Manual Nutricion

HOSPITAL CLNICO UNIVERSITARIO DE VALENCIA

NUTRICIN CLNICA Y DIETTICA MANUAL BSICO DEA. Mesejo Arizmendi(Coordinador)C O N S E L L E R I A

D E

S A N I T A T

2000

Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat de la presente edicin: Generalitat Valenciana, 2000 de los textos: los autores 1 edicin Coordina: Dr. Alfonso Mesejo Arizmendi Autores: M Luisa Blasco CortsDoctora en Medicina Mdico Adjunto. Servicio de Medicina Intensiva. HCUV

Josefa Gabaldn CoronadoProfesora Titular de Enfermera. Enfermera. HCUV Vocal de la Comisin de Nutricin

Alberto Garca VilaMdico Adjunto. Servicio de Pediatra. HCUV Vocal de la Comisin de Nutricin

Angel Gimnez SierraDoctor en Medicina. Ciruga General y Digestiva. Director Mdico del HCUV, 1995-1998 Vocal de la Comisin de Nutricin, 1995-1998

Vicente Gimeno GimnezMdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. HCUV Vocal de la Comisin de Nutricin

Cecilia Martnez CostaDoctora en Medicina. Profesora Titular de Pediatra. Mdica Adjunta. Servicio de Pediatra. HCUV Vocal de la Comisin de Nutricin

Jos Francisco Martnez VallsDoctor en Medicina. Profesor Titular de Medicina Mdico Adjunto. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. HCUV Vocal de la Comisin de Nutricin

Alfonso Mesejo ArizmendiDoctor en Medicina. Jefe de Seccin. Servicio de Medicina Intensiva. HCUV Presidente de la Comisin de Nutricin

Vicente Oliver MoreraMdico Residente. Servicio de Medicina Interna. HCUV Secretario de la Comisin de Nutricin

Andrs Pea AldeaDoctor en Medicina. Mdico Adjunto. Servicio de Gastroenterologa. HCUV Vocal de la Comisin de Nutricin

Mara Tordera BavieraDoctora en Farmacia. Farmacutica Adjunta. Servicio de Farmacia. HCUV Vocal de la Comisin de Nutricin

Diseo Grfico: Mayte Prez Imprime: La Imprenta, Comunicacin Grfica, SL ISBN: 84-482-2579-1 Depsito Legal: V. 4507-2000

PRESENTACIN Conforme el siglo XX se aproxima a su fin, la sociedad se ha ido enfrentando lentamente a una profunda alteracin en su estilo y sus condiciones de vida. A medida que estos cambios afectaban a hbitos, como el alimentario, conceptos como salud, nutricin y diettica, saltaban a un primer plano, como elementos de una estrategia global encaminada a transmitir la trascendencia de la salud como un bien que hay que promover y proteger; y de la alimentacin, como el medio esencial para conseguirlo. En los ltimos tiempos, hemos visto como la dieta mediterrnea, desde hace tiempo, paradigma de la dieta saludable, se ha visto sustituida por dietas hipercalricas e hiperproteicas, dietas que difcilmente garantizan unos valores nutritivos satisfactorios. A esto hay que aadir la aparicin de factores socioculturales que favorecen el culto al cuerpo y provocan la aparicin de trastornos alimentarios, sobretodo entre nuestra juventud. En este contexto, la diettica surge como el medio ms efectivo para desterrar malos hbitos.Y de ah precisamente nace el inters por profundizar en sus planteamientos. Si queremos afrontar desafos globales, debemos aprender a pensar en trminos globales y esto significa que para provocar un cambio en las costumbres sociales, debemos adquirir primero un conocimientos cientfico de aquellos procesos, que como el de la nutricin, conforman de una manera tan precisa la naturaleza humana. La aparicin de obras como la que estamos presentando, es un ejemplo de cmo desde el rigor cientfico, la claridad de planteamientos y el respeto a las ms diversas sensibilidades, es posible acercar al estudioso y al profano, de una manera estimulante y amena, el complejo y controvertido mundo de la nutricin. Para la Conselleria de Sanitat, siempre ha sido y ser un motivo de satisfaccin patrocinar trabajos, que como el presente, contribuyen de una manera tan notoria a promover la mejora de la educacin nutricional de nuestra sociedad y sobretodo a destacar la alta calidad alcanzada por los profesionales sanitarios que trabajan en la red sanitaria pblica.

Serafn Castellano Gmez Conseller de Sanitat

PRLOGO Supone para m una gran satisfaccin tener la oportunidad desde la Direccin General de la Agencia para la Calidad, Evaluacin y Modernizacin de los Servicios Asistenciales, de colaborar y contribuir a que parte del trabajo realizado en una Comisin Clnica, vea la luz en la forma de este Manual Bsico de Nutricin Clnica y Diettica. Desde su formacin y constitucin, las Comisiones Clnicas han sido la estructura bsica en la que los profesionales sanitarios han participado de manera voluntaria y altruista en la mejora continua de la Calidad. Considerando la importancia del tema tratado, como mdico asistencial, estoy firmemente convencida que en el paciente Hospitalario, la primera pauta teraputica ha de ser la referente a la dieta, en cualquiera de sus modalidades dependiendo de la situacin y de la patologa del paciente. He ledo con avidez cada uno de los captulos presentados. Por mi enfoque asistencial, en aos anteriores a mi actual etapa, he consultado libros y manuales referentes al tema que nos ocupa. Puedo decir que muy pocas veces he tenido manuales tan completos y prcticos como ste. Los captulos estn estructurados en cuanto a forma, contenido y bibliografa, de tal manera que estoy convencida de que va a ser referente obligado de consulta para los mdicos residentes. La visin integral que los autores plasman, hace que pueda utilizarse por todos nuestros compaeros fuera del mbito hospitalario. Numerosas tablas, guas de productos, recomendaciones en nutricin artificial, tanto enteral como parenteral, etc. hacen del apndice una gua de consulta por s mismo. He contado en numerosas ocasiones a lo largo de mi vida profesional con el apoyo y asesoramiento de algunos de los autores que firman este libro. S de su dedicacin profesional y atencin a cualquier compaero que ha acudido a consultarles. Tanta suerte o ms tienen y van a tener aquellos pacientes que se han de beneficiar de todas sus experiencias, hoy plasmadas en este manual; pero en s mismo, este libro no es un fin, sino un medio para conseguir el grado ms elevado de la calidad que es la excelencia. Gracias por vuestro esfuerzo y dedicacin. M Rosa Roca CastellDirectora General de la Agencia para la Calidad, Evaluacin y Modernizacin de los Servicios Asistenciales

PREFACIO Desde que se implantaron en el medio hospitalario las Comisiones de Calidad, estas se han encontrado de forma sistemtica con el inconveniente de que su actividad permanece, las ms de las veces, circunscrita al reducido mbito de los profesionales que las componen. Les resulta difcil establecer flujos de transmisin que lleven al seno del hospital el producto de su trabajo, y obtener as el eco necesario que sirva para los fines por los que fueron creadas: mejorar la calidad en la asistencia y que esta se haga presente en la actividad diaria del hospital. Si bien este Manual no pretende dar una solucin global a este problema de comunicacin, si que al menos conseguir establecer una cabeza de puente entre la Comisin de Nutricin y los profesionales del hospital, mejorando los criterios en el manejo de la nutricin hospitalaria. Estoy convencido de la buena acogida que este Manual Bsico de Nutricin Clnica y Diettica tendr entre los profesionales a los que va dirigido. En l se han aunado los esfuerzos de un grupo de mdicos, farmacuticos y enfermeras, procedentes de diferentes reas del hospital, unidos por el denominador comn de su inters por el tema y el hecho de pertenecer a la Comisin de Nutricin del Hospital Clnico Universitario de Valencia. La intervencin multidisciplinar (Medicina Intensiva, Endocrinologa, Digestivo, Medicina Interna, Anestesia-Reanimacin, Ciruga, Farmacia, Pediatra y Diettica) le aporta valor aadido y asegura una amplia perspectiva en el desarrollo de los temas que aborda. Si atendemos a la denominacin de origen, este Manual nace en el seno de la Comisin de Nutricin, y su carcter institucional influye de forma positiva en la gnesis del texto; sin embargo, ello no le resta frescura, pues sus autores surgen de la misma base hospitalaria, sin contaminacin, con el impulso de su propia voluntad e inters por hacer mejor las cosas. No encontraremos pues elementos que hayan enrarecido la atmsfera en la que se gest y desarroll su redaccin. Esta es una razn ms de satisfaccin y garanta de que se trata de un producto natural, hecho a la medida de sus destinatarios. Con la edicin de este Manual, sus autores pretenden llevar al nimo de todos la necesidad de establecer unas pautas comunes de comportamiento en el manejo de la teraputica nutricional hospitalaria, convencidos de que las actuaciones unilaterales, en ocasiones basadas en el empirismo irreflexivo, slo producen ineficiencias en la asistencia a los pacientes y deterioro en la calidad objetiva de los actos mdicos. Deseo expresar mi reconocimiento personal e institucional a todos los autores de esta obra; con toda seguridad de ella se derivarn beneficios tangibles en la atencin a nuestros pacientes. Por otra parte, no oculto mi satisfaccin por el ofrecimiento que se me hizo para escribir el prlogo; ello me brinda la oportunidad de dejar constancia escrita de mi agradecimiento. Manuel Montnchez MoreraDirector del Hospital Clnico Universitario de Valencia

NDICE

PRESENTACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PREFACIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PARTE 1: PRINCIPIOS GENERALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (J.F. Martnez Valls, A. Mesejo,V. Gimeno) 1. Malnutricin en el paciente hospitalizado: Concepto, tipos y consecuencias . . . 2. Valoracin del estado nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Requerimientos nutricionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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PARTE 2: DIETTICA Y DIETOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 (J. Gabaldn, J.F. Martnez Valls, A. Mesejo, A. Gimnez,V. Oliver) 1. Grupos de alimentos y recomendaciones dietticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 2. Caractersticas de los diferentes tipos de dietas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 3. Tratamiento diettico de los principales grupos de enfermedades: . . . . . . . . . . . . . . . 83 Diabetes, dislipemia y obesidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Aparato digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Patologa renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Ciruga abdominal y baritrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 4. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 PARTE 3: NUTRICIN ENTERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (M.L. Blasco, A. Mesejo) 1. Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Mtodos y mecnica de administracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Clasificacin de las dietas enterales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 105 107 113 122 125

