Manual Institucional ESSALUD

Manual Institucional

Nuestro compromiso es darle el mejor servicio

Manual InstitucionalEditado por la Defensora del Asegurado con la colaboracin de la Gerencia de Desarrollo de Personal Lima, Octubre de 2008


CONSEJO DIRECTIVO DE ESSALUD REPRESENTANTES DEL ESTADO Ingeniero Fernando Barrios Ipenza Presidente Ejecutivo del Consejo Directivo Sra. Celia Mara Luisa Pelez Bardales de Arana Representante del Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo Dr. Elas Melitn Arce Rodrguez Representante del Ministerio de Salud REPRESENTANTES DE LOS EMPLEADORES Sr. Eduardo Llosa Barber Representante de la gran empresa Sr. Jos Mara Lpez de Romaa Montenegro Representante de la mediana empresa Dra. Graciela Fernndez Baca de Valdez Representante de la pequea y micro empresa REPRESENTANTES DE LOS ASEGURADOS Sra. Carmela Asuncin Sifuentes de Holgun Representante de los Trabajadores del Rgimen Laboral de la Actividad Pblica Dr. Marco Alejandro Ubills Carrasco Representante de los Pensionistas Sr. Elas Grijalva Alvarado Representante de los trabajadores del rgimen laboral de la actividad privada Dr. Javier Rosas Santillana Gerente General

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IntroduccinLa Alta Direccin de EsSalud ha emprendido diversos proyectos orientados a la mejora del servicio y la atencin a los asegurados. Uno de stos es el desarrollo de una poltica de calidad, abordando para ello diversos factores entre los que destaca la tarea de potenciar el nivel de competencia del recurso humano. En ese contexto, la Defensora del Asegurado y la Gerencia de Desarrollo de Personal asumieron la misin de brindar a los trabajadores diversas herramientas que coadyuven a su superacin personal y profesional, esfuerzo que, por ende, redundar en la optimizacin del servicio a los asegurados. El Manual Institucional constituye un instrumento primordial dentro de este objetivo, ya que permitir a los trabajadores conocer la naturaleza de la institucin, as como sus principios, funciones y estructura. Ello, sumado a una cultura de buen trato, integridad y compromiso profesional, permitirn imprimir en EsSalud un concepto de calidad que la singularice de cualquier otra entidad. Bajo el lema Nuestro compromiso es darle el mejor servicio emprendemos este reto y estamos seguros que conociendo integralmente a la Institucin, seremos ms concientes de su importancia para el desarrollo del pas y, por lo mismo, sabremos valorarla ms, conquistar con firmeza su identidad y ganarnos el respeto de la ciudadana.

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Manual InstitucionalINDICE CAPTULO I Qu es EsSalud? Qu es EsSalud? Estructura orgnica de EsSalud CAPTULO II El asegurado y los seguros que administra EsSalud El asegurado y sus derechohabientes Los seguros que administra EsSalud El proceso de adscripcin CAPTULO III La Red Asistencial de EsSalud Las redes asistenciales La identificacin en los centros asistenciales La referencia y la contrarreferencia CAPTULO IV Los deberes y derechos de los asegurados La Defensora del Asegurado Cmo presentar un reclamo? Carta de Deberes y Derechos del Asegurado CAPTULO V La oferta flexible Atencin Domiciliaria (Padomi) Hospital Per Hospital en Casa Programa de Desembalse Especializado (PDE) Programa de Atencin a Empresas Sistema de Transporte Asistido de Emergencia (STAE) Centro de Prevencin de Riesgos del Trabajo (Ceprit) Escuela de Emergencia CAPTULO VI Los programas y servicios especiales EsSalud en Lnea Voluntariado EsSalud Medicina Complementaria Oficina de Defensa Nacional CAPTULO VII Las prestaciones sociales Centros del Adulto Mayor Centros de Rehabilitacin Profesional CAPTULO VIII Las prestaciones econmicas Subsidio por Incapacidad Temporal Subsidio por Maternidad Subsidio por Lactancia Subsidio por Sepelio CPITULO IX Glosario de Trminos Aseguramiento Servicios de salud Prestaciones sociales Prestaciones econmicas CAPTULO X Directorio Institucional Directorio de redes asistenciales e institutos especializados Directorio de Oferta Flexible Directorio de la Defensora del Asegurado Directorio de Prestaciones Sociales Directorio de Prestaciones Econmicas Directorio de Agencias de Seguros y Ceprit.

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CAPTULO I Qu es EsSalud? Qu es EsSalud? Estructura orgnica de EsSalud

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CAPTULO I Qu es EsSalud? Qu es EsSalud? Estructura orgnica de EsSalud Qu es EsSalud? El Seguro Social de Salud, que tambin puede identificarse con el nombre de EsSalud, es un organismo pblico descentralizado, creado con la finalidad de dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes a travs del otorgamiento de prestaciones de de salud, que incluye la prevencin, promocin, recuperacin y rehabilitacin; as como de prestaciones econmicas y sociales. La Ley de Creacin del Seguro Social de Salud (ESSALUD) es la N 27056. Artculo 1.- Creacin, definicin y fines 1.1 Crase sobre la base del Instituto Peruano de Seguridad Social, el Seguro Social de Salud (ESSALUD) como organismo pblico descentralizado, con personera jurdica de derecho pblico interno, adscrito al Sector Trabajo y Promocin Social, con autonoma tcnica, administrativa, econmica, financiera presupuestal y contable. 1.2 Tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes, a travs del otorgamiento de prestaciones de prevencin, promocin, recuperacin, rehabilitacin, prestaciones econmicas, y prestaciones sociales que corresponden al rgimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, as como otros seguros de riesgos humanos.

Cules son sus funciones? Artculo 2.- Funciones Para el cumplimiento de su finalidad y objetivos, el ESSALUD: a) Administra el rgimen contributivo de la Seguridad Social en Salud y otros seguros de riesgos humanos; b) Inscribe a los asegurados y entidades empleadoras; c) Recauda, fiscaliza, determina y cobra las aportaciones y dems recursos establecidos por ley, pudiendo delegar o conceder tales funciones, en forma total o parcial, en entidades del Estado o privadas, segn las normas legales vigentes; d) Invierte los fondos que administra, procurando su rentabilidad, seguridad y equilibrio financiero, dentro del marco legal correspondiente; e) Formula y aprueba sus reglamentos internos, as como otras normas que le permitan ofrecer sus servicios de manera tica, eficiente y competitiva; f) Realiza toda clase de actos jurdicos necesarios para el cumplimiento de sus funciones; g) Determina los perodos de calificacin para el otorgamiento de Prestaciones del rgimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, de acuerdo con las modalidades y condiciones de trabajo; h) Desarrolla programas de prevencin de la salud ocupacional y riesgos profesionales; i) Dicta disposiciones relacionadas con las obligaciones de las entidades empleadoras y sus asegurados; j) Promueve la ejecucin de programas de difusin sobre seguridad social en salud, para lo cual coordina con los sectores Salud, Educacin y otras entidades del Estado;

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k) Desarrolla programas especiales orientados al bienestar social, en especial del adulto mayor y las personas con discapacidad, en las condiciones que establezca el reglamento; l) Propone al Ministerio de Trabajo y Promocin Social la expedicin de normas que contribuyan al mejor cumplimiento de su misin y opina sobre los proyectos de dispositivos legales relacionados con su rol; m) Celebra convenios o contratos con otras entidades para la prestacin de servicios relacionados con su finalidad y sus objetivos; n) Desarrolla programas de extensin social y planes de salud especiales en favor de la poblacin no asegurada y de escasos recursos; o) Apoya a la poblacin afectada por siniestros y catstrofes; y, p) Realiza las dems funciones que la ley le encomiende o permita.

Estructura orgnica de EsSalud

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CAPTULO II El asegurado y los seguros que administra EsSalud El asegurado y sus derechohabientes Los seguros que administra EsSalud El proceso de adscripcin

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CAPTULO II

El asegurado y los seguros que administra EsSalud El asegurado y sus derechohabientes Los seguros que administra EsSalud El proceso de adscripcin

El asegurado y sus derechohabientesA quin se le considera un asegurado? A toda persona que se encuentra afiliada, de forma obligatoria o voluntaria, a alguno de los seguros que administra EsSalud para acceder a las prestaciones que stos ofrecen. Existen diversos tipos de asegurados, de acuerdo al seguro al que estn afiliados, variando en cada caso las coberturas, condiciones, criterios de acceso y aportes, entre otros, tal como detallamos en las pginas siguientes. A quines se les considera derechohabientes? Son aquellas personas que tambin gozan de los beneficios de los seguros que ofrece EsSalud por tener una relacin familiar directa con el afiliado titular. Se trata de las siguientes personas: Cnyuge o concubina(o) Hijo(a) menor de edad Hijo(a) mayor de edad incapacitado(a) en forma total y permanente para el trabajo Madre gestante de hijo(a) extramatrimonial

El afiliado titular y/o entidad empleadora debe registrar a los derechohabientes del titular para el acceso a las prestaciones correspondientes.

Los seguros: caractersticas y procedimientos para su inscripcinEl Seguro Social de Salud administra diversos tipos de seguro, los cuales estn agrupados en tres marcas: + Seguro + Salud + Proteccin

+ SeguroAgrupa a los siguientes seguros de carcter obligatorio: 1.- Seguro Regular 2.- Seguro de Salud Agrario Dependiente

+ SaludAgrupa a los siguientes seguros de carcter potestativo: 1.- Plan Proteccin Total 2.- Plan Proteccin Vital 3.- Seguro de Salud Agrario Independiente

+ ProteccinAgrupa a los siguientes seguros de carcter complementario a los seguros de EsSalud. 1.- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Este a su vez tiene dos variantes: a - Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Empresas b - Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Independientes 2.- + Vida Seguro de Accidentes

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1.- Seguro RegularEl Seguro Regular le corresponde a: Trabajadores dependientes en actividad Socios de cooperativas de trabajadores Trabajadores pesqueros activos y pensionistas de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Trabajadores del hogar Trabajadores portuarios Pensionistas Pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes

2.- Seguro de Salud Agrario DependienteComprende a los trabajadores dependientes que desarrollen actividades de cultivo, crianza, agroindustria, avicultura, acucola, con excepcin de la industria forestal, siempre que cumplan una jornada mnima de cuatro (4) horas diarias. No se encuentra comprendido el personal administrativo que labore en la provincia de Lima y la provincia Constitucional del Callao. La cobertura se hace extensiva a los derechohabientes de los trabajadores agrarios dependientes.

Las caractersticas y procedimientos de inscripcin de los seguros que agrupa + Seguro, se detallan en los siguientes cuadros resmenes.

