UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRESFACULTAD DE MEDICINADEPARTAMENTO DE CIRUGIA

CATEDRA DE CIRUGIA 1TECNICA QUIRURGICA

MANUAL DE PRACTICA HOSPITALARIAY DE GABINETE

EDI T O R : RAMIRO PARY MONTECINOS

La Paz - Bolivia

2004

Depósito Legal N° 4-1-1 784-04Quedan reservados los derechos de autorProhibida su reproducción total o parcial

Producciones G rá ficas AVCAv. 31 de Octubre N° 1661Telé fono 2233703La Paz Bolivia

PROLOGO

El proceso de "enseñanza aprendizaje" es complejo cuando se interpretasu verdadero contenido, algunas veces se llega a la enseñanza altamenteespecializada, con una profunda dedicación docente, sin tomar en cuenta elcomplemento que es el aprendizaje efec tuado por el estudiante, en cirugía esmucho mas complejo, el proceso solo se cump le con "el saber hacer" y noúnicamente con el elemento de aprendizaje de los contenidos y conceptosteóricos .

Este manual de práctica hospitalaria y de gabinete nos permit e profundizaren el proceso de aprendizaje. este instrumento p ermit irá al estudiante cumplirla ejecución de su contenido en los modelos diseñados para la adquisición de lashabilidades quirúrgicas y el desarrollar las des trezas , para en los períodosulteriores de su fo rmació n académica p ueda apl icarlas el paciente en lapráctica de clínica-quirúrgica. más aun en la práctica profesional.

Los aportes de la experiencia lograda en muchos a ños de enseñanza po r losdoce ntes de la cátedra de Cirugía I "Técnica quirúrgica" están incorporadoscomo contribución al desarrollo de la escuela quirúrgica boliviana.

La Paz , 15 de noviembre de 2004

Dr. Ramiro R. Pary MontecinosJEFE DE CATEDRA

CIRUGIA I

IN DICEPág.

Prólogo 7

Normas de la cátedra 9

Calendario 11

Práctica 1. Ambientes quirúrgicosDr. René Goitia Brun 13

Práctica 2. Toilette y vestimenta quirúrgicasDr. Ramiro Pary Montecinos 19

Práctica 3. Team o equipo quirúrgico. Campos quirúrgicosDr. Luis Medina Pérez 25

Práctica 4. Conocimiento y uso del instrumental quirúrgicoDr. Emilio Zabala Soliz 27

Práctica 5. Ejecución de nudos y suturas quirúrgicosDr. Edgar Villarroel Argote 29

Práctica 6. Conocimiento y uso de las sondasDr. Emilio Zabala Soliz 34

Práctica 7. Vías de administración medicamentosa . Administración parenteral.Dr. Jav ier Endara Guzmán 38

Práctica 8. Vendas , Vendajes y confección de férulasDr. Javier Endara Guzmán 53

Práctica 9. Técnica operatoria. Intervención quirúrgica en animalDr. Ramiro Pary Montecinos 60

Práctica 10. Preoperator ioDr. Denny Salazar Peredo 66

Práctica 11 . Manejo de los drenajes y sondas en el post operatorioDr. Luis Medina Pérez 72

Práctica 12. Post operatorio . Control y cuidados de la herida operatoriaDr. José Antonio Martínez 1. 74

Metodología de la investigaciónDr. Ramiro Pary Montecinos 81

Hoja de presentación de protocolo e Informe de investigación eInforme de interacción social 84

Libreta de calificaciones de prácticas 85

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NORMAS DE LA ASIGNATURA

El desarrollo de la asignatura es ANUAL con un programa calendarizado, comprendeclases teóricas y clases prácticas, su conocimiento es obligatorio por los estudiantes.

IDENTIFICACION.- El alumno es regular aquel que está inscrito con matricula en eltercer año, por tanto debe portar su matricula con fotografia incluida para asistir aprácticas , exámenes parciales y examen final, sin este requisito no participará de lasmismas.

EXCEPC IONES.- El Reglamento Universitario no reconoce planificación especial parasectas religiosas por tanto los distintos miembros de grupos religiosos, sectas, etc.Deben acatar las disposiciones programadas por la Cátedra .

HORARIO.- Las clases teóricas se realizarán en forma conjunta con todos losestudiantes los días miércoles de Hrs. 12:00 a 13:00, en caso de suspenderse una clasepor fuerza mayor deberá ser recuperada en la misma semana . Las práct icas de gabinetese realizarán los dias miércoles de 14:00 a 18:00 y los sábados de 8:00 a 12:00.

Las prácticas hospitalarias se realizarán determinados días de la semana (martes yjueves) de Hrs. 8:00 a 12:00.

ASISTENCIA.- La asistencia a las clases teóricas tiene una puntuac ión de 3 puntos , elDocente podrá tomar asistencia como parte de las evaluaciones parciales. Para elingreso a la clase no podrá hacerlo pasados cinco minutos de la hora de inicio, una vezingresado a la clase no podrá abandona r la misma hasta su conclusión.

La asistencia a las clases prácticas es obligatoria en un 100 %, la ausencia a unapráctica inhabilita el ingreso al examen final de primer turno . Si el alumno tiene dos omás faltas perderá el año reprobando la asignatura . Para el ingreso a las mismas noexiste tolerancia, por tanto deben estar en forma puntual.

CLASE INAUGURAL.- Con la presenc ia del Jefe de Departamento, el Plantel Docente dela Cátedra se hará conocer los lineamientos generales de la Cátedra , el programa ,calendario , los grupos de prácticas , etc. Además de resolver las inquietudes, dudas yconsultas de los estudiantes.

Una vez en conocimiento de la distribución de los estudiantes en los grupos de prácticasno se aceptarán cambios . Excepcionalmente el Jefe de Cátedra podrá autorizar uncambio por fuerza mayor e insalvable .

LUGAR DE REALlZACION.- Las clases teóricas se desarrollarán en el aula 404 delCUARTO PISO.

Las clases prácticas se desarrollarán en el gabinete de técnica operatoria de la Cátedraubicado en los predios del Hospital de Clínicas .

Las prácticas hospitalarias se desarrollarán en los siguientes centros asistenciales:

Docente Dr. Emilio Zabala Servicio de Emergencias Hospital de ClínicasDocente Dr. Javier Endara Servicio de Neurocirugía Hospital de ClínicasDocente Dr. Ramiro Pary Servicio de Cirugia Hospital La PazDocente Dr. Luis Medina Servicio de Oncología Hospital de ClínicasDocente Dr. José Antonio Martínez Servicio de Cirugia Hospital La Paz

Docente Dr. Edgar Villarroel Servicio de Cirugía Hospital del Niño

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Docente Dr. René Goitia Servicio de Cirugía Hospital ObreroDocente Dr. Denny Salazar Servicio de Cirugía Hospital La Paz

Docente Dr. Herlan Murillo Servicio de Cirugia Hospital Boliviano-holandés

UNIFORME.- El uniforme básico para prácticas es el guardapolvo blanco y ropa de vestiradecuada (no deportiva) , además de pijama quirúrgico, gorro, barbijo, botas de tela.

MATERIAL.- El material para las prácticas se especifica en cada una de ellas, el mater ialgrupal si no está completo se suspenderá la práctica, si el material es individual, elestudiante que no tenga el mismo será cons iderado ausente.

La práctica se desarro lla con una rotación de cuatro semanas , cada grupo de práct icasdebe ser de cuatro o cinco estudiantes como máximo, la asistencia al Hospital en losambientes de consultorio externo , emergenc ias, sala de hospitalización y quirófanospermitirá realizar una educación en el trabajo , que en nuestro medio es todav ia posible.

Como los estudiantes de tercer año realizan práctica hospitalaria de semiologia médicalos dias Lunes, Miércoles y Viernes de 9 a 12. La Cátedra de Cirugía I realizará la práct icahospitalaria los dias Martes , Jueves y Sábado de 8 a 12. Los dias Miércoles de 14 a 18Hrs. En total se realizarán doce clases práct icas. El cumplimiento y asistenc ia a laspráct icas es del 100 %.

Durante la rotación de práctica hospitalaria debe cumplirse las siguientes tareas :

• Familiarización con las salas de internación y con los pacientes .• Comportamiento adecuado con el paciente quirúrgico .• Aprender el manejo de la historia clínica quirúrg ica, especialmente el llenado del

protocolo quirúrgico .• Aprender el control y cuidado del preoperatorio.• En quirófano observar el lavado de manos preoperatorio.• Presenciar una intervención quirúrgica.• Debe aprender el manejo postoperatorio.• Debe aprender a preparar y ester ilizar un equipo básico de curación .• Efectuar la curación plana de una herida operator ia.• Efectuar bajo tutoría la admin istración de soluciones por venoclisis.• Aprender el drenaje de abscesos en forma directa o indirecta. (Observar al tutor) .• Aprender el uso de sondas en pacientes en forma directa o indirecta.• Observar otras manualidades quirúrgicas (punciones , suturas , vendajes de yeso ,

de fibra de vidrio, etc).

EVALUACION DE PRACTICAS

Conocimiento teóricoParticipación individualDesarrollo de habilidadDesarrollo de destrezaCumplimi ento a actividadesInforme de prácticasINVESTIGACIONE.C.O.E. Examen final de prácticas

TOTAL

7 puntos3 puntos3 puntos2 puntos2 puntos3 puntos

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Interacción socialse evalua como unapráctica más

= 20 PUNTOS5 PUNTOS

10 PUNTOS

35 PUNTOS

CALENDARIZACIÓN GESTION 2005

CLASE INAUGURAL 9-02-05 TODOS LOS DOC.GENERALIDADES 16-02-05 DR. MEDINA

23-02-05VENDAS Y VENDAJES 02-03-05 Dr. ENDARAAMBIENTES QUIRURGICOS 9-03-05 Dr. ZABALA

16-03-05INICIO DE PRÁCTICAS 19-03-05 TODOSASEPSIA Y ANTISEPSIA 23-03-05 Dr. PARYINSTRUMENTAL QUIRURGICO 30-03-05 Dr. MARTINEZ

06-04-05SONDAS Y SONDAJES 13-04-05 Dr. MEDINA

20-04-05Presentación protocolos investigación 1504-05 Dpto. Cir. Dr. MEDINAPRIMER EXAMEN PARCIAL 07-05-05 Dr. MEDINACURSO PRIMEROS AUXILIOS 27-28-04-05 Dr. ENDARA-

PARY-SALAZARTEOR ICO PRACTICO CON EVALUACiÓNPREOPERATORIO 27-04-05 Dr.ENDARA

04-05-05ACTO QUIRURGICO 11-05-05 Dr. ZABALA

18-05-05DIERESIS y DISECCION DE TEJIDOS 25-05-05 Dr. PARY

01-06-05HEMOSTAS IA 08-06-05 Dr. MARTINEZ

15-06-05DRENES Y DRENAJES 22-06-05 Dr. MEDINA

29-06-05SINTESIS DE TEJIDOS BLANDOS 06-07-05 Dr. ENDARA

13-07-05SEGUNDO EXAMEN PARCIAL 23-07-05 Dr. MARTINEZCIRUGIA VIDEOSCOPICA 20-07-05 Dr. ZABALAPOSOPERATORIO-VIAS ADM. MED. 27-07-05 Dr. PARY

17-08-05Entrega de trabajos de investigación 27-07-05 Dpto. Cir. Dr. MEDINAInteracción social 29-30-07 -05 Dr. MARTINEZ - GOITIARECESO ACADEMICO 2 al 14-08-05Jornadas cientificas 24-08-05 DR. MEDINA-MURILLOTRATAMIENTO HERIDAS 31-08-05 Dr. MARTINEZ

07-09-05CURSO: PROC. QUIR. DE URGENCIA 14-15-09-05 Dr. ZABALA -Y CIRUGIA MENOR Dr. VILLARROEL

PRINCIPIOS BASICOS DE TECNICA 28-09-05 Dr. MEDINAQUIRÚRGICA ESPECIAL 05-10-05MICROCIRUGIA, ETICA EN CIRUGIA 12-10-05 Dr. ZABALAEVALUACION DE PRACTICAS 15-10-05 Dr. PARYTERCER EXAMEN PARCIAL 22-10-05 Dr. ENDARAEXAMEN FINAL 05-11-05 Dr. ZABALAEXAMEN DE SEGUNDO TURNO 12-11-05 Dr. PARY

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PRIMERA SEMANA

CONOCIMIENTO DE LOS AMBIENTES QUIRURGICOS.

Dr. Rene Goitia Brun

El docente explicará las caracteristicas de las diferentes áreas del bloque quirúrgico. Sefamiliarizará al estudiante con las salas o unidades de internación quirúrgica. (leercapitulo 4)

Objetivo general: Integración del estudiante de Medicina al quehacer quirúrgico.

Objetivos específicos:

- Conocimiento de ambientes quirúrgicos, su distribución y restricciones.- Identificación de factores de riesgo potencial de contaminación- Identificación de métodos de esterilización.- Conocimiento de conceptos de asepsia-antisepsia.- Conocimiento de soluciones antisépticas.- Correcta vestimenta quirúrgica (gorro, barbijo , pijama , botas).- Desplazamiento adecuado en ambientes quirúrgicos.- Establecer primer contacto adecuado con personal del ambiente quirúrgico.- Familiarización y contacto con el paciente quirúrgico.

