MANUAL SEGURIDAD DEL PACIENTE - E.S.E. HOSPITAL SAN FELIX

PROCESO ESTRATEGICO Código: PE.GC.SP.MAN.01

GESTION DE LA CALIDAD Fecha: Abril 2018

MANUAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

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La Dorada - Caldas - Colombia

www.hospitalsanfelix.gov.co

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MANUAL SEGURIDAD DEL PACIENTE

Aprobado por

GERENCIA

Revisado por COMITÉ DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

Elaborado por LIDER

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

ACTA 06 COMITE DE

SEGURIDAD DEL PACIENTE

CONTROL DE DOCUMENTOS

VERSION FECHA NATURALEZA DEL CAMBIO

01 Año 2014 Creación del Documento

02 Abril 2018 Actualización nuevos procesos




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ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN 3

2. OBJETIVOS GENERALES 4

2.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS 4

3. ALCANCE 4

4. MARCO NORMATIVO 5

5. POLÍTICA DE LA E.S.E. HOSPITAL SAN FELIX LA DORADA-CALDAS 5

6. DEFINICION DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 5

6.1 OBJETIVOS DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 6

7. PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 6.7

8. DEFINICIONES BÁSICAS DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 8.9

9. PRACTICAS SEGURAS DE LA ATENCIÓN EN SALUD 9,1

9.1 PRACTICAS ESENCIALES 10.11

9.2 PRACTICAS COMPLEMENTARIAS 11

10. LOS ELEMENTOS ESTRATÉGICOS PARA LA MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 12.13

11. SISTEMA DE REPORTE Y GESTION DE EVENTOS E INCIDENTES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE. 14

11.1 OBJETIVO GENERAL 14

11.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 14

12. METODOLOGÍAS PARA EL ANÁLISIS DE LOS EVENTOS ADVERSOS 14.15

13. ESTRATEGIAS PARA PROFENDIZAR LA CULTURA INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 15.16

14. ROLES Y RESPONSABILIDAD PARA EL ANALISIS DE EVENTOS E INCIDENTES. 16.17

15. ELABORAR PLAN DE MEJORAMIENTO 18

16. COMPONENTES DE UN PLAN DE MEJORAMIENTO 18.19

17. NOTIFICACIÓN DE LA NO OCURRENCIA DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA ATENCION DEL PACIENTE. 19

18. LAS VICTIMAS DEL EVENTO ADVERSO 20,21,22

19. CUANDO EDUCAR O CUANDO SANCIONAR-CULTURA JUSTA 22,23

20. FUNCIONES DEL COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y EVENTO ADVERSO, DE LA E.S.E HOSPITAL SAN FELIX 24,25

21. BUENA PRACTICAS EN LA E.S.E HOSPITAL SAN FELIX 25

22. IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL PACIENTE 25,26

23. MANEJO SEGURO DE MEDICAMENTOS 26,27,28,29

24. COMUNICACIÓN CLARA EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE 29,30,31

25. CIRUGÍAS SEGURAS 31,32,33,34

26. PREVENCION CAÍDA DE USUARIOS 34,35,36

27. ATENCIÓN LIMPIA Y SEGURA 36,37,38,39

28. PIEL SANA 39,40,41,42

29. PREVENCIÓN DE FUGA DE PACIENTES PSIQUIATRICOS 42,43,44

30. INDICADORES SEGURIDAD DEL PACIENTE 44,45,46

31. BIBLIOGRAFIA 47,48




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1. INTRODUCCIÓN

La seguridad del paciente es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas,

cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad

del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de Eventos

adversos para contar con instituciones seguras y competitivas

internacionalmente. Por ello la ESE Hospital San Félix de la ciudad de la Dorada

(Caldas) ha diseñado un programa de seguridad al paciente teniendo como

objetivo principal mantener dentro del desarrollo de la prestación de los

servicios un Hospital seguro, en el cual los funcionarios, pacientes y familiares

sientan la calidad y calidez en la atención.

Los sistemas de prestación de servicios de salud son complejos; por lo mismo,

son sistemas de alto riesgo: el ejercicio de la medicina ha pasado de ser

simple, poco efectivo y relativamente seguro a ser complejo, efectivo y

potencialmente peligroso, si no existen los adecuados controles. Los procesos

de atención en salud han llegado a ser altamente complejos, incorporando

tecnologías y técnicas cada vez más elaboradas. Sucede entonces, que en una

atención en salud sencilla, pueden concurrir múltiples y variados procesos.

Para obtener un resultado efectivo en el mejoramiento de la salud del enfermo

se hace necesario que cada proceso que interviene se realice en forma

adecuada y coordinada con los demás.

En sistemas tan complejos, alguno o algunos de esos procesos pueden salir

mal, por causas no siempre atribuibles a la negligencia de un individuo en

particular, sino mas bien explicables por la concurrencia de errores de

planeación o de ejecución durante el desarrollo de los procesos de atención en

salud, impactando negativamente en el paciente y generando, en ocasiones,

los llamados eventos adversos.

Para que un sistema de Atención en Salud sea seguro es necesario la

participación responsable de los diversos actores involucrados en el. Cuando

ocurre un evento adverso, el paciente sufre daño y el profesional de la salud

también pues en muchas ocasiones se señala como culpable a este sin

detenerse a analizar que no ha habido intención de dañar ni la cadena de

procesos de la atención en salud que al fallar han facilitado la ocurrencia de




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tales situaciones. La Seguridad del Paciente implica la evaluación permanente

y proactiva de los riesgos asociados a la atención en salud para diseñar e

implantar de manera constante las barreras de seguridad necesarias.

2. OBJETIVOS GENERAL

Crear un plan de trabajo específico para LA ESE Hospital San Félix de la

Dorada (Caldas) en el tema de Seguridad al Paciente que permita un

empoderamiento por parte de los funcionarios, pacientes y familiares, logrando

un hospital seguro para todos.

2.1. OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Reestructurar la política de seguridad del paciente en la institución la

cual debe partir de la plataforma estratégica e ir enfocada al usuario. Esta

política debe ser socializada a todo el personal de la institución.

• Crear conciencia acerca de la importancia de la cultura del reporte de

eventos adversos.

• Realizar una continua evaluación de los procesos que se están llevando a

cabo en seguridad al paciente y así verificar la adherencia de los mismos por

parte de los funcionarios y usuarios.

• Generar un esquema de trabajo claro y continuo en el proceso de

seguridad al paciente.

• Disminuir los índices de eventos adversos presentes en la institución.

3. ALCANCE

Este programa busca que la cultura de seguridad del paciente este inmersa en

todas las áreas de la ESE Hospital San Félix, tanto en las áreas asistenciales

como administrativas, involucrando al usuario y a su familia en su

autocuidado, contribuyendo a entregar un cuidado integral que fortalezca el

tratamiento y recuperación de nuestros usuarios.




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4. MARCO NORMATIVO

Decreto 1011 de 3 de abril de 2006: Por el cual se establece el Sistema

Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General

de Seguridad Social en Salud.

Resolución 0256 del 2016: por la cual se define el Sistema de Información para

la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad de la Atención.

Resolución 2003 del 28 de mayo de 2014: Por la cual se definen los

procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de

Salud y de habilitación de servicios de salud.

Resolución 123 de 26 de enero de 2012: Por la cual se modifica el artículo 2

de la resolución 1445 del 2006

5. POLÌTICA DE LA E.S.E. HOSPITAL SAN FELIX LA DORADA - CALDAS

-La Empresa social del Estado Hospital San Félix de La Dorada Caldas se

compromete a generar, entregar y mantener entornos seguros y disponer de

los recursos necesarios para la identificación, prevención y minimización de

riesgos, implementando programas de vigilancia epidemiológica, limpieza y

desinfección, rondas de seguridad, Educación continuada al personal asistencial

y administrativo, mantenimiento de equipos e instalaciones, vigilancia

farmacológica, seguimiento de los eventos adversos, para que brinden

seguridad al paciente y su familia-.

6. DEFINICION DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Se entiende como el conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas,

con el fin de minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso durante el proceso

de atención de salud, maximizar la probabilidad de tratarlos en debido forma

cuando ocurran, reaccionar adecuadamente ante su ocurrencia y/o mitigar sus

consecuencias.




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De igual forma, se incluyen todas las acciones encaminadas a la detección de

incidentes que eventualmente puedan conducir a eventos adversos y el

seguimiento a sus posibles consecuencias a fin de prevenir la ocurrencia de los

mismos.

6.1. OBJETIVOS DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

1- Direccionar el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad hacia la

obtención de resultados tangibles y medibles, mostrando un claro impacto en

un frente específico de trabajo.

