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MANUAL DE NUTRICIÓN ENTERAL2ª Edición 2008

Autor: Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez

Colaboradores: Lic. Luxz PauloDra. Morella Vargas de Velázquez

Introducción

Es para nosotros motivo de satisfacción presentarles la segunda edición de nuestroManual de Nutrición Enteral, en esta actualización queremos presentarles un materialque estamos seguros será de gran ayuda para todo el personal que de una u otraforma tiene la responsabilidad de evaluar, tratar y hacer seguimiento de pacientes querequieren soporte nutricional.

Algunos de los temas plasmados en la primera edición son tratados ahora con mayorprofundidad, así mismo, se han incluido temas nuevos relacionados con el pacientequirúrgico y algunas patologías por lo demás complejas de manejar desde el punto devista nutricional.

De esta forma queremos contribuir a mejorar la atención nutricional de los pacienteshospitalizados.

Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez

Evaluación Nutricional y Cálculo de RequerimientosLuxz Paulo

Nutricionista Clínico

La desnutrición hospitalaria, es sin lugar a dudas, el denominador común de la granmayoría de los pacientes atendidos en nuestras instituciones. La incidencia dedesnutrición hospitalaria en países de Europa, Estados Unidos y de Latinoaméricaincluyendo a Venezuela, está entre un 30 a 55%. (1,2) Diferentes estudios demuestranque un paciente desnutrido tiene una serie de consecuencias adversas entre ellas:Aumento en las tasas de morbilidad y mortalidad, retardo en los procesos decicatrización, incremento en la incidencia de complicaciones, prolongada estanciahospitalaria, incremento en las tasas de reingresos al hospital, lo cual se traduce en laelevación de los costos para el centro de salud, que lo atiende. (3,4)Las causas de la desnutrición se deben en general a dos grandes factores:

La ingesta de nutrientes: que puede ser afectada por escasos recursoseconómicos; una ingesta, absorción y utilización de nutrientes inadecuadasdebido a diversas patologías.

Los requerimientos de nutrientes: los cuales se ven incrementados ensituaciones de stress fisiológico tales como infecciones, procesos agudos ycrónicos de la enfermedad, fístulas de alto gasto y trauma entre otras. (3)

La intervención temprana del soporte nutricional minimiza el impacto clínico yeconómico de la desnutrición.El tamizaje es el primer paso para establecer una terapia nutricional y consiste enidentificar las características conocidas asociadas con problemas nutricionales. Supropósito es identificar aquellos pacientes en riesgo a desnutrirse o que presentancierto grado de desnutrición. Los criterios establecidos para detectarlos son lossiguientes:

Pérdida de peso involuntaria mayor del 10% del peso usual en 6 meses. Pérdida de peso involuntaria mayor del 5% del peso usual en 1 mes. Pérdida del 20% menos del Peso Ideal. Enfermedad crónica o requerimientos aumentados. Ingesta Inadecuada por más de 7 días. (3)

En la evaluación nutricional: se realiza un abordaje integral para definir el estadonutricional, contemplando varios métodos objetivos y subjetivos a saber:

Métodos Objetivos: Antropometría, bioquímicos e inmunológicos. Métodos Subjetivos: Historia médica nutricional y Valoración Global subjetiva.

Las metas de una evaluación nutricional formal son las de identificar los pacientesdesnutridos o que se encuentran en riesgo a desnutrirse; recopilar la informaciónnecesaria para elaborar la terapia nutricional y el monitoreo de la adecuación delsoporte nutricional instaurado. (1,4)

Métodos Objetivos:

Antropometría: son mediciones de la composición corporal, e incluyen variasmedidas tales como la talla y el peso, así como también los índices que reflejanla composición corporal.(4)

a. Peso y Talla: Expresa la relación entre el consumo calórico y el gastoenergético. La evaluación nutricional debe incluir el peso actual (PA)éste es el peso que tiene el paciente al momento de realizar lavaloración; Peso usual (PU), es de importancia en los cambios

recientes de peso y para los pacientes en quienes la obtención del pesoactual es difícil o está contraindicada y el peso idea (PI),es el peso quese obtiene a partir de tablas preestablecidas en estudios de población.A través de las fórmulas que combinan los diferentes tipos de peso yamencionados, se determina el porcentaje de peso ideal, porcentaje decambio de peso y porcentaje de peso usual, determinando el estadonutricional. Existen varios métodos para estimar el peso ideal: Métodode Hamwi o “regla del pulgar” (4), ajustes de peso ideal para pacientescon lesión de la médula espinal y en pacientes con amputaciones.

b. La talla es el parámetro fundamental para evaluar el crecimiento enlongitud pero es menos sensible a las deficiencias nutricionales que elpeso, La talla por si sola tiene muy poco valor para evaluar el estadonutricional, siendo extraordinariamente útil combinada con otros datosantropométricos especialmente con el peso. (5). Al relacionar el pesocon la talla podemos calcular el índice de masa corporal (I.M.C), resultade dividir el peso en kg sobre la talla (m2) es conocido como índice deQuetelet en 1869 en conmemoración a su autor y en 1972 Keys lorebautizó con el nombre actual. Es el índice que mejor se correlacionacon la proporción de grasa corporal en el adulto. (5)

Tabla 1

% Peso Ideal

% Peso Ideal = PA/ PI X 100ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004

Tabla 2

% Cambio de Peso

%Cambio de Peso = PU – PA/ PU X 100ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004

Tabla 3Severidad de la pérdida de peso con relación al tiempo

TiempoPérdidasignificativa depeso (%)

Pérdida severade peso (%)

Primera semana 1 – 2 ≥ 21 mes 5 ≥ 53 meses 7,5 ≥ 7,56 meses 10 ≥ 10

ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, 2004.

Tabla 4

% Peso Usual

% Peso Usual = PA/ PU X 100ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004

Tabla 5

Método de Hamwi o “regla del pulgar”

P.I Mujeres: 45,5 Kg para los primeros 1,52 m. Adicionar0,9 Kg. por cada 2,54cm por encima de los 1,52 m.

P.I Hombres: 48,1 Kg para los primeros1,52 m. Adicionar1,1 Kg.por cada 2,54 cm por encima de los 1,52 m.

Disminuir 10% si la contextura es pequeñaAdicionar un 10% si la contextura es grande.


Tabla 6

Ajustes de Peso Ideal para pacientes con Lesión de lamédula espinal

Paraplejia: Disminuir de 5 a 10% del Peso Ideal.

Cuadraplejia: Disminuir de un 10 a 15 del PesoIdeal.


Tabla 7

Ajustes de Peso ideal en pacientes conamputación

PI = 100 - % amputación / 100 X PI original

ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004

Tabla 8

Porcentaje de peso corporal por partescorporales específicas

Parte del Cuerpo Porcentaje (%)Tronco sin miembros 50.0Mano 0.7Antebrazo con mano 2.3Antebrazo sin mano 1.6Parte alta del Hombro 2.7Hombro completo 5.0Pie 1.5Parte baja de la pierna con pie 5.9Parte baja de la pierna sin pie 4.4Muslo 10.1Pierna completa 16.0


Tabla 9Clasificación I.M.C

IMC Clasificación≥40 Obesidad Severa≥30 Obesidad>25 Sobrepeso

18,5 - 25 Peso saludable14 – 15 Asociado con mortalidad

Fuhrman, P. Piercing together the Nutrition Assessmentpuzzle. Interdisciplinary Review Course. ASPEN ClinicalNutrition Week. 2006.

Tabla 10

Silkroski, Marcia Tube Feeding Practical Guidelines and nursing protocols, 2001.

Es utilizado como índice pronóstico como en los siguientes casos: IMC< 18,5Kg/m2 asociado con complicaciones y larga estancia en UCI, y unIMC > 30Kg/m2 asociado con enfermedad crónica e incremento en lamorbilidad. IMC de 14 a 15 Kg/m2 se asocia con aumento en lamortalidad. (1,6)

c. Pliegues cutáneos: La medida del espesor cutáneo permite tomar conbastante aproximación la cantidad de grasa subcutánea, que constituyeel 50% de la grasa corporal. (5) La medición se realiza manteniendo elpliegue con los dedos y aplicando el (Caliper) o adipómetro a 1 cm. pordebajo de los mismos, en el cómputo final se promedia la toma de 3medidas consecutivas. Las medidas más comunes se realizan en lassiguientes localizaciones: pliegue del tríceps, bíceps, subescapular ysuprailíaco. (5,7,8)

d. Circunferencia muscular del brazo: Es un indicador delcompartimiento muscular esquelético es decir representa la reservaproteica. Resulta de la medición de la circunferencia del brazo y elpliegue del tríceps, utilizando una constante. (5,9)

Tabla 11

Circunferencia muscular del brazo (C.M.B)

C.M.B = CB(cm.)- Pliegue del Triceps mm. x0,314)


SILUETAS SEGÚN VALORES DEL I.M.C

Parámetros Bioquímicos: Los más comunes son:

a. Concentración plasmática de proteínas: la disminución de susniveles, refleja reducción de la síntesis o aumento de la degradación. Lamás común es la albúmina. tiene una vida media larga (20 díasaproximadamente) A continuación mostramos sus valores y su relacióncon el déficit proteico visceral.

Tabla12

Déficit proteico según valores de albúmina

2.8 – 3.5 g/dl Depleción Leve2.1 – 2.7 g/dl Depleción Moderada

<2.1 g/ dl Depleción Moderada


Debemos tomar en cuenta que los niveles de albúmina puedendisminuir por razones diferentes a deficiencias nutricionales como en:Enfermedad hepática, infección, síndrome nefrótico, edema depostoperatorio, sobrehidratación y malabsorción.Se emplea como un indicador pronóstico de la morbilidad y lamortalidad, debido a que se correlaciona con la severidad de laenfermedad (9); un nivel inferior de 3,0 g/dl indica desnutrición severa;<3.5g/dl se asocia con incremento de la morbilidad; <2.1g/dl en un valorpreoperatorio, asociado con morbilidad y mortalidad.(6) Ladeterminación de la albúmina es fácil, económica y común. Otrasproteínas de recambio rápido como prealbúmina, proteína ligadora deretinol y transferrina son indicadores nutricionales más sensibles debidoa que el depósito de estas proteínas es más pequeño y lasfluctuaciones en su recambio afectan rápidamente sus concentracionesplasmáticas.

b. Índice creatinina-talla (ICT): Ha sido tradicionalmente mencionadocomo parte de la evaluación nutricional pero no es usual su uso clínico;la creatinina es el metabolito final de la creatina muscular y de la dieta;la creatinina muscular endógena es liberada a una tasa constante y suexcreción está relacionada con el peso corporal y la masa muscular. Seestima que se necesitan de 18 a 20 kg de músculo para producir 1 gde creatinina diaria. El ICT es calculado comparando el valor decreatinina excretado actual con un valor esperado de los valores dereferencia para la misma estatura y género. La fórmula empleada paraobtener éste índice es la siguiente:

I.C.T= creatinina en orina 24 h (mg)/Excreción de creatininaideal en orina de 24 horas según talla.La excreción de creatinina esperada, es calculada como sigue: Pesoideal (kg) multiplicado por 23 mg/kg para hombres y 18 mg/kg para lasmujeres (10)

Tabla13

Índice Creatinina / Talla90% a 80% Depleción Leve

60 % a 80 % Depleción Moderada<60% Depleción Severa

ASPEN. The ASPEN Nutrition Support Practice Manual: ASPEN publisher; 2005

c. Balance Nitrogenado: Evalúa la adecuación de la eficacia del soportenutricional. Se calcula a partir del nitrógeno ureico en la orina de 24horas.

Tabla14

BALANCE NITROGENADO

Fórmula: Nitrógeno ingerido(g) – Nitrógeno Excretado(g)Donde:

Nitrógeno ingerido = Proteína ingerida(vía parenteral oenteral)÷6,25

Nitrógeno Excretado= [Nitrógeno urinario(g) + pérdidas insensiblesde nitrógeno (g)]

Nitrógeno Urinario = urea excretada en la orina de 24 h ÷ 2,14

Pérdidas insensibles a través de la piel, heces, etc. = 4 g; otraspérdidas insensibles = 2,5 g en diarrea, 1 g en fístula intestinal.

FELANPE. Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica, 2002

El Balance Nitrogenado indica el equilibrio entre el nitrógeno ingerido yel nitrógeno excretado en 24 horas y si el resultado obtenido es cero (0)se encuentra en equilibrio, pero si es menor o mayor a cero (0) indicaCatabolismo y Anabolismo respectivamente. (10 ,11)Simplemente con obtener el Nitrógeno Ureico de 24 horas es posiblesaber el nivel de estrés metabólico en el cuál se encuentra el paciente.

Tabla 15

Nitrógeno UreicoUrinario (g/d)

Niveles de Estrés

0 - 5 Ninguno5 - 10 Leve10 - 15 Moderado>15 Severo

Tomado de ASPEN Grant JP, 2000

Indicadores Inmunológicos: En un individuo desnutrido sometido a estrésmuy severo, se observa depresión de la competencia inmunológica humoral ycelular concomitantemente con susceptibilidad a infecciones. Las pruebasinmunológicas son útiles para detectar pacientes en alto riego de sepsis ymortalidad asociada a infecciones. La más utilizada es el recuento total delinfocitos (RTL). Fórmula: RTL = (% Linfocitos x leucocitos)/ 100

Tabla 16

Déficit Proteico según valores deRecuento Total de Linfocitos

Depleción Leve 1 200 -2000 células / mm3

Depleción Moderada 800 -1199 células / mm3

Depleción Severa <800 células / mm3

FELANPE. Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica, 2002

No es necesariamente un indicador específico del estado nutricional, debido aque éste disminuye con la edad, síndrome de inmunodeficiencia adquirida yradioterapia. Otros factores no nutricionales que afectan el RTL incluyen lahipoalbuminemia, estrés metabólico, infecciones y cáncer (10)

Métodos Subjetivos:

Historia Médica: Debe precisar la existencia de enfermedades que puedanperturbar la digestión y/o absorción de los alimentos: afecciones del aparatodigestivo, enfermedades metabólicas o procesos crónicos con repercusiónsistémica. Medicamentos, pérdidas de peso, cambios en la alimentación yfactores psico-sociales que afecten el estado nutricional.

Historia Nutricional: Contempla cambios en el apetito, ingesta y el peso; tipode dieta, tolerancia o alergias, uso de suplementos, síntomas gastrointestinalesy la identificación de factores que interfieren en la ingesta de nutrientes. Existenvarios métodos para obtener la historia nutricional, entre ellos tenemos:recordatorio de 24 horas, de 3 a 7 días, lista de alimentos (determina lafrecuencia del consumo de los alimentos) y observación directa. ( 3, 4, 9, 10)

Valoración Global Subjetiva (VGS): Fue propuesta por Detsky ycolaboradores en 1987, es el único método clínico que ha sido validado como

Nitrógeno Ureico Urinario y Grado de estrés

reproducible y que evalúa el estado nutricional (y la severidad de laenfermedad) abarcando los hallazgos en la historia clínica y la exploraciónfísica.(1) Ha sido desarrollada originalmente para clasificar pacientesquirúrgicos y hoy en día ha demostrado ser un instrumento útil, confiable yválido para evaluar el estado nutricional de diversas poblaciones clínicas(6,7).La VGS contempla la pérdida de peso, los cambios en la ingesta alimentaria ola observación de una pérdida de tejido graso o masa muscular.(1) Se divideen dos grandes puntos:Historia Clínica

a. Pérdida de peso en los últimos seis meses: Una pérdida menor de 5%se considera mínima, entre 5 y 10% significativa, y más de 10% muyimportante. Aumenta la importancia de esta valoración si ha habidopérdida adicional en los últimos quince días y disminuye si ha ganadopeso en los últimos días.

b. Cambios en la ingesta alimentaria: Se valora en relación con la ingestanormal y habitual del paciente. Su importancia depende de la duración yla severidad de las alteraciones.

c. Síntomas gastrointestinales: Se consideran importantes cuandopersisten por más de dos semanas, ayudan a valorar las limitacionespara ingerir una dieta normal.

d. Capacidad funcional: Evalúa el grado de capacidad para realizar lasactividades de rutina. Es la relación entre la enfermedad y lasnecesidades nutricionales. Los efectos de la desnutrición son másimportantes cuando comprometen algunas funciones elementales en lavida del paciente Ej. alteraciones en la boca, la presencia de delgadezde un paciente se acompaña de una limitación funcional importante quepuede afectar su capacidad para levantarse.

e. Enfermedad y su relación con las necesidades nutricionales: se tiene encuenta el efecto catabólico y el estrés inducido por la enfermedad.

Examen Físico: Se evalúan los efectos de la desnutrición sobre la pérdidade tejido adiposo, masa muscular. La pérdida de grasa subcutánea se evalúade forma subjetiva en el pliegue del tríceps y en tórax, la pérdida de masamuscular y tono en los músculos deltoides y cuádriceps. La presencia deedemas o ascitis es importante siempre que se descarte la retención delíquidos por insuficiencia cardíaca, hepática o renal.

A través del interrogatorio y simple observación se puede obtener undiagnóstico subjetivo del estado nutricional donde se categoriza al pacienteen los siguientes rangos: ( A ) Bien Nutrido; (B) Moderadamente Desnutridoy C Severamente Desnutrido. (10)

Tabla 17

CAMBIO DE PESO

Pérdida de peso nosignificativa, menor de 5% omayor de 10% en lo últimos6 meses, pero con gananciade peso durente el últimomes

Pérdida de peso potencialmentesignificativa 5-10%, disminuciónrápida de peso, mayor de 10%, perocon recuperación evidente

Pérdida de peso significativamayor de 10% disminucióngrande, rápida y continua enel mes anterior y sin signos de

INGESTA ALIMENTARIAAlimentación por boca.Mejora de la ingesta

Redución moderada de la ingesta,sin mejora aparente. Consumo dedieta líquida exclusivamente

Reducción severa de laingesta. Ayuno p ingesta delíquidos hipocalóricos

SÍNTOMASGASTROINTESTINALES

Sin síntomas a corto plazo(menos de 2 semanas)

Síntomas persistentes, peromoderados en su gravedad.

Síntomas persistentes ygraves

CAPACIDAD FUNCIONALSin limitaciones. Mejora enlas actividades funcionales.

Actividades restringidas debido afatiga y debilidad.

Deterioro grande de lasactividades físicas (en cama).

LA ENFERMEDAD Y SURELACIÓN CON LASNECESIDADESNUTRICIONALES

Sin pérdida de grasasucutánea y masa muscular.

Signos de pérdida en algunasregiones, pero no en todas.

Pérdida grande de grasa y demasa muscular en la regiónde brazos y piernas, etc.

