Manual de Anestesia Para Enfermeros

7/21/2019 Manual de Anestesia Para Enfermeros

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MANUAL DE ANESTESIA

PARA ENFERMEROS


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...para los que ayudan a crecer


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MANUAL DE ANESTESIA

PARA ENFERMEROS

Dra. Evangelina Dvila Cabo de Villa

Lic. Carlos M. Hernndez Dvila

d

La Habana, 2007


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Edicin: Jos Ramn Calatayud Jimnez

Correccin: Ana Rosa Pena

Realizacin: Yisleidy Real Llufro

Diseo de cubierta: Yisleidy Real LlufroComposicin y Emplane: Xiomara Segura Surez

Primera edicin: Ediciones Damuj, 2004

Evangelina Dvila Cabo de Villa y Lic. Carlos M. Hernndez Dvila, 2007. Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2007

Editorial Ciencias MdicasCentro Nacional de Informacin de Ciencias MdicasCalle I # 202 esquina a Lnea, El VedadoCiudad de La Habana, 10400, CubaCorreo electrnico: [email protected]

Telfonos: 832 5338 y 838 3375

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Datos CIP - Editorial Ciencias Mdicas

Dra. Evangelina Dvila Cabo de Villa y Lic. Carlos M.Hernndez DvilaManual de Anestesia para EnfermerosLa Habana: Editorial Ciencias Mdicas: 2007

XVIII. 72p. Fig. Tablas

Incluye un ndice general. Incluye 7 captulos con autores.Incluye bibliografa al final de cada captulo. Incluye un

apndice al final.

ISBN 978-959-212-231-4

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De los autores

Dra. Evangelina Dvila Cabo de Villa

Especialista II Grado

Anestesiologa Reanimacin.

Profesora Asistente

Lic. Carlos M. Hernndez Dvila

Licenciado en EnfermeraDiplomado en Atencin Perioperatoria


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Nada es perfecto cuando nace.

J. M.


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Agradecimientos

Queremos presentar nuestro agradecimiento a la

Direccin de nuestro hospital por el apoyo y confian-

za brindado para la realizacin y terminacin de estetrabajo, as como al Consejo Cientfico que con sus

experiencias y sabiduras, contribuyeron a enrique-

cerlo y destacar la experimentada valoracin de la

Lic. Norma Mur Villar que nos sirvi de brjula. Re-

sulta imposible pasar por alto la labor de bsqueda

de informacin desplegada por trabajadoras del Cen-

tro de Informacin de Ciencias Mdicas, de nuestra

facultad de medicina y la encomiable labor de Isabel

Curbelo Valladares en la Academia de Ciencias. Fue

determinante la labor desarrollada en la redaccin y

revisin por Jos Ramn Calatayud, la Lic. Ana M

a

.Molina, y al Lic. Roberto Berroa. Adems a aque-

llos amigos, colegas por alimentar nuestros impulsos

y a mis familiares por la ayuda incondicional mostrada.


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ndice

Prlogo/13

Tema 1 Preoperatorio/ 15

Tema 2 Transoperatorio/ 21

Tema 3 Posoperatorio/ 30

Tema 4 Abordaje de la va area/ 36

Tema 5 Anestesia general/ 49

Tema 6 Anestesia regional: espinal/ 56

Tema 7 Anestesia fuera de quirfano/ 66

Anexo/ 71

Aspectos generales de la prctica de medicamentos/ 71Preparacin de soluciones y concentraciones/ 71

Listado de frmacos de mayor uso en anestesiologa/ 72


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PRLOGO

La Anestesiologa-Reanimacin se encuentra entre las especiali-

dades asistenciales integradas por personal calificado, se apoya en la

tecnologa que permite la informacin y deteccin de dificultades en

la evolucin del enfermo, pero exige en gran medida de la observa-cin y formacin de juicios clnicos para la actuacin mdica inmedia-

ta por la repercusin generalmente definitoria que ejerce en el prons-

tico del enfermo; de ah la importancia de contar con un equipo entre-

nado, capaz de contribuir a identificar y actuar frente a determinadas

situaciones que resultan decisivas, en lo que juega un importante rol el

personal de enfermera, que debe incorporar, dentro de su competencia

profesional, las nuevas exigencias de la poca contempornea.

La no disponibilidad de textos actualizados para estos fines en

nuestro arsenal literario, y la perenne necesidad de buscar informa-

cin, en una era en la que sta se presenta en forma inagotable, nos

hace pensar en la necesidad de encontrar una va que permita la depu-racin y la unificacin de criterios que se ajusten a nuestro contexto,

estimulen a la formulacin de juicios que favorezcan la aplicacin y el

desarrollo de los procederes anestsicos. Surge, por tanto, la necesidad

de realizar un manual dirigido al personal auxiliar de enfermera que

labora en Anestesiologa, con el objetivo de orientarlos en este trabajo

y dotarlos de un instrumento actualizado y de fcil consulta.

LOS AUTORES


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Tema 1

PREOPERATORIO

Todo paciente que va a ser operado requiere de un mnimo de prepara-

cin que favorezca los resultados del proceder teraputico deseado.

Adems, debe tenerse en cuenta que tanto la ciruga como la anestesia,

pueden provocar un trauma psquico lo que obliga a cada paciente aun proceso de adaptacin psicolgica. Este proceso puede estar influi-

do por las caractersticas personales del enfermo, el nivel de informa-

cin, o de la existencia o no de trastornos psquicos. Una adaptacin

psicolgica preoperatoria normal proporciona una buena recupera-

cin posoperatoria.

Entre los requerimientos de esta preparacin encontramos:

- Evaluacin preoperatoria, la cual se realiza mediante la informacin

recogida en la historia clnica del enfermo y permite una valoracin

integral de su estado, posibles riesgos y beneficios, la seleccin de

frmacos necesarios para el acto anestsico.

- Identificar problemas y desarrollar intervenciones que favorecern

los resultados.

Evaluacin preoperatoria

1. Recopilacin de informacin proveniente del enfermo y/o acom-

paante e historia clnica. Revisin de datos registrados por el

anestesilogo en la consulta previa.

Deben precisarse los siguientes datos:Nombre del enfermo, edad, peso y talla.

Diagnstico preoperatorio.

Intervencin propuesta.


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Resultados de anestesias previas.

Medicacin anterior.

Reaccin alrgica.

Enfermedades concomitantes.

Hbitos: tabaco, caf, otros.

Existencia de prtesis.

Examen fsico: aparato respiratorio y cardiovascular.

Valoracin de abordaje de la va area.

Toma de signos vitales.

Laboratorio:Rutina: Hemograma: Hb Ht, glicemia.

EKG en > 45 aos o con antecedentes de cardiopatas.

Rx trax en > 50 aos o antecedentes de afecciones respiratorias.

Otros exmenes estarn en dependencia del estado del paciente,

caracterstica de la intervencin quirrgica y el proceder anestsico.

Deben destacarse los antecedentes de enfermedades y los resultados

ante algn proceder anestsico previo, los hbitos txicos. Aplicar la

valoracin de ASA (America Society of Anesthesiologist) por su rela-

cin con los riesgos los cuales se incrementan en proporcin directa.

ASA 1 Paciente con estado de salud normal.

ASA 2 Paciente con enfermedades sistmicas controladas. (Ej. Dia-

betes, hipertensin arterial, obesidad, entre otros)

ASA 3 Paciente con enfermedad sistmica severa que lo limita. (Ej.

Antecedentes de infarto del miocardio).

ASA 4 Paciente que presenta una enfermedad que lo incapacita, pre-

senta tratamiento de por vida (Ej. Insuficiencia renal).

ASA 5 Paciente en mal estado, moribundo con una supervivencia que

no supera las 24 horas.

A las operaciones emergentes se le aade la letra E

2. Aceptacin por el enfermo de la realizacin de los procedimien-

tos planteados.


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3. Cumplimiento de la preparacin preoperatoria:

General:

Piel: aseo del paciente.

Aparato digestivo: Colutorios, enemas evacuantes.

Especfica:

Revisin del o los sistemas relacionados con el proceder anestsi-

co y quirrgico.

4. Se revisarn y proporcionarn las condiciones para la aplica-

cin del proceder anestsico seleccionado en la consulta mdi-

ca de anestesiologa.

Frmacos ms utilizados en la premedicacin:

Secobarbital:

Barbitrico que se encuentra entre los de accin breve a inter-

media, los efectos duran 2-4 horas. Las dosis orales son de 100

a 200 mg. En el anciano las dosis deben disminuirse.

Diazepam:

Benzodiacepina de accin prolongada, ansioltico, anticon-

vulsivante. No debe emplearse en el glaucoma de ngulo cerra-

do o agudo.

Dosis: 5-20 mg por va oral 5-10 mg i.v. lento.

Midazolam:

Benzodiacepina de accin corta, ansioltico.

Dosis: Sedacin 2 mg i.v. en 30 s hasta 1 mg.

Opioides:

Consideramos conveniente el uso de los opioides como

premedicacin en aquellos casos en que exista dolor, o cuando

vayan a realizarse procedimientos invasivos previos a la anes-

tesia. No se considera adecuado su uso como sedante. Aumen-

tan la presin de las vas biliares a partir de un aumento del

tono muscular similar al producido sobre todos los msculos

lisos.

Morfina: Analgsico que adems provoca depresin respirato-

ria. La dosis eficaz vara entre 8 y 12 mg por va i.m. La dura-cin de su efecto oscila entre 4 y 5 horas

Meperidina:Su accin y duracin es ms corta que la morfina.

Entre sus metabolitos se encuentra la normeperidina, que pue-


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de acumularse en pacientes con poca funcin renal y favorecer

la aparicin de convulsiones. Dosis entre 50 y 100 mg.

Droperidol:

Es una butirofenona, antidopaminrgico, produce sedacin y

accin antiemtica; aunque puede provocar reacciones

extrapiramidales. La duracin de su accin antiemtica es de 2

a 4 horas. Dosis 1 a 3 mg i.v. o 5 mg i.m.

Metoclopramida

Presenta efectos antidopaminrgicos y antiserotininrgicos.

Acelera el trnsito gastrointestinal.