PARTE 4: NUTRICIN PARENTERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 (A. Mesejo, M.Tordera,V. Gimeno) 1. Concepto y tipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Vas y mecnica de administracin. Controles bsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Nutrientes en nutricin parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 131 134 138 143

PARTE 5: NUTRICIN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIN ESPECFICA . . . . . . . . (A. Mesejo, M.L. Blasco, A. Gimnez,V. Gimeno,V. Oliver, A. Pea) 1. Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Insuficiencia renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Hepatopatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Ciruga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Politraumatismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Enfermedad inflamatoria intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Pancreatitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Enfermedades consuntivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. Situaciones hiperglucmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PARTE 6: NUTRICIN EN PEDIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (C. Martnez Costa, A. Garca Vila) 1.Tratamiento diettico de las principales situaciones patolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diarrea aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estreimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hiperlipidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fibrosis qustica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermedad inflamatoria intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Nutricin enteral en Pediatra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Nutricin parenteral en Pediatra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PARTE 7: APNDICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (M.Tordera, A. Mesejo, J. Gabaldn) 1. Indice de figuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Indice de tablas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Cdigo de dietas del HCUV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Productos para nutricin enteral del HCUV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Productos para nutricin parenteral del HCUV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Protocolos de nutricin parenteral estandarizados del HCUV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Peso ideal segn la OMS y tablas antropomtricas de la poblacin espaola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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1PRINCIPIOS GENERALES

1. MALNUTRICIN 2. VALORACIN 4. BIBLIOGRAFA

EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO: CONSECUENCIAS

CONCEPTO, TIPOS Y 3. REQUERIMIENTOS

DEL ESTADO NUTRICIONAL NUTRICIONALES

J.F. Martnez Valls

A. Mesejo

V. Gimeno

1. MALNUTRICIN EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO: CONCEPTO, TIPOS Y CONSECUENCIAS Desde mediados de la dcada de los setenta, se ha extendido en nuestros hospitales de forma considerable el conocimiento de las bases y prctica de la Nutricin y, consecuentemente, la Malnutricin y la morbilidad que la rodea es dificilmente tolerada, y el correcto tratamiento nutricional se realiza cada vez de forma ms precoz. A esto ha contribuido, adems, el desarrollo de la correspondiente tecnologa, pudiendo planteare no solo el tipo de dieta ms adecuado sino tambin la va de administracin, el tiempo, material, metodologa etc.Todo ello ha hecho cambiar el concepto de simple soporte nutricional por el de tratamiento nutricional o nutricin paciente-especfica. LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIN EN LA PRCTICA MDICA La Nutricin Humana en el campo de la Medicina precisa de un conocimiento interdisciplinario que ayude a la prevencin y tratamiento de la enfermedad, lo que implica a numerosos profesionales de la salud, en particular, para prevenir y/o tratar la malnutricin del paciente hospitalizado. Los recientes avances en el conocimiento de la fisiopatologa de la malnutricin, tanto en la enfermedad crnica como en la enfermedad aguda hipercatablica, requieren un nuevo enfoque a travs de la terapia nutricional como soporte metablico. Pero: Qu entendemos por malnutricin? Probablemente, una de las definiciones ms acertadas la efecta Sitges Serra: Es un transtorno de la composicin corporal, caracterizado por un exceso de agua extracelular, un dficit de potasio y masa muscular, asociado con frecuencia a disminucin del tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere con la respuesta normal del huesped a su enfermedad y su tratamiento. EL PACIENTE HOSPITALIZADO Debemos hacernos cuatro preguntas bsicas a la hora de realizar una valoracin para comenzar una terapia nutricional: Est el paciente bien nutrido? Tiene un riesgo elevado de morbilidad y/o mortalidad? Cul es la causa de la malnutricin o el sobrepeso? Puede responder al tratamiento nutricional?

La administracin de una alimentacin adecuada al paciente hospitalizado es un punto importante del cuidado mdico. Con ello se pretende:

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PARTE 1: PRINCIPIOS GENERALES

Promover la curacin de su enfermedad de base. Evitar sus complicaciones. Disminuir la duracin de la estancia hospitalaria. Proporcionar la nutricin adecuada de forma precoz tras la admisin en el hospital puede contribuir a mejorar los resultados clnicos, disminuir la duracin de la hospitalizacin y mejorar la utilizacin de los recursos disponibles (Figura 1). INTERVENCIN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE MALNUTRIDO Numerosos estudios documentan la elevada incidencia de malnutricin en el paciente hospitalizado y/o el alto riesgo de contraerla. Es un importante problema de salud pblica en todas las edades y grupos diagnsticos, ya que se asocia con prolongacin de la estancia hospitalaria, elevacin de los costos, mayor nmero de complicaciones y ms graves y aumento de la morbi-mortalidad, tanto en el paciente mdico como quirrgico.EVALUACIN NUTRICIONAL INTERVENCIN NUTRICIONAL ADECUADA

MEJORA DE INDICADORES CLNICOS Y BIOQUMICOS MEJORA RESULTADO DE LA ENFERMEDAD MENOR UTILIZACIN DE RECURSOS Figura 1: Repercusiones de la intervencin nutricional REDUCCIN DE COMPLICACIONES DISMINUCIN DEL GASTO SANITARIO

Las cargas hospitalarias pueden ser hasta un 75% ms elevadas en el paciente malnutrido respecto del bien nutrido, debido a la prolongacin de la estancia y al aumento en la utilizacin de recursos para el tratamiento de las complicaciones asociadas. Muchos estudios han demostrado que los resultados clnicos del paciente malnutrido mejoran y los costos disminuyen cuando se inicia un apropiado rgimen nutricional, bien dieta oral, nutricin enteral, nutricin parenteral o suplementos nutricionales. Adems, se mejora la calidad de vida en pacientes con patologa crnica o invalidante como cncer, SIDA, patologa heptica, renal, pulmonar, cardiaca etc... La mayora de los pacientes hospitalizados pueden beneficiarse de una dieta oral, estndar o teraputica. Pero en un porcentaje que puede oscilar entre un 5-10%, segn el tipo de patologa habitual de cada hospital, debe administrarse una nutricin artificial ante la imposibilidad de dieta oral, bien por va enteral (gstrica o yeyunal) o por va parenteral. Las ventajas de la ruta enteral sobre la parenteral, tanto en el costo como en el nmero y gravedad de las complicaciones, unido a su facilidad de manejo, la hacen ms aconsejable si el tracto digestivo superior permanece til.


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La medicina basada en la evidencia pone el nfasis en la necesidad de promover, ms all de la experiencia clnica y de los principios fisiolgicos, una evaluacin rigurosa de las consecuencias de los actos clnicos. Es esencial proporcionar a los pacientes aquello que est basado en la mejor evidencia disponible. Las modificaciones en la prctica clnica segn la opinin de los expertos, la comparacin de esta prctica con los estndares basados en la evidencia y la evaluacin continuada de las recomendaciones de los estndares de prctica clnica, deben extenderse de forma progresiva, a pesar de las dificultades, al campo de la nutricin clnica. Las Administraciones Sanitarias necesitan una informacin y documentacin rigurosa y actualizada para poder evaluar la calidad de los servicios sanitarios y el costo-eficacia, pudiendo ser eliminados, al menos en teora, aquellos que no hayan demostrado de forma clara un beneficio, por lo que el conocimiento y utilizacin de las recomendaciones de uso publicadas, los estndares clnicos, los protocolos teraputicos y la medicina basada en la evidencia, son fundamentales para proporcionar una asistencia nutricional de alta calidad que repercuta en una mayor eficacia y eficiencia en los resultados. Una amplia evidencia cientfica sugiere, por ejemplo, que las dietas con alto contenido en grasas saturadas y colesterol y bajo contenido en fibra y carbohidratos complejos, se relacionan con enfermedad coronaria, enfermedad cerebro-vascular, diabetes o hipertensin. Mejorar los patrones dietticos y mejorar el estado nutricional es colaborar a la mejora de la salud pblica. LA MALNUTRICIN Y SUS COMPLICACIONES ASOCIADAS La malnutricin calrico-proteica del paciente hospitalizado se produce cuando las necesidades diarias no son cubiertas por la dieta. Incluye un variado espectro de manifestaciones clnicas determinadas por la importancia del dficit proteico o energtico, la duracin de dicho dficit, la edad del paciente, las causas del dficit y la asociacin con otras enfermedades nutricionales, infecciosas o hipermetablicas en general. Adems de la enfermedad de base del paciente, existen una serie de hbitos hospitalarios frecuentes que contribuyen a provocar y/o aumentar la malnutricin del paciente hospitalizado (Tabla I).TABLA 1: HBITOS HOSPITALARIOS QUE FAVORECEN LA MALNUTRICIN Falta de registro de estatura y peso al ingreso Falta de seguimiento ponderal Situaciones frecuentes de ayuno o semiayuno prolongado Administracin de sueros salinos o glucosados como nico aporte nutricional Supresin de tomas de alimentos para realizacin de pruebas diagnsticas Falta de control de la ingesta del paciente Comidas mal programadas, presentadas y distribuidas Desconocimiento para establecer el tipo y la va de nutricin Retraso en el inicio del adecuado soporte nutricional Aumento de las prdidas debido al tratamiento mdico o quirrgico de su enfermedad de base Medicacin que interfiere en el proceso de nutricin Organizacin hospitalaria deficiente

