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MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 201 1 03/08/2010 09:23:43 p.m.

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13Voces críticas desde la academia sobre

LA EmErgEnciA SociAL En SALud

Universidad NacioNal de Colombia

sede boGoTÁinTerfaCUlTades

FACULTAD DE CIENCIAS, FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS, FACULTAD DE ENFERMERÍA, FACULTAD DE MEDICINA

Y FACULTAD DE ODONTOLOGÍADOCTORADO EN SALUD PÚBLICA


Bogotá, agosto de 2010

Voces críticas desde la academia sobre LA EmErgEnciA SociAL En SALud

NelsoN ArdóN CeNteNo, deCsi Astrid ArévAlo HerNáNdez, Guillermo rAúl AsprillA CoroNAdo,álvAro CArdoNA sAldArriAGA, sAúl FrANCo AGudelo, ósCAr FresNedA BAutistA, ruBéN dArío Gómez AriAs, AmANdA GrANAdos urreA, mArio HerNáNdez álvArez, AmpAro HerNáNdez Bello, luis JorGe HerNáNdez Flórez, mAríA iNés JArA NAvArro, CeCiliA lópez moNtAño, rAFAel mAlAGóN oviedo, pAtriCiA mArtíNez BArrA-GáN, Félix mArtíNez mArtíN, JAime rAmírez moreNo, dArío restrepo Botero, Jesús rodríGuez GArCíA, ósCAr rodríGuez sAlAzAr, romáN veGA romero, Fredy velANdiA sAlAzAr, FrANCisCo José yepes luJáN.


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Universidad NacioNal de Colombiasede boGoTÁ©Cuadernos del Doctorado No. 13 Voces críticas desde la academia sobre LA EmErgEnciA SociAL En SALud DebatesenSaludPública-ProgramaInterfacultadesDoctoradoenSaludPública

© Nelson Ardón Centeno, Decsi Astrid Arévalo Hernández, Guillermo Raúl Asprilla Coronado,Álvaro Cardona Saldarriaga, Saúl Franco Agudelo, Óscar Fresneda Bautista, Rubén Darío Gómez Arias, Amanda Granados Urrea, Mario Hernández Álvarez, Am-paro Hernández Bello, Luis Jorge Hernández Flórez, María Inés Jara Navarro, Cecilia López Montaño, Rafael Malagón Oviedo, Patricia Martínez Barragán, Félix Martínez Martín, Jaime Ramírez Moreno, Darío Restrepo Botero, Jesús Rodríguez García, Óscar Rodríguez Salazar, Román Vega Romero, Fredy Velandia Salazar, Francisco José Yepes Luján.

RectorMoisés Wasserman Lerner

Vicerrector Sede BogotáJulio Esteban Colmenares

Decano de la Facultad de MedicinaCarlos Alberto Agudelo Calderón

Decana Facultad de Odontología María Clemencia Vargas Vargas

Decana Facultad de EnfermeríaRaquel Natividad Pinto Afanador

Decano Facultad de CienciasIgnacio Mantilla Prada

Decano Facultad de Ciencias HumanasSergio Bolaños Cuéllar

Coordinador del Doctorado Interfacultades en Salud PúblicaFernando de la Hoz

Comité EditorialAna Helena PuertoJovana Alexandra OcampoFernando de la HozRafael Antonio Malagón OviedoGuillermo Sánchez Vanegas

Compilación y ediciónAmparo Hernández Bello

Correción edición debateAmparo Bello Landínez

Transcripción del debateJohn Alexander Rueda

Diseño y armada electrónicaGustavo Antonio Díaz Toro

Corrección de textoCésar Cortés Rz

Primeraedición,agosto2010ISBN:978-958-719-524-8

CiudadUniversitariaUnidadCamiloTorresCra50No.27-70,módulo2,oficina501PBX:3165000extensiones10908-10918.Fax3165683

Programa Interfacultades en Salud Públicawww.doctoradosaludp.unal.edu.co,E-mail:[email protected]

Impresión y encuadernaciónIMPRESOL,agosto2010-ImpresoenColombia-PrintedinColombia

CatalogaciónenlapublicaciónUniversidadNacionaldeColombiaVocescríticasdesdelaacademiasobrelaemergenciasocialensalud/NelsonArdónCenteno...[etal.].–Bogotá:UniversidadNacionaldeColombia.DoctoradoInterfacultadesenSaludPública,2010232p.–(Cuadernosdeldoctorado;13)

IncluyereferenciasbibliográficasISBN:978-958-719-524-8

1.Saludpública-Colombia2.Seguridadsocialensalud-Colombia3.Derechoalasalud-Legislación–Colombia4.Medicinasocial–ColombiaI.ArdónCenteno,NelsonII.Serie

CDD-21368.4009861/2010


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ÍNDICE

PRESENTaCIóNDecrisisyemergenciasensalud..........................................................9 AmparoHernándezBello

EMERGENCIa SOCIaL Y LEY 100DebatesenaludpúblicadelDoctoradoInterfacultadesenSaludPública- EMERGENCIa SOCIaL Y LEY 100...................................................................17 CeciliaLópezMontaño

LOS DECRETOS DE La EMERGENCIa SOCIaL: uN EjERCICIO aBuSIVO DEL PODER .....................................................................31 GuillermoRaúlAsprillaCoronado

- POR uN MOVIMIENTO DE REFORMa SaNITaRIa PaRa SaLIR DE La CRISIS Y GaRaNTIzaR EL DERECHO a La SaLuD EN COLOMBIa .............43 RománVegaRomero

- DEBaTE PúBLICO .....................................................................................................50PRONuNCIaMIENTO SOBRE La DECLaRaTORIa DE EMERGENCIa SOCIaL EN SaLuD ..............................................61 ÁlvaroCardonaSaldarriaga

DICTaDuRa FISCaL Y EMERGENCIa SOCIaL .................................73 ÓscarRodríguezSalazar

CuaTRO REFLEXIONES INICIaLES SOBRE LOS DECRETOS DE La EMERGENCIa SOCIaL EN SaLuD ..............79 SaúlFrancoAgudelo

¿EMERGENCIa SOCIaL, EMERGENCIa FINaNCIERa O NuEVO PaCTO SOCIaL? .......................................93 MarioHernándezÁlvarez


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LOS DECRETOS DE La EMERGENCIa SOCIaL REFuERzaN La INEQuIDaD SOCIaL Y aTENTaN CONTRa EL DESaRROLLO DE LaS CIENCIaS DE La SaLuD .....................101 NelsonArdónCenteno,AmparoHernándezBello, MaríaInésJaraNavarro,JesúsRodríguezGarcía, RománVegaRomero,FredyVelandiaSalazar, FranciscoJoséYepesLuján

EMERGENCIa SOCIaL PaRa LuCRO FINaNCIERO ...................117 DecsiAstridArévaloHernández,PatriciaMartínezBarragán, ÓscarRodríguezSalazar,FélixLeónMartínezMartín, MarioHernándezÁlvarez,DaríoRestrepoBotero yÓscarFresnedaBautista

La EMERGENCIa SOCIaL EN SaLuD: DE LaS CONTINGENCIaS REGuLaTORIaSa La DESILuSIóN CIuDaDaNa .................................................129 JaimeRamírezMoreno

REFORMa a La SaLuD O uN CaSO DE “CONFIaNza INVERSIONISTa” ..................................................161 RafaelMalagónOviedo,AmandaGranadosUrrea

EMERGENCIa SOCIaL NO, SaLuD EN EMERGENCIa SÍ ...........175 FranciscoJoséYepesLuján

aSPECTOS EPIDEMIOLóGICOS DEL IMPaCTO EN La SaLuD PúBLICa DE LOS DECRETOS DE EMERGENCIa SOCIaL ............................................................183 LuisJorgeHernándezFlórez

La EMERGENCIa SOCIaL EN SaLuD EN COLOMBIa: LECCIONES aPRENDIDaS .................................189 RubénDaríoGómezArias

POR uNa REFORMa DEL SISTEMa DE SaLuD ...........................217


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PRESENTaCIóN“Decrisisyemergenciasensalud”

Aduciendounagraveyextraordinariacrisisfinancieraquearriesgalacontinuidaddelaprestacióndelosserviciosdesalud para la población más pobre y el cumplimiento delo previsto en la sentenciaT-760 de 20081 en materia decoberturaeigualacióndebeneficiosentreregímenes,endi-ciembrede2009elGobiernoNacionaldecretólaEmergen-ciaSocialenSalud,acudiendoalafiguradelosestadosdeexcepciónprevistaenlaConstituciónPolítica.

Cuandosobrevenganhechos...queperturbenoamenacenpertur-barenformagraveeinminenteelordeneconómico,socialyeco-lógicodelpaís,oqueconstituyangravecalamidadpública,podráelPresidente,conlafirmadetodoslosministros,declararelEstadodeEmergenciaporperíodoshastade treintadías…Mediante taldeclaración,quedeberásermotivada,podráelPresidente,dictardecretosconfuerzadeley,destinadosexclusivamenteaconjurarlacrisisyaimpedirlaextensióndesusefectos…Estosdecretosdebe-ránreferirseamateriasquetenganrelacióndirectayespecíficaconelEstadodeEmergenciaypodrán,enformatransitoria,establecernuevostributosomodificarlosexistentes.Enestosúltimoscasos,las medidas dejarán de regir al término de la siguiente vigenciafiscal,salvoqueelCongresolesotorguecarácterpermanente…

(Art.215,ConstituciónPolíticade1991).

1 MediantelaSentenciaT-760de2008,laCortedeclaróelderechoalasaludcomoderecho fundamentalyemitióórdenespara launiversalizaciónde lacobertura;para launificaciónde losplanesdebeneficiosde los regímenessubsidiado y contributivo, su clara definición, adecuación y actualizaciónperiódica, y para asegurar el flujode recursos que garantice la oportuna ysosteniblefinanciacióndelsistema.


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amparo Hernández Bello

Catorcedecretosley2hicierondeesteunmandatosinpre-cedentesen lahistoria sectorial,porqueseusurparon lasatribucionesdel legislativoyporqueseeludióelprocesodemocráticodediscusiónpolíticaypúblicaquecorrespon-dealatomadedecisionessobresituacionescríticas.

El presidente y su gabinete justificaron la medida en laexistencia de una grave amenaza sobre la sostenibilidadfinancieradelsistemaenelcortoplazo,resultadodelcom-portamiento irracional y abrupto de pacientes-usuarios,profesionalesdelasalud,prestadoresdeservicios,juecesyentes territoriales.Por fortuna, aunque laCartaPolíticaotorga poderes extraordinarios al Ejecutivo, éstos no sonilimitadosniestánfueradecontrolinstitucionalypolítico.Deellosonmuestra:elconceptodelaProcuraduríaGene-raldelaNación,lassentenciasdelaCorteConstitucional,ylosmúltiplespronunciamientosymanifestacionespúbli-casdepartedelasylosafectadosydesectoresacadémicosypolíticoscuyasdemandas,reflexionesyestudios,alimen-taroneljuiciosobrelaEmergencia,yelintensodebatequesobreelfuturodelasaludydelsistemadesaludseadelan-tahoyenelpaís.

2 Decretoslegislativos4975/09declaratorio;4976/09sobreliberaciónderecur-sospresupuestales;073/10sobresaldosdeexcedentesdelsituadofiscalyelSGP;074/10queintroducemodificacionesalFonsat;075/10delasrelacionesentreentidadesyorganismosdel sistema;126/10demedidaspara la luchacontralacorrupción;127/10sobremedidastributarias;128/10queregulalasprestacionesexcepcionalesensalud;129/10sobrecontrolalaevasiónyelu-sióndecotizacionesyaportes;130/10sobremonopoliorentísticodejuegosdesuerteyazar;131/10quecreaelsistematécnicocientíficoensaludyregulalaautonomíaprofesional;132/10queestablecemedidasparaadministraryop-timizarelflujoderecursosparafinanciarelrégimensubsidiado;133/10sobremedidasenmateriadeacceso,oportunidad,continuidad,calidadyeficienciade la atención, y 134/10que, en consonancia con lasmedidasfinancieras,modificaelpresupuestogeneraldelanaciónparalavigenciade2010.


Presentación

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ElprimercontrolprovinodelpronunciamientodelaPro-curaduríaGeneraldelaNación3encartafechadael2demarzode2010,dirigidaalosmagistradosdelaCorte,enlaquesolicitasedeclareinexequibleeldecretodeclaratorio4975de2009.Enéstaadvierteque losproblemasfinan-cierosyderegulaciónycontroldelosagentesdelsistemadeaseguramientoensaludreferidosenlosdecretos,seve-nían presentando “de modo sistemático y ascendente eneltiempo(desdeelañode1992)”.Esdecir,queeranpre-visibles,podíanserconjuradosmediante losmecanismosadministrativosy regulatoriosexistentes,noatentabandeformainminentecontraelordensocialdelpaísy,portanto,nojustificabanlaemergencia.

Conesteantecedente,ylainformaciónquehicieronllegardistintosactoresa losmagistrados, el16deabril laCorteConstitucional,mediantesentenciaC-252de2010,declaróinexequibleelestadodeemergenciasocialpromulgadoconelDecreto4975,yporconsecuencia,inconstitucionaleslosdecretosderivadosdeéste4.

LaSalaPlenafundamentósudecisiónenlainexistenciadehechosextraordinariosysobrevinientes,dadoquelacrisisdel sector ha sido reconocida por distintos actores desdehace más de una década. En su concepto, los problemasaducidosdesostenibilidadenelfinanciamiento,sonresulta-dodelasdeficienciaseneldiseño,estructurayorganizacióndelsistema;noexisteevidencia(yelgobiernonolaacredi-tó)delaquiebrainminenteeinviabilidadfinancieradelos

3 EncumplimientodelosartículosdelaConstituciónPolítica242(sobrelapar-ticipacióndelProcuradorGeneralentodoslosprocesosqueseadelantenenlaCorteConstitucionalenrelaciónconlaconstitucionalidaddelosdecretoslegislativos)y278(sobrelasfuncionesdecontroldeconstitucionalidaddelaProcuraduría).

4 Entreabril21y28de2010laCorteprofiriósentenciasadicionalesaclaratoriasparacadaunodelosdecretos.


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entesterritoriales,nidelaprobabilidaddecierredeloshos-pitalespúblicos; laelusión,evasiónyabuso sonproductodeladeficienteoperacióndelosórganosdecontrol,ynoesciertoquelatutelaseaunmecanismodelosusuariosparaabusardelsistema,nicuandosetratadeserviciosconteni-dosenelplandebeneficiosPOS,nicuandolosbeneficiosgarantizadossoninsuficientesyentranencontradicciónconlosderechosalavida,lasaludoladignidaddelaspersonas.AspectostodossobrelosqueyasehabíapronunciadoenlaSentenciaT-760de2008.

Sinembargo,taninsólitacomoresultóserladeclaratoriadelaemergenciasociallofueladecisióndelaCortedediferirelfalloenmateriadefuentestributarias,conelargumentoquelaaplicación inmediatade la inexequibilidadharíaperdervigenciaalasmedidassobrerecursosparaatenderlagravesituaciónfinanciera,lascualespodríantenerefectosinjustosenlaaplicacióndelderechoalasaludsobrelosmáspobresysobresujetosdeespecialprotecciónconstitucional.

Enefecto,lasentenciaC-252dejavigenteshastadiciembrede2010loscontenidossobrenuevosrecursosprovenientesdeimpuestoscondestinaciónexclusivaparafinanciarlasa-lud.Enparticular,lasmedidasdeldecretolegislativo127de2010“porelcualseadoptanmedidasenmateriatributaria”queseaclaranenlasentenciaC-253de2010,yloconcer-nientealestablecimientodefuentestributariasquemodificanelpresupuestogeneraldelanación(Decreto134de2010),materiadelasentenciaC-297.Esdecir,enteoríalaemergen-ciasocialesinexequible,peroenlaprácticaesvigente; loqueenpalabrasdealgunosmagistradosresultaenuna“in-constitucionalidadformalconconstitucionalidadmaterial”.

LasentenciaC-253reconocequeexisteunasituaciónfinan-cieradetalgravedadquepeligraelgoceefectivodeldere-


Presentación

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choalasalud.Poresto, lavigenciadeldecreto127hastadiciembre seconsideraun tiempo“brevepero razonable”para que el Congreso adopte las decisiones que permitan“proveeralSistemadeSeguridadSocialenSaluddefuentesdefinanciaciónadecuadas,establesysuficientes,frentealoqueresultadelosactualesrequerimientosdelapoblacióncolombianaenrelaciónconelconstitucionalmentegaranti-zadodisfrutedelderechofundamentalalasalud”.

Aceptarlavigenciademedidasdelasquesereconocequeelgobiernonoteníacompetenciaparadecidir,ydelascualesexisteevidenciaquemuestraquesonparcialeseinsuficien-tespararesolver lasituaciónenelmedianoylargoplazo,equivale a admitir que se siganderrochando los recursos,aunquelasoluciónesatacarlascausasprofundasdelosma-lesynolasconsecuenciasdeldéficit.Comodiceelrefránpopular,‘lafiebrenoestáenlassábanas’yestosaliviosenmateriafiscalseguiránsoslayandolanecesidaddeunarefor-madefondoalsistemadesalud.UnreformaquealdecirdelaCorte,requiereavanzarenunmarcodeprotecciónsocialyenunapolíticapermanente,integralyprogresivaqueper-mitamaterializarlosdictadosconstitucionales,ylasdeman-dasciudadanasenfavordelgoceefectivodelderechoalasaluddecolombianosycolombianas.

FinalmenteelGobiernonoperdióconladeclaratoriadein-constitucionalidad.Ganóenunaspectodeespecialinterés,eldelfinanciamiento,loquesereflejaenlainmediatapre-sentaciónalCongreso–yconcarácterdeurgencia–,deunareformatributariaparaelsector.Luegodesólodosmesesdetrámiteynegociaciónenlascomisionesterceradesenadoy


cámara5,lainiciativafueaprobadaparasanciónpresidencialenelmesdejunio.Unademostracióndequelasiniciativasgubernamentalesnosondedifícilpasoporellegislativo,comobienloseñalólaCorteenlosfundamentosdelaC-252.

La reforma tributaria de que trata la Ley 1393 de 20106,equivaleavolverpermanenteslasmedidasdelaEmergenciayconigualesjustificaciones:lageneralizaciónycrecimien-toaceleradodelademandadeserviciosnocontenidosenel POS y el cumplimiento de las órdenes de la SentenciaT-760de2008.Dehecho,recogelosaspectoscentralesdeldecreto 127 en lo referido a nuevos dineros provenientesdelasmodificacionesenlosimpuestosalaproducción,co-mercializaciónyconsumodecerveza,licores,cigarrillosyjuegosdeazar;aspectossobrelaoptimizacióndelflujodelosrecursosexistentes(Decreto129de2010),yloreferidoamejorasenelrecaudoderivadasdelasmedidasdecontrolalaevasiónyelusión(Decreto132de2010).Losrecursosasírecaudadossedestinaránalauniversalizacióndelasegura-miento,launificacióndeplanes,laprestacióndeserviciosNoPOSparalosafiliadosalrégimensubsidiado,ylaaten-cióndelosnoaseguradosenlaredpúblicahospitalaria.

Está claro que esta nueva ley no es la respuesta esperadaa losproblemasdelsectory,porelcontrario,suscitabienfundadasrazonesdepreocupaciónsobrevariosasuntos:a)Lainsistenciaen“diseñarunplandebeneficioscomúnparaambosregímenes”,loqueclaramenteesdistintodeunificarlosbeneficios,estoes,igualarlasprestacionesdelPOSsub-

5 Las comisiones terceras son las responsables en el Congreso de los análisissobretemasdehacienda,créditopúblico, impuestos,exencionestributarias,régimenmonetarioyactividadfinanciera,entreotrosasuntoseconómicos.

6 Ley1393dejulio12de2010“Porlacualsedefinenrentasdedestinaciónespecí-ficaparalasalud,seadoptanmedidasparapromoveractividadesgeneradorasderecursosparalasalud,paraevitarlaevasiónylaelusióndeaportesalasalud,sere-direccionanrecursosalinteriordelsistemadesaludysedictanotrasdisposicio-nes”.Textoconciliadodelosproyectosdeley245deSenadoy280deCámara.


Presentación

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sidiadoconlasgarantizadasenelcontributivo.b)LaclaraomisióndeserviciosNoPOSparaelrégimencontributivo,loscualessigueninterpretándosecomoprestacionesexcep-cionalesysuntuosasquerespondenalaconductaabusivadelospacientesynoalaslimitacionesdelosplanesparaatenderlasgrandesyvariadasnecesidadesdelaspersonas.c)Elhechodequeenelmejordeloscasosseaspiraare-caudarapenas3,5deloscincooseisbillonesdepesosesti-madosporelgobiernoparalaunificacióndelosplanes,sincontarconlosrecursosadicionalesrequeridosparaelpagodelasobligacionesfinancierasconlasentidadesprestadorasporcuentadelosservicios,procedimientosymedicamentosNoPOSotorgados.

Pero,¿porquéelGobiernoseempeñaensacaradelanteme-didasqueresultaninsuficientes,pornodecirregresivas,paraenfrentarlacrisis?,¿respondenéstasalosmáscríticosproble-masdelsectoryalasnecesidadesdesaluddelapoblación?,¿quéproblemasexcluyenyporqué?,¿quéasuntosprivilegianyporqué?,¿quiénessebeneficiandetalesmedidas?

Laemergenciasocialhareveladoqueelmodelodemercadodeaseguramientoindividual,énfasiscurativoylibrecompe-tenciaentreagentesaseguradoresyprestadoresestáencrisis,yqueesprofundamenteinsolidario,excluyente,inequitativoycostoso.Demuestraademásquehansidoinsuficienteslaspolíticas y normas impulsadas para cumplir sus objetivos,incluidalaLey1122de20077quereformóparcialmenteelsistemadeaseguramientoenlostemasdeflujoderecursos,relacionesentreagentesymecanismosdecontrol

Acercadelosalcances,limitacionesyomisionesdelosmen-cionadosdecretosversanampliamentelostextoscontenidosen este número 13 de los Cuadernos del Doctorado, que

7 Ley1122de2007,porlacualsehacenalgunasmodificacionesenelSistemaGeneraldeSeguridadSocialenSaludysedictanotrasdisposiciones.(Enero9).


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incluyelasvocescríticasdequienes,desdelaacademia,ad-virtierontempranamentesobrelasconsecuenciasdeletéreasdelaemergenciasocialparalasaluddelapoblación,elac-cesoalosservicios,laprácticaprofesional–enparticularlaprácticamédica–,yparalademocráticatomadedecisionesenelsector.

Autoresyautoras,individualycolectivamente,reflexionansobrelaveracidad,pertinenciaeimplicacionesdelasjusti-ficacionesdelaEmergencia.Sobrelosintereseseconómicosque subyacenaestadeclaratoriaqueprofundiza la lógicamercantildelaLey100de1993,yatentacontralosprinci-piosdeigualdad,solidaridadyequidad.Sobrelaexclusióneneldebatedeunaconcepciónampliade la saludy susdeterminantesydeunanecesariapolíticadeEstadoensaludpública.Peroprincipalmente,sepronunciansobreelimpe-rativodeavanzarenlaconstruccióndeunnuevomodelodesalud, público, universal, integral, participativo, equitativoy desmercantilizado, que garantice por fin la salud comounderechofundamental, inalienablee irrenunciable,ynocomounfavor.

Esta publicación se convierte así en un registro históricode nuestro papel como académicos y académicas en lasdiscusionessectorialesyeneldiseñodepropuestasalter-nativasal‘estadodecosas’ensalud,lascualestieneneneldebateylamovilizaciónpropiciadosporlosdecretos,lafuerzanecesariaparasudefensaydesarrolloentiemposdecontinuidadpolítica.

Amparo Hernández BelloProfesoraasociada

PontificiaUniversidadJaveriana(PUJ).CandidataaDoctoraenSaludPública,

UniversidadNacionaldeColombia.


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EMERGENCIa SOCIaL Y LEY 100�

DebatesensaludpúblicadelDoctoradoInterfacultadesenSaludPública

Panelistas: Cecilia López Montaño, Guillermo Asprilla Coronado, Román Vega Romero

Moderadora: Amparo Hernández BelloBogotá,UNC,febrero5de2010

ElDoctoradoInterfacultadesenSaludPúblicadelaUniver-sidad Nacional de Colombia realiza mensualmente sesio-nespara tratar temasestructuralesydecoyunturasobre lasaludyelsectorsaludenelpaíscomoelquenosconvocahoy,conestetipodereunionesseratificaquelaUniversidadhacepartedeldebatenacional.

El19denoviembrede2009,elpresidenteUribeinformósudecisióndedeclararelEstadodeEmergenciaSocialconlafinalidaddeobtenerrecursosadicionalesparaquelosentesdepartamentalescubran los serviciosde saludnoconteni-dosenelPlanObligatoriodeSaludyparacumplirconlosmandatosdelaCorteConstitucionalenlaDeclaratoriadelaSentenciaT-760de2008tendientealaunificacióndelosplanesdebeneficiosenelrégimensubsidiadoyenelrégimencontributivo.Paraesosefectosconformóunacomisióninte-

8 Lasintervencionestranscritasyeditadasfueroncorregidasyajustadasporlosautores.


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Cecilia López Montaño, Guillermo asprilla Coronado, Román Vega Romero

gradaporlosMinistrosdeHaciendaydeProtecciónSocial,elDirectordePlaneaciónNacionalydelegadosdelosentesterritoriales,aquienescomisionóparalaelaboracióndelosDecretos.

EnColombiaelEstadodeEmergenciaeconómica,socialyecológicaesunodelostrestiposdeestadosdeexcepciónjuntoconelEstadodeguerraexterioryelEstadodeconmo-cióninterior,quesegúnelArtículo215delaConstituciónNacional reglamentadoconlaLey137de1994,habilitanalPresidenteparadeclararlaemergenciaporunperiodode30días,siemprequesobrevenganhechosqueconstituyangravecalamidadpúblicaoqueperturbenenformaseriaeinminenteelordeneconómicoysocialdelpaís.DuranteeseperíodoelPresidenteysusMinistrospuedendictarDecretoscon fuerzadeLeyydeaplicación inmediata (que inclusopuedenderogarnormasvigentes),loscualesdebencumplircontreselementoscondiciones:

1. Estardestinadosexclusivamenteaconjurarloshecho

quemotivanladeclaratoriadeemergenciasocial.

2. Justificarlainsuficienciaeineptituddelosinstrumento

legalesvigentespararesolverlasituación,y

3. Justificarquenoeraposiblepreverlascausasquedier

origenaesadeclaratoria.

Laintenciónexpresadadesdeel19denoviembresemate-rializóconelDecreto4975del23diciembrede2009porelcual sedeclaraelEstadodeEmergenciaSocial, y treceDecretosadicionalesentrediciembre23de2009yenero21de2010,quetuvieroncomomotivaciónprincipal lacrisisfinancieradelsectorquepone en riesgo la salud para todos los colombianos.Crisisqueestaríamotivadapordosfactores


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Emergencia social y Ley 100

fundamentales:1)LainsuficienciaderecursosqueresultadeuncrecimientodelademandadeserviciosnocontenidosenelPlanObligatoriodeSalud–ynocontempladosporlaLey100de1993–,sobrelacualelGobiernohacegranénfasisy califica de irracional, injustificada, abrupta, acelerada, inusitada y sobreviviente, acusandoa lospacientes, usua-rios,profesionalesyjuecesdecausarla.2)Losproblemasenlaasignación,distribuciónyflujoderecursoscomoconse-cuenciade lasdificultades en las relaciones contractualesentrelosdistintosactoresdelsistemaasaber:losenteste-rritoriales,lasaseguradorasylosprestadores.Noobstante,enlarealidadtalesproblemasfinancierosdelsectorhanso-brevenidoenunacrisispermanentedelsistemageneraldeseguridadsocialensaluddesdesuimplementación,yhanconstituidounodelosprincipalesargumentostrasdistintasiniciativasdetransformacióndelsistema.

Los Decretos son un intento por profundizar la racionali-dadneoliberaldelareformaalsistemadesaludiniciadaaprincipiosdeladécadadelosañosnoventaconlaLey100ymantenidaconlaLey1122de2007.Contrarioalodefen-didoporelgobierno,distintasvoceshanseñaladoqueestacrisisfinancieraeselresultadoesperadodelasdeficienciasestructuralesdelsistemaynosuorigen,señalandocomolosproblemas más graves y urgentes aquellos que amenazanla garantía del derecho a la salud en Colombia, entre loscualesestán:lasbarrerasparaelaccesoalosservicios,lasinequidadesresultantesdelafragmentaciónporregímenesdelsistema,laimposibilidaddecumplirconelobjetivodeuniversalizar lacoberturadelaseguramientoyelaccesoalosservicios,ylaslimitacionesdeunsistemadecaráctercu-rativoparalidiarconlosdeterminantessocialesdelasalud.Porelloexistenseriaspreocupacionessobreladeclaratoriadeemergenciasocialyacercadesusposibilidadesparare-


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solverlosgravesproblemasexistentes.Preocupanenparti-cularlossiguientesasuntos:

- Lasdisposicionesqueseñalan igualar losplanesybefi-cios“porlobajo”ylareduccióndelosbeneficiariosdelossubsidiosqueafectantantoalospobrescomoalosestratosmediosdelapoblacióncomprometiendoelac-cesoefectivo.

- Laexclusióndebeneficiosdelplanobligatoriodesalud,queenadelanteconfiguraránlosplanesexcepcionales,dandolugaraunmercadodeserviciosquedependedelacapaci-daddepagodelaspersonasyprofundizalainequidad.

- Losefectosqueparalaseguridadfinancieradeloshoga-restieneelpagodeserviciosconcargoalascesantías,a las pensiones voluntarias, a los ahorros y patrimoniofamiliaroalacapacidaddeendeudamientodelasperso-nasydelasfamiliasconelsistemafinanciero.

- Laestrictaregulaciónycoartacióndelaprácticaprofe-sional.

- Lasconsecuenciasparalaredpúblicadeprestadoresquetienenladisposicióndelostopesdecontrataciónconlasempresasaseguradorasdelrégimensubsidiadoy,

- Elcarácterregresivodelosnuevosimpuestosalacerve-za,licoresycigarrillos.

DeestostemasysobreeldebatepúblicoquelaEmergen-cia ha suscitado con la participación de diversas voces:pacientes y usuarios, profesionales, prestadores de servi-cios,mediosdecomunicaciónylacomunidadengeneral,trataránnuestrospanelistas,vocesindependientesquenorepresentanalosgremiosnilosinteresesdeningúnactorinstitucionalenelsistema.


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EMERGENCIa SOCIaL Y LEY 100

Cecilia López Montaño

Siempreesungranplacerveniraesteescenarioymecom-placequelaUniversidadNacionaldeColombiaestéposi-cionándoseenlosdebatesnacionales.

Estamos en un momento muy importante en términos delfuturodelacalidaddevidadeloscolombianos,ycreoqueel tema va a tener que derivar, tarde o temprano, en unagranreformadelasalud.Peroesareformaalasaludnosehacesóloconactoresinteresadosnidemaneraimprovisa-da,comotampocoolvidandolahistoriaydondeestánloserroresylosaciertos.

Hetituladomipresentación“EmergenciaSocialyLey100”y tratarécuatro temas:ContextodelaLey100,problemasacumulados,diagnósticoactualytemascentralesalrededordelaEmergenciaSocial.

1. Contexto de la Ley 100

Comorecordarán,yoeraDirectoradelSeguroSocialaprin-cipiosdelosañosnoventayrenunciécuandoestuveendes-acuerdoconlaLey100,porqueenesemomentolaseguri-dadsocialerasólosobreel“negocio”delaspensionesquesequeríaprivatizar totalmentecomoenChile,ynoestabaprevistoreformarlasalud.Eraunabsurdoquenosetocaranlostemasdesaludydeaccidentesdetrabajo,yahíempezóunapeleaconJuanLuisLondoño.Élqueríaunaseguramien-to privado y nosotros (con Mauricio Restrepo, mi directordesalud,quiensalióconmigodelISSjuntoconotrosveintefuncionarios)defendíamosunaseguramientopúblico.Final-mente,despuésdemilesdeesfuerzosganamoslapelea,pero


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enelprocesodelareglamentación,condecretoshechos“alacarrera”seprivatizóelsistema.Llegamosaunmercadodeaseguramientosinregulación,olvidándoseunprincipiofun-damentalyesque“sinEstadonohaymercado”,esdecir,queelmercadofuncionacuandohayunEstadoqueloregula.

¿CuálesfueronlossupuestosdelaLey100?Comosemues-traenlatabla1,paraquelaLey100operaradebíancum-plirseseissupuestosmacroeconómicoscentrales:Uncreci-mientoeconómicoentérminosrealesdel5porciento;uncrecimientodelempleoasalariadode3.5porciento(unodelos grandesproblemasque tenemoshoy); crecimientodelempleoindependientede2.1porcientocomomínimo;uncrecimientoanualdeingresosrealesde1.8porciento;uni-versalizaciónyunificacióndelosplanesenelaño2001,yun aseguramientode la poblaciónpredominantemente enel régimencontributivo (Dos terceraspartesenel régimencontributivoyunaterceraparteenelsubsidiado).

Tabla1

SUPUESTOSDELALEY100 %

Crecimientoeconómicoentérminosreales 5,0

Crecimientodelempleoasalariado 3,5

Crecimientodelempleoindependiente 2,1

Crecimientodelosingresosrealespromedio 1,8

Universalizaciónyunificacióndeplanesenelaño2001

2/3delapoblaciónenelcontributivoy1/3enelsubsidiado

Conloscitadossupuestosalagenteseleolvidandoscosas:loqueseestabaconstruyendoeraelsistemadesaluddelfu-turoydebíavigilarsesitalessupuestossecumplíanono.


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DehechovariosproblemasquepresentaelsistemahoyseoriginaronenlamismaLey.Siseibaacrearunsistemadeaseguramientopúblico,laideaeraquelaEPSpúblicafuerael Seguro Social. El ISS debía ser una EPS de muy buenacalidadquepermitieraregularelmercado,locualimplica-bauna cirugía a fondo, que a lapostre resultó siendoundesastre.

ElSeguroSocialteníaproblemasparalaatencióndelasco-sas cotidianas, pero tenía también grandes beneficios. Seconvirtióenelseguromédicodelosenfermosgravesaquie-nes hoy nadie atiende. Por eso se avanzó en tantas cosascomolostrasplantesolacirugíademano,porquenoteníalímites ni pre-existencias y los mejores médicos, aquellosque querían hacer algo realmente bueno en su profesión,sepeleabanparaentraralSeguro.PerodesdeelgobiernodeGavirialaideafuesiempreacabarloporqueteníaseriosvicios,ynuncasevalorólaposibilidaddetransformarlo.

Porotraparte,nosepuedediseñarunsistemadeasegura-mientotangrandeytancomplejoconunaSuperintendenciadeSaludtandébil,inocuaycorruptacomolohasidoenal-gunosmomentos.Recordemosqueestegobiernollevasieteaños,lamitaddelavidadelaLey100,ynovigilóelcum-plimientodelossupuestos.Muchodeloqueestápasandohoydebióhaberlovisto,haberloprevistoyhaberactuado.Quealfinaldelsegundoperíodosevengaadarcuentadelosdramasesexpresióndesimplementehaberignoradountematansustantivodelpaíscomoeldelasalud.

2. Problemas acumulados de la salud

Unodelosterrenosenlosqueestegobiernohubierapodidoactuareseldelaactualizacióndelplanobligatoriodesalud;


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peronohahabidounanálisisserio,nisehatenidoencuentaquelamedicinaesunadelascienciasmásdinámicas,dondesucedenmuchoscambiosqueesnecesarioincorporar.

Tampocosegeneróningunadelascondicionesparaqueelsistemafuerasosteniblefinancieramente.Elrégimensubsi-diadoterminósiendoel60porcientodelaseguramientoloqueobviamentevaencontradelasostenibilidadfinancieradelsistema,creándoseunproblemacríticoquenoprevieronytampocoresolvieronensumomento.

¿Quépasóconlossupuestos?

Elcrecimientoquedebíaserde5porciento,fuede2.48porcientoentre1993y2001,yenelperíodo2002-2008de4.91porciento.En1999laeconomíadecrecióporprimeravezen60añosmásde4.3porciento.Yaunqueelcrecimientoenesteperiododegobiernoestuvocercanoaloquesesupuso,elgranproblemahasidoeldecrecimientodelempleoformal.LaUniversidadNacionalhasido laúnicaquehamostradoconcifrasclarasestecomportamientoyelque lacategoríaocupacionalquemáshacrecidoesladetrabajadorfamiliarsin remuneración.Esdecir, lagenteestá trabajandoporunplatodecomida.Porsupuestoestenoeselpaísquepermitesostenerunsistemadeaseguramientocontributivo.

3. Diagnóstico actual

¿Cuáleslasituaciónahora?Entre2000y2004semantuvounpocoelprincipioquehaciaviableelsistema:queelrégimencontributivo, que pagan tanto patronos como trabajadores,fuerasuperioralrégimensubsidiado.PeroapenasseposesionóelpresidenteUribeenel2002,loquehizofuedispararelré-gimensubsidiadoconundescaradopopulismo–quenolehe-moscobradocomotoca–yenel2007elCongresoavalólaLey


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1122quehacedoscosasimperdonables:subirlacotizaciónensalud,haciendomáscaroelempleoformal,ytomarladecisióndeuniversalizarlasaludatravésdelrégimensubsidiado.

Elgráfico1muestraestastendencias.Hoytenemos53.1porcientodelosafiliadosalsistemadesaludquenopagany39.2porcientoqueaportan.Estoencifrasabsolutassigni-ficaquehay24millonesdepersonasconcarnérecibiendogratis 60 por ciento de los beneficios que reciben los delcontributivo,y17millonesconcapacidaddeaportar.Dees-tosúltimospagansóloalgomásdeseismillonesquesonlosquienes realmenteestánenel trabajo formal, aúncuandoelMinistrodelaProtecciónSocialinsisteenquesonochomillones.CreámoslealMinistroquesonochomillonesdepersonaslasqueestánsosteniendoelrégimencontributivo,yquedan“colgados”tresocuatromillonesqueestándes-vinculados.Ellosignificaqueestegobiernoquiebralabase,elpilardel funcionamientodel sistemadeaseguramiento,parahacerpopulismoydispararelrégimensubsidiado.

Gráfico1Evolucióndelacoberturadelaseguramiento

porregímenes2000-2009

20

25

30

35

40

45

50

55%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

22,5 25,7 26,1 26,7

34,3

45,146,7

49,2

53,1%

50,6

33,531,0 30,0

31,0 32,8

37,7 37,438,9 38,8 39,2%

Contributivo Subsidiado

Fuente:MinisteriodelaProtecciónSocial,septiembrede2009


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Poresohevenidopeleandocadaproyectode ley.Porquenosuman,norestan,nomultiplican,espuropopulismo,in-cluyendoeldecretoqueacabadepresentarlaélitedelpar-tidoliberalenelquehayenemilderechosdelospacientes.¿Para qué le crean ilusiones a la gente cuando el sistemaestáquebrado?Eseproyecto -lodigoaquí claramente-, esirresponsable,oportunistayclientelista.Yesteesunodelosfactoresquequebróelsistema.Poresohayqueestaralertaconlareformaquevenga,porquesilemetemospopulismo,nohabrásistemadesaludquefuncione.

Unode los temasmásgravesquehevenidodenunciandoconsisteenqueparaentraralrégimensubsidiado,aFamiliasenAcciónoatodasesaslimosnasquedaelgobierno,setie-nequeestarenelSISBEN1o2,queenestemomentoabar-canmásde29millonesdepersonas.Lagranpreguntaquehehechoalgobierno,yaúnnomeresponde,esquesihay30millonesdepobresde45millonesdecolombianos, lapobrezaesde67porciento,¿cierto?Perosilapobrezaquereconoceelgobiernoesdesólo46porciento,elnúmerodepersonasenlosniveles1y2deberíaserdesólo20millones.Entonceshaynuevemillonesdecolados.Elmaldesiempredelascifrasdelsectorsaludsehaagravado.Hayunestudioquemuestraquehaygenteenelcontributivoyenelsubsi-diado,yotroquemuestraqueseestádesperdiciandomásdeunbillóndecuposdelrégimensubsidiado,cuposquenosetraducenenafiliados.GranpartedelapérdidadedineroestáenCasanare,Cesar,MagdalenayelsurdelVichada.

Porotraparte,sialgohadañadoelsistema,ademásdelpo-pulismodelPresidente,eselcomportamientodelasasegu-radoras.Alnotenercontrol,hanprocedidoaconvertirestesistema,noenun sistemade salud, sinoenunodeenfer-medad.Seacabólaprevención.Seacabólaposibilidaddeatendera tiempoenfermedadesparaquenodegenerenenpatologíasmáscostosasydefinitivas.EnlamedidaenquelasEPSposterganlosservicios,impidiendo,porejemplo,unTAC


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osistemasmáscostosos,lospacientespierdenyellasganan.Estolohanseñaladobienlosexpertosensaludpública.Nohayunsistemadeprevenciónnipromoción,nosehanactua-lizadonihomologadolosbeneficiosdelosPOS,ynoexis-teadecuadocontrolsobrelosserviciosqueofrecenlasEPS.EstoexplicaelhechodequelaCorte,conlaSentenciaT-760de2008,hayadefinidolaigualacióndelosplanes.

Aunque me parece doloroso lo que ocurre hoy, creo quelaconcepcióndelaLey100fuelacorrecta,porquedeto-daslasreformasensaludquesehabíanhechoenAméricaLatina,éstaeralaqueteníalacotizaciónsolidariaentantoloscontribuyentesqueteníandinerodebíanaportaralfon-do,yelgobiernodebíahaceruntraspaso.Sinembargo,nosaguantamosqueunaLeyqueeralamássolidariasevolvieraundesastreynodijimosnada.Noapoyamosaloscríticos.Aplaudimosaunosgobiernosyministros ineptos,yaunacantidaddegentequedestruyóelsistema.

Lapreguntaes¿quévienedespués?Alavezquesedispa-róelrégimensubsidiadosedisminuyeronlastransferenciasparapagarlo.¿RecuerdanlofelicesqueestabanenelCon-gresoaprobandolareduccióndelcrecimientodelastrans-ferencias?Primeroseleapuntaalaspersonasquesetienenqueatenderenelrégimensubsidiado;luegonosepagaelparipassu (que es lo que el gobierno tiene que pagar porcadapesoqueserecaudaenelcontributivoyyaledebeseisbillonesdepesosalsistema),ytercero,disminuyeelcreci-mientode recursos de los entes territoriales.Noobstante,elgobiernonoreconoceerradoestediagnósticoy,además,nosabecuántoeselhuecofinancierodelsectorsalud,quétangrandeeselproblema,nicuántovaleigualarlosplanesdebeneficios.Nadiesabe.YunoconfrontaalMinistrodeHacienda,yélnotienelamínimaidea.


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Espreocupanteloqueestásucediendo.Vamosatenerquear-marunequiposerio,ysinoloarmaelgobiernoloarmalaso-ciedadcivilparasalirprontoconunareformadelasaludquevaloreelaseguramientopúblico.EsnecesariounificarlosPOSperoserequieresabercómosehaceycómosefinancia.

4. Problemas de la Emergencia Social

EnmiopiniónhaytresproblemasgravesenlaEmergen-cia Social reciéndeclarada. El primero consiste enqueno hay un diagnóstico claro acerca de lo que está pa-sandoconelsectorsalud;ysinosetieneundiagnósticoclaro,nosepuedetenerunasoluciónadecuada.Sileeneldecreto4975de2009,laculpalatienetodoelmundo.LatienenlosserviciosNo-POS,laCorte,losmédicos,losseñoresdelosmedicamentos,enfin,peronosedicequefueelgobiernoquienquebróelsistema.

ElsegundoproblemaeslaindefinicióndelPOSqueescla-ramente una irresponsabilidad. Los Decretos dicen que elPOSeselmínimo,yprobablementepuedeserunpoquitomásqueelsubsidiadoporque,aligualarselosplanesalgunaplata del No-POS puede meterse allí, pero definitivamen-tenoseráelpaquetedelcontributivoquecontiene40porcientomásserviciosqueeldelrégimensubsidiado,porqueesovale.Loscálculosdelcostodeigualarlosdospaquetesporloalto,esdecir,poreldelcontributivo,sonentrecincoyseisbillonesdepesos.

Tercero,ni laFiscalía,ni laContraloría,ni laProcuraduríahandadoinformaciónsobrelosactorestrasdelosdecretos.NoshemostenidoqueenteraratravésdelosnoticierosyderevistascomoCambio.Ayer,porejemplo,nosenteramosporNoticiasUnoqueunactorimportanteenlaformulaciónde


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losDecretosesunapersonaqueharepresentadoalasEPS.LaverdadesquealasEPSnolastocanysilohacenesparadarlesbeneficiospagándoleslascuentasoreconociéndolescuentasqueestabanfueradelasposibilidadesdepago.

Ayer incluso hablaba con un funcionario de una EPS quenegóquelasaseguradorashubieranmetidolamanoenlosDecretos.Ydijoque,contrarioaloquesedice,elloshabíansalidoperjudicados.Yolerespondíqueesonoeracierto,yqueestabanhaciéndolesdañoa losenfermos,a losmédi-cos,yamuchagente.LasEPSsonactoresinteresados,faltosdeética,yaesosellamacorrupción.

Ahorabien,sielgobiernotieneplata(cincooseisbillonesdepesos),¿porquédeclararunaemergenciaysubirlosimpues-tosaltabacoylicores?,¿paraconseguirunbillónounbillóndoscientosmillonesdepesos?PorqueunooyealPresidenteyalMinistrodiciéndolementirasalagentesobreloquein-cluiráelPOSque,segúnellos,con la reglamentaciónserámásquelobásicodefinidoenlosdecretos,peroesojurídica-mentenoesposible.Losdecretosnohandebidosalirsinoseteníaclaroestoysinoseteníalistoeltemadelafinanciacióndelsistema,queeselotroerrordelaEmergencia.

HaceunosdíaslepreguntéalMinistrodelaProtecciónSo-cialdóndeestánloseconomistasdelgobierno; losdeHa-ciendaylosdePlaneación.Sielsistemavaallevaralauni-ficacióndelosplanes,enlaversiónampliaoenlaestrecha,nosepuedefinanciarporelrégimencontributivotalcomoestáhoy.Siustedysupatronopaganel12porcientoporunpaquetedesaludyustedsabequehayunagrancantidaddegenteaquienledanlomismosinpagar,entonceslopien-sa,nadieestantontodecotizaralrégimencontributivo,ymenoscuandoseanunciaquesisuenfermedadesgraveyustedtienedinerodebepagarconsusrecursos.Creoqueno


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haberdefinidoelrégimendefinanciaciónesunadelasmásgraves irresponsabilidadesdel gobiernoy granpartede laconfusiónquehayenestemomento.

Enresumen,creoquenosestamosagotandoconlaquejade-ra.Creoquesilareformanolahaceelgobiernolatenemosquehacerconlaacademia.Montemosunamisiónparaar-marelsistemadesalud,ahoraqueporfinestánsaliendolosresultadosdeun sistemaqueesequivocadoparamanejarunpaísdesigual,llenodeproblemasyenmediodeuncon-flictoquenoseresuelve.EnestolaUniversidadNacionaldeColombiatieneungranpapelquejugarporqueeslaúnicaqueestáteniendoecoenlosmediosdecomunicación.AlaUniversidaddelosAndes,delaquesoyamiga,laveotími-da;igualaFedesarrolloyamuchosotros.

Lasy los invitoaqueempecemosa trabajarcongentedeotros sectores para armar rápidamente esta misión y parahacer una verdadera propuesta como la del Brasil con elSistemaÚnicodeSaludocomoelseguropúblicodeCana-dá.Ojaláconservemoselpilarbásicodeunaseguramientomáspúblicoqueprivado,queayudea los46millonesdecolombianos.

