Manual para

la orientación

del paciente

DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD Este folleto puede contener información médica protegida. Cualquier persona aparte de usted y de sus proveedores de asistencia médica debe tener su autorización para ver este folleto.

Reach Pediatric Therapy Center 9220 Kirby Dr., Ste. 1000 Houston, TX 77054

(713) 383-9700

MANUAL PARA LA ORIENTACIÓN DEL PACIENTE

BIENVENIDA Y FILOSOFÍA Qué esperar de la terapia

I. Información general

Criterios de admisión

Servicios

Horarios de atención

Cargos

Historias clínicas

Satisfacción del paciente

Altas, traslados, derivaciones

II. Derechos y responsabilidades

Usted tiene derecho a

Sus responsabilidades

Procedimiento de quejas

Privacidad y seguridad

Información financiera

Aviso de prácticas de privacidad

III. Política de abuso, negligencia y explotación

IV. Verificación de antecedentes de los empleados V. Control de infecciones

VI. Consentimiento para tratamiento, asignación de beneficios y otros papeleos de admisión

BIENVENIDA Y FILOSOFÍA

Reach Pediatric Therapy Center les da una calurosa bienvenida a usted, nuestro cliente, y a su familia y amigos. Su tratamiento médico, seguridad y felicidad son muy importantes para nosotros. Haremos lo posible por responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestros servicios. Reach Pediatric Therapy Center le brinda este Manual para el Paciente como una breve reseña de nuestros servicios y políticas. Este manual provee información general, y le sugerimos que dirija cualquier inquietud, pregunta o comentario a nuestra oficina para poder abordarla rápidamente. También le explica sus derechos y responsabilidades, así como la información médica de su hijo. Además, se le pedirá que complete un cuestionario. Valoramos su aporte y constantemente buscamos mejorar nuestros servicios. Gracias por confiarnos el cuidado de su hijo. Atentamente. Los terapeutas y el personal de Reach Pediatric Therapy Center. Esta agencia está en conformidad con el título VI de la Ley de los Derechos Civiles de 1964, con la sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973 y con la Ley de Discriminación por Edad de 1975. Nosotros no discriminamos por razón de raza, color, religión, sexo, orientación sexual, nacionalidad, edad o discapacidad en relación con la admisión, acceso al tratamiento o contratación. Haremos lo posible por cumplir con estos estatutos, o similares.

Qué esperar de la terapia

Estamos aquí para servir las necesidades terapéuticas de su hijo, ¡y nos complace que haya elegido a Reach Therapy Center! En Reach buscamos la excelencia a través de la educación, la capacitación y el asesoramiento de nuestro personal, para maximizar los resultados en la terapia. Ya sea como padre, tutor u otro familiar, usted es la clave para el éxito de la terapia del niño. Le presentamos algunos puntos que le serán útiles:

Después de que evaluamos a su hijo, lleva tiempo obtener órdenes médicas y la autorización

del seguro. Hacemos lo posible por mantenerlo informado, pero si tiene preguntas, contáctese

con nuestro departamento de admisiones o de autorización.

Por favor, prepare a su hijo para la terapia antes de llegar aquí. Esto implica que esté

descansado, que haya ido al baño y que tenga un bocadillo o comida de ser necesario.

Ser puntual y constante con la asistencia es MUY IMPORTANTE para su hijo, para que progrese

con la terapia y para que se cumpla con su plan de cuidado. Si la asistencia no es constante, la

terapia será menos efectiva, y se corre el riesgo de que pierda su lugar por otro paciente.

Sabemos que esto es un compromiso. Si usted no puede comprometerse con los tiempos del

tratamiento, las frecuencias de las visitas o el lugar de la terapia, hable con nuestro personal

acerca de sus opciones.

Nos esforzamos por comenzar su sesión de terapia a horario. Por favor, llegue a tiempo para la

sesión de terapia de su hijo. Si llega 15-20 minutos tarde para su sesión, es posible que no

podamos atender a su hijo.

Como queremos que su hijo tenga los mejores resultados de la terapia, y porque queremos

seguir con el plan de cuidado prescrito por el médico, cualquier sesión que se pierda será

reprogramada.

Su terapeuta debe darle un programa de actividades o puntos para trabajar en la casa. Si usted

no está seguro de esas actividades, pregunte.

Los padres están invitados a asistir a la terapia de sus hijos. A veces eso es beneficioso y otras

veces los niños no trabajan bien si la familia/amigos están presentes. Discuta esto con su

terapeuta para determinar qué es lo mejor para su hijo.

Nuestros terapeutas le explicarán la frecuencia, duración y recomendaciones del tratamiento

conjunto luego de una evaluación minuciosa de las aptitudes de su hijo.

Por favor, recuerde que las áreas de tratamiento son áreas de cuidado médico grupales, y

respete la privacidad de los otros niños, quedándose con su hijo y viendo solamente su

tratamiento.

No deje que sus otros hijos distraigan al terapeuta o que jueguen con los instrumentos de

terapia. Los terapeutas no podrán prestarle el 100% de su atención a su hijo que recibe la

terapia.

Usted forma parte del cuidado de su hijo. Siéntase libre de preguntar por qué hacemos ciertas

cosas, qué es lo que buscamos en su hijo o cuáles son los objetivos en los que estamos

trabajando.

Si su seguro o su pago quedan "en espera", no podremos mantener su lugar en la terapia. Nos

complacerá reprogramar su lugar cuando su método de pago sea viable. Asegúrese de

completar y devolver cualquier documentación de Medicaid que le llegue por correo para

asegurarse la cobertura continua.

Tratamos de proporcionarle al mejor terapeuta disponible. Todos los terapeutas de Reach

tienen licencia, están calificados y capacitados, y son supervisados. Quizás vea a un terapeuta

"sustituto" o cambie de terapeuta a criterio de Reach. Si surgiere algún problema, puede

discutirlo con un supervisor.

Por favor, mantenga los alimentos y las bebidas en la sala de espera.

Por la seguridad de sus hijos y la de los demás, vigílelos en la sala de espera.

Si tiene alguna pregunta, contacte al terapeuta de su hijo o al supervisor. ¡Le brindaremos nuestra

ayuda con gusto!

I. INFORMACIÓN GENERAL Este libro contiene información general sobre sus derechos y responsabilidades como paciente. A medida que las regulaciones estatales y federales cambien, puede haber tantos cambios en este libro como sea necesario.

CRITERIOS DE ADMISIÓN La admisión a Reach Pediatric Therapy Center solo se obtiene con las órdenes del médico, según las necesidades médicas del paciente y los servicios requeridos que podemos brindar, o mediante la coordinación con otras organizaciones. Si no podemos cumplir con sus necesidades, no será admitido o no se le seguirá brindando los servicios.