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La malnutricin calrico-proteica puede diferenciarse en tres grandes sndromes clnicos: tipo marasmo, tipo kwashiorkor y mixta. SNDROMES DE MALNUTRICIN 1. Marasmo o malnutricin calrica: Es un sndrome que normalmente se desarrolla de forma gradual a travs de meses o aos de insuficiente ingreso energtico. Puede verse en individuos con enfermedades crnicas que de una u otra forma afectan negativamente a la ingesta, como anorexia nerviosa, caquexia cardiaca, malabsorcin o carcinoma esofgico. El paciente aparece caquctico, con prdida muscular generalizada y ausencia de grasa subcutnea, lo que le da apariencia de piel y huesos. No suelen tener edemas perifricos y las protenas viscerales son con frecuencia normales, a expensas de una disminucin de las medidas antropomtricas. Durante el ayuno, las reservas endgenas de energa en forma de glucosa libre, glucgeno, grasa y protenas, se utilizan como fuente energtica para preservar las protenas viscerales. La glucogenolisis conduce a la depleccin del glucgeno heptico. El hgado libera aminocidos (principalmente alanina y glutamina), glicerol, lactato, piruvato y cidos grasos libres a la sangre para promover la sntesis de glucosa y cuerpos cetnicos. Descienden los niveles de insulina y se estimula la lipolisis, cetognesis, gluconeognesis y descenso de la sntesis proteica. La disminucin de ingesta energtica es seguida por un descenso en el gasto energtico basal, que es regulado a travs de la disminucin de la actividad tiroidea y del sistema nervioso simptico. El resultado es un sndrome de consuncin generalizado, con importante prdida de peso, reservas generalmente normales de protenas viscerales y un curso clnico que puede durar meses o aos. 2. Kwashiorkor o malnutricin proteica o hipoalbuminmica: Es una manifestacin de la respuesta del organismo a la agresin, ms o menos severa. A diferencia de la malnutricin marasmtica, su inicio y desarrollo son mucho ms rpidos y es modulada por hormonas y citoquinas que actan disminuyendo los depsitos orgnicos de protena visceral. Usualmente, es secundaria a un estrs elevado (sepsis, trauma, quemado, ciruga mayor) con consecuencias que afectan al metabolismo y la funcin inmune, paradjicamente en pacientes con apariencia de bien nutridos. Los cambios hormonales inducidos por el estrs y mediados por catecolaminas, estimulan el eje simptico-adrenal y aumentan la tasa metablica, as como los niveles de hormona antidiurtica y aldosterona. El estrs tambin estimula las hormonas contrarreguladoras (glucagn, epinefrina, cortisol, HGH), lo que puede causar hiperglicemia e hipercatabolismo muscular. Las citoquinas son protenas que median en la respuesta inmune del huesped durante el estrs y, tanto IL- como TNF, se sintetizan bsicamente en respuesta a la inflamacin y la infeccin. IL-1 activa los linfocitos y puede reproducir muchas de las respuestas de fase aguda observadas con la inflamacin, como fiebre, anorexia, leucocitosis con formas inmaduras, cambios en las protenas reactantes de fase aguda, metabolismo intermediario y oligoelementos.


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Durante el estrs, el hgado aumenta la produccin de protenas de fase aguda a expensas de la albmina. El descenso en su produccin junto con un exacerbado catabolismo, conduce a una marcada hipoalbuminemia. Por eso, durante la respuesta a la agresin, la concentracin de albmina srica es ms un marcador del grado de estrs que del estado nutricional. La hipoalbuminemia tiene significado pronstico y se ha asociado con aumento de la morbi-mortalidad en el paciente hospitalizado. Hay que significar que muchos de ellos pueden tener una malnutricin de carcter mixto, ya que se encuentran expuestos tanto a un semiayuno como a una respuesta tipo estrs. 3. Mixta: Muy frecuente en el paciente hospitalizado, suele darse en aquellos sujetos previamente desnutridos que sufren un proceso agudo intercurrente provocando una malnutricin calrico-proteica. CONSECUENCIAS DE LA MALNUTRICIN 1. Descenso de peso: Es una de las ms obvias consecuencias de la malnutricin. Debe compararse cuidadosamente el peso previo y el peso actual. Muchos pacientes pueden tolerar una disminucin del 5-10% sin consecuencias significativas, pero disminuciones mayores del 40% son a menudo fatales. Un descenso del 10% o mayor en seis meses es significativo y precisa una pormenorizada evaluacin. La supervivencia durante el ayuno se correlaciona con el volumen de almacenamiento graso existente. Los cambios en la composicin corporal se reflejan como un relativo aumento del agua extravascular, descenso de los depsitos grasos y descenso de la masa magra corporal. Es importante resaltar que el peso puede aumentar durante una enfermedad aguda grave, debido a la retencin de lquidos en el tercer espacio. 2. Aparato Respiratorio: Tanto el ayuno como el estrs pueden afectar la estructura y funcin del mculo. La malnutricin se asocia con un descenso en la masa muscular diafragmtica, ventilacin minuto y fuerza de la musculatura respiratoria. Disminuye el impulso ventilatorio, lo que afecta la capacidad para movilizar secreciones y conseguir volmenes minuto adecuados para prevenir atelectasias. Adems, secundariamente a la depleccin de nutrientes, se observan cambios en el parnquima pulmonar como descenso de la lipognesis, alteracin proteica y cambios bioqumicos a nivel del tejido conectivo. 3. Sistema Cardiovascular: Los efectos de la malnutricin calrico-proteica afectan de forma importante al msculo cardaco. En autopsias se ha constatado un descenso del peso del miocardio, atrofia de la grasa subepicrdica y edema intersticial. Por ecocardiografa se observa un descenso que puede llegar al 20-30% de la masa cardaca, especialmente a expensas del ventrculo izquierdo. Las alteraciones en el ECG no son especficas, pudiendo apreciarse bradicardia sinusal, bajo voltaje del QRS, reduccin en la amplitud de la onda T y prolongacin del intervalo QT. 4. Aparato Digestivo: La asociacin de malnutricin con la rapidez de proliferacin de enterocitos y colonocitos, puede tener un profundo efecto en la masa y funcin intes-

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tinales. Sin el estmulo enteral, como sucede en el ayuno total o en el uso de nutricin parenteral total, las clulas epiteliales intestinales se atrofian provocando una disminucin de la masa intestinal, as como del tamao de las vellosidades, ndice mittico y actividad de la disacaridasa, junto con un aumento en la infiltracin de linfocitos.Todo ello constituye lo que se denomina ruptura del efecto barrera intestinal, que puede conllevar la aparicin de translocacin de la flora intestinal con endotoxemia y bacteriemia, con la consiguiente respuesta hormonal a la agresin. Parece que la administracin de nutricin enteral y de cantidades importantes de glutamina, incluso por va endovenosa, contribuye a mantener la integridad y funcin de la mucosa gastrointestinal. 5. Sistema renal: La malnutricin tiene escasa repercusin en la funcin renal, a pesar de que la masa renal est disminuida. No suele existir evidencia de proteinuria, cristaluria, leucocituria u otras anormalidades en el sedimento. La eliminacin de nitrgeno ureico est disminuida en el ayuno prolongado y normal o aumentada en la agresin aguda. 6. Curacin de las heridas: La malnutricin hipoalbuminmica comunmente afecta a la curacin de las heridas. La neovascularizacin, proliferacin de fibroblastos, sntesis del colgeno y cierre de la herida, se retrasan. Adems, factores locales como el edema asociado y la deficiencia de micronutrientes, pueden contribuir a aumentar el problema. La vitamina C se requiere para la hidroxilacin de prolina y lisina, siendo necesaria para la sntesis del colgeno, por lo que su dficit contribuye a que la lisis del colgeno contine. El zinc acta como cofactor en una variedad de sistemas enzimticos y en la sntesis proteica. Su dficit es frecuente en pacientes con elevado estrs metablico y/o malnutridos. La ileostoma, la diarrea y la administracin crnica de corticoides precipitan su dficit. Tambin el magnesio es necesario para el correcto cierre de las heridas, siendo cofactor en la sntesis proteica. Puede depleccionarse en pacientes con diarrea crnica, fstula intestinal o disfuncin en el tbulo renal. 7. Estado inmunolgico: En los procesos que cursan con malnutricin, puede afectarse tanto la inmunidad humoral como la inmunidad mediada por clulas, aunque la respuesta especfica es variable. La funcin celular inmune se altera comunmente en pacientes hipoalbuminmicos o gravemente marasmticos. Puede apreciarse una anergia a los tests cutneos ya en la primera semana de depleccin nutricional, aunque, con un adecuado tratamiento nutricional puede restaurarse la positividad a estos tests en dos o tres semanas. El recuento de linfocitos totales es muy til y puede correlacionarse con la funcin inmune y con el pronstico. Un recuento bajo refleja cambios en el estado nutricional, especialmente depleccin proteica. Aunque hay muchos factores no nutricionales que pueden afectar a este recuento, entre ellos la enfermedad de base, en general se admite que menos de 1200/mm3 puede reflejar una deficiencia de grado medio y menos de 800/mm3 una deficiencia severa. La linfopenia se ha correlacionado con un aumento en la morbilidad y mortalidad del paciente hospitalizado, as como tambin la afectacin secundaria de las subpoblaciones linfocitarias, en particular el cociente CD4/CD8.


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Puede encontrarse un grado variado de neutropenia. Los neutrfilos, aunque son morfolgicamente normales, pueden presentar anormalidades en su funcin. Los diferentes componentes del sistema del complemento estn habitualmente disminuidos y la produccin de interfern, lisosoma plasmtico y opsonizacin puede afectarse negativamente, as como las protenas reactantes de fase aguda como la protena C reactiva y la alfa-1-antitripsina. Por ltimo, no hay que olvidar que los cambios en las barreras anatmicas como la atrofia de la piel y de la mucosa gastrointestinal, pueden aumentar, en unin a la disminucin de la inmunidad, el riesgo de infeccin.

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2. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL El diagnstico de la malnutricin y su posterior control evolutivo se basa en la valoracin del estado de nutricin e incluye tres apartados fundamentales: valoracin global, estudio pormenorizado de los diferentes compartimientos (proteico y graso) y determinacin del estado de inmunidad. Desde el punto de vista nutricional se distinguen cuatro compartimentos: esqueltico, intracelular, extracelular y adiposo. Los tres primeros constituyen la masa magra corporal; la proteina visceral y la proteina muscular constituyen la masa celular corporal (Figura 2).

