Manual Procedimientos

Escuela Nacional de enfermería y Obstetricia

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Manual de Práctica Clínica

Andoney Mayén Tania Angélica

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ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR CÁNULA OROTRAQUEAL Y ENDOTRAQUEAL

Concepto

Es la succión de secreciones a través de un catéter conectado a una toma de succión.

Objetivos

1. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

2. Favorecer la ventilación respiratoria.

3. Prevenir las infecciones y atelectacias ocasionadas por el acumulo de secreciones.

Principios

La técnica está indicada cuando el paciente no puede por sí mismo expectorar las secreciones. En estas

condiciones, se tomarán en cuenta las condiciones del paciente y bajo criterio médico:

Trastornos hemorrágicos (coagulación intravascular diseminada, trombocitopenia, leucemia).

Edema o espasmos laríngeos.

Varices esofágicas.

Cirugía traqueal.

Cirugía gástrica con anastomosis alta.

Infarto al miocardio.

Material y equipo

Aparato de aspiración (sistema para aspiración de secreciones de pared).

Guantes desechables estériles.

Solución para irrigación.

Jeringa de 10 ml (para aplicación de solución para irrigación y fluidificar las secreciones)

Sondas para aspiración de secreciones (para adulto o pediátrica).

Solución antiséptica.

Riñón estéril.

Jalea lubricante.

Gafas de protección y cubrebocas.

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Ambú.

Técnica para la aspiración orofaríngea

Pasos Fundamentación científica

1. Prepare el material al lado de la cama. Permite una realización suave del

procedimiento sin interrupciones.

2. Lavado de manos y colocación de cubrebocas, gogles y guantes con técnica estéril.

Reduce la transmisión de microorganismos y

favorece la protección de la enfermera.

3. Explique al paciente el procedimiento que se le va a realizar.

Generalmente a los pacientes que se les

realiza este tipo de procedimientos se

encuentran en estado de sedación, aun asi, el

comunicarles el procedimiento a realizar

disminuye su ansiedad y favorece su

cooperación.

4. Colocar al paciente en posición Semi-Fowler, sino

existe contraindicación.

Asegura una presión negativa determinada

acorde con la edad del paciente. Una presión

negativa excesiva puede causar lesiones a la

mucosa.

5. Ponga una toalla sobre la almohada o debajo del

mentón del paciente.

Se evita que se ensucien las sabanas o la bata

del paciente con las secreciones.

6. Seleccione la presión apropiada de aspiración y el

tipo de unidad de acuerdo a los siguiente:

Asegura una presión negativa determinada

acorde con la edad del paciente. Una presión

negativa excesiva puede causar lesiones a la

mucosa.

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7. Vierta agua o solución salina estéril en un

recipiente estéril.

Es necesario lubricar el catéter con el fin de

reducir el roce y favorecer el paso suave

8. Calzado de cubrebocas, gogles y guantes estériles Mantiene la asepsia al paso del catéter a

través de la orofaringe.

9. Con mano dominante, conectar el catéter al tubo

de aspiración, que a su vez está conectada a la

toma de aire.

Se mantiene la esterilidad.

10. Medir distancia aproximada entre el lóbulo de la

oreja del paciente y la punta de la nariz, sitúe el

pulgar en el lóbulo y el índice en la nariz.

Esta distancia asegura que el catéter de

aspiración permanecerá en la región faríngea.

La inserción del catéter mas allá de este punto

lo sitúa en tráquea.

11. Humedezca la punta del catéter con la solución

estéril. Aspire con la punta sumergida en la

solución.

Para reducir el roce y facilita la inserción.

Aspirar mientras el catéter está en la solución

estéril asegura que el material está

funcionando antes de insertar el catéter.

12. Aspire. Inserte suavemente el catéter por un lado

de la boca del paciente y guíelo hacia la orofaringe.

No aspire durante la inserción.

*Si el paciente no puede toser o tiene una vía

aérea artificial, necesita aspiración orotraqueal o

Se reduce la estimulación del reflejo nauseoso.

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nasotraqueal.

13. Ocluya el orificio de control de aspiración de la

sonda con el pulgar. Gire suavemente el catéter a

medida que lo va retirando. El procedimiento

completo no deberá sobrepasar los 15 segundos.

La oclusión del orificio del control de

aspiración activa la presión de succión. La

aspiración se hace de forma intermitente a

medida que se extrae el catéter. La rotación

facilita la eliminación de las secreciones de

todas las superficies de la vía aérea y

previenen los traumatismos causados por la

presión continua de la succión sobre una

misma área. Nota: La succión también extrae

aire. El abastecimiento de O2 del paciente

puede sufrir una fuerte reducción si el

procedimiento se prolonga más de 15

segundos. Observe el color de la cara del

paciente, su expresión y el monitor cardiaco, si

lo hay, en busca e signos de sufrimiento como

resultado de la disminución de la

concentración de O2 en sangre.

14. Purgue el catéter sumergiéndolo en la solución Elimina las secreciones del catéter y lo lubrica

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estéril y aspirando. para la siguiente aspiración.

15. Si el paciente no está en sufrimiento respiratorio,

permítale que descanse de 20 a 30 segundos antes

de volver a insertar el catéter.

Da al paciente la oportunidad de aumentar su

oxigenación.

16. Si el paciente puede hacerlo, pídale que tosa y

respire profundo entre las aspiraciones.

Promueve la movilización de las secreciones

hacia la vía aérea superior de donde pueden

extraerse con el catéter. Si el paciente puede

toser de forma productiva, es probable que no

se necesite aspirar mas, siempre y cuando sus

vías aéreas estén limpias en la auscultación.

17. Si necesita volver a aspirar repita los pasos 11 a 13.

18. Aspire las secreciones que están en la boca o

debajo de la lengua después de succionar

orofaringe.

Se mantiene la asepsia estéril. Solo deberá

aspirarse la boca después de hacer succionado

minuciosamente las áreas estériles.

19. Deseche el catéter. Reduce la diseminación de bacterias del

catéter.

20. Prepare el material para la siguiente aspiración. Es fácil acceder al material de aspiración, en

espacial si el paciente está experimentando

dificultad respiratoria.

21. Auscultar el tórax y valorar los ruidos

respiratorios.

Para determinar si son necesarias más

aspiraciones.

22. Documentar en el expediente clínico la fecha, hora y frecuencia de la aspiración de las secreciones y la respuesta del paciente. Asimismo anotar la naturaleza y características de las secreciones en lo que se refiere a su consistencia, cantidad, olor y coloración.

Deja constancia de que se llevó a cabo el

procedimiento.

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Técnica para la aspiración de tubo endotraqueal

La aspiración de secreciones a un paciente con vía aérea artificial, es un procedimiento que se debe

manejar con técnica estéril. Se debe tener en consideración que la acumulación de secreciones en la vía

aérea artificial o árbol traqueal puede causar estrechamiento de las mismas, insuficiencia respiratoria y

estasis de secreciones. Realizar los pasos del 1 al 9 de la técnica de aspiración de secreciones de

orofaringe ya que son exactamente los mismos pasos, sin variación alguna.


1. Evaluar la frecuencia cardiaca del paciente y auscultar los

ruidos respiratorios. Si el paciente está conectado a un

monitor, vigilar constantemente la frecuencia cardiaca y

presión arterial, así como valorar los resultados de gases

arteriales. Es importante valorar las condiciones del

paciente, ya que la aspiración debe suspenderse para

administrar oxígeno a través de la respiración asistida

manual.

Estos signos deben estar estables,

ya que muy probablemente, los

mismos sean alterados debido a

la aspiración.

2. Levante el catéter de aspiración con la mano dominante sin

tocar superficies no estériles. Tome el tubo conector con la

mano no dominante. Conecte el catéter al tubo.

Mantiene la esterilidad del

catéter.

3. Revise que el equipo esté funcionando adecuadamente

aspirando una pequeña cantidad de solución salina del

recipiente.

Asegura el funcionamiento del

material; lubrica el catéter y el

tubo conector.

4. Cubra 6 a 8 cm distales del catéter con lubricante

hidrosoluble. En algunas ocasiones el catéter se lubrica solo

con solución salina. La valoración de enfermería indica la

necesidad de lubricación.

Facilita la inserción del catéter. Si

se necesita el lubricante, debe ser

hidrosoluble para prevenir

neumonía química por aspiración

de derivados de petróleo. El

exceso de lubricante puede

adherirse a la vía aérea artificial.

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5. Hiperoxigenar al paciente antes de cada aspiración, usando

ambú o colocar al 100% el aporte de O2 en el ventilador.

La hiperoxigenación disminuye el

riesgo de atelectasias que pueden

producirse como consecuencia de

la presión negativa. La

oxigenación previa convierte una

gran proporción del gas residual

de los pulmones en O2 al 100%

para equilibrar la cantidad

perdida en el desgaste

metabólico mientras que se

interrumpen el respirador o la

oxigenación, así como para

compensar el volumen perdido

por la aspiración.

6. Sin aspirar inserte con suavidad y rapidez el catéter con el

pulgar y el índice de la mano dominante en la vía aérea

artificial (es mejor hacer coincidir la inserción del catéter

con la inspiración).

Coloca el catéter dentro del árbol

traqueobronqueal. La aplicación

de presión negativa durante la

introducción del catéter dentro

de la tráquea aumenta el riesgo

de lesionar la mucosa traqueal,

también aumenta la hipoxia a

causa de la extracción del O2

presente en las vías aéreas.

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7. Inserte el catéter hasta que encuentre resistencia. Luego

retírelo 1 cm.

Estimula la tos y retira el catéter

de la mucosa de la pared

8. Aspire de forma intermitente poniendo y quitando el pulgar

no dominante del orificio de regulación del catéter, retírelo

poco a poco al tiempo que lo gira hacia un lado y hacia el

otro entre el pulgar y el índice de la mano dominante.

La succión intermitente y la

rotación del catéter previenen las

lesiones de la mucosa traqueal. Si

el catéter “adhiere” la mucosa,

retire el pulgar para cesar la

succión.

9. Vuelva a conectar el dispositivo de oxigenación. Reoxigena y reexpande alveolos.

La aspiración puede causar

hipoxemia y atelectasias.

10. Enjuague el catéter y el tubo conector con solución salina

hasta que estén limpios. Use aspiración continua.

Elimina las secreciones del

catéter. Las que quedan en el

tubo reducen la aspiración y

crean un ambiente propicio para

el crecimiento bacteriano.

11. Repita los pasos 14 a 19 si es necesario para despejar las

secreciones. Deje un tiempo prudente (al menos 1 min.)

entre cada aspiración para la ventilación y la reoxigenación.

Las aspiraciones repetidas con la

sonda de aspiración despejan la

vía aérea del exceso de

secreciones y favorecen una

mejor oxigenación.

12. Valore el estado cardiopulmonar del paciente entre las La aspiración puede

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aspiraciones. desencadenar disritmia, hipoxia y

broncoespasmo.

13. Cuando la vía aérea artificial y el árbol traqueobronqueal

estén libres de secreciones, haga una aspiración orofaríngea

para limpiar las secreciones de la vía aérea superior.

Después de realizar esta aspiración, el catéter se considera

contaminado; no lo vuelva a insertar en el tubo

endotraqueal.

Elimina las secreciones de la vía

aérea superior. Esta se considera

“limpia” mientras que la vía aérea

inferior se considera “estéril”. En

consecuencia, puede usarse el

mismo catéter para aspirar desde

las áreas estériles hasta las

limpias pero no al contrario.

14. Desconecte el catéter del tubo conector y deséchelo en el

recipiente apropiado junto con los guantes. Apague el

aparato de aspiración.

Reduce la transmisión de

microorganismos.

15. Retire la toalla y deséchela en el tánico o deséchela en el

recipiente apropiado.

Reduce el riesgo de la transmisión

de microorganismos.

16. Deje cómodo al paciente. Promueve la comodidad y el

descanso.

17. Deseche la solución salina sobrante. Si la vasija es

desechable, deséchela en el recipiente apropiado.

Reduce la transmisión de

microorganismos.

18. Lávese las manos. Reduce la transmisión de

microorganismos.

19. Documentar en el expediente clínico la fecha, hora y

frecuencia de la aspiración de las secreciones y la respuesta

del paciente. Asimismo, anotar la naturaleza y

características de las secreciones en lo que se refiere a su

consistencia, cantidad, olor y coloración.

Deja constancia del estado

cardiopulmonar, cuidados de

enfermería y sirve de base para

valoraciones futuras.

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TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES

Concepto:

Es la serie de pasos que permiten registrar gráficamente los potenciales eléctricos del corazón producidos en asociación con el latido cardiaco.

Objetivos:

Detectar oportunamente las condiciones clínicas cardiológicas. Detectar desequilibrios en el metabolismo electrolítico. Detectar trastornos del ritmo y de la condición. Controlar procesos terapéuticos en padecimientos cardiovasculares.

Principios:

Sistema de conducción cardiaca:

Nodo sinusal a seno auricular, frecuencia 60-807min. Nodo auriculoventricular, seno coronario 40-60/min. Haz de His, frecuencia 40-60/min. Sistema de Purkinje, frecuencia 20-40min.

Complejo PQRST

Onda P: Despolarización auricular Complejo QRS: despolarización ventricular. Onda T: Repolarización ventricular.

Derivaciones periféricas

Bipolares DI Brazo derecho a brazo izquierdo. Informa sobre la pared libre del ventrículo izquierdo. DII Brazo derecho a pierna izquierda. Informa sobre la actividad auricular. DIII Brazo izquierdo a pierna derecha. Informa sobre la cara diafragmática del corazón.

Unipolares

AVR Brazo derecho. Informa sobre el interior de la aurícula y el ventrículo derechos. AVL Brazo izquierdo. Informa sobre la pared del ventrículo izquierdo. AVF pierna izquierda informa sobre la cara diafragmática del corazón.

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Derivaciones Precordiales

V1En 4° espacio intercostal sobre la línea paraesternal derecha. Informa sobre el ventrículo derecho, parte alta del septum ventricular y las aurículas.

V2 En 4° espacio intercostal sobre la línea paraesternal izquierda. Informa sobre el ventrículo derecho, parte alta del septum interventricular.

V3 Entre V2 y V4. Informa sobre la cara anterior del ventrículo izquierdo.

V4 En 5° espacio intercostal y línea media clavicular izquierda. Informa sobre la cara anterior del ventrículo izquierdo.

V5 Línea media axilar anterior a la altura de 5° espacio intercostal. Informa sobre la cara lateral del ventrículo izquierdo.

V6 Línea media axilar de 5° espacio intercostal. Informa sobre la cara lateral del ventrículo izquierdo.

Material y Equipo:

Pasta conductora de electricidad Alcohol Cuadros de algodón de 2x3cm

Técnica:

Pasos Fundamentación científicaPreparar el ambiente y el equipo.Informar al paciente sobre el procedimiento El equilibrio psicológico esta relacionado con la

función cognoscitiva.Descubrir al paciente, y colocarlo en decúbito dorsal.

La colocación de electrodos pera el registro electrocardiográfico requiere de un mínimo de ropa, así como una posición que favorezca la relajación muscular.

Colocar los electrodos en las extremidades, previa aplicación de pasta conductora o de cuadros de algodón humedecidos con agua o alcohol.

La conducción de electricidad de realiza más fácilmente a través de una sustancia.

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Estandarizar el aparato 1cm por miliviltio. La lectura del electrocardiograma se facilita con la estandarización previa al registro de las derivaciones periféricas y precordiales.

Registrar las derivaciones, utilizando el selector correspondiente. Esperar al término de cada derivación que el estilete se centre para continuar el trazo.

Un trazo claro y rítmico depende de la limpieza y colocación correcta de los electrodos, así como del buen funcionamiento del aparato.La unificación en relación a la secuencia del registro de derivaciones evita o disminuye problemas en la valoración del trazo.

Cortar el trazo electro cardiográfico y rotularlo. Todo documento correspondiente al paciente tiene carácter legal y médico.

Retirar los electrodos y limpiar el exceso de pasta conductora de estos y de la piel del paciente.

La limpieza y orden del material y equipo ofrecen seguridad y rendimiento de cada una de las acciones.

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TOMA DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC)

Concepto

La presión venosa central (PVC) es la presión medida a través de la punta de un catéter que se coloca dentro de la aurícula derecha (AD). La presión de la aurícula derecha se puede medir de tres maneras:

a) Manómetro de agua conectado a un catéter central.b) A través de la luz proximal de un catéter colocado en la arteria pulmonar.c) A través de una vía colocada dentro de la AD y conectada a un sistema transductor de presión.

Objetivos

Vigilar la presión en la aurícula derecha.

Señalar las relaciones entre el volumen de sangre circulante y la capacidad cardiaca.

Indicar el estado del paciente con hipovolemia y su respuesta al tratamiento

Sirve como guía en la identificación temprana de insuficiencia cardiaca congestiva.

Calcular el volumen circulante para conservar el equilibrio hemodinámico

Evaluar el estado y volemia del paciente y la presión en la aurícula derecha.

Prevenir la sobre carga de líquido y la deshidratación o colaborar en el tratamiento de ello.

