ManualManual dede NUTRICIÓN ARTIFICIALNUTRICIÓN ARTIFICIAL

ManualManualdede

NUTRICIÓN ARTIFICIALNUTRICIÓN ARTIFICIAL

Comisión de Nutrición Clínica y DietéticaHOSPITAL CLÍNICO

Granada

Manual de Nutrición Artificial

I

INDICE

Iª ParteNUTRICIÓN ENTERAL

Concepto de N.E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Formas de N.E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Composición de dietas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Hidratos de Carbono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Lípidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Proteínas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Fibra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Minerales y Vitaminas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Agua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Tipo de Dietas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Dietas completas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Normoproteicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Hiperproteicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Pediátricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Dietas completas especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Suplementos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Criterios de elección y prescripción de la fórmula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Elección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Criterios mayores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Criterios menores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Prescripción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Prescripción hospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Código de dietas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Prescripción ambulatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Informe para Visado de recetas . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Indicaciones financiadas por la S.S. . . . . . . . . . . . . . 18

Valoración nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Inspección física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Parámetros antropométricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Parámetros bioquímicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Cálculo de requerimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Conducta nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Técnica de N.E. por sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Tipos de sondaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Sondaje nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Enterostomías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Francisco BRAVO BRAVO y Sebastián FERNÁNDEZ LLORET

II

Tipos de sondas nasoentéricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Técnica de sondaje nasoentérico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Material necesario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Procedimiento secuencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Complicaciones del sondaje nasoentérico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29De la inserción de la sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Complicaciones tardías del sondaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Cuidados del sondaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31De las ventanas nasales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31De la fijación de la sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31De la boca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31De la posición de la sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32De la permeabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32De la movilización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Cuidados de la vía quirúrgica (enterostomías) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Sistemas para administración de dietas enterales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Jeringa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Contenedores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Con el propio envase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Contenedores de plástico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Bombas de infusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Formas de administrar la dieta enteral por sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Gota gota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Bomba de infusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Cuidados en nutrición enteral por sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Atención psicológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Medidas generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Atención al equipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Atención de la fórmula nutritiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Instrucción a la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Pautas para el inicio y fin de la N.E. por sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Inicio de la dieta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Mantenimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Retirada de la NE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Monitorización clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Complicaciones en N.E. (prevención y tratamiento) . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Complicaciones gastrointestinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Náuseas y vómitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Diarreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Estreñimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Alteraciones metabólicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Deshidratación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Hiperglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Complicaciones infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Administración de medicamentos por sonda de NE . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Fórmulas farmacéuticas que no deben triturarse . . . . . . . . . . . . . . 48Recomendaciones de administración de medicamentos en NE . . . 49


III

2ª ParteNUTRICIÓN PARENTERAL

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Principios nutritivos en N.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Nutrientes con vocación energética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Hidratos de Carbono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Lípidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Nutrientes con vocación plástica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Proteinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Electrolitos, Elementos traza y Vitaminas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Electrolitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Elementos traza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Vitaminas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Valoración del estado nutritivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Medidas antropométricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Mediciones bioquímicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Mediciones de inmunocompetencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Requerimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Necesidades energéticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Calorimetría Indirecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Fórmulas y Normogramas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Necesidades proteicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Balance nitrogenado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Vías de aporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Sistemática de inicio de la N.P.T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Controles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Subjetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Biológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Bioquímicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Bacteriológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Sistemática de finalización de la N.P.T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Atribuibles al catéter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Sépticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Metabólicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Del Metabolismo de los H. de C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Del Metabolismo de las Proteinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Del Metabolismo de los Lípidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Deficiencias de Vitaminas y Oligoelementos . . . . . . . . . . . . 67Alteraciones Hepáticas y Biliares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

1ª Parte1ª Parte

NUTRICIÓN ENTERALNUTRICIÓN ENTERAL


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CONCEPTO DE N.E.Hasta hace pocos años, la NE era sinónimo de alimentación exclusiva a través

de sonda utilizando alimentos naturales en consistencia líquida, con las consiguienteslimitaciones de algunos nutrientes y con problemas de contaminación derivados de lamanipulación y conservación de la dieta.

Con el desarrollo de la industria farmacéutica han aparecido las llamadas dietasde fórmula que permiten disponer de una amplia gama de productos, químicamentedefinidos, para una alimentación nutricionalmente equilibrada y ajustada a necesidadesconcretas. Estos productos ofrecen garantías higiénicas totales, dejando obsoleta latradicional forma de alimentación enteral mediante elaboración de dietas artesanales,mucho más incompletas.

Hoy puede definirse la NE como "el procedimiento de alimentación medianteadministración de dietas de fórmula".

FORMAS DE N.E.Las dietas de fórmula pueden administrarse por vía oral (NE oral), a través de

sonda (NE forzada) o por ambas vías (NE mixta). Incluso, la NE puede combinarse condietas de cocina preparadas en forma y consistencia adecuadas.

INDICACIONESResumidamente, la Nutrición Enteral (NE) estaría indicada "en todas aquellas

personas que no pueden, no deben o no quieren comer, y su intestino conserva unacapacidad digestiva y absortiva suficiente". Por ejemplo:


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a) No pueden: pacientes neurológicos con dificultades de deglución o alteraciónde la conciencia, así como enfermos de cirugía maxilofacial, otorrino, tumores del tramodigestivo superior, radioterapia de la boca y cuello, etc.

b) No deben: pacientes con clínica pseudobstructiva intestinal, carcinomasavanzados del tubo digestivo, enfermedad inflamatoria intestinal, fístulas digestivas,procesos pancreatobiliares agudos, estados críticos hipermetabólicos (sepsis, grandesquemados, politraumatizados...), estados comatosos, cirugía digestiva, etc.

c) No quieren: pacientes dementes con alteraciones de la conducta, anorexianerviosa, depresiones profundas, etc.

OBJETIVOSEn cualquier caso, la NE pretende dos objetivos fundamentales: reponer el

estado nutricional cuando esté afectado y/o mantener un aporte nutricional adecuadodurante el tiempo que no sea posible normalizar una dieta culinaria (casera) suficientey equilibrada.

CONTRAINDICACIONESEstá contraindicada en casos de diarrea severa, vómitos persistentes,

hemorragia digestiva aguda, íleo completo, desproteinización severa, shock y negativaexpresa y consciente del paciente.

En pacientes terminales puede contraindicarse, o en su defecto, limitarse a unmínimo aporte incluso para hidratación, siempre que la dieta no suponga mayoresproblemas para el paciente.

COMPOSICIÓN DE DIETASLas fórmulas enterales contienen una determinada proporción de proteínas,

hidratos, lípidos, fibra, vitaminas y minerales. Son, por tanto, dietas equilibradas ycompletas que cubren suficientemente las necesidades nutricionales de los pacientes.

HIDRATOS DE CARBONO

Los hidratos (HC), extraídos de cereales o leguminosas, suelen ser, en sumayoría, polisacáridos (polímeros lineales de glucosa y dextrinomaltosas) de bajaosmolaridad y absorción lenta; los disacáridos (lactosa, sacarosa) y los monosacáridos(glucosa, fructosa) son más dulces, se absorben rápidamente, pero son muyosmolares.


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LÍPIDOS

Se extraen de aceites vegetales (soja, girasol, maíz...) y de grasas lácteas. Deestas fuentes se obtienen los ácidos grasos de cadena larga (LCT) que incluyen lospoliinsaturados y esenciales, y los ácidos grasos de cadenas medias (MCT) de muyfácil digestión y absorción.

PROTEÍNAS

Son de alto valor biológico por contener una proporción adecuada de aminoáci-dos esenciales. De origen vegetal (soja) o animal (leche, huevos y carnes) se extraenpor homogeneización o extracción química. Se pueden obtener proteínas completas(polipéptidos) de baja osmolaridad, o tripéptidos, dipéptidos y aminoácidos libres queson de digestión y absorción más rápida pero con mayor osmolaridad que la proteínacompleta.

FIBRA

La fibra dietética está constituida por hidratos de carbono, que por su estructura,no pueden ser atacados por las enzimas digestivas del ser humano.

La fibra soluble (polímeros de soja, pectinas, glucomananos, gomas, etc) esfermentada y utilizada en gran parte por la flora colónica para su trofismo y producemenor volumen fecal que la fibra insoluble (celulosa y hemicelulosa) que, por elcontrario, es menos atacada por las bacterias del colon y aumentan considerablementeel volumen de las heces.

Según la fórmula que se desee se puede añadir fibra soluble o insoluble. A lafibra soluble se le atribuye beneficios para los diabéticos en cuanto retrasa elvaciamiento gástrico y la absorción de los azúcares; a la fibra insoluble se le otorga unmayor papel en la regulación del estreñimiento por proporcionar mayor residuo. Ambasfunciones son ciertas pero las diferenciaciones son controvertidas.

MINERALES Y VITAMINAS

El aporte de minerales y vitaminas en las dietas completas viene a cubrir losrequerimientos diarios recomendados por los organismos internacionales, cuando elaporte de la dieta cubre las 2000 Kcal.

AGUA

En la mayoría de las fórmulas, la cantidad de agua gira en torno al 80% delvolumen total de la fórmula líquida. En fórmulas concentradas, la proporción de aguaes menor, aumentando la carga de solutos y la osmolaridad.


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TIPOS DE DIETASLas fórmulas enterales se presentan como dietas completas (aporte equilibrado

de macro y micronutrientes), como dietas completas especiales (con distribución denutrientes acordes a determinadas situaciones clínicas) y como suplementos (aportepredominante de un grupo de nutrientes, especialmente proteínas, no considerandosedietas completas).

I.- Dietas completasSegún la proporción y tipo de nutrientes utilizados en la fórmula estas se

clasifican en:

A) NORMOPROTEICAS

La proteínas aportan menos del 20% del valor calórico total (VCT), entre un 14y 17%.

Los lípidos suponen de un 30 a 35 % del VCT, y los HC el resto.

1.- Poliméricas (Dieta Estándar)

Los macronutrientes se encuentran conformados en grandes moléculas, esdecir, proteínas intactas e HC en forma de polímeros y dextrinomaltosas con muyescasa o nula presencia de disacáridos y monosacáridos. Ello proporciona una os-molaridad entre 245-260 mOsm/l respecto a la del plasma (280 mOsm/l). Su densidadcalórica es de 1 Kcal/ml. En consecuencia, su tolerancia es muy buena en la mayoríade pacientes.

Este grupo de dietas, junto a los dos grupos siguientes, mantiene una proporciónde nutrientes ajustada a las recomendaciones establecidas para una dieta basalequilibrada, por lo que son conocidas como "dietas basales o estándar". Estas dietasson el equivalente a lo que consideraríamos una dieta casera normal, equilibrada y sinresiduos por carecer de fibra.

Indicaciones: Sus indicaciones son muy amplias y las más utilizadas enpacientes con tubo digestivo funcionante.

2.- Poliméricas con fibra (Estándar fibra)

Son dietas estándar como la anterior a la que se añade una cantidad determina-da de fibra dietética, entre 0,5 a 2 gr/dl. El tipo de fibra varía desde las que contienensolo insoluble o soluble y de composición mixta. El tipo de fibra puede condicionar laindicación para una u otra patología.


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Algunas fórmulas, al utilizar mayor cantidad de sacarosa o fructosa, elevan suosmolaridad. La densidad calórica es de 1 Kcal/ml. Fórmulas con sacarosa puedenlimitarse en diabéticos.

Indicaciones: Están indicadas en hiperlipémicos, estreñimiento o diarrea motoray diabetes (por sonda), siempre que la fibra sea bien tolerada.

3.- Poliméricas hipercalóricas(Estándar hipercalórica)

Normoprotéicas y poliméricas en cuanto que la proporción de proteínas intactases inferior al 20% del VCT (entre 13-17%); los lípidos entre 30-39% del VCT y el restode HC mayoritariamente en forma de polímeros y dextrinomaltosas.

Se caracteriza porque la densidad calórica es superior a las anteriores con unarelación de 1,5 a 1,6 Kcal/ml). Permiten un mayor aporte energético con menorvolumen de alimento. A su vez, la mayor concentración de nutrientes incrementa algola osmolaridad, que en pacientes con tubo digestivo funcionante y una correcta administración no representa inconvenientes.

Indicaciones: Están indicadas como dietas hipercalóricas cuando el volumentotal de la dieta no debe ser excesivo y sí el aporte energético.

4.- Oligoméricas

Mantienen el aporte proteico inferior al 20% del VCT, con moléculas pequeñasa base de oligopéptidos y aminoácidos libres. Los HC son fundamentalmenteoligosacáridos, y el 50% de los lípidos van en forma de MCT. Todo ello para facilitar ladigestión-absorción de estos macronutrientes. En contrapartida son fórmulas muyosmolares que requieren una administración muy lenta a través de sonda, para evitarintolerancias y diarreas.

Indicaciones: De uso muy restringido están indicadas para determinadospacientes con problemas graves de la función del intestino delgado intestino corto enfases iniciales de adaptación nutricional) o secreción biliopancreática (pancreatitisagudas graves y fases iniciales de adaptación en pancreatectomías...).

5.- Elementales

Muy alta osmolaridad por su riqueza en aminoácidos libres y oligosacáridos,plantea importantes problemas de tolerancia.

Indicaciones: Muy restringidas en la actualidad en indicadas en casosexcepcionales (vg. síndromes adherenciales graves o intestinos cortos de muy escasoremanente, pancreatitis necroticohemorrágicas como alternativa a las oligoméricas....).


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B) HIPERPROTEICAS

Las proteínas aportan más del 20% del VCT (en torno al 22%), con lípidos entreel 25-40% y el resto de HC. De baja osmolaridad, salvo excepciones, está compuestade proteínas completas e HC complejos, como las estándar. Son dietas poliméricas.

Su densidad calórica oscila entre 1 a 1,5 Kcal/ml con el consiguiente aumentode osmolaridad.

Indicaciones: Están indicadas en desnutriciones proteicas importantes cuandouna dieta normoproteica en su totalidad no cubra las necesidades de proteínasnecesarias para el enfermo. Esta situación no suele ser frecuente salvo en desproteini-zaciones agudas graves.

DIETASCOMPLE

TAS

POLIMÉRICAS OLIGO-MÉRICAS

y ELE-MENTA-

LES

Normoproteicas Hiperpro-teicas.

NORMO-CALÓRICAS

NORMO CONCON FIBRA

HIPER-CALÓRICAS

Kcal/ml. 1 0,93-1,06 1,51,7

11,2

0,761

Fibragr/dl pobre 0,6-2 pobre pobre pobre

Osmolar. 245-280 250-365 300-473 269-288 400-570

Vía Oral/sonda

Oral/sonda

Oral/sonda

Oral/sonda

Oral/sonda

% V.C.T. Prot: H.C.: Lip.:

15-1748-5330-36

14-1749-55

3,2-3,9

10,9-1748-545-6,8

21,8-2545,7-5223-32,5

12,6-2147,7-75 9-34,2

PROTEÍNAgr/dl.

3,74

3,44,45

4,86,2

5,56,62 -----

HIDRATOSgr/dl.

1213,6

12,315,2

1824

11,414,8 -----

Lactosa no no si/no si/no no

LÍPIDOSgr/dl.

3,44

3,23,9

56,8

2,64 -----

Tipo Lip LCTLCT/MCT

LCTLCT/MCT

LCTLCT/MCT LCT/MCT LCT/MCT

Sabores Si Si Si Si Si


-9-

C) DIETAS PEDIÁTRICAS

Diseñadas para niños de 1 año hasta la adolescencia, son dietas estándar conuna proporción de nutrientes y calorías acordes con los requerimientos de esta edadde desarrollo.

