Manual de Psiquiatría-Tomás Palomo

Manual Psiquiatria 30-12-8 AG.indb 1 19/1/09 12:53:12

EDITORESToms PalomoMiguel ngel Jimnez-Arriero

COEDITORESAlberto Fernndez LiriaManuel Gmez BeneytoJulio Vallejo Ruiloba

MANUAL DE PSIQUIATRA


Quedan prohibidos, dentro de los lmites establecidos en la ley y bajo los apercibimientos legales previstos, la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, incluyendo ilustra-ciones, ya sea electrnico o mecnico, el tratamiento informtico, el alquiler o cualquier otra forma de cesin de la obra sin la autorizacin previa y por escrito de los titulares del copyright.

Diseo y maquetacin:Grupo ENE Publicidad, S.A.C/Julin Camarillo, 29Edif Diapasn D-2, 1 Planta28037 Madrid

Copyright 2009, Ene Life Publicidad S.A. y Editores

Impreso por : Grficas Marte, S.A.

ISBN: 978-84-691-8569-8

Depsito Legal: M-816-2009


Prlogo

Hace tres aos, siendo presidente de la Comisin Nacional de Psiquiatra uno de nosotros (T.P.), se plante escribir un nuevo Manual de Psiquiatra con la participacin de las Sociedades Cientficas presentes en la Comisin Nacional. Esta idea se plasm al ao siguiente con la participacin del nuevo presidente de la Comisin Nacional de Psiquiatra (M.G.B.) y los entonces presidentes de las sociedades: Sociedad Espaola de Psiquiatra (J.V.) y Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (A.F.L.), tratando de conseguir la mxima representacin de la Psiquiatra Espaola. De ah surge el presente Manual de Psiquiatra aprovechando la oportunidad del nuevo Programa de formacin para la especialidad de psiquiatra, con planteamientos novedosos relacionados con reas de acreditacin especfica y con nuevas exigencias de capacitaciones, y la ausencia en nuestro pas de un libro de referencia que pueda cumplir similares funciones al de otros que s existen en otros mbitos culturales de nuestro entorno, especialmente anglosajones. Por tanto, aunque surge inspirado en el Manual del Residente de Psiquiatra, escrito por residentes y realizado aprovechando la oportunidad del Programa de 1996, el presente Manual est escrito por psiquiatras expertos, con responsabilidad directa o indirecta en la formacin de los residentes de psiquiatra con el objetivo de proporcionar un manual que sea moderno, atractivo, inspirado en la filosofa y contenido del nuevo Programa de 2008, y que sea en un slo volumen, al estilo britnico del Companion to Psychiatric Studies de Edimburgo (Churchill Livingston) o el Core Psychiatry de Londres (Elsevier Saunders).

En el momento actual de globalizacin del conocimiento y el acceso inmediato a su progresin a travs de internet en una disciplina, la psiquiatra, en constante evolucin, podra parecer que la existencia de textos de psiquiatra es innecesaria y obsoleta. Sin embargo, es precisamente este contexto el que ha llevado a los editores a considerar la necesidad de realizar un manual riguroso de psiquiatra que sirva de mapa entre tanta informacin disponible y cambiante y con frecuencia difcil de contrastar. Un manual de psiquiatra por tanto al modo de los libros clsicos de texto que agrupan con autoridad los conocimientos bien asentados en la tradicin psiquitrica, el estado actual de esos conocimientos y los avances recientes de los que disponemos evidencia contrastada y publicada en el mbito cientfico.

El abanico de autores representa a lo que se ha venido en llamar las diferentes sensibilidades en el saber psiquitrico de manera que refleje las diferentes tendencias y perspectivas, intentando lograr un manual que represente de la manera ms universal las formas de abordar a la enfermedad mental y al paciente psiquitrico y, tambin desde lo geogrfico, no slo a las diferentes autonomas del Estado Espaol sino a la psiquiatra de habla hispnica a la que va dirigida el Manual.

El manual de psiquiatra est dividido en diez partes, cada una de las cuales es coordinada por psiquiatras de reconocido prestigio en lo tratado en el bloque correspondiente. A lo largo del mismo los editores han tratado de plasmar siempre un equilibrio entre lo psicosocial y lo psicobiolgico.

La primera parte, coordinada por Julio Sanjun corresponde a los fundamentos de la psiquiatra y recoge el desarrollo histrico (captulo 1) y las bases psicolgicas (captulos 2 4), sociales (captulo 5) y biolgicas (captulos 6-9) del comportamiento normal, comportamiento enfermo y la vulnerabilidad (captulo 10) a padecer trastornos psiquitricos.


Manual de psiquiatra6

La segunda parte (captulos 11 al 17), coordinada por Iaki Eguluz, hace referencia a aquellos elementos

que fundamentan el diagnstico psiquitrico desde la psicopatologa, fundamental para el entendimiento del

paciente, hasta las tcnicas de exploracin clsica y las ms modernas neuropsicolgicas, neurofisiolgicas y

de neuroimagen.

Los grandes sndromes psiquitricos se abordan en el bloque tercero que est coordinado por Julio Vallejo. En

este bloque (captulos 18-28) se incluyen adems de los trastornos psiquitricos, las estrategias teraputicas

para los trastornos refractarios: esquizofrenia resistente (captulo 20) y depresin resistente (captulo 24). En el

bloque cuatro (captulos 29-35), coordinado por Jernimo Siz, hemos agrupado los trastornos de personalidad

y los trastornos relacionados con el control de impulsos y con los ritmos biolgicos.

La psiquiatra de las edades, desde la infancia y el desarrollo a la ancianidad, se ha desarrollado en los ltimos

aos hasta hacerse prioritaria en la formacin del psiquiatra, dando lugar a las sub-especialidades de Psiquiatra

Infantil y Psicogeriatra. En el bloque cinco (captulos 36-40), coordinado por Manuel Gmez Beneyto, se aborda

la Psiquiatra segn los grupos de edad.

En el bloque 6 (captulos 41-47) coordinado por Antonio Lobo, se incluye un grupo de captulos heterogneos

que abordan la psiquiatra segn el contexto y setting donde se desarrolla la prctica clnica especializada

as como los grupos especficos a los que va dirigido, desde la psicosomtica y psiquiatra de enlace (captulos

41 y 42) al manejo de las urgencias (captulo 43), la psiquiatra forense (captulo 45) y el contexto creciente de

la migracin (captulo 46). El bloque se completa con un captulo (44) que aborda los aspectos ticos de la

psiquiatra y otro (47) que enfoca la psiquiatra desde el ngulo de la prevencin y promocin de la salud.

Los tratamientos en Psiquiatra son abordados en dos grandes bloques, el bloque 7, Tratamientos Biolgicos

coordinado por Cristbal Gast, y el bloque 8, Tratamientos Psicoteraputicos e Intervenciones Psicosociales,

coordinado por Alberto Fernndez Liria. Los editores han tenido especial cuidado en incorporar en ambos

bloques la evidencia actual acerca de la eficacia de los tratamientos. En el bloque 7 (captulos 48-54) se

describen los diferentes grupos farmacolgicos, complementando lo que se ha ido diciendo en los captulos

previos al hablar de cada trastorno individual y su abordaje farmacolgico especfico. En el bloque 8 (captulos

55-59), se analizan las diferentes tcnicas psicoterapeticas tanto individuales como familiares y de grupo,

desde diferentes enfoques conceptuales tericos.

La organizacin y gestin de la asistencia psiquitrica constituyen el pilar donde se asienta una buena atencin

psiquitrica. Por ello los editores han querido incluir un bloque (9) coordinado por Eudoxia Gay Ramos. Con tres

captulos bien diferenciados donde se analizan los modelos modernos de atencin psiquitrica. El captulo 62

est dedicado al reto, cada vez ms apremiante, que supone la atencin al Trastorno Mental Grave.

Finalmente, los editores han querido dedicar un bloque entero a la investigacin en psiquiatra (bloque 10)

coordinado por Celso Arango, resaltando as la importancia que siempre ha tenido la investigacin, y hoy ms

que nunca, para el progreso de la ciencia psiquitrica. Este bloque incluye tanto investigacin clnica como

experimental bsica que constituye el eje de lo que actualmente se llama investigacin traslacional, es decir,

investigacin que partiendo de los nuevos conocimientos neurocientficos bsicos, stos sean aplicables, y a

medida que se van generando aplicados, a la realidad clnica.

Aunque este Manual se ha elaborado pensado como libro de texto para los residentes de psiquiatra, resulta

igualmente til para residentes de psicologa y estudiantes de pregrado en medicina, psicologa, y en general

ciencias de la salud y del comportamiento. As mismo el presente volumen ser de utilidad como libro bsico

de referencia para psiquiatras y mdicos en general.

Alberto Fernndez LiriaMiguel Angel Jimnez-ArrieroToms PalomoManuel Gmez BeneytoJulio Vallejo


Agera ortiz, luis

Servicio de psiquiatra. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense. Madrid.

Alcoverro Fortuny, scar

Servicio de psiquiatria. Hospital General de Granollers. Benito Menni CASM. Barcelona.

lvarez, Enrique

Servicio de psiquiatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Barcelona.CIBERSAM.

Arags, Mara

Servicio de psiquiatra. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. CIBERSAM.

Arango, Celso

Departamento de psiquiatra. Universidad Complutense de Madrid. Hospital General Universitario Gre-gorio Maran. Madrid. CIBERSAM.

