Manual de Neuro-oftalmologaDr. Luis Pea Garca

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Manual de Neuro-oftalmologaLuis Enrique Pea Garca Servicio de Oftalmologa Hospital Dr. Stero del Ro Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente

ndiceIntroduccin Primera parte: Semiologa neuro-oftalmolgica Captulo 1: Anamnesis neuro-oftalmolgica Captulo 2: Examen fsico Captulo 3: Campos visuales Captulo 4: Neuroimgenes Segunda Parte: Sistema visual sensorial Captulo 5: Anatoma y fisiologa de la va ptica Captulo 6: Nervio ptico Captulo 7: Quiasma ptico Captulo 8: Va ptica retroquiasmtica Tercera parte: Motilidad ocular Captulo 9: Nervios craneanos III, IV y VI Captulo 10: Trastornos supranucleares de la motilidad ocular Captulo 11: Patologa mscular y de la unin neuromuscular Captulo 12: Diplopia Captulo 13: Nistagmus Cuarta parte: Pupilas Captulo 14: Pupilas Quinta parte: Miscelneos Captulo 15: Papiledema e hipertensin intracraneana Captulo 16: Ptosis y retraccin palpebral Captulo 17: V nervio craneano: nervio trigmino Captulo 18: Sndrome del seno cavernoso Captulo 19: Nervio facial. Captulo 20: Enfermedades neurovasculares Captulo 21: Enfermedades neurocutneas o facomatosis Captulo 22: Cefalea, dolor ocular y facial Captulo 23: Alteraciones centrales de la visin

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Primera parte

Semiologa neuro-oftalmolgicaCaptulo 1 Anamnesis neuro-oftalmolgicaLa semiologa neuro-oftalmolgica es la semiologa oftalmolgica con nfasis en algunas pruebas especiales. Mencionaremos aqu brevemente los elementos oculares y nos extenderemos en los propiamente neurooftalmolgicos.

de comienzo, lenta o rpidamente. El por qu nos lleva a determinar potenciales causas desencadenantes. Luego se interroga acabadamente sobre los sntomas asociados en orden cronolgico, los tratamientos recibidos y el efecto obtenido, la repercusin sobre la actividad diaria y estado general del paciente y la idea que tiene el paciente de su enfermedad. Anamnesis remota Se interroga al paciente acerca de: - Enfermedades y accidentes que el paciente ha padecido previamente, con especial nfasis en las que pueden tener relacin con la enfermedad actual. Dentro de las enfermedades generales con repercusin neurooftalmolgica destacan: diabetes mellitus, hipertensin arterial, enfermedad de Graves, SIDA (preguntar por transfusiones de sangre, hbitos sexuales y uso de drogas endovenosas), miastenia gravis, esclerosis mltiple, arteritis de la temporal, sfilis, enfermedad de Lyme, enfermedades colgeno vasculares. - Medicamentos. Los corticoides tpicos o sistmicos pueden producir catarata y glaucoma, adems de provocar una mayor susceptibilidad a infecciones de todo tipo. Tetraciclina, vitamina A y otros medicamentos pueden provocar un seudotumor cerebral. Antituberculosos como etambutol, rifampicina e isoniacida pueden provocar una neuropata ptica txica. Cloroquina e hidroxicloroquina son retinotxicas. Procainamida y penicilamina pueden provocar miastenia gravis. La digoxina produce xantopsia. Sildenafil (Viagra) puede causar cianopsia (tincin azulada de la visin). El antiepilptico vigabatrina puede provocar prdida del campo visual perifrico. La ingesta de alcohol y el uso de fenitona durante el embarazo puede producr hipoplasia del nervio ptico del nio gestado en ese perodo. - Historia familiar. Existen enfermedades ms frecuentes en pacientes con antecedentes familiares, por ejemplo glaucoma, esclerosis mltiple, facomatosis y neuropatas pticas hereditarias. Los hijos de madres con diabetes durante el embarazo tienen un mayor riesgo de hipoplasia del nervio ptico. - Profesin. - Hbitos. El hbito tabquico y el alcoholismo pueden producir neuropatas txicas. La promiscuidad sexual y el uso de drogas endovenosas nos deben hacer pensar en infeccin HIV. Revisin por sistemas Muchas veces es til hacer una revisin de sntomas por sistema, especialmente si el diagnstico est poco claro, pues muchas veces el paciente no relata los sntomas que l cree que no tienen que ver con la enfermedad actual. Por ejemplo un paciente que consultaba por disminucin brusca de la agudeza visual y cefalea no nos cuenta que tiene adems dolor al masticar,

AnamnesisLa clave de la anamnesis prxima es la identificacin del motivo de consulta y los sntomas asociados y su descripcin detallada. Identificacin del paciente Generalmente el paciente entra a la consulta cuando ya tenemos una ficha con sus principales datos, nombre, edad, sexo. Conviene conocer su ocupacin, pues esta puede determinar riesgos laborales especficos para algunas enfermedades. Acostumbramos preguntar al paciente su edad o fecha de nacimiento para determinar que tanto podemos confiar en sus siguientes respuestas. Se debe consignar en la ficha informacin especfica del origen tnico del paciente, por ejemplo si se trata de alguien de ascendencia escandinavia, asitico, africano, pues hay enfermedades que se presentan con mayor frecuencia en ciertas etnias. Motivo de consulta o molestia principal En lo posible debe expresarse en una frase, a veces en los mis mos trminos que el paciente usa para describirlo. Si el paciente presenta varias molestias se debe consignar la que el considera ms importante o la que lo decidi a consultar. Por ejemplo los pacientes neurooftalmolgicos suelen consultar por disminucin de la agudeza visual, dolor, diplopia, ptosis palpebral, anisocoria. Anamnesis prxima Se insta al paciente a relatar con sus propias palabras su enfermedad actual. Muchas veces este relato es incompleto para nuestras necesidades y lo debemos complementar con preguntas cada vez ms dirigidas destinadas a explorar las distintas hiptesis diagnsticas que nos vamos planteando. En todo caso debemos determinar el cmo, cando y por qu. El cuando es relativamente fcil de precisar, pues es la fecha de comienzo de la enfermedad actual. El cmo es la forma

4 sntoma clave para pensar en una arteritis de la temporal. Un paciente con cefalea, edema del disco y desprendimientos serosos de retina no nos cuenta que tiene zumbidos en los odos, elemento clave para plantear una enfermedad de Vogt - Koyanagi Harada. Otras causas de disminucin de la agudeza visual son la ceguera funcional y la simulacin. Se debe precisar tambin si la mala visin afecta preferentemente la agudeza visual de lejos, de cerca o ambas. Muchas veces el problema es sencillo y un caso de mala agudeza visual de cerca en un paciente mayor de 40 aos es slo una presbicia. La duracin de la prdida de agudeza visual y su grado de recuperacin a veces nos da el diagnstico. Por ejemplo una disminucin de la agudeza visual de menos de 30 minutos que se recupera por completo antes de 24 horas constituye una amaurosis fugax y le conferir una clara orientacin al resto del estudio diagnstico. Una disminucin de la agudeza visual que dura unas semanas y se recupera por completo es altamente sugerente de una neuritis ptica idioptica.

Disminucin de la agudeza visualLa disminucin de la agudeza visual en uno o ambos ojos es quizs el motivo de consulta ms frecuente en oftalmologa y neuro-oftalmologa. Adems de precisar que ojo es el afectado o si lo son ambos, debemos preguntar al paciente si la disminucin de la agudeza visual comenz en forma lenta (a lo largo de meses) o rpida (das o menos tiempo) y si se acompaa o no de dolor ocular y ojo rojo. La disminucin de la agudeza visual de comienzo brusco y con ojo rojo periquertico doloroso puede ser debida a queratitis de cualquier tipo (infecciosa, autoinmune, por sequedad ocular, trauma, cuerpo extrao, actnica), glaucoma a gudo (primario de ngulo estrecho, neovascular), uvetis (uvetis anterior y panuvetis) y escleritis. Por lo tanto en estos casos el paciente debe ser derivado al servicio de urgencia oftalmolgico para su diagnstico a la brevedad. Las queratitis se distinguen porque la lesin corneal en general se tie con fluorescena, es obligatorio descartar cuerpos extraos del tarso con la eversin palpebral. La clave del diagnstico del glaucoma agudo es la presencia de la pupila fija en semimidriasis. En la escleritis lo que predomina es el dolor ocular intenso, la mitad de los pacientes tienen antecedente de artritis reumatoidea. Estas patologas se analizan con un poco ms de detalle en el Captulo 22: Cefalea, dolor ocular y facial. La disminucin de la agudeza visual de comienzo brusco, pero sin ojo rojo ni dolor puede deberse a enfermedades vitreorretinales (trombosis venosa retinal, oclusin arterial retinal, desprendimiento de retina, hemorragia vtrea), neuropatas pticas agudas (hereditaria, isqumica, infecciosa, desmielinizante idioptica), lesiones quiasmticas (apopleja hipofisiaria), lesiones de va ptica retroquiasmtica (isqumicas). La amaurosis fugax constituye un caso aparte, pues la prdida de agudeza visual de instalacin rpida es transitoria, dura generalmente 2 a 30 minutos y se recupera en forma total antes de 24 horas. Es analizada en detalle en el captulo 20: Enfermedades neurovasculares. La disminucin de la agudeza visual de comienzo lento y sin ojo rojo puede ser provocada por ametropas, catarata, enfermedades retinales (maculopata etrea, toxicidad medicamentosa, retinitis pigmentosa, membrana epiretinal, agujero macular), neuropatas pticas crnicas (txica, medicamentosa, compresiva), lesiones de quiasma (tumores, aneurismas) y lesiones de va ptica retroquiasmtica (tumores).

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Captulo 2 Examen neuro-oftalmolgicoEl examen neuro-oftalmolgico comienza desde que el paciente entra a la consulta.

Agudeza visualEs lo primero que se debe hacer dentro del examen fsico. Para la medicin de la agudeza visual de lejos debemos contar con un tablero de optotipos y un agujero estenopeico.

Figura 2-1. Tablero de optotipos de Snellen El tablero de optotipos (figura 2 consiste en una -1) serie de lneas de caracteres de distintos tamaos, cada una diseada para ser visto por una persona de agudeza visual normal a cierta distancia. A los caracteres se les denomina optotipos, los hay de varios tipos, el ms usado es el de letras (o de Snellen), tambin los hay de nmeros y de E en lnea para ser usados en nios o personas analfabetas. En el caso de la E en lnea el paciente debe sealar la direccin en la que estn abiertas las patitas de la E: arriba, izquierda, abajo o derecha. Al lado de cada lnea de optotipos hay un nmero que seala la agudeza visual correspondiente.