Material y equipo

Equipo de manómetro.

Tubuladura de infusión IV.

Metro para medir o nivel de carpintero.

Pie para infusiones IV.

Liquido apropiado.

Gasa de 10x10 cm.

Cinta adhesiva.

Guantes estériles.


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1.- Explicar el procedimiento al paciente

2.-Lavarse las manos y organizar el equipo

3.-Preparar los líquidos IV y la tubuladura para la infusión

4.-Fijar uno de los extremos de la tubuladura del manómetro (cerca de la llave ) a la tubuladura del liquido de la IVUbica la llave en posición cerrada para la tubuladura del manómetro y abierta para la de la cámara y el liquido de la IV e infundir en forma lenta

5.-Girar la llave en posición de cerrada para la tubuladura PVC y abierta para el liquido IV y el tubo del manómetro PVC llenar el tubo a ¼ de su capacidad

6.-Girar la llave en posición cerrada para el manómetro y abierta para el liquido IV y la tubuladura PVC, mantener la esterilidad

7.-Ponerse los guantes y cubre bocas y el cubre bocas al paciente

8.-Una vez que el medico ha insertado el catéter de la vía central conectar la tubuladura al catéter con liquido

9.-Completar los pasos 1y 2 y luego obtener una tubuladura nueva, a menos que aya sido cambiada en forma reciente disminuir la velocidad del flujo de la tubuladura anterior ; desconectar la tubuladura desde la bolsa /frasco y fijar la tubuladura al pie par fusiones IV

10.-Preparar nueva tubuladura IV luego llenar la tubuladura PVC y el manómetro según lo descrito en los pasos 4 a 6 .

11.-Utilizando una técnica estéril de cambio de vendaje , retirar el vendaje .

12.-colocar una gasa de 10x 10 cm. debajo del adaptador del catéter .

Disminuye la ansiedad

Reduce la trasferencia de microorganismos Promueve la eficiencia Las lecturas del manómetro son intermitentes y el liquido se infunde en otros momentos Arrastra el aire de la tubuladura del manómetro

Permite la medición de las lecturas elevadas , cuando existen Obvia al manómetro , dejando el estado de la tubuladura equivalente al de la tubuladura de infusión

Previene la exposición a sangre Previene la contaminación del sitio con microorganismos del tracto respiratorio Previene la obstrucción de la vía y revela bloqueos posiciónales al flujo que podrían afectar las lecturas de la PVC

Minimiza los contaminantes Mantiene el flujo de liquido por el catéter , previene la formación de coágulos

Permite la observación del sitio

Protege el adaptador de los contaminantes de la piel

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13.-Cerrar la abrazadera rodante sobre la tubuladura anterior , indicarle al paciente que realice una respiración profunda y mantenga el aire mientras realiza presión sobre la pelvis ( como en un movimiento intestinal); desconectar tubuladura anterior .

14.-Conectar la tubuladura del manómetro al catéter

15.-Efectuar un arrastre de la vía

16.-Descartar los guantes y cubre bocas y lavarse las manos

OBTENCION DE LECTURAS

17.-Fijar el manómetro con cinta adhesiva al pie de infusión en la cabecera de la cama : usar el metro o el nivel para alinear a cero el manómetro con la aurícula derecha del paciente

18.-Girar la llave a cerrado para los líquidos (abierta para el catéter IV para el paciente y el manómetro )

19.-Vigilar las fluctuaciones y leer los valores una vez que se an estabilizado :leer al final de la fase de exhalación de las respiraciones .

20.-_Volver a llenar el manómetro como el paso 5 y repetir el proceso de lectura paso 18 y 19

21girar la llave a cerrado para el manómetro

22.-Colocar al paciente en una posición cómoda con las barandas levantadas y el timbre de llamada a su alcance

23.-Descartar o reponer los elementos

Previene el transporte de aire hacia la vena al crear una posicicion positiva por la maniobra de Valsalva

Mantener la permeabilidad Reduce la transferencia de microorganismos

Estabiliza la posición del manómetro Asegura la exactitud y coherencia de las lecturas

Proporciona acceso al manómetro para presiones en la aurícula derecha

Elimina interferencias y proporciona lecturas mas exactas de la PVC

Asegura la exactitud al revelar fluctuaciones amplias en la lectura causada por factores ajenos del nivel sanguíneo del paciente Restablece el flujo al catéter IV con los líquidos IV

Facilita el bienestar , la seguridad y la comunicación

Mantiene la limpieza y el orden del ambiente

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ASEO DE LA ZONA PERIOSTOMAL Y CAMBIO DE LA BOLSA DE ESTOMA

EQUIPO:

Dos pares de guantes no estériles

Recipiente graduado

Dos protectores de ropa de cama

Palangana con agua tibia

Jabón blando

Paño para lavar

Toalla

Desodorante de ambiente

Dispositivo nuevo para bolsa de colostomia

Tijeras

Lápiz

Espejo

Polvo o pasta para la piel periestomica

Desodorante para bolsa de colostomia

Papel higiénico

OBJETIVOS :

Mantenimiento de la integridad del estoma y de la piel que rodea el estoma

Prevención de lesiones , ulceraciones , excoriaciones y otras soluciones de continuidad de la piel causadas por los contaminantes fecales

Prevención de la infección

Promoción del bienestar general

Elevación del autoestima

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1.-Lavarse las manos

2.-Explicar el procedimiento general al paciente

3.-Explicar cada uno de los pasos a medida de que se los va realizando y permitir que el paciente formule preguntas o realice cualquier parte del procedimiento

4.-Proporcionar privacidad

5.- Colocar el espejo en posición

6.-Ponerse los guantes

7.-Colocar el protector de la ropa de cama sobre el abdomen alrededor y debajo de la abertura del estoma

8.-Retirar concuidado el dispositivo de la bolsa (la bolsa y la oblea protectora de la piel ) y colocarlo en una bolsa de plastico para residuos , retirar la bolsa y la oblea protectora de la piel levantando con suavidad una esquina con los dedos de la mano dominante mientras se presiona la piel hacia abajo con los dedos de la mano no dominante retirar por pequeñas secciones por vez asta que se aya quitado la totalidad de la oblea protectora

9.-Vaciar la bolsa medir , descartar y regresar la cantidad de contenido fecal .

10.-lavarse las manos y volver a colocarse los guantes

11.-limpiar con suavidad la totalidad del estoma y la piel periestomica con gasa o paño para lavar embebidos en agua jabonosa tibia (si parte de la materia fecal resulta difícil de extraer , dejar una gasa o paño umedo sobre la regionb durante unos minutos antes de retirar suavemente la

Reduce la transferencia de microorganismos

Reduce la ansiedad

Refuerza las instrucciones detalladas que el pasiente necesitara para hacerse cargo de su propio cuidado

Reduce la turbación

Permite que el paciente observe y aprenda el procedimiento Evita la exposición de la enfermera a las secreciones del cuerpo Previene el escape de las eses sobre la piel

Evita que la piel se desgarre

Mantiene los registros

Reduce la contaminación

Elimina la materia fecal de la piel y la del estoma

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materia fecal ) enjuagar y secar

12.- seca la piel completamente y colocar un nuevo dispositivo para la volsa

13.-Quitese los guantes y reponer o descartar todo el equipo de manera apropiada

14.-rociar la abitacion con desodorante , si es necesario

15.- lavarse las manos Proporciona proteccion a la piel contra los

contaminantes fecales

Promueve la higiene del medio

Elimina el olor desagradable

Reduce la tranferencia de microorganismos

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COLOCACIÓN DE SONDA VESICAL

Concepto

Es la inserción de una sonda estéril en la vejiga para drenar continuamente la orina.

Objetivo

Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria. Preparar al paciente para intervenciones quirúrgicas. Vaciar la vejiga en pacientes con vejiga neurogénica. Facilitar la eliminación urinaria en pacientes inmovilizados.

Principios

El cateterismo vesical disminuye la frecuencia de infección urinaria mediante dos mecanismos de acción: por un lado evita la sobredistensión vesical, y por otro vacía regularmente la vejiga.

La sobredistensión vesical produce una disminución de la circulación sanguínea de las paredes vesicales, haciéndola más susceptible para la invasión por microorganismos y la producción de infección urinaria. Con la evacuación regular de la vejiga se reduce también el número de infecciones si se realiza con una frecuencia superior a la de crecimiento bacteriano. Además, al crear un ritmo de llenado-vaciado ayuda a la recuperación de la actividad refleja vesical.

Equipo y material

Sonda Foley o Nelaton calibre 12-16 Equipo para aseo de genitales Solución antiséptica Pinzas estériles Guantes estériles Gasas y torundas estériles Lubricante hidrosoluble Solución fisiológica Jeringa de 5mL Lámpara de pie Bolsa colectora Tubo de derivación Cinta adhesiva

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Técnica

Pasos Fundamentación científicaExplicar al paciente el procedimiento Permite la adaptación del paciente.Preparar el material. Abrir paquetes estériles.Colocar lubricante en gasa estéril, evitando la contaminación.

Optimiza el tiempo de la técnica.

Brindar privacidad y colocar en posición de decúbito dorsal en varón y en posición ginecológica a la mujer cubriéndola con una sabana e instalar el cómodo.

La privacidad asegura una mayor colaboración durante el procedimiento.

Calzarse guantes no estériles y realizar el aseo de genitales externos con solución antiséptica.

Seguir reglas de asepsia limita la entrada de microorganismos patógenos a la piel.

Colocar la lámpara de pie que ilumine el campo.

Una buena iluminación permite mejor visualización del meato urinario y previene contaminación.

Colocarse guantes, y comprobar la permeabilidad de la sonda.

Instalar sonda:En paciente femenino:

Con una mano separar y levantar ligeramente los labios menores, para localizar el meato.

Sin cerrar los labios menores, tomar la sonda lubricarla e introducirla de 5 a 7 cm hasta que fluya orina.

En paciente masculino: Tomar el pene con una gasa y colocarlo

en posición erecta.

La uretra femenina mide de 4 a 8 cm de longitud.

La longitud de la uretra masculina es de 16-23 cm.

Los líquidos fluyen de un área de mayor presión a una de menor.

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Retraer el prepucio y localizar la uretra. Introducir la sonda 15 o 20 cm

aplicando una presión suave y continua.

Bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el exterior.

Tomar solución con la jeringa y llenar el globo de la sonda según su capacidad.Tirar suavemente de la sonda para verificar que este fija.

El globo fijara la sonda en la vejiga.Registrar el volumen que se introduce.

Fijar sonda en cara interna del muslo.Colocar la bolsa a nivel inferior de vejiga. Evita el retorno y así la contaminación.Realizar informe sobre cantidad, color, consistencia, aspecto, etc.

La medición precisa del ingreso y egreso de los líquidos permite la evaluación del equilibrio hídrico del organismo.

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COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA

Concepto

La instalación de una sonda nasogástrica es un procedimiento médico–quirúrgico que consiste en pasar

un tubo de plástico maleable a través de la nasofaringe del paciente hasta el estómago.

Objetivos

1. Aspiración del contenido intestinal. Cuando, por diferentes patologías, existe dilatación gástrica,

obstrucción intestinal o íleo paralítico.

2. Auxiliar para el diagnóstico. En caso de hemorragia del tubo digestivo alto o lesión gástrica por

politraumatismo.

3. Terapéutica. Infusión de medicamentos o lavado gástrico en caso de hemorragia gastrointestinal o

sobredosis de medicamentos.

4. Administración de alimentos. Alimentación gástrica con alimentos licuados o fórmulas alimenticias

industrializadas.

Principios

Evaluación integral del paciente:

Es importante conocer las condiciones generales del paciente para evitar posibles complicaciones del

procedimiento, y, a la vez, tener la máxima cooperación del paciente. Debe tomarse en cuenta:

1. Estado de conciencia. Un paciente reactivo ayuda a que la maniobra sea menos molesta y, debido a

que sus reflejos de deglución son adecuados, se disminuye el riesgo de intubación traqueal y/o

broncoaspiración.

2. Paciente con intubación endotraqueal. La maniobra se dificulta porque no se cuenta con la

cooperación del paciente y la cánula endotraqueal comprime la luz esofágica, lo que dificulta el paso de

la sonda.

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3. Edad y talla. Para conocer la longitud de introducción de la sonda, su calibre y el grado de cooperación

del paciente.

4. Paciente politraumatizado con fractura de la base del cráneo. En estos casos, la introducción de una

sonda nasogástrica puede condicionar su paso a la cavidad craneana a través de la fractura, con lesión

grave del sistema nervioso central. En pacientes con fracturas nasales antiguas puede existir disminución

del espacio aéreo de las narinas, favoreciendo traumatismos sobre dichas áreas.

5. Antecedente de ingesta de sustancias cáusticas (ácidas o básicas) que mantengan edematizada la

mucosa esofágica, y que en la maniobra se produzca perforación esofágica.

6. Antecedente de cirugía gástrica, de orofaringe o nasal reciente, ya que se puede lesionar la herida

quirúrgica.

7. Paciente con varices esofágicas, ya que el paso de la sonda puede provocar su ruptura.

8. Es deseable para el procedimiento que el paciente se encuentre en ayuno, ya que el paso de la sonda

estimula el reflejo nauseoso y se correría el riesgo de favorecer el vómito y la broncoaspiración.

9. Exámenes de laboratorio. Es importante conocer el estado de coagulación del paciente para evitar

sangrado por trauma directo de la sonda, y los electrólitos séricos, como el cloro y el pH, ya que la

succión extraerá ácido clorhídrico, lo que puede llevar a una alcalosis metabólica.

Material y equipo

Sonda nasogástrica. Habitualmente es una sonda de polivinilo de una sola luz. Tiene una longitud

de 120 cm, con varias marcas: la primera se encuentra a 40 cm del extremo distal, y después

cada 10 cm hasta totalizar cinco marcas. Su extremo distal termina en una punta roma con un

orificio concéntrico y perforaciones laterales a diferentes niveles de sus últimos 10 cm. Su

extremo proximal cuenta con un adaptador de un diámetro mayor que sirve de conexión a tubos

de drenaje o de infusión. Para adulto, sus calibres van de 12 a 20 Fr (1 Fr = 0.33 mm), y para

niños de 6 a 12 Fr. Algunas sondas tienen una marca radiopaca que permite identificar su

posición mediante rayos X.

http://www.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.raovet.com.ar/fotos/RAO-SondaNasogastrica.jpg&imgrefurl=http://www.raovet.com.ar/productos--insumos-medicos-guias-y-sondas-48?start=24&orden=0&usg=__ufn3h0PMBH8w1GHO7kNCrOGdNG4=&h=280&w=256&sz=6&hl=es&start=20&zoom=1&itbs=1&tbnid=ftj-lEaUKAbv3M:&tbnh=114&tbnw=104&prev=/images?q=sonda+nasogastrica&hl=es&sa=G&gbv=2&tbs=isch:1&ei=nqhtTf63OoqWsgPFg424BQ

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Sonda nasogástrica tipo Levin. Punta roma, cuatro marcas para identificar la longitud introducida y

extremo proximal con adaptador para conexiones diversas.

Guantes limpios.

Gel lubricante.

Jeringa asepto de 50 mL. para irrigación o aspiración.

Riñón o lebrillo.

Tela adhesiva.

Vaso con agua, de preferencia con un popote.

Aspirador o dispositivo de aspiración, de pared o portátil e intermitente.

Sábana clínica.

Benjuí.

Tijeras.

Estetoscopio.

Gasas o pañuelos desechables.

Jeringa hipodérmica de 10 mL.

Xilocaína en aerosol.Técnica


1. Antes del procedimiento se requiere, si es

posible, de ayuno de por lo menos cuatro

horas. Antes de iniciar la colocación de la

sonda se debe contar con todo el material

indispensable.

El paciente puede vomitar y broncoaspirar. El

contar con todo el material indispensable

ayuda a evitar contratiempos.

2. El procedimiento debe llevarse a cabo en

un área física adecuada, con buena

iluminación, espacio

Da comodidad para el paciente y la

enfermera.

3. Explicar claramente el procedimiento al

paciente y pedirle su máxima colaboración.

Mantener al alcance del paciente un vaso con

agua y popote.

Ayuda a disminuir la inquietud del paciente y

le brinda seguridad. E l vaso con agua y

popote se utilizaran posteriormente durante

el procedimiento.

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4. Es deseable colocar al paciente en posición

de semifowler.

Así se disminuye el reflejo nauseoso y se

facilita la deglución.

Se prefiere la posición sentada para

introducir la sonda nasogástrica.

5. Ponerse los guantes limpios. Como barrera de protección a la enfermera.

6. Determinar la longitud de la sonda

midiendo del lóbulo de la oreja al orificio

nasal y de ahí al apéndice xifoides, que será la

longitud necesaria para llegar al estómago;

recordar que en un paciente adulto de 1.70 m

de estatura la distancia de la arcada dental a

la unión esofagogástrica es de 40 cm.

Para delimitar la posición de la sonda.

A. Se mide la longitud de la sonda a

introducir, tomando en cuenta la

distancia entre la nariz, el lóbulo de la

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oreja y el apéndice xifoides.

