Manual GO Trabajo Final

CISESVI

[MANUAL DE HABILIDADES QUIRRGICAS, ATENCIN DE PARTO Y ASISTENCIA DEL RECIN NACIDO]

Manual Habilidades Quirrgicas, Atencin de Parto y Asistencia del Recin Nacido 1

Universidad Nacional Autnoma de Mxico Rector

Dr. Jos Narro Robles

Facultad de Estudios Superiores Iztacala Directora

Dra. Patricia Dolores Dvila Aranda

Carrera de Mdico Cirujano Jefe de la Carrera

Dr. Adolfo Ren Mndez Cruz

Centro Internacional de Simulacin y Entrenamiento en Soporte Vital Iztacala

CISESVI UNAM Coordinador

Mtro. Mario Alberto Jurez Milln

MANUAL DE HABILIDADES QUIRRGICAS, ATENCIN DE PARTO Y ASISTENCIA DEL RECIN NACIDO

Autores:

Mtro. Jurez Milln Mario Alberto

MPSS Lpez Reyes Susana

MPSS Mercado Garca Erick

MPSS Moreno Delgadillo Carmen Lyzbeth


rea especfica del hospital donde se realizan procedimientos quirrgicos, con los

mximos cuidados de asepsia. Se divide en varias reas con diferentes funciones:

Quirfano

ZONA NEGRA

Es la primera zona de restriccin funciona como zona amortiguadora de proteccin; incluye oficinas, admisin quirrgica, baos y vestidores.En esta zona se permite el acceso con bata clnica es donde el personal se coloca el atuendo quirrgico.

ZONA GRIS

Se requiere portar el uniforme completo (pijama de algodn, gorro, cubre boca y botas)

Secciones: area de lavado quirurgico.

Sala de recuperacion

ZONA BLANCA

Es el rea de mayor restriccincomprende la sala de operaciones, local donde se lleva a cabo la intervencin quirrgica

reas Del Quirfano


Es el proceso de eliminar el mayor nmero de

microorganismos patgenos de las manos y brazos por

medio de lavado mecnico y desinfeccin con productos qumicos antes de practicar una intervencin quirrgica

El lavado quirrgico se lleva a cabo antes de colocarse la bata y guantes para tomar

parte en la intervencin quirrgica

Reduce el peligro de una

contaminacin en la herida

quirrgica,.

La finalidad que se persigue es eliminar la suciedad,

residuos, grasas naturales de la piel, cremas para las manos y microorganismos

de los miembros que integran el personal

quirrgico.

ayuda inhibiendo a la proliferacin

de agentes...

Lavado Quirrgico


FINALIDAD

Disminuir el nmero de microorganismos en la piel a un nmero irreducible.

Conservar la poblacin de microorganismos patgenos al mnimo durante la intervencin quirrgica, inhibiendo su proliferacin.

Reducir el peligro de una contaminacin microbiana en la herida quirrgica, causada por las bacterias de la flora cutnea.

LAVADO

Es necesario contar con instalaciones adecuadas para que todo el personal de la sala de operaciones pueda restregarse y lavarse manos y antebrazos.

El cuarto de lavado quirrgico se encuentra junto al quirfano, por razones de seguridad y comodidad.

Es preferible usar lavabos individuales con llaves que puedan operarse con la rodilla, para eliminar el peligro de contaminarse las manos despus de haberlas lavado.

El lavabo debe ser amplio y tener una profundidad adecuada para no salpicar el agua y contaminar otros objetos.

Nunca se pondr una bata estril sobre la ropa de quirfano hmeda,

EQUIPO

Se emplean cepillos que puedan esterilizarse en un expedidor metlico o torundas desechables.

Algunos contienen agentes antispticos y detergentes. Los cepillos desechables vienen empacados individualmente.

Cuando uno toma alguno de los cepillos no desechables del expedidor metlico donde se esterilizan, debe extraerlo, sin contaminar a los dems.

Se aplica la solucin antisptica sobre el cepillo o torunda, al presionar con el pie el pedal del recipiente unido o adyacente al lavabo.


Se emplean diferentes detergentes antimicrobianos. El agente antisptico debe:

1. Ser un agente antimicrobiano de amplio espectro.

2. Actuar con rapidez y ser eficaz.

3. No causar irritaciones y sensibilidad.

4. Tener una accin prolongada, para inhibir temporalmente la proliferacin de los

microrganismos patgenos.

La accin del agente antisptico es fundamental en relacin a su eficacia, pero la friccin

y el esfuerzo mecnico que se hace al restregarse y lavarse las manos y antebrazos es

igualmente importante.

Preparaciones generales

1. Las uas de los dedos quedaran al borde de la yema de los mismos, para evitar

una perforacin en el guante.

2. La piel y las uas debern estar limpias y en buen estado, sin cortarse la cutcula.

3. Cada hospital determina sus normas para permitir o no el uso de esmalte sobre las

uas. El esmalte se desportilla y descarapela con gran facilidad, formndose un

albergue para los microrganismos en las fisuras, por lo cual es preferible no usarlo.

Preparaciones antes del lavado quirrgico

1. Revise las manos para ver si no hay cortaduras o erosiones en la piel.

2. Qutese los anillos. Todos los artculos de joyera albergan microorganismos

patgenos, adems de que constituyen una fuente potencial de contaminacin

para la herida quirrgica abierta.

3. Se cubrir todo el cabello con el gorro.

4. Ajuste el cubrebocas desechable cubriendo la nariz y boca.

5. Fije los anteojos en relacin al cubrebocas.

6. Regule el agua a una temperatura agradable.

Agentes Antispticos

Preparacin para el Lavado Quirrgico


El tiempo que dura el lavado quirrgico vara de un hospital a otro, as como el

procedimiento a seguir. En un estudio efectuado, los resultados obtenidos indicaron que el

nmero de microorganismos patgenos disminuyo hasta un 50 por ciento por cada seis

minutos de lavado. Sin embargo, otros estudios demostraron que un lavado quirrgico

enrgico de cinco minutos usando un agente adecuado es tan eficaz como el lavado

quirrgico de 10 minutos. La duracin puede ser variable, segn la frecuencia con que

este se lleve a cabo y el antisptico empleado. El mdico y enfermera se lavaran las

manos y antebrazos segn las normas de cada hospital y las recomendaciones del

fabricante.

Procedimiento para el lavado quirrgico

El procedimiento para el lavado quirrgico difiere de un hospital a otro, pero los mtodos

recomendados consisten en aplicar los principios de la tcnica asptica

El nmero determinado de golpes con el cepillo o la torunda se usa en cada superficie

de los dedos, manos y brazos. Un lavado pre quirrgico breve desprende los residuos

superficiales y microorganismos transitorios. Al lavarse con el cepillo torunda se elimina la

flora residente.

1. Mojarse las manos y brazos

2. Lavarse las manos y brazo con sumo cuidado

hasta cinco centmetros por arriba del codo

empleando una solucin antisptica.

3. Limpiarse las uas bajo agua corriente

usando una lima metlica o de plstico

desechable. Deseche la lima despus de

usarla.

4. Enjuguese las manos y brazos bajo agua

corriente manteniendo las manos hacia arriba

para que el agua escurra desde los codos.

5. Tome un cepillo-torunda estril del paquete o

del expedidor metlico. Aplique la solucin

antisptica sobre el cepillo o la torunda si ste

no est impregnado.

6. Lvese las uas de la mano con 50 golpes,

todos los lados de cada dedo con 40 golpes;

Duracin del Lavado Quirrgico

Mtodo de Cepillado


la parte dorsal de la mano con 10 golpes; la palma con 10 golpes; los brazos, cada

tercio, con 40 golpes, hasta 5 cm arriba del codo.

7. Repita el paso anterior para la mano derecha.

8. Enjuguese las manos y brazos cuidadosamente.

La bata quirrgica se coloca inmediatamente despus del lavado quirrgico; los

guantes, despus de haberse colocado la bata.

Finalidades

Se usa la bata y guantes estriles para eliminar a la piel como posible agente

contaminante y, crear una barrera entre las reas aspticas y spticas.

|Mtodo para secado de manos y brazos

Despus de lavarse, las manos y brazos se secaran perfectamente antes de colocarse la

bata estril para evitar contaminarla al rozarla, con los microrganismos de la piel y ropa de

quirfano.

El paquete para el instrumentista contiene una bata estril que ha sido doblada antes de

esterilizarse, dejando la parte interior hacia afuera para no contaminar con las manos la

parte exterior de la misma. Se colocaran adems, lienzos pequeos para secarse las

manos en la parte superior de la bata, al empacarla. Las manos se secan de la siguiente

manera:

1. Introduzca la mano en el paquete estril

abierto y tome el lienzo para manos.

Tenga cuidado de no gotear agua sobre

el paquete.

2. Extienda el lienzo por completo y tome

uno de sus extremos. Sujtelos para que

no roce con la ropa no estril.

3. Squese ambas manos en forma

independiente y perfecta. Para secarse

uno de los brazos, sostenga el lienzo con

la mano opuesta y con el movimiento

oscilante del brazo, leve el lienzo hacia el

codo.

4. Voltee el lienzo con cuidado sujetndolo

lejos del cuerpo y squese el brazo

opuesto con el borde del lienzo sin usar.

