MANUAL DEURGENCIAS

DE OFTALMOLOGA

Autor: Dr. Jos A. Zumieta SantamaraCo-autores: Dra. Miren Gotzone Barbaras Salinas y

Dr. Juan San Cristbal Epalza

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URGENCIAS DE OFTALMOLOGA

Autor: Dr. Jos A. Zumieta SantamaraCo-autores: Dra. Miren Gotzone Barbaras Salinas y

Dr. Juan San Cristbal Epalza

2D.L.: B-5.083-2012

URGENCIAS DE OFTALMOLOGA

Autor: Dr. Jos A. Zumieta SantamaraCo-autores: Dra. Miren Gotzone Barbaras Salinas y Dr. Juan San Cristbal Epalza

Prefacio:

Se describen en este manual los principales motivos que llevan a un paciente a un servicio de urgencias de Oftalmologa.

El texto no pretende ser exhaustivo en la descripcin y manejo de las patologa referidas, sino ser una gua prctica en cuanto a las primeras actuaciones a realizar en la sala de urgencias.

Agradecimientos:

A mis compaeros, tanto mdicos residentes como adjuntos del servicio de Oftalmologa del Hospital San Eloy de Barakaldo, que me ayudaron a recopilar algunas de las imgenes que aqu aparecen.

3NDICE:

TRAUMATISMOS .................................................................... 5 01.Cuerpo extrao 02.lcera corneal 03.Otros traumatismos oculares e Hiphema 04.Perforacin ocular

SEGMENTO ANTERIOR ........................................................ 15 05.Blefaritis y Ojo seco 06.Orzuelo y Chalazion 07.Conjuntivitis 08.Epiescleritis y Escleritis 09.Uvetis anterior aguda 10.Glaucoma agudo de ngulo cerrado

SEGMENTO POSTERIOR ....................................................... 29 11.Desprendimiento vtreo posterior y Desgarro retiniano 12.Desprendimiento de retina 13.Oclusin venosa retiniana 14.Oclusin arterial retiniana 15.Hemorragia vtrea 16.Hemorragia macular 17.Coroidopata serosa central

NEUROFTALMOLOGIA .......................................................... 43 18.Neuritis ptica isqumica anterior 19.Neuritis ptica 20.Papiledema 21.Parlisis oculomotora

INFECCIONES ...................................................................... 53 22.Queratitis infecciosa 23.Endoftalmitis 24.Dacriocistitis aguda 25.Celulitis orbitaria 26.Herpes zster oftlmico

4 ANTIINFLAMATORIOS

COLIRCUS DEXAMETASONADexametasona Fosfato Sdico 1 mg/ml

COLIRCUS MEDRIVSMedroxiprogesterona Acetato 20 mg/mlTetrizolina Clorhidrato 0,5 mg/ml

ISOPTO FLUCONFluorometolona 1 mg/ml

MAXIDEXDexametasona 1 mg/ml

OFTALMOLOSA CUS DEXAMETASONADexametasona Fosfato Sdico 0,5 mg/g, pomada

OFTALMOLOSA CUS HIDROCORTISONAHidrocortisona Acetato 15 mg/g, pomada

OFTALARPranoprofeno 1 mg/ml

VEXOL 10 mg/ml colirio en suspensinRimexolona 10 mg/ml

ANTIINFECCIOSOS / ANTIINFLAMATORIOS

COLIRCUS DE ICOLCloramfenicol (Succinato Sdico) 7,3 mg/mlDexametasona Fosfato Sdico 1 mg/ml

COLIRCUS GENTADEXAGentamicina (Sulfato) 3 mg/mlDexametasona Fosfato Sdico 1 mg/mlTetrizolina Clorhidrato 0,5 mg/ml

COLIRCUS MEDRIVAS ANTIBITICOCloramfenicol (Succinato Sdico) 7,3 mg/mlMedroxiprogesterona Acetato 20 mg/mlTetrizolina Clohidrato 0,5 mg/ml

MAXITROLNeomicina (Sulfato) 3.500 U.I./mlPolimixina B Sulfato 6.000 U.I./mlDexametasona 1 mg/ml

OCUBRAXTobramicina 3 mg/mlDiclofenaco Sdico 1 mg/ml

OFTALMOLOSA CUS BLEFARIDACloramfenicol 20 mg/gCortisona Acetato 4 mg/gEtacridina Lactato 0,15 mg/gxido de Zinc 50 mg/g, pomada

OFTALMOLOSA CUS DE ICOLCloramfenicol 10 mg/gDexametasona Fosfato Sdico 0,5 mg/g, pomada

OFTALMOLOSA CUS PREDNISONA NEOMICINAPrednisona 5 mg/gNeomicina (Sulfato) 3,5 mg/g, pomada

TOBRADEX Colirio en SuspensinTobramicina 3 mg/mlDexametasona 1 mg/ml

OTROS PRODUCTOS

COLIRCUS ANTIEDEMACloruro Sdico 50 mg/ml

OFTALMOLOSA CUS ANTIEDEMACloruro Sdico 50 mg/g

501.CUERPO EXTRAOLa presencia de un cuerpo extrao (CE) a nivel ocular supone uno de los motivos de urgencia ms frecuentes.

Se produce en relacin a la actividad laboral o haciendo bricolaje (mar-tilleando, fresando,...), andando en bicicleta o moto, paseando en das de viento, etc.El paciente acude por dolor o sensacin de roce al parpadear y en la lmpara de hendidura se aprecia el CE sobre la superficie corneal, a nivel conjuntival y/o bajo el prpado superior.

El tpico CE corneal metlico se oxida con rapidez por lo que, adems de proceder a su extraccin, es preciso eliminar con aguja el anillo de xido alrededor que suele asociarse. De no hacerlo, el cuadro inflamatorio con-secuente puede ser muy intenso. La lcera corneal que despus queda se trata con una pomada antibitica y oclusin si el dolor es importante.Por otro lado, ante sintomatologa tpica e historia clnica sospechosa (viento, playa, etc.), si se aprecia una queratitis lineal en rea corneal superior se debe evertir el prpado superior en busca de un CE subtarsal.

traumatismos

Fig. 1. CE corneal metlico Fig. 2. CE corneal metlico con xido alrededor

6Ante un paciente que acude por dolor y/o cierta sintomatologa visual con una herida corneal que afecta a la totalidad del espesor o ante una herida conjuntival con hemorragia que no permite ver lo que hay debajo, en el contexto de una actividad de alto riesgo como martillear metal, se debe descartar la presencia de un CE intraocular observando detenidamente el fondo de ojo en busca de hemorragias. Si la exploracin no resulta aclaratoria conviene realizar radiografa simple o TAC de la rbita (nunca RMN si se sospecha CE metlico).

La existencia de un cuerpo extrao intraocular requerir ingreso hospi-talario para la extraccin quirrgica del mismo adems de tratamiento antiinflamatorio y antibitico tpico y sistmico.

Finalmente, a veces pueden llegar casos especiales por la naturaleza del CE o por el modo de enclavarse ste a nivel ocular que requerirn un ma-

Fig. 3. CE corneal metlico con importante reaccin inflamatoria asociada

Fig. 4. Mltiples CE corneo-conjuntivales y desepitelizacin tras accidente pirotcnico

Fig. 5. CE metlico intraocular. Imagen en el TAC y funduscpica

7nejo individualizado y delicado, con el objetivo primordial de que con el acto mdico no se dae ms el ojo ya de por si quizs daado y se pueda recuperar si es posible total o parcialmente la funcionalidad.

Fig. 6. Alicate introducido accidentalmente va transconjuntival a nivel intraorbitario (canto interno), sin afectacin afortunada del globo ocular

02. ULCERA CORNEALSupone tambin una causa muy frecuente de urgencia oftalmolgica.El propio paciente suele referir el modo de produccin: traumatismo di-recto con dedos u objetos, exposicin a luz ultravioleta soldando, es-quiando o tomando el sol, causticacin, en relacin al uso de lentes de contacto, etc.

El paciente refiere dolor intenso, blefaroespasmo, lagrimeo y fotofobia.Una gota de fluorescena demarca perfectamente la extensin de la lce-ra pero tambin hay que comprobar si existe reaccin en cmara anterior asociada (Tyndall, miosis).

En general, el tratamiento de una lcera corneal consiste en la aplicacin de un antibitico tpico (tobramicina, cloranfenicol, eritromicina) en po-mada 2 o 3 veces al da. Si existe reaccin en cmara anterior se asocia ciclopentolato tpico. Y si el dolor es intenso se recomienda la oclusin e incluso la toma de analgsicos orales.

Normalmente, a los pocos das se produce la reepitelizacin completa de la lcera desapareciendo toda sintomatologa.

8Si el origen es traumtico y la lcera presenta infiltracin en su lecho hay que sospechar que se encuentre infectada y proceder del modo corres-pondiente (ver ms adelante Queratitis Infecciosa).

Si no hay un traumatismo implicado, existe blefaritis y la lcera infiltrada es inferior o superior y perifrica con cornea transparente alrededor, hay que pensar en una lcera catarral en relacin a las toxinas producidas por los estafilococos que habitan en la piel del prpado. En este caso el trata-miento consiste en el uso tpico de un corticoide suave (fluorometolona, medroxiprogesterona, rimexolona, etc.)

Si la lcera tiene aspecto dendrtico o geogrfico y no se reconoce ante-cedente traumtico pensar en queratitis herptica y tratarla con aciclovir en pomada oftlmica 5 veces al da (tambin ver ms adelante Queratitis Infecciosa).

Si en el pasado se produjo una lcera traumtica y el paciente acude con una nueva lcera de apertura espontanea tras despertar del sueo pensar en lcera corneal recidivante que se trata igual que cualquier otra lcera traumtica, con la salvedad de que a veces puede ser necesaria la eli-minacin del epitelio anmalo e incluso el uso de una lente de contacto teraputica. A medio o largo plazo los casos recurrentes recalcitrantes pueden beneficiarse de la prctica de micropunciones o queratectoma fotorrefractiva con lser excimer.

Por ltimo, si ms que una lcera se trata de una queratitis punteada superficial en el contexto de una blefaritis pensar en un ojo seco y tratar de entrada con lgrimas artificiales.

