Manual Vencer

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA

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VENCER II 2 0 1 1



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ÍNDICE

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1. Introducción

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2. Antecedentes

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3. Justificación

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4. Objetivo general

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5. Objetivos específicos

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6. Marco normativo

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7. Marco teórico

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I. Los Sistemas de registro y notificación

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II. Taxonomía

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III. Evento adverso

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IV. Herramientas de análisis

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Análisis Causa Raíz (Retrospectiva)

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Análisis de Modo y Efectos de Falla AMEF(Prospectivo)

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8. Sistema de vigilancia de eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas VENCER II

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Lineamientos operativos

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Mecanismo de Registro

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Preguntas Frecuentes

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9. Prospectivas

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10. Anexo

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Formato e instructivo de llenado

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11. Referencias bibliográficas

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1. INTRODUCCIÓN Dentro del Programa Nacional de Salud 2007-2012, en concordancia con el Plan Nacional de Desarrollo de la presente administración, se establecieron los siguientes objetivos estratégicos después de realizar un amplio diagnóstico de la situación nacional 1.

• Dar énfasis a la promoción de la salud y la prevención de enfermedades; • Garantizar el aseguramiento universal, con el propósito de que cada mexicano tenga acceso

a servicios integrales de salud; • Garantizar que los bienes y servicios estén libres de riesgos sanitarios; • Suministrar oportunamente los medicamentos e insumos requeridos; • Brindar una atención de calidad, con calidez y segura a toda la población, y • Fortalecer la infraestructura y el equipamiento médico para ofrecer a los pacientes una

atención efectiva en sus lugares de origen. De lo anterior, se desprende la inminente necesidad de generar políticas para que la atención médica sea segura y con calidad, en este sentido, todos los establecimientos deberán enfocar sus esfuerzos hacia este objetivo. El Instituto Mexicano del Seguro Social ha adoptado como modelo de gestión de calidad y seguridad del paciente, los estándares homologados para Certificación de Hospitales del Consejo de Salubridad General. Para ello es importante definir la calidad, aunque en un momento dado puede tener una concepción subjetiva, desde el punto de vista técnico, significa el cumplimiento de las características y las propiedades de un producto o servicio que impliquen la capacidad para satisfacer las necesidades expresadas o percibidas 2.

La Organización Mundial de la Salud ha definido que “Una atención sanitaria de alta calidad es la que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas, curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la población de una forma total y precisa, destinando los recursos necesarios (humanos y otros) a estas necesidades de forma oportuna, tan efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite” 3. El Instituto de Medicina (IOM) de los Estados Unidos propone la siguiente definición: la calidad de atención es el grado en el que los servicios sanitarios para los individuos y las poblaciones



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aumentan la probabilidad de resultados de salud deseados y son consistentes con el estado actual de los conocimientos científicos 4.

Como consecuencia lógica la pregunta sería: ¿Cómo alcanzar la calidad?, Deming señala que “la mejora de la calidad se consigue con el control estadístico de todos los procesos”. Según Ishikawa, el control de la calidad es “desarrollar, manufacturar y mantener un producto de calidad que sea el más económico, el más útil y siempre satisfactorio para el consumidor” 5. Hace casi 40 años Avedis Donabedian (1919-2000) realizó una serie de trabajos en Salud Pública generando una gran aportación; y en el ámbito de la calidad representaron un punto fundamental para el desarrollo de una disciplina incipiente para esa época. Estableció el triple enfoque en la evaluación de la asistencia sanitaria, el concepto “estructura- proceso-resultado” forma ya parte insustituible del mundo de la calidad en materia de salud, precisó que la atención de calidad maximiza el bienestar del paciente después de tener en cuenta el balance de pérdidas y ganancias esperadas, contemplando el proceso de atención en todas sus partes6.

Propone la clasificación de los componentes de cualquier actividad médica o servicio de salud en tres grandes bloques: la estructura, en la que tiene lugar la provisión de los servicios; el proceso, mediante el cual se produce la atención, y el resultado que obtienen las personas a las que se le ha ofrecido. Así pues, estos términos no son dimensiones o atributos de calidad asistencial, sino aproximaciones didácticas para la evaluación de la calidad. Donabedian6 tenía muy claro que cuando evaluamos la asistencia valoramos al mismo tiempo elementos de estructura, del proceso y del resultado, con este enfoque se podía elaborar con más facilidad un conjunto de indicadores o de índices que hicieran más comprensible la complejidad de los hechos que se producen en la atención de la salud. Este modelo se ha incorporado en la mayoría de las entidades de acreditación de la calidad de la atención médica, a nivel mundial.

La calidad tiene diferentes atributos, como lo menciona en “Los Siete Pilares de la Calidad”, haciendo mención a las dimensiones que considera indispensables para la existencia de la calidad como lo son: eficacia, efectividad, eficiencia, optimización, aceptabilidad (accesibilidad, relación médico-paciente, confort, preferencias de los pacientes), la legitimidad y la equidad, todas estas características son necesarias a las que debe agregarse la seguridad, elemento indispensable para hablar de calidad en forma integral 5.



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Señala además que cuando la atención es excesiva puede ser dañina, costosa y de menor calidad, incluso cuando no produce daño también es más costosa, y no corresponde a los beneficios esperados, ello significa desperdicio; existe, una relación riesgo-beneficio- costo, en la que el hipotético valor neto de la calidad, podría calcularse al restar a los beneficios de la suma de los riesgos más los costos (Modelo Unificado de la Calidad). Lo anterior nos lleva a concluir que la eficiencia y la calidad son dos componentes indisolubles de la atención a la salud 7. El modelo norteamericano de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) propone el concepto y las dimensiones de la calidad, desde dos puntos de vista:1) Hacer las cosas correctas y 2) Hacerlas correctamente.

La evaluación de las instituciones de salud dio inicio con un primer ejercicio del Colegio Americano de Cirujanos en Estados Unidos hace más de 90 años, dando como resultado que en los hospitales no se cumplía con los requisitos mínimos para una buena praxis de la medicina y que un número importante de muertes ocurría por errores médicos. Ante esta situación se reconoció la importancia de una adecuada organización de los procesos en la práctica clínica, y la necesidad de campos clínicos destinados a los estudiantes de cirugía cumplieran ciertos requisitos mínimos. Fue entonces que se definió una serie de estándares por el Congreso de Estados Unidos en 1913. El interés por este tipo de modelos llegó a Australia hacia 1926, luego a Canadá en 1953 y hoy en día la mayoría de los países miembros de la Unión Europea cuentan con sus propios programas de evaluación externa. En América Latina y Asia se cuenta con algunos modelos que van más encaminados al proceso regulatorio que a la evaluación.

En México a través del Consejo de Salubridad General se constituye la Comisión Nacional de Certificación de Hospitales en 1999, con la representación de las principales instituciones relacionadas con la prestación de servicios de salud, publicándose en el Diario Oficial de la Federación los criterios para el Programa Nacional de Certificación de Hospitales, así como los requisitos para establecerse como instancia evaluadora dentro del programa y se da inicio en ese mismo año a las actividades de evaluación 8.

Pronto se observó que estos criterios eran insuficientes, ya que se otorgaba mayor peso a la estructura que a los procesos y resultados, siendo estas las funciones sustantivas en el hospital. Por lo que en el año 2001 se creó un grupo de trabajo que analizó el proceso hasta entonces vigente de Certificación de Hospitales, modificando los criterios y creando una nueva propuesta que impulsaba el establecimiento de un enfoque de procesos, con énfasis en la satisfacción de los pacientes y promoviendo la mejora de la calidad.



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En 2007 se acordó cambiar el nombre del Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica para llamarse en adelante Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica, con el objetivo de “Coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios y de la seguridad que se brinda al paciente de manera que le permita a las instituciones participantes mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posición en el entorno”, publicándose en el Diario Oficial de la Federación el 13 de junio de 2008 9.

En el año 2009 los estándares para evaluación de hospitales se homologan con los definidos por Joint Commission International, modelo que se centra en la mejora de la calidad y seguridad del paciente. La seguridad constituye un principio fundamental en la atención médica y su dimensión es de gran magnitud en la calidad, incluso se puede considerar que sin seguridad no puede existir la calidad 10.

Es posible identificar además varios factores que están relacionados con la seguridad: comunicación, ergonomía, fatiga, inadecuada formación, dotación de personal y supervisión, entre otros. Cuando alguno de estos factores fallan, están presentes o existen otros riesgos que producen como consecuencia daño al paciente se identifican los eventos adversos 11. A este respecto, la teoría de Reason

menciona que la secuencia de varios errores da como resultado un evento

adverso, en este sentido, las fallas se atribuyen al sistema y lo representa esquemáticamente como un “queso suizo” 15. Sin embargo, para entender cómo ocurrió, es necesario ir más allá y examinar las “condiciones latentes” del sistema que han permitido la aparición de la acción insegura, por lo que se debe establecer un vínculo relacionado con las condiciones latentes y los factores contribuyentes12.

Entre los factores que contribuyen a la presentación de un evento adverso y que deben formar parte de su análisis destacan los siguientes.

1. Factores humanos: médico, paciente, turnos, fatiga, capacitación, etc. 2. Factores del proceso: falla en las diferentes fases del proceso y 3. Equipamiento: falla del mantenimiento preventivo y correctivo, obsolescencia, etc. 13

Para reducir los eventos adversos es necesario administrar los riesgos y fortalecer la gestión de la seguridad con la inclusión de varias disciplinas de la atención médica, por lo cual es necesario un enfoque integral dirigido a identificar y gestionar los riesgos reales y potenciales para lograr la seguridad del paciente en cada ámbito 14.

Por lo anteriormente descrito y con la finalidad de fortalecer la mejora en la seguridad los pacientes y la calidad de la atención médica que brinda el Instituto Mexicano del Seguro Social en



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concordancia con la literatura internacional y en cumplimiento con los estándares de certificación, se ha desarrollado el VENCER II Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela, Eventos Adversos y Cuasifallas, como parte importante del Programa Institucional de gestión de calidad y seguridad del paciente.



