IntroduccinEn la actualidad ocurren cambios dinmicos en la enfermera que son consecuencia de factores educativos, los mismos que favorecen la creacin de nuevos mtodos para unificar criterios, es por ello que yo estudiante de enfermera de nombre Luis Alberto castillejos Toledo perteneciente al instituto tecnolgico amado Nervo me he tomado la molestia de investigar, actualizar y trata de difundir este proyecto que nos hablara acerca del funcionamiento de un quirfano.

En este sentido, se presentan las Tcnicas de Enfermera en la Unidad Quirrgica, que contienen informacin especfica, con la finalidad de contar en el servicio con una gua de consulta sobre las diferentes tcnicas ms usuales en la UnidadQuirrgica.

La Unidad Quirrgica es un rea fundamental del hospital, la cual integra las salas de operaciones y los servicios anexos como preanestesia, recuperacin postanestsica, la central de equipos y esterilizacin (CEYE), almacn de material de consumo, oficinas administrativas y vestidores.

NORMAS GENERALES DE OPERACIN Medidas de Higiene y Seguridad Lavarse las manos al ingresar y egresar del rea quirrgica. Utilizar uniforme quirrgico de algodn. No ingresar comida al rea quirrgica. Tener un programa de mantenimiento de mobiliario y equipo. Normas Generales

Se considera al derechohabiente o usuario como el fin primordial de las actividades de esta rea. En el servicio de quirfano no se permitir el paso a ninguna persona ajena.

El personal de quirfano deber observar en todo momento una actitud comprensiva, atenta, respetuosa y protectora hacia el derechohabiente o usuario.

Cada solicitud de operaciones debe llevar la firma de autorizacin del derechohabiente o usuario o familiar responsable, en su caso.

El anestesilogo, los cirujanos ayudantes, la enfermera instrumentista y la enfermera circulante deben estar presentes en la sala de operaciones quince minutos antes de la hora programada para el inicio de la ciruga.

Toda persona que circule en las reas azul y verde debe portar el uniforme quirrgico y sus accesorios (gorro, cubreboca, botas, entre otros).

No est permitido al personal asignado al quirfano ingresar y portar dentro de ste: aparatos telefnicos, relojes, radios, grabadoras, anillos, collares, pulseras y aretes, as como otros equipos y materiales que produzcan efectoselectrostticos y accesorios personales que impliquen riesgos al derechohabiente o usuario.

Toda persona que circule por el rea roja (o fuera de la Unidad) NO debe portar el uniforme quirrgico (o parte de l).

No se permite introducir alimentos, ni bebidas al rea verde y azul del quirfano.

Es responsabilidad del cirujano proporcionar informacin directa y oportuna a los familiares del derechohabiente o usuario operado.

Las intervenciones spticas de tipo selectivo debern realizarse al final del programa, en caso de no contar con una sala especfica.

El personal que realice la intervencin en casos spticos, deber efectuar los procedimientos de proteccin y desinfeccin correspondientes, antes de salir de la sala de operaciones o participar en otra operacin.

En el transoperatorio slo permanecer el equipo quirrgico.

El incumplimiento de estas normas por parte del personal, implica una probable responsabilidad administrativa sancionable por la Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Pblicos.

Clasificacin de reasrea negra: El rea que funciona como frontera entre todas las instalacio- nes del hospital y el rea de quirfanos se conoce como zona negra; es una verdadera zona amortiguadora de proteccin y de acceso en la que se supervisan las condiciones en que ingresan los pacientes. En dicha zona el personal se baa y cambia de ropa, y se cumple todo el trabajo administrativo y logstico relacionado con la ciruga.Aqu estn instaladas las ofi cinas del quirfano, los baos del personal, los sanitarios y los accesos a los servicios auxi- liares. En esta zona convergen todos los recursos humanos y materiales que se han de ocupar en la sala de operaciones; por lo tanto, tiene un acceso para controlar el fl ujo procedente del hospital y otro acceso con un control ms riguroso para la siguiente zona de restriccin.

rea gris o limpia:La segunda zona se llama tambin zona limpia o zona gris. Se caracteriza por tener reas de circulacin amplias por las que se pueden desplazar camillas, camas camilla, equipos mdico-quirrgicos y personal vestido en forma reglamen- taria. Dentro del rea gris y adyacente al ingreso a las salas de operaciones estn las instalaciones para lavado quirr- gico de las manos y los antebrazos. En otro de los extremos del rea, cercanos a las trampas de equipos, estn instalados los lavabos de instrumentos (fi gura 9-2).Por lo general, la zona gris no tiene alguna otra insta- lacin especfi ca, salvo las destinadas a alguna intervencin quirrgica especializada. En cambio, tiene comunicaciones controladas con cada una de las reas de servicios auxiliares, es decir, se comunica con el rea negra por medio de acce- sos para el personal; hay trampas para el paso de camillas y equipos por las que ingresan los pacientes procedentes de las salas de preanestesia y egresan para ser instalados en las unidades de terapia posquirrgica; tiene ventanas para el ingreso y salida de materiales, las cuales se comunican con las instalaciones de los servicios auxiliares de la central de equipos y esterilizacin (CEYE), central de anestesia, labo- ratorios clnicos y de patologa, banco de sangre, ingeniera biomdica y rayos X, entre otros

Acceso del personal:De los vestidores comprendidos en la zona negra se pasa a la gris sobre una barrera o trampa que tiene la utilidad de recor- dar a todas las personas que ingresan la exigencia de cubrir el calzado con botas (figura 9-3)adems de vestir pijama quirrgico reglamentario.Trampas de camillas:Los pacientes ingresan y salen de las salas de operaciones por una trampa de camillas. El enfermo o la enferma llegan en la camilla que ha circulado por los pasillos del hospital, por lo que es conveniente que la estructura rodante no pase al rea gris del quirfano. Con este fi n se disearon dispositivos cuya porcin superior de la camilla o parihuela se puede cambiar a otra estructura rodante para camillas que slo circula en la zona gris (figura 9-3)Trampas de materiales y equipo:Son ventanas de doble puerta corrediza por la que ingresan y salen los materiales que se han de ocupar o que se desechan; tiene por objeto limitar la circulacin libre del aire de otras zonas del hospital al interior de las reas restringidas (fi gura 9-3).

rea blanca o esteril:La sala de operaciones propiamente dicha se encuentra en el rea estril o zona blanca. A la sala de operaciones tambin se le dice quirfano, que es una palabra derivada del griego ceir, ceiros, mano y phanein, mostrar. Esto obedece a que las primeras salas de operaciones, que segn la tradicin del anfi teatro, estuvieron acondicionadas de manera que las intervenciones fueran presenciadas por las personas que no formaban parte del equipo quirrgico a travs de un cancel o de un domo de cristal. Hoy se le da este nombre a cualquier sala de operaciones aunque el quiroscopio (sitio desde el que se vean las intervenciones) desapareci y lo sustituyeron los circuitos cerrados de televisin.Es el rea que est destinada exclusivamente a las salas de operaciones cuyo acceso nicamente est permitido al personal que participa directamente en el acto quirrgico. Para el cual deber portar el uniforme quirrgico, gorro, cubrebocas y quienes estn actuando en la ciruga deben usar bata quirrgica y guantes estriles.

Quirfano rea fsica ( caractersticas): Se han ideado numerosos tipos de planta fsica para la sala de operaciones y al parecer la forma rectangular es la ms cmoda, verstil, menos costosa y la que mejor se adapta al concepto de construccin modular (figura 9-4).Hay controversia acerca de sus dimensiones, sin embargo se acepta que un rea de 38 m2 es suficiente para la mayora de las operaciones, a excepcin de algunos procedimientos especializados en los que se usa equipo adicional, en los cuales se requieren superficies mayores. El consenso afirma que reas mayores de 60 m2 dejan de ser funcionales.Las paredes y el techo de la sala de operaciones al igual que es resto de a superficie, deben ser lisos; se construyen con material duro, no poroso, resistente al fuego, impermeable, resistente a las manchas y a las grietas, y de fcil limpieza. Si con la idea de ahorrar espacio se suspenden equipos de las paredes y de los techos, se deben empotrar sin dejar espacio para la acumulacin de polvo y lejanos del centro del cuarto. Se prefi ere que los quirfanos estn pintados de color claro, mate, para que no fatiguen la vista; si es posible deben usarse materiales que absorban el sonido. Es recomendable que la altura de la habitacin sea de 3.3 m para dar espacio suficiente a las complicadas lmparas de iluminacin y algunos equipos electromedicos. No se construyen con ventanas, repisas ni sitios salientes en los que puedan acumular polvo. Pisos: Los pisos deben ser resistentes al agua, lisos y conduc- tores moderados de la electricidad para impedir acumulacin de cargas electrostticas en los muebles y las personas.Puertas: Las puertas por lo general deben ser lisas, de tipo vaivn para poder abrirlas en los dos sentidos y lavar sus dos superficies; deben estar provistas de una ventanilla y medir 1.5 m de ancho como mnimo para permitir el paso holgado de una cama camilla.Algunos estudios han mostrado que la abertura y cierre de una puerta de vaivn produce mucha turbulencia del aire y, por consiguiente, hay un aumento en el total de partculas que se desplazan; por esta razn, algunos constructores ins- talan puertas corredizas externas que a otros parecen poco prcticas en su conservacin, costo y operacin.8 En estudios muy serios se ha concluido que las puertas, a las que se debe procurar mantener cerradas, sirven para controlar el trnsito y que no contribuyen en nada a mantener el aire limpio.

