Manual Procedimientos Enfermeria

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M anual de Procedimientos Enfermería Primera Edición 2012 Escuela de Enfermería Universidad Santo Tomás Santiago

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  • Manual de Procedimientos Enfermera

    Primera Edicin 2012Escuela de Enfermera

    Universidad Santo TomsSantiago

  • AUTORIDADES

    Decana Facultad de SaludDra. Andrea Solis A.

    Directora Escuela de Enfermera, SantiagoEnfermera Sra. Alejandra Gajardo U.

    Jefa de Carrera, SantiagoEnfermera Sra. Maribel Vsquez V.

    Coordinado y elaborado por:Rebolledo Saldivia Ximena, enfermera docente Escuela de Enfermera UST Santiago.

    Docentes Colaboradoras:Enfermeras docentes de la Escuela de Enfermera, sede Santiago

    Comisin Revisora:Enfermera Sra. Susana Maureira Azcar. Enfermera Jefe Centro de ResponsabilidadMdico quirrgico HSJD.

    Enfermera Srta. Lorena San Juan, Enfermera de Continuidad Servicio Pediatra Hospital Padre Alberto Hurtado.

    Fecha de Elaboracin : 2012Fecha Prxima Revisin : 2014

  • 5 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Introduccin

    Este Manual de Procedimientos de Enfermera pretende ser una contribucin tanto a nivel de pregrado como profesional, que apoye y oriente las intervenciones de Enfermera relacionadas con los procedimientos bsicos a realizar en paciente adulto y peditrico, y por otra parte permita satisfacer las necesidades no resueltas de los estudiantes, en virtud de las fortalezas y debilidades detectadas en la practica clnica en este mbito.

    En este manual se proporciona informacin actualizada sobre los procedimientos bsicos de enfermera de manera practica, amigable y comprensible, con la finalidad de aunar los contenidos entregados desde una mirada profesional, integradora y acorde con las responsabilidades que le competen a la enfermera/o para la Gestin del Cuidado claramente establecidas en el marco de la Reforma Sanitaria Chilena actual.

    La forma de abordar los contenidos como la presentacin de ellos, ha sido realizada desde la mirada del equipo de enfermeras docentes de la Escuela de Enfermera Universidad Santo Tomas, Santiago, con basta experiencia clnica, que ha recopilado el sentir de muchos estudiantes, profesionales y docentes de enfermera que han visto la necesidad de incorporar cambios metodolgicos en la entrega de la enseanza de los procedimientos bsicos de enfermera.

    El manual incluye 10 captulos, las primeras unidades se presentan procedimientos que son considerados en el resto del manual, por lo que no requieren que sean cada vez repetidos.

    En cada capitulo, se entrega al inicio de cada procedimiento la definicin de la tcnica, objetivo de la misma, material para realizar el procedimiento, descripcin paso a paso del procedimiento apoyado por el fundamento, y finalmente cuando corresponde se agregan consideraciones especiales, sobretodo cuando corresponde al rea peditrica.

    Finalmente, todos las que participamos de la creacin de este Manual estimamos que con este texto se contribuye a estandarizar los procedimientos y cuidados que consideramos bsicos, a apoyar la elaboracin de protocolos y guas, lo que con seguridad mejorar el proceso de enseanza aprendizaje en aquellas asignaturas terico practicas, junto con la eficiencia de los cuidados y la optimizacin de los recursos en la atencin de las personas.

  • 7 Manual de Procedimientos de Enfermera

    ndice

    INTRODUCCIN 5

    NDICE 7

    CAPTULO 1: ASEPSIA Y ANTISEPSIA. 13 A. LAVADO DE MANOS 13 I. LAVADO DE MANOS COMN O DOMSTICO 13 II. LAVADO DE MANOS CLNICO 14 III. LAVADO DE MANOS QUIRRGICO 17 B. TCNICAS DE AISLAMIENTO 18 I. PRECAUCIONES ESTNDAR 18 II. PRECAUCIONES ESPECIFICAS 21 i. Contacto 22 ii. Areo 22 iii. Gotitas 23 iv. Protector 23 C. POSTURA DE GUANTES ESTRILES 24 D. PRESENTACIN DE MATERIAL ESTRIL 25BIBLIOGRAFA 26

    CAPITULO 2: ASEO Y CONFORT. 27 A. BAO 27 I. En cama 27 II. Bao en cuna. 29 B. ASEO DE CAVIDADES. 32 C. ASPIRACIN DE SECRECIONES 35 I. Tcnica de aspiracin de secreciones 35 II. Aspiracin de secreciones por traqueotoma o tubo endotraqueal 37 D. ASEO GENITAL 40 E. LAVADO DE CABELLO 42 F. LAVADO DE PIES 44 G. PREVENCIN DE ULCERAS POR PRESIN (UPP) 46 H. CONFECCIN DE CAMAS 49 I. Cama abierta 49 II. Cambio de ropa de cama con paciente 50 III. Cama cerrada 52 IV. Cama de anestesia 53 V. Cama Partida 54BIBLIOGRAFA 55

    CAPITULO 3: ANTROPOMETRA. 57 A MEDICIN TALLA ADULTOS Y EN EL NIO MAYOR DE 2 AOS 57 B. MEDICIN DE LONGITUD EN EL NIO MENOR DE 2 AOS 59 C. MEDICIN DE PESO EN EL ADULTO Y NIO MAYOR DE 2 AOS 60 D. MEDICIN DE PESO EN EL RN Y LACTANTE 62 E. PERMETRO CRANEANO EN EL NIO 63 F. PERMETRO TORCICO EN EL NIO 65 G. PERMETRO ABDOMINAL EN EL NIO 66 H. MEDICIN DEL PERMETRO DE CINTURA EN EL ADULTO 67BIBLIOGRAFA 68

  • 9 Manual de Procedimientos de Enfermera

    CAPITULO 4: SIGNOS VITALES 69 A. PULSO 69 B. FRECUENCIA RESPIRATORIA 70 C. TEMPERATURA 71 D. PRESIN ARTERIAL NO INVASIVA 73 D. PRESIN ARTERIAL INVASIVA 76 E. PRESIN VENOSA CENTRAL 78 F. VALORACIN DEL DOLOR 80BIBLIOGRAFA: 81

    CAPITULO 5: ACCESO VASCULAR PERIFERICO. 83 A. TCNICA DE INSTALACIN DE ACCESO VASCULAR PERIFRICO 83 B. INSTALACIN DE FLEBOCLISIS 85BIBLIOGRAFA: 88

    CAPITULO 6: ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS. 89 A. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA INTRADERMICA 89 B. ADMINISTRACIN MEDICAMENTOS POR VA ENDOVENOSA. 91 I. Administracin de medicamentos por puncin venosa directa 91 II. Administracin por va venosa perifrica. 93 III. Administracin por catter venoso central. 95 IV. Abordaje de catter venoso central implantable. (tipo port-a-cath) 97 C. ADMINISTRACIN MEDICAMENTOS POR VA INTRAMUSCULAR. 99 D. ADMINISTRACIN MEDICAMENTOS POR VA INHALATORIA. 101 I. Nebulizaciones 101 II. Aerosolterapia 103 E. ADMINISTRACIN MEDICAMENTOS POR VA SUBCUTNEA. 105 F. ADMINISTRACIN MEDICAMENTOS POR VA SUBLINGUAL. 107 G. ADMINISTRACIN MEDICAMENTOS POR VA ENTERAL. 108 I. Tcnica administracin medicamento por va oral. 108 II. Tcnica administracin medicamento por sondas y ostomas. 109 H. ADMINISTRACIN MEDICAMENTOS POR VA RECTAL. 111 I. INSULINOTERAPIA. 112 J. ADMINISTRACIN DE OXIGENO. 114 I. Tcnica administracin de oxigeno segn dispositivo. 114 II. HALO 116BIBLIOGRAFA: 117

    CAPITULO 7: TECNICAS DE ALIMENTACIN. 119 A. ALIMENTACIN POR VIA ENTERAL 119 I. Va oral 119 II. Va sonda y ostomas 120 B. ALIMENTACIN PARENTERAL 121BIBLIOGRAFA: 123

    CAPITULO 8: CURACIONES. 125 A. CURACIN SIMPLE 125BIBLIOGRAFA: 126

    CAPITULO 9: TOMA DE EXAMENES. 127 A. TOMA DE MUESTRA DE SANGRE 127 I. Venosa 127 II. Arterial 129 III. Toma de Hemocultivo 130

  • 11 Manual de Procedimientos de Enfermera

    IV. Hemoglucotest 132 B. TOMA DE EXAMENES DE ORINA 135 I. Urocultivo, orina completa y sedimento urinario 135 C. TOMA DE MUESTRA DE DEPOSICIONES 138 I. Toma de coprocultivo -leucocitos fecales - seriado de deposiciones 138 II. Toma de Hisopado rectal - Test de Graham Test de Weber 140 D. TOMA DE MUESTRA DE SECRECIONES 142 I. Panel viral (IFI). 142 II. Baciloscopa. 143 III. Cultivo de secrecin bronquial. 146 IV. Cultivo de heridas. 147 E. TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA 148BIBLIOGRAFA: 150

    CAPITULO 10: SONDAS Y DRENAJES. 153 A. INSTALACIN DE SONDA NASO GSTRICA. 153 I. Lavado gstrico. 154 B. INSTALACIN DE CATTER VESICAL PERMANENTE. 156 I. Irrigacin vesical 158 II. Lavado vesical 159 III. Cateterismo vesical intermitente 161 C. INSTALACIN DE SONDA SEINGSTAKEN-BLACKMORE. 163 D. PREPARACIN Y MEDICIN DE TRAMPA DE AGUA EN DRENAJE PLEURAL. 165BIBLIOGRAFA: 168

  • 13 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Capitulo 1: Asepsia y Antisepsia

    A. LAVADO DE MANOS

    Definicin:

    Es una tcnica utilizada para a eliminar por arrastre la flora microbiana transitoria de la piel y disminuir la flora microbiana normal, utilizando jabn liquido comn o jabn lquido antisptico. Existen dos procedimientos, para la higiene de manos:

    1. Lavado de Manos:

    Lavado de manos comn o domestico: se refiere al lavado personal, independiente de la atencin de pacientes

    Lavado de manos clnico: es el que se realiza antes y despus de la atencin de cada paciente.Lavado de Manos Quirrgico: es aquel que se debe realizar cada vez que se manipule material estril que penetre en los tejidos, sistema vascular y cavidades normalmente estriles.

    1. Higienizacin de manos en seco: es el que se realiza con un agente en base a alcohol, se aplica sobre piel seca y se utiliza en presencia de manos limpias libres de materia orgnica o higiene de manos en seco.

    I. LAVADO DE MANOS COMN O DOMSTICO

    Definicin de la tcnica:

    Se define como un frote breve de todas las superficies de las manos con jabn, seguido de enjuague al chorro de agua. Debe realizarse antes de comer, despus de ir al bao y cuando las manos estn sucias.

    Objetivo:

    Mantener la higiene de las manos. Remover la suciedad.

    Material:

    Agua corrienteJabn comnToalla de papel o desechable.Dispositivo para la basura.