SERVICIOS Ofrecemos servicios clínicos de evaluación, tratamiento y chequeo Físico, Ocupacional y del Habla a niños con sospechas o diagnósticos de retrasos o discapacidades. Los servicios disponibles incluyen:

Terapeutas certificados en neurodesarrollo (NDT)

Terapia de integración sensorial

Personal terapéutico bilingüe

Terapia de articulación y de lenguaje

Tecnología asistencial

Biblioteca de recursos para los padres

Terapia acuática

Especialistas en la alimentación

HORARIOS DE ATENCIÓN Horario laboral: Nuestros horarios son de lunes a jueves de 8:30 a.m. a 6:00 p.m. hora central, excepto durante vacaciones. El horario de los viernes es solo con cita previa. Atención fuera de horario: Para su comodidad, tenemos disponible un servicio de atención telefónica las 24 h para realizar cambios en el programa y cancelaciones. Llame al 713-383-9700 para cambios en el programa o para cancelar o reprogramar una cita. Le rogamos que llame, en lo posible, con 24 h de anticipación para cancelar una cita.

CARGOS Aceptamos el pago por los servicios con Medicaid, Seguros Privados o Pago Privado. Algunas aseguradoras pueden limitar el número y tipo de servicios que cubrirán, y pueden solicitar una certificación previa. Le informaremos, por escrito, a usted, su familia, cuidador o tutor de la cantidad máxima aproximada en dólares de cualquier suma de la que el paciente sea responsable.

Si cambiare de seguro (inclusive la inscripción en Medicaid o en un seguro HMO) durante la prestación de los servicios, usted se verá obligado a informar a Reach Pediatric Therapy Center antes de la última fecha de cobertura. Si no informare a tiempo, el pago por los servicios correrá por su cuenta.

HISTORIAS CLÍNICAS Su historia clínica permanece con nuestro personal para documentar las órdenes médicas, entregas y registros de facturación. Nuestro personal guarda sus registros de forma confidencial, y están protegidos contra pérdida, destrucción, falsificación o el uso no autorizado. Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad describe cómo su información médica protegida puede ser utilizada o divulgada a otras personas, y cómo usted puede acceder a esta información.

SATISFACCIÓN DEL PACIENTE Usted, nuestro cliente, es muy importante para nosotros. Haga cualquier pregunta si algo no estuviere claro en relación con nuestros servicios, el cuidado que recibe o que no recibe. Cada cierto tiempo, nuestra agencia le enviará Encuestas de Satisfacción del Cliente, o un miembro del personal lo llamará para completar estas encuestas. Sus respuestas nos ayudan a mejorar nuestros servicios y a asegurarnos de que estamos cumpliendo con sus necesidades y expectativas. Si recibe una Encuesta de Satisfacción del Cliente, por favor, complétela y devuélvala en el sobre con franqueo pagado. Las Encuestas de Satisfacción del Cliente también están disponibles a pedido.

ALTA, TRASLADO Y DERIVACIÓN El alta de los pacientes para el cuidado propio, de la familia, de una unidad de cuidado o cualquier otro ámbito deberá ser un esfuerzo conjunto, que involucre a todos los miembros del equipo médico. A excepción de las situaciones que figuran abajo, es política de esta agencia notificar por escrito al paciente, al familiar, al representante legal y/o a su médico de cabecera sobre la intención de darle el alta al paciente. Si lo notificáremos de forma verbal, se le enviará una carta a la dirección que figura en los expedientes. El traslado o el alta se discutirán con usted. Si se trasladare a su hijo a otra organización, le brindaremos a esta toda la información necesaria para continuar con el cuidado. Todos los traslados o las altas se documentarán en la hoja clínica del paciente, y se le enviará una copia al médico. Cuando se le dé el alta, usted recibirá, de su médico o del personal, toda instrucción que necesite para continuar con el cuidado o con el tratamiento.

El alta, el traslado o la derivación de esta agencia pueden darse por diferentes tipos de situaciones, como las siguientes:

Se alcanzaron los objetivos del tratamiento;

Los niveles de cuidado que necesita su hijo cambiaron;

Los recursos de la agencia ya no son los adecuados para cumplir con las necesidades de su hijo;

Las situaciones pueden desarrollarse de manera que afecten el bienestar de su hijo o la seguridad de nuestro personal;

No cumplir con las órdenes del médico, entre estas, la falta de asistencia;

La falta de pago;

No cumplir con las pautas de cobertura del seguro, y negarse a pagar. El traslado o el alta pueden ocurrir sin previa notificación escrita:

A pedido de los representantes del cliente;

Si las necesidades médicas del cliente requieren el traslado, como por ejemplo, una emergencia médica;

En caso de desastre natural, cuando la salud y la seguridad del cliente estén en riesgo;

Por protección del personal o de un cliente, luego de que la agencia haya realizado una documentación razonable para notificar a la familia y al médico del cliente, y al estado o a las autoridades locales, sobre su preocupación por el personal o el cliente, y conforme a la política de la agencia.

Según las órdenes médicas; o

Si la familia del cliente no pagare por los servicios, excepto cuando la ley federal lo prohíba.

II. DERECHOS Y RESPONSABILIDADES

Usted tiene derecho a: Que se satisfagan sus necesidades de comunicación – recibir información en la forma y/o el

idioma que usted comprenda;

Normas éticas y de conducta – tener una relación con el personal basada en la honestidad y normas éticas de conducta. Le informaremos de cualquier relación comercial que tengamos si lo derivamos a otra organización, servicio, persona u otra relación recíproca.

Estar exento de abuso – estar exento de abuso físico y mental;

Presentar reclamos – que se escuchen, que se revisen y que, en lo posible, se resuelvan sus reclamos. Se le explicará nuestro proceso de resolución de quejas en relación con el servicio o la falta de respeto por la propiedad. También tiene derecho a saber sobre los resultados de esas quejas. Contáctese con el director o administrador de Pacientes Externos al (713) 383-9700.

La no represalia – exponer quejas sin miedo a ser discriminado o que se tomen represalias por las quejas.

Sus responsabilidades:

Comunicarnos los problemas – o insatisfacción con los servicios brindados por Reach Pediatric Therapy Center;

Mostrar respeto y consideración – para con el personal de la agencia y por los equipos;

Mantenernos informados – de cualquier cambio en relación con su elegibilidad de seguro;

Cumplir con sus obligaciones financieras – y responsabilidades acordadas con la agencia; y Seguir las recomendaciones médicas – en consonancia con las órdenes del médico que dirige la

terapia.

PROCEDIMIENTO DE QUEJAS Nuestro objetivo es ayudar a su hijo a lograr su máximo nivel de funcionamiento y progreso terapéutico. Nos comprometemos a garantizar que sus derechos estén protegidos. Si siente que nuestro personal no cumplió con nuestras políticas o que, de algún modo, le negó sus derechos, siga estos pasos sin miedo de discriminación o represalia.

1. Comuníquese con uno de nuestros supervisores o directores del departamento. Se los contacta a través del número de la oficina principal: (713) 383-9700.

2. Infórmeselo al director o administrador de Pacientes Externos al (713) 383-9700. Investigaremos todos los reclamos dentro de las 48 horas, y se archivará una resolución por escrito dentro de los 30 días.

3. Le pedimos que nos dé todas las oportunidades para resolver cualquier queja que usted pudiere tener. Luego de nuestro esfuerzo, si todavía tiene alguna inquietud, también puede llamar a la HHSC al 1-800-252-8236.