ESTADO NUTRICIONAL BIEN NUTRIDO ( A )MODERADAMENTE

DESNUTRIDO O CON RIESGODE DESNUTRICIÓN ( B )

SEVERAMENTEDESNUTRIDO ( C )

FELANPE. Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica, 2002Day, Lora. Subjected Global Assessment: Using Clinical Jugdment to AssessNutrition Status. ASPEN 2004

La VGS ha demostrado ser un buen predictor de pacientes bajo cirugíagastrointestinal, transplante hepático, y diálisis(1)

Las metas de una evaluación nutricional formal son: identificar pacientes desnutridos oquienes están a riego desnutrirse; recolectar la información necesaria para crear unplan de cuidado nutricional y para monitorear la adecuación de la terapia nutricional.(4)

CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS.Energía: La evaluación de los requerimientos de energía involucra la evaluación delgasto energético seguido de la decisión de promover la repleción o el mantenimientonutricional. El gasto energético es definido como un suministro constante de energíapara alcanzar la demanda corporal de ATP, energía que es suministrada a través de laoxidación de los macronutrientes (lípidos, carbohidratos, proteínas), los cualesproducen dióxido de carbono, agua y calor. Este calor en la forma de ATP, es usadopor los tejidos para alcanzar una demanda metabólica. El gasto energético total constade varios componentes: Gasto energético basal (GEB), el efecto térmico de losalimentos y la actividad física en adultos sanos; en los pacientes el gasto energéticototal está conformado por el GEB y los procesos propios de la enfermedad. (4)Existen tres formas de establecer los requerimientos calóricos de un paciente:

Calorimetría Indirecta: Comenzó su desarrollo en la mitad del siglo XIX comouna aplicación de la termodinámica de la vida animal.(5,7) Es el método en elcual el gasto metabólico es estimado a partir de la medida del consumo deoxígeno y la producción de dióxido de carbono. El término de CalorimetríaIndirecta implica que el calor liberado por los procesos químicos dentro delorganismo puede ser calculado indirectamente de la tasa de consumo deoxígeno. Asumiendo que todo el oxígeno es usado para oxidar los sustratosdegradables y que todo el dióxido de carbono producido es recuperado, esposible calcular la cantidad total de energía producida. La calorimetría indirectamide la energía total producida por el organismo. Ahora bien la energíaproducida se refiere a la conversión de energía química libre de los nutrientesen energía química de ATP, más la pérdida de aquella durante el procesooxidativo. (4) En la clínica aunque el uso de la calorimetría indirecta se inició aprincipios del siglo XX en relación con el control de la función tiroidea o de laobesidad, sólo en las últimas décadas ésta técnica ha sido aplicada a distintassituaciones. En pacientes críticos sería lo recomendable parta evitar lasobrealimentación y sus complicaciones asociadas con un incremento en laproducción de dióxido de carbono y alteraciones de las enzimas hepáticas aladministrar la energía realmente necesaria, así como la cantidad y proporciónde macronutrientes.(7) El gasto energético en reposo representa el 70% delgasto energético total, en estos enfermos la medida del GER elimina la mayorparte del gasto total calculable y suprime la necesidad de estimar el efecto dela enfermedad o el tratamiento.

Ecuaciones:Harris Benedict: En el año 1919, Harris y Benedict (HB) publicaron su clásicoestudio del metabólico energético. Midieron el gasto en reposo en 239 adultosaparentemente sanos. De estos resultados derivaron las ecuaciones deregresión para estimar el gasto energético a partir del peso (kg, se recomiendautilizar el peso usual y en obesos el peso ideal), la altura (cm), edad (años) y elgénero. (En esta ecuación el peso es la variable más importante. (1,7,12 )

Tabla 18

Ecuación de Harris y Benedict

Hombres = 66,5 + (13,7 x peso Kg.) + (5 x talla cm) – (6,8x edad años)

Mujeres = 655 + (9,6 x peso Kg.) + (1.8 x talla cm) – (4.7x edad años)

Pamela Cahrney, Ainsley, M. ADA Pocket Guide toNutrition Assessment. ADA, 2004

Hoy en día podemos estimar el requerimiento calórico diario de un pacienteempleando la ecuación de HB y para ello es necesario aplicar un factor deestrés y un factor actividad (13)

Tabla 19

Factores de estrés para estimar el valor calórico total.

Desnutrición sin estrés 0,85Cirugía electiva 1,05 - 1,15Sépsis 1,2 - 1,4Traumatismocraneoencefálico

1,3

Politraumatizado 1,4

S.I.R.S ( Síndrome deRespuestaInflamatoria Sistémica)

1,5

Gran Quemado 2

Pamela Cahrney, Ainsley, M. ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment.ADA, 2004

Tabla 20Factores de actividad para estimar el valor calórico total.

Deambula 1,3Confinado al lecho 1,2

Grant JP. Nutrition Support in the Critically Ill: General Principles.Post graduate Course #2, 24 th Clinical Congress ASPEN

Es importante considerar que la ecuación de HB tiende a sobreestimar lasnecesidades energéticas basales en pacientes críticos y bajo ventilaciónmecánica (14), la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y parenteral(ASPEN), recomienda no utilizar la ecuación de HB en pacientes obesos. (4)

b. Ireton-Jones: Es un método para estimar los requerimientosenergéticos del paciente crítico. Estas ecuaciones fueron derivadasdesde las mediciones de la calorimetría indirecta en pacientes noobesos y obesos. Desarrolló dos ecuaciones, una para pacientes bajorespiración espontánea y otra para pacientes dependientes deventilación mecánica. Debido a que estas ecuaciones fueron basadasen pacientes hospitalizados con varios condiciones clínicas, no esnecesario adicionarle un factor de stress.(1, 4, 15,16)

Tabla 21

Fórmula de Ireton -Jones para estimación del VCT

Paciente bajo ventilación mecánica:

VCT( Kcal /día)= 1784-11(E) + 5 (P) + 244 (G) + (239 xT) (804 x Q))

Respiración espontánea

VCT( Kcal/día) = 629 – 11(edad años) + 25 (peso Kg.) –(609 x obesidad)

Dónde (G) Género: Hombre= 1 Mujer = 0 . Dónde (E) esEdad.

(P) Peso en Kg(T) Trauma Presente 1 Ausente 0(Q) Quemados Presente 1 Ausente 0(O) Obesidad Presente: 1( > 30% del Peso Ideal)

Ausente: 0

Pamela Cahrney, Ainsley, M. ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment. ADA,2004Ireton- Jones, Calculating macronutrient requeriments. Post graduate course, 2002

Método directo: Se calculan las calorías por kilogramo de peso del paciente.El Colegio Americano de Cirujanos Sugiere que 25 Kcal/Kg peso sonadecuadas para promover el anabolismo en pacientes críticos.(2) El rangorecomendado por ASPEN están entre 20 y 35 Kcal/Kg en pacientes críticos (1,17)

Requerimientos de Macronutrientes:

Proteínas: Cada g de proteínas aporta 4 kcal. Los requerimientos deproteínas están determinados por muchos factores incluyendo estado de laenfermedad, grado de catabolismo, pérdidas gastrointestinales y por heridas yel estado nutricional (grado de desnutrición), capacidad fisiológica parametabolizar y utilizar las proteínas (4,9) Existen varios métodos para estimarlos requerimientos proteicos:

a. Gramos por Kilogramo de peso según el grado de estrés : Seestiman de 0.8 a 2. g. (15)

b. Gramos por kilogramos de peso según la patología.(4,9)c. Según las recomendaciones diarias permitidas (RDA): las

recomendaciones de la RDA, son apropiadas para individuosbien nutridos y sin estrés metabólico, pero no para pacientesque tienen sus necesidades incrementadas debido aenfermedades crónicas o agudas o cicatrización de heridas.(15)

Tabla 22

Requerimientos de Proteicos según el grado deestrés

Estrés leve 1 a 1,2 g/ Kg /díaEstrés Moderado 1,3 a 1,5 g /Kg /díaEstrés Severo 1,5 a 2 g /Kg /día

Ireton-Jones,C Calculating Macronutrient Requeriments.Postgraduate # 1, 24 th Clinical Congress ASPEN

Tabla 23

Requerimientos diarios de proteínas para adultos segúnpatologías

Descripción de Condiciones Requerimientos de proteínasAdultos según la RDA 0,8 g/KgAdulto mantenimiento 0,8 – 1 g/KgAdultos mayores 1 g/KgEnfermedad renal:

Prediálisis 0,8 g/Kg (tasa de FiltraciónGlomerular

22 – 55mL/min)

0,6 g/Kg(tasa de FiltraciónGlomerular 10 – 25 mL/min

Hemodiálisis 1,1 - 1,4 g/KgDiálisis Peritoneal 1,2 - 1,5 g/KgHemodiafiltración venosa

continua1,5 - 2 g/Kg

Enfermedad HepáticaHepatitis (aguda o crónica) 1 - 1,5 g/KgCirrosis 1 - 1,8 g/KgEncefalopatía grado 1 o 2 0,5 -1,2 g/KgEncefalopatía, grado 3 o 4 0,5 g/Kg

Cáncer 1 - 1,2 g/KgCáncer Caquexia 1,2 - 1,5 g/Kg

Transplante de médula ósea 1,5 g/KgEnfermedad Inflamatoria Intestinal 1 - 1,5 g/KgSíndrome de Intestino Corto 1,5 - 2 g/KgObesidad bajo estrés metabólico 1,5 - 2 g/Kg peso idealTransplante de órganos

Post transplante inmediato 1,2 - 2 g/KgPost transplante a largo plazo 0,8 - 1,2 g/Kg

Embarazo + 10 g/díaEnfermedad Pulmonar:

Estrés moderado 1 - 1,5 g/KgEstrés marcado 1,6 - 2 g/Kg

Paciente Crítico 1,5 - 2 g/Kg

Pamela Cahrney, Ainsley, M. ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment. ADA, 2004

Relación calorías no proteicas/ gramos de nitrógeno: En un individuonormal se necesitan alrededor de 300 calorías no proteicas para utilizar 1 g deNitrógeno; en un paciente crítico la relación es de 80 a 100 calorías noproteicas para la óptima utilización de 1 g de nitrógeno.(18)

Carbohidratos: un gramo de carbohidrato aporta 4 Kcal. y cada g de dextrosaaporta 3,4 Kcal. es importante tomarlo en cuenta durante los cálculos denutrición parenteral. Constituyen la principal fuente de energía. En lassoluciones parenterales se representan por la dextrosa y en fórmulas enteralescomo maltodextrinas, almidones, etc. Se recomiendan 50 gramos decarbohidratos para el adecuado funcionamiento del cerebro. Su requerimientodepende de la ruta de administración, calorías totales y requerimientoshídricos. En pacientes con estrés severo se recomienda: dosis mínima de 2mg/Kg/minuto y un máximo de 4 mg/kg/minuto. (1, 9 ,17, 19); En pacientesque no se encuentren en estrés severo, se recomienda hasta 7g/kg/d decarbohidratos.

Lípidos: Cada g de lípidos aporta 9 kcal. En individuos normales se sugierehasta el 30% de las calorías totales en forma de este macronutriente. Enindividuos con estrés severo representan entre el 15 al 20% de las caloríastotales, es decir, hasta 1 g/Kg./día y en pacientes estables hasta 2 g/Kg./d. Conun aporte del 4% de ácidos grasos esenciales. (1, 4)

Requerimiento Hídrico: Existen diferentes métodos para estimar losrequerimientos hídricos:

40 ml/kg (adultos jóvenes activos – 16 a 30 años de edad)35 ml/kg (25-55 años de edad)30 ml/kg (55-65 años de edad)25 ml/kg (> 65 años de edad)

RDA: 1 ml a 1,5 ml /Kcal

En la tabla 24 apreciamos los factores que afectan los requerimientos delíquidos:

Tabla 24Factores Incremento en los líquidosFiebre 12,5% por cada C por encima de lo

normalHiperventilación 10% - 25%Hipertiroidismo 10% - 60%Pérdidas de líquidos renales y/ogástricas extraordinarias

Es variable y se realizan ajustes segúnlas pérdidas en 24h.

Mataresse L, Gottschlich, M, eds. Contemporary Nutrition Support Practice; 1998.

Referencias:

1. ASPEN. Board of Directors Guidelines for the Use of Parenteral and enteralnutrition in adult and Pediatric Patiens. JPEN 26: 1, 9SA- 12SA, 22SA- 24SA,2002

2. Velázquez J, Vargas M. Soporte Nutricional en Situaciones Difíciles. Unrecurso factible. Laboratorio Behrens; 9-16 , 2004.

3. Hammond, Kathy.Nutrition screening and assessment: Applications topractice.Postgraduate course #1, 24th Clinical Congress: 1-12, 2000.

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Desnutrición en el paciente quirúrgico e importancia del Soporte NutricionalPerioperatorio

Dr. Jesús Velázquez GutiérrezCirujano General

Especialista en nutrición ClínicaIntroducciónLos cirujanos han sido pioneros en Soporte Nutricional, sin embargo, en la actualidad se

mantiene la controversia acerca del beneficio de este procedimientos antes y después

de la cirugía. Diferentes estudios han demostrado como la pérdida de peso y las

deficiencias nutricionales perioperatorias condicionan complicaciones quirúrgicas

graves. El estudio clásico de Studley (1) relata por primera vez la asociación entre

pérdida de peso pre operatoria y mortalidad postoperatoria en pacientes portadores de

úlcera péptica benigna sometidos a tratamiento quirúrgico; pacientes con peso normal

antes de la cirugía tuvieron una mortalidad de 3,5% en comparación con sujetos que

habían perdido 20% de su peso y cuya mortalidad se incrementó a 33%. En las

décadas de 1940 a 1950 se pudo documentar que niveles bajos de proteínas séricas

estaban asociados con retardo en el vaciamiento gástrico e íleo paralítico prolongado,

aumento en la incidencia de dehiscencia de heridas operatorias, retardo en la formación

de callo óseo en modelos experimentales de fracturas además del riesgo aumentado de

infección.

Hoy en día existe el consenso de que la desnutrición preoperatoria, en diferentes

situaciones clínicas y experimentales, influencian los resultados de varios tipos de

tratamiento quirúrgico. Esa condición fundamenta, teóricamente, el uso de terapia

nutricional con el objetivo de reducir las tasas de complicaciones y mortalidad

operatoria. Una terapia nutricional adecuada en el período perioperatorio podría,

potencialmente, influenciar de manera favorable los resultados obtenidos en

poblaciones de pacientes desnutridos.

Desnutrición y complicaciones postoperatoriasLa desnutrición presente en los pacientes quirúrgicos es capaz de tornar una mayor

capacidad de complicaciones postoperatorias por una serie de mecanismos

multifactoriales y generalmente sinérgicos, de tal forma que pueden establecer efectos

deletéreos. El paciente postoperado está bajo estrés. La reacción hormonal al estrés es

bien conocida, aumentan los niveles de hormonas catabólicas, cortisol, glucagón y

catecolaminas. También existe un aumento de algunas hormonas anabólicas como la

insulina y hormona de crecimiento aunque durante el período postoperatorio temprano

lo que prevalece es el catabolismo. El metabolismo sufre el efecto de estas hormonas,

hay consumo de los depósitos de grasa y los ácidos grasos libres son utilizados como

fuente de energía. La proteína muscular también es catabolizada con la utilización

directa de los aminoácidos para el metabolismo energético o son transportados al

hígado para ser utilizados como substrato gluconeogénico. Esto se traduce en un

balance nitrogenado negativo. La síntesis de proteínas a nivel hepático es desviada en

dirección opuesta a proteínas de transporte y hacia la síntesis de proteínas de fase

aguda. Existe un aumento en el metabolismo en los tejidos dependientes de glucosa,

específicamente el sistema hematopoyético, el sistema inmune, el sistema nervioso

central y la cicatrización de las heridas. (2)

La desnutrición también afecta la función músculo esquelética. Ocurre disminución del

metabolismo de la masa muscular, este último aspecto es más evidente desde el punto

de vista clínico en la desnutrición grave. El compromiso de los músculos de la

respiración determina reducción de la capacidad vital y aumento del volumen residual.

Una inanición moderada, de manera aislada, es responsable de un compromiso

significativo de la respuesta ventilatoria e hipoxia. Una reducción de la capacidad

ventilatoria asociada a un aumento en la susceptibilidad a infecciones explica en parte,

la alta frecuencia y elevada mortalidad por neumonías postoperatorias en pacientes con

desnutrición grave. (3)

La extensión de esta respuesta hipermetabólica varía ampliamente. Una intervención

quirúrgica abdominal relativamente pequeña puede mostrar solamente un aumento

moderado y transitorio en la rata metabólica. Al contrario, una resección mayor por

cáncer puede producir un hipermetabolismo de 25 a 50% por una semana o más. Si hay

contaminación bacteriana de los tejidos y especialmente si posteriormente se establece

una sepsis, el hipermetabolismo puede exceder el 50%. (4)

La cantidad de proteína muscular que se cataboliza después de una cirugía va a

depender principalmente del grado de hipermetabolismo. En general, el catabolismo

proteico aumenta mucho más rápidamente que la rata metabólica. Un hipermetabolismo

del 50% podría estar asociado con un catabolismo proteico del doble o más y un

balance nitrogenado negativo importante.

JustificaciónEs a partir de los estudios de Bristian y Blackburn (5,6) que se demuestra la frecuencia

e intensidad de desnutrición en el paciente hospitalizado, la cual llega a cifras del 30 al

50%. A nivel de Latinoamérica, el estudio Brasilero de Evaluación Nutricional

Hospitalaria (IBRANUTRI) (7) mostró una prevalencia de desnutrición en pacientes

quirúrgicos de 35,5% siendo el índice en pacientes con enfermedades del tracto

gastrointestinal de 55% con 19% de desnutridos graves. En Chile se reportan cifras de

desnutrición hospitalaria de 32% con 5% de desnutrición grave (8). Por lo tanto, en

países en vías de desarrollo donde gran parte de la población está desnutrida, el contar

con el recurso de nutrición perioperatoria debe ofrecer una importante mejoría al

paciente quirúrgico, disminuyendo de esta manera la estancia hospitalaria. Es decir, el

principal beneficio que se espera de la nutrición perioperatoria es disminuir las cifras de

morbilidad y mortalidad.

Existen circunstancias en las cuales por lo general está indicado el soporte nutricional

perioperatorio. Si el tracto gastrointestinal no funciona y el paciente está en ayuno el

soporte nutricional puede ser necesario. Trauma es una indicación para soporte

nutricional. La nutrición enteral es un apoyo para el tratamiento de las quemaduras y el

manejo de pacientes quemados que requieren múltiples intervenciones.

Soporte Nutricional preoperatorioEn la última década ha habido muchos estudios que han comparado el efecto que tiene

la vía de administración de nutrientes en varios parámetros funcionales y de evolución.

Datos experimentales han demostrado la superioridad de la nutrición enteral en

mantener la respuesta inmune local y sistémica, preservar la estructura y función del

intestino y mejorar el metabolismo proteico y la sobrevida. Clínicamente, las

complicaciones infecciosas disminuyen de manera significativa en pacientes traumados

que reciben nutrición enteral al compararlos con aquellos que reciben nutrición

parenteral. (9). Existen pocos estudios en la literatura que comparan la nutrición enteral

con NPT en el preoperatorio de pacientes desnutridos. En un estudio con pacientes

portadores de cáncer de esófago que recibieron NPT o nutrición enteral vía

gastrostomía por tres semanas, no hubo diferencias en las complicaciones o mortalidad

entre ambos grupos (10). En otro estudio en pacientes portadores de cáncer de cabeza

y cuello los grupos fueron seleccionados para recibir nutrición enteral o parenteral por

dos semanas antes de la operación. A pesar que el grupo de parenteral presentó mejor

balance nitrogenado, las tasas de morbilidad y mortalidad postoperatorias fueron

similares en ambos grupos. (11). Otro estudio experimental fue diseñado para evaluar si

la vía de administración del soporte nutricional afectaba la cicatrización post quirúrgica

demostrando que la fase temprana de la cicatrización es afectada de manera favorable

por la nutrición enteral cuando se compara con la nutrición parenteral. (12)

Soporte nutricional transoperatorioEn general, el soporte nutricional es administrado antes o después de las operaciones,

con una duración bastante variable. Cuando se inicia nutrición enteral en el

preoperatorio, la misma se debe reducir o suspender un día antes de la intervención y

reiniciada en el postoperatorio. Cuando la fórmula nutricional es administrada a través

de yeyunostomía, la fórmula puede ser reiniciada en el primer día del postoperatorio, al

contrario, cuando la fórmula enteral está siendo administrada por sonda enteral o por

gastrostomía es prudente esperar a que se reinicie el peristaltismo normal, en general

entre el segundo y tercer día del postoperatorio ya que puede presentar vómitos y estar

expuesto a broncoaspiración .