Fig. 7. lcera corneal traumtica Fig. 8. lcera corneal en causticacin

903.OTROS TRAUMATISMOS OCULARES E HIPHEMAUn traumatismo directo a nivel ocular puede producir muy diversas le-siones.Lo primero que hay que descartar es una perforacin o estallido ocular si bien, a veces el edema o hematoma palpebral dificulta de modo impor-tante la exploracin ocular. En este caso la hipotona ocular a la palpa-cin puede ser un signo sospechoso de perforacin.

A veces se encuentran heridas palpebrales que pueden requerir sutura, y sobre todo las que afectan a puntos lagrimales (sobre todo el inferior) requieren una ciruga reconstructiva mucho ms delicada y especfica.Las fracturas orbitarias que impliquen dao en la musculatura extrao-cular y se presenten con diplopia (tpica fractura de suelo orbitario con incarceracin muscular y limitacin de la elevacin) requieren tambin ciruga reconstructiva.Los edemas y hematomas tras traumatismos faciales que se acompaen de crepitacin a la palpacin hacen sospechar la existencia de fractura en los huesos propios de la nariz o en los senos paranasales, precisando valoracin por parte de ORL.

Por supuesto, en relacin al traumatismo ocular es frecuente encontrar lesiones en superficie ocular (hemorragia subconjuntival, desgarro con-juntival, herida corneal, etc.) y reaccin inflamatoria en cmara anterior (iritis traumtica). El tratamiento de la laceracin conjuntival o corneal supone simplemente el uso de una pomada antibitica tpica, y ante una iritis traumtica (Tyndall en cmara anterior) se prescribe un corticoide (dexametasona, prednisolona) y ciclopentolato tpicos.

Fig. 9. lcera corneal recurrente a partir de una herida hecha con la ua

Fig.10. Queratitis punteada superficial en ojo seco

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Una de las lesiones ms tpicas que se pueden ver tras una fuerte contu-sin ocular es el hiphema traumtico que supone el sangrado y la acumu-lacin de la sangre en la cmara anterior formando un nivel ms o menos alto. Su tratamiento conlleva reposo en posicin semisentada, corticoide y ciclopentolato tpicos. Si el hiphema es grande y, sobre todo, si la pre-sin intraocular est elevada se utiliza Manitol 20% IV o acetazolamida oral. En este caso, si la evolucin no es rpidamente buena, puede ser necesaria la evacuacin quirrgica del hiphema antes de que se produzca una impregnacin hemtica definitiva de la crnea o se dae el nervio ptico.

En todos estos casos adems conviene comprobar la situacin del crista-lino (descartar luxacin o subluxacin), del ngulo camerular (descartar recesin angular con glaucoma tardo) y de la pupila (rotura de esfnter pupilar, midriasis arreactiva traumtica).

Fig. 11 y 12. Dos casos de herida palpebral con afectacin de la va lagrimal

Fig. 13. Hemorragia subconjuntival tras contu-sin

Fig. 14. Desgarro conjuntival y hematoma pal-pebral

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Fig. 15. Hiphema traumtico

Fig. 17. Celularidad hemtica en CA con nivel de hiphema

Fig. 16. Hiphema y edema corneal traumticos

Fig. 18. Hiphema cronificado e impregnacin hemtica de la crnea

A nivel de fondo de ojo es frecuente encontrar un desprendimiento vtreo posterior (DVP) y un edema retiniano (edema de Berln), debindose des-cartar la existencia de desgarros en retina perifrica, desprendimiento de retina (DR), rotura coroidea y hemorragias en vtreo y retina. Si existe una hemorragia vtrea importante se debe realizar ecografa para descartar un DR.

El dao a nivel de nervio ptico es menos frecuente y se puede sospechar si se aprecia un defecto pupilar aferente sin que haya alteracin en la transparencia de medios.

Tambin existe la posibilidad de producirse una maculopata cicatricial o un agujero macular traumtico.

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Por todo ello, considerando las implicaciones mdico legales que este tipo de traumatismo conlleva (muchas veces se trata de agresiones con denuncia, accidentes laborales, posibles daos incluidos en seguros m-dicos, etc.) y ante la posibilidad de que puedan quedar secuelas, resulta muy importante tomar inicialmente la agudeza visual y ser rigurosos en llevar a cabo una atencin bien protocolizada.

04.PERFORACIN OCULARComo ya se ha dicho, ante un traumatismo que origine un edema o hema-toma palpebral que dificulte la exploracin del ojo, si al palpar se aprecia hipotona ocular se debe sospechar una perforacin. Por supuesto, si se ve la propia herida perforante, se aprecia salida de contenido ocular o hay un desvo pupilar con vea herniada evidente, el diagnstico se confirma.Las lesiones acompaantes pueden ser variadas y en general importantes (hiphema, catarata, luxacin o subluxacin cristaliniana, heridas cornea-

Fig. 19. Agujero macular traumtico

Fig. 20 y 21. Dos casos de maculopata traumtica

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les con afectacin del eje visual, DR, hemorragia vtrea, endoftalmitis, etc.) por lo que el pronstico debe ser considerado de entrada muy grave respecto a la posible afectacin visual final.

Segn las circunstancias del traumatismo hay que comprobar si existe un cuerpo extrao intraocular acompaante.

Con frecuencia la herida perforante es corneal o limbar, pudiendo exten-derse hacia atrs a nivel escleral. Es tpico el signo de Seidel que con-siste en el lavado de la fluorescena tpica instilada por parte del humor acuoso en su salida por la herida perforante. Sin embargo, a veces no se aprecia Seidel si la herida se encuentra taponada por tejido uveal o iridiano, o si la hipotona es absoluta. Tambin es tpica la disminucin de la profundidad de la cmara anterior (hipotalamia).

El tratamiento de una perforacin ocular requiere ciruga reconstructiva adems de tratamiento antiinflamatorio y antibitico, tanto tpico como sistmico. En todo caso, la manipulacin del ojo perforado ha de ser siempre muy cuidadosa tanto por parte del oftalmlogo como por el del personal auxiliar y de enfermera.

Fig 22 y 23. Herida perforante corneal con objeto punzante

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LGRIMAS

ACUOLENS Colirio en solucin sin conser-vante, monodosisPor ml:Hipromelosa 3 mg/mlCloruro de sodio 5,5 mg/mlPor monodosis (0,5 ml):Hipromelosa 1,5 mgCloruro de sodio 2,75 mg

COLIRCUS HUMECTANTEHipromelosa 3 mg/mlCloruro Sdico 5,5 mg/ml

ELOISINEledoisina Trifluoroacetato 0,4 mg/ml

GENTEAL HA Solucin lubricante ocularHialuronato de sodio 1 mg/ml

LACRYVISCCarbmero 3 mg/g, gel

SYSTANE BALANCE Gotas oftlmicas lubri-cantesHidroxipropilguar (HP guar)Sistema LipiTech

SYSTANE UD Gotas oftlmicas lubricantes, unidosisHidroxipropilguar (HP guar), unidosis

SYSTANE ULTRA Gotas oftlmicas lubrican-tesHidroxipropilguar (HP guar)

TEARS HUMECTANTE solucinHipromelosa 3 mg/mlDextrano 1 mg/ml

ANTIALRGICOS

ALOMIDE 5 mlLodoxamida 1 mg/ml

CUSICROM FUERTE OFTLMICOcido Cromoglcico (Cromoglicato Sdico) 40 mg/ml

EMADINE 0,5 mg/ml colirio en solucinEmedastina (Difumarato) 0,5 mg/ml

OPATANOL 1 mg/ml colirio en solucinOlopatadina 1 mg/ml

ANTIGLAUCOMA

AZARGA 10 mg/ml + 5 mg/ml colirio en suspensinBrinzolamida 10 mg/ml + Timolol 5 mg/ml

AZOPT 10 mg/ml colirio en suspensinBrinzolamida 10 mg/ml

BETOPTIC SUSPENSIONBetaxolol Clorhidrato (2,5 mg/ml betaxolol base)

COLIRCUS PILOCARPINA 2%Pilocarpina Hidrocloruro 20 mg/ml

CUSIMOLOL 0,25%Timolol (maleato) 2,5 mg/ml

CUSIMOLOL 0,50%Timolol (maleato) 5 mg/ml

DUOTRAV 40 microgramos/ml + 5 mg/ml colirio en solucinTravoprost 40 microgramos/ml + Timolol 5 mg/ml

ELEBLOC 2%Carteolol Clorhidrato 20 mg/ml

IOPIMAX 5 mg/ml colirio en solucinApraclonidina Clorhidrato 5 mg/ml

ISOPTO CARPINA 1%Pilocarpina Hidrocloruro 10 mg/ml

TRAVATAN 40 microgramos/ml colirio en solucinTravoprost 40 microgramos/ml

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segmento anterior

05.BLEFARITIS Y OJO SECOLa blefaritis es la inflamacin del borde del prpado y se puede presentar de varias formas clnicas. La ms frecuente es la disfuncin de glndulas de Meibomio (DGM) siendo otras la blefaritis seborreica descamativa y la blefaritis infecciosa estafiloccica. Con frecuencia se combinan.

Debido a la disfuncin de las glndulas de Meibomio se produce en ellas grasa excesiva y alterada que favorece el crecimiento de bacterias de la piel y adems se inestabiliza la lgrima producindose una queratocon-juntivitis por ojo seco.

Suele tener un curso crnico aunque con agudizaciones sintomticas que suelen traer al paciente a las urgencias por aumento de la inflamacin palpebral, conjuntivitis y/o queratitis punteada superficial.

La blefaritis tambin puede relacionarse con una historia repetida de orzuelos y con enfermedades dermatolgicas como la roscea.

El paciente presenta enrojecimiento y engrosamiento palpebral, escozor, picor, sensacin de arenilla y prdida de pestaas.

Fig. 24. Disfuncin de glndulas de Meibomio Fig. 25. Blefaritis seborreica descamativa

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En el tratamiento se utilizan frecuentes lgrimas artificiales sin conser-vante. En el ojo seco con DGM usar lgrimas artificiales con componente lipdico, adems de masaje, limpieza y aplicacin de calor en el borde del prpado.

