Manual para Miembros · miembro de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Si usted...

Bienvenido a la

comunidad. Manual para Miembros Lo que debe saber sobre sus beneficios

UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage – EOC) y Formulario de Divulgación (Disclosure Form) Combinados

2020 Non-COHS

© 2020 United Healthcare Services, Inc. Todos los derechos reservados. CSCA20MC4668556_000

Otros idiomas y formatos

Otros idiomas Puede obtener este Manual para Miembros y otros materiales acerca del plan en otros idiomas gratis. Llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711. La llamada es gratuita. Lea este Manual para Miembros para obtener más información sobre los servicios de asistencia lingüística para los cuidados de salud, como servicios de interpretación y traducción.

Otros formatos Puede obtener esta información de forma gratuita en otros formatos auxiliares, tales como Braille, letra grande de 18 puntos y audio. Llame al 1-866-270-5785, TTY 711. La llamada es gratuita.

Servicios de intérprete No tiene que usar a un familiar o a una amistad como intérprete. Para intérpretes gratuitos, servicios lingüísticos y culturales, hay ayuda disponible las 24 horas al día, los 7 días a la semana, o para obtener este manual en un idioma diferente, llame al 1-800-270-5785, TTY 711. La llamada es gratuita.

Llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc., está aquí de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. (PST) de lunes a viernes. La llamada es gratuita. O llame a California Relay Line al 711. Visite en línea en myuhc.com/CommunityPlan.

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http://myuhc.com/CommunityPlan



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Notificación de no discriminación La discriminación es ilegal. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cumple con las leyes estatales y federales de los derechos civiles. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. no discrimina ilegalmente, no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido al género, raza, color, religión, ascendencia, origen nacional, identificación del grupo étnico, edad, discapacidad mental, discapacidad física, condición médica, información genética, estado civil, sexo, identidad de género sexual u orientación sexual.

UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. brinda:

• Ayuda y servicios gratuitos para personas con discapacidades para facilitar una mejor comunicación, como:

– Intérpretes calificados de lenguaje de señas.

– Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros formatos).

• Servicios gratuitos de idiomas para personas cuyo primer idioma no es el inglés, como:

– Interpretes calificados.

– Información escrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, llame a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. al 1-866-270-5785, TTY 711, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si usted piensa que UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. no le ha brindado estos servicios o le ha discriminado ilegalmente de alguna otra manera por sexo, raza, color, religión, ascendencia, origen nacional, identificación del grupo étnico, edad, discapacidad mental, discapacidad física, condición médica, información genética, estado civil, género, identidad de género u orientación sexual, puede presentar una queja ante el Coordinador de Derechos Civiles de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.


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Notificación de la no-discriminación

Usted puede presentar una queja en persona, por escrito, por teléfono o por correo electrónico a:

Civil Rights Coordinator UnitedHealthcare Civil Rights Grievance P.O. Box 30608 Salt Lake City, UT 84130

1-866-270-5785 [email protected]

Si usted necesita ayuda para presentar una queja, Servicios para Miembros puede ayudarle.

Usted también puede presentar una queja acerca de sus derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Servicios de Atención Médica de California por escrito, por teléfono o por correo electrónico a:

Deputy Director, Office of Civil Rights Department of Health Care Services Office of Civil Rights P.O. Box 997413, MS 0009 Sacramento, CA 95899-7413

1-916-440-7370 (TTY 711 California State Relay)

Correo electrónico: [email protected]

Usted puede obtener formularios de queja en: http://www.dhcs.ca.gov/Pages/Language_Access. aspx.

Si usted piensa que ha sido discriminado por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, también puede presentar una queja acerca de sus derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos por escrito, teléfono o por internet:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697)

Página de quejas: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/cp/wizard_cp.jsf

Usted puede obtener formularios de quejas en: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/cp/wizard_cp.jsf

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

http://www.dhcs.ca.gov/Pages/Language_Access. aspx


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Bienvenido al ¡UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.! Gracias por inscribirse al UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. es un plan de salud para personas que tienen Med-Cal. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc., trabaja con el Estado de California para ayudarlo en obtener los cuidados médicos que usted necesita.

Manual para Miembros Este Manual para Miembros le informa sobre su cobertura dentro de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Por favor, léalo detenidamente por completo. Le ayudará a comprender y a conocer como emplear sus beneficios y servicios. También le explicará sus derechos y responsabilidades que tiene como miembro de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Si usted tiene necesidades de salud especiales, asegúrese de leer todas las secciones que son aplicables en su caso.

Este Manual para Miembros también se denomina Evidencia de Cobertura (EOC) y Formulario de Divulgación Combinados. Es un resumen de las reglas y políticas de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc., y está basado en el contrato entre UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. y el Departamento de servicios para los cuidados de salud (Department of Health Care Services – DHCS). Si desea conocer los términos y condiciones de cobertura por completo, puede solicitar una copia del contrato a Servicios para Miembros.

Llame al 1-866-270-5785, TTY 711 para solicitar una copia del contrato entre UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. y DHCS. Usted también puede solicitar otra copia del Manual para Miembros sin costo para usted o visite el sitio en internet de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. en myuhc.com/CommunityPlan para consultar el Manual para Miembros. Así mismo, puede también solicitar, sin costo, una copia de las políticas y procedimientos clínicos y administrativos no propietarios de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. o conocer cómo puede tener acceso a esta información a través de internet en el sitio de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.



Bienvenido

Para contactarnos UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. está aquí para ayudarlo. Si tiene preguntas, llame al 1-866-270-5785, TTY 711. El horario de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. es de las 7:00 a.m. a las 7:00 p.m. de lunes a viernes (hora estándar del Pacífico), excepto en los días feriados estatales. Si usted llama fuera de las horas de trabajo, su llamada será contestada por un correo de voz. Un representante le regresará su llamada el primer día hábil. La llamada es gratuita.

Usted también puede visitarnos en internet en cualquier momento en myuhc.com/CommunityPlan.

Gracias, UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. 4365 Executive Drive, Suite 500 San Diego, CA 92121

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Tabla de contenido Otros idiomas y formatos 2

Otros idiomas 2 Otros formatos 2 Servicios de intérprete 2

Notificación de no discriminación 5

Bienvenido al ¡UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.! 7 Manual para Miembros 7 Para contactarnos 8

1. Su inicio como miembro 11 Cómo obtener ayuda 11 ¿Quién puede ser miembro? 12 Tarjetas de identificación (ID) 13 Maneras en que usted puede participar como miembro 15

2. Acerca de su plan de salud 16 Revisión del plan en general 16 Cómo funciona su plan 17 Cambio de planes de salud 18 Continuidad de los cuidados de salud 19 Costos 21

3. Cómo obtener atención médica 23 Para obtener servicios de atención médica 23 Dónde puede usted obtener atención médica 31 Objeción moral 31 Directorio de proveedores 32 Red de proveedores 32 Proveedor de atención primaria (PCP) 35


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Tabla de contenido

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4. Beneficios y servicios 43 Lo que cubre su plan de salud 43 Beneficios de Medi-Cal 44 Beneficios de la Iniciativa de Atención Coordinada (Coordinated Care Initiative – CCI) 60 Lo que su plan de salud no cubre 60 Servicios que no se pueden obtener a través de UnitedHealthcare Community Plan

of California, Inc. o Medi-Cal 63 Otros programas y servicios para personas con Medi-Cal 65 Coordinación de los cuidados de salud 70 Evaluación de nuevas y existentes tecnologías 70

5. Derechos y responsabilidades 71 Sus derechos 71 Sus responsabilidades 73 Avisos de prácticas de privacidad 74 Aviso de prácticas de privacidad del plan de salud de UnitedHealth Group 74 Notificación acerca de las leyes 88 Notificación acerca de Medi-Cal como pagador de último recurso 88 Notificación acerca de la recuperación patrimonial 89 Notificación de acción 89

6. Reportar y solucionar problemas 90 Quejas 91 Apelaciones 92 Qué puede hacer si no está de acuerdo con una decisión de apelación 93 Revisiones médicas independientes (IMR) 94 Audiencias estatales 95 Fraude, desperdicio y abuso 96

7. Números y palabras importantes que conocer 97 Números importantes de teléfono 97 Palabras que debe conocer 98


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1. Su inicio como miembro

Cómo obtener ayuda UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. quiere que usted esté satisfecho con su atención médica. ¡Si tiene alguna pregunta o inquietud acerca de sus cuidados médicos, UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. quiere saber de usted!

Servicios para Miembros Servicio para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. está aquí para ayudarlo. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. puede:

• Responder a las preguntas acerca de su plan de salud y de los servicios cubiertos. • Ayudarlo a elegir o cambiar a un proveedor de atención primaria (PCP). • Ayudarlo a encontrar a un proveedor especializado. • Ayudarlo a obtener una nueva tarjeta de identificación. • Informarle en dónde obtener la atención médica que necesita. • Ofrecerle servicios de interpretación, si usted no habla inglés. • Ofrecerle información en otros idiomas y formatos. • Ayudarle a organizar transporte hacia y desde el consultorio de su doctor u hospital. • Ayudarle a presentar una queja o solicitar una audiencia estatal imparcial. • Ayudarle a presentar una apelación, sí un servicio solicitado ha sido denegado. • Ayudarle a conseguir a un administrador de casos o ayudarlo a hablar con una enfermera asesora. • Ayudarle a encontrar una farmacia y ayudarlo con sus medicamentos. • Ayudarle a obtener equipo médico duradero. • Ayudarle a obtener materiales impresos si usted prefiere ese formato.

Si necesita ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. está aquí de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. (PST), de lunes a viernes. La llamada es gratuita.

Usted también puede accedernos por internet a cualquier hora en myuhc.com/CommunityPlan.



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1 | Para el inicio como miembro

Gane acceso a su información por internet Administre su información de atención médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana en myuhc.com. Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc., usted está a solo un clic de todo lo que necesita para hacerse cargo de sus beneficios de salud. Regístrese en myuhc.com. Las herramientas y las nuevas funciones pueden ahorrarle tiempo y ayudarlo a mantenerse saludable. El registro en este sitio es gratuito.

Excelentes razones para usar myuhc.com/CommunityPlan: • Revise sus beneficios.

Encuentre a un doctor. • Imprima su tarjeta de identificación del plan.

Encuentre un hospital. • Vea su historial de quejas o reclamaciones.

• Mantenga un expediente de su historial médico, recetas y más en su registro personal de salud.

• Realice su propia evaluación de salud.

• Conozca cómo mantenerse saludable.

• Hable en tiempo real con una enfermera.

Obtenga más de su atención médica. ¡Regístrese en myuhc.com hoy mismo! El registro es fácil y rápido. Simplemente visite myuhc.com/CommunityPlan, seleccione “Registrarse” en la página de inicio y siga las sencillas instrucciones. Usted está a solo unos clics de acceso a todo tipo de información.

¿Quién puede ser miembro? Usted califica para UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. porque califica para Medi-Cal y vive en el condado de San Diego. Puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos del Condado de San Diego a los números de teléfono que figuran en la sección “Números de Teléfono” importantes en este manual.

Para preguntas acerca de la inscripción, llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/.

http://myuhc.com

http://myuhc.com


http://myuhc.com


https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/


Su número de ID del plan Su número de ID como miembro Teléfono de Servicios para Miembros

In case of emergency call 911 or go to nearest emergency room.

This card does not guarantee coverage. To verify benefits or to find a provider, visit the website myuhc.com/communityplan or call. Emergency Services rendered to the Member by non-Contracting providers are reimbursable by the Contractor without Prior Authorization. For Member Customer Service:

For Providers: Claims:

Pharmacy Claims: OptumRX, PO Box 29044, Hot Springs, AR 71903For Pharmacists:

Health Plan (80840) 911-87726-04 Member ID: Group Number: Member:

PCP Name: DOUGLAS GETWELL PCP Phone: (717)851-6816

0501

Payer ID:

Rx Bin: 610494 Rx Grp: ACUCA Rx PCN: 4444

Administered by UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

9999999991 CAMCMP

NEW M ENGLISH 87726

Nombre de su Información

Printed: 07/05/17

866-270-5785 TTY 711

uhccommunityplan.com 866-270-5785 PO Box 31365, Salt Lake City, UT 84131-0365

877-305-8952

Proveedor de para su farmacéutico Atención Primaria


Medi-Cal de transición A Medi-Cal de transición también se le llama “Medi-Cal para personas que trabajan”. Es posible que usted pueda obtener Medi-Cal de transición si deja de recibir Medi-Cal porque:

• Empezó a ganar más dinero.

• Su familia empezó a recibir más manutención infantil o conyugal.

Usted puede hacer preguntas acerca de cómo calificar para Medi-Cal en la oficina local de salud y servicios humanos de su condado. Encuentre su oficina local en www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/ Pages/CountyOffices.aspx o llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077).

Tarjetas de identificación (ID) Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc., usted recibirá una tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Debe mostrar su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. y su tarjeta de identificación de beneficios de Medi-Cal (BIC) cuando reciba servicios de atención médica o recetas. Usted debe llevar consigo todas las tarjetas de salud en todo momento. Aquí hay una muestra de la tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. para mostrarle cómo se verá la suya:

Ejemplo de tarjeta de identificación

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www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/ Pages/CountyO�ces.aspx


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Revise la información en cada tarjeta de identificación del plan para asegurarse que todo sea correcto. Si la información es incorrecta, llame a Servicios al Miembro al 1-866-270-5785, TTY 711, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. (PST), de lunes a viernes. También usted puede ver e imprimir su tarjeta de identificación del plan en línea en myuhc.com/CommunityPlan.

Lleve su tarjeta de identificación del plan cuando vaya al doctor, hospital o farmacia y cuando usted necesite atención de emergencia o atención de urgencia. Si no tiene su tarjeta de identificación del plan, aún puede obtener servicios. Su doctor, hospital, farmacia u otro proveedor de atención médica pueden llamarnos para que usted pueda recibir atención.

Nunca permita que alguien más use su tarjeta de identificación del plan o su tarjeta BIC. Si lo hace, puede considerarse como un fraude. Usted puede perder sus beneficios de Medi-Cal si permite que otra persona use sus tarjetas de identificación para obtener atención médica. Si pierde sus beneficios de Medi-Cal, no podremos proveerle atención meca.

Si usted no recibe su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. dentro de pocas semanas posteriores a la inscripción o si su tarjeta se daña, la extravía o se la roban, llame a Servicios para Miembros de inmediato. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. le enviará una nueva tarjeta gratuitamente. Llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711.



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Maneras en que usted puede participar como miembro UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. quiere saber de usted. Cada trimestre, UnitedHealthcare Community Plan de California, Inc. tiene reuniones para hablar acerca de aquello que funciona bien y cómo UnitedHealthcare Community Plan de California, Inc. puede mejorarlo aún más. Los miembros están invitados a asistir. ¡Asista a una reunión!

Comité de Políticas Públicas UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. tiene un grupo llamado Comité de Políticas Públicas. Este grupo está compuesto por miembros, proveedores y representantes de planes de salud. La participación a este grupo es voluntaria. El grupo discute acerca de cómo mejorar las políticas de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. y es responsable de:

• Asegurar la comodidad, la dignidad y la conveniencia de los miembros como usted que confían en UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. para proporcionarle servicios de atención médica a los miembros, sus familias y el público en general.

Si a usted le gustaría ser parte de este grupo, llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711.

Comité consultivo comunitario ¡También puede unirse a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. para analizar los programas y recursos disponibles para usted! Nosotros queremos saber que piensa. Usted puede tener ideas acerca de cómo podemos satisfacer mejor las necesidades de usted y su comunidad. Estas reuniones se llevan a cabo durante todo el año.

Para conocer las próximas fechas, llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711. Incluso nosotros le proporcionaremos transporte a la reunión, solo necesita llamar al 1-844-772-6623 para programar el transporte. Usted debe solicitar transporte por lo menos 3 días antes de la reunión. Los miembros que permanezcan en la reunión hasta su final reciben una tarjeta de regalo de $25, hasta que se agote el número de tarjetas disponibles.


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2. Acerca de su plan de salud

Revisión del plan en general UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. es un plan de salud para personas que tienen Medi-Cal en estas áreas de servicio: El condado de San Diego. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. trabaja con el estado de California para ayudarle a obtener la atención médica que necesita.

Usted puede hablar con uno de los representantes de Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. para obtener más información acerca del plan de salud y cómo hacer que funcione para usted. Llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711.

Cuando empieza y termina su cobertura Cuando usted se inscribe en UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc., debe recibir una tarjeta de identificación como miembro de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. dentro de dos semanas posteriores a la inscripción. Muestre esta tarjeta cada vez que acuda a cualquier servicio bajo UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

Si usted es elegible para los beneficios de Medi-Cal y desea inscribirse en UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc., puede completar un formulario de inscripción. Usted puede obtener este formulario de Health Care Options. Health Care Options es una rama del Departamento de Servicios de Atención Médica de California y ayuda a los miembros de Medi-Cal a inscribirse en un plan de salud de atención administrada de Medi-Cal. Los miembros de Medi-Cal pueden elegir de una lista de planes de salud, incluyendo a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. El proceso de inscripción puede demorar hasta 45 días antes de que usted sea miembro del plan de salud. Puede solicitar finalizar su cobertura de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. y elegir otro plan de salud en cualquier momento. Para obtener ayuda para elegir a un nuevo plan, llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/. Usted también puede solicitar la finalización de su cobertura con Medi-Cal.

https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/


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2 | Acerca de su plan de salud

En ocasiones, UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. no puede continuar brindándole servicios. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. debe finalizar su cobertura si:

• Usted se muda fuera del condado o está en prisión.

• Usted ya no tiene Medi-Cal.

• Usted califica para ciertos programas de exención.

• Usted necesita un trasplante complejo de órganos (excluyendo riñones y trasplantes de córnea).

• Usted está en un centro de atención médica a largo plazo por más de dos meses.

• Usted no renueva su cobertura de Medi-Cal. Su cobertura debe renovarse cada año. El condado le enviará un formulario de renovación de Medi-Cal. Complete este formulario y devuélvalo a la agencia local de servicios humanos de su condado. Usted también puede visitar o llamar a su agencia local de servicios humanos. Para encontrar una oficina cerca de usted, visite el sitio en internet de la Agencia de Salud y Servicios Humanos de San Diego (San Diego Health & Human Service Agency).

Servicios de salud para nativos americanos Si usted es un nativo americano, tiene el derecho a recibir servicios de atención médica en los centros de servicios de salud para nativos americanos. Usted también puede permanecer o cancelar su inscripción en UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. mientras recibe servicios de atención médica de estos lugares. Los nativos americanos de los Estados Unidos tienen derecho a no inscribirse en un plan de atención administrada de Medi-Cal o pueden abandonar sus planes de salud y regresar a Medi-Cal regular (pago por servicio) en cualquier momento y por cualquier motivo.

Para obtener más información, llame a Indian Health Services al 1-916-930-3927 o visite el sitio en internet Indian Health Services en www.ihs.gov.

Cómo funciona su plan UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. es un plan de salud contratado con DHCS. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. es un plan de atención médica administrada. Los planes de atención administrada son de uso rentable de los recursos de atención médica que mejoran el acceso a la atención médica y aseguran la calidad de la atención. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. trabaja con doctores, hospitales, farmacias y otros proveedores de atención médica en el área de servicio de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. para proveerle atención médica a usted, el miembro.

http://www.ihs.gov


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Servicios para Miembros le dirá cómo funciona UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc., cómo obtener la atención médica que necesita, cómo programar citas con el proveedor y cómo averiguar si usted califica para los servicios de transporte.

Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711. Usted también puede encontrar información acerca del servicio para miembros en internet en myuhc.com/CommunityPlan.

Cambio de planes de salud Usted puede abandonar UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. y unirse a otro plan de salud en cualquier momento. Llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) para elegir un nuevo plan. Usted puede llamar entre las 8:00 a.m. y las 6:00 p.m., de lunes a viernes o visite https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov.

Procesar su solicitud para abandonar UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. demora hasta 45 días. Para saber cuándo Health Care Options ha aprobado su solicitud, llame al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077).

Si desea abandonar el plan antes, UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. puede solicitar a Health Care Options una cancelación acelerada (rápida) de la inscripción. Si el motivo de su solicitud cumple con las reglas para la cancelación acelerada de la inscripción, recibirá una carta para informarle que su inscripción se canceló.

Los beneficiarios que pueden solicitar la cancelación acelerada de la inscripción incluyen, pero no se limitan a: Niños que reciben servicios bajo los programas de cuidado de crianza o asistencia de adopción; miembros con necesidades especiales de atención médica, que incluyen, entre otros, trasplantes complejos de órganos importantes y miembros ya inscritos en otro plan de atención administrada comercial de Medi-Cal, Medicare o comercial.

Usted puede solicitar abandonar UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. en persona en la oficina local de servicios humanos y de salud del condado. Localice a su oficina local en https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/CountyOffices.aspx o llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077).


https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov

https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/CountyOffices.aspx


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Estudiantes universitarios que se mudan a un nuevo condado Si usted se muda a un nuevo condado en California para asistir a la universidad, UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubrirá los servicios de emergencia en su nuevo condado. Los servicios de emergencia están disponibles para todos los afiliados a Medi-Cal en todo el estado, independientemente del condado de residencia.

Si usted está inscrito en Medi-Cal y asistirá a la universidad en un condado diferente, no necesita solicitar Medi-Cal en ese condado. No hay necesidad de una nueva solicitud de Medi-Cal, siempre y cuando todavía sea menor de 21 años, está solo temporalmente fuera de su hogar y aún se le declara como dependiente en la declaración de impuestos en su hogar.

Cuando usted se muda temporalmente de casa para asistir a la universidad, hay dos opciones disponibles. Usted puede:

• Notificar a la oficina de servicios sociales de su condado local que se mudará temporalmente para asistir a la universidad y proporcionar su dirección en el nuevo condado. El condado actualizará los expedientes de casos con su nueva dirección y código de condado en la base de datos del Estado. Si UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. no opera en el nuevo condado, deberá cambiar su plan de salud a las opciones disponibles en el nuevo condado. Si tiene preguntas y para evitar cualquier demora en la inscripción en el nuevo plan de salud, llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077).

o • Elegir no cambiar su plan de salud cuando se mude temporalmente para asistir a la universidad en

un condado diferente. Solo podrá acceder a los servicios de la sala de emergencias en el nuevo condado. Para la atención médica de rutina o preventiva, deberá utilizar la red regular de proveedores de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. ubicada en el condado principal de ubicación de su hogar.

