UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA UNIDAD XOCHIMILCODIVISION DE CIENCIAS BIOLOGICAS Y DE LA SALUD

PROSTODONCIA TOTALManual de procedimientos clnicos y de laboratorio

Departamento de atencin a la Salud Licenciatura en Estomatologa

Mtro. AMIR GOMEZ LEON

Mxico, D.F. Abril de 2007.

Prostodoncia Total

PROSTODONCIA TOTALManual de procedimientos clnicos y de laboratorio

Mtro. AMIR GOMEZ LEON

Diseo D.C.G. Antonio Ramrez Lpez

Dr. Amir Gmez Len

2

Prostodoncia Total

"El hombre debe plantar un rbol, tener un hijo y escribir un libro."(Proverbio chino)

Dedicatoria:

Desde hace tiempo he tenido el deseo de escribir sobre Prostodoncia, y en particular sobre Prostodoncia Total, ya que desde estudiante adquir por ella especial predileccin; conservo desde entonces unos apuntes de la Ctedra del Dr. Angel Arsenio Rosado Vela y me promet que si algn da tenia la oportunidad de hacerlo, le hara un reconocimiento, publicando sus atinadas observaciones y charlas. Hoy, despus de veinticinco aos de experiencia docente y un poco ms de experiencia profesional, he querido dejar constancia de esa promesa, pero sobretodo prolongar la enseanza de este extraordinario maestro, en beneficio de los jvenes estudiantes de hoy y futuros profesionales del maana, a quienes tengo la oportunidad de ensear y asesorar en aulas y clnicas universitarias. Vaya pues dirigida esta modesta obra, a la memoria del Doctor Angel Rosado Vela, Profesor por oposicin en la antigua Escuela Nacional de Odontologa de la U.N.A.M., hoy flamante Facultad de Odontologa, y a mis alumnos de la Universidad Autnoma Metropolitana (pasados, presentes y futuros), con el fin de motivarlos a que se preparen y actualicen permanentemente en las ideas y conceptos que aqu se vierten.

Atentamente: Mtro. Amir Gmez Len Profesor de tiempo completo. Departamento de atencin a la salud. Divisin de CBS. Licenciatura en Estomatologa.

Dr. Amir Gmez Len

3

Prostodoncia Total

INDICEDedicatoria...................................................................................................................................3 Introduccin..................................................................................................................................6 Antecedentes histricos de la prostodoncia...................................................................................8 Definicin y conceptos...............................................................................................................13 Clasificacin de pacientes desdentados......................................................................................14 Factores que intervienen en la colocacin de la prostodoncia.....................................................17 Captulo I La boca del paciente desdentado............................................................................................20 Procesos alveolares................................................................................................................21 Msculos de la cara...............................................................................................................23 Msculos del maxilar inferior................................................................................................25 Huesos maxilar superior y maxilar inferior...........................................................................27 Captulo II Diagnstico, pronstico y plan de tratamiento.......................................................................31 Consideraciones generales y locales......................................................................................31 Registros para prtesis inmediata..........................................................................................35 Escala de desdentamiento de Miller.......................................................................................37 Captulo III Elaboracin de la historia clnica...........................................................................................38 A)Datos personales del paciente............................................................................................38 B) Exploracin Extrabucal....................................................................................................40 C) Exploracin Intrabucal.....................................................................................................41 D) Causas de la prdida de los dientes...................................................................................44 E) Antecedentes Protsicos....................................................................................................44 F) Exmenes Complementarios.............................................................................................45 Captulo IV Las impresiones en prostodoncia total...................................................................................48 (Material, instrumental y procedimiento) Caractersticas generales de los portaimpresiones comerciales..............................................48 Procedimiento para efectuar las impresiones.........................................................................49 Elementos anatmicos que deben contener las impresiones superiores e inferiores...............51 Finalidad de las impresiones anatmicas y del modelo primario...........................................51 Identificacin de zonas protsicas.........................................................................................52 Captulo V Elaboracin de portaimpresiones individuales.......................................................................53 (Material, instrumental y procedimiento) Tcnicas dinmicas para impresiones fisiolgicas.................................................................56 Elaboracin de los modelos de trabajo mediante la tcnica de Bardeo o encajonado.............63 Elaboracin de las bases de registro para la toma de la relacin intermaxilar........................65 Elaboracin de rodillos de cera para establecer la relacin intermaxilar................................664

Dr. Amir Gmez Len

Prostodoncia Total

Captulo VI Registro de las relaciones intermaxilares...............................................................................67 (Material, instrumental y procedimiento) Obtencin del plano de relacin o plano de oclusin.............................................................67 Obtencin de la dimensin vertical de descanso y trabajo.....................................................68 Obtencin y registro de la relacin cntrica...........................................................................71 Obtencin de otros datos importantes....................................................................................72 Transporte de las relaciones intermaxilares al articulador.....................................................74 Captulo VII Articulacin de los dientes artificiales...................................................................................76 (Material, instrumental y procedimiento) Encerado final de la prostodoncia..........................................................................................77 Captulo VIII Prueba de la articulacin en cera...........................................................................................79 (Material, instrumental y procedimiento) Pruebas fonticas, deglucin y retencin activa.....................................................................80 Rearticulacin y montaje si la prueba no es satisfactoria......................................................81 Captulo IX Procedimientos de laboratorio para la terminacin final de la prostodoncia total..................82 (Material, instrumental y procedimiento) Enfrascado.............................................................................................................................82 Desencerado..........................................................................................................................84 Formacin de retenciones......................................................................................................84 Aplicacin del separador yeso-acrlico..................................................................................84 Empacado y prensado del acrlico..........................................................................................85 Cocimiento del acrilico..........................................................................................................86 Desenfrascado.......................................................................................................................87 Terminado y pulido final.......................................................................................................87 Captulo X. Insercin final de la prostodoncia e instrucciones de uso.......................................................89 Revisin de la oclusin y movimientos mandibulares...........................................................90 Recomendaciones finales......................................................................................................91 Bibliografa................................................................................................................................92

Dr. Amir Gmez Len

5

Prostodoncia Total

INTRODUCCION:Desde pocas remotas, el hombre ha padecido y se ha preocupado por las enfermedades de la boca, sobretodo en las situaciones extremas en que perda uno, varios o todos los dientes; condicin ltima que an en la actualidad es motivo de la consulta odontolgica, por lo general, en aquel tiempo el objetivo de la Prostodoncia se bas en la simple restitucin de los dientes o en el mantenimiento de los mismos, mediante aparatos y tcnicas rudimentarias en los cuales empleaban diversos materiales, tales como madera, marfil, hueso, dientes humanos y de animales. Algunos de estos aparatos y sustitutos de los dientes, fijados a otros dientes vecinos con ligaduras y alambres de oro, plata o bandas y pernos metlicos, tenan como finalidad la esttica, o destacar simplemente el nivel jerrquico o social de las personas que los portaban, sin tener una idea o concepcin acerca de la restauracin o rehabilitacin bucal, como ahora la conocemos. A los primeros que se les atribuyen experiencias de esta ndole son a los Egipcios y a otros pueblos de la antigua Grecia. As tenemos que a los Etruscos se les marcaba socialmente extrayndoles los dientes anteriores superiores, de manera que los individuos que los perdan por otras causas, buscaron la forma de restituirlos para no parecer delincuentes. Los hebreos fueron los primeros en emplear el oro en sus restauraciones y los griegos tambin hacan obturaciones metlicas echas con lminas de oro. Aristteles, 384 a 323 a.C., deca que "Los incisivos servan para cortar, los caninos para desgarrar y los molares para triturar", demostrando as que ya posea conocimientos sobre la funcin y la oclusin de los dientes. Hipcrates, que vivi entre los siglos IV y V a. C., menciona los alambres de oro utilizados para unir dientes; y en el Aticca, corazn de la primera civilizacin Griega, se hall una prtesis, que data del mismo periodo, algo similar a las prtesis etruscas, con dientes sostenidos por bandas de oro. Plnio, mdico romano llamado el viejo, que vivi en el siglo I d. C., encontr en su poca la manera de efectuar obturaciones velopalatinas en pacientes con paladar hendido, con pastas y ceras que mezclaba con papel hecho de papiro. Numerosas son las referencias en la literatura que nos hablan de esta evolucin de la Prostodoncia a travs de las diferentes pocas de la humanidad, en que el hombre experiment la prdida de sus dientes y la forma como los sustituy, utilizando los medios de que pudo disponer en su momento. En la edad media se pierden las experiencias adquiridas en el novedoso "arte dental" de los Etruscos y Egipcios, y solamente los pueblos rabes de la poca de Albucasis, mdico moro (siglo XI d. C.) los que efectan ferulizaciones de los dientes, utilizando alambres de oro, as como el reemplazo de los mismos por dientes de animales o artificiales, hechos con hueso, madera o marfil, unidos a los dientes naturales con alambre del metal ya mencionado. En pocas ms recientes destaca primordialmente el ingrato oficio de los barberos y flebotomianos, que se dedicaban a extraer dientes y a practicar sangras en calles y plazas pblicas, utilizando toscos y rudimentarios instrumentos llamados odontagogos, con tcnicas muy dolorosas y peligrosas. Es hasta mediados del siglo XVIII y principios del siglo XIX en que todas estas prcticas y conocimientos se agrupan como disciplina mdica que comienza a ensearse en las Escuelas Dentales de Europa y los Estados Unidos de Norte Amrica. En Mxico la primera Escuela Dental, que al principio se llam Consultorio Dental, era un anexo de la Escuela Nacional de Medicina y en l enseaban los ms connotados dentistas de la poca, que se haban formado en las Escuelas de San Lus Missouri, Pennsylvania y Pars.

Dr. Amir Gmez Len

6

Prostodoncia Total

Dentro de la evolucin de la prostodoncia, la poca actual visualiza una nueva era caracterizada por grandes avances tecnolgicos y el descubrimiento de novedosas tcnicas quirrgicas indoloras y modernos materiales dentales, tanto de impresin como de restauracin, con caractersticas y propiedades inimaginables hace apenas unos cuantos aos. La aplicacin del rayo lser y las computadoras en el diagnstico, en la realizacin de procedimientos quirrgicos, en la toma de impresiones, en la confeccin de prtesis dentales, etc., basado en un diagnstico preciso, fundamentado en slidos conocimientos cientficos, que abarcan factores biolgicos, fsicos, psicolgicos, socioculturales y econmicos, nos hacen ver a los pacientes como un todo, analizando y resolviendo los padecimientos bucodentales de una manera integral. El planeamiento de una prtesis dental, o mejor dicho de una prostodoncia, ya sea que se trate de una dentadura parcial fija, removible o total, deber englobar por lo tanto, elementos intrnsecos que corresponden a los pacientes, como son el padecimiento actual, los antecedentes hereditarios, los antecedentes personales patolgicos y no patolgicos (historia mdica y dental), el diagnstico y el pronstico; as como de elementos o factores extrnsecos, como son la situacin social y econmica, la ocupacin, etc., con el fin de poder ofrecerles la mejor propuesta de tratamiento.