II.- Dietas completas especialesEstán diseñadas para nutrir en determinadas situaciones metabólicas como en

casos de insuficiencia renal, enfermedades agudas hipercatabólicas (cirugía mayor,sepsis, politraumatizados), insuficiencia respiratoria crónica descompensada,insuficiencia hepática, intolerancia a la glucosa en enfermos críticos o diabetes.

1.- Insuficiencia renal aguda o crónica.

Son dietas completas hipoproteicas e hipercalóricas para pacientes predializadosque requieren bajo aporte de agua, electrólitos y proteínas ricas en aminoácidosesenciales. Las hay con mayor aporte proteico y restricción de agua para pacientesdializados.

2.- Encefalopatía hepática.

Son dietas de control de proteínas y aporte de aminoácidos ramificados,restricción de agua y disminución del aporte hidrocarbonado con incremento de MCT.

3.- Hiperglucemia por estrés.

También indicadas en diabetes resistentes que no se controlan con dietas defibra. Son normoproteicas con restricción de HC e incremento de lípidos y fibra.

4.- Control de producción de CO2.

Son dietas hipercalóricas (densidad de 1,5 Kcal/ml) para restringir el aporte delíquidos. Normoproteicas con disminución de HC y aumento de lípidos hasta de un 55%del VCT, con el fin de disminuir la producción de CO2 en pacientes intubados y reducirlos requerimientos ventilatorios y la duración de la ventilación mecánica.

5.- Procesos agudos hipercatabólicos.

Dietas hiperproteicas con aporte de arginina, nucleótidos, ácidos grasosesenciales para potenciar la función inmune y actuar sobre el catabolismo proteico.Están indicadas en sepsis, fallo multiorgánico, politraumatismos y cirugía mayor.


-10-

DIETAS COMPLETAS ESPECIALESESTRÉS METABÓLICO Fórmulas poliméricas, normocalóricas, hiperproteicas (19-

22% VCT) con arginina y nucleótidos o proteínas de soja, yAAGG esenciales o3.Control lipídico (16-25% VCT).

HIPERGLUCEMIA PORESTRÉS METABÓLICO

Fórmula polimérica, normocalórica, normoproteica (17%VCT), con fibra (1,4 g/dl), hiperlipídica de LCT (50% VCT) ehipoglucídica (33% VCT).

INSUFICIENCIA RENAL * No diálisis: hipercalórica (2 Kcal/ml), hipoproteica (6%VCT con 3 g/dl de AA-esenciales), lípidos (43%) e HC(51%).* Diálisis: hipercalórica (2 Kcal/ml), polimérica, normoprotei-ca (14% VCT), lípidos (43%) e HC (45%).

INSUFICIENCIARESPIRATORIA

En hipercapnias que requieran control en la producción deCO2. Poliméricas, hipercalóricas (1,5 Kcal/ml), normoprotéi-cas (17% VCT) e hiperlipídicas (55% VCT). Oral y sonda.

ENCEFALOPATÍAHEPÁTICA

Fórmula polimérica, hipercalórica (1,5 Kcal/ml), normoprotei-ca moderada (12% VCT) con predominio de AA-Ramifica-dos, lípidos (40%:LCT/MCT) e HC (48%)

III.- SuplementosSon fórmulas cuya proporción de nutrientes no es adecuada para cubrir los

requerimientos de una dieta completa y equilibrada. Generalmente son suplemento deproteínas para reposición y convalecencias. Las proteínas aportan del 29 al 39% delVCT de la fórmula, y el resto en HC y lípidos. Las proteínas e HC están en formapolimérica y tienen una mayor cantidad de azúcares simples como edulcorantes. Loslípidos en forma de LCT. Llevan minerales y vitaminas. Su variedad de sabores, asícomo su presentación, es muy variada.

Indicaciones: Requisitos para su indicación: a) deplección proteica importante o leveque no pueda corregirse con dietas completas hipercalóricas y en función a lasprevisiones catabólicas; b) el uso del suplemento debe hacerse sobre una dietacompleta que cubra los requerimientos energéticos; c) su utilización debe limitarse enel tiempo.


-11-

SUPLEMENTOS PROTEICOS* No son dietas completas.* Las proteínas aportan entre el 29% y 39% del VCT.* Los suplementos líquidos aportan en torno a 1 Kcal/ml y las presentaciones cremosasde 1,3 a 1,5 Kcal/gr.* Osmolaridad < 400.* Dispone de variedad de envases y sabores para vía oral.* Requisitos para su indicación:

- deplección proteica importante o leve que no pueda corregirse con dietascompletas hipercalóricas y en función a las previsiones catabólicas- el uso del suplemento debe hacerse sobre una dieta completa que cubralos requerimientos energéticos- su utilización debe limitarse en el tiempo

CRITERIOS DE ELECCIÓN Y DE PRESCRIPCIÓNDE LA FÓRMULA ENTERAL

* ElecciónLa elección de una fórmula enteral debe basarse en criterios diversos, que

otorguen justificación científica y profesional a cualquier prescripción que se haga deuna determinada fórmula enteral.

A. Criterios mayores

* Densidad calórica: En dietas hipercalóricas que exijan control del volumen delíquidos están indicadas fórmulas con mayor concentración de nutrientes y calorías.Ello permite aportar, con el mismo volumen de una normocalórica, un 50-60% más decalorías. Exige a su vez una buena función digestiva para tolerar una dieta másconcentrada y de osmolaridad mas elevada.

* Contenido proteico: Preferentemente deben elegirse dietas normoproteicas.Solo cuando el total de una dieta normoproteica no aporte la cantidad de proteínas quedeseamos cubrir en cada paciente, se podrá sustituir una determinada cantidad deformula normoproteica por una hiperproteica, o aportar la totalidad de la dieta confórmula exclusivamente hiperproteica. Una dieta normoproteica (estándar) que cubra2000 Kcal/día aporta en torno a los 80 gr de proteínas, cantidad habitualmentesuficiente.


-12-

* Vía de administración: En nutrición por sonda cualquier fórmula puedeaplicarse excepto los suplementos de consistencia no líquida. En nutrición oral debenemplearse fórmulas que tengan sabor.

Cuando los sondajes están insertados hasta duodeno o yeyuno, las fórmulasdeben tener una baja osmolaridad (estándar) y solo cuando el intestino se adaptepodrán elegirse fórmulas más osmolares.

* Coste: En igualdad de condiciones deberá elegirse la fórmula más barata encuanto al coste de la caloría y de los sistemas que se apliquen en su administración.

B. Criterios menores

* Osmolaridad: En general, las dietas poliméricas, normoproteicas y normocaló-ricas, llamadas dietas estándar, no presentan problemas en la mayoría de lospacientes. Solo cuando la función digestiva esté limitada o cuando se inicie unaalimentación enteral tras varios días de ayuno, se elegirá una dieta estándar con lamenor osmolaridad posible y se administrará adecuadamente y con lentitud. Lasfórmulas que ocasionan mayores problemas de tolerancia son aquellas que superanlos 400 mOsm/l.

La osmolaridad de una fórmula puede disminuirse diluyéndola en agua oadministrándola más lentamente.

* Complejidad proteica: Habitualmente las dietas utilizadas son poliméricas conproteínas enteras, salvo en casos de dietas especiales como la utilizada en insuficien-cia renal avanzada que requieren proteínas en forma de aminoácidos esenciales.

El uso de dietas oligoméricas o elementales tienen una indicación reducida apacientes con grave alteración de la función digestiva a nivel biliopancreático ointestinal, que requieren nutrientes muy digeridos y de fácil absorción.

* Contenido lipídico: En insuficiencia pancreático biliar el aporte de lípidos enforma de triglicéridos de cadenas medias (MCT) es de utilidad, pero en ningún caso,la proporción de MCT debe superar el 50% de lípidos ya que los ácidos grasos esen-ciales (poliinsaturados) se aportan en forma de LCT. La presencia de MCT, pues,facilita la digestión y absorción de estas grasas pero no es necesaria cuando la funcióndigestiva está conservada. Muchas fórmulas estándar llevan los lípidos combinados enforma de LCT/MCT.

* Fibra: Las dietas sin fibra proporcionan un mayor reposo intestinal. Inicialmen-te deben prescribirse las dietas sin fibra y una vez instaurada, si la función digestiva lopermite y la enfermedad lo indicara, se podrá elegir una dieta con fibra para pacientesdiabéticos o para combatir el estreñimiento, incluso a veces las diarreas motoras. Enciertos pacientes con vaciamiento gástrico lento puede ocasionar "empacho" siendonecesario acompañar medicación procinética para poder mantener la indicación de ladieta con fibra.


-13-

* Lactosa: Prácticamente, todas las dietas completas, excepto los suplementosproteicos, no tienen lactosa o apenas restos. Ello permite eliminar un azúcar quefrecuentemente puede ocasionar intolerancia con diarreas y flatulencia en muchos delos pacientes que deben someterse a NE.

* Vitaminas y minerales: La generalidad de las dietas completas aportan losminerales y vitaminas recomendados por la RDA cuando la dieta cubre las 2000Kcal/día. El aporte de sodio es muy restringido.

* Presentación: Los envases y los sabores son un criterio a tener en cuentapara ampliar la oferta de variedad y sabores a los enfermos y hacer atractiva supresentación. Los sabores son cada día más variados y en el grupo de los suplemen-tos, la variedad de los envases y la consistencia de los mismos es considerable.

PrescripciónAteniéndonos a la normativa interna del Hospital Universitario de Granada y a

la normativa de la Delegación de Salud para la prescripción y visado de los productosde nutrición enteral a pacientes en régimen ambulatorio:

A. Prescripción en el hospital

La formalización deberá hacerse a través del documento clínico de INTERCON-SULTA dirigido a la Unidad de Nutrición Clínica.

La solicitud de nutrición artificial podrá hacerse de dos formas:

1.- Solicitar a la Unidad de Nutrición Clínica del Hospital la evaluación nutricional,elección de la dieta, vía de administración, fórmula y seguimiento en colaboración conel médico responsable del enfermo.

2.- Cualquier médico podrá asumir la responsabilidad directa de nutrir a unpaciente hospitalizado asumiendo las responsabilidades que en la anterior opcióncorresponde a la Unidad de Nutrición Clínica.

En este caso, el médico que se responsabilice deberá formalizar diariamente lapetición de suministro de los volúmenes que conformen la pauta dietética. Laprescripción de la fórmula se hará según el Código de Dietas que se relaciona acontinuación. La Unidad de Nutrición Clínica seleccionará el producto comercialcorrespondiente al tipo de dieta.


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Código de Dietas Poliméricaspara N.E. por Sonda

Cód Definición KcalVol.ml

Prot.gr

Otrascaracterísticas

001002003

Estandar1.5002.0002.500

1.5002.0002.500

6080100

84% de agua

011012013

Estándar con Fibra1.5002.0002.500

1.5002.0002.500

6080100

22.5 g fibra30 g fibra

37.5 g fibra84% de agua

021022023

Hiperproteicas1.2001.8302.440

1.0001.5002.000

6699132

031032033

Energéticas1.5002.2503.000

1.0001.5002.000

6090120

76% de agua

041042043

Restricción agua1.5002.2503.000

1.0001.5002.000

6090120

76% de agua

051052053

Hipoproteicas1.5002.0002.500

1.5002.0002.500

182430



Prot.gr


-15-

061062

063064065

Estrés Metabólico500

1.000

1.2501.8752.500

1.0001.000

1.0001.5002.000

2040

75112150

Diluida 50%Diluida 50%

9 g de fibra13,5 g de fibra18 g de fibra

071072073

Hiperglucemiaspor estrés

1.0001.5002.000

1.0001.5002.000

42.862.483.6

20 g de fibra30 g de fibra 40 g de fibra

-50% de lípidos y33.3% de HC

081082083

DMIDdescompensada

1.0001.5002.000

1.0001.5002.000

42.862.483.6

20 g de fibra30 g de fibra 40 g de fibra

-50% de lípidos y33.3% de HC

091092093

Diabéticos1.5002.0002.500

1.5002.0002.500

56-6075-8092-1-

00

-22.5 g fibra-30.0 g fibra-37.5 g fibra84% de agua

101102103104

I.Renal Crónica1.4161.8882.3602.832

708944

1.1801.416

21283542

< agua< agua< agua< agua

110111112113

Hemodiálisis1.4161.8882.3602.832

708944

1.1801.416

49.766.482.999.5

< agua< agua< agua< agua



Prot.gr


-16-

121122123

EncefalopatíaHepática

1.3001.9502.600

1.0001.5002.000

406080

- < de agua

- AA-Ramificad

131132133134135

Hipercapnias1.0621.4161.7702.1242.478

708944

1.1801.4161.652

44.45974

88.8103.5

55% de lípidos

200Alteracionesseveras de la

función digestivaDietas oligoméricas y elementales

a pautar

300 Dietas Enterales Orales Individualizar según requerimien-tos y tolerancia

B. Prescripción ambulatoria

Ateniéndonos a la normativa vigente en materia de prescripción y visado deproductos de nutrición enteral, es preceptivo que toda prescripción en domicilio debeacompañarse de un INFORME CLÍNICO-NUTRICIONAL emitido por la Unidad deNutrición Clínica del Hospital de referencia quien es el responsable de las oportunasrevisiones clínico-nutricionales en el marco de la actual normativa.

En consecuencia, todos los pacientes que deban seguir cualquier tipo denutrición con fórmulas enterales debe requerir dicho informe en el momento del altahospitalaria, para lo cual la Unidad de Nutrición Clínica debe tener previamenteconocimiento de las indicaciones nutricionales del enfermo. Para que la N.E. seafinanciada por el Sistema nacional de Salud son preceptivos los datos que recogemosen el siguiente modelo de “Informe para Visado” así como el Diagnóstico de lasubsiguiente tabla.


