Manual de Anticoncepción Posterior al Evento …...de la mujer, es decir en el periodo inmediato de...

Carrera de Enfermería

AUTORLeo José Gómez Pérez

Manual de Anticoncepción Posterioral Evento Obstétrico

Universidad Nacional Autónoma de MéxicoFacultad de Estudios Superiores Zaragoza

Datos para catalogación bibliográfica

Autor: Leo José Gómez Pérez.Colaborador: Cristina Cecilia Mendoza Martínez, Enf. Federico Rocha Cárdenas.

Manual de Anticoncepción Posterior al Evento Obstétrico.

UNAM, FES Zaragoza, 2018.

122 págs.

Diseño de portada: Carlos Raziel Leaños Castillo.

Formación de interiores: Claudia Ahumada Ballesteros.

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DERECHOS RESERVADOSQueda prohibida la reproducción o transmisión total o parcial del texto o

las ilustraciones de la presente obra bajo cualesquiera formas, electrónicaso mecánicas, incluyendo fotocopiado, almacenamiento en algún sistemade recuperación de información, dispositivo de memoria digital o grabado

sin el consentimiento previo y por escrito del editor.

Manual de Anticoncepción Posterior al Evento Obstétrico.

D.R. © Universidad Nacional Autónoma de MéxicoAv. Universidad # 3000, Col. Universidad Nacional Autónoma de México, C.U.,

Delegación Coyoacán, C.P. 04510, México, D.F.

Facultad de Estudios Superiores ZaragozaAv. Guelatao # 66, Col. Ejército de Oriente,

Delegación Iztapalapa, C.P. 09230, México, D.F.

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Índice

PRÓLOGO...................................................................................................................................................... 5

PRESENTACIÓN........................................................................................................................................... 7

CAPÍTULO I Antecedentes del APEO........................................................................................................... 9Anticoncepción posterior a evento obstétrico

CAPÍTULO II La Planificación familiar....................................................................................................... 15

CAPÍTULO III Consejería en el APEO, durante el post parto, trans cesárea, post cesárea y post aborto.. 25

CAPÍTULO IV Anticoncepción post parto..................................................................................................... 39

CAPÍTULO V Opciones anticonceptivas; trans cesárea, post cesárea y post aborto................................... 45

BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................................................ 59

ANEXOS........................................................................................................................................................ 63

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Prólogo

El uso de la anticoncepción después de presentarse un evento obstétrico no se ha desarrollado adecuadamente, en la actualidad en un gran número de países, los servicios de salud públicos o privados, que cuentan con programas de planificación familiar no presentan reportes de manera importante que demuestren lo contrario, una de las causas principales es que no se da orientación o consejería desde la atención prenatal o después del evento obstétrico.

Un problema que se puede presentar si no se utiliza la anticoncepción después de un evento obstétrico son los embarazos no deseados o no planeados lo cual puede originar prácticas de riesgo para interrumpirlo o producirse abortos los cuales no siempre son atendidos por el personal profesional, lo que pone en riego a la mujer incluso de perder la vida y que una familia se quede sin su madre.

Por otro lado se debe considerar el problema que se origina en la salud de la mujer que puede repercutir también en la de sus hijos si se presentan embarazos muy continuos o seguidos, tenemos que reconocer el avance y logros alcanzado actualmente en materia de salud reproductiva, se disminuyeron las tasas de nacimiento, de mortalidad materna, mortalidad neonatal, entre otra, pero por otro lado se incrementó la tasa de embarazo en adolescentes, esto representa un problema de salud reproductiva el cual se debe atender, ocuparse para evitar que esto se siga presentando incluyendo las áreas sub urbanas y rurales, en donde la prevención juega un papel importante y el APEO ( Anticoncepción post evento Obstétrico),es una estrategias para evitar en lo consecuente embarazos con espacios intergenésicos cortos o no deseados.

Se debe trabajar para que la estrategia de APEO pueda estar accesible, al alcance de los servicios de salud en todo el territorio nacional que pueda representar una opción real para las mujeres que contemplen medidas de anticoncepción en el periodo post evento obstétrico inmediato.

Esto podría representar servicios con mayor calidad y seguridad en materia de Planificación Familiar, que pueda contemplar medidas de anticoncepción principalmente en el periodo de estadio intrahospitalario de la mujer, es decir en el periodo inmediato de post aborto, post parto eutócico, en el periodo trans cesaría, o pos parto distócico, en donde sería muy apropiado manejar estos métodos.

Al mejorar la calidad de la atención, se obtienen mayores beneficios como: el uso de métodos anticonceptivos más seguros y eficaces, la información y los servicios son más accesibles, las usuarias toman decisiones informadas y están más satisfechas, los prestadores de los servicio encuentran mayor relevancia en su trabajo. Además, la población en general tiene un concepto positivo, con respecto a los servicios de salud y de quienes prestan estos servicios, por lo que con este manual se pretende disminuir el embarazo no deseado o no planificado en las mujeres en edad reproductiva.

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Presentación

El presente manual tiene por objetivo ser un material de apoyo en especial para los alumnos de enfermería en formación que cursan el módulo de Proceso Reproductivo ubicado en el segundo año de la carrera en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza de la Universidad Nacional Autónoma de México.

Sobre todo puede ser útil en las Practica Clínica en el segundo año y en la práctica número VIII dentro del módulo integrador de ginecoobstetricia. Se encuentra diseñado para que los componentes más importantes del tema estén integrados en los diferentes capítulos del presente manual incluso para ser utilizado para las personas interesadas en el tema o los profesionales de la salud relacionados con las áreas de la planificación familiar y los métodos anticonceptivos.

El manual sirve como herramienta de apoyo a los estudiantes de enfermería en formación, principalmente para dar información, consejería, a las mujeres que se encuentren siendo atendidas en hospitales de tercer nivel, de segundo nivel, o en hospitales Materno Infantiles, en donde a la par de estar siendo atendidas por su evento obstétrico, tengan la información que pueda servir para tomar una decisión en materia de anticoncepción, para que antes de regresar a su entorno familiar pueda haber considerado y utilizado este recurso, en donde el profesional de enfermería juega un papel muy importante.

Por lo tanto la alumna al proporcionar orientación y consejería a las mujeres que han experimentado un evento obstétrico, pueden correr riegos incluso deteriorando su calidad de vida y esta consejería mejoraría o evitaría su situación, ya que nuestro país y en otros países es muy importante la anticoncepción posterior a evento obstétrico, por todas las consecuencias que dejan los eventos obstétricos en las mujeres en edad reproductiva y que se pueden controlar mediante una buena consejería de anticonceptivos que pueden utilizar sin tener complicaciones a futuro.

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A lo largo del tiempo se ha descubierto la importancia que conlleva la planificación familiar, no sólo para aquellas parejas que deseen o no procrear, también para aquellas que ya se encuentran en un proceso obstétrico, sin embargo, poco es el resultado que se ha obtenido al menos en México ya que las unidades médicas no logran implementarla como una acción de salud continua y permanente que a su vez permita controlar el crecimiento de la población.

El programa de planificación familiar pretende que al momento de afrontar el proceso de maternidad las mujeres puedan estar tranquilas sin correr ningún riesgo para ellas ni para sus bebés; de manera que se vio en la necesidad de realizar cambios que contribuyan a que los objetivos se cumplan mejorando el crecimiento demográfico y con esto ofrecer mejores condiciones de vida a cada uno de los niños.

“A partir de la Conferencia Internacional sobre Anticoncepción en el Posparto, celebrada en México en 1990 y el Taller Internacional sobre Planificación Familiar en el Posparto y el Posaborto, celebrado en Ecuador en 1993, se formularon numerosas recomendaciones para ampliar las acciones de planificación familiar después del embarazo, incluida la necesidad de integrar a los servicios de salud reproductiva los siguientes aspectos:

• Evaluación de los métodos anticonceptivos a usar en el período de posparto y posaborto.

• Atención a las expectativas y necesidades de las usuarias.

• Extensión de los servicios de anticoncepción posparto a los entornos extra hospitalarios y rurales.

• Aumento de las opciones de métodos anticonceptivos disponibles.

• Evaluación de la eficacia de los servicios de orientación consejería y planificación familiar en el posparto y posaborto, así como las actitudes y necesidades de capacitación de los prestadores de servicio.

• Identificar las barreras que se oponen a la planificación familiar en el posparto y posaborto”(1)

Fue hasta 1994 que la Secretaría de Salud implementó la anticoncepción posparto, transcesárea, poscesárea y posaborto en el país, gracias a que se integró un concepto holístico de Salud Reproductiva, de esta manera las unidades de atención de la salud pueden brindar atención especializada a las pacientes obstétricas.

ICA

PÍT

ULO Antecedentes de APEO

(anticoncepción posteriora evento obstétrico)

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MANUAL DE ANTICONCEPCIÓN POSTERIOR AL EVENTO OBSTÉTRICO

Debido a la alta incidencia de embarazos de alto riesgo se ha integrado al objetivo de la planificación familiar disminuir el riesgo reproductivo, para ello se han implementado medidas específicas que logren prevenir y atender riesgos asociados a la reproducción, como los mencionados por la Secretaría de Salud, que son: edades extremas, multiparidad, espaciamiento demasiado corto entre los embarazos y por patologías crónico-degenerativas.

Para disminuir el riesgo reproductivo los programas de planificación familiar se apoyan de otros programas tales como “Arranque Parejo en la Vida y Salud de la Mujer” en busca de cambiar los patrones reproductivos de la sociedad en México aumentando el uso de métodos anticonceptivos.

No basta con tener buenos programas de planificación familiar y establecer estrategias alcanzables si no se cuenta con personas capacitadas para la atención del parto y puerperio que puedan orientar a la población. Teniendo en cuenta que la mayoría de las personas que están pasando por un proceso obstétrico son adolescentes y que a pesar de su corta edad tienen derecho a decidir libremente, necesitan recibir orientación verídica y confiable.

IMAGEN 1. El preservativo se lleva con el amor. José Gómez Pérez. 2017.

“La Secretaría de Salud basada en estudios del año 2000 ha revelado que en los países en desarrollo la fecundidad descendió hasta un 50%, como resultado del fortalecimiento de los programas de planificación familiar”. (1) “Para 1990 un estudio mostró que el 22% de la fecundidad no era deseada” (2) De manera que el acceso a los servicios de planificación familiar limitado hace casi imposible que las mujeres mejoren sus hábitos reproductivos.

Para que la estrategia de anticoncepción, posparto, transcesárea y posaborto funcione es importante orientar a la mujer embarazada desde su primera atención prenatal, en donde además de ofrecer consejería a la mujer embarazada se brinda atención de calidad haciendo una detección oportuna de signos y síntomas de alarma; de esta manera se fomenta la promoción de la planificación familiar en las mujeres embarazadas.

Como ya se mencionó anteriormente, en el país existe un gran número de madres adolescentes, muchas de las cuales no conocen que están embarazadas, por lo que el llevar una oportuna y adecuada atención prenatal favorecerá a evitar riesgos físicos y/o psicosociales durante y después del embarazo.

Para el año 2006 eran muchos los desafíos que se tenían que enfrentar ante la anticoncepción posparto, transcesárea, poscesárea y posaborto, actualmente siguen existiendo desafíos. Para empezar el cambio

CAPÍTULO I

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en la posición social de la mujer y con ello sus condiciones de vida, y en seguida el aumento de la cobertura anticonceptiva en poblaciones desfavorecidas como las comunidades indígenas; situaciones que únicamente mejorarán con el desarrollo social del país.

“Los beneficios de la planificación familiar se reflejan de varias maneras:

• Se protege la vida de las mujeres: si se evitaran los embarazos involuntarios, podría prevenirse aproximadamente una cuarta parte de todas las defunciones maternas.

• La anticoncepción: especialmente, ayuda a evitar los abortos practicados en condiciones de riesgo.

• También permite que: aumente la edad en el período protogenésico, limitando los nacimientos a los años de mejor salud del período reproductivo y espaciar el período intergenésico entre uno y otro embarazo.

• Se protege la vida de los niños: el espaciamiento de los embarazos de dos años como mínimo, ayuda a las mujeres a tener hijos más sanos y contribuye a aumentar la probabilidad de sobrevivencia infantil y a mantenerse sanos.

• Se ofrecen mayores opciones a la mujer: el control de la fecundidad mediante prácticas anticonceptivas modernas y eficaces pueden favorecer el acceso a las oportunidades de educación, empleo y participación comunitaria.

• Se fomenta las prácticas sexuales de menor riesgo: todas las personas sexualmente activas necesitan protegerse contra las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el VIH/SIDA y el VPH (Virus del papiloma humano), utilizando la información sobre las prácticas de sexo seguro”.

Beneficios del crecimiento familiar y poblacional

“Existen también beneficios para el crecimiento familiar y poblacional como lo son:

• Al incrementar el número de personas que adoptan un método anticonceptivo, la fecundidad desciende y la población crece organizadamente. La población mundial ha alcanzado los 6 000 millones de habitantes y cada año se agregan casi 80 millones más.

• El crecimiento armónico de la población ayuda a proteger el medio ambiente, posibilita la conservación de recursos, la protección de la pureza del aire y el agua, la reducción de la presión en las ciudades y ayuda a evitar conflictos”.(1)

IMAGEN 2. Anticoncepción

oral. José Gómez Pérez. 2017.

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Por lo tanto la atención de la salud reproductiva implica beneficios para toda mujer en etapa reproductiva pues ayuda a satisfacer sus necesidades a pesar de los descensos de la fecundidad, de cualquier manera se siguen observando en el país incremento en la población, incremento en el embarazo de adolescentes, los embarazos no deseados y los no planeados, por otro lado un número importante de mujeres salen de los hospitales con sus hijos recién nacidos pero sin ningún método anticonceptivo que pueda contribuir a espaciar o limitar el número de hijos considerando un futuro con mayores beneficios, atenciones, oportunidades, para el presente siglo XXI y en general para el tipo de sociedad, organizaciones en este mundo en el que vivimos.

Actividad de aprendizaje1. ¿Por qué en México no han funcionado los programas de planificación familiar?

R.

2. ¿Qué beneficios se pueden observar al aplicar anticoncepción considerando el crecimiento familiar y poblacional?

R.

3. ¿Qué retos se presentaban en el 2006 para la anticoncepción?

R.

4. ¿Cuándo se integra un concepto holístico de Salud Reproductiva?

R.

5. ¿Qué pretende el programa de planificación familiar?

R.

6. ¿Cuál es la importancia de la planificación familiar?

R.

CAPÍTULO I

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7. ¿Qué recomendaciones se proponen para aplicar con mejoras la planificación familiar?

R.

8. ¿Los programas de planificación familiar son únicamente para mujeres en etapa reproductiva? Si? No? Porqué.

R.

9. ¿Por qué ser madre adolescente representa un riesgo para el producto?

R.

10. En qué momento se puede aplicar la anticoncepción post evento obstétrico?

R.

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DefiniciónLa Planificación familiar se entiende como: “Derecho básico de la pareja a decidir de manera libre y responsable cuántos hijos tener y cuándo (espaciamiento)” (2).

Es poder decidir, planear y planificar, cuál es el tamaño de la familia que queremos tener. No todos podemos hacerlo porque para planificar hay que tener conocimientos de cómo hacerlo y además contar con los recursos para ello. Las personas instruidas y de mejor nivel económico generalmente tienen menos hijos en comparación con las personas más pobres, con menos recursos, y los menos instruidos academicamente.

La planificación familiar requerirá de un proceso complejo de formación que promueva desde tempranas edades valores, actitudes y habilidades para una paternidad y/o maternidad responsable y exitosa como producto de una opción libre y consciente. Por supuesto esto requerirá de procesos intencionales permanentes y sistemáticos de educación sexual tanto en el sistema educativo como familiar.

Objetivos• Evitar embarazos no deseados.

• Regular los intervalos entre embarazos.

• Decidir el número de hijos en la familia.

• Regular el tiempo en que ocurren los nacimientos en relación con las edades de los padres.

• Facilitar los nacimientos deseados para mujeres con problemas de fecundidad.

• Evitar el embarazo cuando agravaría una enfermedad peligrosa presente.

• Brindar a los portadores de enfermedades genéticas la opción o posibilidad de evitar el embarazo.

La Planificación familiarIICA

PÍT

ULO

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Tipos de métodos anticonceptivos

Método Descripción Cómo funcionaEficacia para

prevenir el embarazo

Observaciones

“Anticonceptivos orales en combinación (la «pastilla» o «píldora»)

Contiene dos hormonas (estrógeno y progestágeno)

Evita la liberación de óvulos por los ovarios (ovulación)

>99% si se usa de manera correcta y sostenida.

Disminuye el riesgo de cáncer endometrial y ovárico.

Pastillas de progestágeno solo «mini pastilla» o «mini píldora»

Contiene únicamente progesterona (sin estrógeno)

Hace más espeso el moco del conducto del cuello uterino, lo que impide que los espermatozoides y el óvulo se junten y previene la ovulación

99% si se usa de manera correcta y sostenida.

Puede usarse mientras se amamanta; debe tomarse todos los días a la misma hora

Implantes Cilindros o cápsulas pequeños y flexibles que se colocan debajo de la piel del brazo; contienen únicamente progestágeno

Hace más espeso el moco del conducto del cuello uterino, lo que impide el encuentro de los espermatozoides con el óvulo y evita la ovulación

>99% si se usa de manera correcta.

Debe ser insertado y extraído por personal de salud; se puede usar durante 3 a 5 años, según el tipo; las hemorragias vaginales irregulares son comunes pero no dañinas

Progestágeno en forma inyectable

Se inyecta por vía intramuscular o bajo la piel cada 2 o 3 meses, según el producto

Hace más espeso el moco del conducto del cuello uterino, lo que impide el encuentro de los espermatozoides con el óvulo y evita la ovulación

>99% si se usa de manera correcta y sostenida.

Al cesar el uso, la fecundidad tarda en reaparecer (cerca de 1 y 4 meses en promedio); las hemorragias vaginales irregulares son comunes pero no dañinas

CAPÍTULO II

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Observaciones

Inyectables mensuales o anticonceptivos inyectables en combinación

Se inyectan cada mes por vía intramuscular; contienen estrógeno y progestágeno

Impide que los ovarios liberen óvulos (ovulación)

>99% si se usan de manera correcta y sostenida.

las hemorragias vaginales irregulares son comunes pero no dañinas

Parche anticonceptivo combinado y anillo vaginal anticonceptivo combinado

Libera dos hormonas de forma continua, una progestina y un estrógeno, directamente a través de la piel (parche) o mediante el anillo


El parche y el anillo vaginal son métodos nuevos y los estudios sobre su eficacia son limitados. Los estudios de eficacia realizados señalan que puede ser más eficaz que los anticonceptivos orales combinados, cuando se utilizan de un modo correcto y sostenido.

El parche y el anillo vaginal proporcionan una seguridad comparable a los anticonceptivos orales combinados con formulaciones hormonales similares y su perfil farmacocinético es parecido

Dispositivo intrauterino (DIU): de cobre

Dispositivo plástico flexible y pequeño que contiene un asa o cubierta de cobre y se inserta en el útero

El cobre daña los espermatozoides e impide que se junten con el óvulo

>99% si se usan de manera correcta y sostenida

Disminuye la frecuencia de cólico menstrual y los síntomas de endometriosis; amenorrea (ausencia de hemorragia menstrual) en un grupo de usuarias

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Observaciones

Dispositivo intrauterino (DIU): de levonorgestrel

Dispositivo plástico en forma de T que se inserta en el útero y libera diariamente pequeñas cantidades de levonorgestrel

Suprime el crecimiento del revestimiento de la cavidad uterina (endometrio)

>99% si se usan de manera correcta y sostenida

Con el tiempo se reduce la cantidad de sangre que se pierde con la menstruación; disminuyen los dolores menstruales y los síntomas de endometriosis; se observó amenorrea (ausencia de menstruación) en un grupo de usuarias

Condón masculino

Vaina o cubierta que envuelve el pene erecto

Forma una barrera que impide el encuentro de los espermatozoides con el óvulo

98% si se usa de manera correcta y sostenida

También protege de las infecciones de transmisión sexual, en particular la causada por el VIH

85% como se usa comúnmente

Condón femenino Vaina o forro que se adapta holgadamente a la vagina; está hecho de un material plástico transparente, fino y suave

Forma una barrera que impide que los espermatozoides y el óvulo se junten

90% si se usa de manera correcta y sostenida.

También protege de las infecciones de transmisión sexual, en particular la causada por el VIH

Esterilización masculina (vasectomía)

Anticoncepción permanente por la cual se bloquean o cortan los tubos (conductos deferentes) que transportan los espermatozoides desde los testículos

Impide que haya espermatozoides en el semen eyaculado

>99% después de la evaluación del semen a los 3 meses

Tarda en actuar unos 3 meses debido a que quedan espermatozoides almacenados; no afecta el funcionamiento sexual del hombre; es fundamental que sea una elección voluntaria y con conocimiento de causa

Entre 97% y 98% si no se evalúa el semen

CAPÍTULO II

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Observaciones

Esterilización femenina (corte o separación de las trompas de falopio; salpingectomía)

Anticoncepción permanente por la cual se bloquean o cortan las trompas de Falopio

Los óvulos no pueden juntarse con los espermatozoides

>99% si se aplica de manera correcta

Es fundamental que sea una elección voluntaria y con conocimiento de causa

Método de la amenorrea del amamantamiento

Es un método de anticoncepción temporal para las mujeres recién paridas que no han vuelto a menstruar; exige el amamantar al producto de manera exclusiva o día y noche completos, de una criatura menor de 6 meses


99% si se aplica de manera correcta y sostenida

Es un método temporal de planificación familiar basado en el efecto natural del amamantamiento sobre la fecundidad

98% como se practica comúnmente

Píldoras anticonceptivas de emergencia (acetato de ulipristal, 30 mg, o levonorgestrel, 1,5 mg)

Son pastillas que se toman para prevenir el embarazo hasta 5 días después de una relación sexual sin protección

Retrasa la ovulación

Si 100 mujeres tomaran la píldora anticonceptiva de emergencia de progestágeno solo, probablemente una quede embarazada

No altera el embarazo si este ya se ha producido

Método de días fijos

Consiste en determinar los periodos fértiles del ciclo menstrual (normalmente los días 8 a 19 de cada ciclo de 26 a 32 días), utilizando un collar de cuentas u otro elemento

Impide el embarazo, si se evita el coito sin protección durante los días más fértiles

95% si se usa de manera correcta y sostenida. 88% tal y como se usa comúnmente (Arévalo y colaboradores 2002).

Puede utilizarse para determinar los días fértiles en el caso de mujeres que quieran quedarse embarazadas y en el de mujeres que deseen evitar el embarazo. El uso correcto y sostenido requiere la colaboración de la pareja

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Observaciones

Método de la temperatura basal corporal

La mujer debe registrar su temperatura corporal a la misma hora todas las mañanas antes de levantarse, prestando atención a que se produzca un aumento de 0,2ºC a 0,5ºC

Impide el embarazo, si se evita el coito sin protección durante los días fértiles

99% si se usa de manera correcta y sostenida. 75% tal y como el FABM se usa comúnmente ++ (Trussell, 2009).

Cuando aumenta la temperatura basal y se mantiene alta durante tres días enteros, se ha producido la ovulación y el período fértil ha pasado. Las relaciones sexuales pueden reanudarse el cuarto día hasta la siguiente menstruación mensual

Método de los dos días

Este método consiste en determinar los períodos fértiles, prestando atención a la presencia de moco cervical (si hay secreciones, tipo, color y consistencia)

Impide el embarazo, si se evita el coito sin protección durante los días fértiles

96% si se usa de manera correcta y constante. 86% con una práctica típica o común (Arévalo, 2004)

Es difícil de aplicar si hay infección vaginal u otra afección que altere el moco cervical. El coito sin protección puede reanudarse después de dos días consecutivos sin secreciones

Método sintotérmico

Consiste en determinar los períodos fértiles prestando atención a los cambios en el moco cervical (textura transparente), la temperatura corporal (ligero aumento) y la consistencia del cuello del útero (ablandamiento)

Impide el embarazo, si se evita el coito sin protección durante los días más fértiles

98% si se usa de manera correcta y sostenida. Se notificó un 98%, tal y como se práctica comúnmente (Manhart y colaboradores 2013).

Podría ser preciso utilizarlo con precaución después de un aborto, alrededor de la menarquia y la menopausia, y en situaciones que puedan provocar un aumento de la temperatura corporal

CAPÍTULO II

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Métodos tradicionales



Observaciones

Método del calendario o método del ritmo

Consiste en observar el ciclo menstrual durante 6 meses, restar 18 de la duración del ciclo más corto (primer día fértil estimado) y restar 11 de la duración del ciclo más largo (último día fértil estimado)

Se impide el embarazo evitando el coito sin protección durante el posible primer día fértil y el posible último día fértil, bien absteniéndose o utilizando un preservativo

91% si se usa de un modo correcto y sostenido. 75% tal y como se aplica comúnmente.

Podría ser necesario posponer su uso o utilizarlo con precaución, si se están tomando medicamentos (por ejemplo, ansiolíticos, antidepresivos, AINES o determinados antibióticos) que pueden alterar el momento de la ovulación

Marcha atrás (coitus interruptus)

Consiste en retirar el pene de la vagina antes de la eyaculación y eyacular fuera de esta, cerciorándose de que el semen no entre en contacto con los genitales externos”(2)

Se trata de impedir que el esperma entre en la vagina para evitar la fecundación

96% si se usa de forma correcta y sostenida. 73% tal y como se practica comúnmente (Trussell, 2009).

Es uno de los métodos menos eficaces, porque a veces es difícil determinar correctamente cuando hay que retirar el pene lo que puede provocar que se eyacule estando este aún dentro de la vagina

(Organización Mundial de la Salud. Planificación Familiar. 2017).

