maqueta Salud-CORREG.qxd

Elizabeth Jelin (dir.)Alejandro Grimson

Nina ZamberlinLaura MombelloMarcela CerruttiSergio Caggiano

Lidia Abel

SALUD YMIGRACIÓN

REGIONALCiudadanía, discriminación

y comunicación intercultural

Agradecimientos ................................................................................................ 5

IntroducciónElizabeth Jelin ............................................................................................. 7

1. Problemas de salud, utilización de servicios y conductas preventivas de los migrantes limítrofes en la Argentina

Marcela Cerrutti ......................................................................................... 15

2. ¿Servicio? ¿Derecho? ¿Amenaza? La llegada de inmigrantes de países limítrofes a los servicios públicos de salud

Elizabeth Jelin, Alejandro Grimson y Nina Zamberlin ................................ 33

3. Los pacientes extranjeros en la miraElizabeth Jelin, Alejandro Grimson y Nina Zamberlin ................................ 47

4. Enfermedades de Estado(s). Los inmigrantes y el acceso a la salud en una provincia de frontera

Lidia Abel y Sergio Caggiano ..................................................................... 57

5. El acceso a la salud de los inmigrantes limítrofes en el Alto Valle de Río Negro y Neuquén

Laura Mombello ......................................................................................... 91

6. Alternativas de atención en salud basadas en la interculturalidad. La cercanía barrial y la acción institucional

Laura Mombello ......................................................................................... 103

Referencias bibliográficas ................................................................................... 117

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Índice

Este informe incluye resultados de unproyecto de investigación realizadoen el marco del Programa de Inves-

tigaciones Socioculturales que se desarro-lla en el Instituto de Desarrollo Económi-co y Social (IDES). El proyecto se insertadentro de un conjunto de investigacionesque se están realizando sobre migraciónde países limítrofes. En primer lugar, elsubsidio PICT 2000-04/9969 de laANPCyT para el proyecto “Los migran-tes del Cono Sur en el espacio público:identidades diferenciadas y luchas por de-rechos ciudadanos”. En segundo lugar, elsubsidio IM40 del Ministerio de Educa-ción, Ciencia y Tecnología de la Naciónpara el proyecto “Nuevas políticas étnicasen la Argentina. Un estudio en el ÁreaMetropolitana de Buenos Aires”. Ademásdel apoyo de estas dos fuentes, este pro-yecto fue posible gracias al apoyo de la

Office of Population Research de Prince-ton University.

Para su realización, se organizó unequipo de trabajo que incluyó a Nina Zam-berlin, Laura Mombello y Gabriela Bi-nello, con la coordinación de Elizabeth Je-lin y Alejandro Grimson. Sergio Caggiano,becario del proyecto PICT, con la colabo-ración de Lidia Abel, se hizo cargo del es-tudio de caso en la provincia de Jujuy. Atodo/as ellos, a María Laura Taube, asis-tente de investigación en el proyecto, y aMariela Ceva, nuestro agradecimiento.

Un agradecimiento especial para Mar-ta Tienda, Directora de la Office of Popu-lation Research de Princeton University,por su confianza y generosidad. Los diá-logos con Marta Tienda, además de sualiento y apoyo, fueron muy importantesal emprender este estudio sobre salud ymigración. ■

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Agradecimientos

L a migración internacional ha sido y esun fenómeno que puede ser analiza-do en sus múltiples implicaciones: los

cambios demográficos que provoca en lu-gares de origen y destino, su impacto en losmercados de trabajo, los múltiples procesosde contacto cultural involucrados, su vincu-lación con prácticas sociales de aceptacióny discriminación, los procesos de reconoci-miento y denegación de derechos. Este tra-bajo parte de este último tema, es decir, lascuestiones de igualdad o no de derechosentre distintos tipos de sujetos residentes enun país, tomando como eje un campo espe-cífico: el acceso y uso de servicios de salud.A través de ese prisma, sin embargo, nece-sariamente se tocan todas las otras dimen-siones importantes del proceso migratorio.Estas páginas, entonces, analizan las condi-ciones de acceso al sistema público de sa-lud por parte de inmigrantes bolivianos,paraguayos, peruanos y chilenos en la Ar-gentina, así como las situaciones intercultu-rales que se producen en el contexto delhospital y de la consulta médica que, deuno u otro modo, afectan a los migrantes ya la calidad de la atención médica.

¿Cuál es la importancia actual del temaen la Argentina? Si bien la presencia de losmigrantes de países limítrofes en la Argen-tina se ubicó siempre entre el 2 y el 3% dela población, en las últimas décadas dismi-nuyó la proporción de migrantes asentadosen alejadas zonas de frontera y aumentó laproporción de migrantes en las grandes ciu-dades. Como se verá en este trabajo, estotrae consigo posiciones y visiones contras-

tantes en lo/as involucrado/as en el sistemade salud en la zona fronteriza estudiada ( Ju-juy) y el Área Metropolitana de Buenos Ai-res. Por otra parte, con el retiro social delEstado, el aumento de la desocupación y laprecarización laboral, el sistema público desalud se ha visto sobrepasado, imposibilita-do de atender toda la demanda que se lepresenta. La escasez de recursos coloca enel centro del debate la cuestión de cómodistribuirlos y si deben o no tener prioridadquienes residen en el país o en áreas espe-cíficas (como lo muestra el análisis de la zo-na del Alto Valle y Neuquén). En este con-texto, los derechos de lo/as extranjero/asson puestos en discusión en relación con losderechos de acceso de lo/as ciudadano/asargentino/as. En ese marco, la presencia demigrantes en el sistema de salud cobra unaenorme visibilidad, lo cual a su vez acre-cienta las críticas entre los profesionales dela salud que trabajan en los hospitales. An-tes de entrar en tema, sin embargo, es nece-sario describir someramente el sistema desalud prevaleciente en la Argentina.

El sistema de salud y el marco legalargentino referido al acceso a lasalud de las personas extranjeras1

El sistema de salud argentino está consti-tuido por tres sectores: el sector público

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Introducción

Elizabeth Jelin

1. Esta sección ha sido elaborada sobre la base de informa-ción recolectada y ordenada por Nina Zamberlin.

que se financia a través de las rentas gene-rales y se rige por los principios de univer-salidad y equidad de la atención; el sectorde las obras sociales, que es un sistema deprotección de la salud obligatorio para lostrabajadores en relación de dependencia;y el sector privado cuyas prestaciones sonsolventadas a través de la contratación desistemas prepagos o mediante pagos direc-tos de los usuarios.

Se estima que en las áreas urbanas delpaís el sector público a través de sus hospi-tales cubre el 43% de la población. Si nosreferimos exclusivamente a la poblaciónen situación de pobreza los datos muestranque tres cuartas partes de la población coningresos insuficientes depende de la aten-ción pública de la salud (SIEMPRO, 2001).

En la última década, la afiliación al sis-tema de obras sociales y al privado ha des-cendido notablemente como consecuenciade la desocupación, la subocupación, la pre-carización laboral y el empobrecimiento degrandes franjas de la clase media.2 Esta si-tuación redundó en un significativo aumen-to de la demanda en el sector público que,atravesado por una profunda crisis y conperíodos de desabastecimiento de medica-mentos e insumos básicos, llevó al Ministe-rio de Salud de la Nación a declarar laemergencia sanitaria a principios del año2002.

La atención en las instituciones públi-cas de salud es gratuita. Sin embargo, debi-do a los problemas presupuestarios, mu-chos hospitales solicitan el pago de bonos“voluntarios”. Cuando los pacientes cuen-tan con cobertura social o privada, la insti-tución pública puede exigir al seguro uobra social correspondiente la compensa-ción por los servicios prestados.

El sector público cubre los medica-

mentos para la atención de las personas in-cluidas en programas especiales comoVIH/SIDA y oncológicos. Las obras socialesde trabajadores del sector público co-fi-nancian el costo de los fármacos en por-centajes variables y subsidian en su totali-dad los medicamentos de baja incidencia yalto costo incluidos en el Programa Médi-co Obligatorio (PMO). Las empresas prepa-gas también co-financian el costo de losmedicamentos en alrededor del 50%.

El sistema de salud argentino está fun-damentalmente orientado hacia la aten-ción médica reparadora de la enfermedady centrado en la institución hospitalaria.Los hospitales generales de agudos cuen-tan con un servicio de urgencias que fun-ciona las 24 horas y servicios de las dife-rentes especialidades que cuentan conconsultorios externos e internación. Pararecibir atención en cualquiera de los servi-cios (excepto urgencias) se debe obtenerun turno programado. Pocas institucionesasignan turnos telefónicamente y las perso-nas interesadas en obtener un turno debenhacerlo personalmente en la institución enel horario estipulado para ello. Algunoshospitales entregan diariamente –por or-den de llegada– un cupo limitado de tur-nos, lo cual obliga a las personas a realizarlargas filas desde la madrugada para poderacceder a uno. Asimismo, debido al exce-so de demanda y la escasez de recursos hu-manos, la disponibilidad de turnos es limi-tada y con frecuencia el plazo de tiempoque transcurre entre la solicitud del turnoy la fecha real de la consulta o el estudiopuede ser prolongado, llegando en algunoscasos a superar los 90 días.

Un componente clave del sistema desalud es la atención primaria de la salud(APS), que se basa en una visión integral dela salud que tiene en cuenta la influencia de los factores sociales, el entorno físico yla calidad de vida como determinantes delestado de salud de las personas. La APS

comprende la asistencia sanitaria esencial yaccesible a toda la población y constituye

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2. Según los datos de la Encuesta de Condiciones de Vida,la cobertura de las obras sociales y seguros privados enlas áreas urbanas del país descendió del 62% al 56,5%entre 1997 y 2001 (SIEMPRO, 2003).

el primer contacto entre la comunidad y losservicios de salud. Sus principales activida-des incluyen la educación para la salud, laprevención y el control de enfermedades,la promoción de la salud y el suministro demedicamentos e inmunizaciones.

Los centros de atención primaria cuen-tan con equipos interdisciplinarios (médi-cos/as generalistas, clínicos, pediatras,tocoginecólogos, enfermeros/as, trabaja-dores/as sociales, psicólogos/as y obstétri-cas) que llevan a cabo acciones de aten-ción y prevención en conjunto con lacomunidad, permitiendo un grado de cer-canía interpersonal importante entre loshabitantes y el agente de salud. En estosestablecimientos se desarrollan talleres pa-ra la comunidad sobre diferentes temas, seentrega leche a mujeres embarazadas y ni-ños/as menores de cinco años y se realizanvisitas domiciliarias para la atención y elseguimiento de enfermedades o la detec-ción de familias en riesgo. Por su localiza-ción en los barrios, sus espacios de partici-pación y su interacción cercana con lacomunidad, el acceso a la atención médicasuele ser más fácil y directo en los centrosde salud que en los hospitales.

El acceso y el uso de los servicios pú-blicos de salud presentan dificultades queafectan a toda la población, inherentes aun sistema sobresaturado, con problemaspresupuestarios y muchas veces mal admi-nistrado. Algunos ejemplos incluyen de-moras prolongadas, escasez de insumos,recursos humanos insuficientes, infraes-tructura deficiente, cobro de bonos contri-bución y situaciones “desprolijas” en quese suele desarrollar la atención, que impli-can también condiciones de trabajo des-ventajosas para el personal hospitalario.

En cuanto al acceso de migrantes al sis-tema de salud, cabe recordar que la saludes un derecho humano básico. La Repúbli-ca Argentina como estado firmante de losmás importantes tratados internacionalessobre derechos humanos que han sido in-corporados a la Constitución Nacional,3

no sólo reconoce el derecho a la salud y laobligación del Estado de adoptar accionespositivas para garantizarlo, sino que tam-bién se compromete a adoptar medidas ge-néricas e inmediatas destinadas a evitar ladiscriminación en el acceso a ese derecho(Cenicacelaya, 2003).4

Actualmente no existe en el país ningu-na ley nacional que impida que las perso-nas extranjeras reciban atención médica enlas instituciones públicas de salud. La anti-gua ley de política migratoria (Nº 22.439)sancionada en 1981 durante la última dic-tadura militar y conocida como la “LeyVidela” –sumamente represiva y discrimi-natoria en su concepción– consideraba alinmigrante como un peligro para la seguri-dad nacional y el orden público, establecíaun mecanismo de control al margen delderecho y negaba el acceso a los derechosfundamentales garantizados por la Consti-tución Nacional a todos los habitantes delpaís (Ceriani y Morales, 2004). La ley defacto establecía que todo funcionario pú-blico que tuviera contacto con inmigrantesen situación ilegal tenía la obligación dedenunciarlos.5 Si bien no se prohibía en

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3. Declaración Universal de Derechos Humanos; Declara-ción Americana de los Derechos del Hombre; Pacto In-ternacional de Derechos Económicos, Sociales y Cultura-les; Protocolo Adicional a la Convención Americanasobre Derechos Humanos (Protocolo de San Salvador).

4. El órgano de interpretación del Pacto Internacional deDerechos Económicos, Sociales y Culturales hace un seña-lamiento específico acerca de la obligación de los Estadosde respetar el derecho a la salud sin limitar o denegar elacceso igualitario de todas las personas a los servicios desalud preventivos, curativos o paliativos, incluyendo lospresos o detenidos, los representantes de las minorías,los solicitantes de asilo o los inmigrantes ilegales.

5. “Las instituciones hospitalarias o asistenciales, ya seanpúblicas, nacionales, provinciales o municipales, o lasprivadas, cualquiera sea la forma y estructura que ten-gan, deberán exigir a los extranjeros que solicitaren o aaquellos a quienes se les prestare asistencia o atenciónque acrediten identidad y justifiquen, mediante cons-tancia hábil, su permanencia legal en la República.Cuando no lo posean –sin perjuicio de su asistencia oprestación– quedarán obligados a comunicar, dentro delas veinticuatro horas a la autoridad migratoria, los da-tos filiatorios y el domicilio de las mismas.”

forma expresa la provisión de la atenciónmédica, ya que el texto de la ley aclarabaque la denuncia ante las autoridades mi-gratorias se haría “sin prejuicio de su asis-tencia o prestación”, los médicos y demásprofesionales de la salud, por ser funciona-rios públicos, estaban obligados a denun-ciar a toda persona que no presentara sudocumentación en regla. Sin duda, la de-nuncia no se realizaba en todos los casos, yestaba sujeta en gran medida al criterio delas autoridades de cada institución.

La “Ley Videla” fue derogada a finesde diciembre de 2003 por el Congreso Na-cional, que aprobó en su lugar la NuevaLey de Política Migratoria (Nº 25.871, aúnpendiente de ser reglamentada).6 La nuevaley modifica la relación entre Estado y losinmigrantes e implica un significativoavance en el reconocimiento de los dere-chos de esa población. Dicha ley estableceque el Estado debe asegurar “el accesoigualitario de los inmigrantes a la protec-ción y los derechos de los que gozan losnacidos en la Argentina, particularmenteel acceso a los servicios sociales, de salud,de educación, de justicia, al trabajo, al em-pleo y a la seguridad social”. En lo que res-pecta al derecho a la salud, en su artículooctavo la nueva ley establece que “no po-drá negársele o restringírsele en ningún ca-so el acceso al derecho a la salud, la asis-tencia social o atención sanitaria a todoslos extranjeros que lo requieran, cualquie-ra sea su situación migratoria”. A su vez,especifica que “las autoridades de los esta-blecimientos sanitarios deberán brindarorientación y asesoramiento respecto delos trámites correspondientes a los efectosde subsanar la irregularidad migratoria”cuando las personas que solicitan atenciónno cuentan con la documentación en regla.

En el caso específico de la Ciudad Au-

tónoma de Buenos Aires, la Ley Básica deSalud (Ley Nº 153), sancionada en 1999,tiene por objeto “garantizar el derecho a lasalud integral” y sus disposiciones “rigendentro del territorio de la Ciudad y alcan-zan a todas las personas sin excepción,sean residentes o no residentes de la Ciu-dad de Buenos Aires”. También, entre losderechos que enumera para “todas las per-sonas en su relación con el sistema de sa-lud y los servicios de atención” se incluye“la inexistencia de discriminación de or-den económico, cultural, social, religiosos,racial, de sexo, ideológico, político, […] ode cualquier otro orden”. Por otro lado, laley Nº 664, sancionada en septiembre de2001, establece en su artículo 1º que “el ac-ceso a los servicios públicos de salud, edu-cación justicia, promoción y acción socialque brinda la Ciudad de Buenos Aires esde carácter irrestricto. Ninguna limitacióna su ejercicio podrá fundarse en razones deorigen, nacionalidad, raza, idioma, reli-gión, condición migratoria o social”.

Es preciso destacar que los cambios enla legislación que afecta a las personas in-migrantes son muy recientes e involucranprocesos que aún no se han consolidado.Por ejemplo, para una de las autoridadesde la Dirección Nacional de Migracionesconsultada para este estudio, la falta de re-glamentación de la nueva ley de políticamigratoria significa que deben regirse porla antigua ley. Por otra parte, en diferentesjurisdicciones del país aún perduran nor-mativas que se condicen más con la LeyVidela que con la nueva ley. En la Provin-cia de Buenos Aires, por ejemplo, se en-cuentra en vigencia la Resolución Nº2866/90 del Ministerio de Salud de la Pro-vincia, que establece que “se impide el ac-ceso a los servicios de salud a aquellos ex-tranjeros con radicación permanente queno se han nacionalizado”, contradiciendoel contenido de acuerdos internacionalescomo la Convención sobre todas las For-mas de Discriminación Racial y la propiaConstitución Nacional. En este contexto,

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6. Si bien la Ley Nª 25.871 a la fecha no ha sido reglamen-tada, se la puede considerar vigente debido a que otor-ga derechos que pueden considerarse exigibles desde elmomento de su declaración.

podemos suponer que existe una gran con-fusión tanto por parte de las autoridades yprestadores de los servicios de salud quedesconocen o aún no han asimilado lasresponsabilidades y obligaciones que dis-pone la nueva ley, como por parte de lapoblación inmigrante que aún identifica alos servicios de salud como posibles de-nunciantes de su situación ilegal.

En el campo de la salud, al igual queen otros ámbitos, la existencia de leyes que regulan los derechos y las obligacionesde las personas y del Estado no implica ne-cesariamente que estos se hagan efectivosen la práctica. En la Ciudad de Buenos Ai-res, de acuerdo con el marco legal descrip-to anteriormente, los extranjeros –cual-quiera sea su estatus migratorio– cuentancon suficiente protección normativa paraque sus derechos no sean vulnerados. Sinembargo, la Defensoría del Pueblo de laCiudad de Buenos Aires recibe permanen-temente denuncias por parte de personasextranjeras que se enfrentan a diversos ti-pos de discriminación al momento de soli-citar atención médica en instituciones pú-blicas. En general las denuncias seoriginan a partir de: 1) la negativa de lasinstituciones de salud a brindar atenciónmédica debido a la situación migratoria dela persona (en algunos hospitales de laCiudad los directores han emitido instruc-ciones operativas específicas para impedirla atención, más allá de las urgencias, delas personas que no presenten documen-tos); 2) la exigencia de documentación ar-gentina para la realización de estudios, tra-tamientos e intervenciones quirúrgicas opara la entrega de medicamentos; y 3) elcobro de las prestaciones. A raíz de ello, laDefensoría del Pueblo ha formulado unaserie de resoluciones por medio de las cua-les exhorta a las autoridades de los hospi-tales públicos a responder a las necesida-des médicas del paciente discriminado y abrindar trato igualitario a los inmigrantesen todos los casos que requieran atenciónmédica, independientemente de la com-

plejidad. Por otro lado, la Defensoría tam-bién recomendó al Ministerio de Salud dela Nación remover todos los obstáculosinstitucionales a fin de garantizar el accesoa tratamientos médicos a todas las perso-nas que residen en el país (Cenicacelaya,2003).

Otro caso que evidencia la contradic-ción que existe entre la normativa y lapráctica es el Programa Nacional de Luchacontra los Retrovirus del Humano, Sida yETS (LUSIDA) regido por la Ley Nacional deSida (Nº 23798/90), que declara de interésnacional la detección, investigación, diag-nóstico, tratamiento, asistencia y rehabili-tación del Síndrome de InmunodeficienciaAdquirida. Esto significa la competenciadel Estado en la promoción de la capacita-ción, requisitos de calidad y bioseguridad,sistema de información y suministro demedicamentos. El decreto reglamentariode esa ley establece que para la aplicacióne interpretación de esa norma debe respe-tarse la Ley Antidiscriminatoria (Nº23.592), que prohíbe toda discriminaciónbasada en el origen nacional de la persona.Sin embargo, existe evidencia de personasextranjeras enfermas de sida a quienes elMinisterio de Salud de la Nación ha nega-do la medicación y el tratamiento médiconecesario por no tener el documento na-cional de identidad o constancia de haberregularizado su situación migratoria, a pe-sar de tener hijos de nacionalidad argenti-na y siendo este un criterio por el cual seaccede a la radicación permanente (Ceria-ni y Asa, 2002).

Estructura del Estudio

Para abordar empíricamente las cuestionesinvolucradas en el tema, en primer lugarse realiza un análisis sociodemográfico quepermite ver las diferencias existentes entrela poblacion nativa y los migranes enrelación a problemas de salud y atención.Cabe señalar que, dada la disponibilidad

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de datos sobre el tema, el análisis se centraen el Área Metropolitana de Buenos Airesy en la propia Ciudad de Buenos Aires. Ensegundo lugar, trabajaremos de maneramás cualitativa sobre diferentes aspectosvinculados a la interacción entre profesio-nales de la salud y migrantes. Por una par-te, sobre la base de trabajo de campo encentros asistenciales del Área Metropolita-na de Buenos Aires, presentamos un análi-sis de los discursos y las formas de percep-ción de los profesionales, mostrandodistintos modos de conceptualizar a los mi-grantes. También analizamos las dificulta-des comunicativas y culturales que apare-cen en la propia situación de consulta ofrente a situaciones específicas como elparto y el posparto. En tercer lugar, se pa-sa al análisis de situaciones específicas fue-ra del ámbito de Buenos Aires, particular-mente en Jujuy y Neuquén. Por último, sedescriben tres iniciativas –una comunita-ria, una privada y una institucional— en lasque la atención de la salud es conceptuali-zada desde una perspectiva de diálogo in-tercultural.

La investigación de campo realizadaapuntaba a dilucidar tres cuestiones princi-pales:

1) Las dificultades que se relacionan conla condición legal de inmigrante de lapersona que solicita atención, que porlo general se manifiestan mediante tra-bas burocráticas y administrativas (re-querimiento de DNI).

2) Las actitudes racistas y discriminatoriaspor parte de los prestadores. Estas acti-tudes tienden a justificarse medianteuna percepción del extranjero como al-guien que, en un contexto de escasezde recursos, “consume” servicios que le“corresponden” a un ciudadano local.

3) La forma en que las diferencias cultu-rales afectan la relación entre los mi-grantes y los diferentes actores dentrodel sistema de salud.

Adelantemos algunos resultados. ¿Có-mo opera en el discurso médico, efectiva-mente, la generalización “inmigrantes”?Para los profesionales, la “no residencia”debería legalmente implicar (e implicamuchas veces en la práctica) un acceso di-ferenciado a los recursos de salud. Sin em-bargo, muchas veces se considera “no resi-dente” a personas que están residiendo sinhaber podido acceder a legalizar su situa-ción. Esta distinción, sociológicamentemuy relevante, no aparece entre las cate-gorías de clasificación de los médicos.

De todos los migrantes limítrofes, elmigrante boliviano aparece como “el otro”más diferenciado, con características pro-pias (lenguaje, vestimenta, costumbres) yrasgos fenotípicos determinados. Los pro-fesionales denuncian como abuso del siste-ma a los extranjeros que vienen a atender-se a la Argentina. Hablan de los “charters”de inmigrantes, refiriéndose especialmentea paraguayos y bolivianos como casos pro-blemáticos. En cambio, cuando se refierena la diferencia cultural, todos los ejemplosse refieren a los bolivianos o, mejor dicho,a las bolivianas. El peso de las mujeres enlos ejemplos de los médicos se explica en gran parte por el tipo de servicio anali-zado (obstetricia), pero también es posibleque se vincule al papel específico de lasmujeres dentro de la colectividad bolivia-na como agentes específicos de una conti-nuidad cultural.

La información recogida muestra quelas relaciones entre los migrantes y el siste-ma de salud son conflictivas y tensas y queabarcan dimensiones culturales, económi-cas, administrativas, de política pública, derelaciones internacionales y de derechoshumanos.

Sin embargo, a pesar de la crisis y lasdeficiencias en algunos aspectos de la cali-dad de la atención, hay en el sistema de sa-lud argentino quienes realizan esfuerzos porsatisfacer las necesidades de salud de todoslos habitantes, incluyendo los migrantes.Sin perjuicio de destacar los cambios positi-

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vos en la legislación que afecta a los inmi-grantes que han tenido lugar recientemente,es preciso notar que, con frecuencia, en lapráctica las disposiciones legales no se res-petan. Al respecto, parece claro que la aten-ción de urgencias no se le niega a nadie.Distinta es la situación cuando las personasextranjeras que no cuentan con DNI tienennecesidades que trascienden la consulta am-bulatoria o la atención de urgencias y re-quieren cirugías, tratamiento de enfermeda-des crónicas, entrega de medicamentos oprótesis. En estos casos la respuesta varía se-gún la institución, y en general implica lar-gos procesos burocráticos.

En el discurso de los profesionales apa-recen posturas contradictorias. Por un ladoestán los que sobre la lógica de la escasezde recursos plantean la necesidad de fre-nar el acceso de los migrantes a las institu-ciones públicas de salud, mientras queotros consideran que se debe fomentar elacceso de los migrantes a las institucionesde salud para evitar la propagación de en-fermedades que, tarde o temprano, reper-cutirán sobre el sistema de salud.

El paciente migrante no es un pacienteconsiderado fácil. Por lo general es un pa-ciente que por su historia y las condicionesen las que vive presenta un estado de saluddeteriorado. Cabe preguntarse si no hayproblemas propios de la pobreza que sonadjudicados por los médicos a la naciona-lidad. A esto se suman las dificultades en lacomunicación, que limitan la posibilidadde llegar a un diagnóstico preciso. Gene-ralmente, las dificultades mutuas son adju-dicadas por los médicos a los migrantes co-mo dificultades comunicativas de ellos. Encualquier caso, ciertamente la consulta de-manda más tiempo, esfuerzo y pacienciapor parte del profesional.

La relación médico-paciente es de porsí una relación desigual y vertical donde elmédico es el depositario del saber y el pa-ciente necesita confiar en él. A esto se lesuman las diferencias de clase y de géneroque se acentúan aún más en el caso de pa-cientes migrantes de bajos recursos. Enton-ces, la relación entre el profesional de lasalud y el paciente migrante está atravesa-da por la desconfianza mutua.

Las dificultades comunicacionales sonentendidas principalmente como produc-to de diferencias en el idioma o deficien-cias en la capacidad intelectual de los mi-grantes para interpretar mensajes eindicaciones. El esfuerzo de los profesio-nales parece estar más en lograr que lospacientes entiendan sus indicaciones, queen que ellos mismos entiendan lo que lesucede al paciente. En este punto, es cla-ro que el sistema de salud tradicional res-ponde a un modelo etnocéntrico que nopermite conductas y prácticas diferentes ala norma.

Las iniciativas comunitarias y privadasque surgen con el propósito de crear insti-tuciones más accesibles y modelos deatención que se adaptan y comparten loscódigos de una determinada comunidadde migrantes, identifican la diferencia cul-tural como un problema que apuntan a re-solver. Estas opciones parecen satisfacermejor las necesidades de esa población.Sin embargo, es probable que muchas per-sonas no puedan pagar la consulta priva-da, aun cuando los aranceles son bajos.Por otro lado, tanto los policonsultorioscomo los centros de salud se limitan a laconsulta ambulatoria y cuando el pacienterequiere internación o estudios especialesindefectiblemente deberá recurrir al hos-pital público. ■

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1. Introducción

La problemática de la salud y del acceso yuso de servicios de salud por parte de losmigrantes limítrofes ha estado práctica-mente ausente en la agenda de investiga-ción sobre migración internacional ennuestro país. En contraste con los numero-sos estudios realizados tanto sobre aspec-tos demográficos, como sociales y cultura-les, sólo recientemente han comenzado adesarrollarse investigaciones sobre salud ymigración. La carencia de estudios tantosobre los aspectos epidemiológicos relacio-nados con los movimientos migratorios,así como sobre los problemas de salud y elacceso a recursos de salud de los migrantesse debe, en gran medida, a la falta de fuen-tes de información apropiadas para su es-tudio.

El presente trabajo tiene como propó-sito general describir, mediante datos a ni-vel nacional y de la Ciudad de BuenosAires, las diferencias existentes en la pre-valencia y atención de problemas de salud,en el acceso a sistemas públicos y privadosde atención médica, y en los cuidados pre-ventivos de la salud entre migrantes limí-trofes (incluyendo también a los prove-nientes del Perú) y la población nativaargentina.

Si bien en la Argentina la literatura so-bre migración internacional y salud es es-casa, a nivel internacional se han realizadouna serie de estudios que abordan aspectosespecíficos de dicha relación. Uno es el dela transmisión o adquisición de enfermeda-

des a consecuencia del proceso migratorio.Otro es el de los problemas de salud de losmigrantes generados a partir del propioproceso migratorio. Un tercer aspecto es elde las diferencias en los perfiles de morbi-lidad de las poblaciones nativas e inmi-grantes derivadas de pautas sanitarias y deconsumo diferentes, así como del desigualacceso a los servicios de salud.

En cuanto a la temática de la transmi-sión o adquisición de enfermedades comoconsecuencia del proceso migratorio, losestudios efectuados en otros contextos esta-blecen que el movimiento de personas en-tre países constituye un agente potencial detransmisión de enfermedades infecciosas,tales como la malaria, hepatitis B, tubercu-losis, dengue, y enfermedades infecciosasde transmisión sexual, en particularHIV/SIDA (Stroot, 1989; Prothero, 1984;Martens y Hall, 2000; WHO, 1996; Wil-son, 1995). Sin embargo, los estudios tam-bién sostienen que la relación entre migra-ción y transmisión de enfermedades no essencilla de establecer, ya que para que losmovimientos espaciales de personas seconstituyan en una fuerza de transmisiónde enfermedades deben darse también unaserie de condiciones en las sociedades dedestino (Wilson, 1995). Por ejemplo, epide-mias de dengue o de fiebre amarilla nopueden aparecer en zonas geográficas endonde no esté presente el vector transmi-sor, es decir los mosquitos competentes pa-

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Problemas de salud, utilización de servicios y conductas preventivasde los migrantes limítrofes en la Argentina1

Marcela Cerrutti*

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1. Este trabajo contó con la asistencia de Matías S. Bruno.

ra propagar la enfermedad. Asimismo, laintroducción y persistencia de un parásitoen una nueva área geográfica no implicanecesariamente que la enfermedad se vayaa propagar entre otros humanos, ya que de-pende en gran medida de las condicionessanitarias reinantes en la sociedad de desti-no. En síntesis, la probabilidad de transmi-sión implica un conjunto de variables bio-lógicas, sociales y medioambientales.

En cuanto a los problemas de salud delos migrantes derivados del cambio desociedad y estilos de vida, los estudios rea-lizados señalan que las enfermedades seproducen fundamentalmente debido alestrés y a la baja de defensas. El hecho detener que afrontar una nueva y desconoci-da situación genera incertidumbres y an-siedades que se expresan en el nivel somá-tico. Al respecto, Phrotero (1994) sostieneque a pesar de los mecanismos de conten-ción ofrecidos por las redes sociales en lassociedades de destino, los migrantes re-cientes sufren considerablemente cuandoprovienen de sociedades pequeñas y ho-mogéneas (en especial las rurales) y debenadaptarse a grandes metrópolis, imperso-nales y socialmente heterogéneas.

La literatura también ha abordado latemática de las diferencias en las pautas sa-nitarias de poblaciones nativas y migrantesy del estado de salud de los migrantes encomparación con los nativos (Hajat et al.,2000; Kuo y Porter, 1998). En Italia, porejemplo, un estudio mostró una incidenciade tuberculosis prácticamente ocho vecesmás alta entre migrantes recientes de paí-ses subdesarrollados que entre los nativos.La detección de la enfermedad, contraídaen los países de origen, tenía lugar a partirde la manifestación de síntomas. El estudiotambién señalaba que la transmisión de tu-berculosis en la población nativa sólo ocu-rría de manera episódica (Codecasa et al.,1999). Resultados similares también fue-ron encontrados en Inglaterra y Gales, endonde alrededor de la mitad de los casosdetectados de tuberculosis fueron en per-

sonas nacidas en el exterior (Hardie y Wat-son, 1993). En los Estados Unidos la tasade tuberculosis en el año 1989 en la pobla-ción nativa fue más de diez veces inferiora la de personas nacidas fuera de dichopaís (MMWR, 1990).

Otro aspecto que ha concitado el inte-rés de los estudios sobre migración inter-nacional y salud es el de las diferencias enlas pautas de consumo de alimentos y, porlo tanto, en la nutrición de nativos e inmi-grantes. En Noruega se encontró que laenorme mayoría de niños con anemia tra-tados en un hospital pediátrico eran hijosde padres provenientes de países subdesa-rrollados. La explicación encontrada al fe-nómeno fue el alto consumo de leche devaca entre dichos niños y de bebidas azu-caradas (Brunvand y Sander, 1993). En es-te sentido, Wandel (1993), en su estudiorealizado también en Noruega, encontróque los inmigrantes del Tercer Mundo te-nían una probabilidad superior de adquirirenfermedades tanto debido a deficienciasalimenticias (por ejemplo, anemia) comodebido a la sobrenutrición (por ejemplo,enfermedades cardiovasculares). En Sue-cia, se comparó el estado de salud (tantoobjetivo como subjetivo) de nativos y deinmigrantes europeos (fundamentalmentede la ex Yugolsavia) diabéticos. Los mi-grantes reportaron tener mayores proble-mas de salud que los nativos, aunque estose debió a las diferencias en los niveleseconómicos y no a su condición de migra-ción. Nativos e inmigrantes difieren signifi-cativamente tanto en las creencias acercade la salud y la enfermedad como en losconocimientos sobre las funciones delcuerpo y la diabetes (Hjelm, 1998).

También en cuanto a las diferencias enlas pautas sanitarias y de cuidado de la sa-lud, una serie de trabajos realizados en losEstados Unidos examinan la relación entrela condición de migración de los niños y suvacunación. En general los trabajos mues-tran que los niños inmigrantes tienen unatasa de vacunación inferior que los niños

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nativos, en particular en prevención de lahepatitis B y de la Haemophilus influenzae ti-po B (Findley, Irigoyen y Schulman, 1999;Wood et al., 1995). La más baja tasa de va-cunación entre los inmigrantes se debe engran medida a la condición socioeconómi-ca de los migrantes y no a su falta de acul-turación a la sociedad de destino (Ander-son, Wood y Scherbourne, 1997).

