Manual de manejo y tratamiento de heridas y úlceras

5/11/2018 Manual de manejo y tratamiento de heridas y lceras - slidepdf.com

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MANEJO Y TRATAMIENTO

DE LASHERIDAS Y ULCERAS

-o(Salomely)o-



INDICE

01 - VALORACIÓN Y CLASIFICACIÓN

•

Introducción 2• Valoración integral de la persona a atender 3• Definición de herida 5• Definición de úlcera 5• Valoración de la herida y úlcera 5• Definición de términos 9• Clasificación de las heridas y úlceras 12• Clasificación de úlceras del pie diabético 13• Clasificación de quemaduras 15

02 - TOMA DE CULTIVOS, CURACIÓNY ARRASTRE MECÁNICO

TOMA DE MUESTRA• Introducción 19•.Toma de muestra 20• Tipos de cultivos:

• Aeróbico superficial y profundo 21• Anaeróbico 22

CURACIÓN• Introducción 24• Curación por primera intención 24• Curación por segunda intención 25• Métodos de curación 25

ARRASTRE MECANICO• Introducción 26• Técnica de arrastre mecánico:

• Duchoterapia 27•

Lavado con matraz 27• Lavado con jeringa 28• Lavado con jeringa y aguja 28• Hidroterapia 28

• Recomendaciones 29• Limpieza de las heridas quirúrgicas y drenajes 30



03 - DEBRIDAMIENTO YMANEJO DE LAS HERIDAS INFECTADAS

DEBRIDAMIENTO• Introducción 33•

Componentes del tejido esfacelado y necrótico 34• Tipos de debridamiento 36

• Debridamiento quirúrgico 36• Debridamiento médico:

Mecánico 37 Enzimático 38 Autolítico 39

• Tiempo máximo de permanencia de apósitos 40

MANEJO DE LAS HERIDAS INFECTADAS• Infección 42• Etiología 43• Diagnóstico 44• Manejo 45• Recomendaciones 46

04 - APOSITOSO COBERTURAS

• Introducción 49• Clasificación de los apósitos:

• Pasivos: Gasa 52 Apósito tradicional 56 Espuma 58

• Interactivos: Tull 60 Espumas hidrofílicas 62 Apósitos transparentes:• Adhesivos 65• No adhesivos 67

• Bioactivos: Hidrocoloide 71 Hidrogel 75 Alginatos 78

• Mixtos: Antimicrobianos desodorantes:

∼Carbón activo con plata 81



Absorbentes:∼Poliuretano con almohadilla 82∼ Tela con almohadilla 83

• Indicación de los apósitos según objetivo 85• Uso de apósitos según su clasificación 86

05 - CINTAS QUIRURGICASY VENDAJES

CINTAS QUIRÚRGICAS• Introducción 89• Tipos de adhesivos utilizados en las cintas quirúrgicas:

• Oxido de zinc 90• Goma, caucho o látex 91• Acrilato 91

• clasificación de las cintas quirúrgicas:• Oclusivas 91• Semi – oclusivas 92• No oclusivas 92

• Indicaciones para la aplicación y retiro de las cintas quirúrgicas 93• Recomendaciones 94• Problemas comunes ocasionados por las cintas quirúrgicas 96

VENDAJES•

Definición 98• Tipos de vendas 99• Principios generales en la técnica de vendaje 99• Principios Generales 100• Técnica de aplicación de la venda 102• Vendaje de zonas especiales 103



MANEJO Y TRATAMIENTO DE LASHERIDAS Y ULCERAS

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VALORACIÓNY CLASIFICACIÓN

-o(Salomely)o-

1



VALORACION DE LAS HERIDAS

INTRODUCCION.

El proceso de atención de enfermería proporciona el marco para cubrir lasnecesidades individuales de la persona a atender, de su familia y de sucomunidad. La primera etapa del proceso de atención de enfermería es lavaloración cuya actividad están centradas en la recogida de información relativa ala persona a atender, al sistema usuario familia o a la comunidad con el propósitode identificar necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas humanas deeste usuario. Esta etapa proporciona una base sólida que permite administrar unaatención individualizada de calidad, facilitando la formulación de diagnósticos deenfermería pertinentes y a la evaluación de la realización tanto para problemas de

índole general como para problemas específicos como una herida o úlcera. Lapresente guía clínica entrega los aspectos fundamentales para la valoración deesta injuria, ya sea en la primera atención o en las evaluaciones posteriores de suevolución.

Propósito.

Unificar criterios en la valoración de las heridas y úlceras que permita identificarlas características de la pérdida de la integridad cutánea fundamentándolas yestableciendo intervenciones de enfermería de excelencia profesional en beneficiodel paciente en el marco de la aplicación del proceso de atención de enfermería.

Objetivo general:

Establecer el uso del Diagrama de Valoración de Heridas para la toma dedecisiones en la planificación de los cuidados de enfermería de las personas quepresenten este tipo de lesiones.

Objetivos específicos:

• Identificar características de las heridas y úlceras.• Conceptualizar el uso del Diagrama de Valoración de Heridas.• Establecer parámetros para la valoración de acuerdo al puntaje del diagrama.• Evaluar periódicamente la herida a través de puntaje obtenido en el diagrama.• Establecer patrones de conducta de acuerdo a la valoración.

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VALORACION INTEGRAL DE LA PERSONA A ATENDER.

En una primera ocasión esta valoración permite establecer una relación adecuadade confianza que hace posible que el profesional se forme un perfil de la persona yobtenga información detallada y exhaustiva del estado psico-social, el estado

físico y la evaluación de los factores de riesgo a que esta expuesto. Con estoselementos se facilita la formulación de un plan de atención de enfermeríaindividualizado.La confección de la ficha de enfermería al ingreso es de gran utilidad.

La valoración del estado psicosocial comprende información sobre:Ansiedad, estrés o abandono, comodidad o incomodidad, estado depresivo,experiencia de situaciones de crisis fase de adaptación a la enfermedad, estadode conciencia, grado de autonomía, aceptación o falta de aceptación de roles,dificultades de adaptación cultural, capacidad de comunicación, percepción de simismo, evolución espiritual, etc.

La valoración del estado físico comprende:Signos vitales, estado nutricional, apetito o anorexia, calidad e integridad tisular,calidad y frecuencia de eliminación, calidad de sueño, capacidad de movimiento,reacciones alérgicas, inflamación, infección, dolor, etc.

La valoración de los factores de riesgo comprende información sobre:Edad y sexo antecedentes familiares y personales, sociales, médicos,farmacológicos de uso de alcohol, tabaco y drogas, estilo de vida, estadonutricional, historia actual del problema.Es importante realizar la valoración del riesgo de tener una herida para lo cual se

puede utilizar diferentes instrumentos como la Escala de Norton para evaluar elriesgo de úlceras por presión.

Es conveniente recordar que:

1. La edad tiene un profundo efecto sobre la curación.• El niño tiene una mejor respuesta a la cicatrización siendo más propenso atener cicatrices hipertróficas.• El envejecimiento provoca alteración de las funciones cutáneas en:- el recambio epidérmico- la función de barrera

- la percepción sensitiva- la inmunovigilancia- la respuesta inflamatoria- la termorregulación- la protección mecánica- la producción de vitamina D

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Estas alteraciones tienen como consecuencia una disminución en la capacidad decicatrización, riesgo de dermatitis, injurias e infecciones, cicatrizacionesprolongadas, riesgo de osteoporosis, tumores, hipotermia, necrosis, escaras.

2. El estado nutricional también influye sobre la cicatrización.• La persona con heridas crónicas requiere del aporte adecuado deproteínas, calorías, vitaminas y oligoelementos, los que deben ser levadossi el problema es consecuencia de traumas o quemaduras extensas.• La persona desnutrida con alteraciones metabólicas u obesidad tienedisminuida su capacidad de cicatrización.

Es de gran utilidad incluir la medición del grosor de la piel del pliegue tricipital yexámenes bioquímicos como hemograma, proteinemia, albuminemía, en lavaloración del estado dietético.

3. El estado mental suele afectar el proceso de cicatrización.Sus mecanismos son difíciles de determinar ya que son indirectos y tienenrelación con el sistema inmunitario, la barrera de defensa, la nutrición, elautocuidado, la propensión a traumas, heridas ficticias y la autoestima.

4. Existen condiciones predisponentes que impiden la capacidad de lostejidos para mantener su integridad. • las anomalías metabólicas como la diabetes• las alteraciones en la irrigación arterial o venosa como las vasculopatíasperiféricas y las úlceras varicosas• las fuerzas mecánicas persistentes

• los defectos neurogénicos• las neoplasias de la piel• las alteraciones genéticasEn estos casos al valorar es importante dejar explicito cuando, su estadio,localización y tiempo de evolución.

5. La combinación de fármacos o sustancias químicas de uso tópico puederetrasar la curación o ser causa de dermatitis irritativa o alérgica.

6. Causas iatrogénicas, incluyendo la radiación y algunos medicamentos comolos esteroides y citostáticos deprimen el sistema inmunitario.

7. Exámenes complementarios como el perfil bioquímico completo y laspruebas de función hepática descartan la presencia de enfermedades que afectanen forma adversa a la curación, como anemia, gota, diabetes, ictericia, etc.

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DEFINICION DE HERIDA

Herida es una lesión, intencional o accidental que puede o no producir pérdida dela continuidad de la piel y/o mucosa, lo que activa mecanismos fisiológicosdestinados a recuperar su continuidad y por ende su función.

DEFINICION DE ULCERA

Es la pérdida de la continuidad de la piel que inicia un proceso de reparación quecura lentamente.

VALORACION DE LA HERIDA O ULCERA

Aspectos generales a considerar:• Las heridas crónicas son a veces manifestaciones de una enfermedadsubyacente combinada con otros factores adversos como el cáncer, SIDA,enfisema, ateroesclerosis, etc. Para asegurar el éxito de curación deben corregirselos factores susceptibles de corrección.

• La infección intensifica y prolonga la fase de inflamación.

• En presencia de una herida infectada debemos valorar lo siguientes signos:- calor local- eritema-

dolor- edema- pérdida de la función- exámenes complementarios como cultivos aeróbico y anaeróbico positivos,aumento de VHS y leucocitosis confirman estas aseveraciones.

• La presencia de microorganismos en la herida sin signos locales de infección,con cultivo positivo, indican la colonización de una herida.

• Los procesos de infección como abscesos, infecciones necrotizantes, celulitis,erisipela, loxocelismo cutáneo (mordedura de araña), etc, también puede ser

causa de herida y deben ser drenados quirúrgicamente, tratados con tratamientoso cuidados combinados o en terapia conjunta: cuidado quirúrgico, cuidado conantibioterapia y cuidado local de la herida o úlcera.

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La valoración de la herida o úlcera está dirigida a la identificación y descripción delas características de la lesión de acuerdo a parámetros establecidos que permitentipificar de acuerdo a su evolución. Ella no dará información sobre tamaño, forma,aspecto, localización y estado de la herida o úlcera. Para realizar la valoración serecomienda un ambiente iluminado, tranquilo. Se requiere de una regla flexible,

una lupa de mano o de pie, las herramientas de curación necesarias y un examenacucioso.

Una manera practica de realizar la valoración de una herida es utilizando elDiagrama de Valoración de heridas, que otorga puntaje de acuerdo al cual seplanifica la atención de enfermería a entregar.

Este Diagrama de Valoración permite evaluar la evolución de la herida hasta sucicatrización.

El Diagrama establece 10 parámetros de evaluación, cada uno de los cuales se

valoriza en una escala de 1 a 4. Estos son:1. aspecto2. mayor extensión3. profundidad4. exudado cantidad5. exudado calidad6. tejido esfacelado o necrótico7. tejido granulatorio8. edema9. dolor

10. piel circundante

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DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS

1 2 3 4ASPECTO

Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico

Mayor extensión 0-1cm >1-3cm >3-6cm >6cm

Profundidad 0 <1cm 1-3cm >3cm

Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante

Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento

Tejido esfaceladoo necrótico

Ausente <25% 25-50% >50%

Tejido degranulación

100 – 75% <75-50% <50-25% <25%

Edema Ausente + ++ +++

Dolor 0-1 2-3 4-6 7-10

Piel circundante Sana Descamada Eritematosa Macerada

Al realizar la valoración de la herida en base al Diagrama, se deben registrar lasobservaciones y mediciones, para lo cual es conveniente ocupar una Ficha deRegistro de Valoración de la Herida.

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FICHA DE REGISTRO DE VALORACIÓN DE LA HERIDA

Información básica

Fecha: N° de ficha ______________ Edad: ______años

Nombre:___________________________________________ Sexo: M FDiagnóstico: _______________________________________________________ Índice de Masa Corporal = P/T2: Enflaquecido__Normal__Sobrepeso __Obeso__ Antecedentes mórbidos Sí No Examenes Diabetes __ __ Hematocrito __________ Hipertensión Arterial __ __ Hemoglobina __________ Cáncer __ __ VHS __________ Inmunodepresión __ __ Albuminemia __________ Tabaquismo __ __ Proteinemia __________ Drogadicción __ __ Glicemia __________ Insuficiencia venosa __ __ Cultivos __________

Insuficiencia Arterial __ __ Otros __________ Otras _____________________________________________________________ Antibióticos _______________________ Corticoesteroides __________________ Tratamiento anticoagulante___________ Otros ___________________________

FECHAASPECTO 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4DIAMETRO > 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4PROFUNDIDAD 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4CANTIDAD EXUDADO 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4CALIDAD EXUDADO 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

TEJIDO ESF/NECRÓTICO 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4TEJIDO GRANULATORIO 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4EDEMA 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4DOLOR 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4PIEL CIRCUNTANTE 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4PUNTAJETIPO HERIDAAGENTE UTILIZADOAPÓSITO O COBERTURATIPO DE FIJACIÓNNombre del evaluador

Clasificación de las heridas o úlceras según puntuación:Tipo 1= 10 a 15 puntos Tipo 3= 22 a 27 puntosTipo 2= 16 a 21 puntos Tipo 4= 28 a 40 puntos

E.U Cecilia Leal.

Nota: Para apreciar cambios significativos en la evolución de las heridas oúlceras, es recomendable valorarlas cada 10 días, con un mínimo de 7.

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DEFINICION DE TERMINOS

Aspecto

Tejido Eritematoso o epitelial:

Aspecto rosado, brillante, frágil en sus inicios, indica que se encuentra en la fasede remodelación o por compresión o quemadura que a la epidermis sin perdida dela integridad cutánea.

Tejido enrojecido:Presencia de tejido de granulación vascularizado y frágil que indica que seencuentra en la fase proliferativa.

Tejido pálido:Presencia de fibrina, proteína insoluble que deriva de fibrinógeno por la acción dela trombina y es de color amarillo pálido. La palidez del tejido puede ser también

por hipoxia (baja concentración de oxígeno en los tejidos) o por isquemia (déficitlocalizado de sangre en el tejido producido por vasoconstricción funcional o porobstrucción real de los vasos).

Tejido necrótico:Presencia de tejido seco, duro y de color negro, aunque el tejido conectivo muertopuede tener color gris y ser blando.

Extensión:Está expresada en el diámetro de mayor extensión. Las herramientas de mediciónpueden ser una plantilla circular, plantilla cuadriculada de acetato o una regla

flexible. También es útil el control fotográfico.

Las heridas muy extensas requieren de un periodo de tiempo prolongado decuración o de tratamiento quirúrgico (injertos).

Profundidad:En las heridas cavitadas puede haber compromiso muscular, tendinoso u óseo,siendo a veces de difícil acceso. Para su medición se utiliza un hisopo para tomade cultivo, colocándolo en el punto mas profundo y midiendo hasta el bordesuperior de la herida. Cuando está tiene sacos o pliegues laterales, su medición serealiza de acuerdo a los punteros del reloj teniendo como base las 12, que

corresponde a la cabeza de la persona que se está evaluando.

Las heridas profundas requieren un periodo prolongado de curación y muchasveces tratamiento quirúrgico (colgajos cutátenos o músculo-cutáneos para cubrir elárea lesionada).

Exudado:

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Constituye una parte importante del mecanismo de defensa de la herida. Se formaen la superficie como resultado de la pérdida de líquido de los vasos sanguíneospequeños, disminuye con la cicatrización y desaparece con la epitelización.

Exudado cantidad:

* Escaso = 1 - 5 cc* Moderado = 5 - 10 cc* Abundante = > 10 cc

Exudado calidad:* Seroso = Líquido claro, transparente, amarillento o rosado.* Turbio = Formado por la mezcla del exudado del proceso decicatrización de la herida y detritus producto del debridamiento.* Purulento = Está formado por una mezcla de bacterias y de macrófagosmuertos o desvitalizados. Puede tener mal olor y color característico delmicroorganismo que lo coloniza (ej. El color verde de las pseudomonas).

Tejido esfacelo o necróticoTejido pálido, hipóxico o isquémico. La presencia de tejido necrótico o esfaceloque se encuentra sobre la superficie de la herida se mide en porcentaje.

Tejido de Granulación:Tejido conectivo rojizo, húmedo y frágil que llena la herida durante la faseproliferativa de la curación. Se mide en porcentaje.

Edema:Es el exceso de líquido en los tejidos subyacentes a la herida y se mide a través

de la presión dactilar.Edema + = < 0.3 cmEdema + + = 0.3 – 0.5 cmEdema + + + = > 0.5 cm

Dolor:Es el resultado de la elaboración cerebral de los mensajes generados en el sitio dela herida por estimulación de las terminaciones nerviosas. Sus causas pueden ser:inflamación, presión sobre la herida, cambios de cobertura, exposición atmosféricao complicaciones de la herida, las que aumentan con los estados emocionales.

La medición del dolor se puede realizar en una escalade uno a diez, utilizando laEscala Visual Análoga (EVA), o Método Visual Análogo de Scott-Huskinsson. Esteconsiste en presentar al paciente una regla con una línea horizontal sin números,generalmente de 10 cms. de largo, cuyos extremos están delimitados por unamarca que expresa <<sin dolor>> y en el otro extremo <<peor dolor que hayasentido>>, lo que permite a la persona que está realizando la evaluación asignarun valor numérico al grado de dolor del evaluado.

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En niños de tres años o en pacientes con parapesia se puede utilizar la escalapictórica, que es el dibujo de una serie de caritas que expresan diferentes gradosde dolor.En pacientes inconcientes, el dolor se valorará con el puntaje máximo delDiagrama de Valoración de Heridas.

ESCALA VISUAL ANALOGA (EVA)O Método Análogo de Scott-Huskinsson

Sin Peor dolorDolor (anverso)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Sin Peor dolorDolor (reverso)

Piel circundante:La piel cercana a la herida puede sufrir alteraciones de la integridad cutánea porefectos mecánicos o relacionados con el proceso inflamatorio, los que puedenextender la lesión o dejar secuelas.

• Piel sana = Piel indemne• Descamación = Exfoliación de células queratinizadas de tamaño variable,color plateado, blanco o tostado que indica sequedad de la piel y propensión agrietas y fisuras.•

Piel eritematosa = Epidermis enrojecida por acción mecánica, presión, friccióno dermatitis irritativa. Si se acompaña de calor local puede ser signo de infección.• Piel macerada = Presenta excoriaciones (lesiones cutáneas debidas apérdida de sustancias muy superficial que sólo afecta a la epidermis) ydescomposición de los tejidos al estar en contacto con un medio húmedo.

Agente:Cualquier elemento utilizado para debridar, estimular la granulación o limpiar laherida o úlcera.

Apósito o Cobertura:

Apósito utilizado para cubrir la herida o úlcera con diferentes objetivos.Fijación:Elemento de sostén de la cobertura.

Al terminar la valoración se plantea los diagnósticos de enfermería que permitenimplementar las intervenciones y sus fundamentos como también la evaluación delos resultados obtenidos en la persona atendida.

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CLASIFICACION GENERAL DE LAS HERIDAS YULCERAS.

Es importante que al enfrentarse a una herida o úlcera se valore para clasificar enel tipo al cual corresponda para realizar una programación adecuada deltratamiento a seguir.

Las heridas y úlceras se clasifican en 4 tipos:

Tipo 1:Eritema cutáneo que no presenta pérdida decontinuidad. Hay cambios de coloracióntemperatura, edema, sensibilidad, induración.

Tipo 2:Pérdida de epidermis, dermis o ambas. Sepresenta como un orificio tapizado con tejido degranulación o fibrina, sin infección.

Tipo 3:Pérdida completa de la epidermis, dermis y dañodel tejido subcutáneo, el que puede llegar hasta lafascia, provocando en ocasiones abundantesecreción serosa y/o pus, en caso de infección.

Tipo 4:

Completa pérdida del espesor de la piel conextensa destrucción, necrosis de tejidos, dañomuscular, óseo o de estructuras de soporte y enocasiones abundante secreción serosa y/o pus,en caso de infección.

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CLASIFICACION DE LAS HERIDAS Y ULCERAS DEL PIEDIABETICO

Norma Técnica Ministerio de Salud “Prevención y Manejo Ambulatorio del Pie Diabético”. 1996.

El manejo del pie diabético es difícil tanto en nuestro país como en todo el mundo,por lo que se rige por una escala de clasificación diferente a la de las heridas oulceras en general.Para este efecto se utiliza el esquema propuesto por el Dr. Wagner.

Grado 0Pie de alto riesgo, sin herida o úlcera.

Grado IHerida o úlcera superficial.

Grado IIHerida o úlcera profunda, compromisode tendones.

Grado IIIHerida o úlcera con compromiso óseo.

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Grado IVGangrena localizada.

Grado VGangrena del pie.

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CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS.

Las quemaduras son lesiones provocadas en los tejidos vivos debido a la acciónde diversos agentes que causan alteraciones que varían desde un simpleenrojecimiento a la destrucción total de las estructuras afectadas.

Desde el punto de vista práctico, la profundidad de una quemadura determina laevolución clínica que seguirá el proceso, por lo cual es importante fijar desde elprimer momento con exactitud el espesor del daño recibido, lo que no es fácil enlas primeras horas de ocurrido el trauma, a no ser que se trate de una quemadurasuperficial.