2- Disminuir la ocurrencia de los eventos adversos.

3- Mejorar la efectividad de las acciones en salud.

4- Incrementar las barreras de seguridad, para establecer un entorno seguro

de la atención en salud.

5- Coordinar las diferentes acciones del sistema hacia la obtención de

resultados.

6- Educar a los pacientes en su autocuidado y promoción de la seguridad.

7- Educar en las diferentes áreas del Hospital tanto al personal asistencial

como el administrativo acerca de la importancia de trabajar sobre la seguridad

del paciente.

8- Crear una cultura organizacional de seguridad de paciente.

9- Reducir los costos por la falta de calidad a la ocurrencia de un evento

adverso.

7. PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE

Alcanzar el propósito de establecer una atención segura, va más allá del

establecimiento de normas; estas son solamente el marco de referencia. Es

necesario el compromiso y la cooperación de los diferentes actores para

sensibilizar, promover, concertar, y coordinar acciones que realmente alcancen




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logros efectivos. Los problemas de seguridad del paciente son inherentes a la

atención en salud.

Para el efecto resulta relevante establecer unos principios transversales que

orienten todas las acciones a implementar. Estos principios son:

• Enfoque de atención centrado en el usuario. Significa que lo

importante son los resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje

alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad del paciente.

• Cultura de Seguridad. El ambiente de despliegue de las acciones de

seguridad del paciente debe darse en un entorno de confidencialidad y de

confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es

deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que

permitan dicho ambiente.

• Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de

la Atención en Salud. La política de seguridad del paciente es parte integral

del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, y es

transversal a todos sus componentes.

• Multicausalidad. El problema de la seguridad del paciente es un

problema sistémico y multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes

áreas organizacionales y los diferentes actores

• Validez. Para impactarlo se requiere implementar metodologías y

herramientas prácticas, soportadas en la evidencia científica disponible.

• Alianza con el paciente y su familia. La política de seguridad debe

contar con los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de

mejora

• Alianza con el profesional de la salud. La política de seguridad parte

del reconocimiento del carácter ético de la atención brindada por el profesional

de la salud y de la complejidad de estos procesos por lo cual contará con la

activa participación de ellos y procurará defenderlo de señalamientos

injustificados.




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8. DEFINICIONES BÁSICAS DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE

A continuación se incluyen las definiciones utilizadas en la política de seguridad

del paciente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención en

salud. Integra la terminología internacional con las especificidades de los

requerimientos terminológicos identificados en el país.

SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de elementos estructurales,

procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente

probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso

en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

ATENCIÓN EN SALUD: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones

para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.

INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: Un acontecimiento o una circunstancia

que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un

incidente o evento adverso.

FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD: Una deficiencia para realizar una acción

prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se

puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de

acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión),

en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no

intencionales.

RIESGO: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud que de manera

no intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y

no prevenibles:

EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que

se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado

asistencial disponibles en un momento determinado.

EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional,

que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado

asistencial.




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INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de

un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan

fallas en los procesos de atención.

COMPLICACIÓN: Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la

atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del

paciente.

VIOLACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD: Las

violaciones de la seguridad de la atención en salud son intencionales e implican

la desviación deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una norma

de funcionamiento.

BARRERA DE SEGURIDAD: Una acción o circunstancia que reduce la

probabilidad de presentación del incidente o evento adverso.

SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO: Se define como el conjunto

de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y

analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el

propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.

ACCIONES DE REDUCCIÓN DE RIESGO: Son todas aquellas intervenciones

que se hacen en estructuras o en procesos de atención en salud para

minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas como el análisis

de modo y falla y el análisis probabilístico del riesgo mientras que las acciones

reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego de la

presentación del incidente o evento adverso, como por ejemplo el análisis de

ruta causal.

9. PRACTICAS SEGURAS DE LA ATENCION EN SALUD

En el campo de la seguridad del paciente, aquellas prácticas sobre las que hay

evidencia consistente, prometedora o intuitiva en la que se ha demostrado que

reducen el riesgo de sucesos adversos relacionados con la atención en salud

son las llamadas prácticas clínicas seguras.

El propósito es brindar a las instituciones recomendaciones técnicas, para la

operativización e implementación práctica de los mencionados lineamientos en




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sus procesos asistenciales, recopila una serie de prácticas disponibles en la

literatura médica que son reconocidas como prácticas que incrementan la

seguridad de los pacientes, bien sea porque cuentan con evidencia suficiente, o

porque aunque no tienen suficiente evidencia, son recomendadas como tales

por diferentes grupos de expertos.

9.1. PRACTICAS ESENCIALES

1. Programa de Seguridad de Pacientes que provea una adecuada caja de

herramientas para la identificación y gestión de eventos adversos

2. Capacitación al cliente interno en los aspectos relevantes de la Seguridad en

los procesos a su cargo

3. Monitorización de aspectos relacionados con la seguridad del paciente

4. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la

atención

5. Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos

6. Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de Caídas

7. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos

8. Prevención de escaras o ulceras por presión (decúbito).

9. Prevenir complicaciones anestésicas

10. Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos

asistenciales

11. Garantizar la correcta identificación del paciente y las muestras en el

laboratorio

12. Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y

componentes y a la transfusión sanguínea

13. Reducir el riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental

14. Atención segura del binomio madre – hijo




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15. Mejoramiento de la comunicación entre las personas que atienden y cuidan

a los pacientes

16. Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de Consentimiento

Informado

9.2. PRACTICAS COMPLEMENTARIAS

1. Coordinación de Procedimientos y acciones reciprocas de los programas de

seguridad del paciente entre asegurador y prestador

2. Estandarización de procedimientos de atención

3. Evaluación de la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos

4. Utilización y/o desarrollo de software para disminuir riesgo en la prestación

del servicio

5. Procurar la seguridad en el ambiente físico y la tecnología en salud

6. Implementar equipos de respuesta rápida

7. Reducir el riesgo de la atención en pacientes cardiovasculares

8. Reducir el riesgo de la atención del paciente crítico

9. Mejorar la Seguridad en la obtención de ayudas diagnosticas en imágenes

diagnósticas

10. Prevención de la malnutrición o desnutrición

11. Prevenir el cansancio del personal de salud

12. Establecer pautas claras para el proceso docente asistencial definiendo

responsabilidades éticas y legales entre las partes

13. Ilustrar al paciente acerca del autocuidado de su seguridad

14. Facilitar las acciones colaborativas de pacientes para promover la

seguridad de la atención




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10. LOS ELEMENTOS ESTRATÉGICOS PARA LA MEJORA DE LA


La política institucional de Seguridad del paciente deberá estar coordinada con

las líneas estratégicas en Seguridad del Paciente de la Política Nacional de

Prestación de Servicios. Esta se operativizará a través de la acción coordinada

de cinco estrategias a saber:

ESTRATEGIA 1: ESTRATEGIA EDUCATIVA

• Formación de Multiplicadores de la Política de Seguridad del Paciente

• Acciones educativas dirigidas al paciente, su familia y la comunidad

• Terminología

• Modelo Explicativo de la ocurrencia del evento adverso

• Acciones y barreras de Seguridad que previenen la ocurrencia del evento

adverso

ESTRATEGIA 2: PROMOCIÓN DE HERRAMIENTAS ORGANIZACIONALES

• Promoción de herramientas prácticas (reporte intrainstitucional, métodos

de análisis, rondas de seguridad, Reuniones Breves, Análisis de caídas,

reingresos, etc.)

• Promoción del reporte extrainstitucional

• Herramientas para la detección del evento adverso

ESTRATEGIA 3: COORDINACIÓN DE ACTORES

• Constitución del Comité Técnico para la Seguridad del Paciente

• Promoción de incentivos para la seguridad del paciente




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• Coordinación de la acción de los organismos de Vigilancia y control con

la política de seguridad del paciente

• Encuesta de Clima de Seguridad del Paciente

ESTRATEGIA 4: ESTRATEGIA DE INFORMACIÓN

• Promoción de experiencias exitosas

• Difusión de Alertas de Seguridad del Paciente

ESTRATEGIA 5: ARTICULACIÓN DE COMPONENTES DEL SOGC

• Presentación del programa de seguridad del paciente a directivos y

clínicos




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11. SISTEMA DE REPORTE Y GESTION DE EVENTOS E INCIDENTES EN


La vigilancia de los eventos adversos se integra con los diversos componentes

del SOGAS. El evento adverso trazador se caracteriza por que las causas que lo

originan pueden estar asociadas a deficiencias en la calidad de la atención. Su

existencia no indica con certeza fallas en la calidad, pero sí es señal de que hay

una alta probabilidad de que alguno o varios de los procesos de atención

asociados a la ocurrencia del evento no estén funcionando correctamente.