Arechederra Aranzadi, Juan Jos

Servicio de psiquiatra. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad Camilo Jos Cela. Madrid.

Artigas, Francesc

Departamento de neuroqumica y neurofarmacologa. Instituto de Investigaciones Biomdicas de Bar-celona. CSIC-IDIBAPS. CIBERSAM.

Baca garca, Enrique

Servicio de psiquiatra. Fundacin Jimnez Daz. Universidad Autnoma. Madrid. CIBERSAM y Colum-bia University College of Physicians & Surgeons. New York. USA.

Balanz Martnez, Vicent

Unidad docente de psiquiatra y psicologa mdica. Departamento de medicina. Universitat de Valn-cia. CIBERSAM. Instituto de Salud Carlos III.

Barral Picado, Carmen

Servicio de psiquiatra. Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona.

Bayn Prez, Carmen

Servicio de psiquiatra. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autnoma de Madrid.

Becoa Iglesias, Elisardo

Departamento de psicologa clnica y psicobiologa. Facultad de Psicologa. Universidad de Santiago de Compostela.

Bravo ortiz, Mara Fe

Servicio de psiquiatra. Hospital Universitario La Paz. rea 5. Madrid. Universidad Autnoma de Madrid.

ndICE dE AutorEs



Bulbena Vilarrasa, Antonio

Universitat Autnoma de Barcelona (UAB). IAPS (Institut dAtenci Psiquitrica). Hospital del Mar. Barcelona.

Camacho laraa, Manuel

Departamento de psiquiatra. Universidad de Sevilla.

Campayo, Antonio

Instituto Aragons de Ciencias de la Salud (I+CS).

Carmona Calvo, Jos

Equipo de salud mental del distrito de Jerez. Cdiz.

Casas Brugu, Miguel

Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Vall dHebron. Universidad Autnoma de Barcelona.

Centeno Casanovas, Meritxell


Corripio, Iluminada

Servicio de psiquiatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Barcelona. CIBERSAM.

Cuesta Zorita, Manuel J.

Unidad de psiquiatra. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

del ro noriega, Francisco

Unidad de gestin clnica de salud mental. Hospital de Jerez. Jerez de la Frontera. Cdiz.

Eguluz uruchurtu, Iaki

Servicio de psiquiatra. Hospital de Cruces, Osakidetza. Universidad del Pas Vasco.

Farr Mart, Jos Mara

Servicio de psiquiatra, psicologa y medicina psicosomtica. Institut Universitari Dexeus. Barcelona.

Fernndez liria, Alberto

Servicio de psiquiatra. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal de Henares. Madrid.

Fernndez Mendoza, Julio

Laboratorio de sueo humano y cronobiologa aplicada. Departamento de psiquiatra. Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Madrid.

Fiol Busquets, Bartolom

Servicio de neurociruga. Hospital Mutua de Terrassa. Barcelona.

Fraguas, david

Departamento de psiquiatra. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. CIBERSAM.

Fuentenebro de diego, Filiberto

Departamento de psiquiatra. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.

gaite Pindado, luis

Unidad de investigacin en psiquiatra de Cantabria. Servicio de psiquiatra. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla Santander.

gaminde Inda, Idoia

Seccin de investigacin biomdica. Servicio de docencia, investigacin y desarrollo sanitarios. De-partamento de salud. Gobierno de Navarra.


ndice de autores 9

garca-Campayo, Javier

Servicio de psiquiatra. Hospital Universitario Miguel Servet. Universidad de Zaragoza.

gast Ferrer, Cristobal

Servicio de psiquiatra. Hospital Clinic. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. CIBERSAM.

gay Pamos, Eudoxia

Unidad de gestin clnica de salud mental. Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba. rea de salud mental de Crdoba.

gmez Beneyto, Manuel

Departamento de psiquiatra. Universidad de Valencia.

gmez de la Cmara, Agustn

Unidad de investigacin. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. CIBERESP.

gonzlez Pinto, Ana

Servicio de psiquiatra. Hospital Santiago Apstol. Vitoria-Gasteiz. lava. CIBERSAM.

gonzlez torres, Miguel ngel

Servicio de psiquiatra. Universidad del Pas Vasco. Departamento de neurociencias. Hospital de Basurto. Bilbao.

graell Berna, Montserrat

Psiquiatra infantil. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.

graa gmez, Jos luis

Departamento de psicologa clnica. Facultad de Psicologa. Universidad Complutense de Madrid.

guimn ugartechea, Jos

Departamento de psiquiatra. Universidad del Pas Vasco (EHU).

gurpegui Fernndez de legaria, Manuel

Departamento de psiquiatra y psicologa mdica. Facultad de Medicina e Instituto de Neurociencias. Universidad de Granada.

gutirrez Casares, Jos ramn

Unidad ambulatoria de psiquiatra y salud mental de la infancia, niez y adolescencia. rea de salud de Badajoz. Servicio Extremeo de Salud.

gutirrez Fraile, Miguel

Servicio de psiquiatra. Hospital Santiago Apstol. Vitoria. Servicio Vasco de Salud. Universidad Pas Vasco. CIBERSAM.

Hernndez Monsalve, Mariano

Servicios de salud mental del distrito de Tetun. Madrid.

Hoenicka, Janet

Unidad de investigacin en gentica molecular humana. Servicio de psiquiatra. Hospital Universita-rio 12 de Octubre. Madrid. CIBERSAM.

Jimnez-Arriero, Miguel ngel

Servicio de psiquiatra. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense de Madrid. CIBERSAM.

lalucat Jo, lluis

Centro de higiene mental Les Corts. Barcelona.



landabaso, Miguel ngel

Centro de toxicomanas de Baracaldo. Vizcaya. Servicio Vasco de Salud.

lasa, Alberto

Servicio de psiquiatra infantil de Uribe. Vizcaya. Servicio Vasco de Salud/Osakidetza. Universidad del Pas Vasco.

lasheras Prez, Mara gracia

Seccin de psiquiatra de enlace. Servicio de psiquiatra, psicologa y medicina psicosomtica. Insti-tut Universitari Dexeus. Barcelona.

linares, Juan luis

Universitat Autnoma de Barcelona. Unidad de psicoterapia y escuela de terapia familiar del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

livianos Aldana, lorenzo

Universidad de Valencia. Servicio de psiquiatra. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

lobo, Antonio

Servicio de psiquiatra. Hospital Clnico Universitario de Zaragoza. CIBERSAM.

lpez Pea, Purificacin

Servicio de psiquiatra. Hospital Santiago Apstol. Vitoria-Gasteiz. lava. CIBERSAM.

Manzanares robles, Jorge

rea de farmacologa. Instituto de Neurociencias de Alicante. Universidad Miguel Hernndez-CSIC. Alicante.

Martn Carrasco, Manuel

Clnica Psiquitrica Padre Menni. Instituto de Investigaciones Psiquitricas (Fundacin M Josefa Recia). Pamplona.

Martn lunar, Mara teresa

Unidad ambulatoria de psiquiatra y salud mental de la infancia niez y adolescencia. rea de salud de Badajoz. Servicio Extremeo de Salud.

Martnez-gras, Isabel

Servicio de psiquiatra. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. CIBERSAM.

Martn-loeches, Manuel

Departamento de psicobiologa .Universidad Complutense de Madrid. Seccin de neurociencia cog-nitiva. Centro Mixto UCM-ISCIII de Evolucin y Comportamiento Humanos.

Menchn, Jos Manuel

Departamento de psiquiatra. Hospital Universitario de Bellvitge. Universidad de Barcelona. CIBERSAM.

Mirapeix, Carlos

Unidad de trastornos de la personalidad. Fundacin para la investigacin en psicoterapia y persona-lidad. Santander.

Mir, Mara teresa

Departamento de personalidad, evaluacin y tratamientos psicolgicos. Facultad de Psicologa. Uni-versidad de La Laguna. Tenerife.

Molina, Vicente

Servicio de psiquiatra. Hospital Universitario de Salamanca. CIBERSAM.


ndice de autores 11

Monzn Pea, saray

Unidad de psiquiatra y psicologa clnica. Hospital Joan March. Institut Universitari dInvestigacin en Cincies de la Salut (IUNICS). Universitat de les Illes Balears. Palma de Mallorca.

Muoz garca, Juan Jess

Unidad de cuidados psiquitricos prolongados. Hospital Psiquitrico San Juan de Dios. Ciempozue-los. Madrid.

navarro, Vctor

Hospital Clinic. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.

olabarra gonzlez, Begoa

Federacin Espaola de Asociaciones de Psicoterapia (FEAP). Psicloga clnica en el Ayuntamiento de Madrid.

olavarrieta Bernardino, sara

Laboratorio de sueo humano y cronobiologa aplicada. Departamento de Psiquiatra. Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Madrid.

olivares dez, Jos Manuel

Servicio de psiquiatra. Hospital Meixoeiro. Pontevedra.

oquendo, Mara Antonia

Department of psychiatry. Columbia University College of Physicians & Surgeons. New York. USA. New York State Psychiatric Institute.

Pailhez Vindual, guillem

Unidad de trastornos de ansiedad. IAPS (Institut dAtenci Psiquitrica). Hospital del Mar. Barcelona.

Palomo, toms

Servicio de psiquiatra. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense de Madrid. Fundacin Cerebro y Mente. Madrid. CIBERSAM.

Pascual, Juan Carlos


Pedreira Massa, Jos luis

Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Fundacin Augusto Vidal Parera. Madrid.

