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Manual Merck de Informacin Mdica.-

PRELIMINARESComprensin de trminos mdicos

A primera vista, la terminologa mdica puede parecer un idioma extranjero. Sin embargo, la clave para comprender los trminos mdicos consiste a menudo en analizar las partculas que los componen (prefijos, races y sufijos). Por ejemplo, espondilosis es una combinacin de espondilo que significa vrtebra, y lisis que significa disolver o degenerar, lo cual quiere decir degeneracin de una vrtebra.Las mismas partculas se utilizan en muchos otros trminos mdicos. Por ejemplo, espondilo, combinado con itis, que significa inflamacin, da lugar a espondilitis, una inflamacin de las vrtebras. La misma forma prefija combinada con malacia, que significa blando y da lugar a espondilomalacia, un reblandecimiento de las vrtebras. Combinada con algia, que significa dolor, da lugar a espondilalgia, dolor de las vrtebras. Combinada con miel, que significa mdula sea, e itis, que significa inflamacin, da lugar a espondilomielitis, una inflamacin de la sustancia medular de las vrtebras.Conocer el significado de un pequeo nmero de partculas puede ayudar a interpretar un gran nmero de trminos mdicos. La siguiente lista define las partculas ms frecuentes.

a(n) acu aden(o) alg(ia) andr(o)angi(o) anquil(o) antre(i) artr(o) ater(o) aur(i) blast(o) blen(a-o) bradi branquibranquibuc(o) carcin(o) cardi(o-a) cfal(o) cele centesis cervic cian(o) circum cist(o) cit(o) col(e) condr(o) cri(o) crom(o-a)cut dactil(o) derm(ato)dipl(o) dis dors ecopy ectomia emia encfal(o) end(o) enter(o) epi eritr(o) escler(o) espondilo esteato esten(o) estet(o) eu extra fac(o) fag(o-ia)faquiafaring(o) farmaco fil(o-ia) fleb(o) fob(ia) fon(o-a) gastr(o) gen(o-a) genesis gimn(o) gine glos(o)gluc(o) gnosis gona grafa hemato hemihemo hepat(o) hetero hidr(o) hip(o) hiper hipso hist(o) hister(o)holo ausencia deodoglnduladolor hombrevasoadherencia, curvaturaanterior, delantearticulacingrasoodogermenmucosidadlentitudbrazocortomejillacncercorazncabezatumor, hernia, tumefaccinpuncincuelloazulalrededor devejiga urinariaclulabilis, o referente a las vas biliarescartlagofrocolorpieldedopieldobledificultad, desorden, imperfeccinespaldaexamencorte, seccinsangrecerebrodentro, internointestinoexterno, superficial, encimarojodurovrtebragrasaestrecho, comprimidopechobien, bueno, normalfuera, ms all, en adicinlente, cristalinocomer, destruirlente, cristalinogargantafrmaco, medicamentoaficin, proclividadvenatemorvozestmagoorigen, produccinorigendesnudomujerlenguadulce o referente a la glucosaconocimiento, percepcinorigenescribirsangremitad, mediosangrehgadodesigual, otroaguadebajo, deficiencia, situacin encima, exceso, superioridadalturatejidoterotodohomeo homo iatr(o) ide infra inter intra itis lact(o)lapar(o) later(o) leuc(o) lip(o) lis(is) log(o-a) malac mana mast(o) megal(o)mel(o-ia) melan(o) mening(o) metr(o-a) metra metro mi(o) mic(o) micro miel(o) mixo nas(o) necr(o) nefr(o)neur(o) nutri ocul(o) odin(o) oftalm(o)omaoofor(o) opia opsia orchi(o)ose(o)osis oste(o) ot(o) path(o-a) ped(o) penia peps, pept peri piel(o)pir(o)plasiaplastia plati pleg(ia) pleo pleur(a-o) pnea pneum(ato) pneumon(o) pod(o-a) poiepoli post presbi proct(o) pseud(o) psich(o) radio rag raqui(o) ren(o) rin(o) scope som(o-a) somat(o) stom supra taqui terap term(o) tial tomatorac(o)tox(i-o) tromb(o)ur(o-ia) vesic(o) semejante, igualigualdoctoraspectodebajo deentre, en mediodentro deinflamacinlecheabdomensituado a un ladoblancograsadisolver, degenerartratadoblandopasin pormamagrandemiembronegromembranasmedidamatriz, teroteromsculohongopequeomdula seamoconarizmuerterinnervionutrirojodolorojo tumor, tumefaccinovariosvisinexamentestculohuesoestadohuesoodoenfermedadniodeficienciaestmago o digestinalrededor depelvis de rionfiebre, fuegoformarrepararanchoparlisisms nmeroso, ms grandecostadorespiracinrespirar, airepulmnpiehacer, producirmucho, muchosdespusde edad avanzadaanofalsomenteradio, rayoromper, estallarcolumna vertebralrinnarizinstrumentocuerpocuerpoboca, aberturaporcin superior, encima, sobreveloztratamientocalorsalivaincisin, cortepecho, traxveneno, sustancia txicacoguloorinavejiga urinaria

SECCION 2 > FARMACOS

CAPITULO 5Generalidades sobre los frmacos A lo largo de la historia de la humanidad se han utilizado medicinas de origen animal o vegetal para prevenir y curar las enfermedades. La bsqueda de sustancias para combatir las enfermedades y para modificar el humor y el estado de conciencia ha sido tan prioritaria como la bsqueda de vveres y refugio. Varias medicinas de origen animal o vegetal son an muy preciadas. Sin embargo, la mayor parte de los frmacos que se utilizan en la medicina moderna son el resultado de los adelantos logrados a partir de la Segunda Guerra Mundial en el campo de la qumica orgnica sinttica y de la biotecnologa. Un frmaco (medicamento) es cualquier sustancia, diferente de un alimento o un artefacto, que se utiliza para el diagnstico, el alivio, el tratamiento y la curacin de las enfermedades, as como para la prevencin de las mismas. Otras aplicaciones afectan a la estructura o al funcionamiento del organismo. Los anticonceptivos orales son ejemplos de frmacos que afectana la estructura o a las funciones del organismo, es decir que su finalidad no es interferir en el proceso de una enfermedad. Si bien esta definicin es importante desde el punto de vista legal, no lo es tanto para las necesidades corrientes. Una definicin simple pero til de un frmaco es cualquier producto qumico que afecte al organismo y a su funcionamiento. Medicamentos con y sin prescripcin mdica Existen dos categoras legales de frmacos: los que requieren prescripcin mdica y los que no la requieren. Los primeros se utilizan slo bajo control mdico y por lo tanto se venden con una receta escrita por un profesional de la medicina (por ejemplo, un mdico, un dentista o un veterinario). Los segundos se venden sin receta y su utilizacin se considera segura sin control mdico. En cada pas existe un organismo estatal que decide cules son los frmacos que requieren prescripcin y cules son los de venta sin receta. El organismo oficial autoriza la venta sin receta de un frmaco solamente si demuestra ser inocuo al cabo de muchos aos de uso bajo prescripcin facultativa. Es el caso del ibuprofeno, un calmante que antes requera prescripcin y que ahora, en muchas pases, se vende sin receta. A menudo, la cantidad de principios activos contenidos en los comprimidos, las cpsulas o las grageas de un frmaco de venta sin receta, es mucho menor que la que contiene un frmaco que s necesita prescripcin. Las patentes se otorgan al inventor de un nuevo frmaco, garantizando los derechos exclusivos de su frmula durante un determinado nmero de aos; pero es habitual que transcurran varios aos antes de que la venta sea aprobada. Durante la vigencia de la patente se considera que un frmaco pertenece a un propietario, en contraste con los frmacos genricos, que no estn protegidos por una patente. Al vencimiento de la patente, cualquier industrial o distribuidor autorizado por el organismo oficial puede comercializar el frmaco legalmente bajo su nombre genrico, pero el inventor sigue siendo el propietario del nombre comercial. El precio de venta de las versiones genricas es habitualmente inferior al del frmaco original. Nombre de los frmacos El conocimiento de cmo se establecen los nombres de los frmacos puede ayudar a entender sus etiquetas. Cada uno de los frmacos patentados posee, como mnimo, tres nombres: un nombre qumico, un nombre genrico (sin patente) y un nombre comercial (patentado o registrado). El nombre qumico describe la estructura atmica o molecular del frmaco, identificndolo con precisin, pero por lo general es demasiado complicado para su uso corriente, exceptuando algunos frmacos simples e inorgnicos como el bicarbonato sdico. Un organismo oficial asigna el nombre genrico y la compaa farmacutica productora del frmaco, el comercial: el nombre elegido ser nico, corto y fcil de recordar, de manera que los mdicos receten el frmaco y los consumidores lo busquen por su nombre. Por esta razn a veces los nombres comerciales vinculan el frmaco con el uso para el cual est destinado. Se exige que las versiones genricas de un frmaco tengan los mismos principios activos del original y que el cuerpo humano los absorba al mismo ritmo que lo hara con el frmaco original. El productor de la versin genrica de un frmaco puede darle o no un nombre comercial en funcin de cmo afecte la venta. Dinmica y cintica del frmaco En la seleccin y el uso de los frmacos influyen dos importantes consideraciones mdicas: la farmacodinamia (cul es la accin de los medicamentos en el organismo) y la farmacocintica (cmo influye el organismo en los medicamentos). La farmacodinamia estudia la funcin del frmaco (aliviar el dolor, bajar la presin arterial, reducir los valores de colesterol en el plasma) y describe dnde y cmo se ejerce este mecanismo en el cuerpo humano. Aunque sea evidente el efecto del frmaco, solamente al cabo de aos de probada eficacia se llega a comprender el mecanismo y el lugar exacto donde ejerce su accin. Es el caso del opio y la morfina que durante siglos se han utilizado para aliviar el dolor y el cansancio; sin embargo, es reciente el descubrimiento de las estructuras cerebrales y de los procesos qumicos del cerebro involucrados en la sensacin de alivio y euforia que producen estas sustancias. Para que pueda actuar, el frmaco debe alcanzar el punto del organismo en que se encuentra el trastorno y es ah donde radica la importancia de la farmacocintica. Una cantidad suficiente de frmaco debe permanecer en el sitio de accin hasta que cumpla su cometido, pero no en una cantidad tal que produzca efectos secundarios graves o reacciones txicas. Por lo tanto, la seleccin de una dosis adecuada por parte del mdico no es una tarea fcil. Es por medio del flujo sanguneo como muchos frmacos llegan al punto del organismo donde deben actuar. El tiempo necesario para el inicio de la accin de un frmaco as como la duracin de la misma, dependen frecuentemente de la velocidad con que ste penetre en el flujo sanguneo, la cantidad que penetre, la velocidad con la que salga de la sangre, la eficacia del hgado en su descomposicin (metabolismo) y la rapidez de su eliminacin por va renal e intestinal.