11.1. OBJETIVO GENERAL:

Determinar las medidas y los mecanismos tendientes a reducir la probabilidad

o el riesgo que se produzca o se repita de un incidente o un evento adverso

relacionados con la atención del Paciente, evaluando y gestionando los

problemas de seguridad que se presenten en la institución.

11.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Cuantificar y calificar los eventos en cuanto a su severidad.

- Cuantificar y calificar los factores de riesgo y grupos de riesgo.

- Fomentar la cultura de reporte de incidentes y eventos adversos.

- Analizar todos los incidentes y eventos adversos reportados.

- Establecer las barreras de seguridad necesarias para prevenir la recurrencia

de eventos e incidentes adversos.

12. METODOLOGÍAS PARA EL ANÁLISIS DE LOS EVENTOS ADVERSOS

Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa

inmediata de un incidente, un análisis más cuidadoso, usualmente, descubre

una serie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso. La




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identificación de una desviación obvia, con respecto a una buena práctica, es

apenas el primer paso de una investigación profunda.

Un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado, tiene mucha más

probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas

casuales o en sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos. No

reemplaza la experiencia clínica, ni desconoce la importancia de las reflexiones

individuales de los clínicos. Por el contrario, las utiliza al máximo, en el

momento y de la forma adecuada.

Metodologías para este propósito son el Protocolo de Londres, el análisis de

ruta causal o análisis de causa raíz, el modo de falla u otros.

13. ESTRATEGIAS PARA PROFUNDIZAR LA CULTURA INSTITUCIONAL

DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

El ambiente cultural al interior de las organizaciones debe favorecer:

1. La reflexión organizacional sobre los temas de seguridad: las rondas de

seguridad y las reuniones breves sobre seguridad del paciente.

2. El carácter no punitivo de la vigilancia de la ocurrencia de un evento

adverso.

3. La sanción o al menos la desaprobación de la actitud de ocultar un evento

adverso por impedir las acciones de mejoramiento

4. La información y análisis de lo ocurrido con el paciente cuando fuere

pertinente.

5. El énfasis en los resultados que se obtienen antes que en las acciones

formales que se desarrollan.

Protocolos para el Manejo del Paciente

La institución debe definir un protocolo para el manejo del paciente y su familia

cuando ocurre un evento adverso. De las experiencias internacionales y

nacionales, extractamos las siguientes recomendaciones:




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• Educar al paciente e incentivarlo para preguntar acerca de su

enfermedad, de su autocuidado y de los riesgos: transmitirle la idea de que la

búsqueda de este, es algo positivo y no negativo.

• Promover la participación del paciente y su familia, como un integrante

activo en la prevención de incidentes y eventos adversos.

• Sembrar, en el equipo de atención, la necesidad de concurrir hacia el

paciente cuando ocurre un EA, y no acompañarlo.

Cuando ocurre un evento adverso, el Manejo del Paciente debe estar orientado

hacia:

• No negarle la ocurrencia del evento adverso; por el contrario, darle

información y apoyarlo: definir qué se explica, quien lo hace, cómo y cuándo.

• Hacer todo lo necesario para mitigar las consecuencias del evento

adverso

• Resarcir al paciente que ha padecido un evento adverso, entendido este

como el reconocimiento, soporte y acompañamiento en lo que sea pertinente.

• Explicarle que es lo que se hará para prevenir futuras ocurrencias del

evento adverso.

• Mostrar que no se eluden las responsabilidades ante la ocurrencia del

evento adverso y que se tiene la voluntad de contribuir al resarcimiento de las

consecuencias de este.

• Si la situación lo amerita: presentarle excusas al paciente y su familia

por la ocurrencia del EA

14. ROLES Y RESPONSABILIDAD PARA EL ANALISIS DE EVENTOS E

INCIDENTES

La seguridad del paciente es obligación de cada uno de los trabajadores de la

salud en su puesto de trabajo. El desarrollo de un liderazgo que lleve a la

institución a comprometerse con la realización de actos clínicos más seguros




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en donde quiera que un paciente se encuentre, será posible cuando ese

liderazgo sea ejercido no solo por el director de la institución, sino por todos

aquellos que tienen bajo su mando colaboradores que están en contacto

directo con los pacientes.

CARGO ROL FUNCION

Líder de proceso o servicio, personal

relacionado con el evento

Líder del equipo Investigador de

Análisis

Revisión de historia clínica en todos sus componentes.

Revisión de nuevos datos, implementos, guías o protocolos

pertinentes Entrevista a las personas participantes en el evento

Coordinadora de enfermería

Integrante equipo

investigador

Apoyo al Líder del equipo Unidad de Análisis en la

recopilación de la información relacionada con el evento

Líderes y/o coordinadores de

procesos (epidemiologia, archivo historias

Clínicas, fármaco-

tecnovigilancia, Biomédica, laboratorio, etc.)

Integrante equipo

investigador

Apoyo al Líder del equipo Unidad de Análisis en la

recopilación de la información relacionada con el evento

Líder del Programa de

Seguridad del Paciente

Asesor del equipo

Unidad de Análisis

Validación de la información (historia clínica, datos de entrevistas a las

personas participantes del evento, guías, protocolos.

Participar en la investigación de los eventos. Asesoría y acompañamiento en la

realización de la unidad de análisis. Estimular, promover y apoyar al equipo

en la implementación de planes para minimizar los eventos adversos

Seguimiento a la ejecución del plan de mejoramiento




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15. ELABORAR PLAN DE MEJORAMIENTO

El plan de mejoramiento se implementará para mitigar el riesgo de que el

evento adverso o incidente vuelva a presentarse.

El plan de mejoramiento será revisado y aprobado por el Líder del Programa de

Seguridad del paciente.

Cuando las acciones de mejoramiento impliquen la gestión de recursos

(humanos, económicos, entre otros) deberá ser aprobado por la gerencia y la

Subgerencia de Servicios de Salud.

16. COMPONENTES DE UN PLAN DE MEJORAMIENTO

HALLAZGOS: Debe expresarse con claridad y sencillez en qué consiste.

Ejemplo “ausencia de protocolo”, “falta de capacitación”, “no adherencia a guía

de manejo”, etc.

EVIDENCIADA A TRAVES DE: se debe referenciar la fuente de los hallazgos:

auditoria interna, auditoria externa, autoevaluación, buzones, etc.

ACCION DE MEJORAMIENTO: Son las actividades y tareas que permitirán

reducir la brecha entre la situación actual y la situación deseada. Las acciones

de mejora planteadas deben ser evidenciadas y soportadas físicamente.

RESPONSABLE: En este se debe detallar los responsables de cada una de las

acciones o actividades del plan a realizar.

CUANDO: Cada acción planteada en el Plan de Mejoramiento debe establecer

un intervalo de tiempo determinado para su realización, por tanto, es

necesario definir cuándo comienza y cuándo termina la actividad.

SEGUIMIENTO: El Seguimiento corresponde a una revisión constante y

periódica, de la ejecución de cada una o del conjunto de las actividades

establecidas en el Plan de Mejoramiento. Se requiere establecer fechas de

control El seguimiento a las acciones relacionadas con el Reporte de Fallas en




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la Atención, y análisis de eventos relacionados con la atención del paciente

serán efectuadas de manera mensual a través del Comité de Seguridad del

Paciente y gestión Clínica, según lo descrito en el Procedimiento reporte y

gestión de eventos relacionados con la atención del paciente de la Institución.

Ningún plan de mejoramiento tendrá vigencia mayor a un año.

17. NOTIFICACION DE LA NO OCURRENCIA DE EVENTOS

RELACIONADOS CON LA ATENCION DEL PACIENTE

Para los servicios en los cuales no se detectan y/o reportan eventos

relacionados con la atención del paciente durante el mes, se debe realizar un

informe donde se describe que no hubo EVENTOS RELACIONADOS CON LA

ATENCION DEL PACIENTE, firmado por el líder del servicio que notifica

COMO SE ESTIMULAR EL REPORTE

Las Directivas y Coordinadores de área del hospital deben demostrar y ser

explícitos en el compromiso con la seguridad del paciente como estrategia

indispensable para un entorno seguro y promover una transformación hacia

una cultura de seguridad.

Es necesario promover una cultura que anime la discusión y la comunicación

de aquellas situaciones y circunstancias que puedan suponer una amenaza

para la seguridad de los pacientes; y que vea en la aparición de errores y

sucesos adversos una oportunidad de mejora.

Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no

punitiva pero que no fomente la irresponsabilidad.

Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del

paciente.

Garantizar la confidencialidad de los análisis y sensibilizar al personal acerca de

la importancia de reportar errores y eventos adversos, resaltando que no se

denuncia a las personas sino los hechos.




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18. LAS VICTIMAS DEL EVENTO ADVERSO

LA CONDICIÓN DE VÍCTIMAS

Por la índole social y humana del ejercicio de la medicina, cuando se produce

un evento adverso surge una cascada de víctimas. Por definición, víctima es

quien sufre la adversidad del entorno bio-sociocultural en el cual desarrolla su

existencia.

¿QUIÉNES SON LAS VÍCTIMAS DEL EVENTO ADVERSO?

El paciente como primera víctima del evento adverso.

Si sobrevive al evento adverso, sus trastornos psicológicos, espirituales y

socio-culturales serán proporcionales a la incapacidad que se le haya

generado, pero dependerán también del tipo de personalidad que tenga, del

tipo de familia a que pertenezca y del entorno social en que se mueva, que

actuaran como caja de resonancia. El médico debe tener en cuenta todos estos

factores en el ejercicio de sus funciones como tal.

El médico como segunda víctima de su propio evento adverso.

El médico es también una segunda víctima porque puede tener los mismos

daños que se observan en la primera víctima, incluidos los físicos si como

resultado de su operar adquiere una infección, por Ej.: El sida o hepatitis. En

su caso también juegan papel su personalidad, la de su familia y la índole del

entorno en el cual se mueve.

Las familias y el equipo del médico como víctimas terciarias del evento

adverso.

No cabe duda que las familias del paciente y del médico se constituyen en

víctimas del evento adverso por el cúmulo de pérdidas que se les vienen

encima y por la depresión y angustia que aparecen posteriormente. Ven

cambiada su existencia y requieren ayuda psicológica para superar los estragos

del trauma.




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El equipo del médico es también damnificado porque el evento adverso puede

lesionar la imagen que tienen de su líder, imagen alrededor de la cual han ido

construyendo una confianza y una autoestima profesionales.

Las instituciones de salud como terceras víctimas del evento adverso

Las instituciones que cuentan en su nómina al médico son también víctimas.

En efecto uno de los problemas que se observan es lo caro que resulta perder

a un profesional y lograr poner en su puesto a otro que efectivamente lo

reemplace.

QUE ACCIONES DE MEJORA ASUME LA SEGUNDA VICTIMA Y SU EQUIPO

CLINICO ANTE LA OCURRENCIA DE UN EVENTO ADVERSO?

1. Socialización del evento adverso al equipo de la especialidad par

fortaleciendo la Política de seguridad del Paciente

2. Diseño e implementación de nuevas prácticas seguras, en caso de

requerirse.

3. Desarrollo de acciones educativas, entre ellas:

Revisión, socialización de protocolos, procedimientos y/o guías clínicas

relacionadas con el evento. Campañas de sensibilización a su equipo clínico y a

la Institución. Circulares informativas recordando la adherencia y cumplimiento

a procedimientos, protocolos y/o guías clínicas.

4. Acompañamiento al paciente y su familia hasta la resolución del evento

adverso

5. Acompañamiento Institucional por Asesoría jurídica si el evento adverso es

centinela.

En caso de eventos adversos repetitivos donde se encuentra involucrado el

factor humano especialmente por el mismo personal de salud se tomarán

acciones relacionadas en la evaluación de desempeño institucional.

Para aprender de las fallas es necesario trabajar en un ambiente educativo no

punitivo pero a la vez de responsabilidad y no de ocultamiento




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El objetivo de la notificación y el análisis del evento es el aprendizaje a partir

de la información recibida, la mayoría de los eventos adversos atribuibles a la

atención en salud no deberían ser tributarios de acciones legales, ya que en

sus causas no se puede identificar intencionalidad o negligencia.

Es importante tener en cuenta las siguientes características del sistema de

reporte de eventos adversos:

NO PUNITIVO: las personas que notifican están libres del miedo a represalias o

castigo como resultado del reporte.

CONFIDENCIALIDAD: la identificación del paciente, el notificador y la

institución nunca deben ser reveladas a terceras personas.

INDEPENDIENTE: el sistema es independiente de cualquier autoridad con poder

de castigar a la institución o al reportante.

ANALISIS POR EXPERTOS: los informes son evaluados por expertos que

conocen las circunstancias Clínicas y están entrenados para reconocer las

causas del sistema.

ANALISIS A TIEMPO: los informes son analizados pronto y las

recomendaciones rápidamente difundidas a las personas interesadas,

especialmente cuando haya riesgos graves.

ORIENTACION SISTEMICA: las recomendaciones deben centrarse en mejoras

hacia el sistema más que hacia la persona.

19. CUANDO EDUCAR O CUANDO SANCIONAR- CULTURA JUSTA

Para obtener cultura en seguridad del paciente es fundamental lograr un medio

ambiente institucional libre de culpa, donde las personas sientan confianza de

comentar libremente sus errores porque no serán objeto de castigo, pero a la

vez llena de responsabilidad y compromiso con el mejoramiento continuo.

En la E.S.E Hospital San Félix de la Dorada en caso de ser eventos repetitivos

en más de dos veces se opta por la cultura justa en el cual se harán llamados

de atención requerimientos al contrato, asistencia a capacitaciones con el




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ánimo de motivar su enriquecimiento profesional y evitar ser partícipe de

nuevos eventos.

Los esfuerzos que se hacen en educación del personal tienen que verse

reflejados en una disminución real de los eventos adversos o en la no

repetición de los ya producidos y analizados. Para esto se hace necesario que

la institución defina claramente las normas y los procesos, y haga su

despliegue a cada puesto de trabajo, de tal manera que quede claro para todas

las personas que los procesos y estándares fueron definidos.

COMO ABORDAR AL PACIENTE Y SU FAMILIA ANTE UN EVENTO

ADVERSO:

Ante un evento adverso el no ofrecer una explicación oportuna, ha sido un

factor que ha contribuido a que los pacientes y sus familias inicien un proceso

legal que generalmente se da por una o más de las siguientes razones:

No están conformes con el resultado del proceso de atención

No ha habido una comunicación efectiva medico paciente

Quieren evitar que el evento se repita




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Desean que alguien sea castigado

Buscan tener un beneficio económico

20. FUNCIONES DEL COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y EVENTO

ADVERSO, DE LA ESE HOSPITAL SAN FÉLIX

1) Revisar y ajustar la política institucional de Seguridad de Paciente.

2) Realizar y Aprobar el plan de acción anual del comité de Seguridad de

Paciente.

3) Definir estrategias, sobre la implementación, mantenimiento y mejora

del programa de Seguridad de Pacientes.

4) Definir estrategias para el fortalecimiento de la cultura justa de la

seguridad que incentive el reporte voluntario de eventos, la identificación de

riesgos asistenciales y la definición de barreras de seguridad orientadas a su

mitigación

5) Realizar seguimiento a planes de mejoramiento definidos a los eventos

adversos y/o incidentes presentados en la institución de cada centro de

atención o servicio.

6) Aprobar las guías de buenas prácticas en seguridad de pacientes así

como las barreras de seguridad a implementar.

7) Evaluar la implementación y desarrollo de los Protocolos de prácticas en

seguridad del paciente.

8) Coordinar con el Comité de Infecciones de la Institución el impacto,

seguimiento y evaluación de las infecciones asociadas al cuidado de la salud

9) Socializar los lineamientos y avances obtenidos en seguridad de

pacientes por las diferentes instituciones internacionales, nacionales y

distritales de salud.




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10) Articular acciones con los Programas de Farmacovigilancia y

Tecnovigilancia a fin de realizar seguimiento al uso seguro de los

medicamentos y dispositivos médicos.

11) Conocer los informes y reportes presentados ante las autoridades de

vigilancia y control o entes que lo requieran

12) Hacer seguimiento al comportamiento de los indicadores establecidos en

el programa de seguridad de Pacientes y determinar los planes de

mejoramiento respectivos.

21. BUENAS PRACTICAS EN LA ESE HOSPITAL SAN FELIX

Para mejorar la seguridad del paciente en la Institución tendremos en cuenta

las siguientes prácticas:

22. IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL PACIENTE.

Las estadísticas internacionales muestran que una de las diez causas más

frecuentes de inseguridad hospitalaria es la identificación del usuario, debido a

que, con frecuencia en las instituciones de salud se tiende a que se presenten

situaciones como movimientos de usuarios de una unidad a otra, habitaciones

compartidas, nombre similares, estados neurológicos, por lo tanto, la

identificación incorrecta pueden generar errores graves como; administración

de medicamentos en horas y dosis equivocadas, transfusiones equivocadas sin

verificación de Rh, toma de muestras a usuarios equivocados o pruebas

modificadas, intervenciones quirúrgicas en sitio incorrecto, entrega de Recién

Nacidos a madres equivocadas.