En cuanto a la problemática del uso derecursos de salud, una de las áreas de inte-rés en los Estados Unidos ha sido la rela-ción entre acceso a recursos públicos desalud como motivación de la migraciónilegal. El cuestionamiento es si el fácilacceso a recursos sanitarios es una de lasmotivaciones del flujo de personas indocu-mentadas hacia los Estados Unidos. Berket al. (2000) analizan esta cuestión median-te una encuesta efectuada con inmigranteslatinos indocumentados. Este equipo en-contró que el principal motivo declaradopor los propios migrantes para emigrar fuebuscar trabajo y no hacer uso de serviciospúblicos en la sociedad de destino. El estu-dio muestra que tanto la tasa de hospitali-zación como la de consultas ambulatoriasde los migrantes ilegales son similares a la de los migrantes legales y a la de los na-tivos. La única excepción es la de la hospi-talización para el parto. Casi la mitad delas mujeres casadas indocumentadas hantenido un hijo en los Estados Unidos. Elestudio concluye que restringir los servi-cios públicos a los inmigrantes indocu-mentados como forma de restringir la in-migración no tendrá el efecto deseado.

En los Estados Unidos el nivel de co-bertura médica, es decir del número depersonas con seguro médico, entre los ex-tranjeros (en particular los hispanos) quetienen menos de 15 años de residencia essignificativamente más bajo que el de mi-grantes más antiguos o que los nativos(Thamer et al., 1997). A modo de ejemplo,dicho estudio estimó que controlando poruna serie de variables, la probabilidad deque hispanos con menos de cinco años

de residencia en los Estados Unidos tuvie-ran seguro médico era cinco veces más ba-ja que la de los nativos.

Finalmente, en cuanto a la salud repro-ductiva, las investigaciones realizadas se-ñalan que las principales dificultades quetienen los migrantes se vinculan a las dife-rencias en las actitudes y comportamientosreproductivos propios y los dominantes enla sociedad de destino y a las dificultadesen acceder a recursos sanitarios en el área.La falta de información sobre programasde planificación familiar como de saludreproductiva en general repercute negati-vamente en la salud de las mujeres migran-tes. Los patrones de fertilidad y los com-portamientos contraceptivos derivados dedichos patrones pueden ser modificadosdebido a la migración. No sólo debido alos cambios de valores sino también a lasmodificaciones en los comportamientosdemográficos. La migración altera lostiempos del casamiento, genera separacio-nes y pospone el nacimiento de los hijos.

Lamentablemente, como se dijera enun comienzo para el caso argentino, lapreocupación por los problemas de salud,el acceso y uso de los servicios de salud, asícomo por el trato y la atención recibidapor los migrantes en su contacto con lossistemas de salud es incipiente. Un estudiorealizado con datos relevados en dos distri-tos de Paraguay y con paraguayos prove-nientes de los mismos distritos, que resi-den en Buenos Aires, mostró que sólo unaminoría de migrantes paraguayos esgrimióproblemas de salud como motivo paraemigrar y que se trató fundamentalmentede mujeres (Cerrutti y Parrado, 2001).También puso en evidencia que la preva-lencia de problemas crónicos de salud erasimilar entre paraguayos con y sin expe-riencia migratoria a la Argentina y que enParaguay la demanda supera en forma sig-nificativa la capacidad de la oferta de ser-vicios públicos de calidad. En este sentido,en Paraguay muchas de las personas conproblemas crónicos de salud han tenido

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que costear de sus propios bolsillos la aten-ción necesaria, aun la obtenida en hospita-les públicos. En la Argentina, contraria-mente, los migrantes paraguayos acudenfundamentalmente a hospitales públicos ycentros de salud.

El presente estudio aborda algunos delos aspectos vinculados a la migración in-ternacional y salud, en particular examinalas diferencias existentes en problemas yestado de salud, acceso y uso de los siste-mas de salud y conductas preventivas y deriesgo para la salud entre nativos y migran-tes en la Argentina.

2. Datos y métodos

Para realizar este diagnóstico se utilizantres fuentes de datos relevadas en distintosmomentos en el tiempo y con diferente co-bertura geográfica. Por un lado, se em-plean la Encuesta de Desarrollo Social de1997 (EDS) y la Encuesta sobre Calidad de Vida de 2001 (ECV). Ambas fuentes fue-ron relevadas por el SIEMPRO, de la Secre-taría de Desarrollo Social, y tienen una co-bertura a nivel nacional.2 Por el otro, seutilizan también datos de la EncuestaAnual de Hogares 2002, relevada por laDirección General de Estadística del Go-bierno de la Ciudad de Buenos Aires.

Estas fuentes permiten analizar las di-ferencias entre nativos e inmigrantes enuna serie de aspectos tales como: a) la per-cepción de malestar o problemas de salud

recientes; b) enfermedades crónicas; c) laatención médica recibida; d) internaciónen los últimos 12 meses; e) el lugar en don-de se realizó la última consulta; f) la cober-tura de salud; g) aspectos vinculados a lasalud reproductiva de las mujeres (periodi-cidad de exámenes ginecológicos); y h)conductas de riesgo y preventivas (comoconocimiento sobre HIV/SIDA, uso de taba-co, y ejercitación periódica).

Debido a las importantes diferenciasque establece tanto el sexo como la edaden la prevalencia de problemas de salud y en el acceso a los sistemas de salud, lacomparación entre nativos y migrantes li-mítrofes3 se realiza fundamentalmentepara la población de 15 años y más, dis-tinguiendo a varones y mujeres. Asimis-mo, se incluyen algunas descripciones es-pecíficas para los menores de 15 años,distinguiendo quienes tienen menos de 5años y quienes tienen entre 5 y 14 años deedad.

Debido a que la población migrantetiene una composición tanto socioeconó-mica como demográfica diferente a la na-tiva, se realizan análisis multivariados. Másespecíficamente, se presentan resultadosde modelos de regresión logística binomialque estiman tanto la probabilidad de expe-rimentar problemas de salud como de te-ner acceso a diferentes sistemas de aten-ción manteniendo constantes los efectosde variables tales como el sexo, la edad yel nivel educativo.

3. Breve descripción 3. sociodemográfica

Como se mencionó anteriormente, los na-tivos y los migrantes limítrofes se distin-guen en una serie de rasgos sociodemo-gráficos. Al nivel nacional, y de acuerdocon los datos provistos por la EDS de 1997,los nativos representan el 95% de la po-blación total del país y los migrantes limí-trofes constituyen el 3,2% de la población

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2. Se utilizaron dos fuentes a nivel nacional, ya que presen-tan algunas diferencias en la información relevada. Paralos aspectos comunes relevados en ambas encuestas, seoptó por utilizar a la EDS 1997, ya que no se encuentraafectada por el efecto de la crisis de 2001. La ECV fueempleada en el caso de variables que no fueron contem-pladas en la EDS 1997.

3. A los fines prácticos, de aquí en adelante se entiendepor población limítrofe aquella proveniente de Bolivia,Chile, Uruguay, Paraguay y Brasil y se incluye también ala población proveniente del Perú.

total.4 Las proporciones de varones y mu-jeres son bastantes similares en ambas po-blaciones. Sin embargo, en la Ciudad deBuenos Aires, tanto entre los nativos co-mo entre los migrantes, la proporción demujeres sobrepasa a la de los varones(58,5% y 53,6%, respectivamente).

En la Ciudad de Buenos Aires, siguien-do los datos que arroja la Encuesta Anualde Hogares 2002 (EAH 2002), la proporciónde migrantes limítrofes y del Perú es relati-vamente superior que a nivel nacional (el6% de la población de la ciudad). El Cuadro1 muestra la distribución de los migrantes li-mítrofes según el último Censo Nacional dePoblación de 2001, la EDS de 1997 y la EAH

2002 (Ciudad de Buenos Aires). Como es de esperar, dada la selectivi-

dad migratoria, los perfiles por edad de losmigrantes y los nativos difieren en formasignificativa tanto a nivel nacional como

en la Ciudad de Buenos Aires. En amboscasos, la proporción de niños entre los na-tivos supera ampliamente a la de los mi-grantes (véase Cuadro 2). Sin embargo, ydadas las marcadas diferencias en la es-tructura por edad de la población nacionaly la capitalina, la proporción de adultosmayores entre los migrantes en compara-ción con los nativos es mayor a nivel na-cional y menor en la Ciudad de BuenosAires.

Los migrantes limítrofes también sedistinguen de los nativos por tener más ba-jos niveles de educación formal tanto a ni-vel nacional como para la ciudad capital.Para la población de 15 años y más del to-tal del país la proporción de quienes nun-

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4. Esta proporción es algo superior a la que arroja el últi-mo Censo Nacional de Población y Vivienda de 2001.

Cuadro 1. Proporción de migrantes en el total de población

País de origen Censo 2001 EDS 1997 EAH 2002

Bolivia 23,1 19,8 25,8Brasil 3,4 3,8 2,7Chile 21,0 24,8 5,7Paraguay 23,1 32,3 26,3Uruguay 11,6 16,2 21,0Perú 8,7 3,1 18,6Total 100,0 100,0 100,0

1.011.475 932.453 160.448

Fuente: Elaboración propia en base a Censo 2001; EDS 1997 y EAH 2002.

Cuadro 2. Distribución de la población por grupos de edad según origen (EDS, 1997)

Grupos de Argentina Ciudad de Buenos AiresEdad Migrantes Nativos Migrantes Nativos

< de 5 años 1,4 9,5 1,7 7,25 a 14 6,7 19,8 6,8 13,015 a 24 10,5 19,2 15,7 16,725 y 64 69,5 43,2 67,0 48,265 y más 11,9 8,4 8,8 14,8Total 100,0 100,0 100,0 100,0

932.453 28.492.198 160.448 2.413.674

Fuente: Elaboración propia en base a la Encuesta de Desarrollo Social, SIEMPRO, 1997 y EncuestaAnual de Hogares, 2002, DGE-GCBA.

ca asistieron a una institución educativa ono completaron la escolaridad primaria esdel 25,4% entre los migrantes limítrofes,mientras que entre los nativos es del 15,4%(Cuadro 3). Contrariamente, quienes almenos completaron la escolaridad secun-daria constituyen una proporción mayorentre los nativos (33,1% versus 23,7%). Fi-nalmente, en cuanto el acceso a la educa-ción superior se observa que la proporciónque al menos logró acceder a dicho niveles el doble entre los nativos en compara-ción a sus pares migrantes.

Las disparidades entre nativos y mi-grantes son aún mayores en la Ciudad deBuenos Aires. Si bien en ambas poblacio-nes más de un 90% completó la escolari-dad primaria, la proporción de quienes almenos completaron la secundaria es muysuperior entre los nativos que entre los mi-grantes (64,8% versus 48%).

En síntesis, los migrantes limítrofes secaracterizan por tener una mayor propor-ción en edades adultas centrales y niveleseducativos algo inferiores a los de la pobla-ción nativa, tanto a nivel nacional como enel caso específico de la Ciudad de BuenosAires.

4. Problemas de salud

4.1. Malestar, enfermedad o accidente 4.1. experimentados durante 4.1. el último mes

El primer interrogante que se plantea enesta sección es si existen diferencias signi-ficativas en la prevalencia de problemasrecientes de salud entre nativos y migran-tes limítrofes. A nivel nacional, la EDS in-daga sobre malestares, enfermedades o ac-cidentes experimentados en los 30 díasprevios a la encuesta y sus datos permitenestablecer que la proporción de quieneshan sufrido este tipo de problemas es bas-tante similar entre ambos grupos, aunquelevemente superior entre los migrantes(28,3% versus 24,3%, respectivamente)(véase Cuadro 4). Al considerar separada-mente varones y mujeres, surge que las di-ferencias encontradas para el total tienenlugar casi con exclusividad entre las muje-res. Son las mujeres migrantes quienes hanexperimentado problemas de salud conmayor frecuencia que sus pares nativas(34,5% versus 27,4%).

El tiempo de residencia en nuestropaís de los migrantes limítrofes tiene unefecto que vale la pena destacar. Son losmigrantes con un mayor tiempo de resi-dencia en la Argentina (más de 10 años)quienes manifiestan en mayor proporciónhaber experimentados problemas de sa-lud en las últimas cuatro semanas en com-

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Cuadro 3. Nivel educativo alcanzado según origen, mayores de 14 años (EDS, 1997)

Nivel educativo Migrantes Nativos Total

Nunca asistió 3,9 1,6 1,7

Primario incompleto 21,5 13,8 14,1

Primario completo y más 74,6 84,6 84,2

Secundario completo y más 23,7 33,1 32,8

Superior incompleto y más 9,0 19,9 19,5

Total 854.296 20.076.389 20.930.685

Fuente: Elaboración propia en base a la Encuesta de Desarrollo Social, SIEMPRO, 1997.

paración con aquellos que llevan menostiempo en el país (29,6% versus 20,5%). Sibien esta mejor condición relativa en elestado de salud entre los migrantes re-cientes podría ser indicativa de un proce-so de selectividad migratoria, es más cla-ramente el producto de la diferencia deedad entre ambos grupos de migrantes.Dado que los migrantes recientes son másjóvenes, es de esperar que experimentencon menor frecuencia problemas de saludque los más antiguos con una edad pro-medio superior.

Ahora bien, debido a las diferentescomposiciones sociodemográficas de losgrupos y sus potenciales efectos en la sa-lud, se estimó un modelo de regresión lo-gística que controla por lugar de nacimien-to y tiempo de residencia en la Argentina,el sexo, la edad y el nivel educativo (comoun proxy de nivel socioeconómico) y predi-ce la probabilidad de haber experimenta-do un problema de salud en el último mes.

El Cuadro 5 muestra en primer lugarque una vez que se mantienen constanteslos efectos de la edad, el sexo y el niveleducativo, la probabilidad de haber expe-rimentado problemas de salud recientesno aparece afectada por la condición mi-gratoria y por el tiempo de residencia en elpaís. Si bien los coeficientes denotan quelos migrantes recientes tendrían una pro-babilidad inferior de haber experimentadoun problema de salud, el resultado no esestadísticamente significativo. Cabe seña-

lar que dicha probabilidad sí se asociafuertemente al sexo, la edad y el nivel edu-cativo (como proxy de nivel socioeconómi-co) de los individuos. Así, son los varones,los jóvenes y las personas que al menoscompletaron el nivel medio quienes tienenlas probabilidades más bajas de haber ex-perimentado recientemente problemas desalud.

A quienes manifestaron haber tenidoalgún malestar de salud, también se lespreguntó si efectuaron una consulta y conqué especialista. Nuevamente no se detec-taron importantes diferencias entre la pro-porción de migrantes y nativos que efec-tuaron una consulta (88,4% y 87,7%,respectivamente) (véase Cuadro 6). Asi-mismo, la mayoría en ambos grupos con-sultó al médico, odontólogo o psicólogo.Este resultado es interesante, ya que indicaque aparecido un problema de salud, nati-vos y migrantes buscan atención médicaen la misma proporción. Cabe señalar fi-nalmente que luego de la consulta, al80,9% de los migrantes y al 81,6% de losnativos le indicaron medicamentos.

Al virar la atención a los menores, lainformación a nivel nacional muestra unasituación algo paradójica. Entre los más pe-queños (menores de 5 años) los nativos sonquienes se encuentran en relativa desventa-ja respecto de los migrantes, ya que en unamayor proporción han experimentado ma-lestar, enfermedad o accidentes en los últi-mos 30 días (35,8% versus 27,1%, respecti-

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Cuadro 4. Haber experimentado malestar, enfermedad o accidente en los últimos 30 días según origen y sexo

Migrantes NativosVarón Mujer Total Varón Mujer Total

Sí 21,7 34,5 28,3 20,9 27,4 24,3No 78,3 65,5 71,7 79,0 72,6 75,6Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

412.999 443.820 856.819 9.482.530 10.669.052 20.151.582


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Cuadro 5. Razón de probabilidades de haber experimentado un problema de salud en el último mes

Variables Exp (B)Sexo Varón 0,699 aLugar de nacimientoNativosMigrantes recientes (< 10 años) 0,857Migrantes antiguos 1,042Grupos de edadEntre 15 y 34 añosEntre 35 y 49 años 1,436 aEntre 50 y 64 años 2,016 aMás de 65 años 2,866 aNivel educativoSecundario completo y más 0,883 a

–2 Log likelihood 51048,924Chi Square 1551,063Grados de libertad 7

Sig: a < 0,01, b < 0,05, c < 0,10.


Cuadro 6. Consulta por malestar según origen y sexo (EDS 1997)

A quién consulta Migrantes Nativospor malestar Varón Mujer Total Varón Mujer Total

Médico/odontólogo/psicólogo 73,7 79,9 77,6 71,4 79,5 76,2

Enfermero 0 0 0 0,3 0,1 0,2Farmacéutico 0,2 0,9 0,6 0,5 0,3 0,4Curandero 0 0 0 0,1 0,1 0,1Vecino/amigo/

familiar 0,5 0 0,2 1,0 0,3 0,6Otro 0 0 0 0 0,4 0,2No consultó 25,6 19,2 21,6 26,6 19,4 22,3Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

89.784 152.993 242.777 1.982.741 2.920.107 4.902.848


vamente).5 En cambio entre los niños de 5a 14 años la relación se invierte de modosignificativo y son los migrantes quieneshan experimentado problemas en mayorproporción (33,1% versus 17,6%). Una posi-ble interpretación de esta evidencia es queal tratarse de niños migrantes en edad esco-lar tal vez estén expuestos a un mayor nivelde estrés en su vida cotidiana los niños ex-tranjeros o hijos de migrantes. Estas dife-rencias merecerían ser estudiadas de unaforma más sistemática y en mayor profun-didad en el futuro.

Para la Ciudad de Buenos Aires, la EAH

que fue relevada cinco años después indi-ca que los migrantes limítrofes han efec-tuado alguna consulta médica en los últi-mos meses en menor proporción que losnativos (57,4% versus 64,7%).6 El análisismultivariado para predecir la probabilidadde haber efectuado una consulta mostró, aligual que para la población total, que losvarones y los jóvenes son quienes tienenlas chances más bajas de haber consultadoa un médico. Sin embargo, y a diferenciade lo observado para el promedio nacio-nal, los migrantes recientes muestran unaprobabilidad más baja (20% inferior) dehaber efectuado una consulta en compara-ción con sus pares nativos.7

4.2. Problemas crónicos de salud

A nivel nacional, una mirada descriptiva dela información referida a padecer enferme-dades que requieren tratamiento arroja quemigrantes manifestaron tener este tipo deproblemas en una leve mayor proporciónque los nativos (27,7% versus 23,7%, respec-tivamente). A su vez, tanto entre migrantescomo entre nativos, son las mujeres quienesdeclaran con mayor frecuencia tener pro-blemas crónicos de salud. Ahora bien, alconsiderar el tiempo de llegada de los mi-grantes limítrofes se encontró, como era deesperar debido a su mayor edad promedio,que los migrantes con mayor tiempo de re-

sidencia en la Argentina son los más procli-ves a tener enfermedades crónicas.

Los resultados de un modelo multiva-riado de regresión logística que predice laprobabilidad de tener problemas crónicosde salud, manteniendo constante el sexo,la edad y el nivel educativo muestran, quesi bien existe una asociación importanteentre la condición migratoria y los proble-mas crónicos de salud, esta es algo diferen-te a lo que muestran los datos descriptivos(Cuadro 7). Son los migrantes con una an-tigüedad inferior a los 10 años en la Argen-tina quienes tienen las menores chances desufrir enfermedades crónicas (una chance60% inferior a la de los nativos). Asimis-mo, al controlar por las restantes variables,los migrantes con mayor antigüedad tie-nen ahora una probabilidad algo menor(10% menor) respecto a los nativos. Vale lapena mencionar que nuevamente son losvarones, los jóvenes y las personas con ni-veles de educación elevados quienes tie-nen menores probabilidades de sufrir en-fermedades crónicas.

Los resultados abonan la tesis de unaselectividad de la migración, dicho de otromodo, los migrantes que se incorporan a lasociedad argentina gozan de buena salud,ya que de otra forma no hubieran decididoemigrar. Por otra parte, estas evidencias re-lativamente fragmentarias también esta-rían indicando que la presión que los mi-grantes residentes en nuestro país ejercensobre los sistemas de salud que atiendendichas enfermedades sería más baja que enel caso de la población nativa.

23

5. Cabe señalar, sin embargo, que el grupo de niños meno-res de 5 años es en la muestra bastante pequeño, por loque las estimaciones pueden tener un grado de varia-ción alto.

6. Cabe señalar que en este caso la pregunta fue diferen-te, ya que se solicitaba a los entrevistados que indiquensi habían efectuado una consulta médica en los últimosmeses sin especificar el período.

7. Por razones de espacio no se incluyen los tabulados co-rrespondientes a la Ciudad de Buenos Aires, los cualespueden ser solicitados a la autora.

La prevalencia de problemas crónicosde salud entre los niños es obviamente mu-cho más baja que en la población adulta.La condición de migración no distingue enmodo alguno a esta población joven, yaque mientras el 12,7% de los migrantes ohijos de migrantes sufren de este tipo deproblemas, entre los nativos dicha propor-ción es del 11%. Debido al escaso númerode casos sería riesgoso desde un punto devista estadístico efectuar comparacionesentre los dos grupos de edades según con-dición migratoria.

En la Ciudad de Buenos Aires, la EAH

también preguntó a los encuestados si te-nían alguna enfermedad que requiera tra-tamiento continuo y controles periódicostales como hipertensión, diabetes, asma,etc. La proporción de población que res-pondió afirmativamente a esta pregunta esde alrededor de un tercio, y es algo supe-rior entre los nativos que entre los migran-tes (35,8% versus 32,1%). Por otra parte pa-ra ambas poblaciones las mujeres sontambién algo más proclives a sufrir este ti-

po de enfermedades que los varones. Alefectuar un análisis multivariado para con-trolar por los efectos de composición de lapoblación nativa y migrante, se pone demanifiesto que son sólo los migrantes re-cientes (con una residencia inferior a loscinco años) y no los de más larga residen-cia, quienes tienen una probabilidad infe-rior de padecer una enfermedad crónicaque sus pares nativos. Al igual que los re-sultados a nivel nacional, estos datos apo-yan la hipótesis de una selectividad migra-toria.

4.3. Internación en el transcurso 4.3. del último año

Otra de las preguntas de la encuesta nacio-nal (EDS 1997) estuvo dirigida a conocer sidurante el último año la persona estuvo in-ternada, ya sea debido a un accidente, en-fermedad o parto. Los datos muestran queen general, sólo una porción pequeña de lapoblación estuvo internada alguna vez du-

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Cuadro 7. Razón de probabilidades de sufrir una enfermedad crónica

Variables Exp (B)

Sexo Varón 11110,691 aLugar de nacimientoNativosMigrantes recientes (< de 10 años) 11110,402 aMigrantes antiguos 11110,895 cGrupos de edadEntre 15 y 34 añosEntre 35 y 49 años 11112,25 aEntre 50 y 64 años 11115,61 aMás de 65 años 11112,048 aNivel educativoSecundario completo y más 11110,903 a

-2 Log likelihood 45928,091Chi Square 16893,178Grados de libertad 11117

Sig: a < 0,01, b < 0,05, c < 0,10.


rante el año de referencia. Debido a quelos partos son consignados como interna-ciones, son las mujeres quienes en mayorproporción declararon haber sido interna-das en el año de referencia (Cuadro 8). Laproporción es, sin embargo, algo superiorentre las migrantes que entre las nativas(13,8% versus 10,1%). Posiblemente esa pe-queña diferencia se vincule a la más eleva-da fecundidad de las extranjeras, lo quehace más probable que hayan estado inter-nadas debido a un parto durante el año dereferencia. Entre los varones no se detectadiferencia alguna entre nativos y migrantesen la proporción de quienes han sido inter-nados.

Virando nuevamente la atención a laCiudad de Buenos Aires, al igual que loque ocurre a nivel nacional, los migrantesparecen ser quienes en mayor proporciónhan experimentado una internación en eltranscurso de los últimos 12 meses (13,3%versus 11,3%). Sin embargo, la diferencia esmuy pequeña, y contrariamente a lo obser-vado a nivel nacional sólo se debe a quelos varones migrantes han experimentadouna internación con mayor frecuencia quesus pares nativos. Este es un dato algo lla-mativo y difícil de explicar. Lamentable-mente no contamos con información sobrelas razones de la internación como paraproponer alguna hipótesis sobre dicha di-ferencia.

5. El acceso al sistema de salud

El lugar donde se realizó la última consultamédica puede ser indicativo de las diferen-cias en el tipo de atención médica recibidapor migrantes y nativos. No sorprende en-contrar, debido al más bajo nivel socioeco-nómico, que la mayoría de los migranteslimítrofes hayan efectuado su última con-sulta con un médico, odontólogo o psicó-logo en hospitales públicos o en centros desalud barriales (49,5% versus 31,9% de losnativos). En contraste, los nativos realiza-ron dichas consultas con una mayor fre-cuencia en consultorios particulares o enestablecimientos privados (41,1% versus23,5%) (Cuadro 9).

Con el objeto de establecer la existen-cia de oportunidades diferenciales de acce-der a distinto tipo de establecimiento sani-tario por parte de nativos, migrantesantiguos y migrantes más recientes, con-trolando en la medida de lo posible la in-fluencia de algunas características socioe-conómicas, se estimó nuevamente unmodelo de regresión logística binomial. Elmismo predice la probabilidad de haberseatendido en un establecimiento público(hospital o centro de salud) en la últimaconsulta.

Los resultados son elocuentes. Los mi-grantes recientes tienen una probabilidadcasi cuatro veces más elevada de haberseatendido en un establecimiento públicoque los nativos (Cuadro 10). Algo similar

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Cuadro 8. Internación en los últimos 12 meses según origen y sexo

Internación Migrantes NativosVarón Mujer Total Varón Mujer Total

Sí, 1 vez 5,9 13,8 10,0 5,0 10,1 7,7Sí, 2 o más 0,8 0,5 0,6 1,0 1,3 1,2No 93,3 85,8 89,4 93,9 88,5 91,1Ns/Nr 0 0 0 0,1 0 0Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

412.999 443.820 856.819 9.482.530 10.669.052 20.151.582


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Cuadro 9. Lugar de realización de la última consulta según origen y sexo

Lugar de realización Migrantes Nativosde la consulta Varón Mujer Total Varón Mujer Total

Salita/centro de salud barrial 9,5 14,5 12,7 6,8 8,5 7,9

Hospital público 42,5 33,7 36,8 26,1 22,8 24,0Establ. obra social 18,8 25,1 22,9 21,4 21,7 21,6Establ. privado 12,7 12,4 12,5 20,5 21,0 20,8Consult. particular 12,5 10,2 11,0 18,7 21,4 20,3Otro 4,0 4,1 4,1 6,4 4,6 5,3Ns/Nr 0,0 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

66.139 122.244 188.383 1416137 2.321.357 3.737.494


Cuadro 10. Razón de probabilidades de atenderse en un establecimiento de salud público

Variables Exp (B)

Sexo Varón 0,959Lugar de nacimientoNativosMigrantes recientes (< de 10 años) 4,673 aMigrantes antiguos 1,851 aGrupos de edadEntre 15 y 34 añosEntre 35 y 49 años 0,734 aEntre 50 y 64 años 0,486 aMás de 65 años 0,175 aNivel educativoSecundario completo y más 0,25 a

-2 Log likelihood 10.032,675Chi Square 1002,259Grados de libertad 7Sig: a < 0,01, b < 0,05, c < 0,10.


ocurre con los migrantes más antiguosaunque con una intensidad inferior: suschances son 80% más elevadas que las desus pares nativos.

El lugar de consulta guarda estrecharelación con la afiliación a distintos siste-mas de salud, ya que la posesión de planesde salud otorga posibilidades de acceso di-ferencial a establecimientos sanitarios. Encongruencia con los resultados anteriores anivel nacional, algo más de la mitad de losmigrantes no están afiliados a ningún siste-ma de salud (obra social, mutual o prepa-ga, servicio de emergencia), mientras queentre los nativos dicha proporción es cer-cana a un tercio (Cuadro 11).

De todos modos es interesante resaltarque cuatro de cada diez de los migrantescuenta con servicios médicos ofrecidos através de su obra social. La proporción as-ciende a cinco de cada diez en el caso de losnativos. Esta diferencia en el acceso a servi-cios de salud asociadas a una participaciónformal en el mercado de trabajo no es tanmarcada como se hubiera esperado. Segu-ramente esto se debe a la gran antigüedadde los migrantes que componen la muestra.Si se considera sólo a los migrantes con unaantigüedad en la Argentina inferior a los 10

años, el 64,4% no está afiliado a ningún sis-tema de salud, ya sea vía obra social, prepa-ga o mutual o servicios de emergencias.

En el caso de la Ciudad de Buenos Ai-res, dadas las diferencias en los niveles so-cioeconómicos de la población nativa ymigrante, los lugares donde se realizó la úl-tima consulta médica así como la cobertu-ra médica difieren en forma significativaentre ambas poblaciones. Los migrantesen comparación con los nativos mayor-mente acudieron a centros/salas de salud yhospitales públicos (55,7% versus 19,6%).Contrariamente, la población nativa seatendió con mucha mayor frecuencia ensanatorios, clínicas o consultorios particu-lares (73,1% versus 40,2%). Asimismo, si seconsidera a quienes debieron ser interna-dos durante el último año se detecta quelos nativos predominantemente hicieronuso de sanatorios, clínicas u hospitales pri-vados (71,3%), mientras que los migrantesde hospitales públicos (59,9%).

Por último, a los encuestados en la Ciu-dad de Buenos Aires se les preguntó si con-sumieron medicamentos durante los últi-mos 6 meses. El 70,1% de los nativos y el65,1% de los migrantes respondieron afir-mativamente. Seguidamente se indagó

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Cuadro 11. Afiliación a sistema de salud según origen y sexo

Afiliación a sistema Migrantes Nativosde salud Varón Mujer Total Varón Mujer Total

Sólo Obra Social 40,6 41,0 40,8 50,4 54,7 52,6Sólo Mutual/

Prepago 3,7 5,2 4,5 9,1 8,4 8,7O.Soc.y Mutual/

Prepago 1,3 1,3 1,3 3,9 5,1 4,6Sólo Serv.

Emergencia 0,9 1,6 1,2 1,4 1,2 1,3Ninguno de

los anteriores 53,6 50,9 52,2 35,0 30,6 32,7Ns/Nr 0 0 0 0,1 0,1 0,1Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

412.999 443.820 856.819 9.482.530 10.669.052 20.151.582


quién pagó/financió dichos medicamentos.Al respecto se encontró que mientras el47,2% de los migrantes tuvieron que afron-tar dicho gasto de sus propios bolsillos, sóloel 22% de los nativos tuvieron que hacerlo.

6. Prácticas preventivas y conductas 6. de riesgo

6.1. La salud de las mujeres

Las encuestas utilizadas en este estudiocontienen información específica referidaa la salud reproductiva de las mujeres: fe-cha del último control ginecológico paralas mujeres de 15 años y más y fechas delúltimo Papanicolau y de la última mamo-grafía para las mujeres de 25 años y más.

En cuanto al último control ginecológi-co, una proporción nada despreciable tan-to de nativas como de migrantes nunca serealizó un control (13,9% y 16%, respecti-vamente) o si lo hizo alguna vez, fue al me-nos tres años atrás (26,7% y 25%, respecti-vamente) (Cuadro 12).

En cuanto a la realización del últimoexamen preventivo para la detección tem-prana del cáncer cervical, el Papanicolau,ocurre algo similar a lo descripto anterior-mente, es decir, no se detectan diferenciassignificativas en el comportamiento pre-ventivo de nativas y migrantes (Cuadro13). Es llamativa sin embargo, la propor-ción de mujeres que en ambas sub-pobla-ciones nunca se realizaron dicho examen osi lo hicieron, este fue al menos tres añosantes de realizada la encuesta (38,2% y36,6%, respectivamente)

En cuanto a la práctica preventiva decáncer de mamas, es alarmante la propor-ción de mujeres de 40 años y más que nuncase han realizaron dicho estudio (Cuadro 14).

Esta proporción es algo más elevada entrelas migrantes que entre las nativas (47,4% y41,9%, respectivamente). Si a estas propor-ciones se les suman las de quienes sí se reali-zaron dicho dicho estudio, pero al menos tresaños atrás, las cifras se elevan a 68,9% entrelas migrantes y a 61,1% entre las nativas.

En resumen, en términos generales, enlo que respecta a conductas preventivas dela salud reproductiva de las mujeres, loscomportamientos de migrantes y nativasson bastante similares y deberían llamar laatención. Las pequeñas diferencias encon-tradas indican que son las migrantes quie-nes se encuentran en desventaja en lo querespecta a sus cuidados preventivos.

En la Ciudad de Buenos Aires, las mu-jeres –tanto nativas como las migrantes– tie-nen un cuidado preventivo de su saludreproductiva mucho más acorde con lo su-gerido desde un punto de vista médico. Así,seis de cada diez mujeres respondieron quese efectuaron un Papanicolau durante el úl-timo año (una proporción significativamen-te más elevada que la observada para elpromedio nacional). Por otra parte, menosde dos de cada diez nunca se realizaron elestudio o lo hicieron hace más de tres años.Al igual que lo encontrado a nivel nacionalen la Ciudad de Buenos Aires, las conduc-tas preventivas de las mujeres nativas y mi-grantes no difieren en forma significativa.De alguna manera estos datos indican la re-levancia de la oferta de servicios de salud,en especial los públicos y el éxito del esfuer-zo realizado desde los diferentes servicios yprogramas sociales en la salud reproductivade las mujeres capitalinas.

6.2. Conocimiento sobre HIV/SIDA

La Encuesta de Condiciones de Vida de2001, de características similares a la EDS de1997, relevó también información referida aconductas de riesgo. Uno de los rasgos ana-lizados fue el conocimiento sobre HIV/SIDA

y sobre las formas tanto de contagio comode prevención del contagio.8

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8. Estas preguntas fueron efectuadas para la porción de lapoblación que contestó ella misma la encuesta (auto-respondentes), por lo que el número de casos es más res-tringido que el de la población total.