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SEGUROS ESSALUD+ SEGURO - Caractersticas

Seguro Regular Caractersticas Trabajador Activo, Socios de Cooperativas, Trabajador Portuario y Pensionistas, Trabajador del Hogar1/ Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Seguro de Salud Agrario Dependiente Trabajador pesquero y Pensionista de la CBSSP

1. Alcance

Trabajadores dependientes en actividad, socios de Trabajadores que efectan labores de aseo, cocina, Trabajadores pesqueros artesanales Trabajadores pesqueros que laboran bajo relacin de cooperativas de trabajadores, trabajadores lavado, asistencia, cuidado de nios y dems propias de independientes o procesadores pesqueros dependencia y pensionistas pesqueros de la CBSSP portuarios as como los pensionistas. la conservacin de una residencia o casa-habitacin, que artesanales independientes. que perciben pensin de jubilacin, pensin de laboren una jornada mnima de 4 horas diarias. sobrevivencia (viudez y orfandad).

Trabajadores dependientes de la actividad agraria, acucola, avicultura, con excepcin de la industria forestal, siempre que cumplan una jornada minima de 4 horas diarias. No se encuentran comprendidos el personal administrativo que labore en la provincia de Lima y la provincia Constitucional del Callao. - Asegurado titular - Derechohabientes: Cnyuge o concubino (a) Hijo (a) menor de edad Hijo (a) mayor de edad incapacitado Madre gestante de hijo extramatrimonial

- Asegurado titular - Derechohabientes: Cnyuge o concubino (a) Hijo (a) menor de edad Hijo (a) mayor de edad incapacitado Madre gestante de hijo extramatrimonial 2 Cobertura Prestaciones - Prevencin y promocin de la salud. - Recuperacin de la salud.

- Asegurado titular - Derechohabientes: Cnyuge Hijo (a) menor de edad Hijo (a) mayor de edad incapacitado Madre gestante de hijo extramatrimonial

- Asegurado titular - Derechohabientes: Cnyuge o concubino (a) Hijo (a) menores de edad Hijo (a) mayor de edad incapacitado Madre gestante de hijo extramatrimonial

- Asegurado titular - Derechohabientes: Cnyuge o concubino (a) Hijo (a) menor de edad Hijo (a) mayor de edad incapacitado Madre gestante de hijo extramatrimonial

- Prevencin y promocin de la salud. - Recuperacin de la salud.




- Bienestar y promocin social.





- Subsidios por incapacidad temporal, maternidad y lactancia. - Sepelio, hasta S/. 2,070. - Asegurados afiliados a una Entidad Prestadora de Salud (EPS), solo atenciones de capa compleja a cargo de EsSalud. Exclusiones No cubre ciruga plstica, odontologa esttica, lentes de contacto, daos derivados por autoeliminacin, entre otros.

- Subsidios por incapacidad temporal, maternidad y lactancia. - Sepelio, hasta S/. 2,070. - Asegurados afiliados a una Entidad Prestadora de Salud (EPS), solo atenciones de capa compleja a cargo de EsSalud. No cubre ciruga plstica, odontologa esttica, lentes de contacto, daos derivados por autoeliminacin, entre otros.

- Subsidios por incapacidad temporal, maternidad - Subsidios por incapacidad temporal, maternidad y y lactancia. lactancia. - Sepelio, hasta S/. 2,070. - Sepelio, hasta S/. 2,070. - Asegurados afiliados a una Entidad Prestadora de Salud (EPS), solo atenciones de capa compleja a cargo de EsSalud. No cubre ciruga plstica, odontologa esttica, No cubre ciruga plstica, odontologa esttica, lentes lentes de contacto, daos derivados por de contacto, daos derivados por autoeliminacin, autoeliminacin, entre otros. entre otros.

- Subsidios por incapacidad maternidad y lactancia. - Sepelio, hasta S/. 2,070.

temporal,

No cubre ciruga plstica, odontologa esttica, lentes de contacto, daos derivados por autoeliminacin, entre otros.

artesanal independiente con - Trabajadores pesqueros: 9% de la remuneracin o El 4% de la remuneracin mensual. La 3. Contribucin o - Trabajador activo y socio de cooperativa: 9% de 9% de la remuneracin mnima vital como mnimo. A - Pescador Aporte embarcacin artesanal: 9% del Valor del ingreso mensual devengado, el cual no podr ser remuneracin diaria no podr ser inferior a S/. la remuneracin o ingreso mensual. A cargo de cargo del empleador del trabajador del hogar. producto comercializado (VPC) en el punto de mensual menor a la base imponible mnima equivalente a 4.4 21.47. A cargo de la entidad empleadora. la entidad empleadora. desembarque. A cargo del comercializador, de la Remuneracin mnima vital vigente. A cargo armador artesanal y pescador artesanal obligatorio del armador que debe declararlos y independiente (4%, 3% y 2% del VPC, pagarlos mensualmente. En caso de afiliados a EPS: respectivamente). No podr ser inferior al 9% de 6.75% a EsSalud y 2.25% a EPS. la remuneracin mnima vital. - Pensionista: 4% de la pensin. A cargo del pensionista. - Pescador artesanal independiente sin - Pensionistas: al 4% de la pensin embarcacin y procesador pesquero artesanal devengada. A cargo del pensionista. independiente: 9% de la remuneracin mnima vital. A cargo del asegurado titular. mensual

1/ El empleador no puede declarar como trabajadores del hogar a las personas con quienes tenga relacin de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad. La informacin del presente cuadro es referencial, no tiene efectos normativos.

SEGUROS ESSALUD+ SEGURO - Procedimientos

Seguro Regular Procedimientos Trabajador Activo, Socios de Cooperativas, Trabajador Portuario y Pensionistas, Trabajador del Hogar1/ Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Seguro de Salud Agrario Dependiente Trabajador pesquero y Pensionista de la CBSSP

1. Inscripcin

Asegurados titulares mediante:

Asegurados titulares en la Intendencia u Oficina Zonal o Asegurados titulares mediante: en los Centros de Servicios al Contribuyente en donde se - Planilla Electrnica (PDT 601), cuando la entidad encuentre el Centro Laboral (lugar donde presta servicios - PDT, a cargo de la entidad responsable. empleadora cuente con 4 ms trabajadores. el TH), a cargo del empleador del trabajador del hogar - Formulario 402 o PDT 601, cuando la entidad empleadora cuente con menos de 4 trabajadores.



- Planilla Electrnica (PDT 601), a cargo del armador - Planilla Electrnica (PDT 601), titulares y derechohabientes. (trabajadores pesqueros) o de la CBSSP (pensionistas).

Derechohabientes con Formulario 6052. Derechohabientes con Formulario 6052. Transitoriamente Derechohabientes con Formulario 6052. con Formulario 6052. Derechohabientes con Formulario 6052. Derechohabientes Transitoriamente se realiza en las Agencias de se realiza en las Agencias de Seguros u Oficinas de Transitoriamente se realiza en las Agencias de Transitoriamente se realiza en las Agencias de Transitoriamente se realiza en las Agencias de Seguros u Oficinas de Aseguramiento de EsSalud. Aseguramiento de EsSalud. Seguros u Oficinas de Aseguramiento de EsSalud. Seguros u Oficinas de Aseguramiento de Seguros u Oficinas de Aseguramiento de EsSalud. EsSalud. En el caso de cncubino (a) presentacin de: - Documento de identidad. - Declaracin Jurada de Relacin de Concubinato. En el caso de cnyuge presentacin de: - Documento de identidad. - Partida de matrimonio. En el caso de Hijo(a) menor de edad presentacin de: - Documento de identidad o partida de nacimiento. En el caso de cncubino (a) presentacin de: - Documento de identidad. - Declaracin Jurada de Relacin de Concubinato. En el caso de cnyuge presentacin de: - Documento de identidad. - Partida de matrimonio. En el caso de Hijo(a) menor de edad presentacin de: - Documento de identidad o partida de nacimiento. En el caso de cncubino (a) presentacin de: En el caso de cncubino (a) presentacin de: - Documento de identidad. - Documento de identidad. - Declaracin Jurada de Relacin de Concubinato. - Declaracin Jurada de Relacin de Concubinato. En el caso de cnyuge presentacin de: - Documento de identidad. - Partida de matrimonio. En el caso de Hijo(a) menor de edad presentacin de: - Documento de identidad o partida de nacimiento. En el caso de cnyuge presentacin de: - Documento de identidad. - Partida de matrimonio. En el caso de Hijo(a) menor de edad presentacin de: - Documento de identidad o partida de nacimiento. En el caso de cncubino (a) presentacin de: - Documento de identidad. - Declaracin Jurada de Relacin de Concubinato. En el caso de cnyuge presentacin de: - Documento de identidad. - Partida de matrimonio. En el caso de Hijo(a) menor de edad presentacin de: - Documento de identidad o partida de nacimiento.

En el caso de Hijo(a) mayor de edad incapacitado, En el caso de Hijo(a) mayor de edad incapacitado, En el caso de Hijo(a) mayor de edad incapacitado, En el caso de Hijo(a) mayor de edad incapacitado, En el caso de Hijo(a) mayor de edad incapacitado, presentacin de: presentacin de: presentacin de: presentacin de: presentacin de: - Documento de identidad. - Documento de identidad. - Documento de identidad. - Documento de identidad. - Documento de identidad. - Resolucin Directoral de Incapacidad, otorgada - Resolucin Directoral de Incapacidad, otorgada por - Resolucin Directoral de Incapacidad, otorgada - Resolucin Directoral de Incapacidad, otorgada por - Resolucin Directoral de Incapacidad, otorgada por EsSalud. EsSalud. por EsSalud. EsSalud. por EsSalud. 2. Declaracin y Pago mensual - Los principales contribuyentes mediante PDT , Se efecta con Formulario 1076, en bancos autorizados Se efecta mediante PDT en Banco de la Nacin, en SUNAT. de Sunat. a cargo de la entidad responsable. - Las entidades empleadoras con 4 o ms En forma previa a la declaracin y pago mensual, trabajadores mediante PDT en bancos el armador artesanal, el pescador y procesador autorizados de Sunat. pesquero artesanal independiente debern efectuar el depsito de contribuciones, en la - Las entidades empleadoras con menos de 4 cuenta de la entidad responsable, en el Banco de trabajadores, mediante PDT o formulario 402, en la Nacin. bancos autorizados de Sunat. - Entidades empleadoras que hayan contratado con una EPS deben declarar mediante PDT. 3. Acreditacin - Haber laborado durante 3 meses consecutivos 4 no consecutivos en el semestre inmediatamente anterior al mes en que se produjo la contingencia. - Tener vnculo laboral vigente al momento de la contingencia. Excepto el trabajador portuario, quien no requiere continuidad laboral, a menos que hayan transcurrido ms de 3 meses sin prestar labor alguna. Durante estos 3 meses, se considerar que el trabajador portuario se encuentra en baja temporal, luego de este plazo se le considerar cesado y con latencia de corresponder. - Haber laborado durante 3 meses consecutivos 4 no Atencin si cuenta con 3 meses de contribuciones consecutivos en el semestre inmediatamente anterior al consecutivas previas al mes en que se produce la mes en que se produjo la contingencia. contingencia. - Atencin si cuentan con 2 aportaciones mensuales Haber laborado durante 3 meses consecutivos o consecutivas o no consecutivas canceladas en los 6 4 no consecutivos dentro de los 12 meses previos meses previos a la contingencia y adems tener al mes en que se produjo la contingencia. vnculo laboral en el mes de la contingencia. - Tener vnculo laboral vigente al momento de la contingencia.En caso el trabajador pesquero no tenga vinculo laboral (baja temporal) en el mes de la contingencia, slo tendr cobertura por prestaciones de salud y subsidio por lactancia y prestacin por sepelio. - Los principales contribuyentes mediante PDT, en Se efecta mediante PDT, en bancos autorizados SUNAT. de Sunat. - Los medianos y pequeos contribuyentes mediante PDT, en bancos autorizados de Sunat. - Entidades empleadoras que hayan contratado con una EPS deben declarar mediante PDT.