Dosis: 0,1 a 0,3 mg/kg i.v., puede administrarse i.m.Otros Agentes:

Drogas anticolinrgicas, empleadas para disminuir las

secreciones salivales y digestivas, as como para suprimir refle-

jos vagales, laringoespasmo, broncoespasmo; con la tendencia

a un uso ms especfico. Entre los agentes de mayor uso se

encuentra la atropina (0,5 a 1 mg i.v.).

PRINCIPALES PROBLEMAS A IDENTIFICAR

Angustia, afliccin que experimen-

ta el paciente ante la nueva situa-cin que se le presenta

La incertidumbre que le provocar

pensar en los resultados.

INTERVENCIONESPROPUESTAS

- Mantener al paciente con ropa ligera, sin ataduras, pelo recogido

(gorro): Esto permite mantener al paciente protegido; para ser ex-

plorado con rapidez si fuera necesario.- Revisar la existencia de prtesis y retirar prendas, su presencia pu-

diera entorpecer la realizacin de alguna maniobra, o ser vehculo de

agentes patgenos.


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- Apoyo psicolgico, crear ambiente de confort, evitar ruidos, infor-

mar al paciente sobre el personal que le rodea, lo que contribuir a la

mayor confianza y cooperacin del mismo.

- Examen fsico, respiratorio y cardiovascular. Toma y registro de ci-

fras tensionales, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, colora-

cin de la piel, conciencia. Permitir precisar el estado del enfermo

y, ante la aparicin de alguna alteracin, conocer si pudiera estar

relacionada o no con el proceder aplicado o con el estado previo.

- Funcionamiento renal, medicin de diuresis. Permite orientar sobre

el estado hemodinmico del enfermo, y principal rgano excretor

del organismo- Acceso Intravascular: Preferentemente la va intravenosa. Permitir

la administracin inmediata de los frmacos.

- Medicacin preanestsica: Administracin de frmacos que dismi-

nuyen el estado de ansiedad del paciente y contribuye a reducir los

efectos indeseables de algunos agentes anestsicos.

CONSIDERACIONES FINALES

Todo paciente que va a ser sometido a algn proceder anestsico con

fines quirrgicos, requiere una preparacin que incluye una adecuada

informacin para disminuir la angustia y as mejorar su estado psicol-gico, y la realizacin de una serie de intervenciones que favorezcan su

estado de salud, por lo que necesita ser atendido por un personal que

pueda brindarle confianza y seguridad.

Bibliografa

1. Barash P, Cullen BF, Stoelting RK. Evaluation of the patient and preoperative

preparation. 2th ed. Philadelphia:Lippincott company; 1999.p.3-15

2. Clayton BD, Frye CB. Nausea and Vomiting. En: Herfindal ET, Gourley

DR.Textbook of Therapeutics.7ma ed. Pennsylvania: Williams & Wilkins; 1994. p

503-16

3. Dvila E. Evaluacin preoperatoria del paciente quirrgico .En: Dvila E, GmezC, lvarez M, Sainz H, Molina M. Anestesiologa Clnica. Rodas:Ed Damuj ;

2002.p. 61-70

4. Firestone LL. Feneral Preanesthetic. En: Firestone L, Lebowitz PW, Cook Ch E.

Clinical Anesthesia Procedures of Massachusetts General Hospital. 3er ed.

Boston:Brown and Company;1988.p.3-14


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5. Freitag JJ, Millar LM. Manual de Teraputica Mdica. La Habana:Editora Revo-

lucionaria; 1983. p. 12

6. Smeltzer SC, Bare BG. Enfermera Mdico-Quirrgica de Brunner y Suddarth. Vol

1.8va ed. Mxico, DF: McGraw-Hill Interamericana; 1996.p.365-80


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Tema 2TRANSOPERATORIO

Comprende la etapa del desarrollo de la intervencin quirrgica y el

acto anestsico en el quirfano. Debe estar dotado de equipos especia-

lizados, a continuacin sealaremos algunos de los que se encuentran

relacionados con la prctica de la anestesia:

Mquina de anestesia

Existen en la actualidad dismiles modelos gracias al desarrollo tecno-

lgico, se han creado series de ms precisin y seguridad, que estn

dotados de diversos sistemas de alarmas. En general presentan compo-

nentes fundamentales como:

- Fuente proveedora de gases con conexiones y vlvulas regula-doras

de presin:

O2: Obligatoriamente debe estar presente, puede proceder

de una conexin de banco central o cilindro (verde) acopla-

do a la mquina.

Oxido Nitroso (N2O): Comprimido a lquido en cilindros

(azul), o procedente de una fuente central (banco).Fluomiter: Medidores de flujo de los gases.

Vaporizadores: En los que se depositan lquidos muy volti-

les especficos: halotane, isoflurane, enflurane. Deben ser ca-

librados peridicamente por tcnicos especializados.

Todo ello nos ayudar a conformar los diferentes circuitos anestsicos,

que constituyen el enlace entre la mquina de anestesia y el paciente,

garantizando la entrada de los gases y la salida del CO2.

Monitorizacin

El Profesor Carl Hug Jr. seala que el trmino monitorizar equivale a:

"vigilar, observar o verificar especialmente, con una finalidad especfi-

ca". "Una definicin de la palabra monitor sera aquello que avisa o

instruye".


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Se encuentra entre las herramientas de trabajo que han cobrado gran

importancia en el desarrollo del acto anestsico, por ofrecer mayor

seguridad en el enfermo y debe implementarse en funcin de los bene-

ficios que pudiera representar, pues adems de elevar los costos, la

aplicacin de algunos de ellos conlleva a riesgos. Constituyen medios

auxiliares que necesitan estar correlacionados con la situacin del pa-

ciente.

La monitorizacin puede agruparse en invasiva y no invasiva, y se

emplea con mayor frecuencia esta ltima por considerarse bsica, de

prevencin, que nos alertara sobre determinada situacin anormal

que se presentara.

El conocimiento de las funciones hemodinmicas y cardiacas es esen-

cial para optimizar el manejo anestsico perioperatorio. Existe una

amplia variedad de monitorizaciones especializadas que necesitan del

empleo de cateterizaciones intravasculares, y los ultrasonidos, que con

la modalidad Eco y Doppler resultan ms costosas

Entre la monitorizacin bsica citaremos:

Electrocardiograma:Presenta la actividad elctrica del corazn: cambios en la fre-

cuencia y ritmo y aparicin de isquemia, pueden reconocerse

trastornos del potasio.

Oximetra de pulso:

Nos da una estimacin continua e inmediata de la saturacin de

la hemoglobina arterial, la cual puede evidenciar diversas cau-

sas de hipoxemia, como dificultades en la va area, cada del

suministro de oxgeno y aumento de la mezcla venosa.

Capnografa:

Monitor que nos informa con rapidez y de manera permanente

acerca de la cantidad de CO2en la va area, es til para la de-teccin temprana de una intubacin esofgica. El valor del CO

2

espirado nos puede orientar sobre el estado metablico del pa-

ciente.


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Tensin arterial:

Generalmente se realiza aplicando esfigmomanmetro (de mer-

curio o aneroide) y estetoscopio sobre la arteria humeral, para

las tomas de las cifras tensionales sistlica y diastlica.

Frecuencia del pulso:

Caractersticas de las pulsaciones a nivel de las arteria radial,

cartida, temporal.

Temperatura:

Hay disminucin de los mecanismos reguladores de la tempera-

tura, por lo que se recomienda su medicin a nivel de sonda

esofgica inferior.

Gasto Urinario:

La medicin de la diuresis nos orienta sobre la presin de perfu-

sin renal y del filtrado glomerular (0,5 mL/kg/h)

Venoclisis

Los pacientes quirrgicos necesitan la administracin de lquidos que

estarn relacionados con la manipulacin de los tejidos (tercer espa-

cio) y las prdidas de la volemia.

Existen diferentes escalas para mantener la hidratacin mediante el uso

de soluciones cristaloides en dependencia de la magnitud de la ciruga

y el tiempo, con la recomendacin de realizar una adecuada adminis-

tracin de lquidos antes del comienzo de la anestesia que variar entre

500 y 1000 mL, o a razn de 2 mL/kg/h del ayuno, en dependencia del

estado del enfermo.

Escala de hidratacin transoperatoria:

Dao tisular Ejemplo mL/kg/hMnimo Herniorrafia ingunal 4

Moderado Colecistectoma 6

Mayor Toracotoma 8


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La seleccin de los fluidos para la reposicin de la volemia sigue sien-

do controvertida, aunque hay una fuerte tendencia de comenzar con el

uso de la solucin salina al 0,9 %.

Para conseguir una reposicin efectiva con soluciones cristaloides se

requiere una cantidad tres o cuatro veces superior al dficit de volemia.

Soluciones cristaloides

Se emplean habitualmente las soluciones de cloruro de sodio al 0,9 % y

el Ringer Lactato, esta ltima contiene electrolitos en concentracinsimilar al suero sanguneo y lactato como buffer. Son soluciones bara-

tas, sin efectos secundarios, que rpidamente difunden al espacio

extravascular, por ello se requieren grandes volmenes para conseguir

una volemia adecuada, lo que provoca una disminucin de la presin

onctica plasmtica.

Otros de los agentes a emplear son los coloides, que aportan una ma-

yor cantidad de fluido en el espacio intravascular y por tanto se requie-

re un volumen menor.

Coloides

Albmina: Coloide natural, protena de peso molecular entre 66.300 y

69.000 daltons, que es sintetizada por el hepatocito y que genera el

80 % de la presin coloidosmtica del plasma. Se comercializa en con-

centraciones al 5, 20 y 25 %.

Las soluciones coloides ms empleadas son sintticas

Dextranos:Son polisacridos de alto peso molecular (PM), formados

por polmeros de glucosa. Entre ellos estn: dextrano-70 (PM medio:

70.000) y dextrano-40 (PM medio: 40.000), ambas soluciones son

hiperoncticas en relacin con el plasma. El umbral de eliminacin

renal es de 50.000 daltons, lo que implica que la mayor parte de las

molculas del dextrano-70 no pueden ser eliminadas por esta va, per-

maneciendo en el espacio intravascular hasta ser fagocitado por las

clulas del sistema retculo-endotelial.


