MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA SERVICIO GINECOBSTETRICIA PROCEDIMIENTOS... · 2015. 8....

MANUAL PROCEDIMIENTOS

ENFERMERIA DE

GINECOBSTETRICIA

PE235-MPEGO

Versión: 2

PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA

SERVICIO GINECOBSTETRICIA

VERSION 2

Elaborado por:

Coordinador Depto.

Enfermería

Revisado por:

Subdirección Científica

Aprobado por:

Gerente


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CONTENIDO

INTRODUCCION

JUSTIFICACION

OBJETIVOS

CUIDADOS DE ENFERMERIA AL INGRESO DEL PACIENTE A LA UNIDAD DE

HOSPITALIZACION

TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD DE HOSPITALIZACION

TRASLADO DEL PACIENTE A PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

EXPLORACIONES

TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO CENTRO HOSPITALARIO

ALTA DEL PACIENTE

REVISION DEL CARRO DE PARO

BAÑO DEL PACIENTE

TENDIDOS DE CAMA

SOMATOMETRIA

INSTALACION MONITOR DE SIGNOS VITALES

MANEJO BOMBAS DE INFUSION

OXIGENOTERAPIA

NEBULIOZACIONES

TOMA DE MUESTRAS

LAVADO GASTRICO

TOMA ELECTROCARDIOGRAMA


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CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS

ASPIRACION DE SECRECIONES

PROCEDIMIENTO CANALIZACION DE VENA

COLOCACION, MANIPUILACION Y RETIRO DE GUANTES ESTERILES

COLOCACION DE SONDA VESICAL

RETIRO DE DRENES

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

COLOCACION SONDA NASOGASTRICA

MANEJO DE CURACIONES

PROTOCOLO LAVADO DE MANOS

TOMA DE GLUCOMETRIAS

CONTROL DE SIGNOS VITALES

RECIBO Y ENTREGA DE TURNO

CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO

PROFILAXIS OFTALMICA - PROFILAXIS UMBILICAL

ATENCION DEL RECIEN NACIDO EN EL PUERPERIO

ASEO DEL RECIEN NACIDO

ASEO DEL CORDON UMBILICAL DEL RECIEN NACIDO

ASEO GENITAL DEL RECIEN NACIDO

ALIMENTACION DEL RECIEN NACIDO

ATENCION DURANTE EL PUERPERIO MEDIATO

ATENCION PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU NEONATO


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INTRODUCCION

Los avances en la Medicina, particularmente en los últimos 50 años así como la aparición

de nuevas técnicas y recientes medicamentos desarrollados, han provocado también

cambios radicales en la práctica de Enfermería, que la obliga a implementar medidas

estratégicas que mediante la actualización de protocolos y procedimientos como una

actividad continua que responde al vertiginoso avance del conocimiento y experiencias en

nuestra práctica habitual. Así lo entiende La Coordinación de Enfermería, que existe toda

una organización flexible que busca contar con instrumentos simplificados que faciliten el

Método de Atención hospitalaria.

El presente Manual de protocolos y procedimientos de enfermería representa la

consolidación de un estilo y de un instrumento de trabajo, que en apego a las Políticas y

Objetivos de la Institución, la coordinación de enfermería cuente con un documento

normativo técnico que guíe las acciones a realizar, reflejado en una Atención Integral,

eficaz y eficiente en todas las áreas de esta Unidad Hospitalaria.

JUSTIFICACION La creación de un área específica para atender a pacientes, establece un gran

compromiso para el profesional de enfermería que laborará en ella, por lo que es

necesario contar con los instrumentos necesarios que sirvan de apoyo para brindar

atención integral al paciente.

El manual de procedimientos constituye un documento esencial e instrumento de consulta

para unificar las actividades de enfermería en el ámbito global de la atención que se

brinda al paciente. De esta forma los profesionales de enfermería disponen de un gran

apoyo para actuar satisfactoriamente en sus actividades.


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OBJETIVOS

- Contar con un instrumento normativo que actualice y guíe las acciones del

personal de enfermería durante su práctica profesional, con el fin de garantizar

una atención holística y de calidad que cumpla con las expectativas del cliente

conforme a la normatividad y políticas de la Empresa Social del Estado.

- Dar a conocer un instrumento normativo que integre en su contenido la

información actualizada de protocolos y procedimientos de Enfermería que se

utilice como herramienta para inducir al puesto al personal de reciente ingreso; al

mismo tiempo contribuya en el proceso de actualización continua de los recursos

humanos existentes en el área de Hospitalización.

- Facilitar el acceso a la información para el personal de enfermería mediante la

simplificación de procedimientos plasmados en un instrumento que integre las

normas correspondientes del proceso administrativo empleado para la atención de

paciente durante su estancia hospitalaria.


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CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL INGRESO DEL PACIENTE EN UNA UNIDAD DE

HOSPITALIZACIÓN

Definición:

Acogida del paciente y su familia en una unidad de hospitalización. Recogida y análisis de

la situación al ingreso del paciente.

Objetivos:

- Lograr la integración del paciente y familia en la unidad de enfermería para recuperar su

bienestar físico, psíquico y social, con un trato personalizado y humano.

- Reducir la ansiedad del paciente y familia, proporcionándole seguridad y ambiente

terapéutico.

- Proporcionar la información necesaria que necesite el paciente y su familia.

- Emitir un diagnóstico acerca de los problemas del paciente.

- Establecer las intervenciones enfermeras en base a la detección de los problemas y

necesidades del paciente para la planificación de los cuidados de enfermería.

- Valorar el estado del paciente al ingreso.

Equipo:

- Material de higiene.

- Dispositivos de ayuda a la eliminación: cuña, botella.

- Ropa hospital.

- Vaso, plato.

- Habitación asignada limpia y preparada (cama, mesilla, silla/sillón y armario)

Material:

- Utensilios personales: pañuelos de papel, jabón y caja de prótesis dental, si precisa.

- Hoja de valoración de enfermería.

- Documentación clínica.

Procedimiento:

- Acomodar al paciente y familia en la habitación.

- La enfermera recibirá al paciente, presentándose ella y al resto del equipo. Presentar al

compañero de habitación si su estado lo permite.


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- El paciente tendrá asignada una enfermera responsable de sus cuidados.

- El paciente llegará con la historia clínica. La enfermera comprobará datos y contenido de

la misma (órdenes médicas, restricciones, pruebas diagnósticas, etc.)

- Realizar valoración de enfermería al ingreso y cumplimentar el registro antes de las

primeras 24 horas tras el ingreso.

- Analizar los diagnósticos y problemas de enfermería para la posterior planificación de

cuidados de enfermería.

- Valorar la perspectiva sociocultural del paciente para planificar los cuidados culturales

- Pautar la medicación prescrita y aplicar las órdenes médicas pautadas.

- Incluir al paciente en el censo de la unidad.

- Facilitar información al paciente y familia sobre: las diferentes personas que forman el

equipo, la estructura física de la habitación y la unidad, equipo de la habitación, normas

de régimen interno (visitas, horarios de comidas, depósito de objetos de valor, servicios

del hospital, etc.)

- Se le entregará al paciente las normas de funcionamiento de la unidad y del hospital por

escrito así como la información sobre los derechos del paciente.

- Proporcionar al paciente los utensilios de aseo y ropa del hospital estipulada por el

centro.

- Establecer los procedimientos de higiene si procede.

- Comunicar ingreso a cocina, farmacia, etc.

- Colocar al paciente la pulsera de identificación inequívoca proporcionada por el servicio

de admisión.

- Asegurarse antes de salir de la habitación de que el paciente no necesita nada y que se

encuentra cómodo.

- Registrar en la documentación de enfermería la cumplimentación de este procedimiento.

Observaciones:

Se pueden presentar 3 tipos de ingreso:

- Urgente: proviene del servicio de urgencias.

- Programado: proviene del servicio de admisión.

- Traslado intrahospitalario: procedente de otra unidad de hospitalización.

Proporcionar un clima de aceptación y acogida.

Evitar interrumpir al paciente cuando esté hablando.

Dirigirse al paciente por su nombre, indicando el nuestro.

Adaptar nuestro lenguaje al nivel de comprensión del paciente y familia.


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Observar conductas no verbales del paciente y familia.

Bibliografía:

- Bibliografía general.

Criterios de evaluación:

EVALUACION REALIZA

SI NO

Esta realizada la valoración al ingreso dentro de las primeras 24h

Están los datos de identificación del paciente

Están los datos de seguridad

Están valoradas las necesidades del paciente.

Firma de la enfermera que realiza la valoración

Planificadas las acciones en relación con las necesidades detectadas

Anotaciones por turno en relación a las acciones planificadas

Se entrega al ingreso las normas de funcionamiento escritas de la

unidad y el hospital.

TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN Definición:

Ubicar al paciente en otra unidad de hospitalización diferente a la actual.

Objetivo:

Garantizar la continuidad de los cuidados de enfermería al paciente durante el traslado a

su nueva ubicación, en un ambiente de bienestar y seguridad para el paciente.


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Equipo:

- Medio de transporte adecuado: silla de ruedas, cama, camilla, cuna, incubadora, etc.

Material:

- Impreso de traslado.

- Historia clínica.

- Bolsa con los enseres personales.

- Medicación.

Procedimiento:

- Comprobar la identidad del paciente a trasladar.

- Notificar el traslado al servicio de admisión, dietética, farmacia y servicios centrales

cuando tenga exploración pendiente.

- Informar al paciente y familia la razón del traslado, lugar de destino, hora prevista con

antelación garantizándoles la continuidad de los cuidados.

- Valorar estado general del paciente para escoger el medio de transporte y personal

necesario para el traslado.

- Llamar al lugar de recepción para comprobar que todo esté preparado para recibirle.

- Comprobar el buen estado de la fluidoterapia, sondajes, drenajes y el estado de higiene

del paciente.

- Preparar la medicación necesaria ante el traslado.

- Recopilar historia clínica y anotar en los registros de enfermería las pruebas

complementarias pendientes de realizar o recibir resultados, así como la evaluación del

plan de cuidados ejecutado y los problemas de enfermería en curso y todo lo realizado.

- Asegurar una posición cómoda y adecuada durante el traslado.

- Adjuntar los objetos personales del paciente.

- Se trasladará al paciente acompañado de personal de enfermería si precisa.

- Retirar la ropa y utensilios utilizados por el paciente. Limpieza de enseres, botella, cuña.

Avisar al servicio de limpieza.

- Avisar al servicio de admisión de la disponibilidad de la cama.

Observaciones:

- Controlar en el traslado: las medidas de seguridad, la comodidad del paciente, la

vestimenta adecuada y los dispositivos terapéuticos.

- Las posibles complicaciones que pueden presentarse son: enfriamiento, pérdida de

intimidad, caídas accidentales, movilización de los drenajes, sondas y catéteres y dolor

por movilización.


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Bibliografía: - Bibliografía general. • Criterios de evaluación

EVALUACION REALIZA

SI NO

Existe un informe resumen de la situación del paciente en el momento

del traslado: necesidades alteradas, catéteres, requerimientos de

cuidados especiales.

TRASLADO DEL PACIENTE A PRUEBAS COMPLEMENTARIAS O EXPLORACIONES Definición: Enviar al paciente a otro servicio u otro centro sanitario donde se le realizarán pruebas

complementarias o exploraciones.

Objetivo:

Realizar el traslado del paciente para la ejecución de las pruebas complementarias o

exploraciones, en condiciones de seguridad y comodidad evitando complicaciones.

Equipo:

- Silla de ruedas, camilla, etc.

- Equipo necesario para oxigenoterapia y fluidoterapia, si precisa.

Material:

- Autorización para la prueba solicitada.

- Impreso solicitud de la prueba.

- Historia clínica del paciente.


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- Impreso petición de ambulancia, si precisa.

- Material oxigenoterapia y sueroterapia, si precisa.

Procedimiento:

- Verificar los datos de identificación del paciente con los de la prueba solicitada.

- Preservar la intimidad del paciente.

- Informar paciente y familia.

- Solicitar la colaboración del paciente.

- Comprobar y adjuntar autorización firmada para la prueba.

- Cursar ambulancia, si precisa.

- Comprobar la correcta higiene del paciente y cama.

- Preparar al paciente para su traslado: revisar sueros y garantizar su ritmo de perfusión,

posición de catéteres, drenajes y apósitos, fijándolos si es necesario.

- Adjuntar documentación según protocolo de la prueba.

- Se trasladará al paciente acompañado por el personal de enfermería, si precisa.

- Registrar en la documentación de enfermería: procedimiento, motivo, fecha y hora,

incidencias y respuesta del paciente.

Bibliografía: - Bibliografía general.

EVALUACION REALIZA

SI NO




TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO CENTRO HOSPITALARIO

Definición: Enviar al paciente desde su lugar original a otro centro hospitalario.


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Objetivo: Garantizar la continuidad de los cuidados de enfermería durante el traslado a su nueva ubicación, en un ambiente de bienestar y seguridad para el paciente. Equipo: - Medio de trasporte adecuado (silla de ruedas, camilla, etc.),hasta el vehículo de traslado. - Equipo necesario para oxigenoterapia y fluidoterapia, si precisa. Material: - Impreso autorizado de ambulancia. - Bolsa con enseres personales del paciente. - Informe médico y de enfermería al alta. - Material oxigenoterapia y sueroterapia, si precisa. Procedimiento: - Comprobar la identidad del paciente a trasladar. - Notificar el traslado al servicio de admisión, dietética, farmacia y servicios centrales cuando tenga exploración pendiente. - Informar al paciente y familia sobre la razón del traslado, lugar de destino, hora prevista con antelación, garantizándoles la continuidad de los cuidados. - Cursar ambulancia, si precisa. - Valorar estado general del paciente para escoger el medio de transporte y personal necesario para el traslado. - Comprobar el buen estado de sueros, sondas, drenajes y el estado de higiene del paciente. - Preparar medicación necesaria para el traslado. - Recopilar historia clínica y anotar en los registros de enfermería la evaluación del plan de cuidados ejecutado y los problemas de enfermería en curso y todo lo realizado. Enviar al servicio de admisión. - Entregar el informe de enfermería al alta al paciente y familia. - Asegurar una posición cómoda y adecuada durante el traslado. - Adjuntar los objetos personales del paciente. - Retirar la ropa y utensilios utilizados por el paciente. Limpieza de enseres, botella, cuña. Avisar al servicio de limpieza. - Avisar al servicio de admisión de la disponibilidad de la cama. Observaciones: - Controlar en el traslado: las medidas de seguridad, la comodidad del paciente, la vestimenta adecuada y los dispositivos terapéuticos. - Las posibles complicaciones que pueden presentarse son: enfriamiento, pérdida de intimidad, caídas accidentales, movilización de los drenajes, sondas y catéteres y dolor por movilización.


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Bibliografía: - Cuevas JJ, Torralba ML. La enfermera en el traslado de pacientes interhospitalarios. Desarrollo Cientif Enferm 2003;11(5):148-154 - Bibliografía general. Criterios de evaluación

EVALUACION REALIZA

SI NO




ALTA DEL PACIENTE Definición: Finalización de la estancia del paciente y su familia en un centro hospitalario. Objetivos: - Garantizar una continuidad de los cuidados (Interrelación atención especializada primaria). - Evaluar las necesidades de cuidados del paciente después de la hospitalización y promoción de la readaptación a su medio. - Asegurarse que el paciente y familia poseen los conocimientos y habilidades para el autocuidado y que pueden controlar la situación en el domicilio (tratamiento farmacológico, dieta, controles, cuidados especiales). Equipo: - Medio de trasporte adecuado a las necesidades del paciente (silla de ruedas, camilla, etc.), si procede, hasta el vehículo de traslado. Material: - Informe médico y de enfermería al alta. - Medicación y material de cura, si precisa.


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- Impreso de ambulancia autorizado, si procede. Procedimiento: 1. Valoración de necesidades e identificación de problemas. Determinación de asistencia domiciliaria. - Valoración de necesidades de cuidados de enfermería. - Valoración de limitaciones físico-psíquicas y de los mecanismos para afrontarlas. - Valoración del entorno físico del paciente. - Valoración del apoyo social. 2. Preparación del alta del paciente. - Informar al paciente y familia con suficiente antelación del alta, el día previsto y la hora. - Comunicar al servicio de admisión, farmacia y cocina el alta del paciente. - Tramitar la ambulancia si el estado del paciente lo precisa. 3. Registro y documentación del alta. Informe de enfermería al alta. Basado en metodología enfermera (valoración del paciente al alta, planificación de los cuidados y recomendaciones al alta). - Valorar la perspectiva sociocultural del paciente para planificar los cuidados culturales. 4. Ejecución del alta - Comprobar que no se ha producido ninguna complicación que impida el alta. Si es así, avisar al médico. - Ayudar al paciente a recoger sus pertenencias y entregar los enseres personales y objetos de valor depositados. - Entregarle informe de enfermería al alta y verificar que el paciente tiene toda la documentación que necesita: informe médico de alta, citaciones de consultas externas, impreso de oxígeno domiciliario, impreso de ambulancia, etc. - Asegurarse que el paciente ha comprendido todas las recomendaciones e instrucciones. Repetírselo cuantas veces sea necesario. - Traslado del paciente según el medio de transporte que necesite (avisar al celador y ambulancia). - Enviar la historia clínica al personal administrativo para su archivo. 5. Recogida del material y puesta en orden: retirar ropa y utensilios personales, avisar al servicio de limpieza y preparar la habitación para nuevo ingreso. 6. Avisar al servicio de admisión de la disponibilidad de la cama. Observaciones: ALTA VOLUNTARIA


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- Cerciorarse que el paciente comprende la situación y firma el impreso. Si no quiere firmar se deja reflejado en la historia. - No pueden firmar el alta voluntaria personas sin capacidad jurídica. Firman sus tutores. - Si el ingreso es judicial, el alta la da el juez. Bibliografía: - Bibliografía general. • Criterios de evaluación:

EVALUACION REALIZA

SI NO

Motivo inmediato del ingreso

Resumen del plan de cuidados de enfermería llevado a cabo.

Diagnósticos principales resueltos y no resueltos

Recomendaciones de cuidados.

Registro de si se ha evaluado si el paciente y su familia han

comprendido los cuidados a realizar en su domicilio.

REVISIÓN DEL CARRO DE PARO Definición: Revisión sistemática del contenido del carro de emergencia según los intervalos de tiempo establecidos por la institución sanitaria. Objetivos: - Mantener el carro de emergencia preparado para actuar cuando se precise. - Asegurar el buen estado de todo el material del carro incluyendo las caducidades de todos los medicamentos y dispositivos.


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- Facilitar el acceso rápido a todo el material y fármacos necesarios para el tratamiento de una parada cardiorespiratoria. Equipo: - Pinza de Magill. - Bolsa de ventilación manual tipo “ambú” - Tabla rígida. - Laringoscopio y espátulas números 2,3 y 4. - Pilas de repuesto para el laringoscopio. - Palas del laringoscopio: pediátricas y de adulto, rectas y curvas. Material: - Medicación y fluidoterapia según protocolo del centro hospitalario. - Guantes estériles. - Sonda vesical - Sondas de aspiración de diferentes calibres. - Tubos endotraqueales de cada número. - Fiadores o guías de varios tamaños. - Tubos de Guedel de dos tamaños. - Vendas. - Apósitos adhesivos. - Esparadrapo alergénico - Tubos de lubricante urológico. - Jeringas de 5 c.c. - Jeringas de 10 c.c. - Mascarilla de ambú de dos tamaños. - Mascarillas y gafas nasales de oxígeno. - Catéteres Intravenosos y de vía central. - Agujas intravenosas. - Equipos de infusión de fluidoterapia. - Paquetes de gasas estériles. -Contenedor para material punzante. Procedimiento: - El carro deberá ser revisado tras su uso y según protocolo del centro. - Los carros de emergencias deben estar situados en un área accesible y visible de la unidad. - Durante una emergencia no desechar de inmediato lo administrado y utilizado porque servirá para tener un control de lo administrado y así poder identificar todo lo que se ha de reponer. - Comparar el equipo del carro con la lista del material que se encuentra encima del carro. - Localizar todo el equipo y suministros designados en el carro. - Asegurarse de que el equipo se encuentra en condiciones operativas: buen funcionamiento del laringoscopio, estado de las pilas, ambú, mascarilla y conexiones.


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- Limpiar el equipo si es preciso. - Verificar fecha de caducidad de todos los suministros y fármacos. - Reemplazar los suministros que falten o estén caducados. - Instruir al nuevo personal de enfermería acerca del procedimiento de comprobación del carro. - Registrar la revisión del carro en el registro correspondiente de cada centro. Bibliografía: - Fierro J, Ruiz M, Peinado J, Ramos JA, Cárdenas A, Díaz MA. Evaluación del contenido y funcionamiento de los carros de reanimación cardiopulmonar de un hospital. Med Intensiva 2003;27(6):399-403 -Bibliografía general. Criterios de evaluación:

EVALUACION REALIZA

SI NO

Contiene todo el material según protocolo.

Contiene toda la medicación según protocolo.

Los medicamentos que precisan refrigeración están claramente

identificados

Ausencia de medicamentos caducados.

Funcionan correctamente el laringoscopio y el Ambú.

Las pilas del laringoscopio están fuera del mismo.

Registrado fecha de la última revisión.

BAÑO DEL PACIENTE

PROCEDIMIENTO BAÑO EN CAMA


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Definición:

Procedimiento que se realiza cuando el paciente no se puede levantar

Responsable: Auxiliar de enfermería

Equipo: Bandeja con: platón, jarra con agua a temperatura adecuada,

jabón, jabonera, cepillo de dientes, crema, aplicadores, caso

con agua, riñonera, cortaúñas, dos toallitas, bolsa para

desperdicios, ropa para el paciente y ropa para cama

Baño general en cama

- Ofrecer el pato

- Retire las mesas de comer y de noche

- Colocar la bandeja con el equipo sobre la mesa auxiliar

- Colocar la ropa limpia sobre la silla

- Sentar al paciente (si se puede) y colóquele una toalla en el pecho y pásele lo necesario

para el aseo de la boca; efectúelo usted si el no puede hacerlo, para pacientes intubados

solicitar a los familiares un cepillo de dientes de niño.

- Bajar la cabecera de la cama, afloje y retire la cobija, colóquela sobre el espaldar de la

silla. Dejar solamente la sobresana, con el mitón que se hace con una de las toallitas

limpiar los ojos, empiece a retirar la secreción del ángulo interno hacia el extremo

- Lavar la cara, orejas y el cuello, secar con la toalla que tiene el paciente en el pecho

- Retirar bata si la hay, extender la toalla debajo del brazo, lavar el brazo y la axila,

cambiar el agua, colocar la mano dentro del platón, lavarla y realizar el aseo de las uñas

- Retirar el platón, cubrir el brazo con la toalla, secar y hacer el mismo procedimiento con

el otro brazo. Aplicar desodorante


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- Extender la toalla bajo la sobresabana a lo largo del tronco, lavar el pecho y el abdomen

con agua y jabón, hacer el aseo del ombligo y secar.

- Voltear al paciente de cúbito lateral, colocar la toalla sobre la cama a lo largo del dorso.

Lave espalda y glúteos. Secar y hacer masaje.

- Colocar al paciente decúbito dorsal.

- Descubrir la pierna y extender la toalla debajo, lavar la pierna y el muslo, secar y cubrir.

Hacer lo mismo con la otra pierna.

- Colocar la toalla a lo ancho de la parte inferior de la cama y encima el platón; haga que

el paciente fleje la pierna y sumérjale el pie dentro del platón, lávelo y realice el arreglo de

uñas. Retirar el platón, secar el pie especialmente los espacios interdigitales, aplicar

talco. Hacer lo mismo con el otro pie.