PRIVACIDAD Y SEGURIDAD

Usted tiene derecho a: PRIVACIDAD Y SEGURIDAD – que se respete su privacidad y seguridad durante sus sesiones de

terapia y tiempo en nuestra clínica.

CONFIDENCIALIDAD – la confidencialidad de la información escrita, oral y electrónica, inclusive sus historias clínicas, la información sobre su salud y sus condiciones sociales y financieras.

DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN - solicitarnos la divulgación de su información solo como lo exija la ley o su autorización escrita, y a que se le informe sobre los procedimiento de divulgación. Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad describe sus derechos en detalle.

INFORMACIÓN FINANCIERA Usted tiene derecho a:

Información del seguro – ser notificado sobre el alcance de pago que se espera de Medicare, de Medicaid o de cualquier otro pagador conocido por la agencia;

Conocimiento de los cargos no cubiertos – ser notificado, de forma oral y escrita, antes de empezar con los servicios, de la cantidad máxima en dólares, si existiere, de los servicios que corren a cargo del paciente;

Obtención de información en 30 días – recibir esta información, de forma oral y escrita, antes de empezar con los servicios y dentro de los 30 días hábiles desde la fecha en que la agencia se entere de cualquier cambio en los cargos; y

Acceso a todas las facturas – tener acceso, previa solicitud, a todas las facturas por los servicios que usted recibió, sin importar si estas fueron pagadas personalmente o por un tercero.

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD PARA LA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA SU INFORMACIÓN MÉDICA, Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR, LEA ATENTAMENTE

Se exige por ley que Reach Pediatric Therapy Center conserve la privacidad de la información médica protegida y que le brinde notificación adecuada sobre sus derechos y sobre nuestras obligaciones legales y prácticas privadas en relación con el uso y la divulgación de la información médica protegida. [445 CFR § 165.520] Usaremos y divulgaremos la información médica protegida de forma coherente con esta notificación.

Reach Pediatric Therapy Center mantiene un registro (archivos en papel/electrónicos) de la información que recibimos y recolectamos sobre su hijo, y del cuidado que le brindamos. Los registros incluyen órdenes médicas, evaluaciones, lista de medicamentos, seguimiento clínico e información de facturación.

Tal como lo exige la ley, Reach Pediatric Therapy Center mantiene políticas y procedimientos sobre nuestras prácticas laborales: inclusive cómo brindamos y coordinamos atención médica a nuestros pacientes. Estas políticas y procedimientos incluyen la creación, mantenimiento y protección de las historias clínicas; el acceso a las historias clínicas y la información de nuestros pacientes; el mantenimiento de la confidencialidad de toda la información relacionada con nuestros pacientes; la seguridad del edificio y de los archivos electrónicos, y la capacitación del personal sobre la privacidad de la información del paciente.

La información del paciente solo debe ser usada y divulgada a terceros con fines de tratamiento, pago u operaciones del cuidado de la salud. Ejemplos de la información que debe ser divulgada:

TRATAMIENTO: Proveer, coordinar o gestionar los servicios médicos y otros relacionados, consultas entre proveedores del cuidado de la salud sobre un paciente o derivaciones de un paciente para su cuidado de un proveedor a otro. Por ejemplo, nos reunimos periódicamente para discutir cómo coordinar la atención de los pacientes y cómo programar las citas.

PAGO: Facturación y cobro por servicios brindados, determinación de la elegibilidad y cobertura del plan, utilización de la revisión (UR), certificación previa, revisión de necesidad médica. Por ejemplo, a veces una compañía de seguro solicita que se le envíe una copia de la historia clínica para revisarla antes de pagar la factura.

OPERACIONES DEL CUIDADO DE LA SALUD: Funciones generales administrativas y de negocios de la agencia, actividades de aseguramiento/mejora de la calidad; revisión médica; funciones de auditoría; desarrollo de pautas clínicas; determinación de la competencia y calificación de los profesionales de la salud; evaluación del desempeño de la agencia; creación de programas de capacitación para estudiantes o empleados nuevos; actividades de autorizaciones, inspección de certificados, acreditaciones y credenciales; auditoría interna y ciertas actividades de recaudación de fondos y de mercadeo. Por ejemplo, nuestra agencia realiza reuniones periódicas para analizar la mejora del desempeño/historias clínicas, donde los asesores de nuestro comité de revisión de informes realizan auditorías de las historias clínicas para cumplir con los estándares profesionales y el uso de la revisión.

Los siguientes usos y divulgaciones no requieren de su consentimiento, e incluyen, pero

no están limitados a, dar a conocer información almacenada en los registros financieros y/o en las historias clínicas, inclusive información sobre enfermedades contagiosas como virus de inmunodeficiencia humana (VIH), síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), abuso de drogas/alcohol, informes de diagnóstico y de tratamiento psiquiátrico y/o resultados de pruebas de laboratorio, historial médico, progreso del tratamiento y/o cualquier otra información relacionada con:

1. Su compañía de seguro, plan de salud "autofinanciado" o financiado por terceros, Medicaid, o cualquier otra persona o entidad que pueda ser responsable del pago, o procesamiento de parte del pago, de las facturas por los servicios;

2. Cualquier persona o entidad afiliada a nosotros o que nos represente con fines administrativos, de facturación y de gestión de riesgos;

3. Cualquier hospital u otro centro de salud en el que pueda ser admitido; 4. Cualquier médico que lo atienda; 5. Organismos de acreditación y autorización; 6. Ponerse en contacto con usted para proporcionar recordatorios de citas o información sobre otras

actividades de salud que brindamos; y 7. Otros proveedores de servicios de salud para empezar el tratamiento.

Estamos autorizados de usar y divulgar su información sin su consentimiento o autorización en las siguientes circunstancias:

1. En situaciones de tratamiento de emergencia, si intentamos obtener su consentimiento tan pronto como sea posible tras el tratamiento;

2. Cuando existan obstáculos substanciales para comunicarse con usted y determinemos que su consentimiento es claro dadas las circunstancias;

3. Cuando estemos obligados por ley a proveer tratamiento, y no seamos capaces de obtener el consentimiento;

4. Cuando el uso y divulgación de su información médica sea requerido por la ley federal, estatal o local;

5. Para proporcionar información a las autoridades de la salud pública federal o estatal, como lo exige la ley, para: prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades; reportar nacimientos y defunciones; reportar abuso o negligencia de menores; reportar reacciones a medicamentos o problemas con los productos; notificar a las personas acerca de revocaciones de productos que puedan estar usando; notificar a las personas que puedan haber estado expuestas a alguna enfermedad o en riesgo de contraer o propagar alguna enfermedad o afección; y notificar a la autoridad gubernamental pertinente si creemos que un paciente ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica (si usted accede o si lo exige o autoriza la ley);

6. Actividades de supervisión médica como auditorías, investigaciones, inspecciones y acreditaciones por una agencia gubernamental de supervisión médica, según lo autorice la ley, para supervisar el sistema de atención médica, los programas del gobierno y el cumplimiento con la ley de derechos civiles;

