MANUAL DE OPERACIÓN

PASO 1

IDENTIFICACION DE USUARIO

El paciente debe presentarse con una identificación

SI NO PRESENTA CUALQUERA DE ESTAS IDENTIFICACIONES NO PODRA DARCE EL SERVICIO

Axa

Bancomext

PASO 2

AUTORIZACION PRIMER CONTACTO

Llamar al Call Center Para pedir el número de autorización

1.- Marcar Teléfono 0155 (52629094)

Esperar….

2.- Marcar opción 4

Posteriormente….

3.- Marcar opción 1

Esperar…

4.- Marcar Núm. De Proveedor (20081) Arturo Camargo Dávalos

5.- Generar número

Ejemplo:

00 + 4 dígitos + 2 dígitos del Beneficiario

Números Beneficiados

Titular - 00

Papá - 10

Mamá - 20

Esposa - 60

1er hijo - 70

2do hijo - 71

3er hijo - 72

00002264-

PASO 3

GENERAR AUTORIZACIÓN

Las consultas en Bancomext son generadas por el IVR (solo consulta)

(01800) 823-4862 (Sin

Costo)

PASO 4

COMO ELEGIR FORMATO DE ATENCION DENTAL

FORMATO “B”

SEGUNDO CONTACTODEMAS ESPECIALIDADES

FORMATO “C”

FORMATO DE INCAPACIDAD

FORMATO “E”

FORMATO DE SOPORTEPARA MÉDICO

FORMATO “D”

FORMATO DE GABINETE DE LABORATORIO

FORMATO “A”

PRIMER CONTACTOODONTOLOGIA EN GENERAL

Y ODONTOPEDIATRIA

(Radiografía, obturación, medicamento o remitir)

En el caso que sea una urgencia (fotografías intraorales y mandar por correo el día de la urgencia)

PASO 5

LLENADO DE FORMATO

(Letra clara y legible sin tachaduras ni corrector especificando claramente los códigos de diagnóstico

y tratamiento para evitar el rechazo).

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PASO 6

CODIGO ICD

ICD = AL DIAGNOSTICO

(Importante elegir correctamente el código, para evitar rechazo).

ENFERMEDADES DE LA BOCA Y DIENTES ( K00-K14)

K00 Trastornos del desarrollo y de la erupción de los dientes

K00.0 Anodoncia

K00.1 Dientes supernumerarios

K00.2 Anomalías del tamaño y de la forma del diente

K00.3 Dientes moteados

K00.4 Alteraciones en la formación dentaria

K00.5 Alteraciones hereditarias de la estructura dentaria, no clasificadas en otra parte

K00.6 Alteraciones en la erupción dentaria

K00.7 Síndrome de la erupción dentaria

K00.8 Otros trastornos del desarrollo de los dientes

K00.9 Trastorno del desarrollo de los dientes, no especificado

K01 Dientes incluidos e impactados

K01.0 Dientes incluidos

K01.1 Dientes impactados

K02 Caries dental

K02.0 Caries limitada al esmalte

K02.1 Caries de la dentina

K02.2 Caries del cemento

K02.3 Caries dentaria detenida

K02.4 Odontoclasia

K02.8 Otras caries dentales

K02.9 Caries dental, no especificada

K03 Otras enfermedades de los tejidos duros de los dientes

K03.0 Atrición excesiva de los dientes

K03.1 Abrasión de los dientes

K03.2 Erosión de los dientes

K03.3 Reabsorción patológica de los dientes

K03.4 Hipercementosis

K03.5 Anquilosis dental

K03.6 Depósitos [acreciones] en los dientes

K03.7 Cambios posteruptivos del color de los tejidos dentales duros

K03.8 Otras enfermedades especificadas de los tejidos duros de los dientes

K03.9 Enfermedad no especificada de los tejidos dentales duros

K04 Enfermedades de la pulpa y de los tejidos periapicales

K04.0 Pulpitis

K04.1 Necrosis de la pulpa

K04.2 Degeneración de la pulpa

K04.3 Formación anormal de tejido duro en la pulpa

K04.4 Periodontitis apical aguda originada en la pulpa

K04.5 Periodontitis apical crónica

K04.6 Absceso periapical con fístula

K04.7 Absceso periapical sin fístula

K04.8 Quiste radicular

K04.9 Otras enfermedades y las no especificadas de la pulpa y del tejido periapical

K05 Gingivitis y enfermedades periodontales

K05.0 Gingivitis aguda

K05.1 Gingivitis crónica

K05.2 Periodontitis aguda

K05.3 Periodontitis crónica

K05.4 Periodontosis

K05.5 Otras enfermedades periodontales

K05.6 Enfermedad del periodonto, no especificada

K06 Otros trastornos de la encía y de la zona edéntula

K06.0 Retracción gingival

K06.1 Hiperplasia gingival

K06.2 Lesiones de la encía y de la zona edéntula asociadas con traumatismo

K06.8 Otros trastornos especificados de la encía y de la zona edéntula

K06.9 Trastorno no especificado de la encía y de la zona edéntula

K07 Anomalías dentofaciales [incluso la maloclusión]