Colocacin de Bata y Guantes


Los guantes estriles pueden colocarse en dos diferentes maneras: por medio de la

tcnica cerrada o abierta. Se prefiere casi siempre, usar el mtodo cerrado excepto

cuando es necesario cambiarse los guantes durante la operacin o al efectuar

procedimientos en los cuales no se necesita usar una bata estril. Si se lleva a cabo

correctamente, el mtodo cerrado elimina la posibilidad de contaminacin cuando la

persona se coloca por si misma los guantes, y as no queda ninguna zona de piel

expuesta durante el proceso. El mtodo mediante el cual se colocan los guantes,

determina la forma en que debe colocarse la bata.

1. Introduzca la mano en el paquete estril y levante la bata doblada directamente

hacia arriba.

2. Aljese de la mesa hacia un rea libre para obtener un margen de seguridad

mayor, al vestirse.

3. Sostenga la bata doblada y con sumo cuidado tome el borde del cuello.

4. Con ambas manos tome la parte interior de la bata debajo del borde del cuello y

desdblela suavemente, conservado la parte interna de la misma hacia el cuerpo.

No toque con las manos la parte exterior de la bata.

5. Con las manos al nivel de los hombros, deslice simultneamente ambos brazos

dentro de las mangas.

6. La enfermera circulante tira de la bata para colocarla sobre los hombros al

introducir las manos en el interior hasta la costura de las mangas y brazos dejando

las manos, dentro de los puos elsticos. Despus la anuda o sujeta al nivel del

cuello y la cintura tocando nicamente la parte exterior de la misma, donde estn

colocadas las cintas.

Tcnicas de Colocacin de Bata y Guantes

Colocacin de la Bata Estril Por la Tcnica Cerrada


1. Con la mano izquierda, mantenindola

dentro del puo de la manga, tome el

guante derecho de la envoltura interna del

paquete, con el puo del guante doblado.

2. Extienda el antebrazo derecho con la cara

palmar hacia arriba. Coloque la cara palmar

del guante frente a la cara palmar de la

mano derecha, tome con ste el borde

superior del puo sobre la cara palmar. En

posicin correcta, los dedos del guante

apuntan hacia a usted quedando el pulgar

hacia la derecha y la cara del mismo hacia

abajo.

3. Tome la parte posterior del puo con la

mano izquierda desdoblndolo sobre la

parte inferior de la manga y mano derecha.

El puo del guante esta ahora colocado

sobre el puo elstico, mientras la mano

est an dentro de la misma.

4. Tome la parte superior del guante derecho

y manga subyacente, con la mano

izquierda cubierta. Tire el guante sobre los

dedos hasta que ste cubra por completo el

puo elstico.

5. Colquese el guante en la mano izquierda

de la misma forma, usando la mano

enguantada para tirar del guante izquierdo.

Colocacin de la Guantes Estril Por la Tcnica Cerrada


AGENTES PARA LA PREPARACION QUIRURGICA DE LA PIEL

La preparacin quirrgica de la piel se realiza inmediatamente antes del

comienzo de la ciruga y generalmente despus de que el paciente ha sido anestesiado y

ubicado en su posicin. Para la preparacin de la piel solo pueden usarse agentes

aprobados. Si bien los desinfectantes reducen o eliminan los microorganismos

superficiales, no estn aprobados para su uso en tejidos corporales. Dentro de las

principales preparaciones utilizadas en la preparacin quirrgica de la piel, se encuentran:

alcohol, gluconato de clorhexidina y yodforos. La solucin de alcohol a una

concentracin de 70% es eficaz contra el 95% de las bacterias gramnegativas y

grampositivas, micobacterias, hongos y virus. El alcohol destruye a los microorganismos

por desecacin de las protenas celulares, motivo por el cual nunca debe usarse sobre las

mucosas, ojos o heridas abiertas.

El gluconato de clorhexidina es un antisptico de amplio espectro con accin microbicida

superior a la de la yodopovidona. Tiene actividad residual, lo que significa que sigue

destruyendo microorganismos despus de su aplicacin. Tambin debe evitarse en la

preparacin de ojo, heridas abiertas y extensas como las producidas por quemaduras.

El yodo es irritante para los tejidos, pero cuando se combina con povidona se convierte en

el yodforo de uso habitual como solucin para la preparacin quirrgica. Es eficaz contra

bacterias grampositivas pero su accin es menor frente a las gramnegativas,

micobacterias, hongos y virus. Tiene accin residual, despus de utilizarse se debe

eliminar de la piel ya que pueden producirse quemaduras si se usan tcnicas inadecuadas

o el paciente es sensible al yodo.

TCNICA DE PREPARACIN DE REA VAGINAL

La preparacin vaginal se realiza con la paciente en posicin de litotoma,

pudiendo estar anestesiada o despierta en ese momento. Si se encuentra despierta, las

soluciones usadas debern estar a temperatura ambiente. Antes de iniciar la preparacin

coloque el cubo para desechar las gasas al pie de la mesa quirrgica y una bolsa de

material impermeable bajo la cadera para evitar que la solucin se deslice entre el coxis y

la camilla, ya que este es un lugar frecuente de quemaduras qumicas en esta posicin.

Tcnica de Asepsia, Antisepsia y Colocacin de Campos Esteriles


La preparacin vaginal se realiza en dos etapas. La pelvis, los labios, el perin, el ano y

los muslos de preparan en una primera etapa, en tanto que la cavidad vaginal se prepara

en una etapa independiente.

1. Colquese guantes estriles.

2. Comience la preparacin en el pubis, usando movimientos de lado a lado. Esta

rea se prepara hasta el nivel de las crestas iliacas.

3. Aplique la solucin de preparacin en las zonas de los labios mayores con

movimientos hacia abajo nicamente y que incluyan el perin y el ano. NO

regresar a la zona preparada.

4. Con gasas limpias prepare la cara interna de los muslos. Comience desde los

labios mayores y desplcese en forma lateral, con movimientos de ida y vuelta.

Desechando las gasas una vez que alcance la periferia, con la precaucin de no

retornar la misma gasa a zonas ya preparadas.

5. Prepare la cavidad vaginal en ltimo trmino. Use gasas montadas en pinzas, con

suficiente solucin para ingresar a los pliegues vaginales y genitales externos.

Desechando las gasas y repitiendo el procedimiento.

6. Use una gasa seca, montada en una pinza para retirar el exceso de solucin de la

cavidad.

7. Si est indicado, en este momento se deber colocar la sonda vesical.


PROCEDIMIENTO DE COLOCACION DE CAMPOS ESTERILES

El procedimiento (tcnica y orden) de colocacin de los campos,

depender del lugar especfico del cuerpo del paciente que se manipulara durante el

acto quirrgico.

En el paciente en posicin de litotoma se seguir el siguiente orden:

1. Al comenzar el procedimiento se coloca un campo bajo la cadera. Teniendo

cuidado de no contaminar su bata o mangas con las piernas del paciente, en el

momento que pone sus manos bajo el borde del campo.

2. La parte inferior de este campo deber caer sobre el cubo para desechar gasas.

Tambin puede usarse un campo en forma de bolsa para recoger la sangre y

lquidos.

3. Los cubre piernas se usan para cubrir las piernas sobre los estribos. Mientras se

colocan debe mantenerse un pliegue amplio sobre las manos. Si el paciente est

en posicin de litotoma alta tenga cuidado de no contaminar su bata cuando

coloca los cubre piernas desde la punta de los pies.

4. Se coloca un campo corporal y se extiende desde el pubis, sobre el abdomen y la

parte superior del cuerpo.


PARTO

Es el acto por el cual el producto de la concepcin es separado del organismo

materno. Segn el Diccionario Salvat (1984), es el conjunto de fenmenos fisiolgicos que

conducen a la salida del claustro materno de un feto y sus anexos. El parto puede ser

pretrmino cuando la expulsin del producto se realiza entre la semana 20 y la 36,

contadas a partir de la fecha de ltima regla. A trmino cuando sucede entre la semana

37 y la 42 y postrmino cuando ocurre despus de la semana 42.

ADMISION

La gestante en trabajo de parto presenta contracciones uterinas dolorosas que

pueden ser variables en cuanto a intensidad, duracin y frecuencia. Varias horas antes de

iniciar el trabajo de parto, en algunos casos, ocurre la expulsin de abundante moco

espeso con o sin sangre que es el llamado tapn mucoso cervical y que se debe a la

expulsin del moco que est en el canal del cuello uterino, producido por los cambios

cervicales previos al trabajo de parto. Es importante diferenciar la expulsin del tapn

mucoso con la ruptura de membranas, en la que el lquido que sale por los genitales

externos es abundante, fluido, color blanco claro y con un olor caracterstico. La expulsin

del tapn mucoso no necesariamente indica un inicio de trabajo de parto inminente.

Durante el examen de admisin, se debe evaluar si el embarazo fue o no controlado con

el fin de identificar posibles complicaciones, as como valorar los signos vitales y

anotarlos. Se debe administrar un enema para vaciar el recto y evitar la salida de heces

durante el descenso fetal, tambin se debe hacer la antisepsia del rea perineal

preferiblemente con preparados a base de iodo. El tacto de ingreso se debe hacer con

guantes estriles.

