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“ESE Hospital San Sebastián de Urabá Orgullo de la Comunidad”

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Manual Sistema Integrado de Gestión

MA-PE-01 Versión: 02

Mayo de 2015

Manual del Sistema

Integrado de Gestión

Código: MA-PE-01

Versión: 02

Fecha de actualización 4 de mayo de 2015

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CONTENIDO

Presentación

1. Marco Teórico

2. Alcance del SIG

3. Objetivo General del manual del SIG

4. Objetivos específicos del manual del SIG

5. Justificación

6. Desarrollo del Manual del SIG

Capitulo 1: Generalidades de la ESE

1.1 Objetivos de la ESE Hospital San Sebastián de Urabá

1.2 Principios Básicos de la ESE

1.3 Direccionamiento Estratégico

1.4 Estructura Organizacional

1.5 Grupos de Interés o partes interesadas

1.6 Servicios que ofrece la entidad

1.7 Políticas: de Calidad, del Sistema de Control Interno y del SIG

1.8 Objetivos de Calidad

Capitulo 2: Gestión del Manual del SIG

Capitulo 3: Normatividad asociada con el SIG

Capitulo 4: Procesos Identificados en la ESE HSSU

Procesos de Direccionamiento Estratégico

Procesos Misionales

Procesos de Apoyo

Procesos de Evaluación

Capitulo 5: Caracterización de procesos

Capitulo 6: Responsabilidades y autoridades frente al SIG

Capitulo 7: Documentación del SIG

7. Glosario de términos

8. Bibliografía

9. Anexos

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PRESENTACIÓN

El Manual del Sistema Integrado de Gestión tiene como propósito dar

a conocer el Sistema Integrado de Gestión, de la ESE Hospital San

Sebastián de Urabá del Municipio de Necoclí, que en adelante para

referirnos a él lo hacemos a través de la sigla SIG.

El Diseño y la Implementación del SIG se empezó a desarrollar en el

año 2011 al ser incluido el proyecto en el Plan de Desarrollo

Institucional 2010-2016 “Orgullo de la Comunidad”, tomando como

base los sistemas de gestión propuestos por el estado para las

entidades públicas y el manual de procesos y procedimientos

realizados por la entidad en el año 2004.

El SIG fue adoptado mediante resolución 459 del 27 de agosto de

2013, la cual hace referencia a los procesos institucionales aprobados,

el mapa de procesos, el organigrama institucionales y las

responsabilidades del SIG.

El SIG nos permite mejorar el desempeño de los procesos y optimizar

los recursos en busca de la permanente solidez institucional, para

aumentar la capacidad de brindar servicios que satisfagan las

necesidades y expectativas de las partes interesadas. También nos

permite fortalecer las Competencias Laborales y el compromiso

institucional a través del Desarrollo del Talento Humano el cual es

considerado factor clave de éxito como Centro del Desarrollo

Institucional.

El Manual comprende elementos importantes del SIG tales como el

Direccionamiento estratégico, las políticas, los Objeticos de Calidad, el

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mapa de procesos, referencia a procedimientos documentados

exigidos por la norma, la estructura documental, las responsabilidades

y autoridades frente al SIG, entre otros. Dada sus características

cumple las veces del manual de Calidad exigido por la NTC-GP 1000

2009 en el numeral 4.2.2.

Este manual hace parte de la documentación del SIG, es un

documento público que se convierte en un referente de estudio y

consulta por parte del personal que labora en el Hospital, además será

tenido en cuenta en las inducciones y re-inducciones, para realizar su

despliegue a los nuevos servidores públicos que ingresan a la entidad,

por lo tanto cada persona es responsable del buen uso y

conservación de la copia no controlada del manual que se le entrega.

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1. MARCO TEÓRICO

En las definiciones más corrientes se identifican los SISTEMAS como

conjuntos de elementos que guardan estrechas relaciones entre sí,

que mantienen al sistema directa o indirectamente unido de modo

estable y cuyo comportamiento global persigue, normalmente, algún

tipo de objetivo.

Sistema: Conjunto de elementos mutuamente relacionados o que

interactúan con el fin de lograr un propósito1.

En la última década se ha generalizado en las entidades el concepto

de “Sistema Integrado de Gestión”, como elemento de desarrollo y

control, el cual se puede definir como el conjunto de procesos,

procedimientos, planes, guías, protocolos, manuales, instructivos,

políticas y controles que permiten a todos los servidores públicos

ejercer sus funciones de una manera eficiente para entregar productos

y prestar servicios con calidad a las partes interesadas.

En la Administración Pública Colombiana se encuentran varios

Sistemas de Gestión que orientan el desarrollo de la Gestión Pública

de las entidades estatales del sector salud: El Sistema de Control

Interno, el Sistema de Gestión de la Calidad para la Gestión Pública,

el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la atención en

salud, el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud Laboral y el

Sistema de Gestión Ambiental.

1 Definición NTCGP 1000:2009

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Figura 1. Sistemas de Gestión para desarrollar un Sistema Integrado de

Gestión en la ESE Hospital San Sebastián de Urabá.

Un “Sistema Integrado de Gestión” sirve para comunicar a toda la

entidad su visión y lograr que los servidores públicos se comprometan

por llevarla a cabo por medio de acciones concretas que se puedan

monitorear y evaluar. Con este sistema se consigue además integrar

de manera magistral la estrategia, las políticas, la metodología para el

mejoramiento de los procesos, las técnicas financieras, el mercadeo y

la evaluación del desempeño de los procesos que hacen parte del SIG

Tanto los Sistemas de Gestión como los de Control Interno son

herramientas que tienen como propósito central contribuir al

fortalecimiento de la acción de las diversas entidades que los

implementen. Por lo general, estos Sistemas se soportan en

elementos comunes los cuales deben ser identificados en etapas

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tempranas de la implementación, a fin de evitar que se dupliquen

esfuerzos2, permitiendo desarrollar un “Sistema Integrado de Gestión”.

Los tres principales Sistemas que se Integran están fundamentados

en principios, características y estructurados en diferentes

componentes que se deben desarrollar y mantener en la entidad a lo

largo de su existencia.

1. MECI: Modelo Estándar de Control Interno

El propósito esencial del MECI es orientar a la entidad hacia el

cumplimiento de sus objetivos y la contribución de éstos a los fines

esenciales del Estado, para lo cual se estructura en tres grandes

subsistemas, desagregados en 9 componentes y 29 elementos de

control.

Figura 2. Tres Principios de MECI

2 Recomendación impartida en la NTC – GP 1000

Auto

Gestión

Auto

Control

Auto

Regulación

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Figura 3. Estructura de MECI

2. SOGC: Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud

. Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y

procesos deliberados y sistemáticos que desarrolla el sector salud

para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud

en el país.