La agudeza visual para lejos se obtiene para cada ojo por separado, colocando al paciente a 5 a 6 metros del tablero de optotipos. Primero se mide sin agujero estenopeico. Si la agudeza visual es menor a 1.0 se pide al paciente que mire a travs del agujero estenopeico. Se consigna la lnea de optotipos ms pequea que el paciente fue capaz de ver en cada ocasin. Por ejemplo un paciente ve con el ojo derecho 0.8 sin correccin y 1.0 con agujero estenopeico. Si el paciente usa lentes para lejos, se consigna tambin la agudeza visual que alcanza con sus lentes. Si el tablero de optotipos viene rotulado como el de la figura 2-1, es muy fcil, pero a veces los tableros vienen con el sistema de pies. En estos casos al lado de la lnea de optotipos va la distancia en pies a la cual debi verse el optotipo, con la cual podemos convertir la agudeza visual. Por ejemplo, la lnea 20, corresponde a 20/20 = 1; la lnea 80 corresponde a 20/80 = 0.25. En la figura 2-2 se observa para cada lnea el procedimiento de conversin. Si el paciente no es capaz de ver el optotipo ms grande a cinco metros, se le acerca metro a metro hasta que lo vea. Se consigna, por ejemplo: agudeza visual 0.05 (20/400) a 2 metros. Otra forma de consignarlo es colocando en el numerador la distancia a la cual vi los optotipos (2 metros o 6 pies), con lo que queda 6/400. Si a un metro no es capaz de ver el optotipo se le muestra un nmero variable de dedos de la mano a unos 40 cm de sus ojos y se le pregunta cuandos ve. El resultado se consigna: agudeza visual cuenta dedos a 40 cm. Si no es capaz de contar dedos, se mueve la mano delante de sus ojos y se pregunta si ve la mano movindose. Si la respuesta es si se consigna agudeza visual movimiento de manos. Si el paciente no ve movimiento de manos, se ilumina el ojo examinado con una luz potente y se le pregunta desde que direccin la ve. Si la ve desde la direccin correcta en los cuatro cuadrantes se consigna visin luz buena proyeccin. Si no detecta la direccin, pero ve la luz, se consigna visin luz mala proyeccin. Si no es capaz de ver la luz se consigna: no percibe luz o visin cero. Al mirar a travs de un agujero de 1 a 2 mm de dimetro colocado en una pantalla opaca, conocido como agujero estenopeico (Figura 2-1), se logra eliminar la mayor parte del efecto sobre la visin de los vicios de refraccin, este efecto se usa para diferenciar la mala agudeza visual de origen refractivo de la de otra causa. Por ejemplo un paciente con un problema refractivo puede ver 0,1 sin correccin, pero mejora a 1,0 con agujero estenopeico. No necesariamente la mejora va a ser total, el agujero estenopeico pierde efectividad en ametropas altas, por otra parte un paciente puede presentar en forma simultnea una ametropa y un problema no refractivo.

6 El agujero estenopeico puede compensar hasta 3 D de ametropa, por lo que la determinacin exacta de la mejor agudeza visual que puede lograr el paciente slo se obtiene con la refraccin hecha por oftalmlogo, a esta se le llama mejor agudeza visual con correccin. Reflejo fotomotor consensual Se procede igual que en el anterior, pero al iluminar un ojo se observa la respuesta mitica en el ojo contralateral. Reflejo fotomotor alternante Consiste en la comparacin de la miosis producida por el reflejo directo con la del consensual en un ojo. Sirve para detectar lesiones parciales de un nervio ptico. Por ejemplo, en una neuritis ptica derecha puede haber reflejo fotomotor positivo en ambos ojos, pero ser menos intenso, es decir con menos miosis, en el ojo con neuritis. Si primero iluminamos el ojo sano obtendremos una miosis intensa en ambos ojos, al iluminar inmediatamente despus el ojo con neuritis, la miosis menos intensa provocar la impresin de que la pupila se dilata, a esto se le denomina defecto pupilar aferente relativo o signo de Marcus Gunn. Figura 2-2. Agujero estenopeico. Durante la toma de la agudeza visual el mdico puede sospechar la presencia de una hemianopsia cuando el paciente ignora parte de las lneas de optotipos o adopta posiciones anmalas de la cabeza durante el examen. Detengmonos un poco a analizar que significa que un paciente vea 20/80 o 0.25, por ejemplo. Implica que el paciente slo fue capaz de ver a 20 pies lo que debi haber visto a 80 pies. Si ve 20/20 o 1 significa que vi a 20 pies lo que debi ver a 20 pies, es agudeza visual normal.

Estudio pupilarCon el estudio pupilar entramos de lleno en el examen neuroftalmolgico. Se realiza en condiciones de baja iluminacin. Normalmente las pupilas se observan de forma circular, su tamao es igual y presentan reflejos fotomor directo, consensual y proximal positivos. La pupila normal constantemente est variando su tamao, este fenmeno se llama hippus y es ms fcil de observar con el biomicroscopio. Reflejo fotomotor directo Se pide al paciente que mire a lo lejos y se ilumina desde abajo cada ojo con una linterna con luz focalizada (no difusa). La respuesta normal es el achicamiento de la pupila o miosis en el ojo examinado.

A B Figura 2-3. A. Midriasis media al mirar a lo lejos en oscuridad. B. Miosis al iluminar el ojo con una linterna.

Figura 2-4. Defecto pupilar aferente relativo. En este ejemplo el ojo derecho est sano y el ojo izquierdo tiene una neuropata ptica. 1. Semimidriasis e isocoria en la B oscuridad. 2. Al iluminar el ojo izquierdo hay reflejo fotomotor, pues la lesin del nervio ptico no es

7 completa. 3 y 4. Al alternar la estimulacin consensual (miosis mxima) con la directa (miosis menor) del ojo izquierdo, la pupila aparenta dilatarse (flecha). Reflejo proximal Se realiza en un paciente con reflejo fotomotor directo negativo. Se pide al paciente que lea un texto por unos minutos. Normalmente se produce miosis. Si el paciente tena fotomotor directo negativo y proximal positivo se habla de disociacin luz cerca. Esta disociacin se produce en la pupila de Adie, la pupila de Argyll Robertson y el sndrome del mesencfalo dorsal. Isocoria Se define como la igualdad de tamao de las pupilas, en condiciones normales la isocoria se mantiene en cualquier grado de luminosidad ambiental. Anisocoria Se define como la diferencia de tamao de las pupilas. Sus causas son mltiples y se estudian en el Captulo 14: Pupilas. Figura 2-6. Discoria por sinequias posteriores en un paciente con uvetis. Movimientos vermiformes Movimientos vermiformes del borde iridiano se observan en la pupila de Adie, se deben a la segmentariedad del dao de la inervacin parasimptica del esfnter pupilar. Se requiere biomicroscopio para su deteccin. Heterocroma iridiana Existen dos tipos de heterocroma iridiana. En la heterocromia iridis el iris es bicolor. En la heterocromia iridum los ojos tienen iris de diferentes colores. La heterocroma iridum puede ser congnita o adquirida, hipocrmica (si el iris afectado es ms claro) o hipercrmica (si el iris de color alterado es ms oscuro). Entre las heterocromas congnitas hipocrmicas tenemos el sndrome de Horner congnito, sndrome de Waardenburg (hipopigmentacin cutnea, anomalas faciales, distopia cantal, sordera), enfermedad de Hirschprung, atrofia hemifacial de Romberg e idioptica. Las heterocromas congnitas hipercrmicas son la melanocitosis ocular y oculodrmica y los hamartomas del epitelio pigmentario del iris. Las heterocromas adquiridas hipocrmicas incluyen el sndrome de Horner adquirido, xantogranuloma juvenil, carcinoma metastsico, iridociclitis heterocrmica de Fuchs, atrofia estromal (glaucoma agudo, inflamacin, truama quirrgico). Las heterocromas adquiridas hipercrmicas pueden ser causadas por siderosis oculi (cuerpo extrao intraocular frrico, hemovtrea), uso de latanoprost u otras protaglandinas tpicas, nevus y melanoma de iris, sndrome iridocorneoendotelial y neovascularizacin iridiana.

Figura 2 Anisocoria. La pupila izquierda del paciente -5. est ms dilatada que la derecha. Discoria Es una deformacin de la pupila, que pierde su forma circular caracterstica. La mayor parte de sus causas son oculares (ciruga, trauma, uvetis), tambin se observa en algunas enfermedades neuro-oftalmolgicas (pupila de Argyll Robertson).

Figura 2-7. Heterocroma iridum congnita.

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Figura 2-8. Heterocroma iridum en una paciente con iridociclitis heterocrmica de Fuchs. El iris anormal es el ms claro, ojo izquierdo, azul, mientras que el iris normal es el derecho, verde. Examen biomicroscpico El examen biomicroscpico o con lmpara de hendidura forma parte del examen oftalmolgico de rutina, pero no del examen neurolgico. En el contexto neuro-oftalmolgico nos permite detectar patologa asociada y hacer el diagnstico diferencial. Por ejemplo una anisocoria puede ser explicada por una rotura del esfnter iridiano, fcilmente detectable con biomicroscopio, as como los ndulos de Lisch, que se observan en la neurofibtomatosis tipo I.

Figura 2-10. Toma de presin ocular con tonmetro porttil Perkins.

Figura 2-11. Toma de presin ocular con tonmetro Goldmann en la lmpara de hendidura. Fondo de ojo Es clave en el diagnstico diferencial y en la deteccin de anomalas del disco ptico. Las caractersticas oftalmoscpicas de las distintas enfermedades se analizaran caso a caso ms adelante. En la consulta oftalmolgica el fondo de ojo se puede examinar con un oftalmoscopio directo, con oftalmoscopio indirecto o usando la lmpara de hendidura con una lupa o lente de Goldmann. Figura 2-9. Examen (biomicroscopio). Tonometra ocular Tambin es un examen oftalmolgico propiamente tal. Nos permite detectar hipertensin ocular e hipotensin ocular. No ahondaremos en l aqu. con lmpara de hendidura

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Figura 2-12. Oftalmoscopio directo. El oftalmoscopio directo tiene la ventaja de que su uso es de relativamente fcil aprendizaje y est ampliamente disponible en consultorios, hospitales y servicios no oftalmolgicos. La magnificacin que provee permite la visualizacin de bastante detalle. Adems la graduacin en dioptras permite medir la altura de un papiledema (3 dioptras equivale a 1 mm). Desgraciadamente el oftalmoscopio directo permite la visualizacin de una porcin muy pequea de la retina, de un tamao apenas mayor que un disco ptico, y no permite estereopsis. El oftalmoscopio bincular indirecto es un equipo ms caro y cuyo uso requiere un entrenamiento especial que slo poseen los oftalmlogos. Es el ideal para el examen de grandes extensiones de retina, por ejemplo en el estudio de un desprendimiento de retina o una uvetis posterior, la porcin de la retina es ms grande, pero la magnificacin es menor. Permite adecuada estereopsis. El estudio del fondo de ojo con una lupa o un lente de Goldmann durante el examen biomicroscpico combina las ventajas de los dos mtodos anteriores: buena magnificacin, estereopsis, visualizacin de un sector amplio de la retina. Aunque el mximo rendimiento con este examen se obtiene con buena midriasis, es posible realizar un estudio de polo posterior a travs de la pupila sin dilatar. Su principal desventaja es la dependencia de la lmpara de hendidura, un equipo costoso y de dficil manejo para mdicos no oftalmlogos.