Si la paciente se presenta con historia de sangrado genital, el examen digital debe ser

precedido de examen mediante espculo con el que, en algunos casos, se puede

diagnosticar una causa cervical de la prdida sangunea. Si se cuenta con el equipo, la

ecosonografa es ideal en estos casos. Si se sospecha una ruptura prematura de las

membranas, se deben hacer las pruebas diagnsticas de la misma.

A continuacin se hace el examen digital, con el objeto de precisar las caractersticas del

cuello uterino, estado de las membranas, tipo de presentacin y grado de encajamiento.

El cuello se debe evaluar en cuanto al grado de borramiento y se considera

completamente borrado, cuando se ha retrado completamente, de tal manera que no se

puede diferenciar ni orificio interno ni externo. Estados previos al borramiento se definen

como no borrado o borrndose. A continuacin se mide el grado de dilatacin,

Mecanismo Del Trabajo de Parto


introduciendo y separando los dedos ndice y medio en la parte interna del cuello. La

mxima dilatacin ocurre cuando la separacin de los dedos es de 10 cm.

Las modificaciones cervicales inducidas por las contracciones varan segn la paciente

sea primpara o multpara; en esta ltima, la dilatacin ocurre a medida que el cuello se

borra, mientras que en la primpara la dilatacin comienza una vez que el cuello est

borrado.

MODIFICACIONES CERVICALES INDUCIDAS POR LAS CONTRACCIONES SEGN LA PARIDAD.

Las membranas se sienten como un acolchonamiento de superficie lisa entre el dedo

explorador y la presentacin; si existe duda de la integridad de las membranas, la

presentacin se puede desplazar hacia arriba, con el fin que salga lquido a travs del

cuello uterino. La parte fetal que se presenta se debe evaluar en cuanto al tipo de

presentacin, variedad de posicin y grado de encajamiento; ste ltimo se hace con

relacin a los planos de Hodge.


RUPTURA DE MEMBRANAS

Del total de embarazadas que llegan al hospital en trabajo de parto espontneo,

entre 25% y 50% vienen con ruptura de membranas, por lo que en el resto debe tomarse

la decisin acerca de realizarla artificialmente, por un procedimiento llamado amniotoma,

o esperar su ruptura espontnea. En mujeres con un embarazo a trmino y trabajo de

parto espontneo, la amniotoma temprana disminuye entre 30 y 90 minutos la duracin

del trabajo de parto, particularmente cuando se realiza antes de los 3 cm de dilatacin.

Por otro lado, permite observar las caractersticas del lquido amnitico que dan una idea

del estado del bienestar fetal.

Para realizar la amniotoma, es preferible que la cabeza fetal est firmemente apoyada

sobre el cuello uterino y no se pueda rechazar con facilidad, con el fin de disminuir al

mnimo cualquier riesgo de prolapso de miembro o cordn. Una vez identificada la

presentacin, se coloca el amniotomo entre el dedo ndice y medio, para prevenir lesin

de las paredes de la vagina, se apoya sobre las membranas y se realizan movimientos

laterales hasta observar la salida de lquido a travs de los genitales. Se recomienda no

retirar los dedos hasta que no haya salido abundante lquido y la presentacin est bien

apoyada sobre el cuello para evitar la procidencia de cordn.

Despus de la amniotoma pueden aparecer desaceleraciones precoces y variables de la

frecuencia cardaca fetal, las ltimas suelen ser bien toleradas por el feto a trmino con

crecimiento normal. En los casos poco frecuentes en que estos cambios sean

importantes, el tratamiento debe ser conservador con cambio de posicin a decbito

lateral y administracin de oxgeno para mejorar el patrn de la frecuencia cardaca. Es

importante insistir en que la amniotoma temprana no parece aumentar el riesgo de asfixia

perinatal.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Las indicaciones y contraindicaciones para practicar la amniotoma se pueden

apreciar en la siguiente tabla:


Las contracciones uterinas tienen dos funciones principales: dilatar el crvix y empujar

el feto a travs del canal del parto. Sin embargo, la habilidad del feto para llevar a cabo su

paso a travs de la pelvis depende de la interaccin de tres variables:

- LAS FUERZAS

Este concepto hace referencia a las fuerzas generadas por la musculatura uterina durante

la contraccin. Generalmente, se considera que cuanto mayor sean estas fuerzas

mayores sern las probabilidades de un resultado exitoso. La fuerza de las contracciones

depende de la fase del parto. Las correspondientes a la fase temprana tienen un pico de

intensidad que oscila entre +25 y +30 mmHg, y alcanzan hasta entre +60 y +65 mmHg en

el segundo estadio del parto. La actividad uterina puede determinarse cualitativamente

por la simple palpacin de fondo uterino a travs del abdomen o mediante

tocodinamometra externa. Las unidades Montevideo constituyen el mtodo ms utilizado

El tero siempre tiene una actividad para medir la fuerza de las contracciones uterina.

uterina an en reposo, llamada tono uterino, que es la menor presin que se registra en el intervalo de las contracciones. El valor normal fluctaentre 8 y 12 mmHg. Se ha

considerado que una dinmica adecuada y efectiva de contracciones uterinas aparece

con la presencia de entre tres y cinco contracciones en cada perodo de 10 minutos de

entre 200 y 250 unidades montevideo, se dice que estas condiciones son las que

produce el 95% de los partos espontneos a trmino (fig.1).

Triple Gradiente Descendente


- EL FETO

Diferentes variables fetales pueden influir el curso del parto y la expulsin:

Tamao fetal.

Situacin. Hace referencia a la relacin entre el eje mayor del feto y el eje longitudinal

del tero; la situacin puede ser longitudinal, transversa u oblicua (fig.2).

Fig. 1.

Contracciones

uterinas


Fig. 3.0. Variedades

de presentacin

ceflica. A: vrtice.

B: cara. C: bregma.

D: frente

Fig. 3.2. A: presentacin fnica. B: presentacin

compuesta

.

Presentacin. La presentacin fetal hace referencia a la parte del feto que contacta con

el estrecho superior de la pelvis. (Fig. 3.0, 3.1, 3.2 y 3.3)


Fig. 3.3 Presentacin de hombros en la

variedad acromio-ilaca izquierda-anterior.

Fig. 3.1. Variedades de presentacin podlica. A:

franca. B: completa. C: incompleta modo pie. D:

incompleta modo rodilla.

Fig. 4. Actitud fetal

Actitud. La actitud fetal describe el grado de flexin o extensin de la cabeza fetal en

relacin con su columna vertebral. (fig.4).

Posicin. Es la relacin que guarda el punto toconomico de la presentacin, con la mitad

derecha o izquierda de la madre, clnicamente sealado por el dorso del producto.


Fig. 5. A. Estrecho plvico medio:

Dimetro antero-posterior y transverso

B. Estrecho plvico superior: Dimetro

transverso, oblicuo y conjugado

diagonal C. Estrecho plvico inferior:

Dimetro transverso y anteroposterior.

- EL CANAL DE PARTO

Est constituido por la pelvis sea y las partes blandas del canal del parto (crvix,

La pelvis sea est constituida por los dos huesos iliacos, musculatura del suelo plvico).

los cuales se unen en el sacro, que a su vez une al cccix. La pelvis se puede dividir en pelvis menor o verdadera y pelvis mayor o falsa. El lmite entre las dos es la lnea innominada (ileopectnea). Durante el trabajo de parto, toma importancia la pelvis menor porque para poder pasar a travs de ello al feto debe realizar una serie de movimientos complejos. Tiene la forma de un cono truncado y en ellas se describen tres estrechos o planos plvicos:

ESTRECHO PLVICO SUPERIOR: (Fig.5B) Limitado atrs por el promontorio y las alas del sacro, lateralmente por la lnea innominada y adelante por la ramas horizontales del pubis y la parte superior de la snfisis. ESTRECHO PLVICO MEDIO: (Fig. 5A) Pasa por las espinas citicas y el borde inferior de la snfisis. Es la porcin ms difcil para el paso del feto. ESTRECHO PLVICO INFERIOR: (Fig. 5C) Est formado por la snfisis y las ramas descendentes del pubis, las tuberosidades isquiticas, el ligamento sacracitico mayor y el cccix.

Clsicamente, se describen cuatro variedades de pelvis femenina: ginecoide, antropoide,

androide y platipeloide (Fig. 6 ).

A B

C


Fig. 6 Variedades de pelvis femenina

Las partes blandas del canal del parto (crvix, musculatura del suelo plvico) tambin

ofrecen una resistencia a la progresin del parto, y por ello son variables importantes que

condicionan el xito del parto vaginal. Durante varias semanas antes del parto, el tejido

conjuntivo del crvix presenta cambios bioqumicos, provocando modificaciones de las

propiedades fsicas de elasticidad, plasticidad y resistencia a la tensin.

Aunque el parto es un proceso continuo, tradicionalmente se ha dividido en tres

estadios para facilitar su estudio y organizar su manejo clnico.