Conocimiento de la Historia Clínica Quirúrgica: Preoperatorio, Protocolo,Postoperator io.

Metodología: Práctica a realizarse necesariamente en área Hospitalaria.

Conceptual ización y revisión teórica en aula de:Ambientes quirúrgicos.Historia clínica quirúrgica. Preoperatorio, IJostoperatorioConceptos básicos de ética y bioética médica.Consentimiento informado quirúrgicoProtocolo quirúrgico.Ropa quirúrgicaConceptos de asepsia , antiseps ia, des infecc ión, ester ilizac ión, métodos deesterilización y soluciones antisépticas.Carga horaria: 8 horas (4 Horas en sala internación, 4 Hrs. Quirófano)

MATERIAL: Guardapolvo blanco, pijama, gorro, barbijo y un par de botas de tela(individual)

Los ambientes quirúrgicos como se conocen están destinados al manejo del paciente conpatologia quirúrgica , tanto en el preoperatorio, transoperatorio , recuperación ypostoperatorio. Por ello el conocimiento de éstos ambientes ; asi como la familiarizacióny el correcto desempeño , son de importancia vital en la formación del estudiante deMedicina, para fundamentalmente evitar aumentar el riesgo de contaminación .

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AMBIENTES QUIRURGICOS

Recorrido de ambientes qu irúrgicos de internación:

Con vestimenta adecuada (mandil) se procederá a identificar las salas de enfermerí a y lasala de internación en pabellón de cirugía.

Sala de internación: Enfermeria:

Visita de sala con Historias Clínicas, manejo pre y postoperatorio.

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Visita supervisada del pabellón quirúrgico

Descanso y casilleros : Tránsito de pacientes :

Sala de Preanestesia Sala de Recuperación

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Calzado de vestimentaquirúrgica adecuada,supervisada y demos trativa.

Pabellón de Cirugía

- Lavado de manos .

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Iluminación:

Movimientos de la mesa quirúrgica:

Oxígeno y aspiración central : Mesas auxiliares :

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Instrumentos de Anestesia: Iluminación auxiliar:

- Quirófanos: Identificación de caracteres específicos de las paredes, iluminación deambiente, lámpara quirúrgica, mesa operatoria, mesa de instrumentación, mesas auxiliares,oxigeno , aspiración , intercambio de aire, mesa de anestesia , instrumentos de anestesia(máquina anestés ica, monitor card íaco - oxicapnógrafo, tensiómetro, fonendoscopio).

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TOILETTE Y VESTIMENTA QUIRURGICA

Dr. Ramiro Pary Montecinos

El docente hará la demostración de lavado y secado de manos, puesta de vestimentaquirúrgica y el calzado de guantes . Posteriormente el estudiante deberá efectuar losprocedimientos solo, bajo la supervis ión del docente . (leer capitulo 3 y 8)

OBJETIVOS: Efectuar el lavado quirúrgico de manosUsar adecuadamente la vestimenta quirúrgicaDesarrollar la habilidad de calzarse los guantes quirúrg icosAprender a doblar una bata quirúrgica y ensobrado de guantes paraesterilizar

MATERIAL: Guardapolvo, pijama completo.Toalla de 30 x 30 cms, jabón antiséptico (o de tocador) , cepillo quirúrgico,1 par de guantes quirúrgicos. (individual).Un litro de alcohol yodado (todo el grupo)

La vestimenta que el personal médico debe emplear para ingresar al quirófano , esespecifica para esta área. Consiste en un pantalón , camisa o blusa de manga corta,gorro, barbijo y botas de tela, la forma de vestir correcta es como sigue: la blusa con laspuntas dentro del pantalón, y el pantalón en la parte del botapie dentro de las botas detela como se ilustra en la figura.

Con el vestuario apropiado, para ingresar la línea roja debe calzarse las botas y reciéningresar al área de lavado de manos; en el lavabo para proceder a lavarse las manos laposición que se debe adoptar es con el tronco ligeramente inclinado hacia delante, verfigura :

El Lavado y cepillado de manos pre quirúrgico se realiza con cepillo quirúrgico y jabonesantisépticos .

Los jabones antisépticos pueden ser en pastillas (sólidos) o líquidos, éstos últimos soncomercializados como:

- lodopovidona- Hibishcrup- Espartane

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El despachador de jabón liquido puede tener unmecanismo en el envase que se manipula con loscodos , o un conector de aire a presión positivaque se manipula con los pies o los muslos

Los cepillos son construidos con cerdas sintéticasy blandas para no dañar la piel.El cepillo se debe frotar en contacto con la piel deforma enérgica pero suave , de tal forma de nodañar la piel ni exacerbar la virulencia de la floramicrobiana saprófita.

La técnica sistemat izada por R. Parvo La mano yel antebrazo relacionar como una figurageométrica espacial con una cara anterior o

NTERIOR ventral, cara posterior o dorsal, cara lateralexterna, cara lateral interna:

Los dedos hacia arriba la mano debe estar másarriba del codo

XTERIOR 1.- Lavado general con agua de manos yantebrazos

2.- Se toma el cepillo con la mano derecha desdeel despachador o desde el recipiente con soluciónantiséptica. Y se obtiene jabón antiséptico desdeel envase o con pastilla y se inicia el cepillado dela mano y antebrazo izquierdos:

Cepillar los dedos : cara ventral , cara lateral interna , cara dorsal y cara lateral externadel dedo meñique, luego dedo anular, dedo medio, dedo índice y dedo pulgar.Cepillar espac io subungueal de uñas y dedos .

Pasar a cepillar: La palma de mano (cara ventral ), cara interna, cara dorsal y caraexterna .

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Cepillar tercio distal de antebrazo : Cara ventral, cara interna , cara dorsal y caraexterna .

Cepillar tercio medio de antebrazo con la misma rutina

Cepillar tercio proximal de antebrazo siguiendo la misma rutina hasta el pliegue delcodo y concluir con el cepillado del codo mismo.

Debe tomar en cuenta que Ud. no debe volver a un segmento anterior , Ej. de la palmano volver a los dedos . Del antebrazo no se debe volver a la mano, siempre debe serprogres ivo.

Proceder a lavar el cepillo y luego cambiar de mano pasar el cepillo a la manoizquierda , para luego de obtenido el jabón líquido o en pastilla e iniciar el cepillado dela mano y antebrazo derechos.

Cepillar desde el dedo meñique siguiendo la misma rutina hasta llegar al pliegue delcodo y el codo mismo derechos. Lavado con agua de cepillo.

Concluido el primer cepillado y jabonad o debe enjuagar el miembro superior derechodesde los dedos hasta el pliegue del codo, cambiar de mano el cepillo y enjuagar lamano y antebrazo izquierdos.

3.- Repetir por segunda vez el lavado y cepillado de manos y antebrazos con el ordenindicado y la rutina de las caras señaladas, enjuagar con los pasos indicados .

4.- Repetir por tercera vez el cepillado y jabonado de manos y antebrazos , concluir conel enjuague de los mismos, siempre se debe mantener el orden y secuenciaseñalados .

Depositar el cepillo sin contaminarse, en caso de una contaminación accidental deberepetirse la maniobra desde el principio: Iniciar de nuevo.

5.- Secado de manos con toalla emplear la mitad de la toalla para el miembro super iorderecho y la otra mitad para el miembro izquierdo:

Se toma la toalla con la mano derecha con una mitad de la misma se seca las gotascon toques suaves sin trotar la mano ni el antebrazo izquierdos, con el orden dellavado, dedo meñique, dedo anular, dedo medio , dedo índice, dedo pulgar, palma dela mano, cara interna, cara dorsal ,cara externa, tercio distal de ante­brazo, cara ventral... hasta llegar alpliegue del codo y conclu ir con elcodo, ino se debe tocar con lamano este segmento utilizado de latoalla! .

Se toma la otra mitad de la toallacon la mano izquierda y se procedea secar el miembro superiorderecho desde el dedo meñique

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hasta el codo del miembro superior izquierdo. No debe volverse a tocar ningún seg­mento ya secado , puede contaminarse accidentalmente, con el dedo pulgar e indicede la mano izquierda se toma la toalla sin contaminarse y se deja caer la toalla en ellebrillo.

En caso de contarse con un secador ae aire caliente se procede a secar la mano yantebrazo siempre manteniendo la dirección desde la punta de los dedos hasta elcodo , en posición que deje escurrir alguna gota de agua desde la punta de los dedoshasta el codo ; primero el miembro super ior derecho y luego el izquierdo.

Luego se realiza el baño de manos con sustancia antiséptica, puede emplearse elalcohol yodado al 2 %. Se real iza una inmersión de las manos y se levanta para dejarescurr ir el alcohol yodado desde la punta de los dedos hasta el antebrazo y endirección hacia el codo . Como sigue en la ilustración.

La vestimenta de la bata quirúrgica en forma asistida sigue los siguientes pasos :

Se debe tomar la bata quirúrgica y proceder a desdoblar, tomar de los hombros por lacara interna y dejar caer. La enfermera instrumentadora ya vestida asiste al cirujanopara vest irlo sin contam inar la bata ni contam inarse ella. Una vez el cirujano con la batase solicita la ayuda de un auxiliar para fijar la bata con los cordones y anudarlos sincontaminar la bata. Debe hacerlo por la espalda del cirujano.

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La vestimenta de la bata quirúrgica en forma personal sigue los siguientes pasos: Elcirujano toma la bata doblada la desdobla, y toma por los hombros de la cara interior dela bata, luego introduce las manos antebrazos y brazos; el auxiliar ayuda al cirujano a fijarla bata anudando los cordones por la espalda del cirujano.

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El calzado de guantes quirúrgicos en forma asistida se desarrolla de la siguiente manera :

El calzado de guantes en forma persona l debe realizarse de la siguiente forma:

El estud iante debe repetir varias veces las dos formas de vestirse la bata quirúrgica y lasdos formas de calzarse los guantes quirúrgicos.

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TEA M O EQUIPO QUIRURGICO

COLOCACION DE CAMPOS QUIRURGICOS

Dr. Luis Medina Pérez

El estudiante debe leer capitulo 8 y 13

OBJETIVOS : Aprender la correcta preparación del campo operatorio (los lienzos y elponcho). Aprenderá la posición de cada uno de los miembros del team quirúrgico, y elfuncionamiento del equipo.

MATERIAL: Guardapolvo , 4 lienzos de tela de 90 x 70 Cms. un campo fenestrado(poncho). 4 compresas de tela de gasa 40 x 40 Cms.

ACTIVIDADES

EN LABORATORIO

En quirófano: El docente demostrará la preparación de un campo operator io (en pacientesimulado) en sus diferentes variedades de acuerdo al segmento corporal a operar.Los estudiantes realizarán la colocación de campos operatorios, el primer campo, elsegundo campo y el tercer campo operatorio de acuerdo a la cirugía y región corporal yen paciente simulado (modelo) En el quirófano de enseñanza.

i· ·• •••- .-,• • I

• I

i I·El docente explicará la disposición del equipo quirúrgico . El estudiante practicará tomarla posición de cirujano , de primer ayudante, segundo ayudante, de instrumentador (a),y de anestesiólogo. Explicará las funciones de cada uno de ellos.

Disposición del equipo en el Hospital La Paz para colecistectomía

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Disposición para cirug ía neuro lógica

EN QUIRÓFANO DE HOSPITAL

Disposición para cirugia proctológ ica

Presenciar una cirugia en paciente real, observar la antiseps ia, la colocación de camposoperatorios, y la posición y funciones que realizan los diferentes componentes del"equipo quirúrgico". En una cirugia programada , y en una cirugía de urgencia comominimo.

Diferenciarán una cirug ia abierta de una minimamente invasiva.

El estud iante podrá ser programado como SEGUNDO AYUDANTE en alguna operacióndurante su rotación de 4 semanas.

Disposición del equipo en una cirugia laparoscópica de vesícula biliar

BIBLIOGRAFíABallantyne G. H. Atlas de Cirugia Laparoscóp ica 1ra. Edición Pág. 40 Mc Graw - HillInteramericana - México 2002 .

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SEGUNDA SEMANA

CONOCIMIENTO Y USO DEL INSTRUMENTAL QUIRURGICO.

Dr. M. Emilio Zabala Soliz

El docente explicará y mostrará las diferentes clases de instrumental así como suscaracterísticas individuales . Enseñará el modo de manipular los ínstrumentos básicos deuna operación menor y la disposición de estos en la mesa de Mayo.

El estudiante empuñará el instrumental quirúrgico, instalará una mesa de Mayo.

El estudiante presenciará una cirugia real y observará el empleo del instrumentalquirúrgico. (leer capitulo 5 y 13).

OBJETIVOS: Conocer las caracterist icas y la correcta manipulación de cada uno de laspiezas del instrumental quirúrgico.

Instalar en forma correcta y ordenada el instrumental en la mesa de Mayo.

MATERIAL: Guardapolvo, pijama, barbijo, 1 par de guantes quirúrgicos .Instrumental quirúrgico.