Aire: Los estudios sobre la presencia de grmenes en el aire de las salas de operaciones son numerosos y muy antiguos.11 Las partculas suspendidas en el aire de las salas de operaciones consideradas como vehculo portador de grmenes, es uno de los temas ms estudiados y sobre el que se ha especulado desde los inicios del concepto de ciruga asptica.12 Se ha de- mostrado que los microorganismos se depositan por gravedad.Temperatura y humedad: Los sistemas de renovacin del aire estn adaptados para proporcionar temperatura y hu- medad constantes que se regulan a 20 C con humedad de 50%. La bondad del clima en Mxico permite que se pueda seguir operando a la temperatura y humedad ambiente, con excepcin de las zonas costeras o de temperaturas muy va- riables, donde es indispensable el funcionamiento efi caz de sistemas de aire acondicionado para que los pacientes tengan el mnimo de seguridad y comodidad.Iluminacin: Algunos autores opinan que la sala no debe tener luz natural debido a que se proyectan sombras y se ha- cen contrastes brillantes. La mayora de las obras consultadas no hace mencin a este tipo de iluminacin, y es verdad que en pases con climas extremos los ventanales infl uyen en la temperatura ambiente y, quiz por ello en la mayor parte de las instalaciones se evitan tragaluces y ventanas. Todas las salas de operaciones tienen luz artifi cial que ilumina el ambiente; esta iluminacin proviene de lmparas instaladas en el techo del rea quirrgica, con lo cual se persigue que tengan una intensidad parecida a la de la luz de da sin proyectar sombras. Este efecto se consigue instalando luz de gas nen blanca en plafones equipados con difusores de prisma; la intensidad luminosa debe ser de 100 a 200 bujas. Los sistemas de iluminacin son el resultado de una combinacin de la luz ambiente complementada con la luz que se proyecta al campo operatorio por unidades especiales; las dos deben coincidir para producir el efecto que desea el cirujano (fi gura 9-5).

Mobiliario: En toda sala de operaciones hay un mobiliario mnimo (fi gura 9-8). La mesa de operaciones es metlica, de construccin slida, tiene una cubierta acojinada que permite la instalacin cmoda de un individuo en decbito y est equipada con aditamentos para colocar al paciente, as como soportes para las extremidades. La altura de la mesa se puede ajustar mediante un sistema hidrulico o mecnico que da numerosas posiciones; este mueble se halla montado sobre ruedas que se fi jan a voluntad con un sistema de fre- nos. En algunos modelos avanzados la cubierta de la mesa es desmontable y se desprende con todo y paciente para pasar, como una sola pieza, al carro camilla de transporte. En otros modelos, la cubierta es transparente a los rayos X y permite hacer estudios radiolgicos en el transoperatorio.La mesa auxiliar se ha llamado por su forma de rin, tiene una cubierta de forma semicircular y parece que fue ideada por Halsted; se usa para colocar en ella la ropa y los materiales que se requieren para el procedimiento quirr- gico. Las mesas auxiliares de forma rectangular se llaman mesas de Pasteur. La mesa o mesita de Mayo es una mesa de altura variable con una sola pata excntrica. Tiene como cubierta una bandeja plana, de forma rectangular; la bandeja es desmontable y se colocan en ella los instrumentos que se usarn de inmediato.La cubeta, en la que se depositan los materiales desecha- dos durante la intervencin, se llama cubeta de patada por manejarse con el pie.El tripi o trpode sirve para colgar en l los recipientes de las soluciones que se administran al enfermo por va intravenosa.

Los bancos de reposo son metdicos, de patas tubulares que pueden subir o bajar por medio de un mecanismo de tornillo; el anestesilogo se puede sentar en l y mantenerse a la altura de la cabeza de su paciente. En ciertos tipos de operaciones, el grupo que opera los puede utilizar para tra- bajar en posicin sedente.Los bancos de altura son muebles necesarios para hacer cmodo el trabajo de los miembros del grupo, ya que por lo general no todos tienen la misma estatura o alguno requiere mayor altura para dominar con la vista el campo operatorio.El reloj empotrado en la pared es indispensable para registrar los tiempos quirrgicos y anestsicos. Otros muebles, equipos electromdicos, de anestesia y sistemas de monitoreo electrnico son de uso universal, pero no se consideran mobi- liario bsico por lo que se listarn en la parte correspondiente a transoperatorio y anestesia.Se han incorporado al mobiliario bsico los contenedo- res para manipulacin de residuos txicos o infecciosos, los cuales son depsitos de diferentes dimensiones y modelos, que se identifi can por el color rojo brillante de su tapa. Este equipo forma parte obligada de todas las instalaciones en las que se generan residuos biolgicos y se desechan instrumen- tos cortantes o agujas que podran ser fuente de contagio o de contaminacin del ambiente. Estos contenedores no son exclusivos de las salas de operaciones.

Figura 9-10 Los equipos auxiliares han ingresado a los quirfa- nos para transformar de manera profunda el mobiliario bsico, en la imagen destacan: 1) el equipo de anestesia sosticado; 2) el microscopio quirrgico; 3) el arco radiolgico; 4) el equipo de ciruga laparoscpica, y 5) el equipo de ciruga robtica, el cual no se ilustra.

Funciones del persona de quirfano

Enfermera Instrumentista

Portar el uniforme quirrgico de acuerdo al reglamento vigente.

Participar en los enlaces de turno.

Solicitar la informacin con la enfermera jefe del servicio, sobre el programa de intervenciones quirrgicas en las que participar en su jornada diaria.

Verificar que el mobiliario y aparatos ubicados en las salas de operaciones se encuentren en perfecto estado de funcionamiento.

Solicitar a la Central de Equipos y Esterilizacin el equipo y material que se requiere para la o las intervenciones en que participar.

Abrir los bultos y equipos estriles, de acuerdo al procedimiento quirrgico que corresponda.

Realizar el lavado quirrgico de manos de acuerdo a las reglas correspondientes.

Colocacin de bata y guantes con tcnica cerrada.

Hacer el conteo de material, gasas, compresas, agujas e instrumental, conjuntamente con la enfermera circulante, para establecer el control y verificar los artculos integrantes de los equipos basndose en la tarjeta interna; comunicando a la enfermera circulante, en caso de faltantes.

Vestir al equipo quirrgico y calzarles guantes estriles.

Proporcionar el material y el equipo necesario para la asepsia de la regin anatmica del derechohabiente o usuario y la ropa para delimitar el campo operatorio.

Asistir la intervencin de acuerdo a los tiempos quirrgicos, manteniendo en orden el instrumental, el material y el equipo.

Entregar a la enfermera circulante los especimenes para estudio histopatolgico, cuando sea necesario.

Verificar el conteo de material, gasas, compresas, agujas e instrumental, informndole a la enfermera circulante para que corrobore s coinciden con el conteo inicial, esto antes de iniciar la reconstruccin de la incisin quirrgica del derechohabiente o usuario. Si existen diferencias informar de inmediato al cirujano.

Lavar, contar y entregar a la Central de Equipos y Esterilizacin el instrumental utilizado.

Observar los procedimientos establecidos en casos spticos.

Informar a la Jefe de la Unidad Quirrgica del deterioro y/o descomposturas de equipo, instrumental y mobiliario.

Participar en la Induccin al puesto del personal de nuevo ingreso.

Participar en los adiestramientos en servicio que se programen.

Realizar las funciones de la Jefe del Servicio cuando as se requiera.

Participar en las reuniones tcnicas que programe la Jefe de Enfermeras y/o el Jefe de Servicio.

Participar en la prctica clnica de los alumnos que se programen; as como en eventos cientficos.

Participar en las investigaciones que se realicen en el rea quirrgica y en otros servicios de enfermera.

Enfermera Circulante

Solicitar la informacin con la Jefe del Servicio sobre el programa de intervenciones quirrgicas en las que est designada durante su jornada diaria.

Participacin en los enlaces de turno.

Establecer y operar relaciones de coordinacin con las enfermeras instrumentistas para la verificacin del estado de los aparatos y mobiliario de las salas de operaciones a las que sea asignada.

Realizar la desinfeccin inicial de la sala, 20 minutos antes del inicio de la intervencin quirrgica, as como el funcionamiento del mobiliario y equipo (mesa de operaciones, aspiradores, lmpara, tomas de aire y oxgeno, entre otros), comunicando cualquier irregularidad a la Jefe del Servicio, a fin de que se corrija de inmediato.

Verificar que las soluciones antispticas y medicamentos asignados a la sala, se encuentren completas y en condiciones de ser utilizadas.

Colaborar con el mdico anestesilogo en el procedimiento anestsico

Solicitar y colaborar con la enfermera instrumentista con material, equipo e instrumental en caso de un evento no programado.

Efectuar la recepcin del derechohabiente o usuario, verificando sus datos de identificacin, su estado fsico y emocional as como el contenido completo del expediente clnico.

Verificar que el camillero traslade al derechohabiente o usuario de la camilla a la mesa de operaciones y viceversa, con las medidas de seguridad correspondientes.

Colaborar con la enfermera instrumentista y al personal mdico para que se coloquen la bata.

Colaborar con el personal mdico para darle al derechohabiente o usuario la posicin fsica que requiera.

Realizar las anotaciones de enfermera as como los ingresos y egresos en la hoja correspondientes del derechohabiente o usuario Hacer la recepcin de los especimenes que el cirujano indique y mantenerlos en buenas condiciones para su estudio posterior y anotar los datos de identificacin del derechohabiente o usuario.