PRIMER ESTADIO O PERIODO DE DILATACION

El primer estadio hace referencia al intervalo entre el inicio del parto y la dilatacin

completa. Se ha subdividido en tres fases, de acuerdo con los grados de dilatacin

cervical:

1. Fase latente. Se caracteriza por una dilatacin lenta.

2. Fase activa. Esta fase se asocia con una progresin ms rpida de la dilatacin, y

empieza generalmente a los 4 cm de dilatacin y termina con el borramiento y la

dilatacin completa.

Estadios Del Trabajo De Parto


Curva de descenso

fetal

SEGUNDO ESTADIO O PERIODO EXPULSIVO

El segundo estadio del parto hace referencia al intervalo entre la dilatacin completa (10

cm) y el nacimiento del nio. Se caracteriza por el descenso de la presentacin a travs

de la pelvis materna, y culmina con la expulsin del feto.


Curva de

dilatacin cervical

Fig. 7. Tipo Shultze

Fig. 8 Tipo Duncan

TERCER ESTADIO O PERIODO DE ALUMBRAMIENTO

El tercer estadio del parto corresponde al tiempo que transcurre desde el nacimiento del

beb hasta la separacin y expulsin de la placenta y las membranas fetales.

El desprendimiento de la placenta, puede ocurrir de forma normal en dos maneras:

- Tipo Schultze: (Fig. 7) La cual ms frecuente y ocurre en el 80% de los casos. El

hematoma retroplacentario central hace presin sobre la placenta y la expulsa

presentando la cara fetal.

- Tipo Duncan: (Fig. 8) Es un desprendimiento tipo lateral y se inicia por el borde

inferior. El sangrado es ms abundante y la placenta sale presentando la cara

materna.

Posterior a su expulsin, se debe realizar revisin de la placenta. Se inspecciona

primero la cara materna la cual esta formada de 8 a 12 cotiledones separados por

surcos intercotiledneos.

Despus se hace la inspeccin de la cara fetal en la cual se observa distribucin de

los vasos y finalmente se realiza el examen del cordn umbilical, en relacin con el

sitio de insercin y el nmero de vasos.


Fig. 9. Encajamiento

Hacen referencia a los cambios en la posicin de la cabeza fetal durante su paso a

travs del canal del parto. Estas rotaciones son necesarias para su descenso por la

pelvis, dada la asimetra existente entre la forma de la cabeza fetal y la pelvis sea

materna.

Encajamiento: (fig. 9) El encajamiento significa el paso del mayor dimetro de la

Las causas presentacin fetal a nivel inferior al plano del estrecho superior de la pelvis.

que desencadenan este movimiento son: la presin hidrosttica intrauterina, presin del cuerpo uterino sobre el segmento inferior del feto y la presin de las contracciones uterinas.

Mecanismo Del Trabajo De Parto


Fig. 10. Flexin

Fig.11. Rotacin interna

Descenso. El descenso hace referencia a la progresin descendente de la presentacin

a travs de la pelvis.

Flexin. La flexin de la cabeza fetal se produce de forma pasiva a medida que sta

desciende, debido a la forma de la pelvis sea y a la resistencia de las partes blandas del

suelo pelviano. Con la cabeza completamente flexionada, el feto presenta su dimetro

suboccpito- bregmtico, que permite el paso ptimo a travs de la pelvis. (fig. 10)

Rotacin interna. La rotacin interna es la que realiza la presentacin desde su posicin

original a una posicin anteroposterior durante su paso a travs de la pelvis, este cambio,

da lugar a que el occipucio rote hacia la snfisis pbica a medida que desciende, lo que

conduce a que el eje mayor de la cabeza fetal se alinee con el eje mayor del pasaje

pelviano. (Fig. 11)


Fig. 12. Extensin

Fig. 13. Rotacin externa

Extensin. La extensin se produce una vez que el feto ha descendido hasta el nivel del

introito. Este descenso lleva a contactar la base del occipucio con el margen inferior de la

snfisis pbica. La cabeza fetal se desprende por extensin, apoyndose en la base de la

snfisis pbica. (fig.12).

Rotacin externa. Despus de que la cabeza fetal deflexione, realiza una rotacin a la

posicin correcta anatmica en relacin con el dorso fetal, hacia la derecha o hacia la

izquierda, segn la orientacin del feto. (fig. 13)


Fig. 14. Expulsin

Despus de la rotacin externa, el hombro anterior se coloca en contacto con Expulsin.

el borde inferior de la snfisis del pubis, el hombro posterior distiende el perin y es el que sale primero; posteriormente se desliza el hombro anterior por debajo del pubis y nace enseguida. El cuerpo sale con gran rapidez, realizando discreto movimiento de flexin lateral para la expulsin del dimetro bitrocantereo y dar paso a la expulsin de los miembros inferiores. (fig. 14)

Maniobra de proteccin del perin (Ritgen modificada): Durante la expulsin de la cabeza

fetal se colocan sobre el perin los dedos extendidos de una mano de manera que el

espacio entre el pulgar abierto y el ndice contacten con el ngulo perineal, mientras la

segunda mano aplica una presin suave sobre la cabeza fetal para controlar su expulsin.


NACIMIENTO DE LOS HOMBROS

Despus de su nacimiento la cabeza fetal cae hacia atrs y lleva la cara casi en contacto

en el ano materno. El occipucio rpidamente se gira hacia unos los muslos maternos y la

cabeza adopta una posicin transversal ese movimiento de restitucin indica que el

dimetro biacromial, a rotado as el dimetro antero posterior de la pelvis. Mas a

menudos los hombros aparecen en la vulva apenas despus de la rotacin externa y nace

de manera espontnea. Si se retrasa, parece aconsejable su extraccin inmediata. Se

sujeta los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica traccin descenderte suave

hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco pbico. Algunos mdicos prefieren

extraer el hombro anterior antes de succionar la nasofaringe o revisar la presencia de

circular de cordn en la nuca, para evitar la distocia de hombros.

El resto del cuerpo casi siempre sigue a los hombros sin dificultad pero si hay un retraso

prolongado puede acelerarse su nacimiento por traccin moderada sobre la cabeza o

compresin moderada sobre el fondo uterino. Debe evitarse engancharse los dedos en

las axilas porque ello pueden lesionar los nervios de la extremidad torcico y producir una

parlisis transitoria o tal vez incluso la permanente. La traccin debe ejercerse solo en

direccin del eje longitudinal del recin nacido, ya que cuando se aplica de manera

oblicua produce flexin del cuello y distensin excesiva del plexo braquial inmediatamente

despus del nacimiento del producto puede haber un borbotn del lquido amnitico a

menudo teido con sangre.


La episiotoma es en la actualidad la operacin obsttrica que se realiza con ms

frecuencia. Tambin denominada colpoperineotoma es una intervencin quirrgica que

pretende facilitar la expulsin del feto ampliando el canal blando del parto. Es un gesto

quirrgico simple, pero no por ello es un acto menor. Aunque su empleo es muy frecuente

en la asistencia al parto, puede considerarse como una de las operaciones obsttricas

ms controvertidas en relacin a su empleo e indicacin. En la actualidad su empleo es

prcticamente sistemtico en la asistencia al parto. El objetivo de la episiotoma es, por un

lado abreviar la duracin del periodo expulsivo y disminuir la morbilidad fetal; en segundo

lugar evitar los desgarros del piso plvico y vulvo-vaginoperineales y por ultimo prevenir el

prolapso genital y la incontinencia urinaria.

INDICACIONES PARA EPISIOTOMIA

MATERNAS:

- Inminencia de desgarro Vulvo-Vagino-Perineal.

- Abreviar el expulsivo y la intensidad de los esfuerzos de pujo, importante en

determinadas patologas maternas (Enfermedad hipertensiva, Hipertensin

Endocraneana y Patologas Vasculares del S.N.C, Hipertensin Ocular,

Cardiopatas y Neumopatas.

- Parto Vaginal Instrumentado (Utilizacin de frceps o esptulas).

FETALES:

- Macrosoma.

- Prematurez.

- Sufrimiento fetal agudo, en el segundo perodo del parto.

- Presentaciones ceflicas en variedades deflexionadas

CONTRAINDICACIONES PARA EPISIOTOMA

Relajacin y flaccidez del piso plvico.

Intervenciones Ampliadoras Del Canal De Parto


- Piso plvico elstico, sin inminencia de desgarro durante el desprendimiento.

- Enfermedades granulomatosas activas.

- Condilomatosis con extenso compromiso vulvoperineal.

TIPOS DE EPISIOTOMIA

En la actualidad se suelen practicar la Media lateral (Fig., 15) (Derecha o

Izquierda) y la media (Fig. 16). La incisin mediana se inicia en la horquilla vulvar

posterior y en direccin medial corta el raf medio extendindose normalmente hasta las

fibras ms externas del esfnter del ano; pudindose prolongar, incidiendo las mismas en

el caso que an a pesar de la longitud del corte, se haga probable un desgarro del mismo.

La medio-lateral, se inicia igualmente al nivel de la horquilla vulvar posterior, orientando el

sentido de la incisin en ngulo de 45 en relacin con el raf medio, extendindose su

lmite inferior hasta la interseccin formada con una lnea imaginaria que pasa por el

reborde anterior mucocutaneo del ano. Para ambas, el vrtice superior (vaginal) se

extiende normalmente hasta ms o menos 3 o 4 cm por detrs del himen.