Peralta Martn, Vctor

Unidad de psiquiatra. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Prez Egea, rosario


Prez rodrguez, Aida


Prez sola, Vctor




Prez-sales, Pau

Unidad de trauma complejo. Servicio psiquiatra. Hospital La Paz. Madrid. Grupo de Accin Comu-nitaria (GAC). Centro de Recursos en Salud Mental y Derechos Humanos.

Pinal Fernndez, BeatrizU.H.P. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI). Pontevedra.

Ponce, guillermo

Servicio de psiquiatra.Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense de Madrid. CIBERSAM.

Puigdemont, dolors


reinares, Mara

Programa de trastornos bipolares. Hospital Clnic de Barcelona. Barcelona. CIBERSAM.

rivero, olga

Universidad de Valencia.

roca Bennasar, Miguel

Unidad de psiquiatra y psicologa clnica. Hospital Joan March. Institut Universitari dInvestigacin en Cincies de la Salut (IUNICS). Universitat de les Illes Balears. Palma de Mallorca.

rodrguez Vega, Beatriz

Servicio de psiquiatra. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autnoma de Madrid.

rodrguez-Jimnez, roberto

Servicio de psiquiatra. Hospital Universitario 12 de Octubre. Departamento de Psiquiatra. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. CIBERSAM.

rojo Moreno, luis

Seccin de psiquiatra infanto-juvenil y de trastornos de la conducta alimentaria. Hospital Universita-rio La Fe. Universidad de Valencia. CIBERESP.

rojo rodes, Emilio


roncero Alonso, Carlos

Servicio de psiquiatra. CAS Drogodependencias Vall dHebron. Hospital Universitario Vall dHebron. Universidad Autnoma de Barcelona. Barcelona.

rubio, gabriel

Servicio de psiquiatra. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense de Madrid. CIBERSAM.

rubio granero, teresa

Servicio de psiquiatra. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

saiz gonzlez, dolores

Servicio de psiquiatra. Hospital Clnico. Madrid. CIBERSAM.

saiz ruiz, Jernimo

Servicio de psiquiatra. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad de Alcal de Henares. Ma-drid. CIBERSAM.


ndice de autores 13

salcedo salcedo, Mara soledad


salvador Carulla, luis

Departamento de psiquiatra. Universidad de Cdiz.

sanjun, JulioDepartamento de psiquiatra. Universidad de Valencia. CIBERSAM.

santos gmez, Jos luis

Servicio de psiquiatra. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.

saz, Pedro

Departamento de medicina y psiquiatra. Universidad de Zaragoza.

segarra Echebarra, rafael

Servicio de psiquiatra. Hospital de Cruces, Osakidetza. Universidad del Pas Vasco.

suol, Cristina

Departamento de neuroqumica y neurofarmacologa. Instituto de Investigaciones Biomdicas de Barcelona. CSIC-IDIBAPS. Barcelona. CIBER epidemiologa y Salud Pblica.

tabars seisdedos, rafael

Unidad docente de psiquiatra y psicologa mdica. Departamento de medicina. Universitat de Va-lncia.

torres gonzlez, Francisco

Seccin departamental de psiquiatra y psicologa mdica. Universidad de Granada.

Valds Miyar, Manuel

Instituto Clnico de Neurociencias. Hospital Clinic de Barcelona. Universidad de Barcelona.

Vallejo, Julio

Servicio de psiquiatra. Hospital Universitario de Bellvitge. Universidad de Barcelona. CIBERSAM.

Vzquez Bourgon, Javier


Vzquez-Barquero, Jos luis


Vela Bueno, Antonio

Laboratorio de sueo humano y cronobiologa aplicada. Departamento de psiquiatra. Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Madrid. Penn State College of Medicine. EE.UU.

Vieta, Eduard

Programa de trastornos bipolares. Instituto Clnico de Neurociencias. Hospital Clnic de Barcelona. Universidad de Barcelona. Barcelona. CIBERSAM.

Vives Forteza, Margarita

Unidad de psiquiatra y psicologa clnica. Hospital Joan March. Institut Universitari dInvestigacions en Cincies de la Salut (IUNICS). Universitat de les Illes Balears. Palma de Mallorca.

Zorrilla Martnez, Iaki

Servicio de psiquiatra. Hospital Santiago Apstol. Vitoria-Gasteiz. lava.


1. Bases de la Psiquiatra 21Coo RDINADo R: Julio Sanjun

1. Historia de la psiquiatra 27

Filiberto Fuentenebro de Diego

2. Bases psicolgicas y psiquiatra. Su devenir histrico 35

Begoa o labarra Gonzlez

3. Modelos psicolgicos 47

Mara Teresa Mir

4. Desarrollo de la personalidad: temperamento y carcter 57

Jos Luis Graa Gmez y Juan Jess Muoz Garca

5. Psiquiatra social, sociologa y cultura 67

Idoia Gaminde Inda

6. Neuroanatoma funcional 73

Guillermo Ponce y Toms Palomo

7. Neurotransmisin 89

Francesc Artigas y Cristina Suol

8. Neurobiologa interpersonal 107

Beatriz Rodrguez Vega, Alberto Fernndez Liria y Carmen Bayn Prez

9. Bases genticas de los trastornos psiquitricos 115

Janet Hoenicka, Mara Arags y Roberto Rodrguez-Jimnez

10. Factores de riesgo y vulnerabilidad: lo biolgico y lo ambiental 133

Julio Sanjun y o lga Rivero

2. seMitiCa Y diaGNstiCO PsiquitriCO 145Coo RDINADo R: Iaki Eguluz Uruchurtu

11. Examen clnico de los pacientes psiquitricos 151Jos Luis Santos Gmez

ndICE dE CAPtulos



12. Exploracin psicodinmica 163Miguel ngel Gonzlez Torres

13. Psicopatologa descriptiva 171Rafael Segarra Echebarra e Iaki Eguluz Uruchurtu

14. Neuropsicologa 195Vicent Balanz Martnez y Rafael Tabars Seisdedos

15. Neuroimagen y psiquiatra 207Vicente Molina

16. Tcnicas neurofisiolgicas en el estudio cerebral 219Manuel Martn-Loeches

17. Diagnstico y clasificacin en psiquiatra 231Enrique Baca Garca y Mara Antonia o quendo

3. GraNdes sNdrOMes PsiquitriCOs 243Coo RDINADo R: Julio Vallejo Ruiloba

18. Demencias y otros cuadros psico-orgnicos 249Pedro Saz

19. Esquizofrenia y psicosis relacionadas 267Victor Peralta Martn y Manuel J. Cuesta Zorita

20. Estrategias teraputicas en los trastornos psiquitricos resistentes: esquizofrenia 285Enrique lvarez, Dolors Puigdemont, Rosario Prez e Iluminada Corripio

21. Paranoia y otros trastornos delirantes 301Manuel Camacho Laraa

22. Trastorno bipolar y ciclotimia 311Eduard Vieta y Mara Reinares

23. Depresin unipolar y otras depresiones 325Ana Gonzlez Pinto, Purificacin Lpez Pea e Iaki Zorrilla Martnez

24. Estrategias teraputicas en los trastornos psiquitricos resistentes: depresin 345Enrique lvarez, Dolors Puigdemont, Rosario Prez e Iluminada Corripio

25. Trastorno obsesivo-compulsivo 365Jos Manuel Menchn y Julio Vallejo

26. Trastornos de ansiedad, fobias y crisis de angustia 377Guillem Pailhez Vindual y Antonio Bulbena Vilarrasa

27. Trastornos somatomorfos y conversivos 391Margarita Vives Forteza, Saray Monzn Pea y Miquel Roca Bennasar

28. Trastornos adaptativos y reacciones de estrs 403Pau Prez-Sales


ndice de captulos 17

4. PersONalidad, CONtrOl de iMPulsOs Y ritMOs BiOlGiCOs 419Coo RDINADo R: Jernimo Saiz

29. Trastornos de la personalidad 425Carlos Mirapeix

30. Trastornos de los hbitos, control de impulsos y auto-heteroagresividad 449Jernimo Saiz Ruiz y Dolores Saiz Gonzlez

31. Alcohol y otras drogodependencias 465Carlos Roncero Alonso, Carmen Barral Picado y Miguel Casas Brugu

32. Manejo de la comorbilidad psiquitrica en las adicciones 483Miguel Gutirrez Fraile y Miguel ngel Landabaso

33. Disfunciones sexuales 493Jos Mara Farr Mart y Mara Gracia Lasheras Prez

34. Trastornos de conducta alimentaria 509Luis Rojo Moreno, Teresa Rubio Granero y Lorenzo Livianos Aldana

35. Trastornos del sueo y del ciclo sueo-vigilia 517Antonio Vela Bueno, Julio Fernndez Mendoza y Sara o lavarrieta Bernardino

5. Psiquiatra Y GruPOs de edad 527Coo RDINADo R: Manuel Gmez Beneyto

36. Trastornos del desarrollo psicolgico 533Alberto Lasa

37. Trastornos mentales especficos en la infancia y la adolescencia 555Jos Ramn Gutirrez Casares, Aida Prez Rodrguez, Mara Teresa Martn Lunar y Mara Soledad Salcedo Salcedo