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Figura 4. Componentes del SOGC

.

1. El Sistema Único de Habilitación. (SUH): conjunto de normas,

requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra,

verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas de

capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y

financiera y de capacidad técnico-administrativa, indispensables para

la entrada y permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar

seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a

la prestación de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte

de los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB.

2. La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de

Salud.(PAMEC): Es el mecanismo sistemático y continuo de

evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la

calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios.

Los programas de auditoría deberán ser concordantes con la

intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los

que se determinan como básicos en el Sistema único de Habilitación.

1. Sistema Único de

Habilitación

4. Sistema Único

de Acreditación

3. Sistema de

Información para la

calidad

2. Auditorias para

el mejoramiento

de la calidad alud

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3. El Sistema único de Acreditación. (SUA): Es el conjunto de

entidades, estándares, actividades de apoyo y procedimientos de

autoevaluación, mejoramiento y evaluación externa, destinados a

demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores

de calidad por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de

Salud.

4. El Sistema de Información para la Calidad: permitirá:

-Monitorear y hacer seguimiento a la calidad de los servicios para que

los actores, las entidades directivas y de inspección, vigilancia y

control del Sistema realicen el monitoreo y ajuste del SOGCS.

-Referenciar. Contribuir a la referenciación competitiva sobre la calidad

de los servicios entre las EAPB y las Instituciones Prestadoras de

Servicios.

-Estimular. Propende por apoyar e incentivar la gestión de la calidad

basada en hechos y datos.

Características del SOG: Continuidad, Oportunidad, Pertinencia,

Accesibilidad y Seguridad (COPAS).

3. Sistema de Gestión de la Calidad para el Sector Público con

base en la NTC-GP:1000

Herramienta de gestión sistemática y transparente que permite dirigir y

evaluar el desempeño institucional en términos de calidad y

satisfacción social en la prestación de los servicios, la cual estará

enmarcada en los planes estratégicos y de desarrollo de las

entidades. Proporciona confianza, tanto interna como externa, sobre

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la capacidad de la organización para ofrecer productos y servicios que

satisfagan los requisitos de forma coherente y es el marco de

referencia para la mejora continua con objeto de incrementar la

probabilidad de aumentar la satisfacción del cliente.

Figura 5. Componentes Sistema Gestión de la Calidad del Sector Público

Los principios del Sistema de Gestión de la Calidad se enmarcan,

integran, complementan y desarrollan dentro de los principios

constitucionales. Se han identificado 10 principios de gestión de la

calidad, que pueden ser utilizados por la alta dirección, con el fin de

conducir a la entidad hacia una mejora en su desempeño:

1. Enfoque hacia el cliente

La razón de ser de las entidades es prestar un servicio dirigido a

satisfacer a sus clientes; por lo tanto, es fundamental que las

entidades comprendan cuáles son las necesidades actuales y futuras

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de los clientes, que cumpla con sus requisitos y que se esfuercen por

exceder sus expectativas.

2. Liderazgo

Desarrollar una conciencia hacia la calidad implica que la alta

dirección de cada entidad es capaz de lograr la unidad de propósito

dentro de ésta, generando y manteniendo un ambiente interno

favorable, en el cual los servidores públicos y/o particulares que

ejercen funciones públicas puedan llegar a involucrarse totalmente en

el logro de los objetivos de la entidad.

3. Participación activa de los servidores públicos y/o particulares

que ejercen funciones públicas.

Es el compromiso de los servidores públicos y/o de los particulares

que ejercen funciones públicas, en todos los niveles, el cual permite el

logro de los objetivos de la entidad.

4. Enfoque basado en procesos

En las entidades existe una red de procesos, la cual, al trabajar

articuladamente, permite generar valor. Un resultado deseado se

alcanza más eficientemente cuando las actividades y los recursos

relacionados se gestionan como un proceso.

5. Enfoque del sistema para la gestión:

El hecho de identificar, entender, mantener, mejorar y, en general,

gestionar los procesos y sus interrelaciones como un sistema

contribuye a la eficacia, eficiencia y efectividad de las entidades en el

logro de sus objetivos.

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6. Mejora continua

Siempre es posible implementar maneras más prácticas y mejores

para entregar los productos o prestar servicios en las entidades. Es

fundamental que la mejora continua del desempeño global de las

entidades sea un objetivo permanente para aumentar su eficacia,

eficiencia y efectividad.

7. Enfoque basado en hechos y datos para la toma de

decisiones

En todos los niveles de la entidad las decisiones eficaces, se basan en

el análisis de los datos y la información, y no simplemente en la

intuición.

8. Relaciones mutuamente beneficiosas con los proveedores de

bienes o servicios

Las entidades y sus proveedores son interdependientes; una relación

beneficiosa, basada en el equilibrio contractual aumenta la capacidad

de ambos para crear valor.

9. Coordinación, cooperación y articulación

El trabajo en equipo, en y entre entidades es importante para el

desarrollo de relaciones que beneficien a sus clientes y que permitan

emplear de una manera racional los recursos disponibles.

10. Transparencia

La gestión de los procesos se fundamenta en las actuaciones y las

decisiones claras; por tanto, es importante que las entidades

garanticen el acceso a la información pertinente de sus procesos para

facilitar así el control social.

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2. ALCANCE DEL SIG

El campo de aplicación del Sistema Integrado de Gestión, comprende

todos los procesos identificados y los servicios que se prestan en las

diferentes modalidades en la ESE Hospital San Sebastián de Urabá.

3. OBJETIVO GENERAL DEL MANUAL DEL SIG

Describir el Sistema Integrado de Gestión de la ESE Hospital San

Sebastián de Urabá teniendo en cuenta la normatividad vigente y los

lineamientos institucionales para garantizar la comprensión por los

servidores públicos y demás partes interesadas.

4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL MANUAL DEL SIG

4.1 Diseñar el Manual del Sistema Integrado de Gestión .

4.2 Adoptar el Manual del Sistema Integrado de Gestión

Mediante acto Administrativo

4.3 Desplegar el Manual a los servidores Públicos de la entidad y

entregar copia controlada

4.4 Realizar evaluación de la Comprensión del Manual del

Sistema Integrado de Gestión

4.5 Publicar el Manual del Sistema Integrado de Gestión en la

página web de la entidad.

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5. JUSTIFCACIÓN

La ESE Hospital San Sebastián de Urabá en el Plan de Desarrollo

2010-2016 ha plasmado la necesidad de transformar la forma de

realizar la gestión en la institución, por lo tanto ha planteado la

necesidad de Diseñar e Implementar el “Sistema Integrado de

Gestión”, que permita mejorar la calidad en la prestación de los

servicios de atención en salud, hacer un uso optimo de los recursos y

dar respuestas a los diferentes requerimientos de carácter legal que

debe cumplir la entidad.