7. Ciertos procedimientos judiciales y administrativos si usted estuviere involucrado en una demanda o en una disputa. Podemos divulgar su información médica por orden judicial o administrativa, una citación, pedido de presentación de pruebas u otro proceso legal por otro involucrado en la disputa, pero solo si se intentó avisarle a usted sobre el pedido u obtener una orden que proteja la información solicitada;

8. Ciertos fines de cumplimiento con la ley como ayudar a identificar o localizar a un sospechoso, a un fugitivo, a un testigo esencial o a una persona desaparecida; o cumplir con una orden judicial o citación y otros propósitos de cumplimiento con la ley;

9. A médicos forenses, médicos legistas y directores de funerales, en ciertas circunstancias, como por ejemplo para identificar a un difunto, determinar la causa de la muerte o ayudar en el desempeño sus tareas;

10. Con fines de donación de órganos, ojos o tejidos, comuníqueselo a las organizaciones dedicadas a la adquisición, banco o trasplante de órganos o tejidos (si usted fuere donante de órganos);

11. Con fines de investigación, en circunstancias muy especiales. Podemos usar su información médica para investigación. Antes de divulgar cualquier información sobre usted para tales investigaciones, el proyecto será sometido a un proceso exhaustivo de aprobación. Por lo general, solicitaremos su autorización por escrito antes de permitir el acceso a su información médica personal;

12. Para evitar una amenaza seria para la salud y seguridad: Para prevenir o reducir una amenaza seria e inminente para la salud o para la seguridad de una persona en particular o el público en general, como cuando una persona admite haber participado de un crimen violento o haber lastimado seriamente a una víctima, o cuando es un convicto fugitivo. Sin embargo, cualquier divulgación será proporcionada solo a la persona capaz de ayudar a prevenir la amenaza;

13. Para funciones especializadas de gobierno, inclusive actividades militares y de veteranos, actividades de seguridad nacional y de inteligencia, servicios de protección al Presidente y a terceros, determinaciones de idoneidad médica, instituciones correccionales y situaciones de custodia; y

14. Con fines de compensación laboral: La compensación laboral o los programas similares brindan beneficios en cuanto a las lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.

Se nos permite usar o divulgar su información sin su consentimiento o autorización siempre que se le informe antes y se le dé la oportunidad de aceptar, prohibir o restringir la divulgación en las siguientes circunstancias:

1. Uso de un directorio (incluye nombre, ubicación, enfermedad descrita en términos generales) de personas proporcionado por Reach Pediatric Therapy Center; y

2. A un familiar, pariente, amigo u otra persona identificada, la información pertinente para la participación de esta en el cuidado o el pago por el cuidado de usted; para notificar a un familiar,

pariente, amigo u otra persona identificada de la ubicación, condición general o fallecimiento de usted.

Otros usos y divulgaciones se llevarán a cabo solo con su autorización por escrito. Dicha autorización podría ser revocada, por escrito, en cualquier momento, excepto en situaciones limitadas.

SUS DERECHOS – Usted tiene derecho, sujeto a ciertas condiciones, a:

Solicitar restricciones en los usos y divulgaciones de su información médica protegida para el tratamiento, pago u operaciones del cuidado de la salud. Sin embargo, no estamos obligados a aceptar cualquier solicitud de restricción. Las restricciones que aceptemos serán documentadas. No obstante, los acuerdos para las restricciones pueden darse por terminados bajo circunstancias aplicables (ej.: un tratamiento de emergencia).

La comunicación confidencial de la información médica protegida. Nos encargaremos de que reciba la información médica protegida a través de medios o locaciones alternativas razonables. Su solicitud deberá ser por escrito. No pediremos una explicación de su solicitud como condición para proporcionarle comunicaciones de modo confidencial, y procuraremos honrar sus pedidos razonables de confidencialidad.

Revisar y obtener copias de la información médica protegida que conservamos en un juego de archivos designados, a excepción de las notas de psicoterapia, la información recopilada con una antelación razonable de, o para ser utilizada en, una acción o procedimiento civil, criminal o administrativo, o la información médica protegida que esté sujeta a las Reformas para el Mejoramiento de los Laboratorios Clínicos de 1988 [42 USC § 263a y 45 CFR 4932 § (a) (2)]. Si solicita una copia de su información médica, le cobraremos el monto razonable por la copia de 0,25 USD por página. Si le negamos el acceso a su información médica protegida, recibirá una denegación oportuna y por escrito, en lenguaje comprensible, que explique los motivos de la denegación, un resumen de sus derechos y una explicación de cómo ejercerlos. Si no conservamos su historia clínica, le diremos dónde solicitar dicha información.

Solicitar una enmienda de la información médica protegida siempre que la información médica protegida se conserve en el juego de archivos designado. La solicitud para enmendar su historia debe ser por escrito y debe incluir un motivo que justifique esta modificación. Responderemos a su solicitud dentro de los 30 días desde que se la recibió. Podremos extender el tiempo para dicha acción hasta 30 días más, si le damos una explicación por escrito de las razones del retraso y la fecha en que cumpliremos con la solicitud. Podemos rechazar la solicitud de enmienda si la información de su historia no fuere creada por nosotros, a menos que el autor de la información ya no estuviere disponible para cumplir con la solicitud de enmienda; no fuere parte del juego de archivos designados; no estuviere disponible para su inspecciones según lo establecen las leyes y regulaciones; y la historia estuviere correcta y completa. Si le negamos la solicitud de enmienda, recibirá una denegación oportuna y por escrito, en lenguaje comprensible, que explique los motivos de la denegación, sus derechos para presentar una declaración de desacuerdo con la denegación y una guía para presentar esa declaración.

Recibir una justificación de las divulgaciones de la información médica protegida, emitida por nuestra agencia, de hasta seis (6) años anteriores a la fecha en que se solicite la justificación, por cualquier motivo que no sea por tratamiento, pago u operaciones de servicios de salud y otras excepciones pertinentes. La justificación escrita incluye la fecha de cada divulgación, el nombre/dirección (si se conociere) de la entidad o persona que recibió la información médica protegida, una descripción breve de la información divulgada y una declaración breve del motivo de la divulgación, o una copia de su autorización o una solicitud escrita de la divulgación. Proveeremos la justificación dentro de los 60 días desde que se reciba la solicitud escrita. No obstante, podemos extender el período para proveer la justificación hasta 30 días, si le damos una explicación por escrito de las razones del retraso y la fecha en que recibirá la información.

Proveeremos la primera justificación solicitada durante un período de 12 meses sin costo alguno. Las solicitudes de justificación subsecuentes pueden estar sujetas a un costo razonable.

Obtener una copia en papel de esta notificación, incluso si usted accedió a recibir esta notificación de forma electrónica, previa solicitud.