Continuidad de los cuidados de salud Si usted está actualmente consultando con proveedores que no están en la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc., en ciertos casos, usted puede obtener atención continua y podrá acudir a ellos por hasta 12 meses. Si sus proveedores no se unen a la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. antes de que finalicen los 12 meses, deberá cambiar a proveedores de la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. El beneficio de continuidad de la atención se aplica a las condiciones anotadas a continuación.


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Proveedores que abandonan UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Si su proveedor deja de trabajar con UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc., es posible que usted pueda seguir recibiendo servicios de ese proveedor. Esta es otra forma de continuidad de los cuidados médicos. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. proporciona servicios de continuidad de atención médica para:

• Condición grave. Una afección grave es una afección médica que es repentina y grave, necesita atención médica inmediata y dura un corto período de tiempo, por ejemplo, neumonía. Usted puede seguir viendo a su proveedor mientras dure la afección aguda.

• Condición crónica grave. Una afección crónica grave es una afección médica que dura mucho tiempo y requiere un tratamiento continuo para mantenerla en remisión o evitar que empeore, por ejemplo, diabetes grave o enfermedad cardíaca. Usted puede seguir viendo a su proveedor durante el período de tiempo necesario para completar su curso de tratamiento y coordinar una transferencia segura a otro proveedor, pero no por más de 12 meses.

• Embarazo. Usted puede seguir viendo a su proveedor mientras está embarazada y durante el período inmediato de posparto (seis semanas después del parto).

• Enfermedad terminal. Una enfermedad terminal es una condición incurable que tiene una alta probabilidad de causar la muerte dentro de un año o menos. Usted puede seguir viendo a su proveedor durante la duración de la enfermedad.

• Cuidados del recién nacido entre las edades de nacimiento y los 36 meses. El niño puede continuar viendo al proveedor hasta por 12 meses.

• Usted tiene programada una cirugía u otro procedimiento autorizado por nosotros como parte de un curso de tratamiento documentado que ha sido recomendado y documentado por el proveedor, por ejemplo, una cirugía de rodilla o colonoscopia. La cirugía u otro procedimiento debe programarse para que se lleve a cabo dentro de 180 días posteriores al momento en que el doctor deja de trabajar con nosotros o dentro de 180 días posteriores al inicio de la cobertura con nosotros.

UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. proporciona servicios de continuidad de atención médica Si:

• Usted es un nuevo miembro en nuestro plan y ahora consulta con proveedores que no están en nuestra red. En ciertos casos, usted puede seguir con ellos hasta por 12 meses. Los 12 meses son a partir de la fecha de vigencia con el plan o 12 meses desde la fecha de terminación del proveedor.

• Su proveedor deja de trabajar con nuestro plan. Es posible que usted pueda seguir recibiendo servicios de ese proveedor hasta que pueda hacer la transición a un nuevo proveedor.

• Usted tiene una de las siguientes condiciones: Afecciones graves, afecciones crónicas graves, embarazo, enfermedad terminal, atención del recién nacido, cirugía (previamente autorizada antes de unirse a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.) Vea los detalles más arriba.


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UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. no proporciona servicios de continuidad de los cuidados médicos si los servicios no se mencionan anteriormente.

Para obtener más información acerca de la continuidad de la atención médica y las condiciones de elegibilidad, llame a Servicios para el Miembro al 1-866-270-5785, TTY 711.

Costos Costos para los miembros UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. presta servicios a las personas que califican para Medi-Cal. Los miembros de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. no tienen que pagar por los servicios cubiertos. Usted no tendrá primas ni deducibles. Para obtener una lista de los servicios cubiertos, vea “Beneficios y servicios”.

Cargos por fuera de la red. Si usted recibe atención médica de doctores que no están en nuestra red sin obtener previamente nuestra autorización, usted deberá pagar la factura. Si no pagamos los servicios prestados por un proveedor fuera de la red, usted será responsable ante ese proveedor por el costo de los servicios recibidos. Revise cuidadosamente la sección de Proveedores dentro y fuera de la red en este manual. Por favor tenga en cuenta que usted no necesita autorización previa para recibir servicios de planificación familiar sin costo alguno para usted, incluso si el proveedor que elija no está en nuestra red.

Para miembros con un costo compartido Es posible que usted deba pagar por una parte del costo cada mes. El monto de su parte del costo depende de sus ingresos y recursos. Cada mes usted pagará sus propias facturas médicas hasta que la cantidad que haya pagado sea igual a la parte del costo que le corresponde. Después de eso, su atención médica estará cubierta por UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. por todo ese mes. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. no lo cubrirá hasta que usted haya pagado su parte del costo total durante el mes. Después de cumplir con su parte del costo del mes, usted puede consultar con cualquier doctor de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Si usted es un miembro con costo compartido, no necesita elegir a un PCP.


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Cómo se le paga a un proveedor UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. paga a los proveedores de varias maneras:

• Pagos por capitación.

– UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. paga a algunos proveedores una cantidad fija de dinero cada mes por cada miembro de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. A esto se le llama pago por capitación. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. y los proveedores trabajan juntos para decidir el monto del pago.

• Pagos de tarifa por servicio.

– Algunos proveedores brindan atención médica a los miembros de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. y después envían a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. una factura por los servicios que prestaron. A esto se le llama pago de tarifa por servicio. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. y los proveedores trabajan juntos para decidir cuánto cuesta cada servicio.

UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. paga a sus proveedores por los servicios que necesitan autorización previa si usted o su doctor obtienen una aprobación antes de recibir los servicios. Las decisiones de administración de utilización (UM) se basan en la necesidad médica y la idoneidad de los cuidados médicos. Nosotros no ofrecemos ninguna recompensa por negar una cobertura. No ofrecemos incentivos a nuestros empleados, doctores o a cualquier otra persona relacionada con nuestro plan para utilizar los beneficios de manera inapropiada. Ofrecemos incentivos a proveedores calificados vinculados a actividades clínicas que promueven una atención médica preventiva de mejor calidad, una mejor administración de su población de pacientes y una mejor atención médica para el miembro individualmente. Si usted tiene alguna pregunta acerca del proceso de UM o una denegación, llame a nuestro departamento de Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711. Hay asistencia de idiomas disponible. Para obtener más información acerca de cómo UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. paga a los proveedores, llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711.

Para solicitar a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. que pague una factura Si usted recibe una factura por un servicio cubierto, llame a Servicios para Miembros de inmediato al 1-866-270-5785, TTY 711.

Si usted paga por un servicio y piensa que UnitedHealthcare Community Plan de California, Inc. debería cubrirlo, puede presentar una reclamación. Use un formulario de reclamación y explique por escrito a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. por qué tuvo usted que pagar. Llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711 para solicitar un formulario de reclamación. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. revisará su reclamación para decidir si usted puede recuperar el dinero.


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3. Cómo obtener atención médica

Para obtener servicios de atención médica Por favor, lea la siguiente información para saber de quién o de qué grupo de proveedores usted se puede obtener atención médica.

Usted puede comenzar a recibir servicios de atención médica en la fecha de vigencia de su cobertura. Siempre lleve consigo su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. y su tarjeta BIC de Medi-Cal. Nunca permita que otra persona use su tarjeta de identificación o tarjeta BIC de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

Los nuevos miembros deben elegir un proveedor de atención primaria (PCP) en la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. La red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. es un grupo de doctores, hospitales y otros proveedores que trabajan con UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Usted debe elegir un PCP dentro de 30 días desde el momento en que se convierte en miembro de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Si no elige un PCP, UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. elegirá uno por usted.

Usted puede elegir el mismo PCP o un PCP diferente para cada uno de los miembros de la familia en UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

Si usted consulta con un doctor que desea conservar o desea encontrar a un nuevo PCP, puede buscar en el directorio de proveedores. El directorio tiene una lista de todos los PCP de la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. El directorio de proveedores también tiene información para ayudarlo a elegir un PCP. Si usted necesita un directorio de proveedores, llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711. También puede encontrar el directorio de proveedores en el sitio en internet de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. myuhc.com/CommunityPlan.



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3 | Obteniendo servicios para los cuidados

Si usted no puede obtener la atención médica que necesita de un proveedor participante en la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc., su PCP debe solicitar la aprobación de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. para referirlo a un proveedor por fuera de la red.

Lea el resto de este capítulo para obtener más información acerca de los PCP, el Directorio de proveedores y la red de proveedores.

Evaluación inicial de salud (IHA) UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. recomienda que usted, como miembro nuevo, visite a su nuevo PCP dentro de los primeros 120 días para tener una evaluación de salud inicial (IHA). Su PCP puede hacerle algunas preguntas acerca de su historial de salud o puede pedirle que complete un cuestionario.

Una IHA consiste de una historia clínica, un examen físico y una evaluación del comportamiento de educación de salud individual (IHEBA). Un IHEBA es un cuestionario que usted completa y le permite a su proveedor conocer cuales son sus necesidades de salud actuales e identificar a cualquier servicio o recurso que usted pueda necesitar.

El cuestionario está disponible en varios idiomas. Los servicios de interpretación y adaptaciones para cualquier discapacidad están disponibles, si es necesario. Su proveedor o el personal de la clínica también pueden ayudarlo a completar el cuestionario.

Cuando usted llame para programar su cita de IHA, informe a la persona que contesta el teléfono que usted es miembro de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Dé su número de identificación de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

Lleve consigo su tarjeta BIC y su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. a la cita. Es una buena idea llevar a su visita una lista de sus medicamentos y de las preguntas que usted tenga. Esté preparado para hablar con su PCP acerca de sus necesidades y de preocupaciones de cuidados médicos que tenga.

Asegúrese de llamar a la oficina de su PCP si usted va a llegar tarde o si no puede ir a la cita.


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Atención médica de rutina La atención médica de rutina es atención médica regular. Incluye cuidados preventivos, también llamados bienestar o cuidados del bienestar. Le ayuda a mantenerse sano y evita que se enferme. La atención médica preventiva incluye controles regulares, educación y asesoramiento acerca de la salud. Además de la atención preventiva, la atención de rutina también incluye atención médica cuando usted está enfermo. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre la atención médica de rutina con su PCP.

Su PCP:

• Le ofrece a usted toda la atención médica de rutina, incluyendo los chequeos regulares, las vacunaciones, los tratamientos, medicamentos de receta y recomendaciones médicas.

• Mantiene todos sus expedientes de salud.

• Le refiere (envía) a un especialista si es necesario.

• Ordena rayos X, mamografías o pruebas de laboratorio si usted lo necesita.

Cuando usted necesite atención médica de rutina, llame a su PCP para programar una cita. Asegúrese de llamar a su PCP antes de recibir atención médica, a menos que sea una emergencia. Para una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.

Para obtener más información acerca de la atención médica y los servicios que cubre su plan y los que no cubre, lea el capítulo 4 en este manual.

Línea de enfermeras (NurseLine) — Su recurso de información de salud las 24 horas ¿No está seguro de qué tipo de atención necesita? A veces es difícil saber qué tipo de atención médica usted necesita, para eso tenemos profesionales de la salud con licencia disponibles para ayudarlo por teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Estas son algunas de las formas en que pueden ayudarlo: Pueden responder a sus preguntas acerca de un problema de salud e instruirle acerca del cuidado personal en el hogar, si es posible. Pueden aconsejarle si usted necesita recibir atención médica y cómo y en dónde obtenerla (por ejemplo, si usted no está seguro de cuál es su afección, si es una condición médica de emergencia, le pueden ayudar a decidir si es necesario que reciba atención médica de emergencia o atención de urgencia, y decirle cómo y dónde puede obtener esa atención médica). También pueden decirle qué debe hacer si necesita atención médica y el consultorio médico del plan está cerrado. Usted puede comunicarse con uno de estos profesionales de atención médica con licencia llamando a este número gratuito 1-866-270-5785 o TTY 711. Cuando llame, una persona capacitada para ayudarlo puede hacerle preguntas para determinar cómo debe responder a su llamada.


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¿Cuáles son los servicios de la Línea de enfermeras (NurseLine)? NurseLine le ofrece una variedad de información y recursos de salud. Las enfermeras registradas brindan información y apoyo para cualquier pregunta o inquietud acerca de la salud.

¿Como trabaja? Llame al número gratuito 1-866-270-5785 o TTY 711 para personas con problemas de audición. Las enfermeras están listas para discutir sus preocupaciones de salud y responder sus preguntas.

¿Cuándo puedo llamar? Usted puede llamar a la línea gratuita NurseLine en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. No hay límite para el número de llamadas.

¿Como puede NurseLine ayudarme? Si usted está enfermo o lesionado, puede ser difícil tomar decisiones acerca de su atención médica. Es posible que usted no sepa si debe ir a la sala de emergencias, visitar a un centro de atención de urgencia, ver a su doctor o iniciar cuidados personales. Una enfermera de NurseLine puede ayudarle a decidir. Es posible que usted solo quiere obtener más información acerca de un problema de salud. Con NurseLine, las respuestas están a solamente una llamada gratuita de teléfono.

¿Qué tipo de problemas puede abordar NurseLine? Las enfermeras pueden abordar muchos problemas de salud. Éstos incluyen:

• Lesiones leves.

• Enfermedades comunes.

• Consejos de autocuidados y opciones de tratamiento.

• Diagnósticos recientes y afecciones crónicas.

• Elegir atención médica.

• Prevención de enfermedades.

• Nutrición y estado físico.

• Preguntas para hacerle a su doctor.

• Cómo tomar medicamentos de manera segura.

• Salud de hombres, mujeres y niños.

Si usted tiene una emergencia, llame al 911 para pedir ayuda o vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir atención médica.


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Si necesita atención y el consultorio de su proveedor está cerrado Llame a su PCP si necesita atención médica que no sea una emergencia. El teléfono de su proveedor se contesta las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Su proveedor o alguien de la oficina le ayudará a tomar la decisión correcta para sus cuidados médicos médica.

A usted le pueden decir que:

• Acuda a una clínica o centro de atención médica urgente que laboran después de las horas normales de trabajo.

• Vaya a la oficina de su doctor al día siguiente por la mañana.

• Acuda a una sala de emergencias (ER).

• Obtenga medicamentos en su farmacia.

Cuidados médicos de urgencia La atención médica de urgencia no es para una emergencia o una afección que pone su vida en peligro mortal. Es para los servicios que usted necesita para evitar daños graves a su salud debido a una enfermedad repentina, lesión o complicación de una afección que ya tiene. Las citas de atención médica urgente requieren de atención médica dentro de 48 horas. Si usted está fuera del área de servicio de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc., los servicios de atención médica de urgencia pueden estar cubiertos. Las necesidades de atención médica urgente pueden ser un resfriado, dolor de garganta, fiebre, dolor de oído, esguinces (torceduras) musculares o servicios de maternidad.

Para las atenciones médicas urgente, llame a su PCP. Si no puede comunicarse con su PCP, llame a NurseLine (Línea de enfermeras) al 1-866-270-5785, TTY 711. Usted puede llamar a la línea gratuita de NurseLine en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. No hay límite por la cantidad de veces que usted puede llamar. Si está enfermo o lesionado, puede ser difícil tomar decisiones acerca de su atención médica. Es posible que usted no sepa si debe ir a la sala de emergencias, visitar un centro de atención urgente, consultar a su médico o emplear cuidados personales. Una enfermera de NurseLine puede ayudarlo a decidir. También es posible que usted solo desee obtener más información acerca de un problema de salud. Con NurseLine, las respuestas están a solo una llamada de teléfono a NurseLine al 1-866-270-5785, TTY 711.

Si usted necesita atención médica urgente fuera de su área, vaya al centro de atención médica urgente más cercano. Usted no necesita aprobación previa (autorización previa). Si necesita atención urgente de salud mental, llame al Plan de salud mental del condado al 888-724-7240 que está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Para encontrar los números de teléfono gratuitos de todos los condados en internet, visite https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx.

https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx


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Atención médica de emergencia Para atención médica de emergencia, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias (ER) más cercana. Para atención médica de emergencia, no necesita aprobación previa (preautorización) de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

La atención médica de emergencia es para afecciones médicas potencialmente mortales. Es una condición médica de una enfermedad o lesión que una persona sin conocimientos médicos (que no es un profesional de la salud), razonablemente piensa con un conocimiento promedio de salud y medicina, que si no se recibe atención médica de inmediato, su salud (o la salud de su bebé nonato) podría estar en peligro o que una función del cuerpo, órgano del cuerpo o parte del cuerpo podría verse seriamente dañada. Ejemplos incluyen:

• Inicio de parto.

• Fracturas de huesos.

• Dolor intenso, especialmente en el pecho.

• Quemaduras graves.

• Sobredosis de drogas.

• Perdida del conocimiento (desmayo).

• Sangrado severo.

• Condición de emergencia psiquiátrica.

No acuda a una la sala de emergencias para recibir atención médica de rutina. Usted debe recibir atención médica de rutina de su PCP, quien lo conoce mejor. Si no está seguro si su afección médica es una emergencia, llame a su PCP. También puede llamar a la NurseLine las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1-866-270-5785, TTY 711.

Si usted necesita atención de emergencia fuera de su hogar, acuda a la sala de emergencias (ER) más cercana, incluso si no está en la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Si usted acude a una sala de emergencias, pídales que llamen a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Usted o el hospital al que ingresó deben llamar a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. dentro de 24 horas posteriores a recibir la atención médica de emergencia. Si usted viaja fuera de los Estados Unidos, a otros sitios que no sean Canadá o México y necesita atención médica de emergencia, UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. no cubrirá sus cuidados médicos.

Si usted necesita transporte de emergencia, llame al 911. No necesita preguntarle a su PCP o UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. antes de ir a la sala de emergencias.


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Si usted necesita atención médica en un hospital fuera de la red después de su emergencia (atención posterior a la estabilización), el hospital llamará a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

Recuerde: No llame al 911 a menos que sea una emergencia. Obtenga atención médica de emergencia solo para una emergencia, no para atención médica de rutina o una enfermedad menor como un resfriado o dolor de garganta. Si es una emergencia, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana.

Cuidados médicos de consideración especial Servicios para menores sin necesidad de obtener consentimiento. Si usted tiene menos de 18 años, puede consultar a un médico sin el consentimiento de sus padres o tutor para los siguientes tipos de atención medica:

• Salud mental para pacientes ambulatorios (solo para personas de 12 o más años) en casos de:

– Abuso sexual o físico.

– Cuando puede lastimarse a si mismo o a otras personas.

• Embarazo.

• Planificación familiar/control de la natalidad (excepto esterilización).

• Agresión sexual.

• Prevención/prueba/tratamiento del VIH/SIDA (solo para personas de 12 o más años).

• Prevención/prueba/tratamiento de infecciones de transmisión sexual (solo para personas de 12 o más años).

• Tratamiento por abuso de drogas y alcohol (solo para personas de 12 o más años).

El doctor o la clínica no tienen que ser parte de la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. y no necesita una referencia de su PCP para obtener estos servicios. Para obtener ayuda para encontrar un doctor o una clínica que brinde estos servicios o para obtener ayuda para acceder estos servicios, puede llamar a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711. También puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana a la Línea de enfermeras (NurseLine) al 1-866-270-5785, TTY 711.

Los menores pueden hablar con un representante en privado acerca de sus inquietudes de salud llamando a las 24 horas del día, los 7 días de la semana a la Línea de enfermeras (NurseLine) al 1-866-270-5785, TTY 711.


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Servicios médicos para adultos de consideración especial. Como adulto, es posible que usted no desee acudir a su PCP para recibir cierta atención médica sensible o privada. Si es así, usted puede elegir cualquier doctor o clínica para estos tipos de atención médica:

• Planificación familiar.

• Pruebas de VIH/SIDA.

• Infecciones de transmisión sexual.

El doctor o la clínica no tienen que ser parte de la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Su PCP no tiene que referirlo para este tipo de servicio. Para obtener ayuda para encontrar un doctor o clínica que brinde estos servicios, usted puede llamar a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711. También puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana a la Línea de enfermeras (NurseLine) al 1-866-270-5785, TTY 711.

Servicios para el aborto. Usted puede acudir a cualquier proveedor de servicios de aborto, en cualquier momento y por cualquier motivo, incluso si están fuera de la red. Tenga en cuenta que el proveedor que elija puede negarse a proporcionar servicios de aborto. Si necesita ayuda para seleccionar un proveedor de servicios de aborto, llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711.

Directivas avanzadas Una directiva avanzada de salud es una forma legal. En esta forma legal, se puede anotar qué atención médica se desea en caso de que usted no pueda hablar o tomar decisiones por usted mismo más adelante. Se puede también anotar qué atención usted no desea. Usted puede nombrar a otra persona, como un cónyuge, para tomar decisiones acerca de su atención médica si usted ya no lo puede hacer.

Usted puede obtener un formulario de instrucciones avanzadas en farmacias, hospitales, bufetes de abogados y consultorios médicos. Es posible que deba pagar por el formulario. También puede encontrar y descargar un formulario gratuito en internet. Puede pedirle a su familia, PCP o alguien de su confianza que lo ayude a completar el formulario.

Usted tiene el derecho para que se anoten su directiva avanzada en sus expedientes médicos. Tiene también el derecho a cambiar o cancelar su directiva avanzada en cualquier momento.

Usted tiene el derecho a conocer los cambios para modificar las leyes de las directivas avanzadas. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. le informará acerca de los cambios a la ley estatal a más tardar 90 días después del cambio.


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Dónde puede usted obtener atención médica Usted obtendrá la mayor parte de su atención médica de su PCP. Su PCP le brindará todas sus atenciones preventivas (bienestar) de rutina. Usted también acudirá a su PCP para recibir atención médica cuando esté enfermo. Asegúrese de llamar a su PCP antes de recibir atención médica que no sea de emergencia. Su PCP lo referirá (enviará) a especialistas si es necesario.

Para obtener ayuda con sus preguntas de salud, usted también puede llamar a la Línea de Enfermeras (NurseLine) al 1-866-270-5785, TTY 711.

Si necesita atención médica urgente, llame a su PCP. La atención médica de urgencia es la atención médica que necesita obtener dentro de 48 horas, pero no es una emergencia. Incluye atención médica para condiciones como un resfriado, dolor de garganta, fiebre, dolor de oído o esguince (torcedura) muscular.

Para emergencias, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana.

Objeción moral Algunos proveedores tienen una objeción moral para algunos servicios. Esto significa que tienen el derecho de no ofrecer algunos servicios cubiertos si están moralmente en desacuerdo. Si su proveedor tiene una objeción moral, él o ella lo ayudarán a encontrar a otro proveedor para los servicios solicitados. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. también puede trabajar con usted para encontrar a un proveedor.