Figura 2 -13. Fondo de ojo normal. 1. Disco ptico. 1 a. Excavacin fisiolgica. 2. Fvea. 3. Vena temporal superior. 4 Arteria temporal superior. 5. Vena temporal inferior. 6. Arteria temporal inferior. Para la mayor parte de los fines neuro-oftalmolgicos nos conformaremos con ver adecuadamente el polo posterior, es decir el disco ptico, arcadas temporales superior e inferior y la mcula. El disco ptico normal tiene color anaranjado o rosado, forma ovalada con eje mayor vertical, de 1,5 a 1,9 mm de dimetro, sus bordes son netos y al centro presenta una depresin algo ms plida conocida como excavacin fisiolgica, cuyo dimetro vertical es de aproximadamente un tercio del dimetro vertical del disco (relacin excavacin a disco 0,3). Cada una de sus caractersticas puede presentar variaciones patolgicas, por ejemplo, su color puede ser extremadamente plido en la atrofia del disco ptico, su forma puede ser oblicua en el sndrome de papila inclinada, su tamao puede ser menor en la hipoplasia del nervio ptico o mayor en otras malformaciones congnitas del disco, sus bordes son borrosos en el edema del disco, su excavacin est aumentada en el glaucoma.

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Figura 2 -14. Atrofia bilateral del disco ptico causada por un tumor cerebral que comprima el quiasma ptico. Figura 2-16. Fondos de ojo de pacientes con alta miopa. Hay papila inclinada, atrofia coriorretinal difusa, en algunos sectores se ve la esclera por transparencia y tambin son visibles los vasos coroideos grandes. Hay una hemorragia macular, consecuencia de una membrana neovascular coroidea. El aspecto atigrado es claramente visible en la foto de la derecha.

Figura 2-15. 1. Aumento de la excavacin del disco ptico causada por glaucoma, la relacin excavacin a disco en el eje vertical es de 0,7. 1 a. Escotadura (notch) del reborde neurorretinal inferior. 2 .Atrofia peripapilar.

Figura 2-17. Edema del disco en un paciente con neuropata ptica isqumica. Observe la borrosidad del borde y la presencia de hemorragias en llama.

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Examen de los prpadosLos prpados tienen una rica semiologa, aqu slo mencionaremos las caractersticas generales de los prpados normales, la ptosis palpebral y la retraccin palpebral. Los prpados, superior e inferior, son repliegues muy modificados de la piel, que cierran las rbitas, dan proteccin fsica a los globos oculares y ayudan a mantenerlos lubricados. Cada prpado presenta dos caras, anterior y posterior, y dos bordes, libre y adherente. Los prpados superior e inferior se unen en sus extremos formando los cantos o comisuras medial y lateral. La distancia intercantal promedio del adulto es de 30 mm. Entre ambos prpados est la hendidura palpebral. Cuando los prpados estn abiertos tiene unos 10 mm de altura. Una hendidura palpebral de menos de 8 mm sugiere ptosis palpebral o blefaroptosis; de ms de 10 mm sugiere retraccin palpebral. El borde libre del prpado cubre 1 a 1,5 mm de la crnea. El borde libre del prpado inferior est a nivel del limbo o un poco ms abajo. Cuando los prpados estn cerrados la hendidura adopta la forma de S itlica. Cuando el borde libre del prpado superior se ubica por debajo de su posicin normal, hablamos de ptosis palpebral o blefaroptosis. Si el borde libre del prpado superior se ubica ms arriba de su posicin normal, dejando visible esclera por encima de la crnea, hablamos de retraccin palpebral. El lagoftalmo consiste en la incapacidad de cerrar los prpados. Ser analizada en detalle en la captulo 19: Nervio facial.

- Exciclotorsin o extorsin, si la porcin superior de la crnea rota hacia temporal. En cada duccin se ponen en juego grupos de msculos, algunos se contraen, otros se relajan. En el examen clnico pondremos el nfasis en el campo de accin de los msculos, que es la posicin de la mirada en que un msculo individual acta como motor primario (tabla 2-x y figura 2-x), a estas posiciones se les denomina posiciones diagnstica de mirada. Campo de accin Msculo motor primario Arriba y afuera Recto superior Afuera Recto lateral Abajo y afuera Recto inferior Abajo y adentro Oblicuo superior Adentro Recto medial Arriba y adentro Oblicuo inferior Tabla 2-1. Campos de accin musculares. En cambio la accin de cada msculo corresponde al efecto que tiene su contraccin sobre la rotacin del ojo cuando este se encuentra inicialmente en la posicin primaria de la mirada (mirando derecho al frente). Las acciones musculares se resumen en la tabla 2-2. Msculo Recto medial Recto lateral Recto superior Recto inferior Oblicuo superior Oblicuo inferior Accin muscular Aduccin Abduccin Elevacin, intorsin, aduccin Depresin, extorsin, aduccin Intorsin, abduccin, depresin Extorsin, abduccin, elevacin

Examen del alineamiento y la motilidad ocularA los movimientos de ambos ojos realizados en una misma direccin se les denomina vergencias. El examen de las versiones se realiza con ambos ojos abiertos en las posiciones cardinales de la mirada. El examen de la mirada hacia abajo se realiza dos veces, una sin sostener los prpados superiores, para examinar la bajada del prpado que se produce en forma sinquintica, la segunda vez con los prpados superiores sostenidos con nuestros dedos, para ver la excursin de los ojos hacia abajo. A los movimientos monoculares se les denomina ducciones. El examen de las ducciones se realiza con un ojo cubierto. Dependiendo de la direccin de la duccin, se denomina: - Supraduccin o elevacin, si el ojo se mueve hacia arriba. - Infraduccin o depresin, si el ojo se mueve hacia abajo. - Aduccin, si el ojo se mueve en direccin nasal. - Abduccin, si el ojo se mueve en direccin temporal. - Incicloduccin o intorsin, si la porcin superior de la crnea rota hacia nasal.

Desde el punto de vista del examen clnico conviene recordar los campos de accin (figura 2-18)

Figura 2-18. Campos de accin de los msculos extraoculares. Visin de colores Se pueden usar tablas seudoisocromticas o el test de saturacin de colores. Las tablas seudoisocromticas ms conocidas son las de Ishihara. En ellas estn dibujados con crculos de distintos colores diversos nmeros, a su vez rodeados por ms crculos de otros colores. La persona con visin de

12 colores normal ve unos nmeros, pero los que tienen dficit de visin de colores no los ven o ven nmeros distintos, pues se cerebro al no detectar las diferencias de color entre el nmero y el fondo, da ms importancia a la intensidad de los colores. El test de Ishihara puede ser usado en pacientes con agudeza visual tan mala como 20/200. No siempre estn disponibles los test de Ishihara, pero podemos pedir al paciente que compare la saturacin del color rojo entre un ojo y otro. Cuando ve el rojo menos saturado en un ojo es signo de que hay una disfuncin del nervio ptico, aunque tambin se observa en maculopatas. Test de Amsler El test de Amsler consiste en una grilla de color blanco o rojo. Se coloca a unos 40 centmetros del paciente (que debe estar usando sus lentes, para toda distancia o para cerca si corresponde), se examina cada ojo por separado. Se pregunta a los pacientes si ven zonas distorsionadas (metamorfopsia) o no ven alguna zona (escotomas). El tiempo de recuperacin es normal (menor a 60 s) en las neuropatas y muy prolongado (90 a 180 s) en las maculopatas.

Figura 2-19. Test de Amsler. El test de Ams ler es un test que examina los 20 centrales del campo visual. Es rpido y fcil. Adems si se va dibujando el tamao de las alteraciones, permite realizar un seguimiento de las anormalidades, incluso en la casa del paciente. Para aumentar la sensibilidad del test se pueden anteponer filtros grises. Test de recuperacin del fotoestrs Ayuda a difernciar la disminucin de la agudeza visual de causa retinal de la de neuropata ptica. Primero se obtiene la mejor agudeza visual con correccin, se usa con agudeza visual mayor o igual a 20/80 o 0.25. Luego se ilumina el ojo a examinar con una luz potente a 2 a 3 cm por 10 segundos. Despus de mide el tiempo que el paciente se demora en recuperar la agudeza visual previa.

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Captulo 3 Campo visualConceptos generales sobre el campo visualEl campo visual corresponde al rea del espacio que es capaz de percibir un ojo mientras fija un punto determinado. Tambin se denomina campo visual al examen destinado a su estudio y a la grfica resultante. En condiciones de binocularidad normal hay una superposicin de los campos visuales en aproximadamente sus 60 centrales.

Figura 3-1. Campos visuales superpuestos. El examen de campo visual generalmente se practica a cada ojo por separado, y, para facilitar la interpretacin del examen, tambin se representan separados, el campo visual del ojo derecho a la derecha y el campo visual del ojo izquierdo a la izquierda. El centro del campo visual se ha establecido en el punto de fijacin. Una lnea horizontal imaginaria que pasa por el centro divide el campo visual en una mitad superior y una mitad inferior, y una lnea vertical imaginaria que pasen por l lo divide en una mitad nasal (medial) y una mitad temporal (lateral), configurndose as cuatro cuadrantes, que se denominan superotemporal, superonasal, inferonasal e inferotemporal. A temporal de la fijacin existe una zona donde la sensibilidad a la luz es cero, se le conoce como mancha ciega y corresponde al disco ptico, esto ayuda a reconocer a que ojo corresponde cada campo visual, la mancha ciega est ubicada en el hemicampo izquierdo en el ojo izquierdo y en el hemicampo derecho en el ojo derecho.

fijacin, en ella se cruzan las lneas que dividen el campo en cuatro cuadrantes. La mancha ciega se ubica a temporal (por fuera) de la fijacin. Las imgenes se forman invertidas dentro del ojo, pero la nomenclatura del campo visual no es retiniana, por lo que este hecho debe obviarse al interpretar exmenes de campo visual. Por eso, hablaremos de campo visual nasal, aunque sepamos que corresponde a la retina temporal a la fvea, por ejemplo. El campo visual tiene una extensin de 90 a 100 a temporal, 65 a 70 a inferior, 60 a nasal y 70 a superior. Como en condiciones binoculares los campos estn superpuestos, hay un rea de representacin binocular central de aproximadamente 60 de circunferencia. Las reas de representacin nica son las medialunas temporales y las zonas superpuestas a la mancha ciega del ojo contralateral. Cuando el sistema visual est indemne, cada punto del campo visual tiene una determinada sensibilidad a la luz, que en condiciones normales es mxima en la fijacin, que corresponde a la fvea y disminuye hacia la periferia del campo visual (que corresponde a la periferia retinal). La representacin ms bsica del campo visual es bidimensional, no considerando la sensibilidad a la luz en cada punto. Una analoga ms cercana a la realidad sera tridimensional, el camp o visual es una isla, donde la altura de cada punto representa su sensibilidad, que es mxima en la fvea, que sera la cumbre de una montaa en la isla, disminuyendo hacia la periferia o costas de la isla en forma gradual. Adems debemos imaginarnos un pozo profundo, que correspondera a la mancha ciega. Por supuesto el mar sera un ocano de ausencia de visin. Este es un concepto muy importante para interpretar campos visuales y se le llama isla de visin de Traquair.

Figura 3-3. Isla de visin de Traquair.

Principales patrones de dao del campo visual en glaucoma y neuro-oftalmologaNomenclatura Figura 3-2. Esquema de los campos visuales. A la derecha el campo visual del ojo derecho, a la izquierda el campo visual del ojo izquierdo. Desde el punto de vista funcional el centro del campo visual corresponde a la Escotoma es una zona de disminucin de la sensibilidad en el campo visual, rodeada por zonas de sensibilidad normal. Los escotomas pueden ser absolutos si la sensibilidad es cero, o relativos si es mayor que 0, pero inferior a lo normal.