Muchos autores han tratado de clasificar la profundidad de la quemaduraempleando terminología en “grados”, así Dupuytren y González Ulloa describen 6grados, mientras Converse Smith describe solo 3.

Para evitar confusiones el Dr. Fortunato Benaim (1950) divide las quemaduras entres tipos de acuerdo a la profundidad de la lesión Tabla 2:

Tabla 2

PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURASSEGÚN EL DR. FORTUNATO BENAIM

Destrucciónde la piel

Tipo A(superficial)

Tipo A-B(intermedia)

Tipo B(total)

Aspecto clínico Flictenas color rojoTurgor normal

Sin flictenas

Color blancoGrisáceoSin turgor

Dolor Intenso Indoloro

Evolución Regeneración Escara

Curación por: Epidermización(espontánea)

Cicatrización(por injerto)

Resultadoestético Excelente Deficiente

Por su fácil manejo esta es la clasificación que más se utiliza en chile.

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• Quemaduras superficiales Tipo A.

Son aquellas lesiones que afectan solamente la epidermis, parte de la dermispapilar a ambas. La conservación total o parcial de la capa germinativa asegurauna reproducción de células epidérmicas suficientes para reemplazar en un plazo

de 7 a 10 días los elementos epiteliales destruidos. Se distinguen 2 subtipos.Eritematosas, en las que la única alteración local es la vasodilatación del plexovascular superficial cuya congestión da el color rojo y además una irritación de lasterminaciones nerviosas que producen escozor, prurito y a veces dolor yflictelunares, que se caracterizan por la aparición de una flictena, que se debe ala salida del plasma a través de los vasos capilares del plexo superficial cuyapermeabilidad ha sido alterada por efectos de la noxa cutánea.

• Quemaduras intermedias o Tipo AB

El plexo vascular superficial está trombosado, la epidermis y el cuerpo papilartotalmente destruidos, por lo tanto, no hay ninguna posibilidad de regeneraciónepitelial. La zona afectada se presenta de color rosado blanquecino, sin flictenas.AL quitar la epidermis quemada, el color blanquecino se hace más evidente. Lasterminaciones nerviosas de la red superficial también están afectadas, por lo queeste tipo de quemaduras es poco doloroso encontrándose una hipoalgesia: ladestrucción del estrato germinativo elimina la posibilidad de restitución y laregeneración se produce a expensas de elementos epiteliales remanentespertenecientes a folículos pilosos glándulas sebáceas y conductos excretores deglándulas sudoríparas que no hayan sido afectadas por la destrucción de tejido. Elproceso de cicatrización en las quemaduras AB se realiza en un plazo de 3 a 4semanas y el resultado final será una cicatriz plana que a veces se convierte enhipertrófica y eventualmente presenta cambios en su coloración con zonashiperpigmentadas y otras decoloradas, por lo que requerirá rehabilitaciónposterior.

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Considerando lo expuesto, las quemaduras Tipo AB pueden:1. Curar espontáneamente con un tratamiento bien dirigido.2. Profundizarse por infecciones, hipoxia celular o mal tratamiento.

• Quemaduras profundas o Tipo B.

Hay destrucción total de la piel. Son indoloras, la piel está acartonada, dura, sinturgor y tiene un color blanco gris marmóreo, siendo posible observar lacoagulación de los vasos de la red capilar superficial.

Se caracterizan por una destrucción completa de todos los elementos de la piel,incluyendo epidermis y dermis, dando origen a la escara. El área quemadaaparece de un color castaño negruzco con aspecto acartonado duro al tacto y através de las capas superficiales coaguladas puede observarse la trama vasculartrombosada como las nervaduras de una hoja. Hay analgesia por destruccióncompleta de los elementos nerviosos. Alrededor de la segunda semana se delimitala escara y si se espera la evolución espontánea, está se elimina alrededor de latercera a cuarta semana, apareciendo en el fondo tejido de granulación que varellenando lo perdido. En este caso la epitelización se produce únicamente aexpensas de la periferia por avance convergente según la extensión, este avancepuede ser ineficiente produciéndose lesiones residuales crónicas, posteriormentecicatrices hipertróficas que determina secuelas funcionales y estéticas muycomplejas por lo que el intento es el tratamiento adecuado.

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TOMA DE CULTIVOSCURACIÓN Y ARRASTRE

MECÁNICO

-o(Salomely)o-

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TOMA DE CULTIVOS.

INTRODUCCION.

La toma de cultivos ha sido utilizada inadecuadamente durante mucho tiempopues se ha aplicado a todo tipo de herida, aun cuando no existiera indicación paraello. Aunque en la actualidad esta situación ha mejorado, es necesarioestandarizar criterios entre el personal de salud en relación a la indicación derealizar esta técnica y la mejor manera de hacerlo.

Propósito.

La presente guía tiene por objeto entregar los elementos necesarios para la

correcta aplicación de esta técnica en aquellos pacientes en quienes la indicaciónestá bien fundamentada.

Objetivo general.

Estandarizar la técnica de toma de cultivos para un manejo óptimo de las heridas yúlceras.

Objetivos específicos.

• Conocer las indicaciones de cultivos• Valorar la importancia de la aplicación de una técnica adecuada en la toma decultivos.• Conocer las diferentes formas de obtención de muestras para cultivos.• Identificar el tipo adecuado de cultivo a elegir de acuerdo al tipo de la herida oúlcera.• Conocer la técnica adecuada de toma de cultivos.• Evaluar las técnicas aplicadas.

Definición

Es el procedimiento mediante el cual se obtiene una muestra para estudiomicrobiológico.

Objetivo.

Evaluar la presencia de agentes etiológicos en un aprobable infección, aislándolose identificándolos, a fin de apoyar al médico clínico en la confirmación diagnósticay orientar el uso racional de antimicrobianos cuando se decide indicar una terapia.

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Toma de muestra.

La infección puede ser superficial o profunda dependiendo de las estructurascomprometidas. En la infección superficial existe compromiso de dermis,epidermis y celular subcutáneo y en la infección profunda están involucradas la

fascia y músculo, pudiendo o no comprometer cavidades u órganos. Estodetermina que la muestra se tome de manera distinta.

Puntos a considerar en la toma de muestras para cultivo.

• La viabilidad de los microorganismos disminuye por- El Ph ácido del pus- La disminución de la temperatura- La desecación

Para evitar esta pérdida y obtener el máximo rendimiento de los exámenes

microbiológicos se debe acortar al mínimo el tiempo transcurrido entre laextracción de la muestra y su posterior siembra en el medio específico dellaboratorio.

La desecación es uno de los factores que contribuye a disminuir el rendimiento delcultivo, por lo tanto, la muestra tomada con torulas deben ser humedecidas consuero o agua estéril, introducidas en un medio de transporte y enviadas allaboratorio para su siembra lo más rápidamente posible.

• Toda toma de cultivo debe ser realizada con técnica aséptica usando materialestéril.

• En el laboratorio, a toda muestra que ingrese se le hará un examen directo conTinción de Gram que permitirá determinar en aproximadamente 10 minutos lapresencia o ausencia de bacterias u hongos y las características de Gram (+) oGram (-). Simultáneamente se realizará la siembra en los medios de cultivoadecuados al tipo de muestra.

• La orden medica que acompaña la muestra al laboratorio debe llevar lossiguientes datos:- Nombre del paciente- N° de Ficha Clínica

- Identificación del Hospital y Servicio de procedencia-Tipo de cultivo solicitado- Especificar la ubicación anatómica de la lesión de la que se obtuvo la muestra.- Fecha y hora de la toma de muestra- Identificación y firma del médico solicitante- Diagnóstico clínico- Uso de antimicrobianos en el paciente

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• Identificación del envase de la muestra- Nombre del paciente- N° de Ficha Clínica- Tipo de muestra- Fecha y hora de su obtención

• La toma de cultivos seriada esta obsoleta por no existir evidencia científica quela avale. El cultivo se tomara dependiendo de la evolución clínica del paciente.

Indicación de cultivo.

El diagnóstico de infección es clínico y se basa en la presencia de síntomas ysignos clínicos en el sitio de la lesión. El cultivo se solicita solo:

• Con diagnóstico de infección• Si se requiere confirmar la etiología con fines epidemiológicos

• Si el clínico decide que el estado del paciente amerita un tratamiento antibióticosistémico.

Tipos de cultivo

Existen 2 tipos de cultivos de heridas, dependiendo del microorganismo a aislar:

• Cultivo aeróbico• Cultivo anaeróbico

Cultivo aeróbico

El medio de transporte para estudio de bacterias aerobias de todo tipo de muestraes el Stuart o Amies, que esta constituido por agar agar, un buffer / agua (jaleaceleste).

Cultivo aeróbico superficial

Técnica: Limpiar la herida por arrastre mecánico con suero fisiológico, Ringer oagua bidestilada. Frotar con tórula estéril el centro y los bordes internos en zigzagen aproximadamente diez puntos de referencia de la superficie comprometida.Colocar la tórula en medio de transporte Stuart y enviar al laboratorio para su

siembra y estudio.

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Cultivo aeróbico profundo

Técnica: Limpiar la superficie dañada con suero estéril, tomar muestras con tórulade cultivo de la parte más profunda de la herida, colocar en medio de transporteStuart y enviar al laboratorio.

Cultivo anaeróbico

El caldo de cultivo para bacterias anaeróbicas es el Tioglicolato de sodio quecontiene sustancias reductoras del potencial de oxido reducción y esta contenidoen un tubo hermético (tapón de goma o tapa rosca).

Técnica: Desinfectar la superficie y bordes de la herida con antisépticos(povidona, alcohol, clorhexidina). Aspirar alrededor de 0.5cc de secreción de lazona mas profunda de la herida con jeringa estéril, con o sin aguja. Retirar la

jeringa eliminar las burbujas de aire y taparla. Enviar la muestra al laboratorio deinmediato en la misma jeringa o vaciar en caldo tioglicolato. Sino es posible aspirar

material introducir una tórula de cultivo en lo más profundo de la herida y colocarlaen tioglicolato. Es de mayor rendimiento tomar un trocito de tejido (6mm) conpinzas estéril en forma aséptica y dejarlo caer en el tioglicolato, suero fisiológico oincluso en un tubo seco estéril sin ningún preservante.

Abcesos cerrados.

Para tomar un cultivo aeróbico o anaeróbico en los abcesos cerrados, se debelimpiar el sitio de punción con alguno de los antisépticos anteriormentemencionados y aspirar la secreción con jeringa y aguja, en los posible 10cc(mínimo 0.5cc). Si el cultivo es aeróbico, vaciar a un tubo estéril y enviar al

laboratorio. Si se sospecha de anaerobios (crépitos subcutáneos, sintomatologíageneral como fiebre alta, etc.) enviar inmediatamente al laboratorio en la misma

jeringa, tapada o en caldo de tioglicolato.

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Celulitis o flegmones sin pérdida de continuidad de la piel.

Limpiar la superficie de la piel con alcohol, introducir 0.5 a 1cc de suero fisiológicoestéril con jeringa con aguja N° 21 estéril. Aspirar y enviar en la misma jeringa deinmediato al laboratorio o dejar caer en un tubo de caldo tioglicolato.

Transporte

Las muestras tomadas deben ser enviadas inmediatamente al laboratorio. Si estono es posible conservarlas a temperatura ambiente hasta su envío. Norefrigerarlas.

Los estafilococos, enterobacterias y otras bacterias más resistentes sobreviven enel medio de transporte a temperatura ambiente hasta 72 horas después de tomadala muestra.

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CURACION

INTRODUCCION

Al enfrentar el tratamiento de una herida o úlcera es fundamental tenerconocimiento básicos sobre su manejo, arrastre mecánico, manejo de las heridasinfectadas, debridamiento. Apósitos o cobertura y utilización de cintas quirúrgicasy vendajes.

La aplicación de estos conocimientos permitirá lograr una cicatrizaciónpermanente, funcional y estética, al facilitar el proceso fisiológico y prevenir oeliminar los factores locales, sistémicos o externos que lo alteran, contribuyendoasí al bienestar físico y mental del paciente durante todo el periodo que dure elproceso de curación.

En la última década se han objetivado mejores resultados en el tratamiento de lasheridas o úlceras, frutos de una nueva visión de su epidemiología y de un mayorconocimiento y comprensión de los mecanismos fisiológicos y fisiopatológicos queintervienen en el proceso de cicatrización. A esto ha contribuido la aparición demejores materiales, dispositivos, apósitos y técnicas adecuadas.

Definición:

Es la técnica que favorece la formación de tejido de cicatrización encualquier tipo de heridas hasta conseguir su remisión.

La curación es una técnica aséptica, por lo que se debe usar material estéril.

En la antigüedad, Galeno (129 – 199 AC) mencionó dos formas de curación de lasheridas: por primera y por segunda intención, nociones válidas hasta nuestrostiempos.

Curación por primera intención:

Se desarrolla bajo las siguientes condiciones:

• Bordes de la herida lisos, estrechamente alineados.• Herida limpia sin cuerpos extraños, tejido esfacelado o necrótico ni signos

de infección.• El tejido de granulación crece rápidamente• Si el paciente no tiene patologías asociadas, la cicatriz formada debiera ser

estética, delgada y difícilmente visible.Ej: heridas quirúrgicas, producidas por objetos o bordes afilados.

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Curación por segunda intención:

Los grandes defectos en el tejido no pueden curarse por primera intención,cerrándose espontáneamente sin un cierre mecánico. El defecto se llenagradualmente de tejido de granulación. Los procesos de reparación son los

mismos que en el proceso por primera intención, pero más costosos y tomanmayor tiempo. Este tipo de curación generalmente deja una extensa cicatrizahuecada, estéticamente insatisfactoria que con frecuencia causa un deterioro dela función, especialmente de las articulaciones. En estas heridas no se haceintento de lograr curación por primera intención por medio del cierre de la herida.Siempre se dejan abiertas, especialmente porque con frecuencia presentan un altogrado de contaminación.

La curación por segunda intención ocurre en caso de:

• Herida abierta con bordes lacerados.•

Heridas con grandes defectos que no pueden cubrirse con injertos de piel.

• Perturbaciones tróficas extremas. • Heridas muy exudativas. • Cuerpos extraños difíciles de remover de la herida. • Heridas infectadas que se han sometido a un cierre por primera intención. • Mejor resultado funcional estético.

Métodos de curación.

Existen dos métodos de curación: tradicional y no tradicional.

Curación tradicional.

En los años 60, esta curación correspondía a aquella realizada con ambienteseco.

Actualmente la curación tradicional corresponde a la limpieza diaria con suerofisiológico, Ringer Lactato o agua bidestilada, dejando como cobertura un apósitopasivo.

Curación no tradicional.

La limpieza se efectúa igual que en la curación tradicional pero se deja comocobertura un apósito interactivo, bioactivo o mixto. La frecuencia de curacióndepende de las condiciones de la herida.

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ARRASTRE MECANICO.

INTRODUCCION.

El primer concepto básico de la curación al cual se hará referencia en esta guía esel arrastre mecánico.

Este procedimiento fue considerado importante durante largas décadas para haceruna limpieza enérgica. Hoy en día se ha demostrado que la limpieza realizada deesta manera lesiona más aún el tejido dañado con el consiguiente retardo en elproceso de cicatrización. El arrastre mecánico que se utiliza actualmenteseleccionado la técnica más adecuada para su realización contribuyeconsiderablemente a acelerar el proceso de cicatrización de la herida por su efectobeneficioso sobre los mecanismos fisiológicos y los factores externos e internosque inciden sobre él.

Propósito.

Unificar la técnica de arrastre mecánico a nivel nacional.

Objetivo general.

Estandarizar la técnica de arrastre mecánico entre el personal de salud.


• Conocer y aplicar la técnica correcta de arrastre mecánico • Conocer los diferentes tipos de arrastre mecánico. • Elegir el tipo adecuado de arrastre mecánico para los diferentes tipos de

heridas. • Identificar las diferentes soluciones a utilizar para el arrastre mecánico.

Definición.

Es el lavado o irrigación de la herida o úlcera para eliminar los agentescontaminados que pueden actuar como fuente de infección. Este procedimiento esideal para heridas infectadas o zonas de difícil acceso.

Elementos recomendados para arrastre mecánico.

Se recomienda tres elementos:

• Solución Ringer Lactato • Solución NaCl 9% (suero fisiológico). • Agua bidestilada.

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Cualquiera de ellos alcanza la misma concentración plasmática y los trespresentan un Ph neutro, que no altera el proceso de cicatrización de las heridas oúlceras.

El ideal es el uso del suero Ringer Lactato, el que aporta oligoelementos que

permiten nutrir las células en reproducción y electrolitos que facilitan el equilibriosalino.

El suero fisiológico también aporta electrolitos aunque en menor cantidad que elRinger. Por su costo y efectividad es elemento de elección en la mayoría de losestablecimientos asistenciales del país.

El agua bidestilada es de alto costo y no aporta oligoelementos ni electrolitos. Seutiliza como alternativa ante la ausencia de los anteriores.

Técnica de arrastre mecánico.

Existen cinco técnicas diferentes:

• Duchoterapia. • Lavado con matraz. • Lavado con jeringa. • Lavado con jeringa y aguja. • Hidroterapia.

Duchoterapia.

Es la técnica de elección frente a heridas Tipo 4, quemaduras extensas y heridastraumáticas. Permite lavar la herida a una presión adecuada (3Kg/cm2) para nodestruir las células en reproducción.

Técnica: En un portasuero se instala un matraz de alguno de los elementosrecomendados conectado a una bajada de suero o a una manguera unida a unaducha, para que quede en caída libre a 15 cms sobre la lesión. Es recordable eluso de la bajada de suero, ya que su llave de paso permite regular la velocidad decaída y cantidad de solución a utilizar.

IMPORTANTE: Las presiones de lavado de las heridas o úlceras efectivas

seguras oscilan entre 1 a 4 Kg/cm2

.

Lavado con matraz.

Se utiliza en heridas Tipo 3 – 4, quemaduras de mediana extensión y heridastraumáticas o cuando no existen posibilidades de uso de duchoterapia. Este

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procedimiento permite un lavado de la herida a mayor presión que la técnicaanterior (5 Kg/cm2), con lo que se corre el riesgo de lesionar el tejido degranulación, por lo tanto, es de suma importancia ejercer una presión suave ycontinua sobre el matraz.

Técnica: Se deja caer el suero directamente del matraz colocado a 15 cms sobrela herida, utilizando la cantidad que las condiciones de la lesión ameriten.

Lavado con jeringa.

Se utiliza en heridas Tipo 2 – 3 y en cavidades profundas que necesitan serlavadas a través de drenajes. La presión ejercida sobre la herida dependerá de lafuerza de inyección que se aplique al embolo (± 4.5 Kg/cm2). Una presióninadecuada producirá destrucción del tejido granulatorio, por lo que se recomienda

un control adecuado y continuo de ella.

Técnica: La solución se inyecta suavemente desde una jeringa de 20cc colocadaa unos 15 cms sobre la zona a lavar, las veces que sea necesario.

Lavado con jeringa y aguja.

Se utiliza en heridas Tipo 2 y en quemaduras superficiales de pequeña extensión.El ideal es utilizar una jeringa de 35cc y una aguja N° 19 que entregan una presión

de 2 Kg/cm2

. Este nivel de presión permite maximizar la limpieza sin dejar deproteger el tejido de granulación.

Técnica: Al igual que en el procedimiento anterior se coloca la jeringa, esta vezcon aguja a unos 15 cm de la lesión, lavando la herida con la soluciónrecomendada, las veces que sea necesario.

Hidroterapia.

Se utiliza en las heridas Tipo 4 de gran extensión (20% o más de superficiecorporal), en el gran quemado y en el politraumatizado. Esta técnica permite soltarlos vendajes, suavizar los queloides, soltar costras, eliminar el tejido necróticodesvitalizado, exudado, los cuerpos extraños y los elementos de desechos sindolor para el paciente y sin alterar el proceso de cicatrización, estimulando a lacirculación sanguínea. Su uso no está suficientemente extendido por su alto costoy la necesidad de infraestructura adecuada.

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El ideal es el uso de los medicamentos de arrastre mecánico recomendados. Porsu alto costo, en la mayor parte de los establecimientos asistenciales esto no secumple y se utiliza agua potable. Aunque no se a demostrado que el uso de aguade grifo sea nociva para el proceso de cicatrización, es necesario tener presenteque no se han realizado estudios controlados.

Técnica: Se introduce al paciente en una tina con los elementos recomendados ala mitad o tres cuartos de su profundidad dependiendo del sitio de la herida atratar. Esta tina tiene inyectores que permiten movilizar el líquido. El tiempogeneral de exposición varía entre 20 y 30 minutos, pero se debe usar el necesariopara cumplir el objetivo.

RECOMENDACIONES

•

La irrigación a alta presión y la limpieza mediante fricción con algodón estáncontraindicadas en la limpieza de las heridas, por interferir negativamenteen el proceso de cicatrización.

• Si se necesita secar la herida se debe empapar suavemente con gasa, sinfriccionar. El uso de tórulas y gasas para la limpieza están contraindicadocon el objeto de proteger el tejido de granulación.

• En las heridas infectadas, la mejor forma de limpiar es mediante el arrastremecánico suave.

•

Un arrastre mecánico muy energético puede producir hemorragia o incluso,aumentar la lesión por destrucción de tejido en reproducción.

• Los insumos utilizados deben ser de uso individual. El ideal es usar lassoluciones en frascos o en bolsas individuales o eliminar la soluciónrestante. Si por motivos presupuestarios, está no se puede eliminar elenvase, debe cerrarse con tapa estéril y no ser guardado por más de 24horas.

• Las soluciones utilizadas en arrastre mecánico deben estar tibias. Lassoluciones frías producen vasoconstricción que impide una limpieza

adecuada de la herida y la llegada de los micronutrientes necesarios para lacicatrización. Una solución caliente produce una vasodilatación que facilitala hemorragia, retrasando la cicatrización.