38. Trastornos generalizados del desarrollo: autismo y psicosis 567Jos Luis Pedreira Massa

39. Deficiencia y retraso mental 593Alberto Lasa

40. Psiquiatra del anciano 615Luis Agera o rtiz

6. Psiquiatra Y CONteXtOs esPeCFiCOs 635Coo RDINADo R: Antonio Lobo

41. Patologas psicosomticas 641Manuel Valds Miyar

42. Psiquiatra de enlace 651Antonio Lobo y Antonio Campayo



43. Manejo teraputico en urgencias psiquitricas 661

Jos Manuel o livares Dez y Beatriz Pinal Fernndez

44. Salud mental, tica y derecho 677

Francisco Torres Gonzlez

45. Psiquiatra legal y forense 687

Juan Jos Arechederra Aranzadi

46. Psiquiatra y migracin 695

Javier Garca-Campayo

47. Prevencin y promocin en salud mental 701

Alberto Fernndez Liria, Mariano Hernndez Monsalve y Lluis Lalucat Jo

7. trataMieNtOs BiOlGiCOs 711Coo RDINADo R: Cristobal Gast

48. Ansiolticos e hipnticos 717

Manuel Gurpegui Fernndez de Legaria

49. Antidepresivos y estimulantes 727

Cristobal Gast y Vctor Navarro

50. Antipsicticos 739

Vctor Prez Sol, Juan Carlos Pascual y Rosario Prez Egea

51. Eutimizantes 757

Gabriel Rubio e Isabel Martnez-Gras

52. Prescripcin de psicofrmacos en la infancia y la adolescencia 771

Jos Luis Pedreira Massa y Monserrat Graell Berna

53. Potenciadores cognitivos y antidemencia 783

Manuel Martn Carrasco

54. Terapia electroconvulsiva, estimulacin magntica transcraneal y psicociruga 793

scar Alcoverro Fortuny, Meritxell Centeno Casanovas, Bartolom Fiol Busquets y Emilio Rojo Rodes

8. trataMieNtOs PsiCOteraPutiCOs Y Otras iNterVeNCiONes PsiCOsOCiales 821Coo RDINADo R: Alberto Fernndez Liria

55. Psicoterapias dinmicas e interpersonales 827

Miguel ngel Gonzlez Torres

56. Psicoterapias individuales cognitivas y conductuales 837

Elisardo Becoa Iglesias

57. Psicoterapias familiares y de otros sistemas 851

Juan Luis Linares


ndice de captulos 19

58. Psicoterapia de grupo 859Jos Guimn Ugartechea

59. Rehabilitacin psiquitrica y orientacin a la familia 869Mara Fe Bravo o rtiz

9. GestiN de reCursOs Y MOdelOs asisteNCiales 887Coo RDINADo RA: Eudoxia Gay Pamos

60. Recursos, oferta asistencial y evaluacin 893Luis Salvador Carulla y Jos Guimn Ugartechea

61. Modelos asistenciales y relacin entre atencin primaria y atencin especializada 907Mariano Hernndez Monsalve, Alberto Fernndez Liria y Jos Carmona Calvo

62. El proceso asistencial trastorno mental grave (TMG) 921Eudoxia Gay Pamos y Francisco del Ro Noriega

10. iNVestiGaCiN eN Psiquiatra 941Coo RDINADo R: Celso Arango

63. Psiquiatra basada en la evidencia 945Agustn Gmez de la Cmara

64. Estrategias de investigacin epidemiolgica y social 957Luis Gaite Pindado, Javier Vzquez Bourgon y Jos Luis Vzquez-Barquero

65. Investigacin bsico-molecular y modelos de animales en psiquiatra 965Jorge Manzanares Robles

66. Investigacin etiolgica y patognica aplicada a la clnica psiquitrica 977David Fraguas y Celso Arango

67. Metodologa de la investigacin en psicoterapia 995Manuel Gmez Beneyto

NdiCe alFaBtiCO de Materias 1007


Bases de la psiquiatra 1


Una de las mayores dificultades de la psiquiatra

como disciplina es el problema para definir los l-

mites de la misma. En cualquier otra especialidad

mdica el apartado dedicado a las bases es casi

siempre bastante concreto. Por ejemplo, si se tra-

ta de un manual de cardiologa, las bases de esta

disciplina son la anatoma y la fisiologa del sistema

cardio-circulatorio. La razn es simple, la mayora

de las especialidades mdicas se centran en las al-

teraciones de un rgano o un sistema fisiolgico,

una etiologa bien definida (microbiologa), un siste-

ma diagnstico (radiologa) o teraputico (farmaco-

loga) especfico. Las bases de las mismas son, por

tanto, el conocimiento del funcionamiento normal

de cada uno de estos sistemas. No puede haber un

conocimiento fisiopatolgico, en ninguna de estas

especialidades, sin un previo dominio de la fisiolo-

ga. Con la psiquiatra las cosas no son tan fciles.

Se suele definir la psiquiatra (del griego psiqu,

alma, e iatria, curacin) como la rama de la medici-

na que se especializa en la prevencin, evaluacin,

diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de los tras-

tornos mentales. Siguiendo el razonamiento anterior

las bases de la psiquiatra deberan ayudarnos, por

tanto, a tener un conocimiento de cmo funciona la

mente normal. Pero es aqu donde encontramos el

principal obstculo. Lo que denominamos mente

es algo mucho ms complejo y difcil de estudiar

que cualquiera de los otros sistemas funcionales

antes mencionados. Asumiendo que el cerebro es

la base de la mente, no nos vale slo con tener un

conocimiento de la fisiologa cerebral. El cerebro

humano se caracteriza por tener un periodo de ma-

duracin-desarrollo especialmente largo (el ms lar-

go de todas las especies animales conocidas). Du-

rante ese largo periodo de crecimiento el ambiente

va moldeando desde el nacimiento a la vejez, las

caractersticas especficas de cada cerebro. Aun-

que hay variaciones en la estructura de cualquier

rgano entre animales de una misma especie, es

el cerebro el que presenta siempre una mayor va-

riabilidad en respuesta a los cambios ambientales,

pues como dijo Alleman: el cerebro existe porque

el ambiente cambia, no habra necesidad de cere-

bro en un ambiente totalmente estable. Dicha va-

riabilidad cerebral es mxima en la especie humana.

Cada cerebro humano recibe, desde el nacimiento,

unos cdigos (software) tanto emocionales como

cognitivos que marcan su arquitectura y su funcio-

namiento posterior. En otras palabras, cada cerebro

se moldea y aprende a comunicarse con miembros

de su propia especie en un lenguaje especfico.

Tambin se modifica para percibir el entorno social

y ambiental dentro de un sistema o cdigo particu-

lar. Es a este cdigo-aprendido que esculpe nuestro

cerebro desde el nacimiento a lo que normalmente

denominamos cultura.

La cuestin clave para cumplir los objetivos de un

manual como ste es: cul es el conocimiento

de los aspectos bsicos de nuestra disciplina que

inexcusablemente debe dominar un mdico que

quiera formarse en psiquiatra?

Coordinador: Julio Sanjun

Bases de la psiquiatra


24

Centrndonos en primer lugar en los aspectos bio-lgicos, dichos conocimientos bsicos empiezan en la anatoma, la fisiologa y la neuroqumica cerebral. Pero hay que recordar que en los ltimos aos se ha producido una verdadera revolucin en el campo de las neurociencias y de la gentica. En lo que se refiere a las neurociencias, contamos con tcnicas de neuroimagen que permiten el estudio estructural (tomografa axial computerizada, morfometra por resonancia magntica) y funcional (tomografa de emisin de positrones, magneto-encefalografa, re-sonancia magntica funcional) del cerebro humano in vivo. Ms an, podemos hacer un anlisis de la composicin metablica cerebral en reas especfi-cas (espectroscopa por resonancia magntica) sin ninguna intervencin cruenta sobre el paciente.

Los avances en el campo de la gentica molecular han sido, si cabe, todava mucho ms espectacula-res. Desde la secuenciacin de todo el genoma hu-mano en el ao 2001, hemos pasado de los estudios de asociacin caso-control con unos pocos polimor-fismos, a poder analizar globalmente todo el genoma (lo que hoy se denomina estudios de genoma amplio). Podemos tambin conocer los cambios globales en la expresin gnica (transcriptmica) y su relevancia en la aparicin de determinadas patologas.

En relacin a los aspectos psico-sociales los avan-ces, si bien quizs no tan bruscos, han sido sin duda muy notables. La dificultad en la aproximacin psi-colgica reside en la multitud de escuelas diferen-tes que han tratado de ofrecer una explicacin del funcionamiento de la mente. Con todo, tenemos hoy en da importantes conocimientos en el campo del desarrollo infantil tanto en el plano cognitivo como emocional. La sociologa y la antropologa cultural juegan un papel cada vez ms relevante en la prc-tica clnica, por el aumento de la inmigracin, en la comprensin de las diferencias segn el bagaje cul-tural, en las formas de presentacin de la psicopato-loga. No hay que olvidar tampoco que hoy por hoy es, sin duda, la epidemiologa la que ha trazado los datos ms seguros sobre aspectos bsicos de mu-chos trastornos mentales.

Todas estas disciplinas son importantes en la forma-cin del futuro psiquiatra. Desgraciadamente todas

ellas son amplsimas e imposibles de abarcar en pro-fundidad. En los captulos de este primer bloque se presenta una asequible puesta al da de muchos de los aspectos mencionados.

El contenido de este primer apartado se divide en 10 captulos. Los dos primeros captulos estn centra-dos en aspectos histricos de la psiquiatra y en las bases psicolgicas; los captulos 3 al 5 abordan los aspectos psicolgicos y sociales, los captulos 6 y 7 presentan las bases neuroanatmicas y neurofisio-lgicas de los circuitos cerebrales; finalmente los 3 captulos finales desarrollan los aspectos biolgicos y genticos, que interactan en la relacin del psi-quismo con lo ambiental.