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6. DESARROLLO DEL MANUAL DEL SIG

CAPITULO 1.

GENERALIDADES DE LA ESE HOSPITAL SAN SEBASTIÁN

DE URABA

La ESE Hospital San Sebastián de Urabá constituyen una categoría

especial de entidad pública, descentralizada, con personería jurídica,

patrimonio propio y autonomía administrativa, creada mediante

Acuerdo del Concejo Municipal Nº 082 del 23 de agosto de 1994.

Se encuentra ubicada en la Región de Urabá, Norte Antioqueño, en el

municipio de Necoclí, en la dirección Calle 50 N° 36 – 37, cuenta con

una moderna sede principal en el casco urbano situada frente al mar,

2 Centros de Salud en los corregimientos de Pueblo Nuevo y Totumo,

7 Puestos de Salud ubicados en Changas, Mellitos, Mulatos, Caribia,

Mellovillavicencio, Zapata y el Volao.

En la Entidad se atienden usuarios del Régimen Subsidiado, Régimen

Contributivo, Particulares y Población Pobre no asegurada.

1.1 Objetivos de la ESE Hospital San Sebastián de Urabá3

a. Producir servicios de salud eficientes y efectivos que cumplan

con las normas de calidad establecidas, de acuerdo con la

reglamentación que se expida para tal propósito;

3 Objetivos definidos en el decreto 1876 de 1994

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b. Prestar los servicio de salud que la población requiera y que

la ESE, de acuerdo con su desarrollo y recursos disponibles pueda

ofrecer.

c. Garantizar mediante un manejo gerencial adecuado, la

rentabilidad social y financiera de la ESE

d. Ofrecer a las EPS y demás personas naturales o jurídicas

que los demanden, servicios y paquetes de servicios a tarifas

competitivas en el mercado;

e. Satisfacer los requerimientos del entorno, adecuando

continuamente sus servicios y funcionamiento;

f. Garantizar los mecanismos de la participación ciudadana y

comunitaria establecidos por la ley y los reglamentos.

g. Principios Básicos

EFICIENCIA: Definida como la mejor utilización de los recursos,

técnicos, materiales, humanos y financieros con el fin de mejorar las

condiciones de salud de la población atendida.

CALIDAD: Relacionada con la atención efectiva, oportuna,

personalizada, humanizada, continua, de acuerdo con estándares

aceptados sobre procedimientos Científico - Técnicos y

Administrativos y mediante la utilización de la tecnología apropiada.

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1.2 Direccionamiento Estratégico

Misión

La Empresa Social del Estado Hospital San Sebastián de Urabá,

presta servicios de salud de primer nivel de atención, con énfasis en la

promoción de la salud y prevención de la enfermedad, ofreciendo una

atención segura y humanizada centrada en el usuario y la familia, para

contribuir a una comunidad saludable; con talento humano competente

a la vanguardia de la tecnología, eficiencia, calidad, responsabilidad

social y participación comunitaria.

Visión

En el año 2016 seremos la institución prestadora de servicios de

salud modelo en la Región de Urabá; reconocida por la excelencia e

innovación en el servicio, la solidez y el desarrollo sostenible con alto

sentido humano y social.

Principios Corporativos

TRANSPARENCIA: En la ESE Hospital San Sebastián de Urabá

hacemos visible la gestión de la entidad manteniendo abierta la

información y los documentos públicos, rindiendo informes a la

comunidad y demás grupos de interés sobre los resultados de su

gestión.

CONFIDENCIALIDAD: Es mantener la cualidad de reserva de la

información y custodia de la historia clínica del usuario en la

institución, por el hecho de pertenecer a la intimidad.

MEJORA CONTINUA: Es la búsqueda permanente de la excelencia

en el servicio mediante el desarrollo permanente de nuevos

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aprendizajes, desarrollo del talento humano y el mejoramiento del

desempeño de los procesos.

PRESERVACIÓN DEL MEDIO AMBIENTE: Es el respeto por el medio

ambiente en cada una de las actuaciones de la entidad, generando un

impacto positivo en las condiciones ambientales.

LIDERAZGO TRANSFORMADOR: Lograr la unidad de propósito en la

entidad generando y manteniendo un ambiente interno favorable, con

el firme propósito de que todas las personas que laboran en la

institución se involucren totalmente en el logro de los objetivos

corporativos.

INNOVACIÓN: Potencializamos las habilidades y capacidades

personales aportando constantemente algo nuevo a nuestra labor, con

capacidad para impulsar el desarrollo y mejoramiento del área de

trabajo de la institución.

Valores Institucionales

RESPONSABILIDAD: Es cumplir con las actividades y compromisos

adquiridos haciendo uso óptimo del tiempo.

TOLERANCIA: Es el respeto a las ideas, creencias o prácticas de los

demás cuando son diferentes o contrarias a las nuestras.

HONESTIDAD: Es hacer uso adecuado de los recursos de la

institución, dar la información verdadera y oportuna y no asaltar la

buena fe de los usuarios.

CONFIANZA: Es lograr que nuestros usuarios crean firmemente en

nuestra institución por lo veraz y competente.

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RESPETO: Consideración al sufrimiento, al dolor, al descanso, al

silencio, al llanto, tanto de pacientes como de familiares y amigos de

ellos. Respeto a los compañeros, los jefes, los subalternos,

reconociendo en ellos s fu ser humano, sus virtudes, sus defectos y

sus capacidades de trabajo.

1.3 Estructura Organizacional

La estructura organizacional de la ESE Hospital San Sebastián de

Urabá incluye tres áreas básicas de acuerdo a lo definido en el

decreto 1876 de 1994.

a. Dirección: Conformada por la Junta Directiva y el Gerente y

tiene a su cargo mantener la unidad de objetivos e intereses de la

organización en torno a la Misión y Objetivos institucionales; identificar

las necesidades esenciales y las expectativas de los usuarios,

determinar los mercados a atender, definir la estrategia del servicio,

asignar recursos, adoptar y adaptar normas de eficiencia y calidad

controlando su aplicación en la gestión institucional.

b. Atención al usuario, representada en la ESE por la

Subdirección Científica, encargada de todo el proceso de producción y

prestación de Servicios de Salud con sus respectivos procedimientos y

actividades, incluyendo la atención administrativa demandada por el

usuario. Comprende la definición de políticas institucionales de

atención, el tipo de recursos necesarios para el efecto, las formas y

características de la atención, y la dirección y prestación del servicio.

c. De logística, Representada en la ESE por la Subdirección

Administrativa y Financiera, Comprende las Unidades Funcionales

encargadas de ejecutar, en coordinación con las demás áreas, los

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procesos de planeación, adquisición, manejo, utilización, optimización

y control de los recursos humanos, financieros, físicos y de

información necesarios para alcanzar y desarrollar los objetivos de la

organización y, realizar el mantenimientos de la planta física y su

dotación.