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Respuesta de la OMS

La OMS está trabajando para promover la planificación familiar mediante la preparación de directrices basadas en datos científicos sobre la seguridad de los métodos anticonceptivos y los servicios mediante los cuales se ofrecen; la preparación de normas de calidad y la precalificación de los productos anticonceptivos; y la ayuda a los países para que introduzcan, adapten y apliquen estos instrumentos para satisfacer sus necesidades. (3)

IMAGEN 3. Los métodos anticonceptivos. José Gómez Pérez. 2017.

Actividad de aprendizajeObjetivo: Valorar los conocimientos adquiridos durante la lectura de este apartado.

Instrucciones: Indica si las sentencias son verdaderas o falsas y verifica si la puntuación obtenida al final es la satisfactoria (cada sentencia correcta vale 1 punto).

Sentencia Verdadero o Falso1. La planificación familiar es un derecho de todas las parejas en las que se puede decidir el número de hijos que desean tener y el momento para ello.

V ( ) F ( )

2. Los métodos anticonceptivos buscan evitar infecciones de transmisión sexual.

V ( ) F ( )

3. Existen únicamente 3 métodos anticonceptivos. V ( ) F ( )4. El condón (tanto masculino como femenino) es el único método anticonceptivo que puede prevenir también infecciones de transmisión sexual.

V ( ) F ( )

5. Los métodos tradicionales son más efectivos que las píldoras o métodos hormonales.

V ( ) F ( )

6. El implante se puede utilizar hasta 10 años. V ( ) F ( )7. Entre menor sea el nivel económico de la persona tienen más hijos V ( ) F ( )

CAPÍTULO II

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Sentencia Verdadero o Falso8. Los métodos anticonceptivos pueden prevenir el nacimiento de un producto con males congénitos.

V ( ) F ( )

9. La píldora anticonceptiva de emergencia es un abortivo. V ( ) F ( )10. Los anticonceptivos orales disminuyen el riesgo de cáncer endometrial. V ( ) F ( )

9 y 10 Puntos ¡Felicidades! Tienes los conocimientos del capítulo.7 y 8 puntos Los conocimientos están dispersos, pero sólo es cuestión de

repasar un poco más la información.< 7 puntos ¡Cuidado! Necesitas estudiar detenidamente el capítulo y poner

más atención.

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Es ya sabido que la difusión de información sobre anticoncepción de manera cotidiana y regular a las mujeres o a sus compañeros sexuales es complicada por diferentes factores, por lo que difundir dicha información se vuelve más difícil cuando se trata de anticoncepción posparto. Esto es debido a “los factores culturales, la alta marginación, los mitos y tabúes sobre la planificación familiar y el uso de métodos anticonceptivos”. Cuando una mujer visita su unidad médica normalmente es porque se siente enferma y no por sus controles post evento obstétrico. Al ser así, el personal se ve obligado a aprovechar la visita inicial de la paciente para ofrecer una adecuada orientación-consejería en cuanto a anticoncepción posparto, transcesárea, poscesárea o posaborto.

Otra dificultad para la difusión de información sobre anticoncepción posparto, transcesárea, poscesárea y posaborto es la atención privada del evento obstétrico a la que recurren algunas mujeres, ya que hay parejas que optan por atenderse fuera del entorno institucional. Esto hace importante establecer estrategias que permitan que la información llegue al personal que atiende en instituciones privadas y así sea accesible para las pacientes que acuden a dichas instituciones.

La consulta prenatal es el momento adecuado para que las mujeres escojan el método anticonceptivo que utilizarán una vez que el evento obstétrico haya culminado.

Cuando una mujer no acepta el uso de métodos anticonceptivos podría repercutir en su salud de manera importante, así es que se han hecho estrategias que le permitan a la mayoría de la población femenina ser atendidas como urgencias obstétricas en los servicios hospitalarios al contar con factores de riesgo reproductivo y que se encuentran desinformadas sobre los métodos anticonceptivos que pueden escoger.

Todo esto se implementa con un fin preventivo, buscando disminuir la morbilidad y mortalidad materna e infantil y con ello aumentar la calidad de vida de las personas.

Consejería- Orientación

“Se entiende como el proceso de ayuda a los usuarios para tomar decisiones informadas, voluntarias y responsables sobre un comportamiento reproductivo, sin riesgos y saludable”. (1)

Para que el equipo de salud pueda proporcionar una adecuada consejería-orientación, deben establecer una comunicación interpersonal excelente que les permita entablar una relación con la usuaria y su pareja, en el caso de que éste la acompañe, para brindar información adecuada a sus necesidades. Se debe tener mayor cuidado al atender a los siguientes pacientes:

Consejería en APEO, durante el posparto, transcesárea, poscesárea y posabortoIII

CAPÍT

ULO

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IMAGEN 4. Consejería en Enfermería. José Gómez Pérez. 2017.

• Adolescentes.

• Usuarias que solicitan métodos de anticoncepción permanente.

• Individuos que presentan limitaciones físicas.

• Responsables legales de los individuos que presentan limitaciones psíquicas que puedan afectar su capacidad de decisión.

• Mujeres en el posparto o pos cesárea con un producto de alto riesgo.

• Hombres y mujeres, cuando su hija(o) recién nacida(o) presente problemas de salud que comprometa su sobrevivencia.

• Mujeres con riesgo reproductivo u obstétrico alto.

• Personas analfabetas.

• Personas que no hablan el idioma que habla el consejero.

El consejero capacitado debe contar con:

• Buen criterio clínico al determinar el riesgo reproductivo.

• Interés, atención y sensibilidad hacia las usuarias, informándoles minuciosamente todo lo relativo al método anticonceptivo seleccionado.

• Habilidad al realizar los procedimientos.

CAPÍTULO III

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• Conocimientos y capacidad de reconocer problemas reales o potenciales, para resolver las preguntas e inquietudes.

• Trato respetuoso y digno a las usuarias, reconociéndoles sus derechos sexuales y reproductivos.

Para que el personal preste una adecuada orientación-consejería necesita ayudar a la usuaria a establecer: necesidades y opciones disponibles para cubrir esas necesidades. De ahí que sea necesario buscar estrategias que le permitan conocer la información necesaria para que la usuaria pueda escoger el mejor método anticonceptivo, como por ejemplo utilizar preguntas acertadas, escuchar atentamente y proporcionar información relevante. Para facilitar el trabajo del consejero y brindar asesoría adecuada se tienen que considerar los siguientes aspectos:

Valorar el riesgo reproductivo:

• Edad.

• Estado civil.

• Número de embarazos.

• Número de nacimientos.

• Número de niñas(os) vivas(os).

• Conocer si hubo control prenatal y si recibió orientación-consejería en planificación familiar.

• Conocer las expectativas reproductivas de la usuaria y de su pareja.

• Explicar las características del método: reversibilidad, efectos secundarios a corto y largo plazo, accesibilidad y beneficios.

• Confirmar la comprensión de la usuaria, sobre el uso de los métodos anticonceptivos disponibles.

• Apoyar la elección efectuada del método anticonceptivo por la usuaria o su pareja.

• Reconsiderar si es adecuada su elección y proporcionar apoyo emocional si fuera necesario.

• Referirla a primer o segundo nivel de atención, según sea el caso, para la atención oportuna y con calidad.

Con la consejería se busca que la usuaria pueda tomar una decisión adecuada y libre para ello necesita estar informada de una manera confiable sobre todas las opciones anticonceptivas con las que cuenta. Por eso es importante que la (el) consejera (o), conozca de manera detallada cuáles son los mejores métodos anticonceptivos, seguros y eficaces que puedan satisfacer sus necesidades

El consejero no solo tiene que satisfacer las necesidades de las personas sino también clarificar las dudas e información errada que en algún momento pudieran haber recibido sobre su salud sexual y reproductiva. Es necesario tener en cuenta que muchas veces las personas pueden cambiar de

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opinión por ello el consejero necesita dejarles claro todas las situaciones posibles con cada método anticonceptivo hasta que la persona esté completamente convencida de su decisión, sobre todo si se trata de un método permanente.

Como ya se ha mencionado, el propósito de la orientación-consejería es satisfacer las necesidades individuales de cada usuaria, pero también apoyar cada una de las decisiones que se tomen y para ello se le brindan los elementos adecuados para que pueda también adaptar la información proporcionada a cada una de sus necesidades. Por todo esto el consejero debe proporcionar un ambiente privado y confidencial.

Para poder proporcionar una orientación adecuada el consejero (a) debe conocer sobre derechos humanos, centrándose en los derechos sexuales y reproductivos establecidos en las leyes nacionales e internacionales.

En estos derechos sexuales podemos encontrar: el control de la sexualidad, la salud sexual y reproductiva, la decisión libre y responsable. Todo esto con el fin de que los usuarios puedan escoger de una manera libre y segura sobre el método de planificación familiar que más se adecúe a sus necesidades.

“Los derechos reproductivos se basan en el reconocimiento del derecho básico de todas las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el número de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y el intervalo entre éstos y a disponer de la información y de los medios para ello, así como el derecho a alcanzar el nivel más elevado de salud sexual y reproductiva.

También incluye su derecho a adoptar decisiones relativas a la reproducción sin sufrir discriminación, coacciones ni violencia, de conformidad con lo establecido en los documentos sobre los derechos humanos” (4)

El perfil adecuado de un consejero (a) requiere:

a) Evitar toda connotación paternalista, autoritaria, encubierta o manifiesta.

b) Tener presente que orientar o asesorar, implica ofrecer un máximo de posibilidades de elección, sobre la base de informaciones fidedignas, no tendenciosas.

c) Respetar al otro/a como un ser humano que opina, cree, disiente, acuerda; que tiene información, diferente.

La consejería favorece el necesario encuentro entre proveedores y usuarios/as de servicios, para intercambiar información, plantear o detectar dificultades, y buscar en conjunto una respuesta a esas dificultades.

d) Utilización de habilidades de comunicación, aprendizaje, escucha y apoyo, para poder ayudar eficazmente en la toma de decisiones de la mujer o la pareja.

Calidad de la Consejería

La calidad de la Consejería no depende sólo de la competencia técnica del consejero/a, sino también de la calidad de su interacción con el usuario.

CAPÍTULO III

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1. Es necesario ganarse la confianza del usuario a fin de que se sienta suficientemente cómodo como para discutir sus necesidades.

2. El ambiente en el cual se realiza el asesoramiento debe asegurar la privacidad para permitir máxima confianza, comunicación y comprensión.

3. Las personas tienen diferentes necesidades y diferentes niveles de conocimiento y comprensión. El asesoramiento deberá adaptarse a esta circunstancia, dando prioridad a cualquier problema particular que el usuario/a desee discutir.

4. La consejería deberá ofrecer información esencial, sin recargarla excesivamente, y alentar las discusiones que pudieran requerir las personas, a fin de poder efectuar una elección anticonceptiva adecuada.

5. Es importante evitar la comprensión equivocada y la omisión de información importante o de instrucciones. Por ello, el consejero/a deberá evaluar el grado de comprensión del usuario y, según convenga, proveer recordatorios en forma de información impresa, folletos, carteles, etc., que pudieran facilitar el recuerdo de detalles dados en la consejería.

6. La asesoría sobre métodos anticonceptivos no debe omitir sus ventajas, sus desventajas, su eficacia, la manera en que actúan, así como cualquiera de las contraindicaciones médicas o de cualquier otro orden que pudieran existir, así como sus posibles efectos colaterales.

7. El Consejo/a deberá incluir la discusión de las necesidades del usuario de protección contra las enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el VIH/ SIDA, VPH, la Hepatitis B. Es preciso informar a las personas que la mayoría de los métodos de barrera proveen cierta protección contra las ETS, pero únicamente los condones ofrecen una protección probada contra la infección VIH.

8. No deben esperarse resultados siempre exitosos en una sola reunión de asesoramiento. En cada caso, la evaluación determinará la conveniencia o necesidad de complementar la reunión con otras formas o técnicas de comunicación.

Consentimiento Informado Voluntario

“Es un concepto médico y legal, basado en derechos conforme al cual la usuaria accede a recibir tratamiento médico, usar un método de planificación familiar o participar en un estudio, como resultado de la elección voluntaria informada de la usuaria”. (1)

IMAGEN 5. Consentimiento informado. José Gómez

Pérez. 2017.

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El consentimiento informado permita al personal de salud contar con la garantía de que el paciente ha recibido la información confiable y completa sobre algún tratamiento o procedimiento, en donde han sido informados los objetivos, beneficios, riesgos, alternativas, derechos y responsabilidades en este caso de algún procedimiento anticonceptivo.

Aspectos a considerar para el Consentimiento Informado voluntario:

A) De los y las/los usuarias/os

• Los y las usuarios/as tienen el derecho y la capacidad de tomar sus propias decisiones.

• Los y las usuarios/as son personas que tienen necesidades y situaciones diferentes.

• La información que reciben debe ser veraz, oportuna y comprensible

• Las y los usuarias/os tienen derecho a elegir de una variedad de métodos de anticoncepción.

• La y el usuaria/o debe tomar la decisión sin ser objeto de presión, coacción o incentivos ni sujeta a situaciones de crisis.

B) De los proveedores

• El proveedor ofrecerá la información en forma adecuada, esencial y comprensible para la/el usuaria/a, considerando sus necesidades y riesgos individuales.

• El proveedor ayudará en el proceso de consejería a que la/el usuaria/o decida por si misma/o, sin ningún tipo de coacción, presión o incentivos por cumplimiento de metas para determinados métodos anticonceptivos.

Todos tienen el derecho, por constitución, de decidir libremente cualquier tratamiento y/o procedimiento que se requiere para su bienestar, y además conocer completamente los beneficios y riesgos que dichos tratamientos y/o procedimientos involucren, de manera que la toma de decisiones sea consciente y responsable.

Por ello ya es considerado como derecho constitucional la regulación de la fecundidad, de manera que el hombre y la mujer pueden decidir de una manera libre y responsable el número de hijos que quieren tener o incluso si su deseo es no tener hijo alguno (artículo 4° constitucional).

El consentimiento informado tiene como ventaja además de ser expresada la voluntad de la mujer u hombre, cambiar de decisión y así revocar dicho consentimiento sin necesidad de que la usuaria tenga que dar alguna explicación por el cambio de decisión y que esto a su vez la lleve a sufrir consecuencias.

Es bien sabido que la mayoría de las usuarias tienen pocos grados de estudios por lo que el consentimiento informado debe contener lenguaje sencillo de entender para todo tipo de usuarias sin contener términos científicos, asegurando la comprensión de su lectura y con ello facilitando la toma de decisión. Igualmente, aunque la usuaria ya haya sido informada de todos los beneficios y riesgos verbalmente, es importante que dicha información sea colocada por escrito en el consentimiento informado.

CAPÍTULO III

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Una ventaja que tiene el consentimiento informado es la flexibilidad a la que se puede someter, ya que puede ser aplicable a diferentes situaciones que la usuaria pudiera presentar.

ENFOQUES DE DERECHOS CIUDADANOS DE LAS PERSONAS USUARIAS

Privacidad. Toda persona usuaria tiene derecho a:

• Que toda consulta o mención de su caso sea realizada directamente y que no haya personas presentes que no estén directamente involucradas.

• Que la reserva respecto al motivo de consulta se mantenga en todos los servicios de los establecimientos de salud: desde admisión, Triage, farmacia y otros.

• Ser examinado en instalaciones que aseguren la privacidad visual y auditiva.

• El usuario tiene derecho a permanecer con bata, nunca desnudo.

Información. Toda persona usuaria tiene derecho a:

• Obtener información completa, actualizada y clara.

• Recibir información y educación sobre su sexualidad, y función de órganos sexuales y reproductivos.

• Que no ofrezca información a terceras personas, ni familiares sobre los motivos de atención si no es autorizado por la persona usuaria, excepto en los casos que la ley lo señale.

Guía para la Orientación-Consejería

“Pre-elección

En esta fase la/el usuaria/o es recibida cálidamente y se le formulan preguntas para identificar sus necesidades, condición o problema de salud, estilo de vida, comportamientos que favorecen la salud o la ponen en riesgo. El diagnóstico de necesidades está al servicio de la elección de método, pues consiste en un proceso de descarte de métodos que el proveedor y la/el usuaria/o consideran que a ella no le son útiles de acuerdo a sus circunstancias.

Debemos de considerar que los métodos anticonceptivos de primera elección sugeridos en donde la consejería debe centrarse, así como el convencer, incidir, son principalmente: Método de lactancia- amenorrea; (MELA), el DIU, Implante sub dérmico, y la OTB (Oclusión tubaria bilateral).

La comunicación efectiva entre el proveedor (consejero/a) y usuario (mujer pos evento obstétrico), en esta primera fase favorece las siguientes fases.

Paso 1. El alumno se presenta con una cálida sonrisa ante la persona.

Ejemplo: “Buenas tardes, mi nombre es Juanita Pérez. ¿Cómo se encuentra?”.

Paso 2. El alumno se asegura de que la persona sepa el motivo de la plática que tendrán.

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Ejemplo: “Quiero platicar con usted del método anticonceptivo que utilizará después de su embarazo, parto, cesárea, aborto”.

Paso 3. El alumno le dejará claro a la persona el impacto que la plática tendrá en su decisión.

Ejemplo: “Con esta plática nos aseguramos que su decisión de utilizar un método anticonceptivo sea voluntaria. Queremos brindarle información completa, precisa y objetiva, corregir ideas erróneas e informar sobre las opciones disponibles con las que cuenta en forma detallada”.

Paso 4. El alumno debe conocer las necesidades que tiene la persona y los conocimientos con los que cuenta, con preguntas como:

• ¿Es su primer embarazo?

• ¿Es su primer parto, Cesárea, aborto?

• ¿Cuáles son sus planes en un futuro inmediato… digamos para los próximos dos años?

• ¿Desea tener más hijos?

• ¿Sabe ya qué método anticonceptivo va a utilizar después de su embarazo?” (5)

Elección

En esta fase el proveedor-consejero/a, responde a las necesidades de la/el usuaria/o, ofreciéndole información adecuada y comprensible para ayudarle a escoger un método anticonceptivo, procurando hacer énfasis en la importancia de contar con el método de elección antes de que se dé su alta o abandone el nosocomio, recordar que los métodos de elección son: MELA el DIU (dispositivo intrauterino), el Implante Sub dérmico, y la OTB. Esto implica que sólo abordará métodos relevantes para la persona. El proveedor- consejero/a no deberá proporcionarle toda la información conocida sobre estos métodos, pues le saturaría y confundiría. Sólo debe ser comunicada la información esencial que le permita hacer una elección preliminar de los método.

Paso 5. Una vez que el alumno conoce el método que la persona desea utilizar es necesario que indague sobre la información que conoce sobre él.

Ejemplo: “Así que usted ya sabe cuál utilizará, y dígame ahora qué conoce sobre ese método, ¿tiene alguna duda sobre él?; ¿sabe por ejemplo cuáles son los beneficios y los riesgos?”

Hay mujeres, sobre todo adolescentes, para quienes no es fácil abrirse con una persona que acaban de conocer, por ello el consejero/a puede retomar algunas ideas principales del método que ella ha decidido, hablar por ejemplo de cómo se utiliza, cuál es su mecanismo de acción, su eficacia y recomendaciones.

Paso 6. En caso de que la persona no sepa qué método utilizar, el consejero se basará en las necesidades que anteriormente ha investigado y ofrecerá aquellos métodos anticonceptivos que se adecúen más a sus necesidades, pero evitando sobrecargar de información a la persona.

CAPÍTULO III

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Ejemplo:

Inyectables

1. Es una inyección que se pone en la cadera o el brazo cada 2 o 3 meses.

2. Cuando la mujer desea quedar embarazada, deja de ponérsela. Pero puede pasar hasta un año hasta quedar embarazada otra vez.

3. Es normal que en los primeros meses de uso, algunas mujeres dejen de ver su menstruación, sentir dolor de cabeza, mareo y/o nauseas. Generalmente desaparecen.

4. Después de 6 semanas del parto, la pueden usar las mujeres lactantes.

DIU (T de Cobre)

1. El personal de salud la coloca dentro de la matriz de la mujer.

2. Dura hasta 10 años.

3. Es inmediatamente efectivo una vez insertado y el retorno a fertilidad es inmediato después de retirarlo.

4. Es normal que en los primeros meses de uso, algunas mujeres tengan aumento en el sangrado durante la regla.

La píldora combinada

1. Es un método muy seguro siempre y cuando la tome todos los días, de preferencia a la misma hora, tenga o no relaciones sexuales.

2. Este método le protege solo después de que la haya tomado para 7 días.

3. Es normal que en los primeros meses de uso, algunas mujeres sienten dolores de la cabeza, náuseas, mareo, generalmente desaparecen.

4. Cuando la mujer desea quedar embarazada, deja de tomársela y el retorno a la fertilidad es inmediato.

Esterilización femenina (OTB) oclusión tubaria bilateral

1. Es una operación para la mujer que ya no desea tener más hijos. Es permanente.

2. Es una operación sencilla y muy segura.

3. Las relaciones sexuales de la pareja siguen igual y la mujer sigue viendo su regla.

4. La mujer puede regresar a su casa el mismo día, entre 2 y 6 horas después de la operación.

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Post-Elección

El proveedor- consejero/a debe esperar a que la/el usuaria elija un método para examinar contraindicaciones de uso. Si el método está contraindicado para ella, o la usuaria rechaza el método al conocer mayores detalles, puede regresar a un paso anterior y escoger un método alternativo. El proveedor- consejero/a debe asegurarse que la usuaria ha comprendido las instrucciones. Finalmente, habrá que dar seguimiento que la usuaria sepa que hacer para asegurar la continuidad de sus metas reproductivas y resolver eventuales situaciones de emergencias.

Paso 7. El alumno debe revisar si existen contraindicaciones para el método anticonceptivo que ha elegido la persona, de ser así tiene que exponérselos y ofrecerle otras alternativas para que ella pueda escoger otro.

Paso 8. Dar acompañamiento y verificar que se coloque o realice el procedimiento para la aplicación del método elegido y disipar, aclarar, responder ante preguntas o dudas que surjan en el momento.

Paso 9. Establecer un mecanismo de seguimiento en donde se pueda verificar que el método funciona sin problemas y que acude a sus revisiones, cambios, reajuste etc. Del método aplicado.

Consentimiento Informado Voluntario

“Como ya se ha mencionado anteriormente, el consentimiento informado es un documento legal que permite a las personas escoger de manera libre e informada algún tratamiento y/o procedimiento, en este caso sobre algún método anticonceptivo, más aún si es permanente.

Por lo anterior te presentamos un ejemplo de Consentimiento Informado:

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA DE OCLUSIÓN TUBÁRICA

(Nombre)__________________________________________________________ en forma voluntaria consiento en que el (la) doctor (a) ____________________________ como cirujano(a) y el ayudante que él (ella) designe, me realicen cirugía DE OCLUSIÓN TUBÁRICA con el objeto de impedir un nuevo embarazo.

Entiendo que esta cirugía consiste básicamente en la interrupción de la continuidad de las trompas de Falopio, la cual puede realizarse por laparoscopia, micro laparotomía (pequeña apertura en la pared abdominal anterior), vaginal o durante una cesárea. Existe una muy pequeña posibilidad de embarazarme después de que la cirugía haya sido realizada. Se me ha explicado y entiendo que la garantía no es total pues la práctica de la medicina y la cirugía no son ciencias exactas, debiendo mi médico colocar todo su conocimiento y su pericia en buscar obtener el mejor resultado.

También entiendo que existen otros tipos de contracepción (métodos de evitar embarazo) que son temporales y reversibles tales como: métodos hormonales (píldoras anticonceptivas, inyecciones, norplant), dispositivos intrauterinos, métodos de barrera y naturales, los cuales no acepto y voluntariamente he elegido este método quirúrgico irreversible. Entiendo claramente que esta operación me dejará con una permanente incapacidad para tener hijos y acepto la infertilidad producida por ella.

CAPÍTULO III

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Entiendo que como en toda intervención quirúrgica y por causas independientes del actuar de mi médico se pueden presentar complicaciones como: náuseas, vómito, dolor, inflamación, moretones, seromas (acumulación de líquido en la cicatriz), granulomas (reacción a cuerpo extraño o sutura), queloide (crecimiento excesivo de la cicatriz), hematomas (acumulación de sangre), cistitis, retención urinaria, sangrado o hemorragias con la posible necesidad de transfusión (intra o posoperatoria), infecciones (urinarias, de pared abdominal, pélvicas...), reacciones alérgicas, irritación frénica, anemia, cambios en la sensibilidad de la piel, heridas o quemadura por bisturí eléctrico involuntarias en vasos sanguíneos, vejiga u otros órganos, dolor pélvico, adherencias, eventración (hernias en la cicatriz), hidrosalpinx (acumulación de líquido en las trompas seccionadas) o embarazo ectópico. También se me informa la posibilidad de complicaciones severas como pelvi peritonitis, trombosis o hemorragia severa con choque que, aunque son poco frecuentes, representan como en toda intervención quirúrgica un riesgo excepcional de perder la vida, derivado del acto quirúrgico o de la situación vital de cada paciente”.(6)

“En mi caso particular el (la) doctor(a) me ha explicado que presento los siguientes riesgos adicionales:

Entiendo que para esta cirugía se necesita anestesia, la cual se evaluará y realizará por el servicio de anestesia.

He entendido las condiciones y los objetivos de la cirugía que se me va a practicar, los cuidados que debo tener antes y después de ella, estoy satisfecha con la información recibida del médico tratante quien lo ha hecho en un lenguaje claro y sencillo, y me ha dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas a satisfacción, además comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible previsión que conlleva el procedimiento quirúrgico que aquí autorizo. En tales condiciones consiento que se me realice CIRUGÍA DE OCLUSIÓN TUBARIA” (6).

