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VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Odontólogos Auxiliar de odontología
Dueño del Procedimiento:
Odontólogos Auxiliar de odontología
CODIGO: OS ML 03 Página 1 de 38
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
HISTORIA CLINICA MAGNETICA DE ODONTOLOGIA
VERSIÓN 1
NOMBRE CARGO FIRMA
ELABORÓ
Adriana Buitrago Auxiliar en Salud
REVISÓ
Yenny Sanchez Enfermera
APROBÓ
Oscar Sánchez Muñoz Gerente
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TABLA DE CONTENIDO
1. OBJETIVO .................................................................................................. 3
2. ALCANCE .................................................................................................... 3
3. DEFINICION .............................................................................................. 3
4. DESARROLLO ............................................................................................. 3
4.1. HISTORIA CLINICA ELECTRONICA – SISTEMAS CITISALUD SAS ........... 3
4.1.1. CREACION DE PROFESIONALES DE LA SALUD ......................................... 3
4.2. INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DEODONTOLOGIA ..................... 7
4.3. TIPOS Y SECCIONES DE HISTORIA CLINICA DE ODONTOLOGÍA ........... 8
5. HISTORIA ODONTOLOGICA ...................................................................... 9
Tratamiento odontológico .................................................................................. 20
6. HISTORIA ODONTOLOGIA P Y P ................................................................... 22
7. HOSTORIA ODONTOLOGIA DE URGENCIAS ............................................ 27
8. HISTORIA ODONTOLOGIA EVOLUCION .................................................. 34
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1. OBJETIVO
Establecer los lineamientos para el manejo de la historia clínica en medio magnético, en odontología de la E.S.E Nuestra Señora del Pilar de Medina.
2. ALCANCE
Este procedimiento aplica para el manejo de Historias Clínicas en medio magnético para el área de odontología de la E.S.E Nuestra Señora del Pilar de Medina
3. DEFINICION
Historia Clínica: para efectos archivísticos, de acuerdo con la Resolución 1995 de 1999 se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en la atención de un paciente, el cual también tiene carácter de reservado.
4. DESARROLLO
4.1. HISTORIA CLINICA ELECTRONICA – SISTEMAS CITISALUD SAS
4.1.1. CREACION DE PROFESIONALES DE LA SALUD
1. Recepción hoja de vida del profesional, con todos los documentos anexos.
2. Creación de la persona como tercero en el módulo de tesorería.
3. Creación del código único para cada profesional de la salud según la especialidad,
en el módulo citas.
Medicina general
Odontología
Bacteriología
Enfermería
Auxiliar de enfermería
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Radiología
En el cual se asigna y configura código único para profesional, nombre completo, registro médico, cargo profesional, tipos de Historia clínica según la especialidad de acuerdo a las historias asociadas el profesional podrá ingresar a urgencias, consulta externa u hospitalización), firma del profesional, estado del profesional.
1. Configuración del profesional para cada lugar en el cual prestara el servicio, en el
módulo de citas.
Tipos de historia
Código único para
profesional
Nombre y apellido del
profesional
Registro medico Cargo profesional
Firma del
profesional
Usuario
Estado del
profesional
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2. Creación y asignación de usuario para ingreso a Historia clínica en el módulo
administrador.
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3. Prueba en el sistema por parte del administrador del sistema alnuevo usuario, con
el fin de verificar que este se creo correctamente. Aquí se valida el usuario,
contraseña, lugar en el cual se va a prestar el servicio y via de ingreso. Este
proceso se realiza en el modulo de historia clinica de medicina general y
odontologia.
Usuario
Estado del
profesional Contraseña
Lugar
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4.2. INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DEODONTOLOGIA
1. Asignacion de consultorio virtual al profesional en el modulo de citas por
parte del personal de caja.
2. Asignacion de cita a cada paciente que solicita el servicio de odontologiaen
consulta externa.
Este proceso crea al paciente en el modulo de historia clinica, para que el profesional de la salud pueda ingresar a los tipos de historia, seleccionar la que aplica según el servicio solicitado y hacer el registro correspondiente.
3. El profesional de la salud ingresa al modulo de Historia clinica con la
informacion de usuario y contraseña asignado por el administrador del
sistema.
4. Luego de ingresar puede visualizar la agenda del dia. Encontrara
unicamente los pacientes asignados a este profesional.
Alli encontrara todos los pacientes asignados, y cada uno con el estado actual de su
Agenda del dia
Nombre del
paciente
Nombre del
profesional
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Alli encontrara todos los pacientes asignados, y cada uno con el estado actual de su atencion.
Blanco: cita asignada pendiente por atender
Lila: paciente no asistio o cita inasistida.