Muchasgracias.


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LOS DECRETOS DE La EMERGENCIa SOCIaL: uN EjERCICIO aBuSIVO DEL PODER

Guillermo Asprilla Coronado

Buenosdíasatodaslascompañerasycompañerospresen-tes. Un agradecimiento muy especial a la Dirección delDoctoradoenSaludPúblicadelaUniversidadNacionaldeColombiaporhaberorganizadoesteeventoenunmomentotanoportunoytannecesario,dadoqueapenasestácomen-zandoelcumplimientodeestasnormasextraordinariasdelaemergenciasocial.

Un primer problema que quiero tratar es el relativo a lasconsecuenciasquepara lademocraciaenColombia tieneesteejercicioqueacabadehacerelgobierno.UnodelosmotoresfundamentalesdelmovimientoqueculminóenlaConstituciónde1991,fuelaconstataciónhistóricadequeenColombiaelgobiernohabíausurpadodurantedécadaslafacultadlegislativamedianteelusodedosinstituciones,porunaparteelestadodesitiopermanenteyporotrapartelaconcesióndefacultadesextraordinariasparalegislar,queelCongresootorgabaalejecutivo,sinlímitealguno.

Antesde1991,prácticamentetodalalegislaciónimportan-tedelpaísfueexpedidaporelPresidentedelaRepúblicacomoLegislador Extraordinario; por ejemplodesde1937hasta1991,ningúncódigopenalodeprocedimientopenalfueexpedidoporelCongresodelaRepública,lasnormaslaboralestantodelsectorpúblicocomodelsectorprivado,elCódigoContenciosoAdministrativoycasilatotalidaddelos códigosqueaun todavíanos rigen, fueronexpedidosporelEjecutivo.


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En laAsamblea Constituyente de 1991 nosotros, los inte-grantesdelaAlianzaDemocráticaM-19,propusimossupri-mir totalmente lafigurade las facultadesextraordinariasypresentamosunproyectoquedespuésseconvirtióennor-maconstitucional,sobrelalimitacióndelosestadosdeex-cepción.Sedispusoentoncesunconjuntodesalvaguardasconstitucionalesparapreservarlafunciónlegislativaenca-bezadelCongresodelaRepública,razónporlacualdesde1991nohabíamosvistoungobiernoquequisierahacerunareforma estructural por la vía de convertirse en legisladorextraordinario.Permitirestoes,comodecíaJamesMadison,autorde laConstituciónnorteamericana, entrar enel ám-bitodeladictadura.Madisondefiníaladictaduracomolaconcentracióndetodoslospoderes(ejecutivo,legislativoyjudicial)enunsolohombreogrupodehombres.

EnestosdecretosdeEmergenciaSocial,lafacultaddelegis-larsobreunderechofundamentalcomolasalud,fueusur-padaabusivamenteporelPresidentedelaRepública.Estoesladictadura:ungobiernodispuestoatomartodotipodeme-didassintenerencuentalasotrasramasdelpoderpúblicoysinrespetarellímitedesuscompetencias.Porqueaúnconlacoaliciónmayoritariadegobiernoyconlainfluenciapara-militarquepuedateneresteCongreso,esdifícilquehubieraaprobadonormascomolasqueestánenlosmencionadosdecretos, y por eso se recurrió al ejercicio abusivo de lasfacultadesdeemergencia.Poresodebemosrechazarcomounatentadocontraunprincipiobásicodelademocracia,eldelaseparacióndepoderes,lautilizacióndelainstitucióndeestadoexcepcionaldeemergenciasocialcomopretextoparaqueelejecutivoseabroguelafacultaddelegislar.

Segúnladoctrinaconstitucional,paraquesejustifiquelade-claracióndeunestadodeemergenciadebenexistirhechossobrevinientesquecausenopuedancausardañosalcuerpo


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social.Cuandoseexaminalaexposicióndemotivosdelde-creto,estáclaroquenohaytaleshechosyquesetrataenrea-lidaddeproblemasestructuralesdelsistemadesaludcreadoconlaLey100de1993.Además,enlaexposicióndemotivoshayunaseriedeafirmacionesdifícilesdeprobarcomo,porejemplo,aquellasegúnlacualelgremiomédicosededicósospechosamente a recetar y aprescribirmedicamentosdemanerairracional,yenconsecuenciaquebróelsistema.

Diceelgobiernoenlapartemotivadeldecreto4975de2009.

Queelcrecimientoabruptoyaceleradode lademandadeservi-cios y medicamentos no incluidos en los Planes Obligatorios deSaludcomprometendemanerasignificativalosrecursosdestinadosal aseguramientogenerandoungravedeteriorode la liquidezdenumerosasEntidadesPromotorasdeSaludeInstitucionesPrestado-rasdeServiciosdeSaludydelasostenibilidaddelSistemaGeneraldeSeguridadSocialenSaludy,porende,amenazasuviabilidad,poniendoenriesgolacontinuidadenlaprestacióndelserviciopú-blicodesaludyelgoceefectivodelderechoalasaludyalavida.

Y en otro apartado lanza una acusación directa contra elgremiomédico:

Queenefecto,tantoenelRégimenContributivocomoenelRé-gimen Subsidiado se ha observado que algunos reguladores yagentesdelSistemadeSeguridadSocial enSalud incentivan lademanda o la oferta de servicios de salud por fuera de los in-cluidosenlosplanesdebeneficios,sinconsideraciónacriteriosde efectividad, sostenibilidad, costo eficiencia, racionalidad enelusodelosserviciosyrecursos,comotampocoalapropiaca-pacidad socioeconómica de los pacientes, con el consecuenteaumentoaceleradoenlademandadeserviciosymedicamentosnoincluidosenlosPlanesObligatoriosdeSaludyelincrementoostensibledeloscostosdelsistema.

Concluyeelgobiernoafirmando:

Quedemantenerse las actuales condiciones, se identificaunaelevadaprobabilidaddequesematerialicenalgunosdelossiguien-tesriesgos:cierredehospitalespúblicos,quiebradeInstituciones


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PrestadorasdeServiciosdeSaludyEntidadesPromotorasdeSa-lud,inviabilidadfinancieradeentidadesterritoriales,cesacióndepagosaltalentohumanoensaludydemásproveedores,asícomolaconsecuenteparálisisdelaprestacióndelosserviciosdesalud,conlocualseafectaríademaneragraveelgoceefectivodeldere-choalasaludparatodosloshabitantesdelterritorionacional.

Seestableceentonces,comofundamentodeladeclarato-ria del estado de emergencia, que el aumento aceleradodelaprescripcióndeprestacionesnoincluidasenelPlanObligatorio de Salud (prestaciones no POS) por parte delosmédicos,puedeconduciralailiquidezdelasempresasaseguradorasydelosprestadores,yamenazaconquebrarelsistemadesalud.

Estaesunagranfalacia,porqueresultaquelasEPShacemu-chotiemposequitarondeencimaelriesgodepagarlosmedi-camentosnocontenidosenelPOS,pueslospagaunacuentaespecialdelFondodeSolidaridadyGarantía,detalmaneraqueestonolaspuedequebrar.Esunamentiramonumentalpropiadelaaudaciadelosseñoresdeestegobierno,acos-tumbradosamentiryamentir,yeselnúcleodelaemergen-cia.QuienesconocenelsistemadeseguridadsocialensaludsabenquecuandoporvíadelatutelaseordenaelsuministrodeunprocedimientoounmedicamentonoPOS,hayunre-cobroalFOSYGA.DetalmaneraqueafirmarqueéstosvanaquebraralasEPSesabsolutamentefalso,yeseeselargumen-tobásicoquesoportaladeclaratoriadelaemergencia.

Ahorabien,¿cuáleselsentidodelosdecretosdelaemer-gencia?, ¿de qué se ocupan? Unos tratan el tema de laautonomíamédicaydelasprestacionesaquetienende-recho losafiliados;hayotrosque reglamentanelmono-poliorentísticodelosjuegosdesuerteyazar;yunosmásreglamentanfuncionesyorganismosdelsistema.Engene-rallosdecretossonunapequeñaymalévolareformadelsistema,paraempeorarlo.


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Miremos el tema de las llamadas prestaciones especiales.Diceelgobiernoqueenadelantesedenominaránprestacio-nesexcepcionalesalasprestacionesnoPOS.Loprimeroquehabríaquepreguntarsees¿porquétenemosqueaceptar larazonabilidaddelmecanismodelPOS?¿SabealguienporquétienequehaberPOSenColombiaynolohayenInglaterrayenotrospaíses?PuesporqueenColombiatenemosunsegurodesaludprivado,loqueimplicaqueelriesgodebesercuan-tificable;determinableconanticipación.ElPOSesunintentodeacotar,delimitardemaneraarbitrariaelgastoensalud,definiendoun listadopor lavíaadministrativa.Elproblemaconsisteenquelarealidaddemuestratozudamentequenoesposibledeterminardeantemanodequésevaaenfermarcadaindividuoycuálesvanasersusnecesidades.

AntesdelaLey100teníamosunsistemadecontrolque,amientender,eramásrazonable.Habíaunalistademedica-mentosyprocedimientosconsideradossuperfluosoinnece-sarios.Porejemplo,paracubrirlapatologíadelamiopíalasnormasprohibíanotorgarlentesdecontactoporquesecreíaquecongafaso lentesnormales sepodía tratar–comosediceahora–demaneracosto-eficiente.

Paramostrar la gravedaddel asuntode las prestaciones noPOS,permítanmecitarlesunejemplodemiexperienciaper-sonal.HagopartedeunaFundaciónquese llamaSaludalDerechoenlacualhemosinterpuestocercademiltutelasensalud.LaprimerafuehaceseisañossobreunproblemaqueaquejabaaunancianodemuypocosrecursoseconómicosresidenteenSoacha.Elpaciente,de75años, tenía tapona-mientodelasarteriasdelosmiembrosinferioresenun90porciento.Sufríadoloresinsoportablesycorríapeligrodequelaspiernasselenecrosaran.LosmédicoslehabíanprescritouninsumodenominadoStent,utilizadopararecanalizarlasvías


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circulatorias,queenesemomentonoestabacontempladoenelPOS.Sinembargo,setratabadeuninsumoabsolutamentevital.InterpusimoslatutelayordenaronalaEPSsuministrarlo.Estecasoilustracómoenmuchasocasioneslosprocedimien-tosnoPOSpuedensignificarladiferenciaentrelavidaylamuerte,oentrelaincapacidadylasalud.

Porestoyopreguntoalacomunidadqueseocupadeltemadelasaludsidebemosseguiraceptandopostuladosteóricoscomolosdecosto-efectividadycosto-eficiencia,quetienenjustificaciónsóloenunmodelodeseguroporlanecesidaddeacotarydeterminarelgastopreviamente.Dehechoelllamadoprincipiodecostoefectividad,elcualsignificaquehayquemedirycompararloscostosybeneficiosentredis-tintosprocedimientosomedicamentosparadeterminarquées o no razonable, es un criterio propuesto por el BancoMundialenelfamosoInformede1993.

¿Dóndeestálatrampayporquénodebemosaceptaresteprincipio?Elejemploclásicoeseldecompararelcostodeunavacunadeunoodosdólares–querepresentaahorrosencientosdeañosdevidasaludableparaunacomunidad–,conel costodealgunos tratamientosdecáncerqueenelmejorde loscasos representanunasobrevidadecuatroocincoañosparalosafectadosyunosgastosmanifiestamentesuperiores.Siguiendoesterazonamiento,dadalalimitaciónderecursos,nodeberíahabertratamientoparaelcáncer.

Elproblemaestáenaceptarqueeseprincipioseapliquedemanerageneralporqueimplica,paraunpaíspobre,quena-diedebeaccederalosprocedimientoscomplejosocostosossalvoquetengadinerooquetodoslosproblemasdesaludpúblicaesténresueltos.


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Piensoquesepuedeaceptarelcriteriodecosto-efectividadexaminandopatologíaporpatología.Porejemplo,entre lasdistintasformasdetratardeterminadotipodecáncersepo-dríaexaminarcuálesprocedimientossonmásomenoscosto-efectivos,peroenningúncasodeberíamosaceptarqueseleniegueeltrasplantedemédulaóseaaunniñoquelonecesiteconelargumentodequeesedineroestaríamejorinvertidoenvacunas,talcomolodicenlosneoliberales.Cuandolepaseausted,asumadreoasuhijo;cuandoseaunapersonaallega-daausted¿enquéquedaríalateoríadelacosto-efectividad?Lacríticadebeaplicarsealosprincipiosgeneralesybásicosdelsistemaynosoloasusaspectospuntuales.

Un tema muy grave es el relacionado con el acceso a laatencióndeespecialistas.Elartículo7ºdelDecreto133deEmergenciaSocialsobregarantíaenelaccesoaprestacióndeserviciosestablece:

Cuandoel accesoa los serviciosde saludenundepartamento,distritoomunicipiosevearestringidoolimitadoporefectodelaofertainsuficientedeespecialistasenMedicinaInterna,PediatríayGineco-obstetricia,lasinstitucionesprestadorasdeserviciosdesaludpodránprestarelservicioatravésdemédicosgeneralesconentrenamiento,paraquerealicenactividadesdebajaymedianacomplejidad.TambiénaplicaráenAnestesiologíaparalarealiza-cióndeprocedimientosquerequierananestesialocaloregional

LanormacitadaautorizaqueencualquierpartedelpaísunaEPSpuedaprescindirdetresdelascuatroespecialidadesbá-sicas(medicinainterna,gineco-obstetricia,cirugíaypediatría)yautoricequetalesserviciosseanprestadospormédicosge-nerales,inclusoquelaanestesialapuedadaralguienquenosea anestesiólogo. Es decir, se está modificando la ley quereglamentalaespecialidaddeanestesiología.Estamedidaesinadmisibleyescandalosa.Ademáshabríaquepreguntarsurelaciónconlaspresuntascausasdelaemergencia.

Porotraparte,¿cuáleslaimplicacióndelasdisposicionesdeemergenciaparaelpaciente?,¿porquésediceconacier-


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toqueestádificultandolaaccióndelatutela?,¿porquésedicequees lanegacióndelderecho?Porque losDecretosestablecenque si se requiereunmedicamentooprocedi-mientonoPOS,primerohayquepasarporunComitéTécni-co-Científicoydespuéscomprobarqueelpacientenotienecapacidadeconómica,esdecir,quenotienecesantías,pen-sionesobienesqueentregarengarantía.

ElDecreto128incluyeelsiguienteartículo:

Artículo 4o. Eficacia de las órdenes de las prestaciones excep-cionalesensalud.Lasórdenesdeprestacionesexcepcionalesensaludporpartedelmédicotratante,sóloseránválidasyeficacescuando cumplan los principios y procedimientos dispuestos enestedecretoyseanautorizadasporelcomitétécnicodeprestacio-nesexcepcionalesensalud.

Esta disposición es de tal grado de perversidad que estáorientadadirectamenteaimpediraljuezdetutelaquecon-cedaunaprestaciónnoPOS,puestoqueseenfrentaaunanormaconfuerzadeLeyquedeterminaexpresamentequelaordendelmédiconotienevalidezjurídicahastatantolaEPSno lavalideoapruebe.Laconsecuencia realconsisteenquequienrequieraalgoporfueradelPOSycarezcademedioseconómicosdeberáafrontarelriesgodemuerte.Porotrapartenoesjustificablequeaunapersonaquenecesitaunprocedimientoyhaestadopagandosusegurodurante20o30añosleexijanpignorarsuscesantías,supensiónosucasaenelmomentoenquemásnecesitaelcubrimiento.

Otroaspectoaconsiderareseldelosllamadosestándaresoprotocolos.Losprotocolossehanutilizadoparaprotegeralpaciente.Porlogeneralestablecenunconjuntodeactividadesmínimasparaprotegerlavidaylasaluddelpaciente,dictadasconbaseenlaprácticaylaevidencia.Ensulugarlosdecre-tosdesnaturalizanlaherramientadelprotocoloalestablecerunosmáximosinspiradosexclusivamenteenlafinalidaddeprotegerlosingresos,lasgananciasdelasEPS;esdecir,sonprotocoloscontraelpacienteyenfavordelnegocio.


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Comoconsecuenciasequiereobligaralmédico,contrasucriterio, a agotar un procedimiento “estándar”, aún en eleventodequesuconocimientoprofesionalleindiquequeesineficazparaelcaso.IgualmenteselepenalizasirecetamedicamentosnoPOSorealizaprácticaspor fuerade ta-lesprotocolos.¿Cómoesposiblequelosmédicosesténtantranquilosconesto?,¿cómonohahabidounadesobedien-ciacivilgeneralizada?

QuisieraleeralgunosdelosprincipiosdelDecreto128so-brelasllamadasprestacionesespecialesparaqueveamosaquénosestamosenfrentando:

Necesidad.Eselestadoenelqueunapersonarequieraprestacio-nesexcepcionalesensaludyquesonindispensablesparapreser-varlasaludyrepresentaunriesgoinminenteopeligroirresistibleparalavidasinosesuministran(Art.3,numeral1).

Losrequisitosparaordenarunprocedimiento“especial”querepresentepeligroirresistible,son:

Pertinencia.Eslarelevanciamédicadeunaprestaciónexcepcio-nalensalud,enlamedidaquesuprescripciónosuformulaciónestébasadaenlaevidenciacientífica,lasguíasdeprácticaclínicaoladoctrinamédica,paraunacondiciónespecíficadesalud(Art.3,numeral2).

Priorización.Eselconjuntodecriteriosquedebentenerseencuen-taparadeterminarelordendeprecedenciaeneltiempodelasso-licitudesyautorizacionesdeprestacionesexcepcionalesensalud,teniendoencuentalosrecursosdisponiblesylaurgenciavitaldelasmismas(Art.3,numeral3).

Oseaquehayquehacercolacuandounovaapedirunaprestaciónespecial,yaquínohayningúntérminoquejus-tifiqueladefiniciónde“excepcionalidad”.¿QuiéndijoquelasprestacionesnoPOSsonexcepcionales?Puedocitarlesotroejemploqueconozcodesdemiexperienciacomoabo-gado,yeseldeunfamosofallodelaCorteConstitucionalque le ordena al Instituto de los Seguros Sociales proveer


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alamadredeunaniñacuadripléjicamediosdetransporteparaasistiralaterapia.¿Esestounaprestaciónexcepcional?Segúnlosdecretossíporquehayqueprobarlanecesidadylaracionalidaddetalnecesidad.

CreoqueestodebesublevaralosmédicospuestoqueesunComitédelaEPSelquevaajuzgarlarazonabilidaddesusprescripciones y a definir los criterios de subsidiariedad yfinitud,yesoesimposibledeaceptar:

Razonabilidad.Sedacuandoelresultadodelarelacióncosto–be-neficiodeunaprestaciónexcepcionalensalud,estal,queameritalaprestacióndelamisma,frentealaincluidaenelPlanObligato-riodeSalud(Art.3,numeral5).

Finitud.Eslacondiciónsegúnlacuallosrecursospúblicosdispo-niblesydestinadosalacofinanciacióndelasprestacionesensa-ludsonfinitosy,porlotanto,hastaesacuantíasepuederesponderanualmenteporlasprestacionesexcepcionalesdesaludyporellodebenserpriorizadas(Art.3,numeral7).

Esdecir,elMinisteriovaafijarunpresupuestoyloquenoquepanosevaapoderco-financiar.Poresodecimosquelatutelaensaludseacabó.

Quisieraenestareflexiónincluirunaslíneassobreeltemadelaresponsabilidadmoral,éticaypolíticadelaatenciónmédica.Me excusanque siendo abogado trate este tema,perocomoestamosenunarelaciónsocialenlacuallasaludnosimplicaatodos,meatrevoaexpresarunaopinión.Soyadmiradordelvalorsocialdelaprofesiónmédicayreconoz-cosualtadignidad,perohayejemploshistóricosdecasosenloscualeselgremiomédicosehasometidoalpoderydelosefectosqueestotiene.

Cuandolosmédicossesometenalpoderybajanlacabezalasociedadestáabsolutamentecondenada.Parailustraresteasertopermítanmeleerlesalgunospárrafosdeunlibrotitu-


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lado“NosóloHitler.LaAlemanianazientrelacoacciónyelconsenso”deRobertGellately(2002): Hitlerpensabadesdehacíatiempoquedebíautilizarselaesteri-

lizaciónpararestablecerlapurezaracialdelacomunidad,perosemejantemedidahabíasidoilegalenAlemaniahasta1933.UnadelasprimerasmedidasintroducidasporeltercerReichfuelaleydejunio14de1933paralaprevencióndelnacimientodeniñosconenfermedadeshereditarias,quepermitíalaesterilizaciónfor-zosa.Alprincipiolaleyafectabaapersonasquesufríandistintostiposdeproblemasmentalesyfisiológicos,comoelretrasomentalcongénito,laesquizofrenia,laceguerahereditaria,lasorderaylaepilepsia.EstáLeydeEsterilizaciónfuellamadamodelodetodalalegislacióneugenésicadelaAlemaniaNazi.Losnuevostribunaleseugenésicosadjuntosalosdelaprimerainstanciaestabancom-puestosporunjuezydosmédicosencalidaddeperitos.

El75porcientodetodosloscasosfuerondenunciadosalostri-bunalesporlosprofesionalesdelamedicinaydelasaproximada-mente200milmujeresy200milhombresquefueronesterilizadosenelcursodelprograma,casitodoslofueroncontrasuvoluntad.Casiunascincomilpersonas,ensumayoríamujeres,perdieronlavidacomoconsecuenciadelasintervencionesalasquefueronsometidas,peroentodosloscasoslamedidatuvoefectospsicoló-gicosdevastadores.

A lahorade tomar lasdecisionesno sólo seutilizaroncriteriosmédicossinotambiénsociales,demodoquelasconductasinde-seablescomoelalcoholismoagudooinclusolaindocilidad,po-dríandarlugaralaesterilización.Lomismopodríaocurrirlealasmujeresquecambiabandecompañerossexualescondemasiadafrecuenciaoteníanmásdeunhijoilegitimo.

Enotroapartehablasobrelaeutanasia,otracampañafamo-sadelnazismocontra loselementoscalificadosvagamen-tedeasocialesylosmarginadosdelasociedad,enlacualintervinieronmédicosespecializados,enfermerasymuchasotraspersonasademásdelapolicía.

Elconceptodeelementoasocialveníaincluyendodesdehacíatiem-poalosdiscapacitadosinternadosenloshospitalesyalosniñosconalgúntipodeminusvalíayenmásdeunaocasióndespuésde1933,Hitlercomentóasusíntimosqueerapartidariodelaeutanasia.

Despuésmencionaeneltextolaformacomoseaplicóelpro-gramadeeutanasiaalosmilesdelimitados,discapacitados


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odisfuncionalessociales,ysegúnelcriteriomédico,fueronsometidosalacámaradegasoainyeccionesletales,osim-plementelosdejaronmorirdeinanición.

Noquierodesconceptuarlaprofesiónmédica.Sóloquierolanzarunavozdealertaalasociedad.Losmédicosnode-bensersirvientesdelpoder.Tienenunoslímiteséticosquesuprofesión les impone,yesperamosqueconocasióndeestosdecretossalgaareluciresecriterioéticoqueesfunda-mentalenlamedicina.

Paraterminar,lapreguntacentrales¿cuáleslasolución?

PueslasoluciónesderogarlaLey100.Nonosdejemosen-redarconlosdecretosysusconsecuencias.NoempecemosadiscutirsobreelComitéTécnicoCientíficoosobreelnoPOS. Sigamos en la luchapor acabar este sistemaque esinicuo.MuchosdelosaquípresenteshemosparticipadoenelMovimientoNacionalporlaSaludylaSeguridadSocialytenemosdesarrollosteóricosylegalessobreloquedebeserunsistemaalternativo.

AntesdequeexistieratodaestaparafernalianormativadelaLey100de1993sepreguntaba¿Quéeslocorrectoensaludpública?,¿quéeslocientíficamenteadecuado?,¿quéesloeficazparaevitar laenfermedado lamuerte?Lapreguntabásicaalaquedebemosresponderhoycomosociedades:¿Quéeslojustoensalud?

Muchasgracias.


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POR uN MOVIMIENTO DE REFORMa SaNITaRIa PaRa SaLIR DE La CRISIS Y GaRaNTIzaR EL DERECHO a La SaLuD EN COLOMBIa

Román Vega Romero

Buenosdíasparatodosyparatodas.TratarédenorepetirloquehanplanteadoladoctoraCeciliaLópezyeldoctorGui-llermoAsprillaenloquecompartodesusapreciacionesso-brelascaracterísticasnegativasdelaemergenciasocialparagarantizarelderechoalasalud.Sinembargo,adiferenciadelenfoqueconqueelloshananalizadolasmotivaciones,contenidoeimpactodelosDecretos,yocreoquesíhayundiagnóstico.

Elgobiernohaidentificadounproblema–quenoesexclu-sivodenuestrosistemadesalud–,aldecirquehayunade-mandadeprestacionesnoincluidasenelPlanObligatoriode Salud POS que amenaza la sostenibilidad financiera ylaviabilidaddelactualsistema,cuyogasto,aparentemente,sehaelevadoencifrasnoesperadas,porcausadelairra-cionabilidaddelospacientes,losmédicos,losjuecesylasineficienciasdelaredpúblicadeprestadoresdeservicios.Sobreesteaspectocentralversaelcontenidodelosdecretosdelaemergenciasocial.

Eseeseldiagnósticoqueelgobiernohahechoporquesa-bemosquenohahabidoningunaepidemiaenColombiaytampocohapasadonadaanormalenelusodelosserviciosambulatoriosyhospitalariosporpartedelapoblaciónqueexpliquelainusitadademanda.Estudioshechosporelpro-fesorFredyVelandiadelaUniversidadJaverianaconbaseenlasencuestasdecalidaddevida,indicanque,alcontrariodeloquediceelgobierno,entre1997y2003lautilizacióncayócomoresultadodelasbarrerasparaelaccesoimpues-tas por los actores del sistema, en particular las Empresas


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PromotorasdeSaludEPS;mientrasenelperíodoentre2003y2008crecióunpococomoconsecuenciadelosaumentosen la coberturadel aseguramiento, no sólo en el régimensubsidiadosinotambiénenelrégimencontributivo,produc-todelmínimoempleoganadoenelperíodo.Siunotieneunsegurodesaludesparausarlocuandolonecesita.

Seaducetambiénquelastutelassoncausantesdeesteusodesaforado,irracionaleinmoralporpartedelosenfermos,perolaverdadesquelastutelashanvenidocreciendodes-dehaceyavariosaños,locualpuedeserexplicadopordosrazones.LaprimeraesresultadodelaestrategiadeliberadadelasEPSdenegaralapoblaciónatencionescontenidasenelPOS,sobretododeaquellasqueseubicanenlallamada‘zonagris’,queconstituyen57porcientodelastutelas.Lasegunda,siunoexaminaelestudiodelaDefensoríadelPue-blo9,elrestodelastutelassonpornecesidadesdeatenciónfundamentalesparamantenerlavidaylacalidaddevidadelospacientes,loqueindicaqueelPOSesunplandeficientequenoreconocetodaslasprestacionesquerequierelapo-blaciónyquedeberíanserprotegidasenelmarcodeldere-choalaseguridadsocial,alasaludyalaproteccióncontralainseguridadfinancieradeloshogares.Siyoestoyafiliado,mesientoenfermoynomedanlaatención,pueshagousodelatutelaqueeselmecanismoquelaConstituciónmedaparagarantizarelderecho

Entonces,¿cuáleselrealdiagnósticofrentealtemadelfi-nanciamiento del sistema de salud cuando sabemos quegastamosalrededorde9.7porcientodelproductointernobrutoconunatendenciacrecientedelgastodebolsillo?Nodebemosolvidarqueconsucomportamientopopulistaeste

9 DefensoríadelPueblo,2009.LaTutelayelDerechoalaSalud2006-2008.Bogotá.


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gobiernohageneradounenormehuecofiscalyaumentadoelendeudamientoexternodelpaíshasta los50milmillo-nesdedólares;endeudamientoquetienequepagarporqueeseessucompromisoexpresoconlabancainternacional.Además,comocasiningúnotrogobiernoenelmundo,haaumentadoelgastoenlaguerrainternaenproporcionesquehoyasciendenacercadel6porcientodelPIB,sólocom-parables con los gastos gubernamentales al servicio de laguerraaescalaglobal.

Enrealidadestapolíticadelaemergenciasocial tienedosobjetivos: 1)Reducir el gasto públicopara responder a lacrisis fiscal, a la campaña electoral de Uribe a través delasistencialismo generalizado y, obviamente, para pagar ladeudaymantenerlaguerra.2)Estabilizaryaumentarlasga-nanciasfuturasdelnegociodelaseguramientoprivadoqueconestasmedidasencuentranuevosnichosdemercado,ydarflexibilidadalcapitalligadoalaseguramientoparaqueseextienda.Estosobjetivosnopuedenhacersevisiblesalosojosdeloscolombianosporque,deentrada,noseríaacep-tablelacalificacióndeemergenciasocial.ElpretextosonlasprestacionesporfueradelPOS.

Laracionalidaddeconjuntoquesereflejaenelcontenidode los decretos de emergencia social es la de abaratar elcostodelsistemadesaludatravésderegularelcomporta-mientodelospacientes,delosprofesionalesdelasalud,delosjuecesydelaredpúblicadeprestacióndeservicios,enfuncióndelcontroldeloscostosdelaatencióndelaenfer-medad; ligadaaciertas tecnologíasyaciertoenfoquedelconocimientocientífico.Deacuerdoconesainvasivalógicainstrumentallavidatienepocovalor,comopocovalortienelalibertadenelejerciciodelasprofesionesdelsectorsaludyenlaproduccióndelconocimiento.


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SiseobservaloqueseproponehacerconelPlanObliga-toriodeSalud,esclaroquelamedidaseorientaanivelarlosplanesdel régimensubsidiadoydelcontributivo ‘porlobajo’, conel contentillodeaumentarunpoco losbe-neficiosdelospobres.Seproponepriorizarlasatencionesbásicas, lacalidady la tecnologíamediade los serviciosensaludeintroducirlatécnicaeconómicadeevaluacióndecosto-efectividadparadefinir la inclusiónde lasaten-ciones. La consecuencia será necesariamente una mayordisminucióndelPOSdelrégimencontributivo.

¿Cómoesposiblequeparaatender laenfermedaddeunapoblaciónquetieneenfermedadescatastróficasdealtocos-topordoquier–yquevaatenerlasmásporqueenvejecemos(pasamosde70a74añosdeesperanzadevida)–,eslatec-nologíadenivelmedio laúnicaquedebe sergarantizadacomoderecho?Algunoscolegassepreguntandequétecno-logíadenivelmediosetratasinosotrosnosomospersonasdevalormedio.EnfuncióndelcriterioderedefinicióndelnuevoPlan, esunhechoqueel accesoa los serviciosdesaludseráobstaculizadomuchomásquehastaahora.

Ahorabien,lamedidaqueobligaríaalosmédicosaremitirpacientesanivelesdealtoniveldecomplejidadsólocuandoseacosto-efectivoynoamenacefinancieramentealsistema,eslamásgrandeyarbitrariaintromisióndelgobiernoenelderechoquetenemosdeaccederalosservicioscuandolosnecesitemos.IguallamedidaquerestringeelsubsidioplenoparaelaseguramientoquelaLey1122de2007garantizabaalapoblacióndelnivel2deSISBEN,quienenadelantede-berásometersealcrucedelasbasesdedatosparadetectarsitieneingresoparacofinanciarlaatención,constituyéndoseenotroobstáculopara laafiliaciónyparaelaccesoa losserviciosdesaluddelospobres.


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EsteconjuntodemedidassobreelplandebeneficiosysobreelaccesoalosserviciosatentagravementecontraelderechoalasaluddeporsírestringidoenelmarcodelaLey100de1993.

Comoesta racionalidad invasiva tieneque extenderseportodos los poros de la sociedad, hay que regular excesiva-mente laproduccióndeconocimientoy laprácticadelosprofesionalesdelasalud.EsclaroqueladecisióndecrearelComitéTécnicoCientíficoqueenlaprácticaesunaes-peciedeSuperintendenciadelaproducciónyusodelco-nocimientocientífico,esunatentadocontra la libertaddeproducirelconocimiento.Elgobiernonopuedepordecretoestablecer cuál es elmétodo científico válido y aceptableparalasociedad.Todoslosquehacemosinvestigaciónydo-cenciaenColombiayenelmundoentero,sabemosquenohayunmétodoúnicodeproduccióndeconocimientoyquesólo losparesacadémicospuedendefinir las reglasmeto-dológicasyelrigor.Debemosrechazaresamedidaporqueatentagravementecontraeldesarrollodelamedicinaydelasotrasáreasyprofesionesdelasalud.Quéatrevimientoeldeestegobiernoalmeterlasnaricesenelmundodelacienciaydelaacademiacontamañadesproporción.

Esunhechoquelasmedidasorientadasaregularlaautono-míamédicadesconocenquelamedicinanoesunacienciaexactasinouncampodelconocimientoquesenutredemúl-tiples disciplinas con variadas racionalidades científicas encompetenciayquehaydemasiadaszonasdeincertidumbre.Demodoquedefinircuálesevidenciaspuedensercalifica-dascomoverdaderasdesdeunasciertasreglas,einvadirconlaeconomíautilitaristadecosto-beneficioycosto-efectividadelcampodelasrelacionesmédico-paciente,esunatentadocontra el ejerciciode laprácticaprofesional en el sector ycontralaéticadelcuidado.Losprofesionalesdelasaludno


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tratamosconenfermedades, tratamosconsereshumanos;ynoconcualquierserhumanosinoconunoquesufreoquetienemiedodemorir. Invadiresaéticaesunatentadocon-tralahumanizacióndelaprácticaprofesionalterriblementedeterioradaporlalógicadecontroldecostosdelsistemadesalud,yunaamenazaalaquedebemosresponder.

Estasmedidasdelaemergenciasocialatentantambiéncon-tra loshospitales públicos. Primero al decidir que las EPSdel régimen subsidiado tienen libertad de contratar hasta60porcientodelgastoensaludconlaredpública,conloqueseliquidabuenapartedelasfuentesdeingresosdeloshospitalespararesponderalamayordemandadelaumentodelacoberturadelaseguramientocomoloordenalaCorte.Segundo,porlaintencióndemejorarlaeficienciaatravésdeaumentaryexternalizarlaprestacióndelosserviciosconoperadoresprivadosque reemplazarána losmédicos, tra-bajadoresydemáspersonaldelasaludcontratado,dejandoconelnombredehospitalpúblicosóloun“cascarón”.

Noolvidemosqueelhospitalpúblicoesgarantíaderedis-tribucióndelaatenciónydematerializacióndelaequidadenelacceso,sobretodoparalapoblaciónmáspobreydis-persa;peroestambiéncampoparaeldesarrollodelconoci-mientocientíficoyladocencia.RecordemoselcalvariodelosprofesionalesdelasaluddelaUniversidadNacionalaquienesselescerraronsusámbitosdeprácticayseleshanegadoelapoyogubernamentalparalaconstruccióndeunainstituciónquerespondaalasexigenciasdeldesarrollodelaformaciónylaciencia.Sibienelhospitalpúblicopuedesercapturadoporelclientelismoylacorrupción,ypuedeserinflexibleen términosdeeficiencia, tieneunamisiónmásgrandequeladecontrolarcostosparaelsistemadesalud.Tienelamisióndeayudaragarantizarelderechoalasaludyadesarrollarlamedicinaenelpaís.


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Quisieraseñalarotracosaimportanteyestatienequeverconelatrevimientodequienesprodujeronlasnormasaldecirqueloscolombianosnotenemosderechosinoalatecnologíayalconocimientomédicoqueexistaenelterritorionacional.Selesolvidaqueestamosenunmundoglobalizadoyquenohayfronterasparaelconocimiento.QueloquenoexisteenColombiaexisteenotrasesferas.Siparaprotegersuvidaoladesufamiliaunapersonarequieredeunconocimientootecnologíaextranjerosquehamostradosereficaz,prohibirlaesotroatentadocontraelderechoalasalud.

Paraterminar,creoqueelcontenidodelosdecretosescon-sistentedeformaíntegraconlalógicaneoliberalinstauradaen1993conlaLey100.NoesciertoqueestaLeyhayasidobuenaparagarantizarelderechoa lasaludde loscolom-bianos,pues todasu lógicabusca favorecerelcapitaly lainversiónprivada.

CompartoloquehandichoCeciliayGuillermo:esmomentodecambiar lapolíticadesaludenColombia.Sinembargo,adiferenciadeCecilia,creoqueeslegítimalaaspiracióndetodos, y de los más pobres, de tener un plan óptimo y noelplanquesepueda.Estoydeacuerdoenquepuedehaberlimitaciónderecursos,peroesafrasenopuedeserpronun-ciadaenelvacíocuando6porcientodelproductointernobrutose‘meteenelhueco’delaguerra,sinningúnretornoentérminosdevidaparalosciudadanosyciudadanas.Ha-brátecnologíasdemasiadocostosasquenoseaviabletener,peroinclusoaquellatecnologíaoaquelconocimientoquenopuedasersoportadoenevidencias,puedeseruninstrumentoparamantenerlavidadelaspersonas,ylavidavalemásquecontrolarelgastodelsistema.

Primerocuidemoslavidaydespuésvemoscómocuidamoselcosto,peronoimpongamosunalógicasobrelaotra.

Muchasgracias.


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DEBaTE PúBLICOIntervencionesdelospanelistas(primeraronda)


Quieroaclarardospuntos.Dijequeelsistemateníaelemen-tosgrandesdesolidaridad,yquecuandoJuanLuisLondoñohizolosdecretosdelaLey100sesalióconlasuyaporqueterminóentregandoelsistemadesaludaunmercadodease-guramientosincontroldelEstado,yesanoeralafilosofíadelsistemadeaseguramientopúblico.Esoesloqueyocritico.

Porotraparte,yosoyeconomistaynoesquenoquieraqueColombiatengatodaslasposibilidadesdesalud,peronomegusta,comolohacenmuchosdemiscolegasenelCongre-so,crearilusionesquenosevanacumplir.DoctorRomán,enestemomentoesimposiblequeconundéficitfiscalde5porciento;unasituacióndepobrezadel46porcientoconochomillonesde indigentes, yungobiernoqueperdió laposibilidaddehacer ahorro en las épocasde crecimientocomolohizoMichelleBacheletenChile,sepuedanhomo-logar losplanesdebeneficiosPOSpor loaltoenelcortoplazo.Hayquetenerunsistemadeaseguramientopúblicoyfinanciaralossectorespobres.Eslaúnicamaneradega-rantizarunpilarbásicocomolotienehoyChile(elAUGE),quetieneya280prestacionesquesehanidoconstruyendocon la sociedad,porquenosepuedecubrir todo.Estonoesinfame,sinounarealidad.Poresoelsistemadefinancia-mientoesabsolutamentecríticoparanodecirlementirasynocrearlefalsasilusionesalos46millonesdecolombianos,sobretodoalosmáspobreseindigentes.

Román Vega Romero

Estoyconvencidodequeestepaístienelosrecursosnecesa-riosparagarantizarunsistemaintegralydeaccesouniversal.


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ElproblemaconsisteenquegranpartedeesosrecursossepierdendíaadíaenlaintermediacióndelasEPS,ymientrasellasseenriquecen,lasaluddeloscolombianosempobrece.Si liquidáramos las aseguradoras tendríamos más recursosparalasalud.Perosiademáshacemosunareformatributa-riaprogresivaquegrabeproporcionalmentemásalosricos,podríamosprotegercondignidadalosquehoydesgraciada-mentesonpobres.

Guillermo asprilla Coronado

Enlaactualcoyunturaloindicadoesunificartodaslasfuer-zascontraelsistemaactualdesalud.Todas las fuerzasnovamosaencontrarunaidentidadtotal,perodebemosponer-nosdeacuerdoenlobásico.

Estápordeterminarsecuáleslacosto-efectividaddelasEPSparaun sistemade salud: cuántocuestan,hastadónde sejustifican,ysiesmásbaratoymáseficienteunsistemaconEPSosinEPS,sinintermediariosfinancieros.Espertinentepreguntarsepor las consecuenciasque sederivaríande lasupresióndelnegociodeintermediaciónfinanciera(lasEPSprivadas). Dicha intermediación conlleva un conjunto im-portantedecostoscomolosasociadosconelprocedimientodefacturaciónenloshospitales,lapublicidad,lasutilidadesdelasEPSyotrasqueconformanlaenormecargaadminis-trativa.YosostengoquelasupresióndelasEPSrepresentaríaungranahorroderecursosque,bienutilizados,nosdaríanmásposibilidadesdeconstruirunsistemaquegaranticein-tegralidadyuniversalidadenlasalud.

Hastaahora lasEPSnohandemostradoqueel sistemadelaseguramientoprivadoesmejorqueel sistemadel serviciopúbliconacional.Todas sonaseveraciones ideológicas;ver-dadesamedias.Igualhapasadoconlaspensiones.Nosenga-ñarondiciendoqueseibaaahorrarcostofiscalprivatizando


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laadministracióndelosFondosdepensionesypasandoaunsistemadeahorroindividual;enlapráctica,elcostofiscalesmuchomásalto,cuatroocincoveceseldéficitqueteníaelsistemadeprimamedia.

Loquehahechoelneoliberalismoesconvertircadadere-choenunnegocioyenunmercado.Elobjetivodelestadosocial de derecho es precisamente el contrario: garantizarelderechoporencimadelnegocio.Silosneoliberalesfue-roncapacesdeliquidarelInstitutodeSegurosSocialesydeacabarconTelecom¿cuáleselmiedoadecidirnosaacabarconelnegociodelasEPSparapreservarelbiensuperiordelaSaludPública?

Intervencionesdelpúblico

Intervención 1

Quierohacerénfasisenque,sinduda,ésteeselatentadomássólido,máscoherente,porconvertirlasaludenunnegocio;porgarantizarelenriquecimientodealgunos,excluirlares-ponsabilidadestatalyvolvernosa todospagadoresdeestascuestiones.YcomoloexplicóelprofesorRomán,eselintentomásfuerteporpenetrarelordenamientocientífico,laraciona-lidadacadémicaylaéticaconunaimprontadenegociosqueponeenigualdaddecondicioneselbienestarylaganancia.Paramíestepuntoescrucialytienegravesimplicacionesso-brelaformaciónysobrelaprácticaprofesional.

Losdecretosfueronformuladoshacedossemanasydesdeentonceshanpasadodoscosasmuyimportantes.Laprimeraesquelasaludsehaconvertidoenuntemacotidiano.Nohaytaxi,salóndebellezaonúcleoacadémicodondeestonoseestédiscutiendo,locualesimportante,ytenemosqueponerelpieenelaceleradorparaqueesadiscusiónsesiga


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expandiendo,enelsentidodequecadavezmásgenteparti-cipe,yqueseprofundice,estoes,queentendamosmejorsuracionalidadyseamoscapacesdehacerpropuestas.

Porotraparte,tambiénestáocurriendoqueunacantidaddesectores están “arrodillándose” y, digámoslo con claridad,elgobiernoestádesesperadodandomigajas.Nopodemosahoravendernosporunplatodelentejas.Estoyescandaliza-dodeverlareaccióndealgunosgremiosyacademiasquedicenquelosdecretosestánbienyquevamosalucharporlareglamentación.

Nopodemosdesviarnos.Latareaclaradehoy,laquenosdebeunificaratodasytodos,eslograrquelosdecretosseandecla-radosinexequiblesporlaCorteConstitucional,porlasrazonesqueaquísehanenunciadoymuchasmás.Silogramosesosenosabreelterrenoparaavanzarenunareformadefondodelsistemadesalud.Nonosdesviemos.Hayquereforzarlamovi-lización.Sinonosmovilizamos,nosvanaenterrarvivos.

Intervención 2

Aquísehanusadotérminoscomojusticia,éticaymoral,yserecalcóelvalordelavida.Aunquelasenadorahizounllamadoa la realidad sobre el sistemadesde su visióndeeconomista,yocreoquehayotrarealidad.Eslarealidaddelavida,lasalud,lajusticia,laéticaylamoral,quenosoncategoríaseconómicasytenemosquedejardeverlasasí.

Intervención 3

Estenoesunproblemanacionalsinointernacional.Loqueestápasandoenelpaísnoesgravesóloparaloscolombianossinoparaelmundoenteroporqueelsistemadesaludcolom-


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bianoesunmodelodeexportación.Entonceslaresistenciatienequesernosólolocal,sinotambiéninternacional.Yporeso,en la luchaglobalizadapor lasalud,estamospromo-viendounaconferenciamundialcontralaprivatizacióndelossistemasdesaludqueseharáendiciembreenBrasil,conelapoyodelMovimientoparalasaluddelospueblosyotrosmovimientossocialesysindicatosinternacionales.

TenemosdivergenciasconlaposturadeladoctoraCecilia,peroenlacoyunturaustedestádenuestroladoporqueseoponealapolíticaneoliberalqueescontralacualtenemosqueluchar.

Peromisinquietudestienenqueverconelauditorio.Yomepreguntoparaqué los jóvenes siguen estudiandomedicina,enfermeríaocualquieradelasprofesionesdelasalud.Comomédicoenejerciciopormásde25años,porlasituaciónac-tualestoyapuntodedeclararmeenabsolutadesobedienciayabandonarelejercicioclínicodelamedicina.Debodenunciarque,comoluchadordelSeguroSocial,algunosdemismejoresamigos(compañerosycolegasquelucharonporlaprácticadeladefensadelosderechosdelospacientes),sehansuicidadoporelhechodehabersidodestruidoelISS.Loshospitalespú-blicosyelSeguroSocialhemossidoderrotados.

La situaciónesgraveyporesoes importantemovilizarse,resistir.Oapoyamoselderechoalavidayalasaludoelderechoalaguerra.Eseeseldilema.

Intervención 4

Creoquedeberíamosalegrarnosunpoquitodelaemergen-ciasocialporqueesunaformadequeelmismogobiernosehagaelharakiri.Lasituaciónactual tienequegenerarunareacciónmuyimportanteporpartedelasociedad,porquetengodudasdelacapacidadrealdeacciónporpartedelosactoresaquienescorresponde.


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ElCongresoesllamadoaejerceruncontrolpolíticoenpri-merainstancia,perosabemosqueéstees,ensumayoría,uncongresoarrodillado.YlaCorteConstitucionalseríaelactordecontrapeso,peromuchasvecessedeclaraseismesesounañodespués.Entonces,lasociedadensuconjuntoesquiendebe ejercer ese papel. Somos nosotros los que debemosgenerarunprocesoderesistencia,dedesobedienciacivil.

Intervención 5

Quierohaceruncomentariogeneralennombredelosestu-diantesquehemosestadoparticipandoenlasmovilizacio-nesdeprotestacontralosintentosdelgobiernonacional,ydelaRectoríadeestaUniversidad,deprivatizarlasentida-despúblicas.

Un número muy significativo de organizaciones sociales,políticas y sindicales hemos convocadoparamañanaunamarchaparaseñalarlealgobiernoquelasbasesmilitaresylosdecretosdelaemergenciasocial,sonlasmedidasmásabyectasycontrariasalinterésdelapoblación.Laprimeraporqueatentacontralasoberaníanacionalylasegundapor-quedeclaralamuertedetodaslaspersonasqueenadelantenotenganrecursosparasubsidiarsusalud.

Debemosabanderarungrandebateylamásgrandeoposi-ciónaestosdecretosyaestasmedidas.Tenemosqueconti-nuarmovilizándonosyorganizándonos,porquenopodemosser responsables de la condena a muerte de la poblacióncolombiana.