- Lavar y organizar el equipo

- Documentar el procedimiento

PROCEDIMIENTO DE BAÑO EN DUCHA

Definición:

Procedimiento que se realiza cuando el paciente puede levantarse

Responsable: Auxiliar de enfermería

Equipo: Jabón –Toalla –Champú - Ropa del paciente- Peinilla –

Cepillo de dientes - Máquina de rasurar - Silla

Baño en ducha

- Listar los elementos de uso personal del paciente

- Determinar la clase de traslado que requiere el paciente: silla o por sus propios medios

- Acompañar al paciente y estar atento a dar la ayuda que requiera


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EVALUACION REALIZA

SI NO

Registro del procedimiento de higiene

Paciente limpio y seco

Higiene bucal adecuada

Cabello limpio

Uñas cortadas y limpias

Piel hidratada

Dispone de material necesario para la higiene (jabón, toallas, etc.)

- Higiene del Entorno

EVALUACION REALIZA

SI NO

La higiene de la cama es correcta (ropa adecuada, limpia)

Los vasos y mesillas están limpios (sin restos de comidas y

medicamentos).

Los patos y piscingos están limpios (ausencia de olores, sarro y restos

orgánicos).

El entorno inmediato (suelos, mesillas…) se mantiene sin ropa sucia o

material clínico usado.

Los humificadores de oxígeno están limpios y se han retirado si no se

utilizan.

TENDIDOS DE CAMA


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TECNICA CAMA ABIERTA CONCEPTO Son las maniobras que se efectúan para vestir o cambiar la ropa de la cama ocupada por paciente que deambula. OBJETIVOS Proporcionar bienestar físico y mental al paciente a través del cambio de ropa. Evitar la proliferación de microorganismos y como consecuencia las infecciones nosocomiales PRINCIPIOS

La piel actúa como una superficie de intercambio para el calor corporal y como barrera de vapor para evitar que el agua abandone el cuerpo. El descanso físico provoca relajación muscular. La limpieza de los artículos que se encuentran en contacto con el paciente disminuye el riesgo de contaminación intrahospitalaria. Procurar la comodidad psicológica al proporcionar un ambiente pulcro en el que el paciente pueda recibir visitas.

MATERIAL Y EQUIPO

• Carro de traslado para ropa limpia - compresero • Sábana clínica • Sobre Sábana • Funda de Almohada • Equipo de asepsia: compresa, agua, jabón, desinfectante

- Equipo de protección personal PROCEDIMIENTO

• Se realiza lavado de manos. • Prepara el equipo antes mencionado, lo coloca sobre el carro de traslado y lo lleva

a la unidad del paciente.

• De encontrarse el paciente en la unidad, lo saluda por su nombre y explica las acciones que se realizarán.

• Sobre una silla o sobre la piecera deposita la ropa por orden de uso.


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• Afloja la ropa de cama del lado proximal y distal, retira la colcha, dobla y coloca dentro del compresero para ropa sucia

• Retira la almohada, quita la funda, dobla y coloca dentro del compresero.

• La sábana y Sobresabana las retira, dobla por separado y deposita en el

compresero.

• Con el equipo preparado se realiza el aseo del colchón, primero limpieza y luego desinfección.

• Coloca la sábana sobre el colchón en forma longitudinal, por el lado proximal de la

cama, centrada y alineada de manera que la parte inferior quede a nivel del borde del colchón, introduce por debajo del colchón la parte superior de la sábana y fija la esquina formando una cartera.

• Coloca una sabana de movimiento en forma longitudinal en el nivel del borde

superior del colchón, la centra y extiende (si se requiere).

• Sitúa la sobresabana en forma transversal en el centro de la cama, estira las dos sábanas e introduce debajo del colchón por el lado proximal.

• Pasa al otro lado de la cama, extiende las prendas y realiza las mismas maniobras

que se realizaron anteriormente.

• Toma el extremo superior de la sobresabana, realiza un dobles aproximadamente de 20 cm. sobre estas hacia el centro de la cama para formar la referencia.

• Toma la referencia y se la lleva hacia la piecera de la cama formando con estas un

acordeón.

• Desliza la almohada dentro de la funda, introduce el extremo sobrante de la funda hacia adentro en forma estética y la coloca en la cabecera de la cama.

• Se realiza lavado de manos.

• Retira el equipo utilizado de la unidad del paciente, deposita la ropa en el

compresero para ser trasladada al lavadero.

• En caso de que la lencería se encontrase contaminada por algún liquido de precaución universal esta se empacara en bolsa roja y se rotulara como contaminado y se enviara a lavandería a parte de la ropa sucia

TECNICA CAMA OCUPADA


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CONCEPTO

Es el procedimiento por medio del cual se realiza el cambio de ropa de cama cuando el que la ocupa debe permanecer en ella. OBJETIVOS

• Proporcionar bienestar físico y mental al paciente a través del cambio de ropa.

• Evitar la proliferación de microorganismos y como consecuencia, las infecciones nosocomiales.

• Evitar la contaminación cruzada.

• Evitar al paciente y a la enfermera tensión exagerada.

• Procurar la comodidad psicológica al proporcionar un ambiente pulcro en el que el

enfermo puede recibir visitas. PRINCIPIO La humedad en contacto con la piel por un periodo prolongado puede causar irritación y predisposición a la proliferación bacteriana.

MATERIAL Y EQUIPO • Carro de traslado para ropa limpia - compresero • Sábana clínica • Sobre Sábana • Funda de Almohada • Equipo de asepsia: compresa, agua, jabón, desinfectante

- Equipo de protección personal

PROCEDIMIENTO

• Realiza lavado de manos.

• Prepara el equipo antes mencionado lo coloca sobre el carro de traslado y lo lleva a la unidad del paciente.

• Saluda al paciente por su nombre, explica en que consiste el procedimiento a

realizar y si sus condiciones lo permiten, pide colabore para su movilización. Protege la individualidad del paciente corriendo la cortina divisoria.


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• Coloca el juego de ropa limpia sobre una silla por orden de uso.

• Afloja la ropa de cama del lado distal y proximal. • Retira el cobertor, lo dobla y coloca sobre una silla.

• Retira la sábana móvil, baja el camisón del paciente hacia sus piernas para

proteger su intimidad, la dobla y coloca en el compresero.

• Retira la almohada, quita la funda, dobla y coloca dentro del compresero. La almohada la coloca sobre una silla en caso de no requerirse su cambio .

• Se coloca a un lado de la cama del lado contrario de la asistente, rueda al paciente

al borde proximal de él, sujetándolo y protegiéndolo de caídas utilizando la mecánica corporal.

• Dobla en acordeón hacia la línea media de la cama las sábanas sucias hasta el

borde de la espalda del paciente.

• Coloca la sábana limpia sobre el colchón en forma longitudinal por el lado proximal de la cama, de manera que la parte inferior de ésta quede al nivel del borde de la piecera de la cama e introduce por debajo del colchón en la cabecera la parte superior de la sabana y la fija formando una cartera

• Coloca la sábana clínica en forma transversal y en el centro de la cama, estira las

dos sábanas y las introduce por debajo del colchón en su lado proximal.

• Rueda al paciente para que el costado opuesto de éste quede sobre el lado limpio de la cama en el cual se encuentra la asistente. Se traslada al lado contrario de la cama

• Se traslada al lado contrario de la cama, retira la ropa sucia y la coloca por

separado dentro del compresero.

• Estira la ropa de cama que quedo bajo el paciente e introduce las piezas por debajo del borde superior del colchón en la cabecera y el resto de la ropa a lo largo del colchón con las palmas de la mano hacia abajo.

• Coloca al paciente en posición de decúbito dorsal.

• Le pregunta al paciente si tiene algún malestar, retira el camisón sucio empezando

por los brazos, le coloca el limpio y desliza el sucio hacia la parte inferior del cuerpo del paciente.


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• Desliza la almohada dentro de la funda cojín, introduce el extremo sobrante hacia adentro en forma estética y la coloca por debajo de la cabeza del paciente.

• Coloca sobre el paciente la sábana móvil a la altura del borde superior del colchón,

evitando taparle la cara. • Pregunta al paciente si desea cubrirse con el cobertor, de ser afirmativo, extiende

este encima de la sabana que cubre al paciente a 25 cm. por debajo del borde superior del colchón.

• Extiende encima del cobertor a la misma altura de éste, introduce el sobrante de

las prendas por debajo de la parte inferior del colchón y forma las carteras laterales.

• Pregunta al paciente si desea cubrirse con el cobertor. De no desearlo toma por la

referencia el cobertor y lo desliza hacia la parte inferior de la cama formando un acordeón, dejando al paciente cubierto sólo con la sábana.

• Informa al paciente que termino el procedimiento, lo deja en posición cómoda.

• Se realiza lavado de manos.

• Retira el equipo utilizado de la unidad del paciente, deposita la ropa en el

compresero para ser trasladada al lavadero.

• En caso de que la lencería se encontrase contaminada por algún liquido de precaución universal esta se empacara en bolsa roja y se rotulara como contaminado y se enviara a lavandería a parte de la ropa sucia

TECNICA CAMA POSTANESTESICA CONCEPTO

Es el procedimiento que se realiza para preparar la cama en que se recibirá a un paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente ó sometido a un tratamiento especial. OBJETIVOS

• Dar seguridad y protección al paciente.

• Facilitar el manejo del paciente,

• Proporcionar un ambiente limpio y promover la comodidad física.


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PRINCIPIOS

• El descanso físico provoca relajación muscular.

• Una cama limpia aleja el peligro de infecciones.

MATERIAL Y EQUIPO

• Carro de traslado para ropa limpia - compresero • Sábana clínica • Sobre Sábana • Funda de Almohada • Equipo de asepsia: compresa, agua, jabón, desinfectante

- Equipo de protección personal MEDIDAS DE SEGURIDAD

- Lavarse las manos antes y después del procedimiento.

- Cumplir con las regias de asepsia al retirar y depositar la ropa sucia de cama

donde corresponda.

- Evitar que la ropa de cama quede con arrugas o bordes que lastimen al paciente.

- Evitar el uso de ropa húmeda, rota, con bordes gruesos y la utilización indebida de la misma.

PROCEDIMIENTO

- Realiza lavado de manos.

- Prepara el equipo antes mencionado y lo traslada a la unidad del paciente.

- Coloca la ropa limpia sobre una silla por orden de uso.

- Afloja la ropa de cama del lado distal y proximal.

- Retira la colcha, sábana de base, sábana móvil, sobresabana y funda, doblándolos por separado los coloca en el compresero.

- El cobertor lo dobla y coloca sobre la silla.

- Continúa con tendido de cama cerrada.


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- Posterior a la colocación de la sábana móvil, extiende un cobertor. Por debajo del borde superior del colchón sobre la sábana.

- Coloca la cobertor sobre la sobresabana de la misma manera, formando un dobles

con las 2 piezas y así hacer la referencia.

- Toma el extremo lateral de la ropa de cama llevándola al centro y en forma longitudinal de ésta, y sin soltarlo lo regresa al borde superior formando un acordeón con el dobles de la ropa

- La almohada queda a los pies de la cama.

EVALUACION REALIZA

SI NO

La higiene de la cama es correcta (ropa adecuada, limpia)

Los vasos y mesillas están limpios (sin restos de comidas y

medicamentos).

El entorno inmediato (suelos, mesillas) se mantiene sin ropa sucia o

material clínico usado.

Los vasos humificadores de oxígeno están limpios y se han retirado si

no se utilizan.

La cama esta tendida de acuerdo a la necesidad del paciente

El paciente se encuentra limpio y tranquilo

SOMATOMETRIA

DEFINICION

Acciones que se realizan para obtener las proporciones y medidas del cuerpo humano peso, talla,

perímetros y segmentos.

Indicaciones:


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- Obtener los informes necesarios acerca de las condiciones en que ingresa el paciente.

- Contar con registro comparativo para evaluar evolución o decremento de las

condiciones del paciente.

Procedimiento

MEDICIÓN DE LA TALLA

Medición de la distancia que hay desde la coronilla (parte más elevada del cráneo), hasta

los pies (talones).

Prepara material y equipo dependiendo de la edad del paciente al cuál se le tomaran las

medidas

NIÑOS MENORES DE 1 AÑO

-Extiende sobre la mesa de exploración pediátrica toallas de papel

- Coloca al niño en decúbito dorsal, de manera que el vértice de la cabeza quede en

contacto con el extremo fijo del tallímetro

- Inmoviliza los miembros inferiores del bebe apoyando una mano sobre sus rodillas

- Con la otra mano, mover el tope del tallímetro hasta el nivel de los talones

ADULTOS

-Pedir al paciente se quite los zapatos

- Coloca al paciente en posición recta, de espaldas al tallímetro

- Baja el marcador del tallímetro hasta tocar el vértice cefálico

- Lee la marca

- Registra la medición

MEDICION DE PERIMETROS

Maniobras que se realizan para obtener las medidas de los contornos de determinadas

regiones del cuerpo

Prepara al paciente dependiendo del sitio a medir


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CEFALICO

Medición de la circunferencia del cráneo

Procedimiento

- Colocar la cinta métrica alrededor de la cabeza del paciente, del occipucio a la parte

media de la frente, sin apretar

- Pedir al paciente se quite la ropa en caso de requerir medición de la parte torácica

MEDICION DE TORAX

- Acostar al paciente en decúbito dorsal y descubrir el tórax

- Deslizar la cinta métrica debajo del tórax y colocarla a nivel de las tetillas

ABDOMEN

- Descubrir la región abdominal

- Ayudar al paciente a elevar el abdomen con una mano

- Con la otra mano, deslizar la cinta métrica por debajo del abdomen del paciente y

colocarla sobre la cicatriz umbilical. En recién nacidos que aun tengan cordón umbilical,

se tomara en la parte superior del muñón

-Hacer la lectura y retirar la cinta métrica

- Registrar mediciones en hoja de enfermería

MEDICION DEL PESO

- Nivelar la bascula

- Cubre con toalla de papel la superficie de la bascula que estará en contacto con el

paciente

- Prepara al paciente dependiendo de la edad del mismo

PACIENTE ADULTO

- Pide al paciente se quite los zapatos y que utilice el mínimo de ropa posible

- Ayuda al paciente para que se suba a la báscula, lo coloca frente a la escala


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PACIENTE PEDIATRICO

- Deja al paciente con el mínimo de ropa posible

- Coloca al paciente en la báscula, tener presente el riesgo de caída

- Pesa al paciente Se debe de pesar al paciente de preferencia a una misma hora y antes

de desayunar.

Los lactantes y bebes se pesan desnudos. En caso de no contar con báscula pesa bebe

en el servicio, pesar al familiar primero y posteriormente pesar al bebe junto con el

familiar. La diferencia del peso adulto con bebe, adulto solo, será la cifra a registrar

- Registra en hoja correspondiente las mediciones

PROCEDMIENTO EN HOSPITALIZACION:

La medición de la talla y el peso se realizara diariamente luego del baño del paciente,

estar a cargo del personal de enfermería y será registrada en el formato de signos vitales

de la institución.

Controles de peso que se deben llevar por orden médica serán registrados en formato

control de peso.

INSTALACIÓN DE MONITOR DE SIGNOS VITALES

DEFINICION

Procedimiento por medio del cual se instala un equipo electromédico fijo para la vigilancia continua de la

actividad eléctrica del corazón, frecuencia respiratoria, presión arterial sistólica, diastólica y

media por método invasivo y no invasivo, temperatura y capnografía.

Indicaciones

- Vigilar continuamente los signos vitales del paciente.

- Contar con un instrumento de monitoreo de signos vitales que facilite el registro de

los mismos.

- A todo paciente hospitalizado en la unidad de urgencias con orden medica de colocarse monitor

de signos vitales.

- El monitoreo continuo de signos vitales facilita la vigilancia estrecha del paciente


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Equipo

- Monitor con sus cables y aditamentos completos: (cables para ECG de tres o cinco puntas,

brazalete para presión arterial no invasiva. Cable para temperatura, dedal para el oxímetro).

- Electrodos.

Procedimiento

Lavarse las manos

- Informar al paciente del procedimiento

- Encender el monitor y revisar que los cables estén completos.

- Colocar los cables al paciente dependiendo de la función del monitor que se vaya a

registrar

FRECUENCIA CARDIACA

- Realiza asepsia del área torácica con torundas alcoholadas. Nota: valorar si es

necesario rasurar al paciente, solo en caso de ser necesario

- Conecta los cables de la derivación con el cable para el paciente y verificar que encajen

correctamente.

Nota: los fabricantes suelen codificar las conexiones de las derivaciones para su

adecuada colocación. Estas suelen estar codificadas por colores, letras o símbolos. El

cable negativo marcado con N, -, o RA, el cable positivo marcado con P, +, LL y la

derivación atierra marcada con G, neutral o RL., pueden existir 2 más LA y V.

Es importante conocer la anatomía cardiaca y del sistema de conducción eléctrica del

corazón, para identificar un trazo correcto y/o la detección de una arritmia

- Coloca los electrodos a la pared torácica dependiendo del sitio que corresponda a cada uno de

ellos y del modelo del mismo

MONITOR DE 3 DERIVACIONES

-Aplicar el electrodo RA en el hombro derecho cerca de la unión del brazo con el torso

- Aplica el electrodo LA en el hombro izquierdo cerca de la unión del brazo con el torso-

Aplica el F en el centro del tórax ligeramente recargado del lado izquierdo.


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MONITOR DE 5 DERIVACIONES

- Aplica el electrodo RA, LA y F igual que en el de tres cables.

- Aplica el electrodo RL por debajo del corazón en la región abdominal derecha.

- Aplica el electrodo LL por debajo del corazón, en la región abdominal izquierda,

aproximadamente a nivel del ombligo.

- Seleccionar sensor dependiendo del parámetro a registrar.

OXIMETRIA DE PULSO:

Técnica de monitoreo no invasiva utilizada para medir la saturación de oxigeno arterial de

la hemoglobina funcional. Un sensor que contiene dos fuentes de luz (roja e infrarroja) y

un fotodetector se colocan alrededor de un lecho arterial pulsátil como el pulgar, el dedo

gordo del pie, la nariz o el lóbulo de la oreja.

SENSOR DE OXIMETRIA DE PULSO

- Selecciona el sitio en que se colocará el sensor evaluando la temperatura y el llenado

capilar

-Confirma la presencia de pulso arterial

SENSOR DE TEMPERATURA

-Selecciona el cable

-Limpia el sitio a colocar el sensor (axila, ingle o parte posterior de tórax)

-Coloca el sensor (de oximetría o la de la temperatura según sea el caso)

PRESION ARTERIAL NO INVASIVA (PANI)

-Selecciona el brazo en que se va a medir la PANI

-Descubre el miembro a medir Es necesario que la ropa que cubre el miembro sea

holgada para colocar el tensiómetro (a menudo se comete errores cuando la ropa ajusta

el brazo, en todo caso es mejor descubrir totalmente el miembro para, evitar mediciones)

-Palpar la arteria humeral


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-Colocar el manguito (cámara inflable que va alrededor del brazo) del tensiómetro a la

altura del corazón, el borde inferior a 4 centímetros del codo aproximadamente (cara

posterior del codo, el manguito debe ser el adecuado de acuerdo a la edad y grosor del

brazo del paciente

- En la pantalla se oprime la acción de PANI y la insuflación será automática y los valores

quedarán registrados en una pantalla por lo que será más fácil registrar la presión arterial y se

programan todas las funciones ajustando las alarmas y parámetros de acuerdo al paciente

FRECUENCIA RESPIRATORIA

No tiene unos pasos a seguir, los mismos electrodos que recogen la información del ECG,

registran el movimiento respiratorio que se traduce a la frecuencia respiratoria en la

pantalla del monitor, solo hay que programarla. La presión arterial invasiva, así como el

resto del monitoreo hemodinámico invasivo y la capnografía son funciones no utilizadas

EVALUACION REALIZA

SI NO

Registro de constantes en el color establecido para cada una de ellas.

Registro del procedimiento en todos los pacientes con inestabilidad

cardiorrespiratoria.

El registro de enfermería esta completo en las horas revisado

Aclaración en notas de enfermería ante desequilibrios e informe medico

MANEJO DE BOMBA DE INFUSION

DEFINICION


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Procedimiento por medio del cual se instala una bomba de infusión (dispositivos electromédico que facilitan

la administración parenteral de drogas y soluciones, y son usados donde es esencial la precisión y un aporte

constante)

Indicaciones

- Facilitar la administración de soluciones y drogas parenterales en una cantidad precisa y

constante

- Las bombas de infusión son un dispositivo efectivo para la administración de soluciones y

medicamentos en cantidad y tiempo preciso y en el paciente crítico es de vital

importancia para su estabilización y posibles cambios en su tratamiento.

- Los equipos utilizados para el funcionamiento de la bomba de infusión deberán serlos que el

distribuidor indique.

- Siempre que se tenga una duda sobre el funcionamiento de la bomba, consultar el manual; por lo

que deberá permanecer en el servicio

Procedimiento:

Nota: para el manejo de la bomba de infusión hay que tener en cuenta que existen

muchos modelos y marcas; pero el objetivo es el mismo, a continuación describiremos el

modelo con el que actualmente se cuenta en el servicio. Otro punto importante es que el

paciente debe contar ya con una vía parenteral instalada, y realizar este procedimiento de

manera tranquila, pero sistematizada.

-Revisar órdenes médicas.

-Lavarse las manos

-Trasladar el equipo a la unidad del paciente.


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-Informar al paciente del procedimiento

-Antes de preparar el equipo, familiarícese con sus componentes

BOMBA DE INFUSION INFUSOMAT COMPACT B/BRAUN – Sharing Expertise

-Fije la Bomba en un soporte (atril, cama o torre)

-Conecte el equipo a la fuente de alimentación eléctrica.

-Encienda el equipo y verifique que este activa la luz verde que indica corriente en la

bomba.

Prendiendo y Apagando:

- Pulsar el botón de encendido: encendido

- Para apagar mantenga oprimido el mismo botón por tres segundos. En la pantalla

aparece el mensaje “Apagado Suelte la Tecla”

Programado Volumen Total y velocidad flujo de Infusión

Punto anterior.

- Digitar el flujo en ml/h

- Presionar las teclas F y 2 y digitar el volumen total. Presionar F para confirmar

- La pantalla volverá a mostrar el flujo

- Presionar la tecla star/stop para iniciar o para la infusión

Si se deshabilita el sensor de gotas cualquier programación será automáticamente

iniciada por el volumen total.

Programando Volumen Total y tiempo

Si existe un flujo programado previamente hay que borrarlo.

- encender la bomba


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- presionar F y 2 y digitar el volumen total. Presione F para confirmar

- Presionar teclas F y 4 digitar el tiempo total. Presionar F para confirmar

- La pantalla mostrara el flujo calculado

- Presionar tecla Star/stop para iniciar la infusión.

* Si se deshabilita el sensor de gotas cualquier programación será automáticamente


Borrando Volumen Infundido

-Con la infusión en marcha presionar las teclas F y . el volumen infundido d ela pantalla

llega a cero

Administrando Bolos

-con la infusión marcha presione las teclas F y 1 simultáneamente y mantenerlas

presionadas hasta que el volumen deseado del bolo sea infundido; la pantalla muestra el

volumen infundido, generando una alarma sonora cada 1 ml.

Bloqueando y Liberando el teclado

- Presionar las teclas F,0 y 3 para acceder al menú del teclado: para bloquear presione 1

y para desbloquear . y 2.

Cambiando la Velocidad del Flujo con la infusión en marcha

- Presione la tecla C: la pantalla presenta el texto Nuevo Flujo

- Digite el valor del flujo y presione la letra F para confirmar.

Visualizando los Volúmenes Infundidos

- Presione las teclas F y 5 en secuencia, la pantalla presenta los volúmenes infundidos


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ger: volumen desde que la bomba fue prendida // inf: volumen de la infusion en curso.

Deshabilitando el sensor de Goteo

- presionar la teclas F y 0 para activar menú

- presionar la tecla 2 para ir al submenú de sensor de goteo: presionar 1 para habilitar y 2

para deshabilitar.