Naranja: paciente atendido con historia clinica cerrada definitivamente
(despues de cerrada la historia no se pueden hacer modificaciones)
5. Selecciona el paciente que va a atender, dando doble clic sobre el nombre
de este.
6. Selecciona el tipo de historia que debe diligenciar según el programa al cual
asiste el paciente y procedimiento que se le va a practicar.
7. Facturacion del servicio solicitado y/o procedimiento practicado al paciente
por parte del personal de caja.
4.3. TIPOS Y SECCIONES DE HISTORIA CLINICA DE ODONTOLOGÍA
El modulo de historia clinica de odontología ofrece los siguientes tipos de historia con sus respectivas secciones según sea el caso.
COD HISTORIA
DESCRIPCION TIPO DE
HISTORIA
COD SECCION
DESCRIPCION SECCION
25 Historia
Odontología
70 DATOS ACOMPAÑANTE
46 MOTIVO CONSULTA ODONTOLOGICA
47 ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS
60 OTROS ANTECEDENTES
64 HABITOS ORALES
67 ALTERACIONES PERIODONTALES
65 EXAMEN ATM
62 HIGIENE ORAL
58 EXAMEN PERIODONTAL
63 INDICE DE PLACA BACTERIANA
59 ALTERACIONES PULPARES
61 INTERPRETACION RADIOLOGICA
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51 ODONTOGRAMA
66 INDICE COP-CEO
49 DIAGNOSTICO ODONTOLOGIA
53 EVOLUCION ODONTOLOGICA
50 TRATAMIENTOS ODONTOLOGIA
52 MEDICAMENTOS ODONTOLOGIA
26 Odontología P y
P
46 MOTIVO CONSULTA
58 EXAMEN PERIODONTAL
64 HABITOS ORALES Y ALIMENTICIOS
66 EXAMEN BASICO
51 ODONTOGRAMA
63 PLACA BACTERIANA
49 DIAGNOSTICOS ODONTOLOGIA
27 Odontología Urgencias
46 MOTIVO CONSULTA
47 ANTECEDENTES PERSONALES
66 HALLAZGO CLINICO
50 TRATAMIENTOS
52 MEDICAMENTOS
51 ODONTOGRAMA
57 URGENCIAS DE ODONTOLOGIA
49 DIAGNOSTICOS ODONTOLOGIA
28 Odontología
Evolución
46 MOTIVO CONSULTA
50 TRATAMIENTOS
52 MEDICAMENTOS
61 INTERPRETACION RADIOLOGICA
51 ODONTOGRAMA
5. HISTORIA ODONTOLOGICA
Esta historia se diligencia cuando el paciente ingresa para ser valorado e inicar el tratamiento odontologíco.
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Datos acompañante
Secciones de
la historia
Tipo de historia
Registre los datos del
acompañante mayor
de edad del paciente.
Datos del paciente
Consultar historia clínica anterior
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Motivo consulta
Antecedentes odontológicos
Registre el motivo por el cual consulta o asiste el paciente.
Registre las enfermedades actuales que padece el paciente
Histórico de motivos de consulta del paciente.
Registre los antecedentes según cada ítem.
Histórico de antecedentes del paciente.
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Otros antecedentes
Hábitos orales
Registre otros antecedentes no
contemplados en la sección anterior.
Histórico de antecedentes
Registre la información de acuerdo a
cada ítem solicitado.
Histórico de hábitos del paciente.
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Alteraciones periodontales
Examen ATM
Histórico de alteraciones del paciente.
Registre la información de acuerdo a
cada ítem.
Registre la información de acuerdo a
cada ítem solicitado.
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Higiene oral
Examen periodontal
Registre la información de acuerdo a
cada ítem.
Histórico de higiene del paciente.
Registre el número de diente y
grado de movilidad
Registre la observación
correspondiente al examen.
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Índice de placa bacteriana
Alteraciones pulpares
Seleccione diente(s) y superficie
que tienen placa bacteriana.
Seleccione clase de dentición del
paciente, para que le permita dar el
porcentaje de placa bacteriana.
Registre la observación
correspondiente al índice de placa
bacteriana.
Histórico de observaciones del
paciente.
Registre el número de diente y tipo
de alteración pulpar que presente el
paciente.
Registre la observación
correspondiente.
Con la información registrada el
sistema le indicara el %.
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Interpretaciones radiológicas
Registre el número de diente y
hallazgo radiológico periapical.
Registre la observación
correspondiente.
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Odontograma
1. De clic en convenciones
para que le permita
visualizarlas.
2. Selecciones el
diente que va a
indicar.
Seleccione el procedimiento
realizado al paciente. Estos
datos se reflejaran en el
presupuesto.
