en el área de

Cirugía sino la de otras especialidades.

Sabemos que el Manual tendrá sus errores, pero queremos ir unificando criterios, los cuales

se perfeccionarán con el transcurrir del tiempo.

El presente Manual trata de hacer un reconocimiento a muchos maestros que de una u otra

forma forjaron conocimientos y escuela en las diversas universidades del país.

Mi agradecimiento a mi familia, por toda la ayuda prestada para la culminación de este

Manual.


ÍNDICE CONTENIDO

CAPITULO I EXODONCIA QUIRURGICA

1. 1 Principios de exodoncia compleja: Indicaciones, instrumental, materiales.

1.2. Técnicas de exodoncia compleja: Colgajo, odontosección, osteotomía y ostectomía.

1.3. Post operatorio en exodoncia compleja: Riesgos y complicaciones en la exodoncia compleja.

CAPITULO II MANEJO QUIRÚRGICO DEL PACIENTE SISTÉMICAMENTE COMPROMETIDO

2.1 Identificación del paciente sistémicamente comprometido: Enfermedades sistémica (afecciones cardiovasculares, endocrinas, hematológicas)

2.2. Protocolos de atención para el paciente sistémicamente comprometido: Interconsultas.

2.3. Exámenes complementarios (laboratorio e Imageneológicos). Riesgo quirúrgico.

CAPITULO III INFECCIONES DE ORIGEN ODONTOGÉNICO 3.1 Concepto, clasificación, microbiología, características clínicas, exámenes complementarios (laboratorio e Imageneológicos), diagnostico.

3.2. Tratamiento farmacológico. Terapia antibiótica. Terapia analgésica y antiinflamatoria y soporte.

3.3. Tratamiento quirúrgico: Drenaje intra oral. Drenaje Extra oral.

CAPITULO IV POLITRAUMATISMO Y TRAUMATISMO MAXILOFACIAL

4.1 Definición, etiología, características clínicas, exámenes complementarios (laboratorio e Imageneológicos), diagnostico, manejo primario del paciente poli traumatizado.

4.2. Tratamiento del traumatismo de la región maxilofacial.


I. EXODONCIA QUIRÚRGICA

1. 1 Principios de exodoncia compleja: Indicaciones, instrumental, materiales.

Se denomina exodoncia quirúrgica a la intervención mediante la cual se extrae un diente o una parte del mismo, siguiendo una pauta reglada que consta de las siguientes fases: incisión, despegamiento de un colgajo mucoperiostico, ostectomia, avulsión y reparación de la zona operatoria con regularización ósea, curetaje y sutura. En ocasiones, no seguimos la secuencia completa, puesto que hay casos en que no es preciso preparar un colgajo y otros donde hay que hacer un colgajo pero la ostectomia es mínima. La odontosección, que comentaremos más adelante, puede incluirse en esta secuencia operatoria con el fin de facilitar la exodoncia y economizar al máximo la ostectomia o resección de hueso. Esta intervención se ha denominado de distintas maneras por los diferentes autores por lo que se conoce también como: - Extracción dentaria a colgajo. Puesto que debe prepararse un col gajo para tener acceso al diente o a la raíz a extraer. - Extracción dentaria con ostectomia o alveolectomía. Ya que debe realizarse la extirpación del hueso alveolar para conseguir la exodoncia. - Extracción dentaria complicada o compleja. Por precisar de maniobras quirúrgicas más agresivas que en la exodoncia convencional. En nuestro país el término más utilizado es el de exodoncia quirúrgica. INDICACIONES Las indicaciones de la exodoncia quirúrgica dependen de distintos factores. Destacaremos los que provienen del diente a extraer y de sus tejidos circundantes y los debidos a la preparación técnica y los conocimientos del odontólogo. En este último concepto es relativamente frecuente que la deficiente capacidad del profesional, la falta de instrumental, un mal diagnóstico, las prisas, o una mentalidad poco "quirúrgica" induzcan al odontólogo a elegir una técnica errónea. La anamnesis y la exploración clínica y radiológica nos proporcionan los datos suficientes para catalogar "a priori" si esa exodoncia debe ser convencional o es difícil y precisa de un procedimiento quirúrgico. - Dientes no erupcionados que están en una posición y situación anómalas. Se trata, pues, de inclusiones ectópicas, heterotópicas o en posiciones diversas. - Dientes erupcionados con anomalías de posición y situación. Un caso característico sería el primer molar inferior, que al perder parcial o totalmente su corona por un proceso de caries, ha quedado atrapado entre el segundo premolar y el segundo molar, por la mesialización de este último. - Dientes portadores de prótesis fijas con coronas que dificultan la prensión o con pernos que debilitan la raíz. - Raíces dentarias fracturadas a distintos niveles, eventualidad que ha ocurrido durante el mismo acto operatorio o que ya se había producido en ocasión de un intento previo -pero reciente- de exodoncia. Estos restos radiculares están en contacto con la cavidad bucal y son visibles a través del alvéolo. - Raíces dentarias antiguas, que pueden estar erupcionados o incluidos. - Dientes con caries muy extensas que destruyen toda la corona dentaria. No puede hacerse una presa correcta con un fórceps o aplicar adecuadamente un botador.


- Dientes con caries subgingivales que originan fracturas en el cuello dentario al hacer la prensión con el fórceps. - Dientes con grandes reconstrucciones cuya corona puede fracturarse con la aplicación del fórceps. - Dientes con reabsorciones internas y externas. Su fragilidad es muy elevada. - Dientes desvitalizados y de ancianos. Los dientes endodonciados son muy frágiles, ya que sus tejidos han perdido su metabolismo y, por tanto, carecen de elasticidad por la disminución de las substancias elásticas en las proteínas dentarias. Al mismo tiempo existe una mayor fijación alveolar o incluso anquilosis por aposición cementaría en la raíz. También hay que destacar que la dentina de los dientes de personas ancianas contiene muchas áreas esclerosadas, lo que contribuye a hacerlas más quebradizas. En ambos casos existe, pues, una fragilidad especial, por lo que cualquier maniobra violenta o intempestiva producirá la fractura de la corona, de la raíz o de ambas. - Dientes con anormalidades radiculares de forma, número y dirección, como pueden ser raíces divergentes, curvas, muy finas, paralelas, dilaceradas, con un tabique interradicular muy grande, con raíces accesorias, etc. Radiográficamente pueden detectarse raíces con líneas desfavorables o conflictivas con las vías de extracción. - Anquilosis dentaria con desaparición del espacio periodontal. La reabsorción interna o externa, seguida por invasión ósea, hace que el diente quede trabado. En consecuencia, si se hace demasiada fuerza, pueden fracturarse las corticales óseas o incluso el maxilar. - Fenómenos de condensación a nivel dentario (hipercementosis) o alveolar. Toda actividad osteoblástica aumentada como la esclerosis ósea o la hipercondensación a nivel alveolar dificultará de forma importante la exodoncia. Existen distintos procesos morbosos o enfermedades sistémicas que también producen estos problemas como la enfermedad de Paget, la osteopetrosis, la osteítis condensante, etc. - Existencia de lesiones periapicales que deben ser eliminadas con el diente, y cuya extracción, por su localización o tamaño, no puede hacerse por vía alveolar. - Finalmente, los antecedentes previos de dificultad en las extracciones dentarias con fracturas radiculares, de las corticales óseas, etc., nos inducirán a un procedimiento quirúrgico. Los estudios preoperatorios ya comentados, entre los que es inexcusable un diagnóstico radiológico detallado, detectarán la posible existencia de alteraciones dentarias radiculares, locales o sistémicas que expliquen este tipo de complicaciones. Así pues, de todas las indicaciones enumeradas en la práctica, podemos encontrarnos con las siguientes situaciones resumidas por Donado: • Dientes incluidos sin posibilidad de acceso directo. • Dientes erupcionados en posición ectópica donde el acceso para la prensión con el fórceps es difícil o imposible. • Dientes muy destruidos o restaurados donde la prensión es imposible o muy dificultosa por el peligro de fractura. • Dientes con anomalías radiculares, con una o varias raíces, con hueso hipercalcificado o frágil, donde la prensión y luxación provocarán una fractura dentaria u ósea. • Raíces fracturadas a diferentes niveles o incluidas, donde la prensión es difícil o imposible. La realización en estos casos de la exodoncia quirúrgica tiene las siguientes finalidades: - Ampliar el campo para facilitar el acceso o permitir un punto de aplicación y apoyo del instrumento en el lugar idóneo. - Eliminar la cortical ósea externa para vencer posibles resistencias. - Dividir el diente para extraer las raíces separadamente, eliminando el obstáculo que suponen en su conjunto.


Instrumental Para poder hacer esta técnica se precisa una caja básica de cirugía bucal que contenga el siguiente instrumental: - Mango de bisturí del n° 3 con hoja del n° 15. - Separadores: de Minnesota, de Farabeuf o de Langenbeck. Estos dos últimos deben ser de unas dimensiones adecuadas, ya que existen muchas variedades dentro del mismo diseño. No se debe utilizar nunca el espejo odontológico de exploración como separador. - Periostótomos. Tienen que ser finos y sirven para separar la fibromucosa gingival y bucal que no debe ser lesionada en esta acción. Utilizamos normalmente el periostótomo doble de Freer, de Molt, etc. - Instrumental para la ostectomía. Motor convencional con pieza de mano quirúrgica y fresa redonda del n° 8 de carburo de tungsteno. La odontosección también la realizamos con pieza de mano con fresas de carburo de tungsteno o diamantadas. La regularización de los rebordes óseos se hace con fresas redondas de acero medianas a baja velocidad. Mientras se realiza la ostectomía, debe irrigarse el campo operatorio con agua destilada o suero fisiológico estéril. No debe utilizarse el agua del equipo dental cuando se ha levantado un colgajo. - Pinza hemostática de Halstead (mosquito), curva sin dientes. - Instrumental para la exodoncia propiamente dicha: botadores tipo Pott, rectos, etc., y fórceps en bayoneta, ya que después de la ostecto mía, algunas veces puede hacerse una prensión adecuada. - Pinzas rectas de disección con dientes. - Portaagujas recto tipo Mayo-Hegar de la misma longitud que las pinzas. - Tijeras curvas con punta roma tipo Mayo para cortar puntos. - Material de sutura. Seda atraumática C-16 de 3/0 con aguja cilindrica. La aguja de sección triangular es de elección en los casos en que las partes blandas tengan un componente fibrótico importante. Puede utilizarse también material reabsorbible (ácido poliglicólico), especial mente en pacientes con déficit mental, pacientes que no podremos controlar, niños, etc. 1.2. TÉCNICAS DE EXODONCIA COMPLEJA: COLGAJO, ODONTOSECCIÓN, OSTEOTOMÍA Y OSTECTOMÍA TÉCNICAS QUIRÚRGICAS La exodoncia quirúrgica se basa en la preparación de un colgajo mucoperióstico que dé acceso al hueso alveolar con el fin de realizar una ostectomía de la cortical ósea (alveolectomía), y así realizar la avulsión dentaria o del resto radicular. Se puede efectuar igualmente el legrado del alvéolo y de la zona periapical, y terminar con la reparación del campo operatorio y la reposición de la mucosa y tejido gingival a su primitiva situación mediante la sutura. Las situaciones tan variadas en las que podemos encontrarnos hacen que sea difícil sistematizar la técnica a aplicar en cada caso, puesto que podemos precisar distintos tipos de gestos quirúrgicos: - Un despegamiento gingival muy reducido con una mínima ostectomía. - Realización de un colgajo con ostectomía más o menos amplia. - Odontosección en dientes uni o multirradiculares, con o sin colgajo. - Preparación de un colgajo y realización de ostectomía y odontosección. Analizaremos seguidamente la secuencia operatoria básica de la exodoncia quirúrgica. Incisión


La incisión cumplirá los postulados basados en los principios quirúrgicos, pero recordemos que el diseño debe permitir la preparación de un colgajo bien irrigado, que represente la mínima injuria posible y que proporcione un campo operatorio amplio. Cuando se trata de una exodoncia, el colgajo siempre será de grosor completo y se realizará habitualmente por vestibular. La vía palatina o lingual no suele ser frecuente y además proporciona una visibilidad pequeña con numerosos impedimentos y molestias de toda índole. El sitio y la ubicación de la incisión deben ser planteados adecuadamente en función de un estudio clínico y radiológico correcto. El diente a extraer, la dirección de sus raíces y su disposición, etc., condicionarán la forma del colgajo. Lo más frecuente suele ser la realización de una incisión en el surco gingivodentario (marginal) con una sola descarga vestibular que debe seguir las normas ya comentadas. Raramente se requieren dos descargas que son las necesarias para preparar un colgajo trapezoidal (figura 1A, 1B).

En casos sencillos en los cuales la prensión con fórceps no puede efectuarse de forma adecuada por existir una gran destrucción de la corona o una restauración frágil, o en restos radiculares erupcionados, podemos hacer una simple incisión gingival despegando sólo el margen sin preparar ningún tipo de descarga (figura 2A, 2B).

En la zona de los incisivos del maxilar superior, debemos evitar que la incisión afecte al frenillo labial. Las raíces palatinas de los molares y premolares superiores se abordan por vía vestibular y a través del tabique interradicular, previa eliminación del suficiente hueso vestibular. Disección del colgajo Con el periostótomo de Freer se levanta el colgajo mucoperióstico, procurando no desgarrar ni traumatizar los tejidos blandos. Se separa el colgajo en toda su extensión hasta descubrir el hueso a intervenir, sosteniéndolo y protegiéndolo con el separador de Minnesota o de Farabeuf.