Dr. Amir Gmez Len

7

Prostodoncia Total

ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA PROSTODONCIAComo se mencion anteriormente, desde la antigedad, el hombre debi sufrir la prdida de sus dientes y de alguna u otra manera, intent reponerlos con los medios de que pudo disponer en su tiempo; sin embargo no se pretende en este captulo, hacer una exhaustiva revisin de la literatura, pero si sealar los hechos ms significativos en forma cronolgica, de antes y despus de la era cristiana.

LA PROSTODONCIA ANTES DE CRISTO.Los primeros escritos mdicos y dentales del antiguo Egipto son los papiros de Ebers, fechados en el ao 3,700 a.C., en ellos se menciona a Hesi-Re, que fue designado dentista de los faraones en el ao 3,000 a.C., y que fijaba los dientes con alambres de oro a manera de una frula (1). Asimismo, los primeros intentos de tratamiento mediante una prtesis fija se remontan al ao 2,500 a.C., y su desarrollo fu tambin a partir de una frula periodontal, de la cual se hall un ejemplar en la tumba nmero 984 del cementerio de "El Gizah", cerca de las grandes pirmides y de la esfinge, dicha prtesis consta de un segundo y terceros molares inferiores izquierdos, unidos entre si por un alambre de oro(2). En otras tumbas egipcias se guardaban junto con otros objetos personales del faran, dientes de marfil magnficamente tallados, calculndose su antigedad en 1,500 a. C., de esta poca tambin se consideran otros vestigios dentales similares echas de marfil o de dientes de animales, atribuidas a los fenicios. En Etruria, actualmente Toscana, regin ubicada al este de la Italia central y poblada en la antigedad por los Etruscos, hacia el ao 1,000 a 400 a. c., pueblo de avanzada cultura y a quienes se les atribuye la confeccin de los primeros aparatos dentales ya que se han encontrado en sus tumbas verdaderas obras de arte en prtesis dentales, elaboradas con metales preciosos y dientes humanos previamente pulimentados y unidos con alambres de plata, oro y bandas de oro que funcionaban a manera de anillos conectores ; al parecer este tipo de aparatos, ms que cubrir una funcin masticatoria, se utilizaban como adornos o para cubrir una funcin social, en personas de rango social alto(3). En el ao 754 a. C., los Etruscos eran los artesanos ms hbiles de su poca y producan prtesis complejas en las que empleaban bandas de oro soldadas entre s, y pnticos hechos de dientes humanos o de animales, que fijaban con remaches de oro. Weinberger, en su introduccin a "To the history of dentistry" al tratar las reliquias de Meyer, describe una prtesis etrusca, que data del ao 600 a. C., y en la que un par de dientes centrales ausentes fueron reemplazados por un diente de buey. Es de artesana fina y est formada por siete bandas de oro, soldadas entre si, cinco de las cuales estaban fijadas a los dientes presentes, una banda haba sostenido un segundo premolar artificial, ahora ausente, pero an tiene su perno correspondiente; La otra banda contiene un gran diente de buey, al que le practicaron un surco en el centro para aparentar la divisin entre los dientes centrales y est retenido por dos pernos de oro(4). Hacia el ao 300 a. C., se usaba ya lo que se conoce actualmente como prtesis dental removible, de la cual se encontr un ejemplar de ste tipo atribuido a los Romanos, quienes consideraban la perdida de los dientes y el cambio de color en los mismos, como una desgracia personal y un sealamiento de tipo social, sentimiento que compartan tambin los etruscos y otros pueblos de la antigua Grecia(5). La mayora de las prtesis antiguas, sobretodo las del tipo fijo, eran de dientes artificiales hechos a partir de dientes naturales, de animales o dientes tallados en marfil, ajustados en otra boca y fijados a los dientes adyacentes por medio de ligaduras metlicas, las ligaduras empleadas para tal fin eran elaboradas en oro y plata; tambin utilizaron bandas, anillos y pernos conectores, hechos principalmente de oro.

Dr. Amir Gmez Len

8

Prostodoncia Total

En el continente americano el hombre tampoco fu ajeno a los sentimientos y necesidades provocados por la prdida de los dientes y de la misma manera nos encontramos con manifestaciones muy antiguas de las culturas Inca, Maya y Azteca, pues an se conservan crneos y dientes con incrustaciones de jade y otras piedras preciosas, en diversos museos de Mxico y otros pases. En nuestro medio son conocidas las investigaciones llevadas a cabo por el Doctor Samuel Faslicht, efectuadas en crneos y dientes de individuos procedentes de varias regiones del territorio Mexicano(6), las que a su vez por los incisivos inferiores en forma de pala, se consideran de origen asitico, de acuerdo a la teora de que el hombre pas al nuevo continente por el estrecho de Berhing.

LA PROSTODONCIA DESPUES DE CRISTO.Son los pueblos rabes los que aparentemente utilizaron prtesis dentales durante la edad media, Albucasis, un mdico moro que vivi en el siglo XI d. C., menciona la ferulizacin de los dientes con alambres de oro; tambin describe los reemplazos de dientes ausentes por dientes de animales o artificiales hechos con hueso, madera o marfil, "o bien, de lo que pareca ser material tomado a partir de un diente de hipoptamo o de morsa", y unidos a los dientes naturales con alambres de oro(7). A mediados del siglo XVI, la nica diferencia en las dentaduras parciales, respecto de las etruscas ya descritas, era en el mejor tallado del material utilizado para sustituir a los dientes naturales, Johann Jessenius Von Jessen (1556-1621), describi el tallado de dientes en marfil, para adaptarlos a la cresta alveolar y as poder fijarlos a los dientes adyacentes con alambres de oro; en 1684, Matas Wherman descubre el mtodo de tomar impresiones bucales utilizando cera de abejas y con ello hace posible la confeccin de dentaduras completas(8). En el siglo XVII, dentaduras completas talladas enteramente en madera fueron usadas en Japn, y ms adelante se hicieron con lminas suaves de madera y dientes tallados en mrmol, marfil y en ocasiones en piedra, es posible que estas prtesis hayan sido utilizadas hacia el ao 1650(9). En l710, Guillemau fabric el primer diente mineral; en 1756, Pfaff utiliz los modelos de yeso, y en 1784, Duchateau fabric una dentadura con dientes de porcelana para su propio uso(10). Durante ste siglo, en 1728 aparece la figura de Pierre O. Fouchard (1628-1761), en su libro denominado "Le chirugien Dentistry", El Cirujano Dentista describe tanto tcnicas operatorias como la confeccin de prtesis dentales, empleando para ello tiras de oro previamente esmaltado y que remachaba a dientes tallados en hueso, a los cuales tambin tallaba orificios a manera de conductos radiculares para colocarles pivotes hechos en oro, que servan para retenerlos y fijarlos a la prtesis, posteriormente, en otro artculo publicado en una revista de Pars, habla tambin sobre El esmalte colocado sobre chapas metlicas, puentes y espigas, placas completas, y otros aspectos de prtesis dental, por lo que se le considera como el padre de la Prtesis dental moderna(11). El uso de dientes humanos o de hueso de animales en las prtesis dentales contina hasta el ao de 1784, en que como ya se ha mencionado, se produce un acontecimiento verdaderamente revolucionario en la historia de la prostodoncia, pues Dubos Dechamant y De chateau, lanza al mercado los dientes hechos de porcelana, mismos que en la actualidad aunque con mejores tcnicas, se siguen utilizando(12). En 1805, Doriot elabora el primer articulador dental de bisagra, que solo tenia movimientos de apertura y cierre e inicia la era esttica en la evolucin de los articuladores, tambin instrumenta el transporte de la oclusin mediante una mordida en cera. En 1808, el italiano Fonzi fabric los primeros dientes de porcelana con espigas de platino como medio retentivo. En 1820, Delabarre emplea por primera vez la cubeta, cuchara o portaimpresiones como ahora los conocemos, aunque sus caractersticas actuales fueron dadas por Maury y Rogers en 1845. En l825, la casa Ash en Inglaterra, logr producir los primeros dientes de porcelana en serie. En 1840, James Cameron y