Para que los procedimientos establecidos sean eficaces, es indispensable la

definición de identificadores válidos como nombre completo, numero de

historia clínica y fecha de nacimiento. No son datos inequívocos el diagnóstico,

la fecha de ingreso, unidad o número de cama, al igual hay datos que siendo

inequívocos como número de la cedula no son considerados debido a que no

todos los usuarios disponen de ellos.




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OBJETIVO GENERAL:

Identificar de forma fidedigna al usuario como la persona a la que va dirigido el

tratamiento, los cuidados o el servicio para prevenir errores que involucran al

usuario equivocado.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

- Uso de las manillas de Identificación para todos los pacientes en servicios

asistenciales (verdes).

- Uso de Manillas según la clasificación del riesgo

- Diligenciar correctamente los tableros en las unidades de los pacientes

- Verificación cruzada de identificación (manilla, tablero, paciente, historia

clínica).

- Involucrar al usuario y / o familia para que verifiquen su correcta

identificación en todos los proceso que se le realicen.

- Identificar riesgos (caída, ulceras por presión, fuga, medicamentos, alergias,

NVO, etc).

META:

Se identificaran el 100% de los usuarios que sean hospitalizados y se realizara

clasificación del riesgo.

23. MANEJO SEGURO DE MEDICAMENTOS.

Los eventos adversos asociados a la medicación son un problema de seguridad

frecuente en los pacientes hospitalizados con importantes repercusiones no

solo desde el punto de vista humano, asistencia y económico, sino también

porque generan la desconfianza de los pacientes en el sistema y perjudica a los

profesionales e instituciones prestadoras de salud, por esto se han identificado

una serie de medidas que son efectivas para prevenir su aparición, muchas de

ellas se refieren al establecimiento de normas y barreras estructurales en torno

a la preparación, etiquetado, almacenaje y administración de los

medicamentos para disminuir la probabilidad de error.




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El proceso normal para la administración de un medicamento incluye cuatro

etapas básicas, prescripción, transcripción, dispensación y administración; en

cada una de éstas etapas se pueden cometer errores que puedan causar

potencialmente un evento adverso en los pacientes.

Error de prescripción: Prescripción ambigua, ilegibles

Error de Transcripción: Confusión por la similitud en los nombres y confusión

en la dosificación.

Error de dispensación: Entrega de dosis no prescrita, dosis inadecuada,

entrega de formula farmacéutica inadecuada, entrega de medicamentos

vencidos o cuya integridad está comprometida.

Error en la administración: Omisión en la administración, administración de

dosis en horas no programadas, dosis no prescrita, dosis inadecuada, error en

la preparación del fármaco, que pueden ser favorecidos por sobrecarga de

trabajo en los servicios asistenciales y una alta rotación del personal de

enfermería en los servicios.

OBJETIVO GENERAL

Proporcionar al paciente la administración de medicamentos en forma segura,

oportuna e informada.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Estandarizar el procedimiento de administración de medicamentos a través

de un protocolo.

- Reducir el potencial riesgo de incidentes relacionados con la administración

de medicamentos, en nuestros usuarios.

La administración de medicamentos se realizará según los “5 correctos” y los

“4 yo”:

Los 5 correctos: Los 4 yo:

• Paciente correcto -Yo preparo

• Medicamento correcto -Yo administro




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• Dosis correcta -Yo registro

• Vía correcta -Yo respondo

• Horario correcto

Color de Tarjetas de Medicamentos según vía de administración.

Para el tratamiento vía oral Tarjeta color Amarillo.

Para el tratamiento vía parenteral:

-Intramuscular Tarjeta color Azul

-Intravenoso Tarjeta color Rosado

-Subcutáneo Tarjeta color verde.

otras vías de administración: oftalmológica, ótica, nasal, cutánea, rectal,

vaginal. Tarjeta de color Blanco.

Los medicamentos de control se debe resaltar con dos líneas de color

Negro en la esquina derecha de la tarjeta

META:

En menos del 1.0% de los usuarios que egresan de la institución

mensualmente se cometerán errores en la administración de medicamentos

durante su estancia.

IMPLEMENTACION:

Al ingreso del usuario en el servicio de urgencias, o al servicio donde sea

hospitalizado, se colocará Manilla de color azul, al usuario con antecedentes de

alergias, que presenten alergias durante la hospitalización se escribirá el

nombre del medicamento, de manera que se visualice y se sigan

procedimientos de cuidados de enfermería en la administración de

medicamentos.

CORRESPONSABILIDAD DEL USUARIO Y LA FAMILIA EN LA PRÁCTICA

SEGURA:




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A todo usuario y familiar que ingresen a la institución, se les darán indicaciones

y posibles efectos adversos de medicamentos, se les animará para que

informen al médico o enfermera medicamentos o homeopáticos que tome en

casa, que reporte cualquier molestia que sienta y que relacione con la

administración de éstos y así implicar al usuario y su cuidador en el

aprendizaje del medicamento y monitorización de efectos de éstos en casa.

QUE HACER ANTE CASO DE EVENTO ADVERSO:

Seguir procedimiento Reacción Inmediata ante Evento Adverso.

(PE.GC.SP.PRT.EA.02).

RESPONSABILIDADES:

De la identificación del riesgo, cuidados y educación al usuario y su familia:

Enfermeras jefes y Auxiliares de enfermería servicio involucrado.

Del seguimiento y Mejora: Servicio involucrado, Integrantes Comité de

Seguridad del Paciente.

INDICADORES:

Ver cuadro de indicadores seguridad del paciente

24. COMUNICACIÓN CLARA EN LA ATENCION DEL PACIENTE

Las fallas de comunicación son un factor muy frecuente en la generación de

eventos adversos. En el proceso de atención no solo es importante nuestra

comunicación y coordinación con otros profesionales o miembros de las

diferentes unidades que intervienen en la atención, sino también con el

paciente y su familia, al hacerlo se debe identificar el interlocutor pues esto

afecta e impacta los términos que son más adecuados.

Los pacientes se mueven entre diferentes áreas de diagnóstico, tratamiento y

atención, además el personal que atiende tiene más de dos turnos por día,

estas formas de traspaso son un riesgo para su seguridad pues durante su

movilización pueden ocurrir errores de comunicación y no incluir toda la

información esencial a hacer una interpretación incorrecta. Esto ocasiona




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graves interrupciones en la continuidad de la atención, un tratamiento

inadecuado, o un daño potencial al paciente.

OBJETIVO GENERAL:

Prevenir eventos adversos que se puedan presentar a los usuarios que

ingresan a la institución por una inadecuada comunicación con él y su familia.


- Hablar correctamente sin omitir explicaciones, sea paciente con su usuario.

- Sea conciso, claro, específico y oportuno, comuníquese con su usuario de

acuerdo con su nivel sociocultural.

- No utilizar abreviaturas, acrónimos o símbolos, al menos que la institución

cuente con estandarización de los mismos.

- Cerciórese de que se ha dado a entender, pregunte al usuario si tiene alguna

duda sobre su padecimiento y su tratamiento.

- Si el tiempo es un factor importante, especifique el momento en que se

requiere que se efectúe la acción.

- En caso de órdenes verbales o resultados críticos utilizar procesos de doble

verificación por medio de la estrategia de doble chequeo o chequeo cruzado,

para evitar posibles malas interpretaciones.

- Limitar la información a lo que es necesario.

- La información que se comparte sobre el usuario en situaciones o actividades

en las que de ella dependa la definición de conductas o la continuidad de la

atención se deben tener en cuenta iniciar siempre con la identificación

Nombres y Apellidos completos.

- Invite al usuario a que sea acompañado de un familiar.

- Sugiera que escriba todas sus dudas, con la finalidad de que en el momento

de tener contacto con usted resuelva la mayor cantidad de estas.




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META:

De acuerdo al reporte de eventos adversos mensuales menos del 1.0 %

estarán relacionados con una inadecuada comunicación.

IMPLEMENTACION:

Al ingreso del usuario y su familia a la Institución se les informará de forma

clara y sencilla sobre su diagnóstico y tratamiento durante su estancia

hospitalaria, al igual que todos los registros serán claros y entendibles para

prevenir eventos adversos relacionados con una inadecuada comunicación.

ALCANCE: Aplica para todo usuario que asista a la Institución.


SEGURA:

Se involucrará a todo familiar de usuarios permitiendo que se hagan preguntas

y se resuelvan de forma clara y sencilla.