La nica y verdadera razn de no hacer una episiotoma mediana es el riesgo inminente

de que llegue a prolongarse y lesionar el esfnter externo y el ano. En la Episiotoma

mediana se produce un corte limpio y totalmente perpendicular a la cua perineal con

sangrado escaso, por ello su reparacin es ms fcil y ms anatmica, consiguindose

mejores resultados estticos-funcionales y menor fibrosis con mucho menos dolor

postquirrgico y postcoital.

En la Episiotoma medio lateral, en cambio, hay mayor prdida de sangre y el corte es

oblicuo a las fibras musculares de la cua perineal, es ms difcil de reparar, el dolor

postoperatorio es ms intenso y ms frecuente; ocurre mayor fibrosis, los resultados

anatmicos son desfavorables en ms o menos un 10% de los casos.


Fig. 15. Media lateral Fig. 16. Media

Episiorrafia


Se conoce como episiorrafia, a la reparacin por planos de la episiotoma. Se inicia

habitualmente suturando la vagina, comenzando 1 cm detrs del ngulo distal con catgut

cromado 00 0 con puntos continuos o separados; se sigue la reconstruccin perineal de

tejido muscular, conjuntivo y celular subcutneo, con puntos separados, y por ltimo la

piel a puntos separados o con sutura subdrmica, que puede resultar menos dolorosa en

el puerperio. Debe lograrse un afrontamiento adecuado de los distintos planos msculo

aponeurticos, la vagina y la piel, adems de tener en cuenta la obtencin de una buena

hemostasia, evitar los espacios entre tejidos o vacos y la necrosis por traccin excesiva

de los puntos para lograr una evolucin satisfactoria en el puerperio mediato.

Se corta el cordn umbilical entre dos pinzas colocadas a 4 o 5 cms de distancia del

abdomen fetal y despus se aplica una pinza alejada de 2 a 3 cms con respecto al

Pinzamiento de Cordn


abdomen fetal. Si despus del nacimiento se coloca al recin nacido a nivel del introito

vaginal o por debajo durante 3 minutos no se ocluye de inmediato la circulacin feto

placentaria por pinzamiento de cordn, se puede derivar un promedio de 80 mililitros de

sangre de la placenta al recin nacido, lo que provee casi el 50 % grs. de hierro,

disminuyendo la frecuencia de anemia por deficiencia de hierro, en etapas posteriores de

la lactancia. Por lo anterior, es importante resaltar que el recin nacido no se eleva con

respecto al introito en parto vaginal o mucho ms con respeto al abdomen materno en la

cesrea.

La ligadura tarda del cordn umbilical, no se recomienda en los siguientes casos: Madre

Rh negativa sensibilizada, circular de cordn apretada a cuello, sufrimiento fetal agudo y

RN pretrmino.

Circulacin del Cordn


Despus del nacimiento del hombro anterior, debe deslizarse un dedo hacia el cuello fetal

para saber si es rodeado por uno o ms asas de cordn umbilical; debe deslizarse sobre la

cabeza si es lo suficientemente laxa. Si est fuertemente adosada se puede cortar entre

dos pinzas y hacer nacer inmediatamente al producto.

Una vez terminado el perodo de expulsin, debe asistirse con especial atencin al

alumbramiento. Se observarn los signos clnicos del desprendimiento placentario:

1. Elevacin del tero por encima del ombligo y desviacin hacia la derecha; esto se

puede observar a travs de las cubiertas abdominales.

2. Signo de Kstner, el cual consiste en el ascenso del cordn umbilical al colocar

nuestra mano por encima de la snfisis del pubis y rechazar el tero hacia arriba, lo

que significa que la placenta an est adherida al tero. En caso de que la placenta

se haya desprendido, el cordn no se mover.

3. Descenso espontneo de la pinza colocada en el cordn al nivel de la vulva. El

desprendimiento placentario por lo general ocurre espontneamente en los 10 min

siguientes a la expulsin del recin nacido, pero se debe esperar hasta 30 min

antes de actuar. Una vez desprendida la placenta puede quedar retenida en la

vagina; en este caso se tracciona suavemente del cordn y se indica a la paciente

que puje para facilitar la expulsin. Tambin se puede hacer expresin del fondo

uterino con el mismo objetivo, pero siempre que se haya desprendido la placenta

(maniobra de Cred).

Una vez expulsada la placenta se debe evitar el desgarro de las membranas, para lo cual se le imprimen movimientos de torsin a la placenta (maniobra de Dublin), de manera que las membranas se hagan ms resistentes a los desgarros y vayan saliendo lentamente, pero ntegras. Despus de extrada la placenta se procede a su revisin. Se observa su cara materna y si falta algn cotiledn, se har revisin manual de la cavidad uterina. Tambin se revisa la integridad de las membranas y se da por terminado el alumbramiento.

Alumbramiento


El mdico nunca dar por concluida la atencin del parto, sin haber revisado

cuidadosamente el canal blando del parto. En algunas ocasiones es necesaria la revisin

manual de la cavidad uterina, para lo cual se cambiar el campo estril y se realizar

asepsia vulvoperineal de nuevo. El mdico se cambiar de guantes y en estas condiciones

apoyar una mano en el abdomen de la paciente, al nivel del fondo uterino y lo atraer

hacia abajo; mientras con la mano introducida a travs de la vagina explora primero toda

la cavidad del cuerpo uterino, despus rechaza el tero hacia arriba con la mano que palpa

el abdomen y explora el segmento inferior que es fino, suave y flccido. Posteriormente se

realiza revisin de la vagina y el cuello uterino. Este ltimo debe revisarse con pinzas de

anillo colocando una al lado de la otra y rotndolas en sentido de las manecillas del reloj

por ambos lados o tambin pinzando los labios anterior y posterior.

Si al revisar el cuello, los fondos del saco, las paredes vaginales, el introito y el vestbulo

vulvar se encuentra algn desgarro, ste se sutura al igual que la episiotoma si fue

realizada. Antes de pasar la paciente a su cama, debe observarse si el tero est bien

contrado, en la lnea media y por debajo del ombligo, si la vejiga est vaca, si no sangra o

si se ha formado hematoma en el perineo.

La hemorragia postparto se refiere a la prdida sangunea de ms de 500 ml

posterior a un parto o la prdida de ms de 1000 ml posterior a una cesrea. Se considera

como primaria si ocurre dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento y su

causa principal es la atona uterina (80% de los casos).

Se define a la hemorragia obsttrica grave, como la perdida sangunea de origen

obsttrico, con presencia de alguno de los siguientes criterios: Perdida del 25% de

volemia, cada del 10% del hematocrito, presencia de cambios hemodinmicos o perdida

sangunea mayor de 150ml/min.

Revisin Del Canal Blando Del Parto

Hemorragia Obsttrica


En el postparto inmediato, la presencia de sangrado transvaginal abundante, rojo

rutilante, constante y la presencia de flacidez uterina con poca o nula respuesta a la

estimulacin manual, son datos caractersticos de atona uterina.

Si el diagnstico es una atona uterina, se deben mantener las maniobras compresivas,

como el masaje uterino bimanual, comenzando con una adecuada evaluacin tanto del

tono uterino como del canal de parto. Para ello, se vaciar la vejiga con sonda vesical y se

proceder al examen bimanual del canal, incluyendo la exploracin digital de la cavidad

uterina buscando desgarros y restos placentarios y evaluando el tono uterino. Mediante la

palpacin uterina, se valorar el tono. En caso de atona se proceder al masaje bimanual

y a la eliminacin de cogulos retenidos en la cavidad uterina, simultneamente con la

administracin de tero-retractores por va endovenosa.

Fig. Masaje uterino bimanual


Los agentes utero-tonicos, deben ser la primera lnea en el tratamiento de la hemorragia

postparto secundaria a atona uterina. Dentro de los frmacos de mayor utilidad y beneficio, se

encuentran los siguientes:


El nacimiento implica para el neonato una abrupta transicin del medio intrauterino al extrauterino ya que requiere sustituir la placenta por los pulmones para el intercambio gaseoso y el paso de la circulacin fetal a la neonatal.

Fisiologa Bsica Circulacin Fetal: Durante la gestacin, ya con el sistema pulmonar formado, la va por la cual se hace la oxigenacin sangunea y control acido bsico difiere de lo que sucede en la vida extrauterina, durante la circulacin fetal, el aporte de oxigeno materno pasa hacia el producto por medio de la membrana placentaria, siendo solo una pequea porcin del volumen circulante la que pasa por los pulmones, los cuales, aun al estar expandidos se encuentran con alveolos llenos de lquido aunado a vasoconstriccin arteriolar pulmonar dada una baja PO, hecho que condiciona limitacin hacia a circulacin por las cavidades derechas, produciendo shunt fisiolgico de derecha a izquierda, es decir de la arteria pulmonar hacia la aorta por medio del conducto arterioso.