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La accin expansora del dextrano-40 es mayor que la del dextrano-70,

sin embargo, la duracin de su efecto es mucho menor ya que a las

6 horas el 60 % se ha eliminado si la funcin renal es normal. Pueden

provocar reacciones anafilcticas severas y riesgo de complicaciones

hemorrgicas al interferir con la funcion plaquetaria y el factor VIII de

la coagulacin. Efectos adversos sobre la funcin renal, especialmente

el dextrano-40, la cantidad mxima recomendada es de 1000 mL/da.

Gelatinas (Plasmion, Haemaccel, Gelafusine, Plasmagel): Son com-

puestos obtenidos de la hidrlisis del colgeno bovino, lo que genera

molculas con pesos moleculares dentro de un amplio rango. Tienen

un PM medio de 100.000 daltons, las molculas pequeas se eliminan

rpidamente por la orina. Poseen una vida media de 4-6 horas, produ-

cen una expansin de volumen de 80-100 % de la cantidad infundida.

Se encuentran dentro de los ms usados. No interfieren con la coagu-

lacin y la incidencia de reacciones anafilcticas es menor que con los

otros coloides. No existe dosis mxima.

Hidroxietilalmidones: Son derivados sintticos de la amilopectina y

estn formados por molculas de PM heterogneo, existiendo en el

mercado presentaciones de bajo PM (PM medio: 40.000) y de PM in-

termedio (PM medio: 200.000). Interfieren con la funcin plaquetaria,

se recomienda no administrar ms de 20 mL/kg/dia.

Mtodo anestsico

Se aplicar el mtodo anestsico elegido en la consulta de anestesia en

el caso de la programacin electiva o de acuerdo a la valoracin inme-

diata en el caso de las urgencias. Toda aplicacin de proceder anestsi-

co exige una valoracin mdica previa del enfermo.

Se elegir el mtodo teniendo en cuenta las condiciones de salud del

paciente, la intervencin quirrgica propuesta, los conocimientos de la

tcnica anestsica a aplicar, los recursos disponibles y el medio en que

se desarrolla, para garantizar mayor seguridad en el enfermo.


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Cuando logramos la anestesia, llevamos al paciente a una prdida re-

versible de la sensibilidad tctil, trmica y dolorosa, acompaado de

estabilidad del sistema neurovegetativo. Existen diferentes mtodos

anestsicos, cuando va acompaado de prdida de la conciencia se tra-

ta de una anestesia general; pero cuando se localiza a una parte del

cuerpo estamos en presencia de una anestesia regional.

Existen diferentes modelos de hojas de anestesia, mostreremos uno de

los ms usados en el transoperatorio, en el que se anotan los valores de

los parmetros vitales chequeados, que pueden ser a travs de signos o

smbolos. Se incluir la restitucin de lquidos y control de las prdi-

das. Hoja cronometrada para control del tiempo transoperatorio, regis-

tro de los frmacos que se administran, los parmetros vitales as como

cualquier incidencia que pudiera surgir, el mtodo anestsico, posicin

corporal del enfermo, diagnstico operatorio, operacin realizada y

personal que conforma el equipo de trabajo.


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Estabilidad hemodinmica.

Control de los bioparmetros registrados.

Respuesta a la estrategia de trabajo trazado.

Hoja Anestsica


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Intervenciones propuestas

- Preparacin e implementacin del equipamiento anestsico: mqui-

na y sus componentes, frmacos, equipo de succin y monitorizacin.

- Garantizar la disponibilidad de equipos para los abordajes de va a-

rea, accesos intravasculares, sondas nasogstricas.

- Colocar al paciente en la posicin adecuada para la aplicacin del

proceder anestsico.

- Tener estricto control de la administracin de medicamentos que se

administran.

- Velar por el cumplimiento de las medidas de asepsia.

- Identificar e interpretar los sistemas de alarma de los diferentes equi-

pos.

- Mantener la comunicacin con el enfermo, cuando es una anestesia

regional.

- Registrar los signos vitales.

- Comunicar cualquier alteracin que se detecte en el enfermo.

- Apoyar al anestesilogo en el desarrollo de su plan de trabajo.


Para el desarrollo del transoperatorio resulta importante, junto a una

adecuada informacin sobre las condiciones en que se encuentra el

enfermo, disponer de equipos para la aplicacin del proceder anestsi-

co, monitores que permitan un adecuado seguimiento, la presencia de

agentes anestsicos, cumplir con la estrategia de trabajo trazada, e

identificar aquellas situaciones que exijan intervenciones que favorez-

can la mejor evolucin.

Bibliografa

1. lvarez M. Monitorizacin Intraoperatoria. En: Dvila E, Gmez C, lvarez

M,Sainz H, Molina M. Anestesiologa Clnica. Rodas: Editorial Damuj;2001.

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Ed Sociedad de Cirujanos de Chile 1994.p.223-27

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lvarez M,Sainz H, Molina M. Anestesiologa Clnica. Rodas: Editorial

Damuj;2001.p.353-63


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28

Tema 3POSOPERATORIO

Esta etapa se inicia una vez terminada la intervencin quirrgica y se

retiran los agentes anestsicos, dando paso a la recuperacin del enfer-

mo y su traslado a la sala de Recuperacin anestsica, la que se encon-

trar prxima al quirfano.

El traslado tiene gran inters, para evitar mayores trastornos en el en-

fermo debe ser realizado en equipo, con personal entrenado en el

movimiento de pacientes que se encuentren bajo los efectos de los agen-

tes empleados, pues en dependencia del grado de profundidad anestsica,

la postura ejercer influencia sobre la respiracin y la circulacin. Ade-

ms requiere una buena monitorizacin para la deteccin de las posi-

bles complicaciones que puedan aparecer durante el mismo.

Ante la llegada del enfermo, se deben cumplimentar las siguientes

medidas:

Recepcin del paciente en la sala de recuperacin anestsica:

Se continuar la monitorizacin y

se realizar una valoracin inicial

mediante un breve resumen sobre

la ciruga realizada y anestesia apli-

cada.

El resumen debe incluir datos

como:Frmacos administrados, fluidos.

Dificultades transoperatorias anestsicas y/oquirrgicas.

Parmetros vitales.


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Descripcin de acceso venoso.

Particularidad conocida del enfermo.

Destacar la presencia de cnulas, catteres, drenajes.

Valoracin de las funciones respiratoria, cardiovascular y renal:

- Respiracin espontnea: garantizar la permeabilidad de la va

area, posicin de la cabeza, eliminar secreciones, evitar

regurgitacin. El paciente puede presentar los reflejos atenua-

dos, por lo que pudiera hacer una broncoaspir-acin u obstruc-

cin a nivel orofarngeo por cada de la base de la lengua. Debe

disponerse de dispositivos para la intubacin endotraqueal ante

una inmediata necesidad de utilizacin.

- Paciente intubado: valorar efecto depresor o residual de frmacos

administrados, tener en cuenta la localizacin de la ciruga,

tiempo quirrgico, la facilidad o no de abordaje de la va area,

si se encuentra la boca cerrada por alambre o vendas. Pudiera

ser por un perodo de tiempo corto o prolongado, requerir un

suplemento de oxgeno y/o acoplarse a un ventilador ya asisti-

do o controlado.

- Estado hemodinmico: Puede orientarse a travs de la valora-

cin clnica integral con las mediciones de cifras tensionales,

pulso, diuresis y PVC (presin venosa central). La inestabili-

dad puede ser sugerente de sangramiento, disminucin del gas-

to cardiaco o sepsis, lo que requerir tratamiento mdico inme-

diato.

- Monitorizacin: valoracin de electrocardiograma, oximetra,

capnografa y espirometra, entre otros.

Mantenimiento de la temperatura corporal:

- Durante la ciruga hay prdida de calor, tanto por el efecto de

los anestsicos sobre el hipotlamo, como por exposicin du-

rante la ciruga sobre todo de cavidades y el empleo de los

gases por la va inhalatoria.

- Escalofros: incrementan el consumo de oxgeno y la produc-

cin de anhdrido carbnico, debiendo monitorizarse estos

parmetros por encontrarse disminuidos los mecanismos

compensadores del enfermo. Se recomienda oxigenacin y apli-

car medidas de calentamiento.


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Estado de conciencia, excitacin/depresin: Puede estar influenciada

por distintos factores entre los que se encuentran el proceder teraputi-

co empleado, las condiciones previas del enfermo, la dosis de los

frmacos empleados, as como la hipoxia, hipercapnea, trastornos

hidroelectrolticos, alteraciones metablicas e interaccin

farmacolgica.

COMPLICACIONES POSOPERATORIAS

Las complicaciones ms frecuentes pudieran estar relacionadas con el

proceder quirrgico, el estado del enfermo o el proceder anestsico. Se

har mencin a las que pudieran corresponder con el proceder anestsi-

co. Entre las ms frecuentes podemos citar.

Despus de una anestesia general inhalatoria

Pueden ser favorecidas por el efecto residual de los agentes anestsicos.

Como posibles causas se citan las provocadas por el uso del N2O, que

una vez terminado el proceder anestsico, al ser eliminado del organis-

mo, pudiera incrementar su concentracin a nivel alveolar y favorecerla hipoxemia, lo que se evitara con la administracin de O2al 100 %

durante unos minutos. Pueden aparecer otros trastornos como los rela-

cionados con el efecto depresor del centro respiratorio por el uso de

opioides, la prolongacin del efecto de los relajantes musculares que

disminuyen la mecnica ventilatoria, o puede predominar la accin de

frmacos empleados como los vasodilatadores:

Hipoxia por difusin.

Aletectasia.

Bronquitis.

Broncoespasmo.

Depresin respiratoria.Hipotensin arterial.

Escalofros.

Vmitos.


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Despus de una anestesia regional

Estas pudieran ser inherentes a la tcnica anestsica o al frmaco em-

pleado. Pudiera citarse el bloqueo simptico con la consecuente altera-

cin hemodinmica que produce una anestesia raqudea o epidural,

un menor tiempo quirrgico y una mayor duracin de la tcnica

aplicada, lo que hace que en ocasiones provoque impaciencia en el

enfermo, dolor en el sitio de la aplicacin.