* Si se deshabilita el sensor de gotas cualquier programación será automáticamente


*El sensor de goteo puede ser habilitado o deshabilitado con la bomba parada o

infundiendo

*Las alarmas relacionadas al sensor de goteo son desactivadas cuando el sensor es

deshabilitado.

Advertencias:

- Nunca accione las teclas con algún objeto puntudo o con la uña. Use la yema del dedo

- Al apilar las bombas fijarlas todas con su respectivo soporte en el atril

- No apile más de tres bombas

- Asegurar que el equipo de goteo cuelga lo más vertical posible.

- No forzar la puerta, ábrala únicamente lo necesario para poner o quitar el tubo de la

bajante.

-Purgar el equipo, eliminando burbujas de aire

-Instale el Set de infusión, verificando que al abrir la llave de paso no haya infusión del

medicamento.


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-Ahora si conecte al acceso venoso.

Cuando se vaya a infundir un medicamento fotosensible utilizar los set de infusión

radiopacos, son proporcionados por Braun.

OXIGENOTERAPIA

DEFINICION

La nebulización permite la administración terapéutica en fino de partículas de agua o medicamento mediante la presión de O2 o aire en forma de vapor. Indicaciones En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias, con respiraciones profundas ineficaces y tos o intensos no exitosos con métodos más simples. Contraindicaciones Pacientes con insuficiencia cardiaca Recursos Humanos: Terapeuta respiratoria, Enfermera y Auxiliar en Enfermería Equipo y material - Fuente de Oxigeno - Conexión de Oxigeno - Flujometro - Oximetro de Pulso - Set de Nebulización - Suero Fisiológico - Jeringa de 5, 10 o 20 cc - Medicamento.

OXIGENOTERAPIA - Administración de oxígeno mediante Mascarilla o Gafas

PROCEDIMIENTO DE OXIGENOTERAPIA


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1. Informar al paciente de lo que se le va a hacer;

2. Elevar la cabecera de la cama del paciente para colocarlo en la posición de Fowler (si no está contraindicado);

3. Comprobar la permeabilidad de las vías aéreas, así como la coloración de piel y mucosas;

4. Observar la frecuencia respiratoria del paciente;

5. Ajustar la concentración de oxígeno prescrito en el caudalímetro;

6. Mantener un nivel de agua adecuado en el frasco humidificador;

7. Comprobar el correcto funcionamiento de todo el sistema.

ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO MEDIANTE MASCARILLA

1. Realizar el Procedimiento de Oxigenoterapia arriba indicado;

2. Ajustar la concentración de O2 prescrito en la mascarilla;

3. Colocar la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente (que no le oprima en exceso);

4. Evitar las fugas de O2 hacia los ojos del paciente (puede provocarle conjuntivitis);

5. Mantener la mascarilla limpia (realizar higiene diaria de la misma);

6. Informar a la Enfermera de cualquier incidencia ocurrida.

ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO MEDIANTE GAFAS

1. Realizar el Procedimiento de Oxigenoterapia arriba indicado;

2. Ajustar la concentración de O2 prescrito para gafas;

3. Verificar la correcta salida de O2 por los vástagos de las gafas;

4. Colocar los vástagos de las gafas en los orificios nasales del paciente;

5. Fijarlos correctamente con el objeto de prevenir irritaciones de la mucosa (ajustar el cable a las orejas y cuello del paciente);

6. Indicar al paciente que respire por la nariz y no por la boca;

7. En caso necesario, limpiar y humedecer la nariz del paciente;

8. Informar a la Enfermera de cualquier incidencia ocurrida.

NEBULIZACIONES


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DEFINICION

Mecanismo que se utiliza para proporcionar humedad y aplicar sustancias medicamentosas al paciente. El

oxigeno genera partículas aerosolizadas, el paciente inhala las partículas usando generalmente una

mascarilla.

Indicaciones

- Instalar un ambiente húmedo para una buena fluidificación de las secreciones acumuladas

ayudando a permeabilizar las vías respiratorias.

- Favorecer la broncodilatación

- Dar seguridad al usuario

- Efectuar técnicas asépticas

- Cuidar la individualidad del usuario

Equipo

- Toma de Oxigeno

- Silicona de Oxigeno

- Nebulizador Con mascarilla

- Jeringa con Solución Inyectable o Agua Destilada

- Medicamento Indicado

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

1. Indicar al paciente (o familiar del niño en su defecto) que la mascarilla debe permanecer pegada a la boca

de este durante todo el tratamiento.

2. Especificar el tiempo efectivo de cada tratamiento (cada 2, 4, 6, u 8 horas).

3. Valorar la nebulización periódicamente.

4. La nebulización durara hasta que se termine el tratamiento (líquido).


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Versión: 2


5. Recomendar al paciente que respire principalmente por nariz y que respire profundamente de forma

ocasional

6. Hacer cambios de agua al recipiente humidificador del oxigeno cada 24 horas

Procedimiento

-Verificar en indicación médica el contenido de las nebulizaciones

- Preparar material y equipo

- Lavarse las manos

- Llenar el reservorio del nebulizador con la solución indicada

- Conectar la parte distal del nebulizador (silicona de oxigeno) a la toma de oxigeno

- Explicar procedimiento al paciente, si procede

- Colocar al paciente en posición Fowler de acuerdo a su estado de salud

- Corroborar que el paciente se encuentre libre de secreciones

PACIENTE CON SECRECIONES

- Aspirar al paciente de manera gentil

PACIENTE SIN SECRECIONES

- Colocar la mascarilla al paciente tratando de cubrir nariz y boca

- Regular la intensidad de las nebulizaciones, situar el Flujometro entre 4 y 5 litros por

minuto durante 15minutos

- Al terminar la nebulización, cerrar la válvula del oxigeno y retirar mascarilla al paciente

- Dar cuidados posteriores al equipo

- Hacer los registros correspondientes

EVALUACION REALIZA


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SI NO

Registro del procedimiento: fecha de comienzo y concentración de

oxígeno prescrita

Registro de valoración de la administración de oxígeno: coloración piel y

mucosas y tipo de respiración, cada 24 horas.

Nivel del agua del humificador adecuado

Concentración de oxígeno se corresponde con lo pautado

Higiene adecuada de los dispositivos de administración

Ausencia de lesiones en nariz, mucosa nasal y pabellones auriculares

TOMA DE MUESTRAS

GLICEMIA CAPILAR

DEFINICION

Procedimiento que se realiza para conocer los parámetros de glucemia en sangre capilar a través de una

pequeña punción.

Indicaciones

- Conocer los valores de glucosa en sangre capilar.

- Realizar el procedimiento con métodos asépticos

- Una adecuada toma de glicemia capilar nos da la cantidad aproximada de glucosa en la sangre.

Procedimiento

- Verificar indicación médica (tomando en cuenta que también puede ser un procedimiento

de urgencia o de detección oportuna de hipoglucemia o hiperglucemia).

-Proporcionar al paciente la información necesaria del procedimiento que se le va a

realizar.


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-Lavado de manos.

-Reunir el equipo

-Colocarse guantes desechables

-Apretar la yema del dedo cerca del área de punción durante unos tres segundos

-Realizar higiene al área del dedo que será puncionada.

-Utilizar el método disponible.

DEXTROSTIS:

-Realizar punción con lanceta de manera rápida y de una sola vez.

-Presionar el dedo hasta obtener una gota desangre que sea adecuada para la toma.

- Colocar la gota de sangre en la tira reactiva.

-Checar el tiempo

-Colocar una torunda alcoholada en el sitio de punción y realizar ligera presión o pedirle al

paciente que la sostenga

-Secar la tira reactiva después 30 segundos con papel o sanitas

-Valorar el resultado obtenido por medio del frasco de las tiras reactivas, (después de

30segundos, completando en total un minuto después de la colocación de la gota de

sangre en la tira reactiva.

CON EQUIPO DE GLUCOMETRO

-Accionar el glucómetro y esperar que se realice el test según las instrucciones de cada

fabricante.

- Colocar el chip codificador y/o verificar que el código que aparece en la pantalla coincida

con el código del frasco de tiras reactivas

-Colocar la tira en el glucómetro.

-Montar la lanceta en la pluma especial para realizar la punción.

-Programar la intensidad de la punción, (la pluma cuenta con una numeración del 1 al 5

progresivamente es la intensidad de la punción)

- Pegar la pluma al sitio ya seleccionado y limpio y activar la punción

- Presionar suavemente el dedo, hasta obtener una gota de sangre

-Colocar la gota de sangre, que subirá automáticamente por el interior de la tira hasta

llenarla. La tira debe quedar bien llena, por lo que si no es así debe volver a colocarse

otra gota de sangre, cuidando también de que no se rebase; ya que cualquiera de los dos

casos se obtiene resultados erróneos.


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-Esperar que aparezca en la pantalla del aparato el resultado cuando haya terminado la

medida. Según los modelos, suele avisar con un pitido de que ya ha terminado de medir.

EN AMBOS METODOS

-Tirar los desechos a la basura y la lanceta al frasco de punzocortantes.

-Retirarse guantes.

-Lavarse las manos.

-Informar al medico los resultados.

-Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermería

PUNCION VENOSA PARA MUESTRAS DE SANGRE

DEFINICION

La punción venosa es la introducción de una aguja dentro de una vena para extraer sangre y eventualmente

para introducir substancias en el organismo.

Indicaciones

- Obtener una muestra de sangre en la cantidad necesaria para realizar las pruebas, análisis o

exámenes que proporcionan orientación sobre el estado de salud o enfermedad de una persona

- Proporcionar preparación psicológica al paciente

- Realizar el procedimiento en las mejores condiciones asépticas

Procedimiento

- Verifica orden de laboratorio y confirma el tipo de examen solicitado

- Prepara material y equipo y lo traslada a unidad del paciente

- Lavado de manos

- Corroborar si se instalara venoclisis al paciente

INSTALACIÓN DE VENOCLISIS


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- Corroborar que la solución a pasar este lista y conectada al equipo de venoclisis.

- Destapa los tubos de ensayo que se vayan a necesitar

NO SE INSTALA VENOCLISIS

- Se coloca guantes desechables

- Coloca el brazo del paciente en posición adecuada para facilitar la visibilidad y palpación

de la vena que se va a puncionar

- Coloca el torniquete de 5 a 8 cm. por arriba del sitio elegido para la punción

- Realiza asepsia de la región con torundas alcoholadas, ejerce ligera presión sobre la piel

de arriba hacia abajo

- Sujeta con la mano diestra el equipo con que se vaya a realizar la punción: catéter

periférico de calibre adecuado para el paciente o jeringa con aguja

- Con la mano no diestra, fija la piel tirando hacia abajo de manera que esta quede tensa y

facilite la entrada de la aguja hasta la vena

Punciona la vena y corroborar que la aguja se encuentre dentro de la misma En caso de

puncionar con jeringa y aguja, solo se introducirá una tercera parte de la aguja NO SE

OBTIENE SANGRE

- Trata de localizar la vena o realizar nueva punción

SE OBTIENE SANGRE

- Continúa con procedimiento de acuerdo a la instalación de venoclisis o no

SE INSTALA VENOCLISIS

- Retira el estilete del venocath, presionando con la yema de los dedos la parte distal del

catéter periférico, para evitar la salida de sangre

- Coloca los tubos de ensayo en la parte proximal del catéter periférico

- Recolecta las muestras de sangre, deja de presionar la parte distal del catéter periférico

- Al terminar de recolectar los tubos necesarios, retira el torniquete

- Conecta el equipo de venoclisis al catéter periférico.


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- Abre solución a goteo indicado

- Tapa los tubos y mueve suavemente los tubos que contengan anticoagulante

- Fija el catéter periférico

NO SE INSTALA VENOCLISIS

- Aspira suavemente haciendo tracción con el embolo hasta obtener la cantidad de sangre

requerida

- Retira torniquete

- Coloca una torunda alcoholada sobre el sitio de punción

- Retira la aguja con firmeza

- Pide al paciente o familiar, haga presión por unos minutos sobre el sitio de inyección

- Pasa la muestra de sangre al tubo de ensayo: punciona el tapón de caucho del tubo,

deja resbalarla sangre por las paredes de este para evitar hemólisis

- Mueve suavemente los tubos que contienen anticoagulante para que se mezcle con la

sangre

- Rotula el tubo con los datos correspondientes: nombre del paciente, fecha y número de

cama

- Informa a personal encargado para que lleve las muestras a laboratorio

- Hacer los registros correspondientes en hoja de enfermería

EVALUACION REALIZA

SI NO

Registrado procedimiento y determinaciones analíticas efectuadas.

Tubos con la suficiente muestra para la determinación analítica..

Tubos identificados correctamente (nombre y apellidos del paciente, nº

habitación e historia clínica)


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TOMA DE MUESTRAS HECES FECALES

DEFINICION

Maniobras que se efectúan para recoger muestra de materia fecal para su estudio.

Indicaciones

- Ayudar a confirmar un diagnóstico

- La obtención de una muestra de materia fecal en la cantidad necesaria para

realizar las pruebas, análisis o exámenes proporciona al médico una orientación sobre el estado de

salud o enfermedad de una persona y su tratamiento

Procedimiento

- Corrobora indicación médica

- Prepara material y equipo

- Rotula el recipiente donde se tomara la muestra, con nombre del paciente, fecha y

servicio de donde se solicita

- Verifica si el paciente puede tomar la muestra por el mismo PACIENTE PUEDE TOMAR

LA MUESTRA

- Entrega el frasco rotulado

- Explica el procedimiento para que recolecte la muestra PACIENTE NO PUEDE TOMAR

LA MUESTRA

- Verifica si el paciente es pediátrico PACIENTE PEDIATRICO

- Coloca pañal y toma la muestra del mismo PACIENTE ADULTO

- Calzarse guantes y colocar el cómodo cuando el paciente tenga necesidad de evacuar

- Cuando el paciente termine de evacuar, tomar la muestra dependiendo del examen

solicitado


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COPROCULTIVO

- Toma la muestra de excremento con un aplicador o bajalenguas estéril

- Coloca el aplicador en un tubo de ensayo o frasco estéril

- Corrobora el tipo de examen solicitado

COPROPARASITOSCOPICO

- Toma la muestra con un bajalenguas

- Colocar la muestra en un frasco limpio y taparlo

AMIBA EN FRESCO

- Toma la muestra con un aplicador

- Coloca la muestra en un tubo de ensayo con solución fisiológica o agua estéril En los

casos en que el paciente es pediátrico, llevar el pañal con la muestra a laboratorio

inmediatamente

- Coloca el cómodo en el cuarto séptico

- Entrega las muestras a laboratorio

- Lavarse las manos

- Hace los registros correspondientes en hoja de enfermería

EVALUACION REALIZA

SI NO

Registrado procedimiento, fecha y hora de la recogida de la muestra.

Frascos identificados correctamente (nombre y apellidos del paciente, nº


TOMA DE MUESTRA PARA EXAMEN DE ORINA

DEFINICION


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Maniobras que se realizan para recoger muestras de orina para su estudio. En algunas enfermedades e

intoxicaciones, la orina puede proporcionar información clínica importante

Indicaciones

- Ayudar a confirmar un diagnóstico

- Respetar la individualidad del paciente

- Proporcionar seguridad y confort al paciente

Procedimiento

- Corroborar indicación médica

- Preparar material y equipo

- Rotular el frasco donde se tomará la muestra, con nombre del paciente, fecha y servicio

de donde se solicita

- Verificar si el paciente puede tomar la muestra por el mismo

PACIENTE PUEDE TOMAR MUESTRA

- Entregar el frasco rotulado al paciente

- Explicar el procedimiento al paciente para que recolecte la muestra dependiendo del tipo

de examen solicitado

EGO

- Indicar al paciente recolecte la orina en el frasco limpio que se le proporcione

UROCULTIVO

- Indicar al paciente se realice limpieza de genitales con agua y jabón

- Explicar al paciente que tendrá que miccionar e interrumpir el chorro

- Posteriormente colocar el frasco a 5 cm aproximadamente de los genitales y recabar la

muestra en un frasco estéril

PACIENTE NO PUEDE TOMAR LA MUESTRA

- Verificar si el paciente es pediátrico

PACIENTE PEDIÁTRICO


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- Recolectar la muestra dependiendo de examen solicitado

UROCULTIVO

- Realizar asepsia de genitales con agua estéril

EGO

- Colocar bolsita colectora de orina, cubriendo los genitales del paciente

- Retirar bolsita al recolectarse la orina

PACIENTE ADULTO

- Verificar si el paciente cuenta con sonda vesical instalada

PACIENTE CON SONDA FOLEY:

-Recolectar muestra dependiendo de examen a realizar

EXAMEN GENERAL DE ORINA (EGO)

- Colocarse guantes y recolectar la muestra de la bolsa colectora de orina.

UROCULTIVO

- Pinzar sonda por 10-15 minutos

- Colocarse guantes y realizar asepsia en la conexión de la sonda vesical con el tubo de la

bolsa colectora de orina.

- Desconectar la sonda, del tubo de la bolsa colectora de orina

- Colocar el frasco estéril en la parte proximal de la sonda vesical.

- Retirar pinza y recabar muestra de orina

- Conectar sonda vesical con tubo de la bolsa colectora de orina.

PACIENTE SIN SONDA VESICAL

-Recoger muestra dependiendo de examen solicitado

EGO

- Colocar el cómodo al paciente cuando este tenga deseos de miccionar

- Colocar la orina en un frasco limpio y taparlo

UROCULTIVO

- Previa colocación de cómodo, colocarse guantes estériles y realizar asepsia de genitales

con solución antiséptica y agua estéril


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- Colocar sonda vesical al paciente

- Recabar muestra de orina en frasco estéril

- Retirar sonda al paciente

- Cubrir, etiquetar las muestras

- Enviar muestras al laboratorio con la solicitud correspondiente

-Hacer los registros correspondientes en hoja de enfermería

EVALUACION REALIZA

SI NO




RECOLECCIÓN DE MUESTRA DE EXPECTORACIÓN CONCEPTO

Es la recolección de secreciones traqueó bronquiales que por medio de la tos se expulsan a través de la boca. OBJETIVOS

Aislar e identificar el agente infeccioso. Iniciar las medidas pertinentes de aislamiento según el resultado del cultivo. Obtener y llevar la muestra de manera de evitar toda contaminación. Obtener la muestra para cultivo con la menor molestia posible para el paciente. Evitar la transmisión de la enfermedad. PRINCIPIOS La acumulación de secreciones líquidas en la luz bronquial, después de una bronquitis obstaculiza la inspiración y expiración normales. Las secreciones pueden ser expulsadas mediante la tos.


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MATERIAL Y EQUIPO

Frasco estéril de boca ancha Membrete con los datos correctos del paciente MEDIDAS DE SEGURIDAD

- Explicar adecuadamente al paciente las razones que hacen necesaria su colaboración.

- Verificar la esterilidad del frasco. Llevar a cabo técnica estéril para no contaminar

la expectoración.

- Confirmar que el paciente No ha consumido ningún alimento previo a la

recolección

- Este tipo de muestras se deben tomar a la 6:00 y lo debe realizar el turno de la

noche

PROCEDIMIENTO

- Enfermera(o) Verifica la indicación médica en la historia clínica y corrobora datos

del paciente (nombre, ficha, fecha, No. de cuarto, estudio solicitado) en la solicitud de laboratorio.


- Prepara el equipo mencionado y lo traslada a la unidad del paciente.

- Se dirige al paciente por su nombre, explica las acciones a realizar y solicita su colaboración.

- Coloca al paciente en posición de semifowler, confirma el ayuno, le pide que tosa con fuerza.

- Retira la tapa del frasco estéril procurando no contaminarlo, se lo proporciona al paciente y le pide deposite la expectoración dentro de éste.

- Al obtener la muestra tapa inmediatamente el frasco le coloca el membrete con los datos del paciente y lo deposita en el termo de traslado.

- Comunica al paciente el término del procedimiento, lo deja en posición cómoda.


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- Retira el equipo de la unidad del paciente.

- Realiza anotaciones en la libreta de laboratorio (nombre del paciente, ficha, No.de cuarto y estudio solicitado), envía la muestra.

- Traslada la muestra a laboratorio y recaba la firma de la persona que la recibe.

- Realiza anotaciones en la hoja de enfermería del paciente (hora y muestra tomada).

EVALUACION REALIZA

SI NO




PROCEDIMIENTO LAVADO GASTRICO

DEFINICIÓN

Es un procedimiento mediante el cual se vacía el contenido del estómago para realizar un

análisis o para extraer elementos irritantes tales como venenos o excesos de

medicamentos del estómago.

Es una medida elemental en las intoxicaciones agudas y suele realizarse en las

instituciones prestadoras de salud a excepción de cuando se prevé que el traslado al

centro va a tardar más de 30-40 minutos, pues es importante la realización en el mismo

lugar de la ingestión.

Equipo


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- Sonda nasogástrica de 1cm de grosor aproximadamente, con 80cm de longitud

- Fonendoscopio

- Una jeringa de 50ml

- Tijeras

- pinza.

- Recipientes y bolsas adecuadas de acuerdo al protocolo establecido para manejo

de residuos hospitalarios

- Guantes

- Esparadrapo antialérgico

- Gasas

- Lubricante hidrosoluble o anestésico en presentación de gel o ungüento

(xylocaína)

- Solución salina

- Carbón activado

Procedimiento:

Informar al paciente o al acudiente del procedimiento a realizar

Lavar las manos y colocar guantes desechables.

Comprobar por inspección la permeabilidad de las fosas nasales

Medir la longitud de la sonda a introducir (distancia entre fosa nasal, pabellón auricular y el apéndice xifoides).

Marcar la medida en la sonda.

Lubricar el extremo de la sonda, con anestésico en presentación de ungüento (xylocaina)

Introducir la sonda por la fosa nasal elegida, con la cabeza del paciente en posición neutra. (unos 50 cm en adulto). La sonda debe tener 1 cm de grosor; 0.5-0.8 en niños, por la boca. El paciente puede experimentar una sensación de náuseas a medida que se va introduciendo el tubo

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de deglución (tragar saliva o beber y tragar agua). Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar movimiento de rotación mientras avanzamos la sonda en dirección al esófago.

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estómago, cuando la marca de referencia quede a nivel de la nariz.

Comprobar que está situada en estómago mediante la introducción de 20 ml de aire con la ayuda de una jeringa y simultáneamente auscultación de ruido, colocando el fonendoscopio en epigastrio. Si la sonda está correctamente


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colocada oiremos, al inyectar el aire, un ruido característico en la zona de epigastrio.

Si esta en estomago, Fijar la sonda con esparadrapo.

Ubicar una bolsa colectora o recipiente por debajo del nivel del paciente.

Comprobar la correcta colocación, mediante la inyección de solución salina en la sonda, realizando movimientos por debajo y por encima del nivel del paciente, identificando que todo el contenido administrado salga por gravedad.

Iniciar el lavado del contenido gástrico con solución salina.

Controlar que todo el líquido de lavado que sale corresponda al que se introdujo.