FIGURA 1. CIRCULACIN FETAL

Con la transicin hacia la vida extrauterina surge la circulacin extrauterina, en la cual el producto no se encontrar conectado a la placenta por lo que sucedern 3 mecanismos bsicos de adaptacin al medio externo:

Atencin Del Recin Nacido

Fisiologa Bsica


1. El llanto y las primeras respiraciones producen que el lquido que normalmente se

encontraba dentro del alveola ser reabsorbido hacia el tejido pulmonar, permitiendo por lo tanto, el llenado con aire ambiental, el cual tiene una concentracin al nivel del mar de 21%, lo cual es suficiente para mantener la homeostasis

FIGURA 2 VENTILACION ALVEOLAR

2. Los vasos umbilicales son pinzados, suspendiendo el sistema de baja presin

placentario, por lo que la tensin arterial sistmicas.

3. Al completarse los anteriores pasos se produce como consecuencia una relajacin del los vasos pulmonares + aumento en la tensin arterial sistmica = flujo sanguneo pulmonar aumentado, lo que corrige el shunt derecha a izquierda, permitiendo que el ciclo circulatorio termine con el regreso de sangre oxigenada hacia las cavidades izquierdas del corazn. A medida que el oxgeno se incorpora a la sangre, la piel se torna gris/azulada a rosada


Lo anterior normalmente ocurre en los primeros minutos de vida, aunque puede completarse, en horas incluso das, obteniendo una SAO mayor del 90% hasta pasados 10 minutos, el conducto arterioso se cierra fisiolgicamente hasta 12- 24 horas despus, y la dilatacin de las venas pulmonares ocurre hasta pasados varios meses.

FIGURA3. CIRCULACIN EXTRAUTERINA

La atencin inmediata es el cuidado que recibe el recin nacido al nacer. El

objetivo ms importante de sta es detectar y evaluar oportunamente situaciones de emergencia vital para el recin nacido. La ms frecuente es la depresin cardiorrespiratoria que requiere que siempre se cuente con los medios y personal entrenado para efectuar una buena y oportuna reanimacin.

Atencin Inmediata


Para la atencin inmediata y una eventual reanimacin se debe contar con un lugar adecuado adyacente o en la misma sala de partos. Este debe tener condiciones de temperatura, iluminacin y equipamiento necesarios para realizar la evaluacin del recin nacido y los procedimientos que se realizan en el nacimiento de todo RN. El mdico que atiende al nio debe tener un conocimiento completo de los antecedentes perinatales. Esto le permite saber anticipadamente si atender a un RN probablemente normal o con determinados riesgos. Es muy distinto prepararse para recibir a un prematuro de menos de 1500g, a un gemelo que a un RNT que proviene de un embarazo fisiolgico y de un parto espontneo. La primera evaluacin y examen del recin nacido incluye los siguientes aspectos:

Evaluacin de la respiracin, frecuencia cardaca y color. Test de Apgar. Al minuto y 5 minutos. Este test mantiene su plena vigencia

como expresin de la buena adaptacin vital del recin nacido a la etapa extrauterina.

Descartar malformaciones mayores. Antropometra y primera evaluacin de edad gestacional. La edad gestacional,

el peso y la adecuacin de este a la EG permitirn la clasificacin del RN.

FIGURA 4. TEST DE APGAR Segn el resultado de esta primera evaluacin se indicar el destino del recin nacido:

Transicin habitual junto a su madre. Cuidado de transicin con una orientacin especfica. Hospitalizacin a cuidado intensivo o intermedio, segn la gravedad del caso


Los aspectos ms importantes son:

Recepcin del RN en la sala de parto Aspiracin de secreciones Ligadura y seccin del cordn Secado del nio y cuidado de la termorregulacin Identificacin del RN Antropometra Paso de sonda nasogstrica Administracin de vitamina K Profilaxis ocular Muestra de cordn para grupo sanguneo, Rh y Coombs directo.

PREPARACION PARA LA REANIMACION Recursos humanos En todo parto, debe estar presente al menos una persona entrenada en las maniobras bsicas de reanimacin neonatal. En los partos con bajo riesgo, debe estar fcilmente localizable una persona entrenada en maniobras de reanimacin cardiopulmonar completa. En los partos considerados de alto riesgo, la persona entrenada en maniobras de reanimacin cardiopulmonar completa debe estar presente en el paritorio. La reanimacin de un neonato gravemente deprimido precisa la participacin de al menos 2 o 3 personas: una para ventilar y si es necesario, intubar y otra para monitorizar y si es preciso iniciar masaje cardiaco, y otra para preparar la medicacin.


Material necesario para la reanimacin neonatal

Fuente de calor y de luz.

Fuente de oxgeno y de aire. Mezclador aire-oxgeno. Reloj.

Aspirador con manmetro.

Adaptador del TET para aspiracin directa. Sondas de aspiracin n 6, 8,10 y 12 Sonda nasogstrica n 7.

Mascarillas faciales (varios tamaos).

Bolsa auto inflable (250,500 ml) o Neopuff o respirador automtico. Cnulas orofarngeas (tamao 0 y 00).

Laringoscopio pala recta del 00, 0 y 1.

Tubos endotraqueales del 2;2,5;3;3,5 y 4 mm DI y Fiadores. Mascarilla larngea del n 1.

Equipo de cateterizacin umbilical. Catter umbilical n 4 y 5. Caja de canalizacin.

Estetoscopio.

Jeringas de insulina y de 10 cc, llaves de 3 pasos, agujas, palomillas n 21 y 23. Abbocath 18 y 20 G.

Hoja de Bistur n 22

Guantes, gasas estriles, tijeras y esparadrapo. Bolsas para prematuros. Compresas. Toallas.

Adrenalina al 1/1.000 para diluir al 1 por 10.000 (1 cc adrenalina 1/1000 + 9 cc salino)

Glucosado al 5%. Ampollas de salino.

Pulsioxmetro.

ALGORITMO DE REANIMACION NEONATAL EN RN A TERMINO El algoritmo de reanimacin neonatal consta de los siguientes apartados: a) Valoracin inicial. b) Estabilizacin inicial. c) Nueva evaluacin. d) Ventilacin-oxigenacin. e) Masaje cardiaco. f) Administracin de fluidos y frmacos.


ALGORITMO DE REANIMACIN NEONATAL INICIAL EN SALA DE PARTOS. 2010


a) Valoracin inicial: La mayor parte de los RN no va a requerir reanimacin, siendo generalmente identificables los que lo van a precisarla al responder las 3 preguntas siguientes:

1. Gestacin a trmino? 2. Respira o llora? 3. Buen tono muscular?

debiendo adems valorarse si el lquido amnitico es claro o est teido si el nio nace deprimido (ver apartado 4.a) Si las 3 respuestas son afirmativas, independientemente de las caractersticas del lquido meconial, no precisa reanimacin. Si las 3 respuestas son afirmativas se debe favorecer el contacto con la madre (piel con piel) con la finalidad de mantener la temperatura corporal, la vinculacin afectiva y evitar maniobras innecesarias. Se coloca sobre la madre piel con piel, se seca al RN con una toalla precalentada, luego se retira y se le cubre con otra toalla seca y se pone en la cabeza con un gorrito. Limpiar la va area slo si es necesario y ver la evolucin (controlar al RN mediante la evaluacin de la respiracin, actividad y color). En el RN a trmino y sano se recomienda retrasar la ligadura del cordn al menos 1 minuto o hasta que deje de latir. En el momento actual, no hay suficiente evidencia para recomendar el tiempo ptimo de ligadura del cordn en los nios que necesitan reanimacin. Si alguna de las otras 3 respuestas es negativa, es decir, es prematuro, presenta apnea o patrn respiratorio inadecuado y/o est hipotnico, se llevar a la cuna de reanimacin y se efectuar la estabilizacin inicial. La valoracin del tono muscular es subjetiva pero un recin nacido con buen tono (postura en flexin y moviendo las extremidades) es poco probable que est en peligro, mientras que un RN hipotnico (postura en extensin y sin moverse) muy probablemente necesita maniobras de reanimacin. b) Estabilizacin inicial. Primeros pasos. En los primeros 30 segundos de vida. CPASE Los primeros pasos de la estabilizacin comprenden: Colocar bajo una fuente de calor radiante. El RN desnudo y hmedo no puede mantener la temperatura corporal. Se le debe secar con una toalla/compresa precalentada que ser posteriormente sustituida por otra seca; realizando a la vez estimulacin tctil suave; ambas maniobras


son en general suficientes en la mayor parte de los casos para que inicie la respiracin y/o llanto. Incluso, en las situaciones de asfixia perinatal, las nuevas recomendaciones aconsejan iniciar la reanimacin con fuente de calor. Si la reanimacin se prolonga (probable asfixia moderada/ grave) se medir la temperatura al finalizar la reanimacin y estara indicado apagar la cuna trmica con la finalidad de iniciar la hipotermia. Posicionar y permeabilizar va area. El RN debe estar en posicin neutra o con el cuello ligeramente extendido, en posicin de olfateo. Se evitar la hiperextensin y la flexin del cuello, ya que ambas provocan la obstruccin de la va area. Para mantener la cabeza en posicin correcta puede ser til colocar una toalla bajo los hombros, de altura no superior a 2 cm.