RECLAMOS – Si usted considera que su privacidad ha sido violada, puede reclamar a la Agencia (Reach Pediatric Therapy Center), o al ministro del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. No se tomarán represalias por presentar un reclamo. Este deberá presentarse por escrito, y deberá exponer los incidentes específicos en cuanto al tema, la fecha y otro asunto pertinente. El reclamo al ministro debe ser por escrito y dentro de 180 días desde que ocurrió el acto u omisión del reclamo, y debe describir los actos u omisiones que se cree que se han violado de los requisitos aplicables. [45 CFR § 160.306] Para más información sobre cómo presentar un reclamo, contáctese con:

Sue Muenks, director de Privacidad Reach Pediatric Therapy Center

Teléfono: (713) 383-9700

FECHA DE VIGENCIA – Esta notificación está vigente desde el 14 de abril de 2003. Tenemos la obligación de acatar los términos de la notificación que está en vigencia, pero nos reservamos el derecho de modificar estos términos según fuere necesario para toda la información médica protegida que conservemos. Si modificamos los términos de esta notificación (mientras usted está recibiendo el servicio), revisaremos y distribuiremos una notificación modificada, tan pronto como sea posible, por correo, por correo electrónico (si usted accedió a las notificaciones electrónicas) o personalmente.

Si necesita más información sobre los temas expuestos en esta notificación, contáctese con:

Reach Pediatric Therapy Center 9220 Kirby Drive Suite 1000

Houston, TX 77054 Teléfono: (713) 383-9700

III. DENUNCIAS DE ABUSO, NEGLIGENCIA Y EXPLOTACIÓN Los empleados, voluntarios y contratistas de Reach Pediatric Therapy Center tienen la obligación legal de reportar sospechas de abuso, negligencia o explotación al Departamento de Servicios para la Familia y de Protección (DFPS) al 1-800-252-5400. Cualquier hallazgo que respalde la posibilidad de abuso, negligencia o explotación debe reportarse a las autoridades locales correspondientes y al médico del paciente. La agencia reportará todos los casos sospechados de abuso, negligencia o explotación en conformidad con los estatutos adecuados del estado y las organizaciones protectoras adecuadas. Si el terapeuta sospechare que el cuidador del paciente es víctima de violencia doméstica, también lo reportará al 1-800-799-SAFE (7233) – Línea Nacional de Violencia Doméstica (situada en Texas). Cualquier individuo que estuviere obligado por ley a reportar una sospecha de abuso y/o negligencia y que, intencionalmente, no lo hiciere será culpable de delito menor y responsable de los daños causados por su incumplimiento. Cualquier individuo que, conscientemente, reportare un abuso y/o negligencia falso será responsable por acción civil de cualquier daño que sufrieren los individuos acusados como sospechosos de tal abuso y/o negligencia.

IV. VERIFICACIÓN DE ANTECEDENTES DE LOS EMPLEADOS Reach Pediatric Therapy Center implementa un programa integral de control de consumo de drogas o de alcohol. Los empleados pasan por una prueba de control de substancias ilegales antes de ser contratados por Reach Therapy Center. Además, nos reservamos el derecho de realizar más controles en caso de sospecha o de forma aleatoria. Está estrictamente prohibida la producción, distribución, despacho, posesión, venta, compra o uso de substancia controlada dentro de las instalaciones de la empresa. Está prohibido encontrarse bajo la influencia del alcohol o drogas ilegales, el uso no autorizado de drogas de venta bajo receta o el abuso de drogas de venta libre dentro de las instalaciones de la empresa. Esto se aplica a todos los empleados de Reach Pediatric Therapy Center, independientemente del cargo. Además, se realizan verificaciones periódicas de antecedentes criminales para identificar a cualquier empleado que pudiere haber sido condenado por actividades delictivas.

V. CONTROL DE INFECCIONES

Reach Pediatric Therapy Center utilizará las precauciones universales como medio para asegurar el control de infecciones. Las precauciones universales son un complemento, no un reemplazo, a las recomendaciones para las prácticas control de rutina de infecciones, como lavarse las manos, usar guantes para prevenir la contaminación y desinfectar el equipo. Debido a que es poco práctico especificar los medios necesarios para evitar cualquier posible situación clínica, debe ejercerse el sentido común. Las precauciones estándares que tienen nuestros empleados incluyen el lavado de manos y la antisepsia; el uso del equipo de protección personal cuando se manipula sangre, substancias corporales, excreciones y secreciones; la limpieza adecuada del equipo para la atención del paciente, juguetes y linos sucios; la limpieza ambiental regular y el control de derrames. Además, se documentan regularmente las enfermedades en nuestro registro de control de infecciones, según lo exigen las normas estatales, para identificar tendencias y controlar las enfermedades contagiosas.

VI. CONSENTIMIENTOS Como parte del proceso de admisión, solicitamos su consentimiento para brindarle servicios, divulgar información sobre su cuidado y permitirnos cobrarle a su aseguradora. Usted o su representante legal deberán firmar este consentimiento antes de ser admitido.

Consentimiento para el tratamiento DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE: Declaro que se me dio una copia sobre mis derechos y responsabilidades.

Declaro que he elegido esta agencia para que me brinde atención médica. Ningún empleado de esta agencia me ha solicitado u obligado a elegir ninguna agencia de asistencia médica. La línea de reclamos del Grupo de Cumplimiento de Centros de Salud (MC 1979) del Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas es (888) 973-0022, y se me ha explicado su propósito y horario de atención. También entiendo que puedo presentar mi reclamo por escrito al Grupo de Cumplimiento de Centros de Salud (MC 1979) del Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas PO Box 149347, Austin, TX 78714-9347. He recibido notificación de que la agencia no tomará represalias contra una persona que presente un reclamo, que presente una queja o que provea de buena fe información relacionada con los servicios de atención médica brindados por la agencia. He recibido una copia de la política de la agencia sobre el Abuso, Negligencia y Explotación, y de la política de la agencia sobre las pruebas de detección de drogas en los empleados. Se me ha explicado cómo acceder a los servicios de la agencia u otro proveedor de asistencia médica después del horario laboral habitual.

CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO: Por la presente, doy mi permiso al personal autorizado de su agencia para

llevar a cabo cualquier procedimiento y tratamiento necesarios, según lo haya recetado mi médico, para la prestación de servicios a pacientes externos. Entiendo que la agencia supervisará los servicios brindados, que puedo rechazar el tratamiento o interrumpir los servicios en cualquier momento, y que la agencia puede interrumpir los servicios que me brinda tal como se me explicó en la orientación. Acuerdo y accedo al plan médico y al pago como lo describe el folleto de admisión. En caso de que un empleado de la agencia esté expuesto a mi sangre u otros líquidos corporales, acepto que se me realice un análisis de sangre para detectar VIH/hepatitis, y que se den a conocer los resultados a la agencia/persona expuesta, pero a nadie más a menos que lo requiera/autorice la ley.

Servicio Frecuencia Costo Seguro Paga Ud. paga

Terapia Física

Terapia Ocupacional

Terapia del Habla Entiendo que este es el plan inicial y que seré notificado por la agencia cada vez que hubiere cambios en mi plan de tratamiento.

DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN: Acuso recibo del Aviso de Prácticas de Privacidad, y que se me dio la oportunidad de

hacer preguntas y de expresar inquietudes. Entiendo que la agencia puede usar y divulgar mi información médica protegida para llevar a cabo el tratamiento, el pago y operaciones del cuidado de la salud. Por la presente, autorizo a la agencia a divulgar o a recibir, de hospitales, médicos u otras agencias/auditores involucrados en mi salud, todos los registros e informes médicos pertinentes para mi cuidado. Por la presente, doy permiso a las agencias acreditadas y/u otros organismos reguladores a revisar mi historia clínica.

