Manual de Historias Clinicas Aprobado

Manual de HistoriasClínicas V-001Clínica Chaira Ltda. IPS

Servicios Integrales al cuidado de suSalud

Comité de Gestión de Calidad31/07/2012

MANUAL DE MANEJO DE HISTORIAS CLINICAS

Código: MM-HC-01 Versión:001 Fecha implementacion: 31/07/2012

Aprobo:Gerente

Everson Perdomo Granja

Reviso:Auditor Medico

Jose Ramon Cossio

Elaboro:Subgerente

Yenny Johanna Baron Londoño

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TABLA DE CONTENIDO

Pág.

Presentación 41. Alcances del Manual 42. Objetivos Generales del Manual 42.1 Objetivos específicos 4CAPITULO I 61. Marco Legal 9CAPITULO II 9Marco Conceptual 91. Definición 102. Objetivos De La Historia Clínica. 102.1. Generales 102.2. Específicos 102.3 Propósitos De La Historia Clínica 103. Características de la historia clínica. 114. Alcance. 115. Componentes De La Historia Clínica 125.1 Identificación Del Usuario 125.2 Registros Específicos. 125.3 Anexos de la Historia Clínica. 12CAPITULO III. 14Procedimientos del Manejo de la Historia Clínica 141. Apertura e identificación de la historia clínica. 142. Historia Clínica Sistematizada 142.1 Ingreso al sistema 182.1 Plan de contingencia 182.2 Cualificación del Talento humano en el Aplicativo Ofclinic 182.3 Importante Tener En Cuenta En El Diligenciamiento De Historia Clínica 193. Archivo Magnético De La Historia Clínica 203.1 Historias En medio Físico 213.2 Retención y Tiempo de Conservación 224. Custodia de La Historia Clínica y Copia De La Misma 224.1. Consulta de documentos 224.2. Entrega de copias de la Historia Clínica 23



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a) El usuario. 25b) El Equipo de Salud. 27c) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. 27d) Las demás personas determinadas en la ley 284.3 Auditoria de Historias Clínica 294.4 Indicadores de Gestión de Historias Clínicas 33CAPITULO IV 341. Comité de Historias Clínicas 341.1 Funciones del Comité de Historias Clínicas 341.2 Periodicidad de las Reuniones 35Bibliografía 36ANEXOS 37Consentimiento informado Prueba presuntiva de VIH 37Consentimiento Informado de exodoncia Simple 38Declaración de retiro voluntario 39Declaración de desistimiento voluntario de Tratamiento médico 40Formato Autorización para quien tenga acceso a la historia clínica 41Formato de Remisión a autoridades de casos de Abuso sexual o ViolenciaIntrafamiliar

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Presentación

El presente manual de Historias Clínicas es un documento Construido por el Comitéde Calidad en la prestación de los Servicios de Salud en su Primera Versión con elfin de facilitar herramientas al personal Asistencial y administrativo (medico,odontólogo, Auxiliar de Enfermería, Enfermería, Bacterióloga, Facturador etc.) paraun adecuado Manejo de las Historias Clínicas de la Instituciones, en cumplimientode la normatividad vigente.

Las Historias Clínicas en sí, son un Indicador de calidad en la prestación de serviciosde Salud por lo cual La Clínica Chaira Ltda. Dirige sus esfuerzos a parametrizar yestandarizar el Manejo de las Historias mismas y a implementar un proceso deauditorías con base en el presente manual. Lo anterior con el fin de Incrementar laCalidad en la prestación de los servicios, garantizando así la Satisfacción de lospacientes.

1. Alcances del Manual

El alcance del presente manual cubre los servicios de baja complejidad yPromoción y prevención habilitados en la Clínica Chaira que requieren de carácterobligatorio un registro secuencial y cronológico. Así mismo es una herramienta detrabajo esencial en los procesos administrativos de la Clínica.

2. Objetivos del Manual

El presente Manual tiene como objetivo General apoyar los procesos asistenciales yadministrativos que involucran un adecuado manejo de las Historias Clínicas (enArchivos físicos y magnéticos) tanto en el Modulo Asistencial como el moduloAdministrativo de la herramienta Informática Oficlinic y estandarizar los procesos yprocedimientos de manejo de las mismas.

2.1. Objetivos Específicos

- Contextualizar al personal de la Clínica sobre las normas que rigen lasHistorias Clínicas



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- Aclarar cuáles son los Objetivos de las historias clínicas y suconceptualización, así como sus características, alcances y componentes.

- Determinar el procedimiento a través del cual se puede acceder a la consultade la Historia Clínica, quienes pueden hacerlo y los requisitos a cumplir.

- Documentar los mecanismos de registro de las historias clínicasSistematizadas, seguridad, confidencialidad custodia y conservación.



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CAPITULO I

1. Marco Legal

Ley 23 de 1981. Por la cual se dictan normas en materia de ética médica.Artículos Nos. 33, 34, 35. Regula archivos de las historias clínicas.

Ley 10 de 1990, art 8, corresponde al Ministerio de Salud formular las políticas ydictar todas las normas científico-administrativas, de obligatorio cumplimientopor las entidades que integran el sistema de salud.

Ley 100 de 1993, en su Artículo 173 numeral 2, faculta al Ministerio de Salud paradictar las normas científicas que regulan la calidad de los servicios, deobligatorio cumplimiento por parte de todas las Entidades Promotoras de Salud,los Prestadores de Servicios de Salud del Sistema General de Seguridad Socialen Salud y las direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud.

Ley 504 del 2000 Por medio de la cual se dicta la Ley General de Archivo y sedictan otras disposiciones.

Decreto 2174 de 1996, mediante el cual se organizó el Sistema Obligatorio deGarantía de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en elnumeral 4 del Artículo 5, estableció como uno de los objetivos del mismo,estimular el desarrollo de un sistema de información sobre la calidad, quefacilitara la realización de las labores de auditoría, vigilancia y control ycontribuyera a una mayor información de los usuarios.

Decreto 1011 de 2006 SOGC Por el cual se establece el Sistema Obligatorio deGarantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de SeguridadSocial en Salud

Decreto 0019 de 2012 Por el cual se dictan normas para suprimir o reformarregulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en laAdministración Pública

Resolución 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la modifiquen o adicionen ylos generalmente aceptados en la práctica de las disciplinas del área de la salud,



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los contenidos mínimos de información de la atención prestada al usuario, quedebe contener el registro específico son los mismos contemplados en la.

Resolución 1995 de 1999, establece las normas para el manejo de la historiaclínica. Que de conformidad con el Artículo 35 de la Ley 23 de 1981, correspondeal Ministerio de Salud implantar modelos relacionados con el diligenciamientode la Historia Clínica en el Sistema Nacional de Salud.