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Cuadro 12. Mujeres de 15 años y más. Último control ginecológico según origen

Realización del último control ginecológico Migrantes Nativas Total

Menos de 1 año 39,5 37,7 37,7De 1 a 3 años 20,4 22,0 21,9Más de 3 años 24,1 21,8 21,9Nunca lo realizó 12,5 16,4 16,2No lo necesita 1,9 1,2 1,3Ns/Nr 1,7 0,9 0,9Total 100,0 100,0 100,0

443.820 10.669.052 11.112.872


Cuadro 13. Mujeres de 24 años y más. Último Papanicolau según origen

Realización de último Papanicolau Migrantes Nativas Total


395.674 7.960.845 8.356.519


Cuadro 14. Mujeres de 40 años y más. Última mamografía según origen

Realización de la última mamografía Migrantes Nativas Total


254.476 5.121.878 5.376.354


La enorme mayoría de la población de15 años y más que respondió a estas pre-guntas sostuvo tener conocimiento sobreel SIDA sin que se detectaran grandes dife-rencias entre nativos y migrantes (96,5%versus 91%). Asimismo, prácticamente latotalidad de ambos grupos que dijeron te-ner conocimiento sobre HIV/SIDA mencio-naron espontáneamente que una de lasvías de contagio de dicha enfermedad es la sexual (93,3% y 91,5%, respectivamente).El 86,6% de los migrantes y el 90,1% de losnativos también reconocieron al preserva-tivo como modo de evitar el contagio dedicha enfermedad.9

En cuanto a otras formas de contagio,el 76,8% de los migrantes y el 82,8% de losnativos mencionaron también la vía san-guínea. Sin embargo, en una mucho másbaja proporción, y menor aún en el casode lo migrantes, señalaron al uso de mate-rial descartable como forma de evitar el

contagio (51,9% de los nativos y 41% de losmigrantes). Por último, menos fueron quie-nes mencionaron espontáneamente el “nocompartir jeringas” como forma de evitarel contagio del HIV/SIDA, aunque la res-puesta fue más frecuente entre los nativosque entre los migrantes (33,5% versus25,4%, respectivamente)

6.3. Uso de tabaco

La ECV de 2001 también incluye preguntassobre uso de tabaco, las que permiten esta-blecer no sólo a las personas que algunavez han fumado sino también el númerode cigarrillos diarios consumidos por lapoblación actualmente fumadora. Algomás de la mitad de los varones y un terciode las mujeres de 15 años y más declararonfumar en la actualidad o haber fumado enel pasado. Al respecto, tampoco se detecta-ron diferencias significativas entre nativosy migrantes (43% versus 41,1%).

En cuanto al hábito actual de fumar,son los nativos quienes superan levementea los migrantes (30% versus 26,3%, respec-

30

9. Vale la pena alertar que el nivel de conocimiento no ne-cesariamente guarda relación con prácticas preventivaspuestas en práctica por el sujeto informado.

Cuadro 15. Razón de probabilidades de fumar (al menos seis cigarrillos por día)

Variables Exp (B)Sexo Varón 2,131 aLugar de nacimientoNativosMigrantes recientes (< de 10 años) 0,45 aMigrantes antiguos 0,722 aGrupos de edadEntre 15 y 34 años aEntre 35 y 49 años 1,822 aEntre 50 y 64 años 1,184 aMás de 65 años 0,375

-2 Log likelihood 40061,294Chi Square 1887,041Grados de libertad 6Sig: a < 0,01, b < 0,05, c < 0,10.

Fuente: Elaboración propia en base a la Encuesta de Condiciones de Vida, SIEMPRO, 2001.

tivamente) y dicha diferencia se observatanto entre varones como entre mujeres.Más aún, los resultados de un modelo deregresión logística que predice la probabi-lidad de fumar al menos seis cigarrillosdiarios indican que los nativos son quienestienen chances más elevadas, aun contro-lando por el sexo, la edad y el tiempo dellegada de los migrantes (Cuadro 15). Eneste sentido, los migrantes recientes sonquienes tienen la menor probabilidad defumar al menos 6 cigarrillos por día, segui-dos por los migrantes más antiguos. Enotras palabras, en lo que hace a conductasde riesgo para la salud, los migrantes, enparticular los recientes, tendrán en el futu-ro menores riesgos de tener enfermedadesrespiratorias y cardiovasculares.

7. Resumen

Este trabajo se propuso describir las dife-rencias existentes en la prevalencia de pro-blemas de salud, en la atención, en el acce-so a sistemas de salud y en las conductaspreventivas y de riesgo entre migrantes depaíses limítrofes y del Perú y la poblaciónnativa. En base a datos representativos tan-to a nivel nacional como de la Capital Fe-deral se obtuvieron una serie de resultadosque pueden ser resumidos del siguientemodo:

a) En cuanto al estado general de la sa-lud: a nivel nacional no existen marca-das diferencias entre nativos y migran-tes en sus posibilidades de haberexperimentado recientemente proble-mas de salud (malestar, enfermedad oaccidentes). En la Capital Federal, sinembargo, los migrantes recientes tie-nen una probabilidad inferior de haberconsultado a un médico recientemen-te. En otras palabras, los resultados su-gieren que en general los migrantes go-zan de un estado de salud similar omejor que el de los nativos.

b) En cuanto a padecer enfermedadescrónicas: los migrantes recientes tienenuna probabilidad inferior que los mi-grantes más antiguos y que los nativosde sufrir este tipo de enfermedades, de-notando claramente un proceso de se-lectividad migratoria. A nivel nacional,también las cifras indican que los mi-grantes más antiguos tienen menoresposibilidades de tener una enfermedadcrónica que sus pares nacidos en la Ar-gentina.

c) Si bien una vez detectado el problemade salud, nativos y migrantes consultanal médico en igual proporción, ambaspoblaciones acceden a sistemas de sa-lud diferenciados. Los migrantes acu-den en una proporción mucho más al-ta a hospitales públicos o salas/centrosde salud que los nativos.

d) En estrecha vinculación con lo ante-rior, los migrantes tienen mayor pro-babilidad de no contar con ningunacobertura médica, mientras que los na-tivos acceden mucho más frecuente-mente a sistemas prepagos de salud o aobras sociales. Si bien en términos re-lativos este resultado sugiere una ma-yor presión por parte de los migrantessobre los servicios públicos de salud,también es cierto que en términos delas enfermedades que padecen, en es-pecial las crónicas, los migrantes gozande mejor salud que los nativos.

e) En cuanto a conductas de riesgo parala salud, los migrantes tienen una pro-babilidad significativamente inferiorde fumar 6 o más cigarrillos diarios.Esta probabilidad es aún inferior entrelos que llegaron a la Argentina en losúltimos 10 años. Este resultado denotaque de mantenerse esta conducta, losnativos serían más proclives a padecerenfermedades cardiovasculares y res-piratorias en el futuro.

f) En cuanto a la salud reproductiva, tan-to a nivel nacional como de la Ciudadde Buenos Aires, migrantes y nativas

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no difieren en forma significativa enlos cuidados preventivos. Así, práctica-mente la misma proporción se ha rea-lizado el último Papanicolau reciente-mente. Cabe resaltar que en generallas mujeres residentes en la ciudad ca-pital respetan el calendario establecidopara este tipo de análisis en una pro-porción mucho más alta. A nivel na-cional llama la atención que algo más

de 4 de cada 10 mujeres de 24 años ymás o nunca se hicieron dicho test o silo hicieron, este tiene una antigüedadsuperior a los 3 años.

g) Siguiendo con la salud reproductiva, laproporción de mujeres de 40 años ymás que nunca se realizó una mamo-grafía es relativamente similar entre na-tivas y migrantes y alcanza un porcen-taje alarmante de algo más del 40%. ■

32

Es sabido que existen variaciones sig-nificativas en cuanto a las modalida-des de aplicación del marco legal

existente en cuanto a la prestación de ser-vicios de salud. Hay hospitales y centrosde salud “mejores” que otros –en cuanto a la calidad de la prestación médica, encuanto a la rapidez o demora en la aten-ción (con turnos que a veces implican es-peras de meses), a los recursos materiales ytécnicos existentes. La situación de crisisdel sistema de salud afecta a todos y todaslo/as usuarios/as, residentes y visitantes,argentinos y extranjeros, con documenta-ción legal o en situación “irregular”. Hayque recordar que en el área del Gran Bue-nos Aires, la atención en el sistema públi-co de salud es “para pobres”. Quienes pue-den acceder a servicios médicos privados–generalmente a través de sistemas prepa-gos o como prestación de “obras socia-les”— optan por esta alternativa, evitandotener que acercarse al hospital o centro deatención público.

Sin embargo, “ir al hospital” o a la “sa-lita” es la modalidad de atención de pro-blemas de salud para amplios sectores dela población. No solamente para “los máspobres” sino también para los “empobreci-dos” por la recesión económica. Existe unpatrón de comportamiento de clase, com-plementando la tradicional imagen delhospital público (o mejor dicho, algunosservicios) como espacio de excelencia encuanto a la calidad del personal y de los sa-beres médicos ofrecidos. Esto es así espe-cialmente para algunos centros de alta

complejidad y para algunos servicios don-de se reúnen prestigiosos profesionales.

En el contexto de creciente polariza-ción social y diferenciación de clase socialen la prestación médica, la pregunta quedebemos abordar es si el ser migranteagrega algo más a la distancia y dificulta-des basadas en la situación de clase. ¿Agre-ga algo ser “migrante”, ser “paraguayo/a”,“boliviano/a” o “peruano/a” al ser “po-bre”?2 Analizaremos aquí las maneras enque estos inmigrantes acceden a, y hacenuso de, las instituciones del sistema de sa-lud argentino. Los ejes centrales se refierena las condiciones que afectan el acceso, eluso y la calidad de la atención de los ser-vicios de salud, incluyendo prácticas mé-dicas y administrativas, estereotipos y pre-juicios étnicos, diferencias culturales ydificultades comunicacionales.

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¿Servicio? ¿Derecho? ¿Amenaza?La llegada de inmigrantes de países limítrofesa los servicios públicos de salud1

Elizabeth JelinAlejandro Grimson

Nina Zamberlin

2

1. El trabajo de campo que sirve de base para este capítu-lo y el próximo fue desarrollado por un equipo integra-do por Nina Zamberlin, Laura Mombello y Gabriela Bi-nello. La organización y primer análisis del materialrecogido fue realizado principalmente por Nina Zam-berlin.

2. En el trabajo de campo realizado, sólo aparecieron men-cionadas y diferenciadas estas tres nacionalidades deorigen. Ni los médicos ni el resto del personal hace men-ción de chilenos, uruguayos o brasileños como deman-dantes del sistema de salud. Además del diferente pesonumérico de estas poblaciones, esto puede deberse auna diferencia de clase en la composición migratoria, asícomo a la “invisibilidad” de la especificidad cultural dechilenos y especialmente de uruguayos en el área delGran Buenos Aires. Este informe, entonces, trata de la si-tuación de migrantes bolivianos, paraguayos y peruanosen el sistema de salud.

La mayor parte de la recolección dedatos se realizó en instituciones públicasdel Área Metropolitana de la Ciudad Bue-nos Aires, en zonas donde existe una signi-ficativa concentración de inmigrantes. Serealizaron entrevistas en profundidad conprofesionales de la salud de diferentes hos-pitales públicos y centros de salud. Tam-bién se realizaron observaciones y entre-vistas informales en salas de espera yconsultorios de guardia.

Esta manera de obtener información através de entrevistas (especial pero no ex-clusivamente a profesionales) requiere unaadvertencia: lo que obtenemos son relatosy narraciones de los actores, y en esos re-latos se cruzan las descripciones de lasprácticas que presencian y que desarrollancon sus propias visiones, preconceptos,percepciones y sentidos de esas prácticas.Como en todos los ámbitos sociales, másque con una descripción “objetiva” conta-mos con una descripción enmarcada y en-cuadrada por valores, sentidos y significa-dos, compartidos a veces, contrastantes yen conflicto otras. Son esos sentidos y vi-siones lo que intentaremos analizar.

El análisis del material recogido permi-te diferenciar dos ejes para acercarnos a en-tender el “plus” que el hecho de ser inmi-grante agrega en el contacto con el sistemade salud pública: primero, cómo los agen-tes de salud definen y encaran el “derechoa la atención médica”, preguntándonos quédiferenciaciones introducen entre catego-rías de migrantes en cuanto a la legalidad ylegitimidad del acceso. Segundo, cómo in-corporan e interpretan las características“culturales” diferentes de los grupos migra-torios en la relación médico-paciente, asícomo en las prácticas ligadas a la salud.

¿Quién entra? ¿Quién tiene derechoa entrar? ¿Quién se “aprovecha”?

La normativa legal sobre el derecho a laatención médica en los servicios públicos

de salud es relativamente clara: todos y to-das. Sin embargo, tanto desde el sectorprofesional como desde los propios pa-cientes, queda “en el aire” un legado de lanormativa anterior (“Ley Videla”): la posi-bilidad de que el médico, en tanto funcio-nario público, denuncie la situación deirregularidad migratoria. Y también exis-ten restricciones al acceso en el texto legal(por ejemplo, en la Provincia de BuenosAires).

En general los profesionales de la saludy autoridades hospitalarias consultadasseñalan que no existe ningún tipo de res-tricción para que las personas extranjerasreciban atención médica. Sin embargo,también aclaran que no todas las institu-ciones públicas se comportan de igual for-ma, ya que muchos de los pacientes queellos reciben refieren haber sido rechaza-dos en otras instituciones por no contarcon documentación en regla.

Los profesionales y administrativos delsistema de salud introducen dos criteriosbásicos para diferenciar a las personas que,según ellos, pueden acceder a los servicios:el estatus migratorio y el tipo de prestaciónrequerida. Aunque existen variaciones ins-titucionales, el tipo de servicio requeridoes visto como determinante de la facilidado dificultad del acceso. Por ejemplo, el ac-ceso es prácticamente irrestricto en el casode las emergencias o los partos. Lo mismoocurre con las consultas ambulatorias; in-cluso algunas instituciones no restringen lainternación. Cuando se trata de interven-ciones programadas, tratamientos de en-fermedades crónicas, entrega de medica-mentos o la admisión a diferentesprogramas del Ministerio de Salud de laNación, la posibilidad de que las personasen situación migratoria irregular sean ad-mitidas se reduce significativamente. Estoocurre principalmente cuando se requie-ren servicios o insumos de alto costo quepueden estar contratados con empresasprivadas o que se gestionan vía las institu-ciones de acción social nacionales o pro-

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vinciales que, en general, las limitan a losciudadanos argentinos.

Si se tienen que dializar y no tienen DNI

no lo pueden hacer. Se pueden dializar enel hospital pero en el hospital no hay cu-po. Para lo que es respiradores, riñones, elrecurso del hospital es finito. Yo tengo 20 aparatos para dializar. No es que si yo atiendo 20 y me quedo una hora másatiendo 25. No. Tengo 20 riñones y no haymanera de agrandar el recurso. Entonceslos que no entran en ese cupo no se diali-zan y se mueren porque el resto de loshospitales no tienen para dializar en elámbito público. Si son argentinos, bueno,ese es el gran negociado de los nefrólogosque tienen sus centros de diálisis y el Esta-do les paga entre 1800 y 2000 pesos pormes por paciente que se dializa. Entoncesllega el paciente con insuficiencia renalcrónica al hospital y de ahí se los llevan alos centros privados de diálisis. El Estadolo paga pero el paciente tiene que tenerDNI. En un momento estos tipos (los nefró-logos con centros privados de diálisis) has-ta les ayudaban a los extranjeros a sacar elDNI3 (Lucía, 33 años; médica de un hospi-tal provincial localizado en el Gran Bue-nos Aires).

Si bien de acuerdo con la legislaciónvigente la presentación del documento na-cional de identidad no es un requisito pararecibir atención en un hospital público, eshabitual que los hospitales requieran quelos pacientes acrediten su identidad me-diante la presentación de algún tipo de do-cumentación, ya sea DNI, pasaporte, parti-da de nacimiento, cédula de identidad delpaís de origen o un certificado expedidopor un consulado extranjero en la Argen-tina. Este procedimiento se aplica princi-palmente en la asignación de turnos paraconsultas, estudios e intervenciones pro-gramadas. En el caso de las urgencias sesuele atender directamente a la personaaunque no presente ningún documento.

El documento se solicita para corrobo-

rar los datos identificatorios del paciente.Otra razón señalada es que el documentose solicita para verificar si el paciente po-see cobertura de obra social, de forma talque el hospital pueda gestionar el recupe-ro de los costos de la atención médicabrindada.4

Ahora está como instituido que no pasa na-die si no pasa por la ventanilla de recep-ción donde se ve claramente si pertenecena obras sociales […] pero ese es un tema or-ganizativo porque no se detectaban obrassociales, no se tomaban, y era un desastreadministrativo-financiero (Dora, 60 años;médica de un hospital de la Ciudad deBuenos Aires).

Más allá de las razones de carácter ad-ministrativo que permitan la identificaciónde los pacientes y el ordenamiento y archi-vo de historias clínicas, el requisito de pre-sentar documento de identidad parece te-ner, para algunos médicos, una función de policiamiento, basada en la sospecha deque hay algo en el uso de los servicios queno corresponde, que está mal, que suponealgún tipo de engaño o estafa, y en el ex-tremo, que esa situación debiera ser de-nunciada. Un experimentado médico, queocupa un cargo de gestión, expresa esta vi-sión de manera clara:

35

3. A lo largo del informe se mantiene reserva del nombrede los y las entrevistado/as.

4. Los servicios públicos no sólo prestan servicios a quienescarecen de cobertura. Tanto las obras sociales como losseguros privados pueden mandar sus afiliados a los hos-pitales públicos, pero deben pagar por los servicios queestos reciben. Una gran cantidad de personas con cober-tura médica utiliza los servicios públicos, particularmen-te para los tratamientos complejos de alto costo, perolos hospitales públicos pocas veces son reembolsadospor las prestaciones. A fin de revertir esa situación, y apartir de reformas recientes que incluyen la autogestiónhospitalaria, cada vez que ingresa un paciente a un hos-pital público sus datos (número de DNI) son chequeadosen una base de datos que permite corroborar si esa per-sona está afiliada a alguna obra social.

Vos no podés atender a nadie sin docu-mentación a no ser que venga con una ur-gencia y vos no le preguntás nada, perovos cuando tenés una cosa programada lepedís alguna documentación que acrediteidentidad. Nada más […] cualquier docu-mento, no me interesa si es el pasaporte ola cédula de su país. Bueno, acá hemos te-nido gente que viene y dice “no tengo, notengo nada, ningún papel”. “Pero usted noexiste en el país. Cómo pasó?” “Pasé”, tedicen. Y entonces nosotros ahí caemos enotro delito. Cometemos el delito de dejar,porque en algún momento habría que comu-nicarlo y denunciarlo. Yo no puedo hacerlepedir nada […] por ejemplo una señoraque no tenía ningún tipo de documento sefue a la Defensoría del Pueblo a quejarseporque nosotros la discriminábamos y nole comprábamos una malla que escuchóque tenía que comprarse para la panza,una malla que sale dos mil y pico de pesos,¿Pero a quién? ¿A quién se la compro? En-tonces lo que nosotros pedimos […] no meinteresa cómo se llame, vaya a una comisa-ría de la República Argentina, diga que us-ted perdió todos sus documentos, que dicellamarse “fulana de tal”, tráigame ese pa-pel, yo a ese papel le saco una fotocopia, ypuedo hacer el trámite perfectamente […]pero usted no me pida a mí que venga unapersona que yo no conozco, que yo no sé,que yo le ponga los 2000 pesos para com-prarle un insumo, y que no sé a quién se loestoy dando. ¿Después cómo justificamosnosotros? ¿Así podemos hacer una estafa,o no? Así podemos armar una estafa per-fectamente […] total invento nombres. Esuna barbaridad (Dr. B., 60 años; médico deun hospital de la Ciudad de Buenos Aires).

En este testimonio, el médico se poneen el papel “protector de fronteras” frenteal ingreso sin documentación al país. Perohay otro riesgo que este médico percibe yfrente al que reacciona: la corrupción, laposibilidad de la “estafa” que podría ocu-rrir si prestadores y proveedores empiezana “inventar” nombres de pacientes que re-ciben insumos caros. En realidad, este mé-

dico siente que debe velar por la correctaadministración de los recursos públicos es-casos. La exigencia del documento de iden-tidad y el argumento de la posible estafa seconjugan y confunden. Y en el medio que-da la intención de limitar las posibilidadesque tiene un migrante indocumentado deacceder a las prestaciones hospitalarias.

Ese mismo médico señala también lanecesidad de pedir documentos para pre-venir un engaño al sistema de salud (temasobre el que volveremos) por parte de per-sonas que solicitan turnos para familiaresque residen fuera del país:

Le pedimos el documento a la persona quepide el turno porque resulta que después teenterás que le está sacando el turno a un tíoque va a venir a atenderse su problema depróstata pero esa persona todavía está enParaguay, ni siquiera llegó al país (Dr. B.).

Con frecuencia, estas estrategias liga-das a pedir documentos son iniciativas delpersonal administrativo, basadas en la per-cepción de los extranjeros como usurpado-res de los recursos públicos gratuitos queofrece el Estado argentino. Según esa lógi-ca, brindar atención a un extranjero impli-ca indefectiblemente que se le niegue o seretrase la misma prestación a un ciudada-no argentino (o a un inmigrante “legal”).Sin duda, esta percepción es alimentadapor el discurso de algunos políticos y fun-cionarios públicos y medios de comunica-ción que culpabilizan a los migrantes depaíses limítrofes por las altas tasas de de-sempleo y el incremento de la delincuen-cia, fomentando actitudes racistas y xe-nófobas. En palabras de una empleadaadministrativa que se ocupa de dar turnosa pacientes:

Si no fuera porque les pedís los documen-tos y no los tienen, porque la mayoría estáacá ilegal, pero si no fuera por eso acá nopodríamos atender a ningún argentino. Se-ría un hospital para los de afuera. Nosotros

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desde acá propusimos al director que ar-máramos dos filas y un sistema de cupos yque le diéramos prioridad a los argentinos.Al director no le parecía mal, pero las asis-tentes sociales empezaron a decir que esoera discriminatorio y qué sé yo […] ¡Unapavada! Porque nosotros lo que decimos eshacer una prioridad, y no, no atenderlos.Pero la realidad es que acá vienen, por ahíse quedan un mes o dos en el país y des-pués se van, y mientras tanto el que viveacá tiene por ahí que esperar tres o cuatromeses para un turno. Así que por no discri-minar a los de afuera terminamos dejandoa los de acá como el último orejón del ta-rro, así está este país (empleada administra-tiva que asigna turnos en un hospital de laCiudad de Buenos Aires).

Como muestra este testimonio, el argu-mento de los prestadores es ambiguo, y ladistinción entre la nacionalidad (argentinoo inmigrante regional), y la residencia (vi-vir aquí o venir de afuera especialmentepara atenderse) se desdibuja. Pero de he-cho, instituye el criterio de legalidad de laresidencia, ya que cuando se habla de do-cumento, en realidad lo que todos entien-den es que se refiere al DNI argentino. Es-to es relatado por un médico claramenteidentificado con la comunidad boliviana:

Una de las formas en que ellos manifiestanla discriminación es que les buscan la vuel-ta para no atenderlos, y uno de los puntoses el hecho de no tener documentación. Lamayor parte de los extranjeros no están ra-dicados, no tienen la documentación en re-gla, entonces parece que por ahí le buscanla vuelta, y le hacen creer al extranjero–porque yo creo que eso no es así– que sino tiene los documentos no lo puedenatender. Eso es típico. Yo creo que eso noes así, a nadie se le niega la atención médi-ca; por lo menos por la Constitución no esasí, no es cierto. Pero bueno, se manda unmensaje de ese tipo, cosa de que muchossalen con esa idea: no van al hospital por-que no tienen documentos o qué sé yo,porque han ido y le han hecho sentir eso…

Yo he visto que lo primero que se hace espedirle documento. Y detrás de eso, bue-no, mil cosas he escuchado, que acá no lovamos a atender, váyase a su país, este tipode cosas, eso como lo más liviano. Despuéslas puteadas, los malos tratos, boliviano demierda… Y a la gente le entra temor, casoconcreto: mi señora es boliviana, de partede ella tengo parientes que vienen, ellosson de Chuquisaca y cuando llegan acá aveces se quedan, meses o uno o dos años,y en alguna oportunidad les toca ir al hos-pital y van una sola vez y después no quie-ren volver. Porque ya te digo les hacen verque son extranjeros, que no tienen docu-mentos y no tienen derecho a ser atendi-dos, ese tipo de cosas. Les da una especiede miedo ir (Manuel, hijo de bolivianos na-cido en Jujuy, médico de un consultorioprivado en Pompeya, Ciudad de BuenosAires).

En algunas instituciones donde se rea-lizó este estudio se observaron carteles enla zona de recepción con la leyenda “no sedarán turnos de primera vez sin documen-to”. Debido a que habitualmente las histo-rias clínicas se numeran con el número deDNI de cada paciente, cuando este no pre-senta ningún documento el mecanismo deapertura y archivo de la historia clínica esdiferente y se vuelve más engorroso paralos empleados administrativos. Estas prác-ticas, que carecen de fundamento legal ysuelen ser más comunes en los hospitalesque en los centros de atención primaria,fomentan en los extranjeros la circulaciónde documentación falsa. La jefa de obsté-tricas de uno de los hospitales estudiadosrelató que en su servicio se habían detecta-do varias mujeres que ingresaron a parircon pocos meses de diferencia, registradasbajo el mismo nombre y DNI.

Algunos profesionales reconocen quecomo consecuencia de las trabas que difi-cultan el acceso de los inmigrantes en si-tuación ilegal, muchos no recurren a unservicio de salud por temor a ser rechaza-dos o denunciados, aún cuando experi-

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mentan síntomas o malestares severos, o lohacen tardíamente, muchas veces una vezque la patología que los afecta ya está ins-talada. En claro contraste con la actitud delDr. B, expresan una preocupación por“desmitificar” la situación y revertir lascreencias que ayudan a retrasar la atencióny reproducir la enfermedad:

Existe la creencia que no se las atiende sino tienen el documento, y eso es un pro-blema serio porque no es cierto y es expulsi-vo. Hay que empezar a trabajar para des-mitificar esto porque igual te la ligás (a lapaciente) a último momento y mucho másenferma (Dora).

En esta línea, la idea de fomentar el ac-ceso no es pensada siempre como reflejodel derecho ciudadano de los inmigrantessino como una forma de evitar la prolifera-ción de enfermedades que puedan gene-rarse por las condiciones de marginalidaden las que viven a menudo los inmigran-tes. Existe en este punto una preocupaciónespecial por la tuberculosis. El argumentono sólo se basa en evitar focos de contagiosino en prevenir que el estado de salud dela persona afectada se complique y que in-grese a una institución con un cuadro críti-co que implica un riesgo más serio para susalud y su vida, así como una mayor de-manda en días de internación y costos pa-ra las instituciones y mayor esfuerzo y des-gaste para los profesionales intervinientes.

El tema migratorio aparece con muchafuerza en las visiones que los profesionalesde la salud tienen de los pacientes extran-jeros. Clasifican con claridad dos tipos depacientes: los que están radicados en elpaís o que residen aquí –y dentro de ellos,los que tienen residencia legal y los que es-tán en situación ilegal– y los que ingresanal país exclusivamente con el fin de obte-ner atención médica. Para la mayoría delos médicos y demás personal entrevista-do, los primeros son equiparados a los ar-gentinos, por lo cual no se cuestiona su de-

recho a utilizar los servicios públicos de sa-lud. El mismo médico que hablaba antesde los posibles “delitos” y “estafas” a losque se arriesga cuando se atiende a perso-nas sin documentos plantea que los extran-jeros residentes, aun cuando sean trabaja-dores indocumentados que no realizanaportes fiscales, están contribuyendo al Es-tado a través del pago del IVA (Impuesto alValor Agregado) –que se suma obligatoria-mente a cualquier consumo– y por lo tan-to aportando para sostener el sistema pú-blico de salud.

El boliviano o el paraguayo que vive acá escomo un argentino. Es más, el turista queviene con una cosa aguda, también. El pro-blema es cuando vienen deliberadamente,que hay una planificación (Dr. B.).

¿Cuál es la “planificación” a la que elDr. B. se refiere como “problema”? Sin du-da, son los extranjeros residentes en suspropios países (fundamentalmente para-guayos y bolivianos) que planifican viajara Buenos Aires con el objetivo único deaprovechar los servicios de salud. Inde-pendientemente de que en el momento dela consulta los prestadores puedan distin-guir entre el inmigrante que reside en for-ma permanente y el que viaja sólo por mo-tivos médicos, o que efectivamente confíenen las explicaciones que el extranjero ofre-ce para justificar su demanda de serviciosen ese hospital, la insistencia en la docu-mentación identificatoria no resulta unmecanismo que permita distinguir efecti-vamente entre residentes y no residentes,ya que los residentes ilegales tienen la mis-ma documentación que los no residentes.Cabe preguntarse, entonces, si los médicosno terminan percibiendo a muchos resi-dentes ilegales como si fueran personasque sólo viajan para atenderse.

Hay una imagen que se repite: en va-rias ocasiones los entrevistados menciona-ron los “charters” o “micros sanitarios”que llegan a la puerta de los hospitales des-

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de países limítrofes (especialmente deParaguay) cargados de extranjeros que vie-nen exclusivamente a atender sus proble-mas de salud. Un médico entrevistado re-firió haber visto carteles en una terminalde ómnibus en Ciudad del Este (Paraguay)que anunciaban la partida de micros condestino a distintos hospitales argentinos yque además indicaban expresamente elprofesional que se debía consultar para pa-tologías determinadas en los diferenteshospitales porteños. Esa es la “planifica-ción” a la que se refiere el Dr. B.: para on-cología vea al Dr. X, para urología al Dr. Y, etc.(Dr. B.).

Si bien la figura del charter está suma-mente difundida en el discurso de los pro-fesionales, son pocos los que manifiestanhaber efectivamente presenciado la llega-da de uno a su hospital. De manera coinci-dente con los relatos que hacen alusión aotros rumores y mitos urbanos, la gran ma-yoría dice conocer el fenómeno a través delos relatos de otros colegas. Aunque indu-dablemente existe un movimiento de in-greso de personas extranjeras con el pro-pósito de atender sus problemas de saluden las instituciones públicas argentinas, esmuy probable que no tenga la dimensiónque transmiten los profesionales en su dis-curso, y que se haga de manera más indi-vidual, a través de redes de parentesco yotros mediadores más personalizados queen “charters” organizados.

Ya sea que “llegue en un charter” o porsu cuenta, el extranjero que ingresa parautilizar los servicios de salud es considera-do por algunos profesionales como partede una población que se abusa y se apro-vecha de la falta de control migratorio y dela apertura de las instituciones argentinas.Esto genera bronca por parte del presta-dor, no sólo por el “abuso” del que se sien-te objeto y por la “fuga” de recursos nacio-nales escasos, sino por la actitud de lasautoridades consulares de los países limí-trofes que aparecen como cómplices de es-ta situación y que se desentienden ante el

reclamo del pago de los servicios presta-dos a los ciudadanos de sus países.5 Nue-vamente, quien expresa esta visión de ma-nera más extrema y negativa es el Dr. B.:

Nos estamos poniendo en una situaciónque no podemos soportar, no tenemos re-cursos, no podemos hacer este tipo de co-sas y dilapidar este dinero. De una situa-ción de colaboración, de aceptación dealgo a lo que nadie puede negarse, que siuna persona sea de donde sea por una ur-gencia necesita atención médica se la tene-mos que dar, de esa situación nos hemospasado al otro extremo: al abuso. El abusopremeditado, y bien, pero bien armado. Yoya sospecho que es un abuso armado de laspropias autoridades de estos países. Hemoshecho gestiones con los consulados parapedir que por lo menos se hicieran cargode los insumos que se usan para atenderciudadanos de sus países… Yo tengo ahí…debo tener unas mil peticiones, incluso ten-go hecha una carta modelo para los consu-lados y ellos te la devuelven con un selloque dice “no hay convenio”. Y así, gradual-mente, me han dicho en última instanciaque los tarados somos nosotros porque losdejamos pasar, así me lo dijo el cónsul deBolivia, me lo dijo el cónsul de Perú […]Me han tratado de tarado… Podés averi-

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5. Un equipo de trabajadoras sociales de un hospital públi-co de la Ciudad de Buenos Aires que recibe un impor-tante caudal de población migrante realizó un releva-miento de las respuestas obtenidas por parte de losdiferentes consulados frente al informe de los serviciosmédicos prestados a ciudadanos de sus países. Las auto-ras señalan que en general, los consulados responden demanera negativa a la solicitud expresando que “Nocuentan con recursos económicos para absorber gastosde internación, insumos médicos y medicamentos” (Chi-le); “No cuenta con fondos para cubrir gastos que de-mandan intervenciones quirúrgicas, tratamientos de al-ta complejidad, prótesis, marcapasos y otros aparatosque requieran los ciudadanos bolivianos radicados o noen la República Argentina” (Bolivia); “El consulado nocuenta con rubro para asistencia social” (Paraguay); “ElEstado peruano sólo otorga cobertura médica en elpaís” (Perú). A diferencia de los anteriores, Brasil, segúnlas autoras del estudio, “ha respondido siempre a las ne-cesidades de los ciudadanos brasileños, radicados o noen el país” (Strático et al., 2000).

guar en cardiología: creo que los últimos 4marcapasos que autorizamos, 3 ó 4 se fue-ron para Bolivia. Vinieron, se pusieron elmarcapasos y se fueron… La ley es bien in-tencionada pero vos tenés que saber quecomo ciudadana y contribuyente, vos vas aestar subvencionando la salud de todo elMercosur (Dr. B.).

Pero no es el único:

En muchas situaciones hemos tratado delegitimar algunas cosas por la embajada oconsulado. Por ejemplo: embarazada cha-gásica, grave, enferma cardíaca con marca-pasos agotado. Llegaba y se internaba deurgencia en la unidad coronaria, y tenemosque conseguir el aparato, el aparato no esbarato y el consulado dice muchas graciaspor la atención que le brindan a nuestraciudadana, pero no nos mandan nada…

Por la ley básica de salud de la Ciudadde Buenos Aires, toda persona que llega oatraviesa tiene derecho a la asistencia gratui-ta en los hospitales públicos. Nosotros nosmanejamos para gente sin recursos con ayu-da médica. Y la ayuda médica significacomprarles lo que necesiten para una ciru-gía, ya sea marcapasos o medicaciones espe-ciales. Te estoy hablando de una válvula car-díaca o un marcapasos que son entre 10.000y 15.000 pesos, o una prótesis de cadera. Sa-bemos que vienen de los países limítrofesporque evidentemente ahí es pago y que no-sotros nos estamos haciendo cargo. Lleganmicros completos con gente que viene deotro país que bajan, piden turnos quirúrgi-cos y se operan. Tenemos gente que ingresóhace 10 días al país y que tiene un turno qui-rúrgico hecho en el hospital (Dora).

Por otro lado, los profesionales compa-ran la normativa local con la de otros paí-ses –como los Estados Unidos y otros paí-ses de América Latina– y señalan lasdiferencias que existen en el acceso gratui-to a la salud de las personas extranjeras,mostrando a la Argentina como un caso“único” por su apertura a prestar serviciosmédicos gratuitos a toda persona que lo re-quiera.

Yo creo que nosotros como país somos unode los que menos discriminamos en todaAmérica, en toda Europa. Cualquiera quevaya a atenderse en los Estados Unidos tie-ne que tener su tarjeta verde; si no, no tedan nada o te lo cobran, y sin ir más lejosen Bolivia tampoco te podés atender sinpagar. Nosotros acá tenemos alrededor del70% de pacientes peruanas y bolivianas y el sis-tema de salud está casi en bancarrota y noles pedimos nada. Si seguimos prestandoservicios va a llegar el momento en que vaa colapsar el sistema y no va a quedar na-da ni para ellos ni para nosotros (Lucio, 25años; médico residente de un hospital de laCiudad de Buenos Aires).