Verificar que el personal que tenga acceso a la Unidad Quirrgica porte el uniforme correspondiente.

Observar los procedimientos establecidos para el manejo de los casos spticos.

Participar en la colocacin y fijacin de los apsitos en la herida del derechohabiente o usuario.

Vigilar que el camillero traslade al derechohabiente o usuario al rea de recuperacin y entregarlo a la enfermera de recuperacin Colaborar a la enfermera instrumentista en la entrega del equipo, ropa e instrumental a la Central de Equipos y Esterilizacin.

Verificar que el aseo de la sala de operaciones, lo realicen con el desinfectante correspondiente.

Realizar la desinfeccin final de la sala.

Participar en las reuniones tcnicas que se programen para la induccin al puesto del personal de nuevo ingreso, en los adiestramientos y en las investigaciones que se realicen.

Descubrir al derechohabiente o usuario el rea anatmica en que se le practicar la intervencin, a fin realizar la antisepsia de la regin.

Proporcionar las soluciones, equipo, material y medicamentos que se requieran durante el acto quirrgico.

Participar con la enfermera instrumentista en el recuento inicial y terminal de instrumental, agujas suturas, gasas, compresas y hacer el registro correspondiente. Informar cualquier faltante. Asistir en la buena iluminacin del campo quirrgico y en el orden del quirfano.

Hoja del circulante Como hemos explicado antes, la comunicacin verbal de los cuidados entre enprofesional sanitario y el usuario, no es suficiente ni constituiran una prueba legalante un tribunal, solamente el registro escrito o informatizado servira como pruebalegal de los cuidados omitidos u ofrecidos al paciente. Adems de servirnos de utilidadpara todo lo mencionado con anterioridad. Definicin La hoja de circulante es el documento (registro de enfermera) encargado derecoger la informacin de los cuidados enfermeros durante la intervencin quirrgica.En el rea quirrgica el registro de enfermera comienza desde la llegada del enfermoal ante quirfano. En la mayora de los hospitales se utilizan formularios prediseados, para que estosformularios sean validos deben contener:

- Datos del usuario o paciente - Datos del hospital

- Fecha de la intervencin

- Firma de la persona o personas que lo rellenan La cumplimentacin de este documento si es de forma escrita deber hacersede forma clara y legible sin abreviaturas ni tachones, no se debern utilizar correctoresy si existiera algn error habra que especificarlo. Que incluye la hoja de circulante?

- Vas: se anotar el tipo, localizacin y calibre de las vas sanguneas que tenga elpaciente a su llegada al quirfano o que se inserten ah.

- Sondajes: se registrar tipo y numero de sondaje vesical o nasogstricoinsertado en el quirfano o que portara el enfermo a su llegada a este.

- Preparacin de la piel: se apuntar si es preciso rasurar la zona a intervenir, ascomo la zona en la que se coloca la placa de bistur y el tipo de antispticoutilizado para la desinfeccin de la piel.

- Isquemia: se anotar la zona de isquemia, as como la hora de inicio y final,anotando al final la duracin total de la misma.

- Pruebas diagnsticas: se apuntarn las pruebas diagnsticas realizadas yenviadas desde quirfano (anatoma patolgica, microbiologa, analticas, etc).Es importante anotar el nmero de muestras y nombre de la pieza remitida.

- Administracin de hemoderivados: si durante la intervencin se precisatransfundir al paciente, se deber anotar tipo y cantidad administrada(hemates, plasma, plaquetas).

- Radiologa: si el paciente ha estado expuesto a rayos X quedar reflejado.

- Prtesis o implantes: se dejar registrado si el paciente ha recibido algn tipo de prtesis, ya sea vascular, ortopdica, malla abdominal o cualquier otroimplante. Adems se dejar reflejado la referencia, cdigo o lote del productoimplantado.

- Recuentos: se realizar y dejar constancia del recuento de gasas, compresas,torundas, agujas e instrumental y cualquier objeto que se pudiera introducir dentro del cuerpo del enfermo. Adems se deber anotar si este contaje hasido correcto o incorrecto.Si el contaje fuese incorrecto se debera realizar al enfermo una prueba derayos para localizar el objeto que falta.Cuando se realice un packing teraputico se deber anotar el nmero decompresas que se dejan en el interior. Adems de contener todos estos apartados la hoja de circulante debe de tenerun apartado de observaciones, para que el enfermero circulante pueda dejarreflejados todos aquellos aspectos relacionados con el enfermo que considererelevantes y no estn incluidos en los puntos anteriores, as como cualquier incidenciaocurrida durante la intervencin.

CHECK-LISTDefinicin La palabra check-list quiere decir lista de tareas, que aplicado al caso sanitariosera un listado de tareas que se utiliza como ayuda a la memoria y contribuye agarantizar la coherencia e integridad en el desempeo de una tarea.

De unos aos hasta la actualidad la preocupacin por la seguridad del paciente ha ido creciendo de forma notable y se estima que la incidencia de muerte ycomplicaciones mayores intrahospitalarias en el perioperatorio en los pases industrializados se oscila entre el 4-8 %, por este motivo en el 2008 la OMS lanz unreto: la ciruga segura salva vidas, con el que pretenda crear unas guas con prcticasrecomendadas para garantizar y mejorar la seguridad de los pacientes quirrgicos. Para ello elabor un Listado de Verificacin de Seguridad Quirrgica, que pretende seruna herramienta a disposicin del equipo de salud para mejorar la seguridad delpaciente y disminuir los efectos adversos evitables.

Para ello, y tras consultar con cirujanos, anestesistas, enfermeros y demsprofesionales sanitario y con pacientes de todo el mundo, se identificaron un conjuntode controles de seguridad que se podran llevar a cabo en cualquier quirfano delmundo y mejorara la comunicacin entre los distintos profesionales implicados en elacto quirrgico

Objetivo El objetivo del Listado de Seguridad del Paciente es:

- Reforzar las prcticas seguras reconocidas

- Fomentar una mejor comunicacin entre los miembros del equipo quirrgico

- Mejorar y fomentar el trabajo en equipo multidisciplinar Para ello cada uno de los tems control se ha aadido basndose en la evidenciacientfica y se ha diseado un listado simple y breve de manera que se garantice sumayor cumplimentacin. Hay que decir que la mayora de los pasos forman parte de la rutina diaria delos quirfanos de todo el mundo.

Partes del check-list -El listado se divide en tres partes bien diferenciadas: -Entrada al quirfano, pausa quirrgica y salida del quirfano.

ENTRADA AL QUIRFANO: Esta verificacin se realizar a la entrada delenfermo al quirfano, antes de proceder a la induccin anestsica y corresponde al personal de enfermera y anestesia revisar: - Identidad del paciente- Consentimientos informados- Control de seguridad anestsico completo- Pulsioximetro puesto- Alergias conocidas- Riesgo de aspiracin/ va area - Riesgo de sangrado

PAUSA QUIRRGICASe realizar antes de la incisin de la piel y correspondeal equipo multidisciplinar revisar: - Todos los miembros del equipo se conocen por nombre y funcin- Identidad del paciente- Profilaxis antibitica est administrada- Previsin de sucesos crticos: que se revisa tanto por enfermeros, como cirujanos y anestesistas.- Visualizacin de imgenes diagnsticas esenciales

ANTES DE LA SALIDA DEL QUIRFANO: Al terminar la intervencin antes de laretirada del campo estril y la salida del enfermo del quirfano el equipomultidisciplinar comprobar: - Recuento de : gasas, compresas, agujas e instrumental y anotara si este escorrecto o incorrecto - Si existen muestras biolgicas y si estas estn bien etiquetadas- Si existen dudas en el plan de cuidados para la correcta recuperacin del enfermo.

LAVADO QUIRRGICO Y SECADO DE MANOS

Concepto

Es el procedimiento que se realiza en cinco tiempos, utilizando agua, jabn, cepillo y agentes qumicos antispticos, a fin deerradicar en lo posible, los microorganismos de las manos y brazos, necesario para realizar un acto quirrgico en las mejorescondiciones para el paciente.

Objetivos Eliminar la flora bacteriana transitoria habitual. Reducir las posibilidades de infeccin durante el acto quirrgico.

Principios

Las sustancias qumicas emulsionan las grasas y actan como bactericidas.Los microorganismos patgenos de la piel se inhiben al contacto con las sustancias qumicas empleadas. Material y Equipo Cepillos estriles.

Lavabo o tarja exclusiva para el lavado quirrgico.

Jabonera con solucin antisptica o jabn quirrgico.

Toalla

Tcnica

Primer Tiempo Retirarse el reloj, anillos y pulseras.

Presione el botn de salida del agua de la tarja.

Introduzca las manos al agua, verter y extienda jabn sobre las manos y brazos hasta 5 cm. por arriba del codo.

Tome el cepillo estril con la mano contraria con la que se va a realizar el lavado de manos.

Impregne con jabn lquido e iniciar el cepillado durante 3 minutos con movimientos rotatorios, iniciando en lasuas, espacios interdigitales, palma, dorso de las manos, la mueca, antebrazo y tercio inferior del brazo.

Enjuague el cepillo y tmelo con la mano contraria dando tiempo al efecto antisptico.

Repita el procedimiento de igual forma en el otro brazo.

Enjuague el cepillo, manos y brazos en el chorro de agua, teniendo cuidado de que el agua escurra de las manos hacia los codos.

Segundo Tiempo

Vierta jabn o yodopovidona sobre el cepillo, levantando el brazo a la altura de la cara para que ste escurra sobre el mismo.