El captulo 1 de Filiberto Fuentenebro est dedicado a la historia de la psiquiatra. Este captulo aborda, de forma diferente a la habitual, el devenir de nuestra disciplina. Siguiendo las directrices del profesor Be-rrios, se analizan en primer lugar las diversas estra-tegias historiogrficas y sus instrumentos. Despus de un breve comentario sobre el nacimiento de la psiquiatra como disciplina, se repasan las diferen-tes historias ligadas a la psiquiatra. Repasando de forma sucinta pero rigurosa los aspectos histricos de la psiquiatra ligados a: las instituciones, la litera-tura y la filosofa. Acaba el captulo con una obligada mencin a la historia de la psiquiatra en Espaa.

El captulo 2 de Begoa Olabarra se centra en la descripcin de las aportaciones realizadas desde las principales escuelas de la psicologa. Es un captu-lo especialmente importante para el recin llegado a nuestra disciplina. Como hemos comentado an-tes, una de las diferencias entre la psiquiatra y otras especialidades mdicas es que hay muchas formas de entender o teorizar sobre el funcionamiento de la mente. La psicologa y tambin la psiquiatra requie-ren por ahora de apellidos (conductista, psicodin-mica, biolgica, sistmica, etc.). Es importante que el mdico que inicie la especialidad, aunque sienta una cierta inclinacin por alguna de estas escuelas, intente comprender lo que aportan cada una de ellas sin desecharlas de entrada. En mi opinin, ha sido quizs el dogmatismo doctrinal de algunas escuelas uno de los mayores males que ha sufrido y todava sufre la psiquiatra.

Julio Sanjun


Bases de la psiquiatra 25

En el captulo 3, M Teresa Mir introduce las nue-vas tecnologas de la comunicacin y cmo los avan-ces en las neurociencias estn abriendo paso a una nueva forma de representar la realidad psicolgica: mindfulness. Esta forma de consciencia, orientada hacia el presente y enraizada en la corporalidad y en la intersubjetividad, resulta congruente con el tipo de representacin de la realidad psicolgica que de-manda nuestro tiempo histrico. En este captulo se revisan las distintas formas de representar la realidad psicolgica que han estado vigentes y que en la ac-tualidad apuntan hacia el desarrollo de mindfulness.

En el captulo 4, Jos Luis Graa y Juan Jess Mu-oz presentan el tema del desarrollo de la persona-lidad. Probablemente la cuestin sobre la que ms se ha escrito en psicologa. Analizan las definiciones de temperamento y carcter y repasan los aspectos esenciales del desarrollo que pueden explicar los di-ferentes patrones de conducta. Termina el captulo con una obligada y bien resumida exposicin de las diferentes teoras de la personalidad. El lector intere-sado puede ampliar cualquiera de estos modelos en las referencias seleccionadas al final del mismo.

En el captulo 5, Idoia Gaminde aborda la importan-cia de los aspectos sociales en la enfermedad men-tal. En dicho captulo se analizan dos de los estudios clsicos sobre los aspectos sociales y la enfermedad mental: los estudios de Durkhein sobre el suicidio y los de Brown y Harris sobre la importancia de los acontecimientos vitales en la depresin. Dichos tra-bajos sirven de punto de partida para entender las dificultades metodolgicas en establecer relaciones causales entre los aspectos macro y micro sociales y la enfermedad mental.

El captulo 6, de Guillermo Ponce y Toms Palomo, desarrolla los aspectos anatmicos del sistema ner-vioso central, las distintas regiones cerebrales y los principales circuitos cerebrales.

Estos aspectos son completados por Francesc Arti-gas y Cristina Suol que realizan, en el captulo 7, un difcil resumen de la neuroqumica cerebral. El cap-tulo es una excelente puesta al da de nuestros co-nocimientos sobre los principales sistemas de neu-rotransmisin: glutamato, gaba, monoaminas, etc. La

comprensin de todos estos sistemas es esencial si

el futuro psiquiatra quiere tener un conocimiento de

los mecanismos de accin de los frmacos que va a

utilizar.

En el captulo 8, Beatriz Rodrguez, Alberto Fernndez

y Carmen Bayn abordan un tema de mucha actua-

lidad: la neurobiologa de las relaciones interperso-

nales. Esta aproximacin es sumamente importante

pues intenta trazar un puente entre los aspectos bio-

lgicos y los psico-sociales. Curiosamente han sido

algunos investigadores bsicos (Kandel, Ledoux, Da-

masio) los que desde las neurociencias han tratado

de acercarse a la comprensin de aspectos tradicio-

nalmente explicados en el plano psicolgico o social,

como las emociones o el comportamiento interper-

sonal. Los autores realizan un excelente resumen de

algunas de las principales lneas de investigacin en

este campo.

En el captulo 9, Janet Hoenicka, Mara Arags y

Roberto-Rodrguez Jimnez nos introducen en la

complejidad de la gentica aplicada a los trastornos

psiquitricos. Toda la primera parte est dedicada

a los aspectos bsicos de la gentica mendeliana.

Posteriormente los autores entran en la explicacin

de las variaciones individuales a partir de la heren-

cia compleja multifactorial. En un tercer apartado se

revisan las principales estrategias en el estudio de

la gentica de los trastornos psiquitricos (los estu-

dios de ligamiento y los estudios de asociacin). El

captulo termina con unas recomendaciones sobre el

consejo gentico.

Por ltimo en el captulo 10, Olga Rivero y yo mismo,

intentamos abordar un tema que todo el mundo reco-

noce como importante, pero que slo recientemente

se ha empezado a estudiar en psiquiatra de forma

emprica: la interaccin entre los genes y el ambien-

te. En dicho captulo se expone en primer lugar cmo

ha ido variando la importancia de los aspectos gen-

ticos y ambientales a lo largo de la historia. Despus,

los modelos generales de interaccin gentico-am-

biental. Termina el captulo sealando las principales

lneas de investigacin en interaccin genes-ambien-

te en la actualidad en psiquiatra.


Julio Sanjun26

El presente bloque de captulos constituye un buen resumen de algunos de los aspectos bsicos de la psiquiatra. Sera una ingenuidad decir que con lo que aqu est escrito ya estn sentadas las bases de la psiquiatra. Los lmites de nuestra disciplina son tan amplios, que slo el inters y la curiosidad indi-vidual puede definir hasta dnde quiere o necesita un psiquiatra en formacin profundizar en algunos de los aspectos aqu mencionados. Estos captulos constituyen, en cualquier caso, un excelente punto de partida y un primer paso para abrir el apetito a mentes ms inquietas.


11. iNtrOduCCiN

Entender y analizar la historia de la psiquiatra como especialidad mdica requiere, indica Pichot, distin-guir entre la historia de la psiquiatra como rama especializada de la medicina y la historia del co-nocimiento mdico psiquitrico, que se remonta a la antigua Grecia y al nacimiento de la ciencia m-dica. Durante ms de dos milenios hubo mdicos que observaron y trataron enfermedades mentales, y se crearon centros e instituciones para acoger a los lunticos y dementes ; pero lo cierto, como seala atinadamente Kraepelin ,es que la psiquia-tra no era una verdadera especialidad mdica1.

No obstante, el canon historiogrfico quiere que sea Pinel quien, en el contexto especial del asilo de Bictre en 1789, comenzara la noble prctica de consolar y clasificar los alienados a su cuidado.

Surge, a partir de ese momento, una periodizacin de las etapas a recorrer en psiquiatra social, farma-colgica y psicodinmica para unos historiadores; filantrpica, clnica, anatomo-clnica, psicopato-lgica y biolgica para otros, dependiendo de las claves contextuales que se quieran adoptar en la perspectiva de lo pretrito y que el lector interesa-do puede encontrar en cualquier narracin al uso: desde la vvida de Kraepelin, el texto breve de Ac-kerknecht, pasando por la whig de Alexander a la investigacin trabajada de Ellenberger2-5. Por eso en las lneas que siguen nos centraremos ms en las estrategias y corrientes del pensamiento hist-

rico en psiquiatra. Esta perspectiva la entendemos ms til para los residentes a los que va dirigido este texto por cuanto pretende despertar en ellos el inters en esta parcela de la psiquiatra y darles unas pequeas herramientas de trabajo. El psiquia-tra clnico debe comprender que est subsumido en el lecho conceptual e histrico de su propia discipli-na y para entender sta le es menester analizar su esqueleto terico y su desarrollo.

Supone, en todo caso, un intento de dar a conocer al lector lo que bien podra denominarse la historia intelectual de la historia de la psiquiatra.

2. estrateGias HistOriOGrFiCas

Berrios ha profundizado de forma magistral en la aproximacin historiogrfica ms seminal para el clnico: la historia conceptual. El autor cambrigense entiende sta como la disciplina que centra su ac-tividad en cuatro marcos especficos: la psicopato-loga descriptiva, anlisis de las teoras etiolgicas, patognesis y taxonoma6.

La psicopatologa descriptiva es definida como un lenguaje descriptivo, que abarca un lxico, sintaxis y reglas de aplicacin e impone orden en un univer-so comportamental complejo. La patognesis es la va por la que determinados mecanismos cerebrales alterados generan sntomas mentales. Esto no es entendido de una forma crudamente mecanicista

Historia de la psiquiatra

Filiberto Fuentenebro de DiegoAl Profesor G. E. Berrios, maestro, en su jubilacina pensar de ti enseado


Filiberto Fuentenebro de Diego28

1sino que los fenmenos psiquitricos son la ex-

presin final de seales biolgicas moduladas por

gramticas personales y culturales6. Y, por ltimo,

la taxonoma atiende a las reglas que gobiernan las

clasificaciones de las enfermedades.