Tambin se emplean antibiticos tpicos (eritromicina, tetraciclina, azy-tromicina) y/u orales (tetraciclina) que a nivel ocular tienen adems una accin antiinflamatoria, antilipoltica y anticolagenoltica.Los corticoides tpicos (fluorometolona, metilprednisolona, dexametaso-na sin conservante) se usan en ciclos cortos si hay inflamacin intensa.

06.ORZUELO Y CHALAZIONEl orzuelo es la inflamacin e infeccin de una glndula de Meibomio en relacin al folculo piloso de una pestaa.El paciente presenta dolor, enrojecimiento y tumefaccin local.

Muchas veces la lesin es identificable a simple vista y otras veces, cuan-do es ms pequeo, hay que descubrirlo mediante la palpacin de los prpados.

El tratamiento consiste en la aplicacin de una pomada antibitica (clo-ranfenicol, eritromicina, tetraciclina) asociada o no a un corticoide (dexa-metasona) y calor local.

En casos de gran inflamacin puede estar indicado el drenaje quirrgico.En pacientes con blefaritis y, por lo tanto, susceptibles al desarrollo de orzuelos es recomendable la higiene cotidiana del reborde del prpado. Se pueden utilizar toallitas para la higiene palpebral.

Fig. 26. Queratitis punteada en roscea

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Los orzuelos a veces se fistulizan resolvindose espontneamente y otras veces, tras curarse la infeccin persiste una lesin qustica fra e indolora ms o menos abultada llamada chalazion.Habitualmente el chalazion slo supone un problema esttico y puede llegar a desaparecer o reducirse a lo largo del tiempo.

En el tratamiento del chalazion no suele ser muy til el uso de pomadas por lo que si se decide actuar sobre l lo indicado es hacer una exresis quirrgica si es grande o una infiltracin intralesional de triamcinolona si es pequeo.

Fig. 27. Orzuelo en prpado superior

Fig. 29 y 30. Chalazion en prpado inferior. Dos imgenes de un mismo chalazion

Fig. 28. Blefaritis y orzuelo en prpado inferior

07.CONJUNTIVITISLa conjuntivitis es la causa ms frecuente de ojo rojo y puede ser de etio-loga vrica, bacteriana, por Chlamydia, alrgica, irritativa o por ojo seco.Es evidente que para poder instaurar un tratamiento correcto la conjun-tivitis debe ser filiada.

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CONJUNTIVITIS VRICA.Es la ms frecuente de las conjuntivitis infecciosas y tiene una gran ca-pacidad de contagio.Se debe principalmente a adenovirus que se pueden transmitir de modo epidmico.

Suelen afectarse ambos ojos aunque en su inicio puede ser unilateral.Al cabo de una semana puede haber infiltracin corneal (queratoconjun-tivitis) con mayor o menor afectacin visual.Hay formas ms agresivas con formacin de pseudomembranas sobre la conjuntiva tarsal.

Puede haber sintomatologa general asociada (faringitis, cuadro gripal, adenopata preauricular o submandibular).Suele durar varias semanas.

Fig. 31. Conjuntivitis folicular adenovrica

Fig. 33 y 34. Infiltrados subepiteliales mltiples adenovricos

Fig. 32. Infiltrados subepiteliales adenovricos

Tratamiento: Lgrimas artificiales sin conservante, compresas fras, AI-NEs tpicos.

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El uso de corticoides tpicos (fluorometolona, dexametasona, prednisolo-na) es controvertido ya que puede favorecer la replicacin viral aunque se suelen utilizar si el componente inflamatorio es muy intenso.Se requiere adems la extraccin de las pseudomembranas en las formas agresivas para evitar la fibrosis subtarsal.Para prevenir el contagio, el paciente debe utilizar toallas personales y no se debe manipular los ojos con los dedos.

CONJUNTIVITIS BACTERIANA.Mucho menos frecuente, lo caracterstico es la secrecin purulenta.Se suelen afectar ambos ojos y dura 1 o 2 semanas.

Como factor favorecedor cabe destacar la obstruccin de la va lagrimal.Los microorganismos causantes habituales son el estafilococo aureus, el estreptococo pneumonie, el estreptococo pyogenes y el hemofilus sp. Mucho ms raros y destructivos son el gonococo y el meningococo.El cultivo del exudado conjuntival resulta til de cara a confirmar el diag-nstico y a identificar el agente causal.

Tratamiento: Antibitico (tobramicina, cloranfenicol, aureomicina, moxi-floxacino) en colirio de da y en pomada de noche adems de la limpieza de las secreciones.

CONJUNTIVITIS POR CHLAMYDIA.Se considera una enfermedad de transmisin sexual y se suele asociar a uretritis o cervicitis.Se debe a la infeccin por chlamydia trachomatis.En la exploracin son tpicos el pannus corneal infiltrativo perifrico, la reaccin folicular conjuntival y la adenopata preauricular.

Fig.35. Conjuntivitis bacteriana con secrecin purulenta

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Se confirma el diagnstico mediante tincin Giemsa (cuerpos de inclu-sin) y/o inmunofluorescencia directa.

Tratamiento: Doxiciclina oral (100 mgr/12h) o eritromicina oral (500 mgr/8h) durante 2 semanas, adems de tratamiento antibitico tpico (aureomicina, eritromicina).Se debe investigar tambin a los contactos sexuales.

CONJUNTIVITIS ALRGICA.Es frecuente a cualquier edad y especialmente en nios.Con frecuencia se relaciona con rinitis y/o asma bronquial.El paciente presenta picor, sensacin de cuerpo extrao, enrojecimiento, lagrimeo, secrecin mucinosa, reaccin papilar tarsal, etc.Las formas infantiles suelen mejorar en la pubertad, mientras que las del adulto tienden a cronificarse.Tras tratar el proceso agudo, en determinadas ocasiones puede ser con-veniente realizar un estudio profundo de alergia de cara a identificar los alergenos.

Formas clnicas de menor a mayor gravedad son la llamada conjuntivitis alrgica, la papilar gigante (en usuarios de lentes de contacto), la vernal y la atpica. Estas dos ltimas tienen una gravedad potencial importante por lo que el tratamiento debe ser muy estricto.

La conjuntivitis alrgica bsica es la ms frecuente en urgencias y puede ser estacional (primavera y otoo) o perenne (todo el ao). Las formas estacionales se producen por alergia al polen y puede presentarse a veces

Fig.36. Conjuntivitis por chlamydia

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con gran quemosis conjuntival y edema palpebral (fiebre del heno) por reaccin de hipersensibilidad tipo I mediada por Ig E.Las formas perennes se producen por alergia, sobre todo a los caros del polvo casero aunque tambin puede deberse a piel, pluma o pelo de animales domsticos.

Tratamiento: Colirios multiaccin con efecto antihistamnico e inhibidor de la degranulacin del mastocito (olopatadina, azelastina, ketotifeno, epinastina), que pueden ser utilizados en cualquier fase de la enferme-dad.Por supuesto, se debe intentar evitar el alergeno y por ello es fundamen-tal el control ambiental, sobre todo en las formas perennes, evitando alfombras y tejidos que puedan acumular polvo.

Adems, en la fase aguda se recomienda el uso de compresas fras, l-grimas artificiales sin conservante, colirios antiinflamatorios (AINEs, cor-ticoides).Opcionalmente se pueden emplear antihistamnicos en spray nasal y/u orales si hay rinitis y/o afectacin sistmica, respectivamente.

Fig. 37. Conjuntivitis alrgica papilar vernal

CONJUNTIVITIS IRRITATIVA.Se trata del enrojecimiento ocular como consecuencia de una reaccin inflamatoria conjuntival banal.

Como causas se pueden citar el cloro de la piscina, el humo en bares, el frotamiento de los ojos, el esfuerzo visual sin correccin adecuada, etc.Tratamiento: Puede ser suficiente el uso de lgrimas artificiales sin con-servante, aunque si la intensidad es importante se puede aadir un coli-rio AINE (diclofenaco).

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Fig. 38. Conjuntivitis irritativa por cloro de piscina

08.EPIESCLERITIS Y ESCLERITISSuelen ser unilaterales y se presentan de modo sectorial en slo una par-te de la esclera, aunque tambin puede haber formas difusas e incluso escleritis posteriores.

El enrojecimiento suele ser algo ms violceo que en una conjuntivitis y se aprecia mejor a la luz natural. Una gota de fenilefrina blanquea una epiescleritis sin producir cambio en una escleritis. En la escleritis a veces hay adelgazamiento escleral que transparenta la vea aprecindose una tonalidad oscura.

El dolor suele ser mnimo o leve en una epiescleritis y muy severo en una escleritis.

La agudeza visual no suele estar afectada, salvo en escleritis posteriores.Con frecuencia los pacientes son mujeres, jvenes en la epiescleritis y de edad ms avanzada en la escleritis.No es raro que la epiescleritis tenga un curso recidivante (en un ojo u otro).

Sobre todo en la escleritis se deben buscar una enfermedades autoinmu-ne asociada (artritis reumatoide principalmente)

Tratamiento: La epiescleritis precisa un colirio antiinflamatorio de AINE o corticoide suave (fluorometolona), pudindose aadir un AINE oral (ibu-profeno) en casos recidivantes.En la escleritis suele ser necesario emplear tratamiento oral con AINE, corticoide e incluso inmunosupresor.

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Fig. 39. Epiescleritis nodular temporal

Fig. 41 y 42. Escleritis, antes y despus de instilar una gota de fenilefrina, permanece la conges-tin y el tono violceo blanquendose solo el plexo vascular epiescleral

Fig. 40. Escleritis necrotizante

09.UVETIS ANTERIORLa forma ms frecuente que acude a urgencias es la uvetis anterior agu-da unilateral e idioptica y no es raro que el paciente ya refiera episodios previos.En las formas recidivantes no estudiadas se debe profundizar en la his-toria clnica e iniciar un estudio en busca de enfermedades reumticas asociadas (espondilitis anquilosante y artritis reumatoide) mediante ana-ltica general, pruebas reumticas, HLA B27 y radiografa de articulacio-nes sacroilacas.