- Tener vnculo laboral vigente al momento de la contingencia.

- En caso de maternidad, es necesario que el titular se encuentre afiliado al momento de la concepcin.

- En el caso de los pensionistas y sus derechohabientes: Tener 3 contribuciones consecutivas mensuales canceladas hasta el mes previo a la contingencia. 3 meses. - Si proviene de un seguro de EsSalud o se encuentra en perodo de latencia o en caso de accidentes. - Si el derechohabiente de este seguro se asegura como afiliado titular del mismo. No aplicable. 3 meses. 3 meses, si es nuevo asegurado.

Carencia

3 meses, con excepcin de los pensionistas que 3 meses. no estn sujetos a perodo de carencia. - Si proviene de un seguro de EsSalud o se encuentra en perodo de latencia o en caso de accidentes.

Excepcin - Si proviene de un seguro de EsSalud o se encuentra en perodo de latencia o en caso de accidentes. - Si el derechohabiente de este seguro se asegura como afiliado titular del mismo. Espera 4. Latencia No aplicable. Seguro de salud hasta por 1 ao, para el asegurado titular y sus derechohabientes. Mnimo: 5 meses de contribucin consecutivos o no consecutivos dentro de un perodo de tres aos precedentes a la fecha cese o suspensin perfecta de labores. La cobertura se otorgar de acuerdo con lo siguiente:Periodos laborados en 3 aos previos al cese o suspensin perfecta de labores Total periodo latencia Cobertura durante periodo latencia Capa simple y compleja Capa compleja y maternidad

- Si proviene de un seguro de EsSalud o se encuentra - Si proviene de un seguro de EsSalud o se encuentra en perodo de latencia o en caso de en perodo de latencia o en caso de accidentes. accidentes. - Si el derechohabiente de este seguro se asegura - Si el derechohabiente de este seguro se asegura como afiliado titular del mismo. como afiliado titular del mismo. No aplicable. No aplicable.

- Si el derechohabiente de este seguro se asegura como afiliado titular del mismo. No aplicable.

Seguro de salud hasta por 1 ao, para el asegurado No aplicable. titular y sus derechohabientes. Mnimo: 5 meses de contribucin consecutivos o no consecutivos dentro de un perodo de tres aos precedentes a la fecha cese o suspensin perfecta de labores. La cobertura se otorgar de acuerdo con lo siguiente:

Seguro de salud hasta por 1 ao, para el asegurado No aplicable. titular y sus derechohabientes. Mnimo: 5 meses de contribucin consecutivos o no consecutivos dentro de un perodo de tres aos precedentes a la fecha cese o suspensin perfecta de labores. La cobertura se otorgar de acuerdo con lo siguiente:

Periodos laborados en 3 aos previos al cese o Total periodo latencia suspensin perfecta de labores

Cobertura durante periodo latencia Capa simple y compleja Capa compleja y maternidad

Periodos laborados en 3 aos previos al cese o suspensin perfecta de labores

Cobertura durante periodo latencia Total periodo latencia Capa simple y compleja Capa compleja y maternidad

De 5 a 9 meses De 10 a 14 meses De 15 a 19 meses De 20 a 24 meses De 25 a 29 meses De 30 a 36 meses

2 meses 4 meses 6 meses 8 meses 10 meses 12 meses

Segundo mes 2 primeros meses 2 sgtes. meses 3 primeros meses 3 sgtes. meses Primer mes 4 primeros meses 4 sgtes. meses 5 primeros meses 5 sgtes. meses 6 primeros meses 6 sgtes. meses



Primer mes 2 primeros meses 3 primeros meses 4 primeros meses 5 primeros meses 6 primeros meses

Segundo mes 2 sgtes. meses 3 sgtes. meses 4 sgtes. meses 5 sgtes. meses 6 sgtes. meses



Primer mes 2 primeros meses 3 primeros meses 4 primeros meses 5 primeros meses 6 primeros meses

Segundo mes 2 sgtes. meses 3 sgtes. meses 4 sgtes. meses 5 sgtes. meses 6 sgtes. meses

La informacin del presente cuadro es referencial, no tiene efectos normativos.


1.- Plan Proteccin TotalEste plan es nica y exclusivamente para: Asegurados de los ex regmenes especiales (Facultativo Independiente, Continuador Facultativo, Ama de Casa y/o Madre de Familia y Chofer Profesional Independiente) que hasta el 30 de junio del 2005 cumplieron 56 aos de edad. Excepcionalmente para aquellos que al momento de la afiliacin presentaron una enfermedad crnica determinada por EsSalud. La afiliacin en este plan esta cerrada.

2.-Plan Proteccin VitalEste seguro est destinado exclusivamente para trabajadores independientes y dems personas que no renan los requisitos de afiliacin regular. La atencin se hace extensiva a los derechohabientes. Actualmente, es el nico plan potestativo que EsSalud dispone. No existe lmite de edad para afiliarse a este seguro.

3.- Seguro de Salud Agrario IndependienteComprende a los trabajadores independientes que desarrollen actividades de cultivo, crianza, agroindustria, avicultura, acucola, con excepcin de la industria forestal. La cobertura se hace extensiva a los derechohabientes de los trabajadores agrarios independientes.

Las caractersticas y procedimientos de inscripcin de los seguros que agrupa + Salud, se detallan en los siguientes cuadros resmenes.

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SEGUROS ESSALUD

+ SALUD - Caractersticas

Seguros Potestativos Caractersticas Plan Proteccin Total Plan Proteccin Vital Plan Proteccin Vital - Modalidades Formativas Laborales Seguro de Salud Agrario Independiente

1. Alcance

nica y exclusivamente para ex asegurados de los Regmenes Especiales (Facultativo Independiente, Continuador Facultativo, Ama de Casa y/o Madre de Familia y Chofer Profesional Independiente), que no hayan perdido dicha condicin de asegurado.

Trabajadores independientes y dems personas que no renan los requisitos para una afiliacin regular.

Beneficiarios de la Ley sobre Modalidades Formativas Laborales loc cuales realizarn capacitacin bajo las siguientes modalidades:

Trabajadores independientes de la actividad agraria, acucola, avicultura, con excepcin de la industria forestal.

- Aprendizaje con predominio en la empresa o predominio en el Centro de Formacin Profesional Comprende a: Comprende a: - Asegurado titular, desde 56 aos. Excepcionalmente, previa evaluacin, - Asegurado titular, sin lmite de edad. para menores de 56 aos de edad con enfermedades crnicas. - Cnyuge mujer o varn incapacitado en forma total y permanente para - Derechohabientes: el trabajo, desde 56 aos. Excepcionalmente, previa evaluacin, para menores de 56 aos de edad con enfermedades crnicas. Cnyuge o concubino (a) Hijo (a) menor de edad Hijo (a) mayor de edad incapacitado Prctica Profesional Capacitacin Laboral Juvenil Pasanta Actualizacin para la Reinsercin Laboral Comprende a: - Asegurado titular - Derechohabientes:

Comprende a: - Asegurado titular, sin lmite de edad. - Derechohabientes:

Cnyuge o concubino (a) Hijo (a) menor de edad Hijo (a) mayor de edad incapacitado

Cnyuge o concubino (a Hijo (a) menor de edad Hijo (a) mayor de edad incapacitado Madre gestante de hijo extramatrimonia

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Cobertura

En funcin a lo establecido en el contrato del Seguro Potestativo Plan Total. Prestacin de recuperacin de la salud - Atencin ambulatoria - Atencin hospitalaria - Ayuda al diagnstico segn la oferta institucional - Atencin de emergencia (Prioridad I, II y III). - Medicinas e insumos mdicos, segn petitorio institucional - Endoprtesis y Exoprtesis - Servicios de rehabilitacin

En funcin a lo establecido en el contrato del Seguro Potestativo Plan Vital. Prestacin de recuperacin de la salud - Atencin ambulatoria - Atencin hospitalaria - Ayuda al diagnstico segn la oferta institucional - Atencin de emergencia (Prioridad I, II y III). - Medicinas e insumos mdicos, segn petitorio institucional - Servicios de rehabilitacin - Adicionalmente al Plan Mnimo de Atencin Tratamiento mdico de hipertensin arterial Tratamiento mdico de diabetes mellitus no insulinodependient Prestacin de maternidad, que consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atencin del parto, extendindose al perodo de puerperio y al cuidado de la salud del recin nacido, siempre que la gestante se encuentre afiliada al tiempo de la concepcin.

En funcin a lo establecido en el contrato del Seguro Potestativo Plan Vital. Prestacin de recuperacin de la salud - Atencin ambulatoria - Atencin hospitalaria - Ayuda al diagnstico segn la oferta institucional - Atencin de emergencia (Prioridad I, II y III). - Medicinas e insumos mdicos, segn petitorio institucional - Servicios de rehabilitacin - Adicionalmente al Plan Mnimo de Atencin Tratamiento mdico de hipertensin arterial Tratamiento mdico de diabetes mellitus no insulinodependient Prestacin de maternidad, que consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atencin del parto, extendindose al perodo de puerperio y al cuidado de la salud del recin nacido, siempre que la gestante se encuentre afiliada al tiempo de la concepcin. Prestacin de recuperacin de la salud

Prestaciones

Bienestar y promocin social

Prestacin de maternidad, que consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atencin del parto, extendindose al perodo de puerperio y al cuidado de la salud del recin nacido, siempre que la gestante se encuentre afiliada al tiempo de la concepcin.

Prestacin de Maternidad, que consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atencin del parto, extendindose al perodo de puerperio y al cuidado de la salud del recin nacido.

Prestaciones de prevencin y promocin de la salud, indicadas en el Plan Mnimo de Atencin, a que se refiere el Anexo 2 del D.S. N 009-97-SA.

Prestaciones de prevencin y promocin de la salud.

Prestaciones Econmicas (slo para el titular): - Subsidio por Sepelio, hasta un mxcimo de S/. 2070, slo por el fallecimiento del titular, siempre que la causa del fallecimiento se encuentre cubierta por este plan y se hayan superado los perodos de carencia y/o espera, a excepcin de la muerte accidental.