30% 10% 3% 22% 10% 25%Figura 2: Esquema de composicin corporal

P. MUSCULAR P. VISCERAL P. PLASMTICAS EXTRACELULAR ESQUELETO GRASA

VALORACIN GLOBAL 1.Evaluacin clnica (Historia diettica y examen fsico) Se considera la ingesta inadecuada como el primer estado de deplecin nutricional, al que seguirn las alteraciones bioqumicas y antropomtricas y, finalmente, las manifestaciones clnicas. En la evaluacin clnica se incluye edad, sexo, peso y estatura, tanto para valoracin directa como para clculos diferidos. Dentro de la Historia Clnica interesa destacar: Enfermedades crnicas: EPOC, diabetes, hepatopata, nefropata. Patologa gastrointestinal previa. Patologa aguda: sepsis, cncer, ciruga. Tratamientos inmunosupresores: esteroides, AINES, antitumorales. Ayuno prolongado. Drogodependencias, alcoholismo. Enfermedades del sistema nervioso: depresin, ansiedad. Patologa nutricional previa: anorexia, bulimia, dficits nutricionales. 2. Peso corporal Prdidas de peso 5% en el ltimo mes 10% en los ltimos 6 meses o pesos corporales < 80% de peso ideal (Apndice 7) o de peso habitual son considerados como


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un parmetro importante de malnutricin global, debiendo sospecharse un dficit en macronutrientes. La determinacin del peso corporal refleja fundamentalmente los compartimientos graso y proteico muscular. Deber valorarse: a. Porcentaje de variacin de peso ideal % variacin = Peso actual / Peso ideal b. Porcentaje de prdida de peso % prdida de peso = (Peso habitual Peso actual / Peso habitual) x 100 c. Porcentaje de prdida de peso en relacin al tiempoLeve Una semana Un mes Tres meses 1-2% < 5% < 10% Moderada 2% 5% 10-15% Severa > 2% > 5% > 15%

Limitaciones: Los ndices habitualmente utilizados (% de peso ideal, % de peso habitual y, fundamentalmente, % de prdida de peso) se correlacionan ms con las alteraciones de la grasa y, sobre todo, del agua corporal, que con los cambios de la masa magra. Hay que tener en cuenta que diversas alteraciones de los lquidos corporales, tanto por exceso (ascitis, edemas...) como por defecto (deshidratacin) pueden conducir a errores. VALORACIN DE LOS COMPARTIMENTOS 1. Compartimiento proteico Constituye el 15-20% del peso corporal total y est representado por las protenas corporales, tanto estructurales como funcionales. a. Compartimiento proteico muscular. Se trata de un compartimento nutricional importante que acta como reservorio de aminocidos que el organismo moviliza en situaciones de ayuno y estrs, para la obtencin de protena visceral y energa. Las protenas musculares se determinan por ndices indirectos. Adems del peso, ya que la masa muscular refleja aproximadamente el 20-30% del mismo, se valora fundamentalmente mediante el permetro braquial y circunferencia muscular del brazo, y el ndice creatinina-altura. 1: La estimacin de la masa muscular se realiza mediante la medicin del permetro braquial en el punto medio del brazo no dominante, entre el acromion y el olcranon. Junto con la medicin del pliegue graso tricipital a ese nivel, se deriva la circunferencia muscular del brazo, que se calcula mediante la frmula:Circunferencia muscular (cm) = circunferencia del brazo (0.314 x pliegue tricipital en mm)

Los resultados pueden compararse con las referencias poblacionales (Apndice 7).

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Interpretacin: Desnutricin proteica leve o moderada < percentil 25 Desnutricin grave < percentil 10 Limitaciones: Este clculo presupone un compartimiento muscular redondo, una medicin del pliegue exacta y consistente a lo largo de todo el permetro, y que el rea transversal del hueso es constante. 2: Indice creatinina-altura (ICA). La produccin endgena y la excrecin de creatinina reflejan indirectamente la masa muscular corporal total, ya que alrededor del 2% del fosfato de creatina del musculo se transforma diariamente en creatinina a travs de una reaccin irreversible. Resulta de comparar la excrecin de creatinina de un paciente, en orina de 24 horas, con la atribuida a otro paciente de altura semejante y peso ideal (Tabla II).TABLA I1: EXCRECIN URINARIA IDEAL DE CREATININA / 24 HORAS EN ADULTOS (Blackburn, 1977) Altura (cm) 147,3 149,9 152,4 154,9 157,5 160,0 162,6 165,1 167,6 170,2 172,7 175,3 177,8 180,3 182,9 185,4 188,0 190,5 193,0 Hombres Mujeres 830 851 875 900 925 949 977 1006 1044 1076 1109 1141 1179 1206 1240

1288 1325 1359 1386 1426 1467 1513 1555 1596 1642 1691 1739 1785 1831 1891

ICA (%) = excrecin actual / excrecin ideal de creatinina x 100) 23 mg x kg peso ideal (varn) 18 mg x kg peso ideal (mujer)

Creatinina terica ideal

Interpretacin: Desnutricin proteica leve: Desnutricin moderada: Desnutricin grave:

ICA 80-90% ICA 60-80% ICA < 60%


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Limitaciones: ICA (falsos diagnsticos de malnutricin) en insuficiencia renal y amputacin. ICA en ejercicio intenso, ingesta rica en carne poco cocida, tratamientos con corticosteroides o testosterona, empleo de ciertos antibiticos (amiglucsidos y cefalosporinas). b. Compartimiento proteico visceral. Representado por la concentracin plasmtica de las protenas circulantes (fundamentalmente por las protenas de sntesis heptica: albmina, transferrina, protena ligada al retinol y prealbmina). Limitaciones: Los niveles sricos de las protenas de sntesis heptica dependen no slo de una nutricin proteica adecuada, sino tambin de la capacidad de la propia sntesis heptica, del ndice de aprovechamiento metablico, del estado de hidratacin y de la excrecin. 1: Albmina. Su medicin es el parmetro tradicional de valoracin del compartimiento proteico visceral. El hgado es su nico lugar de sntesis. Interpretacin: Normalidad: Malnutricin leve: M. moderada: M. grave: 3,5-4,5 2,8-3,4 2,1-2,7 < 2,1 g/dl g/dl g/dl g/dl

Limitaciones: Pool intravascular del 40%. Vida media prolongada: 20 das. Cambios de decbito a bipedestacin: el pool intravascular (hasta el 16%). Niveles en hepatopatas, edemas, sndrome nefrtico, hipotiroidismo, enteropata pierde-protenas, quemaduras. Niveles en transfusiones (sangre y plasma). 2: Transferrina. El hgado es el principal lugar de sntesis, y la regula por medio de la ferritina presente en el hepatocito. Interpretacin: Normalidad: M. proteica leve: M. proteica moderada: M. proteica grave: 220-350 150-200 100-150 < 100 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

Limitaciones: Vida media: 8-10 das. Niveles en procesos agudos, anemia perniciosa, anemia de procesos crnicos, hepatopata, sobrecarga de hierro, sndrome nefrtico, enteropata pierde-protenas, terapia con esteroides.

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Niveles en hipoxia, embarazo, tratamiento con estrgenos o anovulatorios, deficiencia de hierro. 3: Protena ligada al retinol (RBP). Sntesis heptica.Vida media corta (10-12 horas), por lo que rpidamente refleja alteraciones de la sntesis proteica heptica. Niveles normales en adultos son 3-6 mg/dl. Interpretacin: M. proteica:

< 3 mg/dl

Limitaciones: brusco en estrs metablico agudo. Se filtra y metaboliza en rin (no es vlido en insuficiencia renal). 4: Prealbmina. Sntesis heptica. Vida media corta de 2-3 das. Valores normales: 20-50 mg/dl. Interpretacin: M. proteica:

< 20 mg/dl

Limitaciones: brusco en estrs metablico agudo. Se afecta ms por la restriccin energtica que por la proteica. 2. Compartimiento graso El tejido adiposo constituye, en el sujeto con normopeso, alrededor de un 25% del peso corporal total. Las reservas grasas pueden ser estimadas por el peso corporal y mediante la cuantificacin de la grasa subcutnea. a. Grasa subcutnea Su medida es una estimacin fiable del compartimiento graso, ya que el 50% del tejido adiposo se encuentra en el espacio subcutneo. Las mediciones del pliegue tricipital han sido las ms utilizadas, pero las mediciones en ms de un lugar proporcionan una valoracin ms precisa del volumen de este compartimiento. Los pliegues utilizados son: tricipital, subescapular, suprailaco, abdominal y bicipital, sobre todo los dos primeros. 1: Pliegue tricipital. Se realiza aplicando un calibrador regulado a presin durante 3 segundos, en el punto medio entre acromion y olcranon del brazo no dominante, pellizcando piel y tejido celular subcutneo, repitiendo la operacin 3 veces y anotando la media de las 3 determinaciones. Se compara con referencias poblacionales (Apndice 7). 2: Pliegue subescapular. Se realiza aplicando el calibrador 1 cm por debajo de la punta de la escpula del brazo dominante, con el paciente en sedestacin, promediando 3 determinaciones y comparando con referencias poblacionales (Apndice 7).