El paciente ms frecuente es una persona joven (varn en la espondilitis y mujer en los dems casos) que acude por un ojo rojo con dolor de inten-sidad variable y leve o mnima afectacin visual.

Se aprecia una inyeccin periquertica y celularidad inflamatoria en la cmara anterior (Tyndall) junto a precipitados querticos en la mitad in-

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Fig. 43. Precipitados querticos y Tyndall en C.A.

Fig. 45. Sinequias posteriores

Fig. 44. Precipitados en grasa de carnero

Fig. 46. Bolas de nieve en parsplanitis

ferior endotelial. Tambin es habitual la miosis reactiva y en las formas granulomatosas se presentan sinequias posteriores iridocristalinianas que al instilar midriticos dejan a veces pupilas irregulares si dichas sin-equias no se logran romper.

No se debe olvidar nunca explorar el fondo de ojo para descartar una uvetis intermedia o posterior.

La presin intraocular suele ser ms baja que en el otro ojo, pero si estu-viramos ante una uvetis anterior hipertensiva deberamos sospechar un origen herptico una vez descartada una crisis glaucomatocicltica (ojo blanco sin apenas inflamacin y con frecuencia recidivante).

Tratamiento: Corticoide tpico (prednisolona, dexametasona) cada 4-6 horas y midritico ciclopljico tpico (ciclopentolato) cada 8 horas.

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Si se aprecian sinequias posteriores conviene forzar la dilatacin en la consulta para evitar que queden como secuela e incluso que provoquen una seclusin pupilar que podra producir un iris abombado y una hiper-tensin ocular aguda. Esto se hace combinando varios midriticos (tropi-camida, fenilefrina, etc.).

Si existe hipertensin ocular se asocia un betabloqueante tpico (timo-lol) y si se sospecha que la causa es herptica se asocia aciclovir oral al tratamiento referido.

10.GLAUCOMA AGUDO DE NGULO CERRADOEl paciente tpico es un anciano fquico que acude de noche a urgencias por fuerte dolor ocular que se extiende a la cabeza y se asocia muchas veces a sntomas generales como nauseas, vmitos, mareo, etc. La visin adems suele estar muy afectada.

Se trata de un ojo rojo muy inflamado y en la lmpara de hendidura se aprecia edema en la crnea, midriasis media arreactiva y una cmara anterior muy estrecha con un cierre angular en la periferia. La presin intraocular est muy elevada (>50 mm de Hg)Si nos fijamos en el otro ojo apreciamos mejor la anatoma estrecha de la cmara anterior.

El cristalino no es raro que tenga un componente cataratoso que empuja hacia adelante el diafragma iridiano favoreciendo el cierre angular.Hay pacientes que consiguen a veces dormir con lo que la miosis que se da durante el sueo les favorece y acuden a las urgencias al da siguiente ya con un episodio subagudo (la presin intraocular sigue elevada aunque no tanto y persiste cierto edema corneal).

Los factores que favorecen un ataque agudo de glaucoma por cierre an-gular son la penumbra al anochecer (midriasis), la hipermetropa (cmara estrecha), el uso de medicamentos con accin midritica y la catarata.

En cuanto sea posible conviene explorar el nervio ptico de ambos ojos (en el afectado de cara a establecer el dao que el ataque agudo haya podido producir).

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Fig. 43. Precipitados querticos y Tyndall en C.A.

Tratamiento: Se inicia con Manitol 20% IV 250cc en paso rpido (20-30 minutos) dependiendo de las condiciones generales del paciente. En algunos casos se puede plantear en su lugar el uso de acetazolamida oral junto a un suplemento oral de potasio.

Fig. 47 y 48. Dos casos de glaucoma agudo de ngulo estrecho

Adems se pauta tambin un corticoide tpico (prednisolona, dexameta-sona) cada 2-4 horas y un hipotensor ocular tpico (timolol, brimonidina) segn el paciente.

La pilocarpina 2% tpica resulta eficaz como mitico cuando la presin intraocular empieza a bajar.

En cuanto se considere posible se realiza una o varias iridotomas con lser YAG, tanto en el ojo afectado como en el que an est sano.

Por supuesto si existe una catarata como factor desencadenante impor-tante se debe realizar ciruga de la misma en cuanto las condiciones sean favorables.

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Todo tratamiento aqu busca, adems de aliviar la sintomatologa, preser-var la visin evitando el dao sobre el nervio ptico y que el cierre angular quede de modo permanente (sinequias anteriores y glaucoma crnico de ngulo cerrado).

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QUIRRGICOS

ACETILCOLINA 1% CUSAcetilcolina 10 mg/ml

IOPIMAX 10 mg/ml colirio en solucinApraclonidina Clorhidrato 10 mg/ml

EXPLORACIN

COLIRCUS ANESTSICO DOBLETetracana Clorhidrato 1 mg/mlOxibuprocana Clorhidrato 4 mg/ml

COLIRCUS ANESTSICO 0,50%Tetracana Clorhidrato 5 mg/mlNafazolina Clorhidrato 0,5 mg/ml

COLIRCUS ATROPINA 0,50%Atropina Sulfato 5 mg/ml

COLIRCUS ATROPINA 1%Atropina Sulfato 10 mg/ml

COLIRCUS CICLOPLJICOCiclopentolato Clorhidrato 10 mg/ml

COLIRCUS FENILEFRINAFenilefrina Clorhidrato 100 mg/ml

COLIRCUS FLUORESCENAFluorescena Sdica 20 mg/ml

COLIRCUS FLUOTESTFluorescena Sdica 2,5 mg/mlOxibuprocana Clorhidrato 4 mg/ml

COLIRCUS TROPICAMIDATropicamida 10 mg/ml

GONIOFTALHidroxietilcelulosa Gel 0,5 g

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segmento posterior

11.DESPRENDIMIENTO VTREO POSTERIOR Y DESGARRO RETINIANOEl vtreo sufre cambios a lo largo de la vida que conducen a la prdida de su homogeneidad de modo que se aprecian en su interior reas de con-densacin y licuefaccin. Adems con frecuencia se desprende su unin posterior a la retina, mcula y nervio ptico.

Cuando el vtreo se desprende de modo agudo el paciente acude porque percibe miodesopsias (moscas volantes, puntos, telaraas, olas, etc.) de inicio reciente y en un solo ojo. La falta de concrecin sintomtica por parte del paciente (no saber si en uno o en ambos ojos y no saber desde cundo) suele restar importancia. Sin embargo la percepcin aadida de fotopsias (luces, fogonazos, etc.) aade importancia ya que revela la existencia de traccin vitreorretiniana.

Tras comprobar que la agudeza visual no est afectada, se dilata y se ob-serva como el vtreo se encuentra parcialmente desprendido en la parte posterior movindose con los movimientos oculares. Es menos frecuente ver desprendimientos vtreos totales e incluso avulsin anterior de la base vtrea.

Un signo frecuente del desprendimiento vtreo posterior (DVP) es la pre-sencia en su corteza posterior del anillo de Weiss (opacidad circular com-pleta o incompleta que corresponde a la unin original del vtreo al nervio ptico).

La tcnica de exploracin del DVP vara segn el oftalmlogo (en lmpara de hendidura con lente de 90D, de 78D, panfundoscpica, Goldmann, incluso con oftalmoscopio indirecto) que, adems de comprobar el DVP, debe mirar la retina perifrica en sus 360 en busca de posibles des-garros, hemorragias o lesiones predisponentes de desprendimiento de retina (degeneraciones en empalizada, en baba de caracol, tufts, etc.).

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Fig. 50. Desprendimiento vtreo posterior Fig. 51. Desgarro retiniano fotocoagulado

El pronstico del DVP suele ser favorable, si bien hay casos que por la traccin vitreorretiniana provocan un desgarro retiniano e incluso pueden conducir a un desprendimiento de retina, de ah la importancia de explo-rar minuciosamente la retina perifrica.

Cuidado con los DVP hemorrgicos porque a veces entre los restos hem-ticos se esconden desgarros retinianos y tambin cuidado con los DVP sucios de pigmento porque puede ser signo de que hay un desgarro retiniano en algn sitio.Si el DVP es reciente y en la exploracin no hay lesiones en la retina se cita al paciente en 1 mes para volver a revisar el fondo de ojo, avisndole no obstante de que acuda antes si empieza a percibir cambios en la vi-sin o fotopsias si no las tuviera ya.

Si se identifica un desgarro en la retina el tratamiento es la fotocoagula-cin lser alrededor para aislar la lesin y evitar que pueda conducir a un desprendimiento de retina.

12.DESPRENDIMIENTO DE RETINALa forma ms frecuente de desprendimiento de retina (DR) es la que se produce a partir de una rotura en la misma, ya sea un desgarro o un agu-jero (DR regmatgeno).El paciente acude por miodesopsias y prdida de visin profunda en al-gn sector de su campo visual correspondiente al rea de retina des-prendida, aunque tambin puede acudir con un ojo ciego por un DR que afecte a toda la retina.

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A veces la afectacin visual es brusca y otras veces es de ms lenta ins-tauracin a lo largo de das o semanas. Esto ltimo sucede ms cuando la bolsa desprendida es poco mvil, no est afectada la mcula y/o el DR es inferior, ya que la bolsa debe crecer de modo antigravitacional.Factores de riesgo a considerar son la miopa media-alta, la ciruga ocular (incluida la refractiva), an ms si fue complicada, y los antecedentes personales (DR en el mismo o en el otro ojo) o familiares de DR.En el fondo de ojo se observa la retina levantada plida-griscea a modo de bolsa, ms o menos arrugada y con mayor o menor movilidad. Adems puede haber una impregnacin de pigmento en el vtreo.Por otra parte, la presin intraocular suele estar disminuida y, por su-puesto, no hay que olvidar mirar el otro ojo.

