Manual Hemodialisis 2013

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Manual Hemodialisis 2013

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    DDEE EESSTTAABBLLEECCIIMMIIEENNTTOOSS DDEE DD IILLIISSIISS CCRRNNIICCAA

    PRIMERA EDICIN ELECTRNICA ACTUALIZACIN DE LA EDICIN IMPRESA, AO 2004

    Buenos Aires, Octubre de 2013

  • Manual de Acreditacin para Establecimientos de Dilisis Crnica. 3

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    Todos los derechos reservados Queda hecho el Depsito que marca la ley 11.723

    1 Edicin 2004: ITAES

    1 Edicin Electrnica 2013: ITAES (Actualizacin de la edicin impresa 2003 y sus actualizaciones posteriores) Instituto Tcnico para la Acreditacin de Establecimientos de Salud (ITAES) Personera Jurdica Resol. IGJ 1199/93 Viamonte 1636 7 D, 1055, Buenos Aires, Repblica Argentina. Tel./Fax: 4373-6649/50 El derecho de propiedad de esta obra comprende para su autor la facultad de disponer de ella, publicarla, traducirla, adaptarla o autorizar su traduccin y reproducirla en cualquier forma, total o parcial, por medios electrnicos o mecnicos, incluyendo fotocopia, grabacin magnetofnica y cualquier sistema de almace-namiento de informacin; por consiguiente nadie tiene la facultad de ejercitar los derechos precitados sin permiso del autor y el editor, por escrito. Los infractores sern reprimidos con las penas del articulo 172 y concordantes del Cdigo Penal (arts. 2,9,10,71 de la Ley 11.723)

    Manual de acreditacin para establecimientos de Dilisis Crnica. Buenos aires: ITAES, 2013 Tamao: 422 kb ISBN 978-987-3740-01-5 1. Sistemas de Salud 2.Dilisis Crnica

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    NDICE INTRODUCCIN ............................................................................................................... 5 BREVE HISTORIA DE LA ACREDITACIN ............................................................................. 7

    ANTECEDENTES INTERNACIONALES .............................................................................. 7 LA ACREDITACIN EN LA ARGENTINA ............................................................................ 7 ITAES ........................................................................................................................ 8 ESTE MANUAL ............................................................................................................. 8

    DOCUMENTOS CONCEPTUALES ........................................................................................ 8 PRINCIPIOS INTERNACIONALES PARA FORMULAR ESTNDARES DE ACREDITACIN .......... 8

    1. Conceptos Clave .......................................................................................... 9 2. El tipo de los estndares est claramente definido. .................................... 10 3. El alcance de los estndares est claramente definido. .............................. 10 4. El contenido de los estndares es integral y est claramente estructurado. 10 5. Los estndares se formulan mediante un proceso bien definido. ................ 11 6. Los estndares estn preparados para medir su cumplimiento. ................. 11

    INSTITUTO TCNICO PARA LA ACREDITACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD ............... 12 COMISIN DIRECTIVA .................................................................................................... 12

    RGANO DE FISCALIZACIN ....................................................................................... 12 DIRECCIN EJECUTIVA .............................................................................................. 12 COLABORADORES ..................................................................................................... 12

    COMIT TCNICO DEL PRESENTE MANUAL ..................................................................... 13 MIEMBROS BENEFACTORES .......................................................................................... 13 MIEMBROS CORRESPONDIENTES EXTRANJEROS ............................................................ 13 MIEMBROS HONORARIOS NACIONALES .......................................................................... 13 NORMAS PARA LA INTERPRETACIN Y UTILIZACIN DEL PRESENTE MANUAL ..................... 14

    1. CONSIDERACIONES METODOLGICAS .............................................................. 14 2. DEFINICIONES .................................................................................................. 15 3. INSTRUCTIVO ................................................................................................... 15

    REGLAMENTO DE ACREDITACIN ................................................................................... 16 1. CONDICIONES PARA SOLICITAR LA ACREDITACIN .............................................. 16 2. PROCEDIMIENTOS PREVIOS A LA EVALUACIN ................................................... 18 3. METODOLOGA DE EVALUACIN ........................................................................ 18 4. DICTMENES ................................................................................................... 18 5. APELACIN ...................................................................................................... 19

    ESTNDARES ........................................................................................................... 21 1. ORGANIZACIN INSTITUCIONAL .................................................................................. 21 2. CONDICIONES GENERALES DE SEGURIDAD Y CONFORT AMBIENTAL ............................. 23 3. ASPECTO VISUAL, COMODIDADES Y DISTRIBUCIN FUNCIONAL ................................... 26 4. ALMACENAMIENTO DE INSUMOS, LOCALES DE APOYO Y DISPOSICIN DE RESIDUOS ..... 28 5. SUMINISTRO Y TRATAMIENTO DE AGUA, DISOLUCIN DE CONCENTRADOS ................... 31 7. REPROCESAMIENTO DE DIALIZADORES ....................................................................... 39 8. CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD ............................................................................... 42 9. RECURSOS HUMANOS ............................................................................................... 44 10. REGISTROS CLNICOS Y EPIDEMIOLGICOS .............................................................. 46 11. GESTIN DE LA CALIDAD ......................................................................................... 48 12. DILISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA (DPCA) ........................................... 50

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    Introduccin La evolucin de las relaciones entre los diferentes actores que conforman nuestro sistema de salud exhibe tendencias novedosas: nuevas modalidades de contratacin y arancelamiento, integracin patrimonial entre prestadores y financiadores de la atencin mdica, cambios en las expectativas de los usuarios, transferen-cia de carteras de beneficiarios, incorporacin de tecnologa de gestin, quebrantos, ventas y/o integracio-nes de establecimientos en redes asistenciales. A este escenario se agrega a fines de la dcada del 90, la llamada "desregulacin de las Obras Sociales", que posibilitara que las instituciones financiadoras de servicios de salud compitan en un mismo mercado, comn a las entidades de la Seguridad Social (Obras Sociales) y probablemente en el futuro- a las priva-das (medicina prepaga). El panorama descrito hace suponer que el factor calidad de la atencin mdica, tendr un papel protagnico en la regulacin de las relaciones intrasectoriales en un futuro inmediato y que los mecanismos de evaluacin permanente cobrarn creciente importancia. Hasta el presente, en nuestro pas se efectuaron variados intentos y experiencias, con el fin de desarrollar un Programa de Acreditacin de Establecimientos de Salud, sin que ninguno de ellos pudiera concretarse, a pesar de los esfuerzos de las organizaciones entidades y sociedades cientficas que los propiciaron. ITAES es la primera entidad acreditadora que ha demostrado estabilidad institucional, solvencia tcnica y probada objetividad en sus evaluaciones. La Acreditacin es uno de los mtodos o tcnicas, comprendido dentro de las modalidades de evaluacin externa por pares, destinadas a evaluar la calidad de la atencin mdica que brindan los establecimientos de salud. Puede ser homologado, dentro de las instituciones asistenciales, a lo que la Certificacin Profe-sional es a los mdicos. Conforma un procedimiento dinmico que califica a la totalidad del establecimiento: el resultado slo puede ser s o no acreditado y considera desde la planta fsica hasta el proceso de aten-cin mdica y el nivel de satisfaccin de los usuarios. Conviene aclarar desde ya, que en adelante las referencias a establecimientos de dilisis crnica, se refie-ren siempre a centros independientes de tratamiento dialtico o a servicios de dilisis crnica que funcionan dentro de establecimientos polivalentes de agudos con internacin. El Manual no distingue a los estableci-mientos por el origen principal de su financiacin, ni por la naturaleza jurdica a la que pertenezcan, por lo que se incluye en tal definicin a los establecimientos estatales, privados, de Obras Sociales, mutuales, comunidades, etc. Tampoco tiene en consideracin si pertenece o no a una red de servicios especializados. Cada centro o servicio es abordado individualmente. La Acreditacin se basa en la evaluacin por medio de estndares, que son un conjunto de datos e indica-dores que permiten una visualizacin accesible y totalizadora, de algunos de los aspectos considerados significativos para verificar la existencia de condiciones bsicas de calidad y seguridad. Estos estndares, que son conocidos y aceptados por el establecimiento previamente a la evaluacin, configuran criterios tra-zadores, no descripciones minuciosas de servicios o sistemas de atencin. Evalan tanto la estructura co-mo el proceso que se aplica, as como tambin los resultados y el impacto, que sobre la poblacin producen las acciones de atencin mdica. Ninguno de los estndares de acreditacin es capaz por s solo de brindar una apreciacin total de la cali-dad de un establecimiento dado: para obtenerla es menester reunir mltiples factores, ya que cada uno mostrar aspectos parciales de esa calidad. Como se ver ms adelante, en este Manual los estndares son 11 (once). Cada uno a su vez, contiene varios subestndares y una gran cantidad de elementos vincu-lados entre s, que contribuyen a alcanzar el concepto esencial sobre su cumplimiento. Por definicin la Acreditacin es peridica, es decir, no existe una Acreditacin de vigencia permanente en sentido temporal, puesto que la calidad de los establecimientos vara con el transcurso del tiempo, tanto favorable como desfavorablemente. Por otra parte, el contenido de los estndares se renueva y perfecciona permanentemente: las instituciones acreditadas con una generacin de estndares, debern confrontar con requerimientos ms ambiciosos la prxima vez. Esto obliga a los interesados a esforzarse para mantener lo logrado, a mejorar cada da ms y, permite a la entidad acreditadora desarrollar una metodologa de exigen-

