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Definición y prevalencia de la disfagia orofaríngea
La disfagia orofaríngea es un síntoma que se refiere a la incapacidad de formar
el bolo alimentario y/o a la dificultad para transportarlo desde la boca al esófa-
go. La prevalencia de la disfagia orofaríngea funcional (disfagia neurógena) en
pacientes con enfermedades neurodegenerativas es muy elevada: afecta al 52-
82% de pacientes que presentan una enfermedad de Parkinson; es el síntoma
inicial del 60% de pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA); afecta al
40% de pacientes con miastenia gravis; al 44% de pacientes con esclerosis
múltiple, y hasta al 84% de pacientes con Alzheimer
La severidad de la disfagia orofaríngea puede variar desde una dificultad mode-
rada hasta la total imposibilidad para la deglución. Una vez aparece, la disfagia
neurógena suele seguir un curso progresivo paralelo a la evolución de la enferme-
dad y origina 2 grupos de complicaciones de gran trascendencia clínica (fig. 1):
– Debido a la disminución de la eficacia de la deglución, el paciente va a
presentar malnutrición y/o deshidratación.
– Debido a la disminución de la seguridad de la deglución, se va a producir
una aspiración traqueobronquial que puede ocasionar una neumonía en el 50%
de los casos, con una mortalidad asociada de hasta el 50%.
Diagnóstico de la disfagia orofaríngeaen las enfermedades neurodegenerativas
El diagnóstico de la disfagia orofaríngea se inicia con métodos clínicos (fig. 2). El
objetivo es identificar precozmente los signos de disfagia o identificar las posibles
complicaciones y decidir si el paciente va a requerir exploraciones complementa-
rias. La sospecha de que un paciente con una enfermedad neurodegenerativa
presenta una aspiración orofaríngea obliga a su derivación a un centro en el que
pueda evaluarse si el paciente puede seguir utilizando libremente la vía oral.
Historia clínica
La disfagia a líquidos sugiere una disfagia neurógena. La regurgitación nasal, la
necesidad de múltiples degluciones para un bolo pequeño (fraccionamiento) y
una historia de infecciones respiratorias repetitivas también orientan a una dis-
fagia neurógena. La presencia de atragantamientos, tos o voz húmeda durante
la deglución sugieren una aspiración aunque, en pacientes neurológicos, hasta
el 40% de aspiraciones son silentes y no se acompañan de tos. La sensación de
residuo en la faringe orienta a una hipomotilidad faríngea. El aumento del tiem-
po en cada ingesta y la pérdida de peso reciente indican una disminución de la
eficacia de la deglución y la posibilidad de malnutrición.
Exploración clínica de la deglución(método volumen-viscosidad)
Se realiza en la cabecera del paciente con la administración de bolos de visco-
sidad (néctar, líquido y pudding) y volumen (5, 10 y 20 ml) diferentes, se ob-
servan sus reacciones y se conrola la saturación de oxígeno mediante pulsioxi-
Importancia de valorar la disfagia orofaríngea enlos pacientes con enfermedades neurodegenerativas P. Clavé a y J. Pradasb
aUnidad de Exploraciones Funcionales Digestivas. Hospital de Mataró. Mataró. Barcelona.bUnidad Neuromuscular. Hospital de Sant Pau. Barcelona. España.
Problema clínico
• En pacientes con enfermedades
neurodegenerativas, la disfagia
orofaríngea es un síntoma grave, con
complicaciones nutricionales y
respiratorias que pueden causar la
muerte del paciente.
La disfagia orofaríngea debe
considerarse como el origen potencial
de la malnutrición y las neumonías que
presentan los pacientes con
enfermedades neurodegenerativas.
• La disfagia orofaríngea es un síntoma
clínicamente poco valorado y poco
estudiado, a pesar de que hay métodos
específicos para su diagnóstico, como
el método de exploración clínica
volumen-viscosidad o la videofluoroscopia.
• Hay estrategias terapéuticas para los
pacientes con disfagia orofaríngea, que
incluyen cambios en el volumen y
viscosidad del bolo, cambios posturales,
praxias, maniobras activas,
procedimientos de rehabilitación y
técnicas de incremento sensorial que
han demostrado su eficacia y evitan las
complicaciones.
• El diagnóstico y el tratamiento de los
pacientes con disfagia orofaríngea
dependen del trabajo en equipo de un
grupo multidisciplinario de profesionales
formado por médicos, enfermeras,
logopedas, dietistas, cuidadores y la
propia familia del paciente. El médico
de asistencia primaria es un elemento
muy importante del equipo
multidisciplinario.