Las quejas también se dirigen a la nor-mativa del sistema de salud que en ciertoscasos, por cuestiones burocráticas, obliga alos hospitales a negar la atención a los ciu-dadanos argentinos mientras que para losextranjeros parece no haber restricciones.Nuevamente habla el Dr. B.:

Lo que se ve acá por momentos es vergon-zante, por lo que yo te digo que nos pasa alos de adentro (los argentinos). Al pobreviejo que porque es de PAMI Israelita no lopuedo atender porque no le correspondenhospitales municipales, y al tipo ese quellega hoy de otro país con un turno le ten-go que dar eso, el marcapasos y cuidadototal. Dejáte de joder… El otro día un vie-jito paisano lloraba como loco porque él sehabía atendido toda su vida en el Álvarezpero por PAMI le correspondía el Israelita yno quería ir ahí porque no le daban pelota.Y por otro lado viene una persona de afue-ra, pide un marcapasos y a nadie se le ocu-rre decirle que se vaya a otro lado y direc-tamente se lo das, y los viejos de PAMI

quieren venir a este hospital, y no los de-jan. Es una vergüenza (Dr. B.).

Otro motivo que alimenta el enojo delos prestadores se relaciona con el estadode salud crítico con que llegan al país mu-chos extranjeros –que en algunos casos sepotencia a raíz del largo viaje por tierra– y

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que ellos se ven obligados a resolver encontextos de exceso de trabajo y condicio-nes laborales frecuentemente adversas. Enel caso de las embarazadas, muchas viajancon embarazos a término e ingresan cur-sando el trabajo de parto. En estas situacio-nes el equipo de salud debe actuar en for-ma urgente sin tiempo para realizar losestudios o procedimientos que se utilizanpara garantizar una mayor seguridad en laatención del parto.

Lo que molesta un poco es cuando vienenlas pacientes que llegaron esa misma ma-ñana de Bolivia, y vienen acá a la Argenti-na a tener al hijo y después se van de vuel-ta. Allá tienen que pagar, es cara lamedicina. Entonces por ahí vienen sin nin-gún control, sin nada… y nos preocupamás que nada por el riesgo que corre el be-bé porque no sabés con qué te vas a encon-trar (Luciana, obstétrica concurrente de unhospital de la Ciudad de Buenos Aires).

Cuando el micro llegaba, yo hacíaguardias los domingos, paraba el micro enla puerta y empezaban a entrar de a 4 ó 5,porque el micro además traía de todo: cán-cer, tumores neurológicos, infecciones. Lostraían y los bajaban. Te da odio, indigna-ción cuando vos recibís un domingo a latarde, por ejemplo a una de estas pacientes.Porque lo que uno siente es que como na-die lo resuelve entonces “que el últimoapague la luz”. Por la falta de legislaciónadecuada, por la falta de acciones en salud,de articulación de programas, de todo loque debería hacer una instancia ejecutiva,legislativa, el gobierno, los que terminamosjodidos somos nosotros los médicos. Paranosotros me parece que lo más grave es te-ner que correr con un niño muerto o infec-tado, o una muerte materna. Tener que re-cibir a un niño muerto, que para nosotroses un alto costo personal. Entonces unosiente como que es el depositario de lamierda (Adriana, 45 años; médica de unhospital de la Ciudad de Buenos Aires).

Según los profesionales, los motivospor los cuales los extranjeros buscan aten-

ción médica en la Argentina tienen quever principalmente con la gratuidad de lasprestaciones, así como las limitaciones pa-ra acceder a la salud pública y el elevadocosto de la medicina en sus países de ori-gen. Por otro lado, se destaca la calidad delos servicios médicos de la Argentina, laformación de los profesionales y la ampliadisponibilidad de tecnología moderna.

Lo que más nos llega de Paraguay es insu-ficiencia renal, SIDA, tuberculosis, insufi-ciencia cardíaca, enfermedad coronaria, lamayoría de las enfermedades que le cues-tan mucho al Estado y que en Paraguay nolas cubren. Lo que te dicen los paraguayoses que ellos van a los hospitales allá y queles dicen “usted necesita hacerse tal análi-sis, vaya a este lugar” y el que lo manda esel dueño del lugar donde le dice que vayay cuando va le cobra todo. La salud públi-ca no existe. El mayor problema es que lesdicen “vaya a la Argentina que lo van aatender”. O los hijos que están acá y van a ver a sus padres y están enfermos y se los traen, pero ya se los traen enfermos(Lucía).

En el caso de la atención obstétrica, losprofesionales aluden a otros motivos, fun-damentalmente la posibilidad de tramitarla radicación en el país a partir del naci-miento de un hijo en suelo argentino.

Cuando un niño nace acá, automática-mente va a tener el documento. A partirde eso los papás tramitan su propio docu-mento. Esa es una de las razones por laque en algún momento teníamos microssanitarios, venían directamente a parir, lasbajaban del micro acá en la puerta. Lastraían de Bolivia y Paraguay, venían encondiciones pésimas, paupérrimas, hanllegado con fetos muertos, han llegadocon bolsas rotas de días y días de evolu-ción (Adriana).

Vienen por el tema de la gratuidad.Porque tienen una asistencia si llegan atener alguna complicación y se les hacetodos los cuidados tanto al bebé como

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a ellas. También vienen por el tema de lanacionalidad, porque ya se quedan ellastambién. La mayoría se queda. Vienenpor el embarazo y después se quedan.Regreso inmediato no ves: vienen des-pués a los controles, a los controles del be-bé (Isabel, 26 años; médica concurrentede un hospital de la Ciudad de Buenos Aires).

En la expresión de enojo y queja por lademanda de servicios médicos por partede migrantes, los entrevistados están mez-clando dos causales migratorios muy dife-rentes. Por un lado, la calidad y gratuidadde la prestación. Pero hay otro motivo: siuna persona decide ir a parir a un país alcual desea migrar en función de su legisla-ción ius solis, la cuestión de la gratuidad escasi un factor contingente. En países conius solis donde no hay gratuidad tambiénexisten estrategias similares. Por lo tanto,podemos suponer que los médicos tiendena adjudicar a la gratuidad una capacidadde atracción de migrantes superior a la querealmente tiene.

También existen profesionales que seinvolucran personalmente con la situaciónde desprotección de algunos pacientes yen algunos casos hasta han realizado ges-tiones frente a los consulados de países li-mítrofes para que las autoridades consula-res respondieran a las necesidades de susciudadanos.

Yo cuando era residente y todavía creíaque la justicia social era posible, me fui conla que era jefa de residentes a la Embajadade Bolivia a pedir que se hicieran cargo deltratamiento de una paciente embarazada ycon sida. Fuimos con todos los papeles y senos mataron de risa en la cara. Ahora hagolo que puedo, tengo una paciente paragua-ya que es diabética y la insulina se la doyyo porque a mí me la regala el visitadormédico. Le doy nada más que a ella y alresto de los pacientes no. Bueno, si son ar-gentinos consiguen la insulina por el Pro-grama Nacional de Diabetes pero la que no

es argentina no puede acceder al programa(Lucía).

Algunos profesionales muestran flexi-bilidad frente a ciertas normas burocráti-cas que podrían limitar el acceso de los in-migrantes a los servicios y programas desalud:

Cuando yo estaba en el hospital nunca de-jamos de atender a nadie porque no tuvie-ra documentos. En el centro de salud me-nos. El programa Remediar, que entregamedicamentos gratuitos a la población,contempla la necesidad de que la gentetraiga documentos y traiga documentos elacompañante en el caso de un niño, perono es una condición sine qua non. O sea: laprioridad es que el paciente se vaya con la medicación. La norma es flexible, y no-sotros creo que somos más flexibles toda-vía (Mario, 45 años; médico de un centrode salud de la Provincia de Buenos Aires).

Dentro de las comunidades de inmi-grantes circula información acerca de lasinstituciones y médicos más “amigables”,que no condicionan la atención a la pre-sentación del documento nacional, de ma-nera tal que los potenciales usuarios sabenen qué sitios tienen mayor probabilidad deser aceptados y en cuáles no. Asimismo,en el caso de las personas que vienen des-de países vecinos en búsqueda de atenciónmédica, por lo general existe un familiar ocompatriota conocido que los guía hacia elhospital indicado o que obtiene un turnocon anticipación a su llegada. Los nexos oredes de parentesco y/o sociales en la ex-periencia migratoria resultan fundamenta-les para ganar acceso y transitar satisfacto-riamente por el sistema de salud. Granparte del éxito de un tratamiento o de laresolución de los problemas de salud de-pende directamente de la posibilidad deque el migrante se encuentre entramadoen alguna de estas redes que “abren” elcampo a los recién llegados.

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Para los migrantes es difícil la situaciónacá, hay mucha discriminación, a menosque tengas alguien que te ayude, y así y to-do es difícil. Por decirte un ejemplo, mimujer le saca los turnos a mi suegra, o a lastías que viven en Bolivia y cuando ellasvienen a atenderse acá, que paran en casay todo, si no fuera porque a través mío mimujer sabe bien cómo manejarse y cuálesson sus derechos, no las atienden. Si pue-den no atenderlas no las atienden, y esoque van con gente conocida mía (Lorenzo,médico de origen boliviano que trabaja enun consultorio comunitario privado en elbarrio de Pompeya, Ciudad de BuenosAires).

Por otra parte, es importante destacarel rol de algunos profesionales de la saludque funcionan como intermediarios entrelos pacientes y las instituciones, facilitandoa los pacientes inmigrantes el acceso y eltránsito por los hospitales. Por ejemplo, ala hora de derivar un paciente inmigrantea un servicio hospitalario, algunos médicosque trabajan en centros de atención prima-ria dan las referencias de profesionales aquienes conocen, y acompañan el resumende historia clínica con una nota personalsolicitando al colega tenga a bien atenderal paciente derivado.

Cuando tenemos casos complicados deri-vamos al [Hospital] Penna, pero dependede los servicios. Yo sé que si tengo un pro-blema de traumatología o de neumología,llamo al servicio y les digo, mirá te mandoa tal que va mañana y que tiene este cua-dro. Y no hay ningún problema, sé que lova a atender bien, lo mismo con pediatría.Pero con cardiología está todo mal, enton-ces buscamos por otro lado, aunque la gen-te por ahí tenga que viajar un poco más.Pero tratamos de manejarnos así, por con-tactos. Porque si vos sabés que los van a ha-cer ir doscientas veces o que no los van aatender rápido, o que por ahí van a tenerque bancarse algún maltrato, no los man-dás. Porque es verdad que la gente no sequeja, el boliviano no se queja, pero no va

más, no vuelve y no termina el tratamien-to. Y como no termina el tratamiento, tam-poco vuelve a acá, y cuando aparece devuelta ya está reventado, entonces real-mente es peor el remedio que la enferme-dad (Ana, 40 años; médica del Centro de Salud del Barrio de Charrúa, Ciudad deBuenos Aires).

Acá somos médicos de distintas especiali-dades y todos pasamos o estamos todavíaen el sistema de salud pública. Entoncescuando tenemos que hacer derivaciones,las hacemos hacia los equipos que conoce-mos, según la especialidad, y le manda-mos una carta, además de la historia clíni-ca. Entonces ya los tratan de otra manera,ya es otro el trato porque están exponién-dose frente al paciente, pero también fren-te al colega. Si no contamos con ningúnequipo de referencia en alguna especiali-dad, entonces tratamos de asesorar muybien al paciente, que sepa bien cuáles sonsus derechos, y que lo tienen que atender(Lorenzo).

En suma, hay distintas visiones de par-te del personal del sistema de salud acercade la legitimidad de la demanda de servi-cios médicos por parte de la población mi-grante. En verdad, gran parte de las orien-taciones se basan en distinciones querealizan los profesionales acerca de los ti-pos de pacientes inmigrantes. Por un lado,hay un gran número de personas extranje-ras que residen en el país (en algunos ca-sos desde hace décadas y/o que han teni-do hijos nacidos en la Argentina) que nohan completado el trámite de radicaciónpermanente. Si bien en el discurso de losmédicos estas personas tendrían los mis-mos derechos que cualquier ciudadano ar-gentino, a la hora de requerir serviciosmédicos más allá de una consulta o la re-solución de una urgencia, estas personasencuentran innumerables trabas –simila-res a las que enfrentan quienes llegaron alpaís más recientemente o con el objetivopuntual de recibir atención médica– por

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no contar con su documento nacional deidentidad.6

Por otro lado, están aquellos para quie-nes la búsqueda de atención de la salud esel motivo principal de la migración, ya seatemporaria o permanente, como conse-cuencia de la falta de acceso y los altos cos-tos de la medicina en algunos países veci-nos, principalmente Paraguay y Bolivia.En este contexto, el sistema de salud ar-gentino representa para muchas personasla única posibilidad de curarse. Este temaresulta sumamente conflictivo a nivel insti-tucional, político, económico y tambiéndesde la óptica de los derechos humanos.Sin duda, la nueva ley de política migrato-ria constituye un avance en el abordaje deesta problemática, pero resulta indispensa-ble abrir el debate acerca de las posiblessoluciones en el plano de las relaciones in-ternacionales y los acuerdos de coopera-ción.

Desde la perspectiva de lo/as médi-co/as, para algunos la nacionalidad o la si-tuación legal de sus pacientes es irrelevan-te. Otros médicos, en cambio, tienencompletamente naturalizada la nacionali-dad como una cuestión central de sus prác-ticas y de su sentido. Para ellos no es lomismo colocarle un marcapasos a un ar-gentino que a un extranjero. En casos co-mo este y en muchos más, puede haber vi-siones excluyentes y restrictivas. Auncuando las visiones sean más inclusivas,sin embargo, la situación de escasez de re-cursos “politiza” la práctica médica y com-

pele a los médicos a tener que posicionar-se frente al tema de cómo debería ser ladistribución de los recursos disponibles.Algunos intentan hacer lo posible con lopoco que tienen, sin cuestionar su actualdistribución o sin proponer modificar loscriterios legales de distribución, de claratendencia universalista. Otros se inclinanpor establecer prioridades y acceso dife-rencial pautando distinciones en base a lanacionalidad y la residencia. Estas distin-ciones, sin embargo, son bastante ambi-guas, ya que superponen extranjería conilegalidad, ilegalidad con indocumenta-ción, y extranjería con no residencia. Vea-mos:

● hay bolivianos, paraguayos y peruanosque residen legalmente en el país;

● hay extranjeros que residen hace añosen el país aunque no han podido lega-lizar su situación por motivos diversos;

● hay hijos de los inmigrantes y tambiénmigrantes internos que muchas vecesson considerados bolivianos o perua-nos (o en el sur del país, chilenos) enfunción de ciertas características feno-típicas;

● hay paraguayos o bolivianos que resi-den en su país y viajan específicamen-te para atender problemas de salud.

En general, los médicos tienden a nodistinguir entre estas categorías y en susdiscursos muchas veces los extranjeros sonidentificados como no residentes que via-jan a atenderse. Así, tienden a ver entre suspacientes una mayor cantidad de extranje-ros, de indocumentados y de no residentesque la que realmente hay. Se da una ciertasobre-representación de migrantes limítro-fes en los pacientes que se atienden en ser-vicios públicos de salud (cerca del 20%, se-gún el tipo de servicio y el sexo). Pero estascifras están lejos de las expresiones de losmédicos que hablan de “70% de peruanasy bolivianas” o de la proporción de marca-pasos que se colocaron a pacientes “golon-

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6. Esta problemática ha sido denunciada frente a organis-mos internacionales, haciendo referencia a las barrerasburocráticas y los altos costos que implica el trámite deradicación, que obligan a muchas personas extranjeras apermanecer en condición ilegal a pesar de cumplir conlos criterios legales necesarios para solicitar la radi-cación. “Situación de los inmigrantes y refugiados”,capítulo de la Presentación ante el Comité para la Elimi-nación de la Discriminación Racial, elaborado conjunta-mente por el Centro de Estudios Legales y Sociales(CELS) y el Comité de Acción Jurídica (CAJ) en febrero de2001.

drina”. En ese sentido, los médicos y otrosinvolucrados en el sistema de salud operande manera análoga a una buena parte de lasociedad argentina, ya que en los últimosaños hubo una tendencia a darle una visi-bilidad social a la inmigración que no secorrespondía con su peso demográfico.

Ciertamente, nuestro estudio no buscórealizar un análisis del discurso médico.No puede dejarse de mencionar, sin em-bargo, que es necesario desarrollar unanálisis específico en el futuro. Los médi-cos dicen “lo que nos llega de Paraguay esinsuficiencia renal, SIDA, tuberculosis”; di-cen “el micro traía de todo: cáncer, tumo-res neurológicos, infecciones”. Así, lo quellega, lo que el ómnibus trae, no son per-sonas sino enfermedades. Dicen que reci-

bir un domingo por la tarde a estos pa-cientes “te da odio, indignación”. Y pare-ce claro que una buena parte de ese odiose dirige contra los extranjeros, contraquienes se presentan frente a ellos en elhospital, mucho más que contra los facto-res que llevan a esa persona (legal o ilegal,residente o no) a estar frente a ellos. Ade-más, aunque no tenemos datos cuantitati-vos precisos, podemos afirmar sin temor aequivocarnos que la gran mayoría de losextranjeros que se atienden todos los díasen los hospitales son residentes, es decir,han migrado por otras razones (general-mente en busca de empleo) y recurren pa-ra atenderse al hospital público como lamayoría de los argentinos de su mismacondición social. ■

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L os médicos realizan distinciones entrelos pacientes en función de la nacio-nalidad. Esto es especialmente claro

en relación a las mujeres –sea como pa-cientes en servicios de ginecología o comomadres de niños en servicios de pediatría–.La diferenciación más significativa dentrode la población de migrantes que deman-dan atención es entre las peruanas y para-guayas por un lado, y las bolivianas por elotro. El personal de salud opina que las pa-cientes peruanas –que son las que tienen unnivel educativo más alto– y las paraguayasconforman un grupo que se adapta singrandes problemas a la cultura local y al ti-po de medicina que aquí se ofrece. Las di-ferencias culturales aparecen más marca-das y visibles en relación con las pacientesbolivianas, que tendrían menor nivel edu-cativo y presentan mayor dificultad en lacomunicación con los profesionales, así co-mo en la interpretación y seguimiento delas indicaciones médicas. Asimismo, los en-trevistados mencionan que las mujeres pe-ruanas y paraguayas tienen mayor concien-cia de sus derechos y son más demandantesa la hora de reclamar cuando no están con-formes, o de exigir lo que creen que les co-rresponde. Por el contrario, las bolivianasson caracterizadas como sumisas y sufridas.Existe también la creencia de que tienenmayor resistencia al dolor. En todos los ca-sos, cada nacionalidad es percibida comoun grupo homogéneo:

Las paraguayas tienen más picardía, sonmás pícaras. Lo mismo que las peruanas.

En realidad la situación más crítica para míson las bolivianas. Son muy sometidas. Lasperuanas son peleadoras, las peruanas sondemandantes y demandadoras. Las boli-vianas son otra situación (Elena, 35; obsté-trica de un hospital de la Ciudad de Bue-nos Aires).

Esta gente tiene un nivel de tolerancia dife-rente, tiene una cultura diferente y aguan-tan cualquier cosa. Aguantan maltrato, esgente muy sumisa. El paraguayo no, en-frenta mucho más, al boliviano le podés za-patear en la cabeza y no dice nada (Lucía,33 años; médica de un hospital provinciallocalizado en el Gran Buenos Aires).

Ciertamente, estos estereotipos, comocualquier prejuicio, tienen consecuenciassobre la práctica médica. Más que conside-rarlos descripciones de grupos o personas,es necesario considerarlos como indicado-res del vínculo que se establece entre esaspersonas y los médicos.

La comunicación y la confianza

Los profesionales entrevistados hacen refe-rencia constantemente a las dificultadesque encuentran en la comunicación conlas pacientes bolivianas, destacando las di-ficultades tanto en el lenguaje como en suforma de expresarse y su capacidad de in-terpretar consignas. Hay pacientes que di-rectamente no hablan castellano (pocas);mayormente, el problema parece residiren que utilizan términos desconocidos pa-

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Los pacientes extranjerosen la mira

Elizabeth JelinAlejandro Grimson

Nina Zamberlin

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ra los médicos. Es frecuente que estas pa-cientes acompañen el momento de la re-cepción de la prescripción médica con unaexpresión facial neutra que desconcierta alos profesionales, que sienten que no tie-nen feedback y no saben si lo que están di-ciendo es comprendido o no.

Me impresiona también que esto es un blo-queo en la comunicación, porque muchasveces uno busca en el rostro del interlocu-tor alguna expresión, y no la encontrás. Yodigo que si fuera psicoanalista, Freud esta-ría contentísimo, porque no expresan nialegría, ni tristeza, ni dolor, ni nada. Carade poker. Nunca sabés cuándo están con-tentas o tristes (Adriana, 45 años; médicade un hospital de la Ciudad de BuenosAires).

En este contexto, el interrogatorio du-rante la consulta y la posibilidad de llegara un diagnóstico requiere un mayor esfuer-zo por parte de los médicos, esfuerzo quea veces les resulta agotador, molesto y frus-trante, pero también deshumanizante:

No te entienden, no nos entendemos. Mu-chas cosas no nos entendemos. Tenés quedescifrarlos. Y uno casi te diría que hace unamedicina veterinaria. No te hablan, no te ma-nejás con el diálogo abierto. Entonces bus-cás y te encontrás con cosas muy importan-tes y otras te las comés (Dr. B., 60 años;médico de un hospital de la Ciudad deBuenos Aires).

Antes vimos que, según algunos médi-cos, “de Paraguay llegan enfermedades”,no personas. Ahora, esas personas, espe-cialmente las bolivianas, son animalizadasa través de un mecanismo muy antiguo.Colón consideraba que los habitantes delas nuevas tierras eran animales, ya que no

sabían hablar las lenguas que él conocía.Cuando los médicos no logran compren-der a estos pacientes, les adjudican una in-capacidad de comunicar análoga a los pa-cientes de los veterinarios. Se disparanentonces procesos de inferiorización delotro y la otra, y apreciaciones claramenteracistas:

Hay limitaciones en cuanto a la interpreta-ción. No entienden. A veces les hablás, lesexplicás. Por ejemplo en cuanto a solicitudde estudios de laboratorio o ecografías, yno te entienden. Te tomás el trabajo de ex-plicarles todo: el caminito, cómo hacer…pero muchas no entienden. Muchas vecesnos planteamos si es porque tienen un coe-ficiente intelectual menor, por ignorancia,por cómo viven allá. Por ejemplo hoy ha-bía una paciente que la obstétrica le estabadando anticonceptivos orales y le explica-ba cómo tomarlos, y la mujer le dice: “¿pe-ro se los tengo que dar al bebé?”. Nosotrosestábamos ahí escuchando, y no lo podía-mos creer (Nélida, 60 años; obstétrica deun hospital de la Ciudad de Buenos Aires).

Las bolivianas son una especie de castigo.No es agradable atenderlas. Para mí, la pa-ciente boliviana, es un punto en contra. Notienen educación, no tienen guita –que conla educación van de la mano–. No entien-den la mayoría de las cosas que uno les di-ce; cuando entienden, no lo hacen. Sucias,y por ende malolientes. Esa población, y lapoblación de los gitanos, son un tema difí-cil de manejar por lo mismo: por más queles digas, por más que hagas, no te entien-den, no hay una comunicación entre médi-co y paciente. No la hay. Hay muchísimasque hablan quechua y no entienden caste-llano… Vienen con el marido que apren-dió a decir ladrillo, pala y balde y que tam-poco entiende nada… Parece mentira queValeria Mazza1 comparada con la peor delas bolivianas, la peor, sea de la misma es-pecie. Parece mentira. Es como el GranDanés y el Pequinés, ¿cómo puede ser quedos cosas tan diferentes sean, sin embargo,perros? Y a mí me tocó atender un pequi-

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1. Valeria Mazza es una conocida modelo argentina de ca-bello rubio y ojos azules.

nés. Y a mí no me gusta. El marido del pe-quinés tampoco me gusta: no entiende na-da (Ramiro, 45 años, médico de un hospi-tal de la Ciudad de Buenos Aires).

No todos los médicos se ubican en es-te extremo de descalificación de sus pa-cientes. Hay médicos que no tienden a je-rarquizar sino a frustrarse y angustiarsepor no saber cómo intervenir de maneraeficaz. En esa preocupación se encuentranpresentes los gérmenes de la posibilidadde construir alternativas de comprensiónintercultural.

Realmente sentimos que es de mucha frus-tración no poder comunicarse, pedirle unanálisis a una de estas pacientes y que ven-ga consulta tras consulta con el papel sin ha-ber logrado entender qué es lo que tieneque hacer con ese papel. Todo el tiempo te-nemos este problema, porque a veces unopiensa que es uno, que tiene alguna resisten-cia, entonces se la pasamos a otra de noso-tras y le pedís “a ver si vos podés explicarle,a ver si vos lográs que te entienda” […] y esangustiante (Adriana).

Tropezamos a veces con la dificultad deque el interrogatorio, cuando es una perso-na que recién llega, es casi nulo en cuantoal significado, y a pesar de que hacemos elintento no lo logramos, entonces es angus-tiante para el médico, porque se tienen quemanejar solamente con lo físico, y no siem-pre lo físico es lo determinante… El médi-co es allí donde pierde un elemento muyvalioso que es el interrogatorio. En el exa-men médico muchas veces el interrogato-rio vale mucho más que cualquier otro re-curso técnico (Antonio, 64 años; médicode un centro de salud de la Provincia deBuenos Aires).

O sea, la dificultad de comunicaciónpuede ser percibida e interpretada en otraclave, como diferencia cultural no descali-ficante. Entonces, es posible intentar otrasmaneras de actuar y resolverlas.

En general tenemos dificultades en la com-prensión, el idioma es diferente. El valor dela palabra, ¿no? Manejamos diferentes tér-minos. Vienen a la guardia y te dicen “meduelen los estómagos” y le tenés que decirmostrame dónde te duele porque es otrolugar (Adriana).

No se afirma que “ellos no saben”, sinoque ambos “manejamos diferentes térmi-nos”. O sea, la diferencia es relativizada.Por ello, aparece un aprendizaje y una ca-pacidad de intervenir de otro modo: “le te-nés que decir mostráme dónde te duele”.En síntesis, el profesional aprende a nopermanecer en la incomprensión y a bus-car otro camino, por cierto muy sencillo.

Más allá de las dificultades en el len-guaje, otra barrera comunicacional identi-ficada por los entrevistados se relacionacon que los pacientes bolivianos hablanpoco y la explicación del motivo de con-sulta y la descripción de los síntomas sueleser limitada y fragmentada:

Un problema que suelen tener ellos, que alos médicos nos vuelve locos, nos saca dequicio, es que nosotros tenemos una con-cepción que tiene que ver con el interroga-torio general, los antecedentes del pacien-te, en general siempre cuesta porque elpaciente tiene la urgencia de decir lo que lepasa en el momento, ahora. Pero digamosque en general uno logra que el paciente lediga todo lo que le pasa en ese momento,entonces uno después hace una evaluacióndiagnóstica, una estrategia terapéutica yuna resolución. Ahora, lo que es muy co-mún en la comunidad boliviana, que esuna cosa que te lo dicen todos los médicosque los han atendido alguna vez, es que tevan diciendo las cosas de a poco. Entoncesvos terminaste de cerrar el cuadro, conmucha dificultad, y cuando ya pensás queel paciente se va a ir y estás llamando alotro y ahí cuando ya está en la puerta te di-ce “¿Qué puede ser que me duelen las pier-nas tanto?”, “¿Qué puede ser que tal cosa?”o “Sangra mucho mi nariz, ¿qué puede

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ser?”. “Bueno, acuéstese y empezamos denuevo. Dígame todo lo que le pasa y no seolvide nada” (Mario, 45 años; médico deun centro de salud de la Provincia de Bue-nos Aires).

Generalmente, los profesionales de loscentros de atención primaria muestran unamejor predisposición para buscar formasde superar las dificultades en la comunica-ción que los médicos de los hospitales. Porsu formación en salud comunitaria, partende una concepción de la salud con un fuer-te contenido social e integrador, con espe-cial énfasis en la prevención. El hecho detener inserción en la comunidad, conocerel contexto y tener acceso a los líderes lesayuda a entender mejor a sus pacientes,particularmente si existe voluntad para hacer-lo. Por ejemplo, los profesionales de unode los centros de atención primaria estu-diados desarrollaron un diccionario de tér-minos que surgen habitualmente en la con-sulta con la población boliviana.

Nosotros hemos tenido intentos de volcaren un papel el diccionario quechua con laspalabras más representativas, por ejemplo:calentura por fiebre, inchalera por diarrea,ancai por parásito, 2 ó 3 palabras con lasque dicen “qué hermosa bebé”, como paralograr una mejor comunicación (Antonio).

Esto muestra que aun con todas las di-ficultades que efectivamente existen, tantode recursos como de diferencias culturales,puede haber iniciativas que apunten a me-jorar la comprensión y a capitalizar la ex-periencia. Por su inserción comunitaria,los centros de atención primaria tambiénpueden contar con la colaboración de al-gunas personas de la comunidad que re-presentan recursos fundamentales como“traductoras” y también como nexo entrelas unidades sanitarias y la comunidad.

Una vez yo estaba atendiendo un niño quela mamá lo trajo porque estaba con dia-rrea, ellos lo dicen en forma de verbo “estádiarreando o me anda diarreando”, enton-ces yo empecé a indagar acerca de los ali-mentos que había recibido y la madre medice que le había dado “té de talabe” y melo repetía y yo pensé que era alguna infu-sión o remedio casero y escribí en la histo-ria clínica: ‘posible suministro de infusio-nes de medicina tradicional’ y justo llegaMaría Luisa (la estudiante de enfermeríade la comunidad) y entonces ella le pre-gunta en su idioma qué era el té de talabey resulta que era té taragüí2 (Mario).

El marido decide todo. Si los lleva o no alos chicos [al médico]. Hace poco vinieronunos nuevos, recién llegados de Bolivia, yel nene estaba con una bronquiolitis, y nolo querían traer. Entonces lo trajo esta chi-ca María Luisa, la estudiante de enfermeríaque vive acá y nos ayuda. Me dijo mirá,tengo un paciente así y así; que suba y sebaje rápido. La atendimos rápido, porquese había escapado sin que el marido supie-ra para traer al nene. El marido no la deja-ba. Le explicamos todo lo que tenía quehacerle al bebé. Después iba a ir MaríaLuisa a controlarla porque no nos entendíabien. Por qué no vas, le decía yo, a ver có-mo le da los remedios. Por suerte fue por-que la señora se gastó el aerosol en un solodía. Se lo debe haber dado mil veces todoel día todo el tiempo. No se cómo hizo pa-ra usarlo pero lo gastó todo en un día (Mer-cedes, 32 años; enfermera de un móvil sa-nitario de la Provincia de Buenos Aires).

La confianza, al igual que la comunica-ción, constituye un elemento fundamentalen la relación médico-paciente. En el casode la atención de migrantes limítrofes, laconfianza tanto del paciente en el profesio-nal como viceversa aparece resentida ocompletamente ausente. Los migrantesdesconfían de un sistema de salud que lesresulta foráneo, de estructura vertical y au-toritaria, que a menudo condiciona su in-greso y hasta podría convertirse en un po-2. Taragüí es una marca comercial de té.

tencial denunciante para aquellos que seencuentran en situación ilegal. Un ejemplode esa desconfianza es el caso de Elsa, unamujer boliviana de 32 años que hace ochoaños que vive en la Argentina. Tiene cincohijos, dos nacidos en Bolivia y tres en laArgentina. Todos los partos excepto el últi-mo fueron domiciliarios, atendidos por sumadre o su marido, porque “esa es la cos-tumbre en Bolivia”. Durante el embarazode los dos hijos nacidos en la Argentina,que también fueron partos domiciliarios,Elsa realizó las consultas de control prena-tal y los estudios complementarios (ecogra-fías y análisis) en el centro de salud, peroprefirió no ir al hospital a parir por temora que le robaran o cambiaran a su hijo ypor temor a los procedimientos médicosque se practican habitualmente en el hos-pital.

La desconfianza hacia los profesiona-les y el temor a que las “reten” por nocumplir las indicaciones o por realizarprácticas que no se condicen con el mode-lo médico hegemónico, hacen que la co-municación verbal en la consulta sea limi-tada. A su vez, los profesionales percibenque las pacientes no les dicen “la verdad”,y pueden llegar a comprenderlo por el te-mor y la desconfianza que se produce enun interrogatorio que puede ser vivido co-mo “policíaco”:

Es una relación inclusive de desconfianzamutua. Vos sentís que ellos no te dicen to-da la verdad, y ellos se sienten como quevos los sometés a un interrogatorio policialy cuanto menos digan mejor. Entonces ahíse nos arman una galletas tremendas, por-que imagináte que no es lo mismo encon-trarse con una bolsa rota de hace un día ode hace 10 días. Por ahí sienten que el inte-rrogatorio médico es medio policíaco(Adriana).

Diferencias culturales que afectan la atención médica

Los profesionales entrevistados identificanciertas prácticas características de la comu-nidad boliviana como riesgosas o pocoseguras desde su concepción de la salud.Otras conductas no implican necesaria-mente un riesgo en términos de salud perono son bien vistas desde el modelo médicotradicional y descolocan o incomodan alos profesionales que están acostumbradosa trabajar de una determinada forma. He-mos indagado estos temas en un campodonde los sistemas de creencias y las prác-ticas culturales tienen un peso muy fuerte:los embarazos y partos, especialmente demujeres bolivianas.

En líneas generales, frente a estas si-tuaciones los médicos tratan de adaptar alas pacientes migrantes a su propio mode-lo. Algunos profesionales, particularmentelos que trabajan en atención primaria, semuestran más respetuosos de las diferen-cias culturales, rescatan el conocimiento yla percepción de la población migrante encuestiones de salud y tienen una visión delos determinantes de los problemas de sa-lud menos centrada en los comportamien-tos individuales, reconociendo patronesculturales.

Vale la pena señalar sucintamentealgunas de las diferencias culturales rela-cionadas con prácticas y conductas que in-ciden sobre la atención médica que surgie-ron en el trabajo de campo:

● Posición para el parto: las mujeres bo-livianas prefieren parir de cuclillas ypueden llegar a resistirse a entrar a lasala de partos.

Las bolivianas, tienen una cosa de darlemás bola a lo que el cuerpo quiere: en elmomento del parto se ponen de cuclillas.Yo he visto hasta pegarles a algunas paraque se acuesten. En general tratan de no lle-gar hasta la sala de partos. Muchas han pa-

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rido en el pasillo por no llegar a la sala departos. Los médicos y las parteras tratan deadaptar a la gente a lo que ellos consideranque está bien. Raramente ves personas quetengan una mentalidad respetuosa con lasdiferentes culturas. Había una guardia don-de sí se respetaba las preferencias de los pa-cientes. Pero era una sola guardia y era muycriticada además. Lo que pasa es que en elhospital, cuando vos no hacés lo hegemóni-co empiezan a surgir cosas… Porque tam-bién está el neonatólogo, que si veía que sehacía un parto en la cama dejaba al bebé in-ternado una semana con antibiótico endo-venoso en neonatología, aunque estuvierarecontra sano. Entonces el jefe de piso de-cía “déjense de joder con los partos en lacama porque tenemos a todas las mujeresocupando camas” (por la internación con-junta madre-hijo) (Griselda, 31 años; médi-ca de un hospital de la Ciudad de BuenosAires).

