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Manual de Procedimientos Referencia y Contrarreferencia de pacientes Hospital General Rosamorada

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SERVICIOS DE SALUD DE NAYARIT

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEREFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE

PACIENTES

UNIDAD ADMINISTRATIVARESPONSABLE DE SU

ELABORACIÓN:

HOSPITAL GENERAL ROSAMORADA

FECHA DE ACTUALIZACIÓN:

09 07 2014


1

CONTENIDO

I. INTRODUCCIÓN 2

II. OBJETIVO DEL MANUAL 3

III. PRESENTACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS 5

“Atención de Pacientes Referidos del 1er y 2° Nivel” 6

a) Objetivo del procedimiento 7

b) Normas de Operación 7

c) Descripción del procedimiento 11

d) Diagrama de flujo 13

IV. ANEXOS 17

V. GLOSARIO DE TÉRMINOS 23

CRÉDITOS DE APROBACIÓN 25


2

I. INTRODUCCIÓN

El presente manual proporcionará al personal del Hospital General Rosamorada,información clara y sencilla, de los procedimientos a desarrollar para cumplir demanera eficaz con las funciones encomendadas para la referencia y contra-referencia de pacientes.

Inicia con Identificación, Contenido, Introducción, Objetivo del Manual, Presentaciónde los procedimientos, Desarrollo de los procedimientos, Nombre y Objetivo delprocedimiento, Normas de operación, Descripción del procedimiento, Diagrama deflujo del procedimiento, Formas y guías de llenado, Otros documentos, Glosario detérminos y Firmas de Autorización.

Manual de Procedimientos Referencia y Contra-referencia de pacientes Hospital General Rosamorada

3

II. OBJETIVO DEL MANUAL

Disponer de un instrumento administrativo, que muestre las rutas de actividadespropias para la referencia y contra-referencia de pacientes del Hospital GeneralRosamorada, a fin de cumplir de la mejor manera con las responsabilidadesasignadas al personal, y a su vez optimizar los recursos disponibles.


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III. PRESENTACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS


5

DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO

" Atención de Pacientes Referidos de 1er y 2° Nivel”


6

OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO

Favorecer la atención médica oportuna integral y de calidad, mediante el adecuado yágil flujo de pacientes referidos y contra-referidos entre los niveles de atención.

NORMAS DE OPERACIÓN

Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico.

NORMAS DE OPERACIÓN

Acuerdo No. 79, relativo a la aplicación, instrumentación y actualización delManual para la Referencia y Contra-referencia de pacientes y envío demuestras y especímenes.

“El Manual de Referencia y Contra-referencia de pacientes es un instrumentoelaborado por la Secretaria de Salud, con la participación de las instituciones delSector que atiende a población abierta, con el propósito de que sus tres niveles deatención se cuente con un documento normativo que facilite la atención de lospacientes que acuden a solicitar servicios. Este manual es de observancia obligatoriapara las unidades de atención médica de la Secretaría de Salud”.

Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. Art. 23

I. Proponer las bases para el establecimiento y conducción de la política nacional enmateria de servicios de atención médica y de asistencia social así como para elestablecimiento y desarrollo de los modelos de atención a la salud.

II. Definir las normas políticas y estratégicas para mejorar la calidad de los serviciosde atención médica y de asistencia social, así como supervisar su cumplimiento.

III.Elaborar y explicar las normas oficiales mexicanas a que deberá sujetarse laprestación de los servicios de salud de las instituciones públicas, sociales yprivadas así como vigilar su cumplimiento.

UNIDAD RESPONSABLE: Dirección Hospital General RosamoradaSERVICIO : Trabajo SocialPROCEDIMIENTO: Atención de Pacientes Referidos de 1er y 2° Nivel


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IV. Verificar, controlar y evaluar, en coordinación con las unidades administrativascompetentes, la operación y funcionamiento de todo tipo de establecimientos deservicios de salud, y la prestación de éstos con excepción de los destinados a losservicios de salud mental.

" El personal de trabajo social revisará en cada turno los pendientes anterioresgarantizando la atención continua a pacientes y familiares.

" Los formatos e instrumentos de registro de trabajo social deberán llenarse concalidad, claridad y mantenerse actualizados.

" Las cuotas de recuperación serán clasificadas por trabajadoras sociales deacuerdo con los resultados derivados del estudio socioeconómico establecido porla Institución, el cual deberá ser anexado al expediente clínico del paciente.

" La trabajadora social deberá dar a conocer el resultado del estudiosocioeconómico a la Subdirección para su autorización.

