Manual para ailiados de 2015 - Español · Start Smart for Your Baby ... correo un encarte con...

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Manual para afiliados de 2015

Conozca su plan: Servicios cubiertos

Beneficios farmacéuticos Servicios de urgencia

Programas de bienestar

Para obtener más información, visite Ambetter.SuperiorHealthPlan.com

AMB14-TX-C-00133

http://Ambetter.SuperiorHealthPlan.com

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¡Gracias por elegir Ambetter de Superior HealthPlan! No hay nada más importante que su salud. Y ahora, es hora de que se haga cargo de ella. Como afiliado de Ambetter de Superior HealthPlan, usted tiene muchas oportunidades de decidir con respecto a su salud. Este Manual para afiliados le ayudará a entender cuáles son sus opciones.

Para obtener más información sobre los beneficios, programas y cobertura de su plan, inicie sesión en su cuenta de afiliado segura por Internet en Ambetter.SuperiorHealthPlan.com y fíjese en su plan de beneficios.

SU SALUD ES NUESTRA PRIORIDAD.

Si tiene alguna pregunta, siempre estamos dispuestos a ayudar. Póngase en contacto con nosotros:

Servicios para afiliados: 877-687-1196 (Relay Texas/TTY: 1-800-735-2989)

Ambetter.SuperiorHealthPlan.com



A continuación le brindamos información destacada para que empiece a familiarizarse con su plan.

Cree su cuenta de afiliado Ambetter por Internet. Esta cuenta segura le dará acceso a toda la información importante de su plan. [Página 8]

Aproveche nuestro programa ™ y le recompensaremos con dinero solo por tomar decisiones saludables. [Página 32]

Encuentre un proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP). Nuestra exclusiva red de proveedores está diseñada solo para usted. Asegúrese de utilizar proveedores de la red para satisfacer todas sus necesidades médicas. Tenga presente que, cuando un proveedor pertenece a la red, acepta Ambetter. [Página 19]

Llame a nuestra línea de enfermería 24/7 si tiene alguna pregunta acerca de su salud. Este útil recurso proporciona información confiable del personal de enfermería certificado, desde la comodidad de su hogar. [Página 10]

Manténgase al día con sus servicios de atención preventiva, como las revisiones periódicas, vacunas, etc. La atención preventiva puede evitar que se enferme, lo cual le ahorra tiempo, dinero y preocupaciones. La atención preventiva está siempre 100 % cubierta cuando utiliza un proveedor dentro de la red. [Página 28]

Hágase cargo de su salud con nuestros programas de gestión sanitaria. Para ayudarle a llevar una vida más saludable, ofrecemos atención especializada para enfermedades crónicas como asma, diabetes, depresión y mucho más. [Página 30]

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3 | Ambetter de Superior HealthPlan 1-877-687-1169; (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989) | Ambetter.SuperiorHealthPlan.com

Índice

Ambetter | de Superior HealthPlan ......................................................... 6 Comuníquese con nosotros........................................................................ 6 Servicios de intérprete ............................................................................. 7

Cómo funciona su plan .......................................................................... 8 Qué debe hacer ahora que está inscrito ...................................................... 8 Información de pago ................................................................................ 9 Servicios para afiliados ............................................................................10 Línea de enfermería 24/7 ........................................................................10

Información de afiliación y cobertura ................................................... 11 Período de gracia ....................................................................................11 Directorio de proveedores .......................................................................12 Su paquete de bienvenida para afiliados y tarjeta de identificación ...............13 Información importante sobre la tarjeta de identificación para afiliados de Ambetter............................................................................................13 Información del sitio web .........................................................................14

Servicios cubiertos .............................................................................. 15 Proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés)......................18 Elección del PCP ..................................................................................... 19 Citas ......................................................................................................20 Citas fuera del horario de atención al público con el PCP .............................20 Cómo cambiar su PCP .............................................................................21 Qué hacer si su proveedor deja la red de Ambetter .....................................21 Atención de urgencia ...............................................................................22 Atención de emergencia ......................................................................... 23 Cuándo debe ir a la sala de emergencias ...................................................24 Cuándo NO debe ir a la sala de emergencias ..............................................24 Cómo obtener atención médica cuando está fuera del área de servicio .........25 Proveedores que no forman parte de nuestra red .......................................25 Facturación del proveedor .......................................................................26 Presentación de una reclamación por servicios cubiertos ............................26 Remisiones a otro médico.........................................................................27 Coordinación de la atención del PCP con especialistas ................................27 Beneficios de la atención preventiva ..........................................................28

Programas de gestión de la salud ......................................................... 30 Administración de la atención ..................................................................30 Programas de manejo de enfermedades ....................................................30 Servicios de planificación familiar .............................................................31 Cuando esté embarazada .........................................................................31 Start Smart for Your Baby®........................................................................31


Índice

Programas de bienestar de Ambetter ................................................... 32 Programa My Health PaysTM de Ambetter....................................................32 Programa de reembolso de gastos de gimnasio de Ambetter .......................32

Servicios de salud del comportamiento ................................................ 33 Servicios de salud mental y trastornos de consumo de sustancias ................33

Beneficios de farmacia ........................................................................ 34 Programa de farmacia .............................................................................34 Formulario de medicamentos y Lista de medicamentos preferidos ...............34 Medicamentos y artículos de venta sin receta ............................................35 Cómo surtir una receta ............................................................................35

Beneficios dentales para adultos .......................................................... 36

Beneficios de la visión .......................................................................... 37 Atención de la visión de rutina ..................................................................37

Gestión de utilización .......................................................................... 38 Autorización previa de los servicios ..........................................................38 Revisión de utilización .............................................................................38 Revisión de utilización futura ....................................................................38 Revisión de utilización concurrente ...........................................................39 Revisión de utilización retrospectiva .........................................................39 Reconsideración .....................................................................................39 Notificaciones de determinación adversa ..................................................39 Criterios de revisión ............................................................................... 40

Proceso de quejas y apelaciones de los afiliados .................................... 41 Quejas ...................................................................................................41 Apelaciones ............................................................................................42 Apelaciones aceleradas........................................................................... 43 Servicios continuados durante una apelación ............................................ 43 Organización de Revisión Independiente (IRO) ........................................... 44 Comunicaciones y mantenimiento de registros .......................................... 44

Fraude, despilfarro y abuso ................................................................. 45

Derechos de los afiliados ..................................................................... 46 Su privacidad ........................................................................................ 48 ¿Cuáles son sus derechos? ...................................................................... 49 El uso de sus derechos .............................................................................51

Responsabilidades de los afiliados ....................................................... 52


¿Cómo funciona su plan?

Ambetter | de Superior HealthSmart

Este Manual para afiliados contiene un resumen de sus beneficios médicos y está diseñado para que le resulte fácil aprovechar al máximo la cobertura de Ambetter. Su Programa de beneficios específico le dará más detalles sobre el costo compartido de sus beneficios cubiertos.

Ambetter de Superior HealthPlan (Ambetter) es ofrecido por Superior HealthPlan, Inc. y combina la fuerza de una empresa nacional con hospitales y médicos generales y especialistas de la localidad para garantizar la atención de más alta calidad. Superior HealthPlan, Inc. es una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) registrada de Texas. Puede visitar nuestro sitio web, Ambetter.SuperiorHealthPlan.com, para obtener más información y servicios.

Comuníquese con nosotros Para obtener información adicional sobre Ambetter, como nuestra red de proveedores, comuníquese con nosotros en el horario de atención al público normal, de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m., en todos los husos horarios de Texas.

Ambetter from Superior HealthPlan 2100 South IH-35, Suite 200 Austin, TX 78704

Servicios para afiliados 1-877-687-1196

Relay Texas/TTY 1-877-941-8077

Realizar un pago 1-800-735-2989

Servicios de salud del 1-877-687-1196 comportamiento

Total Vision Health Plan 1-866-753-5779

Línea de enfermería 24/7 1-877-687-1196

Quejas 1-877-687-1196

Urgencias

Sitio web

911


Llame a Servicios para Afiliados al 1-877-687-1196 para recibir una copia de este Manual o la Evidencia de cobertura sin costo alguno para usted. Si hay cambios importantes en la Evidencia de cobertura, se lo comunicaremos enviándole por correo un encarte con información nueva y publicando la última edición en nuestro sitio web, Ambetter.SuperiorHealthPlan.com.

Consulte su Programa de beneficios para averiguar lo que tendrá que pagar por sus servicios de atención de la salud o medicamentos recetados. También puede encontrar su Programa de beneficios en nuestro sitio web, Ambetter.SuperiorHealthPlan.com.

Tenga los siguientes artículos a mano cuando llame: • Tarjeta de identificación • Númer o de reclamación o factura

en caso de que surjan preguntas de facturación






Ambetter | de Superior HealthSmart

7 | Ambetter de Superior HealthPlan 1-877-687-1169; (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989) | Ambetter.SuperiorHealthPlan.com 6 | Ambetter de Superior HealthPlan 1-877-687-1169; (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989) | Ambetter.SuperiorHealthPlan.com

Consulte su Programa de beneficios para averiguar lo que tendrá que pagar por sus servicios de atención de la salud o medicamentos recetados. Tambiénpuede encontrar su Programa de beneficios en nuestro sitio web,Ambetter.SuperiorHealthPlan.com.

Servicios de intérprete Ambetter tiene un servicio gratuito para ayudar a nuestros afiliados que no se sienten cómodos hablando en inglés. Este servicio es muy importante porque usted y su médico deben poder hablar acerca de sus problemas de salud médica o del comportamiento de una manera en la que ambos puedan entender.

Nuestros servicios de intérprete se le proporcionan a usted sin costo alguno. Tenemos representantes que hablan español y podemos proporcionar intérpretes médicos para otros idiomas, incluido el lenguaje de señas. Los afiliados de Ambetter que son ciegos o discapacitados visuales y necesitan ayuda con la interpretación pueden llamar a Servicios para afiliados para acceder a una interpretación oral.

Las personas con pérdida auditiva total o parcial deben llamar a Relay Texas/TTY al 1-800-735-2989 o visitar Ambetter.SuperiorHealthPlan.com.

Para concertar servicios de interpretación, llame a Servicios para afiliados al 1-877-687-1196.




Qué debe hacer ahora que está inscrito

Cree una cuenta de afiliado segura por Internet. Su cuenta de afiliado proporciona acceso a todos los beneficios de su plan así como información sobre la cobertura, tales como el Manual para afiliados, el Resumen de beneficios e información sobre cobertura y reclamaciones, en un único lugar. Para crear su cuenta, visite la página “Para afiliados” en Ambetter.SuperiorHealthPlan.com.

Complete la encuesta de bienvenida a Ambetter. Completar la encuesta nos ayudará a diseñar el plan en función de sus necesidades específicas. Después de realizar la encuesta, obtendrá $50 en su tarjeta Visa® prepagada My Health PaysTM. Para completar la encuesta, inicie sesión en su cuenta de afiliado por Internet.

Suscríbase a pago automático de facturas. Regístrese y el costo de la prima mensual se debitará automáticamente de su cuenta bancaria todos los meses. El pago automático es útil, práctico y seguro. Para suscribirse, llame por teléfono o inicie sesión en su cuenta de afiliado por Internet.

Escoja su proveedor de atención primaria (PCP, por su sigla en inglés). El PCP es el médico principal al que deberá consultar para recibir atención médica general, por ejemplo, revisiones, visitas a enfermos y otras necesidades médicas básicas. Para elegir al PCP, inicie sesión en su cuenta de afiliado por Internet para ver una lista de proveedores de Ambetter en su área.

Programe su revisión médica anual. Consulte a su PCP todos los años para programarla. Después de la primera revisión, recibirá $50 en su tarjeta Visa® prepagada My Health PaysTM. ¡Y cada vez que necesite atención médica, llame a su PCP y concerte una cita!

Puede encontrar más información sobre el área de servicio de Ambetter y los proveedores participantes en nuestro sitio web en Ambetter. SuperiorHealthPlan.com.

http://SuperiorHealthPlan.com




Información de pago ¿Cómo puedo pagar mi prima mensual?