Puntos clave
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metría. Las diferentes viscosidades pueden obtenerse fácil-
mente mediante un espesante comercial y el volumen de cada
bolo puede determinarse mediante una jeringa de alimenta-
ción. La exploración se inicia con una viscosidad néctar y un
volumen bajo (5 ml), en una progresión de volumen de cre-
ciente dificultad (10 y 20 ml), a continuación se valora la serie
de viscosidad líquida con bolos de 5, 10 y 15 ml y, finalmente,
la de viscosidad puding. La exploración se interrumpe si se
observan signos de aspiración en alguna de las series. El mé-
todo permite identificar alteraciones de la seguridad sugesti-
vas de aspiraciones (tos, cambios en la calidad de la voz, dis-
minución de la concentración de saturación de oxígeno en
sangre) y alteraciones de la eficacia (sello labial, residuos ora-
les, residuos faríngeos). Una disminución del 3-5% de la satu-
ración basal sugiere una aspiración orofaríngea.
Exploraciones complementarias: videofluoroscopia
La videofluoroscopia (VFS) es una técnica radiológica dinámica
que consiste en la obtención de una secuencia en perfil lateral y
anteroposterior de la ingesta de diferentes volúmenes (3-20 ml)
de 3 viscosidades diferentes (líquido, néctar y pudding) de un
contraste hidrosoluble. Actualmente, se considera esta técnica
como el patrón oro del estudio de la disfagia orofaríngea.
Signos videofluoroscópicos de la fase oral
Los signos videofluoroscópicos en la fase oral son: a) de efica-
cia, apraxia y disminución del control, y de la propulsión lin-
gual del bolo, y b) de seguridad, insuficiencia del sello palato-
gloso (lengua-paladar blando), disfunción muy grave que va a
originar la caída del bolo a la hipofaringe antes del disparo del
patrón motor deglutorio faríngeo y mientras la vía respiratoria
está todavía abierta, provocando una aspiracion predeglutoria.
Signos videofluoroscópicos de la fase faríngea
Un residuo hipofaríngeo simétrico en ambos senos piriformes se
debe a una contracción faríngea débil. Los signos videofluoroscó-
picos de la seguridad de la fase faríngea son el enlentecimiento o
la incoordinación del patrón motor deglutorio faríngeo (reflejo
deglutorio) y las penetraciones y/o aspiraciones. Se denomina pe-
netración a la entrada de contraste en el vestíbulo laríngeo sin re-
basar las cuerdas vocales. Si se produce una aspiración, el con-
traste atraviesa las cuerdas y pasa al árbol traqueobronquial. La
lentitud en el cierre del vestíbulo laríngeo y la lentitud en la aper-
tura del esfínter esofágico superior son los parámetros fisiológi-
cos más relacionados con la posibilidad de una aspiración. La pe-
netración o aspiración puede estar también causada por un insu-
ficiente ascenso hioideo y laríngeo que ocasiona una insuficiente
protección de la vía respiratoria. Un elevado residuo posdegluto-
rio puede conducir a aspiraciones posdeglutorias. Entre el 45 y el
90% de los pacientes con enfermedades neurodegenerativas pre-
sentan alteraciones de la eficacia de la deglución que pueden dar
lugar a malnutrición, y 2/3 de estos pacientes presentan altera-
ciones de la seguridad que pueden dar lugar a aspiraciones. La vi-
deofluoroscopia permite identificar a entre un tercio y un cuarto
de estos pacientes que van a presentar aspiraciones silentes, no
acompañadas de tos, y que, por tanto, van a estar en un riesgo
elevadísimo de presentar una neumonía.
Importancia de valorar la disfagia orofaríngea en los pacientes con enfermedades neurodegenerativas P. Clavé y J. PradasProblema clínico
Colonizaciónorofaríngea gram (–)
Disfagia neurógenaorofaríngea
Infecciónrespiratoria
Neumoníapor aspiración
Mortalidad Fragilidad, alteración capacidad funcional, lesiones cutáneas,inmunodepresión, infecciones intercurrentes, morbilidad
HipovolemiaAlteración:– Función renal– Cardiovascular– Nivel de consciencia
DeshidrataciónMalnutrición
Pérdida de masamuscular
Alteración de lainmunidad
Alteración de lacicatrización
Alteración seguridaddeglución
Sequedad mucosaorofaríngea
Alteración seguridaddeglución
Aspiración
Enfermedades neurodegenerativasAlteraciones de propulsión del boloAlteración de reflejos orofaríngeos
Fisiopatología de las complicaciones asociadas a la disfagia orofaríngea en pacientescon enfermedades neurodegenerativas.
Figura 1.
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Tratamiento de la disfagia orofaríngea
La exploración clínica, la videofluoroscopia y el conocimiento
de la historia natural de la enfermedad del paciente permiten
seleccionar el tratamiento en función de la severidad de las al-
teraciones de eficacia y seguridad de cada paciente:
– Los pacientes con alteraciones discretas de la eficacia y
una correcta seguridad van a poder seguir una dieta libre su-
pervisada por su familia.