K07.0 Anomalías evidentes del tamaño de los maxilares

K07.1 Anomalías de la relación maxilobasilar

K07.2 Anomalías de la relación entre los arcos dentarios

K07.3 Anomalías de la posición del diente

K07.4 Maloclusión de tipo no especificado

K07.5 Anomalías dentofaciales funcionales

K07.6 Trastornos de la articulación temporomaxilar

K07.8 Otras anomalías dentofaciales

K07.9 Anomalía dentofacial, no especificada

K08 Otros trastornos de los dientes y de sus estructuras de sostén

K08.0 Exfoliación de los dientes debida a causas sistémicas

K08.1 Pérdida de dientes debida a accidente, extracción o enfermedad periodontal local

K08.2 Atrofia del reborde alveolar desdentado

K08.3 Raíz dental retenida

K08.8 Otras afecciones especificadas de los dientes y de sus estructuras de sostén

K08.9 Trastorno de los dientes y de sus estructuras de sostén, no especificado

K09 Quistes de la región bucal, no clasificados en otra parte

K09.0 Quistes originados por el desarrollo de los dientes

K09.1 Quistes de las fisuras (no odontogénicos)

K09.2 Otros quistes de los maxilares

K09.8 Otros quistes de la región bucal, no clasificados en otra parte

K09.9 Quiste de la región bucal, sin otra especificación

K10 Otras enfermedades de los maxilares

K10.0 Trastornos del desarrollo de los maxilares

K10.1 Granuloma central de células gigantes

K10.2 Afecciones inflamatorias de los maxilares

K10.3 Alveolitis del maxilar

K10.8 Otras enfermedades especificadas de los maxilares

K10.9 Enfermedad de los maxilares, no especificada

K11 Enfermedades de las glándulas salivales

K11.0 Atrofia de glándula salival

K11.1 Hipertrofia de glándula salival

K11.2 Sialadenitis

K11.3 Absceso de gándula salival

K11.4 Fístula de glándula salival

K11.5 Sialolitiasis

K11.6 Mucocele de glándula salival

K11.7 Alteraciones de la secreción salival

K11.8 Otras enfermedades de las glándulas salivales

K11.9 Enfermedad de glándula salival, no especificada

K12 Estomatitis y lesiones afines

K12.0 Estomatitis aftosa recurrente

K12.1 Otras formas de estomatitis

K12.2 Celulitis y abceso de boca

K13 Otras enfermedades de los labios y de la mucosa bucal

K13.0 Enfermedades de los labios

K13.1 Mordedura del labio y de la mejilla

K13.2 Leucoplasia y otras alteraciones del epitelio bucal, incluyendo la lengua

K13.3 Leucoplasia pilosa

K13.4 Granuloma y lesiones semejantes de la mucosa bucal

K13.5 Fibrosis de la submucosa bucal

K13.6 Hiperplasia irrritativa de la mucosa bucal

K13.7 Otras lesiones y las no especificadas de la mucosa bucal

K14 Enfermedades de la lengua

K14.0 Glositis

K14.1 Lengua geográfica

K14.2 Glositis romboidea mediana

K14.3 Hipertrofia de las papilas linguales

K14.4 Atrofia de las papilas linguales

K14.5 Lengua plegada

K14.6 Glosodinia

K14.8 Otras enfermedades de la lengua

K14.9 Enfermedad de la lengua, no especificada

S00.5 Traumatismo superficial del labio y de la cavidad bucal

S01.4 Herida de la mejilla y de la región temporomandibular

S01.5 Herida del labio y de la cavidad bucal

S02.4 Fractura del malar y del hueso maxilar superior

S02.5 Fractura de los dientes

S02.6 Fractura del maxilar inferior

S03.2 Luxación de diente

Z01.2 Examen odontológico

Z46.3 Prueba y ajuste de prótesis dental

Z97.2 Presencia de dispositivo protésico dental (completo) (parcial)

R19.6 Halitosis

R20.1 Hipoestesia de la piel

R20.2 Parestesia de la piel

R20.3 Hiperestesia

R20.8 Otras alteraciones de la sensibilidad cutánea y las no especificadas

R52.9 Dolor, no especificado

PASO 7

CODIGO CPT

CPT = AL TRATAMIENTO A REALIZAR

(Importante elegir correctamente el código, para evitar rechazo).