Dr. Amir Gmez Len

9

Prostodoncia Total

Daniel Evans modifican el articulador de bisagra con un tornillo para hacer pequeos ajustes laterales y anteroposteriores(13). En 1843, A. Dunning utiliza el yeso para impresiones, que estaba adicionado de fcula de papa para poder romperlo en fragmentos pequeos y de esta manera poder retirarlo de la boca; Este mismo ao se suscita una nueva revolucin odontolgica por el descubrimiento de la Goodrich Euskady, del procedimiento de la vulcanizacin del hule o caucho y su aplicacin a la prostodoncia total, como base para la colocacin de los dientes artificiales(14). En 1844, Paul B. Goddard en su libro de texto afirma que "Los dientes humanos son mejores como dientes artificiales, a excepcin de los dientes hechos de porcelana", ste material como ya se mencion, fu utilizado por primera vez en odontologa hacia fines del siglo XVIII y aunque la extrema fragilidad de las primeras porcelanas demor su aceptacin, es sin embargo desde esa poca hasta la actualidad, el material de eleccin para la elaboracin de dientes artificiales (15). Para l850, el desarrollo de la prostodoncia fija se orienta hacia la creacin de nuevos y modernos mtodos, pues en esta poca Mounton cre y utiliz por primera vez la corona total vaciada en oro y F. Maury, en su trabajo denominado "Treatarse on dental art", concreta los grandes avances en el diseo y la confeccin de prtesis dentales, sin embargo todava se descuidaban los aspectos biolgicos y funcionales, lo cual di motivos a demandas contra ste tipo de actividad profesional(16). Pasada la mitad del siglo XIX comienza la era cientfica de la prostodoncia, en 1858, Bonwill su principal iniciador presenta el primer articulador anatmico bidimensional, con movimientos de apertura lateral y protrusiva y su teora del tringulo equiltero. Despus vienen los conocimientos anatmicos sobre lmites y funciones musculares y de ello dan cuenta las impresiones bucales logradas por Grenn y Fournetoull, utilizando la modelina y que posteriormente fueron ms delimitadas y explicadas por Fisher. En 1896 Welker, aprovechando los rayos X, recin descubiertos por Roentgen en l895, inici la investigacin cefalomtrica de los trazos condilares y obtuvo la trayectoria protrusiva sagital condlea, factor decisivo para que los trazos extrabucales pudieran registrarse en un articulador(17). En el ao de 1880, se empieza a utilizar la corona Richmond, que incorpora la tcnica de colocacin de un perno intrarradicular para su mejor retencin. En 1884, Samuel White de los E:U. de Norteamrica fund la casa de artculos dentales que lleva su nombre, dedicndose principalmente a la fabricacin de dientes de porcelana y en 1888, W. F.Litch present la primera corona funda ( Veneer ), prcticamente tal y como ahora la conocemos, ya que aplica por primera vez el fluido de la soldadura para confeccionar el dorso coronario y la fusin de la porcelana para restauraciones vestbulares en dientes anteriores y posteriores(18). La medicin y simulacin de los movimientos condilares fueron tambin investigados y confirmados por Bowditch, Grittman y Hayes en 1899; Cristensen y Schwars en 1902, Parfitt en 1903, Campion en l905, Snow que en l906 presenta su arco facial y Bennett que en l908 presenta los resultados de sus investigaciones sobre los movimientos mandibulares en posicin de trabajo y en balance y el ngulo que lleva su nombre(19). Ms tarde vinieron articuladores dentales con mayor movimiento y la introduccin en l908, del arco facial dinmico o cinemtico de Alfred Gisy, que en ese tiempo modela un bloque de yeso con una doble fila de pequeos cuchillos en el articulador y estudia sus superficies oclusales funcionales triturantes y les da el nombre de dientes "Anatoform de 33 grados", actualmente en uso; gracias a ello se han descubierto otros conceptos biomecnicos en odontologa; As como la estrecha relacin que existe entre los movimientos mandibulares y la morfologa oclusal, y los dientes de 30, 20 y cero grados, entre otros. Este mismo autor en 1910 introduce el arco gtico que lleva su nombre y que registra con precisin los movimientos mandibulares de lateralidad, de oclusin en relacin cntrica y en protrusiva(20).

Dr. Amir Gmez Len

10

Prostodoncia Total

En 1921, Hanau afirma an ms la era dinmica de la prostodoncia con la introduccin de un articulador semiajustable al que denomin Kinescopio. En 1926, Alfred Gysi reafirma esta etapa introduciendo el articulador llamado Gysi Simplex, y ese mismo ao, McCollum logr ajustar con precisin los trazos pantogrficos de su articulador, al que llam Gnatoscopio y que reproduce en forma tridimensional, los movimientos mandibulares(21). Otro salto que di la prostodoncia fu la utilizacin de nuevos materiales de impresin como el de las pastas elsticas en l926 (Alginatos), tambin llamados hidrocoloides irreversibles, y ms adelante en l930 la utilizacin de las resinas acrlicas como reemplazo de la goma vulcanizada o caucho, como material para bases protsicas y posteriormente para la confeccin de dientes artificiales y frentes o carillas estticas de coronas y prtesis, que antes se hacan de porcelana (22). Este mismo ao (1930), Hanau establece las leyes de la articulacin equilibrada de los dientes, que comprenden cinco factores, que son: 1. La gua condilar, 2. El plano de orientacin, 3. La altura de las cspides, 4. La curva de compensacin, 5. La gua incisal (23). Despus vinieron las aleaciones de cromo-cobalto (acero inoxidable), las pastas zinquenlicas, las pastas de hule o mercaptanos, los cementos de silicatos y ms tarde los materiales de impresin con resinas plsticas para las prtesis totales de tratamiento (Hidrocast) y ms recientemente los acrlicos blandos para bases autopolimerizables y de cura por calor. A partir de l934 la utilizacin de las resinas acrlicas se impuso al de las porcelanas, por la sencillez de su manipulacin y su menor costo(24). En 1955 el Doctor Charles Stuart introduce un articulador denominado Stuarticulator, que con algunas modificaciones ha permanecido vigente en diversos pases, aunque con honestidad a este autor se le reconoce en todo el mundo por la tcnica de ajuste oclusal que lleva su nombre y que en Mxico tiene grandes seguidores como el Doctor Ral Espinosa de la Sierra, entre otros(25). Actualmente se inicia la poca de las computadoras electromiogrficas y la de las tcnicas funcionales o plastigrficas, cuyo representante principal es el Doctor Sumiya Hobo de Japn, el cual es mencionado y citado por el Doctor Manuel Takane Watanabe, de Mxico, en su libro denominado "Dentaduras funcionales"(26). Definitivamente, es en este siglo cuando realmente se incrementa el desarrollo de la prostodoncia, por el avance de los colados con metales no preciosos, la introduccin de las carillas de porcelana y de resinas acrlicas o por el nfasis de la prtesis de adhesin, tambin llamada prtesis de Maryland(27). Actualmente se han logrado mejoras en el diseo de la prtesis dental en su conjunto (materiales y confeccin), pero sobretodo en el diagnstico y el pronstico, de tal manera que hoy en da al referirnos a la prostodoncia, involucramos ms a los tejidos bucales, funcin, esttica, fontica, hbitos higinicos, etc., o dicho de otra manera, nos referimos al paciente como un ser Bio-psicosocial, sin dejar de lado aspectos tan importantes como el econmico y el afectivo (28). Lo ltimo encontrado en esta revisin bibliogrfica y hemerogrfica es lo concerniente al futuro inmediato de la prostodoncia, pues en 1997, en el congreso de la Asociacin Dental de Francia, el Doctor Francos Duret, present un equipo compuesto por una cmara de vdeo que recoge una impresin de la boca, efectuada por un rayo lser, informacin que es introducida en una computadora, la cual visualiza en pantalla el grfico correspondiente a la prtesis dental que habremos de realizar. Hechas las modificaciones necesarias se le da una orden a una slida maquina-herramienta, terminal de una computadora, para que fabrique la prtesis dental de un bloque de metal en pocos minutos(29). Esta misma informacin apareci publicada en un diario de la ciudad de Mxico, en el mes de octubre de este mismo ao con el titulo, " La alta tecnologa llega al consultorio del Dentista ", en dicho artculo, el Doctor Arun Nayyar del colegio mdico de Georgia, quien al presentar esta tecnologa a la Asociacin Dental Americana declar:

Dr. Amir Gmez Len

11

Prostodoncia Total

La alta tecnologa ha llegado al consultorio del dentista, con poderosas cmaras para ensear al paciente todo lo que se acumula entre la dentadura; programas de computadora para mostrarle como lucir su sonrisa si se somete a ciruga cosmtica, y una maquina que puede moldear una corona o una prtesis en minutos, en vez de las dos semanas que se necesitaban hasta ahora, este es el futuro de la Odontologa "(30).

Dr. Amir Gmez Len

12

Prostodoncia Total

DEFINICION Y CONCEPTOS.La palabra prtesis tiene su origen en los vocablos griegos pro que significa: Adelante, en lugar de o anterior y thesis que significa colocacin o sustitucin, de ah que podamos definir como prtesis en general, a la rama de la teraputica quirrgica que se encarga de la sustitucin parcial o total de un rgano(31). La prtesis se divide segn la especialidad de que se trate en: prtesis ortopdica, ocular, reconstructiva, dental, etc., de manera que cuando se emplea el trmino prostodoncia nos referimos a la sustitucin parcial o total de los dientes y de sus tejidos de soporte, ya que adems de los vocablos pro y thesis, se emplea tambin odontos que significa dientes(32). La prostodoncia a su vez podemos dividirla en prostodoncia parcial fija, prostodoncia parcial removible y prostodoncia total. La prostodoncia parcial fija es aquella que nos permite la sustitucin de los dientes mediante aparatos o puentes que van fijos (cementados) a otros dientes que les sirven de soporte (33). La prostodoncia parcial removible es aquella que sustituye a los dientes perdidos mediante aparatos que se quitan fcilmente de la boca y que tienen su sostn o anclaje sobre los dientes que les sirven de soporte mediante retenedores (ganchos) o aditamentos de precisin o de semiprecisin(34). La prostodoncia total es aquella que se encarga de la sustitucin total de los dientes mediante aparatos o dentaduras completas que quedan adaptadas y soportadas sobre los procesos maxilares, llamados tambin crestas alveolares(35). Por ltimo, tenemos que la Rehabilitacin Bucal es aquella que se encarga de sustituir los dientes faltantes, mediante la utilizacin de retenedores extracoronarios (coronas fundas), que van cementados a los dientes pilares que les sirven de soporte, frecuentemente se combina con aparatos de tipo removible, que a su vez son retenidos mediante aditamentos de precisin o de semiprecisin (36) .

Dr. Amir Gmez Len

13

Prostodoncia Total

CLASIFICACION DE PACIENTES DESDENTADOSDesde el punto de vista clnico y de acuerdo con la clasificacin del Doctor Jos Y. Osawa Deguchi (37), los pacientes que requieren tratamiento mediante dentaduras completas pueden clasificarse como: 1. Desdentados completos. 2. Desdentados portadores. 3. Desdentados parciales.

1. DESDENTADOS COMPLETOS.Son aquellos pacientes que no tienen dientes y que nunca han sido tratados protsicamente. Este tipo de pacientes desde el punto de vista psicolgico son los ms receptivos, cooperadores y aceptan fcilmente sus dentaduras ; sin embargo, es posible que nos encontremos con alguno que no quiere las dentaduras porque segn el no le hacen falta y llega a la consulta obligado por sus hijos o algn otro familiar, razn por la cual debemos platicar con el y convencerlo acerca de la necesidad de su rehabilitacin completa con dentaduras totales, en funcin de una mejor alimentacin, digestin, nutricin y apariencia fsica, de lo contrario, nos expondremos al fracaso ya que con cualquier pretexto o con ninguno, el paciente no usar los aparatos. (Ver fotografa nmero 1)

Fotografa nmero 1. Paciente desdentado.

