Manual de atención domiciliaria del paciente con epoc

1. 22 Coordinadores: Myriam Calle Rubio Esther Martn-Carnerero

2. 22 Manual Separ deProcedimientos La actividad de FMC registrada con el n 09/04493-MD Manual SEPAR de Procedimientos 22 ATENCIN DOMICILIARIA DEL PA- CIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC), ha sido ACREDITADA con 3,7 CRDITOS equivalente a 20 horas lectivas. 3. Manual Separ de Procedimientos22 Manual de Atencin domiciliaria del paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) 4. Manual SEPAR de ProcedimientosCoordinacin: Myriam Calle Rubio Esther Martn-Carnerero Romero-NievaParticipantes: Silvia Barrio Snchez. Esther Martn-Carnerero Emilia Barrot Corts.Romero-Nieva. Carmen Benedicto Mart.Elena Miguel Campos. Lourdes Berezo Garca. ngel Ortega Gonzlez. Glria Bonet Papell. Francisco Ortega Ruiz. Myriam Calle Rubio.Jos Luis Lpez-Campos. Pilar Cejudo Ramos.Marisol Prats Bardag. Alfons Cuxart Mlich.Esther Quintana Gallego. Yadira Dobarganes Sansn.Juan Luis Rodrguez Hermosa. Oriol Estrada Cuxart.Passi Santos Capa. Eduardo Mrquez Martn.Josefa Torrejn Moya.Edicin realizada para:Novartis Farmacutica S.A.Gran Va de les Corts Catalanes, 76408013 Barcelona ISBN Obra completa: 84-7989-152-1 ISBN Mdulo 22: 978-84-938706-5-2 Dep. Legal: B-XXXXXXXX Ref.: NP4:1107013005 Copyright 2011. SEPAREditado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIN ESPAOLA DEL PULMN-SEPARpara Novartis Farmacutica S.A.Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida nitransmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las foto-copias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin elpermiso escrito del titular del copyright. 5. ndiceCaptulo 19 Hospitalizacin domiciliaria: modelos asistenciales alternativosa la hospitalizacin convencional en la exacerbacin de la EPOC.Dra. M Gloria Bonet Papell. H. Germans Trias i Pujol. Barcelona Captulo 2 22Cuidados crnicos domiciliarios del paciente con EPOC estable. D.U.E. Esther Martn-Carnerero Romero-Nieva. H. Clnico San Carlos. Madrid Captulo 3 41Tratamientos domiciliarios de la EPOC: oxigenoterapia, soporte ventilatorio domiciliario, nebulizacin de frmacos, etc. Dr. Jos Luis Lpez-Campos HH.UU. Virgen del Roco. Sevilla Captulo 4 56Fisioterapia y Rehabilitacin respiratoria domiciliaria en el paciente con EPOC. Dra. Myriam Calle Rubio.H. Clnico San Carlos. MadridCaptulo 570 Cuidados paliativos domiciliarios para enfermoscon EPOC terminal. Dra. Elena De Miguel Campos.H. de Sant Joan Despi. Barcelona.Preguntas de evaluacin 88 6. ABREVIATURASAAS: cido acetil saliclico. OCD: oxigenoterapia domiciliariaAD: atencin a domicilio. crnica.AINE: antiinflamatorio no esteroideo. OMS: Organizacin mundial de laAVD: Actividades de la vida diaria. salud.BIPAP: Bilevel positive airwaylpm: litros por minuto.pressure. MFN: morfina.BODE: body-mass index, airflowMMII: miembros inferioresobstruction, dyspnea and exercise MMSS: miembros superiores.capacity index in chronic obstructive MRC: Medical Research Council.pulmonary disease.PaO2: presin arterial de oxgeno.CO2: dixido de carbono.R/Q: cociente respiratorio.CuPa: cuidados paliativos.RR: rehabilitacin respiratoria.EVA: escala analgica visual. SAHS: Sndrome de apnea hipopneaEMR: Entrenamiento msculos del sueo.respiratorios.SatO2: saturacin de oxgeno.EPOC: enfermedad pulmonar Sc: subcutneo.obstructiva crnica.Sl: sublingual.FTN: fentanilo. UHD: Unidad de hospitalizacin aFEV1: volumen espiratorio forzado endomicilio.el primer segundo.VMNI: Ventilacin mecnica noHAD: hospitalizacin a domicilio. invasiva.IMC: ndice de masa corporal. Vo: va oral.Iv: intravenoso.VO2max : consumo mximo deFiO2: fraccin inspiratoria de oxgeno. oxgeno. 7. prlogo La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es, junto con el asma,una de las enfermedades respiratorias ms prevalentes, especialmente entre la po-blacin de edad ms avanzada. Tiene un gran impacto socioeconmico, y provocaen numerosas ocasiones la necesidad de ingresos hospitalarios, sobre todo en lospacientes ms graves y en los de ms edad. Los avances en la ciencia mdica sonnumerosos, y en todos los campos, gracias a los avances del conocimiento cient-fico, con constantes incorporaciones tcnicas al arsenal diagnstico y teraputico,con el objetivo principal de lograr una mejora para el paciente, en diferentesaspectos: curar la enfermedad, prolongar la vida, calmar los sntomas, mejorar lacalidad de vida o el confort del paciente. La atencin mdica que se presta a los pacientes con enfermedades respirato-rias tambin va evolucionando e incorporando mejoras. En los ltimos aos se hadesarrollado la atencin domiciliaria, con la intencin de realizar determinadosprocedimientos y facilitar el seguimiento en el domicilio del enfermo. Las ventajasde la misma se fundamentan en mltiples circunstancias: el elevado coste de las es-tancias hospitalarias, el gran nmero de pacientes en edades avanzadas, el intentode evitar las complicaciones de la hospitalizacin y el mayor confort y comodidadque generalmente tiene el paciente en su domicilio. En la presente monografa, que hemos tenido la satisfaccin, de dirigir se pre-tende revisar y dar a conocer diferentes aspectos de la atencin domiciliaria enlos pacientes con EPOC. En los diferentes captulos se analizan las posibilidadesque ofrece la atencin domiciliaria, tanto en el paciente estable como en la agu-dizacin, diferentes tratamientos de uso domiciliario, fisioterapia, rehabilitacin,7 8. hasta los cuidados paliativos. Deseamos que sea de utilidad para los profesionalessanitarios que atienden a los pacientes con EPOC. Por ltimo, queremos manifestar nuestro agradecimiento a todos los autores,por la excelente labor realizada, al equipo editorial, por su ayuda en la elabora-cin de la monografa, y a la junta directiva de SEPAR, por la confianza deposi-tada en nosotras para su edicin.Myriam Calle Rubio.Esther Martn-Carnerero Romero-Nieva.8 9. HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA: MODELOS ASISTENCIALES ALTERNATIVOS A LAHOSPITALIZACIN CONVENCIONAL EN LAEXACERBACIN DE LA EPOC.Glria Bonet PapellJosefa Torrejn Moya (DUE) Oriol Estrada CuxartAlfons Cuxart MlichHospital Universitari Germans Trias i Pujol.Unidad de Hospitalizacin a Domicilio Marisol Prats BardajHospital Universitari Germans Trias i Pujol.Servicio de NeumologaIntroduccin. Una de las alternativas asistenciales que ha ido ganando importancia en el m-bito sanitario estos ltimos aos es la Atencin Domiciliaria (AD). Se entiendecomo tal1 al conjunto de actividades asistenciales, sanitarias y sociales desarrolla-das para atender al paciente en su domicilio. Dicha AD se puede realizar desde laAtencin Primaria (home care) - atencin a enfermos crnicos, paliativos, asisten-cia social -, o desde el hospital. Esta ltima es la que conocemos en nuestro mediocomo Hospitalizacin a Domicilio (hospital at home). La hospitalizacin a domicilio (HAD) se define como una alternativa asisten-cial a la hospitalizacin convencional que consiste en un modelo organizativocapaz de dispensar a un paciente en su domicilio, los cuidados mdicos y de en-fermera en nmero e intensidad comparables a los que se le proporcionaran enel marco de la hospitalizacin convencional1. La hospitalizacin a domicilio secentra en aquellos pacientes que precisan asistencia especializada por un periodo 9 10. breve de tiempo y que se dispensa desde el hospital sustituyendo a la hospitaliza-cin convecional en estos casos2,3. Fue en 1947, despus de la Segunda Guerra Mundial, en el hospital Mon-tefiore de Nueva York donde Bluestone ide una extensin hacia el domiciliode los pacientes para descongestionar la institucin y proporcionar un entornopsicolgico ms favorable4. Desde entonces las experiencias de este tipo se hanmultiplicado en EEUU, Canad, Australia y Europa con resultados positivos. Lasprimeras unidades de HAD en Espaa fueron la del Hospital Provincial de Ma-drid (mayo de 1981) y la del hospital de Cruces de Baracaldo (Vizcaya) (1983).Actualmente existen ms de cien unidades distribuidas por todo el territorio espa-ol. Hay distintos esquemas asistenciales que puede desarrollar el hospital enel domicilio (Gonzlez-Ramallo)1: Esquema de alta temprana o descarga: permite trasladar de forma tempranaa su domicilio a pacientes agudos, crnicos reagudizados, postquirrgicoso enfermos en situacin terminal con descompensacin de los sntomas5-11.Este es el esquema asistencial realizado por la mayora de las unidades delterritorio espaol. El paciente puede provenir de la sala de hospitalizacino del servicio de urgencias. Ahorro de ingresos hospitalarios: coordinacin entre la atencin primaria oconsultas hospitalarias y la hospitalizacin a domicilio, con la finalidad deevitar el ingreso hospitalario.12 Esquema de alta tecnologa: aplicacin de procedimientos teraputicos odiagnsticos complejos que de otra forma se realizaran en el hospital (ven-tilacin mecnica13, oxigenoterapia en el domicilio14, nutricin artificial,etc). Funcin de soporte: realizacin en el domicilio de valoraciones clnicas oexploraciones complementarias de rango hospitalario para gestionar casoscomplejos. En este caso sera equiparable a la actividad desarrollada en lasconsultas externas del hospital 15(actividad del hospital en el domicilio).Hospitalizacin a Domicilio y Enfermedad Pulmonar Obs-tructiva Crnica: La prevalencia en nuestro medio de las enfermedades respiratorias crnicases elevada, sobre todo de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)10 11. que afecta al 9% de la poblacin (Estudio IBERPOC) 16. Los enfermos que lassufren presentan una limitacin progresiva de sus actividades de la vida diaria yrequieren, adems, mltiples ingresos hospitalarios por episodios de agudizacin.Las agudizaciones de la EPOC son la causa ms frecuente de ingreso hospitalarioen los servicios de neumologa y suponen una carga asistencial importante delas urgencias hospitalarias. En Espaa, el coste econmico anual de los ingre-sos hospitalarios por agudizacin de la EPOC se cifra en 105 millones de euros,aproximadamente un 15% del total de los recursos que se gastan en atender a losenfermos afectos de esta patologa17. En los ltimos diez aos, en el Reino Unido, cerca de la mitad de los serviciosque atienden pacientes con EPOC tienen dispositivos para la atencin en el domi-cilio mediante un esquema de alta precoz18. Se han publicado diferentes experiencias que defienden la utilidad de la asis-tencia a domicilio de los pacientes con enfermedad respiratoria crnica avanzadacon la finalidad de conseguir mejorar la calidad de vida y disminuir las estanciashospitalarias. Francia fue uno de los primeros pases donde se desarrollaron pro-gramas de cuidados domiciliarios en la EPOC (ANTADIR)19 y, posteriormente,se han publicado experiencias parecidas en otros estados de Europa y en EE.UU.tambin con buenos resultados 20,21. El primer estudio publicado que demuestra la utilidad de la atencin en do-micilio de los pacientes con EPOC agudizada fue el de Gravil et al20. Los autoresdemuestran que, despus de una visita en el hospital, muchos pacientes con agu-dizacin de su EPOC pueden ser trasladados a domicilio si reciben soporte deenfermera especializada. Posteriormente, se han publicado diversas experiencias(Cotton5, Skwarska 21, Antoana6, Sala7 y C. Hernndez8). Todas concluyen quela atencin domiciliaria es eficaz, segura y rentable desde el punto de vista eco-nmico.Podemos clasificar los estudios realizados en Europa y establecer diferentesmodelos de Hospitalizacin a Domicilio (HAD) para tratar las exacerbaciones deEPOC. No existen estudios que comparen la efectividad de estos . Dichos modelosson: 1.