B. La fijación de la sonda es, de

preferencia, en la mejilla.

7. Verificar la integridad de la sonda. Para evitar derrames de secreciones al paso a

través de la sonda.

8. Lubricar el extremo distal de la sonda. Para evitar lesión o irritación de la mucosa.

9. Seleccionar la narina más permeable,

asegurándose de que no exista obstrucción o

trauma nasal; si así fuera, utilizar la vía oral

como ruta alterna.

Para causar menor molestia para respirar al

paciente.

10. No se recomienda el uso de anestesia

local; sin embargo, si el procedimiento es

demasiado molesto, se puede instilar

Xilocaína en aerosol en la orofaringe del

paciente.

Para causar menor molestia al paciente al

momento de la instalación de la sonda.

11. Insertar la sonda en la narina del paciente

en un ángulo de 60 a 90º respecto al plano

de la cara, siguiendo el piso de la nariz hasta

llegar a la pared de la faringe. En este

momento el paciente debe flexionar la

cabeza hacia adelante, apoyando la barbilla

sobre la horquilla esternal.

Para asegurar un correcto curso de la sonda a

través de la faringe hasta el estomago. En

ocasiones la sonda es instalada en vías

respiratorias. Se ilustra cómo la sonda de

Levin puede pasar erróneamente a la tráquea

(B), lo cual debe ser corregido de inmediato.

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12. Avanzar la sonda firmemente, al mismo

tiempo que se le pide al paciente que degluta

(saliva o agua).

Esto evita la resistencia que opone el cierre

espástico del paladar blando, que ejerce

presión contra el músculo constrictor

superior de la faringe.

13. Introducir la sonda hasta que la marca

previamente medida llegue a la fosa nasal, e

introducir 20 a 30 cm más, para que quede

libre en el estómago.

Posición final de la sonda nasogástrica tipo

Levin. No debe quedar enredada en el

estómago.

14. Retirar la sonda inmediatamente si se

notan alteraciones de la vía respiratoria (tos,

disnea o cianosis).

Esto indica que la sonda fue instalada en vías

respiratorias.

15. Para verificar la correcta colocación de la

sonda, utilizar las siguientes técnicas:

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a. Aspirar con una jeringa asepto a

través de la sonda. b. Auscultar la

región del epigastrio al mismo tiempo

que se insufla aire con una jeringa a

través de la sonda; debe escucharse

el flujo del aire.

b. Sumergir el extremo proximal de la

sonda en un vaso con agua para

verificar que no se produzcan

burbujas.

c. Una demostración segura para

conocer el sitio de la sonda es por

medio de una radiografía simple de

abdomen, sobre todo si la sonda

utilizada tiene alguna marca o punta

radiopaca; si no es el caso, se pueden

pasar 3 mL. de material radiopaco

hidrosoluble por la sonda.

La aparición de contenido gástrico será

indicador de su posición correcta; si existe

duda, medir el pH del aspirado, el cual deberá

ser ácido.

La aparición de burbujas es indicador de que

la sonda se encuentra en vía aérea.

Es el método de confirmación más

recomendable y confiable.

16. En caso de no tener éxito, debe ser

colocada bajo visión directa (endoscopia) por

un especialista.

17. Finalmente, aplicar tintura de benzoína

en la nariz o mejilla del paciente, y se

procede a fijar la sonda a la zona elegida, de

preferencia con cinta adhesiva

hipoalergénica, cortada en forma de alas de

Para fijar la sonda y evitar la extracción

accidental de esta.

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mariposa.

18. Conectar la sonda a la fuente de succión o

derivación o, si es su indicación, proceder al

lavado gástrico o a la infusión del fármaco o

alimento.

19. Dejar al paciente cómodo.

http://www.google.com.mx/imgres?imgurl=http://1.bp.blogspot.com/_LgAuUjwmXl0/RuwOyT3BpwI/AAAAAAAAA6g/s0AcrdquQZ8/s320/FIII1.bmp&imgrefurl=http://alimentacionporsonda.blogspot.com/&usg=__1RSPYNlTZwGHgcKaSPjI6C87AiU=&h=189&w=200&sz=13&hl=es&start=69&zoom=1&um=1&itbs=1&tbnid=K0caNaVZowU2LM:&tbnh=98&tbnw=104&prev=/images?q=sonda+nasogastrica&start=63&um=1&hl=es&sa=N&ndsp=21&tbs=isch:1&ei=nhVvTfazLZKgsQODrZ24Cw

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ENEMA EVACUANTE

Concepto:

Conjunto de maniobras para introducir una solución en el intestino a través del recto.

Objetivos:

Evacuar el contenido intestinal con fines diagnósticos o terapéuticos. Introducir soluciones con fines terapéuticos.

Principios:

Los enemas evacuantes que generalmente actúan de inmediato (15 a 20 minutos máximo), se usan para tratar la retención fecal, eliminación de fecalomas, o el estreñimiento.

Los enemas de retención que requieren la conservación de la sustancia introducida por mínimo 30 minutos a varias horas, se usan para introducir medicamentos o sustancias radio opacas y así visualizar con rayos x imágenes del tracto intestinal inferior con fines diagnósticos.

Material y equipo:

Equipo comercial para enema, o irrigador con tubo de conexión. Adaptador Sonda Nelaton calibre del 28-30 Lubricante Gasa Bandeja Riñón Papel higiénico Guantes Solución prescrita a 37 a 40°C

Técnica


Informar al paciente sobre el procedimiento. La actitud del personal de enfermería influye en la actitud del paciente.

Preparar el equipo en el cuarto de trabajo y La preparación del equipo previa al procedimiento,

http://es.wikipedia.org/wiki/Rayos_x

http://es.wikipedia.org/wiki/Estre%C3%B1imiento

http://es.wikipedia.org/wiki/Fecaloma

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traslado a la unidad clínica. ahorra tiempo y esfuerzo al personal de enfermería.Doblar colcha y cobertor hacia la piecera, retirar la almohada y colocar al paciente en posición de Sims, poniendo un protector bajo la zona glútea.

Un mínimo de ropa sobre el paciente, facilita las maniobras durante el procedimiento.

Separar glúteos e introducir el extremo proximal del equipo comercial, o bien lubricar la sonda e introducir 20-30 cm en el recto.

El recto es una cavidad séptica de 18-20 cm de largo.

Colocar la solución a una altura de 40-50cm de la superficie superior del colchón.

A mayor altura, mayor presión en la solución.

Controlar la salida de la solución contenida en el equipo.

La cantidad de solución que se introduce por enema, depende del tipo de enema, edad y estado del paciente.El enema de limpieza requiere generalmente de 500 a 1000 mL de volumen a 37 o 40°C.El enema de retención requiere de 90 a 180 mL a igual temperatura.La tolerancia intestinal a la introducción de un líquido, esta determinada por la presión, la velocidad y el volumen de introducción.

Vigilar las reacciones del paciente durante la aplicación del enema.Extraer la sonda, indicar al paciente sobre la retención del líquido.

El enema de limpieza requiere de una retención de líquido durante 30 segundos.

El enema de retención requiere de 5 a 10 min. Aprox., reblandeciendo así las heces y estimulando el reflejo de defecación.

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Indicar al paciente q valla al sanitario, o bien colocarlo sobre un cómodo; ofrecerle papel higiénico.

La posición sedente facilita la expulsión del contenido intestinal.

Retirar el cómodo; apreciar las características del material expulsado.Lavar las manos del paciente y dejarlo cómodo.Elaborar el informe respectivo. Las observaciones concernientes a cantidad y tipo de

eliminación intestinal están en relación a hábitos, tipo y cantidad de dieta, estado hídrico, y al tipo de padecimiento.

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AMORTAJAMIENTO

Objetivos:

Preparar el cadáver para su inhumación o cremación.

Principios:

Rigidez cadavérica Tras 1 hora del fallecimiento se produce la contracción del corazón Entre 1-24 horas, se produce miosis Entre 24-48 horas se produce midriasis Entre 3-6 horas comienza la rigidez cadavérica. Entre 10-15 horas es completa. Entre 36 y 48 horas desaparece

El cadáver presenta Modificación de los rasgos faciales. Miembros superiores en semiflexión. Miembros inferiores en extensión.

Equipo: Sabana grande esquinada y doblada en acordeón Equipo de aseo Vendas de gasa Algodón 4 etiquetas de identificación Tela adhesiva

Técnica:

Pasos Fundamentación científicaPreparar el equipo para amortajarAislar el cadáver, retirar ropa de cama y del paciente, así como apósitos, sondas y otros.

Todo material que ha estado en contacto con el paciente debe considerarse como potencialmente infeccioso.

Alinear el cuerpo, cerrar los párpados, colocar prótesis dental, y elevar ligeramente la cabecera de la cama.

La rigidez cadavérica se lleva a cabo por la coagulación del plasma de los músculos y del glucógeno, así como la formación del ácido sarcoláctico en un tiempo de 3 a 12 horas después de la muerte cerebral y desaparece con la putrescencia.La rigidez cadavérica se presenta progresivamente en músculos de la nuca, maseteros, cara, cuello, extremidades y el resto del cuerpo progresivamente.Una posición de decúbito dorsal y ligera

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elevación de la cabecera, evita deformidad en la alineación corporal e hipostasis cadavérica.

Presionar ligeramente el abdomen, taponar cavidades y sellar incisiones.

La compresión ejercida sobre el abdomen tiende a eliminar líquidos y gases contenidos en intestino, estomago y vejiga.La atonía muscular y la fermentación, son factores que permiten la extravasación de líquidos y su salida por cavidades e incisiones.

Asear parcial o totalmente el cadáver. Una apariencia exterior del cadáver, conlleva una satisfacción emocional de los familiares con respecto a la imagen de su ser querido.

Colocar etiquetas de identificación en tórax y extremidades inferiores.

La identificación correcta en cuanto a nombre del cadáver, número de cama, servicio, fecha, y hora de descenso y nombre del medico tratante, evita errores en la entrega de este.

Realizar el amortajamiento Centrar sobre la cama la sabana

doblada en acordeón. Centrar en ésta el cadáver. Envolver el cuerpo tomando el extremo

distal de la sábana, el tórax, el abdomen y las extremidades inferiores.

Envolver los pies con el extremo inferior y fijar con tela adhesiva.

Pasar el extremo proximal en igual forma que el distal y fijar con tela adhesiva.

Cubrir cabeza y cuello con el extremo superior de la sábana.

Colocar sobre la mortaja a nivel de tórax y miembros inferiores etiquetas de identificación.

Registrar datos concernientes a: Deceso Notificación a familiares del deceso Consentimiento bajo información para

donación de órganos y tejidos, o autopsia.

Entrega de pertenencias a familiares.

Todo dato concerniente al paciente fallecido forma parte del expediente clínico, el cual tiene valor legal.

VENTILACIÓN MECÁNICA

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Anatomía básica del sistema respiratorio

Para facilitar el estudio del SR lo podemos dividir en dos apartados: vía aérea de conducción y unidades de intercambio gaseoso.

1. Vía aérea de conducción.

Su función principal es acondicionar y dirigir el aire antes de llegar a los alvéolos. Por tanto calienta y humedece el aire y filtra las partículas extrañas.

Hay una vía aérea alta: nariz faringe y laringe; y una vía aérea baja: tráquea y bronquios.

El árbol bronquial se ramifica en bronquiolos y bronquiolos terminales (es la parte más pequeña de la vía aérea antes de llegar a los alvéolos). A todo esto se le denomina vía aérea de conducción o espacio muerto.

2. Unidades de intercambio gaseoso.

La zona del pulmón que depende del bronquiolo terminal se llama acino o unidad respiratoria pulmonar. Da lugar, y por este orden, a: bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares y alvéolos. Es en estos últimos donde se produce el intercambio gaseoso.

En la pared del alvéolo se produce un fosfolípido llamado surfactante o agente tensoactivo cuya función es la de proteger al alvéolo del colapso en la espiración.

Irrigación sanguínea: El pulmón es un órgano con doble aporte sanguíneo: por un lado recibe sangre del circuito menor a través de las arterias pulmonares (sangre venosa); y por otra parte del circuito mayor a través de las arterias bronquiales (sangre arterial).

Conceptos básicos de fisiología respiratoria

El correcto funcionamiento del SR asegura a los diferentes tejidos una adecuada oxigenación (a través de la sangre arterial), y la eliminación rápida del dióxido de carbono (CO2) (a través de la sangre venosa). Esta compleja función no sería posible sin la coordinación entre varios sistemas de control:

Equilibrio acidobásico. Equilibrio hidroelectrolítico. Circulación. Metabolismo.

Además de la distribución de aire y el intercambio gaseoso, el SR filtra, calienta y humidifica el aire que respiramos.

Los órganos respiratorios intervienen en la producción de sonido, incluyendo el lenguaje oral.

El epitelio especializado del tracto respiratorio facilita el sentido del olfato. El SR ayuda también en la regulación de la homeostasia del pH del organismo.

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Etapas del proceso de respiración

Ventilación pulmonar (respiración). Intercambio gaseoso. Transporte de gases. Mecanismos que regulan la respiración.

Ventilación pulmonar: Es el término técnico que se aplica a lo que comúnmente llamamos respiración. La ventilación es el proceso que lleva el aire inspirado a los alvéolos. Esto es posible gracias a la actividad muscular, que al modificar el gradiente de presión cambia los volúmenes pulmonares. La caja torácica y el pulmón son estructuras elásticas, por lo que este proceso se traduce en:

a. Inspiración: Se contraen el diafragma y los músculos intercostales, el tamaño de la cavidad torácica aumenta, lo que provoca: un aumento del volumen y una disminución de la presión, causando la entrada de aire en los pulmones.

b. Espiración: Los músculos inspiratorios se relajan, disminuye el tamaño de la cavidad torácica por lo que también disminuye el volumen y aumenta la presión, provocando la salida del aire.

Volúmenes

Los volúmenes de aire que se mueven dentro y fuera de los pulmones y el remanente que queda en ellos deben ser normales para que se produzca el intercambio gaseoso. Los volúmenes pulmonares podemos clasificarlos en:

Volumen corriente (VT): Volumen de una respiración normal. Volumen de reserva inspiratoria (IRV): Volumen “extra” que aún puede ser inspirado sobre el VT. Volumen de reserva espiratoria (ERV): Volumen que puede ser espirado en espiración forzada. Volumen residual (RV): Volumen que permanece en los pulmones después de una espiración

máxima.

Las combinaciones de varios volúmenes son conocidas como CAPACIDADES.

Pulmonares

Capacidad inspiratoria (IC): Volumen de distensión máxima de los pulmones. Es la suma de VT + IRV.

Capacidad residual funcional (FRC): Cantidad de aire que permanece en los pulmones después de una espiración normal. Es la suma de ERV + RV.

Capacidad vital (VC): Volumen máximo de una respiración (máxima inspiración + máxima espiración). VT + IRV + ERV.

Capacidad pulmonar total (TLC): Volumen máximo que los pulmones pueden alcanzar en el máximo esfuerzo inspiratorio. VT + IRV + ERV + RV.

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Intercambio gaseoso: En la transferencia de gases desde el alvéolo hasta el capilar pulmonar; influyen fenómenos de difusión y la relación ventilación/perfusión.

1. Difusión: Se produce a través de una membrana biológica. Son cuatro los factores que tienen relación directa con la difusión de oxígeno:

El factor más importante es la superficie de la membrana alveolocapilar, ya que es enorme (70 m2) y muy delgada (0.2-1 mµ).

Volumen respiratorio por minuto (frecuencia respiratoria por volumen de aire inspirado en cada respiración).

Gradiente de presión de oxígeno entre el aire alveolar y la sangre que llega. Ventilación alveolar.

Las patologías que afectan al engrosamiento o reducción de la membrana alteran la capacidad de difusión pulmonar (son patologías vasculares y/o intersticiales).

2. Ventilación/Perfusión: Para que exista un intercambio gaseoso adecuado, además de una difusión normal es necesario una relación V/P armónica; para ello los alvéolos deben renovar su gas periódicamente y recibir flujo sanguíneo constantemente. Ambos procesos deben estar equilibrados. La perfusión y la ventilación se incrementan del vértice a la base, pero no de forma homogénea. Por tanto:

Un individuo de pie tiene en su base pulmonar mayor ventilación y mayor perfusión. Si está en decúbito supino es en la región posterior del pulmón donde aumenta la

ventilación y perfusión.

Los distintos tipos de relación V/P son:• Unidad normal: V = P• Unidad silenciosa: No hay ventilación ni perfusión.• Unidad V/P alta: Hay más ventilación que perfusión. El caso extremo es el TEP donde hay

ventilación pero no existe perfusión.• Unidad V/P baja: Hay más perfusión que ventilación. Por ejemplo en tapones

bronquiales, edema pulmonar, etc. La situación límite se produce cuando sí hay perfusión pero no existe ventilación.

La causa más común de hipoxemia es la desigualdad en la relación V/P.