Dr. Amir Gmez Len

14

Prostodoncia Total

2. DESDENTADOS PORTADORES.Son pacientes que usan o han usado dentaduras completas, pero que estn desajustadas o definitivamente estn mal elaboradas. Con este tipo de pacientes tampoco tendremos problemas al confeccionar nuevas dentaduras, sin embargo debemos distinguir cuando el paciente requiere de nuevos aparatos o solamente acude al prostodoncista para agregar una dentadura ms a su coleccin, ya que con ninguna de ellas se siente satisfecho.

Fotografa nmero 2. Paciente desdentado portador.

Dr. Amir Gmez Len

15

Prostodoncia Total

3. DENTADOS PARCIALES.Son pacientes que an conservan dientes remanentes, pero que por movilidad y prdida de la cresta sea, su edentacin est justificada. Este tipo de pacientes requiere como es natural de la extraccin completa de los dientes y restos radiculares que an conservan, pero deberemos, tal y como se explica en el captulo correspondiente, tomar las precauciones pertinentes, tales como radiografas y modelos de estudio, previos, para no batallar despus como si se tratara de un desdentado total y aprovechar los beneficios de poder planear las extracciones de forma seriada o mltiple, y de regularizar quirrgicamente la cresta sea remanente. Efectuadas las extracciones el paciente pasa a integrarse a la categora uno.

Fotografa nmero 3. Paciente desdentado parcial.

Dr. Amir Gmez Len

16

Prostodoncia Total

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LAS NECESIDADES Y USO DE LA PROSTODONCIA TOTAL.Al revisar los antecedentes histricos de la prostodoncia, nos dimos cuenta de que nuestros antepasados tuvieron la necesidad de utilizar algn tipo de prtesis dental, bien fuera para reponer los dientes perdidos, como adorno o para cumplir con requerimientos sociales y culturales. En aquella poca, el inters fundamental de la poblacin fu de tener una apariencia ms esttica y aceptable desde el punto de vista social, que de recuperar las funciones perdidas o deterioradas, como la masticacin y la fontica, entre otras. Conforme ha transcurrido el tiempo, las necesidades y el inters de la poblacin a cambiado y actualmente se considera que existen otros factores que influyen en el requerimiento y la demanda de una prtesis dental, sobretodo si es de tipo completo; estos factores son: A) El factor socio-econmico, B) El factor psicolgico y, C) El factor fisiolgico.

A) FACTOR SOCIOECONOMICO.Este factor ejerce una influencia determinante no solo en la utilizacin de los servicios odontolgicos sino tambin sobre la salud general de los individuos. Por lo general a los pacientes que se les brinda atencin odontolgica en las clnicas universitarias pertenecen a un estrato socioeconmico bajo y son las que declaran tener mayores problemas de alimentacin, vivienda, vestido, trabajo, remuneracin, etc. y, por lo mismo, acuden con menor frecuencia al mdico y al estomatlogo, situacin que no es privativa de nuestro pas sino tambin de otras partes del mundo. Martn Santos y colaboradores (1991), en un anlisis sobre las desigualdades de salud en la ciudad de Mlaga, Espaa, coinciden en sealar que aquellas reas de la ciudad con peores niveles socioeconmicos presentan los ms bajos niveles de salud (38). Esta poblacin de clase social y nivel educacional y de salud bajos, tambin suelen tener malos hbitos de higiene general y bucal y la que menos servicios de salud recibe, tanto de tipo preventivo como curativo y de rehabilitacin, de manera que solo acude a los servicios de salud para aliviar alguna molestia y este es el caso de las enfermedades bucales en que el paciente slo acude en casos de necesidad extremas, situacin que se refleja en las psimas condiciones que encontramos en su boca y en sus tejidos bucales, razn por las cuales la mayora de las veces no podemos intervenir directamente colocndole una prtesis dental, hasta no resolver y aliviar problemas sistmicos y locales, tales como infecciones por hongos (candida albicans), irregularidades seas y de tejidos blandos (exostosis e hiperplasias); Presencia de Torus palatinos y mandibulares, etc., sin contar adems que la mayora no puede costear los altos costos de una rehabilitacin oral a base de implantes o de prtesis con dientes de porcelana y metal cermico (39). Es nuestro deber como integrantes de una profesin mdica, primero como estudiantes y posteriormente como profesionales, encontrar soluciones adecuadas y accesibles para la poblacin que demanda nuestros servicios, ya que en la actualidad existen materiales dentales de bajo costo y tcnicas sencillas que no requieren de aparatos complejos y sofisticados, que nos brindan la oportunidad de restaurar a nuestros pacientes, las funciones de masticacin, deglucin y fontica, sin descuidar la esttica.

Dr. Amir Gmez Len

17

Prostodoncia Total

B) FACTOR PSICOLOGICO.La falta de dientes influye desfavorablemente en la personalidad de cualquier individuo, independientemente de su posicin social y econmica, para nadie es desconocido el mal efecto que causan las personas sin dientes y ellas mismas estn conscientes de dicha situacin ya que al hablar se cubren la boca con las manos o con una prenda de vestir, pues se sienten inseguros, decrece su autoestima y casi sin notarlo van creando un trauma psicolgico que los bloquea en diversas actividades tanto sociales como laborales. Estas personas tienen verdaderos problemas para comunicarse con los dems en el trabajo, en fiestas y reuniones familiares, en entrevistas y an con su pareja o con sus propios hijos. La prdida de dientes ocasiona desequilibrio orgnico y social, transforma el contorno facial, altera el lenguaje, perturba la alimentacin, modifica la nutricin, altera la expresin y repercute en la mente y en los sentimientos de las personas, por el contrario, una boca sana y con todos los dientes en posicin correcta, proyecta una sonrisa atractiva y la persona que la posee se siente cmodo y seguro de si mismo, en cualquier medio o entorno social en que se desenvuelva.

C) FACTOR FISIOLOGICO.La prdida de rganos dentarios crea problemas en la integridad y funcionamiento del aparato estomatogntico y por consiguiente en la salud de todo el organismo humano, de ah la importancia de restablecer a la mayor brevedad las funciones que se afectan por dichas prdidas y no solamente por restablecer la fontica o la esttica, la falta de dientes ocasiona entre otras, lo siguiente: 1. Prdida de la integridad de los arcos y disminucin de la eficiencia masticatoria. 2. Disminucin de la dimensin vertical y acortamiento de la cara. 3. Disfuncin de la articulacin temporomandibular. 4. Desviacin mandibular hacia el lado de la prdida dentaria. 5. Disminucin de la altura de los rebordes alveolares por prdida de hueso alveolar. 6. Inclinacin, migracin y rotacin de los dientes restantes (maloclusin dentaria). 7. Extrusin de dientes por la falta de antagonismo. 8. Atricin dental y bricomana (bruxismo). 9. Mala digestin y alimentacin, por inadecuada masticacin. 10. Mala esttica y baja autoestima. Un paciente totalmente desdentado no es simplemente un individuo que necesite de unos dientes para comer o para sonrer, sino que necesita de un tratamiento y una rehabilitacin completa, mediante un adecuado aparato protsico que tiene por objeto restablecer las funciones propias de la masticacin, fontica y esttica y dems deficiencias que provoca la prdida total de los dientes.

Dr. Amir Gmez Len

18

Prostodoncia Total

Una prostodoncia total, adems de restablecer las funciones perdidas deben cumplir con los siguientes requisitos (40): A) Deben imitar la forma, color y funciones de los rganos que estn reemplazando, de manera que sirvan de estmulo para lograr un adecuado equilibrio orgnico. B) No deben irritar ni lesionar los tejidos del paciente. C) No deben provocar molestias al paciente y si por el contrario deben ser confortables, tiles y deben ofrecer en todo momento un aspecto natural.

Fotografa nmero 4. Paciente rehabilitado con prostodoncia total.

Dr. Amir Gmez Len

19

Prostodoncia Total

CAPITULO I LA BOCA DEL PACIENTE DESDENTADOAnatmicamente la cavidad bucal es el espacio delimitado por los labios y carrillos, por el piso de la boca y por el paladar, dicha cavidad se abre hacia adelante a la hendidura bucal, hacia atrs se comunica con la faringe por medio del istmo de las fauces. La cavidad bucal o boca se divide a su vez en dos cavidades: la vestibular y la bucal propiamente dicha, la vestibular tiene como lmite anteroexterno la mucosa que forra la pared interna de labios y carrillos; el lmite o pared posterior lo forman la cara vestibular de los procesos alveolares y si existieran dientes, por la cara labial o vestbular de los rganos dentarios. El lmite superior est dado por el fondo de saco vestbular o pliegue gingivolabial, el lmite inferior est dado por el fondo de saco vestbular correspondiente, por atrs se comunica por el canal hamular. El canal hamular est limitado atrs y arriba por el surco hamular y por el ligamento ptrigomandibular o aponeurosis buccinatofarngea, la parte anterior de este canal queda limitado por la pared posterior de la tuberosidad maxilar y como lmite inferior por la papila piriforme. La cavidad bucal limita anteriormente con la parte lingual y palatina de los procesos alveolares y si hubiera dientes con la cara palatina y lingual de los dientes; por arriba est limitada por la bveda palatina hasta la lnea vibrtil, en la unin del paladar duro y blando, por abajo est la lengua y el piso de la boca; por atrs se comunica con el istmo de las fauces y se relaciona con la vula y los pilares amigdalinos.(68)

Fotografa nmero 5. Cavidad bucal en un paciente desdentado.

Dr. Amir Gmez Len

20

Prostodoncia Total

PROCESOS ALVEOLARESEn un paciente desdentado cuando le pedimos que abra la boca, lo primero que observamos son los procesos o crestas alveolares, los cuales varan de tamao, altura y grado resorcin de acuerdo a las caractersticas particulares de cada paciente, tales como la edad, estado de salud y fecha de la ltima extraccin dental, entre otros. Tambin influye si ha sido o no portador de dentaduras artificiales, y de acuerdo a estas caractersticas los procesos se clasifican, segn el doctor Osawa(69) en: Procesos de clase I al V, atendiendo al grado de resorcin de los mismos.

Fotografa nmero 6. Caractersticas de los procesos alveolares en pacientes totalmente desdentados.