- Valoracin inicial en Urgencias y seguimiento en domicilio por enfermeraespecializada:En el estudio de Gravil se estableca comunicacin directa del mdico de ca-becera con el servicio de Respiratorio del hospital. Organizaron un servicio devaloracin respiratoria para enfermos con agudizacin de su EPOC. A todos se 11 12. les realizaba la visita mdica en Urgencias, las exploraciones complementarias ne-cesarias y se valoraba la necesidad de ingreso hospitalario. Si se consideraba queera evitable, se realizaba control del enfermo en el domicilio a travs de enferme-ra especializada. Como se observa en el grfico 1, slo un 15% de los enfermosvalorados requirieron ingreso hospitalario; el resto (80%) fueron trasladados adomicilio, pudiendo ser dados de alta sin complicaciones el 84% de los enfermos. Grfico1.-Resultados del estudio de Gravil et al. Otro estudio que evala esta modalidad de HAD es el de Skwarska21. Los pa-cientes acudan al hospital, a travs de Urgencias, y eran valorados por un equipoespecializado en fallo respiratorio agudo-ARAS (Acute Respiratory AssessmentService). De forma aleatoria, dividieron a los pacientes en dos grupos (ingresoconvencional/alta desde Urgencias y asistencia en el domicilio). Concluyeron quea un porcentaje no despreciable de enfermos se les poda dar el alta hospitalariadesde Urgencias si exista un soporte domiciliario. El nmero de reingresos fuesimilar en ambos grupos y el coste sanitario en los pacientes ingresados en domi-cilio fue menor. 2.- Sistema de alta precoz del ingreso hospitalario una vez estabilizado el pa-ciente, con un control por enfermera especializada en domicilio.Podemos citar cuatro estudios de referencia: Cotton, Antoana, Hernndez ySala 5-8. Todos concluyen que dicha modalidad de ingreso disminuye las estanciasmedias hospitalarias y no objetivan un aumento en el nmero de reingresos. Sa-12 13. las demuestra una disminucin del nmero de camas ocupadas respecto al aoprevio. Antoana objetiva un ndice de satisfaccin muy elevado por parte de lospacientes. 3.- Sistema de alta precoz y/o ahorro del ingreso hospitalario, con atencin enel domicilio por personal mdico y de enfermera. Dentro de esta modalidad, est el estudio de Daz Lobato21 que demuestraque un programa de HAD controlado desde el hospital, con participacin deneumlogos (que visitan al paciente en su domicilio) y personal de enfermera, enenfermos ingresados con exacerbacin de la EPOC que cumplen unos requisitosde tendencia a la estabilidad clnica y gasomtrica, permite la recuperacin delpaciente sin un aumento en la tasa de reingresos, recadas o fracasos teraputicos.Con esta modalidad se puede acortar el ingreso o evitarlo, si se puede atender alpaciente en el domicilio derivado desde la consulta externa del especialista o desdela atencin primaria, en el contexto de la agudizacin de la EPOC. Esta ltima modalidad es la ms comn en Espaa y nos va a permitir atendera pacientes con una gravedad superior a la de los otros modelos de atencin endomicilio. A pesar de la creciente actividad de la HAD en este campo, las expe-riencias publicadas son escasas. S han publicado su experiencia el grupo del ser-vicio de HAD del hospital Txagorritxu (Vitoria)22; analizaron 522 casos de EPOCagudizada atendidos en la UHAD. Observan que durante los 90 das posterioresal alta por HAD disminuye el nmero de ingresos y de visitas a Urgencias. Barba-no et al 23 concluyen en su estudio que la visita del neumlogo al domicilio de lospacientes encamados afectos de insuficiencia respiratoria crnica (predominante-mente EPOC y ELA), es muy satisfactoria para los pacientes y sus cuidadores. Endomicilio realizaron cambios de traqueostomas, controles de la oxigenoterapiay de la ventilacin mecnica domiciliaria. Los estudios que han analizado la sa-tisfaccin del paciente en HAD coinciden en una valoracin positiva8. Es mscontrovertida la opinin del cuidador principal1. En los modelos en los que los pacientes son seguidos en el domicilio slo poruna enfermera especializada, los criterios de seleccin son muy estrictos. En larevisin realizada por Ram et al se objetiva que en dichos estudios, slo un 26,7%de los pacientes valorados en el hospital pueden ser trasladados al domicilio enrgimen de HAD. Desde el punto de vista econmico, la rentabilidad de la HAD queda avaladapor diferentes estudios publicados en la literatura. Ram et al 24 realizaron una re-visin de siete series de pacientes con limitacin crnica al flujo areo agudizadatratada en HAD. Objetivaron que el nmero de reingresos y la mortalidad no 13 14. difera entre el grupo de HAD y el de hospitalizacin convencional, describiendoun ahorro econmico de uso de camas hospitalarias. Estructura bsica de una Unidad de Hospitalizacin aDomicilio (UHD).La estructura y composicin de los equipos vara segn los pases y los esque-mas asistenciales. Son equipos multidisciplinarios con mdicos, enfermera, farmacuticos, fisio-terapeutas. La estructura funcional de las unidades de hospitalizacin a domicilio de nuestro entorno25 debe cumplir las siguientes caractersticas:-- El grupo bsico de la UHAD estar formado por un mdico y dos en- fermeras.-- Los pacientes en rgimen de hospitalizacin a domicilio tienen una co- bertura asistencial de 24 horas los 365 das del ao. Debe cubrir la asistencia ordinaria y las incidencias producidas entre las 8 y las 21 horas. De 21 a 8 horas se hace cargo de la atencin de los pacientes los Servicios de Urgencias. La atencin horaria puede variar segn el centro hospitalario.-- Se establece como lmite de desplazamiento la zona comprendida dentro de una isocrona que varia entre 15 y 30 minutos (depender de la geografa de cada zona).-- Criterios de inclusin: diagnsticos definidos, ausencia de indicadores de mala evolucin de la enfermedad, situacin clnica que justifique la atencin hospitalaria y previsin de alta hospitalaria a corto plazo. Es muy importante la existencia de un cuidador principal que deber convivir con el paciente y que el enfermo comprenda la modalidad de ingreso. Procedencia de los pacientes que ingresan en la UHAD:-- Hospitalizacin convencional (alta precoz).-- Servicio de Urgencias.-- Atencin Primaria.-- Consultas externas del hospital.14 15. A destacar la importancia de poder realizar el ingreso directo a la UHAD desdeUrgencias, Atencin Primaria o Consultas externas. En dichos casos se evitar elingreso hospitalario convencional del enfermo. Criterios de ingreso en la UHAD de los pacientes EPOC: Tendrn criterio de ingreso en la UHAD aquellos enfermos que padezcan una agudizacin de la EPOC con criterios de ingreso hospitalario (Tabla I) y cuya evolucin sea favorable, manifestada por la mejora clnica y analtica, y por la buena respuesta al tratamiento pautado. En el momento del traslado al domicilio ser necesario tener bien establecida la pauta teraputica a seguir. No ser excluyente que el paciente tenga una comorbilidad asociada grave siempre y cuando est bien controlada. Tampoco ser excluyente que persista la insuficiencia respiratoria si la evolucin clnica del paciente es favorable. 15 16. Tabla I. Criterios de ingreso hospitalario de las agudizaciones EPOC - SEPAR (gua clnica): EPOC grave (FEV1 25 respiraciones por minuto). Uso de msculos accesorios. Signos de insuficiencia cardiaca derecha. Hipercapnia. Fiebre (>38,5C). Comorbilidad asociada grave. Disminucin del nivel de consciencia o confusin. Mala evolucin en una visita de seguimiento de la exacerbacin. Necesidad de excluir otras enfermedades: -- Neumona -- Neumotrax -- Insuficiencia cardiaca izquierda -- Tromboembolia pulmonar -- Neoplasia broncopulmonar Estenosis de la va area superior.Una vez establecido el diagnstico y confirmada la tendencia hacia la buenaevolucin, se puede tratar en el domicilio las complicaciones existentes (la neumo-na, el neumotrax, la insuficiencia cardiaca) y completarse el estudio diagnsticocon exploraciones complementarias si se considera necesario. Tambin podrn ingresar directamente en la UHAD aquellos enfermos afectosde EPOC grave con agudizacin de su enfermedad que, valorados previamentepor un facultativo (en consultas externas del hospital o en el ambulatorio - espe-cialista o mdico de familia), se considere posible evitar el ingreso en una camaconvencional del hospital. En este caso se valorar dnde realizar la primera visita(en domicilio o en la Unidad de Hospitalizacin a Domicilio). Se realizar unaanaltica general, una Radiografa de trax, control gasomtrico si la saturacinde O2 por pulsioximetra es inferior al 90%, y un ECG si se considera necesario(Tabla II). A partir de dicha visita se le pautar el tratamiento y se realizar el plande visitas del enfermo ya en su domicilio. No deben existir factores indicadoresde mal pronstico.16 17. Tabla II. Exploraciones complementarias a realizar segn la gua clnica de la BTS27: ExploracinGrado de evidencia Anlisis de sangre: se realizar de forma rutinaria. D Cultivo de esputo: no es necesario realizarlo de formaD rutinaria. ECG: se realizar siempre que la FC sea 110/min.D Pulsioximetra: a todos los pacientes. Gasometra si SpO2< 90. Gua NICE RX de trax: a todos los pacientes.D Espirometra: si el paciente no est diagnosticado previamenteD de EPOC. Criterios de exclusin para el ingreso en la UHAD:-- acidosis respiratoria.-- inestabilidad hemodinmica.-- no respuesta al tratamiento inicial con empeoramiento gasomtrico.-- proceso concomitante que haga necesario el ingreso en el hospital.-- ausencia de cuidador vlido.-- no disponer de contacto telefnico.-- la no aceptacin por parte del enfermo o del cuidador. Tratamiento de la exacerbacin de la EPOC desde laUHAD Todo paciente que sea dado de alta de una cama convencional del hospitaldeber tener un informe donde constarn los antecedentes patolgicos, la enfer-medad actual, las exploraciones complementarias, el diagnstico y el tratamientoa seguir. Si no existe un ingreso hospitalario previo, se realizarn las exploraciones com-plementarias en la unidad de hospitalizacin a domicilio o en el centro de aten-cin primaria (esto depender de la organizacin de cada zona).17 18. Puntos a considerar: 1. Se ajustar el tratamiento del paciente segn sus necesidades: Tratamiento broncodilatador nebulizado (Bromuro de ipratropio 500 mcg +/- salbutamol 0.2 a 1.5 cc+/- suero fisiolgico/ tres, cuatro veces al da) y/o en cartucho presurizado o en dispositivo de polvo seco. Corticoterapia va sistmica. Pauta descendente (ajustada en cada caso). Tratamiento antibitico va oral o va parenteral si es necesario. Oxigenoterapia si existe insuficiencia respiratoria, utilizando la m- nima FIO2 necesaria para conseguir una PaO2 por encima de 60 mm Hg (o SatO2 >90%). Otras terapias o cuidados: antibiticos nebulizados, fisioterapia, cu- ras de traqueostoma, etc. 2. Educacin sanitaria: a cargo de la enfermera de la unidad. Control del buen cumplimiento de la medicacin, adiestramiento en la tcnica del tratamiento broncodilatador, revisin de terapias respiratorias domiciliarias como la oxigenoterapia domiciliaria. 