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2. ANTECEDENTES La preocupación por la calidad en la asistencia médica es tan antigua como el propio ejercicio médico. Su origen se remonta a la época faraónica en los pairos egipcios, en el Código de Hammurabi o en el tratado de Hipócrates. En todos los casos, buscar lo mejor para el paciente es la esencia del ejercicio, apareciendo el inseparable binomio Ética y Calidad. La eficacia sustento el trabajo de Florence Nightingale 15, cuando consiguió disminuir la tasa de mortalidad de los pacientes hospitalizados durante la guerra de Crimea. La efectividad de las intervenciones quirúrgicas era el interés fundamental de Ernest Codman a principios de siglo pasado, ambos fueron los precursores más cercanos de la calidad asistencial como característica intrínseca de la práctica clínica 16.

A comienzo de los años cincuenta la Joint Commission on Accreditation of Hospitals, al exigir algunos estándares a los hospitales, señalaba qué centros tenían capacidad para otorgar atención de calidad. En la actualidad la JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations) considera en su proceso de acreditación, además de la estructura, la gestión de los recursos humanos, la orientación al paciente y la mejora de los procesos6. Detrás de la auditoria no hay una finalidad punitiva, sino que impera la aspiración de aprender para prevenir el error. En la actualidad las tendencias en calidad asistencial se enmarcan dentro de la mejora continua, que pretende identificar áreas de oportunidad utilizando como herramienta fundamental la reingeniería de procesos (método que consiste en la revisión y rediseño radical de procesos para que la organización restablezca la manera de cubrir objetivos a niveles de costo, calidad, servicio y rapidez adecuados), y la orientación al paciente, garantizando la continuidad del nivel asistencial 8,

11. Las decisiones clínicas se basarán en la evidencia científica en la medida de lo posible y la calidad formará parte del objetivo central en todos los niveles de la organización de salud. El desarrollo de un programa de mejora de la calidad en una institución es un proceso lento que supone, necesariamente, un cambio en la forma de hacer las cosas, con el involucramiento de todos los profesionales impulsando el espíritu de equipo y compartiendo metas comunes. Calidad Científico- Técnica o física, hace referencia a la asistencia que el paciente realmente recibe, de acuerdo con la Lex Artis, y representa el apego de los profesionales a las evidencias científicas. Calidad funcional o interactiva, relacionada con el componente interpersonal del proceso asistencial (cómo se produce la interacción paciente-profesional). En este caso sus jueces son el propio paciente y su familia.



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Calidad corporativa, corresponde con la imagen que los pacientes, los profesionales y aún la población general, tienen de ese servicio/hospital. Sus jueces serán el cliente interno y externo 17. Uno de los principales objetivos en la mejoría de la calidad y seguridad del paciente está enfocado a identificar en forma activa los riesgos para que estos se reduzcan de manera significativa, es un hecho que se presentan eventos adversos en cualquier hospital y sistemas de salud, de tal suerte, que resulta indispensable conocer más sobre este tema y tomar las medidas necesarias para que se reduzca su existencia 18. Existen estudios previos relacionados con la investigación de eventos adversos, el más importante de este tipo es el Estudio de la Práctica Médica de Harvard que se realizó en 1984. A partir de este estudio, se dimensiona con mayor claridad la magnitud del problema, estimando una incidencia de eventos adversos de 3.8%; en el 70% de estos pacientes se produjo discapacidad leve o transitoria, en el 3% discapacidad permanente y en el 14% muerte. Los eventos adversos más frecuentes fueron las reacciones a los medicamentos (19%), seguido de las infecciones de herida quirúrgica (14%) y las complicaciones técnicas (13%) 19, 20.

El estudio de calidad en el Sistema Australiano de Salud efectuado en 28 hospitales reveló una tasa de eventos adversos del 16.6%, lo trascendental consistió en detectar qué el 51% de ellos eran prevenibles; paradójicamente los sucesos altamente evitables se asociaron a los de mayor discapacidad 21. El Instituto de Medicina (IOM) en los EE UU inició en 1998 un proyecto denominado: “Quality of Health Care in América”. En una fase inicial el informe: “To Err is Human: building a Safer Health System”, examina los errores médicos y sus consecuencias; concluyendo que el 4% de los pacientes hospitalizados sufrían algún tipo de daño por eventos adversos, el 70% provocaban incapacidad temporal y el 14% de los incidentes eran mortales; el mayor significado del estudio estriba en señalar que la mortalidad de pacientes hospitalizados por errores médicos oscilaba entre 44,000 y 98,000 por año, muy por arriba de accidentes automovilísticos, cáncer de mama o SIDA. Dicho estudio establece que los sistemas de notificación constituyen una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su recurrencia 10. El Reino Unido después de identificar hallazgos semejantes, promovió una política de identificación y reducción de errores médicos. Así, tras la publicación del informe del Servicio Nacional de Salud (NHS): “Una organización con memoria”, se ha puesto en marcha un plan de gobierno con el objetivo de promover la seguridad del paciente, el cual queda incluido en el programa



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“Construyendo un Sistema Seguro”. El programa se ha visto beneficiado de intensos contactos e intercambios entre representantes del Reino Unido, Australia y los EE UU, y entre otras iniciativas ha conducido a la creación de un sistema obligatorio para notificar los eventos adversos y complicaciones derivados de la asistencia sanitaria, gestionado por un organismo de reciente creación, la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente11. En España, la seguridad del paciente también es una política prioritaria, el Ministerio de Sanidad ha implementado desde 2005 una Política Social, que incluye como objetivos: 1) Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales en cualquier nivel de atención sanitaria, incluyendo la difusión de sus proyectos (entre ellos el estudio ENEAS), 2) Diseñar y establecer sistemas para la comunicación de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente, 3) Promover la implantación de prácticas seguras en los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud y 4) Facilitar la participación de pacientes y ciudadanos 20. En Latinoamérica, el Estudio IBEAS desarrollado en cinco países (México, Perú, Argentina, Costa Rica y Colombia), señala que la incidencia de los eventos adversos fue de 11.85% y la evitabilidad de 65%. Los eventos adversos estaban relacionados con los cuidados en el 13.27 %, con el uso de medicación 8.23%, con infecciones nosocomiales 37.14%, con algún procedimiento 28.69% y con el diagnóstico 6.15% 18. El 62.9% de los eventos adversos aumentó con los días de estancia con una media de 16.1 días y en el 18.2 % motivaron el reingreso.19.En todos estos estudios ha sido posible detectar que en casi la mitad de los casos de eventos adversos pueden ser prevenibles 22. Dada la importancia del tema en la 57ª Asamblea de la Organización Mundial de la Salud, se propuso crear una alianza internacional que facilitara la formulación de políticas sobre la seguridad del paciente y el fomento de prácticas adecuadas en todos los Estados Miembros e impulsara el logro de mejoras de escala internacional. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente fue puesta en marcha en octubre de 2004 y tiene por objeto coordinar, difundir y acelerar la mejora de la seguridad del paciente en todo el mundo. Los Retos Mundiales por la Seguridad del Paciente son iniciativas con el fin de establecer un programa de acción bienal que aborde una esfera de riesgo y revista importancia para todos los países. El primer Reto Mundial elegido fue el que plantean las infecciones asociadas a la atención de salud, en 2005 y 2006 estuvo enfocado a «Una atención limpia es una atención más segura», el segundo reto: «Cirugía Segura, Salva Vidas» con él se pretenden evitar los errores y así garantizar la cirugía correcta en el sitio correcto, en el paciente correcto, y el tercer reto “Lucha contra la resistencia antimicrobiana” deben de ser difundidos a todo el personal de salud 23.



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Los cambios de práctica y políticas necesarias deberán ser difundidos y asumidos por todo el personal de salud, fomentando la "cultura de seguridad", fundamental para el éxito en la reducción de errores durante la práctica profesional. La gran mayoría de los eventos adversos se producen en los hospitales, ya que la población está sometida a un mayor riesgo asociado a la atención hospitalaria, pero ello no excluye que se puedan producir en otros ámbitos de la atención sanitaria como atención primaria, oficinas de farmacia y en el propio domicilio del paciente. El costo de estos acontecimientos es muy elevado para los sistemas de salud, generando además la pérdida de confianza y la insatisfacción de los pacientes y de los prestadores de servicio. Los estudios realizados por Heinrich, pionero de la salud ocupacional y la seguridad, sugiere que existe una razón aproximada de 1-30-300: por cada evento centinela suceden 30 eventos adversos y 300 cuasifallas 24.

Figura 1. Pirámide de Heinrich.

Se estima que aproximadamente el 95% de todos los eventos adversos no se documentan, esto depende no sólo de la conciencia del error sino también de la buena voluntad para documentarlo, pero sobre todo del clima de la organización y de la confianza que transmiten los líderes de la organización para entender la notificación, como una oportunidad para mejorar la seguridad del paciente 25.