Cuando el paciente esté recibiendo NPT en el preoperatorio, algunos autores

recomiendan la suspensión de la infusión el día de la intervención debido a un aumento

en las demandas metabólicas, representada por el metabolismo normal de la solución

de nutrición (consumo de oxígeno, excreción de CO2, aumento de catecolaminas y de

hormonas pancreáticas) asociado al trauma representado por la intervención en sí.

Entretanto, en pacientes que venían recibiendo NPT en dosis habituales (25 a 35

Kcal/kg/día) sin evidencia de estrés metabólico (taquipnea, hiperglicemia, etc.), se podrá

mantener la solución de nutrición parenteral durante la intervención sin mayores

inconvenientes. Cuando el trauma quirúrgico es extenso, con hipotensión o shock

durante el acto operatorio, o presencia de infección severa, representada por cuadros

de inestabilidad hemodinámica o hipermetabolismo importante, se deberá suspender la

infusión pudiendo ser reiniciada dos a tres días después cuando las condiciones

circulatorias estén estabilizadas. (3)

Soporte nutricional postoperatorioAlgunos estudios comparan la evolución postoperatoria de pacientes recibiendo dieta

hospitalaria rutinaria versus nutrición parenteral durante este período. Los grupos que

recibieron nutrición parenteral obtuvieron mejor balance nitrogenado y mayor ganancia

de peso en relación a los controles. Esto fue asociado a mejores resultados

postoperatorios. En un meta análisis se evaluó la administración rutinaria de NPT a

pacientes de cirugía general en el postoperatorio inmediato, se evaluaron nueve

estudios prospectivos donde estaban implicados más de 700 pacientes. Estos estudios

fueron de pacientes principalmente con cáncer gastrointestinal quienes fueron

considerados por los autores al menos “moderadamente desnutridos” sobre las bases

de pérdida de peso, proteínas plasmáticas o índice pronóstico. El análisis sugiere que la

NPT aumenta el riesgo general de complicaciones postoperatorias en

aproximadamente 10% (Ej., aumento del porcentaje de complicaciones de

aproximadamente 30% a 40%). En cuanto a la mortalidad, no se encontraron

diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. (13). Por lo tanto, no se

justifica el uso rutinario de NPT en el postoperatorio. La nutrición parenteral en el

período postoperatorio debe ser considerada de acuerdo a los conocimientos actuales,

sólo cuando la nutrición oral o enteral no pueda ser administrada dentro de siete a diez

días en pacientes con estado nutricional previo normal o cinco a siete días en aquellos

con desnutrición previa. (14)

La nutrición enteral precoz es aquella que se inicia en las primeras 36 a 48 horas del

postoperatorio (15,16,17), el ayuno intestinal en el humano conlleva a cambios en la

morfología y función intestinal, lo que puede llevar en consecuencia a traslocación de

bacterias y toxinas. Se han notado cambios en la permeabilidad intestinal en pacientes

sometidos a cirugía mayor del tracto gastrointestinal por cáncer, luego de traumas

múltiples y en quemados graves. En dos de estos estudios (18,19), el aumento de la

permeabilidad intestinal fue asociada con el desarrollo de sepsis e inflamación

sistémica. Se ha demostrado traslocación bacteriana en pacientes quirúrgicos,

particularmente en aquellos con obstrucción intestinal y su presencia se ha asociado

con un aumento de las complicaciones sépticas.

La mayoría de los estudios prospectivos que comparan el uso postoperatorio de

nutrición enteral con parenteral, los resultados, tanto nutricionales como clínicos fueron

similares. En un estudio prospectivo comparativo con 75 pacientes sometidos a

laparotomía de urgencia por trauma abdominal (18) los pacientes recibieron dieta

enteral o parenteral 12 horas después de la intervención. La albúmina sérica,

transferrina y proteína ligada al retinol fueron superiores en el grupo que recibieron

nutrición enteral. La incidencia de complicaciones sépticas fue de 20% en el grupo de

parenteral y de apenas 3% en el grupo enteral. Los mejores resultados fueron atribuidos

a menor incidencia de traslocación bacteriana en el grupo enteral por la utilización

precoz del intestino.

Nutrición oral perioperatoriaEl ayuno a partir de la media noche del día de la cirugía electiva ha sido aceptado como

una práctica común a través del tiempo. La razón para esta rutina es la de mantener el

estómago vacío antes de la inducción de la anestesia, con la finalidad de reducir el

riesgo de aspiración.

Durante los últimos diez años la práctica del ayuno nocturno ha sufrido cambios en

muchos países del mundo occidental. Aunque la ingestión de alimentos sólidos no está

permitido, a la mayoría de los pacientes se les permite tomar líquidos claros 2-3 horas

antes de la operación. Este cambio en la rutina tiene por finalidad mejorar el confort de

los pacientes antes de la intervención. Sin embargo, el agua, té, café, y jugos claros

contienen sólo pequeñas cantidades de nutrientes e incluso, después de la ingestión de

estas bebidas el metabolismo corporal vuelve al estado de ayuno de la noche anterior.

Estudios recientes sugieren que este estado metabólico puede no ser óptimo para

preparar al organismo para el estrés quirúrgico. En lugar del ayuno nocturno, el

suministrar carbohidratos vía oral en el período preoperatorio inmediato parece que

tiene beneficios.(19)

Otros estudios realizados en pacientes sometidos a colecistectomía abierta

demostraron que el estrés metabólico postoperatorio medido por el grado de resistencia

a la insulina el primer día del postoperatorio se redujo en casi 50% en los pacientes que

fueron nutridos vía endovenosa con una solución de glucosa (cerca de 300 g) la noche

antes de preparación al compararlos con el ayuno nocturno regular (20).

Sólo recientemente la idea de dar a los pacientes a tomar líquidos claros

inmediatamente antes de la operación se extendió a incluir una mayor cantidad de

carbohidratos con la finalidad de inducir cambios en el metabolismo corporal desde el

ayuno nocturno hasta el estado de alimentación preoperatorio. Un reporte preliminar

concerniente a la seguridad de este método comparado con el aporte de igual volumen

de agua (400 ml) demostró que ambos tratamientos resultan en igual cantidad de

líquido remanente en el estómago a la hora de la anestesia (cerca de 35 ml) (21)

Retardo de la vía oral después de la cirugíaMuchos pacientes quirúrgicos siguen un régimen tradicional en el postoperatorio, al

menos después de cirugía del tracto gastrointestinal, dentro de estas medidas está la de

mantener una sonda nasogástrica para descompresión, la cual se mantiene hasta oír

la presencia de ruidos intestinales; en este momento es cuando se inician líquidos

claros para luego permitir dieta normal. En estos pacientes, la nutrición oral se inicia

tardíamente, 3 a 6 días después de la operación y la ingesta espontánea de alimentos

posteriormente podría ser insuficiente si no se dan suplementos dietéticos. La tradición

de que los pacientes deben iniciar con líquidos claros y no alimentos sólidos después de

la remoción de la sonda nasogástrica no está basado en estudios controlados. Estudios

comparativos recientes demostraron que dando dieta normal en el postoperatorio

inmediato resultó en mejor aporte nutricional, sin síntomas de intolerancia a la dieta,

comparado con regímenes dietéticos a base de líquidos claros como dieta inicial. (22).

En otro estudio (23) se compararon dos grupos para recibir dieta de líquidos claros o

dieta seleccionada por el paciente, los criterios de selección incluyeron pacientes con

procedimientos de rutina de quienes se esperaba que comieran de 3 a 5 días, fueron

excluidos pacientes con intubación prolongada, permanencia en UCI mayor de 72

horas, cirugía esofágica o procedimientos gástricos en pacientes obesos. Los

resultados de este estudio demostraron igual tolerancia en ambos grupos, no se

demostró aumento de la morbilidad en el grupo en estudio con alimentos regulares

seleccionados por el paciente como el primer alimento después de la cirugía.

La selección de una dieta de líquidos claros puede resultar de 6 a 8 horas más en el

hospital ya que hay que esperar a que el paciente progrese a la dieta normal, en

algunos hospitales esto puede significar un día adicional para el egreso.

ConclusiónExisten múltiples evidencias que indican que la evolución de pacientes quirúrgicos con

desnutrición severa mejora con el soporte nutricional perioperatorio (pre y

postoperatorio y que éste debe ser administrado en la medida de lo posible por la vía

enteral. La nutrición enteral preoperatoria se debe administrar de manera ambulatoria

cuando sea posible, ya que de esta forma se disminuyen los costos de hospitalización.

La nutrición parenteral está indicada sólo en el postoperatorio cuando ocurren

complicaciones mayores asociadas con falla intestinal

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NUTRICION ENTERAL PRECOZ EN EL POST OPERATORIO


Especialista en Nutrición clínicaDra. Morella Vargas de Velázquez

Médico Especialista en Nutrición Clínica

El soporte nutricional enteral es una modalidad efectiva para suministrar nutrientes apacientes que no están en capacidad de ingerir alimentos a través de la vía oral, ynutrición enteral precoz (NEP) es cuando el procedimiento se inicia en las primeras 36 a48 horas del post operatorio 1,2,3 aún en ausencia de ruidos hidroaéreos. La auscultaciónde ruidos hidroáereos generalmente se utiliza como una indicación de peristálsis y elinicio de la vía oral o nutrición enteral con frecuencia se basa en este hallazgo. A pesarde la confianza en este concepto, no existen estudios que definitivamente soporten lacorrelación entre ruidos hidroáereos y peristálsis o la necesidad de esperar que estosestén presentes antes de iniciar la nutrición enteral (NE).4 Por esta razón, algunosautores han sugerido que a pesar de la ausencia de ruidos intestinales es posible lanutrición enteral sin efectos adversos.5

JustificaciónMecanismos potenciales de la nutrición enteral precoz en la defensa del huésped.Existen numerosas teorías razonables del por qué la NEP puede ser beneficiosa en lareducción de las complicaciones sépticas. Muchas de ellas incluyen efectos sobre elespesor de la mucosa intestinal, de la barrera inmunológica y de sus efectos directos eindirectos sobre el metabolismo, especialmente en aquellos pacientes en estado críticoo con trauma.

Cambios morfológicos en la mucosa intestinal y gástrica.El epitelio del tracto gastrointestinal (TGI) es un tejido dinámico con una vida mediacelular de 2-3 días. El recambio rápido de las células epiteliales depende de unadecuado suministro de energía, nutrientes y sangre. La integridad normal de la mucosaintestinal depende de las microvellosidades, del tamaño de la mucosa intestinal, de labarrera y de la inmunidad. Cuando no se suministra alimentación enteral, se sucedencambios en la morfología de la mucosa intestinal (siendo más pronunciados en yeyuno)tales como:

- Disminución en la producción de las células epiteliales.- Disminución en la actividad de las enzimas de las células epiteliales.- Disminución del espesor de la mucosa.- Anula los beneficios de la regulación hepática de los nutrientes disponibles

mediante el efecto de primer paso (donde los nutrientes experimentandetoxificación, modificaciones químicas y/o almacenamiento antes de serliberados a la circulación general, permitiendo que todos los órganos tenganigual acceso a los nutrientes suministrados).

La síntesis de las enzimas y su degradación depende ampliamente de la estimulaciónejercida por los nutrientes intraluminales, por tal motivo, en un lapso de 9-12 horas laNE aumenta la proliferación de las células de las criptas y el aumenta la actividad demetafases y división activa.6La integridad de la mucosa gástrica depende del flujo sanguíneo, del balance ácidobásico sistémico y de las secreciones de las células epiteliales. El ácido gástrico pareceser uno de los responsables en el desarrollo de las úlceras por estrés, a causa de sus

efectos corrosivos. La NE esta asociada con la disminución de las mismas en pacientesen estado crítico debido a que eleva el pH gástrico, aumenta los niveles deprostaglandinas protectoras, proporciona sustrato energético a la mucosa gástrica,incrementa el flujo sanguíneo de la mucosa y promueve la secreción de mucina. Raff ycol encontraron que la NEP fue más efectiva que los antiácidos y los antagonistas H2en prevenir las úlceras de estrés en pacientes quemados.7

Permeabilidad del intestino y producción de mucina.El mantenimiento de la barrera intestinal parece ser importante en la prevención de latraslocación bacteriana, productos bacterianos y otros marcadores de la permeabilidaden modelos animales. Pero es importante señalar que si la traslocación bacterianapudiera no ocurrir en humanos, otras sustancias como las endotoxinas, complemento ocitoquinas pueden ser responsables de la infección, después de la disrupción de labarrera intestinal. Ahora bien, si debido a la pérdida de la integridad del TGI lasbacterias y las endotoxinas migran hacia el sistema linfático y venoso estimulando loslinfocitos y las células hepáticas de Kupffer a liberar citoquinas inflamatorias, así como,la inducción de la activación del complemento por los antígenos traslocados, la sucesiónrápida de eventos inflamatorios puede llevar a sepsis nosocomial, falla orgánicamultisistémica y muerte en pacientes críticamente enfermos.8, 9

La mucina es una molécula insoluble constituida por un núcleo proteínico y numerosascadenas laterales de polisacáridos, producida por células especializadas del TGI queforma un gel protector que funciona como lubricante biológico y barrera para losenteropatógenos, toxinas y antígenos. A nivel del intestino forman una películasuperficial que disminuye la oportunidad a las moléculas bacterianas y virales dealcanzar la superficie de las células epiteliales. Es importante señalar que para lasecreción de esta sustancia se requiere de bastante energía, lo que implica lanecesidad de la presencia de nutrientes en la luz intestinal para su secreción.Peng y col estudiaron 15 pacientes quemados ( con un rango entre 50%-80% de áreade superficie corporal quemada) y 10 pacientes sanos como grupo control, para evaluarel efecto de la NE precoz ( dentro de las 24 horas post quemadura) y la NE tardía (después de las 48 horas post quemadura) a través de la alimentación nasogástrica uoral. Tanto los niveles de endotoxinas séricas y el factor de necrosis tumoralaumentaron en todos los pacientes quemados, pero fueron significativamente mayoresen el grupo de alimentación tardía. La tasa lactulosa/manitol, utilizada para medir lapermeabilidad del intestino, fue significativamente mayor en el grupo alimentadotardíamente ( día 1, 3 y 5 post quemadura) que en el grupo alimentado tempranamente.Aunque los cambios en la permeabilidad comienzan inmediatamente dentro de las 6horas post quemadura, el efecto de la alimentación está en la reducción de los cambiosde permeabilidad, disminución de la exposición del huésped a las endotoxinas yreducción subsecuente de los niveles de factor de necrosis tumoral.10

El efecto de la NE temprana sobre los cambios en la permeabilidad es más marcada enpacientes quemados y con trauma11 que los pacientes sometidos a cirugía electiva.12

Inmunidad de la mucosa intestinal.El TGI mantiene la función de barrera utilizando una combinación de componentes talescomo la flora microbiana (inhibición por contacto y resistencia a la colonización), lasdefensas mecánicas (peristalsis, sustrato mucoso, barrera epitelial, complejos de unióny renovación de las células epiteliales), inmunológicas (tejido linfoide asociado con elintestino e inmunoglobulinas secretoras) e intraorgánicas (sales biliares y funciónreticuloendotelial). 13,14 El intestino es el mayor productor de anticuerpos humorales en

el organismo en forma de IgA secretora y la nutrición es crucial para la preservación deesta función. La función principal de la IgA secretora, es la de bloquear losenteropatógenos y prevenir su traslocación a la circulación sistémica a través de lascélulas epiteliales del intestino, mediante la fijación del complemento y opsonización delas bacterias.El tejido linfoide asociado al intestino está constituido por un componente agregadocompuesto por los folículos linfoides organizados ( Placas de Peyer) exclusivos delintestino delgado y los nódulos linfoides, los cuales se encuentran diseminados tanto enel intestino delgado como en el colon. En cuanto al componente no agregado, este estácompuesto por las células linfoides de la lámina propia (linfocitos B, linfocitos T,especialmente células CD4, células plasmáticas secretoras de IgA, macrófagos yeosinófilos) y los linfocitos intraepiteliales.13,15

La glutamina proporciona hasta el 70% del combustible metabólico para el TGI enaquellas personas que reciben alimentación y el 35 % en aquélla en ayuno, lo queimplica que su deficiencia se asocia con disminución de linfocitos productores de IgA enla lámina propia intestinal y con ello aumentan las posibilidades de traslocaciónbacteriana en la circulación sistémica. Kuds y col demostraron la preservación de IgAcon NE al compararlo con nutrición parenteral (NP), así como también demostraron eldescenso de los linfocitos T y B en la lámina propia, placas de Peyer y espaciosintraepiteliales en el intestino de aquellos animales alimentados con NP16 ydemostraron también que disminución en el tejido linfoide asociado al intestino (GALT)se asoció con descenso en la inmunidad mediada por la IgA a los virus respiratorios.17

Grahm realizó un estudio comparativo en 32 pacientes con lesión de cráneo los cualesrecibieron alimentación vía nasogástrica dentro de las 36 horas post lesión y un grupocontrol quienes recibieron alimentación intragástrica o intrayeyunal después de 3 díasde la lesión (cuando los ruidos intestinales habían retornado). Ambos grupos obtuvieronla misma cantidad de calorías para el gasto energético. Se observó una reducciónsignificativa en la incidencia de infecciones, 67% en el grupo control y 17,6% en lospacientes del grupo en estudio. Los días en cuidados intensivos también disminuyeronen el grupo alimentado precozmente con 7,0 días y en el grupo control 10 días.18

Probablemente, la mejor evidencia sobre las mejoras producidas por la NE fue en lapoblación de pacientes con trauma, quienes parecen tener disminución en la incidenciade infecciones comparados con aquellos que recibieron NP.19

Moore y col aplicaron un metanálisis con datos de 8 estudios prospectivos,randomizados y controlados, para comparar NE temprana y NP temprana en cuanto acomplicaciones sépticas , encontrando un número mayor en el grupo de NP(bacteremia, neumonías, abscesos intraabdominales).20

Respuesta hipermetabólica.El hipermetabolismo incrementa la secreción de catecolaminas, glucagón y cortisol,acelerando el catabolismo proteico mediante la movilización de aminoácidos a lacirculación periférica para incrementar la neoglucogénesis. Muchos estudios evidencianque la nutrición enteral temprana está asociada con una disminución en la secreción delas hormonas contrareguladoras, normalización de la secreción de insulina, bajaconcentración de glucagón, menor excreción urinaria de catecolaminas, así como,reducción en la liberación de citoquinas posterior al trauma.21 Chiarelli evaluó pacientesquemados a los cuales se les suministró NE precoz ( 4,4 horas después del daño) y ungrupo control el cual recibió NE tardía ( 57,7 horas después del daño). Los niveles deglucagón plasmático y de catecolaminas urinarias se redujeron de manera significativaen el grupo alimentado tempranamente (p 0,05), la estancia hospitalaria fue reducidaen 20 días ( 89,2 días en los alimentados tardíamente y 69,2 días en el grupo

alimentado tempranamente, p=NS) y la incidencia de cultivos positivos también seredujeron ( 33 cultivos positivos en 7 pacientes de grupo control y 5 cultivos positivosen 2 pacientes del grupo alimentado tempranamente, p=NS).22 Mc Ardle demostró quela alimentación enteral temprana ayudó a equilibrar el hipermetabolismo y produjoefectos como la reducción de hiperglicemia, de hipo e hiperinsulinemia. También estuvoasociada con una disminución significativa de neutrófilos juveniles y un aumentosignificativo de los linfocitos totales durante los primeros catorce días del estudio.23

El inicio de la nutrición enteral generalmente es retrasado u omitido por dismotilidadgástrica, aspiración, diarrea y ocasionalmente por íleo intestinal (aunque el íleo delintestino delgado se presente menos frecuentemente).24 A pesar de que el estómago yel colon pueden disminuir sus funciones después de una cirugía abdominal oenfermedad crítica, estudios han demostrado que el intestino delgado tiene sucapacidad absortiva y motilidad cerca de lo normal después de un a laparotomía.25