ACTIVIDADES

El docente proporcionará a los estudiantes el set de instrumentos de la cátedra para sureconocimiento con la ayuda del libro de "Técnica quirúrgica". Se toma un examen teóricodel conocimiento de los instrumentos .

El docente solicita a un estudiante que mencione un grupo de instrumentos y losreconozca , los separe e identifique uno por uno. Otro estudiante lo hará con otro grupode instrumental, y asi sucesivamente todo el resto del instrumental. El docente corregirálas fallas (si las hubiera).

El docente solicita a cada uno de los estudiantes la descripción de los instrumentosmás empleados uno a uno V. g. Pinza Kelly, Porta agujas , etc. Nombrándolos por susnombres: genérico, funcional, epónimo y figurado .

Seguidamente se procederá a la manipulación correcta del instrumental dandoénfasis a los de uso corriente. V. g. montar una aguja en el portaagujas .

Luego se procede a explicar el manejo y manipulación correcta del instrumental , dandoénfasis a los de uso corriente. Al respecto , es importante recalcar que los instrumentosque poseen aros se los manipula con los dedos pulgar y anular y los restantes dedossirven solamente de apoyo y para darle mayor firmeza a la toma; asimismo, las pinzaselásticas (Adscn, anatómica, etc.) se las manipula con los dedos pulgar e índíce amanera de lápiz, y excepcionalmente se debe manejar como arco de violín o comocuchillo. De la misma manera se manipula el bisturí. Otros instrumentos (sondaacanalada) se agarran del segmento en forma de espátula con los dedos pulgar e índice.También es importante indicar que las tijeras curvas se utilízan para tejidos orgánicos ylas tijeras rectas' para cortar material inorgánico . Para planos profundos se requiere el

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uso de instrumental largo, en cambio para planos más superficialesse prefiere instrumentoscortos. Por otra parte, se explicará la manera correcta de enhebrar una aguja quirúrgicay montar un portaagujas; y finalmente, se hace notar que para "jalonar" o reparar unpunto, no se deben utilizar pinzas curvas ya que pierden su precisión y se deterioran;para ello existen pinzas rectas (Pean, Kelly, etc).Finalmente se pedirá a todo el grupo de prácticas que simule el ordenamiento de unamesa de instrumentación y el docente corregirá las probables fallas siempre explicandoel motivo y el fundamento . Con ello finaliza la práctica.

Todos los instrumentos necesarios para la intervención son alistados previamente, y semantienen cubiertos hasta el momento en que se da comienzo la operación.

Disposición del instrumental quirúrgico en una mesa de MayoManipulación correcta del instrumental

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EJECUCION DE SUTURAS Y NUDOS QUIRURGICOS

Dr. Edgar Villarroel Argote

El docente debe enseñar el instrumental y material de suturas ; enseñará los diferentestipos de sutura y las formas de ejecución de nudos quirúrgicos .

El estudiante efectuará los nudos y suturas en una maqueta modelo de la cátedra,también en esponja carne o tela.

El estudiante presenciará la ejecución de suturas en el servicio de emergencias . En casode ser posible realizará una sutura simple en un paciente. (leer capitulo 5 y 12).

OBJETIVOS : Desarrollar la habilidad de ejecutar nudos y suturas.

Conocer y manipular el instrumental básico de la síntesis quirúrgicaConocer el material de sutura y emplearlo en forma adecuada.Aplicar en modelos o simuladores .

MATERIAL: Guardapolvos y guantes quirúrgicos, un metro de cordel, hilo de sutura einstrumental básico de sutura (individual) .

Hilos de suturaCordel delgado de 50 cms.Modelo Simulador de nudos y suturas Viilarroel - Pary

MODELO SIMULADOR DE NUDOS Y SUTURAS VILLARROEL - PARV.- Consiste enuna modificación al modelo original de Zikria que tiene las arandelas y las cuerdaselásticas, el modelo Villarroel añade a este las bandas de elástico para suturas, elmodelo Pary incluye además la esponja para realizar las suturas con mayor delicadeza yel bastidor para tenzar un lienzo de tela y realizar puntos transfixiantes y jaretas .

Modelo simulador de nudos y suturas

Dr. Villarroel

ACTIVIDADES.­

NUDOS.-

Dr. Pary

El docente demostrará la ejecución de nudos, primeramente hará el entrecruzado, de loscabos del hilo para formar los seminudos de aproximación de fijación y de seguridad.Insistir en la marcha correcta de los seminudos para garantizar una buena ejecución .

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Se procederá con la ejecución de nudos sin fricción (nudo quirúrgico), de los distintosmodos de ejecutarlos , utilizar los garfios y los elásticos del modelo simulador.

Proceder a la ejecución de los nudos con fricción.- Nudo del cirujano - los modos derealizarlo. Utilizar los elásticos del modelo simulador.

Se procederá a la ejecuc ión de los nudos en profundidad, utilizar el cilindro con garfio delmodelo simulador.

El estudiante ejecutará las maniobras bajo la observac ión del docente corrigiendo losdefectos .

PROCEDIMIENTOS DIGITO - INSTRUMENTALES

El docente demostrará las maniobras con ayuda del cordel y de un portaagujas en lasligas del simulador.

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El estudiante realizará las maniobras dígito ínstrumentales, bajo la observación deldocente corrigiendo los defectos.

Realizar varias veces las maníobras digitales y digito-instrumentales.

SUTURAS

Toma del portaagujas y colocación adecuada de la aguja. enhebrar la aguja de acuerdoa ojo abierto o cerrado.

SUTURAS DISCONTINUAS

(Utilizar las bandas elásticas del modelo simulador de herida).

Punto simple.- Tomar el labio distal con pinza quirúrgica e introducir la aguja de arríbaabajo, para luego pasar el labio proximal de la herida de abajo hacia arriba, entrecruzarlos hilos digitalmente o dígito-instrumental , anclar el nudo en uno de los bordes yproceder con los otros seminudos, cortar los hilos con tijera de Mayo recta a 1 cm. delnudo.

Otros puntos: Realizar otros puntos como puntos en "X", en "U" con la misma técníca.

Punto en "U"

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Realizar punto Donatti con aguja recta y curva

El estudiante reproducirá las suturas bajo la observación del docente. Corrigiendo losdefectos de ejecución.

Una vez obtenida cierta ductibilidad y facilidad de movimiento en las manos, ejecuta r lasmaniobras en la esponja que tiene una friabilidad que permitirá aplicar mayor cuidado ydelicadeza en la realización de las suturas .

SUTURAS CONTiNUAS

Utilizar la esponja: realizar incisión magistral , luego iniciar sutura.

Sutura continua simple (surget simple).- Iniciar en el ángulo distal de la herida comouna puntada discontinua simple, anudar, no cortar el hilo, avanzar hacia el ánguloproximal repitiendo la puntada simple a una distancia adecuada de 1 cm.aproximadamente de tal forma que la tensión del hilo permita aproximar los labios de laherida en forma regular, terminar la sutura continua anudando en forma digitoinstrumental. (Se debe avanzar de derecha a izquierda)

Sutura conti nua pasada (Festón ).- Iniciar con punto simple, anudar lateralizando elnudo, no cortar el hilo, continuar con otro punto simple teniendo el cuidado de pasar poruna lazada la aguja lateralizando la misma hacia el mismo lado del nudo, continuar hastaconcluir la sutura, en el último punto anudar digito instrumental dejando el nudo en elmismo lado de la sutura, para tener una mejor estética.

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Otras suturas contínuas.- Realizar otras suturas como zig-zag, guarda griega, etc.

Jareta .- Realizar en el lienzo de tela tenzado en el bastidor. Trazar un círculo de 3 cmsde diámetro.

Se inicia con un punto de 5 mm, se deja un espacio de 5 mm. y se continúa nuevamenteIntercalando un punto y un espacio formando una circunferencia , concluida la misma seanuda y ajusta cerrando la sutura que deja la parte central cubierta por la jareta.

Estudiantes realizando suturas en los modelos

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CONOC IMIENTO Y USO DE LAS SONDAS

Dr. M. Emil io Zabala Soliz

El docente mostrará y enseñará el nombre y sus características de las diferentesvariedades de sondas. Enfatizará en las sondas de uso más frecuente y en las sondasde uso quirúrgico propiamente dichas .

El estud iante reproduc irá las características de las sondas .

El estud iante presenc iará y participa rá en la aplicación c1 inica de las sondas masfrecuentes , los cuidados de su manejo en un paciente . (en la sala de internación) (leercapitulo 6)

OBJET IVOS:

MATERIAL:

ACTIVIDADES

Conocer las sondas , sus carac terísticas y aplicaciones cl ínicas .Diferenciar el uso quirúrgico de cada una de las sondas.

Guardapolvo , guantes quirúrgicos (individua l).1 juego de sondas (de la cátedra).

Antes de iniciar la práctica , ya sea en una sesión independiente o en la misma, se lesproporci ona a los estudiantes todas las sondas existentes en la cátedra , de manera quecon sus textos y otros recursos bibliográficos puedan reconocerlas y corre lacionar lateoria con la práctica. Conclu ida esta etapa de reconocim iento , se prosigue con unrepaso oral o escrito de los conocimientos teór icos sobre las sondas , enfatizando en laspartes de una sonda, número de vias, las indicaciones, etc.

Posteriormente, se inicia la práct ica numerando las sondas a manera de sorteo , estesistema se indica al estudiante que desarrolle todo lo que sabe y lo que ve acerca de lasonda que le tocó, comparando la teoría con la práctica, sobre todo en el aspecto demedidas, para lo cual realizará su mensura con una cinta métrica, que generalm entevaria con los datos teóricos .

La descripción del estud iante debe contemplar el nombre de la sonda , el tipo de sonda,clasificación, su uso, las características, sus medidas, el mater ial, etc. indicando si losdatos que menc iona están acordes con la teoría ,

Después, se pregunta a los demás estudiantes del grupo si desean agregar algo que sucompañe ro no haya mencionado, el docente complementará o corregirá los datos quecrea necesarios y convenientes a la descripción de la sonda . De esta manera seprocederá con todas y cada una de las sondas en forma rotativa con todos los estudiantes .

Finalmente, el docente explicará la forma de colocación de las sondas más corrientes enel uso cotidiano, principalmente las sondas digestivas (nasogástrica u orogástrica, rectal,etc.) y las sondas urinarias.

Durante el transcurso de su pasantía , el estudia nte debe presenciar la ejecución de unode los sondajes principales o corríentes y si se presenta la ocasión, procederá a colocarla sonda, siempre bajo la superv isión del docente . Puede realizar un sondajenasogástrico entre los mismos estud iantes .

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TECNICA DE COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA:

1) La posición del paciente debe ser semisentada.2) El operador debe situarse a la derecha del paciente y en lo posible debe estar con

guantes.3) Se elige la sonda adecuada, tanto por su uso como por su calibre. Para estómago

la sonda de Levin o la de Faucher; y para duodeno la sonda de Einhorn, Taylor ó lade Rieder.

4) Se dispone de un vaso con agua corriente.5) Un frasco de vaselina liquida como lubricante.6) Se invita al paciente a limpiarse la nariz si fuera necesario.7) Se explica al paciente lo que se le va hacer en lenguaje sencillo, tratando de no

asustarle y recalcándole la necesidad de este procedimiento para el tratamiento de suenfermedad.

8) También se indica al paciente que debe seguir las instrucciones que se le impartirádurante la colocación de la sonda.

Tales instrucciones son:a) Debe avisar cuando el extremo distal (la punta) de la sonda llegue a las

vecindades de las fauces, lo cual el paciente nota como un cosquilleo en lagarganta.

b) Beberá un buen sorbo de agua y lo retendrá en la boca hasta que se le indiqueque trague.

e) Cuando se le indique que haga pasar el agua, deberá hacerlo rápidamente.d) Si el paciente tiene náuseas cuando la sonda transcurre por el esófago y/o el

estómago, deberá respirar profundamente.9) Se mide exteriormente y en forma totalmente empirica la longitud de sonda que se

introducirá al paciente, tomando en cuenta los siguientes puntos de referencia: dellóbulo de la nariz (vía nasogástrica) o de la comisura labial (vía orogástrica) hasta eltrago del pabellón auricular, y de este punto hasta el ángulo xifoideo (epigastrio). Elmismo objetivo tienen las medidas anatómicas normales: de la ventana nasal (o loslabios) hasta la faringe 10 a 15 cm; el esófago 20 a 25 cm; y 5 a 10 cm para ingresara la porción inicial del estómago. constituyen de 35 a 50 cm de longitud.

10) Se lubrica la parte distal de la sonda ya elegida.11) Para producir menor molestia al introducir la sonda y lograr que la ventana nasal del

lado escogido se ponga en línea directa con el piso de la fosa nasal, se levanta ellóbulo nasal (se respinga) con un dedo.

12) Se introduce la sonda hasta las vecindades de las fauces (inc. 8-a).13) Se pide al paciente que beba un sorbo de agua y lo retenga (inc. 8-b)14)Se indica al paciente que trague el sorbo de agua (inc 8-c) y se aprovecha este

momento para introducir la sonda, ya que el agua "arrastra" la sonda hacia el esófagoy además se cierra la epiglotis, lo cual evita que la sonda se introduzca a la tráquea.