Resolución 1715 de 2005, por el cual se modifica la Resolución 1995 de 1999 art13 y 15, en lo referente a los tiempos de retención y conservación de registrosclínicos.

Resolución 1043 de 2006, Por la cual se establecen las condiciones que debencumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios eimplementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad dela atención y se dictan otras disposiciones

Resolución 0058 del 15 de enero de 2007, por la cual se deroga la resolución1715 de 2005.

Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido porel Archivo General de la Nación.

Acuerdo 011 de 1996, por el cual se establecen criterios de conservación yorganización de documentos”.

Acuerdo No. 049 de 2000, por el cual se desarrolla el artículo de “Conservaciónde Documentos” del Reglamento General de Archivos sobre “condiciones deedificios y locales destinados a archivos”.

Acuerdo N° 050 de 2000, por el cual se desarrolla del artículo 64 del título VII “Conservación de Documentos”, del Reglamento General de Archivos sobre“Prevención de deterioro de los documentos de archivo y situaciones de riesgo”.

Acuerdo N° 056 de 2000, por el cual se desarrolla el artículo 45, “Requisitos parala Consulta “del capítulo V, “ACCESO A LOS DOCUMENTOS DE ARCHIVO”, DELREGLAMENTO GENERAL DE ARCHIVOS.



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Acuerdo N° 042 de 2002, por el cual se establecen los criterios para laorganización de los archivos de gestión en las entidades públicas y las privadasque cumplen funciones públicas, se regula el Inventario Único Documental y sedesarrollan en el artículo 21, 22, 23 y 26 de la Ley General de Archivos 594 de2000.



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CAPITULO II

MARCO CONCEPTUAL

1. Definición

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en elcual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actosmédicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud queinterviene en su atención.

Desglosando y haciendo explícita ésta definición encontramos:

Es un documento privado, en la medida que corresponde a la vida privada o íntimadel paciente.

Es obligatorio, por cuanto, tiene trascendencias legales que implica el registro detodas las actividades, procedimientos e intervenciones en salud desarrolladas.

Se encuentra sometido a reserva, ya que según lo consagrado en el art 15 de laConstitución Política, existe el derecho que tienen todas las personas a su intimidadpersonal y familiar, y a su buen nombre.

Condiciones de salud: Es el estado de salud del paciente que se registra en losdatos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural,económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.

Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la saludque realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los AuditoresMédicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidaddel servicio brindado.

Historia Clínica para efectos archivísticos. Se entiende como el expedienteconformado por el conjunto de documentos (En medio físico o magnético) en losque se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos ydemás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en laatención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado



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Archivo de Gestión. Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuariosactivos (en medio magnético o físico) y de los que no han utilizado el serviciodurante los cinco años siguientes a la última atención.

Archivo Central. Es aquel (en medio magnético o físico) donde reposan las HistoriasClínicas de los Usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en saluddel prestador, transcurridos 5 años desde la última atención.

2. Objetivos de la historia clínica.

2.1. Generales

Registrar datos e información de los procesos de la atención en salud y elhistorial de salud del paciente.

Servir de documento legal básico para la investigación en salud, para evaluarla eficacia y eficiencia de los servicios prestados.

2.2. Específicos.

Obtener información de los procesos clínicos y quirúrgicos a los que hayasido sometido el paciente.

Detalle cronológico del proceso de salud enfermedad del paciente.

Evaluar la calidad de los procesos de atención en salud y de administracióninstitucional.

Servir de elemento fundamental de análisis para los comités de historiasclínicas, de calidad y de auditoría médica.

2.3 Propósitos De La Historia Clínica

Mejorar la calidad en los servicios prestados.

Mejorar la productividad institucional.

Actuar dentro de un marco legal que garantice la protección institucional delequipo de salud y del paciente.



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3. Características de la historia clínica.

Las características básicas son:

Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información delos aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención ensalud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica,diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolocomo un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, einterrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en saluddeben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que demanera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación deservicios de salud brindados al usuario.

Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es laaplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de lasacciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en formalógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigaciónde las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momentoen que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historiaclínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestacióndel servicio.

4. Alcance.

La historia clínica es un documento de obligatorio cumplimiento para todos losprestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que serelacionen con la atención en salud y por tanto involucra a todo el personal queintervenga en dicha atención.



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Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atencióna un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos,decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas.

5. Componentes De La Historia Clínica

5.1. Identificación del usuario.

Los contenidos mínimos para la identificación del usuario corresponden a lossiguientes:

Datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos.

Estado civil. N° documento de identidad. Fecha de nacimiento. Edad. Sexo. Ocupación. Dirección. Teléfono del domicilio. Lugar de residencia. Nombre y teléfono del acompañante. Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario. Aseguradora. Tipo de vinculación.

5.2. Registros Específicos.

Registro específico es el documento en el que se consignan los datos e informes deun tipo determinado de atención:

a) Atención de Urgenciasb) Hospitalizaciónc) Laboratorio Clínico

5.3 Anexos de la Historia clínica.



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Los documentos anexos a la historia clínica que sirven como sustento legal, técnico,científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos deatención, tales contenidos en la historia son :

- Consentimiento informado*.- Autorización para necropsia*.- Declaración de retiro voluntario*.- Declaración de desistimiento voluntario de Tratamiento médico*- Formato Referencia y Contrarreferencia.- Formato Recomendaciones de Egreso Hospitalario.- Formato Autorización para quien tenga acceso a la historia clínica*.- Formato de Remisión a autoridades de casos de Abuso sexual o Violencia

Intrafamiliar*

*Estos documentos deben ser escaneados y actualizados en OFICLINIC, losdocumentos en medio físicos deben ser archivados en las siguientes Carpetas:

Anexos Historias Clínicas:

AZ con Separador para

• Consentimiento informado• Autorización para necropsia• Formato Autorización acceso a la historia clínica• Declaración de retiro voluntario• Desistimiento de Tratamiento Médico• Formato de Remisión a Autoridades de casos de Abuso sexual o Violencia

Intrafamiliar

Nota: dentro de cada separata debe haber una subdivisión para cada paciente

AnexoHistoriasClínicas

Consentimientos InformadosPepito Pérez TI. 23984877



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CAPITULO III.

Procedimientos del Manejo de La Historia Clínica

1. Apertura e identificación de la historia clínica.

La atención por primera vez a un usuario debe cumplir con la realización delprocedimiento de apertura de historia clínica, que incluye la captura de informaciónde datos de identificación contemplados anteriormente.

La identificación de la historia clínica corresponde a:

Número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad. Número de la tarjeta de identidad para los menores de edad, mayores de siete

años. Número del registro civil para los menores de siete años. Número del NUIP dado por la registraduría civil para recién nacidos y menores

de edad. Número de pasaporte o cédula de extranjería para población extranjera. Número de cédula de ciudadanía de la madre y Número de Registro de Nacido

Vivo.