El colgajo debe contener el periostio, que debe ser tratado de forma delicada, con el fin de no inducir complicaciones postoperatorias o dificultar o retrasar la curación de la herida operatoria. Ostectomía La realización de la ostectomía o eliminación del hueso alveolar es el objeto principal de la extracción quirúrgica. Esta resección de hueso se efectuará a través del colgajo triangular preparado habitualmente o a través del pequeño despegamiento gingival que hacemos en ocasiones (casos sencillos). La eliminación de la cortical ósea externa suele suprimir el principal factor de retención del diente en su alvéolo. Se trata de quitar el hueso suficiente para conseguir un buen punto de apoyo para los botadores, una superficie adecuada para la prensión con los fórceps o un campo que facilite la odontosección a nivel radicular. La ostectomía se efectúa habitualmente con fresas redondas del nº 8 de carburo de tungsteno montadas en pieza de mano y bajo una irrigación constante con suero fisiológico o agua destilada estéril a fin de evitar el recalentamiento. Debe existir una buena sincronía entre irrigación y aspiración. (figura 3A, 3B).

La fresa se aplica contra el hueso y en su giro extirpa la superficie cortical requerida llegando hasta la raíz a extraer o la zona a la que nos interese acceder. Autores como Howe recomiendan eliminar el hueso con el método de “estampilla o sello postal”, es decir, realizan numerosas perforaciones, para posteriormente unirlas entre ellas para eliminar así el hueso deseado. Esta técnica, ya muy clásica, no tiene un interés especial y nosotros preferimos la ostectomía progresiva de la cortical ósea. (figura 4A, 4B).

La cantidad y extensión del hueso a resecar están fijadas por las condiciones del diente a extraer. En general, es suficiente resecar hasta una altura equivalente a la mitad del diente o su tercio apical. Cuando hay cementosis, dilaceraciones o lesiones periapicales a legrar, eliminamos la cantidad de hueso necesaria para visualizar toda la amplitud de las malformaciones o entidades patológicas. Así, por ejemplo, las raíces con cementosis importante exigen una ostectomía hasta la región apical y en toda la amplitud de la raíz.


Debemos recordar que la eliminación de la cortical externa debe ser lo más económica posible ya que con posterioridad existirá también una reabsorción ósea importante. Todo esto producirá una deformidad ósea muy aparente difícil de disimular debajo de una prótesis fija. En caso de producirse una pérdida ósea importante y necesitar una base ósea adecuada para colocar implantes estará recomendado el empleo de diversas técnicas de regeneración tisular guiada (membranas, material de relleno, etc.). En el maxilar superior, la cortical externa suele ser muy delgada a nivel de caninos, pero en la zona de premolares y molares, puede ser más gruesa. Debe vigilarse la proximidad de las fosas nasales y del seno maxilar. En la mandíbula, la extracción quirúrgica suele presentar más dificultades en razón del mayor espesor y densidad de las corticales óseas. El acceso suele ser por vestibular, evitando en lo posible la zona lingual, lugar donde la manipulación acarrea un alto índice de complicaciones. La resección ósea será tanto más importante cuanto más posterior sea la zona a la que queremos acceder ya que la cortical externa va aumentando de grosor en sentido distal. En la región premolar debe vigilarse la presencia del agujero mentoniano y en la zona molar transcurre el conducto dentario inferior. Extracción La supresión de parte de la cortical externa puede facilitar la prensión con fórceps, y a continuación efectuamos movimientos de lateralidad o anteroposteriores. La luxación y tracción vendrán condicionadas por la dirección de las raíces. Para la extracción de raíces utilizamos los botadores rectos o los elevadores en T tipo Pott o Winter. Los botadores se usarán como palanca o cuña, y procuraremos desplazar el diente o la raíz hacia la zona de menor resistencia. Las raíces curvas o dilaceradas deben movilizarse en la dirección del arco que describen, buscando una vía de salida que suele ser la ventana preparada en la cortical externa. Si en el momento de la extracción desapareciera súbitamente una raíz, significaría que ésta se ha desplazado a los tejidos blandos o a cavidades anatómicas cercanas. En el maxilar superior es frecuente la introducción de restos radiculares en el seno maxilar, aunque también pueden quedar enclavados entre la membrana sinusal y el hueso. En estas situaciones podrá estar indicada la técnica de Cadwell-Luc. Reparación de la zona operatoria Una vez eliminado el diente o los restos radiculares, debe repararse adecuadamente la cavidad ósea y los tejidos blandos. Para ello realizaremos: - El legrado de toda la zona operatoria, procurando especialmente que no queden lesiones periapicales y restos de tejidos patológicos o esquirlas de hueso dentro del alvéolo. - Un remodelado de las paredes alveolares con limas de hueso o con fresas de acero medianas para evitar que bordes agudos y cortantes puedan lesionar la mucosa que va a cubrirlas. - La eliminación de los trozos de hueso fracturados y que no están unidos al periostio, al igual que el hueso adelgazado o papiráceo, para evitar su necrosis y las complicaciones consiguientes. - El control de la hemorragia. - La resección de tejidos blandos traumatizados o esfacelados. - Una irrigación profusa y lavado de la zona operatoria con agua destilada estéril. - La sutura. Se finaliza reponiendo el colgajo en su sitio y manteniéndolo en tal posición con puntos de sutura. En la figura podemos ver una secuencia completa de la extracción quirúrgica en un incisivo lateral superior con la raíz curvada, distintos diseños de colgajo y la ostectomía a realizar dependiendo del diente implicado. (figura 5A, 5B).


(fig. 6A, 6B).

Las técnicas de extracción quirúrgica de dientes incluidos se estudiarán en los capítulos correspondientes. Técnica abierta a colgajo Cuando fracasan los procedimientos anteriores o intuimos un grado de dificultad importante por tener mala visibilidad del resto radicular (por ser un fragmento con mal acceso, por cercanía a estructuras anatómicas delicadas, etc.), optaremos por la exodoncia quirúrgica o técnica abierta. La preparación de un colgajo, y la realización de una ostectomía normalmente en la zona vestibular, facilitan su extracción y la hacen más rápida, atraumática y con un mejor postoperatorio que intentos prolongados y agresivos con la técnica cerrada (a través del alvéolo). Según el diente de que se trate, diseñaremos la incisión que dé un campo operatorio adecuado. Normalmente efectuamos la incisión horizontal a través de las papilas y el borde gingival (sulcular) con una descarga vertical vestibular, consiguiendo así un colgajo triangular. Una vez levantado el colgajo mucoperióstico, se realiza la ostectomía suficiente (casi siempre de la cortical ósea vestibular) hasta exponer los restos radiculares. De esta forma, tendremos la visión directa de las raíces y podremos actuar directamente con los botadores o, en caso necesario, haremos una ostectomía entre la raíz y el alvéolo, una muesca en la raíz, una odontosección, etc. La vía de salida del resto radicular podrá ser a través de la ostectomía realizada o a través del alvéolo. En este último caso con el botador empujaremos el resto radicular hacia el alvéolo vacío a fin de que salga a través de él. A este método Waite lo designa como técnica de la ventana. (figura 7A, 7B).


(figura 8A, 8B).

Si por algún motivo razonable dejamos un resto radicular, el odontólogo debe anotarlo en sus registros y debe informar al paciente. Las raíces extraídas deben observarse para tener la certeza de su avulsión completa, y puede necesitarse una placa radiográfica intraoperatoria para obtener esta seguridad. Raíces antiguas incluidas en el hueso maxilar Podemos encontrarnos ante dos posibilidades: - Inclusión submucosa. - Inclusión intraósea. 8.3.3.2.1. Raíces antiguas en inclusión submucosa Las raíces que se encuentran en inclusión submucosa no tienen una cobertura ósea y, por tanto, están solamente tapadas por la encía o la mucosa. En estos casos bastará con una simple incisión y un mínimo despegamiento mucoperióstico para acceder bien a ellas, momento en el cual podremos aplicar el botador o el fórceps en bayoneta. Suele ser frecuente que las raíces submucosas presenten una osteítis expulsiva, lo cual facilita mucho más su avulsión. Si es preciso se efectúa ostectomía alrededor de la raíz, para obtener así una mayor superficie de presa para el fórceps o para la aplicación de la punta del elevador. También podemos indicar técnicas de odontosección si es preciso (figura 9A, 9B).


En estos casos, la presencia de una fístula, la palpación del proceso alveolar, etc., nos darán la información adecuada, que con los hallazgos radiográficos, nos conducirá a un diagnóstico y a una indicación quirúrgica correcta. 8.3.3.2.2. Raíces antiguas en inclusión intraósea Cuando las raíces están alojadas dentro del hueso será precisa la realización de la técnica completa de la exodoncia quirúrgica (fig. 10A, 10B).

Eligiendo la incisión adecuada, levantaremos un colgajo mucoperióstico amplio y procederemos a la ostectomía precisa hasta obtener una buena visión de la raíz y una vía de salida suficiente. Por lo general, las raíces tienen un color amarillento en relación con el hueso que las rodea y esto las hace visibles en la mayor parte de las veces. En los casos en que no es posible diferenciar los restos radiculares del hueso que les rodea, Howe aplica una solución de acriflavina sobre el hueso, que al ser poroso, adquiere un color naranja mientras que la raíz no se tiñe. La prueba no es específica porque las áreas de hueso esclerótico tampoco adquieren la coloración naranja. La experiencia en el tacto de los restos radiculares suele ser de gran ayuda ya que la sensación es característica. Puede ser necesario efectuar técnicas de odontosección si nos encontramos con que la eliminación del resto radicular exigiría un exceso de ostectomía o por constatar la presencia de curvaturas radiculares u otras anomalías que ya comentaremos. Una vez completada la exodoncia, se realizan las maniobras de reparación del lecho quirúrgico, y se repone y sutura el colgajo. En los pacientes edéntulos y parcialmente desdentados puede resultar difícil intuir la ubicación de la raíz y, por tanto, complicarse gravemente su abordaje quirúrgico. Para facilitar la técnica operatoria, en el estudio preoperatorio se incluirá la realización de placas radiográficas (periapical, oclusal, ortopantomografía) con un elemento opaco (aguja) en un punto fijo del maxilar que permita la exacta localización en los distintos planos del espacio (figura 8.32). Otros puntos de referencia serán los dientes vecinos, el borde alveolar, la línea del seno maxilar, de las fosas nasales, el conducto dentario inferior, etc. Correlacionando las distintas referencias, tendremos ubicada la raíz. La radiografía oclusal puede asegurarnos la posición vestibulo-lingual, aun que suele ser orientativa porque la mayoría de las veces no llegamos a tener los 90º necesarios entre el haz de rayos X y la película. La única técnica segura es la de los tres focos (mesial, medial y distal), observando el desplazamiento del objeto con relación a puntos fijos que son los dientes contiguos (regla de Clark). En los pacientes desdentados totales, Howe utiliza una placa acrílica que contiene figuras de alambre. Las técnicas más refinadas suelen emplear la inserción en los tejidos blandos de un hilo radioopaco, o lo que sería más idóneo, pincelar la encía con un medio de contraste también radioopaco (bario). En todos los casos, la técnica radiográfica debe ser muy precisa con el fin de que no provoque errores en la localización del resto radicular. (figura 11 A).


En la mayor parte de los casos no hay problemas para localizar las raíces, siempre que se haga un cuidadoso examen clínico y radiográfico preoperatorio (figura 11B).

Si las raíces están situadas debajo de un diente que hace de pilar de puente de una prótesis fija, se actúa de la forma ya descrita según el caso pero siempre sin dañar ni retirar la prótesis (figura 8.34). Se debe, pues, tener presente que no es correcto construir ningún tipo de prótesis encima de unos restos radiculares. (figura 12A, 12B).

La extracción de restos radiculares incluidos antiguos se realiza a menudo porque existe un quiste, una infección local activa o porque constituye una zona de infección focal. Es importante en estos casos diferenciar bien radiográficamente entre osteoesclerosis y restos radiculares. La confusión puede ser frecuente -Kruger refiere un tercio de equivocaciones- y


debemos apurar al máximo el diagnóstico ya que el hueso esclerótico no es tributario de extirpación quirúrgica. Para Howe, toda raíz incluida que presente patología debe ser extraída, pero considera injustificable escindir grandes cantidades de hueso alveolar para extraer un pequeño fragmento radicular de un diente vital. Recomienda “mantenerlos en observación”, ya que estos restos conservan su vitalidad y no están infectados. Esto se puede aplicar cuando su diámetro mayor no es superior a 5 mm. En esta técnica quirúrgica puede producirse daño en estructuras anatómicas diversas como por ejemplo en los nervios mentoniano o dentario inferior, y la provocación o agravamiento de problemas protésicos por pérdida de profundidad vestibular, de altura del proceso o cresta alveolar, o de ambos. Por ello se recomienda preparar campos operatorios amplios para así controlar mejor las relaciones anatómicas importantes de la raíz y efectuar la ostectomía del hueso vestibular de tal manera que se conserve la forma del proceso alveolar, es decir, sin tocar el hueso crestal. (figura 13A, 13B).

La extracción de dientes y raíces profundamente incluidos en maxilares atróficos y delgados, exige la máxima habilidad y está reservada al cirujano bucal experimentado. Las dificultades y posibles complicaciones son muchas, pero destacaremos el importante riesgo existente de fractura del hueso maxilar durante o después de la intervención quirúrgica. ODONTOSECCIÓN La odontosección es uno de los pilares de una correcta exodoncia y consiste en la sección del diente a diferentes niveles y en distintos fragmentos para facilitar su extracción. Aprovechando la vieja sentencia “Divide y vencerás”, en este caso podemos aconsejar “Haz una correcta odontosección y conseguirás una exodoncia fácil y elegante”. Con su práctica se simplifica enormemente la extracción y se previene una de las complicaciones más frecuentes: la fractura radicular. Creemos que la extracción dentaria debe ser una intervención lo más atraumática posible y con gestos sencillos y elegantes. Nada más contrario a esta idea que la fractura de un diente en un intento de extracción y los desesperados y atolondrados esfuerzos del odontólogo inexperto para eliminar estas raíces que quedan en el alvéolo. La odontosección puede efectuarse dentro de una secuencia de extracción quirúrgica con ostectomía o llevarse a cabo sin la preparación de un colgajo previo y sin ostectomía, aunque en este último caso se prefiere preparar un pequeño colgajo gingival vestibular a fin de no lesionar la encía adherida.