15) Seguidamente se ordena al paciente que beba otro(s) sorbo(s) de agua o bien quehaga pasar saliva para ayudar a progresar la sonda hasta el estómago.

16)Para comprobar que la sonda ya se encuentra en el estómago, se presentan uno omás de los siguientes signos, además de las medidas referidas en el inciso 9:

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a) Salida de contenido gástrico.b) Salida de burbujas de aire provenientes del fondo o tuberosidad gástrica.e) Presión positiva al aspirar con jeringa , pues si existe presión negativa , debemos

suponer que la sonda está en el esófago .d) Ruidos hidroaéreos aumentados si se ausculta en epigastrio al momento de

aspirar e insuflar con la jeringa.e) Si se instila agua a través de la sonda , sin ninguna presión , el liquido progresa sin

ninguna dificultad, pues el estómago es una cavidad real que no ejerce presión;en cambio si la sonda estuviera en esófago , el agua ingresa con dificultad debidoa la presión negativa del tórax.

f) Cuando se introduce una cantidad de agua, se recuperará la misma o similarcantidad cuando la sonda está en el estómago ; pero si estuv iera en el esófago , yano se recupera el líquido debido a que pasó al estómago.

Para colocar la sonda de Faucher se siguen los mismos pasos (por boca por calibregrueso) que para una sonda de Levin Una vez que la sonda está en el estómago . seprocede a lavar con abundante cantidad de liquido (agua corriente , suero fisiológ ico.agua bicarbona tada, agua albuminosa , aceite , etc. y luego se recupera el líquido ya seapor sifonamiento o bien por aspiración continua mediante el aparato de succión.

I

TECNICAS DE COLOCAC ION DE SONDA VESICAL:

1) La posición del paciente debe ser de cúbito supino.2) El que colocará la sonda debe estar a la derecha del paciente y con guantes.3) Se elige la sonda adecuada (por su calibre) .4) Se dispone de un equipo estéril para colocación de sonda que incluye :

a) Pinzas de Pean o Kocher.b) Apósito y gasas para la antisepsia.e) Un frasco con 10 mi de aguad) Jeringa de 10 mie) Par de guantes esterilizadosf) Recolector (equipo venoclisis y bolsa)

5) Además debe tenerse a mano un frasco de vaselina líquida como lubricante ysoluciones antisépticas. (Se recomienda lidocaina gel)

6) Se explica al paciente lo que se le va hacer en lenguaje sencillo, tratando de noasustarle y recalcándole la necesidad de este proced imiento para el tratamiento de suenfermedad aunque conlleve molestias dolorosas.

7) Se realiza la antisepsia del meato urinario, además del introito vaginal en la mujer ydel glande en el hombre. Se aplica vaselina liquida en extremo distal de la sonda .

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8) En las mujeres es importante identificar muy bien el meato urinario, que se encuentrainmediatamente por encima de la vagina , a la cual muchas veces se introduce lasonda urinaria por inexperiencia.

9) La introducción de la sonda urinaria es muy fácil y prácticamente indolora en lasmujeres, toda vez que la uretra tiene un trayecto directo y es corta.

10) En los hombres, se debe traccionar el pene hacia arriba y hacia abajo (ángulo de 45grados con relación al plano horizontal) para atenuar la curvatura de la uretramembranosa y de esta manera aminorar el dolor que se siente ya que la uretra mas­culina tiene un trayecto "sinuoso" y es largo.

11) Una vez que la sonda llega a la vejiga , sale orina; sin embargo , es conven ienteintroducir prácticamente la totalidad de la sonda , sobre todo la Foley y luego insuflarel balón de fijación con 10 mi de agua para finalmente retirar la sonda hasta el topedel balón insuflado. Conectar el recolector.

Después de explicar todas estas acciones que hemos descrito y en lo posible presenciaruno o los dos tipos de sondajes descritos , y mejor si un estudiante efectúa uno de ellos,se da por finalizada la práctica .

TECNICA PARA COLOCAR SONDA RECTAL1.- Preparar el materia l y equipo: Sonda rectal, par de guantes quirúrgicos, vaselinaliquida, gasa2.- Calzarse los guantes quirúrgicos3.- Realizar un tacto rectal para diagnostico y evaluación de canal anal y ampolla rectal.4.- Pasar con vasel ina liquida sonda rectal los primeros 10 cms.Introducir suvemente y lentamente la sonda rectal en orificio anal dirigir los primeros 5cms condirección al pubis , luego dirigir hacia cefálico hasta llegar a los 10 a 15 cms.5.- Fijar la sonda con esparadrapo hacia la piel6.- conectar la sonda a una bolsa colectora .

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TERCERA SEMANA

VI AS DE ADMINISTRACION MEDICAMENTOSAADMINISTRACION PARENTERAL

DE SOLUCIONES DE GRAN VOLUMEN

Dr. Javier Endara Guzmán

El docente explicará detalladamente las vias más importantes de administración devenoclisis . Realizará una demostración de la técnica de venopunción para venoclisis (enpaciente simulado) .

Los estudiantes practicarán en dinám ica de grupos la técnica de venopunción.

Los estudiantes presenciarán la aplicación de venoclisis en pacientes reales.

El estudiante acompañará el "pase de visita" y conocerá la prescr ipción y el uso de lassoluciones de gran volumen . (leer capítulos 14 y 15).

OBJETIVO GENERAL:

Conocer en detalle el material que se usa para la administración de medicamentos.Conocer en detalle todas las vías de administración de los medicamentos.

OBJETIVOS ESPECiFICaS.

Desarrollar la habilidad de administrar soluciones de gran volumen en pacientesimulado.Realizar venocl isis en pacientesRealizar inyecciones intra muscularesAprender a administrar los medicamentos por las diferentes vías

MATERIAL : Guardapolvo, jeringas descartables de 3, 5, 10 mI. Agujas hipodérmicas(individual).Torundas de algodón , ligadura elástica, tijeras, tela adhes iva, Solución de 100 mi(neonatales) 500 mI. Aguja mariposa, bránula N° 20. (grupal), 1 Frasco de alcoholmedicinal.

ACTIVIDADES

Verificar el mater ialPreparar soluc ion y equipo infusorRealizar venopunción para administrar soluciones de gran volumenFormas de Fijar la venopunciónCalcular el goteo y controlar el ingreso de la solución en un tiempo determinado.Conclu ida la solución retitrar 'la venopunción.

VIAS DE ADMINISTRACiÓN.

Una parte del tratamiento médico es la administración de medicamentos.

Estas sustancias pueden ser adminístradas por distintas vias para llegar al sitio o lugaren el que ejercerán su acción de hecho cualquier región de la economía humana essusceptible de servir como via de administración medicamentosa .

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LAS VIAS DE ADMINISTRACION SE DIVIDEN EN :

a. Vías invasivas o parenteralesb. Vías no invasivas

a) Las vias parenterales son traumáticas ya que se realizan con ruptura de epitelios porla acción mecánica para que el medicamento pueda ingresar al organismo .

Las principales vías parenterales son :

Vía intradérmicaVía subcutáneaVía intramuscularVía intravenosaVía íntratecalVía íntrarticular

b) Vías no invasivas , este tipo de vías no presenta lesión de epitelio para suadminist ración , entre las más importantes tenemos:

Vía tópica ( conjuntival , nasal, otica, piel)Vía oralVía sublingualVía rectalVía vaginalVía inhalatoria

VíAS PARENTERALES

La via parentera l es la administración de un medicamento (solución) a través de unaaguja hueca y con perforación de la piel, vasos y mucosas con el fin de obtener efectosmedicam entos rápidos .

Las ventajas de esta via son:Absorción más rápida del medicamentoAsim ilación completa del medicamentoSe puede emplea r cuando la vía oral no es posibleSe utiliza esta vía cuando los medicamentos lesionan la mucosa intestínal.

Las desventajas son:Es dolorosaDebe ser realizada por otra personaPosibilidad de infección (flebitis, abscesos , etc.)Puede producir reacciones adversas

A la utilización de esta vía es aconsejable usar jeringas y agujas desechables, a fin deevitar transmisión de algunas enfermedades .

El uso de estas vías requiere conocimiento adecuado de las mismas además de unahabilidad manual y el uso correcto de técnicas totalmente estériles.

Debe utilizarse equipo estéril y observarse t écnicas asépticas utilizando para ello durantesu limpieza de la región a utilizarse soluciones antisépticas (alcohol yodado y otros).

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VIA INTRADÉRMICA

Es la inyección del medicamen to debajo de la epiderm is en la piel, la cantidad aadministrarse debe ser pequeña y liquida.

Uso:Se utiliza para pruebas de reacción alérgica y de inmun izaciones

Lugares :Parte interna de los antebrazosParte superior del tóraxRegiones escap ularesPara la prueba de tuberculina (brazo izquierdo)

Equipo :Una jer inga de 1 ce graduada en divisiones de 0.1 ce. aguja corta y fina N°W25 al 27

Procedimiento :Limp ieza asépt ica de la cara interior del anteb razo con un trozo de algodónembebido en alcohol yodado, se tensa la zona de la piel estirando haciaabajo con el dedo pulgar de la mano izquierda.La aguja se debe sostener en forma casi horizon tal , se introduce la mismalentamente por debajo de la epidermis.Luego se inyecta la soluc ión lentamente hasta formar una pápula (habón)de 1.5 ce de diámetro.Durante el momento de la inyección el paciente referirá dolor causado porla presión del líquido sobre las terminaciones nerviosas sens itivas .

Absorción:Se absorbe lentamente en los vasos capilares de la zona .

VíA SUBCUTÁNEA

La administración de fármacos en esta vía se la realiza en el espacio sub cutáneo (capagrasa) y los medicamentos administrados son: Insulina , Heparína , Vacunas, se inyectanpequeñas cantidades de medicamentos 0.5 a 2 mI.

Técn ica:

Luego de la limpieza y antisepsia respectiva de la zona se eleva un plieguede la piel con los dedos indice y pulgar insertando la aguja en un ángulode 45 grados .Para luego proceder a la inyección del medicamento

En la admin istración de Insulina y Heparina , la inyección se realiza con jeringa de Insulinaque contiene además una aguja corta y fina en un ángu lo de 90 grados .

Luego de retirar la aguja no se debe masajear la zona pero si se debe aplicar una presiónfuerte para evitar hematomas.

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El medicamento debe ser:

De vehículo acuosoNo irritanteDebe ser isotónicoVolumen pequeño0 .5 a 2 mi

Las ventajas son:

- Puede administrarse el mismo paciente

y las desventajas:

- Mala absorción en caso de insuficiencia respiratoria

Sitios de administración :

AbdomenZona escapular de la espaldaZona externa de los brazosZona anterior de los muslosZona superior de los glúteos

Equipo :Una jeringa de 2 mI. Con aguja calibre 25

VíA INTRAMUSCULAR

Por esta vía se administran medicamentos en el tejido muscular profundo.

Es recomendable esta vía por las siguientes razones

La velocidad de absorción es más rápida por la rica írrigación de tejidomuscularPosee más liquido y produce menos molestias que en el tejido subcutáneo.No producen irritación del tejido como en la vía sub cutáneaAdministración más segura por esta via

La vía intramuscular permite la inyección de sustancias liquidas o aceitosas, solubles oinsolubles y que pueden tener un volumen de 1 hasta 15 mI.

Sus ventajas son:

Absorción rápidaMenos dolorosaMejor tolerada en caso de shock

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Sus desventajas son:

Puede ser algo dolorosa (por el volumen)No es posible la auto administraciónPosible complicación al puncionar una venaProducción de abscesosFormación de nódulos y fibrosisLesión del nervio ciático con probable parálisis muscular del miembroinferior en caso de administración glutea.

Lugares de administración:

Se uti lizan diversos sitios para la administración de inyeccionesintramusculares

Los más frecuentes son:

Múscu los glúteosMúscu lo vastolateralRectofemora lDeltoidesTricepsOtros músculos de la anatomia

Equipo:

Jeringas de 2, 5 o 10 miAgujas de calibre 21, 22 depend iendo de la solución

Jeringas de vidrio y agujas , actualmente en desuso desde el advenim ientode la epidemia del SIDA

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Jeringas y agujas descartables actualmente en uso

Procedimiento :

La administración debe ser preferentemente en decúbito lateral para la administración en elmúsculo glúteo. Dividir el músculo glúteo imaginariamente en 4 cuadrantes , una línea quepasa por las crestas ilíacas, otra línea que pase por el borde inferior del músculo glúteo,lateralmente la línea media del cuerpo y la línea externa del glúteo a ser utilizado, estecuadrante se lo divide con dos líneas que pasen por la mitad de las anteriormente descritas,asi se obtiene cuatro cuadrantes en el músculo glúteo de una de las piernas, luego se limpiabien el cuadrante supero externo y se toma el músculo entre los dedos indice y pulgar seaplica o introduce la aguja una buena profundidad para luego proceder a la inyección delmedicamento. Previo a la inyección del medicamento se debe aspirar con la jeringa a finde cerciorarse que no se punciona ningún vaso, se retira la aguja después.