Introducir carbón activado por el tubo, unos 25-30 mg. en 250 ml de agua. Realizando la

misma operación anterior, teniendo

TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA DEFINICION Técnica diagnostica no invasiva, destinada a registrar la corriente eléctrica del músculo cardiaco, producida por la actividad del corazón en función del tiempo, mediante la instalación de electrodos colocados en puntos específicos del cuerpo Indicaciones Obtener una representación gráfica de los impulsos eléctricos generados por el corazón durante un ciclo cardiaco Equipo · Electrocardiógrafo. · Gel conductor para electrodos · Guantes de procedimiento (optativos) Procedimiento · Lavado de manos · Recolectar el material y trasladar a la unidad del paciente · Saludar y llamar al paciente por su nombre · Informar al paciente el procedimiento a realizar · Preservar la intimidad y nivel de autovalencia del paciente · Acomodar la altura de la cama para favorecer su ergonomía y bajar una baranda, si procede


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· Solicitar o Retirar de objetos de metal portados por el paciente · Solicitar o acomodar al paciente en decúbito supino. · Solicitar o descubrir el tórax, antebrazo y piernas del paciente · Prepara la zona, limpiar la piel con agua o alcohol, rasurando la zona si precisa. · Marcar los puntos precordiales si el paciente va ha requerir ECG de control · Encender la maquina y verificar buen funcionamiento · Seleccionar la velocidad del trazado a 25 mm./seg. y el voltaje a 1mv. Seleccionar “filtro” y modalidad manual o automática · Colocar los electrodos en los puntos indicados · Tórax. Derivaciones precordiales. V 1 – Cuarto espacio intercostal, borde esternal derecho. V 2 – Cuarto espacio intercostal, borde esternal izquierdo. V 3 – Entre V 2 y V 4. V 4 – 5 º espacio intercostal, línea medio-clavicular izquierda. V 5 – Línea anterior axilar izquierda a la misma altura que V 4. V 6 – Línea axilar media izquierda a la misma altura que V 4. · Extremidades (tercio medio antebrazo y pierna) RA/ Rojo: Muñeca derecha. LA / Amarillo: Muñeca izquierda. RF / Negro: Tobillo derecho. LF / Verde: Tobillo izquierdo. · Solicitar al paciente que se relaje, permanezca quieto y respire normalmente, evitando hablar durante el procedimiento. · Efectuar el trazado y controlar que el registro de todas las derivaciones sea correcto. · Retirar los electrodos, retirar el gel y limpiar la piel · Indicar o vestir al paciente · Dejar al paciente en posición cómoda y seguro · Contestar preguntas e informar al paciente si corresponde · Identificar el registro con nombre completo del paciente, servicio o unidad, fecha y hora de realización · Retirar el material · Lavado de manos · Registre en hoja de enfermería · Pegar el trazo en el formato indicado, entregar al médico tratante. RECOMENDACIONES · Si existe imposibilidad de colocar algún electrodo en la zona indicada, situar éste lo más cercano a este punto.


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· Para obtener un trazado adecuado, debe colocar cantidad suficiente de gel conductor previa limpieza de la piel, fijar adecuadamente los electrodos y mantener al paciente tranquilo

CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS

DEFINICION

En la actividad que realiza la enfermera, mediante la cual controla exactamente los líquidos que le son administrados al paciente ya sean estos por vía enteral o parenteral y los eliminados a través de orina, perdidas insensibles, drenes y vómito, obteniendo de esta forma un balance (diferencia), en un periodo de tiempo máximo de 24 horas.

Indicaciones

Valorar el estado hidroelectrolítico y ácido básico del paciente. Contribuir a la determinación de un diagnostico claro que muestre la situación real

renal del paciente. Ajustar la cantidad de líquidos que requiere el paciente según su situación clínica. Controlar el efecto de tratamientos y fármacos.

Equipo

Registro de enfermería para llevar el control de líquidos. Implementos para recolección de líquidos corporales. Gramudios Bascula. Equipos para infusión de líquidos entérales y parenterales.

Procedimiento

El registro de enfermería diario del paciente contará con espacios en blanco específicos para el control de líquidos administrados y eliminados estos son: edad, peso, área de superficie corporal (esta se obtiene según cálculos ya establecidos en el servicio), total líquidos administrados, total líquidos eliminados, balance, diuresis, día, tipo de dieta.

Así mismo, este control tendrá casillas en forma horizontal y vertical. En forma vertical encontraran horario, signo vitales, casilla para la entrada de líquidos tanto parenterales como entérales y un total de los mismos, luego las casillas serán para


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la salida de líquidos como orina, vómito, drenes, entre otros y un total de estos, luego aparecerá la columna del balance que se obtiene de la diferencia entre lo administrado y lo eliminado.

En forma vertical aparecerán subtotal en cada columna de líquidos administrados y eliminados, a su vez se obtendrá el balance horario y por turno.

La enfermera, deberá revisar la historia clínica del paciente para conocer datos de patología, órdenes médicas y restricción hídrica.

Verificar la forma horaria para el control (cada 1 – 2- 3 horas etc.)o cuando así se requiera si se encuentra en hospitalización, todas las entradas por vía enteral y parenteral.

Siempre vigilará al paciente en busca de signos de deshidratación, sed excesiva, sequedad de piel y mucosas, disminución en la turgencia de la piel, oliguria, orina concentrada, fiebre, debilidad, agotamiento.

Así mismo vigilará signos de aumento en la volemia como pvc elevadas, edema entre otros.

Tendrá en cuenta procedimientos de tipo hormonal que afecten directamente el equilibrio hidroelectrolítico (hormona antidiurética, adrenocorticotropicas).

También que tipo de medicación recibe el paciente que intervengan en la eliminación de orina como diuréticos o fármacos que causen alteraciones gástricas y alteren las características de los líquidos corporales como color y olor.

El registro de cualquier administración o pérdida de líquidos se hará en forma y hora exacta, claro y completo.

A las 24 horas se cerrará la hoja de líquidos, determinando gasto urinario y aportes día.

Se hará control de peso diario si el paciente presenta problemas renales a las 6 AM en ayunas si no tiene indicada infusión continua enteral.

Si el paciente no es renal se pesará cada 8 días si su situación hemodinámica lo permite,

en el horario de la mañana o cuando el médico así lo requiera.

EVALUACION REALIZA

SI NO

Registro del procedimiento: fecha y hora de comienzo y finalización del

Control

Registro en el formato del balance por turno y balance del dia


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ASPIRACION DE SECRECIONES

DEFINICION

La aspiración de secreciones consiste en retirar del árbol bronquial las secreciones que el

paciente no puede eliminar de forma espontánea.

Indicaciones

Esto se realiza para mantener la permeabilidad del tubo endotraqueal y así permitir un

correcto intercambio de gases a nivel alveolo- capilar y favorecer la eliminación de

secreciones, pues los enfermos intubados y traqueotomizados no pueden toser

eficazmente.

Hay que aspirar cada vez que sea necesario, ya que están expuestos al riesgo de

obstrucción distal (bronquio, bronquiolo) ocasionando una atelectasia.

Atelectasia: La palabra atelectasia procede de atele-vs (incompleto) y éktasis (expansión).

La atelectasia es la disminución del volumen pulmonar. Se debe a la restricción de la vía

aérea (atelectasia restrictiva) o a otras causas no restrictivas (atelectasia no restrictiva)

como por ejemplo pérdida de surfactante, que es una sustancia que impide el colapso de

los alvéolos. Debido a la restricción bronquial, el aire no fluye al tejido pulmonar. El aire

que inicialmente estaba en los alvéolos, se reabsorbe o pasa a los alvéolos vecinos a

través de los poros de comunicación entre las paredes alveolares. La consecuencia es

que esa zona de pulmón se va retrayendo y colapsando. Se acumulan en ella las

secreciones y la evolución espontánea sin tratamiento de esta zona es el deterioro

irreversible del tejido pulmonar.

Equipo

- Sonda de aspiración

- Aspirador de vacío

- Guantes estériles

- Gafas protectoras, mascarillas y bata si así se precisa.

- Agua destilada (agua esteril)

- Lubricante hidrosoluble

- Ambu con reservorio

- Suero fisiológico

- Cánula de mayo.

http://es.wikipedia.org/wiki/Alv%C3%A9olo_pulmonar


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Procedimiento

- Si el paciente esta consiente, tranquilizarle y explicarle el procedimiento. Advertir

al paciente que va a ser aspirado y que puede experimentar falta de respiración.

- Colocar al paciente en posición semifowler si no hay contraindicaciones.

- Lavado de manos pues las aspiraciones deben ser asépticas.

- Abrir el envoltorio de la sonda de aspiración (puede colocarse un paño estéril

sobre el pecho del paciente).

- Colocar suero fisiológico en un recipiente estéril, o tomarlo directamente de la

bolsa con una aguja de gran calibre.

- Preparar suero fisiológico en una jeringa de 10cc

- Colocar el Ambú en un lugar conveniente

- Ponerse los guantes estériles, mantener estéril la mano dominante y la otra mano

limpia. Con la mano estéril coger la sonda, con la mano limpia coger el tubo o

goma de aspiración.

- Si anteriormente, no se ha puesto en marcha el aspirador, ponerlo en marcha con

la mano limpia mientras la sonda de aspiración sujeta con la mano estéril y regular

su presión.

- Lubricar la sonda de aspiración

- Antes de comenzar, se oxigenara al paciente previamente y se mantendrá durante

un minuto después de la espiración. Utilizar el modo automático de FIO2 100%

del respirador

- con la mano dominante se procede a introducir la sonda de aspiración, con la otra

mano no estéril se coge la goma o el tubo de aspiración.

- Introducir la sonda pinzándola y por tanto desconectando la presión de aspiración.

- Para evitar lesionar la mucosa, no realizar movimientos bruscos hacia arriba o

abajo mientras se introduce.

- Cuando la sonda alcance la Carina (bifurcación bronquial), se notara resistencia y

el paciente toserá, no avanzar más.

- Mientras se aspira rotar la sonda suavemente y retirarla con un movimiento

continuo sin volver a introducirla.

- La aspiración No debe ser traumática, debe introducirse lo más posible pero sin

forzar.

- Entre aspiración y aspiración se darán emboladas con Ambú y 2cc de suero

fisiológico para movilizar secreciones, cuando un paciente presenta aspiraciones

espesas.

- Una vez se ha procedido a la aspiración, se introduce la sonda en suero fisiológico

para aclarar.


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- En primer lugar se aspiran las secreciones traqueales y posteriormente las

secreciones de la faringe y boca.

- Las aspiraciones deben ser de corta duración, no más de 10 segundos y en caso

de hipoxia no más de 5 segundos.

- Se utilizara una sonda por cada aspiración.

- En caso de recogida de esputo para cultivos se hará pinzado y despinzado el

terminal conectado a aspiración.

- Esta muestra se enviara inmediatamente tras su obtención de laboratorio, pasados

15 minutos la muestra no es válida para cultivo, sobre todo para anaerobios.

- Una vez finalizado el procedimiento se procederá a lavarse las manos.

- Hay que controlar:

. La saturación de O2 mientras dure la aspiración, evitando la hipoxia prolongada

del paciente.

. Si esta conectado a un monitor cardiaco controlar presión arterial, frecuencia

cardiaca, arritmias, bradicardias

. Observar la coloración de la piel.

. En el caso de que la sonda de aspiración haga tope con algún obstáculo, puede

tratarse de algún tapón de moco.

- Registrar las observaciones:

. Incluyendo los datos de valoración antes y después de la aspiración.

. Hacer constar el color consistencia y cantidad de las secreciones

. Anotar también reacciones adversas al realizar la aspiración.

- Las complicaciones más frecuentes.

. Broncoespasmos

.Hipoxia

. Bradicardia, pudiendo llegar al paro cardiaco por estimulación vagal

.Traumatismo de tráquea y bronquios por presión excesiva de aspiración, o

manejo brusco de la sonda

. Infección por mala técnica.

PROCEDIMIENTO DE CANALIZACION DE VENA

DEFINICIÓN


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Es el método por el cual se introduce un catéter para permitir el paso intermitente de

medicamentos o líquidos intravenosos sin necesidad de mantener el goteo permanente

del suero.

Indicaciones

Tener una vía venosa lista para pasar medicamentos o líquidos intravenosos

Equipos: Catéter Isodine Espuma

Torniquete Isodine Solución

Antiséptico Alcohol

Algodón Jeringas 5cc/10cc

Gasas Llave de tres vías

Marcador Guantes, equipo macro y/o microgoteo

Esparadrapo , Micropore o cinta utilizada

*** EL PROCEDIMIENTO DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA PARA LA CANALIZACION DE

UNA VENA SE DEBE REALIZAR EN DOS PASOS:

1. Limpiar o desgerminar lavar sitio de inserción con isodine espuma y luego solución

2. Desinfectar con antiséptico Alcohol

Procedimiento

- Colocación de guantes limpios

- Identificar el paciente

- Lavado de manos Médico


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- Indicar al paciente que debe retirarse accesorios como pulseras, anillos, etc.

- Independiente del tratamiento la vena a canalizar debe ser de buen calibre.

- El cambio de equipos y dispositivo al igual que la venopunción debe realizarse

cada 72 horas (3 días) pero cada día se debe realizar curación del sitio de

inserción y cambio de esparadrapo

- Envasar en una jeringa de 5 o 10cc suero salino

- Purgar el equipo: no dejar las puntas sin protección si esto pasa el equipo se

considera contaminado al igual si las puntas libres golpean alguna superficie

- Luego de identificar el sitio de punción, retirar el torniquete para la sepsia

- Realizar asepsia y antisepsia del sitio de punción**

- Colocar nuevamente Torniquete

- Insertar el catéter y aspirar para comprobar que la aguja está en vena

- Retirar el torniquete

- Inmovilizar el catéter teniendo precaución de no tapar la punta de la aguja

- Colocar llave de tres vías, fijar la vena con la cinta utilizada: esparadrapo,

Micropore etc.

- La llave de tres vías debe quedar con sus correspondientes tapones y cerrada al

paciente.

- Escribir la fecha, hora, calibre del venocath, iníciales de quien realiza la

venopuncion en el esparadrapo y también consignar el procedimiento en la hoja de

procedimientos

- Luego del procedimiento, se realizara el registro en el formato de venopuncion

donde se llevara un control estricto de los cambios de venopuncion y dispositivos

empleados así como de las curaciones del sitio de inserción.

Todos los días en el turno de la mañana y luego del baño general, se realizara la

curación de la venopunción: la cual se realizara con glutaraldehido 2% y ssn0.9%,

se cambiara la fijación y se escribirá la fecha de cambio, fecha de inserción y el no

del catéter.

- Seleccionar venas distales comenzando por la vena dorsal de la mano y utilizar de

ser posible la mano no dominante.

- Colocar el torniquete en el brazo del paciente identificando vaso a canalizar.

- Inyectar el suero salino y observar signos de infiltración en el sitio de inserción,

- Conectar el equipo ya sea LEV o medicación por horario.

- Los medicamentos deben pasar diluidos mínimo en 50cc dependiendo orden

médica.

- Al terminar el paso del medicamento tomar la jeringa con la que se probo la vena

en la canalización y lavar la vena para que no queden residuos de medicamento

que puedan obstruir el vaso al cristalizarse.


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EVALUACION REALIZA

SI NO

Registro del procedimiento, fecha de inserción, ubicación y tipo de

catéter.

Ausencia de extravasación y flebitis.

Sistemas sin acodaduras.

Registrado fecha cambio sistema de perfusión.

Apósito limpio y seco.

Registrado la permeabilidad del acceso venoso.

COLOCACION, MANIPULACION Y RETIRO DE GUANTES ESTERILES

INTRODUCCION

La incidencia de infecciones intrahospitalarias son uno de los mejores indicadores de la calidad de la atención de las instituciones hospitalarias, por lo que se necesita la coordinación de los servicios clínicos y administrativos para que colaboren en forma conjunta con el fin de minimizar los riesgos que un paciente tiene de contraer algún tipo de infección, aumentando los costos de hospitalización para el paciente, el hospital y el país. En la prevención y control de las infecciones intrahospitalarias se encuentra inserto el uso de guantes estériles el cual es un procedimiento frecuente empleado en procedimientos invasivos o quirúrgicos y su objetivo es asegurar la técnica aséptica, teniendo en consideración que el uso de guantes no reemplaza el lavado de manos.


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Todas estas medidas serán logradas solo con el compromiso individual de cada uno de los profesionales que se ven involucrados en el cumplimiento de estos procedimientos. Debe recordar que las manos agrietadas o con dermatitis favorecen la colonización con flora microbiana transitoria. Esterilización: Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana de objetos

inanimados incluyendo esporas. Puede conseguirse a través de métodos físicos, químicos o gaseosos. Por lo tanto guante estéril es: el guante de látex, polivinilo o similar que está en

condiciones de usar en área critica proveniente de fabrica y es de un solo uso. Su condición de estéril significa que no posee ningún tipo de vida microbiana o contaminante y por lo tanto de riesgo para el paciente. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO Iniciar con: Lavado de manos con jabón antiséptico según las normas y recuerde que:

Debe usar uñas cortas, limpias

No debe usar uñas artificiales ni pintura de uñas.

Retire todo tipo de joyas (anillos, pulseras y reloj).

Levante sus mangas a la altura del codo.

El lavado de manos clínico es la medida más importante y la más simple para prevenir infecciones Intrahospitalarias

Tome el paquete de guantes. B) Verificar indemnidad del envoltorio, correcto viraje del control químico externo y observar fecha de vencimiento, cualquier alteración significa que no se puede usar esos guantes ya que estos no se encuentran estériles. C) Abrir el paquete de guantes por donde se indica en el envoltorio D) Sacar el sobre con los guantes y colocarle sobre un lugar plano, limpio seco y seguro. Tomar la línea media en la parte inferior y proceder a tomar los bordes y abrirlos hacia el exterior con la precaución de no tocar los guantes que se encuentran en el interior.


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E) Abrir el primer doblez. F) Dejar bien extendido el papel donde vienen los guantes, tomando el papel solo desde el borde. G) Observar que los guantes estén rotulados de la siguiente manera: “R” que significa Right para el guante que irá en la mano derecha “L” que significa Left para el guante que irá en la mano izquierda H) Hacer pinza con el dedo índice y pulgar de la mano dominante, tomar el guante por la base, introduciendo aproximadamente 1 cm. el dedo pulgar dentro del guante, levantar alejado del cuerpo y de objetos que pudiesen ponerse en contacto con ellos e introducir la mano en forma de pala con el dedo pulgar sobre la palma mirando hacia arriba y ajuste el guante a la mano. I) Con la mano (que se tiene el guante puesto) en forma de pala, introducirla en el dobles del guante con los dedos mirando hacia usted. J) Colocar la mano derecha en forma de pala mirando hacia arriba e introducir el guante en la mano izquierda. Ajustarlo calzando los dedos de la mano con el guante. Si en el proceso del colocado de guantes estos quedan mal puestos, deben ser ajustados una vez que ambas manos estén enguantadas.

“Recordar que ahora las manos con guantes se encuentran estériles por lo tanto no se debe tocar ningún objeto que no se encuentre estéril”

PARA EL RETIRO DE GUANTES: - Para retirar el primer guante, tomar el borde por la cara externa dé vuelta completamente el guante. - Para retirar el segundo guante, tomar del puño dar vuelta completamente el guante y desechar según norma. - Realizar lavado de manos medico. Recuerde que debe retirar todo objeto de las manos, incluso argolla de matrimonio. Nota: Sus manos están limpias pero no estériles, por lo que durante el proceso de colocación de los guantes usted no debe tocarlos con sus manos, cuerpo u otros


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objetos. Para lograr esto debe seguir cuidadosamente cada una de las instrucciones.

COLOCACION DE SONDA VESICAL

DEFINICION

El sondaje vesical consiste en la colocación de un catéter a través de la uretra hasta la

vejiga para drenar orina.

El reconocimiento de la elevada incidencia de infecciones urinarias asociadas con el

sondaje vesical ha hecho que esta técnica se utilice solo en caso de absoluta necesidad.

Indicaciones

- Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria

- Recoger muestra de orina esteril para análisis

- Determinar orina residual después de una micción espontanea.

- Permitir cicatrización de vías urinarias tras una cirugía

- Realizar irrigaciones vesicales en caso de hematuria o administrar medicación

- Mantener seca la zona genital en pacientes incontinentes.

- En pacientes politraumatizados o con deterioro del estado de conciencia o

intraoperatorio

Equipo

Esteril:

- Sonda Foley de dos vías de 14 a 16 (M), de 18 a 22 (H) y de 8 a 12 en niños

- Guantes

- Jeringa de 10cc

- Bolsa recolectora, Cistoflo

- Gasas

- Solución antiséptica

- Frasco recolector orina.

- Lubricante si se requiere

No esteril:

- Bandeja


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- Esparadrapo

- Guantes

- Riñonera – pato

- Rótulos.

Procedimientos

- Comprobar que el procedimiento es el indicado

- Dar a conocer el procedimiento al paciente

- Acondicionar el equipo y llevar a la unidad al paciente.

- Brindar privacidad al paciente.

- Lavado de manos

- Preparar al paciente para el cateterismo vesical limpiando previamente la zona

realizando aseo genital.

- Realizar el procedimiento de acuerdo a la técnica conocida.

- Cambiarse los guantes utilizando los estériles, realizar el paso de la sonda,

comprobar que este en vejiga, evacuar ya sea conectando a Cistoflo o recolector,

inflar el balón con la cantidad acorde a lo indicado en la sonda.

- Quitarse los guantes, traccionar la sonda para comprobar su colocación.

- Fijar la sonda al muslo, parte anterior si es mujer y en muslo parte superior si es

hombre con esparadrapo ancho. No hacer presión.

- No dejar la bolsa a una altura superior de la vejiga, para evitar reflujo.

- Sujetar la manguera de drenaje a las sabanas formando un canal. La extensión de

la manguera debe permitir facilidad en la movilización del paciente, sin producir

acodaduras, ni presión.

- Retirar el resto del equipo.

- Comprobar que haya eliminación de orina y correcta sujeción de la bolsa de

drenaje a la cama.

- Realizar control de la ingesta y la eliminación

- Dejar cómodo al paciente y la unidad en orden. Una sonda vesical puede estar

colocada hasta que la condición del paciente lo amerite, su cambio debe realizarse

cada 14 días, pero todos los días se debe cambiar la fijación.

Retiro de la Sonda:

- Comprobar la indicación médica y avisarle del procedimiento al paciente.

- Llevar el equipo a la unidad del paciente y proporcionarle privacidad.

- Desocupar el Cistoflo o recolector, desconectar la sonda del Cistoflo.

- Desinflar el balón utilizando una jeringa.

- Hacer presión a la sonda vesical retirarla suavemente.


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- Retirar el equipo y dejar al paciente y la unidad en orden

- Chequear con frecuencia al paciente y controlar si realiza micción espontanea.

CUIDADOS DEL PACIENTE CON SONDA VESICAL

Conjunto de actividades que realiza la enfermera para mantener la permeabilidad de la sonda vesical y prevenir infecciones. • Objetivos: - Mantener permeable la sonda vesical. - Disminuir el riesgo de infección por sonda vesical. • Equipo: - Ver equipo de higiene de los genitales. - Ver equipo de lavado vesical. • Material: - Ver material procedimiento higiene de los genitales. - Ver material procedimiento lavado vesical. - Solución antiséptica. - 1 Jeringa de 50 ml. - Suero fisiológico. - Registros de enfermería • Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar del procedimiento al paciente. - Solicitar la colaboración del paciente y familia. - Colocarse los guantes no estériles.

-Vigilar signos y síntomas de infecciones de vías urinarias (aumento de la temperatura,

dolor en flancos suprapúbicos, orina turbia o maloliente, hematuria).

- Realizar higiene de los genitales diariamente y cuando precise. - Lavar sonda externamente con agua y jabón, al menos 2 veces al día. - Comprobar en cada turno la permeabilidad de la sonda. - Realizar lavado vesical en caso de obstrucción de la sonda, introduciendo de 30- 50 c.c. de suero fisiológico - Aspirar suavemente o conectar a bolsa para ver permeabilidad. - Cambiar bolsa cada 7-14 días y siempre que se obstruya el grifo. - Cambiar la sonda cada 20-25 días si es de látex y si es de silicona cada 8 semanas.


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- Mantener la bolsa de diuresis por debajo del nivel del paciente. Pinzar el sistema si se ha de elevar la bolsa por encima del nivel del cuerpo del paciente. - Dejar al paciente en posición cómoda. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentación de enfermería el procedimiento realizado, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. • Observaciones: - Evitar decúbitos de la sonda (en los genitales o zonas de roce de la sonda o el sistema) - Evitar desconexiones de la sonda innecesarias. - Utilizar sistemas cerrados. - Si hay que pinzar la sonda realizarlo por el tubo de drenaje. - Observar si hay hematuria o dolor. - Evitar que la sonda presente dobleces o torsiones. - Si existe signos y síntomas de infección urinaria, cursar muestra de urocultivo.