• Ante una herida sangrante, el objetivo principal es detener la hemorragiamediante compresión. Si existen cuerpos extraños o contaminantes debenser eliminados sin dejar de comprimir. Si es necesario solicitar la ayuda de

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otra persona para realizarle arrastre mecánico o retirar los cuerposextraños.

• Los antisépticos no están recomendados para realizar arrastre mecánicopor su alto grado de toxicidad, a excepción de la clorhexidina jabonosa al

2%, cuyo uso es controversial recomendándose en heridas sucias oinfectadas por periodos cortos, tres días máximo, una vez al día. Si se usael producto se debe formar abundante espuma y dejarlo actuar sobre laherida a lo menos 3 minutos. Posteriormente, lavar abundantemente paraeliminar el detergente de la clorhexidina, ya que altera el tejido decicatrización.

Nota: La balneoterapia, técnica usada antiguamente para el tratamiento de lospacientes con pie diabético, no se recomienda hoy en día.

Esta técnica consistía en la localización de las extremidades afectadas en un

recipiente con suero fisiológico por un periodo de 20 minutos. Este tiempo no secumplía y muchas veces la exposición a la solución llegaba hasta de dos horas,con lo que aumentaban los gérmenes Gram (-) y los hongos, además de macerarla piel indemne.

La solución utilizada en forma habitual era agua potable más un antiséptico,generalmente povidona, mezcla que aumenta la concentración de la povidona,produciendo irritación y sensación de quemadura de la herida, interfiriendonegativamente en el proceso de cicatrización.

Limpieza de la herida quirúrgica y drenajes.

La limpieza consiste en la eliminación de bacterias y contaminantes de superficieque permiten proteger la cicatrización de la herida (Bryat. 1992). Se debe efectuarsiempre desde lo más limpio a lo más contaminado, es decir desde la heridalimpia, incisión quirúrgica y drenajes hacia la piel que lo rodea. Cuando unaincisión quirúrgica está sucia con algún fluido corporal las soluciones a utilizar paralimpieza pueden ser suero fisiológico, Ringer Lactato o agua bidestilada, a travésde una irrigación o pincelación de la piel con gasa estéril antes de aplicar elantiséptico, (alcohol al 70%, povidona al 10% o clorhexidina al 2%).

Si a un paciente se le practica una incisión quirúrgica y sale de pabellón o es

enviado a su casa con el apósito limpio, éste será retirado de acuerdo a la normadel establecimiento, teniendo presente que a las 24 horas ya existe un cierreprimario que permitiría dejar la herida descubierta.

En la práctica esta medida no se concreta ya que el paciente se siente másprotegido con apósito o cobertura. En general los establecimientos hospitalarioshan normado mantener el apósito durante 4 a 5 días. Con el propósito depesquisar alguna complicación de la herida o estribación de fluidos, es importante

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observar cada 24 horas si el apósito se mantiene limpio. Si se ha ensuciado, seránecesario cambiarlo de inmediato para evitar infecciones.

En los drenajes al igual que en el punto anterior lo básico es mantener seca la pielque lo rodea. Deberá estar protegido permanentemente con gasa o apósito estéril,

el que deberá permanecer limpio y seco. Si el sitio de drenaje está sucio, lacuración se debe realizar con alguna de las soluciones recomendadas paraarrastre mecánico antes de aplicar el tópico. Si existe extravasación de fluidos através del drenaje, se debe realizar curación las veces que sea necesario, con elfin de mantener la piel seca e indemne.

Las suturas utilizadas en las incisiones quirúrgicas pueden ser de materialesvariados, tales como algodón, seda. Nylon, poliéster o acero y se presentan con oson aguja. El material a utilizar depende de los antecedentes de cicatrización delpaciente, de la zona a suturar, de los tejidos comprometidos y de la finalidad de lasutura. Por ejemplo, para proporcionar resistencia a la sutura se pueden utilizar

grapas de acero: para tejidos más finos, como el de la cara, se puede usarpoliéster. Algunas heridas se afrontan con una cinta estéril adhesiva que permiteaproximar los bordes sin dejar las marcas que dejarían los puntos o las grapas.Esta cinta se usa preferentemente en las heridas faciales.

La indicación del retiro de la sutura varía desde un establecimiento a otro y es deresponsabilidad médica. El tiempo de permanencia de la sutura está determinadopor la ubicación de la herida quirúrgica, el método de sutura empleado y laspatologías agregadas. Por ejemplo, en heridas faciales el tiempo de retiro de lasutura, es en general, antes de los 5 días: en las abdominales se retira entre el 7°y 10° día y si el paciente es portador de una diabetes, puede prolongarse hasta 15

a 20 días.

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DEBRIDAMIENTO YMANEJO DE HERIDAS

INFECTADAS

-o(Salomely)o-

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DEBRIDAMIENTO Y MANEJODE LAS HERIDAS INFECTADAS.

INTRODUCCION

Es importante tener un conocimiento básico y claro al enfrentar heridas o úlcerascon tejido esfacelado, infectado o necrótico. El debridamiento y el manejo de lasheridas infectadas han sido un importante desafío para el personal de salud através de los años. Existen muchos mitos con respecto a este tema, tales como, eluso de azúcar, naftalina, antisépticos, medicamentos locales y otros elementosque han quedado obsoletos sobre todo en el último decenio, en el que el mayorconocimiento del proceso de cicatrización de las heridas, unido a los adelantoscientíficos y a los avances tecnológicos en el desarrollo de productos efectivos,han permitido un mejor manejo del proceso de curación.

Esto hace que hoy este tema se aborde de manera sistemática y se resuelvanmuchos de los dilemas existentes a la vez que se optimiza la curación mediante laselección de los elementos más apropiados para este fin.

La presente guía se constituye en un marco de referencia para elegir la técnicamás adecuada y fundamentada desde el punto de vista científico – clínico parahacer frente a los diferentes tipos de heridas o úlceras en las que sea necesariodebridar o manejar la infección.

Propósito.

Unificar criterios a nivel nacional sobre procedimientos para debridar y manejo delas heridas infectadas.

Objetivo general.

Estandarizar criterios básicos en el manejo del procedimiento y de las heridasinfectadas.


• Identificar características de un tejido esfacelado, necrótico o infectado. • Valorar la importancia de aplicar una técnica adecuada en el manejo del

debridamiento y de las heridas infectadas. • Conocer y aplicar las técnicas actuales existentes para debridar y tratar las

heridas infectadas. • Identificar los elementos recomendados para debridar y tratar las heridas

infectadas. • Evaluar las técnicas aplicadas al debridar y tratar heridas infectadas.

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DEBRIDAMIENTO.

Definición.

Técnica que consiste en la eliminación del tejido esfacelado o necrótico de unaherida o úlcera por medo quirúrgicos o médicos.

El tejido necrótico o escarado esta compuesto por proteínas tales comocolágeno, fibrina y elastina, entre otros, además de diversos tipos de células ycuerpos bacterianos que constituyen una costra dura y deshidratada, muchasveces de color negro, café o incluso grisácea. Este tejido es un impedimento parael proceso de reparación cutánea, ya que actúa como una barrera mecánica queimpide la aproximación de los bordes de la herida (contracción). Además es unambiente propicio para el desarrollo de microorganismos que no pueden serdetectados y destruidos por las células inmunológicas de defensa por lo tanto, el

tejido necrótico favorece el proceso de infección en la herida y amerita suremoción en la mayoría de los casos en que esta presente.

El tejido esfacelado o desvitalizado tiene una composición similar al tejidonecrótico con mayor cantidad de fibrina y humedad. Es una capa viscosa de color

amarillo o blanquecino, que se suelta con facilidad. Al igual que el tejido necrótico,predispone a la infección y retarda la reparación de la herida porque dificulta la defibroblastos. Este tejido habitualmente es llamado tejido fibrinoso de formaincorrecta, ya que esta acepción solo incorpora uno de los componentes delesfacelado, la fibrina.

Componentes del tejido esfacelado y necrótico.

Colágeno.

Es la proteína estructural más importante de la dermis, sintetizada y secretadaspor los fibroblastos. El colágeno otorga a la piel la propiedad de resistencia a latracción y constituye la red de soporte para el tejido conectivo. Durante el procesode reparación de una herida, es producido principalmente en la fase proliferativa.

Fibrina.

Proteína elástica insoluble que deriva del fibrinógeno por acción de la trombina.Interviene en la formación de coágulos sanguíneos para detener la hemorragia.

Elastina.

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Es otra proteína que se encuentra en la dermis otorgándole a la piel la propiedadde la elasticidad. Al igual que el colágeno tiene grandes cantidades de losaminoácidos, prolina y glicina, pero parece de muchas hidroxiprolínas que otorganresistencia a la piel.

Causas de esfacelo o tejido necrótico.

• Por una herida original:

Un trauma o la acción de un objeto cortopunzante o arma blanca, destruyen losvasos sanguíneos y el tejido cutáneo. La formación de un hematoma subcutáneoaumenta la tensión de la piel y disminuye el aporte sanguíneo lo que retarda lacicatrización y facilita la formación de esfacelo y tejido necrótico o necrosis tisular.

• Por una sutura muy presionada:

Una sutura o un afrontamiento desarrollados con excesiva tensión, disminuyen elaporte sanguíneo y pueden conducir a la necrosis.

• Por infección:

La intensa inflamación producida por la infección, provoca destrucción tisularllevando a la formación de tejido esfacelado y luego tejido necrótico.

• Por presión excesiva:

La escasa movilidad del paciente que mantiene una determinada posición corporal

dificulta la apropiada circulación en el tejido sometido a la presión que ejercen lasprominencias óseas que se apoyan sobre él. Esta presión puntual produce lamuerte celular y necrosis.

Una compresión no controlada debida a vendajes u otros dispositivos compresiónpuede derivar en la formación de tejido necrótico.

¿Cuándo debridar?

Se recomienda debridar una herida cuándo tenga abundante tejido necróticopurulento o una extensa zona infectada. Cualquier tejido necrótico en un herida

debería ser debridado a menos que este contraindicado respecto de los cuidadosdefinidos para el paciente. Una herida o úlcera no cicatrizara si está presente eltejido necrótico.

¿Cuándo no debridar?

Heridas limpias no infectadas, libres de cuerpos extraños, con escaso tejidoesfacelado o necrótico. Si una herida tiene tejido necrótico y el objetivo general del

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cuidador para el paciente considera la reparación de la herida, sino mantener sucomodidad del paciente terminal, puede no ser apropiado el debridamiento. Nodebridar una úlcera seca, gangrenosa o una herida isquémica seca y establehasta que se pueda mejorar el estado vascular del paciente ya que el tejidonecrótico actúa como una barrera protectora externa.

Tipos de debridamiento.

En nuestro país se utiliza dos tipos de debridamiento: quirúrgico y médico. Paraseleccionar el tipo de debridamiento apropiado tanto para el paciente como para eltipo de herida a tratar es importante tener presente los objetivos a conseguirrapidez, eficacia/disponibilidad, selectividad, ausencia de dolor, bajo riesgo deinfección, costo – efectividad.

Debridamiento quirúrgico.

Indicación.

Por su eficacia es el procedimiento de elección en heridas infectadas o con altoriesgo de infección, heridas en preparación para injerto, úlceras Tipo 3 y 4 enproceso de cicatrización por segunda intención, quemaduras tipo B y pie diabéticoGrados II al V.

Técnica: consiste en eliminar el esfacelo o tejido necrótico a través de un bisturí otijera, realizando este procedimiento en pabellón quirúrgico o sala destinada paraeste efecto.

Ventajas.

• Método rápido y efectivo que se puede realizar aunque la herida esteinfectada.

Desventajas.

• Semiselectivo • Al realizarlo se destruyen vasos sanguíneos sanos. • Doloroso. • Tiene riesgo de infección por ser un procedimiento invasivo

• Tiene riesgo de hemorragia por lo que se debe realizar con mayorprudencia en pacientes con plaquetas bajas o con tratamientoanticoagulante.

• Muchas veces el procedimiento debe ser repetido y/o combinado con undebridamiento médico.

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Debridamiento médico.

Se utiliza después del debridamiento quirúrgico o con tejido esfacelado o necróticoen heridas Tipo 2 y 3.

El debridamiento médico puede ser mecánico, enzimático y autolítico. Ademásen otros países se utiliza una modalidad de debridamiento biológico conocidocomo Terapia de Maggot que no será desarrollada en esta guía.

Debridamiento médico mecánico

Técnica: después de realizar el lavado por arrastre mecánico en la herida consuero fisiológico, Ringer Lactato o agua bidestilada, se procede con un equipo decuración a retirar el tejido necrótico o el esfacelado lo ideal es sacar lo más quese pueda, se utiliza las tijeras o el bisturí más las pinzas para cortar el tejido yeliminarlo. La técnica se repite las veces que sea necesario hasta conseguir el

debridamiento total.

Ventajas.

• Comienza a actuar a corto plazo.

Desventajas.

• El debridamiento es lento.• Es incomodo para el paciente.• Muy doloroso.

• No selectivo, ya que elimina tanto el tejido esfacelado o necrótico como elde granulación.

• Esta técnica sólo se puede realizar en lesiones donde la gasa se puedeadherir al tejido.

• Por ser un procedimiento que se debe repetir a diario, su costo aumenta enrelación al uso de apósito transparente, hidrogel o hidrocoloide.

Recomendación

• En esta técnica siempre se debe usar gasa tejida por su buena adherenciaal tejido.

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Debridamiento médico enzimático.

Técnica: Consiste en la aplicación de una capa delgada de una crema, ungüentoo pomada, que contienen enzimas proteolíticas o agentes denaturantes sobre el

tejido esfacelado o necrótico.

La aplicación se repite varias veces en el día dependiendo del preparado y sedebe continuar hasta debridar completamente la herida.

Enzimas más utilizadas en Chile

Enzima Actúa sobre AcciónColagenasa Colágeno ColagenolíticaFibrolisina Fibrina FibrinolíticaDesoxirribonucleasa Elastina Proteolítica.

E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

La colagenasa digiere el colágeno denaturado y las fibras de colágeno que unen alesfacelo o tejido necrótico con el tejido de granulación.

Hay preparados que reúnen desoxirribonucleasa y fibrinolisina para actuarconjuntamente. La primera ataca al ADN presente en el tejido necrótico yesfacelado y la segunda actúa sobre la fibrina que forma parte de la estructura delos coágulos sanguíneos.

Ventajas.

• Comienza a debridar a corto plazo. • Se puede utilizar en heridas infectadas. • No causa dolor. • Es selectivo cuando se elige el producto adecuado.

Desventajas.

• Los productos enzimáticos se inactivan en presencia de sales de metalespesados y productos químicos.

• Requieren de un ambiente óptimo adecuado para su acción (temperatura,humedad y Ph).

• Su costo es más alto en comparación con el debridamiento médicoautolítico.

• Requiere repetidas aplicaciones durante el día. • Algunos preparados pueden dañar el tejido de granulación.

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Recomendaciones.

• Las enzimas actúan en un medio húmedo, por lo que se recomienda que alenfrentar una escara seca, se aplique una gasa humedecida con suerosobre la pomada.

•

Dependiendo del preparado enzimático, el tiempo máximo de acción de lasenzimas puede variar entre 6 y 12 horas: por lo tanto, para que esteprocedimiento sea efectivo debe efectuarse curación dependiendo deltiempo de duración de la enzima.

• Dado que las enzimas son muy hábiles, el producto debe mantenerse en unlugar seco y a temperatura no superior a 20 grados.

• Se debe usar una capa delgada sobre el tejido a debridar ya que suaplicación en capa gruesa no aumenta la efectividad.

• Después de la aplicación, cubrir con apósito pasivo o interactivo (apósitotransparente adhesivo). No esta recomendada su aplicación con apósitosbioactivos, ya que no existe suficiente evidencia sobre los alcances de los

compuestos químicos resultantes de esta combinación.

• Frente a una herida en la que solo se ve tejido necrótico se puede usar undebridamiento enzimático, fibrinolítico, proteolítico y colagenolítico, pero enuna herida que contenga tejido de granulación más tejido esfacelado onecrótico, siempre se debe elegir un debridante enzimático que no seacolagenolítico, por la destrucción del tejido cicatrizal.

• Es importante recordar si se recombina agentes antimicrobianos condebridantes enzimáticos es preciso conocer la compatibilidad entre ellos.Los principales agentes antimicrobianos incompatibles con los debridantesenzimáticos son: povidona yodada, peroxido de hidrógeno, nitrato de plata,nitrofurantoína y hexaclorofeno.

Debridamiento médico autolítico.Técnica: consiste en colocar un apósito interactivo (apósito transparenteadhesivo) o bioactivo (hidrocoloide o hidrogel) sobre la herida o úlcera, previolavado por arrastre mecánico con suero fisiológico, suero Ringer o aguabidestilada.

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Tiempo máximo de permanencia de apósitos.

Apósito TiempoTransparente adhesivo Hasta 3 días

Hidrocoloide Hasta 4 días

Hidrogel Hasta 3 díasE.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

Cualquiera de estos apósitos mantiene un ambiente húmedo adecuado en laherida, lo que permite que el organismo sea capaz de eliminar el tejido esfaceladoo necrótico por dos vías: 1) la “autodigestión”, por la estimulación de la migracióncelular que permite que los macrófagos y los polimorfonucleares fagociten el tejidoesfacelado o necrótico y 2)la activación de las enzimas proteolíticas del organismopara degradarlo hasta convertirlo en desechos eliminables mediante el lavado porarrastre mecánico.

Ventajas.

• Es un proceso natural• Indoloro.

• Selectivo• Cómodo para el paciente

• Costo – efectivo.

Desventajas.

• No se recomienda utilizar en heridas infectadas es necesario tratar primero lainfección.

• Es un proceso que no comienza a actuar de inmediato, se necesitan 72 a 96horas después de aplicado el producto para que las enzimas proteolíticascomiencen e actuar.

Recomendaciones.

• Al realizar la curación no se recomienda mezclar la cobertura con productosquímicos, a excepción de la sulfadiazina de plata o pomadas enzimáticas,cubriéndola exclusivamente con apósito transparente.

• Al elegir el apósito adecuado para debridar se debe evaluar la cantidad dedesechos necróticos, el espesor de la escara, el tamaño y localización de laúlcera.

• Es necesario evaluar diariamente la periferia de la herida en busca de signos deinfección, ya que la presencia de tejido esfacelado o necrótico predispone a ésta.

• El tiempo de duración del apósito es el indicado en la tabla 2, pero si existenextravasación de líquidos, se debe realizar la curación cuando sea necesario.

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• Si se elige un hidrogel, se debe cubrir con un apósito secundario, gasa, apósitotradicional o transparente adhesivo. Este último es el ideal, porque se puededejar hasta 72 horas, lo que no sucede con los otros, en cuyo caso el cambiodebe ser diario.

• Si la herida esta infectada y además es necesario debridar el elemento de

elección es el hidrogel, pero con cambio diario.• Una excesiva exposición del hidrogel sobe la herida puede provocar maceración

en la periferia.

IMPORTANTE: Estos apósitos no comienzan a debridar inmediatamente, porlo que no se debe esperar debridamiento de tejido en la primera curación.

Tabla 3Tipos de Debridamiento.

Tipo Quirúrgico Mecánico Enzimático Autolítico

Rápido √

Efectivo √ √

Selectivo √ √

Semi-selectivo √

No selectivo √

Doloroso √ √

Riesgo

De infección √

√

Uso con infección √ √ √ Solo hidrogel

Costo-efectividad √ √ E.U. Isabel Aburto T

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MANEJO DE LAS HERIDAS INFECTADAS

La piel, el órgano más grande de nuestro cuerpo se considera en la actualidad unaparte del sistema inmune. Es un órgano complejo que cumple múltiples funciones.Una de ellas es la defensa a las infecciones ya que es una barrera protectora

contra la entrada de microorganismos cuando esta indemne. Cuenta conmecanismos propios de limpieza mecánica, como la descamación, un pH bajo quepor presencia de ácidos grasos libres inhibe la multiplicación de muchospatógenos y una flora comensal avirulenta que mantiene un equilibrio ecológico,evitando la instalación de patógenos externos agresivos.

La flora comensal residente es constante de baja patogenicidad y su composicióndepende del sitio anatómico, es mayoritariamente bacteriana y no presenta virus nihongos. Esta constituida fundamentalmente por bacterias Gram (+) estafilococoepidermidis, coagulasa negativa (esta es la especie epidermidis más frecuente),estreptococo viridians, micrococaceas y corynebcteria. En forma transitoria y

esporádica pueden existir patógenos como estafilococos aureus, estafilococosgrupo A o pyogenes y bacilos gram (-) tipo enterobacterias.

INFECCION.

Es necesario una distinción entre colonización, multiplicación demicroorganismos en una herida sin provocar una reacción en el huésped einfección, respuesta inflamatoria del huésped al daño provocado por lamultiplicación de los microorganismos. La herida infectada en general presentaexudado de mal olor, induración del tejido, eritema alrededor de la herida, calorlocal, edema, dolor, fiebre y aumento de los glóbulos blancos.

Sólo si se produce una pérdida de la continuidad de la piel se provoca que quiebreen la integridad de esta barrera, permitiendo la colonización, que antecede a lainfección. La obstrucción de folículos pilosos y glándulas sebáceas también puedeprovocar una infección. El que está se produzca va a depender del número, tipo,virulencia, agresividad del patógeno y de las condiciones de defensa del pacientea esta agresión. Esto significa que los gérmenes deben estar presentes encantidad suficiente y tener la capacidad para penetrar dentro del tejido ymultiplicarse allí. Por otro lado las condiciones locales encontradas por losgérmenes son decisivas para determinar si una infección se desarrolla o no.

Las heridas laceradas extensas rodeadas por cavidades llenas de fluidos(hematomas, seromas) proporcionan las condiciones ideales para la colonizaciónpatógena. La materia extraña que penetra como suciedad, polvo o materia fecal,es fuente de gérmenes causantes de graves infecciones. Finalmente las áreasnecróticas del tejido, la circulación sanguínea insuficiente en el área afectada, un

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estado general de salud deficiente y una defensa inmunológica debilitada debidaa enfermedades concomitantes, puede también favorecer la infección.