RESPONSABILIDADES:





INDICADORES:


25. CIRUGÍAS SEGURAS

La actividad asistencial en el quirófano se caracteriza por incertidumbre,

inherente a todo procedimiento quirúrgico, debido a la naturaleza variable de




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la condición del paciente, necesidad de tener que transmitir rápidamente

información crítica y necesidad de conocer la tecnología e instrumental que se

utiliza. La comunicación es una causa raíz en cerca del 70% de los eventos

notificados a la Joint Commission entre 1.995 – 2005, por lo tanto la

comunicación en el quirófano debe ser de forma sencilla, precisa, completa, no

ambigua, ni difícil de comprender, cuando el personal quirúrgico no se

comunica eficientemente puede perderse, olvidarse o mal interpretarse

información crítica que pone en peligro la seguridad quirúrgica.

La promoción de seguridad en el quirófano, la creación de una lista de

verificación, el disponer de estadísticas vitales quirúrgicas mejoran los

estándares de seguridad en el quirófano. Mediante la aplicación de una lista de

chequeo se comprobó que redujo mas de la tercera parte del índice de

complicaciones post operatorias y del índice de muerte; la lista de verificación

de la seguridad en cirugía contribuye a garantizar que los equipos quirúrgicos

adopten de forma sistémica unas cuantas medidas de seguridad esenciales, y

se minimicen así los riesgos evitables más comunes que ponen en peligro el

bienestar y la vida de los paciente quirúrgicos.

La lista de verificación divide la intervención en tres fases: Previa a la

inducción de anestesia entrada, periodo después de la inducción y antes de la

incisión quirúrgica e inmediatamente después de cerrar la herida.

No obstante, para que la lista de verificación tenga éxito los Jefes de Cirugía,

Anestesiología y Enfermería deben respaldar públicamente la idea de que la

Seguridad del paciente es una prioridad y que el uso de la lista de verificación

puede hacer más segura la atención quirúrgica.

OBJETIVO GENERAL:

Implementar estrategias que contribuyan a minimizar riesgos que ponen en

peligro el bienestar y la vida de los usuarios quirúrgicos.

OBJETIVO ESPECIFICOS:

- Desarrollar estrategias que aseguren la cirugía correcta en el usuario

correcto, sitio correcto desde la programación de cirugía.

- Implementación de lista de verificación para cirugía segura acorde a los

parámetros de la OMS




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- Verificar correcto diligenciamiento de consentimiento informado para

procedimiento quirúrgico y consentimiento informado para la práctica de

procedimientos anestésicos.

- Prevención de complicaciones anestésicas mediante la consulta previa y

revisión antes del inicio de la cirugía.

META:

Menos del 1.0 % de los procedimientos que se realicen en salas de cirugía

durante el mes presentaran algún evento adverso relacionado con el

procedimiento.

IMPLEMENTACION:

Al ingreso del usuario a salas de cirugía, se aplicará lista de verificación de

seguridad quirúrgica

ALCANCE:

Aplica para todo usuario a quien le van a realizar algún procedimiento

quirúrgico en salas de cirugía.


SEGURA:

A todo usuario y familiar con procedimiento quirúrgico programado, se le dará

información sobre éste y se asegurará de su entendimiento para firmar

consentimiento informado y el día de la cirugía se informará sobre los cuidados

que se le brindarán y a su vez enseñarán a la familia los cuidados para

prevenir complicaciones quirúrgicas.




RESPONSABILIDADES:

De la aplicación de la lista de verificación: Cirujano responsable, Anestesiólogo,




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Instrumentadora Quirúrgico, Enfermeras jefes y Auxiliares de enfermería, salas

de cirugía.

De la identificación del riesgo: Cirujano responsable, Anestesiólogo,

Enfermeras jefes salas de cirugía.

Del seguimiento y Mejora: Salas de Cirugía, Integrantes Comité de Seguridad

del Paciente.

INDICADORES:


26. PREVENCION CAÍDA DE USUARIOS.

Según la OMS, se define caída como “La consecuencia de cualquier

acontecimiento que precipite al individuo al suelo en contra de su voluntad.”

Dentro de la prevención de eventos adversos se incluye la elaboración e

implementación de un programa de prevención de caídas que normalice la

actuación en esta área en la institución ya que éste es un indicador de calidad

de los cuidados de enfermería.

Las caídas son eventos adversos que se presentan diariamente en los

hospitales, según el estudio ENEAS (realizado en España) la caída como efecto

adverso es de un 0,5 %. Hay que tener en cuenta que un tercio de las

personas mayores de 65 años y la mitad de mayores de 80 años sufren al

menos una caída al año, sus consecuencias tienen a menudo, gran repercusión

en el bienestar del usuario y su familia, aunque todos los usuarios tienen en

alguna medida riesgo de caerse durante su estancia hospitalaria, existen

múltiples factores asociados al aumento de riesgo que es necesario detectar a

través de instrumentos de evaluación, que identifique usuarios de alto riesgo y

así poder reducir el número de caídas en el hospital.

El perfil del usuario con riesgo de caída, será de toda persona con movilidad

limitada, alteración del estado mental, necesidades especiales de aseo, déficit

sensitivo y / o historia de caídas previas al ingreso actual.




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Las causas y lugares más frecuentes de caídas son al acostarse o levantarse de

la cama, sentarse en la silla, idas al baño, discapacidad que requiere ayuda

para la realización de actividades de la vida diaria y en la noche.

OBJETIVO GENERAL:

Disminuir la incidencia de caídas en los usuarios que ingresan a la institución y

sus secuelas adversas derivadas de los mismos.


- Desarrollar y fortalecer destrezas para prevenir y reducir las caídas en los

usuarios, con el fin de detectar errores o fallas en la atención hospitalaria que

favorecen las caídas, las barreras de seguridad para prevenirlas e implementar

buenas prácticas que favorezcan la cultura institucional que vele por la

prevención de caídas en los usuarios.

- Promover la identificación de todos los usuarios con riesgo, de forma precoz

para iniciar planes de cuidado.

- Utilización de escala de caídas para valoración e identificación del riesgo

- Identificación del riesgo en historia clínica hoja de recomendaciones al

ingreso y tablero de identificación con recomendaciones.

- Entregar orden de acompañante permanente a usuarios con riesgo y así

involucrar a la familia en el cuidado.

META:

Menos del 1.0 % de los usuarios mayores de 65 años y menores de 5 años que

egresan de la institución sufrirán una caída durante su estancia.

IMPLEMENTACION:

Al ingreso del usuario en el servicio de urgencias, o al servicio donde sea

hospitalizado, se aplicará lista de chequeo con base en escala de CAIDAS, para

determinación de riesgo de caída, de acuerdo a puntaje se colocará manilla

fucsia y tablero de recomendaciones al ingreso del usuario, al igual que se

firmara con la familia y/o cuidador las mismas recomendaciones que quedaran

dentro de la historia clínica.




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ALCANCE: Aplica para todo usuario con riesgo de acuerdo a valoración del

riesgo de caída hospitalizado en la Institución.

CORRESPONSABILIDAD DEL PACIENTE Y LA FAMILIA EN LA PRÁCTICA

SEGURA:

A todo familiar de usuarios con riesgo de caída se le dará orden de

acompañante permanente, quien estará pendiente de los cuidados que le

brindará el personal de enfermería e informará de cualquier eventualidad y / o

cambios en el estado del usuario y estas a su vez enseñaran a la familia los

cuidados para prevenir caídas en casa.




RESPONSABILIDADES:





INDICADORES:


27. ATENCION LIMPIA Y SEGURA.

Las infecciones relacionadas con la atención en salud, también denominadas

infecciones nosocomiales u hospitalarias, es una infección que afecta a un

paciente durante el proceso de hospitalización que no estuviera presente o

incubándose en el momento del ingreso. Incluye también las infecciones que

se adquieren en el hospital pero aparecen después del alta, la aparición se

relaciona con la prestación del servicio y que representa un problema

importante de seguridad del paciente.




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Las infecciones relacionadas con la atención en salud pueden estar causadas

por Bacterias, Virus, Hongos y Parásitos, sin embargo son los Virus y las

Bacterias los que causan la mayoría de las infecciones.

Los microorganismos se diseminan con facilidad en las instituciones de salud

ya que la piel de los pacientes y los profesionales está totalmente cubierta con

gérmenes que se consideran parte de su flora normal.

El número de bacterias presentes en zonas indemnes de la piel de algunos

pacientes puede variar entre 100 y 106 unidades formadoras de colonias, por

lo tanto las batas de los pacientes, la ropa de cama, el mobiliario auxiliar a la

cabecera del paciente y otros objetos próximos al paciente (entorno del

paciente) se contaminan con la flora del paciente.