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    cias crecientes, al tiempo que cumple tambin con una funcin docente. El objetivo estratgico de la acredi-tacin es promover una cultura del mejoramiento continuo de la calidad 1. Tambin es voluntaria, es decir que no se acredita obligatoriamente a todos los establecimientos de un rea o jurisdiccin dada o elegidos arbitrariamente por ITAES, ni existe compulsin alguna para someterse al procedimiento. Solamente se aplica sobre aquellos que soliciten explcitamente ser sometidos al proceso de Acreditacin, que deben hacerse cargo de la totalidad de los gastos y honorarios que demandan las ta-reas de evaluacin. A su vez, son ellos los nicos propietarios de las conclusiones de la evaluacin. Una de las caractersticas predominantes que la distinguen de otros mtodos, es que generalmente es ejer-cida por una entidad no estatal sin fines de lucro, integrada en lo posible por representantes de todos los subsectores que forman parte del sistema de salud2. La participacin de todos ellos asegura imparcialidad y seriedad en la aplicacin del mtodo y, especialmente por la integracin de los propios prestadores a la entidad, brinda el apoyo poltico para su accionar especfico. Si son los pares quienes juzgan a sus iguales, las posibilidades de discrepancias o conflictos se reducen. La otra condicin esencial para garantizar la objetividad del procedimiento, es que el nico vnculo entre la entidad evaluadora y el establecimiento evaluado, no sea otro que la propia evaluacin. Este concepto es una condicin internacionalmente aceptada, y viene dando buenos resultados desde hace ms de ochenta aos3, as como en la mayora de los pases en donde se la aplica. Confidencialidad. Los resultados del proceso de Acreditacin son comunicados exclusivamente a las auto-ridades del establecimiento evaluado. Si se han satisfecho los requisitos aplicados, por medio de un Certifi-cado de Acreditacin y, en caso negativo, por medio de una comunicacin confidencial, en la que se explici-tan las razones por las que no se otorga la Acreditacin, as como la opinin tcnica acerca de las correc-ciones que se consideren necesarias para la solucin de los problemas detectados. En ninguna circunstancia ITAES comunica las conclusiones por otros medios, ni a otros interlocutores, salvo en el caso en que las autoridades de la institucin autoricen explcitamente a ITAES a difundir el resultado. En definitiva, el establecimiento es el nico responsable de la ulterior difusin de los resultados. En la redaccin de los estndares existe un grupo de pautas que deben ser respetadas. Una de ellas es la facilidad de su verificacin: la definicin del estndar debe ser breve, para evitar que el exceso literario se contraponga con la necesaria objetividad. Debe ser clara, fcil de interpretar o, en caso de que ello no sea posible, contar con todas las aclaraciones y precisiones que fueren menester4. La informacin necesaria para la evaluacin debe estar al alcance de los evaluadores, sin que sea necesario que stos desarrollen una mtodo de investigacin especfico para obtenerla. Uno de los objetivos es reducir al mnimo posible, el perodo que los evaluadores permanezcan en el establecimiento en el ejercicio de sus funciones, as como mejorar la claridad de sus conclusiones, para arribar al dictamen final ms sencillo posible. La Acreditacin no es el nico mtodo disponible para evaluar Establecimientos Asistenciales. Existen otras tcnicas de evaluacin externa por pares, disponibles para los servicios de salud, como las Normas ISO, el Premio Nacional a la Calidad o las visitas especializadas de sociedades cientficas. A criterio de ITAES, as como de la totalidad de los Programas de Acreditacin que se estn llevando a cabo en todos los conti-nentes, la Acreditacin de Establecimientos de Salud es el procedimiento ms idneo, eficiente y eficaz, para evaluar las particulares condiciones en que se desenvuelven las instituciones que prestan servicios de salud. No debe esperarse de este mtodo una descripcin minuciosa de la institucin, ni de sus diferentes compo-nentes. La Acreditacin no sustituye -sino complementa- otros procedimientos de fiscalizacin sanitaria, en general implementados por autoridades estatales, aunque pueden ejecutarlos organismos no guberna-mentales, como la Habilitacin y la Categorizacin. Cada una de ellos tiene objetivos y criterios diferentes,

    1 Por tal razn este Manual es una herramienta dinmica, que admite correcciones y ampliaciones peridicas.

    2 Prestadores, financiadores, usuarios, e incluso el Estado, pero no en su funcin habitual de regulador, sino como un

    participante ms, cuyos establecimientos, si los hubiere, debieran someterse a idnticos requisitos que los dems, sin prerrogativas ni diferencias de ninguna especie. 3 Concretamente, desde 1917, en que se llev a cabo la primera evaluacin de prueba en Estados Unidos.

    4 Es oportuno aclarar que los evaluadores no necesariamente son mdicos especializados en Nefrologa o profesionales

    tcnicos en administracin hospitalaria.

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    en funcin de los cuales deben ser interpretados. La finalidad de la Habilitacin es evaluar las condiciones estructurales con que cuenta una institucin, para autorizar su funcionamiento. La Categorizacin, en cam-bio, tiene por objetivo estratificar la oferta de servicios -segn su capacidad resolutiva- con el fin de ordenar a los efectores en redes de derivacin, integradas y complementarias. El objetivo primordial de la Acreditacin es evaluar la Calidad de la Atencin Mdica, teniendo en cuenta los atributos bsicos definidos por Avedis Donabedian: eficiencia, eficacia, efectividad, optimizacin, acep-tabilidad, legitimidad y equidad. La Habilitacin procura garantizar a la poblacin que los establecimientos dispongan de las condiciones mnimas de seguridad para el cumplimiento de su cometido. Por su parte, la Categorizacin los incluye dentro de una clasificacin en rangos predeterminados, a efectos de organizarlos segn el desarrollo tecnolgico alcanzado o el riesgo vital, que pueden asumir. Por consiguiente, de la apli-cacin complementaria de las tres modalidades, surgir claridad en la evaluacin de un establecimiento de salud, as como los resultados que razonablemente pueden esperarse. Pero la Acreditacin no se limita a establecer la imagen de un corte "transversal" de la realidad institucional, en un momento dado de su evolucin. Para convertirse en una herramienta verdaderamente til en su mi-sin de mejorar la calidad de la atencin mdica, es imprescindible que desarrolle una actitud docente, pro-curando implantar una cultura del mejoramiento continuo de la calidad. Esto significa brindar orientacin al establecimiento, acerca de las pautas que deben seguirse para lograr ese mejoramiento. Esta funcin se ejerce tanto sobre los establecimientos que no hayan logrado cumplir con los estndares en un momento dado, cuanto sobre los que accedieron efectivamente al Certificado de Acreditacin. En el primer caso el objetivo central es preparar a la institucin para que pueda ser acreditada, en una se-gunda evaluacin y, en el segundo, lograr una armona funcional entre las diferentes reas que lo compo-nen, enfatizando los mecanismos correctores sobre las ms dbiles. Al mismo tiempo, ayudar al estableci-miento en su preparacin para afrontar la prxima evaluacin trienal, cuyas exigencias se prevn mayores, e indicarle hacia dnde dirigir sus esfuerzos para mantener actualizada la Acreditacin.

    Breve historia de la Acreditacin Antecedentes internacionales Conceptualmente, el modelo evaluativo en que se basa el Manual que aqu se presenta, es el empleado por la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), institucin no gubernamental constituida en 1951 por los EE.UU. y Canad, aunque histricamente su origen se atribuye al impacto pro-ducido en la opinin pblica americana por el llamado "Informe Flexner" de 19105, y a la evaluacin hospita-laria encarada por el American College of Surgeons en 1917. En 1959 Canad constituy su propio orga-nismo, que actualmente se denomina Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA). Poste-riormente, los excelentes resultados logrados por estos pases en el mejoramiento de sus hospitales, indujo a otros a adoptar similares mecanismos de evaluacin de calidad, entre los que se puede mencionar a Aus-tralia, el Reino Unido, Holanda, Catalua (Espaa), Nueva Zelanda, Italia, Sudfrica y Corea del Sur. En 1990, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la Federacin Latinoamericana de Hospitales (FLH) celebraron un acuerdo, con el fin de promover la elaboracin de un manual de acreditacin adecuado a la realidad de los establecimientos pblicos y privados de la Regin. El documento preliminar se origin en la Argentina, a partir del trabajo de un conjunto de sociedades cientficas, coordinadas por la de Auditora Mdica, y fue aprobado definitivamente en Washington D.C., con la presencia de 22 pases en mayo de 1991, bajo el ttulo de Manual de Acreditacin de Hospitales para Amrica Latina y el Caribe (publicacin OPS-HSD/SILOS 13, 1992). Este ltimo texto fue tomado como base para la revisin inicial de estndares efectuada por ITAES, para el Manual de Acreditacin para Establecimientos Polivalentes de Agudos con Internacin. La Acreditacin en la Argentina Desde fines de la dcada del 70, mltiples instituciones mostraron inters en la aplicacin del procedimiento de la Joint Commission en nuestro medio. Slo cabe mencionar aqu, a ttulo de ejemplo, la Gua de Acredi-tacin Peridica implementada por el PAMI en 1980 para establecimientos con internacin del 2 nivel de

    5 Abraham Flexner: A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. Bulletin N 4, 1910.

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    atencin, la experiencia piloto llevada a cabo por la Secretara de Salud en 1985, sobre 25 hospitales pbli-cos y privados de ms de 300 camas de la ciudad de Buenos Aires y los diversos ensayos realizados en establecimientos de la Provincia de Buenos Aires a fines de la dcada del 80. En 1990 se produjo un acuerdo entre las principales instituciones prestadoras y financiadoras de servicios de salud para la Seguridad Social, que dio origen a la Comisin Mixta para el Desarrollo de la Calidad de la Atencin Mdica (COMCAM). En el marco de esta entidad se adopt el Manual mencionado anteriormente y se efectu una adaptacin de sus estndares, a las particularidades de nuestro pas. Dicho documento tambin contribuy al soporte bibliogrfico con que se encar la tarea inicial de ITAES. Entre los antecedentes, debe mencionarse asimismo los aportes realizados por diferentes sociedades cientficas, acerca de la calidad de los servicios en sus respectivas especialidades, que fueron considerados durante la discusin de este trabajo. En este aspecto hay que destacar las contribuciones de las sociedades de Ciruga, Terapia Intensiva, Pediatra, Infectologa, Bioqumica, Hemoterapia e Inmunohematologa, Anes-tesiologa, Arquitectura e Ingeniera Hospitalarias y Radiologa. Por otra parte, los trabajos de las Cmaras de Instituciones de Diagnstico Mdico (CA.DI.ME) y de Entidades de Diagnstico y Tratamiento Ambulato-rio (CEDIM), tambin contribuyeron sustancialmente al ordenamiento de sus respectivos sectores, y fueron tenidos en cuenta en la presente revisin. ITAES ITAES es una organizacin no gubernamental, surgida por la coincidencia de inquietudes de un conjunto de establecimientos lderes de todo el pas, las principales organizaciones intermedias y cmaras de prestado-res de atencin mdica, importantes entidades financiadoras de servicios de salud y algunas sociedades cientficas. Jurdicamente es una asociacin civil sin fines de lucro, en la que predominan las instituciones prestadoras y financiadoras, aunque tambin pueden participar sociedades cientficas, organismos estata-les, consultoras y asociados a ttulo personal. A travs de sus Manuales y Programas de Acreditacin, ITAES se propone brindar a la sociedad en general, y al Sector Salud en particular, un instrumento objetivo de evaluacin externa por pares, con el fin de garan-tizar la presencia de condiciones bsicas de calidad y seguridad, tanto para la satisfaccin de los usuarios y aseguradores de servicios de atencin mdica, como para la orientacin de las inversiones futuras de los prestadores que se sometan a esta evaluacin. Adems del presente, ITAES cuenta con el citado Manual de Acreditacin para Establecimientos Polivalen-tes de Agudos con Internacin, y dos Manuales del Programa de Acreditacin para Establecimientos Ambu-latorios de Diagnstico y Tratamiento: uno para Laboratorios de Anlisis Clnicos y otro para Diagnstico por Imgenes. Este Manual El presente Manual est especficamente destinado a centros ambulatorios y servicios de establecimientos polivalentes con internacin, que efectan tratamientos dialticos crnicos. Para desarrollarlo, ITAES ha contado con el patrocinio y cooperacin tcnica de Fresenius Medical Care Argentina. Posteriormente, los documentos de trabajo fueron sometidos a la opinin y consenso de destacados especialistas en Nefrolog-a. En esta etapa se tuvo la oportunidad de comparar estos estndares con los aprobados por la organiza-cin equivalente del Brasil, la Organizao Nacional d Acreditao (ONA).