Hipotensin arterial.

Nuseas-vmitos.

Retencin urinaria.Excitacin.

Otras complicaciones frecuentes del posoperatorio

Pudieran estar relacionadas con las dosis de los agentes anestsicos

empleados, las caractersticas de la intervencin, el tipo de enfermedad

entre otras:

Dolor.

Convulsiones.

Oliguria.

Edema pulmonar.

Neumotrax.

Hipercapnea.

Para el alta del enfermo el anestesiologo se basa en una serie de crite-

rios, entre los ms usados se encuentra el de Aderete Kroolic que apa-

rece a continuacin:

Actividad muscular:

2 Mueve las cuatro extremidades.

1 Mueve solo dos.

0 No mueve ninguna.

Respiracin:2 No puede toser.

1 Disneico o con respiracin limitada.

0 Apnea.


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Circulatorio (p.a. sistlica):

2 Sin oscilaciones mayores del 20 % del control.

1 Aumento o disminucin del 20 % del control.

0 Aumento o disminucin del 50 % del control.

Conciencia:

2 Completamente despierto.

1 Despierta al ser llamado.

0 No despierta al ser llamado.

Color de la piel y mucosas:

2 Rosada.

1 Plidas o algo oscuras.0 Cianticas.

9-8 Alta de recuperacin.


Depresin respiratoria.

Hipotensin arterial.

Presencia de escalofros.

Cambios en la coloracin de la piel y mucosas.

Excitacin.

Dolor y/o nuseas y vmitos.

Intervenciones propuestas

Mejorar la funcin respiratoria: Garantizar la permeabilizacin de las

vas areas y oxigenacin, mejorar la expansibilidad torcica a travs

de inspiraciones mximas, cambios de posicin del enfermo, incentivar

la tos. De encontrarse acoplado a ventilador supervisin de este.

Revisar la reposicin de lquidos administrados, acelerar la administra-

cin de lquidos ante posibles insuficiencias.

Empleo de mtodos analgsicos, revisar sondas, vendajes.

Conservacin de la temperatura, cubrir al enfermo con mantas, evitar

las infusiones por debajo de 37 C.


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Eliminar lo que provoque molestias al enfermo, lograr cierto con-

fort.


El posoperatorio constituye una de las etapas ms importante del pa-

ciente anestesiado, ya que corresponde a la recuperacin o

reestablecimiento del mismo. Exige una adecuada recepcin, contar

con el adecuado funcionamiento del equipamiento requerido y segui-

miento por personal calificado. El traslado del enfermo de la sala de

recuperacin, est basado en criterios de alta mdica al lugar de des-tino.

Bibliografa

1. Firestone LL. General Preanesthetic. En: Firestone L, Lebowitz PW, Cook Ch E.

Clinical Anesthesia Procedures of Massachusetts General Hospital. 3er ed.

Boston:Brown and Company;1988..p.3-28

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Molina M. Anestesiologa Clnica. Rodas: Editorial Damuj; 2001..p. 151-68


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Tema 4ABORDAJE DE LA VA AREA

ESTRUCTURA Y FUNCIN DE LAS VASRESPIRATORIAS. ASPECTOS DE MAYOR INTERS

NarizEncontramos las cavidades o fosas nasales. Realiza una serie de fun-ciones importantes:

- Entrada de aire desde la parte anterior de la fosa nasal.Los pelos, mucosa y epitelio ciliado constituyen una defensacontra la invasin por cualquier microorganismo. Los ciliosmantienen una continua actividad y evitan la acumulacin desecreciones, su actividad est influida por la temperatura, y esms favorecida frente a soluciones alcalinas.Calentar, humedecer el aire o gases inspirados, aumenta en 2 a3 % a la temperatura corporal. La irrigacin est regulada porun reflujo vegetativo que permite a la mucosa hincharse o con-

traerse.- Resonancia vocal.- Funcin sensitiva olfatoria.

FaringeSe extiende desde la cara posterior de la nariz en la base del crneo,hasta la altura del borde inferior del cartlago cricoides, donde se con-tina con el esfago. El velo del paladar la divide en nasofaringe yorofaringe.

LaringeSe halla a nivel de la vrtebra CIII y CVI, la constituyen una serie decartlagos articulares y se encuentra en la parte superior de la trquea.La cavidad de la laringe se extiende desde el orificio en el extremosuperior hasta el nivel inferior del cartlago cricoides por debajo, don-


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de se contina con la trquea. El orificio de entrada lo limita anterior-mente el borde superior de la epiglotis, posteriormente una hoja de lamucosa situada entre ambos cartlagos aritenoides y a cada lado delborde libre de un pliegue mucoso (pliegue ariepigltico), que une elvrtice del cartlago aritenoides con el lado de la epiglotis.

En la cavidad larngea se aprecian unas estructuras que son los plie-gues vestibulares, que se extienden a cada lado en forma de estrechasbandas de tejido fibroso que van desde la cara antero externa de loscartilagos aritenoides hasta al ngulo del cartlago tiroides en el punto

de insercin de la epiglotis. Estos pliegues son denominados cuerdasvocales falsas y se hallan separadas de las cuerdas vocales verdaderas,que se encuentran situadas por debajo del seno larngeo. Las cuerdasvocales son dos pliegues de la mucosa de color blanco nacarado, que seextienden desde el ngulo del cartlago tiroides hasta las apfisis voca-les de los aritenoides. La ausencia de submucosa le da este color plido.Su longitud des 44 mm en el hombre y 36 mm en la mujer.

Est compuesta por los cartlagos tiroides, cricoides, aritenoides (2),corniculados (2 santorini), cuneiformes (Wrisberg), y epiglotis y losmsculos extrnsecos (tirohioideos, esternocleidomastoideo y constrictor

inferior de la faringe) e intrnsecos (cricoaritenoideo posterior,cricoaritenoideo lateral y interaritenoideo).

TrqueaEst formada por anillos cartilaginosos incompletos en la parte poste-rior. Su extensin es de 10 a 11 cm de largo de C VI a D V, donde sebifurca en la carina en dos bronquios principales, derecho e izquierdo.Esta revestida por un epitelio cilndrico ciliado. Se desplaza con losmovimientos respiratorios y con los cambios posturales de la cabeza.Durante la inspiracin la carina desciende 2 cm.

Bronquio derecho: Tiene 2,5 cm de longitud, es ms ancho y corto queel izquierdo. Ms alineado con la trquea, abandona la lnea media enun ngulo de 25 . Se divide en ramas que van para los lbulos superiorderecho, medio e inferior derecho.


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Bronquio izquierdo: Resulta ms angosto, largo (5 cm). La aorta cabal-ga sobre l. Abandona la trquea en un ngulo de 45 . Se divide enlbulo superior izquierdo e inferior izquierdo.

Se continan con los bronquiolos y bronquiolo terminal, terminandoen los alvolos. Dentro de los alvolos, la sangre y el aire estn separa-dos por una fina capa de tejido de 1-2 de espesor que a su vez presenta4 estratos: lquido de revestimiento alveolar (que tiende a colapsarlos),epitelio alveolar, capa intersticial (membranas basales fusionadas),endotelio capilar.

EQUIPAMIENTO

1. Mascarilla. Pieza facial, que puede ser de metal, goma o plstico.Presenta una almohadilla de reborde insuflable.

2. Cabezal, fijador de mascarilla. Goma, plstico, material elstico.Su forma est adaptada para que, apoyado en el occipucio y pa-sando por ambos lados de la cabeza, fije la mscara la cara.

3. Laringoscopio que est formado por las siguientes partes: Hoja: Esptula, reborde u oreja y punta o casquillo. Mango.

Aparato o fuente de luz. 4. Sondas, cnulas o tubosendotraqueales.

5. Sondas o cnulas orofarngeasy nasofarngeas.

6. Conector: dispositivo que tie-ne un extremo conectado a lamquina y otro directamente ala sonda endotraqueal (ET).

7. Adaptador en Y o pieza en Y. 8. Estiletes. Facilitan la introduc-

cin de sondas blandas por laboca, dirige la sonda deintubacin.


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9. Separadores: carretes de caucho, gasa. Permiten separar los maxi-lares y evitar mordeduras de sonda.

10. Pinza de Magill: para guiar la sonda ET por glotis, la sonda levineal esfago, e insertar material de taponamiento de faringe.

11. Sondas para aspiracin.12. Jeringuilla (10 ml).13. Esparadrapo, cinta adhesiva, para fijar sonda ET.14. Bolsa, fuente para insuflar aire.15. Equipo de succin.

Agregar frmacos

1. Anestsicos locales. 2. Frmacos depresores del SNC de accin rpida: Hipnoanalgsicos

y psicofrmacos. 3. Relajantes musculares de comienzo rpido y corta duracin.

TCNICAS DE INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

Mtodos:

- Visin directa- Ciegas

Otros mtodos alternativos:- Intubacin retrgrada- Ventilacin Transtraqueal- Broncoscopio de fibra ptica- Otros dispositivos:

Mscara larngea Combitube


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Por visin directaNos colocamos detrs del enfermo que se encuentra en decbitosupino.

Resulta importante la posicin dela cabeza, la que se elevar unos10 cm de la horizontal de la mesa,("Sniff position").Uso de laringoscopio: Laringoscopa,pasos:

1ro. Insercin del laringoscopio enla cavidad bucal, introducir porel carrillo derecho.

2do.Visualizacin de epiglotis, in-troduccin lenta, suave.

3er. Elevacin de la epiglotis. Pun-ta de la esptula curva en la valcula, depresin entre los plieguesglosoepiglticos

Maniobra de intubacin: Una vezdescubierta la laringe, insertar lasonda con un movimiento rpidoy continuo. Introducir sonda en lafase inspiratoria, en que no hayfonacin. Observar signos deintubacin lograda por inspeccin,auscultacin y luego fijacin de lasonda ET:1. Esptula.

2. Epiglotis.3. Cuerdas vocales. 4. Glotis.


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A ciegasNos colocamos detrs del enfermo que se encuentra en decbito supinocon la cabeza en posicin de flexin.