Tabla 1: Dependencias y sus códigos

1. DIRECTIVA

JUNTA DIRECTIVA

1000 GERENCIA

CONTROL INTERNO

ASESOR JURÍDIC0

ASESOR CONTABLE

ASESOR DE CALIDAD

ASESOR DE AUDITORIA MEDICA

1100 2. SUBDIRECION CIENTIFICA

1110 HOSPITALIZACION

1111 ESTERILIZACION

1120 CONSULTA EXTERNA

1130 URGENCIA

1140 ENFERMERIA

1150 PROMOCION Y PREVENCION

1151 VACUNACION

1160 ODONTOLOGIA

1170 LABORATORIO

1180 RAYOS X

1190 FARMACIA

1200 3. SUBDIRECION ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA

1210 TALENTO HUMANO

1220 CONTABILIDAD

1221 PRESUPUESTO

1222 TESORERIA

1230 FACTURACION

1231 CARTERA

1240 CAJA Y ADMISIONES Y REGISTRO

1250 SIAU

1260 ARCHIVO CENTRAL

1261 ARCHIVO CLINICO

1262 ESTADISTICA

1270 ALMACEN

1280 SERVICIOS GENERALES

En el ANEXO 01 de este manual se incluye el organigrama de la

entidad.

1.4 Grupos de Interés o partes interesadas

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En la ESE Hospital San Sebastián de Urabá se han identificado como

grupos de interés o partes interesadas: Los usuarios y su familia, los

proveedores, competidores, organizaciones gubernamentales, los

Entes de Control y regulación, Grupos de interés especial, los medios

de comunicación, las instituciones financieras, la junta directiva y los

servidores públicos.

1.5 Servicios que ofrece la entidad

La ESE Hospital San Sebastián de Urabá con código de habilitación

054900481101 tiene los siguientes servicios habilitados en la sede

principal:

Tabla 2: Servicios Habilitados sede principal

1 HOSPITALIZACIÓN GENERAL ADULTOS

2 HOSPITALIZACIÓN GENERAL PEDIÁTRICA

3 HOSPITALIZACIÓN OBSTETRICIA

4 CARDIOLOGÍA (Telemedicina)

5 DERMATOLOGÍA (Telemedicina

6 GINECOBSTETRICIA

7 MEDICINA GENERAL

8 MEDICINA INTERNA (Telemedicina)

9 NEUMOLOGIA (Telemedicina)

10 NUTRICIÓN Y DIETÉTICA

11 ODONTOLOGÍA GENERAL

12 OPTOMETRÍA

13 PEDIATRÍA

14 PSICOLOGIA

15 SERVICIO DE URGENCIAS

16 TRANSPORTE ASISTENCIAL BÁSICO

17 DIAGNÓSTICO CARDIOVASCULAR

18 LABORATORIO CLÍNICO

19 RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNOSTICAS

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20 TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLÍNICO

21 SERVICIO FARMACÉUTICO

22 ULTRASONIDO

23 TOMA E INTERPRETACIÓN DE RADIOGRAFÍAS ODONTOLÓGICAS

24 TAMIZACIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO

25 PROTECCIÓN ESPECIFICA - ATENCIÓN DEL PARTO

26 PROTECCIÓN ESPECIFICA - ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO

27 DETECCIÓN TEMPRANA - ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO ( Menor a 10 años)

28 DETECCIÓN TEMPRANA - ALTERACIONES DEL DESARROLLO DEL JOVEN ( De 10 a 29 años)

29 DETECCIÓN TEMPRANA - ALTERACIONES DEL EMBARAZO

30 DETECCIÓN TEMPRANA - ALTERACIONES EN EL ADULTO ( Mayor a 45 años)

31 DETECCIÓN TEMPRANA - CÁNCER DE CUELLO UTERINO

32 DETECCIÓN TEMPRANA - CÁNCER SENO

33 DETECCIÓN TEMPRANA - ALTERACIONES DE LA AGUDEZA VISUAL

34 PROTECION ESPECIFICA - VACUNACIÓN

35 PROTECION ESPECIFICA - ATENCIÓN PREVENTIVA EN SALUD BUCAL

36 PROTECION ESPECIFICA - ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR HOMBRES Y MUJERES

37 ESTERILIZACIÓN

38 CONSULTA PRIORITARIA

1.6 Política de Calidad, Política de Control Interno, Política del

Sistema Integrado de Gestión.

Política de Calidad

La E.S.E HOSPITAL SAN SEBASTIÁN DE URABÁ, como institución de

primer nivel de atención en salud, se compromete con el mejoramiento

continuo de la calidad de sus procesos y ha establecido prestar

servicios de salud seguros, pertinentes, eficientes y oportunos, con

personal competente que se destaque por su amabilidad, garantizando

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la satisfacción de las expectativas y el cumplimiento de los

requerimientos de sus clientes, en un ambiente de equidad y respeto

por las diferencias, contribuyendo al desarrollo social del municipio de

Necoclí.

Política de Control Interno

La Empresa Social del Estado Hospital San Sebastián de Urabá, se

compromete a aplicar el Modelo Estándar de Control Interno –MECI,

adoptado por el Gobierno Nacional mediante el Decreto 1599 de 2005

y velar por su cumplimiento por parte de todos los servidores de la

Entidad, para que desarrollen estrategias que conduzcan a una

administración eficiente, eficaz, imparcial, íntegra y transparente, por

medio de la autorregulación, autogestión, autocontrol, la gestión

integral de riesgos y el mejoramiento continuo dentro del cumplimiento

de los fines del Estado, y propiciando el control estratégico, control de

gestión y control de evaluación.

Política Sistema Integrado de Gestión.

La Empresa Social del Estado Hospital San Sebastián de Urabá, se

compromete a diseñar e implementar a nivel interno el Sistema

Integrado de Gestión, acorde con las directrices que se establezcan a

nivel nacional y departamental, el cual permita armonizar los

diferentes sistemas, teniendo como referentes principales el l Sistema

Obligatorio de Garantía de la Calidad y el Modelo Estándar de Control

Interno, buscando potenciar y complementar cada uno de ellos,

mediante la articulación de los procesos y personas del Hospital,

ofreciendo a nuestros usuarios, su familia y la comunidad servicios

humanizados, seguros y con estándares superiores de calidad,

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contribuyendo así al logro de los objetivos estratégicos de la Entidad y

a la satisfacción de los usuarios.