Pago por Internet: Cree su cuenta por Internet en Ambetter.SuperiorHealthPlan.com y efectúe pagos por Internet. También puede configurar el pago automático utilizando su tarjeta de débito prepagada, tarjeta de débito o cuenta bancaria.

Pago por teléfono: Pague por teléfono llamando al servicio de facturación al 1-877-687-1196, entre 8 a.m. y 5 p.m., en todos los husos horarios de Texas. Tendrá la opción de pagar mediante el sistema de respuesta de voz interactiva (Interactive Voice Response, IVR) o comunicándose con un representante de servicios de facturación.

Pagar por correo: El pago puede enviarse por correo a la dirección de envío que aparece en el cupón de pago de la factura. Es muy importante que efectúe el pago, a más tardar, en la fecha de vencimiento. Si no paga la prima al llegar esta fecha, es posible que Ambetter no les pague a los proveedores los reclamos por tratamiento médico y recetas de medicamentos.

¿Cuáles son mis opciones de pago?

Cheque o giro postal: Desprenda el cupón de pago de la factura y envíela por correo junto con su cheque o giro postal a la dirección que figura en el cupón. Recuerde escribir su identificación de afiliado en el cheque o giro postal.

Tarjetas de débito: Para pagar con tarjeta de débito prepagada o bancaria:

• Siga las instrucciones de “pago en línea” que aparecen en Ambetter.SuperiorHealthPlan.com.

• Pague por teléfono llamando al 1-877-687-1196, entre 8 a.m. y 5 p.m., en todos los husos horarios de Texas.

• Rellene el cupón de pago con la información de su tarjeta de débito y envíelo por correo a la dirección que figura en el cupón.

Pago de facturas automático: Se puede configurar iniciando sesión en el portal seguro para afiliados en Ambetter.SuperiorHealthPlan.com o llamando a los servicios de facturación al 1-877-687-1196, entre 8 a.m. y 5 p.m., en todos los husos horarios de Texas.

¿Qué sucede si pago después de fecha?

La prima se debe pagar por adelantado durante todos los meses. Los pagos mensuales vencen antes del primer día de cada mes para la cobertura correspondiente a dicho mes. Esto significa que si una prima no se paga antes de la fecha de vencimiento, la póliza estará sujeta a un período de gracia. Consulte el presente documento para obtener más información sobre el período de gracia que se aplica para usted. Durante el período de gracia, la póliza seguirá vigente. Sin embargo, las reclamaciones de servicios cubiertos para los afiliados pueden suspenderse durante el período de gracia. Notificaremos al afiliado, así como a los proveedores, de la falta de pago de primas y de la posibilidad de que se denieguen reclamaciones cuando el afiliado se encuentre en el período de gracia.

Si se cancela la cobertura por no pagar la prima, no podrá suscribirse a los servicios de Ambetter hasta que se abran las suscripciones o hasta que haya un período de suscripción especial.






Servicios para afiliados Nuestro departamento de Servicios para Afiliados puede ayudarle a entender cómo funciona Ambetter y cómo obtener la atención que necesita o responderle a cualquier otra pregunta que tenga sobre su plan de salud y sus necesidades.

El personal del Departamento de Servicios para Afiliados puede ayudarle con lo siguiente:

• Entender por qué es importante contar con un proveedor de atención primaria y ayudarle a encontrar uno que satisfaga sus necesidades

• Entender qué es lo que incluye la cobertura de su plan de salud

• Obtener más información sobre la gestión de nuestra atención y otros programas útiles

• Ayudarle a encontrar otros proveedores de atención médica, como una farmacia o un laboratorio participante

• Solicitar una nueva tarjeta de identificación de afiliado u otros materiales

Línea de enfermería 24/7 Con nuestra línea de enfermería, dispone de asistencia clínica gratuita desde su casa o en cualquier lugar donde tenga acceso telefónico, 24 horas al día, 7 días a la semanay 365 días al año. Al contar con una enfermera certificada a su alcance, usted puede relajarse y obtener la atención que necesita en el momento que lo necesita. La línea de enfermería 24/7 de Ambetter contesta en tiempo real a sus preguntas de salud, como las que se mencionan a continuación, con tan solo llamar al 1-877-687-1196.

• ¿Debo ir a la sala de urgencias o consultar a mi proveedor de atención primaria?

• ¿Tienen una biblioteca con información de salud que pueda usar?

• Tengo una pregunta sobre mi salud.

• Tengo una pregunta sobre mis medicamentos.

• Necesito hacer una consulta sobre un niño enfermo.

Debe llamar a nuestra línea de enfermería 24/7 en cualquier momento cuando tenga preguntas sobre su salud, tales como las siguientes:

• Dudas o preguntas sobre una enfermedad crónica

• Inquietudes acerca de una enfermedad a mitad de la noche

• Cuándo debe ir a la sala de urgencias

!

Las personas con pérdida auditiva total o parcial deben llamar a Relay Texas/TTY al 1-800-735-2989 o visitar www.SuperiorHealthPlan.com.

A veces puede no estar seguro de si necesita ir a la sala de emergencias. Llame a nuestra línea de enfermería las 24 horas del día todos los días al 1-877-687-1196. Pueden indicarle dónde debe ir para recibir atención médica.

http://www.SuperiorHealthPlan.com


Información de afiliación y cobertura Su suscripción a Ambetter es válida siempre y cuando siga cumpliendo los requisitos del mercado de seguros de salud. También debe pagar la prima mensual a Ambetter de Superior HealthPlan para que cobertura siga estando activa. Si cumple los requisitos para recibir créditos tributarios anticipados para primas (Advance Premium Tax Credits, APTCs) del gobierno federal para ayudarle con el pago de las primas mensuales, esos pagos se realizan directamente a Ambetter. Usted es responsable por cualquier porción restante.

Ambetter le aceptará a nuestro plan posteriormente a la inscripción del mercado de seguros de salud sin importar sus ingresos, antecedentes médicos, condición física o mental, edad, sexo, orientación sexual, religión, discapacidad física o mental, origen étnico o raza, condición anterior como afiliado, afecciones preexistentes o previsiones del estado de salud o condición genética.

Período de gracia Si recibe un subsidio por la prima:

Después de haber pagado la primera prima, se le otorgará un período de gracia de tres (3) meses a partir de la fecha de vencimiento de la prima. La cobertura permanecerá en vigor durante el período de gracia. Si no recibimos el pago completo de la prima dentro del período de gracia, se cancelará la cobertura el último día del primer mes correspondiente al período de gracia, en caso de que se hayan recibido créditos tributarios anticipados.

Seguiremos pagando todas las reclamaciones adecuadas para servicios cubiertos durante el primer mes del período de gracia pero es posible que suspendamos reclamaciones por servicios cubiertos durante el segundo y tercer mes del período de gracia. Notificaremos al Departamento de Salud y de Servicios Humanos de los Estados Unidos (Health and Human Services, HHS) acerca del incumplimiento en el pago de las primas. También se les notificará a usted y a sus proveedores de atención médica de la posibilidad de que se denieguen reclamaciones cuando su cobertura se halle en el segundo y tercer mes del período de gracia. Seguiremos cobrando los créditos tributarios anticipados por la prima en su nombre de parte del Departamento de Hacienda de los Estados Unidos y los devolveremos el segundo y tercer mes del período de gracia si agota su período de gracia como se explicó anteriormente. No puede volver a suscribirse una vez cancelada la cobertura, a menos que haya una circunstancia de suscripción especial, como un matrimonio o nacimiento en la familia, o durante los períodos de suscripción abierta anuales.

Para solicitar información sobre el plan del mercado de seguros de salud de Ambetter, opciones de suscripción y beneficios del plan específicos, visite Ambetter.SuperiorHealthPlan.com.


Información de afiliación y cobertura


Período de gracia (continuación): Si no recibe un subsidio por la prima: La prima se debe pagar por adelantado durante todos los meses. Los pagos mensuales vencen, el primer día de cada mes o incluso antes para la cobertura correspondiente a dicho mes. Hay un período de gracia de un (1) mes. Esta cláusula dispone que si no se paga una prima, a más tardar, en la fecha de vencimiento, podrá pagarse durante el período de gracia. Durante el período de gracia, el contrato seguirá vigente. Sin embargo, las reclamaciones de servicios cubiertos para los afiliados pueden suspenderse durante el período de gracia. Notificaremos al Departamento de Salud y Servicios Humanos, de ser necesario, del incumplimiento en el pago de primas. También se les notificará a usted y a sus proveedores de atención médica de la posibilidad de que se denieguen reclamaciones cuando su cobertura se halle en el período de gracia.

Directorio de proveedores Una lista de doctores Ambetter, también denominados proveedores, se puede consultar por Internet en Ambetter.SuperiorHealthPlan.com. La red de proveedores de Ambetter incluye médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que han acordado proveerle servicios sanitarios. Podrá encontrar a nuestros proveedores del plan utilizando la función “Encuentre a un proveedor” en nuestro sitio web y al seleccionar la red Ambetter de Superior HealthPlan. Puede utilizar la herramienta “Encuentre a un proveedor” para encontrar a un proveedor de atención primaria, farmacias, laboratorios, hospitales y especialistas participantes. Puede limitar su búsqueda por:

• Especialidad del proveedor

• Código postal

• Género

• Si actualmente aceptan o no nuevos pacientes

• Idiomas que manejan

En cualquier momento, puede solicitar una copia del Directorio de proveedores sin cargo alguno llamando a Servicio para afiliados al 1-877-687-1196 (Relay Texas/ TTY 1-800-735-2989). Tenga en cuenta que el sitio web tendrá la información más actualizada acerca de nuestra red de proveedores.




Su paquete de bienvenida para afiliados y tarjeta de identificación Al suscribirse a Ambetter, recibirá un paquete de bienvenida para afiliados. El paquete de bienvenida incluye información básica sobre el plan de salud seleccionado y tarjetas de identificación de afiliado para el usuario y demás personas cubiertas por su plan. Usted recibirá el paquete de bienvenida y las tarjetas antes de que comience su cobertura médica de Ambetter.

Información importante sobre las tarjetas de identificación de afiliados Ambetter

• Presente esta tarjeta siempre que reciba servicios de salud.

• Mantenga esta tarjeta con usted en todo momento.

• Si no ha recibido su tarjeta de afiliado de Ambetter antes de que empiece la cobertura, llame a servicios para afiliados al 1-877-687-1196 (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989) y le enviaremos otra tarjeta.

Ejemplo de tarjeta de identificación de afiliado de Ambetter

A continuación hay un ejemplo de una típica tarjeta de identificación de afiliado:

Frente

Atrás



Información del sitio web Sitio web de Ambetter de Superior HealthPlan:


Nuestro sitio web le ayuda a obtener las respuestas que necesita en cualquier momento para que pueda obtener el cuidado adecuado.

En nuestro sitio web, usted podrá:

• Encontrar un proveedor de atención primaria (PCP)

• Encontrar otros proveedores, como una farmacia

• Obtener información acerca de nuestros programas y servicios

• Encontrar información de salud y aprender acerca de los programas que le ayudan a recobrar la salud y mantenerse sano

• Utilizar su cuenta de afiliado por Internet para ver:

– Estado de los reclamos (facturas médicas) y la información del pago de la prima

– Los materiales para afiliados (este manual, su evidencia de cobertura y el programa de beneficios)

Al buscar un proveedor de atención primaria, recuerde seleccionar un proveedor que pertenezca a la red. Un proveedor que esté en la red es un proveedor que acepta Ambetter. Es posible que no se cubran los servicios si acude a un médico que no pertenezca a la red.



Servicios cubiertos Ambetter proporciona cobertura para una amplia gama de servicios de salud médica, y del comportamiento, médicamente necesarios para satisfacer sus necesidades de atención de la salud. Para que un servicio tenga cobertura y sea elegible para el reembolso, el servicio debe estar descrito en esta sección, indicado por su proveedor de tratamiento o PCP y autorizado por Ambetter cuando se requiera autorización previa.