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Lugares más frecuentemente empleados para la administración intramuscular demedicamentos:

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VIA INTRAVENOSA

Por esta vía el medicamento ingresa rápida y directamente al torrente sanguíneo .

Sitios

El lugar preferente de elección es la región anterior del antebrazo, pudiendo usarsecualquier vena de calibre aceptable. no debe realizarse en una región articuñar (muñeca,codo)

MATERIALES REQUERIDOS

- Equipo Infusor con conectores de distintas variedades .- Solución fisiológica.- Aguja (mariposa).- Bránula.- Torundas de algodón con alcohol medicinal.- Ligadura.- Esparadrapo.

Bránula

Aguja Mariposa· Alita

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Equipo Infusor normal

Equipo Infusor de dos vias

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Cámara de goteo

Solución

Cámara de goteo

'.

dedosflexionados

Torniquete con ligadura

Punción de vena

...._...:.. i.: . .

..-...._...

..

Deslizamiento intraluminal de

Sujec ión de aguja contela adhesiva

Se retira ligadura Dedos extend idos

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Antes de iniciar la ligadura de la vena para dilatarla SIEMPRE se debe verificar el materialcompleto Preparación de la solución , conectar el equipo infusor al frasco de solución sincontaminar la solución. Comprobar la permeabilidad del equipo infusor ligadura de bajapresión en región proximal a pliegue del codo, introducción de aguja hipodérm ica, luegoretiro de la ligadura conectar el equipo a la aguja (mariposa) cálculo del goteo.

TÉCNICA

La técnica consiste en realizar la antisepsia de la zona indicada , una vez seleccionada lavena se comprime la parte media inferior del brazo con un torniquete de goma esto permitehacer más evidente a la vena, se procede a fijar la vena con el dedo pulgar y con un ángulode 45 grados se debe introducir la aguja en la vena luego f1evotar la jeringa para obtenerretorno sanguineo, desliza la aguja o la bránula, hasta introducir en toda su longitud.

Conectar el equipo infusor a la agujaFijar con esparadrapoRetirar torniqueteAbrir la llave de paso y calcular goteos por minuto

Esta via también se usa para administrar" soluciones para la reposición de liqu idas.

Es mejor utilizar como equipo de venoclisis una bránula ya que esta es más cómoda parael paciente

COMPLICACIONES

InfiltracionesInfeccione s (flebitis - tromboflebitis)Reacciones Alérgica s sistémicasEmbolismos (gaseosos)Septicemia

Un paso importante en todo proceso de administración de substancias en forma invasiva esel de evitar la iatrogenia al introducir bacterias u otros gérmenes infecciosos para esto esimportante utilizar una buena desinfección y seguir los procesos de asepsia respectivos .

El procedim iento consiste:

Con un algodón no muy empapado en alcohol yodado realizar pasadasconcéntrica s y sin volver a tocar por lo tanto la región limpia asi continuar los contornos.

La inyecc ión intravenosa permite la dilución del fármaco directamente en la sangre portanto con una acción rápida.

Las soluciones a inyecta rse deben ser acuosas y jamás oleosas, deben ser hipertónicas,hipotónicas o isotónicas no deben producir precipitaciones .

Las desventajas son:

La técnica requiere mucha práctica.Se pueden extravasar sustancias irritantesPuede existir inflamación

Por medio de la infusión venosa periférica es posible la introducción de gran cantidad deliquidos, 3. 5. o más litros por goteo y de manera constante.

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Aplicación de aguja mariposa

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ESTRUCTURA DE LA BRANULA

Punción

Punción Introducción

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Fijación

Procedimiento del goteo

Se debe realizar el cálculo de la cantidad de liqu ido en el tiempo en el que se requiereintroducir este al paciente .

Para ello es importante tomar en cuenta que 1 mi hay 20 gotas.

El resultado requerido para saber el número de gotas por minuto se puede realizar poruna simple regla de 3 con la siguiente fórmu la.

Volumen de liquidos

N° de horas x 3

= N° de gotas por minuto

VIA INT RATECAL

Se utiliza esta via para introducir medica mentos o sustancias que no pasan fácilmente alas meninges y que se requieren de una acción eficaz a este nivel. También se utilizaesta via para realizar anestesia de las raíces raquídeas .El problema de esta via es que la técnica es difícil, requiere de un ambiente especial ydebe ser realizada por un especialista .

VIA INTRAR TICULAR

Esta via es utilizada de la misma forma para la introducción de ciertos medicam entosdentro las articulaciones .

De igual manera que la anterior su técnica debe ser realizada en un ambiente especialsin contaminación por un especial ista del ramo.

BIBLIOGRAFíA

ADMINISTRACION DE MEDIC AME NTOS

1.- Vera Carrasco y colaboradores Enseñanza de Farmacologia por objetivos 11reimpresión Imprenta offcet Gonzalo UMSA La Paz - Bolívia año 2001

2.- Manuel Litter. Compendio de Farmacología; IV Edición Editorial El Ateneo 1998Buenos Aires Argent ina.

3.- Magdalena Rivera. Administración de medicamento s Edición 1998 La Paz - Bolivia4.- Margaret Clarke Manua l de Enfermeria práctica, Editorial Continental Méxíco D.F.

1990

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VENDAS, VENDAJES Y CONFECCION DE FERULAS

Dr. Javier Endara Guzmán

El docente explicará las variedades de vendas y realizará una demostración de losdiferentes tipos de vendajes . Posteriormente el estudiante practicará los mismosvendajes .

El docente confeccionará férulas , los estudiante también confeccionarán férulas .(Leer Capitulo 2).

OBJETIVOS: Conocer las distintas variedades de vendas y efectuar los distintosvendajes .

Realizar inmovilizaciones de miembros en forma simulada , confección de cabestrillo .

MATERIAL : Vendas de distintos tamaños y calidad, imperdibles y ganchos (individual) .

Algodón ¼ de libra, tela adhesiva , pañoleta grande , 2 varillas de venesta de 50 cms (omadera) y 2 de 80 cm, 2 piezas de cartón. (grupal) .

ACTIVIDADES1. Efectuar vendaje para cabeza , cráneo.2. Efectuar vendaje para fijar mandíbula .3. Efectuar inmovilización de columna cervical con collarete de Schwart4. Efectuar vendaje en ocho de Guarismos para c1avicula.5. Efectuar vendaje de tórax para fractura costal.6. Efectuar vendaje para mama, unilateral y bilateral7. Efectuar vendaje para abdomen.8. Efectuar vendaje de Velpeau9. Efectuar vendaje de mano y antebrazo10. Efectuar vendaje de pie y pierna.11 . Inmovilizar miembro superior con cabestrillo .12. Inmovilizar miembro superior con férula de cartón acolchado .13. Inmovilizar miembro superior con tablillas .14. Inmovilizar miembro inferior con férula de cartón acolchado15. Inmovilizar miembro inferior con tablillas.

DIMENSIONES Y ADECUACION DE LAS VENDAS

Las dimensiones de las vendas elásticas , de gasa y de yeso varían entre 2 a 8 pulgadasde ancho y 1.5 a 5 m de largo; en cambio las vendas de tocuyo u otro genero, se puedenfabricar de mayores dimensiones que las citadas, de acuerdo a necesidad . Lasdimensiones deben estar acordes a la región que se va cubrir, asi tenemos

1,5 a 3 cm para dedos3,5 a 5 cm para manos y pies5 a 7 cm para cuello, cabeza, rodillas y codos8 a 10 cm para cara, mama, brazos y piernas10 a 30 para tórax y abdomen

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INDICACIONES DE LOS VENDAJES

Para inmovilizar fracturas óseas en general.En inmovilizaciones de luxaciones, esgu inces y otras lesiones.Como med io de protecci ón de heridas.Para fijar após itos .Para comprimir y así evitar la acumulación anormal de líquidos u otrassecreciones .En ciertos casos para real izar hemostasiasPara correg ir deformaciones

PRINCIPIOS, CONDICIONES Y RECOMENDACIONES PARA REALIZAR UN BUENVENDAJE.

1.- El paciente debe estar situado muy cómodame nte y en la posición más adecuadapara el vendaje.

2.- El que realiza el vendaje tamb ién situado cómodamente3.- Amb iente adecuadamente ilum inado y equipado4.- Se acolchan con algodón las salientes óseas y musculares del segmento corporal

que se va a vendar.5.- Se debe espolvo rear con un elemento inerte , las zonas sudorigenas.6.- Apl icar el venda je de izquierda a derecha7.- El vendaje se inicia en el segmento más angosto8.- El rollo de la venda debe esta r sobre el plano de vendaje9.- El venda je debe iniciarse con una o dos vue ltas de fijación10.- El vendaje debe term inar, y ser anudado , fijado con imperdible, sus otros ganchos

bien sujetado con tela adhesiva.

VENDAJES ESPECIFICOS DE LOS DIFERENTES SEGMENTOS CORPORALESVENDAS DE CABEZA Y CUELLO

Vendaje del cráneo: Cabestro simple y cabestro dobleCapel ina hipocráticaVendaje en ocho de guar ismo de cráneoVendaje OcularVendaje Aur icularVendaje trisegmentario de cabeza , cuello y caraVendaje del cuello

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VENDAJE DE LA CABEZA

.

)Vendaje en turbante

CAPELINA HIPOCRATICA

Vendaje trisegmentario

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VENDAJE DE CUELLO

Collarete de Schwatz

VENDAJE DEL TRONCO

Vendaje de Tórax con venda esculteto

Vendaje en corpiño de mama

e

Vendaje circular imbricado de abdomen con venda esculteto

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VENDAJE DE MIEMBRO SUPERIOR

Vendaje en ocho de guarismo para clavícula

Vendaje de Velpeau

Vendaje espiral imbricadomano y antebrazo

Vendaje de Desault

Vendaje de codotestudo reverso

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Vendaje en guantelete espiraldescendente

Vendaje total de la mano

VENDAJE DE MIEMBRO INFERIOR

Espiral imbricado de piey pierna

Vendaje primer dedo del pie

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Testudo a inverso de rodilla

Vendaje de todos los dedos del pie

VENDAJES DE URGENCIA

Cabestrillo

BULLAS Y FERULAS

Entablillado miembro superior Férula miembro superior

Entablillado miembro inferior

)

Férula miembro inferior

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INTERVENCiÓN QUIRURGICA EN ANIM AL

TECNICA OPERATORIA EN PERRO

Dr. Ramiro Pary Montecinos

El docente supervisará a los estudiante s la ejecución de los distintos tiempos y maniobrasoperatorias en el perro .

Cada estudiante participará indistintamente como cirujano, ayudante, instrumentador yanestesiólogo.

El estudiante se familiarizará y tendrá vivencia del acto operator io en sus distintostiempos, preparación de campos operatorios, la diéresis, la hemostasia , la sintesis, etc.(leer capítulo 17,1 8, 3,8, 9,1 0, 11 ,1 2,1 5).

OBJETIVOS: Desarro llar la habilidad de ejecutar maniobras quirúrgica s menores enfunción de cirujano.

Aprender la realización de exploración de órganos y vísceras.Ejecutar los tiempos quirúrgicos de un acto operatorio .

MATERIAL: Vestimenta quirúrgica (pijama), 1 par de guantes quirúrgicos (individual)

1 perro de tamaño mediano 15 a 20 kgs. (grupal)1000 ce de solución parenteral, equipo infusor, mariposa 21 o bránula 201 jeringa descartab le 20 mi y 1 jeringa de 10 mI.Gasas , torundas y apósitos.Pentothal sódico 1 gramo. Frasco ampollaKetamine 1 frasco ampollaCloruro de potasio 1 ampolla.Tela adhesiva 1 rollo1/4 litro de alcohol yodado .1 carrete de hilo delgado (3-0).1 carrete de hilo grueso (1)2 hojas de afeitar.1 hoja de bisturí 10-151 hoja de bisturí 20 o 235 Campos quirúrgicosUn juego Instrumental de cirugia menorCatéter central 1 unidadCánula de traqueostomia

DESARROLLO DE LA PRACTICA

Paso 1.- Verificar todo el material requerido para la práctica.

Paso 2.- Anestes ia del animal.

Posición del animal: El animal debe estar con bozal, en posición decúbito lateral , se debefijar temporalmente por un ayudante las patas delanteras y traseras , y sostener la cabezasuavemente en un banco.

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a) Administrar Ketamina 1M al animal en la región glútea para la inducción, o

b) Administrar Pentothal sodico a razón de 10 mgl Kg peso, en la vena periférica de lapatita posterior luego del efecto del medicamento, se procede a colocar al animal enla mesa quirúrgica fijando las patas con cuerdas . (ver figura)

Paso 3.- Se procede a realizar la venodisección en la región inquinal-del animal.