Firma del paciente _______________________________________

C.C. ______________________ expedida en ________________

Firma _________________________________________________

En calidad de ___________________________________________

C.C. ________________________ expedida en _______________

Ciudad y fecha __________________________________________

Huellas índices derechos

(Formatos para consentimiento informado. 2017)

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Actividad de aprendizajeObjetivo: Valorar los conocimientos adquiridos durante la lectura de este apartado.

Consejería - Orientación

1. ¿Qué factores podrían obstaculizar la consejería trans cesárea, pos cesárea, pos parto y pos aborto?

R.

2. Además del personal que labora a nivel institucional, ¿quiénes necesitan capacitación sobre métodos anticonceptivos para ofrecer orientación-consejería a su población?

R.

3. ¿Cuál es el momento ideal para la colocación de un método anticonceptivo en el posparto?

R.

4. ¿Cuál puede ser la consecuencia de no aceptar un método anticonceptivo pos evento obstétrico?

R.

5. ¿Cuál es el objetivo primordial de la planificación familiar durante un evento obstétrico?

R.

6. ¿Qué es la orientación-consejería?

R.

7. ¿En qué tipo de usuarias el prestador de servicios debe tener primordial atención al ofrecer consejería?

R.

CAPÍTULO III

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8. ¿Qué perfil debe cumplir aquel personal que ofrezca una consejería?

R.

9. ¿Qué factores deben tenerse en cuenta para saber que la consejería que se ofrece es de calidad?

R.

10. ¿Qué aspectos de deben considerar para dar una buena consejería?

R.

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Definición

“La anticoncepción posparto es la estrategia que permite a la mujer en estado puerperal, posponer un nuevo embarazo o finalizar su vida reproductiva, mediante un método anticonceptivo ya sea temporal o permanente.” (1)

La decisión de usar un método anticonceptivo pos evento obstétrico, se puede tomar en los siguientes momentos:

• Consulta prenatal

• Post parto

• Trans cesárea

Post cesárea

Post aborto

Actualmente muchas mujeres que acuden a los servicios de salud no reciben información sobre planificación familiar, así como información de anticoncepción durante su atención obstétrica, y por lo tanto no consideran un método anticonceptivo posterior al nacimiento de su bebé, de ahí la importancia de establecer una estrategia en la que todas aquellas mujeres que deseen planificar una familia puedan contar con el conocimiento sobre opciones anticonceptivas adecuadas a sus necesidades.

La anticoncepción posparto

Si bien es cierto que la llegada de un bebé a la familia produce una gran felicidad, sobre todo si es el primer hijo, también es cierto que la llegada de un nuevo ser dispone a la madre a un proceso agotador de recuperación de su estado de salud, por lo que muchas mujeres con el propósito de gozar de su nuevo hijo y de recuperar su salud deciden espaciar los próximos embarazos.

Lamentablemente y a pesar de las necesidades de la población femenina ante un evento obstétrico son pocas aquellas que reciben atención anticonceptiva por los servicios de salud. Tan sólo “la tercera parte de las mujeres que tienen una necesidad insatisfecha de planificación familiar están embarazadas o han parido recientemente.” (1)

Anticoncepción post partoIVCA

PÍT

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IMAGEN 6. Anticoncepción. José Gómez Pérez.

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Sin embargo, además de procurar satisfacer las necesidades de la madre o la pareja a este respecto es necesario que los prestadores de servicios proporcionen seguridad al recién nacido, por lo que precisan tener el conocimiento necesario para que mediante la orientación-consejería que proporcionen a la pareja el método anticonceptivo que elijan no interfiera con la lactancia materna, asunto que debe ser prioritario para la pareja.

El primer método de elección en el posparto es el Método de Lactancia y Amenorrea (MELA), ya que es un proceso que se presenta de manera fisiológica y sin necesidad de consumir algún tipo de medicamento que pudiera ser tóxico para el bebé durante la lactancia materna. Este método cuenta con el 98% de eficacia siempre y cuando se utilice de manera adecuada. Para ello es necesario que el hijo tenga una edad menor a 6 meses, que se le proporcione lactancia materna exclusiva y que no se haya reanudado la menstruación.

Una vez que las circunstancias de la madre hayan cambiado y ya no cumpla con las condiciones para la utilización del Método de Lactancia y Amenorrea puede comenzar a utilizar otro método anticonceptivo ya sea hormonales combinados, orales o inyectables a partir del sexto mes, sin embargo para la utilización de otro método anticonceptivo la madre necesita tener el conocimiento adecuado para su nueva elección.

Otro método anticonceptivo que suele ser muy utilizado es el dispositivo intrauterino (DIU) cuya inserción se recomienda durante el posparto, trans cesárea, pos cesárea o pos aborto, de manera que cuando la paciente egrese del hospital ya tenga colocado el DIU.

IMAGEN 7. Dispositivo intrauterino t de cobre. José Gómez Pérez. 2017

Después de un aborto también existe una gran diversidad de métodos anticonceptivos que se pueden utilizar desde DIU’s, hormonales orales, inyectables o métodos de barrera. En este caso es recomendable que la elección del método a utilizar sea realizada inmediatamente después del evento obstétrico.

La oclusión tubárica bilateral debe considerarse únicamente cuando la mujer tenga su paridad completamente satisfecha. Ya que es un método considerado como permanente se puede realizar con un previo proceso de orientación - consejería y la firma del consentimiento informado.

Existen medidas análogas adoptadas por la Organización Mundial de la Salud que buscan determinar las necesidades de las mujeres en el posparto y las de sus recién nacidos a partir de criterios médicos de elegibilidad. Estas medidas incluyen la nutrición, apoyo social y prevención de VIH, además de planificación familiar.

CAPÍTULO IV

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Servicios de anticoncepción a las mujeres en el pos parto.

Se espera que en México se pueda proporcionar atención integral, oportuna y con calidad, para ello se necesita vincular y coordinarse con otros subcomponentes de la salud reproductiva para que se logre optimizar el costo beneficio y el costo efectividad de las acciones que se realizarán.

Estrategias

Las estrategias que se esperan que fortalezca la calidad de los prestadores de servicios son:

• “Prestación de los servicios de anticoncepción pos parto, por personal capacitado que garantice el respeto a la libre decisión y el desarrollo de los procedimientos médicos con calidad apegados a las NOM normas oficiales mexicana vigentes.

• Prevención de los embarazos no planeados y no deseados, del aborto y sus complicaciones y de las infecciones de transmisión sexual.

• Diseño, coordinación y ejecución de procesos de información, educación y comunicación social, dirigida a la población usuaria de los servicios de salud reproductiva.

• Información y servicios que brinden una atención integral y con calidad en anticoncepción posparto, con especial atención a las adolescentes embarazadas.

• Investigación operativa en anticoncepción posparto, con la finalidad de evaluar integralmente los procesos y resultados de las acciones para favorecer la toma de decisiones.” (1)

Para que se obtengan buenos resultados de las estrategias cumpliendo sus objetivos depende también de la información que se hace llegar a la población y el seguimiento y monitoreo que se da a la misma y a las necesidades de cada población.

MOMENTO PARA PRESCRIBIR LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS POS PARTOMadres lactantes Madres en el pos aborto

Antes del egreso hospitalario Antes del egreso hospitalario• Inserción del DIU, trans cesárea, pos cesárea y

posparto• Oclusión Tubaria Bilateral

• Todos los métodos• Inserción del DIU• Condones (masculino o femenino)• Espermicidas• Métodos sólo de progestina (PSP, DMPA)• Anticonceptivos hormonales combinados

(orales o inyectables)• Oclusión Tubaria Bilateral

Después del egreso hospitalario• MELA (protección hasta seis meses)• Espermicidas• Condón femenino• Anticonceptivos hormonales combinados:

orales o inyectables (iniciar después del sexto mes en caso de lactancia exclusiva; si no está lactando se pueden usar después de la tercera semana posparto).

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MOMENTO PARA PRESCRIBIR LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS POS PARTOHOMBRES

En cualquier momento que él decida adoptar el uso de estos métodos anticonceptivas

• Condón masculino• Vasectomía sin bisturí

(Anticoncepción post parto, trans cesárea, post cesárea y post aborto. 2002).

Actividad de aprendizajeObjetivo: Valorar los conocimientos adquiridos durante la lectura de este capítulo.

1. ¿Qué es la anticoncepción posparto?

R.

2. ¿En qué momentos se puede hacer la elección del método anticonceptivo a usar?

R.

3. ¿En qué momento se puede elegir la Oclusión Tubárica Bilateral? ¿Por qué?

R.

4. ¿En qué momento se puede utilizar el dispositivo intrauterino?

R.

5. ¿Qué métodos anticonceptivos se recomiendan en el posaborto?

R.

CAPÍTULO IV

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6. ¿Qué métodos anticonceptivos existen para los hombres?

R.

7. ¿Qué importancia tiene el tipo de información que se hace llegar a la población?

R.

8. ¿Qué busca la Organización Mundial de la Salud con las medidas que ha tomado sobre la divulgación de métodos anticonceptivos?

R.

9. ¿Qué características debe cumplir la madre para la utilización del Método de Lactancia y Amenorrea?

R.

10. Una vez que la madre ya no cumpla con las características del método anterior, ¿qué opciones puede tomar?

R.

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Dispositivo Intrauterino DIU

IMAGEN 8. DIU Mirena. José Gómez Pérez. 2017.

Uno de los métodos más flexibles con lo que se cuenta es el Dispositivo Intrauterino, por sus siglas DIU, que puede ser colocado en el post parto, trans cesárea, post cesárea y post aborto ya que puede “posponer un nuevo embarazo y suspender temporalmente su vida reproductiva”. Así que puede ser colocado antes de abandonar la unidad médica.

Después del parto puede ser aplicado dentro de la unidad hospitalaria o días posteriores. En el hospital dentro de los 10 minutos posteriores al alumbramiento o dentro de la 4ta a 6ta semana posterior al parto. Después de este periodo se pueden utilizar dispositivos liberadores de hormonas.

Mirena es un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG), consiste en un pequeño sistema de plástico en forma de T llamado Endoceptivo que es insertado dentro de la cavidad uterina, su tamaño es de 3,2 por 3,2 cm y tiene una apariencia muy parecida a la de un dispositivo intrauterino (DIU). Sobre su brazo vertical presenta una cápsula que contiene 52 mg de una hormona llamada levonorgestrel (Lng), similar a la progesterona y que se encuentra en algunas de las pastillas anticonceptivas. Esta hormona es liberada dentro de la cavidad uterina en pequeñas cantidades durante un período de 5 años y es aquí, en forma local, donde ejerce su acción.

En el caso de aborto puede ser utilizado inmediatamente en el caso de que la paciente no tenga alguna infección o esté embarazada; si se encuentra alguna infección es primordial atenderla de manera inmediata con tratamiento adecuado para ella.

Si se coloca durante la cesárea puede ser con la técnica de pinza o la técnica manual.

Opciones anticonceptivas; trans cesárea, post cesárea y post abortoV

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“Las ventajas que tiene el DIU en el post parto, trans cesárea y post aborto son:

• Una sola decisión conduce a la prevención efectiva contra el embarazo a largo plazo.

• No interfiere con la lactancia.

• La efectividad del método es superior al 98%.

• En el sector salud se aplica gratuitamente.

• El retorno a la fertilidad es inmediato.

• No interfiere en las relaciones sexuales.

• No requiere de visitas frecuentes al médico, ya que sólo se harán revisiones anuales.

• Ofrece hasta 8 años de protección.

• Se mantiene la privacidad de su uso.

• El placer sexual aumenta, porque no hay riesgo de embarazo.

• Puede utilizarse a lo largo de la etapa que dura la peri menopausia.

• No presenta interacción con otros medicamentos.”

“Técnicas de inserción del dispositivo intrauterino en el post parto, trans cesárea, post cesárea y post aborto:

• Pos placenta: la inserción debe realizarse dentro de los 10 minutos posteriores a la salida de la placenta. Esta técnica puede realizarse después de cualquier evento obstétrico.

• Pre alta: tras la resolución de cualquier evento obstétrico, al egreso hospitalario, se hace la colocación antes de que la paciente sea enviada a su domicilio.

• Post aborto: inmediatamente después del legrado, de la aspiración manual endouterina (AMEU) o la aspiración eléctrica endouterina (AEEU).

• Puerperio tardío: se inserta entre la 4ª y 6ª semana, post parto o post cesárea”

“El DIU debe ser aplicado:

• Después de proporcionar consejería

• Por personal capacitado en las diversas técnicas de inserción

• De acuerdo con las recomendaciones específicas para cada tipo de DIU

• Cumpliendo las técnicas de asepsia y antisepsia

CAPÍTULO V

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• No se recomienda su colocación en mujeres con varios compañeros sexuales y expuestas a infecciones de transmisión sexual, por el riesgo de desarrollar enfermedad pélvica inflamatoria. Debe obtenerse el consentimiento informado de la parturienta”

Inserción pos placenta

Existen dos técnicas para la inserción del DIU: con pinza y manual.

Técnica con pinza

“Se efectúa con dos pinzas de anillos (Foerster), una recta y una curva, así como con dos valvas vaginales:

1. Se toma el DIU con la pinza de Foerster curva, procurando que el tallo vertical de la “T” forme un ángulo de 45 grados con el tallo de la pinza, a fin de alejar los hilos guías. La pinza se deja a la mano, sobre la mesa de instrumentos.

2. Se expone el cérvix con las valvas vaginales y con la pinza Foerster recta (no debe usarse pinza de Pozzi), se toma el labio anterior, que se tracciona ligeramente para corregir la posición del útero.

3. Con la otra mano se introduce la pinza que sostiene el DIU, hasta el fondo de la cavidad uterina.

4. Se suelta la pinza que sostiene el labio anterior del cérvix y con la mano libre, se palpa la parte más alta del útero.

5. Empujando ligeramente la pinza con el DIU, se confirma que éste se encuentra en el fondo de la cavidad uterina; se abre la pinza liberando el DIU, se retira cuidando de no jalar los hilos y se cortan éstos a 2 cm por fuera del orificio externo del cérvix, cuando el DIU tiene hilos de 30 cm. de longitud. Si el DIU tiene hilos de 12 a 15 cm, éstos no deben ser visibles a través del cérvix, si la aplicación es correcta, se retiran la pinza del cérvix y las valvas vaginales”

Técnica manual

“1. El DIU se coloca entre el dedo índice y el dedo medio, con los hilos guía en el dorso de la mano.

2. La otra mano se coloca en el abdomen sobre la parte superior del útero

3. Se introduce la mano que porta el DIU a través del cérvix, hasta el fondo de la cavidad uterina y se suelta éste.

4. Se retira la mano de la cavidad uterina, cuidando de no jalar los hilos guía, se cortan como se indicó en el caso de la técnica con pinza”.

Es recomendable la técnica con pinza para quienes no recibieron anestesia general o peridural, ya que la tasa de expulsión no varía mucho de una técnica a otra.

Trans cesárea

La inserción del DIU trans cesárea se realiza con las técnicas ya sea de pinza o manual.

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Técnica con pinza

Se efectúa con dos pinzas de anillos (Foerster) y el procedimiento es el siguiente:

“1. Después del alumbramiento, se limpia la cavidad uterina y se coloca una pinza de Foerster en el borde superior de la histerotomía.

2. El DIU se toma con una pinza de anillos en la forma descrita para su inserción en el caso de pos placenta.

3. Con una mano se levanta la pinza que sostiene el borde superior de la histerotomía.

4. Con la otra mano se introduce la pinza que lleva el DIU, hasta el fondo de la cavidad uterina.

5. Se suelta la pinza que sostiene el borde superior de la histerotomía y con esa mano, mediante palpación en la parte superior del útero, se verifica que la pinza con el DIU se encuentren en el fondo de la cavidad.

6. Se libera el DIU y con cuidado se retira la pinza, para no jalar los hilos guía, dejando el extremo distal de éstos en el segmento uterino. No hay necesidad de sacar los hilos a la vagina a través del cérvix, ya que esto ocurre espontáneamente”.

Técnica manual

“1. Se toma el DIU entre los dedos de la mano, en la forma ya descrita para su inserción en el caso de pos placenta.

2. La otra mano se coloca en la parte más alta del útero, para verificar que el DIU llegue al fondo de la cavidad.

3. Se introduce la mano que lleva el DIU, a través de la histerotomía, hasta el fondo de la cavidad uterina y se suelta aquél.

4. Se retira la mano cuidando de no jalar los hilos guía. El extremo distal de éstos se deja dentro del útero, a nivel del segmento, ya que los hilos guía pasan espontáneamente a la vagina.

Es importante recordar que no se debe incluir los hilos guía en la histerorrafia.

Post aborto

En este caso y siempre que el aborto ya tenga 12 semanas o menos, es necesario que la colocación del DIU sea con ayuda del insertor utilizando la técnica manual.

En el caso de que el aborto tenga más de 12 semanas se puede utilizar la técnica con pinza.

Pre-alta

Como ya se ha mencionado es importante que la paciente obstétrica conozca del tema para que pueda tomar una decisión para el uso de los métodos anticonceptivos, el cual se debe abordar desde la etapa

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de consulta prenatal, de no tener esa buena práctica el profesional de enfermería lo debe abordar desde el momento del ingreso de la paciente en la unidad toco quirúrgica o en alojamiento conjunto, la meta debe ser siempre muy firme en el sentido de tener claro el objetivo de la anticoncepción de la paciente después de resolver su evento obstétrico, puesto que es recomendable realizar su aplicación antes del egreso hospitalario e incluso cuando se trata de un aborto. Todo esto es importante que se logre en especial en aquellas mujeres que no se habían decidido por recurrir a utilizar alguno de los métodos anticonceptivos que por consejería se pudieron haber mencionado, o que por desconocimiento no tuvieran aun una elección, para que en esta oportunidad se decidan, se aplique y se evite tal vez por miedo o simple desconocimiento el fin de la anticoncepción.

Duración de la protección anticonceptiva

“La protección anticonceptiva que brindan los dispositivos varía de acuerdo con el principio activo o coadyuvante que contengan. La duración de la efectividad de los dispositivos tipo TCu380A es hasta de diez años, para los Multiload 250 y 375 de tres a cinco años. El mismo término aplica para los DIU que contienen una progestina. Al terminar el período de efectividad del DIU, si la usuaria requiere aún de este método deberá reemplazarlo por otro en forma inmediata después de la remoción” (1)

Efectos colaterales

Pocas son las pacientes que presentan alguna molestia o efecto colateral hacia el DIU, ya que normalmente es bien tolerado por la mayoría. Sin embargo, y ya que se llegan a presentar en algunos casos efectos colaterales, se pueden presentar los siguientes:

• Dolor pélvico durante el período menstrual

• Aumento en la cantidad y duración del sangrado menstrual

Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales

En el caso de que se llegara a presentar algún efecto colateral es importante que la paciente sea atendida ya que su salud corre peligro. De manera que la consejería juega un papel crucial en este momento ya que de nuevo la paciente necesitará consejería que se acople a su necesidad en ese momento, pues tal vez sea necesario cambiar de método anticonceptivo o únicamente reemplazar el actual.

Aquellas mujeres que tengan VIH pueden presentar enfermedad pélvica inflamatoria, de manera que el DIU se retira pues de lo contrario su útero podría ser perforado al introducir el DIU, poniendo en riesgo la salud de la persona.

Seguimiento de la usuaria

Las revisiones son: la primera, entre la 4ta y 6ta semana posteriores a la inserción, la segunda se efectuará a los seis meses de la inserción y posteriormente, cada año contando a partir de la fecha de cada aplicación del DIU o cuando la usuaria lo estime necesario”. Todo esto con la importancia de verificar la posición adecuada del DIU dentro de la vagina de la paciente. En estas visitas además de revisar la colocación del DIU se verifica que no exista embarazo alguno ni tampoco infecciones cérvico-vaginales.

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Si existiera la presencia de embarazo se retira el dispositivo únicamente si los hilos son visibles, de lo contrario se evitará su retiro. En el caso de infecciones cérvico-vaginales se “asegurará la toma de muestra para citología”, es decir, el Papanicolaou.

La Oclusión Tubaria Bilateral

Definición

“Es un método de anticoncepción permanente o definitivo que se realiza en aquellas mujeres que tienen el número de hijos deseado y no quieren tener más embarazos, y que han recibido previamente consejería; este procedimiento de anticoncepción se realiza en la mujer después de un parto, aborto, durante la cesárea o en cualquier momento que la mujer decida no tener más hijos”. (2)

IMAGEN 9. Oclusión tubaria bilateral. José Gómez Pérez. 2017.

• “La oclusión tubaria bilateral es un método anticonceptivo permanente, indicado en aquellas mujeres que ya tienen su paridad satisfecha.

• Contribuye a proteger la salud materna e infantil

• Incrementa la calidad de vida y contribuye al bienestar de la pareja, la familia y la comunidad.

• Este método es de gran efectividad y seguro

• No afecta la sexualidad de la pareja

• No interfiere en la lactancia materna

• El procedimiento quirúrgico es simple, seguro y rápido

• No provoca efectos secundarios a largo plazo

• Ayuda a proteger contra el cáncer de ovario

• Es gratuita en unidades médicas del sector público”

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VENTAJAS DESVENTAJASSe considera como un método anticonceptivo permanente y definitivo, de manera que la persona necesita estar completamente segura de someterse a dicho procedimiento.

Es un procedimiento que permite a la persona irse a su casa después de la intervención, gracias a lo sencillo que es.

No disminuye la libido ni interfiere en las relaciones sexuales.

No se ve afectada la producción de hormonas.

No se recomienda a personas jóvenes.

Es únicamente un método anticonceptivo, por lo que no previene enfermedades de transmisión sexual.

Aunque es un procedimiento sencillo es todavía más complicado que la vasectomía, en el hombre.

Muchas personas se arrepienten después de realizado el procedimiento.

Está contraindicado para aquellas que sufren de enfermedades pélvicas inflamatorias, incluyendo infectadas por clamidia.

Puede ser complicada la localización de las tubas uterinas en mujeres obesas.

Se restringen actividades físicas intensas en las semanas posteriores al procedimiento, incluyendo levantar objetos pesados.

En el caso de que se utilicen tiras adhesivas se debe tener principal atención en su cuidado para no desprenderlas.

Algunos efectos colaterales pueden ser mareo, gases o abdomen hinchado.

Efectividad anticonceptiva

Como todo método anticonceptivo tiene probabilidades de falla por lo que el personal que ofrezca la consejería pertinente debe informar a la usuaria la probabilidad de que este método falle. “El procedimiento está indicado para mujeres en edad fértil, con vida sexual activa, nuligestas, nulíparas o multíparas, que deseen un método permanente de anticoncepción en las siguientes condiciones:

• Paridad satisfecha.

• Riesgo reproductivo alto.

• Retraso mental”.

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Momento de realización

Este procedimiento no puede ser realizado en la poscesárea, sin embargo, en los otros tres momentos sí.

Anestesia

“Debe indicarse según el caso, anestesia local más sedación, bloqueo epidural o anestesia general.

Se recomendará anestesia local más sedación en el posparto y posaborto”.

Acceso a la cavidad abdominal y técnica quirúrgica

El médico cirujano encargado del procedimiento valorará la técnica que realizará dependiendo de su criterio clínico, su experiencia y disponibilidad de instrumental, equipo y material a ocupar.

“La vía de acceso a la cavidad abdominal puede ser por mini laparotomía, laparoscopía o colpotomía.

El procedimiento de oclusión tubaria puede ser por:

• Salpingectomía y ligadura

• Salpingotomía (Fimbriectomía)

• Técnicas de Pomeroy, Uchida o Irving

• Mecánica: por aplicación de anillos de Yoon o electro fulguración

• Se debe recomendar como procedimiento de elección la mini laparotomía con la técnica de Pomeroy modificada.

• En todos los casos debe realizarse el procedimiento, siguiendo las normas y técnicas quirúrgicas recomendadas por las instituciones del Sistema Nacional de Salud.”(1)

Lineamientos generales para la prescripción

Al ser un método permanente se necesita mayor conciencia, cuidado y seguridad en la toma de decisión y el procedimiento como tal, por ello se debe cubrir lo siguiente:

• “Un proceso amplio de consejería previa a su realización

• Firma o huella digital de la usuaria o de su representante legal, en el formato “Autorización Quirúrgica Voluntaria y Consentimiento Informado”.

• Valoración del riesgo quirúrgico y cuando proceda, del riesgo anestésico

• La oclusión tubaria bilateral debe efectuarse por personal médico, debidamente capacitado para su realización.

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• El procedimiento se efectuará en cualquier día del ciclo menstrual, cuando se esté razonablemente seguro de que no existe embarazo.

• Puede manejarse como cirugía de corta estancia, en el puerperio de bajo riesgo y en el posaborto.

• Debe realizarse bajo las normas quirúrgicas y de esterilización establecidas.

• Siempre que se cumplan las indicaciones para seleccionar el método, la edad y la paridad de la mujer no serán factores para restringir el acceso al método.

Duración de la protección anticonceptiva

Ya que es un método permanente, la oclusión tubárica bilateral necesita de una consejería amplia con información que permita a la usuaria estar consciente de todos los detalles que se ven involucrados en el procedimiento y de esta manera no tenga ninguna duda al realizarlo.

Efectos colaterales

Los únicos efectos que se conocen hasta ahora de la oclusión tubárica bilateral no son asociados con la técnica propiamente dicha sino los asociados al procedimiento de anestesia, ya sea bloqueo epidural o anestesia general; por otro lado también se pueden presentar complicaciones por el acto quirúrgico, en el caso de hemorragia o infección.

RiesgosSi en la intervención se utilizan métodos eléctricos, puede producirse riesgo de quemaduras en el intestino y otros órganos.

Es una intervención que puede producir infecciones o hemorragias.