NUNCA DEJAR EL RECOLECTOR EN EL PISO, DEBE QUEDAR COLGADO SEGURO

Y NO EN EL PISO.

RETIRO DE DRENES

Definición

Los drenes comunican el exterior con cavidades estériles, por esta razón estos drenes no

deben ser mojados en la ducha. El baño se realizara en forma parcial. La limpieza del

dren y la herida debe hacerse por separado teniendo en cuenta que se debe efectuar la

limpieza del área más limpia (herida) ala más sucia (dren), igualmente su cubrimiento y

fijación debe hacerse en forma independiente.

Objetivo

- Proporcionar comodidad al paciente

- Prevenir o disminuir el riesgo de infección

Equipo


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Charol estéril, agua estéril y/o ssn 0.9%, paquetes de gasas, apósitos, guantes pares e

impares, bolsa para desechar material, equipo de puntos, pinzas.

Procedimiento

Retire los vendajes los vendajes y el algodón que esta sobre las gasas vaselinadas

- Con una pinza desprenda suavemente la gasa vaselinada, si esta adherida se puede

remojar con solución salina

- Si se observan pequeños hematomas o seroma se debe drenar a través de pequeñas

incisiones , el drenaje se hace con movimientos circulares hacia las incisiones; no

debe intentar movilizarlos hacia la periferia pues se desprende el injerto en todo el

recorrido

- Si existe mucho exudado alrededor del injerto basta limpiar suavemente con

aplicadores y solución salina

- Finalmente cubra con gasa vaselinada y luego se coloca un vendaje. También suelen

dejarse destapados.

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

DEFINICION

Procedimiento por medio del cual se introduce al organismo sustancias Medicamentosas

por diferentes vías.

Equipo

Medicamentos, bandeja con, torundas, antiséptico, jeringas, guantes, elementos de

protección personal

NORMAS GENERALES

• Revisar las tarjetas con las ordenes medicas

• Avisar al médico, si el paciente hace una reacción posterior.

• Anotar cuando no se puede dar el Mcto al Pcte

• Rotule los equipos de bomba con la fecha en que se deben cambiar (96 hrs)

• Coloque en la hoja el mcto y luego en que va diluido

• Coloque por bomba los goteos especiales (electrolitos entre otros)


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• Aplique los 6 correctos (Pcte correcto, Mcto correcto, dosis correcta, vía Admón.

correcta, Hora correcta y Mcto no vencido.

• Confronte la tarjeta de Mctos con la orden medica

• Haga el registro en la hoja TTO, evite los subregistros,

• Conserve estricta técnica aséptica

• Concéntrese en la realización del proceso

• No usar frascos que no tengan rotulo

• Lea 3 veces el frasco: al tomarlo del lugar, al envasarlo, al guardarlo

• De personalmente el Mcto al paciente y observe reacciones

• Conozca su dosis mínima, máxima y efectos colaterales

• No administre, registre o de los medicamentos preparados por otra persona

• Rote la tarjeta

• Coloque la fecha de Iniciación del mcto

• Consultar con la enfermera o medico si la orden no es legible

• Rotule tanto la bomba de infusión como las infusión, mezcla, fecha, hora, nombre

de quien Admón.

• Realice Mezcla de nitroglicerina en frasco de vidrio y cambie cada 24 hrs la

infusión se haya terminado o NO!!

• Los goteos de nitro prusiato de sodio, Inocor, cordarone, furosemida y adrenalina

deben protegerse de la luz, y usar el quipo especial

• Nunca usar la nutrición parenteral para pasar otras soluciones

• Utilice un equipo de transfusión para cada unidad y concentrado globular (tomar

SV antes)

• No pase medicamentos por la misma vía de trasfusión mientas se esté efectuando

• Pace el medicamento debidamente macerado, diluido, y pase con 20 cc de agua

estéril tibia

• Coloque al paciente en posición Fowler para el paso de Mctos

• Deje pinzada la sonda 30 min después de admón. el Mcto.

• Realice las mezclas de Mctos y líquidos endovenosos, antes de purgar los equipos

de bomba de infusión

• Programe la bomba de infusión, previo calculo, para 12 hrs, con: volumen total a

pasar por cc/ hr

• Registre en la hoja de Kardex, TTO, evolución, control de I y E, todo lo realizado y

observado

MEDICAMENTOS VIA ORAL: Procedimiento por medio del cual se introduce al

organismo un medicamento por la vía oral, sea líquido o solido.


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• Revise ordenes medicas

• Preparar el equipo y dejar listo

• Coloque sobre las tarjetas las copas de los medicamentos

• Explicar al paciente que se le va a administrar y procedimiento

• Suministre el medicamento al paciente, cerciorándose de su condición, y fíjese

que lo haya deglutido

• Anotar el medicamento en la hoja de tratamiento y rote la tarjeta

• Observe las RAM del medicamento

• No diluya ni abra las capsulas

• No de medicamentos a pacientes inconscientes a menos que tenga sonda (diluir y

pasar con jeringa)

• Triture y diluya las tabletas para facilitar su deglución

• Agitar los jarabes para que queden uniformes

• No administrar tabletas cuando este de color diferente o desecha

• Suministre las tabletas necesarias para igualar la dosis dada por el medico

• Explicar al paciente, que no degluta la tableta sublingual

• No admón. la tableta sublingual en pacientes que tengan vómito

• No Admón. a pacientes excitados, no con Cirugía de boca.

No dar a pacientes que tienen dificultad en la deglución

MEDICAMENTOS VIA INTRAMUSCULAR:

• Es la aplicación de medicamentos que se hace en el tejido muscular, a través de la

piel , pasando por el tejido celular subcutáneo.

• Elija el sitio del musculo de acuerdo a las condiciones del paciente

• Evite la aplicación de medicamentos en zona roja o endurecida (parálisis, Mal

irrigado)

• Inyecte una cantidad máxima de 5 cc adulto y 2-3 niño cc

• Evite poner las inyecciones, en hueso, nervios, Vaso sanguíneo

• Aspire antes de introducir el liquido

• No diluya los medicamentos a menos que este indicado en los diluyentes de C/U.

• Tome la medida del glúteo del paciente, evitar lesionar el nervio

• Utilice técnica Aséptica

• Seleccione la jeringa, y la aguja dependiendo de las condiciones del paciente.

• Utilice aguja adicional cuando el medicamento viene en frasco, cambie la aguja

antes de poner la inyección

• Recoja el musculo si la persona es muy delgada o si es niño

• Utilice la jeringa una sola vez

• Maneje estricta técnica aséptica


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• Aplique los 6 correctos

• Salude y explique el procedimiento

• Descubra únicamente el sitio donde va aplicar la inyección, trace una línea

imaginaria que va desde la cresta iliaca antero superior al extremo superior del

pliegue intergluteo, divida esta región en 4 cuadrantes y aplíquela en el cuadrante

superior.

• Desinfecte el área, del centro a la periferia en forma circular.

• Extraiga el aire de la aguja

• Introduzca la aguja con movimiento firme, en ángulo recto, con la piel templándola

con los dedos índice y pulgar.

• Aspire halando suavemente hacia arriba, compruebe que no haya cogido vaso

sanguíneo. Si perfora un vaso retire la aguja e intente de nuevo en otro sitio.

• Introduzca el liquido lentamente

• Retire la jeringa en un solo movimiento y haga presión con la torunda

• Deseche la jeringa

• Deje el paciente en posición cómoda

• Registre en la hoja de tratamiento

MEDICAMENTOS VIA INTRAVENOSA: Procedimiento por el cual se administra un

liquido medicamentoso en una vena superficial del organismo.

• Maneje estricta técnica aséptica

• Prepare el equipo

• Confronte la tarjeta con la orden en la historia clínica

• Lleve el equipo a la habitación

• Salude al paciente, explique el procedimiento, y pida su colaboración

• Diluya los medicamentos que va a administrar siguiendo la técnica adecuada

• Compruebe la permeabilidad de los líquidos

• Coloque Buretrol a necesidad

• Pase el medicamento al goteo indicado

• Abra la llave del Buretrol una vez que termine la infusión de medicamentos para

dar continuidad a los LEV

• Tenga en cuenta las precauciones para administrar medicamentos

• Seleccione bien y cuidadosamente la vena , sobre todo en las superficies de los

brazos

• Desinfecte cuidadosamente la piel, limpiando del centro a la periferia, las veces

que sea necesario.


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• Compruebe antes de introducir el medicamento y durante todo el procedimiento,

que el catéter este en vena.

• OBSERVE Y EVITE LA EXTRAVASACION; especialmente cuando se pone

bicarbonato de sodio, y medicamentos anticancerosos, ya que puede producir

necrosis.

• Si presenta alguna reacción medicamentosa suspenda la aplicación e informe

• No utilice la vía de nutrición parenteral total para medicamentos u otros fines

• Utilice un equipo para cada unidad de sangre y hemoderivados

• No pase medicamentos por la vía de transfusión de sangre y hemoderivados

• Aplique le medicamento IV por la parte distal del macro o micro goteo, previa

asepsia

• Compruebe la permeabilidad de la vena, observando signos de flebitis

• No mezcle en buretrol medicamentos de uso parenteral (excepto los ordenados

por el médico)

• Diluya los medicamentos en 100 cc de SNN si no está contraindicado

MEDICAMENTOS VIA SUBCUTANEA: Es la inyección que se aplica en el tejido celular

subcutáneo atravesando la piel. En la inyección subcutánea se aplican líquidos en

cantidades que no deben ser mayores a 1 cc, y se aplica haciendo ángulo de 45 grados.

La absorción es más lenta que por vía intramuscular.


• Prepare el equipo

• Confronte la tarjeta con la orden en la historia clínica

• Lleve el equipo a la habitación


• Coloque al paciente en posición cómoda y descubra el área de aplicación

• Envase el medicamento

• Elija el sitio adecuado

• Desinfecte del centro a la periferia

• Extraiga el aire de la jeringa

• Traccione la piel con una mano y en forma oblicua (ángulo de 45 grados)

introduzca la aguja

• Retire la aguja con movimiento fino y rápido y haga presión con el algodón,

suavemente en el sitio de aplicación

• Deseche jeringa y aguja

• Rote el sitio de aplicación (sobre todo si es insulina)

• Deje al paciente cómodo


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ADMINISTRACION DE GOTAS EN OJOS: Es la aplicación de una solución

medicamentosa en la conjuntiva del ojo, como instalación de gotas



• Coloque al paciente acostado o sentado con la cabeza hacia atrás

• Tome 2 torundas humedecidas y limpie lo/ el (s) ojo (s) del ángulo interno al

externo, o de lo contrario si esta infectado.

• Apoye la mano que sostiene el gotero sobre la frente, instale las gotas en la

superficie conjuntival.

• Limpie el exceso de medicamento

• Cubra el ojo después de instilar el medicamento si así esta ordenado

• Pida al paciente que se quede en esta posición por unos minutos

• Registre en la hoja de medicamentos

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS VIA OTICA: Consiste en la introducción de

una pequeña cantidad de liquido en el oído externo

• Conserve técnica aséptica

• Salude al paciente, explique el procedimiento, y pida su colaboración.

• Coloque al paciente con la cabeza inclinada del lado contrario , donde se va a

echar las gotas

• Instile las gotas ordenadas

• Pida al paciente que mantenga en esta posición por 5 minutos


ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS VIA NASAL: Es la aplicación de medicamento

en forma de gotas por la nariz

• Organice el equipo y llévelo a la habitación del paciente


• Coloque al paciente con hiperextensión de cabeza

• Levante la punta de la nariz e instile las gotas según orden medica

• Pida al paciente que se quede en esta posición por unos minutos

• Registre en la hoja de tratamiento.


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• Para la aplicación de un aerosol por la nariz se puede cerrar la fosa nasal por

donde no se aplica el aerosol e inspirar profundamente, mientras se pasa el

medicamento.

ADMINISTRACION VIA CUTANEA: Es el proceso por medio del cual se administran

sustancias medicamentosas en la piel buscando una determinada acción en este sitio.



• Descubra el área y protéjala de contacto con la ropa del paciente.

• Haga limpieza del área y administre el medicamento.

• Aplique el medicamento con bajalenguas o guantes y déjelo secar.

• Observe los efectos inmediatos Alergias, prurito, temperatura alta.

• Si se ordeno técnica oclusiva, cubra con apósito y sostenga con vendaje de tela

(cámbielo en un tiempo prudencial si observa mucho exudado)

• Deje al paciente cómodo y registre en la hoja de tratamiento

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS VIA RECTAL: Es la aplicación de un

medicamento en el recto con el fin de conseguir un efecto local o general, como

ungüentos o supositorios



• Coloque al paciente en SIMS izquierdo, si esta en malas condiciones higiénicas,

realice la limpieza.

• Coloque caucho protector

• Deje listo el supositorio y póngase los guantes

• Con el papel higiénico en la una mano y el supositorio en la otra, proceda a

separar los glúteos.

• Pida al paciente que respire con la boca abierta e introduzca el supositorio

empujándolo con el dedo índice.

• Dígale al paciente que se quede en esta posición por unos 15 minutos.

• Seque con el papel higiénico cualquier suciedad.


ADMINISTRACION MEDICAMENTOS VIA VAGINAL



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• Coloque al paciente en posición ginecológica.

• Deje listo el ovulo quitándole la envoltura

• Colóquese los guantes

• Con una mano abra los labios mayores, localice el orificio vaginal e introduzca

lenta y profundamente el ovulo.

• Coloque al paciente el posición decúbito dorsal, piernas cruzadas y pídale que

permanezca en reposo.

• Organice el equipo

• Registre en la hoja de tratamientos médico

Procedimiento

- Confirmación de órdenes medicas, revisión de tarjeta

- Revisión del recipiente de medicamentos del paciente.

- Realizar devolución respectiva

- Solicitud de medicamentos de acuerdo a unidosis hasta las 12m

- Antes de las 10:00 am enfermería entrega al personal de farmacia los rips de

devolución con los sobrantes y el nuevo rips de solicitud del día

- El personal de farmacia de acuerdo a solicitud dispensa los medicamentos

requeridos por el personal

- El personal de farmacia antes de las 12m entrega al personal de enfermería el

pedido respectivo

- El auxiliar de enfermería revisa la entrega y correspondiente registro

- El personal de enfermería dispone en el el servicio el recipiente con los

medicamentos en el lugar de cada paciente

- El personal de enfermería prepara el sitio en trabajo limpio para la preparación de

los medicamentos.

- De acuerdo al horario saca las tarjetas ya confirmadas en la historia clínica de

cada paciente y organiza para desarrollar la actividad

- Lavarse las manos

- Utilizar elementos de protección personal

- Organizar medicamentos – bandeja con según protocolo

- Con el apoyo de tarjetas de medicamentos seleccionar el recipiente el

medicamento para ser administrado.


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- Preparación de medicamentos de acuerdo a protocolo.

- Una vez envasados los medicamentos se coloca en la bandeja

- Se administra el medicamento paciente x paciente verificando los 5 correctos y la

permeabilidad de la vena y funcionamiento de la bomba de infusión si es el caso.

- Si hay dilución sobrantes que pueda ser reutilizables en menos de 12 horas si el

medicamento lo permite deben ser marcados en la jeringa, con los siguientes

datos: numero de cama, medicamento, dilución, concentración por cc, fecha y

hora

- Una vez aplicado el medicamento registrar en el formato respectivo

- Anotar insumos gastados

- Material papel no contaminado bolsa verde

- Material contaminado y jeringas, Material de vidrio, bolsa roja

- Líquidos: desechar en el área sucia.

- Agujas sin capuchones en el recipiente de cortopunzantes

- Con la tarjeta de medicamentos se hace verificación de las existencias de los

medicamentos para las 24 horas. En caso de sobrar inmediatamente se realiza el

procedimiento de devolución

Devolución de Medicamentos

- Luego de tener ordenes medicas, se revisa con tarjeta y recipiente de

medicamentos los sobrantes de medicamentos no administrados se relacionan en

el rips de cobro adicionando X en Devolución

- En el recipiente de medicamentos se organizan y relacionan para su devolución

- Farmacia revisa y hace el respectivo descuento en el sistema

EVALUACION REALIZA

SI NO

Registro del procedimiento: medicación administrada, dosis, vía, fecha y

hora.

Registrado nombre y apellidos de la enfermera que administra la

medicación.


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Registrada valoración de las alergias del paciente.

COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA

DEFINICION

Consiste en pasar una sonda de pequeño calibre por una narina, haciéndola avanzar a

través de la orofaringe y l esófago hacia el estomago. La intubación gástrica también

puede llevarse a cabo insertando la sonda por la cavidad oral y avanzándola a través de

la orofaringe y esófago hacia el estomago (intubación orogástrica).

Indicaciones

- En el preoperatorio de cirugía abdominal para vaciar el estomago de sangre y de

secreciones de acido péptico o para descomprimirlo.

- En el postoperatorio de cirugía abdominal, para descomprimir el tracto

gastrointestinal hasta que se recupere el peristaltismo y evitar complicaciones

como el íleo paralitico

- Para administración de medicación o realizar lavados gástricos, en estados que

pongan en peligro la vida del paciente.

- En presencia de trauma abdominal.

- Para alimentación con fines terapéuticos.

- Para extraer muestras de contenido gástrico, destinadas a pruebas diagnosticas

- En obstrucción intestinal para drenar el jugo gástrico, concretamente en el intestino

delgado conectando a succión para evitar la emesis.

- En caso de hemorragia digestiva superior

Equipo:

- Sonda nasogástrica (SNG) de calibre: sonda Levin de 12 a 18 para un adulto,

sonda de 8 a 14 para un niño.

- Lubricante hidrosoluble

- Riñoneras

- Vaso con agua

- Esparadrapo

- Jeringa de 10 o 20cc

- Estetoscopio

- Esparadrapo


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- Guantes Limpios

Procedimiento

- Explicar el procedimiento al paciente para disminuir la ansiedad y obtener su

colaboración, si el paciente está consciente.

- Lavado de manos

- Colocar al paciente en posición Fowler o de cubito lateral izquierdo ( a menos que

hubiese contraindicación) para facilitar el paso de la sonda hacia el estomago y

prevenir la aspiración

- Llevar el equipo completa a la unidad del paciente.

- Colocarse los guantes

- Realizar medición para determinar hasta donde insertar la SNG colocando la

sonda desde la punta de la nariz, al lóbulo de la oreja y desde aquí hasta el

apófisis xifoides. Colocar una marca con esparadrapo.

- Evaluar la permeabilidad de las narinas: ocluir una narina por vez; solicitar al

paciente que respire a través de la nariz; elija la narina con menor flujo aéreo. La

narina con menor flujo aéreo y permeabilidad facilita la inserción y mejora la

tolerancia del paciente a la sonda.

- Enrollar la SNG desde el extremo en los dedos de la mano para reducir la rigidez

de la misma.

- Lubricar los primeros 10cm de la sonda con lubricante hidrosoluble, para disminuir

la lesión e irritación de la mucosa durante la inserción.

- Insertar la SNG en el paciente con la cabeza recta e introducirla dirigiéndola hacia

abajo.

- Cuando la SNG llegue a naso-faringe habrá resistencia, indicar la paciente que

baje ligeramente la cabeza y que degluta, se puede ayudar tomando un sorbo de

agua, esto hace que la epiglotis cierre el acceso hacia la traquea y dirija la sonda

hacia el esófago.

- Introducir poco a poco la SNG hasta la longitud marcada, sin forzarla, observando

signos de alarma.

- Para confirmar el éxito de la colocación aspirar con la jeringa contenido gástrico.

Luego con la misma jeringa introducir de 10 a 20cc de aire y auscultar un rápido

burbujeo ya que el estómago es un órgano hueco. También colocar en le extremo

distal de la sonda un vaso con agua, que si hay burbujeo significa que la sonda

esta en vía aérea por lo cual habría que retirarla de inmediato.

- Fijar la SNG con esparadrapo suave, evitando hacer presión sobre las fosas

nasales, para mantener una posición correcta y evitar un posible desprendimiento

inadvertido.


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- Unir la sonda al drenaje y dejarla en posición adecuada.

- Reevaluar la posición de la sonda antes de la instalación de cualquier

medicamento o alimentación.

- Irrigar la SNG, antes y después de la administración de medicamentos o

alimentación con 20 a 30cc de solución fisiológica asegurando su permeabilidad.

- Recoger el equipo y dejar la unidad y el paciente en buenas condiciones de

comodidad y limpieza

- Lavado de manos

- Realizar registros correspondientes.

Retiro de la Sonda Nasogástrica

- Valorar el drenaje gástrico, los ruidos intestinales, gases, vomito y la distensión

abdominal del paciente. Si la sonda se puede retirar sin peligro, reunir el equipo

necesario compuesto por: guantes, toalla, tijeras, jeringa y solución fisiológica.

- Explicar el procedimiento al paciente, indicando que tendrá malestar nasal

estornudos o nauseas. Acondicionarlo en posición semifowler, poner la toalla

encima del tórax y dar la paciente pañuelos de papel.

- Colocarse los guantes y luego de limpiar la sonda con 10cc de solución fisiológica,

esto asegura que la sonda este libre y lejos de la mucosa gástrica.

- Pinzar la sonda sosteniéndola con la mano. Pedir al paciente que haga una

respiración profunda y que la mantenga mientras se retira la sonda. Es probable

que el paciente estornude y tenga nauseas justo después de retirar la sonda.

Brindar los cuidaos bucales necesarios.

MANEJO DE CURACIONES

CONCEPTO Es la técnica aséptica que se realiza en el tratamiento de una herida.

OBJETIVO

Estandarizar normas de cuidado en el manejo de las heridas realiza el servicio de

Enfermería a los pacientes que así lo requieren

OBJETIVOS ESPECIFICOS

- Prevenir o reducir la infección. - Favorecer la regeneración tisular y evitar infecciones. - Mantener aséptica la herida o lesión. - Observar y evaluar el proceso de curación.


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PRINCIPIOS

- Los gérmenes patógenos se proliferan al encontrar un ambiente adecuado.

- Las heridas no pueden considerarse estériles, debido a la flora normal que vive en

la piel y que se encuentra en aquellas. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS

HERIDA

Se define como la pérdida de solución de continuidad o un tejido o la separación de las

siguientes estructuras: Piel, fascia, músculo, hueso, tendones, y vasos sanguíneos.

Consiste en un estado patológico en el cual los tejidos están separados entre sí y/o

destruidos que se asocia con una pérdida de sustancia y/o deterioro de la función.

TIPOS DE HERIDAS

Según la integridad de la piel.

• Herida Abierta

Herida con solución de continuidad de la piel o de las mucosas, cuya causa es

traumatismo con objeto cortante o contusión. Por ejemplo, incisión quirúrgica,

venopunción o herida por arma de fuego o arma blanca.

• Herida Cerrada

Herida sin solución de continuidad de la piel, cuya causa es contusión con objeto romo,

fuerza de torsión, tensión o desaceleración contra el organismo. Por ejemplo, fractura

ósea o desgarro visceral.

De acuerdo a la gravedad de la lesión.

• Herida Superficial

Que solo afecta a la epidermis, cuya causa es el resultado de la fricción aplicada a la

superficie cutánea. Por ejemplo. Abrasión o quemadura de primer grado.

• Herida Penetrante

Con solución de continuidad de la epidermis, dermis y tejidos u órganos más profundos

cuya causa es un objeto extraño o instrumento que penetra profundamente en los tejidos

corporales, habitualmente de forma involuntaria. Por ejemplo heridas por arma de fuego o

puñalada.

De acuerdo a la limpieza o grado de contaminación.