● Lactancia: para las mujeres bolivianasno necesariamente es la madre la quedebe amamantar al bebé.

Lo que yo veo por ejemplo de la lactancia,es que ellos tienen una cultura donde la tie-nen mucho más incorporada. Ha pasadoque venían con la idea de que la compañe-ra podía darle de mamar, o que han dadode mamar a otro bebé. Esas cosas son lasque más nos llaman la atención, y a lo quetratamos de apuntar para prevenir el con-tagio de cualquier enfermedad por los ries-gos que tienen (Nélida).

● Machismo: el sometimiento de la mu-jer boliviana frente a su marido apare-ce repetidas veces en los testimoniosde los profesionales. Es común que,luego del parto cuando se completanlos datos del recién nacido, las mujeresno sepan qué nombre se le dará a suhijo y piden a las enfermeras o a lasobstétricas que “vayan a preguntarle asu marido”. Los relatos también dancuenta de maridos que cuestionan laduración de la internación y reclaman

el alta inmediata de la mujer para quevuelva a trabajar cuanto antes, o queprohíben o autorizan determinadasprácticas médicas sobre sus mujeres.Esto último, como veremos en el casode la cesárea, puede representar unobstáculo para la realización de proce-dimientos médicos que no pueden lle-varse a cabo cuando la paciente nopresta su consentimiento.

● Rechazo a la cesárea: los profesionalesseñalan que las mujeres bolivianas mu-chas veces se resisten a que se les prac-tique una cesárea, aún cuando no ha-cerlo signifique un riesgo para la vidade la madre y el feto.

También las creencias de ellas te limitan avos. Muchas veces tuvimos que ir a cesáreay les explicamos por qué, y ellas se niegana ir a cesárea. Y te ponen en una posiciónmuy difícil porque tenés que hacerlo perono podés tampoco llevarla sin su consenti-miento. Me ha pasado de una paciente queel marido entró al quirófano y sacó a la pa-ciente y dijo “no, no la operan”. Y se la lle-vó. Corrían riesgo tanto el bebé como lamadre. Eso fue un viernes, y fue a dosguardias más pero era un desprendimientode placenta y en ningún lado le iban a ha-cer un parto normal y se terminó operan-do. Pero a todo esto hubo que llamar a unjuez, pedir la intervención judicial porquela indicación médica era la cesárea y el ma-rido se negaba. Ellos tienen la creencia deque la mujer deja de ser mujer si tiene unacesárea. Tienen que tener parto normal, sino no sos más mujer. Eso por un lado; porel otro lado, la cesárea tiene un postopera-torio y las mujeres no pueden volver a tra-bajar a la semana, tienen más tiempo de re-poso. Son muy machistas. Ellas se niegan ala cesárea por el miedo al marido. Siempreque se niegan dicen ‘no, mi marido no va aquerer’, como que el marido tiene que to-mar la decisión (Adriana).

Yo he visto a maridos enojarse porque lamujer va a tener una a cesárea y no puede

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tener un parto normal, es como que comomujer ya perdió, y te dicen “¿pero cómo,no puede parir?”. Eso es terrible. Ahí mu-chas se ponen a llorar. Eso sí les duele.Cuando les decís que hay que hacer unacesárea te piden por favor… yo creo queson capaces de morirse antes de que leshagas una cesárea. Para ellos es muy im-portante el parto normal. Nosotros tuvi-mos una paciente boliviana que tenía elbebé de cola y tenía que hacerse cesárea.Era un viernes, y le dijimos que el lunes setenía que internar para hacer una cesáreaprogramada. Se puso a llorar mal, y pedíaque no, que por favor. Bueno, se fue a sucasa y el lunes vino para internarse y le hi-cimos una ecografía para ver cómo estabael bebé y estaba de cabeza. Y ella me con-tó que no me acuerdo qué mujer de la fa-milia la había fajado, con una faja en lapanza, y la habían mandado en un colecti-vo, a hacer todo el recorrido del colectivoen los asientos de atrás, saltando. Y lo quehicieron fue una especie de versión exter-na de una maniobra obstétrica pero peli-grosísima. Aparte hacerla sola, con un em-barazo a término. Pero, bueno, el bebéestaba dado vuelta y el parto fue normal.A partir de ahí hay residentes que cuandoviene una mujer con un bebé de cola,dicen hay que hacer el “boli-system” (Gri-selda).

Ante la llamativa frecuencia con que lacuestión del rechazo a la cesárea aparecióen el trabajo de campo con los profesiona-les de la salud, conversamos al respectocon Elsa, una mujer boliviana, con el fin deintentar dilucidar los motivos que subyacena dicho fenómeno. Según ella, muchas mu-jeres no quieren que les hagan cesárea por-que “les dan vuelta la matriz y después nopueden tener más hijos”. Esto se podría re-lacionar con la historia de esterilizacionesforzadas que existió en Bolivia como partede las políticas de población impuestas du-rante la década de 1960. La ecuación queequipara cesárea con esterilización en elcontexto de una cultura patriarcal donde el rol de la mujer se define a partir de la re-

producción, da lugar a diferentes estrate-gias para evadir esta práctica.

● Valor de la placenta: las mujeres boli-vianas quieren llevarse la placenta con-sigo después del parto.

Muchas veces las pacientes bolivianas pi-den que se les dé la placenta después delparto. Piden la placenta para enterrarlaporque para ellas es el hijo que no nació.Lo que hacemos es ponérselas en una bol-sita de plástico, entera o les cortamos unpedacito (Isabel, 26 años; médica concu-rrente de un hospital de la Ciudad de Bue-nos Aires).

En uno de los hospitales donde se rea-lizó el trabajo de campo funciona un pro-grama del INCUCAI de donación de placen-tas para uso en cirugías oculares. Comoparte de este programa, al término de cadaparto se solicita el consentimiento de la pa-ciente para donar su placenta. Los profe-sionales reportan que con frecuencia laspacientes bolivianas no dan su consenti-miento y piden que se les entregue la pla-centa en una bolsa para poder llevársela.Hubo un caso de una mujer que firmó elconsentimiento pero luego su marido noquiso realizar la donación y reclamó la en-trega de la placenta.

Este fenómeno, que para los médicosargentinos aparece como un hecho in-comprensible, es una práctica común enla cultura aymará donde, luego del alum-bramiento, la placenta recibe un trata-miento especial, y es lavada y observadaen detalle ya que se cree que allí se en-cuentran signos sobre el futuro del reciénnacido/a. Suele ser adornada con flores ehierbas y enterrada cerca del hogar de lafamilia.

● Rechazo a las extracciones de sangre.

Si uno les pide muchos análisis, sienten co-mo que les van a sacar mucha sangre. Hay

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todo un tema con la sangre, no quieren queles saquen sangre nunca. Nosotros no pedi-mos ningún bono ni nada, lo único que pe-dimos es que traigan los dadores de sangre.Y jamás lo hacen. Las bolivianas jamás hantraído un dador de sangre. De tal maneraque en una época se les había pedido a laspacientes a las que había que hacerles ladeterminación de grupo y factor que ven-gan acompañadas de un dador. Con lo cualnosotros nunca teníamos el grupo de san-gre y la mujer llegaba al parto sin el grupode sangre porque como tenían que venircon un dador para hacerse el grupo y fac-tor directamente no venían (Nélida).

● Vestimenta: cuando los profesionaleshacen referencia a la vestimenta de lasmujeres bolivianas, señalan que estashabitualmente suelen llevar varias ca-pas de ropa y estar “excesivamenteabrigadas” en relación al clima local oa la temperatura de las salas de interna-ción.

En verano vos las ves que están transpiran-do, que están muertas de calor, y vienencon toda ropa abrigada. Y vos les pregun-tás si no tienen calor, si no quieren queprenda el ventilador. “No, no quiero” te di-cen. “Quiero tener así a mi bebé”, están to-das transpirando y “así tiene que ser” te di-cen. Pero vos les decís que no tienen porqué sufrir el calor… “no, no, es así” te di-cen (Adriana).

Cabe destacar que, en la cultura andi-na, el momento del parto se asocia con la“apertura de la matriz” que puede “dejarentrar frío o hacer que se enfríe la sangre”,motivo por el cual las mujeres tienden aabrigarse y tomar bebidas calientes.

● Pudor para desvestirse y para que lasrevisen: comúnmente las mujeres boli-vianas prefieren no desvestirse durantela consulta médica.

Se ponen tanta ropa, tantas capas que no esfácil el examen físico… quieren que uno

les resuelva el problema sin tocar y sin mi-rar demasiado (Mario).

No les gusta desvestirse. Igual si es una mé-dica mujer, no quieren. Tuvimos una emba-razada que tenía impétigo, tenía un granoque se le había hecho muy profundo. Y nose dejaba ver con nadie. Entonces la técni-ca que usé fue queriéndole poner la vacunadoble, que en la embarazada a los 7 mesesse pone otra dosis más. Entonces yo le digoque le tengo que poner, que es para su be-bé, para que no le agarre tétano. Entoncesahí aproveché cuando ella estaba de espal-da y lo llamé al doctor para que vea… pe-ro si no era así no se dejaba (Mercedes).

● Hábitos de higiene: los profesionalesentrevistados con frecuencia hacen re-ferencia a la falta de higiene personalde las mujeres bolivianas y en algunoscasos se evidencia un profundo recha-zo al acercamiento físico.

Esa mujer tenía un hedor tan fuerte que nite podías acercar, entonces le dimos jabóny la mandamos a bañarse. Como tardabafuimos a ver si no había parido en la duchay estaba toda acurrucada a un costado mi-rando el chorro de agua como algo quenunca antes había visto (Adriana).

¿Vos le darías la mano a alguien que se aca-ba de limpiar los mocos con la mano? (Ra-miro).

¿Cómo encarar y resolver estas dife-rencias culturales? ¿Cuáles son las estrate-gias que pacientes, comunidades y algu-nos agentes del sistema de salud elaboranpara hacerles frente? A lo largo de este in-forme, hemos cubierto las prácticas médi-cas en instituciones públicas que no tienenpolíticas explícitas para encarar el tema.Más bien, parecería que esto queda libra-do a la orientación y actitud de las autori-dades de las instituciones (en cuanto a po-líticas de apertura o restricción del ingresoa través del requisito del documento de

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identidad o el DNI), a los propios médicosy personal de salud –cuyas orientaciones yactitudes varían desde posiciones clara-mente deshumanizante y racistas a visio-nes donde el reconocimiento de la diversi-dad cultural lleva a elaborar estrategias de

diálogo y superación de la distancia cultu-ral–. Existen también algunas iniciativasque buscan encarar el tema de maneramás institucional o estable, para superarasí la dependencia en la “bondad” de unmédico o enfermero. ■

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Contexto general

Breve caracterización de la poblaciónmigrante y del contexto de recepción

La provincia de Jujuy se encuentra al nor-te de la República Argentina y limita conlos departamentos de Potosí y Tarija, en elsur de Bolivia. A un lado y otro de estafrontera argentino-boliviana se trata de te-rritorios alejados de las respectivas capita-les nacionales. La provincia está divididaen cuatro regiones político-administrati-vas, que son también regiones geográficasy ecológicas diversas, y que se dividen a suvez en departamentos: la Puna (Cochino-ca, Rinconada, Santa Catalina, Susques,Yavi), la Quebrada (Humahuaca, Tilcara,Tumbaya), los Valles (El Carmen, Dr. Ma-nuel Belgrano –donde se encuentra la ciu-dad capital–, Palpalá, San Antonio) y elRamal (Ledesma, San Pedro, Santa Bárba-ra, Valle Grande). De acuerdo con el cen-so de 2001 estas regiones reúnen respecti-vamente el 6,5, el 5,2, el 61,5 y el 27,3% dela población. Nuestro estudio se concentróprincipalmente en San Salvador de Jujuy,ciudad cabecera del departamento Dr. Ma-nuel Belgrano y capital de la provincia.1

En cuanto al desarrollo y la actividadeconómica, Jujuy es una de las provinciasmás relegadas de la Argentina desde la se-gunda mitad del siglo XIX, en que dichodesarrollo se orientó decididamente haciael puerto de Buenos Aires, y en torno de laactividad agroganadera. El reciente quie-bre de las economías regionales (durante

los últimos treinta años, agudizándose en los últimos quince) no ha hecho sinoahondar estas desigualdades históricas.

La composición étnica presenta por suparte un carácter singular en Jujuy (“singu-lar” en relación con la singularidad de lacomposición étnica de la población de la región central del país). Hay que desta-car la importante presencia de indígenas,muchos de los cuales se organizan en co-munidades que se extienden principal-mente a lo largo de la Quebrada y de laPuna. Por otra parte, al momento de la conquista española el Noroeste y el Ríode la Plata constituían respectivamente lasregiones más y menos pobladas del territo-rio que sería argentino. Esto está en rela-ción con el hecho de que ambas regionescuentan con historias migratorias diferen-tes. En términos cuantitativos, el impactode la inmigración “europea” en el Río dela Plata a principios del siglo XX es muchomayor que en San Salvador. En cambio losdesplazamientos y contactos poblacionalesentre el norte argentino y el sur occidentalde Bolivia tienen una historia muy larga. Sinos ceñimos a la historia de las migracio-nes internacionales, la presencia boliviana

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Enfermedades de estado(s)

Los inmigrantes y el acceso a la salud en una provincia de frontera

Lidia AbelSergio Caggiano

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1. También realizamos trabajo de campo en otras ciudadesde la provincia que, como veremos, por distintas razonesrevestían interés para nuestro problema. Más precisa-mente, las zonas rurales de Perico y San Pedro, por un la-do, y la ciudad de La Quiaca, en la frontera con Villazón,en el sur boliviano, por otro. En cada caso nos guiaronproblemáticas e indicaciones específicas surgidas en eldesarrollo del trabajo.

en Jujuy se verifica desde el primer censonacional de población, realizado en 1869.Pero si nos remontamos más allá de la di-visión política moderna en estados nacio-nales, dichos desplazamientos y contactosson mucho más antiguos. El occidente bo-liviano y el noroeste argentino pertenecie-ron ambos al Tawantinsuyu,2 y presentabanentonces una importante integración eco-nómica y social. En pocas palabras, “la di-námica migratoria de Jujuy se vinculó […]a la migración limítrofe, siendo muchomenor la magnitud de las corrientes migra-torias de países no limítrofes” (Sala, 2000:338).

En consecuencia, entre los inmigrantesprovenientes de otros países de AméricaLatina, en Jujuy se encuentran bolivianosde manera principal, o casi exclusiva, sibien es cierto que se cuentan algunos tra-bajadores estacionales chilenos, y algunosinmigrantes peruanos, generalmente depaso hacia las ciudades del centro y del surdel país.

Podría decirse que la inmigración boli-viana en Jujuy constituye una historia dearribos constantes en la cual es posible dis-tinguir, a grandes trazos, cuatro etapas (Sa-la, 2000). Una primera, entre 1869 y 1914,en la cual se da un importante aumento enla presencia de bolivianos en el Ramal yValle jujeños, producto de la creciente de-manda de mano de obra generada por lacosecha de caña (en Ledesma) y el dina-mismo agrícola (en El Carmen). La segun-da etapa llega hasta mediados de 1940 y se

caracteriza por desplazamientos estaciona-les a la zafra en los ingenios tanto de Jujuycomo de la vecina provincia de Salta. Du-rante la tercera etapa, que cubre aproxi-madamente la década de 1950, se da un in-cremento cuantitativo de dimensionesnotables. Si bien continúa una migraciónpendular entre Bolivia y la Argentina, laresidencia en la Argentina se prolongaprogresivamente en este período. Esto sevincula al crecimiento y atractivo del tra-bajo agrícola (por la actividad tabacalera yfrutihortícola) y a las mejoras en los sala-rios y las condiciones laborales. La cuartay última etapa, desde 1960, se caracterizapor la caída de la demanda de mano deobra en la región, como resultado de la cri-sis de las economías regionales y la tecnifi-cación de las explotaciones agrícolas.Comienzan a darse flujos migratorios inte-rurbanos, y la inmigración presenta unatendencia a redireccionarse hacia la zonade Buenos Aires; ello hará que en estas dé-cadas decrezca y se estabilice la presenciaen Jujuy de personas nacidas en Bolivia.3

No obstante, sigue siendo importante lacantidad de zafreros en los ingenios de ElRamal. Asimismo, según Karasik y Benen-cia (1998-1999), por esta época se recono-ce en los bolivianos una mayor capacidadque en los pobladores locales para ajustar-se a un proceso de desplazamiento generaldesde El Ramal hacia los Valles.

En términos porcentuales, y si bien nocontamos con datos actualizados,4 puededecirse que en Jujuy hay un porcentajemayor de inmigrantes limítrofes que en elconjunto del país (5,89%), y que este por-centaje se compone casi exclusivamentede inmigrantes de origen boliviano. Lascantidades relativas más importantes den-tro de la provincia corresponden a los de-partamentos de El Carmen, Yavi, SantaBárbara, Ledesma, Palpalá, San Pedro,Santa Catalina, y Dr. Manuel Belgrano. Deacuerdo con Karasik (1994), y Karasik yBenencia (1998-1999), hay dos aspectosprincipales a tener en cuenta del perfil so-

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2. “Tawantinsuyu”, en quichua, es el nombre del Estado in-ca que significa “Las cuatro partes del mundo”.

3. Hay que señalar, acaso como una división en el interiorde esta última etapa y un complemento de este redirec-cionamiento general hacia el centro del país, el aumen-to de inmigrantes registrado hacia 1980 en los departa-mentos donde se encuentran las capitales de Jujuy y deSalta, en detrimento de los departamentos en los cualeslos bolivianos participaban fundamentalmente de ta-reas rurales (Sassone, 1988).

4. Los datos con que cuenta la provincia tienen como fuen-te al INDEC, Censo Nacional de Población de 1991.

ciológico de los bolivianos llegados a Jujuyen los últimos quince años. Por una parte,se detecta una mayor presencia femenina(al menos entre quienes regularizaron susituación jurídico legal hacia mediados dela década de 1990). Por otra parte, entrelos bolivianos varones que se encuentranen San Salvador de Jujuy (o en todo el de-partamento Dr. Manuel Belgrano) se des-taca la ocupación en la construcción(30%), en changas (19%), en el comercio ylos servicios (14%), mientras que un 9% sededica a la agricultura (y otro tanto a ofi-cios manuales). En cambio, entre los queestán en el resto de la provincia la agricul-tura es casi siempre la rama de actividadprincipal.

El sistema de salud jujeño. Sectorese instituciones

Como en otras provincias argentinas, laprovisión de salud es cubierta en Jujuy portres subsectores: público, seguridad socialy privado. El Sistema Público de la provin-cia se organiza en una Secretaría de Esta-do, la Secretaría de Salud Pública, depen-diente del Ministerio de Bienestar Social.Forman parte de esta Secretaría, a su vez,tres organismos: Dirección de Sanidad, Di-rección de Salud Pública y Sunibrom. Estesistema ofrece su cobertura a través de 22Áreas Programáticas. En el marco de laRegionalización Sanitaria de la provincia,la Resolución Nº 1156 de 1999 (y una pos-terior modificación de 2002) define la RedProvincial de Salud y determina la organi-zación sanitaria en las mencionadas 22Áreas Programáticas, así como el territoriode responsabilidad de cada una de ellas ylos servicios de salud que la integran. Entotal, estas áreas cuentan aproximadamen-te con 26 hospitales, 184 puestos de saludy 56 centros de salud. En cuanto a la segu-ridad social, existen más de 60 Obras So-ciales Nacionales; la Obra Social Provin-cial (ISJ), algunas mutuales y el Instituto

Nacional de Servicios Sociales para Jubila-dos y Pensionados (PAMI). Por último,hay alrededor de 10 empresas de medicinaprepaga y seguros privados de salud.

A lo largo de su historia, el sistema ju-jeño de salud fue adoptando una confor-mación sumamente fragmentada, al puntoque, de acuerdo con el diagnóstico formu-lado por la Secretaría de Salud Pública dela provincia, “su falta de coordinación y ar-ticulación impide la conformación de un‘sistema’ de salud y atenta contra el uso efi-ciente de recursos y el logro de nivelesaceptables de equidad en su cobertura”.5

Por otra parte, las limitaciones económico-productivas de ciertas jurisdicciones y laausencia de políticas provinciales que en-frenten y limiten los efectos negativos de ladinámica económica general han confor-mado un mapa territorial caracterizadopor la falta de equidad, y por una enormebrecha entre las diferentes regiones. A es-tos problemas históricos se agregan losefectos negativos de la crisis de 2001 y delas medidas económico-financieras que seimplementaron como respuesta.

Siempre de acuerdo con la Secretaríade Salud provincial, con anterioridad a ladevaluación del peso argentino a comien-zos de 2002 el gasto por habitante presen-taba valores aceptables. El monto total dedicho gasto por habitante era entre losaños 2000 y 2001 de alrededor de 650 dó-lares anuales. No obstante, si se consideraque buena parte del gasto era y sigue sien-do privado directo y se orienta según laspreferencias y las posibilidades de cada in-dividuo, y que la porción privada del gas-to no se integra al financiamiento de losobjetivos de la política de salud, el gastopor habitante se reducía en realidad a 335dólares anuales. Adicionalmente, más dela mitad de ese monto quedaba en manos

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5. Plan Provincial de Salud, 2004-2007, Secretaría de SaludPública, Ministerio de Bienestar Social de la Provincia deJujuy, 26 de enero de 2004, p. 4.

de las obras sociales, guiadas por motiva-ciones propias y difícilmente reguladas, loque tenía por consecuencia que el gastopor persona en el sistema público de aten-ción de la salud (incluyendo todos los nive-les de gobierno), alcanzara apenas 150 dó-lares por año.

Luego de la crisis y de las modificacio-nes financieras la situación ha empeorado.Como resultado de la devaluación de lamoneda, y la consiguiente modificación dela estructura de precios relativos, “ya no esposible mantener el diagnóstico que esta-blecía una cierta suficiencia del gasto ensalud por habitante. Aun cuando puedamantenerse un elevado nivel de gasto me-dido como porcentaje del producto, lanueva relación cambiaria define un nivelexiguo en términos de insumos importa-dos, medicamentos y otro tipo de tecnolo-gía cuyos costos estén asociados al tipo decambio. Sin duda esta crisis afecta con ma-yor fuerza a la seguridad social y al sectorpúblico. La primera por tener sus ingresosasociados al salario y el segundo por lafuerte restricción fiscal”.6

La cobertura poblacional de la ObraSocial Provincial es muy dispar, así comoes dispar la estructura de aportes y nivelessalariales, y también es desigual la posibili-dad de acceso regional, todo lo cual lleva aque los paquetes prestacionales brindadossean muy variados. Por su parte, las distin-tas Obras Sociales Nacionales, además deexperimentar en su conjunto la crisis na-cional, continúan presentando marcadasdiferencias entre sí en los recursos disponi-bles per cápita. En ambos casos, las obrassociales han sufrido un deterioro en la ca-lidad de los servicios prestados o en su co-bertura.

Las consecuencias de esta crisis tam-bién se hacen evidentes en la demora en el

pago de los servicios a los prestadores,quienes a su vez en muchos casos decidensuspender la provisión de la atención a losbeneficiarios. “Actualmente el sector priva-do se encuentra al límite de sus posibilida-des dadas las fuertes acreencias que tienecon todo el sector financiador nacional yprovincial. Así, el ajuste del sistema se pro-duce vía la reducción desordenada de lasprestaciones, la recomposición de la situa-ción financiera (persistencia de los ingre-sos y disminución de los gastos) y/o la con-solidación de una deuda prestacionalpermanente”.7 El sector privado ha sufridouna caída del 25% de su oferta en los últi-mos años, y el sistema público de atenciónprobablemente no podría enfrentar unamayor demanda provocada por eventualesnuevos cierres en aquel sector.

En síntesis, la Secretaría de Salud defi-ne una serie de “núcleos-problema”, entrelos cuales revisten gran interés la coberturadesigual, la indefinición del modelo presta-cional, la fragmentación e ineficiencia en eluso de los recursos, la escasez de recursosasignados a prevención y promoción, ladesigualdad en el acceso (con relación a ni-vel de ingresos, ubicación geográfica o con-dición urbana, periurbana o rural), y lasinequidades entre jurisdicciones.

Una descripción del sistema de saludde la provincia de Jujuy debe dedicar almenos un párrafo especial a la AtenciónPrimaria de la Salud (APS). La APS es conce-bida como una estrategia integral que a tra-vés de la combinación de la asistencia, laprevención de enfermedades, la promo-ción de la salud y la rehabilitación “tienecomo misión extender el sistema sanitarioa la intimidad de los hogares permitiendoconocer la realidad social y sanitaria de lapoblación, mejorando la comunicación delindividuo y su familia, sus saberes y cultu-ra, con la medicina científica”.8 Los funcio-narios de gobierno del área, muchos direc-tores y médicos de hospitales y centros desalud le otorgan un lugar central. La Secre-taría de Salud, por su parte, la señala como

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6. Ibídem, p. 5.7. Ibídem, p. 6.8. Ibídem, p. 15.

“prioridad absoluta” e indica que la princi-pal reforma a desarrollar es “el diseño deun nuevo modelo sanitario que contribuyaa la construcción de redes de atención, re-conociendo su base primordial en la estra-tegia de atención primaria”.9 Por fuera delsistema público de salud también se resca-ta el peso histórico que tiene o debieratener la APS en Jujuy, así como la importan-cia que tuvo la medicina jujeña en la con-solidación de un sistema de APS en la re-gión y en todo el país.10

En el marco del sistema de APS se orga-nizan “rondas”. Como suelen decir losprofesionales involucrados, la APS “no es-pera la demanda sino que la sale a buscar”.Las rondas son visitas periódicas a los ho-gares en las distintas zonas rurales de laprovincia. Participan los agentes sanitarios(y los médicos en casos excepcionales da-dos por el estado de salud de algún pacien-te) y se completan generalmente tres a lolargo de cada año.11 Los agentes sanitariosson en gran medida los responsables de lasalud de la población correspondiente a lasviviendas que les han sido asignadas (unas200 en promedio por cada agente). El ob-jetivo es la prevención, a través de la vacu-nación, la detección precoz del embarazo,el saneamiento ambiental, etc. Se adminis-tra un formulario único a nivel provincial.Con él los agentes sanitarios relevan, ade-más de los datos personales (nombre yapellido, nacionalidad, tenencia de DNI,etc.), numerosos aspectos a partir de loscuales se miden dos tipos de riesgo: el sa-nitario (desnutrición, embarazo de altoriesgo, defunción de menores de un año,discapacidades, interrupción de embarazo,etc.) y el social (violencia doméstica, al-coholismo, analfabetismo, deserción esco-lar, desocupación, condiciones sanitarias einfraestructurales de la vivienda, etc.). Enfunción de estos datos se establece si en lavivienda habita o no una “familia crítica”.

No obstante la importancia de la APS,desde fuera y desde dentro del sistema sedestaca la demora en la aplicación de las

mencionadas reformas, o su inexistencia, yla inconsistencia o ineficacia del modeloresultante. Desde fuera, como veremos in-mediatamente, es el criterio de la atenciónprimaria el que guía proyectos surgidosdesde ámbitos no estatales que buscancubrir los huecos de la atención estatal.Desde dentro, no son pocos los profesiona-les de Atención Primaria que denuncian elhecho de seguir ocupando un lugar poster-gado y menospreciado en las políticasefectivas del gobierno, y en la asignaciónde recursos en el interior del sistema de sa-lud. Por esta razón, según ellos, la efectivi-zación de la APS depende en gran medidade la voluntad y el esfuerzo de los agentessanitarios y otros profesionales, así comode las propias comunidades. La misma Se-cretaría de Salud, en el citado documento,señala que “aún no se ha consolidado la es-trategia de Atención Primaria de la Saludcomo base de organización del sistemasanitario, más aún, el modelo informalprevalente privilegió la especialización,derivando la mayoría de los recursos dis-ponibles hacia la alta complejidad”.12 Elfoco parece puesto en los hospitales, lo

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9. Ibídem, p. 13.10. En este sentido es significativa la referencia casi per-

manente al Dr. Carlos Alvarado entre los miembros delsistema de salud jujeño. Alvarado fue un sanitaristaque ante la alta tasa de mortalidad infantil de la pro-vincia de Jujuy ideó y puso en vigencia un Plan de Sa-lud Rural cuando promediaba la década de 1960. Elplan consistía en implementar acciones de salud públi-ca en terreno (vacunación, estimulación de la lactanciamaterna, promoción de la planificación familiar y demedidas de sustentabilidad medioambiental, sistema-tización de nociones de nutrición que se apoyaban enprácticas nativas, instalación de letrinas portátiles y co-cinas económicas, etc.). Este Plan habría sido el iniciode lo que luego se conocería, dentro y fuera de Jujuy,como Atención Primaria de la Salud.

11. La presencia de los médicos varía según la zona: en zo-nas semirurales los médicos van algunas veces por se-mana a los puestos de salud y atienden lo que agentessanitarios y enfermeros no pudieron resolver, mientrasque en las zonas rurales las visitas médicas son más es-porádicas.

12. Plan Provincial de Salud, 2004-2007, p. 7.

cual debilitaría a la APS en vez de fortale-cerla, en la medida en que los recursos (in-sumos y medicamentos, profesionales,etc.) se destinan principalmente a aquellasinstituciones.

“Políticas” de salud por fuera del sistema público de salud

Ciertas experiencias privadas, públicas noestatales, o estatales pero externas al sec-tor Salud aportan elementos de interés so-bre los aspectos que interesan a este Infor-me: la atención primaria en salud, elderecho a acceso a la atención de los inmi-grantes, las relaciones culturales y comu-nicacionales entre estos inmigrantes y losprofesionales de la salud, etcétera.

El Tujume (Tucumán Jujuy Medicina)es un proyecto de docencia y formación de estudiantes universitarios avanzados demedicina de la Universidad Nacional de Tucumán, creado por iniciativa de unmédico jujeño y algunos colegas de estaprovincia y de la de Tucumán. Consistebásicamente en que los estudiantes jujeñosde aquella Universidad reciban formacióncomo médicos generalistas y realicen prác-ticas en instituciones públicas de salud enlos últimos dos años de su carrera. En elséptimo y último año se efectúan “GirasMédicas” a las zonas rurales de la provin-cia, entre ellas a la Puna, región fronterizacon el sur de Bolivia. El proyecto está guia-do por un concepto de atención primariaen salud que en cierto sentido discute laconcepción oficial vigente en la adminis-

tración pública. La atención se brinda conla explícita omisión de cualquier pedidode documentación que acredite la naciona-lidad del paciente.

El Tujume nació en 1989 con una re-forma curricular de la carrera de medicinade la Universidad de Tucumán, luego deconseguir la autorización del Ministerio deBienestar Social de Jujuy. Durante los diezprimeros años no se contó con recursoseconómicos para que las Giras llegaran ahospitales de frontera o a zonas alejadas dela capital provincial. Pero a partir de 2001,con la asistencia de EJSEDSA (Empresa Juje-ña de Sistemas Energéticos Dispersos S.A.)se organiza una Gira cada mes y se llega alas comunidades más alejadas de la Puna yotras regiones rurales. En los cuatro añosque llevan las Giras se ha atendido a másde 15.000 personas en sus propias comuni-dades. Con este acuerdo, la empresa desa-rrolla sus propias estrategias de “marketingsocial” y el Tujume consigue acercarse a suobjetivo central de atención en terreno.Dicho trabajo en terreno es consideradofundamental para una formación integralde los futuros médicos que trasciende lapuesta en práctica de las competencias téc-nico-profesionales correspondientes.

Ahora lo que sí hay que hacer, y en eso es-tamos trabajando, es jerarquizar la aten-ción primaria de la salud, jerarquizar laatención de ese tipo, la atención comunita-ria […] Ahora ahí también hay que romperlos hospitales rurales, ponerles (metafórica-mente) una bomba a los hospitales rurales,y ponés cuatro vehículos y que los médicosvayan a las comunidades y vivan con lascomunidades de ahí. Es decir lo que hagocon los chicos, que duerman con ellos, co-man con ellos, vivan ahí, se caguen de fríopara que entiendan (médico ginecólogo, excoordinador de las Giras Rurales).13

Los chicos tienen, a través de las giras rura-les, un conocimiento básico ya de medici-na rural en todos los ambientes, en el am-biente de la minería, de la alta montaña, de

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13.El mismo médico señala a propósito del Hospital centralde San Salvador y acerca de pacientes procedentes deBolivia o del norte jujeño: “Y entrás al Vaticano. Es de-cir, cuando vos entrás a los códigos que vos no sabés, yte gritan y te hablan por un micrófono, y no sabés la vozde dónde viene te abruma…”. Esto muestra que la dis-cusión sobre el sistema de APS se liga a la cuestión de lasdistancias culturales y comunicacionales que atendere-mos más adelante.

vadora había sido simple: “¿Qué era loque mataba a las mujeres de la Puna?”. Yla respuesta era conocida: “el cáncer decuello de útero y el aborto provocado”. Enestas visitas médicas se hizo el estudio deunas 1500 mujeres y se operó a casi 300 deellas por lesiones precancerosas. La Uni-versidad de Buenos Aires y el Hospital deClínicas consiguieron el financiamiento de diversas fundaciones de Capital Fede-ral. (Más tarde, con el acercamiento deuna organización suiza dedicada al desa-rrollo en América Latina se formó unasuerte de red de unas treinta organizacio-nes sociales, culturales, de comunicación,etcétera.)

Son diversos los modos de organiza-ción, las fuentes de recursos y los interesespuestos en juego. En algunos casos los pro-yectos no estatales complementan el traba-jo encarado desde el Estado nacional oprovincial. En otros casos es indudableque los intereses privados guiados por unalógica de mercado no atienden las necesi-dades de vastos sectores de la población.Pero también en oportunidades los pro-yectos no estatales chocan con las políticasgubernamentales porque son estas últimaslas que están atadas o condicionadas porlos intereses de empresas privadas y de ca-pitales muy importantes en el lugar:

Estaba en el Tujume y todavía no tenía es-ta experiencia de pensarlo desde el puntode vista político, con toda mi ingenuidadme voy a Ledesma,14 ¿para qué?, para queles permitan a los estudiantes de Tujumehacer un trabajo sobre tomas de sangre delos inmigrantes en los lugares donde esta-ban acampando en las chacras de la cañade azúcar. Vos mirá un lugar de esos don-de están, son rancheríos que ha hecho elingenio para alojarlos durante los 4 ó 5 me-

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14. El ingenio Ledesma se encuentra en la ciudad Liberta-dor General San Martín. Su importancia es de tal mag-nitud que es común que se llame a la ciudad por elnombre del ingenio.

la selva. Es decir que tienen una visión nocompleta pero sí que les permite saber cuáles la realidad socioeconómica, epidemioló-gica, antropológica de la provincia. Porquesi no no pasan de Yala, la mayor parte deellos […] Es la única forma de que le hagasentender qué es Salud Pública, qué es aten-ción primaria en la Salud (médico pediatra,iniciador del proyecto y actual coordina-dor general del Tujume).