Además, numerosos estudios de pacientes con trauma han mostrado que laalimentación postpilórica es segura y bien tolerada en el postoperatorio inmediato.24

Es importante señalar que la peristalsis del intestino delgado comienza 6-8 horasdespués de una cirugía por trauma y la función absortiva es preservada aún enausencia de peristálsis haciendo posible la infusión temprana de nutrientes después dela cirugía. Teóricamente , al menos, la alimentación en el intestino estimula la peristálsisy ayuda a prevenir el éstasis.26

Braga y col realizaron un estudio prospectivo con la revisión de 591 historias depacientes que fueron sometidos a cirugía mayor abdominal por cáncer y fueroncandidatos a soporte nutricional enteral después de la cirugía. La nutrición enteral serealizó a través de sonda nasoyeyunal en pacientes sometidos a cirugía gástrica o colo-rectal y a través de yeyunostomía en pacientes que fueron sometidos a cirugía deesófago o páncreas 12 horas posteriores al acto operatorio. Encontraron comoresultado que la mortalidad se presentó en 1,1%; complicaciones técnicas en 7,2%;dehiscencia de anastomosis en 4,2%; fístulas pancreáticas en 2,5%; dehiscencia deheridas en 0,5%; complicaciones no infecciosas en 12,7% y estancia hospitalaria fue de13 5,6 días.27

Nutrición enteral en el paciente hemodinámicamente inestable.Estudios clínicos en pacientes críticos han documentado de manera clara los beneficiosfavorables y la mejoría en la evolución con la administración de nutrición enteral.Específicamente en pacientes con trauma o pancreatitis aguda severa, las evidenciassoportan el concepto de que a mayor severidad de la enfermedad, mayor es laimportancia en el mantenimiento de la integridad del intestino y de la reducción de larespuesta al estrés.28

La administración de nutrientes vía enteral previene alteraciones adversas estructuralesy funcionales de la barrera intestinal inducidas por trauma, aumento en la proliferaciónepitelial, mantenimiento de la integridad de la mucosa, disminución de la permeabilidadintestinal, mejoría del flujo sanguíneo intestinal y mejoría de la respuesta inmune local ysistémica. Así mismo, favorece un incremento en la secreción de inmunoglobulina A,mantenimiento del GALT, mejoría en la secreción de moco, disminución de latraslocación de bacterias, incremento en la secreción de hormonas tróficas ydisminución de la infección. La apoptosis ocurre en muchas condiciones clínicas queincluyen lesión isquemia-reperfusión. A nutrición enteral precoz puede también disminuirla apoptosis en el intestino.28

Respuesta hiperemica a los nutrientes enterales.Los nutrientes enterales son importantes para el mantenimiento de la estructura yfunción normal del tracto gastrointestinal. Estos efectos son mediados de maneradirecta e indirecta a través de la secreción de hormonas. De igual forma aumentan elflujo sanguíneo del tracto gastrointestinal mediante vasodilatación, de esta manera seaumenta el aporte de oxígeno al intestino y la absorción después de la alimentación.Por el contrario, el flujo sanguíneo intestinal disminuye durante el ayuno. Este efecto delos nutrientes luminales se conoce como respuesta hiperemica postpandrial.Los componentes dietéticos responsables de la vasodilatación mesentérica durante laalimentación son los péptidos, carbohidratos simples y ácidos grasos de cadena larga.La absorción de nutrientes por parte del intestino requiere de oxigeno. En condicionesnormales, los nutrientes favorecen la vasodilatación de los vasos mesentéricos, bajoestas circunstancias el aporte de oxigeno es adecuado para cumplir con el aumento dela demandas propias de la absorción. Sin embargo, en pacientes inestableshemodinámicamente o que estés recibiendo vasopresores o inotrópicos el aporte deoxigeno puede no ser suficiente para cubrir las demandas.El flujo sanguíneo intestinal disminuye en pacientes con condición crítica, como el casode sepsis, hemorragia, politrauma, shock cardiogénico y quemaduras. Es importantedestacar que el flujo sanguíneo intestinal se mantiene reducido a pesar de laresucitación con líquidos y retorno de la presión sanguínea y gasto cardíaco a nivelesnormales, indicando que otros factores además del volumen intravascular y gastocardíaco determinan el flujo tisular local. La disminución del flujo sanguíneo intestinalestá asociada con isquemia, lesión, traslocación de bacterias, y falla múltiple deórganos.29,30 Gianotti y colaboradores29 han estudiado el flujo sanguíneo intestinal ytraslocación micótica y han reportado que la traslocación ha sido mayor en vellosidadescon disminución del flujo. Por lo tanto, los métodos para mejorar el flujo sanguíneointestinal pueden ser protectores contra la traslocación, lesión intestinal y falla múltiplede órganos.La nutrición enteral precoz produce efectos beneficiosos al intestino a través de unavariedad de mecanismos mejorando el flujo sanguíneo y la oxigenación tisular, aportasustratos para la energía y reparación tisular, suministra sustratos para la funcióninmune, para la generación de sustancias vasodilatadoras tales como NO, regula laexpresión de genes implicados en la respuesta proinflamatoria y activación endotelial, ysuministra sustancias antioxidantes.Algunos reportes han asociado el suministro de nutrición enteral en pacientesquemados hipotensos con pérdida de la función intestinal (disminución de la motilidad,reducción de la absorción y aumento de la distensión por gases) pero pequeñasevidencias de isquemia.31

Otras series han documentado isquemia e infarto transmural del intestino delgadoadjudicándole un efecto deletéreo potencial de la nutrición enteral suministrada durantehipotensión.32-34 Los pacientes de estos reportes desarrollaron distensión abdominalaguda posterior a la nutrición con una relación causa efecto de la misma demostradopor el hecho que los síntomas desaparecieron con la suspensión de la nutrición yreaparecieron después de reiniciarla.Sin embargo, la isquemia y el infarto del intestino delgado son complicaciones raras dela nutrición enteral en pacientes de cuidados críticos.35Estas evidencias necesitan sertomadas en consideración, pero en el contexto general de la amplia evidencia queexiste con el uso rutinario de nutrición enteral en pacientes críticos y como esta puedereducir la respuesta al estrés, la morbilidad infecciosa, un gran número de

complicaciones, estancia hospitalaria y eventualmente la mortalidad cuando se comparacon un intestino en desuso (con o sin NPT).36,37

Se debe nutrir al paciente con hipotensión?En pacientes que reciben dosis estables de agentes vasopresores es razonablecontinuar administrando NE, asumiendo que al paciente se le ha repletado el volumen ymantiene una presión arterial media ≥ 70 mm/Hg. La vía de administración debe serpreferiblemente el intestino delgado, y de ser posible se debe monitorear el gasto através de sonda nasogástrica. La fórmula ideal debe ser isoosmolar, de bajos residuossin fibras. El paciente debe ser evaluado continuamente y ante la presencia de cualquiersigno de intolerancia gastrointestinal se debe interpretar como posible pérdida de lafunción intestinal debido a isquemia subclínica de la mucosa intestinal. Un aumentoabrupto del gasto a través de la sonda nasogátrica, además de distensión y dolorabdominal, ausencia de evacuaciones y expulsión de gases, deben ser consideradossignos de alarma y requieren de investigación. Se debe realizar una radiografía deabdomen y de ser posible una TAC para buscar dilatación del intestino delgado o delcolon o la presencia de neumatosis intestinal. Realizar además exámenes de laboratoriopara evaluar contaje blanco, lactato sérico, evidencia de acidosis metabólica yanormalidades en los electrolitos (potasio, fósforo y calcio). Evidencias de aire libre enel espacio peritoneal, timpanismo o signos clínicos de abdomen agudo deben conducira una exploración quirúrgica temprana.34

La nutrición enteral precoz en el postoperatorio se utiliza de rutina en muchos centros.La revisión del Doctor Zaloga y col38 demuestra que la NEP en pacientes con cirugíaabdominal es segura y no es causa de infarto intestinal. En otros estudios la NE seasocia con disminución de la infección y de la estancia hospitalaria28 En un estudio delDr. Lewis y col37 el grupo de pacientes con NEP tuvieron una mejor cicatrización de lasanastomosis intestinales, disminución de la infección y disminución de la mortalidad.Diferentes estudios clínicos indican que la nutrición enteral precoz es segura enpacientes postoperados de cirugía gastrointestinal 37-41 y transplante hepático. Braga ycol39 evaluaron NE comparado con NPT en 257 pacientes postoperados de cirugía deestómago, páncreas y esófago. La NE fue asociada con menos hiperglicemia, mejoríaen el balance de electrolitos, mejoría en la función intestinal, mejor oxigenaciónintestinal y menor costo.

Nutrición enteral en trauma y pacientes quemadosLa reducción del flujo sanguíneo intestinal es común después de un shock traumático,no obstante, el soporte nutricional enteral ha demostrado que reduce la morbilidad porsepsis después de un trauma mayor . Moore y col42 compararon 75 pacientestraumados a quienes se les realizó laparotomía de emergencia con un índice de traumaabdominal mayor de 15 con un grupo control en cuanto a nutrición enteral (se utilizóyeyunostomía con aguja y catéter). El balance nitrogenado fue mejorado en el gruponutrido de manera precoz, además de disminuir la morbilidad séptica. En un metaanálisis de pacientes traumados43 la NEP fue segura y se asoció con una reducción enlas complicaciones sépticas comparados con pacientes nutridos por vía IV. Kompan ycol44 compararon pacientes con shock y trauma múltiple con NEP versus nutricióntardía. Después de 6 horas de resucitación el grupo temprano comenzó a a recibir NE.El test lactulosa/manitol fue usado para evaluar la permeabilidad intestinal. Lospacientes que recibieron NEP presentaron disminución de la permeabilidad intestinal yfalla de órganos menos severa. En otra revisión del doctor Zaloga,38 la NEP enpacientes con trauma fue bien tolerada y se asoció con una disminución en lasinfecciones y en la estancia hospitalaria.

Nutrición enteral en pancreatitis agudaAhora existen datos basados en evidencias que confirman el papel importante quejuega el intestino en la respuesta inflamatoria sistémica, el papel de las citoquinasliberadas y la intensidad de la respuesta inmune. En pancreatitis aguda los estudios handemostrado la pérdida de la integridad funcional y estructural del intestino delgadorepercute en la evolución de la enfermedad.45,46 Esta falla del intestino en pancreatitisaguda se traduce en aumento de la permeabilidad intestinal y aumento bacterialsistémico.46,47 La diferencia en la respuesta entre un intestino que no se use y nutriciónenteral en pancreatitis aguda se manifiesta en la respuesta clínica, la falla en el uso delintestino se traduce en mayor estrés oxidativo, mayor severidad de la enfermedad yprolongación del proceso. Estas diferencias fisiológicas resultan en un aumento en lascomplicaciones generales y morbilidad séptica para los pacientes con pancreatitisaguda severa.48,49 La nutrición enteral ha emergido como la nueva “regla de oro” de laterapia de soporte nutricional en el paciente con pancreatitis aguda severa, al punto deconvertirse en una herramienta terapéutica capaz de alterar favorablemente el curso dela hospitalización de estos pacientes.50 La NE es una de la pocas estrategias de manejoproactivo en el tratamiento de la pancreatitis aguda severa mediante la cual losmédicos pueden atenuar al severidad de la enfermedad, reducir la incidencia decomplicaciones y acortar la estancia hospitalaria.Las guías ASPEN 200251 recomiendan usar SN en pacientes con pancreatitis agudapara prevenir o tratar la desnutrición cuando el aporte oral es imposible o inadecuadopor 5 a 7 días y que la NE es la ruta preferida de soporte nutricional en pacientes conpancreatitis aguda y que debe ser la vía de elección antes del uso de NP.Aunque las estrategias terapéuticas para el manejo de la pancreatitis agudanecrotizante tienden a adoptar una conducta conservadora, especialmente en los casosde necrosis sin infección, algunos pacientes con necrosis infectada, abdomen agudo o“necrosis estéril sintomática” eventualmente necesitan cirugía.52-54 Debido a que lacausa de muerte más frecuente es la falla múltiple de órganos estos pacientes son máspropensos a beneficiarse con nutrición enteral. La vía de acceso recomendada es layeyunostomía a través de la técnica con aguja y catéter, técnica considerada segura yconveniente para NE por largo tiempo en pacientes con cirugía mayor electivaabdominal.55,56 Weimann y col57 reportan los resultados de un estudio realizado donde a13 de 418 pacientes (3.1%) por pancreatitis aguda fueron intervenidos quirúrgicamenteentre enero del 99 y diciembre del 2002. A 10 pacientes se les colocó un catéter deyeyunostomía en el yeyuno proximal por la técnica de punción y aguja en la primeraintervención. Cinco de los 13 pacientes fueron operados 2 o más veces realizando layeyunostomía en 3 de ellos durante la segunda laparotomía. Se utilizó NE con fórmulaestándar (1ml/1 caloría) de acuerdo a la evaluación de la tolerancia de cada pacientepero sin seguir un protocolo estricto. Se retrasó el inicio de la NE durante la fase críticade la enfermedad, con inestabilidad hemodinámica que ameritó la administración decatecolaminas. Los resultados evidencian que no se observaron complicacionesrelacionadas con la nutrición, no hubo desplazamiento del catéter, peritonitis, íleo onecrosis intestinal. En un sólo caso se presentó retiro del catéter por manipulacióndurante la relaparotomía y lavado. Durante la etapa crítica se retrasó el inicio de la NEen dos pacientes. La rata de mortalidad fue 4 de 13 pacientes, todas las muertes acausa de falla múltiple de órganos. El promedio de estancia hospitalaria fue de 82 días yel promedio del uso de la yeyunostomía fue de 108 días.El papel de la lesión mucosal en el síndrome de respuesta inflamatoria y la amenaza dela falla múltiple de órganos claramente favorece el concepto de la nutrición enteral

precoz en el mantenimiento de la barrera intestinal. Esto lleva a pensar que el éxito eneste grupo seleccionado de pacientes con pancreatitis aguda severa que son sometidosa cirugía, la inserción de un catéter de yeyunostomía podría ser lo mas conveniente yventajoso para nutrición enteral prolongada. La yeyunostomía con catéter y aguja hademostrado ser un método seguro para NE después de cirugía mayor abdominal.55 Ennuestro servicio llevamos a cabo un protocolo para el manejo de la pancreatitis agudaentre junio a septiembre del 2002.58 De 14 pacientes que ingresaron con pancreatitisaguda, 6 de ellos (36%) fueron intervenidos por presentar pancreatitis agudanecrotizante, a todos se les realizó yeyonostomía con aguja y catéter durante el actoquirúrgico comenzando la NE a las 24 horas con fórmula estándar (adn Nutricomp®)con excelente tolerancia. Los resultados obtenidos fueron satisfactorios. Una muerte(paciente que ingresó con varios días de evolución), estancia hospitalaria promedio de20 días.Se ha demostrado que la yeyunostomía con aguja y catéter es un procedimiento posibley seguro, sin riesgos adicionales aún en casos de múltiples relaparotomías, laaplicación de este procedimiento usando técnicas estándar durante la cirugía paranutrición en ausencia de peritonitis difusa suministra un acceso enteral seguro para NEsin riesgos adicionales.57

En conclusión, la NEP en el postoperatorio es un procedimiento seguro que garantizauna pronta recuperación de los pacientes a un costo relativamente bajo.

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ACCESOS ENTERALES


Especialista en Nutrición Clínica

IntroducciónEl soporte nutricional en el paciente hospitalizado ha sido un elemento importante en la

recuperación de diferentes patologías, observándose grandes avances en los últimos

cuarenta años. El uso de la nutrición parenteral se introdujo en el año 1960 y continúa

siendo una herramienta importante para el manejo nutricional de pacientes con

trastornos del tracto gastrointestinal. Sin embargo, en pacientes con tracto

gastrointestinal funcionante la vía enteral es la ruta de elección para alimentación. En la

actualidad los beneficios de la nutrición enteral son bien aceptados, es más económica

que la parenteral, además de tener la ventaja de reducir las complicaciones metabólicas

e infecciosas.1 Adicionalmente, la nutrición enteral mantiene la integridad del tracto

gastrointestinal y es fundamental en ayudar a preservar la inmunidad intestinal como

sistema de defensa importante, sobre todo en pacientes de alto riesgo.2

En aquellos pacientes que no pueden utilizar la vía oral, pero que mantienen la

funcionabilidad de su tracto gastrointestinal, se debe establecer una vía enteral con la

finalidad de suministrarle los nutrientes necesarios para cumplir con sus necesidades

metabólicas. Cuando se va iniciar soporte nutricional enteral entre las opciones se

tienen la infusión de nutrientes vía gástrica o intestinal. El suministro de nutrientes al

estómago, especialmente en pacientes críticamente enfermos continúa siendo

controversial; se argumenta que la nutrición post pilórica reduce el riesgo de reflujo

gastroesofágico y neumonías por aspiración.3 Se han diseñado numerosos estudios

para dilucidar esta controversia, sin embargo hasta ahora no se han publicado trabajos

concluyentes que permitan esclarecerla. Esto hace necesario la evaluación integral del

paciente con la finalidad de decidir la vía correcta de nutrición que debe ser empleada.

Entre los factores que influyen en esta decisión están: la función del tracto

gastrointestinal, tiempo estimado del soporte nutricional, la necesidad de cirugía

abdominal y la experiencia y facilidades disponibles para los diferentes accesos.4

Existen técnicas de accesos enterales para el soporte nutricional a corto y largo plazo.

Los accesos a corto plazo generalmente son fáciles de realizar, menos invasivos y más

económicos. Aunque no existen datos que permitan diferenciar en cuanto al riesgo,

beneficio y costo cuando comparamos accesos a corto y largo plazo, la mayoría de los

autores están de acuerdo en que los accesos a largo plazo se deben utilizar cuando se

estima que el soporte nutricional va a ser mayor de 4 a 6 semanas.4-6

Si el paciente requiere cirugía abdominal, esta sería una gran oportunidad para ganar

un acceso enteral si el tracto gastrointestinal está disponible y el paciente requiere

soporte nutricional. Anteriormente se pensaba que el tracto gastrointestinal no debía ser

utilizado para nutrición enteral posterior a una laparotomía debido al íleo paralítico,

ahora sabemos que este concepto está errado. El intestino delgado, incluyendo el íleon,

es la primera porción del tracto gastrointestinal en recobrar la función; la capacidad

absortiva retorna inmediatamente y la motilidad generalmente retorna en 6 a 8 horas. El

estómago es la siguiente porción del tracto gastrointestinal en recuperar motilidad,

generalmente después de 24 a 48 horas. El colon es la última porción en recuperar

motilidad, por lo general, 48 a 72 horas posterior a la cirugía. Si es posible descomprimir

el estómago mientras simultáneamente nutrimos en el intestino delgado, la nutrición

enteral puede ser utilizada inmediatamente después de una laparotomía.7

Sondas Nasogástricas

La primera descripción de intubación del tracto gastrointestinal ocurrió en el siglo XVII

cuando se utilizó un tubo de plata para alimentación. En 1921 Levin desarrolló una

sonda sencilla que podía ser utilizada con doble propósito, descompresión y

alimentación. Con los avances tecnológicos en la industria del plástico, a partir de 1950

estuvieron disponibles las sondas de polietileno. En la actualidad, las sondas

nasogástricas para nutrición están hechas de silicón, poliuretano y otros polímeros

suaves que requieren del uso de una guía metálica para su inserción.7

Las sondas nasogástricas constituyen el método más económico, sencillo y común de

acceso enteral a corto plazo, estas pueden ser colocadas en la cama del paciente. Se

pueden utilizar sondas de diferentes diámetros (≥14 F, 8 y 12 F). Las sondas de mayor

diámetro están hechas de material de polivinilo rígido y tienen una baja incidencia de

posición incorrecta durante la inserción,8 tienen una menor incidencia de obstrucción y

son más fáciles y prácticas cuando se requiere evaluar el volumen residual. Las sondas

de pequeño diámetro por lo general están diseñadas con material de silástic suave,

siendo mucho más confortables para el paciente y debido a esta característica

necesitan de una guía metálica para su colocación. Así mismo, presentan el

inconveniente de una mayor tendencia a la obstrucción (especialmente si a través de

ellas se administran medicamentos o si se aspira el residuo gástrico).