Bajo estas condiciones los gérmenes se multiplican rápidamente en el tejido lo quecausa daño en el organismo principalmente por medio de dos mecanismos.

1. Algunos microorganismos son patogénicos simplemente debido a que soninvasivos y provocan destrucción de las células – huésped.

2. la mayoría de los gérmenes liberan toxinas que inicialmente sólo causandegeneración del tejido local, sin embargo, debido a que estas toxinas sontransportadas a otro lugar por la sangre y el fluido linfático, muchas célulasdistantes de la herida sufre daño, que puede conducir a una sepsisgeneralizada.

Etiología

De acuerdo al reservorio del agente infectante y el mecanismo de transmisión, lainfección puede ser:

• endógena: los agente infectantes provienen del propio paciente, ya sea desu piel, de mucosas cercanas o de infecciones localizadas en otra área desu cuerpo.

• exógena: los agentes infectantes provienen del medio ambiente externocomo las manos del personal de salud, instrumental, insumos, agua, aire otierra contaminados.

Los gérmenes que pueden causar infección en las heridas, pertenecen a 3diferentes grupos de microorganismos, virus hongos y bacterias.

• Virus: son de poca importancia para las infecciones de las heridas, perodos infecciones virales transmitidas a través de la sangre son relevantes eneste contexto: la rabia y el SIDA.

• Hongos: entre ellos, sólo los actinomicetos son de importancia para lainfección de las heridas. Estos hongos rayo colonizan principalmente lacavidad oral y causan infecciones supurantes persistentes con frecuencia

en el rostro o alrededor de este.

• Bacterias: la mayoría de las infecciones de las heridas son bacterianas,sólo en pacientes inmunodeprimidos o con factores de riesgo especiales sepresentan por otros agentes, como hongos o mycobacterias. En las heridasinfectadas en huéspedes previamente sanos son provocadas porestafilococos pyogenes o grupo A.

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En las celulitis gangrenosa participan además bacterias anaeróbias estrictas,como clostridium, peptoestreptococos y bacteroides, bacilos Gram (-), aerobiostipo enterobacterias, estreptococos, estafilococos aureus, e incluso hongos comocándida y espergillus.

En las infecciones por mordeduras de animales es frecuente encontrar pasteurellamultocida, bacilo Gram (-), pequeño comensal de la flora oral de animalesdomésticos como el perro.

Las úlceras por presión se colonizan con múltiples bacterias en la superficie. Lasinfecciones profundas son provocadas por una flora mixta aeróbica y anaeróbica,que no tiene correlación con la superficial.

En el pie diabético las infecciones superficiales son generalmente provocadas porestafilococos aureus. Las profundas son polimicrobianas con aeróbios yanaeróbios.

Diagnóstico

El diagnóstico de infección de la herida es clínico y no requiere de cultivo. Se haceen base a la presencia de signos inflamatorios, dolo, eritema, edema, calor local,presencia de exudado purulento, etc.

La morfología de la lesión y el contexto clínico del paciente orientan hacia elagente causal responsable. El diagnóstico etiológico se obtiene solo con el cultivo.Dado que la terapia en la mayoría de las lesiones es local solo se debe recurrir alcultivo en aquellos pacientes con grave compromiso del estado general o con

lesiones tan severas y profundas que ameriten un tratamiento antimicrobianosistémico, aseo quirúrgico o cirugía mayor.

La infección de una herida ocasionada por contaminación o por el propiotraumatismo se puede desarrollar entre el 2° y 3er día, si la infección es causadapor una herida quirúrgica se manifestara al 4° a 5° día.

La infección es el factor local de mayor influencia negativa en el proceso decicatrización. Entre las heridas que se abren el 50% se debe a una infección local.El efecto adverso de la infección en la curación es principalmente en elmetabolismo del colágeno. Se afirma que la infección reduce la cantidad de

colágeno producida, mientras que aumenta la lisis del mismo. La presencia deinfección bacteriana también disminuye la disponibilidad de los nutrientesnecesarios para la curación de la herida. Finalmente la toxicidad bacterianaelimina las células en reproducción necesarias para el proceso de cicatrización.

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Manejo.

El objetivo básico del manejo de las heridas infectadas es remover todo el materialextraño y eliminar el tejido esfacelado o necrótico de la herida. Ante signos clínicosde infección en una herida cerrada es necesario abrirla para drenar el material

purulento y efectuar una valorización de los tejidos afectados. Si se determina queel proceso es superficial sin celulitis circundante ni signos sistémicos, no estaindicado instituir antibioticoterápia. Si la reacción local es intensa o existen signossistémicos se conseja la administración de antibióticos según indicación médica.

El principio básico para tratar las heridas infectadas es el lavado por arrastremecánico con suero Ringer Lactato, fisiológico o agua bidestilada, con la técnicacorrecta, las veces que sea necesario.

Se recomienda realizar como mínimo una curación diaria y evaluar cada 24 horaslas condiciones generales y locales del paciente.

Una vez efectuado un lavado amplio efectivo se debe elegir el tipo de cobertura autilizar dependiendo de la cantidad y calidad del exudado y de las característicasdel tejido (esfacelado o necrótico).

• Una herida con una cantidad excesiva de exudado debe ser cubierta conespumas pasivas, hidrofílicas o alginatos.

• Recientemente han aparecido en el mercado apósitos mixtos de telas conalmohadilla que también son adecuados como cobertura de este tipo deheridas. La curación debe ser diaria o las veces que sea necesario durante

el día.

• Si la herida tiene tejido esfacelado o necrótico, es necesario realizardebridamiento quirúrgico en pabellón o sala, dejándolo posteriormente unhidrogel, un debridante enzimático o una gasa tejida.

• Si se utiliza pomada enzimática, hidrogel o gasa tejida, se debe realizarcomo mínimo una curación diaria o las veces que sea necesario durante eldía.

• Sobre el debridamiento enzimático se debe dejar una cobertura pasiva.

Nunca se debe utilizar apósito interactivo transparente adhesivo, ya quepor su característica de semioclusividad estimula el aumento de la floraanaeróbica que pudiera existir en la herida infectada a tratar.

• Otro apósito mixto (antimicrobiano-desodorante) de reciente aparición en elmercado nacional esta formado por carbón activo con plata cubierta por unnylon. Este apósito está indicado en heridas infectadas o en heridas quepresentan algún signo clásico de infección tales como aquellas producidas

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por mordeduras de perro. Se utiliza dejándolo por un periodo máximo de 24horas, cubierto preferentemente por una espuma pasiva o interactivacuando la herida es exudativa. Si la herida no es exudativa, se debe utilizarun tull más un apósito mixto como apósito primario cubriéndolo con unapósito tradicional como apósito secundario. Al igual que la anterior, la

curación se debe realizar cada 24 horas.

Recomendaciones.

• Si el exudado de la herida se ha extravasado la cobertura debe sercambiada de inmediato.

• No se debe hacer mezclas para efectuar el lavado por arrastre mecánico enla herida. Los productos a utilizar están fabricados por profesionalesespecializados en la materia en sus respectivas industrias. Si se hacenmezclas, la solución original se transforma en un producto que pierde sus

cualidades y puede llegar a ser nocivo o tóxico.

• No se recomienda el uso de amonios cuaternarios: - por su escaso efecto bactericida. - porque sólo actúan sobre gérmenes Gram (+) y son altamente

susceptibles de contaminación con gérmenes Gram (-). - porque actúan destruyendo los fibroblastos o que impide la formación de

colágeno. - Algunos de ellos (Ej.: glutaldehido) son volátiles y producen irritación de

la mucosa de las vías respiratorias.

•

No se debe utilizar antisépticos en el tratamiento de las heridas, estos sóloestán indicados en piel sana. Múltiples estudios han demostrado que sonnocivos para el proceso de cicatrización ya que destruyen el colágeno,principalmente, y algunos de ellos se inactivan en presencia de materiaorgánica.

• En heridas sucias con tierra, pus u otros elementos se debe efectuar unlavado con jabón, recomendándose la clorhexidina jabonosa al 2%recordando que el lavado se debe efectuar con movimientos rotatorios yproduciendo espuma, lavando abundantemente con suero una vezterminado el procedimiento. Esta técnica no debe ser repetida por periodos

largos (máximo 3 días).

• No se aconseja el uso tópico de medicamentos porque la mayoría soncitotóxicos: además, un porcentaje se absorbe por los vasos sanguíneos,llegando a producir resistencia bacteriana. Existen dos excepciones: elmetrodinazol al 0.8% recomendado para el tratamiento del paciente con piediabético porque permite disminuir el número de colonias anaeróbicas, y la

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sulfadiazina de plata, indicada para mantener las colonias bajas en losgrandes quemados.

• Cuando haya compromiso sistémico, se recomienda tomar cultivo aeróbico,anaeróbico o ambos.

RECUERDE

• Todo paciente con una herida infectada debe ser evaluado ycurado diariamente.

• Si se aplica sulfadiazina de plata, siempre debe cubrirse laherida con una cobertura que impida el paso de la luz, ya queésta produce oxidación del medicamento, manchando la piel.

• Si se utiliza carbón activo con plata, no se debe cortar elapósito porque la plata mancha o decolora la piel y el carbónactivo se inactiva.

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APÓSITOSO COBERTURAS

-o(Salomely)o-

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INTRODUCCION.

Desde el comienzo de la medicina los apósitos o coberturas han sido unaherramienta en la lucha contra los procesos patológicos y, más concretamente enel tratamiento de las heridas o úlceras y en patologías osteomioarticulares. Estos

elementos que en la antigüedad se utilizaron para rellenar la cavidad abdominal yfajar cadáveres, actualmente han dejado de ser tan simples como en esa época.Los adelantos científicos que han permitido comprender mejor el proceso decuración de las heridas, combinados con los avances tecnológicos en el desarrollode diferentes productos, hacen hoy de la elección del apósito una tarea compleja.

Abordando la técnica de curación de manera sistémica, el profesional de saludserá capaz de seleccionar los apósitos más apropiados, es decir, aquellos quemantengan los principios fisiológicos básicos que favorecen la cicatrización:humedad, calor, oxígeno y circulación sanguínea, optimizando así el manejo delas heridas.

La presente guía entrega conocimiento sobre la clasificación, características,indicación y técnica de aplicación de los apósitos que se ofrecen actualmente en elmercado nacional, con sus correspondientes recomendaciones de uso.

PROPOSITO

Unificar criterios a nivel nacional sobre el uso de apósitos en el manejo de lasheridas o úlceras.

OBJETIVO GENERAL. Estandarizar criterios básicos para una adecuada indicación y aplicación de losapósitos en el manejo de las heridas o úlceras.

OBJETIVO ESPECIFICOS

• Conocer los diferentes tipos de apósitos en base a su complejidad.• Identificar el apósito correcto para los diferentes tipos de heridas o úlceras.• Aplicar correctamente el apósito en el manejo de las heridas o úlceras.• Valorar la importancia de aplicar un apósito correcto frente a los diferentes tipos

de heridas o úlceras.• Conocer y aplicar soluciones específicas frente a un problema ocasionado por

una mala elección de un apósito en el manejo de las heridas o úlceras.

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APOSITOS O COBERTURAS.

Definición.

Material de curación que se aplica directamente sobre la herida o úlcera.

La herida puede ser cubierta con uno o más apósitos, ya sean del mismo o dedistintos tipos. El apósito que va en contacto con la herida será consideradoapósito primario. Si se deja otro apósito sobre esté, será considerado apósitosecundario.

Elección del apósito

El apósito ideal debe:• Mantener un ambiente húmedo fisiológico que favorezca la granulación.• Crear una barrera que aísle la lesión del medio ambiente y la proteja de

contaminación y traumatismos.• Mantener un ambiente térmico fisiológico.• Permitir el intercambio gaseoso de la herida con su entorno.• Permitir una adecuada circulación sanguínea.• Facilitar la eliminación de secreciones y ser capaz de absorberlas.• Ser adaptables, flexibles y de fácil manipulación.• Estar libre de contaminantes tóxicos o partículas.• Tener un adhesivo que no lesione la piel circundante ni dañe el tejido de

cicatrización.• Permitir su cambio sin provocar trauma o dolor en la herida ni en la piel

circundante.• Permitir controlar la evolución de la herida sin retirarlo.

El apósito ideal no debe:

• Tener acción alergizantes o sensibilizantes.• Liberar mal olor.• Teñir la lesión.

Ambiente húmedo.

En los años 70, la curación se hacia en un ambiente seco, dejando las heridas alaire, asoleándolas o secándolas con secador de pelo. Este ambiente retrasaba lacicatrización por la disminución de la actividad reguladora de las células debido ala pérdida de temperatura en las lesiones abiertas.

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La ausencia de humedad hace que las células epidérmicas tiendan a desplazarsehacia el interior de la herida, retrasando su cicatrización: las células sanas sedeshidratan, se necrósan y se forma una costra que se fija a los planos inferioresmediante fibras de colágenos que impiden la aparición de nuevo tejido. En losúltimos 30 años, múltiples estudios han demostrado el efecto negativo de la costra

del ambiente seco sobre las heridas versus el uso de un medio húmedo fisiológico,aquel que mantiene un equilibrio de la humedad que impide la desecación, poruna parte y la maceración, por otra.

Ventajas de un ambiente húmedo Fisiológico.

• Favorece la migración celular necesaria para la reparación de los tejidos.• Mejorar la migración de leucocitos.• Promueve la angiogénesis y la síntesis de tejido conectivo.• Proviene la descamación celular.• Impide la formación de costra• Proporciona aislamiento térmico.• Aumenta la velocidad de cicatrización• Permite retirar el apósito sin dañar las nuevas células.

Clasificación de los apósitos.

En el mundo existen diferentes clasificaciones de apósitos. En Chile se utilizan lade Turner, médico norteamericano que en los años 60 divide los apósitos segúnsu complejidad en:

• Pasivos.• Interactivos.• Bioactivos.

Por la gran gama de productos combinados que existen en el mercado nacional,se agrega una cuarta categoría, los Apósitos Mixtos.

Apósitos pasivos.

Son apósitos simples y de bajo costo. Se utilizan en los centros hospitalarios y

privados, tanto a nivel nacional como internacional. Sirven principalmente paraproteger, aislar, taponar y absorber.

• Gasa• Apósito tradicional• Espuma

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Gasa.

Es el apósito más antiguo que se ha mantenido a través del tiempo. Los egipcioslo utilizaban para rellenar la cavidad abdominal y fajar los cadáveres. A medida

que la tecnología ha evolucionado en el manejo de las heridas, en salud se haencontrado una variada gama de aplicaciones para la gasa.

Existen 2 tipos de gasa: tejida y no tejida.

Gasa tejida.

Material compuesto por dos juegos de “hilazas”, hilos verticales y horizontales, queforman un cuadrado. Se fabrica en máquinas tejedoras llamadas telares. Ennuestro país, la gasa se fabrica de fibrina de algodón natural. En otros países seconfecciona de material sintético puro o mezclas de material natural y sintético. En

general, la tecnología básica de la producción de la gasa tejida no ha sufridomuchos cambios durante siglos.

Presentación.

Rollos de gasa de 90 mts de largo por 0.90 de ancho, no estériles, que en losServicios de Esterilización se preparan en diferentes medidas, envueltos en papelGraf y esterilizados en autoclave, con fecha de vencimiento.

En el mercado nacional se pueden encontrar gasas esterilizadas, empaquetadasen papel grado médico (papel poroso que al esterilizarse se vuelve impermeable)

en diferentes tamaños, se acuerdo a lo solicitado por el establecimiento de salud.El tiempo de duración de la esterilización es de 1 año en autoclave.

Indicaciones

• Debridamiento mecánico• Relleno de cavidades

Debridamiento mecánico

Cabe destacar que la gasa tejida, por su gran capacidad adherente puede usarse

en el debridamiento mecánico.Relleno de cavidades.

La gasa tejida se ha utilizado desde tiempos inmemoriales en el relleno decavidades con excelente resultado.

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Técnica.Después de realizar el lavado por arrastre mecánico en la herida, se introducenfranjas de gasa largas y angostas, tantos como sea necesario para cubrir toda lacavidad. Se cubre la herida con un apósito secundario. Se efectúa curación cada

24 horas o las veces que sea necesario durante el día.

Ventajas.

• Acción inmediata y bajo costo.

Desventajas.

• Este tipo de gasa no sirve para absorber cantidades moderadas a abundantesfluidos, ya que las fibras de algodón con que se fabrican se hilan estrechamente

para formar las hilazas o hilos, restringiendo su capacidad de absorción: por lotanto, si se utiliza para rellenar heridas muy exudativas se requiere un mayornúmero de capas para lograr una absorción apropiada.

• El exudado excesivo de la herida tiende a acumularse por debajo de la gasa, loque se constituye en riesgo de maceración o de infección si la curación no serealiza oportunamente las veces que sea necesario.

Recomendaciones.

• Verificar que la esterilización de las gasas esterilizadas en hospitales esté

vigente.• Proteger la piel circundante con protector cutáneo no irritante para evitar la

maceración. Si no se dispone de éstos, se recomienda utilizar polvos de óxidode zinc p de Karaya.

• Si el objetivo del apósito es favorecer la regeneración tisular, la gasa tejida no sedebe aplicar directamente sobre la herida, ya que, por su gran adherencia, alretirarla se desprende tejido de granulación.

• Si no se dispone de apósitos que mantengan un ambiente fisiológico húmedo,frente a una herida con tejido de granulación y escaso exudación, se recomiendaimpregnar la gasa tejida con petrolato o suero fisiológico, cubrir con apósitotradicional y dejarla actuar por no más de 24 horas.

• Si se utiliza suero para mantener un ambiente húmedo y la temperaturaambiental supera los 24° C, la curación debe ser evaluada por lo menos dosveces al día para observar la humedad de la gasa. Si esta seca, se le instilasuero para evitar su adherencia a la herida, pero no se retira.

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Gasa no tejida.

En los últimos 25 años se han introducido al mercado diferentes tipos de gasas notejidas con la intención de sustituir la gasa tejida tradicional para el cuidado de lasheridas. El rendimiento y características de estos productos han mostrado

ventajas, pero adolecen también de deficiencias en ciertas áreas, las que limitansu aceptación general.

La gasa no tejida se fabrica utilizando un proceso llamado prensado,procedimiento que consiste en comprimir una tela a presión, lo que la deja con unaestructura irregular. Esta tecnología es reciente en el mundo y en nuestro país,sólo se dispone de ella en los últimos diez años.Las gasas no tejidas son de material sintético (poliéster) y natural (celulosa). Elrayón o la celulosa aportan a la gasa suavidad, volumen y la propiedad deabsorber cinco a once veces su peso. El poliéster le aporta resistencia y evita quese adhiera a la herida.

Presentaciones.

En el mercado nacional se encuentran gasas empaquetadas en papel gradomédico esterilizado en autoclave, con fecha de vencimiento en diferentesdimensiones dependiendo de los requerimientos de los centros de salud.

Indicaciones

• Heridas con exudado escaso a moderado.• Heridas Tipo 2 y 3 con 100% de tejido de granulación.•

Protección en piel indemne o heridas Tipo 1.Heridas con exudado escaso a moderado.

Las gasas no tejidas brindan un control excelente en heridas con fluidos deescasas y moderada exudación.

Técnica.

Después de efectuar el lavado por arrastre mecánico se aplica la gasadirectamente en la herida: el tamaño y la cantidad de gasa a utilizar dependerá de

la dimensión de la herida y de la cantidad exudado a manejar en la curación. Sefija con tela adhesiva o se cubre con un apósito secundario (apósito tradicional,espuma o transparente adhesivo). La curación se debe realizar cada 24 horas olas veces que sea necesario, evitando que el exudado dañe los bordes de laherida, previniendo la infección.

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Heridas Tipo 2 y 3 con 100% de tejido de granulación.

Por su material de fabricación y su estructura de gasa suelta impide que seadhiera a la herida, por lo tanto, el tejido de granulación se mantiene intacto alretirarla.

Técnica.

Después de efectuar el lavado por arrastre mecánico, colocar una gasa no tejida.Se debe fijar con tela adhesiva o cubrir con apósito secundario (apósito tradicionalo transparente adhesivo). Con exudado escaso se recomienda realizar curacionescada 48 horas. En heridas con exudado moderado a abundante cada 24 horas olas veces que sea necesario.

Protección en la piel indemne o heridas Tipo 1.

La gasa no tejida es suave y elástica por lo que proporciona amortiguación yprotección en la herida o cuando se quiera proteger zonas de riesgo.

Técnica.

Después de limpiar la piel con agua y jabón neutro o suero fisiológico, colocar lagasa no tejida y fijarla con tela adhesiva. Se recomienda cambio cada siete días.

Ventajas.

• Acción a corto plazo.•

Mayor capacidad de absorción que la gasa tejida.• Absorción uniforme en todo su largo y ancho.• Menos motas e hilachas que la gasa tejida.• Baja adherencia a los tejidos.• Menor dolor y traumas al retirarla.• Bajo costo.

Desventajas.

• Necesita un apósito secundario para fijarlo.• No sirve para debridar o rellenar cavidades.• No se debe utilizar en pabellones quirúrgicos por su contenido de poliéster, elque en contacto con el electrobisturí forma un campo magnético peligroso tantopara el paciente como para el manipulador por el riesgo de quemaduras ogeneración de incendios.

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Recomendaciones.

• No se recomienda en heridas con tejido esfacelado o necrótico porque no sirvepara debridar.• No se puede utilizar como taponamiento o en cavidades muy exudativas porque

se desintegra y al retirarla en pabellón quirúrgico o en salas pueden quedarfragmentados que no se ven en la cavidad, constituyéndose en cuerpos extrañosal organismo.• Por su baja adherencia a los tejidos se pone resbalosa al humedecerse por loque se recomienda retirarla con pinza.