Algunos hospitales y otros proveedores no ofrecen uno o más de los servicios anotados a continuación. Estos servicios que usted o su familiar pudieran necesitar pueden estar cubiertos por el contrato de su plan:

• Servicios de planificación familiar y anticonceptivos, incluida la anticoncepción de emergencia. • Esterilización, incluida la ligadura de trompas en el momento del parto y del nacimiento. • Tratamientos de infertilidad. • Aborto.

Usted debería obtener más información antes de inscribirse. Llame al nuevo doctor, grupo médico, asociación de práctica independiente o clínica que desee o llame a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. al 1-866-270-5785, TTY 711 para asegurarse que se pueden obtener los servicios de atención médica que usted necesita.


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Directorio de proveedores El directorio de proveedores de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. incluye a los proveedores que participan en la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. La red es el grupo de proveedores que trabajan con UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

El Directorio de proveedores de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. contiene a los hospitales, farmacias, PCP, especialistas, enfermeras practicantes, enfermeras parteras, asistentes médicos, proveedores de planificación familiar, centros de salud calificados federalmente (FQHC), proveedores ambulatorios de salud mental, servicios a largo plazo y apoyos (LTSS), centros de parto independientes (FBC), centros de servicios de salud para nativos americanos (IHF) y clínicas de salud rurales (RHC).

El Directorio de proveedores tiene los nombres, direcciones, números de teléfono, horarios comerciales e idiomas que se hablan en la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Indica si el proveedor está tomando nuevos pacientes. También proporciona el nivel de accesibilidad física para el edificio, como estacionamiento, rampas, escaleras con pasamanos y baños con puertas anchas y barras de sostén.

Puede encontrar el Directorio de proveedores en internet en myuhc.com/CommunityPlan.

Si usted necesita un Directorio de proveedores impreso, llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711.

Red de proveedores La red de proveedores es el grupo de doctores, hospitales y otros proveedores que trabajan con UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Usted obtendrá sus servicios cubiertos a través de la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

Si su proveedor en la red, incluyendo un PCP, un hospital u otro proveedor, tiene alguna objeción moral para brindarle un servicio cubierto, como planificación familiar o aborto, llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711. Consulte el capítulo 3 para obtener más información acerca de las objeciones morales.



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Si su proveedor tiene una objeción moral, puede ayudarlo a encontrar otro proveedor que le brinde los servicios que necesita. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. también puede trabajar con usted para encontrar un proveedor.

Servicios dentro de la red Usted utilizará proveedores dentro de la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. para sus necesidades de atención médica. Recibirá atención preventiva y de rutina de su PCP. También utilizará especialistas, hospitales y otros proveedores en la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

Para obtener un directorio de proveedores, de aquellos proveedores dentro de la red, llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711. Usted también puede encontrar el directorio de proveedores en internet en myuhc.com/CommunityPlan.

Para obtener atención médica de emergencia, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana.

Excepto para la atención médica de emergencia, es posible que usted deba pagar por las atenciones médicas de proveedores que están fuera de la red.

Fuera de la red o fuera del área de servicio Los proveedores por fuera de la red son aquellos que no tienen un acuerdo para trabajar con UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Excepto por la atención médica de emergencia, es posible que usted tenga que pagar por la atención médica de proveedores que están fuera de la red. Si usted necesita servicios de atención médica cubiertos, es posible que pueda obtenerlos por fuera de la red sin costo para usted, siempre que sean médicamente necesarios y no estén disponibles dentro de la red.

Si usted necesita ayuda con servicios por fuera de la red, llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711.

Si usted se encuentra fuera del área de servicio de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. y necesita atención que no sea una emergencia o de urgencia, llame a su PCP de inmediato o llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711.

Para atención médica de emergencia, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre la atención médica de emergencia por fuera de la red. Si usted viaja a Canadá o México y necesita servicios de emergencia que requieran hospitalización, UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubrirá su atención. Si usted viaja internacionalmente fuera de Canadá o México y necesita atención de emergencia, UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. no cubrirá sus cuidados médicos.



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Si usted tiene preguntas acerca de la atención médica por fuera de la red o del área de servicio, llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711. Si la oficina está cerrada y desea la ayuda de un representante, llame a la Línea de enfermeras (NurseLine) al 1-866-270-5785, TTY 711.

Modelo delegado MCPs Algunos proveedores de atención médica primaria son parte de grupos médicos delegados. Estos grupos médicos coordinarán las referencias y la atención médica mediante proveedores dentro de sus grupos médicos. Al seleccionar a un doctor de atención primaria dentro de uno de estos grupos de proveedores delegados, usted elige coordinar su atención médica dentro de ese grupo. Para los grupos médicos delegados, los cambios en la atención médica primaria deben solicitarse antes del día 15 para que sean efectivos durante el primero del mes siguiente. Estos grupos incluyen:

• San Diego County: RADY Children’s Health Network.

Doctores Usted elegirá a su doctor o proveedor de atención primaria (PCP) del directorio de proveedores de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. El doctor que usted elija debe ser un proveedor participante. Esto significa que el proveedor está en la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Para obtener una copia del directorio de proveedores de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc., llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711 o elija uno en internet en myuhc.com/CommunityPlan.

Usted también debe llamar si desea verificar para estar seguro que el PCP que desea está recibiendo pacientes nuevos.

Si usted tenía a un doctor antes de ser miembro de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc., es posible que usted pueda conservarlo durante un tiempo limitado. A esto se le llama continuidad de los cuidados médicos. Puede leer más acerca de la continuidad de los cuidados médicos en este manual. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711.

Si usted necesita un especialista, su PCP lo referirá a un especialista dentro de la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

Recuerde, si usted no elige un PCP, UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. elegirá a uno por usted. Usted sabe mejor que nadie que atención médica necesita, por lo cual es mejor usted sea quién lo elija. Si tiene Medicare y Medi-Cal, no tiene que elegir un PCP.



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Si usted desea cambiar de PCP, debe elegir un PCP del Directorio de proveedores de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Asegúrese que el PCP acepta nuevos pacientes. Para cambiar de PCP, llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711.

Hospitales En caso de emergencia, llame al 911 o acuda al hospital más cercano.

Si no es una emergencia y usted necesita ser internado en un hospital para recibir atención médica, su PCP decidirá a qué hospital debe ir. Deberá ser un hospital dentro de la red. Los hospitales en la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. están anotados en el Directorio de proveedores. Los servicios de hospital que no sean emergencias requieren aprobación previa (autorización previa).

Proveedor de atención primaria (PCP) Usted debe elegir a un PCP dentro de 30 días posteriores a la inscripción en UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Dependiendo de su edad y sexo, usted puede elegir un doctor de práctica en general, obstetra/ginecólogo, médico de familia, internista o pediatra como su proveedor de atención primaria (PCP). Una enfermera practicante (NP), una asistente médica (PA) o una enfermera partera certificada también pueden actuar como su PCP. Si usted elige una enfermera partera certificada, NP o PA, se le puede asignar un doctor para supervisar sus cuidados médicos.

Usted también puede elegir un centro de servicios de salud para Nativos Americanos (IHF), un centro de salud calificado federalmente (FQHC) o una clínica de salud rural (RHC) como su PCP. Dependiendo del tipo de proveedor, usted puede elegir un PCP para todos los miembros de su familia que estén inscritos en UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

Si usted no elige un PCP dentro de 30 días posteriores a la inscripción, UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. lo asignará a un PCP. Si ya está asignado a un PCP y desea cambiar, llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711. El cambio ocurre en el primer día del próximo mes.

SU PCP hará lo siguiente:

• Conocer su historia de salud y sus necesidades.

• Mantener sus expedientes médicos.

• Proveerle con los cuidados médicos preventivos y de rutina que usted necesita.

• Prescribir cualquier medicamento que usted necesite para su salud.

• Tratar condiciones urgentes menores.


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• Tratar condiciones crónicas de salud.

• Llevar a cabo pruebas de detección, como pruebas de detección de depresión durante el embarazo o pruebas de detección de experiencias infantiles adversas, o pruebas de detección de consumo de alcohol.

• Le referirá (enviará) a un especialista si usted lo necesita.

• Hará los arreglos para que usted reciba atención médica en un hospital si lo necesita.

Usted puede buscar en el Directorio de proveedores para encontrar a un PCP en la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. El Directorio de proveedores tiene una lista de IHF, FQHC y RHC que funcionan con UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

Usted puede encontrar el Directorio de proveedores de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. en internet en myuhc.com/CommunityPlan o puede solicitar que se le envíe por correo un Directorio de proveedores llamando a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711. También usted puede llamar para conocer si el PCP que desea está aceptando pacientes nuevos.

Elección de doctores y otros proveedores Usted sabe mejor que nadie cuáles son sus necesidades de atención médica, por lo tanto es mejor que usted elija a su PCP.

Es mejor quedarse con un PCP para que él o ella puedan conocer sus necesidades de atención médica. Sin embargo, si desea cambiar a un nuevo PCP, usted puede cambiar en cualquier momento. Debe elegir a un PCP que esté en la red de proveedores de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. y que acepte nuevos pacientes.

Su nueva opción se convertirá en su PCP el primer día del próximo mes después de que se realice el cambio.

Para cambiar de PCP, llama a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711.

UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. puede solicitarle que cambie su PCP si el PCP no acepta nuevos pacientes, si el PCP abandonó la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. o si no brinda atención médica a pacientes de su edad. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. o su PCP también pueden pedirle que cambie a un nuevo PCP si no pueden llevarse bien o usted no está de acuerdo con su PCP o si usted no se presenta o llega tarde a las citas. Si UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. necesita cambiar su PCP, UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. se lo informará por escrito.



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Si cambia de PCP, recibirá por correo una nueva tarjeta de identificación como miembro de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Esta tarjeta tendrá el nombre de su nuevo PCP. Llame a Servicios para Miembros si tiene preguntas acerca de cómo obtener una nueva tarjeta de identificación.

Citas Cuando usted necesita atención medica

• Llame a su PCP.

• Cuando llame, tenga a mano su número de identificación de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

• Deje un mensaje con su nombre y número de teléfono si la oficina está cerrada.

• Lleve su tarjeta BIC y la tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. a su cita.

• Solicite transporte para su cita, si es necesario.

• Solicite asistencia de idiomas o servicios de interpretación, si es necesario.

• Llegue a tiempo a su cita.

• Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o llegará tarde.

• Tenga una lista con información acerca de sus medicamentos en caso de que se necesite.

Si usted tiene una emergencia, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana.

Pagos Usted no tiene que pagar por los servicios cubiertos. En la mayoría de los casos, no recibirá una factura de un proveedor. Puede obtener una explicación de beneficios (EOB) o una declaración de un proveedor. Las EOB y los estados de cuenta no son facturas.

Si usted recibe una factura, llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711. Informe a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. el monto que le cobran, la fecha del servicio y el motivo de la factura. Usted no es responsable de pagar a un proveedor el monto adeudado por UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. por cualquier servicio cubierto. Excepto por atenciones de emergencia o atenciones de urgencia, es posible que usted deba pagar la atención de proveedores que no están en la red. Si necesita servicios de atención médica cubiertos, puede obtenerlos de un proveedor por fuera de la red sin costo para usted, siempre que sean médicamente necesarios y que no estén disponibles en la red.


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Si usted recibe una factura o se le pide que pague un copago que usted piensa que no tiene que pagar, también puede presentar un formulario de reclamación con UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Usted deberá informar a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. por escrito por qué tuvo que pagar por el artículo o servicio. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. revisará su reclamación y decidirá si usted puede recuperar su dinero. Para preguntas o para solicitar un formulario de reclamación, llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711.

Referencias Su PCP le dará una referencia para enviarlo a ciertos tipos de especialistas si usted lo necesita. Un especialista es un doctor que tiene educación adicional en un área de la medicina. Su PCP trabajará con usted para elegir a un especialista. El consultorio de su PCP puede ayudarlo a establecer un horario para ir al especialista.

Otros servicios que pueden requerir una referencia incluyen procedimientos en el consultorio, radiografías y análisis de laboratorio.

Su PCP puede darle un formulario para llevar al especialista. El especialista completará el formulario y lo remitirá a su PCP. El especialista lo tratará durante el tiempo que él o ella piense que usted necesita tratamiento.

Si usted tiene un problema de salud que necesita atención médica especial durante mucho tiempo, es posible que necesite una referencia permanente. Esto significa que puede ir al mismo especialista más de una vez sin obtener una referencia cada vez.

Si usted tiene problemas para obtener una referencia permanente o desea una copia de la política de referencias de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc., llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711.

Usted no necesita una referencia para:

• Visitas al PCP.

• Visitas a un obstetra/ginecólogo.

• Visitas de atención urgente o de emergencia.

• Servicios de consideración especial para adultos, como atención médica por agresión sexual.

• Servicios de planificación familiar (para obtener más información, llame al Servicio de Información y Referencia de Planificación Familiar de California al 1-800-942-1054.

• Pruebas de VIH y asesoramiento (solo para personas de 12 o más años )

• Tratamiento para infecciones de transmisión sexual (solo para personas de 12 o más años).


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• Acupuntura (los dos primeros servicios por mes; las citas adicionales necesitarán una referencia).

• Servicios quiroprácticos (cuando son proporcionados por FQHC y RHC).

• Servicios de podología (cuando son proporcionados por FQHC y RHC).

• Evaluación inicial de salud mental y visitas al consultorio para afecciones de salud mental leves a moderadas.

• Visitas de especialistas en red.

• En la red servicios de atención médica domiciliaria y hospicio.

• Equipo médico duradero y suministros médicos cuando el costo es inferior a $500.

Los menores tampoco necesitan una referencia para:

• Servicios ambulatorios de salud mental para:

– Abuso sexual o físico.

– Cuando puede lastimarse a si mismo o a otras personas.

• Atención médica del embarazo.

• Atención médica por agresión sexual.

• Tratamiento por el abuso de drogas y alcohol.

Preaprobación Para algunos tipos de atención médica, su PCP o especialista deberán solicitar permiso a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. antes de que usted reciba los cuidados médicos. A esto se le llama solicitar una autorización previa, preaprobación o aprobación previa. Significa que UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. debe asegurarse que la atención médica sea médicamente necesaria o necesitada.

Una atención médica es médicamente necesaria si es razonable y necesaria para proteger su vida, le impide enfermarse gravemente o quedar discapacitado o reduce el dolor intenso de una enfermedad reportada por el paciente o diagnosticada por un doctor.

Los siguientes servicios siempre necesitan aprobación previa, incluso si los recibe de un proveedor de la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.:

• Hospitalización, si no es una emergencia.

• Servicios fuera del área de servicio de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

• Cirugía ambulatoria.

• Atención a largo plazo en un centro de enfermería.

• Tratamientos especializados.


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Para algunos servicios, se necesita aprobación previa (autorización previa). Según la Sección 1367.01(h)(2) del Código de Salud y Seguridad, UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. decidirá las aprobaciones de rutina dentro de 5 días hábiles desde la fecha cuando UnitedHealthcare Community Plan de California, Inc. obtenga la información razonablemente necesaria para decidir.

Para las solicitudes en las que un proveedor indique o UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. determine que seguir el plazo estándar podría poner en grave peligro su vida o salud o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar la función máxima, UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. puede tomar una decisión de aprobación previa acelerada (rápida). UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. notificará tan pronto como lo requiera su estado de salud y no más tarde de 72 horas después de recibir la solicitud de servicios.

UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. no paga a los revisores por negar la cobertura o los servicios. Si UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. no aprueba la solicitud, UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. le enviará una carta de notificación de acción (NOA). La carta de NOA le informará cómo presentar una apelación si usted no está de acuerdo con la decisión.

UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. se comunicará con usted si UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. necesita más información o más tiempo para revisar su solicitud.

Usted nunca necesita una aprobación previa para recibir atención de emergencia, incluso si está fuera de la red. Esto incluye, si está embarazada el parto y el nacimiento.

Segundas opiniones Es posible que usted quiera una segunda opinión acerca de la atención médica que su proveedor dice que necesita o sobre su diagnóstico o plan de tratamiento. Por ejemplo, es posible que desee una segunda opinión si no está seguro de necesitar un tratamiento o cirugía sugeridos o si ha intentado seguir un plan de tratamiento y no ha funcionado.

Si desea obtener una segunda opinión, puede elegir un proveedor de su elección dentro de la red Para obtener ayuda para elegir un proveedor, llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711.

UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. pagará una segunda opinión si usted o su proveedor de la red lo solicitan y usted obtiene la segunda opinión de un proveedor de la red. No necesita permiso de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. para obtener una segunda opinión de un proveedor de la red.


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Si no hay un proveedor en la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. para darle una segunda opinión, UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. pagará una segunda opinión de un proveedor por fuera de la red. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. le informará dentro de 5 días hábiles si se aprueba el proveedor que usted elija para una segunda opinión. Si tiene una enfermedad crónica, severa o grave o usted enfrenta una amenaza inmediata y grave para su salud, que incluye, entre otros, pérdida de vida, extremidades o alguna parte importante del cuerpo o función corporal, UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. decidirá dentro de 72 horas.

Si UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. rechaza su solicitud para una segunda opinión, usted puede apelar. Para obtener más información acerca de las apelaciones, acuda a la página 92 de este manual.

Especialistas en enfermedades de la mujer Usted puede acudir a un especialista en salud de la mujer dentro de la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. para obtener la atención médica cubierta necesaria para proporcionar servicios de atención médica preventiva y de rutina para mujeres. No necesita una referencia de su PCP para obtener estos servicios. Para obtener ayuda para encontrar un especialista en salud de la mujer, puede llamar a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711. Usted puede llamar también a la Línea de enfermeras (NurseLine) las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1-866-270-5785, TTY 711.

Acceso oportuno a los cuidados médicos

Tipo de cita Debe obtener una cita dentro de

Citas de atención urgente que no requieren aprobación previa (autorización previa)

48 horas

Cita de atención urgente que requiere aprobación previa (autorización previa)

96 horas

Citas de atención primaria no urgentes 10 días hábiles

Especialista no urgente 15 días hábiles

Proveedor de salud mental no urgente (no doctor) 10 días hábiles


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Tipo de cita Debe obtener una cita dentro de

Cita no urgente para servicios auxiliares para el diagnóstico o tratamiento de lesiones, enfermedades u otras condiciones de salud

15 días hábiles

Tiempos de espera telefónica durante el horario de trabajo normal

10 minutos

Triaje — servicio las 24 horas del día, los 7 días de la semana Servicio las 24 horas del día, los 7 días de la semana — No más de 30 minutos

Atención prenatal inicial 10 días hábiles

Tiempo de viaje y distancia para recibir atenciones médicas UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. debe seguir los estándares de tiempo de viaje y distancia para sus cuidados médicos médica. Esas normas ayudan a garantizar que usted pueda recibir atención médica sin tener que viajar demasiado o muy lejos de donde vive. Los estándares de tiempo y distancia de viaje son diferentes según el condado en el que vive.

Si UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. no puede brindarle atención dentro de estos estándares de tiempo y distancia de viaje, se puede utilizar un estándar diferente llamado estándar de acceso alternativo. Para ver los estándares de tiempo y distancia de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. para el lugar donde vive, visite myuhc.com/CommunityPlan o llame al 1-866-270-5785, TTY 711.

Si necesita atención médica de un especialista y ese proveedor se encuentra lejos de donde usted vive, puede llamar a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711 para obtener ayuda para encontrar atención médica con un especialista más cercano a usted. Si UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. no puede encontrar atención médica para usted con un especialista más cercano, puede solicitar a UnitedHealthcare of California, Inc. que organice el transporte para que usted consulte a un especialista, incluso si ese especialista se encuentra lejos de donde usted vive. Se considera lejos si no puede llegar a ese especialista dentro de los estándares de tiempo y distancia de viaje de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. para su condado, independientemente de cualquier estándar de acceso alternativo que UnitedHealthcare Community Plan de California, Inc. pueda usar para su código postal.



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4. Beneficios y servicios Lo que cubre su plan de salud Esta sección explica todos sus servicios cubiertos como miembro de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Sus servicios cubiertos son gratuitos siempre que sean médicamente necesarios y los brinde un proveedor dentro de la red. Su plan de salud puede cubrir servicios médicamente necesarios de un proveedor fuera de la red. Pero se debe solicitar esto a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. La atención es médicamente necesaria si es razonable y necesaria para proteger su vida, le impide enfermarse gravemente o quedar discapacitado, o para reducir el dolor intenso de una lesión, enfermedad o condición diagnosticada.

UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. ofrece la siguiente clase de servicios: • Servicios para pacientes ambulatorios. • Servicios de emergencia. • Hospicio y cuidados paliativos. • Hospitalización. • Atención de maternidad y recién nacido. • Medicamentos de receta. • Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación. • Servicios de laboratorio y radiología. • Servicios preventivos y del bienestar y manejo de enfermedades crónicas. • Servicios de salud mental. • Servicios de tratamiento para los trastornos por el uso de sustancias. • Servicios pediátricos. • Servicios de la visión. • Transporte médico no de emergencia (NEMT). • Transporte no médico (NMT). • Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS).

Lea cada una de las secciones anotadas a continuación para obtener más información acerca de los servicios que usted puede obtener.


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4 | Beneficios y servicios

Beneficios de Medi-Cal Servicios para pacientes ambulatorios Inmunizaciones para adultos Usted puede obtener las vacunas (inmunizaciones) para adultos en una farmacia o con un proveedor de la red sin aprobación previa. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre las vacunas recomendadas por el Comité Asesor sobre las Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).

Atención médica para alergias UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre las pruebas y el tratamiento de alergias, incluida la desensibilización, la hipo sensibilización o la inmunoterapia.

Servicios de anestesiología UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre los servicios de anestesia que son médicamente necesarios cuando recibe atención ambulatoria.

Servicios quiroprácticos UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre los servicios quiroprácticos, limitados al tratamiento de la columna vertebral mediante manipulación manual. Los servicios quiroprácticos se limitan a dos servicios por mes en combinación con los servicios de acupuntura, audiología, terapia ocupacional y terapia del habla. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. puede aprobar previamente otros servicios si son médicamente necesario.

Los siguientes miembros son elegibles para obtener servicios quiroprácticos:

• Niños y jóvenes menores de 21 años;

• Mujeres embarazadas hasta el final del mes que incluya 60 días después del término de un embarazo;

• Residentes en un centro de enfermería especializada, centro de atención intermedia o centro de atención subagudo; o

• Todos los miembros cuando los servicios se prestan en departamentos ambulatorios de hospitales, FQHC o RHC.

Servicios de diálisis/hemodiálisis UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre los tratamientos de diálisis. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. también cubre los servicios de hemodiálisis (diálisis crónica) sí su PCP y UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. lo aprueban.