1.7 Objetivos de calidad

-Prestar servicios de atención en salud con calidad, seguros y de

forma y oportuna teniendo en cuenta estándares establecidos.

-Disponer de personal competente y amable que cumpla con los

requisitos exigidos en la normatividad aplicable.

-Aumentar la satisfacción de los usuarios

-Mejorar continuamente los procesos teniendo en cuenta los

requisitos legales, resultados de auditorías y evaluaciones

-Lograr un desempeño eficiente haciendo uso óptimo de los recursos.

-Minimizar Riesgos en la prestación de los servicios de la atención en

Salud.

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CAPITULO 2.

GESTION DEL MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION

2.1 Objetivo y alcance del manual del SIG

Como se estableció en el numeral 3 el principal propósito de éste

manual es Describir el Sistema Integrado de Gestión de la ESE

Hospital San Sebastián de Urabá, teniendo en cuenta la normatividad

vigente y los lineamientos institucionales para garantizar la

comprensión por los servidores públicos y demás partes interesadas.

Aplica para todos los procesos identificados y los servicios de atención

en salud habilitados ante la Secretaria Seccional de Salud y

Protección Social de Antioquia (SSSA).

De los requisitos exigidos por las diferentes normas, se excluye de la

NTCGP:1000 2009 el siguiente numeral.

Tabla 3: Exclusiones

Numeral de la

norma

Descripción del

numeral Justificación

7.3 Diseño y

Desarrollo

En la ESE Hospital San Sebastián de Urabá se excluye el cumplimiento al numeral 7.3. Diseño y Desarrollo, debido a que los Servicios de Atención en Salud no se diseñan en la entidad, se desarrollan los servicios estandarizados mediante la normatividad del Ministerio de Salud y Protección Social.

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2.2 Elaboración del Manual del SIG

Para la elaboración del manual se utilizó los lineamientos establecidos

en el Manual Modelo Documental de la ESE Hospital San Sebastián

de Urabá, fue elaborado por el Comité MECI CALIDAD SIAU de la

entidad.

2.3 Revisión del Manual del SIG

El manual es revisado en todo su contenido, siendo responsabilidad

del Asesor de Control Interno y del Asesor de Calidad realizar esta

actividad, verificando que lo escrito corresponde a lo que se hace,

firmando como constancia de ello en la casilla REVISADO POR que

aparece en las firmas autorizadas incluidas al final del Manual.

2.4 Aprobación del manual

La aprobación del Manual la hace el Gerente, verificando que lo

escrito se ajusta a las políticas de la entidad, firmando en la casilla

correspondiente a “APROBADO POR”, POR que aparece en las

firmas autorizadas incluidas al final del Manual

2.5 Cambios o modificaciones del manual

Cualquier Servidor Público de la ESE o Parte Interesada que tenga

algún tipo de vinculación con ésta, puede sugerir cambios o

modificaciones al manual, para lo cual debe dirigirse al Comité de

MECI CALIDAD SIAU en donde se debe decidir o no la conveniencia

de incluirla en el Manual. En caso afirmativo debe someterse a

revisión y aprobación tal como se describió en los dos numerales

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anteriores, siendo responsabilidad del Representante de la Dirección,

dejar registrada la naturaleza de los cambios en la casilla Control de

cambios incluida en este manual.

Es responsabilidad del Representante de la Dirección hacer una

revisión anualmente al finalizar cada año, del Manual del Sistema

Integrado de Gestión con el propósito de identificar posibles cambios y

hacer su actualización.

2.6 Control de copias del manual

Las copias impresas no controladas deben ser identificadas por el

Representante de la Dirección con un sello o letrero de “Copia no

Controlada” y la copia que aparece en el sistema y publicada en la

página web se considera como copia original y por lo tanto es copia

controlada.

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CAPITULO 3.

NORMATIVIDAD ASOCIADA CON EL SIG

La ESE Hospital San Sebastián de Urabá tiene la responsabilidad y

obligación de consultar la normatividad vigente que le aplica y

actualizar el Sistema Integrado de Gestión de acuerdo a los

requerimientos exigidos por el Estado Colombiano en cumplimiento

del principio Autorregulación del MECI.

El listado completo de la Normatividad vigente aplicable a la ESE

Hospital San Sebastián de Urabá se encuentra descrito en el

NORMOGRAMA institucional.

Para una mejor comprensión y aplicación de la normatividad por los

Servidores Públicos se ha dispuesto en las caracterizaciones de

procesos y procedimientos incluir la base normativa y legal que le

aplica a cada uno.

El siguiente listado presenta la normatividad vigente y asociada con

los sistemas de gestión que hacen parte del Sistema Integrado de

Gestión de la ESE Hospital San Sebastián de Urabá.

Tabla 4: Normatividad Sistemas de Gestión

Sistema de Gestión Normatividad que lo establece

Sistema de Control

Interno

-La constitución Política de Colombia establece formalmente el Control Interno en los artículo 209 y 269. -La Ley 87 de 1993 estableció los conceptos básicos de Control Interno pero no define la estructura para su diseño, implementación y mejora en las entidades públicas.

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Sistema de Control

Interno

- El decreto 943 del 21 de mayo de 2014, actualiza el modelo estándar de control interno para el estado colombiano. -La ley 1474 de 2011, por la cual se dictan normas orientadas a fortalecer los mecanismos de prevención, investigación y sanción de actos de corrupción y la efectividad del control de la gestión pública. -Resolución de Gerencia 103 del 18 de septiembre de 2006, mediante la cual se adopta en la ESE Hospital San Sebastián el MECI.

Sistema de Gestión

de la Calidad para

Entidades públicas

La ley 872 de 2003 Por la cual se crea el sistema de gestión de la calidad en la Rama Ejecutiva del Poder Público y en otras entidades prestadoras de servicios. Decreto 4110 de 2004 se adopta la NTC GP 1000:2004, la cual fue actualizada en el año 2009 y adoptada mediante decreto 4485 del 18 de noviembre de 2009 Está norma está orientado a dirigir y evaluar el desempeño institucional, en términos de calidad y satisfacción social en la prestación de los servicios a cargo de las entidades.

SOGC

El Ministerio de Salud y Protección Social establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de atención en Salud mediante el decreto 1011 de 2006 Nueva - La Resolución 2003 del 28 de mayo de 2014 Por la cual se definen los procedimientos y condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar los servicios Nueva -Resolución 2082 de 2014 por la cual se dan disposiciones para la operatividad del Sistema Único de Acreditación. Resolución 1446, por la cual se define el

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Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

Sistema de Gestión

de Seguridad y Salud

Laboral.