Durante la intervención se pueden producir sangrados, lesiones en el intestino, daños en la vejiga, rotura de algún vaso sanguíneo, etc.

Existe una imposibilidad de utilizar el método elegido de manera inicial, esto acarrea la utilización de otra técnica para poder realizar la intervención.

Se pueden producir cambios en el ciclo de la menstruación.

Conducta a seguir

“Después de efectuado el procedimiento, la usuaria debe mantenerse en observación por un período mínimo de dos a seis horas.

• Indicar analgésico en caso necesario

• Reiniciar la actividad laboral a los dos días pos cirugía, siempre y cuando no implique esfuerzo físico pesado durante los primeros siete días.

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• Si después del egreso hospitalario se detectara algún problema de salud asociado con el procedimiento, la mujer será enviada en forma inmediata a una unidad hospitalaria para su atención”.

Seguimiento de la usuaria

Durante los primeros siete días posteriores al procedimiento la paciente necesita acudir a revisiones programadas, para cerciorarse de que todo transcurra sin ningún contratiempo.

La usuaria debe ser informada sobre signos y síntomas de alarma que se pueden presentar y que son motivos para acudir a consulta hospitalaria en cualquier momento, estos son:

• “Infección urinaria.

• Dolor pélvico, abdominal o torácico severo.

• Fiebre.

• Dolor y hemorragia en la herida quirúrgica”.

Cuando todo transcurre sin complicaciones las revisiones pueden ser cada año, teniendo especial cuidado en la realización del Papanicolaou.

Implante hormonal sub dérmico

Este es un método anticonceptivo temporal de acción prolongada el cual en la actualidad se cuenta con dos tipos:

• El Implanon el cual está conformado por una cápsula que libera lentamente y durante un tiempo de tres años la hormona progestina.

• El Norplant consiste en seis cápsulas o varillas que liberan lentamente y durante un tiempo de cinco años la hormona levonorgestrel.

Estas cápsulas o varillas se colocan en el b.razo, debajo de la piel, generalmente por encima del codo. El largo de la cápsula o varilla es aproximadamente de 34 mm por 2.4 mm de diámetro.

Función del implante hormonal sub dérmico

El implante hormonal sub dérmico reduce el riesgo de embarazos no planeados, no deseados, propicia un espacio intergenésicos más prolongado, la acción de la hormona que contiene tiene el fin de evitar la ovulación, además de hacer más espeso el moco del cuello cervical, teniendo una acción espermaticida, impidiendo la entrada de los espermatozoides al útero. Además, provocan alteraciones en el endometrio haciendo difícil la implantación, el tiempo de su acción y efectividad cubre un periodo hasta por tres o cinco años según sea el caso, pero pueden ser removidos en cualquier momento con la ayuda de un profesional capacitado, generalmente un médico obstetra o una enfermera capacitada para ello. La acción hormonal y la protección comienza pocas horas después de la inserción del implante, se recomienda en caso de tener relaciones sexuales el primer día de la aplicación del implante, utilizar un método de barrera como el preservativo para evitar un embarazo a fin de dar tiempo de ejercer su acción anticonceptiva.

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Seguridad y efectividad del Implante sub dérmico

La efectividad en el primer año es superior a 99% en el caso del Implanon y de Norplant es de 99%. Posteriormente se da una leve disminución progresiva en los siguientes años. La sustancia activa del método se elimina en una semana o menos. Si antes de la inserción la mujer tenía una función ovárica normal, los ciclos menstruales y ovulatorios se restablecen entre uno y tres meses. Pocos casos pueden retardarse más.

Requisitos en mujeres que quieran usar implante hormonal sub dérmico

Realmente son pocos los requisitos que debe cumplir la usuaria que quiera utilizar este método, todas las mujeres en edad fértil con vida sexual activa, incluyendo adolescentes que tengan patrón menstrual regular lo pueden utilizar.

IMAGEN 10. Implante Hormonal sub dérmico. José Gómez Pérez. 2017.

Contraindicación para el uso del implante hormonal sub dérmico:

• Embarazadas o con sospecha de embarazo

• Con antecedentes de enfermedad del hígado

• Con cáncer del seno o del cuello del útero

• Con hemorragia uterina de causa no determinada

• Con historia de problemas circulatorios o cardíacos

Uso del implante sub dérmico bajo vigilancia médica:

Las mujeres que presentan:

• Insuficiencia renal (problemas con los riñones)

• Sangrado uterino de causa desconocida

• Con peso mayor a 70 kg (Existe posibilidad de falla a largo plazo)

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• Trastorno depresivo mayor

• Migraña

• Si toma anticonvulsivos

Recomendaciones para el uso correcto del implante sub dérmico La varilla o cápsula debe insertarse por un médico o personal de salud calificado o capacitado, este método se puede aplicar posterior al parto, post cesárea, post aborto, si no está en el lapso o periodo del evento post obstétrico se recomienda de preferencia durante cualquiera de los primeros siete días del ciclo menstrual, o en cualquier otro día, siempre que se tenga la seguridad de que no hay embarazo.

Se recomienda asistir a consulta a los siete días de haberse aplicado el implante. Posteriormente cada seis meses.

Efectos secundarios posibles después de aplicar el implante sub dérmico

• Posterior a su aplicación puede presentarse dolor, tensión o enrojecimiento en la periferia del sitio donde se instaló, pero esto sólo durará uno o dos días.

• En los siguientes tres a seis meses se puede presentar irregularidad en la menstruación (hemorragia o manchado por tiempo prolongado).

• Ausencia de regla.

• Cefalea.

• Mastalgia.

• Incremento de peso corporal.

• Sangrado o infección en el sitio de aplicación del implante, ante lo cual deberá acudir a revisión en su centro hospitalario.

Actividad de aprendizajeObjetivo: Valorar los conocimientos adquiridos durante la lectura de este capítulo.

1. ¿Qué es el Dispositivo Intrauterino?

2. ¿Cuándo es oportuno aplicar el DIU?

3. Menciona tres ventajas que presenta utilizar el DIU

4. ¿Qué contraindicaciones existen para la colocación del DIU en el posaborto?

CAPÍTULO V

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5. ¿Qué técnicas existen para la colocación del DIU?

6. ¿Cuáles podrían ser las complicaciones de la colocación del DIU?

7. En el caso de pacientes con VIH, ¿cuál es la recomendación para la utilización del DIU?

8. ¿Qué es la Oclusión Tubaria Bilateral?

9. ¿En qué momentos se puede realizar la OTB?

10. ¿En qué mujeres está indicada la Oclusión Tubaria Bilateral?

11. ¿Qué seguimiento debe tener la mujer que se ha sometido a este procedimiento?

12. ¿Cuál es la efectividad de la OTB?

13. ¿Cuáles podrían ser las complicaciones del procedimiento de Oclusión Tubaria Bilateral?

14. ¿Qué técnicas quirúrgicas son las más recomendadas en la OTB?

15. ¿Cuáles son los riesgos que se corren con la Oclusión Tubaria Bilateral?

16. ¿Cuáles son los beneficios de la OTB?

17. ¿Qué desventajas puede tener la Oclusión Tubaria Bilateral?

18. ¿Define al implante sub dérmico?

19. ¿Menciona tres requisitos a cumplir para insertar el implante sub dérmico?

20. Escribe tres efectos secundarios posibles posterior a la aplicación del implante.

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Referencias bibliográficas

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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1. Secretaría de Salud (2002) Anticoncepción posparto, transcesárea, poscesárea y posaborto. México.

2. Instituto Mexicano del Seguro Social. Planificación Familiar. Revisado el 29 de Mayo del 2017. Disponible en: http://www.imss.gob.mx/salud-en-linea/planificacion-familiar

3. Organización Mundial de la Salud. Planificación Familiar. 2017. Revisado el 29 de Mayo del 2017. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs351/es/

4. Schwaecz R., Castro R., Galimberti D., Martínez I., García O., Lomuto C., Etcheverry M., Queiruga M. (2002) Guía para el uso de métodos anticonceptivos. Argentina

5. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (2007) Guía técnica para la consejería en la prestación de servicios de planificación familiar. El Salvador

6. Mondragón A. (2002) Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Formatos para consentimiento informado. (53)3 Colombia

7. Diario Oficial de la Federación. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-005- SSA2-1994, Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificación Familiar.

8. Secretaría de Salud. Subsecretaría de Prevención y Protección de la Salud. Programa de Acción: Salud Reproductiva. México; 2001.

9. Consejo Nacional de Población (CONAPO). Cuadernos de Salud Reproductiva. República Mexicana. México; 2000.

10. López Beltrán J, Betancourt H. Manual técnico de salud reproductiva. El Salvador; 2000.

11. Organización Panamericana de la Salud/Family Health International. Postpartum and Postabortion Family Planning in Latin America: Interviews with Health Providers, Policy-makers and Women´s Advocates in Ecuador, Honduras and Mexico WP97-02. (Research Triangle Park: Family Health International 1997).

12. Lánger A, Romero M. El embarazo, el parto y el puerperio, ¿bajo que condiciones se reproducen las mujeres en México?. En: Langer A, Tolbert K. Editoras. Mujer: sexualidad y salud reproductiva. México: EDAMEX; 1996. p. 14-37.

13. Rivera R, Solís JA. Mejorar la planificación familiar después del embarazo. Network Family Health International 1997; 17(4):4-6.

14. Fernández-Varela Mejía H, Sotelo-Monroy GE. El consentimiento mediante información. Rev Fac Med UNAM 2000; 43(1):6-11.

15. Family Care International (FCI). Compromisos para la salud y los derechos sexuales y reproductivos de todos. Marco de acción. Sobre la base de los acuerdos y convenciones internacionales pertinentes, incluidas las conferencias de Beijing, Copenhague, El Cairo y Viena. Broadway, New York. 1995.

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16. Secretaría de Salud. Subsecretaría de Prevención y Control de Enfermedades. Dirección General de Salud Reproductiva. El derecho a la libre decisión... La planificación familiar en el contexto de la salud reproductiva. México: Policromía Impresora; 1998.

17. Secretaría de Salud. Subsecretaría de Prevención y Control de Enfermedades. Dirección General de Salud Reproductiva. La salud sexual y reproductiva de las y los adolescentes. Una estrategia preventiva. México:Ediciones Buena Tinta; 1999.

18. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida (DOF 07 de abril de 2016) [Internet]. CD MX. [Consultada el 13 de Junio 2017]. Disponible en: http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5432289&fecha=07/04/2016

19. Norma Oficial Mexicana, NOM 005-SSA2-1993, De los Servicios de Planificación Familiar [Internet]. CD MX. [Consultada el 13 de Junio 2017]. Disponible en: http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5432289&fecha=07/04/2016

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Anexos

ANEXOS

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Marco normativo

Para unificar los principios, criterios de operación, políticas y estrategias para la prestación de los servicios de salud reproductiva se han elaborado las Normas Oficiales Mexicanas, las cuales son de observancia obligatoria para la prestación de los servicios de salud de los sectores públicas, sociales y privadas del país. (Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificación Familiar. NOM-005-SSA2-1994 y la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida).

De las dos normas mencionadas se recomienda principalmente consultar en el extenso la Norma 005 la cual hace referencia a la planificación familiar y los métodos anticonceptivos, la tarea más importante que determina la Norma 005, es la regulación de los requisitos para la organización, prestación de servicios y desarrollo de todas las actividades que constituyen los servicios de planificación familiar; también establece las características especiales que la orientación-consejería debe tener, entre ellas se destaca la atención que se debe otorgar a las y los adolescentes. En dicha norma se encuentran definidos, detallados y regulados los siguientes temas y acciones: Servicios de planificación familiar, Promoción y difusión, Información y educación, Orientación-Consejería, Selección, prescripción y aplicación de métodos anticonceptivos

Factores que pueden limitar la anticoncepción posparto, trans cesárea, post cesárea y post aborto.

Existen factores que pueden obstaculizar una adecuada selección de los métodos anticonceptivos después de un evento obstétrico, dentro de los que se encuentran:

• La falta de apoyo institucional y la integración parcial de este subcomponente de planificación familiar a los demás subcomponentes de la salud reproductiva.

• Las barreras culturales sobre la planificación familiar entre los prestadores de los servicios y las usuarias, los prejuicios de los prestadores contra las mujeres que necesitan atención en el posaborto.

• La falta de personal adecuadamente capacitado y falta de directrices actualizadas en la prestación de servicios.

• Las barreras jurídicas y la atención inadecuada para establecer servicios centrados en las necesidades de las usuarias.

• Las instalaciones, el equipo y los suministros inadecuados e insuficientes son factores limitadores importantes para los servicios de planificación familiar en las mujeres después del embarazo.

• La orientación-consejería en planificación familiar es un elemento crucial en la gama de servicios que necesitan las mujeres después del embarazo, sin embargo, suele desatenderse.

Por otro lado también se requiere conocer los lineamientos de la norma oficial mexicana NOM-007-ssa2-2016, para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.

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Existen otras normas oficiales mexicanas que guardan relación con el tema de anticoncepción posterior a un evento obstétrico, pero se consideró importante solo abordar estas dos normas las cuales son las más específicas y necesarias de conocer para considerar el marco normativo.

ANA, NOM 005-SSA2-1993, De los Servicios de Planificación Familiar

Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.

GREGORIO PEREZ-PALACIOS, Director General de Planificación Familiar, por acuerdo del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud, con fundamento en los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 3o. fracción V, 13 apartado A) fracción I, 67, 68, 69 de la Ley General de Salud; 38, fracción II, 45, 46 fracción II, 47 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 8o. fracción IV y 25 fracción V del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud.

PREFACIO

Esta Norma deja sin efecto a la Norma Técnica No. 22 Para la Planificación Familiar en la Atención Primaria de la Salud, publicada en el Diario Oficial de la Federación el lunes 7 de julio de 1986.

0 Introducción

México está viviendo un proceso de modernización en todos los órdenes, con el propósito explícito de insertarse en una economía global a partir de una opción clara de competencia entre iguales, en cuanto a la calidad de los productos y servicios que pone a la disposición de los mexicanos y de la comunidad internacional.

Como parte de este proceso se identifica la necesidad de adecuar los marcos normativos que regulan el quehacer nacional, a fin de que respondan a las exigencias de la competencia entre países. Para lograrlo, se actualizó la Ley General sobre Metrología y Normalización, la cual entró en vigor el 1o. de julio de 1992 que señala, entre otras, las bases para la elaboración de las normas oficiales mexicanas que sustituyen a partir del 16 de octubre de 1993 a las normas técnicas que hasta entonces indicaran las características que debieran reunir los servicios y productos que se elaboran y consumen en nuestro país.

Las actividades de salud, y dentro de ellas los servicios de planificación familiar, constituyen una de las materias objeto de la actualización normativa, por su importancia para la vida de la población, su extensa cobertura de uso y la trascendencia que reviste para la calidad de vida de los mexicanos.

El presente documento contiene la Norma Oficial Mexicana de los servicios de planificación familiar, cuya elaboración fue posible gracias a la participación de las instituciones públicas, sociales y privadas del ámbito nacional que se encuentran relacionadas directamente con servicios de salud reproductiva.

Este documento describe las disposiciones generales y especificaciones técnicas para la prestación de los servicios de planificación familiar e incluye tanto la selección, prescripción y aplicación de métodos anticonceptivos, como la identificación, manejo y referencia de casos con esterilidad e infertilidad, destacando los elementos de información, orientación y consejería.

ANEXOS

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1. Objeto y campo de aplicación

El objeto de esta Norma es uniformar los principios, criterios de operación, políticas y estrategias para la prestación de los servicios de planificación familiar en México, de tal manera que dentro de un marco de absoluta libertad y respeto a la decisión de los individuos y posterior a la consejería, basada en la aplicación del enfoque de salud reproductiva, pueda realizarse la selección adecuada, prescripción y aplicación de los métodos anticonceptivos, así como también la identificación, manejo y referencia de los casos de infertilidad y esterilidad, y con ello acceder a mejores condiciones de bienestar individual, familiar y social.

El campo de aplicación de esta Norma lo constituyen los servicios de atención médica y comunitaria de las instituciones de los sectores público, social y privado, y regula requisitos para la organización, prestación de servicios y desarrollo de todas las actividades que constituyen los servicios de planificación familiar.

La planificación familiar se ofrece con carácter prioritario dentro del marco amplio de la salud reproductiva, con un enfoque de prevención de riesgos para la salud de las mujeres, los hombres y los niños; sus servicios son un medio para el ejercicio del derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y espaciamiento de sus hijos, con pleno respeto a su dignidad.

Esta Norma es de observancia obligatoria en todas las unidades de salud, para la prestación de los servicios de planificación familiar de los sectores público, social y privado del país.

4. Terminología

Terminología seleccionada para los propósitos de esta Norma:

Amenorrea: Ausencia de menstruación por más de 90 días.

Amenorrea por lactancia: Es una condición natural de la mujer en el puerperio, durante la cual el riesgo de embarazo está disminuido. Se limita a los primeros cuatro meses después del parto, siempre y cuando se practique la lactancia en forma exclusiva y frecuente. No es confiable como método anticonceptivo.

Anemia severa: Cifras de hemoglobina por debajo de 10 g/l.

Calidad de servicios de planificacion familiar. Se define en términos de la forma en que los individuos y las parejas reciben atención por el Sistema de Servicios de Planificación Familiar. Esta definición incorpora seis elementos: variedad de métodos anticonceptivos disponibles para la decisión, información que se proporciona a los usuarios, competencia técnica de los prestadores de servicios, relaciones interpersonales de los prestadores de servicios y los usuarios, mecanismos de seguimiento para favorecer la continuidad del uso de los métodos anticonceptivos y, un conjunto apropiado de servicios de salud que incluyan los de planificación familiar.

Ciclo menstrual: Periodo de 28 +/- 5 días comprendido entre dos menstruaciones durante el cual se lleva a cabo la maduración de folículos ováricos, la ovulación y la formación de un cuerpo lúteo.

Cloasma: Hiperpigmentación cutánea, localizada principalmente sobre la frente, sienes y mejillas.

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Consentimiento informado: Es la decisión voluntaria del aceptante para que se le realice un procedimiento anticonceptivo, con pleno conocimiento

y comprensión de la información pertinente y sin presiones.

Contraindicación: Es la situación de riesgo a la salud por la cual no se debe administrar, aplicar o practicar un método anticonceptivo.

Criptorquidia: Defecto del desarrollo, en el cual uno o ambos testículos no logran descender a las bolsas escrotales y permanecen dentro del abdomen o el conducto inguinal.

Disponibilidad de métodos anticonceptivos: Posibilidad cierta de los usuarios para obtener los métodos anticonceptivos en las instituciones del Sistema Nacional de Salud o para adquirirlos en las farmacias del país.

Edad fértil o reproductiva: Etapa de la vida del hombre y de la mujer durante la cual se posee la capacidad biológica de la reproducción.

Efectividad anticonceptiva: Es la capacidad de un método anticonceptivo para evitar embarazos en las condiciones habituales de uso, en un periodo de un año.

Enfermedad inflamatoria pélvica: Inflamación de las estructuras pélvicas, útero y trompas uterinas.

Enfermedad transmisible sexualmente: Infección adquirida mediante el coito, intercambio de fluidos sexuales o contacto de mucosas genitales.

Factor de riesgo: Característica o circunstancia personal, ambiental o social de los individuos o grupos, asociados con un aumento de la probabilidad de ocurrencia de un daño.

Fiebre: Elevación de la temperatura corporal por arriba de 38.0 grados centígrados, por medición en la cavidad bucal.

Hematoma: Acumulación tisular de sangre extravascular.

Hemorragia: Escape de sangre de los vasos.

Hernia: Es la salida o desplazamiento de un órgano o de una víscera, total o parcialmente, fuera de su localización normal, a través de un orificio natural de la cavidad que normalmente lo contiene y siempre revestido por una membrana serosa.

Hidrocele: Acumulación de líquido claro en el saco de la túnica vaginal de los testículos.

Hipertensión arterial: Cifras de tensión arterial anormalmente elevadas. (Mayores a 140/90 mm. Hg.)

Ictericia: Pigmentación de la piel de color amarillo, debida al incremento en las cifras de bilirrubinas circulantes.

Indicación: Prescripción o aplicación de un método anticonceptivo de acuerdo a las necesidades,

ANEXOS

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características y factores de riesgo para la salud de el o la aceptante.

Lactancia materna exclusiva: Alimentación del recién nacido con leche materna, sin la adición de otros líquidos o alimentos, evitando el uso de chupones o biberones.

Mastalgia. Dolor en glándulas mamarias.

Planificación familiar: Es el derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada, sobre el número y el espaciamiento de sus hijos y a obtener la información especializada y los servicios idóneos.

El ejercicio de este derecho es independiente del género, la edad y el estado social o legal de las personas.

Posparto: Es el periodo asociado a la condición fisiológica de la mujer después de la resolución por vía vaginal de un embarazo de 21 semanas o más.

Poscesarea: Es el periodo asociado a la condición fisiológica de la mujer después de la resolución quirúrgica abdominal de un embarazo de 21 semanas o más.

Posaborto: Es el periodo asociado a la condición fisiológica de la mujer después de la resolución de la interrupción del embarazo menor de 21 semanas.

Precaución: Es la situación de riesgo a la salud por la cual se debe valorar, bajo criterio clínico, la conveniencia o no de administrar, aplicar o practicar un método anticonceptivo.

Puerperio: Proceso que se inicia al término de la expulsión del feto y sus anexos y finaliza al concluir la involución de los órganos genitales maternos. Su duración aproximada es de seis semanas o 42 días, y comprende tres periodos: inmediato, las primeras 24 horas; mediato del segundo al séptimo día; y tardío, desde el octavo hasta el cuadragésimo segundo días posparto.

Relación sexual: Para los fines de esta Norma se considera relación sexual únicamente el coito vaginal.

Riesgo reproductivo: Probabilidad que tienen, tanto la mujer en edad fértil, como su producto potencial, de experimentar enfermedad, lesión o muerte en caso de presentarse un embarazo.

Salud reproductiva: Es el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad durante el proceso de reproducción, así como en el ejercicio de la sexualidad.

Seguridad razonable de ausencia de embarazo: Es cuando la mujer:

1. No ha tenido relaciones sexuales desde la última menstruación,

2. Ha usado correcta y consistentemente un método anticonceptivo,

3. Está dentro de los primeros siete días después del inicio de la menstruación,

4. Está en lactancia exclusiva y amenorrea posparto,

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5. Está dentro de las primeras cuatro semanas del posparto (para mujeres que no están lactando), y

6. Está dentro de los primeros siete días posaborto.

Usuario: Persona que utiliza un método anticonceptivo temporal o le ha sido practicado alguno de los métodos anticonceptivos permanentes.

Usuario potencial: Hombres y mujeres en edad fértil, con vida sexual activa, que actualmente no usan un método anticonceptivo.

5. Disposiciones generales

5.1 Servicios de planificación familiar

5.1.1 Los servicios de información, orientación, consejería, selección, prescripción y aplicación de anticonceptivos, identificación y manejo de casos de esterilidad e infertilidad, así como de prevención de enfermedades de transmisión sexual y de atención materno infantil, constituyen un conjunto de acciones, cuyo propósito es contribuir al logro del estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad durante el proceso de reproducción y el ejercicio de la sexualidad, así como al bienestar de la población.

5.1.2 Los servicios de planificación familiar que se imparten por personal médico y paramédico de las instituciones de salud, auxiliar comunitario y médicos privados, deben comprender las siguientes actividades:

• Promoción y difusión.

• Información y educación.

• Consejería.

• Selección, prescripción y aplicación de métodos anticonceptivos.

• Identificación y manejo de casos de infertilidad y esterilidad.

5.1.3 La prestación de los servicios de planificación familiar debe ofrecerse sistemáticamente, a toda persona en edad reproductiva que acuda a los servicios de salud, independientemente de la causa que motive la consulta y demanda de servicios, en especial a las mujeres portadoras de mayor riesgo reproductivo.

5.1.4 Los servicios de planificación familiar deben ser gratuitos cuando sean prestados por instituciones del sector público.

5.1.5 Todo solicitante de los servicios de planificación familiar debe quedar protegido para evitar embarazos no deseados y prevenir el embarazo de alto riesgo, para lo cual, además de la información que reciba, se le debe proporcionar consejería adecuada y, en caso de aceptarlo, se debe prescribir o aplicar algún método anticonceptivo lo cual puede ocurrir desde la primera atención.

ANEXOS

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5.1.6 Todo usuario puede asistir libremente al servicio de planificación familiar para recibir atención adecuada cuando tenga alguna duda o se presente algún efecto colateral importante imputable al uso del método anticonceptivo, aun cuando no tuviera cita.

5.1.7 El instrumental y los materiales que se empleen para la prestación de servicios de planificación familiar, deben cumplir las condiciones de higiene y esterilización, de acuerdo a los procedimientos propios de cada método.

5.1.8 Los locales donde se presten los servicios de planificación familiar, deben de cumplir las condiciones higiénicas y de limpieza que garanticen la atención a los usuarios sin riesgo para su salud.

5.1.9 Las unidades de atención médica que presten servicios de planificación familiar deben llevar un control de existencias de material anticonceptivo, para garantizar en forma permanente la prestación de los servicios a que se refiere esta Norma.

5.1.10 Los responsables de las unidades de atención médica deben verificar que el personal efectúe la prestación de los servicios de planificación familiar, atendiendo criterios de calidad, de conformidad con lo señalado por esta Norma.

5.2 Promoción y difusión

La promoción y difusión de los servicios de planificación familiar se deben efectuar a través de acciones de comunicación en medios masivos, participación social y comunitaria, técnicas grupales, entrevistas personales, y visitas domiciliarias para dar a conocer la importancia de la práctica de la planificación familiar para la salud, así como la existencia de los servicios correspondientes en unidades médicas, centros comunitarios de atención y servicios médicos privados.