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Interpretacin: Malnutricin calrica leve o moderada si < percentil 25 y grave si < percentil 10. Requiere la ausencia de enfermedades cutneas o edema, as como cierta experiencia del investigador. b. Grasa corporal total (GCT) Se puede calcular conociendo los pliegues tricipital (PT) y subescapular (PS).GCT = 0,135 x Peso (kg) + 0,373 x PT (mm) + 0,389 x PS (mm) - 3,967

c. Porcentaje de grasa corporal (% GC)% GC = (GCT / Peso actual) X 100

Segn la ecuacin de Siri:GCT = (4,95/densidad - 4,5) X 100 Densidad = C - [M x logaritmo Pliegue tricipital (mm) ]

siendo C para el varn de 1,1143 y para la mujer de 1,1278; y M para el varn de 0,0618 y para la mujer de 0,0775. Se compara con las referencias poblacionales (Apndice 7). Interpretacin: Malnutricin calrica leve o moderada si % GC es < percentil 25 y grave si < percentil 10. VALORACIN DE LA INMUNIDAD En la clnica diaria se valora el estado inmunitario con el nmero total de linfocitos, las pruebas de hipersensibilidad cutnea tarda y la fraccin C3 del complemento. Estos parmetros inmunolgicos reflejan una malnutricin proteico-energtica inespecfica, aunque se correlacionan fundamentalmente con el compartimiento proteico visceral. 1. Recuento total de linfocitos La mayor parte de los linfocitos circulantes son clulas T. En la malnutricin disminuye el nmero de linfocitos T por involucin precoz de los tejidos formadores de esas clulas, no alterndose el nmero de linfocitos B, ni la tasa de inmunoglobulinas (aunque en ocasiones encontramos de Ig E as como de Ig A secretora). El nmero de leucocitos polinucleares no se altera, pero s su funcin. Interpretacin: Normalidad: Malnutricin leve: Malnutricin moderada: Malnutricin grave: > 2000 1200-2000 800-1200 < 800 linf/mm3 linf/mm3 linf/mm3 linf/mm3

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Limitaciones: Infecciones. Frmacos inmunosupresores. Enfermedades que cursan con linfopenia o linfocitosis. 2. Reacciones de hipersensibilidad celular retardada. Los pacientes con depleccin proteica visceral o depleccin proteico-calrica tienen una respuesta insuficiente al reconocimiento de antgenos (anergia). La respuesta normal consiste en una induracin superior a 5 mm despus de 24-72 horas de al menos dos de 5 antgenos aplicados. Antgenos ms utilizados: Tuberculina PPD: 5 UT en 0,1 ml Estreptocinasa-estreptodornasa: 4/1 U; 0,1 ml Candidina 1/1000; 0,1 ml Tricofitina 1/1000; 0,1 ml DNCB 0,01%; 0,1 ml Limitaciones: Enfermedades: Linfoma,TBC, sarcoidosis. Frmacos: Inmunosupresores, corticoides. Edema cutneo. 3. Sistema de complemento. El C4 normalmente no se altera, pero s disminuyen en estados de malnutricin proteica las fracciones que se sintetizan en el hgado, sobre todo la C3. Esto indica una estimulacin de la va alternativa en estados de deplecin proteico-energtica. Los valores de C3 < 70 mg/dl indican malnutricin proteica. INDICES Y BALANCES EVOLUTIVOS DERIVADOS 1. Indice Pronstico Nutricional La frmula del Indice Pronstico Nutricional (IPN), permite objetivar en forma de porcentaje el riesgo de presentar complicaciones de un paciente malnutrido sometido a una intervencin quirrgica:IPN (%) = 158 (16,6 x Alb) (0,78 x PT) (0,2 x T) (5,8 x HS)

Alb = albmina (g/dl) PT = pliegue tricipital (mm) T = transferrina (mg/dl) HS = Hipersensibilidad cutnea retardada:

0 = no reactiva 1 = 5 mm 2 = 5 mm

IPN < 40%: Bajo riesgo IPN 40-50%: Riesgo medio IPN > 50%: Alto riesgo


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Los mayores esfuerzos teraputicos debern encaminarse de forma prioritaria a aquellos sujetos que presenten un mayor riesgo, sobre todo en cuanto a la adquisicin de complicaciones infecciosas, debido a la alteracin de su estado inmunitario. 2. Balance Nitrogenado (BN). Se considera como tal a la diferencia entre el nitrgeno administrado y el nitrgeno eliminado, pudiendo ser positivo o negativo. El objetivo de todo tratamiento nutricional es conseguir un balance nitrogenado positivo, aunque en situaciones de gran catabolismo (sepsis, ciruga mayor, politraumatismo etc...) esto es dificil, por lo que se tender a un balance neutro o escasamente negativo (2-3 g). Su clculo debe se frecuente, incluso diario en pacientes gravesBN = N2 aportado - N2 eliminado

N2 eliminado = [Urea orina (g) x orina 24 h. (l) x 0.56] + 2 g En la Figura 3 se presenta una hoja resumen de valoracin del estado nutricional, con los parmetros ms habituales.VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Nombre N Historia: VALORACIN GLOBAL Edad: IMC: Sexo: Talla: Peso actual: Ultimo mes: Ultimos 6 meses: VALORACIN DE LA MASA GRASA Pliegues: Triceps: Subescapular: Abdominal: Biceps: % Grasa corporal: VALORACIN DE LA MASA MAGRA PROTEINA MUSCULAR Circunferencia de brazo: Indice creatinina/altura (ICA): PROTEINA VISCERAL Albmina: Protena ligada al retinol: Transferrina: Prealbmina: Circunferencia muscular del brazo: % Prdida de Peso: Apellidos: Fecha:

VALORACIN DEL ESTADO INMUNITARIO Complemento: Linfocitos totales: Hipersensibilidad cutnea tarda: normal / anergia parcial / anergia total Figura 3: Hoja resumen de valoracin del estado nutricional

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En la Tabla III de valoracin del estado nutricional se resumen los principales parmetros antropomtricos y bioqumicos relacionados con los compartimientos graso, proteico muscular y proteico visceral con los valores que expresan la existencia de malnutricin leve, moderada y grave.TABLA III: VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Parmetro Compartimiento valorado Reserva grasa y proteica 5% 10% Graso Graso Proteico muscular Segn tablas Segn tablas Segn tablas > 90% Segn tablas Leve o Moderada: < p25 Grave: < p10 Leve o moderada: < p25 Grave: < p10 Leve: ICA = 80-90% Moderada: ICA = 60-80% Grave: ICA < 60% Leve o Moderada: < p25 Grave: < p10 Leve: 2,8-3,4 Moderada: 2,1-2,7 Grave: < 2,1 Leve: 150-200 Moderada: 100-150 Grave: < 100 Leve: 1200-2000 Moderada:800-1200 Grave: < 800 Anergia: No reaccin Anergia relativa: Reaccin a 1 slo antgeno Valores normales Valores sugerentes de malnutricin

Prdida de peso (%) ltimo mes ltimos 6 meses Pliegue trceps (mm) % GC ICA (%)

Permetro (PMB) y circunferencia muscular del brazo (CMB) Albmina (g/dl)

Proteico muscular

Proteico visceral

3,5-4,5 g/dl

Transferrina (mg/dl)

Proteico visceral

220-350 mg/dl

Linfocitos (cl/mm3)

Inespecfico

> 2000

Test de hipersensibilidad celular

Inespecfico

Reaccin a > 1 antgeno

Se considerar malnutricin calrica cuando haya dos o ms parmetros del compartimiento graso (% prdida de peso, pliegue tricipital, % GC) patolgicos y malnutricin proteica si existen dos o ms parmetros del compartimiento proteico y sistema inmune anmalos. En caso de afectarse dos o ms parmetros de ambos compartimientos se hablar de malnutricin calrico-proteica o mixta.


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3. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Se entiende por requerimientos normales la cantidad de alimentos necesarios para mantener un estado de equilibrio en el sujeto adulto y asegurar un crecimiento adecuado en el nio. Las necesidades nutritivas se cubren mediante una dieta adecuada por va oral, siempre y cuando la funcin digestiva sea la correcta y el apetito est conservado. Para la realizacin de una nutricin completa se debe de administrar agua, macronutrientes (protenas, carbohidratos y grasas), de los que se requieren varios gramos al da de cada uno de ellos para cubrir las necesidades diarias de una persona, y micronutrientes (electrolitos, vitaminas y oligoelementos), de los que solo se requieren unos pocos miligramos o microgramos diarios para cubrirlas. En circunstancias normales, los nutrientes deben estar presentes en proporciones definidas: 12-15% de energa de origen proteico, 25-30% de origen lipdico y 50-55% de origen glucdico. En un cierto nmero de situaciones patolgicas la alimentacin oral no es posible, debindose instaurar una nutricin artificial ya sea por va digestiva, nutricin enteral, o por va endovenosa, nutricin parenteral. A continuacin se presentarn las reglas bsicas para calcular las necesidades normales, y como ajustarlas a las distintas situaciones patolgicas dependiendo del tipo de enfermedad y de los rganos afectados. AGUA Para el clculo de las necesidades de agua se utilizan las normas generales de fluidoterapia. De forma general, los requerimientos habituales son de 30-35 ml/kg/da o 1 ml de agua por kcal administrada. Igualmente se puede estimar las necesidades de agua a partir del peso y de la superficie corporal. Estas necesidades cuantitativas de lquidos se van a modificar por el estado del paciente ya sea ste un postoperado, hipovolmico, etc. Se debe de prestar especial atencin a las prdidas extraordinarias (diarrea, fstulas, fiebre). Igualmente, en los pacientes con insuficiencia renal oligoanrica, o con insuficiencia cardiaca deberemos ser cuidadosos en el aporte. REQUERIMIENTOS ENERGTICOS Los pacientes hospitalizados pueden presentar una gran variedad de factores que modifican el valor del gasto energtico (GE). Para conocer las necesidades calricas de los enfermos debemos recurrir a la estimacin del GE, o bien a su medicin mediante calorimetra. 1. Ecuaciones predictivas El Gasto Energtico Basal (GEB) es el gasto de energa o la prdida de calor medido en condiciones de total reposo fsico y mental. Para la prediccin del GEB se emplean numerosas frmulas o normogramas. Sin embargo, la que sigue siendo ms utilizada

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es la frmula de Harris-Benedict, que predice el GEB a partir del sexo, la edad, la altura y el peso:Hombres: GEB (Kcal/da) = 66,47 + (13,75 x Peso en Kg) + (5 x Altura en cms.) (6,76 x Edad) Mujeres: GEB (Kcal/da) = 655,1 + (9,56 x Peso en Kg) + (1,85 x Altura en cms.) (4,6 x Edad)

Otra ecuacin predictiva ms simplificada es la siguiente:Hombres: GEB = 1 Kcal / hora / Kg. de Peso Mujeres: GEB = 0.9 Kcal / hora / Kg. de Peso

Sin embargo, lo que a nosotros nos interesa conocer es el Gasto Energtico en Reposo (GER), que es el gasto de energa medido en sujetos en posicin supina y durante el reposo, incluyndose la termognesis inducida por la dieta y los factores ambientales o de la temperatura corporal, el estrs fsico o psquico. Long propuso unos factores de correccin segn la actividad o la agresin al enfermo:GER (Kcal) = Ecuacin de H-B x Factor de actividad x Factor de agresin