2. Historia Clínica Sistematizada

La Clínica Chaira Ltda. Cuenta con un moderno aplicativo de Registro deAtenciones en Salud llamado Oficlinic, los empleados que ingresan a la



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institución reciben la respectiva inducción en el manejo del mismo y cuentancon un Manual de Usuarios detallado.

Oficlinic Cuenta con:

a) Parametrización de Catalogo de Tablas- Registro de Pacientes- Prestatarios- Tipo de Clientes- Clientes-Entidades- Profesionales- Procedimientos

b) Asignación de Citas- Definición de Horarios- Plantillas de Horarios de Atención por Profesional- Programación de Agendas de Citas- Asignar Cita- Cancelar Cita- Marcar Inasistencia Cita

c) Legalización de Citas- Exentó de pagos- Recaudo de Copagos y/o cuotas moderadoras- Venta a particulares- Pacientes por Entidad

d) Radicación Orden de Servicios- Radicación y legalización de Orden de Servicios- Recibo de Caja

e) Informes de Pre cuenta y/o facturación- Procedimientos realizados por periodo- Procedimiento por tipo de estudio- Procedimiento por Codigo- Consecutivo de facturas de Venta



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- Productividadf) Informes de Caja

- Recaudo por Usuario por Día- Cuadre de caja Diario- Consecutivo de documentos de Ingreso- Consecutivo de Facturas de venta- Consecutivo de recibos de Caja

El Software Oficlinic cuenta con el proceso de gestión de atención del paciente elcual garantiza seguridad en los registros y permite:

1. Agendar pacientes2. Ingresar a Historias Clínicas Agendadas3. Realizar los registros de la atención brindada4. Impresión de ordenes como medicamentos, exámenes, procedimientos de

odontología entre otros5. Cerrar la Historia Clínica del Paciente6. Al Cerrar las Historias Clínicas solo se puede acceder a ellas para consultas y

el sistema no permite modificaciones.

De igual forma cada persona que tiene acceso al software está habilitado en elsistema por medio de un USUARIO y CONTRASEÑA de uso personal e intransferible,los cuales están sujetos a unos parámetros o roles que restringen las actividades enel sistema de acuerdo al tipo de usuario. Cada usuario cuenta con permisosespeciales en el sistema.

El acceso a las Historias Clínicas solo es posible desde los Equipos de cómputo quese encuentran conectados en Red con el Servidor de la Clínica, esto garantiza laprotección de la confidencialidad y reserva de la información.

Copias de Seguridad

Este procedimiento permite salvaguardar y proteger la información almacenada enel sistema de información Oficlinic los cuales gestionan las operaciones de



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agendamiento médico, asignación de citas y evolución de historias clínicassistematizada.

Las copias de seguridad aplican para todos los Macroprocesos que garanticen lacustodia y conservación integral de las historias clínicas en un archivo único. Elprocedimiento empieza con el establecimiento del tipo de requerimiento deseguridad y termina con la actualización del historial de la máquina afectada.

La obtención y recuperación de copias de seguridad de la información almacenadaen el equipo servidor en donde reposa el sistema de información Oficlinic. Paraefectos de seguridad de la información relacionados con la custodia y conservaciónintegral de las historias clínicas en un archivo único.

Es responsabilidad de la gerencia y la secretaria, la obtención y recuperación de lascopias de seguridad del sistema de información Oficlinic.

No. DEPENDENCIA DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD

01 Gerencia y Secretaria Se Establece el tipo de requerimiento de seguridad.Si es una recuperación, se continúa en la actividad 05, si es larealización de copia de seguridad se continua en la actividad 02.

02 Gerencia y Secretaria Se Verifica el dispositivo de almacenamiento. Se analiza losrequerimientos mínimos de suficiencia de espacio en losdispositivos de almacenamiento sean discos duros, unidades detape backup u otros; Con el fin de asegurar que el proceso de copiade archivos se cumpla de manera satisfactoria.

03 Gerencia y Secretaria Se Obtiene la copia de seguridad.Se Realiza la copia de seguridad utilizando dispositivo dealmacenamiento DVD. Si la obtención de la copia no fuesatisfactoria repita la actividad cuantas veces sea necesario.

04 Gerencia y Secretaria Se Almacena la copia.Se Protege las copias de seguridad ante posibles circunstanciasproducidas por eventos intencionados o no intencionados, por lotanto se almacenan las copias de seguridad en la caja fuerte. Seregistra en el formato control y seguimiento de copias de seguridadCU-CS-01. Fin del procedimiento.

05 Gerencia y Secretaria Se Obtiene copia de seguridad. Busca en el formato control yseguimiento de copias de seguridad CU-CS-01 el número de copiade seguridad más reciente utilizable para restauración.

06 Gerencia y Secretaria Restaura copia de seguridad. Realiza la fase de restauración. Si esta



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no es satisfactoria retorna a la actividad 05.

07 Gerencia y Secretaria Fin del procedimiento.

Formato de seguimiento de copias de seguridad. Código CU-CS-01

No.

Fecha derealización de

la copia deseguridad

HoraLugar de

AlmacenamientoMedio

AlmacenamientoResponsable

Para ampliación del funcionamiento y manejo consulte el Manual del fabricante quereposa en cada uno de los consultorios del personal asistencial y de facturación dela Clínica.

2.1 Plan de contingencia

Así mismo se ha establecido que ante un eventual colapso de información o fallatécnica del software o hardware, los registros de las atenciones en salud serealizan transitoriamente en los formatos impresos preestablecidos y al retornarla Funcionalidad del Registro Sistematizado estas atenciones podrán ser:

a) Escaneadas y cargados a la Historia Clínica que corresponda.b) Se realizara una nota retrospectiva sobre la atención ofrecida el día ______ a

la hora________, por no contar con la Historia Clínica Sistematizada debido afallas técnicas. Se registrara la totalidad de la atención especificando en elespacio “Motivo de consulta”.

2.2 Cualificación del Talento humano en el Aplicativo Oficlinic

Con el fin de garantizar un adecuado manejo del Aplicativo la Clínica Chaira Ltda.Cuenta con un proceso de inducción al personal asistencial y administrativonuevo en el manejo del Aplicativo Oficlinic cuya intensidad horaria es de 4 horasy es dictada por un experto en el Software.



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El proceso de inducción en el aplicativo es registrado en un formato previamenteestablecido para ello y se anexa a las Historias Laborales de cada empleado.

2.3. Importante Tener en Cuenta en el Diligenciamiento de Historia Clínica

La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, sin intercalaciones, Lapalabras deben ser coherentes.