Fig, 52. Desprendimiento de retina

El tratamiento del DR es quirrgico y se debe intervenir en cuanto sea posible, segn las condiciones organizativas del quirfano, y a la mayor brevedad si an no est afectada la mcula.La tcnica quirrgica puede variar en funcin de las preferencias del cirujano pudindose plantear ciruga clsica con abordaje externo (crio-pexia, indentacin con cerclaje, inyeccin de gas, drenaje de lquido su-bretiniano, etc.) o vitrectoma posterior va pars plana para un abordaje interno asociada a fotocoagulacin lser, cerclaje, inyeccin de gas, etc... Los casos con desgarro superior pueden ser tratados mediante inyeccin de gas SF6 (retinopexia neumtica) de modo ambulatorio con posterior tratamiento lser del desgarro.Tras cualquiera de los procedimientos se requiere reposo y si ha habido inyeccin de gas tambin se requiere tratamiento postural de modo que la burbuja de gas favorezca el aplanamiento de la zona desprendida.El pronstico anatmico depende del tiempo de evolucin (mejor cuanto antes acuda y antes se intervenga) y del nmero y extensin de los des-garros.

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El pronstico funcional depende de que exista o no desprendimiento ma-cular antes de la ciruga (peor si hay afectacin macular).

Fig. 53 y 54. Dos casos de desprendimiento de retina con desgarro retiniano

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13.OCLUSIN VENOSA RETINIANALa oclusin venosa (OV) se presenta habitualmente en pacientes mayores con enfermedad cardiovascular (HTA sobre todo) que acuden por prdida de visin en grado variable de instauracin ms o menos aguda en un solo ojo.

En el fondo de ojo se aprecian hemorragias, exudacin y edema retiniano adems de tortuosidad venosa. En caso de oclusin de la vena central (OVC) se afecta todo el fondo y la papila suele estar borrada comprome-tindose de modo severo el polo posterior y la visin, con lo cual puede haber incluso un defecto pupilar aferente relativo. En la oclusin venosa de rama (OVR) las hemorragias y el edema se aprecian en el territorio retiniano correspondiente, pudindose afectar ms o menos el rea ma-cular, con lo que el compromiso visual es variable. En este caso se puede ver con frecuencia el punto de oclusin en un cruce arteriovenoso y el engrosamiento y la tortuosidad de la rama venosa afectada.

Fig. 55 y 56. Dos casos de oclusin de la vena central de la retina

Fig. 57 y 58. Dos casos de oclusin venosa de rama

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El pronstico visual depende de que haya o no afectacin macular y de la extensin y tipo de OV (isqumica o exudativa).La forma isqumica sin tratamiento puede conducir al desarrollo de neovascularizacin retiniana e iridiana, con riesgo de generar retinopata proliferativa-hemorragia vtrea y glaucoma neovascular respectivamente.La papiloflebitis es una forma de OV que se da en paciente ms jvenes y que tiene un pronstico ms favorable.

Como factores de riesgo para el desarrollo de una OV hay que sealar principalmente la HTA y la hipertensin ocular.

Como prueba de estudio destaca la angiografa fluorescenica (AGF) que permite evaluar el tipo de OV (si es isqumica o no), la presencia de neovasos y la afectacin de la mcula (edema, isquemia) de cara al plan-teamiento teraputico. Sin embargo, con frecuencia el componente he-morrgico al inicio imposibilita sacar un buen rendimiento de esta prueba aconsejndose su demora hasta que se pueda visualizar mejor la retina.La tomografa de coherencia ptica (OCT) tambin resulta til para medir y hacer seguimiento del edema macular que se pueda presentarTratamiento: La forma isqumica requiere fotocoagulacin lser para pre-venir las posibles complicaciones proliferativas.

Con respecto al edema macular se puede utilizar lser focal, frmacos anti-VEGFs intravtreos o corticoides intravtreos de un modo ms o me-nos efectivo.Por ltimo, es importante remitir al paciente al mdico de cabecera para control y seguimiento cardiovascular (control tensional, tratamiento an-tiagregante).

14.OCLUSIN ARTERIAL RETINIANAAl igual que en la OV, en la oclusin arterial (OA) el paciente tpico es una persona de edad avanzada con patologa cardiovascular asociada (HTA, diabetes mellitus, cardiopata) que acude por disminucin de visin brus-ca e importante.

En caso de oclusin de arteria central (OAC) la prdida visual es absoluta con defecto pupilar aferente relativo y en caso de oclusin arterial de rama (OAR) afecta al rea del campo visual correspondiente.

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En ocasiones puede haber una historia previa de episodios de prdida brusca, severa y transitoria de la visin (amaurosis fugax).

Hay que recordar que en el contexto de una OAC existen pacientes que conservan justo la visin central porque poseen una arteria ciliorretiniana que aporta riego procedente del sistema coroideo al rea macular central.En el fondo de ojo, en la fase aguda se ve la retina plida y edematosa, con arterias de calibre estrecho y a veces se pueden ver mbolos arte-riales. En la OAC es tpico ver la mcula muy marcada destacando sobre el aspecto plido general (mancha rojo cereza). Pasado el momento agudo el fondo puede recuperar un aspecto prcticamente normal.

Fig. 59. Mcula rojo cereza en oclusin de arteria central de la retina

Fig. 61. Oclusin de rama arterial retiniana

Fig. 60. Oclusin de rama arterial retiniana

Fig. 62. Oclusin de arteria central de la retina con rama ciliorretiniana extrafoveal presente. Tambin se aprecia algn mbolo

Salvo en caso de espasmo arterial fugaz el pronstico visual suele ser malo puesto que el paciente acude siempre ya tarde. Si se intenta tra-tar, lo que se busca es lograr la hipotensin ocular mediante masaje del

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globo, acetazolamida oral o manitol 20% IV, paracentesis de la cmara anterior, etc., con el fin de favorecer la recirculacin de la sangre por la arteria obstruida. En la prctica el tratamiento que se quiera instaurar habitualmente resulta intil. Lo que s es importante es remitir a estos pacientes al cardilogo para que se realice estudio que incluya ecocar-diograma, eco doppler carotideo, control tensional, etc., en busca de la causa o de la fuente embolgena.

Tambin es interesante que el propio cardilogo o el mdico de cabecera valore la conveniencia de pautar tratamiento antiagregante.

Fig. 63. Paciente asintomtico con mbolos mltiples y con historia previa de amaurosis fugax

15.HEMORRAGIA VTREAUna hemorragia vtrea suele tener un modo de presentacin brusco y se suele presentar en un solo ojo.

Si existe una causa traumtica se debe comprobar si existen otras lesio-nes acompaantes y por supuesto si no se ve el fondo de ojo es necesario hacer una ecografa para descartar la existencia de un DR.

Si el paciente es diabtico con retinopata conocida lo ms probable es que se deba a la rotura de neovasos en el contexto de una retinopata proliferativa. En este caso no es raro que existan antecedentes similares referidos por el propio paciente.

Si el paciente tiene una historia de oclusin venosa la causa puede ser, igual que antes, la rotura de neovasos en el contexto de una forma isqu-mica con neovascularizacin.

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Si la hemorragia es fundamentalmente subhialoidea no es raro que el paciente padezca una retinopata diabtica o presente algn macroaneu-risma que haya sangrado.

Sin embargo, en ausencia de otros antecedentes se debe sospechar que la causa sea un desprendimiento vtreo hemorrgico, en cuyo caso hay que intentar ver la retina perifrica en busca de desgarros (a veces la hemorragia vtrea es sobre todo central y se puede ver algo en periferia retiniana, sobre todo superior) y si no, como ya se ha dicho, hay hacer una ecografa para descartar un desprendimiento de retina.

Fig. 64. Hemorragia vtrea

Fig. 65. Hemorragia subhialoidea en paciente con retinopata diabtica proliferativa

Fig. 66. Hemorragia subhialoidea en paciente con retinopata diabtica proliferativa fotocoa-gulada

Tratamiento: Salvo que la retina se vea desprendida en la ecografa, nor-malmente se aconseja al paciente reposo relativo e ingesta abundante de lquidos para favorecer la reabsorcin.

El tiempo de espera antes de plantear una vitrectoma posterior va pars plana depende de cada caso. Si hay un DR la ciruga se practica de modo urgente y si no, se difiere en funcin de las caractersticas del sangrado y

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de la patologa basal. ltimamente, con el gran desarrollo de las tcnicas de vitrectoma el tiempo de espera se ha reducido considerablemente respecto al pasado reciente.

16.HEMORRAGIA MACULARAnte un paciente que acude por disminucin brusca de visin central en un ojo y que en el fondo de ojo presenta una hemorragia macular se deben considerar especialmente algunos aspectos de la historia clnica como son la miopa magna y la degeneracin macular asociada a la edad.

MIOPA MAGNAUn paciente gran miope con coriorretinopata mipica puede presentar una hemorragia macular espontanea debido a las alteraciones estructura-les de la retina que la hacen especialmente frgil.

Suele ser un paciente joven aunque se puede ver a cualquier edad.

A veces la hemorragia macular es el signo de una membrana neovascular subretiniana o simplemente se produce por una rotura vascular a nivel de una estra lacada. Otras veces un traumatismo incluso inadvertido puede ser el desencadenante.

En estos casos la agudeza visual, ya de base muchas veces afectada, sufre una disminucin mayor y brusca.

Se necesitan pruebas de imagen como la OCT y la AGF para confirmar el diagnstico y establecer el pronstico.

Si no hay neovascularizacin subretiniana la evolucin espontanea puede ser mejor con una mayor o menor recuperacin visual, aunque queda como secuela una cicatriz pigmentada (mancha de Fuchs) en el rea macular.

Sin embargo si hay neovascularizacin subretiniana el pronstico es peor y se requiere tratamiento con inyecciones intravitreas de frmacos anti-VEGFS.Es conveniente en estos pacientes explorar tambin el fondo del otro ojo.

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Fig. 67 y 68. Dos casos de hemorragia macular en miopa magna

DEGENERACIN MACULAR ASOCIADA A LA EDADSe trata de un paciente mayor que muchas veces ya tiene diagnosticada esta enfermedad y que tiene afectada en mayor o menor grado su visin.En el fondo de ojo adems de la hemorragia en el polo posterior se ven al menos drusas. A veces tambin se observa exudacin, levantamiento retiniano y cicatrizacin en el rea macular. Es muy importante explorar el otro ojo en busca de drusas.

Aqu la hemorragia macular es un signo que casi asegura la existencia de una membrana neovascular subretiniana, con lo que el pronstico visual con frecuencia es malo.