Consulte el Programa de beneficios de su plan para conocer los copagos, costos compartidos o deducibles correspondientes. Puede consultarse una lista de exclusiones en su evidencia de cobertura. Determinados servicios requieren que su proveedor obtenga la autorización de Ambetter antes de prestar el servicio. Ese es el caso, entre otros, de los siguientes servicios:

• Servicios o consultas a un proveedor que no esté en la red

• Ciertos procedimientos quirúrgicos

• Ingreso de pacientes hospitalizados

Si desea obtener o verificar el estado de un servicio que necesite autorización, puede comunicarse con Servicios para afiliados al 1-877-687-1196 (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989). Puede encontrar información adicional sobre las autorizaciones en la sección Autorización previa de este manual.

! Autorización previa significa recibir las aprobaciones para obtener un servicio antes de ir al proveedor.

Servicios cubiertos


Su plan Ambetter proporciona la siguiente cobertura: Deberá consultar su Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC) para obtener los detalles de cada servicio cubierto que se enumera a continuación. Algunos de estos beneficios cubiertos tienen ciertas exclusiones y limitaciones.

• Servicios de daño cerebral adquirido

• Servicios de ambulancia

• Servicios de trastorno del espectro autista

• Servicios de salud del comportamiento y beneficios para la atención de la salud mental

• Atención de emergencia

• Beneficios de habilitación, rehabilitación y centros de atención prolongada

• Servicios de atención de la salud domiciliaria.

• Atención de hospicio

• Beneficios médicos y quirúrgicos, entre ellos:

– Servicios hospitalarios

– Servicios quirúrgicos

– Servicios médicos (PCP y especialistas)

– Servicios profesionales

– Suministros médicos

– Pruebas de diagnóstico

– Quimioterapia

– Hemodiálisis

– Anestesia

– Oxígeno

– Servicios dentales como resultado de una lesión

– Suministros y equipos para pacientes diabéticos

– Servicios quiroprácticos

– Atención de maternidad

– Equipo médico duradero

– Beneficios para pacientes con problemas de audición y habla

• Beneficios de recetas médicas para pacientes ambulatorios (véase la siguiente sección, Beneficios farmacéuticos)

• Servicios médicos preventivos

• Servicios de trasplante • Servicios pediátricos de la visión

Su plan de Ambetter puede incluir: (Véase el Programa de beneficios para obtener más información):

• Servicios oftalmológicos de rutina para adultos (exámenes preventivos, gafas o lentes

de contacto).

• Servicios odontológicos preventivos y básicos para adultos.

•

Su plan puede incluir tres (3) consultas gratuitas como parte de los beneficios. La consulta

gratuita incluye únicamente la consulta provista por su proveedor de atención primaria. Todo

servicio de laboratorio, radiología (radiografías), cirugías menores u otros servicios

proporcionados durante la consulta estará sujetos al cobro de deducibles y costos

compartidos. Tenga en cuenta que las consultas de atención preventiva, tales como un

examen anual de consulta programada, no están incluidas como parte de las consultas

gratuitas.

Las consultas de atención preventiva están cubiertas, por separado, al 100% por Ambetter.

Ambetter cubre solo servicios dentro de la red, a excepción de los servicios de emergencia. Si acude a un proveedor que no pertenece a la red sin autorización previa, será responsable por todos los costos asociados a dichos servicios. Ambetter cuenta con un exclusivo grupo de proveedores en su red. Nos aseguramos de que nuestros proveedores contratados estén calificados y cuente con licencia a fin de brindarle la mejor atención.

Servicios cubiertos


Limitaciones y exclusiones

Ambetter ofrece muchos beneficios importantes para el cuidado de la salud y la detección de enfermedades. Sin embargo, no cubrimos todos los gastos de atención de la salud. Sus beneficios incluyen las exclusiones y limitaciones. Debe consultar su Evidencia de cobertura para determinar cuáles servicios de atención de la salud están cubiertos y obtener el listado completo de las limitaciones y exclusiones de cobertura.

En general, no se pagará ningún beneficio por un servicio o suministro, a menos que cumpla estos requisitos:

Es administrado o solicitado por un médico y es medicamente necesario para el diagnóstico o tratamiento de una lesión o enfermedad, o está cubierto como atención preventiva. El programa de farmacia de Ambetter no cubre todos los medicamentos. Algunos requieren autorización previa o tienen limitaciones de edad, dosis y cantidades máximas. Consulte la lista del Formulario de medicamentos de Ambetter para obtener una lista completa de todos los medicamentos cubiertos. Los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos incluyen, entre otros:

1. Servicios o suministros proporcionados antes o después del inicio de la cobertura

2. Cargos que superan los gastos de servicios elegibles

3. Servicios de control del peso

4. Servicios o medicamentos para la infertilidad

5. Reducción o aumento de mamas, a menos que sea médicamente necesario

6. Vasectomías y reversión de la esterilización y vasectomías

7. Tratamiento estético, salvo cirugía plástica que esté vinculada o que se realice posteriormente a una operación o una lesión que haya estado cubierta conforme al contrato, o que se haya realizado para corregir una anomalía congénita en un niño que es afiliado desde su nacimiento hasta la fecha en que se realizó la cirugía

8. Diagnóstico o tratamiento de problemas de aprendizaje, trastornos actitudinales o problemas disciplinarios

9. Cirugía refractiva ocular, cuando el propósito principal es corregir la miopía, la hipermetropía o el astigmatismo

10. Tratamientos experimentales o de investigación, o servicios no comprobados

11. Tratamiento recibido fuera de los Estados Unidos, con excepción de una emergencia médica mientras se encontraba de viaje durante un máximo de 90 días consecutivos

12. Lesiones corporales autoinfligidas intencionalmente

13. Enfermedad o lesión producida como consecuencia de que el afiliado esté intoxicado

14. Los servicios o gastos de tratamientos alternativos, entre ellos, la acupresión, acupuntura, aromaterapia, hipnosis, masoterapia, rolfing y otras formas de tratamiento alternativo

15. Cualquier lesión sufrida en un centro residencial de tratamient

Servicios cubiertos


Proveedor de atención primaria (PCP, por su sigla en inglés). Un proveedor de atención primaria, también denominado médico personal, es el médico que administra todos los aspectos de su atención médica y es la principal persona de contacto en caso de tener preguntas e inquietudes sobre su salud. Ambetter considera que es importante que consulte a su PCP. Cuando se suscriba, dele elegir a un PCP. Este es el médico que verá regularmente para cuidar de sus necesidades médicas básicas. Usted debe recibir toda la atención médica básica de su PCP. Puede llamar a su PCP cuando esté enfermo y no sepa qué hacer. Tan pronto como se suscriba a Ambetter, debe comunicarse con su PCP. Si nunca ha consultado a su proveedor de atención médica, deberá presentarse como nuevo afiliado y concertar una consulta preventiva. Es mejor no esperar hasta que esté enfermo/a para conocer a su médico por primera vez. Consultar a su médico por los exámenes de rutina ayuda a detectar problemas de forma precoz. Su PCP debe proporcionar toda su atención primaria.

Su proveedor de atención primaria:

• Se asegurará de que el servicio se preste a tiempo

• Colaborará con otros médicos cuando lo remitan a otros centros de salud

• Coordinará el tratamiento con especialistas con Ambetter

• Brindará el tratamiento continuo que le haga falta

• Actualizará su historia clínica, lo cual implica llevar un registro de los tratamientos y servicios que recibe de parte de todos los

proveedores• Tratará a todos los pacientes de la misma manera

• Le realizará los exámenes físicos periódicos, según sea necesario

• Realizará consultas preventivas

• Llevará a cabo vacunaciones periódicas, según sea necesario

• Se asegurará de que pueda comunicarse con él/ella u otro proveedor en todo momento

• Explicará qué son las instrucciones por adelantado y archivará las instrucciones que tenga para el personal médico en su historia clínica

Servicios cubiertos


Cómo elegir su PCP Ambetter ofrece a sus afiliados la libertad de escoger a cualquier proveedor de atención primaria disponible en nuestra red. Al suscribirse a Ambetter, es posible que haya elegido a un PCP. Si no lo hizo, podemos asignarle un PCP. El Directorio de proveedores de Ambetter se puede consultar en Ambetter.SuperiorHealthPlan.com en la página “Encuentre un proveedor”. El Directorio de proveedores enumera a todos los proveedores de atención primaria participantes junto con sus direcciones, números de teléfono e idiomas que hablen (aparte del inglés).

Como afiliado de Ambetter, usted tiene la libertad de elegir cualquier centro de medicina familiar, médico general, medicina interna, enfermera certificada o proveedor médico asistente que forme parte del plan de Ambetter como su PCP. Las mujeres afiliadas pueden elegir a un obstetra o ginecólogo participante y los niños pueden elegir a un pediatra como su PCP. Si recibe tratamiento de un enfermero practicante, la cobertura de beneficios y el monto de los copagos son los mismos que la cobertura y los copagos detallados para los servicios proporcionados por otros proveedores que forman parte de la red. Consulte su Programa de beneficios específico para obtener información sobre los copagos.

Una vez que haya seleccionado a un proveedor de atención primaria, Ambetter recomienda que haga una cita con su médico inmediatamente. De este modo usted y su médico tendrán la oportunidad de conocerse. Su médico puede darle atención médica, asesoramiento e información sobre su salud. Para hacer una cita con su PCP tiene que llamar a su consultorio. Recuerde llevar su tarjeta de identificación de afiliado y una identificación con foto válida con usted cada vez que vaya al consultorio del médico.

Tipos de proveedores que pueden brindar atención como PCP

Entre los proveedores que pueden brindar atención como PCP se hallan los médicos de familia, médicos generales, pediatras, internistas, ginecólogos y obstetras, asistentes médicos y enfermeros practicantes.

Si quiere obtener más información sobre el proveedor de atención primaria que desea elegir, llame al 1-877-687-1196 (Relay Texas/ TTY 1-800-735-2989). También se puede consultar una lista de proveedores participantes en Ambetter.SuperiorHealthPlan.com en la página “Encuentre un proveedor”.



Servicios cubiertos


Citas !Usted debería poder concertar una cita con su proveedor de atención primaria o un especialista a tiempo.

Tiempos estimados para concertar citas médicas

Tipo de cita Tiempo estimado

Médicos de atención primaria (PCP)

• Salud preventiva para adultos A los 3 meses

• Salud preventiva infantil A los 2 meses

• Atención primaria periódica A los 14 días

• Remisiones a especialistas de rutina A las 3 semanas

• Atención de urgencia A las 24 horas

Proveedores de salud conductual

• Atención de urgencia para casos que no representen una amenaza para la vida

A las 6 horas

• Atención de urgencia A las 24 horas

• Visita de rutina para pacientes A los 10 días hábiles ambulatorios

Proveedores de emergencia

• Adultos y niños Al llegar, incluso en centros fuera de la red o del área

Ginecólogos y obstetras

• Cuidado prenatal de rutina A los 14 días calendario

Citas fuera del horario de atención al público con el PCP Puede llamar a su proveedor de atención primaria para obtener información sobre la atención médica fuera del horario de atención al público en su área. Si tiene un problema médico urgente o una duda y no puede comunicarse con su PCP durante el horario de oficina normal, puede llamar a nuestra línea de enfermería 24/7 al 1-877-687-1196 (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989). Si tiene una emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de urgencias más cercana.

Si no puede cumplir con una cita, llame a su proveedor para cancelarla al menos 24 horas antes. Si necesita cambiar la cita, llame al proveedor tan pronto como sea posible Le programarán una nueva cita. Si necesita ayuda para concertar una cita, llame a Servicios para afiliados al 1-877-687-1196 (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989).

Si tiene dificultad para concertar una cita o para consultar a su proveedor, llame a Servicios para afiliados al 1-877-687-1196 (Texas/TTY 1-800-735-2989).