Aspirar secreciones. Slo se recomienda ante la sospecha de obstruccin de la va area por secreciones. No debe hacerse de rutina, ya que la aspiracin puede retrasar el inicio de la respiracin espontnea, producir espasmo larngeo y bradicardia vagal. Si el nio tiene movimientos respiratorios pero no son efectivos, debemos pensar que hay obstruccin de la va area:

Posicionar adecuadamente y

Aspirar secreciones

En caso de efectuarse, se debe: aspirar suavemente a intervalos no superiores a 5 segundos, primero la boca y despus la nariz utilizando una sonda de 10 F (8F en prematuros) sin exceder los 100 mmHg de presin negativa. Ajustar la presin de aspiracin a 100 mmHg con la sonda ocluida. En boca, la sonda de aspiracin no debe introducirse ms all de 5 cm desde el labio.


Secar y estimular. En la mayora de los nios, la estimulacin que se realiza al secarles es suficiente para inducir la respiracin, no obstante, existen mtodos adicionales de estimulacin tctil como dar palmadas suaves en la planta de los pies o frotar la espalda del nio con una compresa templada en sentido caudo-craneal, que pueden ser efectivos. No deben utilizarse mtodos ms agresivos de estimulacin.

Volver a reposicionar adecuadamente. c) 2 Evaluacin del recin nacido Tras realizar los primeros pasos de estabilizacin inicial, se evalan 2 parmetros: frecuencia cardiaca (FC) y respiracin, que se deben seguir comprobando cada 30 segundos mientras la reanimacin avanza. En la actualidad se ha eliminado de la evaluacin, el color; al demostrarse gran variabilidad interobservadores y conocer que la adquisicin de una tonalidad rosada en el RN normal tarda bastantes minutos en producirse. Hay que saber que la cianosis perifrica es habitual y no indica hipoxemia y que la palidez cutnea mantenida a pesar de adecuada ventilacin puede indicar acidosis, hipotensin con o sin hipovolemia y a veces, anemia.


La frecuencia cardiaca se determinar preferiblemente por auscultacin del latido cardiaco con estetoscopio (es la maniobra ms fiable). Otra posibilidad es la palpacin de la base del cordn umbilical, aunque este mtodo slo es fiable si la FC es superior a 100 lpm. Se puede contar en 6 segundos y multiplicar x 10 para saber la frecuencia en 1 minuto. Una FC > 100 lpm o su aumento si es < 100 lpm, es el indicador ms fiable y rpido de que la reanimacin est siendo adecuada. La respiracin: el llanto del nio es la confirmacin del inicio de una adecuada ventilacin. Si no est presente, la respiracin debe ser evaluada observando la frecuencia, profundidad y simetra de los movimientos respiratorios o la existencia de patrones respiratorios anmalos como respiracin en boqueadas (gasping) o quejido. La respiracin tipo gasping (boqueante) es ineficaz y por tanto, deberamos actuar como si el nio estuviera en apnea. Posibilidades: c.1) FC>100 y respiracin adecuadaponer piel con piel con la madre. En los dems casos: Si FC


c.2) FC > 100 pero tiene dificultad respiratoria y/o cianosis central: Se puede considerar el uso de CPAP inicialmente sin oxgeno. Actualmente, no existe evidencia cientfica a favor o en contra del uso de CPAP en RNT. La ventilacin con CPAP requiere un ajuste perfecto de la mascarilla, as como un flujo adecuado (8l/min) para ser eficaz. Si persiste la cianosis, ir aumentando la FiO2 segn saturacin y considerar pasar a ventilar con presin positiva intermitente. d) Oxigenacin ventilacin

Oxigenacin: Una de las novedades ms destacables de la nueva gua ILCOR es en relacin con la suplementacin del oxgeno. Se ha demostrado que el uso sistemtico de O2 al 100% en pacientes con depresin neonatal moderada a grave produce un retraso significativo en el inicio de la respiracin espontnea y/o llanto; con lo cual se prolonga el tiempo de reanimacin y adems se le somete a una carga de oxgeno excesiva que aumenta el estrs oxidativo. Los resultados recientemente publicados indican que un RN a trmino puede requerir 5 min y un RNPT hasta 10 min en alcanzar sat > 90% ya que la oxigenacin al nacer se va adquiriendo de forma gradual. En el RNT que precisa VPP (ventilacin con presin positiva), aunque todava no estn del todo avaladas por la literatura, el ILCOR recomienda empezar con aire y si a pesar de ello no mejora la FC, aumentar la FiO2 a 30-35%; y en cuanto dispongamos de la satO2, aumentar o disminuir FiO2, para intentar mantener la satO2 entre P10 y p50. Las modificaciones de la FiO2 deben hacerse de forma gradual. SatO2 en RN trmino La administracin de oxgeno se ajustar individualmente intentando mantener la satO2 entre los percentiles P10 y P50 para evitar hiperoxia.


En los recin nacido pretrminos (RNPT) no se recomienda sobrepasar la sat del 90%; considerando adecuado a los 10 min (sat 85-90%) ya que una saturacin superior no se correlaciona bien con la paO2 y es fcil provocar hiperoxia. En ausencia de mezclador de gases, se recomienda la reanimacin con aire.

Los RNT pueden requerir hasta 5 min y los RNPT hasta 10 min en conseguir satO2 90% En todos los casos, la primera prioridad es asegurar la adecuada insuflacin pulmonar seguida del incremento de la concentracin de oxgeno, slo si es necesario.

Ventilacin con presin positiva con mascarilla facial Indicacin Se iniciar la ventilacin si la FC < 100 lpm o en presencia de apnea o gasping. Tcnica -Va area libre (aspirar secreciones, si existe obstruccin). Valorar aspirar, antes de iniciar la ventilacin. -Colocar al RN en decbito supino con la cabeza en posicin neutra o discreta extensin evitando la hiperextensin. Puede colocarse bajo los hombros una toalla no ms de 2 cm de alto para mantener la cabeza en posicin adecuada. -Abrir ligeramente la boca. -Inicialmente se comienza con mascarilla facial. Elegir la mascarilla facial: sta debe ser del tamao adecuado al RN, no debe apoyarse sobre los ojos ni sobrepasar el mentn y debe permitir ejercer un sellado efectivo de la boca y la nariz. Las mascarillas pueden ser redondas o triangulares. Se emplearn de 00 (RNPT) y de 0 para RNT.


-Elegir el dispositivo para administrar presin positiva: a) Bolsa autoinflable de 250 cc en prematuros y de 500 cc en RNT (con vlvula de seguridad para no sobrepasar picos de presin de 40 cmH2O) y si es posible con vlvula de peep a 5-6 cmH2O (beneficiosa fundamentalmente en la reanimacin de los prematuros). Flujo de 5-10 l/m. b) Podra usarse bolsa autoinflable o de anestesia. c) Neopuff. Respirador manual, en que se puede regular la peep y el pico con el que se ventila. d) Respirador automtico, en que se regula peep, pico y frecuencia respiratoria. Tcnica: el pico inicial de la insuflacin para conseguir un aumento rpido de la FC o elevacin del trax con cada respiracin es variable e impredecible y debe individualizarse. Si la presin puede monitorizarse, una presin positiva inspiratoria (PIP) de 15-20 cmH2O puede ser efectiva en un RN prematuro y de 20-30 cmH2O en el RNT pero si no se produce aumento de la FC una vez comprobado un buen sellado, puede ser necesario emplear valores de 20-25 cm H2O en prematuros y de 30-40 cmH2O en RNT. Pero es fundamental que una vez que responda, que se disminuya el pico a lo mnimo que precise, para evitar barotrauma. Si no es posible medir la presin de insuflacin, emplear la mnima insuflacin necesaria para conseguir un aumento de la FC, se debe evitar el movimiento torcico excesivo durante la ventilacin inicial sobre todo en prematuros ya que provoca dao pulmonar.


El ritmo ser de 40-60 respiraciones/min. (para conseguir este ritmo es til ventilar al ritmo de :ventila-dos-tres). Inicialmente, en el RNT iniciar la ventilacin con aire ambiente y monitorizar la oxigenacin mediante pulsioximetra; incrementando la oxigenoterapia en funcin de la sat O2. Si la ventilacin con bolsa y mascarilla se prolonga ms de 2 min, puede ser necesaria la colocacin de una sonda nasogstrica del n 8 en RNT. Tras colocarla aspirar con una jeringa de 20 cc y dejar abierta y fijar. Reevaluar la FC y la respiracin cada 30 segundos durante la reanimacin. Debe valorarse la eficacia de la ventilacin comprobando el aumento de la FC, el desplazamiento de la pared torcica y la entrada de aire en el pulmn. Si la FC sigue siendo


Tcnica:

El paciente se coloca en decbito supino en posicin de olfateo con ligera extensin de la cabeza. Se introduce el laringoscopio por la derecha desplazando la lengua hacia la izquierda. Avanzar la hoja del laringoscopio hasta situar la punta en la vallecula epigltica o hasta deprimir (calzar) la epiglotis. En ocasiones, una ligera presin externa sobre la laringe con el quinto dedo de la mano izquierda o efectuada por un ayudante puede facilitar la visualizacin de las cuerdas vocales.


Introducir el TET con la mano derecha y retirar el laringoscopio con precaucin para no desplazarlo. Posteriormente fijar el TET y conectarlo al sistema de ventilacin.

Para minimizar la hipoxemia durante la intubacin es necesario ventilar con bolsa y mascarilla antes de iniciar la intubacin y tras cada intento de intubacin. El intento de intubacin no debe superar ms de 30 segundos, si no se consigue se debe recuperar con bolsa y mascarilla.