En la mayoría de los casos, las manos son la fuente o el vehículo para la

transmisión de los microorganismos. La transmisión a través del aire se

propaga dentro de micro gotas, partículas de polvo o escamas de la piel. La

transmisión a través de unos vehículos comunes como inanimados

contaminados, los alimentos, el agua o la medicación actúan como vector para

la transmisión del microbio a los pacientes.

La higiene de las manos es un elemento fundamental de precauciones

ordinarias, indudablemente es la medida más eficaz del control de infecciones,

esta higiene se rige por cinco indicaciones, el conocimiento, la comprensión, y

el reconocimiento de estas son los pilares en los cuales se basa una higiene

eficaz en las manos. Si los profesionales en salud reconocen estas indicaciones

y responden a ellas con acciones de higiene de las manos, es posible prevenir

las infecciones relacionadas con la atención en salud debida a transmisión

cruzada a través de las manos. La acción correcta en el momento correcto es

garantía de una asistencia limpia y segura.

Hoy en día el lavado de manos es la técnica antiséptica disponible más simple

para evitar la dispersión de las infecciones pero también la más fácilmente

olvidada.

OBJETIVO GENERAL:

Adelantar acciones para detectar, prevenir, y reducir el riesgo de infecciones

asociadas con la atención en salud.




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- Prevención de infecciones trasmitidas por transfusión.

- Prevención de flebitis infecciosas, químicas o mecánicas.

- Prevención de infecciones por dispositivos médicos (catéter central y

periférico).

- Prevención de infecciones de vías urinarias asociadas al uso de dispositivos

médicos como catéter urinario.

- Prevención de infecciones del sitio quirúrgico, superficial, profundo y cavidad.

- Prevención de neumonías nosocomiales y asociadas al ventilador.

- Acciones encaminadas a lograr adherencia a la estrategia multimodal de

higienización y lavado de manos, promoviendo los cinco momentos de lavado

de manos impulsados por la OMS.

- Involucrar al usuario y su familia en la prevención de infecciones asociadas a

la atención en salud.

- Aislamiento de usuarios que lo requieran.

- Retiro oportuno de dispositivos médicos invasivos.

- Uso racional de antibióticos relacionado con la microbiología de la institución.

Evaluando permanentemente la flora institucional para identificar gérmenes

más frecuentes y patrones de sensibilidad y resistencia bacteriana.

META:

Mantener un índice de infecciones por debajo del 1.0 % de los egresos de la

institución en un mes.

IMPLEMENTACION:

Al ingreso del usuario en el servicio de urgencias o al servicio donde va a ser

hospitalizado, y en general en toda la institución se realizará monitoreo

permanente a las actividades diarias y a los diferentes procedimientos que se

realicen a los pacientes verificando que se hagan de acuerdo a protocolos y




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procedimientos para garantizar la prevención y disminución de infecciones

asociadas con la atención en salud.

ALCANCE: Aplica para todo usuario hospitalizado.


SEGURA:

A todo familiar de usuarios que asisten a la institución se les informara y

educara sobre la importancia de la estrategia multimodal (Higiene de Manos).Y

las medidas que se han implementado para prevenir infecciones asociadas a la

atención en salud.




RESPONSABILIDADES:

De la aplicación todos los funcionarios del área asistencial.


infecciones y Seguridad del Paciente.

INDICADORES:

Ver cuadro de indicadores seguridad del paciente.

28. PIEL SANA.

La Úlcera por Presión (UP) puede definirse como cualquier área de daño en la

piel y tejido subyacente causado por la presión prolongada sobre un plano

duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posición.

Son un problema común en el cuidado de pacientes con enfermedades

crónicas, sobretodo en ancianos con movilidad limitada, afectan al nivel de la

salud y la calidad de vida, reduce su independencia para el autocuidado y son

causa de baja autoestima, repercutiendo negativamente en su familia y




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cuidadores ya que son el origen de sufrimientos por dolor y reducción de la

esperanza de vida pudiendo incluso llegar a ser causa de muerte.

Lo más importante es que el 95% de las UP son evitables y por ello es

prioritaria la prevención basada fundamentalmente en métodos que cuantifican

factores de riesgo y que ayudan a predecir la afectación de los tejidos.

La prevención debe considerar la identificación de personas con riesgos de

desarrollar ulceras por presión, no solo en las áreas de contacto con

protuberancias óseas, sino también en los sitios de contacto permanente con

sondas de drenaje o de alimentación.

La identificación del riesgo de acuerdo a la valoración debe cambiar de juicio

clínico reevaluando al paciente con regularidad (de acuerdo a estado

neurológico del paciente) y documentando los hallazgos e incrementando la

frecuencia de las valoraciones, especialmente si se deteriora el estado del

paciente.

OBJETIVO GENERAL:

Reducir la aparición de ulceras por presión en los usuarios ingresados a la

Institución.


- Prevenir y reducir la aparición de ulceras por presión en los usuarios,

implementando, socializando y evaluando los protocolos con el fin de detectar

errores o fallas en la atención que favorecen la aparición de ulceras por

presión.



- Implementar la utilización de la escala de Norton para valoración y

semaforización del riesgo de escara.

- Identificar del riesgo en historia clínica hoja de recomendaciones al ingreso

del usuario implementación de manilla de color roja.

- Aplicar medidas preventivas y correctivas.

- Protocolo de cambios de posición que permita la evaluación continua.




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- Implementación de ficha RELOJ para pacientes con alto riesgo de escara.

META:

De los egresos de la institución en mayores de 65 años en un mes, menos del

1.0% desarrollaran ulceras por decúbito.

IMPLEMENTACION:

Al ingreso del usuario en el servicio de urgencias o al servicio donde va a ser

hospitalizado, se aplicará lista de chequeo con base en escala de NORTON para

determinación de riesgo de escaras, de acuerdo a puntaje se dará

recomendaciones al ingreso del usuario y procedimientos de cuidados de

enfermería paciente con enfermedad cerebro vascular y cuidado de enfermería

usuario con trauma craneoencefálico; cuando el puntaje esté por debajo de 10

también identificar paciente con reloj para una vigilancia estricta y así prevenir

aparición de ulceras por presión.

ALCANCE: Aplica para todo usuario con riesgo de acuerdo a la escala NORTON

hospitalizado en la Institución.


SEGURA:

A todo familiar de usuarios con riesgo de aparición de Ulcera por Presión se le

dará orden de acompañante permanente quien estará pendiente de los

cuidados que le brindara el personal de enfermería e informará de cualquier

eventualidad y / o cambios en el estado del usuario y éstas a su vez enseñaran

a la familia los cuidados para prevenir ulceras en casa.




RESPONSABILIDADES:

De la aplicación de la escala, e identificación del riesgo, cuidados y educación

al usuario y su familia: Enfermeras jefes y Auxiliares de enfermería servicio

involucrado.




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INDICADORES:


29. PREVENCION DE FUGA DE PACIENTES PSIQUIATRICOS.

La Enfermedad Mental se impone como un gran reto para la Salud Pública

moderna debido a su alta incidencia, su potencial cronicidad y severidad y las

consecuencias para la familia y la sociedad en general.

Los cuatro tipos de incidentes en pacientes psiquiátricos son accidentes,

comportamientos antisociales/agresivos, autolesión y fuga.

Las fugas se consideran incidentes o eventos adversos por la vulnerabilidad y

el riesgo que conlleva para el paciente y otras personas, los pacientes pueden

desaparecer incluso cuando están bajo observación o acompañados.

La fuga de pacientes psiquiátricos se deben a motivos como: El aburrimiento,

miedo a otros pacientes, sentimiento de claustrofobia, sentirse atrapados y

confinados, responsabilidades en sus hogares, sentimiento de abandono por

parte de su familia, preocupación por la seguridad del hogar y sus

propiedades. En la mayor parte de los casos la fuga es una reacción de auto

preservación que tranquiliza al paciente ante la ansiedad, el abandono, o ante

amenazas fantaseadas delirantes o no, para sí, sus familiares o sus

propiedades.

OBJETIVO GENERAL

Implementar acciones que contribuyan a prevenir un intento de fuga o fuga

definitiva de un usuario psiquiátrico.


- Prevenir y reducir la fuga de usuario psiquiátricos hospitalizados en urgencias

y salud mental en la institución.




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- Implementar la utilización de identificación marquillas rojas.

- Identificar del riesgo en historia clínica hoja de recomendaciones al ingreso

del usuario, manillas de color amarillo.