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En el año 2005 el Instituto Mexicano del Seguro Social inició el "Programa de Mejora de la Calidad de la Atención en Enfermería", con el "Fortalecimiento de Seguridad", del que se derivó el Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela y Riesgos (Sistema VENCER). El cual tenía un enfoque correctivo; su propósito era sistematizar el manejo de los Eventos Centinela a través del mecanismo de identificación, notificación, análisis de causa-raíz, estableciendo los lineamientos para la implementación de planes de mejora para los prestadores de servicio, derechohabientes y familiares, con el objetivo de evitar su recurrencia, en todas las unidades médicas hospitalarias de segundo nivel y Unidades Médicas de Alta Especialidad de todo el país. En el formato de registro se incluían los tipos de eventos centinela divididos en dos grupos A y B; en el primero se encontraban aquellos eventos para los cuáles no se contaba con un sistema de información institucional como ejemplo caídas de pacientes, el grupo B reunía aquellos eventos para los que ya existía un registro como las infecciones nosocomiales. Un estudio titulado “Eventos Centinela y la Notificación por el personal de enfermería” a finales de 2009, en la Delegación Tlaxcala del Instituto Mexicano del Seguro Social, se aplicó el formato del Sistema VENCER a Enfermeras Generales y Especialistas (226), concluyendo lo siguiente: desconocimiento del programa de notificación (27%), temor a represalias (22 %), de mal praxis (18%). Los incidentes con mayor notificación por parte del personal fueron las caídas de paciente (60 %), seguida de la dosificación incorrecta de medicamentos (7 %) 26. En el 2010 una revisión del número de eventos registrados por el sistema VENCER desde su implementación, demostró una tendencia importante a la baja tanto en Delegaciones como en Unidades Médicas de Alta Especialidad (UMAES), como resultado de algunas dificultades técnicas, como fueron: falta de apego al programa, desconocimiento del programa, complejidad del formato y el temor a las represalias. Ante estos hallazgos, personal de la Unidad de Atención Médica realizó un diagnóstico situacional en relación a los eventos adversos identificados en un periodo comprendido del 1° enero al 30 junio de 2010, con los datos solicitados a todas las Delegaciones y las Unidades Médicas de Alta Especialidad, obteniendo los siguientes resultados: se identificaron 1,332 eventos adversos en 177 hospitales de segundo nivel, mientras que en 23 unidades de tercer nivel fueron 1,952. Lo anterior demostró la falta de registro en el sistema, por otro lado, si tomamos en consideración las referencias internacionales, el 10% de los egresos hospitalarios son susceptibles de sufrir eventos adversos, lo cual representaría que 94,159 eventos adversos se deberían identificar en ese periodo, por lo que se planteó la necesidad de fortalecer la cultura del registro de eventos adversos para la mejora de la calidad de la atención médica; a través del rediseño de un instrumento que



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facilitaría el registro, de aquí surge el Sistema VENCER II Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela, Eventos Adversos y Cuasifallas. Cabe resaltar que para analizar los mecanismos de producción de errores es necesaria la implementación de sistemas voluntarios de notificación de eventos adversos que nos permitan identificar donde estamos fallando para el rediseño de procesos que mejoren la seguridad de los pacientes, México como miembro de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), tiene la responsabilidad de reportar indicadores de seguridad del paciente 27.



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3. JUSTIFICACIÓN La 55ª Asamblea Mundial de la Salud aprobó en mayo de 2002 la resolución WHA55.18, en la que se pide a los Estados Miembros «que presten la mayor atención posible al problema de la seguridad del paciente (y) que establezcan y consoliden sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atención sanitaria». Esto sumado a las políticas nacionales e institucionales hace necesario establecer un sistema de notificación que permita identificar los eventos adversos y los mecanismos que producen los errores durante el proceso de la atención médica de los pacientes hospitalizados, principalmente en aquellos eventos que han producido lesiones, incapacidad o muerte, propiciando una cultura del registro de eventos adversos para otorgar una atención médica segura a los derechohabientes. 4. OBJETIVO GENERAL Implementar un sistema de notificación, vigilancia y prevención de eventos adversos para garantizar con ello la seguridad del paciente en las unidades médicas hospitalarias del Instituto Mexicano del Seguro Social. 5. OBJETIVOS ESPECIFICOS

a. Concientizar y sensibilizar al personal de salud para promover una cultura de seguridad y calidad de la atención médica.

b. Promover la identificación de eventos centinela (EC), eventos adversos (EA) y cuasifallas (C) para su notificación a través del formato y sitio electrónico del Sistema VENCER II.

c. Analizar los mecanismos de producción de EC, EA y C durante el proceso de atención médica para retroalimentar al personal involucrado y establecer las acciones de mejora que favorezcan su prevención.

d. Proponer, priorizar y proporcionar información útil para la mejora de la seguridad del paciente.

e. Diseñar e implementar estrategias de mejora identificando los riesgos y posterior al análisis de los errores, modificar conductas a fin de reducir el número de eventos adversos.

f. Orientar y garantizar acciones en favor de la responsabilidad social del personal de salud.



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6. MARCO NORMATIVO Con fundamento en el artículo 4° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, del artículo 2° y 51 de la Ley General de Salud, y en el artículo 9° del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, para otorgar protección a la salud con calidad uno de los mecanismos contemplados en la institución es el registró de los eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas. Además que el reporte y análisis de los eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas responde al Modelo Institucional de gestión de Calidad y Seguridad del paciente, alineado a los estándares definidos por el Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica a cargo del Consejo de Salubridad General, específicamente en el apartado de Estándares Centrados en la Gestión, QPS Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente (Quality Improvement and Patient Safety) (QPS 5, QPS 6, QPS 7). 7. MARCO TEÓRICO Uno de los retos que enfrentan los sistemas de salud en el rubro de seguridad del paciente, es el establecimiento de un sistema de registro oportuno y lo más completo posible acerca de los eventos adversos, que permita el análisis y la toma de decisiones para prevenir la ocurrencia de los mismos.

I Los Sistemas de Registro y Notificación. El informe del Institute of Medicine (IOM) estableció que los sistemas de registro constituyen una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su recurrencia, además de cumplir dos funciones: 1) Garantizar la responsabilidad social (de tal forma que los proveedores rindan cuentas sobre la seguridad de su práctica) y 2) Proporcionar información útil sobre la mejora de la seguridad 10. Los sistemas que se enfocan hacia la mejora de la seguridad son aquellos de carácter voluntario. Su objetivo es identificar áreas o elementos vulnerables del sistema antes de que se produzca el daño en los pacientes y formar a los profesionales sobre lo aprendido con el análisis de múltiples casos.



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Los sistemas de registro son herramientas que permiten actuar para mejorar la cultura de seguridad, la cual está afectada por la totalidad de los factores ambientales que la rodean. La cultura de seguridad es el producto de los valores individuales y de grupo, las actitudes, percepciones, competencias y objetivos que determinan el grado de implicación que tienen las organizaciones para minimizar el daño al paciente. La información obtenida en los sistemas de registro permite por un lado identificar y aprender de las experiencias, y por otro lado rediseñar procesos.

Los sistemas de registro y notificación son sólo una parte de la “cultura de seguridad”, en donde se entienden los eventos adversos como oportunidades para aprender y no como fallos que deben ser escondidos. En los sistemas de salud la creación e implantación de esta herramienta todavía no está sistematizada, sin embargo, ha sido una prioridad en otras industrias donde el riesgo de accidentes y de eventos adversos eran elevados reduciendo de manera significativa estos incidentes.

Los movimientos encaminados en esta dirección se han producido en últimos 5 y 10 años, por ejemplo, los registros de incidentes en: anestesia, unidades de cuidados intensivos, unidades de transfusión, medicina laboral o en el área de control y manejo de medicamentos. No obstante, y pese al creciente interés relacionado con la seguridad, no existe todavía una sensibilización generalizada respecto a la importancia de la notificación. Han observado una gran diversidad de abordajes en las experiencias internacionales y con un denominador común: la resistencia a la notificación por parte de los profesionales, que se basa especialmente en cuestiones legales y en la falta de confianza respecto a la confidencialidad de los datos.

Las principales barreras identificadas para la notificación son las siguientes:

• Falta de conocimiento respecto a qué se debe documentar y porqué, • Falta de conciencia para asumir que se ha participado en un error, • Percepción de que el paciente es indemne al error, • Miedo a las acciones disciplinarias, denuncias y represalias, • Poca o nula familiaridad con los mecanismos de notificación, • Pérdida de autoestima e • Inexistencia de retroalimentación cuando se produce un registro

El primer objetivo de la notificación es aprender de las experiencias y contribuir a la mejora del clima de seguridad dentro de los ámbitos de trabajo, debemos enfatizar su utilidad para monitorizar



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los progresos en la prevención de los eventos adversos. Es decir un proceso de notificación permite mejorar e implementar la seguridad de los pacientes en diferentes sentidos: alertando de nuevos riesgos (ejemplo: efectos adversos de un nuevo fármaco), compartiendo la información sobre los métodos para prevenir errores y creando una cultura de seguridad. El análisis de los datos permite revelar tendencias y riesgos que requieren la atención además de generar recomendaciones a seguir contenidos a partir de “buenas practicas”. A diferencia de la industria de la aviación, en las instituciones de salud no existe una tradición de sistemas estructurados que permitan la notificación de los eventos adversos. En este punto para países como EEUU, Canadá, Australia, Reino Unido y otros constituyen una prioridad para incrementar la seguridad en la atención médica. La confidencialidad y la protección de los datos es una medida indispensable para garantizar su continuidad. En muchos sistemas, sobre todo cuando se realiza vía Internet, el usuario dispone de clave y contraseña personal intransferibles, la clave la proporciona el sistema de registro y notificación. Esto prevé una garantía de seguridad a las diferentes organizaciones y profesionales que realicen las notificaciones. Los formatos utilizados favorecen la comunicación y, en el caso de que sean anónimos, intentan transmitir confianza a los posibles notificadores sobre la seguridad de los datos. Existe el formato en papel, enviado por fax o en electrónico por correo electrónico o el que se elabora a través de la web. El uso de la comunicación telefónica permite mejorar la información que se remite ya que el organismo que recibe la notificación obtiene más información. En este caso el notificador se debe identificar, y por consiguiente, el sistema deja de ser anónimo.

Algunas organizaciones han llegado a una solución intermedia, el notificante inicialmente, se identifica y una vez que la organización consigue la información adicional necesaria, destruye los datos que puedan identificar al notificador, es un sistema no anónimo de inicio, pero tiene el compromiso sin cuestionar a posteriori, añadiendo un valor importante.

II Taxonomía El objetivo de la taxonomía es definir, armonizar y categorizar los conceptos en una clasificación internacionalmente acordada. Esto ayudará a recolectar y analizar factores relevantes para la seguridad del paciente de un modo que permita el aprendizaje y el mejoramiento del sistema, la clasificación debe ser adaptable pero compatible con todo el espectro de la atención médica, de tal



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manera que propicie un lenguaje común, ya que uno de los principales problemas de los sistemas de registro ha sido el unificar la terminología. En función a lo anterior el Instituto Mexicano del Seguro Social ha considerado incluir dentro de los conceptos básicos y de acuerdo a su jerarquización los siguientes tipos de eventos:

a) Evento centinela b) Evento adverso c) Cuasifalla

Con el propósito de estandarizar su utilización, institucionalmente se han elaborado las siguientes definiciones operativas:

Evento centinela: Suceso imprevisto resultado de la atención médica que produce la muerte del paciente, la pérdida permanente de una función u órgano, no relacionado con el curso natural de la enfermedad; o una cirugía en lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente equivocado. Además eventos que por su gravedad y características de la unidad se decidan considerar como tal (robo de infante). Evento adverso: Daño resultado de la atención médica y no por las condiciones basales del paciente. Cuasifalla: Error médico que no produjo un evento adverso porque se detectó a tiempo.