3. Valoracin de la necesidad de la realizacin de rehabilitacin respiratoria (en el hospital o en el domicilio). 4. Previo al alta de la UHAD, contacto con Atencin Primaria a travs de la enfermera de enlace o directamente con su mdico de familia si se considera necesario. 5. Actualmente podemos decir que la hospitalizacin a domicilio es una de las piezas que forman el puzzle que nos debe llevar a conseguir una atencin integral del enfermo con EPOC. Las nuevas tecnologas nos ayudarn a desarrollar mejor dicha modalidad de atencin hospitalaria28.18 19. BIBLIOGRAFA1. Gonzlez VJ, Valdivieso B, Ruz V. Hospitalizacin a domicilio. Med Clin.2002;118:659-64.2. Shepperd S, Parkes J, McClaren J, Phillips C. Discharge planning from hospi-tal to home. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (1):CD000313.3. Ruz V, Peir R. Hospital at-home and community care: are they the same?Age Ageing 2001;30:174-5.4. Bluestone EM. The principles and practice of home care. J Am Med Assoc.1954;155:1379-82.5. Cotton MM, Bucknall CE, Dagg KD, Johnson MK, Mac Gregor G, StewartC, Stevenson RD. Early discharge for patients with exacerbations of chronic pul-monary disease: a randomised control trial. Thorax 2000;55:902-6.6. Antoana JM, Sobradillo V, De Marcos D, Chic S, Galdiz JB, Irriberri M. Pro-grama de altas precoces y asistencia domiciliaria en pacientes con exacerbacin deenfermedad obstructiva crnica y asma. Arch Bronconeumol. 2001;37:489-94.7. Sala E, Alegre L, Carrera M, Ibars M, Orriols FJ, Blanco ML, et al. Supporteddischarge shortens hospital stay in patients hospitalized because of an exacerba-tion of COPD. Eur Respir J. 2001;17:1138-42.8. Hernndez C, Casas A, Escarrabill J, Alonso J, Puig-Junoy J, Farrero E, et al.Home hospitalisation of exacerbated COPD patients. Eur Respir J. 2003;21:58-67.9. Pascual-Pape T, Badia JR, Marrades RM, Hernndez C, Ballester E, FornasCA et al. Resultados de dos programas con intervencin domiciliaria dirigidos apacientes con EPOC evolucionada. Med Clin. (Barc) 2003;120:408-11.10.Ara J, Estrada O, Riera C, Bonet G, Cuxart A, Romero R. Utilidad de la hos-pitalizacin a domicilio en Nefrologa. Med Clin. (Barc) 2006;126:329-31.11.Daz Lobato S, Mayorales-Alises S. Reflexiones para la organizacin y de-sarrollo de una unidad de ventilacin mecnica no invasiva y domiciliaria. ArchBronconeumol. 2005;41:579-83. 19 20. 12.Leff B. Defining and disseminating the hospital-at-home model. CMAJ 2009;180:156-7.13.Elliott MW, Confalonieri M, Nava S, Where to perform noninvasive ventila-tion? Eur Respir J. 2002;19:1159-66.14.Farrero E, Escarrabill J, Prats E, Maderal M, Manresa F. Impact of a hospital-based home-care program on the management of COPD patients receiving long-term oxygen therapy. Chest. 2001;119:364-9.15.Valdivieso B. Factores asociados a la efectividad de la atencin y el consumode recursos en una unidad de hospitalizacin a domicilio (tesis doctoral). Murcia.Departamento de Ciencias Sociosanitarias, Universidad de Murcia 1999.16.Sobradillo V, Miravitlles M, Jimnez CA, Gabriel R, Viejo JL, Masa JF, et al.Estudio IBERPOC en Espaa: prevalencia de sntomas respiratorios habituales yde limitacin crnica al flujo areo. Arch Bronconeumol. 1999;35:159.17.Comit de expertos SEPAR. Estudio macroeconmico. Impacto social dela EPOC en Espaa. Madrid: Gabinete de Estudios Sociolgicos Bernard Krief,1995.18.Taylor S, Eldridge S, Chang YM, Sohanpall R, Clarke A. Evaluating hospitalat home and early discharge schemes for patients with an acute exacerbation ofCOPD Chronic Respiratory Disease 2007;4:33-43.19.Sadoul P, Cardinaud JP. Lexprience franaise de lassistance respiratoiredomicile des insuffisants respiratoires graves. Bull Eur Pysiopathol Respir.1986;22(S9):1s-6s.20.Gravil JH, Al-Rawas OA, Cotton MM, Flanigan U, Irwin A, Stevenson RD.Home treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease by anacute respiratory assessment service. Lancet 1998;351:1853-5.21.Skwarska E, Cohen G, Skwarski KM, Lamb C, Bushell D, Parker S, et al.Randomised controlled trial of supported discharge in patients with exacerba-tions of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2000;55:907-12.22.Daz Lobato S, Gonzlez Lorenzo F, Gmez Mendieta MA, Mayoralas AlisesS, Martn Arechabala I, Villasante Fernndez-Montes C. Evaluacin de un pro-grama de hospitalizacin domiciliaria en pacientes con EPOC agudizada. ArchBronconeumol. 2005;41:5-10.20 21. 23.Mendoza H, Gmez M, Regalado J, Altuna E, Marcaide MA, Aizpuru F, et al.Enfermedad pulmonar obstructiva crnica en hospitalizacin a domicilio. Estudiode 522 casos. Rev Clin Esp. 2007;207:331-6.24.Barbano L, Bertella E, Vitacca M. Episodic medical home interventions insevere bedridden chronic respiratory failure patients: a 4 year retrospective study.Monaldi Arch Chest Dis. 2009;71:113-8.25.Ram FS, Wedzicha JA, Wright J, Greenstone M. Hospital at home for pa-tients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: system-atic review of evidence. BMJ 2004;329:315.26.Plan Funcional de la Hospitalizacin a Domicilio. Hospital Universitari Ger-mans Trias. Badalona. 2001.27.British Thoracic Society Guideline Development Group. Intermediatecare- Hospital-at-Home in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax2007;62:200-10.28.Polisena J, Tran K, Cimon K, Hutton B, McGill S, Palmer K, et al. Home tel-ehealth for chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analy. J Telemed Telecare 2010;16:120-7. 21 22. CUIDADOS CRNICOS DOMICILIARIOS EN EL PACIENTE CON EPOC Silvia Barrio SnchezCarmen Benedicto MartLourdes Berezo Garca Esther Martn-Carnerero Romero-Nieva Hospital Universitario San Carlos.Servicio de Neumologa. INTRODUCCIN La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) se define como unaenfermedad inflamatoria, prevenible y tratable que se caracteriza por una limi-tacin al flujo areo que es progresiva y no totalmente reversible, con efectos ex-trapulmonares. Esta limitacin se asocia con una respuesta inflamatoria anormalde los pulmones y la va area cuyos factores de riesgo ms importantes son laexposicin a partculas nocivas y gases, principalmente derivadas del consumo detabaco y exposicin a la biomasa. La EPOC es responsable de una importante carga asistencial. Segn la Orga-nizacin Mundial de la Salud (OMS) unos 600 millones de personas en el mundopadecen esta enfermedad.En Espaa, segn datos recientes, la prevalencia en la edad adulta es del 10,2%.Esta elevada prevalencia y su cronicidad han determinado en los ltimos aos que22 23. la demanda de atencin domiciliaria para los pacientes con EPOC por parte deequipos especializados haya aumentado de manera significativa. Adems, diver-sas causas justificaran esta progresiva demanda: El envejecimiento progresivo de la poblacin ha ocasionado un aumento de las enfermedades crnicas. Una gran proporcin de estos pacientes tienen una gravedad y/o limitacin funcional lo suficientemente importante como para precisar atencin sanitaria. Cambios en la estructura de la familia tradicional (disminucin del nmero de familias con muchos miembros que podran actuar como potenciales cuidadores frente a familias reducidas y/o monoparentales) y la incorpora- cin de la mujer al mercado laboral (hasta el momento figura de cuidador principal). El desarrollo de modelos de hospitalizacin a domicilio, para atender enfermedades con una alta incidencia y elevado nmero de ingresos y visitas a urgencias, como la EPOC que se va a caracterizar por presentar frecuentes agudizaciones. Innegables ventajas que la atencin al domicilio tiene: implicacin de los pacientes y familiares en el cuidado, conocimiento ms profundo de la enfermedad, cambio de hbitos que mejoran la evolucin de la patologa, desaparicin de las complicaciones asociadas a la hospitalizacin (infec- ciones nosocomiales) y disminucin del nmero de visitas a urgencias e ingresos innecesarios. La atencin en el domicilio permite un cuidado integral y continuado del pa-ciente. El equipo que realiza las visitas a domicilio (habitualmente formado porun mdico y una enfermera) forma parte de un equipo multidisciplinar en el queestaran incluidos psiclogos, fisioterapeutas, asistentes sociales, nutricionistas,con el objeto de abarcar las dimensiones biolgicas, psquicas, sociales del pa-ciente y su entorno.Esta atencin integral engloba, no slo tareas puramente asistenciales, sinotambin de educacin al paciente y/o familia as como labores de coordinacinentre los distintos miembros del equipo sanitario. 23 24. ATENCIN DE ENFERMERA EN EL DOMICILIO 1. Valoracin integral que incluya: Antecedentes personales y familiares (1 visita):-- Tabaquismo (activo-pasivo).-- Exposicin a irritantes ambientales.-- Historia familiar de enfermedades respiratorias.-- Hospitalizaciones previas.-- Patologas concomitantes. Exploracin fsica donde valoraremos:-- Tipo de respiracin.-- Presencia de cianosis, edemas, palidez.-- Grado de disnea, fatiga, secreciones, tos, atrofia muscular.-- Interrogar acerca de ingesta, prdida de peso.-- Grado de capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. Frmacos prescritos, cumplimiento real del rgimen teraputico. Valorar el entorno familiar:-- Cuidadores (estado de salud y edad, ocupacin, motivacin).-- Condiciones del domicilio del paciente (disposicin del bao, existencia de ascensor, escaleras dentro del domicilio, barreras arquitec- tnicas o de mobiliario que puedan dificultar la deambulacin).-- Espacio disponible as como adecuada instalacin para equipos accesorios (oxigenoterapia, ventilador, humidificador).-- Existencia de telfono. Averiguar el conocimiento que el paciente tiene sobre su enfermedad y eltratamiento prescrito. Evaluar estado emocional del paciente/cuidador. Estimar la necesidad de implicacin en el tratamiento de otros componen-tes del equipo. 2. Definir objetivos: en general, en este tipo de pacientes y con las variaciones individuales que se presenten sern:24 25. Prevenir la progresin de la enfermedad. Promover el bienestar del paciente y su participacin en el tratamiento. Mejorar al mximo la calidad de vida. Reducir nmero y gravedad de las exacerbaciones. Reducir la mortalidad.3. Planificar y protocolizar las actividades a realizar.4. Supervisar y comprobar en cada visita el cumplimiento del tratamientoprescrito constatando su efectividad, as como valorar la presencia de sig-nos y sntomas que puedan indicarnos un empeoramiento y/o progresinde la enfermedad.EDUCACIN DEL PACIENTE RESPIRATORIO CRNICO. Para conseguir los mejores resultados del tratamiento prescrito es fundamentalinstruir al paciente y/o cuidadores (figura fundamental para la consecucin de losobjetivos ya que en ellos descansa un gran peso de la atencin al paciente en eldomicilio). La educacin debe ser un proceso progresivo e individualizado segnel grado de conocimiento y caractersticas de cada individuo, con mensajes clarosy repetidos.El programa de educacin debera incluir:1. Reduccin de factores de riesgo. Cese del hbito tabquico. Es la intervencin ms efectiva para detener la progresin de la enfermedad. Aconsejar sobre la importancia del abando- no del hbito en cada visita que realicemos es fundamental si el paciente si- gue fumando. Si precisa, puede incluirse en programas de deshabituacin. Evitar ambientes contaminados. -- Eludir, en lo posible, el contacto con personas afectas de infeccionesrespiratorias. -- Animar al paciente para que se vacune anualmente (gripe y neumo-na neumoccica). -- Ensear la importancia del lavado de manos y cuidado y limpiezadel equipo domiciliario.25 26. 