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Cirugía ambulatoria UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre los procedimientos quirúrgicos ambulatorios. Aquellos que son necesarios con fines de diagnóstico, procedimientos considerados electivos y procedimientos médicos ambulatorios específicos que requieren aprobación previa (autorización previa).

Servicios de doctores UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre los servicios médicos que son médicamente necesarios.

Servicios de podología (Pies) UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre los servicios de podología como médicamente necesarios para el diagnóstico y el tratamiento médico, quirúrgico, mecánico, manipulador y eléctrico del pie humano, incluidos el tobillo y los tendones que se insertan en el pie y el tratamiento no quirúrgico de los músculos y tendones de la pierna que rigen las funciones del pie.

Terapias de tratamiento UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre diferentes terapias de tratamiento, incluyendo:

• Quimioterapia.

• Terapia de radiación.

Servicios de salud mental Servicios ambulatorios de salud mental UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre a un miembro para una evaluación inicial de salud mental sin requerir aprobación previa (autorización previa). Usted puede obtener una evaluación de salud mental en cualquier momento de un proveedor de salud mental con licencia en la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. sin una referencia.

Su PCP o proveedor de salud mental hará una referencia para un examen de salud mental adicional a un especialista dentro de la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. para determinar su nivel de discapacidad. Si los resultados de su evaluación de salud mental determinan que usted tiene un malestar leve o moderado o tiene un deterioro del funcionamiento mental, emocional o conductual, UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. puede proporcionarle servicios de salud mental. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre los siguientes servicios de salud mental:

• Evaluación y tratamiento de salud mental individual y de grupo (psicoterapia).

• Pruebas psicológicas cuando están clínicamente indicadas para evaluar una condición de salud mental.

• Desarrollo de las habilidades cognitivas para mejorar la atención, la memoria y la resolución de problemas.


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• Servicios ambulatorios con el propósito de controlar la terapia con medicamentos.

• Laboratorio ambulatorio, medicamentos, suministros y suplementos.

• Consulta psiquiátrica.

Para obtener ayuda para encontrar más información acerca de los servicios de salud mental proporcionados por UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc., llame al 1-866-270-5785, TTY 711.

Si los resultados de su evaluación de salud mental determinan que usted puede tener un mayor nivel de discapacidad y necesita servicios especializados de salud mental (SMHS), su PCP o su proveedor de salud mental lo referirán al plan de salud mental del condado para recibir una evaluación. Para obtener más información, lea “Lo que su plan de salud no cubre” en la página 60.

Servicios de emergencia Servicios en hospital y ambulatorios necesarios para tratar una emergencia médica. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre todos los servicios que se necesitan para tratar una emergencia médica que ocurre en los Estados Unidos o cuándo usted se encuentre en un hospital en Canadá o México. Una emergencia médica es una afección médica con dolor intenso o lesiones graves. La afección es tan grave que, si no recibe atención médica inmediata, cualquier persona con un conocimiento promedio de salud y medicina podría esperar que resulte en:

• Riesgo grave para su salud; o • Daño grave a las funciones corporales; o • Disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo; o • En el caso de una mujer embarazada en el inicio del parto, lo que significa el momento en que ocurra

cualquiera de los siguiente:

– No hay tiempo suficiente para transferirla de manera segura a otro hospital antes del nacimiento.

– La transferencia puede representar una amenaza para su salud y/o seguridad o para la de su hijo que no ha nacido o acaba de nacer.

Servicios de transporte en emergencias UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre los servicios de ambulancia para ayudarlo a llegar al lugar de atención médica más cercano en situaciones de emergencia. Esto significa que su afección es lo suficientemente grave como para que otras formas de llegar a un lugar de atención médica puedan poner en riesgo su salud o su vida. Ningún servicio está cubierto fuera de los Estados Unidos, excepto los servicios de emergencia que requieren que esté en un hospital en Canadá o México.


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Hospicio y cuidados paliativos UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre los cuidados de hospicio y los cuidados paliativos para niños y adultos, todo lo que ayude a reducir las molestias físicas, emocionales, sociales y espirituales.

El cuidado de hospicio es un beneficio que brinda servicios a los miembros con enfermedades terminales. Es una intervención que se enfoca principalmente en el manejo del dolor y los síntomas en lugar de una atención médica para prolongar la vida.

Los cuidados de hospicio incluyen:

• Servicios de enfermería.

• Servicios terapia físicas, ocupacional o del habla.

• Servicios sociales médicos.

• Ayudante de salud en el hogar y servicios de amas de casa.

• Suministros médicos y electrodomésticos.

• Medicamentos y servicios biológicos.

• Servicios de asesoramiento.

• Servicios de enfermería continua las 24 horas durante períodos de crisis y según sea necesario para mantener al miembro con enfermedad terminal en el hogar.

• Atención de relevo para pacientes hospitalizados hasta por cinco días consecutivos en un hospital, centro de enfermería especializada o centro de cuidados paliativos.

• Atención hospitalaria a corto plazo para el control del dolor o el manejo de los síntomas en un hospital, centro de enfermería especializada o centro de cuidados paliativos.

Los cuidados paliativos son cuidados centrados en el paciente y la familia que mejoran la calidad de vida al anticipar, prevenir y tratar el sufrimiento. Los cuidados paliativos no requieren que el miembro tenga una esperanza de vida de seis meses o menos. Los cuidados paliativos se pueden proporcionar al mismo tiempo que los cuidados curativos.

Hospitalización Servicios de anestesiólogo UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre los servicios de anestesiólogos médicamente necesarios durante las estadías cubiertas en el hospital. Un anestesiólogo es un proveedor que se especializa en administrar anestesia a los pacientes. La anestesia es un tipo de medicina utilizada durante algunos procedimientos médicos.


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Servicios para paciente hospitalizado UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre la atención médica hospitalaria para pacientes hospitalizados que es médicamente necesaria cuando ingresa en el hospital.

Servicios de cirugía UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre cirugías médicamente necesarias realizadas en un hospital.

Cuidados de maternidad y del recién nacido UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre los servicios de atención de la maternidad y del recién nacido:

• Educación y apoyo para la lactancia.

• Parto y atención de posparto.

• Cuidados prenatales.

• Servicios del centro de parto.

• Enfermera partera certificada (CNM).

• Partera con licencia (LM).

• Diagnóstico de trastornos genéticos fetales y asesoramiento.

Medicamentos de receta Medicamentos cubiertos Su proveedor puede recetarle medicamentos que están en la lista de medicamentos preferidos (PDL) de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. y están sujetos a exclusiones y limitaciones. El PDL de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. a veces se denomina también como “formulario”. Los medicamentos en la PDL son seguros y efectivos para el uso prescrito. Un grupo de doctores y farmacéuticos actualizan esta lista.

• La actualización de esta lista ayuda a garantizar que los medicamentos que contiene sean seguros y efectivos.

• Si su doctor piensa que usted necesita tomar un medicamento que no está en esta lista, su doctor deberá llamar a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. para solicitar una aprobación previa antes de poder obtener el medicamento.

Para conocer si un medicamento está en la PDL de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. o para obtener una copia de la PDL, llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711. También puede encontrar la PDL en myuhc.com/CommunityPlan.



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A veces, UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. necesita aprobar un medicamento antes de que un proveedor pueda recetarlo. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. revisará y decidirá estas solicitudes dentro de las 24 horas.

• Un farmacéutico o la sala de emergencias del hospital pueden darle un suministro de emergencia para 72 horas si creen que lo necesita. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. pagará el suministro de emergencia.

• Si UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. rechaza la solicitud, UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. le enviará una carta que le informará por qué se rechazó la solicitud y qué otros medicamentos o tratamientos puede usted probar.

Farmacias Si usted surte por primera vez o vuelve a surtir una receta, debe obtener sus medicamentos recetados en una farmacia que trabaje con UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Puede encontrar una lista de farmacias que trabajan con UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. en UnitedHealthcare Directorio de proveedores de Community Plan of California, Inc. en myuhc.com/CommunityPlan. Usted también puede encontrar una farmacia cerca de usted llamando a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711.

Una vez que usted elija una farmacia, lleve su receta a la farmacia. Su proveedor también puede enviar la receta a la farmacia por usted. Dele a la farmacia su receta con su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Asegúrese que la farmacia conozca todos los medicamentos que usted está tomando y cualquier alergia que tenga. Si usted tiene alguna pregunta acerca del medicamento o de su receta, asegúrese de preguntarle al farmacéutico.

Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación. El plan cubre:

Acupuntura UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre los servicios de acupuntura para prevenir, modificar o aliviar la percepción de dolor crónico severo y persistente como resultado de una afección médica generalmente reconocida. Los servicios de acupuntura para pacientes ambulatorios (con o sin estimulación eléctrica de las agujas) están limitados a dos servicios por mes, en combinación con los servicios de audiología, quiropráctica, terapia ocupacional y terapia del habla. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. puede aprobar (con autorización previa) servicios adicionales si son médicamente necesarios.



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Audiología (sentido del oído) UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre los servicios de audiología. La audiología ambulatoria está limitada a dos servicios por mes, en combinación con los servicios de acupuntura, quiropráctica, terapia ocupacional y terapia del habla. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. puede aprobar (con autorización previa) servicios adicionales si son médicamente necesarios.

Tratamientos de salud conductual El tratamiento de salud conductual (BHT) incluye servicios y programas de tratamiento, tales como análisis de comportamiento aplicado y programas de intervención de comportamiento basados en evidencia, que desarrollan o restauran, en la mayor medida posible, el funcionamiento de un individuo.

Los servicios de BHT enseñan habilidades usando observación y refuerzo del comportamiento, o mediante indicaciones para enseñar cada etapa de un comportamiento específico. Los servicios de BHT se basan en evidencia confiable y no son experimentales. Los ejemplos de servicios BHT incluyen intervenciones conductuales, paquetes de intervención cognitiva conductual, tratamiento conductual integral y análisis conductual aplicado.

Los servicios de BHT deben ser médicamente necesarios, recetados por un doctor o psicólogo con licencia, aprobados por el plan y brindados de una manera que siga el plan de tratamiento aprobado.

Ensayos clínicos del cáncer UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre un ensayo clínico si está relacionado con la prevención, detección o tratamiento del cáncer u otras afecciones potencialmente mortales y si el estudio es realizado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration – FDA), Centros para Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) o Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services – CMS). Los estudios deben ser aprobados por los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health), la FDA, el Departamento de Defensa o la Administración de Veteranos.

Rehabilitación cardiaca UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre los servicios de rehabilitación cardíaca para pacientes hospitalizados y ambulatorios.

Cirugía cosmética UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. no cubre la cirugía estética (cosmética) para cambiar la forma de las estructuras normales del cuerpo para mejorar la apariencia.


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Equipo médico durable (DME) UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre la compra o el alquiler de suministros médicos, equipos y otros servicios con una receta de un doctor. Los artículos DME recetados pueden estar cubiertos como médicamente necesarios para preservar las funciones corporales esenciales para las actividades de la vida diaria o para prevenir una discapacidad física mayor. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. no cubre la comodidad, conveniencia o equipamiento, características y suministros de lujo.

Nutrición enteral y parenteral Estos métodos para proporcionar nutrición al cuerpo se usan cuando una condición médica le impide comer alimentos normalmente. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre productos de nutrición enteral y parenteral cuando sea médicamente necesario.

Aparatos para la audición UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre los audífonos si usted tiene una prueba de pérdida auditiva y una receta de su doctor. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. también puede cubrir alquileres de audífonos, reemplazos y baterías para su primer audífono.

Servicios de salud en el hogar UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre los servicios de salud prestados en su hogar, cuando lo prescribe su doctor y son considerados médicamente necesarios.

Suministros médicos, equipos y aparatos electrodomésticos UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre los suministros médicos recetados por un médico.

Terapia ocupacional UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre servicios de terapia ocupacional, que incluyen evaluación de terapia ocupacional, planificación de tratamiento, tratamiento, instrucción y servicios de consulta. Los servicios de terapia ocupacional están limitados a dos servicios por mes en combinación con los servicios de acupuntura, audiología, quiropráctica y logopedia. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. puede aprobar previamente (autorización previa) servicios adicionales si son médicamente necesarios.


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Órtesis/prótesis UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre dispositivos y servicios ortopédicos, ortésicos y protésicos que son médicamente necesarios y recetados por su doctor, podólogo, dentista o un proveedor médico que no sea un doctor. Esto incluye dispositivos auditivos implantados, prótesis mamarias/sostenes de mastectomía, prendas de compresión para quemaduras y prótesis para restaurar la función o reemplazar una parte del cuerpo o para darle soporte apoyo a una parte del cuerpo debilitada o deformada.

Suministros de ostomía y urología UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre bolsas de ostomía, catéteres urinarios, bolsas de drenaje, suministros de irrigación y adhesivos. Esto no incluye suministros que sean para comodidad, conveniencia o equipamiento o con características de lujo.

Terapia física UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre los servicios de fisioterapia, incluida la evaluación de fisioterapia, la planificación del tratamiento, el tratamiento, la instrucción, los servicios de consulta y la aplicación de medicamentos tópicos.

Rehabilitación pulmonar UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre la rehabilitación pulmonar que es médicamente necesaria y recetada por un doctor.

Servicios reconstructivos UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre la cirugía para corregir o reparar estructuras anormales del cuerpo para mejorar o crear una apariencia normal en la medida de lo posible. Las estructuras anormales del cuerpo son las causadas por defectos congénitos, anomalías del desarrollo, traumatismos, infecciones, tumores o enfermedades.

Servicios en un centro de enfermería especializada UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre los servicios de un centro de enfermería especializada si es médicamente necesario y si usted está discapacitado y necesita un alto nivel de atención. Estos servicios incluyen alojamiento y comida en un centro autorizado con atención de enfermería especializada las 24 horas del día.

Terapia del habla UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre la terapia del habla cuándo es médicamente necesaria. Los servicios de terapia del habla están limitados a dos servicios por mes, en combinación con acupuntura, audiología, quiropráctica y terapia ocupacional. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. puede aprobar previamente (autorización previa) servicios adicionales según si son médicamente necesarios.


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Servicios de transgénero UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre los servicios de transgénero (servicios de afirmación del género) como un beneficio cuando son médicamente necesarios o cuando los servicios cumplen con los criterios para la cirugía reconstructiva.

Servicios de laboratorio y radiología UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre servicios de laboratorio y rayos X para pacientes ambulatorios y hospitalizados cuando sean médicamente necesarios. Se cubren varios procedimientos avanzados de imágenes según sea la necesidad médica.

Servicios preventivos y del bienestar y manejo de enfermedades crónicas. El plan cubre:

• Las vacunas recomendadas por el Comité Asesor para Prácticas de Inmunización.

• Servicios de planificación familiar.

• Recomendaciones de los Futuros Brillantes de la Administración de Recursos y Servicios de Salud.

• Servicios preventivos para mujeres recomendados por el Instituto de Medicina.

• Servicios para dejar de fumar.

• Los servicios preventivos recomendados por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos A y B.

Los servicios de planificación familiar se brindan a los miembros en edad fértil para que puedan determinar el número y el intervalo entre el nacimiento de los hijos. Estos servicios incluyen algunos métodos anticonceptivos aprobados por la FDA. Los especialistas en PCP y OB/GYN de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. están disponibles para los servicios de planificación familiar.

Para los servicios de planificación familiar, usted también puede elegir un doctor o una clínica que no esté relacionada con UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. sin tener que obtener la aprobación previa de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Los servicios de un proveedor por fuera de la red que no estén relacionados con la planificación familiar pueden no estar cubiertos. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711.


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Programas para la educación de la salud UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. tiene programas, servicios y materiales de educación acerca de la salud para ayudarle a mejorar su salud y controlar enfermedades. Estos programas están disponibles para usted sin costo alguno.

El Plan proporciona los siguientes servicios de educación acerca de la salud directamente a los miembros del Plan:

• Healthy First Steps (HFS), un programa de manejo de la maternidad que promueve resultados de nacimiento saludables para las mujeres embarazadas que son de alto riesgo. Los miembros pueden llamar al 1-800-599-5985, TTY 711 para obtener apoyo durante todo el embarazo.

• Programa de prevención de la diabetes disponible para miembros elegibles con un alto riesgo de diabetes tipo 2 que promueven los comportamientos saludables al aumentar la actividad física y pérdida de peso a través de cambios en el estilo de vida.

• Manejo de enfermedades y educación de salud dirigida a los miembros basada en la identificación de necesidades específicas relacionadas con el mejoramiento de la salud del miembro. Nosotros proporcionamos esto como parte del proceso de coordinación de los cuidados médicos médica.

• Herramientas de autoservicio como KidsHealth en www.kidshealth.org para obtener información confiable acerca de temas de la salud para y acerca de los niños. Acceda a www.myuhc.com para obtener variada información acerca de la salud y el bienestar y obtenga recordatorios sobre temas importantes de salud.

• Artículos de boletines escogidos que cubren diferentes temas, como el asma, la diabetes, la presión arterial alta (hipertensión) y como tener una vida saludable.

• Biblioteca de recursos de materiales para la educación de la salud. Los miembros pueden acceder y descargar materiales acerca de diversos temas para educación de la salud en uhccommunityplan.com/ca. Los materiales están disponibles en otros formatos como letras grandes, Braille u otros idiomas.

• Clases de educación para la salud ofrecidas a través de organizaciones comunitarias asociadas y oficinas de proveedores acerca de temas de salud y otros tópicos relevantes para los miembros y la comunidad. Las clases de educación para la salud se ofrecen durante todo el año a nuestros miembros sin costo y están abiertas a los miembros de la comunidad.

http://www.kidshealth.org

http://www.myuhc.com

http://uhccommunityplan.com/ca


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Programa para la prevención de la diabetes El Programa de prevención de la diabetes (DPP) es un programa de cambio de estilo de vida basado en la evidencia. Está diseñado para prevenir o retrasar la aparición de diabetes tipo 2 entre las personas diagnosticadas con prediabetes. El programa dura un año. Puede durar un segundo año para los miembros que califican. Los apoyos y técnicas de estilo de vida, aprobados por el programa incluyen, pero no se limitan a:

• Proporcionar un entrenador, que es una persona que ha tenido circunstancias similares.

• Enseñar el autocontrol y la resolución de problemas.

• Brindar ánimo y comentarios.

• Proporcionar materiales informativos para apoyar los objetivos.

• El seguimiento de rutinas para ayudar a lograr los objetivos.

Los miembros deben cumplir con los requisitos de elegibilidad del programa para unirse a DPP. Llame a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. para obtener más información acerca del programa y la elegibilidad.

Servicios para los trastornos por el uso de sustancias El plan cubre:

• Exámenes acerca del abuso de alcohol e intervenciones de asesoramiento de salud conductual para el abuso de alcohol.

Servicios pediátricos El plan cubre los servicios de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT).

• Si usted o su hijo tienen menos de 21 años, UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre las visitas para el bienestar del niño sano. Las visitas para el bienestar del niño sano son un conjunto integral de servicios preventivos, de detección, diagnóstico y tratamiento. Estos servicios incluyen:

– Exámenes físicos.

– Vacunas.

– Pruebas de laboratorio (según sea necesario).

– Exámenes para detección de plomo.

– Exámenes de audición.

– Exámenes de desarrollo o de comportamiento.

– Educación de salud.


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– Servicios dentales.

– Otros cuidados de salud necesarios, servicios de diagnóstico, tratamiento y medidas descritos en el Título 42, Código de los EE. UU., Sección 1396 (a).

• UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. hará citas y proporcionará transporte para ayudar a los niños a obtener la atención que necesitan.

• La atención preventiva puede consistir en chequeos y exámenes de salud periódicos para ayudar a su doctor a encontrar problemas temprano. Los chequeos regulares ayudan a su médico a buscar cualquier problema con sus trastornos doctores, dentales, de la vista, auditivos, de salud mental y de cualquier abuso de sustancias. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre los servicios de detección (incluida la evaluación del nivel de plomo en la sangre) en cualquier momento que sea necesario, incluso si no es durante su chequeo regular. Además, la atención preventiva puede ser vacunaciones que usted o su hijo necesitan. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. debe asegurarse de que todos los niños inscritos reciban las vacunas necesarias en el momento de cualquier visita de atención médica.

• Cuando se encuentra un problema de salud física o mental durante un chequeo o evaluación, puede haber cuidados de salud que puedan solucionarlo o ayudarlo. Si la atención es médicamente necesaria y UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. es responsable por el pago de los cuidados médicos, entonces UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre la atención médica sin costo alguno para usted. Estos servicios incluyen: – Médico, enfermera practicante y atención hospitalaria. – Vacunas para mantenerle saludable. – Terapias físicas, del habla/lenguaje y ocupacionales. – Servicios de salud en el hogar, que pueden ser equipos médicos, suministros y electrodomésticos. – Tratamiento para la visión y la audición, que podrían ser anteojos y audífonos. – Tratamiento de salud conductual para trastornos del espectro autista y otras discapacidades del

desarrollo. – Administración de casos, administración de casos específicos y educación sanitaria. – Cirugía reconstructiva, que es la cirugía para corregir o reparar estructuras anormales del cuerpo

causadas por defectos congénitos, anomalías del desarrollo, traumas, infecciones, tumores o enfermedades para mejorar la función o crear una apariencia normal.

• Si la atención médica es médicamente necesaria y UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. no es responsable de pagar por ella, entonces UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. lo ayudará a obtener la atención adecuada que necesita. Estos servicios incluyen: – Servicios de tratamiento y rehabilitación para trastornos de salud mental y por el uso de sustancias. – Tratamiento para problemas dentales, que podrían ser de ortodoncia. – Servicios privados de enfermería.


Servicios para la visión El plan cubre:

• Examen de la vista de rutina una vez cada 24 meses; UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. puede aprobar previamente (autorización previa) servicios adicionales según si son médicamente necesario.

• Anteojos (monturas y lentes) una vez cada 24 meses; lentes de contacto cuando sea necesario para afecciones médicas como afaquia, aniridia y queratocono.

Transporte médico no de emergencia (NEMT) Usted tiene derecho a utilizar el transporte médico que no sea de emergencia (NEMT) cuando físicamente o médicamente no pueda llegar a su cita médica, dental, de salud mental y trastorno por abuso de sustancias en automóvil, autobús, tren o taxi, y el plan paga su condición médica o física. Antes de obtener NEMT, debe solicitar el servicio a través de su doctor y le designarán el tipo de transporte correcto para satisfacer su condición médica.