  • 14 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Procedimiento Fundamento

    1. Use agua caliente o tibia.

    Lavarse las manos es el modo ms fcil y disponible en la prevencin de enfermedades.El agua tibia es ms agradable, quita menos sustancias grasas protectoras. El agua caliente abre los poros de la piel irritndola.

    2. Ponga jabn en sus manos.

    3. Frtese las manos por lo meno por 10 segundos.

    4. Lvese las manos, entre los dedos y bajo las uas.

    Las epidemias de enfermedades transmitidas a travs de los alimentos, a menudo son causadas por poca higiene, usualmente por manos mal lavadas o sucias cuando se tocan los alimentos.

    5. Squese las manos empezando por la punta de los dedos hacia la mueca. De distal a proximal

    6. Cierre el agua, usando una toalla de papel. Evita la recolonizacin bacteriana

    7. Desechar toalla en el depsito de basura.

    Descripcin del procedimiento:

    II. LAVADO DE MANOS CLNICO

    Definicin de la tcnica:

    Tcnicas utilizada para a eliminar por arrastre la flora microbiana transitoria de la piel y disminuir la flora microbiana normal, utilizando jabn liquido comn o jabn lquido antisptico.

    Objetivo:Evitar la transmisin de estos microorganismos de persona a persona (Infecciones Intrahospitalarias)Evitar la diseminacin de microorganismos de un paciente a otro a travs del personal de salud. Prevenir la colonizacin de las manosMantener la higiene de las manos.

  • 15 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Material:

    Lavamanos Agua corriente Dispensador de jabnJabn lquidoDispensador de toallas desechablesToallas desechableDispensador de alcohol gelAlcohol gel 70%.Deposito para basura

    Descripcin del procedimiento

    Procedimiento Fundamento

    1. Mantenga siempre uas cortas, limpias sin esmalte

    Las uas largas, con esmalte saltado, son depsitos de microorganismos.

    2. Retrese joyas y reloj. Hay mayor proliferacin bacteriana en manos con joyas.

    3. Descbrase los brazos hasta el codo.

    4. Prese frente al lavamanos, si que su ropa lo toque. Evita mojarse

    5. Abra y regule el flujo de agua con agua tibia, sin tocar el lavamanos.Mantenga el chorro de agua corriendo hasta terminar el procedimiento.

    El agua tibia es ms agradable, quita menos sustancias grasas protectoras.

    El agua caliente abre los poros de la piel irritndola

    6. Mjese las manos con agua antes de usar el jabn.

    reas no crticas puede usar: jabn de glicerina, jabn de Triclosan, alcohol gel al 70%.

    7. Aplique 3 a 5 ml. de jabn.

    8. Jabnese las manos formando abundante espuma

    El dispensador de jabn debe vaciarse por completo antes de retirarse.

    9. Junte las manos por palma y dorso y frtelas haciendo movimientos de rotacin.

    El frotar facilita la remocin de bacterias adheridas a la superficie de la piel.

    10. Entrelace los dedos para frotar los espacios interdigitales, haciendo movimientos hacia arriba y hacia abajo.

    El jabn debe permanecer en las manos de 15 a 30 segundos.

    11. Contine con dedo pulgar y las muecas (10cm por debajo del pliegue de la mueca).

  • 16 Manual de Procedimientos de Enfermera

    HIGIENIZACIN DE MANOS CON ALCOHOL GEL

    Definicin de la tcnica:

    Es el procedimiento que se realiza antes y despus de atender a los pacientes y/o realizar algn procedimiento no invasivo, con un agente en base al alcohol al 70%(etanol o isopropanol).El alcohol gel es inflamable por lo tanto no se debe acercar directamente a las llamas ni usar cerca de fuentes de calor.

    La higienizacin con alcohol gel no reemplaza el lavado clnico que debe realizarse al iniciar la jornada de trabajo y en procedimientos invasivos.

    Objetivo:

    Evitar la transmisin de estos microorganismos de persona a persona (Infecciones Intrahospitalarias).Evitar la diseminacin de microorganismos de un paciente a otro a travs del personal de salud.

    12. Enjguese las manos bajo el chorro de agua colocndolas en forma vertical u horizontal.

    Las manos se mantienen ms arriba que los codos para evitar contaminacin desde antebrazos.

    13. Cerrar la llave con toalla desechable sin tocar la perilla.

    Tiempo recomendado de lavado 1 minuto (Centers for Disease Control. Atlanta EEUU., 2004).

    14. Desechar toalla en el deposito de basura. Evitar contaminacin y mantener orden.

    Material:

    Envase o dispensador con alcohol gel.

    Descripcin del procedimiento:

    Procedimiento Funcionamiento

    1. Mantenga siempre uas cortas, limpias sin esmalte, retrese joyas y reloj.

    Las uas largas, con esmalte saltado, son depsitos de microorganismos.Hay mayor proliferacin bacteriana en manos con joyas.

    2. Aplique solo una dosis de gel (3 ml.) sobre las manos limpias y secas.

    Las manos y muecas deben estar completamente secas antes de aplicar el producto.No usar sobre manos sucias o con secrecin orgnica, por ejemplo: sangre, ya que ante materia orgnica el alcohol gel se inactiva.

  • 17 Manual de Procedimientos de Enfermera

    3. Frote y friccione sus manos durante, al menos, 20 segundos hasta evaporar.

    Seguir instrucciones del fabricante.El alcohol gel se utiliza luego de un lavado de manos por mximo 3 veces y la cuarta vez debe ser un nuevo lavado de manos clnico.

    4. Despus de aplicar el alcohol gel no enjuague.

    Recuerde, esta tcnica NO reemplaza el lavado de manos.

    III. LAVADO DE MANOS QUIRRGICO

    Definicin de la tcnica:

    Es el que se realiza antes de una intervencin quirrgica o un procedimiento invasivo mayor, con un agente detergente/antisptico (en base a Clorhexidina al 2%, yodsforos u otros).

    Objetivo:

    Evitar la transmisin de estos microorganismos de persona a persona (Infecciones Intrahospitalarias).Evitar la diseminacin de microorganismos de un paciente a otro a travs del personal de salud.

    Material:

    Agua corrienteJabn lquido antisptico (Clorhexidina 2%, Povidona yodada 8 10%)Compresa estrilDispositivo para la limpieza de las uas (segn normas de IIH institucional)

    Descripcin del procedimiento:

    Procedimiento Funcionamiento 1. Mantenga siempre uas cortas y

    limpias, retire el reloj y descubra los brazos hasta el codo

    Hay mayor proliferacin bacteriana en manos con joyas.

    2. Ubquese en posicin cmoda delante del lavamanos, abra la llave del agua sin tocar el lavamanos y mantenga el agua corriendo a temperatura aceptable hasta finalizar el procedimiento.

    El cumplimiento de la mecnica corporal apropiada reduce la tensin en msculos de dorso y piernas.

    El agua caliente aumento el riesgo de dermatitis.

    3. Moje con agua las manos y antebrazos hasta el codo antes de usar jabn lquido antisptico (segn normas de la institucin).

    reas crticas (Unidades de cuidados intensivos, Neonatologa, Quemados, salas de Inmuno deprimidos, pabelln) jabn de glicerina, alcohol gel al 70%. Clorhexidina 2%, Povidona yodada 8 10%.

  • 18 Manual de Procedimientos de Enfermera

    4. Junte las manos, frtelas haciendo movimientos de rotacin, contine con las muecas y antebrazos hasta el codo. Entrelace los dedos para frotar los espacios interdigitales con movimientos de arriba hacia abajo.

    El frotar facilita la remocin de las bacterias adheridas a la superficie de la piel.Mantenga las manos sobre el nivel de los codos.El tiempo de lavado quirrgico es entre 2 y 6 minutos.

    5. Limpie las uas. El uso de dispositivos para limpieza de las uas depende de las normas institucionales.

    6. Enjuague las manos bajo el chorro del agua, dejando escurrir sta desde la punta de los dedos hasta los codos, una mano primero y luego la otra.

    Permite escurrir el agua de la zona menos contaminada (manos) a la ms contaminada (codos).El tiempo de lavado quirrgico es entre 2 y 6 minutos.

    7. Asegrese de no tocar el lavamanos ni las llaves. Si esto sucede, lvese nuevamente.

    Evitar contaminacin.

    8. Cierre las llaves slo si son de pedal o con coderas. En caso contrario debe cerrarlas otra persona.

    Evitar contaminacin.

    9. Squese las manos con compresas estriles, desde los dedos hacia los codos.

    Evitar contaminacin.

    B. TCNICAS DE AISLAMIENTO

    I. PRECAUCIONES ESTNDAR

    Definicin de la tcnica:

    Son una serie de barreras de proteccin que se aplican a todos los cuidados de salud que el personal otorga a todos los pacientes. Estn diseadas para reducir el riesgo de transmisin de microorganismos patgenos transmitidos por sangre y sustancias corporales hmedas.

    Las precauciones estndar se aplican a: sangre; todos los fluidos corporales (heces, orina, expectoracin, saliva, secreciones y excreciones, pus, y otros excepto el sudor), contengan o no sangre visible; y cuando hay contacto con membranas mucosas y piel no intacta.

    Se incluyen medidas o barreras protectoras como: lavado de manos (descripcin de la tcnica en gua adjunta en Manual), guantes, mascarilla, delantal o pechera plstica entre otras.

    Segn la normativa nacional del Ministerio de salud (Circular N 46 del 15 de septiembre 1998) se reconocen dos componentes de prevencin: uno general y orto especfico.

    El componente general o precauciones estndar, son medidas que se aplican en la atencin de todos los pacientes, independiente de su diagnstico o estado infeccioso.

  • 19 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Objetivo:

    La aplicacin de estas medidas por parte del personal de enfermera permite entregar cuidados seguros, de calidad; y prevenir la diseminacin de enfermedades infectocontagiosas.

    1.- Tcnica de la mascarilla

    Objetivos:

    Prevenir la transmisin de microorganismos que se propagan a travs de la va respiratoria.Proteger al personal de salud de la exposicin a fluidos corporales.Evitar o disminuir el riesgo de contaminacin en la tcnica asptica.

    Descripcin del procedimiento

    Procedimiento Funcionamiento

    1. Lvese las manos. Precauciones estndar

    2. Colquese la mascarilla cubriendo boca y nariz.

    durante los procedimientos que pueden generar aerosoles o salpicaduras de sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones, para proteger la cara.

    3. Amrrese las cintas.Adems utilizar frente a la presencia de algunas enfermedades cuya transmisin es por gotitas y area.

    4. Moldee la mascarilla a la altura de la nariz.

    La colocacin de esta debe ser la primera que se realice

    Retiro de mascarilla

    5. Desabroche las tiras. El retiro de esta debe ser lo ltimo que se realice, fuera de la unidad del paciente.

    6. Elimine mascarilla.

    7. Lvese las manos. Precauciones estndar.

    2.- Tcnica del delantal

    Objetivos:

    Prevenir la transmisin de microorganismos que se propagan por contacto directo.Crear una barrera de proteccin entre el paciente y el operador o entre el operador y el paciente, segn sea el objetivo de su uso.Evitar o disminuir el riesgo de contaminacin en la tcnica asptica.