2. Conocimiento de la enfermedad Nociones bsicas sobre la anatoma del aparato respiratorio y mecanismo de larespiracin. Explicar brevemente las consecuencias de su enfermedad y el porqude los sntomas que presenta. 3. Signos de alerta Es fundamental que el paciente/cuidador sepa interpretar signos y sntomasque sugieran una exacerbacin de su patologa para solicitar asistencia precoz yevitar la progresin: Cambios en el color, cantidad, olor y viscosidad del esputo. Mayor dificultad para movilizar secreciones, aliento ftido. Aumento de la tos, disnea y/o frecuencia respiratoria. El tratamiento habitual para su problema respiratorio no es efectivo y/odebe tomarlo con ms frecuencia. Presencia de sudoracin, escalofros, fiebre. Ruidos respiratorios anormales. Cambios en el nivel de conciencia (confusin, irritabilidad). 4. Tratamiento prescrito Revisar con el paciente/cuidador el rgimen teraputico pautado explicando lafuncin de los frmacos, frecuencia de administracin, posibles efectos secunda-rios que pueden presentar (temblores, nerviosismo, disfona...). Especial relevancia tiene en este punto el adecuado entrenamiento en la ad-ministracin de la terapia inhalada. Existen mltiples dispositivos con tcnicasde administracin diferentes y cuya indicacin depender de las caractersticasindividuales de cada enfermo. Como recomendaciones generales: Evaluar la capacidad del paciente para autoadministrarse la medicacin, sucompetencia y el uso correcto. Instruir al paciente sobre el objetivo, accin, dosificacin y duracin decada medicacin para promover la compresin de los efectos.26 27. Instruir al paciente en la administracin correcta de cada medicacin para asegurar su uso apropiado. Incluir a la familia y otras personas prximas para asegurar una ayuda eficaz cuando el paciente la necesite. Lavado de manos antes de la administracin. Posicin del paciente: de pie, sentado o semiincorporado. Si debe repetir ms de una dosis, esperar al menos 30 segundos. Enjuagarse la boca tras la administracin, especialmente si se ha tomado corticoides. Atencin a los pasos clave: INSPIRACIN Y APNEA. Otro aspecto importante es la educacin sobre la oxigenoterapia domiciliariacrnica (OCD) para asegurar su beneficio. Las recomendaciones ms importantesque deben darse al enfermo tanto en el momento de la prescripcin como en lossucesivos controles son:Acerca de la necesidad de oxgeno: El fundamento o motivo. El sistema que debe utilizarse, el flujo que resulta necesario y la forma en la que va a administrarse. La necesidad de que mantenga la oxigenoterapia la mayor parte del tiempo, nunca menos de 15 horas al da. La administracin de oxgeno es imprescindible: -- durante el sueo -- despus de las comidas -- durante los esfuerzos -- en caso de ansiedad o agitacin La oxigenoterapia no debe interrumpirse, a ser posible, durante ms de 90-120 minutos seguidos.27 28. Cuidados del sistema de administracin: Gafas nasales y mascarillas: se deben limpiar (lavar con agua y jabn, de-jndolas unos minutos sumergidas para despegar mucosidades. Aclararcon abundante agua y dejar secar muy bien) como mnimo cada da. Lasgafas nasales deben sustituirse peridicamente, en general una vez al mes,ya que con el tiempo de uso y el contacto con las secreciones nasales, elmaterial plstico se endurece y puede ser causa de lesiones nasales. Tubos de conduccin: longitud mxima 20 metros, a ser posible en unasola pieza, evitando las uniones; en caso de existir estas, se debe vigilar queno haya fugas a travs de ellas, as como en los enlaces con el manmetro yel sistema de administracin, tambin se debe vigilar que no existan acoda-mientos. Se deben lavar con jabn como mnimo semanalmente. Manmetro: ajustarlo al flujo prescrito, modificando el caudal en situacio-nes especiales, si as se le ha indicado. Vaso lavador: si se le prescribe, lavarlo diariamente cambiando el aguay evitando en todo momento la entrada de agua en la unidad de medida. Cuidados derivados del uso de oxgeno: Aseo nasal: el oxgeno tiende a resecar la nariz y a endurecer las secrecio-nes. Por eso es necesario hacer instilaciones con suero fisiolgico o aguahervida con sal. Utilizar en caso necesario cremas hidrosolubles. Cuidados de la piel: tanto la mascarilla como las gafas nasales puedenprovocar lceras por presin en diversas zonas (tabique nasal, mejillas,zona superior de las orejas...) por lo que hay que hidratarlas muy bien y,en caso de enrojecimiento, protegerlas con almohadillado (gasas, parcheshidrocoloides o de silicona, etc.) para evitar el contacto directo con la piel. Mucosa oral: realizar una buena higiene oral diaria. Ingerir abundanteslquidos sino existen contraindicaciones mdicas. Vigilar la aparicin delesiones en la cavidad bucal. Vigilar el nivel de conciencia (confusin mental, irritabilidad, etc.) y colo-racin del paciente (aparicin o aumento de cianosis).28 29. Precauciones:El oxgeno no es un gas inflamable, pero favorece que ardan otras materias,por lo que se tendrn en cuenta los siguientes puntos: En caso de incendio, hay que cerrar inmediatamente la fuente de oxgeno. Tanto el cilindro de oxgeno como el tubo de conduccin e incluso el propio paciente cuando est respirando oxgeno, deben mantenerse alejados del fuego o fuentes de calor (radiadores, estufas, chimeneas, etc.). Si se usan cilindros de gas comprimido deben evitarse los golpes a las llaves de paso. Los cilindros de gas pueden caerse y ocasionar lesiones traumti- cas por lo que debern estar en zonas seguras. El oxgeno lquido puede producir quemaduras al rellenar las mochilas porttiles o cuando existen fugas en el sistema. Si las mochilas no se utilizan, se vacan espontneamente en unas 20 horas.5. Nutricin La prdida de peso, prdida de masa muscular y tisular y la desnutricin sonobservadas a menudo en la prctica clnica en pacientes con EPOC avanzada. Supresencia est asociada a un peor pronstico aumentando la morbilidad y mor-talidad. Existe una relacin inversa entre el ndice de masa corporal (IMC) y lasupervivencia. Se estima que cuando se produce una prdida de peso superior al10% del peso terico, la supervivencia a los 3 aos es menor. La desnutricin viene determinada por varios factores. Por una parte, los pa-cientes con EPOC tiene un aumento de gasto energtico basal y esto se explica porel incremento del trabajo respiratorio en relacin con la obstruccin respiratoriay la desventaja en la mecnica respiratoria ocasionada por la hiperinsuflacinpulmonar. Adems, la disnea, uno de los sntomas principales en pacientes conEPOC, contribuye a disminuir el aporte oral de nutrientes. Por otro lado, existe en el msculo esqueltico una proporcin mayor de fibrastipo II que tienden a provocar un consumo mayor de oxgeno. Por tanto, es ra-zonable pensar que el soporte nutricional debe en consecuencia no solo mantenerun peso corporal estable sino tambin contribuir al anabolismo muscular solo oen combinacin con ejercicio, tratamiento farmacolgico y/o programas de reha-bilitacin pulmonar. 29 30. Mantener una dieta equilibrada favorecer una vida sana y un peso ideal harque el aparato respiratorio trabaje con ms facilidad. Por esto, el principal ob-jetivo ser mejorar los hbitos alimenticios estableciendo planes de comida queprepararemos y nos encargaremos de que el paciente cumpla. 6. Recomendaciones generales: Respetar el horario de comidas. Organizar el resto de actividades de tal forma que se evite la fatiga a lahora de las comidas. Es recomendable que descanse por lo menos 30 mi-nutos antes de comer. Esto conservar su energa y disminuir la disnea. Utilizar oxgeno mediante gafas nasales aumentando el flujo durante lacomida. Controlar el peso peridicamente 1 vez al mes. Fraccionar las comidas en 4-5 pequeas ingestas diarias. Evitar las bebidas alcohlicas y con gas. Limpiar las vas respiratorias (eliminacin de secreciones) antes de las co-midas. Eliminar los alimentos flatulentos como col, coliflor, pepinos, manzanas,meln, etc. Masticar lentamente y con la boca cerrada para que no entre aire. Evitar las ingestiones pesadas y descansar un rato tras la comida. Prevenir el estreimiento aumentando el consumo de alimentos ricos enfibra. Realizar una buena higiene buco-dental tras cada comida. Si es necesario, modificaremos la consistencia de la dieta para facilitar lamasticacin. Proporcionaremos los alimentos preferidos para el paciente siempre queestn dentro de la dieta que debe cumplir.30 31. Incluiremos ms frutas y verduras frescas. Evitaremos los alimentos con alto contenido en sodio, las comidas que se venden ya preparadas y las carnes procesadas tales como fiambres, salchi- chas o bacn. Sugeriremos el uso de especias y sustitutivos de la sal. Ayudaremos al paciente a preparar planes de comida que irn destinados al tratamiento diettico, en caso de sufrir otras enfermedades tales como hipertensin, osteoporosis y/o diabetes. El aporte oral de lquidos debera ser al menos de 3 litros al da, a menos que exista contraindicacin mdica. Una alimentacin equilibrada incluye seleccionar una variedad de alimentos de cada grupo alimenticio limitando la ingestin de azcares. Los pacientes con EPOC grave con frecuencia tienen unos niveles de CO2 au-mentados en sangre por fracaso de la ventilacin. Por tanto, un objetivo en laalimentacin del paciente con EPOC es mantener un equilibrio entre los alimentosque disminuyen la produccin de CO2 y la demanda.Los alimentos pueden ser clasificados segn su cociente respiratorio (R/Q) quemide la cantidad de CO2 producido en comparacin con la cantidad de O2 consu-mido cuando ciertos alimentos son metabolizados por el cuerpo. 