TRANSPORTE DE GASES:

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1. Oxígeno: Se transporta en el torrente circulatorio de dos formas: el 97% unido a la hemoglobina (Hb) y un 3% disuelto en el plasma. El contenido de oxígeno en la sangre arterial es la suma de ambas partes, pero dependerá, sobre todo, de la cantidad de Hb que tengamos. En patologías donde existe un descenso de la Hb, como por ejemplo en la anemia, hay un déficit del transporte de O2 y se puede producir una hipoxia celular severa.

2. Dióxido de Carbono: Se transporta disuelto en el plasma un 5-7%, un 30% unido a la Hb, y el resto en forma de bicarbonato.

Cuando la sangre arterial llega a los tejidos, los gradientes de presión permiten la difusión de O2 y CO2 entre los capilares y las células.

Mecanismos que regulan la respiración: El centro de control respiratorio está situado en el tronco del encéfalo; controla la inervación de los músculos inspiratorios y espiratorios. La información que llega a éste área proviene de sensores distribuidos por el organismo: cambios en el pH, en las presiones de O2 y CO2, oscilaciones de la tensión arterial, impulsos del área motora de la corteza cerebral hasta los centros respiratorios, etc. Todo esto puede producir incrementos o disminuciones de la frecuencia respiratoria, ritmo o profundidad de la misma. Además también intervienen factores tales como la temperatura corporal, la estimulación dolorosa, el frío repentino, etc.Es importante saber que el contenido de CO2 en sangre arterial (cambios químicos) es un regulador más potente que los impulsos cerebrales (voluntarios), ya que en la práctica nos va a indicar una respuesta determinada en el organismo; por ejemplo: cuando un niño tiene una rabieta y quiere forzar a un adulto a satisfacer un capricho aguanta la respiración; pues bien, lo mejor es ignorar este comportamiento, ya que, cuando la cantidad de CO2 en sangre arterial llegue a un determinado nivel, las respiraciones comenzarán de forma espontánea. Todo el dispositivo funciona como un sistema complejo a tres niveles:1. Control cortical: Si se pierde la vigilia (coma, anestesia), el CO2 es el estímulo

primario de la respiración.2. Control químico: La excitación o depresión de los quimiorreceptores (neuronas)

provoca cambios en la ventilación.3. Control reflejo: Abarca reflejos de estiramiento pulmonar, inhibición o aumento de

la inspiración, etc.

Ventilación mecánica

La VM es un procedimiento de respiración artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la función ventilatoria de los músculos inspiratorios. No es una terapia, es una intervención de apoyo, una prótesis externa y temporal que ventila al paciente mientras se corrige el problema que provocó su instauración.

a) Objetivos fisiológicos:

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Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso:

• Proporcionar una ventilación alveolar adecuada.

• Mejorar la oxigenación arterial.

Incrementar el volumen pulmonar:

• Abrir y distender la vía aérea y unidades alveolares.

• Aumentar la capacidad residual funcional, impidiendo el colapso alveolar y el cierre de la vía aérea al final de la espiración.

Reducir el trabajo respiratorio:

• Descargar los músculos ventilatorios.

b) Objetivos clínicos:

Revertir la hipoxemia. Corregir la acidosis respiratoria. Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio. Prevenir o resolver atelectasias. Revertir la fatiga de los músculos respiratorios. Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular. Disminuir el consumo de O2 sistémico o miocárdico. Reducir la presión intracraneal. Estabilizar la pared torácica.

Indicaciones

Lo más importante a la hora de tomar cualquier decisión es la observación continua del enfermo y su tendencia evolutiva. Por lo tanto, la indicación de intubar o ventilar a un paciente es generalmente una decisión clínica basada más en los signos de dificultad respiratoria que en parámetros de intercambio gaseoso o mecánica pulmonar, que sólo tienen carácter orientativo.

Se valoran principalmente los siguientes criterios:

(a) Estado mental: agitación, confusión, inquietud.

(b) Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso de músculos accesorios, signos faciales.

(c) Fatiga de músculos inspiratorios: asincronía toracoabdominal, paradoja abdominal.

(d) Agotamiento general de paciente: imposibilidad de descanso o sueño.

(e) Hipoxemia: Valorar SatO2 (<90%) o PaO2 (< 60 mmHg) con aporte de O2.

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(f) Acidosis: pH < 7.25.

(g) Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50 mmHg.

(h) Capacidad vital baja.

(i) Fuerza inspiratoria disminuida.

Equipo necesario para la VM.

Para la intubación

• Tubo endotraqueal (TET): el tamaño depende de la edad y de la vía de entrada (boca, nariz). Tiene balón en adultos y algunos pediátricos.

• Fiadores de distinto calibre.• Laringoscopio con palas de distintos tamaños y curvaturas.• Pinza de Maguill.• Jeringa para insuflar el balón.• Sistema de fijación del tubo (por ejemplo: Haid ).

Equipo de apoyo

• Ambú con reservorio y conexión a caudalímetro.• Dos fuentes de O2 : Una para el ventilador y otra para el ambú.• Equipo de aspiración (estéril) y aspirador.• Cánula de Guedell.• Manómetro de balón: inflable para medir la presión del mismo.• Pilas de repuesto para el laringoscopio.

Ventilador mecánico

Máquina que ocasiona entrada y salida de gases de los pulmones. No tiene capacidad para difundir los gases, por lo que no se le debe denominar respirador sino ventilador.

Son generadores de presión positiva intermitente que crean un gradiente de presión entre la vía aérea y el alvéolo, originando así el desplazamiento de un volumen de gas.

Clasificación.

Se clasifican en función del mecanismo de ciclado (ciclado: sistema por el que cesa la inspiración y se inicia la fase inspiratoria pasiva):

a. Ciclados por presión: Cuando se alcanza una presión prefijada en las vías aéreas se abre la válvula espiratoria y cesa el flujo inspiratorio. Generan baja presión y pequeña resistencia interna. Su principal

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inconveniente está en que cuando varían las características mecánicas del paciente (compliance, resistencia) cambia el volumen entregado.

b. Ciclados por volumen: Se finaliza la insuflación cuando se ha entregado el volumen programado. Genera alta presión y elevada resistencia interna para proteger al pulmón. Su inconveniente es que si cambian las características mecánicas del paciente (aumento de resistencia por broncoespasmo, disminución de distensibilidad por EAP), se produce un aumento de la presión intratorácica ocasionando riesgo de barotrauma.

c. Ciclados por tiempo: se mantiene constante el tiempo inspiratorio, variando por tanto el volumen que se entrega y la presión que se genera.

d. Ciclados por flujo: el paso a la fase espiratoria ocurre cuando el flujo cae por debajo de un valor determinado. Su inconveniente es que pueden no entregarse volúmenes suficientes y no alcanzar frecuencias respiratorias adecuadas.

Fases en el ciclo ventilatorio.

1. Insuflación: El aparato genera una presión sobre un volumen de gas y lo moviliza insuflándolo en el pulmón (volumen corriente) a expensas de un gradiente de presión. La presión máxima se llama presión de insuflación o presión pico (Ppico).

2. Meseta: El gas introducido en el pulmón se mantiene en él (pausa inspiratoria) durante un tiempo para que se distribuya por los alvéolos. En esta pausa el sistema paciente-ventilador queda cerrado y en condiciones estáticas; la presión que se mide en la vía aérea se denomina presión meseta o presión pausa, y se corresponde con la presión alveolar máxima y depende de la distensibilidad o compliance pulmonar (La compliance es una resistencia elástica que viene dada por la oposición a la deformación que ofrecen estructuras como el pulmón y la caja torácica).

3. Deflación: El vaciado del pulmón es un fenómeno pasivo, sin intervención de la máquina, causado por la retracción elástica del pulmón insuflado. Los respiradores incorporan un dispositivo que mantiene una presión positiva al final de la espiración para evitar el colapso pulmonar, es lo que conocemos por PEEP (Positive End Expiratory Pressure).

Componentes de la técnica de VM

1. Componentes primarios.

Modos de ventilación: Relación entre los diversos tipos de respiración y las variables que constituyen la fase inspiratoria de cada respiración (sensibilidad, límite y ciclo). Dependiendo de la carga de trabajo entre el ventilador y el paciente hay cuatro tipos de ventilación: mandatoria, asistida, soporte y espontánea.

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Volumen: En el modo de ventilación controlada por volumen, se programa un volumen determinado (circulante o tidal) para obtener un intercambio gaseoso adecuado. Habitualmente se selecciona en adultos un volumen tidal de 5-10 ml/Kg.

Frecuencia respiratoria: Se programa en función del modo de ventilación, volumen corriente, espacio muerto fisiológico, necesidades metabólicas, nivel de PaCO2 que deba tener el paciente y el grado de respiración espontánea. En los adultos suele ser de 8-12/min.

Tasa de flujo: Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermo en la unidad de tiempo. Se sitúa entre 40-100 l/min, aunque el ideal es el que cubre la demanda del paciente.

Patrón de flujo: Los ventiladores nos ofrecen la posibilidad de elegir entre cuatro tipos diferentes: acelerado, desacelerado, cuadrado y sinusoidal. Viene determinado por la tasa de flujo.

Tiempo inspiratorio. Relación inspiración-espiración (I: E). El tiempo inspiratorio es el período que tiene el respirador para aportar al enfermo el volumen corriente que hemos seleccionado. En condiciones normales es un tercio del ciclo respiratorio, mientras que los dos tercios restantes son para la espiración. Por lo tanto la relación I:E será 1:2.

Sensibilidad o Trigger: Mecanismo con el que el ventilador es capaz de detectar el esfuerzo respiratorio del paciente. Normalmente se coloca entre 0.5-1.5 cm/H2O

FiO2: Es la fracción inspiratoria de oxígeno que damos al enfermo. En el aire que respiramos es del 21% o 0.21. En la VM se seleccionará el menor FIO2 posible para conseguir una saturación arterial de O2 mayor del 90%.

PEEP: Presión positiva al final de la espiración. Se utiliza para reclutar o abrir alveolos que de otra manera permanecerían cerrados, para aumentar la presión media en las vías aéreas y con ello mejorar la oxigenación. Su efecto más beneficioso es el aumento de presión parcial de O2 en sangre arterial en pacientes con daño pulmonar agudo e hipoxemia grave, además, disminuye el trabajo inspiratorio. Como efectos perjudiciales hay que destacar la disminución del índice cardíaco (por menor retorno venoso al lado derecho del corazón) y el riesgo de provocar un barotrauma. Sus limitaciones más importantes son en patologías como: shock, barotrauma, asma bronquial, EPOC sin hiperinsuflación dinámica, neumopatía unilateral, hipertensión intracraneal.

2. Componentes secundarios.

Pausa inspiratoria: Técnica que consiste en mantener la válvula espiratoria cerrada durante un tiempo determinado; durante esta pausa el flujo inspiratorio es nulo, lo que permite una distribución más homogénea. Esta maniobra puede mejorar las condiciones de oxigenación y ventilación del enfermo, pero puede producir aumento de la presión intratorácica.

Suspiro: Es un incremento deliberado del volumen corriente en una o más respiraciones en intervalos regulares. Pueden ser peligrosos por el incremento de presión alveolar que se produce.

3. Componentes monitorizados.

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Volumen: En la mayoría de los respiradores se monitoriza tanto el volumen corriente inspiratorio como el espiratorio. La diferencia depende del lugar de medición, existencia de fugas y volumen compresible (volumen de gas que queda atrapado en las tubuladuras en cada embolada).

Presión: Los respiradores actuales nos permiten monitorizar las siguientes presiones:o Ppico o Peak: es la máxima presión que se alcanza durante la entrada de gas en las vías aéreas.o Pmeseta o Plateau: Presión al final de la inspiración durante una pausa inspiratoria de al menos

0.5 segundos. Es la que mejor refleja la P alveolar.o P al final de la espiración: Presión que existe en el SR al acabar la espiración, normalmente es

igual a la presión atmosférica o PEEP.o AutoPEEP: Presión que existe en los alveolos al final de la espiración y no visualizada en el

respirador.

Modalidades de VM

Existen diversas alternativas y su elección debe considerar:

- Objetivo preferente de la VM.

- Causa y tipo de IR.

- Naturaleza obstructiva o restrictiva de la patología pulmonar.

- Estado CV.

- Patrón ventilatorio del enfermo.

Lo primero que hay que tener en cuenta es si existe necesidad de suplir total o parcialmente la función ventilatoria. Basándose en esto se seleccionará la modalidad más apropiada.

Soporte ventilatorio Total

Modos

Soporte ventilatorio parcial

VM Controlada.

VM Asistida-controlada.

VM con relación I: E invertida.

VM diferencial o pulmonar indep.

V mandatoria intermitente.

P de soporte.

P (+) continua en vía aérea.

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SOPORTE VENTILATORIO TOTAL: El ventilador dispara toda la energía necesaria para mantener una ventilación alveolar efectiva. Las variables necesarias para conseguirlo son prefijadas por el operador y controladas por la máquina.

VM CONTROLADA (VMc): El nivel de soporte ventilatorio es completo, las respiraciones se inician automáticamente y el patrón de entrega de gases está programado.

Indicaciones

Disminución del impulso ventilatorio: Paro respiratorio, intoxicación por drogas que deprimen el SNC, coma, muerte cerebral.

Necesidad de suprimir el impulso ventilatorio: Anestesia general, imposibilidad de adaptar al paciente.

Alarmas

Presión en vías aéreas: Nos informa sobre cambios en las impedancias respiratorias (resistencia física de los tejidos al paso de aire), fugas o desadaptación.

Volumen minuto bajo: desconexiones y fallo de alimentación.

Limitaciones

Hay que eliminar el impulso ventilatorio del paciente para evitar asincronías con el respirador.

VM ASISTIDA-CONTROLADA (VMa/c): En esta forma de ventilación cada impulso respiratorio por parte del paciente es seguido por un ciclo respiratorio sincronizado por parte del ventilador. Si este esfuerzo respiratorio del paciente no ocurre en un período de tiempo (P.control) el respirador envía automáticamente un flujo de gas. Para llevar a cabo este tipo de VM hay que hacer sensible el respirador a los esfuerzos respiratorios del paciente. El mecanismo que se activa para detectarlo se llama trigger y tiene distintos grados de sensibilidad. Consiste en unos sensores que se activan cuando detectan una caída de presión o un cambio de flujo en el circuito respiratorio. El trigger puede ser manipulado por el operador para que el paciente genere mayor o menor esfuerzo (es decir, generar un cambio de presión o de flujo).

Alarmas

Presión en vías aéreas.

Volumen minuto espirado (máximo y mínimo).

Ventajas

• Combina:

- Seguridad de la VMC

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- Posibilidad de sincronizar ritmo respiratorio del paciente en el respirador.

• Asegura soporte ventilatorio en cada respiración.• Disminuye la necesidad de sedación.• Previene la atrofia de músculos respiratorios (por su carácter asistido).• Facilita el destete.• Mejora la tolerancia hemodinámica.

Inconvenientes

• Trabajo excesivo si el impulso respiratorio es alto y el pico de flujo o sensibilidad no es adecuado.• En pacientes despiertos la duración de los ciclos respiratorios puede no coincidir con la

programada en el respirador, por lo que a veces hay que sedar al paciente.• Cuando se usa en pacientes taquipneicos puede desarrollarse situación de alcalosis respiratoria.• Puede aumentar la PEEP.

VM CON RELACIÓN I:E INVERTIDA (IRV): Método de ventilación controlada en la que la relación I: E es > 1. Lo que se consigue es mantener el mayor tiempo posible las unidades alveolares abiertas favoreciendo así su participación en el intercambio gaseoso y por tanto su mejor oxigenación, pues el gas tiene más tiempo para difundir en aquellas regiones que tienen disminuida su capacidad de difusión por estar previamente dañadas.

Ventajas de la IRV

• Mejora de la PaO2 con < Ppico y < FiO2.• Buena tolerancia hemodinámica con I:E < 4:1• Mejores resultados en la primera fase el SDRA (síndrome del distress respiratorio en adultos).

Inconveniente de la IRV

• Mala tolerancia del paciente que necesita sedación-relajación prolongada.• Necesidad de monitorización hemodinámica continua.• Mayor incidencia de barotrauma.

Indicaciones

• Daño pulmonar difuso con hipoxemia. Requiere sedar profundamente al paciente ya que es una forma “no fisiológica” de ventilar.

Complicaciones

• Deterioro hemodinámico.• Barotrauma.

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VM DIFERENCIAL O PULMONAR INDEPENDIENTE (ILV): En algunos pacientes con procesos que afectan predominantemente a un pulmón, se puede desarrollar un fallo respiratorio que requiera VM. Esto produce diferencias fisiopatológicas importantes entre ambos pulmones que hacen la VM convencional más difícil. La ILV es una ventilación independiente (por separado) de ambos pulmones. Dada su complejidad, está indicada solamente cuando las medidas convencionales fracasan en los objetivos de oxigenación de mecánica pulmonar propuestos. Se requiere el aislamiento de un pulmón del otro en un tubo de doble luz, un respirador con dos circuitos (dos válvulas espiratorias para aplicar PEEP, dos resistencias al flujo dos espirómetros), o bien dos respiradores, estén o no sincronizados. Nos permite aplicar flujo de gas y PEEP de una forma selectiva, en un intento de mejorar el intercambio de gases y mantener el volumen del pulmón afecto sin dañar al otro.Los problemas básicos son los derivados de la colocación y mantenimiento del tubo de doble luz y los ocasionados por el espacio necesario para utilizar dos respiradores.