El sistema le
visualizara el diente
con la superficie
marcada según la
convención
seleccionada.
4. Seleccione la
superficie a indicar.
3. Seleccione la
convención a indicar.
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Presupuesto
Índice COP – CEO
Procedimiento
cargado desde
odontograma.
Registre número de
diente, superficie,
cantidad.
Marque con X para que al
momento de facturar cargue los
procedimientos realizados al
paciente.
Si no lo marca estos
procedimientos no se
podrán cobrar.
Agregar = le permite cargar otro procedimiento.
Eliminar= le permite borrar un procedimiento
cargado varias veces o por error.
Registre la información de acuerdo
a cada ítem solicitado.
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Diagnostico odontológico
Evolución odontológica
Digite el diagnostico según códigos
CIE10
Tipo diagnostico
2 confirmado nuevo
3 confirmado repetido
Finalidad consulta
10 no aplica
Causa externa
13 enfermedad Gral.
Registre aquí la evolución de
la cita actual.
Histórico de evoluciones.
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Tratamiento odontológico
Medicamentos odontología
Indique si el paciente
requiere tratamiento y que
clase de tratamiento.
F1 para buscar el
medicamento a ordenar
Después de listar el
medicamento con sus
especificaciones de clic
aquí para imprimir la
formula.
Aquí podrá revisar los
medicamentos ordenados
al paciente en atenciones
anteriores.
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Notas aclaratorias
Guardar historia definitivamente
Si requiere hacer una aclaración
sobre esta historia, regístrela
aquí. Se habilitara la sección
después de cerrada
definitivamente la historia del
paciente.
De clic en archivo y luego en
guardar para cerrar la historia
definitivamente.
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6. HISTORIA ODONTOLOGIA P Y P
Motivo consulta
Examen periodontal
Registre el número de
diente
Registre el motivo de la
presente consulta.
Registre la observación
correspondiente.
VERSIÓN: 1
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Hábitos orales y alimenticios
Hábitos básicos
Registre la observación
correspondiente.
Registre la observación
correspondiente.
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Odontograma
1. De clic en convenciones
para que le permita
visualizarlas.
2. Selecciones el
diente que va a
indicar.
3. Seleccione la
convención a indicar.
Seleccione el procedimiento
realizado al paciente. Estos
datos se reflejaran en el
presupuesto.
El sistema le
visualizara el diente
con la superficie
marcada según la
convención
seleccionada.
4. Seleccione la
superficie a indicar.
VERSIÓN: 1
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Presupuesto
Índice placa bacteriana
Seleccione diente(s) y superficie
que tienen placa bacteriana.
Seleccione clase de dentición del
paciente, para que le permita dar el
porcentaje de placa bacteriana.
Registre la observación
correspondiente al índice de placa
bacteriana.
Histórico de observaciones del
paciente.
Con la información registrada el
sistema le indicara el %.
Procedimiento
cargado desde
odontograma.
Registre número de
diente, superficie,
cantidad.
Marque con X para que al
momento de facturar cargue los
procedimientos realizados al
paciente.
Si no lo marca estos
procedimientos no se
podrán cobrar.
Agregar = le permite cargar otro procedimiento.
Eliminar= le permite borrar un procedimiento
cargado varias veces o por error.
VERSIÓN: 1
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FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Diagnostico odontológico
Guardar historia definitivamente
Digite el diagnostico según códigos
CIE10
Tipo diagnostico
2 confirmado nuevo
3 confirmado repetido
Finalidad consulta
10 no aplica
Causa externa
13 enfermedad Gral.
De clic en archivo y luego en
guardar para cerrar la historia
definitivamente.
VERSIÓN: 1
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7. HOSTORIA ODONTOLOGIA DE URGENCIAS
Motivo consulta
Secciones de
la historia
Tipo de historia
Consultar historia clínica anterior
Datos del paciente
Registre el motivo por el cual consulta o asiste el paciente.
Registre las enfermedades actuales que padece el paciente
Histórico de motivos de consulta del paciente.
VERSIÓN: 1
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FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Antecedentes personales
Hallazgo clínico
Registre los antecedentes del paciente de acuerdo a
cada ítem.
Registre el hallazgo al revisar el paciente.
VERSIÓN: 1
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Dueño del Procedimiento:
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FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Tratamientos
Medicamentos
Registre el tratamiento realizado al paciente en esta
atención.
F1 para buscar el
medicamento a ordenar
Después de listar el
medicamento con sus
especificaciones de clic
aquí para imprimir la
formula.
Aquí podrá revisar los
medicamentos ordenados
al paciente en atenciones
anteriores.