AUTORIZACIÓN DE PAGOS: Certifico que la información que he brindado para el pago bajo el Título XVIII de la Ley de Seguro

Social es correcta. Autorizo la divulgación de toda la información necesaria para actuar en esta solicitud. Solicito que el pago de los beneficios autorizados por Medicare, Medicaid u otro pagador responsable se realice en mi nombre para Reach Pediatric Therapy Center. Si tuviere beneficios de Medicare Parte A o Medicaid, entiendo que los pagos de Medicare Parte A/Medicaid serán aceptados como pagos totales, y que no tengo responsabilidad financiera a menos que se me hubiere notificado por escrito que Medicare Parte A/Medicaid no cubrirá el/los servicio/s y que yo desee recibir esa atención o servicio. Entiendo que, cuando corre por mi propia cuenta, Medicare no me reembolsará a mí ni a mi proveedor, y que seré responsable de los costos totales. Si tuviere otro seguro, puedo ser responsable del copago y de cualquier cargo que mi seguro no cubriere; soy libre de solicitar el monto máximo por los servicios que me brindó la agencia por la cantidad exacta en dólares que deba pagar. Entiendo que soy responsable de todas las sumas que mi seguro no pague. Si fuere un paciente particular, acepto pagar por todos los servicios prestados por la agencia.

CONSENTIMIENTO PARA LA FOTOGRAFÍA: Por la presente, autorizo a la agencia a que tome una fotografía mía, de mi hijo y del

tratamiento que se realice, así como también la divulgación de esas fotografías para el uso en publicidades o educación pública sobre los servicios de terapia, o a que los proveedores de seguros documenten mi condición médica.

INSTRUCCIONES ANTICIPADAS: Entiendo que la Ley Federal de Autodeterminación del Paciente de 1990 exige que se me informe

sobre mi derecho de tomar decisiones propias sobre el cuidado de mi salud. Entiendo que puedo expresar mis deseos en un documento denominado Instrucción Anticipada (Instrucción para el Médico/Familiar/Substituto/Carta de Poder Médica) para que se conozcan mis deseos cuando no pueda hablar por mí mismo. He recibido una hoja de información sobre las instrucciones anticipadas, y he discutido mis opciones con un representante de la agencia. Entiendo que una copia de este formulario de consentimiento será tan válida como el original y que tendrá efecto hasta que me den el alta de la agencia. También entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito y en cualquier momento.

_______________________________ ________________ _______________________________ Nombre del Paciente N° de Documento del Paciente Firma de la Persona Responsable o del Tutor Legal __________________________________________ _____________________ _____________________________________ Firma del Testigo/Representante de la Agencia Fecha Nombre en letra de imprenta y relación con el Paciente No puede firmar por: ___________________________________________________________________________________________________ Dirección e información de contacto de la Persona Responsable:_________________________________________________________________

ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS Nombre del Paciente:_________________________ N° de Paciente:____________ Fecha:_____________ Por la presente, acepto recibir los servicios de Reach Pediatric Therapy Center y cooperar con el personal en la

programación y ejecución de mi cuidado. Acepto informar inmediatamente y por escrito a Reach Pediatric Therapy Center de cualquier cambio en mi cobertura de seguro. Si así no lo hiciere, será mi responsabilidad pagar cualquier servicio no reembolsado brindado por Reach Pediatric Therapy Center.

Considerando los servicios prestados, esta Asignación de Beneficios y Autorización de Pago irrevocables rige a partir del______________________20_______para Reach Pediatric Therapy Center. Este acuerdo está a mi nombre o al de mis dependientes.

1. Por la presente, cedo irrevocablemente a Reach Pediatric Therapy Center todos los derechos contra terceros, y cualquier y todos los beneficios pagaderos a mi nombre, en relación con los servicios brindados a mí o a mi dependiente por parte de Reach Pediatric Therapy Center de cualquier póliza de seguros, plan de salud u otro tercero responsable.

2. Autorizo y ordeno a cualquier y todas las aseguradoras o plan de autoseguro del empleador, del cual yo o mi dependiente somos beneficiarios, a pagar directamente a Reach Pediatric Therapy Center todo beneficio pagable relacionados con tales servicios.

3. Entiendo que Reach Pediatric Therapy Center concede 45 días desde la fecha en que presentó el reclamo a la compañía de seguro para realizar el pago. Si la aseguradora no realizare el pago en ese tiempo, seré responsable del total de la suma sin previo aviso. Entiendo que Reach Pediatric Therapy Center no se involucrará en disputas entre mi compañía de seguros y yo, en relación con deducibles, servicios no cubiertos, coseguro, copago, coordinación de beneficios, condiciones preexistentes o cargos razonables y usuales, más allá de proporcionar información factual cuando fuere necesario. Soy responsable del pago puntual de mi cuenta.

4. No tendré obligación de pagar a Reach Pediatric Therapy Center ninguna cantidad que esté restringida por las leyes estatales y federales o acuerdo contractual con mi aseguradora.

5. Declaro que he asignado a Reach Pediatric Therapy Center mi derecho a recibir pago por el Programa Medicare/Medicaid, entonces no tendré obligación de pagar a Reach Pediatric Therapy Center ninguna suma, excepto: 1.) coseguro y deducibles aplicables y 2.) cualquier artículo o servicio no facturable o no cubierto por Medicare/Medicaid, por el cual soy inelegible según los criterios de Medicare/Medicaid.

6. Acepto, en nombre mío y de mi dependiente, cooperar con Reach Pediatric Therapy Center en cualquier esfuerzo por cobrar los beneficios, incluidas, sin limitaciones, la autorización de la divulgación de la información de los proveedores de servicios de salud u otros, la producción de documentación adicional para evidenciar o respaldar esta asignación.

7. Entiendo que si cambiare de seguro (inclusive la inscripción a un Plan Medicare Advantage, un Medicaid HMO, o un cuidado de hospicio) durante el tiempo de cuidado, o si me notificaren de un cambio en la cobertura, estoy obligado a informárselo a Reach Pediatric Therapy Center antes de la última fecha de cobertura. Si no informare a Reach Pediatric Therapy Center en tiempo oportuno, entiendo que estaré obligado a pagar por los servicios.

________________________________________ ________________________________________ Firma de la Persona Responsable o del Tutor Legal Firma del Paciente ________________________________________ ________________________________________ Nombre en letra de imprenta y relación con el Cliente Firma del Testigo/Representante de la Agencia

El paciente no puede firmar por:_______________________________________________________________

PAUTAS DE CANCELACIÓN

Nombre del Paciente ___________________________________Fecha___________ N° MR_______ Reach Pediatric Therapy Center está orgulloso de tener la oportunidad de trabajar con su hijo. Nuestro personal trabaja muy duro para coordinar el programa y proveer los servicios necesarios para maximizar el potencial de si hijo. Las siguientes pautas son importantes para ayudarnos a brindar la mejor terapia a su hijo y optimizar los programas de nuestros terapeutas.