  • 20 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Descripcin del procedimiento

    Procedimiento Funcionamiento

    1. Lvese las manos. Precauciones estndar.

    2. Tome el delantal por el cuello. El delantal utilizado en la tcnica de aislamiento se considera limpio (o no contaminado) ene cuello y la cara interna o revs.

    3. Manipule solo cara interna. Si el delantal est sucio o mojado debe eliminarse en el sector de la ropa sucia.

    4. Amarre las tiras del cuello y cintura.

    Retiro del delantal

    5. Desamarre las tiras de la cintura.

    El cambio del delantal reutilizable es, de rutina cada 8 horas o de inmediato si est sucio, hmedo o mal colgado o incompleto (pierde su calidad de barrera).El retiro debe realizarse en la unidad del paciente, evitando la diseminacin de microorganismos al interior de la sala.

    6. Desamarre las tiras del cuello. Recuerde que el retiro de los guantes debe efectuarse antes del retiro del delantal.

    7. Saque la primera manga introduciendo el dedo de la otra mano por debajo del puo.

    Evitar contaminacin.

    8. Saque la segunda manga usando la primera para ayudar a deslizarla. Evitar contaminacin.

    9. Doble el delantal manteniendo hacia usted la cara interna, y elimnelo en ropa sucia.

    Si el delantal no es desechable este debe quedar colgado segn normas IIH del servicio (si este queda dentro o fuera de la unidad).

    10. Lvese las manos. Precauciones estndar.

    Consideraciones:

    La tendencia actual es usar todo el material desechable, por lo tanto el delantal de gnero esta descartado y en su lugar se reemplaza por la pechera de plstica de un uso, con manga o sin manga segn corresponda.

    3.- Tcnica de guantes de procedimiento

    Objetivos:

    Prevenir la transmisin de microorganismos que se propagan por contacto directo.Proteger al personal de salud de la exposicin a fluidos corporales.

  • 21 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Descripcin del procedimiento

    Procedimiento FuncionamientoPostura de guantes de procedimiento

    1. Lvese las manos. Precauciones estndar.

    2. Colquese los guantes.Usar guantes indemnes, limpios, no estriles, como barrera protectora para la atencin de cada paciente.Deben ser de un solo uso y desechables.

    Retiro de guantes de procedimiento

    3. Retire el primer guante tomando el borde de la caa, dar vuelta completamente y desechar o conservar en mano enguantada.

    Al estar los guantes, en su cara externa, en contacto con sangre y/o fluidos corporales, tales como secreciones, excreciones; material y superficies contaminadas con ellos, se debe cuidar de no tocar esa cara para no contaminar sus manos; y no salpicar con el material sucio o contaminado.

    4. Retire el segundo guante tomando la cara interna del guante dar vuelta completamente y desechar.

    Recuerde que el retiro de los guantes debe efectuarse antes del retiro del delantal.

    5. Lvese las manos Precauciones estndar

    II. PRECAUCIONES ESPECIFICAS

    Definicin de la tcnica:

    Son sistemas o lineamientos creados para prevenir la transmisin de microorganismos entre pacientes y el personal o entre pacientes, mediante la adopcin de barreras de proteccin en los cuidados otorgados a los pacientes de hospitales y otros centros de atencin de salud.

    Segn la normativa nacional del Ministerio de salud (Circular N 46 del 15 de septiembre 1998) se reconocen dos componentes de prevencin: uno general y orto especfico.

    El componente especfico o precauciones de aislamiento consideran medidas especficas y complementarias a las precauciones estndar y que estn diseadas para el cuidado de algunos pacientes, segn la va de transmisin de los microorganismos causantes de su enfermedad.

    Objetivo:

    Prevenir y controlar el riesgo de infeccin o transmisin de microorganismos, tanto a pacientes, como al personal de salud, a travs de barreras que interrumpan la cadena de transmisin de las infecciones.

  • 22 Manual de Procedimientos de Enfermera

    I. CONTACTO

    Orientadas a reducir el riesgo de transmisin a travs del contacto directo (de piel a piel de agentes desde una persona infectada o colonizada a un paciente susceptible) o indirecto (con instrumentos o superficies de uso del paciente).

    Ejemplo:

    Infecciones entricas por Clostridum Difficile, Hepatitis, Rotavirus.Infeccin o colonizacin con microorganismos multiresistentes de importancia epidemiolgica.Infecciones respiratorias por VRS, adenovirus y virus de la influenza.Infecciones cutneas: Herpes Simples, Herpes Zoster, escabiosis, pediculosis, rubola, imptigo, celulitis.

    Medidas: (adems de las medidas de precauciones estndar)

    Habitacin individual si es posible, en caso contrario pueden colocarse ms pacientes con la misma infeccin. Idealmente con un metro de distancia entre camas.No ingresar con documentacin a la sala. Ficha y documentacin debe encontrarse fuera de la sala, y su traslado debe realizarse en bolsa protectora.Uso de guantes y delantal al entrar en contacto con el paciente, exclusivos. Retirar antes de salir de la unidad. Uso de equipo no crticos individuales o desinfectados entre pacientes:

    Desinfeccin de fonendoscopio antes y despus de atencin (alcohol 70% ) Termmetro exclusivo. Manguito individual de esfigmomanmetro.

    Mantener precauciones de aislamiento del operador en caso de traslados. No ingresar con documentacin a la sala.

    II. AREO

    Orientadas a reducir el riesgo de infecciones transmitidas por va area.

    Se consideran las partculas de 5 micrones o menos incluidas en gotitas y que pueden permanecer en el aire por largos perodos de tiempo. Los microorganismos pueden dispersarse en corrientes de aire ms all de la habitacin del paciente.

    Ejemplo:

    SarampinVaricela uberculosis (TBC)Herpes zoster diseminado

    Medidas: (adems de las medidas de precauciones estndar)

    Habitacin individual o compartida con pacientes de igual agente patgeno de la misma resistencia con presin negativa Puerta cerrada. Mascarilla de alta eficiencia obligatoria. Debe ser puesta antes de entrar a la habitacin y retirarla al salir de ella.Utilizar manguito individual de esfigmomanmetro.

  • 23 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Evitar entrada de personas susceptibles en caso de sarampin o varicela.Traslados del paciente siempre con mascarilla.No ingresar con documentacin a la sala.

    III. GOTITAS

    Orientadas a reducir el riesgo de infecciones transmitidas por gotitas.

    La transmisin se genera por la exposicin de la conjuntiva, mucosa nasal u oral a partir de partculas mayores de 5 micrones, generadas por pacientes a travs de, la tos, estornudo, al hablar o durante algn procedimiento cercano.

    Requiere de un contacto estrecho el agente infectante y el paciente susceptible, pues las gotitas

    Se aplica para proteger a pacientes inmunodeprimidos o con zonas cruentas expuestas.

    Ejemplo:

    Inmunosuprimidos (pacientes oncolgicos trasplantados, VIH)Grandes quemados

    Medidas:

    Habitacin individual con aire filtrado y presin positiva.Uso de mascarilla, delantal, guantes de procedimiento y gorro.Tcnica asptica ante un procedimiento con el paciente.Restriccin de visitas y personal.No ingresar con documentacin a la sala.

    IV. PROTECTOR

    Se aplica para proteger a pacientes inmunodeprimidos o con zonas cruentas expuestas. Ejemplo:

    Inmunosuprimidos (pacientes oncolgicos trasplantados, VIH)Grandes quemados

    Medidas:

    Habitacin individual con aire filtrado y presin positiva.Uso de mascarilla, delantal, guantes de procedimiento y gorro.Tcnica asptica ante un procedimiento con el paciente.Restriccin de visitas y personal.No ingresar con documentacin a la sala.

  • 24 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Descripcin del procedimiento:

    Procedimiento Funcionamiento

    1. Lvese las manos con tcnica de lavado de manos clnico.

    Mantener tcnica correcta.Precauciones estndar.

    2. Tome el primer guante por su cara interna, es decir la que estar en contacto con su piel, a la altura del puo, directo con su mano.

    Evitar contaminacin de la cara estril del guante.

    3. Colquese el primer guante sin tocar la cara externa. Evitar contaminacin de la cara estril del guante.

    4. Tome el segundo guante con la mano ya enguantada, cogindolo por su cara externa, es decir, por el pliegue del puo.

    Evitar contaminacin de la cara estril del guante.

    Retiro Guante

    5. Para retirar el primer guante, tome el borde por la cara externa y de vuelta completamente el guante.

    Evitar contaminacin de la cara estril del guante, desechndolo por su cara limpia.

    6. Para retirar el segundo guante, tmelo del puo, de vuelta completamente el guante y deseche segn norma.

    Evitar contaminacin de la cara estril del guante, desechndolo por su cara limpia.

    Definicin de la tcnica:

    El uso de guante estril esta indicado en todos aquellos procedimientos que se requiere manejo de la tcnica estril.

    Objetivo:

    Disminuir la transmisin de microorganismos de las manos del personal al paciente durante los procedimientos. Mantener tcnica estril.

    C. POSTURA DE GUANTES ESTRILES

  • 25 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Definicin de la tcnica:

    Aplicar los principios de asepsia y antisepsia en la ejecucin de la presentacin del material estril y procedimientos de enfermera.

    Requiere de precauciones estrictas para mantener la esterilidad.

    Se practica esta tcnica en el quirfano, en reas de diagnstico y procedimientos de Enfermera.

    Objetivo:

    Presentar material estril segn normas de manejo de material estril de MINSAL.Reconocer reas clnicas.

    D. PRESENTACIN DE MATERIAL ESTRIL:

    Material:

    Agua CorrienteJabn liquido segn corresponda Jabn antisptico segn correspondaAlcohol gel segn correspondaToalla de papelEquipo de curacin estrilPaquetes de ropa estrilGasa 2,5 x 2,5 cm estril ApsitosCarro de curaciones o bandejaIndicadores de esterilizacin (sellos o controles)Deposito para desechos

    Descripcin del procedimiento

    Procedimiento Funcionamiento1. Realice lavado clnico de manos Disminuye la carga microbiana.

    2. Rena el material necesario para el procedimiento o para ser presentado

    Corrobora el correcto almacenamiento del material a utilizar, adems se toma conocimiento de la disponibilidad del material necesario para el procedimiento.

    3. Verifique el viraje del sello de esterilizacin.

    El sello de esterilizacin certifica que el material ha sido sometido a un proceso de esterilizacin.

    4. Compruebe la indemnidad del envoltorio del equipo de material estril.

    El envoltorio del material estril debe estar indemne por el gran riesgo de contaminacin, al estar daado o mojado.

  • 26 Manual de Procedimientos de Enfermera

    5. Observe fecha de esterilizacin o vencimiento. Evitar contaminacin con material vencido.

    6. Disponga el quipo en un lugar limpio y seguro.

    Evitar cadas de material o contaminacin de este mismo.

    7. Abra cuidadosamente un extremo o punta sellada y luego el otro.

    Evitar contaminacin, solo tocar la parte externa del envoltorio, ya que, la parte interna se encuentra estril.