La longitud adecuada de la sonda a ser colocada se puede estimar midiendo desde la

punta de la nariz del paciente hasta el lóbulo de la oreja y desde ahí hasta el apéndice

xifoides. Una vez colocada la sonda, existen varias técnicas para verificar la posición

correcta de la misma. 5,9,10,11 Si el paciente presenta tos o náuseas, probablemente la

sonda está en el árbol traqueobronquial y debe ser removida. Se debe aspirar a través

de la sonda, si el contenido es de aspecto biliar, la sonda probablemente estará en el

estómago o intestino delgado. Si el contenido es claro probablemente esté en el

estómago, aunque las secreciones respiratorias pueden algunas veces ser confundidas

con las secreciones gástricas. Otro método consiste en insuflar 50 ml de aire

aproximadamente a través de la misma mientras se ausculta con el estetoscopio en el

cuadrante superior izquierdo del abdomen, si escuchamos ruidos hidroaéreos la sonda

probablemente esté en el estómago.

A pesar de todas las técnicas anteriores la sonda puede estar mal ubicada, por ello,

todas las sondas colocadas a través de la vía nasal deben corroborarse mediante

radiología antes de ser usadas, más aún, si existe alguna sospecha de que esta pueda

estar en posición incorrecta.

La indicación para nutrición por sonda nasogástrica es la incapacidad del paciente para

ingerir cantidades adecuadas de alimento por vía oral. Las contraindicaciones absolutas

incluyen obstrucción del tracto gastrointestinal, intolerancia a la nutrición gástrica y

reflujo gastroesofágico severo. Las contraindicaciones relativas están referidas a

aquellos pacientes con trauma facial o craneal ya que la sonda puede pasar de manera

inadvertida a través de la lámina cribiforme hasta el cráneo. En estas situaciones se

puede colocar una sonda vía orogástrica. Las varices esofágicas no constituyen una

contraindicación absoluta para intubación nasogástrica, sin embargo, se debe tener

especial cuidado al momento de la colocación y la remoción de la sonda debe lo más

pronto posible para evitar causar ruptura y sangramiento de las varices.

La morbilidad asociada con las sondas nasogástricas para nutrición incluyen trauma de

la mucosa durante la inserción causando sangramiento (especialmente de la

nasofaringe), parálisis de las cuerdas vocales, irritación nasal con erosión de la piel de

la nariz o del septum, rinorrea, sinusitis y otitis media; ubicación incorrecta de la sonda

pudiendo originar lesión pulmonar, obstrucción de la sonda, ulceraciones o perforación

de laringe, faringe, esófago o estómago, fístula traqueoesofágica, ruptura de varices

esofágicas con sangramiento, y reflujo gastroesofágico con aspiración y neumonía.4,9,10

Algunas de estas complicaciones pueden significar un riesgo para la vida, sin embargo,

nunca se ha reportado mortalidad debido a sondas nasogástricas para nutrición.7

Entre las ventajas de las sondas nasogástricas están las de su fácil inserción y

cuidados a un costo relativamente bajo, además, el estómago representa un gran

reservorio para la nutrición y puede tolerar bolos intermitentes, lo cual es más

conveniente y representa una excelente alternativa sobre todo para pacientes

ambulatorios. Las desventajas están relacionadas sobre todo con la incomodidad de los

pacientes, remoción inadvertida de la sonda por ellos mismos o personal de salud y el

riesgo de complicaciones, no obstante, este riesgo es bajo constituyendo el acceso

enteral temporal de elección en la mayoría de los pacientes.

Sondas para nutrición enteral de diferentes diámetros

Sondas NasoentéricasLas sondas nasoentéricas (nasoduodenal y nasoyeyunal) pasan a través del estómago

y permiten administrar nutrición post pilórica. La nutrición yeyunal fue descrita por

primera vez en 1858 por Busch (Adams y colaboradores).12 Las sondas nasoentéricas

pueden ser colocadas manualmente durante una laparotomía o en la cama del paciente;

por vía endoscópica o guiadas por fluoroscopia.

En el paciente sometido a una laparotomía por otras razones la sonda de nutrición

puede ser colocada vía nasal hasta el estómago, luego el cirujano puede manipular la

sonda a través del píloro y llevarla hasta el duodeno o yeyuno.

Se han descrito varias técnicas para facilitar la colocación transpilórica de las sondas. El

método de pasaje espontáneo de las sondas nasoentéricas desde el estómago hasta el

intestino delgado raramente se realiza con éxito. En el paciente clínicamente estable

menos de la mitad logran el paso transpilórico espontáneo.10 En pacientes críticamente

enfermos el paso espontáneo alcanza 5% a las 48 horas.13 El uso concomitante de

agentes procinéticos como la metoclopramida aumentan el promedio de migración

espontánea a 14.72% a las 72 horas.13 Se han obtenido buenos resultados utilizando

una combinación de posición del paciente, insuflando aire y auscultando, doblando el

estilete 30 grados girándolo con movimiento de tirabuzón. Thurlow14 reporta buenos

resultados en 28 de 31 pacientes consecutivos utilizando esta técnica, Zaloga15 por su

parte reporta 92% de éxito en 231 intentos con un tiempo promedio para la colocación

de 40 ± 14 minutos, sugiriendo que la identificación a ciegas del píloro requiere no

solamente de alto nivel de experiencia, sino también de un alto grado de motivación.

Arnold W.16 describe un protocolo de colocación a ciegas iniciando con la administración

intravenosa de metoclopramida y eritromicina 10 minutos antes de la colocación de la

sonda. El estilete de la sonda Dobbhoff es doblado 30 grados aproximadamente a 6.5

cms de la punta formando una curvatura en la parte distal de la sonda. Se coloca la

sonda con el paciente en decúbito lateral derecho. Se confirma la intubación gástrica

por auscultación insuflando aproximadamente 200 ml de aire. La sonda se avanza

lentamente con movimientos en espiral siguiendo el sentido de las agujas del reloj hasta

“enganchar” el píloro. La posición final de la sonda se confirma con radiología en la

cama del paciente. Los autores reportan 48% de éxito (58 de 120 intentos) y sugieren

que el uso de procinéticos no contribuye significativamente para lograr la intubación del

intestino delgado.

La dificultad con la inserción a ciegas ha generado la creación de diferentes métodos

para ayudar a la inserción postpilórica de las sondas en la cama del paciente. Además

de la fluoroscopia, existen otras medidas que no son de uso rutinario tales como la

colocación postpilórica asistida por ultrasonido, colocación endoscópica asistida por

magneto, y asistida por pH. Hernández-Socorro17 y colaboradores compararon la

inserción postpilórica a ciegas con la inserción asistida por ultrasonido y encontraron

que sólo 25.7% de la colocación a ciegas fue exitosa comparada con 84.6% de la

colocación guiada por ultrasonido. El tiempo promedio para la inserción por ultrasonido

fue de 18 minutos.

También se han descrito varias técnicas endoscópicas para la inserción de las sondas

nasoenterales. Una de ellas consiste en colocar el endoscopio tan lejos como sea

posible en el intestino delgado. Esto se puede facilitar usando un colonoscopio

pediátrico el cual es más largo que el gastroscopio, se pasa una guía metálica a través

del canal de biopsia retirando el endoscopio a medida que avanza la guía hasta

colocarla en el yeyuno. Luego la guía metálica es transferida desde la boca hasta la

nariz usando un tubo de transferencia nasal. Posteriormente, la sonda bien lubricada se

inserta a través de la guía metálica.

La otra técnica implica colocar una sutura al final de la sonda de alimentación y pasarla

a través de la nariz hasta el estómago. Luego se lleva el endoscopio hasta el estómago,

se pasa la pinza de biopsia a través del endoscopio y con esta se agarra la sutura que

se colocó al final de la sonda, posteriormente se avanza el endoscopio hasta el

duodeno y si es posible hasta el yeyuno llevándose consigo la sonda de alimentación.

Se retira el endoscopio hasta el estómago dejando la sonda en el duodeno o yeyuno. El

problema principal con esta técnica es la migración frecuente de la sonda hasta el

estómago cuando se retira el endoscopio. Sin embargo, dejando el estilete en la sonda

puede ayudar a mantener la rigidez disminuyendo de esta forma el riesgo de migración.

El porcentaje de éxito para la colocación endoscópica de sondas nasoentéricas están

en el orden de 85% a 100%.18-20

Las sondas nasoyeyunales nunca se deben utilizar para verificar el contenido residual

porque además de incrementarse el riesgo de obstrucción, esta medida es un pobre

indicador del contenido intestinal; como parte de los cuidados generales las sondas

deben ser irrigadas con agua antes y después de cada administración de la fórmula de

nutrición.

Las indicaciones para nutrir a través de sondas nasointestinales están dadas por la

incapacidad de los pacientes para ingerir cantidades adecuadas de alimentación oral y

en los pacientes que no toleran la nutrición gástrica o tienen alto riesgo de reflujo

gastroesofágico y aspiración. Teóricamente, la nutrición distal al píloro y al estómago,

especialmente en el yeyuno, disminuyen la incidencia de reflujo gastroesofágico y

aspiración.

Entre las contraindicaciones están la obstrucción del tracto gastrointestinal, intolerancia

a la nutrición en el intestino delgado y pacientes inestables hemodinámicamente. El

soporte nutricional enteral requiere de una adecuada circulación en el intestino delgado,

y las demandas para la circulación aumentan durante la nutrición.21 Si el paciente está

hemodinámicamente inestable o con una cantidad significativa de vasopresores, la

circulación del intestino está marcadamente disminuida, por lo que no se recomienda

nutrir en el intestino en estas condiciones. Las complicaciones son similares a las

mencionadas para las sondas nasogástricas, es obligatorio confirmar la ubicación

correcta de la sonda mediante radiología antes de iniciar la nutrición,

independientemente de la técnica utilizada para la colocación de la sonda.

Como ventajas está el hecho que disminuye el riesgo de reflujo y aspiración. Presentan

algunas desventajas, por ejemplo, inconformidad del paciente, remoción inadvertida de

la sonda por parte del paciente o trabajadores de la salud, obstrucción frecuente de la

sonda, incapacidad para verificar el residuo o administrar bolos y los costos de

inserción. Sin embargo, la colocación de sondas nasoentéricas es uno de los métodos

de accesos enterales utilizados con mayor frecuencia. Se recomienda su uso en

pacientes que requieren de un acceso enteral por menos de un mes. En aquellos

pacientes quienes han experimentado intentos fallidos repetidos de colocación de

sondas nasoentéricas, se les debe colocar un acceso enteral más permanente tales

como gastrostomía endoscópica percutánea o yeyunostomía quirúrgica.

Sonda nasoyeyunal

Accesos Enterales Endoscópicos PercutáneosLos accesos endoscópicos percutáneos son los preferidos para aquellos pacientes que

requieren de un acceso enteral por más de un mes. Estos procedimientos incluyen la

gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), gastroyeyunostomía endoscópica

percutánea (PEG/J) y la yeyunostomía percutánea directa (DPJ)

La técnica de la gastrostomía endoscópica percutánea fue descrita por primera vez en

1980 por Gauderer y Ponsky22 y desde ese momento se ha convertido en la técnica de

acceso a largo plazo más comúnmente utilizada.

Se han descrito tres técnicas diferentes: La técnica de “halar” que consiste en llevar el

endoscopio al estómago e insuflar aire con la finalidad de distenderlo y separarlo de los

otros órganos intraabdominales. Con la pared del estómago transiluminada con la luz

del (Fig. 1) endoscopio y previa preparación de la pared abdominal con asepsia y

antisepsia, se anestesia la zona transiluminada y luego se realiza una punción en la

pared abdominal (Fig. 2) anterior pasando a través de la pared gástrica utilizando una

aguja de Seldinger. Se retira la aguja y se deja la cánula externa en el sitio de la

punción. Luego se pasa una guía a través de la cánula, la cual es tomada por la pinza

de biopsia, se extraen por la boca la guía y el endoscopio. Posteriormente se asegura la

guía al extremo de la sonda de PEG (Fig. 3), el asistente hala la guía fuera de la pared

abdominal pasando a través de la boca, esófago, estómago y pared abdominal. Se hala

sonda hacia afuera del estómago, lo suficiente para que comprima de manera suave la

pared posterior del estómago contra la pared abdominal anterior y se verifica la

colocación intragástrica de la sonda pasando de nuevo el endoscopio. Por último, se

coloca un fijador en la porción externa de la sonda. El fijador interno y externo hacen

una presión positiva para mantener unido el estómago con la pared abdominal anterior,

con la finalidad de minimizar el escape gástrico y crear un trayecto entre la piel y la luz

gástrica. Es importante evitar el exceso de tensión al aproximar el estómago a la pared

abdominal anterior porque podría disminuir el flujo sanguíneo tisular, lo cual puede

conducir a necrosis gástrica, de la pared abdominal anterior, o de ambas.23 Algunos

endoscopistas suturan la sonda a la pared abdominal, otros prefieren sólo los fijadores

interno y externo para mantener la sonda en posición correcta. Tradicionalmente los

pacientes tenían el cuidado de no ingerir nada por boca o a través de la sonda de

alimentación por 24 horas, sin embargo, más recientemente, tanto la nutrición enteral

como la alimentación oral se pueden restaurar 6 horas después del procedimiento.24

La técnica de “empujar” de Sachs-Vine fue descrita por primera vez en 1983.25 Es

similar a la técnica de “halar”, sólo que en vez de fijar la sonda a la guía y halarlas

conjuntamente, la sonda de gastrostomía es fijada en su parte proximal a un dilatador

largo semi rígido. El dilatador se inserta sobre la guía, se “empuja” a través de la boca,

esófago y estómago y se saca a través de la pared abdominal anterior. La ventaja de

esta técnica es que la guía permanece en su sitio y la sonda nunca escapa del control

del endoscopista.

La técnica de Russell o método introductor fue descrita por primera vez en 1984.26 Esta

técnica también requiere pasar el endoscopio sólo una vez y tiene la ventaja adicional

de no colocar la sonda por la vía oral disminuyendo de esta forma el riesgo de infección

de la pared. Es similar al método de “empujar” excepto que después de colocar la guía

dentro del estómago a través de la cánula, ésta se retira y se pasa un dilatador 16 Fr

con un introductor por encima de la guía, utilizando el método de Seldinger. Después

de verificar que el introductor y el dilatador se encuentran en el estómago, se retira el

dilatador y se coloca una sonda de gastrostomía a través del introductor a medida que

se le retira la cubierta a éste. A continuación se infla el balón interno y se asegura a la

pared abdominal anterior. La desventaja principal de esta técnica está en que la sonda

utilizada es mucho más pequeña (14 Fr versus 20 Fr a 28 Fr) que las sondas utilizadas

con las técnica anteriores. En 1987 Wu y colaboradores27 describen una modificación a

la técnica de Russell utilizando unos fijadores de nylon en “T”, similares a las piezas de

nylon utilizadas para fijar las etiquetas de los precios en la ropa. Estos fijadores,

colocados a través de cánulas especiales, permiten anclar el estómago a la pared

abdominal en cuatro puntos alrededor del sitio de inserción de la sonda. Esto brinda

seguridad en caso de que falle el balón interno.

Fig. 1

Transluminación de la pared abdominal con el endoscopio

Fig. 2 Toma de la guía metálica pasada a través del trocar con el asa del endoscopio

Fig. 3 Tracción del tubo de gastrostomía desde el estómago hacia la pared abdominal

Contraindicaciones y complicaciones de la PEG

Las principales contraindicaciones para colocar la PEG incluyen incapacidad para pasar

el endoscopio debido a obstrucción faríngea o esofágica, o falta de transiluminación

adecuada de la pared abdominal causada por obesidad. La ascitis, presencia de catéter

intraabdominal y cirugías abdominales previas también han sido consideradas como

contraindicaciones. No obstante, Lee y colaboradores28 reportan buena experiencia en

pacientes con ascitis.

La revisión de la literatura médica de 95 estudios24 reporta porcentajes de éxito,

morbilidad y mortalidad de la PEG incluyendo las tres técnicas. Los resultados de estos

estudios fueron combinados y comparados con otras técnicas de gastrostomía. La PEG

fue exitosa en 96.5% de las veces, y la mortalidad relacionada con el procedimiento fue

de 0.7%, lo cual es significativamente menor que en las gastrostomías abiertas. Sin

embargo, la mortalidad a 30 días fue de 10.5%, significativamente mayor que para las

gastrostomías abiertas, indicando que este procedimiento se realizó en pacientes

quienes tenían múltiples y severas patologías asociadas. Por lo que se recomienda una

buena selección de los pacientes.

Las ventajas de la PEG si se compara con la gastrostomía quirúrgica incluyen

disminución de los costos, se evita el uso de anestesia general (aunque la gastrostomía

quirúrgica puede ser realizada bajo anestesia local), recuperación rápida y la posibilidad

de iniciar la alimentación inmediatamente después del procedimiento. La mayoría de las

pautas recomiendan iniciar la nutrición 12 a 24 horas después de la colocación de la

sonda.29 Dubagunta y colaboradores30 reportan inicio de la nutrición a las 4 horas

después de colocada la sonda en 77 pacientes adultos con resultados satisfactorios,

sólo reportan un caso de neumonía por aspiración (1.3%).

Gastrostomía radiológica percutánea (GRP)

Esta técnica fue descrita por primera vez por Preshaw31 utilizando fluoroscopia; consiste

en introducir una sonda nasogástrica previa insuflación del estómago con 500 ml de aire

cuando se utiliza fluoroscopia o tomografía computada; o agua cuando se utiliza

ultrasonido, esto con la finalidad de evitar interposición de órganos entre el estómago y

la pared. El estómago se cánula vía percutánea con una aguja a través de la cual se

pasa una guía metálica retirándose luego la aguja, se dilata el orificio a través de la

guía; se coloca la sonda sobre la guía y se avanza hasta el intestino o estómago. En

1990 Saini y colaboradores32 describieron una técnica de incorporar gastropexia en la

técnica de gastrostomía percutánea radiológica, con esto se diminuye el riesgo de fuga

desde el estómago. En 1999 Dewald y colaboradores33 revisaron 7 estudios de

gastrostomía radiológica percutánea con un mínimo de 100 pacientes y encontraron que

no hubo diferencia significativa en la mortalidad, complicaciones mayores y menores

relacionadas con el procedimiento en 3 estudios con gastropexia y 4 estudios sin

gastropexia.

Las indicaciones y contraindicaciones son similares a las de la gastrostomía

endoscópica percutánea. Vanek y colaboradores24 hacen una revisión de 34 estudios

cuyos resultados son comparados con otras técnicas de gastrostomía y reportan que la

gastrostomía radiológica percutánea fue realizada con éxito en 98.9% de las veces, lo

cual fue menor que la gastrostomía abierta, pero mayor que la gastrostomía

endoscópica percutánea. La mortalidad relacionada con el procedimiento fue de 0.3%,

significativamente menor que las técnicas citadas anteriormente. Foote y

colaboradores34 compararon la colocación de sondas postpilóricas endoscópica versus

fluoroscópica en pacientes críticos. Los resultados fueron satisfactorios en 41 de 43

pacientes (95%). El porcentaje de éxito con la técnica endoscópica fue de 96% (25 de

26) mientras que usando fluoroscopia fue de 94% (16 de 17). El tiempo promedio de

colocación para la técnica endoscópica fue de 15.2 ± 2.9 minutos y 16.2 ± 3.2 minutos

para la técnica fluoroscópica, lo cual no fue estadísticamente significativo (p >.05).