INDICACIONES Las indicaciones son muy parecidas a las enumeradas en la exodoncia quirúrgica y siempre se establecerán tras un estudio clínico y radiográfico detallado. Enumeraremos las más frecuentes: - Dientes incluidos. La odontosección permite economizar en la resección de hueso u ostectomía. Estos casos serán comentados más ampliamente en los capítulos correspondientes. - Molares superiores o inferiores con coronas muy destruidas o con obturaciones que debilitan la resistencia de la corona, no permitiendo que ésta sea una zona útil para la aplicación de la fuerza que transmite el fórceps. - Dientes multirradiculares en los que las raíces son divergentes o presentan anomalías como dilaceraciones, curvaturas del tercio apical, etc. Las raíces cuyas vías o líneas de salida son antagónicas, sólo pueden extraerse si previamente se dividen e individualizan (figura 14).

- Dientes unirradiculares con raíces incurvadas o hipercementosis. - Molares temporales con raíces que engloban el germen del premolar permanente. - Dientes implantados en un hueso hipercalcificado, con cementosis o con patología local o sistémica, que altere su índice de elasticidad. Radiográficamente se verá la rarefacción o imagen característica de cada tipo de lesión. El estudio radiográfico es un pilar fundamental para la aplicación de este método. Deben valorarse: • La corona dentaria. Consideraremos el tamaño y forma de la caries, grado de descalcificación de la corona, presencia de reconstrucciones que debilitan el diente, etc. Puede llegarse a la conclusión de que la corona no es útil para la exodoncia, y decidir que es más sencillo y conveniente seccionarla y separar las raíces antes que intentar la extracción convencional y que se nos fracture la raíz por debajo del reborde óseo. Según Parant, el tiempo capital de una extracción difícil es la supresión de la corona dentaria, sea cual sea su volumen, forma y situación. • La zona radicular. Es importante comprobar la forma, tamaño y dirección de las raíces, existencia de dilaceraciones y cementosis, tratamiento de conductos (endodoncia), presencia de un septum interradicular potente y amplio, hueso periapical con gran condensación o esclerosis, etc. TÉCNICA DE LA ODONTOSECCIÓN Con este método se consigue dividir un diente normalmente multirradicular en dos o más porciones para así facilitar su extracción. La división dentaria se puede hacer con fresas quirúrgicas o con escoplo. Nosotros preferimos emplear fresas redondas o de fisura de carburo de tungsteno de los números 6 u 8 bajo irrigación constante para evitar calentamiento.


La refrigeración es imperativa, con el agua del mismo equipo dental, si no se ha levantado un colgajo, y obligatoriamente con suero fisiológico o agua destilada estéril, si la técnica es abierta (quirúrgica). En las coronas dentarias o en las raíces con buen acceso, pueden emplearse fresas de fisura de diamante largas y finas, o mejor las de tipo Zekrya con turbina, procurando no hacer mucha fuerza, ya que se rompen fácilmente. El uso de la turbina aquí está justificado plenamente, a condición de que no se haya efectuado todavía el colgajo. No se aconseja el uso de discos, que están estrictamente prohibidos si se ha levantado un colgajo. La odontosección puede realizarse sobre dientes erupcionados o no erupcionados, con corona dentaria íntegra o ampliamente destruida por procesos careosos o por fracturas en un intento previo de exodoncia, y en dientes unirradiculares o multirradiculares. Sería muy pesado, y quizá inútil, detallar en cada caso qué tipo de odontosección hay que realizar, por lo que haremos una exposición general de la que pueden extraerse las indicaciones concretas. Odontosección en dientes unirradiculares Se realiza generalmente en premolares y más excepcionalmente en otros dientes del grupo anterior. La indicación surge por la existencia de una raíz curvada o de hipercementosis. En estos casos, se realiza la exodoncia quirúrgica con la preparación de un colgajo y ostectomía hasta alcanzar la zona curvada de la raíz. A este nivel se hace la odontosección radicular, se extrae el fragmento apical con botadores y se aplican las técnicas ya comentadas (figura 8.37B). Cuando los dientes están en malposición, podría estar indicada la odontosección en la zona coronal, separando completamente la corona de la raíz por sección en el cuello dentario, o la sección de una parte de la corona lo que permite la aplicación de los fórceps (figura 15A, 15B).

Odontosección en dientes multirradiculares 8.4.2.2.1. Premolares superiores Se realiza la odontosección, en el plano frontal, separando la raíz vestibular de la palatina, y posteriormente se procede a su extracción con los fórceps en bayoneta o con botadores. Si la corona dentaria está destruida, se realiza directamente la odontosección de las raíces. Si está más o menos íntegra, puede llevarse a cabo previamente la separación de la corona de las raíces o incluir los fragmentos respectivos de la corona y raíz correspondiente. En este último caso, puede ser fácil la aplicación posterior de los fórceps, ya que existe una porción de corona adecuada para la prensión.


Molares superiores Si la corona dentaria está íntegra, podrá realizarse la sección transversal a nivel del cuello dentario con fresas de fisura sin necesidad de preparar un colgajo, aunque sí levantaremos la encía. Una vez separada la corona de las raíces por aplicación de un giro con un botador recto o de Pott en la hendidura efectuada desde la zona vestibular, podremos hacer la sección longitudinal a nivel de los puntos de unión de las raíces. Una vez separadas o aisladas cada una de las raíces, se extraen con un fórceps de raíces o con la aplicación de un botador (figura 16A, 16B. 16C).

También se puede practicar la odontosección directamente desde la superficie oclusal coronaria, dividiendo el molar en dos o tres fragmentos; así queda unida una porción determinada de corona con una raíz (figura 8.40). En este caso tendremos una zona coronal adecuada para hacer presa con la parte activa del fórceps, y con aquélla saldrá alguna de las raíces que tiene unida. A menudo, se deja la corona unida a la raíz palatina y las dos raíces vestibulares quedan individualizadas (figura 8.41). Si la corona dentaria está destruida, se procede directamente a la sección longitudinal de cada una de las raíces, que posteriormente se luxan con botadores. En este caso, casi siempre es preciso preparar un colgajo más o menos amplio y una ostectomía suficiente para controlar bien la odontosección y dar una vía de salida a las raíces. La separación de las raíces de un molar superior se hace con fresas de fisura, y se consiguen tres elementos: uno mesiovestibular, otro distovestibular y el tercero palatino. Se comienza dividiendo las raíces vestibulares. La fresa se dirige perpendicularmente al plano del cuello dentario hasta llegar al espacio interradicular que separa las raíces MV y DV. Prosiguiendo más profundamente, se consigue separar la raíz palatina de las vestibulares. Debe comprobarse si están realmente individualizadas, para lo cual se coloca un elevador en la cara vestibular entre las raíces MV y DV, girándolo de atrás adelante o viceversa. Después hacemos lo mismo con el botador recto en la encrucijada de las tres raíces. Con los movimientos rotatorios realizados, se consigue además luxar ligeramente las raíces, lo que facilita o incluso logra su extracción. (figura 17A, 17B).


El procedimiento de extracción de las raíces y los actos a realizar posteriormente ya han sido descritos anteriormente. Recordaremos que, después de la odontosección, las raíces serán extraídas de sus alvéolos siguiendo sus direcciones individuales de salida. A menudo sólo es necesario seccionar la raíz DV para extraer un molar superior, ahorrando así una posible ostectomía del reborde alveolar. Sólo si la corona está muy destruida, se hará necesaria su separación de las dos raíces vestibulares y la palatina. 8.4.2.2.3. Molares inferiores La separación de las dos raíces de un molar inferior con corona muy destruida puede ser una consecuencia inevitable tras la aplicación de un fórceps “cuerno de vaca” a nivel de su bifurcación radicular. Pero, normalmente, la odontosección se consigue aplicando una fresa de fisura en la zona correspondiente dirigiéndonos desde vestibular a lingual hasta alcanzar el espacio interradicular. Para comprobar que las raíces han sido perfectamente divididas, se introduce un botador recto en el espacio creado y se le imprime un movimiento hacia mesial y hacia distal. Esta maniobra nos asegura la separación radicular y logra un cierto grado de luxación de las raíces. Cuando la corona está ampliamente destruida, debe preparase un colgajo y es procedente realizar una ostectomía más o menos amplia. La odontosección en estos casos busca separar las raíces y crear un espacio que permita desplazar las porciones seccionadas hacia distal o mesial, al utilizar los botadores. Si la corona dentaria está más o menos íntegra, pueden existir varias opciones: - Odontosección en el cuello dentario, que separa corona y raíces. Posteriormente se hace la división de las raíces (figura 8.42). - Odontosección de una de las raíces, que deja toda la corona unida a la otra raíz (figura 8.43). - Odontosección, desde la superficie oclusal, que divide el molar en dos fragmentos con la parte de corona y raíz respectiva unidas (figura 8.44). Se utilizarán fórceps o botadores dependiendo de la existencia de superficie suficiente para que los primeros puedan hacer una presa adecuada. (figura 18A, 18B).


En caso contrario, se aplican los elevadores, con o sin ostectomía, según las dificultades de cada caso en concreto. Las técnicas de odontosección aplicadas a dientes incluidos serán comentadas en los capítulos correspondientes. En las figuras 8.45 y 8.46 pueden seguirse distintas secuencias de exodoncias complejas con la realización de colgajo, ostectomía y odontosección. HEMISECCIÓN Y AMPUTACIÓN RADICULAR En ocasiones, estas técnicas de odontosección en dientes multiradiculares sirven para conservar parte de ellos con fines protésicos y hacer la extracción de la parte cuya conservación se considera inviable. Este tratamiento conservador tiene especial indicación para los molares inferiores, cuando quiere evitarse la extracción de una de sus raíces. Entonces podemos optar por efectuar una hemisección o una amputación radicular. Hemisección Dividimos la corona en dos partes, unidas cada una de ellas, respectivamente, a la raíz mesial y a la distal. Se extrae la raíz y la parte de la corona respectiva, si no es tributaria de terapéutica conservadora. La sección se hace en la bifurcación de las raíces. Si hacemos este tipo de odontosección y no eliminamos ninguno de los dos fragmentos dentarios, es que pretendemos realizar la llamada bicuspidación, es decir, separarlos y convertirlos en dos premolares con una aplicación protética determinada (figura 8.47). Amputación radicular En este caso se conserva toda la corona unida a una de las raíces, y se procede a la sección de la unión entre la corona y la raíz que va a ser extraída (figura 19).

La indicación más frecuente suele ser en los primeros molares inferiores en los que se quiere conservar su raíz mesial, a pesar de que ésta suele presentar más problemas endodóncicos que la distal. En este caso actuaremos procurando limitar al máximo la ostectomía con el fin de no perder soporte óseo para la raíz mesial En los molares superiores, normalmente se realizan resecciones o amputaciones radiculares casi siempre limitadas a los primeros molares. Los segundos molares pueden tener las raíces fusionadas o convergentes. No es tan interesante conservar la raíz DV como la MV, ya que ésta es más larga y gruesa y, por tanto, nos asegura una mayor estabilidad y resistencia del molar. Técnicamente es mejor realizar un pequeño colgajo que permita ver bien la bifurcación radicular. El corte se empieza por vestibular dirigiéndonos hacia lingual. Si existen problemas periodontales graves y la bifurcación es visible, se empezará por aquí, y posteriormente nos dirigimos hacia la corona, evitando así la posible mutilación de la raíz.


Posteriormente se extrae con mucho cuidado el fragmento radicular con un fórceps en bayoneta o de premolares. Si no existen problemas periodontales. -indicación principal de estas técnicas-, se puede hacer el corte en dirección corono-apical, pero prestando gran atención, con el fin de realizar un correcto abordaje de la bifurcación. Al respecto, debe recordarse que los surcos lingual y vestibular de la corona no siempre indican bien dónde está la bifurcación. Contraindicaciones Estas técnicas de rediseño pueden estar contraindicadas: - Por problemas de la raíz a conservar: que sea corta o fina, que existan obstáculos endodóncicos insuperables, que la pérdida ósea sea muy extensa, etc. - Por criterio periodontal: afectación de la bifurcación, movilidad muy importante, etc. - Por problemas del paciente, ya sean locales (mala higiene bucal) o sistémicos. 1.3. Post operatorio en exodoncia compleja: Riesgos y complicaciones en la exodoncia compleja.

ACCIDENTES DURANTE LA EXODONCIA

1. Fractura radicular

Se produce por las condiciones propias de la pieza dentaria.

Diagnostico mediante una radiografía.

Recomendación:

Evaluación clínica radiográfica.

Tratamiento:

Exodoncia quirúrgica

Solo en casos excepcionales se podría dejar una raíz fracturada.

2. Fractura del proceso alveolar

Se presenta cuando la raíz se halla anquilosada con el hueso alveolar:

Fractura de la cortical vestibular

Fractura de la tuberosidad

Recomendación:

Evaluación clínica radiográfica.

Tratamiento:

Alveoloplastia.

Plastia para cerrar el seno maxilar abierto.


3. Lesión de dientes vecinos

Sucede por el apoyo indebido de un elevador, con el cual se esta haciendo el esfuerzo de palanca.

Tratamiento:

Fijación inmediata por medio de férulas adecuadas .

4. Heridas de partes blandas

Se pueden presentar al fondo de surco vestibular o al piso de boca, paladar.