Identificar cul es el orificio de las fosas nasales por el que respiramejor y valorar la permeabilidad, colocar el bisel del tubo endotraqueallubricado paralelo al tabique, llegar a la faringe y continuar su progre-sin hasta escuchar los murmullos vesiculares respiratorios, lo que nosorientar sobre la posicin de la trquea.

Si el paciente respira espontneamente la maniobra de intubacin laaplicamos con:

Sondas ET de cierta consistencia, de dureza intermedia, lubricada.Colocar sonda ET siguiendo suelo de fosas nasales, bisel dirigido altabique nasal.Acercar odo al extremo distal de la sonda ET, respiracin de carc-ter tubular.Introducir la sonda a glotis por rotacin moderada, fcil durante laespiracin.Se confirma la presencia del tubo ET en trquea por la auscultacin

respiratoria y empaamiento de su luz.

Intubacin retrgradaEl paciente permanece acostado, previas medidas de asepsias, sepunciona la membrana cricotiroidea con aguja hueca o trocar, por don-de pasar una gua flexible o catter en direccin retrgrada a la farin-ge, la cual es extrada por la boca, ambos extremos se mantendrntensos y el bucal se introduce por la luz del tubo endotraqueal, que sedesliza hasta la trquea, ocasin en que ser retirada la gua.

Va transtraquealLa posicin es un elemento importante en el paciente, con hiperexten-sin de la cabeza. Para su realizacin debemos identificar cartlagostiroides y cricoides, localizar membrana cricotiroidea, aplicar limpieza


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del campo e infiltracin de la piel con anestsico local. Emplearemosaguja No. 23 (3,75 cm de largo), jeringuilla 2 mL (con anestsico local).

Procedimiento: Se introduce una aguja en la lnea media de la mem-brana, la falta de resistencia y entrada de aire indica que estamos en latrquea, se aplica la inyeccin de anestsico local, y se extrae aguja.Por ese orificio se pasa una sonda fina o aguja trocar y se oxigena.

Uso del fibrobroncoscopioPermite la visin indirecta de la glotis a travs de la refraccin provo-cada en las fibras, su extremo distal ptico puede ser dirigido de acuer-do a las necesidades del observador. Resulta muy til en las intubacionesdifciles

Medidas que favorecen la realizacin de las maniobras de aborda-je de la va areaCuando el paciente est consciente, podemos apoyarnos en variasmedidas para atenuar reflejos que se encuentran presentes, y mejorarlas condiciones como provocar hipnsis, disminucin del tono muscu-lar, entre otras.

Se cita la anestesia tpica y las aplicadas por vas transbucal y extrabucal(bloqueo del nervio laringeo superior en astas hioides).

En pacientes inconscientes, se realiza la ventilacin con mscara, (O2

al l00 %) y luego la laringoscopa. Se admite el empleo de succinilcolina al 0,8 mg/kg (cese de la respiracin, relajacin muscular, cuer-das vocales estticas). De no existir reflejos, pudiera realizarse la ma-niobra sin necesidad de frmacos.

VALORACIN DE LA VA AREAPARA LA INTUBACIN

1. Interrogatorio: antecedentes de problemas bucales o nasales, ope-raciones previas de boca, garganta, cuello. Ingestin alimenticia.

2. Examen fsico:


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- Deformidades anatmicas, alteraciones congnitas.- Configuracin de la cabeza, orificios nasales, presencia de bar-

ba.- Cavidad bucal, lengua, dentadura.- Cuello: longitud, musculatura, flexin y extensin, desviacin

de trquea, alguna evidencia de obstruccin de la vena cavasuperior, cicatrices, radiaciones recibidas.

- Volumen de los senos.- Caractersticas de la voz.

3. Aplicacin de pruebas de valor predictivo para la deteccin de una

va area difcil.

Diversos autores han ideado clasificaciones e ndices predictivos quepretenden evaluar el grado de dificultad para el abordaje de la va areaen cada paciente en particular, mediante la exploracin fsica meticulo-sa y en ocasiones auxilindose de estudios de rayos X en el preoperatorio.

Entre las clasificaciones ms usadas podemos citar las siguientes, enlas que se enfatiza la necesidad de aplicar ms de tres en cada pacien-te, por no contar con un mtodo que tenga 100 % de efectividad en suprediccin.

Mallanpati modificada por Sampson y Young: Paciente sentado frenteal evaluador y se le ordena que protruya la lengua:

Escala:I Visibilidad de paladar blando, fau-

ces, vula y pilares.II Visibilidad de paladar blando, fau-

ces y vula.III Visibilidad de paladar blando y

base de vula.

IV Nula visibilidad de paladar blando.

De acuerdo con la visualizacin de las estructuras, cuando se realiza lalaringoscopa, existe tambin una escala que nos permite conocer el


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grado de dificultad. Podemos mencionar la escala establecida porCormack y Lehane.

Los grados II y IV, establecidos por Cormack y Lehane, se correspon-den con una laringoscopia difcil, ya que no se puede visualizar algunaporcin de las cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa con-vencional.

La escala de Patil-Aldreti evala la distancia que existe entre el cartla-go tiroides y el borde inferior del mentn, con el paciente sentado, lacabeza en extensin completa y la boca cerrada.

Escala: 1. Ms de 6,5 cm (podra no tener problemas). 2. De 6 a 6,5 cm (laringoscopia e intubacin dif-

ciles, pero posibles). 3. Menos de 6 cm (intubacin imposible).

La distancia esternomentoniana evala la medida deuna lnea recta que trazamos desde el borde supe-rior del manubrio esternal a la punta del mentn, conel paciente con la cabeza en extensin completa y laboca cerrada. Debe medir 12 cm o ms en el pa-

ciente normal, de lo contrario estara a favor de unaintubacin difcil.


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La distancia interincisivos evala el espacio que exis-te entre los incisivos superiores y los inferiores, conla boca del paciente completamente abierta.

En el paciente edente, se medir la distancia queexiste entre ambas encas a nivel de la lnea media.

Escala 1. Ms de 3 cm. No hay dificultad para realizar

la laringoscopa.

2. De 2,6 a 3 cm. Hay capacidad para realizarla maniobra con alguna dificultad.

3. De 2 a 2,5 cm. Hay limitaciones para la realizacin de la laringoscopa.

4. Menos de 2 cm. Resulta imposible realizar la maniobra.

La protrusin mandibular se valora solicitando al paciente que lleveel mentn hacia adelante lo mximo que le sea posible.

Escala: 1. Los incisivos inferiores pueden ser lle-

vados ms adelante de los superiores. 2. Los incisivos inferiores y superiores que-

dan a la misma altura. 3. Los incisivos inferiores no pueden ser

llevados hacia adelante a tocar los supe-riores.

En la medida que aumenta la escala las limi-taciones para el abordaje de la va area seincrementan.


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INTUBACIN DIFCIL

La intubacin endotraqueal se considera difcil cuando la insercin deltubo requiere ms de tres intentos o dura ms de diez minutos, pormtodos convencionales y por personal entrenado. Detectar unaintubacin difcil antes de anestesiar y relajar al enfermo nos permitedisminuir la morbi-mortalidad que estos trastornos provocan, por per-mitirnos una adecuada preparacin.

Ante la presencia de una intubacin difcil o fallida, porque no se lograla introduccin del tubo ET, lo ms importante es la oxigenacin conti-nua del paciente, y su monitorizacin mnima (ECG, FC, PA, pulso-oximetra). Debe evitarse el sufrimiento por hipoxia.

Debe tenerse previsto un carro para la intubacin difcil:- Palas de intubacin de diferente tamao (pala larga) y diseo (Mc Coy).- Material y frmacos para la anestesia local.- Cnulas de Guedel : de todos los nmeros.- Tubos endotraqueales de todos los dimetros.- Conductores de tubo de distintos dimetros y longitudes.

- Fuente de luz fra.- Fibroscopio.- Pinzas de Magill.- Gua maleable.Guas de intercambio de tubo. Estilete lumnico.- Mscaras larngeas.- Equipo de intubacin retrgada o cnula IV No. 14 y gua para

intubacin retrgrada.- Equipo de cricotiroidotoma percutnea.- Estiletes de ventilacin jet.- Set de traqueotoma o de cricotiroidotoma quirrgica.- Guas de Seldinger 1m.

- Sondas nasogstricas 1 a 1,2 m.- Combitubo.


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COMPLICACIONES DE LA INTUBACINTRAQUEAL

Durante la maniobra de intubacinTraumatismos de la va area: rotura o desplazamiento de piezas den-tales, sangrado, edema de las estructuras comprometidas, infecciones,luxacin de columna cervical.

- Producidas por reflejos neurovegetativos y espinales:Apnea.

Bradicardia.Arritmias.Laringoespasmo.Broncoespasmo.Hipotensin.Taquiarritmias.Hipertensin arterial.Hipertensin intraocular e intracraneal.Aumento de la presin intragstrica.Tos y vmito.

- Otros:

Aspiracin de contenido gstrico.Intubacin esofgica.Intubacin endobronquial.Intubacin fallida persistentemente.

Con el enfermo intubadoObstruccin o acodamiento del tubo.Extubacin accidental.Intubacin endobronquial.Broncoespasmo.Mordedura del tubo.

Pos extubacinLaringoespasmo.Disfona.


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Dolor de garganta (faringitis, laringitis).Aspiracin de secreciones, contenido gstrico o sangre.Traqueomalacia.Estenosis traqueal gltica o subgltica.

PRINCIPALES PROBLEMAS A IDENTIFICARApnea

Respiracin ruidosa. Depresin respiratoria. Parlisis neuromuscular.

Intervenciones propuestasPermeabilizar la va area.Restablecer la mecnica respiratoria.


El abordaje de la va area constituye una intervencin de inters paratodo el personal de la salud, por permitir la permeabilizacin de la varespiratoria, favoreciendo la entrada y salida de gases. Su realizacinrequiere de conocimiento, adiestramiento y disponibilidad de determi-

nados recursos propios. No se encuentra exento de complicaciones.