TricotomíaAntisepsia con alcohol yodado al 2 %Incisión transversal de 3 cmsApertura de aponeurosis de paquete vasculonerviosoIdentificación de vena, anclaje y ligadura distal de vena.Venotomía parcial en dirección oblícua: (pico de flauta)Introducción de catéter central hasta aurícula izquierda , luego retroceder 4cms . hasta vena cava inferior, la punta del catéter debe llegaraproximadamente a 1 cm de la aurícula derecha, se procede a la ligadurade vena y catéter.Verificar oscilación con valores de presión venosa Central, conectar con elequipo de la solución electrolítica e iniciar infusión.Cerrar la herida con puntos simples discontinuos.Fijar el catéter con un punto, para evitar retiro inadvert ido del mismoAntisepsia y colocación de apósítos y esparadrapo.

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11

Paso 4.- Medición de Presión Venosa Central (PVC) .

Conex ión con llave de tres vias, una via al equipo infusor, la otra al catétery la tercera a la columna calibrada de medición de la presión venosacentral. La calibración debe incluir el punto O a nivel de linea medio axilardel animal.Se llena la columna de medición con solución fisiológica hasta 30 cmsConectar la columna y el catéter centra lVerificar que la columna de liquido oscile y descienda con los movimientoscard iacosRegistrar y medir cuando la columna oscile y no descienda, es la medidade la PVC.

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IJI

Paso 5.- Traqueostomia de urgenc ia

Tricotom ia de región cervical.Ant iseps ia con alcohol yodado al 2 %Instalación de campo fenestradoIncisión mediana vertical desde 1 cm por debajo del cartílago tiroides hastaalcanzar longitud de 4 cms .Por planos ingresar piel, TCS. Músculo cutáneo del cuello .Aponeurosis cervical superficial , abrir en sentido vertica l.Separar por divulsión músculos infrahioideos apertura de aponeurosiscervical media .Identificar cápsula tiroidea en istmo, y fascia pretraqueal , la que se abre ensent ido vertical.Identificar 3er. y 4to anillos traqueales.Traqueotomía interesando el 3er. y 4to anillos traqueales al atravesar lapared traqueal se percibe sonido característico del paso del aire por laincisión. Puede hacerse :a) vert ical de 15 a 20 mmb) En boca de horno con diámetro de 1 cm.Introducir cánula de traqueotomía (Krishaber, Sjoberq) con la punta dirigidaen sentido cefá lico, una dentro de la traquea , rotar 180 grados hasta que

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la punta esté dirigida en sentido caudal , progresar la cánula hasta que elángulo quede acomodado en la parte superior de la traqueoto mía.Retirar el mandril de la cánula y comprobar el ingreso y la salida del airede la respiración.Fijar la cánula con una cinta al cuello.Colocar dos puntos en piel, con el cuidado de no cerrar en formahermética, y asi evitar enfisema subcutáneo .

Paso 6.- Laparotomía abdominal

Tricotomía abdominalAntiseps ia con alcohol yodado al 2%Colocar 4 campos operator ios y fijarlos con pinzas de campo (Backaus)Colocar campo fenestrado (o poncho quirúrgico).Realizar incisión mediana supra e infraumbílical: plano cutáneo , planoTCS, plano de aponeurósis y plano perítoneal.Cubrir con compresas bordes de incísiónColocar separador autoestátíco de Gosset o de Balfour

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Paso 7.- Exploración de cavidad abdominal

Exploración sistemática de cavidad y espacios peritonealesExploración de espacios subfrénicos , palpación de hígado, identificaciónde vesícula biliar y via biliar principal, exploración de páncreas (A).Exploración de esófago abdominal, hiato esofágico, estómago y duodeno (B).Identificación de Ligamento de Treitz, devanar yeyuno e ileon paraexplorar y detectar patología intestinal (B).Palpar el ciego, colon ascendente, transverso, descendente sigmoide yrecto, diferenciar del intestino delgado (C).Identificar en retroper itoneo ríñones y uréter, palpar vejíga urinaria (O).Identificar grandes vasos, arteria aorta y vena cava inferior abdominal (O).En animal hembra palpar útero trompas y ovarios.Concluir exploración ordenando asas intestinales para no causarobstrucción.Cierre de pared en dos planos, peritoneo y aponeuros is en plano profundoy la piel en un plano superficial.Antisepsia de la herida y colocación de gasas y apósitos.

A 8

Paso 8 .- Opcional: Se pueden realizar cirugías menores como:

Cistostomía

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Gastrostomía

Yeyunostomia

BIBLlOGRAFIA

1. Pary, Zabala, Endara. Técnica quirúrgica Biblioteca de Medicina UMSA Vol. XLVIII,:Ed. Greco 2002.

2. Crhistman, Otolenguí, Von Crolman, Rafo. Técnica quirúrgica3. Crhistofer Davis. Patología Quirúrgica4. Spadafora M.Maniobras quirúrgicas5. Takahashi Domínguez. Cuidados Medicos perioperatorios6. Mc Latchie, DJ Leap. Procedimientos quirúrgicos "OXFORD"

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CUARTA SEMANA

PREOPERATORIO

Dr. Denny Salazar Pereda

El objetivo de la práctica es el aplicar el conoc imiento teór ico adquirido de preoperatoriodurante la visita médica hacia los pacientes. Iniciando la valorac ión desde el consultorioexterno , el enfoque de la realización de la historia clínica quirúrgica y la secuencia lógicahasta llegar al diagnóstico, la detección de facto res de riesgo . Asi como la preparaciónpreoperatorio del paciente internado. (leer cap ítulo?).

El estud io del paciente quirúrgico tiene la finalidad de llegar a un diagnóstico integral, queincluye el conocim iento de la patolog ía quirúrgica, que será tratada mediante laíntervención quirúrgica. Recordar que puede ser portador de padec imientos asociadosque deben ser tratados antes del acto quirúrgico. Por lo que el conocimiento del pacientecomienza con la elaboración de la historia clínica, con sus partes de interrogatorio yexploración física, por lo que se refiere al estudiante a la revisión de este capítulo ensemiología aplicándose a la cirug ia.

Buena Historia Clínica Diagnóstico preciso Tto. Correcto

Durante el preoperatorio deben considerarse: los fundamentos de la operación , lapreparacíón psicológ ica, la preparación física genera l, la preparación física local y lapreparación especial en los casos de patolog ías asociadas .

Durante la práctica se rev isa rán histo rias clínicas de pac ientes intervenidosquirúrgicamente en diferentes circunstancias, analizando las indicaciones preoperatorios.

1.- Fundamentos de la operación. La indicación quirúrgica puede indicarse encircunstancias diferentes a cons iderar : a) extrema urgenc ia, b) urgenc ia absoluta, c)urgenc ia relativa, d) cirugía elect iva, programada o diferida. (1)

2.- Preparación psicológica. La preparación quirúrgica comienza con la primeraconsulta, entablando una relación de confianza y de mutuo entendimiento . Es normalque el paciente manifieste temor. Los pacientes se plantean interrogantes que elcirujano debe explicarles, ¿Cuál es la enfermedad que padece? ¿Qué se le hará?¿Cómo quedará? , de la forma más sencilla y comprensible. Es importante mencionarcon prudenc ia la evolución y las probab les complicaciones y riesgos al que sonsometidos, pero que también se hace todo para reduc irlos.

3.- Preparación física. Los cuidados llevan a corregir los trastornos de reservasnutricionales y equilibrio del medio interno , corregir alteraciones de órganos vitales ,en algunos casos recurrir a dietas especiales, nutrición parentera l, respiraciónasistida, diálisi s etc. Es importante enfatizar que un buen preoperatorio se inicia conla elaboración de una buena historía clínica, recabando datos , tanto de laenfermedad que motivó la consulta que cuyo probab le tratamiento será el quirúrgico,así como el recabar los antecedentes patológícos que pueden afectar la evoluc iónnormal del postoperatorio (antecedentes personales patológicos por sistemas,quirúrgicos, traumáticos hereditarios, alérgicos , tratam ientos), y deben solucionarseantes de efectuarse la cirug ía.

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Esquemas utilizadas para señalar detalles en la historia quirúrgicas

Proyección lateral de cabeza

Proyecc ión de frente de cuello

I1I

II,III

•I,

Proyección posterior de tórax

Proyección de frente de cara

Proyección lateral de cuello

Proyección anterior (visceral) de tórax

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Proyección anterior abdomen Proyección anterior (visceral)de abdomen

(Tomado de CIRUGIA Jorge Deschamps y col.)

Correlacionar los laboratorios solicitados en el preoperatorio.

La secuencia debe ser siempre de los más sencillos a los más complejos , de lo menosinvasivo a lo más complejo, y de lo más económico a lo más costoso (2).

Aceptación de la cirugía.- Cumplida la secuencia lógica y llegado a un diagnóstico, elpaciente debe reconocer las ventajas y desventajas de realizarse la cirugia, solo despuésde tomar esta decisión se le puede pedir su consentimiento escrito . Que es unaprotección legal para el equipo quirúrgico (consentimiento informado) . Es también para elpaciente una protección contra procedimientos no autorizados.

Riesgo quirúrgico.- Relaci onado al pron óstico y probables complicaciones ,contemplados en estadísticas publicadas, como la calidad de vida .

Riesgo mí ni mo o habitu al : Paciente con lesione s localizadas, sin efectos sist émicos yen buenas condi ciones generales . Ej. herni opl astía en varón de 20 años sinenferm edades.

Riesgo intermedi o: Pacientes de edad madura , obesos, con enfermedades sistémicascontroladas, que requieren cuidados en el transoperatorio o postoperatorio para evitarcompli caciones.

Riesgo elevado o máximo: Paciente con lesión diseminada o afecciones sistémicasavanzada s, o lesiones en varios órganos.

Los factores de riesgo quirúrgico están dirigidos hacia la anestesia y la cirugia . laurgenci a, experiencia del equipo quirúrgico y la dispon ibilidad de recursos hospitala rios.(4). Se deberá establecer el riesgo por algún método.

Indice ASA (American Society of Anesthesiologists, clasifica el riesgo en clases de I a V:

ASA 1: Paciente sin enfermedad relacionada o intercurrente con el padecimiento queindica a la intervención quirúrgica, sin repercusiones sistémicas.

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ASA 11 : Enfermedad sistémica leve.

ASA 11I: Enfermedad sistémica grave.

ASA IV: Enfermedad sistémica q u e pone en peligro la vida.

ASA V: Paciente moribundo , se espera que no sobreviva más de 24 horas

En caso de cirugía de urgencia, se agrega la letra "U" a la escala.

Cada uno tiene una tasa de mortalidad que va aumentando de acuerdo con el nivel ASA.

Otros índices son el multifactoria l de ríesgo cardiaco en cirugia no cardiaca son lo deGoldman , que valora: edad, antecedentes cardiacos : Infartos, arritmias, estenosisaórtica, extrasístoles , ritmo; estado general y tipo de íntervención. Con puntuaciones querelacionan la mortalidad.

Evaluación nutricional.- El estado nutricional condiciona la evolución y pronóst ico delpaciente quirúrgico (3).

Evaluación mínima del estado nutrici onal: A momento de realizar la historia clínica seindagará acerca de la ingesta alimentaria reciente, cambios de peso corporal. Lapresencia anorexia, disfunción gastrointe stinal (vómitos, disfagia y diarrea).

Disminución de peso mayor al 15% del peso habitual, mayor riesgo, traduciendo unaenfermedad hipermetabólica.

Al examen fisico pueden detectarse signos de carencias de vitaminas y minerales.

Peso e índice peso-tall a: Indicador global del estado nutricional , con limitaciones endeshidratados o en retención hidrica, es más valioso que el peso aislado, permitiendo surelación a estándares :

Peso real (Kg.)Indice Peso -Talla =---------------------------------- x 100

Peso ideal (a la talla y sexo)Indice peso-talla < 90 = Déficit

090 - 110 = Normal> 110 = Sobrepeso u obesidad

Albúmina sérica: La albúmina es secretada por el higado, con vida media de 15 dias ,los pacientes con hipoalbuminemia tienen una mortalidad mayor.

Albúmina > 3,5 mg/dl = normal< 3,5 mg/dl = deficit

Linfocitos: El recuento de linfocitos disminuye en pacientes con desnutrición proteica,asociada a mayor morbimortalidad. Accesible a partir del hemograma.

Linfocitos > 1500/mm3 = normal< 1500/mm3 = déficit

Parámetros antropométricos : Peso e índice peso-talla , pliegues cutáneos tricipital,bicipital, subescapular y suprailiaco (indicadores de masa grasa).

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Parámetros laboratoriales: Alb úmina sér ica TIBC (indicador indirecto de transferrinasérica ), lndice creatinina -ta lla .

Parámetros Inmunológicos: Linfoci tos , Test cutáneos de hipersensibilidad retardada(BCG, otros ).

En base a las evaluaciones ante riores se puede clasificar en: a) de bajo riesgo , b) demediano riesgo , c) de alto riesgo .

Preparación del paciente: Duran te la práctica el alumno deberá ver y/o participar en lapreparación del paciente antes de la Interv enc ión quirúrgica donde se realice loestudiado.

Ayuno.- Se recomienda un ayuno de seis a ocho horas en las cirugias programadas ypara las cirug ias de urgencia se dec idirá o no la instalación de una sonda nasogástricapara vac iar el contenido gástrico , por el riesgo de broncoaspiración .