Concluyen los autores que los dos procedimientos son seguros y que no hay diferencias

significativas en el tiempo empleado en ambos métodos.

Entre las ventajas de la colocación con fluoroscopia está el hecho de que no se

requiere hacerlo en el quirófano y la incisión abdominal es muy pequeña (< 1 cm). Es un

procedimiento aséptico debido a que la sonda no se introduce por la boca. Las

desventajas incluyen incapacidad para valorar la patología intraabdominal e

intragástrica y la tensión de la sonda sobre la pared gástrica 23.

Gastrostomía laparoscópicaEsta técnica fue descrita por primera vez en 1991 por Reiner y colaboradores.35 Este

procedimiento se realiza en la sala de operaciones la mayoría de las veces bajo

anestesia general. Este método de colocación tiene la ventaja de que permite examinar

la cavidad abdominal para descartar enfermedad o alteraciones y disminuye el potencial

de lesión a órganos adyacentes al estómago. Se puede utilizar una técnica combinada

de gastrostomía endoscópica percutánea asistida por laparoscopia en pacientes que

tengan órganos interpuestos entre el estómago y la pared abdominal anterior. También

esta indicada en casos de “desprendimiento” precoz de las sondas de PEG o GRP, si

no ha sido posible recolocarla después de intentos repetidos o si el paciente tiene

signos de peritonitis después de varios intentos de PEG o GRP.

Las indicaciones y contraindicaciones para la gastrostomía laparoscópica son similares

a las de la gastrostomía quirúrgica abierta. Puede estar contraindicada en pacientes con

enfermedad cardíaca o pulmonar severa debido a que el neumoperitoneo puede

disminuir el retorno venoso y desmejorar la función pulmonar.

Botón gástricoEl “botón gástrico” fue descrito por primera vez en 1984 por Gauderer y

colaboradores.36 Este dispositivo fue diseñado para ser insertado en el trayecto

establecido de la gastrostomía; consiste de un tubo corto de silicón autoretraible con

una punta en forma de hongo y una válvula de una sola vía, viene en longitudes de 1.7

a 4.4 cm. Para colocarlo se requiere de un estilete el cual sirve para estirar y enderezar

la punta del dispositivo. La válvula previene la salida de contenido gástrico fuera del

estómago y sobre la pared abdominal. Foutch y colaboradores37 reportaron sobre 31

sondas de gastrostomía cambiados por botones de gastrostomía, el dispositivo fue

colocado con éxito en 90% de los casos sin mortalidad o morbilidad significativa, de

manera rápida y con mínima sedación endovenosa.

Entre las principales ventajas del botón gástrico están los resultados cosméticos,

imagen corporal y la conveniencia de no tener que alimentar a través de una sonda

colgante, por ello se usa preferiblemente en niños o pacientes adultos ambulatorios,

alertas o despiertos quienes necesiten nutrición intermitente. La principal desventaja es

el costo, también puede ser problemático en pacientes que no sean capaces de

flexionar el cuello lo que podría dificultar conectar el tubo de acceso del sistema de

infusión al botón.

Botón gástrico colocado posterior a gastrostomía

Gastrostomía quirúrgica abiertaEste procedimiento se puede realizar en el momento de una laparotomía o

específicamente para colocar una sonda para nutrición. Se lleva a cabo en una sala de

operaciones bien bajo anestesia general o con anestesia local y sedación. Luego del

evento el paciente se mantiene con hidratación endovenosa y nada por boca o a través

de la gastrostomía por 24 ó 48 horas. Los tres tipos más comunes de gastrostomía

quirúrgica son: Witzel, Stamm y Janeway38

La gastrostomía de Witzel fue descrita por primera vez en 1891, Se realiza una incisión

pararectal interna en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, se aborda la cavidad

abdominal, se localiza el estómago y se practica una incisión en la pared anterior del

mismo, a través de la cual se coloca una sonda de gastrostomía de un diámetro de 24 ó

28 F, esta se fija con sutura en “bolsa de tabaco” a su alrededor, luego se realiza un

túnel de aproximadamente 5 cms con puntos separados seromuscular, cubriendo la

sonda desde su salida del estoma, posteriormente se fija el estómago a la pared

abdominal.

La gastrostomía de Stamm es el procedimiento de gastrostomía quirúrgica más común

y fue descrito por primera vez en 1894. La sonda se inserta a través de la pared

abdominal como fue descrito anteriormente. Se colocan dos suturas concéntricas en

forma de “bolsa de tabaco” en el sitio de entrada al estómago. Se inserta la sonda a

través de la pared gástrica anterior por una incisión practicada en el centro las dos

suturas hasta el interior del estómago. Luego se tensan las suturas formando una

invaginación alineada con la serosa alrededor de la sonda para prevenir el escape del

contenido gástrico. Por último se colocan varias suturas largas para unir la pared

gástrica a la pared abdominal anterior. Esta unión forma un canal desde el estómago

hasta el sitio de salida de la sonda, de esta manera se proporciona una vía de entrada

fácil para retirar y reinsertar la sonda. La adherencia del estómago a la pared abdominal

también refuerza las suturas en forma de bolsa, ayudando a evitar la formación de

abscesos debido a escape de contenido gástrico.23

La primera gastrostomía permanente fue descrita por Depare.39 Posteriormente,

Janeway modificó la técnica en 1913. Una vez abordada la cavidad abdominal a través

de una incisión en el cuadrante superior izquierdo, se identifica un segmento en un

punto intermedio de la pared gástrica anterior entre la curvatura mayor y menor. La

pared gástrica se dobla hasta formar un doble pliegue y se aplica una grapa

gastrointestinal anastomótica, colocando dos filas dobles de grapa alternas, dividiendo

el tejido intermedio. Esto crea un conducto gástrico alineado con la mucosa que luego

se traslada a través del cuadrante superior izquierdo de la pared abdominal suturándose

a la piel, formando una ostomía gástrica permanente.23,24

La ventaja de esta técnica es que la ostomía gástrica es permanente y podría no

cerrarse aún cuando la sonda de gastrostomía sea removida por un período de tiempo

prolongado. La desventaja es que podría tener mayor porcentaje de complicación ya

que es un procedimiento más complejo.

La gastrostomía quirúrgica está indicada para nutrición enteral prolongada y puede

estar contraindicada si el paciente presenta reflujo gastroesofágico importante, riesgo

de broncoaspiración, obstrucción intestinal distal o si el paciente no tolera la nutrición

gástrica.

Colocación de anestesia local en región subxifoidea línea media del abdomen

Fijación de la sonda de gastrostomía con doble sutura en “bolsa de tabaco”

Sonda de gastrostomía fija en el estómago

Sonda de gastrostomía fija en la pared abdominal

Accesos intestinalesLa nutrición intestinal está indicada en aquellos pacientes que no toleran nutrición

gástrica, tales como gastroparesia, post gastrectomizados o pacientes con pancreatitis

aguda. Durante este procedimiento se coloca una sonda de alimentación en el lúmen

del yeyuno proximal, siendo un procedimiento común en pacientes traumados. En una

revisión hecha por Meyers y colaboradores,40 la yeyunostomía quirúrgica fue realizada

como una técnica adicional durante cirugía mayor abdominal en 95% de los casos y

como una técnica quirúrgica sola en apenas 5% de los casos. Aproximadamente 20%

de los casos de cirugía abdominal mayor fue por trauma.

Yeyunostomía de Witzel

Esta técnica es la misma descrita para la gastrostomía de Witzel, excepto porque se

selecciona un asa de yeyuno para realizar la canulación gastrointestinal colocando una

sonda de látex o silicón de 8 a 12 Fr. La complicación de está técnica incluye infección

de la herida operatoria, dehiscencia de la herida, oclusión de la sonda y desplazamiento

de la misma. Holmes y colaboradores41 reportan un porcentaje de complicación de 10%

y una mortalidad de 1.4% en pacientes traumados a quienes se les realizó

yeyunostomía quirúrgica, eventos relacionados de manera directa con el procedimiento.

Kudsk y colaboradores42 recomiendan realizar la yeyunostomía clásica de Witzel con un

túnel seroseroso laxo para prevenir la dehiscencia de este segmento asociado con

edema intestinal, también recomiendan fijar al menos 5 cms de yeyuno a la pared

abdominal anterior para prevenir la torsión del intestino delgado

En 1954 McDonald describe una técnica usando una aguja para introducir un catéter de

pequeño diámetro en el yeyuno para ser utilizado como vía de nutrición en el

postoperatorio inmediato.43 Sin embargo, la yeyunostomía con aguja no se hizo popular

sino hasta 1973, cuando Delany y colaboradores reportaron una serie de 42 pacientes

tratados con esta modalidad.44 La técnica consiste en realizar un túnel subseroso en el

borde antimesentérico del yeyuno con una aguja 14G a una distancia de

aproximadamente 45 centímetros del ángulo de Treitz. La aguja se introduce

aproximadamente 5 centímetros antes de punzar la mucosa para entrar a la luz del

intestino. Esto crea un túnel subseroso que previene la salida de contenido intestinal.

Luego se introduce un catéter de 5F a 7F a través de la aguja y se lleva distalmente en

el yeyuno unos 30 centímetros, la aguja se retira y se descarta. Posteriormente con una

sutura no reabsorbible se realiza un túnel seroso “arropando” el catéter tipo

yeyunostomía de Witzel. Se inserta una nueva aguja a través de la pared abdominal en

un ángulo de 30º con relación al catéter. El catéter se retira en sentido retrógado a

través de la aguja pasando por la pared abdominal, se remueve la aguja y el yeyuno se

fija a la pared abdominal anterior con dos o tres puntos para prevenir disrupción o

vólvulo del intestino en el punto de fijación. El catéter se fija a la piel y luego se coloca

un adaptador externo en el extremo distal para ser conectado al sistema de infusión.45

Tunelización subserosa del intestino delgado durante la microyeyunostomía por punción

con aguja y catéter

Catéter de yeyunostomía fijo a la pared abdominal

La nutrición se puede iniciar a través del catéter de yeyunostomía en la sala de

recuperación. La ventaja de este procedimiento es que el riesgo de fuga de la fórmula

nutrición o del contenido intestinal alrededor del catéter es muy bajo debido a que la

herida del yeyuno es pequeña, además del túnel en la pared yeyunal y el túnel seroso

externo alrededor del catéter. Sin embargo, debido a que el catéter es de pequeño

calibre el riesgo de obstrucción es mayor. Generalmente se utiliza para soporte

nutricional enteral por 6 a 8 semanas.45

La indicación para nutrir mediante yeyunostomía es cuando el paciente necesita soporte

nutricional enteral por largo tiempo y el estómago no puede o no debe ser utilizado.

Incluye pacientes con esofaguectomía o gastrectomía, íleo postoperatorio, paresia

gástrica, reflujo gastroesofágico severo o con alto riesgo de broncoaspiración. También

se puede utilizar en nutrición enteral a corto plazo en pacientes sometidos a cirugía

mayor del tracto gastrointestinal superior (esófago, estómago, duodeno, hígado, vías

biliares o páncreas) o en pacientes que en el curso del postoperatorio se puedan

complicar con ayuno prolongado, atonía gástrica, disfunción de las anastomosis,

postoperatorio de pancreatitis, o probables complicaciones que podrían resultar en

prolongar o retrasar el inicio de la vía oral a consecuencia de sepsis residual,

dehiscencia de anastomosis y fístulas enterocutáneas. Otros pacientes que también se

podrían beneficiar con nutrición enteral en el postoperatorio inmediato a través de una

yeyunostomía incluyen a aquellos con hipermetabolismo, hipercatabolismo, sepsis,

traumas múltiples, transplante de órganos, inmunocomprometidos, o desnutrición

severa o moderada.46

La única contraindicación absoluta para nutrición por yeyunostomía es la obstrucción

intestinal distal. Entre las complicaciones relativas se pueden mencionar edema severo

de la pared intestinal, enteritis post radiación, enfermedad inflamatoria intestinal crónica

(Enfermedad de Crohn) y disminución de la perfusión del intestino delgado. Las

coagulopatías son contraindicaciones relativas debido al riesgo de sangramiento y

hematoma de la pared intestinal. También los pacientes con ascitis e inmunodeficiencia

severa tienen un aumento en el riesgo de infecciones intraabdominales y fasciitis

necrotizante.

La broncoaspración como complicación del procedimiento ocurre con muy baja

frecuencia, por esta razón la yeyunostomía con aguja y catéter se usa con frecuencia en

el período postoperatorio inmediato para nutrición enteral precoz concomitantemente

con una sonda nasogástrica para aspiración, lo cual puede contribuir a esta baja

incidencia de aspiración.46

La nutrición yeyunal se debe posponer en pacientes con riesgo o con factores que

limiten o disminuyan el flujo sanguíneo mesentérico. De igual forma se debe monitorear

estrechamente la presencia de dolor abdominal, distensión, gasto elevado a través de la

sonda nasogástrica, signos sistémicos de shock o falla orgánica múltiple. Si aparecen

algunos de estos signos o síntomas se debe suspender la nutrición enteral.

Como parte de los cuidados el catéter este necesita ser lavado con frecuencia y no se

debe administrar ningún medicamento por esta vía.

Yeyunostomía endoscópica percutáneaFue descrita por primera vez por Ponsky y Aszodi en 1984.47 La sonda se puede colocar

mediante dos procedimientos. El primer método consiste en colocar la sonda intestinal a

través de una gastrostomía endoscópica previa. El extremo de la sonda se sujeta con la

pinza para biopsia del endoscopio y la punta se ubica tan lejos como sea posible en el

duodeno. Se deja parte de la sonda sobrante en el estómago de tal manera que el

peristaltismo intestinal hale la punta y pase el ligamento de Treitz. Generalmente se

emplean sondas duales, es decir, que permitan la descompresión gástrica y la

alimentación yeyunal simultánea. Debido a que el procedimiento implica una apertura

directa desde la piel hasta el yeyuno pasando a través del estómago, algunos autores

recomiendan llamar este procedimientos gastroyeyunostomía endoscópica percutánea

o gastrostomía endoscópica percutánea con tubo de extensión yeyunal.45

El procedimiento directo se puede realizar de forma manual o quirúrgica. La colocación

manual es semejante a la técnica de gastrostomía endoscópica percutánea, sólo que en

este caso el endoscopio se pasa hasta el interior del yeyuno proximal. La colocación

quirúrgica asistida con endoscopia implica una yeyunostomía quirúrgica abierta. En

1987, Shike y colaboradores48 reportan la primera yeyunostomía endoscópica

percutánea directa en 11 pacientes con gastrectomía previa parcial o total o

gastroyeyunostomía, nueve éxitos con dos fracasos por incapacidad de visualizar la luz

del endoscopio a través de la pared abdominal.

Las indicaciones y contraindicaciones para yeyunostomía endoscópica son las mismas

que las de la yeyunostomía quirúrgica abierta.

Los procedimientos endoscópicos percutáneos son métodos confiables para obtener

accesos enterales. La gastroyeyunostomía endoscópica percutánea con sistema dual,

aspiración gástrica y alimentación yeyunal se debe usar en pacientes que requieren

nutrición yeyunal por más de un mes pero menos de seis meses. El procedimiento

percutáneo directo o quirúrgico se debe realizar en aquellos pacientes que requieren

nutrición yeyunal por períodos prolongados.

Yeyunostomía fluoroscópica percutáneaEste procedimiento generalmente es realizado por radiólogos. Bajo sedación y con

anestesia local, ayudado por ecografía se identifica y se marca el borde inferior del

hígado en la piel del abdomen. Se coloca una sonda nasogástrica para insuflar el

estómago, una vez insuflado se punza con un introductor de catéter, se coloca una guía

en su interior a través del introductor. Se dilata el sitio de la punción sobre la guía hasta

un diámetro de 10 a 14 Fr. Luego sobre la guía se pasa una sonda de

gastroyeyunostomía.

Yeyunostomía radiológicaEste procedimiento es similar a la gastrostomía radiológica percutánea, pero la guía y el

catéter se pasan a través de la aguja percutánea en el estómago, pasando por el píloro,

duodeno hasta el yeyuno.

Este procedimiento guiado por radiología también se puede usar para insertar una

sonda de gastroyeyunostomía a través de una sonda de gastrostomía inmediatamente

después de una gastrostomía abierta, gastrostomía endoscópica percutánea, a través

de un trayecto de gastrostomía establecido.

Las ventajas del procedimiento incluyen una invasión mínima con alto porcentaje de

éxito, y probablemente es más económico que un procedimiento quirúrgico abierto. La

principal desventaja está en que se utiliza un catéter delgado con alta tendencia a

ocluirse.

Yeyunostomía laparoscópicaEste procedimiento fue descrito por primera vez en 1990 por O’Regan y Scarrow.49 Se

realiza la laparoscopia y se selecciona un área para la yeyunostomía a unos 30 a 45

cms distal al ligamento de Treitz. Bajo visión laparoscópica se pasa una aguja

percutánea hasta la luz del yeyuno, se pasa una guía a través de la aguja y luego el

catéter de alimentación se pasa sobre la guía. Se utilizan grasper de laparoscopia para

mantener el yeyuno fijo a la pared abdominal mientras se pasa la aguja y el catéter de

alimentación. Vía laparoscópica se aplican suturas para fijar el yeyuno al peritoneo

parietal alrededor del sitio de salida del catéter.

Las indicaciones y contraindicaciones son similares para la yeyunostomía quirúrgica

abierta.

Las ventajas también son similares a las de la técnica abierta, sin embargo, es un

procedimiento menos invasivo y se puede disminuir el tiempo de recuperación e iniciar

la nutrición más temprano. También se puede realizar en pacientes con obstrucción del

tracto gastrointestinal superior en donde no se pueda realizar la yeyunostomía

endoscópica o radiológica. Las desventajas incluyen el aumento en los costos y la

necesidad de anestesia general.

Métodos para comprobar la colocación correcta de la sonda

La comprobación de la ubicación correcta de la sonda es crucial, a la vez que evita

nuevas inserciones. Durante la colocación de la sonda nasoenteral existe el riesgo de

posición inadecuada de la misma en sitios diferentes al estómago e intestino. Se han

reportado casos de sondas colocadas de manera incorrecta en el árbol

traqueobronquial o espacio pleural. Después que se ha determinado que la sonda está

en la posición correcta, es necesario establecer una revisión periódica para comprobar

que no se ha desplazado de su sitio original.

Existen diferentes métodos para comprobar la ubicación correcta de la sonda:50

Radiología: La mejor evidencia que demuestra la correcta ubicación de la sonda es

obteniendo una radiografía que nos permita visualizar el desplazamiento y ubicación

final de la misma. La confirmación radiológica también puede ser necesaria cuando se

requiera colocar sondas en pacientes de alto riesgo como pacientes inconscientes,

sedados, intubados, confusos o que no cooperen durante la colocación de la misma.

Observación directa el líquido aspirado a través de la sonda

La observación directa de los fluidos aspirados a través de la sonda con una

inyectadora ayuda a diferenciar entre la ubicación en el estómago o intestino, pero no

ayuda mucho a diferenciar si la sonda está ubicada en el pulmón. El fluido gástrico

puede ser de color verde oscuro con sedimento, marrón si hay presencia de sangre, o

puede ser claro. Debido a que las secreciones traqueobronquiales son en principio

libres de moco, un aspirado con estas características puede ser confundido con fluido

respiratorio o gástrico. El aspirado del contenido intestinal generalmente es amarillo,

dorado oscuro, o marrón verdoso y menos transparente que el contenido gástrico.

Test de pH: El pH del contenido gástrico es menor que el pH del contenido del árbol

respiratorio e intestinal; por lo tanto, la determinación del pH ayuda a diferenciar entre

ubicación gástrica y respiratoria así como ubicación gástrica e intestinal.