VERSIÓN: 1
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Odontólogos Auxiliar de odontología
Dueño del Procedimiento:
Odontólogos Auxiliar de odontología
CODIGO: OS ML 03 Página 30 de 38
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Odontograma
1. De clic en convenciones
para que le permita
visualizarlas.
2. Selecciones el
diente que va a
indicar.
3. Seleccione la
convención a indicar.
Seleccione el procedimiento
realizado al paciente. Estos
datos se reflejaran en el
presupuesto.
El sistema le
visualizara el diente
con la superficie
marcada según la
convención
seleccionada.
4. Seleccione la
superficie a indicar.
VERSIÓN: 1
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Dueño del Procedimiento:
Odontólogos Auxiliar de odontología
CODIGO: OS ML 03 Página 31 de 38
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Presupuesto
Urgencia odontológica – atención paciente
Procedimiento
cargado desde
odontograma.
Registre número de
diente, superficie,
cantidad.
Marque con X para que al
momento de facturar cargue los
procedimientos realizados al
paciente.
Si no lo marca estos
procedimientos no se
podrán cobrar.
Agregar = le permite cargar otro procedimiento.
Eliminar= le permite borrar un procedimiento
cargado varias veces o por error.
Registre de acuerdo a cada ítem
solicitado.
VERSIÓN: 1
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Odontólogos Auxiliar de odontología
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FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Urgencia odontológica – hallazgos clínicos
Urgencia odontológica – impresión diagnostica y pronostico
Registre de acuerdo a cada ítem
solicitado.
Registre de acuerdo a cada ítem
solicitado.
VERSIÓN: 1
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Dueño del Procedimiento:
Odontólogos Auxiliar de odontología
CODIGO: OS ML 03 Página 33 de 38
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FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Diagnostico odontología
Guardar historia definitivamente
Digite el diagnostico según códigos
CIE10
Tipo diagnostico
2 confirmado nuevo
3 confirmado repetido
Finalidad consulta
10 no aplica
Causa externa
13 enfermedad Gral.
De clic en archivo y luego en
guardar para cerrar la historia
definitivamente.
VERSIÓN: 1
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Odontólogos Auxiliar de odontología
Dueño del Procedimiento:
Odontólogos Auxiliar de odontología
CODIGO: OS ML 03 Página 34 de 38
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FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
8. HISTORIA ODONTOLOGIA EVOLUCION
Motivo consulta
Registre el motivo por el cual consulta o asiste el paciente.
Registre las enfermedades actuales que padece el paciente
Histórico de motivos de consulta del paciente.
VERSIÓN: 1
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Odontólogos Auxiliar de odontología
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FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Tratamientos
Diagnostico odontológico
Indique si el paciente
requiere tratamiento y que
clase de tratamiento.
Digite el diagnostico según códigos
CIE10
Tipo diagnostico
2 confirmado nuevo
3 confirmado repetido
Finalidad consulta
10 no aplica
Causa externa
13 Enfermedad Gral.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Odontólogos Auxiliar de odontología
Dueño del Procedimiento:
Odontólogos Auxiliar de odontología
CODIGO: OS ML 03 Página 36 de 38
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Medicamentos
Interpretación radiológica
F1 para buscar el
medicamento a ordenar
Después de listar el
medicamento con sus
especificaciones de clic
aquí para imprimir la
formula.
Aquí podrá revisar los
medicamentos ordenados
al paciente en atenciones
anteriores.
Registre el número de
diente y el hallazgo de la
imagen diagnóstico.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Odontólogos Auxiliar de odontología
Dueño del Procedimiento:
Odontólogos Auxiliar de odontología
CODIGO: OS ML 03 Página 37 de 38
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Odontograma
2. De clic en convenciones
para que le permita
visualizarlas.
2. Selecciones el
diente que va a
indicar.
3. Seleccione la
convención a indicar.
Seleccione el procedimiento
realizado al paciente. Estos
datos se reflejaran en el
presupuesto.
El sistema le
visualizara el diente
con la superficie
marcada según la
convención
seleccionada.
4. Seleccione la
superficie a indicar.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Odontólogos Auxiliar de odontología
Dueño del Procedimiento:
Odontólogos Auxiliar de odontología
CODIGO: OS ML 03 Página 38 de 38
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FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Presupuesto
Guardar historia definitivamente
Procedimiento
cargado desde
odontograma.
Registre número de
diente, superficie,
cantidad.
Marque con X para que al
momento de facturar cargue los
procedimientos realizados al
paciente.
Si no lo marca estos
procedimientos no se
podrán cobrar.
Agregar = le permite cargar otro procedimiento.
Eliminar= le permite borrar un procedimiento
cargado varias veces o por error.
De clic en archivo y luego en
guardar para cerrar la historia
definitivamente.