Asistencia Esperada -La tasa de asistencia esperada es del 80% mensual. Cualquier paciente con baja asistencia recurrente (<80%) recibirá una advertencia para que mejore su asistencia. Por favor, tenga en cuenta que su hijo en ocasiones puede ser atendido por un terapeuta alternativo en caso de cancelaciones, vacaciones del personal o cambios en el programa.

Baja Asistencia - La asistencia baja luego de la advertencia puede resultar en la pérdida del horario de su cita o de los servicios terapéuticos.

Enfermedades - Llame a su terapeuta para cancelar su cita antes del horario estipulado si su hijo ha tenido más de 100,4 de fiebre, vómito o diarrea en las últimas 24 horas, o si su hijo no fue a la escuela o a la guardería debido a una enfermedad.

No presentarse/no llamar- Si usted no estuviere en la clínica al horario de su cita y no llamare para cancelarla, nuestro personal le dará un recordatorio de nuestra pauta de cancelación luego del 1er incidente. Su hijo puede perder el tratamiento luego del 2do incidente de no presentarse/no llamar. (Puede haber excepciones a criterio del director según cada caso).

Llegadas tarde - Tenemos una hora de finalización para cada sesión de tratamiento. Si usted llegare tarde a la sesión, su hijo no podrá ser atendido durante todo el tiempo del tratamiento. Se le llamará la atención en caso de llegadas tardes excesivas y correrá el riesgo de pasar a la lista de espera.

Información de Contacto actual - Mantenga actualizado a su terapeuta de cualquier cambio en su información de contacto. Cualquier cambio en su programa será comunicado al número telefónico registrado al momento de su admisión. Si su terapeuta no pudiere contactarse con usted luego de una ausencia a su cita, como se indica anteriormente, su hijo perderá la terapia.

Es importante mantener un programa de tratamiento consistente para que su hijo logre sus objetivos. Las cancelaciones no programadas solo serán admisibles cuando se deban a enfermedad del paciente o emergencias imprevistas. Para evitar problemas con el programa y posibles ausencias, organice las citas de rutina con su médico y otras obligaciones alrededor del plan terapéutico establecido para su hijo. Si tiene preguntas referidas a las pautas de cancelación, no dude en llamarnos. Mimi Branham, MA, CCC-SLP, Directora Clínica- Ubicación Central 713-383-9700 ext. 2450 Beth Hancock, DOTR, Directora Clínica- Ubicación Noroeste 713-383-9700 ext. 2708 Angela Marunowski, M.S., CCC-SLP, Directora Clínica- Ubicación Pearland 713-383-9700 ext. 2720 ____________________________________ ______________________________________ Firma del Terapeuta Firma de Padre/Tutor

RECONOCIMIENTO DE LOS PADRES Por favor, firmar con sus iniciales a final de cada declaración: Entiendo que la asistencia no solo es monitoreada por Reach, sino que también puede ser monitoreada por mi compañía de seguros/Medicaid, y utilizada por ellos para determinar la necesidad de continuar con los servicios. Entiendo que la inasistencia frecuente a la terapia puede resultar en su cancelación. ______ Entiendo y acuerdo seguir el programa domiciliario según como lo indique mi terapeuta, para optimizar el potencial máximo de mi hijo con el fin de lograr los objetivos de la terapia. _____ Proporcionaré a Reach los resultados de las evaluaciones auditivas y visuales si mi aseguradora/Medicaid lo solicitare para la autorización, dentro del plazo requerido. _____ Entiendo que se me puede solicitar tener un chequeo de Texas Helth Steps y/o una evaluación de desarrollo completado por mi doctor para poder recibir los servicios. Accedo a contactar al doctor de mi hijo si fuere necesario completar un chequeo de TH Steps y/o una o más evaluaciones de desarrollo. _____ Acepto colaborar con Reach en la obtención de cualquier documentación adicional de otros profesionales médicos para asegurar que mi hijo pueda recibir los servicios terapéuticos. ___ Para niños de 3 años o menos marque con sus iniciales el que corresponda: ____He sido derivado a, y evaluado por, ECI para los servicios. ____He sido derivado a los servicios ECI y he rechazado los servicios ECI. ____He sido derivado a los servicios ECI y recibo servicios distintos a los evaluados por Reach. ____He sido derivado a ECI y estoy esperando una evaluación por parte de ECI. ____No he sido derivado ECI y me gustaría que me deriven allí. _______________________________ __________________________________ Firma del Padre Nombre del Paciente

_______________________________ ________________ ____________ Firma del Terapeuta Fecha Nac. del Paciente Fecha

AUTORIZACIÓN INICIAL PENDIENTE

Paciente: __________________________________________ Fecha: ________________ Aseguradora/Medicaid: ________________________________ N° MR: ______________

El paciente/cuidador solicita la siguiente autorización pendiente de los servicios terapéuticos a la aseguradora/Medicaid. Deseo recibir mis servicios iniciales bajo aprobación / autorización pendiente de mi compañía

de seguros / Medicaid. Deseo recibir los servicios como se ordena. Entiendo que se me solicitará pagar por estos

servicios al recibirlos, y entiendo que se me reintegrará esa suma luego de la autorización de la compañía de seguros / Medicaid.

**Los copagos/pagos en efectivo deben ser acordados con nuestro Departamento de Facturación**

Rechazo los servicios de la agencia.

Médico Notificado Fuente de Referencia Notificada

El terapeuta ha verificado que la compañía de seguros/Medicaid actual es:

Firma del Paciente bajo admisión: ________________________________________________________ Firma del Empleado bajo admisión: _______________________________________________________ Aprobación del Paciente por teléfono/ (fecha e iniciales del empleado):__________________________

CAMBIO DE PROVEEDOR

ATENCIÓN:

RESPECTO A:

N° Medicaid: A quien corresponda: Por la presente, notifico sobre un cambio en los servicios terapéuticos para mi hijo. Mi hijo se encontraba recibiendo servicios ___________ de _________________________ pero estos servicios fueron terminados por ___________________. Hemos cambiado de proveedores porque__________________________________________________________ __________________________________________________________________________. La compañía nueva que le provee los servicios terapéuticos es Reach Pediatric Therapy Center. Para evitar un retraso en la capacidad de mi hijo para recibir la terapia, por favor, divulgue cualquier autorización del seguro para que Reach Pediatric Therapy Center pueda brindarle los servicios terapéuticos a mi hijo. Desde ya le agradecemos su rápida atención a esta solicitud.