Llame a Ambetter al 1-877-687-1196 (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989) para que podamos brindarle más asistencia o contestar sus preguntas.

Servicios cubiertos


Cómo cambiar su PCP Si desea cambiar de proveedor de atención primaria o seleccionar uno nuevo, visite Ambetter.SuperiorHealthPlan.com o llame a los Servicios para afiliados al 1-877-687-1196 (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989).

¿Qué hacer si su proveedor deja la red de Ambetter? Si su proveedor de atención primaria piensa abandonar la red de proveedores de Ambetter, le enviaremos un aviso 30 días antes de que se retire de la red, o tan pronto como el proveedor notifique del hecho a Ambetter. Póngase en contacto con Servicios para afiliados al 1-877-687-1196 (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989) tan pronto como sepa que su PCP está por dejar la red de Ambetter a fin de que podamos ayudarlo a elegir un nuevo proveedor. Ambetter mantendrá su cobertura para los servicios de salud, según los términos de su Evidencia de Cobertura, prestados por el PCP durante al menos 30 días después de que el PCP se haya retirado.

Si una afiliada se encuentra en su segundo o tercer trimestre de embarazo cuando su proveedor se dé de baja de la red, puede continuar tratándose con su proveedor hasta que haya dado a luz y que haya realizado su primera consulta después del parto, siempre y cuando el proveedor no haya sido dado de baja por motivos relacionados a la calidad de sus servicios o por fraude. Si tiene una enfermedad terminal, puede continuar consultando a su proveedor de atención primaria indefinidamente con una autorización previa.

Si estuvo tratándose con un especialista que vaya a darse de baja de la red de proveedores de Ambetter, comuníquese con Servicios para afiliados al 1-877-687-1196 (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989) y cooperaremos con usted para que no se quede sin asistencia médica. Le ayudaremos a encontrar otro especialista que esté afiliado a la red de Ambetter.

Con el fin de seguir proporcionando cobertura, como se señaló anteriormente, el proveedor o especialista debe:

• Aceptar un reembolso de Ambetter a las tarifas vigentes antes de notificarnos deque iba a darse de baja como pago en su totalidad y a no imponer copagos quesuperen el monto de los copagos si no se hubiera dado de baja

• Seguir las normas de control de calidad de Ambetter y proporcionar la información médica necesaria relacionada con la atención de su salud

• Seguir las políticas y procedimientos, incluso los procedimientos con respecto alas remisiones a otros médicos, los requisitos de autorización y, si corresponde,la prestación de servicios con arreglo a un plan de tratamiento aprobado porAmbetter


Servicios cubiertos


Atención de urgencia La atención de urgencia no es atención de emergencia. La atención de urgencia es necesaria cuando usted tiene una lesión o enfermedad que debe tratarse en un lapso de 24 horas. En general, no es posiblemente mortal; sin embargo, no puede esperar hasta la consulta de rutina a un médico. Solo vaya a la sala de emergencias si su médico le indica hacerlo o si tiene una emergencia posiblemente mortal.

Cuando necesite atención de urgencia, siga estos pasos:

1. Llame a su PCP. Su PCP puede ofrecerle atención e instrucciones por teléfono o remitirle al lugar correspondiente para que reciba atención.

2. Si se produce después del horario habitual y no puede comunicarse con su PCP, llame a la línea de enfermería 24/7 al 1-877-687-1196 (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989) y le comunicarán con un enfermero. Tenga su número de tarjeta de identificación de afiliado Ambetter a mano. El enfermero puede ayudarle por teléfono o remitirle a otro tipo de atención. Es posible que tenga que darle su número de teléfono al enfermero. Durante el horario de atención habitual, el enfermero le ayudará a ponerse en contacto con su proveedor.

Si le piden que acuda a otro médico o que vaya a la sala de urgencias del hospital más cercano, lleve su tarjeta de identificación de afiliado de Ambetter y una identificación con foto. Pídale al médico que llame a su PCP o Ambetter. La atención de urgencia solo está cubierta cuando es proporcionada por un proveedor dentro de la red.

Servicios cubiertos


Atención de emergencia Ambetter cubre servicios de salud médica y del comportamiento de emergencia las 24 horas al día, los 7 días de la semana cuando se proporcionan en el área de servicio o fuera de esta. Los servicios de urgencia tienen la obligación de tratar una lesión accidental o la aparición de lo que podría ser una enfermedad. Una emergencia surge cuando la falta de atención médica podría, a juicio de una persona sin formación médica, poner en peligro la salud de un afiliado o, en el caso de una mujer embarazada, la de su hijo por nacer.

Las salas de urgencia son para urgencias únicamente. Si puede, llame a su médico primero. Si su afección es grave, llame al 911 o vaya al hospital más cercano. Si no está seguro de si es una emergencia, llame a su PCP. Su PCP le dirá qué hacer. Si su PCP no está disponible, puede ayudarle un médico de guardia. Es posible que haya un mensaje que le indique qué debe hacer.

Para recibir atención de emergencia, no hay problema si el hospital no pertenece a la red de Ambetter. Puede utilizar cualquier hospital para recibir los servicios de emergencia. Sin embargo, usted o alguien que actúe en su nombre DEBE llamar a su proveedor de atención primaria y a Ambetter en un lapso de un día laboral desde su ingreso al hospital. Esto le permite a su proveedor proporcionar o solicitar cualquier asistencia adicional que necesite. Según el tipo de plan, es posible que se cobren copagos por la atención de emergencia recibida en una sala de urgencias.

Puede recibir tratamiento urgente para trastornos del comportamiento, lo cual incluye llamar al sistema de servicios médicos de emergencia local prehospitalario marcando el número de teléfono de emergencia 911 o su equivalente local, si padece de un trastorno del comportamiento que según una persona prudente requeriría de servicios de urgencia prehospitalario. Es correcto utilizar el sistema de servicios médicos de emergencia local prehospitalario mediante el número de teléfono de emergencia 911, o su equivalente local.

No se le denegará la cobertura de los gastos médicos y de transporte incurridos como resultado de un trastorno del comportamiento de emergencia.

Servicios cubiertos


Cuándo debe ir a la sala de emergencias:

• Fracturas de huesos

• Sangrado que no se detiene

• Está embarazada, en trabajo de parto o está sangrando

• Dolor de pecho intenso o ataque al corazón

• Sobredosis de drogas

• Intoxicación

• Quemaduras graves

• También puede llamar a nuestra línea de enfermería 24/7, al1-877-687-1196 (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989) si no estáseguro si se trata de una urgencia o no.

• Shock (puede sudar, sentir sed, estar mareado o tener la pielpálida)

• Convulsiones o crisis convulsivas

• Dificultad para respirar

• De repente no puede ver, moverse o hablar

• Heridas de cuchillo o arma de fuego

Cuándo NO debe ir a la sala de emergencias

• Gripe, resfriados, dolor de garganta y dolor de oídos

• Esguince o torcedura

• Cortadura o raspadura que no requiere sutura

• Para obtener más medicamentos o volver a surtir una receta

• Sarpullido del pañal

También puede llamar a nuestra línea de enfermería 24/7, al 1-877-687-1196 (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989) si no está seguro si se trata de una urgencia o no.

Servicios cubiertos


Cómo recibir atención médica cuando se encuentra fuera del área de servicio La atención de rutina o mantenimiento no está cubierta fuera del área de servicio. Ambetter cubrirá la atención de emergencia proporcionada dentro del área de servicio o fuera de esta.

Si está temporalmente fuera del área y tiene una emergencia de salud médica o del comportamiento, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Asegúrese de llamarnos e informar su emergencia dentro de un día laboral. No necesita autorización previa para la atención de emergencia.

Proveedores que no forman parte de nuestra red Siempre debe tratarse con un proveedor que pertenezca a la red de Ambetter. Si necesita tratarse con un proveedor que no pertenece a la red de Ambetter, deberá coordinar el tratamiento con su PCP. Ambetter debe aprobar la cita con un proveedor que no pertenezca a la red antes de recibir tratamiento que no sea de urgencia o emergencia de parte de un médico que no está en la red Ambetter.

Si Ambetter aprueba su cita con un proveedor que no forma parte del plan, su copago y su monto de deducible serán los mismos a los correspondientes al servicio proporcionado por un proveedor que forma parte del plan. Sin embargo, si no logra obtener una autorización previa de Ambetter para recibir un servicio o los servicios de un proveedor que no forma parte del plan, Ambetter no le proporcionará ningún beneficio, cobertura o reembolso. Usted será económicamente responsable del pago del/de los servicio/s del proveedor que no forma parte del plan. Ambetter le notificará cuando se apruebe la autorización. Consulte la sección de este manual denominada Atención de emergencia si requiere un servicio de emergencia.

Cuando usted recibe atención en un hospital participante de Ambetter, es posible que algunos proveedores hospitalarios (por ejemplo, anestesistas, radiólogos, patólogos) no tengan un contrato con Ambetter como proveedores participantes. Estos proveedores pueden darle una factura por la diferencia entre la cantidad permitida de Ambetter y el cargo facturado por el proveedor – esto se conoce como “facturación del saldo”. Le alentamos a solicitar información sobre los proveedores que le atenderán antes de que empiece su tratamiento para que pueda saber el estado de participación que obtienen con Ambetter.

Salvo en los casos de servicios de emergencia, Ambetter no cubre la atención brindada por un proveedor que no forme parte del plan. En determinadas situaciones, puede concederse una autorización previa para tales servicios si los solicita su proveedor de atención primaria. Para obtener más información, consulte la sección de este manual denominada Proveedores que no participan en nuestra red.

Servicios cubiertos


Facturación del proveedor Los proveedores solo pueden hacerle una factura por su parte de los costos de los servicios cubiertos, incluso el deducible, el copago y el porcentaje del costo compartido. Si recibe una factura por parte de un proveedor por servicios cubiertos cuyo monto considera no corresponde a su participación del costo según se detalla en nuestro Programa de Beneficios, es importante que se comunique con Ambetter en cuanto reciba la factura.

Puede contactarse con Servicios para afiliados o reenviar la factura o resumen que recibió. Ambetter investigará el motivo por el cual el proveedor le envió la factura y le enviará una respuesta.

Ambetter de Superior HealthPlan 2100 South IH-35, Suite 200 Austin, TX 78704

Servicios para afiliados de Ambetter: 1-877-687-1196

Relay Texas/TTY: 1-800-735-2989

Fax: 1-877-941-8077

Presentación de un reclamo por Servicios cubiertos Los proveedores contratados por lo general enviarán las reclamaciones en su nombre. En algunas oportunidades, puede ser económicamente responsable por ciertos servicios cubiertos si su proveedor no forma parte del programa de Ambetter, o se trata de una emergencia fuera de zona. Si pagó por servicios cubiertos que debería pagar Ambetter, puede solicitar un reembolso por la cantidad que pagó menos su monto deducible, copago o costo compartido.

Si solicita un reembolso por un servicio cubierto, debe obtener una copia del reclamo detallado por los servicios cubiertos del proveedor, junto con una explicación del motivo por el cual pagó por los servicios cubiertos y remitir todos los documentos a Ambetter a la siguiente dirección:

Ambetter de Superior HealthPlan. A/A: Departamento de reclamaciones P.O. Box 5010 Farmington, MO 63640-3800

Ambetter acusará su recibo, iniciará una investigación y solicitará todos los elementos necesarios para resolver el reclamo dentro de los 15 días de recibir el mismo.

Ambetter lo notificará por escrito de la aceptación o el rechazo del reclamo para su procesamiento dentro de los 15 días hábiles de la fecha en que recibamos todos los elementos necesarios para resolver el reclamo. Si no logramos aceptar o rechazar el reclamo dentro del período especificado, Ambetter le notificará al respecto y le explicará el motivo por el cual requiere un tiempo adicional.

Aceptaremos o rechazaremos el reclamo dentro de los 45 días de la recepción del reclamo. Si el reclamo es rechazado, la notificación especificará el motivo del rechazo. Si Ambetter acepta pagar todo o parte del reclamo, realizará el pago, a más tardar, el quinto día hábil luego de su notificación.