El diligenciamiento de la historia clínica debe realizarse en tiempo real, esdecir, que cada procedimiento o actividad realizada con el paciente deberegistrase en el mismo periodo de tiempo en la que se realiza, en caso deurgencias, deberá registrarse en la historia clínica la hora de atención exacta.EN NINGUN CASO LA HISTORIA CLINICA PUEDE SER DILIGENCIADA ENUNA FECHA POSTERIOR EN LA QUE FUE ATENDIDO EL PACIENTE. Exceptosi se dan las condiciones en lo considerado en el numeral 2.1.

Exámenes paraclínicos: En atención a que la Historia Clínica se realiza através de un aplicativo sistematizado, los reportes de exámenes para clínicospodrán ser entregados al paciente luego que el resultado sea registrado en lahistoria clínica, en el registro especifico de exámenes para clínicos que hansido establecidos en el aplicativo OFICLINIC.

Imágenes diagnosticas: los reportes de interpretación de las mismastambién deberán registrarse en el registro específico de exámenes paraclínicos y las imágenes diagnosticas podrán ser entregadas al paciente,explicándole la importancia de ser conservadas para futuros análisis, acto delcual deberá dejarse constancia en la historia clínica y el paciente deberáfirmar el Libro de entrega de resultados de Imágenes Diagnosticas

No. Lista de Chequeo

1 Consignar lecturas

2Especificar en HC que se entrego laImagen diagnostica al paciente

3Consignar en HC que se le dijo alpaciente la importancia de guardarlos resultados para futuros análisis

4Hacer firmar el Libro de entrega deresultados al paciente



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El diligenciamiento de la historia, implica que a todo paciente al cual se leefectúe ingreso hospitalario, se le realice la respectiva NOTA DE INGRESO AHOSPITALIZACION.

Cuando sea necesario realizar registros en medio Físico, deben serdiligenciada en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.

Es ESTRICTAMENTE Obligatorio el registro de observaciones, conceptos,decisiones y resultados de cada una de las atenciones realizadas, hallazgos,recomendaciones y todas las circunstancias relacionadas con la prestaciónde los servicios, tanto en los archivos físicos como magnéticos, NingúnCampo será dejado en Blanco.

Todo el personal asistencial y administrativo de la Institución relacionado conel manejo y tráfico de la Historias Clínicas son responsables de velar por sucustodia y conservación.

Sin excepciones de ninguna índole, todos los pacientes atendidos debentener el registro completo de la Historia Clínica incluyendo el diligenciamientocompleto del Odontograma. Se debe tener presente las implicaciones legalesque tiene el Odontograma como medio de identificación de OdontologíaForense.

En los procesos de referencia y contra referencia deberán registrarse lasrecomendaciones dadas por el especialista en forma oficial.

3. Archivo Magnético de la Historia Clínica

La institución dispone de un archivo único de historias clínicas en las etapas dearchivo de gestión, central e histórico de la siguiente forma:

Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuariosactivos, y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes ala última atención.



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Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios queno han vuelto a usar los servicios de atención en salud del prestador, en los últimos5 años y se conservará en el mismo hasta 20 años después de la última atención.

Archivo Histórico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por suvalor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.

El almacenamiento de estos archivos se realiza en Un Servidor de la Clínicadispuesto para Salvaguardar los Archivos íntegramente y bajo las normas deseguridad y acceso restringido.

Las Copias de Seguridad de dichos archivos son realizadas automáticamente ymonitoreadas por el Ingeniero de la Clínica Chaira Ltda. Mensualmente.

3.1 Historias Clínicas En medio Físico

Durante los primeros cuatro años de funcionamiento de la Clínica Chaira Ltda. LasHistorias clínicas eran llevadas manualmente, por lo que en este momento existe unarchivo central de Historias Clínicas en físico distribuido de la siguiente forma:

Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuariosactivos, y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes ala última atención, este archivo se encuentra en las Instalaciones de la Clínica en elÁrea de Historias Clínicas y se encuentra en proceso de inventario con el fin degarantizar la conservación y custodia de las mismas en los tiempos que establece laley.

Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios queno han vuelto a usar los servicios de atención en salud del prestador, en los últimos5 años y se conservará en el mismo hasta 20 años después de la última atención.

“Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que demanera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación deservicios de salud brindados al usuario”. Por lo cual la Clínica Chaira Ltda. seencuentra adelantando un proceso de organización de las mismas y para esto haestablecido un registro sistematizado de los Documentos que reposan en mediofísico y los respectivos pacientes titulares de las mismas.



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Las Historias Clínicas en medio físico serán foliadas con números arábigosconsecutivos comenzando por la primera hoja diligenciada y continuando en ordensecuencial cronológico con las hojas subsiguientes. La historia clínica junto con losresultados de exámenes diagnósticos anexos; están dispuestas en un fólderlegajado con gancho; el cual está marcado en la portada exterior con el número deidentificación y el nombre del paciente.

El acceso restringido al Archivo físico de Historias Clínicas permite Salvaguardar laconfidencialidad y reserva de las mimas.

3.2. Retención y tiempo de conservación.

La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados apartir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo degestión del prestador de servicios de salud en medio magnético, y mínimo quince(15) años en el archivo central en medio Magnético.

Una vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá destruirse,mediante levantamiento de acta que relacione las Historias clínicas destruidas conla fecha de la última atención.

Dicha acta debe ser firmada por el responsable del archivo de las historias clínicas yel revisor fiscal. Dicho documento debe ser remitido a la Secretaria Departamentalde Salud y a la Superintendencia Nacional de Salud.

4. Custodia de la historia clínica y copia de la misma.

La custodia de la historia clínica es responsabilidad del prestador de servicios desalud que la generó en el curso de la atención, cumplimiento los procedimientos dearchivo.

El archivo de historias clínicas en medio magnético se encuentra protegido porContraseña, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando lashistorias clínicas en condiciones que garantizan la técnica, sin adulteración oalteración de la información.

4.1. Consulta de documentos.



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La consulta de documentos en los archivos de gestión, por parte de otrasdependencias o de los ciudadanos, se realiza permitiendo el acceso a losdocumentos cualquiera que sea su soporte.

El acceso a la consulta de documentos se efectúa previa verificación del documentode identidad y el establecimiento de los fines de consulta.

Si el interesado desea que se le expidan copias o fotocopias, éstas deberán serautorizadas por el jefe de la oficina o el funcionario en quien se haya delegado esafacultad y sólo se permitirá cuando la información no tenga carácter de reservadoconforme a la Constitución o a las Leyes.

4.2. Entrega de copias de la Historia Clínica

El acceso a la historia clínica, se realiza en los términos previstos en la Ley:

Tipo de Institución Nombre de la Institución En virtud de: Legislación que ampara:

Las autoridadesjudiciales y de control

Fiscalía y Juzgado Cuando la requierancomo medio probatoriopara tomar decisiones enlas investigaciones queadelantan en ejercicio desus funcionesconstitucionales y legales.