__________________________________ Padre/Tutor Legal ________________________ Fecha

CONSENTIMIENTO PARA COMPARTIR INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE ACOMPAÑAMIENTO Nombre del Paciente: ___________________________________ N° MR: _____________ Los siguientes cuidadores están autorizados a acompañar a mi hijo mientras este se encuentre recibiendo los servicios terapéuticos en Reach Pediatric Therapy Center. Les concedo a estas personas el derecho a transportar a mi hijo hacia y desde terapia. Reach Pediatric Therapy Center puede contactar a estas personas en caso de emergencia, si yo, como cuidador primario, no estuviere disponible para ser contactado. Además, al firmar esta forma, estoy concediendo a Reach Pediatric Therapy Center permiso para compartir información sobre el plan médico aprobado de mi hijo y los métodos terapéuticos vinculados al plan médico con las siguientes personas:

1) Nombre del CUIDADOR PRIMARIO: _______________________________________

Relación con el paciente: __________________________ Teléfono 1: _________________________Teléfono 2: ________________________

2) NOMBRE DEL CUIDADOR ALTERNATIVO: _________________________________

Relación con el paciente: __________________________ Teléfono 1: _________________________ Teléfono 2: _____________________

3) NOMBRE DEL CUIDADOR ALTERNATIVO: _________________________________

Relación con el paciente: __________________________ Teléfono 1: _____________________ Teléfono 2: _____________________

Doy permiso a la/s persona/s antes mencionada/s para transportar a mi hijo hacia y desde terapia, para ser contactada/s por el personal de Reach Pediatric Therapy Center en caso de no puedan contactarme y/o en caso de emergencia. Entiendo que el personal de Reach Pediatric Therapy Center solicitará una verificación de identificación de imagen cuando un cuidador alternativo traiga y/o retire al niño. Si el personal de Reach Pediatric Therapy Center considerare al cuidador presente no apto para transportar al niño por razones de seguridad y salud del niño, entiendo que el personal de Reach Pediatric Therapy Center notificará a sus Administradores Clínicos y A) Llamarán a un cuidador alternativo de la lista para solicitarle que busque al niño, B) Llamarán a un taxi para que transporte al niño [el cuidador primario será responsable de pagar el transporte], y/o C) Llamarán al 911, a la policía local y/o al CPS para informar de la situación.

_______________________________ __________________________________ Firma del Padre Fecha

POLÍTICA DE ENFERMEDAD CONTAGIOSA

Es política de Reach Pediatric Therapy Center que, en caso de que el niño se enfermare, Reach seguirá las pautas siguientes en relación con las enfermedades y la salud y seguridad de nuestros pacientes. Cancele su cita si ALGUNA de estas condiciones se presentare:

Temperatura oral de 100 grados o más

Vómitos, nauseas o dolor abdominal intenso

Somnolencia o malestar marcados

Dolor de garganta, resfrío agudo o tos persistente

Ojos rojos, inflamados o llorosos

Sarpullidos o erupciones agudos en la piel

Ganglios inflamados en la zona de la mandíbula, oídos y/o cuello

Posible escabiosis o impétigo

Cualquier lesión en la piel en etapa supurante

Dolor de oído

Pediculosis (piojos)

Diarrea

Otros síntomas de enfermedad grave Regrese a las pautas de terapia:

Libre de fiebre por 24 horas

Libre de síntomas de vómitos, nauseas o dolor abdominal intenso

Libre de síntomas de somnolencia o malestar intensos

Libre de síntomas de dolor de garganta, resfrío agudo o tos persistente

Pediculosis tratada (piojos)

Libre de síntomas de diarrea

Todas las enfermedades mencionadas arriba han sido tratadas y curadas Acuerdo cancelar la cita de mi hijo en caso de enfermedad/es, y reprogramarla luego de que la/s enfermedad/es haya/n sido tratada/s y/o curada/s. Inicialar______ Estudiantes observadores Entiendo que Reach ofrece a los estudiantes en el campo de la terapia del habla, física y ocupacional la oportunidad de observar las sesiones terapéuticas. Autorizo a Reach a permitir que un estudiante observe a mi hijo durante la terapia. Entiendo que el estudiante deberá firmar una declaración de confidencialidad y que no se involucrará en el proceso terapéutico. Inicialar _______ He leído y entiendo las políticas indicadas arriba. _________________________________ ______________________ Firma del Padre/Cuidador Fecha Paciente: _________________________________________

SU TERAPEUTA DE REHABILITACIÓN ES/SON:

TF _____________________________________________________________ext. _______ TO _____________________________________________________________ext. _______ TH _____________________________________________________________ext. _______

Por favor, llame a su Terapeuta de Rehabilitación si: Usted va al consultorio médico o al hospital Usted llama al consultorio médico y recibe instrucciones/órdenes nuevas Usted tiene alguna pregunta/solicitud sobre usted o el cuidado de su hijo

LOS SUPERVISORES DE REHABILITACIÓN SON:

Ubicación central 9220 Kirby, Suite 1000

Houston, TX 77054

Ubicación noroeste 4100 N Sam Houston Pkwy.

Houston, TX 77086 Supervisor TF – Jessica Plaza, x2504 Supervisor TO – Sue Muenks , x2220

Supervisor TH – Monique Sterling, x2505

Supervisor TF – Jessica Plaza, x2700 Supervisor TO – Sue Muenks, x2709

Supervisor TH – Monique Sterling, x2709

Ubicación Pearland 9330 Broadway, Suite 312

Houston, TX 77584 Supervisor de Terapia – Sara McConathy x 2484

Por favor, llame a su SUPERVISOR DE REHABILITACIÓN si:

Usted tiene alguna inquietud que no puede tratar con su Terapeuta de Rehabilitación. Comuníquese con Reach fuera de horario llamando al 713-383-9700 para servicio de contestación fuera de horario, de lunes a viernes entre las 5 P.M. y las 8:30 A.M., y los fines de semana. Comuníquele al servicio si su llamada es urgente. Si no se contactaron por su llamada fuera de horario dentro de los 30 minutos, llame de nuevo.

Si tiene inquietudes que no pueden ser contestadas por ninguno de los anteriores, puede llamar a:

MIMI BRANHAM MA, CCC-SLP-DIRECTORA CLÍNICA CENTRAL Y PEARLAND, 713-383-9700 ext. 2450 BETH HANCOCK DOTR – DIRECTORA CLÍNICA DEL NOROESTE, 713-383-9700 ext. 2708

TARA ALDRED, OTR –DIRECTORA DE OPERACIONES, 713-383-9700 EXT 2469

ENCUESTA PARA EL PACIENTE EN

REHABILITACIÓN/FAMILIA – Clínica

Estimado Paciente / Padre / Cuidador: Esta encuesta ha sido creada para recopilar información que nos ayude a cumplir con sus necesidades en cuanto a la atención domiciliaria para usted y su familia. Una vez completada, devuélvala a nuestra oficina en el sobre autodirigido y con franqueo pagado. ¡Su opinión es importante para nosotros!

1 -Estoy en total desacuerdo

2-Estoy en desacuerdo

3-Estoy de acuerdo

4 -Estoy totalmente de

acuerdo

Fui incluido en la planificación de las necesidades de mi hijo.

1

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Se me explicaron los servicios y proceso de autorización del seguro (si corresponde).

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El personal ha sido amable y atento por teléfono y en persona

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Reach ha sido rápido para iniciar los servicios

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Estoy satisfecho con la atención que recibe mi hijo en Reach.

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Mis preguntas e inquietudes fueron tratadas de forma rápida y eficaz.

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Los asuntos sobre mis gastos fueron resueltos satisfactoriamente.

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Comentarios:___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

Nombre: (Opcional)______________________________________ Teléfono: (Opcional)______________ Fecha: ___________________

Encuesta telefónica por:__________________________________________________________________