-17-

INFORME para VISADONutrición Enteral Domiciliaria

D./Dña.________________________________________________________________,

de _______ años de edad, con nº de la S.S. ___/____________ Pensionista/Activo

Prescripción realizada por el Dr. ____________________________________________

Colegiado nº: _____________ Hospital:_______________________________________

Servicio o Unidad: _________________________________ Teléfono: ______________

Diagnóstico que justificaNut.Enteral Domiciliaria (ver lista de diagnósticos)

Situación Clínica: ” Alteración mecánica de la deglución o tránsito, que cursa con afagia o disfagia severa y precisa sonda

” Trastorno neuromotor que impide la deglución o el tránsito y precisa sonda

” Requerimiento especial de energía y/o nutrientes

” Desnutrición severa

Fórmulaprescrita:

Volumen y pautade administración:

Fecha de Revisión: para dentro de pedirá cita telefónica en la Consulta deNutrición Clínica (Teléfono 80 70 00. Extensión 3048)

Granada a de de 2.00

Fdo:


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INDICACIONES FINANCIADAS POR EL S.N.S

Alteración mecánica de deglución o tránsito con afagia o disfagia severa y precisa sonda

1.1. Tumores de cabeza y cuello1.2. Tumores de Aparato Digestivo altos (esófago, estómago)1.3. Cirugía ORL y maxilofacial1.4. Estenósis esofágica no tumoral

Trastornos neuromotores que impiden deglución o tránsito y precisan sonda

2.1. Enfermedades neurológicas que cursan con afagia o disfagia severa:

- Esclerosis múltiple - Esclerosis lateral amiotrófica - Síndromes miasteniformes - Síndrome de Guillain-Barré - Secuelas de enfermedades infecciosas o traumáticas del SNC - Retraso mental severo - Procesos degenerativos severos del SNC

2.2. Accidentes cerebrovasculares

2.3. Tumores cerebrales

2.4. Parálisis cerebral

2.5. Coma neurológico

2.6. Trastorno severo de motilidad intestinal: psudosbstrucción, gastroparesia diabéti ca

Pacientes con requerimientos especiales de energía y/o nutrientes

3.1. Síndromes de malabsorción severa: - Síndrome severo de intestino corto - Diarrea intratable de origen autoinmune - Linfoma - Esteatorrea postgastrectomía - Carcinoma de páncreas - Resección amplia pancreática - Insuficiencia vascular mesentérica - Amiloidosis - Esclerodermia - Enteritis eosinofílica

3.2. Intolerancia digestiva a las grasas: - Enfermedad de Swaschsman - lifangiectasia intestinal - Deficiencia primaria de apolipopro teina B

3.3. Enfermedades peroxisomales heredita rias

3.4. Alergia o intolerancia diagnosticada a proteínas de leche de vaca en lactantes, hasta dos años si existe compromiso nutricional

3.5. Paciente desnutrido que va a ser someti do a cirugía mayor programada o tras plantes

Situaciones clínicas que cursan con desnutrición severa

4.1. Enfermedad inflamatoria intestinal : Crohn y Colitis Ulcerosa4.2. Caquexia cancerosa por enteritis crónica por tratamiento quimio o radioterápico4.3. Patología médica infecciosa que comporta malabsorción severa: SIDA4.4. Fibrosis quistica4.5. Fístulas enterocutáneas de bajo débito4.6. Insuficiencia renal infantil que compromete el crecimiento del paciente


-19-

VALORACIÓN NUTRICIONALUna buena sistemática puede ser suficiente para valorar el estado nutricional

cuando a la experiencia del observador se une una anamnesis básica dirigida y unosparámetros antropométricos y bioquímicos elementales, de fácil disponibilidadasistencial.

Cualquier sistemática puede ser útil siempre que se adapte a las posibilidadesreales del nivel donde se realice. En un primer nivel puede ser suficiente la queproponemos a continuación de cara a establecer una pauta dietética correctora o demantenimiento, tanto para nutrición oral como artificial (NE).

ANAMNESISEl interrogatorio directo al paciente o al familiar más allegado, va dirigido a

obtener información sobre los siguientes aspectos:

* Ingesta alimentaria: cantidad, calidad y distribución de los alimentos que vienetomando de forma habitual en las últimas semanas o meses, para valorar si la ingestaes suficiente y variada.

* Días de ayuno: para establecer la pauta inicial de la dieta y su progresión.

* Apetito: presencia de anorexia e intolerancia a los alimentos (tipo, presenta-ción, preparación).

* Masticación deglución: capacidad de masticar, estado de la dentadura,función deglutoria y consistencia de alimentos que se toleran.

* Funcionalidad del aparato digestivo: presencia de diarrea/estreñimiento,vómitos, "empacho", intolerancias digestivas (pesadez, acidez, flatulencia, grasas, etc).

* Evolución del peso: de la comparación del peso habitual y el actual puedendeterminarse pérdidas sustanciosas y significativas de desnutrición calórico-proteica.

* Autonomía para alimentarse el propio enfermo o si requiere ayuda deterceros. Ello condiciona la pauta de alimentación y el sistema de administración.

* Enfermedad actual: que pueda indicar un tipo determinado de dietaterapéutica y la forma de su administración.

* Antecedentes personales: cirugía previa, especialmente digestiva, que puedalimitar la pauta dietética (gastrectomías, ostomías, resecciones intestinales, bridas, etc)y otras enfermedades crónicas de base que modifiquen el apetito, la tolerancia digestivao requieran modificaciones específicas de la dieta (diabetes, hiperlipemias, insuficienciarenal, hepática, pancreática, respiratoria o cardíaca, etc).


-20-

* Tratamiento farmacológico: medicación gastrotóxica, anorexígenos u otrosque deban tenerse en cuenta a la hora de ser administrados por la sonda dealimentación para evitar interacciones o pérdida de su eficacia (ver xxxx).

INSPECCIÓN FÍSICAEn cualquier caso, es básico en la inspección del enfermo, valorar sobre todo,

los siguientes aspectos:

* Aspecto ponderal: obesidad, normopeso, delgadez o caquexia. El exceso depeso no es sinónimo de buen estado nutricional ya que procesos agudos hipercatabóli-cos comportan deplección proteica permaneciendo elevado el compartimento graso.También el sobrepeso puede ser compatible con carencias nutricionales a causa deuna dieta hipercalórica desequilibrada.

* Estado de hidratación: importante en pacientes geriátricos y necesario paraestablecer el aporte de agua de la dieta, incluso la necesidad de complementar consueroterapia. Debe observarse las mucosas, el signo del pliegue y la diuresis.

* Nivel de conciencia y autonomía: condiciona la necesidad de apoyo para lanutrición, sistema de administración, tolerancia a la dieta y precauciones que evitencomplicaciones como la neumonía aspirativa.

* Aspectos higiénico-ambientales: la higiene del enfermo, presencia deescaras, cuidados de la boca, limpieza del habitat y la aptitud del entorno familiarpermiten valorar la capacidad real del domicilio para asumir correctamente el plannutricional.

* Temperatura corporal: la presencia de fiebre exige ajustar el aporte calóricoe hídrico.

* Coloración de mucosas: piel y mucosas orientan sobre presencia de anemia.

* Edemas: de origen cardíaco o hepático pueden indicar correcciones del aportehídrico de la dieta.

PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOSSon múltiples y variados los parámetros de valoración nutricional que pueden

aplicarse pero en cualquier caso, ni los más sofisticados son más útiles que los simples,ni existe parámetro alguno que por sí mismo tenga valor patognomónico de des-nutrición. El estado nutricional debe valorarse por un conjunto de parámetros donde laexperiencia observadora juega un papel fundamental cuando los medios disponiblesson limitados.


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Peso actual % Peso habitual=-------------- x 100 Peso habitual

85-95% Desnutrición leve75-84% Desnutrición moderada o-74% Desnutrición grave

Peso actual - Peso habitual % Pérdida de peso = ------------------- x 100 Peso habitual

Pérdida importante de peso: 1-2% en una semana 5% en un mes 7,5% en tres meses

Referiremos aquellos que fácilmente pueden ser aplicados a cualquier nivel ypermiten un buen grado de valoración nutricional.

* Talla: relacionado con la edad y el sexo es un parámetro nutricional válido enetapas de desarrollo cuando se compara con tablas de población (manuales depediatría). En el adulto, la talla permite el cálculo de requerimientos energéticos, comoveremos posteriormente.

* Peso: Entre los parámetros antropométricos, la evolución del peso es el másútil por asequible. Así, el peso actual comparado con el peso habitual es un indicadorelemental de perdidas ponderales que permite valorar el estado nutricional aplicandodiferentes fórmulas, como:

El IMC (Peso/Talla2) es un índice que permanece constante y que puede serutilizado como referencia al expresar una relación entre el peso y la altura de cualquierindividuo, similar en todas las poblaciones con unos valores parecidos: para adultos,un índice por debajo de 22-20 debe considerarse como de posible desnutrición.

PARÁMETROS BIOQUÍMICOSExisten múltiples y variados pero solo haremos referencia a aquellos que pueden

obtenerse de forma sencilla en la analítica que rutinariamente puede obtenerse a nivelde asistencia básica.


-22-

En el cuadro nº 1 se relacionan las posibles deficiencias nutricionales en relacióncon las diferentes determinaciones bioquímicas, siendo las más básicas y útiles parauna valoración global del estado nutricional:

* Hemograma: la serie roja permite valoración de anemias y en la serie blanca,una linfopenia en ausencia de enfermedades hematológicas e infecciones, puedesugerir déficit inmunitario por desnutrición.

* Función renal: urea y creatinina indican función renal con vistas al aportehídrico y proteico de la dieta. En su caso es también un indicador de hipercatabolismo.

* Glucemia: la diabetes condiciona el aporte energético, tipo de dieta y elfraccionamiento en su distribución.

* Proteínas plasmáticas: de la rutina analítica, la Albúmina, cuando no existecirugía reciente, insuficiencia hepática y nefropatía, es un parámetro interesante en ladesnutrición crónica por gozar de una vida media de 20 días. Valores entre 3,5-2,8 g/dlsugieren desnutrición leve, entre 2,7-2,1 g/dl desnutrición moderada y por debajo de 2,1g/dl desnutrición grave. Las lipoproteínas se encuentran disminuidas en la desnutrición.

* Hierro: al no incluirse la ferritina en las determinaciones rutinarias, la sideremiaes el parámetro que junto con la valoración de la serie roja (hematíes, Hb, Hto, VCMy VCMH) permiten presumir la presencia y tipo de anemia.

* Función hepática: transaminasas, bilirrubina, g-GT, F.alcalina y la protrombinason indicadores de función hepática que condicionan el tipo de dieta, en algunos casos.

* Equilibrio hidroelectrolítico: permite detectar desequilibrios electrolíticos y del agua para su posterior modificación dietética.

* Otras determinaciones como el N-uréico y creatinina en orina de 24/h quepuede ser útil en hospital, es laboriosa a nivel domiciliario, por lo que su uso seríaexcepcional.


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Cuadro nº 1

ANALÍTICA BÁSICA(para valoración nutricional)

HEMOGRAMA

HEMATÍES............ Anemia y hemodiluciónHEMATOCRITO......... " "HEMOGLOBINA......... "V. C. M............. " alcoholismoH.C.M............... "LEUCOCITOS.......... InfecciónLINFOCITOS.......... InmunidadPROTROMBINA......... Función hepática; Vit. K

BIOQUÍMICA

GLUCEMIA............ DiabetesUREA................ Función renal; Metab. proteicoCREATININA.......... " " " "Ácido ÚRICO......... Metabol. proteico;TRIGLICÉRIDOS....... HiperlipemiasCOLESTEROL TOTAL.... " y desnutrición proteicaHDL-Colesterol...... " " "LDL-Colesterol...... " " "GOT/GPT.............Función hepáti.(inflamación activa)BILIRRUBINAS........ Función hepática y drenaje biliarFOSFATASA ALCALINA.. Colestasis g-GT................ " y alcoholismo activoAMILASA............. Función pancreáticaELECTRÓLITOS........ Alteraciones minerales e hídricasCalcio.............. " "Fósforo............. "PROTEÍNAS TOTALES... Valoración proteína visceralALBUMINA............ " " "(Vida Media=20 d)HIERRO.............. Deplección férrica


-24-

CÁLCULO DE REQUERIMIENTOSDe todas las fórmulas existentes en la literatura la más aceptada, fácil de aplicar

y que permite una estimación bastante aproximada es la propuesta por Harris yBenedict que incluye factores de sexo, edad, peso y talla.

Con esta fórmula (cuadro nº 2) se calcula el metabolismo basal (MB) sobre elque se estiman los requerimientos calóricos totales en los enfermos, multiplicandosucesivamente el MB por un factor ya establecido de actividad física, grado de estrésmetabólico, según el tipo de enfermedad, y un factor de corrección en función de lapresencia de fiebre.

Debe tenerse en cuenta que el MB se calcula sobre el peso actual por lo que enuna persona obesa o delgada los requerimientos calóricos totales calculados tendránque disminuirse o elevarse para corregir los excedentes o defectos ponderales. En elobeso, antes de indicar una dieta hipocalórica es preciso valorar el estado de replecciónplasmática de sus proteínas que prioritariamente han de reponerse, por lo que en talescasos, una dieta normocalórica o hipocalórica debe ser hiperproteica.

Cuadro nº 2 Nutrición Clínica H.Clínico de Granada

METABOLISMO BASAL: Varón: 66,46 + (Peso x 13,7) + (Talla x 5) - (Edad x 6,8) Mujer: 655 + (Peso x 9,6) + (Talla x 1,8) - (Edad x 4,7)

REQUERIMIENTOS CALÓRICOS: Metabolismo Basal x Factor de Actividad x Factor de Estrés

FACTOR DE ACTIVIDAD:Encamado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x 1,20Ambulante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x 1,30

Quemados < 30% . . . . . . . . . . . . . . . x 1,50 " 30-50% . . . . . . . . . . . . . x 1,75 " >-50% . . . . . . . . . . . . x 2,00 Fractura hueso largo . . . . . . . . . . . . . x 1,30 “ " múltiple . . . . . . . . . . x 1,37 Trauma cráneo-encef . . . . . . . . . . . . x 1,60 Tratamiento esteroides . . . . . . . . . . x 1,60 SIDA ambulatorio . . . . . . . . . . . . . . x 1,40 QT/RT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x 1,40

FACTOR DE ESTRÉS: Cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x 1,24 Infección leve . . . . . . . . . . . . . . . . . x 1,20 " moderada . . . . . . . . . . . x 1,40 Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x 1,70

FIEBRE.- Factor de corrección: 1 + 0.13 por ºC

Existe una extendida y errónea rutina en indicar dietas no superiores a las 1500Kcal en personas mayores por creer que este aporte es del todo suficiente. Puede queen determinados casos lo sea pero en situaciones de enfermedad es dudoso que talaporte cubra los requerimientos energéticos.

Como norma general las 1500 Kcal es el aporte mínimo para personas mayoresde 65 que gocen de un buen estado nutricional, no padezcan enfermedadesconsuntivas o hipercatabólicas y permanezcan en cama o mantengan una actividadfísica mínima.


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En situaciones de déficit nutricional o en estados de mayor requerimientoenergético por enfermedad, el aporte calórico-proteico debe ajustarse de formaapropiada.

Una fórmula sencilla de estimación de requerimientos sería:

* Personas sin enfermedad catabólica, bien nutridos y con normopeso, unmínimo de:

30 Kcal/kg/día con 1 g/kg de proteínas

* Pacientes con enfermedades catabólicas y/o desnutridos, la dieta debecalcularse sobre un mínimo de:

35-40 Kcal/kg/día con 1,25-1,50 g/kg de proteínas

incluso se puede requerir hasta 2 g/kg de proteínas según el grado dedepleción proteica y estado de la función renal.

En el medio hospitalario lo aconsejable es aplicar la fórmula de Harris-Benedictcon su correspondiente factor de estrés para que el ajuste de requerimientos sea elmás adecuado.

PRECAUCIONES

* Qué no se debe hacer:

- Sueroterapia exclusiva e indiscriminada como única vía de aporte energético.Con esta conducta, tan arraigada en los hospitales, el aporte energético no supera las400 Kcal/día ni proporciona proteína alguna. Es una dieta cetogénica, metabólicamenteinapropiada y con efecto anorexígeno.

- Dietoterapia hipocalórica: una frecuente conducta médica de no suministrarmás de 1500 Kcal de dieta oral en personas enfermas. El descontrol sobre la cantidadde alimento que realmente ingiere el enfermo es causa de un aporte energéticodeficitario.