Inicie otro cepillado, comenzando transversalmente en los espacios subungueales, dando unas diez cepilladas en cada rea.

Contine cepillando por los espacios interdigitales, comenzando entre el dedo pulgar y el ndice, lavando perfectamente las caras laterales de cada dedo; continuar con la cara externa del meique, por donde se pasa hacia la palma de la mano, la cual se lava con movimientos circulares.

Contine por la cara externa del pulgar hacia el dorso de la mano con movimientos circulares. Contine el cepillado en forma rotatoria por la mueca y hasta 5 cm. por arriba del codo, haciendo hincapi en los pliegues del mismo, verificando que no quede alguna rea del antebrazo sin cepillar.

Cambie el cepillo de mano y realice el mismo procedimiento en la mano y el brazo contrario.

Enjuague el brazo que se cepill primero, el cual sostiene el cepillo, manteniendo en todo momento el brazo hacia arriba, lo que permite que el agua corra de la mano hacia el codo y nunca en sentido contrario. Enjuague el otro brazo.

Tercer Tiempo Se realiza igual al procedimiento anterior, slo que el cepillado es hasta el tercio superior del antebrazo.

Cuarto Tiempo Se realiza igual al procedimiento anterior, slo que en este tiempo, el cepillado es hasta la mueca de ambas manos.

Al terminar este tiempo, ambos brazos se enjuagan, se deja caer el cepillo, se mantienen los brazos en alto a la altura de la cara para dejar escurrir el exceso de agua y as evitar que regrese hacia los dedos.

SECADO DE MANOS

Una vez realizado el lavado quirrgico se procede a tomar la toalla del paquete estril, hacindolo del centro y teniendo la precaucin de no tocar alguna otra prenda.

El secado (o toalla) se dobla por la mitad y con la mano derecha se toma por el centro para proceder a secar la mano izquierda, iniciando con los dedos y luego las manos y los brazos.

Cuando termina de secar el brazo izquierdo se procede a voltear la toalla, por lo cual queda hacia adentro la parte que ya se utiliz.

Posteriormente se seca la mano contraria en la misma forma que se hizo el paso anterior.

Terminado el secado se deja caer la toalla en la cubeta indicada para tal fin.

VESTIDO DE BATA Y CALZADO DE GUANTES ESTRILES

Concepto

Es la tcnica que consiste en la colocacin de una bata y guantes estriles por parte del personal del equipo quirrgicoestril, que participar en una ciruga dentro del campo operatorio. Existen dos tcnicas para realizar el vestido de bata y el calzado de guantes:

a) Tcnica autnoma, utilizada por lo general por la enfermera instrumentista, quien es la primera persona del equipoquirrgico estril que se prepara para la ciruga.

b) Tcnica asistida, mediante la cual la enfermera instrumentista asiste al personal integrante del equipo quirrgico estril acolocarse la bata y los guantes estriles.

Objetivo

Realizar un correcto vestido del equipo quirrgico con la ropa estril y evitar con ello, la contaminacin durante el actoquirrgico y prevenir as las infecciones.

Principios

Un rea no estril contamina una estril.

Las batas estn estriles por delante desde la lnea axilar hasta la cintura, y las mangas hasta 3 cm por arriba del codo.Evitar contaminacin del campo operatorio.

Material y Equipo

Batas quirrgicas estriles desechables.

Guantes estriles desechables de diferentes nmeros.

Pinza de traslado.

Tcnica de Vestido de Bata con Tcnica Autnoma y Calzado de Guantes con Tcnica Cerrada

Una vez realizado el lavado y secado de las manos, se procede a tomar la bata con movimiento firme directamente del bulto estril, teniendo precaucin de hacerlo de la parte de arriba y al centro, se deber levantar en sentido vertical.

Se alejar de la mesa unos 20 cm. para mantener un margen de seguridad al vestirse.

Desdoble la bata tomndola de las sisas, sin sacudirla, teniendo precaucin de que la costura del marsupial quede hacia el pecho de la instrumentista.

Localiza la entrada de las mangas y desliza simultneamente los brazos dentro de las mismas, sin sacar las manos de los puos de la bata, teniendo cuidado de no contaminarse.

Toma la guantera (con las manos an dentro de la bata) y la deposita sobre la superficie estril de la mesa auxiliar.

Abre la guantera y coloca la cara palmar del guante encima y frente a la palma de la mano, quedando el guante en relacin con la mano, palma con palma, pulgar con pulgar, pero los dedos del guante en direccin contraria a los dedos de la mano, es decir, dirigidos hacia la persona.

Con el dedo pulgar e ndice de una mano, toma el doblez que se presenta del guante en la parte que qued dirigida hacia la palma, sujetndolo firmemente y teniendo como barrera la manga de la bata.

Con el pulgar e ndice de la otra mano, toma firmemente el doblez que se presenta del guante en la parte superior, lo levanta, lo gira hacia s mismo, y cubre con el puo del guante el puo de la bata.

Desliza la mano dentro del guante sin soltar con la otra mano el puo que est sujetndose.

Repite la misma maniobra con la mano contraria.

Una vez calzados los guantes ajusta los dedos y el puo de los guantes.

Vestido de Bata y Calzado de Guantes con Tcnica Asistida

Una vez vestida la enfermera instrumentista con bata y guantes estriles, proceder a tomar una bata del bulto de ropa estril.

Extiende suavemente con el marsupial viendo hacia ella.

Introduce las manos a nivel de la costura de los hombros de la bata procurando que queden bien cubiertas con un doblez y enseguida procede a presentarla al cirujano con los orificios de la bata viendo hacia l.

El cirujano cuidadosamente deber introducir sus manos y brazos; una vez que la enfermera instrumentista le coloca la bata hasta el nivel de los hombros, esta deber proceder a deslizar sus manos hacia el exterior del doblez que las protege para sacarlas, procurando no tocar el cuerpo del mdico para no contaminarse.

La enfermera circulante deber tirar por la parte posterior de la bata para terminar de colocrsela al cirujano y anudar las cintas de la espalda, acomodndole cuidadosamente el resto de la bata.

El cirujano le proporciona a la enfermera circulante el extremo distal de la parte anexa de la bata, gira medio crculo para que le sea regresado el extremo de la bata y pueda anudarlo con la cinta que tiene su bata al nivel del marsupial.

De acuerdo con el nmero de guantes solicitado por el cirujano, la enfermera quirrgica tomar el guante izquierdo, lo extender y verificar que no tenga algn orificio, auxilindose del aire que tiene en su interior y apretndolo ligeramente.

Toma el guante realizando un doblez, con las dos manos lo abre y lo presenta al cirujano con la palma del guante dirigida hacia l y con los dedos viendo hacia abajo.

El cirujano introduce la mano firmemente dirigiendo los dedos directamente a los dedos del guante, al mismo tiempo que la enfermera quirrgica lo desliza hacia arriba cubriendo los puos de la bata del cirujano.

Procediendo de igual forma con la mano contraria.

PREPARACIN DE LA MESA RECTANGULAR O DE RIN

Concepto

Es una tcnica que se realiza en tres tiempos en una mesa de forma semilunar, con el fin de tener listo y fcilmente ubicado el instrumental para una intervencin quirrgica. Objetivo Mantener en orden, estril y fcilmente ubicado, el material e instrumental necesarios para una intervencin quirrgica.

Principios

Una mesa de rin correctamente preparada, evita tiempos muertos y riesgos de contaminacin durante el acto quirrgico.Si la esterilidad de un elemento es dudosa, debe considerarse contaminado.

Material y Equipo Mesa rectangular o de rin.

Bulto de ropa para ciruga.

Guantes de diferentes nmeros.

Instrumental quirrgico de la especialidad que se requiera.

Gasas con trama y compresas de vientre en el caso.

Material de sutura.

Agua estril.

Material de consumo necesario de acuerdo a la intervencin quirrgica.

Pinza de traslado.

Tcnica

La enfermera quirrgica prepara y acomoda el material e instrumental necesarios, de acuerdo a la intervencin quirrgica que se vaya a realizar.

Verificar al momento de recibir el bulto de ropa, su esterilidad.

Trasladar el bulto y colocarlo en la parte media de la mesa de rin.

Abrir la primera envoltura, quedando al descubierto el bulto de ropa estril.

Con la pinza de traslado, toma una esquina de la sabana, la eleva y la extiende hacia un extremo de la mesa de rin y se deja caer procurando cubrir la parte lateral de la mesa.

Repite la accin hacia el lado contrario de la mesa y as con cada una de las esquinas de la sabana, hasta cubrir la mesa en su totalidad, quedando al descubierto el resto de la ropa para la ciruga.

Coloca el material necesario para cada intervencin quirrgica.

Retira el primer campo o envoltura de las compresas de vientre y la deposita en la mesa de rin, con la precaucin de no tocar la sbana, ni el material ya depositado en la mesa.

Deposita el material de sutura retirando la primera envoltura.

Coloca las gasas radiopacas y el material adicional, retirando la primera envoltura.

Se viste y calza los guantes.

Retira la segunda envoltura del material adicional, dejndola caer a la cubeta de acero inoxidable.

Divide la mesa en 9 tercios imaginarios. El primer tercio izquierdo superior ser para colocar las suturas, porta agujas, gasas radiopacas y compresas de vientre.

Tercio medio superior: colocar una compresa de vientre para proteccin y sobre sta, un rin de acero inoxidable con solucin estril.