Accin teraputica de los frmacos Es posible despejar gran parte del misterio que rodea la accin de los frmacos al reconocer que stos slo afectan al ritmo de las funciones biolgicas, sin cambiar la naturaleza bsica de los procesos existentes ni crear nuevas funciones. As, los frmacos pueden acelerar o retardar las reacciones bioqumicas del organismo, que provocan la contraccin muscular; la regulacin del volumen de agua y la retencin o eliminacin de las sales del cuerpo por parte de las clulas renales; la secrecin glandular de sustancias (mucosa, cido gstrico o insulina) y la transmisin nerviosa. La eficacia de la accin depende, en general, de cmo responden los procesos a los cuales el frmaco va dirigido. Los frmacos pueden alterar el ritmo de los procesos biolgicos existentes. Por ejemplo, algunos antiepilpticos reducen las convulsiones enviando una orden al cerebro para retrasar la produccin de ciertas sustancias qumicas. Desgraciamente, los frmacos no pueden recuperar sistemas que han sufrido daos irreparables. La accin de los frmacos tiene por tanto una limitacin fundamental y sta es la base de las frustraciones actuales en el tratamiento de enfermedades que degeneran o destruyen los tejidos. Tal es el caso de la insuficiencia cardaca, la artritis, la distrofia muscular, la esclerosis mltiple y la enfermedad de Alzheimer.Respuesta farmacolgica Cada uno de nosotros responde de manera diferente a los frmacos. Para obtener el mismo efecto, una persona robusta necesita en general ms cantidad de un mismo frmaco que una delgada. El metabolismo de los frmacos en los recin nacidos y en las personas mayores es ms lento que en los nios y los jvenes. Los individuos que padecen de una afeccin renal o heptica tienen ms dificultad para eliminar los frmacos ingeridos. La dosis media o estndar de cada frmaco nuevo se determina mediante ensayos clnicos con animales y tratamientos de prueba con seres humanos. No obstante, el concepto de una dosis media es como el de la "talla nica para todos" en el vestir: se ajusta bastante bien a gran nmero de individuos pero a casi ninguno de manera perfecta. Reacciones adversas A principios del siglo xx el cientfico alemn Paul Ehrlich describi el frmaco ideal como una "bala mgica" que alcanza con precisin el foco de la enfermedad sin lesionar los tejidos sanos. Si bien es cierto que muchos frmacos nuevos son ms selectivos que sus predecesores, todava no existe el frmaco perfecto y la mayora no alcanzan la precisin deseada por Ehrlich. Aunque los frmacos acten contra las enfermedades, tambin producen algunos efectos no deseados. stos se denominan efectos secundarios o reacciones adversas. Si fuera posible controlar el recorrido de un frmaco, se mantendra de forma automtica la accin que se pretende lograr. As se normalizara la presin arterial en una persona con hipertensin y un diabtico tendra valores normales de glucemia. Sin embargo, la mayora de los frmacos no logran mantener un nivel especfico de accin y pueden, por el contrario, tener un efecto demasiado fuerte, causando una disminucin exagerada de la presin arterial en el hipertenso o una reduccin excesiva de los valores de glucosa en la sangre del diabtico. De todos modos, los efectos secundarios se pueden a menudo reducir o evitar mediante una buena comunicacin entre mdico y paciente. Si el paciente informa al mdico sobre el efecto que le produce el frmaco, el mdico puede reajustar la dosis. A pesar de que un frmaco est destinado a una sola funcin, puede afectar varias, como es el caso de los antihistamnicos, que ayudan a aliviar los sntomas de alergia, como la nariz tapada, el lagrimeo y los estornudos, pero que, como la mayora de antihistamnicos, afectan el sistema nervioso y pueden tambin producir sueo, confusin, visin borrosa, sequedad de la boca, estreimiento y problemas para orinar. La accin de un determinado frmaco se designa como efecto deseado o efecto secundario en funcin del motivo por el cual se administre dicho frmaco. Por ejemplo, los antihistamnicos son el principio activo habitual de los somnferos de venta sin receta mdica. Si se administran con este propsito, el efecto de somnolencia que producen se considera beneficioso y no como un efecto secundario molesto. Eficacia y seguridad La eficacia y la seguridad son los dos principales objetivos en el desarrollo de los frmacos. Sin embargo, la seguridad es relativa dado que todo frmaco puede ser tanto perjudicial como beneficioso; a mayor seguridad ms utilidad, es decir, cuanto ms amplio sea el margen de seguridad de un frmaco (ventana teraputica, la diferencia entre una dosis habitualmente efectiva y una dosis que pueda producir efectos secundarios graves o peligrosos), mayor ser la utilidad del frmaco. Si la dosis eficaz de un determinado frmaco es a la vez txica, el mdico lo prescribir exclusivamente en situaciones puntuales en que no exista otra alternativa ms segura. Los mejores frmacos son a la vez efectivos y, en general, seguros. La penicilina corresponde a un frmaco de este tipo y prcticamente no es txica ni en dosis elevadas, excepto en el caso de las personas alrgicas. Por otra parte, si se administran en exceso los barbitricos que fueron frecuentemente utilizados como somnferos, se puede interferir con la respiracin, alterar el ritmo cardaco e incluso causar la muerte. Los somnferos ms recientes, como el triazolam y el temazepam, tienen mejores mrgenes de seguridad. Algunos frmacos deben usarse a pesar de tener un margen de seguridad muy limitado. La warfarina, por ejemplo, tomada para prevenir la coagulacin sangunea, puede causar hemorragias, de ah que los pacientes que toman este frmaco necesiten controles frecuentes para determinar si su efecto sobre la coagulacin de la sangre es insuficiente o excesivo. Otro ejemplo es la clozapina. A menudo, este frmaco es una ayuda para sujetos con esquizofrenia cuando han fracasado los otros frmacos administrados. Pero la clozapina tiene un efecto secundario grave: puede disminuir la produccin de glbulos blancos necesarios para la proteccin frente a las infecciones. Debido a este riesgo, los pacientes que toman clozapina tienen que someterse a frecuentes anlisis de sangre. Cuando se conocen los efectos de un frmaco, sean positivos o negativos, tanto el mdico como el paciente estn en mejores condiciones para juzgar si el frmaco est actuando eficazmente o si se estn desarrollando procesos potencialmente graves. Cualquier persona en tratamiento con frmacos puede pedirle explicaciones al mdico, farmacutico o personal sanitario sobre los objetivos del tratamiento, los efectos secundarios, los problemas que puedan surgir y en qu medida puede participar en el tratamiento para obtener el mejor resultado. Se recomienda adems que se informe al personal sanitario sobre la propia historia clnica, los frmacos que se toman o cualquier otra informacin relevante. Interacciones entre frmacos Cuando se toman al mismo tiempo dos o ms frmacos, la interaccin entre stos puede ser positiva o negativa. Si bien es posible que una terapia combinada sea ms efectiva en el tratamiento de un proceso, tambin es posible que se incrementen el nmero o la gravedad de los efectos secundarios (reacciones adversas). Las interacciones medicamentosas pueden ocurrir entre frmacos que requieren o no prescripcin mdica. Cuando alguien recibe atencin por parte de ms de un mdico, debe informar a cada uno de ellos sobre los frmacos que est tomando. Por eso es preferible que se adquieran todos los frmacos recetados en una misma farmacia a fin de que en sta se pueda mantener un registro completo sobre el perfil farmacolgico del paciente. De este modo el farmacutico puede controlar las posibles interacciones. Tambin es importante consultar con el farmacutico al adquirir frmacos de venta sin receta (por ejemplo laxantes, anticidos y remedios contra el resfriado y la tos), particularmente si se estn tomando frmacos prescritos por un mdico. Aunque muchos no consideren el alcohol como una sustancia txica, ste afecta a los procesos del organismo y a menudo es responsable de las interacciones entre frmacos. Mdicos y farmacuticos pueden informar sobre estas posibles interacciones. Sin embargo, no todas las interacciones entre frmacos son siempre nocivas; por ejemplo, algunos frmacos utilizados en el tratamiento de la hipertensin (presin arterial alta) se combinan en su administracin para reducir los efectos secundarios que pueden desarrollarse si se prescribe un solo frmaco a una dosis elevada. Abuso de drogas y frmacos Durante siglos ciertas drogas y frmacos han sido muy tiles en el alivio del sufrimiento y en la prevencin y tratamiento de las enfermedades aunque, para algunos, la palabra droga signifique una sustancia que altera la funcin cerebral de modo agradable. Siempre ha existido un lado oscuro en el descubrimiento y el uso de las drogas, especialmente de las que calman la ansiedad o alteran el humor y el comportamiento para satisfacer las necesidades emotivas de la gente. El uso mdico apropiado de drogas y frmacos ha evolucionado a travs de la historia en paralelo con el abuso, es decir, el uso persistente y excesivo de sustancias que alteran la mente sin una necesidad mdica. Las drogas y frmacos que con frecuencia son objeto de abuso incluyen el alcohol, la marihuana, la cocana, los barbitricos, las benzodiacepinas, la metacualona, la herona y otros narcticos, las anfetaminas, el LSD (dietilamida del cido lisrgico) y la PCP (fenciclidina).