CONDUCTA NUTRICIONALTras la evaluación nutricional realizada al paciente y una vez estimados los

requerimientos debe establecerse una pauta nutricional que garantice el aporteenergético y proteico adecuado. Teniendo en cuenta estos datos y las posibilidades queofrezca la situación del enfermo para ser alimentado se indicará la forma y procesonutricional según el siguiente diagrama:


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TÉCNICA DE N.E. POR SONDATIPOS DE SONDAJE

a) Sondaje nasal

Por esta vía la inserción de la sonda puede hacerse a estómago, duodeno oyeyuno según indicaciones. De todas ellas, el sondaje nasogástrico resulta habitual-mente el más adecuado por permitir una acción más fisiológica del tubo digestivo sobrelos nutrientes aportados en dietas poliméricas o standard. Es el procedimiento deelección en la mayoría de los casos y de fácil aplicación y tolerancia por parte delenfermo.

El sondaje nasoduodenal y el nasoyeyunal no siempre es técnicamente posiblepor las dificultades que representa el paso de la sonda, incluso lastrada, al intestinodelgado, máxime en pacientes con problemas de movilidad y de vaciamiento gástrico.Requieren control radiológico no siempre posible. Estos tipos de sondaje estánindicados en tumores gástricos avanzados, estenosis pilóricas, riesgos importantes deaspiración pulmonar, fístulas duodenales o enfermedades agudas y graves delpáncreas.

b) Enterostomías

Los sondajes por ostomías se implantan quirúrgicamente o por endoscopia conel fin de introducir la sonda de nutrición a través de faringe, esófago, estómago ointestino delgado.

Las enterostomías están indicadas cuando existen dificultades anatómicas anivel del tramo digestivo superior que impiden el sondaje a través de la nariz.

En las faringo, esófago y gastrostomías los criterios de selección y aplicación dela dieta son comunes con los sondajes nasogástricos. En las duodeno y yeyunostomíasla tolerancia es más difícil y, como en los casos de los sondajes nasoduodenales ynasoyeyunales, las dietas poliméricas deben administrarse lentamente u optar porfórmulas oligoméricas en el caso que las anteriores presenten problemas.

TIPOS DE SONDAS NASOENTÉRICASDeben utilizarse las fabricadas específicamente para NE por su adecuado

calibre, flexibilidad, resistencia, tolerancia y duración de hasta seis meses o más. Sefabrican de silicona, teflón o poliuretano utilizando sulfato de bario u óxido de bismutopara hacerlas radiopacas. Tienen el extremo superior en Y para administraciónsimultánea de dieta y medicación. Extremo distal con varios orificios. Las hay con guía(las más finas) y sin guía (las más recias y consistentes) para facilitar su inserción.

Las lastradas para intestino son más largas y finas, con lastre inerte detungsteno en el extremo distal.


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El calibre oscila habitualmente de 12, 10, 8, 6 y 5 French (1 French = 0,3 mm).En los adultos las más utilizadas son las de 12, 10 y 8 French. Las de mayor calibrefacilitan mejor el flujo de la dieta y la administración de fármacos.

En el sondaje gástrico del adulto se utiliza preferentemente la de 12 y 10 Frenchy en el sondaje intestinal las de 8 F.

TÉCNICA SONDAJE NASOENTÉRICOSe requiere pacientes con reflejos y deglución conservados o garantías

suficientes para evitar aspiraciones pulmonares.

a) Material necesario

- Sonda elegida según la finalidad del sondaje, tiempo de permanenciay tipo de dieta y medicación a aplicar.- Guantes.- Lubrificante.- Vaso de agua y pajita.- Recipiente para sucios.- Gasas.- Jeringa grande de 20 o 50 ml.- Fonendoscopio.- Esparadrapo hipoalérgico.

b) Procedimiento secuencial

- Explicar la técnica y sus beneficios al paciente. Pedir su colaboración.- Lavar manos y colocar guantes.- Posición del paciente sentado o en ángulo de 30-35º.- Retirar prótesis dentarias.- Limpiar la boca si fuese necesario.- Examinar conductos nasales, limpiar si fuese necesario y elegir elorificio más idóneo.- Medir sonda y señalar. La introducción mínima necesaria para elsondaje nasogástrico equivale a la distancia existente entre la punta dela nariz y el lóbulo de la oreja y desde este hasta el apéndice xifoides.También es equivalente a la distancia entre la punta de la nariz y elombligo. La medición debe efectuarse a partir del extremo distal de lasonda y en cada enfermo en particular, marcando el nivel de la sonda quedebe quedar a la altura de la entrada de la fosa nasal .- Lubrificar los primeros 40 cm de la sonda.- Introducir el extremo de la sonda por la fosa nasal elegida con lacabeza del enfermo al frente. Una vez pasadas las coanas se hace unapausa para que el enfermo respire profundamente. Para facilitar el cierrede la epiglotis y la progresión de la sonda a través del esófago, se


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flexiona la cabeza hacia adelante y a la vez que al paciente se le dice quetrague saliva o solva un poco de agua con una pajita (depende detécnicas personales), se va introduciendo la sonda suavemente hastallegar a la marca realizada previamente durante la medición.

En caso de tos o indicios de haber entrado en vía respiratoria, o encaso de que la sonda salga por la boca, se retira totalmente la sonda paraintentarlo de nuevo cuando el paciente se haya relajado.

Es importante que, una vez pasada la faringe, el paciente respireprofunda y pausadamente para evitar la expulsión de la sonda pornáuseas y vómitos.- Inspección faríngea a través de la boca para comprobar que la sondaestá recta y no se ha enrollado.- Conectar la jeringa a la sonda y aspirar para comprobar la salida dejugos gástricos.- Inyectar aire con la jeringa a la vez que se ausculta, con el fonendoaplicado sobre el epigástrio, la turbulencia del aire a su entrada en elestómago cuando la sonda está bien colocada.- En caso de dudas es conveniente repetir la comprobación o efectuar uncontrol radiológico, si fuese posible, antes de iniciar la alimentación.- ¡ No introducir nunca agua ! por la jeringa hasta tener certeza dedonde está colocada la sonda.- Sujetar la sonda a la nariz con esparadrapo hipoalérgico dando ciertaholgura para que la sonda pueda desplazarse con los movimientosdeglutorios o respiratorios. En la actualidad existen dispositivos adapta-dos para la sujeción.- Evitar que el extremo superior de la sonda esté en contacto con el pelodel paciente para evitar infecciones. Fijar el extremo sobrante de la sondaa la cara o cuello con esparadrapo.- En pacientes inconscientes o semicomatosos el sondaje debe hacersecon la cabeza del paciente ladeada e inclinada hacia adelante.

COMPLICACIONES DELSONDAJE NASOENTÉRICO

Una correcta indicación, una buena técnica de inserción, un material adecuadoy unos cuidados apropiados del enfermo, minimizan unas complicaciones hoy en díapoco significativas. Conocerlas es necesario para prevenirlas.

a) Complicaciones de la inserción de la sonda

La perforación esofágica que describen antiguos autores es muy rara con lostipos de sonda empleados en la actualidad.

La que mayores complicaciones puede provocar es la inserción en víasrespiratorias cuando esta se realiza de forma intempestiva y poco cuidadosa.


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Las más frecuentes, con escasa incidencia y no graves, son: hemorragia nasalque rara vez necesita de taponamiento, dificultades a la progresión de la sonda porenrollamiento en la cavidad bucal que puede exigir inserción con ayuda endoscópica,el reflejo nauseoso y los vómitos.

b) Complicaciones tardías del sondaje

Unos buenos cuidados de enfermería y la vigilancia periódica, permite disminuireste tipo de complicaciones y detectarlas precozmente para su oportuno tratamiento.

- Sondas gruesas, no apropiadas, pueden producir hematomas, ulceraciones,abscesos y necrosis del tabique nasal, complicación mucho menos frecuente con eluso de sondas enterales apropiadas y de larga duración.

- Necrosis del ala de la nariz por decúbito prolongado en sondas mal fijadasque impiden el desplazamiento con las degluciones.

- Otitis media por irritación nasofaríngea y obstrucción de la trompa deEustaquio. De ocurrir, la sonda se cambiará de fosa nasal y se tratará con antibióticos,analgésicos antiinflamatorios...

- Movilización y desplazamiento de la sonda por náuseas o vómitos. Es de lasmás frecuentes.

- La neumonía por aspiración es la más grave de todas, reduciéndose sufrecuencia cuando la dieta se pauta correctamente y se adoptan las medidasposicionales y farmacológicas necesarias para facilitar el vaciamiento gástrico. Lospacientes con sondas nasoesofágicas gruesas aplicadas por algunos otorrinos, porrazones de técnica quirúrgica, corren un mayor riesgo de aspiración. En estascircunstancias se debe extremar la fijación de la sonda puesto que su salida y ulteriorreinserción puede romper la línea de sutura.

- La esofagitis por reflujo ocasionada por sondas gruesas de aspiracióngástrica, no es importante con el uso de sondas de NE fabricadas con silicona, PVC opoliuretano.

- La perforación gástrica por decúbitos prolongados es muy rara con lassondas de NE.


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CUIDADOS DEL SONDAJE

Debe hacerse a diario.

a) Cuidados de las ventanas nasales.

Hay que evitar la formación de costras y ulceraciones debidas a la irritación queproduce la sonda. Dado que la presencia de esta última en la nariz aumenta lassecreciones, ambos orificios deben limpiarse suavemente por lo menos una vez al díacon un algodón humedecido en agua caliente, esta operación suprimirá las secrecionessecas y favorecerá el bienestar del enfermo. Puede utilizarse un poco de vaselina. Elorificio por donde se ha introducido la sonda debe inspeccionarse durante la limpiezaen busca de cualquier signo de necrosis o hemorragia.

b) Fijación de la sonda

Una vez introducida la sonda, debe fijarse con esparadrapo hipoalérgico paramantenerla en su sitio y evitar su desplazamiento accidental. Una fijación incorrecta dela sonda puede producir necrosis por presión. Se cambiarán las tiras adhesivas siempreque sea necesario y, a ser posible, una vez al día.

c) Cuidados de la boca

Los cuidados de la boca en pacientes con nutrición por sonda, constituye un aspectoimportante de la atención de enfermería. Además, los pacientes sondados suelenrespirar por la boca, de manera que los labios se resecan y fisuran.

Se animará al paciente a que respire por la nariz siempre que pueda; para impedirque los labios se fisuren, se le puede aplicar vaselina. Ayudaremos a los pacientessondados a limpiarse la boca con un antiséptico bucal y cepillarse los dientes por lamañana y por la noche. El cepillo eliminará los residuos y el sarro que puedeacumularse en los dientes, al tiempo que estimulará la circulación gingival. Con elantiséptico se evitarán infecciones por mala higiene y la formación de costras. Lospacientes inconscientes o que tengan la boca especialmente seca precisarán unaatención más frecuente.

Una medida "casera" para tratar la presencia de costras en la mucosa bucal, útilen ausencia de antiséptico u otros medios, consiste en la limpieza con torundas degasa empapadas en una mezcla batida de dos cucharaditas de glicerina y un zumo delimón.


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d) Comprobación de la posición de la sonda

Se debe realizar con frecuencia, especialmente en pacientes inconscientes y conagitación ya que puede haber peligro de aspiración.

e) Comprobación de la permeabilidad

La luz de la sonda debe mantenerse siempre permeable. Después de cadaadministración de alimento debe inyectarse un poco de agua para evitar obstruccionesde la sonda.

f) Movilización de la sonda

Se debe realizar todos los días para evitar úlceras por decúbito.

CUIDADO DE LA VÍA QUIRÚRGICA(Enterostomías)

A la hora de alimentarse, el paciente sometido a nutrición por gastrostomía oyeyunostomía debe disponerse en posición supina y en ángulo de 15º a 30º a no serque esté contraindicada. Si la nutrición es intermitente, entre cada toma deberápinzarse el extremo distal de la sonda. Las técnicas de administración son idénticas alas de sondas nasogástricas.

- Vigilar posibles pérdidas de jugos o alimento por la ostomía, procediendo asustituir la sonda o consultar con el Servicio correspondiente para su resolucióncuando el tipo de sonda o el procedimiento lo requiera. Los jugos gástricos irritanmucho la piel por lo que es fundamental mantener la piel siempre seca para evitarmaceraciones.

- En paciente portadores de yeyunocath quirúrgico es muy importante evitarobstrucciones de la sonda por lo que en casos de suspender la dieta, e incluso antesde comenzarla, el catéter debe mantenerse permeable. Para ello, deberá administrarseen estos casos, unos 5-10 ml de suero glucosado al 5% cada 6-8 horas hasta que sereanude la alimentación.

No deben introducirse agujas de inyección en el catéter para evitar pincharlo yha de tenerse especial cuidado con el tipo de medicación y forma como se administraa través del catéter. Un yeyunocath no permeable exige nueva implantación quirúrgica,nunca deseable.

Al igual que las sondas utilizadas para gastrostomía, los cuidados de enfermeríason similares, lo que ocurre es que el yeyunocath es más fino.


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- En el caso de que la sonda de gastrostomía o de yeyunostomía (yeyunocath)se saliera, debe intentarse su introducción, pero en caso de dificultades, es preferibleconsultar con el Servicio correspondiente.

- La limpieza de la piel debe hacerse a diario con una torunda empapada enagua y jabón, solución de agua oxigenada o de yodo-povidona (Betadine), rotando enespiral desde el lugar del estoma hacia la periferia. La limpieza por debajo del disco desujeción se hace con un bastoncillo de algodón. Debe secarse bien.

- Cuando el orificio de la ostomía quedara holgado, permitiendo la salida decontenido digestivo, debe consultarse con el Servicio correspondiente que la realizópara colocar una nueva sonda de mayor anchura.

SISTEMAS PARA ADMINISTRACIÓNDE DIETAS ENTERALES

* Jeringa

La dieta se administra mediante jeringas de gran volumen (50 ml) tomando elalimento e inyectándolo a través de la sonda en forma manual. Es el procedimiento másfácil y barato al no necesitar catéteres de conexión a la sonda.

Resulta incómodo para pacientes con sondas cortas cuyo remanente externoqueda muy próximo a la nariz (algunos enfermos con sondas implantadas en cirugía deotorrino).

Se utiliza de elección cuando la dieta se puede administrar en tomas rápidas queduren unos 15-25 minutos.

* Contenedores

La dieta puede administrarse directamente con su propio envase o mediantecontenedores de plástico en los que se vierte el producto. En ambos casos se requiereun sistema de catéter para conectar el contenedor a la sonda, lo que permite, medianteel uso del cuentagotas de rueda que llevan incorporado, un control por gravedad delritmo volumètrico de la dieta.

- Administración con el propio envase

Los productos presentados en envases de cuello ancho y tapón derosca se conectan a un catéter, con cuentagotas de rueda, mediante untapón de rosca compatible que proporcionan los fabricantes (Novartis,Nutricia, Grifols y Abbott).


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A los productos presentados en envases de cuello estrecho también seles puede adaptar un tapón de goma en forma de capuchón, que se pincha conun sistema ordinario de sueroterapia por goteo para conectar a la sonda.

- Contenedores de plástico

En ellos se introduce la dieta. Existen dos tipos de contenedores:uno en forma de bolsa con el sistema de catéter cuentagotas incor-porados, y otro en forma de botella con cuello ancho al que se puedeconectar a rosca. Pueden resultar algo más caros que usando los propiosenvases.

La limpieza de los contenedores de botella es más fácil que los debolsa. Ambos sirven para administrar agua y líquidos suplementarios dela dieta, así como para realizar diluciones de la misma.

* Bombas de infusión

Permiten un control exacto del flujo de la dieta cuando ello es necesario, lo quepermite que la dieta pueda ser mejor tolerada. Otra ventaja importante es el ahorro delos tiempos de enfermería.