Histrica y conceptualmente la psicopatologa des-

criptiva (en cuanto semiologa) debe mucho a las

corrientes lingsticas del siglo XVIII. Las teoras

etiolgicas y la patognesis a los avances de la me-

dicina general, anatoma patolgica y teoras psico-

lgicas del XIX. Por su parte la taxonoma est vin-

culada a las metforas generativas sobre el sentido

del orden producidas en los siglos XVII y XVIII.

En todo caso, concluye Berrios, ser de nuevo el si-

glo XIX el que contemple los grandes cambios que

habran de tener una importancia determinante en la

psiquiatra, a saber: la trasformacin del concepto

multiforme de locuras en el restrictivo de psicosis;

el estrechamiento, como categora general, del con-

cepto de neurosis y, por ltimo, la fragmentacin

de las antiguas descripciones monolticas de la lo-

cura en lo que llamamos sntomas mentales.

Como regla de oro y para evitar confusin, enfoques

anacronsticos o psicohistoricismos banales, el es-

tudioso de la historia de la psiquiatra debe siempre

mantener separadas en su aproximacin lo que es

la historia de los trminos, de los comportamientos

y de los conceptos en psicopatologa y psiquiatra.

Respecto a la protohistoria de la disciplina, como

indica el autor precitado, la creacin de la psicopa-

tologa descriptiva llev unos 100 aos. Comenz

durante la segunda dcada del siglo XIX y fue com-

pletada justo antes de la primera guerra mundial. Ha

cambiado poco desde entonces. Esto significa que

el xito de los esfuerzos clnicos y de investigacin

actuales dependen en gran medida de la maquina-

ria conceptual construida durante el XIX. En este

sentido no deja de admirarnos cmo lograron los

alienistas del siglo XIX establecer, en condiciones

precarias y con observaciones de pacientes insti-

tucionalizados, descripciones estables y clasifica-

ciones y organizar un corpus psicopatolgico vlido

hasta hoy da.

3. HistOriOGraFa PsiquitriCa: lOs iNstruMeNtOs

Como hemos subrayado en otro lugar7 en el mo-mento actual convergen una serie de propuestas, desde diferentes laderas metodolgicas, que dotan de un profundo calado a la historiografa psiqui-trica. Para el lector discreto que se inicia en este mbito sugeriremos algunos de los libros, trabajos y revistas que propician la inmersin en este campo.

Comenzando con los trabajos pioneros de re-copilacin de textos clsicos hay que mencio-nar los de Richard Hunter e Ida MacAlpine8 recorriendo tres siglos de psiquiatra y los vo-lmenes colectivos (The anatomy of madness) de Bynum, Porter y Shepherd9. Las monografas sobre temas clnicos encuentran su expresin en los trabajos interesantes de Jackson10 so-bre la melancola, con el estudio de su termi-nologa diacrnica, metforas generativas de su estudio y teoras explicativas desde la Grecia y Roma clsicas hasta nuestros das. O el de Mark Micale11 sobre la histeria en un recorrido monumental desde su historia intelectual a las culturas de la histeria.

La fructfera dialctica entre las perspectivas m-dicas y sociales enmarca la considerada visin internalista: a partir de la historia desarrollada por los clnicos y que es una historia conceptual de los sntomas, sndromes y enfermedades, como supone la obra monumental de Berrios The history of mental symptoms. Descriptive psychopathology since the nineteenth century12. Por su parte la corriente externalista ofrece una reflexin desde una aproximacin fundamental-mente historicista o social13,14. Ambas se han complementado, como lo demuestra la publica-cin de la revista History of Psychiatry (fundada y editada por Berrios y Porter), o determinados trabajos sobre una serie de temas clnicos, ela-borados desde los dos enfoques, en el caso del volumen A history of clinical psychiatry15.

Diversos trabajos conmemorativos han explo-rado la emergencia del discurso psiquitrico y sus instituciones. Baste sealar los de Berrios


Historia de la psiquiatra 29

1y Freeman y Freeman y Berrios16,17 dedicados a rememorar 150 aos de la psiquiatra britnica y donde se aborda el nacimiento de instituciones nosocomiales y gremiales como el Royal Colle-ge of Psychiatrists.

La contribucin francesa, en el captulo de la

recuperacin histrica de autores, va desde los aos 30 del pasado siglo con Semelaigne18 a los estudios contemporneos de Pichot y de Postel y Qutel19,20. La figura de Pinel, como es lgico, ha sido motivo frecuente de investi-gacin21-23 y la dedicacin a su obra por parte de autores como Weiner (Comprende et soig-ner) es fundamental para entender el Zeitgeist pineliano. Bercherie se detiene en la historia y la estructura del saber psiquitrico (autores, nosologa, clnica) gnesis de los conceptos freudianos y su insercin en el marco de las corrientes de la psicologa positiva del siglo XIX as como su aportacin a la psicologiza-cin de la histeria24.

Dos autoras son fundamentales en la recons-truccin de la historia de la psiquiatra fran-cesa. Nos referimos a Dora Weiner quin en The citizen-patient22 estudia el devenir de la enfermedad en el Pars revolucionario e impe-rial analizando las polticas de salud en Fran-cia durante la Revolucin y bajo Napolen y a Jan Goldstein. Esta ltima en Console and classify21 ofrece el emerger del alienismo a lo largo del siglo XIX subsumiendo en su urdim-bre las diversas historias (intelectual, social y poltica) que concurren en su determinacin.

Para la profesionalizacin del conocimiento psi-quitrico y su consolidacin gremial e institucio-nal result fundamental el nacimiento de la So-cit Mdico-Psychologique y la revista por ella promovida, Annales Mdico-Psychologiques. Ambas fueron los instrumentos necesarios para vertebrar el naciente alienismo y dotarlo de un ente corporativo y portavoz cientfico desde 1843 hasta el momento actual25.

Los trabajos de los autores alemanes han refle-jado un alto inters acadmico, en un intento

de ofrecer una historia holstica de la psiquia-

tra. Baste sealar el ya clsico de Drner o el

excelente de Engstron26,27 que reconstruye la

topografa intelectual del XIX, el lugar de las fi-

guras seeras (Griesinger, Kraepelin, Binswan-

ger y su Weltanschauung) as como la historia de las clnicas psiquitricas universitarias en la

apasionante edad de oro de la psiquiatra en la

Alemania imperial.

Diversas colecciones han emprendido la meri-

toria labor de rescatar del olvido a los clsicos

(muchos de ellos nuestros contemporneos) y

su obra. A destacar LHarmattan o Les Emp-cheurs de penser en rond y los Cornell studies in the history of psychiatry, junto a otros estu-dios monogrficos sobre determinados autores,

como De Clrambault o Henry Ey, por parte de

autores como Albernhe y Roux, Garrab, Palem

y Clervoy28.

4. FIN-DE-SICLE

La reflexin sobre ese momento histrico es parti-

cularmente interesante en tanto que contempla el

nacimiento de lo que podemos considerar la psi-

quiatra moderna. A los grandes clsicos del pen-

samiento psiquitrico se van a incorporar una serie

de epistemes que tratarn de iluminar una serie de

temas capitales que van desde la ubicua teora de la

degeneracin, la medicalizacin y psiquiatrizacin

ulterior de una serie de desviaciones, la importancia

de los estados de conciencia y sus alteraciones, el

determinismo de la escucha frente a la mirada en la

Viena de Freud o el Pars de Clerambault, etc.

La teora de la degeneracin, omnipresente en la

literatura y en el alienismo como the condition of conditions, the ultimate signifier in pathology, devi-no denominador comn de una cultura literaria, m-

dica y antropolgica y un crudo antecedente de los

marcadores biolgicos29.

Ian Dowbiggin adems de su inters, como se ha

dicho, en el emerger de la profesionalizacin del

alienismo aborda, asimismo, en Inheriting madness,



1el gran debate entre las ideas acerca del tratamien-

to moral, somaticismo y degeneracionismo25.

En cuanto a la conciencia hemos destacado en otro

lugar la importancia de autores preteridos, como

Blondel, recalcando la importancia de la determi-

nacin contextual (la universidad del Estrasburgo

de entreguerras en este caso)30. Tony James, res-

pecto a los estados alterados de conciencia, revis

fenmenos como los sueos, el sonambulismo, el

xtasis o las alucinaciones en algunos escritores

franceses del XIX fundamentalmente en la relacin

entre sueo y locura31.

Los fundamentos de la nueva criminologa y el de-

bate mdico-legal que rode la relacin entre cri-

men y locura en Francia, entre 1880 y 1914 han sido

analizados por Ruth Harris32.

Breaking the codes de Ann-Louise Shapiro es ms que un mero informe mdico legal sobre la crimina-

lidad femenina en el fin-de-sicle33. Supone una his-toria cultural de ese periodo en el que a travs del

problema de la criminalidad femenina se estudia

el lugar de la mujer en la sociedad francesa y en sus

transformaciones sociales.

5. HistOria de las iNstituCiONes

En el campo del anlisis histrico de las institucio-

nes merece destacarse el trabajo consagrado por

Jean Delamare y Thrse Delamare-Riche al Hospi-

tal de Bictre: Le grand renfermement. Histoire de lhospice de Bictre 1657-1974 donde se estudia el microcosmos custodial con el ritmo de los trabajos

y los das34.