CAPITULO 6Administracin, distribucin y eliminacin de un frmaco El tratamiento con productos farmacuticos implica la introduccin de un frmaco en el organismo (administracin), de modo que pueda llegar a la sangre (absorcin) y dirigirse hacia el punto especfico donde es requerido (distribucin). El frmaco abandona el organismo (eliminacin) principalmente en la orina, en ocasiones transformado en otra sustancia. Administracin Los frmacos pueden administrarse por varias vas. Se pueden ingerir (va oral) o inyectar en una vena (va intravenosa), en un msculo (va intramuscular) o debajo de la piel (va subcutnea). Se pueden colocar debajo de la lengua (va sublingual), introducir en el recto (va rectal), instilar en el ojo (va ocular), vaporizar en las fosas nasales (va nasal) o en la boca (inhalacin), o bien aplicar sobre la piel con efecto local (tpico) o sistmico (transdrmico). Estas vas de administracin tienen objetivos especficos, as como ventajas y desventajas. Va oral La administracin de frmacos por va oral es la ms conveniente y es en general la ms segura, la menos costosa y, por lo tanto, la ms frecuentemente utilizada. Tiene sin embargo sus limitaciones, debido a varios factores que afectan el modo de absorcin del frmaco administrado por va oral, incluyendo otros frmacos y alimentos. Por eso, algunos frmacos deben ingerirse en ayunas, mientras que otros deben tomarse con los alimentos, y en cambio hay algunos que estn contraindicados por va oral. Los frmacos administrados por va oral se absorben en el tracto gastrointestinal. La absorcin comienza en la boca y el estmago pero se efecta principalmente en el intestino delgado. Para llegar a la circulacin general, el frmaco debe primero atravesar la pared intestinal y luego el hgado. La pared intestinal y el hgado alteran qumicamente (metabolizan) muchos frmacos, disminuyendo la cantidad absorbida. Los frmacos inyectados por va intravenosa llegan a la circulacin general sin pasar a travs de la pared intestinal y del hgado, con lo que se obtiene una respuesta ms rpida y consistente. Algunos frmacos administrados por va oral irritan el tracto gastrointestinal y pueden daar el revestimiento del estmago y del intestino delgado, favoreciendo as el desarrollo de lceras, como, por ejemplo, la aspirina y muchos otros antiinflamatorios no esteroideos. La absorcin de ciertos frmacos en el tracto gastrointestinal puede ser limitada o irregular, o pueden destruirse en el estmago por el medio cido y las enzimas digestivas. A pesar de estas limitaciones, la va oral se usa ms que las otras vas de administracin de frmacos. Las dems vas se reservan generalmente para los casos en que un individuo no pueda ingerir nada por va oral o cuando un frmaco tiene que ser administrado con rapidez, a dosis muy precisa, o cuando se trata de un frmaco cuya absorcin es limitada e irregular. Administracin por inyeccin La administracin por inyeccin (va parenteral) incluye las vas subcutnea, intramuscular e intravenosa. Para la administracin por va subcutnea se inserta una aguja bajo la piel y, una vez inyectado el frmaco subcutneamente, se introduce en los capilares y es transportado por la sangre. Esta va se utiliza para muchos frmacos proteicos como la insulina, porque si sta se administrara por va oral, quedara digerida en el tracto gastrointestinal. Los frmacos pueden ser preparados en suspensiones o en complejos relativamente insolubles, de modo que su absorcin se prolongue durante horas, das, o ms tiempo, no requiriendo por lo tanto una administracin tan frecuente. La va intramuscular tiene preferencia sobre la va subcutnea cuando se requieren cantidades significativas de un frmaco. Los msculos estn a una profundidad mayor que la piel y por esta razn se usa una aguja ms larga. En la administracin por va intravenosa, se inserta una aguja directamente en la vena. Una inyeccin intravenosa puede ser ms difcil de administrar que otras inyecciones parenterales, especialmente en personas obesas, pero es la ms rpida y precisa, ya sea en dosis individuales o en infusin continua. Va sublingual Algunos frmacos se colocan bajo la lengua (va sublingual), a fin de que sean directamente absorbidos por los capilares que estn debajo de sta. La va sublingual est especialmente indicada para la administracin de la nitroglicerina, que se utiliza para aliviar la angina de pecho (dolor de pecho), porque la absorcin es rpida y el frmaco llega inmediatamente a la circulacin general, a diferencia de la va oral, que pasa antes a travs de la pared intestinal y del hgado. Sin embargo, la mayora de los frmacos no se puede administrar de este modo porque su absorcin es a menudo incompleta e irregular. Va rectal Muchos frmacos que se administran por va oral pueden tambin aplicarse por va rectal en forma de supositorio. En esta presentacin el frmaco se mezcla con una sustancia cerosa que se disuelve despus de haber sido introducida por el recto. El revestimiento delgado del recto y el abundante riego sanguneo permiten una rpida absorcin del frmaco. Los supositorios se prescriben cuando alguien no puede ingerir el frmaco por va oral debido a nuseas, incapacidad para deglutir o por restricciones en la alimentacin, como sucede despus de una intervencin quirrgica. Algunos frmacos que seran irritantes en forma de supositorio se administran por va parenteral. Va transdrmica Algunos frmacos se pueden administrar mediante la aplicacin de un parche sobre la piel. Estos frmacos, que a veces se mezclan con una sustancia qumica que intensifica la penetracin, pasan a la sangre a travs de la piel sin necesidad de inyeccin. La va transdrmica permite una administracin lenta y continua durante muchas horas, das o ms tiempo. Sin embargo, en algunas personas aparecen irritaciones en la zona donde se coloca el parche. Adems, la va transdrmica est limitada por la velocidad con que el frmaco se mueve a travs de la piel, de ah que solamente se administren por esta va los frmacos que se utilizan diariamente a dosis relativamente bajas. Por ejemplo la nitroglicerina (para la angina de pecho), la escopolamina (para los mareos), la nicotina (para dejar de fumar), la clonidina (para la hipertensin) y el fentanil (para aliviar el dolor). Inhalacin Algunos frmacos son inhalados, como por ejemplo los gases utilizados para la anestesia y los aerosoles para el asma en envases con dosificador. Estos frmacos se dirigen directamente hacia los pulmones donde son absorbidos hacia el flujo sanguneo. Pocos frmacos se administran por esta va, dado que la inhalacin debe ser cuidadosamente controlada para que la persona reciba la cantidad justa de frmaco en un tiempo determinado. Los sistemas con dosificadores son tiles para los frmacos que actan directamente sobre las vas que transportan el aire a los pulmones. Dado que la absorcin en la sangre de una inhalacin de aerosol es altamente variable, este mtodo se utiliza raramente para administrar frmacos que actan sobre tejidos u rganos diferentes de los pulmones. Absorcin La biodisponibilidad est relacionada con la proporcin y el grado de absorcin de un frmaco en la sangre. La biodisponibilidad depende de varios factores que incluyen el modo en que se disea y produce un frmaco, sus propiedades fsicas y qumicas y la fisiologa de la persona que toma el frmaco. ABSORCION DE UN FARMACO

1. Paso al tubo digestivo por el esfago. 2. Disolucin del medicamento en pequeas partculas. 3. Absorcin, que puede tener lugar a nivel del estmago, pero que se lleva a cabo principalmente en el intestino. Una vez absorbido a nivel de la circulacin sangunea el frmaco circula a travs del cuerpo, y penetra en los diferentes tejidos. El metabolismo de los frmacos se lleva a cabo principalmente en el hgado.

Un producto farmacutico es la dosis efectiva de un frmaco, es decir, un comprimido, una cpsula, un supositorio, un parche transdrmico o una solucin. Generalmente consiste en el frmaco combinado con otros componentes. Por ejemplo, los comprimidos son una mezcla de un frmaco y aditivos que actan como diluyentes, estabilizadores, desintegradores y lubricantes. Estas mezclas son granuladas y compactadas en forma de comprimidos. El tipo y la cantidad de aditivos y el grado de compresin condicionan la rapidez de disolucin del comprimido. Los laboratorios farmacuticos ajustan estas variables para optimizar la velocidad y el grado de absorcin del frmaco. Si un comprimido se disuelve y libera el principio activo demasiado rpido se obtendrn unos valores en sangre que provocarn una respuesta excesiva. Por otra parte, si el comprimido no se disuelve y no libera el principio activo con suficiente rapidez, gran parte del mismo pasar a las heces sin ser absorbido. La diarrea y la administracin de laxantes, que aceleran el paso de sustancias en el tracto gastrointestinal, reducen la absorcin del frmaco. Por lo tanto, los alimentos, otros frmacos y las enfermedades gastrointestinales pueden influir en la biodisponibilidad de un frmaco. Es conveniente que la biodisponibilidad sea una propiedad constante entre productos farmacuticos. Los que son qumicamente equivalentes contienen el mismo frmaco activo pero pueden tener componentes inactivos diferentes que afecten a la proporcin y al grado de absorcin. A pesar de ser administrado a una misma dosis, los efectos del frmaco podran variar de un producto farmacutico a otro. Los productos farmacuticos son bioequivalentes cuando contienen el mismo principio activo y cuando se obtienen los mismos valores del frmaco en la sangre. La bioequivalencia asegura as la equivalencia teraputica y los productos bioequivalentes son intercambiables. Algunos productos farmacuticos estn especialmente formulados para liberar sus principios activos lentamente, en general al cabo de 12 horas o ms. Estas formas de liberacin controlada retrasan la proporcin en que se disuelve un frmaco. Por ejemplo, pueden revestirse las partculas del frmaco contenidas en una cpsula con un polmero (una sustancia qumica) de grosor variable. El diseo de este polmero permite su disolucin en el tracto gastrointestinal en distintos momentos. El material de proteccin (entrico) que reviste algunos comprimidos y cpsulas est destinado a prevenir los daos que puedan causar las sustancias irritantes (como la aspirina) en el revestimiento del estmago; tambin evita que las sustancias se descompongan en el medio cido del estmago. La disolucin de este material empieza cuando entra en contacto con un medio menos cido o con las enzimas digestivas del intestino delgado. Dado que este revestimiento protector no siempre se disuelve, son muchas las personas (especialmente las de edad avanzada) que eliminan en las heces los productos farmacuticos todava intactos. Existen otras propiedades que afectan la absorcin de los frmacos slidos (comprimidos o cpsulas) despus de administrarse por va oral. Las cpsulas son frmacos y otras sustancias contenidas en una vaina de gelatina que se hincha al mojarse, liberando su contenido. La vaina se disuelve en general con rapidez. Tanto el tamao de las partculas como otras sustancias influyen en la velocidad de disolucin y absorcin del frmaco. Sin embargo, la absorcin de frmacos en cpsulas rellenas de lquido tiende a ser ms rpida que en las rellenas de slidos. Distribucin El frmaco circula rpidamente por todo el organismo una vez absorbido en la sangre, debido a que el tiempo promedio de la circulacin de la sangre es de un minuto. Sin embargo, es posible que el frmaco se mueva con lentitud desde la sangre hasta los tejidos del organismo. Los frmacos penetran en diferentes tejidos a distinta velocidad, dependiendo de su habilidad para atravesar las membranas. Por ejemplo, el anestsico tiopental penetra rpidamente en el cerebro, mientras que el antibitico penicilina tarda ms. Los frmacos solubles en grasa (que se disuelven bien) atraviesan con ms rapidez las membranas de las clulas que los frmacos solubles en agua. La distribucin de los frmacos despus de su absorcin no es uniforme en todo el organismo. Algunos tienden a permanecer dentro de los tejidos acuosos de la sangre y de los msculos, mientras que otros se concentran en tejidos especficos como la glndula tiroides, el hgado y los riones. Otros se adhieren estrechamente a las protenas de la sangre, abandonando la circulacin sangunea de forma lenta, en contraste con los que la abandonan rpidamente dirigindose a otros tejidos. Algunos tejidos acumulan tan elevadas cantidades de un frmaco que sirven como reserva de ste, prolongando as su distribucin. Algunos frmacos como los que se acumulan en los tejidos grasos, abandonan stos con lentitud y, en consecuencia, siguen circulando en la sangre varios das despus de que el paciente haya dejado de tomarlos. La distribucin de un determinado frmaco puede variar entre distintas personas. Por ejemplo, los corpulentos pueden necesitar una dosis mayor de un frmaco porque tienen ms tejidos y ms sangre en circulacin. En cambio, los obesos almacenan gran cantidad de frmacos que se concentran en la grasa, a diferencia de las personas muy delgadas que almacenan relativamente poco. Este tipo de distribucin se observa tambin en las personas de edad avanzada, dado que la proporcin de grasa en el organismo se incrementa con la edad. Eliminacin Los frmacos son metabolizados o bien eliminados intactos. El metabolismo es el proceso qumico por medio del cual el organismo altera un frmaco. El hgado es el principal, pero no el nico lugar del organismo donde se metabolizan los frmacos. Los productos del metabolismo, los metabolitos, pueden ser inactivos o bien, por el contrario, pueden tener una accin teraputica o una toxicidad similar o distinta a la del frmaco original. Los denominados profrmacos son los frmacos que se administran en forma inactiva. Los metabolitos de estos profr-macos son activos y cumplen con el efecto deseado. Luego se eliminan (principalmente en la orina o las heces) o bien son convertidos en otros metabolitos que finalmente son excretados. EXCRECION DE UN FARMACOEl hgado tambin excreta algunos frmacos a travs de la bilis, conducida por el conducto coldoco hacia el intestino, para ser eliminada finalmente con las materias fecales.