Tabla 1Cuadro comparativo Gasa tejida versus Gasa no tejida

Característica Tejida No tejidaTejido Se teje Se prensa

Material Natural (algodón)Sintético + poliéster+ rayón

Combinado + poliéster+ celulosa

Adherencia al tejido Excesiva MalaDebridamiento

Mecánico Indicado No indicado

Relleno cavidades Si NoAbsorción Mala Buena

Tejido de granulación Lo destruye Lo protegeAl tacto Áspero Suave

Elasticidad Mala BuenaCosto Mayor Menor

N° de motas e hilachas Alto BajoProtección de roce Inadecuado Adecuado

Residuos en la heridaal retirar el producto

Si No


Apósito tradicional.

Utilizado desde hace muchos años, está formado por 100% de algodón en suinterior, recubierto por gasa tejida a base del mismo material. Es un elemento quese ha fabricado por años en los centros Hospitalarios.

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Presentación.

En Chile estos apósitos se confeccionan de diferentes dimensiones en lasCentrales de Esterilización de los establecimientos de salud, en base a gasa tejidamás algodón natural, envueltos en papel Graf y esterilizados en autoclave con

fecha de vencimiento.Indicaciones.

• Como apósito secundario.• Proteger.• Taponar.

Técnica.

Como apósito secundario.

Después de realizar un lavado por arrastre mecánico en la herida, se coloca unapósito primario y sobre este se aplica el apósito para cubrir la curación. Se fijacon cinta adhesiva.

Proteger

Después de limpiar la piel o una incisión quirúrgica se aplica el apósito y se fijacon cinta adhesiva.

Taponar.

Si es posible se realiza un arrastre mecánico previo a la aplicación del apósito enforma comprensiva, Se fija con cinta adhesiva o venda.

Ventajas.

• Bajo costo.• Fácil de manipular.• Acción inmediata.

Desventajas.• Alta adherencia a los tejidos.• Produce traumatismos al nuevo epitelio y al tejido de granulación causando doloral removerlo.• La absorción no es homogénea, por lo que los fluidos se concentran en la partecentral, lo que podría llevar a la maceración.

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Apósitos tradicionales especiales

Para mejorar la calidad de la curación con el apósito tradicional y disminuir susdesventajas, se introduce un apósito tradicional especial cuyo interior puede llevaralgodón con celulosa y una cubierta de gasa no tejida. Las indicaciones y la

técnica son las mismas del apósito tradicional, con la ventaja de que éstos no seadhieren al tejido y la absorción de fluidos es pareja.

Presentaciones.

En el mercado nacional estos apósitos se encuentran empaquetados en papelgrado médico, esterilizados en autoclave, con fecha de vencimiento, en diferentesdimensiones dependiendo de los requerimientos de los centros de salud.

Recomendaciones.

•

Los apósitos fabricados en hospitales tienen fecha de vencimiento, por lo tanto,es importante verificar que la esterilización esté vigente.• El apósito elegido debe ser 2 a 3 cm más grande que el tamaño de la herida oúlcera.• El apósito secundario aplicado sobre una herida debe ser estéril.• Si se utiliza solamente para proteger la piel, no necesita ser estéril, pero debemantenerse la limpieza del campo de trabajo.• Tanto para taponar como para proteger de la contaminación la herida quirúrgicael apósito debe ser estéril.

Espuma.

Fabricada de poliuretano de malla estrecha, es conocida como moltopren. Por subajo costo, es usada en medicina desde los años 70 para absorber fluidoscorporales.

Presentaciones.

Se adquiere en planchas no estériles que se recortan del tamaño de la herida acurar. Se envuelven en papel Graf y se esterilizan en autoclave.Tienen fecha de vencimiento.

Indicaciones.

• Herida de moderado a abundante exudación.

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Técnica.

Después de efectuar el lavado por arrastre mecánico se aplica un trozo deespuma del tamaño de la herida o se introduce espuma en cantidad suficientepara rellenar la cavidad cuyo exudado se necesita absorber. Se cubre con un

apósito secundario (apósito transparente adhesivo o tradicional fijado con cintaadhesiva). Se debe curar las veces que sea necesario dependiendo de la cantidadde exudado.

Ventajas.

• Bajo costo.• Comienza a actuar de inmediato.• Fácil de aplicar.

Desventajas.

• Su malla estrechamente entretejida impide la oxigenación de la herida.• Su adherencia al tejido después de 48 horas de aplicación es alta, lo queproduce dolor y trauma al retirarla.• Se debe enviar a esterilizar para su utilización en Centros de Salud, ya que esun producto que generalmente se vende en ferreterías.• Necesita apósito secundario para fijarlo.

Recomendaciones.

• Para su uso en heridas o úlceras se recomienda utilizar espuma (mortopren) de

0.5 cm de espesor, lo que permite una leve oxigenación de los tejidos.• No se debe dejar por un periodo mayor a 48 horas porque se adhiere firmementeal tejido, produciendo dolor y trauma al paciente al removerlo.• Es importante verificar la fecha de vencimiento de su esterilización.

Apósitos interactivos.

Son más complejos que los apósitos pasivos; por su excelentes resultados en elmanejo de las heridas se han ido introduciendo paulatinamente en los centros desalud; son de más alto costo que los anteriores, pero superiores en relación a sucosto – efectividad. Sirven principalmente para mantener un ambiente fisiológicohúmedo en la herida o úlcera.

Pertenecen a esta categoría tres tipos de apósitos:

• Tull• Espumas hidrofílicas.• Apósitos transparentes adhesivos y no adhesivos.

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Tull

Apósito estéril de baja adherencia al tejido que ha sido impregnado con unaemulsión de petrolato, especialmente formulado para permitir el libre flujo delexudado de las heridas o úlceras. En Chile se confecciona de gasa tejida de

algodón (natural) y gasa tejida a base de rayón (sintético). Ambos estánconfeccionados en gasa tejida de malla ancha, uniforme y porosa. Algunos tullnaturales, a parte del petrolato, traen incorporado un antimicrobiano como laclorhexidina al 0.5% o ácido fucídico al 2% y otros centellas asiática, que estimulala formación de tejido conectivo.

Presentaciones.

Los tull se encuentran en tamaños desde 5 x 5cm a rollos de 15cm x 2 m,envasados en papel metálico, esterilizados por irradiación con rayos gamma,empaquetados individualmente o en cajas metálica de 10 apósitos.

Indicaciones.

Tull de gasa natural o sintética con petrolato u otro agente (centella asiática).

• Heridas o úlceras Tipo 2 y 3 con 100% de tejido de granulación.• Quemaduras Tipo A de pequeña extensión.• Injertos cutáneos.• Procedimientos reconstructivos.• Circuncisión.

Tull de gasa natural con petrolato más antimicrobiano.

• Quemaduras Tipo A de gran extensión.• Grandes injertos cutáneos.• Heridas o úlceras Tipo 3 con 100% de tejido de granulación.• Pie diabético Grado I, II y III sin infección.• Pequeñas áreas con riesgo de infección con escaso exudado.• Heridas dehiscente pequeña, zona periostomal.

Técnica.

Una vez efectuado el lavado por arrastre mecánico, se aplica el tull seleccionado,el que debe ser del tamaño de la herida. Se cubre con un apósito secundario(apósito tradicional / especial o transparente adhesivo). Si se utiliza tull de gasanatural y se sella con apósito tradicional o especial se debe realizar la curacióncada 24 horas. Si para sellar se utiliza apósito transparente, se debe cambiar cada48 horas. Si se utiliza tull con gasa sintética se sella con los mismos apósitos yamencionados, pero se puede mantener hasta las 72 horas antes de realizar elcambio en heridas de gran extensión y hasta 7 días en las de pequeña extensión.

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Ventajas.

• Protege la herida.• No se adhiere.• Adaptable.

• No produce dolor o trauma al removerlo.• Fácil de manejar.• Favorece la regeneración de tejidos al mantener ambiente húmedo fisiológico.

Desventajas.

• Poca protección contra contaminantes.• Puede lesionar la herida durante su retirada si el apósito no se cambia con lafrecuencia recomendada.• Necesita un apósito secundario para fijarlo.

Recomendaciones.

• Este producto no se recomienda cuando, por problemas de costo, algunoscentros asistenciales los fabrican con gasa de algodón tradicional más petrolato,sin utilizar los elementos especialmente indicados para la fabricación del tull; gasade malla ancha para permitir la oxigenación y petrolato especialmente formuladopara permitir el libre flujo de los exudados de las heridas a través de este apósitoprimario, además debe ser altamente poroso para que impida la maceración alfacilitar el rápido flujo de exudado hacia el apósito secundario.• Al utilizar el apósito primario, el ideal es usar un apósito transparente adhesivocomo apósito secundario para alcanzar el tiempo máximo de duración.• Se recomienda utilizar tull empaquetados individualmente para evitarcontaminaciones.• Es ideal utilizar pinzas para tomar el apósito porque el petrolato impregna losguantes del manipulador.

Tabla 2Tabla comparativa

Tull con gasa natural versus tull con gasa sintética.

Características Tull de gasa natural Tull de gasa sintéticaMaterial Gasa de algodón Gasa de rayón

Impregnación Petrolato PetrolatoPorosidad Alta Alta

ComodidadPara el paciente Buena Excelente

Corte del material Difícil. Se deshilacha Fácil. No se deshilachaDuración Hasta 2 días Hasta 3 días

Contextura Suave RígidaE.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

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Espuma hidrofílicas.

Apósitos hidrofílicos (atraen el agua) a base de poliuretano. Este material, adiferencia de la espuma de los apósitos pasivos, es un poliuretano fabricado consofisticada tecnología, creando un apósito no adherente al tejido, que conserva un

ambiente húmedo fisiológico en la herida fomentando la granulación y laepitelización; es permeable a los gases, lo que permite la transmisión de vaporeshúmedos y la oxigenación. Se utiliza principalmente para absorber fluidos demoderado a abundante exudado. En nuestro país se encuentran disponibles enforma de láminas y cojincillos estériles. Varían en espesor y superficie y puedenser no adhesivos o adhesivos. La zona que se adhiere puede abarcarcompletamente el apósito o puede estar ribeteado con un adhesivo en los bordes.

Láminas: son de diferente espesor y superficie. Según su estructura pueden serunilaminares, bilaminares, trilaminares o tetralaminares.

•

La espuma hidrofílica unilaminar está formada por espuma de poliuretanohidrofílica. Se utiliza en cavidades porque absorbe gran cantidad de fluidos,expandiéndose hasta rellenar la herida y adaptándose a su lecho.

• La espuma hidrofílica bilaminar semitransparente tiene una película depoliuretano externo que actúa como un apósito transparente y una espuma de gelde poliuretano hidrofílico que se pone en contacto con la herida y actúaabsorbiendo el fluido.

• La espuma hidrofílica trilaminar tiene 3 capas: una interna que va en contactocon la herida, constituida por una red de poliuretano en forma de celdillas macro o

microscópicas, una central de poliuretano hidrofílico y una película exterior depoliuretano.

• La espuma hidrofílica tetralaminar tiene 4 capas: una almohadilla central depoliuretano que va en contacto con la herida, la cual tiene en su interior una capade gasa no tejida: alrededor de la almohadilla presenta un capa adhesiva de gelde poliuretano y una capa exterior de poliuretano permeable al vapor de agua eimpermeable al agua.

Cojincillos: Se utilizan en cavidades. Se presentan en diferentes formas ytamaños (redondos, alargados, etc.). Están compuestos de partículas de espuma

de poliuretano encerradas dentro de una capa de igual material, pero perforada.Presentaciones.

Láminas cuadradas o rectangulares en dimensiones de 5 x 5 a 15 x 20cm,envasadas individualmente en papel grado médico, esterilizados por irradiacióncon rayos gamma.

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Cojincillos circulares de 5 y 10 cm de diámetro y rectangulares de 9 x 2.5 y 12 x 4cm, envasados en papel grado médico y película de polietileno, esterilizados porirradiación con rayos gamma.

Indicaciones.

• Heridas, quemaduras, pie diabético con exudado de moderado a abundante.• Absorción de exudado alrededor de drenajes.• Apósitos secundarios.• Heridas exudativas infectadas.

Técnicas.

Espuma hidrofílica Unilaminar.

Una vez efectuado el lavado por arrastre mecánico se retiran los dos protectores

del apósito, se enrolla o dobla la lámina y se introduce en la cavidad rellenandosólo 2/3 de la herida para permitir el aumento de volumen. Su cambio dependeráde la cantidad de exudado, teniendo presente que si la herida está infectada, éstedebe ser a diario. Se debe cubrir con un apósito secundario: apósito pasivotradicional/ especial apósito interactivo transparente adhesivo o una espumahidrofílica bi, tri o tetralaminar.

Espuma hidrofílica bilaminar, trilaminar o tetralaminar.

Después de realizar el lavado por arrastre mecánico se aplica la espumadirectamente en la herida o alrededor de los drenajes. Si es una espuma adhesiva,

la parte no adhesiva va en contacto con la herida y el borde adhesivo va encontacto con la piel circundante indemne, en los no adhesivos, siempre la capainterna es la que se presenta con celdillas. Si es necesario se debe utilizar cintaadhesiva para fijarlos. Estos apósitos deben sobrepasar 2 a 3 cm el borde de laherida. La frecuencia de cambio, tanto en las espumas adhesivas como de las noadhesivas, dependerá de la cantidad de exudado recomendándose no dejarlasmás de siete días. Si la herida esta infectada o existe sospecha de infección,deberá cambiarse a diario.

Es importante mencionar que la espuma hidrofílica tetralaminar puede absorberexudado de escaso a moderado flujo.

Espuma hidrofílica en cojincillos

Después de realizar el lavado por arrastre mecánico se introduce un cojincillo en lacavidad. La forma que se elija dependerá del lugar y la forma a tratar. A diferenciadel anterior, éste debe abarcar el 80% de la cavidad. Al igual que los mencionadosanteriormente, también necesita un apósito secundario y la misma frecuencia decambio.

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Ventajas.

• Mantiene ambiente húmedo fisiológico en la herida.• No se adhiere a los tejidos.• Estimula los procesos de limpieza fisiológica de la herida.

• Útil en heridas de moderada a abundante exudación.• Aísla la herida del exterior por ser impermeable al paso de bacterias y agua.• Fácil de manipular.• Moldeable.• Reduce la frecuencia de cambio del apósito.• Protege la piel circundante.• Cómodo para el paciente.• Puede usarse debajo de compresión.• Cambio indoloro.• Estético.

Desventajas.

• No se recomienda en heridas que tengan espacios muertos o túneles, a menosque se emplee un apósito de relleno.• Los cojincillos utilizados en cavidades no se pueden recortar.• Las espumas hidrofílicas para cavidades necesitan un apósito secundario.

Recomendaciones.

• No utilizar en heridas desecadas.•

No dejar las espumas hidrofílicas más de 7 días, aunque el apósito no estesaturado.• No colocar la espuma hidrofílica unilaminar en heridas con apertura externapequeña y cavidad interna amplia, porque se podría dificultar la retirada delapósito y dañar el tejido externo.• Cambiar a diario si se utiliza en heridas infectadas aunque le apósito no estésaturado.• Si la herida está infectada, nunca utilizar apósitos secundarios transparentesadhesivos porque estimulan el aumento de la flora anaeróbica.• Proteger los bordes con película protectora cutánea no irritante en las heridasmuy exudativas.

• Nunca rellenar toda la cavidad cuando se utilice en heridas profundas conabundante exudado para permitir la expansión del apósito.• Colocar como apósito secundario una cobertura absorbente en heridas cavitadasmuy exudativas.

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Apósitos transparentes.

Existen apósitos transparentes adhesivos y no adhesivos.

Apósito transparente adhesivo.

Hace 40 años, Winter. Hinman y Molbach documentaron que el uso de coberturasoclusivas sobre una herida determina un ambiente húmedo que produce unaumento entre el 30% y el 50% de la tasa de epitelización en comparación con lasheridas expuestas al aire. Es así como en la década de los 60 se empezaron adesarrollar estudios sobre materiales compatibles con el ambiente húmedofisiológico de las heridas. A inicios de los 80 aparece la categoría del apósitotransparente adhesivo en el mercado. Los apósitos transparentes adhesivos handado excelentes resultados en el tiempo en el ámbito de la prevención, manejo ytratamiento de las heridas y úlceras.

En el mercado existen apósitos transparentes – adhesivos que únicamente están

recomendados para la fijación de catéteres y dispositivos intravasculares, perocontraindicados para el manejo de las heridas o úlceras (Food and DrugAdministration – FDA – Estados Unidos).

El mecanismo de acción de estos apósitos consiste en mantener un ambientefisiológico húmedo en la herida al dejar pasar el vapor de agua, permitiendo laoxigenación e impidiendo el paso de agua, bacterias y virus.

Presentaciones.

Apósitos cuadrados, ovalados, rectangulares, sacros en dimensiones que van

desde 4.4 x 4.4 a 30 x 48 cm envueltos en papel grado médico con película depolietileno esterilizados por irradiación con rayos gamma o en óxido de etileno confecha de vencimiento.

Indicaciones.

• Quemaduras Tipo A.• Zonas donantes y receptoras de injertos.• Debridamiento autolítico.• Incisiones quirúrgicas.• Heridas Tipo 1 y 2 con escaso exudado.

• Pie diabético Grado 0 y 1.• Apósito secundario.• Protección contra roce y fricción.

Técnica.

Se selecciona un apósito del tamaño adecuado 1.5 a 3 cm más grande que lasuperficie de la herida. Después de realizar el lavado por arrastre mecánico, el

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apósito se saca del envase, se remueve la cubierta protectora y se aplica sobre laherida sin tensión, ejerciendo presión desde el centro hacia la periferia. Si lacobertura a utilizar tiene un marco de aplicación, este la hace más fácil y refuerzala adherencia en la orilla para obtener un sistema completamente hermético. Elapósito puede dejarse hasta siete días sobre la herida si está indicado para

favorecer la formación de tejido de cicatrización; si es para autolisis, se puededejar hasta tres días y si se utiliza para proteger, puede permanecer hasta diezdías.

Tabla 3Frecuencia de cambio

Indicación DuraciónFavorecer tejido de granulación y epitelial Hasta 7 días

Debridamiento autolítico Hasta 3 días

Proteger Hasta 10 díasE.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

Ventajas.

• La transparencia del apósito permite la inspección visual de la herida.• Proporciona resistencia a la humedad y a las bacterias.• Es semipermeable, por lo que permite la oxigenación y la salida de vaporhúmedo, favoreciendo la cicatrización y el normal funcionamiento de la piel.• Impide la entrada de bacterias, virus y agua lo que ayuda a controlar las

infecciones.• No requiere apósitos secundarios.• Es dúctil, por lo que se amolda a la superficie a cubrir.• Permite el baño o ducha sin comprometer el sitio protegido.• Tiene un adhesivo hipoalergénico suave que minimiza la irritación de la piel.• Excelente relación costo – efectividad, tanto si se utiliza como apósito primario ocomo secundario.

Desventajas.

• No se recomienda para heridas infectadas o con riesgo de infección.• No utilizable en heridas con exudado moderado o abundante.• No utilizable en heridas con piel circundante frágil.• Necesita que la piel circundante esté seca e intacta para que los bordes delapósito se adhieran.• Se necesita práctica para manejarlos con facilidad.• Aunque no sea una contraindicación directa, el apósito transparente adhesivorequiere criterio profesional cuando se aplica en heridas de pacientes conproblemas circulatorios arteriales.

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Recomendaciones.

• Nunca se debe utilizar en heridas infectadas, ya sea como apósito primario osecundario, porque al ser semioclusivo estimula la proliferación de bacteriasanaeróbicas.•

No se recomienda en las heridas con exudado moderado a abundante, ya queaumentaría excesivamente la humedad, conduciendo a maceración periférica y auna posible dermatitis.• No utilizar en heridas Tipo 4, en quemaduras Tipo B, pie diabético Grados II, III,IV y V o en aquellas heridas en que la piel circundante presente signos clásicos deisquemia (piel fría, seca, pálida, cianótica, etc.).• Se puede utilizar en heridas exudativas no infectadas, como apósito secundario.• Es útil colocar 2 apósitos en forma de cruz, especialmente en zonas de fricción,para evitar que los bordes del apósito se enrollen y así brindar una mayorprotección.• No escribir directamente sobre los apósitos ya que se puede comprometer su

integridad. Algunos incorporan una etiqueta de registro que se puede adherir a uncostado del apósito para ayudar a su visualización y a llevar un registro del tiempode permanencia.• Si la persona se ducha, ésta debe ser breve y siempre secar el apósito contoallas sin restregar.

Apósito transparente no adhesivo.

En nuestro país se pueden encontrar apósitos no adhesivos en base a dosmateriales, nylon y celulosa.

Nylon.

Es un apósito primario de contacto con la herida, conformado por una membranade nylon estéril, no adherente, porosa, hipoalergénica y no irritante. Su funciónprimordial es proteger los tejidos de granulación y epitelización frente al traumamecánico ocasionado por el cambio frecuente del apósito secundario o porintervenciones externas efectuadas sobre la lesión (lavado, toma de cultivo,aplicaciones tópicas, etc.).

Presentaciones.

Formas rectangulares de distintas dimensiones 7 x 10, 7 x 20 y 20 x 25 cm,envasados en forma individual en papel grado médico con película de polietileno,esterilizados por irradiación con rayos gamma.

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Indicaciones.

• Heridas de cualquier tipo y pie diabético en cualquier grado, sin infección.• Quemaduras Tipo A y AB.• Zonas donantes y receptoras de injertos.

• Lesiones dermatológicas especiales (Ej. Epidermolisis bulosas).• Heridas oncológicas.

Técnica.

Seleccionar un apósito transparente no adhesivo a base de nylon que cubracompletamente el lecho de la herida. Después de realizar el lavado por arrastremecánico, el apósito puede ser aplicado de dos formas.

• Introducir el apósito en una copela con suero fisiológico para humedecerlocompletamente y aplicarlo directamente sobre la herida, recortando los bordes

sobresalientes.