No menos inters suscita investigar los lugares de

encuentro entre el alienismo y la arquitectura, en el

sentido de advertir la evolucin diacrnica entre los

programas arquitectnicos de los comitentes para

ubicar la enfermedad y las realizaciones arquitect-

nicas llevadas a cabo. Ejemplar es, en este sentido,

el trabajo de Fussinger y Tevaearai, sobre diversas

instituciones suizas, en un encuentro entre los lu-

gares de la locura y los monumentos de la razn.

Siguiendo el clebre dictum esquiroliano: Une

maison dalins est un instrument de gurison35.

A esta literatura cabra aadir la del enfermar psqui-

co en otras instituciones peculiares y que ha produ-

cido trabajos magnficos como los de Antonio Lina-

ge en su anlisis de la acedia o neurosis claustral36.

No cabe duda de que el estudio del monacato en

tanto microsociedad letrada y con amplia introspec-

cin sobre los estados mentales de los profesos

es sumamente iluminadora en sus narrativas de la

melancola.

6. HistOria de la Psiquiatra Y literatura

Este apartado nos remite a veces a una serie de

trabajos endebles de psicohistoria por ser un cam-

po abonado a lecturas superficiales, xito editorial

fcil o por el morbo que concurre en muchos de sus

temas. En todo caso hay que destacar algunos tra-

bajos monogrficos muy relevantes como el monu-

mental de Jean Rigoli sobre el delirio en la literatura

francesa del XIX en el que en la perspectiva de una

historia intelectual y cultural intenta comprender el

cruce entre alienismo, retrica y literatura37.

Sverine Jouve en Obsessions et perversions dans

la littrature et les demeures la fin du dix-neu-

vime sicle rene una serie de temas, desde el

imaginario decadente a las metforas de la imagen

del cuerpo o del alma, pasando por los consabidos

tpicos de la misoginia y las atmsferas arquitec-

tnicas febriles o malditas en la estela literaria de

Mario Praz38.

A este grupo de estudios interdisciplinares entre li-

teratura y psiquiatra hay que aadir alguna reflexin

respecto a nuestro siglo areo, como el de Christine

Orobitg sobre Garcilaso y la melancola, donde se

plantea, desde la polisemia del trmino en el Siglo

de Oro, su semiologa y las voces poticas que van

a dar cuenta de ella a travs del anlisis textual de

ese gran profesor de melancola que fue el poeta

toledano39.



1Es ste, el de la melancola, tema que ha atrado a estudiosos desde muchos ngulos tratando de en-tender la enfermedad desde Aristteles a Kristeva en sus vertientes literarias, artsticas e iconogrfi-cas. Destaquemos la obra excelente de Klibansky, Panofsky y Saxl40 as como la de Radden41, sin olvi-dar la historia de su tratamiento en la tesis de Sta-robinsky42.

7. HistOria de la Psiquiatra, ePisteMOlOGa Y FilOsOFa

Constituye un apartado heterclito en el que concu-rren el debate filosfico, la crtica more foucaultiana y sociolgica y que ha enriquecido notablemente un debate de ideas de gran aliento intelectual43. La misma obra de Foucault ha devenido, en este senti-do, objeto de estudio en los trabajos de Gutting44 o en los ensayos dedicados a conmemorar los treinta aos de aparicin de Histoire de la folie45.

Las respuestas sociales a la locura tratando de es-tablecer una sociologa histrica de la psiquiatra de carcter radical, social order/mental disorder, se encuentra en los trabajos de Scull en un intento de analizar la ms solitaria de las aflicciones pero la ms social de las enfermedades46,47.

Gauchet y Swain han centrado su lectura crtica en los denominados mitos del origen de los fundado-res del alienismo, fundamentalmente Pinel y Esqui-rol48. Gladys Swain, por su parte, inici y continu el desbrozamiento de la leyenda filantrpica de los orgenes del alienismo49. Jackie Pigeaud restaura los tanteos intelectuales y las doctrinas de las que se nutri la obra de Pinel en la perspectiva de una historia de larga duracin atenta a la lenta madura-cin de las ideas mdico-filosficas desde la anti-gedad hasta sus das50.

Sera epistemolgicamente incorrecto no mencio-nar los trabajos sobre historia de la psiquiatra y g-nero. Cabe destacar el de Yannick Ripa sobre mu-jer, locura y enfermedad en el siglo XIX, que presta especial atencin al papel de la ecologa del asilo en la salvaguardia del orden de las pacientes51.

Mencin especial requiere la obra de Lantri-Laura. Adems de sus trabajos en el rea de la historia conceptual y del anlisis epistemolgico, como el Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatra mo-derna, su incursin en la historiografa psiquitrica revela una gran profundidad. Un ejemplo de esto lo supone su historia conceptual de las alucinaciones y la Histoire de la phrnologie, donde plantea un recorrido desde Gall hasta la psicopatologa actual. La medicalizacin de las perversiones encuentra su lugar en Lecture des perversions y sus Recherches psychiatriques constituyen una aportacin cardinal sobre temas tan importantes como el lenguaje, los delirios y la semiologa, respectivamente52-55.

En la misma lnea de reflexin histrico-conceptual sobre la clnica se sita el trabajo de Garrab sobre la esquizofrenia, en un recorrido que abarca desde la conceptualizacin kraepeliniana de la dementia praecox a las formas de pensamiento y existencia esquizofrnicas56.

8. HistOria de la Psiquiatra eN esPaa

No podemos cerrar estas lneas sin hacer referencia a la aportacin espaola a la historia de la psiquia-tra. A los trabajos iniciales sobre la psiquiatra del XIX de Peraza de Ayala57 y de Peset Llorca58 se aa-den los de Gracia Guilln59 sobre las escuelas de Madrid y Barcelona, que contribuirn a la difusin y el comienzo de la enseanza oficial de la psiquiatra en las facultades de medicina, y los de Ullesper-ger60, Dieckhfer61 y Comelles62 entre otros.

Los estudios de Garca y Herrero remiten a la fi-gura de Cajal que hizo posible el despertar de un gran inters por la neuropsiquiatra63. Esto posibilit la salida de becarios de la Junta de Ampliacin de Estudios hacia Europa durante el primer tercio del siglo XX en un afn regeneracionista de la ciencia espaola que ayud a la europeizacin cientfica de destacadas figuras de la neuropsiquiatra como Achcarro o Lafora. Fundador, este ltimo, junto con Ortega y Sacristn de Archivos de Neurobio-loga en 1920.



1En su memoria personal y profesional Luis Valen-

ciano64 estudi la naciente frenopata madrilea

con figuras tales como Pedro Mata (1811-1877),

Jos Mara Esquerdo (1842-1912), Jaime Vera

(1859-1818), Valle y Aldabalde (1863-1937) y Prez

Valds (1853-1927). Pero, por encima de ellos, un

hombre muy vinculado a la Institucin Libre de En-

seanza, Luis Simarro (1851-1921), que fue nombra-

do en 1902 primer catedrtico de psicologa experi-

mental y que mantuvo una labor, si bien breve, como

psiquiatra y jefe facultativo de la Casa de dementes

de Santa Isabel de Legans65.

No es lugar para comentar los mltiples trabajos

que subrayan la relacin entre la clnica y la historia.

Bstenos indicar el de Lpez Piero66 sobre los or-

genes histricos del concepto de neurosis y el de

lvarez67 sobre la reconversin, tras siglo y medio

de historia, de la locura a la enfermedad mental. La

estela intelectual del primero ha sido continuada en

Valencia por autores como Rey, Livianos y Plumed.

El grupo de historia del CSIC liderado por Rafael

Huertas68-71 ha realizado una aportacin fundamen-

tal tanto en el mbito de las publicaciones, mono-

grafas y colecciones como en la edicin de la revis-

ta Frenia dedicada monogrficamente a la historia

de la psiquiatra.

A este panorama se aade la aparicin de Historias

conmemorativas72 o de tema local como la dedica-

da por David Simn Lorda73 a Orense que, si bien

parten de un marco localista, lo traspasan amplia-

mente configurando narrativas de inters nacional.

Aventuras editoriales, como las de la Sociedad de

Historia y Filosofa de la Psiquiatra, CSIC, AEN,

Dorsa y Triacastela han demostrado el inters en

las ediciones de textos clsicos.

Finalmente cabe mencionar una serie de autores es-

paoles, adscritos en su formacin al llamado grupo

de Cambridge, liderado por Germn Berrios, que

han trabajado en una psicopatologa descriptiva

basada en presupuestos histrico conceptuales y

clnicos30,74-80 teniendo presente que el conocimien-

to y la creatividad en psiquiatra estn ntimamente

vinculados al conocimiento de la propia historia.

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1. iNtrOduCCiN

Resulta curioso, o mejor tal vez sorprendente, cons-tatar la existencia de una zona oscura, poco desarro-llada, en las obras de historiadores relevantes de la psicologa y de la medicina, as como de la psicopa-tologa, en la presentacin de relaciones entre ellas. Historiadores como Drmer, Lan, Rosen, incluso Foucault, mencionan, a lo ms, referentes o denomi-naciones filosficas al establecer parmetros tericos generales de la psicologa para una obra mdica.