(Art 34, Ley 23/81)

Órganos de Control enSalud

La SuperintendenciaNacional de Salud, LaSecretaria de Salud

Municipal, La Secretariade Salud Departamental

En cumplimiento de sufunción pública deinspección, vigilancia ycontrol de la calidad de laatención en salud

(Art 34, Ley 23 / 81)

El equipo de salud Médicos, Odontólogos,Auxiliares en salud,

Auditor médico, Psicólogo,facturador

El desarrollo normal de laprestación de Servicios enSalud

(Art 23, Decreto 3380/81 yResolución 1995/99)

Los investigadores enciencias de la salud

Personal de salud en elmarco de investigacionesen salud (Investigaciones

científicas)

para consulta y apoyo detrabajos médicos

(Art 61, Ley 23/81 y Art 30Decreto 3380/81).



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Los tribunales de ÉticaMédica

Magistrados En el marco deinvestigaciones acerca deActuaciones medicas

(Ley 23/81)

El paciente y losfamiliares que él

expresamente autorice

Titular de la HistoriaClínica, representante

legal, familiaresexpresamente autorizados

por titular

Uso Propio (Art 38, Ley 23/81).

El trámite de solicitud de copia de Historias Clínicas, debe realizarse ante elDepartamento de Gestión de Información Clínica, ubicado en la Clínica Chaira Ltda.IPS Cra. 2 N° 2-55 Barrio Centro de Cartagena del Chaira y diligenciar el Formato desolicitud de historia clínica.

Aclaración: Si un paciente o tercero autorizado solicita la Historia Clínica Medianteun Oficio que cumpla con los requisitos descritos por la ley, también será recibidopara el respectivo trámite.

Usted deberá observar si el oficio cuenta con:

Dirigido a la Clínica Chaira Ltda. o al Gerente de la misma El oficio especifica el nombre y documento de identidad de quien se solicita

la historia Clínica El oficio específica para que se requiere la historia Clínica El oficio especifica la fecha desde y hasta la cual se requiere la historia

Clínica (Ejemplo: atenciones brindadas desde el 1 de enero hasta el 30 deenero de 2012).

El oficio debe ir firmado por el Padre, madre o representante legal en caso deun menor de 18 años y debe especificar el numero de cedula del apoderado.

El oficio debe especificar el lugar donde recibe notificaciones y números deteléfono donde se pueda ubicar con facilidad.

Adjunta Copia de la Cedula de Ciudadanía Si la solicita el Usuario, observe si el nombre y el documento de identidad

coinciden con la copia de la cedula que adjunta

Si la Solicita el padre, o la madre de un menor de edad debe adjuntar copiade registro civil del niño o niña, si es un niño o niña mayor de 7 años, copia de



Aprobo:Gerente



Jose Ramon Cossio

Elaboro:Subgerente


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Tarjeta de identidad del menor y copia de la cedula del padre o de madredonde se pueda cotejar el parentesco con el menor.

Si la solicita el representante legal (No padre, no madre) del menor de edaddebe presentar copia del documento que lo acredita como representantelegal del niño o niña, copia de la cedula de ciudadanía y copia deldocumento de identidad del menor.

El funcionario encargado debe verificar si la persona que solicita la historia tieneacceso a ella, según Resolución 1995/1999, en caso contrario, informe y orientetrámite que debe seguir el usuario para poder acceder a copia de historia clínica.

Costos de la Copia de Historias Clínicas

Detalle CostoValor por folio $ 100Copia en CD $2000

Certificados Hospitalización $3500

a) El usuario.

Requisitos Tiempode

entrega

Anexos Procedimientos

En caso de que elSolicitante de laHistoria Clínica sea eltitular (dueño de lamisma, mayor de 18años de edad)

4 díashábiles

- Formato de Solicitud deHistoria Clínica

- Copia de documentode identidad

- Documento deidentidad original

- Recibo de Pago deCopias

Identificación: Verifique que el documentode identidad corresponda a quien solicita lahistoria clínica en el Formato de Solicitudde historia Clínica, que correspondaefectivamente al paciente.

Costo: La revisión de la copia del recibo decaja verificando que el N° total de copiassea igual al N° Folios.

Entrega: Entregar copia de la HistoriaClínica registrando el libro de entrega dedocumentos: (N° Historia clínica, Nombredel paciente, Documento solicitado, Totalde Folios y solicita firma en letra legible yclara con fecha y hora de recibido).

Archivar: Archivar el Formato de solicitudde historias clínicas junto con sus



Aprobo:Gerente



Jose Ramon Cossio

Elaboro:Subgerente


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respectivos anexos en EL AZ de AnexosHistorias Clínicas tal y como se establecióen el Capítulo II.

Solicitud Historia Clínicamenor de edad

(padre o madre)

4 díashábiles

- Formato de Solicitud dela Historia Clínicafirmado por la madre, elpadre

- Copia del registro Civildel menor para verificarparentesco

- Copia TI del menor encaso de tener más de 7años





Archivar: Archivar el Formato de solicitudde historias clínicas junto con susrespectivos anexos en EL AZ de AnexosHistorias Clínicas tal y como se establecióen el Capítulo II.

Solicitud Historia Clínicamenor de edad

(Tercero a cargo delmenor)

4 díashábiles

- Formato de Solicitud dela Historia Clínicafirmado tercero queacredita custodia delmenor o representaciónlegal

- Copia documento deICBF (o autoridadcompetente) queacredite representaciónlegal a un tercero

- Copia TI del menor encaso de tener más de 7años

- Copia registro Civil delmenor 7 años.





Archivar: Archivar el Formato de solicitudde historias clínicas junto con susrespectivos anexos en EL AZ de AnexosHistorias Clínicas tal y como se estableció



Aprobo:Gerente



Jose Ramon Cossio

Elaboro:Subgerente


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en el Capítulo II.

b) El Equipo de Salud.

Médicos, Odontólogos,Auxiliares en salud,Auditor médico,Psicólogo, facturador

Debentrabajaren laInstitución

- Tener contrato vigentecon la Clínica

Consulta a través de Oficlinic con usuario yclave de validación autorizados

c) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.

Solicitud de entidadeslegales o judicialesestablecidas en lanorma FISCALIA y JUEZ

3 díashábiles

- Se debe requerir lacarta de solicitud formaldirigida a la instituciónespecificando el motivodel requerimiento yverificar la fecha de lamisma

Se debe tramitar a través de la Gerencia dela Clínica, previa verificación de la solicituddel ente judicial.