• Herida Limpia

Son aquellas no contaminadas, no existe inflamación y no hay penetración a los sistemas

respiratoria, digestiva, genitourinaria ni cavidad orofaríngea. Cierra sin problemas.


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• Herida Limpia/ Contaminada

Son incisiones quirúrgicas con penetración controlada, bajo condiciones de asepsia y

donde hay penetración en una cavidad corporal que contiene microorganismos en forma

habitual como el aparato respiratorio, digestivo, genitourinario o en cavidad orofaríngea.

Se incluyen cirugías del tracto biliar, gastrointestinal, apéndice, vagina, orofaringe, con

preparación previa. Heridas o fracturas abiertas de menos de 4 horas sin recibir

antibióticos. No hay contaminación de importancia. La probabilidad de infección va del 5 al

10%.

• Herida Contaminada

Son las accidentales, contaminadas con material extraño, pueden ser recientes o abiertas

o las incisiones con trasgresión flagrante de las normas de asepsia quirúrgica, o derrame

considerable

de contenido gastrointestinal, aquí también se incluyen las incisiones con inflamación

aguda no supurativa, fracturas y heridas con más de 4 horas de evolución, así se haya

iniciado el tratamiento quirúrgico. La probabilidad relativa de infección es del 10 - 15%.

• Herida Infectada Sucia

Se trata de heridas traumáticas más de 4 horas de evolución, con retención de tejidos

desvitalizados, o incisión quirúrgica sobre una zona infectada, o con perforación de

vísceras, herida que no cicatriza bien y en la que crecen organismos. La probabilidad de

infección es > 25%.

CONTENIDO DEL PROTOCOLO

COMPLICACIÓN DE LAS HERIDAS

• Hemorragia

Salida de sangre de la circulación vascular que destruye la integridad del sistema

circulatorio.

• Infección

Penetración de microorganismos tales como bacterias, virus, hongos o parásitos en un

organismo (el cuerpo humano), con permanencia o multiplicación posterior.

• Dehiscencia

Es una separación parcial o total de las capas de los tejidos de la piel por encima de la

fascia en una herida de mala cicatrización; puede ocurrir en cualquier tipo de incisión.

• Evisceración

Es la protrusión del contenido de la herida. Es el resultado de que han cedido las suturas,

así como de infecciones y con mayor frecuencia de la distensión considerable o de la tos,

al igual está involucrada una nutrición deficiente.

MANEJO DE LAS HERIDAS


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Desbridamiento.

Se define como la eliminación del tejido muerto o lesionado de una herida. La presencia

de este tejido retrasa la curación y predispone a la infección. Por tanto, el desbridamiento

es esencial para facilitar la curación. Puede ser quirúrgico o debido a la acción de

apósitos. La necesidad de desbridamiento viene inducida por la historia de la lesión o el

aspecto clínico de la herida.

• Clases de Desbridamiento

- Desbridamiento Quirúrgico

Implica el uso de instrumental estéril como bisturí, pinzas, tijeras y demás elementos que

permiten quitar el tejido desvitalizado. Este tipo de desbridamiento está indicado cuando

existe la necesidad urgente de desbridar por evidencia de celulitis progresiva o sepsis.

- Desbridamiento Mecánico

Implica el uso de apósitos húmedos - secos, como la gasa impregnada en solución salina,

los cuales se aplican directamente sobre las heridas y se dejan secar, para retirarlos

posteriormente. Es un procedimiento traumático en el cual se elimina tejido viable y no

viable, afectando el tejido epitelial y de granulación.

- Desbridamiento Autolítico

Implica el uso de apósitos sintéticos para cubrir las heridas y permitir la autodigestión del

tejido que se encuentra desvitalizado por las enzimas normalmente presentes en los

fluidos de la herida. Para favorecer la cicatrización húmeda de las heridas utilizamos

varios tipos de apósitos a saber:

Apósitos de gasa húmeda con SSN al 0.9%.

- Desbridamiento Enzimático

Consiste en la utilización de enzimas las cuales inician un proceso de limpieza de las

heridas.

Las enzimas como la colagenasa aplicadas sobre los tejidos desvitalizados de la

superficie de la herida favorecen la limpieza de la misma y crecimiento del tejido de

granulación, acelerando el proceso de cicatrización.

CUIDADOS EN LA LIMPIEZA DE LAS HERIDAS

El tratamiento de una persona con una herida puede tener diferentes enfoques y se debe

tratar la herida según como esta se encuentre.

Equipo de Curaciones.

• SSN 0.9%

• Guantes limpios

• Gasas estériles

• Bolsa roja para desechos

• Riñonera


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• Bandeja

• Pinzas

Procedimiento de Curación de Herida.

• Herida Limpia

- Establecer comunicación con el estudiante, explique el procedimiento de lavado de la

herida.

- Colocar al paciente en una posición cómoda que permita que la solución de lavado fluya

sobre la herida, expóngase solo ésta.

- Favorecer la privacidad cerrando las puertas o corriendo cortinas.

- Colocar el material próximo en una mesa auxiliar.

- Colocar la riñonera próxima al sitio de curación.

- Hacer ahora lavado de manos, preferiblemente con jabón quirúrgico.

- Colocar los guantes y tapabocas según se requiera.

- Retirar apósito manchado, evaluar y desechar en la riñonera, dejándolos caer a una

distancia mayor a 15 cm.

- Valorar la herida observando presencia de inflamación, enrojecimiento, induración o

secreciones.

- Realizar el lavado de la herida con técnica aséptica utilizando SSN 0.9% de forma lenta

y con flujo continuo desde el sitio más limpio al más sucio, de manera suave que no cause

lesiones, repítase la limpieza hasta que elimine la secreción.

- Secar los bordes de la herida con gasa estéril desde el sitio más limpio al más

contaminado.

- Cubrir con gasas estériles, aplicando según necesidad, fíjelo con esparadrapo: En caso

de exudado leve o inflamación y enrojecimiento, aplicar Fucidín y luego cubrir con gasa

estéril, si no se encuentran signos de infección, dejar descubierto.

- Ayudar al paciente a incorporarse.

- Desechar el material contaminado depositado en la riñonera, en la bolsa roja.

- Quitar los elementos de protección.

- Lavar las manos.

- Guardar el resto de SSN 0.9% sobrante.

- Evaluar las condiciones de la herida después de 72 horas.

- Dar indicaciones al estudiante de cómo hacerse la limpieza en casa: Si está cubierta la

herida, deberá descubrírsela de 24 a 48 horas y lavar con agua limpia en el momento del

baño general o si se dispone de recursos, con solución salina (suero) y gasa, secar y

cubrir de nuevo, si la herida está seca deberá dejarse descubierta.

- Registrar el procedimiento en el diario de actividades de enfermería.


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Nota: En caso de heridas limpias con menos de 3 cm de longitud o en retiros de puntos,

no se utilizarán guantes limpios, en su lugar se empleará una pinza Kelly.

• Herida limpia contaminada

- Realizar los pasos para herida limpia.

- Si la herida está cerrada y no hay salida de exudado dejar descubierta

- Si la herida está abierta con moderado exudado irrigar utilizando presión continua con

SSN 0.9% y dejar libre de exudado.

- Luego utilizar apósito de gasa húmedo para cubrirla favoreciendo el proceso de

cicatrización o aplicar Fucidín y posteriormente cubrir con gasa seca.

- Si posee apósito hidrogel, hidrocoloides, usar en la herida, según disponibilidad y

ordenes medicas para favorecer el proceso de cicatrización.

- Realizar curación cada 24 horas hasta observar que no hay salida de exudado o hay

presencia de tejido de granulación en el caso de la herida abierta. (En promedio 4-5 días)

Nota: Si al valorar la herida abierta la encuentra con tejido de granulación libre de

exudado realizar afrontamiento de los bordes con esparadrapo en forma de mariposa y

dejar descubierto.

En caso de heridas abrasivas debidas a caídas, en las cuales hubo contacto con

pavimento, tierra o polvo; primero lavar con abundante agua y jabón y luego proceder a

realizar el procedimiento para herida limpia.

• Herida Contaminada

- Realizar los pasos del cuidado de herida limpia.

- Si al valorar la herida encuentra tejido rojizo brillante, drenaje sero-sanguinolento

escaso, sangrado fácil de tejido neoformado:

- Realizar curación cada 12 a 24 horas de acuerdo a las características del drenaje;

conservar la técnica aséptica.

- Para retirar el vendaje que cubre la herida, determinar si se encuentra adherido a esta,

caso en el cual debe humedecerlo con SSN 0.9% antes de retirarlo.

- Valorar la evolución del tejido de granulación.

- De acuerdo a lo anterior realizar la limpieza con SSN 0.9% estéril, sin frotar para no

alterar el tejido neoformado.

Nota: El método de limpieza mas inocuo es la irrigación con SSN 0.9%.

Aplicar un apósito húmedo para cubrir la herida y fijar con esparadrapo para crear un

ambiente húmedo y facilitar la licuefacción del tejido necrótico si existe, o aplicar

colagenasa, si no existe tejido muerto, y según orden medica proceder a aplicar

antibiótico local (Fucidín) y cubrir con gasa estéril seca.


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Proteger la piel que circunda la herida.

• Herida Infectada

- Si después de la valoración de la herida encuentra como hallazgos un tejido rojo

brillante, ausencia de olor fétido, sangrado fácil y ausencia de drenaje seropurulento,

orientar su cuidado para un individuo con herida abierta no complicada.

- Si los hallazgos son: dolor intenso, olor fétido, drenaje purulento abundante, tener en

cuenta los pasos para el manejo de herida limpia y considerar además los siguientes:

- Administrar analgésico ordenado media hora antes de la curación.

- Realizar la curación cada 12 a 24 horas, teniendo en cuenta si el drenaje es excesivo o

abundante conservar la técnica aséptica.

- Proteger los tendidos y ropas del paciente del contacto con los líquidos de la curación o

del drenaje de la herida.

- Realizar lavado de la herida a presión con SSN 0.9% y jabón antiséptico, irrigar las

heridas infectadas, exudativas o necróticas así:

- Utilizar presión continua sobre la bolsa y dirigir la salida de líquidos en Spray a la base

de la herida o al borde del tejido necrótico, este método proporciona una presión ideal de

la solución para lavar las heridas con un traumatismo tisular mínimo.

- Repetir hasta que la solución este limpia y se haya removido la mayor cantidad de

exudado y tejido desvitalizado

- Realizar desbridamiento de la herida si observa tejido muerto lesionado ya que este

tejido retrasa la curación y predispone a la infección. (Utilizando colagenasa o apósitos

humedecidos en SSN).

- Luego del lavado dejar perfectamente cubierta la herida empleando material estéril.

- Valorar la cantidad y características del drenaje en cada curación.

PROTOCOLO LAVADO MANO

INTRODUCCION

Con el propósito de unificar las indicaciones y lograr la adhesión de los trabajadores de la

salud, la OMS recomienda cinco momentos en los que se requiere realizar la higiene de

las manos.

PROBLEMA:


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Elevada incidencia de infecciones intrahospitalarias ocasiona estancia prolongada y complicaciones que pueden llegar a la muerte, además del consiguiente aumento de costos en la atención SOLUCION: La primera iniciativa mundial en pro de la seguridad del paciente, “Una Atención Limpia es una Atención más Segura” se preocupa de buscar el compromiso y la acción a escala mundial en lo que respecta a la reducción de Infecciones: La Higiene de Manos es una de las estrategias.

Para ello propone el enfoque “Mis Cinco Momentos Para la Higiene de Manos”, el cual se

plantea como el método de referencia para el desempeño adecuado, la enseñanza y

evaluación de la higiene de las manos. El método “Los cinco momentos para la higiene de

manos”, ha sido ampliamente estudiado y aplicado en la práctica clínica basado en los

siguientes principios teóricos.

Riesgo de contaminación para el trabajador de la salud: Se presenta durante las

actividades clínicas, al entrar en contacto con el paciente o al tocar una superficie

inanimada contaminada (zona del paciente). Está formada por el paciente y el espacio

ubicado a su alrededor, incluye cama, sábanas, sillas, monitores, etc. Estos equipos se

contaminan por contacto directo con el paciente o cuando el trabajador de la salud los

manipula con sus manos contaminadas.

Los sitios críticos de contacto: Son aquéllos en los cuales se puede entrar en contacto

directo con fluidos corporales, por la existencia de dispositivos colocados al paciente

(sonda vesical o venoclisis) o por la piel expuesta.

La zona para la atención en salud: corresponde a las áreas lejanas al paciente, las cuales

pueden estar contaminadas por gérmenes multirresistentes presentes en el ambiente

hospitalario.

Oportunidad para la higiene: La mano contaminada del trabajador de la salud es el

elemento más importante para la transmisión de gérmenes en la institución. Por lo tanto,

el movimiento del trabajador de un área a otra o el cambio de actividad determinan el

momento para la higiene de manos y definen el concepto de oportunidad para la higiene.

Efecto de la higiene: la realización de las técnicas de higiene de manos previenen la

transmisión de gérmenes entre paciente y paciente, la infección endógena y exógena del

paciente, la infección del trabajador de la salud y la contaminación del ambiente

hospitalario. A partir de estos principios teóricos, se indican los siguientes momentos

clínicos para realizar la higiene de manos:


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PRIMER MOMENTO: Antes del contacto con el paciente

Explicación

Impacto

Actividades

Fuente de contaminación:

superficies del ambiente

hospitalario Receptor:

cualquier superficie en la

zona del paciente

Prevenir la transferencia

de microorganismos.

Previene la colonización

del paciente.

Saludar al paciente

Movilización del paciente

Bañarlo Tomarle el pulso

Tomarle la temperatura

Tomarle la presión arterial

Palpación abdominal

Auscultación torácica

SEGUNDO MOMENTO: Antes de realizar una actividad aséptica Este momento

corresponde a la manipulación o colocación de un dispositivo, independientemente de si

el trabajador de la salud utiliza guantes.

Explicación

Impacto

Actividades

Fuente de

contaminación:

superficies del

ambiente hospitalario

Receptor: área limpia

del paciente

Previene la

introducción directa de

gérmenes al paciente:

infección endógena.

Cuidado dental

Aspiración de secreciones

Cuidado de piel lesionada

Cuidado de heridas

Inyección subcutánea Inserción

de catéter

Punción lumbar.

Apertura de accesos vasculares.

Preparación de alimentos.


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TERCER MOMENTO: Después del contacto con líquidos corporales o excreciones,

membranas mucosas, piel no intacta o manipulación de apósitos de heridas

Explicación

Impacto

Actividades

Fuente de

contaminación:

fluidos del paciente

Receptor: cualquier

superficie

hospitalaria

Previene la

infección del

trabajador de la

salud. Reduce el

riesgo de

transmisión de un

sitio colonizado a

un área limpia del

mismo paciente.

Cuidado dental

Aspiración de secreciones Cuidado de

piel lesionada Cuidado de heridas

Inyección subcutánea Manipulación de

cualquier sistema de drenaje de fluidos:

tubos endotraqueales, catéteres urinarios

y sondas nasogástricas

Manipulación de residuos hospitalarios

Limpieza de instrumentos médicos

Igualmente, se recomienda la higiene luego de retirar los guantes estériles (II) o los

guantes no estériles.

CUARTO MOMENTO: Después del contacto con el paciente

Explicación

Impacto

Actividades


superficies en la zona del

paciente Receptor:

superficie de ambiente

hospitalaria u otro paciente

Reducción de transmisión

cruzada y de la

contaminación del

ambiente

Saludar al paciente

Movilización del paciente

Bañarlo Tomarle el pulso

Tomarle la temperatura

Tomarle la presión arterial

Palpación abdominal

Auscultación del tórax


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La diseminación de gérmenes en la superficie corporal puede facilitarse cuando el

trabajador de la salud examina las superficies contaminadas del paciente, como heridas

abdominales, y posteriormente entra en contacto con áreas corporales consideradas

como limpias. Por esta razón, cuando el trabajador de la salud mueve la mano de un área

corporal contaminada a otra en un mismo paciente, debe realizarse higiene de manos.

QUINTO MOMENTO: Después del contacto con superficies inanimadas u objetos

ubicados en el área del derredor del paciente (zona del paciente).

Explicación

Impacto

Actividades


superficies en la zona del

paciente aunque no se

examine el paciente

Receptor: superficie del

ambiente hospitalario u

otro paciente

Reducción de la

transmisión cruzada y

de la contaminación del

ambiente

Cambio de sábanas

Cambio de velocidad de

goteos

Manipulación de monitores

Mover las cortinas

Mover la mesa de

alimentación

Además este método se constituye en una herramienta para identificar los momentos en

los que la higiene de manos debe ser realizada, así como para distinguir aquellos en los

que no es útil. A continuación se presenta un esquema que resume el enfoque:

DESARROLLO DE LA SOLUCION

Higiene de Manos Término general que se refiere a cualquier acción de limpieza de las manos -Lavado de manos con antisépticos o antimicrobianos (Agua y detergentes) -Limpieza de manos con antiséptico: Aplicación de un antiséptico para las manos con la finalidad de disminuir o inhibir el crecimiento de microorganismos sin necesidad de agua, ni secado.


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Cómo Aplicar “Mis Cinco Momentos en la Higiene de Manos” Como se observa en el esquema anterior, dos de los cinco momentos para la higiene de

manos ocurren antes del contacto o realización de un procedimiento de atención de la

salud y los otros tres se producen después de un contacto o la exposición a los fluidos

corporales.

Las indicaciones correspondientes a los momentos "antes de" indican la necesidad de

prevenir el riesgo de transmisión microbiana al paciente. Las indicaciones "después de"

están destinadas a prevenir el riesgo de transmisión de microbios al trabajador de la salud

y al área de atención en salud (es decir, otros pacientes, su entorno y el medio ambiente

para la atención de la salud).

Durante una secuencia de actividades de cuidado de la salud, ciertas indicaciones pueden

coincidir en el mismo momento y como resultado, sólo una acción higiene de las manos

es necesaria. Esto quiere decir que no necesariamente siempre se van a requerir los

cinco momentos de higiene de manos en una atención determinada, pero el trabajador de

la salud debe estar en capacidad de identificar la oportunidad de efectuar la higiene de

manos en cualquiera de los momentos en que se requiera.

Los cinco momentos se detallan a continuación:

Momento 1: Antes del contacto con el paciente


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Esta indicación está determinada por la ocurrencia del último contacto con el área de

atención de la salud y el próximo contacto con el paciente. Este momento se produce

antes de ponerse en contacto con la piel intacta y la ropa del paciente. La acción de

higiene de las manos se puede realizar tanto al entrar en la zona del paciente, cuando se

acerque o inmediatamente antes de tocarlo. Aunque se puede producir el contacto con

superficies en el entorno del paciente, por tocar cosas entre el momento de entrar en la

zona del paciente y el contacto con el paciente; la higiene de manos no se requiere antes

de tocar estas superficies, pero sí antes del contacto con el paciente. De otra parte, si se

realiza la higiene de manos y se tiene un contacto “inicial” con el paciente y

posteriormente hay otros contactos de la misma especie o con el entorno del paciente, no

es necesario repetir la higiene de las manos.

Ejemplos que ilustran el contacto directo: Antes de: Darle la mano al paciente, asistirlo en

sus actividades personales, examinarlo o brindarle un tratamiento no invasivo (aplicar una

máscara de oxígeno, tomar la tensión arterial, realizar un electrocardiograma, realizar

fisioterapia).

Momento 2: Antes de un realizar una tarea limpia o aséptica

Este momento se produce inmediatamente antes de acceder a un sitio crítico con riesgo de infección para el paciente. Esta indicación está determinada por la ocurrencia del último contacto con cualquier superficie en el área sanitaria y en la zona del paciente (incluidos el paciente y su entorno), y cualquier procedimiento que implique un contacto directo e indirecto con mucosas, piel no intacta o un dispositivo médico invasivo. Si los guantes se utilizan para realizar un procedimiento limpio o aséptico, la higiene de manos debe realizarse antes de ponérselos. Cualquier trabajador de salud que no tiene atención directa con el paciente, pero que trabaja en la preparación de un artículo destinado a estar en contacto con las mucosas o la piel no intacta del paciente (trabajador de central de esterilización, farmacéutico, cocinero) también debe tener en cuenta esta indicación. Ejemplos que ilustran procedimientos limpios o asépticos: Antes de: Aplicar gotas en los ojos del paciente, aplicar vacunas, realizar un tacto vaginal o rectal,

examinar oídos, nariz o boca, succionar secreciones, realizar una punción, canalizar un

vena, preparar medicamentos, vendar una herida, colocar dispositivos médicos invasivos

(cánula nasal, sonda nasogástrica, tubo endotraqueal, sonda urinaria)


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Momento 3: Después del riesgo de exposición a fluidos orgánicos

Este momento se produce tan pronto como ha terminado una tarea que entrañe riesgos

de exposición a fluidos corporales (y después de quitarse los guantes).

Esta indicación está determinada por la ocurrencia de contacto (aunque sea mínima y no

visible), con sangre u otro fluido corporal y el próximo contacto con cualquier superficie,

incluyendo el paciente, el entorno del paciente o el área sanitaria. Si el trabajador de la

salud está usando guantes en el momento de la exposición a un líquido corporal, deben

ser retirados inmediatamente y la higiene de las manos debe ser realizada.

Esta acción puede ser aplazada hasta que el trabajador de la salud haya dejado el

entorno del paciente, si el trabajador sanitario tiene que eliminar y procesar algún equipo

(por ejemplo, un tubo de drenaje abdominal) siempre que él o ella sólo toquen este equipo

antes de realizar la higiene de las manos.

Cualquier trabajador de salud que no tiene atención directa con el paciente, pero que está

involucrado en la manipulación de fluidos corporales (bacteriólogo, auxiliar de laboratorio,

patólogo) o con equipo contaminado (trabajadores de esterilización), o con residuos

contaminados (trabajador de mantenimiento) también deben tener en cuenta esta

indicación.

Ejemplos que ilustran el riesgo de exposición a fluidos corporales: Después de: Terminar

el contacto con mucosas o piel no intacta del paciente, realizar una punción, colocar o

retirar un dispositivo médico invasivo (retirar un catéter), retirar gasas y apósitos,

manipular materia orgánica, fluidos corporales o superficies contaminadas (ropa de cama,

instrumentos dentales, orinal, lavabos, etc.)

Momento 4: Después del contacto con el paciente

Este momento se produce al alejarse del paciente, después de haberlo tocado. Esta

indicación está determinada por la ocurrencia del último contacto con la piel intacta o ropa

del paciente o una superficie en su entorno (tras el contacto con el paciente) y el próximo

con una superficie en el área sanitaria.

La acción puede ser pospuesta hasta que los trabajadores de la salud han salido de la

zona del paciente, si el trabajador de la salud tiene que eliminar y procesar equipos en


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instalaciones adecuadas, y siempre que él toque solo este equipo antes de realizar la

higiene de las manos.

Es importante tener en cuenta que la indicación 4 no puede separarse de la indicación 1.

Además, cuando los trabajadores de la salud toquen al paciente directamente y luego

toquen otro objeto en el entorno del paciente antes de abandonar la zona, se aplica la

indicación 4 y no la 5.

Ejemplos que ilustran el contacto directo: Después de: Despedirse de mano del paciente,

haberlo asistido en sus actividades personales, realizar un examen físico no invasivo

(tomar el pulso, la presión arterial, auscultar el pecho, tomar un electrocardiograma);

haber realizado un tratamiento no invasivo (cambio de tendidos, colocar máscara de

oxígeno, realizar la fisioterapia).

Momento 5: Después del contacto con el entorno del paciente

Este momento se produce después de tocar cualquier objeto o mueble al salir del entorno

del paciente.

Esta indicación está determinada por la ocurrencia del último contacto con objetos inertes

y superficies en el entorno del paciente (sin haber tocado el paciente) y el próximo

contacto con una superficie en el área sanitaria.