Servicios cubiertos


Remisiones a otro médico Puede necesitar hacerse ver por un determinado proveedor por problemas médicos, afecciones, lesiones y/o enfermedades específicas. Primero hable con su PCP. Su PCP le referirá a un especialista que forme parte del plan para que haga un diagnóstico o trate su problema específico. No vaya a un especialista si su PCP no lo remitió. Existen algunos servicios por los que puede ir directamente a un proveedor sin una remisión. Para asegurarse de que no será responsable del pago, siempre asegúrese de tener la remisión de su PCP antes de buscar atención con un especialista.

Los siguientes servicios pueden requerir una remisión del proveedor de atención primaria:

• Servicios de especialistas, incluyendo las referencias permanentes o en curso a un proveedor específico

• Pruebas de diagnóstico (radiografía y laboratorio)

• Diagnóstico por imágenes de alta tecnología (tomografías computarizadas, resonancias magnéticas, tomografías por emisión de positrones PET, etc.)(Requiere autorización previa de Ambetter)

• Servicios hospitalarios programados para pacientes ambulatorios

• Admisión de internación planificada (requiere autorización previa de Ambetter)

• Servicios de clínica

• Diálisis renal (enfermedad renal)

• Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME) (requiere autorización previa de Ambetter).

• Cuidados médicos en el hogar (requieren autorización previa de Ambetter)

Coordinación de la atención con especialistas Cuando se necesita atención médicamente necesaria más allá de lo que puede proporcionar el PCP, éste deberá iniciar y coordinar la atención con especialistas para los afiliados. No es necesario presentar remisiones impresas.

Servicios cubiertos


Beneficios de la atención preventiva Un estilo de vida más saludable promueve una vida más saludable y con Ambetter le resultará más fácil adoptar un papel activo para gozar de la mejor salud. Es por eso que cubrimos ciertos servicios de atención preventiva al 100 %. De esta manera, puede llevar una vida sana, plena y responsabilizarse por su salud.

A continuación se enumera una lista de los servicios preventivos cubiertos por su plan de Ambetter. Cuando reciba estos servicios, asegúrese de usar un proveedor que forme parte de la red. Un proveedor que forme parte de la red es un proveedor que pertenece a la red de Ambetter de Superior HealthPlan. Utilice nuestra herramienta “Encuentre un proveedor” para encontrar un proveedor de Ambetter.

A continuación se enumeran los servicios preventivos que se ofrecen.

Para todos los adultos:

• Exámenes anuales

• Medición de presión arterial

• Análisis de colesterol

• Vacunas, como la vacuna contra la gripe, según las recomendaciones del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC)

Para las mujeres:

• Exámenes anuales para mujeres sanas

• Mamografías

• Servicios para embarazadas:

– Análisis de incompatibilidad del RH

– Análisis de diabetes gestacional

– Análisis de insuficiencia de hierro (ferropenia)

• Suministros y apoyo para la lactancia materna

Para bebés, niños y adolescentes:

• Consultas pediátricas

• Vacunas, según las recomendaciones del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC)

• Exámenes para recién nacidos (por ejemplo, exámenes de audición y fenilcetonuria) evaluación

• Exámenes de detección de enfermedades congénitas para niños menores de tres años de edad

• Asesoramiento en casos de obesidad

Servicios cubiertos


Beneficios de la atención preventiva (continuación) Lea la Evidencia de cobertura, que se puede consultar en nuestro sitio web, para obtener una descripción completa de los servicios de atención preventiva cubiertos. La podrá encontrar en su cuenta de afiliado segura por Internet.

Ambetter cubre los servicios preventivos recomendados por la Unidad de Servicios Preventivos de los Estados Unidos como las categorías A o B, las vacunas recomendadas por los CDC, la atención preventiva para la mujer con el apoyo de la Administración de Recursos y Servicios Sanitarios (HRSA) y el programa de consultas para bebés, niños y adolescentes recomendado por la Academia Estadounidense de Pediatría.


Programas de gestión de la salud Ambetter se compromete a proporcionar atención de la salud de calidad para usted y su familia. Nuestro principal objetivo es que siga gozando de buena salud y ayudarle a recuperarse de cualquier enfermedad o discapacidad que tenga. A fin de pueda cuidar de su salud, le ofrecemos varios programas sin costo alguno para usted, lo cual incluye la gestión de la atención médica, el tratamiento de enfermedades crónicas, el programa para embarazadas Start Smart for Your Baby® y servicios de planificación familiar.

Administración de la atención Entendemos que algunos afiliados tienen necesidades especiales. Ambetter ofrece a los afiliados con necesidades médicas y de salud del comportamiento complejas servicios de administración de la atención médica enfocados particularmente al afiliado y su familia y culturalmente apropiados. Los administradores de la atención son enfermeros certificados o trabajadores sociales. Le pueden ayudar con lo siguiente:

• Comprender mejor y manejar su problema de salud

• Coordinar los servicios

• Localizar recursos comunitarios

Un administrador de la atención trabajará con usted y su médico para ayudarle a obtener la atención que necesita. Si padece de una enfermedad grave, el administrador de la atención colaborará con usted, su PCP y los proveedores de tratamiento para elaborar un plan de atención que satisfaga las necesidades de usted y de la persona que cuida de usted.

Programas de manejo de enfermedades Ambetter cuenta con una empresa de tratamiento de enfermedades reconocida a nivel nacional que brinda atención específica a los afiliados con enfermedades crónicas. Dicha empresa de tratamiento de enfermedades proporciona servicios telefónicos de asistencia, educación y apoyo para ayudar a los afiliados a entender mejor su enfermedad, controlar su enfermedad más eficazmente y tener menos complicaciones.

Ambetter ofrece un Programa de tratamiento de enfermedades para estas afecciones:

• Asma (niños y adultos)

• Arteriopatía coronaria (cardiopatía) (para mayores de 30 años)

• Depresión

• Diabetes (niños y adultos)

• Hiperlipidemia

• Hipertensión (presión arterial elevada) y colesterol alto

• Lumbalgia

• Cesación del tabaquismo (para mayores de 18 años)

• También ofrecemos servicios de tratamiento a distancia si los administradores de la atención lo consideran oportuno.

Si siente que podría beneficiarse de los servicios de administración de la atención, llame a Servicios para afiliados al 1-877-687-1196 (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989).

Dejar de fumar es lo más importante que puede hacer por su salud. Entendemos lo difícil que puede ser dejar de hacerlo, así que estamos aquí para ayudar. El Programa para dejar de fumar de Ambetter está diseñado para personas que han tomado la decisión y están dispuestos a dejar de hacerlo. El programa le proporciona el apoyo y la información que necesita para dejar de fumar de una vez por todas.

Programas de manejo de enfermedades


Servicios de planificación familiar Los servicios de planificación familiar están directamente relacionados con la prevención del embarazo. Estos servicios incluyen asesoramiento sobre anticoncepción, planificación familiar, exámenes y tratamiento, análisis de laboratorio, métodos, procedimientos, suministros de farmacia y dispositivos aprobados por los médicos. (El aborto no se considera un servicio de planificación familiar.)

Cuando esté embarazada Si usted está embarazada o quiere quedar embarazada, tenga en cuenta estos puntos importantes:

• Vaya al médico tan pronto como crea que está embarazada. Es importante para su salud y la de su bebé consultar al médico tan pronto como sea posible. Consultar a su médico en las primeras etapas ayudará a su bebé a tener un buen comienzo. Es incluso mejor que consulte a su médico antes de quedar embarazada para preparar el cuerpo para el embarazo.

• Mantenga hábitos de estilos de vida saludables. Esto incluye hacer ejercicio, consumir comidas saludables y equilibradas y descansar entre 8 y 10 horas por la noche.

• No consuma tabaco, alcohol ni drogas ahora o mientras esté embarazada.

CONSEJO: Comuníquenos si está embarazada. Nos gustaría ayudarla a cuidar de sí misma y de su bebé durante el embarazo. Asegúrese de visitar Ambetter.SuperiorHealthPlan.com y completar un formulario de notificación de embarazo.

Start Smart for Your Baby®

Start Smart for Your Baby (Start Smart) es nuestro programa especial para mujeres embarazadas. Queremos ayudarla a cuidar de usted misma y de su hijo durante el embarazo y después del parto. Se dará información por correo y teléfono.

Por favor llámenos al 1-877-687-1196 (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989) apenas sepa que está embarazada



Programas de bienestar de Ambetter Ciertos programas de acondicionamiento físico califican para el reembolso. Consulte el Programa de beneficios de su plan de salud específico para saber cuáles son los montos específicos que le pueden reembolsar. Para recibir su reembolso, debe presentar su reclamo antes de que transcurran tres (3) meses desde el año de beneficio para el cual está solicitando el beneficio.

Programa de Ambetter Ambetter anima a los afiliados a recibir servicios preventivos anuales a través de nuestro programa exclusivo de recompensas.

Puede recibir recompensas por realizar lo siguiente: • Completar la encuesta de bienvenida de Ambetter

• El examen de salud anual con su proveedor de atención primaria

• La vacuna anual contra la gripe

Las recompensas se cargan automáticamente en su tarjeta de recompensas de My Health PaysTM una vez obtenidas, así que no hay nada más que hacer. Puede utilizar este dinero para pagar sus primas mensuales, deducibles y copagos. Puede consultar información adicional en nuestro sitio web, Ambetter.SuperiorHealthPlan.com.

Programa de reembolso del gimnasio de Ambetter Ambetter promueve un estilo de vida saludable, como ir al gimnasio con regularidad. A fin de que sea más asequible para nuestros afiliados que quieren cuidar de su salud y estar activos, Ambetter realizará un reembolso a los afiliados que utilicen su gimnasio con regularidad. Se le reembolsará una parte de sus gastos mensuales y se cargará en su tarjeta de recompensas My Health PaysTM. Para obtener más información sobre este programa, visite Ambetter.SuperiorHealthPlan.com.




Servicios de salud del comportamiento

Servicios de salud mental y trastornos de consume de sustancias Todos los beneficios de salud mental y trastornos de consumo de sustancias se proporcionan de manera equitativa a todos los afiliados para el diagnóstico y el tratamiento activo médicamente necesario de trastornos mentales, emocionales y de consumo de sustancias. Los montos deducibles, copagos y límites de tratamiento para los servicios de salud del comportamiento se aplicarán de la misma manera que los servicios de salud física.

Puede elegir cualquier proveedor de la red de Ambetter que trate los problemas de salud del comportamiento. Asimismo, no es necesaria una remisión de su proveedor de atención primaria.

Si bien las consultas para solicitar medicamentos no requieren autorización previa para los proveedores participantes, es posible que haya que tener autorización previa para algunos servicios de salud del comportamiento. Consulte su Evidencia de cobertura o comuníquese con Servicios para afiliados para obtener más información.

Si Ambetter no concede una autorización previa, les notificaremos a usted y a su proveedor, y proporcionaremos información sobre el proceso de apelación. Consulte la sección Apelaciones y quejas de afiliados de este manual para obtener más información.


Beneficios de farmacia

Programa de farmacia Ambetter proporciona medicamentos de alta calidad y económicos a todos los afiliados de Ambetter. Ambetter trabaja con proveedores y farmacéuticos para garantizar que los medicamentos utilizados para tratar diversas afecciones y enfermedades estén cubiertos. Ambetter cubre medicamentos recetados y ciertos medicamentos de venta libre cuando los receta un proveedor de Ambetter. El programa de farmacia no cubre todos los medicamentos. Algunos requieren autorización previa o tienen limitaciones de edad, dosis y cantidades máximas. Consulte la lista del Formulario de medicamentos de Ambetter para obtener una lista completa de todos los medicamentos cubiertos.

Detalles adicionales sobre su cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios se detallan en Evidencia de cobertura o a través de Servicios para afiliados.