    Documentos conceptuales Principios del Programa ALPHA de la ISQua para Formular Estndares de Acreditacin 6 Nota preliminar: el documento que se transcribe a continuacin, es uno de los componentes principales del Proyecto ALPHA. Fue presentado por primera vez en el Simposio de Acreditacin, previo a la 14 Conferen-cia Internacional de la ISQua, en Chicago en 1997. A continuacin se hizo una ronda de consultas a las entidades acreditadoras participantes en el Proyecto. La versin consolidada, fue aprobada en el Simposio

    6 ISQua: International Society for Quality in Health Care. Programa ALPHA: Agenda for Leadership in Programs of

    Healthcare Accreditation.

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    de Acreditacin previo a la 15 Conferencia de la ISQua, en Budapest en 1998. Fue nuevamente revisado en el Simposio previo a la 16 Conferencia de Melbourne en 1999. El ITAES tuvo una activa participacin en todas las etapas de elaboracin y actualmente forma parte del Comit, encargado de la revisin permanente y el perfeccionamiento de estos principios. Formular estndares de calidad para servicios de salud, es considerado por la mayora de los pases -e incluso por regiones dentro de los pases- como lo que mejor satisface sus necesidades particulares en cada momento. La mayora de los estndares, tambin se basan firmemente en lo que consideran prcticas aceptables, los mismos que debern aplicarlas. En otras palabras, los estndares de atencin de la salud deben ser adecuados, aceptables y crebles. Dado que los pases / regiones son muy diversos y el desarrollo de sus sistemas de salud difiere amplia-mente, la ISQua decidi desarrollar una matriz de principios internacionales, que pueden ser usados para sustentar el desarrollo de sus propios estndares -como una gua consolidada- por las diversas entidades acreditadoras. Se sugiere que un conjunto comn de principios, puede sustentar los estndares empleados por las entidades acreditadoras, como parte de sus propios programas de acreditacin. Estos principios deben ser aplicables, sin tener en cuenta el estado evolutivo de los estndares encada pas. El primer anteproyecto de principios internacionales fue aprobado en el Simposio de Acreditacin de Chica-go en 1997. En esa oportunidad, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations de los EE.UU., se encarg de facilitar las tareas de la ISQua, examinando el borrador del documento de trabajo. Luego se pidi a las entidades acreditadoras que compararan sus propios estndares de acreditacin con el anteproyecto. Con posterioridad a la etapa de evaluacin y a la extensa discusin de Budapest en 1998, el documento qued consolidado y se presenta ahora, mediante la siguiente matriz de principios.

    Se invita a las entidades acreditadoras a que adecuen a estos principios sus instrumentos de aplica-cin. 1. Conceptos Clave

    Deben requerirse ciertos conceptos que sustenten todos los estndares, sin tener en cuenta cmo se presenta su contenido. Estos conceptos deben contemplar:

    Enfoque de los estndares:

    requisitos claramente documentados para que los pacientes se involucren en el proceso de aten-cin.

    respeto por los derechos de los pacientes (se dan explicaciones claras con respecto a las alternati-vas de tratamientos; se proporciona a los pacientes la posibilidad de optar durante el proceso de atencin). Nota: Esto puede variar de acuerdo a los valores de cada pas y a la etapa de desarrollo en que se encuentre la entidad acreditadora.

    enfoque en el usuario

    Responsabilidad7 de los prestadores de servicios de salud:

    responsabilidad por la calidad de la atencin del paciente

    mejora continua

    se requiere monitoreo de la calidad (un mtodo sistemtico de monitorear la calidad de la atencin, para lo cual existe documentacin y acciones a seguir).

    Gerenciamiento:

    ptima utilizacin del recurso

    gestin del riesgo (procesos especficos para minimizar y/o eliminar riesgos para los pacientes y el personal)

    procedimientos claros de gerenciamiento

    participacin amplia en la planificacin estratgica (un proceso claro para asegurar la participacin extendida)

    7 El trmino empleado en el texto original es accountability, cuya traduccin ms aproximada es responsabilidad, en el

    sentido social antes que individual, de actitud de servicio (N. del T.).

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    Gestin de la cobertura8:

    vinculacin con otros prestadores de servicios de salud de la comunidad (para asegurar una ade-cuada coordinacin y derivaciones apropiadas, dentro y fuera de la organizacin de servicios de sa-lud)

    2. El tipo de los estndares est claramente definido.

    Los estndares estn clasificados en primer lugar como: estructura, proceso y/o resultado. Debe reco-nocerse que los estndares pueden no ser totalmente de uno u otro tipo, pero debe ser posible identifi-car el tipo predominante. Tambin debe notarse que, dado que ningn tipo es superior a otro, tanto uno como otro pueden ser apropiados, segn las circunstancias histricas y el pas en que se apliquen.

    Estndares de estructura: las condiciones estructurales de una organizacin para brindar servicios de calidad, como p. ej. la existencia de un comit ejecutivo de personal mdico.

    Estndares de proceso: describen cmo se debe realizar una actividad, como p. ej. el registro de ttulos del personal mdico.

    Estndares de resultados: un grado o nivel de actuacin aceptable, logrado segn ciertos requisitos y/o especificaciones preestablecidos, como p. ej. que la tasa de inmunizaciones debe encontrarse en un nivel determinado.

    3. El alcance de los estndares est claramente definido.

    Los estndares contemplan el funcionamiento global o el espectro de actividades de una organizacin de servicios de salud o enfocan por partes las actividades / prestaciones de la organizacin? Los estndares estn enfocados en departamentos / servicios o en grupos de pacientes/clientes? Debe existir el propsito de extender la cobertura y mejorar los servicios de salud dentro de toda la organiza-cin, ya sea un establecimiento nico, una red o sistema regional o, incluso, un plan de salud.

    4. El contenido de los estndares es integral y est claramente estructurado.

    El contenido puede construirse a partir de diversas pero aceptables maneras.

    4.1. Estructura bsica de los estndares La estructura bsica de los estndares debera incluir requisitos tales como:

    gobierno definido de la organizacin con una funcin claramente establecida

    gerenciamiento definido de la organizacin

    estndares relativos al cuerpo mdico (organizacin, normas de atencin, evaluacin, compe-tencias)

    estndares relativos a enfermera (organizacin, normas, evaluacin, competencias)

    estndares de farmacia

    estndares de historias clnicas

    estndares de seguridad

    derechos bsicos de los pacientes (consentimiento) 4.2. Estndares Departamentales / funcionales

    Si una organizacin de servicios de salud est ordenada por departamentos y/o funciones (unidades especficas de prestaciones; p. ej. farmacia, diagnstico por imgenes, lavandera, quirfano, etc.), podran aplicarse estndares adecuados para cada departamento / funcin (incluyendo departamentos mdicos y no-mdicos, como direccin y gerencia). Los estndares departamentales podran tratar te-mas como:

    la funcin del departamento (misin o definicin de propsitos)

    qu tareas cumple el departamento? (funciones y actividades claramente especificadas)

    a quin presta servicios el departamento? (grupos poblacionales atendidos, servicios a otros departamentos, servicios no prestados)

    cules son las normas de procedimiento que guan la prestacin de servicios en el departa-mento? (pueden especificarse normas importantes y procedimientos)

    8 En este caso, el trmino original es outreach, que es la denominacin que tiene en el Servicio Nacional de Salud brit-

    nico, el trabajador social que orienta a los pacientes en el uso de los servicios. Tambin quiere decir extender o superar. Aqu fue considerado como la orientacin al paciente para utilizar los servicios fuera del establecimiento, o gestin de la cobertura (N. del T.).

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    quin presta servicios dentro del departamento? (capacidades requeridas al personal; evalua-cin de su desempeo)

    cmo es evaluada la prestacin de servicios? (garanta de calidad; mejoramiento de la cali-dad; etc.)

    4.3. Proceso de Atencin del Cliente / paciente

    Los estndares deben centrarse en el paciente, es decir, seguir al paciente desde el momento de su admisin en un establecimiento de salud hasta el momento de su alta o de su traslado a otro estableci-miento. Estos estndares podran abordar componentes especficos del proceso de atencin del pacien-te:

    admisin

    evaluacin de las necesidades de atencin del paciente

    programacin de la atencin

    prestacin de servicios

    evaluacin de la atencin

    programacin del alta / traslado

    Estos estndares podran aplicarse a determinados grupos de pacientes, como los que requieren aten-cin clnica, atencin quirrgica, atencin oncolgica, obstetricia y ginecologa, salud mental, rehabilita-cin, etc. Los estndares tambin podran aplicarse, tanto a los pacientes internados como a los ambu-latorios o a los derivados.

    5. Los estndares se formulan mediante un proceso bien definido.

    Debe emplearse y documentarse un proceso divido en 6 etapas al formular los estndares:

    Existe una bien definida participacin de pares (los que aplicarn los estndares) cuando se formu-lan los estndares.

    Existe un proceso de consultas para asegurar que los principales referentes sectoriales9 tengan la oportunidad de opinar sobre los estndares.

    Existe un reconocimiento y cumplimiento, cuando corresponda, de las leyes vigentes y de las regu-laciones del Gobierno regional o nacional.

    Existen evidencias de una investigacin apropiada, que asegura que los estndares estn actuali-zados y se basan en informaciones vigentes y prcticas.

    Existe un proceso que garantiza que los estndares se prueban a travs de experiencias piloto, an-tes de su aplicacin plena.