Debe resaltarse que la indicación 4, "después del contacto con el paciente" y la indicación

de 5 "después del contacto con el entorno del paciente” nunca se pueden combinar, ya

que la indicación de 5 excluye el contacto con el paciente y la indicación 4 se aplica sólo

después de contacto con el paciente.

Ejemplos que ilustran el contacto con el entorno del paciente: Después de: El último

contacto con el entorno del paciente, esto es con todas las superficies u objetos

inanimados como camilla, cama, mesita o del ajuste de equipos para la atención del

paciente como abrir o cerrar la llave de goteo en una venoclisis.

Otras recomendaciones para la realización de las técnicas corresponden a: - Antes de manipular los medicamentos o de preparar los alimentos, realice fricción antiséptica o lávese las manos con jabón antiséptico o jabón no antiséptico y agua - El jabón no antiséptico y la fricción antiséptica no deben utilizarse en forma concomitante. - No utilice uñas artificiales ni extensiones artificiales para las uñas cuando tenga contacto directo con el paciente.


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- Mantenga las uñas cortas, se recomienda un tamaño menor de 0,5 cm de largo por

delante del lecho ungueal.

Uso de guantes

En la higiene de manos se debe tener presente que el uso de guantes no sustituye la

limpieza de las manos por fricción o lavado.

Estos se deben utilizar siempre que se prevea el contacto con sangre u otros materiales

potencialmente infecciosos, como mucosas o piel no intacta. Su uso exige quitarse los

guantes tras haber atendido a un paciente y no usar el mismo par para atender a más de

un paciente.

Así mismo, se debe saber que si se están utilizando guantes durante la atención a un

paciente, debe cambiárselos o quitárselos al pasar de una zona del cuerpo contaminada a

otra limpia del mismo paciente o al medio ambiente.

Estos no se deben reutilizar o si es necesario, deben reprocesarlos con métodos que

garanticen su integridad y su descontaminación microbiológica.

EVALUACION REALIZA

SI NO

Prescindir de esmalte de uñas.

Mantener las uñas cortas y limpias.

No utilizar anillos ni pulseras.

TOMA DE GLUCOMETRIAS

OBJETIVO

Conocer de manera sencilla y rápida los niveles de glucosa en sangre del paciente

que lo requiera.

ALCANCE Y CAMPO DE APLICACIÓN


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Este procedimiento aplica para todos los pacientes que se deba realizar

glucometrías.

RESPONSABLES

Es responsabilidad de la enfermera jefe y la auxiliar de enfermería de la clínica.

DESARROLLO

DEFINICIÓN:

Es obtener una cifra de los niveles de glucosa en sangre a través de un sistema

eléctrico.

Es el examen por medio del cual se toma una pequeña muestra de sangre con un instrumento llamado glucómetro, para detectar si hay problemas de azúcar (glucosa) en la sangre como hipoglicemia - hiperglicemia o diabetes.

Hiperglicemia: Elevación de la cantidad de glucosa (azúcar) en sangre por encima de lo normal. La mayor parte de las veces se debe a la diabetes.

Hipoglicemia: Cifras de glucosa (azúcar) sanguínea inferiores a las normales. Esta provoca debilidad, hambre, alteraciones visuales, ansiedad. El tratamiento consiste en al administración de glucosa.

Diabetes: Es un trastorno metabólico caracterizado por presentar altos niveles de glucosa (azúcar) en sangre debido a la falta parcial o total de insulina.

EQUIPO:

Bandeja.

Glucómetro.

Algodón impregnado de AD.


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Lancetas.

Tirillas reactivas.

Bolsa de desperdicios.

Guantes limpios.

PROCEDIMIENTO

1. Es necesario conocer el funcionamiento del equipo que existe en el servicio, cada uno trae sus propias instrucciones.

2. Explique el procedimiento al paciente. 3. Colóquese los guantes limpios. 4. Encienda el Glucómetro. 5. Desinfecte el sitio que va a puncionar (Parte lateral del pulpejo) ó talón si es

un recién nacido. No utilizar alcohol 6. Punciones con la lanceta el sitio establecido. 7. Coloque la gota de sangre obtenida en la tira reactiva. 8. Inserte la tira reactiva en el Glucómetro y espere por unos segundos el

resultado. 9. Deseche la lanceta en el guardián y el resto de residuos en la caneca

correspondiente. 10. Desinfecte el instrumento. 11. Registre el dato en la hoja respectiva e informe el resultado. 12. Registre el procedimiento en la hoja de gastos, y este pendiente de la orden

médica se encuentre firmada.

CONTROL DE SIGNOS VITALES

OBSERVACIONES:

Limpieza del termómetro con agua fría y antiséptico – Secar - Realizar lavado de manos

Anotar en el formulario

En la lectura de la temperatura axilar aumentar 0,5ºc.

TOMA DE SIGNOS VITALES HOSPITALIZACION


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La toma de signos vitales en el servicio de Hospitalización se realizara por el personal de

enfermería:

- Durante los turnos asignados al inicio y al final, debe quedar consignado en el

formato establecido para tal fin.

- Las veces que se requiera por cumplimiento a órdenes medicas. Formato de

Control de signos vitales.

- Durante la entrega de turno se debe hacer énfasis en los valores con que se

entrega cada paciente.

Los signos vitales son una herramienta valiosa como indicador del estado funcional del

paciente (ó bien son los signos que nos dicen que una persona esta viva).

Son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales del ser humano,

hay que tener en cuenta que el registro de signos vitales no debe convertirse en una

actividad rutinaria o automática; éstos deben ser el reflejo de la evaluación clínica

confiable del paciente.

CONTROL DE TEMPERATURA

DEFICONTROL DE TEMPERATURA

NICION: Intensidad de calor corporal medida por un termómetro

OBJETIVO: Conocer la temperatura corporal del paciente

MATERIAL Y/O EQUIPO PROCEDIMIENTO

Antiséptico

Bolígrafo rojo

Formulario de signos vitales

Termómetro bucal y/o axilar

Lavado de manos

Preparar material y traslado al lado del

enfermo

Informar al paciente el procedimiento a

realizar

Preservar la intimidad al paciente

Bajar el mercurio del termómetro a 35ºc


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Comprobar que la axila del paciente este

seca y libre de ropa

Colocar el termómetro en el centro de la axila,

indicando que ponga el brazo sobre el pecho

Mantener el termómetro por 3 a 5 minuto

Retirar y leer

OBSERVACIONES:

Limpieza del termómetro con agua fría y antiséptico – Secar - Realizar lavado de manos

Anotar en el formulario

En la lectura de la temperatura axilar aumentar 0,5ºc.

CONTROL DEL PULSO ARTERIAL

DEFINICION: Serie de ondas de presión en el interior de una arteria por causa de las

contracciones del ventrículo izquierdo y en correspondencia con el ritmo cardiaco

OBJETIVO: Conocer la frecuencia y el ritmo cardiaco del paciente


Bolígrafo azul


Reloj con segundero

Realizar lavado de manos

Informar al paciente

Elegir el lugar de palpitación: radial,

carótida, temporal o femoral

Apoyar la yema de los dedos índice,


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mediano y anular sobre la arteria

(preferiblemente radial), haciendo una

ligera presión

Contar las pulsaciones durante un

minuto

Anotar en los formularios:

Numero (x minuto)

Ritmo (regular o irregular)

Intensidad (fuerte o débil)

Hora

OBSERVACIONES:

Si el pulso es débil en las arterias elegidas, auscultar con estetoscopio

colocándolo sobre el diafragma entre el III y IV espacio intercostal izquierdo,

contando el número de latidos en un minuto.

CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL

DEFINICION: Resistencia que ofrecen las paredes arteriales contra la sangre

circulante en ellas.

OBJETIVO: Conocer y valorar la presión ejercida por la sangre contra las paredes

de

las arterias del paciente durante un ciclo cardiaco



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Bolígrafo verde


Formulario 008

Estetoscopio - Tensiómetro

Comprobar funcionamiento del equipo

Informar al paciente

Preservar la intimidad del paciente

Colocar al paciente sentado o acostado

en

posición supina

El brazo del paciente estará libre de

ropa, apoyado

en una superficie lisa y con la fosa

antero cubital a

nivel del corazón

Colocar el manguito del tensiómetro 2

cm. Por

encima de la fosa antero cubital y rodear

el brazo

Palpar la arteria braquial y colocar el

estetoscopio

encima sin presionar

Inflar el manguito unos 30 mmHg, por

encima del

punto en que deje de palpar el pulso

braquial

Abrir la válvula de salida de aire

lentamente a una

velocidad aproximada de 2 o 3 mmHg,

por

segundo, manteniendo esta velocidad


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hasta la

finalización de la técnica

OBSERVACIONES:

El primer latido nítido que se escucha indica la presión sistólica o máxima y la

desaparición de latido o su

cambio brusco de intensidad indica la presión diastólica o mínima

Retirar el instrumental Dejar al paciente cómodo Realizar lavado de manos Anotar

en los formularios

Si los valores están alterados, actuar según prescripción y/o comunicar al médico

de guardia

EVALUACION REALIZA

SI NO

Registrado toma de constantes según protocolo de constantes mínimas

establecido en cada centro.

Registro de constantes en el color establecido para cada una de ellas.

RECIBO Y ENTREGA DE TURNO

DEFINICION:


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Proceso mediante el cual se entrega y recibe información de los pacientes existentes en la unidad en una ronda conjunta con el personal auxiliar y de enfermería. OBJETIVO: Actualizar el personal de enfermería con los diagnósticos, tratamientos, procedimientos

pendientes y planes de atención relacionados con los usuarios.

Mantener información entre los diferentes grupos de enfermería para dar continuidad a

esta atención durante las 24 horas del día.

RESPONSABLES

Auxiliar de enfermería Jefe de enfermería EQUIPO Bitácora de enfermería (cuidados, pendientes) Hojas de registros de enfermería: signos vitales, medicamentos, control neurológico

etc.

La entrega de turno se hará en forma de ronda con todo el grupo que recibe y las

personas encargadas del paciente que se entrega, la información se da en forma conjunta

El auxiliar de enfermería hará entrega de los usuarios a su cargo teniendo en cuenta: - Nombre completo de nuestro cliente incluyendo edad y cama.

- Diagnostico completo, actualizado diariamente.

- Evolución de su estado durante el transcurso del turno.

-Planes de enfermería y procedimientos médicos efectuados y otras actividades.

- Procedimientos pendientes, cuidados especiales y exámenes por realizar.

- Descripción del estado del paciente en forma céfalo caudal, teniendo en cuenta sondas,

oxígeno y dispositivos, catéteres, heridas quirúrgicas, estado de las mismas, sonda

vesical, inmovilizaciones, yesos, tutores, etc.


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- Descripción en igual forma de mezclas según protocolo establecido, rata de infusión y

dosis de infusión, en este momento verificar preparación, estabilidad de las mismas y

recomendaciones según se necesiten.

- Revisar fechas de cambio de equipos, catéteres, venopunciones, buretroles y demás

accesorios según protocolo existente.

- El personal a cargo de mensajería verificara laboratorios pendientes, medicamentos,

patologías y material relacionado.

- Se verificara entrega de inventarios, equipos, material quirúrgico, material de

esterilización con sus respectivos controles antes de salir del turno.

- El servicio se debe entregar igualmente en perfecto orden y aseo.

Informar sobre los cambios emocionales, control de líquidos y de glucometría, características de drenajes y secreciones, igualmente sobre el estado de heridas y la piel del paciente. El grupo que recibe turno revisará y constatará la información recibida

Realizar un registro por escrito con el nombre de cada paciente, los aspectos más relevantes de su estado durante el turno y los pendientes a realizar en el turno siguiente. Las entregas y recibo de turno se realizaran a los pies de la cama del paciente, si hay acompañante permanente se la solicitara esperar un momento.

CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO

PROFILAXIS OFTALMICA

Materiales

• Torundas de algodón o gasa no tejida estéril

• Suero fisiológico

• Guantes estériles

• Bolsa de desechos

• Ungüento Gentamicina oftálmica

Procedimiento


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• Realizar lavado de manos con jabon antiseptico

• Colocarse guantes esteriles

• Usar ungüento antibiotico si es necesario o suero fisiologico

• Humedecer 2 torulas de algodon con suero fisiologico para hacer aseo ocular

• Con una torunda de algodón limpiar el parpado desde el ángulo interno hacia el

externo en forma suave y eliminar la torunda en la bolsa de desechos.

• Repetir lo mismo en el otro ojo.

• Bajar el parpado inferior y aplicar unguento a lo largo del saco conjuntival en

cada ojo en caso de indicacion medica.

• Masajear los parpados suavemente para diseminar el unguento si corresponde

• Desechar torulas en bolsa de papel

• Dejar al recien nacido comodo y seguro

• Retirar los guantes

• Eliminar material sucio en bolsa para desecho

• Realizar lavado de manos

• Registrar en ficha clinica del recien nacido

PROFILAXIS UMBILICAL

Materiales

• Torulas de algodon esteril

• Alcohol al 70%

• Guantes esteriles

• Bolsa de desechos

Procedimiento

• Realizar lavado de manos con jabon antiseptico

• Colocarse guantes

• Humedecer una torula con alcohol Limpiar el cordon comenzando por la zona

distal (identificando vasos sanguineos), luego los bordes y finalmente la base del

cordon

• Desechar torula en bolsa de desechos

• Dejar al recien nacido comodo

• Retirar los guantes de procedimiento


• Registrar en hoja de enfermeria


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ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO EN PUERPERIO

Es una etapa muy importante desde el punto de vista educativo y preventivo. La

madre se encuentra receptiva para captar conocimientos y contenidos educativos,

para el cuidado de su hijo (a).

Objetivo

Proporcionar a la puerpera y recien nacido/a el apoyo y cuidados de calidad, que

les permita enfrentar la etapa del puerperio inmediato y mediato en las mejores

condiciones, promoviendo su relación adecuada y oportuna con su entorno mas

cercano.

Responsable de su ejecución

Medico, Matron(a) tratante y Tecnico Paramedico

Atención del recién nacido en sala

• Control de signos vitales cada 8 horas o segun indicacion medica

• Peso diario.

• Registro de evacuacion de heces y orina.

• Evaluacion clinica por matrona (on) diaria, estado físico y alimentación

• Evaluacion medica ante sospecha de patología

• Toma de exámenes segun indicacion medica.

• Gestion de interconsultas solicitadas

• Evaluacion riesgo sicosocial y red de proteccion

• Educacion permanente, en tecnica de lactancia y cuidados del recien nacido

• Pruebas de deteccion precoz de enfermedades metabolicas (PKU-TSH) a las 24-

72horas de vida a todos los RN termino o cercano a termino

Entrega de conocimientos a la madre para el cuidado de su hijo

Alimentacion natural: conocer las ventajas de la leche materna y tecnica de la

lactancia materna.


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Explicar los cambios fisiologicos en el nino, especialmente a primigestas:

• Meconio: cambios de color, consistencia, frecuencia de defecacion.

• Cambios de coloracion de la piel; rosada las primeras 24 horas, eritema toxico,

ictericia.

• Comportamiento y reflejos: posicion, tono y movimientos reflejos especialmente

el de Moro, deben ser explicados a la madre.

• Efectos hormonales: las hormonas maternas circulan en el nino y producen

ingurgitación mamaria en ambos sexos, secrecion lactea al 5o dia,

pseudomenstruacion en las ninitas.

Evolucion del peso:

• Disminucion del peso entre un 7-10% en RN termino.

• Recupera el peso alrededor del 8o dia.

• Ninos con peso mayor de 4 kg. bajan más de peso y se recuperan mas tarde.

• Cuidados del ombligo: Considerarlo como puerta de entrada de infecciones

(enrojecimiento y

secrecion purulenta son signos de infeccion.

La hernia umbilical es frecuente y no requiere tratamiento.

Alta del recién nacido de puerperio con su madre

• Evaluacion por medico previa al alta

• Evaluar lactancia

• Evaluar presencia de ictericia, considerar control de bilirrubina.

• Citacion a consultorio

• Procurar no dar de alta antes de las 36 horas de vida

• Registro en Ficha clinica, Carne del nino y agenda salud de la mujer.

Vacunación RN Término:

• BCG: Se coloca el primer dia de vida al recien nacido mayor de 2.000 gramos,

• BCG: al llegar a 2.000 gramos de peso cualquiera sea su edad gestacional

(Paginas: 95,96).

ASEO DEL RECIEN NACIDO

Objetivo


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• Proporcionar atencion individual, aseo y confort al RN, favoreciendo su termo

estabilizacion

• Educar a la madre respecto de los cuidados que le debe proporcionar a su

Recien Nacido.

Materiales

• Torulas de algodon humedecidas con agua tibia

• Torula con alcohol al 70%

• Bolsa para desechos

• Panal desechable

• Ropa limpia ( pilucho, calcetines, otros)

• Guantes de procedimiento

• Mesa auxiliar

Procedimiento

• Verificar identificacion del recien nacido

• Reunir material a utilizar

• Realizar lavado de manos segun norma

• Preparar ropa limpia del RN y ubicarla sobre la mesa auxiliar o en la parte

superior de la unidad del paciente

• Preparar torulas grandes de algodon embebidas en agua tibia (4 o mas) mas y

una torunda embebida en alcohol, dejar sobre area limpia

• Verificar temperatura del recien nacido antes de iniciar el procedimiento, recien

nacido debe estar termorregulando

• Ubicar una bolsa para desechos en area sucia de la cuna

• Desvestir al recien nacido y dejar ropa sucia a los pies de la cuna

• Proceder al aseo de cefalo a caudal siguiendo el siguiente orden:

- Con la primera torula limpiar : ojos, cara, zona retroauricular, cabeza, cuello

- Con la segunda torula limpiar : manos, brazos, axilas, torax

- Con la tercera torula limpiar : espalda, abdomen, pies, espacios interdigitales,

piernas de distal a proximal

• Realizar aseo umbilical, con torula de algodon embebida en alcohol 70o

comenzando por la base del cordon ascendiendo por el munon y eliminar.

• Postura de guantes de procedimiento

• Retirar panal desechable sucio y realizar aseo genital

Dividir la cuarta torula en tres partes:


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• Con la primera limpiar pliegue inguinal derecho de adelante hacia atras,

terminando en el gluteo derecho

• Con la segunda limpiar pliegue inguinal izquierdo de adelante hacia atras,

terminando en gluteo izquierdo

• Con la tercera, limpiar genitales hacia zona anal, de adelante hacia atras, sin

repasar:

• En recien nacido masculino limpiar prepucio y escroto (sin forzar prepucio)

• En RN femenino separar labios mayores y menores, limpiar de adelante hacia

atrás terminando en zona anal, sin repasar

• Si es necesario utilizar mas torulas de algodon humedecidas

• Cubrir al recien nacido

• Retirar bolsa con desechos y ropa sucia eliminando en receptaculos respectivos

• Retirar guantes utilizados


• Colocar panal desechable limpio al recien nacido

• Vestir al recien nacido

• Acomodar al recien nacido en su cuna o dejar junto a su madre

• Realizar registros correspondientes en hoja de enfermeria

Consideraciones

• El procedimiento se realizara posterior al control de signos vitales y previo a la

alimentacion del recien nacido

• El procedimiento se realizara siempre y cuando el recien nacido se encuentre

regulando temperatura

• En recien nacidos con hipotermia se diferira el aseo y solo se realizara la muda,

abrigando al RN e informando la matrona

• Considerar que en la cuna se distinguen dos areas: el area limpia en la parte

superior y el área sucia en la parte inferior cercana a los pies

• El procedimiento debe ser realizado en forma rapida para evitar perdidas de calor

• Para este procedimiento se utilizara el numero de torulas que sean necesarias

para dejar el nino bien aseado.

• Consignar si se encuentran lesiones en la piel y las caracteristicas de esta en

hoja de enfermeria

• Este procedimiento se debe realizar al menos una vez al dia, a todos los recien

nacidos, se educara a la madre para que posteriormente ella pueda realizarlo en

casa


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• Considerar realizar en conjunto con el control de signos vitales y el cambio de

ropa de la cuna, para minimizar el estimulo del RN y optimizar la atencion

• Masajear puntos de apoyo durante el procedimiento y cambiar de posicion al

nino

• Siempre el aseo genital se realizara con guantes de procedimiento.

ASEO DE CAVIDADES EN EL RECIEN NACIDO

Objetivos

• Mantener cavidades del recien nacido limpias y permeables facilitando su

bienestar

• Prevenir infecciones

Materiales

• Torulas de algodon

• Suero fisiologico

• Agua


• Guantes de procedimiento

Procedimiento

• Identificar al recien nacido



• Preparar las torulas y humedecer con suero fisiologico, dejar en area limpia de la

unidad de recien nacido

• Humedecer 1 torula con agua

• Colocar bolsa de desechos a los pies de la cuna de recien nacido

• Colocarse guantes de procedimiento

• Enrollar una torula grande en el dedo indice de la mano habil, abrir suavemente

la cavidad bucal del recien nacido y proceder a limpiar con movimientos rotatorios

la cara interna de mejillas, encias, lengua y labios Repetir la veces necesarias

cambiando la torula hasta lograr un optimo aseo.

• En presencia de secreciones, tomar una torula pequena y separarla en pequenos

rizos introducir con movimientos rotatorios en cada una de las fosas nasales y

retirar


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• Repetir procedimiento las veces que sea necesario

• Eliminar bolsa de desechos

• Retirar los guantes




Consideraciones

• Registrar presencia de secreciones y sus caracteristicas

• Realizar aseo nasal solo en caso de presencia de secreciones que dificulten la

respiracion o la alimentacion.

ASEO DEL CORDON UMBILICAL EN EL RECIEN NACIDO

Objetivo

Mantener el munon umbilical limpio, libre de secreciones para favorecer la

momificacion y prevenir Infecciones

Materiales

• Torundas de algodon

• Alcohol puro al 70%


Procedimiento



• Preparar una torula pequena y humedecer con alcohol

• Colocar bolsa de desechos a los pies de la cuna de recien nacido

• Observar las caracteristicas del munon

• Sostener el munon desde su extremo

• realizar el aseo pasando la torula con movimiento circular desde la base del

munon ascendiendo hasta el extremo distal del mismo

• Eliminar torula en bolsa de desechos y eliminar

• Realizar lavado de mano


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Consideraciones

• El cordon siempre debe quedar fuera del panal para evitar humedad y

contaminacion

• Realizar aseo del cordon a todos los recien nacidos en cada muda hasta que

este se desprenda

• Retirar clamps con cordon momificado y antes del alta, de acuerdo a norma local

• Durante el procedimiento se debe observar, registrar e informar la presencia de

infección en el munon

ASEO GENITAL EN EL RECIEN NACIDO

Objetivo

Satisfacer necesidad de aseo y confort del nino manteniendo limpia, seca y sana

el area del panal con el fin de evitar lesiones y/o infecciones.

Materiales

• Torulas de algodon humedecidas con agua tibia

• Panal desechable

• Guantes de procedimientos


Procedimiento

• Confirmar la necesidad del procedimiento


• Reunir el material y dejelo en la cabecera de la unidad

• Colocarse guantes de procedimientos

• Soltar el panal y observar presencia de orina y/o deposiciones

• Con el mismo panal retirar por arrastre la mayor cantidad de deposiciones si

existen y doblar el panal sobre si, apoyando los gluteos del recien nacido sobre la

cara externa del panal que esta limpia

• Sostener ambas piernas con mano menos diestra y con la otra limpie:


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- Con la primera torula, limpiar pliegue inguinal derecho desde adelante hacia

atras, terminando en el gluteo derecho

- Con la segunda limpiar pliegue inguinal izquierdo desde adelante hacia atras,

terminando en gluteo izquierdo

- Con la tercera limpiar genitales hacia zona anal, desde adelante hacia atras, sin

repasar:

- En recien nacido masculino limpiar prepucio y escroto ( no forzar prepucio)

- En RN femenino separar labios mayores y menores, limpiar desde arriba abajo,

de delante a atras, terminando en zona anal sin repasar

• Retire panal y torulas dejando en area sucia

• Con la mano que se sostenia las piernas colocar el panal limpio bajo los gluteos

• Cubrir a recien nacido

• Eliminar material sucio y retirar guantes


• Terminar de colocar panal dejando cordon umbilical fuera y ajustar las cintas

adhesivas

• Dejar al nino comodo y seguro



Consideraciones

• El cordon debe quedar siempre fuera del panal

• La muda debe realizarse en cada atencion y aumentar frecuencia en presencia

de dermatitis

• Siempre utilizar guantes de procedimientos

Registrar presencia y caracteristicas de orina y deposiciones.