Los frmacos se excretan principalmente por la orina.

El hgado tiene unas enzimas que facilitan las reacciones qumicas como la oxidacin, la reduccin y la hidrlisis de los frmacos, y tambin otras que adhieren sustancias al frmaco, produciendo reacciones llamadas conjugaciones. Los conjugados (molculas del frmaco con sustancias adheridas) se excretan en la orina. Los recin nacidos tienen dificultades para metabolizar muchos frmacos debido al desarrollo slo parcial de los sistemas metablicos enzimticos. Por ello requieren una dosis menor de frmaco, en proporcin al peso corporal, que los adultos. En cambio, los nios (de 2 a 12 aos de edad) requieren una dosis superior a la de los adultos, en proporcin al peso corporal. Al igual que los recin nacidos, las personas de edad avanzada tambin presentan una actividad enzimtica reducida y no son capaces de metabolizar los frmacos con la misma eficacia que los adultos ms jvenes y los nios. En consecuencia, la dosis necesaria por kilogramo de peso corporal a menudo ser menor para los recin nacidos y las personas de edad avanzada, y mayor para los nios. La excrecin se refiere a los procesos que utiliza el cuerpo para eliminar un frmaco. Los riones son los rganos ms importantes de excrecin. Son particularmente eficaces en la eliminacin de frmacos solubles en agua y de sus metabolitos. Los riones filtran los frmacos de la sangre y los excretan en la orina, pero existen muchos factores que afectan a la capacidad de excrecin de los riones. Un frmaco o un metabolito debe ser soluble en agua y no estar demasiado unido a las protenas del plasma. La acidez de la orina afecta la proporcin en que se excretan algunos frmacos cidos o alcalinos. La capacidad de los riones para excretar frmacos depende tambin del flujo de urina, del flujo de sangre a travs de los riones y del estado de stos. El funcionamiento de los riones va decreciendo a medida que la persona envejece. El rin de una persona de 85 aos tiene tan slo la mitad de la eficacia excretando frmacos que el de una de 35 aos. Muchas enfermedades pueden deteriorar esta capacidad de los riones, especialmente la hipertensin, la diabetes y las infecciones renales recurrentes, al igual que la exposicin a concentraciones elevadas de sustancias qumicas txicas. Cuando el funcionamiento de los riones no es normal, el mdico debe ajustar la dosis del frmaco si ste se elimina principalmente por esta va. Dado que la disminucin de la funcin renal es normal a medida que se avanza en edad, el mdico puede determinar la dosis apropiada basndose en la edad del paciente. Sin embargo, es ms exacto determinar la posologa calculando el funcionamiento del rin mediante un anlisis de sangre (que mide la cantidad de creatinina en el suero) o combinando esta informacin con un anlisis de orina (que mide la cantidad de creatinina en la orina recogida durante 12 a 24 horas). A travs de la bilis, el hgado excreta algunos frmacos que a su vez penetran en el tracto gastrointestinal y terminan en las heces, en caso de no ser reabsorbidos en la sangre ni descompuestos. Pequeas cantidades de algunos frmacos tambin se eliminan en la saliva, el sudor, la leche materna y el aire espirado. En el caso de personas con enfermedades del hgado, puede ser necesario adaptar la administracin de un frmaco que se elimina principalmente por este rgano. Las pruebas para medir la funcin heptica (en relacin con el metabolismo de los frmacos) son bastante ms complejas que las que miden el funcionamiento del rin. CAPITULO 7Farmacodinamia La farmacodinamia es el estudio de la accin de los medicamentos en el organismo. La mayora de los frmacos se incorporan a la sangre una vez administrados por va oral, intravenosa o subcutnea, y circulan a travs del cuerpo, al tiempo que tienen una interaccin con un determinado nmero de dianas (rganos y tejidos). Sin embargo, en funcin de sus propiedades o de la va de administracin, un frmaco puede actuar solamente en un rea especfica del cuerpo (por ejemplo, la accin de los anticidos se da sobre todo en el estmago). La interaccin con la diana generalmente produce el efecto teraputico deseado, mientras que la interaccin con otras clulas, tejidos u rganos puede causar efectos secundarios (reacciones adversas a los frmacos). Selectividad de la accin farmacolgica Algunos frmacos son poco selectivos, es decir que su accin se dirige a muchos tejidos u rganos. Por ejemplo, la atropina, un frmaco administrado para relajar los msculos del tracto gastrointestinal, tambin relaja los msculos del ojo y de la trquea, y disminuye el sudor y la secrecin mucosa de ciertas glndulas. Otros frmacos son altamente selectivos y afectan principalmente a un nico rgano o sistema. Por ejemplo, la digital, un frmaco que se administra a individuos con insuficiencia cardaca, acta principalmente sobre el corazn para incrementar la eficacia de los latidos. La accin de los somnferos se dirige a ciertas clulas nerviosas del cerebro. Los frmacos antiinflamatorios no esteroideos como la aspirina y el ibuprofeno son relativamente selectivos ya que actan en cualquier punto donde haya una inflamacin. Cmo saben los frmacos dnde tienen que hacer efecto? La respuesta est en su interaccin con las clulas o con sustancias como las enzimas. Una correspondencia perfectaUn receptor de la superficie de la clula presenta una configuracin que permite que una sustancia qumica determinada, como un frmaco, una hormona o un neurotransmisor, pueda unirse a l, dado que dicha sustancia qumica presenta una configuracin que se ajusta perfectamente al receptor.