La mención geográfica es relevantepuesto que Yala constituye, mirada desdeSan Salvador, una suerte de puerta de en-trada a la Quebrada y la Puna jujeñas, esdecir, una entrada a la zona andina, fronte-riza con Bolivia. Por tratarse de una zonade históricos contactos y movimientos po-blacionales, el trabajo en las comunidadesde esas regiones implica necesariamente elencuentro con pacientes nacidos en Boli-via, así como con pacientes que no poseendocumento de identidad alguno, ni boli-viano ni argentino. Los médicos que parti-cipan de las giras del Tujume no conside-ran que esto suponga un obstáculo para laatención.

En esos lugares, en lugares de frontera, ahíse ve gente de Bolivia… Los chicos estántrabajando desde otra lógica; nunca se lesdijo ni se les preguntó… Van allá y atien-den, y trabajamos cerca de la frontera conBolivia, y viene gente de Bolivia a atender-se. Por supuesto, más bien… Yo digo: elproblema es de la gente de la Embajada, ono sé de quién… Nosotros atendemos, lle-gamos y atendemos, y es una experienciafantástica (médico ginecólogo, ex coordi-nador de las Giras Rurales).

Por otra parte, el último médico citadollevó adelante durante la década de 1990atenciones en terreno en la puna jujeña enrespuesta a la demanda de la asociaciónWarmi Sayajsunqo (“Mujeres Perseveran-tes”, en quechua) y de su fundadora y diri-gente, Rosario Quispe. La inquietud moti-

ses que dura [la zafra]. Bueno, y yo fui conmis alumnos y hablo con un colega […]“mirá, te vengo a proponer que me permi-tas que hagamos con los chicos, con los es-tudiantes de Tujume, un trabajo de investi-gación, además no venimos a chequearnada, esto no es político” […] “Vos estás enpedo”, dice, “¿vos podés creer que esto selo voy a llevar a los jefes, que los alumnosde medicina vengan a ver esto?, pero ¡estásen pedo! Ni yo te voy a autorizar”, me di-ce (médico pediatra, iniciador del proyectoy actual coordinador general del Tujume).

Acceso al sistema de salud de la población extranjera

Definiciones legales. Universalismo y apertura

En la provincia no existe una reglamenta-ción específica que estipule las condicionesde acceso de la población inmigrante alsistema de salud. La Constitución provin-cial en su artículo 21, del Derecho a la Sa-lud, no hace distinción de acuerdo conningún criterio para garantizar que “Todoslos habitantes de la Provincia gozan del de-recho a la salud y a su protección median-te la creación y organización de los siste-mas necesarios”. Consultados sobre eltema, algunos funcionarios refieren laConstitución Nacional como marco gene-ral, puntualizando a veces en el artículo25, de Igualdad ante la Ley, para señalarque no puede haber discriminación de nin-gún tipo en la atención.

La nueva Ley Nacional de Migración(ley 25.871), a su vez, se ha convertido enuna referencia constante entre médicos ydirectivos de hospitales, desde su promul-gación en enero de 2004. Según esta leytodas las personas independientemente desu nacionalidad y de contar o no con do-cumentación argentina deben recibir aten-ción médica en forma totalmente gratuitaen todo el territorio argentino. Dicha ley

establece que “[e]l Estado en todas sus ju-risdicciones, asegurará el acceso igualitarioa los inmigrantes y sus familias en las mis-mas condiciones de protección, amparo yderechos de los que gozan los nacionales,en particular lo referido a servicios socia-les, bienes públicos, salud, educación, jus-ticia, trabajo, empleo y seguridad social”.Más adelante insiste en este derecho, com-pletándolo y especificándolo en torno a lasalud, al determinar que “[n]o podrá ne-gársele o restringírsele en ningún caso elacceso al derecho a la salud, la asistenciasocial o atención sanitaria a todos los ex-tranjeros que lo requieran, cualquiera seasu situación migratoria”.

No obstante la ley es reconocida entanto que tal, como veremos inmediata-mente las alusiones a la misma por partede los profesionales de la salud de Jujuysuelen ser críticas, y los mecanismos con-cretos de atención no parecen regirse es-trictamente por sus disposiciones.

Acceso real. Restricciones, controles y estrategias

La disconformidad manifestada en tor-no a la nueva Ley de Migraciones sugiereque los procesos efectivos de atención noson tan indiscriminados, universalistas oirrestrictos como la legalidad indica. Losprofesionales de la salud que expresan es-ta disconformidad señalan que la ley nocontempla la situación específica de la pro-vincia en tanto que región fronteriza. Laley aparece como una prescripción que ha-bría que atender, una obligación impuestaal profesional médico más allá de sus pro-pios criterios.

Y por una ley, convenio entre los dos paí-ses tenemos que brindarle la atención quese merecen […] O sea, visceralmente vosdecís “no”, pero sos una institución (médi-co ginecólogo, hospital).

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En Jujuy no es infrecuente escucharque más de la mitad de las personas quereciben atención en el sistema público desalud son bolivianos, que el 50% de las ca-mas del Hospital Pablo Soria (el hospitalcentral de San Salvador) está ocupado porbolivianos, por ejemplo, etc. Desde traba-jadores del área hasta abogados asesoresde la Secretaría de Derechos Humanosprovincial reproducen este tipo de afirma-ciones. No se cuenta con estadísticas ni re-levamientos confiables que nos permitancontrastar estas afirmaciones. Pero las po-cas existentes parecen suficientes para des-mentir estas estimaciones.

El Departamento Provincial de Bioes-tadística entregó un informe a la Direcciónde Recursos y Docencia que da cuenta deltotal de egresos de pacientes de hospitalespúblicos de la provincia durante 2004, dis-tinguiendo de ese total el número de pa-cientes bolivianos. Sumando los datos detodas las instituciones, los resultados indi-can un total de egresos de 51.989 pacientesentre los cuales aparecen 1918 de naciona-lidad boliviana, lo que representa un3,69% del total. De acuerdo con los pro-pios responsables del informe, distintas cir-cunstancias le restan fiabilidad, por lo cuales preciso manejar los datos con cuidado yconsiderarlos apenas un esbozo de siste-matización de la situación. No obstante,cualquiera sea la precisión estadística deeste informe, no quedan dudas que las re-presentaciones vigentes en distintos secto-res de la sociedad sobreestiman enorme-mente la presencia efectiva de inmigrantesen los Hospitales.15

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15. Existe asimismo un Relevamiento de Identificación dePoblación que se realiza por medio del sistema de APS.El realizado en la Tercera Ronda de 2004 arroja un to-tal de 326.694 argentinos relevados (2978 de ellos in-documentados) y 13.391 bolivianos (2989 indocumen-tados). Los números nuevamente no son confiables (nohay concordancia con las cifras censales, por ejemplo).Pero nuevamente nos llevarían a concluir la inflaciónnumérica de las imágenes acerca de la sobrecarga deinmigrantes del sistema.

[S]abemos que la nueva ley de migracionesrealmente es totalmente a favor del mi-grante, y a nosotros nos obliga, en ciertaforma, a brindar servicio de salud… (médi-ca, directora de hospital).

De acuerdo con estos profesionales,que la nueva ley no contemple el carácterfronterizo de la provincia significa princi-palmente que no toma en cuenta el impor-tante flujo migratorio limítrofe que Jujuydebe “sufrir” por su cercanía con Bolivia y,consecuentemente, la presión que, segúnestos entrevistados, dicho flujo genera so-bre las coberturas sociales estatales, la sani-taria en primer lugar. Esto está en estrecharelación con una de las imágenes que másrecurrentemente se asocia al tema “migra-ción y salud” en Jujuy: la de la saturacióndel servicio que sería causado por el usoque del mismo hacen los inmigrantes (bo-livianos casi exclusivamente). Muchos in-tentan explicar las debilidades del sistemade salud provincial por la presencia de losinmigrantes. Desde esta perspectiva, que elsistema se encuentre saturado y la capaci-dad de atención sobrepasada convertiríaen un desatino cualquier propuesta deatención “demasiado” inclusiva.

Nos estamos empezando a ver saturados[…] [Estamos] preparados para una pobla-ción que no excedería las 40.000 personas[…] Estamos obligados [a atenderlos]. La-mentablemente allá [en Bolivia] no hacennada […] Hoy tengo [recursos], pero no vaa durar si seguimos así (médico ginecólogo2, director de hospital).

El indigente, el que no tiene ninguna obrasocial, va al hospital público y recibe exac-tamente la misma atención que cualquierpersona, sea argentino, boliviano, chileno,la atención es igual. Pero lamentablementetenemos un caudal de inmigrantes extran-jeros que revientan todas las estadísticas yrecursos hospitalarios (médico cirujano,gestión central).

En lo que hace a las condiciones realesde acceso a la salud podemos destacar dospuntos. Por un lado, una tendencia generalrestrictiva y de control. Por otro lado, unacierta variabilidad en esta tendencia gene-ral que va atada al margen de decisión conque cuentan los profesionales o equipos deprofesionales de las distintas instituciones.

La tendencia restrictiva y de controlimplica que se colocan obstáculos para laatención de los inmigrantes a través del pe-dido de documento nacional de identidad

(DNI). Aunque en realidad los pacientes ac-cedan al servicio aun sin contar con el do-cumento,16 en estos casos se da aviso a laDirección Nacional de Migraciones paraque intervenga. Lo que suceda a partir deentonces dependerá de las autoridades po-líticas y de las habilidades de los inmigran-tes. Las opciones más comunes son el ini-cio de la tramitación de la documentaciónlegal o la prórroga de permisos de estadía,pero puesto que la deportación fue una al-ternativa hasta hace no mucho tiempo,17

la sola derivación a “Migraciones” sueleocasionar la interrupción de la atención odel tratamiento.

Interesa subrayar que los profesionalespresentan diferencias en su posición sobrela restricción y control de los inmigrantes.Estas diferencias se corresponden, a gran-des rasgos, con las distintas áreas o secto-res institucionales ocupados.

El grupo de los médicos es quizás elmás heterogéneo. Las posiciones se repar-ten entre aquellos que sostienen una postu-ra de atención universal, muchas vecesapoyada en el compromiso profesional yel juramento hipocrático, y aquellos quedirectamente rechazan la idea de atendersin la “debida” documentación; entre quie-nes ofrecen argumentos inclusivos, atentosa las condiciones de vida de la población,y quienes critican la atención indiscrimina-da aludiendo a la escasez de recursos hos-pitalarios, la necesidad de priorizar a lospacientes argentinos, etcétera.

Acá llegan extranjeros –digamos– si hoytuviera una resonancia magnética de 600pesos se la piden, y si hay que pedirles latomografía, se la hacen. Y a lo mejor conpapeles, sin papeles, ¿viste?, una cosa in-creíble (médico, hospital).

[L]o ideal es con documento, pero –comote digo– no le vas a privar, porque uno másque nada se pone del punto de vista de lasalud, de última vos decís “bueno, ¿qué mevan a reclamar?, tengo un paciente que ne-cesita la medicación”, o sea, uno en ese

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No deja de resultar relevante para este Informe, noobstante, observar los intereses y los criterios de medi-ción del Estado provincial. Como en el otro Informe ci-tado, la planilla del relevamiento se estructura en basea dos únicas opciones de nacionalidad (“argentinos” o“bolivianos”), las cuales se cruzan con el dato de su si-tuación documentaria (“documentados” o “indocu-mentados”), lo cual ofrece una pista acerca de los in-terrogantes que guían el relevamiento.

16. No es seguro, por lo demás, que esto siempre suceda.En junio de 2004, por ejemplo, la Comisión de Dere-chos Humanos de la ciudad de San Salvador elevó unanota a la Dirección del Hospital Pablo Soria solicitandola atención de una paciente a quien habrían dado dealta tempranamente, sin que dicha paciente se encon-trara en condiciones médicas para ello. La nota men-ciona posibles motivos de “discriminación” en la deci-sión del alta, puesto que, de acuerdo con la mismainvolucrada, la habrían “sacado del Hospital por ser ex-tranjera”. En su respuesta a esta nota, la Directora delHospital indica que la paciente fue atendida duranteun lapso de cuatro días. Entretanto se habría solicitadola regularización de su situación legal, puesto que lamujer no tendría documento de identidad. Como esono sucedió (por cierto, no era posible que sucediera enese corto período de tiempo), se dispuso el alta. Deacuerdo con la Directora del Hospital, “la pacientecontinúa bajo control a través de Consultorio Exter-no”. La paciente, según expresa la nota de la Comisiónde Derechos Humanos, padece de cáncer de cuello deútero.

17. El 3 de febrero de 2004, a menos de dos semanas de lapromulgación de la nueva ley migratoria, por disposi-ción 2079/2004 de la Dirección Nacional de Migracio-nes el gobierno nacional dispuso suspender las expul-siones de todos los extranjeros provenientes de lospaíses limítrofes que pudieran encontrarse en situa-ción documentaria irregular. Por otra parte, veremosmás adelante que es posible hablar de una suerte de“deportación encubierta” (véase el mecanismo des-cripto en la primera cita del apartado “Política, esta-dos, fronteras y jurisdicciones”, por el cual los pacien-tes son “devueltos” a su país para ser atendidos).

momento piensa como médico más queotra cosa (médico, puesto de salud).

Entre los directores de hospital, por suparte, predomina un discurso universalis-ta, inclusivo. Indudablemente existen va-riantes: posiciones humanistas, referenciaa tradiciones nacionales de recepción deinmigrantes, etc. Pero en cualquier casonunca se manifiesta abiertamente una po-sición restrictiva.

Como nosotros sí somos un país de cora-zón abierto, un país de puertas abiertas, unpaís de fronteras abiertas, acá se atiende a“personas”. Acá no atendemos a “argenti-nos”, “bolivianos”, “paraguayos”, “perua-nos”… atendemos a “personas” que vienena solicitarnos ayuda. No hacemos distin-ción absolutamente, ni mucho menos, denacionalidad, tampoco religiosa. Es abso-lutamente libre, y se los atiende de absolu-tamente la misma forma a todos. La aten-ción es absolutamente sin distinción, esigualitaria, es con los principios de accesi-bilidad y universalidad que me han ilumi-nado desde que me transformé en un sani-tarista y que por supuesto [está] en cursodentro de esta política provincial y esta po-lítica nacional donde también son las ban-deras que tiene: la universalidad y la acce-sibilidad (médico, director de hospital).

En algunos casos se fundamenta el pe-dido de DNI, pero apenas como un requisi-to de medición estadística a nivel hospita-lario o como base para elevar reclamos alConsulado boliviano para el reintegro endinero o recursos.

Nosotros, ya ahora, mejorando un poco ladetección del extranjero, si se atiende di-rectamente eso ya hemos pasado orden aestadística y facturación para que facture-mos. Eso a nosotros nos va a permitir eva-luar en determinados períodos de tiempo,cuántos extranjeros… todavía no tenemosen eso información para sacar conclusio-nes. Y ver en 6 meses, en un año, cuántoshemos atendido y qué impacto, desde el

punto de vista económico y financiero, hatenido para la institución. Y relacionarlocon el presupuesto del hospital (médica, di-rectora de hospital).

A su turno, los profesionales del servi-cio social de los hospitales o los empleadosadministrativos encarnan la cara negativade este discurso universalista y “políti-camente correcto” de los directores. Sonellos quienes fundamentan generalmentela necesidad de la restricción, o al menosjustifican el control de los inmigrantes y laidentificación de los casos fuera de regla,así como su derivación a la Dirección deMigraciones. Entre los trabajadores socia-les y los administrativos encontramos unrazonamiento que parece predisponer alos controles y sustentar los recelos: los in-migrantes no sólo usarían el sistema de sa-lud público sino que lo harían con mayoréxito que los propios nativos. La idea esque los bolivianos consiguen una posicióncómoda, mejor que la de los argentinos.Así, si existiera alguna injusticia o desigual-dad esta sería la que sufren los jujeños a fa-vor de los inmigrantes. Incluso las condi-ciones de pobreza en que viven losbolivianos son presentadas como una es-pecie de argucia de la que ellos se aprove-charían para conseguir beneficios.

[C]on colegas decimos “qué suerte que tie-ne el boliviano” porque viene y es una per-sona muy constante, si tiene que dormir enel hospital duerme, y consigue lo que nece-sita. Se ha detectado muchísimo en el Ser-vicio del Hospital Pablo Soria, que es elhospital de complejidad que tenemos no-sotros acá, que vienen exclusivamente ahacerse el tratamiento que no pueden pa-gar o que no pueden hacerlo en Bolivia, lovienen a hacer acá. Y acá lo consiguen.Hay que atender a la persona que está en-ferma, no la vas a dejar sin atención. Y sela atiende. Tiene muchísima más suerteque, por ahí decimos el jujeño de más en elnorte (trabajadora social, Programa Fede-ral de Salud).

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podríamos decir que es la mitad más uno”(trabajadora social, Programa Federal deSalud).

Ahora bien, las diferentes posicionesde los profesionales en torno de este temano se explican (o al menos no priorita-riamente) como una consecuencia de suformación disciplinar. Si miramos más de-tenidamente el mecanismo de acceso alservicio lo que vemos es que la división delas opiniones y valoraciones parece res-ponder a la división del trabajo interna dela institución. Si el DNI –o una certificaciónde documentación en trámite– no es pre-sentado ante el personal administrativo, esdesde aquí que el paciente es derivado enforma inmediata al Servicio Social del hos-pital. Y son los trabajadores sociales quie-nes se encargan de dar cuenta del hechoante la sede provincial de la Dirección deMigraciones. Esto no sucede en el serviciode guardia, donde luego de realizarse laatención, es el médico quien dispone si setoman o no los datos del paciente. Pero enel caso de las personas indocumentadashospitalizadas de urgencia, es nuevamenteel Servicio Social el encargado de hacer elseguimiento mencionado. Por otro lado,para la entrega de medicamentos en formagratuita desde los puestos de salud se debeacreditar documentación argentina. Si setrata de acceder a algún recurso (prótesis,marcapasos, etc.), la tramitación está a car-go una vez más de los trabajadores socia-les, quienes deben justificar la entrega co-mo excepción.

Por encima de las posiciones y opinio-nes diversas y hasta enfrentadas que mani-fiestan los distintos profesionales se confi-gura de esta forma la tendencia restrictivade la atención y el control de los inmigran-tes. La división del trabajo y la división delas opiniones no conmueve el funciona-miento coherente de este mecanismo, sinoque más bien lo vuelve posible. Los direc-tores de hospital despliegan en sus oficinasargumentos universalistas, y los empleadosadministrativos y trabajadores sociales fun-

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Es muy agresiva la gente de Bolivia porqueellos quieren que se les atienda ya, quierenque se les haga ya todo, o sea, quieren quese le solucione en el acto el problema que ellos tienen. Generalmente la genteque viene de Bolivia vienen a hacerse ope-rar, tipo vesícula, hígado, qué sé yo lo quese hacen operar. Pero generalmente todo leprovee el Hospital, eso sí. Y son agresivos,no quieren esperar. O cuando vos le decís“tienen que hacer esto”, “tienen que veniral otro día”, no, ellos quieren ser atendidosya, y quieren ser atendidos antes que un ar-gentino. Y quizá nosotros hemos visto queellos tienen más posibilidades que un ar-gentino […] Ellos recurren mucho a losasistentes sociales. Como ser, ellos se valende que tienen casas precarias, entonces, selos atiende, se verifica, se comprueba, yrealmente viven entre cuatro chapas comoyo te digo. Y obviamente si el Hospital tie-ne materiales les cubre (empleada adminis-trativa, hospital).

Son estos profesionales entonces losque presentan la cara oscura del mecanis-mo de acceso al sistema de salud. A pro-pósito de la derivación de los pacientes“indocumentados” a la Dirección Nacio-nal de Migraciones, una trabajadora socialllegó a quejarse señalando que “lamenta-blemente en la mayoría de los casos estosignifica el inicio de los trámites para ob-tener la documentación argentina”, y nouna medida que más resueltamente gene-re un control real del flujo de extranjeros.Entre estos profesionales la relación conlos inmigrantes se da siempre en clave es-tatal. Atravesada por el pedido de docu-mentos, es una relación estatizada y nacio-nalizada. Sobre este eje se desenvuelvenlas tensiones: “[a] veces es una cuestión denacionalidad puede uno decir, molestapor ahí [uno] dice “tenemos todos 92, 92,92, 92, 92…18 […] son extranjeros, pero

18. El Documento Nacional de Identidad para extranjerosen la Argentina comienza generalmente con esa cifra.

damentan la necesidad del control, y loejecutan. Pero en última instancia todosconocen y sostienen el funcionamiento deeste mecanismo. También los directores,que lo corroboran al ser consultados direc-tamente sobre el tema.

Antes en realidad no era una exigencia lapresentación del documento nacional deidentidad, pero para nosotros fue claro en-tender un poco distintos tipo de situacio-nes, el tema de las responsabilidades delparte médico, responsabilidades legales,entonces modificamos la historia clínica.Tal es así que los números de las historiasclínicas… los números de los documentosson los números de las historias clínicas.Entonces es una exigencia, y eso nos hapermitido detectar este tipo de situaciones.Pero no implica de ninguna manera… noles negamos la atención al que no presentael documento, pero se intima, se lo detec-ta, se lo comunica a [Dirección de] Migra-ciones o a Servicio Social (médica, directo-ra de hospital).

Tanto los hospitales como los puestosde salud asumen la tarea de “detectar” in-migrantes indocumentados y denunciarlosante la Dirección de Migraciones. Comose dijo, esto acerca a los migrantes a la po-sibilidad de regularizar la situación legal(lo cual supone sus propios costos y dificul-tades), pero también conlleva el riesgo dealejarlos decididamente del sistema públi-co de salud.

En segundo lugar, como anticipamos,a pesar de esta tendencia general restricti-va y de control es posible identificar varia-ciones y divergencias en las actuaciones delos distintos profesionales. Las mismascondiciones que permiten que el mecanis-mo funcione generan grietas y alternativas.La división del trabajo institucional y, fun-damentalmente, el hecho de que no hayauna legislación clara y generalizada que laregule, hace que las distintas instancias dedecisión sobre atención, entrega de medi-camentos, etc., gocen de una autonomía

relativa y se conviertan en posibles puertasde entrada al sistema.

Por un lado, muchas de estas decisio-nes son facultad de los directores, aunqueentre ellos no hemos podido encontrardiferencias profundas sino variantes delmismo modelo que acabamos de describir.Pero también hay márgenes de acción sec-toriales e individuales. En los servicios deguardia de los hospitales no se solicita do-cumentación para la atención. Consecuen-temente, según la experiencia de algunosprofesionales, los inmigrantes tienden aconcurrir a la guardia aun en ocasión demalestares propios de atención en consul-torio. De este modo, el porcentaje de inmi-grantes en relación con los pacientes ar-gentinos parece ser mayor en la guardiaque en el resto de los servicios. Ante estaestrategia muchos profesionales se mues-tran al menos contemplativos, y atiendenincluso esos malestares que son “inapro-piados” para la guardia.

Esta flexibilización de la restricción yel control de las instituciones también sepuede dar en el sector de Servicio Social.Para el inicio de la tramitación de excep-ción, la entrega de medicamentos sin lacondición de la documentación y la facili-tación de la atención o la consulta haytambién trabajadores sociales dispuestos aallanar algunos caminos.

Cuando realmente… la mujer embarazadasobre todo, me dicen de que no pudieroningresar, que tienen problemas en el emba-razo, yo inmediatamente me comunicocon ginecología y de esa manera es la úni-ca forma para ingresar (trabajadora social,hospital).

Por último, la tendencia general des-cripta presenta variaciones según se tratede instituciones en la zona rural o la urba-na y, ligado con ello (aunque no super-puesto), según se trate de hospitales centra-les o de centros o puestos de salud. Enestos últimos lugares los márgenes de ac-

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ción parecen ampliarse, o en todo caso lasdecisiones tomadas en dichos márgenesvan en la dirección de una mayor inclu-sión y reconocimiento de la salud comoderecho universal. En algunos puestos desalud de la periferia de San Salvador laapertura de los profesionales parece res-ponder a posiciones políticas claras queintentan favorecer el acceso a la salud detodos los pobladores de la zona. En lospuestos de salud periurbanos y rurales, porsu parte, la documentación no supone nitrabas ni derivaciones a organismos comola Dirección de Migraciones. En el releva-miento de la población que los agentessanitarios realizan mediante sus rondas pe-riódicas sólo asientan en registros la situa-ción sanitaria y de documentación de cadapoblador, sin que esto tenga consecuenciasde ningún tipo sobre su derecho a la aten-ción.

[D]ice “sin documento” y se pone “sin do-cumento”, ¿entendés? […] uno como mé-dico capaz que no se pone a pensar si tenésdocumento, no tenés documento. Para en-tregar el medicamento en lo de Remediar,te piden un montón de cosas, DNI, cuántopesas, un montón de registro, documento,fecha de nacimiento, si tienen obra social ono, peso. Pero bueno, en esos casos se po-ne “sin documento” (médico pediatra,puesto de salud rural).

[Se atiende a] todos por igual […] porqueen el campo es la gente más humilde, nece-sitada, más… que en la ciudad no es tanto,se diferencia mucho en la ciudad que acáen el campo (empleada administrativa,puesto de salud rural).

Interpretar minuciosamente este as-pecto sería muy complejo. En las zonas ru-rales o periurbanas sin duda la cercanía yel trato cotidiano de los profesionales conlos pobladores del lugar (inmigrantes y noinmigrantes), el conocimiento de sus con-diciones de vida, etc., ayuda a una disposi-ción diferente para considerar su derechoa recibir los cuidados sanitarios correspon-dientes. Intervienen también múltiples fac-tores que van desde los requerimientos deun estado provincial que busca un controlsanitario indiferenciado en zonas ruralesque son identificadas (y estigmatizadas) co-mo posibles focos infecciosos hasta los in-tereses de empresarios tabacaleros y azu-careros en torno a la atención sanitaria desus trabajadores estacionales o permanen-tes.19

En el siguiente fragmento de una en-trevista con una paciente boliviana puedeapreciarse claramente la variabilidad decriterios a lo largo del tiempo, según elprofesional de que se trate y según el servi-cio. Pero también puede apreciarse comofondo la tendencia restrictiva general yadescripta. Por último, queda claro tambiénque el mecanismo exige al inmigrante cier-tas tácticas y una gran persistencia.

Y sí, acá [en el puesto de salud] se me hadicho que si no tengo el DNI no nos dan. Yen el Ministerio también, porque ahí danpañales, todo eso, porque hay que comprarpañales, tampoco […] A lo primero meatendieron bien, pero después ya comoque pedían documento y no lo tenía al do-cumento, bueno, me decían que no me loiban a atender, que estaban haciendo unprivilegio porque el chico está mal, porquellegó mal […] Al comienzo la Elvira20 [unaenfermera] sí, pero la Elvira es piola, ¿havisto?, es re buena, así que nos atiendebien, el médico que viene a la salita, ahí va-mos, nos atiende bien, nos conoce y ya sa-be nuestro caso […] Al principio, sí [tuveque] insistir, ir, buscar, sacar allá, hablar, tedigo me costó mucho (paciente bolivianacon la documentación en trámite).

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19. Un replanteo serio de la cobertura en salud en estas re-giones debiera enfrentar las situaciones de explotaciónde los trabajadores, las condiciones de vida a que de-ben adecuarse (muchas veces en casillas “acondiciona-das” por las propias empresas, etcétera).

20. Cuando se utilizan nombres estos han sido cambiadospara preservar la intimidad de los entrevistados y de-más involucrados en las entrevistas.

No podemos concluir este apartado sinhacer mención de otro problema ligado alacceso de los inmigrantes a la salud: el po-sible cobro por servicios formalmente gra-tuitos que el Hospital público de la ciudadfronteriza de La Quiaca haría a pacientesbolivianos.

La denuncia proviene de la PastoralMigratoria de la Iglesia Católica (Prelaturade Humahuaca), y han tomado parte en elconflicto suscitado, además de los involu-crados directos, algunos funcionarios loca-les y provinciales así como el Defensor delPueblo de la provincia. De acuerdo con losdenunciantes, se efectúa un cobro de unos100 o 150 pesos a las mujeres bolivianasque concurren a dar a luz al hospital, y a lavez se les exige llevar algunos insumos im-prescindibles (paños, apósitos o algodón,por ejemplo). Algunas mujeres señalanque la entrega del certificado de nacimien-to de su hijo fue condicionada a que reali-zaran el pago “correspondiente”. Deacuerdo con la Pastoral Migratoria tam-bién hay casos en que se habría cobrado50 pesos a un paciente boliviano por la do-nación de sangre dado que él no podíaconseguir “sus propios donantes”.

Una mujer […] está casada con un argenti-no, tienen ya 5 hijos argentinos, y vive ha-ce años aquí, entonces bueno… el agentesanitario la visita, la conoce, sabe que estáembarazada, tienen los controles, pero vaal hospital… “¿boliviana?, paga”, pero ellano puede pagar, y con dolores se tiene queir a dar a luz aquí en cualquier casa de fa-milia, arriesgando su vida… Así es perma-nentemente: el que no puede pagar se va,y si no lo mandan en la ambulancia y lopasan la frontera y los hacen parir allí […]Es así de claro: vas [al hospital], y si eresboliviana, pagas (miembro de la PastoralMigratoria).

El director del hospital de La Quiacaniega el hecho, el Ministerio de BienestarSocial no ha tomado determinaciones alrespecto, y el Defensor del Pueblo en un

dictamen reciente ha recomendado a di-cho Ministerio que investigue las denun-cias y compruebe la veracidad de los reci-bos de pago que la Pastoral ha presentadoen su denuncia. La resolución del casopuede tener implicaciones políticas e insti-tucionales importantes.21 Por lo prontonos interesa destacar que cualquiera sea es-ta resolución el conflicto mismo, y la for-ma que este ha tomado se relacionan, porun lado, con las imágenes “típicas” que so-bre los inmigrantes circulan entre los pro-fesionales de la salud y, como veremos,también se relacionan con uno de los mo-dos generales en que la cuestión “migra-ción y salud” es interpretada en la provin-cia: asociada a problemas de estados,jurisdicciones y fronteras.

Dinámica de la atención

Creencias de los prestadores de saludsobre los derechos de los migrantes

Hay dos imágenes recurrentes que resu-men las creencias predominantes de médi-cos y otros prestadores de salud acerca delos derechos de los inmigrantes: la del “in-migrante golondrina” y la de quienes llega-rían a Jujuy directamente a utilizar los ser-

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21. Por nuestra parte, en el trabajo de campo hemos halla-do otras referencias directas (aunque quizá no delibe-radas) al tema. “[P]or ahí cuando una embarazada lle-ga al hospital y es de Bolivia, no sé muy bien pero lotenés que hablar con el director, si hay algún arancelque tiene que pagar […] Tengo entendido que hay unarancel, que teóricamente no debiera existir. Eso tenésque hablarlo con el director, no quiero avanzar muchoporque no conozco” (funcionario municipal del áreade salud). “Por ahí algunas cositas hay que hacerlescomprar y algunos no quieren comprar los medicamen-tos para ellos. Y por ahí es difícil… uno no le está ne-gando, pero también quiere que también colabore conalgo […] Es verdad, no se debe discriminar, pero noalcanza. El presupuesto no está como para regalar atodos por igual. Aquí no se paga ningún arancel. No-sotros por ahí les pedimos un bonito contribución”(enfermera, hospital de La Quiaca).

vicios de salud. Ambas imágenes se recor-tan como diferencia respecto de lo que se-rían los inmigrantes ya asentados en laprovincia, con su documentación argenti-na en regla, etc., y concentran casi siemprevaloraciones negativas y críticas. Pero, enrigor, no hay referencias positivas a los de-rechos que sí tendrían los inmigrantes “enregla”. Lo que sucede en realidad es quecuando se utilizan esas imágenes se lo ha-ce totalizando al conjunto de los inmigran-tes y, consecuentemente, emitiendo un jui-cio sobre todos ellos (las fórmulas son deltipo “lo que tenemos acá son inmigrantes go-londrinas…” o “los bolivianos vienen acá ahacerse atender en el hospital…”, etc.).Como contrapartida, en los discursos mi-noritarios, pero existentes, en que se de-fiende el derecho a la salud de los in-migrantes tampoco suele diferenciarsegrupos a propósito de ello y se defiende alconjunto de los inmigrantes.

Los “inmigrantes golondrina” son lostrabajadores temporarios que llegan prin-cipal aunque no exclusivamente para lacosecha del tabaco y la zafra y que en algu-nas épocas del año buscan atención en lospuestos de salud o en hospitales cabecera.

Creemos que en determinadas épocas esta-mos brindando mayor atención y que sonmás los que viven, o por lo menos que tie-nen la vivienda acá […] Entonces están enel tabaco y después siguen con la zafra,época noviembre, diciembre, enero, es lacosecha del tabaco, ¿me entendés?, enton-ces ahí quizá la densidad aumenta […] asítambién la atención por guardia (médicoginecólogo, hospital).

Acá en la ciudad, en Capital [San Salva-dor], acá vienen para sus puestitos de ven-ta de ropa, un montón de cosas y se hacenatender (médico pediatra, hospital).

El otro caso es el de las personas que alconocer la falta de restricción en el accesoy la gratuidad del servicio, viajarían hastala provincia de Jujuy exclusivamente parahacerse atender. Entre ellos, una parte loharía por no poder pagar la atención en supaís, otra parte por no querer hacerlo yotros más porque preferirían la atenciónargentina por ser de mejor calidad.22

[E]videntemente la ley de migraciones esconocida por los extranjeros, esta informa-ción que uno baja a los servicios trascien-de… entonces ha generado un poco más dedemanda (médica, directora de hospital).

Argentina [es] el único lugar donde la aten-ción en los Hospitales públicos es total-mente gratuita. Se les da medicación, se lesda el tratamiento, se les hace los estudiosabsolutamente gratis […] en Bolivia no te-nés la medicación, no te dan la medica-ción. Entonces les conviene, ¿sí?, cruzar,hacerse atender acá. Inclusive muchos vie-nen más que nada a buscar los remedios,¿sí? Como hay programas de medicacióngratuita aprovechan eso. Inclusive aunqueno tengan nada (ningún malestar), muchasveces los llevan a los niños al Hospital pa-ra que les den las gotitas de paracetamol,para que les den la medicación, simple-mente para que les den la medicación (mé-dico pediatra, en hospital).

Los hospitales tienen una gran carga degente que en Bolivia no recibe atenciónadecuada. Entonces pasan el puente, enArgentina hacen sus partos y a ellos no lescuesta nada. Entonces pasan la frontera ytienen mejores partos (médico cirujano,gestión central).

Esta cita introduce una variante dentrode este segundo conjunto de imágenes: lade las mujeres bolivianas que llegarían a

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22. La mayoría de los profesionales de la salud entrevista-dos se refieren indistintamente a extranjeros/inmi-grantes/indocumentados/nacionalizados; puede suce-der que al hablar de “boliviano” se estén refiriendo aun trabajador temporario sin documentación argenti-na o a bolivianos residentes con la documentación lo-cal en regla. En muchas oportunidades pueden referir-se a hijos de padres bolivianos nacidos en la Argentinay que, en consecuencia, son ciudadanos argentinos.

los hospitales de la provincia de Jujuy(principalmente al hospital de La Quiaca,en la frontera con Bolivia) para hacer na-cer a sus hijos en la Argentina y de esta for-ma, dado que en el país rige el ius solis, lo-grar que tengan la nacionalidad argentina,lo cual abriría las puertas para que ellastramitaran luego su propia nacionalidad.