14 Las hemianopsias corresponden a una disminucin de la sensibilidad de la mitad del campo visual de un ojo. Por lo tanto pueden ser superiores, inferiores, derechas o izquierdas. Adems pueden ser completas o incompletas. Cuando ambos ojos estn afectados por una heminopsia izquierda o derecha, se le denomina homnima si ambas son del mismo lado (izquierdo o derecho) o heternimas si afectan distinto lado (en un ojo izquierdo y en otro derecho). Las hemianopsias heternimas se denominan bitemporales si afectan al lado derecho del campo visual derecho y al lado izquierdo del campo visual izquierdo, y binasales si afectan la mitad izquierda del campo visual derecho y a la mitad derecha del campo visual izquierdo. Las cuadrantopsias afectan a un cuadrante del campo visual en cada ojo y para denominarlas se usa la misma nomenclatura que para las hemianopsias. Lesiones de la capa de fibras nerviosas y nervio ptico Las lesiones que afectan a la capa de fibras nerviosas o al nervio ptico pueden producir escotomas centrales, escotomas centrocecales, escotomas paracentrales, escalones nasales, escotomas arqueados, cuas temporales y defectos altitudinales. Los escotomas centrales afectan el centro del campo visual. Un escotoma centrocecal incluye el centro del campo y se extiende hasta la mancha ciega. un escotoma arqueado superior e inferior se forma un escotoma en anillo o doble Bjerrum.

Figura 3-6. Campo visual ojo izquierdo: escotoma de Seidel. Campo visual ojo derecho: escotoma en anillo o doble Bjerrum. Se llama escaln nasal a un defecto del campo visual ubicada en el hemicampo nasal por encima o por debajo de la lnea media horizontal y que la respeta. La cua temporal es un defecto en forma de cua que va desde la mancha ciega a la periferia temporal.

Figura 3-7. Campo visual ojo izquierdo: escaln nasal de Ronne. Campo visual ojo derecho: cua temporal. Un aumento del tamao de la mancha ciega puede deberse a un edema del disco ptico o a una atrofia peripapilar.

Figura 3-4. Campo visual ojo izquierdo: escotoma central. Campo visual ojo derecho: escotoma centrocecal. Un escotoma paracentral se ubica en los 30 centrales del campo visual, pero no afecta el centro. Un escotoma arqueado tiene forma de arco que va desde la mancha ciega hacia nasal, cuando tiene 180 se le llama escotoma de Bjerrum.

Figura 3-8. Campo visual ojo izquierdo. Hemianopsia altitudinal inferior. Campo visual ojo derecho: aumento del tamao de la mancha ciega. Campo visual en lesiones de quiasma ptico A nivel del quiasma ptico las fibras nerviosas provenientes de la retina nasal de cada ojo se cruzan hacia el tracto ptico contralateral. Las fibras provenientes de la hemiretina temporal no se cruzan. Por lo tanto una lesin que afecte el centro del quiasma produce una hemianopsia bitemporal producto de la interrupcin de las fibras nasales cruzadas.

Figura 3-5. Campo visual ojo izquierdo: escotoma paracentral. Campo visual ojo derecho: escotoma arqueado o de Bjerrum. Un tipo de escotoma paracentral que consiste en un alargamiento de la mancha ciega, pero que no alcanza a formar un arco, se llama escotoma de Seidel. Cuando hay

15 un agrandamiento bilateral de la mancha ciega y del sndrome de papila inclinada. En el sndrome de papila inclinada hay defectos bitemporales superiores, pero no respetan la lnea media vertical.

Figura 3-9. Hemianopsia bitemporal completa. A veces se afectan inicialmente las fibras cruzadas provenientes de las mculas nasales, producindose un hemiescotoma central bitemporal. Figura 3-13. Agrandamiento bilateral de la mancha ciega. Se puede observar, por ejemplo, en el papiledema.

Figura 3-10. Hemiescotoma central bitemporal. Inicialmente una lesin que comprime el quiasma desde abajo, por ejemplo un macroadenoma hipofisiario, puede producir una cuadrantopsia bitemporal superior, que en la medida que el tumor crece se transforma en hemianopsia bitemporal completa.

Figura 3-14. Defectos bitemporales superiores que no respetan la lnea media. Son producidos por un sndrome de papila inclinada. Lesiones de la va ptica retroquiasmtica La via ptica retroquiasmtica est formada por los tractos o cintillas pticas, ncleos geniculados laterales, radiaciones pticas y corteza occipital. Las lesiones de la va ptica retroquiasmtica producen hemianopsias homnimas. Sin embargo existen ciertas diferencias que permiten sospechar la porcin afectada.

Figura 3-11. Cuadrantopsia bitemporal superior. Las fibras provenientes de la retina inferonasal adems de ser cruzadas, describen un acodamiento en su trayecto hacia el nervio ptico contralateral, conocido como rodilla de Willbrand. Aunque la existencia de la rodilla de Willbrand es controversial, explicara la existencia de los escotomas de la unin, cuando se afecta la porcin intracraniana del nervio ptico prxima al quiasma.

Figura 3-15. Hemianopsia homnima izquierda completa. Cuando la hemianopsia homnima es completa, tiene poco valor de localizacin, en cambio en las incompletas podemos analizar la congruencia, que es el grado de similitud de la forma de los defectos. La congruencia es menor en las lesiones de cintilla y aumenta hasta ser mxima en las lesiones de corteza occipital.

Figura 3-12. Escotoma de la unin. Una lesin en la unin del nervio ptico izquierdo produce un escotoma central izquierdo por lesin del nervio y un defecto supero temporal en el ojo contralateral por compromiso de las fibras cruzadas inferonasales que forman la rodilla de Willbrand. Las lesiones quiasmticas deben diferenciarse de la seudohemianopsia bitemporal central que puede causar

Figura 3-16. Hemianopsia incompleta poco congruente.

homnima

izquierda

16

Figura 3-17. Hemianopsia homnima izquierda incompleta congruente. Las lesiones de ncleo geniculado lateral pueden producir una hemianopsia homnima incompleta incongruente, aunque tambin pueden causar sectoranopias horizontales homnimas relativamente congruentes, que adoptan forma de dedo de guante.

Figura 3 -20. Cuadrantopsia homnima inferior izquierda incompleta, poco congruente. Las lesiones del polo posterior de un lbulo occipital producen hemiescotomas centrales homnimos, pues afectan principalmente la representacin macular.

Figura 3-18. Sectoranopia homnima derecha en dedo de guante. Las radiaciones pticas tienen dos porciones, la superior, en relacin con el lbulo parietal y la inferior, en relacin con el lbulo temporal. Las fibras inferiores describen una curva hacia el extremo anterior del lbulo temporal que se llama asa de Meyer y que pasa muy cercana a la cintilla ptica contralateral. Las fibras que llevan la informacin macular son ms posteriores a nivel del asa de Meyer. Las lesiones de la porcin anterior del lbulo temporal producen cuadrantopsias superiores homnimas incompletas (defecto tipo pie in sky o pastel en el cielo) Las lesiones ms extensas tambin pueden comprometer los cuadrantes inferiores, pero los defectos campimtricos son ms densos en los cuadrantes superiores.

Figura 3-21. Hemiescotomas centrales homnimos izquierdos. Pueden ser producidos por una lesin del polo posterior del lbulo occipital derecho. El rea de representacin macular en la corteza occipital tiene doble irrigacin sangunea, pues recibe aportes de las ramas terminales de la arteria cerebral posterior y de la arteria cerebral media, por eso en las lesiones isqumicas es comn que exista conservacin de la corteza visual que representa la mcula, siendo este un signo que localiza la lesin en la corteza occipital. El rea del campo visual central conservada debe tener al menos 5 para cumplir este criterio.

Figura 3 -19. Cuadrantopsia homnima superior derecha incompleta, poco congruente, tipo pie in sky. Las lesiones del lbulo parietal pueden afectar las radiaciones pticas superiores, produciendo cuadrantopsias homnimas inferiores o hemianopsias homnimas ms densas en los cuadrantes inferiores.

Figura 3-22. Hemianopsia homnima derecha congruente con conservacin macular. Sin embargo, en muchos casos de lesiones occipitales no hay respeto macular, por lo que este signo slo tiene relevancia si esta presente, ya que su ausencia no descarta que la lesin est localizada en la corteza occipital. Cuando hay una lesin isqumica bilateral del lbulo occipital puede producirse una heminopsia homnima bilateral con respeto macular, que campimetricamente se presenta como campo en tunel o constriccin generalizada.

17 Figura 3-23. Campo visual en tnel. Puede ser producido por una hemianopsia homnima bileteral con respeto macular. El campo visual tubular bilateral puede ser producido por lesiones occipitales bilaterales, glaucoma avanzado, retinitis pigmentosa, drusas del nervio ptico, fotocoagulacin extensa, retinopatas txicas, retinopata asociada al cncer, histeria y simulacin. La parte ms anterior de la corteza calcarina del lbulo occipital slo tiene representacin monocular de las crecientes temporales del campo visual que no estn superpuestas en la visin binocular. La conservacin de la creciente temporal en una hemianopsia homnima localiza la lesin en el lbulo occipital. Figura 3-25. Campo visual de Goldmann. Aqu es til volver a analoga de la isla de visin. El campo visual de Goldmann es la representacin de la isla de visin a distintas alturas. Las ispteras ms pequeas representan las reas ms altas de la isla y la mayor sensibilidad, en cambio las ispteras ms grandes representan las reas ms bajas de la isla, de menor sensibilidad.

Figura 3-24. Hemianopsia homnima izquierda con conservacin de la creciente temporal izquierda.

Tipos de exmenes de campo visualEn la actualidad existen dos maneras de examinar y representar el campo visual: la campimetra de ispteras que se realiza con el campo visual Goldmann y la campimetra de umbral, que se realiza con el campmetro computado Humphrey. Campo visual Goldmann En el examen de campo visual de Goldmann se hace que el paciente mire un punto fijo de una cpula blanca y se desplaza un punto luminoso de tamao e intensidad conocidos hacia el centro, cuando el paciente lo ve se hace una marca en una hoja de papel especialmente calibrada, se repite esta operacin desde distintas direcciones con lo que se logra una serie de puntos, que tienen en comn una misma sensibilidad, la lnea que une estos puntos se llama isptera. Cambiando el tamao y luminosidad de los puntos se obtienen una serie de ispteras.

Figura 3 -26. Comparacin entre la isla de visin y su representacin como campo visual de ispteras. Las ispteras se dibujan en una hoja especial donde se anotan las caractersticas del estmulo luminoso correspondiente a cada una. Esta hoja viene graduada de manera que se identifica el tamao de cada isptera en grados.

Figura 3-27. Campo visual Goldmann. Campo visual Humphrey En el examen de campo visual de Humphrey tambin se pide al paciente que mire un punto fijo en la cpula del campmetro, pero el computador que controla el examen proyecta puntos en distintas zonas del campo visual y cada vez que el paciente los percibe tiene que apretar un control que tiene en su mano. El objetivo de este campmetro es determinar el mnimo de intensidad luminosa que puede percibir una persona en

18 cada punto del campo visual, lo que se logra variando la intensidad luminosa y manteniendo el tamao del punto al chequear varias veces un mismo punto del campo visual. As se obtiene la sensibilidad umbral para cada punto examinado, esta sensibilidad es inversamente proporcional a la luminosidad del estmulo.

Figura 3-28. Campo visual Humphrey Nuevamente la analoga de la isla de visin nos es til, pues la campimetra Humphrey consiste en medir la altura o sensibilidad de un conjunto de puntos de la isla o campo visual. El campo visual Humphrey genera informacin numrica, que despus puede ser analizada por el computador.