TÉCNICAS DE SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL (SVP): Tanto el paciente como el respirador contribuyen al sostenimiento de una ventilación alveolar eficaz. Estas técnicas se emplean tanto como una modalidad de VM o como procedimiento de destete.

Principales motivos para utilizar SVP

- Sincronizar esfuerzos inspiratorios del paciente con la acción del respirador.

- Disminuir necesidades de sedación.

- Prevenir atrofia por desuso de los músculos respiratorios.

- Mejorar tolerancia hemodinámica.

- Facilitar la desconexión de la VM.

V MANDATORIA INTERMITENTE (IMV).

Propósito: Permitir que un paciente sometido a VM pueda realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre las insuflaciones del respirador.

Tipos

1) No sincronizadas: las ventilaciones mecánicas son asíncronas con los esfuerzos inspiratorios del paciente.

2) Sincronizadas (SIMV): las respiraciones mecánicas son disparadas por el paciente.

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Ventajas

• Disminuye riesgo de barotrauma (porque durante las respiraciones espontáneas desciende la presión en la vía aérea e intratorácica).

• Aumenta el retorno venoso cardiaco por lo que origina un aumento del índice cardiaco.

Inconvenientes

- Alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilación.

- Acidosis respiratoria secundaria a hipoventilación.

- Aumento del trabajo respiratorio.

- Con la no sincronizada puede existir un desfase entre los esfuerzos de paciente y la ventilación de la máquina por lo que puede haber aumento de volumen y provocar barotrauma.

Las dos indicaciones más importantes de la IMV y SIMV

• Destete de la VM.

• Soporte ventilatorio parcial (pacientes que se adaptan mejor a este tipo de VM que a la VMa).

VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (PSV): Es un método de VM limitado por presión y ciclado por flujo, en el cual cada ciclo respiratorio debe ser disparado por el paciente, venciendo con su esfuerzo inspiratorio el nivel de trigger establecido. Se usa como ayuda a la respiración espontánea, por lo tanto, el paciente debe conservar un adecuado impulso respiratorio.El tiempo inspiratorio y el volumen corriente dependerán del esfuerzo respiratorio del paciente y del nivel de presión establecido.

Ventajas

• El enfermo tiene el control sobre la frecuencia respiratoria y el volumen, por tanto mejora la sincronía del paciente con el respirador.

• Disminuye el trabajo respiratorio espontáneo y el trabajo adicional.

Inconvenientes

• Es muy importante monitorizar estrictamente el volumen corriente porque depende del esfuerzo y de la impedancia del sistema respiratorio. Monitorizando este parámetro evitamos la hipoventilación.

• Mucho cuidado con la administración de fármacos depresores del centro respiratorio ya que el impulso respiratorio debe estar conservado.

• ¡CONTRAINDICADOS LOS RELAJANTES MUSCULARES!

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Indicaciones Básicas

• Como destete por sí solo o asociado al SIMV.• Como modo primario de ventilación.

Alarmas

• % Volumen minuto (alto y bajo).

PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN VIA AEREA (CPAP): La CPAP es una forma de elevar la presión al final de la espiración por encima de la atmosférica con el fin de incrementar el volumen pulmonar y la oxigenación. Siempre se utiliza en respiración espontánea: el aire entra en los pulmones de forma natural por acción de los músculos respiratorios y gracias a una válvula en la rama espiratoria se evita que el pulmón se vacíe del todo al final de la espiración. La CPAP es conceptualmente idéntica a la PEEP, la diferencia radica en que la primera se utiliza en respiración espontánea y la segunda exclusivamente en respiración artificial.

Formas de aplicación

• Con un ventilador a través del TET.• Con una mascarilla facial o nasal.

Indicaciones

• Insuficiencia respiratoria aguda (en fase inicial).• Destete en EPOC.• Apnea obstructiva del sueño.• Enfermedad respiratoria crónica avanzada.

Limitaciones

• En general las mismas que en la PEEP.• Si se usa mascarilla suele generar intolerancia ya que debe estar hermética.• Aerofagia y vómito.

Los efectos suelen ser los mismos que en la PEEP pero al existir ventilación espontánea la presión es menor que en la VM con presión positiva por tanto también es menor el índice cardíaco y el riesgo de barotrauma.

SEDACIÓN Y ADAPTACIÓN DEL ENFERMO A LA VM

Se define sedación como el estado de sosiegamiento, producción de un efecto calmante.

Indicaciones de la sedación

• Inhibir el centro respiratorio para conseguir adaptación a la VM.

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• Aliviar el dolor.• Disminuir ansiedad y agitación.• Mejorar comodidad general (mantener posiciones y evitar caídas).• Aumenta la tolerancia al TET.• Facilitar el sueño; provocar amnesia.• Premedicación para exploraciones y técnicas invasivas.

Además, existen otras posibilidades de intervención que contribuyen a la sedación y adaptación:

• Soporte emocional.• Comunicación e información pertinente.• Apoyo familiar.• Respuesta a las necesidades humanas

Desadaptación del enfermo a la VM

Cómo diagnosticarlo:

- No hay sincronización entre paciente – respirador.

- El paciente lucha contra la máquina.

- Respiración paradójica.

- Inquietud, agitación (ver tabla 1).

- Hiperactividad simpática (HTA, taquicardia, sudoración,...).

- Saltan las alarmas continuamente.

Cuáles son las consecuencias: Se reflejan a distintos niveles:

- Mecánica pulmonar: Taquipnea, aumento de ventilación, disminución del tiempo espiratorio, dificultad de vaciado pulmonar, aumentan PEEP, Ppico y Pmeseta.

- Músculo respiratorio: Aumenta trabajo respiratorio, fatiga diafragmática.

- Hemodinámica: Hay un aumento de las presiones que dificultan el retorno venoso y producen una disminución del GC. Se produce hiperactividad adrenérgica como consecuencia de la lucha con el respirador.

- Intercambio gaseoso: Hay un aumento de la producción de CO2 y del consumo de O2 que provocan hipercapnia, desaturación y acidosis mixta (respiratoria y metabólica).

Todo esto provoca:

• Empeoramiento del cuadro general.• Mayor riesgo de complicaciones.

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• Prolongación de la VM y del destete.

Cuáles son las causas:

Es habitual recurrir a los fármacos para conseguir la adaptación del paciente a la VM; pero es muy importante averiguar las causas de la desadaptación porque a veces no es necesario el uso de sedantes para corregirla. Podemos clasificar las causas en cuatro categorías principales:

- Programación inadecuada de la VM: Volumen minuto bajo, FiO2 límite, trigger mal ajustado.

- Complicaciones: Barotrauma, Atelectasia, EAP, Obstrucción de TET por tapón mucoso.

- Modificaciones fisiológicas del paciente: Dolor, ansiedad, fiebre, cambios posturales, traslados (cambio de respirador).

- Disfunción del respirador: Fallo de alarma, rotura de circuitos internos.

Es importante destacar la necesidad de seguir un protocolo de actuación cuando se produce desadaptación de la VM, ya que destaca el compromiso brusco de la oxigenación/ventilación; en este caso hay que dar ambú con O2 al 100% mientras un compañero averigua y soluciona la causa.

Para valorar el nivel de sedación del paciente se recomienda utilizar una escala: la de Ramsay valora la necesidad del paciente de incrementar o disminuir la sedación.

Pautas farmacológicas

Las pautas más habituales que se utilizan en enfermos críticos son:

- Sedación pura: Uno de los más usados es el Midazolam (Dormicum®): BZD de acción rápida que además tiene propiedades ansiolíticas, anticonvulsivantes y miorrelajantes. Crea tolerancia y dependencia física y psíquica; su eliminación es principalmente renal. También se recurre al Propofol (Diprivan) que es un anestésico de acción rápida. El midazolam afecta a la hemodinámica menos que el propofol pero el despertar es más lento.

- Sedoanalgesia: Casi todos los enfermos críticos necesitan, además de la sedación, analgesia; ya que sufren dolor, molestias propias del TET, técnicas invasivas, etc. Para aliviar el dolor se suelen utilizar Agonistas puros de la Morfina, Meperidina (Dolantina) y Fentanilo (Fentanest). Tienen en común la sedación, analgesia central e hipnosis, así como los efectos adversos (náuseas, vómitos, depresión respiratoria).

- Relajación muscular (añadida a los puntos anteriores): Si la sedación y la analgesia no bastan para adaptar al paciente, entonces se recurre a los relajantes musculares: Vecuronio (Norcurón), Atracurio (Tracrium), Pancuronio (Pavulón). Bloquean la placa motora y producen parálisis muscular; producen relajación muscular completa sin efectos sobre SNC, por lo tanto el paciente entra en apnea estando consciente. Es imprescindible tener preparado la inducción anestésica y la asistencia respiratoria. Hay

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que tener en cuenta que el uso de relajantes musculares dificulta el destete, por lo que sólo se utilizan en caso de urgencia y en períodos cortos de tiempo (menos de 48 horas de VM).

- Ansiolisis o Neurolepsia (como coadyuvantes): Se utilizan en situación de agitación, angustia, miedo y pánico. Los más frecuentes son: BZD (Cloracepato Dipotásico Tranxilium), y Neurolépticos (Haloperidol).

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA VM

1. Asociadas a la vía aérea artificial:

• Hemorragias nasales y/o Sinusitis: Suelen darse en la intubación nasal.• Infecciones por pérdida de defensas naturales.• Lesiones glóticas y traqueales: Aparecen edemas, estenosis, fístulas.• Obstrucción: Acodaduras, mordeduras del TET, aumento de secreciones. En el caso de las

secreciones a veces se da una sensación de falsa permeabilidad porque la sonda de aspiración pasa a través del tapón mucoso y no lo extrae. No se deben hacer lavados a presión ya que introducimos más el tapón y añadimos infecciones por contaminación bacteriológica. Criterios de obstrucción: aumenta la Ppico sin que exista broncoespasmo (sibilancias) y no se producen cambios en la Pmeseta (se produce un aumento de la resistencia aérea). Lo podemos prevenir con humedad en aire inspirado (calentadores de cascada). En casos extremos se cambia el TET.

• Colocación inadecuada del TET, retirada accidental: Hay que auscultar una vez por turno los campos pulmonares y comprobar que el TET sigue en la marca que el paciente tenía inicialmente (habitualmente en el nº 22 = 22 cm).

2. Asociadas a Presión positiva:

• Barotrauma: Debido a sobrepresión o distensión en la VM el aire del árbol bronquioalveolar sale a los tejidos circundantes. Para prevenirlo hay que evitar las presiones intratorácicas elevadas (Pmeseta no superior a 35 cm/H2O) Existen distintos tipos:

a. Neumotórax: Aire en cavidad pleural. Se detecta por una disminución de la SatO2, un aumento brusco de la Pmeseta, un descenso de la TA y taquicardia.

b. Neumomediastino: Aire en mediastino.c. Enfisema subcutáneo: Aire en tejido subcutáneo de tórax, cuello, cara o brazos. Hay que palpar

al paciente en estas zonas en cada turno.• Hemodinámicas: Fracaso de Ventrículo izquierdo (al aumentar la presión intratorácica se

comprimen los principales vasos sanguíneos y provocan un aumento de la PVC).• Renales: Disminuye flujo sanguíneo renal. Retención hídrica.• GI: Distensión gástrica, disminuye motilidad.• Neurológicas: Aumento de la PIC.

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3. Toxicidad por O2:

• Daño tisular: Es bastante inespecífico. Se recomienda utilizar FiO2 menor de 0.6. Si hubiera que elegir entre utilizar Palveolares por encima de lo recomendado o FiO2 elevada (para conseguir una SatO2 aceptable), se elige la segunda opción.

4. Infecciosas:

• Neumonía: Por inhibición del reflejo tusígeno, acúmulo de secreciones, técnicas invasivas.• Sinusitis: Se produce por intubación nasal. Se detecta por TAC.

5. Por programación inadecuada:

• La programación inadecuada es una de las causas de desadaptación a la VM.• Hipo o Hiperventilación.• Aumento del trabajo respiratorio.• Malestar psicológico.

6. Otras complicaciones:

• Hipoxia: Como efecto secundario a la aspiración.• Bradicardia: Como efecto secundario a la hipoxia o a la aspiración de secreciones ya que se

produce estimulación vagal. Puede ser extrema y llegar incluso a parada cardíaca. Es una complicación poco frecuente.

DESTETE

PUNTOS CLAVE

1) El destete es el proceso gradual de retirada de la VM mediante el cual el paciente recupera la ventilación espontánea y eficaz.

2) Antes de iniciarse, el enfermo debe mejorar de la IRA y cumplir unas condiciones generales y respiratorias, estas últimas llamadas criterios de destete.

3) Los criterios de destete valoran la función del centro respiratorio, del parénquima pulmonar y de los músculos inspiratorios.

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4) El destete debe seguir un método, bien en respiración espontánea (tubo en T, CPAP) o en soporte ventilatorio parcial (SIMV, PS); lo más importante es la indicación del procedimiento, ya que todos presentan ventajas e inconvenientes.

5) Si hay indicación de reconexión a la VM, el destete debe interrumpirse antes del que el enfermo se agote, ya que los fracasos pueden prolongar la duración de la VM y aumentar la incidencia de complicaciones.

6) Las causas más frecuentes de fallos en el destete son el comienzo sin cumplir criterios, la hipoxemia y la fatiga de los músculos respiratorios.

CONDICIONES BÁSICAS PARA INICIAR EL DESTETE

• Curación o mejoría evidente de la causa que provocó la VM.• Estabilidad hemodinámica y cardiovascular.• Ausencia de sepsis y Tª menor de 38,5 º C.• Estado nutricional aceptable.• Estabilidad psicológica.• Equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico corregido.• Condiciones mínimas de la función respiratoria a tres niveles: Centro respiratorio, Parénquima

pulmonar, bomba muscular.

MONITORIZACIÓN DEL DESTETE

Se ha de monitorizar obligatoriamente:

• Nivel de conciencia.• FC y FR.• Patrón ventilatorio.• TA y Tª.• SaO2.

Adicionalmente se puede o debe añadir:

• Gases arteriales.• Capnografía.• Presión esofágica.• Curvas de flujo, volumen y presión de vías aéreas.

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CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DE DESTETE

Se debe reconectar al ventilador si aparecen algunos signos:

• Criterios gasométricos: Disminución de SatO2, pH arterial menor de 7.30.• Criterios hemodinámicos: aumento de TAs más de 20 mmHg sobre la basal, aumento de FC,

shock.• Criterios neurológicos: disminución del nivel de conciencia, agitación no controlable. • Criterios respiratorios: FR mayor de 35 rpm, signos clínicos de aumento de trabajo respiratorio

(tiraje, asincronía).

CAUSAS DEL FALLO DEL DESTETE

• Fallo respiratorio hipoxémico: Persiste la IRA, FiO2 inadecuada, complicaciones.• Fallo ventilatorio hipercápnico: Insuficiente estímulo central (sedación elevada, encefalopatía);

lesión del nervio frénico por cirugía previa, disfunción de la musculatura respiratoria (malnutrición, atrofia muscular).

• Dependencia psicológica: Se da en pacientes con VM prolongada y larga estancia en unidades de cuidados intensivos.

Transporte del paciente con ventilación mecánica

El traslado de un paciente con vía aérea artificial conectado a un ventilador, constituye una situación de riesgo que puede provocar complicaciones e incluso elevar la mortalidad.

Las causas más frecuentes de transporte hospitalario son: los traslados a quirófano o desde él y la solicitud de exploraciones complementarias desde urgencias o UVI.

Los objetivos clínicos son:

- Continuar con la monitorización y las medidas de soporte.

- Prevenir complicaciones

- Conservar estables las funciones vitales.

Lo que se persigue ante todo es la seguridad del paciente.

PUNTOS CLAVE

1. El paciente con un ventilador de transporte siempre deberá trasladarse con personal sanitario, monitorizado y con equipo auxiliar de ventilación y oxigenación.

2. Los ventiladores de transporte no tienen o disponen de pobres sistemas de alarmas, por lo que la vigilancia clínica del paciente debe ser muy estrecha.

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3. Se debe hiperoxigenar antes de la conexión al ventilador de transporte y, antes de iniciarse el traslado, asegurarse de la correcta ventilación y tolerancia.

Seguridad del paciente

Los principios generales de seguridad para disminuir los riesgos del paciente durante el transporte son los siguientes:

Revisar y comprobar previamente todos los aparatos e instrumental necesario. El hospital o servicio receptor debe estar advertido de la transferencia.

Evaluar el nivel de gravedad, los fallos orgánicos y las lesiones del paciente. Estabilizar los signos vitales.

Prever los problemas clínicos que pueden surgir durante el traslado y si es posible anticiparse a ellos.

Asegurar la vía aérea y accesos venosos antes del transporte. Programar el mismo régimen en el respirador portátil. Es conveniente sedar y analgesiar al enfermo antes de movilizarlo.