Verificar: Que los datos de la persona parala cual solicitan la historia coincidan

Soportar: La solicitud debe ser hecha porescrito de manera formal especificando elmotivo por el cual solicitan la HistoriaClínica


Archivar: Archivar el Formato de solicitudde historias clínicas junto con susrespectivos anexos en la AZ de AnexosHistorias Clínicas tal y como se establecióen el Capítulo II.

Solicitud de Autoridadesen Salud, Secretaria deSalud departamental,Secretaria de SaludMunicipal, Ministerio dela protección social,Supersalud, EPS

3 díashábiles

- Se debe requerir lacarta de solicitud formaldirigida a la instituciónespecificando el motivodel requerimiento yverificar la fecha de lamisma

Se debe tramitar a través de la Gerencia dela Clínica, previa verificación de la solicituddel ente de control en salud.

Verificar: La persona que solicita la copiade la historia Clínica debe ser elrepresentante legal de la institución.

Soportar: La solicitud debe ser hecha por



Aprobo:Gerente



Jose Ramon Cossio

Elaboro:Subgerente


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escrito de manera formal especificando elmotivo por el cual solicitan la HistoriaClínica



Tribunales de éticamedica

3 díashábiles

- Se debe requerir lacarta de solicitud formaldirigida a la instituciónespecificando el motivodel requerimiento yverificar la fecha de lamisma.

Verificar: La persona que solicita la copiade la historia Clínica debe ser elrepresentante legal de la institución.

Soportar: La solicitud debe ser hecha porescrito de manera formal especificando elmotivo por el cual solicitan la HistoriaClínica



d) Las demás personas determinadas en la ley.

Solicitud a través deFamiliar o terceroautorizado por elpaciente

4 díashábiles

- Carta autenticada deautorización firmadapor el paciente.

- Formato de Solicitud deHistoria Clínica firmadopor tercero autorizado

Autorización:Verifique que la carta deautorización del paciente para reclamarhistoria clínica este autenticada, y querelacione a quien autoriza coincidiendo elnúmero de documento de identidad ynombres.



Aprobo:Gerente



Jose Ramon Cossio

Elaboro:Subgerente


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- Copia del documentode identidad delpaciente

- Copia del documentode identidad de quienreclama la historia


Identificación: Verifique que el documentode identidad corresponda a quien solicita lahistoria clínica en el Formato de Solicitudde historia Clínica.



Solicitud deAseguradoras en casodefallecimientos(Segurode vida)

4 días - Copia póliza en dondeel paciente firma elderecho que tiene laaseguradora a ver lahistoria clínica.

Verificar: Póliza de seguro en la cual lapersona fallecida autoriza a la aseguradorapara entregar copia de la historia clínica

Soportar:La solicitud debe ser hecha porescrito de manera formal



4.3 Auditoria de Historias Clínica

Se auditaran de manera aleatoria y con periodicidad mensual una muestra de lashistorias diligenciadas por los profesionales de la salud, médicos, enfermeras yodontólogos. Así mismo podrá ser objeto de esta auditoría las notas que en ellarealice el personal paramédico de auxiliares de enfermería.

Se establecerá los siguientes ítems a evaluar y se ponderara cada uno con unacalificación entre 0 y 10. Entiéndase como cero (0) la ausencia total del atributo de



Aprobo:Gerente



Jose Ramon Cossio

Elaboro:Subgerente


Página30

calidad evaluada y 10 (diez) como máxima la calificación con atributos de calidad.Al terminar la sumatoria habrá un rango de calificación entre cero y cien (0 a 100).

Se evaluara:

• FECHA Y HORA: se debe registrar siempre la fecha y hora de la atención.• LEGIBILIDAD: evalúa si es coherente en su redacción y legible (en caso de

ser un registro en físico).• ANAMNESIS: entiéndase como diligenciar correctamente el motivo de

consulta y enfermedad actual.• ANTECEDENTES: personales, y familiares que sean relevantes para su

enfermedad actual, tratamientos recibidos• REVISION POR SISTEMAS: lo hallado en la revisión por sistemas, incluir que

síntomas están ausentes de ser pertinentes.• EXAMEN FISICO: escribir todos los signos vitales, hallazgos del examen

físico y los hallazgos negativos relevantes según el cuadro clínico delpaciente.

• DIAGNOSTICO: racional y congruente con el examen físico.• RECOMENDACIONES Y/O OBSERVACIONES DADAS AL SUARIO: signos de

alarma, indicación de re consultar, cuidados en casa y próximo control.• CORRELACIÓN CLINICO- PATOLOGICA: congruencia entre el motivo de

consulta, enfermedad actual, examen físico y diagnostico final.• PERTINENCIA DE CONDUCTA: evalúa la pertinencia de las ayudas para-

clínicas e imágenes diagnosticas y la medicación según el diagnostico yexamen físico del paciente con base en la evidencia científica disponible y/oguías de manejo.

Las historias se calificaran promediando la sumatoria total de la calificación paradicho periodo y los intervalos de calidad serán los siguientes.

• Calificación muy deficiente: sumatoria promedio entre cero y 59 puntos.• Calificación deficiente: sumatoria promedio entre 60 y 69 puntos.• Calificación Aceptable: sumatoria promedio entre 70 y 79 puntos.• Calificación Buena: sumatoria promedio entre 80 y 89 puntos.• Calificación Excelente: sumatoria promedio entre 90 y 100 puntos.



Aprobo:Gerente



Jose Ramon Cossio

Elaboro:Subgerente


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Para tal evaluación se podrá llevar la evaluación en hoja de cálculo EXCEL con lasiguiente estructura.

Siguiente estructura.



Aprobo:Gerente



Jose Ramon Cossio

Elaboro:Subgerente


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Fechaevaluación

Nombredelusuario

No.Historiaclínica

Servicio Fechay hora Legibilidad Anamnesis Antecedentes Revisión por

sistemasExamen.Físico Diagnostico Recomendación

dada al usuario

Correlaciónclínico-patológica

Pertinencia deconducta Total

PUNTAJE DE REFERENCIA 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100

JUNIO JUANXXXX

CONSULTA

EXTERNA

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100

JUNIO PEDRO XXX

URGENCIAS 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0

0

0

0

0

0

0

0

0

TOTALPROMEDIO

DILIGENCIO____________________________

AUDITOR MÉDICO_______________________



Aprobo:Gerente



Jose Ramon Cossio

Elaboro:Subgerente


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4.4 Indicadores de Gestión de Historias Clínicas.

1. calidad en el diligenciamiento de las historias clínicas.

Porcentaje de historias clínicas auditadas con calificación entre buena y excelente.

Numerador: numero de historias clínicas con puntaje igual o superior a 80 puntos.

Denominador: número total de historias evaluadas en el periodo.

Indicador expresado en porcentaje.