III Evento Adverso Dada la importancia del evento adverso, a continuación se describen los aspectos más relevantes de este fenómeno: El conocido aforismo hipocrático “Primun non Nocere” o “Primero no hacer daño” es una evidencia de la preocupación por los posibles daños generados en la atención en salud desde el nacimiento mismo de la medicina. Anteriormente no se contaba con las técnicas diagnósticas, ni tratamientos sofisticados como los que en la actualidad se disponen, situación que favorece los eventos adversos si no se toman las medidas de seguridad correspondientes, y el producir efectos perjudiciales en la atención puede ser mayor. A pesar de los beneficios relacionados con el uso de alta tecnología, pueden existir errores mortales en la atención en salud.



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El Instituto de Medicina de los Estados Unidos en 1999 publicó el libro “Errar es Humano; construyendo un sistema de salud seguro”, donde se informó que entre 44,000 y 98,000 americanos morían anualmente por errores médicos potencialmente prevenibles. Los eventos adversos son acontecimientos que tienen consecuencias negativas para el paciente como lesiones, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o muerte, relacionadas con el proceso asistencial involucrando todos los aspectos de la atención tales como el diagnóstico y tratamiento, así como el involucramiento de sistemas y equipos utilizados; su gravedad estriba en que en son evitables y no van relacionados con la patología de base.

Los problemas con la seguridad de los pacientes son de diversa índole, incluyen errores de transfusión, por medicamentos, cirugía en el lugar incorrecto y lesiones quirúrgicas o de todo tipo, suicidios; infecciones, caídas, quemaduras, úlceras por presión así como la confusión de la identidad o la muerte, todos ellos prevenibles.

Existe una relación estrecha entre la atención de pacientes con patologías complejas donde la atención médica requiere de procedimientos invasivos y el aumento en la ocurrencia de eventos adversos; los cuáles pueden ser clasificados de acuerdo a su repercusión como:

– Evento adverso grave (por ejemplo: muerte, pérdida de función o cirugía equivocada) – Evento adverso leve (por ejemplo: fiebre o prolongación de la estancia)

Un compromiso inminente de las instituciones es reducir los riesgos y por ende los eventos adversos por lo que se deben encontrar estrategias para la reducción de cualquier situación de riesgo. Los eventos adversos involucran no solo al médico sino al equipo de salud, como resultado de una falla del sistema. De acuerdo con un estudio, la frecuencia de eventos adversos en México tiene un prevalencia de 9.1%, provoca incapacidad transitoria en 17% de los pacientes, con prolongación de la estancia hospitalaria en 52%, estos contribuyeron a la mortalidad en 26% de este grupo de enfermos y 74% fueron prevenibles 28. A continuación se hace referencia a los principales eventos adversos registrados. a) Caídas



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Las caídas de los pacientes, son la causa más común de eventos adversos reportada en los pacientes hospitalizados, genera lesiones de diferente magnitud además del incremento en los días de la estancia hospitalaria, sus efectos secundarios no sólo involucran los aspectos clínicos, sino también un gran número de demandas legales. Aunque las caídas se pueden presentar en cualquier etapa de la vida, es un hecho que existe mayor prevalencia en los pacientes ancianos, y lamentablemente este problema va en incremento. La mayoría de las publicaciones en esta materia señalan que la proporción de las caídas en relación a los demás eventos adversos es 2 de cada 5. El promedio general de caídas por 1000 días paciente es de 4.8 a 8.4; si bien las caídas son producidas por los efectos de la patología propia del paciente, se asocian en gran medida al entorno hospitalario. En Reino Unido un estudio estima que el 30% de las caídas produce daño, pero únicamente el 2.1% está asociada a lesiones graves que generan incapacidad permanente e incluso la muerte, una de las complicaciones más serias es la fractura de cadera y ocurre en los pacientes geriátricos 29. b) Errores en medicación

Los errores en medicación generalmente son por acción y no por omisión, son la causa más frecuente de eventos adversos graves en los países desarrollados. Estos errores representan una causa importante de muerte con implicaciones financieras, en Australia se gastan 550 millones de dólares cada año lo cual representa el 1% del total del presupuesto en salud. Entre el 28 y 56% de estos eventos pueden se prevenibles, y están relacionados con las indicaciones escritas. Existe información insuficiente sobre la prevalencia de errores en la administración de medicamentos, algunas fuentes mencionan un porcentaje de error de 5%. Los errores van desde la omisión o el retraso en la administración de la dosis con efectos secundarios leves, hasta aquellos que pueden poner en riesgo la vida de un paciente, como la administración de un medicamento equivocado, dosis inadecuada, o vía incorrecta. Las áreas más susceptibles de errores graves son: anestesia, pediatría, terapia intensiva y áreas donde se requiere administración intravenosa. En el Reino Unido fueron presentadas 216 quejas contra médicos generales por errores en la prescripción, monitoreo y administración de medicamentos, y 1000 quejas consecutivas (19.3%) fueron asociadas a medicación y errores de prescripción. En Canadá otro estudio mostró que 7.5%



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de los pacientes ingresados a los hospitales de cuidados agudos, experimentaron un evento adverso relacionado con errores de medicación, y se consideró que el 37% pudo ser prevenido. c) Úlceras por presión

Las úlceras por presión son un evento adverso frecuente, los factores de riesgo incluyen inmovilidad, fricción, incontinencia, alteraciones cognitivas, deficiente estado nutricional entre otros. En EEUU entre 1990 y 2001 fueron reportados 114,380 muertes por este motivo, y en general la prevalencia es de 3.79 por 100 000 egresos; se estima que en países en desarrollo es de 10.1% a 14.8%. En el Reino Unido el costo es de aproximadamente 1.4 a.2.1 billones de euros anuales, lo que representó el 4% del total del gasto en salud en el 2000. En una encuesta realizada en los hospitales de cuidados críticos en EEUU, se identificó una prevalencia del 10%, misma que es semejante en otros países, en Alemania 11%, Suiza 12% y en Israel 13% 29.

d) Infecciones nosocomiales

De inicio es importante conocer la definición normativa de infección nosocomial, la cual se identifica como la multiplicación de un patógeno en el paciente o en el trabajador de la salud, que puede o no dar sintomatología, y que fue adquirido dentro del hospital o unidad médica 30. Las infecciones nosocomiales representan un problema de salud pública, con relevancia clínica y epidemiológica, ya que promueve el incremento de la morbilidad y mortalidad con el aumento de días de hospitalización, y el consecuente gasto financiero y social. La infección nosocomial se reconoce como evento adverso, producto de diversos factores de riesgo, susceptible a la prevención en la mayoría de los casos. Dado que el problema es de gran trascendencia se han establecido mecanismos de vigilancia epidemiológica para prevenir y controlar estas infecciones. En un estudio multicéntrico realizado en una población pediátrica se revisaron 1,183 niños, de los cuales 116 adquirieron infección nosocomial, con una prevalencia de 9.8%; los sitios de infección más frecuentes fueron neumonía (25%), sepsis/ bacteriemia (19%) e infección en el tracto urinario (5%). La mortalidad general fue de 4.8%, sin embargo, el riesgo de morir en pacientes con infección nosocomial fue el doble, comparado con los no infectados 31.



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En otro estudio, la tasa infecciones fue de 8.5% por 100 egresos, con una disminución en su frecuencia. El área hospitalaria con mayor frecuencia de infecciones fue la Unidad de Terapia Intensiva (26.9 infecciones por 100 egresos), seguida de áreas de hospitalización con cuartos compartidos (9.47%) y con cuartos privados (7.5%). El sitio de infección más frecuente fue de vías urinarias (26.6% del total de episodios), seguido por infección de herida quirúrgica (24.4%), neumonía nosocomial (12.1%) y bacteriemia primaria (9.5%) 32. En México representa el 70% del presupuesto asignado a salud y la tercera causa de muerte, con un estimado de 450,000 casos y 32 muertes por 100,000 habitantes cada año 29. Se estima que en los países desarrollados del 5 al 10% de los pacientes que ingresan a hospitalización adquieren infecciones lo cual genera un costo de 7 a 8.2 billones de dólares anualmente para USA. Uno de cada 4 pacientes en cuidados intensivos adquiere infecciones durante su estancia en el hospital y se estima que esta cifra se puede duplicar en los países en desarrollo, alcanzando cifras que van del 25 al 40%.

Por su parte, la prevalencia de infección en sitio quirúrgico (ISQ) en Estados Unidos de Norteamérica es alrededor del 2%, esta complicación aumenta los días de estancia, promedio de readmisiones y la mortalidad; es un hecho que el costo se ve sustancialmente incrementado. En los países en desarrollo la incidencia es mayor, el reporte de dos estudios muestra los siguientes porcentajes: 4.99 y 8.6 por 100 egresos.

e) Transfusión de sangre y hemoderivados

Durante las últimas tres décadas se han realizado esfuerzos globales para mejorar la calidad y seguridad en relación a la transfusión de sangre y hemoderivados. Es importante resaltar que en este tipo de terapéutica prevalecen dos situaciones críticas, muchas de las trasfusiones son innecesarias e inseguras. Por arriba del 50% de las transfusiones son innecesarias, la mayoría de los países desarrollados no cuentan con políticas nacionales o Guías de Práctica Clínica (GPC) para el uso de sangre y sus derivados, los médicos que la prescriben tienen baja comprensión del uso apropiado y racional de este recurso. En la génesis de este problema se han identificado los siguientes problemas: falta de entrenamiento, pobre implementación de las GPC y ausencia de comités hospitalarios que regulen esta terapéutica.