Los tubos (traqueal, pleural, drenajes), las líneas vasculares, sondas, etc., deben ser fijados y asegurados antes de movilizar al paciente y controlados durante la evacuación.

Las movilizaciones y transferencias del enfermo (a la camilla, a la mesa de exploraciones, a la UVI-móvil) tienen que ser cuidadosas. Analgesiarlo si las maniobras y manipulaciones pueden ser dolorosas.

Durante el transporte se monitorizan al menos el ECG, la SatO2 y TA de forma no invasiva.

La medicación necesaria es preferible administrarla antes de salir par evitar hacerlo en el recorrido o en el servicio receptor. La perfusión de órganos vitales debe mantenerse durante el transporte mediante la

administración de líquidos o catecolaminas, si la situación clínica del paciente así lo requiere.

Hay que anotar todas las incidencias o complicaciones que ocurran durante el traslado en una hoja de registro específica.

Características de los ventiladores de transporte

La mayoría están concebidos para ser utilizados durante un corto período de tiempo (horas normalmente) fuera de la unidad.

Operatividad

Casi todos funcionan en modo VMC pero hay algunos que disponen de VMA. Se permite regular Vc, FR, FiO2. La PEEP bien viene como dispositivo integrado o bien podremos colocar una válvula en la salida del circuito espiratorio.

Deben incluir un sistema básico de alarmas, al menos:

- Baja presión (desconexión).

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- Presión de insuflación excesiva.

- Indicador de batería baja.

Manejabilidad

Es deseable un peso menor de 5 Kg. y unas dimensiones que permitan llevarlo fácilmente. Los controles y mandos deben estar en un mismo plano y ser sólidos para prevenir movimientos inadvertidos.

Resistencia

Los ventiladores deben ser compactos, soportar un trato duro y seguir funcionando a pesar de sufrir golpes, caídas, etc.

Índice de abreviaturas

Auto PEEP: Presión positiva espiratoria final intrínseca.

BZD: Benzodiacepina.

CV: Cardiovascular.

EAP: Edema Agudo de Pulmón.

EKG: Electrocardiograma.

EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

FC: Frecuencia Cardiaca.

FiO2: Fracción Inspiratoria de Oxígeno.

FR: Frecuencia respiratoria.

GC: Gasto Cardiaco.

IET: Intubación Endotraqueal.

IR: Insuficiencia respiratoria.

IRA: Insuficiencia respiratoria Aguda.

Paw: Presión de Vía Aérea.

PCP: Presión Capilar Pulmonar.

PEEP: Presión Positiva Espiratoria final.

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PIC: Presión Intracraneal.

Pmeseta: Presión de Pausa Inspiratoria.

Ppico: Presión de Insuflación Máxima o Pico.

PS: Presión de Soporte.

PSV: Ventilación con Presión de soporte.

PVC: Presión Venosa Central.

RCP: Reanimación Cardiopulmonar.

rpm: Respiraciones por minuto.

Sat O2: Saturación de oxígeno.

SNC: Sistema Nervioso Central.

SR: Sistema respiratorio.

SVP: Soporte Ventilatorio Parcial.

SVT: Soporte Ventilatorio Total.

TA: Tensión arterial.

Tª: Temperatura.

TAC: Tomografía axial computerizada.

TCE: Traumatismo Craneoencefálico.

TEP: Tromboembolismo Pulmonar.

TET: Tubo Endotraqueal.

TOT: Tubo Ootraqueal.

UCSI: Unidad de Cuidados Semiintensivos.

UVI: unidad de vigilancia intensiva.

Vc: Volumen Corriente o Volumen Tidal.

VM: Ventilación mecánica.

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Vma: Ventilación Mecánica Asistida.

VMC: Ventilación Mecánica Controlada.

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ESCALAS DE VALORACIÓN NEUROLÓGICA

Concepto

Es el procedimiento basado de una forma esencial en la exploración clínica.

Objetivos

Determinar de una forma más o menos exacta, la localización precisa de una lesión neurológica, con el fin de confirmarla posteriormente mediante la realización de las pruebas diagnósticas adecuadas.

Principios

El sistema neurológico es responsable de una cantidad importante de funciones como: inicio y coordinación de los movimientos, recepción y percepción de los estímulos sensoriales, organización de los procesos del pensamiento, control de lenguaje y almacenamiento de la memoria. Existen numerosos factores que pueden influir sobre el estado neurológico del paciente. Los fármacos, el cansancio, los trastornos metabólicos y las alteraciones en la oxigenación son unos cuantos ejemplos de ello. Por tal motivo la valoración neurológica puede ser compleja, según la patología del paciente y sus sintomas y signos. Deben considerarse muchas variables a la hora de decidir la profundidad de una exploración. El grado de conciencia del paciente influye en su capacidad para obedecer ordenes y participar en una exploración completa.

Material y equipo

Torundas alcoholadas. Abatelenguas. Tubos de prueba, uno con agua caliente y otro con agua fría. Martillo de reflejos. Viales con extracto de café o vainilla. Viales con azúcar y sal. Objetos comunes (una moneda o un clip). Foco de bolígrafo. Optotipo de Snellen. Diapasón. Material de lectura.

Técnica

Pasos Fundamentación científica1. Determine si el paciente está recibiendo

analgésicos, sedantes, hipnóticos, antipsicóticos, antidepresivos o estimulantes del SN como medicación.

Estos fármacos pueden alterar el grado de conciencia o provocar cambios conductuales.

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2. Valore la ingesta de alcohol o sedantes hipnóticos en el paciente.

Su abuso puede producir temblor, ataxia y cambios en la función nerviosa periférica.

3. Determine si el paciente ha presentado antecedentes recientes de ataques epilépticos/ convulsiones. Clarifique la secuencia de eventos (aura, caída al piso, actividad motora, pérdida de conciencia), características de los sintomas acompañantes y relación del ataque con el momento del dia, cansancio o estrés emocional.

La actividad convulsiva, con frecuencia, se debe a un trastorno del SNC. Las características del episodio ayudan a determinar su origen.

4. Pregunte por la presencia de cefaleas, temblores, mareos, vértigo, entumecimiento u hormigueo en una parte del cuerpo, cambios visuales, debilidad, dolor o cambios en el habla.

Los sintomas frecuentemente, se producen por alteraciones en el SNC o SNP. La identificación de patrones específicos de estos sintomas puede ayudar a diagnosticar la enfermedad.

5. Trate con los familiares cualquier cambio reciente producido en la conducta del paciente, como: aumento de la irritabilidad, cambios súbitos en el estado de ánimo o pérdida de memoria.

Los cambios conductuales pueden deberse a un trastorno intracraneal.

6. Valore antecedentes de cambios visuales, en la audición, olfato, gusto o tacto.

Los nervios sensoriales principales se originan en el tronco encefálico. Estos sintomas pueden ayudar a localizar la naturaleza del problema.

7. Revise los antecedentes de TCE o lesión medular, hipertensión o trastornos psiquiátricos.

Estos factores pueden provocar la aparición de sintomas neurológicos o cambios conductuales, la valoración debe centrarse en la causa mas posible.

8. Preparación del paciente:a. Explique el procedimiento.

b. Integre la exploración neurológica junto con otras fases de esta: función de los pares craneales con el examen de cabeza y cuello, valoración del estado mental y emocional durante la entrevista y observación de los reflejos mientras se valora el sistema musculoesquelético.

c. Si el paciente puede permanecer sentado, acostado o de pie, según la fase de exploración.

Minimiza la ansiedad del paciente.

Ahorra tiempo y evita cansar al paciente.

La posición sedente o en decúbito proporciona comodidad para la valoración mental y emocional. Los pares craneales, el cerebelo, la sensibilidad y los reflejos se valoran con el

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d. Valore la función neurológica cuando el paciente no presente un complejo sintomático mayor o antecedentes de TCE o lesión medular ( grado de conciencia, orientación, reflejos pupilares, movimiento de las extremidades o sensación)

paciente de pie.Elimina la necesidad de efectuar una exploración neurológica completa, lo que puede requerir tiempo.

ESTADO MENTAL Y EMOCIONAL9. En aquellos pacientes conscientes y que

responden a la conversación, realice un examen del estado mental. El cuestionario sobre el estado mental de Kahn (MSQ) (anexo II) y el Mini-Mental State (MMS) (anexo I) de Folstein, constituyen dos buenos instrumentos pare ello.

Mide la orientación y la función cognitiva del paciente. La puntuación máxima del MMS es 30; un resultado igual o inferior a 21 indica la existencia de un trastorno cognitivo.

10. Si se cuestiona el grado de conciencia del paciente, deben formularse preguntas y dar órdenes que requieran una respuesta. Asegúrese de que el paciente este despierto al máximo antes de comprobar su grado de actividad. Observe la adecuación de sus emociones, respuestas y expresión de ideas.

a. Utilice la Escala de coma de Glasgow (ESG) (anexo III) para determinar objetivamente el grado de conciencia.

Las alteraciones en el estado mental pueden ser secundarias a patología cerebral, efecto farmacológico o alteraciones electrolíticas o metabolicas.

Esta escala se utiliza para valorar el estado neurológico evolutivo. Cuanto mayor es la puntuación, más normal es la función neurológica.

11. Pregunte de varias formas lo mismo para asegurarse de que el paciente entiende lo que dice.

La inadecuación en la respuesta del paciente puede estar originada por un problema de comunicación o de lenguaje; es posible que no se trate de un problema de deterioro mental.

12. Si las respuestas del paciente son inadecuadas, formule preguntas cortas y directas sobre hechos conocidos por el paciente, p.e. “¿Cómo se llama?”, “¿Dónde vive?”, “¿Que dia es hoy?”.

Mide la orientación temporospacial y con las personas de su entrono.

13. Si el paciente es incapaz de responder a preguntas de orientación, de órdenes sencillas, como: “Apriéteme las manos” o “Mueva los dedos de los pies”.

El grado de conciencia se distribuye a lo largo de una línea continua que va desde la situación de alerta y reactiva, pasando por la incapacidad de iniciar conscientemente conductas coherentes, hasta la ausencia de respuesta frente a estímulos externos.

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14. Cuando el paciente no puede responder a órdenes verbales, compruebe su respuesta a los estímulos dolorosos.a. Aplique una presión firme con el

pulgar sobre la base de la uña del dedo.

Cuanto más se reduce el grado de conciencia, mayor es el trastorno de la función cerebral.

El paciente debe realizar un reflejo de retirada ante el dolor.

CONDUCTA Y APARIENCIA15. Durante el examen global y profundo,

observe la conducta del paciente y sus acciones, asi como las respuestas verbales y no verbales. Observe si el paciente responde adecuadamente a las órdenes y determine su estado de ánimo. ¿Participa el paciente activamente en la exploración?

El tipo de respuestas conductuales o el estado de ánimo del paciente pueden indicar procesos patológicos específicos. El paciente, normalmente, puede estar ansioso o preocupado por los hallazgos de la exploración física. La euforia o ausencia de preocupación son inadecuadas en presencia de eventos con riesgo vital.

16. Observe el aspecto del paciente: higiene personal, limpieza, estado, talla y conservación de la ropa, adecuación de la ropa a la temperatura y estación del año, y uso adecuado del maquillaje.

La apariencia del paciente puede ser reflejo de su autoimagen. Una apariencia descuidada puede deberse a mala autoimagen, incapacidad para el aseo personal, situación de emergencia o incapacidad para mantener la ropa limpia.

FUNCIÓN DEL LENGUAJE17. Observe el discurso del paciente. Observe

las inflexiones, el tono y el volumen de la voz.

El discurso del paciente puede revelar su estado de ánimo y su conducta.

18. Si la comunicación con el paciente es incierta:

a. Pídale que nombre un objeto familiar que la enfermera señala.

b. Pídale que responda órdenes verbales o escritas simples como “Levántese”.

c. Pídale que lea frases sencillas (como un menú) en voz alta.

Valora la capacidad del paciente para entender el lenguaje escrito o hablado y para autoexpresarse; comprueba la presencia de afasia.

FUNCIÓN INTELECTUAL19. Pida al paciente que repita una serie

corta de números hacia adelante y hacia atrás (p.e. 7, 3,1 y 1, 3,7). Aumente progresivamente el número de dígitos, hasta que el paciente sea incapaz de repetirlos adecuadamente.

Estudia la memoria inmediata. Normalmente, una persona puede repetir una serie de cinco a ocho dígitos hacia adelante y de cuatro a seis al revés.

20. Pida al paciente que recuerde cosas que ha hecho el mismo dia, como lo que desayuno o que medio de transporte utilizo para llegar a la consulta o al hospital.

Valora la memoria reciente.

21. Pida al paciente que recuerde los antecedentes patológicos o familiares previos. También puede preguntarle

Valora la memoria antigua.

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cuando es su cumpleaños o una fecha señalada para el paciente.

22. Pregunte al paciente lo que sabe sobre su enfermedad o el motivo de su hospitalización.

Valora el grado de conocimientos del paciente y su capacidad para leer y comprender.

23. Pida al paciente que explique el significado de un proverbio sencillo como: “Más vale prevenir que curar”. Observe si las explicaciones son literales o abstractas.

Determina la capacidad para interpretar ideas o conceptos abstractos. El pensamiento abstracto precisa de la integridad de la función intelectual superior. Un paciente con un trastorno mental interpreta las frases literalmente o simplemente repite la frase utilizando otras palabras.

24. Pida al paciente que identifique las similitudes o asociaciones entre términos o conceptos sencillos p.e. “Un perro es a sabueso como un gato es a un….”o “¿Que tienen en comun un árbol y una rosa?”

La asociación constituye una función intelectual superior.

25. Pregunte al paciente por que decidió acudir al médico o como reaccionaria si de repente se sintiera enfermo cuando estuviera solo en casa.

Determina la capacidad de raciocinio del paciente y su capacidad para tomar decisiones lógicas.

FUNCION DE LOS PARES CRANEALES26. Valore la función de cada uno de los 12

pares craneales (anexo IV).Detecta la presencia de un trastorno motor y sensorial de aquellos pares craneales cuyas vías se extienden desde varias localizaciones intracraneales.

FUNCIÓN SENSORIAL27. Realice todas las pruebas sensoriales con

los ojos del paciente cerrados.El paciente no debe observar cuando el estimulo se aplica sobre la piel.

28. Aplique inicialmente una estimulación mínima. Auméntela progresivamente hasta que sea detectada por el paciente.

Evita la lesión en el paciente.

29. Valore la sensibilidad del paciente frente al dolor, temperatura, presión suave, vibración, posición y discriminación entre dos puntos (anexo V). Determine si el paciente puede discriminar que lado del cuerpo se estimula.

Estas pruebas pueden indicar la existencia de alteraciones en las vías sensoriales periféricas hasta su trayecto medular o cerebral. Cada tipo de sensación sigue una vía nerviosa diferente.

30. Aplique estímulos sensoriales de forma aleatoria y con un orden imprevisible. Detecte zonas anatómicas con disminución de la sensibilidad.

Mantiene la atención del paciente. Una secuencia conocida de estímulos facilita que el paciente pueda adivinar el estimulo cuando se le aplica en cada momento, aun cuando su sensibilidad este reducida.

31. Compare zonas simétricas del cuerpo a la hora de aplicar estímulos en la cara, brazos, piernas y tronco.

Las sensaciones sobre la superficie corporal deben ser simétricas en las zonas bilaterales.

32. Pida al paciente que indique cuando percibe un estimulo determinado.

Valida la percepción real de la sensación. Una zona con alteración sensorial permite al explorador delimitar el nervio o segmento

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medular (metámera) afectados.33. Compruebe la capacidad cognitiva del

paciente para interpretar sensaciones, colocando una moneda u otro objeto conocido en la mano del paciente con los ojos cerrados. Pida al paciente que lo identifique.

La identificación de objetos comunes con el tacto indica el funcionamiento de la corteza cerebral sensorial.

FUNCIÓN MOTORA34. Valore la marcha, postura, tono y fuerza

muscular tras los procedimientos descritos en la valoración musculoesquelética. Los cambios de la marcha pueden indicar la existencia de una enfermedad neurológica específica.

La valoración de la fuerza muscular puede valorar la presencia de una parálisis motora completa o parcial. El grado de afectación muscular depende de si la lesión esta en nervios motores periféricos, en la medula espinal o en la corteza cerebral.

35. Pida al paciente que se siente. Demuestre la maniobra de tocar rápidamente el muslo con la palma de la mano, sin vacilaciones. A continuación pida al paciente que repita la maniobra. Observe la homogeneidad del movimiento.

Valora la coordinación de la extremidad superior del paciente en la realización de movimientos rápidos y rítmicos.

36. A continuación, demuestre y pida al paciente que toque el muslo con la mano en supinación y luego en pronación. Observe la velocidad y simetría del movimiento.

La capacidad para realizar un movimiento motor complejo se altera cuando existe una disfunción cerebelosa.