Intervención �

Quieroinsistirenelhechodeque,detrásdelosDecretos,hayunaclarapruebadelaalianzasólidaentreelgobiernonacionalylasEPSprivadas,ysedemuestracómolostécni-


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cosypolíticosdelaseguramientoprivadoenColombiahanvenidoconduciendolapolíticapúblicadesalud,ademásdeconsolidarsecomounactoreconómicoypolíticodegranpeso.ElCongresodelaRepúblicahapermeadoalgobiernonacionalconalianzasmuysólidascontralascualesesmuydifícilpelear.Enesesentido, frenteaunaopiniónpúblicaqueporfinhaemergidoparaoponerseaestaemergenciasocial,hoymásquenuncaesnecesariocrearunfrenteam-plioquelogrederrotarlosdecretosenunaprimerainstancia,yenunasegunda,evidenciarqueestepaísnecesitaunnue-vomodeloquegaranticeefectivamenteelderechohumanofundamentalalasalud.

YhayqueentendertambiénquelosdecretossonunaburlaalaCorteConstitucional.Elgobiernoseburladelasobliga-cionesquelaSentenciaT-760impartióalquererhomologarlosplanesobligatoriosdesaludporlobajoyporqueatentacontraelusodelatutelaconlaideadequelosserviciosNo-POSdebenserfinanciadosporelpropiobolsillo.

Quieroratificar lavoluntaddediversossectores,entreelloselMovimientoNacionalpor laSalud,parahacerun frentecomún para derrotar la emergencia. La herramienta funda-mentalporahoraeslamovilizaciónsocial,yporesomañana(febrero6)nosunimosalllamadoamarcharquesehahechodesdelareddeFacebookynossumamosalamovilizaciónquelascentralesobreras,laConfederacióndePensionadosyotrossectoressocialeshanconvocadoparael18defebrero.Llamamosalossectoresparlamentariosyalossectorespolíti-cosdeoposición,alasorganizacionessocialesyalconjuntodelaciudadaníaaquesesumen.Laúnicaformadederrotaraesteactorpolíticopoderosoasociadoconelgobiernonacio-nalesconunagranmovilizaciónenlascalles.


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Intervencionesdelospanelistas(segundaronda)


Quieroconcluircontrescosasmuypuntuales.Primero,creoqueelhechodequelasaludseaunderechofundamentalyareconocidocomotalporlaCorteConstitucionalnosllevaaldebatedefondo:esteesunEstadoSocialdeDerechoynounestadodeopinión.LlevotresañospresentandounproyectodeLeydetransformaciónsocial,queesunmandatoalgobiernoparaqueconlasociedaddefinaelcontenidodelosderechosesencialesqueestánconsagradosenlaConstitución,talcomoloestánhaciendoChileymuchosotrospaíses.HastaahoranoherecibidoningúnapoyoparahacerdeestoelprincipioderealidaddelderechoenelEstadoSocialdeDerecho.

MisegundocomentarioessobreelpapeldelCongreso.Creoquenohayposibilidadesdehacereldebatesobrecontrolpolítico.CrearonunaComisiónde12miembroscongentequesabedesaludperotienecompromisosconlasEPS,por-quelosotrosquesabendeltemaysonindependientesnoestán.ElcontrolpolíticohamuertoynohayposibilidaddequeloejerzaesteCongreso.

Terminodiciendoquesinoexistemovilizaciónsocial,nohay nada que hacer; es la única posibilidad. Es la prime-ra vez que veo que la movilización social puede parar aestegobierno,poresomañanaestaréacompañándolosenlamarchaconabsolutoconvencimiento.

Guillermo asprilla Coronado

Estoyendesacuerdoconlaapreciacióndequenohahabidosectores concompromisopolítico enesta lucha. El progra-mapresidencialdePetro,porejemplo,tienecomopostuladobásico,separarlapolíticasocialdelmercado,queesexacta-menteelproblemadelaLey100.Ydehecho,yollevoaños


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trabajandoconorganizaciones socialesy sindicalesenunapropuestademodeloalternativoyen laconstrucciónde lafuerzanecesariaparaviabilizarla,demaneraqueyahaymu-chocaminorecorrido.Esperoquetengamoslacapacidaddereacciónalaalturadeldesafíoquesignificaelcambiodelosdecretos.

Quisieratocareltemadelasconsecuenciasdelosdecretosquesemequedóentreeltintero.

-Sobreloshospitales.Enlosdecretossesuprimelaobligacióndecontratarmínimoel60porcientodelosserviciosconlaredpública,yensulugarseexpideunanormaqueautorizaalasEPSacontratarhastael60porciento.Esdecir,elmíni-mosetornaunmáximo.Desdeluegoestoesgravísimoparaloshospitalespúblicos,loscualesdependenfinancieramen-tedelacontrataciónconlasEPS.

-Tambiénhayqueponeratenciónalaorientacióndeexter-nalizarlosserviciosdeloshospitales,quenoesotracosaquelafragmentacióndelhospitalpúblicocomocomunidaddeservicios.Unhospitalnoessólounedificio.Reúneunaexperiencia,unsaberyunarelaciónconlacomunidad.

-CuandoseexpidiólaLey100seprohibióquelasempresasdemedicinaprepagadaincluyeranensusplanesprocedi-mientosdelPOS,yparagarantizarelcumplimientodelanormasesometióalasempresasacontrolporpartedelaSuperintendenciaNacionaldeSalud.Conlosdecretosdelaemergenciasocialelgobiernohasuprimido laobliga-cióndelaSupersaluddevigilarestosplanes.Resultaevi-denteentoncesquelamedidanotienerelacióndirectaconlascausasdelaemergencia,peroesunbuenejemplodesuverdaderafinalidad:Fortalecera losoperadorespriva-dosdesegurosdesalud.

¿Quépodemoshacerenelmomentoconcretorespectoalaemergenciasocial?LosDecretospasanacontrolautomáticodelaCorteConstitucional.SugieroquegruposoasociacionesdeprofesionalesdelasaludintervenganenlaCorteaportan-doelementos,argumentosycasossobretemasconcretos.


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TerminoreiterandoelcompromisodelPoloDemocráticoenesta lucha,y la invitaciónaparticiparen lamovilización.Creoquedebemoshaceruntrabajopedagógicopermanen-teparatraducirestosdecretos,explicárselosalagenteeirconstruyendounavoluntadcolectivaquenosllevealade-rogatoriadelaLey100ynospermitaconstruirunsistemanuevodesaludyseguridadsocial.

Román Vega Romero

Esimposiblequedemosestabatallaparaquetodosigaigual.Esimperativotumbarlosdecretosdeemergenciasocial,perotenemosqueavanzarenladestruccióndelajauladehierroquesignificatodalapolíticaneoliberaldesalud.

LaexperienciaalfrentedelaSecretaríaDistritaldeSaluddeBogotánosenseñóquenopodemoscambiarelsistemasóloconbuenasintenciones.Estamosenelmomentodegenerarun movimiento amplio, democrático, de reforma sanitariaquelucheporelderechoalasalud,porlaequidadensaludyporunsistemadesaluddeaccesouniversaleintegral.

Estasbanderasnoseránposiblessinocomprendemosquetene-mosquecambiarlascaracterísticasactualesdelademocraciaenColombia.Esimposiblequeconlaactualpolíticaeconómi-caflorezcaunsistemadesaludsostenible.Conlaconcepcióndeldesarrollodelacienciaydelatecnologíaqueimperaseahogaránlamedicinayeldesarrollodelconocimiento.Yconlavisióndequesoloesválidolocosto-efectivoyloquedefinelamedicinaoccidental,excluiremoslosconocimientosances-tralesdenuestrospueblosindígenasquereclamanelrespetodesucosmovisiónydesusprácticasensalud.

Creoqueeshoradeconstruirparticipativamenteunagrancoaliciónorientadaporunaplataformadeluchaqueinstau-reunfuturodistintoenestepaís.Esaesnuestratareayaelladebemosentregarnuestrasenergíasynuestrosesfuerzos.


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PRONuNCIaMIENTO SOBRE La DECLaRaTORIa DE EMERGENCIa SOCIaL EN SaLuD

Álvaro Cardona SaldarriagaMedellín,diciembre14de2009

ElDecanodelaFacultadNacionaldeSaludPública,acogien-dolasreflexionesyanálisisdesucuerpodeinvestigadoresydocentes, hacepúblico el siguientepronunciamiento sobreladeclaratoriadeEmergenciaSocialensaludanunciadare-cientementeporelGobiernonacional,conlaexpectativadeabrir,desdeestemomento,undebatesobrelanecesidaddeunareformaalSistemaGeneraldeSeguridadSocialenSalud(SGSSS)dondeseasumalasaludcomoderechofundamentalycomobiendeinteréspúblico.

Los puntos de vista de los actores sociales sobre la declaratoria de la Emergencia Social

Elpasado19denoviembre,elpresidenteÁlvaroUribeVé-lezle informóalpaíssudecisióndedeclararelEstadodeEmergenciaSocial,alparecerconelpropósitodeobtenerrecursosadicionalesparaquelosentesdepartamentalescu-branlosserviciosnoPOSalosusuariosfavorecidosconlassentenciasjudiciales,sinotambiénparacubrirloscompro-misosquesedesprendendelaSentenciaT-760delaCorte


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Álvaro Cardona Saldarriaga

Constitucionalen2008,concernientesalprocesodeunifi-cacióndelosplanesdesaluddelRégimenContributivoydelRégimenSubsidiado.Paraestosefectos,elSeñorPresidenteanunciólaconformacióndeunacomisiónintegradaporlosministrosdeHaciendaydeProtecciónSocial,elDirectordePlaneaciónNacionalydelegadosdelosentesterritoriales.

En Colombia, el Estado de Emergencia es uno de los trestiposdeEstadosdeExcepciónqueconstitucionalmentesonsusceptiblesde serdeclaradosporelejecutivo.El artículo215delaConstituciónNacional (reglamentadopor laLey137de1994)autorizaalPresidentedelaRepúblicaparade-clararlaemergenciaporunperíodode30días,siemprequesobrevenganhechosqueconstituyangravecalamidadpúbli-caoqueperturbenenformagraveeinminenteelordeneco-nómico,socialyecológicodelpaís.DuranteeseperíodoelPresidenteysusministrospodrándictardecretosconfuerzadeleydestinadosexclusivamenteaconjurarloshechosquemotivanladeclaratoriadeemergenciasocial.Aesterespec-to,elexministroJuanCamiloRestrepo,ensusdeclaracionesrecientesaunmediodecomunicación,haadvertidoquetalestadodeexcepciónconstituyeunriesgoparalademocra-ciaenlamedidaenquelasnormasproducidasasuamparonosesometenaltrámiteregulardelpoderlegislativo.

ElPresidentehaanunciadoquelacomisióndeberáencararlaelaboraciónde losdecretosquepermitiríanobtener losnuevosrecursosparalasalud,queprocederándelaumentoenlosimpuestosdepartamentalesalconsumodecigarrillo,cervezayotroslicores.Demodoqueenprincipio,setrata-ríade resolver conmayores impuestosdepartamentales elproblemafinancierodelSGSSS,entendidocomounasuntodeinsuficienciaderecursos,argumentoquehavenidosien-do enfatizado por el ejecutivo desde el momento en que


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Pronunciamiento sobre la declaratoria de emergencia social en salud

laCorteConstitucionalemitiólasentenciayamencionada.ElMinistrodelaProtecciónSocialhaafirmadoendiversasocasionesquelaunificacióndelosplanesdesaluddelosdos regímenes lecostaríaalpaíscercadeseisbillonesdepesos,sinquesehayahechollegaralaopiniónpúblicaelestudioenquefundamentatalargumento.

LasmotivacionesformuladasporelPresidenteconrespectoaladeclaratoriadelaEmergenciaSocialenSalud,porlome-nosenlostérminosenquehastaahorahasidopresentada,generangrandesinterrogantessobrelacomprensióndelosverdaderosproblemasqueaquejanalsistemadesaluddelpaís,particularmenteenloquetienequeverconsumodelodefinanciamiento.Enprincipioesteplanteamientoinvolu-cradosasuntosqueesprecisoseparar:PorunladoestáelproblemadelosrecursosnecesariosparalaunificacióndelosplanesdesaludyporelotrolasobligacionesfinancierasquelosentesterritorialesyelGobiernoNacionaltienenconlasinstitucionesprestadorasdeserviciosdesaludenrazóndeserviciosymedicamentosnoincluidosendichosplanes.

Las interpretaciones del problema difieren mucho de unagenteaotroy tienenquevercon sus intereses. En lugardeconsiderar las tutelascomoun indicadordedemandassocialeslegítimasydeinfraccionesalaConstitución,elGo-biernohainsistidoenquelaampliacióndeestosserviciosporlavíadelastutelas,constituyeunelementoimportantedelproblemafinanciero,considerandoentreotrosaspectosqueporeseconcepto lasEPS reclamanalFOSYGAcercade900milmillonesdepesos.Porsuparte,lasEPSprivadasagremiadasenACEMI,sequejanporquededichomontoelMinisteriodelaProtecciónSociallesha“glosado”cercade500milmillonesdepesos.Enrelaciónconestepunto,ACE-MIafirmaqueelgobiernocuentaconlosrecursossuficien-


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tespararealizarestospagos:5billonesinvertidosenTES,1,6billonesensubcuentadecompensacióny4,4billonesenlasotrassubcuentasdelFOSYGA.Conbaseenestosargumen-tos,elgremiodelasEPShaexpresadoquesiestospagosnosehacenefectivosprontamente, la situaciónfinancieradelas15aseguradorasprivadasobligaríaalcierredenuevedeellasen2010.

ElMinistrodeHacienda,porsuparte,dijoque“aprovecharálaemergenciasocialparareordenarelsistemadesaludparacumplirconlaSentenciadelaCorteConstitucional”;estasdeclaracionescontrastanconlasafirmacionesdelMinistrodelaProtecciónSocial,enelsentidodequeporahoraseaplazalaunificacióndelosplanesdesaludyquesedebeespecificarbienquienesenelrégimensubsidiadotienenca-pacidadparahacercopagosporlosserviciosquereciban;enotraspalabras,proponefinanciarelsistemaconloscopagosdelosmáspobres.ElSuperintendentedesaludafirmaasuvezqueelSGSSSnofuediseñadoparaatenderlosserviciosnoPOS.LavozgubernamentaldisidenteesladelContralor,quienenel InformeSocial alCongresocorrespondiente a2008afirmaqueunade las causasde inequidadydenoaccesoalosserviciossonlasbarreraseconómicas.

DesdeelCongreso, la senadoraCeciliaLópezdijoqueelSGSSS es insostenible y que la emergencia social tendríacomo trasfondo una reforma tributaria para imponer másimpuestosalosdepartamentosymunicipios.Eleconomis-taAlejandroGaviriacoincidecon lasenadoraenquehayimprovisaciónyvaguedadenladeclaracióndeemergenciaporqueelgobiernonohadichoexactamentequéquiereha-cer, cuánto cuesta el hueco financiero y cuántos recursosseesperanconseguir,yqueentalescircunstanciaslaCorteConstitucionalbienpudieradeclararinexequibleladeclara-toriadelaemergenciasocial.


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La encrucijada financiera: ¿a favor de quien?

AunquehastaelmomentolaEmergenciasocialsólosehaanunciado en términos generales, sin que se conozcan alrespectolasdisposicionesespecíficasqueelGobiernopre-tendeaplicar,valdríalapenaconsiderarprimerodónderadi-carealmenteelproblema.

EnlasdeclaracionesdelMinistrodelaProtecciónSocialseleeclaramentequelalíneagubernamentalespreservarlaes-tructuradelSGSSSynohacermodificacionessustanciales.Dehecho, las solucionesque se insinúan sondecarácterfiscalyregresivo:másimpuestos,máscopagosparalosmáspobresymásrecursospúblicosparaellucrodeoperadoresprivados.Estaspropuestasdesconocenlapersistenciaypro-fundizacióndeinequidades,ampliamentedocumentadasenlosanálisisdelSGSSSdescritasporotrosactoresguberna-mentalesypororganismosdecontrolcomo laDefensoríaylaContraloría,asícomoporalgunoslegisladores,quieneshan conceptuado que las tutelas son apenas la evidenciaemergentedeunacrisisestructural,enlaqueningúndineroalcanzaríaparafinanciarlaprestacióndeserviciosmientraslalógicainstauradaenelSGSSSsigasiendolarentabilidadeconómicadel negociode la salud,bajo lamirada, si nocomplaciente,porlomenospermisivadelEstado.

En lasposicionesquehaasumidoelGobierno frentea lacrisisdelSGSSSdeveladaporunainstituciónexternaalsec-torcomolaCorteConstitucional,seadvierteunatendenciaaeludirelcumplimientodelosprincipiosconstitucionalesestablecidos en la Sentencia de laCorte, concentrando laatenciónpúblicaenlasolucióndeladeudacontraídaconlasEPSvaliéndosedelaEmergenciaSocial.TambiénpuedeserqueelGobiernoacojalaSentenciadelaCorteConstitu-cional,peronivelandoelPOSporlobajoyaprovechandola


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coyunturadelaemergenciaparahaceresteajustesindebatelegislativo,yporende,sindebatepúblico.Elriesgoparasa-luddelpaísesqueelGobiernoNacional,contandoconunaopinión pública desinformada y con escasa capacidad deorganizaciónymovilización,logresuspropósitosevadiendolosconceptosdelaCorteConstitucional,dequienlasgran-desmayoríascolombianasesperanactuacionesenderechosoportadasenprincipiosdeequidadyjusticiasocial.

En esta coyuntura, los temas olvidados son los problemasestructuralesdelSGSSSycómoafrontarlos.¿Quéhacerconlasbarreraseconómicasque limitanel accesoa los servi-ciosdesalud,enespecialparalosafiliadosensituacióndepobreza? ¿Qué hacer con el incremento de tutelas? ¿Quéhacer con los serviciosNoPos? ¿Cómogarantizar elflujoderecursosfinancierosdentrodelasinstanciasdelSGSSS?¿Cómofortalecer ladébil regulacióndelEstadoa favordelosciudadanosenuncontextodonde losactoresprivadoshanganadopodereconómicoypolíticoparaincidir(deci-dir)enelrumbodelapolíticadesaludyconcentranporlomenos85porcientodelaofertadeservicios?

Esbastantedudosoqueelanunciadoquiebredelasfinan-zasdelsectorpuedasersubsanadoconmayoresimpuestosdepartamentales, sobre todocuandoes evidentequeparael gobierno cualquier reordenamiento administrativo y fi-nancierodelSGSSSseharíasinafectarlaestructurabásicadel sistema.No sonpocos los estudiosquehanmostradocomoelmodelodefinanciamiento, enespecial eldel ré-gimencontributivo,estásometidoaproblemasdecarácterestructural,asociadosalciclodelaactividadeconómicaya las tendencias observadas en el mercado de trabajo. Lapoblaciónobjetodeesterégimen,asícomosusfuentesdefinanciamiento,secontraenenlapartebajadelcicloeconó-


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micoporefectodelaumentodeldesempleo,elcualasumetendencialmenteennuestropaísuncarácterestructuralydelargaduración.Conelagravantedequeconlarecuperacióneconómica,porlomenossegúnlaexperienciarecientelue-godelacrisisdefinalesdeladécadapasada,noselogranabatirlosindicadoresdeprecariedaddelempleo.

Enestesentidoesquizásmuchomásproblemáticoloconcer-nientealempleoasalariado,cuyocomportamientodesbordalasvicisitudesdelcicloeconómicoyasumeunadinámicadelargaduración,entérminosdeunpersistentedescensoenelconjuntodelosocupadosenelpaís.Laproporcióndeasala-riadosalnivelnacionalpasóde51porcientoen2007a44porcientoen2009.Enesosdosañoselvolumendeasalaria-dosseredujoen6,7porciento.Enestaperspectivasesubrayalailusoriasostenibilidaddelactualsistemadesaludapartirdeunapretendidasociedaddeasalariados.Envariosestudiossehadocumentadoestapersistenteprecariedadeinestabili-daddelempleo,quehavenidodesplazandolaestabilidadla-boralcomorégimendominantedelaorganizacióndeltrabajoysoportedelsistemadesalud,yquecorreparalelaconunarupturadelalegislaciónlaboralafavordeunaregulacióndelmundodeltrabajoapartirdeotrosámbitosdelderecho.

Lo anterior explica en buena medida el relativo estanca-miento de las coberturas en el régimen contributivo y lasproblemáticasasociadasasuequilibriofinanciero.En2008lascoberturasdedicho régimenydel régimensubsidiadoalcanzaron en su orden 38,8 y 50,6 por ciento de la po-blación,locualcontrastaconlasprevisionesdeviabilidadfinancieradelsistemaalmomentodediseñarlareformade1993,cuandosepensóenunequilibrioapartirdeunaco-berturade70porcientoenelrégimencontributivoydel30porcientoenelrégimensubsidiado.


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Porlodemás,elequilibriofinancierodelrégimencontributi-vo,quesemanifiestaenelcomportamientodelacuentadecompensacióndelFOSYGA,dependeestructuralmentedelcomportamientodelvalordelaUnidaddePagoporCapita-ción,elrangosalarialdeloscotizantesyladensidadfami-liar.EngeneralelvalordelaUPCsehavenidoajustandose-gúnelcomportamientodelIPC,exceptuandounoqueotroañoenelperíododelacrisisdehaceunadécada,enelquedicho ajuste estuvo por debajo del comportamiento de lainflación,loquenologródetenereldéficitqueduranteesosañosregistrólacuentadecompensación,debidojustamentealdeteriorodeladensidadsalarialyalaumentodeladensi-dadfamiliar.Peseaqueenelúltimoquinquenioestacuentahamostradolosnivelesmásaltosdesuperávitfinanciero,enelactualperiododecrisiseconómicahadebidoenfrentarel repunte de la densidad familiar (razón de beneficiariosporcotizante),queparafinalesdelaño2007alcanzabaunnivelde1.2,cifrasuperioralosnivelesobservadosen2005y2006.Ladensidadsalarial(promediodelingresobasedecotizaciónentérminosdelsalariomínimomensualvigente),observóen2005unnivelde1,9,elmásbajoeneseúltimoquinquenioyquepresumiblementehabrácaídoaúnmásen2009conmotivodelacontraccióneconómica.

AlmomentodepreverlosrecursosparapagarladeudaporlosserviciosnoPOSylaunificacióndelosplanesdesalud,esabsolutamenteimprescindiblepreguntarseporlaconvenien-ciarealparaelpaísyparaelSGSSSdemantenerlafiguradelasEPS,lascualessehanconstituidoenagentesintermedia-riosentrelosusuariosdelosserviciosdesaludylasinstitucio-nesprestadorasdelosmismos,sinquesehayaevidenciadosunecesidadnisucontribuciónalaeficienciaenlaaplicacióndelosrecursosdisponibles.Elestudiodelascuentasnacio-nalesensaluddeGilbertoBarónhaarrojadolucessobreel


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costofinancierodedichaintermediación;segúnsusanálisis,losrubrosdeatenciónensaludeinversiónensaludrepresen-tanensuorden65y5porcientodegastoensalud,locualsuponequeel30porcientorestanteparecieraconstituirelvalordelaintermediaciónquerealizanlasEPS.

El impacto financiero de esta intermediación ha sido am-pliamentedebatidoporlosacadémicoseinvestigadoresdelsectorsalud.RecientementeelprofesordelaUniversidaddeHarvard,ThomasBossert,asesordelMinisteriodelaProtec-ciónSocial,declaróqueelcaminoadoptadoporelGobier-nocuandoentrególosrecursosdelasaludalosoperadoresdelsectorprivadoharesultadocostosoparaelpaís,pueslapresumible competencia entre los agentes no ha operadoyenconsecuencianosólonosehamejoradolaeficienciasino que se han disparado los costos en salud, resultadosquecontradicendosdelosargumentosqueensumomen-to se usaron para defender la aprobación de la Ley 100.En igual sentido sehamanifestado su colega enHarvard,WilliamHsiao,quienademáshaconceptuadoquelasEPSennuestropaíssehanvueltopolíticamentemuypoderosasyhanlogradofrenarlosesfuerzosregulatoriosporpartedelasautoridadesdelsector.Estasafirmaciones,expresadasdesdesectoresqueimpulsaronlareforma,revistenespecialgrave-dadydebieransertenidasencuentaalmomentodeanalizaryenfrentarlaemergenciasanitaria.

Variosanalistasdenuestropaíshanlevantadoevidenciasnosólodelpoderdemercadosinotambiéndelpoderdecoopta-cióndelasEPSenlosescenariosdeconcertaciónonegocia-cióndepolíticascomoelCNSSS.Enelescenariodemercadolaestructurapococompetitivadelaseguramientoensaludestáampliamentedocumentada,sobretodoenlosmunicipiosqueestánporfueradelascuatroprincipalesáreasmetropolitanas,


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dondeseidentificantendenciasmonopólicasyoligopólicas,locuallehadadoalasEPSunfuertepoderenlasnegocia-cionesconlasinstitucionesprestadorasdeserviciosdesalud.Laopiniónpúblicaconocebienlasbarrerasyobstáculosquelasaseguradorassuelenponernosoloparalimitarelaccesoaserviciosporpartedelosusuarios(muchasvecescongraveinterferenciadelprofesionalismoydelaéticamédica),sinotambiénenmateriadecontrataciónypararetrasarelflujoderecursoshacialasprestadoras.

Contrarioalargumentodelgobiernodequeelproblemara-dicaenlainsuficienciaderecursosyquelacrisisseresol-verámedianteladeclaratoriadeunaemergenciasocial,losanalistasdelsectorhanvenidomostrandosistemáticamenteque losproblemasno soncoyunturales sino fundamental-mentedecarácterestructural,motivadosporeldiseñodeunsistemacuyaracionalidadinduceunaconcentracióndelosrecursosenmanosdeinstitucionesparticularesconungranpoderpolíticoyeconómico,lascualesimpidenquedichosrecursos lleguena lapoblaciónmásnecesitada.Demodoquepormásimpuestosquesefijen,elproblemafinancierodelSGSSShabrádepersistirenlamedidaenquelosnuevosrecursoscontinúensiendoabsorbidosporuna intermedia-ciónqueenrigoresdecarácterfinancieroyseorientaporlabúsquedadeunamayorrentabilidadenelnegociodelasa-lud.SegúnelúltimoreportedelaRevista Semanasobrelasempresasmásgrandesdelpaísen2008,dosdelasEPSestánclasificadasentrelas30empresasmásgrandes, laprimeradeellasregistrandoutilidadesoperacionalesporencimadelos120.000millonesdepesos,quesuponenunaumentode184porcientoconrespectoa2007.

Enestacoyuntura,laFacultadNacionaldeSaludPúblicadelaUniversidaddeAntioquia,recogiendolasrecomendacio-nesyelsentirdesusestamentos,invitaalosgobernantesyalsectorpolítico,alosorganismosdecontrol,alosmedios


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decomunicación,alaacademia,alasONGyalasorgani-zacionescomunitarias,apromoverundebatepúblicoqueexamineafondolacrisisdelSGSSSyderiveenaccionesdecortoplazoparareformarelsistemadesaludconbaseenunaracionalidadsocialquecontribuyaalasalud,lajusticiaylaequidad.Nohayningunarazónparamantenerunsiste-maqueenquinceañoshamostradoprofundasfallasyqueriñeconlaConstitución.

ElmodelodesaludadoptadoporColombianoeslaúnicaopciónnilamáseficiente;otrospaísesgastanmuchomenosenatenciónsanitariayobtienenmejoresresultados.Lacrisisno se resolverá con más de lo mismo. Los problemas delSGSSSnohansidosólodefinanciación;hansidotambiéndeefectividadydejusticia.Eselmomentodepensarenunapolíticasocialenmateriadesaludquetengaencuentaelderecho fundamentala lavidayantepongael sufrimientode los enfermosy la calidaddevidade los ciudadanosalos interesesde lucro.En talsentido, la Facultad Nacional de Salud Pública invita a poner en el centro del debate el derecho fundamental de las personas a la salud y la defensa de la salud como bien de interés público.

Desdeestaperspectivapuedeserconvenientedarimpulsoa la iniciativadequienes sehanpronunciadoen favordeunaLeyEstatutariaenSaluddonde sedefinan las respon-sabilidadesestatalesyelalcancedelasaludcomoderechofundamentalporencimadelosintereseseconómicosdelosparticulares,advirtiendoqueunapolíticasanitariacoheren-teconestosprincipiosesincompatibleconlamercantiliza-cióndelasaludydebepreservarlatutelacomomecanismodeexigibilidaddelderechoalasalud.

NuestraFacultadtienelavoluntaddeparticiparactivamenteen la convocatoria de una serie de foros académicos quediscutanlosperfilesdeunapropuestadereformadenuestrosistemadesaludqueseajusteaestosconceptos.


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DICTaDuRa FISCaL Y EMERGENCIa SOCIaL

Óscar Rodríguez SalazarBogotá,enero27de2010

Ladeclaratoriadeemergenciasocialhasuscitadomalestarendiversascapasdelapoblaciónporcuantolaaplicacióndelosdecretossetraduceenrecortesenelaccesoalsistemadesalud,unincrementodelosgastosdebolsillo,unsistemadesaludquehaceénfasissóloenprocedimientosdeprimernivel,limitacionesalejerciciodelaprácticamédica,alsan-cionarconunamultadeentre10y50smlv,alprofesionaldelasaludque,sinjustificación,seapartedelosestándaresadaptadosensurespectivaprofesiónyqueafectenlasfinan-zasdelsistema.

En la justificaciónde laemergenciase invoca lacrisisdelsistema, que afecta substancialmente a la red hospitalariapública,ylosefectosdelosgastosNoPOSenlosrecursosdelFosyga.Peroenlaopiniónpúblicaquedaflotandounconjuntodeinterrogantesacercadeladimensióndelacrisisylapreguntadesienrealidadlosdecretoslasolucionanoexistenotrosmotivosquelageneranynoestáncontempla-dosenlasmedidasrecientes.DetodasformaselEjecutivosearroga facultadesque laLey1122de2007asignóa laComisióndeRegulaciónenSalud,derecientecreación.


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óscar Rodríguez Salazar

Loprimeroqueseríaimportanteanalizareselcontextoma-croeconómicoenquesepromulganlosdecretosylospro-blemasestructuralesdeldiseñoinstitucionalgeneradoporlaLey100de1993yreafirmadosporlaLey1122de2007.

angustias fiscales

Lacrisiseconómicaafectólasfinanzaspúblicas,disminuyóelmontodelosrecaudostributariosycatapultóeldéficitfiscalconsolidado,quesesitúaen2.7porcientodelPIB,setieneprevistoqueparafinalesdel2010seráde3.7porciento.

UnadelasformasdefinanciareldesequilibriofiscalespormediodedeudapúblicainternahaciendousodelaemisióndeTES,enestaperspectivalosrecursosdelFOSYGAsones-tratégicos.Enel informeAnual (2007-2008)delConsejodeSeguridadSocialenSaludparalasComisionesSéptimasdelSenadode laRepúblicayCámaradeRepresentantes se re-gistróquedeuntotalde5.9billonesdepesosdelFondo,adiciembredel2009,el75.38porcientodelportafolioestabarepresentadoenTES,conunincrementode12.93porcien-toconrelaciónalañoinmediatamenteanterior.Un42.7porcientodelostítulostienenvencimientoentre90y180días,y30.8porcientoentre180díasy730días.Entrelasrazo-nesexpuestasporelGobiernoparadecretar laemergenciasocialseseñalalanecesidaddedisminuiraquelloscobrosquedebenserasumidosporestefondo,esdecir,protegerlacajamenordelosrecursosdelgobiernoasíseaafectandolascondicionesdesaludparalagranmayoríadelapoblaciónco-lombiana.EstaseríaotraexplicacióndeporquélosrecobrosdelasEPSalFosygasedemoransinmayorjustificación.

Crisis del sistema de salud

Son innegables losproblemasfinancierosde la redpúblicahospitalaria. Peroavecessetiendeaolvidarqueunagran


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Dictadura fiscal y emergencia social

responsabilidaddeestasituaciónrecaeenlasdosreformasalastransferencias;laprimeratomadaporlaLey715del2001ylaotraporlareformaConstitucionaldel2007.Ambasdis-minuyeronlosrecursosquedebíanrecibirlasregiones.

LaLeyenmencióncreóelSistemaGeneraldeParticipacio-nes(SGP),ydisminuyólastransferenciasalasregiones:enelaño2006significó1.1porcientodelPIBequivalentea3.4billonesdepesosyen2007de1.3porcientodelPIB,estacontracciónrepresentóunareducciónderecursosparaelsistemadeprotecciónsocialensuscomponentesdesa-lud,educaciónyaguapotable.Lasegundareformaempren-didaporlaactualadministracióny,segúncálculosdelCID,lapérdidaentreel2008y2019suma13.7billonesdepesosapreciosdel2006.Elllamado“ahorrofiscal”,conelquesejustificólareforma,permitióalejecutivocontarconnuevosrecursosdemodoqueaumentólafinanciacióndelgastodelaPresidenciadelaRepúblicay,enconsecuencia,garanti-zóunmayorprotagonismoenlasregiones,posibilitandolaconsolidacióndesuproyectopolítico.

Laasignacióndelpresupuestodurantelapresentedécadaharespondido a otras preocupaciones: cancelar el servicio deladeudapública,presupuestomilitar,burocraciaynosehaotorgadoladebidaimportanciaalasalud;ladisminucióndelgastopúblicoensaludconrelaciónalPIByelgastopúblicoensaludsobrelosingresoscorrientesmuestranunatendenciahaciaeldescenso.Laparticipacióndelgastopúblicoensaludsobrelosingresoscorrientesqueerade11porcientoen1999pasóarepresentaren2007el6porciento.(Gráficos2y3)


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óscar Rodríguez Salazar

Gráficos2y3

Decretos en contravía del acceso

Entre losdecretosmáscontrovertiblesseencuentrael128queregulalasprestacionesexcepcionalesensalud.Loses-tudiossobregastosensaludmuestranqueenciertosperío-dosdelavidaseincrementaelgasto(menoresdeunañoypersonasmayoresde60).Entrelosprincipiosquerigenes-tasprestacionesseencuentralanecesidad(“eselestadoenelqueunapersonarequieraprestacionesexcepcionalesensaludquesonindispensablesparapreservarorecuperarlasaludyrepresentaunriesgoinminenteopeligroirresistibleparalavidasinosesuministra”).

Estasprestacionesseráncofinanciadas–deacuerdoconlacapacidaddepago–porelafiliadoyelFONPRES.Obvia-menteestasprestacionessonlasmáscostosasysepresen-tanpordeteriorodelascondicionesdesaludytienenquesercosteadassintenerencuentalafidelidadalsistema.Esdecir, independientemente de que el afiliado haya estadoaportandodurantevarioslustrosalsistema–yquenohayapresentado mayores gastos en salud, lo que significa quehasidosolidariocon losdemásafiliados–enelmomentoenque su salud sedeterioredebe asumir parte del gasto,llegandoalempobrecimientoporqueesbienconocidoquecualquier colombiano es pobre frente a las enfermedadescatastróficas.

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GastopúblicoenSaludsobreICN

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GastopúblicoenSaludsobreelPIB

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Dictadura fiscal y emergencia social

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Lascesantíasquehabíansidodiseñadascomounaformadepaliareldesempleoahorapodránserutilizadasparagaranti-zarelaccesoalsistema,dadoqueseabrelapuertaparaquelascesantíaspuedanserretiradasporeltrabajadorconelfindeatendersugastoensalud.

ElFONPRESsefinanciaráconlosrecursosdelimpuestoalasventasalacervezayalosjuegosdeazarysedescargaráalFosygadeestaresponsabilidad.LoscriteriosdeasignacióndepartidasporpartedelFondoseharándeacuerdoconelordendellegadadesolicitudesynoporelestadodesaluddelosafiliados.Siaestatransformaciónsesumalamedidasegúnlacualelincrementodelsalariodelostrabajadoresestatalesesapenasde2porciento,biensepodríaconcluirqueunabuenapartedelajustefiscallosoportanlostrabaja-doresestatalesyquienesdemandanserviciosdesalud.

Finalmente, el gobierno desea tener mayor incidencia enlaComisióndeRegulaciónenSalud,queseobservaenelnombramientodedoscomisionadosmásporunperíododeunañocomosusrepresentantes.


CuaTRO REFLEXIONES INICIaLES SOBRE LOS DECRETOS DE La EMERGENCIa SOCIaL EN SaLuD

Saúl Franco AgudeloBogotá,enero28de2010

Losdiezdecretospromulgadosporelgobiernonacionalalamparo de la declaratoria de emergencia social en saludconstituyenlamayorofensivagubernamentalporradicalizarysalvarelmodeloimplementadoporlaLey100de1993.

Ante la gravedadde lasmedidasque sepretenden tomar,ladiversidadde los temas tratados, y lamagnitudde losinteresesenjuego,resultaimposibleenlaprácticaqueal-guienpretendaabordar la totalidaddelproblemaydesusimplicaciones.Esposible,encambio,quedelaprogresivasedimentación de los múltiples estudios y debates que seveníandando,yquesehanagudizadoconlapromulgacióndelpaquetededecretoshastaconfigurarunverdadero“es-tadodeopiniónensalud”,resultefinalmenteunacompren-sióninteligentedelproblemarealdelasaludylaseguridadsocialenColombia.

Quesurjaunavaloraciónmaduradelmodelovigenteydelassucesivasreformasyajustesqueselehanhechoy,sobretodo,algunoslineamientosclarosdeloquepuedeydebeserunsistemadesaludyseguridadsocialequitativo,univer-

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Saúl Franco agudelo

sal,decalidad,financiableyenelquelasaludyelbienestarindividualycolectivosesténporencimadelosimperativosdelmercadoyelconsiguientelucrodealgunosaexpensasdeldolor,laenfermedadylamuertedeotros.Lasreflexio-nessiguientespretendencontribuirareconoceralgunosdelosnúcleosdelproblemayaestimulareldebateylabús-quedadealternativas.

1. La justificación de la emergencia y los decretos

Haceratoqueelpaísviveenemergenciasocial.Losinfor-mesdelaDefensoríadelPuebloen2006,delaProcuraduríaGeneraldelaNaciónenmayode2008ydelaContraloríaelañopasado,documentaronlagravedaddelasituacióndelpaísensaludyseguridadsocialyadvirtieronsobreloquepodríaseguir.YlaSentenciaT-760delaCorteConstitucionalenjuliode2008ordenócorrectivosytratódesalvaguardarelderechoalaatenciónensaludhastaellímitepermitidoporelmodelo.

Losincrementosenlastasasdedesempleoydelainformali-dadlaboral;lasmúltiplesinvestigacioneseinformessobrelapersistenciadelapobreza,elcrecimientodelaindigenciaylaprofundizacióndelasinequidadeseconómicas,culturalesydegénero;lascomplejasformasdelasviolenciasurbanas,contasasalarmantesdehomicidioenalgunasdelasprinci-palesciudadesdelpaís; los13.5millonesdecolombianosycolombianasque seestima siguenpor fueradel sistemadesalud,16añosdespuésdelaimplementacióndeunmo-delo justificadoenbuenapartepor laurgenciade launi-versalizacióndelaseguramientoyelaccesoalosservicios;las328.191tutelasreconocidasporlaCorteConstitucionalcomointerpuestasparaprotegerelderechoalasaludsóloentre1999y2005,yelaltogradodecorrupciónqueseha


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Cuatro reflexiones iniciales sobre los decretos de la Emergencia Social en Salud

idogenerandoenlosdistintosnivelestantodelsectorpúbli-cocomodelprivadoconfiguran,quiénloduda,unaverda-deraemergenciasocialengeneralyensaludenparticularydemandansolucionesymedidasdefondo.

Pero,¿cuándo,porquémotivosyparaquéladeclaróelgo-bierno?Fuedeclaradael23dediciembre,lamismafechaenquehace16añosseexpidiólaLey100.Conunavigenciadeunmes,justoelperíododevacaciones.Ymotivadaportresrazonesfundamentales:lasdificultadesylosriesgosfi-nancierosdelsistema;losaltosnivelesdecorrupciónylosabusos;yenconsecuencia,elriesgodelcolapsoeconómicodel sistema. El tipode tratamientoofrecidoaesta especiedepacienteenestadocríticoylasfinalidadesrealesdeladeclaratoriadeemergenciaapareceránconclaridadenlosdiezdecretos–del126al135de2010–cuyosentidoycon-tenidoseesbozaacontinuación.Basteporahoraplantearcomohipótesisqueeltratamientohasidosintomático,queserá peor el remedio que la enfermedad y que si bien elgobiernopuedeganaresteasaltosilograqueelCongresoylaCorteConstitucionallosecunden,lasaludyelbienestardeloscolombianoshansufridoelgolpemásfuerteydañinodespuésdelaexpedicióndelaLey100de1993.

2. La radicalización mercantil del modelo

Sietedelosdiezdecretosmencionadossededicanensuto-talidadalacuestióndelaasignación,ladistribución,elflu-joyelcontroldelosrecursosdelsistema.Lostresrestantes–el126,el128yel131–cumplenelpapeldeacomodarlaconcepciónylaracionalidadcientífica,ética,jurídicapenalyoperativadelsistemaalosimperativosdelosdosintere-seseconómicosquemotivanelajuste:losdelEstado,paraseguirreduciendosugastoensalud,aliviareldéficitfiscal


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yreforzarlaconfianzainversionista,ylosprivados,expre-sadosenlagarantíadelequilibriofinancierodelsistema,esdecir:lacertezadelosmárgenesdegananciayeltriunfodelalógicadelmercado.

Enadelante,portanto,elcriterioesencialdecualquierde-cisiónmédicaodelandamiajetécnico-científicoyburocrá-ticodelmodelonoseráelbienestarolarecuperacióndelasaluddelosenfermos–ahorausuarios–sinoqueserádual:tendráqueceñirseademásaestándaresobligatoriosdema-nejo para poder garantizar el costo beneficio, el obsesivoequilibriofinancierodelsistema,ycaberdentrodelestrechopaquete de eventos e intervenciones autorizadas –POS- ydellimitadoyfinitotechopresupuestaldelsector.Lodemásquedaráahoracomo“prestacionesexcepcionalesensalud”,cuyasiglapuedeserportantoPES.ConvieneaclarardepasoqueestodavíamuyoscuroeinciertoquéincluiráfinalmenteelPOS.Todo indicaquesenivelarápor lobajo,y losde-cretos,enespecialelcapítuloIIdel131,danpistasclarascuando advierten que se centrará en acciones de preven-ción,enintervencionesdebajacomplejidadyenatencionesdemedicinayodontologíagenerales.SindudaelPESserámuchomayorqueelPOS.

Y ¿quién pagará las PES?Al terminar de leer los decretosquedanpocasdudasdequeelpesodelasPEScaerádefi-nitivamentesobreelbolsillodelosusuarios.Condosagra-vantes.Elprimero:queparalograralgúnaportedelsistemaseránecesariaunatramitologíaantelospropuestosComitéTécnicodePrestacionesExcepcionalesenSaludyFondodePrestaciones Excepcionales en Salud, FONPRES, –decreto128,capítulosIyII–queesmuyposiblequelamuerteyelpagodirectoterminensiendoanterioresalfallodelComitéyalaportedelFondo.Y,segundo,queprevialaindagación


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queseharásobrelosingresos,ahorros,saldosbancariososin comprometer en cesantías y pensiones personales, sehurgarátambién,óigasebien,lacapacidaddepagodelgru-pofamiliar–decreto128,artículo15–,elusuarioysufami-liaterminaránpagandoensutotalidadoenbuenapartelasPES.Estoescontrarioacualquierenfoquedeprotecciónsocial.Porsuerteeldecretoesgenerosoyensuartículo16ofrecefacilidadesdepagomediantecréditosbancariosres-paldadosporelpatrimoniopersonalyfamiliardelusuario.Además,elcapítuloIIIdelDecreto131sededicaapromo-verlacompradeplanesvoluntariosdesaludparaevitarlaspenosaseventualidadesantesenunciadas.

ConeldoblemecanismodereducirenlaprácticaelPOSyampliarlasPES,obligandoalosusuariosaasumircasiensutotalidadsufinanciamiento,elgobiernobuscasuturarunadelasqueélconsideravenasrotasdelsistema,tranquilizaralosempresariosdelsectory,depaso,volverlastutelasunbumerán.¿Quiénsearriesgaráahoraaponerunatutelasisabedeantemanoque,aunfalladaasufavorleimplicaránecesariamente,por fuerzade losajustesdel sistema,unaalta erogación adicional de subolsillo y el de su familia?Pero,comoseplanteóenlahipótesisinicialeltratamiento,aunqueagresivo,essintomático.

Ensupropialógicaelsistemanofuncionaenbuenamedidaporquefueconcebidoparaunasociedadconplenoempleo.Dieciséisañosdespuésdehaberse implementadohaydosfenómenosconcretosenelmundodelempleoqueimposi-bilitansufuncionamiento:queeldesempleo,conaltibajos,tiendeacrecer,yque la informalidad laboral seha incre-mentadoanivelesinsospechablesen1993.Paraelmodeloestosetraduceenqueeldenominadorégimencontributivoenlugardehaberseexpandidosevayareduciendoprogresi-vamentey,enconsecuencia,queelrégimensubsidiadosigaenexpansión.


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Hoy,segúnlascifrasdelpropioMinisteriodelaProtecciónSocial,delapoblacióncubiertaporelSistemaGeneraldeSeguridadSocialenSalud(SGSSS)54porcientopertenecealrégimensubsidiado,6porcientoalosllamadosregímenesespecialesy40porcientoalcontributivo.Másgraveaún:delos17millonesdeafiliadosquetieneelrégimencontribu-tivo,sólo6tienenempleoformal.Perolopeoresqueenlarealidadunnúmeroestimadoen13.5millonesdecolombia-nosycolombianassiguentodavíasinaccesorealalSGSSS,evidenciandoasíelfracasodeunmodelojustificadoensumomentoconelargumentodequeantesdeempezarestemileniolograríalauniversalizacióndelaseguramiento.

NieldesempleonilainiquidadcrecienteenColombia,tra-ducidaenconcretoenquecadavezmáspocosgananmásmientrascadavezmásgananmenosonoganannada,fi-guranenelmapaexplicativodelacrisisdelmodelo.Nosemira loestructural.Semiransólo lascausas internaso losdefectosylasdeficienciasenelfuncionamientoyclaro,lassolucionespropuestassonpuntuales,formalesygiradasalacuentadelosquetienenpocoomuypoco.

¿Defectodevisión?Larespuestaesunnocategórico.Hayinteresesquenosólonosequierenafectarsinoquesequie-renmantenerycultivar.Enelfondoesunjuegodepoderes,expresado en intereses, armado de una lógica y de argu-mentos aparentemente sólidos y orquestado por sectoresacadémicos,tecno-burocráticosymediosdecomunicaciónafines.Mientras esta lógicapersista, los análisis y laspro-puestas seguirán en la misma dirección y con resultadoscadavezpeores.

Sedebetransformarelordendepoderesydevalores.Silasaludesunamercancía,todosapagarporella,elEstadoaorganizarygarantizarsumercadeoyalgunosaenriquecerse


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cadavezmásconella.Perosiesunderechohumanofun-damental–loqueimplicaentreotrascosasquenosepuedesupeditarelaccesoalacapacidaddepago–yelEstadoseasumeyactúacomosuprincipalgaranteparalasociedadensuconjunto,otralógicayotrosmodelossonposiblesy,aúnconciertalimitaciónderecursos,sepuedeprestarserviciosdecalidadymayorbienestaratodos.Dehechovariospaí-ses,conmuydistintasestructuraseconómicasytendenciaspolíticastienenfuncionandosistemasdesaludquemerecentenerseencuenta.TaleselcasodeBrasil,CanadáyCuba,porejemplo.Aquímismovariossectoreshanpensadoyfor-muladopropuestasdiferentes.Yahabrátiempodediscutir-las,mejorarlasy,ojalá,deponerlasaprueba.