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Las transfusiones equivocadas, que producen complicaciones serías e incluso la muerte son mucho más frecuentes que las trasmisiones de hepatitis C y HIV por el mismo medio. Los errores en la administración son debidos principalmente a la identificación incorrecta del paciente. f) Cirugía y anestesia

En la actualidad los pacientes que requieren cirugía van en aumento, si tomamos en consideración que 234 millones de intervenciones quirúrgicas bajo anestesia general, regional o sedación profunda se realizan al año, y la tasa de mortalidad y complicaciones perioperatorias está entre 0.4% y del 3 al 17% respectivamente, el número de eventos adversos en esta área es considerable; múltiples estudios señalan al tratamiento quirúrgico, como una de las áreas más afectadas. Los errores de cirugía y anestesia alcanzan cifras del 48% que pueden ser prevenidos en el 74% 33. Para conocer la magnitud del problema en esa área es indispensable en primer lugar enfatizar que la cirugía es un componente esencial de la asistencia médica en todo el mundo desde hace más de un siglo, la creciente incidencia de los traumatismos, la patología oncológica y las enfermedades cardiovasculares, llevan implícito el incremento progresivo del peso de la cirugía en los sistemas de salud. La cirugía en ocasiones es la única opción para curar una enfermedad, paliar la sintomatología o reducir la mortalidad; pese a todas las bondades que ofrece esta terapéutica, siempre existen riesgos, los cuales se deben evitar o minimizar. Los servicios quirúrgicos están repartidos de manera inequitativa, pues el 75% de las operaciones de cirugía mayor se concentran en un 30% de la población mundial. A pesar del costo-eficacia que puede tener la cirugía en cuanto al restablecimiento de la salud o incluso el preservar la vida se ve afectado ante la falta de acceso a una atención quirúrgica segura y de calidad confirmando un grave problema a nivel global.

La falta de seguridad de la atención quirúrgica puede provocar daños considerables, lo cual tiene repercusiones importantes no sólo a nivel individual, ya de por si grave, sino también en la salud pública, por la afectación en la credibilidad de los profesionales de la salud y por la problemática financiera que genera. Como ya fue señalado, en países industrializados se han registrado complicaciones entre el 3 y el 17% de los procedimientos quirúrgicos que requieren ingreso hospitalario; por su parte los estudios realizados en países en desarrollo señalan una mortalidad del 5-10% en operaciones de cirugía



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mayor. Al menos siete millones de pacientes se ven afectados por complicaciones quirúrgicas cada año, de los cuales como mínimo un millón fallece durante la operación o inmediatamente después. Entre los cinco datos relevantes sobre la seguridad del paciente quirúrgico destacan:

1. Hasta un 25% de los pacientes quirúrgicos hospitalizados sufren complicaciones postoperatorias.

2. La tasa bruta de mortalidad registrada tras la cirugía mayor es del 0.5–5%.

3. En los países industrializados, casi la mitad de los eventos adversos en pacientes hospitalizados están relacionados con la atención quirúrgica.

4. El daño ocasionado por la cirugía se considera evitable al menos en la mitad de los casos.

5. Los principios reconocidos de seguridad de la cirugía se aplican de forma irregular, incluso en los entornos más avanzados.

Cirugía incorrecta por error en el paciente, sitio quirúrgico y procedimiento, aunque siempre se ha considerado poco frecuente, es más común de lo que se pudiera apreciar, en una revisión obtenida de varias fuentes (National Practioner Data Bank y closed claims database for wrong site procedures) fueron detectados 1,300 a 2,700 casos al año en Estados Unidos de un universo de 75 millones de cirugías, lo que representa 5 a 10 veces mayor de lo considerado como aceptable por los estándares de Six Sigma en la industria de la manufactura. Es claro, que esta circunstancia se presenta en las diferentes especialidades quirúrgicas, en una encuesta realizada a neurocirujanos, de 138 reportes el 25% admitieron realizar incisión en sitio incorrecto en algún momento de su carrera; cabe destacar que el 35% tenía más de 5 años de experiencia 34. Es un hecho que en la medida que el paciente participe de manera activa se evitará sustancialmente esta equivocación. Ante la posibilidad de eliminarla por completo se ha propuesto que los hospitales se adhieran a la cultura de “Cero tolerancia” para favorecer la seguridad del paciente quirúrgico 13.

Cirugía en sitio, paciente o procedimiento incorrecto puede generar demandas por mala práctica, al considerar que estos eventos nunca debieron presentarse “never events” ya que desde 2004 Joint



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Commission desarrollo como medida de seguridad el “Protocolo universal” (verificación preoperatoria, marcado quirúrgico y tiempo fuera). En el 72% de estos errores no se utilizó el protocolo 35. Los eventos incluidos en esta categoría además de cirugía realizada en alguna parte equivocada del cuerpo, en paciente equivocado y procedimiento equivocado, se adiciona retención de cuerpo extraño y muerte en el transoperatorio o en postoperatorio inmediato en un paciente con valoración ASA I 36. Es importante considerar que un cuarto de los pacientes equivocados involucran a médicos internistas, y 32% de todos los procedimientos incorrectos corresponden a especialidades no quirúrgicas: radiólogos y dermatólogos. Como se demuestra en la siguiente tabla:

Especialidad Paciente equivocado Sitio incorrecto

Especialidades quirúrgicas 11 78

Especialidades no quirúrgicas 14 29

Total 25 107

El resultado fue daño importante en 5 pacientes equivocados (20%) y 38 en sitio incorrecto (35.5%), uno de estos paciente murió (0.9%). Las principales causas raíz en los casos de paciente equivocado fueron errores de diagnóstico (56%) y fallas de comunicación (100%); en relación a los pacientes con cirugía en sitio equivocado fueron errores de juicio (85%) y por no aplicar el protocolo universal, específicamente el “Tiempo fuera” (72%). Por estos antecedentes se promueve la filosofía “Cero tolerancia”, para dejar de ser permisivo ante estos hechos 35. Por más de una década los médicos han aprendido a utilizar diversas herramientas de la industria de la aviación; la lista de verificación, técnicas estructuradas de comunicación, reuniones preoperatorias, reporte de errores y entrenamiento con simuladores, entre otros 37. La comunicación del equipo quirúrgico reduce el error en la sala de operaciones. Todas estas medidas actualmente aplicadas, pretenden reducir de manera significativa los riesgos y el daño a la salud, como ha sucedido en la industria de la aviación; el riesgo de muerte accidental entre 1967 a 1976 fue de l en un millón, en la actualidad es de 1 en 10 millones, después de 75 años esta industria se ha beneficiado de las lecciones aprendidas 38, 39.



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Una primera aproximación del resultado obtenido con el uso de la Lista de verificación realizado en ocho países, deja de manifiesto la reducción significativa tanto en la morbilidad como en la mortalidad de los pacientes quirúrgicos, como se muestra en la siguiente tabla 40:

Resultados Antes de la lista de

verificación Después de la lista

de verificación

Mortalidad 1.5% 0.8%

Complicaciones 11.0% 7.0%

Infección en sitio quirúrgico 6.2% 3.4%

Reingreso no programado a la sala de operaciones

2.4% 1.8%

g) Eventos Tromboembólicos

Los eventos tromboembólicos son las principales causas de morbilidad y mortalidad en el postoperatorio; en especial los pacientes de cirugía ortopédica y abdominal son considerados de alto riesgo. Su relación con eventos adversos tiene una incidencia de 0.6%, corresponde al 3.5% del total, con mortalidad del 57%. La mayor parte de los pacientes hospitalizados tiene uno o más factores de riesgos para trombo embolismo venoso. El uso de tromboprofilaxis está sustentado en evidencia científica, sin esta terapéutica, la incidencia de trombosis venosa profunda es de 10 a 40 % en los paciente que se les realiza cirugía general, y 40 a 60% los que se le realiza cirugía ortopédica mayor, existiendo alta probabilidad de un desenlace fatal por tromboembolia pulmonar; cerca de 10% de las muertes hospitalarias son atribuidas a tromboembolia pulmonar. De ahí la importancia de valorar adecuadamente los riesgos y en su caso realizar tromboprofilaxis.

IV Herramientas de análisis Análisis Causa Raíz (Retrospectiva) El análisis sistemático, regular y minucioso de los eventos adversos así como de sus potenciales causas constituye el primer paso para su prevención. Existen varias herramientas para la detección



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y análisis de los problemas de seguridad del paciente, una de las estrategias más utilizadas es el Análisis de Causa Raíz (ACR) o diagrama de Ishikawa. De acuerdo a la experiencia en diferentes sectores con riesgos críticos, el ACR permite identificar los factores causales del evento adverso en cuestión. El ACR es un análisis reactivo utilizado para investigar las causas subyacentes y el entorno en que se produjo el evento adverso, es decir, se centra en los sistemas y procesos, y no en la actuación individual. El propósito es aprender de los eventos adversos para eliminarlos y reducir su probabilidad o impacto en el futuro. Pretende controlar o reforzar adecuadamente los procesos y factores en los cuales la posibilidad humana de errar (factibilidad) puede tener lugar. Esta herramienta identifica los factores que favorecen la ocurrencia de riesgos y generaron eventos adversos, investiga retrospectivamente qué, cómo, por qué y orienta los resultados obtenidos para reducir el nivel de riesgo de los procesos que integran el servicio de la organización. Para un proceso de ACR correcto es necesario aplicar rigurosamente las técnicas cualitativas establecidas: 1) Identificar el incidente a investigar, 2) Recopilar información, 3) Elaborar el mapa de los hechos 4) Analizar la información, 5) Estudiar la existencia de barreras que pueden prevenir daños 6) Desarrollar plan de acción y recomendaciones y 7) Desarrollar un Informe final. Al ser un análisis retrospectivo, solo puede mejorar la seguridad para los pacientes futuros. Es una técnica complementaria de interés para la prevención de errores, su utilización en forma adecuada puede orientar hacia la implementación de acciones de mejora en caso de los eventos revisados. Se definen las principales categorías de las posibles causas y se organizan en sub-categorías, de tal forma que su representación gráfica es parecida al esqueleto de un pez (espina de pescado), el problema se representa en un cuadro en el extremo derecho, entonces se selecciona un pequeño número de causas ponderando las de mayor influencia en el efecto y que demanden acciones inmediatas. Los factores a considerar como las posibles causas pueden ser:

• Factores humanos (personal de salud) • Factores administrativos • Factores ambientales • Sistemas de datos e información • Material e insumos.