5.3 Información y educación

Deben impartirse tanto a hombres como a mujeres a nivel grupal o individual y comprender los siguientes aspectos:

a) Sexualidad y reproducción humana desde los puntos de vista biológico, psicológico y social.

b) Información y orientación sobre salud reproductiva, con énfasis en los principales factores de riesgo reproductivo en las diferentes etapas de la vida, con el fin de que los individuos lleguen al autorreconocimiento de sus factores de riesgo.

c) Información sobre los métodos anticonceptivos disponibles para hombres y mujeres, su presentación, efectividad anticonceptiva, indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas, efectos colaterales e instrucciones sobre su uso, y si procede, información sobre su costo.

d) Información sobre lo que el usuario debe esperar de los prestadores de los servicios con respecto a asesoría técnica y abastecimiento de métodos anticonceptivos.

e) Información y orientación sobre esterilidad e infertilidad.

5.4 Consejería

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5.4.1 Definición

La consejería en Planificación Familiar debe incluir un proceso de análisis y comunicación personal, entre los prestadores de servicios y los usuarios potenciales y activos, mediante el cual se brinden a los solicitantes de métodos anticonceptivos, elementos para que puedan tomar decisiones voluntarias, conscientes e informadas acerca de su vida sexual y reproductiva, así como para efectuar la selección del método más adecuado a sus necesidades individuales y así asegurar un uso correcto y satisfactorio por el tiempo que se desea la protección anticonceptiva. En parejas infértiles o estériles debe acompañarse de referencia oportuna a unidades médicas en caso necesario.

5.4.2 Características

5.4.2.1 La consejería debe proporcionar información, orientación y apoyo educativo a individuos y parejas, para esclarecer las dudas que pudieran tener sobre los métodos anticonceptivos en cuanto a:

• Sus características.

• Efectividad anticonceptiva.

• Indicaciones.

• Contraindicaciones y precauciones.

• Forma de administración.

• Lineamientos generales para la prescripción.

• Duración de la protección anticonceptiva.

• Seguridad, efectos colaterales y conducta a seguir.

• Necesidad de seguimiento, evaluación y reforzamiento de la protección anticonceptiva.

• Cuando proceda, información sobre el costo.

La consejería también debe proporcionar información, orientación y apoyo adecuado a las parejas infértiles y estériles.

5.4.2.2 La consejería debe hacer énfasis en la correlación entre los atributos y limitaciones de los métodos anticonceptivos, con las necesidades y características individuales y de pareja de los posibles aceptantes. Se debe poner especial atención en la seguridad, efectividad y duración de la protección anticonceptiva de cada uno de los métodos, así como de sus características, forma de uso, necesidades de seguimiento y participación activa y comprometida de los usuarios, para lograr la efectividad del método seleccionado.

5.4.2.3 La consejería debe tomar en cuenta en todo momento, que la decisión y consentimiento responsable e informado de los usuarios deben ser respetados en forma absoluta y no se debe inducir

ANEXOS

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la aceptación de un método anticonceptivo en especial.

5.4.2.4 El consejero debe constatar que los aceptantes han recibido y comprendido la información completa sobre las características, usos y riesgos de los diferentes métodos anticonceptivos, así como de su responsabilidad por el buen uso de ellos. En virtud de que no existe un anticonceptivo 100% efectivo, el aceptante asume el riesgo de la falla de cada método.

5.4.2.5 La consejería debe dar particular atención a los siguientes grupos e individuos: a) adolescentes; b) usuarios que solicitan métodos de anticoncepción permanente; c) individuos que presentan limitaciones físicas o psíquicas que puedan afectar su capacidad de decisión, y d) en el posparto y poscesárea cuando el recién nacido presente problemas de salud que comprometan su supervivencia.

5.4.2.6 La consejería debe proporcionar información completa sobre los diferentes métodos anticonceptivos, tanto a los nuevos usuarios o aceptantes, como a los usuarios activos, con el fin de esclarecer dudas. En caso necesario, será un apoyo para la decisión de cambio de método.

5.4.2.7 La aceptación de métodos anticonceptivos permanentes (oclusión tubaria bilateral y vasectomía) debe ir precedida por consejería y se debe ratificar por escrito por el usuario e incluir este documento en la ficha individual o expediente clínico personal. Este documento debe describir el conocimiento del aceptante sobre la irreversibilidad del procedimiento.

5.4.3 Perfil del prestador de servicios que proporciona consejería

La consejería debe ser impartida por cualesquiera de los integrantes del personal de salud que hayan recibido capacitación especial (personal médico, de enfermería, trabajo social, u otro personal paramédico, promotores de salud y agentes de salud comunitaria).

Para realizar una labor eficaz, el consejero debe establecer un diálogo ágil con el usuario potencial, así como observar, hacer preguntas relevantes y escuchar. Asimismo, debe estar bien informado sobre todos los métodos anticonceptivos existentes, aspectos básicos de sexualidad y reproducción humana, incluyendo los lineamientos para la identificación y manejo de casos de esterilidad e infertilidad, factores de riesgo reproductivo, elementos del entorno sociocultural y familiar y saber transmitir esta información en forma clara y accesible a los usuarios, para lo cual debe auxiliarse de material educativo adecuado.

Debido a que el consejero y el usuario potencial establecen comunicación sobre cuestiones de índole personal, es importante que se preserve el carácter privado y confidencial de la consejería en planificación familiar, para que aliente al solicitante a expresarse con absoluta confianza y libertad. El consejero debe imprimir carácter de respeto y privacía en el trato al usuario, a través de su actitud y del interés mostrado al solicitante, procurando que exista un ambiente de mutua confianza, así como tomar en consideración los mitos, tabúes y creencias sobre los anticonceptivos y hacer las aclaraciones pertinentes con delicadeza y sensibilidad.

El consejero debe reconocer signos de cualesquier problema emocional u orgánico de importancia en el solicitante y hacer la referencia en caso necesario.

5.4.4 Tiempo y lugar para efectuar la consejería

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La consejería puede impartirse en las diferentes oportunidades de consulta o visita que el usuario potencial haga al prestador de servicio y puede llevarse a cabo en las unidades médicas de consulta, externa y hospitalización, en los centros de atención comunitaria o en el domicilio de los usuarios potenciales y activos. El proceso de consejería debe realizarse con anterioridad a la decisión del usuario, y a la selección y aplicación de los métodos anticonceptivos. Debe tenerse especial interés en proporcionar consejería individual y de pareja durante el periodo prenatal, posparto, poscesárea, postaborto y cuando la situación de salud de la mujer pueda ser afectada por la presencia de un embarazo. No debe efectuarse bajo situaciones de presión emocional.

5.5 Selección, prescripción y aplicación de métodos anticonceptivos

5.5.1 Los métodos anticonceptivos se utilizan para regular la capacidad reproductiva de un individuo o una pareja con el fin de evitar embarazos no deseados. Dependiendo de la posibilidad de recobrar la fertilidad se clasifican en temporales y permanentes, y son los siguientes:

• Temporales

• Hormonales orales.

• Hormonales inyectables.

• Hormonales subdérmicos.

• Dispositivo intrauterino.

• De barrera y espermicidas.

• Naturales o de abstinencia periódica.

• Permanentes

• Oclusión tubaria bilateral.

• Vasectomía.

5.5.2 Para la adecuada selección, prescripción y aplicación de métodos anticonceptivos se deben efectuar:

• Interrogatorio.

• Examen físico en función de capacitación y recursos de los prestadores de servicios, así como de los requerimientos de los métodos anticonceptivos.

• Valoración de riesgo reproductivo.

• Consejería que garantice selección informada de un método específico por el usuario.

• Señalamiento de la efectividad, duración de la protección anticonceptiva, efectos colaterales e

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indicaciones sobre el uso.

• Seguimiento de los usuarios de métodos anticonceptivos, para detectar oportunamente embarazo, uso incorrecto del método y efectos colaterales.

• Referencia a otra unidad de salud, cuando no exista la posibilidad de proporcionar el método anticonceptivo seleccionado.

• Localización y promoción de la reincorporación de usuarios inasistentes al control periódico.

5.5.3 Cuando la mujer se encuentre en periodo de lactancia, se deben preferir métodos anticonceptivos no hormonales, o bien, utilizar únicamente los que contienen sólo progestina.

5.5.4 Cuando, además de la prevención de embarazos no deseados, se desee evitar el contagio de enfermedades de transmisión sexual, incluyendo al SIDA, deberá usarse el condón o preservativo, solo o en asociación con otro método, ya que es el único método que contribuye a evitar dichas enfermedades.

5.6 Identificación y manejo de casos de esterilidad e infertilidad

Para propósitos de esta Norma:

5.6.1 Definición de esterilidad

Por esterilidad debe entenderse la incapacidad que presente un individuo, hombre o mujer o ambos integrantes de la pareja, en edad fértil, para lograr un embarazo por medios naturales, después de un periodo mínimo de 12 meses de exposición regular al coito, sin uso de métodos anticonceptivos.

5.6.2 Definición de infertilidad

Por infertilidad debe entenderse la incapacidad de la pareja o del individuo (mujer) para poder llevar a término la gestación con un producto vivo, después de dos años de exposición regular al coito, sin uso de métodos anticonceptivos.

6. Métodos anticonceptivos

Métodos anticonceptivos son aquéllos que se utilizan para impedir la capacidad reproductiva de un individuo o una pareja en forma temporal o permanente.

6.1 Métodos hormonales orales

Los anticonceptivos hormonales orales son métodos temporales y se dividen en dos grupos:

• Los combinados de estrógeno y progestina, y

• Los que contienen sólo progestina.

6.1.1 Hormonales combinados orales que contienen estrógeno y progestina.

6.1.1.1 Formulación

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Contienen un estrógeno sintético: etinil estradiol (20-50 µg) o mestranol (50 - 100 µg). Las dosis diarias recomendables no deben exceder de 35 µg de etinil estradiol o de 50 µg de mestranol.

Además del estrógeno contienen una de cualesquiera de las siguientes progestinas sintéticas derivadas de la 19 Nortestosterona: noretisterona

(400 µg-1mg), norgestrel (300-500 µg), levonorgestrel (50-250 µg), gestodeno (75 µg), norgestimato (250 µg)

y desogestrel (150 µg), o derivadas de la 17 hidroxiprogesterona: acetato de clormadinona (2 mg) y acetato de ciproterona (2 mg).

6.1.1.2 Presentación

Existen tres tipos de presentaciones de los anticonceptivos hormonales combinados orales:

• Las que contienen dosis constantes del estrógeno y de la progestina en cada una de las tabletas o grageas. Se presentan en cajas de 21 tabletas o grageas. Algunas presentaciones incluyen siete tabletas o grageas adicionales que no contienen hormonas, sino sólo hierro o lactosa, resultando ciclos de 28 tabletas o grageas para administración ininterrrumpida.

• Las que contienen dosis variables del estrógeno y de la progestina en las tabletas o grageas que se administran dentro del ciclo de 21 días, se denominan trifásicos por incluir tabletas o grageas con tres cantidades diferentes de hormonas sintéticas, y

• Aquellas que en el paquete para 21 días contienen 15 tabletas o grageas con el estrógeno solo, seguidas por seis tabletas o grageas con dosis fijas del estrógeno, más alguna progestina sintética, se denominan secuenciales y no se debe recomendar su uso como anticonceptivo.

6.1.1.3 Efectividad anticonceptiva

• Bajo condiciones habituales de uso, este método brinda protección anticonceptiva del 92 al 99%.

6.1.1.4 Indicaciones

Los anticonceptivos hormonales combinados orales están indicados para mujeres en edad fértil con vida sexual activa, nuligestas, nulíparas o multíparas, incluyendo adolescentes, que deseen un método temporal de alta efectividad y seguridad y que acepten la responsabilidad de la ingesta diaria de las tabletas o grageas en las siguientes circunstancias:

• Antes del primer embarazo.

• En el intervalo intergenésico.

• En posaborto inmediato

• En posparto o poscesárea, después de la tercera semana, si la mujer no está lactando.

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6.1.1.5 Contraindicaciones

• Lactancia en los primeros seis meses posparto.

• Embarazo o sospecha de embarazo.

• Tener o haber tenido enfermedad tromboembólica, incluyendo trombosis de venas profundas, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, y cardiopatía reumática.

• Tener o haber tenido cáncer mamario o del cérvix.

• Tener o haber tenido tumores hepáticos benignos o malignos.

• Enfermedad hepática aguda o crónica activa.

• Durante la administración crónica de rifampicina o anticonvulsivantes.

6.1.1.6 Precauciones

• Hemorragia uterina anormal de etiología no determinada.

• Fumadoras mayores de 35 años de edad.

• Hipertensión arterial.

• Diabetes mellitus no controlada.

• Migraña focal.

• Leiomiomatosis uterina.

• Insuficiencia renal.

• Alteraciones de la coagulación.

6.1.1.7 Forma de administración

• Los anticonceptivos hormonales combinados orales, en el primer ciclo de tratamiento, deben iniciarse preferentemente dentro de los primeros cinco días del ciclo menstrual. También pueden iniciarse al sexto o séptimo día. En este caso debe usarse simultáneamente un método de barrera durante los primeros siete días de la administración del método.

• En las presentaciones de 21 tabletas o grageas se ingiere una tableta o gragea diaria durante 21 días consecutivos, seguidos de siete días de descanso sin medicación. Los ciclos subsecuentes deben iniciarse al concluir los siete días de descanso del ciclo previo independientemente de cuando se presente el sangrado menstrual.

• En las presentaciones de 28 tabletas o grageas se ingiere una de éstas, que contienen hormonas,

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diariamente durante 21 días consecutivos, seguidos de siete días durante los cuales se ingiere diariamente una tableta o gragea que contiene hierro o lactosa. Los ciclos subsecuentes se inician al concluir el previo, independientemente de cuando se presente el sangrado menstrual.

• Este método debe suspenderse dos semanas antes de una cirugía mayor electiva o durante la inmovilización prolongada de alguna extremidad y reiniciarse dos semanas después.

6.1.1.8 Lineamientos generales para la prescripción

Los anticonceptivos hormonales combinados orales pueden obtenerse en unidades de atención médica y programas institucionales de distribución comunitaria o adquirirse en las farmacias.

Se deben realizar los siguientes procedimientos para su prescripción:

• Proporcionar consejería.

• Efectuar interrogatorio.

• Instruir a la mujer en el uso adecuado de las tabletas o grageas.

• Efectuar examen físico en función de capacitación y recursos de los prestadores de servicios y requerimientos de los métodos anticonceptivos, incluyendo toma de la tensión arterial, examen de mamas, examen pélvico y toma de muestra para citología cérvico-vaginal (Papanicolaou). En caso de adolescentes el examen pélvico y la toma de citología cérvico-vaginal se pueden diferir para consultas subsecuentes.

6.1.1.9 Duración de la protección anticonceptiva

La protección anticonceptiva está limitada a cada uno de los ciclos durante los cuales se ingieren las tabletas o grageas en forma correcta.

6.1.1.10 Efectos colaterales

Algunas mujeres pueden presentar:

• Cefalea.

• Náusea.

• Vómito.

• Mareo.

• Mastalgia.

• Cloasma.

• Manchado intermenstrual.

6.1.1.11 Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales

ANEXOS

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• En caso de sintomatología leve, reforzar la consejería y recomendar a la usuaria que continúe el uso del método, ya que esta sintomatología generalmente es transitoria y comúnmente se presenta sólo en los primeros ciclos de uso.

• Suspender el uso del método, reforzar consejería y ofrecer cambio de método si se presentara alguna de las siguientes situaciones:

• Sospecha de embarazo.

• Cefalea intensa.

• Alteraciones visuales.

• Dolor torácico intenso.

• Disnea.

• Dolor de miembros inferiores.

• Ictericia.

• Persistencia o intolerancia de efectos colaterales más allá de seis meses

6.1.1.12 Conducta a seguir en caso de uso irregular del método anticonceptivo

• En caso de olvido de una tableta o gragea: tomar al día siguiente dos tabletas o grageas.

• En caso de olvido de dos tabletas o grageas consecutivas: ingerir dos tabletas o grageas durante los dos días siguientes, y adicionar un método de barrera por siete días.

• En caso de olvido de tres tabletas o grageas consecutivas, el método ya no es efectivo. Se debe suspender la ingestión de las tabletas o grageas restantes, utilizar un método de barrera durante el resto del ciclo y reiniciar la ingestión de tabletas o grageas en el siguiente ciclo menstrual.

• La diarrea y el vómito intensos pueden interferir con la efectividad de las tabletas o grageas. En estos casos se debe recomendar el uso adicional de un método de barrera.

6.1.1.13 Seguimiento de la usuaria

Se efectuará mediante una visita inicial al mes y posteriormente cada año a partir del inicio del uso del método o antes si es necesario. En cada visita se reforzará la consejería, se vigilará el uso correcto del método, la satisfacción con el mismo, la posible aparición de efectos colaterales y cuando proceda, se dotará a la usuaria de las tabletas o grageas. Siempre que sea posible, en la visita anual de revisión, se tomará muestra para citología cérvico-vaginal (Papanicolaou).

En la primera visita y en cada una de las subsecuentes se pueden prescribir y/o entregar hasta cuatro ciclos de tabletas o grageas. El número de ciclos que se proporcionen puede estar determinado por

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razones programáticas, logísticas o financieras, incluyendo la capacidad de la usuaria de pagar en un sistema de recuperación de cuotas.

6.1.2 Hormonales orales que sólo contienen progestina


Existen dos formulaciones que contienen dosis bajas de una progestina sintética, linestrenol 0.5 mg y levonorgestrel 35 µg (no contienen estrógenos).


• Se presenta en cajas que contienen 35 tabletas o grageas.




Los anticonceptivos hormonales orales que sólo contienen progestina están indicados para mujeres en edad fértil con vida sexual activa, nuligestas, nulíparas o multíparas, incluyendo adolescentes, que deseen un método temporal de alta efectividad y seguridad y que acepten la responsabilidad de la ingesta diaria de las tabletas o grageas, en las siguientes circunstancias:

• Antes del primer embarazo inclusive, cuando el uso de estrógenos esté contraindicado.

• En el intervalo intergenésico inclusive, cuando el uso de estrógenos esté contraindicado.

• En el posparto o poscesárea, con o sin lactancia y cuando se deseen anticonceptivos orales.

• En el posaborto inmediato.









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• Cardiopatía isquémica.

• Depresión importante.

• Migraña focal.


• Los anticonceptivos hormonales orales que sólo contienen progestina en su primer ciclo de tratamiento deben iniciarse preferentemente el primer día de la menstruación. Si el inicio se efectúa después del primero y antes del sexto día desde el inicio de la menstruación, se deberá usar un método de barrera, como apoyo, durante siete días. Se ingiere una tableta diaria ininterrumpidamente, incluso durante la menstruación.

• Debido a la menor duración de su efectividad anticonceptiva, es necesario tomar la tableta o gragea a la misma hora.

• En el posparto, o poscesárea cuando la mujer esté lactando se debe iniciar después de la sexta semana. Si no está lactando puede iniciarse después de la tercera semana.

• Al suspender totalmente la lactancia se puede recomendar el cambio a otro método anticonceptivo.


Los anticonceptivos hormonales orales que contienen sólo progestina, pueden obtenerse en unidades de atención médica y programas institucionales de distribución comunitaria o adquirirse en farmacias.

Se deben realizar los siguientes procedimientos para su prescripción:



• Instruir a la mujer en el uso adecuado de las tabletas o grageas en forma diaria ininterrumpida.

• Efectuar examen físico en función de capacitación y recursos de los prestadores de servicios y requerimientos de los métodos anticonceptivos incluyendo: toma de la tensión arterial, examen de mamas, examen pélvico y toma de muestra para citología cérvico-vaginal (Papanicolaou). En caso de adolescentes, el examen pélvico y la toma de muestra para citología cérvico-vaginal, puede diferirse para consultas subsecuentes.


La protección anticonceptiva está limitada al día en que se ingiere la tableta. Si se omiten una o más tabletas o grageas el método es inefectivo.

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• Irregularidades menstruales (hemorragia, manchado prolongado o amenorrea).

• Cefalea.

• Mastalgia.


• Cuando hay amenorrea y antecedente de ingestión irregular de la tableta se debe descartar la existencia de embarazo.

• En caso de sintomatología leve, se debe reforzar la consejería y recomendar a la usuaria continuar el uso del método anticonceptivo.

• El uso del método se debe suspender si se presenta:

• Embarazo confirmado.

• Intolerancia a las alteraciones del ciclo menstrual.


• En caso de olvido de una o más tabletas o grageas se debe adicionar un método de barrera, descartar la posibilidad de embarazo y luego reiniciar el uso de las tabletas o grageas o cambiar a otro método.

• La diarrea y el vómito intensos pueden interferir con la efectividad de las tabletas o grageas. En estos casos se debe recomendar el uso adicional de un método de barrera.


• Se debe efectuar mediante una visita inicial al mes y posteriormente al menos cada año o cuando se estime necesario por el prestador del servicio o la usuaria. En cada visita se reforzará la consejería, se vigilará el correcto uso del método, la satisfacción con el mismo, la posible aparición de efectos colaterales y cuando proceda, se dotará de tabletas o grageas.

• En la primera visita y en cada una de las subsecuentes se pueden prescribir y/o entregar hasta cuatro ciclos de tabletas o grageas. El número de ciclos que se proporcionen puede estar determinado por razones programáticas, logísticas o financieras, incluyendo la capacidad de la usuaria de pagar en un sistema de recuperación de cuotas.

6.2 Métodos hormonales inyectables

Los anticonceptivos hormonales inyectables son métodos temporales de larga acción y se dividen en dos grupos:

ANEXOS

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• los combinados de estrógeno y progestina, y

• los que contienen sólo progestina.

6.2.1 Hormonales combinados inyectables que contienen estrógeno y progestina


• Contienen un éster de estradiol: cipionato de estradiol (5 mg), valerianato de estradiol (5 mg) o enantato de estradiol (5 y 10 mg). Las dosis recomendables del éster de estradiol no deben exceder de 5 mg al mes.

• Además de estrógeno contienen una de cualesquiera de las siguientes progestinas sintéticas esterificadas derivadas de la 19-nortestosterona: enantato de noretisterona (50 mg), o derivadas de la 17-hidroxiprogesterona: acetato de medroxiprogesterona (25 mg) y acetofénido de dihidroxiprogesterona (75 y 150 mg).


Existen cuatro tipos de anticonceptivos hormonales combinados inyectables:

• Cipionato de estradiol 5 mg + acetato de medroxiprogesterona 25 mg en 0.5 ml de suspensión acuosa microcristalina.

• Valerianato de estradiol 5 mg + enantato de norestisterona 50 mg en 1 ml de solución oleosa.

• Enantato de estradiol 5 mg + acetofénido de dihidroxiprogesterona 75 mg en 1 ml de suspensión acuosa.

• Enantato de estradiol 10 mg + acetofénido de dihidroxiprogesterona 150 mg en 1 ml de suspensión acuosa.


• - Bajo condiciones habituales de uso, este método brinda protección anticonceptiva mayor al 99%.


Estos anticonceptivos están indicados para mujeres en edad fértil con vida sexual activa, nuligestas, nulíparas o multíparas, incluyendo adolescentes, que deseen un método anticonceptivo hormonal de larga acción e inyectable, en las siguientes circunstancias:



• En posaborto.

• En posparto, o poscesárea después de la tercera semana, si la mujer no está lactando.

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• Lactancia en los primeros seis meses posparto.


• Tener o haber tenido cáncer mamario o de cérvix.

• Tener o haber tenido enfermedad tromboembólica incluyendo trombosis de venas profundas, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica y cardiopatía reumática.


• Tener enfermedad hepática aguda o crónica activa.




• Fumadoras mayores de 35 años de edad.

• Hipertensión arterial.

• Diabetes mellitus no controlada.

• Migraña focal.

• Leiomiomatosis uterina.




• Los anticonceptivos hormonales combinados inyectables se aplican por vía intramuscular profunda en la región glútea.

• La primera aplicación debe hacerse en cualesquiera de los primeros cinco días después de iniciada la menstruación. También puede iniciarse en cualquier momento, si se está razonablemente seguro de que la usuaria no está embarazada. Si el método se inicia después del quinto día del ciclo menstrual debe usarse simultáneamente un método de barrera durante los primeros siete días después de la inyección. Las inyecciones subsecuentes deben aplicarse cada 30 +/- 3 días, independientemente de cuando se presente el sangrado menstrual.

• Las usuarias de anticonceptivos inyectables que sólo contienen progestina pueden cambiar al hormonal combinado inyectable recibiendo la primera aplicación de éste en el día programado

ANEXOS

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para su inyección. Posteriormente se debe aplicar cada 30 +/- 3 días independientemente de cuando se presente el sangrado menstrual.

• En el posparto, o poscesárea cuando la mujer no efectúa lactancia, la administración del hormonal combinado inyectable se puede iniciar después de la tercera semana.

• Después de un aborto se puede iniciar la administración del hormonal combinado inyectable a las dos semanas.

• Estos anticonceptivos deben suspenderse 45 días antes de una cirugía mayor electiva, o durante la inmovilización prolongada de alguna extremidad y reiniciarse dos semanas después.


• Los anticonceptivos hormonales combinados inyectables pueden obtenerse en unidades de atención médica y en programas de distribución comunitaria o adquirirse en las farmacias.

• Se deben realizar los siguientes procedimientos para su prescripción:


• Efectuar Interrogatorio.

• Instruir a la mujer en el uso adecuado de los inyectables.

• Efectuar examen físico, en función de capacitación y recursos de los prestadores de servicios y requerimientos de los métodos anticonceptivos incluyendo: toma de la tensión arterial, examen de mamas, examen pélvico y toma de muestra para citología cérvico-vaginal (Papanicolaou). En caso de adolescentes el examen pélvico y la toma de muestra para citología cérvico-vaginal, puede diferirse para consultas subsecuentes.