NEMT es una ambulancia, camioneta, camioneta para sillas de ruedas o transporte aéreo. NEMT no es un automóvil, un autobús o un taxi. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. permite el NEMT de menor costo de acuerdo a sus necesidades médicas cuando necesita transporte a su cita. Eso significa, por ejemplo, si puede ser transportado física o médicamente en una camioneta para sillas de ruedas, UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. no pagará una ambulancia. Solo tiene derecho al transporte aéreo si su afección médica hace imposible cualquier otra forma de transporte terrestre.

NEMT debe emplearse cuando:

• Se necesita física o médicamente según se haya determinado con una autorización por escrito de un doctor; o no puede usarse física o médicamente un autobús, taxi, automóvil o camioneta para llegar a su cita.

• Necesita ayuda del conductor hacia y desde su residencia, en el vehículo o el lugar de tratamiento debido a una discapacidad física o mental.

• Está aprobado por adelantado por UnitedHealthcare Community Plan de California, Inc. con una autorización por escrito de un doctor.

Para solicitar los servicios de NEMT que su doctor ha determinado para usted, llame a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. al 1-866-270-5785, TTY 711 o 1-844-772-6623 por lo menos 3 días hábiles (lunes a viernes) antes de su cita. Para citas urgentes, llame lo antes posible. Tenga su tarjeta de identificación de miembro lista cuando llame.


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Límites de NEMT No hay límites para recibir NEMT hacia o desde citas médicas, dentales, de salud mental y para los trastornos por el uso de sustancias cubiertas por UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cuando un proveedor lo ha indicado. Si el tipo de cita está cubierto por Medi-Cal pero no a través del plan de salud, su plan de salud le proporcionará o ayudará a programar su transporte.

¿Cuándo no se aplica? No se proporcionará transporte si su condición física y médica le permite llegar a su cita médica en automóvil, autobús, taxi u otro método de transporte de fácil acceso. No se proporcionará transporte si el servicio no está cubierto por Medi-Cal. En este Manual para Miembros, usted encontrará una lista de los servicios cubiertos.

Costo para el miembro No hay costo cuando el transporte está autorizado por UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

Transporte no médico (NMT) Puede utilizar el transporte no médico (NMT) cuando:

• Viaja hacia y desde una cita para un servicio de Medi-Cal autorizado por su proveedor.

• Recoge recetas y suministros médicos.

UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. le permite usar un automóvil, taxi, autobús u otra forma pública/privada de llegar a su cita médica para los servicios cubiertos por Medi-Cal. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. proporciona reembolso de millas cuando el transporte es en un vehículo privado organizado por el miembro y no a través de un agente de transporte, pases de autobús, vales de taxi o boletos de tren.

Antes de obtener la aprobación para el reembolso de millas, debe declarar a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. por teléfono, correo electrónico o en persona que usted trató de obtener todas las otras opciones de transporte razonables y no pudo obtener ninguna. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. permite el tipo de NMT de menor costo que satisfaga sus necesidades médicas.

Para solicitar los servicios NMT que su proveedor autorizó, llame a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. al 1-866-270-5785, TTY 711 o 1-844-772-6623 por lo menos 3 días hábiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando tenga una cita urgente. Tenga su tarjeta de identificación de miembro lista cuando llame.


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Límites de NMT No hay límites para recibir NMT hacia o desde citas médicas, dentales, de salud mental y de trastornos por uso de sustancias cuando un proveedor lo autorizó para usted. Si el tipo de cita está cubierto por Medi-Cal pero no a través del plan de salud, su plan de salud le proporcionará o ayudará a programar su transporte.

¿Cuándo no se aplica? NMT no se aplica si:

• Una ambulancia, camioneta, camioneta para sillas de ruedas u otra forma de NEMT es médicamente necesaria para llegar a un servicio cubierto.

• Necesita asistencia del conductor hacia y desde la residencia, en el vehículo o lugar de tratamiento debido a una condición física o médica.

• El servicio no está cubierto por Medi-Cal.

Costo para el miembro No hay ningún costo cuando el transporte está autorizado por UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre estos beneficios de LTSS para los miembros que califican:

• Servicios en centros de enfermería especializada según lo aprobado por UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

• Servicios basados en el hogar y la comunidad según lo aprobado por UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.


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Beneficios de la Iniciativa de Atención Coordinada (Coordinated Care Initiative – CCI) Esta es una lista de los beneficios mínimos de la Iniciativa de Atención Coordinada (CCI). Para obtener detalles sobre los beneficios de CCI, vaya a la sección “Iniciativa de atención coordinada (CCI)” de este manual.

El plan cubre:

• Una red de proveedores que trabajan en conjunto por usted.

• Un coordinador de atención personal que se asegurará de que usted reciba la atención y el apoyo que necesita.

• Una revisión personalizada de sus necesidades de salud y plan de atención.

• Una tarjeta de seguro de salud.

• Una línea de consejos de enfermería para llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Lo que su plan de salud no cubre Otros servicios que usted puede obtener a través de Medi-Cal de pago por servicio (FFS) En ocasiones, UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. no cubre los servicios, pero aún puede obtenerlos a través de FFS Medi-Cal. Esta sección menciona estos servicios. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711.


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Servicios especializados de salud mental Los planes de salud mental del condado brindan servicios especializados de salud mental (SMHS) a los beneficiarios de Medi-Cal que cumplen con las normas de necesidad médica. SMHS puede incluir estos servicios ambulatorios, residenciales y de hospitalización:

• Servicios para pacientes ambulatorios:

– Servicios de salud mental (evaluaciones, desarrollo de planes, terapia, rehabilitación y colateral).

– Servicios de apoyo de medicamentos.

– Servicios intensivos de tratamiento diurno.

– Servicios de rehabilitación diurna.

– Servicios de intervención en crisis.

– Servicios de estabilización de crisis.

– Servicios de administración de casos específicos.

– Servicios terapéuticos de comportamiento.

– Coordinación de cuidados intensivos (ICC).

– Servicios intensivos en el hogar (IHBS).

– Terapia de acogida terapéutica (TFC).

• Servicios residenciales:

– Servicios de tratamiento residencial para adultos.

– Servicios de tratamiento residencial de crisis.

• Servicios para pacientes hospitalizados:

– Servicios de hospitalización psiquiátrica aguda para pacientes hospitalizados.

– Servicios profesionales de hospitalización psiquiátrica.

– Servicios de instalaciones de salud psiquiátrica.

Para obtener más información acerca de los servicios especializados de salud mental que brinda el plan de salud mental del condado, puede llamar al condado. Para encontrar los números de teléfono gratuitos de todos los condados en línea, visite https://www.denti-cal.ca.gov/.


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https://www.denti-cal.ca.gov/


Servicios para los trastornos por el uso de sustancias Proporcionado por el programa de alcohol y drogas en el condado donde reside el miembro.

El plan cubre:

• Exámenes de detección de alcohol ampliados para miembros de 18 años de edad y mayores que son identificados como positivos en un preexamen o por su PCP como potenciales personas con abuso de alcohol.

• Intervenciones breves para miembros que dan resultados positivos de riesgo o en peligro por el consumo de alcohol o posibles trastornos por consumo de alcohol.

Cualquier miembro identificado con posibles trastornos por el consumo de alcohol será referido al programa de alcohol y drogas en el condado donde reside para evaluación y tratamiento.

Servicios dentales Medi-Cal cubre algunos servicios dentales, incluyendo:

• Higiene dental preventiva y de diagnóstico (como exámenes, radiografías y limpiezas dentales). • Servicios de emergencia para el control del dolor. • Extracciones dentales. • Rellenos (empastes). • Tratamientos del conducto radicular (anterior/posterior). • Coronas (prefabricadas/laboratorio). • Escalado y planificación de raíz. • Mantenimiento periodontal. • Dentaduras postizas completas y parciales. • Ortodoncia para niños que califican.

Si tiene preguntas o desea obtener más información acerca de los servicios dentales, llame a Denti-Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922). También usted puede visitar el sitio en internet de Denti-Cal en https://www.denti-cal.ca.gov/.

Atención médica institucional a largo plazo UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre la atención a largo plazo si usted ya no puede vivir de manera independiente. El plan debe proporcionar aprobación para que usted reciba atención a largo plazo y permanezca en atención médica a largo plazo. La aprobación se otorga cada seis meses, si no puede usted regresar a su hogar. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. no cubre la atención médica a largo plazo si permanece más tiempo.

Medi-Cal regular cubre su estadía si dura más de un mes después de ingresar a un centro. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711.


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https://www.denti-cal.ca.gov/


Servicios que no se pueden obtener a través de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. o Medi-Cal Hay algunos servicios que ni UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. ni Medi-Cal cubrirán, que incluyen:

• Todos los servicios excluidos de Medi-Cal bajo la ley estatal o federal.

• Circuncisión (de rutina), a menos que sea médicamente necesario.

• Cirugía cosmética.

• Aparatos oculares.

• Servicios experimentales.

• Vacunas para deportes, trabajo o viajes.

• Infertilidad.

• Artículos de confort personal mientras está en el hospital.

Lea la sección a continuación para obtener más información o llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711.

Servicios para niños y jóvenes en California (California Children’s Services – CCS) CCS es un programa estatal que trata médicamente a niños y jóvenes menores de 21 años afectados por ciertas condiciones de salud, enfermedades o problemas de salud crónicos y que cumplen con las reglas del programa CCS. Si UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. o su PCP piensan que su hijo tiene una condición de CCS, se le referirá al programa del condado de CCS para evaluar su elegibilidad.

El personal del programa CCS decidirá si su hijo califica para los servicios CCS. Si su hijo califica para recibir este tipo de atención médica, los proveedores de CCS lo tratarán por la afección de CCS. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. continuará cubriendo los tipos de servicio que no tienen que ver con la condición de CCS, como exámenes físicos, vacunas y chequeos para niños sanos.

UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. no cubre los servicios proporcionados por el programa CCS. Para que CCS cubra estos servicios, CCS debe aprobar el proveedor, los servicios y el equipo.


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CCS no cubre todas las condiciones de salud. CCS cubre la mayoría de las afecciones de salud que discapacitan físicamente o que deben tratarse con medicamentos, cirugía o rehabilitación. CCS cubre a niños y jóvenes con condiciones de salud tales como:

• Cardiopatía congénita.

• Cánceres.

• Tumores.

• Hemofilia.

• Anemia falciforme.

• Problemas tiroideos.

• Diabetes.

• Graves problemas renales crónicos.

• Enfermedad del higado.

• Enfermedad intestinal.

• Labio leporino/paladar hendido.

• Espina bífida.

• Pérdida de la audición.

• Cataratas.

• Parálisis cerebral.

• Convulsiones bajo ciertas circunstancias.

• Artritis reumatoide.

• Distrofia muscular.

• SIDA.

• Lesiones graves en la cabeza, el cerebro o la médula espinal.

• Quemaduras severas.

• Dientes severamente torcidos.

El estado paga por los servicios de CCS. Si su hijo(a) no es elegible para los servicios del programa CCS, él o ella seguirá recibiendo la atención médicamente necesaria de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

Para obtener más información sobre CCS, llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711.


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Otros programas y servicios para personas con Medi-Cal Existen otros programas y servicios para personas con Medi-Cal, que incluyen:

• Donación de órganos y tejidos.

• Programa de prevención de la diabetes (DPP).

• Programa de hogares de salud (HHP).

• Salud infantil y prevención de discapacidades (CHDP).

• Detección de envenenamiento por plomo en la infancia.

• Discapacidades del desarrollo.

• Programa de inicio temprano.

• Servicios de evaluación de la Agencia de Educación Local (LEA).

• Trasplantes de órganos — Trasplantes de órganos importantes, excluyendo riñón y córnea.

• Atención médica diurna pediátrica.

• Oraciónes curativas.

• Servicios de laboratorio del programa de prueba de alfafetoproteína en suero.

• Servicios de administración de casos dirigidos (TCM).

• Tuberculosis — Tratamiento de terapia directa observada.

• Programa de mujeres, bebés y niños (WIC).

• Clases de educación para la salud.

Lea cada una de las secciones a continuación para obtener más información acerca de otros programas y servicios para personas con Medi-Cal.


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Iniciativa de atención médica coordinada (Coordinated Care Initiative – CCI) La iniciativa de atención médica coordinada de California (CCI) trabaja para mejorar la coordinación de la atención médica para los elegibles dobles (personas que califican para Medi-Cal y Medicare). CCI tiene dos partes principales:

• Cal MediConnect El programa Cal MediConnect tiene como objetivo mejorar la coordinación de la atención médica para los elegibles dobles. Les permite inscribirse en un solo plan para administrar todos sus beneficios, en lugar de tener planes separados de Medi-Cal y Medicare. También tiene como objetivo una atención médica de alta calidad que ayude a las personas a mantenerse saludables y en sus hogares durante el mayor tiempo posible.

• Servicios y apoyos administrados a largo plazo (Managed Long-Term Services and Supports – MLTSS) Todos los beneficiarios de Medi-Cal, incluyendo a los elegibles dobles, deben unirse a un plan de salud de atención médica administrada de Medi-Cal para recibir sus beneficios de Medi-Cal, incluyendo los beneficios integrales de LTSS y Medicare.

Para obtener más información acerca de CCI, llame al 1-866-270-5785, TTY 711.

Donación de órganos y tejidos Cualquier persona puede ayudar a salvar vidas al convertirse en un donador de órganos o tejidos. Si usted tiene entre 15 y 18 años, puede convertirse en donador con el consentimiento por escrito de sus padres o tutores. Puede cambiar de opinión acerca de ser un donador de órganos en cualquier momento. Si usted desea obtener más información sobre la donación de órganos o tejidos, hable con su PCP. También puede visitar el sitio en internet del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos en https://www.organdonor.gov/.

Programa de hogares de salud (Health Homes) UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubre los servicios del Programa Health Homes (HHP) para miembros con ciertas afecciones de salud crónicas. Estos servicios son para ayudar a coordinar servicios de salud física, servicios de salud conductual y servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) basados en la comunidad para miembros con afecciones crónicas.


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https://www.organdonor.gov/


Usted puede ser contactado si califica para el programa. También puede llamar a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc., o hablar con su doctor o con el personal de la clínica para conocer si usted puede recibir los servicios de HHP.

Usted puede calificar para HHP si:

• Tiene ciertas condiciones de salud crónicas. Puede llamar a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. para conocer las condiciones que califican y cumplir con uno de los siguientes requisitos:

– Tiene tres o más de las condiciones crónicas elegibles para HHP;

– Usted permaneció en el hospital en el último año;

– Visitó al departamento de emergencias tres o más veces en el último año;

– No tiene un lugar para vivir.

Usted puede calificar para HHP si:

• Recibe servicios de hospicio; o

• Ha estado residiendo en un centro de enfermería especializada por más tiempo que el mes de admisión y el mes siguiente.

Servicios cubiertos de HHP HHP le brindará un coordinador de atención médica y un equipo de atención médica que trabajarán con usted y sus proveedores de atención médica, como sus doctores, especialistas, farmacéuticos, administradores de casos y otros, para coordinar sus cuidados médicos médica. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. proporciona servicios HHP, que incluyen:

• Administración integral de los cuidados médica.

• Coordinación de cuidados.

• Promoción de la salud.

• Atención integral de transición.

• Servicios de apoyo individual y familiar.

• Remisión a apoyos comunitarios y sociales.

Costo para el miembro No hay ningún costo para el miembro por los servicios de HHP.


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Salud Infantil y Prevención de Discapacidades (Child Health and Disability Prevention – CHDP) CHDP brinda a los niños y jóvenes menores de veintiún años (21) chequeos completos de rutina de salud física. CHDP incluye inmunizaciones, nutrición y educación acerca del uso del tabaco, pruebas de anemia, plomo en sangre y tuberculosis (TB), y exámenes de visión, dentales y auditivos. Su hijo puede recibir servicios de CHDP a través de su PCP. Si tiene preguntas, consulte al PCP de su hijo.

Prueba para la detección del envenenamiento por plomo en la infancia Nosotros cubrimos una prueba de detección de plomo en la sangre para miembros de uno (1) y dos (2) años de edad. A los miembros que han tenido la prueba y cuyos resultados sean por arriba de un determinado nivel de plomo en la sangre son referidos al Programa de prevención del envenenamiento por plomo en la niñez (CLPPP), a los Servicios para niños de California (CCS) y/o el departamento de salud local.

Discapacidades del desarrollo Usted puede ser elegible para recibir servicios de centros regionales si tiene una discapacidad del desarrollo. Hable con su doctor o llame a nuestro departamento de Servicios para Miembros al número gratuito 1-866-270-5785, TTY 711, para obtener más información.

Programa de inicio temprano (Early Start) Los niños desde el nacimiento hasta los tres (3) años que tienen un retraso o discapacidad del desarrollo o una condición de riesgo establecida con una alta probabilidad de resultar en un retraso, pueden ser elegibles para el programa Early Start.

El programa Early Start consta de equipos de coordinadores de servicios, proveedores de atención médica, especialistas en intervención temprana, terapeutas y especialistas en recursos para padres que evalúan y revisan a los bebés o niños pequeños y brindan servicios apropiados de intervención temprana y apoyo familiar para niños que califican desde el nacimiento hasta los tres (3) años de edad. Para obtener más información sobre el programa Early Start, hable con su doctor o llame gratuitamente a nuestro departamento de Servicios para los Miembro al 1-866-270-5785, TTY 711.

Servicios de evaluación de la Agencia Local de Educación (Local Education Agency – LEA) LEA proporciona ciertos servicios de evaluación de salud a través de las escuelas. No se necesita una referencia de PCP para recibir estos servicios.


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Trasplantes de órganos — Trasplantes de órganos principales, excluidos los riñones y la córnea Nosotros referimos a los miembros identificados como candidatos principales para el trasplante de órganos (excepto el riñón y la córnea) a un centro de trasplantes aprobado por Medi-Cal. Nosotros cubriremos la evaluación realizada por el centro de trasplantes aprobado por Medi-Cal. Los miembros que son aceptados como candidatos para trasplantes y aprobados por Medi-Cal son dados de baja de UnitedHealthcare Community Plan de California, Inc. y transferidos a Medi-Cal de pago por servicio (regular). Nosotros continuaremos cubriendo todos los servicios médicamente necesarios hasta que el miembro sea dado de baja. Los miembros que son elegibles para un trasplante a través de California Children’s Services (CCS) no se les cancelan su inscripción en UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. y no se transfieren a Medi-Cal de pago por servicio (regular).

Servicios de Administración de casos seleccionados (Targeted Case Management – TCM) Los servicios de Administración de casos específicos (TCM) son servicios que ayudan a los miembros de Medi-Cal dentro de los grupos especificados para obtener acceso a los servicios médicos, sociales, educativos y de otro tipo necesarios. Determinaremos si necesita servicios de TCM y si es elegible, lo referiremos a un centro regional apropiado o programa de salud del gobierno local para los servicios de TCM. Nosotros coordinaremos su atención con su proveedor de servicios TCM y determinaremos la necesidad médica de cualquier servicio de diagnóstico y tratamiento recomendado por su proveedor de servicios TCM que sean servicios cubiertos.

Tuberculosis — Tratamiento de terapia directa observada Los miembros diagnosticados con tuberculosis activa y que corren el riesgo de no cumplir (no seguir) con el tratamiento son referidos al departamento de salud local para recibir tratamiento de terapia observada directa. Los miembros en riesgo de incumplimiento incluyen, entre otros:

• Miembros con resistencia farmacológica múltiple demostrada.

• Miembros cuyo tratamiento fracasó o que han recaído después de completar un tratamiento.

• Niños y adolescentes.

• Miembros que han demostrado incumplimiento en el pasado (por ejemplo, no pudieron asistir a las citas de oficina).

Nosotros brindaremos todos los servicios cubiertos médicamente necesarios a los miembros en terapia directa observada y aseguraremos el manejo conjunto de casos y la coordinación de la atención con el departamento de salud local.


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Programa de mujeres, bebés y niños (Women, Infants and Children – WIC) WIC es un programa de salud y nutrición financiado por el gobierno federal para mujeres, bebés y niños. WIC ayuda a las familias proporcionando cheques para comprar alimentos suplementarios saludables de proveedores autorizados por WIC, educación nutricional y ayuda para encontrar atención médica y otros servicios comunitarios. Los participantes deben cumplir con las guías de ingresos y ser mujeres embarazadas, nuevas madres, bebés o niños menores de 5 años. Para obtener más información sobre WIC, consulte a su proveedor de atención médica.

Nosotros no cubrimos los servicios de WIC, pero ayudamos a identificar y referir a miembros que pueden ser elegibles para WIC. Su proveedor ayuda a identificar y a recomendar a miembros que pueden ser elegibles para WIC. Su proveedor puede hacer esto como parte de su evaluación inicial de salud o como parte de su evaluación inicial si está recién embarazada.

Nuestros proveedores referirán y documentarán la referencia de una mujer embarazada, en período de lactancia o posparto o a un padre o tutor de un niño menor de cinco (5) años al programa WIC. Como parte de la referencia, a WIC se le proporcionará con los resultados actuales de hemoglobina o hematocrito y ese resultado de laboratorio y la referencia se documentarán en el registro médico del miembro.

Coordinación de los cuidados de salud UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atención médica sin costo alguno para usted. Si tiene preguntas o inquietudes sobre su salud o la salud de su hijo, llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711.

Evaluación de nuevas y existentes tecnologías Nosotros observamos y revisamos nuevas tecnologías que incluyen nuevos tratamientos, medicamentos, dispositivos y procedimientos. Para hacer esto, estudiamos los informes científicos y la información del gobierno y la información de la comunidad médica. Hacemos esto para decidir si podemos cubrir nuevas tecnologías. Los miembros y proveedores pueden solicitarnos que revisemos nuevas tecnologías.


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5. Derechos y responsabilidades Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc., usted tiene ciertos derechos y responsabilidades. Este capítulo explica estos derechos y responsabilidades. Este capítulo también incluye avisos legales a los que usted tiene derecho como miembro de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

Sus derechos Los miembros de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. tienen los siguientes derechos:

• Ser tratado con respeto, manteniendo su derecho a la privacidad y la necesidad de mantener la confidencialidad de su información médica.

• Recibir información acerca del plan y sus servicios, incluidos los servicios cubiertos.

• Poder elegir un proveedor de atención primaria dentro de la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

• Participar en las decisiones con respecto a su atención médica, incluyendo el derecho a rechazar el tratamiento.

• Expresar quejas, ya sea verbalmente o por escrito, acerca de la organización o la atención médica recibida.

• Recibir atención médica coordinada.

• Poder solicitar una apelación a las decisiones que niegan, difieren o limitan servicios o beneficios.

• Recibir servicios de interpretación oral para su idioma.