Formulario de medicamentos y lista de medicamentos preferidos La lista de medicamentos preferidos de Ambetter es la lista de los medicamentos que cubrimos. Dicha lista se aplica a los medicamentos que obtenga en farmacias minoristas y en nuestra farmacia de pedido por correo. La lista de medicamentos preferidos de Ambetter es constantemente evaluada por el Comité de Farmacia y Terapéutica (Pharmacy and Therapeutics, P&T) de Ambetter para promover el uso adecuado y rentable de medicamentos. El comité está formado por médicos, farmacéuticos y otros profesionales de la salud que representan los intereses locales y que fueron seleccionados con la orientación del personal médico de Ambetter.

Si desea más información sobre nuestro Programa de farmacia, visite Ambetter.SuperiorHealthPlan.com o llámenos al 1-877-687-1196.

Para consultar la lista de medicamentos preferidos de Ambetter más actualizada, visite Ambetter.SuperiorHealthPlan.com o llame a Servicios para afiliados al 1-877-687-1196 (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989).



Beneficios de farmacia


Medicamentos y artículos de venta sin receta La lista de medicamentos preferidos de Ambetter cubre diversos medicamentos de venta libre. Todos los medicamentos de venta libre cubiertos aparecen en la lista de medicamentos preferidos de Ambetter con una designación “OTC con Rx”. OTC con Rx significa que los artículos de venta libre de la lista de medicamentos preferidos de Ambetter están cubiertos cuando tiene una receta de un proveedor registrado que cumple todos los requisitos legales para una receta.

Cómo surtir una receta Una farmacia minorista o una farmacia de pedido por correo participante de Ambetter pueden surtir las recetas.

Si decide surtir su receta en una farmacia participante, puede encontrar una farmacia cerca de su casa usando el Directorio de proveedores de Ambetter disponible en la página “Encuentre a un proveedor” de Ambetter.SuperiorHealthPlan.com. También puede llamar a un representante de Servicios para afiliados para que le ayude a encontrar una farmacia. En la farmacia, deberá brindarle al farmacéutico su receta, su tarjeta de identificación de afiliado de Ambetter.

Ambetter también ofrece un suministro de medicamentos para 90 días [tres meses] por correo o mediante determinadas farmacias minoristas participantes para planes de beneficios específicos. Estos medicamentos se utilizan para tratar enfermedades a largo plazo, como la hipertensión, el asma y la diabetes. Puede consultar una lista de medicamentos cubiertos que se le pueden enviar directamente por correo en nuestro sitio web en Ambetter.SuperiorHealthPlan.com.

Si desea transferir una receta actual o hacer que el médico solicite por teléfono el envío de un medicamento directamente a nuestra farmacia de pedido por correo, llame a RxDirect al 1-800-785-4197.




Beneficios dentales para adultos Ambetter ofrece un paquete opcional dental para adultos que puede adquirirse además de su plan de salud básico actual. El paquete de beneficios dentales adicional proporciona a los afiliados la cobertura para cuidados preventivos básicos, como radiografías, limpiezas y algún cuidado restaurativo, como empastes y extracciones.

El paquete dental puede adquirirse por un cargo mensual mínimo. El producto tiene un límite máximo anual correspondiente a todos los servicios cubiertos, copagos para pacientes en ciertos tipos de servicios y un período de espera de seis meses para la cobertura de cuidado restaurativo. Los afiliados deben consultar a un proveedor que forme parte de la red. Usted será económicamente responsable del pago de los servicios si consulta a proveedor que no forme parte de la red.


Beneficios de la visión

Atención de la visión de rutina Los exámenes de la vista de rutina, recetas de gafas y lentes de contacto están cubiertos para todos los niños menores de 19 años y podrían estar disponibles para adultos de 19 años en adelante. Para obtener información sobre los copagos o monto del deducible, consulte la información de su plan específico detallada en su Programa de beneficios.


Gestión de utilización

Autorización previa de los servicios Autorización previa significa una aprobación previa de los servicios. La autorización previa es necesaria para los servicios que deben ser aprobados por Ambetter antes de obtener el servicio. Consulte con su PCP, el proveedor que hace el pedido o con los Servicios para afiliados para ver si el servicio requiere autorización. Cuando Ambetter recibe una solicitud de autorización previa de su proveedor, se somete a revisión por parte de nuestros médicos y enfermeros. Le informaremos a usted y a su médico si se aprueba o se niega el servicio. Para obtener más información sobre el proceso de revisión, incluidos los plazos para tomar una decisión y notificación a usted y su proveedor de la decisión, consulte la sección Revisión de utilización que se muestra a continuación.

Cuando Ambetter recibe una solicitud de autorización previa de su proveedor, se somete a revisión por parte de nuestros médicos y enfermeros. Le informaremos a usted y a su médico si se aprueba o se niega el servicio.

Para obtener más información sobre el proceso de revisión, incluidos los plazos para tomar una decisión y notificación a usted y su proveedor de la decisión, visite Ambetter.SuperiorHealthPlan.com o comuníquese con Servicios para Afiliados.

Revisión de utilización Ambetter tiene un programa de revisión de la utilización de recursos que analiza los servicios a fin de garantizar que los servicios que recibe sean los más apropiados para que mejore su estado de salud. El personal de Ambetter está disponible durante el horario de atención al público normal llamando al 1-877-687-1196 (Relay Texas/ TTY 1-800-735-2989) para responder cualquier pregunta que tenga. Se analizan los servicios médicos, los materiales médicos y quirúrgicos y algunos medicamentos y demás servicios para determinar si están cubiertos, son médicamente necesarios y se proporcionan de la manera más clínicamente apropiada y rentable. Los siguientes métodos se utilizan para lograr este objetivo.

Revisión de utilización futura Lo servicios propuestos se revisan y aprueban antes de su prestación. Se tomará una determinación inicial una vez que el plan de salud haya recibido toda la información necesaria. La “información necesaria” incluye los resultados de cualquier evaluación clínica personalizada (incluida la prueba de diagnóstico) o una segunda opinión que puede requerirse. Les notificaremos a usted y a su proveedor por escrito si los servicios se han aprobado o denegado. Si se deniega el servicio o beneficio, incluiremos la información para presentar una apelación interna en caso de que no esté de acuerdo con la decisión.

También puede visitar Ambetter.SuperiorHealthPlan.com para comprobar la autorización y cobertura de beneficios.





Revisión de utilización concurrente Este proceso se utiliza para revisar los servicios o planes de tratamiento en curso que están prestándose y para determinar cuándo el tratamiento quizás ya no sea médicamente necesario (por ejemplo, la revisión en curso de una estadía o admisión hospitalaria). Este proceso incluye la planificación del momento en que se le dará el alta para asegurar que se coordinen y se le proporcionen los servicios que necesita después del alta.

Revisión de utilización retrospectiva Ambetter puede llevar a cabo una revisión retrospectiva para asegurar que la información proporcionada en el momento de la autorización era correcta y estaba completa, o en los casos en los que no hayamos obtenido una autorización o una notificación en tiempo y forma antes de que los servicios se prestaran debido a circunstancias atenuantes.

Reconsideración Cuando se le informa por primera vez al proveedor de que se ha denegado un servicio, Ambetter le ofrecerá la posibilidad de solicitar que el director médico de Ambetter reconsidere el servicio. Si no se revoca la decisión, usted o su representante autorizado (incluso el proveedor) puede solicitar una apelación interna. El proceso de reconsideración no es un requisito previo para presentar una queja o una apelación interna.

Notificaciones de determinación adversa La denegación de servicios en base a la falta de necesidad médica es una determinación adversa. Una determinación adversa se define como “una determinación por parte de una autoridad de revisión de utilización de que los servicios de atención médica provistos o que se proponen para prestarse a un paciente no son médicamente necesarios o son experimentales o de investigación”.

En el caso de que se haga una determinación adversa, siempre se le notificará por escrito de la decisión dentro de los plazos especificados correspondientes a una revisión futura, concurrente o retrospectiva. La notificación por escrito que informa sobre la determinación adversa incluirá información detallada sobre el motivo de la determinación, así como los plazos para presentar una apelación interna de la decisión.

En una circunstancia que suponga una enfermedad potencialmente mortal, tiene derecho a una apelación inmediata ante un organismo de revisión independiente y no está obligado a cumplir con los procedimientos para apelar una determinación adversa de Ambetter.

Usted no es económicamente responsable del costo de los servicios hospitalarios recibidos antes de la recepción de un aviso de determinación adversa; sin embargo, usted puede ser económicamente responsable de los servicios recibidos un día calendario y posteriores a la fecha en que recibió el aviso de determinación adversa.



Criterios de revisión Los criterios se establecen, se evalúan y actualizan periódicamente con la participación adecuada de los proveedores que son afiliados del comité de administración de utilización de Ambetter. Las decisiones de revisión de utilización se toman de acuerdo con las prácticas de atención médica y sanitaria aceptadas actualmente y empíricamente comprobadas. Ambetter revisa cada autorización de manera objetiva. El director médico de Ambetter revisa todas las decisiones de denegación según la necesidad médica.

IMPORTANTE: Ambetter toma las medidas necesarias para asegurar que las decisiones relativas a la prestación de servicios de salud se basen únicamente en la relevancia de la atención y los servicios y en la existencia de cobertura. Ambetter cuenta con políticas que garantizan que:

• La toma de decisiones se basa solamente en la relevancia de la atención y el servicio y en la existencia de cobertura.

• La organización no recompensa específicamente a los profesionales u otras personas por la emisión de denegaciones de atención del servicio o cobertura.

• Los incentivos económicos para los que toman las decisiones no fomentan decisiones que resultan en la subutilización.

Un afiliado o el proveedor de un tratamiento pueden obtener los criterios utilizados para tomar una determinación adversa específica llamando al Departamento de Gestión Médica al 1-877-687-1196 (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989).


Proceso de quejas y apelaciones de los afiliados Esperamos que nuestros afiliados estén siempre felices con nosotros y nuestros proveedores. Ambetter ha establecido un procedimiento para gestionar cualquier problema que tenga. Ambetter le ofrece a nuestros afiliados los siguientes procesos para lograr su satisfacción:

• Proceso de queja

• Presentación de quejas al Departamento de Seguros de Texas

• Proceso de apelación

• Revisión externa por una IRO

Quejas Usted puede iniciar una queja llamando a Servicios para afiliados al 1-877-687-1196 (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989). Se le enviará una carta de acuse de recibo de la queja dentro de cinco días, junto con un formulario de queja verbal. Este formulario debe completarse y devolverse a Ambetter para que continuemos con la tramitación de su queja. Si tiene dudas, podemos ayudarle a completar el formulario.

Usted debe enviar su formulario de queja oral o una queja por escrito a:

Ambetter de Superior HealthPlan Departamento de quejas 2100 S IH-35, Suite 200 Austin, TX 78704

Fax: 1-866-683-5369

Se le notificará de la recepción de la queja dentro de cinco (5) días hábiles de recibida la misma. Las quejas relacionadas a situaciones de emergencia o denegaciones de internación continua se resolverán dentro de un día hábil desde la recepción de la queja o antes dependiendo de la urgencia médica del caso. Usted recibirá una carta con la resolución a su queja dentro de tres (3) días hábiles.

Un afiliado que presenta quejas no urgentes recibirá una carta con la resolución dentro de treinta (30) días del recibo de la queja. Si no está satisfecho/a con la resolución determinada en relación a su queja, puede solicitar una apelación de la resolución de la queja dentro de los treinta (30) días. En respuesta a su apelación de queja, un panel de apelación de queja que incluya a afiliado(s), proveedor(es) y personal de Ambetter se reunirá, bajo pedido, en un lugar de su zona. Se le enviará un paquete en relación a la audiencia cinco días antes de que se lleve a cabo la audiencia del panel de apelación. O bien puede estar presente en la audiencia, o coordinar para que alguien la/lo represente en la audiencia, u organizar para que un representante esté presente en la audiencia junto con usted. El panel dará una recomendación para la decisión final en relación a su queja, y se le informará sobre la decisión final de Ambetter dentro de los 30 días de la presentación de su solicitud de apelación de queja.