    8. Asegrese que las puntas del envoltorio no contaminen el interior estril. Evitar contaminacin

    9. Realice movimientos cuidadosos al presentar el material.

    10. Mantenga los materiales estriles delante y alejados del uniforme. (Nunca de la espalda al objeto estril o al procedimiento.)

    11. Mantenga todos los objetos estriles a la vista, por encima de la cintura.

    12. Mueva un articulo estril a otra zona estril mediante una mano con guante estril empleando de una pinza estril o dejarlo caer desde lo alto sobre la zona estril. (mnimo a 15 cm sobre el campo estril).

    Evitar contaminacin

    13. Deseche todo envoltorio de material estril ya abierto.

    Si se encuentra contaminado utilizar guantes de pro-cedimiento para el retiro.

    Evitar contaminacin y mantener orden.

    BIBLIOGRAFA

    1. Brunner y Sudarth. Enfermera Medicoquirrgica. Madrid: McGraw-Hill interamericana. 1998: vol.1 p. 241. 2. Chile Ministerio de Salud. Hospital base de Valdivia. Programa de Supervisin Comit de infecciones hospitalarias. Lavado de Manos [s.n] 2004.3. Chile. Ministerio de Salud. Hospital base de Valdivia Comit de infecciones hospitalarias. Lavado de Manos, Valdivia [s.n] Categora IV. 2008.4. DuGas B. Tratado de Enfermera Prctica. 4 ed. Mxico: Editorial McGraw Hill Interamericana; 2000: p.523-455. Kozier B, Erb G, Berman A, Snyder S. Fundamentos de enfermera. 7 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2005: vol. 1 p 702-196. Manual Normas de Esterilizacin y Desinfeccin, Divisin de Programas de Salud, Depto. de Epidemiologa, MINSAL 1995. Disponible en:http:// www.minsal.cl7. Normas de Tcnicas sobre esterilizacin y desinfeccin de elementos clnicos y manual para su aplicacin. Divisin de inversiones y desarrollo de la red asistencial departamento Calidad en la red Unidad de Infecciones intrahospitalarias.2001 Disponible en:http:// www.minsal.cl8. Vial B, Soto I, Figueroa M. Procedimientos de Enfermera Medicoquirrgica. 2 ed. Santiago de Chile: Mediterrneo; 2007: p. 17-26

  • 27 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Captulo 2: Aseo y Confort

    A. BAO

    I. EN CAMA

    Definicin de la tcnica:

    Corresponde a un procedimiento de asistencia al paciente parcial o total, en la mantencin o recuperacin de la higiene corporal. Afecta al cuidado de al piel, cabello, uas, dientes, cavidades bucal y nasal, ojos, odos, y regiones perianal y genital.Permite la valoracin del paciente en cuanto al estado de la piel, fatiga, presencia de dolor antes del bao, amplitud de movimiento de las articulaciones y cualquier otro aspecto de la salud que pueda influir en el bao del paciente.

    Objetivos:

    Eliminar los microorganismos pasajeros, las secreciones corporales y los excrementos, y las clulas muertas de al piel.Mantener limpia la piel del paciente, prevenir y eliminar los malos olores corporales.Estimular la circulacin.Dar comodidad al paciente y promover la sensacin de bienestar.Promover la relajacin y el confort.Ensear hbitos de higiene.

    Material:

    Lavatorio.Jarro con agua tibia.Recipiente para desechar agua.Biombo.Camisa.Bolsa para desechos.Equipo para aseo genital.Jabn.Toalla.Guantes de procedimientos.tiles de aseo personal del paciente

  • 28 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Descripcin del procedimiento:

    Procedimiento Funcionamiento

    1. Lvese las manos. Precauciones estndar

    2. Colquese los guantes de procedimiento. Precauciones estndar

    3. Prepare su equipo y llvelo a la unidad del paciente.

    Corrobora el correcto almacenamiento del material a utilizar, adems se toma conocimiento de la disponibilidad del material necesario para el procedimiento.

    4. Informe al paciente el procedimiento a realizar, si las condiciones lo permiten.

    Si las condiciones lo permiten.Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracin.

    5. Cierre puertas y ventanas. Segn normas de IIH de la institucin.Para evitar enfriamiento.

    6. Coloque el biombo (para evitar humedecer el piso coloque papel de diario)

    Mantenga la privacidad del paciente, respete el pudor.

    7. Suelte la ropa de cama, retire el cubrecama y primera frazada.

    La travs de al piel se regula la temperatura, el cuerpo se enfra al perder calor por evaporacin, radiacin y conduccin de calor.

    8. Coloque la toalla del paciente bajo la cabeza y cubra los hombros.

    Evitar que el agua escurra hacia la cama.Si piensa reutilizar la ropa de cama, colquela sobre la silla auxiliar. Si la piensa cambiar, mtala en el cesto de ropa sucia

    9. Lave con agua la cara, orejas y cuello del paciente, rasure si es necesario, squelo.

    El agua para el bao debe estar suficientemente templada.(37,7 a 46C)Eliminar el residuo del jabn

    10. Retire la camisa y coloque la toalla bajo el brazo, lave con jabn la mano, brazo y axila.

    Las glndulas sudorparas estn en toda la superficie corporal, salvo los labios y parte de los genitales. Producen sudor.

    11. Enjuague y seque. Repita lo mismo con el otro brazo. Eliminar el residuo del jabn.

    12. Extienda la toalla en el trax y abdomen del paciente y bajo ella jabone, enjuague y seque.

    Al lavar desde la regin distal hacia la proximal favorece la circulacin, pues estimula el flujo venoso.Eliminar el residuo del jabn.

    13. Ponga al paciente de cbito lateral, mantenga cubierta, por delante la regin perineal. Coloque la toalla sobre la cama a lo largo de la espalda, jabone enjuague y seque, desde los hombros hasta los glteos.

    Al tapar el perin se promueve la intimidad y se conserva la dignidad del paciente.

    Eliminar el residuo del jabn

    14. Coloque la camisa limpia al paciente.

  • 29 Manual de Procedimientos de Enfermera

    15. Efecte aseo genital segn tcnica. Consultar descripcin de procedimiento de aseo ge-nital, pg. 40 16. Descubra una extremidad inferior

    haciendo un tringulo con la ropa de cama, e instale bajo ella la toalla, lave con jabn pies y piernas, enjuague y seque. Efectu corte de uas si es necesario. Ponga especial nfasis en el secado entre los dedos.

    Al tapar el perin se promueve la intimidad y se con-serva la dignidad del paciente.

    Eliminar el residuo del jabn.

    17. Repita el procedimiento con la extremidad contraria.

    18. Retire el material utilizado. Levante las barandas, as aumenta la seguridad del paciente.

    19. Lvese las manos. Precauciones estndar.

    20 . Registre en la hoja de enfermera. Respaldo del procedimiento.

    II. BAO EN CUNA.

    Definicin de la tcnica:

    Procedimiento de asistencia total al paciente peditrico RN y lactante, en la mantencin o recuperacin de la higiene corporal. Incluye el cuidado de la piel, cabello, uas, cavidades bucal y nasal, ojos, odos, y regiones perianal y genital.

    Objetivo:

    Evitar infecciones al eliminar microorganismos, manteniendo la piel limpia, lubricada y sana.Contribuir al confort del recin nacido y lactante, as como a la limpieza de la unidad.Realizar examen fsico del recin nacido. Educar a la madre.

    Material:

    1 paquete de trulas (3 unidades).1 trula con alcohol al 70%.Agua tibia hervida.1 termmetro. Ropa de recambio de la cuna.Ropa de recambio del RN.Bolsa para desechar.Pesa calibrada.

  • 30 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Descripcin del procedimiento:

    Procedimiento Funcionamiento

    1. Realice lavado clnico de manos. Utilizar precauciones estndar.

    2. Colquese guantes de procedimiento. Utilizar precauciones estndar.

    3. Prepare equipo y lo lleve a la unidad del paciente.

    Corroborar el correcto almacenamiento del material a utilizar, adems se toma conocimiento de la disponibilidad del material necesario para el procedimiento.

    4. Informe a la madre o tutor el procedimiento a realizar, si las condiciones lo permiten.

    Disminuir la ansiedad y favorecer la colaboracin

    5. Registre temperatura del paciente Corroborar temperatura inicial al procedimiento, ya que los nios son termolbiles.

    6. Pese al recin nacido.Realiza control de crecimiento pondoestatural durante este procedimiento, optimiza el tiempo y evita nuevas exposiciones del nio, sobretodo a hipotermia.

    7. Humedezca 3 trulas grandes de algodn con agua destilada templada o agua, hervida, depositarlas en el rea limpia de la cuna (cabecera).

    El agua para el bao debe estar suficientemente templada. (37,7 a 46C), y slo se utilizan 3 trulas para agilizar el procedimiento y evitar prdidas insensibles.

    8. Ponga una bolsa de papel en rea sucia para eliminar desechos (a los pies del paciente).

    Mantener asepsia y antisepsia.

    9. Descubra al paciente. Acceder fcilmente a la piel del paciente.

    10. Realice aseo del RN: Con la 1 trula realizar aseo ocular, desde el borde interno hacia el ngulo externo, sin repasar.

    Respetar normas asepsia y antisepsia.

    11. Luego limpie la cara, zona retroauricular, cabeza, cuello, manos, brazos, axilas, trax.

    Realizar aseo de lo ms limpio a lo ms sucio.

    12. Aseo de cordn: en forma circular y desde el centro hacia fuera, con trula embebida en alcohol en el siguiente orden: base del cordn, cambiar trula y limpiar alrededor del cordn umbilical.

    Ayudar al proceso de momificacin del ombligo y evitar onfalitis por continuidad.

    13. Con la segunda trula limpie: espalda, abdomen, pies, piernas de distal a proximal.

    Realiza aseo cfalo caudal y promueve circulacin venosa perifrica.

    14. Abra el paal: con la 3 trula debe dividirse en 3 para realizar aseo genital, limpiando pliegues inguinales, genitales y finalmente el ano.

    Optimiza recursos y tiempo, cumpliendo con normas de asepsia y antisepsia.

  • 31 Manual de Procedimientos de Enfermera

    15. Cubra al paciente con sbana y con la mano ms limpia y levanta las barandas.

    Mantener termorregulacin homognea en el paciente y aumenta su seguridad.