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Massachusetts General Hospital. 3er ed. Boston:Brown and Company;1988.

del aparato respiratorio.


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47

Tema 5ANESTESIA GENERAL

Decimos que aplicamos una anestesia general cuando el paciente pre-

senta prdida reversible de la sensibilidad y del estado de conciencia,

se clasifica en dependencia de la va empleada. Entre las ms usadas seencuentran las aplicadas por inhalacin y por va intravenosa. La pri-

mera de ellas, es decir, la va inhalatoria se realiza a partir del empleo

de agentes anestsicos a travs de los pulmones y sus primeras expe-

riencias datan de 1845, lo cual dio inicio a una nueva era en la aneste-

sia. La va intravenosa alcanz mayor popularidad en 1934, con la

introduccin de agentes inductores y resulta muy aceptada hasta la

actualidad, en que ha enriqueciendo vertiginosamente el arsenal tera-

putico.

Por inhalacin

Produccin de anestesia general por

la administracin de agentes

anestsicos a travs del aparato

respiratorio.

Tiene cuatro caracteres comunes:

- Fuente de oxgeno.

- Medio de eliminacin de CO2.

- Dispositivo para el depsito del

gas o vapor anestsico.

- Vaporizador para los anestsicos

lquidos voltiles.


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Sistemas de inhalacin

1.Sistemas abiertos:Se administra el agente anestsico al aparato

respiratorio con el aire atmosfrico como vehculo. El aparato res-

piratorio est en relacin directa con la atmsfera durante las fases

respiratorias. No ocurre reinhalacin.

2.Semiabierto.El aparato respiratorio del paciente est en relacin

directa con la atmsfera en la inspiracin y la espiracin, hay un

reservorio colocado en el circuito. (C. Mapleson).

3.Semicerrado:

El aparato respiratorio del paciente se encuentra ais-lado de la atmsfera en la inspiracin, se cuenta con un reservorio

o depsito cerrado a la atmsfera, que incluye gases que inspira el

paciente. Si todos los gases espirados salieran, el sistema carecera

totalmente de reinhalacin.

4.Cerrados: No hay salida de mezclas anestsicas a la atmsfera,

entraa reinhalacin total y se necesita un reservorio. No hay rela-

cin directa con la atmsfera ni en la inspiracin ni la espiracin.

Est el mtodo de vaivn y el mtodo de circuito.

Va intravenosa (i.v.)

Se aplican agentes anestsicos

generalmente para la induccin,

as como en el mantenimiento.

Empleado tambin para procede-

res breves.

Intramuscular (i.m.)

Se aplican agentes anestsicos i.m. preferentemente en nios o cuando

el acceso i.v. no es posible por no cooperar el enfermo. Entre los

frmacos se cita la Ketamina.


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ETAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL

Teniendo en cuenta su desarrollo puede agruparse en tres etapas o pe-

rodos que presentan caractersticas que la distinguen una de otra:

Induccin - Mantenimiento - Recuperacin.

Induccin

Etapa de comienzo de la anestesia. Implica "inducir" al enfermo a un

plano anestsico, producir un grado de hipnosis. Su profundidad est

en dependencia de las caractersticas farmacolgicas del agente em-

pleado, dosis, va utilizada y condiciones del enfermo. Debe iniciarse

una vez reevaluado el enfermo y monitorizado. Resulta muy recomen-

dable la realizacin de un rellene vascular previo, ajustado a las carac-

tersticas individuales del enfermo. La dosis debe ser precisa, evitarse

la administracin insuficiente de agente anestsico por la posibilidad

de favorecer la aparicin de reflejos y entorpecer el desarrollo anestsi-

co posterior.

Generalmente se usan frmacos por la va intravenosa de inicio de ac-

cin rpido, con la ayuda por la va inhalatoria de una oxigenacin al

100 %, con vista a eliminar otros gases inertes de las vas areas.

Existen varias complicaciones, entre las ms frecuentes:

Broncoaspiracin.

Tos.

Secreciones.

Excitacin.

Hipoxia.CO2.

Broncoespasmo.Parada cardiaca.

Traumatismos: labios, dientes, etc.


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Principales problemas a identificar:

Tos.

Tiraje.

Cianosis.

Ausencia de latidos arteriales.

Taquicardia.

Hipertensin arterial.

Intervenciones propuestas:Acciones simultneas:

Eliminacin de reflejos.

Oxgeno 100 %.

Revisin faringolarngea.

Valorar disposicin del tubo ET.

Revisin de abordaje venoso.

Interpretacin de monitorizacin.

Aspiracin nasogstrica o succin orotraqueal.

Control de la administracin de frmacos.

Localizacin de pulsaciones.

Mantenimiento

Etapa que sigue a la induccin anestsica. El paciente se encuentra en

un plano anestsico adecuado que permite el desarrollo del proceder

quirrgico, hay analgesia y proteccin neurovegetativa. Se usan, gene-

ralmente en conjunto, las vas inhalatoria y la intravenosa.

Pueden aparecer complicaciones inherentes al enfermo, la ciruga, la

anestesia o por influencia del entorno.

Entre las complicaciones ms frecuentes se encuentran:

Hipertensin arterial.Hipotensin .

Disrritmias.

Broncoespasmo.


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Parada cardiaca.

Hipoxia.

Sangramiento, etc.

Midriasis.


Palidez.

Frialdad.

Ausencia de pulsaciones.

Intervenciones propuestas:

Chequeo de los equipos instalados, dosis de frmacos y lquidos.

Localizacin de latidos arteriales.

Revisin de monitor.

Control de diuresis.

Recuperacin

Una vez terminada la operacin se suspende la administracin de agen-

tes anestsicos y comienza esta etapa. Depende del tipo de interven-

cin quirrgica y la anestesia aplicada. En los pacientes ms graves

ser ms demorada, ya que requerirn de determinados equipos como

ventiladores, soporte hemodinmico, entre otros. En los pacientes so-

metidos a procedimientos poco complejos, la recuperacin resultar

de menos tiempo y riesgos.

Comienza con la reaparicin de reflejos ausentes (tusgenos, deglu-

cin, respiracin espontnea, y otros), del tono muscular, la respira-

cin con aumento de la actividad circulatoria.

Complicaciones:

Prolongacin del bloqueo neuro muscular.

Depresin cardiorespitaroria.

Excitacin.

Hipoxia posoperatoria.

Shock.

Sangramiento.


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Dolor.

Distensin gstrica, etc.


Parlisis muscular.

Depresin respiratoria.

Prolongacin de inconciencia.

Cianosis.

Frialdad - Sudoracin.

Nuseas- Vmito.

Intervenciones propuestas:

Asistencia ventilatoria.

Mejorar suministro de O2.

Aspiracin nasogstrica.

Revisin de fluidos.

Control de monitorizacin.


La anestesia general es el proceder anestsico que cuando se aplica se

acompaa de prdida de la conciencia. Para su aplicacin existen dife-

rentes vas, se utilizan con ms frecuencia las vas inhalatoria e

intravenosa. Cursa por tres etapas: Induccin, mantenimiento y recu-

peracin, en las que resulta fundamental la observacin estrecha del

enfermo, que permita identificar alteraciones que exijan atencin in-

mediata.

Bibliografa

1. Collins V. Anestesiologa. t1. Ciudad de La Habana: Editora Revolucionaria;

1984.p.210-36

2. Cormack RS. Recuperacin posoperatoria. En: Gray CT, Nunn JF, Utting JE.

Anestesia General.t 1.Ciudad de La Habana: Editora Revolucionaria; 1983.p.

1061-76.


53/72

53

3. Fajardo Ecozgue I. Agentes anestsicos inhalatorios En; Dvila E, Gmez C, lvarez

Brzaga M, SAnz Cabrera H, Molina Lois M. Anestesiologa Clnica. Rodas:

Damij; 2001.p. 151-168.

4. Navarrete Suazo V. Anestesia Intravenosa. En; Dvila E, Gmez C., lvarez Brzaga

M, Sanz Cabrera H, Molina Lois M. Anestesiologa Clnica. Rodas: Damij; 2001.p.

119-150


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54

Tema 6ANESTESIA REGIONAL: ESPINAL

Anestesia regional: Grupo de tcnicas anestsicas producidas por la

interrupcin reversible de la conduccin nerviosa, despus de la admi-

nistracin de un agente anestsico local. Entre ellas se encuentran:

Espinal.Peridural.

Paravertebral.

Troncular.

De campo.

Tpica- infiltracin.

Por su mayor uso, la facilidad de su aplicacin y los beneficios que

puede reportar en el enfermo, citaremos la anestesia espinal:

Anestesia espinal

Se obtiene al depositar en el espacio subaracnoideo un anestsico lo-

cal que bloquea los nervios raqudeos a ese nivel. Su uso en Cuba se

remonta a 1900, en que se le otorg valor, aunque no se encuentra

exento de contraindicaciones y reacciones secundarias.

Para la realizacin de la tcnica resulta necesario conocer algunos as-

pectos anatmicos de inters.

Anatoma.La columna vertebral est formada por varias estructuras

seas: vrtebras, denominadas de acuerdo a la zona en que se encuen-

tran, cervicales (7), dorsales (12), lumbares (5) sacras (6) y las coccgeas

(4,5).


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En la figura podemos apreciar las caractersticas de las vrtebras,

fundamentalmente lumbares.

1. Cuerpo.

2. Agujero intervertebral.

3. Apfisis espinosa.

4. Apfisis transversa.

5. Pedculo.

6. Lmina.

7.-Agujero interlaminar.

Cada vrtebra est formada por un cuerpo, un arco formado por

pedculos y lminas.


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El agujero intervertebral o paravertebral est delimitado por la escota-

dura presente en la lmina y el cuerpo vertebral de las vrtebras supe-

rior e inferior; por l salen los nervios espinales. El agujero interlaminar

est delimitado por los bordes superiores de las lminas de las vrte-

bras inferiores y sus lados corresponden a las apfisis articulares infe-

riores de las vrtebras superiores. Es por este agujero que penetra la

aguja para la anestesia espinal o epidural.