    Existe un proceso definido para evaluar y revisar los estndares en perodos regulares. 6. Los estndares estn preparados para medir su cumplimiento.

    La medicin del cumplimiento de los estndares puede hacerse a travs de diferentes procedimientos; tanto mediante el empleo de escalas matemticas sofisticadas, como por medio de condiciones verba-les de satisfaccin. El cumplimiento puede ser verificado por los evaluadores (expertos externos que vi-sitan la organizacin), o a travs de un proceso previo de autoevaluacin, combinado con la verificacin posterior del evaluador. Lo ms importante es que haya una descripcin clara, sobre cmo debe ser medido el cumplimiento por los evaluadores. Se recomienda que exista un procedimiento, que incluya un conjunto bsico de indica-dores de medicin. ISQua cree que tomados en conjuntos, estos 6 principios proporcionan a las entidades acreditadoras nacionales, una base slida para la formulacin de estndares de atencin de la salud. ISQua reconoce que se requiere cierta variedad y flexibilidad, segn la evolucin de cada entidad acreditadora y las dife-rencias culturales. Sin embargo, estos principios constituyen una gua comn y consistente para el de-sarrollo de estndares.

    9 El trmino original es key stakeholders, que est referido a los principales lderes del Sector, tanto a los que cumplen

    funciones directivas formales, como a los que tienen atributos de dirigentes sin detentar cargos directivos (N. del T.).

  • Manual de Acreditacin para Establecimientos de Dilisis Crnica. 12

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    INSTITUTO TCNICO PARA LA ACREDITACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

    NMINA DE AUTORIDADES AL MOMENTO DE LA REDACCIN DE LA PRIMERA EDICIN

    Comisin Directiva Dr. Durlach, Ricardo Presidente Hospital Alemn y ACAMI * Dr. Gonzlez, Hctor B. Vicepresidente Sanatorio Otamendi y Medicus S.A.. Dr. Surez Ordez, Marcelo Secretario Grupo Oroo, Rosario, Santa Fe Dr. Lmoli, Miguel Prosecretario SADAM * Dr. Dillon, Horacio Tesorero OSDE * Dr. Novarini, Rodolfo Protesorero Secretara de Salud del Gobierno de la Ciudad

    de Buenos Aires Dr. Di Lucca, Juan C. Vocal Titular Universidad Austral Dr. Edo, Jorge Vocal Titular ADECRA * Dr. Emery, Jorge Vocal Titular Hospital Britnico, Buenos Aires Dr. Gallesio, Antonio Vocal Titular Hospital Italiano de Buenos Aires Dr. Graa, Dante Vocal Titular Fundacin ACTA y ASAM * Dra. Grifone, Marcela Vocal Titular ASACAM * Dr. Mariona, Fernando Vocal Titular San Pacific S.A. Dra. Mercado de Sala, Mara Vocal Titular Inst. Modelo de Cardiologa, Crdoba Dr. Vilella, Juan Carlos Vocal Titular Centro Mdico Vilella, Buenos Aires Dr. Villasante, ngel F. Vocal Titular CEDIM * Dr. Barrios, Hctor Vocal Suplente Atencin Mdico-Psicolgica Dr. Garca Mnaco, Hctor Vocal Suplente Sociedad Argentina de Radiologa Dr. Gimnez, Luis Vocal Suplente Omint, Medicina Prepaga Dr. Gonzlez, Daniel Vocal Suplente HSBC Salud, Medicina Prepaga

    *

    ACAMI: Asociacin Civil de Actividades Mdicas Integradas SADAM: Sociedad Argentina de Auditora Mdica OSDE: Organizacin de Servicios Directos Empresarios ADECRA: Asociacin de Clnicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la Repblica Argentina ASACAM: Asociacin de Auditora y Calidad Mdica de Crdoba CEDIM: Cmara de Entidades de Diagnstico y Tratamiento Ambulatorio ASAM: Atencin de Salud Mental

    rgano de Fiscalizacin Dr. Rezznico, Ricardo Titular Fundacin Favaloro Dr. Bond, Martn Suplente Fundacin Favaloro

    Direccin Ejecutiva Dr. Arce, Hugo E. Director General Dr. Otero, Ricardo A. Coordinador Tcnico

    Colaboradores Dr. Lozada Allende, Carlos Asesor Legal Cont. Pinazo, Edith G. Asesora Contable Sra. Hermos, Delia Administradora Lic. Terlizzi, Stella Secretaria de Comisin Directiva Lic. Castro, Beatriz Metodloga

  • Manual de Acreditacin para Establecimientos de Dilisis Crnica. 13

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    Comit Tcnico de la primera edicin Dr. Arce, Hugo Dr. Otero, Ricardo Dra. Marelli, Cristina Dr. Celia, Eduardo Dra. Tossi, Mara Anglica Dr. Decuzzi, Carlos Lic. Fekete, Estela G. Lic. Lores, ngeles

    Miembros Benefactores Hospital Alemn Hospital Britnico Instituto Argentino de Diagnstico y Tratamiento S.A. OSDE Sanatorio Otamendi S.A.

    Miembros Correspondientes Extranjeros Lic. Carol Gilmore (EE.UU.) Lic. Lluis Bohigas (Espaa) Dr. Humberto de Moraes Novaes (Brasil) Dr. Eduardo Martnez (Italia)

    Miembros Honorarios Nacionales Dr. Camilo Marracino Dr. Carlos Martini Dr. Jos Mara Paganini

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    Normas para la Interpretacin y Utilizacin del Presente Manual 1. CONSIDERACIONES METODOLGICAS 10

    1.1. La elaboracin de requisitos de calidad de atencin mdica constituye un instrumento nor-mativo con objetivos previamente definidos, destinado a evaluar instituciones asistencia-les. En este sentido la objetividad del instrumento de evaluacin utilizado, depende ms de la claridad de los objetivos que de la imparcialidad con que se seleccionan los atributos que deben verificar los evaluadores.

    1.2. La realizacin de un Programa de Acreditacin est vinculada en la Argentina a una racio-

    nalizacin de la oferta de servicios -que se ha configurado como tendencia histrica en la ltima dcada- mediante un mecanismo de seleccin basado en la evaluacin de la calidad de la atencin mdica. Este proceso de racionalizacin es una consecuencia previsible de la expansin de la capacidad instalada asistencial, a expensas de establecimientos de infraes-tructura precaria o por la remodelacin de edificios construidos con otra finalidad. De este modo, el Manual ha sido elaborado teniendo como meta establecer condiciones bsicas de calidad y seguridad, compatibles con el promedio de la capacidad instalada existente, que permitan ofrecer una gua para el mejoramiento continuo de la calidad, a las institu-ciones que deseen avanzar en este sentido. No se procuraron normas de excelencia asis-tencial, sino un "piso aceptable" de calidad, en permanente mejora.

    1.3. Para elaborar los estndares de acreditacin, se parti de un conjunto de criterios, que con-

    viene mencionar previamente:

    1.3.1. El anlisis de la relacin costo/beneficio no debe ser ajeno a la consideracin de los procedimientos de evaluacin de calidad de atencin mdica. Un procedimiento ex-cesivamente detallado, puede ser muy costoso en cuanto a la inversin necesaria en personal calificado para efectuar cada evaluacin.

    1.3.2. La deteccin de atributos de calidad en un establecimiento no debe procurar una

    descripcin exhaustiva y detallada de la totalidad de los datos representativos de la realidad existente, si el anlisis puede efectuarse en forma sencilla, y an permitir arribar a conclusiones eficaces.

    1.3.3. La simplificacin del procedimiento de acreditacin hace necesaria la utilizacin de

    datos e indicadores esencialmente cualitativos, cuya verificacin no requiera prolongados recuentos de eventos, sino la observacin de ciertos elementos, cuya presencia permita inferir condiciones de calidad.

    1.3.4. Los indicadores a seleccionar debern ser fcilmente verificables, en lo posible por

    la sola observacin, evitando aquellos que impliquen extensas revisiones de docu-mentacin.

    1.3.5. Los estndares procurarn evaluar -dentro de una misma rea- aspectos de estruc-

    tura, proceso y resultados, buscando datos e indicadores dinmicos, que reflejen con la mayor amplitud la calidad de las prestaciones. Aunque la evaluacin de resul-tados ofrece frecuentes dificultades -dado que los propios establecimientos evalua-dos suelen no llevarla a cabo- los atributos preferentemente consideran condiciones estructurales previas al acto mdico, as como la calidad con que se desenvuelve el proceso de atencin.

    1.3.6. Los servicios de Dilisis Crnica dependen de manera sustantiva de la infraestructu-ra tecnolgica disponible, para el tratamiento del agua y para el control de condicio-nes de bioseguridad. En este caso, si bien se han contemplado aspectos de calidad de los procedimientos, los estndares hacen hincapi en el equipamiento requerido y en los indicadores mnimos de calidad del agua.

    10

    Extrado y modificado del Manual de Acreditacin para Establecimientos Polivalentes de Agudos con Internacin,

    ITAES, Buenos Aires, abril de 2001.

  • Manual de Acreditacin para Establecimientos de Dilisis Crnica. 15

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    1.4. El enfoque de la oferta local de servicios, como red formal o informal en funcionamiento, in-duce a considerar como parte de un establecimiento, a los servicios que eventualmente se encuentran fuera de su planta fsica, incluso sin pertenecer patrimonialmente al mismo pro-pietario. De manera que la disponibilidad local de servicios, es un recurso que debe ser incluido en la evaluacin. En estos casos, estas especiales caractersticas estructurales no eximen al establecimiento evaluado, de su responsabilidad sobre la calidad de las presta-ciones que ofrece el servicio de que se trate.

    1.5. Los objetivos del presente instrumento de evaluacin, se limitan a los centros de Dilisis

    Crnica independientes, as como a los servicios de Dilisis crnica de establecimientos po-livalentes de agudos con internacin. Excluye las unidades de hemodilisis aguda en servi-cios hospitalarios de Terapia Intensiva.

    1.6. Los requisitos relacionados con el tratamiento dialtico de pacientes seropositivos para

    hepatitis B, son exigibles ineludiblemente para todos los centros / servicios que traten este tipo de pacientes. Sin embargo, forma parte de los criterios tcnicos inherentes a cada cen-tro o servicio, admitir o no pacientes con este riesgo epidemiolgico, sin que esta opcin afecte la calidad de la institucin.

    1.7. El mismo criterio rige para los centros / servicios que realizan dilisis peritoneal continua

    ambulatoria (DPCA): el establecimiento puede o no suministrar esta modalidad de trata-miento y, segn la conducta adoptada, el estndar respectivo resultar o no aplicable.