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Esta representación gráfica del problema permite visualizar a los equipos de trabajo, las causas principales y secundarias de un problema, enriqueciendo su análisis y la identificación de soluciones y posibles mejoras a los procesos, como ejemplo presentamos el siguiente esquema enfocado a analizar la cirugía incorrecta:

Sin embargo, la resolución de problemas requiere un método sistemático para definir el origen de una situación indeseable, después identificar y eliminar la causa de origen o causas raíz; a continuación se describirán los pasos más importantes a desarrollar:



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Paso 1: Describir claramente el problema.

La primera parte es la descripción de un problema, para ello es recomendable identificar de manera clara un enunciado en términos de un incumplimiento específico.

¿Cuál es la situación indeseable? ¿Qué sucedió que no debió haber sucedido? ¿Con qué frecuencia no se cumplen las actividades? esta descripción debe ser concisa, objetiva y sin juicios, enfocada en el proceso, sin realizar conclusiones sobre la causa en este momento, sólo especificando el incumplimiento sin buscar culpables.

Una vez descrito el problema se debe planificar la solución, revisar los recursos disponibles y los criterios que se utilizarán para evaluar las acciones encaminadas resolver el problema.

El proceso analizado puede cambiar posterior al análisis de causa raíz, este paso deberá resolver tres preguntas básicas: ¿quién?, ¿qué? y ¿cuándo?

PASO 2: Remediar temporalmente

En este paso se requiere analizar detenidamente las consecuencias que se identificaron en el primer paso para determinar qué tan rápido se necesita un remedio temporal que mantendrá al proceso funcionando, minimizando las consecuencias del problema, en tanto se resuelve la causa que lo originó.

PASO 3: Identificar la(s) causa(s) raíz

Identificar la causa o causas raíz requiere la comprensión profunda del proceso involucrado, para posteriormente desarrollar acciones dirigidas a la recolección, organización y análisis de los datos relacionados con el problema.

El entendimiento claro de la definición del problema y del proceso involucrado favorece la recolección de datos sobre la causa o causas raíz específicas. Elaborar un mapa del proceso

Los cinco pasos para eliminar el problema.

Paso 1 –Describir claramente el problema

Paso 2- Remediar temporalmente.

Paso 3- Identificar la(s) causa(s) raíz.

Paso 4- Tomar acción correctiva.

Paso 5- Evaluar y dar seguimiento.



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involucrado proporciona un panorama claro para determinar los requisitos solicitados en cada actividad y entonces determinar el incumplimiento que produce las fallas.

El diagrama de causa y efecto o análisis de causa raíz, es una técnica usada para representar gráficamente las posibles causas. Puede utilizarse para sintetizar lo que se conoce sobre el problema, identificar qué información adicional se necesita a través de una tormenta de ideas sobre las posibles causas. El diagrama tiene anotada la descripción del problema a la derecha como "efecto". Las ramas que salen de los brazos que van hacia el efecto son las posibles causas.

Alguien comienza diciendo lo que piensa sobre una posible causa del problema. Uno a uno, todos los participantes tienen su turno para hablar, esto continua hasta que se hayan anotado en el diagrama todas las posibles causas. Es útil dar nombre a los brazos del diagrama y dibujar ramas en cada una de ellas para así poder categorizar las posibles causas de acuerdo a los brazos. Un método es dar a las ramas los mismos nombres del mapa del proceso.

Es importante usar el diagrama para anotar todas las sugerencias posibles. Así pueden considerarse más posibles causas y nada se pasa por alto cuando intentamos identificar la causa o causas raíz del problema. Para usar esta herramienta el grupo sigue las reglas de lluvia de ideas, esto con el propósito de alentar la participación de todos los miembros del equipo.

Cuando la lista está completa, el equipo puede comenzar a evaluar cada idea e intentar llegar a una decisión por consenso. Es importante fijar tiempos límites, registrar todas las ideas, anotar las sugerencias y trabajar sobre ellas en propuestas concretas.

PASO 4: Tomar acción correctiva

Las acciones en este paso son paralelas a las temporales, aunque los planes puedan ser similares, la diferencia importante es que en este punto debe implantarse una solución permanente para el problema.

Primero, es necesario reunir al personal que pueda decidir efectivamente sobre ideas u opciones para la acción correctiva. Cuando se han planteado todas las opciones se debe elegir planear, comunicar e implantar la mejor. Si la acción correctiva tiene éxito, el problema estará resuelto.

Una vez que hemos identificado bien la causa raíz, es el momento de tomar la acción correctiva. Aunque muchas veces la medición nos muestra que hay más de una causa raíz.

Cuando esto sucede, necesitamos decidir si vamos a trabajar con todas las causas a la vez o en sólo una o dos de ellas. Puede ser poco efectivo tratar con todas las causas simultáneamente y podemos evaluar mejor y dar seguimiento a nuestros esfuerzos si corregimos una causa a la vez. Además, con frecuencia hay más de una acción que eliminará cualquier causa raíz.



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Cuando la causa raíz sea ocasionada por actividades múltiples que ocurren simultáneamente, la acción correctiva puede ser simplificar y reducir el número de actividades o mejorar la comunicación.

Una vez que se ha elegido la acción correctiva, debe desarrollarse un plan para su implantación, éste puede incluir:

¿Qué acciones se tomarán para resolver el problema? ¿Quién será responsable de tomar acción? ¿Cuál es la fecha de resolución?

Cuando se hacen los planes finales, la fecha de resolución debe volver a evaluarse para asegurar que es alcanzable; si no lo es, debe fijarse una nueva fecha de resolución.

PASO 5: Evaluar y dar seguimiento

Con frecuencia hay satisfacción después de que se ha implementado la acción correctiva. Sin embargo, el problema no está completamente resuelto hasta que se haya analizado su efectividad, con el seguimiento correspondiente y asegurar que se siga operando.

La evaluación determina si el problema está resuelto o no, la primera acción es examinar la solución temporal, puede ser necesario terminar con esto para que los datos recolectados no se vean afectados, para posteriormente ver si el criterio de resolución está dando resultados.

Las tres técnicas para dar seguimiento son: auditorías periódicas, encuestas y la revisión informal.

Análisis de Modo y Efectos de Falla AMEF (Prospectivo) En la actualidad no basta identificar de manera retrospectiva los factores que producen los eventos adversos, por ello resulta indispensable promover herramientas que permitan de manera prospectiva señalar y eliminar las condiciones de riesgo que puedan modificarse antes de que suceda el evento adverso, tal es el caso del Análisis de Modo y Efectos de Falla (AMEF) herramienta proactiva, para identificar y prevenir riesgos proporcionando un método sistemático de evaluación de procesos que:

Identifica dónde y cómo se puede fallar,

Evalúa el impacto relativo a los diferentes fallos y

Identifica las partes del proceso con mayor necesidad de mejora



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Es una metodología de trabajo en equipo para evaluar un sistema o proceso y/o un servicio para detectar los posibles riesgos antes de que ocurran los fallos. Para cada fallo, se hace una estimación de su efecto sobre todo el sistema, además, se hace una revisión de las medidas planificadas con el fin de minimizar su probabilidad, o minimizar su repercusión. AMEF es un instrumento utilizado para prevenir los problemas antes de que ocurran. El análisis de causa-raíz es una herramienta reactiva, mientras que el AMEF es proactiva y previene fallas del sistema. Las dos son soporte del líder, tienen como propósito reducir posibles daños futuros después de haber identificado la condición que produjo o que pude producir el daño. El AMEF está basado en principios de ingeniería dirigido al diseño de sistemas y procesos, el cual incluye análisis de factores humanos, investigación formal de sistemas y entrenamiento del equipo. Para llevar a cabo el análisis mediante el AMEF es importante conformar un equipo multidisciplinario para desarrollar cada paso del proceso elegido mediante diagramas esquemáticos o mapa de procesos del inicio al fin.

Modos de fallo. ¿Qué podría salir mal?

Causas de la falla. ¿Por qué sucede la falla?

Efectos de la falla. ¿Cuál será la repercusión?

Utiliza tres factores principales para la identificación de un determinado fallo:

Ocurrencia: frecuencia con la que aparece Severidad: gravedad producida Detectabilidad: si es fácil o difícil de detectar

Para desarrollar este instrumento, es preciso conocer a profundidad el proceso, enumerar sus etapas, para identificar cuáles son las partes más sensibles a posibles fallas antes de que estas ocurran, además de conocer que se quiere y necesita para la seguridad del paciente. Para cada modo de falla se asigna un valor numérico:

a) Riesgo de ocurrencia 1 – 10, 10 = mayor riesgo de ocurrencia b) Riesgo de detección 1 – 10, 10 =muy poco probable para detectar c) Severidad 1 – 10, 10 = efectos más severos



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Para calcular el Número de prioridad por riesgo (NPR) por cada modo de falla:

El NPR se emplea para identificar los riesgos más serios para priorizar acciones. Cuando los modos de falla han sido ordenados por el NPR, las acciones correctivas deberán dirigirse primero a los problemas y puntos de mayor grado e ítems críticos. La intención de cualquier acción recomendada es reducir los grados de ocurrencia, severidad y/o detección. Si no se recomienda ninguna acción para una causa específica, se debe indicar así 41. En forma resumida AMEF se realiza a través de los siguientes pasos:

N° Actividades para llevar a cabo el AMEF

1.

Seleccione los procesos de alto riesgo y forme un equipo. El equipo responsable identifica cuales son los procesos que por sus características se consideran de alto riesgo. Estos procesos tienen uno o más de las siguientes características son variables, complejos, sin estandarización, depende de factores humanos y el tiempo disponible es justo. El equipo de trabajo deberá estar integrado por el personal que conoce a detalle el proceso.

2. Realice el diagrama de procesos. Se debe revisar el proceso en su totalidad a través de su descripción o elaboración de diagrama gráfico.