• Se deben utilizar jeringas y agujas estériles que sean desechables.


La protección anticonceptiva se extiende hasta por 33 días después de la aplicación de la inyección. La aplicación de inyecciones subsecuentes después de 33 días a partir de la anterior no garantiza protección anticonceptiva.



• Irregularidades menstruales.

• Cefalea.

• Náusea.

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• Vómito.

• Mareo.

• Mastalgia.

• Incremento de peso corporal.


• En casos de sintomatología leve, se debe reforzar la consejería y recomendar a la usuaria que continúe el uso del método, ya que esta sintomatología puede ser transitoria y comúnmente se presenta sólo en los primeros meses de uso.

• Suspender el uso del método si se presentara alguna de las siguientes situaciones:

• Sospecha de embarazo.

• Cefalea intensa.

• Alteraciones visuales.

• Dolor torácico intenso.

• Disnea.

• Dolor de miembros inferiores.

• Ictericia.

• Intolerancia a las irregularidades del ciclo menstrual.

• Persistencia o intolerancia de efectos colaterales mas allá de seis meses.


• Para asegurar la efectividad del método es indispensable que las inyecciones subsecuentes se apliquen con un intervalo máximo de 33 días. No es recomendable aplicarlas antes de 27 días.

• Si se omite la aplicación de la inyección en el periodo adecuado, deben prescribirse métodos de barrera y diferir la inyección al siguiente ciclo menstrual.

• Si la aplicación de la inyección se efectuó tardíamente (después de 33 días), deben adicionarse métodos de barrera durante el resto de ese ciclo menstrual.


Se debe efectuar mediante una visita inicial a los 30 días y posteriormente cada año o cuando se estime necesario por el prestador del servicio o la usuaria.

ANEXOS

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En cada visita se reforzará la consejería, se valorará la satisfacción con el método, la posible aparición de efectos colaterales y cuando proceda se aplicará la siguiente inyección.

En la primera visita y en cada una de las subsecuentes se pueden entregar varias ampolletas, pero sólo tres o cuatro son programáticamente razonables. El número de ampolletas que se proporcionen puede estar determinado por razones programáticas, logísticas o financieras, incluyendo la capacidad de la usuaria de pagar en un sistema de recuperación de cuotas.

6.2.2 Hormonales inyectables que sólo contienen progestina

6.2.2.1. Formulación

Contienen una progestina sintética esterificada derivada de la 19-nortestosterona, enantato de noretisterona (200 mg); o derivada de la 17-hidro-xiprogesterona, acetato de medroxiprogesterona (150 mg).


Existen dos tipos de anticonceptivos hormonales inyectables que sólo contienen progestina:

• Enantato de noretisterona 200 mg, en ampolleta con 1 ml de solución oleosa.

• Acetato de medroxiprogesterona 150 mg, en ampolleta con 3 ml de suspensión acuosa microcristalina.


• Bajo condiciones habituales de uso, este método brinda protección anticonceptiva mayor al 99%.


Estos anticonceptivos están indicados para mujeres en edad fértil con vida sexual activa, nuligestas, nulíparas o multíparas, incluyendo adolescentes, que deseen un método temporal de larga acción e inyectable, en las siguientes circunstancias:

• Antes del primer embarazo, inclusive cuando el uso de estrógenos esté contraindicado.

• En el intervalo intergenésico, inclusive cuando el uso de estrógeno esté contraindicado.

• Mujeres en el posparto o poscesárea, con o sin lactancia y deseen un método inyectable.

• En el posaborto.




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• Tener enfermedad hepática aguda o crónica activa.




• Insuficiencia renal



• Migraña focal.

• Mujeres que deseen embarazarse en un periodo menor a 9 meses después de suspender el anticonceptivo.



• Los anticonceptivos hormonales inyectables que sólo contienen progestina se aplican por vía intramuscular profunda en la región glútea.

• La primera aplicación debe efectuarse en cualesquiera de los primeros siete días después del inicio del ciclo menstrual.

• Las inyecciones subsecuentes de DMPA deben aplicarse cada tres meses y las de NET-EN cada dos meses independientemente de cuando se presente el sangrado.

• En el posparto, cuando la mujer esté lactando, la aplicación de estos anticonceptivos inyectables debe efectuarse después de la sexta semana.

• En el posaborto la primera aplicación puede efectuarse inmediatamente.


• Los anticonceptivos inyectables que sólo contienen progestina se pueden obtener en unidades de atención médica, y en programas de distribución comunitaria o adquirirse en las farmacias con prescripción médica.

• Se deben realizar los siguientes procedimientos para su prescripción:


ANEXOS

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• Instruir a la mujer en el uso adecuado de las inyecciones.

• Efectuar examen físico en función capacitación y recursos del prestador de servicios y requerimientos de los métodos anticonceptivos incluyendo: toma de la tensión arterial, examen de mamas, examen pélvico y toma de muestra para citología cérvico-vaginal (Papanicolaou). En caso de adolescentes, el examen pélvico y la toma de citología cérvico-vaginal se pueden diferir para consultas subsecuentes.

• Se debe tener especial atención para evitar el uso indistinto de anticonceptivos hormonales combinados inyectables y los que sólo contienen progestina, en razón de su diferente formulación y duración de efectividad.

• Se deben utilizar jeringas y agujas estériles que sean desechables.


• La protección anticonceptiva conferida por NET-EN, se extiende por lo menos a los 60 días que siguen a la inyección, aunque en general es más prolongada.

• La protección anticonceptiva conferida por DMPA, se extiende por lo menos a los 90 días que siguen a la inyección, aunque en general es más prolongada.



• Irregularidades menstruales.

• Amenorrea.

• Cefalea.

• Mastalgia.

• Aumento de peso.


• En caso de sintomatología leve, reforzar la consejería y recomendar a la usuaria que continúe el uso del método.

• Suspender el uso del método si se presentara alguna de las siguientes situaciones:

a) Sospecha de embarazo.

b) Intolerancia a las irregularidades del ciclo menstrual.

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• La aplicación de NET-EN puede efectuarse hasta dos semanas después de la fecha programada, sin necesidad de adicionar otro método. Aunque no es aconsejable, también puede aplicarse hasta dos semanas antes de la fecha programada para inyecciones subsecuentes.

• La aplicación de DMPA puede efectuarse hasta cuatro semanas después de la fecha programada, sin necesidad de adicionar otro método. Aunque no es aconsejable, también puede aplicarse hasta cuatro semanas antes de la fecha programada para inyecciones subsecuentes.

• 6.2.2.13 Seguimiento de la usuaria

• Se debe efectuar mediante una visita inicial y posteriormente cada año, o cuando se estime necesario por el prestador del servicio o la usuaria.

• En cada visita se reforzará la consejería, se vigilará el correcto uso del método, la satisfacción con el mismo, la posible aparición de efectos colaterales y cuando proceda se aplicará la siguiente inyección.

• En la primera visita y en cada una de las subsecuentes se pueden entregar varias ampolletas, pero sólo tres o cuatro son programáticamente razonables. El número de ampolletas que se proporcione puede estar determinado por razones programáticas, logísticas o financieras, incluyendo la capacidad de la usuaria de pagar en un sistema de recuperación de cuotas.

6.3 Método hormonal subdérmico

Es un método anticonceptivo temporal, de acción prolongada, que se inserta subdérmicamente y consiste en un sistema de liberación continua y gradual de una progestina sintética (no contiene estrógeno).

6.3.1 Formulación

Seis cápsulas de dimetilpolisiloxano que contiene cada una 36 mg de levonorgestrel.

6.3.2 Presentación

Seis cápsulas con dimensiones individuales de 34 mm de longitud por 2.4 mm de diámetro transversal, que liberan en promedio 30 µg diarios de levonorgestrel.

6.3.3 Efectividad anticonceptiva

• - Bajo condiciones habituales de uso este método brinda protección anticonceptiva superior al 99% durante el primer año. Después disminuye gradualmente (96.5% al quinto año de uso).

6.3.4 Indicaciones

Este método está indicado para mujeres en edad fértil con vida sexual activa, nuligestas, nulíparas o multíparas, incluyendo adolescentes con patrón menstrual regular, que deseen un método anticonceptivo hormonal de larga acción que no requiere de la toma o aplicación periódica, en las siguientes circunstancias:

ANEXOS

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• Antes del primer embarazo, inclusive cuando el uso de estrógenos esté contraindicado.

• En el intervalo intergenésico, inclusive cuando el uso de estrógenos esté contraindicado.

• En el posparto o poscesárea, con o sin lactancia.

• En el posaborto inmediato.

6.3.5 Contraindicaciones






6.3.6 Precauciones





• Migraña focal.

• Debe considerarse la posibilidad de disminución de la efectividad del método después de dos años de uso en mujeres con peso mayor de 70 kilogramos.

6.3.7 Forma de administración

Las cápsulas deben insertarse subdérmicamente en la cara interna del brazo siguiendo las normas y técnicas quirúrgicas recomendadas para el método. La inserción debe efectuarse preferentemente durante cualesquiera de los primeros siete días del ciclo menstrual o en cualquier otro día, siempre que se tenga la seguridad razonable de que no hay embarazo. En el posparto y poscesárea con lactancia, la inserción debe efectuarse después de la sexta semana del puerperio.

6.3.8 Lineamientos generales para la prescripción

Tanto las inserciones como las remociones de los implantes subdérmicos deben ser realizados por personal de salud capacitado para ello, bajo supervisión médica.

Se deben realizar los siguientes procedimientos:

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• Indicar el uso de métodos anticonceptivos de barrera y espermicidas en caso de tener relaciones sexuales el día de la inserción.

• Efectuar examen físico incluyendo: toma de la tensión arterial, examen de mamas, examen pélvico y toma de muestra para citología cérvico-vaginal (Papanicolaou). En caso de adolescentes, el examen pélvico y la toma de muestra para citología cérvico-vaginal puede diferirse a consultas subsecuentes.

La remoción debe efectuarse al cumplir cinco años de uso. También puede realizarse a solicitud y por decisión de la usuaria en cualquier momento antes de la terminación de la duración total de la protección anticonceptiva. Si procede se puede efectuar la inserción de nuevos implantes o cambiar a otro método anticonceptivo.

6.3.8.1 Técnica de inserción y remoción

6.3.8.1.1 Inserción

Se deben utilizar jeringas y agujas estériles que sean desechables, para aplicar la anestesia.

Se debe utilizar trócar estéril.

La mujer debe estar acostada cómodamente, boca arriba, mientras se insertan los implantes.

Brazo seleccionado: Izquierdo si es diestra, derecho si es zurda.

Sitio de la implantación: Las cápsulas pueden colocarse bajo una zona de piel sana en la cara interna del brazo.

La piel se lava con agua y jabón, luego se pincela con un antiséptico.

Se aplica anestesia local y se hace una incisión de 2 mm. Las cápsulas se introducen por la incisión en forma de abanico abierto bajo la piel a través de un trócar calibre 10, en dirección opuesta al codo. No se requiere sutura. Se aplica un vendolete. Los implantes primero y sexto deben quedar formando un ángulo de 75 grados entre ellos.

6.3.8.1.2 Remoción

Conviene localizar las cápsulas manualmente, sin guantes y marcarlas con pluma o bolígrafo.

Se sigue el mismo procedimiento que para la inserción en cuanto a técnicas de asepsia, antisepsia y anestesia. La anestesia es muy importante, se debe de colocar bajo los implantes en su extremo más inferior. Se hace una pequeña incisión por la que se extraen las cápsulas una a una, empezando por las que estén más accesibles.

ANEXOS

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Si se dificulta extraer uno o dos implantes dejar que cicatrice y reintentar la extracción. En caso necesario usar radiología o ultrasonido para su localización y si no es posible la extracción del total de implantes, referir a la usuaria a una unidad hospitalaria para la solución del problema.

6.3.9 Duración de la protección anticonceptiva

Hasta cinco años después de la inserción.

6.3.10 Efectos colaterales


• Hematoma en el área de aplicación.

• Infección local.

• Dermatosis.

• Irregularidades menstruales (hemorragia, manchado por tiempo prolongado o amenorrea).

• Cefalea.

• Mastalgia.

6.3.11 Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales

• Reforzar la consejería en relación a la inocuidad de las irregularidades menstruales y mantener los implantes insertados.

• En caso de intolerancia a las irregularidades menstruales se deben remover los implantes.

• En caso de embarazo se deben retirar los implantes inmediatamente.

6.3.12 Conducta a seguir en caso de presentarse problemas con los implantes

• En caso de expulsión de uno o más implantes deben reemplazarse por cápsulas nuevas, sin necesidad de remover o cambiar las no expulsadas.

• En caso de ruptura de una o más cápsulas, éstas deben removerse y reemplazarse por cápsulas nuevas sin necesidad de cambiar el resto.

6.3.13 Seguimiento de la usuaria.

La primera visita debe efectuarse dentro del primer mes a partir de la inserción y después cada año, hasta completar los cinco años de efectividad del implante para su sustitución o cambio de método según el deseo de la usuaria. Siempre que sea posible, a intervalos anuales, debe tomarse muestra para citología cérvico-vaginal (Papanicolaou).

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Debe instruirse a la usuaria para que en caso de dudas o problemas relacionados al método, acuda a consulta en cualquier momento.

6.4 Dispositivo intrauterino

Los dispositivos intrauterinos son artefactos que se colocan dentro de la cavidad uterina con fines anticonceptivos de carácter temporal.

6.4.1 Descripción

Los dispositivos intrauterinos disponibles consisten en un cuerpo semejante a una “T” de polietileno flexible y contienen un principio activo o coadyuvante de cobre o de cobre y plata y tienen además hilos guía para su localización y extracción.

6.4.2 Presentación

Los dispositivos intrauterinos se obtienen esterilizados, en presentación individual, acompañados de su insertor.



6.4.4 Indicaciones

La inserción del DIU está indicada para mujeres en edad fértil con vida sexual activa, nuligestas, nulíparas o multíparas, incluyendo adolescentes, que deseen un método anticonceptivo temporal de alta efectividad y seguridad, que no deseen la toma o aplicación periódica de anticonceptivos hormonales en las siguientes circunstancias:



• En el posparto, trans y poscesárea, con o sin lactancia.

• En el posaborto.



• Utero con histerometría menor a 6 cms.

• Patología que deforme la cavidad uterina.

• Carcinoma del cérvix o del cuerpo uterino.

• Enfermedad inflamatoria pélvica activa.

ANEXOS

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• Presencia de corioamnionitis.

6.4.6 Precauciones


• Infecciones del tracto genital.

• Hiperplasia endometrial.

• Anemia y padecimientos hemorragíparos.

• Dismenorrea severa.

• Antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica.

• Antecedente de embarazo ectópico.

• Ruptura prematura de membranas.

• Trabajo de parto prolongado.

6.4.7 Forma de administración

El DIU debe ser insertado en la cavidad uterina.

6.4.7.1 Tiempo de colocación

El DIU puede ser insertado en los siguientes momentos:

• Periodo intergenésico: el DIU puede insertarse preferentemente durante la menstruación o en cualquier día del ciclo menstrual cuando se esté razonablemente seguro de que no hay embarazo.

• Posplacenta: la inserción debe realizarse dentro de los 10 minutos posteriores a la salida de la placenta. Esta técnica puede realizarse después de un parto o durante una cesárea.

• Prealta: al egreso hospitalario se puede hacer la colocación del DIU antes de que la paciente sea enviada a su domicilio, después de la resolución de cualquier evento obstétrico.

• Posaborto: inmediatamente después del legrado o aspiración endouterina por aborto de cualquier edad de embarazo.

• Puerperio tardío: entre 4 y 6 semanas posaborto, posparto y poscesárea.


El DIU debe ser aplicado:

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• Después de proporcionar consejería.

• Por personal capacitado en la exploración del aparato genital femenino y en las diversas técnicas de inserción.

• Siguiendo las recomendaciones específicas para cada tipo de DIU.

• Cumpliendo las técnicas de asepsia y antisepsia.

• No se debe recomendar en mujeres con varios compañeros sexuales y expuestas a enfermedades de transmisión sexual por el riesgo de desarrollar enfermedad inflamatoria pélvica.

6.4.8.1 Técnica de inserción del DIU

Para la inserción de DIU durante el intervalo intergenésico, el puerperio mediato y el posaborto de 12 semanas de edad gestacional o menos, se requiere del insertor que acompaña al DIU. En los periodos posplacenta, transcesárea, posaborto de más de 12 semanas de gestación y el posparto mediato (prealta) no debe usarse el insertor.

6.4.8.1.1 Intervalo intergenésico

Se debe informar a la usuaria de cómo será el procedimiento de inserción y de la importancia de su colaboración durante el mismo.

Se debe hacer una exploración pélvica bimanual previa a la colocación del DIU para precisar la forma, tamaño y posición del útero, así como para descartar alguna patología pélvica.

Con la ayuda de un espéculo vaginal, se visualizará el cérvix y se hará limpieza del cuello uterino, empleando una gasa con solución antiséptica.

Empleando pinza de Pozzi, se toma el labio anterior del cuello uterino, y se tracciona suavemente para rectificar el ángulo entre el canal cervical y la cavidad uterina. Con un histerómetro, de preferencia maleable, se determina la longitud de la cavidad uterina. Se registra la distancia entre el orificio cervical externo y el fondo de la cavidad. Si la longitud es menor a 6 cm no debe insertarse el DIU. Si la longitud es mayor a 6 cm se debe insertar el DIU siguiendo los lineamientos señalados en el instructivo de uso, que es proporcionado por el fabricante o en los manuales de procedimientos elaborados por las instituciones del Sistema Nacional de Salud. Una vez terminada la inserción, se retira la pinza de Pozzi, se verifica que no exista hemorragia en los sitios de prensión, se recortan los hilos guía a 2 cm del orificio externo del cérvix en caso necesario y se retira el espéculo vaginal.

6.4.8.1.2 Inserción posplacenta

Existen dos técnicas para la inserción del DIU: con pinza y manual.

6.4.8.1.2.1 Técnica con pinza

Esta técnica se realiza con dos pinzas de anillos (Forester), una recta y una curva, así como dos valvas vaginales:

ANEXOS

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1) Se toma el DIU con la pinza de Forester curva, procurando que el tallo vertical de la “T” forme un ángulo de 45 grados con el tallo de la pinza, con el fin de alejar los hilos guía; la pinza se deja a la mano en la mesa de instrumentos.

2) Se expone el cérvix con las valvas vaginales y con la pinza Forester recta (no debe usarse pinza de Pozzi), se toma el labio anterior que se tracciona ligeramente para corregir la posición del útero.

3) Con la otra mano se introduce la pinza que sostiene el DIU, hasta el fondo de la cavidad uterina.

4) Se suelta la pinza que sostiene el labio anterior del cérvix y con la mano libre se palpa la parte más alta del útero.

5) Empujando ligeramente la pinza con el DIU, se confirma que éste esté en el fondo de la cavidad uterina; se abre la pinza liberando el DIU y se la retira cuidando de no jalar los hilos y se cortan éstos a 2 cm por fuera del orificio externo del cérvix, cuando el DIU tiene hilos de 30 cm de longitud. Cuando el DIU tiene hilos de 12 a 15 cm de longitud, éstos no deben ser visibles al través del cérvix si la aplicación es correcta; luego se retira la pinza del cérvix y las valvas vaginales.

6.4.8.1.2.2 Técnica manual

1) El DIU se coloca entre los dedos índice y medio con los hilos guía en el dorso de la mano.

2) La otra mano se coloca en el abdomen sobre la parte superior del útero.

3) Se introduce la mano que porta el DIU a través del cérvix, hasta el fondo de la cavidad uterina y se suelta éste.

4) Se retira la mano de la cavidad uterina cuidando de no jalar los hilos guía. Se cortan éstos como se indicó en la técnica con pinza.

5) Las dos técnicas son satisfactorias y sin diferencia significativa en las tasas de expulsión; sin embargo, se debe recomendar que se use la técnica con pinza para las mujeres a quienes no se les proporcionó anestesia general o bloqueo peridural para la atención del parto.

6.4.8.1.3 Transcesárea

La inserción del DIU transcesárea se realiza con las técnicas con pinza y manual.

6.4.8.1.3.1 Técnica con pinza

Esta técnica se realiza con dos pinzas de anillos (Forester). El procedimiento es el siguiente:

1) Después del alumbramiento se limpia la cavidad uterina y se coloca una pinza de Forester en el borde superior de la histerotomía.

2) El DIU se toma con una pinza de anillos en la forma que fue descrita para su inserción en posplacenta.

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3) Con una mano se levanta la pinza que sostiene el borde superior de la histerotomía.

4) Con la otra mano se introduce la pinza que lleva el DIU hasta el fondo de la cavidad uterina.

5) Se suelta la pinza que sostiene el borde superior de la histerotomía y con esa mano, mediante la palpación en la parte superior del útero, se verifica que la pinza con el DIU se encuentre en el fondo de la cavidad.

6) Se libera el DIU y se retira la pinza con cuidado, para no jalar los hilos guía, dejando el extremo distal de éstos en el segmento uterino. No hay necesidad de sacar los hilos a la vagina a través del cérvix, ya que esto ocurre espontáneamente.

Se debe tener cuidado de no incluir los hilos guía del DIU al efectuar la histerorrafia.

6.4.8.1.3.2 Técnica manual

1) Se toma el DIU entre los dedos de la mano en la forma ya descrita, para su inserción en posplacenta.

2) La otra mano se coloca en la parte más alta del útero para verificar que el DIU llegue al fondo de la cavidad.

3) Se introduce la mano que lleva el DIU a través de la histerotomía, hasta el fondo de la cavidad uterina y se suelta éste.

4) Se retira la mano de la cavidad cuidando no jalar los hilos guía. El extremo distal de éstos se deja dentro del útero a nivel del segmento, ya que los hilos guía pasan espontáneamente a la vagina.

Se debe tener cuidado de no incluir los hilos guía del DIU al realizar la histerorrafia.

6.4.8.1.4 Posaborto

La inserción del DIU en posaborto de 12 semanas o menos, resuelto mediante legrado instrumental o aspiración endouterina, debe efectuarse con el insertor, usando la técnica de aplicación descrita para el intervalo intergenésico.

Para los abortos de más de 12 semanas, resueltos mediante legrado instrumental, se usará la técnica con pinza. Si se hubieren resuelto por legrado digital, la inserción puede hacerse con técnica manual o con pinza, según fue descrito.

6.4.8.1.5 Prealta

El DIU puede aplicarse previamente a la alta hospitalaria de la mujer, siguiendo la técnica de aplicación con pinza, descrita para la inserción posplacenta y posaborto del segundo trimestre. La inserción del DIU antes del egreso constituye un recurso para aquellas mujeres que no habían aceptado el DIU antes del parto y que después de recibir consejería optan por este método, así como aquellas que hubieren superado la causa de contraindicación o precaución.

ANEXOS

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La protección anticonceptiva que brindan los dispositivos varía de acuerdo con el principio activo o coadyuvante que contengan. La duración de la efectividad anticonceptiva de los dispositivos tipo TCu 380A y TCu 220C es de seis a ocho años y para los Multiload 375 y 250 es de cinco y tres años, respectivamente.

Al término del periodo de efectividad del DIU, si la usuaria requiere aún este tipo de método, debe reemplazarse por otro en forma inmediata a la remoción.


En general, el DIU es bien tolerado por la mayoría de las usuarias. Los efectos colaterales son poco frecuentes, generalmente limitados a los primeros meses posteriores a la inserción y se pueden manifestar como:

• Dolor pélvico durante el periodo menstrual.

• Aumento de la cantidad y duración del sangrado menstrual.

6.4.11 Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales

Las usuarias que refieran efectos colaterales deben recibir consejería adicional, enfatizando las características y consecuencias del uso del método.

• Los efectos colaterales deben ser tratados. Si las molestias persisten más allá de 90 días, debe de considerarse la posibilidad de reemplazar el DIU y si aún persistieran, se debe retirar y seleccionar otro método anticonceptivo.

Una complicación inmediata que se puede presentar como accidente durante la inserción del DIU es la perforación uterina; en este caso la usuaria debe ser referida de inmediato a una unidad hospitalaria para su atención.

6.4.12 Seguimiento de la usuaria

Las revisiones subsecuentes deben programarse, la primera entre la cuarta y la sexta semanas posteriores a la inserción. Si la aplicación se realizó después de un evento obstétrico se recortarán los hilos del DIU a una distancia de dos centímetros por fuera del orificio externo del cérvix, en caso necesario. La segunda revisión se debe efectuar a los seis meses a partir de la inserción y posteriormente cada año contado a partir de la fecha de aplicación del DIU o cuando la usuaria lo estime necesario. En cada visita clínica debe verificarse la posición correcta del DIU mediante la visualización de los hilos guía, investigar la presencia de efectos colaterales, descartar la presencia de embarazo y detectar la existencia de infecciones cérvico-vaginales. En caso de embarazo, si los hilos son visibles, se retirará el DIU. Si los hilos no son visibles no se debe intentar el retiro del dispositivo.

Siempre que sea posible, en la visita anual se debe efectuar toma de muestra para citología cérvico-vaginal (Papanicolaou).

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6.5 Oclusión tubaria bilateral

6.5.1 Descripción

Es un método anticonceptivo permanente para la mujer, que consiste en la oclusión tubaria bilateral de las trompas uterinas, con el fin de evitar la fertilización.


• Bajo condiciones habituales de uso, este método brinda protección anticonceptiva mayor al 99%.

6.5.3 Indicaciones

Este procedimiento está indicado para mujeres en edad fértil con vida sexual activa, nuligestas, nulíparas o multíparas que deseen un método permanente de anticoncepción, en las siguientes condiciones:

• Paridad satisfecha.

• Razones médicas.