Las hay peristálticas y volumétricas, permitiendo ambas programar el ritmo deadministración de la dieta en volumen/minuto hasta 24 horas. Disponen de sistemas dealarma cuando la administración del flujo queda interrumpida por falta de alimento oresistencia de un catéter poco permeable. Cada tipo de bomba requiere un sistema decatéter propio para conectar el contenedor a la sonda.

Por su tamaño y facilidad de manejo las que pueden utilizarse domiciliariamenteson la de Novartis y Abbott. Funcionan a red y batería. Los sistemas de ambas seconectan por igual, con tapón de rosca, a los envases de ambas casas comerciales ya los contenedores plásticos de botella anteriormente referidos.

La bomba Abbott, puede extraerse del cargador quedando en forma de petaca;es más pequeña y manejable. Funciona conectada a la red y mediante batería recar-gable que le da una autonomía importante para pacientes que deambulan, pudiéndoseacoplar a un chaleco. Abbott puede facilitar la prestación de estas bombas para usodomiciliario en determinadas condiciones.

FORMAS DE ADMINISTRAR LA DIETA ENTERALPOR SONDA

En función de la tolerancia digestiva de cada paciente o por razones dietoterápi-cas, la dieta puede administrarse de formas diferentes. También los medios disponibles,en hospital o en el domicilio, condicionan la elección de estas diferentes formas deadministrar la alimentación


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Cuadro 3DOSIFICACIÓN SISTEMA GOTEO POR GRAVEDAD

(Nº gotas/minuto)======================================================================= Volumen 24 h 18 h. 16 h. 14 h. 10 h.======================================================================= 500 ml: 7 9-10 10-11 12 16-17 1.000 ml: 14 18-19 21 23-24 33-34 1.500 ml: 21 27-28 31-33 35-36 50 2.000 ml: 27-28 37 41-42 47-48 66-67 2.500 ml: 34-35 46-47 52 59-60 83-84=======================================================================

Manual

Es un procedimiento muy adecuado y barato cuando la dieta se puede administraren bolos de 200 a 400 ml. Para ello se requiere una buena función digestiva que tolereestos volúmenes. Necesita un cierto tiempo de dedicación por el personal que atiendeal paciente. Se realiza con jeringa de gran capacidad y se requiere la inyección de ladieta de forma que dure más de 20 minutos para evitar "empachos" y otras intoleran-cias. Su indicación en sondajes a duodeno o yeyuno es solo posible cuando el pacientehaya mostrado la suficiente capacidad de adaptación para permitir la dieta en bolos, loque a veces se consigue después de un largo período de tiempo.

En esta forma de administración la dieta debe calentarse al baño maría pues lasdietas frías aumentan la intolerancia, máxime si se vierten directamente en el intestinodelgado.

Esta modalidad es la más usada para los enfermos que necesitan nutrición enteralambulatoria.

Sistema gota a gota

Este sistema permite administrar la dieta de una forma mucho más lenta, ya seafraccionándola en varias tomas al día o en forma continuada. La cantidad total a infundiren una toma se regula para que pase en una o dos horas. Terminada esta, se lava elsistema con agua para que no se produzcan obstrucciones. Si se utiliza la formacontinuada se puede programar el flujo de la totalidad de la dieta ajustando lasgotas/minuto que se desean administrar (ver cuadro nº 3). Ello permite aplicar la dietaen períodos de hasta 24 horas si fuese necesario.

El sistema de goteo es más cómodo para el personal que atiende al paciente,se tolera mejor que con jeringa y vincula menos al paciente a la alimentación quecuando se utiliza la bomba. El uso de un sistema de catéter encarece algo más que conla jeringa, aunque es reutilizable si se lava y conserva adecuadamente.


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Cuadro 4DOSIFICACIÓN BOMBA N.E (ml/hora)

======================================================================= Volumen 24 h 18 h. 16 h. 14 h. 10 h.======================================================================= 500 ml: 21 28 31 36 50 1.000 ml: 42 56 63 71 100 1.500 ml: 63 83 94 107 150 2.000 ml: 83 111 125 143 200 2.500 ml: 104 139 156 179 250=======================================================================

Bombas

Esta modalidad es la utilizada en enfermos que necesitan que el débito sea continuoy regular por problemas de intolerancia, vómitos etc..

Con ello la cantidad a pasar es constante durante todo el tiempo que dura lanutrición, que al igual que en el sistema por goteo, el flujo puede programarse hasta en24 horas si fuese necesario (cuadro nº 4).

Tiene el inconveniente de que el paciente tiene que llevar el depósito de la nutriciónmás la bomba y además, si esta no tiene batería, debe estar conectada a la redeléctrica, obligándole a estar inmovilizado durante la alimentación.

Después de terminar la toma, se lava la sonda y el sistema con agua para que nose obstruya.

Tanto el sistema de goteo como el de bomba permiten enlentecer el flujo de ladieta, hecho de especial significación en pacientes con limitaciones funcionales oanatómicas del tubo digestivo y en pacientes con riesgos de aspiración pulmonar.

CUIDADOS EN NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDAAtención psicológica

Antes de iniciar una nutrición por sonda hay que explicarle al paciente los motivosde la misma, ya que se va a privar de la satisfacción que produce el oler, masticar,saborear y ver la comida. A pacientes que se les permita comer algo debe ser a sugusto.

Además, otro aspecto importante es el aspecto personal. A nadie le apetece versecon una goma por la nariz. Por ello hay que explicar claramente al paciente la


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necesidad de esta clase de nutrición que será una cosa transitoria que mejorará suestado de salud. Incluso la presencia de una bomba hace sentir al paciente ladependencia de una máquina a la que debe permanecer sujeto. Esta situación debe sersuficientemente explicada, y a ser posible, permitirle cierta autonomía utilizando labatería.

Conviene fomentar los paseos para que el paciente sienta que puede moverse. Lafisioterapia o terapia ocupacional contribuirán también a que el paciente se sientaactivo.

Medidas generales

1.- Después de sondar a un paciente esperar media hora para que se pase elestado nauseoso que le ha provocado el introducir la sonda. Después se puede pasara alimentarlo.

2.- Mantener al paciente que se está alimentando en un ángulo de30º,aproximadamente, durante la ingesta y media hora después para evitar regurgita-ciones y posible aspiración a pulmón. Si el débito es continuo se mantendrá incorpora-do de forma permanente siendo aconsejable, en estos caos, elevar el cabecero de lacama unos 30-40º, (20 cm).

Una vez finalizada la dieta, se bajará la cama y se darán masajes en la espaldapara aliviar el posible malestar postural que ha tenido.

3.- Comprobar el residuo gástrico antes de comenzar una nueva toma. Una vezcomprobado el residuo se vuelve a introducir para evitar desequilibrios hídricos. Si essuperior a 150 c.c. hay que plantearse el suspender la alimentación ya que cifrassuperiores a estas es muy posible que den vómitos y por tanto riesgo de aspiración,sobre todo en enfermos con mal estado de conciencia o en coma. En tales casos, seesperará una hora, y si ha disminuido el contenido residual, se continuará con laalimentación pero con un flujo más lento hasta que se normalice. En caso de que elresiduo no disminuya, se pueden suspender algunas tomas para permitir la normaliza-ción. Deben aconsejarse fármacos procinéticos cada 8 horas, como Primperam,Motilium, Cleboril, Fisiogastrol, Cidine o similares.

4.- Pesar al paciente periódicamente en la misma báscula a menos que estécontraindicado mover al paciente. De este modo podemos ver si se están cubriendo lasnecesidades calóricas del paciente, superándolas o incluso no llegando a ellas. A serposible debe pesarse en condiciones basales, en ayunas y después de orinar y defecar.

5.- Fijarnos diariamente de si ha habido aumento tisular o por el contrarioedemas maleolares y distensión abdominal.

6.- Comprobar la velocidad de goteo con frecuencia en los pacientes con bolsade alimentación y algo menos en los que tienen bomba.

7.- Comprobar el balance de aporte y pérdidas de líquidos.


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8.- Comprobar glucosuria y cetonuria en todos los pacientes diabéticos.Determinar glucosa en sangre cuantas veces se considere oportuno.

9.- Cambiar periódicamente, las bolsas de alimentación y las conexiones. Tantolos contenedores como los sistemas, tras las tomas intermitentes, deberán lavarse conjabón y aclararse con agua y un poco de lejía en ausencia de antiséptico.

10.- No mezclar tomas en la misma bolsa.

11.- Observar al paciente cualquier respuesta indeseada, náuseas, vómitos odiarreas.

12.- Medidas de higiene y limpieza rigurosa.

13.- No dar más cantidad que las recomendadas ni más velocidad.

14.- No poner mucha dieta en la bolsa, sobre todo con temperatura ambientealta. Se recomienda poner la cantidad de la toma correspondiente.

15.- Administrar agua cuando sea necesario. Para ayudar al paciente a mantenerla diuresis deseada, cuando más hiperosmolar es la dieta más necesidad hay de agua.

16.- Vigilar la distensión abdominal, pues aunque no es frecuente, pudiera darseuna rotura gástrica. Deben auscultarse periódicamente los ruidos intestinales por partedel personal sanitario que supervisa la nutrición.

Atención de equipo

Para comenzar con una nutrición enteral hay que comprobar que el equipo estécompleto y en perfectas condiciones.

Además de los cuidados propios del sondaje ya referidos, antes de iniciar unadieta es preciso adoptar una serie de medidas.

1.- Preparar la cantidad de dieta que ha de administrarse en el envase,contenedor o bomba, según la forma que se haya elegido.

2.- Limpieza rigurosa e higiene al manipular la dieta, los sistemas, contenedoresy sonda.

3.- Comprobar que no quedan residuos de la toma anterior.

4.- Comprobación de la permeabilidad de la sonda.

5.- Comprobación de que la sonda esté bien colocada.


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Atención de la formula nutritiva

Los envases, una vez abiertos deben administrarse de inmediato o conservar enfrigorífico no más de 24 horas. Cuando se utilizan contenedores, la higiene debe sermás exigente.

Los productos no utilizados deben guardarse en sitio seco y al amparo de la luz.

Instrucción a la familia

El personal sanitario debe instruir de todas estas medidas y cuidados a aquellosfamiliares que se responsabilicen de la alimentación del paciente cuando sean dadosde alta hospitalaria y deban continuar con nutrición enteral domiciliaria.

Simultáneamente se deberá entregar el informe de la Unidad de Nutrición Clínicapara la prescripción de las fórmulas y los controles nutricionales que deberán seguirseen sucesivas revisiones.

PAUTAS PARA EL INICIO Y FIN DE LA N.E.POR SONDA


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Estas pautas son orientativas ya que la dieta y su administración han deindividualizarse en función de la capacidad receptiva y tolerancia de cada paciente.

Inicio de la Dieta

Un principio básico para el inicio de la NE es el criterio de "progresividad" enel volumen y densidad calórica de la dieta hasta alcanzar, dentro de lo posible, laingesta calórica total establecida.

Siempre es preferible retrasar unos días el aporte completo de la dieta a travésde una administración progresiva, que provocar intolerancias (vómitos, diarreas) quepongan en juego su continuidad.

Por ello, la forma inicial de administrar la NE está condicionada a los siguientescriterios orientativos, modificables según los casos:

a) Paciente con aparato digestivo funcionante que ha estado ingiriendo porboca algún tipo de alimento, 24-48 horas antes de iniciar la dieta:

- Administrar un 50% de la dieta total, fraccionada en 6 tomas y de forma lenta.En días sucesivos, si la tolerancia es buena, se incrementará un 25% hasta lograr elaporte completo.

- Tolerada la totalidad de la dieta, se irán ajustando los volúmenes totales paradistribuirlo en un menor número de tomas y conseguir su administración en 4 tomas aldía (desayuno, almuerzo, merienda y cena) y a ser posible mediante jeringa. En pacien-tes diabéticos la dieta se fraccionará en 6 tomas. Debe tenerse en cuenta el aporte deagua necesario para completar los requerimientos desde el primer momento deiniciarse la dieta.

b) Pacientes con aparato digestivo funcionante en ayuno absoluto de 3-10días y pacientes geriátricos con alimentación muy restringida:

- Administrar dieta estándar normocalórica de 1500 Kcal, a flujo continuomediante sistema de goteo por gravedad, utilizando el propio envase del producto.

Según necesidades, el aporte adicional de agua (en forma de manzanilla sinazúcar), se deberá sumar al volumen total (dieta + agua), ajustando el flujo del goteoo de la bomba según cuadro nº 3 o 4. El suplemento de agua podría hacerse duranteunos días mediante sueroterapia endovenosa si el grado de deshidratación lo requiere.Cuando más tiempo dure la dieta la tolerancia será mayor.

- En días sucesivos, se aumentará el aporte calórico hasta cubrir los requeri-mientos energéticos y de agua para continuar, según tolerancia, acortando los tiemposde administración y llegar, si fuese posible, a 4-6 tomas/día, en jeringa o a caída libre,según los casos.


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c) Pacientes con función del aparato digestivo disminuida o ayuno absolutosuperior a 10 días:

- Comenzar con 1000-1500 ml de dieta estándar diluida al 0,5 (500-750 Kcal)administrada lentamente y a flujo continuo mediante sistema de goteo o bomba duranteel mayor tiempo posible (cuadro nº 3 o 4).

- En días sucesivos, según tolerancia, aumentar el volumen hasta los 2-2,5 litroscon fórmula diluida para pasar posteriormente a dieta estándar normocalórica.Mantenida la tolerancia se irá reduciendo el tiempo de administración como en lossupuestos anteriores.

Mantenimiento

Establecida la dieta, se presentan dos opciones:

a) En pacientes que no logran tolerar la dieta por tomas, se mantendrá laalimentación a flujo continuo, incluso durante 18-24 horas, si fuese necesario, mediantegoteo o a través de bomba dosificadora. Cuando la intolerancia sea por "empacho"(retención gástrica) se intentará el apoyo farmacológico con procinéticos (metocloprami-da, domperidona, clebopride, cisapride, etc). Ver el apartado de complicaciones.

b) Pacientes que toleran bien la dieta por tomas: siempre que sea posible seprocurará la administración en bolos por bolsa a caída libre o por jeringa (más barataen domicilio).

Retirada de la NE

a) Fracaso de la dieta por intolerancia o complicaciones que no puedan serresueltas farmacológicamente o con modificaciones en la administración de la dieta(Ver módulo de complicaciones).

b) Pacientes terminales en situación crítica cuando la dieta supone unasituación de disconfor para el paciente o manifiesta inutilidad.

c) Pacientes con evolución favorable: Los objetivos de la NE son: reposiciónnutricional y mantenimiento del aporte energético mientras dure la incapacidad para unaalimentación culinaria espontánea y suficiente.

En la medida que el paciente pueda ir tolerando la dieta oral y el objetivo dereposición nutricional se haya cumplido, la retirada de la NE se hará de formaprogresiva sustituyendo tomas de fórmula por alimentos culinarios de alta calidad enconsistencia apropiada (lácteos y derivados, alimentos triturados, etc). Según toleranciase irá progresivamente sustituyendo las tomas hasta la retirada completa de la NE.

Una vez normalizada la dieta culinaria, en algunos casos y por un tiempodeterminado, podría ser necesario mantener un suplemento de fórmula (proteico ocalórico) para tomar por boca.


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MONITORIZACIÓN CLÍNICAInstaurada y normalizada la dieta enteral, y durante la fase de mantenimiento,

deberá prescribirse un hemograma completo y una bioquímica básica cada semana,dependiendo del estado evolutivo del paciente. Ello permitirá evaluar las modificacionesdel estado nutricional, detectar posibles desequilibrios hidroelectrolíticos y el estado dela función renal, entre otros.