La AGF es imprescindible para ubicar y establecer la actividad de la neovascularizacin subretiniana, si bien a veces la propia hemorragia imposibilita ver la lesin bajo ella. En membranas neovasculares ocultas puede ser necesaria la angiografa coroidea con verde indocianina (AVI).

Fig 69. Gran hemorragia subretiniana macular secundaria a neovascularizacin coroidea en pacien-te con DMAE y drusas en el otro ojo

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Fig. 70. Hemorragia subretiniana en paciente con neovascularizacin coroidea

El tratamiento actual se basa en el empleo de frmacos anti-VEGFs ad-ministrados en inyeccin intravtrea, muchas veces repetida. Otros trata-mientos a considerar en algunas ocasiones son la terapia fotodinmica y el lser argn.

La prevencin con medicacin oral antioxidante de modo crnico en las formas basales con drusas puede reducir el riesgo de esta complicacin.

OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA MACULARMembrana neovascular subretiniana idioptica (inflamatoria), traumatis-mo contuso, maniobra de Valsalva, estras angioides, retinopata diabti-ca, macroaneurisma sangrante, etc.

17.COROIDOPATA SEROSA CENTRALEl paciente tpico es un varn sano joven o de edad media que acude por disminucin de visin, sensacin de escotoma y/o metamorfopsia en un ojo de varios das de evolucin. El estrs y la personalidad muy activa pueden ser factores de riesgo.

Tambin el uso continuado de muchos medicamentos y sobre todo los corticoides (orales, en spray nasal, etc.) puede estar implicado.

En el fondo de ojo se aprecia sutilmente un desprendimiento seroso de retina neurosensorial circular en el polo posterior con afectacin foveolar.Esta enfermedad se produce por el paso de lquido desde la coroides a travs de un defecto puntual en el epitelio pigmentario de la retina (EPR).

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Con la OCT se ve claramente el levantamiento y con la AGF y la AVI (an-giografa con verde de indocianina) se confirma el diagnstico. En la AGF se aprecia el punto de fuga y el llenado del espacio subretiniano. En la AVI se aprecia el tpico patrn multifocal hiperfluorescente.

La evolucin suele ser favorable en la mayora de los casos con autorre-solucin espontanea en varias semanas, por lo que de entrada, se puede intentar tranquilizar al paciente. Si no mejora en un tiempo razonable se puede valorar la terapia fotodinmica o incluso el tratamiento con lser argn si el punto de fuga es extrafoveal.

En algunos casos las cicatrices residuales pueden llegar a dejar afectada la visin.

Por ltimo, resear que es posible el curso recidivante de este cuadro.

Fig. 71 y 72. Dos casos de coroidopata serosa central con desprendimiento del neuroepitelio

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Fig. 73 y 74. Dos casos de coroidopata serosa central. Imgenes de fondo, angiografa fluoresce-nica y OCT

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neuroftalmologia

18.NEURITIS PTICA ISQUMICA ANTERIORAcude un paciente de edad media o avanzada con prdida de visin im-portante, brusca y unilateral, con frecuencia altitudinal, sin dolor y con un defecto pupilar aferente relativo.

Al observar el fondo de ojo se aprecia nicamente una papila edematosa, con hemorragias en llama en su borde borrado, muchas veces afectando ms a un determinado sector.

A veces el aspecto del fondo de ojo se puede confundir con una oclusin venosa o con una retinopata hipertensiva descompensada.

Ante la sospecha de neuritis ptica isqumica anterior (NOIA) es muy importante profundizar en la historia clnica de cara a diferenciar entre una forma artertica (asociada a una arteritis de la arteria temporal) y una forma no artertica (asociada a HTA).

Fig. 75. Neuritis ptica isqumica anterior

La edad del paciente con NOIA no artertica suele ser de 50-60 aos mientras que la forma artertica es propia de ancianos (mayores de 70 aos)

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La prdida de visin central suele ser ms pronunciada en la NOIA arte-rtica.

En ambos casos es frecuente que se asocie patologa cardiovascular, si bien en la NOIA artertica tambin se presentan otros sntomas como cefalea, hipersensibilidad en el cuero cabelludo a nivel de la arteria tem-poral del lado afectado, claudicacin mandibular, polimialgia reumtica, etc.

Aunque la visin suele quedar gravemente afectada en cualquiera de las dos formas (la NOIA aguda evoluciona a la atrofia total o sectorial de la papila) el pronstico es an peor en la forma artertica en la cual incluso existe un alto riesgo de afectacin del segundo ojo en un breve plazo de tiempo si no se trata de modo urgente. Por eso se pide analtica general y VSG, de cara a descartar una forma artertica (vasculitis activa). Si el resultado es normal se piensa ms en una forma no artertica hacindose seguimiento del caso y remitindose al paciente al mdico de cabecera para valorar tratamiento antiagregante. Sin embargo si la VSG est muy elevada, ante la sospecha de ser una forma artertica y consecuente ries-go de bilateralizacin del caso se debe iniciar sin demora tratamiento con corticoides IV a dosis elevadas, con posterior estudio de posible arteritis de la arteria temporal a travs del servicio de Medicina Interna que inclu-ye biopsiar la arteria temporal del lado afectado.

19.NEURITIS PTICALa inflamacin del nervio ptico se puede presentar tpicamente en el contexto de una enfermedad desmielinizante, en relacin a hbitos txi-cos y asociada a una infeccin.

El paciente con neuritis ptica (NO) con frecuencia es una mujer joven que refiere disminucin de agudeza visual en un solo ojo a lo largo de los ltimos das y, en ocasiones con cierto dolor con los movimientos ocu-lares. Aqu es donde deberamos empezar a sospechar una enfermedad desmielinizante (esclerosis mltiple).

Otras veces se trata de un paciente de edad media con fuertes hbitos txicos (tabaco y alcohol) y mala alimentacin que acude por disminu-cin de agudeza visual de grado variable en uno o en ambos ojos.

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Y otras veces el paciente es un nio por otra parte sano, si bien no es raro que ste no se percate de la prdida de visin en la fase aguda y no se lo diga a sus padres. En este caso el origen infeccioso vrico puede ser considerado.

En cualquier caso es tpico el defecto pupilar aferente relativo (Marcus Gunn).

Al mirar el fondo de ojo podemos encontrarnos desde la normalidad ms absoluta (una neuritis ptica retrobulbar en el caso de asociarse a una enfermedad desmielinizante o de tratarse de una NO tabquico-alcoh-lica) hasta la presencia de una papilitis con papila borrada y con hemo-rragias en llama a su alrededor (ms tpico en nios, quizs asociada a proceso viral).

Se completa el estudio realizando potenciales evocados visuales (PEVs), campimetra (defecto difuso, central, centrocecal) y test de colores.

Fig. 76 y 77. Dos casos de papilitis

Fig. 78. Neuritis ptica retrobulbar Fig. 79. Atrofia ptica tras papilitis

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La evolucin natural de una papilitis es hacia la atrofia ptica total o parcial, y es frecuente que a posteriori se sospeche esta patologa en pacientes que acuden al cabo del tiempo con prdida de visin diferida o no percibida.En cualquier caso, a un paciente con NO es conveniente que se le remita al neurlogo.

En general la NO no suele requerir tratamiento.

En las NO tabquico-alcohlicas se suelen prescribir complejos vitamni-cos adems de transmitir al paciente la necesidad imperiosa de dejar los hbitos txicos y llevar a cabo una dieta adecuada.

Respecto al uso de corticoides sistmicos hay que recalcar que no se deben utilizar va oral en las formas desmielinizantes (incluso aumentan el riesgo de recidiva) y slo en los casos con gran afectacin visual se pueden prescribir en megadosis va IV.

20.PAPILEDEMAEl papiledema produce un borramiento del borde papilar que se observa en el fondo de ambos ojos y que puede indicar la existencia de una hi-pertensin intracraneal.

Inicialmente las papilas estn hinchadas y presentan congestin vascu-lar, a veces con hemorragias en llama alrededor. El pulso venoso en la papila no se aprecia (tampoco en el 20% de las papilas normales) por lo que si vemos dicho pulso descartamos el papiledema.

En el papiledema establecido se aprecian tambin exudados en el rea macular y en el papiledema crnico desaparece el componente hemo-rrgico y exudativo permaneciendo nicamente la hinchazn papilar (en corcho de champagne).

Si no se soluciona el problema acaba todo en la atrofia ptica.

A diferencia de una papilitis en el papiledema precoz la agudeza visual no suele estar afectada, los reflejos pupilares tampoco y normalmente estn afectados ambos ojos.

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Fig. 80. Papiledema bilateral

Fig. 81. Drusas papilares

Ante un papiledema se debe remitir rpidamente al paciente a las ur-gencias generales para llevar a cabo de entrada una detallada valoracin neurolgica. De hecho, con frecuencia se consulta al oftalmlogo desde cualquier otra seccin de urgencias acerca de si existe o no un papilede-ma en un paciente, muchas veces un nio, con sintomatologa o signos de posible origen neurolgico (jaqueca, diplopia, anisocoria, etc.). Con ello se busca un signo directo de una posible hipertensin intracraneal que apoye la necesidad de pedir un TAC o una RMN en busca de una lesin cerebral (hemorragia, aneurisma, tumor, meningitis, hidrocefalia etc.).

En fases avanzadas o cronificadas la visin puede estar afectada.

En el diagnstico diferencial cabe destacar la retinopata hipertensiva (HTA) maligna y las drusas del nervio ptico.

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21.PARLISIS OCULOMOTORASe trata habitualmente de un paciente que acude a Urgencias por diplo-pia sin ningn otro sntoma. En ocasiones existe antecedente de episo-dios previos con autorresolucin espontanea.

Para evitar la diplopia no es raro que el paciente acuda con un ojo cerra-do o con una tortcolis compensatoria.

Con frecuencia la edad es avanzada y se asocia alguna enfermedad car-diovascular (diabetes mellitus, HTA, etc.). Tambin puede haber causas traumticas, tumorales, etc.

Por otro lado, la afectacin oculomotora puede ser absoluta (parlisis) o parcial (paresia) y el mecanismo patognico suele ser la microisquemia a nivel del par craneal.