    16. Retire la bolsa con desechos, termmetro y ropa sucia, tanto del nio como de la unidad.

    Respetar normas de asepsia y antisepsia

    17. Lvese las manos. Utiliza precauciones estndar.

    18. Vista al recin nacido, dejarlo cmodo y alimentarlo si corresponde. Favorecer el confort y bienestar del paciente.

    19. Cambie de ropa de la unidad. Contribuir a la asepsia de la unidad del paciente.

    20. Lvese las manos. Precauciones estndar.

    21. Registre en hoja de enfermera. Permite mantener un respaldo del procedimiento.

    Consideraciones:

    En el aseo matinal en incubadora se debe tener presente las siguientes modificaciones:Se realiza lavado de manos con solucin antisptica.Se debe registrar temperatura de la incubadora previo al procedimiento.Se le realiza un CSV completo y se pesa al RN sin retirarlo de la incubadora.Delimitar reas:rea limpia la cabecera del RN.rea sucia los pies del RN.Se ingresa el material limpio por la manguilla ubicada en la cabecera, y se retira el material sucio por la maguilla ubicada en los pies de la incubadora de manera de mantener flujo unidireccional (las manguillas se deben cerrar inmediatamente despus de utilizarlas). El resto del procedimiento se realiza por las manguillas laterales con las siguientes consideraciones: retirar las manos empuadas, a travs de las manguillas y con el dorso de stas o antebrazo o codos, empujar las ventanillas para cerrarlas, para mantener normas de asepsia y antisepsia. Importante: No golpear puertas ni ventanillas de la incubadora, ya que altera al paciente y el ambiente teraputico.

  • 32 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Definicin de la tcnica:

    Procedimiento mediante el cual se efecta el arrastre mecnico (con agua y jabn) de materia orgnica y microorganismos de las distintas cavidades, con la finalidad de mejorar el confort del paciente.Incluye aseo:

    OcularNasalBucalOdo externo

    Objetivos:

    Mantener higiene y humedad de las mucosas.Mantener permeabilidad de la va area.Evitar infeccionesAdministrar medicamentos

    Material:

    1 rin.Pao de aseo o toalla.1 frasco con trulas redondas o alargadas.1 pinza (Kocher, quirrgica o anatmica).Lubricante( Suero fisiolgico, Vaselina)Bolsa de papel.Baja lenguaAgua corrienteSuero fisiolgico.Guantes de procedimiento.Jabn lquido segn correspondaJabn antisptico, segn corresponda

    Algunas soluciones de uso corriente:

    Suero fisiolgico.Agua hervida.

    Lubricantes y sustancias medicamentosas a usar:

    Vaselina lquida.Pomadas oftlmicas.Colirios.

    B. ASEO DE CAVIDADES.

  • 33 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Descripcin del procedimiento:

    Procedimiento Funcionamiento

    Aseo ocular

    1. Lvese las manos y rena el material. Precauciones estndar.

    2. Informe al paciente sobre el procedimiento. Dar seguridad al paciente.

    3. Coloque al paciente en posicin semifowler, cubra el torso con una toalla y colquese los guantes de procedimiento.

    Favorecer la comodidad usuario. Evitar que el agua moje la bata del paciente.

    4. Humedezca una trula y limpie el ngulo interno del ojo, luego limpie el resto del ojo desde el ngulo interno al externo, y luego de cada pasada elimine la trula.

    En presencia de infeccin debe ser en direccin contraria.

    Aseo odos externos

    5. Lvese las manos y rena el material Normas de asepsia

    6. Informe al paciente sobre el procedimiento Contribuye a bajar ansiedad del paciente

    7. Coloque al paciente en posicin semifowler y acomdelo en la cama con cabeza lateralizada. Cubra el torso con una toalla y colquese los guantes de procedimiento.

    Contribuir con el confort del paciente

    8. Humedezca una trula y limpie el pabelln de la oreja y regin retroauricular, luego elimine la trula.

    Si es necesario puede usarse para este aseo trulas ligeramente lubricadas con la solucin indicada.

    Si hay secrecin tica empiece el aseo por el odo ms sano o ms limpio

    9. Humedezca una trula y con movimientos de tirabuzn limpie el conducto auditivo interno. Luego elimine la trula.

    Contribuir con el confort del paciente.

    10. Limpie las veces que sea necesario.

    11. Al terminar, deje cmodo al paciente, lvese las manos y registre.

  • 34 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Aseo Bucal

    1. Lvese las manos y rena el material Precauciones estndar.

    2. Informe al paciente sobre el procedimiento

    Da seguridad al paciente.

    3. Traslade el equipo a la unidad y ubique al paciente en una posicin adecuada.

    Ubique al paciente en posicin semi sentado si su condicin lo permite.

    4. Proteja el trax del enfermo con un pao de aseo o toalla.

    5. Tome una trula redonda con la pinza Kocher sumrjala en la sustancia a usar escrrala y proceda a asear los labios desprendiendo la sustancia fuliginosa que pueda haberse depositado en ellos, repita esto las veces que sea necesario.

    6. Limpie con movimientos circulares la mucosa de la cavidad bucal y encas. Para la dentadura use la trula en sentido del diente una sola vez, luego elimnela y reemplcela.

    Si el paciente tiene prtesis esta debe lavarse en forma independiente en el bao.

    No introducir dedos en la boca de un paciente agitado o inconsciente ya que puede tener el riesgo de que la muerda

    Estruje bien las trulas cuando atienda pacientes inconscientes para evitar la aspiracin bronquial

    7. Para el aseo de la lengua utilice el mismo tipo de trulas, pida al paciente que saque la lengua y lmpiela desde la base hacia el extremo en toda su superficie, arrastrando la materia saburral que la cubre.

    8. Lubrique los labios con la sustancia indicada.

    9. Al terminar, deje cmodo al paciente, lvese las manos y registre.

    Contribuir con el confort del paciente y asegurar una atencin de calidad.

  • 35 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Aseo nasal

    1. Lvese las manos y rena el material. Precauciones estndar.

    2. Informe al paciente sobre el procedimiento Contribuye a bajar ansiedad del paciente.

    3. Traslade el equipo a la unidad y ubique al paciente semisentado o con la cabeza elevada en ngulo de 30.

    4. Coloque la toalla en el cuello del paciente.

    5. Empape la trula en solucin, escrrala e introdzcala suavemente en la fosa nasal en forma tirabuzn tratando de reblandecer las mucosidades y elimnela.

    Use trulas diferentes para cada fosa nasal

    6. Repita el procedimiento hasta lograr un aseo cuidadoso de ambas cavidades.

    Si el paciente tiene sonda enteral es el momento para movilizarla y evitar heridas en la nariz

    Si el paciente esta con oxigeno terapia por bigotera o naricera este aseo debe realizarlo todos los das.

    Consideraciones:

    En nios este procedimiento se trata de realizar de manera rpida y eficiente ya que causa mucha angustia y desesperacin e incluso puede alterar an ms el patrn respiratorio. La aspiracin de secreciones en el paciente peditrico se trata de realizar antes de las comidas, ya que provoca reflejo tusgeno y nauseoso, pudiendo producirse aspiracin de contenido alimenticio con sus posteriores consecuencias. Este procedimiento siempre se realiza con un auxiliar o tcnico de apoyo y con el nio idealmente en cuna 30 o semisentado.

    C. ASPIRACIN DE SECRECIONES

    I. TCNICA DE ASPIRACIN DE SECRECIONES

    Definicin de la tcnica:

    Procedimiento destinado a extraer las secreciones del rbol bronquial a travs de una sonda conectada a una red central de aspiracin o a un motor de aspiracin porttil, cuando el paciente no es capaz de expulsar por si mismo las secreciones.

  • 36 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Objetivos:

    Mantener la permeabilidad area de boca, nariz y faringe.Mantener la va area permeable en el paciente con vas area artificial.Favorecer el intercambio de gases.

    Material:

    Sonda de aspiracin.Ampolla de suero fisiolgico.Guante estril y de procedimiento de acuerdo a la zona a aspirar.Fuente de aspiracin(central o porttil)Conector siliconaContenedor o rin estril.

    Descripcin del procedimiento

    Procedimiento Funcionamiento

    1. Lvese las manos y prepare el equipo Prevenir infecciones cruzadas.

    2. Explique el procedimiento al paciente si lo permite el caso. Disminuir ansiedad y lograr su cooperacin.

    3. Verifique el funcionamiento del equipo, Conectndolo a red correspondiente (elctrica o aspiracin central).

    Asegurar el buen funcionamiento.

    4. Lvese las manos Prevenir infecciones cruzadas.

    5. Vace suero fisiolgico a aluza foil u otro contenedor estril. Esta tcnica no tiene porqu ser estril.

    6. Posicione al paciente en decbito supino o semi fowler con la cabeza ligeramente hiperextendida.

    Ayuda a mantener la posicin del paciente, favoreciendo la apertura de las vas areas.Favorece la expansin pulmonar

    7. Colquese guantes de procedimiento. Esta tcnica no es estril

    8. Enrllese sonda en la mano y conecte extremo posterior de la sonda a la silicona del equipo de aspiracin.

    Evitar contaminacin, la sonda de aspiracin es desechable, permite un solo uso.

    9. Introduzca la sonda en el contenedor con suero fisiolgico y aspire suero. Lubricar sonda y comprobar aspiracin.

  • 37 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Definicin de la tcnica:

    Es el procedimiento mediante el cual se eliminan con tcnica estril, secreciones de trquea o bronquios, por medio de una sonda a travs de una cnula de traqueotoma o tubo endotraqueal, para mantener una va area permeable de la va area artificial.

    10. Introduzca la sonda sin aspirar por una fosa nasal o por boca.

    Se introduce la sonda apropiada por la boca hasta llegar a aproximadamente a la parte posterior de la faringe (sin aspirar). Introducir la sonda de 13 a 15 cm.

    Si el paciente est consciente se le puede pedir que tosa para que coopere en el aseo bronquial.

    11. Aspire intermitentemente (con el control de succin) retirando la sonda con suavidad, con movimientos rotatorios, pasando suero por la sonda toda vez que se haya aspirado.

    Evitar erosin del trayecto.Pasar suero por la sonda cada vez que aspire secreciones para dejar limpio el equipo.

    12. En pacientes con alteraciones de conciencia, coloque cnula mayo, introduciendo la sonda a travs de sta.

    Desplazar la lengua facilitando la entrada a laTrquea. Evitar erosin del trayecto.

    13. Si el paciente tiene indicacin de oxigenoterapia, reinstale inmediatamente.

    Mantener oxigenoterapia.

    14. Desconecte la sonda de la silicona y eliminar en bolsa de desechos, retrese los guantes y eliminar en la bolsa

    Evitar contaminacin.

    15. Acomode al paciente a su posicin inicial. Dar comodidad al paciente.

    16. Lavarse las manos. Prevenir infecciones cruzadas.

    17. Registre tolerancia del paciente, caractersticas de la secrecin, cantidad de secreciones, en hoja correspondiente al paciente.

    Para evaluacin del paciente. Comprobamos que los movimientos respiratorios son normales y no comprometen la ventilacin de nuestro paciente.

    Consideraciones:

    En nios este procedimiento se trata de realizar de manera rpida y eficiente ya que causa mucha angustia y desesperacin e incluso puede alterar an ms el patrn respiratorio.La aspiracin de secreciones en el paciente peditrico se trata de realizar antes de las comidas, ya que provoca reflejo tusgeno y nauseoso, pudiendo producirse aspiracin de contenido alimenticio con sus posteriores consecuencias.Este procedimiento siempre se realiza con un auxiliar o tcnico de apoyo y con el nio idealmente en cuna 30 o semisentado.