• Recibir asistencia legal gratuita en la oficina local de asistencia legal u de otros grupos.

• Formular directivas anticipadas.

• Solicitar una audiencia estatal, incluyendo la información acerca de las circunstancias bajo las cuales es posible tener una audiencia acelerada.

• Darse de baja si lo solicita. Los miembros que pueden solicitar la cancelación acelerada de la inscripción incluyen, pero no se limitan a, aquellos que reciben servicios bajo los programas de cuidado de crianza o adopción y aquellos con necesidades especiales de atención médica.


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5 | Derechos y responsabilidades

• Acceder sin necesidad de su aprobación a los servicios sin consentimiento de menores.

• Recibir los materiales que ha solicitado y obtenerlos de manera oportuna y apropiada de los materiales escritos con información para miembros en formatos alternativos (como Braille, impresión de letras en mayor tamaño y en formato de audio) de acuerdo con la Sección 14182(b)(12) del Código de Bienestar e Instituciones.

• Estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión utilizada como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia.

• Recibir información acerca de las opciones y alternativas de tratamiento disponibles, presentadas de manera apropiada a su condición y capacidad de comprensión.

• Tener acceso y recibir copia de sus expedientes médicos y solicitar que se modifiquen o corrijan, tal como se especifica en 45 Código de Regulaciones Federales §164.524 y 164.526.

• Tener libertad para ejercer estos derechos sin afectar negativamente la forma en que UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc., sus proveedores o el estado lo tratan.

• Tener acceso a servicios de planificación familiar, centros de parto independientes, centros de salud con calificación federal, centros de servicios de salud para nativos americanos, servicios de parteras, centros de salud rurales, servicios para tratamiento de enfermedades de transmisión sexual y servicios de emergencia fuera de la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. de acuerdo a lo estipulado por la ley federal.


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Sus responsabilidades Los miembros de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. tienen las siguientes responsabilidades:

• Tratar a su doctor, a todos los proveedores y al personal con cortesía y respeto.

• Llegar a tiempo a sus citas.

• Llamar a su doctor al menos un día antes de su cita programada cuando tenga que cancelar o reprogramar la cita.

• Brindar la información correcta y brindar tanta información como sea posible a su doctor, a los otros proveedores que lo atienden y a nosotros.

• Hacerse chequeos regulares con su doctor e informarle acerca de sus problemas de salud lo antes posible.

• Hablar con su doctor acerca de sus necesidades de atención médica y discutir sus opciones de tratamiento. Siga las instrucciones de su doctor y los planes de tratamiento que usted y su doctor hayan acordado.

• Conocer sus beneficios de salud y hacer cualquier pregunta que pueda tener. Usted puede preguntarle a su doctor o a nosotros.

• Usar la sala de emergencias solo cuando lo considere necesario o cuando su doctor le haya indicado que lo haga.


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Aviso de prácticas de privacidad Una declaración que describe las políticas y los procedimientos de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. para preservar la confidencialidad de los registros médicos está disponible y se le proporcionará a pedido.

Avisos del plan de salud sobre las prácticas de privacidad ESTE AVISO EXPLICA LA FORMA EN QUE SU INFORMACIÓN MÉDICA SE PODRÁ USAR. CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. LÉALO DETENIDAMENTE.

Vigente a partir del 1.º de enero de 2019.

Por ley, debemos1 proteger la privacidad de su información de salud (health information, “HI”). Debemos enviarle este aviso. Le informa:

• Cómo podemos usar su información médica.

• Cuándo podemos compartir su información médica con otras personas o entidades.

• Qué derechos tiene sobre su información médica.

Por ley, debemos respetar los términos de este aviso.

La información médica es información sobre su salud o servicios de atención médica. Tenemos derecho a cambiar nuestras políticas de privacidad para manejar la información médica. Si las cambiamos, se lo notificaremos por correo postal o electrónico. También publicaremos el nuevo aviso en este sitio (www.uhccommunityplan.com). Le notificaremos si ocurre una violación de su información médica. Recopilamos y conservamos su información médica para poder realizar nuestras operaciones comerciales. La información médica puede ser oral, escrita o electrónica. Limitamos el acceso a su información médica a empleados y proveedores de servicios. Mantenemos salvaguardas para proteger su información médica.

Cómo usamos o compartimos su información Debemos usar y divulgar su información médica con:

• Usted o su representante legal.

• Agencias gubernamentales.


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http://www.uhccommunityplan.com


Tenemos derecho a usar y compartir su información médica para ciertos propósitos. Esto es necesario para su tratamiento, para el pago de su atención y para realizar nuestras operaciones comerciales. Podemos usar o compartir su información médica de la siguiente forma:

• Para recibir un pago. Podemos usar o compartir su información médica para procesar pagos de primas y reclamaciones. Esto puede incluir la coordinación de beneficios.

• Para tratamiento o administración de la atención. Podemos compartir su información médica con sus proveedores para ayudar con su atención.

• Para operaciones de atención médica. Podemos recomendar un programa de bienestar o manejo de enfermedades. Podemos estudiar datos para mejorar nuestros servicios.

• Para proveerle información acerca de programas o productos relacionados con la salud. Podemos proveerle información acerca de otros tratamientos, productos y servicios alternativos. Estas actividades pueden estar limitadas por la ley.

• Para los patrocinadores del plan. Podemos proporcionar información acerca de afiliaciones, desafiliaciones y un resumen de su información médica a su empleador. Podemos proporcionarle otra información médica si el empleador limita su uso de forma adecuada.

• Para propósitos de suscripción. Podemos usar su información médica para tomar decisiones de suscripción. No usaremos su información genética para propósitos de suscripción.

• Para recordatorios sobre beneficios o atención. Podemos usar su información médica para enviarle recordatorios de citas e información acerca de sus beneficios de salud.

Podríamos usar o compartir su información de salud de la siguiente forma: • Según sea requerido por ley. • A las personas relacionadas con su atención. Puede ser un miembro de la familia en una

emergencia. Esto puede suceder si usted no puede aceptar o presentar oposición. Si no puede presentar oposición, usaremos nuestro mejor juicio. Si se permite, después de su muerte, podemos compartir información médica como a familiares o amigos que ayudaron con su atención.

• Para actividades de salud pública. Esto puede realizarse para prevenir brotes de enfermedades.

• Para reportar víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica. Podemos compartirla solamente con entidades que están autorizadas por ley a recibir esta información médica. Puede tratarse de una agencia de servicios sociales o de servicios de protección.

• Para actividades de supervisión de la salud a una agencia autorizada por ley a recibir esta información de médica. Esto puede ser para otorgamiento de licencias, auditorías e investigaciones sobre fraude y abuso.

• Para procedimientos judiciales o administrativos. Para responder a una orden o a una citación judicial.


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• Para hacer cumplir la ley. Para localizar a una persona perdida o para informar un delito.

• Para evitar amenazas a la salud o a la seguridad. Puede ser a agencias de salud pública o de aplicación de la ley. Un ejemplo es en una emergencia o un desastre natural.

• Para las funciones del gobierno. Puede ser para uso militar o de veteranos, para la seguridad nacional o para servicios de protección.

• Para indemnización de los trabajadores. Para cumplir con las leyes laborales.

• Para investigación. Para estudiar enfermedades o incapacidades.

• Para proporcionar información acerca de defunciones. Puede ser para el médico forense o el inspector médico. Para identificar a un difunto, determinar la causa de muerte, o según lo que indique la ley. Podemos proporcionar información médica a los directivos de las funerarias.

• Para trasplantes de órganos. Para ayudar a la obtención, el almacenamiento o el trasplante de órganos, ojos o tejidos.

• Para las instituciones penitenciarias o de aplicación de la ley. Con respecto a las personas que están detenidas: (1) para proporcionales atención médica; (2) para proteger su salud y la de otras personas; (3) para la seguridad de la institución.

• Para nuestros socios comerciales en caso de que sea necesario para que le proporcionen sus servicios. Nuestros socios están de acuerdo en proteger su información médica. No se les permite usar la información médica, salvo en conformidad con nuestro contrato con ellos.

• Otras restricciones. Las leyes federales y estatales pueden limitar aún más nuestro uso de la información médica que se enumera a continuación. Nosotros cumpliremos con ls leyes más estrictas que se apliquen. 1. Alcohol y abuso de sustancias

2. Información biométrica

3. Abuso o negligencia de niños o adultos, incluida la agresión sexual

4. Enfermedades transmisibles

5. Información genética

6. VIH/SIDA

7. Salud mental

8. Información de menores

9. Recetas

10. Salud reproductiva

11. Enfermedades de transmisión sexual


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Solo usaremos su información médica según se describe en el presente documento o con su consentimiento por escrito. Obtendremos su consentimiento por escrito para compartir sus notas de psicoterapia. Obtendremos su consentimiento por escrito para vender su información médica a otras personas. Obtendremos su consentimiento por escrito para usar su información médica en ciertas listas de correo promocional. Si nos permite compartir su información médica, el destinatario puede seguir compartiéndola. Puede retirar su consentimiento. Para obtener información sobre cómo hacerlo, llame al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación.

Sus derechos Usted tiene los siguientes derechos.

• Pedirnos que limitemos el uso o la divulgación de su información para operaciones de tratamiento, pago o atención médica. Puede pedirnos que limitemos la divulgación a sus familiares u otras personas. Podemos permitir que sus dependientes soliciten límites. Trataremos de satisfacer su solicitud, pero no tenemos la obligación de hacerlo.

• Pedir comunicaciones de información confidencial de una forma diferente o a un lugar diferente. Por ejemplo, a una casilla de correo (P.O. Box), en lugar de a su casa. Aceptaremos su solicitud si la divulgación de la información podría ponerlo en peligro. Aceptamos solicitudes verbales. Puede cambiar su solicitud. Deberá hacerlo por escrito. Envíela por correo a la dirección que se muestra más abajo.

• Ver u obtener una copia de cierta información médica. Deberá hacer la solicitud por escrito. Envíela por correo a la dirección que se muestra más abajo. Si mantenemos estos registros en formato electrónico, puede solicitar una copia en dicho formato. Puede pedir que se envíe su registro a un tercero. Podemos enviarle un resumen. Podemos cobrarle las copias. Podemos denegar su solicitud. Si denegamos su solicitud, puede pedir que se revise la denegación.

• Solicitar una enmienda. Si cree que la información médica sobre usted es errónea o está incompleta, puede pedir que sea modificada. Deberá hacer la solicitud por escrito. Deberá dar los motivos por los que se solicita el cambio. Envíe la solicitud por correo a la dirección que aparece a continuación. Si denegamos su solicitud, puede agregar su desacuerdo a su información médica.

• Recibir un resumen de la divulgación de su información médica durante el período de seis años anteriores a su solicitud. Esto no incluirá las divulgaciones de información médica realizadas por los siguientes motivos: (i) Para el tratamiento, pago y operaciones de atención médica; (ii) con usted o con su consentimiento; (iii) con instituciones penitenciarias o de aplicación de la ley. Esta lista no incluirá las divulgaciones para las cuales la ley federal no requiera un seguimiento por parte nuestra.

• Obtener una copia en papel de este aviso. Puede pedir una copia en papel en cualquier momento. También podría obtener una copia en nuestro sitio web (www.uhccommunityplan.com).


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http://www.uhccommunityplan.com


Cómo usar sus derechos • Para comunicarse con su plan de salud. Llame al número de teléfono que figura en su tarjeta

de identificación. También puede comunicarse con el Centro de atención de llamadas de UnitedHealth Group al 1-866-633-2446, o TTY 711.

• Para presentar una solicitud por escrito. Envíela por correo a la siguiente dirección:

UnitedHealthcare Privacy Office MN017-E300 P.O. Box 1459 Minneapolis, MN 55440

• Para presentar una reclamación. Si cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede enviar una reclamación a la dirección mencionada anteriormente.

También puede notificarlo al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services). No tomaremos ninguna medida en su contra si presenta una queja.

1 Es te Aviso sobre prácticas de privacidad de información médica se aplica a los siguientes planes de salud que están afiliados a UnitedHealth Group: AmeriChoice of New Jersey, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.; Care Improvement Plus South Central Insurance Company; Care Improvement Plus of Texas Insurance Company; Care Improvement Plus Wisconsin Insurance; Health Plan of Nevada, Inc.; Optimum Choice, Inc.; Oxford Health Plans (NJ), Inc.; Physicians Health Choice of Texas LLC; Preferred Care Partners, Inc.; Rocky Mountain Health Maintenance Organization, Inc.; Symphonix Health Insurance, Inc.; UnitedHealthcare Benefits of Texas, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Texas, L.L.C.; UnitedHealthcare Community Plan, Inc.; UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare Insurance Company of River Valley; UnitedHealthcare of Alabama, Inc.; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Kentucky, Ltd.; UnitedHealthcare of Louisiana, Inc.; UnitedHealthcare of the Mid-Atlantic, Inc.; UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare of the Midwest, Inc.; United Healthcare of Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare of New England, Inc.; UnitedHealthcare of New Mexico, Inc.; UnitedHealthcare of New York, Inc.; UnitedHealthcare of Pennsylvania, Inc.; UnitedHealthcare of Washington, Inc.; UnitedHealthcare of Wisconsin, Inc.; UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc. Esta lista de planes de salud se completa a partir de la fecha de vigencia de este aviso. Para obtener una lista actualizada de los planes de salud sujetos a este aviso, vaya a: www.uhc.com/es/privacy/ entities-fn-v2-es o llame al número que figura en su tarjeta de identificación del plan de salud.


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www.uhc.com/es/privacy/ entities-fn-v2-es


Aviso de privacidad de la información financiera

EL PRESENTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN FINANCIERA. LÉALO DETENIDAMENTE.

Vigente a partir del 1.º de enero de 2019.

Protegemos2 su “información financiera personal” (personal financial information, “FI”). La información financiera personal es información no médica. La información financiera personal lo identifica y no está generalmente disponible al público.

Información que recopilamos • Obtenemos información financiera personal a partir de sus solicitudes o formularios. Esto puede

incluir su nombre, dirección, edad y número del Seguro Social.

• Obtenemos información financiera personal a partir de sus transacciones con nosotros u otros. Puede ser información sobre el pago de primas.

Divulgación de la información financiera Solo compartiremos información financiera según lo permita la ley.

Podemos compartir su información financiera para realizar nuestras operaciones comerciales. Podemos compartir su información financiera con nuestras filiales. No necesitamos su consentimiento para hacerlo.

• Podemos compartir su información financiera para procesar transacciones.

• Podemos compartir su información financiera para mantener su cuenta.

• Podemos compartir su información financiera para responder a una orden judicial o investigaciones legales.

• Podemos compartir su información financiera con compañías que preparan nuestros materiales de comercialización.

Confidencialidad y seguridad Limitamos el acceso a su información financiera a empleados y proveedores de servicios. Mantenemos salvaguardas para proteger su información financiera.


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Preguntas sobre este aviso Llame al número de teléfono gratuito del miembro que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud o comuníquese con el Centro de Atención de Llamadas de Clientes de UnitedHealth Group al 1-866-633-2446, o TTY 711.

2 P ara los propósitos de este Aviso de privacidad de la información financiera, “nosotros” o “nos” se refiere a las entidades que aparecen enumeradas en la nota al pie de la página 1, desde la última página de Avisos del plan de salud sobre las prácticas de privacidad, además de las siguientes filiales de UnitedHealthcare: AmeriChoice Health Services, Inc.; CNIC Health Solutions, Inc.; Dental Benefit Providers, Inc.; gethealthinsurance.com Agency, Inc.; Golden Outlook, Inc.; HealthAllies, Inc.; Lifeprint East, Inc.; Lifeprint Health, Inc.; MAMSI Insurance Resources, LLC; Managed Physical Network, Inc.; OneNet PPO, LLC; OptumHealth Care Solutions, Inc.; Optum Women’s and Children’s Health, LLC; OrthoNet, LLC; OrthoNet of the Mid-Atlantic, Inc.; OrthoNet West, LLC; OrthoNet of the South, Inc.; Oxford Benefit Management, Inc.; Oxford Health Plans LLC; POMCO Network, Inc.; POMCO of Florida, Ltd.; POMCO West, Inc.; POMCO, Inc.; Spectera, Inc.; UMR, Inc.; Unison Administrative Services, LLC; United Behavioral Health; United Behavioral Health of New York I.P.A., Inc.; United HealthCare Services, Inc.; UnitedHealth Advisors, LLC; UnitedHealthcare Services LLC; y UnitedHealthcare Services Company of the River Valley, Inc. Este Aviso de privacidad de la información financiera solo tiene vigencia donde se requiere por ley. Específicamente, no se aplica para (1) productos de seguros médicos en Nevada ofrecidos por Health Plan of Nevada, Inc. y Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.; u (2) otros planes de salud de UnitedHealth Group en estados que proveen excepciones. Esta lista de planes de salud se completa a partir de la fecha de vigencia de este aviso. Para obtener una lista actualizada de los planes de salud sujetos a este aviso, vaya a: www.uhc.com/es/privacy/entities-fn-v2-es o llame al número que figura en su tarjeta de identificación del plan de salud.


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http://www.uhc.com/es/privacy/entities-fn-v2-es

https://gethealthinsurance.com


Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades. Esta notificación describe cómo se puede usar y divulgar su información médica y cómo puede obtener acceso a esta información.

Por favor revísela cuidadosamente.

Su información. Sus derechos. Sus derechos Cuando se trata de su información de salud, usted tiene ciertos derechos. Esta sección explica sus derechos y algunas de nuestras responsabilidades para ayudarlo.

Obtener una copia de sus expedientes de salud y reclamaciones • Usted puede solicitar revisar u obtener una copia de sus expedientes de salud y reclamaciones

e información de salud que tengamos acerca de usted. Pregúntenos cómo hacer esto.

• Le proporcionaremos una copia o un resumen de sus expedientes de salud y reclamaciones, generalmente dentro de 30 días partir de la fecha de su solicitud. Nosotros podríamos cobrar una tarifa razonable de acuerdo al costo.

Solicitarnos que corrijamos sus expedientes de salud y reclamaciones • Usted puede solicitarnos que corrijamos sus expedientes de salud y reclamaciones si piensa que

están incorrectos o incompletos. Pregúntenos cómo hacer esto.

• Nosotros podemos negar su solicitud, pero le informaremos la razón por ello por correo dentro de 60 días.

Solicitar comunicaciones confidenciales • Usted puede solicitarnos que nos comuniquemos con usted de una manera específica (por ejemplo,

por el teléfono de casa u oficina) o enviándole un correo a una dirección diferente.

• Consideraremos todas las solicitudes razonables y nosotros debemos aprobar su solicitud si usted nos informa que estaría en peligro si no lo hacemos.


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Pedirnos que limitemos la información que empleamos o compartimos. • Usted puede solicitarnos que no usemos ni compartamos cierta información de salud de su

tratamiento, los pagos o nuestras operaciones.

• No estamos obligados a aceptar su solicitud y podemos negarla si pudiera afectar sus cuidados médicos.

Obtener una lista de aquellos con quienes hemos compartido información • Usted puede solicitar una lista del número de veces que hemos compartido su información de salud

durante los seis años anteriores a la fecha en que la solicita, con quién la compartimos y la razón para hacerlo.

• Incluiremos toda la información que se divulgó, excepto las informaciones relacionadas con el tratamiento, los pagos y las operaciones de atención médica y otras divulgaciones (como las que usted nos solicitó). Le proporcionaremos un informe anual de forma gratuita, pero le cobraremos una tarifa razonable basada en el costo si solicita otro informe antes de un año a partir del último.

Obtener una copia de esta notificación de privacidad • Usted puede solicitar una copia impresa de esta notificación en cualquier momento, incluso si usted

ha aceptado recibirlo electrónicamente. Le proporcionaremos una copia impresa de inmediato.

Escoger a otra persona para que lo represente • Si usted le ha dado a otra persona un poder notarial médico o si alguien es su tutor legal, esa persona

puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su información de salud.

• Nosotros nos aseguraremos que la persona tenga esta autoridad y pueda actuar por usted antes de tomar cualquier medida.

Presentar una queja si piensa que sus derechos han sido violados • Usted puede presentar una queja si considera que hemos violado sus derechos comunicándose con

nosotros utilizando la información de la página 91.

• Usted puede presentar una queja ante la U.S. Department of Health and Human Services Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos) enviando una carta a: 200 Independence Avenue, SW; Washington, DC 20201, o llamando al 1-877-696-6775, o visitando www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/.

• Nosotros no tomaremos represalias contra usted por presentar una queja.


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http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/


Sus opciones Para cierta información de salud, usted puede decirnos cuáles sus opciones acerca de lo que compartimos. Si usted tiene una preferencia clara acerca de cómo compartimos su información en las situaciones que se describen a continuación, comuníquese con nosotros. Díganos qué quiere que hagamos y nosotros seguiremos sus instrucciones.

En estos casos, usted tiene el derecho y la opción de decirnos que: • Información quiere que compartamos con su familia, amigos cercanos u otras personas involucradas

en los pagos de sus cuidados médicos.

• Información que divulguemos en casos de ayuda en desastres.

• SI desea que lo contactemos para recaudaciones de fondos.

Si usted no puede decir que preferencias tiene, por ejemplo, si usted está inconsciente, nosotros divulgaremos y compartir su información si pensamos que es lo mejor para usted. También podemos compartir su información cuando sea necesario para disminuir una amenaza grave e inminente para la salud o la seguridad.

En los siguientes casos, nosotros nunca compartimos su información a menos que usted nos haya dado un permiso por escrito:

• Con fines de mercadotecnia.

• Para la venta de su información.

Otros usos y divulgaciones ¿Cómo usamos o compartimos típicamente su información de salud? Normalmente usamos o compartimos su información de salud de las siguientes maneras:

Para ayudar a la administración del tratamiento de atención médica que usted recibe Nosotros podemos usar su información de salud y compartirla con los profesionales que lo están tratando.

Ejemplo: Un doctor nos envía información acerca de su diagnóstico y plan de tratamiento para que nosotros podamos organizar servicios adicionales.


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Para las operaciones de nuestra organización • Nosotros podemos usar y divulgar su información para la administración de nuestra organización y

contactarlo cuando sea necesario.

• No se nos permite usar información genética para decidir si le daremos cobertura y el precio de esa cobertura. Esto no se aplica a los planes de atención médica a largo plazo.

Ejemplo: Nosotros usamos su información de salud para desarrollar mejores servicios para usted.

Para pagar por sus servicios de salud Nosotros usamos su información de salud para poder desarrollar mejores servicios para usted.

Ejemplo: Nosotros compartimos información acerca de usted con su plan dental para coordinar el pago de su trabajo dental.