" Las actividades arriba mencionadas deberán ser reportados en los formatos

Sistema de Información en Salud para Población Abierta (SISPA).

" Todo paciente referido una vez que se le otorgó la atención médica se leelaborará contra-referencia para seguimiento de tratamiento en su unidad deorigen.

IV. LINEAMIENTOS GENERALES

" El Titular de los servicios estatales de salud será el responsable del adecuadofuncionamiento del Sistema de Referencia y Contra-referencia de Pacientes.

" Los servicios estatales de salud deberán integrar un Grupo de Trabajo con elpropósito de realizar seguimiento, coordinación y control del Sistema deReferencia y Contra-referencia de Paciente.



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" Una vez que opere adecuadamente el Grupo de Trabajo Estatal podránintegrarse grupos a nivel jurisdiccional; en los casos que éstos ya existan,deberán continuar su función de manera regular.

" La jurisdicción sanitaria debe vigilar el cumplimiento del Sistema de Referenciay Contra-referencia.

" El paciente deberá tener trato preferencial en la unidad a la que fue referido,evitando largos tiempos de espera para la consulta o diferimiento de laatención.

" En toda Referencia y Contra-referencia de pacientes se debe requisitar laforma “SRF” (Solicitud de Referencia y Contra-referencia).

" Deberá existir constancia escrita de la Referencia o Contra-referencia en elexpediente clínico, detallando los aspectos médicos.

" Toda unidad médica deberá disponer de un directorio de unidades de acuerdoa su regionalización operativa.

" Se programarán reuniones técnicas para que de manera conjunta, los médicostratantes de ambos niveles revisen aquellos casos que por su importancia asílo ameriten.

" A nivel estatal y jurisdiccional se buscarán mecanismos innovadores quefavorezcan el desarrollo del Sistema de Referencia y Contra-referencia,incluyendo lo referente al traslado de pacientes (exención de pago, aplicaciónde la clasificación más baja del tabulador, etc.).



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ELEMENTOS DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA DE PACIENTES

Los elementos del Sistema de Referencia y Contra-referencia que a continuación sepresentan constituyen una herramienta que pretende apoyar al personal operativo enel envío del paciente a la unidad médica adecuada; simplifican los pasosadministrativos y coadyuvan a un mejor funcionamiento del sistema.

Los elementos del sistema son los siguientes:

" El grupo de Trabajo Estatal para el Sistema de Referencia y Contra-referenciade Pacientes.

" El Director de Unidades Médicas." El formato SRC (Solicitud de Referencia y Contra-referencia).

1.-El grupo de Trabajo Estatal para el Sistema de Referencia y Contra-referencia dePacientes:

El grupo de trabajo se define como el grupo técnico que cumple las funciones deanalizar los problemas detectados en la Referencia y Contra-referencia, identificanlas causas que los originan, implementa acciones que hagan funcionar el sistema enforma adecuada y corrige en su caso en el nivel correspondiente.

El grupo de Trabajo para la Referencia y Contra-referencia de Pacientes estaráconstituido por:

El Titular de los Servicios de Salud.El Subjefe de los Servicios de Salud.El responsable del área de Regulación de los Servicios de Salud o su equivalente(Atención Médica).El responsable de Trabajo Social a nivel estatal, en caso de existir.Los Jefes Jurisdiccionales y los Directores de hospitales.

2.-Directorios de las Unidades Médicas.

Todas las unidades médicas de primer y segundo niveles de atención, deberáncontar con un directorio regionalizado de las unidades de su ámbito de influencia,para que el personal de salud pueda referir al paciente a la unidad que resuelva suproblema, dependiendo del caso que presente. El directorio contendrá el nombre dela unidad, domicilio, número telefónico, el nombre del responsable del sistema, losservicios que brinda y el horario de éstos.


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3.-Formato SRC (Solicitud de Referencia y Contra-referencia).

En este formato se registran los datos más relevantes del paciente para su adecuadomanejo durante el proceso de Referencia y Contra-referencia; funciona como unmecanismo de información que ayuda al equipo de salud en el control de lospacientes enviados a otra unidad, permite un manejo adecuado de los seguimientosrealizados y sirve como base para evaluar el comportamiento del sistema.


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DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTOFECHA DE AUTORIZACIÓN HOJA DE

09 07 2014 1 2PROCEDIMIENTO: Atención de Pacientes Referidos de 1er y 2° Nivel

UNIDAD: Dirección SERVICIO: Trabajo Social

RESPONSABLEACT.NÚM.NÚM.