37. Permanezca delante del paciente señalando con el dedo índice a medio metro de distancia de la cara del paciente. Pídale que toque su dedo con el suyo índice y que a continuación se toque la nariz. El paciente debe repetir varias veces el movimiento del dedo hacia adelante y hacia atrás. Detecte la presencia de temblor en la mano o movimientos extraños.

El test de dedo a dedo valora la coordinación de la extremidad superior.

38. Coloque al paciente en decúbito supino. Ponga la mano bajo la planta del pie. Pídale que golpee su mano con el pie lo más rápido posible. Observe la velocidad y adecuación del movimiento.

Valora la coordinación de la extremidad inferior.

39. Pida al paciente que se siente con los ojos cerrados y que coloque el talón de un pie debajo de la rodilla de la pierna contralateral. A continuación, pida al paciente que deslice el talón

La presencia de movimientos involuntarios o la dificultad para controlar el talón pueden indicar la presencia de trastornos cerebelosos. En la maniobra normal, el talón se desliza normalmente por la pierna, sin separarse de ella.

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anteriormente por la pierna hasta el pie.40. Coloque al paciente de pie con los pies

juntos y los ojos cerrados. Observe la presencia de tambaleo.

El Test de Romberg valora el equilibrio. La patología cerebelosa provoca una falta de equilibrio, incluso con los ojos abiertos.

41. Pida al paciente que cierre los ojos y que levante un pie y a continuación el otro.

Se trata de otra prueba que estudia el equilibrio.

REFLEJOS42. Valore los reflejos osteotendinosos

profundos (anexo VI). Deben ser simétricos en ambos lados del cuerpo. Se puntúan según la siguiente escala:

REFLEJOS OSTEOTENDINOS PROFUNDOS

0 Ausencia de respuesta.1+ Respuesta normal disminuida,

contracción muscular leve.2+ Normal, con tirón muscular y

movimiento de brazo o pierna.3+ Respuesta más súbita de lo

normal, pero puede ser normal.4+ Reflejo hiperactivo, muy súbito.

Indica sospecha de patología medular.

a. Pida al paciente que relaje la extremidad que se ha de estudiar.

b. Coloque la extremidad con una discreta tensión del musculo que se ha de estudiar.

c. Mantenga suavemente el martillo de reflejos entre el pulgar y los dedos.

d. Golpee el tendón con un golpe seco.

e. Compare la simetría del reflejo bilateralmente.

Evita realizar movimientos voluntarios o de tensión muscular, que puedan interferir con la respuesta refleja.Aumenta la capacidad para provocar el reflejo.

El martillo de reflejos debe balancearse libremente y golpear el tendón con un toque vivo, para provocar respuesta clara.

La asimetría en la respuesta indica una alteración en la vía del reflejo.

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EVALUACIÓN43. Compare los hallazgos de la valoración

con las características normales.Determina la presencia de trastornos.

44. Resultados inesperados que pueden producirse: El paciente tiene bajo puntuación en el test Mini Mental State.El paciente presenta confusión; en ocasiones, se hace difícil conseguir su atención con estímulos verbales.El paciente presenta desorientación temporospacial y no reconoce a las personas.El habla es lenta y titubeante.El paciente puede recordar hechos pasados, pero no puede repetir una serie de cinco números.El paciente no puede interpretar frases hechas o asociar conceptos relacionados.Las funciones sensorial y motora están conservadas, excepto por el hecho de que el paciente es lento para responder a las ordenes.El paciente presenta disminución de la sensación a la temperatura, tacto y estímulos dolorosos.La función de los pares craneales está alterada.La marcha del paciente es inestable y arrastra los pies.El paciente no puede realizar movimientos alternantes rápidos.La puntuación de los reflejos es de 0 a 1+ o de 3+ a 4+.

Revela una alteración en la conciencia de los procesos de pensamiento del paciente.

Ello puede ser producido por una lesión nerviosa periférica o medular.

Existe lesión o inflamación a lo largo del territorio de distribución del nervio.Puede indicar un problema cerebeloso o un trastorno motor.Indica la existencia de un problema cerebeloso.

Existe un trastorno medular o del arco reflejo.

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REGISTRO E INFORME45. Registre todos los hallazgos de la

valoración en las notas de enfermería. Anote puntuación de la ECG. Anote puntuación de los reflejos.

Registra datos basales y los cambios producidos en la patología del paciente.

46. Notifique a la supervisora o al médico encargado la presencia de alteraciones.

Puede ser necesario llegar a un diagnostico y tratamiento.

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ESCALAS DE VALORACION PARA EL DOLOR

Etapa de desarrollo (piaget) Percepción del dolor Actuaciones de enfermería Preoperacional (2-7años) *Describe el dolor

principalmente como una experiencia física.

*tiende a agarrarse a alguien responsable .

*se siente triste*puede considerar el dolor como un castigo

Investigar malas interpretaciones del dolor. Asegurarse verbalmente .coge al niño para darle seguridad .Dar terapia de juego de equipop.ej.,jeringa y muñeco o un animal relleno.

Concreto operacional (7-12 años)

*describe el dolor físicamente

*puede especificar la localización

*teme el daño y aun la muerte

*Dar apoyo y tutela .Enseñar las maneras de controlar el dolor.*Enseñar la significación del dolor.*

Transicional –forma (10 -12 años)

*puede mostrar ansiedad

*puede simular r para parecer valiente

*Enseñar usando razonamiento tales como <<mantén tu pie sobre la silla para tener menos dolor e inflamación>>*Saber exactamente si existe el dolor .Aclarar cualquier malentendido sobre el sufrimiento y la negación del dolor

Formar operacional (12 años y en adelante )

*puede estar avergonzado de hablar de su dolor

*esta desarrollando habilidades para solucionar el problema

*Dar oportunidades para hablar sobre el dolor . Aportar privacidad .presentar opciones para tratar con el dolor

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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9Ausencia de dolor

Dolor moderado

Dolor agudo

Ausencia de dolor

Dolor leve

Dolor moderado

Dolor agudo

Dolor insoportable

Respuestas simpático- adrenales

Respuestas musculares

Respuestas conductivas

Resp. emocionales

Aumento de la frecuencia del pulso

Aumento de la tensión muscular o rigidez

Inmovilidad Excitación

Aumento de la tensión arterial sistolica perspiracion excesiva

contorciones inquietud

Abandono Fricción de la pared del cuerpo

Cambio de conducta

Nauseas y vomito debidos a la desviación del flujo de sangre de las viseras a los músculos de los pulmones y músculos estriados corporales PalidezDilatación bronquial

Las rodillas se suben hacia el abdomen u otras postura inusuales

Gesticular Gemidos

Transformación del glucogeno almacenado en glucosa

Inmovilidad posturas inusuales Llanto aumento del estado de alerta

Liberación de eritrocitos del brazo

Dilatación pupilar

Quietud extrema (estoicismo) gemir llorar

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Dolor agudo Dolor crónicoLocalizado.Penetrante.

Difuso .Sordo , molestias

Respuestas del sistema nervioso simpático.Se muestra cansado y ansiodo

Respuestas del sistema nervioso parasimpático .Aparece deprimido y con dejadez

Patrón de instauración bien definido Patrón de instauración insidioso

Tipo de estimulo Base fisiológica Mecanicos1 Traumatismo de los tejidos corporales, como por ejemplo una intervención quirúrgica

-lesión tistular. Estimación directa de los receptores del dolor. inflamación

2 Alteraciones de los tejidos por ejemplo edema

-Presión sobre los receptores de dolor

3 Bloqueo de un conducto corporal -Distensión de la luz del conducto

4 Tumor -Presión sobre los receptores del dolor. Estimulación de las terminaciones s nerviosas

5Espasmo muscular Térmicos

-Estimulación de los receptores del dolor( ver también químicos)

Frió o calor extremos , por ejemplo quemaduras

Químicos

- Destrucción de los tejidos. Estimulación de los receptores del dolor termosencibles

1 Isquemia tisular, por ejemplo bloqueo de la arteria coronaria

-Estimulación de los receptores del dolor por la acumulación del acido láctico en los tejidos (y posiblemente de otros productos químicos como los bradiquinina)

2 espasmo muscular - Secundario a una estimulación mecánica (ver arriba ) que provoca isquemia tisular

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Percepción del dolor Categorías de lucha (propia imagen)

Métodos de lucha

Poderosa Victima (pasiva ) Escéptico de la ayuda Invasiva Combate Insistencia con la ayudaReal Contestatario Abandona la ayuda para

encontrar el significado propio

Ingeniosa Reactor Espera vigilancia propia de otros

Exigente Interactor Crea reglas para todos

DelatoresConceptos Sensitivos Afectivos Dolor Contundente

PunzanteDesgarrante CortantePenetrante

Terrible Torturante Que mata

Dolor y sufrimiento Penetrante InsoportableTerroríficoSofocanteExhaustivoInfeliz

Sufrimiento y daño Corrosivo Sordo/penosoTiranteAfiliado

Problemático Molesto Irritante Temeroso

Daños Penoso ResquemorPellizco

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Términos que describen la calidad del dolor *Agudo *espinoso*Quemante *Lancinante*Constante *Penetrante*Calambres *Punzante*Aplastante *Triturador*Cortante *En picotazoz *Difuso *Irradiado*Sordo *Afilado*Insoportable *Movedizo*Retortijones *Estrujante* Pesado *Enpuñalada*Intermitentes(espasmódico) *Desgarrante*Pinchazos *Palpitante*Encuclillada *hormigueos

*atornillante

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ESCALAS DE VALORACIÓN DE RAMSAY

Dado que en las Unidades de cuidados Intensivos los analgésicos y los sedantes son utilizados no solo

para facilitar procedimientos relacionados con los cuidados sino también para garantizar la seguridad y el

confort de los pacientes críticos que requieren ventilación mecánica, así como existen evidencias

empíricas de que los fenómenos de infrasedación y sobre sedación tienen efectos perjudiciales sobre la

salud del individuo y su estancia en la unidad, además de en el éxito y duración del destete, parece claro

que es necesario contar con instrumentos que nos faciliten la identificación y manejo de los diferentes

estados de sedación de una manera rápida, sencilla y eficiente.

Una sedo analgesia insuficiente se relaciona con experiencias incómodas de los pacientes como pueden

ser ansiedad, miedo, dolor e incapacidad para comunicarse.

Hay varios instrumentos útiles para determinar el grado de sedación de los pacientes intubados (desde

métodos objetivos como la concentración plasmática, electromiograma, contractibilidad esofágica,

electroencefalografía continua, monitorización de la función cerebral, potenciales evocados, etc.; hasta

métodos subjetivos como la escala de Ramsay, Glasgow, Bion, Confort, Sedación-agitación, escala de

evaluación de la actividad motora, etc), pero los dos con mayor utilidad clínica, sencillez y validez son la

Escala de Ramsay y la Escala de Coma de Glasgow.

La escala de Ramsay fue diseñada por Ramsay, Savege, Simpson y Goodwin en el año 1974 para medir la

eficacia de la sedación con alphaxalone- Alphadolone (Ramsay 1974). Desde entonces ha sido

ampliamente.

ESCALA DE RAMSAYNIVEL CARACTERÍSTICAS

1 Paciente despierto, ansioso, agitado o inquieto.2 Paciente dormido con respuesta a órdenes.3 Paciente despierto, cooperador, orientado y

tranquilo.4 Paciente dormido con respuestas breves a la luz y

el sonido.5 Paciente dormido responde solo al dolor.6 El paciente no responde a ningún estimulo (luz,

sonido o dolor).

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TIPO Y MANEJO DE SOLUCIONES INTRAVENOSAS

Concepto

La fluidoterapia intravenosa constituye una de las medidas terapéuticas más importantes

frecuentemente utilizadas en pacientes críticos. Su utilización constituye un arsenal terapéutico de

vital importancia en Cuidados Críticos, siendo tradicionalmente mal conocida e infravalorada a pesar

de que el manejo de este tipo de tratamiento requiere unos conocimientos precisos sobre la

distribución de líquidos corporales y la fisiopatología de los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido-

básico. El conocimiento de estos fundamentos permitirá adoptar las medidas oportunas en cada

circunstancia eligiendo de forma correcta el tipo de solución intravenosa y el ritmo de administración

adecuados para cada circunstancia.

Objetivos

Corrección del equilibrio hidroelectrolítico alterado.

Principios

Distribución del agua en el organismo:

El agua y electrolitos del organismo se encuentran distribuidos en distintos compartimentos en

constante equilibrio. El agua corporal total es aproximadamente de 600 ml/Kg con variaciones

individuales, disminuyendo con la edad y el contenido adiposo.

El mayor volumen se encuentra en el líquido intracelular (VLIC) (400-450 mL/Kg), mientras que el

volumen de líquido extracelular (VLEC) abarca 150-200 mL/ Kg. De ellos, 60-65 ml/Kg representan el

volumen sanguíneo (volemia), distribuido un 15% en el sistema arterial y el 85% en el sistema venoso

(capacitancia) siendo el volumen plasmático alrededor de 30-35 ml / Kg. El resto constituye el

volumen del líquido intersticial (VLI) que se sitúa entre 120-160 ml/Kg.

Todos los compartimentos mencionados permanecen en estrecha relación e interdependencia,

teniendo un vínculo especial con los sistemas digestivo, respiratorio, urinario y la piel, a través de los

cuales se realizan los aportes y pérdidas fundamentales de agua diariamente.

4


Necesidades y pérdidas diarias de agua:

Las necesidades de agua del organismo varían con la edad, la actividad física, la temperatura

corporal o el estado de salud y son proporcionales a la tasa metabólica. El aporte básico de agua al

organismo se realiza mediante su ingesta a través del mecanismo de la sed.

Se requiere aproximadamente 1mlLde agua por cada kilocaloría consumida. La tasa metabólica está

relacionada a su vez con la superficie corporal, siendo en reposo de 1000 Kcal/ m2/ día. En general

los requerimientos diarios de agua pueden calcularse mediante la regla 4-2-1, que está basada en la

relación peso corporal/ tasa metabólica:

En un caso hipotético de un paciente de 65 Kg se deberían administrar 40 ml/h por los 10 primeros Kg de

peso más 20 ml/h por los siguientes 10 Kg de peso y 45 ml/h por los 45 Kg restantes hasta alcanzar el

peso total. En total 105 ml/h (40 + 20 + 65). Trabajando con adultos esta fórmula se podría resumir: Se

requieren 6 ml/Kg/h hasta 20 kg más 1 ml/Kg/h por cada Kg de peso superior a 20.

Las pérdidas de agua se realizan a través de los sistemas digestivo, urinario, sudor (pérdidas sensibles), y

por el sistema respiratorio y la piel (pérdidas insensibles). Por las heces se pierden alrededor de 100

ml/día en condiciones normales, pudiendo alcanzar cifras muy elevadas en caso de diarrea. Las pérdidas

urinarias son la vía fundamental de eliminación de agua, abarcando entre 1-2 ml/Kg/ h en condiciones

normales. A través del sudor se pierde una cantidad de agua variable, en un rango entre 1 a 2 L/día en la

mayoría de los pacientes ingresados, hasta 1 L/h en situaciones de ejercicio máximo. Las pérdidas

insensibles de agua son de un 25- 30 % de la total. Mediante la respiración se eliminan alrededor de

5mL/Kg/día, variando según la humedad del gas inspirado, el volumen minuto y la temperatura corporal.

Las pérdidas cutáneas representan también un valor aproximado de 5mL/Kg/día.

Es conveniente señalar que en la fisiología del agua intervienen además innumerables factores

hormonales, nerviosos, vasculares, psicológicos, etc. cuya descripción en profundidad excede los

PESO CORPORAL

LÍQUIDO ml/Kg/h

Entre 0-10Kg 4Entre 11-20Kg 2Más de 1 Kg 1

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objetivos de este capítulo, pero que deben tenerse presente siempre en la valoración integral del

paciente que requiera fluidoterapia.

Monitorización en fluidoterapia

El empleo de soluciones intravenosas implica riesgos importantes por lo que se requiere una continua

evaluación de la situación hemodinámica del enfermo valorando especialmente la aparición de signos de

sobreaporte de agua o electrolitos.

En la práctica, la monitorización puede efectuarse con tres elementos de juicio: Signos clínicos, datos de

Laboratorio y datos de monitorización invasiva.

Signos clínicos

Monitorizar en todos los pacientes cada cierto tiempo dependiendo de la severidad del estado clínico

(frecuencia horaria, cada 2 – 4 horas, etc.)

• Diuresis.• Frecuencia cardíaca.• Presión arterial.• Frecuencia respiratoria.• Temperatura.• Nivel del estado de alerta.• Son signos de hipervolemia:

Ingurgitación yugular. Crepitantes basales. Aparición de tercer ruido cardíaco. Edemas.

• Son signos de hipovolemia: Sequedad de piel y mucosas Pliegue cutáneo (+) Ausencia / debilidad pulsos distales, etc.

Datos de laboratorio

Concentración plasmática de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, etc.Gasometría arterial.Relación N ureico / creatinina.Osmolaridad plasmática.

Los datos de más valor son los iones séricos y la osmolaridad.