Prestaciones econmicas (slo para el titular): - Subsidios por incapacidad temporal, maternidad y lactancia. Sepelio, hasta S/. 2,070.

Prestaciones Sociales (slo para el titular): - Los Centros del Adulto Mayor (CAM), para el titular del contrato que tenga entre 60 y 65 aos. - Los Centros de Rehabilitacin Profesional (CERP) - El Programa de Asistencia Domiciliaria (PADOMI). Otros Servicios - Al EsSalud - Sistema de Referencias y Contrarreferencias - Sistema de Transporte Asistido y Emergencias (STAE) Otros Servicios - Al EsSalud - Sistema de Referencias y Contrarreferencias - Sistema de Transporte Asistido y Emergencias (STAE) Otros Servicios - Al EsSalud - Sistema de Referencias y Contrarreferencias - Sistema de Transporte Asistido y Emergencias (STAE)

SEGUROS ESSALUD

+ SALUD - Caractersticas

Seguros Potestativos Caractersticas Plan Proteccin Total Plan Proteccin Vital Plan Proteccin Vital - Modalidades Formativas Laborales Seguro de Salud Agrario Independiente

Exclusiones

No cubre:

No cubre:

No cubre:

No cubre ciruga plstica, odontologa esttica, lentes de contacto, daos derivados por autoeliminacin, entre otros.

- Ciruga plstica, odontologa esttica, lentes de contacto, daos derivados por autoeliminacin, entre otros. - Subsidio por incapacidad temporal para el trabajo, lactancia y - Ayuda diagnstica contratada. - Atenciones en el exterior.

- Enfermedades Preexistentes. Prestaciones Econmicas Centros de Adulto Mayor CAM Centro de Rehabilitacin Profesional CERP Programa de Asistencia Domiciliaria PADOMI Endoprtesis y Exoprtesis Ayuda diagnstica contratada. Atenciones en el exterior. Otros que se sealen en el contrato de afiliacin

- Enfermedades Preexistentes. Prestaciones Econmicas Centros de Adulto Mayor CAM Centro de Rehabilitacin Profesional CERP Programa de Asistencia Domiciliaria PADOMI Endoprtesis y Exoprtesis Ayuda diagnstica contratada. Atenciones en el exterior. Otros que se sealen en el contrato de afiliacin El 4% de la remuneracin mnima vital. A cargo del asegurado titular.

3. Aporte o Prima El aporte es por grupo familiar, tanto para el titular como para el cnyuge. A cargo del asegurado titular. mensual

En funcin de la edad del titular y cantidad de derechohabientes. A cargo del asegurado titular.

En funcin de la edad del titular y cantidad de derechohabientes. El aporte del afiliado titular se encuentra a cargo de la empresa acogida a la Ley sobre Modalidades Formativas Laborales. Los aportes de los derechohabientes se encuentran a cargo del afiliado titular. Los aportes mensuales (en nuevos soles) incluyendo IGV, son:

Los aportes mensuales (en nuevos soles) incluyendo IGV, son:

Los aportes mensuales (en nuevos soles) incluyendo IGV, son:

Afiliado

Prima

Rango de edad de afiliado Titular o Derechohabiente De 00 a 17 aos De 18 a 24 aos De 25 a 34 aos De 35 a 49 aos De 50 a 64 aos De 65 a ms

Prima

Rango de edad de afiliado Titular o Derechohabiente De 00 a 17 aos De 18 a 24 aos De 25 a 34 aos De 35 a 49 aos De 50 a 64 aos De 65 a ms

Prima

Titular Titular y cyuge

60 60

40 49 68 86 113 140

40 49 68 86 113 140

4. Deducible y Copago

Deducible hospitalario, equivalente al valor de un da de hospitalizacin,de acuerdo al nivel del centro asistencial.

- Deducible ambulatorio de S/.10 por por cada consulta ambulatoria o interconsultas. No estn sujetas a deducible la recita o cita de control, las atenciones en los servicios de emergencia, prestaciones de maternidad y prestaciones preventivopromocionales, as como las citas otorgadas a travs del Proceso de Referencia y Contrarreferencia. - Deducible hospitalario, equivalente al valor de un da de hospitalizacin, de acuerdo al nivel del centro asistencial.

- Deducible ambulatorio de S/.10 por por cada consulta ambulatoria o interconsultas. No estn sujetas a deducible la recita o cita de control, las atenciones en los servicios de emergencia, prestaciones de maternidad y prestaciones preventivo-promocionales, as como las citas otorgadas a travs del Proceso de Referencia y Contrarreferencia. - Deducible hospitalario, equivalente al valor de un da de hospitalizacin, de acuerdo al nivel del centro asistencial.


SEGUROS ESSALUD+ SALUD - Procedimientos

Seguros Potestativos Caractersticas Plan Proteccin Total Plan Proteccin Vital Modalidades Formativas Laborales Seguro de Salud Agrario Independiente

1. Inscripcin

La inscripcin de afiliados titulares y La inscripcin del afiliado titular se efecta mediante: derechohabientes a este plan se encuentra cerrada. - Presentacin de Formulario 1065 y suscripcin de Clusulas Generales del Contrato de Afiliacin.

La inscripcin del afiliado titular se efecta mediante: - Presentacin de Formulario 1065 y suscripcin de Clusulas Generales del Contrato de Afiliacin a cargo de la empresa acogida a la Ley sobre Modalidades Formativas Laborales. - Presentacin del documento de identidad. La inscripcin de derechohabientes se mediante: En el caso de cncubino (a) presentacin de: efecta

La inscripcin del afiliado titular se efecta mediante: - Presentacin de Formulario 6005.

- Presentacin del documento de identidad. La inscripcin de derechohabientes se efecta mediante: En el caso de cncubino (a) presentacin de: - Documento de identidad. - Formulario 1067 Declaracin Jurada de Relacin de Concubinato. En el caso de cnyuge presentacin de: - Documento de identidad. - Partida de matrimonio En el caso de Hijo(a) menor de edad presentacin de: - Documenrto de identidad o partida de nacimiento

- Presentacin del documento de identidad. La inscripcin de derechohabientes se efecta mediante Formulario 6052: En el caso de cncubino (a) presentacin d Documento de identidad. - Declaracin Jurada Concubinato. de Relacin de

- Documento de identidad del concubino (a) - Formulario 1067 Declaracin Jurada de Relacin de Concubinato. En el caso de cnyuge presentacin de: - Documento de identidad. - Partida de matrimonio. En el caso de Hijo(a) menor de edad presentacin de: - Documento de identidad o partida de nacimiento.

En el caso de cnyuge presentacin de: - Documento de identidad. - Partida de matrimonio. j ( ) presentacin de: - Documento de identidad o partida de nacimiento. En el caso de Hijo(a) mayor de edad incapacitado, presentacin de: - Documento de identidad. - Resolucin Directoral otorgada por EsSalud. de Incapacidad,

En el caso de Hijo(a) mayor de edad incapacitado, presentacin de: - Documento de identidad. - Resolucin Directoral de Incapacidad, otorgada por EsSalud. 2. Declaracin y Pago mensual Se efecta con nmero de contrato, en bancos autorizados por EsSalud. Actualmente, a travs de la red de oficinas del Banco de Crdito y Banco de la Nacin. Los pagos por Internet y por Cajero Automtico se encuentran sujetos a restricciones de la red de bancos.

En el caso de Hijo(a) mayor de edad incapacitado, presentacin de: - Documento de identidad. - Resolucin Directoral de Incapacidad, otorgada por EsSalud.

Se efecta con nmero de contrato, en bancos Se efecta con nmero de contrato, en bancos autorizados por EsSalud. Actualmente, a travs de la autorizados por EsSalud. Actualmente, a travs de la red red de oficinas del Banco de Crdito y Banco de la de oficinas del Banco de Crdito y Banco de la Nacin. Nacin. Los pagos por Internet y por Cajero Automtico Los pagos por Internet y por Cajero Automtico se se encuentran sujetos a restricciones de la red de encuentran sujetos a restricciones de la red de bancos. bancos.

Se efecta con el nmero de inscripcin y el nmero de pago que se le proporcion al momento de la inscripcin, mediante el sistema de transferencia electrnica de fondos, en bancos autorizados de Sunat.

SEGUROS ESSALUD+ SALUD - Procedimientos

Seguros Potestativos Caractersticas Plan Proteccin Total Plan Proteccin Vital Modalidades Formativas Laborales Seguro de Salud Agrario Independiente

3. Acreditacin

Atencin con el pago adelantado. Por no pago de un Atencin con el pago adelantado. Por no pago de un Atencin con el pago adelantado. Por no pago de un aporte se suspende la cobertura. Por no pago de 2 aporte se suspende la cobertura. Por no pago de 2 aporte se suspende la cobertura. Por no pago de 2 aportes consecutivos se resuelve el contrato. aportes consecutivos se resuelve el contrato. aportes consecutivos se resuelve el contrato.

Atencin si cuenta con 3 meses de pagos consecutivos o 4 no consecutivos dentro de los 12 meses previos al mes en que se produjo la contingencia. 3 meses, si es nuevo asegurado. Se exonera de la carencia:

Carencia Excepcin

Sin periodo de carencia ni espera

3 meses, a partir de la vigencia del contrato. Se exonera de la carencia: - En situaciones quirrgicas. de emergencias y/o mdico

3 meses, a partir de la vigencia del contrato. Se exonera de la carencia: - En situaciones quirrgicas. de emergencias y/o mdico

- Si el derechohabiente de este seguro se asegura como afiliado titular del mismo. - Si proviene de un seguro de EsSalud o se encuentra en perodo de latencia o en caso de accidentes.

- Si proviene de un seguro de EsSalud o se encuentra en perodo de latencia. - Si el titular y sus derechohabientes fueron asegurados de regmenes especiales, siempre que no hayan pedido la condicin de asegurados de dicho rgimen. - Si proviene de otro seguro potestativo de EsSalud, siempre que se encuentre al da en sus pagos y se inscriba dentro de los 30 das posteriores al trmino de vigencia del contrato anterior. - Si el derechohabiente de este seguro se asegura como afiliado titular del mismo. Espera - 10 meses para el tratamiento quirrgico electivo. - 12 meses para el tratamiento mdico de la hipertensin arterial y de la diabetes mellitus no insulinodependiente. - En el caso de incorporacin de nuevos derechohabientes, stos debern cumplir con el periodo de carencia y espera, excepto los derechohabientes recin nacidos que hayan sido incorporados en el plazo de 30 das calendario, contados a partir de la fecha de nacimiento. 4 LatenciaNo aplicable.

- Si proviene de un seguro de EsSalud o se encuentra en perodo de latencia. - Si el titular y sus derechohabientes fueron asegurados de regmenes especiales, siempre que no hayan pedido la condicin de asegurados de dicho rgimen.