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADESDESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADESFORMA O

DOCUMENTO

Trabajo social 1 Recibe paciente que acude directamente conhoja de referencia de 1er o 2° nivel.

Hoja de referencia

2 Determina la urgencia del paciente, si seencuentra en consulta el médico a donde sederiva, se habla con él para ver si es posible

que la atienda ese mismo día.

NO URGENCIA

Referencia

3 Paciente ordinario se envía al área de citaspara que se le otorgue una fecha de consulta.

Nota:

4

5

En caso de recibir solicitud de cita víatelefónica de 1er o 2° nivel, se acude o seremite a la extensión de área de citas paraque otorguen fecha al médico especialistaque se requiera.

Sugiere al paciente presentar hoja dereferencia y resultados de protocolo.

Enfermera 6

7

Recibe paciente, lo valora y le brinda atencióninmediata, registra en la hoja diaria delmédico.

Verifica hoja de referencia, datos del pacientey el servicio al que viene referido.

8

¿ES REFERENCIA CORRECTA?

NoNo

Deriva a la atención correspondiente.


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DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTOFECHA DE AUTORIZACIÓN HOJA DE

09 07 2014 2 2

PROCEDIMIENTO: Atención de Pacientes Referidos de 1er y 2° Nivel

UNIDAD RESPONSABLE: Dirección ÁREA: Trabajo Social

RESPONSABLEACT.NÚM.

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADESDESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADESFORMA O

DOCUMENTO

Enfermera

Médico

Enfermería

Archivo

Trabajo social

9

1010

1111

1212

1313

1414

1515

1616

SiSi

Registra en bitácora de referencia y contra-referencias y en la hoja diaria del médico paraque reciba la consulta.

Nota:Conserva copia para realizar seguimiento de lareferencia.

Toman signos vitales, se informa turno que lecorresponde.

Recibe paciente, orienta sobre el motivo eimportancia de la referencia.

Registra en el expediente el cuadro clínico y eldiagnóstico presuncional con que refiere alpaciente.

Llena el apartado V, de la forma SRC, enoriginal y copia elaborando un resumen clínicoclaro y completo. Y entrega el formato alpaciente para que asista a la unidad de la cualfue referido para su seguimiento.

Una vez que sale de consulta, se lleva alpaciente a archivo clínico para la elaboración deexpediente, entrega de carnet para agendar supróxima cita.

Registra en el SIS (Sistema de Información enSalud) la referencia, entrega carnet y remite alpaciente al área de citas para agendar próximaconsulta.

En caso de requerir estudios se canaliza atrabajo social para orientación de exámenesmédicos u cualquier otro tipo de trámite.

Termina Procedimiento.

Hoja diaria delmédico

FormatoReferencia

Copia deReferencia

Carnet

Forma SRC,resumen clínico,

expediente


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DIAGRAMA DE FLUJOFECHA DE AUTORIZACIÓN HOJA DE

09 07 2014 1 4

PROCEDIMIENTO: Atención de Pacientes Referidos de 1er Nivel

ÁREA: Dirección SERVICIO: Trabajo Social

Área de Trabajo SocialÁrea de Trabajo Social Enfermera Médico Archivo

NO URGENCIA

INICIO

1

Recibe paciente que acudedirectamente con hoja dereferencia de 1er o 2° nivel.

Determina la urgencia delpaciente, si se encuentra enconsulta el médico a donde sederiva, se habla con él para versi es posible que la atienda esemismo día.

2

Paciente ordinario se envía alárea de citas para dar fecha deconsulta.

3

En caso de recibir solicitud decita vía telefónica de 1er o 2°nivel, se acude o se remite a laextensión de área de citas paraque otorguen fecha al médicoespecialista que se requiera.

4

Sugiere al paciente presentarhoja de referencia y resultadosde protocolo.

5

Hoja dereferencia

Referencia

A


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07 05 2014 2 4


ÁREA: Trabajo Social SERVICIO: Trabajo Social


6

Recibe paciente, lovalora y le brindaatención inmediata,registra en la hoja diariadel médico.

Verifica hoja dereferencia, datos delpaciente y el servicio alque viene referido.

7

A

¿ESREFERENCIA

CORRECTA?

NONO

Deriva a la atencióncorrespondiente.

8

SiSi

Registra en bitácora dereferencia y contra-referencias y en la hojadiaria del médico paraque reciba la consulta.

9

B

Hoja diaria delmédico


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09 07 2014 3 4




Conserva copia pararealizar seguimiento dela referencia.

Toman signos vitales,se informa turno que lecorresponde.