Número de Prioridad de Riesgo: NPR = O* D* S

Probabilidad de ocurrencia (O) Probabilidad de no detección (D) Severidad (S)



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3.

Realice una lluvia de ideas de las fallas potenciales y determine sus efectos. El equipo realiza una lluvia de ideas efectiva a través de cinco pasos básicos: define el proceso a analizar, revisa rápidamente el proceso, establece un tiempo límite para esta tarea, genera ideas y finalmente asegura que todas las ideas hayan sido registradas y entendidas por el grupo.

4.

Priorice los modos de falla. El equipo identifica las fallas que requieren

mayor análisis para la mejora de procesos así como su gravedad basado en sus consecuencias (efectos), frecuencia y grado de detección (modos de falla).

5.

Identifique las causas raíz de los modos de falla. Antes de realizar el AMEF el equipo debe realizar el ACR para conocer los factores causales y aprender del error.

6.

Rediseñe el proceso. Este es el punto más crítico y su objetivo es prevenir el posible daño.

7.

Analice y evalué el nuevo proceso. El equipo identifica los elementos del proceso que ameritaron un rediseño para reducir el riesgo; los evalúa de manera prioritaria para validar dichos cambios.

8.

Implemente y vigile los procesos rediseñados. Una vez que los procesos han sido probados y demostrado su beneficio, se implementan de manera formal.

Después de que se haya completado una acción, registre una breve descripción de la acción actual y fecha de terminación. Se requiere dar prioridad en el esfuerzo de mejora a los modos de fallo con el NPR más alto, recuerde que su objetivo es reducir el NPR. Es necesario revisar el proceso y actualizar el AMEF basado en los cambios que se han realizado al menos cada trimestre y dar seguimiento al NPR periódicamente para ver la mejora.



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La eliminación de los modos de fallas potenciales tiene beneficios tanto a corto como a largo plazo. En el primero, representa ahorros de los costos hospitalarios que pueden representar los riesgos para la atención médica. El beneficio a largo plazo es mucho más difícil medir puesto que se relaciona con la satisfacción del paciente y con su percepción de la calidad; esta es decisiva para crear una cultura de calidad y seguridad para el paciente. Para la ponderación adecuada de este factor y con la finalidad de contar con datos objetivos se utiliza la tabla de severidad, que a continuación detalla los posibles eventos y su puntaje:

Tabla de ocurrencia

Esta se pude determinar en base al porcentaje de la frecuencia con que pudieran presentarse los eventos.

Tabla de detección

Criterio Calificación

El error es difícil de detectar o no es posible detectarlo.

5

La falla llega al paciente y se detecta después del proceso de atención por el personal de modo visual, auditivo o táctil o a través de herramientas.

4

La falla se detecta durante el proceso de atención con el paciente por el personal de modo visual, auditivo o táctil.

3

% de ocurrencia

calificación

20 5 40 6 60 7 80 8 90 9

100 10



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La falla se detecta antes de que llegue al paciente, en el área por el personal de manera visual, auditiva, táctil o por uso de herramientas.

2

La detección es total. NO hay forma de que existan fallas.

1

Tabla de severidad

Evento potencial

Definición Puntaje

Evento centinela

Muerte 10

Pérdida de un órgano o la función 9

Cirugía en sitio, procedimiento o paciente incorrecto

8

Evento adverso grave

Requiere tratamiento de alta complejidad para tratar el EA

7

Requiere tratamiento adicional para tratar el EA

6

Evento adverso leve

Requiere vigilancia en las próximas 24 horas. 5

Tiene inmediata solución 4

Cuasifalla No se produjo daño al paciente al evitar oportunamente alguna acción terapéutica.

3

8. Sistema de vigilancia de eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas VENCER II



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El objetivo del Sistema VENCER II, es obtener información de los eventos adversos ocurridos en las unidades médicas hospitalarias de la institución con la finalidad de aprender de esta información, para identificar áreas de oportunidad y poder desarrollar soluciones que prevengan su ocurrencia. El reporte es confidencial, independiente, voluntario y no punitivo en un formato impreso para el registro individual de cada caso por parte del personal de salud y con recopilación de la información en línea de forma mensual, de todas las unidades médicas hospitalarias del régimen ordinario de la institución.

El formato de notificación impreso consta de múltiples preguntas que permiten identificar el evento adverso en forma detallada, cuenta con instructivo adjunto para el adecuado llenado del formato (ANEXO Formato de Notificación de Evento Centinela, Evento Adverso y Cuasi fallas Sistema VENCER II, Instructivo de llenado).

El formato VENCER II sirve para analizar los datos en función de las variables “cuando y donde”, la gravedad del daño, las características del paciente y los factores que contribuyen al evento en una sola hoja para su llenado, con la información obtenida las unidades médicas hospitalarias, y en las cuales los integrantes del Comité Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente (CICASEP) llevaran a cabo el análisis de la información para posteriormente implementar estrategias para evitar y prevenir la ocurrencia de eventos adversos.

Para la Dirección de Prestaciones Médicas la información obtenida coadyuvará a la mejora de la seguridad de los derechohabientes, a partir del aprendizaje y el conocimiento de los eventos adversos que ocurren con mayor frecuencia en las unidades médicas hospitalarias de la institución, examinando sus causas, el proceso terapéutico en que se producen, los servicios más afectados y todas las variables descriptivas de los problemas de seguridad identificados y extraídos de los sistemas en forma transversal.



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Lineamientos operativos

El procedimiento a seguir para el registro del sistema es como sigue.

Responsable

Actividad

Director de la Unidad

1. Difundir al personal de salud de la unidad médica, el propósito y la importancia del Sistema VENCER II en el registro de eventos adversos, para mejorar la seguridad en la atención de los pacientes.

Personal de salud

2. Identificar eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas.

3. Registrar en forma manual lo sucedido en el Formato VENCER II.

4. Posterior al llenado del formato entregar al Jefe del Servicio, a través del mecanismo definido por cada unidad (entrega directa, buzón, etc.)

Jefe de Servicio

5. Revisar que el formato incluya información correcta y completa.

6. Entrega a la Jefa de Enfermeras en caso de Hospitales de 2° nivel.

7. En el caso de las UMAE´s, entrega al Jefe de División de Calidad.

Jefa de Enfermeras en caso de 2° nivel

o Jefe de División de Calidad UMAE

8. Registrar en la página UAM el concentrado de los formatos VENCER II recabado en el mes anterior por los Jefes de Servicio http://intranet:55554/uam/default.aspx los primeros cinco días del mes.

9. Entregar al Comité Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente el concentrado de eventos adversos del mes.

CICASEP

10. Realizar análisis de causa–raíz de eventos adversos reportados en el mes y definir las acciones correctivas a los procesos involucrados, en el caso de UMAE´s en coordinación con el Jefe de División de Calidad; en el caso de hospitales de 2° nivel por el responsable de calidad designado.

11. Dar seguimiento a las acciones correctivas emprendidas por los diferentes grupos de trabajo para corroborar su efectividad, y recabar esta información para la memoria anual del Comité.

Nota: es importante involucrar al personal que participa en el evento adverso y de forma ética y profesional analizar su participación.



41

Mecanismo de registro

ENFERMERÍA

Registra en formato:

• Eventos Centinela • Eventos Adversos • Cuasifallas

JEFE DE SERVICIO

• Valida y concentra la

información del servicio y

envía a la Jefe de

Enfermeras del hospital

MÉDICO



JEFA DE ENFERMERAS

Responsable de:

• Recaba la información

del hospital, la valida y

registra en el sistema

electrónico VENCER II.

• Entrega posteriormente

la información al

CICASEP.

COMITÉ INSTITUCIONAL DE

CALIDAD Y SEGURIDAD DEL

PACIENTE «CICASEP»

• Realiza el análisis de causa raíz de cada evento

• Define acciones de mejora y recomendaciones

• Resguardar la información • Elaborar el Informe Anual • Realiza seguimiento

SISTEMA VENCER II Mecanismo de registro en 2° nivel

RETROALIMEN

TACIÓN



42

ENFERMERIA



JEFE DE SERVICIO

• Valida y concentra la

información del servicio y

envía al Jefe de División

de Calidad de la UMAE

MÉDICO



JEFE DE DIVISÓN DE CALIDAD

• Recaba la información

del hospital, la valida y

registra en el sistema

electrónico VENCER II.

• Posteriormente entregar

la información al

CICASEP.

COMITÉ INSTITUCIONAL DE

CALIDAD Y SEGURIDAD DEL

PACIENTE «CICASEP»

• Realiza el análisis de causa raíz

• Define acciones de mejora y recomendaciones

• Resguardar la información • Elaborar el Informe Anual • Realiza seguimiento

SISTEMA VENCER II Mecanismo de registro en UMAE

RETROALIMEN

TACIÓN



43

Preguntas frecuentes 1. ¿Quién debe reportar los eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas? R= Todos los integrantes del equipo de salud que estén involucrados en la atención del paciente, y que participen de forma directa o indirecta en un evento adverso. 2. ¿Si se produce un evento adverso, que posteriormente desencadene un evento centinela, se reportan los dos, sólo el primero o el más grave? R=Se reporta de inicio el evento adverso, y posteriormente en otro formato el evento centinela. 3. ¿Quién hace el concentrado mensual y reporte en línea de los eventos adversos, eventos centinela y cuasifallas en el hospital? R=En los Hospitales de 2do Nivel las (los) Jefes de Enfermeras; en las Unidades Médicas de Alta Especialidad el (la) Jefe de División de Calidad. 4. ¿La persona que reporta un evento centinela, evento adverso y cuasifallas será sancionada por las autoridades institucionales? R= No, las características del sistema confieren confidencialidad sin acción punitiva para el personal de salud que reporta o participa en estos eventos. 5. ¿Cuál es la importancia de reportar un evento adverso? R= El reporte le permite al hospital donde se presenta un evento adverso, conocer los mecanismos que ocasionaron el error, para implementar las medidas necesarias que eviten su ocurrencia. Esto favorece la seguridad para el paciente y para el personal de salud. 6.- ¿Qué medidas se implementan para corregir y evitar este tipo de eventos?(incluidos en la parte final del formato VENCER II), ¿Son sanciones al trabajador que incurrió en un error de la atención médica? R= Estas medidas no se refieren a sanciones al trabajador que participa en un evento adverso, se refieren a las medidas implementadas para corregir los procesos, posterior a un análisis de causa raíz del evento adverso reportado al Comité Institucional de Calidad y Seguridad de los pacientes, y así evitar la ocurrencia del mismo. 7.- ¿Los eventos adversos se analizan primero por el Comité Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente CICASEP y después se registran en línea?