1. PROCESOS ALVEOLARES DE CLASE I.Son procesos altos, romos y bien definidos y la mucosa presenta una textura firme y de color rosa uniforme, que denota claramente una condicin sana. No hay respuesta dolorosa a la palpacin en ninguna de sus partes y todas las zonas anatmicas de importancia protsica estn fielmente marcadas. Estos son los procesos en donde podemos construir dentaduras artificiales sin ninguna restriccin.

2. PROCESOS ALVEOLARES DE CLASE II.Los procesos se presentan altos pero de bordes agudos y delgados, generalmente por resorciones del reborde alveolar en sus lados bucal y lingual. Si la mucosa se presenta hipertrfica y con movilidad sobre el reborde o si es delgada en ciertas zonas y existe dolor a la palpacin, est indicado un tratamiento quirrgico previo, para eliminar el tejido hipertrofiado y realizar una alveolectoma con fines protsicos. Si no hay dolor a la palpacin y la enca se presenta firme sobre el reborde, se puede intentar la construccin de las dentaduras artificiales.

Dr. Amir Gmez Len

21

Prostodoncia Total

3. PROCESOS ALVEOLARES DE CLASE III.Cuando los procesos alveolares superiores estn bien definidos pero el inferior est reabsorbido y presenta a la palpacin zonas dolorosas, especialmente a la altura de los agujeros mentonianos, esta condicin se presenta por la excesiva prdida de hueso alveolar que ha expuesto el paquete vasculonervioso, en estos casos est indicada una dentadura total superior convencional y una prostodoncia implantada subperiostalmente en el proceso inferior.

4. PROCESOS ALVEOLARES DE CLASE IV.Cuando los procesos residuales presentan resorcin progresiva y atrofia completa del reborde alveolar inferior, con las apfisis geni sobrepasando el reborde residual a la altura de la lnea media, la lnea milohiodea es prominente y aguda, la lnea oblicua externa est por arriba del nivel de los agujeros mentonianos y del mencionado reborde residual, con la consiguiente exposicin del nervio dentario inferior, condicin extrema que ya habamos mencionado y que recibe el nombre de dehiscencia dentaria. Cuando se ha producido prdida exagerada de hueso alveolar, y donde naturalmente no podramos colocar una prostodoncia convencional. Una dentadura implantada subperiostalmente u otro tipo de implante ser la solucin (70). Toda la boca y los procesos alveolares estn recubiertos por un epitelio escamoso estratificado parcialmente queratinizado, que cubre y oculta las inserciones musculares, las cuales debemos conocer (localizacin y funcionamiento), para una buena adaptacin protsica.

Dr. Amir Gmez Len

22

Prostodoncia Total

MUSCULOS DE LA CARA. (71)

Fotografa nmero 7. Msculos de cara y cuello.

Los msculos de la cara que tienen relacin con el fondo de saco vestbular se les llama faciales o cutneos y tienen tres caractersticas primordiales: 1. Todos son inervados por el facial (Sptimo par craneal ), que es un nervio motor. 2. Todos presentan una insercin sea fija y una insercin mvil. 3. Todos estn agrupados alrededor de los orificios faciales y son dilatadores o constrictores de estos orificios. Los msculos que nos interesan son los que estn alrededor del orificio bucal y a su vez se les divide en dos planos que son: A) Plano superficial y, B) Plano profundo. El plano superficial est constituido por los msculos elevadores superficiales y profundos del ala de la nariz y del labio superior, los cigomticos mayor y menor, y hacia abajo el triangular de los labios y el cutneo del cuello; tambin existen otros elementos importantes, los frenillos, que no son inserciones musculares ni ligamentosas, simplemente son repliegues mucosos soportados por tejido conjuntivo y este a su vez adherido al peristio; su accin como su nombre lo indica es de freno a la accin de los msculos faciales. Si no tuviramos frenillos los labios podran ser incluso volteados, ya que estos elementos impiden la accin muscular hasta un lmite completo. En el plano profundo, tenemos por arriba en la lnea media (parte superior), el msculo mirtiforme y hacia la fosa canina, el msculo canino; En la parte media el buccinador y en la parte de abajo, el msculo borla de la barba y el cuadrado del mentn.

Dr. Amir Gmez Len

23

Prostodoncia Total

El msculo mirtiforme tiene su insercin superior fija, en la parte inferior de la fosa mirtiforme, de ah de dirige abajo y hacia adelante y se distribuye en la parte media del labio superior. Accin, tira hacia arriba la parte media e interna del labio superior, es depresor del ala de la nariz y constrictor de sus aberturas. El msculo canino. Desde su insercin superior fija en la fosa canina, sus fibras se dirigen hacia abajo y hacia adentro, alcanza la comisura labial y termina en el labio inferior cerca de la lnea media. Accin, tira hacia atrs y arriba la comisura labial y al mismo tiempo la centra y la dirige hacia adentro de la boca. Enseguida tenemos el frenillo lateral o bucal, y pasando el frenillo tenemos las inserciones del msculo buccinador, este msculo tiene cuatro tipos de inserciones; las superiores se realizan en las eminencias alveolares de los tres ltimos molares, las inserciones posteriores se realizan en el ligamento ptrigomandibular o aponeurosis buccinatofarngea. Las inserciones inferiores se realizan en el tercio posterior de la lnea oblicua externa, la cuarta insercin es mvil; sus fibras vienen hacia adelante, alcanzan la comisura y se distribuyen en la cara interna del labio inferior, estas ltimas fibras bordean la comisura y entrecruzndose se distribuyen tambin en la cara interna del labio superior. Accin: Puede distender los labios y la cavidad vestibular en las acciones de silbar y soplar, y puede tambin realizar el movimiento contrario, es decir puede comprimir los labios y la cavidad vestibular, en las acciones de masticacin lleva el alimento hacia las arcadas dentarias; tambin puede realizar la accin de succin y forzar o tirar hacia atrs la comisura labial.

Dr. Amir Gmez Len

24

Prostodoncia Total

MUSCULOS DEL MAXILAR INFERIOR.(72)En la cara anterior del mxilar o mandbula encontramos los siguientes msculos: Borla de la barba, el canino, el frenillo labial anterior, el frenillo lateral o bucal, el buccinador, y el masetero.

Fotografa nmero 8. Musculos del proceso inferior

En la cara lingual encontramos los msculos palatogloso o glosoestafilino, el milohiodeo, el genihiodeo, el geniogloso y el frenillo lingual. El msculo Borla de la barba se inserta en el inicio de la snfisis mentoniana, sus fibras ascienden y se dirigen hacia afuera distribuyndose a manera de una borla en la cara interna del mentn. A los lados de ste msculo se encuentra el msculo cuadrado del mentn, que abarca la barba, tiene forma de un cuadriltero y se inserta en el cuarto anterior de la lnea oblicua externa, desde donde sus fibras ascienden hacia arriba y hacia afuera, para distribuirse en la carta interna del labio inferior. Msculo Canino: Se conoce al msculo canino inferior como fibras intrnsecas del orbicular de los labios y sus fibras se insertan en las eminencias alveolares del incisivo lateral y del canino inferior, uno de cada lado de la cara.. Frenillos labial anterior y lateral o bucal: Como se mencion anteriormente los frenillos son repliegues mucosos soportados por tejido conjuntivo adheridos al peristio, y su accin es frenar la accin muscular hasta un lmite completo. Entre ambos frenillos se localiza el fondo de saco anterior o vestibular anterior y como no existen inserciones musculares, podemos extender los bordes de nuestras dentaduras hasta el final del fondo de saco. Posterior a la insercin del frenillo lateral o bucal y al inicio de la zona de la bolsa bucal encontramos las inserciones inferiores del buccinador, ms atrs encontramos la curva correspondiente a la bolsa bucal que tambin es un sitio donde no se encuentran inserciones musculares y esto permite tambin alargar el borde la prostodoncia, hasta donde lo permita el paciente. Hacia atrs nos encontramos las inserciones del borde anterior del haz superficial del

Dr. Amir Gmez Len

25

Prostodoncia Total

masetero, cuyas inserciones superiores se llevan a cabo en el borde interno del arco cigomtico, abarcando parte del borde inferior del hueso malar; de ste sitio sus fibras se dirigen hacia abajo y atrs, para insertarse en las rugosidades que existen en el ngulo interno de la mandbula. Por lingual tenemos el borde posterior y la curvatura de la aleta lingual en relacin con el msculo palatogloso o glosoestafilino, cuyas inserciones superiores son en la aponeurosis palatina, desde ah desciende hacia afuera rodeando la pared del istmo de las fauces, para distribuirse en el borde y dorso de la lengua. Accin: Si se contrae lleva la lengua hacia atrs o la adosa al piso de la boca, si se relaja disminuye la luz del istmo de las fauces. Hacia adelante y en toda la longitud de la lnea oblicua interna se inserta el msculo milohiodeo, cuyas fibras se dirigen hacia adentro y hacia abajo hacia el raf maxi-hiodeo, terminando por insertarse en la parte anterior del hueso hioides. Accin: si est fijo al hioides puede abatir la mandbula y viceversa, si est fijo en la mandbula puede hacer subir al hueso hioides. Enseguida nos encontramos las inserciones del msculo genihiodeo, que se insertan en las apfisis geni inferiores y cuya accin es similar a las del msculo milohiodeo. En las apfisis geni superiores se insertan las fibras del msculo geniogloso, cuyas fibras posteriores terminan en el dorso y en la punta de la lengua. Accin: puede hacer sacar la lengua o puede retraerla al mximo. Por ltimo tenemos la insercin del frenillo lingual, el cual deber ser respetado tanto en el momento de las impresiones como al colocar la prostodoncia.

ELEMENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES DE ESTA ZONA (73).En la cara interna del maxilar inferior, a los lados de la lnea media, se encuentran dos depresiones que sirven para alojar a las glndulas sublinguales, cuyos conductos excretores, denominados conductos de ribnus, se encuentran localizados en las carnculas sublinguales, en la parte media del frenillo lingual. Por abajo y atrs del borde posterior del msculo milohiodeo, en la depresin submaxilar del mismo nombre, se encuentra la glndula submaxilar, cuyo conducto excretor recibe el nombre de conducto de wharton, recorre todo el piso de la boca y va a desembocar en las carnculas sublinguales, en la parte media del frenillo lingual. En ocasiones cuando la entrada de los conductos excretores se oblitera por sarro o por sialolitos, y el paciente puede quejarse de dolor referido a esta zona o tambin puede suceder que todo el trayecto de la glndula est lleno de moco y que presente las caractersticas semejantes a una panza de rana y por esta razn recibe el nombre de "rnula", cuyo tratamiento es quirrgico. Es importante que cuando se tomen las impresiones del proceso inferior, las glndulas salivales se encuentren turgentes (llenas), porque sino fuera as, la zona donde se encuentran las glndulas sublingual y submaxilar, queda deprimida y posteriormente cuando se coloca la dentadura, su borde lingual y el de la aleta milohioidea, puede causar dolor o dificultad al deglutir o tragar. Esto se evita ayudando o estimulando las glndulas salivales, frotando la zona con la luna de un espejo dental o aplicando unas gotas de limn.