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B

Recibe paciente, orientasobre el motivo eimportancia de lareferencia.

Registra en elexpediente el cuadroclínico y el diagnósticopresuncional con querefiere al paciente.

C

Formato dereferencia

Conserva copia

Llena el apartado V, dela forma SRC, enoriginal y copiaelaborando unresumen clínico claro ycompleto. Y entrega elformato al pacientepara que asista a launidad de la cual fuereferido para suseguimiento.

Una vez que sale deconsulta, se lleva alpaciente a archivoclínico para laelaboración deexpediente, entrega decarnet para agendar supróxima cita.

1414

Formato dereferencia

1111

1212

1313


1616


09 07 2014 4 4




En caso de requerirestudios se canaliza atrabajo social paraorientación deexámenes médicos ucualquier otro tipo detrámite.

1616

Forma SRC,resumen clínico,

expediente

TERMINA

Registra en el SIS(Sistema de Informaciónen Salud) la referencia,entrega carnet y remiteal paciente al área decitas para agendarpróxima consulta.

C

Carnet

1515


1717

FORMATOS SRC-01(ANEXOS)


1818

FORMATOS SRC-01(ANEXOS)

INSTRUCTIVO PARA EL LLENA DE LA FORMA “SRC”


1919

INSTRUCTIVO PARA EL LLENA DE LA FORMA “SRC”

PropósitoRegistra los datos clínicos más relevantes de los pacientes en los procedimientos dereferencia y contra-referencia de pacientes.

Manejo de la formaEsta forma será llenada con letra de molde o a máquina.El original y una copia se proporcionarán al paciente, quien a su vez la entregará ala unidad médica correspondiente en donde concluida su atención recibirá la contra-referencia para entregarla a la unidad de origen.

Procedimiento de llenadoEn el caso de la referencia, la forma será llenada por el médico tratante.Para la contra-referencia, el médico tratante deberá llenar el apartado que se indicaal reverso.

Para la visita domiciliaria: la trabajadora social o enfermera del centro de saluddeberán realizar nota de visita.

Descripción de la Hoja de Referencia (anverso)

En la parte superior se anotarán los siguientes datos:

Fecha de referencia: anotar el día, mes y año en que el paciente es referido a otraunidad médica.

Urgencia: Señalar con una cruz si la referencia se considera de urgencia

No. de control: corresponde al folio; anota de manera progresiva el número de foliocorrespondiente a las hojas SRC 0/1, solicitud de referencia y contra-referencia.

Nombre del paciente: Anotar el nombre completo del paciente.

Número de expediente: anotar con números claros.

Edad: Anotar con números arábigos la edad del paciente en años cumplidos, mesescuando el paciente sea menor de un año o días cuando el paciente sea menor de unmes.

Sexo: Anotar una “M” o una “F” según se trate de masculino o femeninorespectivamente.


2020

Si tiene seguro popular: o no marcar con una X.

Domicilio del paciente: Anotar el nombre de la calle, número, código postal, ciudad yteléfono.

Unidad a la que se refiere: Anotar el nombre de la unidad médica a la que se refiereal paciente.

Servicio al que se envía: anotar el nombre del servicio.

Motivo de la referencia: (resumen clínico del padecimiento): describir de maneraclara y completa, incluyendo signos vitales y síntomas del padecimiento que motivala referencia del paciente a otra unidad médica. En caso de que la referencia seamotivada únicamente con fines de estudio de laboratorio o gabinete deberájustificarse en este rubro. Anotar en el rubro correspondiente la tensión arterial,temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, peso y talla del paciente.

Impresión diagnóstica: Anotar el diagnóstico definitivo o presuncional que apoye lareferencia

Tratamiento otorgado: anotar tratamiento si se le dio o no: Se describirá el o losmedicamentos indicados por el médico de la unidad en el tratamiento del paciente,así como su posología utilizada, durante que tiempos, y sus reacciones o efectos enel paciente antes de ser referido.

Nombre y firma del responsable de la unidad: registrar el nombre completo y firmadel médico responsable de la unidad que refiere al paciente, con el propósito deavalar el procedimiento:

Nombre del médico que refiere: anotar nombre y apellidos del médico tratante,especificar si es médico general o especialista:


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HOJA DE CONTRA-REFERENCIA (REVERSO)

La parte corresponde a los datos de la unidad que contra refiere:Unidad médica que contra-refiere.Anotar el nombre del servicio que atendió al paciente.

Servicio: anotar el nombre del servicio que atendió al paciente así como fecha y horaen la unidad receptora.

