Manual de Apelaciones
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8/17/2019 Manual de Apelaciones
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MANUAL PARA LAS APELACIONES
Para la entrega de apelaciones deben traer oficio de entrega recepción, oficio de entrega deapelaciones de Pertinencia Medica, el CD de archivo plano y los CDs de soporte en PDF.
Traer la solicitud de pago de apelaciones y una lapto para la corrección de archivos planos.
En el archivo plano deben presentar las objeciones totales y parciales, los aprobados deberán sereliminados.
1.-El archivo plano debe ser presentado de acuerdo a las siguientes instrucciones:
Del archivo recibido de objeciones por Pertinencia Medica se debe eliminar la columna Y, encaso de tener enfermedades catastróficas en esa columna, y a partir de esa columna se empieza a
desarrollar el archivo plano de las objeciones, que serán cinco columnas adicionales.
Columna 25º Y: Descripción de la justificación, campo alfabético con un máximo de 250caracteres.
Columna 26 o Z: Código de procedimiento propuesto por el prestador, puede ser diferente estecódigo de procedimiento original a pesar de que exista pago parcial en el trámite original,
campo alfabético con un máximo de 12 caracteres.
En referencia a la Columna 26 o Z: En caso de hacer una homologación de medicamentos oservicios institucionales, indicar el código a homologarse.
Columna 27 o AA: Nombre del procedimiento, campo alfabético con un máximo de 80caracteres.
En referencia a la Columna 27 o AA: En caso de hacer una homologación de medicamentos oservicios institucionales, indicar el nombre del procedimiento a homologarse.
Columna 28 o AB: Cantidad campo numérico de 08 dígitos, no puede ser mayor a la cantidadsolicitada originalmente.
En referencia a la Columna 28 o AB: En caso de objeción parcial, calcular la cantidad de
expedientes presentados vs los aprobados.
Columna 29 o AC: Valor Unitario, no puede ser mayor al valor unitario solicitadooriginalmente. Campo numérico con 04 decimales.
En referencia a la Columna 29 o AC: En caso de objeción parcial, calcular los valores presentados vs los aprobados.
Luego se debe eliminar en la parte superior desde la fila del encabezado hasta la fila 01, es decirsolo debe quedar el detalle de la información.
Finalmente se convierte el archivo a CSV (delimitado por comas)
Se entregará en 01 CD por mes y distribuido por tipo de atención y tipo de beneficiario, de lamisma forma que la entrega de archivo plano original.
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Deberá ser nombrado (mes, tipo de atención, tipo de beneficiario, número de tramite)
2.-Los soportes para el levantamiento de objeciones serán de acuerdo a las siguientes
instrucciones:
Los soportes que se solicitan son por cada atención realizada, deberán ser receptados en formadigital (PDF), estos archivos deberán venir con firma electrónica o declaración Juramentada quees fiel copia del original.
La información digitalizada deberá ser Presentada en CD, DVD, Disco Duro Externos
dependiendo del Prestador y deberá ser enviada en 2 unidades diferentes (2CDS). En el caso del
Seguro Campesino será un proceso aparte y deberá ser enviada de la misma forma en 2 unidadesadicionales diferentes (2CDS).
La información deberá guardarse en el CD de acuerdo a la distribución del archivo plano por
mes, por tipo de atención (ambulatorio, hospitalario, emergencia, etc), por tipo de beneficiario(activo, jubilado, montepío o SSC (seguro social campesino). Cada expediente en PDF tendrá elnombre del paciente (dos apellidos, dos nombres).
Ejemplo: PARRALES ZAMBRANO JUAN EMILIO.pdf
Es obligación del Prestador la Gestión Documental siendo el custodio de los físicos pordisposiciones legales vigentes como indica “El manual del manejo, archivo de historiasclínicas” del Ministerio de Salud Pública.
Si llegase el caso de que por motivos de auditoria se solicite a la Subdirección los físicos de una
atención prestada a un afiliado, la Subdirección solicitará por medio de Oficio él envió de laHistoria Clínica al Prestador.
En caso de cualquier inquietud con la presentación de documentos comunicarse con
PERTINENCIA DOCUMENTAL SPSIFG, Ing. Mónica Jordán – Coordinadora EMAIL:
[email protected] y Sra. Rita Rivero – Oficinista EMAIL: [email protected].
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]