• Aplicar el apósito seco y humedecer la zona que queda en contacto con laherida, con tórulas de gasa empapadas con suero fisiológico recortando losbordes sobresalientes.

El apósito de nylon puede permanecer hasta siete días en la herida o úlcera,cubierto con un apósito secundario.

Ventajas.

• Es hipoalergénico.• Permite la toma de cultivo aeróbico frotando el hisopo estéril sobre la superficiedel apósito sin alterar su resultado.• Permite la aplicación de tratamiento tópico (pomada o soluciones) sobre lasuperficie del apósito. En este caso debe aplicarse en cantidad suficiente para quequede una capa delgada que cubra toda la superficie en contacto con la herida oúlcera.• Puede permanecer hasta siete días en heridas sin infección.

Desventajas.

• Necesita un apósito secundario para su fijación.• Se adhiere al tejido cuando no se mantiene una superficie húmeda entre lainterfase de la herida y el material de contacto.

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Recomendaciones.

• No utilizar en heridas infectadas ya que no es el apósito de elección para estetipo de heridas, las que generalmente son exudativas, a veces contienen tejidoesfacelado o necrótico y siempre presentan aumento de gérmenes patógenos. El

apósito de elección debe cumplir su objetivo de acuerdo a las características de laherida infectada, de manera de debridar, absorber o destruir los gérmenespatógenos para que la curación sea efectiva. Estas múltiples funcionesgeneralmente son alcanzadas utilizando distintos tipos de apósitos.• En heridas con hemorragia verificar que se ha conseguido la hemostasia antesde aplicar el apósito porque si existe sangrado, el apósito no queda en contactocon la superficie de la herida y se desplaza del lugar a tratar.• Si al retirar el apósito se encuentra firmemente adherido a la herida serecomienda humedecerlo con tórulas de gasa estéril empapadas en soluciónsalina, Ringer Lactato o agua bidestilada y retirarlo con técnica estéril en formasuave y lenta.

• Para sellar la curación, se recomienda utilizar un apósito transparente adhesivoen heridas con exudado escaso, con lo que el apósito primario dura 7 días sinadherirse firmemente a la herida.• Si se utiliza un apósito tradicional como apósito secundario, la primeraevaluación se debe realizar a las 24 horas para verificar el estado de saturación deeste apósito y el grado de humedad de la herida. Si está saturado se debecambiar. Si existe deshidratación en el lecho de la herida, el apósito primario sedebe humedecer con suero fisiológico aplicando en el lecho de la herida. Enambos casos, el apósito primario no debe ser removido.• En las heridas exudativas de moderado a abundante flujo, el apósito secundariode elección debe ser absorbente, como alginatos, espumas, gasas no tejidas y

apósitos mixtos absorbentes.• Para que el apósito quede en estrecho contacto con la herida, se debe presionarun tórula de gasa humedecida con suero sobre toda su superficie para eliminar lasburbujas de aire que impidan el contacto directo de éste con la herida.• En ambiente caluroso (temperaturas sobre 24°C), sobre el apósito primario sedebe dejar una gasa humedecida con suero fisiológico, cubriendo con un apósitosecundario, idealmente un transparente adhesivo.

Celulosa.

Es el apósito más delgado que existe en nuestro país. Es una película microfibrilar

de celulosa de 0.05 mm de espesor. Los espacios interfibrilares de la películaofrecen puntos de apoyo para la estructura de fibrina y otros elementos de lasangre. Esto hace que el apósito se adhiera a la parte lesionada, integrándosenaturalmente al organismo como un componente temporal que será eliminadocuando ocurra la reepitelización.

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Presentaciones.

Apósitos cuadrados y rectangulares en dimensiones que varían entre 6 x 6 y 16 x21 cm, envasados individualmente en papel grado médico, esterilizados porirradiación gamma.

Indicaciones.

• Quemaduras Tipo A.• Zonas donantes y receptoras de injertos.• Heridas o úlceras Tipo 1 y 2 sin infección.

Técnica.

Seleccionar un apósito transparente no adhesivo 1.5 cm más grande que lasuperficie de la herida. Después de realizar el lavado por arrastre mecánico,

aplicar el apósito sobre el área afectada. Con la ayuda de tórulas de gasahumedecidas con solución salina, realizar movimientos circulares sobre el apósito,presionando suavemente para facilitar la remoción de eventuales burbujas de aireo el exudado excesivo, permitiendo una mejor adherencia. Recortar la película quesobrepase más de 1.5 cm con los bordes, siguiendo el contorno de la lesión. Dejarsecar, usando, si fuese necesario, una fuente de calor (lámpara o secador decabello). Emplear el mismo procedimiento si la película se moja accidentalmentedurante el baño.

A medida que la herida se va reepitelizando, se va recortando el material sueltopor lo que generalmente, no se necesita cambiar el apósito.

Ventajas.

• Estético.• Fácil seguimiento de la evolución clínica.• Estéril, atóxico, hipoalergénico.• No necesita apósito secundario después de las primeras 24 horas de colocado.

Desventajas.

• Difícil de aplicar.• No se puede utilizar en heridas exudativas de moderado a abundante flujo.• No se puede utilizar en heridas infectadas o con riesgo de infección.

Recomendaciones.

• No utilizar en las doce primeras horas en quemaduras superficiales por tratarsede la fase aguda de la lesión; ya que la exudación natural de estas primeras horasse acumula entre la superficie de la herida y el apósito.

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• En pacientes ambulatorios con heridas Tipo 1 y 2, zonas dadoras o receptorasde injerto, colocar el apósito y sobre este aplicar una compresa de gasa estéril,fijándola con vendaje. Después de 24 horas, quitar la venda y la gasa, colocandoen su lugar un vendaje elástico no oclusivo.• Si en las primeras doce horas, principalmente, hubiese formación de exudado

moderado a abundante, se debe proceder a valorar la cantidad de exudado y lascaracterísticas de la herida para elegir el apósito más apropiado.• Si es necesario utilizar más de una película para alcanzar a cubrir toda la zonaafectada, los apósitos deben superponerse por lo menos 1 cm.• El apósito debe ser cambiado cuando se desprenda por exceso de exudado o sila película se rompe.

Apósitos bioactivos.

Utilizan una tecnología más elaborada que los anteriores. Están diseñados paramantener una humedad fisiológica en la herida o úlcera y permitir la oxigenación.

Existen 3 tipos de apósitos bioactivos:

• Hidrocoloides.• Hidrogel.• Alginatos.

Hidrocoloides.

Disponibles desde hace aproximadamente 10 años en el mercado nacional. Elhidrocoloide es un apósito autoadhesivo semioclusivo u oclusivo que contiene

particulas hidroactivas y absorbente que proporciona una absorción escasa amoderada, manteniendo una temperatura y humedad fisiológica en la superficie dela herida. Dado que es impermeable a las bacterias y a los contaminantesambientales, ayuda a prevenir infecciones secundarias. En general, sucomposición básica original incluye carboximetilcelulosa, gelatina y pectina en unabase adhesiva. Algunos contienen además otros tipos de polisacáridos. Otrostienen un respaldo de espuma de poliuretano o de película transparente adhesivade poliuretano, que puede ser permeable o impermeable al oxígeno.

Existen dos subcategorías: los estándares y los finos. Ambos tipos tienenformulaciones relativamente similares, pero la diferencia radica en que los

hidrocoloides finos tienen menos cantidad de los componentes principales, lo quelos hace de menor espesor, translucidos y de menor capacidad absorbente.

La carboximetilcelulosa, es un polisacárido de alto peso molecular que encontacto con agua o exudado confiere un pH ácido a la solución.Posee una alta capacidad absorbente y forma un gel viscoso.

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La gelatina, es una proteína animal que facilita la aglutinación y formación dematriz en los apósitos hidrocoloides.

La pectina, es un gel de alto peso molecular y origen natural que poseepropiedades absorbentes.

La capacidad de absorción varía entre los diferentes hidrocoloides. Los fluidos dela herida o úlcera interactúan con la matriz del apósito creando una sustanciasuave semejante a un gel. Este elemento retienela mayor parte del fluido de la herida dentro del apósito hasta que éste ya no

puede contener el drenaje y desborda. Esta base gelatinosa proporciona unambiente ideal para la cicatrización (humedad fisiológica, acidez que favorece lacapacidad bacteriostática, Fibrinolítica y angiogénica).La matriz de algunos hidrocoloides aumenta de volumen sin que llegue a ocurrir eldesbridamiento, por lo tanto queda sólo escaso residuo del apósito al retirarlo.

En resumen las características de los hidrocoloides son:

• Proporcionan una barrera bacteriana y retiene la humedad fisiológica en laherida.• Son moldeables, adherentes y moderadamente absorbentes.• El espesor, la adaptabilidad, el sistema de aplicación, la capacidad de absorciónla forma y el tipo de soporte de estos apósitos difiere según los diversosfabricantes.

Presentaciones.

Los hidrocoloides se presentan en forma de placas cuadradas, rectangulares uovaladas, para zonas sacras, con o sin borde adhesivo de refuerzo o en pastas.Están esterilizados por irradiación con rayos gamma, utilizando controlesbiológicos. Son envasados individualmente en papel grado médico y película depoliuretano en dimensiones que van desde 5 x 5 a 20 x 20 cm.

Indicaciones.

• Protección de prominencias óseas del roce y la fricción.• Favorecer granulación y epitelización en heridas y úlceras Tipo 1, 2 y 3 sin

signos de infección.• Pie diabético Grado 0, | y || sin infección.• Quemaduras Tipo A sin infección.• Zonas donantes de injertos.• Dermatitis por radiación sin infección.• Debridamiento autolítico en heridas Tipo 2 y 3 y pie diabético Grados 1 y 2 sininfección.

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Técnica.

Seleccionar un apósito hidrocoloide que sobrepase 3 cm el borde de la herida.Realizar lavado por arrastre mecánico con suero fisiológico, Ringer Lactato o aguabidestilada. Secar suavemente la zona con tórulas de gasa. Retirar el apósito del

envase removiendo el protector que cubre la capa adhesiva del apósito. Centrar yaplicar sobre la herida ejerciendo una suave presión sobre la superficie del apósitopara lograr su adherencia. Fijar los bordes del apósito con cinta adhesivahipoalergénica en zonas anatómicas de mucha curvatura o expuestas al roce. Eluso de apósitos hidrocoloides con borde adhesivo no requiere la fijación con cintaquirúrgica. Si la herida es profunda, rellenar el 90% de la cavidad con pastahidrocoloide o alginato antes de la cobertura. No necesita apósito secundario.

Tabla 4Frecuencia de cambio.

Indicación DuraciónProteger, favorecer granulación y epitelización Hasta 7 días

Debridamiento autolítico Hasta 3 a 4 díasCombinados con pasta hidrocoloide o alginato Hasta 3 a 4 días


Ventajas.

• Impermeable a bacterias, agua y otros contaminantes.

• Favorece el debridamiento autolítico.• Proporciona absorción escasa a moderada.• Puede usarse bajo vendaje compresivo.• Disminuye el dolor ya que el gel previene la adherencia del apósito en la herida.• Autoadhesivo, flexible, fácil de aplicar.• Existen formas especiales para sitios anatómicamente difíciles.• Permite que el paciente se bañe.• No requiere apósito secundario.• Buena relación costo - efectividad.

Desventajas.

• Esta contraindicado cuando la herida esta infectada o con riesgo de infección ycuando hay exposición de músculos, tendones o huesos por estimular laformación de flora anaeróbica.• No se pude utilizar en heridas con abundante exudado.• Al retirarlo puede remover la piel frágil circundante a la herida.• El gel que produce al interactuar con la herida es de mal olor y da aspecto depus, confundiéndose con una herida infectada.

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• La acumulación excesiva de exudado puede llegar a causar maceración deltejido periférico si no es cambiado oportunamente.• Puede producir hipergranulación por la acumulación de humedad en la herida enla última etapa de la cicatrización.

Recomendaciones.

• No se recomienda para heridas con exudado abundante.• Nunca utilizarlo en heridas infectadas o con riesgo de infección.• Esta contraindicado en úlceras de pacientes con vasculitis activa, comoperiartritis nodosa o lupus Eritematoso.• No deben emplearse hidrocoloides para sustituir a las suturas y grapas ocualquier otro método de cierre de heridas.• Si se presenta un infección clínica, se debe interrumpir el manejo conhidrocoloide y aplicar otro tipo de apósito de acuerdo a las condiciones de laherida.• El material gelatinoso que permanece en la herida al retirar el apósito puedeparecer pus, esto es normal, por lo que no se debe tomar cultivo.• Se aconseja lavar abundantemente la herida con suero fisiológico, RingerLactato o agua bidestilada antes de evaluar o tomar algún tipo de muestra.• El mal olor característico que se acumula en el interior de la herida puede serintenso al retirar el apósito o cuando se produzcan filtraciones. Este desapareceráal realizar el lavado por arrastre mecánico siempre y cuando la herida no estéinfectada.• Si se utilizan apósitos hidrocoloides en presencia de esfacelo o tejido necrótico,se espera que la herida aumente en extensión y profundidad al eliminar losdesechos necróticos. Este aparente deterioro suele ir acompañado de una

progresiva mejoría en el aspecto de la herida.• Los apósitos hidrocoloides finos se recomiendan en heridas con nulo o escasoexudado y con un régimen de cambio equivalente al de los apósitos estándares.• Al igual que otros apósitos no debe ser aplicado con tensión porque puedeproducir daños mecánicos en la piel.• Si la integridad del apósito no es perfecta, sus propiedades de barrera protectorase verán afectadas y deberá ser cambiado.• El apósito deberá cambiarse si la cantidad de exudado resulta excesiva,produciéndose filtraciones y falta de adherencia.• Debe recortarse el exceso de vello, si fuese necesario, secando completamentela piel antes de aplicar el apósito hidrocoloide para favorecer su adherencia.• El apósito hidrocoloide sin borde adhesivo puede cortarse según necesidad. Eltrozo restante debe ser utilizado de inmediato y no se debe guardar, ya que alsacarlo del envase pierde la esterilidad.• Para que el paciente no se alarme, es necesario informarle sobre el mal olor quese produce en la herida con la aplicación de este apósito y enseñarle a pesquisarfiltraciones o signos de infección para que consulte oportunamente.

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• Enseñar al paciente ambulatorio a cubrir con apósitos pasivos o toallas limpiaslas zonas de filtraciones externas para prevenir infecciones o miasis y acudir a sucambio lo antes posible.• Al aplicar el apósito sobre la zona sacra, es necesario cuidar que la piel quedeestirada bajo éste para evitar úlceras por presión y fijar las esquinas con tela

adhesiva en aquellos apósitos sin borde adhesivo.• El almacenaje de los apósitos debe ser a temperatura ambiente y en un lugarseco.• Para retirar el apósito se levanta cuidadosamente un borde en dirección delcrecimiento del vello. Si se hace difícil retirarlo es conveniente mojar los bordescon suero fisiológico tibio o levantar el borde con la ayuda de una cinta adhesivade plástico.• En los pacientes ambulatorios inquietos o curiosos se recomienda proteger elhidrocoloide con un apósito secundario, ya sea uno tradicional, más vendaje oapósito transparente adhesivo, a no ser que se esté usando un apósito con bordeadhesivo.• En pacientes con pie diabético en los que se usa el hidrocoloide para estimular laformación de tejido de granulación, se debe dejar por un máximo de 5 días paraprevenir infecciones por anaerobios. Es importante recordar que en este tipo depacientes la circulación está enlentecida, por lo que no llegan los nutrientesadecuados y el proceso de cicatrización en general está retardado.• En una herida profunda sin exposición de tendones o hueso, si no se dispusierade pasta hidrocoloide, se puede rellenar la cavidad con un apósito bioactivo comoel alginato y después aplicar la cobertura hidrocoloide.• El paciente se puede dar duchas breves, con posterior secado del apósito contoalla.

Hidrogel.

Apósito estéril semi-transparente constituido por un gel amorfo no adherente o poruna macroestructura tridimensional fija, en forma de lámina. Ambos contienenpolímeros espesantes y humectantes con un alto contenido de agua determinanun ambiente húmedo fisiológico sobre el lecho de la herida que se a demostradofacilita los procesos de reparación cutánea. La formulación hidratante y viscosa esuna excelente alternativa para apoyar el debridamiento autolítico, como cuidadopaliativo en el control del dolor y para favorecer la granulación la epitelización y lahidratación dérmica.

La combinación básica de los hidrogeles es agua, polímeros humectantes yagentes absorbentes.

En nuestro país existen en dos formas:

• Gel amorfo.• Láminas.

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Gel amorfo.

Compuesto por hidratantes y humectantes que le otorgan una estructura nocontinua, lo que le da la característica de amorfo. Su composición es variable,dependiendo del fabricante, pero en términos generales esta compuesto por 70 –

90% de agua 10 – 20% de propilenglicol y 2 – 6% de agentes absorbentesdiversos. A medida que estos hidrogeles amorfos absorben el fluido disminuyenprogresivamente en viscosidad y se pueden liquifar o fluir y moldearse a la formade la herida. Pertenece a este grupo la gasa impregnada de hidrogel que eshidrogel amorfo impregnado en una gasa, especial para aplicar en cavidades.

Láminas

Están compuestas de 80 – 90% de agua o glicerina, 10 – 20% de propilenglicol yagentes absorbentes. A diferencia del gel, su macroestructura tridimensional esfija. Son flexibles y se saturan cuando se absorbe el fluido. Esté apósito está

cubierto de dos capas de poliuretano, una gruesa y una delgada, sin adhesivo.Agua: compuesto químico formado por la combinación de un volumen de oxígenoy dos de hidrógeno con enlaces covalentes (enlaces de alta energía).

Propilenglicol: polímero humectante que atrae el agua y otorga viscosidad alapósito. La cantidad de fluido que se absorbe varia según el apósito y la clase defluido.

Agentes absorbentes: estructuras de composición variable que permitenabsorber líquidos en cantidades limitadas (Ej: carboximetilcelulosa, almidón,

alginatos, etc.).Presentaciones.

Se encuentran disponibles en pomo, envases individuales, láminas y gasaimpregnada. El pomo y dispensadores corresponden a un envase hermético decloruro de polivinilo; las láminas, la gasa impregnada y los envases individualesson de aluminio sellado al vacío. Todos son esterilizados por irradiación con rayosgamma.

Indicaciones.

• Debridamiento autolítico en cualquier tipo de heridas o úlceras, pie diabético oquemaduras.• Heridas o úlceras Tipo 1, 2, 3 y 4, limpias o infectadas.• Quemaduras Tipo A.• Heridas dehiscentes.• Heridas traumáticas, abrasiones o laceraciones.• Zonas donantes de injerto.

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• Lesiones cancerosas.• Dermatitis por radiación.• Pie diabético Grado I a V.• Heridas profundas con leve exudación.• Relleno de cavidades.

Técnica.

Gel amorfo.

Realizar el lavado por arrastre mecánico con los elementos recomendados paraello. Aplicar hidrogel sobre la herida, cubriendo el 80% de la zona a tratar parapermitir la expansión del gel al absorber el exudado de la herida. Si se utiliza unenvase de aplicación múltiple se debe retirar la cantidad necesaria a usar con unaespátula estéril, cerrar el envase y luego aplicar. Cubrir con apósito transparenteadhesivo o gasa y/o apósito tradicional.

Lámina

Elegir un apósito del tamaño de la herida, el que no debe sobrepasar los bordes.Después de realizar el lavado por arrastre mecánico, si el objetivo del apósito esestimular la granulación o la formación de tejido epitelial, se deben retirar las doscapas depoliuretano que cubren el apósito. Si el objetivo es debridar, se retira lacapa de poliuretano más gruesa, dejando la capa protectora más fina, que quedaen contacto con el apósito secundario, que puede ser un transparente adhesivo oun apósito tradicional.

Tabla 5Frecuencia de cambio.

Indicación DuraciónDebridamiento autolítico Hasta 72 horas

Favorecer crecimiento de tejidode granulación o epitelial.

Hasta 72 horas

En heridas infectadas Hasta 24 horasE.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

Ventajas.

• Mantener la humedad fisiológica de la herida.• Disminuye el dolor en la herida al hidratar las terminaciones expuestas.• Utilizable en piel fía.• Permite la oxigenación de la herida.• Favorece el debridamiento autolítico.

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• Utilizables en heridas infectadas o como relleno de espacios muertos.• Algunos hidrogeles contienen medicamentos (Ej: metrodinazol)en suformulación.• Excelente relación costo-efectividad.

Desventajas.

• No se puede utilizar en heridas con exudado moderado a abundante.• Necesita apósito secundario para fijarlo.• Si se aplica incorrectamente puede producirse maceración o favorecer lacandidiasis.• El hidrogel en láminas es difícil de manejar y exige cierta práctica por parte delprofesional que realiza la curación.

Recomendaciones.

• Al aplicar un hidrogel en lámina, el apósito no debe sobrepasar los bordes de laherida por el riesgo de maceración.• Si se usa gel amorfo, sólo se debe cubrir el 80% de la herida para permitir laexpansión de éste sin macerar los bordes.• En heridas infectadas, el cambio deberá ser a diario para evitar el aumento degérmenes patógenos.• En heridas infectadas, cuando se utilice gel en láminas, siempre deberánretirarse las dos capas protectoras, independientemente de su indicación, paraevitar aumento de la flora anaeróbica.• Al utilizar hidrogel, el ideal es usar apósito transparente adhesivo como apósitosecundario, para que los componentes del apósito puedan actuar durante 72

horas y se pueda monitorizar el proceso.• Si se utiliza apósito tradicional como secundario, el cambio deberá ser cada 24 a48 horas, dependiendo de la temperatura ambiental y de la cantidad de exudadode la herida. Recordar que sobre los 24° C siempre deberá cambiarse cada 24horas.• En una herida infectada no se recomienda utilizar apósito transparente adhesivocomo secundario por el aumento de la flora anaeróbica.• Al manipular hidrogel en lámina el ideal es utilizar pinzas para que el apósito nose adhiera a los guantes.

Alginatos.