- Si proviene de otro seguro potestativo de EsSalud, siempre que se encuentre al da en sus pagos y se inscriba dentro de los 30 das posteriores al trmino de vigencia del contrato anterior. - Si el derechohabiente de este seguro se asegura como afiliado titular del mismo. - 10 meses para el tratamiento quirrgico electivo. - 12 meses para el tratamiento mdico de la hipertensin arterial y de la diabetes mellitus no insulinodependiente. - En el caso de incorporacin de nuevos derechohabientes, stos debern cumplir con el periodo de carencia y espera, excepto los derechohabientes recin nacidos que hayan sido incorporados en el plazo de 30 das calendario, contados a partir de la fecha de nacimiento. No aplicable. No aplicable

No aplicable.


1.- a) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - EmpresasPueden afiliarse a este seguro los trabajadores de entidades empleadoras que realizan actividades de riesgo, inclusive trabajadores de la actividad pesquera y la actividad de manipuleo de la carga para el transporte por va acutica. Comprende slo al asegurado titular

1.- b) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - IndependientesPueden afiliarse a este seguro los trabajadores independientes que realizan actividades de riesgo, inclusive trabajadores de la actividad pesquera y de manipuleo de carga para el transporte por va acutica. Comprende slo al asegurado titular

2.- +Vida Seguro de Accidentes+ Vida, es un seguro de accidentes personales que cubre las 24 horas del da de los 365 das del ao, dentro y fuera del pas, a los asegurados regulares, agrarios, potestativos, as como a los pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes. Pueden acceder a este seguro complementario, de manera voluntaria, quienes estn en el rango de los 15 hasta 80 aos de edad. La cobertura es slo para el afiliado titular.

Las caractersticas y procedimientos de inscripcin de los seguros que agrupa + Proteccin, se detallan en los siguientes cuadros resmenes.

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SEGUROS ESSALUD+ PROTECCIN - Caractersticas

Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo Caractersticas Empresas Independientes + Vida Seguro de Accidentes

1. Alcance

Trabajadores de entidades empleadoras que realizan Trabajadores independientes que realizan actividades actividades de riesgo, inclusive trabajadores de la actividad de riesgo. pesquera . - Slo asegurado titular. - Slo asegurado titular.

Asegurados titulares de 15 hasta 80 aos de edad, de los diferentes seguros que brinda EsSalud. - Beneficiarios que designe el asegurado titular en el Formulario 6011. En caso, no haya tal designacin la indemnizacin ser pagada por orden de precedencia establecida en la pliza. Indemnizacin por lo siguiente: Titular - Muerte por accidente del Titular S/. 60,000 - Invalidez permanente total por accidente S/. 60,000 - Invalidez permanente parcial por Hasta S/. 45,000 segn el grado de lesin: Cnyuge o Concubino (a) - Muerte por accidente del cnyuge o S/. 30,000 concubina(o), el titular recibe: - Invalidez permanente total por accidente S/. 30,000 Coberturas Adicionales Canasta Familiar, en caso de fallecimiento por accidente del afiliado titular. Desamparo Familiar Sbito Hijo Pstumo - Fallecimiento por accidente del afiliado titular (padre), cuando la cnyuge o concubina se encuentre embarazada . Adicionalmente se incluyen las siguientes coberturas : Titular afiliado / Cnyuge / Concubino (a) - Muerte por accidente a causa de quemaduras - Muerte por accidente a causa de electrocucin - Muerte por accidente a causa de ahogamiento - Prdida total y definitiva de la visin de ambos ojos accidente. a consecuencia del S/. 1,500 S/. 12,000

2 Cobertura Prestaciones

Prestaciones de salud por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. - Asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional al empleador y a los asegurados. - Atencin mdica, farmacolgica, hospitalaria y quirrgica, cualquiera que fuere el nivel de complejidad, hasta su total recuperacin o declaracin de invalidez o muerte. - Rehabilitacin y readaptacin laboral al asegurado invalido bajo este seguro. - Aparatos de prtesis y ortopdicos necesarios.

Prestaciones de salud por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. - Asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional a los asegurados. - Atencin mdica, farmacolgica, hospitalaria y cualquiera que fuere el nivel de complejidad, hasta su recuperacin o declaracin de invalidez o muerte. - Rehabilitacin y readaptacin laboral al asegurado bajo este seguro. - Aparatos de prtesis y ortopdicos necesarios.

S/. 40,000 S/. 2,000

S/. 1,500 S/. 1,500 S/. 1,500 S/. 1,500

- Prdida total y definitiva de la audicin de ambos odos a consecuencia de accidente. Amputacin de ambos brazos, arriba del codo a consecuencia de accidente. - Amputacin de ambas piernas, arriba de la rodilla a consecuencia de accidente. Exclusiones No cubre ciruga plstica, odontologa esttica, lentes de contacto, tratamiento de periodoncia y ortodoncia, curas de reposo y de sueo, daos derivados por autoeliminacin, entre otros. Prima

S/. 1,500 S/. 1,500

No cubre ciruga plstica, odontologa esttica, lentes Se encuentran indicadas en la pliza correspondiente. de contacto, tratamiento de periodoncia y ortodoncia, curas de reposo y de sueo, daos derivados por autoeliminacin, entre otros.

3 Aporte o mensual

En funcin de la actividad de riesgo que realiza la entidad En funcin a la actividad de riesgo declarada por el La prima es de S/. 5.00 mensuales (incluye IGV). A cargo empleadora. A cargo de la entidad empleadora. afiliado. A cargo del asegurado titular. del asegurado titular. Las tasas de aportacin, incluyendo IGV son:Actividad Actividades inmobiliarias empresariales y de alquiler; servicios sociales de salud y otras actividades de servicios comunitarios. Industrias manufactureras; transporte, almacenamiento y comunicaciones; suministro de electricidad, gas y agua. Construccin; pesca y extracin de madera. Explotacin de minas y canteras. Nivel de riesgo Tasa Bsica (%) Tasa Adicional (%) Tasa Total (%)

Las tasas de aportacin, incluyendo IGV son:Actividad Nivel de riesgo Tasa (%)

I

0.63

0.00

0.63

Actividades inmobiliarias empresariales y de alquiler; servicios sociales de salud y otras actividades de servicios comunitarios.

I

0.63

II

0.63

0.61

1.24

Industrias manufactureras; transporte, almacenamiento y comunicaciones; suministro de electricidad, gas y agua.

II

1.24

III IV

0.63 0.63

0.92 1.21

1.55 1.84

Construccin; pesca y extracin de madera. Explotacin de minas y canteras.

III IV

1.55 1.84

El aporte se calcula aplicando la tasa total sobre la El aporte se calcula aplicando la tasa sobre el 50% de remuneracin asegurable (en nuevos soles). la Unidad Impositiva Tributaria vigente.La informacin del presente cuadro es referencial, no tiene efectos normativos.

SEGUROS ESSALUD+ PROTECCIN - Procedimientos

Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo Procedimientos Empresas Independientes EsSalud Vida

1. Inscripcin

Se efectua mediante: - Empresas, suscripcin de contrato y Formulario 6056.

Se efecta mediante suscripcin de contrato previo Se efecta mediante Formulario 6008. pago del primer aporte y Formulario 6004.

2. Declaracin y Pago mensual

- Asegurados titulares, mediante Planilla Electrnica (PDT 610) Se efecta mediante PDT, en bancos autorizados de Sunat. Se efecta con nmero de contrato y nmero de pago Se efecta junto con el pago del aporte o contribucin del mediante el sistema de transferencia electrnica de seguro de salud del afiliado titular (trabajador dependiente e fondos, en bancos autorizados de Sunat. independiente), mediante la forma de declaracin y pago correspondiente (PDT 601, formulario de pago y sistema de transferencia electrnica de fondos). Atencin si entidad empleadora suscribi contrato y trabajador Atencin con pago del aporte correspondiente al mes Derecho a las coberturas con el pago de la prima mensual. es declarado, Asimismo, si la entidad empleadora ha cumplido en que solicita atencin. con declarar y pagar las aportaciones correspondientes al perodo anterior a la ltima obligacin.

3. Acreditacin



El proceso de adscripcin del aseguradoMediante este proceso se asigna al asegurado titular y sus derechohabientes un determinado centro asistencial de acuerdo a la informacin de su domicilio (ubigeo). En el centro asistencial asignado (tambin denominado centro asistencial de origen) el afiliado recibir las prestaciones de salud de manera directa.

Existen dos tipos de Adscripcin:

1. Permanente De acuerdo al domicilio permanente del asegurado titular y sus derechohabientes

2. Temporal Es la adscripcin que solicita el asegurado con la finalidad de poder recibir atencin temporal (mximo de 3 meses) en un lugar distinto al de su domicilio permanente.No es necesario que el asegurado est recibiendo un tratamiento de salud para solicitar su cambio de adscripcin. Puede hacer este trmite simplemente por precaucin en caso se desplace por un periodo prolongado (hasta tres meses) a un lugar distinto al de su residencia.

Cmo se tramita la adscripcin temporal? El asegurado debe acercarse a las Agencias de Seguros u Oficinas de Aseguramiento de su lugar de residencia y presentar los siguientes documentos: - Solicitud de cambio de adscripcin. - Documento de Identidad del asegurado titular y/o derechohabientes (original). - En caso de ser necesaria la renovacin (ampliacin) del cambio de la adscripcin departamental temporal, sta se podr efectuar slo una vez ms en el lugar de destino. - Si se trata de un asegurado con derecho de cobertura por desempleo, se debe adjuntar la copia de la carta mdica para verificar la vigencia del derecho a la capa correspondiente.

Se puede cambiar la adscripcin definitivamente? - S, se puede. En este caso se deben presentar los siguientes documentos: - Formulario N 1068: Solicitud de rectificacin de datos bsicos y generales del asegurado y unificacin de autogenerados. - Documento Nacional de Identidad (DNI). Las personas identificadas con un documento distinto al DNI (carn de extranjera o pasaporte) deben presentar un recibo de agua, luz, telfono o contrato de alquiler del lugar de destino. - En el caso de los derechohabientes menores de edad, se debe presentar el DNI de alguno de los padres.