3. El asalto a la ciencia y a la ética profesional

El intento de crear el SistemaTécnico-Científico en Salud(STCS),Decreto131de2010,rebasaenmiopiniónlasex-pectativasdelospartidariosdelmodeloylostopesrazona-blesdelsentidocomúnydelascompetenciascientíficas.Laambiciosapropuestaparecebasarseendospremisas.Lapri-mera:queundeterminadoenfoqueyconjuntodenormasyprocedimientosenuncampoespecíficodelsaberydelhacerhumanos, forjadasa lamedidadeunos interesesparticula-res,puedeconvertirseenunmodelocientífico.Ylasegunda:queun gobierno transitorio puede convertir dichomodelo,presuntamentecientífico,enverdadúnicaynormainviolableparaseraplicadaarajatablaentodasujurisdicción.

Se trata,enpocaspalabras,del intentodedar legitimidadcientíficaalaconversiónmercantildelasalud.Amásdede-finirlosseisprincipiosdelpresuntoSTCS,decrearydefinirlaconformacióndelrespectivoOrganismoTécnicoCientífi-coparalaSaludcuyasdiezfuncionesenuncia,eldecretosearriesga–artículos15y16–aseñalarloscriteriosdeverdaddelnuevo sistemacientífico-técnico: ladoctrinamédicay


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losreferentesbasadosenlaevidencia,loscualesdebenex-presarseenguíasparaprocurar“que laatenciónparaunacondicióndesaludseadecalidad,segurayefectivayqueprocureelequilibriofinancierodelsistema”.

Puesbien,lacienciaesunarealidadmuycompleja,cam-biante y diversa. Las distintas ciencias que aportan al co-nocimiento en salud – entre otras la química, la física, laeconomía,lagenética,lainmunología,lahistoriaylasma-temáticas–aclaran,orientan,apoyaneinterrogan,peroseresistenaconvertirseenfórmulasutilitariasyencamisasdefuerzaparaelquehacermédico.

Porsupartelamedicina,quesinserunacienciasíhalogra-doacumularconquéseruncampocientífico,portrabajarcon seres humanos diversos y problemas y enfermedadestambiéndiversasycambiantes,esmuchomenosdogmática,rígidaeinstrumentaldeloqueparecenentenderlosautoresdeestapropuesta.Ylaevidencia,quepareceserelnuevodiosdelaciencia,cuyaexistenciaestandudosayquemere-ceunadiscusiónquetrasciendeelespaciodeestematerial,esespecialmentedébileincierta–esdecir,casiinexistente–,enelcomplejísimocampodelasenfermedadesydelbien-estarhumano.Otracosaespretenderconvertirenevidencialasverdadesquemásconvienen,lasmásaceptadasenloscentrosdepoder,olasquemejordesfilanenlaspasarelasdelasmodascientíficas.

Estápordescontadoquetodapráctica,incluidalamédica,requiereunmínimodenormatividadydereglasdeljuego,sinlascualessepierdeidentidadyseexponealaanarquía.Dehechosiemprelashahabidoenlasdistintasescuelasmé-dicas.Perodeahíareducirlasnecesidadesensaludaunes-trechísimolistadodeeventosyconductasyaldogmatismoenciernestraslaestandarizaciónylaelaboracióndeunas


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cuantasguíascon losquesepretendeconfigurarelSTCS,conciertoolor a totalitarismo sanitario,hayunadistanciaabismalymuyriesgosa.

ComoelproyectoqueseperfilaenlosdiezdecretoscomomaximizacióndelaLey100de1993pretendesercompac-to,nopuededejardeladolaespinosacuestióndelaéticaprofesional.Y lógico,buscaajustarlaa susmedidas,a susreferentesideológicosyasusinteresesestratégicos.Yaestáclaroqueenelmodeloquesetratadeimponerlasdecisio-nesdelactomédicouodontológicoodeenfermeríadebentomarsesupeditandolanecesidadymejorconvenienciadelpacientealaspautasdemanejoinstitucionalyalosrecur-sosdisponiblesdelsistemaenelmomento.Obviamenteelmodelopremiaráaquienmejor seciñaa suspreceptosyharápagosporresultados,abriéndosetambiénaquílapuer-taparafalsospositivos.

Peroelproyectoesmásosado.Llega sin temoreshastaelnúcleoéticoelementaldelaautonomíaprofesional.Eviden-ciandopocorigorycoherencia,definelaautonomíacomounodelosprincipiosdelSTCS.”Autonomía:elconocimien-togeneradoenelSTCSsedesarrollaráencondicionesdein-dependenciaintelectual”(Ley131,Art.2).Ypocomásade-lante,contrariandoynegandoloanterior,ordenaredefinirlaautonomíaenlossiguientestérminostextuales.“Entiéndaseporautonomíade lasprofesionesmédicasyodontológicaslaprerrogativaquelasociedadlesconfiereparaautorregular-se,deacuerdoconloestablecidoenesteartículo,medianteestándaresqueunavezadoptados,sondeobligatoriocum-plimiento”(Ley131,Art.23,parágrafo1).Esalgoasícomodecirque laautonomíaes laatribuciónque tenemosparaoptarpornoserautónomosyaceptaracríticamenteyporsiempre una imposición ajena. Las consecuencias de estoseríannefastassobre la relaciónmédico-paciente,odontó-


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logo-paciente,enfermera-paciente.Laprimerabajaseríalaconfianza,condiciónfundamentalparaquetalesrelacionesfuncionenyseanexitosasycurativas.

Ycomoelproyectoesdemanodura,buenapartedeunodelosdecretos,el126,sededicaalassancionesdisciplina-rias,económicaseinclusivealaeventualpenalizacióndequienes se apartendelordenestablecido. Enelnuevoor-denparecequeserámásgraveymásseveramentecastigadoapartarsedelasguíasdemanejoyatentarcontralaestabili-dadeconómicadelsistema–valerepetir:laplenagarantíadelmargendeganancia–,queponerenriesgo lavidadelpacienteporignoranciaodesidia.

Voyahacerunaúltimaanotaciónacercadelasimplicacio-nespotencialesdelmodeloajustadopropuestosobrelafor-maciónylaactualizacióndelosprofesionalesdelasalud.Puedehacerseenformadepreguntassimples.¿Cuálseráelpapelrealdelasescuelasdeformaciónensalud–yenes-peciallasdelsectorpúblico–dentrodelmodeloajustado?¿Quétipodevalores,conocimientosytecnologíasdeberánenseñarsealasylosestudiantesquetrabajaránbajoelimpe-riodeestosdecretos?¿Sejustificagastarcinco,seisohastadiezañosformandogentecuyastareasvanasermuchomásmecánicasyautómatasquecreativasyautónomas?¿Noserámásrealistareemplazar lasviejas,costosasycuestionadasfacultadesdeeducacióndeláreadelasaludporpolitécni-cosfuncionales,económicosymáseficientes?

Esclaroademásquelainvestigacióncientíficanoestáen-trelasprioridadesdelmodeloencuestiónyquealaenti-dadrectoradeesaáreaenelpaís laconvocana jugarunpapelinstrumental.Portantolaimportanteaunquetodavíaincipienteinvestigacióncientífica–esdecir:deverdad–ensaludyensaludpública,sufriráungolpedecaracterísticasletales, siendoprevisible,enconsecuencia,elaugede losestudiosfuncionales,pragmáticoseinmediatistas.


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4. Ganadores, perdedores y posibles beneficios colaterales

Sinohubieraposiblesosegurosganadores,sólolos14fir-manteshabríansalidoadefenderelpaquetedereformasendiscusión.Perono.Yaseadvirtióqueestoesun juegodepoderes,enfoqueseintereses.Yentodojuegohayganado-resyperdedores.Ariesgodeexclusiones involuntarias,seenuncianapenasalgunosdelosganadoresydelossegurosperdedores, terminandoconelreconocimientodealgunosposiblesbeneficioscolaterales.

- Posiblesganadores:lasempresasencargadasdelaafilia-ción,elrecaudoyelmanejodelascotizacionesdelosafiliados–malperolegalmentellamadasEmpresasPro-motorasdeSalud–ytodoslosempresariosnacionalesytrasnacionalesdelasdistintasramasdelsectorsaludydealgunossectoresafines;lasfinanzasdelEstado,quereemplazasudeberdegarantizarefectivamenteelde-rechoalasaluddelapoblación,poraportespuntualesy por actuar como garante de las ganancias del siste-ma,yquesebeneficiaconjugososrendimientosyági-lesoperacionesfinancierasconeldineroaportadoporlos afiliados cotizantes al SGSSS. La tecno-burocraciainstitucionalnacionaleinternacional.Losafortunados,limitadosyfinitospacientesquelogrenganarantesdelamuerte lacarreradeobstáculosparaquealgunodelosFondosdelsistemalosasistareconociéndolesporfincomoderechocontractualaquelloquelescorrespondíadesdesiemprecomosereshumanos.

- Segurosperdedores:todoaquelquetengaladesgraciadepadecerollegarapadecerunaenfermedaddeme-dianaoaltacomplejidadygravedad,susfamiliasylasfamiliasde losestratosmedioymedio-alto.Losprofe-sionalesdelasalud:médicos,enfermeras,odontólogos,auxiliaresdeenfermería,nosóloporsuscondiciones



salarialessino–yquizáprincipalmente–porlainminentedegradacióndesuejercicioprofesionalydesuscondi-cionesdetrabajo.Laredpúblicahospitalaria,yamaltre-chayquetendrámayoresrecortesensusposibilidadesypresupuestos,menoscontratosyunordenamientoqueniega su naturaleza y menosprecia su misión. Las es-cuelasdeformaciónensalud,enespeciallasdelsectorpúblico,quetendránunainevitablecrisisdeidentidadyobjetivos, yque recibirán lasmayorespresionesporamoldarse o desaparecer; la tutela, que de recurso seconvertiráenriesgoparalospacientes.Lasaludpública,queyahabíasidovíctimadelaLey100,aquiennolealcanzóel respiradorartificialquese le instalóconelDecreto3039de2007yalaquelecorresponderáahoranadarcontracorrienteparavolveradeciryahacervalerquelasaludnoesunnegocio,queelbienestarhumanoeslarazóndeserdelassociedadesydelosEstados,yque éstos deben ser garantes y no negociantes con lasaluddelpueblo.

- Posiblesbeneficioscolaterales:Incrementodelosmeca-nismosdevigilanciaycontrolenelsector.Queporfinsepresteelcuidadodebidoenlaatención“inicial”deurgencias,esteinicialeselorigendel“paseodelamuer-te”,hasidoyseguirásiendofatalparamuchos,yseguirátambién legitimando muchas omisiones.Y el mayor ymásdeseablebeneficiocolateral,queojaláporfinestedurogolpeprovoqueunareaccióncolectivaquepermitanosóloimpedirqueestepaquetededecretosselegaliceyaplique,sinotambiénavanzarorganizada,democrá-ticaeinteligentementeenlaconstrucciónyaplicacióndeunordenamientosocialyunmodelodesaludyse-guridadsocialbasadoenlaequidad,launiversalidad,ladignidadhumanayelreconocimientodelasaludcomoderechohumanofundamental.

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ElCongresode laRepúblicay laCorteConstitucional tie-nenlaprimeraoportunidadyresponsabilidadparafrenarelavancedelpaquete.Peroesatodoslossegurosperdedoresya enunciados, a las organizaciones sociales, populares ypolíticas,alossectoresgremialesysindicalesdelasaludydeáreasafines,alasinstitucionesacadémicas,universitariasydeinvestigaciónyalaintelectualidadquepercibalamag-nituddeloqueestáenjuego,aquienescorrespondepasardel lamentoy lacríticaalenriquecimientodeldebatepú-blicosobrelasalud,alaformulacióndeanálisisrigurososydepropuestasalternativassólidasyviables,yalanecesariamovilizaciónsocialporelderechoenserioydeverdadalavidayalasaludenColombia.Seimpediríaasíelpasodelaemergenciaensaludalahecatombesocial.


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¿EMERGENCIa SOCIaL, EMERGENCIa FINaNCIERa O NuEVO PaCTO SOCIaL?10

Mario Hernández Álvarez

El gobierno nacional justificó la declaración de la Emer-genciaSocialenunproblemafinanciero.Éstenoesotroque el viejo argumento de la “sostenibilidad financiera”delsistema.Despuésde15añosdeoperación,seconstataqueelgastoensaludaumentacadavezmás,sinalcanzarlosresultadosprometidos;quelosrecursosdisponiblesnofluyenporquecadaagente,incluidoelEstado,tratadegas-tarmenosyobtenermásprovecho;yquelosaportesylosimpuestosdisponiblesnoalcanzanpara lograr la famosacoberturauniversaldelaseguramiento,siempreaplazada.Frenteaesteviejoycadavezmayorproblema,elgobiernodecidióejercerlasúnicasdosfuncionesquecreeestánasudisposición:“regular”elmercadoparaquefuncionebienybuscarmásrecursosatravésdenuevosimpuestos.

Lasmedidasadoptadassepuedenresumirenochofrentes:primero,elincrementodelosimpuestosaloscigarrillos,lascervezasy los juegosdeazar, siguiendo lavieja tradición

10 Unaprimeraversióndeesteartículo fuepublicadaenUN Periódico,Num.130,eldomingo14defebrerode2010.Sehahechounabreveampliacióndelplanteamientofinal.



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denuestroEstadocantinerosostenidoporlospobres,parapagarlosserviciosquedemandenporfueradelPlanObli-gatoriodeSalud (No-POS).Segundo, lacentralizacióndelmanejode recursospúblicosdelRégimenSubsidiado, su-puestamenteparaevitarlacorrupciónenelnivelmunicipaly,depaso,concentrarenelgobiernocentralsuasignación.Tercero,laobligaciónimpuestaalaciudadaníadetenerquedemostrar su capacidaddepago, personal y familiar, a lahoraderequerirservicios,pueslaigualacióndelosplanesobligatorios dejará por fuera una cantidad aún indefinidade“prestacionesexcepcionalesensalud(PRES)”.Cuarto,larestriccióndelusodelatutelaalconvertirlaenunriesgofi-nancieroparalasfamiliascuandolesseafavorable.Quinto,elcontroldepreciosdeciertosmedicamentos,aquellosquedescaradamentelasaseguradorasylaindustriafarmacéuticarecobraronconcrecesalFosyga.Sexto,unnuevoaprietedeclavijasaloshospitales,paraterminardeconvertirlosenver-daderosnegociosrentables.Séptimo,ungolpecerteroalaautonomíaprofesionaldelosmédicosylosodontólogos,alsometersucriteriosóloala“evidenciacientífica”ysancio-narlasdecisionesclínicasqueatiendanaladiversidadylaespecificidaddelosenfermos.Yoctavo,elestablecimientodeplazosperentoriosparaelpagodelasdeudasyelflujoderecursos,paraprotegerelnegocioygarantizarlaconfianzainversionistaenelsector.

¿Porquéelgobiernooptóporunconjuntodemedidasqueen apariencia golpean a todos los actores del sistema? Larespuestapuedeconfundirnos.Pareceungobiernodemanoduraqueporfinpusoencinturaa todos losagentesparaobligarlosacumplirsusdeberes.Estoescierto,siseentiendelalógicafundamentaldelSistema.Peronoesconvenienteparalasaluddeloscolombianos.Lalógicanoesotraqueladelmodelode“competenciareguladaconsubsidioalade-


¿Emergencia social, emergencia financiera o nuevo pacto social?

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manda”,adaptadoarajatablaalarealidadnacional.Desdeestemodelo,lossistemasdesaludsonunconjuntodeservi-ciosdeatencióndelasenfermedadeso“prestaciones”quese transanen losmercados.Ellas tienenunprecioque losmercadosdefinen,perocuandosedejanoperarlibremente,generanproblemastanserioscomolaexclusiónsistemáticaquehoyexisteenEstadosUnidos.Poreso,unaregulacióngubernamentalquepongaciertos límitesa losagentesdelmercado,debesersuficienteparadisminuir losefectosin-deseables.Sesuponequesi losaseguradoresnocompitenporelpreciodelapóliza,porquelespaganpor“unidadesdepagoporcapitación”(UPC),ysiestánobligadosaprestarunplandebeneficiosigualparatodoslosafiliados(POS),essuficienteregulaciónparaevitarinequidades.

Comocomplementoestáel“subsidioalademanda”,paraquelospobres,unoporuno,puedanentraraesemercado.TaleselfundamentodelRégimenSubsidiado.Pero,parajus-tificarelsubsidioesnecesarioqueelderechoalaatenciónmédicaestéatadoalacapacidaddepagodelaspersonas.Sólolosquedemuestrennocontarconrecursosparapagarsuaseguramientopodránrecibirsubsidio.Elresto,esdecir,todoelquetengaalgoconquépagar,debepagar.Primero,pagarlacotizaciónmensualobligatoriaparaentraralRégi-menContributivoyobtenerunplandeprestacionesrestrin-gidopor la rentabilidaddelnegocio.Ysegundo,pagar lasprestacionesexcepcionalesdesubolsillooconotroseguroqueconocemosenColombiacomo“medicinaprepagada”.ElgobiernoUribe,ytodoslosdefensoresdela“competen-ciareguladaconsubsidioalademanda”,estánconvencidosdequeeslamejoropciónparaelmundoentero,enespecialparalospobres,comopensabaelexministroJuanLuisLon-doñoyelconsentidodeBillGates,elexministromexicanoJulioFrenk(1).



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Elmodeloesperfectoparacumplirdospropósitos:llevarelnegociodelasalud“asusjustasproporciones”yobtenerlamayorlegitimidadposibledelEstadoenelusodelosrecursospúblicos, pues sólo se destinan a los pobres.Y claro, tam-biénsirveparaobtenervotos.Perolosciudadanosylasciu-dadanas,laacademia,losprofesionalesdelasaludylaCorteConstitucionalnopodemosdejarnosconfundir.Éstanoeslamejormaneradegarantizarelderechoalasaludqueexisteenelmundo.Porelcontrario,cadavezmássedemuestraqueatarelderechoalacapacidaddepagodelaspersonastienevariosefectosperversos,quesoninsosteniblesdesdeelpuntodevistaéticoyhumano.Losmásimportantesson:primero,pareceobvioquelospobrestengansaludparapobresylosricospararicos,segúnsupropiedad;segundo,nosparecena-turalque losaseguradoreshagannegocioconeldolory lamuerte,porquetienenderechoaexplotarsupropiedad;terce-ro,nosparecenormalquesólolosquepuedanpagartenganlostratamientosoportunosydelacalidadquesubolsillolespermita,mientraselrestosesometealmínimo.

El efectomásdramático es la inequidaden los resultadosensalud.UnamujerenembarazoafiliadaalRégimenSub-sidiadotieneeldoblederiesgodemorir,porcausasevita-blesrelacionadasconelembarazo,queotramujerafiliadaalRégimenContributivo (2). Estonodeberíaocurrir si lasdostienenelmismoplandebeneficiosparaatenderadecua-damentesuparto.Perolasmujerespobresaccedenmuchomenosaloscontrolesprenatalesquelasdeingresosmediosoaltos(3).Yestamenoratenciónpreventivaseverelacio-nadaconelmayorriesgoylamenorcalidadenlaatenciónparaquienesmáslonecesitan.Ensíntesis,elsistemaactualsostieneladesigualatenciónentrepobresyricos.Esoesin-aceptableencualquiersistemay,porello,Colombiadebeavanzarenotradirección.



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Nocreoquelajurisprudenciaacumuladaenelpaís,quesus-tentólaSentenciaT-760de2008,tengaelespíritudeman-teneresteestadodecosas.LaCorteConstitucionaltienelaoportunidaddecontrastarestosdecretoscontaljurispruden-ciaylasociedadcolombianaestaráatentaaello.Perodesdelaacademia,desdelosprofesionalesdelasaludydesdelosylasciudadanosyciudadanas,noesposibleaceptarestasperversiones.Lasociedadcolombianasemereceunsistemadesaludquepermitagarantizardemejormaneraeldere-chofundamentalalaatenciónmédica,atandoelderechoalacondicióndeciudadanoociudadana,incluso,habitantedelterritorionacional,ynoalacapacidaddepago.Estonoquieredecirqueno sepaguepor la salud.Existen formasdeorganizacióndelfinanciamientoquepermiten,sindudaalguna,quenoexistanrazoneseconómicasparanoprestarunserviciodesaludnecesario.Talcomoocurreconelser-viciodejusticiaodepolicía,nodebehaberdemostracióndepago,nipagoalgunoparaobtenerunserviciodesaludcuandoserequiere.

La clave de una reorganización estructural del sistema deserviciosdesaludestáenelfinanciamientoyenelmanejode los recursospúblicosdisponibles.Para lograrlo, lapro-puestaconsisteenunificarlosaportesdelascontribucionesparasaludyriesgosprofesionalesporpartedeempleadoresytrabajadores,conlosdeimpuestosdedestinaciónespecífi-ca,enunfondopúblicoúnico,queseconvierteenpagadordirecto a losprestadores. La administracióndeeste fondopúblicopuedehacerseanivelterritorial,buscandoecono-míadeescalaperotambiénlanecesariaadaptacióndelosserviciosa ladiversidadde laspoblaciones, según territo-rios, etnias, clases sociales, géneroygeneración.Taleselsentidodelaequidadqueselepideacualquiersistemadesalud.Unpagadorpúblicoúnicopermiteadecuarlapresta-



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cióna lasnecesidades,priorizar laprevenciónycontrolarmejorlosexcesosdelmercadodemedicamentosyequiposmédicos.

Como complemento necesario al financiamiento está elnuevomodelodeatención.Hoypredominalaatencióncu-rativa de las consecuencias y el abandono sistemático delasuperacióndecausasevitables.Unmodelodeatenciónorientadohacia laprevencióny lapromociónde la saludde las poblacionesno sólo es factible sino absolutamentenecesario.ElimpulsoquehadadolaOrganizaciónMundialdelaSaludalaAtenciónPrimariaIntegralenSalud(APIS)ensuinformedelasaludenelmundode2008noesgra-tuito(4).LaAPISnoessóloprimerniveldeatención.Esunaestrategiaquepermiteordenarlosserviciosparagarantizaraccesibilidad,oportunidad,vínculo,continuidady,enúlti-mas,equidadensalud.Laestrategia,juntoconunmodelodeatenciónfamiliarycomunitario,comoelquesehadesa-rrolladoenCanadá,Inglaterra,CostaRica,CubayBrasil,hademostradolaposibilidaddearticularatención,prevención,acciónintersectorialparaafectarlascausasdelasenferme-dadesymejorarlacalidaddevidadelaspoblaciones,consuplenaparticipaciónsocial.Estaopciónnosólomejoralosresultadosen salud, sino tambiéndisminuye loscostosdelaatención.Esanoesunautopía.Esunarealidadenvariospaíses,tantocapitalistascomosocialistas.

Para superar lacrisisnecesitamosunnuevopactopolíticoporlasaludylaseguridadsocialenColombia,enunapers-pectivamásampliaydemocráticaquepermitaarticular lapolíticaeconómicaconlapolíticasocial,comosehavenidoproponiendo(5).Larutadelaproteccióndelnegocio,porencimadelaproteccióndelagente,noessostenibledesdelaéticadelosderechoshumanos.



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Referencias

1 Londoño JL, Frenk J. (1995). Structured Pluralism: towards aLondoño JL, Frenk J. (1995). Structured Pluralism: towards aNewModelforHealthSystemReforminLatinAmerica. Wash-ington,D.C.:TechnicalDepartmentforLatinAmericaandtheCaribbean,WorldBank.Publicadoenespañolen:FrenkJ,Lon-doño JL (1997)Pluralismo estructurado: hacia un modelo in-novador para la reforma de los sistemas de salud en América Latina.SaludyGerencia,15:1,6-28.

2 FresnedaO.(2009).InequidadesenelciclodevidaenBogotá.BoletíndelObservatorio para la Equidad en Calidad de Vida y Salud en Bogotá,(6),mazo.

3 FresnedaO,MartínezF.(2008).MortalidadevitableenBogotá:in-equidadesenelderechoalavida.BoletíndelObservatorio para la Equidad en Calidad de vida y Salud en Bogotá,(3),enero.

4 Organización Mundial de la Salud –OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2008. La atención primaria en salud más necesaria que nunca.Ginebra:OMS.

5 Cárdenas ME, Suárez A. (Coord.) (2009).CárdenasME,SuárezA.(Coord.)(2009).Bases de una política económica para la productividad, el empleo y la distribución del ingreso.Bogotá:FriedrichEbertStiftungenColombia–Fescol.


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LOS DECRETOS DE La EMERGENCIa SOCIaL REFuERzaN La INEQuIDaD SOCIaL

Y aTENTaN CONTRa EL DESaRROLLO DE LaS CIENCIaS DE La SaLuD11

Nelson Ardón Centeno, Amparo Hernández Bello, María Inés Jara Navarro, Jesús Rodríguez García, Román Vega Romero,

Fredy Velandia Salazar, Francisco José Yepes Luján.Bogotá,febrero11de2010

Enunescenariodecrecientedéficiteconómicodeloshospi-talespúblicosyprivadosporlasdeudasnopagadasporlasEPSylosentesterritoriales,delenormehuecofiscalporelqueatraviesaelpaís,yantelainminenciadelvencimientodelplazodadoporlaCorteConstitucionalparacumplirlaordendeuniversalizarelaseguramientoynivelarlosplanesobligatoriosdesaludemanadadelaSentenciaT-760/08,elGobiernoNacionaldecidiódecretarun‘EstadodeEmergen-ciaSocial’quesematerializóconlaexpedicióndelDecreto4975dediciembre23de2009ytrecedecretosadicionalesentrediciembre23de2009yenero21de2010.

11 PronunciamientodelosprofesoresdelosPosgradosenAdministracióndeSaludySeguridadSocialdelaFacultaddeCienciasEconómicasyAdministrativasdelaPontificiaUniversidadJaverianaenelForoAcadémicoLa Salud en Colombia ¿En emergencia?Bogotá,PontificiaUniversidadJaveriana,febrero11de2010.


Nelson ardón Centeno, amparo Hernández Bello, María Inés jara Navarro, jesús Rodríguez García, Román Vega Romero, Fredy Velandia Salazar, Francisco josé Yepes Luján

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EnColombiaelEstadodeEmergenciaeconómica,socialyecológicaes,juntoconelestadodeguerraexterioryeles-tadodeconmoción interior,unode los tres tiposdeEsta-dosdeExcepciónque,segúnelArt.215delaConstituciónNacional(reglamentadoporlaLey137de1994),habilitanalPresidentedelaRepúblicaparadeclarar,por30días,laemergencia frenteahechosqueconstituyangravecalami-dadpública,oqueperturbenenformagraveeinminenteelordeneconómico,socialyecológicodelpaís.DuranteesteperíodoelPresidentey losministrospuedendictardecre-tosconfuerzadeleysólosobreloshechosquemotivanladeclaratoria, requiriéndosedemostrarque los instrumentoslegalesvigentes son insuficientesynoaptosparaconjurarlasituacióny la imposibilidaddeprever lascausasquelaoriginan.1. Causas de la emergencia y su impacto: mitos sobre la crisis del sector

Ladeclaratoriadeemergenciasocialsejustificaeneldéficiteconómicodeloshospitales,laaparentecrisisfinancieradelasEPSygobiernosterritorialesylainsuficienciaderecursosque sederivadeun crecimientode la demandade servi-ciosnocontempladospor laLey100de1993en lospla-nesdebeneficios,quesecalificadeirracional,injustificada,abrupta,acelerada,inusitadaysobreviniente;resultadodelcomportamiento inmoral de pacientes, médicos, jueces yautoridades públicas de salud. Según el Gobierno, si estecomportamientonosecorrige,llevaríaaunincrementodeloscostosdelaatencióndelasenfermedadesquepondríaenpeligrolaviabilidadysostenibilidaddelsistemadesaludyelgoceefectivodeloscolombianosalderechoalasalud.


Los decretos de la emergencia social refuerzan la inequidad social y atentan contra el desarrollo de las ciencias de la salud

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Anteestediagnóstico,yconelpropósitodecorregirlassu-puestas prácticas irracionales, los decretos contienen unaseriedetemerariasmedidasorientadasacontrolarloscostosdelaatencióndelaenfermedadydisminuirelgastopúblicoensalud,quehansuscitadoelrechazogeneralizadodelosprofesionalesdelasalud,ydelasasociacionescientíficasydehospitales;handetonadolaalarmaeindignacióndelosafiliados al sistema, tanto pobres como de clase media, yexaltadolacríticadelosexpertosycomentaristassobreladeterioradasituacióndelasaludenColombia.

Losdecretosconstituyenunverdaderoatentadocontraelde-rechoalaatencióndelaenfermedad,elbienestarycalidaddevidadetodosloscolombianos,ycontraelbuendesarrollocientíficode lamedicina, suejercicioy lascondicionesdetrabajode losprofesionalesy trabajadoresde lasalud.EstoporquealigualarlosbeneficiosentreregímenesconunPOSreducido; imponermayoresobstáculosparaelaccesoa losserviciosdesaludymayorgastodelbolsillodelas familiasparasuutilización;fomentarlaprivatizacióndelaprestacióndelosserviciosdesaludacargodelaredpública;limitarelejercicioautónomodelaprácticamédicayestablecernuevosimpuestosregresivosalconsumo,lasmedidasllevaránaunmayorenriquecimientodequienessebeneficiandelnegociode lasaludya la ruinadepersonasy familiaspobresydeclasemedia,quienesporelcontrario,debieranserobjetodeprotecciónfinancieraporpartedelseguropúblicofrentealosaltoscostosdelaatencióndelaenfermedad.

Nivelación del POS “por lo bajo”

ConlaemergenciasocialelGobiernohaescogidoelcaminodepriorizarserviciosdeatenciónbásica,decalidadytecnolo-gíasdenivelmedio,ylaaplicacióndetécnicasdecosto-efecti-



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vidadparanivelarlosPlanesObligatoriosdeSalud–POS(De-creto131de2010Cap.II).Aunqueseguramenteaumentaránunpocolosbeneficiosdelrégimensubsidiado,elefectonetodetaldecisiónserádisminuirytornarmediocreslosbeneficiosycontenidostecnológicosactualmenteincluidosparaelrégi-mencontributivo,enelnuevoPOSparatodos.

Igualmente,ennombredelinterésgeneralydeloscriteriosdeinclusiónpropuestos, terminará por excluir las condicionesdesaluddepoblacionesminoritarias,como lasenfermeda-desrarasquepadecencasi3.8millonesdecolombianos,lascualesquedaráncondenadasalamuerte(Decreto131,Art.13,numeral13yartículo14).Noobstante,sepretendehacercreeralaopiniónpúblicaquequieneshoytienengarantizadoelaccesoalPOSdelrégimencontributivosonunos“ricospri-vilegiados”que,ensuegoísmo,senieganalaumentodelosbeneficiosdelrégimensubsidiadoparalospobres.

El sistemasegmentadosegún lacapacidaddepagode laspersonascreadoconlaLey100de1993,dividióalapobla-cióncolombianaendosregímenesconbeneficiosdesaludinequitativos,atalpuntoquelosbeneficiosparalospobresclasificadosporlaencuestaSISBENequivalensóloal60porcientodelosquerecibenlosafiliadosalrégimencontribu-tivo,paraquienesinclusolosbeneficiosnosonsuficientesniplenamentegarantizados,comolodemuestralatenden-ciacrecientedetutelassobreincumplimientodeatencionescontenidasenelPOSydeprestacionesno incluidasperonecesariasparagarantizarlavidaylasalud.

¿Debemosadmitir los colombianosun sistemadeatencióndesaludconcalidadytecnologíasmédicasdenivelmedio?Nosresistimosaaceptarqueunasociedadseconsueleconuna tecnología y una calidad media tal como lo establece



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unodelosconsiderandosdelDecreto4975de2009quealaletradice:

Paraasegurarquelosrecursosdestinadosalasaludesténdirigidosefectivamente a atender las prioridades definidas en el plan debeneficios,esnecesarioestablecercriteriosqueconduzcanaquelosmédicostratantessiganlosparámetrosaceptadosporlacomu-nidadmédicaconelfindequelosserviciosdesaludbeneficienalosusuariosdentrodecriteriosderacionalidad,costo-efectividadyevidencia técnico-científica,dentrode lascondicionesmediasdecalidadytecnologíaexistentesenelpaís

Siseaceptaquevivimosenunpaísdeingresoinsuficienteyqueelsistemadesaludnopuedecontarconrecursosilimi-tados,porsupuestoquenosuenarazonableprocurarlain-corporacióndetodaslastecnologíascostosas,depuntaque,además,enmuchoscasosrequierendegrandesvolúmenesdetrabajoparaqueseanrentables.Pero¿ylasaludylavidadóndequedan?¿Quéescalidadmediadelosserviciosdesalud? ¿Por qué hay que aceptar solo una calidad media?¿Acaso nuestras vidas son de valor medio? Nivelar por lobajolosplanesobligatoriosdesalud,contraviniendolaor-dendelaCorteConstitucional,nosóloconstituyeunatenta-docontraelderechoalaatencióndelaenfermedaddelosgruposdemayorrentasinotambiénalosdemenoresingre-sosporque,además,nopuedeserjustoquealospobresyalasminoríasseleshayamantenidodurantetantotiempoconunplanmínimodeatenciónbásicacuando,tratándosedesalud,susnecesidadessonmayoresquelasdelaspersonasconmejorescondicionesdebienestarycalidaddevida.

Deterioro en el acceso a los servicios

Ademásdelareduccióndecostosporlavíadenivelarporlobajolosplanesdebeneficios,sehadecididocolocarma-yoresobstáculosparaelaccesoconelargumentoque lospacientes, losmédicosy los juecesestánpropiciandouna



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utilizaciónabusivadeservicios,procedimientosymedica-mentos.Paradisminuirlademanda,elDecreto128de2010clasificacomo‘prestacionesexcepcionalesdesalud’PES,alosserviciosdesaludnoincluidosenelnuevoPOScuyoac-cesodependerádelaautorizaciónydisponibilidadderecur-sosquedefinandosorganismosburocráticoscreadosconlamismanorma(losComitésTécnicosdePrestacionesExcep-cionalesenSaludyelFondodePrestacionesExcepcionalesFonpres,Decreto128de2010Cap. II) y de la capacidaddepagodelaspersonas.Parafinanciartotaloparcialmentetales prestaciones, los pacientes o sus familiares, deberánecharmanodesusahorros,cesantías,pensionesvoluntarias,préstamosbancariosodelpatrimoniofamiliar(Decreto128de2010,Art16).

Talesmedidasconstituyenunrealatentadoantesituacionesdeenfermedadodeaccidentesgravesycatastróficosnoin-cluidosenelPOSnicubiertosporelSOAT,pueslaatenciónmédicaintegraldedichascontingenciasestarásupeditadaalinterminabletrámiteburocráticodeconstataciónyautoriza-cióndelaexcepcionalidadydecomprobacióndemedioseconómicos, estableciéndose, en la práctica, un conceptopre-definidodeenfermedadydeenfermo.Lasconsecuen-ciasinmediatasseránelagravamientoycomplicacióndelaenfermedaddelpacienteconamenazadesuvida,yelem-peoramientodelacalidaddevidayelbienestaralcanzadosporsufamilia.

Aquívalelapenasubrayarelproblemadelazonadeincer-tidumbre,confusiónodeoscuridaddelafronteradelacien-ciamédicaquenosequiereincluirenelPOS,queespropiadeldesarrollocientíficogeneral, yno solode lascienciasimplicadasenlasalud(Decreto128de2010,Art5).Ade-más,alnegarlainclusióndetratamientosenexperimenta-



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ciónoquenocuentenconlasuficienteevidenciacientífica(Decreto131de2010,Art.14),loquenoquieredecirsinningunaevidenciaasufavor,seniegaunaopcióndevidaapacientesparaloscualesnohayotraposibilidad.Unarea-lidadqueempeorarálasituaciónparaloscercade50milpacientesdealtocostoyloscasi4millonesdepersonasconenfermedadesrarasquehayenelpaís.¿Esestoético?Nosparecequelaautonomíamédicatieneunadesusrazonesenlanecesidaddeencontrarcaminosaceptablesyconve-nientesparaelpacienteenesazonadeambigüedad.

La accesibilidad a los servicios de salud por parte de lospobresseveráigualmentedificultadaporlamedidaquees-tablecequesólo tienengarantíadesubsidio totalparaafi-liación al régimen subsidiado, los clasificados en el nivelunodelSisbenyaque,adiferenciadeloestablecidoenlaLey1122de2007,losdelniveldossólorecibiránsubsidioplenosisedemuestra,mediantelacomprobacióndefuentesdeingreso,quecarecendecapacidaddepagoparcialparalaafiliación (Decreto131de2010,Art39),con loqueseobligaalospobresaco-financiarsupropioaseguramientoyseaumentasugastodebolsillo.

Lautilizacióndelosserviciosdesaludtambiénseveráobsta-culizadaporlanormaqueestablece(Decreto131de2010,Art.9)queincluyeelArt162-aenlaLey100de1993)queenadelantelaremisióndepacientesalosserviciosespecia-lizadosyhospitalariosdemedianayaltacomplejidadtec-nológicaporpartedelosmédicosyodontólogos,sólopodráhacersecuandoéstosestablezcanelcostobeneficioocostoefectividaddesudecisiónynosecausedeteriorofinancieroalsistemadesalud.Silosprofesionalesdelasaludnocum-plencontalesnormasseránmultadosconmontosqueos-cilaránentrediezhastacincuentasalariosmínimoslegalesvigentes(Decreto131de2010,Art31).Semejanterégimen



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coercitivoconstituyeunaarbitrariedadcontraeldeberdelosmédicosdegarantizarlaatenciónintegral,oportuna,conti-nuaydecalidadyunacontradicciónconelreconocimientodelosdebereséticosexpresadosenelartículo28delamis-manorma,ademásdeunaflagranteviolacióndelderechodelospacientesalaatencióncompletadesuenfermedad.Deotraparte,aunqueenlosconsiderandosdeladeclaratoria(Decreto4975de2009)seafirma“quelapoblacióndelré-gimensubsidiadoencuentraenlaterritorialidaddelasegura-miento,unabarreraquedificultaelaccesoalosserviciosdesalud”,losdecretosnodanrespuestaalgunaaesteproblemaysesiguenmanteniendo límitesa laportabilidadnacionaldelseguro.Tampocovemosunarazón,distintaalapuramen-tefinanciera,paraqueesaportabilidadde losderechos serestrinjaalterritorionacional,puesaunquepuedanserpocosloscasos,lorazonableesquequienestéafiliadoalsistemaytengauneventodeenfermedadfueradelpaís,tengalaopor-tunidaddeseratendidoconcargoalafinanciacióndelsiste-ma,porlomenosencuantoaserviciosprevistosenelPOS.

Tampocoesrazonablequeselimitelaatencióndelosafilia-dosalsistemaaloquesepuedahacerúnicamenteconlosrecursostecnológicosycientíficosadoptadosenelpaís(De-creto131de2010,Art.12).Estoesequivalenteadecirleaunapersona:sabemos que estás enfermo y aunque sabemos que existen opciones válidas de tratamiento en otros países, te tienes que morir porque el atraso tecnológico de nuestro sistema impide tratarte dentro del territorio nacional.Aquellaideadequelaprofundizacióndelaglobalizaciónhadadolugaralaconsolidacióndelasconfiguracioneslocales,enlosdecretosseinterpretacomounencerrarsesobresímis-mo. ¿Yendóndequedan lasoportunidadesqueabren lastecnologíasdelascomunicacionesquepermitenelusoderecursostécnicosexternossintenerquemoveralpaciente?



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ConlosfallosdelaCorteConstitucionalestamossegurosdequelasociedadhatomadoladecisióndeentenderlavidaylasaludcomounderechofundamental,yesadecisióntieneimplicacionesencuantoalaobligacióndelasautoridadespúblicasdehacerloefectivoentodasuextensión,esdecir,sinlimitarlasposibilidadesdevidanidecalidaddevidaquesepuedanprocuraratravésdelosserviciosdesalud.Ysiaesoseagregaelderechoalaseguridadsocial,quedaclaroqueelEstadonopuededejarcaeralosindividuosensitua-cionesdequiebrafinancieraportenerqueatenderalpagodelosserviciosdesalud.

Regulación de la producción de conocimientos y de la práctica profesional

Elpaquetedemedidasqueatentacontralaadecuadaaten-cióndelospacientesincluyeunadrásticalimitacióndelaautonomíadelosprofesionales,demédicosyodontólogosen la producción y aplicación de la ciencia. Las medidascreanunaespeciede“Superintendencia”delconocimien-tocientíficoquereglamentarácuáleselconocimientoquedebeproducirseycómodeberáhacerse,yestablecedesdeelgobiernolasreglasquepermitirándefinirlosestándaresylímitesqueguiaránlaprácticaprofesional.Unamedidaderegulacióndelaproducciónyusodelconocimientomédicodegravetalanteautoritario,sinantecedenteengobiernode-mocráticoalguno(Decreto131de2010,Cap.IyIV).

Esbiensabidoquelamedicinanoesunacienciaexactaniunatotalidadunificada,sinouncampoqueseconstruyeapartirdelaportedevariasdisciplinasdelconocimiento,nosolobiológicas sino sociales yhumanas.Que frente a loscambiantesycomplejosdesafíosdelasaludylaenfermedadnoexisteunaúnicaconducta,sinounacambianteplurali-



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daddeopcionesdependiendodelascircunstanciassociales,económicas,políticasyculturalesquelasdeterminan.Queeltrabajodelmédiconosereducesóloaltratamientodelaenfermedaddeunpaciente sinoque incluyeuna seriedeaccionesorientadasa laspersonas, familias, comunidadesycontralosdeterminantesbiológicosysocialesdelasen-fermedadesydelasinequidadesensalud,lascuales,dadoelambientedeincertidumbreydecomplejidadenquesepresentan,nopuedenser siempreencuadradasenguíasyprotocolosdeatención.Ydadoquelarelaciónmédico-pa-cienteesunarelaciónhumana,exigedelmédicounaéticadelcuidado, tratodigno,experiencia,apoyoe interacciónquenopuedesersometidaaunaconcepciónutilitaristadecosto-beneficio,niencasilladaenregulacionesextremas.

La creación de esta “superintendencia” del conocimientocientíficopararegularycontrolarlainvestigaciónrelaciona-daconlasaludyelsistemadesalud,esunadelaspropues-tasquemayorrechazodebenmerecerporpartedequienesestamosenlosmediosacadémicos,dadoquenocomparti-moslareducciónarbitrariadelaciencia,yasuperadoporlassociedadescientíficasydelconocimiento.Nocreemosquehayaquienpuedanegarelimpactoyelaportedelacienciaentodosloscamposy,enparticular,enlasuperacióndelaenfermedad,comotampocolaimportanciadelllamadomé-todocientíficoparalaconstituciónydesarrollodelacienciaydelatecnología.

Peroesonoimplicaquesetengaqueaceptarlaimposiciónpordecretodelmétodocientífico,ni la intervenciónregu-ladoradelasinstitucionesdelEstado(Decreto131de2010Art.3).Ynosoloporqueesasfuncionespuedancaerenma-nosdefuncionariosdeestrechamiraqueterminenporcen-surareltrabajoquenolesseaafín,sinoporqueelmétodo



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no es un conjunto de reglas inamovibles contrastables entérminos de su “verdad”, sino el resultado de acuerdos yconsensosquehan idosurgiendoen lapropiacomunidadcientífica y que son susceptibles de revisión. Son las pro-piascomunidadescientíficas lasquedebenautorregularsesinestarsometidasaningunanormalegal,ylaformacomoestaautorregulaciónocurre,losabemosbien,esmedianteladiscusión.Aquísepretendereemplazarladiscusiónporlaimposición:lopropiodeunasociedadautoritaria.

atentado contra la infraestructura pública

Sibiensiempreseránecesariomejorareldesempeñoyefi-cienciadeloshospitalespúblicosdebidoalasinflexibilida-des, especialmente en la composiciónde los recursosqueaúnhoylesimpidenadaptarsebienalascondicionesdelen-torno,lasmedidasdecontroldecostospromulgadasllevaránalaprivatizacióndeloquequedadeestared.

Conlosdecretoselgobiernorecortaloscontratosdeservi-cios entre las EPS del régimen subsidiado y los hospitalespúblicos.RecordemosquelaLey1122establecióqueestasaseguradorasdeberíancontratar‘comomínimo’60porcien-todelasatencionesconestoshospitalesparagarantizarsusupervivencia,reducirlaintegraciónverticaldelasEPSconsupropiareddeprestadoresprivadosyevitar lalimitacióndelalibreescogenciadelprestadordeserviciosporpartedelpaciente.ConlosdecretosdeemergenciasocialseestablecequeelmontodecontrataciónentreEPSyhospitalespúblicospuedeserde‘hasta’un60porciento.Elcambiodelaspala-bras‘comomínimo’por‘hasta’otorgaalasaseguradoraslalibertaddecontratarmenosdeltopebásicode60porciento,conloqueloshospitalesquedanmásexpuestosaldesfinan-ciamientoyalaquiebra(Decreto133de2010,Art.15).



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Porsiloanteriornobastara,losdecretosconfierencompeten-ciasalosgerentesdeloshospitalespúblicosyalasautoridadesterritorialesdesaludparaquecontratenconprestadorespri-vadoslosserviciosmisionalesdelainstituciónyentreguenlagestióndelamismaalosoperadoresprivados(Decreto133de2010Cap.II).Conelloterminaránporreemplazaralosprofe-sionalesytrabajadoresvinculadosalhospitalcomoempleadospúblicosotrabajadoresoficiales,porprestadoresytrabajado-resexternosdependientesdegruposprivadosinteresadosenelnegociodelasalud.Lamedidareduciráalasjuntasdirectivasde los hospitales a una especie de interventores encargadosdehacer seguimientode loscontratoscon losprestadoresyoperadoresprivados,y losgerentesdelas institucionesseránsometidosa librenombramientoy remoción,perdiendoconellolaestabilidadqueseleshabíagarantizadoparamejorarsudesempeñoduranteelperíodoparaelcualhabíansidoselec-cionadosynombrados(Decreto133de2010Art.131).

Este conjunto de disposiciones busca disminuir los costosdeldesempeñodeloshospitalespúblicosprecarizandolossalarios,flexibilizandomásloscontratoslaborales,desme-jorandosucapacidadcientíficayderentabilidadsocial.Sonmedidas desafortunadas, porque se ha demostrado que laprovisiónpúblicadeservicioseslamásredistributiva,aportaaldesarrollodelamedicinayesfactordeequilibriofrentealosagentesprivados.Seconocequeelhospitalpúblicoper-mitemejorarelaccesogeográfico(reducirbarrerasdecos-todetransporteyestablecerreferenciasentreniveles)sobretodocuandoseinvierteeninfraestructuradenivelprimarioysecundarioyenhospitalesdeenseñanzaloscuales,ademásdeprestarservicios,apoyanladocenciaylainvestigación.Atentarcontraelhospitalpúblicoeseliminarunainstituciónnecesariapara“romper”elabusodeposicionesdominantesasumidasporlosagentesprivados.



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Cambios regresivos en la tributación

Para refinanciar el sistema se aumentan los impuestos alconsumodecerveza,juegosdesuerteyazar,tabacoybebi-dasalcohólicas(Decreto127de2010).Estasmedidas,quedeberíanseraplaudidassise tomaranenelmarcodeunapolíticaorientadaaprevenirlasenfermedadesproductodelconsumo, constituyen impuestos regresivos que gravan enunmismomontoapobres y ricos sinhacerdiferenciadelosnivelesdeingresosyderiquezaentreellos.Sesabequeestostributos,alpermitirrecolectarsólounasumacercanaa1.2billonesdepesosnoalcanzaránparauniversalizarelac-cesoalsistemaniparalanivelacióndelosplanesdebenefi-cioscomoloordenalaCorteConstitucional.Senecesitaránalmenos4billonesdepesosparalogrartalesobjetivos,yloquese recaudaráconestos impuestosalcanzarásóloparapagarladeudaalasEPSylasautoridadesterritoriales.