Tratamiento:

Adaptación de bordes de la herida previa excisión de las partes laceradas, fijación por sutura.

5. Apertura del seno maxilar

Existe una relación intima de los ápices de molares, premolares y caninos.

Al realizar la exodoncia , se pude producir una comunicación bucosinusal.

Tratamiento:

Prueba de valsalva

Rx

ATB

Técnica de cadwell luc

6. Luxación de un diente o de una raíz en las partes blandas vecinas

Cuando se efectúa la exodoncia de un diente del maxilar con elevadores, se puede desplazar a los tejidos blandos peridentarios.

Espacio retromaxilar

Fosa temporal

Piso de boca

Espacio parafaringeo


Espacio angulomandibular

Tratamiento:

Estudio radiológico.

Exodoncia quirúrgica.

7. Lesiones del canal mandibular

La apertura del canal mandibular, lesión del nervio y la arteria alveolar inferior durante al exodoncia de molares inferiores.

Los ápices radiculares están en relación con estructuras anatómicas.

Tratamiento:


Exodoncia quirúrgica.

8. Fractura y luxación de la mandíbula

Al aplicación de fuerzas exageradas pueden producir la fractura de mandíbula.

Luxación del cóndilo mandibular.

Tratamiento:


Reposición y osteosíntesis.

Administración de antibióticos.

Reducción del la luxación

Maniobra de nelaton.

COMPLICACIONES DESPUES DE LA EXODONCIA

1. sangrado post operatorio

Cuando se lesiona vasos mayores se producirá un intenso sangrado, realizar ligadura.

Se produce un sangrado secundario o tardío, se aplicaran:


Terapéutica a emplear:

1. Substancias de aplicación local que estimulan la formación del coagulo (tópica).

2. Substancias coagulantes para administración parenteral.

3. Antifibrinoliticos.

4. Vitamina k

5. Medicamentos que actúan sobre los capilares.

2. Alveolitis

La alveolitis suele ser la consecuencia de una perturbación de la cicatrización.

Se la considera un estado necrótico del proceso alveolar o de los septos óseos que, ante la ausencia de vasos sanguíneos,

No permite la proliferación de capilares, ni de tejido de granulación para organizar el coágulo sanguíneo.

Alveolitis seca

Alveolitis húmeda

Tratamiento:

Aliviar el dolor e inducir la cicatrización.

Anestesia

Elimine bordes óseos filosos y todo lo que pueda interferir con la cicatrización alveolar, cuidando NO RASPAR LAS PAREDES del alvéolo.

Irrigue con solución fisiológica dentro del alvéolo, puede aplicar Eugenol, embebido en una gasa iodoformada.

Repita la cura a partir de las 24 horas, las veces que sea necesaria, hasta la desaparición del dolor.

3 Hematomas – Equimosis

El hematoma es una colección sanguínea que puede difundir por los tejidos vecinos, a través de las fascias musculares.

La equimosis o coloración de la piel producida por la infiltración de sangre en el tejido celular subcutáneo.


Tratamiento:

Aplicar frío a intervalos de 10 min., máximo de 12-24 horas.

Si se produce infección, ATB

Se reabsorben en un período de tiempo que oscila entre 5 y 14 días.

4. Edemas

Es un proceso normal que existe en los tejidos, suele ser proporcional a la importancia de la intervención quirúrgica.

Prevención:

Cirugia atraumática.

Tratamiento:

Crioterapia: Actuar como vasoconstrictor, reduciendo así la exudación de líquido y sangre en la zona.

Aplicación en la mejilla o la área facial cercana a la zona operatoria a intervalos (10 minutos de colocar frío y después descansar 10 minutos), durante un máximo de 12- 24 horas.

5. Trismus

Es la incapacidad de la apertura normal de la boca. Es una situación que se nos presenta en exodoncias quirúrgicas.

Esta incapacidad a la apertura de la boca está inducida por un espasmo muscular que se produce en relación con la inflamación producida por la intervención quirúrgica.

Tratamiento

Aplicación de calor local para reducir la inflamación y AINES si existe dolor.

Terapia de movimientos de apertura lo más rápido posible, ya que así poco a poco, el paciente podrá ir abriendo más la boca. Aplicamos otros medios fisioterapéuticos como el TENS, los ultrasonidos, el láser blando, etc.

En los casos en que exista una causa infecciosa ATB

6. Enfisema subcutáneo

El enfisema subcutáneo de los tejidos conectivos faciales y cervicales, se presenta como consecuencia de la inoculación del aire comprimido procedente de la turbina conectada a los instrumentos dentales.


Las zonas que con más frecuencia se han visto implicadas:

Surco naso geniano.

Zona de la tuberosidad maxilar.

Zona peri mandibular de los molares.

Los signos del enfisema son notorios, en forma de tumefacción local y regional que puede afectar el mediastino por disección del periostio mandibular, músculo esternocleidomastoideo y la fascia cervical profunda.

Tratamiento:

Hospitalización

ATB

7. Lesiones nerviosas

Pueden implicar a los troncos sensitivos como a los troncos motores.

1. Neurapraxia: Interrupción funcional y temporal de la conducción nerviosa.

(días o dos semanas)

2. Axonotmesis: Interrupción anatómica de los axones, pero con conservación de las vainas de recubrimiento del nervio.

(6-8 semanas)

3. Neurotmesis: Interrupción completa, de los axones y de las vainas de recubrimiento del nervio.

(12 meses) Parestesia, disestesia, anestesia, hiperestesia.


CAPITULO II MANEJO QUIRÚRGICO DEL PACIENTE SISTÉMICAMENTE COMPROMETIDO

2.1 Identificación del paciente sistémicamente comprometido: Enfermedades sistémica (afecciones cardiovasculares, endocrinas, hematológicas)

1. Obtener la información medica pertinente los exámenes de laboratorio necesarios para determinar el riesgo perioperatorio.

2. Optimizar la condición medica del paciente y desarrollar un plan operatorio para el paciente en particular.

3. Educar al paciente acerca de la elección de la anestesia, cuidado intraoperatorio y manejo posoperatorio reduciendo de esta manera la ansiedad perioperatorio.

4. Dejar un registro escrito de la evaluación perioperatorio, como un documento medico legal.

La intervención quirúrgica consiste en la realización de una serie de fases siguiendo unos principios científicos bien definidos y aplicando una secuencia de gestos manuales adecuados, para así conseguir unos fines u objetivos terapéuticos preestablecidos.

Consta de tres períodos periodos:

1. Período Preoperatorio.

2. Período Intraoperatorio.

3. Período Postoperatorio.

ESTUDIO PREOPERATORIO

Propósito determinar si una enfermedad coexistente, conocida o insospechada, es lo suficientemente peligrosa para retrasar, modificar o contraindicar la cirugia. Los aspectos a tener en cuenta en el proceso de evaluación preoperatoria deben incluir:

H. Clínica y Examen físico.

Pruebas de laboratorio de rutina

Electrocardiograma.

1. Anamnesis 2. Examen clínico


3. Exámenes Imageneológicos 4. Exámenes de laboratorio 5. Estudios básicos cardiopulm. 6. Exámenes psicológicos 7. Fármacos perioperatorios 8. Riesgo perioperatorio

EVALUACION DEL RIESGO PREOPERATORIO

• Se ha generalizado la costumbre de calificar al paciente según su estado físico de acuerdo con las categorías propuestas por la ASA (American Society of Anesthesiologists); así tenemos 5 categorías o estatus.

ASA (I, II, III, IV y V)

• ASA I : Paciente normal, sano. • ASA II : Paciente con enfermedad sistémica leve, sin limitaciones

funcionales. • ASA III : Paciente con enfermedad sistémica moderada-grave que provoca

cierta limitación funcional. • ASA IV : Paciente con enfermedad sistémica grave que es una amenaza

constante para la vida e incapacitante a nivel funcional. • ASA V : Paciente moribundo, que no se espera que sobreviva 24 horas con o

sin cirugia. • ASA VI: Paciente en muerte cerebral cuyos órganos se toman para trasplante.

2.2. Protocolos de atención para el paciente sistémicamente comprometido: Interconsultas.

MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE HIPERTENSO

Para efectos de manejo dental, los pacientes hipertensos pueden ser clasificados en relación

con el control médico que se tenga sobre sus cifras tensionales y el tipo de comportamiento

frente a esta enfermedad, como se muestra a continuación:

a. Control adecuado. Como paciente controlado será considerado aquel que toma sus

medicamentos, acude a sus citas con el médico y tiene cifras cercanas a lo normal.

b. Mal controlado. Quien a pesar del empleo de medicamentos, puede cursar con cifras

superiores a lo esperado.

c. Control errático. Bajo esta categoría entran quienes no han sido motivados lo suficiente

como para ser metódicos en sus visitas al médico y en la toma de los fármacos

antihipertensivos.

d. Abandono del tratamiento. Paciente que ha abandonado el tratamiento por diversas

razones.


e. Hipertenso no controlado.

§ Interconsulta médica: Clasificación de HTA, terapéutica farmacológica, evolución y

control de la HTA.

§ Tomar la presión arterial en cada consulta. Definir manejo dental. Un incremento de 20 %

en las cifras base, obliga a posponer la consulta.

§ Preguntar al paciente en cada consulta si ha seguido su tratamiento.

§ Tratar de reducir los eventos estresantes, tratando de producir una atmósfera de

relajación en la consulta.

§ Si fuera necesario, prescribir ansiolíticos la noche anterior y 45 minutos antes de la cita:

diacepam 2 mg por vía oral.

§ Atender a los pacientes hipertensos por la tarde.

§ El contacto con el médico del paciente es importante, ya que él puede proporcionar

información que permita conocer la evolución de la enfermedad, el estado de salud actual,

el tipo de HTA, la etapa que está clasificado, la terapia que ha recibido y las cifras de PA que

son de esperarse en la persona.

§ Informar al paciente hipertenso sobre la necesidad de realizar modificaciones en su

tratamiento dental, para evitar una crisis hipertensiva derivada del tratamiento

odontológico. Los pacientes con HTA bien controlada generalmente no requieren de

modificaciones importantes en su manejo.

Plan de tratamiento dental e hipertensión arterial

Categoría

Tratamiento Dental

Etapa 1

(140 a 159/90 a 99)

Sin modificaciones en el plan de tratamiento. Informar al paciente, referir al médico o

ambos.

Etapa 2

(160 a 179/100 a 109)

Tratamiento dental selectivo: restauraciones, profilaxis, terapia periodontal no quirúrgica,

tratamiento endodóntico no quirúrgico. Referir al paciente con el médico.

Etapa 3

(180 a 209/110 a 119) y

Etapa 4

(= O > 210/=0 > 120)

Procedimientos de emergencia no estresantes: alivio del dolor, tratamiento para

infecciones, disfunciones masticatorias, consulta. Referir inmediatamente al paciente con el

médico.

MANEJO DENTAL DEL PACIENTE CON ANGINA DE PECHO

Ante un cuadro de dolor anginoso durante el tratamiento dental, el manejo que debe darse al

paciente es el siguiente:


o Suspender el tratamiento dental.

o Colocar al enfermo en una posición que le sea cómoda (45°), ya que tiende a sentarse y no

es recomendable obligarlo a mantenerse en posición supina.

o Administrar un vasodilatador coronario de acción corta (nitroglicerina, isosorbide, aerosol

de nitro glicerina) y esperar que actúe entre 2 y 5 minutos.

o Tomar signos vitales.

o Si se dispone de oxígeno, administrarlo por medio de una cánula nasal a una dosis de seis

litros por minuto.

o Dar una segunda dosis del vasodilatador coronario si no se obtiene respuesta en cinco

minutos.

o Si no se logra el alivio del dolor a los 10 minutos dar una tercera dosis y buscar ayuda

médica. Acompañar al paciente en la ambulancia hasta el hospital.

MANEJO DENTAL DEL PACIENTE CON INFARTO DE MIOCARDIO

§ Interconsulta médica para:

o Conocer el estado actual de salud.

o Identificar las complicaciones secundarias al infarto.

o Conocer la terapia farmacológica.

o Definir la resistencia al estrés del paciente.

o Informar ampliamente al cardiólogo sobre la terapia dental a realizar.

§ La extensión y complejidad del tratamiento dental dependerán de la resistencia del

paciente al estrés y de las complicaciones derivadas del infarto del miocardio.

§ Esperar seis meses después del infarto para realizar tratamiento electivo. En caso de

emergencia definir con el médico el manejo ambulatorio o bajo hospitalización.

§ Tomar la presión arterial y el pulso en cada cita. Ante cifras superiores 20% de los valores

base (o arriba de 180/100 mmHg), o alteraciones en el ritmo cardiaco, posponer la consulta

y/o remitir al médico.

§ Limitar en lo posible eventos extenuantes o estresantes. Puede prescribirse un ansiolítico la

noche anterior y 45 minutos antes de la consulta. Mantener una atmósfera de trabajo

relajada.

§ Citas vespertinas. Optimizar el tiempo de trabajo.

§ Pedirle al paciente el vasodilatador coronario que habitualmente recibe. Administrarlo ante

un ataque de dolor torácico. Si se considera conveniente, prescribirlo de manera profiláctica

antes de la consulta.

§ Sólo tratar a pacientes con arritmia bajo control médico. Evitar el uso de vitalómetro,

bisturí eléctrico o instrumentos de ultrasonido en quienes son portadores de marcapaso.

§ Manejar sólo a pacientes con insuficiencia cardiaca bajo control.

§ Anestesia local profunda y duradera. Deben emplearse anestésicos locales con

vasoconstrictor, con aspiración previa (tres cartuchos).


§ Pacientes que fueron sometidos a desviaciones o puentes coronarios en los últimos seis

meses, deberán recibir profilaxis antibiótica para endocarditis bacteriana: amoxicilina 2 g

una hora antes de la cita, por vía oral.