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CAPTULO III La Red Asistencial de EsSalud Las redes asistenciales La identificacin en los asistenciales La referencia y la contrarreferencia

centros

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Captulo III La Red Asistencial de EsSalud Las redes asistenciales La identificacin en los centros asistenciales La referencia y la contrarreferencia

La Red Asistencial de EsSaludLas redes asistencialesEsSalud opera bajo el Sistema de Redes Asistenciales, lo cual permite se descentralizar y dinamizar los servicios. Son 28 redes, con sus respectivas gerencias, las que tienen el manejo administrativo de los centros asistenciales ubicados por circunscripcin geogrfica y cada una cuenta con un Hospital Base, el cual ostenta la mayor capacidad resolutiva y al que son referidos los pacientes de los centros asistenciales de la red, en caso la atencin lo amerite. Asimismo, las redes asistenciales tienen una clasificacin (tipo o categora), de acuerdo a la capacidad de resolucin de su Hospital Base, que puede ser: Hospital Nacional, Hospital IV, Hospital III, Hospital II u Hospital I. En el siguiente cuadro, detallamos el tipo o categora de las redes asistenciales de EsSalud:TIPO O CATEGORA

NIVEL DE HOSPITAL BASE Hospital Nacional Hospital Nacional Hospital Nacional Hospital IV Hospital Nacional Hospital IV Hospital III Hospital Nacional Hospital III Hospital IV Hospital III Hospital III Hospital III Hospital I Hospital II Hospital II Hospital II Hospital II Hospital II Hospital III Hospital I Hospital II Hospital I Hospital II Hospital III Hospital II Hospital I Hospital II

REDES ASISTENCIALES ARed Asistencial Almenara Red Asistencial Rebagliati Red Asistencial Sabogal Red Asistencial La Libertad Red Asistencial Arequipa Red Asistencial Lambayeque REDES ASISTENCIALES B Red Asistencial Ancash Red Asistencial Cusco Red Asistencial Ica Red Asistencial Junn Red Asistencial Juliaca Red Asistencial Piura Red Asistencial Puno REDES ASISTENCIALES C

Red Asistencial Amazonas Red Asistencial Apurmac Red Asistencial Ayacucho Red Asistencial Cajamarca Red Asistencial Huancavelica Red Asistencial Hunuco Red Asistencial Loreto Red Asistencial Madre de Dios Red Asistencial Moquegua Red Asistencial Moyabamba Red Asistencial Pasco Red Asistencial Tacna Red Asistencial Tarapoto Red Asistencial Tumbes Red Asistencial Ucayali

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Cabe sealar que, en su mayora, las redes asistenciales han sido implementadas por departamento (regin) y las gerencias estn ubicadas en las capitales de stos. Sin embargo, existen departamentos donde se han establecido dos sedes, debido a la demanda y a las condiciones de acceso de la zona, como el caso de Juliaca y Puno (Puno) y Tarapoto y Moyabamba (San Martn). De igual manera, en Lima, por su extensa poblacin, se cuenta con tres redes asistenciales: Rebagliati, Almenara y Sabogal. En el siguiente cuadro, mostramos el sistema cmo se ha distribuido la atencin en Lima, a travs de las tres redes y los centros asistenciales que corresponden a cada una, en caso amerite una referencia.

RED ASISTENCIAL

REBAGLIATI

ALMENARA

SABOGAL

CENTRO ASISTENCIAL (HOSPITAL, POLCLNICO, CENTRO MDICO, POSTA MDICA, UBAP) Hospital II Angamos, Hospital II Caete, Hospital I Uldarico Rocca, Hospital Carlos Alcntara, Policlnico Pablo Bermdez, Policlnico Chequeos Larco, Policlnico Chincha, Policlnico Prceres, Policlnico Rodrguez Lazo, Policlnico Villa Mara, Centro Mdico Mala. Hospital III Grau, Hospital II Vitarte, Hospital I Aurelio Daz Ufano, Hospital I Jorge Voto Bernales, Policlnico Castilla, Policlnico Chosica, Policlnico Pizarro, Policlnico San Isidro Labrador, Policlnico San Luis, Centro Mdico Ancije, Centro Mdico Casapalca, Posta Mdica Construccin Civil (incluye al Centro de Rehabilitacin Profesional La Victoria). Hospital II Lanatta, Hospital I Marino Molina, Policlnico Fiori, Policlnico Mara Donrose, Policlnico Octavio Mongrut, Policlnico Luis Negreiros, Policlnico Reyes Barboza, Posta Mdica Oyn, Posta Mdica Chancay, Posta Mdica Huaral, Posta Mdica Humaya, Posta Mdica Paramonga, Posta Mdica Raura, Posta Mdica Sayn (incluye al Centro de Rehabilitacin Profesional Callao).

Ver directorio para conocer a qu red y hospital de base corresponde la referencias de los centros asistenciales distribuidos en el mbito nacional. (Captulo x)

La identificacin en los centros asistencialesPara recibir atencin en los centros asistenciales de EsSalud, los afiliados y sus derechohabientes (mayores y menores de edad) deben presentar su documento de identidad. El documento de identidad personal, puede ser el Documento Nacional de Identidad (DNI), el carn de extranjera o el pasaporte. Los hijos mayores de edad con discapacidad, debern presentar su DNI y Certificado de Discapacidad. En los sistemas de consulta de informacin (SIA, SGH, ACREDITA) el personal de EsSalud puede constatar el archivo de los asegurados acreditados, informacin remitida mensualmente por la Sunat. Tipos de atencin Las prestaciones de salud que reciben los asegurados en los centros asistenciales comprende: Consulta externa, emergencia y hospitalizacin.

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El sistema de Referencia y ContrarreferenciaEl sistema de referencia y contrarreferencia es el conjunto de procesos que debe realizar un asegurado para ser atendido en los centros asistenciales de las redes de EsSalud, segn el nivel de resolucin de stos y de acuerdo al tipo de atencin que requiere. De esta manera, se garantiza la continuidad y la capacidad para brindar la prestacin de salud. Conceptos relacionados con la Referencia y Contrarreferencia Comit de Referencia y Contrarreferencia Est conformado por un grupo de profesionales de la salud, responsable de resolver dudas, controversias y auditorias respecto a la necesidad y/o calidad de la referencia y contrarreferencia, as como establecer criterios mdicos para las atenciones de interconsultas y prrrogas, a travs de la segunda opinin calificada. Est constituido en cada centro asistencial y brinda apoyo tcnico para el cumplimiento de lo establecido en las normas que regulan las prestaciones de salud. Capacidad resolutiva Se refiere a la capacidad de atencin de cada centro asistencial, de acuerdo a su nivel de complejidad y su capacidad de otorgar prestaciones con fines diagnsticos y teraputicos, lo cual est determinado en relacin a los servicios, recursos humanos, especialidades y equipamiento con que cuenta. Referencia de pacientes Es un procedimiento asistencial mediante el cual un establecimiento mdico traslada la responsabilidad del manejo mdico y/o ayuda al diagnstico de un paciente a otro de mayor capacidad resolutiva. Contrarreferencia mdica Es el procedimiento asistencial mediante el cual se retorna la responsabilidad del manejo mdico y/o ayuda al diagnstico de un paciente al centro asistencial de origen, siempre y cuando ste cuente con las condiciones necesarias para la atencin. Referencia administrativa Esta se realiza exclusivamente para los pacientes atendidos en los servicios de emergencia u hospitalizacin con la finalidad de que continen su tratamiento en un centro asistencial de mayor resolucin. Este trmite debe ser coordinado y emitido por el jefe de la Unidad de Referencias de los centros asistenciales de origen y de destino. Contrarreferencia administrativa Es el procedimiento que deja sin efecto un trmite administrativo de referencia cuando el paciente fallece, deserta su atencin o abandona su tratamiento por un periodo mayor a 90 das. Centro asistencial de origen (o de adscripcin) Es el establecimiento de salud que recibe a un paciente como primera instancia y que luego lo refiere a un centro asistencial de mayor nivel de resolucin al superar su capacidad de atencin. Centro asistencial de destino Es el establecimiento de salud que recibe al paciente referido y que cuenta con la capacidad resolutiva suficiente para otorgar las prestaciones asistenciales que han motivado la referencia. Desercin de atencin Esta situacin se presenta cuando el paciente que tiene una cita no acude a ella y tampoco solicita la renovacin de su referencia durante los 90 das posteriores. Prioridad I Referencias de pacientes que requieren respuesta inmediata: visacin y asignacin de cita. Prioridad II Referencia de pacientes que requieren respuesta del centro asistencial de destino dentro de las 48 horas de recibido el pedido de traslado.

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Visacin Procedimiento mdico asistencial por el cual una referencia es aceptada, denegada o redireccionada. Referencia aceptada Es aquella referencia admitida en el centro asistencial de destino. Referencia observada Es el trmite de referencia que no cumple los requerimientos mdicos y/o administrativos correspondientes por lo que puede ser sujeto a su correccin en el centro asistencial de origen. Referencia en espera Es el trmite de referencia que est a la espera de ser visado en el centro asistencial de destino. Referencia visada Cuando el trmite referencia ha sido aceptado en el centro asistencial de destino. Referencia / contrarreferencia indebida Se denomina as a aquella referencia o contrarreferencia que se emite incumpliendo las normas establecidas por lo que no cabe la opcin de que sea corregida en el centro asistencial de origen. Extensin de la referencia Es el procedimiento administrativo que realiza el mdico tratante cuando el centro asistencial de destino, por alguna falla operativa o ausencia de la capacidad resolutiva, no se encuentra en condicin de brindar la atencin solicitada por la referencia, motivo por el cual debe referenciar al paciente a otro centro asistencial que cuenta con la capacidad necesaria. Caso complejo Cuando se trata de pacientes portadores de enfermedades catastrficas, pacientes con estancias prolongadas que superan el estndar del centro asistencial o pacientes que requieran tratamientos de alta complejidad y/o de alto costo.

Cmo se tramita la Referencia y la Contrarreferencia? Se deben considerar las siguientes disposiciones, emitidas a travs de la Resolucin de Gerencia General N 983, del 18 de agosto de 2008. La informacin de acreditacin y cobertura de los pacientes referidos, es proporcionada por el rea de Seguros en cada centro asistencial. La verificacin de la acreditacin la realiza al rea de admisin del centro asistencial de origen. Toda referencia es un acto mdico de consulta externa, hospitalizacin, emergencia o servicio de apoyo al diagnstico y tratamiento. Solo los profesionales mdicos y odontlogos estn facultados para emitir una referencia, a travs del formato N 1. Los datos que se consignan en los Formatos de Referencia y Contrarreferencia se escriben con letra legible y se refrendan con el sello y la firma del mdico tratante. No proceden las referencias para realizar trmites de invalidez ni para tratamiento farmacolgico exclusivo. A todo paciente atendido en emergencia de un centro asistencial, cuya adscripcin no pertenece al establecimiento y fue tratado quirrgicamente, se le otorga tres (3) atenciones posteriores al alta, como mximo. Los jefes de servicio del centro de adscripcin del paciente deben brindar una atencin prioritaria en el trmino de 24 horas posteriores al alta de un paciente que ingres va emergencia sin portar referencias provenientes de otras redes asistenciales distintas al centro asistencial de destino.