El porqué de los decretos: realidades sobre la crisis

¿Ennombredequépoderydequéintereseselgobiernohadesmejorado el derecho a la atención integral en salud yhadecididocontrolar laproduccióndeconocimientos, laprácticadelosprofesionalesdelasaludydelosjuecescon-virtiéndoles en simples instrumentosdel control de costosdelaatencióndelaenfermedad?Quienesconcibieronelenfoquedela‘emergenciasocial’yredactaronlosdecretoscorrespondientes,notuvieronenmentemodificarlasreglasbásicasdelactualsistemadesalud.Porelcontrario,com-partenlaestructurabásicageneraldelsistemaysóloestánpreocupadosporgarantizarsufinanciación,porloquenotienenproblemaalgunoenrecurriraunrecorteefectivodelPOSyaunreordenamientodelosmecanismosdeasigna-ción,dedistribuciónydeflujodelosrecursosfinancieros.



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ConestosreajustesestánsaliendoaganarlasEPSylosde-másempresarios,comobienloexpresalacomplacenciadelaANDIydeANIFconlosdecretos.Setratadeunafinan-ciacióndeldéficitconcargoa lospresupuestos familiaresenlugardetocarlosexcedentesempresariales.¿SenecesitaunamásclaraevidenciadequiéntieneelpoderyalserviciodequiénseusanlosinstrumentosdelEstado?

Lasdecisionesqueexpresan lasnuevasnormas llevaránauna mayor privatización y mercantilización del asegura-mientoensalud,alotorgarmayoresfacilidadesalasEPSyaotrosaseguradoresprivadosparaqueamplíensumargendeacciónyderentabilidadeconómicaenelnegociodelasalud. Por un lado, al extenderse desde las EPS al propioEstado la tarea de control de costos de la atención de laenfermedad,susgananciasseránmayores.Porotraparte,alaumentarselacantidaddeprestacionesporfueradelPOS,yalampliarselasbarrerasdeaccesoalosserviciosofrecidos,losaseguradoresprivadospodránincrementarydiversificarsusactividadesynichosdemercadoentreloscualespuedenextender sus inversiones de capital, asegurar su retorno yaumentarlasganancias.

Sinembargo,essabidoqueunsistemadesaludfundamen-tadoenelaseguramientoprivadoesmáscostosoqueotrobasadoenunseguropúblicoporlosenormesgastosenad-ministraciónymercadeoenqueincurre.Deestemodo,lareduccióndelgastopúbliconoservirásinoparamantenerelnegociodelaseguramientoprivado,queeselverdaderocausante de la quiebra del sistema de salud, mantener elpagodeladeudaexterna,queyaalcanzacercadelos50milmillonesdedólares,ysostenerelgastodelafuerzapúblicacuyomontoesunodelosmásgrandesdelmundo,entreel5y6porcientodelPIB.



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Es tiempo de cambio para lograr un sistema de salud equitativo

Esnecesarioevitarquealgunasempresasprivadassesiganenriqueciendoconeldineropúblicoyquelospobresylaclasemediaseempobrezcanmásechandomanodesusaho-rrosybienesdesubsistenciaparapagarporeltratamientodesusenfermedades.SedebeimpedirqueelEstadosigadesen-tendiéndosedegarantizarelderechoalasaludydecuidarde la salud de todos los colombianos. Es necesario evitarquelamedicinacolombianasesigadeshumanizandoyquelosprofesionalesytrabajadoresdesaludsiganempeorandosuscondicionesdetrabajo.Sedebeimpedirqueloshospi-talespúblicosseanprivatizados.Esconvenienteevitarquelaexageradaregulacióndelaconductadelospacientes,delosprofesionalesdelasaludydelasautoridadesjudicialespromovidaparagarantizarelcontroldecostosde laaten-ciónde la enfermedad, sirvapara aumentar las gananciaseconómicasdelasEPSyreducirelgastopúblicoensalud.Esnecesarioevitarqueestepropósitodecontroldecostosseconviertaenelaltaranteelcualhayquesacrificarladig-nidad y autonomía de los profesionales de la salud y losderechosdeloscolombianos.

Lacrisisqueamenazalasostenibilidadyviabilidaddelsis-temadesaludnoprocedeenlofundamentaldeunusoirra-cionaldelosserviciosdesaludporpartedelapoblación,delosjuecesydelosprofesionalesdelasalud.Derivadelenfoquecentradoenlaatencióndelaenfermedaddelsiste-madesalud,ydeldespojoaquesomossometidoslosco-lombianosporempresasprivadasaseguradorasquesehanconvertidoenverdaderosparásitosrentistasquesededicanprioritariamenteaaumentarsusgananciasendetrimentodelcumplimientodesusresponsabilidadesdegarantizaryfaci-litarelaccesodeloscolombianosalosserviciosydemane-jarapropiadayeficazmentelosriesgosdesalud.



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Debemos cambiar este sistema de salud mercantilizado yreemplazarloporotroquegaranticeelderechoa la saludcomounderechohumano,fundamentalyciudadano,quegarantice verdadero accesouniversal, integral y equitativoalosserviciosporpartedelapoblación,sindiferenciasdeclase, étnicas o de cualquier otro tipo. Los recursos paraconstruirunsistemadeestanaturalezaexisten,puestoquenos estamos gastando el 8.7 por cientodel PIB. Sóloqueese gasto no llega a los pacientes ni a la población, sinoqueengranparte sequedaenriqueciendoa lasempresasaseguradorasyaloscorruptosquehanayudadoasosteneralrégimenquenosgobierna.


EMERGENCIa SOCIaL PaRa LuCRO FINaNCIERO

Astrid Arévalo Hernández, Patricia Martínez Barragán, Óscar Rodríguez Salazar, Félix León Martínez Martín,

Mario Hernández Álvarez, Darío Restrepo Botero y Óscar Fresneda Bautista

Bogotá,febrero16de2010

ElGobiernoNacionaldeclaró laemergenciasocialconelrepetidoargumentodelacrisisfinancieradelsistemadesa-lud.Ensuopiniónlosrecursosnoalcanzanporqueelgastohaaumentadomuchomásquelosingresosdemodoqueelsistemasehatornadoinviable.Enconsecuencia,pararesol-verelproblema,impusounaseriedenormasdirigidasain-crementarlosrecursosycontrolarelgasto.Sinembargo,losargumentosque sustentan la emergencia sonequivocadosylasconsecuenciasdelaaplicacióndelasnuevasmedidasresultannefastasparalasaluddelapoblación.Deahíque,esnecesarioiralfondodelproblemayproponerunanuevaorganizacióndelsistemadesalud.

La decisión de acudir a la declaratoria de emergencia esequivocadaeinconstitucional.Elgobiernoafirmaqueeldé-ficitestállevandoalaquiebradelsistemayqueestoresultadedoscausasprincipales:elincrementodelosrecobrosalFosygaporserviciosNo-POS,debidoalosexcesosdealgu-nosagentesdelsistema,ylaobligacióndeigualarelplandelosregímenescontributivoysubsidiado.

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astrid arévalo Hernández, Patricia Martínez Barragán, óscar Rodríguez Salazar, Félix León Martínez Martín, Mario Hernández Álvarez, Darío Restrepo Botero y óscar Fresneda Bautista

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Al respectohayqueprecisar losiguiente:enprimer lugar,elincrementodelgastonoesunhechoquehayaaparecidodeformaintempestivaosobreviniente,comodeberíaserloparadeclararlaemergenciasocial,porelcontrario,setratadeproblemasestructuralesdel sistema, tantodeorganiza-cióncomode funcionamiento, anunciadosydemostradosporsectoresacadémicosysocialesdesdehacevariosaños.En segundo término, la igualación de los planes tampocoesuninventoreciente,puesenlaLey100de1993seor-denó su establecimiento en el año2000. La Ley1122de2007,encambio,propusolauniversalizaciónconservandoladesigualdaddelosplanes.LaCorteConstitucional,ensuSentenciaT-760,nohizomásqueseñalarlainconstitucio-nalidaddeestadesigualdadestructuralyponerleunplazoalgobiernoparaquecumplieralaLey100de1993.

Porsuparte,lafaltaderecursostienequevercontresde-cisionespolíticasquehahechoinviableelsistemadesdeelpuntodevistamacroeconómico.Laprimerafuelaflexibili-zaciónlaboralylaprecarizacióndelempleo,quecomenzóconlaLey50de1990delpresidenteGaviria.Estatenden-cia,profundizadaporelactualgobierno,haproducidounestancamientodelaafiliaciónalrégimencontributivoen39porcientoyde los recursosde solidaridadqueapoyanelrégimensubsidiado.

La segunda decisión fue la disminución de recursos a losentesterritorialesgeneradaporlasdosreformasconsecuti-vasalsistemadetransferencias,laprimeraen2001,impul-sadapor el presidentePastrana y suministrodehaciendaJuanManuelSantos, y la segundaen2007,acargode laadministración Uribe. Por estas reformas se disminuyó en5porcientolaproporcióndelosIngresosCorrientesdelaNación(ICN)dirigidosalgastopúblicoensaludentre1999


Emergencia social para lucro financiero

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y2007.Apartirde2006,losentesterritorialeshandejadodepercibircercade3.5billonesdepesosalañoparasalud,educaciónysaneamiento(1).Frenteaestadisminución,lapresiónsobreelrégimensubsidiadosigueaumentadoporelempobrecimientodelapoblación.

Laterceradecisióntienequeverconlainversióndelosre-cursosdelFosygaentítulosdedeudapúblicaoTES,supues-tamentecomoahorrooprevisión:un totalde5.9billonesdepesosdelFondoseencontrabaninvertidosenportafoliofinanciero a diciembre del 2009, de los cuales 75.38 porciento estaba representado enTES, conun incrementode12.93porcientorespectode2008.Deestostítulos,42.7porciento tienenvencimientoentre90y180días,y30.8porcientoentre180díasy730días(1).Estadecisiónretrasaelflujoderecursos,eincrementalosrendimientosenelsectorfinanciero.Estosignificaelusoderecursosdedestinaciónespecíficaenotrospropósitos, incluidoelcubrimientodeldéficitdelEstadoderivadodeotrosgastos,comolosmilita-resyelpagodelserviciodeladeuda.

Frentealagravesituacióndelosingresos,generadaporde-cisionesregresivasydealto impactoen términosdeequi-dadyredistribución,elGobiernoleapuntaaaumentarlosimpuestos a la cerveza, al cigarrillo y los juegos de azar,acudiendoalviejoEstadocantinero,impuestosquesonre-gresivos,porcuantosuconsumoesconsiderableenlossec-toresdemenoresingresos.Delproducidodeestostributossepagarán lasnuevasprestacionesexcepcionalespara lospobres,esdecir,setratadesacareldinerodelbolsillodelosmásnecesitadosparadespuésatenderlos.Deotraparte,lacreacióndeestosimpuestos,pasaporencimadelCongreso,demaneraabusiva,tantocomosehaceconlasrestriccionesdelplanobligatorio,yesasíporquetalesmedidasnologra-



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ríanpasarelprimerdebateenambascámaras,porloqueseacude intencionalmentea laEmergenciaSocial.Conello,el legislativoseveráabocadoentoncesaunasituacióndehecho,puessidecidedarmarchaatráslasmedidasdesen-cadenaránunanuevacrisis.

Losexcesosde losagentes,por lomenos losque identifi-caelGobierno,tampocoexplicanlacrisis.Suponequelosenfermosabusandelsistemaatravésdelastutelas,quelosmédicosylosodontólogosformulanasuarbitrioserviciosy medicamentos por fuera del Plan Obligatorio de Salud(POS),quelosmunicipiossequedanconlosrecursosparaelRégimenSubsidiado,quealgunosmedicamentosrequierenunnuevomecanismodecontroldepreciosyqueloshospi-talessiguensiendomuyineficientes.Nadasedicesobreelaltísimocostodelaintermediacióndelasempresaspromo-torasdesalud(EPS),susestrategiasdeintegraciónvertical,dobleaseguramientoysobrefacturación,quepodríanexpli-carmejorelincrementoabruptodelosrecobrosalFosygaendosaños,diezvecesmayorenafiliadosdelContributivoquedelSubsidiado.Porestainterpretación,lasmedidasseconcentranencontrolarelcomportamiento“irracional”deestos agentes, con premios y castigos, y proteger el lucrofinancieroquesehavenidohaciendo,acostadelasaluddelapoblación.

Con respectoa las tutelas,debequedarclaroquemásdelamitadsondebidasaserviciosomedicamentosqueestándentrodelPOS,comolohademostradolaDefensoríadelPueblo.Deltotaldetutelas,74porcientosonporcirugías,76porcientoporcitasconespecialistasy62porcientoporexámenesdentrodelPOS.Estocomprueba los“itinerariosburocráticos”delsistema,comoloshadenominadoCésarAbadía(2),profesordelaUniversidadNacional,quenoson



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másqueobstáculosdetodotipoqueterminanproduciendosufrimiento, incapacidad ymuertes evitables.Respectodelosmedicamentos,el76porcientosonNo-POS,debidoaladesactualizacióndelosplanes,ysusrecobros,estádemos-trado,superanmuchasveceselcostorealodelospreciosinternacionales.Demaneraquenopuededecirsequeelso-brecostoseaporrazones“estéticas”,comosostieneelGo-bierno.Además,elcálculodegastorealensaludelaboradopor Jaime Ramírez, profesor de la Universidad Javeriana,muestraqueelcostoanualdelastutelas,sumandolasdelcontributivoy lasdel subsidiado,correspondesóloa5,46porcientodeltotalde32billonesdepesosquecirculanenelsistema,siseincluyeelgastodebolsillodelasfamilias.

Paracontrolarel“malcomportamiento”delosenfermosysus familias,elGobierno tomóvariasdecisiones:primero,igualarpor lobajoelPOSdelosdosregímenes.Sehablade“necesidadesensalud”delapoblación,pero“teniendoencuenta lacondiciónsocioeconómicade laspersonasylacapacidadfinancieradelEstado” (Decreto131de2010Art.9).Poresto,elnuevoPOSincluirásóloserviciosyme-dicamentosdebajacomplejidad,quecorrespondealoquehabitualmentehaceunprimerniveldeatención,ysólo“ad-mitiráelaccesoalmanejoespecializadoodemedianayaltacomplejidadcuandosecuenteconlaevidenciacientíficaycosto-efectividadqueasíloaconseje”(Decreto131de2010Art.9).Todolodemásserán“prestacionesexcepcionalesensalud”(PRES),títulopomposoquesedaalasatencionesquehoynosonexcepcionalessinocotidianasynecesarias,ysuasignacióndependerádeloqueuncomitéconsiderecomo“recursosdisponiblesylaurgenciavitaldelasmismas”(De-creto128de2010Art.3,num.3).



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Estasprestaciones“sefinanciaránporlosafiliadosalSistemaquelasrequieran”,paralocualseacudealademostracióndelacapacidaddepago:aquienesselescompruebequepuedenpagar,tendránqueacudiralendeudamiento,asusahorrosoasupatrimoniofamiliar;quienesdemuestrenserpobres,seráncubiertosconelfondoespecíficoconstituidocon recursospúblicos,denominado (Fonpres),pero sead-viertequesóloservirápara“cofinanciar” (Decreto128de2010Art.3,num.3).

La otra fuente del bolsillo de los pudientes será la de los“planesvoluntariosdesalud”(Decreto131de2010,CapIII).Estoconstituyeunalegalizacióndealgoqueveníapresen-tándose.Losquesehanllamado“planescomplementarios”sonrealmentesegurosparalelosconserviciosquedependendelvalorde lapóliza,enuna franca relacióndemercadoentreclientesyaseguradoresparaquienespuedanpagarlos.Peroestonoharámásquesubsidiaralasaseguradoras,por-quetratarándeponertodaslasprestacionesdealtocostoenelgrupode“excepcionales”,singastarsuspólizas.

Enestalógicadeprofundizacióndelarelaciónentredere-chosprestacionalesycapacidaddepago,latutelasecon-vierte en un riesgo financiero adicional para las familias,porquesi resulta favorable, las familiasdeberánpagarconsupatrimoniocuandosetratede“prestacionesexcepciona-les–PRES”.

ElDecreto-Ley131de2010restringe laautonomíade losprofesionalesde la salud,alestablecerque los serviciosymedicamentosqueiránenelPOSyenlasPRESseránde-finidosconbaseen la“evidenciacientífica”yque loses-tándaresadoptadosson“deobligatoriocumplimiento”,demaneraque losmédicosyodontólogosseránsancionados



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siordenanserviciosomedicamentosporfueradelosestán-dares,conmultasentre10y50salariosmínimos(Decreto.131de2010,Art.31).

Estarestricciónalaautonomíaprofesionalnosehavistoenlahistoriarecientedeningúnpaísdemocrático.El“OrganismoTécnico-científicoparalaSalud”,quedefiniráenúltimains-tanciaestosestándares,noesmásqueunequipodegobiernopara el control del gasto conformado por el ministro de laprotecciónsocial,elministrodehacienda,eldirectordeCol-ciencias,ytresmédicoselegidosporelPresidente,entreloscualesdebehaberexpertoseneconomíadelasalud(Decreto131de2010,Art.6).Además,elusodelosestándaresoguíaspara definir contenidos del derecho a la salud tampoco esaceptadoenningúnsistemadesalud(enelcasochilenoseutilizaronestándaresparaobligaralasISAPRESatratamientoscompletosquenocubrían,peroenningúncasopararestringirelaccesoaotrostratamientosoenfermedades).

Estotampocotienequeverconladinámicaprofesionaldecontarconguíasdereferencia,construidasporpares,comoapoyoa su trabajo. Es ciertoque las EPSy las IPSvienenimponiendorestriccionesseverasaltrabajodelmédicoconbaseenelcontroldecostos,restriccionesquehanmostradoefectosdeletéreos,plenosdeviolenciacontraelciudadanocomúnyelenfermo,dadoelpredominiodelcriteriodelarentabilidad sobre la necesidad en salud de las personas.El trabajode losmédicosnoesmecánico,siasí fuera,uncomputadorencualquiersupermercadoseríasuficiente.Un“actomédico”esunencuentro interhumanoconunaper-sonaenferma–ysufamilia–,enelcualseponentodoslosmediosposiblesparadiagnosticarenfermedadesyrecuperarlasalud.Lasguíasayudanperonosonsuficientes.Existenenfermos,noenfermedades.



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Seleshadichoalosmédicosquenohabrásanciones,por-que la reglamentación pone ciertas condiciones y porqueseránellosquienesejecutenestanormatividada travésdelostribunalesdeética.Perounreglamentonopuedecam-biarunanormasuperior.Estonohacemásqueponerlesalosmédicoseldilemaentrelanecesidadyelcosto,enunplanoquenoesestrictamenteéticonimédico.Puedequealgunosmédicosesténtranquilos,peroestonoquieredecirquesehayansolucionadolosproblemas.

Aloshospitalesselesquitaelbeneficiodecontarconmíni-mo60porcientodecontratacióndelosserviciosporpartedelasEPSdelRégimenSubsidiadoyselesobligaaadaptar-seatodacostaalmercadooentrarenliquidación.Incluso,selegalizalatercerizacióndelosserviciosydelacontrata-ciónlaboral,precarizandoaúnmáseltrabajoensalud.

Secreaunnuevoorganismoderegulacióndepreciosparaalgunosmedicamentos, como si no existieran recursos le-galesyeconómicosparameterencinturaalaindustriafar-macéutica.Además,estasmedidasnoafectanlacostosísimasobrefacturación de medicamentos y servicios que se hanvistoenlosrecobrosalFosyga.

AlosmunicipiosselesquitaelmanejodelosrecursosparaelRégimenSubsidiado,pormediodelgirodirectodelosre-cursosalasEPSdeesterégimen,concuentasopresupuestopormunicipiosydistritossinsituacióndefondos(Decreto132de2010).Estaesunafrancacentralización,unausurpa-cióndelosrecursosdefinidoscomoterritorialesporlaCons-titución.Conestamedidainconstitucionalnosehaceotracosaqueagrandarelpodercentralyproteger,nuevamente,alasaseguradoras,agentesdominantesdelsistema.



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En conjunto, las decisiones tomadas en esta ocasión pro-fundizanelmodelodelaLey100de1993,denominadode“competencia regulada con subsidio a la demanda”. Peroesta opción ha demostrado sus inconveniencias. La másimportanteconsisteenlareproduccióndelasinequidades,esto es, las desigualdades injustas de la sociedad, que seexpresanendesigualdadesensalud.Amaneradeejemplo,sehademostradoquelasmujeresembarazadasdelRégimenSubsidiado tienen lamitaddeprobabilidaddecontarconmásdecuatrocontrolesprenatales(3)y,enconsecuencia,tieneneldobledeprobabilidaddemorirseporcausasrela-cionadasconelembarazo(4).

Cuandoseexaminalarelaciónentrelosriesgosdelasfami-liasylascondicionesdeprotección,sehaceevidentequeelsistemahacequequienesmásriesgotienen,cuentenconmenorprotección,totalmentecontrarioaloquedeberíaha-cerseenunsistemadeprotecciónsocial(5).Dichasituaciónsedebealarelaciónestablecidaporelsistemaentreelde-rechoalaatenciónensaludylacapacidaddepagodelaspersonas.Estovaencontradelprincipiodeigualdaddelde-rechoytiendeareproducirlaestructurasocialderivadadelapropiedad,demaneraquequienesmenostienen,menosobtienenyviceversa(6).

Finalmente,lasdificultadesporlasqueatraviesaelsistemadesaludnosonajenasalosproblemasquesepresentanenpensiones y riesgos profesionales. Las coberturas de estosdosúltimoscomponentes sonsimilaresa lasexistentesen1993.Sólo34porcientodelostrabajadorescotizanapen-siones,pero,loqueesmásgrave,apenas18porcientodelosmayoresde60añosgozandeunapensión.MientrasquelosFondosPrivadoshacenelgrannegocioalaterceraedadse leavizoraunpanoramasombrío; seráunasociedadde



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viejospobres.Enriesgosprofesionaleslosinformalesseen-cuentranporfueradelsistema,auncuandorepresentanmásde45porcientodelapoblaciónocupada.Estascifrasponendepresentelacrisisgeneraldelsistemadeaseguramiento.

Los sistemasdeprotección social son, en todoelmundo,elresultadodedecisionespolíticas.Sisequieresuperarelproblemaestructuraldelactualsistema,esnecesariodesa-rrollarunampliodebatenacionalyconstruir,enmediodeacuerdospolíticosfuertesylegítimos,unnuevoarregloins-titucional.

Elcambiodebecomenzarporsepararelderechodelaca-pacidaddepago y ligarlo a la condiciónde ciudadanoociudadana.Estoesposiblesiseconstruyeunanuevaformade financiamiento, que permita des-mercantilizar la saludyconcentrarlosrecursosenlaprevenciónylamejoraten-cióndelasnecesidades.Entalsentido,laintegracióndeunfondopúblicoúnicoquerecojalosrecursosdecotizacionesconlosdeimpuestos,paraofrecerunaverdaderacoberturauniversal,eselprimerpaso.Laadministracióndelosrecur-sosdebeserterritorial,ylaprestaciónmixta,depredominiopúblico,fuertementeapoyadaenlaredhospitalariapública,peroenelmarcodeunnuevomododeatenciónqueprivi-legie lapromociónde la salud, laprevenciónde laenfer-medad,laatenciónintegralylaparticipaciónefectivadelapoblación.

Muchospaíseshandemostradoqueestoesposible,amenorcostoyconmejoresresultados.Además,unsistemadeestetiposepuedearticularmejoraotraspolíticasdeprotecciónsocial,desaludydemejoramientodelacalidaddevidadelaspoblaciones.

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Eshoraderedefinirelrumbo.Larutaadoptadaporelpaísnoharesultadoconvenienteparagarantizarelderechofun-damentala lasaludyserequiereunnuevopactosocialypolíticoquedesarrolleelproyectodefinidoenlaConstitu-ción,quenoesotroqueeldelEstadoSocialdeDerecho.

Referencias

1. RodríguezO.(2010).Dictadura fiscal y emergencia social.ElEspectador.com31deenero.

2. AbadíaCyOviedoD. (2009).Bureaucratic Itineraries in Co-lombia. A theoretical and methodological tool to assess mana-ged-care health care systems.SocialScienceyMedicine,68:1153-1160.

3. Fresneda,O.(2009). Inequidades en el ciclo de vida en Bogotá. BoletíndelObservatorioparalaEquidadenCalidaddeVidaySaludenBogotá,Num.6,mazo.

4. FresnedaO,MartínezF.(2008).Mortalidad evitable en Bogotá: inequidades en el derecho a la vida.BoletíndelObservatorioparalaEquidadenCalidaddevidaySaludenBogotá,Num.3,enero.

5. Observatoriopara laEquidadenCalidaddeVidaySaluddeBogotá(2009).Análisis de la Encuesta de Calidad de Vida 2007 para Bogotá, desde un enfoque de equidad.Bogotá:ConvenioGrupodeProtecciónSocial,CID,FacultaddeCienciasEconó-micas,UniversidadNacionaldeColombia,SecretaríaDistritaldeSaluddeBogotá.Diciembre(inédito).

6. HernándezM(2010).¿Emergenciasocialoemergenciafinan-ciera? UN Periódico,Num.130,domingo14defebrero:10.

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La EMERGENCIa SOCIaL EN SaLuD: DE LaS CONTINGENCIaS REGuLaTORIaS

a La DESILuSIóN CIuDaDaNa

Jaime Ramírez Moreno

Gestionarlapolíticaeconómicaseparecemásagobernarungranbarcoqueaconducirunautomóvil.Unautomóvilcambiacasiin-mediatamentededireccióncuandosegiraelvolante.Mientrasquelosbarcoscambiandedirecciónmuchodespuésdequeelcapitánhayaajustadoeltimón,yunavezqueelbarcocomienzaagirar,continúa girando mucho tiempo después de que el timón hayaretornadoasuposiciónnormal.Unprincipianteprobablementegireexcesivamenteeltimónycuandosedécuentadelerror,reac-cionaráexcesivamentegirándoloensentidoopuesto.Elresultadopuedeserunrumboinestable,conelprincipianterespondiendoasuserroresanterioreshaciendocorreccionescadavezmayores(1).

Introducción

Lapresentecoyunturaenel sector saludestádeterminadapordoselementosbásicos,deunladoporlaconsideracióndelgobiernonacionaldedeclararlaemergenciasocialyporotro,elvencimientodelostérminosparalaactualizaciónyunificacióndelosplanesdebeneficiosentreelrégimensub-sidiadoyelrégimencontributivo,establecidoporlaCorteConstitucionalenlaSentenciaT-760de2008.


jaime Ramírez Moreno

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Eneste ensayodecoyuntura sectorial se consideraque ladeclaratoriadelaemergencia,nosolofueundesaciertopo-líticoyeconómico,sinoquesehizomostrandohechosco-rrientesycontinuoscomohechosinesperadosqueponenenriesgolaestabilidaddelsistemaenelcortoplazo.

Como conclusión general se afirma que los hechos queconfiguranladeclaratorianotienenladimensiónyqueelimpactoconsideradoenlaemergenciaseencuentrasobre-dimensionado.Porelcontrario,elverdaderoretodelsiste-maloconstituyelaunificaciónequitativadelosbeneficiosincluidos en los planes obligatorios de salud, tal como loordenalaCorteylaunificacióndelascondicionesdeope-raciónenunsolorégimendeafiliaciónuniversal

Laemergenciano soloha sidounbruscoprocesoantide-mocrático,sinoqueestáoriginandoconsecuenciasnegati-vassobrelasexpectativasdelosciudadanos,aseguradoresyprestadoresdeserviciosdesaludyhaaumentadolaincer-tidumbresobrelaviabilidadinstitucionalyeconómicadelsistema colombiano de salud. Lo que se inició como unamedida salvadora se ha convertido en el principal riesgoparasuestabilidadysostenibilidad.

1. Las reglas de juego en el Sistema General de Seguridad Social en Salud

El Sistema General de Seguridad Social en Salud creadoporlaLey100de1993,tieneporobjetoregularelserviciopúblicoesencialdesaludycrearlascondicionesdeacce-sodetodalapoblaciónalservicioentodoslosnivelesdeatención.Seencuentra fundamentadoen losprincipiosdelaConstituciónNacionalyaplicadosalcontextodelsectordelasaludcomoprincipiosdeuniversalidad,equidad,obli-


La emergencia social en salud: de las contingencias regulatorias a la desilusión ciudadana

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gatoriedad,protecciónintegral,libreescogencia,autonomíade las instituciones,participaciónsociale integración fun-cionalestablecidosenlosartículos48,49,334y365.

La estructura institucional del SGSSS se encuentra formal-mente determinada a partir de un conjunto de reglas quedefinenlosdeberesyobligacionesdelosafiliados,emplea-doresygobiernoencadaunodelosnivelesterritoriales,asícomounconjuntodebeneficiosorganizadosenlosplanesobligatoriosdesalud(2).

Elderechoalseguroobligatoriofuereglamentadoenformarestringida,mediantelaclasificacióndelapoblaciónendosconjuntos:lapoblaciónconcapacidaddepagoylapobla-ciónsincapacidaddepago,definiendovariossistemasins-titucionalesdeafiliación:elRégimencontributivo,losregí-menesdeexcepción,elrégimensubsidiadoyelrégimendevinculadosodeprestacióndelapoblaciónpobreenlonocubiertoconlossubsidiosalademanda.

El régimen contributivo

El régimen contributivo está compuesto por las reglas, lasinstituciones y las poblaciones con capacidad de pago, atravésdeunacotizaciónobligatoria,correspondientea12,5porcientodelIngresoBasedeCotización,paralaafiliacióndelcotizanteysufamilia.Deacuerdoconlaposiciónocu-pacionaltendránunacotizacióncofinanciadaentrelostra-bajadores(4%)ylospatronos(8.5%).Losafiliadosalsistemamedianteelrégimencontributivosonlaspersonasvincula-dasatravésdelcontratodetrabajo,losservidorespúblicos,lospensionadosyjubiladosylostrabajadoresindependien-tesconcapacidaddepago,quienespagarán12.5porcientodelingreso.



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Los regímenes exceptuados

AesterégimenpertenecenlosmiembrosdelasFuerzasMi-litares y de la Policía Nacional. Los civiles del MinisteriodeDefensaydelaPolicíaNacionalvinculadosantesdelavigenciadelaLey100de1993.Losmiembrosnoremunera-dosdelascorporacionespúblicas,losservidorespúblicosylospensionadosdeECOPETROL,losafiliadosalFondoNa-cionaldePrestacionesSocialesdelMagisterioyServidoresPúblicosdeEducaciónSuperior

LascotizacionessoncompartidasentretrabajadoresyEsta-do,ensucondicióndepatrono.Ladiferenciaconelrégi-mencontributivo,entérminosderecursos,consisteenquelosaportespatronalessonenlamayoríadeloscasossupe-rioresylosbeneficiosabarcanunagrandiversidaddecober-turas,porlogeneralenrelacióndirectaconlospercápitadisponiblesencadaunodeellos

Laadministracióndelosregímenesespecialesestáorgani-zadaporfondosfiduciariosquehacenfuncionesintegradasdefinanciamientoyaseguramientoyunaredprivadadeser-viciosdesaludqueincluyenservicios,tratamientosdealtacomplejidadymedicamentosdemarca

El régimen subsidiado

Comprendeunconjuntodenormas,institucionesyprocesosterritoriales que rigen la vinculaciónde los individuos sincapacidaddepago,cuandotalvinculaciónsehaceatravésdelpagodeunaunidaddepagoporcapitaciónsubsidiadaconrecursosfiscalesodesolidaridadytienecomopropósi-tolaatenciónalaspersonaspobresyvulnerables.



133

En principio la definición de la Ley 100 consistía en unacotizaciónsubsidiada,peroporpresiónde losagentesdelrégimen contributivo, constituyeron un régimen aparte endondelaasignacióndelossubsidiossehacedeformainefi-cienteyconreglasdistintasalaaplicacióndelosrecursosdeloscontribuyentes.

Enelrégimensubsidiadolafinanciaciónseorganizaatravésde dos fondos, uno nacional, la subcuenta de solidaridady garantía del FOSYGA con recursos provenientes de unaportedesolidaridaddelrégimencontributivoequivalenteaunoymediopuntodel12,5porcientode lacotizaciónycon recursosdeldenominadoparipassudelPresupuestoGeneraldelaNaciónyotrosterritoriales,losFondosLocalesdeSaludconrecursosprovenientesdelSistemaGeneraldeParticipacionesy los recursospropiosde losmunicipiosydepartamentos,quieneshacenlaafiliación,mediantecon-tratospúblicoscolectivos,pagandoalasEPS-SunaUnidaddePagoporCapitaciónSubsidiada(UPC-S).(3,4)

El régimen de prestaciones de servicios para los pobres no afiliados

Elrégimendevinculadosesunsistemaresidualasistencia-listayestáconstituidoparaaquellaspersonasquepormo-tivosdeincapacidaddepagoymientraslogranserbenefi-ciariosdelrégimensubsidiado,tienenderechoalaatenciónensaludqueprestanloshospitalespúblicos.Coneltiempoelsistemadevinculadossetransformóenatenciónalapo-blaciónpobrenoafiliadacomounsistemamixtoqueseparalafinanciacióndelaprovisióndeservicios,uncuasiseguropúblico;perosinexplicitarlascoberturasderiesgoscubier-tos,definiéndolocomolasatencionesalapoblaciónenlonocubiertoconsubsidiosalademanda.



134

Las poblaciones vinculadas (o no afiliadas) no tienen unconjuntodederechosdeprotecciónderiesgosentantonosonbeneficiariosdeningúnsistemadeseguros,sólotienendefinidounsistemadeusodeserviciosasistencialesdebe-neficencia pública, en donde se combina la financiaciónconrecursospúblicosdeofertacongastodebolsillodelaspoblacionesnoafiliadas

LadistribucióndelosrecursosentrelasentidadesterritorialessehacetomandoelmontodelosrecursosasignadosporelConpeselcualsedivideporlapoblaciónpobreporatendernacional,ajustadapordispersiónpoblacionalyporunfactordeponderacióndelosserviciosnoincluidosenelPlanObli-gatoriodeSaludSubsidiado (POSS).Elvalorpercápitaasíresultante,semultiplicaporlapoblaciónpobreporatenderde cada municipio, corregimiento departamental o distritoajustadopor ladispersiónpoblacionalyporun factorqueponderalosserviciosnoincluidosenelPOSS(5).

2. Los Principales Instrumentos de Organización y Gobernabilidad en el Sistema

Larelaciónentrelasinstitucionesylosmercadospartedelreconocimiento de las fallas de la organización pública ydelasimperfeccionesdelosmercadosdeserviciosdelcui-dadodelasaludtalescomo:laselecciónadversa,elriesgomoralylaselecciónderiesgos,haciendoquelaasignaciónderecursosa travésdelmercadonosiempregarantice losprocesos de optimización. En tal sentido, se necesita unaacciónpúblicadeliberada,comolaafiliaciónobligatoria,elPlanObligatoriodeSalud(POS)ylaUnidaddePagoporCa-pitación(UPC)dandoorigenauncomplejosistemadeins-trumentosdegobernaciónyadministracióndelossistemasdesaludqueconstituyenunamezcladesistemaspúblicos



135

desegurosconparticipacióndeagentesprivados,especial-mentedeEntidadesPromotorasdeSalud(EPS)ydeclínicasprivadas

Losnexosquegobiernanlasrelacionesentrelasinstitucio-nesylosagentesdemercadoestándeterminadosmedianteladefinicióndelPOSydeunsistemadecapitaciónglobal,laUPC.Lasrelacionesentrelosagentesestándefinidasatra-vésdeunsistemacomplejodepreciosydecontratosbasadoenincentivosalcomportamientodelosagentesencondicio-nespromediodecalidad.

El Plan Obligatorio de Salud POS

Representa un conjunto de riesgos y prestaciones médicoasistencialescubiertosyentregadosporelsistemaalosciu-dadanos,paraladefinicióndelascoberturasdeserviciosytecnologías.

Esuninstrumentoquepermiteestablecerunarelaciónfor-malycontractualentreelsistemaylosaseguradores,paraladefinicióndelvalorde laafiliaciónobligatoria, laUPC.Esunpuntodereferenciaparalacontratacióndeserviciosentreaseguradoresyprestadoresyfinalmentepermitecom-prenderlasrelacionesentreprestadoresyafiliados,paralaautorizaciónyconvalidacióndelosservicioscubiertosynocubiertos(6)

La unidad de Pago por Capitación uPC

EsunvalorfijadoadministrativamenteporelConsejoNacio-naldeSeguridadSocialenSaludCNSSS,hoylaComisiónRegulatoriadeSalud,comoremuneraciónalasEPSporladelegacióndefuncionespúblicasdelaseguramiento.Repre-



13�

sentaelvalormonetariopagadoporlaafiliaciónindividualalosaseguradoresenfuncióndelriesgocubiertoenelPOSporedad,sexoyregión(7)

ElsistemadecuantificacióndelaUPCseefectúamediantelaoperaciónsencilladedividirlosrecursostotalesdecadarégimenentreelnúmerodeafiliadostotalesencadaunodelossegmentosdelsistema.

ElvalordelaUPCenelrégimencontributivoysubsidiadoseajustaanualmenteconbaseenunpromedioentrelatasadecrecimientodelosingresosdeloscotizantes,elniveldeinflaciónylosgastosajustadosporgruposdeedadysexodelosafiliadosdelosserviciosmédicosdelperíodoanterior.

Este sistemapermite la transformaciónde lascotizacionesobligatoriasenafiliacionesindividualesygarantizaelpagoaoperadoresprivadosporcadaunodelosafiliados.Mantenerunequilibriorazonableentre lasnecesidadesde lapobla-ción, incorporadasenelPOS,losderechosdeafiliaciónylasexpectativasdelosagentespúblicosyprivadossecons-tituyeenelprincipal retode lagestióny la regulaciónenlossistemasdesaludmodernosqueintroducenincentivosalaeficienciaencontextosderesponsabilidadespúblicasendondeelcomportamientodelosciudadanosestácondicio-nadoporlaobligatoriedaddelaafiliación.

3. Las consecuencias de las reglas y las fuentes de financiamiento

Eneldesarrollorealdelsistemasefueconfigurandounaes-tructurainstitucionalderelacionesentrelasreglasdejuegoylosagentesquedeterminanlaconfiguracióndeloquepo-dríamosdenominarelpluralismonoconvergente;compuestoprácticamenteporlaconvivenciasegmentadadeporlome-



13�

nos10grandesregímenesinstitucionales:elrégimencontri-butivo,comounsistemadesegurotradicionalbismarckianopara los asalariados de contrato laboral; los regímenes deexcepciónconregímenesespecialesdecotizacionesymayo-rescoberturasdeserviciosincluidasenelPlandebeneficios;el régimen subsidiadocomoun sistemade transiciónentrelosserviciosasistencialesdesaludyelseguroobligatorio,yadicionalmente, un régimen residual de asistencia pública,denominadoenprincipiorégimendevinculadosyluego,porfuerzadelaLey715,deprestacióndeserviciosparalapobla-ciónpobrenoatendidaconsubsidiosalademanda.

Tabla2Fuentesderecursospara

segurosyserviciospersonalesypoblacionescubiertas

Fuente de recusos para seguros y gastos

personales de servicios de salud 200�

Pesos Poblaciones Per cápita Fuente de datos

Totalrégimencontributivo

12.860.667.742.121 17.290.000 649.278 BalancedecompensaciónFOSYGA

Totalrégimensubsidiado

6.649.880.055.621 23.805.000 273.971 DNP,MPS,balancedecompensación2009

*Totalpoblaciónpobrenoafiliada

2.055.000.000.000 2.656.122 773.684 DNP

Gastosdebolsillodeloshogares

8.080.730.300.637 44.978.000 179.660 ECV2008yajustadoporinflación

Regímenesexceptuados 2.640.702.905.412 1.226.878 2.152.375 Calculadoconbaseenlosaportesde1,5asolidaridad2009yconbaseenECV2008ajustado2009.

**Segurosprivados: 2.544.669.141.843 2.135.501 1.191.603 CalculadoconECV2008yajustadoporíndicecausadodeinflación2009

TOTAL 34.831.650.145.634 44.978.000 774.415

Fuente:CálculospropiosconbaseenMPS,DNPyECV2008

* IncluyecoeficienteNoPOSpararégimensubsidiadoycontributivo (noreglamentadoporlaLey715)

**Polizadehospitalizaciónocirugía,contratodemedicinaprepagada, contratodeplancomplementario,seguroestudiantil,ambulancia.



13�

Larelaciónentrelasfuentesderecursosylaspoblacionescu-biertasdefineunaestructurade reglasde juegobasadasenelprincipiodelaproporcionalidadynoenlaigualdadylasolidaridad.Laproporcionalidadestablecequelosindividuossepuedenclasificardeacuerdoconsucapacidaddepago,detalsuertequedependiendodelaestructuraymontodesusaportesporcotizaciones,recibiránbeneficiosdiferenciados.

Laproporcionalidadobstaculizalaaplicaciónmancomuna-dadelosrecursos,dificultalacompensaciónylasolidaridadyhacepocoprobablelaaplicacióndelprincipiodeigual-dad.Alobservarlascifrasdelasfuentesdefinanciamientoysurelaciónconlaspoblacionesseevidenciaunagrandis-paridadentreeldisponiblepercápita,desdemontoscerca-nosa$2.000.000enalgunosregímenesespecialeshastaundisponiblepercápitapromedioparasubsidiosplenosypar-cialesde$273.970,pasandoporelpromedioenelrégimencontributivode$649.278,16paralafinanciacióndelPOSylasprestacioneseconómicas.

Si se incorporan los recursosdegastodebolsilloy los re-cursosdelossegurosprivadosdepólizasdehospitalizaciónymedicinaprepagadaysecalculaunpromedioPercápitadedisponiblesderecursos,lasociedadcolombianacontaríaconunmontocercanoa$774.000;cifraqueestáporencimadel valorde laUnidaddepagoenelRégimencontributi-vo, indicandoopcionesprobablesdefinanciamientode lacoberturauniversal,alrededordelosbeneficioscontempla-dosenelplanobligatoriodesaluddelrégimencontributi-vo,mostrandoquedesdeelpuntodevistaeconómico, lassegmentacionespoblacionaleshacenineficientelaexisten-ciadeplanesyprogramasconcoberturasdistintasenunasociedadquetieneunapoblaciónpequeña,comparadaconlasnecesidadesdelosgrandesnúmeros,requisitobásicodelossegurosnosolopúblicossinoprivados.



13�

4. La argumentación central de los hechos que originan la declaratoria de emergencia por parte del gobierno

Laafirmacióndequeexisteuncrecimientoabruptoyacele-radodelademandadeserviciosymedicamentosnoinclui-dosenlosPlanesObligatoriosdeSaludyunafallaenelflujoderecursosconstituyeelpuntocentraldelaargumentacióndelaemergenciaporpartedelMinisteriodelaProtecciónSocial.Estooriginaríacierredehospitalespúblicos,quiebradeInstitucionesPrestadorasdeServiciosdeSaludyEntida-desPromotorasdeSalud,inviabilidadfinancieradeentida-des territoriales, cesación de pagos al talento humano ensaludydemásproveedores,asícomolaconsecuenteparáli-sisdelaprestacióndelosserviciosdesalud,conlocual“seafectaríademaneragraveelgoceefectivodelderechoalasaludparatodosloshabitantesdelterritorionacional”(8)

El impacto de las tutelas en las fuentes de financiamiento y en la disponibilidad de recursos

Porahora,dejandodeladoeltemadeloshechosinesperados,eltotaldelastutelasyrecobrosporlosComitésTécnicoCien-tíficos(CTC)pagadosenelrégimencontributivo,representansolo5,06deltotaldelasfuentesy12,7porcientodeltotalderecursosdelrégimencontributivo.Enelrégimensubsidiadolastutelaspagadasconlacuentadesolidaridad,representansolo0,4porcientodeltotaldelasfuentesy1,93porcientodelosrecursosdisponiblesdelrégimensubsidiado,sincontarconlasdeudasdelanaciónalacuentadesolidaridad.Noseentiendecómoestosmontosponenengraveriesgolaes-tructurafinancieradelsistemaymenosaúncuandolossaldosdeperíodosanterioresacumularonrecursosparapagarestasreclamaciones.



140

Tabla3Participaciónporcentualdelastutelas

enlasfuentesdefinanciamiento

Recursosdisponibleporfuentessegurosygastospersonalesdeserviciosdesalud2009

Pesos Poblaciones Percápita($)

Participacióndelastutelas

eneltotal(%)

Participacióndelastutelas

encadafuente

(%)

Totalrégimencontributivo

12.860.667.742.121 17.290.000 649.278 4,69 12,7

Totalrégimensubsidiado

6.649.880.055.621 23.805.000 273.971 0,37 1,9

*Totalpoblación 2.055.000.000.000 2.656.122 773.684

Gastodebolsillodeloshogares

8.080.730.300.637 44.978.000 179.660

Regímenesexceptuados

2.640.702.905.412 1.226.878 2.152.375

**Seguros 2.544.669.141.843 2.135.501 1.191.603

TOTAL 34.831.650.145.634 44.978.000 774.415 5,06

Fuentes:CálculospropiosconbaseenMPS,DNPyECV2008

* IncluyecoeficienteNoPOSpararégimensubsidiadoycontributivo** Segurosprivados:pólizadehospitalizaciónocirgía,contratodemedicinapre-

pagada,contratodeplancomplementario,seguroestudiantil,ambulancia,etc.

¿Soninnecesarioslosserviciostutelados?

Los estudios realizados por el Ministerio de la ProtecciónSocialyporlaDefensoríadelPueblo(9,10)muestranqueensu inmensamayoríaestánasociadosadiagnósticosco-rrespondientesaenfermedadesgravescomoloevidencianlossiguientescuadrosygráficos.



141

CapítuloCIE-10 Valorrecobrado($) %

%Acumu-

lado

PromedioporRecobro($)

Tumores[neoplasias](C00-D48) 201.949.772.765 33,32 33,32 382.618,31

Enfermedadesdelsistemaosteomuscularydeltejidoconjuntivo(M00-M99)

66.337.685.598 10,95 44,27 293.347,86

Enfermedadesdelsistemanervioso(G00-G99) 55.415.663.720 9,14 53,41 210.535,44

Enfermedadesdelsistemacirculatorio(I00-I99) 51.555.406.806 8,51 61,92 198.650,65

Enfermedadesendocrinasnutricionalesymetabólicas(E00-E90)

47.324.747.542 7,81 69,73 252.884,19

Ciertasenfermedadesinfecciosasyparasitarias(A00-B99)

35.287.621.658 5,82 75,55 257.502,46

Factoresqueinfluyenenelestadodesaludycontactoconlosserviciosdesalud(Z00-Z99)

17.760.410.370 2,93 78,48 230.969,64

Enfermedadesdelsistemarespiratorio(J00-J99) 16.225.381.121 2,68 81,16 179.276,07

Síntomassignosyhallazgosanormalesclínicosydelaboratorionoclasificadosenotraparte(R00-R99)

16.031.045.418 2,65 83,81 260.904,98

Enfermedadesdelsistemagenitourinario(N00-N99)

15.404.175.407 2,54 86,35 195.750,26

Enfermedadesdelsistemadigestivo(K00-K93) 14.943.776.155 2,47 88,81 215.173,16

Enfermedadesdelojoysusanexos(H00-H59) 10.436.520.123 1,72 90,54 142.850,57

Trastornosmentalesydelcomportamiento(F00-F99)

10.389.808.414 1,71 92,25 141.206,16

Traumatismosenvenenamientosyalgunasotrasconsecuenciasdecausasexternas(S00-T98)

9.359.953.904 1,54 93,79 350.101,14

Enfermedadesdeloídoydelaapófisismastoides(H60-H95)

9.013.492.858 1,49 95,28 1.019.049,50

Ciertasafeccionesoriginadasenelperíodoperinatal(P00-P96)

8.969.446.884 1,48 96,76 348.017,18

Malformacionescongénitasdeformidadesyanomalíascromosómicas(Q00-Q99)

7.092.607.410 1,17 97,93 322.303,35

Enfermedadesdelasangre,órganoshematopoyéticosytrastornosqueafectanelmecanismodeinmunidad(D50-D89)

6.495.798.438 1,07 99,00 331.824,60

Enfermedadesdelapielydeltejidosubcutáneo(L00-L99)

3.690.261.630 0,61 99,61 227.456,95

Causasexternasdemorbilidadydemortalidad(V01-Y98)

1.363.375.153 0,22 99,84 414.525,74

Embarazopartoypuerperio(000-099) 981.201.356 0,16 100,00 286.900,98

Total 606.028.152.730 100

Fuente:Ferro,R.Eugenio.AnálisismédicoyepidemiológicodescriptivodelosrecobrosportutelasymedicamentosNoPOSpresentadosalFosygaentrelosaños2002y2007,MPS.2007

Tabla4



142

0 20.000 40.000 60.000 80.000 100.000 120.000 140.000 160.000

OSTEOPOROSIS

TUMORMALIGNODELAMAMA

GLAUCOMA

DIABETESMELLITUS

INSUFICIENCIA+TRASPLANTERENAL

ENFERMEDADCORONARIA

HIPERTENSIÓNARTERIAL

ARTRITISREUMATOIDE

ENFERMEDADPORVIH

EPILEPSIAYSINDROMESRELACIONADOS

Fuente:Ferro,R.Eugenio.AnálisismédicoyepidemiológicodescriptivodelosrecobrosportutelasymedicamentosNoPOSpresentadosalFosygaentrelosaños2002y2007.MPS,2007

Entre los principales hechos que explican la presencia delastutelasyreclamacionesseencuentranlaindefinicióndelascoberturas delPlanObligatoriodeSaludy la faltadeactualizaciónintegraldelastecnologíasusadasenlostrata-mientos,porlomenosenlosúltimosveinteaños,talcomoloevidenciaelgráfico5.