ReceptoresMuchos frmacos se adhieren a las clulas por medio de receptores que se encuentran en la superficie de stas. Las clulas en su mayora tienen muchos receptores de superficie que permiten que la actividad celular se vea influida por sustancias qumicas como frmacos u hormonas, que estn localizadas fuera de la clula. La configuracin de un receptor es tan especfica que slo le permite adherirse al frmaco con el cual encaja perfectamente (como la llave encaja en su cerradura). A menudo se puede explicar la selectividad de un frmaco por la selectividad de su adherencia a los receptores. Algunos frmacos se adhieren tan slo a un tipo de receptor y otros son como una llave maestra y se adhieren a varios tipos de receptores en todo el organismo. Seguramente los receptores no fueron creados por la naturaleza para que los frmacos se les pudieran adherir. Sin embargo, los frmacos se aprovechan de la funcin natural (fisiolgica) que tienen los receptores. Por ejemplo, hay sustancias que se adhieren a los mismos receptores en el cerebro; es el caso de la morfina y los analgsicos derivados, y de las endorfinas (sustancias qumicas naturales que alteran la percepcin y las reacciones sensoriales). Los frmacos llamados agonistas activan o estimulan los receptores, provocando una respuesta que incrementa o disminuye la funcin celular. Por ejemplo, el frmaco agonista carbacol se adhiere a los receptores del tracto respiratorio denominados colinrgicos, causando la contraccin de las clulas del msculo liso, lo cual origina broncoconstriccin (estrechamiento de las vas respiratorias). Otro frmaco agonista, el albuterol, se adhiere a otros receptores en el tracto respiratorio denominados receptores adrenrgicos, causando la relajacin de las clulas del msculo liso y produciendo broncodilatacin (ensanchamiento de las vas respiratorias). Los frmacos denominados antagonistas bloquean el acceso o el enlace de los agonistas con sus receptores. Los antagonistas se utilizan para bloquear o disminuir la respuesta de las clulas a los agonistas (por lo general neurotransmisores) que normalmente estn presentes en el organismo. Es el caso del ipratropio, antagonista del receptor colinrgico, que bloquea el efecto broncoconstrictor de la acetilcolina, el transmisor natural de los impulsos a travs de los nervios colinrgicos. El uso de agonistas y el de antagonistas son mtodos diferentes pero complementarios que se utilizan en el tratamiento del asma. El albuterol, agonista del adrenrgico, que relaja el msculo liso bronquial, puede utilizarse junto con el ipratropio, antagonista del receptor colinrgico, el cual bloquea el efecto broncoconstrictor de la acetilcolina. Los betabloqueadores, como el propranolol, son un grupo de antagonistas ampliamente utilizados. Estos antagonistas bloquean o disminuyen la respuesta cardiovascular que promueven las hormonas adrenalina y noradrenalina, tambin denominadas hormonas del estrs. Se utilizan en el tratamiento de la presin arterial alta, la angina de pecho y ciertas irregularidades del ritmo cardaco. Los antagonistas son mucho ms efectivos cuando la concentracin local de un agonista es elevada. Su accin es semejante al corte de trfico en una carretera principal. La retencin de vehculos en hora punta como las 5 de la tarde es mayor que a las 3 de la madrugada. De modo similar, si se administran betabloqueadores en dosis que tengan escaso efecto sobre la funcin cardaca normal, stos pueden proteger el corazn contra los picos mximos y repentinos de las hormonas del estrs. Enzimas Adems de los receptores propios de las clulas, las enzimas son tambin otras dianas importantes para la accin de los frmacos. stas ayudan a transportar sustancias qumicas vitales, regulan la velocidad de las reacciones qumicas o realizan otras funciones estructurales, reguladoras o de transporte. Mientras que los frmacos dirigidos a los receptores se clasifican en agonistas o antagonistas, los frmacos dirigidos a las enzimas se clasifican en inhibidores o activadores (inductores). Por ejemplo, la lovastatina se usa en el tratamiento de los individuos con valores elevados de colesterol en sangre. Este frmaco inhibe la enzima HMG-CoA reductasa, fundamental para producir colesterol en el organismo. La mayora de las interacciones son reversibles, bien sean entre frmacos y receptores o entre frmacos y enzimas. Es decir que el frmaco se desprende al cabo de cierto tiempo y el receptor o la enzima recuperan su funcionamiento normal. Sin embargo, una interaccin puede ser irreversible si persiste el efecto del frmaco hasta que el organismo produzca ms enzimas, como sucede con el omeprazol, un frmaco que inhibe una enzima involucrada en la secrecin del cido del estmago. Afinidad y actividad intrnseca La afinidad y la actividad intrnseca son dos propiedades importantes para la accin del frmaco. La afinidad es la mutua atraccin o fuerza de enlace entre un frmaco y su objetivo, ya sea un receptor o una enzima. La actividad intrnseca es una medida de la capacidad del frmaco para producir un efecto farmacolgico al unirse a su receptor. Los frmacos que activan los receptores (agonistas) tienen ambas propiedades; deben adherirse con eficacia a sus receptores (tener una afinidad) y el complejo frmaco-receptor debe ser capaz de producir una respuesta en la diana (actividad intrnseca). En cambio, los frmacos que bloquean los receptores (antagonistas) se adhieren a stos eficazmente (afinidad) pero tienen escasa o ninguna actividad intrnseca; su funcin es simplemente impedir la interaccin de las molculas agonistas con sus receptores. Potencia y eficacia La potencia se refiere a la cantidad de frmaco (generalmente expresada en miligramos) que se necesita para producir un efecto, como aliviar el dolor o disminuir la presin arterial. Por ejemplo, si 5 miligramos de frmaco B alivian el dolor con la misma eficacia que 10 miligramos de frmaco A, entonces el frmaco B es dos veces ms potente que el frmaco A. De hecho, un frmaco con mayor potencia no es necesariamente mejor que otro. Cuando los mdicos juzgan las cualidades relativas de los frmacos, consideran muchos factores como el perfil de los efectos secundarios, la toxicidad potencial, la duracin del efecto y, por consiguiente, el nmero de dosis diarias requeridas, y tambin su coste. La eficacia se refiere a la respuesta teraputica potencial mxima que un frmaco puede inducir. Por ejemplo, el diurtico furosemida elimina mucha ms sal y agua a travs de la orina que el diurtico clorotiazida. Por eso la furosemida tiene mayor eficacia, o efecto teraputico, que la clorotiazida. Al igual que la potencia, la eficacia es uno de los factores que los mdicos consideran al seleccionar el frmaco ms apropiado para un determinado paciente. Tolerancia La tolerancia es una disminucin de la respuesta farmacolgica que se debe a la administracin repetida o prolongada de algunos frmacos. La tolerancia ocurre cuando el organismo se adapta a la continua presencia del frmaco. Por lo general, son dos los mecanismos responsables de la tolerancia: 1) el metabolismo del frmaco se acelera (habitualmente porque aumenta la actividad de las enzimas hepticas que metabolizan el frmaco) y 2) disminuye la cantidad de receptores o su afinidad hacia el frmaco. El trmino resistencia se usa para describir la situacin en que una persona deja de responder a un antibitico, a un frmaco antivrico o a la quimioterapia en el tratamiento de cncer. Segn el grado de tolerancia o resistencia desarrollado, el mdico puede aumentar la dosis o seleccionar un frmaco alternativo. Diseo y desarrollo de los frmacos Muchos de los frmacos de uso frecuente fueron descubiertos durante ensayos experimentales y mediante la observacin en animales y seres humanos. Los nuevos avances en el desarrollo de los medicamentos se basan, primero, en determinar los cambios anormales, tanto bioqumicos como celulares, que causan las enfermedades, y, segundo, en el diseo de compuestos que puedan prevenir o corregir estas anormalidades de un modo especfico. Cuando un compuesto nuevo parece prometedor, generalmente se modifica repetidas veces para perfeccionar su selectividad, potencia, afinidad con el receptor y eficacia teraputica. En el desarrollo del frmaco tambin se consideran factores como la posibilidad de absorcin del compuesto a travs de la pared intestinal y el grado de estabilidad en los tejidos y lquidos del organismo. El frmaco ideal debe ser eficaz administrado por va oral (dada la conveniencia de la autoadministracin), con una buena absorcin a nivel del tracto gastrointestinal y razonablemente estable en los tejidos y lquidos del organismo, de modo que una dosis al da sea suficiente. El frmaco debe ser altamente selectivo respecto a su diana, con escaso o ningn efecto sobre otros sistemas del organismo (con un mnimo o ningn efecto secundario). Por otra parte, el frmaco debe tener una elevada potencia y un alto grado de eficacia teraputica, con el fin de que sea efectivo a dosis bajas, incluso en aquellas enfermedades difciles de tratar. No existe ningn frmaco que sea totalmente eficaz ni completamente seguro. Por esta razn, los mdicos calculan los beneficios y los riesgos potenciales en cada situacin teraputica que requiera tratamiento con frmacos de prescripcin. Sin embargo, a veces algunas enfermedades son tratadas sin la supervisin de un mdico. Por ejemplo, algunas personas toman frmacos de venta sin receta para tratar dolores leves, insomnio, tos y resfriados. En estos casos, se debe leer la informacin adjunta en el prospecto del frmaco y seguir las instrucciones de uso. CAPITULO 8 Factores que afectan a la respuesta del organismo a los frmacos La velocidad con que los frmacos entran y salen del organismo vara segn las personas. Son diversos los factores que afectan a la forma en que un frmaco se absorbe, distribuye, metaboliza y se excreta, as como su efecto final en el paciente. Entre otras causas, es distinta la respuesta a los frmacos debido a diferencias genticas o bien por estar tomando dos o ms frmacos que tienen una interaccin entre s, o por padecer enfermedades que influyan sobre los efectos del frmaco. Gentica Las diferencias genticas (heredadas) entre individuos afectan la cintica del frmaco, la velocidad de movimiento a travs del organismo. La farmacogentica es el estudio de las diferencias genticas en la respuesta a los frmacos. Debido a su caractersticas genticas, algunas personas metabolizan los frmacos lentamente. Un frmaco puede acumularse en el organismo de tales personas y causar toxicidad. Otras tienen unas caractersticas genticas que les La respuesta al frmaco est condicionada por muchos factores

permiten metabolizar los frmacos rpidamente. En este caso, un frmaco puede ser metabolizado tan rpidamente que su concentracin en la sangre nunca alcance los valores necesarios para ser efectivo. Algunas veces las diferencias genticas afectan el metabolismo del frmaco de otra manera. Por ejemplo, un frmaco administrado en dosis normales se metaboliza a velocidad normal. Pero en algunas personas, si se administra en dosis elevadas o con otro frmaco que utilice el mismo sistema para ser metabolizado, dicho sistema puede verse desbordado y entonces el frmaco alcanza concentraciones txicas. Los mdicos deben individualizar la terapia para que el paciente reciba una dosis suficiente de frmaco que permita lograr un efecto teraputico con una toxicidad mnima. Deben seleccionar con precisin el frmaco; considerar la edad, el sexo y la talla del paciente, as como su dieta y origen tnico; as pueden determinar la dosis cuidadosamente. Este proceso se complica debido a la presencia de enfermedades, al uso de otros frmacos y al escaso conocimiento sobre las interacciones de estos factores. En la farmacodinamia (accin de los medicamentos en el organismo), las diferencias genticas son menos frecuentes que en la farmacocintica (el modo en que el organismo afecta a los frmacos). A pesar de ello, las diferencias genticas son particularmente importantes en grupos tnicos. Muchas personas poseen una baja actividad de N-acetiltransferasa, una enzima del hgado que ayuda a metabolizar algunos frmacos y varias toxinas. Las personas con baja actividad de esta enzima metabolizan muchos frmacos con lentitud y stos tienden a aumentar sus concentraciones en la sangre y a permanecer ms tiempo en el organismo que en las personas con alta actividad de N-acetiltransferasa. Aproximadamente l de cada 1500 personas tiene valores bajos de seudocolinesterasa, una enzima de la sangre que inactiva frmacos como la succinilcolina, que se administra junto con la anestesia para relajar los msculos transitoriamente. Aunque esta insuficiencia enzimtica no es frecuente, sus consecuencias son importantes. Si la succinilcolina no se desactiva, provoca la parlisis de los msculos, incluso de aquellos implicados en la respiracin. Esto puede requerir el uso prolongado de un respirador. La glucosa-6-fosfatodehidrogenasa, o G6PD, es una enzima presente en los glbulos rojos que protege estas clulas de ciertas sustancias qumicas txicas. La incidencia de la deficiencia de esta enzima es alta en la etnia negra, representando alrededor del 10 por ciento en los varones y un poco menos en las mujeres. En personas con deficiencia de G6PD algunos frmacos (por ejemplo, cloroquina, pamaquina y primaquina, usados para tratar la malaria, y la aspirina, el probenecid y la vitamina K) destruyen los glbulos rojos causando una anemia hemoltica. En aproximadamente 1 de cada 20 000 personas aparece una fiebre muy alta (una afeccin denominada hipertemia maligna) tras la administracin de ciertos anestsicos. La hipertermia maligna proviene de un defecto gentico muscular y por ello los msculos son ms sensibles a algunos anestsicos. Los msculos se vuelven rgidos, el ritmo cardaco se acelera y baja la presin arterial. Aunque no es frecuente, la hipertermia maligna tiene riesgo de muerte. El principal mecanismo del hgado para desactivar los frmacos es el sistema de enzimas P-450. El grado de actividad del sistema P-450 determina la proporcin en que se desactivan los frmacos y tambin el punto en que el sistema enzimtico se ve desbordado. Hay muchos factores que pueden alterar la actividad del sistema P-450. Las diferencias en la actividad de este sistema enzimtico influyen profundamente en los efectos del frmaco. Por ejemplo, los efectos del somnfero flurazepam duran alrededor de 18 horas en personas cuyos valores de enzimas son normales y ms de 3 das en las personas con valores bajos de enzimas. Interacciones entre frmacos Las interacciones entre frmacos son cambios que se producen en los efectos de un frmaco debidos a la ingestin simultnea de otro frmaco (interaccin frmaco-frmaco o interacciones medicamentosas) o a los alimentos consumidos (interacciones frmaco-alimento).A veces los efectos combinados de frmacos son beneficiosos, pero las interacciones entre frmacos son en su mayora indeseables y nocivas. Las interacciones entre frmacos intensifican o disminuyen los efectos de un frmaco o empeoran sus efectos secundarios. La mayor parte de las interacciones medicamentosas se dan entre frmacos que requieren prescripcin mdica, pero algunas implican a frmacos de venta sin receta (los ms comunes son la aspirina, los anticidos y los descongestionantes). El riesgo de una interaccin entre frmacos depende del nmero de frmacos que se tomen, de la tendencia de algunos de ellos a la interaccin y de la cantidad ingerida. Muchas interacciones se descubren durante el tratamiento de prueba con un frmaco. Se puede reducir la incidencia de problemas graves si los mdicos, los farmacuticos y dems personal sanitario mantienen una informacin actualizada sobre la interaccin entre frmacos. Pueden resultar tiles los libros de referencia y los programas informticos. El riesgo de una interaccin entre frmacos aumenta si no se coordina su prescripcin con la distribucin e informacin oportuna. El riesgo es elevado entre los pacientes sometidos a un control por parte de varios mdicos, quienes probablemente no saben qu frmacos se estn administrando. Se puede reducir el riesgo de las interacciones entre frmacos si stos se adquieren siempre en una misma farmacia. La interaccin puede ocurrir de varias formas. Un frmaco puede duplicar o bien oponerse al efecto de otro, o bien alterar la velocidad de absorcin, metabolismo o excrecin de otro frmaco. Efectos duplicados A veces, dos frmacos ingeridos simultneamente tienen efectos similares, llegndose a una duplicacin teraputica. Una persona puede tomar dos frmacos con el mismo principio activo inadvertidamente. Esto sucede con frecuencia en los frmacos de venta sin prescripcin. Por ejemplo, la difenhidramina es un componente de muchos remedios para alergias y resfriados; es tambin el principio activo de muchos somnferos. La aspirina puede ser un componente de remedios para el resfriado o productos destinados a aliviar el dolor. Con frecuencia, se ingieren simultneamente dos frmacos semejantes pero no idnticos. A veces se hace por indicacin mdica con el fin de obtener mayores resultados. Por ejemplo, se pueden recetar dos frmacos antihipertensivos a una persona con una presin arterial alta que sea difcil de controlar. En el tratamiento de cncer, los mdicos administran varios frmacos (quimioterapia combinada) para producir un mejor efecto. Pero pueden surgir problemas si se prescriben frmacos similares sin darse cuenta. Los efectos secundarios pueden ser graves. Por ejemplo, puede aparecer sedacin y vrtigo si se toman dos somnferos diferentes (o si se toma alcohol o se administra otro frmaco con efectos sedantes). Efectos opuestos Dos frmacos con acciones opuestas (antagnicas) pueden tener una interaccin. Por ejemplo, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno, que se administran para aliviar el dolor, causan retencin de sal y agua. Los diurticos pueden eliminar el exceso de sal y agua del organismo. Si estos frmacos se ingieren simultneamente, el AINE disminuye (se opone o antagoniza) la eficacia diurtica. Algunos frmacos que se administran para controlar la presin arterial alta y las afecciones cardacas (por ejemplo, betabloqueadores como el propranolol y el atenolol) neutralizan ciertos frmacos que se administran para el asma (por ejemplo, frmacos estimulantes betaadrenrgicos como el albuterol). Cambios en la absorcin Los frmacos ingeridos por va oral se absorben a travs del revestimiento del estmago o del intestino delgado. Un determinado alimento o frmaco puede reducir la absorcin de otro frmaco. Por ejemplo, es inadecuada la absorcin del antibitico tetraciclina si se toma una hora despus de la ingestin de calcio o de alimentos que contengan calcio, como la leche y otros productos lcteos. Es importante seguir ciertas instrucciones, como el evitar comer una hora antes o varias horas despus de haber tomado un frmaco, o dejar transcurrir por lo menos dos horas entre la toma de determinados frmacos. Cambios en el metabolismo Los sistemas metablicos hepticos, como el sistema enzimtico P-450, desactivan muchos frmacos. Los frmacos se distribuyen por el organismo y pasan a travs del hgado, donde las enzimas los desactivan, cambiando su estructura para que los riones puedan filtrarlos. Algunos frmacos pueden alterar este sistema enzimtico, haciendo que la desactivacin de otro frmaco se produzca de manera ms rpida o ms lenta de lo habitual. Por ejemplo, dado que los barbitricos, como el fenobarbital, aumentan la actividad de las enzimas hepticas, frmacos como la warfarina resultan menos eficaces si se administran al mismo tiempo. Por lo tanto, los mdicos aumentan las dosis de ciertos frmacos para compensar este efecto. Sin embargo, si posteriormente se suspende el fenobarbital, las concentraciones de otros frmacos pueden aumentar mucho, ocasionando efectos secundarios graves.