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Para los casos que se enmarcan en los alcances del numeral precedente, en el momento del alta de la hospitalizacin, se entrega al paciente la contrarreferencia, la epicrisis y el informe de alta. No se emite referencias desde: Hospital Per Unidades Operativas de Rehabilitacin Profesional Unidades Bsicas de Atencin al Adulto Mayor (UBAAM) Centros de Atencin de Medicina Complementaria Si un paciente referido no acude a su primera cita en la fecha y hora sealada, ste puede gestionar la reprogramacin de la misma de manera oportunidad, acercndose directamente a la ventanilla del rea de Admisin del centro asistencial de destino. En caso el paciente, que demande gastos de transporte, no pueda acudir a su cita, ste puede gestionar la reprogramacin de la cita por intermedio del rea de Referencias del centro asistencial de origen. En los casos de ausencia del mdico tratante a la cita del paciente referido, el jefe del servicio o quien lo represente, debe disponer y efectuar las acciones pertinentes para dar prioridad de atencin a dicho paciente en el mismo da o, en su defecto, efectuar las coordinaciones para su atencin en la fecha ms prxima, solucionando los trmites administrativos que se requieran. Las contrarreferencias que implican el retorno del paciente en un determinado periodo deben ser consideradas en el Software de Referencias y Contrarreferencias en forma prioritaria. Al trmino del otorgamiento de las prestaciones asistenciales motivo de la referencia, el mdico tratante indica el alta y genera la contrarreferencia al centro asistencial de origen, siguiendo el procedimiento establecido en el cuadro N 2. No se puede generar una contrarreferencia si la referencia no se emiti de acuerdo al procedimiento vigente.

Los siguientes cuadros resumen los pasos a seguir para tramitar la Referencia y la Contrarreferencia CUADRO N 1Gerencia Central de PROCEDIMIENTO DE Prestaciones de Salud REFERENCIA Paso Descripcin de actividades 1 Evala el cuadro clnico y exmenes auxiliares del paciente. Consigna los datos en el Formato de Referencia (formato N1) sin llenar el espacio correspondiente al centro asistencial de destino. 2 Traslada el Formato de Referencias emitido al rea de Referencias 3 Verifica y visa la conformidad del llenado del formato. Si encuentra alguna omisin, dispone su devolucin al mdico que lo gener o al jefe del servicio correspondiente. Si no acredita, se informa al paciente sobre los lmites de su atencin o cobertura. Evala y califica la pertinencia de la referencia, si es observada la devuelve al jefe del servicio. Si es procedente, la aprueba y la visa. Registra y remite el Formato de Referencia, a travs del Software de Referencia y Contrarreferencia u otra va de comunicacin antes de cumplir las 48 horas de recepcin. En caso el paciente tenga problemas con su acreditacin, debe seguir el siguiente paso (paso 6) en caso contrario observar el paso 7. Realiza la verificacin de la acreditacin de derecho y su cobertura. De no acreditar, informa al paciente sobre las limitaciones de su atencin. Si acredita, imprime la hoja de filiacin, la visa y la sella. Entrega el Formato de Referencia ms la hoja de filiacin al rea de referencias o a la que haga sus veces. VERSIN 01-2008 Responsable (s) -CAS de Origen -Mdico tratante -Jefe de Servicio -CAS de Origen -Paciente -CAS de Origen -Operador o tcnico administrativo -CAS de Origen -Mdico de referencias -CAS de origen - Operador o tcnico administrativo

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-CAS de Origen -Encargado acreditacin.

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Evala y visa (acepta u observa) la referencia. Aquellas referencias que no hayan sido visadas por el Jefe de Servicio solicitado, en el plazo de tres (3) horas, el Jefe de Referencias y Contrarreferencias, con el fin de agilizar el proceso, puede visas las referencias recibidas. Para las referencias que son aceptadas se emite la cita correspondiente, en un plazo no mayor a 24 horas para Consulta Externa y 48 horas para Servicios de Apoyo, luego de lo cual se enva la misma a travs del Software de Referencias y Contrarreferencia u otra va de comunicacin. Si la referencia es observada, se registra el motivo de la observacin, a travs del Software de Referencias y Contrarreferencia u otra va de comunicacin. Imprime la cita gestionada y remitida por el Software de Referencias y Contrarreferencia u otra va de comunicacin. Entrega la cita al paciente junto con la referencia original y los exmenes practicados. En caso haya una observacin, imprime sta y la entrega al mdico tratante. El paciente se dirige directamente al consultorio o servicio donde est citado (debe estar presente 30 minutos antes del horario sealado). En caso el paciente referido a Consulta Externa no asista a su primera cita, puede tramitar la siguiente cita en el Mdulo de Citas del rea de Admisin del CAS de destino, excepto aquellos pacientes referidos a pruebas de ayuda al diagnstico, quienes deben acudir a la Jefatura del servicio correspondiente para el respectivo trmite.

-CAS de Destino -Jefe de servicio -Jefe de referencias

-CAS de Destino. -Operador o tcnico administrativo. -CAS de Destino -Operador o tcnico administrativo. -CAS de Origen -Operador o tcnico administrativo.

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-CAS de Destino -Paciente

CUADRO N 2Gerencia Central de PROCEDIMIENTO DE Prestaciones de Salud CONTRARREFERENCIA Paso Descripcin de actividades 1 Cuando el paciente est en condiciones de ser atendido en el centro asistencial de origen, genera por duplicado la contrarreferencia, indicando las recomendaciones al paciente y consignando los datos en el Formato de Contrarreferencia. La copia del formato se entrega al paciente para su verificacin antes de su registro en el sistema. 2 Archiva contrarreferencias por centro asistencial y mediante cargo remite al centro asistencial de origen. Si el paciente es referido de alguna provincia, ste debe llevarse una copia de la contrarreferencia. VERSIN 01-2008 Responsable -Centro asistencial de destino -Mdico tratante

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Recibe contrarreferencia y la remite al Archivo de Historias Clnicas para la inclusin de dichas contrarreferencias en la Historia Clnica del paciente.

-Centro asistencial de destino -Personal encargado de referencia y Contrarreferencia -Paciente. -Centro asistencial de origen -Operador o tcnico administrativo. Personal de admisin.

El transporte de pacientes referidos La modalidad de transporte del paciente referido y su necesidad de acompaante, son determinadas por el mdico tratante del centro asistencial de origen y su jefe inmediato. El acompaante puede ser un familiar o un personal asistencial capacitado. El acompaante familiar slo es vlido para pacientes menores de edad o para aquellos que son dependientes de terceros.

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Cuando un paciente requiera ser trasladado por un personal asistencial capacitado de EsSalud, ste puede permanecer en el centro asistencial de destino como mximo 48 horas. Las atenciones en calidad de trnsito no son sujeto del beneficio del transporte para el retorno a la localidad de origen o centro de adscripcin del paciente. La referencia por prestaciones de apoyo al diagnstico La referencia para prestaciones de apoyo al diagnstico tiene una vigencia vlida slo para el da o los das programados para la realizacin de la prueba o procedimiento, sin lugar a ser prorrogada, excepto en los casos considerados en el numeral 8.2.10 de la Resolucin de Gerencia Gral. N 983. La emisin de la Contrarreferencia de Prueba Diagnstica se realiza consignando los resultados del procedimiento o prueba diagnstica en el Formato N 02 y el jefe del Servicio de Apoyo al Diagnstico del rea correspondiente entrega dicho formato de manera personal al paciente o familiar responsable. En caso los resultados de los estudios de apoyo al diagnstico sean anormales o patolgicos, el jefe del Servicio de Apoyo al Diagnstico, comunica al jefe de Referencias y Contrarreferencias, y le adjunta copia del informe para la evaluacin especializada inmediata antes de contrarreferir al paciente a su centro de adscripcin. Si la evaluacin concluye que hay necesidad de tratamiento o estudios de mayor complejidad, tales prestaciones se deben otorgar en el centro asistencial de destino, si ste cuenta con la capacidad resolutiva. Para ello, el mdico tratante designado comunica al jefe de Referencias para gestionar una Referencia Administrativa al servicio correspondiente, la misma que se generar con el mismo acto mdico con que se origin la primera referencia. Si el establecimiento de destino no cuenta con la capacidad resolutiva necesaria, el mdico que hizo la evaluacin debe gestionar la extensin de la referencia. Si un paciente es referido a un centro asistencial de otra ciudad, el mdico tratante emite el Certificado de Incapacidad Temporal (CITT) desde la fecha de inicio del transporte hasta el da anterior a la cita confirmada en el centro asistencial de destino. Los posteriores CITT son otorgados por el mdico tratante del centro asistencial de destino. Para el caso de transporte de muestras no se genera referencia. Vigencia y prrroga de la referencia La referencia tiene una vigencia de noventa (90) das calendario contados a partir de la fecha de la primera atencin en el centro asistencial de destino. Una vez otorgada esta referencia no se concede ningn cambio en la adscripcin de dicho paciente hasta la culminacin del tratamiento. Cuando el periodo de atencin es insuficiente para la solucin del motivo de la referencia, se genera la prrroga del mismo, mediante el procedimiento establecido para este fin, por un mximo de noventa (90) das calendario ms. En el caso de requerirse atenciones por un periodo mayor de noventa (90) das, el Comit de Referencias y Contrarreferencias determina la continuidad de la atencin en el centro asistencial de destino y autoriza la prrroga, la cual es ingresada en el software por el jefe de la Unidad de Referencias y Contrarreferencias.

La extensin de las referencias El jefe de la Unidad de Referencias y Contrarreferencias del centro asistencial de destino genera la extensin de la referencia a otro establecimiento que cuente con la capacidad de resolucin dentro o fuera de su red, sin que el paciente regrese a su centro de origen para realizar trmites administrativos adicionales, para fines de complementar la atencin integral del paciente.

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De forma excepcional, se realiza la extensin de la referencia en situaciones no previstas (contingencia) que afecte temporalmente la capacidad resolutiva del centro asistencial de destino inicial. El centro asistencial de destino se responsabiliza de la adquisicin de pasajes para el desplazamiento del paciente e informa al jefe de la Unidad de Referencias y Contrarreferencias del centro asistencial de origen del desplazamiento del paciente. Para efectos de la extensin, se indica, en el Formato de Referencia original, el nuevo centro asistencial de destino y los motivos de derivacin.

Las redes de referencias Las redes asistenciales incluidas en las macro y micro regiones y distribuidas en redes funcionales, refieren en primera instancia al establecimiento de mayor capacidad resolutiva de la red, segn lo sealado en el siguiente cuadro N 3:

CUADRO N 3REDES FUNCIONALES DE REFERENCIAS Y ESTABLECIMIENTOS DE REFERENCIA REGIONAL MACRO / MICRO COMPLEJOS REGIONES ESPACIO - POBLACIN Macro Regin Norte Tumbes Piura Lambayeque Amazonas Moyabamba Tarapoto La Libertad Cajamarca Ancash (*) Macro Regin Centro Hunuco Pasco Junn Huancavelica Norte (**) Macro Regin Sur Madre de Dios Cusco Apurmac Puno Arequipa Juliaca Moquegua Tacna Micro Regin Sur - Este Huancavelica Sur Ica Ayacucho Micro Regin Oriente Loreto Ucayali Macro Regin Lima Lima Sur Lima Centro Ancash (***) Lima Norte - Callao * Ancash Costa *** Huancavelica Norte: Huancavelica, Lircay, Acobamba, Churcampa, Pampas. *** Ancash Sierra: Huaraz, Caraz, Huari, Sihuas, Carhuaz, Cabana, Conchudos, Pampas, Piscobamba, Pomabamba, Yungay, Pallasca.