ElPlanObligatoriodeSaludtomócomopuntodereferencialas coberturas de los servicios establecidos en el Decreto1650delInstitutodeSegurosSociales,mencionadoexplíci-tamenteenelartículo162delaLey100yenelacuerdo08yenlaresolución5261de1994.Solohasta2001-2002seempezóaajustar lascoberturasmediante laactualizacióndelosmanualesdemedicamentosylaincorporaciónmargi-naldenuevastecnologíascomoporejemplolasinclusionesrecomendadasenlasguíasdeVIH-Sidayenfermedadrenalcrónicaenelaño2006.

Gráfico4



143

2007

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60.

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A.Antecedentes

B.Diseñoeimplementación

delPOS.C.AjustedelPOS

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B. POS-S

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Fuente:MinisteriodelaProtecciónSocial.ProgramadeApoyoalaReformadeSaludDiseñoyAjustedelPOS.2007.

Ensegundolugar,granpartedelosserviciostuteladoscorres-pondenatratamientosymedicamentosincluidosenelPOS,indicandolapresenciadefuertesbarrerasdeaccesoenciru-gías,exámenesdiagnósticos,tratamientosycitasmédicas,yevidenciandoeldesbalanceentrelastecnologíasactualesydisponiblesenmedicamentosytratamientostalcomoloindi-canlosestudiosdelaDefensoríadelPueblo(11).

Gráfico5EvolucióneneltiempodelPOS



144

Fuente:DefensoríadelPueblo.Latutelayelderechoalasalud.2006-2008.

Merecenespecialatenciónlastutelasporcirugías,queseori-ginanenun74,8porcientoenelPOSydentrodeestos85porcientoenelcontributivo;enlosmedicamentos,lamayo-ríadelastutelasyrecobrosporComitésTécnicosCientíficos(CTC),seoriginanporfueradelPOSenun76porciento.

Fuente:DefensoríadelPuebloLatutelayelderechoalasalud.2006-2008.

Fuente:DefensoríadelPueblo.Latutelayelderechoalasalud.2006-2008.

CONTENIDO GENERaL DE LaS TuTELaS (POS Y NO POS) TuTELaS POR CIRuGÍaS (POS Y NO POS)

No POS4�,�2 %

POS53,38%

CONTRIBUTIVO85,51%

SUBSIDIADO14,49%

POS74,80% No POS

25,20 %

CONTRIBUTIVO88,50%

SUBSIDIADO11,50%

Gráfico6

CONTENIDO POS Y NO POS EN MEDICaMENTOS TuTELaS POR EXÁMENES POS Y NO POS

No POS��,45 %

POS23,5%

CONTRIBUTIVO51,6%

No POS3�,4 %

POS62,6% SUBSIDIADO

12,90%

CONTRIBUTIVO87,10%SUBSIDIADO

48,4%

Gráfico7

TuTELaS EN TRaTaMIENTO TuTELaS POR CITaS MÉDICaS

CONTRIBUTIVO75,73%

SUBSIDIADO24,27%

No POS23,2� %

POS76,73%

SUBSIDIADO14,%

CONTRIBUTIVO86%

No POS33,12 %

POS66,88%

Gráfico8



145

Lastutelasportratamientossiguenelmismopatróndecon-centraciónenelPOSyelrégimencontributivo.Esdedesta-carlaexistenciadetutelasporcitasmédicascomounaclaraexpresióndelapresenciadebarrerasdeaccesoydeoportu-nidaddelaatenciónparalosafiliadosalosseguros.

Comoconclusióngeneral,losdistintosestudiosdetutelasyrecobrosseconcentranenelámbitodenecesidadesdesaludasociadasadiagnósticosgravesqueafectanlasaluddelosafi-liadosynoafiliadosalsistema.Lascaracterísticasquedeter-minanlastutelasenprocedimientosymedicamentossondeordentecnológico,locualestárepresentandoelatrasosiste-máticoenlaactualizaciónycontenidosdelPOS.Exceptoencasosúnicosnosetratadeeventosasociadoscondemandasinducidasporlosmédicosoderiesgomoraldelosusuarios.

¿SonlastutelasporserviciosPOSyNoPOShechosabruptoseinesperados?

Losregistrosdelastutelasylosestudiosmuestranquelautiliza-cióndelosserviciosno-POSesunfenómenoquesepresentadesde1999yqueseincrementaprogresivamenteatravésdeltiempo.LaDefensoría,laCorteConstitucional,lasEPSyelpro-pioMinisterioteníanconocimientodetalladodelfenómeno.

Gráfico9

1999 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Período

Núm

ero

detu

tela

s

400.000

300.000

250.000

200.000

150.000

100.000

50.000

0

350.000

Fuente:DefensoríadelPuebloLatutelayelderechoalasalud.2006-2008.



14�

LaprogresióndelastutelasyrecobrosvíaCTCesunhechoconocidodesdetiempoatrásporelMinisterio,hastaelpuntodequelaSentenciaT-760de2008loconsideracomounactoquevulneraelderechoalasalud,endondelasineficienciasdelosoperadoresdelsistemasetransfierenalsistemajudicial.EntalsentidolaCorteConstitucionalopinaquedebeserelsis-temaysuspropiasinstancias,talescomoloscomitéstécnicoscientíficos,lasqueestudienyapruebenlasreclamacionesdesusafiliados,loquehatraidocomoconsecuenciauncambioenlacomposicióndelasreclamaciones,endondeapartirde2008lasautorizacionesvíaCTCsevuelvenmásimportantesquelastutelas(12).Estopruebaquenosonlosjuecesquienesinducenlademandasinoquesonserviciosdesaludnecesa-riosparaenfrentarlasenfermedadesdelapoblación.

Fuente.MinisteriodelaProtecciónSocial.SostenibilidaddelFosyga(sub-cuentasdecompensación,solidaridadypromoción).BalanceglobaldecompensaciónyajustedelaUPC2010.

Los problemas de liquidez y la cartera de los hospitales

Losproblemasdeliquidezylacarteradeloshospitales,men-cionadacomounhechoinesperadoynuevoenlosdecretosdelaemergencia,hansidounaconstanteenelsistema.

2005 2006 2007 2008

0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

117.

171

127.

682

206.

460

357.

438

420.

125

741.

779

793.

613

312.

558

2009

1.20

9.57

7

796.

933

TUT

CTC

Gráfico10



14�

Losestudiossobrelareddehospitalespúblicosylosdocu-mentosConpes3204de2002(13)y3447de2006(14),asícomoelreportededeudasdeloshospitalespúblicosreali-zadoenelaño2008(15)muestranqueexistenvariasfasesydesarrollosdelproblema;enunaprimerafaseseconsideróqueloshospitalespúblicosgastabanmásquesusingresosyenunasegundayterceraqueeldéficitcorrienteveníadismi-nuyendo,quesediversificaronlasfuentesdefinanciamientoyquelacarteraconstituíaelproblemafundamental,espe-cialmentedelasdeudasdelrégimensubsidiado,contributi-voylosdepartamentos(16).Lossiguientesgráficosilustranenformacontundenteestasituación:

Gráfico11

Fuente: Banco Interamericano de Desarrollo. BID, Brookings InstituciónColombia:Unadécadadespuésdelareformadelsistemadesalud.2009.

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

400.000

200.000

0

-200.000

-400.000

-600.000

-800.000

LevelI LevelII LevelIII

AllLevels

Trend,allLevels



14�

0

5

15

10

20

25

30

35

40

45

50

2003 2004 2005 2005

SalestoEPS-Subsidized

SalestoEPS-contributory

Uninsured Others

40%

33% 34

% 36%

7%

7%

6%

7%

14%

14%

14%

15%

46%

45%

43%

39%

Gráfico12

Fuente: Banco Interamericano de Desarrollo. BID, Brookings InstituciónColombia:Unadécadadespuésdelareformadelsistemadesalud.2009.

Enseptiembrede2008seconfirmóquelasdeudasenelsis-temaeranrecurrentes,yqueseoriginaronporproblemasdeflujoyporincumplimientodelasnormasdecontrataciónypagoenelrégimencontributivo,subsidiado,departamentosymunicipios,noporfaltaderecursos.

Tabla5

Fuente:DirecciónGeneraldeCalidaddeServicios-MPS- InformaciónreportadaporlasIPSpúblicasencumplimientodelDecreto2193de2004.

Carteramayora60díasporventasdeserviciosdesaluddelasIPSpúblicasdeltotalgeneralconcortea30deseptiembrede2008

TipodeudorValortotalcartera(días)

De60a180de181a

360Mayor360 Total>60

%deudor

R.Subsidiado 292.125,20 180.533,32 234.574,76 707.233,280,40

R.Contributivo 59.308,16 30.461,22 69.171,20 158.940,59 0,09

Departamentos 124.917,34 116.054,78 192.033,05 433.005,17 0,24

Municipios/Distritos 38.392,52 51.647,27 62.361,69 152.401,48 0,09

SOAT-ECAT 20.965,44 20.440,61 66.576,28 107.982,32 0,06

Otrosdeudores 46.225,46 63.915,27 113.181,05 223.321,77 0,13

Totalgeneral 581.934,13 463.052,47 737.898,03 1.782.884,62 1,00

%xedad 0,33 0,26 0,41 1,00



14�

LaAsociaciónColombianadeClínicasyHospitalesconsideraquelacarterahacontinuadocreciendo,quesuantigüedadseincre-mentayque losdeudoresprincipalessonenorden, lasEPSdelrégimencontributivo,conel34porciento,elEstado(Fosyga,de-partamentosymunicipios)con24,4porcientoyelrégimensub-sidiadocon18,8porciento,yqueelmontodelasdeudasseen-cuentraentérminosabsolutosen3,57billonesdepesos(17,18).

EssintomáticoelhechodequeenlaenumeracióndelasdeudasnoaparezcanlascorrespondientesalMinisteriodeHaciendayCréditoPúblicoconlaSubcuentadeSolidaridadqueasciendena6.1billonesdepesos(12).



150

AÑ

OR

ECA

UD

O

PUN

TO

DE

CO

TIZ

AC

ION

APO

RTE

DE

LAN

AC

ION

APO

RTE

REA

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PAG

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EREN

CIA

PO

R

REC

ON

OC

ERA

LFO

SYG

A

VA

LOR

AC

TUA

LIZ

AC

IÓN

IPC %

1997

254.

357.

874.

378

254.

357.

874.

378

025

4.35

7.87

4.37

866

9.32

7.42

4.92

417

,68

1998

310.

107.

542.

330

310.

107.

542.

330

133.

371.

000.

000

176.

736.

542.

330

395.

200.

174.

404

16,7

0

1999

384.

051.

625.

273

384.

051.

625.

273

500.

000.

000

383.

551.

625.

273

734.

926.

224.

552

9,23

2000

386.

316.

526.

322

386.

316.

526.

322

4.84

6.80

0.00

038

1.46

9.72

6.32

266

9.17

2.46

3.54

68,

75

2001

500.

676.

227.

284

500.

676.

227.

284

90.5

54.3

95.0

0041

0.12

1.83

2.28

466

1.54

8.37

5.04

17,

65

2002

515.

947.

018.

604

515.

947.

018.

604

051

5.94

7.01

8.60

477

3.10

7.33

0.30

76,

99

2003

590.

453.

211.

885

590.

453.

211.

885

119.

308.

685.

596

471.

144.

526.

289

659.

850.

646.

056

6,49

**20

0461

8.14

9.50

6.54

461

8.14

9.50

6.54

413

1.97

9.86

7.05

648

6.16

9.63

9.48

863

9.39

6.86

6.63

85,

50

2005

768.

645.

461.

568

768.

645.

461.

568

140.

819.

143.

487

627.

826.

318.

081

782.

653.

851.

501

4,85

2006

818.

504.

245.

727

818.

504.

245.

727

263.

904.

728.

807

79.2

91.6

94.2

61(1

)47

5.30

7.82

2.65

9(1

)56

5.11

4.87

2.28

44,

48

2007

71.7

85.0

00.0

00(2

)-7

1.78

5.00

0.00

0(2

)-7

1.78

5.00

0.00

05,

69

2008

377.

188.

055.

000

(3)

-377

.188

.055

.000

(3)

-377

.188

.055

.000

7,67

TOTa

L D

EuD

a�.

101.

325.

1�4.

253

Tabl

a6

Cál

culo

Deu

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SYG

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1997

-2

008

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93**

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ecau

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cotiz

ació

n20

04s

ede

term

inó

con

base

en

unIP

Ce

stim

ado

del5

.5%

..



151

¿Quétantorepresentalacarteradentrodelasfuentesdefi-nanciamiento?

Alcalcular laparticipacióndelacarterareportadapor loshospitales públicos y por los privados, con las fuentes definanciamiento,estasrepresentan10.45porcientodeltotaldelosrecursostransadosenelsistema,deloscuales5,22porciento,estáconcentradoenhospitalespúblicosy5,23porciento,enhospitalesprivados.

Tabla7

Recursosdisponiblesporfuentes,segurosygastospersonalesenservicios

desalud2009

PesosPoblación(millones)

Montopercápita

Participacióndelacarteraeneltotal

ConIPSPúblicas

ConIPSPrivadas

Totalrégimencontributivo 12.860.667.742.121 17.290.000 649.278

Totalrégimensubsidiado 6.649.880.055.621 23.805.000 273.971

*Totalpoblaciónpobrenoafiliada

2.055.000.000.000 2.656.122 773.684

Gastodebolsillodeloshogares 8.080.730.300.637 44.978.000 179.660

Regímenesexceptuados 2.640.702.905.412 1.226.878 2.152.375

**Segurosprivados 2.544.669.141.843 2.135.501 1.191.603

TOTaL 34.831.650.145.634 44.978.000 774.415 5,22% 5,23%

10,45%

Fuentes:CálculospropiosconbaseenMPS,DNPyECV2008

* IncluyecoeficienteNoPospararégimensubsidiadoycontributivo**Pólizadecirugíauhospitalización,contratodemedicinaprepagada,contratodeplancomplmentario,

seguroestudiantil,ambulancia.)

LasdeudasdelsistemaconlosprestadoresnosepresentanporfaltaderecursossinoporelincumplimientodelgobiernonacionalylocalenelgirodelosrecursosderivadodeunadeficienciatécnicaypolíticaenelsistemadecofinanciacióndelaUPCporfuentesdefinanciamiento(FOSYGA,SGPyrecursos propios municipales y departamentales) que hanoriginadolaexistenciademásde25.000contratosanualesentremunicipiosyEPSdelrégimensubsidiadocondistintos



152

porcentajesdecofinanciación.EnformacomplementarialasEPSdelrégimenincumplensusobligacionesfinancierasdegarantizarlaexistenciadelcapitaldetrabajoydelmargendesolvenciafijadoporlaleyyporlosineficientesprocesosdeauditoríadelascuentasmédicas.

Vistos en conjunto, los hechos mencionados en la decla-ratoriadeemergenciayen losdecretosposteriores,ni lasreclamacionesdeeventosPOS,nilacarterarepresentanunriesgoinminentequesemanifiesteenel“cierredehospita-lespúblicos,quiebradeInstitucionesPrestadorasdeServi-ciosdeSaludyEntidadesPromotorasdeSalud,inviabilidadfinanciera de entidades territoriales, cesación de pagos altalento humano en salud y demás proveedores, así comolaconsecuenteparálisisdelaprestacióndelosserviciosdesalud”comoconsideraelgobierno

Loshechosmásimportantesmencionadosenladeclarato-rianosoncontingenciasimpredeciblesyreflejanprincipal-mentelasconsecuenciasasociadasalincumplimientodelasfuncionesdefinanciamiento,ladeficientegestióndelasegu-ramientoylainoportunaprestacióndeservicios,todosellosderivadosdelagestiónydelaimposibilidaddeunificacióndelosplanesdebeneficios,quelaLey100sehabíaimpues-tocomometaparael2001.

Lacaracterísticafundamentalquedefineelprincipalproble-ma está constituida por la asociación directa entre cober-turasde riesgosyserviciosquediscriminana losafiliadosenfuncióndelascondicionessocioeconómicasqueafectanclaramenteelusodelosserviciosylaaplicacióndeprinci-piosdeigualdadysolidaridadtalcomolohaconsideradolaCorteConstitucionalendiferentessentencias.



153

5. Las intervenciones de emergencia: Riesgos regulatorios y desilusión ciudadana

Doscontingenciasmarcanlacoyunturadelaactualcrisis;deunlado,laSentenciaT-760queinsisteenlanecesidaddeprotegerelderechoalasaludydeunificarlosPlanesde Beneficios y, de otro, la declaratoria de emergencia,queconsideracomoprincipalhechoasociadoalacrisis,el crecimientos inesperado en la demanda por serviciosNoPOS.

Elpuntomedularparaelcontroldelascontingenciasines-peradasenelNoPOS,loconstituyeuna“nuevadefinición”delosserviciosporlavíaadministrativa,esdecirporfueradelareglamentaciónvigenteyporfueradetodaconsidera-ciónacercadelasnecesidadesdelapoblación.Lagranin-novaciónburocráticalaconstituyeladefinicióndelos“pres-tacionesexcepcionalesensalud”(Decreto128de2010)ylacreacióndelSistemaTécnicoCientíficoenSalud,queregulalaautonomíaprofesionalydefineaspectosdelaseguramien-todelplanobligatoriodesalud(19).

Lasinnovacionesburocráticasempiezanpordefinirprimeroelresiduo,loexcepcionalparaaquellosserviciosquecumplanlascaracterísticasdenecesidad,pertinencia,priorización,ex-cepcionalidad,razonabilidad,subsidiariedadyfinitud.

Posteriormente,enotroarranquedeoriginalidadburocráti-ca,hacenexplícitosloscriteriosparaladefinicióndelPOS:

ElPlanObligatoriodeSaludcorrespondeal reconocimientodelnúcleoesencialdelderechoalasalud,quepretenderesponderymaterializarelaccesodelapoblaciónafiliadaalacoberturadesusnecesidadesensalud,teniendoencuentalacondiciónsocioeco-nómicadelaspersonasylacapacidadfinancieradelEstado…Entodocasopriorizalapromocióndelasalud,laprevencióndela



154

enfermedadylasatencionesdebajacomplejidad,lamedicinaylaodontologíageneralyadmitiráelaccesoalmanejoespecializadoodemedianayaltacomplejidadcuandosecuenteconlaeviden-ciacientíficaycosto-efectividadqueasíloaconseje”(19).

LoprimeroquesaltaalavistaesquelanuevadefinicióndelPOSestáencontravíadeloselementosconstitutivosdelPlandefinidoenlaLey100,artículo162,elcualconsideraque

…permitirálaprotecciónintegraldelasfamiliasalamaternidady enfermedadgeneral, en las fasesdepromoción y fomentodelasaludylaprevención,diagnóstico,tratamientoyrehabilitaciónparatodaslaspatologías,segúnlaintensidaddeusoylosnivelesdeatenciónycomplejidad.

Deigualforma,porlavíaburocrática,seintroduceenformainapropiadaelconceptodecostoefectividadylascondicio-nessocioeconómicasdelospacientesparalasatencionesdemedianayaltacomplejidadencontravíadeladefinicióndelplanobligatorioactualqueincluyeelconceptodeen-fermedadescatastróficascomomecanismopara laprotec-ciónfinancieradeloshogares,razóncentraldelossegurosengeneralydelosdesaludenparticular.

Alhacerunacomparaciónentreloscriteriosparadefinirunaprestacióncomo“excepcional”yloscriteriosparadefinirlacomopartedelPOSobservamosqueson,entérminosgene-rales,losmismos.Saltaalavistacomoelementodediferen-ciación la condición socioeconómica, contrarioal criteriodelacorteylaextrañadefinicióndesubsidiariedad,queenlaLey100,60y715serefierenalosprocesosdecomple-mentaciónde losdiferentesnivelesdecomplejidadde losservicios de salud, y no a la cofinanciación por parte delusuario.Enlamismaformalorazonable,nopareceloqueseestádispuestoacompartirenlosacuerdossociales,comosoñaba Rawls, sino la extraña ambigüedad de la relacióncosto-beneficio(20).



155

Ladiferenciaesdeordenburocrático,enelPOSsedefinenconajustealaleyyaprocedimientosdemocráticos;enlos“serviciosexcepcionales”,aunprocedimientoautocráticoporelministrodelaprotecciónsocial,eldehaciendayeldirectordelDNP.Loquenohapodidohacerelsistemaloharánenformaindividuallosrepresentantescientíficosdelgobierno.Elresultadoserá,comoentodosistemadecen-tralización burocrática, la arbitrariedad de las decisiones,lacongestiónenlasreclamaciones,laslistasdeesperayelincrementomasivodelastutelas.

Para profundizar sus errores conceptuales y la discrimi-naciónencontradelosusuariosdelsistema, losdecretosconstituyenun“SistemaTécnicoCientíficoenSalud”queinvadenlatotalidaddecompetenciaseinstanciasdelSGS-SSdefinidasporlasLeyes100de1993,715de2001y1122de2007”.

Consideranlosautoresdelaemergenciaquedebenadmi-nistrarlapertinenciadelmétodocientíficodelasaludylaestandarizacióngeneralizadadelasprestaciones.Uncomi-tétécnicocientíficoharáloquelasociedadnohapodidorealizarenlossiglosdedesarrollodelascienciassociales,médicasyde lasalud.Esentendidoqueelámbitode lasnecesidades y las prestaciones presentan en la definicióndelosdiagnósticosunniveldeincertidumbremuyamplioyquelavariabilidadenlosresultadosdelasintervencionesclínicaseselpandecadadíaenlossistemasdesalud.

Elpropósitodeliberadodeestosdecretosescambiarlare-laciónnaturaldeconfidencialidadentre laautonomíadelmédicoyelconsentimientoinformadodelpaciente,defen-didoenlasentenciayenlaliteratura,porunarelaciónentreelpacienteyelburócratatodopoderoso.



15�

La dimensión de los mencionados decretos termina en lacreacióndeunadobleinstitucionalidadenelsistemasobrelosserviciosPOSyNoPOS.DeigualformaconstituyenunatripleinstitucionalidadenelámbitofinancierocreandoenformacentralizadaelFONPRESyelencargofiduciarioparaadministrarlosrecursosdelrégimensubsidiado.

Escuriosoquelosmásincumplidosparagirar,elFOSYGA,yespecialmenteelMinisteriodeHacienda,queledebealsistema6billones,administrenlamitaddelosrecursosdelsistema.Encondicionesdedéficitfiscalcrecienteysinfuen-tescercanasparacubrirlo,elgobiernocentralseconvertiráenelmayorriesgoparalasostenibilidadfinancieradelSis-temadeSalud.

Las fallas en el flujo de recursos son ocasionadas por unsistemavirtualdeFondossinpersoneríaJurídica,sinplantadepersonalysinprocesosdegestióndelosrecursos,conjuntasdirectivasquerepresentanlaburocraciadirectivadelsectortantoenelFosygacomoenlosfondosmunicipalesydepartamentalesdesalud.EnestrictosentidolasdeudasdelFOSYGAconlasEPSyentreestasconloshospitalesyclíni-casnoobedecenafaltaderecursos,sinoalincumplimientodelasregulacionessobrecontrataciónypagodelosfondosylosaseguradores.

Losproblemasderivadosdelafaltaderecursos,talcomolomuestranlosestudiosdelasuniversidadesNacional,Antio-quia,JaverianayFedesarrollo,seasocianconlanecesidaddelograrelcumplimientodelasmetasdelacoberturauni-versaly launificacióndelosplanesdebeneficios,ámbitoquenohaceparteexplícitadelosobjetivosdelaemergen-cia en la medida en que ningún decreto está orientado asolucionaréstosproblemas.



15�

Lasegmentaciónenlasfuentesdefinanciamientoysusapli-caciones, laprogresivainformalizacióndelaeconomía.larigidezydisminucióndelosrecursos,ocasionadaporlaLey715,ylamalaaplicacióndelosrecursossonproblemases-tructuralesquenopodránresolversesólocon los recursosresidualesde los impuestossobrelosconsumidoresdeli-cores,cervezaylosjuegosdesuerteyazar,sinocomouncambioenlacomposiciónglobaldetodaslasfuentesyenunarecomposicióndelasaplicacionesyusodelosrecursos,empezandoporpasardelsistemaasistencialistadelsubsidioalaUPC-SenelrégimensubsidiadoalconceptointegradordelossubsidiosalascotizacionesyalaunificacióndelosserviciosdesaludincluidosenelPOS.

El resultado factualde la segmentacióndepoblacionessinreglasconvergentes,llevaráaquelosnuevosrecursossirvanparaelpagodelasineficienciasdelsistemayarestringirelusodelosservicios,mediantecopagos,cuotasmoderadorasysistemasderevisión interminables.Loqueempezóen laemergenciaconel llamadoa solucionar losproblemas, seconvertiráensuprofundización,trayendocomoconsecuen-ciaefectosregresivosparalademandayusodelosservicios,laoperacióndelaseguramientoylaprestacióndelosservi-cios,contrariosalespíritudelSGSSSyalderechoalasalud.

Desdeelpuntodevistainstitucional,serompeconelcon-ceptodediferenciacióndefuncionesydeagentesdelSGSSSyconviertealosMinisteriosdeProtecciónSocial,HaciendayalDNPenadministradoresdelasfuncionesdefinancia-miento,aseguramientoyprestacióndeservicioscuandoenelsistemaestándefinidoscomoinstrumentosdedirecciónparalaformulacióndepolíticasensalud.Losdecretossolomencionanprocesosyprocedimientosnormativosyburo-cráticosylaspolíticasquesondesucompetencianoapare-



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cenexplícitamenteenelámbitodelassolucionespropues-tasporelGobierno.Deigualmodo, lasnuevasformasdegestiónMinisterialvulneranlosconceptosdeautonomíaylascompetenciasdesarrolladasformalmenteparalaCRES.

El compromisode launiversalizaciónde laafiliacióny launificacióndelosplanesdebeneficiossefuedesdibujandoen losdecretosy soloquedo lavanapromesa incumplidapor16añosdequeelgobiernoharáestudiosparaajustarelplandebeneficiosenfuncióndelperfilepidemiológicoytodaslasdemásrestriccionesmencionadasenlosdecretos.

Como conclusión general, ni las reclamaciones de tutelasy recobrosni la carterade los hospitales, tanto en su im-pactocomoen sucomposiciónafectanen formagrave laestructurafinancieradelsistema.Elverdaderoretofinancie-roloconstituye,comoordenalaCorteConstitucionalenlaSentenciaT-760 la unificación de los planes de salud enfuncióndelasnecesidadesdelapoblaciónynoenvirtuddediscriminacionesregresivasasociadasconlacapacidaddepagodelospacientesyafiliados.

Referencias

1 Mankiw,G.(2007).MacroeconomíaeditorialAnthonyBoss.Barcelona.

2 RamírezMoreno,J. (2006).Derechos de propiedad y des-igualdades sociales en el Sistema General de Seguridad Social en Salud 1999-2003. Colección de Estudios sobreprotección social.Tomo 2. Le Bonniec, Rodríguez, ÓscarEditores. Crecimiento equidad y ciudadanía. UniversidadNacionaldeColombia.Centrodeestudiosparaeldesarro-llo.CID.Bogotá,pp.439-477.

3 RepúblicadeColombia. Ley 100 de 1993Artículos157y211y212.



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4 RepúblicadeColombia,Ley 715 de 2001.Artículo42-47,51.

5 RepúblicadeColombia,Ley 715 de 2001.Artículo42-47,49.

6 RamírezMoreno,J.(2009).El Plan Obligatorio de Salud, Con-tinuidad y Cambio en el POS.Documentodetrabajo2009.UnidaddePosgradosenAdministraciónenSalud.Facultadde Ciencias Económicas. Pontificia Universidad Javeriana.Bogotá,pp.16-21.

7 Ramírez, J;Melo,C. (2005).Balance global de compensa-ción y ajuste de la UPC 2005-2006. Ministerio de la Protec-ción Social.Bogotá.

8 RepúblicadeColombiaDecreto 4975 por el cual se declara el Estado de Emergencia Social.Dic.23de2009.

9 Ferro, R. E. (2007).Análisis médico y epidemiológico des-criptivodelosrecobrosportutelasymedicamentosnopospresentadosalFosygaentrelosaños2002y2007.MinisteriodelaProtecciónSocial.

10. Chávez, L. (2007). Evaluación Clínica y Económica de los Recobros realizados al FOSYGA por Tutelas, periodo 2005-2006.MinisteriodeProtecciónSocial,DireccióndeGestióndelaDemanda,Bogotá.

11 DefensoríadelPueblo. (2009).La Tutela y el Derecho a la Salud 2006-2008.Bogotá.

12 Colombia.MinisteriodelaProtecciónSocial.(2009).Soste-nibilidad del Fosyga (subcuentas de compensación, solidari-dad y promoción). Balance global de compensación y ajuste de la UPC 2010.Bogotá.

13 Colombia. Departamento Nacional de Planeación, Minis-terio de Salud, Ministerio de Hacienda y Crédito Público.(2002). Política de prestación de servicios para el sistema de seguridad social en salud y asignación de recursos del pre-supuesto general de la nación para la modernización de los hospitales públicos.DocumentoConpes3204de2002.



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14 DepartamentoNacionaldePlaneación,MinisteriodeSalud,MinisteriodeHaciendayCréditoPúblico.(2006).Estrategia para el mejoramiento de la gestión financiera de la red hos-pitalaria pública: enfoque de cartera. Documento Conpes3447de2006.

15 Colombia.MinisteriodelaProtecciónSocialDirecciónGe-neraldeCalidaddeServicios.(2008).Información reportada por las IPS públicas en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004.Bogotá.

16 BancoInteramericanodeDesarrollo.BID,(2009).Colom-bia:Una década después de la reforma del sistema de saludBrookingsInstitution,WashingtonD.C..

17 AsociaciónColombianadeClínicasyHospitales.(2009). 22°informe de seguimiento de cartera.18 Asociación Colombiana de Clínicas y Hospitales. (2009).

Carta al ministro de la protección social.

19 Colombia.Ministeriode laProtecciónSocial.Decreto131de2010,Por medio del cual se crea el Sistema Técnico Cien-tífico en Salud, se regula la autonomía profesional y se defi-nen aspectos del aseguramiento del plan obligatorio de salud y se dictan otras disposiciones. Bogotá.

20 Rawls,John.(1996).Liberalismo Político. Conferencia V. La idea de un consenso traslapado.FondodeCulturaEconómi-ca,Bogotá,p.137-170.


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REFORMa a La SaLuD O uN CaSO DE “CONFIaNza INVERSIONISTa”

Rafael Malagón OviedoAmanda Granados Urrea

Luegodeconocidoel fallodelaCorteConstitucionalquedeclaró inexequible el decreto “madre” de la EmergenciaSocial del pasado diciembre, se abre paso, en el escena-riodelapróximalegislaturaunadiscusiónafondosobrelareforma al SGSSS. El diseño institucional contemplado enlaLey100y susdesarrollosnormativosy legislativospos-teriores,haentradoenunaprofundacrisis,talcomohabíasidoseñaladodetiempoatráspordistintossectoressociales,políticosyacadémicos.

Estanuevacircunstanciaseabrecomounaoportunidad,obien,paragenerarunatransformaciónprofundaquereivin-diquecomoprincipioordenadordelSistemasucarácterpú-blico,universalyequitativo,obien,paraqueseimponganlas tesisque señalan lanecesidaddeprofundizar las rela-cionesdemercadoenelsectorsalud,comolaúnicarutaatransitar;estoes,mejorarlascondicionesrelativasdelsectorprivadoenelmarcodelmodelodeaseguramientovigente,generandolosmecanismos,procesosyesquemasinstitucio-nalesyjurídicosqueacelerenaúnmáslosritmosdeacumu-laciónyganancia.


Rafael Malagón Oviedo, amanda Granados urrea

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Eltextoquepresentamosacontinuaciónanaliza,valiéndosedeloselementospragmáticosdelanormatividadgeneradaenlaEmergenciaSocial,lalíneaargumentaldeunodelosagentesque,dadosupodereconómicoysucapacidaddelobby, jugaráespecialprotagonismoen losdebatesqueseavecinan:LaAsociaciónColombianadeEmpresasdeMedi-cinaIntegral(ACEMI).

LadiscusiónsobrelosdecretosdelaEmergenciaSocial,quebuscabanintroducirnuevasreformasalSistemaGeneraldeSeguridadSocialdeSalud(SGSSS),sehabíanpreparadodetiempoatrásporlasEPSyenparticularporelprincipalgre-mioquelasrepresenta,ACEMI.

Supropuestacontemplaunprocesoderediseñoinstitucio-nalde largoaliento, cuyopropósitoes limitar aúnmás laregulacióndelEstadoygenerarlascondicionesparagaranti-zarmayoresrentabilidadesalasinversionesprivadas.Unca-pítulomásqueseañadealaversiónqueelgobiernosalientehabíaacuñadocomonúcleodesupolíticaeconómica,bajoelrótulode“confianzainversionista”.ConocasióndelaSentenciaT-760delaCorteConstitucio-nalde2008,elDoctoradoenSaludPúblicadelaUniversi-dadNacionaldeColombiacelebróunforoafinalesdeesemismoañoypreparóelvolumennúmero11deCuadernos del Doctoradoquerecoge losartículoselaboradospor losparticipantes.Unodeesosartículos fueescritoporelpre-sidentedeACEMI,JuanManuelDíaz-Granados12,delquesorprendelagrancoincidenciadesuspropuestasconlasdelosDecretosdelaEmergenciaSocial.

12 DíazGranadosJMyParedesN(2010).SistemadesaludenColombia.Cober-tura,accesoyesquemasdefinanciación.En:LasentenciaT-760:alcancesylimitaciones.CuadernosdelDoctorado,No.11:45-73.


Reforma a la salud o un caso de “confianza inversionista”

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La nueva situación creada gracias a las exigencias de laCorte,alponerleplazosalgobiernoparaigualarlosbene-ficiosdelosplanesdesaludentrelosregímenessubsidiadoycontributivo,fuehábilmenteaprovechadaporunamino-ríapoderosa,quehaciendousodeunadelasherramientasconstitucionales,intentóimponerdefactosuspretensionesalconjuntodeloscolombianos,evitandoeldebatepúblicoyactuandosobreseguroalamparodelaslicenciasguber-namentales.

¿Solución a la crisis financiera?

LaEmergenciaSocialsehabíajustificadoporelsurgimien-todeunaseriedehechossobrevinientesque,comosehademostradoconsuficiencia,sonestructuralesysehanacu-muladoalolargodelosaños,desdelaexpedicióndelaLey100en1993,tesisenlaquecoincidelaCorte.

ArgumentabaelGobiernoNacionalqueelcrecimientodes-bordadodelastutelasydelosserviciosporfueradelPOS,paralosquesupuestamentelaLeynohabíaprevistofuentealguna,habíapuestoen“jaque”alSistema.

Lascifrasdesvirtúanestaafirmación.Undocumentoelabo-radoporJaimeRamírez13muestra,basadoencifrasoficiales,que el monto de las tutelas y recobros representa apenas5,4porcientodelosrecursostotalesdelsistema;12,7porcientode losdel régimencontributivo;y2porcientodelsubsidiado.

Además, lamayorpartedelas tutelascorrespondealrégi-mencontributivoyaeventoscubiertosporelPOS.LasEPS

13 VerenestapublicaciónRamírez,Jaime.Laemergenciasocialensalud:Delascontingenciasregulatoriasaladesilusiónciudadana.



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descubrieronenlastutelasylosrecobrosungrannegocio,porelcualnieganlosserviciosalospacientes,alaesperadepasarlelacuentadecobroalFosyga.

Comosehareiteradounayotravez,lacrisisestructuralobe-deceaquelosprincipalespresupuestosdesostenibilidaddelSistemaprevistosenlaLey100,nosecumplieron:altosni-velesdeempleo,locualsuponíaqueelrégimencontributivorepresentaría70porcientoyelsubsidiado30porciento,ycrecimientoeconómicode5porciento.Enconsecuencia,lacrisisfinancieratieneorigenprecisamenteenelnúcleoorde-nadordelSistema:elaseguramientoqueseencuentraatadoalcontratolaboraloalacapacidaddepagodelaspersonas.

Porotraparte,elGobiernoNacionalhaincumplidoloscom-promisosprevistosenlaLeyparafinanciarelrégimensubsi-diado.Recordemosqueéste tienecomofuentes las transfe-renciasdelaNaciónalosMunicipios,elaportesolidariodeloscotizantesdelrégimencontributivo,ylosrecursosdelpre-supuestodelaNación, el paripassu,quedebíancorrespon-der,enprincipio,almismomontodelosdelcontributivo.

Respectoaesteúltimocompromiso,elGobiernoNacionalacumulóunadeudaconelSistemademásde$7billonesdepesos,entre1998y2008.Encuantoalastransferencias,lasaluddejóderecibir$3,5billones (pesosconstantesde2007)entre2002y2009,comoefectodelasreformasin-troducidas por los actos legislativos de 2001 y 2007, quedesligaronsucrecimientorespectodelosingresoscorrientesdelaNación,paraatarloalainflación.

Almismotiempoquesedesfinanciabaelrégimensubsidiado(pormásde$10billones)elGobiernoNacionalpromoviólaampliaciónsignificativadelaafiliación.Enlaactualidadhay17millonesdepersonasenelrégimencontributivo(perosólocotizan8millones),ymásde23.6millonesenelsubsidiado.



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Conlasmedidastributariasadoptadas,porlodemásregre-sivas,elSistemarecibirárecursosadicionalespor$800milmillones.Frentealamagnituddelproblema,estacifrage-neramuchasinquietudes.¿Porquéunareformatanafondoconlaexcusaderesolverunproblemafinanciero,sisuim-pactoenestecampoesrelativamentemínimo?

La agenda de aCEMI detrás de los Decretos

Los problemas de redacción de los decretos reflejaron laausenciadecompetenciadelaburocraciaestatal,peronoimprovisación.EnelcitadodocumentodeACEMIelgremioseñalabaquearaízdelaSentenciadelaCortehabíaquepensarenreformarelsistemadesaludyconsiderar el dise-ño de una nueva fase que permita fortalecer el sistema para proyectarlo hacia los próximos 20 años… (p. 46).

Enlanuevafaselaconsolidacióndelaseguramientopermitirága-rantizarlacoberturauniversal.Sinembargo,esprecisodefinirlostérminosycondicionesapropiadosparaqueelsectorprivadopue-daactuarenestaimportanteactividad.Todoinversionistarequiereunmarcojurídicoestableyseguro,asícomounarentabilidadra-zonabledesuinversión,aspectoséstosquenosehandadoenelsector(p.49-50).

El retoesgarantizar,deun lado, lasdefinicionesadecuadasdelPOSylaUPCy,deotro,establecerreglasclarasquedantranspa-renciaalarelaciónentreelEstadoylasEPS(p.67)”.

HemosordenadoencuatroasuntoscentraleslaagendadeACEMIplasmadaenlosDecretosmencionados,paraenten-derdemejormaneralaorientacióndelareforma:

1. Disminución de los riesgos del asegurador

ACEMIseñalabaelconjuntodeaccionesqueeranecesariointroducirenelSistemaparamejorarlosmárgenesderen-tabilidadyeliminaroatenuarlosriesgosdelasegurador,lo



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quedesdeluegodesvirtúasupapel(silasEPSnoasumenlosriesgospropiosdeunaseguradorenelmercado,su razóndeserdejadeexistir).ParaestepropósitoplanteabaquelareformadebíadeocuparsedelPOSenvariossentidos:

-CambiosenlametodologíadeactualizacióndelPOS.

…estudiosdeevaluacióneconómicacomounaherramientaqueayudealatomadedecisionessobrelaincorporacióndeserviciosde salud. Una de tales metodologías es la de costo efectividadlacualconsideratantolosefectossobrelasaludcomosobrelosrecursosconsumidosporelrespectivoservicio,comparandoconotrasalternativasterapéuticasdisponibles(p.68).

Conestemecanismo sepretende racionalizar losposiblesgastosquesepuedanderivarpor la introducciónde inno-vacionesytecnologías,peroademásgenerarunmecanismodeestandarizacióndelosprocedimientosquenosólofaci-litesuadministración,sinoqueeliminenparaelaseguradorlavolatilidadde los recursosoriginadaencambiosen loscostosporlaaplicacióndeciertosprocedimientos.Estasdis-posicionestomanencuentacomoprincipiogenerallaracio-nalizacióndelosrecursos,subordinandoaellalanecesidaddelostratamientosylimitandodepasolaautonomíadelosprofesionales.EstapropuestaesampliamenterecogidaenelDecreto131de2010,Art.13.-ElajustedelriesgodelaUPC.

Enlamismalíneaanterior,sepretendíagenerar,“correccio-nes”enlaUPCporenfermedadoporhistoriadeconsumodeservicios,asemejándola,ensucontenido,alalógicadeunrégimendeseguroprivado,encuyocálculoseintroducenponderacionesporvariablescomolasseñaladas.ElDecreto131,enelartículo48,recogeestademanda,introduciendocomocriterioparaelajustedelriesgodelaUPC,elestadodesaluddelosafiliados,atiempoqueabrelaposibilidaddeintroducirotrosmásdeestemismotipo.



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-Estandarizaciónycontrolsobrelosagentes ylasactividadesterapéuticas.

SostieneACEMIquelacalidaddelaatencióndependedelaestandarizacióndelasprácticasmédicasypropendeporqueunaconcienciaburocráticaejerzacontrolsobreéstas,ate-nuandolavariabilidaddelaactividadterapéutica.

Estapretensión,queesuncomplementodelaactualizacióndelPOS,aquíexaminado,abogapor:lafijacióndeestánda-ressegúnrecursos,laadopcióndeguíasdeatención(guíasquefacilitanestandarizarlaprestacióndeserviciosyredu-censuvariabilidad),elfortalecimientodelaacreditación,yquelacertificacióndelosprofesionalesdelasaludpromue-va lautilizacióndemetodologíasbasadasen laevidencia(DíazGranadosyParedes2010:57).

Setratapuesdeunaestrategiaintegralqueatentacontralaautonomíaprofesional,laformaciónindependientedeljui-cio clínico e incidentalmente, contra la autonomía de loscentrosuniversitarios.Estaorientaciónesampliamentereco-gidaenlosartículos1,2,4y5delDecreto131de2010.

Adicionalmente,ACEMIpreveníasobrelanecesidaddequeelPOSnofuera,segúnsuperspectiva,excesivamenteamplio:

Lainquietudbásicaesquesielnúcleoesencialesextremadamenteamplioylaposibilidaddeestablecerlimitacionesesmuyreducida,serequeriránrecursoseconómicosmuycuantiosos…(p.48).

ElDecreto131:respondeaestainquietudseñalandolaslí-neaspordondedebeestimarseelPOS:

En todo caso, (el POS) prioriza la promoción de la salud, laprevencióndelaenfermedadylasatencionesdebajacomple-jidad,lamedicinayodontologíageneralyadmitiráelaccesoalmanejoespecializadoodemedianayaltacomplejidadcuandose cuente con la evidencia científica y costo-efectividadqueasíloaconseje(Art.9).



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2. Disminución de los costes de transacción

Paramejorarlascondicionesdelsistemadefinanciaciónin-ternayhacermáseficientelosrecaudosporprestacióndeser-vicios,ACEMIproponía“…unificarelprocesodeafiliación,simplificarlasreglasdeoperación,asícomocentrarlaadmi-nistracióndelosrecursosenunfondocomúnconcargoalcualsepaguenlasprimasdeaseguramiento”,enelconvenci-mientodeque“noseránecesarialacelebracióndecontratosentreaseguradoresyentidadesterritoriales”(p.50).

Deestamanera,másqueunificarelsistema,loquepreten-díanlasEPSeraunificarelmercadodelosserviciosdesaludenelpaís,limitandodepasolasautonomíasdelosEntesTe-rritoriales(Decreto182,Art.10)sobremecanismoderecau-doygirodelosrecursosdelrégimensubsidiado,enelcualsedictandisposicionesparalacentralizacióndelospagosdeaseguramientodeesterégimenenelnivelcentral.

Otros efectosdeestamedida tienen relaciónconeldebi-litamientodelacapacidaddenegociacióndelosEntesTe-rritoriales,quecontaban,sihabíalavoluntadpolítica,conla posibilidad de generar acciones de auditoría, control yabogacíaparaquelasEPScumplieranconloestipuladoenloscontratos.Elpapeldelosentes territorialessepierdeycon él la posibilidad de fortalecer la rectoría pública quedebenejercer.Estamedida,enlascondicionesestablecidas,escontrariaalPlanNacionaldeSaludPública.

Desdelaperspectivagubernamentalestadisposiciónresultaigualmenteatractiva,pueselmanejocentralizadodelpago,seconvierteenunpotentemecanismoparael“clientelismoyelcabildeo”,conelriesgoderomperconla“imparciali-dad técnica”, enbeneficiode ladiscrecionalidadpolítica.Herramientadeprobadaeficaciaymuyútilenunperíodoelectoralcomoelpresente.



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3. Eliminación de la competencia pública

ElmodelodecompetenciareguladaqueseadoptóenlaLey100previómecanismosparalimitarlaintegraciónvertical,estoes,quelasEPSpudierancontratarlaoperación,direc-taoa travésde terceros,consuspropias IPS.Estamedidabuscabaevitar,desdelalógicadelPluralismoEstructurado,losllamadosHolding,esdecir,quesegmentosdelmercadoquedasencapturadosyenmanosdeunasegurador,afectan-dodeestamaneralaeficienciageneradaporlacompetenciaylimitandolacapacidaddeescogenciadelaspersonas.Sinembargo,laexpansióndelsectorprivadohallevadoaquelasEPSpresionenpormodificarestos límites.Ennopocasocasiones se han hecho denuncias sobre la existencia demecanismosencubiertosparalograrestosobjetivos.

EsevidentequeconelactualniveldedesarrollodelSistemaydebidotambiénalascondicionesestructuralesdelmismo,latendenciadelcrecimientodelsectorprivadonoseorientayaporlaadministracióndelmercadodeseguros,sinoporlaampliacióndesupresenciaenelámbitodelaprestacióndelosservicios.Porestarazónloshospitalespúblicos,secon-viertenenunobstáculoyenunobjetivoadebilitar.