Son polisacáridos naturales de fibra no tejida derivados de la sal de calcio delácido algínico (provenientes de las algas marinas). Se preparan como fibrastextiles y se empacan en múltiples formas. Aunque se les conoce normalmentecomo alginato de calcio, todos los alginatos están compuestos de iones de sodio yde calcio en distintas proporciones. Al entrar en contacto con el exudado de laherida rico en iones sodio, tiene lugar el intercambio de iones: el alginato absorbeiones de sodio y libera iones calcio al medio. Esto forma un gel que mantiene un

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ambiente húmedo fisiológico en la herida. La presencia de iones calcio en el mediofavorece la acción hemostática de la herida.

Estos apósitos son ideales para el manejo de las heridas o úlceras con moderadoa abundante exudado, ya que el volumen absorbente hasta 20 veces su peso.

Presentaciones.

Existen diferentes formas: mechas de 2 a 3 gr. (15 a 30 cm.) y láminas de 5 x 5 a30 x 60 cm. Se encuentran en diferentes dimensiones, envueltos individualmenteen papel grado médico y algunos con película de polietileno, esterilizados porirradiación con rayos gamma.

Indicaciones.

• Heridas o úlceras Tipo 2 al 4, pie diabético Grados I al V y quemaduras Tipo A,

con exudado de moderado a abundante flujo.• Heridas o úlceras infectadas, dehiscentes y fístulas.• Pie diabético infectado.• Quemaduras infectadas.• Heridas traumáticas.• Heridas oncológicas.• Zonas donantes de injertos.• Heridas con sangramiento en napa.

Técnica.

Después de elegir la forma y tamaño del apósito de acuerdo a las característicasde la herida, realizar el lavado por arrastre mecánico con las solucionesrecomendadas. Si la herida es plana y amplia, aplicar en su lecho un apósito enlámina del tamaño de la herida. Si ésta es profunda, cubrir la cavidad con mechasde alginato de calcio, en forma holgada, en espiral. En ambos casos se cubre conun apósito tradicional, espumas pasivas o interactivas, apósitos transparentes,adhesivos o hidrocoloides. El cambio se realiza de acuerdo a la cantidad deexudado o de sangramiento de la herida. El máximo de permanencia de lasmechas o las láminas es de tres días, a excepción de las heridas infectadas enque el cambio debe ser diario o las veces que sea necesario durante el día.

Ventajas.

• Tiene gran capacidad de absorción, hasta 20 veces su volumen.• Rellenar el espacio muerto.• Moldeable, suave al tacto, fácil de aplicar.• Crea un ambiente húmedo fisiológico.• Mantiene su forma.• Efectivo como hemostático con sangramiento en napa.

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• Puede utilizarse en heridas infectadas.• Forma un gel que permite remoción fácil e indolora.• No irrita la piel.• Hipoalergénico.• Disminuye el mal olor de las heridas.• Biodegradable.

Desventajas.

• No se puede utilizar en heridas con nulo o escaso exudado.• Necesita un apósito secundario para fijarlo.

Recomendaciones.

• Al aplicar el alginato de calcio en heridas muy exudativas, el apósito secundarioideal es la espuma pasiva, hidrofílica o apósitos mixtos absorbentes.• En heridas con moderado exudado se puede aplicar un apósito transparenteadhesivo o un hidrocoloide como apósito secundario.• Para considerar la frecuencia de cambio es importante recordar que es el apósitoprimario el que determinara el tiempo de permanencia.• Si al cambiar el apósito se encuentra seco, es necesario saturarlo con suerofisiológico para ayudar a su remoción.• En heridas con un nulo o escaso exudado el alginato esta contraindicado porquefavorece la desecación sobre el lecho de la herida.• En espacios muertos o cavidades, el alginato se debe aplicar en forma holgada yen espiral para evitar puntos de isquemia.• Los alginatos en mechas están indicados en cavidades de más de 4cm. deprofundidad.

Apósitos mixtos.

Son apósitos con diferentes niveles de permeabilidad que combinan lascaracterísticas de distintos tipos de apósitos: pasivos, interactivos, bioactivos yotros componentes.

Clasificación.

De acuerdo a su función o característica principal, lo que no significa desconocersus otras propiedades, estos apósitos se clasifican en:

• Antimicrobianos desodorantes.• Absorbentes.

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Antimicrobianos desodorantes.

1) Carbón activo con plata.

Es un apósito compuestos por carbón activo cubierto por una funda de nylon

poroso y por plata en su interior. El carbón activo permite absorber losmicroorganismos y otras partículas indeseables, a la vez que neutraliza el malolor. La plata le da la característica de bactericida, porque destruye las bacteriasadheridas al carbón activado. Usada en cantidades muy pequeñas 0.15% del pesodel apósito se combina con precipitados de proteínas de las bacterias, formandoseproteinato de plata que tiene poder antiséptico. La cubierta se caracteriza por sersuave, no adherente e hipoalergénica.

El carbón se activa al someter carbón nativo a temperaturas entre 800 y1000°C, lo que permite que esta estructura sólida se volatilice, dejando

partículas ionizadas que atraen a otras sustancias ionizadas.

Presentaciones.

Láminas cuadradas de 10.5 x 10.5 cm y rectangulares de 19.0 x 10.5 cm,envasadas individualmente en papel grado médico, esterilizadas por irradiacióncon rayos gamma.

Indicaciones.

•

Heridas o úlceras Tipos 2, 3 y 4 pie diabético Grados I al V, quemaduras TiposA, AB y B, infectadas o con alto riesgo de infección.• Controlar el olor de la herida.

Técnica.

Después de realizar el lavado por arrastre mecánico se aplica el apósito porcualquier cara, pudiendo sobrepasar 2 a 3 cm el borde de la herida. Si ésta esprofunda se introduce el apósito en la cavidad. Se cubre con un apósitosecundario como espuma pasiva o hidrofílica, gasa o apósito tradicional. Enheridas infectadas el cambio de apósito se realizará a diario.

Ventajas.

• Bactericida.• Efecto desodorante.• Gran capacidad de extracción de exudados.• Reduce el trauma.• Flexible y cómodo de usar.

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• Fácil de aplicar.• No se ha demostrado resistencia bacteriana a la plata.

Desventajas.

•

Necesita apósito secundario para fijarlo.• No se puede recortar, porque mancha o decolora la piel.

Recomendaciones.

• El apósito debe sobrepasar 1.5 a 3 cm el borde de la herida para mantenercontrolados los microorganismos alrededor de ella.• En heridas infectadas con abundante exudado es recomendable utilizar espumaspasivas, hidrofílicas o alginatos como apósito secundario.• En heridas con exudado escaso, infectadas o con riesgo de infección, serecomienda utilizar un tull y sobre este el carbón activado con plata como apósito

primario, fijando con apósito tradicional como secundario.• En heridas profundas o cavitadas, es necesario introducir el apósito rellenandolos espacios muertos con la finalidad de permitir su acción en toda la herida.• Nunca se debe abrir o cortar el apósito porque el carbón activo pierde su accióny la plata mancha o decolora la piel.• Nunca se debe utilizar apósito transparente adhesivo como apósito secundarioporque agrava la infección.• Aunque se puedan encontrar indicaciones de que este apósito se puede dejarpor 72 horas en heridas infectadas, en la práctica clínica esto no se recomiendaporque no se a demostrado que conserve su estructura física y las indicaciones demanejo de heridas infectadas señalan que la herida debería ser evaluada

diariamente y lavada las veces que sea necesario durante el día.

El uso de la plata como antimicrobiano se remontaa los tiempos de la Antigua Babilonia y a las antiguas

culturas mediterráneas y asiáticas.

Absorbentes.

En el mercado nacional existen varios apósitos mixtos absorbentes indicados parasu uso en heridas con exudado escaso a moderado.

• Apósito de poliuretano con almohadilla.• Apósito de tela con almohadilla.

1) Apósito de poliuretano con almohadilla.

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Apósito adhesivo indicado en el manejo de heridas con exudado escaso amoderado sin infección. Su composición incluye un apósito adhesivo depoliuretano que pueda o no ser transparente y una almohadilla absorbente derayón no tejida que no se adhiere a la herida ni al material de sutura. La capacidadabsorbente de apósito es 3 – 4 veces superior al de una gasa tradicional y su

adhesivo es hipoalergénico. Es impermeable a contaminantes externos (suciedad,heces, orina), bacterias, virus y agua, lo que contribuye al control de lasinfecciones y al aseo o baño del paciente sin comprometer la herida. Espermeable al vapor húmedo y al bióxido de carbono, facilitando así el intercambiogaseoso de la piel.

Presentaciones.

Apósitos rectangulares de dimensiones desde 5 x7 a 12 x 37 cm, en envasesindividuales de papel grado médico, esterilizados por irradiación con rayos gammao en óxido de etileno con fecha de vencimiento.

Indicaciones.

• Heridas y úlceras Tipo 1, 2 y 3 y pie diabético Grados 1 y 2 sin infección, conexudado escaso a moderado.• Incisiones quirúrgicas.• Quemaduras Tipo A sin infección.• Zonas donantes de injerto, con exudado escaso a moderado.• Apósito secundario en heridas con exudado escaso a moderado.

2) Apósito de tela con almohadilla.

Pertenecen a este grupo apósitos compuestos de tela suave con adhesivohipoalergénico que tiene una almohadilla absorbente en su centro a base decelulosa o rayón. Es un apósito suave, flexible, poroso con un soporte altamenteadaptable a sitios anatómicos difíciles o zonas de alta movilidad como talones,codos, manos, región toracoabdominal, zona sacra, etc. La capacidad absorbentedel apósito es 3 a 4 veces superior a la de una gasa tradicional.

Presentaciones.

Apósitos rectangulares de 5 x 7 a 9 x 35 cm, en envases individuales de papelgrado médico, esterilizados en óxido de etileno con fecha de vencimiento o porirradiación con rayos gamma.

Indicaciones.

• Heridas infectadas con exudado escaso a moderado como apósito primario osecundario.

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• Heridas Tipo 1, 2 y 3 y pie diabético, Grados 1 y 2 con exudado escaso amoderado.• Quemaduras Tipo A.• Incisiones quirúrgicas.• Zonas donantes de injertos.• Apósito secundario en heridas con exudado escaso a moderado.

Técnica.

La aplicación de los apósitos mixtos para absorber tiene la misma indicación delapósito transparente adhesivo, considerando que la almohadilla debe ubicarsesobre la herida o el sitio de punción. El tiempo máximo de permanencia del apósitosobre la herida es de 7 días, dependiendo de la cantidad de exudado. Si sesatura, se debe cambiar. En heridas infectadas el apósito de tela con almohadillase cambiará diariamente o las veces que sea necesario durante el día.

Ventajas.

• Fácil de aplicar.• util en heridas de bajo flujo.• No necesita apósito secundario.• Estético.• Amoldable.• No se adhiere a los tejidos.• Cambio indoloro.• Suave.• Cómodo para el paciente.• Se puede utilizar como apósito secundario.• El apósito de tela con almohadilla se puede utilizar en heridas infectadas.

Desventajas.

• No utilizable en heridas con exudado abundante.• No utilizable en heridas que tengan espacios muertos o túneles, a menos que seempleen apósitos de relleno como primario.• Los apósitos de poliuretano con almohadilla no son utilizables en heridasinfectadas.

Recomendaciones.

• Al aplicar estos apósitos, es importante que la almohadilla quede en contactocon toda la superficie de la herida para que cumpla con su objetivo de absorber.• Los pacientes que estén utilizando apósitos mixtos de película de poliuretanoadhesivo con almohadilla pueden darse una ducha corta, secando siempre lasuperficie del apósito con toalla limpia, sin restregar.

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• No es recomendable bañarse si se está utilizando apósito mixto de tela conalmohadilla porque éste es permeable al agua.• Si esté apósito se utiliza en heridas infectadas, el cambio debe ser diario.• El cambio del apósito mixto absorbente se efectuará cuando éste se sature,considerando que no debe permanecer más de siete días.

• Si el profesional despega un borde del apósito para realizar una valoracióndirecta de la herida, debe colocar un nuevo apósito.• No aplicar los apósitos de tela con almohadilla con tensión porque se podríapresentar una reacción mecánica en la piel.

Indicación de los apósitos o coberturas según objetivo.

Debridar

•

Gasa tejida.• Hidrogel.• Transparente Adhesivo.• Hidrocoloide.

Favorecer regeneraciónde tejido de granulación

o epitelial.• Gasa no tejida.• Tull.• Transparente adhesivo

y no adhesivo• Hidrocoloides• Hidrogel

Heridas oÚlceras

Absorber.

• Gasa no tejida.• Espuma pasiva ohidrofílica.• Alginato.• Poliuretano c/ almohadilla.• Tela con almohadilla.

Infección.

• Gasa tejida o no tejida.• Espuma pasiva ohidrofílica.• Hidrogel.• Carbón activo con plata.• Tela con almohadilla.

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Tabla 6Uso de apósito o coberturas según su clasificación.

Clasificación Composición IndicacionesTiempo

Máximo dePermanencia

Pasivos

Gasa tejida ∼ Algodón ∼ Debridar yrellenar

∼ Hasta 24horas

Gasa no tejida

- Exudadoescaso amoderado.∼ Poliéster + rayón

∼ Poliéster + celulosa∼ Favorecercicatrización.

∼ Hasta 24horas.

∼ Hasta 48horas.

ApósitotradicionalApósitotradicional

∼ Gasa tejida + algodón.∼ Gasa no tejida + algodón.

especial∼ Gasa no tejida + celulosa.

∼ Apósitosecundario.∼ Proteger.∼ Aislar.∼ Taponar.

∼ Hasta 7 días.

Espuma ∼ poliuretano

∼ Exudadomoderado

aabundante

∼ Hasta 48horas.

Interactivos

Tull∼ Gasa tejida n.+ petrolato.∼ Gasa tejida + antimicrobiano.∼ Gasa tejida s.+ petrolato.

∼ Favorecercicatrización.

∼ Hasta 48

horas.∼ Hasta 48horas.∼ Hasta 72horas.

Espumashidrofílicas ∼ Poliuretano.

∼ Exudadomoderadoa abundante

∼ Hasta 7 días.

Transparenteadhesivo ∼ Poliuretano.

∼ Debridamientoautolítico∼ Proteger.∼

Favorecercicatrización.

∼ Hasta 72horas.∼ Hasta 7 días.∼

Hasta 10días.

Transparenteno adhesivo

∼ Nylon.∼ Celulosa

∼ Favorecercicatrización.∼ Favorecercicatrización.

∼ Hasta 7 días.∼ Indefinido.

Bioactivos

Hidrocoloides ∼ Carboximetilcelulosa+ ∼ FavorecercicatrizaciónPectina + Gelatina

∼ Hasta 7 días.

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∼ Debridamientoautolítico.∼ Proteger.

∼ Hasta 72horas.∼ Hasta 7 días.

Hidrogel

∼ Favorecercicatrización.∼ Agua + Propilenglicol +

Agentes absorbentes ∼ Debridamientoautolítico.

∼ Hasta 72horas.∼ Hasta 72horas.

Alginato

∼ Absorberexudadomoderado aabundante.

∼ Sales de calcio de ácidoalgínico

∼ Hemostasia.

∼ Hasta 72horas.

Mixtos

Antimicrobiano ∼ Carbón activo + plataDesodorante + Nylon

∼ Heridasinfectadas.

∼ Hasta 24horas.

Absorbentes ∼ Poliuretano + rayón o celulosa.∼ Tela + rayón o celulosa

∼

Absorberexudadoescaso amoderado

∼ Hasta 7 días.

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CINTAS QUIRURGICASY VENDAJES

-o(Salomely)o-

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CINTAS QUIRURGICAS Y VENDAJES.

INTRODUCCION.

Las cintas quirúrgicas y los vendajes son elementos esenciales en la curación. Suuso correcto permite la fijación sea técnica y estéticamente adecuada para losfines que se desea lograr.

Los vendajes y cintas quirúrgicas se utilizan desde tiempos remotos. Ya en laépoca de Hipócrates utilizaban vendas de lino y gomas de diferentes materialespara fijar elementos utilizados en la curación tales como hojas silvestres,ungüentos, cataplasmas de barro, etc. A través de los años, estos elementos hanevolucionado aceleradamente sobre todo en los últimos decenios, en que latecnología ha tenido un desarrollo espectacular, ofreciendo insumos de diversoorigen que han permitido mejorar la calidad de la atención en el manejo de las

heridas y también disminuir su costo.

Propósito.

Unificar criterios a nivel nacional sobre el uso de cintas quirúrgicas y vendajes enel manejo de las heridas y úlceras.

Objetivo general.

Estandarizar criterios para una adecuada aplicación de cintas quirúrgicas en la

curación y vendajes de las heridas y úlceras.


1. Conocer los diferentes tipos de cintas quirúrgicas y vendajes utilizados en eltratamiento de las heridas y úlceras.

2. Aplicar técnicas correctas al utilizar las cintas quirúrgicas y aplicar vendajes.

3. Identificar las medidas específicas de prevención de los problemas ocasionadospor las cintas quirúrgicas y vendajes.

4. Utilizar medidas específicas de solución de los problemas ocasionados por laaplicación de cintas quirúrgicas y vendajes.

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CINTAS QUIRÚRGICAS.

Definición.

La cinta quirúrgica es comúnmente llamada tela adhesiva. Consta de dos partes:

soporte y capa adhesiva.

• Soporte.Corresponde a la capa externa de la cinta. En el mercado chileno existendiferentes tipos, como los de tela, rayón, espuma o polietileno.

• Capa adhesiva.Es la capa interna de la cinta que lleva el adhesivo. Esta capa tendrá contacto conla piel o con la superficie que se desea cubrir, como apósito o material médico.

Funciones de la cinta quirúrgica.

Las funciones más importantes que deben cumplir las cintas quirúrgicas son:

• Soporte.

• Oclusividad.• Seguridad.

• Inmovilización.• Estética.

Factores a considerar para elegir una cinta quirúrgica.Para elegir una cinta quirúrgica se debe tener en cuenta:

• El estado de la piel del paciente.• El tipo de herida.

• La localización de la herida.

• Su costo – efectividad.

Tipos de adhesivos utilizados en las cintas quirúrgicas.

En el mercado chileno se encuentran tres tipos de adhesivos utilizados en las

cintas quirúrgicas.• Oxido de zinc.• Goma, caucho o látex.

• Acrilato.

Oxido de Zinc.Combinación de oxígeno y zinc, metal de color blanco y de estructura laminosa.Se puede encontrar en pasta, polvo o ungüento. Tiene una ligera acción

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astringente y antiséptica. Puede alterar la pigmentación de la piel. En el siglo XIXfue ampliamente utilizado como adhesivo de las cintas quirúrgicas. Hoy en díatambién se usa, pero en menor cantidad por la variedad de problemas queocasiona. También se usa como antiséptico en enfermedades e infecciones de lapiel como eczema, impétigo e infecciones por hongos y en otras afecciones de la

piel como prurito, psoriasis y úlceras varicosas.

Goma, caucho o látex.Es un hidrocarburo saturado, polímero de isopreno. Se obtiene por medios deincisiones en los árboles de caucho. En el siglo XIX este elemento se combinó conel óxido de zinc para utilizarlo en las cintas quirúrgicas como un adhesivopersistente. Por el alto grado de hipersensibilidad de nuestra población, es unproducto que se utiliza cada vez menos.

Acrilato.Polímero sintético, hipoalergénico. Tiene múltiples aplicaciones por presentar

ningún ingrediente sensitivo que puede irritar la piel del paciente. No atrapa vellosy puede removerse con un mínimo de incomodidad. El adhesivo no se acumulacon el tiempo y es el elemento de elección en la actualidad.

CLASIFICACION DE LAS CINTAS QUIRÚRGICAS.

De acuerdo a su permeabilidad, las cintas quirúrgicas se pueden clasificar en:

• Oclusivas.

• Semi – oclusivas.• No oclusivas.

Cintas quirúrgicas oclusivas.

Corresponden a aquellas que no son porosas e impiden el intercambio gaseosodel vapor de agua. Se recomienda no dejarlas más de 24 horas en la piel, porqueproducen maceración al retener la humedad, aumentan la flora residente y puedencontribuir a favorecer la infección.

Las cintas de tela que en su adhesivo utilizan óxido de zinc más caucho o gomadeben usarse con cautela porque son capaces de producir irritación en la piel,eritema, edema, pérdida de la epidermis y dejar adhesivo residual al no retirarse

oportunamente.

En Chile existen dos tipos de telas oclusivas:

• La de género, más conocida como “Tela china” que, como su nombre lo indica,está hecha de tela. Esta cinta utiliza adhesivo de óxido de zinc más caucho ogoma, por lo que debe aplicarse con precaución.

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• La de plástico no porosa, constituida por un soporte transparente de polietilenocubierto por una capa adhesiva sintética hipoalergénica el acrilato.

Por su alta resistencia las cintas oclusivas son utilizadas cuando se necesita unaalta fuerza de tensión y fijación, por ejemplo, en lesiones industriales y en el

tratamiento de algunos desodorantes dermatológicos que necesitan manteneralgunos medicamentos tópicos en la piel. También se usan cuando se necesitamantener aislada la piel del exterior. Ejemplo: los anestesiólogos prefieren lascintas oclusivas de polietileno no porosas para cerrar los ojos de los pacientesdurante los procedimientos quirúrgicos y así ayudar a prevenir la entrada defármacos y soluciones a los ojos.

Cintas quirúrgicas semi – oclusivas.

Son semipermeables al vapor de agua y oxígeno. Mantienen una flora residual

normal, son menos irritantes que las oclusivas, se adaptan fácilmente en las áreasdifíciles de cubrir, por ejemplo, las rodillas, siendo capaces de mantener elmovimiento normal en las zonas afectadas. Se cortan con facilidad, no dejanadhesivo residual y se retiran sin dolor para el paciente.

Se recomienda no utilizar por un periodo mayor de 72 horas, ya que, pasado estetiempo, se comportan como una cinta oclusiva.