Factor de actividad Reposo en cama Actividad en la cama Deambulacin

1,0 1,2 1,3

Factor de agresin Ciruga menor Traumatismos Sepsis Quemaduras

1,20 1,35 1,60 2,10

Si el paciente presenta fiebre se aade otro factor de correccin multiplicando el valor resultante por 1,13 por cada grado de temperatura que exceda los 37 C. Actualmente sin embargo, gracias a estudios comparativos de la ecuacin de HB con calorimetra indirecta, se ha comprobado que la ecuacin de Long sobrestima las necesidades calricas reales del paciente, por lo que se propone la ecuacin de Harris Benedict multiplicada por un factor, segn la patologa, que oscila desde 1.1 para enfermos poco hipermetablicos hasta 1.5 para pacientes con grandes necesidades energticas (politraumatismos, ciruga mayor con sepsis, quemados), siendo los factores ms habituales de 1.2-1.3. El grado de estrs metablico se clasifica en cuatro niveles, del cero al tres (Tabla IV). En funcin del grado de estrs se puede calcular el aporte nitrogenado y energtico (Tabla V).TABLA IV: GRADOS DE ESTRS METABLICO

Grado de estrs Patologa Nitrgeno ureico (g/d) Glucemia (mg/dl) Indice Consumo O2 (ml/mn.m2) Resistencia a la insulina RQ (Cociente respiratorio)

0 Ayuno 15 250 50 160 10 SI 0.85-1


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TABLA V: APORTES ENERGTICO-PROTEICOS SEGN GRADO DE ESTRS Grado de estrs 0 1 2 3 Aporte proteico en g (AA/kg/d) 1.1-1.2 1.3-1.5 1.6-1.9 2 Kcal no proteicas/g de N2 150/1 130/1 110/1 80-100/1

Por todo ello, cuando se requiere un control muy exacto del aporte calrico se recomienda la medicin de las necesidades calricas de forma peridica mediante la calorimetra indirecta. 2. Calorimetra indirecta La determinacin de los requerimientos calricos en cada individuo se pueden obtener por medio de la calorimetra indirecta. Se basa en el principio de que el oxgeno consumido por el organismo (VO2) se utiliza en la produccin de calor, de CO2 (VCO2) y de agua, por lo que los requerimientos energticos se pueden calcular midiendo el consumo de O2 y la produccin de CO2, segn la frmula de Weir simplificadaGE (Kcal/minuto) = (3.9 x VO2) + (1.1 x VCO2)

El gasto energtico (GE) obtenido por este mtodo es el resultado de extrapolar a 24 horas los resultados medidos durante 15 30 minutos. FUENTES CALRICAS NO PROTEICAS Los requerimientos energticos se suministran con el aporte de caloras derivadas de los carbohidratos y de las grasas. La administracin de protenas debe servir para mantener la actividad enzimtica y su funcin estructural. Las 4 Kcal que aporta cada gramo de protena metabolizada no deben ser consideradas como aporte energtico, pues su misin en el organismo es de mayor importancia, bsicamente de carcter plstico. Las fuentes calricas habituales son los hidratos de carbono y las grasas, y el aporte calrico debe distribuirse entre un 60 a un 70% de hidratos de carbono y un 40 a un 30% de lpidos. En ciertos estados hipercatablicos (como en los enfermos spticos) puede llegar hasta un 50% de cada uno de ellos. HIDRATOS DE CARBONO Las necesidades glucdicas en el sujeto normal son de 5g/kg/d. Los glcidos se hallan en los alimentos bajo dos formas: azcares (monosacridos y disacridos) y almidones, de frmula ms compleja. La glucosa es el sustrato metablico por excelencia. Todas las clulas del organismo pueden utilizarla y es, de entre los hidratos de carbono, el de uso ms habitual. Aporta 4 Kcal/g. La dosis inicial administrada debe ser de 100 g/24 hrs, que es la mnima dosis requerida para evitar el catabolismo proteico producido durante la gluconeognesis, prosiguin-

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dose con aumentos paulatinos hasta 200-300 g/d. La mxima oxidacin inmediata y mnima produccin de CO2 se consiguen con la administracin aproximada de 4 mg/Kg/min. (unos 400 g/da, para una persona de 70 Kg). Sin embargo, en el paciente grave, con cierto grado de intolerancia a la glucosa, estas cantidades pueden resultar excesivas. Si se aumenta el aporte por encima de estas cifras se produce glucognesis y lipognesis, con los problemas suplementarios que conllevan la produccin de CO2, el consumo de O2 y la esteatosis heptica adicionales. Aunque la glucosa es el sustrato energtico preferente y el mejor tolerado en situaciones normales, puede no ocurrir lo mismo en los estados postagresivos. Por ello se han introducido otros HC no glucosa, en nutricin parenteral, como la fructosa y los alcoholesazcares, los polioles xilitol y sorbitol, y el triol glicerol. Sus ventajas, en general, son que no se altera su metabolismo en las situaciones postagresivas por no depender totalmente de la insulina, tienen menor tendencia a la hiperglucemia, as como buen efecto ahorrador de protenas y disminucin de los niveles de cidos grasos y cuerpos cetnicos. Sin embargo, no estn exentos de problemas, como un turnover ms lento y un aumento del lactato y del cido rico con disminucin de los adenin-nucletidos hepticos. La combinacin glucosa-fructosa-xilitol (G/F/X) en proporcin 2/1/1 y en perfusin intravenosa ha demostrado ser de utilidad en las situaciones que presentan hiperglucemias de difcil control. GRASAS Los lpidos constituyen la reserva energtica ms importante del organismo. Cada gramo de lpido metabolizado aporta 9 Kcal. En alimentacin son adems el vehculo de las vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y del cido linoleico esencial. Sus necesidades diarias siguen siendo motivo de controversia. Parece recomendable disminuir el consumo de grasa hasta un 30% de la tasa energtica total, repartida entre un 10% de grasa saturada, un 10% de monoinsaturada (rica en cido oleico) y un 10% de poliinsaturada (rica en cido linoleico). La ingesta diaria en nuestro entorno se sita alrededor de los 100 g, en un 90% en forma de triglicridos de cadena larga (LCT) y el resto como triglicridos de cadena media (MCT). En nutricin artificial, su baja osmolaridad (280-320 mOsm/l) permite incluso la utilizacin por una va venosa perifrica proporcionando un elevado aporte calrico con volmenes bajos. Es recomendable que la tasa de administracin de triglicridos no exceda los 80100 mg/kg/hr. Los lpidos van a representar del 30 al 35% de la ingestin total de caloras en situaciones de poco estrs, y hasta el 50% del aporte calrico no proteico en situaciones de hipermetabolismo. La dosis total no debe superar los 100-125 g/d e incluso debera ser < 1g/kg/d en pacientes muy hipermetablicos. Aunque los cidos grasos esenciales imprescindibles son los LCT (con 12 o ms tomos de carbono), pueden ocasionalmente alterar la funcin de los monocitos y neutrfilos, as como la funcin del sistema reticuloendotelial, empeorando la respuesta a las infecciones bacterianas. Los MCT (con 6-12 tomos de carbono) inducen menos alteraciones en la funcin inmunitaria pero carecen de cidos grasos esenciales. Los MCT son una fuente energtica como mnimo tan eficaz para el organismo como los LCT, oxidn-


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dose ms rpidamente y generando cuerpos cetnicos que pueden servir como fuente energtica de varios tejidos, como el corazn, el cerebro y la musculatura esqueltica. Adems, las emulsiones de MCT parece que mantienen mejor la integridad heptica despus de una NPT prolongada. Actualmente existen preparados comerciales que aportan LCT y MCT en una proporcin 50:50. PROTENAS La ingesta de protenas es necesaria ya que sin ellas es imposible la renovacin celular. En general, las protenas de origen animal contienen todos los aminocidos indispensables para las sntesis humanas, mientras que las de origen vegetal carecen de alguno de ellos, por lo que se admite que al menos el 50% de protenas de la dieta debe ser de origen animal. Un aporte insuficiente o desequilibrado de protenas conlleva, a corto plazo, un balance nitrogenado negativo y fenmenos de desnutricin, provoca una disminucin de la masa muscular y de la resistencia frente a las infecciones y retrasa el proceso de cicatrizacin. El aporte diario recomendado de protenas para mantener el equilibrio nitrogenado en los adultos sanos es de 0,8 g/kg/da. Con 1,2 g/kg/da se puede lograr el anabolismo. Con un aporte de 1,5 a 2 g/kg/da se consigue la mxima sntesis neta de protenas en los pacientes con catabolismo intenso, como en los enfermos spticos. La eliminacin de nitrgeno ureico es la forma ms simple de evaluar el catabolismo proteico y, por tanto, las necesidades. En nutricin artificial, tanto enteral como parenteral, se han comercializado diferentes productos o soluciones de aminocidos con proporciones diferentes de los mismos (esenciales, ramificados, aromticos), con el fin de adaptar cualitativamente el aporte de aminocidos a las distintas situaciones clnicas. As, en la insuficiencia renal se han propuesto clsicamente frmulas enriquecidas con aminocidos esenciales, hoy en entredicho; en los enfermos con insuficiencia heptica, frmulas enriquecidas en aminocidos de cadena ramificada y pobres en aminocidos aromticos, sobre todo en presencia de encefalopata heptica, y en las situaciones de sepsis algunos autores tambin recomiendan el uso de formulaciones enriquecidas con aminocidos de cadena ramificada.Todo ello, sin embargo, lo analizaremos con detenimiento al estudiar cada una de las patologas concretas. Para el correcto aprovechamiento del nitrgeno es necesaria la administracin simultnea de caloras que provengan de otras fuentes energticas como son los lpidos y los hidratos de carbono. La proporcin de caloras por gramo de nitrgeno administrado debe de estar en el rango entre 130 y 150 kcal/g N2 en pacientes estables. Si el paciente est hipercatablico esta relacin debe disminuirse a 110-125 kcal/g N2, e incluso hasta 80100 kcal/g N2 en los pacientes gravemente spticos. MINERALES Y OLIGOELEMENTOS El grupo de los minerales lo componen sodio, cloro, potasio, calcio, magnesio y fsforo. Deben aportarse para el mantenimiento de las necesidades diarias y reposicin de prdidas agudas o crnicas. Las necesidades varan segn la enfermedad de base y el tipo de prdidas.