Las sustancias qumicas de los cigarrillos pueden aumentar la actividad de algunas enzimas hepticas. sta es la causa por la cual el fumar disminuye la eficacia de algunos analgsicos (como el propoxifeno) y de algunos frmacos utilizados en el tratamiento de problemas pulmonares (como la teofilina). El antiulceroso cimetidina y los antibiticos ciprofloxacina y eritromicina son ejemplos de frmacos que pueden retardar la actividad de las enzimas hepticas, prolongando la accin de la teofilina. La eritromicina afecta el metabolismo de los frmacos antialrgicos terfenadina y astemizol, ocasionando una acumulacin de stos. Cambios en la excrecin Un frmaco puede afectar al porcentaje de la excrecin renal de otros frmacos. Por ejemplo, algunos frmacos alteran la acidez de la orina, lo que, a su vez, afect a a la excrecin de otros frmacos. Dosis importantes de vitamina C pueden producir este efecto. Interacciones entre frmacos y enfermedades

La mayora de frmacos se distribuyen por todo el organismo. A pesar de ejercer sus efectos en gran medida sobre un sistema u rgano especfico, tambin afectan a otros rganos y sistemas. Un frmaco que se utilice en el tratamiento de enfermedades pulmonares puede afectar al corazn; un frmaco para tratar un resfriado puede afectar los ojos. Dado que los frmacos pueden influir sobre otras afecciones adems de la propia enfermedad que estn tratando, los mdicos deben conocer el estado global del paciente antes de prescribir un nuevo frmaco . Son p articularmente importantes la diabetes, la presin arterial alta o baja, el glaucoma, el aumento del tamao de la prstata, la incontinencia urinaria y el insomnio. Placebos Los placebos son sustancias que se prescriben como frmacos pero que contienen elementos qumicos inactivos. Un verdadero placebo imita exactamente a un frmaco real, pero est formado por sustancias qumicas inactivas, como el almidn o el azcar. Los placebos se usan en la investigacin clnica para compararlos con frmacos activos. En circunstancias muy especficas, el mdico puede prescribir un placebo para aliviar los sntomas, si cree que un frmaco con un principio activo no es el adecuado. El efecto placebo (modificacin de los sntomas despus de recibir un tratamiento con un efecto no comprobado) puede obtenerse con cualquier tipo de terapia, incluyendo frmacos, ciruga y psicoterapia. Los placebos pueden causar o estar asociados a un gran nmero de cambios, deseados e indeseados. Dos factores suelen influir en el efecto placebo. El primero es anticiparse a los resultados (optimismo) al tomar un frmaco, denominado tambin sugestin, fe o esperanza. El segundo factor, el cambio espontneo, puede ser aun ms importante. En ocasiones, el paciente experimenta una mejora espontnea; se siente mejor sin ningn tratamiento. Si ocurre tal mejora despus de tomar un placebo, el mrito se atribuye incorrectamente al placebo. Por el contrario, si despus de haber tomado un placebo aparece de forma espontnea un dolor de cabeza o una erupcin cutnea, tambin se culpa al placebo. Hay estudios que determinan si los pacientes con ciertos rasgos de personalidad tienen ms probabilidades de responder a los placebos. Las conclusiones sobre este particular son muy variadas. La reaccin al placebo presenta diferentes grados, ya que cualquier paciente se puede sugestionar bajo ciertas circunstancias. Sin embargo, unos parecen ms propensos que otros. Algunos de los pacientes que responden a placebos tienen muchas caractersticas de la adiccin a las drogas: la necesidad de aumentar la dosis, el deseo compulsivo de tomar el frmaco y el desarrollo de los sntomas de abstinencia si se les priva del mismo. Uso en investigacin Cualquier frmaco puede tener un efecto placebo (efectos positivos o negativos no relacionados con los principios qumicos activos). Para distinguir el efecto real del efecto placebo de un frmaco, los investigadores comparan frmacos con placebos en los ensayos teraputicos. En estos estudios se administra el frmaco experimental a la mitad de los participantes y un placebo, de aspecto idntico, a la otra mitad. Ni los participantes ni los investigadores saben quin ha recibido el frmaco y quin el placebo (este estudio se denomina ensayo doble ciego). Cuando se concluye el estudio, se comparan todos los cambios observados entre el frmaco investigado y el placebo. Para la evaluacin de los efectos qumicos reales del frmaco experimental, se restan los efectos del placebo a los obtenidos con el frmaco. La accin del frmaco que se investiga debe ser sustancialmente mejor que la del placebo, con el fin de justificar su uso. Por ejemplo, en estudios de frmacos nuevos que alivian la angina de pecho (dolor de pecho debido a un riego sanguneo anormal en el msculo cardaco), es frecuente que los efectos positivos con respecto al placebo sobrepasen el 50 por ciento. Por esta razn, el demostrar la eficacia de nuevos frmacos constituye un importante desafo. Uso teraputico Todo tratamiento tiene un efecto placebo: los efectos atribuidos a los frmacos varan de una persona a otra y de un mdico a otro. Es ms probable que una persona con una opinin positiva sobre los frmacos, los mdicos, las enfermeras y los hospitales, responda de manera favorable a los placebos o que presente un efecto placebo favorable ante los frmacos activos. En cambio, una persona con una opinin negativa puede negar cualquier efecto positivo o incluso experimentar efectos adversos. Cuando mdico y paciente confan en los beneficios del placebo, es mucho ms probable alcanzar el efecto positivo. Un frmaco activo sin efectos teraputicos reconocidos puede aliviar un determinado trastorno (por ejemplo, la vitamina B12 para la artritis). O bien, un frmaco poco activo (por ejemplo, un calmante suave) puede tener un mejor efecto. Habitualmente, los mdicos evitan el uso deliberado y secreto de los placebos (en contraste con la investigacin clnica) porque un resultado decepcionante puede deteriorar la relacin mdico-paciente. Adems, el mdico puede malinterpretar la respuesta del paciente, creyendo que sus sntomas no estn basados en una enfermedad real o que son exagerados. Cuando estn implicados otros mdicos o enfermeras (terapia de grupo u hospitalizacin), este hecho puede afectar de forma adversa su actitud hacia el paciente, aumentando la probabilidad de decepcin. Sin embargo, los mdicos prescriben placebos de manera fcil y clara. Por ejemplo, si un paciente con dolor crnico est creando una dependencia de un analgsico que provoca adiccin, el mdico puede sugerir el tratamiento con placebos. En principio, el paciente y el mdico estn de acuerdo en realizar tal experimento para ver si realmente se necesita el frmaco en cuestin. Aunque no es frecuente que los mdicos prescriban placebos, la mayora atienden a pacientes convencidos de que el uso de algunas sustancias previene o alivia sus enfermedades, aun sin evidencias cientficas que confirmen esta creencia. Por ejemplo, los pacientes que experimentan mejora al tomar vitamina B12 u otras vitaminas a modo de tnico, a menudo se sienten enfermos y sufren trastornos si se les niega la medicacin. Algunas personas que han odo decir que sus calmantes suaves son fuertes, experimentan a menudo un alivio significativo del dolor y estn convencidas de que dichos frmacos son ms fuertes que cualquier otro que hayan usado con anterioridad. Debido a creencias culturales o actitudes psicolgicas, algunas personas parecen requerir y beneficiarse de un medicamento de eficacia no comprobada cientficamente o con una presentacin determinada (por ejemplo, hay quien prefiere una inyeccin, aunque sepan que un comprimido es igual de eficaz). En estas situaciones, los mdicos se preocupan porque consideran estos efectos como no cientficos y, considerando las desventajas para su relacin con el paciente, se sienten incmodos al prescribirlos. No obstante, la mayora de mdicos consideran que algunos pacientes son tan dependientes de los placebos que privarlos de ellos sera ms perjudicial que positivo (teniendo en cuenta que el placebo utilizado presente un margen de seguridad alto). CAPITULO 9Frmacos y envejecimiento Dado que las personas mayores son ms propensas a sufrir enfermedades crnicas, toman mayor cantidad de frmacos que los jvenes. En promedio, una persona de edad avanzada toma cuatro o cincofrmacos con prescripcin mdica y dos sin receta. Estas personas son dos veces ms propensas a reacciones adversas al frmaco, en comparacin con los jvenes. ) Adems, las reacciones tienden a ser ms graves. A medida que se envejece disminuye la cantidad de agua del organismo. Los frmacos alcanzan concentraciones ms altas en la personas mayores. Muchos frmacos, una vez en el cuerpo, se disuelven en los lquidos del organismo pero en estas personas existe menos agua para diluirlos. Adems, los riones son menos eficaces en la excrecin de frmacos por la orina y el hgado tiene menos capacidad para metabolizarlos. Por esta razn, muchos frmacos permanecen ms tiempo en el organismo de un anciano que en el de un joven. Como resultado, los mdicos deben prescribir dosis menores de muchos medicamentos a las personas mayores o incluso un nmero reducido de dosis d iarias. Adems el organis mo de estas personas es ms sensible a los efectos de muchos frmacos. Por ejemplo, pueden experimentar somnolencia o confusin, si se les administran ansiolticos o somnferos. Los frmacos que reducen la presin arterial, dilatando las arterias y disminuyendo el estrs cardaco tienden a disminuir la presin arterial ms en la gente mayor que en los jvenes. El cerebro, los ojos, el corazn, los vasos sanguneos, la vejiga y los intestinos se vuelven ms sensibles a los efectos secundarios anticolinrgicos de algunos de los frmacos ms utilizados. Los frmacos con efectos anticolinrgicos bloquean la accin de una parte del sistema nervioso, el denominado sistema nervioso colinrgico. Ciertos frmacos tienden a provocar reacciones adversas, siendo frecuentes e intensas en las personas de edad avanzada. Por ello deben evitarse determinados frmacos, ya que en la mayora de los casos estn disponibles alternativas ms seguras. E xisten ciertos riesgos si no se siguen las indicaciones del mdico respecto a un frmaco. Sin embargo, el incumplimiento de las indicaciones del mdico entre le gente mayor no es ms frecuente que entre los jvenes. No tomar un frmaco o tomar ms o menos dosis de las indicadas puede causar problemas. Por ejemplo, pueden aparecer los sntomas de una enfermedad, o bien el mdico puede cambiar el tratamiento, pensando que el frmaco no ha sido eficaz. Si una persona mayor no desea seguir las indicaciones del mdico, debe comentrselo y no actuar por su cuenta.