• Retardo mental.


• Enfermedad inflamatoria pélvica activa.

6.5.5 Precauciones


• Discrasias sanguíneas no controladas.

• Anemia severa.

• En el posparto, cuando el neonato presente problemas de salud que comprometan su supervivencia.

• Falta de movilidad uterina (adherencias).

6.5.6 Forma de aplicación

6.5.6.1 Tiempo de realización

Este procedimiento puede realizarse en el intervalo, posparto, transcesárea y posaborto.

6.5.6.2 Anestesia

Se debe indicar, según el caso, anestesia local más sedación, bloqueo epidural o anestesia general.

Se debe recomendar anestesia local más sedación en el posparto, posaborto e intervalo.

ANEXOS

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6.5.6.3 Acceso a la cavidad abdominal y técnica quirúrgica

• La selección dependerá del criterio clínico, de la experiencia del médico que realice el procedimiento y de la disponibilidad de instrumental, equipo y material necesarios.

• La vía de acceso a la cavidad abdominal puede ser por minilaparotomía, laparoscopía, histeroscopía o colpotomía.

• El procedimiento de oclusión tubaria puede ser por:

• Salpingectomía y ligadura.

• Salpingotomía (fimbriectomía).

• Técnicas de Pomeroy, Uchida e Irving.

• Mecánica: por aplicación de anillos de Yoon o electrofulguración.

• Se debe recomendar como procedimiento de elección la minilaparotomía con la técnica de Pomeroy modificada.

• En todos los casos se debe realizar el procedimiento siguiendo las normas y técnicas quirúrgicas recomendadas por las instituciones del Sistema Nacional de Salud.


Por ser de carácter permanente, este método en particular requiere de:

• Un proceso amplio de consejería previa a su realización.

• Autorización escrita del consentimiento informado de la usuaria (firma o huella dactilar) o de su representante legal.

• Valoración del riesgo quirúrgico y cuando proceda, del riesgo anestésico.

• La oclusión tubaria bilateral debe efectuarse por personal médico debidamente capacitado para su realización.

• El procedimiento puede efectuarse en cualquier día del ciclo menstrual, cuando se esté razonablemente seguro de que no hay embarazo.

• El procedimiento puede manejarse como cirugía de corta estancia en el puerperio de bajo riesgo, en el posaborto y en el intervalo.

• El procedimiento se debe realizar bajo las normas quirúrgicas y de esterilización establecidas.

• Siempre que se cumplan los criterios para la selección del método, la edad y paridad de la mujer no serán factores de contraindicación del método.

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Este método anticonceptivo es permanente. La aceptante debe estar consciente de esta característica antes de la realización del procedimiento.


• No se conocen efectos colaterales asociados directamente al método.

• Ocasionalmente pueden presentarse problemas asociados al procedimiento anestésico (bloqueo epidural o anestesia general) o quirúrgico (hemorragia o infección).

6.5.10 Conducta a seguir

• Después del procedimiento, la usuaria debe mantenerse en observación por un periodo mínimo de dos a seis horas.

• Tomar analgésico en caso necesario.

• Puede reiniciarse la actividad laboral a los dos días poscirugía, siempre y cuando no implique esfuerzo físico pesado durante los primeros siete días.

• Si después del egreso hospitalario se detecta algún problema de salud asociado con el procedimiento, la mujer debe ser referida en forma inmediata a una unidad hospitalaria para su atención.

6.5.11 Seguimiento de la usuaria

• Las revisiones subsecuentes deben programarse; la primera se debe efectuar durante la primer semana poscirugía, para revisión de la herida quirúrgica. Se debe instruir a la paciente para que acuda a consulta si se presenta cualquiera de las siguientes situaciones:

• Sintomatología urinaria.

• Dolor pélvico, abdominal o torácico severo.

• Hemorragia en la herida quirúrgica.

• Fiebre y dolor local en la herida quirúrgica.

En caso de no existir complicaciones, las siguientes revisiones se deben efectuar cada año, en las cuales, siempre que sea posible, se efectuará toma de muestra para citología cérvico-vaginal (Papanicolaou).

6.7 Métodos de barrera y espermicidas

Son métodos anticonceptivos de uso temporal que interfieren la fecundación de manera mecánica o química.

ANEXOS

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6.7.1 Métodos de barrera

6.7.1.1 Descripción

Son aquellos que impiden el paso de los espermatozoides por la acción de un obstáculo físico, algunos se acompañan también de la acción de sustancias químicas.

6.7.1.1.1 Para el hombre

Condón o preservativo: es una bolsa de plástico (látex) que se aplica al pene en erección para evitar el paso de espermatozoides. Algunos contienen además un espermicida (Nonoxinol-9). El condón o preservativo es el único método que contribuye a la prevención de enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el SIDA.

6.7.1.1.1.1 Efectividad anticonceptiva


6.7.1.1.1.2 Indicaciones

Es un método indicado para el hombre con vida sexual activa, en las siguientes situaciones:

• Como apoyo a otros métodos anticonceptivos.

• En personas con actividad sexual esporádica.

• Como apoyo durante las primeras 25 eyaculaciones posteriores a la realización de vasectomía.

• Cuando además hay riesgo de exposición a enfermedades de transmisión sexual, incluyendo al SIDA.

6.7.1.1.1.3 Contraindicaciones

• Alergia o hipersensibilidad al plástico (látex) o al espermicida.

• Disfunciones sexuales asociadas a la capacidad eréctil.

6.7.1.1.1.4 Duración de la protección anticonceptiva

Limitada al tiempo de utilización correcta del método.

6.7.1.1.1.5 Forma de uso

• Debe usarse un condón o preservativo nuevo en cada relación sexual y desde el inicio del coito.

• Cada condón puede usarse una sola vez.

• Debe verificarse la fecha de manufactura, la cual no deberá ser mayor a cinco años.

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• Se coloca en la punta del pene cuando está en erección, desenrrollándolo hasta llegar a la base del pene. Debe evitarse la formación de burbujas de aire.

• Cuando el hombre no esté circuncidado debe retraer el prepucio hacia la base del pene antes de colocar el condón.

• Posterior a la eyaculación se debe retirar el pene de la vagina cuando aún esté erecto, sostener el condón por la base del pene para evitar que se derrame el semen o permanezca el condón en la cavidad vaginal.

• Se anudará el preservativo antes de su depósito final en un basurero, evitando derramar el semen.

• En caso necesario, se emplearán únicamente lubricantes solubles en agua, nunca en aceite, para evitar la pérdida de efectividad del preservativo.

6.7.1.1.1.6 Lineamientos generales para la prescripción

Se puede obtener en unidades de atención médica, en programas de distribución comunitaria y de mercadeo social o mediante adquisición libre en farmacias y otros establecimientos comerciales.

6.7.1.1.1.7 Efectos colaterales

• Intolerancia al látex o al espermicida.

6.7.1.1.1.8 Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales

Reforzar consejería y cambiar a otro método.

6.7.1.1.1.9 Seguimiento del usuario

Las visitas de seguimiento se deben efectuar de acuerdo a las necesidades del usuario, si procede, para proveer condones, para reforzar las instrucciones de uso y la consejería.

6.8. Métodos naturales o de abstinencia periódica

6.8.1 Descripción

Son los métodos por medio de los cuales se evita el embarazo, planificando el acto sexual de acuerdo con los periodos fértiles e infértiles de la mujer.

Estos métodos requieren de una alta motivación y participación activa de la pareja, así como de la capacidad de la mujer para identificar los patrones de secreción de moco cervical, temperatura basal y otros síntomas asociados al periodo fértil.

Los métodos naturales más utilizados son:

• Método del calendario, del ritmo o de Ogino-Knaus.

• Método de la temperatura.

ANEXOS

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• Método del moco cervical o de Billings.

• Método sintotérmico.

6.8.2 Efectividad

• Bajo condiciones habituales de uso, estos métodos brindan protección anticonceptiva del 70 al 80%.

6.8.3 Indicaciones

Estos métodos pueden aplicarse en parejas en edad fértil, con vida sexual activa, que requieran regular su fecundidad de manera temporal y que no deseen usar un método de mayor efectividad por cualquier causa.


• Riesgo reproductivo elevado.

• Mujeres con ciclos menstruales irregulares en cuanto a duración y características de la menstruación.

• Inhabilidad de la mujer para reconocer: las características de su ciclo menstrual, cambios en el moco cervical, en la temperatura basal y otros síntomas y signos asociados al ciclo menstrual.

• En personas que no estén en situación de practicar la abstinencia sexual cuando el método lo requiera.

6.8.5 Precauciones

• Cualquier motivo de duda de la mujer respecto de las características de su ciclo menstrual por cualquier razón.

6.8.6 Forma de uso de los métodos naturales

La forma de uso de estos métodos se basa en la serie de eventos fisiológicos de un ciclo menstrual. La efectividad de los métodos depende de la capacidad de la usuaria para predecir la fecha de la ovulación con seguridad razonable. La capacitación para estos métodos dura de tres a seis ciclos (meses). Requiere de la abstinencia periódica entre 35 al 50% del ciclo. Se deben estudiar el moco cervical, la temperatura basal, las manifestaciones en los anexos, glándulas mamarias y el cérvix y llevar registro minucioso diario de los cambios periódicos para la determinación de los patrones de secreción cervical, de la temperatura basal y otros asociados al periodo fértil.

6.8.6.1 Método de calendario, del ritmo o de Ogino-Knaus

Como resultado de la observación continua durante un año, la pareja puede estimar el principio de su periodo fértil restando 19 días del ciclo más corto y calcula el fin del periodo fértil restando 12 días del ciclo más largo. Durante este tiempo se deben evitar las relaciones sexuales. Debido a que pocas mujeres tienen ciclos menstruales de duración uniforme, a menudo los cálculos del periodo fértil son demasiado amplios y requieren de abstinencia prolongada.

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6.8.6.2 Método de la temperatura

Este método depende de un solo signo, la elevación de la temperatura corporal basal. La mujer al despertar, antes de levantarse, debe efectuar la medición de su temperatura todas las mañanas, en la misma situación y por la misma vía después de al menos cinco horas de sueño continuo. La medición puede ser oral, rectal o vaginal, pero la más exacta es la rectal. Se debe efectuar el registro gráfico del resultado de la medición para poder observar los cambios térmicos que indiquen si se produjo o no la ovulación. Este cambio generalmente es discreto, con una variación de 0.2 a 0.4 grados centígrados. Se registra la temperatura basal diariamente. La pareja debe abstenerse de tener relaciones sexuales entre el primer día de la menstruación y el tercer día consecutivo de temperatura elevada. La espera de tres días, poselevación de la temperatura, contribuirá a evitar que el óvulo sea fecundado.

6.8.6.3 Método del moco cervical o de Billings

Para practicar este método, la mujer debe tener la capacidad para establecer diferencia entre sequedad, humedad y mayor humedad a nivel vaginal y vulvar, utilizando un papel higiénico antes de orinar o mediante la toma de moco cervical con el dedo, para verificar su aspecto y elasticidad. Durante el ciclo menstrual ocurren cambios que van de secreciones escasas de moco pegajoso seguido de otra fase de aumento inicial de niveles de estrógenos que dan una sensación de humedad y un moco cervical más abundante y lubricante que se observa cercano a la ovulación, caracterizada por una mayor humedad. El síntoma máximo o cúspide es un moco elástico, que si se toma entre dos dedos se observa filante (es decir, que se estira o elonga como clara de huevo). La abstinencia sexual debe comenzar el primer día del ciclo menstrual en que se observa el moco abundante y lubricante y se continúa hasta el cuarto día después del día cúspide en que se presenta el síntoma máximo o filantez del moco cervical.

El último día de secreción de moco se llama día cúspide. Se marca con una X y sólo puede confirmarse al día siguiente, cuando vuelve el patrón infértil o días secos que determinan el comienzo de la etapa infértil del ciclo menstrual a partir del cuarto día después del cúspide. Los tres días siguientes al día cúspide se marcan 1, 2, 3. Los últimos días infértiles del ciclo menstrual comprenden desde el cuarto día después del día cúspide hasta el final del ciclo.

Cuando se desea prevenir el embarazo, la pareja debe abstenerse de tener relaciones sexuales:

• Todos los días que se observe secreción de moco cervical hasta el cuarto día después del día cúspide.

• Los días de menstruación, y

• Al día siguiente de cualquier relación sexual en días secos, antes del día cúspide.

“Retomado de la NORMA OFICIAL MEXICANA, NOM 005-SSA2-1993, De los Servicios de Planificación Familiar. Si quiere consultar el extenso de la Norma 005 visite la liga: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/005ssa23.html”

ANEXOS

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NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida

(DOF 07 de abril de 2016)

Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.

PABLO ANTONIO KURI MORALES, Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud y Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 39, de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 4, de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo; 3o, fracciones IV, XV y XVI, 13, apartado A, fracción I, 61, 61 Bis, 62, 63, 64, 64 Bis, 65, 133, fracción I, 134, fracciones VIII y XIII, 158, 159 y 160, de la Ley General de Salud; 38, fracción II, 40, fracciones III y XI, 41, 43, 47, fracción IV, de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 28, del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, así como 8, fracción V y 10, fracciones VII y XVI, del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud y

0. Introducción

El artículo 4o., de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, establece los derechos humanos de toda persona a la salud y a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y el espaciamiento de sus hijos. La Ley General de Salud en su artículo 3o., fracción IV, define la atención materno-infantil como materia de salubridad general, y el artículo 61, del mismo ordenamiento jurídico, reconoce su carácter prioritario mediante acciones específicas para la atención de la mujer durante su embarazo, parto y puerperio, así como de la persona recién nacida y etapas posteriores, vigilando su crecimiento y desarrollo.

La salud materno-infantil constituye un objetivo básico de los pueblos porque en ella descansa la reproducción biológica y social del ser humano; es condición esencial del bienestar de las familias, y constituye un elemento clave para reducir las desigualdades y la pobreza. Por ello se busca contribuir al cumplimiento de dos de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio que el Gobierno de México hizo suyos, junto con 189 países más, al adoptar la Declaración del Milenio en el año 2000, hasta el 2015 la atención materna y perinatal basada en el objetivo 4, que corresponde a disminuir la mortalidad de los niños menores de cinco años, en dos terceras partes entre 1990 y 2015, y el 5 que es “Mejorar la Salud Materna”, con el 5.A, que se refiere a reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes entre 1990 y 2015, y lograr la cobertura universal de asistencia al parto, actualmente orientamos las acciones a la nueva Estrategia Mundial para la salud de la Mujer, la Niñez y la adolescencia 2016-2030, que tiene como objetivo lograr el más alto nivel de salud para todas la mujeres, los niños y adolescentes transformar el futuro y garantizar que cada recién nacido, la madre y el niño no sólo sobreviva, sino que prospere. La estrategia se basa en el éxito de la estrategia 2010, lo que ayudó a acelerar el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud.

Esta norma respeta los derechos reproductivos que se basan en el reconocimiento del derecho básico de todas las personas a decidir, libre y responsablemente, la cantidad de hijos que desean tener, el momento oportuno para tenerlos y el tiempo entre embarazos, así como la de tener la información y los medios para concretar sus deseos, y el derecho de obtener el mayor estándar de salud sexual y

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reproductiva.

Las intervenciones que se desarrollan para alcanzar la maternidad segura son: planificación familiar, atención preconcepcional, prenatal, parto limpio y seguro, puerperio y los cuidados obstétricos esenciales.

Por lo anterior, es necesario puntualizar las acciones a cumplir en cada consulta, con sentido ético, respetuoso y humanitario, y que éstas deban realizarse cuidadosamente, con un análisis e interpretación correcta de los resultados que se obtengan de pruebas rápidas, de laboratorio y, en su caso, de gabinete. Al mejorar la consulta pregestacional y prenatal, se contribuirá a la identificación oportuna de posibles riesgos en una fase temprana y por lo tanto establecer medidas preventivas, o bien, el tratamiento correspondiente con mínimas secuelas y evolución satisfactoria.

La mayoría de los daños obstétricos y los riesgos para la salud de la madre y la persona recién nacida pueden ser prevenidos, detectados y tratados con éxito mediante la aplicación de procedimientos para la atención, entre los que destacan, el uso del enfoque de riesgo, la realización de actividades eminentemente preventivas y la eliminación o racionalización de algunas prácticas generalizadas que llevadas a cabo en forma rutinaria y sin indicaciones generan riesgos innecesarios. Por lo tanto, las acciones incluidas en esta Norma, tienden a favorecer el desarrollo fisiológico de cada una de las etapas del embarazo y a prevenir la aparición de complicaciones.

1. Objetivo y campo de aplicación

1.1 Esta Norma tiene por objeto establecer los criterios mínimos para la atención médica a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio normal y a la persona recién nacida.

1.2 Esta Norma es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional, para el personal de salud de los establecimientos para la atención médica de los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud, que brindan atención a mujeres embarazadas, durante el parto, puerperio y de las personas recién nacidas.

3. Definiciones

Para los fines de esta Norma se entiende por:

3.1 Aborto, a la expulsión o extracción de su madre de un embrión o de un feto de menos de 500 g de peso (peso que se alcanza aproximadamente a las 22 semanas completas de embarazo) o de otro producto de la gestación de cualquier peso o edad gestacional pero que sea absolutamente no viable.

3.2 Alojamiento conjunto, a la ubicación y convivencia de la persona recién nacida y su madre en la misma habitación para favorecer el contacto inmediato y permanente, así como la práctica de la lactancia materna exclusiva.

3.3 Atención de la urgencia obstétrica, a la prestación que debe brindar el personal médico especializado del establecimiento para la atención médica, garantizando la atención inmediata y correcta de cualquier complicación obstétrica de manera continua las 24 horas, todos los días del año.

3.4 Atención prenatal, a la serie de contactos, entrevistas o visitas programadas de la embarazada con personal de salud, a efecto de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación

ANEXOS

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para el parto, el puerperio y el manejo de la persona recién nacida. La atención prenatal, incluye la promoción de información sobre la evolución normal del embarazo y parto, así como, sobre los síntomas de urgencia obstétrica; el derecho de las mujeres a recibir atención digna, de calidad, con pertinencia cultural y respetuosa de su autonomía; además de elaborar un plan de seguridad para que las mujeres identifiquen el establecimiento para la atención médica resolutivo donde deben recibir atención inmediata. Todas estas acciones se deben registrar en el expediente clínico.

3.5 Calidad de la atención en salud, al grado en el que se obtienen los mayores beneficios de la atención médica, acorde con las disposiciones jurídicas aplicables, con los menores riesgos para los pacientes y al trato respetuoso y de los derechos de las usuarias, considerando los recursos con los que se cuenta y los valores sociales imperantes. Incluye oportunidad de la atención, accesibilidad a los servicios, tiempo de espera, información adecuada, así como los resultados.

3.6 Certificado de nacimiento, al formato único nacional establecido por la Secretaría de Salud, de expedición gratuita y obligatoria, con carácter individual e intransferible, que hace constar el nacimiento de un nacido vivo y las circunstancias que acompañaron el hecho.

3.7 Certificado de muerte fetal y perinatal, al formato único nacional establecido por la Secretaría de Salud, de expedición gratuita y obligatoria, con carácter individual e intransferible, que hace constar la ocurrencia de una defunción fetal y las circunstancias que acompañaron el hecho.

3.8 Cesárea, a la intervención quirúrgica que tiene por objeto, extraer el feto, vivo o muerto, de 22 semanas cumplidas o más, así como la placenta y sus anexos, a través de una incisión en la pared abdominal y uterina.

3.9 Conceptus, al producto de la concepción en cualquier etapa de desarrollo desde la fertilización al nacimiento. Incluye el embrión o el feto y las membranas embrionarias.

3.10 Consentimiento informado, al proceso continuo y gradual que se da entre el personal de salud y el paciente y que se consolida en un documento escrito signado por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnósticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación una vez que sea recibido información de los riesgos y beneficios esperados.

3.11 Defunción, fallecimiento o muerte fetal, a la pérdida de la vida de un producto de la gestación antes de la expulsión o extracción completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duración del embarazo. La muerte está indicada por el hecho de que después de la separación de la madre, el feto no presenta signos vitales, como respiración, latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria.

3.12 Diabetes gestacional (DG), a la alteración en el metabolismo de los carbohidratos que se detecta por primera vez durante el embarazo y se traduce en una insuficiente adaptación a la insulina.

3.13 Distocia, a las complicaciones en el mecanismo del trabajo de parto que interfieren con la evolución fisiológica del mismo y requieren maniobras especiales.

3.14 Edad gestacional, al periodo transcurrido desde el primer día de la última menstruación normal

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en una mujer con ciclos menstruales regulares, sin uso de anticonceptivos hormonales; con fecha de última menstruación confiable, hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. Se expresa en semanas y días completos.

3.15 Embarazo, a la parte del proceso de la reproducción humana que comienza con la implantación del “conceptus” en el endometrio y termina con el nacimiento.

3.16 Eutocia, a la presentación del feto en vértice, cuyo progreso del trabajo de parto es normal, termina sin complicación y no requiere de maniobras especiales.

3.17 Feto, al producto de la fecundación desde el fin del desarrollo embrionario, a las 8 semanas después de la fecundación, hasta el aborto o el nacimiento.

3.18 Hipotiroidismo congénito, a la enfermedad que se presenta desde el nacimiento y se caracteriza por disminución permanente o transitoria del funcionamiento de la glándula tiroides.

3.19 Identificación oficial, a los documentos con los que una persona física puede acreditar su identidad; como son credencial para votar, pasaporte vigente o cédula profesional.

3.20 Lactancia materna, a la proporcionada a la persona recién nacida, con leche humana, sin la adición de otros líquidos o alimentos.

3.21 Muerte materna, a la ocurrida a una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del mismo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales.

3.21.1 Muerte Materna Directa, a la relacionada con las complicaciones propias del embarazo.

3.21.2 Muerte Materna Indirecta, a la causada por una enfermedad de fondo agravada por el embarazo.

3.22 Nacido vivo, al producto de la concepción expulsado o extraído de forma completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duración del embarazo, que después de dicha separación respire y presente signos vitales como frecuencia cardiaca, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical y esté o no desprendida la placenta.

3.23 Nacido muerto, a la expulsión completa o extracción del producto de la concepción del organismo materno, cuando después de dicha separación no respire ni lata el corazón, se haya o no cortado el cordón umbilical y esté o no desprendida la placenta.

3.24 Nacimiento, a la expulsión completa o extracción del organismo materno del producto de la concepción. Término empleado tanto para nacidos vivos o defunciones fetales.

3.25 Nacimiento con producto pretérmino, al que ocurre antes de las 37 semanas completas (menos de 259 días) de gestación.

3.26 Nacimiento con producto a término, al que ocurre entre las 37 semanas y menos de 42 semanas

ANEXOS

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completas (259 a 293 días) de gestación.

3.27 Nacimiento con producto postérmino, al que ocurre a las 42 semanas completas o más (294 días o más) de gestación.

3.28 Oportunidad de la atención, a la prestación de los servicios en el momento en que se requieran, comprendiendo accesibilidad al establecimiento para la atención médica y tiempo de respuesta del personal de salud.

3.29 Partera técnica, a la persona egresada de las escuelas de formación de partería, cuyo título es reconocido por las autoridades educativas competentes y que corresponde al nivel técnico.

3.30 Partera tradicional, a la persona que pertenece a comunidades indígenas y rurales y que ha sido formada y practica el modelo tradicional de atención del embarazo, parto, puerperio y la persona recién nacida, la cual se considera como personal no profesional autorizado para la prestación de los servicios de atención médica.

3.31 Parto, al conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del feto de 22 semanas o más por vía vaginal, incluyendo la placenta y sus anexos.

3.32 Partograma, a la herramienta fundamental durante el trabajo de parto que se debe llenar en forma rutinaria y debe analizarse detalladamente en todas las gestantes con la finalidad de evitar distocias y cesáreas de urgencia que conllevan a una alta morbilidad y mortalidad.

3.33 Parto vertical, a la atención del parto de la mujer embarazada colocada en posición vertical: de pie, sentada, semidecúbito, o en cuclillas.

3.34 Periodo neonatal, a la etapa que inicia al nacimiento y termina 28 días después del mismo.

3.35 Periodo perinatal, a la etapa que inicia a las 22 semanas de gestación y termina 7 días después del nacimiento.

3.36 Pertinencia cultural, al modo de convivencia en el que las personas, grupos e instituciones con características culturales y posiciones diversas, conviven y se relacionan de manera abierta, horizontal, incluyente, respetuosa y sinérgica en un contexto compartido.

3.37 Producto de la concepción, al embrión post-implantatorio o feto, de acuerdo a la etapa del embarazo.

3.38 Promoción de la salud, a la estrategia fundamental para proteger y mejorar la salud de la población. Acción política, educativa y social que incrementa la conciencia pública sobre la salud. Promueve estilos de vida saludables y acciones comunitarias a favor de la salud para que la gente ejerza sus derechos y responsabilidades y participe en la creación de ambientes, sistemas y políticas favorables al bienestar.

3.39 Prueba de antiglobulina humana (prueba de Coombs): al ensayo de aglutinación en el que se emplean anticuerpos contra la gamaglobulina humana, que permite demostrar la presencia o ausencia de anticuerpos adheridos a un antígeno de la membrana del eritrocito.

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3.40 Puerperio normal, al periodo que sigue a la expulsión del producto de la concepción, en el cual los cambios anatomo-fisiológicos propios del embarazo se revierten al estado pregestacional. Tiene una duración de 6 semanas o 42 días.