Llama por tanto la atencin la carencia en la exposi-cin de la existencia o conexiones entre concepcio-nes acerca de los trastornos mentales o su asistencia y las teoras psicolgicas existentes en cada momen-to (fenmenos psicolgicos, conexiones materia-co-nocimiento-mente, sobre conducta e instinto, sobre diferencia en la naturaleza psicolgica entre los seres humanos y los animales, por poner algunos ejem-plos), ms an cuando precisamente el desarrollo de muy importantes concepciones psicolgicas que han ejercido influencia tanto en su momento como poste-riormente, se produce a partir del siglo XVII y hasta el XIX, (sin querer negar el inters y la importancia de los habidos antes, particularmente en el Renacimien-to; Juan Huarte de San Juan es buena muestra), cuan-do la imprenta, la universidad, la investigacin y los viajes facilitaban tanto la intercomunicacin y difusin de conocimientos. El interaccionismo psicofsico, el empirismo psquico, el automatismo conductual, el asociacionismo, la explicacin de las actividades mentales en trminos de actividades sujetas a fun-

ciones corporales, las distinciones entre cualidades

primarias y secundarias de la sensacin y la per-

cepcin, pueden ser buenos ejemplos. Destaca Coto

que estas ideas debieron de estar presentes en las

coexistentes o coetneas concepciones sobre la psi-

copatologa, la medicina o la locura, pero no apare-

cen reflejadas, o lo estn muy escasamente, en los

textos de historia1.

La suposicin de alejamiento entre ramas de la cien-

cia, no resulta explicacin adecuada, pues no era

entonces tan relevante como pudiera serlo hoy: el

alejamiento entre los mdicos y los filsofos, lugar

comn que podra facilitar una explicacin rpida, no

se compadece con la discriminacin arborescente

del conocimiento en esos tiempos, que no se haba

producido an de manera relevante. De hecho tanto

los espacios universitarios y sus foros, como los en-

cuentros y tertulias de intelectuales y cientficos eran

muy comunes y compartidos. Cabanis presenta que

la fsica y la moral se enseaban en los mismos luga-

res y un autor podra escribir sobre filosofa, moral,

psicologa, medicina, religin o poltica sucesiva e in-

cluso simultneamente2.

De hecho, la consulta de obra original permite con-

trastar el conocimiento y manejo de muchas de ellas

por los autores y as la monadologa de Leibniz, las

teoras sobre la sensacin y la percepcin de Locke,

la teora copernicana, las descripciones de metodo-

logas inductiva y deductiva para la ciencia, la qumi-

ca de Lavoisier, las teoras sobre el reflejo de Willis,

2

Begoa Olabarra Gonzlez

Bases psicolgicas y psiquiatra.

Su devenir histrico


Begoa Olabarra Gonzlez36

2el pensamiento sobre la conciencia y el mtodo de Descartes, son objeto de citas y claros referentes en diferentes autores y para lo que hoy son diferentes ciencias o ramas de la ciencia. Pero lo que cabe y quiero aqu destacar, es la necesaria existencia de re-ferencias comunes que se actualizaban en produccin y debates. Es decir, la mezcla de conocimientos y la transmisin de los mismos se produca, era un hecho. Sin embargo, ello no se traduce en la presentacin historiogrfica de hoy, que ms bien parece escoto-mizar y parcelar de manera excluyente la globalidad confluyente del conocimiento, sus desarrollos y sus vertientes de aplicacin entre la medicina y la psicolo-ga, habindose generalizado as una imagen sesgada de desarrollos paralelos que ms bien parece querer amparar hoy (cuando la profesionalizacin se ha pro-ducido) intereses gremialistas de preponderancias y poderes con estas presentaciones parceladas (ms all de la intencin de sus autores).

Veamos, buscando hacer ciencia sobre la locura, las teoras renacentistas retomadas por las ilustradas se separaban radicalmente de las teoras demonolgicas, y para ello resultaban muy relevantes, por ejemplo, las aportaciones de Hartle, Priestley y Hobbes, que bus-caban explicar la conducta animal y humana desde el mecanicismo fisiolgico3. Sin embargo, ello prcti-camente est oculto en los textos actuales (precisa-mente el mecanicismo para el pensamiento cientfi-co de la poca fue una marca de progreso cientfico) y en cambio se subraya con demasiada frecuencia a mi juicio que se produca un alejamiento entre las teoras sobre la locura y la psicologa en evitacin de pseudo-ciencia filosfica, cuando es sabido que los cientficos de la poca (filsofos, bilogos, fisilogos) y con ellos los pensadores e intervinientes que generaban cono-cimiento en medicina y psicologa, tomaban como mo-delos las ciencias fsicas y qumicas.

Estamos por tanto en un terreno marcado por los des-ajustes y tal vez las sombras de la incongruencia. Co-nocerlo podra facilitar dar cuenta de las batallas, de los conflictos de hoy que parecen querer reescribir el pasado para resignificar posiciones e intereses de la ciencia profesionalizada del presente.

Empezaremos la exposicin, atendiendo las limitacio-nes de espacio, en el siglo XIX. Tambin porque es

el momento en que fructifica de manera ms exitosa la interrelacin entre psicologa y fisiologa (influyendo sin duda en la medicina).

Gall (1758-1828), Spurzheim (1776-1834), Brown (1778-1820) y Hall (1790-1857) son sealados como primordialmente interesados en la investigacin de las leyes que rigen los fenmenos psicolgicos y de conducta, la relacin de las funciones mentales con el medio y entre la mente y el cerebro4. Gall inici el estudio emprico de la localizacin cerebral y bus-c definir las funciones que pudiesen dar cuenta del pensamiento, de la conducta humana y de los anima-les en su medio ambiente. De hecho, es el responsa-ble de la generalizacin en la comunidad cientfica de la poca, de que era el cerebro el rgano especfico de la mente, defendiendo que era a travs de la ob-servacin de cmo su estructura y funciones podan ser descritas y analizadas y llam la atencin sobre las semejanzas con los animales, posiblemente cono-ciendo las teoras evolucionistas de Lamarck.

Gall defenda que las facultades y caractersticas mentales eran innatas, dependan de estructuras del cerebro que se correspondan con protuberancias de la superficie del crneo. Bernstein y Nietzel resumen las ideas fundamentales de Gall5:

a. Cada rea cerebral (fsicamente identificable) se asocia con una facultad o funcin psicolgica.

b. A mayor desarrollo de un rea cerebral mayor presencia en el comportamiento.

c. El mayor o menor desarrollo de cada una de las facultades se refleja en las protuberancias o de-presiones del crneo que les correspondan.

Gall estableci la existencia identificada de rganos diferentes del cerebro humano e igualmente sus facultades mentales innatas no modificables por la educacin (entrando as en el debate suscitado con motivo de las ideas russonianas en la pedagoga), al-canzando notoriedad sus mediciones craneales. Sus trabajos sufrieron los rigores de la jerarqua eclesis-tica: el papa Po VII le excomulg e incluy sus obras en el ndice, pero la investigacin de la relacin entre facultades psicolgicas, conducta y cerebro qued


Bases psicolgicas y psiquiatra. Su devenir histrico 37

2consolidada como mbito de inters cientfico y, con-trariamente a las reservas que sobre el mtodo expe-rimental expresaba Gall, la difusin en la comunidad cientfica de su obra ideas y hallazgos contribuye-ron al aumento del prestigio del mtodo experimen-tal, que alcanz en adelante y progresivamente un desarrollo sistemtico en la investigacin del sistema nervioso: Flourens (1794-1867), Magendie y Mueller (1801-1858).

Tambin durante el siglo XIX, principalmente la se-gunda mitad, se desarrollan los trabajos de Hughling y Jackson (1834-1911), que alcanzan gran relevan-cia sobre funciones psicolgicas y su jerarquizacin como funciones cerebrales; los de Wernicke acerca del funcionamiento psicolgico y neurolgico o los de Korsakov sobre las alteraciones fsicas por destruc-cin de zonas cerebrales especficas. En definitiva, la interrelacin entre psicologa y fisiologa abundaba en la bsqueda de patologa relacionada con altera-ciones del funcionamiento psicolgico dirigido al co-nocimiento de las estructuras bsicas sobre las que se asienta el funcionamiento de la mente humana.

La psicologa de la asociacin, o psiclogos asocia-cionistas, en el siglo XIX centran su foco de inters en el movimiento y en la conducta como efecto del mismo, poniendo especial atencin simultneamente en el sistema nervioso. As Bain (1818-1903) propo-ne la concepcin del aprendizaje como efecto del movimiento, del hacer. El movimiento asociacionista estableci bases cientficas de conocimiento en psi-cofisiologa sensorio-motriz y pas a interesarse en el estudio del cmo del aprendizaje humano, esta-bleciendo desde Bain que ste es un efecto dinmi-co de las experiencias asociadas causalmente con el ejercicio de actividades. Por tanto centra en las acciones observables del yo y en la conciencia su objeto de estudio.

Leahey destaca su importancia en la configuracin posterior del funcionalismo americano y cmo el aso-ciacionismo se vincula con los resultados de la neu-rofisiologa experimental6.

Casi paralelamente en el tiempo, otra lnea de tra-bajo de la psicologa se desarrolla relacionada con el evolucionismo en biologa. Posiblemente su ma-

yor y mejor exponente sea H. Spencer (1820-1903) quien relaciona los fenmenos psicolgicos con las necesidades determinadas por el ambiente, de ma-nera que propone concebir el aprendizaje ligado a la experiencia de la accin que haba definido Bain, pero ligado a la adaptacin interna o externa hacia la mejor supervivencia.

De este modo, los t

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