El cover test con o sin cristal rojo sobre un ojo, realizado de lejos y de cerca es la exploracin bsica que nos permite establecer con exactitud el diagnstico. Con este test adems de ver las limitaciones de los mo-vimientos oculares tambin es tpico observar como aumenta el desvo cuando fija el ojo afectado.

En cualquier caso conviene hacer una valoracin de las papilas en el fon-do de ojo para descartar signos de hipertensin intracraneal y se debe remitir al paciente al neurlogo para realizar una exploracin neurolgica general y hacer diagnstico diferencial de miastenia gravis y enfermedad de Graves.

Si la historia clnica es evidente (por ejemplo, paciente anciano, diab-tico, sin ningn otro sntoma y con fondo de ojo normal) no se requiere hacer nada ms que lo dicho y seguimiento, intentando tranquilizar antes al paciente explicndole lo que le pasa y que existen muchas posibilida-des de que al cabo de un tiempo variable (semanas o meses) vuelva todo a la normalidad. Mientras tanto, una oclusin monocular suele bastar para evitar la diplopia (ms raro el uso de prismas). La excepcin es la inyeccin precoz de toxina botulnica en caso de parlisis severa del 6 par (no pasa la lnea media) con test de duccin pasiva positivo, ya que

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si no se resuelve rpido el cuadro se contractura el musculo recto medio ipsilateral existiendo ya muchas posibilidades de que la diplopia perdure.Si existe alguna duda respecto al origen de la parlisis, es necesario prac-ticar adems pruebas de imagen (TAC, RMN).

No est de ms tampoco remitir al paciente al mdico de cabecera para valorar tratamiento antiagregante.

En los casos en los que la diplopia persista pasado el tiempo (6-12 me-ses) el tratamiento ser la adaptacin de prismas o la ciruga sobre la musculatura extraocular.

PARLISIS DEL 3 PAREl paciente presenta normalmente una exotropia aislada con aduccin limitada del ojo afectado. Si la afectacin es completa tambin existe en ese mismo ojo dficit de la mirada hacia arriba y hacia abajo adems de ptosis.

-Signo de gravedad es observar adems midriasis en el ojo afectado, lo que debe hacer sospechar una causa compresiva (aneurisma, tumor). En este caso las pruebas de imagen son imprescindibles al igual que remitir al paciente al neurlogo.

PARLISIS DEL 6 PAREs la ms frecuente de todas las parlisis oculomotoras.

El paciente presenta endotropia con abduccin limitada, muchas veces ms en visin lejana e incluso ausente en visin cercana.

Fig. 82. Parlisis incompleta del III par izquierdo con aduccin limitada del ojo izquierdo

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Adems es tpica la posicin de tortcolis con la cara girada hacia el lado afectado, es decir con la mirada hacia el lado contrario.

Es la parlisis que ms se beneficia del tratamiento precoz con toxina botulnica.

Fig. 83. Parlisis del VI par izquierdo con abduccin limitada del ojo izquierdo

PARLISIS DEL 4 PAREs frecuente y en particular las formas congnitas y las de causa trau-mtica.

En esta parlisis el pronstico respecto a la diplopia no es tan favorable siendo frecuente su persistencia crnica que hace necesaria la ciruga.El paciente presenta desvo vertical (hipertropia y exciclotorsin del ojo afectado) que se intenta compensar mediante una postura tpica de tor-tcolis con la cabeza inclinada sobre el hombro contrario al lado del par afectado.

El test de Parks, til en todo tipo de estrabismo vertical, identifica el msculo afectado a travs de la observacin de la magnitud del desvo en posicin primaria de la mirada, en mirada lateral a derecha e izquierda, y en mirada con la cabeza inclinada sobre un hombro y otro (tpico signo de Bielschowsky + que consiste en el aumento del desvo con la cabeza inclinada sobre el hombro del lado afectado).

Adems de la hipofuncin del msculo oblicuo superior, explorable en infra-aduccin, es habitual ver la hiperfuncin del oblicuo inferior ipsila-teral, explorable en supra-aduccin.

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Fig. 84. Parlisis del IV par izquierdo, con Bielschowsky + sobre el hombro izquierdo

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ANTIINFECCIOSOS

COLIRCUS GENTAMICINA 3 mg/ml colirio en solucinGentamicina (Sulfato) 3 mg/ml

COLIRCUS GENTAMICINA 6 mg/ml colirio en solucinGentamicina (Sulfato) 6 mg/ml

COLIRCUS CLORAMFENICOLCloramfenicol 5 mg/ml

OFTACILOX 3 mg/ml colirio en solucinCiprofloxacino 3 mg/ml

OFTACILOX 3 mg/g, pomada oftlmicaCiprofloxacino 3 mg/g, pomada

OFTALMOLOSA CUS AUREOMICINAClortetraciclina Clorhidrato 5 mg/g, pomada

OFTALMOLOSA CUS CLORAMFENICOLCloramfenicol 10 mg/g, pomada

OFTALMOLOSA CUS ERITROMICINAEritromicina 5 mg/g, pomada

OFTALMOLOSA CUS GENTAMICINA 3mg/g pomada oftlmicaGentamicina (Sulfato) 3 mg/g, pomada

TOBREX Colirio en solucinTobramicina 3 mg/ml

TOBREX Ungento OftlmicoTobramicina 3 mg/g, pomada

VIGAMOX 5 mg/ml colirio en solucinMoxifloxacino 5 mg/ml

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infecciones

22.QUERATITIS INFECCIOSAEl epitelio sano supone casi siempre una barrera infranqueable para cual-quier microorganismo. Sin embargo cualquier defecto epitelial puede ser aprovechado para desarrollarse una lcera corneal infectada que produce en el paciente un ojo rojo y doloroso.

Potencialmente es un proceso muy grave que puede conducir a la prdida de visin por cicatrizacin o perforacin y de todo esto el paciente debe ser informado.

Se consideran factores de riesgo los traumatismos oculares, la ciruga ocular, la existencia previa de patologa en la superficie ocular, la obs-truccin de la va lagrimal, el uso de lentes contacto, el uso prolongado de corticoides tpicos, el estado de inmunosupresin (alcoholismo, mal-nutricin, etc.) y la diabetes mellitus.

En la lmpara de hendidura se aprecia la lcera corneal con infiltrado en su lecho y reaccin inflamatoria variable en cmara anterior (Tyndall, reaccin fibrinoide e incluso depsito inflamatorio blanco formando nivel o hipopion).

Fig. 85. Obtencin de muestras de ulcera corneal infiltrada

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En esta situacin resulta obligatoria la obtencin de muestras de los bor-des de la lcera mediante raspado con hoja de bistur, de cara a la iden-tificacin del microorganismo causante.

Se realiza cultivo y antibiograma-antifungigrama sobre agar sangre (para estreptococo y estafilococo), agar chocolate (para meningococo, gonoco-co y hemfilus), caldo de tioglicolato (para anaerobios) y agar Sabouraud (para hongos).

Si el paciente es portador de lentes de contacto conviene tambin culti-var dichas lentes adems de los lquidos de mantenimiento en uso (esto es particularmente importante en caso de sospecha de acantamoeba en donde adems se buscan quistes o trofozoitos en la observacin directa).

Se procesan los cultivos 48h excepto si se sospecha hongo, anaerobio o germen de accin lenta, en cuyo caso se mantiene 1-2 semanas.El cultivo se obtiene positivo en el 60-80% si bien en la queratitis bac-teriana la sensibilidad se reduce al 30-40% si ya se haba puesto trata-miento antibitico al obtener la muestra.

Dada la gravedad del cuadro siempre se debe iniciar el tratamiento anti-bitico tpico de queratitis bacteriana a la espera del resultado del cul-tivo.

QUERATITIS BACTERIANASupone el 98% de las queratitis infecciosas.

Los agentes causantes ms frecuentes son los cocos Gram + en un 80% (estafilococo epidermidis, estafilococo aureus, estreptococo pneumonie, otros estreptococos) sobre todo en caso de traumatismo, alteracin de la superficie ocular y ciruga ocular previa.Los Gram son menos frecuentes pero son muy agresivos (pseudomona y enterobacterias) presentndose ms en portadores de lentes de contacto e inmunodeprimidos.

Tratamiento: Colirios reforzados de vancomicina (para Gram +, no hay resistencias) y ceftazidima (para gram -, especfica antipseudomona) al-ternando ambos cada hora. Opcionalmente en determinados casos se pueden utilizar flouroquinolonas de 4 generacin (moxifloxacino).

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En menos del 10% se necesita modificar el tratamiento por el resultado microbiolgico del antibiograma.Adems se asocia un colirio ciclopljico y se evitan de entrada los corti-coides tpicos.

QUERATITIS FNGICAEs poco frecuente y los hongos causantes ms habituales son las levadu-ras (cndida) y los hongos filamentosos (fusarium, aspergillus).

Los factores de riesgo son el traumatismo ambiental (con tierra, vegeta-les, etc.), el porte de lentes de contacto y el uso prolongado de corticoi-des tpicos.

El diagnstico se sospecha por la historia clnica y las caractersticas de la lcera (desflecada, con lesiones satlites y gran inflamacin). La con-firmacin se realiza mediante la tincin (gram, giemsa, calcofluor) y el cultivo (5-14 das en agar Sabouraud).

No es rara la coexistencia de una infeccin bacteriana y, por eso se asocia tratamiento antibitico tpico.

Tratamiento: Colirios antifngicos casi siempre preparados en la farma-cia.Para las levaduras se utiliza anfotericina B o fluconazol y para los hongos filamentosos natamicina.Si falla el tratamiento tpico se aade por va sistmica (anfotericina B, fluconazol, ketoconazol, itraconazol).

Fig. 86. Abscesificacin total de la crnea por estreptococo pneumonie

Fig. 87. lcera infectada por estafilococo aureus

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QUERATITIS POR ACANTAMOEBATambin poco frecuente se debe a un protozoo que vive en el agua y en el suelo.

Prcticamente se considera exclusiva de portadores de lentes de contacto blandas que utilizan el agua del grifo para limpiar las lentes o sus estu-ches.

Se produce un cuadro de queratoneuritis (infiltrados perineurales) con gran dolor y componente inflamatorio.