Dr. Amir Gmez Len

26

Prostodoncia Total

HUESOS MAXILAR SUPERIOR Y MAXILAR INFERIOR.HUESO MAXILAR (74)Tiene tres caras: una anteroexterna, una posterior y una interna. En la cara anteroexterna lo ms importante es la fosa mirtiforme que aloja al msculo del mismo nombre y cerca del borde libre alveolar presenta tambin las eminencias alveolares, la ms alta y prominente es la del canino, por distal a esta es su parte superior existe una pequea fosa, que tambin recibe el nombre de fosa canina y donde se inserta el msculo canino. En la unin del tercio interno con los dos exteriores y a cinco milmetros por debajo del borde orbitario se encuentra el agujero infraorbitario, por el que salen los vasos y el nervio infraorbitario, rama terminal sensitiva del nervio maxilar superior, que a su vez es una de las tres ramas del quinto par craneal, denominado trigmino.

Fotografa nmero 9. Mxilar superior.

La cara posterior presenta la porcin posterior de la tuberosidad maxilar y tiene adems en nmero de tres a cinco pequeos orificios para la entrada de los nervios dentarios posteriores, que inervan a los molares superiores y que tambin derivan del nervio maxilar superior. La cara interna presenta la apfisis palatina, la cual en su cara superior forma el piso de las fosas nasales y su cara interior la bveda palatina. su borde anterior presenta la cresta nasal que al unirse con la del lado opuesto constituye la espina nasal anterior; su borde posterior se sutura con la porcin horizontal del hueso palatino de tal forma que la bveda palatina o paladar duro, est constituido en toda su amplitud por cuatro huesos: Dos, las apfisis palatinas del maxilar; y otros dos, las porciones27

Dr. Amir Gmez Len

Prostodoncia Total

horizontales de los huesos palatinos. Es importante identificar el agujero palatino anterior, por el que salen los vasos y nervio nasopalatino, rama terminal del nervio maxilar superior. El nervio nasopalatino o esfenopalatino es el responsable de la inervacin de la parte anterior del paladar y de la zona de la papila incisiva, que como se ver ms adelante es una zona que debe aliviarse de las cargas de compresin de la oclusin, por lo cual la dentadura debe aliviarse en esta zona, antes de enmuflarse, colocando entre esta y la base de la dentadura una capa delgada de cera o un papel de estao o de aluminio delgado.

Figura nmero 1. Agujero palatino anterior y posterior, salida del nervio nasopalatino y palatino anterior.

Tambin es importante identificar los agujeros palatinos posteriores, situados aproximadamente a un centmetro por debajo y adentro del borde alveolar, a la altura de las races palatinas del primer molar superior, por el que emergen los vasos y el nervio palatino anterior, rama del nervio maxilar superior. Este nervio es el responsable de la inervacin de la parte posterior del paladar y al igual que el conducto palatino anterior, debe ser aliviado de las cargas compresivas de la oclusin.

Ilustracin nmero 1. Agujero palatino anterior y posterior, salida del nervio nasopalatino y palatino anterior.

Dr. Amir Gmez Len

28

Prostodoncia Total

MAXILAR INFERIOR O MANDIBULA. ( 75 )Se le reconocen un cuerpo y dos ramas ascendentes: El cuerpo presenta dos caras anterior o externa y una interna; y tambin tres bordes, superior, inferior y posterior. La cara anterior es convexa y presenta en la lnea media la cresta correspondiente a la sutura media denominada snfisis mentoniana. aproximadamente a la mitad de su extensin se inicia la lnea oblicua externa, recorre toda la cara lateral del cuerpo y en su parte posterior asciende formando el labio externo del tringulo retromolar, para posteriormente confundirse con el borde anterior de la rama ascendente. La snfisis y la cresta en su parte media prestan insercin a los msculos cuadrado del mentn y borla de la barba, y en sus dos tercios posteriores se corresponden con la insercin del msculo buccinador. Esta cara presenta tambin al nivel de las races de los premolares, el agujero mentoniano por el que salen los vasos y el nervio mentoniano, rama terminal del nervio dentario inferior. La cara interna es cncava y presenta en la lnea media y a los lados cuatro pequeas salientes denominadas apfisis geni, dos de cada lado, superiores e inferiores; las apfisis geni superiores sirven de insercin al msculo geniogloso, las apfisis geni inferiores al msculo genihiodeo; tambin en su parte media la recorre una cresta, denominada lnea oblicua interna o milohiodea, que sirve de insercin al msculo milohiodeo . A los lados de la lnea media y por encima de esta cresta se encuentra una pequea depresin llamada fosa sublingual, que da cabida a la glndula del mismo nombre, y en la parte posterior de dicha cresta, por debajo de la misma se encuentra otra pequea fosa, denominada fosa submaxilar, que aloja a la glndula del mismo nombre.

Fotografa nmero 10. Mxilar inferior o mandbula.

Dr. Amir Gmez Len

29

Prostodoncia Total

En un paciente que no haya perdido dientes, la mandbula presenta los huecos alveolares que dan cabida a los mismos, en un paciente edntulo se observar un borde romo o afilado, pero ya sin los huecos alveolares debido a que ha sido llenado por apsitos de tejido seo. El borde inferior no tiene importancia para la prostodoncia total y se le conoce tambin como borde cervical. El borde posterior se une con las ramas ascendentes, las cuales a su vez presentan dos caras, externa e interna, y cuatro bordes. La cara externa se corresponde con el ngulo mandibular, el cual presenta rugosidades pata las inserciones tendinosas del msculo masetero. La cara interna presenta aproximadamente a la mitad la eminencia de la espina de Spix y el orificio de entrada para el nervio dentario inferior. El borde superior presenta en la parte posterior el cndilo mandibular que presta insercin en el cuello y en la porcin posterointerna, al msculo Pterigoideo externo, ms adelante se encuentra una escotadura denominada escotadura sigmoidea y ms adelante la apfisis coronoides, que presta sirve de insercin al haz tendinoso del msculo temporal. El borde anterior termina hacia abajo bifurcndose para constituir los labios externo e interno del tringulo retromolar, las que a su vez terminan por confundirse con las lneas oblicuas externa e interna. Los bordes posterior e inferior no tienen importancia para la prostodoncia total.

Dr. Amir Gmez Len

30

Prostodoncia Total

CAPITULO II DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTOEn la primera visita del paciente a nuestro consultorio dental, debemos abocarnos a la elaboracin de la historia clnica y al examen general y bucal, de acuerdo a los puntos sealados en ella, para lo cual debemos tomar en cuenta lo siguiente:

CONSIDERACIONES GENERALES Y LOCALES.CONSIDERACIONES GENERALESA este respecto lo que ms nos interesa es lo concerniente a las enfermedades degenerativas, por las lesiones o secuelas bucales que producen, ms que por la enfermedad misma.(48) Clnicamente se observa gran diferencia entre la normalidad y la patologa en ciertos padecimientos, adems de los cambios degenerativos que se dan en los pacientes seniles, consecuencia irreversible de la edad, por lo que es importante recordar las condiciones fisiolgicas de la edentacin y su relacin con las causas ms frecuentes de resorcin de la estructura sea alveolar, por lo que debemos interrogar y hacer hincapi en los padecimientos siguientes: (49) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Diabetes mellitus. Cncer bucal. Osteoporosis senil. Tuberculosis. Sndrome de cushing. Deficiencias de hormonas sexuales. Deficiencias nutricionales. Problemas glandulares. Secuelas de enfermedades venreas. Causas Iatrognicas y problemas de envejecimiento prematuro.

En el caso de la Diabetes mellitus el organismo se encuentra predispuesto por la alta concentracin de glucosa, a infecciones, hemorragias y ulceraciones de la mucosa bucal. Un 90% de los pacientes Diabticos pierde los dientes por problemas periodontales y prdida de hueso de la cresta alveolar, infecciones crnicas, gingivorragias, y periodontitis, con el consecuente aflojamiento de los dientes por la prdida o el acortamiento de las corticales de hueso alveolar y en ocasiones exfoliacin espontanea de los dientes.(50) Por todo esto resulta importante no exponer a estos pacientes a rozaduras o presiones innecesarias al colocarles prtesis dentales, sobretodo si son completas. El cncer en la boca es de una susceptibilidad extraordinaria, de ah que ante cualquier tumoracin o abultamiento de los procesos maxilares debemos efectuar una biopsia y remitirla al histopatlogo o al cirujano onclogo, para establecer el diagnstico definitivo. En estos pacientes el tratamiento protsico deber efectuarse con extremos cuidados ya que por el tratamiento oncolgico, generalmente a base de radiaciones y quimioterapia, hacen que estn inmunosuprimidos(51) y por lo tanto, son susceptibles de rozaduras y ulceraciones si nuestras prtesis dentales no estn bien configuradas y confinadas.