Aseo general.- Reco mendar baño y cambio de ropa previa a la internación, casocontrario se realizará al ingreso del hospital colaborado por el personal de enfer mería siasí lo amerita , o la limp ieza del área quirúrgica previo al traslado a la sala de ope raciones,actualmente no se reco mienda el rasurado de las zonas que no están directamente sobrela zona de inc isión, de tener que realizarla debe ser hecho dos o tres horas previ as a lacirugía .

Medicación preanestésica.- Se realizará a criteri o del anestesiólogo o cirujano si así loame rita (tranquilizantes , hipnóti cos, etc .)

Vestimenta.- La vest imenta del pac iente en el momen to de ingresar a sala deoperaciones es de algodón, consta de gorro que cubra todo el cabello, botas , mediaselásticas ant itrombos o vendaje elást ico en pac ientes con varices o de alto riesgo , nodebe portar prótesis dentales, lentes de contacto , no se perm itirá , uñas pintadas obarniz adas , ni cosméticos que dificultan la valoración c1in ica del anestesiólogo .

Venoc li s is . - Debe instalarse una venocl isis de catéter fle xibl e corto , cali bre 18 ,preferentemente en el adulto y en venas del dorso de las ma no s, rl l .i ñecas ,cefálica ó bas il ica , med iana , evítando zonas de flexión y de acue rdo a la c iru gí aa realizarse se e legirá el miembro derecho o izqui erdo para facil ita r lacolocación adecuada del equipo quirú rgico , con los cuidados necesarios almomento de l tr asl ado del paciente .

En algunos casos, por la necesidad se considerará la colocación de una via central.

Preparación especial.- Dependerá del tipo de cirugía a realiza rse que por un ladofaciliten los procedimientos y por otro lado se puedan realizar los controles clínicoscorre spondientes, corresponde mencionar:

Durante la práctica y visitas hosp italarias deb erán ver la aplicación de sondas,estudiadas, en la preparación preope rato rio de algunos pacientes.

Sonda nasogástrica (Levin) . Para vaciar el estomago en intervenciones urgentes y sinayuno o en caso que la cirugia la requiera. como cirug ía digest iva alta .

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Sonda urinaria (Foley). En cirugía de abdomen inferior ó pelviana y en todos aquelloscasos que por la magnitud de la intervención, tiempo prolongado se necesite el controlde la función renal.

Enema.- Las enemas evacuantes ó lavativas se realiza en pacientes que se someterána cirug ia de colon , recto y ano, las veces que sea necesarias con solución jabonosa,también puede cons iderarse el uso en pacientes estreñidos. Recordar que está proscritaen casos de abdomen agudo.

Generales. Independiente a la urgencia del caso, debe tratarse estados patológicosgraves intercurrentes o asociados a la enfermedad como el shock, anemia, desequilibriohidroelectrolitico ó acidobásico, alteraciones orgánicas, en especial nutricional.

Bibliografía.

1.- Deschamps Jorge H., Ortiz Frutos E., Grinfeld David, Wilks Arturo E.: CIRUGIA :Preopereator io. Ed. El Ateneo 1982, p 171 - 178.

2.- Mart inez D Salvador.: CIRUGIA: Bases del conocimiento quirúrgico : PreoperatorioEd. McGraw-Hilllnteramericana segunda edición, 1997, p 93 - 105.

3.- Adler A.: Manual de Evaluación Médica del Paciente Quirúrgico . Ed. Interamericanaprimera edición en español 1986.

4.- Caycedo B.Rubé.: CIRUGIA GENERAL: Preoperato rio. Ed. McGraw Hill, 2002 , p 73­99

5.- Borett i Juan J., Lovesio Carlos .: CIRUGIA : Bases Fisiopatológ icas para su práctica :Evaluación del paciente quirúrgico, Ed. El Ateneo. 1989 Tomo 1, p 123 - 136.

6.- Pary, Zabala , Endara.: Técnica Quirúrgica , Biblioteca de Medicina UMSA Vol. XLVIII,:Preoperatorio. Ed. Greco 2002, p 123 - 129.

7.- Maíz A.: Manual de asistencia nutricional : Evaluación nutricional. Ed. Mediterráneo1990, p 29 - 41.

8.- Katz Ernesto y col.: Pre y Post operatorio normal y patológico. Ed. Universitaria deBuenos Aires. Segunda edición 1976, Tomo 1.

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MANEJO DE LOS DRENAJES Y SONDASEN EL POST OPERATORIO

Dr. Luis Med ina Pérez

El docente enseñará el control y cuidad o de los drenajes y sondas en un pacientepostoperado. El estudiante deberá saber el manejo de los drenajes quirúrgicos, elcontrol y cuidado de las sondas en el postoperatorio inmediato y mediato. Pase de visitaen sala.

El estudiante aprenderá a reconoce r las complicaciones postope ratorias hemorragia,aligo-anuria, deshidratación . (leer capitulo 11 y 14).

OBJETIVOS : Desarrol lar la habilidad del manejo clin ico de los drenajes y sondas en elpost operatorio.

ACT IVIDADES

Control y cuidados de la sonda nasogástrica.-

Verificar su posición.- se aspira la sonda con una jeringa de 20, 30 ó 50 mI., si nosale contenido gástrico puede ser por:Sonda mal colocada, en esófago o en duodeno: en esófago no aspira nada haypresión negativa, introducir aire, el ruido se auscultará en precordio . Verificar suposición por marcas de la sonda si esta en 1, a primera marca es otro dato queconfirma posición en esófago.Si se encuentra en duodeno puede aspirarse un poco de bilis y luego se obtienepresion negativa. Verificar la posic ión de la sonda la 4ta. marca de la sonda a 75cms en la narina hará suponer que la sonda se encuentra en duodeno.Sonda obstruida por conten ido gástrico restos de alimentos, mucosa gastrica. seintroduce aire y luego se aspira se obtiene conten ido gástrico o aire. Se introduceliquido con lo que se permeab iliza la sonda .Sonda acodada .- movilizar la sonda introducir unos 5 o 10 cms o en su defectoretirar.

Contro l y cuidado de Sonda Vesical (Foley).-Verificar la salida de orina, en caso de no obtenerse orina puede suceder:Paciente con sonda obstru idaIntroducir Soluc ión fisiológica estéril para desobstruir.Paciente con sonda mal ubicada introducir unos 5 a 10 cms.Paciente con oliguria o anuria. Verificar aporte de liquidas a paciente .

DRENES

Todo dren dejado en un acto opera torio debe ser contro lado y cuidado para verificar sicumple o no su función para la que ha sido empleada .

En una visita a la sala hospitalaria en el post operatorio se debe contro lar los drenes :Su función: verificar el débito, la cantidad, la calidad, el color etc.Su posición : Verificar si permanece en la posición inicial, detectar cualqu iermovim iento ya sea saliendo o introduciéndose en la cavidad peritonea l.Su retiro : Un drenaje debe ser retirado

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Cuando ya cumplió su funciónCuando no cumple su funciónCuando está infectadoCuando ha producido una lesión de algún órgano o estructura

EJEMPLOS DE DRENAJES EMPLEADOS EN CIRUGíASPOSICiÓN DE LOS DRENAJES EN TORAX

Hemotórax Neumotórax

POSICION DE LOS DRENAJES EN CAVIDAD ABDOMINAL

Espacios subfrénicos

Parietocólico der. Mesenterocólico Parietocólico izq.

POSICION DE LOS DRENAJES EN PELVIS

Mujer espacio recto uterino Espacio recto vesical hombre

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CONTROL Y CUIDADOS DE LA HERIDA OPERATORIA

Dr. José Antonio Martínez Inchauste

El docen te enseñará a realizar una curac ión plana en la herida operatoria sincomplicación y una herida complicada.

El estudiante colaborará como circulante en una curación.

El estudiante realizará una curac ión de una herida quirúrgica no complicada. Tambiénpodrá realizar retiro de puntos . (leer capítulo 14 y 16)

OBJETIVOS:

- Desarrollar la capac idad de identificar alguna complicación en la herida operatoria.- Desarro llar la capacidad de prepa rar un equipo básico de curac ión.

MATERIAL: Equipo de curación plana: 2 campos de 35 x 35 cm., 1 pinza anatómica, 1Pinza Kelly, 1 tijera de mayo, 5 torundas de gasa , 5 gasas dobladas, 1 apósito mediano ,Esparad rapo, soluc iones antisépt icas.

ACTIVIDADES

Conocer el equipo de curación , preparar los instrumentos, gasas , torundas y apósitos .

Conocer heridas de diferente naturaleza en pacientes en visita a sala de internación.Realizar el seguimiento de una herida pos operatoria, presenc iar la curación de unaherida operatoria en paciente.

Realizar una curación en el modelo simulador. (laboratorio)

Identificar y reconocer las compl icaciones como hemorrag ia, inflamación, infección,dehiscencia, evísceración.

Aplicar las soluciones antisépticas en una herida pos operatoria.

Preparación de equipo de curación

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Apósito, Forundas y Gasas

Pinza anatómica o quirúrgica, Pinza Kelly, Tijera Mayo

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Metodología: Se realiza la práctica en pacientes post operados: Se realiza revisiónteórica, en aula, se recuerda el concepto de herida, no complicada, complicada. Serecuerda el concepto de asepsia y antisepsia, se identificará las caracteristicas de laherida, se realiza el seguimiento de la evolución de la herida, se realiza curación, enmodelo simulador, y con participaci ón activa vivenc ial, asi mismo identificará yreconocer á las complicaciones, hemorragias , infecc ión, deh iscenc ia de suturas,evisceración, etc,.

Se toma conocimiento del material de curación y sus componentes

Principios.- La piel y mucosas tienen gérmenes : Los gérmenes se encuentran en el aire:también en las vías respiratorias y pueden pasar a las heridas abiertas; La sangre nutrey repara los tejidos ; las lesiones pueden ser por agentes: químicos, mecánicos, térmicos,y microbianos

Conce pto : Herida es la solución de continuidad en la estructura corporal interna oexterna.

Equipo estéril básico de curación:,

Definición: Una herida es la solución de continuidad que se presenta en:

Piel, Tejido celular subcutáneo Aponeurosis Músculos.

Conducta de urgencía :

Higiene, limpieza, hemostasia, sutura, inmovilización , cuidados especiales .

Limpieza de herida; Anestesia de región a limpiar, con lidocaina al 2%, o bupivacainaal 5% la anestesia con epinefrina no usar en región distal.

Limpieza mecánica:

a.- uso de solución fisiológicab.- retirar cuerpos extrañosc.- cepillado de región con agua y jabónd.- aplicar agentes antisépticos - DG-6 al 0.5%

Hemostasia:

De sangrado en napa con aplicación de após ito estéril.

De sangrado vascular, por compresión digital, torniquete , o ligadura de vaso .

Sutura: (rafia) del tejido celular con hilo resorvible, aponeuros is con hilo de lentaabsorción.: La piel con hilo no resorvible: Las estructuras delicadas como músculo vasoso nervios se deben realizar en el quirófano .

Inmov ilización , aun en ausencia de fracturas se debe inmoviliza r para evitarhemorragias : inmovilizar fracturas no expuestas , fractura expuesta comp licada,inmovilización como se encontró, y los elementos expuestos cubrir con gasa estéril.

Cuidados especiales: Empalamiento retirar en quirófano , heridas con arma blanca retiraren quirófano.

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Tratamiento de las Heridas en el Hospital:

1.- Limpieza de herida con cepillado bajo anestesia regional y uso de soluciónantiséptica.

2.- Hemostas ia quirúrgica, estricta, evitar colección hemática, realizar ligadura de vasossangrantes.

3.- Sutura de tejidos: considerar el tiempo

a.- hasta 6 horas se realiza sutura primaria

b.- después de 8 horas, la herida se encuentra infectada no se sutura, limpiezaprolija, dejar cicatrizar por segunda intención, revisar bordes, legrado ocepillado.

Las heridas contusas de bordes irregulares se desbridan y regularizan sus bordes, eltejido necrótico se retira, de ser necesario se amplia la herida. El instrumental que seutiliza es el bisturí. Si estan lesionados órganos internos programar cirugia..

Toda mordedura humana debe cicatrizar por segunda intención.

4 .- Inmovilización : Toda herida con fractura, colocar férula.

Cicatrización: Se manifiesta con la regeneración del tejido para reconstruir arquitecturaorgánica, esta fase dura 14 meses.

Proceso de cicatrización:

Fase inflamatoria (dura 4 dias) agregación plaquetaria

Fase Proliferativa- (dura 20 días) repitelizacion, angiogénesis, fibroplasia ,contracción de la herida

Fase Regenerativa (de 4 a 8 meses) degrada la matriz, aumenta colágeno.

Fase Consolidación dura de uno a varios años

Complicaciones: se presenta el seroma; dehiscencia de suturas; absceso, necrosis

Tipo de cicatriz: Cicatriz normal: Patológica: Queloide de Albert Hawkins

Hipertrófica, deformante, exuberante.

Desarrollo de la practica: Identificada la cicatriz y clasificar de acuerdo con el anterioresquema y proceder a su seguimiento, observando y curando diariamente hasta sucicatrización, o alta hospitalaria.

La curación como medida de tratamiento en el área de solución de continuidad yeliminar contaminantes.