En nuestro país existen dos tipos de cintas semi – oclusivas:• Las de tafetán (90% de tafetán y 10% de poliéster o 100% de tafetán).• Las de espuma (100% polietileno).

Las cintas de tafetán tipo “seda” son semiporosas y de fuerte adhesión. Diseñadaspara ser aplicadas en procedimientos en que se requiere resistencia, como lafijación de tubos pesados y apósitos voluminosos. Son suaves, flexibles y fácilesde cortar. El adhesivo que utilizan es el acrilato.

Las cintas de espuma son elásticas, semiporosas, indicadas para vendajescompresivos y postoperatorios. Ceden frente a la inflamación, permitiendo laexpansión del tejido sin ocasionar daños mecánicos sobre la piel, incluso almomento de la remoción. El adhesivo que usa es el acrilato.

Cintas quirúrgicas no oclusivas.Son permeables al vapor de agua y al oxígeno, son porosas y mantienen la floraresidual normal de la piel, son menos irritantes que las oclusivas y las semi – oclusivas. Se utilizan ampliamente en el tratamiento de las heridas, no irritan,tienen una adecuada adhesión a la piel, no producen dolor al retirarlas. Usancomo adhesivo al acrilato.

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En el mercado nacional encontramos tres tipos de cintas no oclusivas:

• Las de tela.• Las de plástico porosas.• Las de papel.

• Las cintas de tela están confeccionadas de tela no tejida de rayón y microfibrasque le dan la elasticidad a la cinta: son flexibles y altamente acomodables en rollosy parches precortados. Son ideales para la fijación de apósitos en áreas degrandes curvaturas, edematosas o de alta movilidad, (rodilla, codos, tórax,abdomen, etc.). También indicadas para la sujeción de tubos y dispositivos de usomédico.

• Las cintas de plástico porosas están confeccionadas de polietileno de bajadensidad, son transparentes, flexibles, elásticas, fáciles de cortar y manipular conguantes. Diseñadas para asegurar tubos livianos y vendajes en general.

Su masa adhesiva es firme, por lo que no atrapa vellos y la hace fácil dedesprender, sin ocasionar dolor ni trauma a la piel. Se pueden usar durante laducha, pero después que han sido expuestas a condiciones de humedad debensecarse con una toalla limpia.

• Las cintas de papel están hechas de 100% de rayón no tejido, lo que hace quesólo se puedan cortar con tijera o con los dientes del dispensador. Son materialidóneo para pieles sensibles y delicadas o cundo es necesario aplicar un vendajea repetición en la misma área o zona.

INDICACIONES GENERALES PARA LA APLICACIÓN Y RETIRO DE UNACINTA QUIRURGICA.

• La piel debe estar limpia y seca antes de aplicar la tela.

• No aplicar una cinta con tensión a menos que el procedimiento lo amerite.

• Si la cinta debe ser aplicada con tensión, está debe ser distribuida en formauniforme.

• Al instalar la cinta, la aplicación debe ser del centro hacia fuera, en ambasdirecciones.• Nunca se debe comenzar por un extremo de la cinta y tirar hacia el lado

contrario. Siempre se debe comenzar desde el centro. La excepción a esta reglacon los vendajes circulares, en los cuales la cinta rodea el elemento a fiar.

• Al aplicar una cinta en zonas que se expanden, por ejemplo, el tórax, elabdomen, la aplicación debe ser por períodos cortos: en lo posible cambiarla cada24 horas para eliminar la tensión acumulada. Lo ideal es utilizar una cinta deespuma desde el principio.

• Al retirar la cinta, removerla en la dirección del crecimiento del vello; si esto noes posible, hacerlo hacia la herida.

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• Al retirar una cinta, removerla en forma lenta para evitar daños e incomodidadpara el paciente.• Si se debe aplicar a diario las cintas quirúrgicas, se recomienda utilizar las cintasno oclusivas con el fin de proteger la piel del paciente.

RECOMENDACIONES Y PRECAUCIONES SOBRE EL USO DE CINTASQUIRURGICAS.

• Limpie la piel con agua y jabón de glicerina si está indemne. Si está irritada, serecomienda el uso de suero fisiológico.

• Siempre se debe aplicar la cinta en la piel limpia, libre de jabón y aceites y sobretodo, seca de lo contrario, la cinta no se adherirá adecuadamente.

• Si se utilizan protectores de piel, dejar secar antes de aplicar la cinta.

• La tintura de benzcaína usada antiguamente para protección de la piel, esirritante, por lo que se debe evitar su uso.

• Para aumentar la adhesividad de la cinta se frota firmemente el soporte,particularmente si el adhesivo es sensible a la presión.

• Si la zona donde se aplicará la cinta esta inflamada o se necesita comprimir ocolocar un vendaje a tensión, se recomienda el uso de cintas elásticas.

• Si existen áreas que requieren aplicaciones sucesivas, es recomendable utilizarcintas quirúrgicas no oclusivas.

• No se debe usar cintas a tensión a no ser que esté clínicamente indicado.

• La distribución de la cinta sobre la zona a cubrir debe ser igual para amboslados, aplicándola desde el centro hacia fuera.

• Si una vez instalada la cinta se produce un edema, inflamación o distensión, espreciso sustituirla de inmediato.

• Para retirar la cinta es preciso removerla lenta y suavemente en dirección delcrecimiento del vello, utilizando ambas manos. Con una se le da soporte o sosténa la piel bajo la cinta adhesiva y con la otra se remueve lentamente la cinta demanera de minimizar el trauma a la piel.

• Las cintas deben ser almacenadas en lugares con temperaturas adecuadas. Nodeben exponerse a altas temperaturas o extrema humedad.

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• No se debe añadir un adhesivo a la cinta elegida, porque se formará otra capaquímica que puede ocluir la piel y deteriorar su función.

• Para evitar las infecciones cruzadas, lo ideal es la utilización de rollos de cinta

individuales y desecharlas una vez que el paciente termine su tratamiento.

• Las cintas deben estar colocadas en dispensadores y en lugares limpios. Losbordes adhesivos de la cinta pueden captar contaminantes de los estantes obolsillos del personal de salud.

• No aplicar la cinta directamente del rollo; la manera correcta de hacerlo es cortarel trozo de cinta que se va a usar y dejarlo sin uso algunos segundos. Si se colocala cinta directamente del rollo, puede tensarse y tirar de la piel al aplicarla.

• Si el vello dificulta la adherencia de la cinta, se debe cortar, nunca rasurar, ya

que esto podría irritar la piel del paciente o favorecer procesos infecciosos.

• Frotar los extremos de la cinta para hacer que se adhiera mejor, especialmentelas cintas de rayón.

• Antes de retirar la cinta adhesiva se debe soltar los extremos. Luego se debetirar suavemente hacia la incisión o herida.

• Si la cinta esta muy adherida a la piel, se puede humedecer con un algodónempapado en suero fisiológico para separarla. El suero fisiológico disminuye laadherencia y la tensión de la piel.

• Las telas no son estériles, por lo tanto no se recomienda su aplicación directa enlas heridas o úlceras.

• Si se necesita esterilizar la tela, es necesario enviarla partida en tiras y pegadasen un placa lisa, no adherente, a esterilización en óxido de etileno. No se debeevitar en rollos porque el pegamento de la tela impide la entrada del gas hacia lasdiferentes capas de las cintas.

IMPORTANTE. Ninguna cinta quirúrgica reúne todas las característicasnecesarias para la fijación. Es necesario elegir aquellas que mejor puede

satisfacer las necesidades del paciente.

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Problemas comunes ocasionados por las cintas quirúrgicas.

Problema Causa Prevención Tratamiento

Maceración

Piel sobrehidratadadebido a la exposiciónprolongada a lahumedad.

•

Evitar el uso decintas oclusivas, amenos queclínicamente seanecesario.

• No utilizar cintasoclusivas por más de24 horas.

• Utilizar protectoresde piel.

•

Mantener la piellimpia y seca. • Dejar descansar lazona afectada por 24horas. • Utilizar tela semi – oclusiva o nooclusiva.

Pérdida dela

epidermis

Lesión superficial de lapiel causada por

remoción de la capaexterna de las células dela piel con el adhesivo opor aplicación de la cintasobre la misma área.

• Usar cintas semi – oclusiva o no oclusiva,

hipoalergénica.• La colocación dealgún protector de lapiel puede ayudar areducir la pérdida de laepidermis.

• Limpiar zonaafectada con suero

fisiológico.• Dejar descansar lapiel por 7 días.

• Aplicar un apósitotransparente enzonas afectadashidrocoloide, tull ogasa con vaselina.

Adhesivoresidual

Parte del adhesivo haquedado sobre la pieldespués de haber sidoremovida la cinta.

• Elegir cintashipoalergénicas.

• Retirar la cintalentamente.

• Retirar suavementeel adhesivo con aguay jabón, suerofisiológico u otro

adhesivo nuevo,frotando sobre el áreaafectada.

• Lubricar la piel.

• Dejar descansar lazona afectadadurante 24 horas.

Reacciónalérgica

Generalmente ocurre porla sensibilidad a unnuevo adhesivo, pero aveces puede serproducida por el soporte

de la cinta. Mientrasmayor sea la exposiciónal componente alérgeno,mayor es la severidad dela reacción.

• Uso de cintasadhesivashipoalergénicas, nooclusivas.

• Aseo con suerofisiológico en la zonaafectada.

• Dejar descansarzona dañada por 2 a5 días si es posible.

• Cambiar de cintaquirúrgicainmediatamente.

• Lubricar zonadañada con vaselina.


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Problema Causa Prevención Tratamiento

Lesiónquímica

Se debe a laacumulación de unasustancia químicaentre el adhesivo y lapiel.

• Asegurarse que lapiel esté limpia y

seca antes de aplicarla cinta quirúrgica.

• No utilizar tinturade benzoaina.

• Si se usa unprotector de piel,dejar secar antes deaplicar la cinta.

• Utilizar cintasporosas.

• Mantener cintasquirúrgicas limpias.

• Aseo con suerofisiológico.

•

No aplicar cintaquirúrgica en la zonaafectada por 7 días.

• Tratar zona afectadacon apósitotransparente, tull,hidrocoloide o hidrogel.

Foliculitis Inflamación delfolículo causado poratropamiento dealgún químico,bacterias o adhesivoen el tallo del vello.

• Usar, en lo posible,cintas microporosashipoalergénicas.

• Mantener cintasquirúrgicas limpias.

• Mantener piellimpia y seca.

• Si es necesario,cortar el pelo o vellopara aplicar la cinta,no rasurar.

• Aseo con suerofisiológico.

• Dejar descansar lazona afectada por 7días.

• Tratar la zonadañada con apósitotransparente adhesivo ono adhesivo, tull,hidrocoloide o hidrogel.

Tensión La piel se pliega por

sobreestiramiento dela cinta adhesiva.

• Cortar la cinta

antes de colocarla.• Colocar la cintadesde el centro hacialos bordes.

• Nunca aplicar lacinta directamentedesde el carrete, yaque la fuerza ejercidapor éste aumenta latensión sobre la piel.

• Retirar suavemente

la tela desde el bordehasta el centro.

• Dejar descansar lazona afectada a lomenos 24 horas.


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VENDAJES.

DEFINICION.

Todo material en rollo o tiras de fibra natural, sintética o mezcla de ambas, queconstituye una tela blanda y flexible que se puede fijar alrededor de una zonalesionada del cuerpo con distintos propósitos clínicos.

Propósitos clínicos:• Proteger.

• Inmovilizar.• Fijar apósitos y férulas para evitar desplazamientos.

• Comprimir.• Fijar elementos de tracción.

• Moldear, especialmente muñones de amputación.

• Favorecer el retorno de la circulación venosa de las extremidades.

• Mantener posiciones fisiológicas, evitando secuelas funcionales.• Facilitar soporte y sostén de articulaciones y otras zonas.

Clasificación.

Existen numerosas clasificaciones de vendajes, de las cuales se utilizará lafunción según la finalidad mecánica.

Tabla 1.

Clasificación funcional de los vendajessegún finalidad mecánica.

Tipo Función

Protectores Sostener el apósito sobre una lesión para aislar yprevenir nuevos traumatismos.

ComprensivosPresionar la zona lesionada. Se realizan con vendaje detejido elástico.El: hemorragia, várices.

InmovilizadoresLimitan los movimientos de la zona que abarcan y sonsuficientes para poner en reposo algunas lesiones eincluso ciertas luxaciones y esguinces de característicasparticulares.

Mixtos Reúnen dos o tres de los objetivos anteriores.E.U. Heidi Retes C.

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TIPOS DE VENDAS.

Las vendas varían de tamaño y de calidad. Aunque se pueden improvisar desábanas u otras telas, lo más práctico y cómodo es utilizar vendas fabricadas. Lostamaños más usados son de 5, 7, 10 y 15 cm de ancho.

Los tipos de vendas existentes en el mercado chileno son:

• Vendas de gasa orillada: es la de uso más común, fabricada en algodón. Sucalidad y características vienen determinadas por la cantidad de hilos por cm2.Son delgadas, ligeras, blandas y porosas. Indicadas principalmente para fijarapósitos.

• Vendas de muselina: fabricada en algodón, pero de consistencia y grosormayor que el de la venda anterior. Es poco elástica, pero resistente, siendoutilizada para sujetar férulas. Permite su uso repetido previo lavado.

• Venda elástica: se distingue por su elasticidad. Se fabrica entretejiendoalgodón y fibras sintéticas elásticas. Util si se precisa aplica presión. Permite usorepetido previo lavado. Es la indicada cuando el vendaje se aplica en lasextremidades para facilitar el retorno venoso.

• Venda de gasa Kling: es un tipo especial, tejida de tal modo que tiende aretraerse. Se amolda y fija fácilmente.

• Venda elástica adhesiva: posee una cara con adhesivo, lo que facilita sufijación. No debe aplicarse directamente a la piel, por posibilidad de problemas

alérgicos o de piel sensible. Colocar debajo otro vendaje de gasa, o bien, unapósito cuando se usa esta venda.

• Venda impregnada en materiales: materiales que después de suhumidificación se solidifican y permiten un vendaje rígido, como el enyesado.

• Venda elástica cohesiva: fabricada de fibras sintéticas y naturales, elásticas,resistentes, n un soporte de caucho natural o sintético, estructura que facilita laregulación de la tensión que se aplica sobre el vendaje, dependiendo del propósitoclínico. Posee un adhesivo hipoalergénico especial que no se adhiere a la piel sinoa sí mismo, lo que permite fijar la venda sin necesidad de ganchos o alfileres. El

nivel de fijación es permanente sin importar la actividad que desarrollo el paciente.

PRINCIPIOS GENERALES EN LA TÉCNICA DE VENDAJE

El vendaje es un procedimiento habitual de enfermería, para cuya aplicación esnecesario establecer claramente el objetivo antes de vendar. Así, el operadorpuede determinar el material necesario, la cantidad, la fuerza a aplicar, la

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extensión por abarcar, los accesorios indispensables, el tiempo de uso delvendaje, etc.

PRINCIPIOS GENERALES

•

Lavado de manos antes y después de la aplicación de un vendaje. Seguir unatécnica aséptica siempre que en la zona a tratar exista una herida.

• El ancho de la venda se elige según la longitud del segmento por vendar:- Segmento corto, venda estrecha, de menos de 10 cm. de ancho.- Segmento mediano, venda de ancho intermedio, de 10 a 20 cm.- Segmento largo, venda ancha, más de 20 cm.

• El operador y el paciente se situarán de forma cómoda para ambos, facilitandosiempre la ejecución del vendaje.

• El rollo debe ir hacia arriba y estar firmemente enrollado. Debe sentirseconsistente al presionarlo.

• El vendaje debe tener aproximadamente igual espesor o número de vueltas entoda su extensión, salvo que en algún punto requiera más grosor por motivosespeciales.

• El vendaje debe ser cómodo y no provocar dolor, permitiendo la libre movilidadde los segmentos.

• El operador diestro venda de preferencia de izquierda a derecha y el zurdo a la

inversa.

• Es conveniente deslizar el rollo directamente sobre el segmento por vendar parano ajustar excesivamente el vendaje.

• Casi todos los vendajes comienzan por 2 o 3 vueltas circulares fijadoras yfinalizan de igual manera. Nunca debe darse más vueltas de las necesarias,cortando la venda sobrante. El extremo final de la venda se sujetará con telaadhesiva, alfileres de gancho con seguro o ganchos especiales.

• El vendaje debe quedar firme y seguro, pero permitir una buena circulación

sanguínea.

• Al vendar, procurar que la zona lesionada mantenga la musculatura relajada.

• El vendaje que se usa con fines de inmovilizar una zona, al estar correctamenteaplicado debe dejar inmóviles por lo menos las dos articulaciones más cercanas,proximal y distal, a la zona lesionada.

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• El vendaje torácico no debe comprometer ni limitar la dinámica respiratoria.

• En el vendaje en espiral cada vuelta de banda debe cubrir aproximadamente lamitad o más de la vuelta anterior.

• En el vendaje compresivo la compresión debe ser uniforme en toda suextensión.

• Si durante la aplicación de un vendaje compresivo o inmovilizador se observaalgún defecto de ejecución de la técnica, se debe retroceder hasta el punto deldefecto y corregirlo, nunca seguir e intentar corregirlo a lo largo del resto de laaplicación.

• Al vendar extremidades, vendar en sentido distal a proximal, esto es, desde losdedos al tronco.

• Colocar las extremidades en posición funcional, a menos que haya razonesespeciales para vendarlas en extensión o flexión extremas, como es el caso de lasquemaduras, en las que la posición de la zona debe quedar en contra de laretracción.

• Cuidar que las superficies de piel no queden en contacto directo bajo el vendaje.Colocar algodón o apósitos en los pliegues como axila, mano, ingle, etc.

• Si existen heridas, protegerlas antes de vendar.

• Si se encuentra una zona isquémica, evitar vendarla con cinta elásticas o con

vendajes a presión.

• Al vendar el cabo terminal, en lo posible el vendaje debe fijarse con telaadhesiva o cinta quirúrgicas, no directamente a la piel.

• Los puntos de prominencias óseas deben ser protegidos al realizar un vendaje.

• Observar la zona vendada en búsqueda de edema, cianosis, hormigueo. Parauna buena observación, el vendaje debe ser retirado y luego colocadonuevamente.

Indicadores de complicaciones por compresión excesiva.

• Palidez.

• Eritema.

• Cianosis.• Edema.

• Frialdad de los tejidos.• Parestesias.

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• Alteraciones de la sensibilidad.

• Dolor.

• Salida de fluidos por el drenaje.• Olor anormal.

TECNICA.

Hay diferentes formas de aplicar la venda, de acuerdo al lugar anatómico ofinalidad del vendaje.

Vuelta circular.Se usa para vendar una parte cilíndrica del cuerpo, para mantener en su sitio unapósito o para fijar el extremo inicial o final de un vendaje. Consiste en superponerla venda de forma tal que cada vuelta cubra completamente la anterior. No debesobrepasar las dos vueltas.

Venda en espiral u oblicua.Se utiliza generalmente en extremidades. La venda cubre dos tercios de la vueltaanterior y se sitúa algo oblicua al eje de la extremidad.

Vuelta en espiga.Se emplea para vendar partes de forma cónica, como muslo o pierna. Se iniciacon dos vueltas circulares para fijarlo. Se dirige la venda hacia arriba, realizandouna vuelta en espiral. Se coloca el pulgar de la mano libre en la venda, se doblaésta y se hace una vuelta en espiral descendente. Se repiten las vueltas en espiralascendente y descendente, de modo que cada una cubra la mitad de la anterior

del mismo sentido. Se termina el vendaje mediante dos vueltas circularesdebiendo quedar el dibujo en forma de espiga o V.

Vueltas en ocho o tortuga.Se utiliza para vendar zonas de articulaciones móviles, ej. Rodilla, tobillo, muñeca,codo. Se coloca la articulación ligeramente flectada, iniciando el vendaje en dosvueltas circulares en el centro de la misma. Se dirige la venda de forma alternadahacia arriba y abajo de la articulación, describiendo una forma de 8, de modo quecada vuelta cubra parcialmente la anterior y que en la parte posterior la vendasiempre pase y se cruce en el centro de la articulación. Se termina con un par devueltas circulares sobre la articulación.

Vuelta recurrente.Se emplea para vendar la punta de los dedos, el puño, muñón de amputación o lacabeza. Inicialmente se fija el vendaje con vueltas circulares en el límite proximalde la zona a vendar. Se lleva el rollo de venda en dirección perpendicular a lasvueltas circulares, pasando por el extremo distal y llegando a la parte posterior,haciendo un doblez y volviendo hacia la parte frontal. Se fija el vendaje con dosvueltas circulares.

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Vendajes de zonas especiales.

Cuello.Inmovilizar cuello con extensión con almohadilla en forma circular. Fijar vendajehacia el tórax.

Axilar.Cubrir con apósito. Dejar el brazo en abducción de 90° en relación al tórax, coninclinación anterior de 10° a 20°.

Codo.Cuando la zona comprometida se sitúa en la cara anterior del codo, la extremidadsuperior debe quedar en extensión. Si la lesión corresponde al pliegue posteriordel codo se debe vendar en flexión leve de manera que el brazo quede en 40° enrelación al antebrazo, particularmente en caso de quemadura.

Hueco poplíteo.

Debe quedar en extensión.

Mano.Cuando existe compromiso de los dedos, deben vendarse en forma individual ycon separación de los espacios interdigitales, luego vendar con pulgar enabducción y leve oposición.

Si la lesión compromete la cara dorsal de la mano, especialmente en lasquemaduras, dejar las articulaciones en flexión leve, con el pulgar en oposicióncolocando un rollo de moltoprén posicionando su cara palmar.

Si la lesión compromete la cara palmar de la mano, dejarla en extensión.

Pie.Se debe vendar con los mismos cuidados que la mano. Cuando la lesión está enel tobillo o en el pliegue anterior de éste, debe dejarse en extensión cuidando deno provocar pie equino.

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Manual de manejo y tratamiento de heridas y úlceras

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