    2. DEFINICIONES

    En la redaccin de los estndares se emplean algunos trminos cuyo significado debe ser claramente establecido. stos son:

    2.1. Norma activa: Es la que cumple con las siguientes condiciones

    2.1.1. Se encuentra escrita. Puede ser de difusin o consenso cientfico, de publicacin oficial o desarrollada especficamente en el establecimiento;

    2.1.2. Cuenta con la aprobacin de la Direccin Mdica para su aplicacin en el estable-cimiento;

    2.1.3. Est disponible permanentemente en el o las reas en las que debe ser aplicada, y 2.1.4. Es conocida por quienes deben aplicarla.

    2.2. Servicios tercerizados: ITAES no discrimina entre servicios propios y tercerizados, los que

    sern considerados parte del establecimiento asistencial, estn o no incluidos en el mismo conjunto edilicio. Por ello, los establecimientos bajo evaluacin son responsables de que es-tos servicios cumplan las condiciones y criterios de calidad expuestos en los respectivos estndares. En todos los casos el establecimiento deber contar con documentacin que avale la rela-cin (contrato, convenio, etc.). En esta documentacin debern figurar:

    responsabilidades de contratante y contratado;

    nombre del responsable del servicio con ttulo y matrcula profesional en los casos en que corresponda, as como sus medios de comunicacin;

    normas de procedimiento por las que se regir la labor tcnica profesional del servicio tercerizado y,

    en los casos en que corresponda, programa de guardias, aclarando si se trata de acti-vas o pasivas, listado de profesionales involucrados con copias de ttulos profesionales, certificaciones de especialidad y matrculas habilitantes, as como registro de las accio-nes desarrolladas por el servicio sobre los pacientes del establecimiento (transfusiones, intervenciones, traslados, etc.).

    3. INSTRUCTIVO

  • Manual de Acreditacin para Establecimientos de Dilisis Crnica. 16

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    El presente Manual est destinado a establecer los criterios mediante los cuales se definir el resultado final de la acreditacin, a partir de los estndares evaluados, teniendo en cuenta que el conjunto de los datos relevados debe desembocar en una decisin taxativa sobre si el establecimiento queda o no acreditado.

    El Manual se compone de 12 estndares, cada uno a su vez integrado por de 4 a 5 subestndares. Para la interpretacin de los resultados de la evaluacin, debern considerarse los siguientes criterios:

    3.1. Los estndares tienen igual jerarqua, no existen requisitos eximibles, los requisitos prelimi-nares definirn las limitaciones para acceder al Programa de Acreditacin;

    3.2. El asesoramiento de los evaluadores a las autoridades del establecimiento, deber estar

    orientado hacia la manera de canalizar las inversiones para lograr una mejora en el nivel de calidad de los servicios, as como en sentido de las modificaciones a introducir, en el caso de una eventual denegatoria de la Acreditacin.

    3.3. El texto que, bajo el ttulo Recomendaciones para el mejoramiento est insertado al pie

    de los estndares, no es de cumplimiento obligatorio. Se trata de lineamientos que ITAES considera deseables como desarrollos futuros, y se los incluye como sugerencias acerca de las prximas exigencias que se incorporarn a los estndares en el futuro, o como parme-tros para la Acreditacin con Mrito (ver punto 4.3. del Reglamento de Acreditacin). Esto no significa que estas Recomendaciones sean las nicas sobre las que el ITAES proyecta trabajar, o se compromete especficamente a desarrollar.

    Reglamento de Acreditacin11 1. Condiciones para solicitar la Acreditacin

    1.1. A los fines del presente Manual, puede someterse a la acreditacin de ITAES todo estable-cimiento asistencial que se encuentre ubicado dentro del territorio de la Repblica Argentina y responda a la definicin de Establecimiento de Dilisis Crnica, ya sea Centro o Servicio. Se entiende por:

    1.1.1. Establecimiento: unidad asistencial que rene al conjunto de recursos fsicos,

    humanos y tecnolgicos bajo una misma conduccin, independientemente de la razn social o dependencia administrativa que tengan, que se encuentren ubicados en un conjunto edilicio que funcione como tal, sin distincin de relaciones econmi-co-administrativas entre los componentes.

    1.1.2. Centro: establecimiento dedicado al tratamiento de la insuficiencia renal crnica, ins-

    talado en un edificio independiente o en un sector de un edificio asistencial comple-jo, con entrada independiente desde la calle y administracin independiente.

    1.1.3. Servicio: sector dedicado al tratamiento de la insuficiencia renal crnica, instalado

    dentro de un edificio asistencial complejo o un establecimiento polivalente de agu-dos con internacin, sin entrada independiente desde la calle, tenga o no adminis-tracin independiente.

    1.2. Para solicitar la Acreditacin el establecimiento deber reunir los siguientes requisitos pre-

    liminares:

    1.2.1. No encontrarse ubicado en zonas de aislamiento geogrfico, entendindose por stas a las localidades con poblacin menor de 15.000 habitantes, cuyo tiempo de derivacin a centros de mayor nivel, es de ms de una hora.

    11

    Adaptado del Manual de Acreditacin para Establecimientos Polivalentes de Agudos con Internacin, ITAES, Buenos

    Aires, abril de 2001.

  • Manual de Acreditacin para Establecimientos de Dilisis Crnica. 17

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    1.2.2. Estar habilitado por la autoridad sanitaria Nacional, Provincial y/o Municipal, segn corresponda. Esto implica el reconocimiento de que todas las instalaciones fueron debidamente ejecutadas acorde con las leyes y reglamentos que las regulan. La Acreditacin no es substitutiva de esas reglamentaciones, ni releva de la responsa-bilidad de su cumplimiento.

    1.2.3. Contar asimismo con la habilitacin especfica de todos los servicios, en los casos

    en que existan normas legales vigentes que as lo indiquen. 1.2.4. Haber funcionado en forma continua durante por lo menos un ao antes de la solici-

    tud de acreditacin. 1.2.5. Mantener sus instalaciones, puestos y servicios disponibles durante los 365 das del

    ao, dentro de los turnos previstos de tratamiento dialtico. Las instalaciones de tra-tamiento del agua deben funcionar permanentemente las 24 horas del da, an fue-ra de los turnos de tratamiento.

    1.2.6. Definir si admiten o no pacientes seropositivos para hepatitis B, para ingresar en un

    programa de dilisis crnica. Definir asimismo si atiende pacientes en programa de DPCA.

    1.2.7. Contar con un cuerpo mdico propio especializado, que garantice la continuidad de

    la atencin mdica en forma permanente. 1.2.8. Garantizar que todo profesional que tenga acceso al uso de las instalaciones, revis-

    tando o no en relacin de dependencia, se encuentre habilitado para ejercer sus ac-tividades especficas.

    1.2.9. Asegurar que todos las reas respondan a la misma conduccin asistencial o, en

    caso de ser contratados, que exista una relacin formal que asegure la continuidad de su funcionamiento. Ser responsabilidad del establecimiento que solicite la Acre-ditacin, requerir las autorizaciones que correspondan a los proveedores contrata-dos, a efectos de que los evaluadores de ITAES puedan verificar los estndares que se refieran a dichos servicios. La imposibilidad de llevar a cabo tales evaluaciones, por carecer de autorizacin especfica u otro impedimento, dar lugar a que el ITA-ES considerare que esos estndares no han sido satisfechos.

    1.3. Los establecimientos que soliciten la Acreditacin debern cumplir adems con las siguien-

    tes Condiciones Implcitas de Calidad, es decir con requisitos de carcter general que -aunque no se hallan incluidos en los estndares especficos- son considerados excluyentes:

    1.3.1. Ubicacin edilicia en zona inundable. 1.3.2. Carencia de rampas o ascensores para pacientes, circulacin tcnica y para el

    pblico, en establecimientos de ms de una planta.

    1.3.3. Disponibilidad de agua potable interrumpida o restringida, en algunas horas del da.

    1.3.4. Presencia habitual dentro de las instalaciones del establecimiento de animales domsticos y roedores.

    1.3.5. Carencia de mtodos sistemticos de control de insectos, vectores y cucarachas.

    1.3.6. Filtraciones en cielorrasos y/o paredes, especialmente en reas restringidas. 1.3.7. Revoques, pintura y/o carpintera deteriorados, especialmente en reas restringidas. 1.3.8. Basura y/o escombros acumulados fuera de los lugares especialmente destinados a

    ese fin.

  • Manual de Acreditacin para Establecimientos de Dilisis Crnica. 18

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    2. Procedimientos previos a la Evaluacin

    2.1. Las autoridades del establecimiento debern dirigirse a ITAES, manifestando su intencin

    de someterse a la evaluacin. ITAES entregar un ejemplar del Manual de Acreditacin con-teniendo, tanto los Estndares a aplicar, como el Reglamento a que se ajustar el procedi-miento.

    2.2. Una vez en conocimiento del Manual y del Reglamento, el establecimiento cumplimentar el

    Formulario Solicitud de Acreditacin, certificando satisfacer los requisitos preliminares y las condiciones de calidad implcitas, tal como han sido consignados en el punto 1.3.

    2.3. Una vez aprobada su solicitud, el establecimiento abonar el arancel estipulado por ITAES,

    segn la dotacin de personal, el nmero de puestos de dilisis con que cuenta y el rango de su facturacin anual de acuerdo a los balances.

    2.4. En un plazo no mayor de cuatro (4) semanas, el establecimiento ser notificado de la fecha

    en que se iniciar la evaluacin. 2.5. Las autoridades del establecimiento debern:

    2.5.1. Comunicar al personal la fecha en que se harn presentes los evaluadores. 2.5.2. Instruir debidamente al personal para que conteste a todos los requerimientos efec-

    tuados por el equipo evaluador. 2.5.3. Disponer de toda la informacin necesaria mencionada en los estndares del Ma-

    nual de Acreditacin. 2.5.4. Habilitar un espacio adecuado para el anlisis de la documentacin por parte de los

    evaluadores. 2.5.5. Posibilitar que el Coordinador del equipo de evaluacin, se rena con los jefes y su-

    pervisores, para instruirlos y aclarar dudas respecto al procedimiento. 3. Metodologa de evaluacin

    3.1. Durante el relevamiento del establecimiento, el equipo evaluador constatar la correspon-dencia entre los datos obtenidos y los requisitos de los respectivos estndares, y volcar los resultados y observaciones que correspondieran en los formulario de trabajo.