El rango de intensidad luminosa que se puede utilizar en el campmetro Humphrey va de 0,08 a 10000 apostilbs, que corresponde a una sensibilidad que, expresada en trminos logartmicos va de 0 a 5.1, o en decibeles de 0 a 51, correspondiendo 0 dB a la mxima luminosidad que puede producir el campmetro (10000 asb) y 51 dB a 0,08 asb. Por ejemplo, 0 dB para un punto del campo visual quiere decir que el paciente no fue capaz de detectar un estmulo con la mxima intensidad luminosa que genera el campmetro. El tamao del punto tambin puede ser variado, y existen 5 tamaos configurados, que se denominan I, II, III, IV y V. El usado en forma estndar es el punto III, que tiene un dimetro de 0,43 . El tamao V es cuatro veces mayor que el III y es usado cuando hay dao extenso del campo visual. Para comparar, la mancha ciega tiene un tamao de 7 x 5 . La iluminacin de base est estandarizada y corresponde a 31,5 asb y la duracin es de 200 ms, tiempo ms corto que la latencia de los movimientos oculares voluntarios (250 ms). La mayora de los pacientes son capaces de mantener una fijacin bastante precisa, pero para comprobar en forma permanente esta variables el campmetro Humphrey ocupa el mtodo Heijl-Kralau que consiste en presentar estmulos en la mancha ciega, si el paciente los ve quiere decir que no est fijando adecuadamente. Modelos ms recientes de campmetros Humphrey tienen un sistema de seguimiento de la mirada que tiene una precisin de 1 grado y se chequea cada vez que un estmulo es presentado. Tipos de Humphrey exmenes con el campmetro

Figura 3-29. Isla de visin y campimetra umbral. Para la realizacin de un campo visual Humphrey se requiere que la agudeza visual sea igual o mayor a 0,4, el paciente debe usar su correccin visual para cerca y el dimetro pupilar debe ser de al menos 3 mm. El informe que genera el campmetro Humphrey se presenta como una rejilla de nmeros, cada uno de los cuales seala la sensibilidad en ese punto. Para que la interpretacin sea ms intuitiva, al lado de la rejilla numrica aparece un mapa en escala de grises, donde mientras ms oscuro, menor es la sensibilidad.

Figura 3 -30. Campo visual Humphrey 30-2. Representa los 30 centrales del campo visual. En la rejilla numrica la mancha ciega se presenta como un tringulo. En el mapa de grises la mancha ciega es una mancha negra, como est ubicada a la izquierda, el campo visual es del ojo izquierdo.

En la prctica existen 3 tipos de exmenes de umbrales que se pueden realizar con el campo visual Humphrey: 30-2, 24-2 y 10-2. Adems el campmetro Humphrey permite realizar un examen supraumbral: campo completo 120 o full field 120 (FF 120). El campo visual Humphrey 30-2 determina la sensibilidad en 76 puntos de los 30 centrales del campo visual. El campo visual 24-2 determina la sensibilidad en 54 puntos de los 24 centrales del campo visual, tiene la ventaja de ser ms corto, conservando la mayor parte de la informacin til. El campo visual 10-2 examina 68 puntos en los 10 centrales, con una separacin de 2 entre cada punto y se usa en pacientes y se usa en pacientes con agudeza visual normal o cercana a lo normal para estudiar un paciente sospechoso de neuritis ptica. El campo visual supraumbral FF 120 utiliza estmulos supraumbrales en 120 puntos del campo visual, en estos casos no se determina la sensibilidad en cada punto, sino que slo si el paciente ve o no ve el estmulo.

19 Las estrategias son la forma en que el campmetro determina el umbral, algunas de las ms usadas son: umbral completo, fastpac, SITA standar, y SITA fast. Utilizando el algoritmo SITA (Swedish Interaction Threshold Algoritm) se puede acortar la duracin del examen sin perder validez. Resultados del computarizado examen de campo visual

El informe que se entrega con el campo visual de cada ojo comienza con el tipo de examen practicado, identificacin del paciente y condiciones de examen. Los resultados del campo visual son presentados en un esquema del campo visual donde a cada punto testeado tiene un nmero que representa la sensibilidad en decibeles, todo montado sobre una cruz cuyo centro ocupa la fijacin. Para una interpretacin ms grfica se acompaa a la derecha de una grfica en escala de grises, donde lo ms oscuro representa una menor sensibilidad. En el esquema numrico la mancha ciega es representada por un tringulo, en la grfica de grises la mancha ciega es una mancha negra ubicada entre los 10 y 20 grados a temporal de la fijacin. En algunos puntos la sensibilidad e determinada dos veces, lo que se marca s con un nmero entre parntesis bajo el nmero inicial. Sobre la rejilla numrica van los ndices de confiabilidad. Son las prdidas de fijacin, falsos positivos y falsos negativos. Las prdidas de fijacin se chequean presentando estmulos sobre la mancha ciega, que el paciente no debera ver si est fijando correctamente. Si las prdidas de fijacin son ms de un 20 % aparecer una XX frente a este indicador. Para detectar los falsos positivos el campmetro suena como si presentara un estmulo, pero no lo presenta, si el paciente aprieta el botn, tenemos un falso positivo. Ms de un 20 % de falsos positivos es significativo. Se considera un falso negativo si el paciente no responde a pesar de que en un punto se presente un estmulo de mayor brillo que el umbral previamente determinado. Generalmente indica que el paciente est fatigado o no presta atencin durante el examen. Junto a los ndices de confiabilidad va la duracin de examen. La tabla 3 muestra la duracin de un examen -1 normal con distintos tipos de exmenes y estrategias. Tabla 3-1 Tipo examen Estrategia Duracin (minutos) 30-2 Umbral completo 14 30-2 Fastpac 9 30-2 SITA standard 8 30-2 SITA fast 5,5 24-2 SITA standard 4 24-2 SITA fast 3

Figura 3-31. Indices de confiabilidad. Por debajo de la rejilla numrica y la grfica de grises la hoja del campo visual trae los resultados del anlisis Statpac. Statpac es un programa computacional que viene incorporado en todos los campmetros Humphrey que analiza los resultados del examen y entrega una serie de grficas y esquemas con los resultados En el anlisis de desviacin total Statpac compara los resultados de la sensibilidad del paciente con una base de datos de pacientes de la misma edad y sexo con campos visuales normales y la diferencia se muestra en forma numrica. Los nmeros negativos indican que la sensibilidad est bajo el promedio, los nmero positivos indican que est sobre el promedio, se acepta como normal valores entre 4 y +4 para el campo visual central, como es el caso de los campos 30-2, 24-2 y 10-2, aunque la variabilidad puede ser mayor hacia la periferia. Bajo la rejilla de desviacin total est la rejilla de probabilidad, que indica que porcentaje de la poblacin normal presenta valores como los que tiene el paciente, expresado en una escala de grises. Mientras ms oscuro quiere decir que la probabilidad de encontrar esos valores en la poblacin normal es ms baja. En el anlisis de desviacin del patrn, Statpac aplica un anlisis matemtico a los valores de desviacin total de manera que minimiza el efecto de una depresin generalizada de la sensibilidad, como la producida por una catarata, para poner al descubierto las alteraciones ms localizadas del campo visual que pueden estar encubiertas. Otro anlisis que realiza el computador es la prueba de hemicampo de glaucoma (PHG o GHT) que compara zonas del campo visual superior con zonas del campo visual inferior y sirve en la deteccin precoz del glaucoma. Los resultados de esta prueba pueden ser: - Fuera de lmites normales. - Dudoso. - Dismunucin generalizada de la sensibilidad. - Dentro de los lmites normales.

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Figura 3-32. Parte del informe del campo visual correspondiente a Statpac. Los ndices globales son dos nmeros que resumen el estado del campo visual. La desviacin media (DM) es el promedio de los valores de la desviacin total. Se acepta como normal una DM de hasta 2 dB o un p mayor a 5. La desviacin estndar modelo (pattern estndar deviation, PSD o DSM) es la desviacin estndar entre los valores deficitarios alrededor del promedio y refleja la presencia de defectos localizados del campo visual. Se considera normal una SDM con P menor a 5. Interpretacin del campo visual full field 120 El campo visual full field 120 (FF 120) es un examen supraumbral y su mayor utilidad es como examen de bsqueda o screening. En este examen se estudian 120 puntos del campo visual, con estmulos supraumbrales. El paciente puede verlos o no verlos. Se considera anormal si falla en 16 o ms puntos en total o en 8 o ms puntos por cuadrante. Figura 3 -33. Campo visual Humphrey 30-2 normal, ojo izquierdo.

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Captulo 4 Imagenologa oftalmologa

en

neuro-

El uso del diagnstico por imgenes en neurooftalmologa ha facilitado enormemente el diagnstico diferencial, pero en ningn caso sustituye al examen clnico. Al indicar un estudio de neuroimgenes ya hemos realizado una historia clnica y examen fsico exhaustivo y tenemos hiptesis diagnsticas claras, siendo el estudio por neuroimgenes un complemento a lo anterior. Las tcnicas estructurales de imagenologa en neurooftalmologa actualmente son: - Ecografa ocular (o ultrasonido, US) - Tomografa computarizada (TC) - Resonancia magntica (RM) - Tomografa de coherencia ptica (OCT)

- Diagnstico de anomalas seas y bsqueda de calcificaciones. - Trauma. Adems de la facilidad de la TC para detectar fracturas y cuerpoes extraos metlicos, recordemos que la RM est contraindicada cuando se sospecha un cuerpo extrao ferromagntico. - Identificacin de hemorragias recientes. - Como alternativa a la RM en pacientes que tienen claustrofobia o usuarios de marcapasos o han sido tratados con clips metlicos para aneurismas. Las principales ventajas de la TC son su menor costo y rapidez con respecto a la RM Deagraciadamente, las estructuras seas de la base del crneo y los tratamientos dentales limitan la resolucin de la TC, lo que disminuye la sensibilidad diagnstica en zonas como la silla turca, fosa posterior y el tronco enceflico. Adems, los infartos corticales no se observan sino hasta el segundo da con la TC.