Ley 1562 del 11 de julio de 2012; Por la cual se modifica el Sistema de Riesgos Laborares y se dictan otras disposiciones en materia de Salud ocupacional. Resolución 1016; determina la obligatoriedad legal y ejecución permanente de los programas, reglamenta la organización, funcionamiento y forma de los Programas de Salud Ocupacional que deben desarrollar los patronos Guía Técnica GTC 45 de 2012 , para diagnóstico de factores de riesgo, evaluación y control. El decreto 1443 de 2014 por el cual se dan disposiciones para implementar el Sistema de Gestión de seguridad y salud en el trabajo.

Sistema de Gestión

Ambiental

Decreto 351 de 2014, por medio del cual se reglamenta la gestión integral de los residuos hospitalarios y similares. Resolución 01164 del 6 de septiembre de 2002 Por la cual se adopta el Manual de Procedimientos para la Gestión Integral de los residuos hospitalarios y similares.

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CAPITULO 4.

PROCESOS IDENTIFICADOS EN LA ESE HOSPITAL SAN

SEBASTIÁN DE URABÁ

El MAPA DE PROCESOS que se muestra en el ANEXO 02 de este

manual, es el documento donde se muestra de manera integral todos

los procesos de la entidad y sus interacciones, los cuales establecen

el alcance del Sistema Integrado de Gestión.

La entidad ha definido 4 tipos de procesos: Procesos de

Direccionamiento estratégico, Procesos Misionales, Procesos de

Apoyo y Procesos de Evaluación.

A continuación se describen los procesos del SIG, sus objetivos y

responsables.

Proceso Direccionamiento Estratégico

Liderado por el Gerente

Este proceso gestiona la planeación estratégica, la gestión

ética y los recursos en el marco de la normatividad establecida

para garantizar la solidez institucional y cumplir el objeto social

Proceso de Gestión Comercial


A través de este proceso se formulan estrategias de

negociación y ventaja competitiva para contratar servicios de

1. PROCESOS DE DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO

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atención en salud, de acuerdo a la normatividad vigente,

capacidad institucional y la captación de necesidades de la

comunidad

Proceso Gestión de las Comunicaciones


Se busca garantizar información veraz y oportuna utilizando los

medios de comunicación adecuados, encaminado a una mejor

prestación del servicio.

Proceso Gestión Humana

Liderado por la Subdirección Administrativa y Financiera

Liderar el Sistema de Gestión del Talento Humano por

competencias laborales, dentro del marco constitucional y legal

de la función pública, en cumplimiento de los objetivos

institucionales, de los fines del estado y procurando el

desarrollo integral de los servidores públicos.

Proceso de Gestión Jurídica institucional

Liderado por el Asesor Jurídico

Desarrollar con efectividad la función jurídica del Estado con el fin de

prevenir el daño anti jurídico, generar confianza en las instituciones,

regular las relaciones de los ciudadanos entre sí y con el Estado y

garantizar el ejercicio de sus derechos y deberes.

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Proceso de Acceso a los servicios de salud

Liderado por el Subdirector Científico

Garantizar el acceso oportuno de los usuarios a los servicios de salud

de la institución de acuerdo a los requisitos de norma y la

minimización de barreras.

Proceso de Atención en Salud


Contribuir al estado de salud de los usuarios y sus familiares,

prestando servicios de atención en salud, de forma continua,

segura, humanizada y oportuna, aportando al mejoramiento de

la calidad de vida de la comunidad.

Proceso de Apoyo a la Atención en Salud


Facilitar elementos y ayudas diagnósticas requeridas en los servicios

de atención en salud de forma oportuna y segura.

Liderados por la Subdirección Administrativa y Financiera

Proceso Gestión Financiera

Administrar los recursos financieros de la ESE Hospital San Sebastián

de Urabá con efectividad; según la normatividad vigente, el sistema

2. PROCESOS MISIONALES

3. PROCESOS DE APOYO

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integrado de gestión, las políticas y el plan de desarrollo institucional,

con el fin de cumplir su misión y los fines del estado.

Proceso Gestión de Bienes y Servicios

Gestionar bienes y servicios de acuerdo a planes institucionales,

políticas, procedimientos establecidos y normatividad vigente. Con el

fin de garantizar el cumplimiento de la misión institucional y la

satisfacción de los clientes internos y externos.

Proceso Gestión del Sistema de Información.

Gestionar los sistemas de información de acuerdo a la

normatividad vigente, los fines de la organización y los

requerimientos de las partes interesadas, generando datos e

información confiable y segura.

Proceso Gestión de Recursos Físicos

Garantizar la gestión de los recursos físicos con eficiencia, de

acuerdo a la normatividad, `procedimientos institucionales, y

necesidades de los servicios de atención en salud.

Proceso Gestión Documental

Garantizar la gestión oportuna y conservación de los

documentos producto de la operación de la entidad.

Proceso Gestión de la Tecnología

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Gestionar la tecnología adecuada requerida en los diferentes servicios

de acuerdo a los requisitos del Sistema Obligatorio de Garantía de la

Calidad.

Proceso Mejoramiento Continuo

Liderado por el Asesor de Control Interno, el Asesor de Calidad y el

Gerente.

Gestionar el mejoramiento de los procesos de la organización

a través de las auditorías internas y externas de acuerdo a las

metodologías establecidas por el estado y los procedimientos

institucionales

4. PROCESOS DE EVALUACIÓN

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CAPITULO 5.

CARACTERIZACIONES DE PROCESOS

En el MAPA DE PROCESO se han identificado 15 procesos, para

cada uno se diseña una caracterización de procesos la cual incluye:

-Responsable del proceso

-Gestores del proceso

-Actividades del proceso descritas de acuerdo al ciclo PHVA

-Entradas y Salidas, Proveedores de las entradas y Clientes

-Objetivo del proceso

-Indicadores de Gestión

-Base Normativa y Legal que aplica al proceso

-Documentos y registros asociados al proceso

-Recursos: Humanos, de infraestructura y de ambiente físico.

Listado de Caracterizaciones de Procesos.