§ Evitar interacciones farmacológicas nocivas. No utilizar vasoconstrictores adrenérgicos si

el paciente recibe bloqueadores β. Evitar AINE en quienes están bajo terapia anticoagulante

y prescribirlos por corto tiempo a los que ingieren bloqueadores β o inhibido res de la ECA

§ Antes de procedimientos quirúrgicos en quienes reciben aspirina solicitar: Tiempo de

sangrado. Suspender el medicamento seis días antes si el resultado es anormal. Pedir

también cuenta de plaquetas. Si las cifras son menores a 70,000, consultar con el médico.

§ Solicitar un INR a quienes estén bajo terapia anticoagulante. Si el resultado es mayor a

2.5, pedir al médico ajuste la dosis.

§ Definir el plan de tratamiento odontológico sobre la base de la reserva salival. Usar geles y

soluciones fluoradas. Estricto control de placa bacteriana.

§ Evitar movimientos bruscos del paciente en el sillón dental (hipotensión postural)

§ Identificar y tratar oportunamente las lesiones y alteraciones bucales secundarias al

tratamiento farmacológico.

§ Si llegara a manifestar dolor precordial paroxísitico, debe manejarse como un cuadro de

angina de pecho, administrarse un vasodilatador coronario de acción corta por vía sublingual

esperar dos minutos a que haga efecto el medicamento antianginoso, y de ser necesario,

repetir la dosis.

§ Dejar que el paciente adopte una posición cómoda que le permita respirar de manera

adecuada, y aflojar las prendas de ropa que le aprieten vigilar los signos vitales.

§ Ante alteraciones del ritmo, elevación marcada de la presión arterial o falta de respuesta a

una segunda dosis del medicamento administrar una tercera dosis y solicitar una ambulancia

para el traslado del paciente a la institución hospitalaria más cercana.

MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA

§ Se solicitará información detallada al médico sobre el estado de salud actual del paciente

con insuficiencia cardiaca congestiva, o se indicará consulta médica cuando la condición

clínica así lo haga sospechar. Entre los signos y síntomas que sugieren insuficiencia cardiaca

congestiva destacan para su aclaración, edema en miembros inferiores, extremidades frías,

cianóticas o húmedas, dificultad para respirar, agitación ante pequeños esfuerzos, ansiedad,

tos, etc.

§ Está contraindicado tratar en la consulta dental a pacientes con insuficiencia cardiaca

congestiva sin diagnóstico, que hubieran abandonado el tratamiento, que no respondan al

manejo farmacológico o que tengan un mal pronóstico (etapas 3 y 4). Aquellos pacientes

con buen pronóstico pueden recibir cualquier tratamiento médico.

§ Diseñar para cada paciente actividades previas al tratamiento dental que compensen los

trastornos cardiovasculares presentes.


§ Tomar signos vitales en cada cita. Ante cifras superiores a 20% de la presión arterial basal,

irregularidades en el pulso, frecuencia cardiaca > 100 o < 60 latidos/minuto (taquicardia o

bradicardia), suspender la consulta y remitir al paciente con el médico.

§ En caso de daño valvular o cardiopatía congénita, prescribir profilaxis antimicrobiana para

evitar endocarditis bacteriana.

§ Exámenes complementarios:

o En pacientes bajo terapia anticoagulante solicitar un INR. Realizar procedimientos

quirúrgicos simples con cifras < 2.5 Y complejos con cifras < 2.0. Ante cifras mayores

solicitar al médico la reducción del fármaco hasta alcanza los valores deseados.

o En pacientes que reciben aspirina solicitar un tiempo de sangrado; con tiempos mayores a

6 minutos, suspender el medicamento una semana antes del procedimiento.

o En quienes reciban medicamentos con posibilidades de producir trombocitopenia o

leucopenia solicitar una biométrica hemática completa para valorar esta posibilidad y tomar

las medidas pertinentes.

§ Evitar interacciones farmacológicas y no rebasar las dosis de vasoconstrictores

adrenérgicos recomendadas (0.2 mg de epinefrina y 1.0 mg de levonordefrina). Hacer uso

siempre de anestésicos locales con vasoconstrictor. Usar dosis mínima cuando se manejan

paciente con poco control sobre la enfermedad (clase 3 y 4). Evitar los vasoconstrictores

adrenérgicos en pacientes que reciben bloqueadores β, los que han sufrido un infarto

recientemente, los hipertensos, los que sufren arritmia o cardiopatías coronarias y no están

bajo control médico o en quienes sufren arritmia y no responde al tratamiento

farmacológico.

§ Establecer un estricto control de placa dentobacteriana e incrementar las medidas de

cuidados caseros (enjuagues fluorados) y profesionales en pacientes que muestren

hiposalivación secundaria al tratamiento farmacológico. Las citas de control después del

tratamiento deberán ser más frecuentes; aplicar flúor cada cuatro meses.

§ La prescripción de AINE debe hacerse por períodos cortos.

§ Ante la posibilidad de hipotensión ortostática secundaria a fármacos, vigilar el descenso

del paciente en el sillón dental.

MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE CON ASMA BRONQUIAL

6.1.1. Consideraciones y adecuaciones en la consulta odontológica

- Identificar en la historia clínica los factores desencadenantes del asma bronquial, así como

conocer la severidad de los episodios, manejo farmacológico y las hospitalizaciones que por

este motivo hubiera tenido el enfermo.

- Es importante identificar los factores desencadenantes para evitar crisis de asma durante la

consulta.

- Se recomienda evitar en el consultorio las alfombras y los acabados tanto de pisos como de

paredes que retengan polvo, así como las plantas que liberan polen.


- Debe prohibirse fumar no sólo dentro del recinto sino también en la sala de espera.

También se evitará el exceso en el uso de aromatizantes o líquidos de limpieza muy con-

centrados que irriten las vías respiratorias.

- Está contraindicado el empleo de fármacos que desencadenen la enfermedad, como puede

suceder con el uso de ácido acetilsalicílico.

- El odontólogo debe solicitar de su paciente el broncodilatador que emplea de manera

rutinaria para utilizarlo si fuera necesario, ante el inicio de un cuadro sintomatológico.

- En los pacientes con asma moderada o severa se recomienda la inhalación del

broncodilatador de manera profiláctica.

- Está contraindicada la administración de anestésicos locales con vasoconstrictores

adrenérgicos en pacientes que reciben corticosteroides por vía oral como tratamiento para el

asma.

- Seleccionar para ellos algún otro anestésico local de los que existen en el mercado que

contenga un vasoconstrictor no adrenérgico, como la felipresina empleada con la prilocaína.

- Ante una crisis de asma el manejo debe ser dirigido para controlar el proceso inflamatorio

y obstructivo, devolver la capacidad ventilatoria y evitar complicaciones mortales.

- Los casos severos deben identificarse por el odontólogo y su personal auxiliar, los cuales

se caracterizan por disnea severa y broncospasmo que impida una conversación, sibilancias

agudas, cianosis, frecuencia respiratoria superior a 25 respiraciones por minuto, frecuencia

cardiaca superior a ll0/minuto, con bradicardia posterior, agotamiento, confusión o

inconsciencia.

- El manejo de esta situación de emergencia dependerá de la gravedad, recomendándose:

1.Administrar oxígeno, de 2 a 3 L/minuto.

2.Administrar un broncodilatador beta-adrenérgico por vía inhalatoria, como isoproterenol o

adrenalina al 1:1,000. Podría considerarse ante un cuadro severo, la posibilidad de

administrar 0.1 mL de adrenalina al 1:1,000 por vía subcutánea.

3.Administrar corticosteroides por vía sistémica, hidrocortisona por vía intravenosa o quizá

prednisona o prednisolona por vía oral.

4.Debe considerarse la posibilidad de hospitalizar al paciente para darle ventilación asistida

cuando el cuadro asmático no ceda.

MANEJO ODONTOLÓGICO EN DIABETES

§ Los diabéticos previamente diagnosticados que no sigan tratamiento o de quienes se

sospeche que la terapia no está siendo seguida adecuadamente, remitir al médico para que

revalore el caso.

§ La primera indicación que debe darse al diabético es que no altere su ingesta y el

tratamiento, procurando el equilibrio medicamento – dieta, enfatizar sobre no alterarlos por

causa exclusiva de la consulta dental y puntualizar el hecho de no asistir en ayuno para

evitar la posibilidad de descompensación (hipoglucemia).

§ A un paciente que durante la consulta presente signos de descompensación, sin importar si

ésta es hiperglucémica o hipoglucémica, se le debe proveer glucosa por vía oral o parenteral

si hubiera pérdida de la conciencia.

§ Un diabético que presenta ansiedad, sudoración, cambios cardiovasculares y hambre puede


presentar un estado hipoglucémico por lo que debe proveerse al paciente de bebidas dulces

como jugos o té azucarado; en caso de inconsciencia debe aplicarse glucosa por vía

intravenosa para estabilizarlo.

§ Cualquier tipo de tratamiento dental debe iniciarse hasta saber si el paciente está

adecuadamente controlado de acuerdo con su condición individual.

§ Para manipulaciones quirúrgicas que incluyan extracciones, cirugía periodontal, cirugía

bucal y maxilofacial, el control adecuado es necesario, pues no sólo se está expuesto a

descompensaciones metabólicas, sino a complicaciones por deficiente reparación retardada,

infección y sangrado secundario por defectos en la herida.

§ Tratándose de una emergencia las cifras menores a 180 mg/dL brindan un margen de

seguridad en cuanto a sangrado; sin embargo, los riesgos de infección y reparación, seguirán

comprometiendo el pronóstico del paciente.

§ Se pueden presentar sangrados postoperatorios al segundo o tercer día, por disolución

exagerada de coágulos.

§ Dar citas matutinas ya que el paciente tendrá más capacidad adaptativa física y emocional

para aceptar las visitas al consultorio dental.

§ Promover un ambiente de tranquilidad y seguridad en el accionar para evitar sobrecarga

emocional y física. El uso de tranquilizantes de tipo diacepínico está indicado en pacientes

que requieran ayuda complementaria.

§ Las infecciones, sobre todo las piógenas, deben atacarse firmemente por medio de medidas

locales y sistémicas.

§ Hacer manipulaciones dentales y quirúrgicas, hasta asegurarse que la condición pulpar

(periapical) y periodontal de los pacientes sea óptima.

§ Los procedimientos de higiene del paciente deben ser eficientes.}

§ Por la diabetes misma, no hay restricciones en la elección anestésica para procedimientos

bucales.

MANEJO ODONTOLÓGICO EN ANEMIA

§ En los pacientes con cualquier tipo de anemia, cualquier procedimiento dental debería

postergarse y manejar al enfermo mediante tratamiento paliativo con medicamentos

destinados para cada padecimiento en particular.

§ Ningún paciente con anemia, debe ser sometido a tratamiento quirúrgico por el hecho de

que durante el procedimiento se puede perder un volumen significativo de sangre como

consecuencia se pueden presentar retardos de reparación y de eficiencia cicatrizal, así como

propensión a las infecciones secundarias.

§ En una persona debilitada por una hemorragia aguda grave, se deberá esperar hasta la

recuperación

§ Está contraindicado llevar a cabo procedimientos bajo anestesia general por inhalación en

pacientes con anemia.

§ Se debe ser cauteloso con el paciente anémico sospechoso no diagnosticado o mal

manejado, ya que no sería extraño que por su sintomatología característica (disnea, fatiga e

insuficiencia cardiaca) desarrollara desde un leve desvanecimiento hasta una crisis

cardiovascular aguda.

§ Averiguar si la anemia se produce por enfermedades sistémicas para prevenir algunas


complicaciones, y realizar el manejo odontológico.

§ Es recomendable el control de los problemas bucales que se relacionan con anemia, como

ardor, sensibilidad, ulceraciones y dolor, antes de proceder a otras etapas de trata-miento

dental.

§ La colocación o uso de dentaduras totales o parciales debe esperar en los anémicos que

desarrollan depapilación, ulceración local, o ambas, ya que son aditamentos que provocarían

irritación local y problemas mayores.

2.3. Exámenes complementarios (laboratorio e Imageneológicos).

Pruebas complementarias

LABORATORIO

• Hemograma • Hemoglobina • Hematocrito. • Tiempo de coagulación y sangría. • Tiempo de protrombina. • Tiempo de Tromboplastina parcial. • Glucosa basal. • Urea, creatinina sérica. • Examen de orina completo. • Rx columna cervical, tórax.

Técnicas no invasivas

1. Ortopantogafía

2. Radiografía convencional de

cráneo

3. Telerradiografía

4. Tomografía computarizada

5. Estereolitografía

6. Resonancia magnética

7. Sialografía


8. Gammagrafía

9. Ecografía

10. Arteriografía

11. Microtomografía computarizada

Técnicas invasivas

Biopsia: Indicaciones, Contraindicaciones, Tipos:

Según las características de la lesión: D, I.

Según la técnica empleada para la toma:

- Bisturí convencional

- Electrobisturí

- Laser quirúrgico

- Punch

- PAAF

- Citología exfoliativa

Riesgo quirúrgico.

1. Riesgo asociado a la cirugia. Los procedimientos de cirugía oral se asocian con una tasa de mortalidad del 0,27%.

Alto Riesgo: Vascular, aortica.

Riego intermedio: Cx Maxilofacial

Riesgo Bajo: Bucal

2. Riesgo relacionado con el profesional. Derivados de las aptitudes, experiencia y población atendida por el profesional o la institución.

3. Riesgo relacionado con la anestesia.

4. Riesgo relacionado con el paciente.


La Sociedad Americana de Anestesiología estableció unos parámetros que

permiten estimar el estado general del paciente en relación al riesgo que

supone la intervención.