    II. ASPIRACIN DE SECRECIONES POR TRAQUEOTOMA O TUBO ENDOTRAQUEAL

  • 38 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Objetivos:

    Mantener la va area artificial (traqueotoma o TOT) permeableMejorar la eficacia de la ventilacinPrevenir complicaciones derivadas de la acumulacin de secreciones.Prevenir complicaciones derivadas del procedimiento

    Material:

    Sonda de aspiracin.Ampolla de suero fisiolgico.Guante estril.Conector siliconaFuente de aspiracin(central o porttil)Sondas estriles de aspiracin (el dimetro no debe ser mayor que la mitad del dimetro interno del tubo endotraqueal).Rin o contenedor estril.Guantes estrilesElementos de proteccin: mascarilla, antiparras, pechera plstica.Solucin Fisiolgica o agua bidestilada estril.Pao clnico estrilBolsa de aire (tamao de acuerdo a edad de paciente).Jeringa de 10 ml..Deposito para desechos

    Descripcin del procedimiento:

    Procedimiento Funcionamiento 1. Este procedimiento requiere un

    colaboradorAyuda a mantener tcnica estril y mejor manejo en el procedimiento.

    2. Rena el equipo y llvelo al lado del paciente, identifquelo verbalmente y/o brazalete; verifique la indicacin.

    Asegura la identificacin correcta del paciente

    3. Explique el procedimiento a realizar. Si las condiciones lo permiten.Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracin.

    4. El paciente puede estar sedado o inconsciente.

    5. Coloque al paciente en posicin decbito dorsal con la cabeza elevada, segn sus condiciones clnicas.

    Establecer medidas preventivas para movilizar al paciente.

    6. Colquese mascarilla, antiparras y pechera, lvese las manos y colquese los guantes estriles en ambas manos.

    Precauciones estndar. Mantener tcnica estril durante todo el procedimiento para evitar contaminacin de la va area.

  • 39 Manual de Procedimientos de Enfermera

    7. El colaborador presenta: el campo estril, el catter y la solucin estril y ayuda a la conexin de la sonda a la fuente de aspiracin.

    Mantener tcnica estril durante todo el procedimiento para evitar contaminacin de la va area.

    8. Introduzca el catter en la solucin a fin probar la aspiracin y lubricar sonda.

    Ocluya con el pulgar el orificio del extremo distal de la sonda para que se produzca el vacio.

    9. El ayudante desconecta el sistema de oxigeno terapia que usa el paciente y lo deja en al campo estril.

    Mantener tcnica estril durante todo el procedimiento para evitar contaminacin de la va area.

    10. Si usa un sistema de aspiracin abierta, introduzca la sonda en la traqueotoma sin forzar.

    No aplique aspiracin durante la introduccin. Aspire y retire con movimiento suave de rotacin.

    Este paso no debe durar ms de 10 a 15 segundos.

    La presin de aspiracin no debe sobrepasar los 120-150 mmhg (red central) y /o 7/8 mmhg (equipo porttil).

    11. Reinstale la oxigeno terapia y deje ventilar al paciente durante al menos 1 minuto antes de repetir la aspiracin.(si es necesario) Aumente al 100% de oxigeno si el paciente esta en ventilacin mecnica, sino, deje al 60% de oxigeno.

    La aspiracin puede producir reaccin vagal e hipoxia entre otros.

    12. Permeabilice la sonda de aspiracin con la solucin estril antes de repetir el procedimiento (si es necesario).

    Si utiliza un sistema abierto de aspiracin.

    13. Reinstale el sistema de oxigeno terapia que el paciente tiene indicado.

    Observe durante el procedimiento estado de conciencia, ritmo y frecuencia cardiaca

    14. Luego de la aspiracin endotraqueal, proceda con otro equipo a realizar aspiracin bucofarngea con tcnica no estril.

    Esto evita la aspiracin bronquial.

    15. Mantenga al paciente con saturmetro durante el procedimiento y controle signos vitales.

    Verificar constantemente parmetros que indican oxigenacin adecuada.

    16. Deje cmodo al paciente. Asegrese que no presenta signos de hipoxia.

    17. Retire el material contaminado y desechos. El cambio del equipo se realiza cada 24 horas

    18. Retrese los guantes y otros elementos de proteccin y lvese las manos. Precauciones estndar.

    19 . Registre: fecha, hora, signos vitales, caractersticas de las secreciones y respuesta del paciente y nombre de la persona responsable.

    Asegura calidad de atencin.

  • 40 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Consideraciones:

    En el paciente peditrico la presin de aspiracin a utilizar puede variar desde 20 mmHg hasta 120 mmHg en red central. Recuerde que a mayor presin de aspiracin mayor el riesgo de producir dao microscpico y sangramiento de la mucosa, facilitando el ingreso de microorganismos y empeoramiento del cuadro.Dependiendo del cuadro de base del nio, la aspiracin de secreciones se realiza muchas veces sin retirar el sistema de oxigeno terapia que est utilizando.

    D. ASEO GENITAL

    Definicin de la tcnica:

    Realizar limpieza de la zona genital y perianal, ayudando a la higiene y al confort del paciente

    Objetivos:

    Mantener hbitos higinicos y brindar confort al paciente.Preparar al paciente para procedimientos urolgicos y ginecolgicos.Evitar infecciones.

    Material:

    Bandeja.Un jarro con agua tibia.Un par de guantes de procedimientos.Una chata.Seis trulas de algodn grandes Un biombo.Una bolsa de desecho.

    Descripcin del Procedimiento:

    Procedimiento Funcionamiento

    1. Lvese las manos. Precauciones estndar.

    2. Prepare el equipo y llvelo a la unidad del paciente. Disponga todo el material en forma ordenada

    3. Informe al paciente el procedimiento si las condiciones lo permiten.

    Disminuye la ansiedad y aumenta la colaboracin del paciente.

    4. Cierre puertas y ventanas. Evitar corrientes de aire.

    5. Coloque el biombo. Contribuir con la intimidad del paciente.

    6. Haga cama partida. Descubrir al paciente lo justo y necesario.

    7. Colquese los guantes de procedimiento. Precauciones estndar.

  • 41 Manual de Procedimientos de Enfermera

    8. Coloque la chata y el hule con sabanilla Prevenir el mojar la cama al realizar el procedimiento

    Mujer:

    1. Coloque las trulas de algodn en cada pliegue inguinal. Promueve a que el agua caiga solo a la chata

    2. Separe los labios y deje escurrir el agua.

    Contribuye a la higiene y al confort del paciente.El uso de jabn contribuye a la formacin de vaginosis en mujeres por irritacin de mucosa.

    3. Moje y estruje una trula con agua y limpie labios mayores de arriba hacia abajo por un lado y elimine la trula en la bolsa de desecho, con otra trula haga el mismo procedimiento en el lado contrario.

    Contribuye a la higiene y al confort del paciente

    4. Separe los labios mayores con el dedo ndice y pulgar limpie el labio menor de arriba hacia abajo, elimine la trula. Repita el procedimiento con el otro labio.

    Contribuye a la higiene y al confort del paciente

    5. Enseguida separe los labios menores y con una trula con agua, limpie meato urinario, vagina y ano y elimine la trula.

    6. Enjuague con abundante agua.

    7. Seque de arriba hacia abajo con toalla de papel y desechable.

    Desde la zona genital hacia el ano, evita que cualquier agente infeccioso que est en el ano sea arrastrado a la vagina y al meato urinario

    8. Retire el material utilizado. Deje ordenada la unidad del paciente

    9. Lvese las manos. Precauciones estndar.

    10. Acomode al paciente y ordene la unidad Verifique si se encuentra bien el paciente.

    11. Registre en la hoja de enfermera. Registre hora, fecha, procedimiento y ejecutor del procedimiento.

    Hombre:

    1. Deje escurrir el agua jabonosa desde el prepucio al escroto. Contribuye a la higiene y al confort del paciente.

    2. Moje y estruje una trula con agua jabonosa, limpie prepucio y escroto de arriba hacia abajo, prolongando el arrastre hasta la regin anal y elimine la trula en la bolsa de desecho, con otra trula haga el mismo procedimiento en el lado contrario

    Contribuye a la higiene y al confort del paciente.

  • 42 Manual de Procedimientos de Enfermera

    3. Traccione prepucio para descubrir el glande, lmpielo con una trula con agua jabonosa suavemente.

    Contribuye a la higiene y al confort del paciente

    4. Enjuague con agua sola. Evite que queden restos de jabn ya que este irritara la zona genital.

    5. Seque de arriba hacia abajo con toalla de papel y deschela. Desde la zona genital hacia el ano.

    6. Retire el material utilizado. Deje ordenada la unidad del paciente.

    7. Lvese las manos. Precauciones estndar.

    8. Acomode al paciente y ordene la unidad. Verifique si se encuentra bien el paciente

    9. Registre en la hoja de enfermera. Registre hora, fecha, procedimiento y ejecutor del procedimiento.

    Consideraciones:

    Procedimiento de asistencia total al paciente peditrico RN y lactante se encuentra en descripcin de tcnica de bao en cuna e incubadora, descrita anteriormente en pgina 29.

    E. LAVADO DE CABELLO

    Definicin de la tcnica:

    Es un procedimiento mediante el cual se realiza el lavado de cabello del paciente en cama por imposibilidad de este para realizarlo por si mismo.

    Objetivos:

    Mantener hbitos higinicos.Dar comodidad al pacientePrevenir infecciones.

    Material:

    Bandeja HulePeineta.2 recipientes grandes (uno con agua limpia y tibia, otro para recibirla).Secador de pelo.Alfiler de gancho o pinza Kelly.Gorro.Trulas.

  • 43 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Guantes de procedimiento.2 toallasShampoo.Blsamo.Cepillo de pelo o peineta.

    Descripcin del procedimiento

    Procedimiento Funcionamiento

    1. Lvese las manos. Precauciones estndar.

    2. Colquese los guantes de procedimiento. Precauciones estndar

    3. Prepare el material y llvelo a la unidad del paciente.

    Siempre mantenga un orden para disponer el material a utilizar.

    4. Cierre las puertas y ventanas. Evita exponer al paciente a corrientes de aire.Evita el enfriamiento.

    5. Informe al paciente el procedimiento a realizar, si las condiciones as las permiten.

    Dar seguridad al paciente y favorece la cooperacin del mismo.

    6. Coloque diario sobre el piso en el lugar de trabajo. Evita mojar el piso y previene posibles cadas.

    7. Suelte la ropa de cama. Facilita el desplazamiento del paciente

    8. Siente al paciente en la cama si las condiciones lo permiten.

    Disponer el material que se necesita para evitar mojar la ropa de cama.

    9. Coloque toalla y sobre ella el hule (el hule debe quedar en contacto con el cabello, alrededor del cuello y luego fije con alfiler de gancho o pinza Kelly).

    Evitar mojar la ropa de cama del paciente.

    10. Coloque al paciente en forma diagonal en la cama, con la cabeza y el hule colgando, que forme canal con el balde)

    Movilice precavidamente, evitando desplazar dispositivos del paciente.

    11. Coloque trulas en ambos pabellones auriculares. Evita el ingreso de agua al odo

    12. Moje el pelo con agua tibia, aplique shampoo.

    Observar la tolerancia a la temperatura del agua del paciente.