Herida Quirúrgica limpia: Observar la calidad de la herida, los requisitos minimos decalidad: la técnica quirúrgica perfecta, el uso de materiales adecuados, la estrictaaproximación de bordes cicatrizales, controlar el proceso de cicatrización, y aislar laherida operatoria mediante gasas, y apósitos.

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1° Día Post operatorio .­(observar) Ret irar gasas yapósitos, observar la cicatrizoperatoria, debe estar seca, lospuntos de sutura limpios sinproceso de inflamaciónperiférico;

- (curar) Mediante una pinzaKelly tomar la torunda,humedecerla en peroxido deoxigeno y aplicar a toda la zonade la herida operatoria,iniciando en la parte central yrecorriendo toda la cicatriz, paraluego continuar periféricamenteconforme el recorrid o de lasmanecillas del reloj, hastaalcanzar una distancia de cincocentimetros de toda la cicatriz,eliminando luego la torunda ,esta maniobra se realiza tresveces,

- (aislar) Luego se aplica de lamisma forma la soluci ónantiséptica, (yodopovidona) portres veces consecutivas,finalmente se procede a aislardel medio ambiente la heridaoperatoria mediante lacolocación de gasas porencima de la cicatriz y cubiertapor el apósito , y fijados conesparadrapo, de esta maneratermina el acto de curar.

3° Día Post Operatorio.- Serevisa nuevamente la heridaoperator ia siguiendo todos los

pasos del primer día post operatorio , (observar) si la evolución de la cicatriz no muestraalterac iones, se continua con la( curar) curación siguiendo los pasos del primer día postoperatorio (aislar). Los días 4° al 7° hacer el seguimiento observando la evolución.

8° Día Post Operatorio.- Retiro de puntos

Revisar la herida operator ia (observar) considerando que la evolución es buena seprocede a retirar los puntos previa la acción de curar, con agua oxigenada, yyodopovidona siguiendo el procedimiento mencionado (curar), se continua retirando los

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puntos uno por uno de la siguiente manera: Se toma mediante una pinza Kelly un cabodel punto a retirar, se tensiona el punto y se coloca una rama de la tijera (la mas fina)entre la piel y el nudo, se presiona hacia abajo la piel y se procede a cortar, se tira delcabo superficial restante y el nudo se retira, se continua con el resto de los puntos ;terminado el procedimiento, nuevamente se realiza la acción de curar para finalizaraislando la herida operatoria conforme el procedim iento enunciado anteriormente.

Curación de una herida quirúrgica complicada

Observar la calidad de la herida, los requisitos minimos de calidad: la técnica quirúrg icaperfecta, el uso de materiales adecuados , la estricta aproximación de bordes cicatrizales ,controlar el proceso de cicatrización, y aislar la herida operator ia mediante gasas , yapósitos.

10 Día Post operatorio.- (observar) Retirar gasas y apósitos, observar la cicatrizoperatoria, debe estar seca, los puntos de sutura limpios con proceso inflamatorio inicial

(curar) Mediante una pinza Kelly tomar la torunda, humedecerla en peróxido deoxigen o y aplicar a toda la zona de la herida operator ia, iniciando en la parte centraly recorr iendo toda la cicatriz, para luego continuar periféricamente conforme elrecorrido de las manecillas del reloj, hasta alcanzar una distancia de cincocentímetros de toda la cicatr iz, eliminando luego la torunda , esta maniobra se realiza

tres veces .

-(aislar) Luego se apl ica de lamisma forma la soluciónant iséptica, (yodopovidona) portres veces consecutivas, finalmentese procede a aislar del medioambiente la herida operator iamediante la colocación de gasaspor encima de la cicatriz y cubiertapor el apos ito , y fij ados conesparadrapo, de esta manera ter­mina el acto de curar.

nuevamente la herida operatoriasiguiendo todos los pasos delprimer dia post operatorio.

(observar) si la evolución dela cicatr iz muestraalteraciones importantes.edema, rubor, calor, tumor,presencia de material puru­lento( tomar muestra paracultivo y ant ibiograma) ,

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identificado el punto o los puntos involucrado con la complicación, se deben retirar ydejar abierta la herida quirúrgica,

Realizar la curación, limpieza profunda de la zona compromet ida con, suerofisiológico , agua oxigenada, eliminando material purulento , detritos celulares , zonasnecróticas , de tal manera que se pueda apreciar zona contaminada limpia y rosada ,para luego. aplicar, solución antiséptica o medios antibióticos.

(aislar) Aislar del medio ambiente la herida operato ria mediante la colocación degasas por encima de la cicatriz y cubierta por apósito, fijados con esparadrapo, deesta manera termina el acto de curar.

4° Dia Post Operatorio adelante.- Se revisa nuevamente la herida operatoria siguiendotodos los pasos del primer dia post operato rio.

(observar) si la evolución de la cicatriz continua con alteraciones importantes,edema , rubor, calor, tumor, presencia de material purulento. Realizar la curación,repitiendo la limpieza profunda de la zona comprometida con, suero fisiológico ,agua oxigenada , eliminando material purulento, detritos celulares, zonas necróticas,hasta que se pueda aprec iar la zona contaminada, limpia y rosada con zonas deepitelización, para luego, aplicar. solución antiséptica o medios antibióticos hastalograr, su curación y cierre de la herida.

(aislar) Después de cada curación se debe aislar del medio ambiente la heridaoperator ia mediante la colocación de gasas por encima de la cicatriz y cubierta poraposito, fijados con esparadrapo, de esta manera termina el acto de curar.

Termina cuando la herida quirúrgica deja de estar complicada, infectada, los bordescicatrizales se han resuelto, o el tejido de granulación inicia su etapa de resolución hastaque la herida quirúrgica queda sellada , en algunos casos se puede ayudar aproximandolos bordes.

Cuestionario: Qué observó en el proceso de cicatrización?- Cuánto tiempo duró cadauna de las etapas de cicatrización?, Utilizó el material correcto ?, utilizó antibiótico, porqué? En qué fase de cicatrización se encuentra la herida?, Qué tipo de curación realizó?En qué tiempo se retiran los puntos de: cara- tórax, abdomen .?

Conclusiones.- De lo observado - Refiera lo que aprendió .

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Marco Teórico:

Enunciado:Antecedentes:

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION

Dr. Ramiro Pary Montecinos

En el transcurso de la gestión académica el estudiante debe realizar una investigación deorden c1inico quirúrgico para orientar la realización de este se sugiere el siguienteesquema para seguir los pasos de la investigación científica.

La realización de una investigación científica debe cumplir los siguientes pasos:

1. Preparación del protocolo de investigación.11. Ejecución111. Procesamiento de datosIV. Informe

1.- REGLAMENTO PARA PREPARACiÓN DE PROTOCOLO DE INVESTIGACiÓN

El protocolo de investigación debe contener:

TITULO Debe ser claro y dar la idea exacta de la investigación.

INVESTIGADORES Se debe nombrar a todos lo participantes de la investigación

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En 3 o 4 líneasMencionar los trabajos relacionados en el ámbito local, nacional y elinternacional.Debe incluir la base teórica del conocimiento (trabajos previos opreliminares; información científica previa).

HIPOTESIS: Es el enunciado del concepto o afirmación que se quiere demostrar.

JUSTIFICACION: En este punto se debe enunciar porque es importante el proyecto enel lugar (aqui) donde se realiza y el tiempo en el que se realiza (ahora).

OBJETIVOS: Debe señalar los beneficios cientificos que se obtendrá, son:

Objetivo generalObjetivos específicos

DISEÑO TEORICO : Enuncia el procedimiento y el método que se ejecuta rá.

Diseño metodológico: debe contestar :Que se quiere conocerPorque se quiere conocerCómo se hará la investigación

Señalar con lujo de detalles muestra o universo , que se realizará , donde se realizará,cómo se realizará, qué encuestas se aplicarán , qué anexos , etc.

En síntes is como se realizará la ejecución y el procesamiento de datos, si se emplearánprogramas de procesamiento de datos en computadora , u otro sistema.

REFERENCIAS : Las referencias bibliográficas se emplearán las normas de Vancouver:

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Nombre de autor o autores , si son mas de 6 , a partir del 7mo. se nombray colaboradores ,

• Titulo del trabajo ,Fuente de referencia, solo se nombra la bibliografía consultada y que estácitada con superindices (*) en el trabajo .

Para revista: Nombre de revista Abreviatura internacional (consultar el Index Medicus)Año; Número: pagina (inicio - final)

Para libro: Titulo de Libro. Edición. Lugar de publicación : Editorial ; año.

Si es capitulo de libro se indica pagina de inicio y final del capitulo.

RECURSOS Nombrar los que se requieran para el trabajo.

Humanos : los participantes , y los colaboradores . (investigadores, ayudantes, secretaria,etc.)

Materiales: lo necesarios para efectuar la investigación ( de escritorio, fotocop ias,disquets, etc.)

CRONOGRAMA DE EJECUCiÓN

Se debe señalar el tiempo que llevará la investigación en cada una de sus fases y fija eltiempo en el que concluirá el mismo. Generalmente se lo presenta en un cuadro .

PRESUPUESTO

Debe considerar los gastos a efectuar en todo el proceso de investigación.

En caso de un Sponsor debe mencionar claramente el mismo.

11.- EJECUCiÓN

Debe seguir estrictamente de acuerdo al diseño metodológico

Esta fase debe cumplirse de acuerdo a lo planificado .

Especialmente considerar los tiempos señalados en el cronograma.

111. - PROCESAMIENTO DE DATOS

El procesamiento de datos debe efectuarse de acuerdo a lo especificado en el diseñometodológi co y con los instrumentos previamente señalados, sean estos manuales ocomputarizados.

IV.- INFORME

Debe seguir el siguiente formato, para posteriormente socializar la información con lapublicación del mismo en una revista especia lizada.

PRESENTACiÓN

Titulo AutoresFinanciadores (Si existe Sponsor)LocalidadFecha

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RESUMEN

Nunca debe exceder de 200 palabras

INTRODUCCION

Debe enunciar sobre el marco teórico (fundamentación)

MATERIAL Y METODO

Informa el trabajo real izado en si, el material de estudio empleado, animales deexperimentación, histor ias clínicas , etc. Y la metodo logia empleada que debe serconcordante al diseño metodológico con los puntos o temas de estudio especificados enel protoco lo.

RESULTADOS

Real iza la valoración de los mismos , lo expresa en gráficos , cuadros , y refleja claramentela demostración de la hipótesis o su negación .

DISCUSION:

En estudios clinicos especialmente se realizan análisis de los resultados y se loscompara con estudios previos para mostrar la relación que existe , si se determinanmayores complicaciones o mejores resultado s que otros grupos de trabajo .

Permite establece r la calidad del trabajo efectuado en comparación a otrosinvestigadores.

CONCLUSIONES

Deben ser bien precisos.

Deben enunciarse prevía evaluación, con cautela , no emitir juicios a priori.

Deben tener respuesta a los objet ivos.

RECOMENDACIONES

Realizar las que el investigador crea que pueden mejorar el resultado de la investigación.

AGRADECIMIENTOS

Se nombra todas aquellas personas que colaboraron en la investigación pero que nocumplen los criterios para autor ( Ayuda de transcripción de manuscrito, ayuda de técnicoen compu tación, apoyo de un Jefe de servicio, etc).

REFERENCIAS BIBLlOGRAFICAS

De acuerdo a las normas de Vancouver.

Numerar consecu tivamente según el orden en que aparecen en el texto . Se identificaráncon números arábigos entre paréntes is como super indices (*)

ANEXOS Se debe colocar las fichas, encuestas , etc.

BIBLlOGRAFIA

Hernández Sampiere R., Fernánd ez Callado C., Baptista Lucio P.Metodo logia de la Invest igación - 3ra. Edición Mc Graw Hill, InteramericanaEditores S. A. de C. V. México 2002

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PRESENTACION DE INVESTIGACiÓN

NOMBRE DEINVESTIGACiÓN .

PARTICIPANTES:

DISEÑO DE PROYECTOEJECUC iÓNRESULTADO

NOTA OBTENIDA

TRIBUNAL

2 PUNTOS2 PUNTOS1 PUNTO

PRESENTACION DE INTERACCiÓN SOCIAL(Tiene el valor de una prácti ca.)

(20 puntos )

FECHA DE REALlZACION

LUGAR DE REALIZACiÓN

PRESENTACION DE INFORME

NOTA OBTENIDA

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EVALUACION DE PRACTICAS

FOTOGRAFIA

NOMBRE .

CONOCIMIENTO TEORICO (7)

PARTICIPACION INDIVIDUAL (3)

ADQU ISICION DE HABILIDAD (3)

DESARROLLO DE DESTREZA (2)

CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES (2)

INFORME DE PRAC TICA (3)

INVESTIGACION (5)

E. C. O. E. (10)

TOTA L (35)

FECHA DE ROTACION: ..

FIRMA DOCENTE .

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Este libro se terminó de imprimiren el mes de Noviembre de 2004

en los talleres deProducciones Gr áficas AV eAv. 3 1 de Octubre o 166 1

Teléfono 2233703La paz - Bolivia