FACTORES DE RIESGO EN EL PACIENTE QUIRURGICO

• Estado médico general del paciente.

• Historia natural de la enfermedad responsable de la intervención quirúrgica a que va a ser sometido el paciente.

• Cualquier alteración que la cirugía pueda acarrear sobre el estado médico general previo del paciente.

Factores de riesgo de complicaciones:

- Edad avanzada - Tabaquismo, alcoholismo - ICC, P. Renal, P. Hepatica - EPOC - Dependencia física funcional - ASA elevado - Cirugia de larga duración - Corticoides - Estado nutricional


CAPITULO III INFECCIONES DE ORIGEN ODONTOGÉNICO 3.1 Concepto, clasificación, microbiología, características clínicas, exámenes complementarios (laboratorio e Imageneológicos), diagnostico. DEFINICIÓN Conjunto de procesos infecciosos que se originan en las estructuras dentarias, periodontales y, desde estas, a las estructuras óseas, a los tejidos blandos orales, a los tejidos cutáneos del territorio cervicofacial.

En su progresión espontanea afectan al hueso en su región periapical, buscando salida hacia la cavidad bucal en una área cercana al diente responsable, perforando la cortical externa y el periostio, a esta fase denomina Inf. Prim.

FACTORES DE QUE DEPENDE LA INSTALACIÓN DEL CUADRO CLINICO

1. tipo de agente invasor

2. localización anatomica de la infección

3. resistencia del huesped

4. terapeutica antibiotica empleada

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PROPAGACION DE LAS INFECCIONES

• relación del periápice y las corticales

• relación del periápice y la fibromucosa

• inserciones musculoaponeuróticas

Reacción inflamatoria local R I L

• Reacciones fisiopatologías calor, rubor, dolor y tumor.

• Funciones vitales normales.

• Leucocitos V.N: 5000 y 10000 x mm3

• Signos y síntomas.

Reacción inflamatoria sistémica R I S

• Signos y síntomas.

• Alteración de las funciones vitales.

• Aumento de la temperatura.

• Aumento del pulso.

• Debilidad.


• Malestar general.

• Leucocitos > 12000 LEUCOCITOSIS ò < 4000 LEUCOPENIA.

Etiopatogenia

1. Causas pulpares

2. Causas periodontales

3. Causas traumáticas

4. Causas infecciosas por vía retrograda.

5. Causas Yatrogénicas.

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES, según la WHO (World Health Organization)

Num. Código Categoría

K04.4 Periodontitis apical aguda

K04.5 Periodontitis apical crónica (granuloma apical)

K04.6 Absceso periapical con fístula (absceso dentoalveolar con fístula, absceso

periodontal de origen pulpar)

K04.60 Absceso periapical con fístula al seno maxilar

K04.61 Absceso periapical con fístula a la cavidad nasal

K04.62 Absceso periapical con fístula a la cavidad oral

K04.63 Absceso periapical con fístula a piel

K04.7 Absceso periapical sin fístula (absceso dental sin fístula, absceso dentoalveolar

sin fístula, absceso periodontal de origen pulpar sin fístula)

K04.8 Quiste radicular (quiste periodontal apical, quiste periapical)

K04.80 Quiste apical y lateral

K04.81 Quiste residual

K04.82 Quiste inflamatorio paradental


Periodontitis Apical Aguda

1. Fase apical:

• Dolor localizado.

• Identifica pieza dentaria afectada.

• Dolor intenso a la percusión vertical y horizontal.

• Drenaje del exudado purulento.

• Autosuccion por 48 horas.

2. Fase transosea

• Dolor intenso.

• Dolor expansivo

• Dolor percusión y en menor grado las piezas vecinas.

• Sensación de extrusión de la pieza dentaria

• ATB – drenaje vía pulpar o periapical vestibular.

3. Fase sub-periostica

Dolor pulsátil.

No se identifica la pieza dentaria afectada

Dolor a la palpación vestibular y/o lingual palatino.

Prominencia semiesférica dura

Edema de las partes blandas

Tiempo de duración es corto (24hrs)

ATB – Drenaje.

4. Fase Abscedada

• Dolor irradiado a la región facial

• Doloroso a la palpación

• Absceso a nivel de fondo de surco

• Dolor disminuye a la percusión vertical

• Función vitales alteradas.

• Puede drenar haciendo fístula (vestibular)

• Si invade tejido blando produce celulitis.


Periodontitis Apical Crónica

• Inflamación profiláctica y granulamatosa en la región periapical.

• Generalmente asintomático.

• Sin fase aguda previa

• Presenta IRL a nivel periapical (granuloma)

• Tratamiento eliminación del factor etiológico

• Periodontitis apical esclerosante.

Abceso periapical

Granuloma periapical

Quiste periapical

MICROBIOLOGIA

La cavidad oral forma un complejo ecosistema compuesto por 500 especies bacterianas.

La infección odontogénica es polimicrobiana y oportunista, puesto que los microorganismos habituales se vuelven patógenos como consecuencia de una ruptura de las barreras que los mantienen alejados del medio interno.

El inicio de la infección corre a cargo de bacterias aerobias, que consumen el oxigeno tisular produciendo una disminución del potencial de oxireducción, posteriormente, las bacterias anaerobias aprovechan esta situación para mantener la infección.

Cocos grampositivos facultativos anaerobios, bacilo anaerobios gramnegativos, cocos grampositivos, bacilos gramnegativos aerobios o anaerobios facultativos.

Principales microorganismos aerobios y anaerobios que provocan infecciones odontogénicas.

AEROBIOS ANAEROBIOS

BACTERIAS GRAM+ COCOS Streptococcus spp

Streptococcus mutans

Streptococcus grupo D

Staphylococcus

Eikenella

Peptococcus

Peptostreptococcus

Spp

Peptostreptococcus

micros


BACILOS Actinomyces spp

Rothia dentocariosa

Lactobacillus spp

Eubacterium spp

corynebacterium

Propionibacterium spp

Clostridium spp

Actinomyces spp

BACTERIAS GRAM- COCOS Moraxella spp

Actinomycetem comitans

Neisseria

Veillonella spp

BACILOS Enterobacteriaceae

Eikenella corrodens

Pseudomonas

Capnocitophaga spp

Haemophilus influenzae

Bacteroides forsithus

aeruginosa Prevotella intermedia

Porphyromonas gingivalis

Fusobacterium spp

DIAGNOSTICO

• Historia clínica

• Signos y síntomas locales

• Celulitis y abceso

• Signos y síntomas regionales

• Signos síntomas sistémicos.

• Alteración de los valores de laboratorio

Análisis de datos

• Edad.

• Nivel social, cultural y económico.

• Tiempo de evolución.

• Inicio.

• Curso.

• Signos y síntomas locales.

• Signos y síntomas sistémicos.


• Antecedentes patológicos.

• Historia de dolor dental.

EVOLUCION CLINICA DE LA INFECCION ODOTOGENICA

CARACTERISTICAS CLINICAS INFECCIÓN MAXILOFACIAL AGUDA

• Inflamación.

• Dolor.

• Trismos.

• Limitación apertura bucal.

• Halitosis.

• Aumento de volumen.

• Extrusión de piezas dentarias

• Limitación funcional.

• Movimiento mandibular alterado.

• Síntomas sistémicos.

SIGNOS Y SINTOMAS SISTEMICOS

• Paciente con enfermedad multiorgánica

• Postración extrema


• Alteración de las funciones vitales

• Alteración de funciones biológicas

• Compromiso neurológico

• Fiebre

• Shock séptico.

INFECCIONES AGUDAS

• Evolución rápida

• Signos y síntomas sistémicos

• Postración

• Malestar general

• Mayor posibilidad de diseminación a regiones vecinas y producción de infecciones complicadas

COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES ODONTOGENICAS

• Angina de Ludwig

• Mediastinitis

• Trombosis de seno cavernoso.

• Abceso cerebral

• Meningitis

• Fascitis necrotizante cervico facial

PERIODO DE RESOLUCION

• Cese de la actividad inflamatoria

• Formación de tejido de reparación

• Se logra rápidamente con tratamiento medico quirúrgico.

• Tratamiento deficiente o paciente con compromiso en su defensa orgánica,

evoluciona a formas crónicas de infección.

EXAMENES

• Clínicos

• Imageneológicos:

• Laboratorio: Hemograma, hematocrito, Recuento diferenciar leucocitaria, Recuento de plaquetas, Velocidad de sedimentación globular, Glicemia, creatinina, Perfil de coagulación, Microbiología.


INFECCION ODONTOGENICA CIRCUNSCRITA

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DISEMINACIÓN DE LA INFECCIÓN

• FACTORES GENERALES: Capacidad del agente causal, acción del tratamiento antibioticoterapico sobre el agente patógeno, resistencia del organismo a la infección.

• FACTORES LOCALES: Situación de los alveolos, longitud de las raíces y fibromucosa gingival, inserciones musculares, movimientos de la región, espacios celulares planos aponeuróticos.

INFECCION ODONTOGENICA PROPAGADA POR CONTINUIDAD

Espacios faciales virtuales entre los planos aponeuróticos que contienen tejido conectivo y estructuras anatómicas .

• Espacios primarios : (superficiales) adyacentes a los maxilares.

• Espacios faciales: (profundos) a partir de la extensión de la infección de los espacios primarios.

INFECCIONES LIMITADA A CAVIDAD ORAL

• Vestíbulo oral

• Espacio palatino

• Espacio sublingual

INFECCIONES DE ESPACIOS CERVICO MAXILOFACIALES SUPERFICIALES

• Espacio canino

• Espacio geniano

• Espacio labiomentoniano

• Espacio temporal

INFECCIONES DE ESPACIOS CERVICOMAXILOFACIALES PROFUNDOS

• Espacio paramandibular.

• Espacio cigomático

• Espacio maseterino

• Espacio pterigomandibular

• Espacio submentoniano

• Espacio parotideo

• Espacio faríngeo.

FORMAS GRAVES DE LA INFECCION ODONTOGENICA


• Celulitis difusa: angina de Ludwig

• Fascitis necrotizante cervicofacial

• Mediastinitis.

EXTENSIÓN LOCAL DE LA INFECCIÓN ODONTOGENICA

• Sinusitis odontogénica

• Osteomielitis

• Infecciones orbitarias

EXTENSÍÓN A DISTANCIA DE LA INFECCIÓN ODONTOGENICA

• Trombosis de seno cavernoso, abscesos encefálicos y meningitis

TRATAMIENTO DE LA INFECCION ODONTOGENICA

• Tratamiento odontológico: apertura cameral, cirugia periapical, exodoncia.

• Tratamiento médico: Farmacológico: I, II, III.

• Tratamiento quirúrgico


ABSCESO

Es una cavidad circunscrita de contenido purulento, se presenta a partir del décimo día después de una necrobiosis no tratada. Se observa un aumento de volumen delimitado, con cambio de coloración a rojo, blando, depresible, con dolor agudo espontáneo o provocado al menor estímulo que cede de forma parcial o no cede con los analgésicos. Se observa un punto blanquecino al centro del aumento de volumen (signo de volcán). Se encuentra formado por microorganismos anaerobios Gram negativos.

CARACTERISTICAS CLINICAS

• Formación localizada de exudado purulento.

• Sensación de renitencia o fluctuación.

• Dolor menos intenso.

• Tejido tenso y rojo brillante.

• Formación de fístula.

• Presencia de adenopatías.

• Funciones vitales alteradas.

• Leucocitosis.


• CELULITIS

Inflamación difusa del tejido celular subcutáneo que se extiende por los espacios entre el tejido celular a más de una región anatómica o espacio aponeurótico a causa de la infección de uno o varios dientes o de patología asociadas al tejido dentario o de sostén.

CUADRO CLÍNICO

Signos y síntomas

Locales:

• Tumefacción dolorosa y difuso que se extiende a más de una región anatómica

o espacio aponeurótico.

• Consistencia blanda, indurada o leñosa

• Dolor continuo y pulsátil en el diente causal o región afectada.

• Piel, lisa, tensa, brillante, enrojecida e hipertérmica.

• Limitación a la apertura bucal y/o trismus.

• Desdibujamiento del surco vestibular a nivel del diente causal.

• No hay presencia de pus en su etapa inicial.

• Halitosis.


Sistémicos:

• • Pulso aumentado.

• • Temperatura elevada que puede oscila entre 38º C y 40º C.

Angina de Ludwig

Se observa proyección de la lengua hacia delante, caracterizando el signo clínico de

disquinesia o discinesia lingual, lo que el paciente toma un aspecto típico de boca

abierta.

• La tumefacción se extiende a tres espacios, sublingual, submentoniano y

submandibular por el drenaje hacia el piso de la boca.

• La toma de los espacios es bilateral.

CUADRO CLINICO

• Los tejidos están acartonados y no son depresibles a la presión digital.

• La gangrena puede presentarse en los tejidos involucrados.

• Dolor intenso.

• Limitación a la apertura bucal y/o trismus.

• Hay celulitis de los músculos milohioideo y de la musculatura de la lengua.

• Puede observarse secreción serosa o purulenta.


• Manifestaciones generales: escalofríos, fiebre, disfagia.

• Puede conducir a un shock séptico, edema de la glotis y Mediastinitis.

COMPARACIÓN ENTRE EDEMA, CELULITIS, ABSCESO

CARACTERISTICA EDEMA CELULITIS ABSCESO

DURACIÓN

DOLOR

BORDES

TAMAÑO

COLOR

CONSISTENCIA

PROGRESIÓN

PUS

BATERIAS

GRAVEDAD

0-3 días

Leve

difuso

Variable

Normal

Gelatinosa

En aumento

Ausente

Aerobias

baja

1 -5 días

Difuso

Difuso

Grande

Rojo

Leñoso

Creciente

Ausente

Mixtas

Mayor

4 – 10 días

Localizado

Localizado

Menor

Centro brillante

Centro mas blando

Decreciente

Presente

anaerobias

Menor

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS INFECCIONES ODONTOGENICAS:

DRENAJE INTRAORAL Y EXTRAORAL

PRINCIPIOS QUIRURGICOS

• La incisión correcta para un desbridamiento debe cumplir estos 3 requisitos:

Debe ser suficiente, práctica y estética.