Es importante asegurarse de la correcta colocacin del TET, observando los movimientos torcicos, auscultando la entrada de aire en ambas axilas y sobre el estmago y/o mirando la aparicin de vaho en el TET durante la exhalacin o si es posible mediante la medicin del CO2 exhalado (mtodo colorimtrico o por


capnografa) se daran 6 ventilaciones y se comprobara el cambio de color. Puede dar falsos negativos, en casos de parada cardiorespiratoria, sin flujo sanguneo pulmonar.

La mascarilla larngea del n 1: puede ser utilizada en > 2.000 g o 34 semanas, si la ventilacin con mascarilla es ineficaz y la intubacin fracasa y/o no es posible. No se ha evaluado su uso en < 2000 g o < 34 semanas, en casos de sndrome de aspiracin meconial o para la administracin de medicacin intratraqueal.

Colocar al paciente en la misma posicin que para intubar.

Previo a su insercin comprobar el buen funcionamiento inflando la mascarilla con aire (3-4-ml) y presionndola, sin que se desinfle.

Desinflar antes de introducir.

Lubricar el dorso (la zona sin agujeros), para facilitar su introduccin.

Sujetar la mascarilla con los dedos, manteniendo la zona de agujeros hacia delante.

Introducir y deslizar hasta el fondo de la orofaringe con el dorso en contacto con el paladar.

Dar un pequeo golpecito para ayudar que entre hasta el fondo de la orofaringe.

Una vez posicionada en el fondo de la orofaringe, hinchar con 3-4 cc de aire. La mascarilla presentar un ligero ascenso al hincharla.

La lnea negra debe quedar colocada en medio del labio.

Conectar a la bolsa autoinflable o respirador y comprobar ventilacin y fijar.

Se puede utilizar un rodillo de gasa y un tozo de esparadrapo para evitar que se mueva dentro de la cavidad oral.


e) Masaje cardaco.

Si se ventila correctamente es difcil precisar masaje cardiaco, salvo en nios asfcticos en que la hipoxia tisular y la acidosis, provocan disminucin de la contractilidad del miocardio, bradicardia y parada cardiaca. La adecuada ventilacin previene en la mayor parte de los casos esta situacin.

Si se precisa masaje, aumentar la FiO2 al 100% hasta que se normalice la FC; posteriormente, disminuir progresivamente segn saturacin.

Indicacin de masaje cardiaco: o Cuando tras 30 segundos de ventilacin adecuada con presin positiva

intermitente y oxigeno suplementario, la FC es < 60 lpm. o Es fundamental asegurarse de que la ventilacin es eficaz antes de y

durante las compresiones torcicas (CT).

Tcnica: La tcnica de eleccin es la de los 2 pulgares. Consiste en colocar los pulgares en el 1/3 inferior del esternn, justo por debajo de la lnea media intermamilar y el resto de los dedos abrazando el trax. Esta tcnica permite un mayor pico sistlico y mayor presin de perfusin coronaria, pero es ms incmoda de realizar si hay que administrar medicacin iv por la vena umbilical. Otra tcnica es la de los 2 dedos, comprimiendo en el 1/3 inferior del esternn con los dedos ndice y medio o medio y anular, los dedos deben colocarse perpendiculares al esternn, evitando la presin sobre las costillas. Esta tcnica se recomienda en extremadamente prematuros y si hay que administrar medicacin por va umbilical.


Tcnica de los 2 dedos

Cada compresin debe alcanzar una profundidad de 1/3 del trax. Debe ser suave y permitir la expansin de la caja torcica tras cada compresin, sin perder el lugar del contacto, y manteniendo la relacin de 3 compresiones por cada ventilacin (3/1). Con esta relacin, cada evento debe durar 0,5 seg y cada ciclo completo de 3 compresiones y 1 ventilacin durar 2 seg; reproduciendo as en 1 min 90 compresiones y 30 ventilaciones. La forma de hacerlo de forma coordinada es diciendo: uno y dos y tres y ventila y. Este relacin 3/1 favorece la ventilacin minuto, por lo que en RN, en el que la etiologa respiratoria es en la mayora de los casos, la causa de la bradicardia y/o parada cardiaca, es la relacin que debe mantenerse; pudiendo considerarse una relacin 15/2 es decir 15 compresiones y 2 ventilaciones si existen indicios de que la causa de la parada sea cardiaca. Cuando las compresiones torcicas sean efectivas, se ver onda de pulso en el pulsioxmetro. Una vez que se ha iniciado el masaje cardiaco, debe interrumpirse lo menos posible. Se recomienda reevaluar cada 30 seg, la FC, actividad respiratoria y oxigenacin mediante pulsioximetra y mantener el masaje hasta que la FC sea 60 lpm.


f) Medicacin y expansores de volumen: La administracin de medicacin durante la reanimacin neonatal es un hecho muy infrecuente. Por eso existe poca evidencia cientfica al respecto, de cara a respaldar o rechazar los frmacos y las dosis utilizadas. La bradicardia persistente solo se valora como subsidiaria de ser tratada con frmacos tras la comprobacin de una ventilacin eficaz, mediante intubacin endotraqueal y un masaje cardiaco correctamente realizado. En este caso, cabe considerar el uso de adrenalina, expansores de volumen o ambos. El uso de otros frmacos como bicarbonato y naloxona, ya no se emplean prcticamente durante la reanimacin neonatal. La va preferente para la administracin de frmacos es la va umbilical.

Adrenalina Se recomienda su administracin si FC < 60 lpm tras haber asegurado una ventilacin eficaz y haber realizado masaje cardiaco correctamente durante 30 seg; en total, por tanto, no antes de 90 seg de iniciadas las maniobras de reanimacin. Se debe administrar preferiblemente intravenosa a dosis de 0,01-0,03 mg/Kg (0,1-0,3 cc /Kg de adrenalina diluda al 1 x 10.000; diluir 1 cc de adrenalina al 1 por mil en 9 cc de salino), preferiblemente por la vena umbilical. Canalizar la vena umbilical con un catter del n 5 en RNT, introducir slo unos 5 cm hasta que se vea que refluye. Estar completamente seguros que es la vena y no una de las arterias. La vena es un vaso nico, grande y de pared delgada; las arterias son dos vasos ms pequeos y de pared ms gruesa.


En caso de no disponer de va venosa, la nica alternativa es la va endotraqueal. La evidencia cientfica no permite llegar a un consenso firme en cuanto a seguridad y eficacia de la adrenalina administrada por va endotraqueal pero se aconseja que se administren dosis mayores, entre 0,05-0,1 mg/Kg (0,5-1 cc /Kg de adrenalina al 1 x 10.000). Instalar un bolo de 0,5-1cc de salino tras su administracin y dar varias insuflaciones posteriormente.

La adrenalina se debe repetir cada 3-5 min si la FC permanece por debajo de 60 lpm. Aunque la seguridad y eficacia de la adrenalina endotraqueal no es tan conocida como la de la adrenalina intravenosa, en nuestro Servicio nos parece ms operativo, administrar la 1 dosis endotraqueal y si no responde, canalizar y administrar las siguientes dosis intravenosas.


Expansores de volumen Se debe considerar su administracin: En caso de prdida sangunea evidente o sospechada clnicamente (pulso dbil, palidez, mala perfusin perifrica) Cuando el RN no responde al resto de las maniobras de reanimacin (ventilacin, compresin, adrenalina). En este caso, no existe evidencia cientfica suficiente pero se puede hacer una prueba teraputica. La dosis recomendada es 10 cc /Kg de salino en 5- 10 min. Puede repetirse si la respuesta clnica es satisfactoria. Podra emplearse sangre O Rh negativa, si se dispone de ella (en caso de que se trate de un abruptio). El uso de expansores en prematuros sigue estando controvertido ya que se asocia a hemorragia intraventricular si se administra rpidamente.

Otros frmacos

Bicarbonato: El uso de bicarbonato durante la RCP neonatal prcticamente desaparece tras las nuevas recomendaciones internacionales. En nuestro Servicio, decidimos definitivamente retirarlo de la medicacin a emplear en paritorio ya que su uso se asocia a hipercarbia y complicaciones derivadas de su hiperosmolaridad. Naloxona: Histricamente la naloxona haba aparecido en todas las guas de reanimacin neonatal pese a una evidencia cientfica muy pobre. Actualmente, no se recomienda su uso en la sala de partos, ya que no se ha demostrado que mejore de forma relevante los resultados de la reanimacin y existe preocupacin sobre su seguridad a corto y largo plazo. Por tanto, en caso de depresin respiratoria por exposicin materna a opiceos, el objetivo es mantener la ventilacin asistida mientras el RN est apneico. Glucosa: Los RN que sufren una situacin de hipoxia-isquemia presentan una incidencia mayor de encefalopata grave si se asocia a hipoglucemia. La administracin de glucosa por va intravenosa debe ser lo ms precoz posible. La glucosa es junto con la hipotermia una de los protectores ms eficaces en situaciones de asfixia. Se recomienda una vez canalizada la vena umbilical y ya reanimado, iniciar la administracin de glucosa al 5%, a 60 cc/Kg/dia.

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