[E]llos vienen únicamente para nacer, perono habitan. Ellos viven al otro lado. Porejemplo se vienen a atender, algunos creenque no los van a atender entonces dicen“yo vivo en tal calle” […] ¡Y no vive ahí! Yella dice: yo vivo ahí, hace una semana quehe trasladado… Miente. Pero la cuestión esque ellos vienen por tener a su hijito. Y asítienen la doble nacionalidad (enfermera,hospital).

Es que la gente de Bolivia prefiere venir atenerlos [los hijos] acá, porque así son ar-gentinos y se pueden quedar […] la mayo-ría de la población en sí de Bolivia tienenconocimiento de todo eso: del beneficioque tienen al tener un hijo argentino […]en La Quiaca es peor, porque ahí se cruzanal hospital para que nazca el bebé acá (en-trevista con dos enfermeras de hospital).

[A]l fin y al cabo pareciera que se cruzaranla frontera solamente para tener motivospara tener documentación acá, lo terminásdocumentando acá. Y muchas veces a míse me pasó por la cabeza “estos se vinieronacá porque ya iba a nacer” que es una ma-nera de conseguir un documento (médica,hospital).

En ocasiones las dos imágenes, la de la“inflación estacional” de la demanda y la del “uso calculado” del servicio, parecensumarse y sumar sus efectos indeseables.

Porque ellos vienen siempre con urgencias[…] lo que pasa es que son una especie degolondrinas: van y vienen, van y vienen.Entonces vienen, se hacen el primer estu-dio, el segundo estudio, el tercer estudio,de pronto se les va complicando, especial-

mente a los cardíacos, ¿sí?, cuando necesi-tan un marcapasos. Y bueno, vienen yacceden (trabajadora social del ProgramaFederal de Salud).

En cualquiera de los dos casos los in-migrantes bolivianos son vistos como cau-santes de un mal funcionamiento en el sis-tema de salud. Sin duda la segunda de lasdos figuras es más crítica, en la medida enque supone un uso estratégicamente abusi-vo. Pero ambas confluyen en provocar unasobrecarga que el sistema de salud provin-cial no estaría en condiciones de atender.

Política, estados, fronteras y jurisdicciones

Podría resumirse gran parte de lo plantea-do en torno a la migración y la salud en Ju-juy directamente en la controversia acercadel derecho que los inmigrantes (bolivia-nos) tendrían o no de recibir atención. Mu-chos de los aspectos tratados hasta aquí, yen particular las imágenes reseñadas ante-riormente, se comprenden como parte deeste dilema general pero preciso: el reco-nocimiento o no del derecho a la atenciónde los inmigrantes. Quisiéramos agregarahora que dicho dilema general se desarro-lla en los términos específicos de una pro-blemática estatal. Es decir, es en el marcointerpretativo de los “problemas de esta-do” que toma forma la discusión, y que sedefinen sus criterios y principios. La di-mensión política estatal está siempre pre-sente en el tratamiento de la cuestión “mi-gración y salud” en la provincia y atraviesatodos los estamentos del sistema. Los dis-tintos profesionales y prestadores de saludse muestran involucrados precisamente entanto que agentes del Estado. Las decisio-nes que toman y las opiniones y valoracio-nes que ofrecen responden primordial-mente a esa posición estatal.

El siguiente párrafo nos ayuda a ilus-trar el planteo. Al solicitársele a una de las

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médicas entrevistadas que compartiera al-guna experiencia en la atención de inmi-grantes (procurando introducirnos en laproblemática de las diferencias comuni-cacionales y culturales en la relación médi-co/paciente), la médica relató estas dosbreves historias:

Lo viví en el Hospital de Niños, una niña[boliviana] que tenía un problema ocular yla habían traído acá justamente para ope-rarla, tenía un tumor en el globo ocular. Yla terminaron operando y al poco tiempodesapareció, se fue a su país. Después vol-vió con la mala suerte que tuvo un proble-ma en una de sus piernas, tenía un tumoren la pierna. Y la han operado de esa pier-na, se la tuvieron que amputar a la pierni-ta. Y esa nena necesitaba, por ejemplo, qui-mioterapia. Y ya se había hecho muchopor ella. Y la madre cada vez que necesita-ba algo venía y se internaba en el hospitalde niños sin muchos trámites. Cuando pe-dimos ayuda porque la quimioterapia cues-ta mucho, y cuando se le pidió ayuda alConsulado [boliviano] para conseguir lasdrogas… difícil conseguir para uno deadentro, para uno de afuera imagináte quees mucho más, el doble de difícil, entoncesel Consulado se borró, se lavó las manos,dijo “no”, nunca la ayudó. Y estaba entre“sí”, “no”, “no sabemos qué hacemos”. Aesa niña se decidió ayudarla y seguir ade-lante, pero se pidió ayuda. Después vinootra mujer boliviana con un niño tubercu-loso, que no había mucho que hacer, por-que estaba dañado, también se pidió ayudaal Consulado, de ese niño se pidió llevarlodirectamente a Bolivia y se lo dejó en Boli-via para que siga en su país digamos […]En la ambulancia se lo llevó hasta La Quia-ca y de La Quiaca a Bolivia y que se hagacargo su país (médica pediatra, hospital).

Puede verse en este breve relato cómoel tema “migración y salud” es vinculadoinmediatamente a la política, las relacio-nes estatales, las fronteras y las jurisdiccio-nes. En la primera historia el hospital juje-ño decide “ayudar” a una niña boliviana

(y a su madre), y lo hace además en reite-radas ocasiones, aun gestionando la ob-tención de drogas escasas para los “deadentro” y, sobre todo, aun a pesar de queel Consulado boliviano mismo se negara acolaborar. En la segunda historia, en cam-bio, y ya que nuevamente no se consigueayuda del Consulado boliviano, el niño esdirectamente trasladado a la frontera, ydejado en Bolivia, para que “su país se ha-ga cargo”.

Salud y migración como problema deEstado distingue y en gran medida enfren-ta al Estado nacional argentino (y/o al Es-tado provincial jujeño) con el Estado deBolivia, por un lado, pero también, porotro lado, a la provincia de Jujuy con el Es-tado nacional argentino. Previsiblemente,el problema central es, en ambos casos, unconflicto en torno a los costos del servicioy a los recursos disponibles. Respecto delEstado boliviano los agentes de salud enJujuy denuncian el abandono a que some-tería a sus emigrantes. Señalan la renunciade Bolivia a colaborar o ayudar al Estadoargentino o al Estado provincial de Jujuyen la atención y la protección de sus pro-pios paisanos. Desde este enfoque seríamás que justo, inexcusable, que el Estadoboliviano cooperara en la atención de losemigrados. Las autoridades del Consuladode Bolivia en Jujuy sostienen que actual-mente se considera la posibilidad de llevaradelante alguna medida en esta dirección.Tanto estas autoridades como funcionariosde la provincia refieren inicios de acuerdosbilaterales para efectuar planes conjuntos.Pero los trabajadores y profesionales delsistema de salud persisten en esta protesta.Por otra parte, el reclamo al Estado bo-liviano puede derivar en muchos de losprejuicios vistos, o en la exageración nu-mérica a propósito del impacto de la inmi-gración en el sistema de salud.

Y nosotros nos sentimos que… pensar queellos tienen un presidente, un presupuesto,todo para la salud y sin embargo ellos vie-

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Pudimos ver anteriormente que la pro-mulgación de una nueva ley migratoria erauno de los fenómenos que concentrabaparte de esta difícil relación entre la provin-cia y la nación. Dicha ley no contemplaríala situación fronteriza de Jujuy, ni la conse-cuente mayor presión inmigratoria que suservicio de salud recibiría. En el trabajo decampo hemos podido comprobar, por cier-to, que muchos directivos y empleados dehospitales de la provincia (de la ciudad deLa Quiaca de manera sobresaliente) com-parten el temor de que la nueva ley migra-toria pueda generar una suerte de aluviónque, desde Bolivia, cruce la frontera con elfin de utilizar un servicio de salud gratuitoy eficiente. La ley migratoria aparece comomuy flexible o muy abierta. En realidad laobligación de la atención gratuita y univer-sal regía con anterioridad, en la medida enque eso se infiere de las constituciones na-cional y provincial. Pero la formulación po-sitiva de la nueva ley parece dejar menosmargen a las restricciones.

Lo que nos pasa por ahí… en situacionesen las que un extranjero está en situaciónirregular, y sabiendo que la ley de migra-ciones nos obliga a ciertas cosas, nos exi-ge… Nos exige tal vez más, y aun teniendoposibilidades desde el punto de vista eco-nómico de hacerse cargo de determinadosgastos de la atención, oculta su condición ynos exige una atención 100% gratuita. Ypara nosotros a veces es difícil (médica, di-rectora de hospital).

Como este fragmento muestra, lo rele-vante es, además de la “naturaleza abusi-va” de algunos inmigrantes, el carácter deimposición que la nueva ley reviste, y surelación con el presupuesto en salud. Estees el otro factor estructurante de la rela-

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23. Se refiere a los planes sociales de gobierno, como el“Plan Jefes y Jefas de Hogar”, el “Plan Trabajar”, etcé-tera.

nen y cubren lo nuestro. Y lo poco que no-sotros tenemos no nos alcanza, no nos al-canza. No es que no queramos darles, nonos alcanza […] No es que yo esté querien-do discriminar. Vuelvo a recalcar: no esdiscriminación. Si no que nosotros comohabitantes de la Argentina damos todo y¿por qué otros países también no dan o sehacen cargo de sus habitantes? (enfermera,hospital).

Y esa gente no tiene, no tiene trabajo, notiene vivienda. Nosotros usamos nuestrosrecursos y les otorgamos una casa en unbarrio, les otorgamos… […] Por supuestoque eso es a costo nuestro […] [N]o sé si te-nemos recursos para apoyar nuestra gentey también la gente que viene de fuera, queusa esa trampa para ser ciudadano argenti-no y llegar a Jujuy y tener automáticamen-te una casa en un barrio, automáticamenteun bolso alimentario, cada quince días, ca-da veinte, además, un Plan de los miles deplanes23 que yo creo que son perversos, undinero… (médico, gestión central).

En cuanto a la relación entre el Estadoprovincial y el Estado nacional argentino, elconflicto está centrado aquí en el hecho deque este último no contemplaría las condi-ciones desfavorables que la situación fronte-riza supone para Jujuy y para su servicio desalud pública. Si bien no podemos detener-nos en ello, es evidente que la irritaciónprovincial frente a este problema echa raí-ces en uno de los conflictos estructurantesde la nación (y de la nacionalidad) argenti-na: el enfrentamiento entre el puerto deBuenos Aires y las provincias, y el centralis-mo del proyecto hegemónico de desarrollodel país consolidado desde la segunda mi-tad del siglo XIX. Con las particularidadesdel caso de esta provincia (dadas, como di-jimos, por la situación socioeconómica de laprovincia, su composición étnica y su histo-ria migratoria), el conflicto “CapitaI/Inte-rior” parece estar en la base del desconten-to jujeño con el Estado nacional respecto dela cuestión “migración y salud”.

ción conflictiva entre el Estado provincialy el nacional. Lo que el Estado nacional nohace (nuevamente, por no considerar la si-tuación fronteriza) es elaborar presupues-tos diferenciales en función de la cobertu-ra total real (es decir, tomando en cuenta alos inmigrantes) que el sistema de salud ju-jeño debe brindar. Las distintas provinciasmanejan autónomamente un presupuestopara la salud que resulta del sistema de co-participación federal. Lo que se pide desdeesta perspectiva es que el Estado nacionalcontemple el carácter limítrofe de Jujuy ydestine una partida presupuestaria exclusi-va para este caso puntual. Es decir, que enla discusión política no sólo cuenten los ín-dices de mortalidad, o la cantidad de habi-tantes, etc., sino también la cantidad depersonas que no están registradas comopoblación residente y que son atendidaspor el sistema de salud jujeño.

A diferencia de la cuestión de la nuevaley migratoria, cuya recepción genera al-gunas posiciones distintas a la mayoritaria,en el caso de la discusión sobre recursos ypresupuestos encontramos un consensopleno, que atraviesa profesiones y catego-rías institucionales e incluso posicionespolíticas opuestas. Médicos, trabajadoressociales, enfermeros o administrativos; na-cionalistas defensores de la restricción delservicio o universalistas de izquierda quesostienen el derecho a la atención, todosacuerdan en identificar como uno de losproblemas vitales del sistema de salud pro-vincial la falta de una política nacional quereconozca su situación singular como pro-vincia de frontera.

[…] eso hace que el Hospital de La Quiacaesté calculado para una ciudad de 14.000habitantes y dé atención a 50.000 habitan-tes, en definitiva.24 Porque muchas veces

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24. El entrevistado está sumando a los habitantes de la ciu-dad de La Quiaca la población de Villazón, la ciudadfronteriza en el lado boliviano, de unos 35.000 habi-tantes.

se dice “no, ¿qué vamos a aumentarle elpresupuesto al hospital de La Quiaca si hay10.000, 15.000 habitantes, son poquitos”.Sí, pero ¿y todos los que vienen a operarse,a tener familia? ¿eso no se tiene en cuenta?Entonces yo creo que ahí habría que hacersaber […] el tema es cómo lo blanqueamos(médico, gestión municipal).

Lo que sí sería justo es que la Nación pu-diera contemplar concretamente, para lasprovincias limítrofes, en este caso Jujuy, unaporte especial por este tipo de atencióndado que, esto es innegable, por más bajoque sea el porcentaje de pacientes extran-jeros que son atendidos en el sistema pro-vincial de salud, por ende en el sistema na-cional, incide en el presupuesto de salud(que de por sí es escaso, o es muy ajustado,y que si tiene estos agravantes empeoran lasituación). La Nación debería tener una po-lítica en ese sentido, de atención especialpara la cobertura sanitaria de estos herma-nos latinoamericanos (médico, dirigentesindical de izquierda).

En el marco de la definición del tema“migración y salud” como problema políti-co estatal y jurisdiccional es posible com-prender otro elemento significativo: lasproposiciones acerca de un “cordón sanita-rio” como estrategia preventiva. Las fron-teras políticas y las fronteras de la saludson colocadas en el centro de la escena. La“avanzada” sobre las fronteras sanitarias,su cuidado y su protección, es vista comouna tarea nacional o provincial, en cual-quier caso como una tarea “patriótica”. Lasconsideraciones al respecto encuentran ex-presión institucional. En la Ley Orgánicadel Poder Ejecutivo provincial (de octubrede 2000) se indica que es función del Mi-nisterio de Bienestar Social “[l]a defensasanitaria de las fronteras de la Provincia,así como la ejecución de programas sanita-rios tendientes al control y erradicación deenfermedades”. Por otra parte, el Proyectode Reforma del sistema y servicios de lasalud de la provincia sostiene, a propósito

de la búsqueda de “equidad”, que “[l]aprovincia de Jujuy se caracteriza por unairregular distribución de su población y delas posibilidades de desarrollo. El sectorsalud debería contribuir aun más en la re-ducción de las disparidades de coberturade servicios y programas básicos. Se agre-ga la migración interna y externa que agu-diza el problema”.25

La idea de la defensa sanitaria de lasfronteras, así como la calificación de las migraciones como obstáculo a la equi-dad forman parte de una cosmovisión enla que ocupa un lugar privilegiado la no-ción de “enfermedades importadas”. Lasenfermedades importadas serían precisa-mente enfermedades que no surgirían enel territorio nacional o provincial sino queserían traídas desde fuera, comúnmentepor “inmigrantes golondrinas” o indocu-mentados provenientes de Bolivia. Estanoción a la vez que disculpa las condicio-nes sanitarias y las condiciones de vida engeneral de la región, culpabiliza a los inmi-grantes de los malestares y deficiencias enel área de salud. La figura de la importa-ción de enfermedades tuvo su pico en elaño 1992, cuando se responsabilizó a losinmigrantes bolivianos por los brotes decólera en las provincias vecinas de Jujuy ySalta y el tema llegó a la agenda política ymediática nacional. No obstante haber si-do discutida por investigadores y dirigen-tes sociales, y no obstante no haber prue-bas ciertas de tal “importación” deenfermedades, la noción presenta una granpregnancia entre los prestadores de salud(y la población en general), lo cual tiene asu vez importantes consecuencias en laatención y, como acabamos de ver, en lapromulgación de leyes y programas de go-bierno.

El primer foco que hemos tenido el año pa-sado de dengue, por ejemplo acá, práctica-mente el 90% del dengue que tuvimos fueun dengue importado. Fue dengue que vi-no, gente que vino desde Bolivia para acá

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[…] Autóctono, dengue autóctono, no he-mos tenido. Lo mismo ocurrió con el palu-dismo; también fue importado, no fue au-tóctono. Fue traído: fue infectado allá y fuetraído hacia acá (médico, director de hospi-tal).

“[E]l cólera entró por los dos lugares, anuestra provincia entró por el norte, por lazona de la Puna, y a Salta entró por la zo-na de las Yungas, que son los mismos am-bientes en todo sentido, desde el cultivo,desde el trabajo, desde la producción, etcé-tera, todo lo mismo […] Una forma de pre-venir es crear una banda de prevencióndentro del país de ellos […] por ejemplo,qué sé yo, para paludismo entrás 50 kiló-metros y desinfectás 50 kilómetros (médi-co, hospital).

El cordón sanitario, entonces, preven-dría la llegada de enfermedades impor-tadas y ayudaría así en la defensa de lasfronteras sanitarias de la provincia y de lanación. Más mesuradamente, otros profe-sionales señalan que, más allá de la exage-ración de algunos temores “patrióticos”, ladiferencia en la infraestructura, y en el al-cance y la calidad del sistema de salud(particularmente del servicio público) auno y otro lado de la frontera argentino-boliviana hacen que efectivamente algunasenfermedades se desarrollen con mayorvelocidad al otro lado de la frontera. Anteello, lo que se solicita y espera de parte“del lado boliviano” es una mejor y másrápida información de la aparición de en-fermedades, es decir, que hubiera “un ma-yor dinamismo y efectividad en el aviso yla advertencia cuando hay brotes de, porejemplo, chagas, dengue, rabia, etc.”.Igualmente los médicos jujeños mencio-nan la necesidad de planes compartidos a

25. Vale hacer notar que en todo el documento no hayninguna otra mención que dé precisión a esta idea ge-neral según la cual la migración sería un factor de agu-dización de la inequidad y las disparidades.

un lado y otro de la frontera, insistiendo enla inutilidad de, por ejemplo, campañas devacunación en La Quiaca que no tengansu correlato en Villazón, o en el riesgo quesupone para cualquier política sanitaria ladesproporción en los servicios entre am-bas ciudades y entre ambas regiones.

“[E]stá todo el tema sanitario de las cloa-cas, el agua. Esto debe ser tomado, desdeya que de un modo integral, la política deintegración no tiene que ser entre dos pre-sidentes, tiene que empezar de abajo: entredos ciudades […] De este lado hay muchoy del otro lado hay muy poco. Entoncesvos, cualquier política sanitaria la tenés enuna ciudad que tiene agua, cloacas en un90% y del otro lado tienen 20% de cloacasy agua (médico, gestión municipal).

Dentro de esta versión “mesurada” dela importación de enfermedades, hay quie-nes señalan que el padecimiento de enfer-medades no está ligado a una nacionalidadsino a determinadas condiciones de vida.Presentan argumentaciones intrincadas eneste sentido, en las cuales las causas últi-mas de la enfermedad pueden ser ubicadasen las condiciones socioeconómicas que seimponen a los inmigrantes tanto como ensus características culturales y educativas“intrínsecas”.

Entonces obviamente que siempre van aaparecer extranjeros entre los enfermos. Y¿por qué? Porque son los más marginados,o sea, que tienen menos acceso a tenereducación, una vivienda digna, etcétera,servicio sanitario, etcétera. Entonces obvia-mente son los que más (enfermedades)tienen no porque sean extranjeros… Sonextranjeros que viven en un país subdesa-rrollado, en una provincia pobre, con ca-rencias de infraestructura de décadas, ¿sí?Entonces eso, el bajo nivel cultural y nivelde instrucción que tienen las personas faci-litó la dispersión de la enfermedad (médi-co, hospital).

Por último, al lado de las versionesmás extremas o de las más mesuradas de laimportación de enfermedades, es ciertoque pueden hallarse también enfoques queniegan rotundamente esta noción. Algunosprofesionales ven en ella una suerte deoperación ideológica por medio de la cualse intenta ocultar las condiciones de preca-riedad del sistema de salud provincial (ynacional), buscando un chivo emisario pa-ra los problemas y crisis locales. Como fi-gura aglutinante de los males, el inmigran-te boliviano que trae enfermedadespermite a la vez rehuir la discusión acercade las condiciones sanitarias de la provin-cia y sostener la imagen autocomplacientede una Argentina “más desarrollada”.

Sí, esta es la jerga, o la muletilla, con la quese quiere encubrir la aparición de nuevasenfermedades que no existían en la provin-cia, o la reaparición de patologías que secreía que habían sido erradicadas. Y enton-ces se recurre a esto de decir que son “ca-sos importados” porque de alguna manerase está queriendo ocultar que hay tambiéncasos que son autóctonos, producto de es-tas insuficiencias que citábamos al comien-zo. Hay que reconocer la realidad tal cuales, no ocultarla (médico, dirigente sindi-cal).

Incluso hay profesionales que colocanel tema en otra clave, instando a poner elfoco sobre la estructura económica de laprovincia y sobre los intereses empresaria-les ligados a la inmigración. Desde estaperspectiva la insuficiencia y los proble-mas del sistema de salud no pueden com-prenderse, ni las soluciones correspon-dientes encararse (sea del tipo “cordónsanitario” o cualquier otra) si no se partede comprender las relaciones de fuerzaque dan forma a los movimientos migrato-rios, que explican las condiciones en quelos migrantes deben vivir y que a la vezimplican limitaciones al accionar de losgobiernos y otros actores políticos. Para

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entender estas posturas hay que recordarun dato básico: los brotes de las presuntas“enfermedades importadas” (el cólera en1992, los casos de dengue de algunos me-ses atrás, etc.) no tuvieron su foco ni su ini-cio, o al menos no únicamente, en la fron-tera con Bolivia propiamente dicha. Elepicentro estuvo en los Valles y en el Ra-mal, a unos 400 kilómetros al sur de LaQuiaca, en las cercanías de ingenios y, so-bre todo, de fincas tabacaleras, en San Pe-dro o en Perico, por ejemplo. En las explo-taciones agrícolas de esta región muchosinmigrantes bolivianos, y muchos argenti-nos, encuentran trabajo y también vivien-das de gran precariedad, altos niveles dehacinamiento, ausencia de servicios esen-ciales como el agua potable, etc.

La inmigración se hace en masa y no se ha-cen controles sanitarios en forma ordena-da, entonces… ¿por qué pasa esto? La em-presa es muy fuerte. Están de por mediolos políticos corruptos, que son los queocupan los ministerios. Entonces allá… loscapos de [el Ingenio] Ledesma, vienen, ha-blan con el gobernador: “che, no nos jodancon tanta… al final no va a poder entrarningún boliviano porque tiene esto o aque-llo, hagan la vista gorda”. Entonces no sehace un control sanitario como se debe(médico pediatra, coordinador general delTujume).

Porque las fincas de acá, y creo que enMendoza lo mismo, son conventillos. Tie-ne su marido, sus tres hijos, capaz que unoque tiene 6 meses, uno que tiene 8 años yotro que tiene 14, y los hijos viven en unapieza como esta (de unos dos metros cua-drados), tienen un baño compartido quecomparten unas cinco casas […] [U]no love en el consultorio, pero como te digo yohago visitas domiciliarias y sé cómo son encada una de las fincas. Entonces si vos notenés un buen espacio y todas esas cosas,hacinamiento… hay un mal saneamientoambiental, no en todos como te dije, peroen la mayoría, los baños sucios. Eso incidesobre la salud, el tema parasitosis, los chi-

cos descalzos […] Yo digo que la parte demigración y salud para mi punto de vistaestá en la parte de dónde vive, porque na-die vive cómodo, nadie. La mayoría, el 80ó 90% vive mal, vive mal trabajando y tra-bajando, trabajando (médico pediatra, hos-pital de Perico).

Y acá si van a las fincas van a encontrarque todavía, estamos en el 2005, todavíausted va a encontrar [que las] casas dondeellos viven son conventillos, son lugarestan precarios que un baño [es] para 20 fa-milias, para 15 familias, les pagan en negro,no tienen obra social (agente sanitaria, cen-tro periurbano).

Es pertinente notar que este enfoquereprobatorio de la noción de “enfermeda-des importadas” no proviene de posicionescentrales del sistema de salud. Quienes losostienen no ocupan espacios importantesde decisión, bien porque se ubican en unnivel subordinado de la jerarquía institu-cional, o porque pertenecen a institucioneso sectores que, por fuera de la estructuraoficial, son críticos en cuanto a la organiza-ción del sistema en su conjunto, al perfildado a la salud pública y al sistema de APS.Suelen ser estos mismos actores “minorita-rios”, en un sentido numérico y político,los que, por otra parte, tienen una miradacrítica general sobre las condiciones pro-vinciales para el acceso de los inmigrantesa la salud, e incluso sobre la xenofobia y ladiscriminación con que ven actuar a mu-chos de sus colegas, o con que se organizael sistema en su conjunto. Son los mismosque subrayan que la incidencia de los in-migrantes en los indicadores estadísticosno es muy relevante, y que ven en un ra-cismo más o menos oculto la razón que ex-plica el temor a una invasión de inmigran-tes y las medidas restrictivas y los controlesllevados a cabo.

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La percepción de las “diferenciasculturales” y su impacto en la relación con los pacientes

Las diferencias culturales en la relaciónentre los médicos y otros prestadores, por un lado, y los pacientes bolivianos, porotro, se hicieron presentes de diversas ma-neras en nuestro trabajo de campo. En pri-mer lugar veremos que para los profesio-nales del área existen claros vínculos entreciertas concepciones y prácticas de los in-migrantes y el surgimiento y la difusión dealgunas enfermedades. En segundo lugar,a propósito del modo en que las diferen-cias culturales y comunicacionales puedenafectar la atención, podremos observar unamplio espectro de reacciones que vandesde la estigmatización de determinadasprácticas hasta la comprensión y el esfuer-zo por lograr un vínculo simétrico.

Prácticas culturales y difusión de enfermedades

No sorprende que la percepción y valora-ción de “la cultura de los inmigrantes boli-vianos” por parte de los profesionales delsistema de salud sea encuadrada muchasveces como una cuestión “política”, ni tam-poco que dichos profesionales se posicio-nen también a este respecto como agentesdel Estado. “Ideas”, “costumbres” y “modosde ser” que serían propios de los bolivianosson tomados como la causa de enfermeda-des y malestares difundidos en la provincia.

En ocasiones, sus costumbres y prácti-cas culturales provocarían el surgimiento ola transmisión de enfermedades endémi-cas, asociadas generalmente a las enferme-dades que suelen ser designadas como“importadas”. Los bolivianos, individual-mente o en grupo, serían los responsablesde su propagación.

[C]uando apareció el tema del cólera fueun impacto impresionante porque resultó

que decían que justamente esta práctica [elcarnaval] era lo que generaba malos hábi-tos de educación sanitaria. Porque se reú-nen para el carnaval en casas de familias yarman lo que se llaman las típicas compar-sas. Entonces ellos hacen toda una venera-ción a la tierra con toda su significación:hacen una veneración a la tierra, un agra-decimiento a todo lo que ellos han obteni-do durante el año, entonces ellos preparancomida, hacen todo popular, las bebidas…entonces por ahí no se respeta si vos tomásdel mismo vaso, por ahí vos comés del mis-mo plato: todo es bien popular y familiar.Y se baila en las calles, por ahí las bebidasestán… no se toman los recaudos (trabaja-dora social, centro de salud periurbano).

[G]ente que venía de afuera, que había al-quilado una habitación para dormir y todoeso, y baño con inodoro. Y ellos no esta-ban acostumbrados a eso porque directa-mente hacían en el campo. Y así se infesta-ba todo el mundo, el campo, el agua, todoeso. Y la gente que más hacía ese tipo de…era la gente que venía de afuera. Así quepor no tener digamos hábitos de utilizarbaño (médica pediatra, hospital).

En otras ocasiones su forma de vida,sus hábitos, sus concepciones acerca de lacrianza de los niños o de la importanciadel trabajo, etc. es lo que generaría padeci-mientos o trastornos de la salud propia ode la de los hijos.

Tratan de acumular riqueza y de querersesuperar que dejan de lado por ejemplo enla crianza de los chicos el tema alimentario,el tema educativo […] Otro tema es el te-ma de la vacuna, como ellos no tienenprioridad el tema de salud y muchas vecesnos ha pasado de que fallezcan sus chicos yno les pasó nada, falleció así, murió, murió,listo, o sea, vienen con esa cultura ellos, talvez insensibilidad; si hubiera venido unamamá argentina estaría a los llantos (traba-jadora social, hospital).

Y la mayoría de los padres son de bajo ni-vel, de bajo signo de alarma […] capaz que

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el chico está caminando descalzo, lleno degranitos y no le da bolilla; capaz que estácon fiebre y no le da bolilla […] Lo otro esel tipo de alimentación que hacen, ¿me en-tendés?, por ahí que sí que se alimentancon tipo o ya comidas a base de muchocondimento picante, mucho contenido gra-so, ¿me entendés?, mucho almidón. Y bue-no y después por supuesto algunas particu-laridades en cuanto a comportamiento, osea en cuanto a higiene, ¿me entendés?,eso uno ve que por ahí no es fácil pero…(médico ginecólogo, hospital).

Estas consideraciones comparten algu-nos rasgos que es preciso destacar. En pri-mer lugar es evidente el sesgo racista en lanaturalización y cosificación de las prácti-cas culturales del “otro”, así como en la im-putación hecha a los inmigrantes de rasgossocialmente desaprobados, como la insen-sibilidad hacia la muerte de un hijo. En se-gundo lugar, las relaciones entre fenóme-nos que se presentan en estas afirmacionesson, por cierto, imposibles de comprobar,cuando no incluso difíciles de imaginar,como en el caso de la asociación entre elfestejo del carnaval y el brote de cólera. Entercer lugar, se trata generalmente de prác-ticas y valores que no son exclusivamente“bolivianos” sino compartidos al menospor un porcentaje importante de la socie-dad jujeña, y acaso por los sectores popu-lares de otras sociedades, como en el casode la preferencia por alimentos picantes,de alto contenido graso, etc. Por último, lomás importante en cuanto al carácter “po-lítico estatal” de esta percepción de las “di-ferencias culturales” es que todas estasconsideraciones evitan pensar las “respon-sabilidades” de la sociedad de destino, lascondiciones estructurales o las relacionesde desigualdad en que los inmigrantes lle-van la peor parte. Desde sus celebracioneshasta sus hábitos higiénicos, “su cultura” esconvertida en causa de enfermedades quepodrían sufrir ellos mismos y su familia otambién, y no se debe subestimar las im-

plicaciones políticas de esto, el conjunto dela sociedad en general.

Cultura y comunicación: distancias y vecindades

Como anunciamos, el impacto de las “di-ferencias culturales” en la atención tomaformas diversas, y se despliega en unafranja amplia de alternativas. Como enBuenos Aires y el centro del país, encon-tramos también aquí numerosos modos dedesautorización y menosprecio de prácti-cas y costumbres de los inmigrantes. Peroa diferencia de lo que sucede allí, en Jujuyes común que los profesionales de la saludacepten dichas prácticas y costumbres, lasconozcan y, en oportunidades, las com-partan. En síntesis, la distancia entre lacultura médica oficial y la cultura médicade los inmigrantes bolivianos no pareceinfranqueable. Se comprueban tensiones yconflictos, intentos de acercamiento a ve-ces logrados y a veces no, e incluso imbri-caciones en torno a ciertas prácticas ycreencias. Estas diferencias culturales pue-den organizarse en torno a cuatro grandestemas: el parto, los “yuyos”, los curande-ros y el lenguaje.

Cuál sea la posición correcta para elparto, la horizontalidad de la cama delhospital o las cuclillas preferidas por mu-chas pacientes, es motivo de disputas, dedesconocimientos y de aprendizajes. Lossiguientes cuatro fragmentos nos ayudan aapreciar la variedad de respuestas que en-sayan los profesionales.

Era difícil poder hacer entender a las mu-jeres que tenían que estar acostadas parapoder dar a luz y que nazca el bebé, y [lamujer] se levantaba y se acostaba, y se le-vantaba y nosotros no sabíamos qué íba-mos a hacer, corriendo el ginecólogo, lapartera, yo […] fue distinta la forma, sequería parar […] te daban ganas de pegar-le una “trompi” al marido y a la mujer dar-

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le un “bollo” porque no había forma deque entienda, de que entienda que teníaque quedarse acostada, que le íbamos aayudar a nacer a su bebé, que no se teníaque parar (médica pediatra, hospital).

–Las “pacientitas” hasta algunas tuvieronsiempre los partos en las casas. Y no les po-dés hacer entender que vayan a hacerlo ala cama dura y abran las piernas. Y está to-do el mundo: el médico, la enfermera, aveces están los residentes y no, no quieren,se niegan. Ellas quieren hacerlo sentadas.A veces es una lucha total, y uno la tieneque dejar en la cama ¿qué va a hacer?

–Y tienen su bebé ahí, al estilo deellos…

–Sí, porque no hay forma. Entoncesentre luchar para que abran las piernas enuna cama, que corresponde, entonces selas deja a la comodidad de ellas y adoptanuna posición en cuclillas, se sientan y ha-cen una… y como que menos esfuerzo, ynace. Nada más que para el médico es máscomplicado porque tiene que […] improvi-sando todo (entrevista con dos enfermerasde hospital).

En el caso del parto no… Acá hay una nor-ma entonces esa norma… por la mismaforma que tiene la sala de parto… Pero yonunca tuve inconvenientes de que tengan alos chicos en cuclillas o que no quieran ve-nir porque se las pone en las camillas gine-cológicas (jefe de un área de APS).

[…] porque tienen miedo, porque quizás elque la atiende no le da la contención nece-saria, no entiende la cultura. Yo cuando re-cién vine acá a Perico tenía una señora demantenimiento que hablaba el quichua,entonces cuando llegaba una paciente quevenía, yo la llamaba a ella para que más omenos me pudiera entender. Y ahí haymucha terminología que uno desconoce,por ejemplo. Lo mismo en sala de parto, lapostura para hacer el parto. “No, que te te-nés que acostar así.” O sea uno viene conotro tipo de cultura. Eso va cambiando deacuerdo a las experiencias personales o porahí tratar de implementar algo, decir “bue-

no, lo que estoy haciendo, lo estoy hacien-do bien, pero dicen las normas o dice eltrabajo científico que no es así” […] hacerel parto en cuclillas, bueno, que eso fueuna experiencia, sobre todo porque tengouna bibliografía de la zona de Bolivia, có-mo trabajan ellos, ¿sí? Por ahí nos sirva esetipo de literatura, nos sirva para entenderlos tipos de costumbres, las culturas deellos (médico ginecólogo, hospital).