31 32. RQ= cantidad de CO2 producido/cantidad de O2 consumido. Mientras ms bajo sea el RQ, menor ser la cantidad de CO2 producido. Portanto es importante ingerir alimentos con RQ bajo. El RQ de los tres nutrientes ms importantes es: Carbohidratos 1.0 Protenas 0.8 Grasas 0.7Por tanto, para una cierta cantidad de O2 consumido, las grasas producen me-nor cantidad de CO2 y los carbohidratos producen mayor cantidad. Guas tiles en estos casos son: Aumentar la ingestin de grasas y disminuir la ingestin de carbohidratosayudar a disminuir la produccin de CO2 lo que contribuye a mejorar lamecnica ventilatoria. Por eso, elegiremos lpidos como reserva de energa.La proporcin de derivados lipdicos no caloras proteicas deberan ser almenos de 35% y no ms del 65%. Tambin seleccionaremos bebidas altasen caloras, sin cafena ni alcohol, como zumo de frutas, leche, leche desoja y suplementos nutricionales. El agua, las bebidas carbonatadas, el t yel caf, dan sensacin de saciado pero no aportan las caloras adicionalesnecesarias. Aadir a la dieta grasas y aceites no saturados (aceite de olivay margarina) permitir consumir ms caloras sin tener que ingerir mayorcantidad de alimentos. Y por ltimo, las nueces y semillas son fuente exce-lente de protenas y grasas concentradas. Alcanzar pero no exceder las caloras necesarias. Ingerir menos de las ca-loras necesarias aumenta la demanda en los pulmones. Un exceso de calo-ras ocasiona un efecto similar al aumentar la produccin de CO2. Evitar el exceso de protenas. Un exceso de protenas tambin puede au-mentar la produccin de CO2 y reducir el suministro de oxgeno en lospulmones. Evitar la ingesta excesiva de lquidos. Un exceso de lquidos en el cuerpoaumenta la carga en los pulmones al aumentar la presin en los vasos san-guneos.32 33. Mantener niveles adecuados de fsforo. Niveles muy bajos de fsforo pueden ocasionar fallo respiratorio. Algunas fuentes de fsforo son los productos lcteos, carnes magras, pescado, guisantes, cereales enteros y nueces. Si fuera necesario, recomendar suplementos. En general una dieta que sea un poco ms alta en grasas y ms baja en carbo-hidratos es mejor para la mayora de las personas con EPOC. Llevar un registro de la cantidad de alimentos que se ingiere diariamente puedeayudar al paciente a mejorar la calidad de los alimentos que consume adems deajustar la cantidad. Por otro lado, la terapia farmacolgica con corticosteroides a dosis altas utili-zados en el tratamiento de la EPOC grave y de las agudizaciones tiene el potencialde interferir con la manera en que el cuerpo utiliza algunos nutrientes como elcalcio, el potasio, el sodio, las protenas y las vitaminas D y C, con lo que suponeun factor importante en el riesgo de desarrollar ciertas alteraciones metablicas,como la diabetes mellitus y la osteoporosis. Por lo tanto es muy importante laingesta de alimentos ricos en calcio (suplementos como el calcio y las multivita-minas pueden ayudar). Para prevenir otros efectos secundarios, es importante limitar el uso de sal y losalimentos ricos en sodio, y disminuir la cantidad de colesterol y grasas saturadas.7. ALTERACIONES DEL SUEO En el individuo sano, durante el sueo se produce una disminucin de la ven-tilacin alveolar por relajacin de los msculos respiratorios, que se acompaade una cada de la presin parcial de oxgeno y un aumento de la presin parcialarterial de dixido de carbono. En el paciente con EPOC la hipoventilacin alveo-lar puede tener consecuencias graves, ya que existe una menor reserva ventilato-ria. Este hecho puede determinar que en algunos pacientes con EPOC durante elsueo se produzcan alteraciones del intercambio gaseoso no presentes durante lavigilia. Por tanto, podemos afirmar que el sueo es un periodo de riesgo parael paciente con EPOC. Los pacientes con EPOC con frecuencia asocian alteraciones del estado anmi-co como sndrome depresivo y ansiedad, con importantes alteraciones en el ritmode sueo e insomnio.Debemos recordar que los broncodilatadores, en especial los beta2 adrenrgi-cos pueden favorecer estos trastornos del sueo. Adems, en muchos casos, espe-33 34. cialmente en individuos con EPOC e hipercapnia, el empleo de frmacos inducto-res del sueo con efecto miorelajante y depresor de los centros respiratorios estncontraindicados. Es aconsejable los mtodos conductuales y de correcta higienedel sueo. Medidas generales que favorecen una correcta higiene del sueo Perder peso. Adelgazar puede ayudar a disminuir el ronquido y a mejorarla hipoventilacin alveolar secundaria a la obesidad. Abstenerse de fumar. Los fumadores tienen un mayor riesgo de desarrollarroncopata y, en relacin con fenmenos de irritacin e inflamacin de lava area superior, un mayor riesgo de producirse el sndrome de apnea-hipopnea del sueo (SAHS). No tomar bebidas alcohlicas, por su efecto miorelajante sobre los mscu-los respiratorios y dilatadores de la va area superior. No deben hacerse comidas copiosas ni realizar una actividad fsica intensaen las horas previas a dormir. Suprimir estimulantes como el caf, el t, etc. Evitar el decbito supino, ya que favorece la cada de la lengua hacia atrsy el colapso de la va area. Es preferible dormir de lado. Organizar horarios regulares y apropiados para dormir. Evitar las siestas largas. Evitar pasar mucho tiempo en la cama (no utilizarla para comer, ver latelevisin). Se puede leer un rato o escuchar algo de msica si esto se asociaal sueo. Si no se puede conciliar el sueo es mejor levantarse y realizarotra actividad. Procurar que el ambiente de la habitacin en la que se va a dormir sea eladecuado (con poca luz, sin ruido, colores y temperatura agradables). Evitar frmacos sedantes, pues disminuyen la ventilacin y aumentan lagravedad de las apneas.34 35. 8. TCNICAS DE AHORRO ENERGTICO En el proceso de educacin del paciente con EPOC, debemos incluir medidascuyo objetivo sea que el paciente realice las actividades de la vida diaria (AVD)con el menor esfuerzo. Al realizar las AVD, los pacientes presentan aumento dedisnea, por lo que tienden a evitarlas, provocando en ellos una sensacin de de-pendencia y de invalidez tanto fsica como emocional. El entrenamiento para rea-lizar las actividades de la vida diaria con un menor gasto energtico, debe de serindividualizado y dependiendo del nivel cultural. Debemos ensear a los pacientes a realizar el mayor nmero de actividadespersonales y sociales con la menor sintomatologa posible, planificando y prio-rizando. Ensearemos la eficiencia del trabajo y la ergonoma del movimientopara evitar movimientos innecesarios, minimizar los pasos para cada actividad,adoptar posturas correctas, utilizar tcnicas de respiracin durante la realizacinde cada labor, realizar las actividades en sedestacin siempre que sea posible yutilizar ayudas mecnicas. A continuacin se exponen una serie de Normas o Tcnicas de Ahorro Ener-gtico, en todas ellas el paciente debe de utilizar oxgeno si lo tiene indicado yaumentar el flujo.Higiene y bao Ducha adaptada. Realizar las actividades en sedestacion. Evitar el exceso de vapor (cortinas abiertas, agua no muy caliente). Esponja con mango largo. Utilizar albornoz en vez de toalla. Evitar perfumes de fuerte olor y aerosoles.Vestido y calzado Preparar toda la ropa previamente para evitar paseos innecesarios. Ponerse primero las prendas de la parte inferior.35 36. No utilizar cinturones ni prendas ajustadas, usar tirantes. Utilizar vlcro para prendas y zapatos en lugar de botones y cordones.Existen calzadores de mango largo muy tiles. Evitar agacharse utilizando medidas ortopdicas. Labores de la casa Planificar una tarea cada da. Utilizar aspirador mejor que escoba, lavaplatos y lavadora. Utilizar ambas manos para limpiar el polvo. Pedir ayuda para la realizacin de trabajos pesados. Planchar sentado. Cocinar con los utensilios a mano y arrastrar las ollas en lugar de levan-tarlas. Colocar todas las cosas de uso frecuente a mano. Utilizar carro auxiliar para el transporte de la comida. Compra Evitar cargas pesadas. Utilizar carro. Comprar poco a poco y llevar una lista para no olvidar nada. TransferenciasLos pacientes con EPOC muy evolucionados pueden ser muy dependientespara sus transferencias. Evitar sillas o sillones bajos. Evitar inodoros bajos, es muy til la instalacin de barras para facilitar laactividad de levantarse y sentarse.36 37. Las camas se aconsejan articuladas y mecnicas para poder elevarlos.Sexualidad Las relaciones sexuales pueden ser muy difciles de mantener en pacientes conEPOC lo que afecta a la vida de la pareja. Las alteraciones psicolgicas, como lairritabilidad, menor autoestima, el miedo, la depresin y el sentimiento de prdidade autocontrol, aadido a la presencia de fatiga, disnea e hipoxemia conducen auna disminucin del deseo sexual. El paciente debe saber que son normales pe-queos incrementos de la frecuencia cardiaca y respiratoria durante la actividadsexual. Deberemos asesorarlo en cuanto a tcnicas sexuales, posiciones ms ergo-nmicas y el momento idneo.El paciente deber. Hablar con su pareja sobre sus miedos y dudas. Evitar relaciones despus de comidas copiosas. Tomar la medicacin broncodilatadora antes y despus. La temperatura de la habitacin tiene que ser adecuada. Utilizar oxgeno puede ser de ayuda. Adoptar posturas cmodas y que no compriman el trax y el abdomen (en decbito lateral o sentados frente a frente). Recordar que el coito no es la nica forma de mantener relaciones sexuales.37 38. BIBLIOGRAFA1. Alonso lvarez ML, Tern Santos J. Diagnstico y tratamiento domiciliariosde la apnea del sueo. En: lvarez-Sala JL, Viejo Bauelos JL, editores. AtencinDomiciliara en Neumologa. Madrid: Grupo Aula Mdica; 2006.p.43-55.2. Pueyo Bastida A, Viejo Bauelos JL. Oxigenoterapia Continua domiciliaria:Indicaciones y prctica. En. lvarez-Sala JL, Viejo Bauelos JL, editores. Aten-cin Domiciliara en Neumologa. Madrid: Grupo Aula Mdica; 2006.p.101-14.3. Molina Paris J, Pimentel Leal M, Lobo lvarez MA. El mdico de familiaen el domicilio del enfermo respiratorio. En. lvarez-Sala JL, Viejo Bauelos JL,editores. Atencin Domiciliara en Neumologa. Madrid: Grupo Aula Mdica;2006.p.153-63 .4. Estopa Mir R, Villasante Fernndez-Montes C, de Lucas Ramos P, Ponce deLen Martnez L, Mosteiro An M, Masa Jimnez JF et al. Normativa sobre laventilacin mecnica a domicilio. Arch Bronconeumol. 2001;37:142-9.5. De Lucas P, Lpez Martn S, Snchez Muoz G. Rehabilitacin respiratoria:organizacin, componentes teraputicos y modelos de programas En: Gell RousR, de Lucas Ramos P, editores. Tratado de Rehabilitacin Respiratoria. Barcelo-na: Grupo Ars XXI de Comunicacin SL. 2005.p.137-48.6. lvarez-Sala JL, Viejo Bauelos JL. Situacin actual y epidemiologa de lasenfermedades respiratorias. En. lvarez-Sala JL, Viejo Bauelos JL, editores. Aten-cin Domiciliara en Neumologa. Madrid: Grupo Aula Mdica;2006.p.1-13.7. Pauwels RA, Buist AS, Ma P, Jenkins CR, Hurd SS; GOLD Scientific Commi-tee. NHLBI/WHO Global Initiative for chronic obstructive lung disease GlobalStrategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pul-monary disease. Respir Care. 2001;46:798-825.8. Prez Bogerd S, Rodestein D. Alteraciones del sueo en los pacientes conenfermedad pulmonar obstructiva crnica. En: Gell Rous R, de Lucas Ramos P,editores. Tratado de Rehabilitacin Respiratoria. Barcelona: Grupo Ars XXI deComunicacin SL. 2005.p.41-9.38 39. 9. Bourbeau J, Julien M, Maltais F, Rouleau M, Beaupr A, Bgin R, et al; Chro-nic Obstructive Pulmonary Disease axis of the Respiratory Network Fonds de laRecherche en Sant du Qubec. Reduction of hospital utilization in patients withchronic obstructive pulmonary disease: a disease-specific self-management inter-vention. Arch Intern Med. 2003;163:585-91.10.Giner Donaire J, Morante Vlez F. Educacin del paciente respiratorio cr-nico. En: Gell Rous R, de Lucas Ramos P, editores. Tratado de RehabilitacinRespiratoria. Barcelona: Grupo Ars XXI de Comunicacin SL. 2005.p.149-56.11.Adams SG, Smith PK, Allan PF, Anzueto A, Pugh JA, Cornell JE. Systematicreview of the chronic care model in chronic obstructive pulmonary disease pre-vention and management. Arch Intern Med. 2007;167:551-61.12.Garca Pers P, Velasco Gimeno C, Vidal Casariego A. Tratamiento de lasalteraciones nutricionales del paciente respiratorio crnico. En: Gell Rous R,de Lucas Ramos P, editores. Tratado de Rehabilitacin Respiratoria. Barcelona:Grupo Ars XXI de Comunicacin SL. 2005.p.169-73.13.Coll Arts R, Pedro Tarrs P. Estrategias de ahorro de energa. En: GellRous R, de Lucas Ramos P, editores. Tratado de Rehabilitacin Respiratoria.Barcelona: Grupo Ars XXI de Comunicacin SL. 2005.p.231-40.14.Haggerty MC, Stockdale-Woolley R, Nair S. An Innovative Home CareProgram for the Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Chest.1991;100;607-12.15.Domingo Ch, Sans-Torres J, Sol J, Espuelas H, Marn A. Efectividad y efi-ciencia de una consulta monogrfica hospitalaria para pacientes con EPOC e in-suficiencia respiratoria. Arch Bronconeumol. 