ACEMI propone en su documento dos mecanismos paraafectarlaRedPública:

a)“…suprimirlacontrataciónobligatoriadelosasegurado-res con la redpúblicadehospitales, quenocontribuyealaeficiencia”.b)“ElReplanteamientode la redprestadorapúblicaterritorial:Estoimplica,pensandoenelusuariomáspobre,laadopcióndedecisionesdifícilesrespectodeaque-llas instituciones (se refiere a laRedPública), queno sonviables”(p.63).



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Estoscodiciosospropósitos fueronalcanzadosmedianteelDecreto133,queeliminalosumbralesdecontratacióndelasEPSconlas institucionespúblicasprestadorasdeservi-ciosdesaludydictaminaparaestaselriesgogeneralizado.Ladiscriminacióndelriesgofinanciero,establecidoanual-mente,eslaherramientaquepermitirátomardecisionesfu-turasentérminosdelacontinuidadonodelasinstitucionesdelaRedPública.Sepretende,adicionalmente,castigarenella, las deudas de terceros al no tener en cuenta, en losllamadosestadosdeequilibrio,lacarteraporrecaudar.DeestamanerasetrasladanalaRedlasineficienciasdelEstadopornoentregarlosrecursosoportunamenteylanegligenciadelasEPSalcrearbarrerasparademorarlospagosporlosservicioscontratados.

EstasdosherramientassignificaneldesmontevertiginosodelaRedPública, con loque seabrecaminoa losdistintosmodelosde integraciónde esta conel sectorprivado.Nose trata sólode la tercerizaciónde los servicios, esquemaquepordemásseprofundizaen losDecretos,sinoqueelmarchitamientodeloshospitalespúblicosabrepasoalapo-sibilidaddequesumanejoseaconcesionadoalasIPSdelsectorprivado.

4. Nueva segmentación en el Sistema

ConlapretensióndesuperarlasambigüedadesnormativasylanecesidaddefijarreglasclarasensurelaciónconelEsta-do,seintroduceunodelosesquemasmáspolémicosypro-blemáticos,contenidosenlosDecretos,bajolafiguradelasllamadas “Prestaciones excepcionales en Salud”.Como laposicióndeACEMIestaxativaeindicativasobrecómoactuarfrentealastutelasyalagestióndelasactividadesnoPOS,nospermitimostranscribircompletamentesuargumento:



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ElesquemaseparadoparaserviciosnoPOSdecarácterprogresivo.

LaresponsabilidaddeunaEPS,comoladecualquierotroasegu-rador,debecircunscribirsealacoberturaprevistaenelrespectivoplandebeneficios.EnconsecuencialaEPSnoesresponsabledelosserviciosexcluidosdelPOS.

ConbaseenladoctrinaconstitucionallosserviciosfueradelPOSquereúnanlascaracterísticasdefinidasporlaCorteConstitucionaldeben ser suministrados por el Estado como último garante delderecho a la salud. Desde nuestra óptica es menester deslindarclaramentelosrolesenelsistema.AlaEPScorrespondeasumirloscontenidosPOS.TodoslosserviciosnoPOSdeberáncorresponderalEstado,quieneselrealdeudordedichosserviciosexcluidosdelplandebeneficios.

ElmanejodelosserviciosnoPOSdebeobedeceraunsistemadegestiónnacionalconprocedimientosycriteriostécnicocientíficosunificados.Losaludidosserviciosdeberánserpagadosporunes-quemadiferentedelasEPS,comoporejemplo,unfondopúblicoadministradodirectamenteporelEstado(p.62).

Segenerandossistemasquenotienenningunarelaciónen-tresí.Eldelaseguramiento (POS)yelsistemadecofinan-ciación,posiblementemásamplio,alquellaman,paradó-jicamente,“excepcional”,queenmuchosegestionaráconcargoalgastodebolsillo.

TerminabaafirmandoACEMI:

ElnuevomecanismotendráqueincorporarregulacionesprecisasencuantoalacapacidaddepagodelosusuariosdelosserviciosnoPOS,locualrequieredeconsultasdebasesdedatoscomolasmanejadasporlaDIAN,entreotros.

Asímismo,teniendoencuentaquealgunosusuariospuedencon-tarconpatrimoniosuficienteparaasumirlosserviciosnoPOSperonocontarconlaliquidezpararealizarelpago,elnuevoesquemapodríacontemplarqueestefondopúblicobrindelíneasdecréditoaestosusuarios(p.62)



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YesexactamenteésteelcontenidodesarrolladoporelAr-tículo128.ExistíadesdeentonceslaideadequeunFondoPúblico (Fondo de Prestaciones excepcionales en salud-FONPRES)sehicieracargodelasactividadesnoPOSyque,además,ellasfuerancofinanciadasporlosusuarios,consuspropiosrecursos,o losrecursos familiaresoa travésdelí-neasdecrédito.

Esteesquemageneramayoresbarreras,limitagravementeelderechoalaccesoequitativoyoportunodelosserviciosylosmedicamentos,colocandoengraveriesgolavidadelospacientes.Porsuconcepción,secorrespondeconunpro-cesode“bancarización”delagestiónensaludyunobstá-culo insalvable para la atención integral de los pacientes,quienesseveránabocadosaresolverlosproblemasdesaludmediantecanalesadministrativoseinstitucionalesdistintos:uno,eldelaseguramientoyotroeldelFONPRES.

5. ¿Para qué se hizo la reforma?

Hemosdichohastaahoraquela“emergenciasocial”nore-suelveelproblemafinancierodelSistema.Existeyaunam-plioconsensorespectoalcarácterestructuraldeestacrisis;ella sólopodría resolversecambiandoelesquemadease-guramientoporunobasadoenmecanismosdetributaciónprogresiva,seguramenteacompañadadelacreacióndeunúnico fondo público nacional, que posibilitara no sólo laredistribución,lasolidaridadylauniversalidad,sinolasos-tenibilidaddelmismo.Empero,unareformadetalmagnitudrequieredeunaacciónpolíticaquegenerecambiosprofun-dosdelordenamientoinstitucionalyeconómico.

Estaperspectivaesdifícilenlasactualescircunstancias,porrazones relacionadas con la adscripción ideológica domi-



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nante,quesuponequeelmercadoeselmejormecanismodecoordinaciónsocial,yporquelapolíticaeconómicadelactualgobierno,la“confianzainversionista”,sostienelate-sisdequeesnecesariomejorarlascondicionesdereproduc-cióndelcapitalparagenerarposteriormenteequidad.

La Emergencia Social de diciembre debe explicarse en lamaneracomolaadministraciónUribeentiende“laconfian-zainversionista”.LapretensióndelareformaalSistemanoestuvo inspirada en realizar los cambios que se requierenparaasegurarunaccesoalosserviciosdesalud,equitativo,decalidad,universalyoportuno,sinoenhacerlos“ajustes”paramejorar lacondiciónrelativadelosaseguradores (in-clusoacostadedisminuirlosriesgosqueporobviasrazonesdebecorrerelasegurador).

SetratadeunaversiónqueArmandoMontenegro,quiennosedistingueprecisamenteporunavisióncríticadelasco-rrientes liberalesneoclásicas,nodudaencalificarde: rei-no de las normas hechas a la medida.Estalíneadeaccióngubernamentalnoshallevadoaexencionestributariasquelleganalos8billonesdepesos;subsidiosalossectoresmáspudientes(AgroIngresoSeguroyotros),déficitfiscaldel3,5dePIB,enparteoriginadoporelmanejoclientelistade lagestiónsocialdelaltogobierno;contratosdeestabilidadpo-líticaytributariaquehancongeladoimpuestosalasempre-sashastaporveinteañosyusodeinformaciónprivilegiada.Los Decretos sellaban un pacto entre un grupo de inver-sionistas privados, quienes hábilmente habían utilizado eltiming que se produjo a raíz de la SentenciaT-760 de laCorteConstitucional,parapresionarunareformaajustadaasusconveniencias,yungobierno,proclivealareparticióndiscrecionalderentasycompradelealtades,quesinduda,



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estánjugandodecaraalperiodoelectoral.Elresultadodeeste“acuerdo”debecontaryaconrespaldosentrelanuevabancadaparlamentaria.

Enesteescenarioencajaperfectamentelareformaquepre-tendíanlasEPS,enlaqueelcostorecaíasobreelbolsillodelapoblación.Ahora,suspretensionestienenquesersome-tidasaldebatepúblicoyesallídondeserequierenosólode lacomprensiónde la líneaargumental ydeaccióndelasEPS,sino,decontarconunapropuestaalternativaquepermitaavanzarenundiseñodelSGSSSqueantepongalaequidadalaeficiencia,considerandolosalcancesyefectosquetieneelcasodequeelderechoalasaludexplícitamenteseaconsideradocomounderechofundamental,comolohaseñaladolaCorteConstitucional.


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EMERGENCIa SOCIaL NO, SaLuD EN EMERGENCIa SÍ 14

Francisco José Yepes LujánBogotá,marzo9de2010.

MiagradecimientoalsenadorAvellanedaporlainvitaciónahacerestapresentación.

Enmiconceptoyaexistesuficienteilustraciónsobrelaemer-genciasocialdecretadaporelgobiernoel23dediciembrede2009, así como sobre losdecretos emitidos al amparodelamisma.HaynumerososdocumentosdisponiblesentreloscualesquierodestacarlasponenciasdelForo“LasaludenColombia,¿enemergencia?”delaPontificiaUniversidadJaveriana,elcomunicadodelosprofesoresdelosposgradosdeadministraciónensaluddelamismauniversidad,lacartadelosprofesoresdelaFacultadNacionaldeSaludPúblicadelaUniversidaddeAntioquiaalaCorteConstitucional,elcomunicadodelCIDdelaUniversidadNacionaldeColom-bia, el comunicadode la Federaciónmédica colombiana,asícomolosresultadosdemúltiplesinvestigaciones.

14 PresentaciónanteelCongresode laRepúblicaenel foroconvocadoporelsenadorLuisCarlosAvellaneda,marzo9de2010.


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Francisco josé Yepes Luján

Laemergencianotienesustentopuesningunodeloshechosaducidosparaemitirlaesinusitado.Todosloshechostraídosacuentosonestructurales,ysusefectosvienensucediendohaceyavariosañossinqueelgobiernohayatomadoaccio-nesoportunas.Porotraparte, losdecretosnorespondenaningunodelosproblemascentralesyporelcontrarioagra-vanvariosdeellos.

Meparecemásimportanteenestemomentotraeracuentountemadecentralimportanciaquenohasidotocadohastaestemomentoniporelgobiernoniporningunodesusde-fensoresodesuscontradictores.Estetemaeseldelobjetivodelossistemasdesalud.

Ladiscusiónalrededordelobjetivodelossistemasdesaludnoshadepermitirubicareldebateapartirdelacentralidaddenuestrosistemayasíevitarelriesgodequedarnosenlosaspectosperiféricosdelmismo.

El objetivo de los sistemas de salud

Elobjetivodecualquiersistemadesaludesmanteneryme-jorarlasaluddelapoblaciónlocualselogra,deacuerdoconelconocimientodisponiblehoy,medianteaccionesin-tegrales,multisectorialesdestinadasaactuarsobrelosdife-rentesdeterminantesdelasalud-enfermedad(Gráfico13).

Paraelloserequiere,antetodo,queseestablezcaunaPo-líticaNacionaldeSaludquedebeserconsensuadaatravésdeunprocesodeconstrucciónsocialconparticipaciónde


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Emergencia social no, salud en emergencia sí

lasociedadcivil,laacademia,lospartidospolíticos,losdi-ferentesgruposétnicos,lostrabajadores,etc.

Gráfico13PolíticadeEstadoTransectorial

Serviciosdesalud

Empleodigno

Vivienda

Medioambiente

Nutrición

Educación

Salud

Políticadesalud

Políticadeatención

médicaPolítica

deaseguramientodeenfermedad

EsaPolíticadeSaludnoexisteenColombiaendondedesdela formulaciónde laLey100de1993 lasaccionesde losdiferentesgobiernossehanreducidoalaseguramientodelaenfermedadyalasaludfinancieradelosagentesasegura-doresyprestadoresdeserviciosdeatencióndelosenfermos(Gráfico14).

Gráfico14Alcancedelaspolíticas


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Estavisión limitadade lasaludesaúnmásgraveen tantoquenisiquieraenfrentaelaseguramientodelaenfermedaddeunaformacoherenteeintegral.

El reduccionismo del aseguramiento de la enfermedad

Lapolíticadeaseguramientosehalimitado,porunaparte,alconteodepersonascarnetizadasqueenformaacríticasepresentancomosituvierancoberturas,cuandoenlareali-dadexistenporlomenosdiezplanesdiferentescondistintascoberturasyPercápita.Porotraparte,elgobiernoyalgunosinvestigadoresaparentannoreconocerladistanciaexistenteentrelaposesióndelcarnéyelaccesorealaserviciosdesa-luddecalidadyporlotantoaresultadosefectivosensalud.

Estaobsesiónporelconteodecarnésyporlasaludfinan-cieradelosagentesfinancieroshahechoqueseolvidelomásimportantedecualquiersistemadesalud:LaSaluddelaPoblación.

Loanteriorseexplicitaríamedianteunanálisisdecontenidodelosdiscursosoficialesydelanormatividaddelsectorendondelostemasdesaludhanpasadoaunplanosecundarioohandesaparecido.

Medición del desempeño de los sistemas de salud

Notienediscusiónquelamediciónúltimadeldesempeñodeunsistemadesaludeselniveldesaluddelapoblaciónquelecorresponde.

Quétantasenfermedadesymuertespreveniblesevitaelsis-temayquétantosereducenlasdiferenciasenniveldesaludentre los diferentes grupos poblacionales son indicadores


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clavesparaestepropósito.Eléxitooelfracasodeunsiste-madesaludsemidenenestostérminosynoencoberturasdeaseguramientooentasasdeconsultasmédicasodehos-pitalizaciones.

Esbiensabidoquelacoberturadeaseguramientononecesa-riamenteconducealaccesoaserviciosdesaludyqueelac-cesoaéstosnonecesariamentegarantizaqueloseandeca-lidad.Yenelcasocolombianohayampliaevidenciadequeelaseguramientoofrececoberturasdeserviciosdiferencialesquediscriminanalapoblacióndemenoresrecursos,quelapoblaciónaseguradaexperimentaseriasbarrerasdeaccesocreadasporlasaseguradorescomomecanismoparareducirsuscostosygarantizarsusgananciasyquelacalidaddelosserviciosqueseestánofreciendodejamuchoquedesear.

La verdad de los resultados de salud

EnsutesisdedoctoradoenSaludPública,eldoctorRubénDaríoGómez,docentedelaFacultadNacionaldeSaludPú-blica,estudióelcomportamientodelamortalidadpreveni-bleenColombiaentre1985y2001yencontrónumerosascausasdemuertequeveníandisminuyendoycuyabajasedesaceleróapartirdeladécadadelosnoventa,otrasquenosólosedesaceleraronsinoqueempeoraronymuchasotrasqueoveníandisminuyendooaumentandoycuyatendenciasemantuvo inalteradaapesarde la reformayapesardelaumentodelosrecursosdestinadosala“salud”(1).

Estaevidenciaesposiblementeelconjuntodedatosmássóli-dodequedisponemosparajuzgarlaineficienciaeineficaciadelareformadelasaluddeColombia,peronoeselúnico.


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Tres ejemplos relevantes

1. La mortalidad materna. Es uno de los indicadores demortalidadevitablequesedeterioróenlosañosnoventayque seha estacionadoapartir de2005enunnivelinaceptablementealto(75,57muertesporcada100.000nacidosvivos)queescuatrovecesloobservadoenChileytresveceslodeCuba.

Lacifra“oficial”es inferiora la realdebidoal sub re-gistro, pero además el promedio nacional oculta losaltísimosnivelesdemortalidadmaternaobservadosenalgunosdelosterritorioscomoChocó(194,72),Guajira(162,92),Cauca(128,47)oNariño(94,46).

Enunpaísquesepreciadehabersextuplicadosugas-topúblicoensaludenpesosconstantes,deatendermásde90porcientodesuspartosenformainstitucionalpormédicooenfermeraydetenerunacoberturadeatenciónprenatalde94porcientoestascifrasplanteanseriasdu-dassobrelacalidaddelosserviciosqueseestánofrecien-doysobrelacapacidadderectoríadelsistema(2).

El caso de la ciudad de Bogotá en donde las madresafiliadasalrégimensubsidiadopresentanmayorriesgodemorirquelasnoaseguradas,planteaigualmentepre-guntasquedeberíanserobjetodeundebatenacional.

2. Lasífiliscongénita.Altratarsedeunaenfermedadcien-toporcientoevitablemedianteeldiagnósticooportu-nodelasífilisenlamadreysutratamientoadecuado,existiendotanaltascoberturasdeatenciónprenatalyunpromedio observado de cuatro controles por gestante,esigualmenteinaceptablequeelpaíspresenteunatasade2,7casosporcadamilnacidosvivosyquehaya16departamentoscontasasentre2,1y5,9.

Noesposibleencontrarunaexplicaciónrazonableaes-tascifras,salvoseriasdeficienciasenlacalidaddelcui-dadoprenatal.Creemosquenoeséticamenteaceptable


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quenosehayadeclaradounaemergenciaen lasaludparasolucionaresteproblema.

3. Latuberculosis.EnsuPlanRegionalparaelControldelaTuberculosis(3)laOPS/OMSclasificaaColombiaenelescenarioIV(elpeor)debidoalaaltaincidenciadecasosnuevos, aque la tasade curaciónesde60porcientoenfrenteaunametade85porciento,latasadedeteccióndeapenas31,4porcientocuandodeberíaser70porcientoylatasadepérdidasyrecaídasde25porcientocuandodeberíaserinferiora2porciento.

Todoloanterioreselreflejodeunprogramadecontroldetuberculosisdeficientequedeacuerdoconlosresul-tadosdemúltiples investigaciones sedebe al debilita-mientotécnicodelministerioydelosentesterritoriales,alfraccionamientodelaatencióninducidoporelestilodeaseguramientoadoptadoenelpaísyalafaltadeunadecisiónpolítica.

Enestecasocomoenlosdosanterioresesinconcebiblequenosehayadeclaradounaemergencianacionaldelasalud,publicitandoampliamentelosproblemasanotados,elevandolaconcienciadetodalacomunidadygeneran-doaccionesmasivasparaevitarlasmuertesevitables.

Referencias1 Gómez,RubénDarío.(2006). La mortalidad evitable como in-

dicador de desempeño de la política sanitaria. Colombia 1985-200.Medellín.UniversidaddeAntioquia.RevistaFacultadNa-cionaldeSaludPública.

2 Yepes, Francisco J., Ramírez, Manuel, Sánchez, Luz Helena,Ramírez,MartaLucíayJaramillo, Iván. (2010). Luces y Som-bras de la Reforma Colombiana de la Salud. Ley 100 de 1993.ASSALUD,FacultaddeEconomía–UniversidaddelRosario,IDRC.Mayolediciones,Bogotá.

3 OPS/OMS(2006).RegionalPlanforTuberculosisControl2006-2015Washington,DC2006(Documentotécnico).


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aSPECTOS EPIDEMIOLóGICOS DEL IMPaCTO EN La SaLuD PúBLICa DE LOS DECRETOS

DE EMERGENCIa SOCIaL

Luis Jorge Hernández Flórez

La formaenque el gobiernoa travésdelMinisteriode laProtecciónSocialdesarrollaunareformaalosserviciosdesaludrespaldándoseenlosdecretosdeemergenciasocial,partedeunaconcepcióndeperfilepidemiológicodelpaísquenoconsultacómoeselriesgodeenfermarymorirquepresentalapoblacióncolombiana.

La dinámica poblacional

SegúnelDANE(1)enColombiasevienepresentandounau-mentoenlaexpectativadevidaalnacerentrelosaños1985y2005,laesperanzadevidaalnacerseincrementóen4.3añosparaloshombresyen4.8paralasmujeres.

Asímismosehapresentadoundescensodelafecundidadquesumadoalaumentodelaesperanzadevidadeterminanunadisminucióndelaproporcióndepoblacióndelosme-noresdequinceaños,yunaumentodelapoblaciónmayorde65años.ElDANEproyectaqueparaelaño2020lapro-porcióndejóvenesmenoresdequinceañossereduciráen17.5porcientomientraselgrupode65ymásseincrementa


Aspectos epidemiológicos del impacto en la salud pública de los decretos de emergencia socialLuis jorge Hernández Flórez

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Aspectos epidemiológicos del impacto en la salud pública de los decretos de emergencia social

en35.8porciento.Esdecir,lapoblacióncolombianavaenprocesodeenvejecimientolocualconllevaunaumentodemorbilidadescrónicasnotransmisibles.

EnelcasodeBogotá(2)seestápresentandounatransicióngeneracional,deacuerdoconel(DANE),lapoblaciónme-norde15añospasaráde27,7porcientoenel2003a24,8porcientoenel2013;elgrupode15a44añosdisminuiráde51,8a47,9porcientoenelmismoperiodo,ylapobla-ciónde44añosenadelanteaumentaráde20,5a27,2porciento.Elaumentodeestegrupopoblacionalalaparquelosotrosdosdisminuyen, suponeunamayorcargadeen-fermedadporeventoscrónicosydegenerativoscomoenfer-medadcardiovascular,enfermedadcerebrovascular,cáncer,diabetes y enfermedades pulmonares crónicas (EPOC). Loquelosdecretosquierenmostrarcomoatípico,estásiendoya común en el perfil epidemiológico del Distrito CapitalydeColombiaendondeelpesodeestasenfermedadesescercanoa40porciento.

Endemografíaexisteelconceptode“bonodemográfico”(3)endondelaproporcióndepersonasenedadesproductivascrecedemanerasostenidaconrespectoalaproporcióndepersonasenedadesmenoresde15ymayoresde60años.ActualmenteColombiayBogotáestánenestasituaciónde“bonodemográfico”queesunaoportunidadpara realizaralistamiento social y de servicios para la atención de laspersonasmayoresde65añosqueconstituiránunapropor-ciónascendentedelapoblación.EnColombiaeste“bonodemográfico”podríairhastaelaño2040(4)locualexigequedesdeya se inicien loscambios socioeconómicos,eneducaciónysaludqueserequieren.Lareformaalasaludplanteadaenlosdecretosdeemergenciasocialimpideestealistamientoyretrasaunarespuestasocialadecuadadebidoaquesimplementeseomiteelperfilepidemiológicodelen-vejecimiento.


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un perfil epidemiológico hacia lo crónico

Lapoblacióncolombianavieneenunprocesodeenvejeci-mientoqueesloqueseconocecomolatransicióndemográ-ficayalaparsepresentaunatransiciónepidemiológicaconunoscambiosenlospatronesdesaludyenfermedadquesemanifiestanporunestadodemultipolaridadepidemiológicaenlacualcoexistenenfermedadestrasmisiblesynotrasmi-sibles,estasúltimasrepresentadasporlasenfermedadescró-nico-degenerativas.Encuantoalamorbilidadatendida(5)lahipertensiónarterialconstituyelaprimeracausadeconsultaexternaenpersonasmayoresde45añosycomosesabeestaconstituyeunodelosprincipalesfactoresderiesgoparaen-fermedad isquémicadelmiocardioyenfermedadcerebro-vascularqueparalosdecretosdeemergenciasocialserianenfermedadesexcepcionales.

Haciaelaño2008,enBogotá,laprincipalcausadeconsultaenlapoblaciónpobrenoaseguradafuelahipertensiónarte-rialprimariay las tresprincipalescausasdemuerte fueron:enfermedadisquémicadelcorazón,enfermedadcerebrovas-cularylasenfermedadescrónicasdelasvíasrespiratorias.

Segúnel InstitutoNacionaldeCancerología(6) los tumoresmalignosconstituyenunacargacrecientedemorbi-mortali-dadparaColombiaconunnúmerodedefuncionesanualescercanaalos30.000casos.Asímismoseprevéquealmenos9porcientodeloshombresy12porcientodelasmujerespadeceránlaenfermedadantesdellegaralos64años.

La prevalencia de cáncer está en aumento no solo por elproceso de transición demográfica sino por la exposicióncadavezmásfrecuenteariesgosfísicosydeconsumoquefavorecenlaaparicióndecáncercomodepiel,mama,pul-mónygástrico.


Aspectos epidemiológicos del impacto en la salud pública de los decretos de emergencia socialLuis jorge Hernández Flórez

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Aspectos epidemiológicos del impacto en la salud pública de los decretos de emergencia social

Otra carga de morbilidad relacionada con las enfermeda-descrónicasesladiscapacidad(7),losresultadosdelcensogeneral2005informaronunaprevalenciadepersonasconalgunalimitaciónde6.5porcientoesdecircasi2.6millo-nesdepersonasenelpaísconalmenosalgunalimitación.Esdecir,ungranvolumendepoblaciónyenformacrecienterequierendeatencionesensaludquesuperanelprimerni-veldeatención.

Lasmedidaspreventivassirvenparalasnuevascohortespo-blacionalesexpuestas,peroexisteunagrandeudapoblacio-nalconpersonasque,hastaahora,inicianintervencionesdediagnósticotempranoytratamientooportunolascualesparaelsistemadesaludsegúnlosdecretosdeemergenciasocialtambiénseríanexcepcionales.

Lapoblaciónmayorde60añosseenfrentaráaunpanoramadeunaatencióndebajacomplejidadyconunarestricciónalasprestacionesdeserviciosdesaluddemayorcomplejidadpropiasdelamayoredadyqueparaelsistemaseránconsi-deradasexcepcionales.

OtroDecreto,el131de2010ensuartículo42,definequela“prestacióndeactividadesdepromociónyprevencióndebajacomplejidaddeberánejecutarseatravésdelaredpú-blicaoprivadahabilitadadelmunicipiode residenciadelafiliado” y que “los servicios promoción y prevención demayordecomplejidadsedeberáncontratarconlaredhabi-litadadelaregión”.

Losdecretoshacenunadiferenciaentrepromociónypre-vencióndebajayaltacomplejidadsindefinirestosnivelesloqueabre lapuertaaldesmantelamientodelPlande In-tervencionesColectivas-PIC.Elartículo5delDecreto128mencionaintervencionesquenoseconsideranexcepciona-les y que pueden dar pista de lo que significa baja com-


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plejidadenpromociónyprevenciónsegúnlosdecretosdeemergenciasocial:actividadesde“educación,instrucción,ocapacitación;actividadesrecreativasolúdicas”.

Noesclaro si intervencionescomovacunación, tamizaje,usodequimioterapiaparatuberculosisoleprapuedencon-siderarsedebajaoaltacomplejidad.Asímismolosdecretosconfunden las intervenciones depromociónde la salud yprevenciónenunasolacategoríaconunavisiónrestrictivadesuaccionar.EstoimplicaquenosololosdecretosigualanpordebajoelPOSindividualsinotambiénalasintervencio-nescolectivasdepromociónyprevención.

LaanteriorreflexiónseñalaquecualquierreformaalsistemadesaludenColombiadebeconsultarelpatróndesalud-en-fermedadyelperfilepidemiológicodelapoblación,asícomorealizarproyeccionesalasdinámicaspoblacionalesafuturo.

Referencias1 Colombia.DepartamentoAdministrativoNacional de Esta-

dísticaDANE.ProyeccionesdePoblación2006-2020.

2 SecretaríaDistritaldeSalud.(2009).DiagnósticodeSalud.p.19.

3 OPS-FundaciónCiudadHumana.AnálisisdelPerfildeSaludUrbanaenBogotá,p.22.

4 CEPAL.(2008).PanoramaSocialdeAméricaLatina,2008.

5 EncuestaNacionaldesalud,año2007.

6 Instituto Nacional de Cancerología. (2006). Modelo para elcontroldecáncerenColombia.

7 FundaciónSaldarriagaConcha-FundaciónSantaFedeBogotá.

(2009).LaDiscapacidadenelContextodelSGSSenColombia.


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La EMERGENCIa SOCIaL EN SaLuD EN COLOMBIa: LECCIONES aPRENDIDaS

Rubén Darío Gómez Arias

El 23 de diciembre de 1993, con ponencia del senador ÁlvaroUribeVélezybajoelliderazgodelEconomistaJuanLuisLondoño,quienocupabaelcargodeMinistrodeSalud,seaprobóenCo-lombialaLey100de1993queculminabaeldesmontedelviejosistemaestataldeserviciosdesaludeimplantabaunmodelodecompetenciareguladabasadoenlaindustriadelaseguramiento.Lareformacolombianaensalud, inspiradaenlasdirectricesdelBancoMundialeimplantadaconelapoyodeesteorganismo,sepresentóantelacomunidadinternacionalcomoelmejormodelodereformasanitariayfuecatalogadoporlaOMSen2000comoelmásequitativodelmundo.El23dediciembrede2009,exac-tamente16añosdespuésdesuimplantación,elGobiernoNacio-nalsevioobligadoadeclararlaemergenciasocialensalud,unasituacióndeexcepciónjurídicacontempladaporlaConstitucióncolombiana,paraenfrentarlaandanadadecuestionamientosjurí-dicos,académicosysocialesquedenunciabanlasprofundasfallasdelmodelodesalud,yparamantenerelsistemaenoperación.Laaparenteparadojadeunmodeloejemplarqueterminaenemer-genciayllevaalGobiernoaapartarsedelmarcojurídicoregularparasostenerlo,ameritaunanálisisjuiciosocapazdeexplicarquéocurrióconlareformaydeextraerleccionesaprendidas.

La declaratoria de emergencia

ElDecreto4975de2009quedeclaraenColombialaemer-genciasocialensaludtieneunaestructuramuyparticular;constade44considerandosy4artículos.


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Rubén Darío Gómez arias

Losartículossonmuyescuetos:elprimeroanotabrevementequeCon el fin de conjurar la situación de urgencia a la que se hace referencia en la parte motiva del presente Decreto e impedir la extensión de sus efectos, declárese el Estado de Emergencia Social en todo el Territorio Nacional, por el tér-mino de treinta (30) días, contados a partir de la fecha de esta declaratoria.Enlosotrostresartículossedefinequelaemer-genciaselimitaráa30días,quesecitaalCongresoparaelmessiguienteyqueeldecretorigeapartirdelafecha.

Ademásdelegitimarunaexcepciónenelordenjurídico,lointeresantedeestamedidaradicaensusconsiderandos,don-deelGobiernoadmitevariosproblemasquecomprometeneldesempeñodelsistemadesalud,entreellos:

- laincentivacióndelademandaporfueradelospaquetes

- elaumentoenlosrecobros

- los sobrecostosdetectados en los recobros al FondodeSolidaridadyGarantías(FOSYGA).

- el déficit de recursos de los Departamentos debido alpagodeserviciosnoincluidosenelPlanObligatoriodeSalud(serviciosNo-POS)

- lainsuficienciadelosprocedimientosymecanismosesta-blecidosenlaLeyparaladistribuciónygiroderecursos

- elagravamientode las limitacionespropiasdelprocesoparaelgiro

- elaumentoenlacarteradelasInstitucionesPrestadorasdeServiciosdeSalud(IPS)porincumplimientodelasEn-tidadesPromotorasdeSalud(EPS).

- la territorialidaddelaseguramientoenelrégimensubsi-diadoconsideradacomounabarrera


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La emergencia social en salud en Colombia: lecciones aprendidas

- la insuficiencia de los trámites y procedimientos legalesprevistosparaelreconocimientodealgunosdelosrecur-sosdisponibles,“…enalgunoscasoslosrecursosdelSis-temaGeneraldeSeguridadSocialenSaludydel sectorsaludsehandestinadoafinesdiferentesalosmismos…”.

- laincapacidaddelsectorsaludparaenfrentarloshechosmencionados

- lainsuficienciadelosingresosdelSistemaparaatenderelaumentoenlosgastosgeneradospor lademandadeserviciosymedicamentos

- lainsostenibilidaddelFOSYGAporelaumentoenlade-mandaNo-POS

- elriesgodecierreyquiebradehospitalespúblicosypa-rálisisdelosserviciosdesalud

- elriesgoenlacontinuidaddelauniversalizacióndelase-guramiento

- la insuficiencia de las medidas establecidas por la Ley1122de2007

- lainsuficienciadelasmedidasdecarácteradministrativoadoptadasporelGobiernoNacionalyotrasautoridadesenejerciciodelasfacultadesordinarias,y

- lanecesidadurgentedeadoptarmedidaslegalesextraor-dinarias.

AlamparodeestadisposiciónelGobiernoemitió15decretosextraordinariosconfuerzadeleyqueselistanenlatabla8.


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Tabla8.DecretosamparadosenlaDeclaracióndeEmergenciasocial.

Colombia.2009-2010(1)

Decreto Contenidobásico

Decreto4976de2009

Porelcualseexpidenmedidasexcepcionalesparali-berarrecursosquepermitangarantizarlacontinuidadenlaprestacióndelosserviciosdesaluddelapobla-ciónbeneficiariaysedictanotrasdisposiciones.

Decreto073de2010

PorelcualseexpidenmedidasexcepcionalesconelfindeliberarrecursosdelossaldosexcedentesdelSi-tuadoFiscalydelSistemaGeneraldeParticipaciones-Aportes Patronales que permitan financiar la aten-ciónalapoblaciónpobrenoaseguradayloseventosnocubiertosporelPlanObligatoriodeSaluddelRé-gimenSubsidiado,ysedictanotrasdisposiciones.

Decreto074de2010Por medio del cual se introducen modificaciones alFondodeSeguroObligatoriodeAccidentesdeTránsito-FONSAT-ysedictanotrasdisposiciones.

Decreto075de2010

Porelcual seexpidendisposicionesparaagilizar lasolucióndecontroversiasentrelasdiferentesentida-desyorganismosdel SistemaGeneraldeSeguridadSocialenSalud.

Decreto126de2010

PorelcualsedictandisposicionesenmateriadeIns-pección,VigilanciayControl,deluchacontralaco-rrupciónenelSistemaGeneraldeSeguridadSocialenSalud,seadoptanmedidasdisciplinarias,penalesysedictanotrasdisposiciones.

Decreto127de2010 Porelcualseadoptanmedidasenmateriatributaria.

Decreto128de2010Pormediodelcualseregulanlasprestacionesexcep-cionalesensaludysedictanotrasdisposiciones.

Decreto129de2010

Por medio del cual se adoptan medidas en materiade control a la evasión y elusión de cotizaciones yaportesalsistemadelaprotecciónsocial,ysedictanotrasdisposiciones.

Decreto130de2010Porelcualsedictandisposicionesdelmonopolioren-tísticodejuegosdesuerteyazar.


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Decreto Contenidobásico

Decreto131de2010

PormediodelcualsecreaelSistemaTécnicoCientí-ficoenSalud,seregulalaautonomíaprofesionalysedefinenaspectosdelaseguramientodelplanobligato-riodesaludysedictanotrasdisposiciones.

Decreto132de2010

PorelcualseestablecenmecanismosparaadministraryoptimizarelflujoderecursosquefinancianelRégimenSubsidiadodeSaluddelSistemaGeneraldeSeguridadSocialenSaludysedictanotrasdisposiciones.

Decreto133de2010

Porelcualseadoptanmedidas tendientesagaran-tizarelacceso,oportunidad,continuidad,calidadyeficienciaenlaprestacióndelosserviciosdesalud,ysedictanotrasdisposiciones.

Decreto134de2010PorelcualsemodificaelPresupuestoGeneraldelaNaciónparalavigenciafiscalde2010.

Decreto135de2010

PormediodelcualsedistribuyenrecursosdelFRISCOparaelfortalecimientodelaPolíticaNacionalparalaReducción del consumo de sustancias psicoactivas y su impacto y se dictan otras disposiciones.

Durantelassemanassiguientesaladeclaratoriadeemergen-ciaseprodujoenelpaísunintensoeinusualdebatequefuepercibidodeformadiferenteporlosactoresinvolucrados:

1. Variasdelascríticassurgierondelasasociacionesdelosmédicos,quienessentíanaúnmásrestringidasuautono-míayseveíanenfrentadosamultasencasodeprescribirtratamientosnoincluidosenlospaquetesdeservicios.

2. Losenfermosygruposdeusuariosrechazaronlasnuevasmedidasenlasquepercibíanunaprofundizacióndelasvulneracionesalderechoalasalud,ladisminuciónefecti-vadelosbeneficiosyelriesgodetenerquepagar,consuspropiosahorrosycesantíasciertosserviciosdesaludqueelgobiernodenominó“prestacionesexcepcionales”.

3. Losjuristasllamaronlaatenciónsobrelainconstitucio-nalidaddeladeclaratoriadeemergencia,considerando


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que lacrisisdel sectorno reflejabaunhechosobrevi-niente,queparaconjurarlaelEstadoteníaasudisposi-ciónotrosmecanismos,quealgunasdisposicionesrela-cionadasconelmanejodelosrecursosimplicabanunretrocesofrentealadescentralización.AdicionalmenterecordaronquelaCorteyasehabíapronunciadoantessobrelavulneraciónsistemáticadelderechoalasalud,unproblemaquenosetocabaafondoenladeclaracióndeemergencia.

4. ElGobiernoylosdefensoresdelmodeloinsistieron,porsuparte,ensuperspectivafinancierasegúnlacual:losfondosdelsistemadesaludnoalcanzanparacubrirlasnecesidades de los usuarios, la demanda se hahechoirracionalyenconsecuenciaes indispensable inyectarnuevosrecursos.

ParajustificarsudecisiónelGobiernohavenidoargu-mentadoque“lasdemandasensaludsoninfinitas”,“laescasez de recursos es un principio inexorable”, “loscostos crecientes son una ley inevitable”, “la UPC noalcanza” y “la intermediación es buena y necesaria”.EstasfrasessonrealmentesupuestosqueelmodelohasostenidodesdelosiniciosdelareformayquenohansidoprobadosenColombia,peroquepermitenasusde-fensorespresentarlascrisisrepetidasdeatencióncomolamanifestacióndeunaleynaturalydesviarlaatenciónsobrelaineficienciadelosintermediarios.

5. Otrosanalistasvinculadosalaacademiayamovimien-tossocialesreconocenlasituacióndeemergenciasocialqueexperimentaelpaís enmateriade salud,peronoconsideranquesetratedeunacrisiscoyunturaldelSis-temaGeneraldeSeguridadSocialenSaludSGSSS,sinolaconsecuenciarepetidaynecesariadeunmodeloquepresentafallasestructuralesdediseñoyessocialmenteinconveniente.(1)


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Comprendiendo la racionalidad del modelo

Paraentenderelcasoesindispensablereconocerqueenelmundonoexisteuno,sinomúltiplesmodelosdeprotecciónyatencióndelasalud.Elmodelocolombianoadoptadome-diantelaLey100de1993,fueunaelecciónpolíticadise-ñadaeimplantadaconbaseenlineamientosespecíficosdelabanca internacionalypor lapresióndeunnegociodelaseguramientoensaludque,habiendosaturadosumercadoenEstadosUnidos,necesitabaexpandirseaotrasregiones.

AcordeconlosprincipiosdelConsensodeWashington15,laexpansión a Colombia del negocio del aseguramiento diolugar a una reforma profunda del modelo de salud. Dichareformafuepartedeunconjuntodemedidasqueincluían,entreotras:eldesmontedelainfraestructurapúblicaensalud;eldebilitamientodelacapacidadoperativayregulatoriadelEstado;elfortalecimientodefuentesdefinanciaciónquehi-cieranatractivoelnegociodelosserviciospúblicosparalosinversionistas;yelcontroldelosrecursosporelsectorpriva-do.Eldiseñoylaimplantacióndelareformasanitariaobede-cierontambiénaunahábilestrategiadecabildeoadelantadaconlaactivaparticipacióndegruposeconómicosypolíticoslocalesinteresadosenelnegociodelosserviciosdesalud,ydelacualfueronexcluidoslosacadémicosnacionales.

EnuncontextodondeeldesfinanciadoSistemaNacionaldeSalud (SNS)presentabamúltiples fallasdecoberturaycali-dad,yhabíasidoampliamentesobrepasadoporlasdeman-dassociales, fue fácilargumentarqueserequeríaunajuste

15 ConjuntodepolíticaseconómicasconsideradasdurantelosañosnoventaporlosorganismosfinancierosinternacionalesycentroseconómicosconsedeenWashington DC, Estados Unidos, como el mejor programa económico quelospaíseslatinoamericanosdebíanaplicarparaimpulsarelcrecimiento.FueformuladooriginalmenteporJohnWilliamsonenundocumentodenoviembrede1989(“WhatWashingtonMeansbyPolicyReform”,quepuedetraducirsecomo“LoqueWashingtonquieredecirporpolíticadereformas”).


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defondo.Impulsadosporgruposeconómicosypolíticosna-cionales,interesadosencontrolarunnegociopotencialmentelucrativo,losprincipiosideológicosneoliberales(2,3)secon-virtieronenladoctrinadominanteenelpaísyseincorpora-ronalareformadelsistemadesalud.

Enesencia,loseconomistasqueapoyaroneldiseñodelmo-deloconvencieronalCongreso,sinmayoresdificultades,dequelagestióndelasaludseajustabaalosprincipiosacep-tadosparaadministrarlasmercancíasyquelaparticipacióndeagentesprivadoscompitiendoporlosrecursostendríaelefectodemejorarlacalidaddelosserviciosybajarlospre-ciosdelastransacciones.Paraelloeranecesariofortalecerel aseguramientoy garantizar su sostenibilidad,obligandoatrabajadoresyempleadoresacomprarpólizasdesegurosen salud las cuales serían administradas por entidades deaseguramiento.

Lapropuestadereformaseapalancótambiénenjuiciosdevalorquehacíancarreraalolargodelcontinenteyqueseaceptabancomoaxiomas:“El Estado es corrupto e ineficien-te, y no es competente para administrar servicios; por el con-trario, la empresa privada es más eficiente y sus servicios son de mejor calidad”.Losideólogosdelmodelososteníanque el manejo de los recursos por parte del sector priva-do representaría la solución a los problemas del SNS; laspropuestasveníanexpresadasenunlenguajeeconométricoquenotodosentendíanperoqueaceptabancomoverdadesincuestionables.

Lareformacontabaconelapoyodelabancainternacional,ylaracionalidadeconómicaseimpusorápidamenteaotrasconcepciones(4)Enestascondiciones,eltextodelaLey100se formulóyaprobóenun tiempo récord, sinqueparaeldiseñodelmodelosehubieranrealizadoestudiosespecíficosquedierancuentadesupertinenciafrentealadinámicaepi-demiológica,socialylaboraldelpaís.Lareformasefunda-


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mentóenlosprincipiosdelconsensodeWashingtonyenlasdirectricesdelBancoMundial,loscualesseasumieroncomosupuestossuficientesparaorientarlapolíticanacional(3)Aldefinirelmodelonoconsideróelimpactopotencialnegativoquepudiera tener lareformasobre lasaludpública, la redpúblicahospitalaria,nilaautoridadsanitaria.

LaLey100subordinólagestióndelasaludalaindustriadelaseguramientoyordenóque todocolombianodebapagarunapólizadesegurosparacubrirloscostosdelaatenciónensalud.Paraquelaproteccióndelospobresfueraatractivadesdelaperspectivaeconómica,seresponsabilizóalEstadodecubrir,mediantesubsidiosalademanda,loscostosdelapólizadeaquellaspersonasquenopudieranpagarla.Paratomarestadecisiónserecurrióalossupuestosteóricosdelmodelo;másalládeestosargumentosnohuboenColombiaestudiosrigurososquedemostraranlaventajadetransformarlossubsidiosalaofertaensubsidiosdedemanda.

Parafacilitarlastransacciones,losserviciosseempaqueta-ronen“planesdebeneficio”.Tantoelcontenidodelospa-quetescomolosvaloresdelaspólizas(unidadesdepagoporcapitación)seasumieronconvencionalmente,sinqueparaelmomentodeldiseñonihastalafecha,sehayarealizadoun estudio específico del perfil epidemiológico ni análisisapropiadosde costo-efectividadque soporte técnicamenteeltipoyalcancedelosserviciosrequeridos.

EnausenciadeestudiosapropiadosparadefinirelPlanObli-gatoriodeSalud(POS)lapropuestadereformarecurrióalplandebeneficiosvigenteen1993paraelInstitutodelosSegurosSociales(ISS).Elvalordelapóliza,elflujoderecur-sosylasostenibilidaddelareformasebasarontambiénenproyeccionesysupuestos.Considerandoqueelsistemapo-díaserrentable,seaceptóaprioriquetalessupuestoseranválidos,ylareformasepusoenmarcha.


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El modelo en la práctica

LaimplantacióndelaLey100generócambiosmuycom-plejosquetrascendieronelámbitodelsectoryreflejanlaformadeentender laspolíticas socialesen los regímenesneoliberales.

AlcaracterizareldesempeñodelareformadesaludenCo-lombia,diferentesanálisishandestacadolossiguienteshe-chosquehansidoutilizadosparailustrarsusaciertosylimita-ciones:(1)elaumentodelosrecursosfinancierosdestinadosasalud,laactivacióndelaindustriadelaseguramientoensalud,elposicionamientodelasaseguradorascomogrupohegemónicoenlagestióndepolíticaspúblicasdesalud,eldeteriorodelafunciónrectoradelEstado,latransformaciónde los modelos de atención médica, la fragmentación delasestructurasylosprocesosdelsistema,eldeteriorodelacalidaddelaatenciónmédica,eldeteriorodelsistemadeinformación,ladesarticulacióndelsistemadeplaneaciónylareinterpretacióndelprincipiodeeficienciacomocriterioesencialparavalorarlaspolíticaspúblicas(5,6).

Variosdeestoscambiospusieronenevidencia,casidesdela implantaciónde la reforma, suefectividadparagenerarutilidades,peromostraronalmismotiempolasuperficiali-dadtécnicadelmodeloenloqueserefierealagestióndelasaludysuinconvenienciasocial;entalsentido,deberíananalizarseendetallealmomentodeevaluarlasituacióndeemergenciasocialylaformadeenfrentarla.

EntreloshechosmásllamativoseilustrativosdeldesempeñodelmodelosanitarioadoptadomediantelaLey100podríandestacarselossiguientes:

1. Lareformaaumentónotablementelosrecursosdestina-dosasalud


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Unadelasprincipalescaracterísticasdelareformahasidoaumentarlosrecursosfinancierosdestinadosalase-guramientoensalud.BajolaConstituciónde1991ylaLey60,elsituadofiscaldestinadoasaludseelevódel15 por ciento en 1975 al 23 por ciento en 1994 (7).Entre1980y1992,hubouncrecimientosostenidoderecursosdel sector públicodestinados a la salud, conunincrementopromedioanualde3.3porciento(8).Yapara1993,másde7.3porcientodelPIBdeColombia,públicoyprivado,sedestinabaasalud(4).

El aumento en los recursos destinados a la salud hasidoreconocidoaúnporlosanálisismásconservadores(9,10);elSGSShatenidoasudisposicióncomomínimotresvecesmásdineroqueelquetuvoelviejoSNSysugastoensaludesmayorqueeldeotrospaísesquepa-radójicamentetienenmejoresindicadoresensalud(11).EsclaroqueenColombiahaymásdineroparasalud.

Loquehasidoobjetodediscusiónynosehaaclaradoporpartedelosorganismosdecontrol,esadóndevanapararestosrecursos.Entalescondicioneselargumentopropuesto por las aseguradoras y por el Gobierno, dequelacrisisdelmodeloobedecealafaltaderecursosnodeberíaaceptarse,amenosqueseademostradodemaneraapropiadaytransparente.Mientrastanto,lade-cisióncorrectadesdelaperspectivadelinteréspúblicodebería ser cómo conservar estos mayores recursos ycómogarantizarsuaplicacióndeformacorrecta.

2. Elaseguramientoensaludsehaconvertidoenunodelosnegociosmássólidosdelpaís

Enlosprimerosañosdelareforma,elnegociodelase-guramiento en salud experimentó una expansión dra-mática,pueselmodelode“competenciaregulada”esti-mulabalacreacióndeempresasprivadasinteresadasenadministrarlascotizacionesdeloscontribuyentesylossubsidiosestatalesalosmáspobres(7).