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Su aporte est garantizado con la ingesta de una dieta equilibrada. En nutricin artificial es preciso aportarlos, bien mediante la adicin a las mezclas de nutricin, tanto enteral (la mayor parte de los productos llevan las cantidades recomendadas) como parenteral, o por otra va venosa ajustando su dosificacin a las necesidades diarias. Los oligoelementos u oligominerales constituyen menos del 0.01% del cuerpo humano y sus concentraciones en los lquidos corporales se expresan en microgramos o menos. Estas sustancias conforman de modo esencial las metaloenzimas, actuando como cofactores. Los oligoelementos que se consideran actualmente indispensables son el cinc, selenio, hierro, cobre, molibdeno, cromo, manganeso, yodo y cobalto. Las necesidades diarias, y por tanto su aporte, tanto de minerales como de oligoelementos, varan considerablemente segn se trate de ingesta con la dieta normal o va enteral o administracin va parenteral. La Food and Nutrition Board estableci las Recommended Dietary Allowances (RDA) (raciones diarias recomendadas) que hacen referencia a los aportes orales o en nutricin enteral, mientras que las recomendaciones de The American Medical Association (AMA) hacen referencia a las pautas de administracin parenteral (Tabla VI).TABLA VI: RECOMENDACIONES / DA DE OLIGOELEMENTOS ORALES Y PARENTALES Oligoelementos Cobre (mg) Cromo (mcg) Fluor (mg) Hierro (mg) Yodo (mcg) Manganeso (mg) Molibdeno (mcg) Selenio (mcg) Zinc (mg) Va oral o enteral 1,5-3 50-200 1,5-4 12-15 150 2-5 75-250 40-70 12-15 Va parenteral 0,5-1,6 10-15 1-2 120 0,15-0,8 100-200 40-80 2,5-4

VITAMINAS En nuestro entorno no existen problemas carenciales de vitaminas, pero s que pueden aparecer carencias o subcarencias en el paciente con hospitalizacin prolongada sobre todo si pertenece a grupos de riesgo (ancianos) o padece una enfermedad consuntiva aguda o crnica reagudizada. Los estados carenciales son con frecuencia difciles de diagnosticar, traducindose en fatigabilidad, menor resistencia a las infecciones y debilidad general. Las vitaminas son compuestos indispensables para el normal funcionamiento del organismo. Actan como sustancias reguladoras formando parte, generalmente como coenzimas, en los procesos metablicos del organismo.Ya que el organismo no puede sintentizarlas es indispensable su aporte con la dieta. Se dividen en liposolubles (A, D, E, K) e hidrosolubles (C,Tiamina, Riboflavina, Niacina, B6, A, Flico, B12). Las vitaminas suelen administrarse en forma de soluciones multivitamnicas que incluyen prcticamente todas las existentes. Al igual que con los minerales, las recomendaciones de aporte varan segn se trate de dieta oral o enteral o parenteral (Tabla VII).


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TABLA VII: RECOMENDACIONES / DA DE VITAMINAS ORALES Y PARENTERALES Vitaminas Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K (mcg) Vitamina C (mg) Vitamina B1 (mg) Vitamina B2 (mg) Vitamina B6 (mg) Vitamina B12 (mcg) Niacina (mg) Acido Flico (mcg) Biotina (mcg) Acido Pantotnico (mg) Va oral o enteral 800-1000 mcg 5-10 mcg 8-10 mg 45-80 50-60 1-1,3 1,2-1,5 1,6-1,7 2 13-17 150-180 200 7 Va parenteral 3300 UI 200 UI 10 UI 500 100 3 3,6 4 5 40 400 60 15

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2DIETTICA Y DIETOTERAPIA

1. GRUPOS

DE ALIMENTOS Y RECOMENDACIONES DIETTICAS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE DIETAS

2. CARACTERSTICAS 3. TRATAMIENTODE ENFERMEDADES

DIETTICO DE LOS PRINCIPALES GRUPOS

DIABETES, DISLIPEMIA Y APARATODIGESTIVO RENAL

OBESIDAD

PATOLOGA 4. BIBLIOGRAFA

CIRUGA ABDOMINAL Y

BARITRICA

J. Gabaldn

J.F. Martnez Valls

A. Mesejo

A. Gimnez

V. Oliver

1. GRUPOS DE ALIMENTOS Y RECOMENDACIONES DIETTICAS Los alimentos son sustancias naturales o transformadas que contienen uno o varios nutrientes, hidratos de carbono, protenas y lpidos, as como vitaminas y minerales, segn proporciones definidas. Unos alimentos son mucho ms ricos que otros, en el sentido nutritivo del trmino, pero raramente un alimento solo, por completo que sea, es capaz de cubrir las necesidades nutricionales del individuo. Es sta una de las razones por la que los alimentos se clasifican segn criterios variables. As, se pueden clasificar: 1. Segn su origen o procedencia: a. De origen animal. b. De origen vegetal. 2. Segn su composicin, teniendo en cuenta la riqueza en uno u otro principio inmediato: a. Hidrocarbonados. b. Lipdicos. c. Proteicos. 3. Segn su aporte de energa: a. Muy energticos. b. Poco energticos. Basndonos en los principios expuestos, en la produccin y disponibilidad de nuestro entorno, en los hbitos y costumbres de la poblacin, as como en las recomendaciones alimentarias, obtenemos la siguiente clasificacin en seis grupos de alimentos, que podra considerarse la adecuada para nuestro entorno. Asimismo, se especifica su utilidad desde un punto de vista pedaggico en la educacin alimentario-nutricional (Figura 4) como se muestra en la pirmide nutricional: Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo de de de de de de la leche y derivados lcteos (lcteos). cereales, legumbres y tubrculos (farinceos). las verduras y hortalizas. las frutas. las carnes, pescados, huevos. las grasas (oleaginosos).

Las fculas, como la patata, se incluyen en el grupo de los cereales por ser ricas en hidratos de carbono, pero se pueden incluir, en funcin de su composicin en nutrientes,

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PARTE 2: DIETTICA Y

DIETOTERAPIA

en el de las verduras y hortalizas. Igual ocurre con las legumbres, que aunque se han incluido en el grupo de las fculas, en ocasiones podemos encontrarlas en el grupo de las carnes por su alto contenido en protenas. Con frecuencia olvidamos hacer referencia al agua, sustancia nutritiva no energtica pero imprescindible para el adecuado funcionamiento y equilibrio de nuestro organismo. A pesar de estar contenida, en mayor o menor cantidad, en los alimentos, es conveniente una ingesta de agua natural de aproximadamente 1-1,5 1 al da. Se recomienda evitar, corno hbito, la ingesta de bebidas refrescantes o gaseosas en sustitucin de agua.PIRMIDE NUTRICIONAL Y OBJETIVOS NUTRICIONALES (SENC)

30-35% GRASAS 10% AGMI, 80% 1% 1,2-10% 0% 1-3,4% Celulosa, hemicelulosa, lignina Beta-carotenos, C (25-50 mg), cido flico, B1, B2 K, Fe (0,5-4 mg), Ca (11-113 mg), Zn, Mg

La fibra que aportan los productos vegetales no se absorbe en el aparato digestivo, captando al mismo tiempo agua, por lo que aumenta el volumen de los residuos fecales y favorece el trnsito a travs del intestino. En este sentido, se puede afirmar que el consumo de verduras y hortalizas es una de las mejores formas de prevenir el estreimiento, as como diversas patologas, algunas de cierta gravedad. CONSEJOS PARA PREPARAR Y COCER LAS VERDURAS La coccin modifica la consistencia de los vegetales, su color y sabor, lo que tiene poca incidencia diettica. En cambio, provoca la destruccin parcial de vitaminas hidrosolubles que pasan al lquido de coccin, en particular B y C. Las prdidas pueden abarcar del 25 al 60 %, segn el mtodo de coccin empleado. Los minerales, que no se destruyen por la accin del calor, pasan tambin al lquido de coccin. Las prdidas se producen por:

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PARTE 2: DIETTICA Y

DIETOTERAPIA

Oxidacin. Altas temperaturas. Largo tiempo de coccin. Disolucin en el lquido de cocin. Estas prdidas pueden minimizarse teniendo en cuenta las siguientes precauciones: 1. Siempre que sea posible, las hortalizas debern cocinarse al horno y con la piel (pimientos, berenjenas, patatas, etc.). 2. Si se preparan hervidas o al vapor, se evitar pelarlas. 3. Cuando sea necesario cortarlas, se realizar en grandes porciones para conseguir la menor superficie de contacto con el agua. 4. La cantidad de agua utilizada ser mnima, y la coccin se efectuar en un recipiente tapado (siempre que la verdura lo permita). Es aconsejable el uso de las ollas a presin o las de cierre hermtico, pues acortan los tiempos de cocin. La coccin al vapor es uno de los mtodos culinarios ms adecuado. 5. El lquido de coccin podr utilizarse para hacer sopas o purs, aprovechando as las sustancias solubles. 6. El lquido de coccin ser el mnimo para cocer el alimento a fuego rpido durante un corto espacio de tiempo. 7. Debe evitarse los recalentados sucesivos. 8. Siempre que la preparacin lo permita, conviene aadir unas gotas de zumo de limn o vinagre, ya que el medio cido por lo general protege las vitaminas. 9. No es conveniente dejar las verduras demasiado tiempo en remojo, sobre todo si se han cortado. La coccin, realizada de forma adecuada, mejora la digestibilidad de las verduras, al dextrinar parcialmente los almidones, modificando as las fibras vegetales. GRUPO DE LAS FRUTAS La funcin de las frutas en nuestro organismo es bastante parecida a la de las verduras y hortalizas, dado que tambin actan bsicamente como alimentos reguladores, proporcionando vitaminas y sales minerales, aunque en el caso de las frutas la cantidad de hidratos de carbono es bastante elevada y ello las convierte en alimentos ms energticos. Estos hidratos de carbono estn formados principalmente por monosacridos y disacridos (fructosa y sacarosa), por lo que son azcares de fcil digestin y rpida absorcin. Slo puede encontrarse almidn (hidrato de carbono complejo) en el pltano poco maduro, que lo contiene en abundancia. A medida que la fruta madura, este almidn se transforma en azcares simples de absorcin ms rpida. Gran parte de la fibra alimentaria (pectinas, hemicelulosas) desaparece una vez se ha mondado la fruta, de manera que normalmente aporta menos fibra que las verduras y hortalizas. El contenido de grasa en la mayora de las frutas es inapreciable, excepto en el caso