Resonancia magnticaLa resonancia magntica utiliza un imn muy potente que alinea los protones tisulares. Una seal de radiofrecuencia (pulso RF) altera este alineamiento y los protones emiten su propia seal de radiofrecuencia cuando se realinean. La deteccin de esta seal permite reconstruir en forma tridimensional un mapa de los protones. Las imgenes obtenidas con la RM se pueden presentar en cualquier plano con igual sensibilidad sin cambiar de posicin al paciente. Medios de contraste paramagnticos como el gadolinio, que normalmente no atraviesa la barrera hematoenceflica, son usados en la RM para destacar lesiones que alteran la barrera hematoenceflica. El gadolinio es una sustancia txica y se combina con DTPA para hacerlo inerte. El uso de intensos campos magnticos en la RM hace que los marcapasos y clips metlicos (como los usados en el tratamiento de los aneurismas) sean contraindicaciones absolutas. Adems la RM demora ms que una TC y el ambiente encerrado en que queda el enfermo hace que sea muy difcil de efectuar en adultos con claustrofobia y nios. En T1 el agua es negra (el vtreo y el LCR se ven negros) y la grasa es blanca, lo que dificulta la obtencin de buenas imgenes de la rbita, rica en grasa orbitaria, por lo que en la bsqueda de tumores orbitarios se utiliza la tcnica de supresin de grasa. En T2 el agua es blanca (el vtreo y el LCR se ven blancos), por lo que los ventrculos se ven blancos y cuesta lozalizar las lesiones desmielinizantes periventriculares, por eso se usa la tcnica FLAIR (fluid attenuation inversion recovery), que es muy til para detectar lesiones desmielinizantes. El movimiento degrada la resonancia magntica, por lo que los vasos sanguneos aparecen negros en todas las tnicas de RM no angiogrficas. El aire, el hueso y las

Tomografa computadaLa TC integra un aparato de rayos X rotatorio y un computador que analiza la informacin y genera un corte radiogrfico del sector en estudio. Cuando los rayos X atraviesan un tejido su intensidad se atena, la propiedad de atenuar los rayos X se puede medir a travs del coeficiente de atenuacin, que por ejemplo es alto en el tejido seo y bajo en el tejido adiposo. El aspecto del corte radiolgico, que viene en escala de grises, se puede variar, generndose as distintas ventanas que favorecen la representacin de determinados tejidos. La orientacin del corte est limitada por el plano del anillo detector del tomografo computado. Los cortes ms comunes son los axiales. Los cortes coronales se pueden lograr colocando la cabeza del paciente en extensin extrema en decbito supino o flexin en prono. El anlisis informtico de informacin de cortes axiales se puede usar para hacer recosntrucciones coronales o en otra orientacin e incluso tridimensionales. Desgraciadamente estas reconstrucciones estn limitadas en su resolucin por la separacin de los cortes axiales originales. Se pueden usar medios de contraste yodados, que pueden ser inicos o no inicos, se inyectan por va intravenosa y no atraviesan la barrera hematoenceflica intacta. El contraste es crucial para la evaluacin de las lesiones neoplsicas con alteracin de la barrera hematoenceflica y para determinar aumento de las vascularizacin de una lesin.. Uso clnico Las principales indicaciones de la TC son: - Patologa orbitaria. Los cortes axiales complementarse con cortes coronales reales. - Lesiones de senos paranasales. deben

22 calcificaciones se ven negros en T1 y T2. Aprovechando que la sangre circulando se ve negra se puede aplicar un pulso de alta energa que haga que todos los tejidos se pongan blancos excepto la sangre y luego se invierte la imagen, quedando los vasos sanguneos en blanco, con lo que obtenemos la angiografa por RM o (MRA). Hay dos tcnicas para angiografa, la TOF (time of flight) y la PC (phase contrast) que se pueden usar en barridos de dos dimensiones (2 D) o tres dimensiones (3 D), dependiendo se la sensibilidad a la velocidad del flujo de cada tcnica particular y gracias a la adicin de contraste paramagntico (que mejora la nitidez del estudio) se pueden obtener tanto arteriografas como venografas (MRV). Normalmente las molculas de agua intercelular experimenta movimiento browniano, pero al producirse edema celular el movimiento del agua disminuye en el tejido afectado, el movimiento del agua puede ser medido a travs del coeficiente de difusin aparente, que es la base de una tcnica de RM llamada DWI (difusion weighted imaging). La DWI permite detectar lesiones isqumicas hiperagudas, pues es positiva en minutos, a diferencia de la TC que puede demorar 3 a 12 horas y la RM convencional que demora 1 o 2 das. Otras aplicaciones son la deteccin de lesiones inflmatorias (por ejemplo un absceso cerebral), degenerativas, desmielinizantes y neoplsicas. Con un equipo de RM de 3 T y DWI se pueden detectar lesiones de enfermedad de Creutzfeldt Jacob. Uso clnico La RM de rbita con contraste y supresin de grasa es la mejor tcnica para ver patologa del nervio ptico (por desmielinizacin o radiacin). La RM tambin es el examen de eleccin para estudiar la patologa de silla turca, quiasma ptico, sustancia blanca (especialmente esclerosis mltiple) y fosa posterior. Los infartos cerebrales pueden ser detectados en forma tan precoz como seis horas despus de producidos cuando se usa contraste.

AngiografaExisten tres tipos de angiografa. La clsica es la angiografa convencional con sustraccin digital. Adems tcnicas especiales permiten obtener imgenes angiogrficas con la resonancia megntica y la tomografa computada. Las angiografas son importantes en varias patologas que causan sntomas neuro-oftalmolgicos, por ejemplo: aneurismas, malformaciones arteriovenosas, trombosis de senos venosos, disecciones arteriales y vasculitis.

Figura 4-2. Angiografa convencional por sustraccin digital del sistema carotdeo, vista lateral y anteroposterior. La angiografa convencional con sustraccin digital es el examen de eleccin en el diagnstico de una neurisma cerebral. Sin embargo la morbilidad asociada (vasospasmo o embola) es de un 5 % y la mortalidad asoiada es de un 0,1 %.

Figura 4-1. Resonancia magntica cerebral normal. Corte sagital.

23 Lee, A et al, Imaging for neuro-ophthalmic and orbital disease, American Journal of Ophthalmology 2004; 138:852-862.

Figura 4-3. Angiografa convencional por sustraccin digital del sistema vertebro-basilar. La angiografa por tomografa computada utiliza un medio de contraste y una TC helicoidal o espiral junto a un software especial que permite la creacin de imgenes tridimensionales de arterias medianas y grandes.

Exmenes de neuroimgenes funcionalesSon la tomografa de emisin de positrones (PET), la tomografa computada de emisin de fotn nico (SPECT), la resonancia magntica funcional y la espectroscopa por resonancia megntica (MRS). En la PET se utiliza una tecnologa de medicina nuclear con molculas marcadas (trazadores) que se acumulan en el cerebro y emiten rayos gamma. La PET requiere un ciclotrn. La RM funcional permite mapear la activacin de la cortza occipital con estimulacin visual repetitiva. La espectroscopa por resonancia magntica evala la actividad metablica y la concentracin de ciertos metabolitos en el tejido.

Indicaciones y estudio recomendadoEn resumen las indicaciones y exmenes de eleccin en neuroimgenes seran: - Proptosis. - Dolor orbitario u ocular - Prdida visual progresiva unilateral. - Hemianopsia homnima o hemianopsia bitemporal. - Neuropatas craneales adquiridas. - Alteraciones supranucleares de la motilidad ocular. - Papiledema. - Nistagmus adquirido. - Enfermedades sistmicas con compromiso intracraneal (por ejemplo lesiones desmielinizantes en esclerosis mltiple, tumores en neurofibromatosis, etc).

BibliografaDavis, Patricia and Newman, Nancy, Advances in neuroimaging of the visual pathways, American Journal of Ophthalmology 121 (6):690-705, 1996.

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Segunda parte

Sistema visual sensorialCaptulo 5 Anatoma y fisiologia de la va pticaEn este captulo analizaremos conceptos de anatoma fundamentales para comprender las patologas del sistema visual sensorial que se analizarn en los captulos 6, 7 y 8. Otros aspectos de la anatoma sern estudiados en los captulos correspondientes. Desde el punto de vista puramente anatmico la va ptica (Figura 5-1) est formada por: - Retina. - Nervio ptico - Quiasma ptico - Cintilla ptica - Ncleo geniculado lateral - Radiaciones pticas - Corteza occipital Simplificando a mximo su estructura encontramos una l cadena de clulas formando la va ptica, desde la retina a la corteza, son: - Fotorreceptores (conos y bastones) en la retina. - Clulas bipolares en la retina. - Clulas ganglionares. Sus cuerpos se encuentran en la retina, as como parte de sus axones, que adems forman el nervio ptico y quiasma ptico y cinntilla ptica y terminan en el ncleo geniculado lateral. - Neuronas del ncleo geniculado lateral. Sus axones forman las radiaciones pticas y terminan en la corteza occipital. - Neuronas de la corteza occipital. A los anteriores hay que agregar varios tipos de interneuronas en retina, ncleo geniculado lateral y corteza occipital, las reas de asociacin visual y conecciones interhemisfricas y los sistemas vis uales extrageniculados.

Figura 5 Esquema de la va ptica. A Campo visual, -1. cada uno se divide en una mitad temporal (T) y una mitad nasal (N). B retina, B1 retina temporal izquierda, B2 fvea izquierda, B3 retina nasal izquierda, B4 retina nasal derecha, B5 fvea derecha, B6 retina temporal derecha. C Nervio ptico C1 fibras retinogeniculadas temporales izquierdas, C2 fibras retinogeniculadas nasales izquierdas, C3 fibras retinogeniculadas nasales derechas, C4 fibras retinogeniculadas temporales izquierdas. D Quiasma ptico. E Cintilla o tracto ptico. F Cuerpo geniculado lateral o externo. G Radiaciones pticas G1 fibras geniculocalcarinas derechas, G2 fibras geniculocalcarinas izquierdas. H Corteza occipital.

RetinaLa retina es una delgada membrana que se extiende desde la ora serrata por delante hasta el disco ptico en el polo posterior. Por dentro de la retina encontramos el humor vtreo y por fuera la coroides.

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Figura 5-2. Estructura del globo ocular. Desde el punto de vista embriolgico, funcional y anatmico podemos dividir la retina en dos porciones, el epitelio pigmentario retinal, prximo a la coroides, y la retina neurosensorial, prxima al vtreo. Ambas porciones de la retina se forman al invaginarse la vescula ptica y formarse la copa ptica, la capa interna de la copa ptica forma la retina neurosensorial y la capa externa el epitelio pigmentario retinal. Hay importantes variaciones topogrficas de la retina, especialmente en la regin llamada macula lutea, con 5,5 mm de dimetro y ubicada entre las arcadas temporales superior e inferior, representa los 18,3 centrales del campo visual. Su nombre se debe a la mayor concentracin de pigmentos xantofilos lutena y zeaxantina, que le dan un color amarillento. La mcula se puede dividir en 3 zonas concntricas, que desde dentro afuera son la fvea, la parafvea y perifvea, y en su centro encontramos la fovela. La fovea tiene 1,5 mm de dimetro y contiene la mayor concentracin de conos de toda la retina, por lo que se especializa en la agudeza visual fina y la percepcin de colores, en su centro hay una depresin, llamada fovela. Por fuera de la fvea est la parafvea, un anillo de 0,5 mm de ancho, aqu disminuye la concentracin de conos y comienzan a aparecer los bastones. Por fuera de la parafvea hay otro anillo, esta vez de 1,5 mm de ancho llamado perifvea.

Figura 5-3. Polo posterior y topografa de la macula lutea. 1 Fvea, con la fovola al centro (1). 2 Parafvea. 3 Perifvea. Adems se observa el disco ptico (4). Organizacin general de la retina En la retina neurosensorial y adyacentes al epitelio pigmentario retinal se encuentran las celulas fotorreceptoras: conos y bastones. Los conos se encargan de la percepcin de los colores y la agudeza visual fina, son los ms abundantes en la mcula y los nicos fotorreceptores de la fvea. Los bastones se encargan de la percepcin de luz y sombra, permiten slo una agudeza visual gruesa. Los fotorreceptores sinaptan con las clulas bipolares, las que a su vez sinaptan con las clulas ganglionares. El soma de las clulas ganglionares se ubica en la retina, pero sus axones forman el nervio ptico. Adems existen varios tipos de interneuronas (como las clulas horizontales y las clulas amacrinas), clulas gliales y vasos sanguneos. Las capas histolgicas de la retina (vista con microscopio de luz) desde dentro hacia fuera (desde el vtreo a la coroides) son: - Membrana limitante interna. - Capa de fibras nerviosas. Contiene los axones de las clulas ganglionares en su camino hacia el disco optico. - Capa de clulas ganglionares, est formada por los somas de las clulas ganglionares. - Capa plexiforme interna. Est formada por las sinapsis entre las clulas bipolares y las clulas ganglionares. - Capa nuclear interna. Contiene los somas de las clulas bipolares, adems de otras interneuronas, las clulas amacrinas y horizontales. - Capa plexiforme externa. Contiene las sinapsis entre las clulas bipolares y los fotorreceptores. - Capa nuclear externa. Contiene los ncleos de los fotorreceptores. - Membrana limitante externa. - Capa de los conos y bastones. - Epitelio pigmentario retinal.