Tercio superior derecho: colocar la ropa que se utiliza para cubrir al paciente (sbana superior, sbana inferior, campos, sbana hendida y batas). En este tercio ser utilizado para colocar el instrumental de retorno. Tercio medio izquierdo: se colocarn los separadores de Farabeuf. Tercio medio: tubo de aspiracin, cnula Yankawer, en su caso, sonda Foley.

Tercio medio derecho: instrumental de retorno.

Tercio inferior izquierdo: instrumental por tiempos quirrgicos (corte, diseccin, hemostasia, fijacin y separacin).

Tercio medio inferior: queda vaco.

Tercio inferior derecho: material de retorno colocndolo por tiempos quirrgicos.

Medidas de Control y Seguridad Las manos no debern bajar de la superficie de la mesa, puesto que es la nica parte que se considera estril, evitando tocar con los brazos la superficie estril de la mesa.

Todo el material e instrumental hmedo se coloca sobre un recipiente plano (campo hmedo).

Evitar que las suturas y los campos se mojen.

No regresar el instrumental sucio al tercio superior izquierdo, ya que se considera rea estril.

La mesa siempre se debe conservar en orden y limpia, de tal manera que el instrumental pueda ser entregado con oportunidad y seguridad.

Los guantes siempre debern colocarse del lado contrario al instrumental para evitar que el exceso de talco caiga sobre el mismo.

Cuando sea necesario abrir bultos extras, lo manejar la enfermera circulante.

Las puntas de las pinzas se colocan en direccin al centro de la mesa.

Las suturas de reserva no se abren sino hasta que se vayan a utilizar.

El instrumental que regrese al campo de retorno, se deber acomodar por tiempos quirrgicos.

PREPARACIN DE LA MESA DE MAYO Concepto

Es el vestido de la mesa de Mayo y arreglo del instrumental activo sobre la misma, colocados y conservados en orden paraseguir los tiempos quirrgicos de la intervencin por realizar.

Objetivo

Vestir con ropa estril la mesa de Mayo, se coloca el instrumental que se utilizar de forma inmediata en una operacinquirrgica, manteniendo la esterilidad y el orden de los instrumentos quirrgicos.

Principio

Favorecer la continuidad de la intervencin quirrgica.

Material y Equipo

Mesa de Mayo.

Charola de Mayo estril.

Funda para mesa de Mayo.

Campo doble y campo sencillo.

El instrumental y material ser de acuerdo a la intervencin quirrgica.

Tcnica

La enfermera quirrgica, una vez vestida con bata y guantes estriles, procede a tomar la charola de Mayo, la levanta y la retrae de su funda, la cual se encuentra doblada en forma de abanico con un doblez grande para proteger las manos enguantadas.

Con las manos dentro del doblez sostiene la charola con los antebrazos, apoyndola sobre el abdomen y por arriba de la cintura.

Desliza la charola y la funda sobre el marco de la mesa, colocando el pie en la base de la misma para estabilizarla.

Toma la funda de Mayo, la va deslizando sobre la charola, hasta cubrirla hasta en su totalidad abarcando el soporte de la mesa.

Coloca la sutura libre de mayor a menor calibre en la parte lateral de la mesa y prximas a la quirrgica.

Coloca un campo sencillo doblado a la mitad o en tercios sobre las suturas cuidando de no cubrir completamente los cabos.

Coloca el instrumental que se va a utilizar sobre la charola, de izquierda a derecha segn su funcin de acuerdo a los tiempos quirrgicos y sin sobrecargar la mesa con instrumental innecesario:

CORTE: En este tiempo se deben colocarlos mangos de bistur con sus respectivas hojas, las tijeras de Metzenbaum y las tijeras de Mayo curvas y rectas.

DISECCIN: Conviene colocar dos pinzas de diseccin, con dientes y sin dientes.

SEPARACIN: Se deben colocar los separadores de Farabeuf o de Senn_Mueller.

HEMOSTASIA: Se ponen las pinzas kelly curvas, de preferencia por pares, o las pinzas de mosco.

SUTURA: Se coloca el porta agujas a lo largo de la mesa.

Coloca sobre el instrumental un campo sencillo, dos compresas, el tubo y la cnula de aspiracin, el lpiz para electro cauterio y las pinzas de piel y campo o erinas para la sujecin de la ropa y delimitacin del campo operatorio.

Medidas de Control y Seguridad Sostener los pliegues de la funda con los antebrazos, hasta el nivel de los codos, para evitar que caiga por debajo de la cintura.

El instrumental se va cambiando de acuerdo con el orden de la ciruga.

Los anillos del instrumental debern quedar dirigidos hacia la parte ceflica y las puntas hacia la parte caudal del usuario.

Esta mesa debe permanecer limpia y en perfecto orden.

Sobre la mesa de Mayo nunca deben quedar agujas sueltas.

Mantener estril la mesa hasta que el usuario abandone el quirfano

Asegurarse de que la mesa de Mayo est colocada cerca del campo operatorio sin tocar al usuario.

Preparar el material de sutura, cuidando que la aguja quede en forma perpendicular al porta agujas para evitar punciones innecesarias.

Verificar que la mesa de Mayo se encuentre en buenas condiciones de uso.

LAVADO MECNICO (PREPARACIN DE LA PIEL)

Concepto

Es la actividad que realiza la enfermera circulante, para preparar la regin operatoria y zonas adyacentes, mediante la cualse pretende eliminar al mximo posible, los microorganismos que residen en forma habitual o transitoria en la piel. Objetivo

Mantener lo ms libre posible de microorganismos, la regin o rea de la piel en donde se realizar el acto quirrgico, a finde evitar las infecciones, durante y despus de la intervencin quirrgica. Principios

Una adecuada preparacin y cuidados de la piel, previene infecciones y favorece la regeneracin de la piel y tejidos.Un rea estril se contamina al contacto de otra rea no estril.La humedad favorece la contaminacin. Material y Equipo Equipo de lavado mecnico.

Solucin antisptica. (yodopovidona, espuma)

Gasas estriles.

Compresas.

Guantes estriles. Tcnica Lavarse las manos, antes y despus del procedimiento.

Prepara y traslada el equipo de lavado y colocarlo en la mesa Pasteur.

Abrir el equipo tomando como referencia el campo en que est envuelto y dejar al descubierto el rin con las gasas.

Vierte en el rin solucin antisptica.

Coloca campos laterales para proteger al usuario del excedente del antisptico.

Descubre la regin operatoria.

Colocarse los guantes, o en su caso, el guante derecho, para que con la mano izquierda se ayude a servir la solucin antisptica.

Lava el rea con movimientos firmes y rotatorios siguiendo las reglas de antisepsia; de lo limpio a lo sucio; de arriba hacia abajo; del centro a la periferia y de lo distal a lo proximal, durante diez minutos aproximadamente.

Retira el equipo y darle los cuidados necesarios.

La enfermera circulante retira los campos que se encuentran protegiendo de posible humedad al usuario. (campos que fueron colocados en el inicio del procedimiento)

Medidas de Control y Seguridad

Delimitar la regin operatoria indicada para realizar el lavado mecnico con el fin evitar que el derechohabiente o usuario permanezca hmedo durante el acto quirrgico.

Al efectuar la preparacin de la regin operatoria evitar lesionar la piel.

Usar soluciones antispticas qumicamente similares, ya que la mezcla de agentes qumicos puede causar reacciones dermatolgicas o la disminucin de la efectividad del lavado mecnico.

Verificar en el expediente clnico, que no haya antecedentes de alergias a la yodopovidona.

Nunca permita la coleccin de soluciones antispticas debajo del paciente, stas pueden causar irritacin o quemaduras.

Nunca utilice gasas radiopacas para efectuar la preparacin, ya que podra causar confusin en el recuento de gasas.

Nunca utilice soluciones a base de alcohol o tinturas, sobre las membranas mucosas o alrededor de ellas en derechohabientes o usuarios peditricos.

6.6 DELIMITACIN DEL CAMPO ESTRIL

Concepto

Es el procedimiento que se realiza para colocar la ropa estril que delimitar la regin anatmica que va ha ser intervenidaquirrgicamente.

Objetivo Establecer una barrera mecnica delimitando la regin a operar y proteger al derechohabiente o usuario, de posibles infecciones durante el acto quirrgico.

Principio

Delimitar el rea quirrgica con ropa estril para proteccin del derechohabiente o usuario.

Material y Equipo

Bulto de ropa de algodn estril o bulto de ropa desechable.

Sbana de pies.

Sbana ceflica.

Sbana hendida. Campos.

Batas para el equipo quirrgico.

Pinzas de campo.

Tcnica La enfermera quirrgica toma del bulto quirrgico, la sbana ceflica, la desdobla, entrega uno de los extremos al cirujano y el otro al ayudante.

Proporcionar la sbana podlica de la misma forma que la ceflica.

Ofrece los cuatro primeros campos, tomando como referencia un cuarto de campo previamente doblado, de manera que dos de los campos se presenten con el doblez hacia el cirujano y dos hacia la enfermera quirrgica.

Proporciona dos pinzas de campo al mdico cirujano y dos al ayudante.

Toma del bulto quirrgico, la sbana hendida, la coloca sobre el paciente, la desdobla, entrega uno de los extremos al cirujano y el otro al ayudante.

La enfermera circulante cerrar el campo quirrgico, acercando la mesa de Mayo que se colocar frente a la enfermera quirrgica y la de rin o rectangular detrs de la misma, a una distancia considerable para no contaminar el material y equipo, y facilitar las maniobras quirrgicas.