Dr. Amir Gmez Len

31

Prostodoncia Total

Los pacientes que padecen osteoporosis, presentan alteraciones en el metabolismo clcico (52) y por lo mismo sus procesos alveolares son extremadamente esponjosos y no ofrecen adecuado soporte a las dentaduras completas y menos an sern candidatos a una rehabilitacin a base de implantes. La tuberculosis a pesar de los avances de la terapia antibitica, es un padecimiento frecuente y al igual que en la osteoporosis existe una mala relacin en el metabolismo del calcio y fsforo y los huesos presentan poca densidad sea, especialmente los procesos maxilares(53) por lo cual tampoco podemos abusar de las prtesis dentales mal ajustadas o mal configuradas. El sndrome de cushing lo produce la hiperfuncin corticosuprarrenal y el adenoma basfilo hipofisiario; y el uso frecuente y prolongado de dosis elevadas de corticoesteroides ocasiona el sndrome de cushing iatrognico (54) ; tambin en estos pacientes por las condiciones del hueso basal, debemos tener extremos cuidados con el paciente que requiere de prtesis totales. La deficiencia de hormonas sexuales afecta de diferente manera al hombre y a la mujer (55) ; en esta ltima, la secrecin de estrgenos y andrgenos por parte de las glndulas suprarrenales se mantiene a un nivel adecuado tras cesar la menstruacin y hay aumento de la secrecin de gonadotropinas al cesar la funcin reproductora. En el anciano no existe un descenso cierto en el nmero de clulas intersticiales de los testculos, que producen la hormona sexual masculina. La produccin total de estrgenos permanece en el varn relativamente constante en todas las edades. Puede afirmarse que con algunas excepciones estos pacientes pueden tratarse protsicamente sin ninguna restriccin. Las deficiencias de nutricin se relacionan con cambios de la mucosa oral y ciertas afecciones de la lengua, tales como la queiltis angular y la lengua lisa atrfica ; tambin son comunes las sensaciones del gusto anormales y sensaciones de quemazn , sus causas probables son la deshidratacin concomitante, que a su vez ocasiona la atrofia progresiva de los bulbos gustativos, acelerados por la deficiencia de hierro y complejo vitamnico B(56), no obstante, estos pacientes pueden ser tratados protsicamente, siempre y cuando reciban el tratamiento mdico adecuado. Resulta obvio que tambin la deficiencia de las glndulas de secrecin interna, pueden afectar la calidad del hueso basal y por consiguiente con una buena o mala sustentacin protsica, razn por la cual este tipo de pacientes debe canalizarse con el mdico especialista para un adecuado tratamiento, y en estas condiciones, la atencin protsica puede realizarse. Los problemas del envejecimiento deben verse como una fase final del crecimiento y desarrollo del individuo, determinados genticamente y que se traducen en cambios fisiolgicos normales y nunca como procesos anormales o patolgicos cuya consecuencia final sea la prdida de todos los dientes y como consecuencia la prdida total del hueso alveolar; por lo tanto no es normal que los individuos pierdan todos sus rganos dentarios si han tenido buena salud y alimentacin y sobretodo si han recibido una ptima atencin odonto-estomatolgica; Es en este contexto, desde donde deberamos ver los problemas del envejecimiento y la perdida total de los dientes, que son en su mayora causados por iatrogenia y mala o nula atencin bucal.(57) Como menciona el doctor Rosado Vela, no existen contraindicaciones absolutas para la elaboracin de dentaduras totales, cuando el paciente llega a nuestro consultorio con la prdida total de sus dientes o en condiciones tales que los que le quedan estn condenados a su extirpacin quirrgica, una dentadura completa o una sobredentadura es quizs el ltimo recurso disponible para restablecer el equilibrio orgnico y las funciones normales de la masticacin, fonacin y esttica ; al mismo tiempo que este mismo procedimiento evitar la paulatina resorcin de los procesos alveolares residuales, ante la evidente falta de estmulos que producen una buena masticacin, deglucin y nutricin adecuadas.(58)

CONSIDERACIONES LOCALES: El examen bucal se hace en dos formas:

Dr. Amir Gmez Len

32

Prostodoncia Total

EXTRAORAL E INTRAORAL.En el primero nos interesa observar adems de los datos sealados en la historia clnica de prostodoncia, el tipo de cara, las arrugas del orificio bucal, observar si existen cicatrices antiguas que pudieran comprometer el aspecto final de los labios y la esttica final del tratamiento protsico, y por lo tanto se tenga que canalizar previa o posteriormente al paciente con el cirujano plstico; observar detenidamente la dimensin vertical, que con toda seguridad estar disminuida, verificar tambin si existen malos hbitos tales como chasquidos de labios y carrillos, bruxismo o apretamiento de un proceso sobre otro, verificar asimismo, si existe alguna asimetra o desviacin ostensible de la cara o de la mandbula hacia un lado u otro, etc. Importante. Antes de iniciar con la exploracin intraoral, resulta til hacer una pregunta al paciente: Cul es la fecha de la ltima extraccin dental?. Ya que antes de seis meses no deben realizarse prtesis dentales definitivas, debido a los cambios resortivos de las crestas alveolares; por lo que solo podrn efectuarse dentaduras provisionales. Para investigar sobre ste ltimo punto, debemos palpar con nuestro dedo ndice y con presin moderada, la zona principal de soporte de los rebordes alveolares maxilar y mandibular, con el objeto de verificar si existen zonas dolorosas que indiquen extracciones recientes o de alguna otra alteracin anatomopatolgica, tambin hay que palpar con nuestros dedos la zona alveolar vestibular para detectar irregularidades que puedan deberse a exostosis o espculas seas causadas por una mala tcnica exodntica y que habr que regularizar quirrgicamente, antes de la colocacin de la prtesis dental definitiva(59). Es importante recordar que dentro de las exostosis no producidas iatrognicamente por el dentista, tenemos los torus palatinos y los mandibulares, que son excrecencias seas debidas a una mayor concentracin de sales clcicas en la zona.(60) Los torus palatinos se localizan en el centro de la bveda palatina y los torus mandibulares, en la cara interna del proceso alveolar mandibular, a la altura de las races de los dientes premolares, en la mayora de los casos, la presencia de estos torus o abultamientos seos, no permitirn a las dentaduras llegar hasta el fondo del vestbulo o sellar adecuadamente el paladar y por lo tanto no es aconsejable elaborar la prostodoncia, si antes no se han removido quirrgicamente. El torus o tori palatino, cuando slo se trata de un solo abultamiento liso (no lobulado), puede realizarse la prtesis total siempre y cuando se alivie perfectamente la zona, a fin de que la base de la dentadura no se apoye directamente en la mucosa que recubre el torus, pero lo mejor ser siempre la remocin quirrgica del mismo. Tambin es importante tocar con el mango de un espejo dental dos zonas anatmicas primordiales: Una que es la zona del post-dam o lnea vibrtil del paladar, localizada entre los dos procesos hamulares o tuberosidades palatinas y que se corresponde tambin con los huecos o foveolas palatinas y que es una zona flccida hasta donde tendremos que limitar el sellado posterior de la prostodoncia. La otra, es colocar el mango del espejo por atrs de la lnea vibrtil para verificar el reflejo nauseoso del paciente, sobra decir que nunca debe llevarse la base de la dentadura por detrs de dicha lnea, ya que se causaran molestias y el paciente no tolerar el excedente; cuando se toman impresiones resulta de utilidad marcar dicha zona con un lpiz tinta humedecido en alcohol, con el objeto de limitar el diseo del portaimpresiones individual y como consecuencia de esto ltimo, del borde final de la prtesis definitiva.(61) Otros detalles de inters en esta parte del examen intraoral lo constituye el verificar la calidad y la cantidad de saliva, si es fluida o por el contrario muy espesa, en este ltimo caso la saliva actuar como un cojinete mucoso que impedir la correcta adaptacin de la dentadura y por lo cual tendremos que prescribir enjuagatorios antispticos, para contrarrestar dicha situacin, la saliva fluida es ms favorable. Tambin debe examinarse el tamao y movilidad de la lengua, pues una lengua grande puede ser un factor de inestabilidad y des adaptacin de la prostodoncia inferior, la falta de movilidad puede

Dr. Amir Gmez Len

33

Prostodoncia Total

deberse a baja insercin del frenillo lingual inferior, por lo cual estar indicada la frenectoma o frenilectoma.(62) Nunca ser demasiado insistir, en la importancia que tiene el observar en esta cita el tamao y posicin de los procesos alveolares; si son pequeos, delgados y con aristas cortantes, tendremos problemas y el paciente debe ser advertido; por el contrario sern favorables los procesos grandes, altos, anchos y sin aristas o irregularidades. Con relacin a la posicin o relacin intermaxilar de los procesos alveolares nos podemos encontrar las siguientes condiciones: 1. Procesos con posicin normal, donde el proceso superior contiene al inferior. 2. Procesos ortognticos, donde ambos procesos se relacionan borde con borde. 3. Procesos prognticos, donde el proceso inferior sobresale del superior, este ltimo caso se corresponde con una clase III de Angle, es decir con un prognatismo mandibular y cuando es marcado estaremos ante un problema al tratar de articular los dientes artificiales en posicin de clase I.(63)

Fotografa nmero 11. Relaciones ms frecuentes de los procesos alveolares.

Dr. Amir Gmez Len

34

Prostodoncia Total

REGISTROS PARA PROTESIS INMEDIATA:Cuando el paciente llega parcialmente desdentado y est indicada la exodoncia de los mismos, para posteriormente hacerle una dentadura, es conveniente tomarle impresiones y registros de la dimensin vertical, relacin intermaxilar, ancho y largo de los dientes remanentes, etc., para no tener problemas despus como si se tratara de un desdentado total.(64) Forma de los dientes:_____________________________________________________________ Tamao de los dientes:___________________________________________________________ Ancho de los seis dientes anteriores:_______________________Color:_____________________ Dimensin vertical en descanso:________________Dimensin V. en trabajo:________________ Oclusin cntrica:___________________________Relacin cntrica:______________________ Perfiles y mascarillas:________________________Impresin frontal:______________________ Relacin cndilo-maxilar:_________________________________________________________ Otros registros:_________________________________________________________________ Cuando el paciente llega totalmente desdentado, se le deben tomar radiografas de ambos maxilares, o bien una radiografa panormica, tambin llamada Ortopantomografa, en cuya interpretacin y valoracin se basar nuestro pronstico y plan de tratamiento finales (65) ; porque con mucha frecuencia tiene an restos radiculares, dientes retenidos, quistes, o tambin podemos encontrarnos con un caso de osteoporosis, donde la densidad sea es pobre y la sustentacin y retencin de la prostodoncia ser deficiente. En el maxilar superior hay que observar detenidamente el tamao y la altura del seno maxilar, pues cuando la altura es demasiado baja, podemos exponer al paciente a una sinusitis y debemos tomar precauciones o canalizarlo con el cirujano maxilofacial. En la mandbula, cuando el proceso alveolar se encuentra muy reabsorbido, tambin podemos encontrarnos con una dehiscencia dentaria, que es la exposicin del nervio dentario inferior, a nivel del agujero mentoniano.(66) Cuando le pedimos a un paciente desdentado que abra la boca lo primero que salta a la vista son los procesos o crestas alveolares, cuyo grado de reabsorcin varia de un paciente a otro, pero en trminos generales tiene que ver con el tiempo transcurrido desde que le practicaron la ltima extraccin dentaria: A mayor tiempo transcurrido mayor resorcin y viceversa. (67) A fin de que podamos ofrecer soluciones a las necesidades de los pacientes, tales como problemas funcionales, nutricionales, fonticos, psicolgicos, y estticos; el clnico deber establecer uno o ms planes de tratamiento para determinar la solucin protsica adecuada, para lo cual el paciente debe ser informado de las ventajas e inconvenientes de cada propuesta de tratamiento y pueda decidirse por alguna de ellas, en funcin de los argumentos que se les han presentado y de acuerdo naturalmente a sus posibilidades econmicas. Sin embargo, para cumplir con estos objetivos el profesional debe emplear cierta metodologa o dicho de otra manera, debe emplear determinados procedimientos que en conjunto se conocen como "Mtodo clnico". Dicho mtodo no son es otra cosa que la aplicacin de la propedetica clnica , para poder realizar un correcto diagnstico y pronstico, que conduzca a las soluciones protsicas ms convenientes para cada caso en particular.(41)