Frecuentemente en su inicio se confunde con una queratitis herptica con lo que no es raro que se retrase el diagnstico y esto empeore el pronstico.

El diagnstico se confirma mediante la observacin de quistes o trofozoi-tos en la muestra corneal, en las lentes de contacto y/o en los lquidos de mantenimiento. Todos estos elementos se cultivan en medios de agar enriquecidos con E. coli.

No es infrecuente la necesidad de practicar una biopsia corneal para confirmar el diagnstico.

Tratamiento: Un colirio de una biguanida como la clorhexidina 0,02%-0,2% o la polihexametilen biguanida 0,02%-0,06% asociado o no a un colirio de una diamidina como el isetionato de propamidina 0,1% (Brole-ne) o la hexamidina 0,1% (Desomedine).

Algunos de estos colirios se preparan en la farmacia y otros se obtienen,

Fig, 88. Queratitis fngica

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Fig 89. Queratitis por acantamoeba

por el momento, como medicacin extranjera puesto que no estn comer-cializados en Espaa. El tratamiento suele durar en total 6 meses.

El uso de corticoides tpicos es discutible pero se suelen emplear si hay inflamacin severa que no responde a biguanidas.

En casos recalcitrantes se plantean tratamientos excepcionales como el crosslinking y la queratoplastia penetrante.

QUERATITIS HERPTICAEl agente causante es el virus herpes simple tipo 1.

Se trata de una queratitis tpicamente recurrente y unilateral en el con-texto de un ojo rojo con mayor o menor grado de molestia (no olvidar que existe una hipoestesia corneal).

Es tpica la lcera dendrtica que se observa al teir con fluorescena, aunque existen otras formas clnicas ms agresivas (estromales, endote-liales, necrotizantes, neurotrficas, etc.)

Tratamiento: Aciclovir en pomada oftlmica 5 veces al da.

El uso de corticoides tpicos puede favorecer la replicacin viral y la so-breinfeccin bacteriana, si bien se emplea en las formas estromales junto al aciclovir y bajo estrecho seguimiento.

El aciclovir oral es til para la prevencin de la recurrencia de cualquier forma de presentacin de herpes ocular por lo que se utiliza durante me-ses en casos con frecuentes recidivas.

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23.ENDOFTALMITIS AGUDASe trata probablemente de la complicacin ms temida tras ciruga ocu-lar, principalmente de catarata. Afortunadamente su incidencia es de slo 1-2 casos por cada 2000 intervenciones.

Habitualmente se presenta en los primeros das tras una ciruga, muchas veces sin complicacin alguna (ms probable sera si hubo complicacio-nes y/o se alarg el procedimiento).

Los grmenes causantes ms frecuentes son los Gram + (estafilococo epi-dermidis, estafilococo aureus, estreptococo pneumonie) aunque tambin pueden estar implicados los Gram (pseudomona, enterobacterias). En cuanto a su gravedad, el estreptococo pneumonie y los Gram son los ms destructivos.

El paciente tpicamente acude por disminucin rpida e importante de agudeza visual con o sin dolor en un ojo recin operado que hasta el mo-mento llevaba una buena evolucin.

Fig. 90, 91, 92 y 93. Diferentes casos de queratitis herptica dendrtica

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Fig. 94 y 95. Dos casos de endoftalmitis aguda postquirrgica

La afectacin del segmento anterior y del vtreo (vitritis) a menudo im-posibilita la exploracin del fondo de ojo, en cuyo caso hay que realizar ecografa para valorar la densidad de la turbidez vtrea y descartar un DR.Ante una endoftalmitis aguda es preciso explicar convenientemente al paciente la gravedad potencial del caso.

Tratamiento: Inyeccin intravtrea urgente de antibiticos (ceftazidima y vancomicina).

Si la agudeza visual inicial es menor de movimiento de manos se debe practicar una vitrectoma posterior va pars plana y si no, se puede reali-zar una puncin-aspiracin vtrea. En cualquier caso se cultiva una mues-tra vtrea para identificar el germen causal y realizar el antibiograma.Es conveniente el ingreso hospitalario para asegurar un estricto trata-miento posterior con antibiticos tpicos e IV (vancomicina 1 gr/24h y ceftazidima 500 mgr/8h) adems de un corticoide tpico y un midritico ciclopljico.

Casos especiales menos frecuentes son las endoftalmitis de aparicin tarda y de comportamiento crnico debidas a grmenes lentos (propioni-baterium acnes, por ejemplo).Tambin tras ciruga de glaucoma se puede producir una endoftalmitis de modo tardo, incluso aos despus, en relacin a la infeccin de la ampolla de filtracin (blebitis).

El signo exploratorio tpico es el hipopion en cmara anterior, con fre-cuencia asociado a gran inflamacin y reaccin fibrinoide con sinequias posteriores.

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Fig. 96. Dacriocistitis aguda

Y tambin una endoftalmitis aguda se puede producir tras traumatismo perforante con o sin CE intraocular.

Por ltimo hay que sealar que, aunque poco frecuente, se pueden pre-sentar formas endgenas metastsicas (por ejemplo a partir de una endo-carditis embolgena).

24.DACRIOCISTITIS AGUDALa obstruccin de la va lagrimal adems de dar lagrimeo puede conducir en ocasiones a la infeccin y abscesificacin del saco lagrimal producien-do una dacriocistitis aguda.El paciente tpico es una persona de edad avanzada que acude por fuerte dolor en la regin lateral de la nariz del lado afectado, que se irradia a la cabeza, e incluso se acompaa a veces de fiebre y cierto malestar gene-ral. Se aprecia entonces la tumefaccin de la zona y la palpacin del saco lagrimal, que se aprecia a tensin, resulta muy dolorosa. El ojo puede presentar secrecin purulenta e hiperemia.

Tratamiento: Antibitico oral (amoxicilina-cido clavulnico o cloxacicli-na) adems de antibitico tpico (por ejemplo, una flouroquinolona de 4 generacin como el moxifloxacino). Conviene asociar adems tratamiento antiinflamatorio y analgsico oral.

Una vez curado el proceso agudo es recomendable practicar una dacrio-cistorrinostoma que solucione definitivamente el problema.Se puede plantear el drenaje quirrgico del saco infectado en casos es-peciales, ya que una vez realizado, la cicatrizacin local ensombrece el pronstico de una dacriocistorrinostoma futura.

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25.CELULITIS ORBITARIASe trata de un paciente que se presenta con un gran edema del prpado y dolor que aumenta al intentar mover los ojos, movilidad ocular limita-da (incluso oftalmoplejia) y fiebre con afectacin del estado general. La visin puede estar disminuida y tambin puede haber un defecto pupilar aferente por compresin del nervio ptico.

En los casos severos se aprecia hiperemia y quemosis conjuntival adems de cierta proptosis.

Con frecuencia los cocos Gram + (estafilococo epidermidis, estafilococo aureus, estreptococo pneumonie) son los agentes causales y en nios tambin se debe considerar el hemfilus (ahora menos frecuente debido a los protocolos de vacunacin).

Se trata de un cuadro grave que puede ocasionar importantes secuelas (ceguera, trombosis de seno cavernoso, septicemia, meningitis, etc.), a veces con rapidez. Por eso debe diferenciarse de la celulitis preseptal que pueda darse en el contexto de un orzuelo, una picadura infectada, etc. En estos casos no suele haber dolor con el movimiento ocular ni fie-bre ni malestar general.

Las formas ms graves de celulitis orbitaria son el absceso subperistico y el absceso orbitario.

En nios pequeos la celulitis orbitaria se debe frecuentemente a una etmoiditis (proceso infeccioso en vecindad) por lo que siempre se debe buscar a travs de una radiografa de senos paranasales.

Fig. 97. Celulitis orbitaria preseptal

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En el protocolo diagnstico se incluye adems de pruebas de imagen (TAC o RMN y radiografa de senos paranasales), analtica general, hemo-cultivo, valoracin por ORL, etc.

Tratamiento: De modo urgente antibiticos IV (vancomicina, ceftazidima) adems de tpico. En caso de absceso subperistico u orbitario suele ser necesario realizar drenaje quirrgico descompresivo.

26.HERPES ZOSTER OFTLMICONo es raro ver en urgencias a un paciente, normalmente mayor, que acu-de por dolor, disestesia y erupcin en regin hemicraneal, extendindose a prpado e incluso nariz del lado afectado. La erupcin puede ser desde casi inaparente hasta costrosa y seca.

El agente causante es el virus varicela zoster, adquirido en primoinfec-cin habitualmente en la infancia y que tras quedar atenuado se reactiva pasados los aos extendindose por la rama oftlmica del nervio trigmi-no (nervio sensitivo).

A veces a nivel ocular no hay ms que un edema del prpado asociado a la propia erupcin cutnea. Si hay afectacin ocular, lo ms frecuente es una conjuntivitis folicular y ms raro es ver lesiones corneales (queratitis punteada, lcera microdendrtica a veces mltiple, lcera neurotrfica, etc.) o uvetis anterior.

Se considera un signo de riesgo para la afectacin ocular la existencia de lesiones cutneas que alcancen la punta de la nariz (signo de Hutchin-son).

Mucho ms raras pero posibles son las complicaciones neuroftalmolgi-cas (parlisis oculomora, neuritis ptica, encefalitis, etc.).

Una secuela tarda que se puede presentar y que hay que tener en cuenta al poner tratamiento es la neuralgia postherptica.

Se puede afirmar que, de algn modo, un herpes zoster oftlmico revela un estado de inmunodepresin.

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Fig. 98 y 99. Dos casos de herpes zster oftlmico

Tratamiento: Se utiliza por va oral aciclovir (800 mgr 5 veces al da), valaciclovir (1 gr cada 8 horas) o famciclovir (500 mgr cada 8 horas) durante 7 das.

Idealmente se debe comenzar en los primeros 3 das tras la presentacin de los primeros sntomas y coincidiendo con la aparicin de las primeras lesiones cutneas.

En caso de queratopata zster no se ha demostrado la eficacia del aciclo-vir tpico pudiendo ser suficiente el uso de un corticoide tpico.

Las lesiones cutneas se pueden tratar con soluciones antispticas.