Medidas de Control y Seguridad

Manipule los campos lo menos posible.

Nunca sacuda los campos.

Deseche todo campo que se haya contaminado o est roto.

Nunca permita que las manos enguantadas entren en contacto con la piel preparada del paciente durante la colocacin de los campos.

Siempre que se encuentre colocando los campos proporcione un borde doblado para proteger la mano enguantada.

No permita que los campos toquen el suelo o lleguen a enredarse con equipos ubicados en l, como el pedal del electro-bistur.

Instrumental quirrgicoINSTRUMENTAL QUIRRGICO

Antes de proceder a conocer algunos instrumentos de acuerdo a su tiempo quirrgico en una intervencin, es indispensable conocer las partes de un instrumento, estas son:

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Para la Diresis o Corte:

Para Hemostasia:

Para Fijacin:

Para Separacin:

Para Diseccin:

TIEMPOS QUIRRGICOS

Son las fases en las que se dividen las intervenciones quirrgicas. Toda intervencin qx independientemente de la tcnica, consta bsicamente de cuatro pasos: Diresis Hemostasia Diseccin o fijacin Exresis o separacin Sntesis o diseccin DIRESISEs el tiempo donde se realiza el corte del tejido, para obtener una va de acceso dentro de los mismos. Toda incisin debe ejecutarse con el menor traumatismo posible, y con una incisin de tamao adecuado, se logra obtener un acceso ms fcil a la cavidad, una mayor visualizacin de su contenido y un trauma menor de los tejidos que se estn movilizando.Se puede realizar en forma roma o aguda, de acuerdo con el efecto que produce en el tejido y las caractersticas del instrumento utilizado. Para la aguda se requieren instrumentos que tengan un borde con filo, como el bistur y las tijeras. El primer corte es la piel, se utiliza un bistur y efectuado el corte ste se cambia por otro bistur.HEMOSTASIADebido al sistema circulatorio que tenemos al realizar alguna incisin hay sangrado y la hemostasia consiste en la detencin de esta corriente sangunea. Primer se hace una compresin firme del sitio de la hemorragia por medios mecnicos como las pinzas hemostticas curvas o por ligaduras y transfixin, si esto no funciona se recurre a mtodos qumicos como Gelfoam o cera para hueso o medios trmicos como el electro bistur.Si la hemostasia no es exitosa totalmente, ser conveniente dejar un drenaje en la herida para llevar un control de si la hemorragia persiste o no. Adems evitara la formacin de hematomas y as los abscesos.

DISECCINLiberar las estructuras anatmicas del tejido que las rodea. Existen tres tipos de disecciones: diseccin roma, diseccin digital y diseccin con instrumentos cortantes.EXRESISEs la separacin qx de una parte del organismo de forma intencional o accidental para fines diagnsticos. En esta fase se podrn extraer todas las partes que estn indicadas por ser necesarias segn la tcnica que se realiza.Despus viene el cierre en donde se procede a la revisin de la hemostasia y suturas. *Se retira el separador. *Se instala drenaje, si se requiere. * Se realiza la sutura.SNTESIS O SUTURA Son las maniobras realizadas por el cirujano para reconstruir los diferentes planos anatmicos aproximndose cuidadosamente con el fin de favorecer la perfecta y rpida cicatrizacin de los tejidos. Siempre y cuando el cirujano se haya cerciorado ya de que en la cavidad no se encuentren compresas, gasas, instrumental e incluso restos seos o secreciones.Las heridas qx que se hayan ocasionado en la piel, se cubrirn con apsitos; de preferencia las heridas en mucosas se dejaran descubiertas.

CARACTERSTICAS Y CLASIFICACIN DEL INSTRUMENTAL QUIRRGICO

El instrumental quirrgico se refiere a los elementos o herramientas diseadas para facilitar la realizacin de una maniobra quirrgica bsica; su historia viene junto con la evolucin de la Humanidad, pues la medicina y la ciruga vienen a la par; por ejemplo, un simple cuchillo o unas navajas de barbero desde la antigedad, hasta el empleo del lser en la actualidad.

Su propsito, siguiendo a Hipcrates, es que sean propios para el objetivo que se persigue, en cuanto a su tamao, peso y precisin.Su fabricacin vara del material que se utiliza, como titanio, vitalio, acero inoxidable, aluminio, cobre o plata, as como el carburo de tungsteno (material extra duro con el que se hacen lminas de hojas de corte o ramas de algn otro instrumento). Las aleaciones utilizadas cuentan con especificaciones determinadas por sus propiedades, para que sean resistentes a la corrosin al exponerse a sangre y otros lquidos corporales, soluciones de limpieza y esterilizacin, as como al ambiente.Por ejemplo, el acero inoxidable que es una aleacin de hierro, cromo y carbn, adems de nquel, manganeso, silicn, molibdeno, azufre y otros para prevenir la corrosin o aadir fuerza tensil, se someten a un proceso de pasivacin cuya finalidad es proteger su superficie y minimizar la corrosin.Adems hade considerarse el tipo de terminado, como:

a) Terminado de espejo, brillante y refleja la luz, tiende a resistir la corrosin, aunque el resplandor distrae al cirujano o dificulta la visibilidad.

b) Terminado adonizado, es mate y a prueba de resplandor, la superficie es ms susceptible a la corrosin, que se renueve con facilidad, pues cuenta con capas protectoras de nquel y cromo, lo que se conoce como terminado satinado.

c) Terminado de bano, es negro, elimina el resplandor, la superficie se oscurece gracias al proceso de oxidacin qumica; se usan en ciruga lser para impedir el reflejo del rayo; o bien, da al cirujano mejor color de contraste al no reflejar el color de los tejidos.

Tambin pueden tenerse instrumentos blindados, los cuales tienen un revestimiento o tcnica de blindado de destello con metales como cromo, nquel, cadmio, plata y cobre, a partir de la colocacin de un terminado brillante en una pieza forjada bsica o montaje de aleacin de hierro, hacindolo resistente a la quebradura o rotura espontnea; la desventaja de este tipo de instrumentos es que se forma xido, por ello se usan poco en la actualidad.

CLASIFICACIN.

Los instrumentos se disean con la intencin de proporcionar al cirujano las herramientas adecuadas con las que realiza maniobras especficas para cada intervencin.De acuerdo a su forma se pueden clasificar como:-De un solo cuerpo, consta de punta y cuerpo, cnulas de succin, pinzas de diseccin, dilatadores de hegar, etc.-Articulado, consta de punta, cuerpo y articulacin, como pinzas y tijeras.-Con cierre, tiene argolla, articulacin, cuerpo, punt ay cierre, como clamps vasculares y/o intestinales.-Con frceps, tienen punta, articulacin, cuerpo y frceps, como los frceps ginecolgicos espculos.-De fibra, son lo que se construyen con fibras pticas de vidrio y recubiertas con caucho o con aleaciones de polietileno, para hacer los ms resistentes, como los laparoscopios, gastroscopios, etc.O bien, segn su funcin, pueden ser:Instrumentos de corte e incisin (Diresis). Se usa para cortar, separar o extirpar tejido, adems para cortar materiales, por lo que precisa de un manejo cuidadosa al momento de la manipulacin para evitar accidentes, pues sus puntas son cortantes y filosas. Entre estos se encuentran: Bistur, se usa para practicar incisiones en los tejidos, seccionndolos con un trauma mnimo, abrir un absceso o drenar una cavidad, o bien, para pequeas amputaciones y desarticulaciones. Consta de: hoja, mango y taln. El ms utilizado es el que tiene un mango reutilizable con hoja desechable. Bistur elctrico, se usa para corte y coagulacin o hemostasia, consta de un cable con un lpiz, en su punto tiene un electrodo cauterio, para hacer contacto requiere de 2 polos: electrodo y placa conductora, que se coloca al paciente y que est conectada al equipo a travs del cable. Esto es, se produce corte y/o coagulacin en los tejidos pues genera corriente de alta frecuencia; el circuito entra en contacto con el paciente tiene un electrodo, un electrodo neutro y un electrodo bipolar; permite que el tejido se caliente con rapidez produciendo evaporacin instantnea de lquidos y volatilizacin de los tejidos para obtener un corte limpio y fino, apenas con muestras de sangrado.

Bipolar, es un elemento que se usa para hacer una hemostasia y corte en tejidos delicados y pequeos, como en intervenciones de neurociruga, otorrino y ciruga plstica. Tijeras, son elementos de corte o diresis usados para cortar, extirpar tejidos, por ejemplo, las tijeras mayo sirven para cortar materiales, las metzembauw son curvas o rectas con las que se cortan tejidos; sus hojas varan segn el objetivo, pueden ser rectas, en ngulos o curvas, con puntas romas o puntiagudas, los mangos son cortos o largos, se usa para diseccin cortante y diseccin roma. Entre estas se encuentran:

Tijera de diseccin, puede ser grande para tejidos duros, con ngulos para alcanzar estructuras, mangos largos para cavidades corporales profundas y con hojas filosas. Tijeras de hilo, tienen puntas romas para no cortar estructuras cercanas a la sutura, aunque sirve para preparar material de sutura. Mayo, son tijeras robustas de punta roma, aunque hay puntiagudas, son de diferentes tamaos, de entre 7 y 23 cm, se usan para cortar estructuras fuertes como fascias y tendones; las rectas se emplean para cortar materiales de sutura y textiles. Metzembaum, son tijeras finas, ligeras, con punta roma o filosa, tiles para cortes precisos o delicados, su tamao vara de 14.5 a 23 cm, segn donde se vayan a utilizar. De Nelson, son largas, para cavidades profundas, como vas biliares o para ginecologa. De iris, son tijeras rectas o curvas y puntiagudas o romas, pequeas, varan de ente los 9 y 11.5 cm, se usan en procedimientos delicados, como corte de venas, arterias o diseccin de estas. Tijeras quitapuntos, se usa el Littaer, tiene una especie de hoz en una de las hojas, es para hacer el corte de los puntos de sutura. Tijeras de botn, se usan para el corte de tela, plsticos, etc., una de las puntas es ms gruesa lo que permite deslizarla bajo la ropa de los pacientes sin cortarlos, tienen un ngulo sd 120, se les llama de Lister, varan de tamao entre lod 9 a 29.3 cm. Tijeras de apsitos, para cortar drenajes y apsitos, y para abrir artculos como paquetes de plstico. Curetas, son instrumentos que tiene un mango y terminan en forma de cuchara, puede ser de Sims o de Dejarden, estas se usan en ginecologa, o bien, hay curetas maleables que se usan para las vas biliares. Otros seran las gubias, cinceles, osteotomos, craneotomos elctricos o manuales, esternotomos elctricos o manuales, cizallas. Corte especializado, seran las sierras elctricas o manuales, los perforadores elctricos o manuales.