CPT CONCEPTO ESPECIALIDAD COSTO OBSERVACIONES PERIODICIDAD

D0220 Radiografía periapical Todas las especialidades 75.00 SIN PERIODICIDAD

D9940 Guarda Oclusal Todas las especialidades 1,500.00

Todas las consultas incluidas ANUAL

D9221 Sedación Todas las especialidades 3,500.00 SIN PERIODICIDAD

D9220 Anestesia General Todas las especialidades 1,750.00 SIN PERIODICIDAD

D9430

Transportación aparatología(Atencion de Paciente bajo sedación) Todas las especialidades 550.00 SIN PERIODICIDAD

D9110 Consulta de Emergencia Todas las especialidades 376.00

Sábados o Domingos y entre semana después de las 10 pm. SIN PERIODICIDAD

D9420 Consulta de Urgencia Dental Hospitalaria Todas las especialidades 616.00

en caso consulta en Hospital SIN PERIODICIDAD

D4321 Ferulización con resina Todas las especialidades 315.00 en caso de traumatismo SIN PERIODICIDAD

D2910

Recementado de incrustación, corona y/o puente Todas las especialidades 262.00 SIN PERIODICIDAD

D0120 Consulta Odontologia General Odontologia General 255.00 SEMESTRAL

D1110 Profilaxis con instrución de higiene oral Odontologia General 220.00 SEMESTRAL

D1205 Tratamiento de Hipersensibilidad Odontologia General 306.90

Por cuadrante o sextante SIN PERIODICIDAD

D0425 Pruebas de suceptibilidad a la caries Odontologia General 190.00 SIN PERIODICIDAD

D2140 Obturación con amalgama Odontologia General 440.00 TRIANUAL

D2330 Obturación con resina Odontologia General 440.00 TRIANUAL

D2662 Incrustación o Corona Total Metálica Odontologia General 1,100.00 TRIANUAL

D6720 Jacket provisional Odontologia General 220.00 SIN PERIODICIDAD

D6751 Corona Veneer (metal-porcelana) Odontologia General 2,750.00 QUINQUENAL

D5130 Placa provisional para prótesis inmediata Odontologia General 1,760.00 SIN PERIODICIDAD

D5281 Unidad de puente removible o combinado Odontologia General 495.00 QUINQUENAL

D5110 Placa total superior Odontologia General 3,190.00 TRIANUAL

D5120 Placa total inferior Odontologia General 3,190.00 TRIANUAL

D5710

Reparación de Placa Total/Rebase de prótesis total Odontologia General 550.00 SEMESTRAL

D0160 Consulta de Cirugía Maxilofacial Cirugía Maxilofacial 280.00 SIN PERIODICIDAD

D3920 Hemisección radicular para soporte Cirugía Maxilofacial 748.00 UNICO

D7510 Drenaje de abcesos Cirugía Maxilofacial 500.00 SIN PERIODICIDAD

D3410 Apicectomía Cirugia Maxilofacial 1,540.00 SIN PERIODICIDAD

D7110 Extracción diente permanente Cirugia Maxilofacial 275.00 UNICO

D7240

Extracción quirúrgica de piezas dentales incluídas/retenidas/3os Molares/Restos radiculares. Cirugia Maxilofacial 1,100.00 UNICO

D7320

Alveoloplastía, regularización de proceso o gingivectomía x cuadrante Cirugia Maxilofacial 1,320.00

Por cuadrante o sextante SIN PERIODICIDAD

D7960 Plastía de frenillo labial o lingual Cirugía Maxilofacial 630.00 SIN PERIODICIDAD

D7340 Profundización de vestíbulo (x cuadrante) Cirugía Maxilofacial 480.00

Por cuadrante o sextante SIN PERIODICIDAD

D9214

Extracción Quirúrgica de piezas dentales incluídas en Hospital Cirugia Maxilofacial 1,870.00 UNICO

D7450 Extirpación de tejido blando/Biopsia Incisional Cirugía Maxilofacial 900.00 SIN PERIODICIDAD

D7471 Extirpación de tejido duro Cirugía Maxilofacial 1,200.00 SIN PERIODICIDAD

D7875 Artroscopia Sinovial de ATM Cirugía Maxilofacial 9,350.00 SIN PERIODICIDAD

D7941 Osteotomía de rama mandibular Cirugía Maxilofacial 16,830.00 SIN PERIODICIDAD

D7272

Reimplante dentario por traumatismo con ferulizacion y/o estabilizacion

Cirugía Maxilofacial y Periodoncia 2,211.00 SIN PERIODICIDAD

D7946 Reconstrucción maxilar total Cirugía Maxilofacial 16,830.00 SIN PERIODICIDAD

D0170 Consulta de Endodoncia Endodoncia 280.00 SIN PERIODICIDAD

D3330 Endodoncia cualquier diente/molar permanente Endodoncia 2,750.00 ANUAL

D3348

Retratamiento endodoncia cualquier diente/molar permanente Endodoncia 1,290.00 ANUAL