26 Funciones de la retina La retina es ms que un tejido fotorreceptor, existe un grado importante de procesamiento retinal de las seales que posteriormente son enviadas al cerebro. Esta modulacin espacial y temporal de las seales se lleva a cabo en las clulas bipolares, clulas horizontales y clulas amacrinas. Las clulas ganglionares se especializan en aspectos especficos de la funcin visual como la agudeza (o resolucin), el color, la velocidad y direccin del movimiento de las imgenes y el contraste.

Nervio pticoEl nervio ptico est formado por los axones de las clulas ganglionares. Cada nervio ptico contiene aproximadamente 1,2 millones de axones, que representan el 40 % de todas las fibras nerviosas que entran o salen del cerebro. Compresele con el nervio acstico que contiene unos 31000 axones. Los nervios pticos son en realidad tractos centrales y no nervios perifricos. De ah se deduce que la patologa del nervio ptico es similar a la de los tractos nerviosos de sustancia blanca, por ejemplo, el nervio ptico es incapaz de experimentar crecimiento axonal o regeneracin, pero puede ser afectado por enfermedades de la sustancia blanca como la esclerosis mltiple. Se distinguen 4 porciones del nervio ptico (Tabla 51). Porcin Largo (mm) Dimetro (mm) Intrabulbar 1 1,8 Orbitaria 25 3,0 a 4,0 Intracanalicular 4 a 10 3,0 Intracraneal 9 a 19 4a7 Tabla 5-1. Porciones del nervio ptico, con su largo y dimetro promedio. Las variaciones en el largo de las porciones se explican principalmente por los distintos tipos de crneos: braquicfalos (cortos y redondos) y dolicocfalos (crneo largo). El largo total del nervio ptico es de 5 a 6 cm.

Figura 5-4. Esquema de las porciones del nervio ptico. 1. Porcin intrabulbar. 2. Porcin orbitaria. 3. Porcin intracanalicular. 4. Pocrin intracraneal. Adems se representan: 5. Crnea. 6. Cmara anterior. 7. Iris. 8. Cristalino. 9. Cuerpo ciliar. 10. Cmara vtrea. 11. retina. 12. Coroides. 13. Esclera. 14. Msculo recto lateral. 15. Quiasma ptico. Porcin intrabulbar La porcin intrabulbar o disco ptico se ubica a 3 mm a nasal y 1 mm por encima del centro de la fvea. El disco en promedio tiene 1.92 +/- 0,3 mm por 1,76 +/- 0,3 mm de dimetro siendo ligeramente ms alto que ancho. En el disco ptico las fibras carecen de envolturas gliales, la ausencia de mielina es la regla, auqnue en el 0,32 a 0,98 % de la poblacin puede haber mielinizacin por delante de la lmina cribosa. La porcin intrabulbar del nervio ptico normalmente es cilndrica. Tambin puede ser un cono de base mayor posterior, lo que est dentro de lo normal. Si es ms ancho hacia delante y atrs y estrecho al medio, en forma de reloj de arena, es anormal. Tambin es anormal la configuracin en diamante. De acuerdo a Hayreth el disco ptico se divide en 3 porciones: - Prelaminar: ubicada frente a retina y coroides. - Laminar: ubicada frente a la esclera. Los axones del nervio ptico atraviesan la esclera cruzando por una estructura fenestrada llamada lmina cribosa. La lmina cribosa tiene continuidad estructural con la esclera, pero

27 su colgeno es diferente, y se asemeja al que se observa en las membranas basales del sistema nervioso central. - Postlaminar: regin de cambio entre la porcin bulbar y orbitaria. La irrigacin sangunea del disco ptico proviene principalmente del crculo de Zinn-Haller, una red de anastomosis arteriolares que forman ramas de las arterias ciliares posteriores cortas. En forma secundaria contribuyen las arterioras piales y la coroides peripapilar. La arteria central de la retina no contribuye directamente al flujo sanguneo del disco ptico. Porcin orbitaria La porcin orbitaria va desde el globo ocular al vrtice orbitario, describiendo una curva en S itlica, pues el largo de ella (unos 25 mm) es mayor que la distancia entre el polo posterior del ojo y el vrtice orbitario (unos 20 mm). La porcin orbitaria del disco ptico se encuentra flotando en un cojn de grasa, que junto a su forma sinuosa le permite la libertad de movimientos requerida por el ojo. Unos 10 mm por detrs del ojo, la arteria oftlmica da su rama ms aimportante, la arteria central de la retina, que se dirige al nervio ptico y una vez dentro se ubica en posicin central. En el vrtice orbitario, antes de entrar al canal ptico, el nervio ptico est en estrecha relacin con los tendones de los msculos rectos del ojo, que conforman el anlllo de Zinn. Histolgicamente se compone de axones, gla, vasos y envolturas meningeas. Los axones se encuentran paralelos y ordenados en 800 a 1200 fascculos de 800 a 1300 axones cada uno. Su dimetro es constante para cada axn y va de 0.3 a 3.5 ?m. El espesor de la mielina es proporcional al dimetro del axn. La gla est formada principalmente por oligodendrocitos, aunque tambin hay atrocitos y microgla. Los oligodendrocitos son los responsables de la fabricacin de mielina. Los atrocitos juegan un rol en el soporte y nutricin de los axones y son componentes de la barrera hemato-enceflica. La irrigacin esta dada por ramas perforantes de la arteria oftlmica. Tambin pasan los vasos retinales, aislados de los axones por los septos piales. Las envolturas menngeas del nervio ptico son similares a las del sistema nervioso central: duramadre, aracnoides (separada de la duramadre por el espacio subdural, virtual) y la piamadre, que enva prolongaciones al interior del nervio, conocidos como septos piales, que contienen los vasos sanguneos. Porcin intracanalicular El nervio ptico entra al crneo por el foramen ptico. El foramen ptico se ubica en el ala menor del esfenoides, tiene unos 4 a 10 mm de largo (promedio 9,22 mm), su eje forma un ngulo de 35 con el plano sagital. El nervio ptico ocupa la porcin interna y dorsal del foramen ptico, a su lado est la arteria oftlmica, por abajo y afuera. Adems se encuentran fibras simpticas provenientes del plexo carotdeo y las extensiones de las meninges. La arteria oftmica provee ramas durales que aseguran la irrigacin de esta porcin del nervio ptico, la duramadre se encuentra adherida al periostio, por lo que la vascularizacin es susceptible al dao de los vasos por fuerzas inerciales o directas en los traumas craneanos. El espacio subaracnoideo es contnuo desde la porcin orbitaria a la porcin intracraneal del nervio ptico. En esta porcin el nervio ptico se encuentra en ntima relacin con el seno esfenoidal, medial al foramen ptico, separado por 0,5 mm de hueso en el 78 % de las personas, e incluso este hueso est ausente en el 4 %. Esta proximidad explica el compromiso del nervio ptico que se puede observar en las sinusitis esfenoidales (generalmente en el contexto de una pansinusitis) y en el postoperatorio de una ciruga transesfenoidal. Porcin intracraneal Una vez que cruza el foramen ptico, el nervio ptico llega a la base del crneo. En la entrada a la cavidad cranenana la duramadre forma un pliegue falciforme por encima del nervio ptico, que puede indentar la parte superior del nervio cuando el quiasma es elevado por tumores hipofisiarios o aneurismas o en edema cerebral. Luego la duramadre se separa del nervio y este queda revestido slo por la pa. El grosor del nervio aumenta, pues se afloja su contenido, llegando a 4 a 7 mm de dimetro. La longitud de esta porcin va de 9 a 19 mm (17 +/2,4 mm). La distancia entre los foramen ptico derecho e izquierdo es de 14.7 mm en promedio (11.5 a 20 mm). El ngulo que forman los nervios pticos al confluir en el quiasma es de 60 . Esta porcin del nervio se dispone en direccin hacia atrs, medial y arriba (45 ). Por encima del nervio ptico se ubican los lbulos frontales. La arteria cerebral anterior y la comunicante anterior se encuentran entre los lbulos frontales y los nervios pticos. Llegando al quiasma el bulbo olfatorio se coloca por encima del nervio ptico. Por abajo del nervio ptico se encuentra en ntima relacin con el seno cavenoso, arteria cartida interna y arteria oftmica. En sus porcin intracraneana el nervio ptico recibe ramas piales de la arteria cartida interna, arteria cerebral anterior y arteria comunicante anterior.

Quiasma pticoEl quiasma ptico se ubica entre las porciones terminales convergentes de los nervios pticos y los comienzos dorsales de los tractos o cintillas pticas que se originan en los extremos laterodorsales de la comisura.

28 La palabra quiasma, deriva de la similitud de su forma con la de la letra griega chi (?). El quiasma ptico est formado por los axones de las clulas ganglionares que llevan hasta all los nervios pticos. En el quiasma se produce una segregacin de fibras, las provenientes de la retina nasal (53 %) se cruzan y las provenientes de la retina temporal (47 %) no lo hacen. La posicin del quiasma ptico es variable. Clsicamente se describen 3 posiciones: - Normal (91 %). Sobre el diafragma selar, 10 mm por encima de la tiende selar, en su mayor parte a nivel de la neurohipfisis. - Prefijacin (5 %). Rostralmente ubicada, sobre el sulcus quiasmtico, por delante del tubrculo selar y de la adenohipfisis. - Postfijacin (4 %). El quiasma se ubica sobre el dorso selar. Las variaciones de la posicin quiasmtica estn determinadas por la longitud de los nervios pticos, el ngulo de convergencia en el quiasma, la contextura craneofacial y la inclinacin selar. Las dimensiones del quiasma ptico son: dimetro transversal 13 a 20 mm, dimetro anteroposterior (sagital) 7 a 8 mm y unos 4 mm de alto. Las relaciones anatmicas del quiasma ptico son: - Hacia arriba con la lmina terminal, el receso ptico del tercer ventrculo y el hipotlamo. - Hacia lateral con la sustancia perforada anterior y la cartida interna (que a veces determina una escotadura en el quiasma). - Hacia atrs con el rea interpeduncular (tuber cinerium), la base cerebral, tubrculos mamilares, receso infundibular. - Hacia abajo con la hipfisis, cisterna basal y esfenoides. - Hacia adelante con la arteria cerebral anterior y la arteria comunicante anterior. La m ayor parte de las fibras que salen del quiasma forman las cintillas pticas, pero algunas entran directamente al hipotlamo y terminan en el ncleo supraquiasmtico o en el ncleo supraptico, siendo estos tractos la base anatmica del mantenimiento del ritmo circadiano. El quiasma ptico se encuentra rodeado por los vasos que forman el polgono de Willis y recibe su irrigacin de distintas fuentes, por lo que los infartos son muy raros. pednculos cerebrales. Lo que en ellos es superior al inicio se hace lateral, y lo inferior se hace medial. Justo por detrs del quiasma ptico un pequeo grupo de fibras se separan hacia el ncleo paraventricular del tlamo, estas fibras tienen relacin con la mantencin de los ritmos circadianos. Cuando el tracto alcanza la superficie posterior y lateral del tlamo tiende a dividirse en una raz medial y una raz lateral. La raz lateral contiene el 85 % de las fibras y se dirige hacia el ncleo geniculado lateral. La raz medial con el 15 % restante de las fibras se dirige hacia el colculo superior y termina en los ncleos pretectales del mesencfalo rostral y tienen una funcin pupilar. Las relaciones anatmicas de las cintillas pticas son: - Hacia superior est en relacin con el tuber cinerium y la sustancia perforada anterior. - Hacia medial con los pednculos cerebrales. - Hacia lateral con la arteria cerebral posterior, componentes lmbicos del lbulo temporal (uncus, circunvolucin del hipocampo y amgdala) y la hendidura de Bichat, est vecino a la porcin de fibras geniculocalcarinas llamada asa de Meyer. A nivel de la incisura transversal de Bichat el tracto se aplana y se dispone oblicuo, en relacin al tronco enceflico y luego tejido cerebral: ncleos de la base, cpsula interna y fibras del asa de Meyer. La irrigacin sangunea de las cintillas pticas est dada por la arteria coroidea anterior, rama de la cerebral media, y ramas de la cerebral posterior.