• Si en las presentaciones intrabucales bastaría una longitud de 1 cm, para las

extrabucales es recomendable efectuar una incisión de unos 2 cm.

• En el caso de que la incisión sea cutánea, deben seguirse preferentemente los

pliegues naturales de la cara y el cuello (líneas de Langer)


INSTRUMENTAL

• Mango No 3 para Bisturí.

• Jeringa cárpule

• Espejo bucal.

• Pinza para algodón

• Pinza Mosquito curva

• Equipo de sutura (pinza de disección

sin uña, porta aguja, tijera recta).

• Aspirador de secreciones

• Riñonera

PROCEDIMIENTO

• Examen Estomatológico

• Asepsia intraoral con clorhexidina al 0.12%

• Asepsia extra oral con yodopovidona espuma y solución.

• Aislamiento de campo operatorio.

• Anestesia local (Infiltrativa y Troncular).

• Punzoaspiración de contenido purulento

• Incisión a nivel de líneas de Langer.

• Ingreso con pinza mosquito hacia el contenido purulento

• Lavado profuso con cloruro de sodio al 9%


• Colocación de dren Penrose.

• Fijación del dren

• Hemostasia.

• Colocación de apósito de gasa.

MATERIALES

• Guantes descartables de examen

• Mascarilla N 95

• Lentes o pantalla de protección

• Sujetador de campo

• Aguja dental corta o larga.

• Hoja de Bisturí No. 15.

• Anestesia cartucho c/s vasoconstrictor (03)

• Hilo Seda 3/0 TC 20 (1 sobre)

• Jeringa 20 cc

• Campos quirúrgicos estériles

• Dren tubular - Pen Rose

• Gasas estériles

• Esparadrapo

• Cloruro de sodio

• Yodopovidona


REGIONES ANATOMICAS

• Region bucal.

• Region labiomentoniana

• Region labial superior

• Region geniana

• Region palatina.

• Region suprahiodea

• Region maseterina

• Region temporal.

• Region cigomatica.

• Region pterigomaxilar

• Region parotidea


3.2. Tratamiento farmacológico. Terapia antibiótica. Terapia analgésica y

antiinflamatoria y soporte.

3.3. Tratamiento quirúrgico: Drenaje intra oral. Drenaje Extra oral.


CAPITULO IV POLITRAUMATISMO Y TRAUMATISMO MAXILOFACIAL

4.1 Definición, etiología, características clínicas, exámenes complementarios (laboratorio e Imageneológicos), diagnostico, manejo primario del paciente poli traumatizado.

DEFINICIÓN

Daño que sufren los tejidos y órganos por acción de una energía que puede actuar en forma aguda o crónica.

El trauma maxilofacial es aquél que compromete tanto partes blandas como óseas de la región facial, compromete la piel, cuero cabelludo, región frontal, orbitaria, geniana, cigomática, nasal, labial y mandibular y ocurre en aproximadamente el 10% de los politraumatizados.

ETIOLOGIA:

Accidentes vehiculares. (1/3 medio facial). Asaltos callejeros (mandíbula – huesos malares). Accidentes caseros. Accidentes deportivos y recreacionales. Accidentes industriales. Violencia intrafamiliar.

EVALUACIÓN

El trauma máxilo facial se encuentra hasta en un 30% de los politraumatizados, con una relación hombre: mujer de 3:1. Su riesgo es la muerte por asfixia, hemorragias y asociación de lesiones de columna vertebral y sistema nervioso central. Las secuelas pueden ser estéticas y funcionales (como alteraciones de la oclusión, ventilación, visión, etc.).

ANAMNESIS

La historia clínica de un paciente traumatizado debe iniciarse por determinar de la forma más completa posible el mecanismo del trauma. Es muy importante preguntarle al paciente, o a un acompañante, o a testigos, si el enfermo es incapaz de contestar.

Objeto injuriante Condiciones generales en que ocurrió el accidente Ubicación en caso de accidente automovilístico Uso de cinturón de seguridad Presencia de otros heridos o fallecidos.

ANAMNESIS:

Con respecto a la sintomatología, es importante preguntar por :

Sensaciones disestésicas o anestésicas faciales Características del dolor Alteraciones subjetivas de la oclusión Alteraciones de la visión (agudeza y/o diplopía ) Obstrucción nasal


Epifora Alteraciones auditivas, etc.

EXAMEN CLINICO

Inspección: la presencia de heridas o abrasiones, al igual que las equimosis, orientan hacia la zona del impacto. Muy importante es identificar asimetrías, falta de fuerza, deformidades, etc.

Palpación: recomendamos de cefálico a caudal, de posterior a anterior, terminando con una palpación de la mandíbula y de las regiones de las ATMS.

Examen intraoral:

Identificar hematomas, equimosis, cuerpos extraños, ausencias dentarias, escalones óseos, y muy importante, la relación oclusal.

Palpación de columna cervical. Terminar siempre con una especuloscopía nasal.

Las situaciones que amenazan la vida de un paciente con trauma facial son:

Obstrucción de la vía aérea Hemorragia mayor Síndrome Aspirativo Lesión de columna cervical

Lesiones asociadas intracraneanas

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA

1. El estudio radiológico debe ser completo aunque clínicamente exista una fractura evidente, siempre que las condiciones generales del paciente lo permitan.

2. Permite confirmar el diagnóstico, ayuda en la planificación del tratamiento y es útil en la evaluación de los resultados, además de todas las implicancias médico legales.

3. En nuestro medio la radiografía simple tiene aún un rol muy importante; sin embargo, el TAC es más exacto: está cada vez más disponible y permite realizar reconstrucciones tridimensionales de alta fidelidad.

4. Con la evaluación clínica y las radiografías simples (cráneo AP, lateral y Waters) se puede diagnosticar el 80-90% de las fracturas maxilofaciales a modo de screening.

5. Esto permite al odontólogo general clasificar la fractura y solicitar la evaluación por el especialista quien determinará la necesidad de hacer otros exámenes.

RX WATERS

Que es con cabeza híper extendida, lo que permite desproyectar la base del cráneo del tercio medio facial. Útil para pirámide nasal, cuerpos cigomáticos, maxilares superiores, arcos


cigomáticos y rebordes infraorbitarios. Generalmente se complementa con lateral de huesos propios nasales cuando se sospecha fracturas de nariz.

RADIOGRAFÍA DE TOWNE

Útil para la región condílea y subcondílea de la mandíbula, como también para el piso de la órbita.

RADIOGRAFÍA DE HIRTZ.

Que es una técnica modificada de base de cráneo, útil para arcos cigomáticos.

CRÁNEO LATERAL Y

POSTEROANTERIOR:

Es la más frecuentemente solicitada en los servicios de urgencia, pero tiene limitaciones al proyectarse la base del cráneo en el tercio medio facial. Es útil para contorno mandibular, región frontal y supraorbitaria.

PLACAS DE MANDÍBULA:

Para zonas específicas de cuerpo, sínfisis, cóndilos y apófisis coronoides mandibular. Pueden ser laterales, oblicuas, etc.

ORTOPANTOMOGRAFÍA O PANORÁMICA MANDIBULAR:

Permite evaluar la mandíbula en su totalidad, no disponible en todos los centros. Sin duda existe otra serie de posibilidades radiológicas, pero creemos que estas son las

básicas para un adecuado diagnóstico y planificación operatoria.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

a. Ventana ósea b. Cortes axiales y coronales (pueden agregarse sagitales, pero no son fundamentales). c. Incluir los tres tercios faciales. d. Reconstrucción tridimensional (cada vez de mejor calidad y mayor resolución). e. Es el examen más exacto anatómicamente y el gold standard de comparación.

RESONANCIA MAGNETICA

a. Examen más caro y menos disponible. b. De escasa utilidad en trauma maxilofacial c. Solo útil en evaluación de articulación temporo - mandibular (ATM) y en fracturas del

piso orbitario. TAC a. Ventana ósea b. Cortes axiales y coronales (pueden agregarse sagitales, pero no son fundamentales). c. Incluir los tres tercios faciales. d. Reconstrucción tridimensional (cada vez de mejor calidad y mayor resolución). e. Es el examen más exacto anatómicamente y el gold standard de comparación.


RNM a. Examen más caro y menos disponible. b. De escasa utilidad en trauma maxilofacial c. Solo útil en evaluación de articulación temporomandibular (ATM) y en fracturas del piso

orbitario.

CLASIFICACIÓN

1. Según el tipo de fractura

Cerradas / abiertas Simples / conminutas Desplazadas / no desplazadas Estables / inestables

2. Según los elementos afectados y su localización

Trauma de partes blandas Trauma del esqueleto facial (figura 2)

a. Tercio superior

- Fracturas fronto orbitarias

b. Tercio medio

- Fracturas naso órbito etmoidales (NOE)

- Fracturas cigomático-maxilares

c. Tercio inferior

- Fracturas mandibulares


4.2. Tratamiento del traumatismo de la región maxilofacial.

MANEJO PRIMARIO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Evaluación inicial: ABCDE – ATLS (Advanced Trauma Life Support).

El objetivo es detectar y tratar inmediatamente aquellas lesiones que comprometen la vida del paceinte: 2 a 5 minutos

A. (Airway) Mantenimiento de la vías aéreas, con control de la columna cervical.

B. (Breathing) respiración y ventilación.

C . Circulation: Circulación con control de la hemorragia.


D. (Disability): Deficit neurológico

E. (Exposure): Exposición

MANEJO SECUNDARIO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

a. Lesiones del cuero cabelludo.

b. Fracturas y/o hundimientos del cráneo.

c. Fracturas y hundimientos frontales.

d. Fracturas de órbita.

e. Heridas oculares, presencia de cuerpos extraños oculares, o alteraciones

de la movilidad ocular.

f. Fracturas en la zona del arco cigomático (depresiones, boqueo

mandibular).

g. Fracturas nasales (en especial inestables).

h. Fracturas de los rebordes alveolares.

i. Pérdidas dentarias. Evaluar en radiografía de tórax la presencia de

dientes.

j. Fracturas mandibulares.

k. Déficit sensitivos faciales.

l. Hemotímpano.

m. Alteraciones de la oclusión.

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO FX MAXILOFACIAL

1. Los principios generales del tratamiento del trauma maxilofacial son:

Tratamiento temprano y en una sola fase de todas las lesiones de tejidos blandos y duros. Exposición amplia de todos los focos de fractura. Reducciones anatómicas precisas de todos los fragmentos reconstruyendo las vigas y pilares

de la cara. Preservar al máximo la vascularidad ósea y de otros elementos nobles involucrados. Fijación rígida capaz de mantener la reducción de los fragmentos óseos fracturados

neutralizando los esfuerzos funcionales mientras dura la reparación ósea. Recuperar función tempranamente.


2. Vías de abordaje

Deben permitir un acceso adecuado al área de trabajo. No deben provocar alteraciones funcionales ni estéticas. El primer abordaje posible es el de las propias heridas de partes blandas del paciente. Cada abordaje tiene sus ventajas y desventajas por lo que deben ser analizados para cada

caso en forma individual.

3. Osteosíntesis maxilofacial (Sistema AO/ASIF)

La finalidad de la osteosíntesis es permitir la fijación de la fractura y su cicatrización.

- La fijación puede ser:

a. Externa: busca la reducción ortopédica de la fractura, sin cirugía, por cicatrización ósea secundaria. Por ejemplo, la fijación intermaxilar con alambres.

b. Interna: busca la reducción mediante dispositivos aplicados directamente a la fractura, por cicatrización primaria. Por ejemplo, placas de osteosíntesis.

- Organización

a. Los tornillos se miden según el diámetro de su núcleo (cuerpo sin incluir la rosca) en milímetros, y dicho número le da nombre al sistema.

b. El sistema incluye los tornillos, las placas, broca, atornillador, terraja, guía, instrumental de doblado, corte y perforación (todo para realizar la fijación).

c. Los sistemas disponibles son: 1.0, 1.3, 1.5, 2.0, 2.4 mm.

d. En general los sistemas 1.0 y 1.3 son para cráneo y tercio superior; 1.3, 1.5 y 2.0, para tercio medio y 2.0 y 2.4, para tercio inferior.

- Materiales

a. Acero: placas muy rígidas y con posibilidad de corrosión por lo que ya no se utilizan. El alambre no logra inmovilización completa ya que produce estabilización solo en 2 planos, sin prevenir la rotación alrededor de su eje.

b. Titanio: es biocompatible, fácil de adaptar al hueso y resistente, por lo que es el más utilizado en la actualidad.


c. Biodegradables: tendrían la ventaja de no requerir su remoción posterior especialmente en niños y en tercio facial superior y medio. Aun no se encuentra el material que cumpla con la resistencia y reabsorción adecuadas para se usados en zonas con mayor carga funcional.

- Según el tipo de carga, las osteosíntesis se clasifican en:

a. Carga compensada: aquélla en que la carga funcional se comparte entre el hueso y la placa. Utilizada en fracturas simples que permiten una reducción anatómica.

b. Carga soportada: aquélla en que toda la carga o esfuerzo funcional es soportado solo por la placa de osteosíntesis. Utilizada en fracturas complejas con gran fragmentación o pérdida de fragmentos y en mandíbula atrófica. Requiere de placas más gruesas y resistentes, de tornillos bicorticales y en mayor número.