D2955 Eliminación de Poste Endodoncia 1,320.00 SIN PERIODICIDAD

D2954 Poste radicular Endodoncia 891.00 TRIANUAL

D3950 Espacio p/poste Endodoncia 350.00 ANUAL

D0145 Consulta de Odontopediatria Odontopediatria 280.00 SIN PERIODICIDAD

D1351 Sellador de fisuras Odontopediatria 231.00 SEMESTRAL

D2930 Corona de acero cromo (Anterior/Posterior) Odontopediatria 600.00 TRIANUAL

D3220 Pulpotomía diente temporal/deciduo Odontopediatria 300.00 UNICO

D3230 Pulpectomía Anterior diente temporal/deciduo Odontopediatria 400.00 UNICO

D1201 Profilaxis con flúor Odontopediatria 295.00 SEMESTRAL

D3240 Pulpectomía Posterior diente temporal/deciduo Odontopediatria 550.00 UNICO

D7111 Extracción de diente temporal/deciduo Odontopediatria 170.00 UNICO

D8212 Mentonera Odontopediatria y Ortodoncia 1,766.00 ANUAL

D8213 Mascara Facial Odontopediatria y Ortodoncia 1,766.00 ANUAL

D8070 Consulta de Ortodoncia Ortodoncia 280.00 SIN PERIODICIDAD

D1510 Mantenedor de Espacio unilateral Ortodoncia 935.00

Se autoriza el pago de 6 consultas adicionales por revision del aparato SEMESTRAL

D8210

Arco Lingual/Arco transpalatal/Trampa Lingual/Placa Chupadedo/Arco W/Lip Bumper/Arco Doble Ortodoncia 2,200.00

Se autoriza el pago de 6 consultas adicionales por revision del aparato ANUAL

D8211

Placa con tornillo de expansión/hass/Quad Helix (Disyunción Maxilar) Ortodoncia 2,750.00

Se autoriza el pago de 6 consultas adicionales por revision del aparato ANUAL

D8670 Retenedores Ortodoncia Ortodoncia 786.50 UNICO

D8690 Tratamiento completo de ortodoncia Ortodoncia 26,400.00

Se paga 50 % al inicio y 50 % al final (2 pagos de 13,200 c/u) UNICO

oo170 Consulta de Protesis Dental Protesis Dental 280.00 SEMESTRAL

D2932 Reconstrucción coronaria con resina foto curable Protesis Bucal 540.00 TRIANUAL

D5630

Placa parcial repara remplazar gancho vaciado ( por gancho) Prótesis y Odontología General 289.00 SIN PERIODICIDAD

D5640 Placa parcial remplazar diente roto ( por diente) Prótesis y Odontología General 167.00 SIN PERIODICIDAD

D5650 Adicionar gancho a dentadura parcial existente Prótesis y Odontología General 304.00 SIN PERIODICIDAD

D5660 Adicionar diente a dentadura parcial existente Prótesis y Odontología General 167.00 SIN PERIODICIDAD

D9952 Ajuste oclusal- completo Protesis Bucal 326.00 SIN PERIODICIDAD

D0470

Pruebas diagnósticas. Modelos de estudio ( Previa autorización cuando la rehabilitación sea muy amplia) Prótesis y Odontología General 190.00 SIN PERIODICIDAD

D0180 Consulta de Periodoncia Periodoncia 280.00 SIN PERIODICIDAD

D4210

Tratamiento quirúrgico parodontal (por cuadrante) (gingivectomía, colgajos e injertos) Periodoncia 1,430.00 Por cuadrante SEMESTRAL

D4910

Raspado y alizado radicular con curetaje gingival, pulido de dientes con reforzamiento de instrucción de higiene oral (por cuadrante), incluye ajuste oclusal Periodoncia 605.00

Por cuadrante o sextante SEMESTRAL

D9910 Desensibilización Periodoncia 325.00 Por cuadrante o sextante SIN PERIODICIDAD

D1330 Instrucción de higiene oral Periodoncia 220.00 Toda la boca SEMESTRAL

D4911

Mantenimiento (incluye: reforzamiento de higiene oral, eliminación de cálculo y profilaxis Periodoncia 500.00 Toda la boca SEMESTRAL

D4249 Alargamiento de Corona Periodoncia 285.00 SEMESTRAL

D4355 Sondeo evalución de Higiene Oral Periodoncia 503.00 Toda la boca SEMESTRAL

PASO 8

TOMA DE FOTOGRAFIA Y RX

(Importante tomar fotografía y RX de antes y después claras y enfocadas para evitar rechazo).

PASO 9

XXXXXXXXXXXX

(Importante tomar fotografía y RX de antes y después claras y enfocadas para evitar rechazo).