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A partir de la Ley 100 el mercado del aseguramientosefortaleciónotablementeconlascotizacionespagadasporlosempleadoresytrabajadoresylasnuevaspartidasdestinadasalossubsidios.En1999,el41porcientodelapoblaciónsehabíainscritoenelrégimencontributivoy21porcientoenelrégimensubsidiado.Lasasegura-doraspasaronderecaudarlascotizacionesde20.6porcientodelapoblaciónen1993a62porcientoen2004.Elaseguramientoentre loscotizantesalsistemadese-guridad social aumentó notablemente en los primerosañosdereforma,debidoprincipalmentealacoberturafamiliar.Enlosúltimosañoselaumentoeneldesempleoyelsubempleohahechomáslentoelcrecimientodelrégimencontributivo,mientraselaseguramientosubsi-diado,haaumentadoaunamayorvelocidad,enpartedebidoalaadopciónde“subsidiosparciales”(12).

Con laentradaenvigenciade la ley, lasaseguradorasprocedieron rápidamente a efectuar los recaudos; sinembargo, lacarnetizaciónde losusuariosyelmonta-jedelasredesdeserviciostardaronmástiempoymáslentoaúnfueelaccesodelosaseguradosalosbenefi-cios;enlosprimerosañosdereforma65porcientodelapoblación seguíacubiertapor serviciospúblicosdesalud; solo18porcientoutilizaba los serviciosde lasaseguradorasy17porcientoconsultabaalsectorpriva-do,valoressimilaresalosquepudierondarseenelviejoSNS(13).Losretrasosdelaccesoefectivoalservicioapartirdelrecaudodelapólizapudieronhaberalertadoalosorganismosdecontrolsobreloqueseconvertiríaenunaprácticahabitualdelnegocio.

3. Paralasaseguradoraselnegocioradicaenrecaudarynopagar(amenosquenohayamásremedio)

En ausencia de estudios apropiados para fundamentaryevaluarelmodelo,muyprontosurgierondiscusionesalrededordelasobligacionesrealesdelasaseguradoras,laresponsabilidadporlosserviciosdesaludpúblicayel


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valordelapóliza.Nosepusierontrabasalrecaudo;loquesediscutíaeralaverdaderaobligacióndelasase-guradoras y este conflicto de intereses dio lugar a unsinnúmerodebarrerasqueimpidieranalosusuarioselaccesooportunoalosservicios.

En un contexto político que defendía los intereses delosinversionistasydesconfiabadelpapeldelEstado,lasdiscusiones sobre la verdadera responsabilidad de losactoresfrentealasdemandasdeservicioseconstituye-ronenelcentrodeinterésdelaagendapolítica,tantoenelMinisteriodeSaludcomoenlosentesterritoriales,ydesplazaronaunsegundoplanoelinterésporlasaludpúblicayelderechoalasalud.

Entre1994y1998, lamaquinariaestataldeColombiarelacionadaconlasaludsecentróenmontarlaindustriadelaseguramientocuyosrecursosseríanadministradosporelsectorprivado.Porestamismaépocasedieronenelpaísprofundoscambiosenlaestructuraorgánicadelosentesterritorialesydeloshospitalesestatalesquede-bíantransformarseenempresas(EmpresasSocialesdelEstado).Alamparodeladescentralizaciónylamoder-nizacióndelEstado,seprodujoeldesmontedelasplan-tas de cargos responsables de los programas de saludpública;variosfuncionariosfueronliquidadossiguiendoelprincipiodeadelgazarelEstadoyotros fueron rea-signados a tareas administrativas relacionadas con loscontratosdeaseguramiento.

Enestascondiciones,elpredominiodelaracionalidadeconómicaseimpusocomolaúnicaformadeentenderyatenderlasalud.PrácticasespecialmenteimportantesparaprotegerlasaludcolectivacomolosprogramasdecontroldeTB,malaria,hipertensiónysaludmaterno-infantil fueronpasandoaun segundoplanomientrassedefiníasieranonoatractivasparaelmercado(14-16).Conel tiempo,losprogramasintegralesdesaludsefraccionaronentrelosactoresylosplanesdebene-


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ficio.Algunos estudios han destacado la pérdida delknow-howenmateriadesaludpúblicaqueseprodujocomoresultadodelareforma(14).

En2000,antelascríticasquedestacabaneldeterioroenvacunación,mortalidadmaternayenfermedadestrans-mitidasporvectores,elGobiernosevioobligadoapro-mulgarlaResolución412asignandoresponsabilidadesenmateriadesaludpública;sinembargo,estamedidanocorrigióelfraccionamientodelasintervenciones,yvariasdelasinconsistenciaspersistenalafechatantoenelcasodelaproteccióncolectivacomoenlosserviciosdeatenciónindividual.

Lasbarrerasdeaccesoalosservicioshansidobiendocu-mentadas(17-22).Aunquesuelenserpresentadascomounincentivoperversoextrañoalmodelo,emergennece-sariamentedesuracionalidadeconómicayconstituyenunade las fallasmáscríticasdel sistemaadoptadoenColombia.Lasbarrerasdeaccesoformanpartedeunacadenaestructuraldefallasquederivaenvulneracionesdelderechoalasalud,deteriorodelosindicadoresdesalud,aumentoenelgastodebolsillodelosusuariosyacumulacióninjustificadadegananciasporpartedelosintermediarios. Después de 16 años de operación delmodelo,elpaísdeberíaexaminarendetallelagravedaddeestasituaciónyextraerleccionesaprendidasparanorecaerenelerror.

4. Elnegociodelaseguramientoensaludhasidorentableparalasaseguradoras

Desde la implantación de la reforma las aseguradorasfueronacumulandoutilidadesaunavelocidadpasmo-sa.Estasituaciónnofuefortuita,pueselfortalecimien-todeinversionistas,denominadosporalgunosanalistas“nuevosactores”,eraunodelosobjetivosdirectosdelgobiernodeGaviriaydelgrupodecambioquetuvoasucargolareforma(23,24).Enmenosdecuatroañoslas


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aseguradorasyaseposicionabanentrelasempresasmáspromisoriasdelpaís.

Ensusprimeros16añosdeoperación,SaludCoopnohaparadodecrecer,hamultiplicado176vecessutamañoyocupaellugarnúmero18enelrankingdelasmayo-resempresasdelpaís.Medianteprocesosdeintegraciónhorizontalyverticalestasempresashandesarrolladosuspropiasredesysehanapoderadodelaofertaydesusrecursosdeoperación(25).SupoderpolíticosobrelasdecisionesdelGobiernohasidoenorme.

Elpoderhegemónicodelasaseguradorassecompren-demejorsisetieneencuentaque,desdemediadosde1990, las agencias financieras internacionales (BancoMundialyFondoMonetarioInternacional)handerivadograndessumasaldesarrollodelasreformassanitariasenAméricaLatina,yque lascorporaciones transnaciona-lesynacionalesvinculadasalsectorfinancierohansidotambiénlasmayoresbeneficiariasdelproceso(26).

UnavezaprobadalaLey100,lafasedeimplementaciónde lapolíticahaestadodominadapor lasaseguradorasqueenpocotiempocontrolaronlosrecursosfinancierosytienenenlaactualidadunpoderenormesobrelosde-másactoresysobreelmismogobierno.Elpoderpolíticodelasaseguradorasdependedesupoderfinancieroysusvínculosconlasélitespolíticasyeconómicasdelpaís,es-pecialmenteenelCongresoyenelGobiernoNacional.

FueradelCongreso,existenotrosgruposqueintervienenenelprocesodedesarrollodepolíticastalescomoaso-ciacionesdeproductores, sindicatos, institutosprivadosde investigación, losmedios, ygruposparticularesquesonafectadospordecisionessobrepolíticas.Aunqueto-dostienenciertogradodeinfluenciaenciertasetapasdelproceso,sonmásvulnerablesalaagendadelEstadoporsufaltaderepresentación,lafragmentaciónensuinte-racciónconlosfuncionariospúblicos,ylosmecanismosdeficientesparaafectarlaformulacióndepolíticas(23).


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Eldecreto4975de2009quedeclarólaemergenciasocialpusoenevidencialacorrupciónalinteriordelsector,unproblemaquenoha sido suficientementeestudiadoenColombia.Aesterespectoesnecesarioconsiderarqueal-rededordelasaludsehaninstaladovariosnegociosmuylucrativosquegeneranmúltiplestransacciones,ydondecadaparticipantequiereobtenerutilidadesdeformalíci-taono:elaseguramientoesunodeellos,perotambiénestánlastransaccionesrelacionadasconlaprovisióndeservicios,elsuministrodemedicamentosyotrosinsumos,ladotación,elmantenimientoylapublicidad.

Analizarlascadenasdetransaccionesylacuotadevalorquecadaintermediarioretienecomoutilidadespodríaaclarardóndeterminanlosdinerosdelasalud.Elanáli-sispodríaaclarartambiénlasventajasquerepresentalaintegraciónverticalparalasaseguradoras(25)ysulegi-timidadalaluzdelasnormasvigentes.Nopuedeafir-marsequeelmodelopropendede formaexplícitaporlacorrupción;perosídebereconocersequeel interésderetenersucuotadegananciaencadatransacciónesunadelascondicionesinherentesalmodelo.Reconocerestacondiciónylaformacomosehacomportadoen16añosdeoperacióndelmodelo,esesencialalmomentodeformularsoluciones.

5. Lareformaimpusoalagestiónpúblicaunaracionalidadeconómicacentradaenlarentabilidad

LareformaseimplantóenColombiamediantenegocia-cionesyacuerdospolíticosentre losorganismos inter-nacionalesylasélitespolíticasyeconómicas,perotam-biénatravésdeenfoquesideológicosqueseimpusieronalaracionalidaddelagestiónpública.

ElmodeloimplantadoenColombiaasumequelosservi-ciosdesaludsonydebenmanejarsecomomercancíassujetas a transacciones, las cuales deben a su vez ge-nerarutilidades.Esterazonamientoprodujouncambio


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enormeen laconcepciónde laatenciónmédica.Paramaximizarsusutilidadeslasaseguradorasaplicandife-rentes estrategiasque los teóricosdelmodelo asumencomo“incentivosperversos”yquepresentancomoca-sosexcepcionales;entreellaslaevasiónderesponsabi-lidades(negacióndelservicio),laelusióndeobligacio-nes(aplazamientodeservicios),laselecciónadversa,ylaindustrializacióndelosserviciosbasadaencriteriosdecontencióndecostos.Enestecontexto,lasaccionesdirigidasalaproteccióndelasaludyalcontroldelosriesgos,comoobjetivoscentralesdelservicio,pasaronaunsegundoplano;estehechohasidodescritoenelcasodeladiabetesylaenfermedadrenalcrónica.

Laindustrializacióndelactomédicoylasdemásaccio-nesinvolucradasenlaprotecciónyatencióndelasaludimplicóa suvez la restriccióndelejercicioprofesionaldelostrabajadoresdelasalud;enunospocosaños,losprofesionalesdelasaludqueenelviejosistemaeranem-pleados públicos, se convirtieron en empleados y con-tratistasdelasaseguradoras,ylaprácticamédicaquedóatrapadaenelcontenidodelosplanesdebeneficioylasguíasdemanejocuyocontenidoeracontroladoyaudita-doporlasmismasaseguradoras.

Laindustrialización,alserviciodelacontencióndecos-tos,hasidounadelasestrategiasmásefectivasdelmo-deloenloqueserefiereaimponersuracionalidadeco-nómicaylepermitióarticularycontrolarotrasprácticas:subordinólosderechosdelosenfermosalarentabilidaddelservicio;indujoalosprestadoresavalorarlosservi-cios,deformamecánica,enfuncióndelafacturaciónylarentabilidad;ytransformólafinalidaddelactomédicoylaesenciadelarelaciónmédico-pacienteentransaccio-neseconómicas.Losgerentesdeinstitucionesprestadorasdeserviciosdesaludformadosenestaracionalidad,con-sideranapenaslógicocentrarsusportafoliosenlaofertadeserviciosrentables.


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Laracionalidadeconómicacentradaenlarentabilidadde la transacciónha sidoespecialmente lesivapara lasalud pública, cuyos servicios no se comportan comomercancíasfácilesdevender;elmodelodesaludadop-tadoenColombiaconsideraquelasaccionesdesaludpública“estánexpuestasaaltasexternalidades”einsistedemanera irreflexiva enmanejarlas comomercancíashaciéndolasatractivasparaelinversionista.

6. La racionalidad económica desintegró los esfuerzosensalud

Laintencióndemaximizarutilidadespredominósobreelprincipiodeintegralidaddelosserviciosydiolugaralfraccionamientodelosesfuerzosdirigidosaprotegeryatenderlasalud.Estadesintegraciónesunadelasca-racterísticasmásnegativasdelmodelocolombiano,yseexpresaen tresdimensiones: la separacióndecompe-tencias, la“segmentaciónde laclientela”y ladiferen-ciacióndelospaquetes.

- LaseparacióndecompetenciasdebilitóalEstado yfortlecióalasaseguradoras Laseparacióndecompetenciasentrelosactoreshasido

másunpretextoformalparamantenerlahegemoníadelasaseguradorasqueunapolíticaefectiva,peroesigual-menteunodelosfactoresquemáscontribuyealades-articulacióndelagestiónpública.

Cuandopromocionabalareforma,unodelosprincipa-lesargumentosdelexministroJuanLuisLondoñoeralanecesidaddediferenciarbienlascompetenciasentreunEstadoqueensuopinióndebíalimitarsearegular,unas aseguradoras que debían administrar recursos yunosprestadoresquedebíandedicarsealosservicios.Suargumentofuerepetidoporlosdefensoresdelmo-deloparapromocionarlareforma.Bienpronto,yconla aquiescencia silenciosadelGobierno, las asegura-dorasseconvirtieronenadministradoras,prestadorasycontroladorasdelsistema.


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Al impulsodelaracionalidaddelmercado, la funciónrectoradelEstadosedeterioróenpocosaños.Lades-centralizaciónymodernizacióndelEstadoimpusoalosentes territorialesnuevas responsabilidades enmateriade salud que, paradójicamente, debían realizarse conmenospersonal(14,15,27,28).

Comoresultadodeéstapolíticacontradictoria,losorga-nismosestatalesdedirecciónsecentraronenlagestióndeloscontratosdeaseguramiento,mientraslasfuncio-nesdedirección,vigilanciaycontrolpasaronaunse-gundoplano.Eldebilitamientodelaautoridadsanitariafuedocumentadoporlasevaluacionesdelasfuncionesesenciales de salud pública que realizaron la OPS, elMinisterioyalgunosentesterritoriales.

Adicionalmente, la reformasanitariadesmontó los sis-temasde informaciónyplaneación,desintegró laRedestatal,desmontóelsistemadereferenciaycontra-refe-rencia,yobligóalosprestadoresdeserviciosdesaludacompetirentresíporlosrecursosenlugardeoperardemanerasinérgica.

EnuncontextodedebilitamientoprogresivodelEstadoydelaautoridadsanitariatantoenelMinisteriocomoenlosentesterritoriales,lasaseguradorasquecontrolabanlos recursos tuvieronel camino libreparacontrolarelsistema.

- La“segmentacióndelaclientela”generóciudadanosdeprimerayciudadanosdesegunda

Lasegmentacióndelapoblaciónengruposdeconsumi-doresdeservicios,diferenciadossegúnsucapacidaddepago,esotradelascondicionesmásproblemáticasdelmodelodesaludadoptadoenColombia,debidoasuin-compatibilidadconlaConstituciónyconlosprincipiosdelEstadodeDerecho.


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El país aceptómuypronto, y sinundebateprofundo,lapropuestadediferenciar losplanesdebeneficio re-conociendoalosmáspobresunaprotecciónmenor.Siestadecisiónsehubieraanalizadoensumomentoconseriedad,sehubierapuestoenevidenciaquetaldiferen-ciacióncontradiceelprincipiodeigualdadestablecidopor laConstitucióny losprincipiosdeequidadde losEstadossociales.

Dicha contradicción ha sido destacada repetidamenteporlaCorteConstitucionalenlosúltimosaños.Lade-finicióndeunpaquetemenordeserviciosparalosmáspobresestambiéndifícildesostenerdesdelasaludpú-blica,cuyosprincipios técnicoshan reconocidodesdehacevariosañoslamayorvulnerabilidadynecesidaddeayudadelosgruposhumanosmáspobres.

LafragmentacióndelosplanesdebeneficiossegmentóasupasoelDerechoFundamentalalaSaludyobligóalosusuariosarecurriralosjuecesparaquetutelaransu necesidad de protección. La mayoría de las tutelasensaludqueseproducenenColombiacorrespondenaprestacionesincluidasenlaresponsabilidaddelasase-guradorasy reflejanprocesosdeexclusiónsocialydedesintegracióndelservicio(17-19,29,30).

A diferencia de lo que ha propuesto el Gobierno, lastutelasnosonlacausadelacrisissinoelefectodelavulneraciónsistemáticadelderechoporpartedequie-nesadministranlosrecursos(17).ComoexpresióndelasvulneracionesdelderechoalasaludrelacionadasconlaevasióndecompromisoscontractualesporpartedelasaseguradorasydelosagentesdelEstado,lastutelashanmantenidounatendenciacrecientedesde1999yenlosúltimosañossehanconvertidoenun“prerrequisitodeatención”(17,30,31).

Elverdaderoproblemadelastutelasnoradicaenelrecla-modelosciudadanosnieneldictamendelosjuecessino


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enlavulneracióndelderecho.Lamejormaneradeevitarlastutelasesprotegerelderecho.Enestesentido,lasme-didasdeEmergenciaSocial adoptadasporelGobiernoenenerode2010,continuaronenlaprácticadedesco-nocimientodelDerechoFundamentalalaSaludquehacaracterizadoalSGSSS.

- Elincrementodelosrecursosnosehareflejadoenme-joresindicadoresdesalud.

Peseaquelosrecursosdestinadosalsectordelasaludaumentaronnotablementeconlareforma,yquelasco-berturasconaseguramientohanaumentadotambiéndeforma significativa, los resultados en salud son insatis-factorios.Variascausasdemortalidadevitablesiguenenaumento(5);durantelaimplantacióndelareformaseob-servaundeteriorodelamortalidadmaterna(5,32,33),ylamortalidadperinatal(5);sedeterioróelcontroldelatuberculosis(34,35),deladiabetes(36)ydisminuyeronlascoberturasconvacunación(37,38).

Losdiferentesmecanismosutilizadosporlasasegurado-rasparamaximizarsusutilidadeshancumplidosimul-táneamentevariasfunciones:lashanconvertidoenem-presascadavezmáspoderosasdesdeelpuntodevistaeconómico y político, las han convertido en un actormáspoderosoqueelestadoalmomentodedefinirpolí-ticaspúblicasyhandesviadolosfinesdelEstadohaciasupropiobeneficio.Centradasensuafándelucro,lasaseguradorasvenenlasnecesidadesdelenfermo,enladiscrecionalidaddelactomédico,enelcontroldelEs-tadoyen losprincipiosconstitucionalesunaamenazaparasusintereses.

a modo de conclusión

LarevisióndelosprincipiosquefundamentanelmodelodesaluddeColombiayelanálisisdelaformacomoseimplantó


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enelpaísmuestran,comolohansostenidovariosanalistas,que la emergenciapresentadapor elGobierno comounacrisiscoyuntural,reflejarealmenteunafallaestructuraldelSGSS,cuyaracionalidadeconómicaafavordelosinteresesde los intermediarios generó un sistema malsano. Un sis-temaque:a)hacooptadogranpartedelEstadoatravésdegruposeconómicosypolíticos;b)vulnerasistemáticamenteelderechoalasalud;c)privilegiainteresesprivadosporen-cimadelbiencomúnyporlomismo,d)esincompatibleconlosprincipiosdeunEstadosocialdederecho.

Lasreglasdeljuegoimpuestasporelmodelopropendenporla concentración de poder, recursos y utilidades entre lasaseguradoras, cuya intermediaciónhamostrado ser costo-sa,pocoefectiva,ineficiente,ycontrariaalbienpúblico.Elbeneficioeconómicoquehanobtenidolasaseguradorasalamparodeunapolíticasanitariaincoherentecontrastaconlavulneraciónsistemáticadelderechoconstitucionalalasa-lud,lacargaadicionaldedolorysufrimientogeneradosporlanegacióndelservicio,yeldeteriorodelosindicadoresdesaludpública.

Esciertoqueelsistemaestáencrisis.Sinembargolaemer-genciasocialdeclaradaporelGobiernoen2009descono-ció el carácter estructural de las fallas que ha presentadoelmodelodesaluddesdesupuestaenmarcha;envezdeello,intentómantenerloenoperaciónsintocarlainterme-diación,einsistióenprofundizarlaregresividadenmateriadepolíticasocialquehacaracterizadoalSGSSS.

LosdecretosdeemergenciaexpedidosporelGobiernonoapuntarona laproblemáticanucleardel sector; fueron in-suficientespararesolverunproblemafinancieroqueeses-tructural; no contemplaron medidas específicas dirigidas


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amejorar laeficienciadelsector; retrocedieronen lades-centralizacióndelagestióndelasaludydesusrecursos,eintrodujeronunaltogradodeincertidumbresobrefactorescríticosdelSGSSScomoelcontenidodelPOS,losrecursosdisponiblesparaelsubsidioalademandayelfuturodelaredestataldeserviciosdesalud.Másgraveaún,lasmedidasdeemergenciainsistenenignorarlaobligacióndelEstadofrentealderechofundamentalalasaludcomoelementonu-cleardelEstadoSocialdeDerecho.

Lagrancrisisdelsectorradicaenelsacrificiodelbienco-múnyenlavulneraciónsistemáticadederechosconstitu-cionalesa la saludy la igualdad.Estas situacionesnosonsobrevinientes.Vienen ocurriendo desde el origen mismodelmodeloporqueformanpartedesunúcleoynopodránresolversemientrasnosemodifiquedichonúcleo.

Elpaíslleva16añosconunmodelodeintermediacióncos-toso,pocoefectivoycadavezmásalejadodelosfinesdelEstadoyeselmomentodeasimileestalecciónparanorepe-tirloserroresdelpasado.Ahora,adiferenciadeloqueocu-rrióen1993nosetratasolodeajustarsealasrecomenda-cionesdelBanco,sinodeconstruirunaopciónqueseajustealaConstituciónyalosfinesdelEstadosocialdederecho.

Correspondeahoraa la sociedadorganizarseparapromo-verunareformasustancialdelmodeloactual.Unareformaqueporsuimportanciaparalosinteresespúblicosdeberíaajustarsealosprincipiosdeparticipacióndemocráticaypri-vilegiodelbiencomúnqueestablecelaConstituciónyquenecesariamentedeberátenerencuentalasleccionesapren-didasenestos16años.Hayyasuficienteevidenciadequela intermediaciónde lasentidadesconánimode lucrohasidocontrariaalosinteresespúblicoscomoparaquepuedainsistirseenmantenerla.


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Desmontarestemecanismonoseráfácil,porqueelnegociodelaseguramientopuede superar los37billonesdepesosylosgruposeconómicos,quesiguensiendopolíticamentemuyfuertesenColombia,novanarenunciarfácilmenteaellos.Lasoluciónnodebelimitarseaimpedirlaintermedia-ciónconánimodelucro;tambiéndeberíapasarporelfor-talecimientodelaautoridadsanitariaenelMinisterioyenlosentesterritoriales;porladefensaydesarrollodeunaredpúblicadeservicios;porelfortalecimientodelcontrolsocialsobrelosrecursosylaspolíticassanitarias;porelmanteni-mientodefuentesdefinanciaciónparalasaludequivalentesynuncamenoresalasquesedestinanhoy,yporeldesa-rrollodeunaculturaciudadanaqueprotejaelderechoalasaludcomounrequisitodeldesarrollosocial.

Referencias

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21�

POR uNa REFORMa DEL SISTEMa DE SaLuD1�

Ronda de MedellínMedellín,marzo26de2010

Lasmúltiplesexpresionesdediferentessectoresdelasocie-dadcolombiana,alrededordeladeclaracióndelaEmergen-ciaSocialensaludporpartedelgobiernonacional,hanpues-toenevidenciaelmalestargeneralizadoconelactualsistemadeseguridadsocialensalud.Tantoenlacoyunturacomoenlos16añosdeoperaciónde laLey100de1993,desdeelsectoracadémicohemosvenidoplanteandounaseriededefi-cienciasyproblemasquedevelanelcarácterestructuralynosobrevinientedelacrisisactual,comoselohemosmanifesta-doalaCorteConstitucionalpordiferentesmedios.

Por lo anterior, la Facultad Nacional de Salud Pública haconvocadoamiembrosdelacomunidadacadémicanacio-nalala“RondadeMedellín,porunareformadelsistemadesalud”.Losylasasistentesalprimertallerdeestainiciativa,conbaseenlosestudiosacumuladossobreelseguimientoyevaluacióndelsistema,consideramosqueelmodeloactual,ordenado por el aseguramiento universal de competencia

16 Primer taller de la Ronda de Medellín, Medellín, marzo 25 y 26 de 2010.Convocadopor laFacultadNacionaldeSaludPúblicade laUniversidaddeAntioquia..


Ronda de Medellín

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reguladaysubsidioalademanda,nopermiteynopermitirágarantizarelderecho fundamentala la salud.Laprincipalrazónparaestaafirmaciónconsisteen laconstatacióndelpredominiodebúsquedaderentadelosagentesdentrodela lógica de mercado, tanto del aseguramiento como delcomplejo médico-industrial, por encima de los resultadosensaluddelapoblación,entérminosdedañosymuertesprevenibles,defragmentacióndelaatenciónydelaperpe-tuacióndelainequidadsocial.Elincrementodelosrecur-sosdisponiblesenelsistemanosecompadececondichosresultadosylaintermediaciónfinancieranohasignificadounvaloragregadoparalasaluddelapoblación.Porelcon-trario,tiendehacialaconcentracióndelosrecursosenunospocosagentesdominantes.

LadecisiónadoptadaenlaLey100de1993devincularelderechoalaatenciónensaludalacapacidaddepagodelaspersonas,nologracumplirconlosprincipiosdeacce-sibilidad,progresividadynodiscriminación,quecaracte-rizaelderechoalaatenciónensalud.Cuandoserequieredemostrarlapropiedadindividualofamiliarparamerecerunderecho,segeneranseriosobstáculosparasugarantía,quevandesdelaobtencióndeltítulodepobreatravésdelSisben,hastalaexploracióndelahorrodelaspersonasyelpatrimoniodelasfamilias,pasandoportodaclasedeba-rrerasparaelaccesorealyefectivoalosservicios,cuandosenecesitan.

Estadecisiónsebasaenlaideaequivocadadeentenderlaatenciónensaludcomounbienprivadoquesefavorecedelacompetenciaentreagentesdemercado.Porestavíasehaentregadolapreponderanciaalosagentesqueadminis-tranelaseguramiento,aexpensasdelacapacidadderecto-ríadelEstado,tantoenelordennacionalcomoenlosentesterritoriales;sehadilapidadoelcapitalsocialacumulado


Por una reforma del sistema de salud

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enlaredpúblicadeserviciosyenlasmúltiplesexpresionesdesolidaridaddelascomunidadesysehahechodemasia-doénfasisenlosaspectoscurativosdelsistema,aexpensasdelavisióndesaludpública,depromocióndelacalidaddevidaydelaafectacióndelosdeterminantesdelasaludylaenfermedad.

Proponemosalasociedadcolombiana,asusfuerzassocia-lesypolíticas,alostrabajadoresyprofesionalesdelasaludya todos los sectoresacadémicos,construirde lamaneramásparticipativaydemocráticaposible,unnuevosistemadesaludquesuperelosproblemasestructuralesdelactualsistema,basadoenvaloressobrelojusto,lodignoyacepta-bleparasímismoyparalosdemás.Paratalfin,proponemoslossiguientescriterios:

- Entenderlasaludcomoderechohumanofundamental,noligadoalapropiedaddelaspersonas,sinoaladignidadhumanayalacondicióndehabitantedelterritorionacio-nal, interdependienteconotrosderechos,bienpúblico,deberdelEstadoyresponsabilidadsocial,deacuerdoconlospactosinternacionalesfirmadosporelEstadocolom-bianoyconelespíritudelEstadoSocialdeDerecho.

- Concebirlasaludcomoeldesarrolloyrealizacióndelaspotencialidadesycapacidadeshumanas,enlasmejorescondicionesyenelejerciciodeautonomíadelasper-sonas,locualincluyelamejoratenciónposibledelasenfermedades,dañosylesiones.

- Elnuevosistemadebeseruniversal,equitativo,profun-damentesolidario,democrático,oportuno,sinbarreraseconómicasparaelacceso(gratuito),depredominiopú-blicoydelamejorcalidadposible.

- Elnuevosistemavamásalládelaatencióndelasenfer-medadesydebehacerpartedeunapolíticanacionalde


Ronda de Medellín

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saludorientadahaciametasderesultadosydeequidadensalud,concaráctermultisectorial,visiónpoblacionalyterritorialyaltamenteparticipativo.

- Elsistemadeatenciónsanitariadebetenerlassiguientescaracterísticas:

• Elfinanciamientodebe integrar losesfuerzospúblicos y privados, mediante una revisióndetalladadelosrecursosexistentesylaexplo-racióndenuevosrecursosfiscalesdecarácterprogresivo.

• Serdepredominiopúblicoenelmanejodelosrecursosparaatenciónen salud,conasigna-ciónyadministraciónterritorialysininterme-diaciónfinancieradecarácterlucrativo.

• Contar con un modelo de atención integralensalud,acogedoryacordeconladignidadhumana,ordenadopor redesde serviciosenperspectiva territorial y poblacional, sin res-triccionesdeusoentodoelterritorionacionalyénfasisenlaacciónintersectorialyenlain-terculturalidad.

• Serparticipativo,conescenariosdedebateyde construcción de decisiones públicas, concaráctervinculanteydeveeduríadelasinsti-tucionesyaccionesensalud.

• Contarconunapolíticadeformaciónydeta-lentohumanoensaludquesuperelaprecari-zacióndeltrabajoensalud,genereestabilidadycalidadlaboralypromuevaelcompromisoéticodelostrabajadoresyprofesionalesdelasaludyrespetesuautonomía.

• Contar con instancias claras y decididas dedirecciónyrectoríadelEstado,quepermitancontrolarlosapetitosdelcomplejomédicoin-


Por una reforma del sistema de salud

221

dustrialydemedicamentos,enfuncióndelasmetas de salud, equidad, eficiencia, eficaciay transparenciaenelmanejode los recursospúblicosparalasalud.

• Tenerunapolíticadecienciaytecnologíaensalud, orientada por criterios de pertinencia,equidad,autonomíaysoberaníanacional.

Noscomprometemosacontinuar,demaneraágilyoportu-na,aaportarelesfuerzodelacomunidadacadémicaparahacerdeeste ideariounconjuntodepropuestas técnicas,viables y sostenibles, conbase en el análisis detalladodeexperienciasinternacionales.Antelaeventualsentenciadeinexequiblede laemergencia socialporpartede laCorteConstitucional,noaceptamos lavisióndedesastrequehapresentado el gobierno nacional. No aceptamos reformasparcialesprecipitadaseinconsultasatravésdelCongresodelaRepública.Unasuntodetantatrascendenciaparaelbien-estardelapoblación,requiereunserioprocesodedebatepúblicoyconcertacióndemocrática.Esposibleynecesariocambiarelsistemadesalud.


223

auTORES

NELSON aRDóN CENTENO Odontólogo,UniversidadNacionalAutónomadeHonduras.Magís-

terenAdministracióndeSalud,MagísterenEducaciónconÉnfasisenFormaciónUniversitariayEspecialistaenPolíticaSocial,Ponti-ficiaUniversidadJaveriana (PUJ).DoctorandoenEducaciónde laUniversidaddeDeusto,España.Coordinadoracadémico,ProfesorAsistenteeInvestigadordelosPosgradosenAdministracióndeSa-luddelaFacultaddeCienciasEconómicasyAdministrativas(PUJ).

[email protected]

DECSI aSTRID aRÉVaLO HERNÁNDEz Economista,MagísterenHistoriayMagísterenCienciasEconómi-

cas,UniversidadNacionaldeColombia(UNC).DoctoraenCien-ciasEconómicas,UniversidadParisX.DocenteinvestigadoradelaUniversidaddelosAndesyprofesoradelaUniversidadExternadodeColombia.InvestigadoradelGrupodeProtecciónSocial,Centrode Investigacionespara elDesarrollo (CID), FacultaddeCienciasEconómicas,UNC.

[email protected]

GuILLERMO RaúL aSPRILLa CORONaDO Abogado. Profesor de la Especialización en Políticas Públicas de

laFacultaddeDerechodelaUniversidadNacionaldeColombia.MiembrodelComitéEjecutivoNacionaldelPoloDemocráticoAl-ternativoyfundadordelaCorporaciónSaludalDerecho.Expertoenseguridadsocialyenderechoambiental.FueasesordelaAsam-blea Nacional Constituyente y miembro de la Comisión EspecialLegislativaen1991.SedesempeñócomoasesordelMinisteriodeSalud,delaSuperintendenciaNacionaldeSaludydelaSecretaríaDistritaldeSalud.

[email protected]


224

ÁLVaRO CaRDONa SaLDaRRIaGa MédicoyMagísterenSaludPública,UniversidaddeAntioquia.Doc-

torenCienciasSociosanitariasyHumanidadesMédicas,Universi-dadComplutensedeMadrid.ProfesorTitularyDecanoAcadémicodelaFacultadNacionaldeSaludPública,UniversidaddeAntioquia.HasidoconsultordeentidadescomolaFundaciónSocial,PNUD,MinisteriodeSaludyOPS.Haestadovinculadocomodirectory/omiembroactivodediferentesentespúblicosdelmunicipiodeMe-dellín,talescomo:AgenciadeCooperaciónInternacional,OficinadeTurismo, Comisión Nacional de Seguridad Social, Concejo deMedellín,SecretaríadeBienestarSocialyelInstitutoMetropolitanodeValorización.Autordesietelibros,másde40publicacionesenrevistascientíficasynumerosasponenciasnacionaleseinternacio-naleseneláreadelasaludpública.

[email protected]

SaúL FRaNCO aGuDELO Médico,UniversidaddeAntioquia.MagísterenMedicinaSocial,

UniversidadAutónoma Metropolitana de México. PhD en SaludPública,EscueladeSaludPúblicaFiocruz,Brasil. Investigadorenloscamposde lasaludpública,medicinasocialyenel temadeviolencia y salud, autor de numerosas publicaciones sobre estostemas.Profesoreinvestigadorvisitantedevariasuniversidadesna-cionales,latinoamericanasyeuropeas.Consultorregionalynacio-naldeOPS,UNESCOyACNUR.FueCoordinadordelDoctoradoInterfacultadesenSaludPúblicadelaUniversidadNacionaldeCo-lombia.MiembroyexpresidentedelaAsociaciónInternacionaldePolíticasdeSaludydelaAsociaciónLatinoamericanadeMedicinaSocialALAMES.MiembrofundadordelMovimientoNacionalporlaSaludyDirectorEjecutivoyfundadordeDEMOPAZ,FundaciónEducaciónparalaDemocraciaylaPaz.

[email protected]

óSCaR FRESNEDa BauTISTa Sociólogo,MagísterenEconomíayDoctorandoenCienciasEconó-

micas,UniversidadNacionaldeColombia(UNC)Profesoreinves-tigadordelaFacultaddeCienciasSociales,UniversidadExternadodeColombia.InvestigadordelGrupodeProtecciónSocial,Centrode InvestigacionesparaelDesarrollo (CID),FacultaddeCienciasEconómicas,UNC.

[email protected]


225

RuBÉN DaRÍO GóMEz aRIaS Médico y Magíster en Salud Pública, Universidad de Antioquia

(UDEA).DoctorenSaludPública,UniversidaddeAlicante.Profe-sordelaFacultadNacionaldeSaludPública,GrupodeEpidemio-logía,UDEA.Expertoengestióndepolíticas,programas,proyectosyserviciosdesaludpúblicaenlosámbitoslocalynacionalyautordenumerosaspublicacionesenestasáreas.Experienciaadministra-tivaennivelesdedirección,consultoríanacionaleinternacional.FormaciónenEpidemiología,Gestiónsanitariaydocenciauniver-sitaria.SecretarioEjecutivodelaRedColombianadeInvestigaciónenPolíticasySistemasdeSalud.MiembroRedIDESAL.

[email protected]

aMaNDa GRaNaDOS uRREa Economista, Magíster en Economía de la Universidad Nacional

deColombia.Consultoraenpolíticasdeeducacióny legislaciónpúblicanacionalenmateriapresupuestalydecontratación.Enlaactualidad es asesora del Concejal de Bogotá CarlosVicente deRoux.

MaRIO HERNÁNDEz ÁLVaREz

Médico,especialistaenBioética,MagísteryPhDenHistoria,Uni-versidad Nacional de Colombia (UNC). Profesor Asociado delDepartamento de Salud Pública y Director del Centro de Histo-riadelaMedicina,FacultaddeMedicina;profesordelDoctoradoInterfacultades en Salud Pública e investigador del Observatoriopara laEquidadenCalidaddeVidaySaluddelCentrode Inves-tigaciones para el Desarrollo (CID), UNC. Autor de numerosaspublicacionesyponenciasnacionalesinternacionalesenlasáreasde estudios socio-históricos de la salud, ética y salud pública.

[email protected]


aMPaRO HERNÁNDEz BELLO MédicayMagísterenAdministracióndeSalud,PontificiaUniver-

sidadJaveriana(PUJ).CandidataaDoctoraenSaludPública,Uni-versidadNacionaldeColombia.ProfesoraAsociadayexdirectoradelosPosgradosenAdministracióndeSalud,FacultaddeCienciasEconómicasyAdministrativas,PUJ.Hasido investigadoraycon-sultoradeCEPAL,FLACSO,IDRCdelCanadáyOPSenproblemasdesaludydesplazamiento,géneroyreformasanitariaypolíticaspúblicas.Autoradepublicacionessobreestostemas.PresidentadelaAsociaciónColombianadeEscuelasdeSaludPública(Acoesp)2006-2009.

[email protected]

LuIS jORGE HERNÁNDEz FLóREz MédicoyEspecialistaenAdministracióndeSalud,PontificiaUni-

versidadJaveriana.EspecialistaenEpidemiología,UniversidaddelRosario.MagísterenSaludPúblicayDoctorenSaludPública,Uni-versidadNacionaldeColombia.Investigadorentemasdeambienteysalud.CoordinadordeláreadeAnálisisyPolíticasenSaludPú-blicadelaDireccióndeSaludPúblicadelaSecretaríaDistritaldeSaluddeBogotá.

[email protected]

MaRÍa INÉS jaRa NaVaRRO Licenciada en Ciencias Sociales y Filosofía, Magíster en Investi-

gación yTecnología Educativa y Magíster en Filosofía, PontificiaUniversidadJaveriana(PUJ).Docenteinvestigadora,DepartamentodeFilosofía,UniversidaddeLaSabana.ProfesoraAsistentePosgra-dos enAdministración de Salud y Seguridad Social, Facultad deCienciasEconómicasyAdministrativas,PUJ.Autoradeartículosyponenciasnacionaleseinternacionalesenlasáreasdeepistemolo-gía,filosofíadelaciencia,filosofíadelatecnologíayéticaysalud.DirectoradelaRevistaGerenciayPolíticasdeSalud.

[email protected]

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CECILIa LóPEz MONTañO Economista,MagísterendemografíayposgradoenEconomíade

laEducación.SenadoraporelPartidoLiberal2006-2010.HasidoviceministradeAgricultura (1982-1985),MinistradelMedioAm-biente (1994-1996), Ministra de Agricultura (1996-1997), Direc-toraNacionaldePlaneación(1997-1998)ydirectoradelInstitutoColombianodeSegurosSocialesISS(1990-1991).MiembrodelasjuntasdirectivasdeIFPRI(InternationalFoodPolicyResearchInsti-tute);IWM(InternationalWaterManagementInstitute);Globaliza-tionforDevelopment;ConsejoDirectivodeFedesarrolloylaJuntadelaFundaciónNatura.ColumnistadelosperiódicosPortafolio,ElHeraldo,LaNación,ElUniversalyElInformador.

RaFaEL MaLaGóN OVIEDO Odontólogo,UniversidadNacionaldeColombia(UNC).Magíster

enEducación,UniversidadPedagógicaNacional.ProfesordelDe-partamentodeSaludColectiva,FacultaddeOdontología,UNC.In-vestigadordelgrupodeinvestigaciónEconomía,políticaspúblicasyciudadaníaydelgrupoSaludColectiva.Autordevariaspublica-cionesyponenciasenlasáreasdesaludpúblicaydeeducaciónsuperior.MiembrodelComitéEditorialdelprogramadeDoctoradoInterfacultadesenSaludPública,UNC.AsesordelaSecretaríaDis-tritaldeSaluddeBogotáenlaformulacióndelapolíticapúblicadesaludoral2010.

[email protected]

PaTRICIa MaRTÍNEz BaRRaGÁN AdministradoradeEmpresasyMagísterenSaludPública,Universi-

dadNacionaldeColombia(UNC).EspecialistaenGestióndeentida-desterritoriales,UniversidadExternadodeColombia.InvestigadorayCoordinadoraGeneraldelObservatorioparalaEquidadenCalidaddeVidaySaludenBogotá,GrupodeProtecciónSocial,CentrodeInvestigacionesparaelDesarrollo(CID),FacultaddeCienciasEconó-micas,UNC.

[email protected]

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FÉLIX LEóN MaRTÍNEz MaRTÍN Médico,MagísterenSaludPública,UniversidaddeAntioquia.Inves-

tigadordelGrupodeProtecciónSocial,CentrodeInvestigacionesparaelDesarrollo(CID),FacultaddeCienciasEconómicas,Univer-sidadNacionaldeColombia.ProfesordelaFacultaddeEconomía,UniversidadSantoTomás.VicepresidenteeinvestigadordelaFun-daciónparalaInvestigaciónyDesarrollodelaSaludylaSeguridadSocial(Fesalud).

[email protected]

jaIME RaMÍREz MORENO EconomistaUniversidadNacionaldeColombia(UNC),Doctoren

EconomíayGestióndeSalud,UniversidadPolitécnicadeValencia,España.ProfesorAsociadodelosPosgradosenAdministracióndeSalud,FacultaddeCienciasEconómicasyAdministrativas,Pontifi-ciaUniversidadJaveriana.HasidoprofesordePolíticaspúblicasyEstadoydesarrollodelaUniversidaddelosAndesyenEconomíadelaSaluddelaUNC.Expertoentemasdefinanciamientoyre-gulaciónenelsectorsaludyautordenumerosaspublicacionesyponenciasenesostemas.ramirez.

[email protected]

DaRÍO RESTREPO BOTERO LicenciadoenFilosofía,EspecialistadelInstitutodeEstudiosdePaí-

sesenDesarrolloyDoctorenCienciaPolíticade laUniversidadCatólicadeLovaina.ProfesorAsociadoUniversidadNacionaldeColombia(UNC).InvestigadoryDirectordelObservatorioparalaEquidadenCalidaddeVidaySaludenBogotá,GrupodeProtec-ciónSocial,CentrodeInvestigacionesparaelDesarrollo(CID),Fa-cultaddeCienciasEconómicas,UNC.Hasidoprofesorinvitadoenmásde30universidades;autordenumerososlibros,capítulosdelibroyartículos,ycoordinadordevariasrevistasacadémicas.

[email protected]

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jESúS RODRÍGuEz GaRCÍa Médico,EspecialistaenBioestadística,MagísterenEpidemiología.

ProfesorAsociadoPosgradosenAdministracióndeSalud,FacultaddeCienciasEconómicasyAdministrativas,PontificiaUniversidadJaveriana.ExpertoentemasdeAnálisisdesituacióndesalud,pro-blemaseintervencionesensaludcolectiva,indicadorescomplejos,desigualdadeseinequidadesensaludyfactoresasociados.Investi-gadordelosestudiosdecargadeenfermedadenColombia;coor-dinadordelaEncuestaNacionaldeSalud2007.

[email protected]

óSCaR RODRÍGuEz SaLazaR Economista y LicenciadoenCienciaPolítica,Universidadde los

Andes.DoctorenEconomía,UniversidadParisXIII.MagísteryDoc-torenSociología,UniversidadParisVI.ProfesoreméritoytitulardelaUniversidadNacionaldeColombia(UNC)yprofesortitulardelaUniversidadExternadodeColombia.InvestigadoryDirectordelGrupodeProtecciónSocialdelCentroparaEstudiosdelDesarro-llo(CID),FacultaddeCienciasEconómicas,UNC.Suscamposdeinvestigación son: Historia Económica del siglo XVIII- XIX y XX,Historiadelaprotecciónsocial,regulaciónmacroeconómicayse-guridadSocial,mercadolaboralyequidadsocial,economíainsti-tucionaly,exclusiónsocial.Autordenumerosaspublicacionesyponenciasnacionaleseinternacionalessobreestostemas.

[email protected]

ROMÁN VEGa ROMERO Médico, Universidad Nacional de Colombia (UNC). Magíster en

AdministracióndeSalud,PontificiaUniversidadJaveriana.Especia-listaenResearchTraininginSocialResearchyDoctorenAdminis-tración (Pensamientosistémicocríticoconénfasisenpolíticasdesalud),UniversidaddeHull, Inglaterra.PerfeccionamientoenSo-ciologíaPolítica,UniversidadNacionaldeColombia.Profesoraso-ciadoeinvestigadoreneláreadePolíticasdeSalud,PosgradosenAdministracióndeSaludySeguridadSocial,FacultaddeCienciasEconómicasyAdministrativas;profesorde laMaestríaenPolíticaSocialdelaFacultaddeCienciasPolíticasyRelacionesInternacio-nales,yprofesordelDoctoradoenCienciasSocialesyHumanas,PontificiaUniversidadJaveriana.

[email protected]

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FREDY VELaNDIa SaLazaR Economista,UniversidaddelValle.MagísterenFilosofía,Pontificia

UniversidadJaveriana(PUJ).ExDirectordelosPosgradosenAdmi-nistracióndeSaludPUJ;fueDirectordelaOficinadePlaneacióndelMinisteriodeSaludyprofesionaldelDepartamentodePlanea-ciónNacional.Enlaactualidadsedesempeñacomoprofesorinves-tigadordelosPosgradosenAdministracióndeSalud,FacultaddeCienciasEconómicasyAdministrativas,PUJ.

[email protected]

FRaNCISCO jOSÉ YEPES LujÁN Médico,MagisterenSaludPública,UniversidaddeAntioquia.Mas-

terofSciencesenAdministracióndeServiciosdeSaludyDoctorenSaludPública,UniversidaddeHarvard.EspecialistaenMedicinaPreventiva.DirectordelosPosgradosenAdministracióndeSalud,FacultaddeCienciasEconómicasyAdministrativas,PontificiaUni-versidad Javeriana. Miembro fundador de la Asociación Colom-bianadelaSalud(Assalud).SehadesempeñadocomoSecretarioGeneraldelMinisteriodeSalud,VicepresidentedelInstitutodeSe-gurosSociales,consultorinternacionalenserviciosdesalud(OMS,OPS, IDRC,BancoMundial,BID,FundaciónKellogg,Accenture,gobiernosdeGuineaBissau,SaoToméyPrince,RepúblicaDomi-nicana)einvestigadorenPolíticasySistemasdeSalud.

[email protected]


CUADERNOSDELDOCTORADOVoces críticas desde la academia sobre

LA EmErgEnciA SociAL En SALud SeterminódeimprimirenBogotáD.C.Colombiaenagostode2010Estaprimeraediciónconstade500ejemplaresenpropalibrosbeigede90gramos,secompuso

entipoÓptimayfueimpresaenIMPRESOL,paralaUniversidadNacionaldeColombia,

SedeBogotá

13MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20232 232 03/08/2010 09:24:11 p.m.

MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 201 1 03/08/2010 09:23:43 p.m.€¦ · inexequible el estado de...

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