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del aguacate (16%) y el coco (60%), predominando en este ltimo los cidos grasos saturados a pesar de su origen vegetal (Tabla XV). La produccin de frutas en nuestro pas es rica y variada, tanto por el aroma y sabor como por la diversidad de colores que presentan y que nos predisponen de buen grado a su ingestin, por lo que su consumo es relativamente fcil. Forma parte de nuestro comportamiento alimentario tomar postre despus de las principales ingestas, normalmente diferentes tipos de fruta, dependiendo de la poca, aunque con bastante facilidad se sustituyen estos postres por otros, como helados, cremas o dulces, sobre todo los nios. Esta sustitucin no es adecuada si se hace de manera habitual, debiendo realizarse slo en ocasiones especiales (Figura 10).TABLA XV: VALOR NUTRICIONAL MEDIO DE 100 g DE FRUTAS Energa Agua Protenas Glcidos Lpidos Fibra Vitaminas Minerales 25-83 Kcal >80% 1% 6-20% 0% 1-3,4% Pectina, hemicelulosa, lignina Beta-carotenos, C (25-50 mg), cido flico, B1, B2 K, Mg, Fe, Ca

Frecuencia diaria N Raciones: 2-4 1/2 verdura cruda (ensaladas) 1/2 verdura cocida N Raciones: 2-4 1/2 frutas ctricas 1/2 frutas no ctricas

Figura 10: Verduras y frutas. Ingesta recomendada

El mercado ofrece un gran nmero de bebidas con sabor a frutas. La mayor parte de estos productos aromatizados contienen sobre todo azcar, conservantes y aromatizantes y, algunos, vitamina C. No forman parte del grupo de alimentos que estamos tratando, ni como frutas, ni como zumos, ya que el nico elemento nutritivo que pueden contener es la vitamina C aadida. ltimamente han aparecido en el mercado diferentes preparados de zumos de fruta con elevados contenidos de frutas naturales, incluso del 100 %, que han de considerarse como una racin de fruta (un vaso), si bien han perdido el contenido de fibra propia de dichos alimentos. GRUPO DE LAS CARNES, PESCADOS, HUEVOS Los alimentos de este grupo son especialmente ricos en protenas de alto valor biolgico, as como en grasas, hierro, vitaminas B1, B12, niacina y cido flico.

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DIETOTERAPIA

CARNES Las ms consumidas en nuestro pas son las de ternera, buey, cordero, pollo y conejo. La cantidad de grasa es lo que vara ms de unas carnes a otras. Estas grasas estn constituidas principalmente por cidos grasos saturados de cadena larga, con poca cantidad de insaturados, y adems contienen colesterol, como todos los productos animales (Tablas XVI y XVII).TABLA XVI: VALOR NUTRICIONAL MEDIO DE 100 g DE TEJIDO MUSCULAR Agua Protenas Glcidos Lpidos Vitaminas Minerales Bases Nitrogenadas 70% (50-80%) 20% (16-22%) 1% 4% (2-25%) Niacina, B2, B12 (25-50% RDA) Fe, P, K (Hipoxantina, xantina, adenina y guanina)

Clasificacin de las carnes Las carnes se pueden clasificar: 1. Segn su categora comercial: La clasificacin de las carnes por categoras comerciales depende siempre de la especie. Aunque ya existen diversas clasificaciones para el ovino, el porcino y el bovino, en general suelen seguirse los siguientes criterios: Carnes de primera: tejido muscular casi sin desperdicio. Carnes de segunda: tejido muscular, conjuntiva y graso. Carnes de tercera: tejido muscular, con bastante desperdicio y grasa. La parte del tejido muscular tiene el mismo valor nutritivo en todos los tipos de carne.TABLA XVII: PORCENTAJE GRASO Y CONTENIDO EN Fe DE ALGUNAS CARNES Alimento Caballo Ternera Cordero Cerdo Pollo Conejo Hgado Embutidos Foiegras Grasa 2% 10% 24% 25% 8% 5% 4,5% 30-50% 42% Hierro (mg) 1-2 1-2 1-2 1-2 1 1 8 2 5,5

2. Segn su color: Carnes rojas o blancas. Su color depende de la cantidad de mioglobina (pigmento muscular que contiene mucho hierro). La cantidad de hierro es considerablemente superior en las vsceras, aunque la cantidad de protenas no vara prcticamente de unas a otras.

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3. Segn su grasa: Carnes magras o grasas. La grasa puede ser visible, tejido adiposo que acompaa al tejido muscular, o invisible de constitucin, de la cual encontrarnos en todas las carnes. La cantidad de grasa puede variar del 2 al 25 % de unas carnes a otras, siendo las menos grasas la de caballo, ternera, pollo, pavo y conejo, intermedia la de buey y ciertas piezas de cerdo y cordero, y muy grasa la de cerdo en general y algunas aves (pato). Vsceras Son los rganos y partes no musculares de los animales. Estn constituidas anatmicamente por fibras cortas, por lo que su masticacin a veces resulta ms fcil que la de la carne. Las vsceras pueden ser rojas, como el hgado, el rin y el corazn, que contienen tantas protenas como las carnes, son ricas en hierro, contienen algo ms de colesterol y vitaminas liposolubles. Un segundo grupo se denominan blancas, como el tutano, los sesos y las criadillas, que a diferencia de las otras tienen un elevado contenido en grasa y colesterol. Esta grasa contiene un poco de fsforo, y por este motivo gozaron de mucho prestigio en alimentacin infantil. Actualmente se sabe que el aporte de fsforo a partir de estas fuentes no guarda relacin con el mayor desarrollo estructural ni funcional del sistema nervioso. Estos alimentos deben incorporarse a la alimentacin, en la medida en que sta debe ser lo ms variada posible, es decir, consumirlos de vez en cuando. Aves Sus protenas poseen el mismo valor biolgico que el resto de las carnes. La carne de las aves, una vez extrada la grasa que se encuentra concentrada debajo de la piel y junto a las vsceras, resulta muy magra. Los mtodos de crianza de las aves pueden hacer variar las cualidades organolpticas, pero no las nutricionales, siendo recomendable consumir piezas no inferiores a 1,5 kg de peso. Por debajo de este peso, hay demasiado desperdicio y los tejidos estn poco formados, siendo ms elevado el contenido en agua de la carne. Elaborados crnicos y embutidos El valor nutritivo de toda la charcutera es muy difcil de precisar, ya que la legislacin permite la adicin de mltiples sustancias. En general, contienen carne, grasa, harina de trigo o soja, sales de sodio y de potasio en cantidad limitada, aromatizantes, nitratos, fosfatos, cido ascrbico y otros aditivos. El Cdigo Alimentario espaol diferencia el jamn o paletilla cocida, el cual no puede contener harina ni aditivos, de otras nomenclaturas empleadas para productos parecidos. El grado de digestibilidad de las carnes depende de la cantidad de tejido conjuntivo y de la grasa de cada pieza, as como de la forma de coccin. PESCADOS El pescado, al igual que la carne, carece de glcidos.Tiene un porcentaje algo inferior de protenas porque contiene ms agua, pero stas son de igual calidad nutritiva.

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La diferencia nutritiva ms importante estriba en el contenido graso (Figura 11), que alcanza sus niveles ms altos en especies como la anguila, el atn, el salmn, la sardina, la caballa y las angulas. De cualquier modo, la cantidad de grasa de cualquier pescado es inferior a la de las carnes, aunque vara segn las diferentes pocas del ao. El pescado con mayor contenido graso es el que tradicionalmente se ha denominado pescado azul. Actualmente se recomienda el consumo de pescado azul, con una frecuencia aproximada de una o dos veces por semana, debido a su contenido en cidos grasos poliinsaturados de la serie n3, pues ejercen un efecto protector frente a las enfermedades cardiovasculares.PESCADOS Comprende los animales que viven en el agua y son comestibles: PECES ALIMENTO (100 g) Merluza Bacalao Sardinas Gambas Mejillones PROTENAS (g) 16 14 20 20 10 GRASA (g) 2 1 8 3 2 Colesterol (mg) 22 44 80 125 150

CRUSTCEOS

MOLUSCOS Fe, P, K, Na, I, D B12 CEFALPODOS AVB AA limitante triptfano AGPI (Omega 3) Vit liposolubles

Figura 11: Pescados. Clasificacin y contenido medio en algunos nutrientes por 100 g

Con relacin a las sales minerales, el pescado es rico en yodo, fsforo, potasio, calcio y magnesio, mientras que en su contenido en vitaminas destacan las vitaminas A, D y el grupo B. El pescado contiene muy poco tejido conjuntivo y el pescado blanco, adems, muy poca grasa, por lo que se digiere con facilidad. Cabe recordar que el pescado congelado tiene igual valor nutritivo que el fresco, siempre que la congelacin, conservacin y descongelacin, hayan sido adecuadas. HUEVOS El huevo es el alimento que contiene las protenas de ms alto valor biolgico, no existiendo ninguna diferencia nutricional entre los huevos de cscara oscura o blanca. El huevo consta de cscara, clara, yema y cmara de aire (Figura 12). El peso representa un 10 % para la cscara, 30 % para la yema y 60 % para la clara o albmina. La cscara est formada por carbonato y fosfato clcicos. La clara contiene albmina, agua, sodio y algo de vitamina B12.Tambin contiene sustancias como la avidina y el ovomucoide, que actan como antinutrientes. La coccin, inac-

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tiva estas sustancias. Por dicho motivo, la clara de huevo no se aprovecha completamente si no est cocida o en emulsin. Debido a esto, debe desmitificarse el aducido alto valor

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