    13. Friccione con la yema de los dedos, enjuague y repita hasta que el cabello este limpio, de la misma forma aplique el blsamo y enjuague.

    Lavar adecuadamente el cabello.

    14. Retire el hule enrollndolo de modo que caiga dentro del recipiente.

    Retire el material que dejo de utilizar y se encuentre mojado.

    15. Termine de secar el pelo con toalla seca o secador, pinelo.

    Evitar dejar al paciente con el cabello hmedo.Prevenir enfriamiento.

  • 44 Manual de Procedimientos de Enfermera

    16. Ordene la ropa de cama y acomode al paciente. Dar comodidad al paciente.

    17. Retire el material, lave, seque y ordene. Mantener un ambiente ordenado

    18. Lvese las manos. Precauciones estndar.

    19. Registre en la Hoja de enfermera: hora, tolerancia del paciente al procedimiento, nombre del ejecutor del procedimiento.

    Asegura calidad de atencin

    Consideraciones:

    Este procedimiento es realizado generalmente con la colaboracin de la madre o tutor cuando se trata de un nio.

    F. LAVADO DE PIES

    Definicin de la tcnica:

    Es un procedimiento que se efecta para eliminar suciedad, materia orgnica, mediante arrastre mecnico con agua y jabn. Contribuye al confort del paciente.

    Objetivos:

    Favorecer aseo y confort.Estimular la circulacin.Detectar probables alteraciones

    Material:

    Plstico grande, hule o bolsa de basura.Jabn.Tijeras o corte uas. Guantes de procedimiento.Bolsa de desechos.Recipiente, lavatorio y jarro de agua tibia.Crema hidratante.Balde.Toalla grande.Toalla de papel.Algodn.Bolsa de desechos.Corta uas.Crema hidratante

  • 45 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Descripcin del procedimiento

    Procedimiento Funcionamiento

    1. Lvese las manos. Precauciones estndar

    2. Rena el material y trasldese a la unidad del paciente.

    Siempre mantenga un orden para disponer el material a utilizar.

    3. Informe el procedimiento al paciente. Dar seguridad al paciente y favorece la cooperacin del mismo.

    4. Suelte la ropa de cama y doble colcha y frazada hacia ceflico y procure proteger la zona genital. Realice cama partida.

    Facilita el desplazamiento del paciente.

    5. Deje al paciente en posicin semifowler. Facilita la comodidad del paciente.

    6. Proteja el colchn con hule y toalla Evita mojar cama del paciente.

    7. Ubique una almohada bajo del hueco poplteo. Facilita la comodidad del paciente.

    8. Colquese los guantes. Precauciones estndar

    9. Proceda a colocar el lavatorio en la superficie ya preparada e introduzca un pie, tomando las extremidades a la altura del hueco poplteo y articulacin de los malolos.

    Facilita la comodidad del paciente y evitar mojar ropa de cama.

    10. Vierta agua tibia sobre el pie y proceda aplicar jabn con la esponja, haciendo movimientos circulares para favorecer la circulacin. Haga hincapi en la zona del taln, interdigital, bajo las uas.

    Observar la tolerancia a la temperatura del agua del paciente.

    11. Enjuague y coloque el pie sobre la toalla djelo descubierto con la toalla y repita el procedimiento con el otro pie.

    Evitar mojar la ropa de cama del paciente.

    12. Seque ambos pies con la toalla. No deje lugares hmedos as evitamos maceraciones o susceptibilidad a formacin de hongos.13. Con la toalla de papel seque espacios

    interdigitales. Evitar maceracin y posible formacin de hongos

    14. Coloque algodn en los espacios interdigitales y corte las uas, siempre que el pie y las uas estn sanas.

    Evite dejar puntas en uas cortadas.

    15. Lubrique la extremidad con la crema humectante, con nfasis en los sitios de apoyo y prominencias seas.

    Prevencin de ulceras por presin, estimulando la circulacin sangunea.Observe enrojecimiento o posibles lesiones.

    16. Retire la toalla y hule, reubique la almohada. Favorecer la comodidad del paciente.

    17. Retrese los guantes. Precauciones estndar.

  • 46 Manual de Procedimientos de Enfermera

    18. Rehaga la cama y deje cmodo al paciente. Favorecer el confort del paciente.

    19. Retire el equipo utilizado. Llevarlo al rea sucia.

    20. Lvese las manos. Precauciones estndar

    21. Registre en la hoja de enfermera: fecha, hora, tolerancia del paciente al procedimiento, nombre del ejecutor del procedimiento.

    Asegura calidad de atencin.

    G. PREVENCIN DE ULCERAS POR PRESIN (UPP)

    Definicin de la tcnica:

    Es toda tcnica o accin para prevenir las ulceras por presin en pacientes con riesgo de padecerlas. Es un indicador de calidad de la atencin de pacientes.

    Ulcera por presin (UPP): es toda lesin tisular de origen isqumico. Esta falta de aporte sanguneo a los tejidos (isquemia) esta producida por una presin prolongada o una friccin de los tejidos entre dos planos duros. Se localizan en la piel y tejidos subyacentes apareciendo perdida de la sustancia cutnea en mayor o menor profundidad.

    Factores de riesgo: inmovilidad, inactividad, dficit nutricional, edema postural, baja ingesta de carbohidratos, baja ingesta de lquidos, falta de vitamina C , Incontinencia fecal y urinaria, deterioro del estado mental, sensibilidad disminuida, calor corporal excesivo, edad avanzada,

    Objetivos:

    Mantener la integridad de la piel del paciente.Identificar factores de riesgo individual y establecer un plan de cuidados que corresponda a los factores de riesgo identificados en el paciente.Pesquisar oportunamente reas enrojecidas o dolorosas.Obtener la participacin del paciente y familia en la prevencin de las UPP.Educar a la familia y al paciente con riesgo, sobre la prevencin de las UPP.Educar al personal de enfermera sobre cuidados y protocolos de la institucin para prevenir UPP.Medir resultados de la prevencin de las UPP a travs de los registros del proceso.Favorecer el confort del paciente.

    Material:

    Pechera plstica.Guantes de procedimiento.Locin Humectante.Moltopren o espuma con ondulaciones.

  • 47 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Vendas de algodn, vendas de moltopren (2-3 cm de espesor).Protectores comerciales apropiados.Apsitos protectores (transparentes, hidrocoloides u otros).Otros: como almohadas, cojines, frulas (segn condiciones del paciente).Colchn de baja presin, si el paciente tiene mediano o alto riesgo.Deposito para desechos.Ropa de cama, si es necesario.Dos sabanas o una bajera y otra encimera.Sabanilla (traversa opcional).

    Descripcin del procedimiento

    Procedimiento Funcionamiento 1. Rena al equipo y llvelo al lado del

    paciente. Identifquelo verbalmente, leyendo el la

    ficha clnica y/o brazalete y verifique la indicacin y explique el procedimiento que va a realizar.

    Asegura la identificacin correcta del paciente.Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracin.

    2. Lvese las manos y pngase guantes de procedimiento. Precauciones Estndar.

    3. Observe si las sabanas y sabanillas se encuentran limpias, secas y estiradas.

    La sabanilla facilita los cambios de posicin, evita friccin y el roce con la sabana.

    4. Observe los sitios de presin especialmente sobre prominencias seas, en busca de enrojecimiento, ampollas, o hematomas, proteja dichas zonas evitando la presin y roce. Contrlelas frecuentemente.

    Si el enrojecimiento persiste por mas de 30 minutos se considera una ulcera grado I. Toda zona enrojecida o erosionada debe ser registrada y comenzar inmediatamente con cuidados especiales.

    5. Lubrique la piel, con locin humectante, en forma muy suave en las zonas de presin, la piel no debe quedar hmeda, asegure su completa absorcin. No realice masajes.

    En zonas enrojecidas el masaje aumenta la lesin de la piel

    6. Coloque en los sitios de presin apsitos protectores, vendas de algodn, vendas de moltopren, u otros protectores para evitar la presin, el roce o friccin. No use vendaje circular.

    Se ha demostrado la efectividad de los cidos grasos hiperoxigenados en la prevencin de las UPP, se aplica en locin o en aceite pulverizado.Las escala de riesgos de UPP utilizadas para categorizar al apaciente segn riesgos permiten aplicar medidas e insumos adecuados.

    7. Realice ejercicios activos y/o pasivos, estimule la deambulacin con apoyo o la sedacin (con proteccin en las zonas de apoyo).

    Inspeccionar en busca de lesiones especialmente en zonas ms vulnerables. No use cojines ahuecados (picarones) aumentan el riesgo de formacin de UPP.

    8. Cambie de posicin al paciente cada dos horas siguiendo la rotacin programada, segn un horario para orientar la secuencia de los cambios.

    El decbito lateral y la posicin semisentada no deben sobrepasar los 30 grados.

    Evitar zonas con menos irrigacin o isqumicas por mantenerse en una posicin prolongada Utilice almohadas y otros elementos de apoyo para mantener la posicin.Use cojines de baja presin, colchn de espuma ondulantes otro de baja presin, segn recursos o normas de la institucin.

  • 48 Manual de Procedimientos de Enfermera

    9. Separe con cojines, moltopren u otros las zonas que queden en contacto entre si, para evitar la humedad y maceracin

    de la piel especialmente en grandes pliegues y zonas de presin, como rodillas, los tobillos.

    Observe que la pocin de los diferentes segmentos corporales queden cmodas, mantenimiento el alineamiento corporal y la distribucin del peso.

    10. En pacientes incontinentes realice aseo genital (use agua tibia y jabn suave) cuidando de limpiar y secar la piel.

    Utilice Hipoglos con oxido de zinc, para proteger la zona perianal evitando maceracin.

    Instale al paciente sistemas adecuados para manejar la incontinencia fecal y urinaria

    11 Inspeccione los sitios de insercin de sondas o drenes como tambin sitios de fijacin, zonas de apoyo de mascarilla de oxigeno y tubos endotraqueales en busca de posible lesin.

    Rote los sitios de fijacin de los dispositivos y proteja los sitios de apoyo.

    12. Programe el horario y los cambios de posicin para el paciente en diferentes posiciones, djelo visible para el personal, paciente y familiares.

    Paciente con mediano y alto riesgo cambio cada dos horas, paciente con muy alto riesgo alivio de presin cada una hora.

    13. Controle la ingesta alimentaria y de lquidos que tiene el paciente, si es necesario dar suplemento nutricional, vitaminas, minerales y oligoelementos.

    Controlar parmetros antropomtricos y bioqumicos si es necesario.

    La buena nutricin e hidratacin ayudan a mantener los tejidos y la piel saludable.

    14. Controle las condiciones generales y metablicas del paciente que constituyen factores de riesgo para la formacin de ulceras por presin.

    Segn riesgo y cada vez que haya cambios en las condiciones del paciente por ejemplo fiebre, cirugas y otros

    15. Deje la sabana y sabanilla de la cama estirada libre de arrugas; asegrese de la comodidad del paciente.

    Segn las condiciones del paciente use alza ropa para evitar presin de la ropa de cama en los ortejos.