2006;42:104-12.16.Farrero Muoz E. Oxigenoterapia Crnica Domiciliaria. En: Gell Rous R,de Lucas Ramos P, editores. Tratado de Rehabilitacin Respiratoria. Barcelona:Grupo Ars XXI de Comunicacin SL. 2005.p.291-300.17.Escarrabill J. Discharge planning and home care for endstage COPD patients.Eur Respir J. 2009;34:507-12.18.Daz Lobato S, Gonzlez Lorenzo F, Gmez Mendieta MA, Mayoralas AlisesS, Martn Arechabala I, Villasante Fernndez-Montes C. Evaluacin de un pro-grama de hospitalizacin domiciliaria en pacientes con EPOC agudizada. ArchBronconeumol. 2005;41:5-10. 39 40. 19. Gell MR, de Lucas P, Gldiz JB, Montemayor T, Rodrguez Gonzlez-MoroJM, Gorostiza A, et al. Comparacin de un programa de rehabilitacin domicilia-rio con uno hospitalario en pacientes con EPOC: estudio multicntrico espaol.Arch Bronconeumol. 2008;44:512-8.20.Snchez Agudo L, Cornudella R, Estop Mir R, Molinos Martn L, ServeraPieras E. Indicacin y empleo de la oxigenoterapia contina domiciliaria (OCD).Normativas SEPAR. Arch Bronconeumol. 1998;34:87-94.21.Barber JA, Peces-Barba G, Agust AG, Izquierdo JL, Mons E, MontemayorT, Viejo JL. Gua clnica para el diagnstico y el tratamiento de la enfermedadpulmonar obstructiva crnica. Arch Bronconeumol. 2001;37:297-316.22.Soler JJ, Martnez-Garca MA, Romn P, Orero R, Terrazas S, Martnez-Pechun A. Eficacia de un programa especfico para pacientes con EPOC quepresentan frecuentes agudizaciones. Arch Bronconeumol. 2006;42:501-8.40 41. Tratamientos domiciliarios de la EPOCJos Luis Lpez-Campos.Esther Quintana Gallego. Pilar Cejudo Ramos. Eduardo Mrquez Martn.Francisco Ortega Ruiz.Emilia Barrot Corts.H.U. Virgen del Roco. SevillaIntroduccin En los ltimos aos ha experimentado un aumento considerable la atencin do-miciliaria de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).Por un lado, las complicaciones derivadas de una hospitalizacin prolongadaas como el incremento del coste por hospitalizaciones1 han hecho que se creenprogramas de hospitalizacin domiciliaria o de altas precoces para garantizar laasistencia sanitaria en un entorno ms favorable para el paciente. Por otro lado,el avance de los tratamientos de la EPOC y sus comorbilidades ha hecho que lospacientes vivan ms tiempo lo que hace que puedan aparecer ms complicacionesque requieran tratamientos domiciliarios. Como consecuencia, es frecuente quelos pacientes con EPOC dispongan en sus domicilios de diversos dispositivos ytratamientos que pueden llegar a ser complejos y con los que el personal sanita-rio que los atiende debe estar familiarizado. En las prximas lneas revisaremoslos principales tratamientos domiciliarios que se usan para el tratamiento de laEPOC.41 42. Oxigenoterapia. Indicaciones y contraindicaciones El objetivo de la oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD) es mantener unaoxigenacin arterial adecuada con una presin arterial de oxgeno (PaO2) porencima de 60 mmHg con objeto de aumentar la supervivencia. Las indicacionesclsicas de la OCD (Tabla I) se basan en dos estudios multicntricos de los aos802,3. No obstante, a pesar de que estudios recientes han demostrado que pacien-tes que tengan una PaO2 > 60 mmHg no obtienen beneficios en supervivencia4, laOCD aporta otros beneficios clnicos, como son la mejora de la disnea, la calidadde vida, las exacerbaciones o la capacidad de ejercicio.5 Por este motivo, algunosautores estn comenzando a plantearse considerar estos beneficios a la hora deindicar OCD6. Tabla I. Indicaciones de oxigenoterapia crnica domiciliaria en la EPOC.PaO2 < 55 mmHgPaO2 55 60 mmHg junto con uno de los siguientes:-- Poliglobulia (hematocrito > 55%).-- Hipertensin pulmonar.-- Datos clnicos de insuficiencia cardiaca congestiva o cor pulmonale: edemas maleolares.En los ltimos aos ha surgido un debate sobre la posibilidad de indicar OCDen circunstancias clnicas concretas. Aunque algunas de estas indicaciones soncontrovertidas, en las actuales normativas SEPAR se refieren las siguientes indi-caciones: OCD durante el sueo. La oxigenoterapia durante el sueo est indicada si el paciente presenta una SatO2 < 90% durante ms del 30% del tiempo de sueo o hipertensin pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha o poliglobulia.742 43. OCD durante el ejercicio. La oxigenoterapia durante el ejercicio est indicada en aquellos pacientes con limitacin fsica por disnea en los que se demuestra que consiguen una mejora clnica.7 OCD durante los vuelos en avin. La situacin de hipoxia hipobrica que acontece durante el vuelo debe ser tenida en cuenta en pacientes con EPOC. En la Tabla II se resumen los casos en los que se debe investigar la hipoxemia durante el vuelo. La estimacin del grado de hipoxemia durante el vuelo se puede hacer con ecuaciones de prediccin o con la prueba de simulacin hipxica.8 Tabla II. Situaciones en las que evaluar la hipoxemia durante el vuelo en la EPOC.PaO2 < 70 mmHgSatO2 < 93%FVC < 50%FEV1 < 50%DLCO < 50%.HipercapniaCncer de pulmnTrastorno de tipo restrictivoSoporte ventilatorioEnfermedad cardiaca o cerebrovascular asociadaAnemia graveIngreso hospitalario por exacerbacin de enfermedad pulmonar o cardiacahace menos de 6 semanasEleccin del dispositivo.En Espaa existen tres tipos principales de fuentes de oxgeno: el cilindro, elconcentrador y el oxgeno lquido.Cilindro. El oxgeno administrado con un cilindro es el mtodo ms antiguo.Consiste en una bala de oxgeno que dispensa este gas al abrir la vlvula. Llevaacoplado un regulador de flujo que sirve de dosificador y que puede llegar hasta15 litros por minuto (lpm). Entre sus ventajas figura que no depende del suminis-43 44. tro elctrico para funcionar, pero suelen ser pesadas y precisa de reposicin de lasbalas peridicamente, con una frecuencia que depende del tamao del cilindro ydel flujo que emplee el paciente. Concentrador de oxgeno. El concentrador es un dispositivo enchufado a la redelctrica que toma aire ambiente y eliminan el nitrgeno del aire al pasarlo porunos filtros, lo que concentra el oxgeno disuelto en l. Entre sus ventajas figu-ran que no necesita reposicin, ya que la mquina es autosuficiente al dependerslo de una fuente de energa elctrica constante. Aunque no puede considerarseun sistema porttil, el aparato es transportable, lo que permite solucionar algu-nos problemas de desplazamiento, como los derivados de desplazamientos porel domicilio del paciente o por cambios transitorios de domicilio. Sus principalesinconvenientes derivan del ruido que pueden llegar a producir algunos modelos yde la prdida de eficacia para concentrar el oxgeno si se requieren flujos elevados,ya que por lo general no suelen dar flujos por encima de 5 lpm. El hecho de queconsuma electricidad puede ser un inconveniente en familias de bajos ingresospor el incremento del gasto en el consumo elctrico. Algunos hospitales ofrecenuna compensacin econmica por el gasto en electricidad que tienen que soportarlos usuarios de dispositivos elctricos. Recientemente se dispone de modelos deconcentradores porttiles de entre 2-4 Kg de peso. Tienen una autonoma de 2-3horas con su batera interna, aunque algunos modelos proporcionan la posibili-dad de una segunda batera externa, que los pacientes pueden llevarse y cargar encualquier sitio con una toma de electricidad. Oxgeno lquido. Como gas que es, el oxgeno cuando se enfra ocupa menosvolumen por lo que se pueden almacenar grandes cantidades en forma de lquido.Estos dispositivos tienen una base estacionaria o nodriza de mayor tamao y unaunidad porttil ms pequea que se recarga de la principal para poder salir a lacalle. Suelen requerir un relleno cada 10-15 das, dependiendo del uso. Su princi-pal ventaja es la portabilidad del dispositivo porttil. Eleccin de la mscara. Existen varias mscaras para la administracin de la OCD. Las dos ms cono-cidas son las gafas nasales y las mscaras oro-nasales de efecto venturi. Gafas nasales. Las gafas nasales consisten en una pequea tubuladura de ca-libre fino que, rodeando el cuello y las orejas, se ajusta a las fosas nasales paraadministrar el oxgeno. Su principal ventaja es la comodidad, ya que permitefcilmente el habla y la alimentacin. Sin embargo, no tenemos informacin de lacantidad de oxgeno que administramos. Se calcula que por cada litro por minutoque administramos con gafas nasales, la FiO2 aumenta un 3%, por lo que unas44 45. gafas nasales a 1 lpm administraran una FiO2 del 24%. Mscaras venturi. Son mscaras que se ajustan con una gomillas a la cara cu-briendo nariz y boca y a travs de la cual se suministra el oxgeno. Las mscarastienen incorporado un dosificador que marca la medida en que el oxgeno semezcla con el aire ambiente, proporcionando la FiO2 de manera ms exacta quelas gafas nasales. Adems, tienen la ventaja de que se pueden usar para la nebuli-zacin de tratamientos farmacolgicos.Dosificacin del oxgeno.El objetivo de la OCD es conseguir una PaO2>60 mmHg. Para conseguirlo,habr que titular la cantidad de oxgeno que se administra. Suele hacerse con unpulsioxmetro, asumiendo que una PaO2 de 60 mmHg se corresponde con unaSatO2 del 90%. Debemos poner al paciente en sedestacin respirando aire am-biente, con unas gafas nasales conectadas al dispositivo de suministro de oxgenoy monitorizado con un pulsioxmetro. Tras unos minutos de reposo, iremos su-biendo el flujo de oxgeno de medio en medio litro por minuto esperando variosminutos antes de proceder a la siguiente subida. Pararemos en el momento que elpulsioxmetro marque una SatO2 del 90% o superior de manera estable. Para latitulacin durante el ejercicio o el sueo, algunos autores recomiendan aumentarentre 1 y 2 lpm el flujo en estas situaciones. Sin embargo, lo deseable es hacer unaprueba de marcha para determinar el flujo durante el ejercicio. Para esto realizare-mos un test de los 6 minutos marcha con el oxgeno a la dosificacin de reposo. Siel paciente desatura durante la prueba, se ir subiendo el flujo de medio en mediolitro por minuto hasta corregir la oxigenacin durante el ejercicio. En caso de quequeramos hacer una dosificacin durante el sueo, es necesario hacer el ajuste du-rante una pulsioximetra nocturna. Los vuelos constituyen una situacin especial.La dosificacin de oxgeno durante el vuelo, para aquello que lo necesiten, se haceempricamente subiendo 2 lpm la dosis habitual del paciente.8 Sobre el nmero de horas de tratamiento al da, no hay un consenso unnime.De los ensayos de que disponemos parece desprenderse que cuanto ms nmerode horas se tenga, mayor beneficio. Habitualmente se prescriben entre 15 y 18horas al da. Sin embargo, sabemos que con 18 horas al da los efectos en supervi-vencia son superiores a los producidos con 15 horas al da. A su vez, los pacientescon 24 horas de uso mejoran la supervivencia an ms. Como lmite inferior, nose recomienda menos de 12 