Dr. Amir Gmez Len

35

Prostodoncia Total

El diagnstico se define como la identificacin e interpretacin de los signos y los sntomas de una enfermedad. El pronstico se refiere al establecimiento de un juicio de valor ms o menos hipottico acerca de la evolucin y terminacin probable de dicha enfermedad.(42) El diagnstico es necesario e indispensable para realizar cualquier tipo de tratamiento odontolgico y para ello el Cirujano dentista debe conocer la anatoma y fisiologa del aparato estomatogntico, as como la Etiologa y patologa de las enfermedades bucodentales, sobretodo de aquellas que coadyuvan en la prdida del soporte seo de los dientes y por lo consiguiente en la prdida de los mismos por migracin y destruccin del ligamento periodontal, formacin de bolsas y micro abscesos periodontales, etc. La manera de establecer contacto con el paciente es bsicamente a travs del interrogatorio o anamnesis. El informe que se obtenga se consigna y registra en un instrumento que no debe faltar en la consulta diaria y que es la historia clnica; de ella se dice, que es: La clave del diagnstico, por ser un registro de todos los sntomas y signos de un padecimiento, con deducciones y posibilidades diagnsticas que orientarn al diagnstico definitivo y al establecimiento de un pronstico y del plan de tratamiento.(43) La elaboracin de la historia clnica es tambin necesaria y conveniente para evitar problemas jurdicos ya que es aceptada en una corte legal como prueba en contra o a favor de la persona que suministra la atencin odontolgica del paciente.(44) Gracias a la informacin obtenida del interrogatorio, as como del anlisis minucioso de la cavidad bucal y de los dems elementos de la Propedutica clnica y de los elementos auxiliares de nuestro diagnstico, podremos apreciar la extensa variedad de combinaciones de dientes perdidos y de dientes remanentes, y de la no menos extensa variedad de posibilidades de aparatos protsicos disponibles, as como la diversidad de requerimientos individuales para la eleccin del aparato protsico ms adecuado. Por lo tanto, resulta verdaderamente importante conservar por escrito la historia clnica de cada paciente, es decir, lo que se deduce acerca del entorno fsico general y psicolgico, as como la situacin especfica bucal y maxilar, aspecto ltimo en el que concentraremos todos nuestros esfuerzos.( 47 ) Para los objetivos de este manual resulta obvio que solamente deberamos considerar a los pacientes totalmente desdentados, sin embargo, debido a los avances de la rehabilitacin bucal y de la implantologa, debemos tomar en cuenta las posibilidades de aprovechar cualquier rgano dentario o resto radicular que pueda ser tratado endodnticamente y ser utilizados como soporte de prtesis dentales fijas o removibles. Combinaciones de ambas o de una sobredentadura, sin olvidar tambin la posibilidad de emplear implantes subperisticos otro tipo de implantes dentales.(45) Para mayor comprensin del prrafo anterior, podemos valernos de la escala de desdentamiento del doctor Miller.(46)

Dr. Amir Gmez Len

36

Prostodoncia Total

ESCALA DE DESDENTAMIENTO DE MILLERDenticin Natural Completa. Ningn Tratamiento Protsico. Prdida de 2 a 3 Dientes. Prtesis Parcial Fija. Prdida de 5 o ms Dientes. Prtesis Parcial Removible. Prdida de 8 a 10 Dientes. Desdentamiento Total Superior y Parcial inferior. Desdentamiento Total superior y Total inferior.

Prtesis Parciales Prtesis completa Prtesis completa Removibles. con Prtesis superior e Parcial inferior. inferior.

Cuadro nm. 1. Escala de Miller modificada por el Mtro. Amir Gmez Len.

En el casillero superior de lado izquierdo nos encontramos con un paciente que tiene la totalidad de sus dientes, y por consiguiente no necesita ningn tratamiento protsico. A partir del segundo casillero tenemos ejemplcada la prdida de dos o ms dientes, as como el tipo de Prostodoncia que necesita, desde una parcial fija, parcial removible, combinaciones de fija y removible, dentaduras parciales, etc., hasta llegar al paciente totalmente desdentado, que necesita de dentaduras completas.

Dr. Amir Gmez Len

37

Prostodoncia Total

CAPITULO III ELABORACION DE HISTORIA CLINICALa historia clnica debe contener:

A) DATOS PERSONALES DEL PACIENTE1. FICHA DE IDENTIFICACION. Nombre del paciente:_____________________________________________________________ Fecha de ingreso:____________________________Expediente nmero:_____________________ Edad:______________________Sexo:___________Estado civil:___________________________ Domicilio:___________________________________________Telfono:___________________ Ocupacin:_____________________________________________________________________ 2. ESTADO GENERAL DE SALUD. Cuadro clnico inicial:____________________________________________________________ Causa aparente:_________________________________________________________________ Evolucin de los sntomas:________________________________________________________ Utilizacin de frmacos:__________________________________________________________ Estado actual de los sntomas:______________________________________________________ 3. ANTECEDENTES HEREDITARIOS. Diabetes:_____________________________Padecimientos Neurolgicos:__________________ Padecimientos neoplsicos:_______________Padecimientos Cardiovasculares:_______________ Padecimientos alrgicos:_________________Padecimientos hemorrgicos:__________________ Otros padecimientos:_____________________________________________________________ 4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. Fiebres eruptivas:____________Fiebre reumtica:_ _Tuberculosis:__________________________ Anemias:_____________________________Infecciones y parasitosis intestinal:______________ Enfermedades venreas:____________SIDA/VIH:____________Hepatitis:__________________ Diabetes:_____________________________Padecimientos cardiacos:_____________________ Padecimientos mentales:_________________Padecimientos neoplsicos:____________________ Osteoporosis:__________________________Padecimientos endocrinos:____________________ Padecimientos hematolgicos:____________Padecimientos congnitos:____________________ Otros:_________________________________________________________________________

Dr. Amir Gmez Len

38

Prostodoncia Total

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. Higiene general:__________________Habitacin:____________Alimentacin:_______________ Lugar de nacimiento:____________________Lugar de residencia:__________________________ Deportes:_____________________________Tabaquismo:_______________________________ Alcoholismo:__________________________Inmunizaciones y vacunas:____________________ 6. ANTECEDENTES ALERGICOS Y HEMORRAGICOS. Medicamentos:___________________Anestsicos:___________Alimentos:_________________ Otros:__________________________Asma:________________Fiebre del heno:_____________ Tendencia hemorragpara:__________Epistaxis:_____________Melenas:___________________ Hemoptisis:___________________________Hemofilia:_________________________________ Heridas o cortadas post-quirrgicas:_________________________________________________ Post-extracciones dentarias:_______________________________________________________ Otros:_________________________________________________________________________ 7. ANTECEDENTES QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS. Accidentes y traumatismos:________________________________________________________ Operaciones quirrgicas:__________________________________________________________ Transfusiones:__________________________________________________________________ 8. APARATOS Y SISTEMAS. Datos ms relevantes. (describir): A. Digestivo:___________________________________________________________________ B. Respiratorio:_________________________________________________________________ C. Circulatorio:_________________________________________________________________ D. Urinario:____________________________________________________________________ G. Genital:_____________________________________________________________________ F. Hemtico y Linftico:__________________________________________________________ G. Endocrino:___________________________________________________________________ H. Nervioso:____________________________________________________________________ I. Msculo-Esqueltico:___________________________________________________________ J. Piel, Mucosas:________________________________________________________________ Observaciones:__________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 9. CARACTERISTICAS PSICOLOGICAS DEL PACIENTE. A) Receptivo:____________________B) Pasivo:_____________C) Escptico:_______________ D) Introvertido:___________________E) extrovertido:_________F) Otra:____________________

B) EXPLORACION EXTRABUCAL39

Dr. Amir Gmez Len

Prostodoncia Total

1. FORMA DE LA CABEZA. Braquiceflica:___________________Mesoceflica:__________Dolicoceflica:______________ 2. TIPO DE CARA O PERFIL. Recta:__________________________Cncava:______________Convexa:___________________ 3. PALPACION DE LA ARTICULACION TEMPORO-MANDIBULAR. Caractersticas normales:_____________________Ruidos:______________________________ Chasquidos:________________________________Dolor:_______________________________ Crepitacin:________________________________Otros:________________________________ Describa:______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 4. MOVIMIENTOS MANDIBULARES. ( Simtricos Asimtricos, con desviacin hacia la derecha o izquierda ). Apertura:__________________________________Cierre:_______________________________ Lateralidad derecha:_________________________izquierda:_____________________________ Posicin borde a borde:_____________Protrusin:____________Retrusin:__________________ Posicin de oclusin cntrica:__________________Relacin cntrica:______________________ Describa:______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 5. TONICIDAD DE MUSCULOS PERIBUCALES. Tnicos:________________________Hipertnicos:__________Flccidos o hipotnicos:_______ Describa:______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 6. PUNTOS DOLOROSOS A LA PALPACION DE MUSCULOS MASTICATORIOS, FACIALES Y DEL CUELLO. Describa:______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Dr. Amir Gmez Len

40

Prostodoncia Total

7. PUNTOS DOLOROSOS O AUMENTOS DE VOLUMEN A LA PALPACION DE LA CADENA GANGLIONAR CERVICAL. Describir:______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 8. DIMEN