2. Oportunidad en la entrega de copia de la historia clínica cuando se cumplenlos requisitos para tal fin.

Oportunidad para la entrega la copia de la historia clínica medida en días.

Numerador: número de días que transcurren entre la solicitud de la copia de lahistoria clínica con el lleno total de los requisitos para acceder a la misma y laentrega de la misma al solicitante.

Denominador: número de solicitudes realizadas en el periodo que cumplieron conel lleno total de los requisitos para acceder a la misma.

Indicador expresado en días.



Aprobo:Gerente



Jose Ramon Cossio

Elaboro:Subgerente


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CAPITULO IV

1. Comité De Historias Clínicas

La Clínica chaira Ltda. Cuanta con el Comité de Historias Clínicas creado medianteacto administrativo cuya función es velar por el cumplimiento de las normasestablecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historiaclínica.

Dicho comité se ha establecido formalmente como cuerpo colegiado de losprofesionales de la salud de la Clínica Chaira Ltda.

De las reuniones del Comité de Historias Clínicas, se levantan las respectivas actascon copia a la Subgerencia de la Institución.

1.1 Funciones del Comité de Historias Clínicas.

a. Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobrehistoria clínica y velar porque estas se cumplan.

b. Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas yprocedimientos de los registros clínicos del Prestador, incluida la historiaclínica.

c. Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobrelos formatos de los registros específicos y anexos que debe contener lahistoria clínica, así como los mecanismos para mejorar los registros en ellaconsignados.

d. Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración yfuncionamiento del archivo de Historias Clínicas.

1.2 Periodicidad de Las Reuniones

El comité de Historias Clínicas tendrá Lugar en las Instalaciones de la Clínica ChairaLtda. Una vez al mes y se convocara a sesiones extraordinarias cuando así loconsidere el Responsable del Comité o el Gerente de la Institución.



Aprobo:Gerente



Jose Ramon Cossio

Elaboro:Subgerente


Página35

Como mínimo dos reuniones anuales serán celebradas bajo la dirección del auditormédico de la institución.

1.3 Miembros del Comité de Historias Clínicas

El comité de Historias clínicas estará conformado Mínimo por los siguientesfuncionarios:

a) Auditor Medicob) Medicoc) Odontólogad) Bacteriólogae) Auxiliar de Enfermeríaf) Auxiliar Administrativo



Aprobo:Gerente



Jose Ramon Cossio

Elaboro:Subgerente


Página36

BIBLIOGRAFIA

Fundación Universitaria San Martin, Manual De Manejo Y Diligenciamiento DeHistorias Clínicas, Versión 00, Bogotá D.C. 2010.Resolución 1995 de 1999, establece las normas para el manejo de la historiaclínica. Que de conformidad con el Artículo 35 de la Ley 23 de 1981, correspondeal Ministerio de Salud implantar modelos relacionados con el diligenciamientode la Historia Clínica en el Sistema Nacional de SaludHospital la victoria III nivel E.S.E., Manual De Manejo Y Diligenciamiento deHistoria Clínica, código: AC – m001, versión: 01-2007



Aprobo:Gerente



Jose Ramon Cossio

Elaboro:Subgerente


Página37

ANEXOS

Consentimiento informado

Consentimiento Informado para Pruebapresuntiva y diagnostica de VIH

Ciudad: Fecha:

Actuando en nombre ____________________________identificado con el DocumentoNo.______________ expedido en ______________, Declaro que he se me ha informadoen un lenguaje claro y sencillo sobre el propósito y beneficio de la prueba, su interpretación,sus limitaciones y su riesgo, y entiendo los procedimientos a seguir para cualquiera de losposibles resultados.

He recibido consejería PRE-TEST (actividad realizada por un profesional de la salud paraprepararme y confrontarme con relación a mis conocimientos, prácticas y conductas, antesde realizarme las pruebas diagnósticas).

También certifico que dicha persona me brindó la asesoría y también recibiré una asesoríaPOS-TEST (procedimiento mediante el cual me entregarán mis resultados) y que estoy deacuerdo con el proceso. Entiendo que la toma de la muestra es voluntaria y que puedoretirar mi consentimiento en cualquier momento antes de que me sea tomado el examen.

Así mismo fui informado (a) de las medidas que se tomarán para proteger laconfidencialidad de mis resultados.

Firma de la persona que da el consentimiento informadoNombre_____________________________________Firma______________________Documento No. ______________de______________Firma de representante legal del paciente menor de edadNombre_____________________________________Firma______________________Documento No. ______________de______________Firma del personal de salud que realiza la consejeríaNombre_______________________________________Firma_________________________No. Registro________________________ No. De Cedula____________________________



Aprobo:Gerente



Jose Ramon Cossio

Elaboro:Subgerente


Página38

Consentimiento Informado para ExodonciaSimple

Ciudad: Fecha:

En las instalaciones de la Clínica Chaira, consultorio de Odontología, el (a) Dr.(a)____________________________________ me ha explicado en un lenguaje claro y sencilloque:

1. El Propósito de la intervención que me realizaran es la extracción del diente y/o molar ya que aun existiendotécnicas más conservadoras como la periodoncia o la endodoncia, estas son descartadas debido al estadoque presenta la pieza dental y que hace imposible su conservación.

2. El diente y/o molar que se me extraerá podrá ser sustituido únicamente por una Prótesis3. La extracción del diente y/o molar precisa la aplicación de anestesia local, de cuyos riesgos también se me

han informado.4. Es posible que posterior a la extracción del diente y/o molar se inicie un proceso inflamatorio y hemorragia por

lo cual tendré que seguir las indicaciones dadas frente al cuidado en casa.5. Entiendo que si no sigo las indicaciones dadas por el profesional, tendré consecuencias para mi salud.6. Se me explico que en el curso del procedimiento puede producirse, aunque no es frecuente, la rotura de la

corona, heridas en la mucosa de la mejilla o en la lengua, inserción de la raíz en el seno maxilar, fractura deltabique interradial o de la tuberosidad, que no dependen de la forma o modo de practicarse la intervención, nide su correcta realización, sino que son imprevisibles, en cuyo caso el (la) odontólogo (a) tomara las medidasprecisas y continuara con la extracción.

7. Me han explicado que durante y después de la extracción, ciertas patologías (enfermedades) puedenaumentar riesgos y complicaciones tales como (diabetes, cardiopatía, hipertensión, anemia, edad avanzada uobesidad).

8. Me han permitido realizar todas las observaciones y me han permitido aclarar todas las dudas.9. Comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el

consentimiento que ahora presto.

10. Manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos deltratamiento y en tales condiciones autorizo que se realice el procedimiento propuesto en eldiente y/o molar __________________________________.