La columna vertebral presenta varias curvaturas; con el paciente en

decbito dorsal, el punto ms alto es la 3ra vrtebra lumbar y el msbajo a nivel de la 5ta vrtebra dorsal, lo cual es importante para la

difusin de los lquidos, cuando se aplica el agente anestsico a nivel

de la 3ra vrtebra lumbar.

Las vrtebras estn unidas entre s por ligamentos que les brindan fija-

cin y estabilidad. Estos ligamentos son: longitudinal anterior,

longitudinal posterior, supraespinoso, interespinoso y amarillo. La vis-

ta transversal mostrar las estructuras desde la piel:

Ligamentos:

1. Piel y tejido celular subcutneo.2. Supraespinoso.

3. Interespinoso.

4. Amarillo.

5. Longitudinal posterior.

6. Longitudinal anterior.

Las vrtebras superpuestas presentan un conducto en su interior que

contiene la mdula espinal, la cual est protegida por varias estructuras

y termina en el adulto generalmente entre la 1ra y la 2da vrtebra

lumbar.

La mdula est envuelta en tres capas llamadas meninges: la duramadre,

la aracnoides y la piamadre.


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La duramadre es la ms externa, densa y resistente, es la continuacin

de la capa menngea interna de la duramadre craneal. Se extiende des-

de el agujero occipital hasta S2, a los que se fija firmemente. Contiene

en su interior a la mdula espinal y la cola de caballo.

La aracnoides y la piamadre, debido a su origen embriolgico comn,

y a su estrecha relacin anatmica, se consideran en conjunto como

piaracnoides o leptomeninge. La aracnoides es una membrana delgada,

laxa y velamentosa ubicada debajo de la duramadre, que se extiende

desde el encfalo hasta el filum terminal y cumple la funcin de una

activa barrera fisiolgica.

La piamadre es una membrana compuesta por clulas planas super-

puestas y por debajo un tejido conectivo, cubre ntimamente al encfa-

lo y mdula, acompaa a las races medulares hasta la formacin del

nervio raqudeo.

Entre estas membranas hay 2 espacios: epidural y subaracnoideo.

El espacio epidural se encuentra entre el periostio del canal vertebral y

la superficie externa de la duramadre; en la parte superior limita con el

agujero occipital, en la interior el ligamento sacrococcgeo cubre el

hiato sacro. En la parte anterior limita con los cuerpos y discos verte-

brales, cubiertos por el ligamento longitudinal posterior, y en la parte

posterior con el ligamento amarillo y las lminas vertebrales. Limita

lateralmente con los pedculos y los orificios intervertebrales.

Espacio subaracnoideo: Se encuentra entre la aracnoides y la piamadre,

rodea completamente al encfalo y a la mdula, contiene lquido

cefalorraqudeo (LCR). Este espacio anterior no presenta estructuras,

sin embargo en la parte posterior es atravesado por una malla de

trabculas que se extienden desde la superficie interna de la aracnoides

hasta la piamadre.

El LCR se forma en el plexo coroideo de los ventrculos. Ingresa en el

espacio subaracnoideo espinal por tres orificios ubicados en el techo

del cuarto ventrculo; luego de un trayecto descendente por detrs de la


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mdula, el lquido asciende por delante de ella para retornar a la cavi-

dad craneal, donde es absorbido, principalmente en las vellosidades

aracnoideas.

Composicin del LCR

Volumen total 130 - 140 mL.

Volumen en espacio espinal 30-80 mL.

Densidad 1,003

pH 7,32

pCO2

47 mm/Hg

Sodio 145 mEq/mL

Potasio 2,9 mEq/L

Magnesio 2,2 mEq/L

Glucosa 2/3 concentracin plasmtica

Protenas 300 mg/L

La baricidad es la relacin entre la densidad de una sustancia y la den-

sidad del LCR, ambas consideradas a 37 .

De acuerdo con su baricidad los agentes inyectados en el LCR pueden

ser isobricos (igual a la del LCR), hipobricos (menos densos que el

LCR), e hiperbricos (ms denso que el LCR).

Mdula espinal: Estructura cilndrica de tejido nervioso que mide en el

adulto entre 41 -48 cm. de longitud y aproximadamente 10 mm de di-

metro, pesa entre 24 a 36 g. Se extiende desde el agujero occipital

hasta su finalizacin en el cono medular, desde cuyo vrtice desciende

una prolongacin de la piamadre, filum terminal, que se fija en la parte

posterior del cccix.

Tcnica anestsica

Para la realizacin de la tcnica debemos tener en cuenta una serie de

factores que influyen en la extensin de la anestesia, entre los que se

encuentran:

Cantidad y tipo de frmaco.


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Volumen de la solucin.

Sitio de la inyeccin.

Rapidez de la inyeccin.

Densidad especfica de la solucin.

Embarazo, edad, talla.

Despus de la administracin de los agentes anestsicos en el espacio

subaracnoideo, se produce una disminucin inmediata de su concen-

tracin, lo que proviene de cuatro factores.

1. Dilucin: mezcla y dilucin del anestsico y del LCR. Ocurre en-tre 1-2 min de la inyeccin.

2. Difusin: Ocurre en los siguientes 2 a 6 min, mayor difusin del

agente en el LCR y absorcin en el tejido nervioso.

3. Fijacin. Fenmeno de adsorcin de la solucin al tejido nervioso,

comienza despus que se distribuy por completo el agente anest-

sico y ocurre penetracin nerviosa. Impide la despolarizacin de la

membrana.

4. Absorcin. Disminucin lenta de la concentracin total del agente

en el LCR. Salida del agente anestsico por las vellosidades

aracnoideas y directamente por los capilares o conductores linfticos

a los haces nerviosos, y por los capilares del parnquima de lostejidos nerviosos.

El agente anestsico bloquear inicialmente las fibras nerviosas ms

cercanas y finas (preganglionares autonmicas, del dolor, tempera-

tura, tacto) y contina con las de mayor dimetro (motoras,

propioceptivas)

Alteraciones fisiolgicas producidas por la tcnica

La aplicacin de esta tcnica repercute en el organismo, de manera

ms marcada sobre los siguientes sistemas:

1. Sistema nervioso autnomo: Se produce bloqueo nervioso de la

cadena ganglionar simptica que se encuentra a ambos lados de la


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columna vertebral, lo que favorece la hipotensin arterial por dis-

minucin del retorno venoso al corazn derecho y disminucin de

la resistencia perifrica. Bradicardia como consecuencia del blo-

queo de las fibras cardioaceleradoras y disminucin del retorno

venoso.

2. Respiratorio. Parlisis de los nervios intercostales, interfiere con la

tos. Una hipotensin importante puede llevar a un paro respiratorio.

3. Renal. La hipotensin arterial provocada disminuye el flujo san-

guneo renal y reduce la filtracin glomerular y la produccin de

orine.

4. Gastrointestinal. El flujo sanguneo heptico disminuir en depen-dencia del grado de hipotensin arterial. Pueden apreciarse estados

nauseosos considerados por predominio de la actividad vagal. Se

aprecia adems hipersecrecin digestiva, aumento del peristaltismo

y relajacin esfinteriana.

Preparacin del enfermoExplicacin de la tcnica anestsica.

Administracin de ansiolticos.

Anticolinrgicos (opcional).

Material empleado:

Trocar para puncin lumbar.

Agujas 20 y 23.

Pinzas.

Torundas.

Soluciones antispticas.

Anestsicos locales.

Descripcin de la tcnica

Paciente en decbito lateral o sentado. Al elegir la posicin decbito

lateral, el lado afectado se colocar debajo si la solucin a emplear es

hiperbrica. Se colocar encorvado, con las rodillas flexionadas, lo

ms cercano posible al trax para obtener una mayor flexin espinal.La posicin sentada resulta recomendable en los pacientes obesos. Se

seguirn los siguientes pasos:

- Lavado de la regin.


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- Colocacin de guantes estriles.- Preparar el rea con una solucin antisptica, evitando contamina-

ciones con estas soluciones que potencialmente pueden producir una

aracnoiditis qumica.

- Colocar un pao estril aislante del rea.

- Se identifican las crestas iliacas pstero superiores, la lnea que lasconecta debe corresponderse con los espacios L

4 o el L

4-L

5.

- Con aguja No. 23 se infiltrar un anestsico local (1 mL) a nivel de la piel.- Se puncionar la piel con trocar No. 22, 23 (de ms fino calibre) en

direccin ceflica, su bisel se colocar de lado, de forma tal que se-

pare las fibras longitudinales de las estructuras que atraviesa.- La introduccin del trocar se har a nivel del espacio interespinoso a

nivel de las vrtebras, se percibir su pase a travs de los ligamen-

tos, de acuerdo a la consistencia de ellos, hasta atravesar laduramadre, identificado por la

presencia de LCR.- Se inyectar el agente anestsico

seleccionado y permanecer el pa-ciente en la posicin que conven-

ga de acuerdo a lo propuesto.- Se explorar el nivel anestsico,

valorando zonas de sensibilidad.

- La monitorizacin hemodinmicaresulta obligatoria.

Agentes anestsicos

A continuacin se citarn los agentes anestsicos locales ms emplea-

dos:

Agentes Concentracin Dosis usual Baricidad

Lidocana 5 % 60-100 mg Hiperbrica

Bupivacana 0,75 % 9 mg

Tetracana 0,5 % 10-12 mg

Lidocana 2 % 60 mg Isobrica

Bupivacana 0,5 % 15 mg

Tetracana 0,5 % 15 mg

Tetracaina 0,1 % 10 mg Hipobrica


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Intervenciones propuestas.

Apoyo psquico.

Monitorizacin: Tensin arterial, pulso, oximetra.

Vasopresores (efedrina).

Rellene intravascular (cristaloides).

Uso de vagolticos (atropina).

Parmetros vitales.

Abrigar al enfermo.

Iniciar RCPC.


La anestesia regional espinal constituye una de las ms usadas desde

tiempos remotos hasta la fecha actual, su aplicacin requiere del cono-

cimiento y la preparacin del personal, as como de determinados re-

cursos disponibles. Produce una serie de alteraciones a nivel de dife-

rentes sistemas en el organismo, que requieren su inmediata identifica-

cin y solucin.