• Utilice las torulas necesarias para dejar la zona completamente limpia

ADMINISTRACION DE VACUNA BCG EN EL RECIEN NACIDO

Objetivo

Inmunizar contra la tuberculosis a todos los recien nacidos de acuerdo a normativa

MINSAL


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Materiales

• Frascos de Vacuna BCG para recien nacido.

• Ampollas de saladar (diluyente).

• Termo con termometro y unidades refrigerantes, para conservacion de vacunas

(segun Protocolo de mantenimiento de Cadena de Frio vigente).

• bandeja limpia.

• Aguja No23 o 25.

• Jeringas de tuberculina o insulina con aguja 26 o 27 G

Procedimiento

Preparacion

• Preparar el termo con las unidades refrigerantes y esperar que alcance la

temperatura de 2 a 8 oC

• Reunir los materiales a usar y depositar sin envase sobre bandeja limpia.

• Realizar lavado clinico de manos

• Retirar un frasco ampolla de diluyente y uno de vacuna BCG del termo y verifique

la temperatura y vigencia del frasco.

• Armar una tuberculina con la aguja No 23 o 25

• Retirar la cubierta plastica de ambos frascos ampollas

• Aspirar 1 cc de diluyente

• Inyectar el diluyente en el frasco ampolla de la vacuna BCG

• Homogeneizar la mezcla con movimientos suaves

• Cargar las jeringas con la dosis de 0,05 cc considerando excedente para la

aguja, de acuerdo al numero de ninos a vacunar.

• Dejarlas en el termo para mantener la cadena de frio, no tapar el termo hasta

terminar de cargar todas las jeringas y rotulelo indicando la hora de vencimiento

de las dosis preparadas.

Retirar aguja de frasco ampolla de vacuna BCG y eliminar a cortopunzante

• Realizar lavado clinico de manos segun norma

• Registrar hora de reconstitucion y lote de vacuna BCG

• Registro en el sistema nacional

Administración

• Confeccionar la lista de recien nacidos a vacunar indicando nombre y ubicacion


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• Realizar lavado clinico de manos

• Abrir el termo y verifique temperatura, entre +2oC y +8oC

• Retirar jeringa cargada

• Informar a la madre el procedimiento a realizar

• Corroborar identificacion del recien nacido leyendo su brazalete

• Posicionar al recien nacido y descubrir su brazo izquierdo.

• Estirar suavemente la piel del sitio de puncion, 2 dedos bajo el acromion e

introduzca la aguja con el bisel hacia arriba, en forma paralela a la piel

(intradermica).

• Inyectar la dosis completa de vacuna (0,05 ml) y verifique formacion de papula

correspondiente

• Retirar la aguja y desechar en caja de cortopunzantes y la jeringa en deshechos

especiales.

• Dejar comodo al nino

• Realizar lavado de manos.

• Registrar inmediatamente despues de la inmunizacion la fecha de

administracion, el No de lote y responsable en:

- Ficha del recien nacido.

- Epicrisis Neonatal

- Carne de alta

- Planilla de recien nacido inmediato

- En el registro nacional de inmunizaciones

Consideraciones

• Todas las vacunas deben mantener la cadena de frio, segun se establece en el

procedimiento vigente.

• La vacuna se saca del termo en el momento de vacunar, ya que se debe

mantener protegida de la luz

• En el momento de la preparacion verificar temperatura del refrigerador y

consignar en curva de temperatura

• El diluyente de la vacuna BCG no se debe reemplazar porque posee

estabilizadores especiales para esta vacuna

• No agitar vigorosamente la vacuna para evitar destruir los bacilos

• La vacuna reconstituida dura 4 horas siempre manteniendo la cadena de frio,

+2oC –

• Utilizar aguja N° 27 G para la inoculacion


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• Administrar solo la dosis recomendada por el MINSAL

• El material usado debe ser unico y desechable

• Se vacunara a todo recien nacido que pese mas de 2000 gramos

• Siempre informar a la madre sobre el procedimiento y efectos de la vacuna

• No se vacunara a:

- Hijo de madre con TBC activa

- Hijo de madre VIH + hasta tener autorizacion de Infectologia

- Lesiones de piel en sitio de punción: infección, epidermólisis bullosa, dermatosis,

etc.

• En los recien nacidos con peso menor a 2.000 gramos, se debe esperar que

alcancen un pesode 2.000 gramos como mínimo para vacunar.

ALIMENTACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Objetivo

• Entregar aporte nutricional indicado, a recién nacido estable, que posee

coordinación del reflejo de succion-deglucion, respiración

• Fortalecer el apego con su madre

• Ensenar o fortalecer una técnica de amamantamiento adecuado

Materiales

1 Silla

Procedimiento

• Corroborar indicación de lactancia

• Realizar higiene de manos

• Corroborar Identificación del recién nacido

• Pasar el niño(a) a la madre cubriéndolo con mantilla, según condición del niño

• Colaborar para lograr un buen acople del RN en la posición que les resulte más

cómoda a la madre y el niño(a)

• Dejar al niño por 15 a 20 minutos, observando constantemente y luego cambiar

al otro pecho

Explicar a la madre como favorecer la eliminación de gases y luego deje al RN en

su cuna decúbito dorsal en fowler 30o


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• Realizar higiene de manos

• Registrar alimentación

Consideraciones

• Mantener vigilancia de la técnica de amamantamiento

• Si el niño presenta cianosis, palidez o cansancio suspender la alimentación e

informar a matrona o médico tratante inmediatamente

• No colocar al niño en la cuna, si no ha eliminado gases

• Registrar hora de término de la alimentación, tolerancia a la alimentación y

nombre del responsable del procedimiento

ATENCIÓN DURANTE EL PUERPERIO MEDIATO

Este periodo comprende desde las primeras dos hasta las 48 horas posparto.

Las siguientes acciones deben incluirse durante este periodo, además de las

acciones descritas en el puerperio inmediato:

• Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios

• Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e infección

puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolucion

uterina, hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos

• Deambulación temprana

• Alimentación adecuada a la madre

En caso de evolución satisfactoria, se puede dar salida a la madre cuando hayan

transcurrido al menos 24 horas de observación posparto.

Se recomienda suministrar inmunoglobulina anti-D dentro de las 72 horas después

del parto todas las mujeres Rh negativo, sin anticuerpos anti-D, quienes tuvieron

un niño Rh positivo. Una revisión sistemática incluyo 6 ECC que compararon la

profilaxis anti-D con no tratamiento o placebo en mujeres Rh negativas, sin

anticuerpos anti-D, quienes tuvieron un niño Rh positivo.

ATENCIÓN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU NEONATO


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En esta fase es preciso dar información a la madre sobre:

• Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido

• Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en

hipogastrio y/o en área perineal, vómito, diarrea. En caso de presentarse alguno

de ellos debe regresar a la institución

• Importancia de la lactancia materna exclusiva

• Puericultura básica

• Alimentación balanceada adecuada para la madre

• Informar, dar consejeria y suministrar el método de planificación familiar elegido,

de acuerdo con lo establecido en la Guia de atención para planificación familiar en

hombres y mujeres

• Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento, desarrollo y

vacunación

• Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos, autoestima y autocuidado

como factores protectores contra la violencia intrafamiliar

• Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del

recién nacido en forma inmediata.

La gestante debe egresar con una cita control ya establecida a fin de controlar el

puerperio dentro de los primeros 7 días del parto.

Se debe administrar la vacuna triple viral MMR (sarampión, rubeola y parotiditis) a

las mujeres en el posparto de acuerdo con el estado de inmunización materna.

Se debe instruir a la madre, con respecto a la importancia de conocer los

resultados de la Hemoclasificación del neonato y del tamizaje del hipotiroidismo

congénito. La madre debe consultar nuevamente a la institución para conocer el

resultado del tamizaje y traer al recién nacido para las pruebas confirmatorias

cuando este indicado.


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CODIGO ROJO

1. RESPONSABLES

Todo el personal asistencial de los servicios de ginecoobstetricia.

2. OBJETIVOS

Contar con una guía estandarizada para brindar una respuesta eficiente, efectiva y

veloz a la paciente que presente hemorragia obstétrica, mediante la distribución de

un equipo interdisciplinario entrenado y con funciones específicas de maniobra en

el proceso de manejo de la hemorragia obstétrica.

3. PROPOSITO

Que el personal de salud del Hospital San Félix De La Dorada Caldas disponga de

los elementos teóricos para realizar un manejo sistémico, en equipo, rápido pero

oportuno de la hemorragia obstétrica para finalmente lograr una disminución de la

morbimortalidad por esta causa en el municipio.

4. CONSIDERACIONES IMPORTANTES

MARCO TEORICO:

MANEJO INTEGRAL DEL 3 Y 4 PERIODOS DEL PARTO:

Para mejorar la salud materna, neonatal e infantil se debe aplicar a todas las

mujeres y recién nacidos en cada parto asistido por personal calificado las

siguientes indicaciones:


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DEFINICIONES:

1. HEMORRAGIA POSPARTO: Pérdida sanguínea estimada de 1000 o más ml, o una pérdida menor asociada con signos de choque.

Cuando activar Código rojo: Ante signos iniciales de choque y/o sangrado

mayor de 1000 ml posparto, o ante una hemorragia obstétrica de cualquier origen.

2. LA HORA DE ORO:


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LA HORA DE ORO EN EL CHOQUE HIPOVOLÉMICO: supervivencia vs evolución

FIGO- ICM

% s

obre

vida

0

20

40

60

80

100

120

0 10 20 30 40 50 60 90Minutos

Distribución Cardio-torácica

S. Simpático

Distribución Cardio-torácica

S. Simpático

Coagulación Intravascular Diseminada del Choque hipovolémico

Redistribución periférica del volumenS. Parasimpático

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3. CLASIFICACION DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO

5. MATERIALES Y EQUIPOS

El estadio de choque lo define el peor parámetro encontrado


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RECURSO HUMANO

Coordinador (Médico) Busque la causa de choque hemorrágico e inicie el tratamiento de la misma.

- Trimestre 1: aborto y sus complicaciones, ectópico, enfermedad molar. - Trimestre 2 y 3: placenta previa, abruptio de placenta, ruptura uterina. - Hemorragia postparto: “4T´s”: Tono, Trauma, Tejido y Trombina.

Evacúe la vejiga y deje sonda Foley.

Tome la decisión temprana de remisión o de asumir el caso de acuerdo a la causa

y al nivel de atención en el que se encuentre.

Verifique continuamente que los asistentes cumplan sus funciones y defina los

cambios a que haya lugar.

Ordene la aplicación de los medicamentos necesarios.

Clasifique el estado de choque inicial y durante la reanimación reclasifique según

la evolución del mismo.

Envíe la información para los familiares o acompañantes por medio de la persona

asignada a esta función.

Asistente 1


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Suministre oxigeno suplementario: máscara o Ventury 35 - 50% o cánula nasal a 4

litros / minuto.

Si la paciente está embarazada con más de 20 semanas, verifique que esté en

posición con desviación uterina a la izquierda.

No aplica post-parto.

Anote los eventos en la hoja de registro del “código rojo”.

Tome la presión arterial y el pulso.

Monitorice con pulsoximetría.

Registre la temperatura y cubra a la paciente con cobijas para evitar la

hipotermia.

Reevalúe el estado de choque luego de la infusión de los líquidos e informe al

coordinador.

Colabore con el coordinador en la realización de procedimientos, si se

requiere.

Asistente 2


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Garantice acceso y funcionamiento de dos vías venosas con catéter # 14 ó 16.

Tome muestras sanguíneas (tres tubos).

Inicie el suministro de líquidos en bolos de 2.000 ml a 39 grados.

Realice las órdenes de laboratorios necesarias para hemoglobina, hematocrito,

plaquetas, TP, TPT, fibrinógeno, pruebas cruzadas y clasificación sanguínea.

En instituciones de alta complejidad: dímero D, ionograma y ph y gases arteriales

cuando se requieran.

En choque severo: solicite 2 U de glóbulos rojos “O” idealmente Rh negativo.

Aplique los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador

Circulante

Comenzar el calentamiento de los líquidos, inicialmente 2.000 ml a 39ºc.

Marque los tubos de muestras sanguíneas.


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Garantice que las muestras sean recogidas, lleguen al laboratorio y se inicie su

procesamiento.

Llame a más personas de acuerdo al requerimiento del coordinador.

Puede ser requerido por el coordinador para asistirlo en algún procedimiento

(revisión del canal).

Establezca contacto con la familia y manténgala informada: la información la

define el coordinador.

6. DESCRIPCION Y ORIENTACION

PROCEDIMIENTO

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO

Estabilice y Diagnostique en los primeros 20 minutos

1. Active CODIGO ROJO OBSTETRICO cuando la evaluación permita establecer algún grado de choque y/o HEMORRAGIA MAYOR DE 1.000 cc y notifique al nivel de mayor complejidad.

2. ABC a la paciente (evalué y garantice vía aérea, ventilación y circulación) 3. Si se dispone de oximetría de pulso proporcionar oxigeno suplementario para

alcanzar saturación de O2 >95%. Si no se dispone entonces administrar oxigeno por cánula nasal a 3 L/minuto.

4. Levante las piernas de la paciente a 15 grados (no Trendelemburg) 5. Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18. 6. Tome muestras de sangre en tres tubos (Hemoclasificaciòn, Hemoglobina,

Hematocrito inicial, pruebas cruzadas, pruebas de coagulación) 7. Inicie líquidos: bolos de 2000 ml de cristaloides (Solución Salina o Hartman),

precalentados a 39° C (precaución pre eclampsia severa y cardiopatía), y continúe suministrando según el diagnóstico inicial y la evaluación del estado


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de choque. Suministre los líquidos requeridos para controlar la hipo perfusión de los

órganos vitales.

8. Realice Drenaje Vesical con inserción de sonda Foley No 14 o 16 F y mida la eliminación urinaria en forma permanente.

9. Evalué la causa del sangrado de manera simultánea: Nemotecnia de 4Ts:

1) TONO UTERINO (70%) 2) TRAUMA (20%) 3) TEJIDO (10%)

4) COAGULOPATIA (1%)

10. Registre la temperatura y cubra a la paciente con cobijas para evitar la hipotermia.

11. Evalué la respuesta a la reanimación con cristaloides y según hallazgos y disponibilidad de sangre reserve 2 Uds de glóbulos O negativo ó positivo. En el caso de un choque moderado o severo solicitarlos de inmediato. Si no dispone de sangre, proceda a la REMISION en forma inmediata, previa estabilización.

12. Según la causa de la hemorragia, utilice Maniobras que reduzcan reduzcan el flujo sanguíneo al útero:

a) Compresión externa de la aorta. b) Compresión bimanual c) Taponamiento.

TRATAMIENTO:

Manejo de la hemorragia postparto debida a la atonía uterina, en los

primeros 20 minutos

REALIZAR MANEJO SIMULTÁNEO CON:

1. Continuar con Masaje uterino externo de forma permanente durante el manejo integral y hasta que el sangrado haya cedido. Si el masaje uterino externo ha sido ineficaz, realice masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado o taponamiento con balón


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(Preservativo + Sonda de Nelatón) y/o realice compresión externa de la aorta.

2. Oxitocina (ampollas 5U) a dosis de 80 miliunidades por minuto: Dosis: 20U (4 ampollas) en 500 ml de SSN para pasar en 4 horas 125

ml/hora por bomba de infusión; 20 gotas minuto por macrogotero 10 gotas =

1cc ó 125 microgotas por minuto por microgotero de 60 microgotas = 1cc.

3. Methergyn (Ampollas x 0,2 mg) Dosis: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20 minutos y después 0,2

miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima

en 24 horas (Contraindicaciones: hipertensión, migraña, coronariopatía).

Medicamento para usar de manera simultánea con la oxitocina.

4. Misoprostol (tabletas x 200 mcg) Dosis: 800 mcg (4 tabletas) intrarrectales.

Utilizarlo como medicamento de tercera linea, si luego de la administración

de Oxitocina y Methergyn, el sangrado no cesa o si éstos no están

disponibles.

5. Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O (-) en presencia de choque hemorrágico moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades de glóbulos rojos O (+). Considere la transfusión temprana de plasma fresco congelado (si existe disponibilidad) en relación 1 : 1.5 en caso de datos de coagulopatía (PTT o INR > 1.5) (ANEXO 1: MANEJO DE HEMODERIVADOS)

6. Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades (incluidas 2 unidades O (-)), plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas). NO DISPONIBILIDAD DE PLASMA NI PLAQUETAS EN LA INSTITUCION, POR LO QUE SE DEBE REMITIR A UN MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD.

7. Si ha logrado controlar la hemorragia, mantener un volumen útil circulante de 150-300 ml/hora (precaución con las pacientes con preeclampsia severa y con cardiopatía por riesgo de Edema pulmonar). Auscultar frecuentemente los campos pulmonares.

8. Garantice la vigilancia de signos vitales y funcionales: presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, gasto urinario, pulsoximetría si está


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disponible. 9. Continúe con la vigilancia avanzada para controlar la Coagulación

Intravascular Diseminada: medir el estado ácido-básico y repetir pruebas de coagulación

10. Corrija siempre la Coagulación Intravascular Diseminada antes de la cirugía.

11. Remita la paciente en Ambulancia Medicalizada una vez se haya estabilizado a un nivel de mayor complejidad que garantice la presencia de Ginecólogo/a, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que:

a) Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino.

b) Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18.

c) Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500 ml cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mm Hg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de mantenimiento a 100 ml/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1ml) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles.

d) Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.

e) Realice masaje uterino cada 15 minutos. f) En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje

bimanual continuo, compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn.

MANIOBRAS PARA CONTROLAR EL SANGRADO

MASAJE


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UTERINO

COMPRES. UTERINA BIMANUAL

COMPRES. EXTERNA AORTA

En casos de masaje uterino bimanual aplique antibiótico profiláctico

endovenoso: AMPICILINA 2gr ó CLINDAMICINA 600mg + GENTAMICINA

80 mg (en caso de alergia a la penicilina)

Manejo de la hemorragia pos parto por trauma en forma simultánea en los

primeros 20 minutos

DESGARRO DE CÉRVIX O DEL CANAL VAGINAL

1. Corrija el desgarro de cérvix o canal vaginal suturando con Cat – gut cromado No 2/0


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2. Si no tiene conocimiento de la técnica para suturar o presenta dificultad por tamaño de la lesión, efectué TAPONAMIENTO VAGINAL con compresas húmedas y aplique antibiótico profiláctico intravenoso: AMPICILINA 2 gr o CLINDAMICINA 600 mg + GENTAMICINA 80 mg (en

caso de alergia a la penicilina)

3. Remita la paciente en Ambulancia Medicalizada con Médico y Enfermera y realizando los procesos y actividades consideradas en el numeral 11 del manejo de la H.P.P. por ATONIA UTERINA y mantenga la compresión de vagina con compresas húmedas.

INVERSIÓN UTERINA

1. Realice Reposición Uterina. 2. Administre antibiótico profiláctico intravenoso:

AMPICILINA 2 gr o CLINDAMICINA 600 mg + GENTAMICINA 80 mg ( en

caso de alergia a la penicilina)

3. Aplique el manejo indicado para Atonía Uterina. 4. Remita la paciente en Ambulancia Medicalizada con Médico y Enfermera y

realizando los procesos y actividades consideradas en el numeral 11 del manejo de la H.P.P. por

ATONIA UTERINA.


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AM

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POS PARTO POR TEJIDO, EN FORMA

SIMULTÁNEA EN LOS PRIMEROS 20 MINUTOS

PLACENTA RETENIDA


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1. Realice extracción manual de la placenta, previa sedación con Diazepam o Meperidina.

2. Efectué revisión manual de la cavidad uterina: Administre antibiótico profiláctico intravenoso: AMPICILINA 2 gr o CLINDAMICINA 600 mg+GENTAMICINA 80 mg (en caso de alergia a la penicilina)

3. Aplique el manejo indicado para Atonía Uterina. ( Masaje uterino externo, bimanual, compresión externa de la aorta, administración de oxitocina, methergyn y misoprostol)

4. Remita la paciente en Ambulancia Medicalizada con Médico y Enfermera y realizando los procesos y actividades consideradas en el numeral 11 del manejo de la H.P.P. por ATONIA UTERINA.


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AMRESTOS PLACENTARIOS

1. Efectué Revisión Manual de Cavidad Uterina (idealmente bajo anestesia) e igual manejo de atonía uterina.

2. Administre antibiótico profiláctico intravenoso: AMPICILINA 2 gr o

CLINDAMICINA 600 mg + GENTAMICINA 80 mg (en caso de alergia a la

penicilina)

MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO:

ABORTO – EMBARAZO ECTÓPICO – EMBARAZO MOLAR

MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE Y

PRIMERA MITAD DEL SEGUNDO TRIMESTRE CON SANGRADO

VAGINAL Y/O DOLOR PÉLVICO

1. Si la gestante TIENE LOS SIGNOS VITALES ESTABLES: establezca etiología y Remita para ecografía, BhCG cualitativa y control en Nivel II o III.

2. Si la gestante NO TIENE LOS SIGNOS VITALES ESTABLES , realice: 2.1. Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o


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Hartman) preferentemente a 39º C, con bolos iniciales de 500 ml cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mm Hg, pulso radial presente y sensorio normal.

2.2. Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O (-) en presencia de choque hemorrágico moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O (+).

2.3. Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

2.4. Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía vs laparoscopia, legrado.

2.5. Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de Ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea.

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

EMBARAZO DE LA SEGUNDA MITAD DEL SEGUNDO TRIMESTRE Y TERCER

TRIMESTRE DE LA GESTACIÓN

1. Realice evaluación de signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, llenado capilar, estado de conciencia, viabilidad fetal con evaluación de fetocardia.

2. Evalúe tono uterino: ausencia de contracciones, contracciones uterinas irregulares o regulares, o hipertonía uterina (contracciones sin periodos de relajación uterina).

3. NO REALICE TACTO VAGINAL. 4. Realice Especuloscopia: evaluar procedencia del sangrado (de cérvix o de

canal cervical; descartar: cáncer de cérvix, pólipos cervicales, cervicitis) – características del sangrado (escaso, moderado o abundante) – color del sangrado (rojo vivo o achocolatado).

5. Si la gestante tiene los SIGNOS VITALES ESTABLES, establezca la etiología y Remita para ecografía, BhCG cualitativa y control en Nivel II o III.

6. Si la gestante NO TIENE LOS SIGNOS VITALES ESTABLES, realice las actividades consideradas en el punto 2 del manejo de las hemorragias del primer trimestre y primera mitad del segundo trimestre con sangrado vaginal y/o dolor pélvico.


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ANEXO 1. ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS.

ANEXO 2. MEDICAMENTOS

7. RECOMENDACIONES

Todo el talento humano del servicio, en especial el personal asignado de acuerdo

a las funciones establecidas, debe responder de manera inmediata al CODIGO

ROJO, conociendo las funciones que le corresponde desempeñar en el evento.


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Luego de cada reanimación a través del código rojo se debe hacer una evaluación

inmediata de su aplicación con los correctivos necesarios.

Se debe consignar en la Historia Clinica todo lo realizado con la paciente, en

forma clara.

BIBLIOGRAFIA

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embarazo y del parto: guía para obstetrices y médicos.

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Panamericana de la Salud. 2002.

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