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Monitorización invasiva: parámetros hemodinámicos

Los más utilizados:

Presión venosa central (PVC).Presión capilar pulmonar de enclavamiento (PCP.)Saturación de Hemoglobina de sangre venosa mixta SO2vm.Gasto cardiaco.Aporte de oxígeno (DO2).Consumo de oxígeno (VO2), etc.

En la práctica clínica, el parámetro mas fácil de obtener es la PVC. Este parámetro nos informa sobre la

precarga ventricular derecha. Su valor normal oscila entre 3 – 7 cm de H2O.

Para la medición de la PVC no se precisan grandes y sofisticados medios. Basta la canalización con

catéter tipo “drum” y un sistema de medición PVC. La determinación de la precarga ventricular derecha

va a ser de gran utilidad para tomar decisiones referentes a la fluidoterapia intravenosa.

En líneas generales, podemos guiarnos por las recomendaciones que se exponen en la siguiente tabla:

Recordar, simplemente, la importancia de evaluar clínica, analítica y hemodinámicamente a todo

enfermo crítico que es subsidiario de fluidoterapia IV, tomando la actitud necesaria en cada caso, con la

correcta selección del fluido según su patología y estado hemodinámico.

Indicaciones de la fluidoterapia IV

Las indicaciones de la fluidoterapia IV van a ser todas aquellas situaciones en las que existe una severa

alteración de la volemia, del equilibrio hidroelectrolítico o ambos, y que requieren medidas de actuación

urgentes encaminadas a restaurar la volemia y el equilibrio HE alterado. De forma sindrómica se recogen

en la siguiente tabla:

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Complicaciones de la fluidoterapia

La utilización de fluidos IV no está exenta de complicaciones. Según su origen se distinguen dos tipos:

1. Complicaciones derivadas de la técnica:

• Flebitis: Irritativa. Séptica.

• Extravasación.• Embolismo gaseoso.• Punción arterial accidental; hematomas.• Neumotórax.• Hemotórax.

2. Complicaciones derivadas del volumen perfundido:

• Insuficiencia cardiaca.• Edema agudo de pulmón.• Edema cerebral.

Estas complicaciones pueden evitarse mediante el recambio adecuado de catéteres, la aplicación de

técnica depurada y la correcta selección del fluido, monitorizando al paciente y adecuando los líquidos al

contexto clínico del enfermo.

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Normas generales para el uso de fluidoterapia

1. No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia IV, para cada cuadro clínico.

2. Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada caso individualmente.

3. Pautar líquidos en función del déficit calculado.

4. Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgánica (insuficiencia cardíaca,

insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática).

5. Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situación clínica.

6. Balance diario de líquidos, ajustando según aporte y pérdidas.

7. Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de hipovolemia por incrementar el volumen

extravascular.

8. Evitar soluciones glucosadas en enfermos neurológicos. Se comportan como hipotónicos y

pueden favorecer la aparición de edema cerebral.

9. Monitorizar hemodinámicamente en enfermos crónicos sometidos a fluidoterapia intensiva:

presión arterial, diuresis/hora, FC, PVC, ionograma, osmolaridad, etc.

Tipos de soluciones, características y clasificación

Solución: Es una mezcla transparente que no sedimenta, cuyas partículas son de un diámetro menor de

una milimicra y se llaman solutos. Las sustancias donde están dispersas se llaman solventes. El agua es el

más común de los solventes.

Osmolaridad y osmolalidad

Osmolaridad: Es la concentración total (medida en ósmoles/litro en vez de en moles/KILOS como se hace

en química) de sustancias en disoluciones usadas en medicina. Relativo a la difusión de un líquido a

través de una membrana. Osmolaridad del cuerpo humano ~ 300 mOsM.

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Osmolalidad: Número de partículas osmóticamente activas por Kg. de agua del espacio extracelular está

condicionada por el sodio (con sus aniones acompañantes cloro y bicarbonato) y por los osmoles no

electrólitos, glucosa y urea. Los valores normales fluctúan entre 280 y 303 mOsM por kilogramo.

Isotónica: Sustancia con una concentración de sólidos igual a la concentración interna de sólidos de la

célula, donde se aplique. ISOTONIA, ES UN ESTADO DE EQUILIBRIO OSMOTICO ENTRE DOS SOLUCIONES

SEPARADAS POR UNA MEMBRANA.

Hipotónica: Hipotónico viene del griego "hypo," que significa bajo, y "tonos," que significa dilatarse. En

una solución hipotónica, el total de la concentración molar de todas las partículas disueltas, es menos

que el de otra solución o menos que el de la célula.

http://es.mimi.hu/medicina/urea.html

http://es.mimi.hu/medicina/cloro.html

http://es.mimi.hu/medicina/acompanante.html

http://es.mimi.hu/medicina/extracelular.html

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Hipertónica: Hipertónica viene del griego "hyper," que significa sobre y "tonos," que significa expandirse.

En una solución hipertónica, la concentración molar total de todas las partículas de soluto disuelto, es

más grande que el de la otra solución, o más grande que la concentración de la célula.

SOLUCIONES CRISTALOIDES SOLUCIONES COLOIDALES

Suero fisiológico 0,9%

Suero glucosado al 5%





Suero glucosalino Glucosa al 3.3% y NaCl .3%

Suero glucosalino Glucosa al 5% y NaCl al .9%

Solución Ringer lactato

Solución Hartmann

Solución gluconato de Calcio.

Naturales:

Albúmina.

Dextranos.

Artificiales:

HIDROXIETIL ALMIDÓN (HEA).

DERIVADOS DE LA GELATINA.

Hematocel.

Soluciones cristaloides

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Son soluciones electrolíticas y/o azucaradas que permiten mantener el equilibrio hidroelectrolítico,

expandir el volumen intravascular y en caso de contener azúcares aportar energía. Pueden ser hipo, iso o

hipertónica respecto del plasma. Su capacidad de expandir volumen está relacionada de forma directa

con las concentraciones de sodio. El 50% del volumen infundido de una solución cristaloide tarda como

promedio unos 15 min en abandonar el espacio intravascular.

a. CRISTALOIDES HIPOTÓNICAS

HIPOSALINO AL 0,45%: Aporta la mitad del contenido de ClNa que la solución fisiológica.

Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa.

b. CRISTALOIDES ISOOSMÓTICAS

Se distribuyen fundamentalmente en el líquido extracelular, permaneciendo a la hora sólo el

20% del volumen infundido en el espacio intravascular. Se distinguen varios tipos:

SOLUCIÓN FISIOLÓGICA AL 0,9%: Indicada para reponer líquidos y electrolitos especialmente

en situaciones de pérdidas importantes de cloro (ej: estados hipereméticos) ya que en la

solución fisiológica la proporción cloro: sodio es 1:1 mientras que en el líquido extracelular

es de 2:3. Se requiere infundir de 3-4 veces el volumen de pérdidas calculado para

normalizar parámetros hemodinámicos. Debido a su elevado contenido en sodio y en cloro,

su administración en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hiperclorémica por lo que

no se indica de entrada en cardiópatas ni hipertensos.

SOLUCIÓN DE RINGER: Solución electrolítica balanceada en la que parte del sodio de la

solución salina isotónica es sustituida por calcio y potasio. Su indicación principal radica en la

reposición de perdidas hidroelectrolíticas con depleción del espacio extravascular.

SOLUCIÓN DE RINGER LACTATO: Similar a la solución anterior, contiene además lactato que

tiene un efecto buffer ya que primero es transformado en piruvato y luego en bicarbonato

durante el metabolismo como parte del ciclo de Cori. La vida media del lactato plasmático es

de 20 min aproximadamente y puede llegar a 4-6 horas en pacientes en estado de shock. Los

preparados disponibles contienen una mezcla de D-lactato y L-lactato. El D-lactato tiene una

velocidad de aclaramiento un 30% más lenta que la forma levógira. En condiciones

fisiológicas existe en plasma una concentración de D-lactato inferior a 0,02 mmol/L,

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concentraciones superiores a 3 mmol/l pueden dar lugar a encefalopatía. La presencia de

hepatopatías o bien una disminución de la perfusión hepática disminuiría el aclaramiento de

lactato y por tanto aumentaría el riesgo de daño cerebral, por lo que se debe usar con

precaución en estos casos.

SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5%: Sus indicaciones principales son como solución para

mantener vía, en las deshidrataciones hipertónicas (por falta de ingesta de líquidos, intensa

sudoración etc.) y para proporcionar energía durante un periodo corto de tiempo. Se

contraindica en la enfermedad de Adisson ya que pueden provocar crisis adissonianas.

SOLUCION GLUCOSALINA ISOTÓNICA: Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda de

agua y electrolitos.

c. CRISTALOIDES HIPERTÓNICAS

SOLUCION SALINA HIPERTÓNICA: Se recomienda al 7,5% con una osmolaridad de 2400mOsm/L.

Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio plasmático y la osmolaridad para que no rebasen

el dintel de 160 mEq/L y de 350 mOsm/L respectivamente.

SOLUCIONES GLUCOSADAS AL 10%, 20% Y 40%: Aportan energía y movilizan sodio desde la

célula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto. La glucosa produciría una

deshidratación celular, atrapando agua en el espacio intravascular.

d. SOLUCIONES ALCALINIZANTES

Indicadas en caso de acidosis metabólica.

BICARBONATO SODICO 1/6M (1,4%): Solución ligeramente hipertónica. Es la más usada

habitualmente para corregir la acidosis metabólica. Supone un aporte de 166mEq/L de

bicarbonato sódico.

BICARBONATO SODICO 1M (8,4%): Solución hipertónica (2000 mOsm/L) de elección para la

corrección de acidosis metabólica aguda severa. Eleva de forma considerable la producción de

CO2.

4


SOLUCIÓN DE LACTATO SÓDICO: Ya comentada anteriormente

e. SOLUCIONES ACIDIFICANTES

CLORURO AMÓNICO 1/6M: Solución isotónica. Se indica en la alcalosis hipoclorémica como por

ejemplo los casos de alcalosis grave por vómitos no corregida con otro tipo de soluciones. En el

hígado el ión amonio se convierte en urea, proceso en el que se generan protones. La corrección

de la alcalosis con cloruro amónico debe realizarse lentamente (infusión de 150mL/h máximo)

para evitar mioclonias, alteraciones del ritmo cardiaco y respiratorias. Está contraindicada en

caso de insuficiencia renal y/o hepática.

Soluciones coloides

Son soluciones que contienen partículas de alto peso molecular en suspensión por lo que actúan

como expansores plasmáticos. Estas partículas aumentan la osmolaridad plasmática por lo que se

retiene agua en el espacio intravascular, esto produce expansión del volumen plasmático y al mismo

tiempo una hemodilución, que mejora las propiedades reológicas sanguíneas, favoreciéndose la

perfusión tisular. Los efectos hemodinámicos son más duraderos y rápidos que los de las soluciones

cristaloides. Están indicadas en caso de sangrado activo, pérdidas proteicas importantes o bien

cuando el uso de soluciones cristaloides no consigue una expansión plasmática adecuada. En

4


situaciones de hipovolemia, suelen asociarse a los cristaloides en una proporción aproximada de 3

unidades de cristaloides por 1 de coloide. Existen coloides naturales y artificiales

a. COLOIDES NATURALES

ALBÚMINA: Proteína oncóticamente activa, cada gramo de albúmina es capaz de fijar 18 ml de

agua libre en el espacio intravascular. Se comercializa en soluciones de salino a diferentes

concentraciones (5, 20y 25 %). Las soluciones de albúmina contienen citrato, que tiene la

capacidad de captar calcio sérico y dar lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo de

alteración de la función cardiaca y renal. La alteración de la agregabilidad plaquetaria y la

dilución de los factores de la coagulación aumentan el riesgo de sangrado. A pesar de ser

sometida a un proceso de pasteurización que logra destruir los virus de la inmunodeficiencia

humana y de la hepatitis A, B y C, las soluciones de albúmina pueden ser portadoras de

pirógenos y bacterias constituyendo un riesgo de infección. Asimismo en el proceso de

pasteurización pueden formarse polímeros de albúmina muy alergénicos. Por todo ello se

prefiere el uso de coloides artificiales, más baratos e igual de potentes oncóticamente donde

estos riesgos están minimizados, reservándose su uso a estados edematosos severos y en

paracentesis de evacuación asociando frecuentemente diuréticos tipo furosemida.

DEXTRANOS: Son polisacáridos de síntesis bacteriana .Se comercializan 2 tipos de dextranos, el

dextrano 40 o Rheomacrodex y el dextrano 70 o Macrodex. El Rheomacrodex es un polisacárido

de peso molecular 40.000 Da y de 2-3 h de vida media, se comercializa en solución al 6% de

suero fisiológico y al 6% de glucosado. No debe administrare más de 20 ml/kg/día. El Macrodex

tiene un peso molecular de 70.000 y una capacidad expansora plasmática mayor a la albúmina,

con vida media aproximada de 12 h. Se presenta en solución al 10% bien en solución fisiológica o

4


glucosada. La dosis máxima de infusión es de 15 ml/kg/día. Tanto el Macrodex como el

Rheomacrodex deben ser administrados junto a soluciones cristaloides. A los dextranos se les

adjudica un efecto antitrombótico; debido a esto y a la hemodilución que producen parecen

mejorar el flujo sanguíneo a nivel de la microcirculación, esto hace que estén indicados en

estados de hiperviscosidad para prevenir fenómenos trombóticos y tromboembólicos así como

en estados de shock. Como efectos adversos destaca el riesgo de anafilaxia en pacientes

atópicos, la inducción de fallo renal cuando son administrados a altas dosis así como la aparición

de diuresis osmótica. Dan lugar a errores en la medición de la glucemia y a falso tipaje de grupo

sanguíneo por alteraciones en la superficie eritrocitaria.

b. COLOIDES ARTIFICIALES

HIDROXIETILALMIDÓN (HEA): Bajo este epígrafe se incluyen moléculas de diferente peso

molecular obtenidas a partir del almidón de maíz. Desarrollan una presión isooncotica respecto

del plasma (25-30 mmHg). Los HEAs más recientes son moléculas de unos 200.000 Da de peso

molecular. Se comercializan en soluciones al 6% de solución fisiológica (Hesteril 6%, Elohes6%)

y presentan como ventaja frente a los primeros almidones comercializados (que tenían mayor

peso molecular) que no alterar la hemostasia ni se acumulan en tejidos a las dosis recomendadas

de 20mL/kg/día. Son los preparados menos alergenizantes en comparación con los coloides

habituales (albúmina gelatinas y dextranos).

Las propiedades expansoras del HEA son similares a las de las soluciones de albúmina al 5%,

variando el tiempo de eficacia volémica sostenida del coloide en plasma según las propiedades

fisicoquímicas de la molécula comercializada (de 6h para Hesteril 6% y 12h para Elohes 6%

aproximadamente).

DERIVADOS DE LA GELATINA: Son soluciones de polipéptidos de mayor poder expansor que la

albúminaa y con una eficiencia volémica sostenida de 1-2 h aproximadamente. Las más usadas

son las gelatina modificadas, obtenidas a partir de colágeno bovino como Hemocé al 3,5% que

supone una fuente de nitrógeno a tener en cuenta en pacientes con alteración severa de la

función renal. Tiene un alto contenido en sodio y calcio por lo que no se puede infundir con

sangre. A dosis habituales no altera la hemostasia siendo el efecto adverso más importante el

fenómeno de anafilaxia.

4


MANITOL:

4


GlosarioPronación:

Supinación:

Caquexia:

Diuretico:

Shock:

Solucion:

Diluir:

Hemostasia:

Hemofilia:

Gasto cardiaco:

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ANEXOS

4


ANEXO I

MINI MENTAL STATE (MMS)

4


ANEXO II

CUESTIONARIO SOBRE EL ESTADO MENTAL (MSQ)

4


ANEXO III

ESCALA DE COMA DE GLASWOW (ESG)

4


4


BIBLIOGRAFÍA

WOLF, Luverne. Fundamentos de Enfermería, Ed. Harla, España. 4ta. edición, 1992. POTTER, Patricia. Et. al. Técnicas y procedimientos básicos, Ed. Harcourt Brace, España, 4ta.

edición, 1998. LEWIS, Judith. Procedimientos de cuidados críticos, Ed. Manual Moderno, México, 1994. JAMIESON, Elizabeth. Procedimientos de Enfermería Clínica, Ed. El Servier, España, 2008. LEDESMA, Ma. Del Carmen. Fundamentos de Enfermería, Ed. Limusa, México, 2004. MARTÍNEZ Vea A. Metabolismo electrolítico y equilibrio ácido-base. Fisiopatología, clínica y

tratamiento. S. Montoliu. Deshidratación y depleción de volumen. 1994 MOORE. Anatomía: con orientación clínica, 5ta, ed., Editorial Medica Panamericana, México,

2007. TORTORA, Gerard. Principios de anatomía y fisiología, Ed. Panamericana, México, 11ª edición,

2006. VICKERS, M.D. Fármacos en anestesia y cuidados intensivos, Ed. Prado, México, 8ª edición,

2002. PARRA, Ma. Luisa. Procedimientos y técnicas en el paciente critico, Ed. Masson, Barcelona,

2003.

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