1. Caracterización de proceso Direccionamiento Estratégico

2. Caracterización de proceso Gestión Comercial

3. Caracterización de proceso Gestión de las Comunicaciones

4. Caracterización de proceso Gestión Humana

5. Caracterización del Proceso de Gestión Jurídica Institucional

6. Caracterización de Proceso de Acceso a los servicios de salud

7. Caracterización de proceso de Atención en Salud

8. Caracterización de Proceso Apoyo a la Atención en Salud

9. Caracterización de Proceso Gestión Financiera

10. Caracterización de Proceso Gestión de Bienes y Servicios

11. Caracterización de Proceso Gestión Sistema de Información

12. Caracterización de Proceso Gestión de Recursos Físicos

13. Caracterización de Proceso Gestión de la Tecnología

14. Caracterización de Proceso Control Documental

15. Caracterización de proceso Mejoramiento Continuo

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Para la elaboración estandarizada de las caracterizaciones de proceso se

diseño el formato del ANEXO 03.

CAPITULO 6.

RESPONSABILIDADES Y AUTORIDADES FRENTE AL SISTEMA

INTEGRADO DE GESTIÓN

El Gerente de la ESE Hospital San Sebastián de Urabá debe

garantizar el diseño, la implementación y el mantenimiento del

Sistema Integrado de Gestión, acompañado del Representante de la

Dirección, los lideres de procesos, Equipos de Mejoramiento y demás

servidores públicos.

Figura 6. Estructura de Roles del SIG

En el ANEXO 04 se describe la Matriz de Responsabilidades en los

procesos del SIG.

Gerente

Representante de la Dirección

Comité MECI CALIDAD SIAU

Lideres de Procesos

Equipos de Mejoramiento de Procesos

Demás Servidores Públicos

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CAPITULO 7.

DOCUMENTACIÓN DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

El Sistema Integrado de Gestión de la ESE Hospital San Sebastián de

Urabá tiene la siguiente estructura documental.

Figura 7. Estructura de la Documentación del SIG

Los lineamientos para elaborar todos los documentos del Sistema

Integrado de gestión están establecidos en el Manual Modelo

Manual del SIG

Mapa de PRocesos

Caracterizaciones de Procesos

Procedimientos

Guías, Protolos , Manuales, Instructivos.

Formatos, Registros, Archivos, informes

Documentos Externos: Normas, leyes,

decretos, resoluciones circulares

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Documental, este especifica como elaborar un Manual, un procedimiento,

una guía, un protocolo y demás documentos del SIG

Los documentos y registros son controlados a través de los

Procedimientos de Control Documental y Control de Registros

establecidos en el Sistema Integrado de Gestión.

Todo documento del Sistema Integrado de Gestión se:

-Elabora

-Revisa

-Aprueba

-Despliega

-Implementa

-Evalúa

La Documentación requerida es registrada en el Listado Maestro de

documentos por procesos, Listado maestro de registros por procesos y

los documentos de origen externo en el Listado de Documentos de Origen

externo.

En la documentación del SIG se han diseñado los 6 procedimientos

documentados exigidos por la NTC GP 1000 2009.

1. Control Documental

2. Control de Registro

3. Tratamiento de No Conformes

4. Auditoria

5. Acción Correctiva

6. Acción Preventiva

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De igual forma se han diseñados procedimientos y demás

documentos requeridos por la organización y fueron adoptados a

través de la Resolución 123 de 2004 y adoptada la actualización de

los mismos a través de la resolución 459 de agosto de 2013 y 326 de

del 4 de mayo de 2015.

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7. GLOSARIO DE TÉRMINOS

.Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Acción Correctiva: Conjunto de acciones tomadas para eliminar la(s) causa(s) de una no conformidad detectada u otra situación indeseable. Acción Preventiva: Conjunto de acciones tomadas para eliminar la(s) causa(s) de una no conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable. Adquisición de bienes y servicios: Cualquier modalidad de contratación, convenio, concesión o provisión de bienes y/o servicios, inherentes al cumplimiento de la misión de la entidad. Alta dirección: Persona o grupo de personas que dirigen y controlan al más alto nivel una entidad. Ambiente de trabajo: Conjunto de condiciones bajo las cuales se realiza el trabajo. Auditoría Interna: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias que, al evaluarse de manera objetiva, permiten determinar la extensión en que se cumplen los criterios definidos para la auditoría interna. Calidad: Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos. CAD: Centro de Administración Documenta. Calibración: Conjunto de operaciones que establecen, bajo condiciones específicas, la relación entre los valores de las magnitudes que indique el instrumento de medición o un sistema de medición, o valores representados por una medida materializada o por un material de referencia, y los valores correspondientes determinados por medio de patrones Capacidad de una entidad: Aptitud de una entidad, sistema o proceso para realizar un producto o prestar un servicio que cumple los requisitos para ese producto o servicio.

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Clientes: Organización o persona que recibe un producto Competencia: Habilidad demostrada para aplicar conocimientos y aptitudes. Control de la calidad: Parte de la gestión de la calidad orientada al cumplimiento de los requisitos de la calidad. Continuidad: Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico. Corrección: Acción tomada para eliminar una no conformidad detectada. Diseño y desarrollo: Conjunto de procesos que transforma los requisitos de una política, programa, proyecto o cliente en características especificadas o en la especificación de un proceso o sistema, producto y/o servicio. Documento: Información y su medio de soporte. Efectividad: Medida del impacto de la gestión tanto en el logro de los resultados planificados, como en el manejo de los recursos utilizados y disponibles. Eficacia: Grado en el que se realizan las actividades planificadas y se alcanzan los resultados planificados. Eficiencia: Relación entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados. Enfoque basado en los procesos: Identificación y gestión sistemática de los procesos empleados en las entidades. En particular, las interacciones entre tales procesos se conocen como "enfoque basado en los procesos". Estructura de la entidad. Distribución de las diferentes unidades o dependencias con sus correspondientes funciones generales, requeridas para cumplir la función de la entidad dentro del marco de la Constitución y la Ley Gestión: Actividades coordinadas para dirigir y controlar una entidad.

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Gestión documental: Conjunto de actividades administrativas y técnicas tendientes a la planificación, manejo y organización de la documentación producida y recibida por las entidades, desde su origen hasta su destino final, con el objeto de facilitar su utilización y conservación. Infraestructura: Sistema de instalaciones, equipos y servicios necesarios para el funcionamiento de una entidad. Manual de procesos y procedimientos: Documento que tiene por objeto definir y unificar la aplicación de los procesos, subprocesos, actividades, protocolos y procedimientos que se llevan a cabo en la entidad. Manual de la calidad: Documento que especifica el sistema de gestión de la calidad de una entidad. MECI : Modelo Estándar de Control Interno Mejora continua: Acción permanente realizada con el fin de aumentar la capacidad para cumplir los requisitos y optimizar el desempeño. Metrología: La metrología es la ciencia que se ocupa de las mediciones, unidades de medida y de los equipos utilizados para efectuarlas, así como de su verificación y calibración periódica, para garantizar Calidad, Productividad y Competitividad Misión de una entidad: Se entiende como el objeto social o la razón de ser de la entidad. No conformidad: Incumplimiento de un requisito. NTCGP 1000:2004. :Norma Técnica. De Calidad en la Gestión Pública Objetivo de la calidad: Algo ambicionado, o pretendido, relacionado con la calidad. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.