- Aplicar medidas preventivas en urgencias como la utilización del vestido

quirúrgico para usuario psiquiátricos.

META:

De los egresos por patología psiquiátrica de la institución en un mes menos del

1.0 % se fugará.

IMPLEMENTACION:

Al ingreso del paciente en el servicio de urgencias, se le identificará con

manilla de color amarillo.

ALCANCE: Aplica para todo usuario con patología psiquiátrica hospitalizado en

urgencias en la Institución.


SEGURA:

A todo familiar de usuarios con patología psiquiátrica hospitalizado en la

institución se le dará información sobre las medidas de seguridad instauradas,

y se informará de cualquier eventualidad como la fuga para que participen en

la búsqueda y retorno del usuario.




RESPONSABILIDADES:

De la aplicación de la identificación del riesgo, cuidados y educación al usuario

y su familia: Médico especialista, enfermeras jefes y Auxiliares de enfermería

servicio involucrado.




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INDICADORES:





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30. INDICADORES SEGURIDAD DEL PACIENTE

PROGRAMA

SEGURIDAD

DEL

PACIENTE

INDICADO

R

DEFINICIÓN

OPERACIONAL

FUENTE

DE LA

INFORMA

CIÓN

PERIODI

CIDAD

RESPONS

ABLE

OBJETIVO META

Identificación de Usuarios.

Porcentaje de usuarios con identificación completa en el servicio observación de urgencias y hospitalización

Número de usuarios con identificación completa en urgencias y hospitalización/ Total de usuarios hospitalizados y observación que Egresan X 100.

Supervisión diaria de usuarios, sistema de reporte de eventos Adversos.

Mensual Equipo Seguridad del Paciente

Evaluar cumplimiento de estrategia, identificación de usuarios para prevenir eventos Adversos.

100%

Manejo Seguro de

Medicamentos

Porcentaje de usuarios con flebitis química

Número de usuarios con flebitis química en el periodo / Promedio de usuarios con catéter venoso X 100.

Supervisión diaria de usuarios, sistema de reporte de eventos Adversos.

Equipo Seguridad del Paciente

Evaluar adherencia a estrategia lavado de manos administración de Medicamentos.

<1.5%

Manejo Seguro de Medicamentos

Error en la administración de medicamentos.

Número de usuarios con errores en la administración de medicamentos / No de usuarios ingresados en el periodo X 100.

Sistema de reporte de eventos adversos.


Evaluar número de reportes con errores en la administración de medicamentos según lo identificado en el sistema de reportes.

< 1.0 %

Manejo Seguro de

Medicamen

tos

Adherencia a los 5 correctos en la administración de Medicamentos y los 4 YO.

Numero de criterios evaluados con cumplimiento / Total de criterios evaluados X 100

Lista de chequeo e informe de Ronda

Trimestral Equipo Seguridad del Paciente

Evaluar implementación y adherencia a guía en administración de medicamentos.

< 1.0 %

Prevención de caída

Caída de usuarios.

Número de caídas de

Supervisión diaria de

Mensual Equipo Segurida

Evaluar implement

<2.0%




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de usuarios. usuarios / No de usuarios ingresados en el periodo X 100.

pacientes, sistema de reporte de eventos adversos.

d del Paciente

ación y adherencia estrategia para prevención de caídas.

Prevención de caída de pacientes

Adherencia a la práctica prevención de caída de pacientes.


Lista de chequeo e informe de Ronda

Trimestre Equipo Seguridad del Paciente

Evaluar implementación y adherencia estrategia para prevención de caídas.

<2.0%

Piel Sana. Adherencia a la práctica de piel sana.


Supervisión Semaforización del riesgo Ronda de Seguridad.

Trimestre


Evaluar la implementación y adherencia estrategia piel sana.

<1%

Piel Sana. Porcentaje de ulceras en un periodo de tiempo

Numero de ulceras por presión nuevas / No de pacientes egresados en el periodo X 100.

Supervisión diaria de pacientes, sistema de reporte de eventos adversos.

Mensual


Evaluar la implementación y adherencia estrategia piel sana.

<1%

Atención Limpia y segura

Adherencia al lavado de manos

N° personas capacitadas/N personal asistencial que labora en la institución X 100

Ronda diaria de búsqueda activa y realizar capacitacio nes trimestrales

Trimestral


Evaluar la implementación estrategia lavado de manos.

90%

Prevención fuga de Usuarios.

Adherencia a la práctica prevención fuga de paciente Psiquiátrico.


Aplicación lista de chequeo

Trimestral Equipo Seguridad del Paciente

Evaluar adherencia estrategia prevención fuga de usuario Psiquiátrico.

<1%

Prevención fuga de Usuarios.

Porcentaje de usuarios que se fugan un periodo de tiempo

Total de usuarios psiquiátricos que se fugan en el servicio de urgencias_ hospitalización/sobre

Supervisión diaria de usuarios, sistema de reporte de eventos adversos.


Evaluar adherencia estrategia prevención fuga de usuario Psiquiátrico.

<1%




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el total de usuarios psiquiátricos que ingresan en el periodo X 100

Cirugías Seguras

Adherencia a la aplicación de la lista de chequeo de cirugía segura.

Total de pacientes que ingresan a cirugía /sobre total de pacientes a quienes se les diligencia lista de chequeo X 100.

Auditoria a historias clínicas salas de cirugía.


Evaluar adherencia diligenciamiento lista de chequeo.

<1%

Cirugías Seguras

Adherencia a la practica de cirugía segura a través de usuario trazador en Gineco obstetricia

Sala de partos.

Total de usuarias que ingresan a trabajo de partos /sobre total de usuarias a quienes se les diligencia lista de chequeo X

100

Auditoría historias trabajo de parto.

Trimestral


Evaluar adherencia a usuaria trazadora.

<1%

Cultura Resultado encuesta de cultura

Reporte de encuesta percepción de Seguridad.

Reporte de encuesta percepción de Seguridad.

Anual


Evaluar cultura de seguridad.

1

Reincidencia de Eventos Adversos.

Reporte de eventos adversos

Número de eventos adversos reincidentes/Total de eventos adversos en el periodo X 100

Reporte de eventos adversos.


Evaluar Reincidencia de eventos adversos.

100%

Gestión de Evento Adverso

Gestión de Evento Adverso

Numero de eventos adversos gestionados

/ Eventos Adversos reportados X 100

Base de datos Reporte eventos

adversos, análisis y Planes de acción

Mensual Equipo Seguridad del

Paciente

Evaluar gestión de eventos adversos.

100%




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BIBLIOGRAFIA

Unidad Sectorial de Normalización en Salud, Proyecto Norma Técnica

Sectorial en Salud “Buenas Prácticas para la Seguridad del Paciente en

la Atención en Salud”. Ministerio de la Protección en Salud.

Paquetes Instruccionales guía técnica “Buenas Prácticas para la

Seguridad del Paciente en la Atención en Salud”. Ministerio de la

Protección Social.

Protocolo de Prevención y Tratamiento de las Ulceras por Presión en la

Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Militar general.

Prácticas Seguras Relacionadas con el Cuidado de Enfermería,

Prevención de caídas de Pacientes ingresados. Gobierno del Principado

de Asturias, consejería de Salud y Servicios Sanitarios.

Protocolo de Acción frente a Fuga de Pacientes. Hospital Metropolitano

de Santiago.

Guía de Seguridad en la Atención a personas con Trastornos Mentales.

Junta de Casillas y León, Consejería de Sanidad 2009.

Boletín de Información Farmaterapeutica de Navarra, Volumen 18, No 3

Mayo – Junio de 2010.

Estrategia para la Seguridad del Paciente del SSPA, procedimiento

general de Identificación de Pacientes. Junta de Andalucía Consejería de

Salud.

Mejorando la Seguridad del Paciente en los Hospitales. “De las Ideas a la

Acción”. Gobierno de España, Ministerio de Sanidad y Consumo.

Guía de Aplicación de la Estrategia Multimodal de la OMS para la mejora

de la Higiene de las Manos. Ministerio de Sanidad Política Social e

Igualdad, World Health Organization, Patient Safety, A Word Alliance for

Safer Health Care.

Manual de Referencia para Observadores. Proyecto Atención Limpia es

una Atención Segura. World Health Organization, World Alliance for

Patient Safety.

Indicadores de Buenas Prácticas sobre Seguridad del Paciente, Informe

estudio e investigación 2009, Ministerio de Sanidad y Política Social.

La seguridad del Paciente en el Marco del Modelo Estándar de Control

Interno. Veeduría Distrital, Centro de Gestión Hospitalaria.

MANUAL SEGURIDAD DEL PACIENTE - E.S.E. HOSPITAL SAN FELIX

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