    3.2. Las tcnicas empleadas en la recoleccin de datos sern:

    3.2.1. Visitas y recorridas de las instalaciones, incluyendo todas y cada una de sus depen-dencias.

    3.2.2. Observacin de las estructuras, evaluacin de los procesos y, eventualmente, de los resultados.

    3.2.3. Entrevistas con el nivel de conduccin, con el personal que cumple funciones en el establecimiento, as como encuestas entre los pacientes y/o familiares.

    3.2.4. Anlisis de la documentacin facilitada por el establecimiento. 3.2.5. Anlisis de historias clnicas, protocolos y registros.

    3.3. Con posterioridad a la visita, el equipo evaluador procesar los datos obtenidos, documen-

    tos o cualquier otro material relevante recibido de las dependencias del establecimiento eva-luado, y recomendar a la Comisin Directiva del ITAES la emisin del dictamen que consi-dere conveniente.

    4. Dictmenes

    4.1. Acreditacin Plena: Cuando el establecimiento cumpla con todos y cada uno de los estndares. 4.1.1. Tendr una validez de 3 (tres) aos, a contar de la fecha del Certificado emitido por

    el ITAES. 4.2. Acreditacin Transitoria:

    Cuando el establecimiento no cumpla totalmente con hasta 6 (seis) subestndares, pertene-cientes a un mismo o a distintos estndares, y se considere posible la correccin de sus de-

  • Manual de Acreditacin para Establecimientos de Dilisis Crnica. 19

    19

    ficiencias en un plazo breve, la Comisin Directiva de ITAES podr otorgar una Acreditacin Transitoria. 4.2.1. La Acreditacin Transitoria tendr un plazo mximo de 12 (doce) meses, a contar de

    la fecha de emisin del Certificado. Durante el mismo ITAES podr realizar nuevas evaluaciones, a solicitud o no del establecimiento, aunque exclusivamente para eva-luar la puesta en marcha y evolucin de las tareas destinadas a subsanar las defi-ciencias que impidieron el otorgamiento de la Acreditacin Plena.

    4.2.2. El perodo citado podr ser acortado cuando a juicio de ITAES existan razones para tal proceder, tanto por haberse finalizado las tareas correctivas como por no haber-se ejecutado en absoluto, o bien en los casos en que el ITAES considere que su plazo de terminacin, superar la duracin mxima de la Acreditacin Transitoria.

    4.2.3. Cuando el establecimiento que haya obtenido una Acreditacin Transitoria cumpla con los requisitos para alcanzar la Acreditacin Plena, le ser otorgado un Certifica-do en tal sentido. En estos casos, la Acreditacin Plena absorber la duracin de la Transitoria, esto es, la vigencia se contar a partir de la fecha de la primera evalua-cin.

    4.2.4. Los establecimientos que hubieren obtenido una Acreditacin Plena o con Mrito, no podrn ser acreditados transitoriamente en ninguna evaluacin posterior.

    4.3. Acreditacin con Mrito:

    Este dictamen queda reservado para los establecimientos que, adems de cumplir con las exigencias bsicas de los estndares, cumplan tambin con las Recomendaciones para el Mejoramiento, es decir, que superen los requisitos bsicos exigidos por el Manual. El plazo de vigencia ser tambin de 3 (tres) aos.

    4.4. No Acreditado:

    En los casos en que la Comisin Directiva considere que, el establecimiento no cumple las condiciones para ser acreditado y las deficiencias no pueden ser corregidas dentro del plazo de 1 (un) ao, notificar los resultados de la evaluacin otorgando un plazo de 15 (quince) das corridos, para que aporte informacin complementaria que permitiese modificar la reso-lucin. Cuando el establecimiento no aporte elementos que justifiquen una nueva evaluacin, o no-tifique cambios que a juicio de ITAES, impliquen una modificacin de la situacin existente en los servicios evaluados favorablemente durante el relevamiento original, la Comisin Di-rectiva proceder a emitir una resolucin de No Acreditado. En este caso, deber mediar no menos de 1 (un) ao, para solicitar una nueva evaluacin, que deber cumplir nueva-mente con todos los requisitos exigidos.

    4.5. Cuando los establecimientos incluidos en el punto 4.2, notifiquen haber cumplimentado las

    modificaciones que motivaron la postergacin, o aporte elementos que lo justifiquen, se pro-ceder a una nueva constatacin en terreno. En base a sta se tomar la decisin definitiva.

    4.6. El Dictamen ser comunicado a las autoridades del establecimiento, en forma confidencial y

    fehaciente por la Comisin Directiva de ITAES, en un plazo no mayor a 10 (diez) das corri-dos a partir de la fecha de su emisin.

    4.7. La facultad de dar a conocer pblicamente el resultado de la evaluacin quedar a

    cargo de la conduccin del establecimiento, y exclusivamente durante y no ms all del perodo de vigencia de la Acreditacin.

    5. Apelacin

    5.1. Los dictmenes negativos de la Comisin Directiva de ITAES podrn ser apelados ante la misma dentro los 30 (treinta) das corridos a partir de la fecha de su notificacin fehaciente, y cuando el establecimiento interesado considere que existen elementos que puedan hacer variar la primitiva decisin.

  • Manual de Acreditacin para Establecimientos de Dilisis Crnica. 20

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    5.2. La Comisin Directiva conceder audiencia a las autoridades del establecimiento dentro de los 40 (cuarenta) das posteriores a la solicitud de apelacin, comunicando para ello la fecha y hora de la reunin con no menos de 20 (veinte) das de antelacin.

    5.3. Las autoridades del establecimiento podrn concurrir a la audiencia acompaadas por ase-

    sores y debern proporcionar informacin oral o escrita y ofrecer testimonios durante la au-diencia. Asimismo la Comisin Directiva podr citar a cualquiera de los miembros del equipo evaluador que realiz la tarea de campo.

    5.4. La Comisin Directiva de ITAES no considerar ninguna presentacin o testimonio relacio-

    nado con medidas tomadas por el establecimiento con posterioridad a la fecha de notifica-cin fehaciente del Dictamen negativo.

    5.5. Despus de haber comenzado una audiencia, la Comisin Directiva de ITAES podr sus-

    pender transitoriamente la misma con el propsito de evaluar la presentacin, pasando a cuarto intermedio hasta el momento oportuno.

    5.6. Una vez analizados los antecedentes y la informacin y testimonios presentados durante la

    Audiencia, la Comisin Directiva de ITAES tomar, en un lapso no mayor de 60 (sesenta) das de la fecha de iniciacin del procedimiento de apelacin o de finalizacin del receso, una de las siguientes medidas: 5.6.1. Acreditar al establecimiento. 5.6.2. No acreditarlo.

    5.7. El Dictamen Final emitido en segunda instancia por la Comisin Directiva ser inapelable. 5.8. En el caso de decidirse por la afirmativa, se emitir el correspondiente Certificado de Acredi-

    tacin, que tendr idnticas caractersticas y otorgar los mismos derechos que todo el que haya sido emitido sin apelacin previa.

  • Manual de Acreditacin para Establecimientos de Dilisis Crnica. 21

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    ESTNDARES

    1. Organizacin Institucional

    Texto del estndar Aclaraciones del texto Informacin disponible a.1. Posee una Direccin Mdi-ca especializada y un Subdirec-tor o subrogante, que conducen y supervisan la atencin, y asumen su responsabilidad.

    a.2. Adems existen otros pro-fesionales especializados en Nefrologa, que supervisan a los pacientes tratados y pro-graman su presencia en todos los turnos de tratamiento.

    a.1. El Director y el Subdirector son responsables de las acti-vidades asistenciales del centro o servicio. Entre ambos cubren al menos 8 horas diarias de actividad.

    Ambos profesionales disponen de ttulo de Nefrlogo y por lo menos el Director cuenta con 3 (tres) o ms aos de antige-dad en la especialidad.

    El Director supervisa los proce-dimientos de diagnstico y tra-tamiento, as como el desem-peo de los recursos humanos.

    El Subdirector o subrogante reemplaza al Director en caso de ausencia.

    a.2. Si bien no es imprescindi-ble que todos los mdicos de turno sean Nefrlogos, es re-comendable que algunos de ellos lo sean.

    a.1. Legajos con ttulos del Director y Subdirector, con ttu-los y certificados de es-pecialidad y su validacin pos-terior, extendida por autoridad competente en la jurisdiccin. Demostrar ms de 3 (tres) aos de antigedad en la especiali-dad.

    a.2. Verificar legajos de los dems profesionales, con su asignacin de funciones.

    b.1. Existen acuerdos institucio-nales formales para la articu-lacin del centro con otros nive-les de atencin, cuando se requiera una derivacin.

    b.1. Los acuerdos deben estar expresados en normas opera-tivas, disponibles para que el personal decida las derivacio-nes. Deben estar contemplados al menos los siguientes ele-mentos:

    Empresa de traslados de emer-gencia.

    Derivacin a una clnica de pacientes descompensados.

    Internacin en institucin con rea de cuidados intensivos.

    Cuando las derivaciones deban tramitarse a travs de la enti-dad financiadora, debern estar contemplados los telfonos y centros de referencia para las coberturas de los pacientes que se encuentran bajo tratamiento.

    b.1. Acuerdos o contratos inter-institucionales.

    c.1. El centro o servicio forma parte de una institucin poli-valente, prestando servicios tanto por la demanda externa como por pacientes derivados

    c.1. Existe un vnculo formal es-crito entre el establecimiento y el centro o servicio, ya sea por-que patrimonialmente tienen una misma propiedad o por estar vinculados por una rela-

    c.1. Presentar documentacin que demuestre la relacin con el establecimiento y la estabili-dad de los servicios. Verificar los trminos del contrato en caso de tratarse de razones

  • Manual de Acreditacin para Establecimientos de Dilisis Crnica. 22

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    desde el establecimiento.

    cin contractual con trminos de reciprocidad.

    sociales diferentes.

    d.1. El centro o servicio est inscripto en el sistema nacional como prestador de dilisis.

    d.2. Todos sus pacientes tienen registro de ingreso a programa de dilisis crnica (DRI) y un nmero asignado por el IN-CUCAI (Instituto Nacional Cen-tral nico de Ablacin e Implan-tes).

    d.1. Est inscripta en el INCU-CAI u organismo provincial equivalente.

    d.2. Todos los pacientes se registran sistemticamente en lista de ingreso a programa de dilisis crnica.

    d.1. Certificados de inscripcin en INCUCAI u organismo pro-vincial equivalente.

    d.2. Prueba documental de inscripcin de los pacientes.