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Partes Interesadas: Persona o grupo que tenga un interés en el desempeño o éxito de una organización, Ej: Los usuarios internos y externos, los Entes de Control y Entes Gubernamentales, Proveedores, Instituciones Financieras entre otros.

Planificación de la calidad: Parte de la gestión de la calidad enfocada al establecimiento de los objetivos de la calidad y a la especificación de los procesos operativos necesarios y de los recursos relacionados, para cumplir los objetivos de la calidad. Política de la calidad de una entidad: Intención(es) global(es) y orientación(es) relativa(s) a la calidad tal como se expresan formalmente por la alta dirección de la entidad. PAMEC: Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la atención en Salud. Pertinencia: Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales Procedimiento: Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso. Proceso: Conjunto de actividades relacionadas mutuamente o que interactúan para generar valor y las cuales transforman elementos de entrada en resultados. Producto o servicio: Resultado de un proceso o un conjunto de procesos. Proveedor: Organización o persona que proporciona un producto y/o servicio. Registro: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades desempeñadas. Requisito: Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria. Responsabilidad: Derecho natural u otorgado a un individuo en función de su competencia para reconocer y aceptar las consecuencias de un hecho.

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Revisión: Actividad emprendida para asegurar la conveniencia, la

adecuación, eficacia, eficiencia y efectividad del tema objeto de la revisión, para alcanzar unos objetivos establecidos. Riesgo: Toda posibilidad de ocurrencia de aquella situación que pueda entorpecer el desarrollo normal de las funciones de la entidad y le impidan el logro de sus objetivos. Satisfacción del cliente: Percepción del cliente sobre el grado en que se han cumplido sus requisitos y expectativas. Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

SIG: Sistema Integrado de Gestión Está compuesto por el Sistema de Calidad de la Gestión Pública definido por la NTCGP 1000:2009, el Modelo Estándar de Control Interno MECI 1000:2005, el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud Laboral, el Sistema de Gestión ambiental.

Servicio: Es la unidad básica habilitable del Sistema Único de Habilitación de Prestadores.

Sistema: Conjunto de elementos mutuamente relacionados o que

interactúan con el fin de lograr un propósito.

SUH: Sistema Único De Habilitación

SUA: Sistema Único de Acreditación Sistema de gestión de la calidad para entidades: Herramienta de gestión sistemática y transparente que permite dirigir y evaluar el desempeño institucional, en términos de calidad y satisfacción social en la prestación de los servicios a cargo de las entidades. Está enmarcado en los planes estratégicos y de desarrollo de las entidades.

Trazabilidad: Capacidad para seguir la historia, la aplicación o la

localización de todo aquello que está bajo consideración.

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Validación: Confirmación mediante el suministro de evidencia objetiva de que se han cumplido los requisitos para una utilización o aplicación específica prevista.

Verificación: Confirmación, mediante la aportación de evidencia objetiva, de que se han cumplido los requisitos especificados.

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8. BIBLIOGRAFIA

DAFP. Manual Técnico del Modelo Estándar de Control Interno para el

estado Colombiano 2014.

Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 2003 del 28 de

mayo de 2014 Por la cual se definen los procedimientos y condiciones

que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar

los servicios y se dictan otras disposiciones.

Ministerio de la Protección Social. Manual de acreditación en salud,

ambulatorio y hospitalario. Colombia. Versión 03

Ministerio de la Protección Social. Guía de Preparación para la

Acreditación en Salud.

Ministerio de la Protección Social. Guía Técnica “Buenas prácticas

para la seguridad del paciente en la atención en salud”.

Ministerio de la protección Social Resolución 2181 del 16 de junio

2008, Por la cual se expide la Guía Aplicativa del Sistema Obligatorio

de Garantía de Calidad de la Atención de Salud, para las Instituciones

Prestadoras de Servicios de Salud de carácter Público.

Ministerio de la Protección Social. Guías Básicas para la

Implementación de las Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la

Calidad de la Atención en Salud (2007).

Ley 909 de 2004. Por la cual se expiden las normas que regulan el

empleo público, la Carrera Administrativa, Gerencia Pública y se

dictan otras disposiciones.

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ICONTEC. NTC ISO 9004:2000: Directrices para la mejora del

desempeño

ICONTEC. Norma Técnica de Calidad para la Gestión Pública.

NTCGP 1000:2004.

Ministerios de trabajo y Seguridad Social y de Salud. Resolución 1016;

determina la obligatoriedad legal y ejecución permanente de los

programas, reglamenta la organización, funcionamiento y forma de los

Programas de Salud Ocupacional que deben desarrollar los patronos.

Congreso de Colombia. Ley 1562 del 11 de julio de 2012; Por la cual

se modifica el Sistema de Riesgos Laborares y se dictan otras

disposiciones en materia de Salud ocupacional.

ICONTEC. Guía Técnica GTC 45, para diagnóstico de factores de

riesgo, evaluación y control.

Presidencia de la República. Decreto 1876 de 1994; 1993 por el cual

se reglamentan los artículos 96, 97 y 98 del Decreto Ley 1298 de 1994

en lo relacionado con las Empresas Sociales del Estado.

Ministerios de Medio Ambiente y Ministerio de Salud. Decreto 351 del

14 de febrero de 2014.

Ministerio de Medio Ambiente y Ministerio de Salud. Resolución 01164

del 6 de septiembre de 2002 Por la cual se adopta el Manual de

Procedimientos para la Gestión Integral de los residuos hospitalarios y

similares.

Gobernación de Antioquia. Manual del Sistema Integrado de Gestión

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9. ANEXOS

Anexo 01.

Organigrama de la ESE Hospital San Sebastián de Urabá

Anexo 02

Mapa de procesos

Anexo 03

Formato para la elaboración de las Caracterizaciones de Procesos

Anexo 04

Matriz de Responsabilidades

Control de Cambios

Fecha Versión Descripción

4-mayo-15 02 Se actualiza normatividad que actualiza los sistemas de gestión que son ejes del SIG, se actualiza mapa de procesos, los servicios habilitados que presta la entidad.

Elaborado Revisado Aprobado

Comité de MECI CALIDAD SIAU

Damaris Isabel Doria Carrascal Asesora Sistema Integrado de Gestión

Severiano Rivera Anaya Gerente

Lema de Calidad

“En la ESE Hospital San Sebastián de Urabá es un Orgullo

Servir con Calidad “

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