Instrumentos de hemostasia. Se usa para realizar hemostasia en un vaso sangrante o un tejido. Son pinzas que comprenden una mandbula, caja de traba, mango, cremalleras y anillas. Las mandbulas aseguran la presin del tejido y al cerrar deben estar sumamente aproximadas, son acerradas, si es una porta agujas debe permitir la fijacin de la aguja de sutura.Las cremalleras mantienen al instrumento trabado al cerrarse, engranando suavemente entre s.La articulacin es sencilla, tiene tamaos diferentes y varan de forma, longitud y sitios de utilizacin.Son necesarias para comprimir puntos de hemorragia focal. Adems son verstiles y se usan como pinzas de diseccin o para sujetar tejidos. Pinzas de Kelly rectas y curvas. Pinzas de Kelly Adson, rectas y curvas. Pinzas de Babi Mosquito, rectas y curvas. Pinza de Rochester-Rankin. Pinza Kocher o de puntas con dientes de ratn. Pinzas de ngulo (Lahey, Lower), Clamps vasculares tipo Satinsky, De Bakey o Cooley.

Instrumental de aprehensin, es el utilizado para tomar tejidos, estructuras u otros objetos, para lograr un acceso y retraccin sin daar los tejidos; pueden ser rectas o curvas, de dimensiones variables, pueden ser:Fijos, toman la estructura o el elemento y lo mantiene fijo. Como: pinzas Allyx o Heany.

Mviles o elsticos, se toma el elemento o estructura en un momento especfico sin mantenerlo sostenido en la posicin. Como las pinzas de diseccin con y sin garra, largas y cortas; las pinzas Rusch o rusa corta y larga, etc.Las de mandbulas con cierre de ua o dientes, como la Oschner. Pinza Faure, larga, curva, de mandbulas cortas y gruesas, tiene dientes en la formacin curva, se usa en ginecologa. Las que tienen dientes agudos de entre cierre, como la Allis, Lane, Museux. Pinzas Museux, larga, tiene 4 dientes (2 en cada mandbula), es para sujetar con firmeza, se usa en ginecologa, para traccionar el tero durante un legrado. Pinzas Pozzi, larga, tiene 2 dientes (1 en cada mandbula) lo que la hace parecer una pinza de campo, aunque ms larga; se le llama pinza de tero, se usa en legrados y otras intervenciones ginecolgicas. Pinzas de sostener gasas, como la de anillos o Forester. Pinzas de campo o herinas, se usan para sujetar campos o sbanas estriles, como las Backhaus y las Schaedel.

Instrumentos de separacin, se usan para separar o retraer una cavidad o un rgano durante el procedimiento quirrgico, adems, permiten mantener los tejidos u rganos fuera del rea donde se trabaja para dar una mejor visin del campo operatorio. Son de diferentes formas y tamaos, rgidos y suficientemente slidos para ejercer una traccin fuerte. Dependen de las reas y profundidades, tienen superficie de acero brillante que refleja la luz hacia la herida profunda; algunos son:Pueden ser manuales, como los separadores: Senn Miller valvas maleables y ginecolgicas.

Pueden ser autoestticos o fijos, que se ubican dentro de la cavidad y se fija por medio de valvas, son articulados, como: separador OSullivan, OConnor para ginecologa.

Separadores tipo Richardson tienen un mango y una hoja separadora (son varios tamaos). Separadores tipos Richardson-Eastman, cuentan con hoja separadora en ambos extremos y una de mayores dimensiones que la otra. Separadores de Farabeuf, Army-Navy y Mayo-Collins, pequeos para usarse en planos superficiales para separar piel y tejido celular subcutneo. Separadores de Roux, es un separador doble. Valvas ginecolgicas o de Doyen, tiene un mango para traccionar y una lmina con un ngulo de 90 con respecto al mango; se usa para separar en profundidad, como el contenido plvico. Separadores tipos Deaver y Harrington, tienen varios tamaos y anchuras de hojas, son para separar vsceras en la cavidad abdominal en posicin profunda. Separadores de vena, de Little, Green o Lahey, son separadores finos, de hojas curvas o rectas, se usan para separar las estructuras vasculares, nerviosas o tendinosas. Separadores de Senn, una de sus puntas tiene forma de garra, la otra es una hoja plana en ngulo recto; sirve para realizar una traccin fina. Separadores de Volkmann o de garra, cuenta con diferentes nmero de dientes, magos y tamaos. Separadores maleables, se tratan de hojas planas atraumticas, de una aleacin especial, hacindolas flexibles, lo que permite adaptarlos y moldearlos segn se requiera.

Separadores automticos, se emplean cuando los bordes de una herida deben quedar separados durante un largo lapso de tiempo, permitiendo una amplia exposicin y ahorrando espacios; para tal caso, el mecanismo que mantiene la tensin de esta separacin es un sistema de mariposas y tornillos, o bien, una cremallera. Los que ms se utilizan son: Gelpy, sus puntas terminan con ganchos con el filo hacia afuera. Balfour, tiene un soporte donde se acoplan dos ramas transversas, de las cuales se desliza una sobre este y la otra se mantiene fija; gracias al sistema de mariposas con tornillos ajustndose a la medida que se requiera separar. En el soporte se acopla una valva suprapubiana para separar la vejiga si se requieren incisiones medianas infraumbilicales. Bivalvo, tiene una cremallera donde se unen una valva en cada lado con un sistema de mariposas; se usa para separar las paredes del abdomen y la pelvis; es menos delicado que el Balfour. Witlander, sus hojas son tipo peina y terminan en punta. Jackson, es un separador para la regin inguinal con hojas tipo peine, son atrumticas. Pratt, son anoscopia. Gosset, cuenta con el mismo sistema de funcionamiento que el Balfour, pero no tiene una valva suprapubiana. Finochietto, sirve para separar costillas en toracotomas. Otros, separador de Neurociruga, de Finochieto par trax, de OSuliivan OConnor para ginecologa, de mastoides.

Instrumental de sntesis, es el que se utiliza para suturar tejidos, afrontar o restablecer su continuidad, se forma por un conjunto de elementos como: Pinzas de diseccin, hacen presa al comprimirlas entre el pulgar y el resto de los dedos, sin llegar a cerrarse por el acero elstico del cual estn hechas. Segn la forma de las ramas pueden ser rectas, curvas acodadas y en bayoneta. Las pinzas dentadas dan mayor agarre, se usan para sostener tejidos (piel o fascias), los dientes permiten que este agarre sea delicado y seguro. Las pinzas sin dientes suelen ser estriadas para mejorar el agarre.-Su tamao vara de 11.5 a 03.5 cm., asimismo, existen otro tipos ms especializados, como de diseccin simple, de Addson, de Potts y tipo rusa o de pala. Pinzas portaagujas (portaagujas), tiene forma de alicate con mandbulas aplanadas y ranuradas; el tamao debe estar de acuerdo con el tamao de la aguja, por lo general son rectas, sin embargo, suelen ser curvas o de ngulo, los mangos son largos para facilitar la insercin de la aguja en ciruga de pelvis o de trax; las ms empleadas son de Mayo-Hegar y de diamante; es similar a la pinza hemosttica, aunque ms robusta, su traba es ancha y plana para sujetar con firmeza; las medidas van entre los 15.2 a los 30.2 cm.

Agujas quirrgicas, segn su punta pueden ser redonda o atraumtica, con filo, sin filo, curvas y rectas, en punta de lanza y en esptula, en sable, desechables o reutilizables. Aunque casi ya no se utilizan.

Otros, Mayo o hegar, Pott o dura madre; Cryle, Plastia, Vascular,

Instrumental de Drenaje (Aspiradores), se usa para aspirar o succionar lquidos de la cavidad del paciente al exterior; se conectan por medio de una manguera a la succin que aspira los diferentes materiales.a) Cnulas de succin. Se conectan al equipo de succin o aspiracin por medio de un caucho de succin estril. De Frazier. De Yankawer. De Pott. Acanalada. De Andrews.

POSICIONES QUIRRGICAS

La alineacin anatmica de cada uno de los segmentos del cuerpo debe tener una relacin congruente y accesible, con relacin al tipo de tratamiento quirrgico que se va a realizar.