    Recomendaciones para el mejoramiento

    Est adherido a un rgimen de evaluacin externa.

    Estimando ptima una relacin no menor de 1 Especialista por cada 40 pacientes, el 50 % o ms de los mdicos del centro o servicio son especialistas en Nefrologa.

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    2. Condiciones generales de seguridad y confort ambiental

    Texto del estndar Aclaraciones del texto Informacin disponible a.1. Cuenta con planos actuali-zados que reflejan fielmente la distribucin actual de los loca-les del centro.

    a.2. En caso que sea un servi-cio dentro de un establecimien-to polivalente, los planos deben incluir su ubicacin dentro del edificio completo.

    a.3. Los planos muestran la distribucin de las instalaciones sanitarias, de agua potable, gas y electricidad.

    a.1. Los planos estn disponi-bles en el centro o servicio y se encuentran a escala tcnica mnima de 1:50.

    a.2. En caso de ser un servicio que forma parte de un estable-cimiento mayor, su ubicacin en el plano general del edificio, estar expresada en escala m-nima de 1:100.

    a.1., a.2 y a.3. Planos arqui-tectnicos actualizados.

    b.1. Los accesos poseen facili-dades para el ascenso y des-censo de pacientes en condi-ciones de seguridad y protec-cin adecuadas.

    b.2. No existen en el centro o servicio barreras arquitectni-cas al acceso y desplazamiento de discapacitados incluyendo los de camillas y sillas de rue-das.

    b.1. Los accesos disponen de elementos que aseguran el ingreso y salida de pacientes en condiciones de seguridad (trnsito, etc,) y proteccin ante inclemencias del tiempo.

    b.2. arquitectura permite la fcil circulacin de discapacitados por el interior del centro o servi-cio. Se dispone de ascensores, rampas y/o sistemas alternati-vos para salvar eventuales desniveles.

    b.1. y b2. Observacin visual de las condiciones de circulacin desde la entrada del edificio hasta el ingreso a los locales de atencin de pacientes.

    c.1. Todos los ambientes cum plen los requisitos de confort (ventilacin y temperatura), adecuados a las condiciones climticas de la regin.

    c.2. Las instalaciones de cale-faccin y acondicionamiento ambiental han sido instalados bajo las condiciones de seguri-dad correspondientes.

    c.3. Los sistemas de climatiza-cin son controlados y limpia-dos peridicamente.

    c.1. Los locales de atencin de pacientes debern tener ven-tilacin natural.

    En zonas donde la temperatura media invernal supere los 15 C, la calefaccin ser optativa.

    Los sistemas de calefaccin no centralizados, debern eliminar los gases de combustin por tiro balanceado o similar -de modo que no se consuma ox-geno ambiental- y disponer de vlvula de seguridad para el en-cendido.

    No se admitirn extensiones de gas de ningn tipo.

    c.2. Se requerirn sistemas de climatizacin por aire acondicio-nado en todos los locales don-de se atienden pacientes. Los mismos sern instalados por personal tcnico habilitado.

    Estos sistemas son sometidos a control y limpieza peridica de sus filtros, actividad que es

    c.2. Certificado de instalaciones de calefaccin y/o refrigeracin por personal tcnico habilitado.

    Sello oficial de aprobacin de los artefactos instalados.

    c.3. Registros de limpieza pe-ridica del sistema de aire acondicionado.

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    registrada.

    d.1. Cuenta con extintores de incendio manuales en cantidad, clase y distribucin adecuadas, con un debido programa de recarga.

    d.2. Hay detectores de incen-dio.

    d.3. Las salidas son accesibles, claramente sealizadas y exis-ten normas activas de evacua-cin (escritas o grficas) clara-mente visibles en accesos y circulaciones de pblico y pa-cientes.

    d.4. El personal ha recibido capacitacin acerca de proce-dimientos en caso de incendio y oras catstrofes.

    d.1. Los extintores estn ubica-dos en lugares estratgicos de fcil visualizacin. Su clase es acorde al riesgo de cada rea:

    A, combustibles slidos,

    B, instalaciones elctricas,

    C, combustibles lquidos.

    Contarn con tarjetas de carga y recarga programada, y los extintores estarn ubicados en lugares accesibles y bien sea-lizados, de acuerdo a un mni-mo de un extintor cada 200 m2 de superficie.

    d.2. Posee sistemas de detec-cin de incendio aprobados por autoridad competente.

    d.3. Las salidas de emergencia estn claramente sealizadas.

    Hay instrucciones escritas o grficas en lugares visibles sobre cmo evacuar en caso de incendio.

    d.4. Todo el personal ha asisti-do al menos a un curso de ca-pacitacin para incendios y catstrofes.

    d.1. Extintores y sus registros de carga y services peridicos.

    d.2. Verificar existencia de de-tectores de incendio y su certifi-cado de inspeccin y aproba-cin por Bomberos o autoridad competente.

    d.3. Sealizacin de salidas y normas activas escritas o gr-ficas de evacuacin.

    d.4. Constancia de asistencia a cursos de capacitacin en lega-jos del personal.

    e.1. Posee sistema alternativo de energa elctrica para las reas crticas, con una potencia no menor a 3 KvA por cada puesto instalado.

    e.2. El sistema alternativo es sometido a actividades de man-tenimiento segn fabricante y stas actividades estn regis-tradas.

    e.3. Toda la instalacin de to-macorrientes y partes conduc-toras normalmente aisladas de las instalaciones fijas, deben estar puestas a tierra.

    e.4. Las instalaciones debern brindar seguridades tcnicas frente al riesgo de electrocu-cin, as como proteccin de instalaciones mediante.

    e.5. Se debe disponer de luces de emergencia para cortes

    e.1. El sistema alternativo de energa elctrica puede ser de cualquier tipo, en tanto su pues-ta en marcha sea automtica e inmediata al corte de suminis-tro.

    e.2. Se deber contar con re-gistros de mantenimiento: pruebas de puesta en marcha, services peridicos preventivos, instructivo para su funciona-miento, etc.

    e.3. La puesta a tierra debe efectuarse a travs de una ja-balina.

    e.4. Debern contar con cortes automticos de corriente me-diante disyuntores automticos y llaves trmicas.

    e.5. Se dispondr de luces de emergencia al menos en reas de asistencia, circulacin de

    e.1. Verificacin del sistema alternativo (Probar el fun-cionamiento del sistema y su tiempo de corte hasta la restitu-cin del suministro de energa elctrica).

    e.2. Registros de actividades de mantenimiento preventivo.

    e.3. Documentacin avalatoria de las puestas a tierra (tipo jabalina o equivalente)

    e.4. Verificacin de proteccio-nes del sistema.

    e.5. Ubicacin y funcionamiento de las luces de emergencia.

    e.6. Verificacin de las lneas de distribucin elctrica.

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    imprevistos de energa.

    e.6. Las lneas de distribucin elctrica deben asegurar su estanqueidad.

    pblico y salidas.

    e.6. Las lneas elctricas deben estar cubiertas, ubicadas exter-namente respecto a la pared, y a 1 metro por sobre la del cir-cuito de distribucin de agua.

    Recomendaciones para el mejoramiento

    Cuenta con planos completos de estructura, cortes y fachada.

    Se lleva a cabo un plan de mantenimiento preventivo de las instalaciones con personal idneo en forma peridica.

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    3. Aspecto visual, comodidades y distribucin funcional

    Texto del estndar Aclaraciones del texto Informacin disponible a.1. Tanto el aspecto exterior del edificio, como los ambientes interiores del centro o servicio, se encuentran en buen estado de conservacin.

    a.2. La puerta de cada ambien-te tiene el rtulo correspon-diente.

    a.3. Slo se aceptan plantas decorativas en sala de espera y rea administrativa.

    a.1. Los muros y aberturas que dan al exterior se encuentran en buen estado y con pintura limpia.

    Lo mismo los ambientes interio-res, tanto en lo referente a pi-sos, mobiliario y adornos, como a pintura.

    a.2. Los rtulos de las puertas son claros y de aspecto unifor-me.

    a.3. No se admitirn plantas decorativas en ningn lugar del centro o servicio, excepto la sala de espera y el rea admi-nistrativa.

    a.1, a.2. y a.3. Simple observa-cin visual del aspecto exterior y de los espacio interiores.

    b.1. La sala de espera y sus comodidades son proporcio-nales a la cantidad de pa-cientes por turno,

    b.2. Cuenta con sanitarios lim-pios para uso exclusivo del pblico.

    b.1. Tanto la superficie del rea de espera, como la cantidad de asientos existentes contemplan la cantidad de puestos de dili-sis con que cuenta el centro o servicio para cada turno.

    b.2. El bao para pblico tiene acceso directo desde la sala de espera.

    En unidades que funcionan dentro de otro establecimiento, se admitir el uso de los baos pblicos del establecimiento.

    b.1. Evaluar disponibilidad de comodidades en los cambios de turno.

    b.2. Simple observacin visual del rea de espera y conoci-miento de los puestos de aten-cin disponibles en cada turno.

    c.1. El personal cuenta con vestuarios, rea de descanso y sanitarios de uso exclusivo.

    c.2. Existe un lugar para refrige-rios con comodidades para calentar y conservar alimentos.

    c.1. El vestuario cuenta con ar-marios para guardar pertenen-cias personales, comodidades para descansos breves y ac-ceso directo a un bao de uso exclusivo, con disponibilidad de ducha.

    c.2. Dispone al menos de un ambiente con comodidades para refrigerios, cocina, anafe y/u horno de microondas, as como heladera de uso exclusi-vo.

    c.1. y c.2. Simple observacin visual del rea de uso exclusivo del personal.

    d.1. Cuenta con al menos un consultorio diferenciado, para la atencin individual de los pa-cientes.

    d.1. El consultorio cuenta con camilla, escritorio o pupitre, recipiente de residuos con tapa y facilidades para la higiene de manos (dispensador de alcohol al 70%).

    d.1. Simple observacin visual del rea de consultorio.

    e.1. Existe un rea administra-tiva diferenciada de las reas de circulacin de pblico.

    e.1. El rea administrativa cuenta con al menos un local diferenciado.

    e.1 y e.2. Simple observacin visual del rea administrativa y su relacin con el pblico.

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    e.2. La vinculacin entre esta rea y el pblico permite una adecuada comunicacin.

    e.2. Este local se vincula con la zona de circulacin de pblico a travs de un mostrador o ven-tanilla, que facilita la comunica-cin y los trmites.

    f.1. Las reas contempladas en este estndar estn convenien-temente sealizadas en lo refe-rente a la orientacin y restric-ciones para la circulacin del pblico.

    f.1. Todas las reas cuentan con sealizacin clara acerca de su funcin y, en las que corresponda, se incluyen acla-raciones sobre restriccin a la circulacin de pblico y/o pa-cientes.

    f.1. Simple observacin visual de las sealizaciones.