Observación de síntomas respiratorios: La observación de síntomas respiratorios

(tales como tos, cianosis o disnea) y evaluando la capacidad para hablar, son dos

métodos que se usan comúnmente para diferenciar si la sonda está ubicada en la vía

aérea o en el tracto gastrointestinal.

Auscultación del epigastrio durante la insuflación de aire a través de la sonda:

Este método es ineficaz ya que la auscultación de ruidos en el epigastrio no garantiza la

ubicación correcta de la sonda.

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Nutrición Enteral


Especialista en Nutrición Clínica

Con la nutrición enteral total, todos los nutrientes necesarios se administran en forma

directa al tracto gastrointestinal mediante una sonda. La selección de la vía, de las

sondas de acceso, fórmulas y métodos de suministro de la nutrición enteral total se han

vuelto bastante sofisticadas en los últimos años. Hoy día existen pocas situaciones

clínicas en las que no se pueda establecer y mantener una nutrición enteral.(1). Dentro

de sus principales beneficios se pueden mencionar el hecho de que estimula la función

inmune de barrera, ayuda a mantener la integridad de la mucosa intestinal previniendo

la traslocación de bacterias, atenúa la respuesta hipermetabólica, simplifica el manejo

de líquidos y electrolitos, tiene menos complicaciones infecciosas y es menos costosa.

(1)(2). Desde hace algunos años se está manejando el concepto de nutrición enteral

temprana, definida ésta como aquella que se inicia en las primeras 36 a 48 horas

después del trauma o lesión (3)(4). Varios estudios han comparado nutrición enteral

temprana con nutrición enteral tardía en diferentes poblaciones de pacientes. Hoover y

col encontraron que la nutrición enteral intestinal en el postoperatorio inmediato

atenuaba la pérdida de peso de los pacientes y mejoraba el balance nitrogenado al

compararlos con pacientes no alimentados hasta que aparecieran signos clínicos de

función intestinal. (5). Grahn y col reportaron que pacientes con traumatismo de cráneo

presentaron menos infecciones y estancia más corta en la UCI cuando la nutrición

enteral se iniciaba en las primeras 36 horas al compararlos con pacientes que fueron

alimentados de 3 a 5 días posterior al trauma.(6).

Otros beneficios que se ven con la administración temprana de nutrición enteral

incluyen mejoría en la contracción de la vesícula biliar lo que lleva a reducción en la

formación de cálculos, aumento en la estimulación pancreática con reducción en la

secreción tardía e insuficiencia funcional, también se ha demostrado mejoría en la

cicatrización de anastomosis quirúrgicas. (7) En la mayoría de los casos se puede

iniciar nutrición enteral de manera precoz satisfactoriamente, el íleo del intestino

delgado ocurre con menos frecuencia de lo que se cree, aunque el estómago y el colon

disminuyen su motilidad y función después de una cirugía abdominal y en pacientes

críticos, muchos estudios han demostrado que el intestino delgado mantiene su

motilidad y capacidad de absorción, aunque disminuida después de una laparotomía.

Así mismo, una gran cantidad de estudios en pacientes traumatizados han demostrado

que la nutrición postpilórica es segura y bien tolerada en el postoperatorio inmediato.

(8,9,10) A pesar de estas evidencias aún hay resistencia en el uso de la nutrición

enteral precoz, muchos clínicos esperan la presencia de ruidos hidroaéreos para iniciar

nutrición enteral, sin embargo, cada día hay más pacientes con nutrición enteral.

Administración continua o intermitente. La nutrición enteral a través de sonda se

puede administrar en forma continua o intermitente. La administración en forma de

bolus por gravedad administrados de manera rápida generalmente no es bien tolerada,

sobre todo en pacientes agudos. Se han encontrado diferencias en la respuesta

hormonal gástrica y duodenal, estos hallazgos han sido reportados como respuesta a la

tolerancia de nutrición enteral continua.(11) Algunos estudios han demostrado mejoría

en el control de glucosa, reducción en la distensión abdominal y mejor control de los

parámetros hemodinámicos, particularmente en pacientes críticamente enfermos,

cuando la nutrición se da en un período de 24 horas. Una vez que se ha establecido

una buena tolerancia, el esquema de nutrición se puede cambiar dependiendo de las

características de cada paciente en particular. Existen varios métodos para lograr la

transición de alimentación continua a intermitente. Generalmente se espera de 2 a 3

horas y se dan pequeños volúmenes de manera intermitente para evaluar la tolerancia.

Si no se presentan síntomas gastrointestinales tales como distensión, diarrea, o dolor y

si los niveles de glucosa sanguínea son estables, se puede continuar con la

alimentación intermitente. El volumen total de la fórmula requerida para el día se divide

entre un número de veces determinado. Cada sesión de alimentación puede durar entre

20 y 60 minutos dependiendo de factores tales como tolerancia, volumen, edad del

paciente, condición clínica y localización de la sonda.

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Selección de la Fórmula

La selección de la fórmula adecuada es fundamental para la tolerancia de la nutrición

enteral. Esta debe hacerse de acuerdo a la capacidad del tracto gastrointestinal para

digerir y absorber los nutrientes necesarios para cubrir los requerimientos de energía y

proteínas. Además de la adecuación nutricional, son también importantes otras

características, como el olor agradable, la disponibilidad de productos elaborados o de

materia prima para hacerlos y el costo.

Se debe cumplir con los siguientes requisitos:

a. Utilizar fórmulas que satisfagan los requerimientos nutricionales del paciente,

adecuadas a su capacidad de digestión y absorción.

b. Considerar el volumen de la fórmula que se desea administrar, a los efectos de

cubrir las necesidades de líquidos.

c. Tener en cuenta la posibilidad de intolerancias o alergias.

Las fórmulas poliméricas contienen los nutrientes intactos de tal forma que se requiere

que el intestino mantenga su capacidad de absorción y digestión dentro de límites

normales para un mejor aprovechamiento de la misma. La fuente de los

macronutrientes varía de acuerdo al fabricante, generalmente presentan una

concentración calórica de 1 ó 2 calorías/cc, las proteínas se presentan como proteínas

intactas o aislado de proteínas, los carbohidratos aportan del 20 al 80% de las calorías,

y la fuente varía desde glucosa a carbohidratos complejos, almidones y fibra.

La mayoría de las fórmulas poliméricas contienen grasa en forma de aceite vegetal en

cantidades variables. Investigaciones recientes han centrado sus estudios en

determinar el rol de los lípidos en la modulación de la respuesta inmune. Las grasas

ricas en ácido linoléico son metabolizadas a ácido araquidónico, el cual es un precursor

de eicosanoides inmunosupresores. Por esta razón, se ha comenzado a incluir en las

fórmulas grasas que sean metabolizadas a ácido decosahexaenóico y

eicosapentaenóico, los cuales parecen ser menos inmunosupresores.

Las fórmulas semi elementales contienen nutrientes parcialmente predigeridos o

hidrolizados y requieren de mínima digestión para su absorción, contienen péptidos los

cuales son rápidamente absorbidos, generalmente tienen una densidad calórica de 1

cal/ml. Las fórmulas monoméricas o elementales contienen nutrientes completamente

predigeridos o hidrolizados y no requieren de digestión antes de su absorción, por lo

general, tienen 1 cal/ml con una menor viscosidad y mayor osmolalidad debido a la

presencia de aminoácidos libres. (17)

Las fórmulas para enfermedades específicas han ganado popularidad en los últimos

años. Estas fórmulas están disponibles para pacientes con trastornos renales,

hepáticos, respiratorio, diabéticos, estrés y trauma e inmunocomprometidos. Todas

estas fórmulas son más costosas que las fórmulas enterales estándar y aún no se ha

demostrado que aporten mayor beneficio que las fórmulas menos caras, de ahí que su

uso deba ser evaluado con un criterio bien seleccionado.

Fórmulas para diabéticos. Son isotónicas, 1 kcal/ml, contienen menor porcentajes de

calorías provenientes de carbohidratos (35%) y un aumento en el porcentaje de calorías

a partir de las grasas (45 – 50%). La fuente de grasa incluye MCT y ácidos grasos

monosaturados, se le agrega fibra soluble e insoluble (8-15 g/lt) para mejorar el control

glicémico

Fórmula para trastornos gastrointestinales. Los pacientes que sufren de trastornos

gastrointestinales pueden necesitar de formulaciones que requieran un mínimo de

digestión. Con frecuencia estas fórmulas contienen MCT, glutamina o ácidos grasos de

cadena corta

Fórmulas hepáticas. La encefalopatía hepática grado II o mayor la cual empeora con

el uso de aminoácidos estándar debe ser tratada con fórmulas enterales enriquecidas

aminoácidos de cadena ramificada y reducción en el contenido de aminoácidos

aromáticos. Estas fórmulas son hiperosmolares ( 450 mOsm/kg de agua) densidad

calórica de 1.2-1.5 g/ml, baja en proteínas (40-46 g/lt) y grasa.

Fórmulas para falla pulmonar. Estas fórmulas tienen menor porcentaje de

carbohidratos ( 40%) y mayor porcentaje de grasa (40-55%) esto debido a que los

carbohidratos producen más CO2 lo cual lleva a un aumento en la producción y

retención de CO2 trayendo como consecuencia prolongación en el tiempo de conexión

a la ventilación mecánica. Tienen una densidad calórica de 1,5 cal/ml y son hipertónicas

(450-520 mOsm/kg de agua)

Fórmulas para pacientes con falla renal. Estas fórmulas están diseñadas para

pacientes que no están en capacidad de recibir terapia de reemplazo como diálisis.

Todas estas fórmulas son hipertónicas (630-700 mOsm ) con una densidad calórica de

2.0 kcal/ml. Las vitaminas, minerales y electrolitos son disminuidos u omitidos. El

contenido de proteínas varía desde 20 g/lt para pacientes en pre diálisis a 70 g/lt para

pacientes en diálisis.

Fórmulas inmunomoduladoras. Estas fórmulas son altas en nitrógeno y son

calóricamente densas para facilitar la disponibilidad de nutrientes en un volumen

manejable. Generalmente incluyen en su composición aminoácidos de cadena

ramificada, péptidos, fibra, MCT/LCT, glutamina, antioxidantes y nutrientes

inmunomoduladores como arginina, ácidos grasos omega-3 y nucleótidos.

Recomendaciones para el uso de fórmulas inmunomoduladoras.(18)A. Pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal electiva

a. Pacientes con desnutrición moderada o severa (albúmina 3.5 g/dl)

sometidos a procedimiento de cirugía mayor electiva del tracto GI

superior

b. Pacientes con desnutrición severa (albúmina 2.8 g/dl) sometidos a

cirugía del tracto GI inferior

B. Paciente con trauma cerrado o penetrante toracoabdominal

a. Paciente con índice de trauma 18, estos son pacientes que

generalmente presentan lesiones de dos o más órganos o sistemas

(abdomen, tórax, cráneo, médula espinal, extremidades, tejidos blandos),

cuando al menos uno de estos sitios está severamente lesionado

b. Paciente con Indice de trauma abdominal 20. Estos son pacientes con

lesiones severas del colon (grado 4 – 5), páncreas y duodeno (grados 3-

5), y estómago (grado 4 y 5 con contaminación importante del abdomen

superior por el contenido gástrico).

En cuanto a la fibra, el consumo de esta en la dieta occidental es de 15-25 g/día (14).

Las recomendaciones actuales de consumo según la Asociación Americana de

Dietética para adultos son de 20 a 35 g/día o de 10 a 13 gramos de fibra por cada 1000

kcal (15).

Indicaciones actuales de la nutrición enteral con fibra. A pesar del enorme

desarrollo del conocimiento de los efectos beneficiosos de la fibra y de que a pesar de

no ser un nutriente esencial debe formar parte siempre de una alimentación saludable,

la realidad es que la nutrición enteral que se indica de manera rutinaria no contiene

fibra, una de las explicaciones más firmes para este fenómeno es que pueden generar

problemas de administración y tolerancia.

Un primer problema es que pueden enlentecer la velocidad de la infusión o incluso

obstruir la sonda si esta es de un calibre muy fino. En general es recomendable utilizar

sondas con un calibre de 10 french si se administra por gravedad, aunque si se utiliza

bomba, con un calibre de 8 french puede ser suficiente.

Contenido de fibra en las fórmulas enterales

Solubilidad tipo de fibra Efectos

Insoluble Polisacárido de soya constipación tránsito GI

Volumen de las heces

Soluble Goma arábiga Mejoran la tolerancia a la glucosaGoma Guar colesterol séricoPeptina Mantienen la integridad colónica

No digerible Fructooligosacáridos Flora intestinal, alivia laconstipación,Azucares mejora los lípidos sanguíneos

Aplicaciones clínicas potenciales de la nutrición enteral con fibra

1. Estreñimiento

2. Diarrea

3. Toxicidad inducida por la quimioterapia

4. Prevención de la traslocación bacteriana

5. paciente crítico y prevención de falla multiorgánica

6. Enfermedad inflamatoria intestinal

7. Síndrome de intestino corto

8. Diabetes mellitus y síndromes hiperglicémicos

9. Nutrición trófica

Con relación a las fórmulas inmnomoduladoras, en los últimos diez años se ha logrado

demostrar como algunos nutrientes de manera individual han logrado mejorar la función

inmune en modelos animales (arginina, glutamina, ácidos nucléicos, ácidos grasos

poliinsaturados omega 3). Estos han sido combinados para desarrollar fórmulas

enterales inmunomoduladoras con la finalidad de mejorar las condiciones clínicas en

pacientes de alto riesgo o críticamente enfermos; sin embargo, se presentan

controversias con relación al beneficio que puedan brindar

Varios estudios han examinado el efecto de las fórmulas inmunomoduladoras, bien

sea, por medición de la función imune in vitro o evolución clínica en varios grupos de

pacientes. Muchos de estos estudios han demostrado mejoría en al menos algunos

parámetros de la función inmune, pero no todas han demostrado alguna mejoría en la

evolución clínica como incidencia de infecciones, período de estancia o incidencia de

Falla Múltiple de Órganos. En el trabajo Immune-enhancing enteral formulas: are they

beneficial in critically ill patients? Publicado por el Dr. Richard Barton se hace un análisis

de estos trabajos encontrándose una gran debilidad en los mismos y es el hecho de que

estas fórmulas inmunomoduladoras fueron comparadas con fórmulas control que

contenían significativamente menor cantidad de proteínas y nitrógeno.

Por el elevado costo de las mismas comparadas con las fórmulas estándar, no se

recomienda su uso rutinario, estas deben ser reservadas para pacientes seriamente

enfermos donde realmente se justifique su uso.

Requerimientos para la preparación de fórmulas enterales

Las fórmulas preparadas comercialmente son estériles, sin embargo, existe un riesgo

de aumento de contaminación bacteriana cuando se abusa de la manipulación de estas

fórmulas. Cuando se elige una fórmula enteral es importante considerar el tiempo y

potencial humano requerido para su preparación

Fórmulas listas para usar. Vienen en una lata u otro tipo de envase a una dilución lista

para ser usada, no necesita dilución adicional.

Fórmulas concentradas. Requieren ser diluidas para alcanzar la concentración

recomendada.

Fórmulas en polvo. Requieren de reconstitución con agua antes de ser administradas.

Fórmulas modulares. Contienen componentes que deben ser mezclados para

satisfacer necesidades individuales. Cada componente por si solo no es

nutricionalmente completo.

FACTORES QUE REDUCEN EL RIESGO DE CONTAMINACIÓN BACTERIANA ENLAS FORMULACIONES ENTERALES

1. Emplear Técnicas asépticas en la preparación y administración de lasformulaciones enterales

2. Lavado exhaustivo de las manos3. preparar las fórmulas en un área centralizada4. Tiempo que bebe permanecer colgada la fórmula a temperatura ambiente:

a. Fórmulas listas para usar: 8 horasb. Fórmulas reconstituidas/licuadas: 4 – 6 horasc. Sistemas cerrados prellenados: 24 horas

5. Depositar los envases o contenedores cerrados en un ambiente frío y pocoiluminado

6. Los contenedores abiertos se deben guardar en refrigeración por un tiempo 48horas

7. Las fórmulas reconstituidas se deben guardar en refrigeración por un tiempo a24 horas

8. Cambiar los sistemas de infusión (bolsas y set de infusión) cada 24 horas

Infusión de fórmulas enterales a través de sistemas abiertos. Este sistema implica

el vaciar un volumen determinado de una fórmula enteral bien sea de una lata o de una

mezcla preparada en una bolsa, inyectadora o cualquier sistema de infusión, la bolsa o

contenedor de la infusión es reabierto y rellenado periódicamente con más infusión. Se

debe tener cuidado de limpiar la tapa del contenedor con alcohol antes de abrirlo. Este

sistema no debe estar colgado por mas de 8 horas, tiempo que debe ser menor si se le

ha agregado algún aditivo a la fórmula, por ejemplo, proteína en polvo. El riego de

contaminación aumenta con el uso de fórmulas reconstituidas y aditivos. La bolsa o el

contenedor de la fórmula deben ser lavados con agua estéril antes de ser llenado o

recambiar la fórmula. Los set de infusión así como la bolsa deben ser cambiados cada

24 horas. Los beneficios del sistema abierto están en la capacidad de están en la

capacidad de modificar la fórmula y su consistencia. (17)

Sistemas cerrados. La fórmula enteral viene contenida de manera estéril en un envase

cerrado el cual se conecta directamente a la espiga del set de infusión, se requiere de

menor manipulación para infundir la fórmula, se recomienda que no esté colgada por

más de 24 horas. Los beneficios de los sistemas cerrados incluyen el hecho de requerir

menor manipulación, menor tiempo de preparación, por lo tanto tiene menor riesgo de

contaminación. Dentro de las desventajas están las de requerir mayor espacio para su

depósito, mayor costo e incapacidad para su modificación y de carecer de muchos

productos especializados. (17)

METODOS DE ADMINISTRACIÓN (17)Existen diferentes formas de administración que pueden ser modificadas de acuerdo al

cambio a la condición clínica de cada paciente.

Formas de iniciar la nutrición enteral

Tipo de alimentación Volumen inicial Aumento

Bolus 120 ml cada 3-4 h 120 ml cada 8-12 h

Continuo 10-40 ml/h 10-20 ml cada 8-24 h

Goteo continuo. Este método permite la administración de la fórmula enteral en un

período de tiempo definido vía gravedad o asistido por bomba. El goteo por gravedad se

utiliza con nutrición gástrica en pacientes quienes se puede proteger su vía aérea. La

nutrición asistida por bomba es usada en nutrición gástrica o intestinal, esta puede ser

realizada en infusión continua de 24 horas o cíclica en períodos de 8-20 horas

Infusión intermitente. Se administra un volumen de aproximadamente 120-400 ml en

un período de 30-60 minutos cada 4-6 horas. El máximo de volumen dado con cada

alimentación generalmente es de 200-300 ml. Puede ser administrada por gravedad o

asistida por bomba

Infusión en bolus. Se administra un volumen de fórmula de 120-500ml en un período

de tiempo relativamente corto (10-20 minutos) a través de una inyectadora o por

gravedad. Se mejora la tolerancia cuando la infusión de la fórmula es menor de 60

ml/minuto.

Monitoreo

Hidratación y agua utilizada para lavar la sonda. Parte de la hidratación puede ser a

través de la sonda de nutrición o por vía IV. Las fórmulas enterales comerciales

contienen de 70-85% de agua y esto generalmente no es adecuado para mantener una

hidratación.

Monitoreo del estado de hidratación con nutrición enteral

Requerimiento de líquidos* Lavado de la sonda Posiblesexcepciones

1cc de agua/ kcal 30 cc cada 4 horas. Función hepática,renal

lavado antes y después falla cardíaca,pérdidas30 – 35 ml/kg de la administración de extraordinarias

medicamentos

* Incluye el agua contenida en las fórmulas enterales (70-85% del volumen).Monitorizar: Ingresos y egreso, peso, turgor de la piel, estado de las venas del cuello, ysignos vitales, además de los exámenes de laboratorio.