Según el estado clínico y nutricional del que se parta estos controles pueden sermás frecuentes al inicio hasta comprobar la evolución y estabilidad favorable.

El control de diuresis debe ser valorado a diario.

COMPLICACIONES EN N.E.Prevención y tratamiento

La NE puede presentar una serie de complicaciones, en la mayoría de los casosfáciles de prevenir y/o subsanar, siguiendo unas pautas de comportamiento respectoa las sondas, a las fórmulas y a su forma de administración.

Las complicaciones se clasifican en MECÁNICAS, que son las ocasionadas por lasonda, y que han sido tratadas anteriormente; GASTROINTESTINALES, que suelenser las más frecuentes y que generalmente son derivadas de las fórmulas administra-das o de la situación del paciente; e INFECCIOSAS, de las que destacamos laneumonía por aspiración, por ser la más peligrosa de todas las complicaciones.

COMPLICACIONESGASTROINTESTINALES

Son las más frecuentes, generalmente surgen en los primeros días de lainstauración de la dieta, que es el tiempo en el cual el organismo se adapta a lasfórmulas liquidas. Otros trastornos gastrointestinales pueden ser derivados de laenfermedad en sí o de los medicamentos administrados.

Náuseas y vómitos

Las nauseas y los vómitos suelen presentarse con cierta frecuencia y pueden serdebidos a variadas causas; antes de suspender indiscriminadamente la dieta, esnecesario averiguar las causas potenciales de esta complicación y adoptar, en cadacaso, las soluciones oportunas.


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Causas potenciales

* Posición incorrecta del paciente: Se recomienda que en pacientes encamadosse eleve la cabecera de la cama 30-45 grados durante la administración, permanecien-do elevada durante los 20-30 minutos después de la misma. En alimentación continuala elevación debe ser permanente aconsejando elevar las patas del cabecero de lacama unos 20 cm mediante unos calzos. En pacientes que puedan levantarse, laadministración debe realizarse sentada.

* Malposición de la sonda nasogástrica: Es preciso averiguar si la colocación dela sonda es correcta, utilizando alguna de las siguientes técnicas:

- Exploración faríngea, para descartar el enrrollamiento de la sonda. Auscultaraire y comprobar con el estetoscopio si la sonda está efectivamente en elestómago.

- Aspiración gástrica, a través de una jeringa y comprobar que las característicasdel aspirado corresponde al jugo gástrico.

- Examen radiológico, en el caso de sondas radiopacas y cuando ello fuereposible. Es el método más fiable.

- En aquellos casos de pacientes ancianos inconscientes, sedados, o enaquellos otros que puedan presentar un alto riesgo de náuseas o vómitos, debeplantearse la posibilidad de implantación de la sonda a duodeno o yeyuno. Suinserción requiere control radiológico, por lo que resulta complicado en atenciónprimaria. En casos de no poder realizar este tipo de inserción se recomiendapreventivamente administrar algún procinético (Primperan, Motilium, Cleboril,Cidine, fisiogastrol, etc) tres veces al día para aumentar el peristaltismo y evitarla retención gástrica. También es recomendable mantener elevado el cabecerode la cama unos 30-35º.

* Velocidad de administración rápida: La velocidad de administración debeajustarse a la tolerancia del paciente, teniendo en cuenta los criterios establecidos enel módulo nº 3, sobre pautas de administración de la NE. Si fuese necesario se sus-tituirá la administración en bolo y por tomas para pasar a una administración a flujo con-tinuado más o menos lento.

* Empacho por excesivo contenido gástrico: En aquellos casos en que ladieta sea administrada por tomas, se recomienda aspirar el contenido gástrico antesde iniciar las tomas. Si el contenido excede los 125-150 ml, debe suspenderse la tomay esperar a la siguiente.

En los casos de alimentación continua, debe comprobarse los residuos cada 4-6horas, y si este es superior a un 10-20% del volumen administrado en 1 hora, deberásuspenderse la dieta durante un par de horas.


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Como norma general se recomienda reducir el volumen de la dieta al nivel detolerancia del paciente e ir incrementando 25 ml/hora cada día, comprobando losresiduos. La administración de metoclopramida (Primperan), domperidona (Motilium)u otro procinético a dosis adecuadas cada 8 horas, puede aminorar o corregir lossíntomas.

* Sonda inadecuada: Las sondas de mayor grosor y rígidas, producen mayorintolerancia que las sondas flexibles, de pequeño calibre y larga duración (PVC,poliuretano o silicona), siempre que se vigilen las normas adecuadas para sumantenimiento.

* Fórmula incorrecta: Indagar aquellos factores de la dieta que puedancontribuir a la intolerancia, como pueden ser la presencia de lactosa, la osmolaridad delproducto, o la densidad calórica del mismo.

* Olor de la fórmula: En fórmulas oligoméricas el olor puede ser desagradable,por lo que puede plantearse la posibilidad de cambiar a dieta polimérica.

* Medicación: Comprobar el efecto emético que pudiera tener la medicación queesté recibiendo el paciente, sustituyéndola por otra en casos que sea posible, o biencambiar el horario de la misma a fin de que no interfiera con el horario de las tomas.

* Ileo: Comprobar la existencia de ileo, explorando ruidos intestinales, distensiónabdominal o a través de radiología. En caso de ileo suspender la dieta.

* Impactación fecal: Comprobar si existe o no impactación fecal con un tactorectal, y en caso positivo tratar con laxantes: Enema, Micralax, Parafina, Lactulosa.....

* Otras causas a considerar son: Ansiedad del paciente. Es preciso explicarlelas ventajas que pueden aportarle la dieta y crear una atmósfera relajada.

Diarreas

Ante un proceso diarreico y antes de retirar la nutrición del paciente, es preciso tenerclaro qué es lo que entendemos como diarrea.

Consideraremos diarrea a un número de deposiciones liquidas y abundantessuperior a tres al día o a un volumen de heces liquidas superior a 1500 ml.

* Ante una diarrea moderada (2-3 deposiciones): como medida inicial, sinmenoscabo de otras actuaciones que fuesen posteriormente necesarias, se puededurante un día sustituir las tomas de la dieta por igual cantidad de agua de arroz: sehierve agua con 30 g de arroz (un puñado) por cada litro y se retira cuando el agua sehaya reducido a la mitad. En caso de persistir habrá que indagar las posibles causas.

Causas potenciales

* Velocidad de administración demasiado rápida: En este punto debemostener en cuenta las mismas consideraciones que hemos observado para las náuseasy vómitos.


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* Contaminación de la fórmula: Es preciso respetar las normas higiénicasdurante la preparación, administración y conservación de las fórmulas. A saber:

- Limpiar los utensilios que se utilicen, aseo de las manos y manipular sólo lopreciso.

- No utilizar fórmulas caducadas o que presenten un aspecto diferente delhabitual.

- Los envases abiertos deben taparse posteriormente y refrigerarse no más de24 horas.

* Medicación: Prácticamente todos los antibióticos pueden causar diarreas,aunque unos más que otros, por lo que en aquellos casos en que sea posible debecambiarse de antibiótico.

Los antiarrítmicos (propanolol, quinidina, y digital), teofilina, sales de magnesio,potasio, fósforo y anti H2 pueden producir diarreas. Se recomienda cambiar si esposible.

En las diarreas no infecciosas se puede utilizar: Tanagel, 1-2 cápsulas cada 6 horas;Fortasec (loperamida), 1-2 cápsulas cada 6-8 horas o una tras cada deposición sisobrepasar las 8 al día; o Protector (difenoxilato), 1 comp. cada 6-8 horas. En los casos de diarreas producidas por antibioterapia prolongada , debeadministrarse un fármaco regenerador de la flora intestinal como Ultralevura a dosis de2 cápsulas cada 6-8 horas. Estos fármacos pueden triturarse o utilizar el contenido desus cápsulas para administrar por la sonda.

En las diarreas por sobrecrecimiento bacteriano se asociará un antibiótico comola tetraciclina, amoxicilina o ampicilina, durante 14 días.

* Impactación fecal: Puede producir falsas diarreas. Comprobar si existe o noimpactación fecal con un tacto rectal, y en caso positivo tratar con laxantes: Enema,Micralax, Parafina Lactulosa.....

* Fórmula hiperosmolar: Las fórmulas hiperosmolares por regla general suelenser mal toleradas, es por esto que se recomienda, en aquellos casos en que no esposible cambiar de fórmula, seguir unas pautas de administración:

- Cambiar a débito lento (30-50 ml/hora) e ir incrementando progresivamente en25 ml/hora cada 24 horas, según tolerancia del paciente (ver pautas deadministración en el módulo nº3).

- Diluir la fórmula hipertónica al medio, y observar tolerancia. Aumentarprogresivamente la dilución a medida que el paciente vaya tolerando. Manejarde forma independiente el volumen de administración y la concentración (vermódulo nº 3).


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Estreñimiento

El estreñimiento es una complicación agravada por la inmovilidad, siendo, poreste motivo, más frecuentes en pacientes ancianos y encamados. Las causas poten-ciales pueden ser:

* Aporte insuficiente de líquidos: Para asegurar el aporte de líquidos, debeincrementarse el volumen de agua para el lavado de la sonda o con tomas adicionalesde agua o tisana.

* Dieta con bajo aporte de fibra: En los casos en que no esté contraindicado,debe cambiarse la dieta por otra que contenga fibra.

* Medicación astringente: Revisar la medicación del paciente y en aquelloscasos en que la medicación puede ser la causa del problema, intentar sustituir por otro.Pueden cursar con estreñimiento los analgésicos inhibidores de las prostaglandinas,antiácidos con hidróxido de aluminio, anticolinérgicos, antiparkinsonianos, anti-H2,clonidina, diuréticos que causan hipocaliemia, Imao, relajantes musculares, fenotiazi-nas, antidepresivos tricíclicos, verapamilo y los opiáceos.

* Hábito intestinal de estreñimiento: Se aconseja la administración delaxantes: Hodernal G, Emuliquen simple o laxante, Duphalac o Micralax.

* La inactividad: es otra de las causas potenciales, por lo cual siempre que seaposible se recomienda animar al paciente a caminar.

ALTERACIONES METABÓLICASDeshidratación

La deshidratación es la más significativa de estas alteraciones, en cuanto a partirde ella va a derivarse otras muchas alteraciones metabólicas.

Los pacientes ancianos y debilitados, los que tienen un status mental disminuido,y lo comatosos son los que presentan un mayor riesgo de deshidratación, por ser ungrupo de pacientes que o bien tienen dificultad para comunicar la sensación de sed obien su capacidad de concentración renal y sensación de sed están disminuidos, comoes el caso de los geriátricos.

Los síntomas más típicos de deshidratación que deben ser observados son:pérdida aguda de peso, lengua pegajosa y seca, globo ocular blando y hundido,sequedad de piel y mucosas, oliguria, signo de pliegue.


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La deshidratación puede ser provocada por una ingesta inadecuada de líquidos,por excesivas pérdidas de líquidos, como en el caso de coexistir vómitos o diarreas, pornecesidades extras, en los casos de fiebre o infección, o por dietas inadecuadas.

Para asegurar un volumen adecuado de líquidos es preciso controlar entradasy salidas, controlar la función renal y revisar la composición de la fórmula para evitaringestas electrolíticas excesivas. Dietas muy concentradas(densidad calórica 1,5 o 2)o dietas hiperproteicas, pueden conducir a deshidratación, unida a hipernatremia,hipercloremia, y azotemia, situación conocida como "SÍNDROME DE LA NUTRICIÓNPOR SONDA".

Esta última situación puede corregirse diluyendo convenientemente la dieta, ysi es necesario, disminuyendo el aporte proteico.

Hiperglucemia

La hiperglucemia se presenta especialmente en pacientes diabéticos osometidos a stress, y puede derivar en deshidratación. Se recomienda:

- Comprobar los niveles de glucemia con tiras reactivas, observando si elpaciente presenta síntomas de hiperglucemia, glucosuria y diuresis excesivas.

- Controlar los electrólitos séricos, especialmente sodio y potasio.

- Considerar la posibilidad de cambiar el régimen de alimentación continua aintermitente en varias tomas.

- Revisar la composición y distribución de los carbohidratos de la dieta.

- Controlar glucemias y estabilizarla administrando insulina en las dosis yhorarios que procedan.

COMPLICACIONES INFECCIOSASLa Neumonía constituye la complicación más grave de la Nutrición Enteral, es

producida por aspiración de la fórmula administrada. La aspiración aunque puedeocurrir en cualquier paciente es más frecuente en pacientes sedados, o con un nivel deconsciencia disminuido, así como en los sometidos a respiración asistida, afeccionespulmonares, alteraciones de la deglución, hernia de hiato y motilidad gástrica reducida.

La aspiración de la fórmula puede provocar neumonía, edema pulmonar yasfixia, complicaciones que pueden comprometer la vida del paciente.


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Para evitar esta complicación debe vigilarse las normas establecidas en náuseasy vómitos en cuanto a posición del paciente, posición de la sonda, sonda adecuada yexcesivo contenido gástrico.

Administración de Medicamentospor sonda de N.E

Existen preparados farmacéuticos que, por su especiales características, nodeberían fraccionarse, masticarse o triturarse. Romper estos medicamentos puedeafectar de manera muy importante la tasa de absorción del fármaco y puede potenciarel riesgo de efectos secundarios.

La rutina de administrar fármacos por la sonda enteral, bien mezclándolos otriturándolos, sin conocer las posibilidades de interferencias o inactividad de losmedicamentos o de los nutrientes (vg. las teofilinas mezcladas en la dieta enteralproduce diarreas por incremento de la osmolaridad), exige unas normas de utilizaciónpara quienes prescriben o administran.

Fórmulas farmacéuticasque no deben ser trituradas

* Los antiácidos de contacto: porque disminuyen la duración de su efecto.Deben ser sustituidos por suspensiones. (Almax, Alugel, Maalox-F...).

* Preparaciones sólidas de cubierta entérica (fundamentalmente el omeprazoly los preparados de enzimas digestivas (Kreón, Lixacol, Losec, Mopral, Pancrease,Pankreoflat, Polidasa...). Estos fármacos están fabricados para que puedan pasarintactos a través del estómago y liberar la sustancia activa en el intestino. La cubiertaentérica pretende evitar la desnaturalización del medicamento por los jugos gástricos(preparados enzimáticos), prevenir la irritación gástrica (medicamentos gastrotóxicos)o retrasar el comienzo de su acción.

* Preparaciones sólidas de liberación retardada: Cuando se rompen estaspreparaciones, se destruye las propiedades de liberación retardada y se puedenaumentar el riesgo de efectos

secundarios o el potencial de toxicidad del fármaco. Algunos ejemplos son: las teofilinas(Theo-Dur), sulfato ferroso (Tardyferon), propanolol (Sumial Retard), carbonato de litio(Plenur), eritromicina E.S (Pantomicina E.S.), declorfeniramina (Polaramine Repetab),sulfato de morfina, tioridazina clorhidrato (Meleril retard), verapamilo clorhidrato(Manidón retard), xantinol nicotinato (Landrina retardada), nifedipina (Cordilán retard).


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* Comprimidos sublinguales como el Buprex y Vernies (nitroglicerina). Estándiseñados para ser absorbidos rápidamente por la muy vascularizada mucosa bucal.Cuando se rompen estas preparaciones para administrarlas por sonda, resultanineficaces.