Proceso de quejas y apelaciones de los afiliados


Quejas (continuación): También puede presentar una queja al Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance, TDI). Existen varias maneras de presentar una queja al TDI:

• Visite el sitio web www.tdi.texas.gov y complete un formulario de queja.

• Envíe un correo electrónico a [email protected].

• Envíe su queja por correo a:

Texas Department of Insurance Sección de Protección al Consumidor (MC 111-1A) P.O. Box 149091 Austin, TX 78714-9091

Aviso de número gratuito especial para presentar quejas Para presentar una queja sobre un hospital psiquiátrico privado, centro de tratamiento de dependencia de sustancias químicas o servicios psiquiátricos o de dependencia a sustancias químicas en un hospital general, llame al 1-800-832-9623.

Ambetter nunca tomará represalias en su contra por presentar una queja contra nosotros, o por apelar nuestra decisión. Del mismo modo, nunca tomaremos represalias contra un médico o un proveedor debido a que éste haya presentado una queja contra nosotros o apelado una decisión, en nombre suyo.

Apelaciones Usted puede solicitar una apelación dentro de los treinta (30) días de la recepción de una denegación por falta de necesidad médica de servicios de salud médica o del comportamiento.

Le enviaremos una respuesta a su apelación:

• Acelerada - Dentro de un (1) día para los servicios urgentes con riesgo de vida o de internación

• Estándar – Dentro de los treinta (30) días

La decisión sobre la apelación la tomará un médico que no haya revisado el caso con anterioridad. El médico tampoco será supervisado por un médico que haya revisado el caso con anterioridad.

Si su apelación es rechazada, también tiene el derecho a solicitar una revisión por parte de la IRO.

mailto:[email protected]

http://www.tdi.texas.gov



Apelaciones aceleradas Usted tiene el derecho a solicitar una apelación acelerada si la denegación fue en relación a una atención de emergencia o una internación hospitalaria continua. Procesaremos la apelación acelerada según su enfermedad, procedimiento o tratamiento en proceso de revisión. La respuesta se completará dentro de un (1) día laboral a partir de la fecha en que se reciba toda la información necesaria.

También puede solicitar una apelación acelerada por la denegación de atención de urgencia. Podrá solicitar esta apelación si considera que la denegación podría dañar seriamente su vida o su salud, o si su proveedor considera que esta denegación se traduciría en un dolor severo sin la atención o el tratamiento requeridos. La respuesta a su apelación para recibir atención de urgencia se completará dentro de los tres (3) días de su solicitud.

Debemos estar de acuerdo con su solicitud de que el esperar treinta (30) días para una apelación estándar podría poner su vida o su salud en peligro. En el caso de no estar de acuerdo, se lo haremos saber. De este modo su petición se tramitaría a través del proceso estándar. Usted recibiría una respuesta en treinta (30) días.

Servicios continuados durante una apelación Se le brindará cobertura continuada mientras esté pendiente el resultado de una apelación interna sobre una decisión de atención concurrente hasta:

• El final del período de tratamiento aprobado, o

• La determinación de la apelación

IMPORTANTE: Esto no corresponde a una solicitud de extensión de los servicios o después de que la autorización original haya terminado.

Si no se aprueba la apelación, usted podría ser económicamente responsable de la continuación de los servicios.

Puede solicitar servicios continuos comunicándose con los Servicios para afiliados al 1-877-687-1196 (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989).



Organización de Revisión Independiente (IRO) También puede solicitar una revisión por parte de otro médico que no trabaje para nosotros. Si tiene una enfermedad o lesión con riesgo de vida, puede solicitar una IRO sin apelar primero a Ambetter. La IRO le proporcionará su decisión dentro de tres (3) días y también le enviará una carta para su constancia dentro de las 48 horas después de tomada su decisión.

En el caso de una enfermedad que no suponga un riesgo para la vida, la IRO dará a conocer su decisión, a más tardar, cuando se dé una las siguientes circunstancias:

(A) Quince (15) días después de la fecha en que la organización reciba la información necesaria para tomar la determinación; o

(B) Veinte (20) días después de la fecha en que la organización reciba la solicitud de que tome la determinación.

Si tiene una enfermedad o lesión que requiere tratamiento urgente, puede solicitar una IRO sin apelar primero a Ambetter. Si no tiene una enfermedad o lesión que requiera un tratamiento urgente o con riesgo de vida, debe presentar una apelación a Ambetter antes de solicitar una IRO. Si no enviamos una respuesta a su apelación en treinta (30) días, usted puede solicitar una revisión inmediata de la IRO de su negación. Si desea solicitar una IRO, puede contactarnos de forma gratuita llamando al Coordinador de Apelaciones al 1-877-398-9461.

Comunicaciones y mantenimiento de registros Para satisfacer mejor las necesidades de nuestros afiliados, Ambetter proporcionará una comunicación efectiva para aquellos con un dominio limitado del inglés y personas con discapacidades sensoriales, incluyendo a los afiliados actuales y futuros, los pacientes/clientes, sus familias y las personas interesadas. Todo el soporte y los materiales necesarios para realizar la notificación o comunicación relacionada con las quejas o apelaciones están a su disposición sin costo alguno.

Ambetter mantiene registros de cada queja y apelación por un período de tres (3) años.

Consulte su Evidencia de cobertura o Ambetter.SuperiorHealthPlan.com para obtener información completa sobre los procesos y procedimientos de apelación y queja.



Fraude, despilfarro y abuso Ambetter está decidida a encontrar e informar el fraude y los abusos. Nuestro personal está disponible para conversar con usted sobre este tema y podrá ubicarlo en:

Superior HealthPlan Departamento de Control 2100 South IH-35, Suite 200 Austin, TX 78704

Línea directa para informar de fraude, despilfarro y abuso: 1-866-685-8664

La Línea Directa para informar sobre fraude, despilfarro y abusos es atendida por un tercero independiente y está disponible las 24 horas del día, 7 días a la semana. El fraude significa que un afiliado, un proveedor u otra persona está utilizando los recursos del programa de Ambetter de un modo inapropiado incluyendo:

• Prestar, vender o dar su tarjeta de identificación de afiliado a otra persona

• Utilizar de un modo inapropiado los beneficios

• Facturación indebida por parte de un proveedor

• Cualquier acción cuyo fin sea estafar el programa

Sus beneficios de cuidados médicos se le dan en base a su elegibilidad para el programa. No debe compartir sus beneficios con nadie. Los proveedores deben informar todo uso inapropiado de los beneficios a Ambetter. Si utiliza sus beneficios de un modo inapropiado, podría perderlos completamente. Se pueden tomar acciones legales en su contra si utiliza sus beneficios de un modo indebido.

El abuso se define como prácticas que son incompatibles con las buenas prácticas fiscales, comerciales o médicas y que generan costos innecesarios al plan de salud. Esto incluye la facturación de servicios que no están cubiertos o son médicamente innecesarios o que no cumplen con las normas reconocidas profesionalmente para el cuidado de la salud. El abuso también incluye las prácticas de los afiliados y proveedores que resultan en costos innecesarios al plan de salud. En el caso de abuso, no existe conspiración o mala intención de engañar.

Su seguridad y bienestar son muy importantes para nosotros. Si usted o su familia tuvieran alguna inquietud, comuníquense con nosotros de inmediato. Si cree que un proveedor, un afiliado u otra persona está utilizando los recursos del programa de un modo inapropiado, infórmenos inmediatamente. Tomaremos acciones contra todo aquel que haga esto. Ambetter está decidida a encontrar e informar el fraude, el despilfarro y los abusos. Llame a la línea directa de Ambetter para informar sobre fraude, despilfarro y abusos al 1-866-685-8664. No necesita brindar su nombre.


Derechos de los Afiliados Los afiliados así como los tutores y los representantes legalmente autorizados de los afiliados tienen ciertos derechos y responsabilidades. Es importante que usted conozca sus derechos y sus responsabilidades. Consulte su Evidencia de Cobertura para ver la lista completa de derechos y responsabilidades.

Información

Usted tiene el derecho a solicitarle a su PCP información sobre lo que podría ser su afección (al nivel de lo conocido), el tratamiento y los probables resultados conocidos, incluyendo:

• El derecho a ver sus expedientes médicos.

• El derecho a ser informado de los cambios dentro de la red de Ambetter.

• El derecho a recibir información sobre Ambetter y sus planes de salud.

• El derecho a disponer de una lista actualizada de los proveedores de Ambetter.

• El derecho a elegir su PCP.

• El derecho de hablar con su proveedor de los nuevos usos de la tecnología. También puede solicitarle a Ambetter información sobre su plan de calidad, el modo en que los afiliados utilizan el plan y cómo se evalúa la nueva tecnología.

Ambetter protegerá su información personal de salud oral, escrita o electrónica en toda la organización.

Respeto y dignidad

• Usted tiene el derecho a recibir una atención respetuosa y considerada en todo momento.

• Tiene el derecho a recibir atención médica de un modo rápido, cortés y responsable.

• Tiene el derecho a ser tratado con dignidad en el momento de recibir la atención médica.

• Tiene el derecho a no ser hostigado por su plan de salud o los proveedores del plan si hubiera algún desacuerdo comercial entre el plan y el proveedor.

• Tiene el derecho a seleccionar o cambiar de plan de salud, dentro de las pautas del mercado de seguros de salud, sin recibir amenazas ni hostigamiento.

• Tiene el derecho a la privacidad.

Derechos de los Afiliados


Acceso Usted tiene el derecho a acceder adecuadamente a los servicios de profesionales de la salud calificados. Esto incluye:

• Tiene el derecho a acceder a los tratamientos o servicios médicamente necesarios sin importar su edad, raza, credo, sexo, preferencia sexual, origen nacional o religión.

• El derecho a acceder a los servicios de emergencias médicamente necesarios las 24 horas al día y 7 días a la semana.

• El derecho a solicitar una segunda opinión médica de un proveedor que forme parte del plan gratuitamente.

• Si tiene una discapacidad, tiene el derecho a recibir información en un formato diferente en cumplimiento con la ley para estadounidenses con discapacidades (Americans with Disabilities Act).

Consentimiento informado Los afiliados, o sus tutores legales o sus representantes, tienen el derecho a participar en la toma de decisiones sobre el cuidado de su salud. Esto incluye el trabajar sobre planes de tratamiento y la toma de decisiones sobre los cuidados médicos. Debería conocer todos los posibles riesgos, los problemas relacionados con la recuperación y las probabilidades de éxito. No recibirá ningún tratamiento sin su consentimiento voluntario o el de su representante legalmente autorizado. Se le informará sobre las opciones de su cuidado.

Tiene el derecho a saber quién es responsable de aprobar, y quién es el que realiza los procedimientos o el tratamiento. Los tratamientos probables y la naturaleza del problema deben explicarse claramente. Tiene el derecho a tener una discusión franca sobre las opciones adecuadas de tratamientos clínicamente o médicamente necesarios para su afección, independientemente del costo o la cobertura de beneficios.

Quejas Usted tiene el derecho a presentar una apelación o un reclamo si tuvo una experiencia insatisfactoria con Ambetter o con cualquiera de nuestros proveedores que forman parte del plan, o si no está de acuerdo con determinadas decisiones tomadas por Ambetter.

Revisión externa Usted tiene el derecho a solicitar una revisión externa independiente al Departamento de Seguros de Texas debido a denegaciones relacionadas a una afección con riesgo de vida o por una apelación no resuelta a su entera satisfacción por parte de Ambetter.

Políticas sobre derechos y responsabilidades Los afiliados tienen derecho a hacer recomendaciones en relación a las políticas de la organización.



Su privacidad Su privacidad es importante para Ambetter. Tenemos políticas para proteger sus registros de salud. Ambetter protege la información de salud protegida (PHI), ya sea oral, escrita o electrónica, a través de toda la organización. Seguimos los requisitos de la ley de Transferencia y Responsabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA) y la notificación de práctica de privacidad. Estamos obligados a notificarle acerca de estas prácticas todos los años. Este aviso describe como se puede usar y divulgar su información medica y como puede acceder a ella. Por favor. Léalo atentamente. Si necesita más información o desea leer el aviso completo, por favor visite Ambetter.SuperiorHealthPlan.com.