NOTA: Después de realizar el análisis correspondiente el CICASEP eliminará el nombre del paciente para favorecer la confidencialidad del caso.



44

R= En Hospitales de 2° nivel la Jefa de Enfermeras deberá registrar en línea el concentrado de formatos VENCER II los primeros cinco días del mes en la página de la UAM http://intranet:55554/uam/default.aspx y posteriormente entregará al CICASEP dicha información para su análisis. Para Hospitales de 3er nivel será el Jefe de División de Calidad quién realice estas actividades. 8.- ¿Tiene el mismo significado Evento adverso y Reacción adversa? R= No, el “evento adverso” está relacionado a un error en la atención médica que pude ocasionar un daño al paciente; mientras la reacción adversa depende de la idiosincrasia del paciente; ya que a pesar de haber tomado las medidas de seguridad por parte del personal de la salud, el resultado es inevitable. 9.- ¿Qué diferencias existen entre una herramienta reactiva y una proactiva en la gestión de riesgos? R= La “herramienta reactiva” (Análisis de Causa Raíz) se lleva a cabo a partir de la ocurrencia de un evento para analizar lo que ya pasó; la “herramienta proactiva” (AMEF) se lleva a cabo antes de que ocurra un evento analizando los procesos de riesgo para implementar acciones preventivas. 10.- ¿Las muertes maternas se deberán reportar como evento centinela? R= Si, siempre y cuando sean muertes maternas previsibles directas e indirectas. 9. Prospectivas Desde un punto de vista histórico los problemas de seguridad clínica en los pacientes se han abordado desde hace varias décadas en las sesiones de morbilidad y mortalidad, el registro de las reclamaciones y sugerencias de los pacientes; estas acciones siguen siendo fuentes de información muy útil, así como los sistemas de auditoria de historias clínicas u otros registros clínicos que permiten conocer la frecuencia de los problemas de seguridad y, en algunas ocasiones, las causas. Sin embargo se hace necesario: Establecer un enfoque consistente para conseguir liderazgo, investigación, herramientas y

protocolos para potenciar el conocimiento sobre la seguridad de los pacientes.

Identificar los problemas de seguridad y aprender de ellos mediante sistemas de registro y notificación de carácter obligatorio o voluntario.



45

Formular indicadores de seguridad.

Implementar prácticas seguras en los niveles de la prestación asistencial. Para desarrollar estas recomendaciones se pueden desplegar diferentes estrategias concretas como por ejemplo: la formación en temas calidad de la atención médica a profesionales y médicos en formación, la detección precoz y sistemática de riesgos en las áreas de atención al paciente, el análisis de casos en los que se ha producido un evento adverso, la comunicación con los pacientes para que mejoren sus conocimientos acerca de medidas para salvaguardar su seguridad promoviendo su participación|; pero sobre todo propiciar una cultura del registro y notificación de eventos adversos.

Las organizaciones que favorecen el mejoramiento de la calidad reconocen que la naturaleza del acto médico representa en sí mismo una propensión a la ocurrencia de errores u accidentes, sin embargo, estimulan el análisis del error no centrado únicamente en el individuo sino también en el sistema y por supuesto que su identificación no se acompañe de una penalidad o castigo. Es importante promover la colaboración de los altos niveles jerárquicos para corregir los procesos más vulnerables y destinar recursos para la mejora de la seguridad de forma sostenida e involucrar a la sociedad; trabajar en estos aspectos será lo que marque el cambio en las organizaciones de salud que promuevan la calidad y la seguridad de la atención médica.



46

10. Anexo

Formato de Notificación de evento centinela, evento adverso y cuasifallas Sistema VENCER II e Instructivo de llenado



47



48

En sitio quirúrgico

No

SI

SISTEMA VENCER II

Notificación de Evento Centinela, Evento Adverso y Cuasifallas

Con fundamento en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, artículo 4o, Ley General de Salud, Art. 2º y 51, Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, Art. 9º, se registrarán los eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas con el propósito de mejorar la calidad y seguridad del paciente, así mismo analizar sus causas para implementar las acciones de mejora. LA INFORMACIÓN OBTENIDA SERÁ CONFIDENCIAL

DATOS GENERALES DEL CASO

UNIDAD_____________________________________SERVICIO___________________TURNO____________________FECHA______________________________________________

NOMBRE COMPLETO_________________________________________________EDAD SEXO Años Meses Días F M

N° DE SEGURIDAD SOCIAL________________________________________DIAGNÓSTICO PRINCIPAL_____________________________________________

I. EVENTO CENTINELA. Suceso imprevisto, resultado de la atención médica que produce la muerte del paciente, pérdida permanente de una función u órgano, o cirugía incorrecta y otro evento considerado como CENTINELA por las políticas del establecimiento.

El establecimiento ha determinado otro evento Cuál fue el resultado :Que originó el evento centinela: Hemoderivados

Medicamentos Infección Nosocomial

como centinela: SI

Muerte

Proc. Quirúrgicos Caídas Mencione cuál: Pérdida permanente de la función

Anestesia/ Sedación Retraso en el Tratamiento Perdida de un orgáno

Procedimientos Invasivos Otros Cirugía incorrecta

II. EVENTO ADVERSO. Daño resultado de la atención médica y no por las condiciones basales del paciente.

Si el evento adverso esta relacionado con un proceso infeccioso, cuál es su origen:

Medicamentos Ulceras por presión Líneas vasculares

Que originó el evento adverso: Procedimientos invasivos

Proc. Quirúrgicos Caídas Por sonda vesical Otros

Anestesia/Sedación Retraso en el Tratamiento Vías respiratorias Mencione cuál:

Hemoderivados Otros

QUÉ SUCEDIÓ EN EL EVENTO ADVERSO:

Produjo consecuencias: Como califica la severidad de la consecuencia: Otra : SI

Rápida solución Mencione cuál:

Requiere tratamiento adicional

Requiere tratamiento de alta complejidad

III. CUASIFALLA. Error médico que no produjo un evento adverso porque se detectó a tiempo.

¿Si se produjo una cuasifalla de que tipo fue?

Proc. Invasivos Medicamentos Quirúrgicos Anestesia/Sedación Hemoderivados Otro

DESCRIBA BREVEMENTE LO OCURRIDO:

SEÑALE OTROS FACTORES QUE INFLUYERON DIRECTAMENTE:

Factor Humano

Médic@ Falta de recursos Otro

Enfermer@ Problemas de infraestructura Mencione cuál:

Becari@ Problemas de organización

Otr@ Falta o falla de equipo

Mencione cuál:

¿QUÉ MEDIDAS SE IMPLEMENTARON PARA CORREGIR Y EVITAR ESTE TIPO DE EVENTOS?

1 2 3 4

5

67

8 9

10

11

12

13

14

1516

17

18

19

20

2122

23



49

No. DATO ANOTAR

1. Unidad Médica El nombre de la Unidad Médica.

2. Servicio El nombre del servicio en donde se identificar el evento adverso.

3. Turno El turno en que ocurrió el evento adverso.

4. Fecha Registro de la fecha dd /mm/ año en el siguiente formato.

5. Nombre completo del paciente El nombre completo del paciente iniciando por el apellido paterno, materno y nombre(s).

6. Edad

Edad en años, solo en caso de ser menor de un año, se anota en la casilla correspondiente la cantidad en meses o días.

7. Sexo ( F Femenino , M Masculino )

8. Número de Seguridad Social El número de seguridad social del paciente.

9. Diagnóstico principal Anotar el diagnóstico de ingreso hospitalario.

10. ¿Qué originó el evento centinela?

Anotar con una X la opción que corresponda

Medicamentos Procedimientos quirúrgicos Anestesia, Sedación Procedimientos invasivos Hemoderivados Infección nosocomial Caídas Retraso en el tratamiento Otros.

11. El establecimiento ha determinado otro evento como centinela ¿Mencione cuál?

Por las características propias de la unidad médica y por la gravedad de un evento adverso se determina como evento centinela (Ejemplo: Hospital de Ginecopediatria, robo de infante).

12. ¿Cuál fue el resultado? Seleccionar cuál fue el evento centinela que se presentó:

Muerte / muerte materna



50

Pérdida permanente de la función Pérdida de un órgano Cirugía incorrecta

13. ¿Que originó el evento adverso?

Anotar con una X la opción que corresponda:

Medicamentos Procedimientos quirúrgicos Anestesia, sedación Hemoderivados Procedimientos invasivos Ulceras por presión Caídas Retraso en el tratamiento Otros.

14. ¿Si el evento adverso está relacionado con un proceso infeccioso, cuál fue su origen?

Anotar con una X la opción que corresponde:

Sitio quirúrgico Vías respiratorias Vías urinarias por sonda vesical Líneas vasculares Otro. Mencionar cuál

15. ¿Produjo consecuencias?

Anotar con una X la opción que corresponda

Si No

16. Como califica la severidad de la consecuencia


Rápida resolución Requiere tratamiento adicional Requiere tratamiento de alta

complejidad.

17. Otra consecuencia Mencione cual:

18. ¿Si se produjo una cuasifalla de que tipo fue?


Medicamentos Quirúrgicos Anestesia/Sedación Hemoderivados Procedimientos invasivos



51

Otro

12. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA

VENCER II Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela, Eventos Adversos y Cuasifallas

Elaboración del Manual:

Dra. Lilia Cote Estrada

Asesor de la Unidad de Atención Médica

Dra. Sara Gutiérrez Dorantes Asesor de la Unidad de Atención Médica

Dra. Paola Joanna Castro Alba Coordinador de Programas Médicos

Dr. Fernando José Sandoval Castellanos Titular de la Unidad de Atención Médica

Manual Vencer

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