Ncleo geniculado lateralEl ncleo geniculado lateral tiene forma de gorro frigio, bigeniculado. Su superficie superior es convexa hacia medial y cncava por lateral, su superficie inferior es convexa por lateral y cncava por medial. Hacia el exterior aparece como una pequea eminencia ovalada en la regin posterior e inferior lateral del tlamo, correspondiente al cuerno lateral del ncleo geniculado lateral. Alrededor del ncleo geniculado lateral hay una cpsula compuesta por sustancia blanca, llamada auriculum. En su interior es una sucesin complicada de lminas grises, en nmero de 6, con lminas blancas entre ellas. La laminacin no es completa en la periferia, donde se producen fusiones interlaminares complejas. Las fibras retinogeniculadas llegan por el costado lateral y superior, son alrededor de 1 milln. Las cruzadas van a las lminas 1, 4 y 6 y las directas van a las lminas 2, 3 y 5. Las fibras geniculocalcarinas tambin son alrededor de un milln, salen por el costado lateral y superior y van hacia el rea 17 de Brodmann.

Tracto o cintilla pticaLos tractos o cintillas pticas nacen en la porcin laterodorsal del quiasma, desde donde se dirigen a dorsal. En su primera porcin (1 cm) el tracto es aproximadamente cilndrico, al progresar hacia los pednculos cerebrales y colocarse entre la regin interpeduncular y la sustancia perforada anterior se aplanan y acintan, adquiriendo relacin glial con los

29 Por lo tanto el ncleo geniculado lateral est formado por: - Axones de clulas ganglionares. - Cuerpos y axones de neuronas tipo Golgi I que forman el haz geniculocalcarino. - Interneuronas tipo golgi II, confinadas al ncleo geniculado lateral. - Axones corticogeniculados provenientes de reas 18 y 19 de Brodmann. - Axones provenientes de ncleos subcorticales (sustancia reticular pontina, pulvinar y colculo superior). Se distinguen en particular dos tipos de neuronas, las grandes o magnocelulares (10 %), predominan en las lminas 1 y 2, las pequeas o parvocelulares (90 %) predominan en las capas 3, 4, 5 y 6. Las clulas ganglionares se proyectan en forma segregada en estas lminas. En el ncleo geniculado lateral tambin icurre procesamiento de la informacin visual, en la que intervienen adems las aferencias provenientes de la corteza occipital y ncleos subcorticales. La vascularizacin del ncleo geniculado lateral es dada por la arteria coroidea anterior (rama de la cerebral media) y ramas de la arteria cerebral posterior.

Radiaciones pticasLas fibras geniculocalcarinas forman las radiaciones pticas, que a su vez se dividen en 3 porciones: superiores (campo visual inferior), inferiores (campo visual superior) y centrales (mcula). Las fibras superiores, se dirigen directamente al lbulo occipital, pasando por el lbulo parietal. Las fibras inferiores forman un asa alrededor del ventrculo lateral en el lbulo temporal (asa de Meyer) y pasan muy cerca de las fibras motoras y sensitivas de la cpsula interna. Un infarto puede causar una hemianopsia homnina superior contraleteral junto con una hemiparesia contralateral. Tumores profundos del lbulo temporal tratados con una l bectoma temporal que se o extiende ms de 5 cm en profundidad pueden producir una hemianopsia homnima superior. Para analizar su irrigacin, podemos dividir las radiaciones pticas en tres porciones, en su incio son vascularizadas por la arteria coroidea anterior, la mayor parte de su trayecto en los lbulos temporal y parietal reciben ramas de la arteria cerebral media y al final de su trayecto reciben tambin ramas de la arteria cerebral posterior.

Figura 5-5. Irrigacin de la va ptica. 1. Cartida interna. 2. Cerebral media y sus ramas: coroidea anterior (2 a) que a su vez irriga cintillas pticas, ncleo geniculado lateral y parte de las radiaciones pticas, ramas a las radiaciones pticas (2b) y a la corteza occipital (2c). 3. Arteria cerebral anterior con ramas al quiasma (3 a) y a la porcin intracraneana del nervio ptico (3b). 4. Arteria comunicante posterior, emite ramas que irrigan el quiasma (4 a). 5. Arteria cerebral posterior da ramas que irrigan cintillas pticas (5 a), ncleo geniculado lateral (5b), terminaciones de las radiaciones pticas (5c) y corteza occipital (5d). 6. Arteria oftlmica, da ramas a la porcin intracanalicular del nervio ptico (6 a), a la porcin orbitaria del nervio ptico (6b), provee la arteria central de la retina (6c) y arterias ciliares cortas posteriores (6d). 7. Arteria comunicante anterior y sus ramas al quiasma y porcin intracraneana del nervio ptico (7 a). 8. Nervio ptico. 9. Quiasma ptico. 10. Cintilla ptica. 11. Ncleo geniculado lateral. 12 Radiaciones pticas. 13. Corteza occipital.

Corteza occipitalLa corteza visual primaria tambin es llamada corteza estriada, rea 17 de Brodmann o V1. Se encuentra situada

30 en los labios superior e inferior de la cisura calcarina y 1 a 2 cm laterales en la superficie posterior de la corteza occipital. La mayora de la corteza visual corresponde a la representacin macular. La corteza visual primaria recibe tambin el nombre de estrada debido a la presencia de una capa mielinizada relativamente acelular visible a ojo desnudo en los cortes perpendiculares a la corteza, conocida como estra de Genneri o de Vicq dAzyr. La mayora de las neuromas en V1 responden slo a estmulos en zonas especficas del campo visual con propiedades sicofsicas tambin muy especficas. Aqu nuevamente encontramos la segregacin entre los sistemas magnocelulares y parvocelulares. El sistema magnocelular media la agudeza visual gruesa, los contrastes marcados, la sensibilidad al movimiento y direccionalidad y la estereosis. El sistema parvocelular media la percepcin del color, bajos contrastes y alta resolucin. Existe un tercer sistema llamado blob (mancha), que recibe informacin del sistema parvocelular y magnocelular y media la percepcin del color y el brillo. Areas de asociacin visual La informacin visual es analizada, reconocida e interpretada en la corteza paraestriada (rea 18 o V2), corteza periestriada (rea 19 o V3) y otras reas conocidas como V4 y V5. El rea 17 y las reas de asocian visual de un hemisferio se conectan con sus homnimas contralaterales a travs del splenium del cuerpo calloso. Las reas de asociacin visual no reciben fibras geniculocalcarinas, sino que sus aferencias visuales provienen exclusivamente de V1, que segrega la informacin y le da a las reas de asociacin visual una especializacin funcional. Probablemente V2 realiza la cordinacin sensoriomotora gracias a sus conecciones frontooccipitales y occipitomesenceflicas, y tiene un rol en los movimientos de seguimiento. V2 tambin tendra un rol de segregacin funcional complementario a V1, siendo V3, V4 y V5 reas visuales especializadas. Tambin existen comunicaciones entre estas diferentes zonas. Los estudios realizados en macacos han dado mpetu a esta teora de la especializacin funcional. El rea V3 tiene clulas que reponden en modo ptimo a lneas espacialmente orientadas, independientemente del color, por lo que la percepcin de formas independiente del color se localiza en V3. El rea V4 tiene clulas que responden de modo ptimo a ciertas longitudes de onda, mientras que casi no lo hacen a otra, lo que sugiere que estn implicadas en la percepcin del color. Tambin algunas clulas de V4 responden a la orientacin espacial, por lo que V4 tambin tiene un sistema de percepcin de formas dependiente del color. El rea V5 responde selectivamente al movimiento. La informacin visual es analizada finalmente en la corteza parietal del lado dominante (rea del gyrus angular), usualmente en el hemisferio izquierdo.

Sistemas visuales extrageniculadosAunque desde el punto de vista clnico la mayor parte de las veces tenemos en mente la va visual primaria (retina-ncleo geniculado lateral-corteza) y el sistema pupilar, existen otros vas, que no pasan por el ncleo geniculado y tienen funciones visuales, como el colculo superior y el pulvinar.

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Captulo 6 Nervio pticoDisco ptico normalEl disco ptico o papila normal es de color rosado anaranjado, pero su color experimenta variaciones en la poblacin normal, por ejemplo las personas morenas la tienen ms rojiza y los rubios ms plida, los hipermtropes ms rojiza y los miopes ms plida, en los recin nacidos es algo plida, en los nios es rojiza y en el adulto mayor es ms plida. Los bordes de la papila son netos, aunque en los polos puede haber una ligera difuminacin, que puede ser normal en algunas personas. El disco es ligeramente ovalado. El dimetro vertical normal del disco ptico es 1,92 +/- 0,3 mm y su dimetro horizontal es 1,76 +/- 0,3 mm, existe una gran variabilidad en su tamao. En su centro tiene una excavacin fisiolgica. La relacin entre el dimetro de la excavacin y el dimetro del disco es en promedio es 0,39 para el dimetro horizontal y 0,34 para el dimetro vertical. El aumento de la excavacin discal, especialmente en su dimetro vertical, es muy importante para el diagnstico oftalmoscpico del glaucoma. Las arterias son ms delgadas que las venas, en relacin 2:3, las venas son ms oscuras que las arterias. Podemos examinar clnicamente el disco ptico con la oftalmoscopa. Existen varias tcnicas de oftalmoscopa (directa, indirecta, con lupa de 90 D, con lente de Goldmann). Las fotos de la figura 6 fueron -1 tomadas con una cmara de fondo de ojo.

Figura 6 Discos pticos de aspecto oftalmoscpico -1. normal.

IntroduccinLa neuropata ptica isqumica anterior es la neuropata ptica ms comn en personas mayores de 50 aos. Se distinguen dos tipos artertico y no artertico. El ms comn es el no artertico (95 %).