Firma del Paciente_______________________cc.____________ Expedida en_____________

Firma de________________________________En calidad de:_____________cc.____________

Firma del Odontólogo (a)____________________________________Registro No. ________________________________________________Ciudad, fecha y hora_________________________________________



Aprobo:Gerente



Jose Ramon Cossio

Elaboro:Subgerente


Página39

Declaración de retiro voluntario

Declaración de retiro Voluntario deHospitalización

Yo, ____________________________________ identificado (a) con la cedula No. ____________expedida en______________________ Actuando en nombre___________________________,identificado (a) con el documento No.____________________, rechazo la Hospitalización ydeclaro que el Dr. (a) ___________________________________________me ha explicado enlenguaje claro y sencillo que los riesgos de rechazar el Tratamiento ordenado por él son:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,así mismo el Dr. (a) me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todaslas dudas que le he planteado.

Nota: En pacientes menores de edad, los riesgos para la salud implican una responsabilidad legal en el entendidoque los derechos de los niños prevalecen sobre los derechos de otros.

ACEPTO ESTOS RIESGOS BAJO MI PROPIA RESPONSABILIDAD

Firma del Paciente__________________________________________cc.____________________________ Expedida en________________

Firma de___________________________________________________En calidad de:______________________________________________cc. ___________________________Expedida en _________________

Firma del Medico (a)________________________________________Registro No. ________________________________________________Ciudad, fecha y hora_________________________________________

Huella Índice Derecho





Aprobo:Gerente



Jose Ramon Cossio

Elaboro:Subgerente


Página40

Declaración de desistimiento voluntario de Tratamiento médico

Desistimiento Voluntario deTratamiento Medico

Yo, ____________________________________ identificado (a) con la cedula No. ____________expedida en______________________ Actuando en nombre___________________________,identificado (a) con el documento No.____________________, rechazo el Tratamientode____________________________________________________________ y declaro que el Dr. (a)___________________________________________me ha explicado en lenguaje claro y sencilloque los riesgos de rechazar el Tratamiento ordenado por él son:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,así mismo el Dr. (a) me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todaslas dudas que le he planteado.

Nota: En pacientes menores de edad, los riesgos para la salud implican una responsabilidad legal en el entendidoque los derechos de los niños prevalecen sobre los derechos de otros.

ACEPTO ESTOS RIESGOS BAJO MI PROPIA RESPONSABILIDAD

Firma del Paciente__________________________________________cc.____________________________ Expedida en________________

Firma de___________________________________________________En calidad de:______________________________________________cc. ___________________________Expedida en _________________

Firma del Medico (a)________________________________________Registro No. ________________________________________________Ciudad, fecha y hora_________________________________________






Aprobo:Gerente



Jose Ramon Cossio

Elaboro:Subgerente


Página41

Formato Autorización para quien tenga acceso a la historia clínica

FORMATO UNICO DE SOLICITUD HISTORIA CLINICACiudad: Fecha:Nombres y Apellidos del titular de la Historia Clínica:

Tipo Documento:CC. ____ TI. ___ RC. ___ NUIP.____CE.___

No. Documento de identidad

Tipo de Solicitud: (marque con una x)

Usuario (a) Padre Madre Representante Legal Tercero AutorizadoEn caso de ser tercero Autorizado, Padre, Madre o representante legal (Especifique)

Nombre y Apellidos__________________________________________________________Edad _________No. Documento _____________________Expedido en______________Motivo de Solicitud: (describa con su propia letra el motivo por el cual solicita la historia y/o para que seráusada)

Registros que requiere: (Marque con una X)

Totalidad de la Historia Clínica:Registro Especifico alguna atención en la Fecha: DD/MM/AARegistros durante periodo de tiempo: Desde DD/MM/AA Hasta: DD/MM/AAArchivo: (Marque con una X)

Medio físico Medio MagnéticoFirma:

Nombre completo___________________________________Documento__________________de_____________________ Huella digital

Espacio para uso del prestadorNo. De foliosEn letras: En números:Costo de la Copia HC $________________Letras________________________________Folio del Libro de entrega de documentos donde firma la persona que obtiene lacopia de la Historia ClinicaLibro No.__________Folio No.___________ Fecha de entrega Copia HC DD/MM/AAAnexos: Ver cara posterior



Aprobo:Gerente



Jose Ramon Cossio

Elaboro:Subgerente


Página42

Anexos que deben acompañar la Solicitud de Historia Clínica

TIPO DE SOLICITANTE REQUISITOSUsuario

debe presentar el documento de identidad original(momento de entrega de la Copia)

- Formato de Solicitud de Historia Clínica- Copia de documento de identidad- Recibo de Pago de Copias

Solicitud a través de Familiar o terceroautorizado por el paciente

- Carta autenticada de autorización firmada por elpaciente.

- Formato de Solicitud de Historia Clínica firmadopor tercero autorizado

- Copia del documento de identidad del paciente- Copia del documento de identidad de quien

reclama la historia- Recibo de Pago de Copias

Solicitud Historia Clínica menor de edad(padre o madre)

- Formato de Solicitud de la Historia Clínica firmadopor la madre, el padre.

- Copia del registro Civil del menor para verificarparentesco

- Copia TI del menor en caso de tener más de 7años

- Recibo de Pago de Copias

Solicitud Historia Clínica menor de edad(Tercero a cargo del menor)

- Formato de Solicitud de la Historia Clínica firmadotercero que acredita custodia del menor orepresentación legal

- Copia documento de ICBF (o autoridadcompetente) que acredite representación legal aun tercero

- Copia TI del menor en caso de tener más de 7años

- Copia registro Civil de los menores de 7 años.- Recibo de Pago de Copias



Aprobo:Gerente



Jose Ramon Cossio

Elaboro:Subgerente


Página43

Formato de Remisión a autoridades de casos de Abuso sexual o ViolenciaIntrafamiliar

Notificación de caso de Violencia Sexual oViolencia Domestica

Ciudad y fecha:Institución a la que se Remite: ICBF Fiscalía ComisariaNombre de la Victima:Identificación: Edad:Dirección: Teléfono:EPS de la Victima: Tipo de violencia: Sexual DomesticaDiagnostico CIE-10________________________________________________________________________________________________________________________________________

Atención Brindada:Fecha en la que se atendió:

Datos de acompañante de la VictimaNombre: Parentesco:Identificación: Dirección: Teléfono:Observaciones:

Datos de quien informa del HechoNombre:

Firma:Registro No.

Nota: Cumplimiento ley 360 de 1997, ley 11476 de 2007, Ley 1257 de 2008, Ley 599 del 2000, ley 1098 de 2006,Resolución 412 de 2000, Decreto 9746 de 2011, Decreto 4799 de 2011, Resolución 459 de 2012

Manual de Historias Clinicas Aprobado

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