Evaluación de la tolerancia a la nutrición enteral

Parámetro Evolución deseada

Tolerancia GI Ausencia de vómitos, diarrea, distensión abdominal

Volumen residual Evaluar antes de ada administración en nutrición por bolusCada 4-12 horas en nutrición continuaUsar inyectadoras de 30-60 ml 200 ml con sonda nasogástrica 100 ml con

gastrostomía

Broncoaspiración no hay imagen de infiltrados, no hay signos de infección

Peso corporal Estable o aumento gradual del mismo

Signos vitales Estables sin signos de deshidratación

Laboratorio Estable

Transición a la vía oral. La transición a la vía oral debe ser realizada de manera

metódica y progresiva con la finalidad de reducir el riesgo de una nutrición inadecuada

hasta que el aporte oral sea suficiente para cumplir con las necesidades estimadas.

Cuando el paciente está en capacidad de tolerar la vía oral se deben incluir en la

medida de lo posible alimentos que sean atractivos. Los estimulantes del apetito,

suplementos orales y meriendas entre comidas pueden facilitar la ingesta. Para ayudar

a estimular el apetito se sugiere limitar la nutrición enteral continua a horas nocturnas o

la eliminación de uno o más bolus si este fuera el caso. Cuando el aporte oral sea

mayor de 50% de las necesidades estimadas se debe descontinuar la nutrición enteral

por sonda pero manteniendo una vigilancia continua de la alimentación oral.

COMPLICACIONES MAS FRECUENTES DE LA NUTRICION ENTERAL

A. Complicaciones mecánicas. Están relacionadas con aspectos físicos de las

sondas y su colocación

1. Complicaciones durante la colocación de la sonda

a) Nasogástricas

1. Lesión esofágica

2. Lesión pulmonar

3. Malposición de la sonda

b) Nasoentéricas

1. Similar a las nasogátricas cuando son colocadas

manualmente o vía fluoroscópica

2. La colocación endoscópica implica riesgos propios del

procedimiento

c) Gastrostomía o yeyunostomía

1. Riesgos relacionados con el procedimiento quirúrgico o

endoscópico

2. La presencia misma de la sonda puede agregar riesgos adicionales

a) Nasogástrica/Nasoentérica

1. Irritación nasal, rinorrea

2. Sinusitis, otitis media

3. Malposición

4. Necrosis del ala nasal

5. Remoción de la sonda por el paciente

3. Oclusión de la sonda

a) Es una complicación variable que depende de varios factores

tales como:

1. Diámetro del lúmen de la sonda

2. sitio de colocación de la misma

3. Tipo de fórmula empleada

4. Rutina en el lavado de la sonda (flushing)

5. Administración de medicamentos a través de la sonda

b) Métodos para disminuir la incidencia de oclusión de la sonda

1. Lavar la sonda con agua un mínimo de cuatro veces al día

2. Evaluar los medicamentos a pasar a través de la sonda,

preferible usar medicamentos líquidos

c) Métodos para desobstruir la sonda

1. Agua caliente

2. Enzimas pancreáticas/bicarbonato de sodio

3. Retirar la sonda, lavarla y recolocarla

B. Complicaciones gastrointestinales

1. Aumento en el volumen residual gástrico

a) Hay una marcada variabilidad en su definición, hay que tomar

en consideración que la producción normal de jugo gástrico es

de aproximadamente 1 litro al día

2. Gastroparesia-Retardo en el vaciamiento gástrico

a) Está asociado con las siguientes condiciones:

1. Sepsis, paciente crítico

2. trauma craneal

3. Diabetes

b) Opciones terapéuticas

1. Farmacológicas

a. Metroclopramida

b. Cisapride

c. Eritromicina

2. Nutricional

a. Colocación de la sonda a nivel intestinal

b. Modificar la densidad de los nutrientes en la

fórmula

c. Puede ser una ventaja utilizar fórmulas con

concentración estándar de grasas y libres de fibra

c) Monitoreo

1. Desarrollar guías estándar para evaluar el residuo gástrico

2. límite mínimo de 150 a 200 cc

3. Evaluar el volumen residual y examen abdominal

3. Broncoaspiración. Una de las complicaciones más serias en nutrición

enteral

a) Factores que aumentan el riesgo de broncoaspiración

1. Sondas nasogástricas

2. Retardo en el vaciamiento gástrico

3. Posición del paciente

4. Presencia de tubo o succión endotraqueal

5. Nutrición post pilórica sin succión nasogástrica

b) Métodos que reducen el riesgo de broncoaspiración

1. Elevación de la cabeza del paciente o la cama 30 a 45

grados

2. Evaluar periódicamente el residuo gástrico

3. Nutrición continua versus nutrición en bolus

4. Colocación de la sonda post pilórica con succión

nasogástrica

c) El uso de agentes colorantes que permitan detectar la

broncoaspiración

4. Diarrea. El uso de nutrición enteral comúnmente es atribuido como causa

primaria

a) La incidencia es altamente variable

b) La definición no es universal: consistencia, frecuencia, Volumen

c) Las causas de la diarrea son multifactoriales

1. Medicamentos

a. Procinéticos

b. Agregado de electrolitos

c. Antiácidos

d. Agentes cardíacos

e. Elixir basados en sorbitol

2. El uso de antibióticos puede estar asociado con diarrea

a. Reducen la flora bacteriana normal

b. Presencia de Clostridium dificile

3. Infección

a. Contaminación bacteriana de las fórmulas

enterales

4. Desórdenes gastrointestinales

a. Resección de intestino delgado

b. Cirugías gástricas

c. Vagotomía

d. Insuficiencia pancreática

e. Nutrición parenteral prolongada sin el uso del tracto

gastrointestinal

f. Edema de la pared abdominal- hipoalbuminemia

g. Impactación

5. Desnutrición severa

a. Disminuye la síntesis de enzimas y células de la

mucosa gastrointestinal

6. Diarrea osmótica

d) El tratamiento de la diarrea depende de la causa

desencadenante, el uso del siguiente algoritmo puede ser de

ayuda

1. Modificar o descontinuar los medicamentos

a. Eliminar el sorbitol

b. Descontinuar los procinéticos

2. Coprocultivos para descartar causa infecciosa

3. Considerar cambios en el esquema nutricional

a. Uso de una fórmula con fibra

b. Agregar fibra a la fórmula empleada

c. Cambio a fórmula hidrolizada

d. Cambios en el método de administración

4. Usar agentes antidiarréicos

5. Constipación

a) Posibles causas

1. Deshidratación

2. Aporte inadecuado de fibra y/o líquidos

3. Impactación fecal

4. Actividad física inadecuada

b) Tratamiento

1. Puede requerir el uso de supositorios

2. Evaluar el esquema de líquidos administrados

3. Usar fórmulas que contengan fibra

C. Complicaciones metabólicas: están relacionadas con el balance de líquidos y

electrolitos y se pueden prevenir con un monitoreo adecuado

1. Hiperglicemia: Glucosa sanguínea mayor de 200 mg/dl

a) En líneas generales no es un hecho frecuente en nutrición

enteral

b) Tratamiento

1. Aumento gradual en la velocidad de infusión

2. Uso de agentes hipoglicemiantes orales o terapia con

insulina

3. No es necesario el uso de fórmulas especiales

2. Síndrome de realimentación

a) Los niveles de electrolitos plasmáticos pueden caer

rápidamente

b) Hay mayor prevalencia con nutrición parenteral, pero puede

presentarse con nutrición enteral

c) Tratamiento

1. Disminuir el aporte calórico total (20 kcal/kg como meta

inicial)

2. Reposición de electrolitos de acuerdo a monitoreo

continuo

3. Evaluación continua del peso

3. Deshidratación

a) Se presenta con frecuencia en pacientes crónicos o

ambulatorios, se puede acompañar de azotemia e hipernatremia

b) Las causas pueden ser multifactoriales:

1. aporte inadecuado de líquidos

2. Pérdida excesiva de líquidos

3. aumento en el aporte de proteínas

c) prevención

1. Suministrar líquidos de manera adecuada

a. Mínimo 1 cc/caloría

b. Reponer las pérdidas gastrointestinales

2. Evitar un aporte de proteínas mayor de 1.5 g/kg/día

De qué manera el estado hemodinámico puede influenciar la nutrición enteral?

1. El intestino puede ser vulnerable a la isquemia en estados de bajo flujo

a. Disminución del flujo sanguíneo visceral

b. Abdomen distendido y/o con íleo puede también estar disminuido el flujo

sanguíneo visceral

2. Pacientes en los cuales pueda estar contraindicada la nutrición enteral total

a. Sepsis

b. Enterocolitis necrotizante

c. Pacientes que reciben altas dosis de vasopresores

3. Recomendaciones para nutrición enteral en pacientes críticamente enfermos

a. Signos vitales estables

b. Iniciar la infusión a baja velocidad

c. Preferible la colocación post pilórica de la sonda

d. Evitar el iniciar fórmulas con fibra

e. Evaluar la tolerancia antes de continuar

i. Distensión

ii. Dolor abdominal

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Soporte nutricional en pacientes con abdomen abiertoVelázquez Gutiérrez JO, Urbistazu JP, Vargas Useche M, Guedez I, Cadenas MR.

Servicio de Cirugía I Hospital Universitario “Ángel Larralde” IVSS. ValenciaVenezuela

Objetivos. Se diseñó un protocolo para evaluar la eficacia y la tolerancia del soportenutricional, así como la evolución en los pacientes post operados con abdomen abierto.Material y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de los pacientesintervenidos quirúrgicamente a quienes se les dejó el abdomen abierto con bolsa deBogotá y recibieron soporte nutricional en el período comprendido desde Mayo 2002 amayo 2005 en el Servicio de Cirugía I del Hospital Universitario Angel Larralde. IVSSValencia Venezuela. Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes quepermanecieron menos de 4 días con el abdomen abierto. Un grupo recibió NPT conmezclas tres en uno, otro grupo recibió nutrición enteral a través de yeyunostomía conaguja y catéter y otro grupo recibió soporte nutricional mixto.Resultados: Ingresaron 24 pacientes al estudio, 46% recibió soporte nutricional mixto(enteral y parenteral), 33% exclusivamente NPT y 31% exclusivamente nutrición enteral.75% evolucionaron favorablemente egresando al domicilio en buenas condicionesgenerales, 25% fallecieron debido a falla múltiple de órganos por sepsis severa.En relación al soporte nutricional, 66% de los pacientes no presentaron complicaciones,de los que recibieron nutrición parenteral 21% presentaron hiperglicemia y de los querecibieron nutrición enteral 13% presentaron diarrea. En cuanto a la eficacia de lanutrición enteral 69% de los pacientes alcanzaron el 80% de la meta calórica estimadaentre el 4º y 5º día del inicio de la administración de la fórmulaConclusiones: El cuidado integral de los pacientes con abdomen abierto, sumado a unesquema de soporte nutricional que se ajuste a las condiciones de cada paciente enparticular puede ayudar a disminuir la respuesta hipermetabólica ayudando a disminuirla morbilidad y mortalidad. El acceso enteral es posible a pesar de las condicioneslocales adversas del intestino delgado y la nutrición enteral se puede lograr en casosseleccionados.

Material y métodos

Todos los pacientes estudiados fueron mayores de 18 años de edad. Para evaluar latolerancia a la nutrición enteral se incluyeron aquellos pacientes que recibieron este tipode nutrición al menos durante 4 días consecutivos sin presentar diarrea o dolor.

Aquellos pacientes a quienes se les realizó el cierre definitivo del abdomen en 4 días omenos fueron excluidos del estudio. A todos los pacientes se les colocó un catéter demicroyeyunostomía por punción con aguja durante el acto quirúrgico, utilizando para elloun catéter Cavafix® 14G o en su defecto un set de infusión utilizando la misma técnicaquirúrgica (4). Así mismo se les colocó un catéter venoso central multilúmen para NPT.En aquellos pacientes con edema intestinal importante o sepsis abdominal se inició conNPT manteniendo el catéter de yeyunostomía permeable con la infusión de 500 ml dedextrosa al 5% en 24 horas, con la finalidad de mantener el estímulo trófico sobre lavellosidad intestinal.Los requerimientos de energía se estimaron utilizando el método directo de 25 a 30Kcl/kg/día. Los requerimientos de proteínas se estimaron en un rango de 1.4 a 1.5g/kg/día (5).La fórmula enteral empleada fue adn Nutricomp® (BBraun Chile-Lab BehrensVenezuela) a una dilución de 1 cal/cc. Los pacientes que recibieron nutrición parenterallo hicieron mediante mezcla total de nutrientes en bolsas “tres en uno” con Dextrosa al50%, aminoácidos al 10% (Poliamin® Lab Behrens, Venezuela), Lipofundin MCT/LCT®al 20% (BBraun Alemania), electrolitos, vitaminas y elementos traza de acuerdo a losrequerimientos de cada caso en particular. La eficacia de la nutrición enteral fue definidacomo la capacidad para nutrir a los pacientes con al menos el 80% de losrequerimientos calóricos estimados; y la intolerancia fue definida como aquella donde sepresentaron evacuaciones líquidas en volumen mayor de 500 ml por lo menos dosveces al día. También se registraron otros datos como tipo, dosis de antibióticos yduración del tratamiento.Los datos fueron recolectados desde el inicio del soporte nutricional hasta el momentodel egreso. El aporte calórico diario por nutrición enteral para cada paciente fuecalculado multiplicando el volumen diario administrado por la densidad calórica de lafórmula enteral (1 cal/cc). En cuanto a la nutrición parenteral total la estimación de lascalorías administradas se realizó de acuerdo al volumen de cada uno de losmacronutrientes en base a su concentración (Dextrosa al 50%, aminoácidos al 10%,emulsión lipídica al 20%).A todos los pacientes se les realizaron exámenes de laboratorio al ingreso(hematología, glicemia, creatinina, PT, PTT, pruebas de funcionalismo hepático,proteínas totales y fraccionadas, triglicéridos, electrolitos), y controles de acuerdo a losparámetros establecidos en protocolos de soporte nutricional. (6)

Gráfico 1Distribución de los pacientes por sexo

79%

21%

Masculino Femenino

Se puede apreciar que la mayoría de la muestra fue del sexo masculino, 79% (N=19). Elsexo femenino representó el 21% (N=5) (Gráfico 1)

Gráfico 2Distribución de los pacientes por diagnóstico

4 %4 %8 %

3 3 %1 3 %

3 8 %P a n c re a t it is a g u d aN e c ro s is in te s t in a lS e p s is a b d o m in a lT ra u m a a b d o m in a lA b s c e s o in tra a b dF u g a a n a s t .

En este gráfico se puede apreciar que el diagnóstico con mayor porcentaje es lapancreatitis aguda 38% (N=9), seguida por sepsis punto de partida abdominal 33%(N=8) patologías donde el abdomen abierto y el soporte nutricional constituyen partefundamental en su manejo. Las otras patologías están representadas por necrosisintestinal 13% (N=3), trauma abdominal 8% (N=2), Absceso intestinal y fuga deanastomosis 4% (N=1).

En cuanto al tipo de soporte nutricional que se les administró, 33% (N=8) de lospacientes recibieron exclusivamente NPT, 21% (N=5) nutrición enteral exclusiva y 46%(N=11) pacientes recibieron soporte nutricional mixto.

Gráfico 3Distribución de acuerdo al tipo de soporte nutricional

33%

21%

46%

NPTNut. EnteralNut Mixta

El aporte calórico a través de NPT fue entre 1600 y 1900 calorías (± 1800 calorías), conuna duración promedio entre 7 y 38 días.El aporte calórico a través de nutrición enteral fue entre 1800 y 2000 calorías (± 1800calorías) con una duración entre 8 y 40 días.Los pacientes permanecieron con el abdomen abierto y bolsa de Bogotá entre 4 y 28días y la estancia hospitalaria se mantuvo entre 10 y 90 días.

Gráfico 4Distribución de acuerdo a la evolución

2 5 %

7 5 %S atis fac to riaM u erte

75% de los pacientes (N= 18) evolucionaron favorablemente egresando en buenascondiciones generales, 25% (N= 6) fallecieron a consecuencia de falla multiorgánicapunto de partida sepsis, y un caso por pancreatitis aguda complicada.

Gráfico 5Complicaciones inherentes al Soporte Nutricional

21%

13%66% Hiperglicemia

DiarreaSin complicaciones

21% de los pacientes (N=5) presentaron hiperglicemia (cifras de glicemia mayores a120 mg/dl) relacionada con NPT, fueron manejados con insulina cristalina dentro de lasmezclas de NPT e insulina subcutánea de acuerdo a esquemas previamenteestablecidos. De los pacientes que recibieron nutrición enteral 13% (N=3) presentarondiarrea y 66% (N=16) no presentaron complicaciones.

Gráfico 6Eficacia de la nutrición enteral

31%

69%

80% de la metaNo alcanzaron

69% de los pacientes que recibieron nutrición enteral (N=11) alcanzaron la meta del80% de las calorías totales entre el 4º y 5º día del inicio de la administración de lafórmula, 31% (N=5) no alcanzaron este objetivo por presentar diarrea o intervencionesrepetidas.

Foto 1 : Abdomen abierto con bolsa de Bogotá y sonda para nutrición enteral

Foto 2. Abdomen abierto por pancreatitis aguda con catéter deMicroyeyunostomía

Foto 3. Paciente anterior

Foto 4. Abdomen abierto por pancreatitis necrohemorrágica

Foto 5. Paciente anterior

DiscusiónEn este estudio fueron incluidos 24 pacientes con abdomen abierto que ameritaronsoporte nutricional, 11 pacientes recibieron soporte nutricional mixto iniciándose con

nutrición parenteral total posterior a la estabilización hemodinámica y debido a edemaintestinal importante. La nutrición parenteral total se preparó en bolsas tres en uno deacuerdo a los requerimientos de cada paciente con un promedio de 1800 calorías conun tiempo mínimo de 7 días y un máximo de 38 días. La nutrición enteral se inició al 4día del post operatorio a una velocidad de 10 ml/hora alcanzando el 80% de la metaentre el 4º y 5º día en el 69% de los pacientes, con un aporte calórico promedio de 1800calorías y una duración entre 8 y 40 días. En algunos casos hubo necesidad deinterrumpir la nutrición enteral debido al reingreso de algunos pacientes al quirófanopara lavado de la cavidad abdominal.Se presentaron complicaciones como hiperglicemia en 5 pacientes que recibieron NPT,definida esta como cifras de glicemia ≥ a 120 mg/dl, (15,16) estos casos fueronmanejados con insulina subcutánea y en las soluciones de NPT. De los pacientes querecibieron nutrición enteral 3 de ellos presentaron diarrea, definida esta como lapresencia de más de tres evacuaciones líquidas en volumen mayor de 500 ml.Considerando que la etiología de la diarrea puede ser multifactorial, se evaluó eltratamiento prolongado con antibióticos, edema intestinal, hipoalbuminemia. En todocaso, cuando se presentó la diarrea se diminuyó la velocidad e infusión de la fórmula yen un caso hubo necesidad de suspenderla por 48 horas.Los pacientes que ingresaron a este estudio permanecieron entre 4 y 28 días con elabdomen abierto y bolsa de Bogotá evolucionado la mayoría de ellos (75%) de manerasatisfactoria. Los pacientes que fallecieron presentaron falla múltiple de órganos debidoa sepsis severa.En resumen, el dejar el abdomen abierto es una alternativa en casos seleccionadospara evitar las consecuencias negativas de la hipertensión abdominal y el síndromecompartamental abdominal. El soporte nutricional constituye una alternativa viable enpacientes con abdomen abierto. La nutrición enteral es un recurso factible aún encondiciones adversas como edema intestinal (12) ayudando a disminuir la morbilidad ymortalidad.

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