3.41 Puerperio inmediato, al periodo que comprende las primeras 24 horas después del parto.

3.42 Puerperio mediato, al periodo que abarca del segundo al séptimo día después del parto.

3.43 Puerperio tardío, al periodo que comprende desde el octavo día hasta los 42 días después del parto

3.44 Recién nacido (persona recién nacida), al producto de la concepción desde el nacimiento hasta los 28 días de edad.

3.45 Recién nacido (persona recién nacida) pretérmino, a aquél cuya gestación haya sido de 22 a menos de 37 semanas. Cuando no se conoce la edad gestacional, se considerará así a un producto que pese menos de 2,500 gramos. Cuando no se conoce la edad gestacional se valora con métodos clínicos como el Capurro y Ballard modificado.

3.46 Recién nacida/o inmaduro, a aquél cuya gestación haya sido de 22 semanas a menos de 28 semanas, o que su peso al nacer sea de 501 a 1,000 g. Cuando no se conoce la edad gestacional se valora con métodos clínicos como el Capurro y Ballard modificado.

3.47 Recién nacida/o a término, a aquél cuya gestación haya sido de 37 semanas a menos de 42 semanas. Se considerará así a un producto que pese más de 2,500g. Cuando no se conoce la edad gestacional se valora con métodos clínicos como el Capurro y Ballard modificado.

3.48 Recién nacida/o postérmino, al producto de la concepción con 42 o más semanas completas de gestación o más (294 días o más).

3.49 Restricción en el crecimiento intrauterino, a la incapacidad del feto para alcanzar un potencial genético de crecimiento de acuerdo a las condiciones propias de la gestación y del entorno.

3.50 Sucedáneo de la leche materna o humana, a las fórmulas comercializadas presentadas como sustituto parciales o totales de la leche materna o humana.

3.51 Tamiz metabólico neonatal, al examen de laboratorio practicado a la persona recién nacida, para detectar padecimientos de tipo metabólico.

3.52 Urgencia obstétrica, a la complicación médica o quirúrgica que se presenta durante la gestación, parto o el puerperio, que condiciona un riesgo inminente de morbilidad o mortalidad materna y perinatal y que requiere una acción inmediata por parte del personal de salud encargado de su atención.

3.53 Obstetricia, a la parte de la medicina que trata de la gestación, el parto y el puerperio.

3.54 Valoración de Apgar, a la valoración de la persona recién nacida al minuto y a los cinco minutos de: frecuencia cardiaca, respiración, tono muscular, irritabilidad refleja y la coloración de tegumentos.

ANEXOS

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5. Disposiciones generales

5.1 La atención médica que reciban las mujeres en edad reproductiva en los establecimientos para la atención médica públicos, privados y sociales del país, debe ser con un enfoque preventivo, educativo, de orientación y consejería.

5.1.2 La consulta preconcepcional debe fomentarse para promover la salud de la mujer y de su descendencia, evaluar la salud de la mujer en esta etapa permite identificar condiciones de riesgo reproductivo, en el embarazo y sobre todo, llevar a cabo medidas preventivas. La asistencia del personal de salud debe estar dirigida a identificar y aconsejar sobre los problemas existentes, situar a la mujer en las mejores condiciones de salud posible para embarazarse y planear de forma objetiva el momento más adecuado para el embarazo. Ver Apéndices C y D Normativos, de esta Norma.

5.1.3 En las consultas preconcepcional y prenatal, se debe incluir valoración por el servicio de estomatología.

5.1.4 El examen de valoración debe incluir, una historia clínica completa, realizar exámenes de laboratorio básicos para detectar alteraciones que puedan incrementar el riesgo obstétrico y otorgar elementos educativos para un adecuado control prenatal, embarazo saludable, parto fisiológico y puerperio sin complicaciones, además de los factores educativos que le permitan lograr exitosamente una lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses postparto.

5.1.5 La atención debe ser integral y enfocada a considerar la reproducción humana como una expresión de los derechos reproductivos, para que sea libremente escogida y segura; fomentando la corresponsabilidad en el cuidado de la salud de la mujer, su pareja, la comunidad y el personal de salud e informar sistemáticamente de las ventajas de lograr un periodo intergenésico mínimo de 2 años, para reducir los riesgos a largo plazo y planificar adecuadamente la familia.

5.1.6 En la visita preconcepcional, se debe brindar información sobre los cuidados de la persona recién nacida, lactancia, tamiz metabólico neonatal, estimulación temprana y aplicación de vacunas, prevención de enfermedades diarreicas y respiratorias.

5.1.7 En los establecimientos para la atención médica de los sectores público, social y privado, que no cuenten con el servicio de atención de urgencias obstétricas, se debe procurar en la medida de su capacidad resolutiva, auxiliar a las mujeres embarazadas en situación de urgencia, y una vez resuelto el problema inmediato y estabilizado y que no esté en peligro la vida de la madre y la persona recién nacida, se debe proceder a su referencia a un establecimiento para la atención médica que cuente con los recursos humanos y el equipamiento necesario para la atención de la madre y de la persona recién nacida.

5.1.8 Los establecimientos para la atención médica que brinden atención de urgencias obstétricas deben contar con espacios habilitados, personal especializado, calificado y/o debidamente capacitado para atender dichas urgencias, equipo e instalaciones adecuadas, así como los insumos y medicamentos necesarios para su manejo, además de contar con servicio de transfusión sanguínea o banco de sangre con hemocomponentes y laboratorio para procesamiento de muestras; 24 horas del día, todos los días del año.

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5.1.9 Toda mujer en edad reproductiva que desee embarazarse, debe acudir de preferencia acompañada de su pareja al establecimiento para la atención médica, para recibir asesoría médica sobre el riesgo reproductivo, idealmente tres meses antes de intentar el embarazo. En este periodo es importante iniciar la suplementación de ácido fólico para la prevención de defectos del tubo neural y continuarla durante el embarazo.

5.1.10 Todo el tiempo y en especial durante el embarazo y la lactancia, se debe promover que la mujer se abstenga de utilizar sustancias adictivas como tabaco (aun como fumadora pasiva), bebidas alcohólicas y sustancias psicoactivas (Ver Apéndice D Normativo, de esta Norma).

5.1.11 La atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y a la persona recién nacida debe ser proporcionada con calidad y respeto de sus derechos humanos, principalmente a su dignidad y cultura, facilitando, en la medida de lo posible, apoyo psicológico durante su evolución.

Todas las instituciones de salud deben capacitar a las licenciadas en enfermería obstétrica, parteras técnicas y parteras tradicionales para identificar complicaciones del embarazo, parto y puerperio; así como, proveer facilidades para la referencia y acompañamiento oportuno de la embarazada a los establecimientos para la atención médica, en su caso. Los partos de bajo riesgo de término, pueden ser atendidos por enfermeras obstetras, parteras técnicas y parteras tradicionales capacitadas.

5.1.12 Las mujeres y las personas recién nacidas referidas a los establecimientos para la atención médica por las parteras tradicionales u otro prestador de servicio de salud de la comunidad, deben ser atendidos con oportunidad. La mujer debe tener la opción de parir en forma vertical, siempre y cuando se cuente con personal capacitado y con la infraestructura suficiente para tal fin, preservando en todo momento su autonomía y la seguridad del binomio.

5.1.13 En los establecimientos para la atención médica, se debe disponer de la capacidad para detectar, registrar, asignar y manejar oportunamente el riesgo reproductivo, obstétrico y perinatal para cada embarazo, el cual debe servir para planear y aplicar un plan de vigilancia y manejo de forma individual y con la intervención de los especialistas acordes a cada situación.

5.1.14 Los establecimientos para la atención médica, deben garantizar la prestación de servicios de salud oportunos, con calidad y seguridad durante el embarazo, parto y puerperio, así como durante la atención de urgencias obstétricas.

5.2 Atención del embarazo.

5.2.1 Las actividades a realizar por parte del personal de salud en la primera consulta de atención prenatal deben ser:

5.2.1.1 Elaborar y registrar la historia clínica en un expediente, carnet perinatal o la guía básica para la mujer embarazada (ver Apéndice J Normativo, de esta Norma), debiendo tener los siguientes apartados:

5.2.1.1.1 Identificación de la embarazada, su nombre completo que acredite con una identificación oficial edad, escolaridad, estado civil, empleo, lugar de residencia habitual, teléfono y los datos de algún familiar o amistad para establecer contacto en caso necesario;

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5.2.1.1.2 Identificar antecedentes heredo familiares, personales patológicos y personales no patológicos;

5.2.1.1.3 Identificar antecedentes de embarazos previos y su resolución mediante interrogatorio intencionado para datos de: cesárea, preeclampsia, hemorragia obstétrica, parto pretérmino, restricción en el crecimiento intrauterino, óbito, pérdida repetida de la gestación, DG y malformaciones fetales.

5.2.1.2 Realizar el diagnóstico del embarazo por el método clínico, de laboratorio (prueba inmunológica de embarazo en orina o suero) o ultrasonográfico; con este fin, no se deben emplear estudios radiográficos ionizantes ni prescribir medicamentos hormonales.

5.2.1.3 Calcular la edad gestacional y fecha probable de parto, mediante el uso de los siguientes métodos:

5.2.1.3.1 Wahl y Naegele: Al primer día de la FUM agregar 7-10 días y al mes se le restan 3;

5.2.1.3.2 A partir del primer día de la FUM se contarán 280 días, esa será la fecha probable de parto, y

5.2.1.3.3 En algunos casos, cuando hay dudas o se desconoce la FUM, el ultrasonido es un auxiliar para la estimación de la edad gestacional.

5.2.1.4 Realizar búsqueda de factores de riesgo en el interrogatorio en forma dirigida.

5.2.1.5 Identificar los siguientes factores de riesgo para DG: Padres con DM o familiares en primer grado; antecedente de DG; edad mayor de 25 años; peso al nacer de la paciente igual o mayor que 4 Kg; obesidad igual o mayor que 90Kg, IMC Kg/E² igual o mayor que 30Kg/E² antes del embarazo; pacientes con tamiz alterado, a la hora igual o mayor que 130mg/dl; hijos/as con peso al nacer igual o mayor que 4,000g; antecedente de óbito; aborto recurrente; hijos con malformaciones congénitas e hipertensión arterial crónica.

5.2.1.6 Identificar e informar a la mujer embarazada, sobre el alto riesgo que representan las adicciones a sustancias químicas, la automedicación, la exposición de fármacos, tabaco, marihuana, alcohol o sustancias psicoactivas o psicotrópicas y otras drogas con efectos potencialmente agresivos para la madre y el producto, que puedan tener repercusiones en la evolución del embarazo, y daño embrio–fetal, independientemente del periodo gestacional (Ver Apéndice D Normativo, de esta Norma).

5.2.1.7 En la atención a la madre durante el embarazo y el parto, vigilar estrechamente la prescripción y uso de medicamentos, valorando el riesgo-beneficio de su administración (Véase Apéndice D Normativo, de esta Norma).

5.2.1.8 Identificar datos de depresión o cualquier otro trastorno en relación a la salud mental durante el embarazo, parto y puerperio.

5.2.1.9 Cuando se atienda a una mujer embarazada, de manera particular si es adolescente menor a 15 años, realizar la búsqueda intencionada de ejercicio de violencia sexual, familiar o de género. En caso de encontrarse datos sugestivos, proceder conforme a las disposiciones jurídicas aplicables.

5.2.1.10 Exploración física completa que incluya: signos vitales, peso, talla y evaluación del estado nutricional (Ver Apéndice C Normativo, de esta Norma). Exploración bucodental, mamaria, auscultación

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cardiaca materna, medición del fondo uterino y de la frecuencia cardiaca fetal en su caso, así como toma de citología cérvico-vaginal, si procede, como lo dispone la Norma Oficial Mexicana citada en el punto 2.8, del Capítulo de Referencias, de esta Norma. Todas estas actividades deben ser anotadas en el expediente clínico para cada consulta otorgada.

5.2.1.11 Prescripción de medidas generales higiénico dietéticas con el fin de promover la salud.

5.2.1.12 Aplicar la primera dosis de toxoide antitetánico preferentemente antes de la semana 14 y la segunda, entre 4 y 8 semanas después de la primera aplicación.

5.2.1.13 Para prevenir defectos del tubo neural, es importante prescribir 0.4 mg de ácido fólico y micronutrientes desde el periodo, mínimo tres meses previos a la primera consulta y durante todo el embarazo.

5.2.1.14 Solicitar los siguientes exámenes de laboratorio:

5.2.1.14.1 Biometría hemática completa;

5.2.1.14.2 Grupo sanguíneo y factor Rh. En Paciente Rh negativo (coombs indirecto);

5.2.1.14.3 Glucosa en ayuno y a la hora (poscarga de 50 g);

5.2.1.14.4 Creatinina;

5.2.1.14.5 Acido úrico;

5.2.1.14.6 Examen general de orina; se recomienda realizar prueba rápida con tira reactiva en cada consulta prenatal e indicar urocultivo para que en caso positivo se inicie tratamiento antibacteriano.

5.2.1.14.7 Prueba de laboratorio para detectar sífilis en la embarazada y prevenir sífilis congénita;

5.2.1.14.8 La detección de VIH y sífilis debe ser ofertada sistemáticamente de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana citada en el punto 2.7, del Capítulo de Referencias, de esta Norma. La prueba de tamizaje para VIH y sífilis se debe realizar en las primeras 12 semanas previa orientación y aceptación de la embarazada, a través de su consentimiento informado, enfatizando la consejería y orientación acerca de los beneficios de una prueba en etapas tempranas del embarazo para evitar transmisión vertical hacia el feto. Se debe asentar en el expediente clínico que se ofertaron ambas pruebas y la mujer debe firmar la decisión que tomó acerca de su realización. En aquellas mujeres que no se sometieron a tamizaje durante las etapas tempranas del embarazo debe ofrecerse la realización del mismo, antes del parto o en el postparto inmediato, para las medidas profilácticas o terapéuticas que apliquen.

Toda mujer que resulte positiva a VIH o sífilis, debe ser enviada inmediatamente al segundo nivel de atención, o establecimientos para la atención médica especializados, y

5.2.1.14.9 Exámenes de gabinete pertinentes. De acuerdo a valoración clínica y evolución del embarazo, se podrá solicitar estudio ultrasonográfico.

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5.2.1.15 Promover que la embarazada de bajo riesgo reciba como mínimo cinco consultas prenatales, iniciando preferentemente en las primeras 8 semanas de gestación y/o prueba positiva de embarazo atendiendo al siguiente calendario:

1ª consulta: entre las 6 - 8 semanas;

2ª consulta: entre 10 - 13.6 semanas;

3ª consulta: entre 16 - 18 semanas;

4ª consulta: 22 semanas;



7ª consulta: 36 semanas; y

8ª consulta: entre 38 - 41semanas.

La importancia de la atención prenatal con intervenciones integrales y preventivas permite detectar riesgos fetales y maternos pudiendo aplicar el tamizaje prenatal oportuno entre 11 y 13.6 semanas, y segundo trimestre de 16 a 22 semanas, donde el ultrasonido es un medio fundamental de vigilancia.

5.2.1.16 Promover que se realice un ultrasonido obstétrico en cada trimestre del embarazo por personal capacitado, para determinar el bienestar materno y fetal de manera intencionada. El primero entre las semanas 11 a 13.6, mediante el cual se establezca la vitalidad, edad gestacional y número de fetos que se están gestando; el segundo entre las 18 y 22 semanas y el tercero, entre las 29 y 30 semanas o más de gestación.

5.2.1.17 Por el alto riesgo de la morbilidad y la mortalidad perinatales, toda mujer embarazada con 41 semanas o más, debe ser trasladada al segundo nivel de atención, para su valoración y atención.

5.2.1.18 En la consulta prenatal efectiva y periódica, los prestadores de servicios de salud deben brindar a la embarazada, información clara, veraz y basada en evidencia científica, sobre diferentes aspectos de salud en el embarazo, con el fin de que conozca sobre los factores de riesgo, estilos de vida saludable, aspectos nutricionales que la mejoren, lactancia materna exclusiva y planificación familiar. Resaltar la atención ante posibles complicaciones que pueden poner en riesgo su vida y la de la persona recién nacida y que debe estar alerta ante los primeros signos y síntomas para buscar atención médica inmediata. La consulta prenatal debe ofrecer la oportunidad de aclarar dudas a la embarazada, especialmente para aquéllas que cursan su primer embarazo; durante todo el embarazo se deben efectuar acciones para prevenir o detectar la presencia de enfermedades preexistentes o subclínicas, diabetes gestacional, infecciones de vías urinarias, infecciones periodontales y preeclampsia; además de promover el autocuidado y la preparación para el nacimiento, quedando registrado en el expediente clínico.

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5.3 Consultas subsecuentes.

5.3.1 Las actividades a realizar por parte del personal de salud en las consultas subsecuentes deben ser:

5.3.1.1 Permitir a la embarazada exponer sus dudas y síntomas. Aclararle las dudas con lenguaje comprensible y tomar en cuenta todos los signos y síntomas que manifieste.

5.3.1.2 Hacer interrogatorio dirigido buscando datos de alarma en el embarazo.

5.3.1.3 Identificar signos y síntomas de urgencia obstétrica: hipertensión arterial, pérdida de la conciencia, convulsiones, epigastralgia, cefalea intensa, hemorragia transvaginal, palidez intensa, dolor abdominal, fiebre, pérdida transvaginal de líquido o sangre. Consultar la Guía de Práctica Cínica de Detección y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obstétricas, en la página de internet: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/442_GPC_Emergencias__obstetricas/GER_Emergencias_obstxtricas.pdf

5.3.1.4 Realizar medición, registro e interpretación de peso, talla, presión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, crecimiento de fondo uterino, movimientos del feto y frecuencia cardiaca fetal, ultrasonido.

5.3.1.5 Realizar interpretación y valoración de los resultados de exámenes de laboratorio y estudios de gabinete solicitados en la entrevista previa. En caso de cualquier anormalidad en los estudios, se debe referir a la paciente con el médico especialista de forma inmediata y en su caso, trasladar al servicio de atención obstétrica de urgencia.

5.3.1.6 A todas las mujeres embarazadas se debe realizar la prueba de detección para DG entre la semana 24 y 28 del embarazo, aunque las mujeres con mayor riesgo pueden ser estudiadas desde antes.

5.3.1.7 Las mujeres con diagnóstico de DG deben ser referidas a un establecimiento para la atención médica de 2o. o 3er. nivel de atención en donde puedan recibir un manejo inmediato especializado. Entre las 6 y 12 semanas posteriores al término de la gestación a toda mujer con diagnóstico de diabetes gestacional se le debe realizar una CTG a fin de identificar a las mujeres con diabetes mellitus; así como para proporcionar el seguimiento especializado a su hija/o.

5.3.1.8 Promover que la mujer embarazada acuda a consulta, de preferencia con su pareja, para que se integre y se corresponsabilice del control y vigilancia del embarazo; o bien, con algún familiar, para garantizar que alguien de su confianza la apoye en el proceso.

5.3.1.9 Promover la lactancia materna exclusiva, excepto en los casos medicamente justificados, entre ellos, el de madre VIH positiva, en los cuales, se recomendará sucedáneos de la leche materna o humana, conforme a la Norma Oficial Mexicana citada en el punto 2.7, del Capítulo de Referencias, de esta Norma.

5.3.1.10 Proveer información completa sobre los métodos anticonceptivos, así como proporcionar la oferta sistemática de éstos conforme a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, citada en el punto

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2.2, del Capítulo de Referencias, de esta Norma, así como establecer mecanismos efectivos para la referencia y atención de la anticoncepción post-evento obstétrico, de preferencia en el post-parto o post-aborto inmediato y antes del alta hospitalaria, para aquellas mujeres que durante su control prenatal y su atención del parto expresen su deseo de usar algún método anticonceptivo.

5.3.1.11 Vacunar a la embarazada conforme a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana citada en el punto 2.21, del Capítulo de Referencias, de esta Norma;

5.3.1.12 Proporcionar información completa a la embarazada y a sus familiares, sobre signos y síntomas de alarma que ameriten una atención inmediata en el establecimiento para la atención médica, la elaboración de un plan de seguridad para la atención del parto o ante una urgencia obstétrica, en el que se identifique el establecimiento que prestará la atención, el vehículo a utilizar en el traslado y la persona acompañante, considerando planes alternativos en caso de urgencia, debiéndose registrar dicha información en los formatos institucionales de traslado, el carnet perinatal o la guía básica para la mujer embarazada (ver Apéndice J Normativo, de esta Norma).

5.3.1.13 Trasladar oportunamente a las pacientes en situación de urgencia obstétrica a los establecimientos para la atención médica con la capacidad resolutiva adecuada, para tal efecto el personal de salud debe:

5.3.1.13.1 Conocer e informar a la mujer embarazada y a sus familiares, la ubicación del establecimiento para la atención médica de atención de urgencias obstétricas que le corresponda.

5.3.1.13.2 Definir el traslado, de acuerdo con los criterios establecidos, para atención de las gestantes a los establecimientos para la atención médica de primer, segundo y tercer nivel, empleando para ello los formatos que se establezcan con ese fin, como pueden ser formatos institucionales de traslado, el carnet perinatal o la guía básica para la mujer embarazada (ver Apéndice J Normativo, de esta Norma).

5.3.1.13.3 En todos los casos de urgencia obstétrica, tales como hemorragia obstétrica, trastornos hipertensivos del embarazo, amenaza de parto pretérmino, sepsis o con enfermedades concomitantes graves, se debe brindar atención médica integral con oportunidad y calidad.

5.3.1.14 Proporcionar a la gestante, un carnet perinatal, cartilla o la guía básica para la mujer embarazada, que contenga los siguientes datos: ficha de identificación; antecedentes heredo familiares; antecedentes personales patológicos; antecedentes ginecoobstétricos; factores de riesgo obstétrico; evolución del embarazo en cada consulta incluyendo; fecha; edad gestacional; peso; presión arterial; fondo uterino; frecuencia cardiaca fetal; resultados de exámenes de laboratorio; observaciones; resultado de la atención obstétrica; factores de riesgo para embarazos posteriores.

5.3.1.15 Proporcionar información que destaque la importancia de la lactancia materna exclusiva, planificación familiar y signos de alarma durante el embarazo.

5.3.1.16 El control prenatal debe ser realizado por personal calificado para la atención prenatal, con pertinencia cultural, considerando las diversas cosmovisiones en salud, especialmente de los pueblos indígenas, estar dirigido a la promoción de estilos de vida saludables, a la prevención, detección y control de factores de riesgo obstétrico como anemia, preeclampsia, complicaciones hemorrágicas del embarazo, infecciones cérvico vaginales, urinarias y de transmisión sexual, restricción del crecimiento intrauterino y detección y control de otras patologías preexistentes e intercurrentes con el embarazo,

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y aplicar las medidas de atención oportuna, Guía de Práctica Clínica Reducción de la Frecuencia de Operación Cesárea. México; 2014. Disponible en:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/048_GPC_Cesarea/IMSS_048_08_EyR.pdf

5.3.1.17 Realizar en cada consulta subsecuente, la búsqueda intencionada de los factores de riesgo y posibles complicaciones de acuerdo con los lineamientos y guías de práctica clínica vigentes.

5.11 Promoción de la salud materna y perinatal.

5.11.1 En todo establecimiento para la atención médica, el personal de salud debe:

5.11.1.1 Desarrollar acciones de educación para la salud orientadas a favorecer la decisión libre e informada que estimule en las madres y padres actitudes y aptitudes de autocuidado de la salud y responsabilidad compartida a favor de la salud perinatal y de la maternidad, paternidad, familias y ambientes de trabajo saludables.

5.11.1.2 Promover, impulsar y fortalecer la participación de autoridades comunitarias, municipales y de la sociedad civil organizada, para la elaboración y ejecución de acciones que disminuyan los factores de riesgos que afectan la salud materna y perinatal, incluyendo la violencia familiar y de género y los factores ambientales negativos.

5.11.1.3 Proporcionar información completa acerca de:

5.11.1.3.1 La calidad alimentaria, nutricional e higiene de los alimentos.

5.11.1.3.2 El uso de medicamentos durante el embarazo y la lactancia con efectos indeseables en el feto o en el niño/a.

5.11.1.3.3 Las ventajas de la lactancia materna exclusiva, la técnica de amamantamiento y la atención de los problemas más frecuentes.

5.11.1.3.4 Los cuidados durante el embarazo y el puerperio y signos de alarma que requieren atención médica urgente, así como el lugar donde se podrá acudir para recibir la atención médica.

5.11.1.3.5 Los signos del inicio del parto y conducta ante los mismos.

5.11.1.3.6 Los cuidados de la persona recién nacida y signos de alarma que requieren atención médica urgente.

5.11.1.3.7 La importancia de la vigilancia nutricional del crecimiento y desarrollo en las diferentes etapas de la niñez.

5.11.1.3.8 La prevención y control de enfermedades diarreicas y manejo del sobre vida suero oral.

5.11.1.3.9 Los esquemas de vacunación.

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5.11.1.3.10 La planificación familiar desde el control prenatal la anticoncepción postevento obstétrico (APEO).

5.11.1.3.11 La detección oportuna de los defectos al nacimiento.

5.11.1.3.12 La prevención del retraso mental por hipotiroidismo congénito y otros errores del metabolismo.

5.11.1.3.13 Los cambios físicos y emocionales de la embarazada.

5.11.1.3.14 La importancia de la participación de la pareja y/o la familia durante el proceso grávido-puerperal.

5.11.1.3.15 En los establecimientos para la atención médica de segundo nivel de atención localizadas en regiones indígenas, se debe promover la presencia de facilitadoras interculturales (traductoras indígenas) que apoyen en el proceso de traducción a las gestantes, respecto a los procedimientos a ser realizados, asegurando la total comprensión de los mismos, como un elemento indispensable para señalar su conformidad con la realización de éstos. Todas estas acciones deben realizarse con pertinencia cultural, en contextos donde sea requerido.

“Retomado de la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida (DOF 07 de abril de 2016). Si quiere consultar el extenso de la norma visite la liga: http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5432289&fecha=07/04/2016”

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