Como parte de las actividades que el personal de Enfermera realiza, se presenta este subcaptulo de posiciones que el personal de Enfermera tiene que conocer y aplicar correctamente siendo las ms utilizadas en la unidad quirrgica. POSICIN DECBITO DORSAL (Supina)

La posicin decbito dorsal se utiliza para procedimientos abdominales, as como los que involucran cara, cuello, trax, ciruga vascular y ciruga ortopdica. La cabeza se encuentra alineada con el resto del cuerpo. El brazo descansa sobre el apoyabrazos en un ngulo de 90 grados con respecto al cuerpo. El cinturn de seguridad previene la cada del brazo.

POSICIN TRENDELENBURG

Se utiliza para procedimientos de la parte inferior del abdomen o de la pelvis en los que se desea rechazar las vscerasabdominales del rea plvica para obtener mejor exposicin, esta posicin limita la movilidad diafragmtica y, por lo tanto, el volumen pulmonar debido a la presin de la masa abdominal.

Esta posicin es parecida a la de decbito supino pero con una inclinacin horizontal que hace que la cabeza est ms baja que el tronco, esta inclinacin, no debe superar los 45. Las rodillas deben doblarse ligeramente hacia abajo para evitar presin sobre el nervio citico poplteo externo. Es importante colocar unas hombreras para evitar deslizamientos.

Es recomendable dejar al paciente en esta posicin el menor tiempo posible, y al regresar al derechohabiente o usuario a la posicin horizontal la seccin de las piernas debe elevarse primero y lentamente mientras se invierte el estado venoso de stas, regresando la mesa a su posicin horizontal. Una modificacin de la posicin se utiliza en pacientes con choque hipovolmico. Esta posicin puede limitar la movilidad diafragmtica y restringir la respiracin.

POSICIN TRENDELENBURG INVERTIDA

El paciente est en decbito dorsal. La mesa entera se inclina para que la cabeza quede ms alta que los pies. Esta posicin se utiliza en la tiroidectoma para hacer ms fcil la respiracin, en procedimientos de vescula o vas biliares abdominales,cirugas de cabeza y cuello. Se colocan pequeas almohadas bajo las rodillas y la curvatura lumbar., as como una pequeaalmohada para estabilizar la cabeza.

POSICIN DE FOWLER (SENTADO)

La posicin de Fowler, se usa cuando se somete a un derechohabiente o usuario a ciruga de la columna cervical posterior,hombro, mama, craneotoma posterior y/o procedimientos de cara o boca.

Con el usuario en decbito supino se eleva 45 la seccin de la mesa correspondiente al cuerpo, quedando semisentado, losbrazos reposan sobre apoyos paralelos a la mesa, se coloca un pequeo rodillo bajo las rodillas para que queden ligeramenteflexionadas y se sujetan las piernas con una correa por encima de las rodillas para evitar deslizamientos. Los pies descansansobre una almohadilla para evitar lceras por presin.

POSICIN DE KRASKE O EN NAVAJA (JACKKNIFE)

Con el derechohabiente o usuario en decbito prono, la mesa se articula a nivel de la pelvis con un grado de angulacin variable, en general 90, se coloca una almohadilla en el trax para elevarlo y permitir la ventilacin; los brazos se colocan aambos lados de la cabeza sobre soportes adecuados, con los codos flexionados; la cabeza se gira hacia un lado y se sita sobre una almohada; los pies son protegidos con almohadillas y se coloca una correa de sujecin bajo las rodillas. Se utiliza en ciruga perineal y sacra; las nalgas se separan con correas para hemorroides, debido a que es una posicin dependientepuede producirse estancamiento venoso en sentido ceflico y caudal, por lo que se debe instalar lentamente alderechohabiente o usuario a la posicin horizontal.

La posicin de kraske es una modificacin de la posicin de decbito ventral (apoyado sobre el abdomen). Se utiliza en la ciruga rectal, quiste pilonidal. La mesa se quiebra en un ngulo que pueda ser moderado o marcado, la seccin correspondiente a las piernas se baja al nivel deseado, en general 90 grados, y la mesa entera se inclina cabeza abajo, de tal manera que las caderas se elevan por encima del resto del cuerpo segn las necesidades del cirujano, los apoyabrazos se dirigen hacia la cabeza de la mesa para que los codos se flexionen cmodamente.

GLOSARIO DE TRMINOS

Asepsia. Prevencin del contacto con microorganismos, tambin se utiliza para referirse a los mtodos que se emplean en la sala de operaciones y otras reas del hospital para proteger el medio ambiente de su contaminacin por parte de organismos patgenos.

Antisptico. Agente que se utiliza para reducir o detener el crecimiento de microorganismos patgenos sobre superficies animadas, vivientes.

Antisepsia: Prevencin de la sepsis por la exclusin, destruccin o inhibicin del crecimiento o multiplicacin de microorganismos de los tejidos y lquidos corporales.

Antispticos: Compuestos qumicos inorgnicos que combaten la sepsis mediante inhibicin del crecimiento de los microorganismos sin llegar a destruirlos necesariamente. Utilizados sobre la piel y los tejidos para detener el crecimiento de microorganismos endgenos (flora residente), no deben destruir los tejidos.

Barrera: Material utilizado para reducir o inhibir la migracin o transmisin de microorganismos en el medio. Las barreras incluyen vestimenta del personal, paos o sbanas sobre el mobiliario y el paciente, empaquetado de los materiales y filtros en el sistema de ventilacin.

Campo estril: rea que rodea la incisin quirrgica o la zona de introduccin de un instrumento en un orificio corporal que se prepara para el uso de instrumental y dispositivos estriles. Esta rea incluye el mobiliario cubierto por paos estriles y el personal vestido adecuadamente.

Caso sptico: Se considera caso sptico a la intervencin quirrgica en la que se conoce la presencia de un agente infeccioso de alto riesgo de contaminacin del ambiente de la sala de operaciones o del paciente que padece una enfermedad infecciosa.

Contaminado: Sucio o infectado por microorganismos.

Descontaminacin: Limpieza y desinfeccin o proceso de esterilizacin que se efecta para convertir los utensilios contaminados en aptos y seguros para su uso. Desinfeccin: Destruccin de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eliminacin de formas vegetativas y no as la eliminacin de esporas bacterianas. El grado de desinfeccin depende en primer lugar de la resistencia del agente,la naturaleza de la contaminacin y el objetivo del proceso.

Desinfeccin de alto nivel: Eliminacin de todos los microorganismos a excepcin de gran nmero de esporas bacterianas.

Desinfeccin de nivel intermedio: Inactiva bacterias vegetativas, incluyendo Mycobacterium tuberculosis, y la mayora dehongos y virus, pero no las esporas bacterianas.

Desinfeccin de bajo nivel: Puede destruir la mayora de bacterias, algunos virus y hongos, pero no los microorganismosresistentes, como M. Tuberculosis o esporas bacterianas.

Desinfectantes: Agentes que destruyen las formas vegetativas o en crecimiento de los microorganismos, eliminndolos porcompleto de los objetos inanimados (sin. germicida -el sufijo cida significa destruccin-). Por lo general, se hace referenciaa la accin especfica de los siguientes desinfectantes:

Bactericida: destruye bacterias gramnegativas y grampositivas, a no ser que especifique lo contrario. La accin puede serespecfica para ciertas especies de bacterias.

Esporicida: destruye las esporas.

Fungicida: destruye los hongos.

Viricida: destruye los virus.

Estril: Sin microorganismos, incluidos las esporas.

Esterilizacin: Procesos que permiten destruir todos los microorganismos patgenos o no, incluidas las esporas.

Infeccin: Invasin del cuerpo por microorganismos patgenos y la reaccin de los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan. Infeccin cruzada: Infeccin contrada por un paciente a partir de otro paciente o del personal sanitario, y/o contrada por personal sanitario a partir de un paciente.

No estril: Objeto inanimado que no ha sido sometido a un proceso de esterilizacin. Envoltorio externo de un paquete que contiene un artculo estril; persona que no est preparada para entrar en el campo estril.

Oportunistas: Microorganismos que no suelen invadir los tejidos, pero que son capaces de causar infeccin o enfermedad si se introducen en el cuerpo de forma mecnica por una lesin, como el bacilo tetnico, o cuando las defensas del husped estn disminuidas, como en la infeccin por VIH.

Patgeno: Productor o capaz de producir enfermedad.

Quirrgicamente limpio: Limpiado mecnicamente, pero no estril.

Sepsis: Estado febril txico grave como consecuencia de una infeccin por microorganismos pigenos, con o sin septicemia asociada.

Septicemia: Sndrome clnico caracterizado por invasin significativa por microorganismos a partir de un foco de infeccin en los tejidos hacia la sangre.

Tcnica Asptica: Mtodos para prevenir la contaminacin con microorganismos. Tcnica Estril: Mtodos para prevenir la contaminacin por microorganismos y mantener la esterilidad durante el procedimiento quirrgico.

BIBLIOGRAFA

American Suture (1996) Catlogo de Suturas. Caracas, Venezuela.

Atkinson, L (1994) Tcnicas de Quirfano de Berry y Khon. Mxico. Editorial Interamericana Sptima Edicin.

Fuller, J. (2008) Instrumentacin Quirrgica, Principios y Tcnicas.Mxico. Editorial Mdica Panamericana Tercera Edicin.

Jhonson y Jhonson (1996) Manual de Cierre de Heridas. Caracas, Venezuela.

Guillermina Hernndez, Rebeca Aguayo (2003) Tcnicas Quirrgicas en Enfermera.Li bro de Archundia 1