Manejo del paciente (Resumen clínico): anotar las condiciones clínicas en las que elpaciente referido ingreso a la unidad médica, así como su evolución durante suestancia en la misma y las medidas terapéuticas que se llevaron a cabo, señalandoel nombre de los medicamentos, la dosis y la duración del tratamiento.

Diagnóstico de ingreso: anotar el o los diagnósticos clínicos probables que motivaronsu ingreso.

Diagnóstico de egreso: anotar el diagnóstico definitivo en forma clara.

Instrucciones y recomendaciones y control del paciente: anotar sugerencias ocomentarios sobre el caso clínico para el control subsecuente del paciente en suunidad de origen, en éste se incluirán las sugerencias de manejo dietético, higiénico,dar por terminado el tratamiento, indicar si se continuará el tratamiento, regreso aconsulta subsecuente al servicio y la fecha, así como informar en el caso de enviar alpaciente a otra área de especialidad.

Anotar el nombre completo y firma del médico que trató al paciente referido anotar elnombre completo y firma del médico responsable de la unidad que contra refiere alpaciente.


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BIBLIOGRAFÍA

1.-Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, colección Porrúa, 113ª

Edición. México 1996.

2.-Ley General de Salud, Porrúa. México 1996, décima tercera edición.

3.-Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000.

4.-Modelo de Atención a la Salud para Población Abierta. Secretaría de salud 1995.

5.-Guía Metodológica para Atención Modular. V.- Procedimiento.5.3 Referencias y

Contra-referencia de Pacientes. Secretaria de Salud. 1994.

6.-Manual para la referencia y contra-referencia de pacientes y envío de muestras y

especímenes, SSA. México 1988.

7.-Mecanismo Facilitador del Sistema de Referencia y Contra-referencia en los

Sistemas Locales de Salud. Secretaria de Salud 1994.


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GLOSARIO DE TÉRMINOS

ONG’S.- Organizaciones No Gubernamentales

TAC Tomografía

DX Diagnóstico

RT Radio Terapia

Tx Tratamiento

Cx Cirugía

Rx Radiografía

CONTRA-REFERENCIA.- Es el procedimiento administrativo mediante el cual unavez otorgada la atención, motivo de referencia se envía al paciente a la unidadoperativa que lo refirió, con el fin de que se realice el control y seguimientonecesarios.

GRUPO DE TRABAJO ESTATAL DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA.-.-Se define como un grupo técnico que cumple las funciones de analizar los problemasdetectados en la referencia y contra-referencia, identifica las causas que los originane implantan acciones que hagan funcionar el sistema en forma adecuada.

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN.- Lo integran las unidades que proporcionanatención médica de tipo integral, preventiva, curativa y de rehabilitación, apoyada enestudios de laboratorio y gabinete de baja complejidad, así como promoción a lasalud, educación para la salud, fomento sanitario e investigación orientadaprincipalmente a los problemas de salud más frecuentes.

REFERENCIA.- Es el procedimiento administrativo utilizado para enviar al pacientede una unidad operativa a otras de mayor complejidad con el fin de que recibaatención médica o se le realicen exámenes de laboratorio o gabinete.

REGIONALIZACIÓN OPERATIVA.- Instrumento técnico administrativo deplaneación estatal y nacional que dimensiona la capacidad instalada de los serviciosde salud dirigidos a la población abierta.

SRC.- Hoja de referencia


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SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN.- Se conforma de unidades que proporcionanatención médica en las cuatro especialidades básicas: Cirugía General, MedicinaInterna, Gineco-obstetricia y Pediatría, así como en cinco complementarias:Otorrinolaringología, Traumatología y Ortopedia, Dermatología y Psiquiatría y cuatroáreas de apoyo: anatomía patológica, laboratorio clínico, anestesiología y radiología.

SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA.- Es el procedimiento decoordinación entre las unidades operativas de los tres niveles de Atención Médicapara facilitar el envío y recepción de pacientes, con el propósito de brindar atenciónmédica oportuna, integral y de calidad.

TERCER NIVEL DE ATENCIÓN.- La función primordial en este nivel es deinvestigación y docencia y la prestación de los servicios será de apoyo a la atenciónmédica de alta especialidad con el auxilio de recursos de alta tecnología, pararesolver problemas de diagnóstico y tratamiento que requiere la participación de lasespecialidades de las cuatro ramas básicas de la medicina.

TRASLADO DE PACIENTES.- Transportar a un paciente en el menor tiempo posiblede una unidad médica a otra de mayor capacidad resolutiva.

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