Rechazo de tratamiento Usted puede negarse al tratamiento en la medida que lo permita la ley. Usted es responsable de sus actos si rechaza el tratamiento o si no sigue las instrucciones del PCP. Debe discutir todas las inquietudes sobre el tratamiento con su PCP. Su PCP puede analizar los diferentes planes de tratamiento con usted, si hubiera más de un plan que pudiera ayudarlo. Usted tomará la decisión final.

Identidad Usted tiene el derecho a conocer el nombre y el cargo de las personas que lo traten. También tiene el derecho a saber qué médico es su PCP.

Idioma Usted tiene el derecho a un intérprete cuando no hable ni entienda el lenguaje de la zona.

Nuevas tecnologías Ambetter evalúa nuevas tecnologías, incluyendo procedimientos, medicamentos y dispositivos médicos y los nuevos usos de la tecnología existente para determinar su cobertura. El director médico o el personal de Gestión Médica de Ambetter identifican periódicamente los avances tecnológicos relevantes pertinentes a la población de Ambetter para su análisis. El Comité de Políticas Clínicas (CPC) revisa todas las solicitudes de cobertura y toma una determinación con respecto a los cambios de los beneficios que correspondan. Cuando se reciba una solicitud para la cobertura de una nueva tecnología que no haya sido revisada por el CPC, el director médico de Ambetter revisará la solicitud y tomará una decisión por única vez. Esta solicitud de cobertura de nueva tecnología se revisará posteriormente en la próxima reunión habitual programada del CPC.




¿Cuáles son sus derechos? A continuación se indican sus derechos en relación a sus registros médicos. Si desea ejercer alguno de los siguientes derechos, no dude en contactarnos.

• Usted tiene el derecho a solicitarnos que entreguemos sus registros solo a determinadas personas o grupos y que le indiquemos las razones para hacerlo. También tiene el derecho a pedirnos que no entreguemos sus registros a los afiliados de su familia u otras personas que participan en la atención de su salud. Tenga en cuenta que si bien intentaremos cumplir sus deseos, la ley no lo establece de ese modo.

• Tiene el derecho a solicitar informes confidenciales de sus registros médicos. Por ejemplo, si cree que podría perjudicarse si le enviáramos sus registros a su dirección de correo actual, puede solicitarnos que le enviemos sus registros médicos por otros medios. Los otros medios podrían ser por fax o una dirección alternativa.

• Tiene el derecho a solicitar sus registros de salud del comportamiento. Esta información solo puede proporcionarse con la aprobación del proveedor del tratamiento responsable de la afección a la que se refiere la información, u otro profesional igualmente calificado dentro del campo de la salud del comportamiento. Ambetter le notificará inmediatamente después de que se haya compartido información de sus registros médicos al profesional de la salud designado por usted.

• Tiene el derecho a ver y obtener una copia de todos sus registros archivados en el conjunto de expedientes designados a usted. Esto abarca todo aspecto que usemos para tomar decisiones sobre su salud, incluso la suscripción al plan, el pago, el procesamiento de reclamos y registros de la gestión médica.

No tiene el derecho a recibir determinados tipos de registros de salud. Podemos decidir no entregarle lo siguiente:

• La información contenida en notas de psicoterapia.

• La información recopilada con una anticipación razonable respecto de, o para su utilización en un caso judicial u otro procedimiento legal.

• La información sujeta a determinadas leyes federales sobre productos biológicos y laboratorios clínicos.

• En determinadas situaciones, podemos denegarle acceso a una copia de sus registros médicos (se le informará por escrito. Puede que tenga el derecho a solicitar una revisión de nuestra acción).

Tiene el derecho a solicitarnos que efectuemos cambios en sus registros médicos incompletos o erróneos archivados en nuestros expedientes. Estos cambios se denominan enmiendas. Toda solicitud de enmienda debe realizarse por escrito. Se requiere presentar una justificación para el/los cambio(s). Le responderemos por escrito dentro de los treinta (30) días de recibir su solicitud. Si su información médica no se archiva en nuestros registros, le responderemos dentro de sesenta (60) días después de que hayamos recibido la solicitud. Si llegáramos a necesitar un período adicional, podríamos demorar otros treinta (30) días. Le informaremos sobre nuestros retrasos y la fecha en que le daremos una respuesta.



¿Cuáles son sus derechos?, (continuación): En el caso de que implementemos los cambios solicitados, le informaremos al respecto. También les entregaremos los cambios a las otras personas que sabemos que tienen sus registros médicos y a otras personas que usted indique. Si decidimos no implementar los cambios solicitados, le informaremos el motivo por escrito. Tendrá el derecho a presentar una carta indicando su desacuerdo con nuestra decisión. Tenemos el derecho a responder su carta. Luego tiene el derecho a pedir que su solicitud original de cambios, nuestro rechazo y su segunda carta indicando su desacuerdo con nuestra decisión se archiven en sus registros médicos para futuras divulgaciones.

Tiene el derecho a recibir un informe de las divulgaciones de sus registros médicos. Por ley, no estamos obligados a darle una lista de lo siguiente:

• Los registros médicos entregados o utilizados para fines de operaciones de atención médica, pagos y tratamientos.

• Los registros médicos entregados a usted o a otros con su autorización por escrito.

• Información inherente a un uso o divulgación permitida en otras circunstancias.

• Los registros médicos entregados a las personas involucradas en su cuidado o para otros fines de notificación.

• Los registros médicos utilizados para fines de seguridad o inteligencia nacionales.

• Los registros médicos entregados a las prisiones, la policía, el FBI y otros organismos a cargo del cumplimiento de las leyes o las agencias de supervisión de la salud.

• Los registros médicos entregados o utilizados como parte de un conjunto limitado de datos para fines de operaciones de atención médica, salud pública o investigación.

Para recibir un informe de las divulgaciones, su solicitud debe ser por escrito. Responderemos a su solicitud dentro de los sesenta (60) días de recibida. Si llegáramos a necesitar más tiempo, podríamos demorar otros treinta (30) días. Su primera lista será gratuita. Le entregaremos una lista gratuita cada doce (12) meses. Si llegara a solicitar otra lista dentro de los doce (12) meses, podríamos cobrarle una tarifa. Le informaremos la tarifa por adelantado y le daremos la posibilidad de cancelar su solicitud.

Si tiene alguna inquietud sobre este aviso o el modo en que se utilizan o comparten sus registros médicos, no dude en llamarnos Se puede comunicar con nosotros llamando de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. al 1-877-687-1196, en todos los husos horarios de Texas.



El uso de sus derechos Usted tiene derecho a recibir una copia de este aviso en cualquier momento. Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de este aviso. Cualquier cambio en nuestras prácticas de privacidad se aplica a todos los registros médicos que mantenemos. En el caso de que realicemos cambios, le enviaremos un nuevo aviso.

Si usted cree que sus derechos han sido violados, usted puede quejarse con:

Privacy Officer (Oficial de Privacidad) Ambetter from Superior HealthPlan 2100 South IH-35, Suite 200 Austin, TX 78704

Teléfono: 1-800-218-7453 Relay Texas/TTY: 1-800-735-2989 Fax: 1-866-702-4830

También puede comunicarse con el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos:

Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de salud y servicios humanos de Estados Unidos) 200 Independence Avenue, SW. Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

Teléfono: 1-800-368-1019 TDD/TTY: 1-800-537-7697

NO TOMAREMOS NINGUNA ACCIÓN CONTRA USTED, SU MÉDICO, SU PROVEEDOR O CUALQUIER PERSONA QUE ACTÚE EN SU NOMBRE POR PRESENTAR UNA QUEJA DE PRIVACIDAD.

Comuníquese con Ambetter al 1-877-687-1196 (Relay Texas/ TTY 1-800-735-2989) si necesita ayuda para ejercer sus derechos.


Responsabilidades de los afiliados Todos los afiliados deben aprender cómo funciona el plan de Ambetter mediante la lectura de la Evidencia de Cobertura.

Al brindar información Debe brindar a Ambetter y a sus proveedores de atención médica información precisa y completa sobre sus afecciones actuales, enfermedades anteriores, internaciones, medicamentos y otros asuntos relacionados a su salud. Debería aclarar si comprende claramente o no su cuidado y lo que se espera de usted. Debe hacerle preguntas a su médico hasta que comprenda el cuidado que se le está administrando. Debe analizar y comprender la información que reciba sobre Ambetter. Debe conocer el uso adecuado de los servicios cubiertos por Ambetter.

La recomendación de su médico y su plan de tratamiento Debería seguir el plan de tratamiento propuesto por sus proveedores de atención médica. Debería hacer preguntas para asegurarse de comprender sus problemas de salud y su plan de tratamiento. Puede ayudar a su PCP y otros proveedores a comprender sus metas acerca de su salud. Si usted decide no seguir el plan de tratamiento, tiene el derecho de que le informen de las posibles consecuencias.

Tarjeta de identificación Es importante que muestre su tarjeta de identificación de afiliado de Ambetter en cada cita antes de recibir atención médica.

Uso de la sala de emergencias Debe acudir a una sala de emergencias solo cuando considere que tiene una emergencia médica. Para todos los otros tipos de atención, debe llamar a su PCP.

Citas Debe respetar las citas. Si no puede cumplir con una cita, debe llamar para cancelar o volver a programarla. Debería programar las citas durante el horario de oficina, siempre que sea posible.

Debería conocer el nombre del PCP que le fue asignado. Debería entablar una relación con su médico. Puede cambiar de proveedor de atención primaria verbalmente o por escrito llamando a nuestro Departamento de Servicios para afiliados al 1-877-687-1196 (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989).

Tratamiento Debería tratar a todo el personal de Ambetter, sus proveedores y demás afiliados con respeto y dignidad. Toda inquietud que tenga sobre su atención debe expresarse a Ambetter de un modo constructivo.

Responsabilidades de los afiliados


Cambios Debe informarle a Ambetter y al Mercado de Seguros de Salud sobre los cambios de dirección, nombre, número de teléfono, o de algún cambio en su familia. Llame a Ambetter al 1-877-687-1196 o visite el Mercado de Seguros de Salud en www.healthcare.gov.

Otros seguros médicos Cuando se inscriba en Ambetter, debe brindar toda la información sobre otras coberturas de seguro médico que tenga. Si en algún momento obtiene otra cobertura médica además de su cobertura de Ambetter, deberá informarle al Mercado de Seguros de Salud.

Costos Si se atiende medicamente sin seguir las reglas de Ambetter, puede tener que cubrir sus costos. Si corresponde, deberá pagar su porción de la prima mensual y todos los copagos en el momento del servicio.

Instrucciones por adelantado Todos los afiliados adultos de Ambetter tienen el derecho a establecer instrucciones por adelantado para las decisiones de atención médica. Esto incluye la planificación de los tratamientos antes de necesitarlos. Las instrucciones por adelantado son formularios que puede completar para proteger sus derechos relacionados a la atención médica. Puede ayudar a su PCP y otros proveedores a comprender sus deseos acerca de su salud. Las instrucciones por adelantado son formularios que puede completar para proteger sus derechos relacionados a la atención médica.

Ejemplos de instrucciones por adelantado:

• Testamento vital

• Poder notarial para atención médica

• Órdenes de “No reanimar” (DNR, por sus siglas en inglés)

No debería ser discriminado por no haber indicado instrucciones por adelantado. Para obtener más información sobre las instrucciones por adelantado y un formulario para designar a un representante de salud, llame a Servicios para afiliados al 1-877-687-1196 (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989) o visite nuestro sitio web en Ambetter.SuperiorHealthPlan.com.


http://www.healthcare.gov

Notas


Notas:

Manual para ailiados de 2015 - Español · Start Smart for Your Baby ... correo un encarte con...

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