    16. Retire el material, squese los guantes y lvese las manos. Precauciones Estndar.

    17. Registre en ficha: fecha, hora, posicin que dejo al paciente (para programar el siguiente cambio, si corresponde), procedimiento realizados y observaciones y nombre de la persona responsable.

    Registre la valoracin de riesgo de UPP, segn protocolo institucional.Realice supervisin y revisin del programa de UPP peridicamente.El registro respalda la realizacin del procedimiento.Asegura calidad de atencin

  • 49 Manual de Procedimientos de Enfermera

    H. CONFECCIN DE CAMAS

    I. CAMA ABIERTA

    Definicin de la tcnica: Es aquella que se ha asignado a un paciente, pero que momentneamente no la esta ocupando.

    Objetivos:

    Favorecer el confort del paciente.Establecer un ambiente limpio para el paciente.Revisar condiciones fsicas de la cama colchn y almohada. Contribuir a la esttica de la sala

    Material:

    Dos sabanas o una de abajo y otra de encimaSabanilla o hule (traversa opcional).Funda de almohada.Cesto de ropa porttil o bolsa de plstico para lavandera.FrazadaCubrecamaMaterial de aseo para el colchn

    Descripcin del procedimiento

    Procedimiento Funcionamiento 1. Lvese las manos y rena el material. Informe al paciente sobre el

    procedimiento.Precauciones estndar.

    2. Coloque la ropa nueva de cama en la silla del paciente o mesita auxiliar, no utilice la cama de otro paciente.

    Evita la contaminacin cruzada.

    3. Deshaga la cama, si corresponde, en forma ordenada comenzando por la parte ms alejada de la cabecera y siguiendo por las zonas ms prximas a ella.

    Evitar estiramiento y posibles contracturas musculares.

    4. Quite la funda de almohada si estn sucias y coloque la almohada en la silla situada a los pies de la cama.

    Mantener medidas de antisepsia.

    5. Doble la ropa de cama reutilizable como la colcha o sabana superior.

  • 50 Manual de Procedimientos de Enfermera

    6 Limpie la superficie del colchn expuesta desde la cabecera a los pies. Cambie y/o rote hule si fuera necesario.

    Estas acciones son esenciales para evitar la transmisin de los microorganismos del personal de enfermera y otras personas.

    7. Deposite toda la ropa de cama sucia dentro de la sabana bajera, sujtela sin que se acerque al uniforme y colquela directamente en el cesto de la ropa.

    8. Coloque la sabana bajera plegada con el pliegue central sobre el centro de la cama. Verifique si el dobladillo de la cama mira hacia abajo para conseguir una base uniforme.

    9. Extienda la sabana sobre el colchn y deje una cantidad suficiente de sabana en la parte superior, introdzcala bajo el colchn.

    10. Repita el procedimiento en el otro costado de la cama.

    Introducir por debajo del colchn la parte superior de la sabana para que no se desplace, sobre todo al elevar la cabecera de la cama.

    11. Termine de fijar sbana superior y frazadas.

    12. Reubique al paciente al centro de la cama y djelo cmodo.

    Velar por la seguridad del usuario durante la tcnica.

    13. Retire el material, limpie y ordene. Elimine material sucio en bolsa destinada para ste objetivo.

    14. Lvese las manos y registre procedimiento.

    Precauciones estndar. Respaldo del procedimiento. Asegura calidad de atencin

    II. CAMBIO DE ROPA DE CAMA CON PACIENTE

    Definicin de la tcnica: Es aquella que se encuentra ocupada por un paciente que no puede levantarse.

    Objetivos:

    Favorecer el confort del paciente.Establecer un ambiente limpio para el paciente.Revisar condiciones fsicas de la cama colchn y almohada.Contribuir a la esttica de la sala.

  • 51 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Material:

    Dos sabanas o una de abajo y otra de encimaSabanilla o hule (traversa opcional).Funda de almohada.Cesto de ropa porttil o bolsa de plstico para lavandera.FrazadaCubrecama Material de aseo para el colchn

    Descripcin del procedimiento

    Procedimiento Funcionamiento 1. Lvese las manos y rena el material.2. Informe al paciente sobre el

    procedimiento.Precauciones estndar

    3. Limpie silla y respaldo del catre, desprenda la ropa de cama. Medida de antisepsia.

    4. Retire la colcha y primera frazada. Mantiene privacidad del paciente

    5. Coloque la sbana limpia y una frazada y retire las sucias. Brindar confort

    6. Traslade al paciente a un costado de la cama y lo cubre con la sbana limpia y frazada dobladas sobre l.

    Privacidad y evitar exposicin del paciente al ambiente

    7. Doble la sbana de abajo y sabanilla por debajo del paciente.

    8. Limpie la superficie del colchn expuesta de cfalo a caudal. Favorecer la comodidad e higiene del usuario.

    9. Coloque la sbana y sabanilla limpia, fijndola a la cama.

    10. Cambie la funda de la almohada y la coloque al paciente.

    11. Traslade al paciente al costado ya preparado.

    12. Repita el procedimiento en el otro costado de la cama. Brindar confort

    13. Termine de fijar sbana superior y frazadas.

    14. Reubique al paciente al centro de la cama y djelo cmodo.

    Velar por la seguridad del usuario durante la tcnica.

    15. Retire el material, limpie y ordene. Elimine material sucio en bolsa destinada para ste objetivo.

    Medida de antisepsia.

    16. Lvese las manos y registre procedimiento

    Precauciones estndar. Respaldo del procedimiento. Asegura calidad de atencin.

  • 52 Manual de Procedimientos de Enfermera

    III. CAMA CERRADA

    Definicin de la tcnica: Es aquella que se encuentra vaca, desinfectada y con ropa limpia, para ser utilizada por un nuevo paciente.

    Objetivos:

    Preparar la unidad para un nuevo ingreso.Establecer un ambiente limpio para el paciente que ingresa.Revisar condiciones fsicas de la cama colchn y almohada.Contribuir con la esttica de la sala.

    Material:

    Dos sabanas o una de abajo y otra de encimaSabanilla o hule (traversa opcional).Funda de almohada.Cesto de ropa porttil o bolsa de plstico para lavandera.FrazadaCubrecama

    Descripcin del procedimiento

    Procedimiento Funcionamiento

    1. Lvese las manos y rena el material. Precauciones estndar.

    2. Coloque la ropa nueva de cama en la silla de la unidad o mesita auxiliar, no utilice la cama de otro paciente.

    Evita la contaminacin cruzada.

    3. Disponga la sabana bajera plegada con el pliegue central sobre el centro de la cama. Verifique si el dobladillo de la cama mira hacia abajo para conseguir una base uniforme.

    Introducir por debajo del colchn la parte superior de la sabana para que no se desplace, sobre todo al elevar la cabecera de la cama.

    4. Extienda la sabana sobre el colchn y deje una cantidad suficiente de sabana en la parte superior, introdzcala bajo el colchn.

    5. Repita el procedimiento en el otro costado de la cama.

    6. Termine de fijar sbana superior y frazadas. Coloque la funda a la almohada y djela sobre el sector de la cabecera.

  • 53 Manual de Procedimientos de Enfermera

    7. Ponga la colcha cubriendo totalmente las frazadas y cierre la cama por ambos costados.

    8. Retire el material, limpie y ordene. Elimine material sucio en bolsa destinada para ste objetivo.

    Precauciones estndar.

    Asegura calidad de atencin

    9. Lvese las manos.

    IV. CAMA DE ANESTESIA

    Definicin de la tcnica:

    Es aquella que se prepara para recibir a un paciente que viene bajo los efectos de anestesia.

    Objetivo:

    Favorecer el confort del paciente que viene desde pabelln. Permitir el fcil traslado de la camilla a la cama y el pronto abrigo del paciente.

    Material:

    Dos sabanas o una de abajo y otra de encimaSabanilla o hule (traversa opcional).Funda de almohada.Cesto de ropa porttil o bolsa de plstico para lavandera.FrazadaCubrecama

    Descripcin del procedimiento

    Procedimiento Funcionamiento

    1. Lvese las manos. Precauciones estndar.

    2. Ponga la almohada en la silla auxiliar. Las almohadas se dejan en la silla para facilitar la transferencia del paciente a la cama.

    3. Coloque la ropa bajera de cama como si estuviera desocupada. Facilitar el paso del paciente a la cama.

    4. Coloque la ropa encimera (sabana, manta y colcha) en la cama como si estuviera desocupada. No la doble bajo la cama, doble las esquinas con forma de mitra o cree un pliegue para los pies.

  • 54 Manual de Procedimientos de Enfermera

    5. Por el lado de la cama donde se pase al paciente, doble las dos esquinas exteriores de la ropa para que se junten en el centro de la cama formando un tringulo.

    6. Sujete el vrtice del tringulo y doble en abanico la ropa encimera a lo largo hasta el otro lado de la cama.

    7. Deje la cama en posicin elevada con las barandillas laterales bajas.

    8. Fije las ruedas de la cama si no piensa moverla.

    Al fijar las ruedas evita que la cama ruede cuando el paciente sea trasladado desde la camilla a la cama.

    V. CAMA PARTIDA

    Definicin de la tcnica:

    Es aquella que se realiza como complemento para la realizacin de algunos procedimientos de enfermera.

    Objetivos:

    Favorecer el confort del paciente durante el desarrollo de algunos procedimientos de enfermera.Mantener el abrigo del paciente durante el desarrollo de algunos procedimientos de enfermera.Proteger el pudor del paciente al efectuar procedimientos a nivel genital o perineal.

    Material:

    Dos sabanas o una de abajo y otra de encimaSabanilla o hule (traversa opcional).Funda de almohada.Cesto de ropa porttil o bolsa de plstico para lavandera.FrazadaCubrecama

  • 55 Manual de Procedimientos de Enfermera

    Descripcin del procedimiento

    Procedimiento Funcionamiento

    1. Lvese las manos. Precauciones estndar.

    2. Informe al paciente el procedimiento a realizar.

    Disminuir la ansiedad del paciente y favorecer la colaboracin.

    3. Cierre las puertas y ventanas y coloque el biombo o cierre las cortinas Mantener la privacidad del paciente.

    4. Suelte la ropa de cama sin soltar la sbana que forma la base de la cama.

    5. Doble el cubrecama y la primera frazada por la mitad hacia los hombros del paciente.

    6. Doble la segunda frazada junto con la sbana tomndola por debajo de la colcha hacia los pies del paciente, asegurndose que el corte quede en la zona que se necesita.

    7. Ordene la cama una vez terminado el procedimiento, igual a la cama ocupada.

    Se mantiene la cama partida slo durante el procedimiento para la que fue requerida.

    8. Lvese las manos Precauciones estndar.

    BIBLIOGRAFA

    9. Brunner y Sudarth. Enfermera Medico quirrgica. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1998: vol. 1p.241

    10. Ceriani J. Neonatologa Prctica. 4 ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2009: cap. 9-13. 11. DuGas B. Tratado de Enfermera Prctica. 4 ed. Mxico: McGraw Hill Interamericana; 2000: p.505-54512.