* Cápsulas gelatinosas que contienen agua (Cordilán y Distraneurine))

* Comprimidos efervescentes como los preparados de K+ (BOI-K) y de Ca++(Calcium Sandoz)

* Otros que formen grumos al triturarse y diluirse (Epanutín).

Recomendaciones de administraciónde medicamentos en N.E.

* Cuando sea posible se dará la alimentación en bolo y los medicamentos seadministrarán una hora antes o dos horas después.

* En pacientes que tengan limitada la ingestión de líquidos y la dilución delmedicamento no sea posible, se pueden adicionar directamente a la NE, para lo cualse tendrán en cuenta las siguientes normas:

- Procurar las fórmulas líquidas cuando ello sea posible.

- Cuando no estén disponibles las fórmulas líquidas se consultará con elfarmacéutico para probar fórmulas extemporáneas.

- Calcular cuidadosamente la dosis líquida equivalente.

- Sustituir un principio activo por otro equivalente que sea líquido.

- Los comprimidos triturados se utilizarán cuando no existan las alternativasanteriores. Se debe triturar hasta pulverizar para después diluir con agua.

- Evitar triturar aquellas fórmulas que pueden alterar sus propiedadesfarmacocinéticas como las del apartado anteriormente expuesto.

- En las fórmulas retardadas, que no puedan ser sustituidas por líquidas sefraccionarán las tomas del principio activo en forma sólida.

- Cuando la única forma disponible es la parenteral se podrá introducir en NEcon la dilución suficiente para impedir el aumento de osmolaridad.

- En las cápsulas pueden abrirse y el contenido se administra diluido en algúnlíquido en volumen aproximado de 10-15 ml.


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- Las cápsulas gelatinosas blandas pueden abrirse o pincharse con jeringa deinsulina o disolviéndolas en un vaso de agua caliente en cuyo caso la gelatina debeestar muy bien disuelta.

- Los medicamentos gastrotóxicos como los AINE (indometacina) y Cloruropotásico, deben diluirse en 60-90 ml de agua para su administración.

- Lavar el tubo con un mínimo de 30 ml de agua antes y después de dar lamedicación.

- Cuando varios medicamentos vayan a ser administrados no se hará de formaconjunta, separando su administración y lavando la sonda con 5 ml de agua despuésde cada uno.

2ª Parte2ª Parte

NUTRICIÓN PARENTERALNUTRICIÓN PARENTERAL


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INTRODUCCIÓNLa Nutrición Parenteral se puede considerar como uno de los mayores avances

terapéuticos de los últimos 40 años y hoy día sólidamente asentada en la prácticamédica diaria, permite mantener bien nutridos a pacientes que en otros tiempos podíanmorir por inanición o retrasar de forma notable su curación.

PRINCIPIOS NUTRITIVOS EN N.P.La N.P.T. consiste básicamente en la administración por vía endovenosa de

todos los elementos necesarios para mantener la supervivencia e incluso facilitar lareparación y crecimiento tisular en aquellos pacientes que por las mas diversas causasla vía digestiva no puede ser utilizada.

Se puede decir que el objetivo de la N.P.T. es el mantenimiento o aumento dela masa magra corporal y para ello no basta con el aporte de nitrógeno, sino que senecesitan las calorías adecuadas que faciliten la síntesis proteica, estas calorías lassuministraremos en forma de hidratos de carbono y de grasas.

NUTRIENTES CON VOCACIÓN ENERGÉTICA

* Hidratos de carbono

Se puede aceptar que los H. de C. tienen la propiedad de ser material energéticoya dispuesto para ser utilizado inmediatamente.

Entre las características mas destacadas de los H. de C. tenemos las siguientes:Alto valor biológico, uso del mismo o uno de sus metabolitos por todos los tejidos,rápidamente metabolizados por sanos y enfermos, compatibles con otros nutrientesadministrados parenteralmente, alto umbral renal y no reaccionan con el cristal oplásticos (Principios de Newton para el modelo de H. de C. ideal).

El más utilizado en N.P.T. es la Glucosa a concentraciones que oscilan entre el20 y el 50 %, por encima y por debajo de estas concentraciones no tiene utilidad desdeel punto de vista de la nutrición.

Sin embargo, la Glucosa hipertónica puede acrrear graves problemas entre losque destacan los siguientes:

- La alta osmolaridad hace obligada la infusión en venas de grueso calibre.

- El hígado tiene una capacidad oxidativa de 720 gr/día en un adulto de 70Kg ysuperada esta el exceso de glucosa es transformado en triglicéridos con el riesgo deesteatosis hepática.


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- Riesgo de hiperglucemia grave por aporte excesivo de glucosa, insuficientesecreción de insulina endógena o por una resistencia periférica a la misma.

- Un aporte de glucosa superior a 4mg/Kg/min. porduce un aumento del cocienterespiratorio, lo que podría plantear problemas respiratorios en caso de alteraciones delintercambio gaseoso transalveolar.

Por estas razones se propuso la utilización de mezclas que contienen Fructosa,Sorbitol y Xilitol pero prácticamente han caido en desuso ya que los inconvenientesque se les reconocen, superan las posibles ventajas de su utilización.

La Glucosa, a pesar de sus inconvenientes, es el mejor y más fisiológico de losH. de C. que podemos utilizar en N.P.

* Lípidos

El uso de emulsiones grasas intravenosas como fuente principal de energíaofrece ciertas ventajas sobre las soluciones de H. de C., de forma que: proporcionangran cantidad de energía en pequeño volumen, aportan ácidos grasos esenciales,mantienen la composición lipídica corporal normal, no alteran las vías metabólicas delas grasas, no se pierden por la orina o heces, son soluciones isotónicas y no producentromboflebitis.

Hasta ahora, el producto mas utilizado ha sido el IntralipidR que es una emulsiónde aceite de semilla de soja al 10 o al 20%, estabilizada con fosfolípidos de yema dehuevo; la fase acuosa se convierte en isotónica gracias al glicerol.

Desde hace unos años, existe en el mercado una nueva generación de grasascuya característica fundamental es haber incorporado a la emulsión lipídica Triglicéridosde cadena media (MCT) en la misma proporción que Triglicéridos de cadena larga(LCT).

La emulsión MCT/LCT aporta las siguientes ventajas: Oxidación inmediata agran escala, aporte adecuado de ácidos grasos esenciales, mejora el balancenitrogenado, aclaramiento rápido en el vaso sanguíneo y una excelente toleranciaclínica. Está indicada fundamentalmente en los estados catabólicos agudos en los quese requiere un aporte de energía para utilización inmediata.

Distintos estudios demuestran un mayor aumento del colesterol, triglicéridos yfosfolípidos séricos cuando se administran lípidos al 10% que cuando el suministro esal 20%. La razón es que ambas emulsiones tienen la misma cantidad de lecitina, estorepresenta una relación lecitina/triglicéridos del doble para las del 10% frente a las del20% que la hace responsable de la elevación del colesterol, triglicéridos y fosfolípidos.Por este motivo, cada vez con más frecuencia, se recomienda que la emulsión delípidos administrados sea al 20%.


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NUTRIENTES CON VOCACIÓN PLÁSTICA

* Las Proteinas

Desde el punto de vista nutritivo y médico es importante que las proteinasorgánicas sean mantenidas al mas alto nivel posible. Ello puede conseguirse sologracias a un aporte adecuado de proteinas y aminoácidos, al propio tiempo que sesatisfacen las necesidades energéticas y de principios nutritivos.

En N.P.T. el aporte proteico se realiza en forma de soluciones de A.A. cristalinos.Para conseguir un adecuado aprovechamiento de los A.A. suministrados, no solo esnecesario aportar la cantidad correcta de nitrógeno y observar la proporción debida denutrientes energéticos, sino que el aporte nitrogenado de cualquier régimen debecontener los requerimientos mínimos diarios de todos los A.A. esenciales (AAE), siendoigualmente importante que no exista un notorio desequilibrio entre A.A. esenciales y noesenciales (las fórmulas comerciales estándar contienen alrededor del 40% de AAE).

Los aminoácidos de cadena ramificada (AACR), valina, leucina e isoleucina, handemostrado un papel frenador del hipercatabolismo, estimulan la síntesis proteica anivel muscular, mejoran el metabolismo hidrocarbonado al incrementar la secreción deinsulina y disminuyen la formación de urea.

Existen diversas fórmulas comerciales enriquecidas en AACR y en muchosprotocolos aparecen indicadas en situaciones hipercatabólicas (sepsis, politraumatismoetc.). Aunque en estas mezclas se ha alcanzado un 40% de AACR, no parecedemostrada su utilidad por encima del 20%.

A modo de resumen podemos decir:

- Los requerimientos mínimos proteicos se estiman en: 0,50-0,60 gr. deproteina/Kg. de peso/día (1 gr. de N = 6,25 gr. de proteina).

- La relación E/T (A.A. esenciales/gr. de N total) recomendada por la FAO y laOMS es de 2,25 y por debajo de este valor las proteínas se consideran de bajo valorbiológico.

- En situaciones hipercatabólicas (sepsis, politrauma,etc.), se utilizarán lasllamadas "soluciones de estrés" enriquecidas con AACR.

- Para el adecuado aprovechamiento de 1 gr. de N se ne-cesitan de 150 - 200Cal. en forma de H. de C. y Lípidos.

- Los Lípidos deben constituir entre el 20 y el 50% del aporte calórico, aunquehay escuelas que preconizan hasta un 70%.


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ELECTROLITOS, ELEMENTOS TRAZA Y VITAMINASELECTROLITOS

Los electrolitos que se administran habitualmente en la mezcla de N.P.T. son:Sodio, Cloro, Potasio, Magnesio, Calcio y Fósforo, siendo necesario realizar controlesbioquímicos frecuentes par evitar posibles desequilibrios.

ELEMENTOS TRAZA

Existen ciertos elementos químicos esenciales para mantener el estado nutritivonormal en el hombre. Entre ellos se incluyen el Zinc, Cobre, Hierro, Yodo, Flúor, Cromo,Cobalto, Manganeso y probablemente el Selenio y Molibdeno.

Los requerimientos diarios de cada uno de ellos no están bien determinados. Seadicionan a la mezcla nutritiva mediante soluciones preparadas por diversoslaboratorios en general como fórmula magistral.

VITAMINAS

Las recomendaciones para la administración I.V. de vitaminas durante la N.P.T.se basan en los aportes recomendados para la dieta oral y en los resultados obtenidosen estudios en los que se han monitorizado niveles séricos de algunas vitaminas enpacientes sometidos a N.P.T..

Se adicionan en forma de preparados polivitamínicos, con la excepción de laVitamina K, el Acido Fólico y la Vitamina B12 que han de ser administradas por una víaalternativa al presentar problemas de compatibilidad con los demás componentes dela mezcla nutritiva.

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRITIVOLas dos formas de desnutrición encontradas en clínica son el Marasmo del

Adulto y la Malnutrición Hipoalbuminémica o Kwashiorkor; existe una tercera forma dedesnutrición que conocemos como Mixta, que viene a ser un estado intermedio entrelas dos primeras y probablemente la que con mas frecuencia nos vamos a encontrar.

El paciente marasmático es aquel que tiene disminuidos sus parámetrosantropométricos conservando cifras normales de proteínas y albúmina, es identificadofácilmente por los mas inexpertos en la materia. El hipoalbuminémico conserva losparámetros antropométricos pero existe un descenso en las cifras de proteínas yalbúmina, se asocia a un dramático aumento de la morbi-mortalidad hospitalaria.


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Para la valoración del estado nutritivo se utilizan:

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

- Talla y Peso

- Pliegue cutáneo tricipital (PCT):Valor de referencia: 12,50-16,50 cm

- Pliegue subescapular (PS):Valor de referencia: 11,30-21,10 cm

- Circunferencia muscular del brazo (CMB):Valor de referencia: 23,2-25,3 cmCMB = CB - (3,14 x PCT)

- Valores entre:80 - 90% = Desnutrición moderada70 - 80% = Desnutrición leve

< 60% = Desnutrición grave

MEDICIONES BIOQUÍMICAS

- Albúmina: * Vida media de 20 días* Nivel plasmático > 3 gr %* < 2,1 gr % = Desnutrición grave

- Prealbúmina:* Vida media de 2,5 días* Nivel plasmático de 25 mg %

- Transferrina:* Vida media de 8-10 días* Nivel plasmático de 175 mg %

- Proteína transportadora del retinol:* Vida media de 10 horas* Nivel plasmático de 2,6-7,6 mg/100ml

- Indice de excreción de Creatinina:* Creatinina urinaria(mg/ml) X Vol.orina(l) x 100

Creatinina ideal orina(mg/Kg) X Peso ideal(Kg)

* Valores normales de 18-23 mg/Kg/día


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MEDICIONES DE INMUNOCOMPETENCIA

- Pruebas cutáneas:

* Positivo si habón > ó = 5 mm* Anergia si todas las pruebas (-)* Débil respuesta inmunológica si un Ag (+)* Buena inmunidad si dos o más Ag (+)

Todos estos parámetros son útiles en la predicción de grupos de riesgo, sinembargo, para la predicción individual de riesgo se están utilizando los índicespronóstico nutricional (I.P.N.) y los llamados grupos de análisis.

- De los IPN los dos más utilizados son:

* Indice Pronóstico Nutricional de Mullen:

IPN = 50-(16,6xAlb.)-(0,78xPCT)-(0,2xTransf.)

-Bajo riesgo: IPN<40%-Riesgo moderado: IPN=40-49%-Alto riesgo: IPN>50%

* Indice de Riesgo Nutricional de Buzby:

IRN = 1.519xAlb(g/l)+417(peso act./peso habitual)x100

-Bajo riesgo:IRN:100-97,5-Riesgo moderado:IRN:97,5-83,5-Alto riesgo:Irn<83,5

REQUERIMIENTOS

NECESIDADES ENERGÉTICAS

El organismo necesita energía para continuar los procesos metabólicos,mantener la temperatura corporal y soportar la actividad física. La energía que debe sersuministrada en Nutrición Artificial depende de los mismos factores que determinan losrequerimientos energéticos normales y de factores adicionales relacionados con lasituación de enfermedad.

Uno de los factores mas importantes para garantizar la eficacia de la NutriciónArtificial es el diseño correcto de la dieta, teniendo en cuenta los requerimientosindividuales de cada paciente derivados de sus características personales así como desu situación particular. Por esta razón, distintos autores han confeccionado técnicasdiversas para calcular las necesidades energéticas de cada paciente.


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* Calorimetría Indirecta Consiste en calcular y medir la energía liberada por los distintos procesos de

oxidación a partir de la medición del consumo de oxígeno y la producción de anhídridocarbónico por unidad de tiempo.

Evidentemente, la calorimetría indirecta a la cabecera del enfermo puede ser unmétodo mas fiable que el uso de fórmulas y normogramas, sin embargo, requiere unaparataje específico con el que no cuentan todos los hospitales.

* Fórmulas y Normogramas Ecuación de Harris-Benedict: Esta fórmula desarrollada por Harris y Benedict

en 1.919 para calcular el gasto metabólico basal es todavía de uso cotidiano.

La ecuación es como sigue:

Basal Energy Expenditure (BEE) para el hombre = 66+(13,7 x pesoen Kg)+(5 x altura en cm)-(6,8 x edad en años)

Basal Energy Expenditure (BEE) para la mujer = 655+(9,6 x peso enKg)+(1,7 x altura en cm)-(4,7 x edad años)

Estas necesidades basales se van a ver incrementadas por grado de actividadfísica y por la situación particular de enfermedad de cada paciente, para calcular esteincremento, resulta particularmente útil el Normograma de Long (modificado) que indicaen cada caso el Factor de Actividad y de Agresión por el que se verá multiplicado elBEE para conseguir el Gasto Energético Total (GET).