CAPITULO 10Reacciones adversas a los frmacos Un error frecuente es considerar que los efectos farmacolgicos se pueden dividir claramente en dos grupos: efectos deseados o teraputicos y no deseados o secundarios. En realidad, la mayora de los frmacos produce varios efectos. Sin embargo, el mdico pretende que el paciente experimente slo uno (o algunos) de ellos. Los dems efectos se pueden calificar como no deseados. A pesar de que casi todo el mundo, incluyendo mdicos y personal sanitario, se refiere a efecto secundario, el trmino reaccin adversa al frmaco es ms apropiado para los efectos no deseados, desagradables, o potencialmente nocivos. No debe sorprender que las reacciones adversas a los frmacos sean frecuentes. Se estima que alrededor del 10 por ciento de los ingresos en los hospitales en algunos pases, son debidos a reacciones adversas a los frmacos. Entre el 15 y el 30 por ciento de los pacientes hospitalizados presenta como mnimo una reaccin adversa a algn frmaco. Aunque muchas de estas reacciones son relativamente leves y desaparecen al suspender su administracin o al modificar la dosis, otras son ms graves y de mayor duracin.

Tipos de reaccionesEs posible dividir las reacciones adversas a los frmacos en dos grupos principales. El primero comprende las reacciones que representan un exceso de los efectos farmacolgicos y teraputicos que se conocen y se esperan de un determinado frmaco. Por ejemplo, un paciente que est en tratamiento con un frmaco para reducir la presin arterial alta, puede padecer mareos o vrtigo si sta disminuye en exceso. Un diabtico puede manifestar debilidad, sudor, nuseas y palpitaciones si la insulina o el frmaco hipoglucemiante reduce en exceso el valor de azcar en sangre. Este tipo de reaccin adversa al frmaco, aunque predecible, es a veces inevitable. Una reaccin adversa ocurre si la dosis de un frmaco es excesiva, si el paciente es demasiado sensible a ste, o si otro frmaco retarda el metabolismo del primero, incrementando as su concentracin en la sangre. El segundo grupo son las reacciones que resultan de ciertos mecanismos que todava no se comprenden muy bien. Este tipo de reaccin adversa a un determinado frmaco es impredecible hasta que el mdico obtenga informacin sobre otros pacientes con reacciones semejantes. Ejemplos de dichas reacciones adversas consisten en erupciones cutneas, ictericia (lesin del hgado), anemia, disminucin del nmero de glbulos blancos, lesiones del rin y lesiones nerviosas con posibles alteraciones visuales o auditivas. No obstante, tales reacciones afectan slo a un reducido grupo. Estas personas pueden ser alrgicas o hipersensibles a un medicamento, debido a diferencias genticas en el metabolismo del frmaco o a la respuesta del organismo a su accin. Algunos efectos secundarios de los frmacos no se ajustan fcilmente a ninguno de los dos grupos. Estas reacciones son predecibles y los mecanismos involucrados son ampliamente conocidos. Por ejemplo, la irritacin gstrica y la hemorragia se presentan a menudo si se toman, de manera continua, aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos, como ibuprofeno, ketoprofeno y naproxeno. Intensidad de las reacciones No existe una escala universal para describir o determinar la gravedad de una reaccin adversa a un frmaco en particular; la valoracin es en gran parte subjetiva. Dado que la mayora de frmacos se ingieren por va oral, las molestias gastrointestinales representan un alto porcentaje del total de las reacciones conocidas, como prdida del apetito, nuseas, una sensacin de distensin, estreimiento y diarrea. Los mdicos consideran como reacciones leves y de poca importancia las referidas a las molestias gastrointestinales, al igual que las relacionadas con dolores de cabeza, fatiga, ligeros dolores musculares, cambios en el patrn del sueo y malestar (una sensacin generalizada de enfermedad o inquietud). Sin embargo, dichas reacciones son preocupantes para quienes las experimentan. Adems, si el paciente siente los efectos de la medicacin como una disminucin en su calidad de vida, es posible que no colabore con el plan teraputico prescrito. Esto puede representar un problema importante para alcanzar los objetivos del tratamiento. Las reacciones moderadas incluyen las que se relacionan como leves en el caso de que el paciente las considere o sienta como claramente molestas, dolorosas o intolerables. En esta lista figuran adems reacciones como las erupciones cutneas (especialmente si son extensas y persistentes), las molestias visuales (especialmente en personas que usan lentes graduadas), el temblor muscular, la dificultad para orinar (frecuente con muchos frmacos administrados a varones de edad avanzada), cualquier variacin perceptible del humor o del estado mental y ciertos cambios en los componentes de la sangre (como las grasas o los lpidos). La aparicin de reacciones adversas leves o moderadas no significa necesariamente que se deba suspender un medicamento, especialmente si no se dispone de una mejor alternativa. Sin embargo, el mdico hace una nueva evaluacin de la dosis, la frecuencia de administracin (nmero de dosis diarias), el horario (antes o despus de las comidas, al levantarse o al acostarse) y el posible uso de otros agentes para aliviar al paciente (por ejemplo, el mdico puede recomendar el uso de un laxante, si el frmaco provoca estreimiento). En ocasiones, los frmacos provocan reacciones graves con riesgo de muerte, aunque stas son relativamente raras. Las reacciones graves implican suspender la administracin del frmaco y proceder a su tratamiento. No obstante, en ciertos casos, los mdicos deben continuar administrando frmacos a las personas de alto riesgo (por ejemplo, tratamientos con quimioterapia en pacientes con cncer, o frmacos inmunosupresores para pacientes sometidos a trasplantes de rganos). Entonces se utilizan todos los medios disponibles para tratar tales reacciones graves. Los mdicos administran, por ejemplo, antibiticos para combatir la infeccin en pacientes con un sistema inmunitario debilitado. Tambin es posible administrar anticidos lquidos de alta potencia o bloqueadores de los receptores H2, como la famotidina o la ranitidina, para prevenir o curar lceras gstricas. As mismo, pueden realizarse transfusiones de plaquetas para tratar hemorragias graves o bien inyectar eritropoyetina para estimular la produccin de glbulos rojos en pacientes con anemia inducida por un frmaco.

Relacin entre beneficios y riesgos Cualquier frmaco puede tener al mismo tiempo efectos positivos y negativos. Antes de prescribir un frmaco, los mdicos evalan los posibles riesgos y los beneficios que esperan obtener. El uso de un frmaco no est justificado a menos que los beneficios superen los posibles riesgos. Los mdicos deben tambin considerar las consecuencias de suprimir el frmaco. En la mayora de los casos, los beneficios y riesgos potenciales no se pueden determinar con precisin matemtica. Cuando se calculan los efectos positivos y negativos de un frmaco, los mdicos consideran la gravedad del trastorno que se est tratando y el impacto que tendr sobre la calidad de vida del paciente. Por ejemplo, las molestias relativamente leves como la tos y los resfriados, las distensiones musculares o los dolores de cabeza ocasionales, se pueden aliviar con frmacos de venta sin prescripcin mdica, cuyo riesgo de efectos secundarios es muy reducido. Los frmacos de venta sin prescripcin, para el tratamiento de trastornos menores, presentan un margen de seguridad amplio si se administran segn las instrucciones. Sin embargo, el riesgo de reacciones adversas aumenta si se toman al tiempo otros frmacos con o sin prescripcin mdica. En contraposicin, se debe asumir un mayor riesgo de reacciones graves si se utilizan medicamentos para tratar una enfermedad grave o potencialmente mortal (por ejemplo, un infarto cardaco, un accidente vascular cerebral, un cncer o el rechazo de un rgano trasplantado). Factores de riesgo Muchos factores pueden aumentar la probabilidad de una reaccin adversa al frmaco. stos incluyen el uso simultneo de varios frmacos, la vejez o la corta edad del paciente, el embarazo, ciertas enfermedades y factores hereditarios. Terapia farmacolgica mltiple El tomar varios frmacos a la vez, con o sin prescripcin mdica, aumenta el riesgo de una reaccin adversa a los mismos. El nmero y la gravedad de las reacciones adversas aumentan de forma desproporcionada con la cantidad de frmacos ingeridos. El consumo de alcohol, que puede considerarse una sustancia txica, aumenta el riesgo. La revisin peridica por parte del mdico o del farmacutico de todos los frmacos que se toman, contribuye a reducir el riesgo de presentar reacciones adversas. Edad Los nios son especialmente susceptibles a los efectos secundarios de los frmacos, porque su capacidad para metabolizarlos no se ha desarrollado completamente. Por ejemplo, los recin nacidos no pueden metabolizar y eliminar el antibitico cloranfenicol; los que reciben este tratamiento pueden desarrollar el sndrome del "beb gris", una reaccin grave y a menudo mortal. La tetraciclina puede oscurecer el color del esmalte de los dientes para siempre, si este antibitico se administra a los nios durante el perodo en que desarrolla la denticin (que puede ser hasta los 7 aos de edad). Los nios menores de 15 aos pueden presentar el sndrome de Reye si se les administra aspirina para tratar la gripe o la varicela. El riesgo de efectos secundarios es muy elevado en las personas mayores porque pueden tener muchos problemas de salud, y por eso toman diversos frmacos con y sin prescripcin mdica. Algunas personas de edad avanzada no comprenden las instrucciones para el uso correcto de los frmacos. El funcionamiento de los riones y la capacidad del organismo para eliminar los frmacos disminuyen con la edad. Adems, estos procesos se complican a menudo por la desnutricin y la deshidratacin. Las personas de edad avanzada que toman frmacos que provocan somnolencia, confusin y falta de coordinacin son propensas a sufrir cadas y fracturas seas. Entre los frmacos que pueden causar estos problemas se encuentran muchos de los antihistamnicos, somnferos, ansiolticos y antidepresivos. ( V. recuadro, pgina 40) Embarazo Los frmacos y la mujer mbarazadaEn la mujer embarazada muchos frmacos pueden pasar de la circulacin materna, a travs de la placenta, al cordn umbilical, y alcanzar finalmente la circulacin fetal.