Secuencia para la colocación de una osteosíntesis:

a. Reducción anatómica de los fragmentos.

b. Selección del sistema a utilizar según ubicación de la fractura.

c. Placa: su elección debe considerar el tipo de carga funcional, deben colocarse sobre vigas y pilares, y deben estar bien adaptadas al hueso.

d. Tornillos: colocar 2 a 3 tornillos por lado, dependiendo de la carga funcional. Deben ser de 2-6 mm de largo en tercio superior y medio y de 6-12, en tercio inferior. Los tornillos monocorticales pueden usarse en toda el esqueleto facial, excepto en osteosíntesis de carga soportada (zona de presión de mandíbula, ver más adelante).

Los tratamientos instituidos en esta área encuadran en dos grupos:

Tratamiento conservador: se considera dentro de este grupo los casos tratados con bloqueos intermaxilares y osteosíntesis alámbrica.13

Tratamiento quirúrgico: en este grupo se consideraron las fracturas que requirieron alguna maniobra quirúrgica. El tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales tiene como objetivo: Correcto abordaje con incisiones favorables (palpebrales, coronales, orales vestibulares, preauriculares, etc.), reducción de los fragmentos óseos, estabilización en lo posible con osteosíntesis rígidas (placas y tornillos), restablecimiento de las proporciones faciales, adecuadas suturas de piel y mucosas. Todo lo anterior basado en un diagnóstico preciso y correcto.

Principios de tratamiento

Las fracturas complejas deben ser tratadas inmediatamente o en los primeros días, dependiendo de la magnitud de las lesiones concomitantes.

Lo ideal, en caso de intervención neuroquirúrgica, es iniciar la reconstrucción al término de la misma, en el mismo acto quirúrgico. En caso de que esto no sea posible, se puede diferir la reparación definitiva hasta dos semanas. Más allá de este límite, la cicatrización de los tejidos blandos sobre los huesos colapsados hacen la reducción mucho más difícil, y a veces imposible, especialmente en el tercio medio. El edema y el disconfort mejoran rápidamente tras la fijación rígida y precoz.


Objetivos

Se pueden resumir en cuatro:

Conseguir una reconstrucción anatómica tridimensional de las distintas regiones craneofaciales, restableciendo la altura del macizo facial, su anchura y su proyección.

Tratamiento y preservación de estructuras y órganos. Restaurar las relaciones normales del tercio medio facial, por arriba con el cráneo y por abajo

con la mandíbula, recuperando así la visión binocular y la normoclusión y, al mismo tiempo, la armonía facial desde el punto de vista estético.

Obtener la estabilidad de estas correcciones.

Vías de abordaje

Incisión coronal: Base ant. del cráneo y región nasoorbitaria. Incisión parcial de blefaroplastia sup: Sutura frontocigomática. Incisión transconjuntival: Piso de la orbita. Incisión intraoral en el vestíbulo sup.: maxilar sup. y cigomático. Incisión intraoral en el vestíbulo inferior o incisión submandibular: Mandíbula. Incisión preauricular, retromandibular o submandibular: Cóndilo mandibular.

TIPOS DE FRACTURAS

CODIGOS DEL CIE-10: TRAUMA MAXILOFACIAL

(SO2) Fractura de los huesos del cráneo y de la cara. (SO2.7) Fractura múltiple que comprometen el cráneo y los huesos de cara. (SO2.3) Fractura del suelo de la órbita. (SO2.4) Fractura de malar y del hueso maxilar superior. (SO2.8) Fractura de otros huesos del cráneo y de la cara. (SO2.9) Fractura del cráneo y de los huesos de la cara, parte no especificada. (SO2.4) Fractura de malar y maxilar superior. (SO2.6) Fractura del maxilar inferior. (SO2.1) Fractura de la base de cráneo. (SO1.8) Herida de otras partes de la cabeza.

FRACTURAS DEL SENO FRONTAL

5-12% de todas las fx. 75% se asocian a otras lesiones.

CLINICA:

Contusión, herida o hematoma en región frontal, nasal, orbitaria o 1/3 medio facial, epistaxis, enfisema periorbitario, rinolicurrea, neumoencéfalo.

Dx:

Rx simple AP y lateral de carneo. TAC. (método de elección).


TRATAMIENTO.

Profilaxis antibiótica.

Fx pared ant. del seno frontal:

No desplazadas (raras): No requieren Tto qxco. Desplazadas: Sin lesión del conducto frontonasal: Abordaje coronal, reducción e inmovilización con microplacas Conservar mucosa sinusal no

dañada.

Con lesión del conducto nasofrontal: Extirpación de la mucosa del seno, obliteración del conducto nasofrontal, injertos de hueso, músculo, fascia o grasa.

Reducción e inmovilización con placas.

Fx combinada pared ant. y post. del seno frontal:

No desplazadas: Ausencia de perdida LCR o desaparición espontánea: no requiere Tto qx. Desplazadas: Ausencia de perdida LCR: Determinar funcionalidad del conducto frontonasal. Conducto permeable: Conservar mucosa, reducción y fijación de las fx con microplacas Conducto no permeable: Extirpación total de mucosa sinusal obliteración del conducto,

obliteración del seno frontal. Reducción e inmovilización de las fx. Perdida de LCR: Reducción inmobilizacion con placas.

FRACTURAS DEL TECHO DE LA ORBITA

Poco frecuentes. 1–5%

CLINICA:

Equimosis. Herida supra orbitaría. Deformidad visible o palpable del reborde supraorbitario. Parestesia del territorio inervado por el nervio supraorbitario. Desplazamiento del globo ocular, síndrome de la fisura orbitaria superior: Oftalmoplejia Proptosis Pupila fija y dilatada. Síndrome del ápex orbitario. limitación de la mirada hacia arriba.

DIAGNOSTICO


Consulta oftalmológica. Dx y tto de lesiones del globo ocular. Radiología simple: waters y cadwell, lateral de cráneo. TAC

TRATAMIENTO:

Abordaje por vía coronal.

Reducción de los fragmentos con Miniplacas, microplacas

FRACTURAS DEL SUELO Y OTRAS PAREDES ORBITARIAS

Aparecen de forma aislada. Se asocian a otras fx faciales (fx malar, nasoorbitales,de le fort II y III.) Las fx blow out son fx aisladas del suelo o pared interna de la orbita. El globo ocular se impulsa al interior de la orbita.

CLINICA:

Hematoma periorbitario. Hemorragia subconjuntival. Anestesia o parestesia del nervio supraorbitario. Diplopía. Test de duccion forzada +,enoftalmos, enfisema orbitario.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

Consulta oftalmológica, Rx simple (waters,towne,cadwell.).TAC.

TRATAMIENTO:

Profilaxis antibiótica, prohibir soplarse la nariz el riesgo de enfisema orbitario. Fx blow out el tto es controvertido (conservador o qx), retrasar la intervención 10-14 días. TTO qx si persisten o empeoran los enoftalmos.

TTO QUIRURGICO:

Liberación del tejido orbitario incarcerado en el foco de fx. Reducción de la fx.


Reconstrucción de la pared orbitaria con: Autoinjerto,cartilago de concha auricular, injerto de calota, materiales aloplasicos o con homoinjertos.

FRACTURAS DE MALAR

CLINICA

Edema y equimosis periorbitaria Hemorragia subconjuntival Diplopía Limitación de los movimientos extraoculares Epistaxis Depresión de la eminencia malar (pómulo) Anestesia o parestesia del nervio infraorbitario (zona lat de la nariz y labio sup)

DIAGNOSTICO

RX SIMPLE con proyección de WATERS el desplazamiento cigomáticomaxilar y reborde infraorbitario.

RX CADWELL se ve el desplazamiento de la sutura cigomaticofrontal TAC (cortes coronales y axiales)

TRATAMIENTO

1. CONSERVADOR fx no desplazadas sin signos de afectación del suelo de la orbita

2. QUIRURGICO

GANCHO DE GINESTET TECNICA DE GILLIES

FRACTURAS DEL ARCO CIGOMATICO

CLINICA:

Edema o equimosis en la región del arco cigomático Deformidad visible o palpable Limitación de la apertura de la boca

DIAGNOSTICO:

RX SIMPLE proyección submentovertex TAC

TRATAMIENTO

1. CONSERVADOR : fracturas no desplazadas o fx desplazadas sin

deformidad visible o limitación en la apertura de la boca


2. QUIRURGICO

Técnica de gillies Técnica de keen o carmody batson

Más frecuentes, Afectan porción ósea y cartilaginosa.

CLINICA:

Deformidad nasal Edema. Equimosis. Heridas en el dorso nasal. Epistaxis. Obstrucción respiratoria nasal. Movilidad o crepitación de los huesos propios nasales.

DIAGNOSTICO:

Clínico. Rx proyecciones Waters y lateral de los huesos propios nasales.

TRATAMIENTO:

Tto precoz. Demora máxima de 7 días. Indicado en existencia de deformidad nasal o insuficiência respiratória nasal postraumática.

FRACTURAS MAXILARES Y DEL TERCIO MEDIO DE LA CARA.

CLASIFICACIÓN

Fractura de Le Fort 1: el trazo de fractura es horizontal, por encima de los ápices de los dientes superiores, afectando al seno maxilar, al septum nasal, al hueso palatino y a la apófisis pterigoides del esfenoides.

Fractura de Le Fort II (Fractura piramidal): la línea de fractura se extiende a través de los huesos propios nasales y el septum hacia abajo y hacia atrás por la pared medial de la órbita, cruza el reborde infraorbitario Y pasa por el arbotante Cigomáticomaxilar.

CLINICA

Edema de los tejidos blandos del tercio medio. Equímosis bilateral periorbitaria y subconjuntival. Deformación notoria de la nariz. Aplastamiento y alargamiento de la cara. Dificultad al abrir y cerrar la boca. Mordida abierta. No hay movilidad de malares ni arcos zigomáticos.


Fractura de Le Fort III (Disyunción craneofacial)

Separación de los huesos de la base del cráneo. La fx pasa por la sutura nasofrontal, por la pared medial de la órbita hasta la fisura orbitaria superior, de ésta a la fisura orbitaria inferior y por la pared lateral de la órbita hasta la sutura cigomáticofrontal cigomáticotemporal.

Hacia atrás se fracturan las apófisis pterigoides del esfenoides, normalmente a un nivel superior al que aparecen en las otras fracturas de Le Fort.

Gran edema de la cara, que impide separar los párpados para explorar el globo ocular. Anestesia de las mejillas, con más frecuencia que en la Le Fort II, por afectación del nervio

infraorbitario. Desplazamiento y movilidad de malares y arcos zigomáticos. Rinorrea. Movilidad de toda la cara. Obstrucción de vías respiratorias, por descenso del maxilar y, por lo tanto, del paladar

blando.

FRACTURA DE LA MANDIBULA

CLINICA

RADIOLOGIA

Ortopantompografia Proyección posteroanterior de mandíbula TAC = Fracturas de cóndilo

TRATAMIENTO PROFILACTICO

Penicilina Restablecer la oclusión pretraumática Cerclaje. Bloqueo intermaxilar con goma


REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACION RIGIDA

Tto conservador no consigue reducción anatómica o inmovilización del foco de fx Fracturas maxilares asociadas Métodos osteosíntesis

1. Placas de comprensión de titanio (VEO)

2. Mini placas de titanio (VIO)

3. Tornillos de comprensión

Fracturas complejas o conminutas (VEO)

FRACTURAS DE APOFISIS CORONOIDES Y DE RAMA ASCENDENTE

Reducción cerrada

FRACTURAS SINFISARIAS Y PARASINFISARIAS

Reducción abierta Dos miniplacas de tornillos monocorticales por debajo del ápice delos dientes

FRACTURA DEL CUERPO

Reducción cerrada Reducción abierta y fijación rígida Fracturas desplazadas Falta de dientes Grandes pérdidas óseas = placas con 4-5 tornillos = injertos óseos

FRACTURA DEL CONDILO

1. FRACTURA O INTRACAPSULAR DE CONDILO

Reducción cerrada Bloqueo intermaxilar Movilización activa precoz de la articulación para prevenir anquilosis ósea y fibrosa

2. FRACTURA DE CUELLO DE CONDILO

Reducción cerrada Bloqueo intermaxilar Ejercicios de movilización Reducción abierta

CURACION DE FRACTURAS

Curación ósea secundaria o indirecta: fx sin inmovilización rígida, la curación ósea se produce a través de un callo de fx.


Curación ósea primaria o directa: fx inmovilizadas rígidamente, los fragmentos óseos puestos en intimo contacto por medio de placas de compresión. La curación ósea se da de forma directa por remodelación intracortical.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Trauma Guideline Manual .Mountain Area Trauma Regional Advisory Committee. Prepared by the Trauma Surgery Service Mission St. Joseph Health System. Designated Level II trauma Center2000 - 2001.

2. Raymon Fonseca et al .Oral and Maxillofacial Trauma.. W.B. Saunder Company. Tercera edición. 2004.

3. ATLS American Collegue of Surgeons 2009.

4. Prein et al. Manual of Internal Fixation in the cranio facial skeleton J. Springer Ao publishing 2000.

5. Shaukat Mahmood et al, Glasgow, Scotland .Management of epistaxis in the oral and maxillofacial surgery

setting: An update on current practice West of Scotland Oral And MaxilloFacial Surgery Service Oral Surg Oral

Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:23-9.

6. Larry H. Hollier, M.D.et al The Management of Orbitozygomatic Fractures Plastic and Reconstructive

Surgery, June 2003 Vol. 111, No. 7 Págs:2386-2392.

7. Edward Ellis III, DDS, MS,et al. Treatment Considerations for Comminuted Mandibular Fractures J Oral

Maxillofac Surg 61:861-870, 2003.

8. Andrew J.L. Gear, MD,et al. Treatment Modalities for Mandibular Angle Fractures. J Oral Maxillofac Surg

63:655-663, 2005.

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