Normograma de Long modificado

FACTOR DE ACTIVIDAD

Reposo en cama 1,0

Mov. en cama 1,2

Deambular 1,3

FACTOR DE AGRESIÓN

Fiebre>370C 1,1

Cir. programada 1,2

Traumatismos 1,3

Sepsis 1,6

Quemados 2,1

En la actualidad se admite que la aplicación del Normograma de Longsobrevalora las necesidades calóricas de los pacientes y la experiencia ha demostradoun gran número de esteatosis hepáticas como consecuencia de un aporte excesivo de


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H. de C.. El mayor uso de la Calorimetría Indirecta ha puesto de manifiesto que losrequerimmientos energéticos de nuestros enfermos están por debajo de las cifrasobtenidas con la aplicación de fórmula de Harris y Benedict. En nuestro Hospital, comométodo alternativo, se ha venido utilizando el esquema de Fischer pero igualmenteobtiene resultados sobredimensionados.

Requerimientos Energéticos en Nutrición Artificial.(Modificado de Fischer)

GASTO ENREGETICO ANABOLISMO

PACIENTE DE 70 Kg AUMENTO GASTO EXTRA

50% DEL TOTAL

CONDICIONES MB IE SUMA TOTAL CALORIAS

NORMAL 1.680 Cal. ---- ---- 1.680 Cal.

POSTOPERATORIO NO COMPLICADO

1.680 Cal. +10% 1.848Cal.

2.772 Cal.

PLOITRAUMA 1.680 Cal. +20% 2.016Cal.

3.024 Cal.

SPESIS PERITONITIS INFECCION

1.680 Cal. +40% 3.352Cal.

3.528 Cal.

GRAN QUEMADO 1.680 Cal. +80% 3.024Cal. 4.356 Cal.

En el momento actual aportamos por Metabolismo Basal 1Kcal./Kg depeso/Hora, completando la ración calóricacon un 10-20% más de calorías según lapatología propia de cada enfermo, en cualquier caso, en pacientes con un catabilismointenso o desnutridos el aporte total no superará la 30-40 Kcal/Kg/Día.

NECESIDADES PROTEICAS

No existen pautas que definan claramente cual es la ración proteica y superandoel valor mínimo de 0,50-0,60 gr de proteínas/Kg/día, cada autor aconseja unascantidades que no son absolutas y que se deben analizar sin tener en cuenta datoscomo: estado de nutrición previa, gravedad del proceso, infección concomitante, etc.

Citamos algunas pautas:

- Dudrick ................ 1,2 gr de proteínas/Kg/día- Wretlind ............... 1,2 gr de proteínas/Kg/día- Solassol-Yoyeux ........ 0,25-2,5 gr de proteínas/Kg/día

Nuestro grupo utiliza un aporte proteico que oscila entre 1-1,5 gr de proteí-nas/Kg/día.


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* Balance Nitrogenado

El Balance Nitrogenado (BN) es un concepto simple para expresar la relaciónentre el aporte global de Nitrógeno y sus pérdidas, pudiendo constituir una valiosaayuda clínica y de investigación para evaluar los efectos sobre el metabolismo proteicode diversos acontecimientos naturales o terapéuticos.

Las Fuentes de Nitrógeno:

Para los estudios del BN durante la NPT, la composición constante de la dietaapropiada hace que sea fácil evaluar la ecuación del lado correspondiente a lasentradas de nitrógeno.

Las Pérdidas de Nitrógeno:

En el hombre, el N urinario representa el 90% de las pérdidas, correspondiendoel 10% restante a las pérdidas por heces y tegumentos.

Las cifras de N fecal están comprendidas entre 0,8-3,5 gr de N/24 h., con unacantidad media de 1,5 gr/24 h.

Las pérdidas diarias de N por el sudor están relacionadas con su volumen yalcanza cifras que varían entre 0,3-0,5 gr/día

La excreción de N urinario corresponde en un 80-90% a la Urea, el resto estáformado por el N proveniente de la creatinina, amoniaco, ácido úrico, péptidos, AA yenzimas que también son excretados por la orina.

Métodos para medir el BN:

La dificultad estriba en calcular el N eliminado y en este punto variarán losmétodos para estimarlo según la fórmula elegida. A continuación citamos las fórmulasmas conocidas para calcular el BN:

Fórmula de Dudrick:

BN = N Aportado - N Eliminado

N Eliminado = Urea Urinaria de 24 h + 2 2,2

Fórmula de H. A. Lee:

BN = N Aportado - N EliminadoN Eliminado=[2+(urea en orina de 24 h x 0,46)] (incremento/disminución urea sérica)x 0,28x peso

Si hay un aumento de la urea sérica, se sumará esta urea no eliminada(retenida) al N eliminado y al contrario en el caso de disminución de la urea sérica.


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Esta fórmula es mas precisa que la de Dudrick, ya que contempla las variacionesde urea sérica, pero tampoco tiene en cuenta los productos nitrogenados no ureicos ytiene el inconveniente de la mayor complejidad matemática.

Nuestro Método (Belda - Bravo):

Al ser el N ureico el 90% del N eliminado en orina, para calcular el N urinario totalsuprimimos los decimales del denominador de la fórmula de Dudrick, obteniendo unincremento de aproximadamente un 7%, lo que se acerca bastante al 10% del N conte-nido en la creatinina, amoníaco, ácido úrico etc. (N no ureico).

BN = N Aportado - N Eliminado

En donde:

N Eliminado = Urea Urinaria X vol. orina de 24 h + 2 2

VÍAS DE APORTELas soluciones de NPT deben ser infundidas al sistema circulatorio a través de

venas de gran flujo sanguíneo, preferentemente la vena cava superior.

En la práctica, la vía que cuenta con menos complicaciones es la canulación dela vena Yugular interna, sin embargo, en nuestra experiencia, las más confortables parael enfermo son la vena Subclavia y la vena Basílica puncionada, esta última, en la carainterna del brazo y canalizada con "Drum Catéter".

INDICACIONESNo existen reglas concretas respecto a cuando se debe empezar la NP, pero es

razonable suponer que si hacia el 3er día de postoperatorio un paciente presenta insufi-ciencia digestiva persistente o existen otras razones por las que no sea posible unaalimentación por vía digestiva, deberán adoptarse medidas activas para procurar sunutrición IV.

En general la NPT está indicada:

1º.- Preoperatoriamente, valorando el estado nutritivo.

2º.- Pérdida de peso > del 20% y una Albúmina < 2,5 gr.%.

3º.- Tratamientos especiales: Quimio/radioterapia.

4º.- Situaciones hipercatabólicas: Sepsis, trauma, etc.

5º.- Patología digestiva que exige dieta absoluta: Obstrucción intestinal, Fístulas,E.I.I., S. de intestino corto, Pancreatitis aguda, etc.


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SISTEMÁTICA DE INICIO EN LA N.P.T.Por las características especiales de las mezclas utilizadas, no parece oportuno,

a pesar de las opiniones discutibles de varios autores, el iniciar la terapia nutricional conun aporte masivo de todos los elementos que la componen. Por ello se debe realizarun inicio progresivo en volumen y cantidad calórico-nitrogenada según protocolosestablecidos, procurando alcanzar la ración calculada al cabo de 48 -72 h.

CONTROLES

CLÍNICOS

* Subjetivos- Aumento de la fuerza muscular

- Mejoría de la capacidad ventilatoria.

- Mayor agilidad, deseos de pasear e interés social.

* Objetivos- Parámetros antropométricos.

- Alteraciones dermatológicas.

- Alteración de faneras.

- Evolución de las heridas.

BIOLÓGICOS

- Diuresis cada 24 h.

- Glucosuria y Proteinuria cada 6 h.

- Débito de fístulas cada 24 h.

- Aspiración gástrica cada 24 h.

- Balance Hidroelectrolítico cada 24 h.

- Balance nitrogenado cada 2-3 días.


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BIOQUÍMICOS

- Cada 2-3 días: Hemograma, Actividad de protrombina, Glucemia,Uremia, Calcemia y Electrolitos en sangre y orina.

- Cada 7-10 días: Osmolaridad y Creatinina en sangre y orina, pruebasde Función hepática y de Coagulación, Fósforo, Ac. úrico, Lipidogramay Proteinograma.

- Cada 15 días: Mg, Cu, Zn, Fe.

BACTERIOLÓGICOS

Si el paciente es portador de sonda vesical permanente, se realizará urocultivocada 7-10 días. Sería conveniente realizar frotis para cultivo de las conexiones, línea-catéter, así como del líquido de la bolsa nutritiva una vez por semana. Se debe pedircultivo de todas las puntas de catéteres que se retiran por uno u otro motivo.

La aparición de picos febriles obliga a realizar hemocultivos seriados yurocultivos, al mismo tiempo que se intentará buscar un foco séptico a distintos nivelescomo puede ser: heridas, pulmón, punto de entrada del catéter etc., en caso de nopoderse demostrar la presencia de foco séptico, el catéter debe ser retirado y la puntase enviará a cultivo.

SISTEMÁTICA DE FINALIZACIÓN DE LA N.P.T.La finalización de la NP sigue el mismo procedimiento que su iniciación, es decir,

la disminución progresiva de los distintos nutrientes hasta restaurar la alimentación oralnormal.

COMPLICACIONESATRIBUIBLES AL CATÉTER

- Colocación aberrante:

Si nuestro objetivo es alcanzar la vena cava superior, consideramos fracasocuando el catéter no alcanza la circulación central o cuando se desvíe hacia lasubclavia contralateral, hacia alguna de las yugulares o realice algún tipo de bucle. Unavez colocado el catéter, de forma sistemática, se debe realizar una Rx de tórax paravisualizar su posición.

- Neumotórax:

Es la complicación mas temida en la canalización de la vena subclavia. Suincidencia disminuye de forma proporcional a la experiencia del médico que la realiza,en cualquier caso, la punción subclavia no debiera ejecutarla quien no estuviera endisposición de colocar un drenaje pleural en caso de que apareciera un neumotóraxsignificativo.


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- Hemotórax:

Mas frecuente en la punción subclavia. Puede deberse a la punción de la arteria,laceración venosa o incluso por punción de algún vaso del parénquima pulmonar.

- Hidrotórax:

Es muy poco frecuente y se debe a la perforación del vaso que se intentapuncionar. Siempre se debe comprobar la situación intravascular del catéter

- Quilotórax:

Tan infrecuente o más que la anterior, se debe a la lesión del conducto torácicoal intentar canalizar la subclavia o yugular interna en el lado izquierdo.

- Embolia gaseosa:

Al cateterizar una vena de gran calibre existe siempre el riesgo de embolismoaéreo. Se debe intentar colocar al paciente en Trendelemburg para puncionar lasvenas del cuello.

- Tromboflebitis:

El mantenimiento de catéteres en el torrente circulatorio supone por si mismo unriesgo de trombosis clínica o subclínica. La trombosis venosa está en relación conalgunos factores de riesgo del enfermo (insuficiencia cardíaca, sepsis, enfermedadneoplásica etc.) pero depende sobre todo de la composición del catéter y de lascarcaterísticas físicas del líquido infundido.

Los catéteres obtenidos a partir de fluorocarbonos (teflón) y los derivados depolímeros basados en el poliéster y poliuretano son más suaves y menos trombogéni-cos. Sin duda, actualmente, el mejor material disponible es la silicona que es pocotrombogénico y muy blando. Ultimamente han aparecido catéteres recubiertos deheparina pero todavía existe poca experiencia con su uso.

- Lesiones arteriales:

Por punción de la arteria subclavia o carótida, generalmente no producen masque un hematoma local, pero en ocasiones puede comprometer la circulación en laextremidad afectada.

- Lesiones nerviosas:

Por lesiones del plexo braquial o del cubital.

SÉPTICAS

Son las más temidas y en ocasiones pueden acabar con la vida del enfermo.Podemos considerar cuatro situaciones etiopatogénicas:

a) Contaminación séptica del catéter en su colocación.


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b) Deficiencias en el mantenimiento del catéter.

c) Contaminación desde foco séptico a distancia.

d) Colonización por hongos.

La mayor parte de las infecciones se pueden evitar con un esmerado cuidado delcatéter, tanto en el momento de la colocación como en las manipulciones posteriores.Parece demostrado que el índice de infecciones es significativamente menor cuandoexiten equipos de enfermería específicamente preperados o dedicados al cuidado ymantenimiento de las nutriciones parenterales.

METABÓLICAS

* Del Metabolismo de los H. de C.- Hiperglucemia:

Generalmente debida a: Ritmo excesivo en la administración de la NP, secrecióninsuficiente de insulina endógena, sepsis o tratamientos con Glucocorticoides.

- Hipoglucemia:

Aparece por un exceso en la administración de insulina y por una interrupciónbrusca de la NP.

- Coma hiperosmolar:

El factor mas importante para su aparición es la existencia de un déficit relativode secreción de insulina, situación típica de la diabetes del adulto o bien en pacientesque muestran una intolerancia a la glucosa.

* Del Metabolismo de las Proteínas- Urea aumentada en sangre:

Esta situación se presenta cuando se administran cantidades excesivas de AAen el contexto de una deshidratación.

- Hiperamoniemia:

Es un hecho exclusivo de la NPT. Las cifras de amonio pueden verseincrementadas cuando existe una enfermedad hepática intrínseca. El cuadro clínico essimilar al de la encefalopatía hepática: letargia progresiva, coma, convulsiones y muerteen último término.

- Alteraciones del aminograma:

En muchos casos no tiene mas interés que el académico.


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* Del Metabolismo de los Lípidos

- Déficit de ácidos grasos esenciales:

El cuadro clínico incluye manifestaciones gastrointestinales, diarreas porcambios estructurales a nivel de la mucosa intestinal con la consiguiente malaabsorción, manifestaciones cutáneas, sequedad y descamación de la piel, uñas frágiles,mala cicatrización, así como manifestaciones hematológicas caracterizadas por anemiahemolítica, trombopenia e incremento de la agregabilidad plaquetaria. Todas ellas secorrigen con la administración de ácido linolénico.

* Deficiencias de vitaminas y oligoelementosEl Cobre, Zinc, Manganeso, Cromo, Cobalto, Selenio y Molibdeno entre los

oligoelementos y algunas vitaminas clave en las funciones metabólicas del organismopueden ser deficitarios durante la NP prolongada si no se reponen convenientemente.

* Alteraciones hepáticas y biliaresEn los pacientes sometidos a NPT durante mas de tres semanas, con frecuencia

se desarrolla una alteración de las pruebas de función hepática, que algunas veces seacompaña de ictericia y hepatomegalia y que desaparece de modo espontáneo en lamayoría de los enfermos al retirar el soporte nutricional.

Por el momento no se ha determinado cuando la NP se convierte enhepatotóxica ni cual de los componentes de ella es el causante de esta alteración; lasteóricas etiologías que se manejan son las siguientes:

* Anormal relación cal./N, a expensas de alto aporte calórico.

* Exceso o defecto en el aporte de lípidos.

* Efecto hepatotóxico de sustancias antioxidantes presentes en las solucionesnutritivas.

* Posible alteración en la hidroxilación del colesterol

* Procesos sépticos concomitantes.

* Litiasis secundaria a la NP al facilitar la precipitación de pigmentos biliares.

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