Muchos frmacos pueden influir sobre el desarrollo del feto. En lo posible, las mujeres embarazadas no deben tomar frmacos, especialmente durante el primer trimestre. El mdico debe supervisar el uso de cualquier frmaco con o sin prescripcin mdica. Las drogas sociales e ilcitas (alcohol, nicotina, cocana y narcticos como la herona) pueden perjudicar tanto el proceso de gestacin como el feto. Otros factores Las enfermedades pueden alterar la absorcin, el metabolismo y la eliminacin de un frmaco, as como la respuesta del organismo al mismo. Debido a factores hereditarios, algunos pacientes pueden ser ms propensos a los efectos txicos de ciertos frmacos. Todava se desconoce en gran medida el mbito de las interacciones mente-cuerpo, incluyendo aspectos como la actitud mental, puntos de vista, la fe en uno mismo y la confianza en los mdicos. Alergias a los frmacos Por lo general, el nmero y la gravedad de las reacciones adversas a los frmacos aumentan en proporcin al incremento de la dosis. Sin embargo, esta relacin dosis-efecto no es aplicable a los individuos alrgicos o hipersensibles a un frmaco. Para ellos, aun pequeas cantidades del frmaco pueden desencadenar una reaccin alrgica, desde una molestia leve, hasta reacciones graves con riesgo de muerte. Las reacciones alrgicas incluyen erupciones cutneas y picores, fiebre, constriccin de las vas respiratorias y sibilancias, inflamacin de ciertos tejidos, como la laringe y la glotis, que pueden dificultar la respiracin, y cada de la presin arterial, algunas veces hasta niveles peligrosamente bajos. Las alergias a un frmaco son impredecibles, ya que las reacciones se presentan despus de que un individuo ha estado expuesto a l una o varias veces (ya sea por va subcutnea, oral, o intravenosa) sin que se observara ninguna reaccin. Una reaccin leve se puede tratar tan slo con un antihistamnico; una reaccin grave y con riesgo de muerte puede requerir una inyeccin de adrenalina (tambin denominada epinefrina) o de glucocorticoides (como la hidrocortisona). Antes de prescribir un medicamento, los mdicos preguntan al paciente si tiene alguna alergia conocida a algn frmaco. Las personas que han padecido reacciones alrgicas graves, con problemas de salud severas, o que estn tomando frmacos de alto riesgo, deberan usar un collar o pulsera de alerta mdica. La informacin inscrita en la pulsera (por ejemplo, alergia a la penicilina, diabtico insulinodependiente, tratamiento con warfarina) alertar al personal sanitario en caso de urgencia. Toxicidad por sobredosis La toxicidad por sobredosis se refiere a reacciones txicas graves, a menudo nocivas, y algunas veces mortales, por sobredosis accidental de un frmaco (debido a un error del mdico, del farmacutico o del paciente) o por sobredosis intencionada (homicida o suicida). Ante frmacos igualmente eficaces, a menudo los mdicos prefieren el que presenta el menor riesgo de toxicidad por sobredosis. Por ejemplo, si se necesita un sedante, un frmaco ansioltico o un somnfero, los mdicos prescriben por lo general benzodiacepinas como el diazepam y el triazolam, en vez de barbitricos como el pentobarbital. Las benzodiacepinas no son ms eficaces que los barbitricos, pero tienen un margen de seguridad mayor y mucha menos probabilidad de causar toxicidad grave, en caso de una sobredosis accidental o intencionada. La seguridad es tambin la razn por la cual los antidepresivos ms recientes como la fluoxetina y la paroxetina han reemplazado en gran parte a antidepresivos ms antiguos como la imipramina y la amitriptilina, igualmente eficaces. Los nios presentan un elevado riesgo de toxicidad por sobredosis. La mayora de comprimidos y cpsulas coloreadas, que atraen la atencin de los nios, son formulaciones de dosis para adultos. Ciertas normas en algunos pases requieren que todos los frmacos orales con prescripcin se vendan en envases a prueba de nios, a menos que el interesado renuncie a ello por escrito, con el pretexto de que le es difcil abrirlos. Muchos pases disponen de servicios de informacin sobre intoxicaciones por sustancias qumicas y medicamentos, y en la mayora de guas telefnicas se encuentra su nmero de telfono. Este nmero se debe apuntar y mantener cerca del telfono o programarlo en las llamadas automt icas.

CAPITULO 11Cumplir con el tratamiento farmacolgico La profesin mdica define el cumplimiento como el grado de exactitud con que un paciente sigue un tratamiento. Estudios realizados sobre el comportamiento de los pacientes demuestran que slo un 50 % de los que salen del consultorio con una prescripcin toma el frmaco segn las indicaciones. El olvido es la causa ms frecuente del incumplimiento. Sin embargo, la pregunta clave es sta: por qu se olvida seguir el tratamiento? A menudo, la causa es el mecanismo psicolgico del simple rechazo. Es posible que algn aspecto del tratamiento preocupe al paciente, provocando el rechazo a seguirlo. Estar enfermo es una causa de preocupacin y tener que tomar un frmaco es un recuerdo constante de la enfermedad. El coste del tratamiento, la incomodidad y los posibles efectos adversos son otras de las causas de incumplimiento de un tratamiento. Consecuencias del incumplimiento Incluso el mejor tratamiento mdico fracasa si no se siguen sus indicaciones. La consecuencia ms evidente del incumplimiento es que ni se alivia ni se cura la enfermedad. En ciertos pases, incumplir un tratamiento con frmacos se traduce cada ao en miles de muertes por enfermedades cardiovasculares como el infarto cardaco y el accidente vascular cerebral (ictus). Adems, podran evitarse hasta el 23 por ciento de los ingresos en clnicas, el 10 por ciento de los ingresos en hospitales, muchas consultas mdicas, muchas pruebas de diagnstico y muchos tratamientos innecesarios si la gente tomase las medicinas segn las indicaciones recibidas. El incumplimiento no slo aumenta el coste de la asistencia mdica, sino que puede empeorar la calidad de vida. Por ejemplo, una dosis equivocada de un frmaco para el glaucoma puede provocar lesiones graves en el nervio ptico y ceguera; una dosis equivocada de un frmaco para el corazn puede ocasionar una arritmia y un paro cardaco; una dosis equivocada de frmaco para la presin arterial alta puede ocasionar un accidente vascular cerebral; y un error al tomar la dosis prescrita de un antibitico puede ocasionar una recidiva de la infeccin, y puede promover el desarrollo de bacterias resistentes al frmaco. Cumplimiento en los nios Los nios son aun menos propensos que los adultos a seguir un tratamiento. Un estudio realizado en nios con infecciones por estreptococos, a quienes se les haba prescrito un tratamiento de penicilina durante 10 das, revel que el 56 por ciento dej de tomar el frmaco al tercer da, el 71 por ciento al sexto y el 82 por ciento al noveno da. El incumplimiento es aun peor en enfermedades crnicas como la diabetes juvenil y el asma, que requieren tratamientos complejos de larga duracin. A veces, los padres no entienden claramente las instrucciones. Los estudios demuestran que los padres han olvidado alrededor del 50 por ciento de la informacin recibida a los 15 minutos de haber estado con el mdico. Los padres recuerdan mejor el primer tercio de la discusin y el diagnstico, que los detalles del tratamiento. sa es la razn por la cual los pediatras intentan prescribir un tratamiento simple, dando a menudo sus instrucciones por escrito. Cumplimiento en los mayores Las personas de edad avanzada pueden estar tomando varios frmacos al mismo tiempo, por lo que es difcil que recuerden cundo deben tomar cada medicina. Debido a esto, son propensas a sufrir reacciones adversas al frmaco. Estas personas pueden estar tomando frmacos prescritos por diversos mdicos y remedios sin prescripcin. Por lo tanto, todos los mdicos implicados deben saber qu frmacos estn tomando. Una buena comunicacin resulta til para que el mdico desarrolle un tratamiento simple y para evitar los peligros de las interacciones imprevistas entre frmacos. Las personas mayores son, por lo general, ms sensibles a los frmacos y necesitan dosis diferentes. Una buena comunicacin resulta til para asegurar que no reduzcan la dosis del frmaco por su cuenta para disminuir los efectos secundarios. Comprar todos los frmacos en una sola farmacia puede ser tambin til, ya que la mayora de las farmacias conservan registros informatizados de los frmacos que compran sus clientes y pueden controlar posibles duplicaciones o interacciones. Formas de mejorar la conformidad del tratamiento El paciente cumple el tratamiento con ms facilidad si mantiene una buena relacin con su mdico. La comunicacin recproca es la mejor va, ya que casi todo el mundo desea formar parte del proceso de toma de decisiones. Si el paciente participa en la planificacin de su propia asistencia sanitaria, asume tambin la responsabilidad y tiene ms probabilidades de seguir con el tratamiento establecido. Tambin es importante recibir explicaciones claras y entender las razones del tratamiento. Si el mdico, la enfermera, el farmacutico y el resto de personal sanitario siguen el tratamiento con inters, el paciente lo har tambin con ms inters. Los estudios demuestran que los pacientes que reciben explicaciones de su mdico estn ms satisfechos y lo aprecian ms. A medida que aumenta este aprecio, aumenta tambin el grado de cumplimiento. Las instrucciones escritas resultan tiles para evitar los errores causados por el olvid