– En los pacientes con alteraciones moderadas se introducirán
cambios dietéticos destinados a disminuir el volumen e incre-
mentos en la viscosidad del bolo alimentario. La modificación de
la textura de los líquidos (espesantes) es especialmente impor-
tante para asegurarse de que los pacientes con disfagia neuróge-
na estén adecuadamente hidratados sin que presenten aspiracio-
nes. Ante la sospecha de aspiración de líquidos, es conveniente la
introducción de hidratación mediante fluidos de viscosidad eleva-
da (gelatinas, espesantes a néctar) hasta la confirmación de la
sospecha diagnóstica. Los pacientes con alteraciones nutriciona-
les como consecuencia de su disfagia requieren una valoración
nutricional específica (fig. 2) y una adaptación global de su dieta
dirigida a compensar el déficit nutricional identificado,
– Los pacientes con alteraciones severas van a requerir,
además, estrategias basadas en el aumento de la viscosidad y
la introducción de técnicas del tipo postural, maniobras acti-
vas e incremento sensorial oral.
– Hay un grupo de pacientes con alteraciones tan severas
que no es posible tratarlas a pesar de la aplicación de las téc-
nicas de rehabilitación, en estos pacientes la videofluorosco-
pia va a permitir demostrar objetivamente que la vía oral no es
posible y que es necesario la colocación de una gastrostomía
endoscópica percutánea.
Aunque pueden usarse temporalmente, no es conveniente mante-
ner una sonda nasogástrica por un período superior a
3 meses. A pesar de que no hay criterios absolutos, la tendencia de
diversos grupos es indicar la gastrostomía en: a) pacientes con alte-
raciones severas de la eficacia de las fases oral o faríngea y malnutri-
ción; b)pacientes con alteraciones de la seguridad de la fase faríngea
sin respuesta al tratamiento rehabilitador, y c) pacientes con impor-
tantes aspiraciones silentes, especialmente en enfermedades neuro-
degenerativas. En la mayoría de los pacientes que requieren una
gastrostomía es posible mantener una pequeña proporción de ali-
mentación por la vía oral en condiciones de seguridad. La pérdida de
peso que presentan los pacientes con enfermedades neurodegenera-
tivas muy frecuentemente es secundaria a su disfagia, y la instarura-
ción precoz de la gastrostomía permite en muchos pacientes una
mejoría en su estado nutricional y de su capacidad funcional global.
El seguimiento de la efectividad del tratamiento debe reali-
zarse mediante la monitorización del estado nutricional y de
las complicaciones respiratorias. J
Estudios realizados con el soporte del Fondo de InvestigacionesSanitarias (FIS PI/051554) y Novartis Medical Nutrition
Bibliografía recomendada
Clave P, Almirall J, Esteve M, Verdaguer A, Serra-Prat M. Dyspha-gia. A team approach to prevent and treat complications. En: TaylorS, editor. Hospital Healthcare Europe 2005/2006. London: CampdenPublishing Ltd.; 2006.p. N5-8.
Clavé P, Terré R, De Kraa M, Serra-Prat M. Approaching oropharyn-geal dysphagia. Rev Esp Enf Dig. 2004,96:119-31.
Clave P, Verdaguer A, Arreola V. Oral-pharyngeal dysphagia in theelderly.Med Clin (Barc). 2005;124:742-8.
Cook IJ, Kahrillas PJ. AGA Technical review on management of oro-pharyngeal dysphagia. Gastroenterology. 1999;116:455-78.
MalnutriciónSospecha de alteración de eficacia de la deglución
Paciente neurológico con disfagia orofaríngea
Aspiración y/o neumoníaSospecha de alteración de seguridad
Médico/enfermera/cuidador
Valoración estado nutricional:– MNA/SGA
– Medidas antropométricas
– Historia clínica– Exploración MECV-V
Videofluoroscopia– Signos de seguridad y eficacia
Algoritmo de identificación de la disfagia orofaríngea y sus complicacionesen pacientes con enfermedades neurodegenerativas.
Figura 2.
Las líneas negras de trazo continuo indican la estrategia diagnóstica de cribado de los pacientes; las líneas discontinuas de guionesindican el flujo de la información obtenida acerca del estado del paciente, y las líneas discontinuas de trazos y puntos indican lasintervenciones terapéuticas.
MNA/SGA: Mini-Nutritional Assessment; MECV-V: Subjective Global Assessment.
JANO 29 DE JUNIO-5 DE JULIO 2007.N.º 1.658. www.doyma.es/jano 35