Bibliografa

1. Barash PG,Cullen BF, Stoelting RK. Epidural and Spinal Anesthesia. In: Handbook

of Clinical Anestesia. 2a ed. Philadelphia: Lippincott Company;1993.p. 221-237

2. Botelho RJ. Regional Anesthesia. En: Firestone LL, Lebowitz PW, Cook CE. Clinical

Anestesia Procedures of the Massachussets General Hospital. 3th ed Toronto: Brown

and Company;1988 .p. 199-25

3. Gonzlez Pez A, Hernndez Surez B. Aspectos histricos de la anestesia espinal

en Cuba (Primera parte) [en lnea]http://www.infomed.sld.cu/revistas/cir/vol

42_3_03/cir08303.htm#cargo.

4. Scavuzzo HG. Analgesia epidural en el parto. Buenos Aires:Taller K-Impresoras;

2000 p.17-36


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64

Tema 7ANESTESIA FUERA DE QUIRFANO

En los ltimos aos la aplicacin de anestesia fuera del quirfano se ha

incrementado en una forma importante para la realizacin de procede-

res no quirrgicos, tanto con fines diagnsticos como teraputicos.

La realizacin de estos procederes puede requerir una estrecha obser-

vacin, sedacin o la aplicacin de una tcnica anestsica. Todo ello

puede realizarse siempre que se garantice la seguridad y bienestar del

enfermo, por lo que se necesita del cumplimiento de determinadas

normas.

Existen las intervenciones de mayor o menor grado de invasividad,

entre las ms frecuentes se encuentran:

Arteriografas.

Neumoencefalografas.

Tomografas.

Embolizaciones.

Flebografa.

Tomografa Axial Computarizada.

Sonografia.

Litotripsia endoscpica.

Litotripsia extracorprea.

Angioplastias y colocacin de Stents.

Valvuloplastias.

Ablacin con radiofrecuencia.

Panendoscopias digestivas.

Cardioversiones.

Terapia electroconvulsivante.

Es por ello que estos enfermos, previo a la aplicacin de la tcnica

seleccionada, requieren de una recopilacin de informacin que nos


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permita su adecuada preparacin. Muy conocidas resultan las reaccio-

nes adversas que aparecen tras la administracin de medicamentos, entre

ellas podemos citar la anafilaxia, que constituye, sin lugar a dudas, uno

de los retos de nuestra especialidad. Muchos de los casos que son tribu-

tarios de recibir anestesia tienen antecedentes, evidentes o nebulosos,

de posibles condiciones de mecanismo alrgico; en las ltimas dcadas

se cita la intolerancia al ltex, o ser portadores de alguna enfermedad

como asma, por tanto se descompensan con rapidez.

Generalmente son ambulatorios, por lo que se evitar el uso de agen-

tes anestsicos de accin prolongada que pudieran demorar su recupe-

racin y los que estn contraindicados, y se seguir la evolucin del

paciente, una vez terminado el proceder planificado, hasta su restable-

cimiento y traslado al lugar de destino.

De ah la necesidad de contar con equipos disponibles, para realizar

una asistencia inmediata, y deben tenerse determinadas condiciones

como:

- Personal calificado.

- Equipo de ventilacin, fuente de oxgeno.

- Mquina de anestesia (preferible).

- Equipamiento disponible para el abordaje de la va area.

- Mquina de succin / aspiracin.

- Medicamentos para aplicar medidas de reanimacin (RCPC).

- Observacin estrecha del enfermo, registro de parmetros vitales.

- Monitorizacin : pulseoxmetro.

- Agentes anestsicos como:

Barbitricos Tiopental.

Tranquilizantes Midazolam, droperidol.

Inductores Propofol, ketamina, etomidato.

Narcticos Fentanil, alfentanil.

Agentes inhalados Halothano, sevofluorano, isofluorano.

Anestsicos locales Lidocana, bupivacana.

Entre los frmacos disponibles frente a situaciones crticas o que exijan

la aplicacin de RCPC, relacionamos los siguientes.


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Presentacin Dosis

Epinefrina 1mg/mL amp 5-10 g/kg i.v.

Bicarbonato de sodio 4 40 y 80 mg/ 20 mL 0,5 mEq i.v. (en selec-

cionadas situaciones)

Lidocana 2% Bb 5 y 20 mL 1 mg/kg

Atropina 0,5 mg amp 70 g/ kg 1 mg i.v.

Verapamil 5 mg / 2 mL 70 g/kg i.v.

Aminofilina 250 mg / 10 mL 5 mg/kg i.v.

Hidralazina 20 mg Bb 5-20 mg i.v.

Hidrocortisona 100 y 500 mg Bb 100- 500 mg i.v.

Del creciente nmero de lugares donde se realizan procederes

anestsicos, citaremos:

Departamento de Imagenologa

Se realizan diferentes estudios en los que puede usarse con mayor fre-

cuencia material contrastado. Entre ellos se citan las angiografas, al-gunos pacientes pueden mostrarse cooperadores o necesitar una seda-

cin, o requerir permanecer inmviles.

Ser obligatorio, adems del examen fsico del enfermo, recopilar in-

formacin sobre alergias medicamentosas o alimentarias, presencia o

no de enfermedades asociadas.

Recomendaciones anestsicas:

No ingestin por el enfermo de alimentos entre 3 a 6 horas.

Conocer alguna medicacin previa.

Hematocrito (elevado, tendencia a coagulopata).

Disponibles: sedantes/ antiemticos.

Se debe evitar el sueo con prdidas de respuestas


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Departamento de Psiquiatra

La terapia electroconvulsivante generalmente se aplica a pacientes con

enfermedades siquitricas, como cuadros depresivos que no respon-

den a tratamiento farmacolgico. Su efecto teraputico est relaciona-

do con la produccin de convulsiones, pero puede repercutir sobre otros

sistemas como el cardiovascular (bradicardia, hipotensin, disrritmias,

hipertensin, aumento del consumo de oxgeno en el miocardio) en el

digestivo (aumento de la presin intragstrica) entre otros.

Recomendaciones anestsicas:No ingestin por el enfermo de alimentos entre 3 a 5 horas.

Conocer la medicacin previa.

Monitorizacin bsica.

Oxigenacin durante y despus de las convulsiones.

Tiopental 1-3 mg/kg i.v.

Succinil colina 1-2 mg /kg i.v.

Equipo de succin disponible.

Principales problemas a identificarAnsiedad.

Disnea.Tos seca.

Prurito localizado o generalizado.

Depresin cardio- respiratoria.

Intervenciones propuestasRecopilacin de informacin.

Valoracin de parmetros vitales.

Abordar va area.

Antialrgicos.

Inicio de RCPC.


Existe un creciente nmero de procederes anestsicos aplicados fuera

del quirfano, los cuales exigen la presencia de condiciones que per-


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mitan la realizacin del plan trazado y garanticen la seguridad del en-

fermo. Esto incluye desde la aplicacin de frmacos que contribuyan

al bienestar del paciente, la monitorizacin para la deteccin de alguna

anormalidad y el seguimiento hasta su restablecimiento.

Bibliografa

1. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Anesthesia outside the Operating Room. En:

Handbook of Clinical Anaesthesia. 2da ed. Philadelphia : Lippincott Company;

1992.p. 447-454

2. Cuba.Ministerio de Salud Pblica. Formulario Nacional de medicamentos. Ciudadde La Habana: ecimed; 2003.

3. Rojas Santana O, Molina Lois M. Anestesia para ciruga ambulatoria. En:

Anestesiologa Clnica. Dvila E, Gmez C, lvarez M, Sainz H, Molina M. Rodas:

Damuj;2001 .p.335-40


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ANEXO

Aspectos generales de la prctica de medicamentos

Lote o templa:Es el volumen de un medicamento preparado una sola

vez.

Lote 9002

1erdgito: 9, ao de fabricacin.

2do, 3roy 4todgitos: (002 nmeros de veces que se ha fabricado

en ese ao

Fabricado en el ao 99, dos veces

Siempre se usar el lote ms atrasado

Otras formas:

Lote 945076

1erdgito: ao de fabricacin

2doy 3erdgitos: nmero de veces que se ha fabricado

4toy 5todgitos: mes en que se vence el producto

6todgito: ao de vencimiento

Fabricado en el ao 99, 45 veces, vence en julio, ao 2006

Preparacin de soluciones y concentraciones

Para la realizacin del acto anestsico se emplean frmacos cuyas solu-

ciones se aplican y preparan de acuerdo a las particularidades del en-

fermo y la estrategia trazada. Por ello destacaremos la preparacin de

algunas soluciones.

Disolucin:

Material homogneo formado por ms de una sustancia. La sustancia

que disuelve se llama disolvente y la sustancia disuelta recibe el nom-

bre de soluto.

Su caracterstica principal es la uniformidad con que la sustancia di-


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suelta se encuentra en toda la solucin. La composicin de una disolu-

cin determinada, se indica expresando las cantidades relativas y la

naturaleza de los componentes.

Concentracin molal: nmero de moles de sustancia disuelta que hay

en cada litro de la disolucin. A este nmero de moles se le llama con-

centracin molar. 1 mol= peso de la molcula de la sustancia en gramos

/litro de disolucin.

Porcentaje: cantidad en gramos que hay de un soluto en 100 ml. de

solucin. Ej: Solucin X al 5 %, significa que hay 50 mg de X en 1 ml.

de solucin. Conociendo el por ciento slo tenemos que multiplicar

por 10 y dar la sustancia en mg/ml de la solucin.

Listado de frmacos de mayor uso en anestesiologa

Nombre Accin farmacolgica Dosis Comienzo Indicaciones

Thiopental Depresor SNC 3-5 mg/kg. i.v. Inmediato Induccin

flujo sanguneo anestsica.

cerebral Anticonvulsi-

vante

Ketalar Estado disociativo 1-3 g/kg. i.v. 1 min Induccin /

tono muscular Mantenimiento

Activacin del SNS 5-10 mg/kg. i.m. 5-8 min anestsico

Broncodilatador

Midazolam Depresin del SNC 0,07-0,08 15-30 min Sedacin

umb

Manual de Anestesia Para Enfermeros

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