horas al da.7Precauciones durante su administracin.La OCD es un tratamiento bastante seguro que apenas tiene efectos secunda- 45 46. rios y estos suelen ser menores. Conviene no obstante sealar algunas precaucio-nes en el uso de la OCD. Irritacin de la va area superior (VAS). El oxgeno es un gas que habitual-mente se administra con baja humedad. Esto puede ser fuente de problemas. Lamayora de los dispositivos tienen la posibilidad de acoplar humidificadores paraaliviar este efecto secundario. OCD y tabaco. El oxgeno no es inflamable, pero es necesario para la combus-tin. Se han descrito casos de usuarios de OCD y fumadores activos que han ex-perimentado una explosin, produciendo quemaduras faciales que pueden llegara ser importantes. Aunque este problema es anecdtico en frecuencia, el riesgoexiste, por lo que los pacientes no deben fumar durante el uso de la OCD. Cuidado de los equipos. Los equipos de OCD, como todos los dispositivos sanitarios, precisan de uncontrol de calidad que asegure su correcto funcionamiento. Habitualmente, laempresa suministradora es la encargada de realizar estos controles y no tenemosque preocuparnos por este aspecto del tratamiento. Las mscaras s que requierenalgn tipo de cuidado. Las gafas nasales y las tipo venturi es bueno lavarlas almenos una vez a la semana, secndolas bien para asegurarse de que su luz no estobstruida. Un pase por agua y jabn por fuera y por dentro suele ser suficiente,limpiando bien el jabn y dejndolas secar por completo. Terapia nebulizada. Indicaciones y contraindicaciones. La terapia nebulizada est ampliamente extendida en los pacientes con EPOCpese a que, en la actualidad, sus indicaciones son escasas. La Sociedad Europea deRespiratorio recomienda en su gua sobre el uso de nebulizadores su utilizacinslo en tres situaciones: pacientes que son incapaces de utilizar otros sistemas deinhalacin disponibles, pacientes que requieran altas dosis de broncodilatadoresy cuando el frmaco slo est disponible en forma lquida (por ejemplo, pacientesque precisan un antibitico en aerosol)9.En los pacientes en situacin de insuficiencia respiratoria hipercpnica estcontraindicada la administracin de nebulizadores con oxgeno por el peligro desuprimir el estmulo de hipoxia del centro respiratorio.La eficacia de la terapia nebulizada en relacin al depsito del frmaco en laszonas ms distales de la va area vara en funcin de una serie de factores que46 47. dependen del nebulizador, del frmaco y del paciente. Estos factores son funda-mentalmente: el equipo de nebulizacin, el frmaco a nebulizar, el volumen dellquido, el espacio muerto y el tipo de paciente10. En relacin al tamao de laspartculas que es capaz de generar el nebulizador, se sabe que las de tamao entre2 y 5 m son las idneas para el depsito pulmonar, ya que las mayores de 5 mse depositan en la orofaringe y las menores de 0,5 m se exhalan. Por tanto, eltipo de nebulizador debe conseguir que, al menos, el 50% de las partculas seaninferiores a 5 m. El volumen y la viscosidad del frmaco a nebulizar tambininfluyen en el depsito del aerosol en la va area, puesto que cuanta ms vis-cosa sea la solucin menor es el ritmo de salida y se requiere un compresor mspotente. Por otro lado, se sabe que flujos inspiratorios altos, por encima de 60 l/min, aumentan la impactacin y por debajo de 30 l/min la cantidad inhalada esmnima. Adems, se conoce que la respiracin nasal reduce casi a la mitad el de-psito pulmonar comparado con la respiracin oral, al ser la nariz filtro para laspartculas aerosolizadas.Dispositivos. Un nebulizador es un dispositivo que permite convertir un lquido en gotas deaerosol creando as una fina niebla (nebulizador, del latn nebula: niebla) para laadecuada inhalacin de una solucin por parte del paciente. De forma general,los nebulizadores se clasifican, atendiendo al sistema de propulsin que utilizan,en tres grupos11. Nebulizadores tipo jet o de chorro. Son los que ms se usan en la terapia nebulizada domiciliaria de los pacientes con EPOC. Su funcionamiento se basa en el principio venturi. En estos aparatos, las gotas de aerosol son generadas por una corriente de gas, aire u oxgeno, a alta presin que entra en la cazoleta del nebulizador y a su salida produce una presin negativa que facilita la succin del lquido fraccionndolo en multitud de partculas. Dependiendo del flujo que generan se agrupan en convencionales y de alto flujo. Los nebulizadores de chorro convencionales originan flujos inferiores a 6 l/min, mientras que los tipo jet de alto flujo, como el CR60, el Pari Boy y el Pari LC Plus, los producen por encima de los 6,5 l/min. Nebulizadores ultrasnicos. Se caracterizan porque el aerosol se genera por los ultrasonidos provocados por un transductor piezoelctrico que vibra provocando ondas que al colisionar con el lquido a nebulizar lo fracciona en multitud de partculas. Tienen la ventaja de que permiten nebulizar grandes volmenes, pero no son adecuados para soluciones de frmacos con alta viscosidad (como los antibiticos).47 48. Nebulizadores electrnicos. Son los nebulizadores de ltima generacin yse dividen en dos tipos: de malla esttica y de malla vibratoria. En los demalla esttica, las gotas del aerosol se generan al aplicar una presin en ellquido para que pase a travs de los agujeros finos de una malla. En los detecnologa vibratoria, el lquido pasa por los agujeros de la malla gracias ala vibracin de la misma. Dentro de este ltimo grupo, disponemos actual-mente del eFlowR de Pari y el I-neb de Respironics. El I-neb combinala malla vibratoria con el mtodo AAD (Adaptative Aerosol Delivery) queanaliza, mediante un sensor, el patrn respiratorio del paciente y slo ne-buliza en la inspiracin. En comparacin con los nebulizadores de chorro,los electrnicos son menos voluminosos al no necesitar un compresor, mssilenciosos y ms rpidos. La gran desventaja es su coste y que no puedennebulizar todos los tipos de frmacos al faltar estudios de bioequivalencia.12 Componentes de la nebulizacin Los componentes que hay que tener en cuenta a la hora de la terapia nebuli-zada son tres: el equipo de nebulizacin (descrito con anterioridad), el frmacoa nebulizar y la pieza que conecta con el paciente (ya sea mascarilla oronasal opieza bucal). Con respecto al frmaco a nebulizar no estn disponibles en el mercado todoslos medicamentos para la va inhalatoria. En la Tabla III se presentan los prin-cipios activos disponibles en la actualidad para su administracin por esta va,agrupados por grupos farmacolgicos. Tabla III. Frmacos utilizados en la terapia nebulizada en domicilio. Grupo teraputicoPrincipio activoSalbutamol Agonistas Beta2Terbutalina Anticolinrgicos Bromuro de ipratropio CorticoidesBudesonidaDNAsa MucolticosMesnaTobramicina AntibiticosColistemetato de sodio Anlogos prostaciclina Iloprost48 49. Generalmente, el volumen de lquido a nebulizar est entre 4 y 5 ml con untiempo de nebulizacin medio entre 10 y 25 minutos (menor en los broncodi-latadores y mayor en los antibiticos). Puede utilizarse tanto agua para inyec-cin como suero fisiolgico como disolvente para el frmaco. En todos los casos,se debe evitar soluciones hipertnicas ya que pueden provocar hiperreactividadbronquial. Por otro lado, el aerosol puede administrarse al paciente a travs de una mas-carilla oronasal o de una pieza bucal. En el caso de que se trate de pacientes en losque es muy difcil la coordinacin es ms til el uso de la mascarilla. Sin embargo,es aconsejable el uso de pieza bucal para la nebulizacin de bromuro de ipratropio(por el riesgo de glaucoma) y de corticoides o antibiticos (para evitar el depsitoen la cara).Limpieza y cuidados de los dispositivos. El volumen residual que queda despus de cada nebulizacin puede producirproblemas potenciales de contaminacin bacteriana as como una deficiente ad-ministracin posterior debido a la obstruccin del sistema. Por tanto, la limpiezadel dispositivo debe realizarse despus de cada uso. Este procedimiento de lim-pieza debe incluir el desmontaje de las piezas del sistema donde se ha introducidoel frmaco y la mascarilla o boquilla, lavado con agua y jabn de pH neutro,aclarado y secado para posteriormente guardar el dispositivo en un recipientecerrado y seco.Es conveniente limpiar con un pao hmedo el compresor desconectado de lacorriente elctrica una vez por semana. La empresa suministradora del equipodebe cambiar los tubos y las mascarillas o boquillas cada 3 meses y debe haceruna revisin completa del equipo al menos cada ao.Modo de utilizacin en el da a da.Los puntos bsicos que el paciente y sus cuidadores deben seguir para una ade-cuada terapia nebulizada son los siguientes13:1. Lavado higinico de las manos con agua y jabn o solucin hidroalcoh-lica.2. Preparar adecuadamente la dosis del medicamento prescrito en forma l-quida (diluido en 4-5 ml de disolvente) y colocarlo en la cmara del nebu-lizador.49 50. 3. Acoplar la mascarilla o la pieza bucal a la cmara del nebulizador. 4. Situar al paciente en posicin sentada o semiincorporada. 5. Encender el compresor. 6. Realizar inspiraciones lentas y profundas por la boca. 7. Al finalizar el tiempo de nebulizacin, vaciar el condensado de la tubuladura de conexin. 8. Lavado bucal. 9. Limpiar y desinfectar el equipo segn las especificaciones. Precauciones durante su utilizacin La informacin al paciente debe ser el paso previo al inicio de la terapia nebuli-zada en domicilio ya que aunque es una tcnica sencilla no est exenta de compli-caciones. Esta informacin debe ser clara, concisa y detallada preferiblemente porescrito. El paciente debe conocer el manejo del equipo, el tipo, dosis y frecuenciade utilizacin del frmaco as como sus posibles problemas. Dado que esta tera-pia se utiliza en el domicilio del paciente es importante detectar posibles efectossecundarios de los frmacos empleados como temblor, taquicardia, nerviosismo,cefaleas o arritmias. Soporte ventilatorio domiciliario. Existe un grupo de pacientes con EPOC grave que presentan importantes alte-raciones ventilatorias nocturnas. Ello condiciona un progresivo deterioro gasom-trico con la consiguiente hipercapnia y disfuncin de los msculos respiratorios.En muchos casos estas alteraciones no responden al tratamiento convencional,incluyendo la OCD, lo que puede contribuir al continuo empeoramiento de estosenfermos con frecuentes hospitalizaciones y una mayor mortalidad. La ventila-cin mecnica domiciliaria (VMD) podra ser efectiva para prevenir o revertir lassituaciones de acidosis respiratoria y para proporcionar descanso a los msculosrespiratorios permitiendo en consecuencia una recuperacin de su funcin. Lacombinacin de VMD nocturna por va nasal con OCD en pacientes con EPOCen situacin de insuficiencia respiratoria hipercpnica estable, puede proporcio-nar una mejora en la calidad y cantidad del sueo, del intercambio de gases tantonocturnos como diurnos, de la sintomatologa ligada a la hipercapnia y, comoconsecuencia, de su calidad de vida.50 51. Indicaciones y contraindicaciones Podemos considerar el empleo de VMD en pacientes motivados con EPOC gra-ve que, a pesar de un tratamiento convencional correcto, continan presentandodesaturaciones nocturnas e hipercapnia crnica con frecuentes episodios de aci-dosis respiratoria que hace necesarios repetidos ingresos hospitalarios (Tabla IV). Tabla IV. Indicaciones VMNI en EPOC estable.1. Sntomas:fatiga, hipersomnolencia, disnea.2. Alteraciones del intercambio gaseoso: PaCO2 > 55 mmHg, PaCO2 > 50mmHg y Sat O2 > 88%3. Ausencia de respuesta a una terapia ptima: terapia broncodilatadora concorticoterapia y oxigenoterapia.4. Ausencia de respuesta a tratamiento con CPAP si SAHS.Las contraindicaciones sern similares a las generales de la ventilacin no in-vasiva en agudos: Absolutas: -- Obnubilacin profunda, estupor o coma no atribuible a narcosis porCO2. -- Imposibilidad de ajustar la mascarilla, lesiones, traumatismos o que-maduras faciales extensas, alteraciones anatmicas que impidan elsellado facial. -- Traqueotoma. -- Obstruccin fija de la va area superior. -- Negativa del paciente. Relativas: -- Hemorragia digestiva alta activa.51 52. -- Ciruga esofgica o gstrica recientes.