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    4. Almacenamiento de insumos, locales de apoyo y disposicin de residuos

    Texto del estndar Aclaraciones del texto Informacin disponible a.1. Cuenta con al menos un local adecuado para el alma-cenamiento de los insumos, clasificados de acuerdo a su tipo.

    a.2. Las condiciones ambien-tales del depsito se corres-ponden con las de conserva-cin de los elementos deposi-tados.

    a.1. Los insumos bsicamente son:

    Descartables

    Soluciones

    Dializadores

    a.2. El estado de higiene y conservacin de pisos y pare-des es bueno, sin grietas, goteras o manchas de hume-dad.

    Existen estanteras u otro sis-tema ordenado de estiba y depsito, separados de pisos y paredes, a fin de evitar humedad y acumulacin de suciedad, con reas diferen-ciadas para inflamables, mate-rial reactivo y el resto de los materiales.

    Existe heladera exclusiva para medicamentos que requieren cadena de fro (fuera de la sala de dilisis), as como un lugar separado con llave para sustancias psicotrpicas (pue-den estar en la sala bajo lla-ve).

    Hay recipientes con tapa para recolectar desperdicios.

    a.1. y a.2. Simple observacin visual del rea.

    b.1. Todos los insumos estn adecuadamente identificados, con vencimientos rotulados.

    b.2. No existen envases vac-os o en mal estado.

    b.3. El stock es suficiente.

    b.1. Los materiales estn cla-ramente identificados, con el plazo de validez o venci-miento, si corresponde.

    b.2. No se observan envases vacos con etiquetas originales que no hayan sido descarta-dos. Tampoco los hay en mal estado, deteriorados o sucios.

    b.3. El stock existente permite una autonoma no menor de una semana, en Capital y Gran Buenos Aires, y de por lo menos dos semanas en el interior.

    b.1. Verificar por la simple ob-servacin visual es estado de los materiales depositados.

    Verificar por muestreo al azar que los rtulos de los envases correspondan al contenido.

    b.2. Observacin visual.

    b.3. Cotejar mediante una planilla de consumo o sistema de control de stock, si el stock existente es suficiente para al menos una o dos semanas de trabajo, segn corresponda.

    c.1. Existe un local destinado especficamente a guardar materiales de limpieza, que se encuentra limpio y en buen estado de conservacin.

    c.2. El local se encuentra de-

    c.1. Tanto el piso como las paredes del local son lavables.

    c.2. Existe sealizacin de zona vedada al publico y pa-cientes o la circulacin impide su acceso.

    c.1. Observacin visual del es-tado y la limpieza del local es-pecfico, as como su ubica-cin.

    c.2. Observacin directa

    c.3. Entrevistar al responsable

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    ntro de las reas restringidas al pblico y pacientes.

    c.3. Est a cargo de un res-ponsable que supervisa las tareas de limpieza.

    c.4. Existen normas activas del proceso de limpieza gene-ral y el personal ha recibido instrucciones al respecto.

    c.5. El almacenamiento de los materiales de limpieza desti-nados a reas de tratamiento de pacientes HB+ y HC+ se halla normatizado.

    c.6. Existen normas activas para la desinfeccin y desin-fectacin peridica del loca

    c.3. El responsable supervisa las tareas e instruye al perso-nal.

    c.4. Las normas activas deben prever por lo menos:

    Modo de preparacin de los productos de limpieza que sean utilizados,

    Instrucciones sobre cmo limpiar cada sector,

    Forma de tratar elementos potencialmente contami-nantes, en especial los re-feridos a HB y HC positi-vos.

    c.5. El material de limpieza de la sala de aislamiento para dilisis de pacientes hepatitis B +, se guardar en la misma sala, no en el depsito gene-ral. El almacenamiento del material de limpieza para las zonas de pacientes hepatitis C + puede estar en el depsito general, pero separado del resto.

    c.6. Se registra la desinfecta-cin y desinfestacin peridica de las instalaciones.

    de limpieza, interrogarlo sobre el modo y la frecuencia con que supervisa las tareas.

    c.4. Normas activas del proce-so de limpieza.

    c.5 Normas activas de alma-cenamiento de materiales

    c.6. Normas activas y registros de desinfecciones y desin-festaciones peridicas.

    d.1. Existe un local especfico y sealizado para la disposi-cin de residuos biopatogni-cos.

    d.2. El centro o servicio se encuentra inscripto como ge-nerador de residuos biopa-tognicos.

    d.3. Tiene contrato con una empresa recolectora de resi-duos biopatognicos que esti-pula cronograma de retiro de residuos. La documentacin suministrada por la empresa recolectora correspondiente a la disposicin final de los resi-duos se encuentra archivada.

    d.4. Cuenta con normas acti-vas sobre el manipuleo, des-carte y disposicin final de los residuos biopatognicos. stas determinan tambin que estos residuos se trasladan por fuera de las reas accesi-bles al pblico.

    d.1. El local tiene acceso res-tringido y la puerta est sea-lizada.

    El local tiene ventilacin al exterior o extractor de aire, provisin de agua y desagote, piso y paredes lisos y lava-bles.

    d.2.

    d.3. El contrato con la empre-sa recolectora est disponible y el personal conoce los das y horarios de recoleccin.

    d.4. Las normas sobre manejo y disposicin de estos resi-duos establecen instrucciones detalladas sobre qu tipo de residuos deben considerarse potencialmente patognicos.

    d.5. Los residuos biopatogni-cos generados en las salas de tratamiento y en la de repro-cesamiento de dializadores, se almacenan en bolsas rojas

    d.1. Verificar visualmente las caractersticas del local y de los recipientes, de acuerdo a las especificaciones del estndar.

    d.2. Documentacin de ins-cripcin como generador de residuos biopatognicos.

    d.3. Revisar el contrato con la empresa recolectora especiali-zada, analizando la frecuencia de retiro de recipientes. Archi-vo de documentacin entre-gada por la empresa de dis-posicin de residuos biopa-tognicos.

    d.4. Normas activas sobre manejo y disposicin de resi-duos biopatognicos.

    d.5. Observacin directa.

    d.6. Tipificacin de residuos potencialmente patognicos

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    d.5. Dispone de recipientes adecuados y suficientes para disposicin de residuos biopa-tognicos en los locales donde stos se generan.

    d.6. Los residuos potencial-mente patognicos deben estar detallados y tipificados, de modo que el personal no tenga dudas respecto a cules elementos deben ser tratados como tales.

    de ms de 100 micras dentro de recipientes con tapa.

    d.6. Las normas determinan cules residuos son poten-cialmente contaminantes y cules no.

    Recomendaciones para el mejoramiento

    El Director se rene al menos cada dos meses con los responsables de las reas contem-pladas en este estndar, para tratar problemas operativos, as como el modo de perfeccio-nar los procedimientos.

    Las decisiones adoptadas son transmitidas por escrito a todo el personal.

    Existen registros de lo tratado y decidido en estas reuniones.

    El mecanismo de control de stock cuenta con disparadores de provisin.

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    5. Suministro y tratamiento de agua, disolucin de concentrados

    Texto del estndar Aclaraciones del texto Informacin disponible a.1. Los sistemas de suministro y distribucin de agua y elimi-nacin de excretas se han ins-talado de acuerdo a normas legales vigentes en la jurisdic-cin.

    a.2. Cuenta con

    una red interna de distribu-cin de agua potable provee agua caliente y fra en todas las instalaciones sanitarias y

    un sistema de eliminacin de excretas.

    a.3. Todos los depsitos de agua disponen de tapas ade-cuadas y su limpieza est nor-matizada.

    a.4. Se realiza por lo menos un anlisis fisicoqumico y bacte-riolgico anual del agua de red.

    a.5. En caso que la provisin provenga de agua de pozo, deber tener adems:

    un sistema de cloracin y control de cloro activo;

    efectuar anlisis de potabili-dad cada 6 meses;

    disponibilidad para un mni-mo de 24 horas.

    a.6. No existen desages a cielo abierto.

    a.1. y a.2. Las instalaciones han sido aprobadas por la auto-ridad competente.

    a.3. Las tapas de los depsitos debern facilitar la inspeccin e impedir el ingreso de elementos indeseables.

    Las normas determinarn

    la limpieza peridica (al me-nos cada 6 meses) de todos los depsitos, tanques y cis-ternas;

    quienes son responsables de su cumplimiento y

    el registro de estas acciones.

    a.4. El anlisis fsico-qumico debe hacerse en el punto de entrada del agua de red. El bacteriolgico en distintos pun-tos de la red y se archivarn los resultados de ambos.

    a.5. Todos los desages deben estar entubados para aislarlos del medio ambiente.

    a.1. y a.2. Certificado de apro-bacin de los sistemas de agua potable y eliminacin de excre-tas por autoridad competente. a.3. Observacin visual y nor-mas activas de procedimiento de limpieza de depsitos, tan-ques y cisternas. a.4. Informes archivados de anlisis bacteriolgico y fsico-qumico del agua. a.5. y a.6 Observacin directa y documentacin probatoria del sistema de cloracin y capaci-dad de los depsitos.

    b.1. Existen planos del sistema de tratamiento de agua, que indican la secuencia en que est ubicado cada uno de los tratamientos especficos, como, por ejemplo:

    filtro de arena,

    microfiltro,

    ablandador,

    columna de carbn activado,

    deionizador,

    smosis reversa y/u otro.

    b.2. Dispone de un manual de operacin del sistema con nor-mas activas de procedimiento.

    b.1. Los planos deben reflejar fielmente las condiciones actua-les del sistema de tratamiento del agua.

    b.2. El manual puede ser entre-gado por la empresa construc-tora / instaladora del sistema o desarrollado en el propio centro o servicio.

    b.3. Se registran y archivan los resultados correspondiente a los siguientes parmetros:

    fechas de cambio de resinas;

    mantenimientos preventivos;

    control del nivel de cloro (en cada turno);

    b.1. Revisar los planos del sis-tema y verificar que est efec-tivamente representada la se-cuencia en que estn ubicados los diversos componentes y en especial cada dispositivo. b.2. Revisar el manual de ope-racin del sistema y verificar que coinciden los puestos de toma de muestras y los disposi-tivos. Verificar cada uno de los requisitos detallados en la co-lumna anterior. Verificar los registros donde