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Si la capacidad resolutiva del establecimiento base de la red funcional es insuficiente para otorgar las prestaciones requeridas, se refiere a los centros de referencia nacional, de acuerdo al siguiente esquema:

MACRO Y MICRO REGIONES Macro Regin Norte Macro Regin Centro Micro Regin Sur Micro Regin Sur Este Micro Regin Oriente Macro Regin Lima

CENTROS ASISTENCIALES REFERENCIALES Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo (Red asistencial Lambayeque) Hospital IV Huancayo (Red Asistencial Junn) Hospital Nacional Carlos Alberto Segun (Red Asistencial Arequipa) Hospital III Flix Torrealva (Red Asistencial Ica) Hospital III de Loreto (Red Asistencial Loreto) Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (Red Asistencial Almenara) Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (Red Asistencial Rebagliati) Hospital IV Alberto Sabogal Sologuren (Red Asistencial Sabogal) Instituto Nacional del Corazn (Incor)

La referencia de emergencia y hospitalizacin Las referencias de pacientes en situacin de emergencia deben realizarse bajo la responsabilidad y coordinacin de los jefes de Guardia. Para los pacientes referidos desde un rea de hospitalizacin a otra, la coordinacin se efecta bajo la responsabilidad de los jefes del servicio. Se asigna la cama a la cual se traslada al paciente y se registra el ingreso en el rea de Admisin del centro asistencial de destino. Dentro de las 24 horas siguientes, se remite al rea de Referencias y Contrarreferencias del centro asistencial de origen y de destino la copia del Formato de Referencia para el registro correspondiente, cuyo trmite es exclusivamente estadstico. Los pacientes referidos al servicio de Emergencia u Hospitalizacin, pueden acceder a las interconsultas que se requieran durante su permanencia. Para la referencia de los pacientes en situacin crtica se asegura su estabilidad hemodinmica, previa al traslado.

Los gastos El centro asistencial de origen asume los gastos que demande el desplazamiento del paciente (fuera de la provincia de donde se encuentra su centro asistencial de origen) para acudir a sus citas (primera cita de la referencia, citas de control y citas complementarias que se requieran para los exmenes auxiliares). Estos gastos incluyen: el pasaje de ida y retorno, as como los gastos por concepto de impuestos o tarifas o el uso de aeropuertos y/o terminales de transporte En el caso que la referencia haya sido extendida, los gastos de desplazamiento del paciente, para acudir a sus citas de control, sern asumidas por el centro asistencial de origen donde se inici la referencia. La Oficina de Admisin y Registros Mdicos, o la que haga sus veces, solicita a la Gerencia de Administracin y Finanzas, o la que haga sus veces (mediante el Formato Solicitud de Pasajes), la adquisicin de los mismos, donde se indica el o los nombres de los usuarios, as como la fecha y hora de la cita en el centro asistencial de destino.

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El rea de Logstica o el rea de que designe el Gerente o Director del centro asistencial entrega en forma oportuna los pasajes de ida y retorno y la asignacin econmica necesaria para cubrir los gastos impuestos y/o tarifas; tanto para el paciente y el /los acompaante (s). En caso de fallecimiento de un paciente referido, la Red Asistencial de Origen asume los gastos de traslado del cadver. Los trmites correspondientes para el desplazamiento estn a cargo de los asistentes sociales del centro asistencial de destino y de origen. Los gastos de atencin de salud del paciente son asumidos por el centro asistencial de destino al que ha sido referido. El fallecimiento de un paciente genera la contrarreferencia administrativa y la prestacin econmica correspondiente.

Atencin de pacientes afiliados a una Entidad Prestadora de Salud (EPS) Los requerimientos para la atencin de los pacientes asegurados de las EPS son las siguientes: 1. Documento Nacional de Identidad (DNI), carta de presentacin de la EPS dirigida al director del centro asistencial de adscripcin del paciente o derechohabiente. 2. Formato de Referencia en original (con logotipo de la EPS) con el resumen del acto mdico, el cual incluye la firma (segn DNI) y sello membretado de la EPS. Adems, se anexan las pruebas de ayuda al diagnstico y tratamiento mdico realizadas. El diagnstico definitivo con cdigo CIE10 y cuya cobertura exceda del plan mnimo de salud contratado establecido en la Ley N 26790 y su reglamento. El procedimiento asistencial se inicia previa aceptacin del director del centro asistencial con provedo de l hacia el jefe de la Unidad de Referencia, quien otorga la primera cita para el paciente, asignando el servicio segn diagnstico de la referencia. Si el paciente requiere una atencin de mayor capacidad resolutiva que la del centro de adscripcin, se genera la hoja de referencia a otro centro asistencial que rena las condiciones necesarias. El paciente de la EPS slo es atendido por el motivo de referencia y tiene derecho a dos inter consultas relacionadas con el caso. Tambin se le otorga el procedimiento de prrroga de acuerdo a la directiva vigente. En el procedimiento administrativo de hospitales nacionales, regionales, macro regionales e institutos o centros especializados, se adjunta a la hoja de referencia la carta de la EPS y se realiza el procedimiento de supervisin y auditoria. Los pacientes en situacin de emergencia se atienden de acuerdo a lo establecido en la Ley General de Salud. Si no cuentan con los documentos sealados en el primer prrafo, se procede a la firma de un pagar en vas de ser levantado en el momento de la regularizacin respectiva, que corresponde al trmino de 48 horas como mximo, de acuerdo al procedimiento establecido.

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CAPTULO IV Los deberes y derechos de los asegurados La Defensora del Asegurado Cmo presentar un reclamo? Carta de Deberes y Derechos del Asegurado

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CAPTULO IV Los deberes y derechos de los aseguradosLa Defensora del Asegurado Cmo presentar un reclamo en EsSalud? Carta de Deberes y Derechos del Asegurado

La Defensora del AseguradoQu es la Defensora del Asegurado? La Defensora del Asegurado es el rgano institucional ad hoc de apoyo a la Presidencia Ejecutiva, creado con la finalidad de atender las consultas, reclamos o solicitudes de mediacin de los asegurados de EsSalud, cautelando de esa manera sus derechos y contribuyendo a mejorar los procesos de atencin y la calidad del servicio en los centros asistenciales u otras instancias de la institucin.

Cules son sus funciones? Ser un mediador permanente entre los asegurados y las instancias de EsSalud. Atender las quejas, reclamos y consultas presentadas por los asegurados, as como de las personas no aseguradas atendidas en EsSalud, cuando consideran que sus derechos han sido vulnerados o inobservados. Supervisar el correcto funcionamiento del SIAS (sistema de atencin, quejas y reclamos de EsSalud) Velar por el estricto cumplimiento de la Carta de Derechos y Deberes de los asegurados. Elaborar informes defensoriales de manera peridica para que las autoridades de EsSalud tomen conocimiento de las principales demandas y reclamos de los usuarios a fin de implementar acciones correctivas. Proponer y supervisar acciones orientadas a mejorar el servicio y la calidad de atencin a los asegurados. Quines pueden presentarse ante la Defensora del Asegurado? Todos los asegurados y sus derechohabientes, as como las personas que son atendidas en las unidades de emergencia de EsSalud.

La Defensora del Asegurado (DA) tiene cobertura nacional y atiende las consultas, reclamos y solicitudes de mediacin, tomando en cuenta los siguientes pasos: 1.- Presentacin de la consulta, reclamo o solicitud de mediacinExisten tres modalidades: A) Personalmente: A) Acudiendo a las Oficinas de Atencin al Asegurado* (OAS) que funcionan en los centros asistenciales de EsSalud, en horario de oficina. B) Acudiendo a la Oficina de Atencin al Asegurado de la sede central, ubicada en el Complejo Arenales (Av. Arenales Cuadra. 13., Of. 205), en horario de oficina. En ambos casos, el asegurado se identifica con su DNI y expone su situacin ante el representante de la DA, quien luego llena una ficha en la que consigna los datos personales del usuario, la forma cmo contactarlo y el motivo de la atencin.*Ver directorio de Oficinas de Atencin al Asegurado (OAS) en seccin Directorios de este Manual

Cmo funciona la Defensora del Asegurado de EsSalud?

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B) A travs de la lnea telefnica:

Llamando al 411.8000 - Opcin 5 (en Lima) y el 0801-10-900 (desde provincias), las 24 horas de todos los das del ao El asegurado se identifica proporcionando el nmero de su DNI ante un(a) operador(a) de EsSalud en Lnea, quien registra el caso. Luego, un representante de la DA atiende el caso.

C. En la Pgina Web: El asegurado debe ingresar a la pgina Web de EsSalud (www.essalud.gob.pe). Luego acceder al icono Defensora del Asegurado donde encontrar la Ficha de Consultas, Reclamos o Solicitud de Mediacin. Una vez llenada la ficha debe hacer un click en la palabra Enviar para que esta solicitud quede registrada y pueda ser

2.- Atencin y resolucin de la consulta, reclamo o solicitud de mediacin.En cualquiera de las modalidades detalladas, los casos son atendidos por representantes (delegados o coordinadores) de la Defensora del Asegurado, quienes actan de la siguiente manera:

3.- La Defensora del Asegurado como plataforma de segundo piso Si el usuario no est satisfecho con la respuesta recibida en un centro asistencial, a travs de la pgina Web o la lnea telefnica, puede dirigirse a la Oficina de Atencin al Asegurado de la sede central o comunicarse al (01) 265.6000 anexos: 2472, 2475 y 2360.

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Carta de Derechos y Deberes del AseguradoFinalidad Dar a conocer de forma clara y sencilla los deberes y derechos de los asegurados, as lograremos que los trabajadores y usuarios de EsSalud contribuyan a la mejora permanente de la calidad y calidez de las prestaciones para satisfaccin de los asegurados, nuestra prioridad. mbito de aplicacin Es aplicable a todas las personas que, por su condicin de aseguradas, tienen el derecho a recibir prestaciones de salud, econmicas y sociales, a cargo de EsSalud, sin discriminacin alguna.

DerechosLos asegurados de EsSalud por los seguros regular, agrario o potestativo, y sus derechohabientes, acreditados de acuerdo a las normas vigentes, tienen derecho a: 1. Recibir prestaciones de seguridad social en salud. Recibir prestaciones de prevencin, promocin y recuperacin de la salud, prestaciones econmicas correspondientes a los subsidios por incapacidad temporal, maternidad, lactancia y prestaciones por sepelio; prestaciones de bienestar y promocin social; y otras derivadas de los seguros de riesgos humanos administrados por EsSalud. Las prestaciones brindadas son determinadas en funcin del tipo de seguro al que se encuentra afiliado el asegurado y siempre que cumpla con las condiciones de acreditacin correspondiente. 2. Cobertura especial por desempleo o latencia. 3. Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. 4. Recibir prestaciones oportunas y de calidad. Los asegurados deben recibir prestaciones de manera oportuna

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