-- Secreciones abundantes. Dispositivos. Los ventiladores que se utilizan son respiradores porttiles limitados por pre-sin tipo BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure). Estos aparatos generan dosniveles de presin, uno inspiratorio y otro espiratorio. Tienen un mecanismo paracaptar la inspiracin del paciente (trigger) muy sensible por lo que se adapta alpatrn respiratorio del enfermo. Adems del propio ventilador, el equipo estformado por la tubuladura (tubo que conecta el ventilador al paciente), la vlvulaespiratoria (esencial para que se lave el CO2 del aire espirado del circuito) y lainterfase (parte del circuito en contacto directo con el paciente). Seleccionar lainterfase adecuada, que se adapte al enfermo de la forma ms confortable posible,evitando las fugas y minimizando los efectos secundarios, es un factor clave parael xito del tratamiento. La interfase ms utilizada es la mascarilla nasal, en sueleccin es fundamental tener en cuenta los siguientes puntos: Debe ser lo ms hermtica posible para evitar las fugas areas y aseguraruna ventilacin adecuada. Confortable y estable, su uso durante 8 o 9 horas seguidas no debe provo-car molestias o efectos secundarios. Debes ser lo ms pequea posible para minimizar el espacio muerto y op-timizar la ventilacin. Fcil de colocar y retirar para que el paciente pueda manejarla sin ayuda.Fcil de limpiar. Ligera y transparente para evitar la sensacin de claustrofobia. Limpieza y cuidados de los dispositivos El generador se limpiar con un pao hmedo y debe evitarse la exposicin atemperaturas extremas. Los filtros sern desechables y la tubuladura y mascarillasse limpiarn con detergente y desinfectarn con cido peractico. Precauciones durante su utilizacin. Algunos problemas que pueden aparecer con estos dispositivos estarn rela-cionados con la mscara, como pueden ser la incomodidad, eritema facial, claus-52 53. trofobia o aparicin de escaras. Para solucionarlos se debe ajustar correctamentela mscara y utilizar la ms pequea posible, evitando la presin excesiva. Enrelacin al flujo de aire pueden aparecer problemas relacionados con fugas, con-gestin y obstruccin nasal, sequedad de mucosas, irritacin ocular, otalgia oaerofagia. Problemas mayores como neumonas por aspiracin, neumotrax ohipotensin son mucho menos frecuentes.Seguimiento y efectividad. El seguimiento de este tipo de pacientes se har en consultas monogrficasde Neumologa, de una manera ms estrecha al comienzo del tratamiento parasolucionar posibles problemas de desadaptacin y distanciando cada vez ms lasvisitas una vez estn adaptados. La evaluacin de la eficacia se har en funcin decriterios clnico-gasomtricos. En este apartado tendr una especial importanciala aplicacin de tcnicas futuras como la telemedicina, con la que podremos con-trolar, desde la consulta y sin la necesidad de desplazar al enfermo, parmetroscomo las horas de uso de la terapia, la repercusin en el intercambio gaseoso queproduce o variar los parmetros del ventilador.53 54. BIBLIOGRAFA1. Lpez-Campos Bodineau JL, Fernndez Guerra J, Lara Blanquer A, Perea-Milla Lpez E, Moreno L, Cebrin Gallardo JJ, Garca Jimnez JM. Anlisis delos ingresos por enfermedad pulmonar obstructiva crnica en Andaluca, ao2000. Arch Bronconeumol. 2002;38:473-8.2. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructivelung disease: a clinical trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann InternMed. 1980;93:391-8.3. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonalecomplicating chronic bronchitis and emphysema. Report of the Medical ResearchCouncil Working Party. Lancet 1981;1:681-6.4. Grecka D, Gorzelak K, Sliwiski P, Tobiasz M, Zieliski J. Effect of long-term oxygen therapy on survival in patients with chronic obstructive pulmonarydisease with moderate hypoxaemia. Thorax 1997;52:674-9.5. Gell Rous R. Long-term oxygen therapy: are we prescribing appropriately?Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3:231-7.6. Croxton TL, Bailey WC. Long-term oxygen treatment in chronic obstructivepulmonary disease: recommendations for future research: an NHLBI workshopreport. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:373-8.7. Gua de prctica clnica de diagnstico y tratamiento de la Enfermedad Pul-monar Obstructiva Crnica. SEPAR-ALAT, 2009. www.separ.es8. Garca Ro F, Borderas Clau L, Casanova Macario C, Celli BR, EscarrabillSangls J, Gonzlez Mangado N, Roca Torrent J, Uresandi Romero F; SEPAR.Patologa respiratoria y vuelos en avin. Arch Bronconeumol. 2007;43:101-25.9. Boe J, Dennos J, ODriscoll. European Respiratory Society Guidelines on theuse of the nebulisers. Eur Respir J. 2001;18:228-42.10.Newman SP. Aerosol generators and delivery systems. Respir Care 1991:36:939-51.54 55. 11.Ribas J. Fundamentos fisicoqumicos. En: Rosell A, Salgado A. Terapia Ne-bulizada: fundamentos y aplicaciones clnicas. Barcelona: Borhringer Ingelhe-im;2001:29-76.12.Girn Moreno. Tratamiento antibitico nebulizado en bronquiectasias no de-bidas a fibrosis qustica. Rev Patol Respir. 2008;11:93-98.13.Giner J, Basualdo LV, Casn P, Hernndez C, Macin V, Martnez I, Mengi-bar A. Utilizacin de frmacos inhalados. Arch Bronconeumol. 2000:36:34-43. 55 56. FISIOTERAPIA Y REHABILITACIN RESPIRATORIA EN EL DOMICILIO EN LOS PACIENTES CON EPOC Myriam Calle Rubio. Passi Santos Capa. ngel Ortega Gonzlez. Juan Luis Rodrguez Hermosa. Yadira Dobarganes Sanson. Hospital Universitario San Carlos.Servicio de Neumologa.Pilar Cejudo Ramos. Hospital Virgen del Roco.Servicio de Neumologa. Rehabilitacin respiratoria domiciliaria La Rehabilitacin Respiratoria (RR) juega un papel fundamental en el actualesquema teraputico de la EPOC, tratando de optimizar el tratamiento conven-cional, sin pretender en ningn momento sustituirlo. El objetivo fundamental dela RR radica en conseguir que el individuo mejore sus sntomas, optimice su es-tado funcional y la participacin en su entorno y se reduzcan los costes sanitariosque ocasiona. De este modo, el paciente mejora su calidad de vida incluyendo losfactores psicosociales que modulan la expresin y la evolucin de la enfermedad. El mbito domiciliario constituye un entorno muy adecuado para la educacindel paciente con EPOC y de su familia en hbitos saludables y de autocuidado.As, la RR en el domicilio del paciente puede ser una alternativa a los progra-mas ambulatorios, cuyo acceso est limitado para una parte importante de lospacientes a los que deberan ir dirigidos. Para ello es necesario disear planes oactividades en casa y en el marco de la comunidad acordes con la capacidad fsicade cada paciente.56 57. En general, se acepta que a la hora de indicar la RR en el mbito domiciliarioexisten determinadas situaciones o pacientes en los que sera especialmente reco-mendable: pacientes con movilidad limitada por la gravedad de la enfermedado con dificultades para el acceso al centro donde se imparte el programa de RRdebido a condiciones geogrficas, climatolgicas o de otra ndole; pacientes conenfermedad moderada que les permitira realizar el programa de RR en domiciliocon mnima supervisin hospitalaria y, finalmente, tras la realizacin de la RR enel hospital ante la necesidad de seguir un programa de mantenimiento en el domi-cilio, con supervisin o no, para hacer que el paciente se acostumbre a integrar elejercicio en su vida cotidiana.Componentes del programa de rehabilitacin Hoy en da se considera que el entrenamiento general al ejercicio es el compo-nente fundamental de los programas de RR, pudiendo incluir ejercicio tanto deextremidades inferiores como superiores y en modalidad de endurance tipoaerbico- y de fuerza. Otros componentes que han demostrado su eficacia son laeducacin, intervencin psicosocial y el entrenamiento de los msculos respira-torios, aunque este ltimo junto con la fisioterapia o la intervencin nutricionalno son an considerados componentes imprescindibles dentro de los programasde RR.1. Entrenamiento tipo aerbico o de endurance. Miembros Inferiores. Es la modalidad de ejercicio ms utilizada en RR, exis-tiendo la mxima evidencia para su recomendacin. El ejercicio aerbico es aquelque se realiza con esfuerzos submximos mantenidos durante un tiempo pro-longado y que implica a grandes masas musculares. Este tipo de entrenamientotiene como objetivo aumentar la tolerancia al ejercicio del individuo a travs dela mejora de la funcin de los grupos musculares implicados, pero tambin con-siguiendo una mejor adaptacin a nivel cardiovascular. Habitualmente en la RRhospitalaria, el entrenamiento aerbico de miembros inferiores (MMII) se realizautilizando cicloergmetros o en tapiz rodante, pero son tambin ejemplos otrasmodalidades ms sencillas como caminar, bailar o nadar, ms fcilmente aplica-bles a nivel domiciliario. En general, el ejercicio se debe realizar como mnimo3 veces a la semana y mantenindose durante, al menos, 20 minutos de maneracontinua, o en intervalos (entrenamiento intervlico). Esta ltima modalidad estespecialmente recomendada para pacientes muy sintomticos con gran intoleran-cia al esfuerzo, ya que se alternan periodos de trabajo cortos con periodos dereposo, lo que facilita la cumplimentacin.57 58. En cuanto a la intensidad del entrenamiento, es una cuestin muy importanteen la prescripcin del ejercicio teraputico. Se sabe que el nivel de trabajo debeser elevado porque provoca una mayor respuesta. Cuando el paciente est reali-zando el ejercicio fuera del ambiente hospitalario puede ser ms difcil controlareste aspecto. Generalmente se establece una intensidad de trabajo que oscila entreel 60-80% del consumo mximo de oxgeno (VO2max) alcanzado por el pacien-te en una prueba de esfuerzo inicial. Es posible que el paciente no disponga deun cicloergmetro con control de carga en vatios o que el programa de RR seamuy sencillo y no incluya la valoracin inicial mediante prueba de esfuerzo. Eneste caso podemos recomendar al paciente que establezca la intensidad adecuadade ejercicio controlando la disnea y la fatiga en piernas mediante la escala desntomas de Borg (del 0 al 10), siendo los niveles 2-4 (correspondientes a leve-moderado-algo severo) como adecuados o al menos, suficientes, mientras realizael ejercicio, con el nivel 5 como lmite a no rebasar e indicado

Manual de atención domiciliaria del paciente con epoc

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