Para administrar su plan Nosotros podemos divulgar su información de salud al patrocinador de su plan de salud para la administración del plan.

Ejemplo: Su compañía tiene un contrato con nosotros para proporcionar un plan de salud y nosotros le brindamos a su compañía ciertas estadísticas para explicar las primas que cobramos.

¿De qué otra manera podemos usar o compartir su información de salud? A nosotros se nos permite o exige que compartamos su información de otras maneras, generalmente de manera que contribuyan al bien público, como la salud pública y la investigación. Tenemos que cumplir con muchas condiciones legales antes de poder compartir su información para estos fines. Para obtener más información, consulte: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html.

Para ayudar con problemas de salud y seguridad pública Nosotros podemos compartir información de salud acerca de usted para ciertas situaciones, tales como:

• Prevención de enfermedades.

• Ayuda con el retiro de productos del mercado.

• Informe de reacciones adversas a medicamentos.

• Informe acerca de sospechas de abuso, negligencia o violencia doméstica.

• Prevención o reducción de una amenaza grave para la salud o la seguridad de cualquier persona.


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http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html


Para la investigación Nosotros podemos usar o compartir su información para investigaciones de salud.

Para el cumplimiento con la ley Nosotros compartiremos información acerca de usted si las leyes estatales o federales lo requieren, incluso con el Departamento de Salud y Servicios Humanos si necesitan corroborar que estamos cumpliendo con la ley federal de privacidad.

Como respuesta a la solicitud de donación de órganos y tejidos y como cooperación con un médico forense o director de una funeraria

• Podemos compartir información acerca de su salud con organizaciones de para obtención de órganos.

• Podemos compartir información de salud con un médico forense, un examinador médico o un director de funeraria cuando una persona fallece.

Para responder a las solicitudes de la compensación a los trabajadores, el cumplimiento de la ley y otras solicitudes gubernamentales Nosotros podemos emplear o compartir su información de salud para:

• Reclamaciones relacionadas a la compensación de los trabajadores.

• Con fines del cumplimiento de la ley o con un oficial del cumplimiento de la ley.

• Actividades autorizadas por la ley de agencias de supervisión de salud.

• Funciones especiales del gobierno, como servicios militares, seguridad nacional y protección presidencial.

En respuesta a demandas legales y acciones legales Nosotros podemos compartir información sobre su salud en respuesta a una orden judicial o administrativa o en respuesta a una citación.

Para realizar actividades de divulgación, inscripción, coordinación de atención y gestión de casos. Podemos compartir su información con otros programas de beneficios del gobierno como Covered California por razones tales como divulgación, inscripción, coordinación de atención y administración de casos.


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En apelaciones a decisiones de DHCS Nosotros podemos compartir su información si usted o su proveedor apelan una decisión de DHCS acerca de su atención médica.

Para solicitar los beneficios completos de Medi-Cal Si usted solicita beneficios completos de Medi-Cal, debemos verificar su estado migratorio con los Servicios de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos (USCIS).

Para unirse a un plan de atención médica administrada Si usted se está uniendo a un nuevo plan de atención médica administrada, nosotros podemos compartir su información con ese plan por razones tales como la coordinación de atención médica y para asegurarnos de que usted pueda obtener los servicios a tiempo.

Para la administración de nuestros programas Nosotros podemos compartir su información con nuestros contratistas y agentes que nos ayudan con la administración de nuestros programas

Para el cumplimiento de leyes especiales Existen leyes especiales que protegen algunos tipos de información de salud, como los servicios de salud mental, el tratamiento de trastornos por el uso de sustancias y las pruebas y tratamiento del VIH/SIDA. Nosotros obedeceremos estas leyes cuando sean más estrictas que esta notificación.

Nunca comercializaremos ni venderemos su información personal.


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Nuestras responsabilidades. • La ley nos exige mantener protegida la privacidad y seguridad de su información de salud.

• Le informaremos de inmediato si se produce una violación que pueda haber comprometido la privacidad o la seguridad de su información.

• Debemos seguir los deberes y las prácticas de privacidad descritos en esta notificación y entregarle una copia del mismo.

• No utilizaremos ni compartiremos su información de otra manera que la aquí descrita aquí, a menos que usted autorice por escrito que podemos para hacerlo. Si nos autoriza, usted puede cambiar de opinión en cualquier momento. Háganos saber por escrito si cambia de opinión.

Para obtener más información vea: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html.

Cambios a los términos de esta notificación Nosotros podemos cambiar los términos de esta notificación y los cambios se aplicarán a toda la información que tenemos acerca de usted. La nueva notificación, si usted la solicita, estará disponible en nuestro sitio en internet. Nosotros le enviaremos una copia por correo. La fecha de vigencia es el 23 de septiembre de 2013.

Esta notificación de las prácticas de privacidad se aplica a las siguientes organizaciones Esta notificación se aplica a todos los programas de DHCS, incluyendo Medi-Cal. Para obtener una lista completa de los programas actualmente administrados por DHCS, visite nuestro sitio en internet en www.dhcs.ca.gov/services.

Para más información Comuníquese con nosotros para solicitar una copia de esta notificación en otros idiomas o para obtener una copia impresa en otro formato, como letra grande o Braille.

DHCS no tiene copias completas de sus expedientes médicos. Si usted desea ver u obtener una copia o cambiar sus expedientes médicos, comuníquese primero con su doctor, dentista o con su plan de salud.


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http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html

http://www.dhcs.ca.gov/services


Notificación acerca de las leyes Hay muchas leyes que se aplican a este Manual para Miembros. Estas leyes pueden afectar sus derechos y responsabilidades incluso si las leyes no están incluidas o explicadas en este manual. Las principales leyes que se aplican a este manual son las leyes estatales y federales acerca del programa Medi-Cal. También pueden aplicarse otras leyes federales y estatales.

Notificación acerca de Medi-Cal como pagador de último recurso A veces, otra persona tiene que pagar primero por los servicios que UnitedHealthcare Community Plan de California, Inc. le brinda. Por ejemplo, si usted tiene un accidente automovilístico o si se lesiona en el trabajo, primero debe pagar el seguro o la Indemnización laboral.

DHCS tiene el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no es el primer pagador. Si usted está lesionado y otra persona es responsable de su lesión, usted o su representante legal deben notificar a DHCS dentro de 30 días después de presentar una acción legal o una reclamación. Envíe su notificación en internet a:

• Personal Injury Program (Programa de lesiones personales) a http://dhcs.ca.gov/PI. • Workers Compensation Recovery Program (Programa de Recuperación de la Compensación

a los Trabajadores) a http://dhcs.ca.gov/WC.

Para conocer más, llame al 1-916-445-9891.

El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales relacionadas con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atención médica a los beneficiarios. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. tomará todas las medidas razonables para garantizar que el programa Medi-Cal sea el pagador de último recurso.

Usted debe solicitar y conservar otra cobertura de salud (OHC) que esté disponible para usted de forma gratuita o sea una cobertura pagada por el estado. Si no solicita o mantiene OHC sin costo o pagado por el estado, sus beneficios y/o elegibilidad de Medi-Cal serán denegados o suspendidos. Si no informa los cambios a su OHC de inmediato y debido a esto recibe los beneficios de Medi-Cal para los que no es elegible, es posible que deba reembolsar a DHCS.


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http://dhcs.ca.gov/PI

http://dhcs.ca.gov/WC


Notificación acerca de la recuperación patrimonial El programa Medi-Cal debe buscar el reembolso de los bienes de ciertos miembros fallecidos de Medi-Cal por los pagos realizados, incluidas las primas de atención médica administrada, los servicios de centros de enfermería, los servicios en el hogar y en la comunidad, y los servicios relacionados de medicamentos recetados y hospitalarios prestados a las personas fallecidas miembros de Medi -Cal en o después del 55 cumpleaños del miembro. Si un miembro fallecido no deja una herencia o no posee ningún bien cuando muere, no existirá ningún adeudo.

Para conocer más acerca del reembolso de bienes, llame al 1-916-650-0490 o busque asesoría legal.

Notificación de acción UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. le enviará una notificación de acción (NOA) cada vez que UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. niegue, retrase, rescinda o modifique una solicitud de servicios de atención médica. Si usted no está de acuerdo con la decisión del plan, siempre tiene la opción de presentar una apelación ante UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.


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6. Reportar y solucionar problemas

Hay dos tipos de problemas que usted puede tener con UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.:

• Una queja (o reclamación) es cuando usted tiene un problema con UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. o un proveedor, o con la atención médica o el tratamiento que recibió de un proveedor.

• Una apelación es cuando usted no está de acuerdo con la decisión de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. de no cubrir o cambiar sus servicios.

Usted puede utilizar el proceso de reclamaciones y apelaciones de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. para informarnos acerca de su problema. Esto no le quita ninguno de sus derechos y recursos legales. No lo discriminaremos ni tomaremos represalias contra usted por presentar una queja. Si usted nos informa acerca de su problema nos ayudará a mejorar la atención médica para todos los miembros.

Usted siempre debe comunicarse primero con UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. para informarnos sobre su problema. Llámenos entre las 7:00 a.m. y las 7:00 p.m. (PST), de lunes a viernes al 1-866-270-5785, TTY 711 para informarnos acerca de su problema.

Si su queja o apelación aún no se resuelve o no está satisfecho con el resultado, usted puede llamar al Departamento de Atención Médica Administrada de California (California Department of Managed Health Care – DMHC) al 1-888-466-2219 (TTY 1-877-688-9891) o visite www.dmhc.ca.gov.

El Ombudsman (defensor de los miembros) de Atención Administrada de Medi-Cal del Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS) también puede ayudar. También le puede ayudar si usted tiene problemas para unirse, cambiar o abandonar un plan de salud. También puede ayudarle si usted se mudó y tiene problemas para transferir su Medi-Cal a su nuevo condado. Usted puede llamar al defensor entre las 8:00 a.m. y las 5:00 p.m., de lunes a viernes al 1-888-452-8609.

Usted también puede presentar una queja ante la oficina de elegibilidad de su condado acerca de su elegibilidad para Medi-Cal. Si usted no está seguro con quién puede presentar su reclamación, llame al 1-866-270-5785, TTY 711.


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http://www.dmhc.ca.gov

6 | Para reportar y resolver problemas

Para reportar información incorrecta acerca de su seguro de salud adicional, llame a Medi-Cal entre las 8:00 a.m. y las 5:00 p.m., de lunes a viernes al 1-800-541-5555.

Quejas Una queja (o reclamación) es cuando usted tiene un problema o no está satisfecho con los servicios que recibe de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. o de un proveedor. No hay límite de tiempo para presentar una queja. Usted puede presentar una queja con nosotros en cualquier momento por teléfono, por escrito o en internet.

• Por teléfono: Llame a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. al 1-866-270-5785, TTY 711 entre las 7:00 a.m. y las 7:00 p.m. (PST), de lunes a viernes. Dé su número de identificación del plan de salud, su nombre y el motivo de su queja.

• Por correo: Llame a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. al 1-866-270-5785, TTY 711 y solicite que se le envíe un formulario. Cuando reciba el formulario, complételo. Asegúrese de incluir su nombre, número de identificación del plan de salud y el motivo de su queja. Por favor, reporte lo sucedido y cómo podemos ayudarle.

Envíe el formulario por correo a:

UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Grievance and Appeals P.O. Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-036

La oficina de su doctor tiene formularios de queja disponibles.

• Por internet: Visite el sitio en internet de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. en myuhc.com/CommunityPlan.

Si necesita ayuda para llenar su formulario de queja, nosotros podemos ayudarle. Le podemos brindar servicios en otros idiomas gratuitamente. Llame al 1-866-270-5785, TTY 711.

Dentro de 5 días posteriores a la recepción de su queja, nosotros le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja. Dentro de los siguientes 30 días, le enviaremos otra carta que le informará cómo resolvimos su problema. Si usted llama a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. acerca de una queja que no se refiere a una cobertura de atención médica, necesidad médica o tratamiento experimental o de investigación y su queja se resuelve al final del día hábil siguiente, es posible que no reciba ninguna carta.


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Si usted desea que tomemos una decisión rápida porque el tiempo para resolver su queja pondría en peligro su vida, salud o capacidad de funcionar, usted puede solicitar una revisión acelerada (rápida). Para solicitar una revisión acelerada, llámenos al 1-866-270-5785, TTY 711. Nosotros tomaremos una decisión dentro de 72 horas posteriores a la recepción de su queja.

Apelaciones Una apelación es diferente a una queja. Una apelación es una solicitud para que UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. revise y cambie una decisión que tomamos acerca de la cobertura de un servicio solicitado. Si le enviamos una carta o Notificación de acción (NOA) informándole que estamos negando, retrasando, cambiando o finalizando un servicio y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación. Su PCP también puede presentar una apelación por usted con una autorización suya por escrito.

Usted debe presentar una apelación dentro de 60 días calendario a partir de la fecha de la NOA que recibió. Si actualmente está recibiendo tratamiento y desea continuar recibiendo tratamiento, debe solicitar una apelación dentro de 10 días calendario a partir de la fecha en que se le entregó la NOA o antes de la fecha en que UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. dice que los servicios se detendrán. Cuando usted solicite la apelación, infórmenos si usted desea continuar recibiendo servicios.

Usted puede presentar una apelación por teléfono, por escrito o por internet.

• Por teléfono: Llame a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. al 1-866-270-5785, TTY 711 entre las 7:00 a.m. y las 7:00 p.m. (PST), de lunes a viernes. Dé su nombre, número de identificación del plan de salud y el servicio que está apelando.

• Por correo: Llame a UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. al 1-866-270-5785, TTY 711 y solicite que se le envíe un formulario. Cuando usted reciba el formulario, complételo. Asegúrese de incluir su nombre, número de identificación del plan de salud y el servicio que está apelando.

Envíe el formulario por correo a:

UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Grievance and Appeals P.O. Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-036

La oficina de su doctor tiene formularios para una apelación disponibles.

• Por internet: Visite al sitio de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. en internet en myuhc.com/CommunityPlan.


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Si usted necesita ayuda para presentar su apelación, nosotros podemos ayudarlo. Le podemos brindar servicios en otros idiomas gratuitamente. Llame al 1-866-270-5785, TTY 711.

Dentro de 5 días después de haber recibido su apelación, le enviaremos una carta informándole que la hemos recibimos. Dentro de 30 días, le informaremos nuestra decisión de apelación.

Si usted o su doctor desean que tomemos una decisión rápida porque el tiempo que lleva resolver su apelación pondría en peligro su vida, salud o capacidad de funcionar, usted puede solicitar una revisión acelerada (rápida). Para solicitar una revisión acelerada, llame al 1-866-270-5785, TTY 711. Nosotros tomaremos una decisión dentro de 72 horas después de haber recibido su apelación.

Qué puede hacer si no está de acuerdo con una decisión de apelación Si usted presentó una apelación y recibió una carta de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. informándole que no cambiamos nuestra decisión o si nunca recibió una carta informándole de nuestra decisión y han pasado más de 30 días, usted puede:

• Solicite una Audiencia estatal del Departamento de Servicios Sociales y un juez revisará su caso.

• Solicite una Revisión médica independiente (IMR) del DMHC y un revisor externo que no sea parte de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. revisará su caso.

Usted no tendrá que pagar por una Audiencia estatal o una IMR.

Usted tiene derecho tanto a una Audiencia estatal como a una IMR. Pero si solicita una Audiencia estatal primero y la audiencia ya ha tomado lugar, usted ya no puede solicitar una IMR. En este caso, la Audiencia estatal tiene la última palabra.

Las secciones a continuación tienen más información acerca de cómo solicitar una Audiencia estatal o una IMR.


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Revisiones médicas independientes (IMR) Una IMR es cuando un revisor externo que no está relacionado con su plan de salud revisa su caso. Si desea una IMR, primero debe presentar una apelación ante UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Si usted no tiene noticias de su plan de salud dentro de 30 días calendario o si no está satisfecho con la decisión de su plan de salud, entonces puede solicitar una IMR. Usted debe solicitar una IMR dentro de 6 meses a partir de la fecha de la notificación que le informa acerca de la decisión de la apelación.

Es posible que usted pueda obtener una IMR de inmediato sin presentar una apelación primero. Esto es en casos en donde su salud está en un peligro inmediato.

Aquí se explica cómo solicitar una IMR. El término “reclamación” es para “quejas” y “apelaciones”.

El Departamento de Atención Médica Administrada de California (“el Departamento”) es responsable de regular los planes de servicios de atención médica. Si usted tiene una reclamación contra su plan de salud, primero debe llamar a su plan de salud al 1-866-270-5785, TTY 711 y utilizar el proceso de reclamación de su plan de salud antes de comunicarse con el departamento. El uso de este procedimiento de reclamación no prohíbe el ejercicio de ningún derecho legal potencial o recursos que puedan estar disponibles para usted.

Si usted necesita ayuda con una reclamación relacionada con una emergencia, una reclamación que su plan de salud no ha resuelto satisfactoriamente o una reclamación que no se ha resuelto durante más de 30 días, puede llamar al departamento para solicitar ayuda. Usted también puede ser elegible para una Revisión médica independiente (IMR). Si es elegible para IMR, el proceso de IMR proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud relacionado con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura para tratamientos de naturaleza experimental o de investigación y disputas de pagos por servicios médicos de emergencia o urgentes. El departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para personas con discapacidad auditiva y del habla. En el sitio en internet del departamento www.dmhc.ca.gov hay formularios de queja, formularios de solicitud de IMR e instrucciones para su uso.


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http://www.dmhc.ca.gov


Audiencias estatales Una Audiencia estatal es una reunión con personas del DSS. Un juez lo ayudará a resolver su problema. Puede solicitar una Audiencia estatal solamente si usted ya ha presentado una apelación ante UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. y aún no está satisfecho con la decisión o si no ha recibido una decisión sobre su apelación después de 30 días y usted no ha solicitado una IMR.

Usted debe solicitar una Audiencia estatal dentro de 120 días a partir de la fecha en la notificación que le informa la decisión de la apelación. Su PCP puede solicitar una Audiencia estatal para usted con su autorización por escrito y si obtiene la aprobación del DSS. También usted puede llamar al DSS para pedirle al estado que apruebe la solicitud de su PCP para una Audiencia estatal.

Usted puede solicitar una Audiencia estatal por teléfono o correo.

• Por teléfono: Llame a la Unidad de Respuesta Pública del DSS (DSS Public Response Unit) al 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349).

• Por correo: Complete el formulario provisto con su aviso de resolución de apelaciones. Envíalo a:

California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box 944243, MS 09-17-37 Sacramento, CA 94244-2430

Si usted necesita ayuda para solicitar una Audiencia estatal, nosotros podemos ayudarlo. Podemos brindarle servicios de idiomas gratuitos. Llame al 1-866-270-5785, TTY 711.

En la audiencia, usted declara su versión de los hechos. Nosotros daremos después nuestra versión. Puede tomar hasta 90 días para que el juez decida su caso. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. debe seguir las instrucciones que decida el juez.

Si usted desea que el DSS tome una decisión acelerada (rápida) porque el tiempo que lleva tener una Audiencia estatal pondría en peligro su vida, salud o capacidad para funcionar completamente, usted o su PCP pueden comunicarse con el DSS y solicitar un trámite expedito (rápido) para una Audiencia estatal. El DSS debe tomar una decisión a más tardar 3 días hábiles después de recibir el archivo completo de su caso de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.


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Fraude, desperdicio y abuso Si usted sospecha que un proveedor o una persona que obtiene Medi-Cal han cometido un fraude, desperdicio o abuso, usted tiene derecho a denunciarlo.

El fraude, desperdicio y abuso de proveedores incluye:

• Falsificación de expedientes médicos.

• Prescribir más medicamentos de los que son médicamente necesarios.

• Brindar más servicios de atención médica que los son médicamente necesarios.

• Facturación por servicios que no se prestaron.

• Facturación por servicios profesionales cuando el profesional no realizó el servicio.

El fraude, el desperdicio y el abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye:

• Préstamo, venta o entrega de una tarjeta de identificación del plan de salud o tarjeta de identificación de beneficios de Medi-Cal (BIC) a otra persona.

• Obtener más tratamientos o medicamentos similares o iguales de un solo proveedor.

• Ir a una sala de emergencias cuando no es una emergencia.

• Usar el número de Seguro Social o el número de identificación del plan de salud de otra persona.

Para denunciar fraude, desperdicio y abuso, escriba el nombre, la dirección y el número de identificación de la persona que cometió el fraude, desperdicio o abuso. Proporcione tanta información como sea posible acerca de la persona, como el número de teléfono o la especialidad si es un proveedor. Dé las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedió exactamente.

Repórtelo al: 1-866-242-7727, TTY 711.


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7. Números y palabras importantes que conocer

Números importantes de teléfono UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

Servicios para Miembros . . . . . . . . . . . . . . . . 1-866-270-5785, TTY 711

24/7 NurseLine (Línea de enfermeras)(Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-866-270-5785, TTY 711

Información sobre el Americans with Disabilities Act (Acto de americanos con discapacidades – ADA)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-514-0301 TDD 1-800-514-0383

California Children’s Services(Servicios para Niños de California – CCS)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-288-4584

Child Health and Disability Prevention(Salud infantil y prevención de discapacidad – CHDP)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-993-2437

Department of Health Care Services(Departamento de Servicios de Salud – DHCS)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-916-445-4171

Oficina del Defensor (Ombuds) de DHCS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-888-452-8609

Department of Managed Health Care (Departamento de Atención Médica Administrada – DMHC)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-888-466-2219 TDD 1-877-688-9891

Department of Social Services (Departamento de Servicios Sociales)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-952-5253 TTY 1-800-952-8349

Health Care Options (Opciones de Atención Médica): InglésEspañol

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-430-4263 1-800-430-3003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


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7 | Números y palabras importantes que conocer

Servicios para Miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-866-270-5785 7:00 a.m. – 7:00 p.m. (hora estándar del Pacífico) de lunes a viernes TTY (para personas con problemas de audición) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711

San Diego County Department of Health and Human Services 1-866-262-9881 (Departamento de Salud y Servicios Humanos del Condado de San Diego)

San Diego County Mental Health Plan 24-hour Access and Crisis Line 1-888-724-7240 (Línea de acceso y crisis las 24 horas del Plan de Salud Mental delCondado de San Diego)

U.S. Behavioral Health Care Services, California 1-866-270-5785 (Servicios de Atención de Salud Conductual de los Estados Unidos)

Palabras que debe conocer Parto en progreso: El período de tiempo en que una mujer se encuentra en las tres etapas del parto y no puede ser transferida de manera segura a tiempo a otro hospital antes del parto o cuando una transferencia puede dañar la salud y la seguridad de la madre o del niño por nacer.

Aguda: Una condición médica que es repentina, que requiere atención médica rápida y no dura mucho tiempo.

Apelación: Solicitud de un miembro de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. para revisar y cambiar una decisión tomada acerca de la cobertura de un servicio solicitado.

Beneficios: Servicios para los de cuidados de salud y medicamentos cubiertos por este plan de salud.

California Children’s Services (Servicios para Niños de California – CCS): Un programa que brinda servicios para niños hasta los 21 años con ciertas enfermedades y problemas de salud.

California Health and Disability Prevention (Salud y prevención de discapacidad de California – CHDP): Un programa de salud pública que reembolsa a los proveedores de los cuidados de salud públicos y privados por las evaluaciones tempranas de salud para detectar o prevenir enfermedades y discapacidades en niños y jóvenes. El programa ayuda a los niños y jóvenes que califican a obtener acceso a los cuidados médicos regulares. Su PCP puede proporcionar los servicios de CHDP.

Administrador de casos: Enfermeras registradas o trabajadores sociales que pueden ayudarle a comprender los principales problemas de salud y a organizar los cuidados de salud con sus proveedores.


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Enfermera partera certificada (CNM): Una persona autorizada como enfermera registrada y certificada como enfermera partera por la Junta de Enfermería Registrada de California. Una enfermera partera certificada puede asistir a casos de parto normal.

Condición crónica: Una enfermedad u otro problema médico que no se puede curar por completo o que se agrava con el tiempo o que debe ser tratado para que no se agrave.

Clínica: La clínica es una instalación que los miembros pueden seleccionar como un proveedor de atención primaria (PCP). Puede ser un Centro de salud federalmente calificado (FQHC), una clínica comunitaria, una Clínica de salud rural (RHC), una Clínica de salud para Nativos Americanos u otra instalación de atención primaria.

Servicios para adultos basados en la comunidad (CBAS): Servicios ambulatorios basados en las instalaciones para recibir atención de enfermería especializada, servicios sociales, terapias, cuidados personales, capacitación y apoyo de familiares y cuidadores, servicios de nutrición, transporte y otros servicios para miembros que califiquen.

Queja: Expresión de insatisfacción verbal o escrita de un miembro acerca de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc., un proveedor, la calidad de los cuidados o la calidad de los servicios prestados. Una queja es lo mismo que una reclamación.

Continuidad de los cuidados: La capacidad de un miembro del plan para seguir recibiendo los servicios de Medi-Cal de su actual proveedor por hasta 12 meses sin interrupción en el servicio si el proveedor y UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. están de acuerdo.

Coordinación de beneficios (COB): El proceso de determinar qué cobertura de seguro (Medi-Cal, Medicare, seguro comercial u otro) tiene responsabilidades de tratamiento primario y de pago para los miembros con más de un tipo de cobertura de seguro de salud.

Sistema de Salud Organizada del Condado (COHS): Una agencia local creada por una junta de supervisores del condado para contratar con el programa Medi-Cal. Los beneficiarios inscritos eligen a su proveedor de atención médica entre todos proveedores de COHS.

Copago: Un pago que se hace, generalmente al momento del servicio, además del pago del seguro.

Cobertura (servicios cubiertos): Los servicios de cuidados médicos provistos a los miembros de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc., sujeta a los términos, condiciones, limitaciones y exclusión del contrato de Medi-Cal y detallada en esta Evidencia de cobertura (EOC) y enmiendas.

DHCS: El Departamento de Servicios de Salud de California. Esta es la oficina estatal que supervisa al programa Medi-Cal.


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Cancelación de su inscripción: Dejar de emplear este plan de salud porque usted ya no reúne los requisitos o cambia a un nuevo plan de salud. Usted debe firmar una forma que indique que ya no desea utilizar este plan de salud o llamar a HCO y cancelar su inscripción por teléfono.

DMHC: El Departamento de cuidados de salud administrados de California. Esta es la oficina estatal que supervise la administración de los planes de salud.

Equipo médico duradero (DME): Equipo o suministro médicos que son médicamente necesarios y ordenados por su doctor u otro proveedor. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. es quien decide si se alquila o compra DME. Los costos de alquiler no deben ser mayores al costo de compra. La reparación de equipos médicos está cubierta.

Detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT): Los servicios EPSDT son un beneficio para los miembros de Medi-Cal menores de 21 años para ayudarlos a mantenerse saludables. Los miembros deben hacerse los chequeos de salud adecuados para su edad y los exámenes de detección apropiados para detectar problemas de salud y tratar enfermedades temprano.

Condición médica de emergencia: Una condición médica o psiquiátrica (mental) con síntomas tan graves, como por ejemplo el dolor del parto en progreso (ver la definición anterior) o un dolor severo, que alguien con un conocimiento razonable (laico) de la salud y medicina puede creer que si no se obtiene atención médica inmediata podría:

• Poner su salud o la salud de su bebé por nacer en grave peligro. • Causar deterioro de una función del cuerpo. • Causar que una parte del cuerpo u órgano no funcione correctamente.

Cuidados en la sala de emergencias: Un examen realizado por un doctor (o personal bajo la dirección de un doctor, según lo permita por ley) que trata de conocer si existe una condición médica de emergencia. Son servicios médicamente necesarios para mantenerle clínicamente estable dentro de la capacidad de la instalación.

Transporte médico de emergencia: Transporte en ambulancia o vehículo de emergencia a una sala de emergencias para recibir atención médica de emergencia.

Suscriptor o afiliado: Una persona que es miembro de un plan de salud y recibe servicios a través del plan.

Servicios excluidos: Servicios no cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.; servicios que no tienen cobertura.

Servicios de planificación familiar: Servicios para prevenir o retrasar el embarazo.


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Centro de salud con certificación federal (Federally Qualified Health Center FQHC): Un centro de salud en un área en donde no hay muchos proveedores para los cuidados para la salud. Puede obtener atención primaria y preventiva en un FQHC.

Pago por servicio (Fee-For-Service – FFS): Esto significa que no está inscrito en un plan de cuidados administrados. En FFS, su doctor debe aceptar las guias de Medi-Cal y facturar directamente a Medi-Cal por los servicios que usted recibió.

Cuidados de seguimiento: Son los cuidados de salud que un doctor hace para checar el progreso del paciente después de una hospitalización o durante el curso de un tratamiento.

Formulario: Una lista de medicamentos o artículos que cumplen ciertos criterios y están aprobados para los miembros.

Fraude: Un acto intencional de engaño o para tergiversar llevado a cabo por una persona y que podría resultar en algún beneficio no autorizado para esta persona o en favor de otra.

Centros de parto independientes (FBC): Centros de salud donde se planea que el parto ocurra fuera de la residencia de la mujer embarazada que estén autorizados o de otra manera aprobados por el estado para proporcionar trabajo prenatal y atención de parto o posparto y otros servicios ambulatorios que están incluidos en el plan. Estas instalaciones no son hospitales.

Reclamación: La expresión de insatisfacción verbal o escrita de un miembro acerca de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc., un proveedor o por la calidad de los cuidados o servicios ofrecidos. Una reclamación es lo mismo que una queja.

Servicios y dispositivos de habilitación: Servicios de atención médica que lo ayudan a mantener, aprender o mejorar las habilidades y funcionamiento en la vida diaria.

Health Care Options (Opciones de atención médica – HCO): El programa que puede inscribirlo o darle de baja del plan de salud.

Proveedores de atención médica: Doctores y especialistas, como cirujanos, doctores que tratan el cáncer o doctores que tratan partes especiales del cuerpo y que trabajan con UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. o están en la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Los proveedores de la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. deben tener una licencia para ejercer en California y brindar un servicio que UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. cubra.

Por lo general, usted necesita una referencia de su PCP para ver a un especialista. Su PCP debe obtener la aprobación previa de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. antes de recibir atención del especialista.


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No es necesario tener una referencia de su PCP para algunos tipos de servicios, como la planificación familiar, obtención de cuidados de emergencia y cuidados de obstetricia/ginecología o servicios de naturaleza sensible.

Tipos de proveedores de atención médica:

• El audiólogo es un proveedor que evalúa la audición.

• Enfermera partera certificada es una enfermera que le ofrece cuidados durante el embarazo y el parto.

• Doctor de familia es un doctor que trata problemas médicos comunes para personas de todas las edades.

• Doctor general es un doctor que trata problemas médicos comunes.

• Internista es un doctor con capacitación especial en medicina interna, incluidas las enfermedades.

• Enfermera profesional con licencia es una enfermera con licencia que trabaja con su doctor.

• Un consejero es una persona que lo ayuda con problemas familiares.

• Asistente médico o asistente médico certificado es una persona sin licencia que ayuda a sus doctores a dar sus cuidados médicos.

• Practicante de nivel medio es el nombre utilizado para proveedores de atención médica, como enfermeras parteras, asistentes médicos o enfermeras practicantes.

• Enfermera anestesista es una enfermera que administra la anestesia.

• Enfermero practicante o asistente médico es una persona que trabaja en una clínica o consultorio médico que diagnostica, trata y cuida de usted, dentro de ciertos límites.

• Obstetra/ginecólogo (Ob/Gyn) es un doctor que se ocupa de la salud de la mujer, incluyendo el embarazo y parto y nacimiento.

• El terapeuta ocupacional es un proveedor que lo ayuda a recuperar las habilidades y actividades diarias después de una enfermedad o lesión.

• Pediatra es un doctor que trata a niños desde el nacimiento hasta la adolescencia.

• El fisioterapeuta es un proveedor que lo ayuda a desarrollar la fortaleza de su cuerpo después de una enfermedad o lesión.

• Podiatra es un médico que cuida sus pies.

• El psicólogo es una persona que trata problemas de salud mental pero no prescribe drogas.

• Enfermera registrada es una enfermera con más capacitación que una enfermera vocacional con licencia y que esta licenciada para llevar a cabo ciertas tareas con su doctor.

• Terapeuta respiratorio es un proveedor que lo ayuda con su respiración.

• El patólogo del habla es un proveedor que lo ayuda con su habilidad del habla.


102


Seguro de salud: Es un seguro que cubre los gastos médicos y quirúrgicos mediante el reembolso al asegurado por gastos que ha pagado por enfermedad o lesión o pagando directamente al proveedor de cuidados.

Atención médica domiciliaria: Cuidados de enfermería especializada y otros servicios que se ofrecen en el hogar.

Proveedores de atención médica domiciliaria: Proveedores que le brindan atención de enfermería especializada y otros servicios en el hogar.

Hospicio: Cuidados para reducir las molestias físicas, emocionales, sociales y espirituales para un miembro con una enfermedad terminal (no se espera que viva por más de 6 meses).

Hospital: Un lugar donde se reciben cuidados de doctores y enfermeras para pacientes hospitalizados y ambulatorios.

Hospitalización: Es el ingreso a un hospital para recibir tratamiento como paciente internado.

Cuidados ambulatorios en hospital: Cuidados médicos o quirúrgicos realizados en un hospital sin estar ingresado como paciente hospitalizado.

Cuidados para pacientes internados: Cuando el paciente debe pasar la noche en un hospital u otro lugar para recibir los cuidados médicos que necesita.

Cuidados a largo plazo: Cuidados en un centro durante más tiempo que el mes de ingreso.

Plan de atención administrada: Un plan de Medi-Cal que utiliza solo a ciertos médicos, especialistas, clínicas, farmacias y hospitales para los beneficiarios de Medi-Cal inscritos en ese plan. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. es un plan de administración administrada.

Hogar médico: Un modelo de cuidados que proporcionará una mejor calidad de atención médica, mejorará la autoadministración permitiendo que los miembros lleven a cabo sus propios cuidados y, así, reduciendo en un tiempo los costos que son posibles de reducción.

Médicamente necesario (o necesidad médica): La atención médicamente necesaria son servicios importantes que son razonables y protegen la vida. Esta atención es necesaria para evitar que los pacientes se enfermen o discapaciten gravemente. Este cuidado reduce el dolor severo al tratar la enfermedad, enfermedad o lesión. Para los miembros menores de 21 años, los servicios de Medi-Cal incluyen la atención que es médicamente necesaria para corregir o ayudar a una enfermedad o afección física o mental, incluidos los trastornos por uso de sustancias, como se establece en la Sección 1396d (r) del Título 42 del Código de los Estados Unidos.


103


Medicare: El programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores y para algunas personas más jóvenes con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante, a veces llamado ESRD).

Miembro: Cualquier beneficiario elegible de Medi-Cal inscrito en UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. que tiene el derecho a recibir servicios cubiertos.

Proveedor de servicios de salud mental: Persona con licencia que brinda servicios de salud mental y del comportamiento a pacientes.

Servicios de partería: Atención prenatal, intraparto y posparto, incluida la atención de planificación familiar para la madre y la atención inmediata para el recién nacido, brindada por enfermeras parteras certificadas (CNM) y parteras con licencia (LM).

Red: Un grupo de doctores, clínicas, hospitales y otros proveedores contratados por UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. para ofrecer atención.

Proveedor de la red (o proveedor dentro de la red): Vea a continuación “Proveedor participante”.

Servicio no cubierto: Un servicio que UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. que no tiene cobertura.

Transporte médico que no es de emergencia (NEMT): Transporte que usted emplea cuando no puede llegar a un centro con cobertura a una cita médica en coche, autobús, tren o taxi. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. paga para el NEMT el menor costo para sus necesidades médicas cuando necesita transporte a su cita.

Medicamento no incluido en el formulario: Un medicamento que no figura en el formulario de medicamentos.

Transporte no médico: Transporte cuando viaja hacia y desde una cita para un servicio cubierto y autorizado por Medi-Cal.

Proveedor no participante: Un proveedor que no pertenece a la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

Otra cobertura de salud (OHC): Otra cobertura de salud (OHC) se refiere al seguro de salud privado. Los servicios pueden incluir planes médicos, dentales, oftalmológicos, farmacéuticos y/o complementarios de Medicare (Parte C y D).


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Dispositivo ortótico: Un dispositivo utilizado como soporte o corsé fijado externamente al cuerpo para soportar o corregir una parte del cuerpo lesionada o enferma gravemente y que es médicamente necesaria para la recuperación médica del miembro.

Servicios fuera del área: Servicios para el miembro mientras se encuentra fuera del área de servicio.

Proveedor fuera de la red: Un proveedor que no es parte de la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

Cuidados ambulatorios: Cuando no tiene que pasar la noche en un hospital u otro lugar para recibir cuidados médicos necesarios.

Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios: Servicios ambulatorios para miembros con condiciones de salud que incluyen trastornos mentales leves a moderados:

• Evaluación y tratamiento de salud mental individual o de grupo (psicoterapia).

• Pruebas psicológicas cuando estén clínicamente indicadas para evaluar una condición de salud mental.

• Servicios ambulatorios con el propósito de monitorear la terapia con medicamentos.

• Consulta psiquiátrica.

• Laboratorio para pacientes ambulatorios, suministros y suplementos.

Cuidados paliativos: Cuidados para reducir las molestias físicas, emocionales, sociales y espirituales de un miembro con una enfermedad seria.

Hospital participante: Un hospital con licencia que tiene un contrato con UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. para proporcionar servicios a los miembros en el momento en que un miembro debe recibir cuidados. Los servicios cubiertos que algunos hospitales participantes pueden ofrecer a los miembros están limitados por las políticas de revisión de calidad y el control de calidad de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. o por el contrato que UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. tenga con el hospital.

Proveedor participante (o médico participante): Un doctor, hospital u otro profesional de los cuidados de salud o instalación con licencia para brindar cuidados médicos, incluyendo instalaciones de caracter subagudo que tengan un contrato con UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. para ofrecer servicios con cobertura a los miembros en el momento en que el miembro requiere de esos esos cuidados.

Servicios médicos: Servicios ofrecidos por una persona licenciada por el estado para practicar medicina u osteopatía, sin incluir los servicios ofrecidos por doctores mientras usted ingresa al hospital. La factura por estos servicios se añade a la factura del hospital.


105


Plan: Vea “Plan de atención administrada”.

Servicios posteriores a la estabilización: Servicios que usted recibe después que se estabiliza de una afección médica de emergencia.

Aprobación previa (o autorización previa): Su PCP debe obtener la aprobación de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. antes de obtener ciertos servicios. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. solo aprobará los servicios que necesita. UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. no aprueba servicios de proveedores que no son participantes si UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. piensa que puede obtener servicios comparables o más apropiados a través de los proveedores de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Una referencia no es una aprobación. Usted debe obtener la aprobación de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

Prima: Una cantidad pagada por la cobertura; costo de cobertura.

Cobertura de medicamentos con receta: Cobertura de medicamentos con receta por un proveedor.

Medicamentos recetados: Un medicamento con requerimiento legal para ser surtido cuando lo ordena un proveedor con licencia, a diferencia de medicamentos de venta libre (OTC), que no requieren de receta médica.

Lista de medicamentos preferidos (PDL): Una lista de medicamentos escogidos y aprobados por este plan de salud de los cuales su médico puede ordenar para usted. Esta lista también se le llama formulario.

Atención primaria: Vea “Atención de rutina.”

Proveedor de atención primaria (PCP): Es el proveedor con licencia que usted tiene para recibir la mayoría de sus cuidados médicos. Su PCP le ayuda a obtener los cuidados que necesita. Es necesario obtener aprobación para algunos cuidados primero, a menos que:

• Tenga una emergencia.

• Necesite cuidados de obstetra/ginecólogo (Ob/Gyn).

• Necesite servicios sensibles.

• Necesite cuidados de planificación familiar.

Su PCP puede ser un:

• Doctor general. • Obstetra/Ginecólogo (Ob/Gyn).

• Asistente médico.

• Internista. • Una clínica.

• Pediatra. • FQHC o RHC.

• Médico familiar. • Practicante de enfermería.


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Autorización previa (preaprobación): Un proceso formal que requiere que un proveedor de cuidados médicos obtenga aprobación para proporcionar servicios o procedimientos específicos.

Dispositivo protésico: Un dispositivo artificial conectado al cuerpo para reemplazar una parte faltante en el cuerpo.

Directorio de Proveedores: Una lista de proveedores de la red de UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.

Condición médica de emergencia psiquiátrica: Un trastorno mental en el que los síntomas son serios o suficientemente graves como para causar un peligro inmediato para usted o para otras personas a su alrededor o usted no puede obtener de inmediato, debido a su trastorno mental, alimentos, vivienda o vestuario.

Servicios de salud pública: Servicios de salud dirigidos a la población en general. Estos incluyen, entre otros, el análisis de la situación de salud, la vigilancia de la salud, la promoción de la salud, los servicios de prevención, el control de enfermedades infecciosas, protección saneamiento ambiental, la preparación y respuesta ante desastres y la salud ocupacional.

Proveedor calificado: Doctor calificado en el área de práctica apropiada para tratar su condición.

Cirugía reconstructiva: Cirugía para corregir o reparar estructuras anormales del cuerpo para mejorar la función o crear una apariencia normal en la medida de lo posible. Las estructuras anormales del cuerpo son las causadas por un defecto congénito, anormalidades del desarrollo, trauma, infección, tumores o enfermedad.

Referencia: Cuando su PCP dice que puede recibir cuidados de otro proveedor. Algunos cuidados y servicios cubiertos requieren de una referencia y una aprobación previa.

Atención de rutina: Servicios médicamente necesarios y cuidados preventivos, visitas de rutina o cuidados rutinarios de seguimiento. El objetivo de los cuidados de rutina es prevenir problemas de salud.

Clínica de salud rural (Rural Health Clinic – RHC): Un centro de salud en un área que no cuenta con muchos proveedores de atención médica. Puede obtenerse atención primaria y preventiva en una RHC.

Servicios sensibles: Servicios médicamente necesarios para la planificación familiar, infecciones de transmisión sexual (ITS), VIH/SIDA, agresión sexual y abortos.

Enfermedad grave: Una enfermedad o afección seria que debe tratarse y puede causar la muerte.

Área de servicio: El área geográfica servida por UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc. Esta área incluye el condado de San Diego.


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Atención de enfermería especializada: Servicios cubiertos ofrecidos por enfermeras, técnicos y/o terapeutas autorizados durante una estadía en un Centro de enfermería especializada o en el hogar de un miembro.

Centro de enfermería especializada: Un lugar que ofrece atención de enfermería especializada las 24 horas del día y que solo cuenta con profesionales de la salud capacitados.

Especialista (o doctor especialista): Un doctor que trata ciertos tipos de problemas de cuidados médicos, por ejemplo, un cirujano ortopédico trata huesos rotos; un alergista trata las alergias; y un cardiólogo trata problemas del corazón. En la mayoría de los casos, usted necesitará una referencia de su PCP para ver a un especialista.

Servicios especializados de salud mental: • Servicios ambulatorios:

– Servicios de salud mental (evaluaciones, desarrollo de planes, terapia, rehabilitación y colateral).

– Servicios de apoyo de medicamentos.

– Servicios intensivos de tratamiento diurno.

– Servicios de rehabilitación diurna.

– Servicios de intervención de crisis.

– Servicios de estabilización de crisis.

– Servicios de administración de casos específicos.

– Servicios conductuales terapéuticos.

– Coordinación de cuidados intensivos (ICC).

– Servicios intensivos basados en el hogar (IHBS).

– Cuidado de crianza terapéutico (TFC).

• Servicios residenciales:

– Servicios de tratamiento residencial para adultos.

– Servicios de tratamiento residencial de crisis.

• Servicios para pacientes internados:

– Servicios hospitalarios psiquiátricos agudos para pacientes internados.

– Servicios profesionales hospitalarios psiquiátricos.

– Servicios de instalaciones de salud psiquiátrica.


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Enfermedad terminal: Una afección médica que no se puede revertir y muy probablemente cause la muerte dentro de un año o menos si la enfermedad sigue su curso natural.

Triaje (o cribado): La evaluación de su estado por un doctor o enfermera que está entrenado para examinar con el propósito de determinar la urgencia de sus necesidades de cuidados.

Cuidados de urgencia (o servicios de urgencia): Servicios prestados para tratar una enfermedad, lesión o afección que no es de emergencia pero que requiere de cuidados médicos. Puede obtener atención de urgencia de un proveedor fuera de la red disponible o accesible.


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Nosotros estamos aquípara servirle. Recuerde, siempre estamos listos para responder cualquier pregunta que pueda tener. Simplemente llame a Servicios para Miembros al 1-866-270-5785, TTY 711 de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. de lunes a viernes. También puede visitar nuestro sitio web en myuhc.com/CommunityPlan.


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