La colocación sucesiva de los cuatropárrafos muestra una suerte de progresión.Primero la lucha literal por “hacer enten-der” la “posición correcta” a las pacientes.Cierta violencia recorre el relato en la des-cripción misma de las situaciones. Pero yaen el segundo fragmento se puede ver unaespecie de capitulación en esta lucha porimponer la “posición correcta”, y la renun-cia final a hacerlo (“entonces se las deja ala comodidad de ellas”). Y además se ad-mite que la horizontalidad significa mayorfacilidad pero para el médico, no para laparturienta. Concesión, entonces, y reco-nocimiento de las ventajas que la posiciónen cuclillas tendría para las mujeres, queparen así con menor esfuerzo. Aprendiza-je, finalmente, y respeto por la posiciónelegida por las pacientes. El último médicoprocura la intermediación de una mujerque habla quechua para comprender a suspacientes y, lo que es destacable, conside-ra que hace bien al permitir el parto en cu-clillas, aun cuando las “normas científicas”indiquen otra cosa.

Ante el uso de hierbas medicinales, los“yuyos”, en forma de tés e infusiones, cata-plasmas, etc. también existen variadas res-puestas.

La “intoxicación folclórica”, se llama. Haymuchísimas intoxicaciones por eso, por yu-yo de paico, té de coca, todo eso. Hay mu-chos que producen daño renal. Y hay mu-chísimos casos de intoxicaciones. Inclusivehay una pomada: “evivorí”, que usan paratodo […] La miasis es cuando vienen mos-

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cas y te dejan gusanos en la cabeza, ¿sí?, yte van comiendo por dentro el cuero cabe-lludo. Y [una madre a su hija] le había la-vado con té de yuyos, que ahora no sé cuáles el yuyo, y le limpiaba con eso. Las mos-cas, felices porque tenían cuero cabelludopara comer y té de yuyo para tomar (médi-co pediatra, hospital).

Y así de transmisión oral, de generación engeneración dicen “para la diarrea tal medi-camento”, “para cuando tengas tal cosa, talmedicamento”, y eso tiene también su ba-se. En algunas zonas de altura de la Argen-tina se usa algunos té que, sin saber ellos,empíricamente, están tomando cardiotóni-cos, en toda la zona del mundo de alturahay algunas hierbas que son cardiotónicos(médico, gestión central).

Esas prácticas [de las pacientes] en el hogar,ella [la doctora] las iba alternando con susprácticas científicas […] El otro médico quese fue, el pediatra que era el jefe del servicio,él algunas veces le decía [a un paciente] po-nele esto, dale esto… incorporaba a su prác-tica cotidiana también el saber cotidiano dela gente. De acuerdo a la experiencia. O porahí, yo me mataba de la risa porque una vezque le daba la receta y después él pedía el téde anís si le dolía la panza… “no, a mí no meden más pastillas porque…”. Acá está muyinstalado, y se va pasando de generación engeneración, tradiciones. Y muchos, hasta no-sotros hemos cuidado a nuestros hijos con elsaber cotidiano que trae la familia (trabaja-dora social, centro de salud periurbano).

Nuevamente ordenamos las citas “pro-gresivamente”. En un extremo encontra-mos la llamada de alerta frente al peligrode enfermedad que la utilización de hier-bas podría traer aparejado, por intoxica-ciones debido a usos desmedidos, etc., y laironía acerca de “alimentar” en vez decombatir una infección con dichas hierbas,lo mismo que en la elección del nombre“intoxicación folclórica” para referirse aestos efectos. En segundo lugar, el “reco-nocimiento” del valor medicinal de los yu-

yos. Se trata por cierto de un reconoci-miento relativo porque por un lado, me-diante el uso de terminología técnica (“car-diotónicos”), confirma que el parámetropara medir la legitimidad de una prácticaes el saber científico y porque, además, de-ja a los inmigrantes en la ignorancia de supropia práctica, ya que si bien aciertan enla medicina lo hacen “sin saber” que lo es-tán haciendo. Por último encontramos lacombinación de prácticas médicas conven-cionales y no convencionales. Puede verseque se trata a veces de la aceptación deotros saberes, y a veces de la participaciónde los propios profesionales en dichasprácticas, tomando ellos mismos las hier-bas y formando parte del contexto detransmisión generacional de esos saberes.

La posición de los prestadores de saludrespecto al hecho de que los pacientes re-curran a curanderos y chamanes es asimis-mo compleja y presenta diversas alternati-vas. Desde luego, los médicos preferiríanno tener que lidiar con su presencia. Mu-chas veces estos son sindicados como losresponsables de que los tratamientos no secumplan o se inicien demasiado tarde o nose inicien nunca. Pero lo llamativo es quetambién respecto de ellos y de sus trabajoshay posturas de aceptación y de “convi-vencia pacífica”.

Vos viste que el tema del curandero [enJujuy] –no sé en otras zonas del país– esmuy fuerte. Esto tiene que ver con los an-cestros, ¿no es cierto?, ¿cómo se fue… có-mo se estructuraba, médico, médico popu-lar?, digamos, ¿qué poder tenían sobre laexperiencia de la gente? De pronto yo enuna época estaba, sabíamos que existíandos o tres curanderos oficiales, digamos,que son los que tienen reconocimiento po-pular, cierto de misticismo, cierto de mie-do de la gente, ¿no es cierto?, y respeto. Yde pronto tienen a veces más confianza enun curandero que en el mismo médico.Eso es una cuestión pero casi, cómo te pue-do decir, lógica, de una estructura muyarraigada de lo que es esto, mezcla de lo

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místico, ¿no es cierto?, con la salud, utiliza-ción de hierbas, es decir los yuyos comocurativos, toda esta cuestión. Nosotros enalgún momento, me acuerdo en algún mo-mento en el Hospital hicimos hasta contac-to con aquellos curanderos […] Entonceshacíamos contacto y más que tomarlo co-mo denuncia, trabajábamos con ellos parahablarles un poco de esto de, digamos, dela lógica de funcionamiento que sea un po-co hasta coherente. O sea, no se desterrabay no se descartaba que la madre pudieraconcurrir al curandero, ¿entendés? Lo quese trataba es que se le den algún tipo de yu-yos o cosa, la ingesta y se respetaba la con-fianza que tiene la mamá en su curandero,¿sí? Porque vos fijáte que de pronto si vosdecís “el curandero no”, lo que logras es re-chazo de la gente, la gente no te vuelve almédico, ¿sí? Si esto va en conjunto, concierto cuidado respecto a la consulta por lomístico, lo religioso, etc., etc., esto ayudaporque la mamá también va a colaborar enla recuperación de su bebé con esto de “lavio el curandero, me quedé tranquilo, aho-ra que la operen los médicos” (trabajadorasocial, hospital).

[E]l médico trata de tener muy buena rela-ción con el curandero, trata de tener, ¿noes cierto?, porque así se entienden, enton-ces, complementan ambos. Es muy raro elmédico que venga y no acepte, es muy ra-ro. Pero con el tiempo, o se va el médicodel lugar o termina aceptándolo al curan-dero […] Si hay algún curandero, vieneuno de por allá, el chamán no sé cuánto,no sé de dónde, sale por todas las [radios]FM. Y bueno, ahí va la gente que tiene otrotipo de problema, no es de salud específi-camente (trabajadora social, Programa Fe-deral de Salud).

Más allá de las diferencias entre am-bos, los dos párrafos anteriores presentanal menos tres importantes aspectos comu-nes. Es indudable que a lo largo de los dosfragmentos hay una tensión en torno aaceptar o no a los curanderos y chamanes,pero es indudable también que la tensiónparece resolverse a favor de la primera de

las alternativas. Se los reconoce y acepta, sino en cuanto al valor de su saber o en laeficacia y mérito de sus tratamientos, almenos sí en el respeto y prestigio ganadoentre muchos de los pacientes. En segundolugar, y como consecuencia de lo anterior,es claro un cierto carácter instrumental deeste reconocimiento. Dada esta reputaciónde los curanderos y su ascendencia en unsector importante de la población (inmi-grante y local), y dado que en un enfrenta-miento frontal con ellos posiblemente lamedicina oficial estaría en desventaja, la decisión más atinada parece ser el respe-to táctico, y una suerte de “reparto de ta-reas” en el que cada quien pueda tener sulugar sin intentar sustituir o reemplazar alotro. Por último, se comprueba un elemen-to de gran peso para pensar la relación en-tre médicos (y otros profesionales) y pa-cientes de sectores populares (bolivianos ono): la percepción de los profesionales deque para quienes recurren a curanderos ychamanes no hay una distinción clara y ta-jante entre la dimensión del cuerpo y la sa-lud y la dimensión de lo religioso y lo mí-tico podría significar la comprensión de unrasgo capital de las culturas populares. Se-guramente este elemento no adquiere laforma de un conocimiento sistematizado,pero en tanto que conocimiento cotidianoo sentido práctico podría estar jugando unpapel importante en sostener esta tensa“convivencia pacífica”.

El cuarto tema general, el lenguaje olos modos de hablar, es quizás el que me-nos rispideces exhibe, si bien es cierto queno constituye una dimensión exenta deconflictos.

Muchas veces no le entendés, o sea, sonmuy pocas las veces que, en estos momen-tos, que uno ya se acostumbra al idioma deellos, a la forma de hablar, ¿no?, entoncesya uno va, va captando. Pero muchas vecestenés que reiterar las preguntas y que ellas[las pacientes bolivianas] te digan variasveces… “Vómitos”, por ejemplo, no te di-

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cen “vómitos”, te dicen “gómitos” y hastaque vos entendés que “gómito” es igualque “vómito”, pasa un tiempito. Pero, no,en definitiva, te cuesta entender, pero en-tendés (médica pediatra, hospital).

[C]on respecto al lenguaje es distinto, porejemplo, nosotros que vivimos en la fronte-ra. Algunos tienen el idioma quechua y no-sotros no los entendemos. Y ella, por ejem-plo, mi compañera, que tiene familiares enBolivia, entiende bien el quechua. Algunascompañeras también. Algunas cosas pode-mos deducir. Y algunas veces no, no pode-mos traducirlo […] Capaz que ellos entien-den algo, pero no bien, y nosotros tenemosque hacerles entender […] para eso noso-tros usamos un vocabulario, siempre ade-cuado al lugar, a la zona donde estamos(jefa de enfermeras, hospital).

Generalmente la gente de más… la gentede edad avanzada habla así y ellos dicenasí, pero uno sabe, entonces no hay un dia-lecto particular para poder comunicarse[…] No hay algo particular así para podercomunicarse. Gente un poco reacia, perocuando llega a la consulta, un poco más tí-mida tal vez, pero no hay problemas de vo-cabulario (médico pediatra, hospital).

Un poco hay que aprender a hablar denuevo en muchos sentidos, porque apare-cían palabras que directamente no cono-cía. Eso suele pasarle a los médicos siem-pre cuando recién empiezan y vienen deafuera, pero en general son términos y lé-xicos… un código que los jujeños compar-ten, que no resultan tan raros. La “pata decabra”, que es el empacho, el “cocacho”,que es cuando le pegan una paliza. Peroeso es muy propio de acá, de los jujeños, esalgo compartido (médica, gestión central).

En el caso de este aspecto estrictamen-te “comunicacional”, en los modos de ha-blar y las palabras empleadas, la distanciaparece mínima. Aun en el caso en que sesubrayan los obstáculos, como en el pri-mer fragmento, no se advierten problemasde peso. El uso de “gómito” por “vómito”

es un modismo extendido en el habla po-pular local, y la palabra suele ser tambiénusada por los niños cuando están apren-diendo a hablar, con lo cual no parece quepudiera implicar grandes complicaciones ala escucha y al entendimiento (lo que nodeja de ser significativo, por cierto, es elgesto de distanciamiento de la médica alsubrayar “gómito” como obstáculo). Por lodemás, el uso de giros dialectales, o inclu-so de otras lenguas como el quechua pare-cen ser inconvenientes subsanables. Peroel rasgo más importante en lo concernien-te al lenguaje es una cierta disposición delos profesionales a adecuarse al habla de los pacientes, que puede comprobarseen las tres últimas citas (particularmente enla segunda y en la cuarta). Parece operaraquí la idea de que existe una distancia,pero que esta distancia no es insalvable, yque es el profesional quien tiene la mayorresponsabilidad en lograr que no lo sea.

En conclusión, en cualquiera de estoscuatro grandes temas se comprueba laexistencia de conflictos y tensiones, perotambién intentos de superarlos. Si, por unlado, es cierto que los pacientes bolivianosson discriminados y sus prácticas cultura-les estigmatizadas por médicos, enferme-ros, trabajadores sociales y empleados ad-ministrativos, también lo es que estosmismos profesionales u otros muestran nopocas veces comprensión y apertura haciaestas prácticas. En ocasiones sucede quelos profesionales comparten en alguna me-dida las prácticas de los pacientes (como eluso de hierbas medicinales), otras veces setrata de una tolerancia estratégica (comoen la relación con los curanderos), tambiénse dan aprendizajes indispensables (comocon los modismos y giros lingüísticos), yhasta aprendizajes más fundamentales queimplican un reconocimiento del saber delpaciente (como con la posición en cuclillaspara el parto).

La relación con los saberes y concep-ciones populares de los inmigrantes no sonhomogéneas entre el conjunto de los pro-

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fesionales del sistema de salud. Las dife-rencias en el interior de este conjunto seestructuran con arreglo a dos ejes principa-les: el lugar ocupado en la jerarquía insti-tucional y la procedencia del profesional.

Con referencia al primero de estosejes, no se da un reparto preciso y sistemá-tico entre las diversas profesiones, pero esposible reconocer, por ejemplo, diferen-cias entre médicos y enfermeras en tornoal lenguaje y modos de hablar de los pa-cientes y, aun más, en torno al uso de “losyuyos” (de hecho, entre las enfermeras hu-bo quien nos ofreció de estos yuyos duran-te el trabajo de campo, para que pudiéra-mos conocerlos de manera directa). Por lodemás, se trata de una diferencia percibidapor los propios actores:

Son más abiertos. Las enfermeras, no tantolos médicos. Las enfermeras sí […] Los mé-dicos en general, como fueron formados entoda la parte científica, pero las enfermerasson un poco más abiertas. Muchas veces laenfermera practica la medicina no tradicio-nal. Se ponen hojas de coca… (médico clí-nico, hospital).

Las diferencias relativas a la proceden-cia del profesional resultan más importan-tes aquí, puesto que podrían estar dandocuenta de aspectos específicos del contex-to jujeño. A propósito de ello, un médicoen la ciudad de La Quiaca señalaba que

[E]stá esa cosa inconsciente de que [el pa-ciente] es de Villazón, o que no entiendenlo que vos les decís, o que no… esas cosasse dan por ahí más en los médicos que noson de La Quiaca. El médico que es de LaQuiaca, de hecho tenemos acá muchísimosmédicos como el Dr. Laciar que es delHospital del La Quiaca y es de Villazón.Los médicos de La Quiaca son como másabiertos. Los de San Salvador son más…[hace un gesto con las manos como indi-cando distancia]. O sea, el que trata deigual a igual es el médico de La Quiaca […]Pero los médicos que son de otra zona: de

Jujuy [se refiere a San Salvador], de Tucu-mán, ni te digo si viene un porteño, o unode La Plata. Me da la sensación, yo, que nosoy de acá, que el médico quiaqueño es unpoco más igualitario en el trato y que el deJujuy [San Salvador] no tanto y si es tucu-mano menos. Me da la sensación… (médi-co, gestión municipal).

Pese a que pueda resultar algo esque-mática, y a que esté centrada puntualmen-te sobre la ciudad de La Quiaca, la escalaque presenta el entrevistado es sugerente.Su desplazamiento imaginario hacia el sures presentado como correlativo de un au-mento en el nivel de incomprensión y deprejuicio potencial hacia el boliviano. Di-cho desplazamiento hacia el sur significados cosas diferentes, pero que pueden com-plementarse. Por un lado significa alejarsede la frontera. Que la cercanía a la fronteraimplique una mejor interrelación o menosdiscriminación no es nada seguro, y antesbien podría responder a cierta idealizacióningenua de los contactos fronterizos. Peroes cierto que dicha cercanía implica la po-sibilidad de un mayor contacto y conoci-miento mutuos. Por otro lado significa acer-carse a Buenos Aires, lo cual tiene unasignificación geográfica pero, sobre todo,una significación política y cultural. No escasual que al referirse a la llegada de médi-cos de otras ciudades el entrevistado subra-ye las ciudades de Buenos Aires y La Plata.Este énfasis sobre los profesionales que lle-garían del “centro” del país dice algo acer-ca de cómo pueden intervenir en la rela-ción médico/paciente las relacioneshistóricas entre la capital (“blanca” y pujan-te) y la provincia (“morocha” y pobre).

Diferencias culturales y diferencias nacionales. Desarreglos en una equiparación engañosa

Hablar de la percepción y valoración delas diferencias culturales, y del modo en

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que esto opera en la interrelación entre losprestadores de salud y los pacientes in-migrantes nos obliga a aludir a la com-plejidad que entraña la idea de diferenciacultural aquí. Nos hemos referido a la dife-rencia cultural entre los profesionales ar-gentinos y los/las pacientes inmigrantesbolivianos/as. Pero, en rigor, la nacionali-dad de los actores no es la única dimen-sión en juego, y no siempre es la más im-portante. Hay otras dimensiones queintervienen volviendo menos clara la dis-tinción de actores definidos en términosnacionales. Quién es o, mejor, quién no esboliviano, cómo reconocer a los bolivia-nos, cómo señalar (advertir y designar) ladiferencia son todas cuestiones que no pa-recen resueltas de manera sencilla y defini-tiva, sino que presentan ambigüedades,reactualizaciones conflictivas, intervencio-nes cotidianas.

Es preciso recordar algunas de las ca-racterísticas descriptas de la inmigraciónboliviana y de Jujuy. De una parte, que setrata casi exclusivamente de una inmigra-ción de trabajadores pobres que llegan auna provincia relegada en términos de de-sarrollo económico, pero dentro de unpaís que ha logrado un relativo desarrolloen el contexto del Cono Sur y que, funda-mentalmente, hace de este desarrollo rela-tivo una de las imágenes principales de suautoidentificación oficial. De otra parte,que se trata muchas veces de inmigrantesde adscripción indígena, procedentes en sumayoría de las zonas rurales de Boliviaque llegan a una provincia con una impor-tante presencia indígena y con una historiade intercambios poblacionales permanen-tes con el sur de Bolivia, pero dentro de unpaís que hace de la inmigración europeade fines del siglo XIX y principios del XX yde su “blanquitud” étnica otra de las imá-genes principales de su autoidentificaciónoficial.

No sorprende encontrar entre los mé-dicos y otros profesionales la superposi-ción de la nacionalidad con la clase social,

o con el nivel de vida o de ingresos. Muyresumidamente, los bolivianos son los po-bres. Por momentos, por ejemplo, parecenecesario aclarar que entre los argentinostambién hay pobres, que “también noso-tros tenemos nuestros pobres, como ellos”(médico, hospital). También vimos quemuchas consideraciones acerca de cómolas prácticas culturales “bolivianas” in-cidían en la aparición y contagio de en-fermedades eran en realidad una estig-matización de prácticas populares (“bienpopulares”, como el carnaval) tan bolivia-nas como argentinas, norteñas o jujeñas almenos. Esta superposición, que percibe loboliviano como pobre y, muchas veces, lo pobre como boliviano interviene comofactor importante en la relación (y las re-presentaciones recíprocas) en la atención.

Existe una segunda vía por la cual seconfunde o desdibuja la diferenciaciónsimple en clave nacional: la racializaciónde las relaciones sociales (y de las relacio-nes nacionales mismas). La percepción ra-cializada del otro vuelve difícil en Jujuy elfuncionamiento de la distinción jurídica es-tricta, y llega a prevalecer sobre ella. Lageneralización de esta percepción en Jujuysupone que los hijos de bolivianos “sonbolivianos”, no obstante toda persona na-cida en territorio argentino sea legalmenteargentina, dado que es el ius solis el princi-pio que rige la definición de status legal. Locual no significa que los jujeños desconoz-can la ley, sino que hacen competir en unplano de cuasi equivalencia el principio le-gal y este otro principio “doméstico”.

[L]o que pasa es que los niños que se atien-den son argentinos porque nacieron acá, pe-ro son hijos de inmigrantes bolivianos, fácil el80%, fácil, ¿sí? Es gente que viene a la Fe-ria, etc., que vienen a vender cosas que ha-cen, que hacían antes el contrabando hor-miga […] pero el 80% son inmigrantes(médico pediatra, hospital).

Entonces yo digo que acá la mayoría sonprocedentes de bolivianos […] Tenemos fa-

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milia [boliviana], como todos han venido,entonces son muy pocos los argentinos-ar-gentinos (trabajadora social, centro de sa-lud periurbano).

La percepción racializada del otro y lapérdida de límites precisos entre la distin-ción nacional y la distinción étnica se ma-nifiesta también en el juego de superposi-ciones y separaciones ocasionales entre lo boliviano y lo kolla,26 o lo indígena, o lonorteño jujeño. En muchas entrevistas elmundo “boliviano” no parece comenzarmás allá del río La Quiaca, que delimita lafrontera internacional, sino apenas al nor-te de San Salvador, y a medida que seavanza en esa dirección. Es decir, el nortejujeño, y más precisamente la Puna, sonpresentados como parte de un mundo co-mún compartido con la Bolivia “típica”, ladel Altiplano. Y como precisamente el Al-tiplano es asociado a Bolivia y la boliviani-dad, el norte y la Puna jujeños quedantambién asociados a ellas. Esto no está li-gado a una valoración en particular. Hayquienes defienden la pertenencia de Jujuya esa “tradición y cultura incaica”, perotambién hay quienes sobre la base de esterazonamiento “extranjerizan” a los indíge-nas de la provincia considerándolos boli-vianos. Lo que nos interesa señalar es queen un caso o en otro las fronteras con “loboliviano” no son ubicadas exactamentesobre el río limítrofe. Esta nueva superpo-sición, entonces, hace que lo boliviano seapercibido como indígena o kolla y, al mis-mo tiempo, que lo indígena o lo kolla seanpercibidos como boliviano.

Cuando vos cruzás la barrera de acá [SanSalvador] a 20 kilómetros te encontrás conuna población que decís “¿cómo la diferen-

cio?”. No, no existe [la diferencia, o la po-sibilidad de establecerla] (médico ginecólo-go, Giras Rurales del Tujume).

En el norte, por ejemplo, acá algunas muje-res tienen los bebés paradas. Están acos-tumbradas, más las que viven con poca ac-cesibilidad a un hospital, a tener… […] sonla gente… los peones rurales, que la mayo-ría son extranjeros (médica pediatra, hospi-tal).

Es que la raíz, es decir, hay muchas cos-tumbres jujeñas que son heredadas de lamisma raíz, digamos, lo incaico, ¿me enten-dés? Entonces hay muchas costumbres quese entremezclan […] y está absolutamenteligado y en relación con lo que hace el bo-liviano en su país […] Hay un área que estípicamente la costumbre norteña, que tam-bién es la costumbre boliviana (trabajadorasocial, hospital).

Y acá viene donde, fundamentalmente acáen el Norte, hay colonizaciones de herma-nos bolivianos, paraguayos, pero tambiénhay indios, también hay árabes […] La in-fluencia que tuvo nuestro pueblo es unainfluencia más europea, que indígena, queautóctona (médico, director de hospital).

Imagináte este concepto de xenofobia y decerrar las fronteras con nuestros hermanos desangre. Porque el boliviano ¿qué fronterahay si la Puna de Atacama es una zona quela compartimos con Chile, con Bolivia yhasta con Perú? Las mismas patologías, lamisma forma de vida […] Aparte nos hanculturizado los bolivianos, yo no digo ‘des-culturizado’, esa es la bronca de la xenofo-bia (médico pediatra, coordinador del Tu-jume).

Norteños, indígenas, extranjeros, her-manos de sangre, bolivianos, jujeños… deSan Salvador hacia arriba se abre una dis-cusión sobre la frontera nacional. Para al-gunos empieza muy cerca, para otros po-dría no existir. Este hecho, junto con laatribución de una nacionalidad hereditariaa los hijos de bolivianos, nos muestra que

26. “Kollas” denominaba originariamente a grupos indiosdel Altiplano que constituían parte del “mundo incai-co”. Vale recordar que el occidente boliviano y elnoroeste argentino pertenecieron ambos al Tawantin-suyu.

la diferenciación nacional está atravesadapor la étnica/racial, a veces combinándosecon ella, a veces en tensión. Lo mismoobservamos en relación con la dimensiónde clase y la cultura popular. ¿Dónde em-pieza lo boliviano y dónde lo argentino?¿dónde empieza en términos del territorio,si los indígenas aparentan ser bolivianos,pero los indígenas son de aquí mismo, o deaquí cerca?, ¿dónde comienza lo bolivianoy dónde lo argentino en el interior de lapropia familia, en la que los hijos son ar-gentinos pero siguen siendo bolivianos?,¿cómo distinguir a “nuestros pobres” delos “bolivianos”, pobres ellos a su vez, pe-ro bolivianos?, ¿cómo hacerlo si nuestrospropios pobres se nos aparecen a veces co-mo bolivianos?

Apuntes conclusivos

No pretendemos en este Estudio avan-zar mucho más allá del señalamiento deestas superposiciones, confusiones y ambi-güedades. Es suficiente con decir que la in-dagación por los modos en que la “diferen-cia cultural” interviene en la atención delos inmigrantes nos ha llevado a ver que ladistinción nacional en este contexto estálejos de ser un tema simple, o resuelto entérminos absolutos. Pero quisiéramos pun-tualizar, a modo de conclusión, algunasbreves proposiciones que nos parecen fun-damentales para pensar la problemática“migración y salud” en Jujuy.

En las situaciones concretas de aten-ción, lo étnico/racial y la clase social se ar-ticulan con la distinción nacional. No setrata, desde luego, de sumar dimensiones,si no de analizar situaciones concretas enque estas dimensiones actúan. Lo que esclaro es que para los distintos trabajadoresde la salud en la provincia no se tratanunca de bolivianos “a secas” sino de boli-vianos racial y clasistamente definidos.Evidentemente la articulación de estas di-mensiones puede potenciarlas recíproca-

mente en sus efectos discriminatorios y es-tigmatizantes. Puede también llevar a unamayor comprensión, o a la declaración desentidos de pertenencia comunes. Las refe-rencias a la raíz del mundo incaico, lasprácticas medicinales populares comparti-das, los “lenguajes” comunes van en estadirección. De hecho, llegamos a este “des-dibujamiento” de las fronteras nacionales,a la confusión y superposición de dimen-siones siguiendo el análisis de las “diferen-cias culturales”, de su percepción y su inci-dencia en el trato. Fue en este análisis de locultural/comunicacional donde lo quecomprobamos no fue un hiato insalvableentre profesionales y pacientes sino másbien tensiones y acercamientos, prácticasque eran toleradas o incluso compartidas.

Donde observamos un quiebre másprofundo y una posición más inflexible fueen relación con las creencias de los profe-sionales acerca de los derechos que los in-migrantes tenían a debían tener en cuantoa la atención en salud, al uso de los servi-cios, etc. Vimos funcionar, más allá de lasexcepciones, y más allá de algunas decla-raciones altisonantes, un sistema restricti-vo y de control que derivaba, en últimainstancia, en la Dirección Nacional de Mi-graciones, o en el intento de limitar laatención, o en el cobro por servicios. Defi-nimos la esfera de la política, los estados ylas jurisdicciones como un espacio deenorme relevancia para estudiar nuestraproblemática en Jujuy porque era en esteespacio donde se dibujaban los mayoresconflictos. Era allí donde se tomaban lasmás férreas posiciones no inclusivas y sedesarrollaban los más duros juicios sobrelos inmigrantes. Era en estas controversiassobre derechos ciudadanos donde las fron-teras nacionales eran o, mejor, debían sermás claras y rotundas.

Acaso este hecho no debiera sorpren-dernos. Allí donde los diacríticos cultura-les no funcionan a la par de los modos he-gemónicos de diferenciación nacional, ydonde los mecanismos socialmente apren-

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didos de visibilización étnica/racial tam-poco respetan las líneas de distinción na-cional parece comprensible que otros me-canismos, jurídico legales (y políticos),que operan en torno a la documentaciónpersonal, a la garantía de derechos, etc.adquieran un lugar primordial en la regu-

lación social y en la definición de perte-nencias y exclusiones. La discusión políti-ca en clave estatal adquiere centralidad eneste marco, y los instrumentos que se des-pliegan en esta discusión muestran queson mucho más que meras herramientasadministrativas. ■

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Puntos de partida

Ante la inexistencia de documentación ofi-cial sobre el tema y de reglamentación es-pecífica en el área de salud de ambas pro-vincias destinadas a regular la atención delos migrantes, los puntos de partida paraeste trabajo fueron los datos y los “rumo-res” recogidos en la zona. Dentro de lacategoría “rumores” quedan contenidasaquellas expresiones y anécdotas que dis-tintos actores sociales repiten como datosde la realidad aunque no tengan una rela-ción directa con los acontecimientos. Setrata de anécdotas que condensan sentidosacerca de las percepciones de los otros, cu-ya fuerza reside en su contenido simbólico,por lo que orientan las acciones y modosde articulación y relación con aquellos queson definidos como “otros” o “diferentes”.1

Cabe mencionar que la migración li-mítrofe más significativa asentada en elAlto Valle en términos cuantitativos y cua-litativos es la de origen chileno, seguidapor la de origen boliviano, de reciente apa-rición. Mientras que los migrantes bolivia-nos ocupan las zonas rurales del valle rio-negrino, los chilenos se concentran en loscentros urbanos, especialmente en la ciu-dad capital de Neuquén. En esta ciudad,los agentes de salud del hospital central vi-sualizan a los migrantes chilenos como una“sobrecarga injustificada” para el sistema.Estiman que un 30% del total de pacientesque se atiende regularmente en el hospitales de este origen. También estiman quedentro de este porcentaje, una proporción

considerable es de pacientes que residenen Chile y vienen especialmente a aten-derse a los servicios de salud de Neuquén.

En el Alto Valle, por otro lado, las actitudes frente a chilenos y bolivianos di-fieren. Para los bolivianos, pesan las estig-matizaciones que históricamente recaye-ron sobre los peones rurales (la mayoría deellos chilenos en décadas pasadas). Loschilenos, a su vez, cargan con las acusacio-nes de “oportunismo” y “apropiación ilegí-tima” –que depositan en los grupos extran-jeros las responsabilidades de las carenciaso problemas sociales que enfrenta la re-gión–. A pesar de que ambos grupos demigrantes padecen los efectos de los pre-juicios de la sociedad valletana, el umbralde tolerancia de la población local hacia lapoblación de origen boliviano es mayorque lo expresado con respecto a la de ori-gen chileno. Así, mientras que a los mi-grantes bolivianos se los caracteriza como“trabajadores”, “sacrificados”, “humildes”,“sumisos”, “callados”, “buenitos”, “servi-ciales” y “sencillos”, a los migrantes chile-nos se los define como “ventajeros”, “char-

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El acceso a la salud de los inmigrantes limítrofes en el Alto Valle de Río Negro y Neuquén

Laura Mombello

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1. El trabajo de campo para este informe fue realizado du-rante los meses de enero, febrero y marzo de 2005 encentros de salud de las ciudades de Neuquén y GeneralRoca (provincias de Neuquén y Río Negro respectiva-mente). Consistió en una serie de registros de observa-ción y entrevistas realizadas en campo, además de un re-levamiento de las normativas en el campo de la salud deambas provincias. Cabe mencionar que no existen datosestadísticos o documentación oficial referente al temade la atención de los migrantes en el sistema de saludpública.

latanes”, “mentirosos”, “ladrones”, “creí-dos”, “soberbios”. En el caso de los mi-grantes bolivianos podemos encontrar ex-presiones como: “viven todos juntos (enrelación a que las familias viven hacina-das), como animalitos, pero son muy tra-bajadores”;2 “no tienen higiene, vos ves alos chicos así no más, con los mocos por larodilla, pero la familia está sobre el surcodesde que sale el sol y hasta que se pone, ytrabaja toda la familia; y vos los ves así conuna humildad… son sencillos, son distin-tos de nosotros, por ahí no tienen tantaeducación, pero son buenitos”.3 En las re-presentaciones estereotipadas de los chile-nos en cambio, aparecen expresiones deltipo “son patriotas, quieren a su país, nocomo nosotros, ellos defienden lo de ellos.En cambio nosotros les abrimos las puer-tas a todos y nos quedamos sin nada pasanosotros, y encima que viven acá, viven denosotros se la pasan hablando mal de Ar-gentina y de los argentinos, y comparandotodo el tiempo, que en Chile es mejor, to-do es mejor en Chile. ¿Qué hacen acá en-tonces?, que se vuelvan a Chile”.4

Estos estereotipos y representacionesdel “otro” se articulan con procesos so-cioeconómicos que conllevan mutacionesy ampliaciones o reducciones de los um-brales de tolerancia por parte de la so-ciedad receptora. Lo que parece no mo-dificarse en el tiempo es el sustrato de

subestimación que sustentan las diferentesformas de relación con los migrantes. Lapoblación boliviana está articulada de ma-nera funcional a la economía agrícola va-lletana, ocupando un nicho laboral y uncampo de producción despreciado por losotros sectores sociales. A esto se suma quesu peso cuantitativo es insignificante, aun-que su visibilidad es muy alta. Con la po-blación de origen chileno la situación esotra: se trata de un grupo con el que seconvivió desde siempre. La migración cor-dillerana es de vieja data y, aunque lasoleadas migratorias determinaron distintotipo de relación entre unos y otros, lo cier-to es que existe una relación de competen-cia y rivalidad con el chileno, más allá deque en épocas muy específicas (como fue amediados del siglo XX) también encontra-ron una articulación económica similar ala que tienen hoy los grupos bolivianos.

Los migrantes en el sistema de saludpública del Alto Valle rionegrino

El sistema de salud en la provincia de RíoNegro está fuertemente orientado a la pre-vención y atención primaria, aunque se vemuy deteriorado debido a la falta de inver-sión en el sector y la desfinanciación que loafectó duramente en la década pasada. Es-ta situación generó un éxodo, tanto de pa-cientes como de profesionales, hacia la pró-xima ciudad de Neuquén; unos buscandoun atención adecuada, otros buscando me-jores condiciones de trabajo.5 Si bien algu-nos elementos de la situación crítica fueronsuperados, regularizándose los pagos a pro-fesionales y proveedores, no se logró recu-perar el sistema de salud público provincialde modo tal que genere en la población delAlto Valle un nivel de confianza aceptable.Según datos publicados por la prensa, laatención en los hospitales públicos rione-grinos aumentó un 2,5% en un año (2003-2004), pero el subíndice regional para lazona del Alto Valle bajó.6

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2. Agente de salud, General Roca.3. Conversación con una enfermera, Hospital de General

Roca.4. Conversación con una paciente valletana en la sala de

espera del Hospital de Neuquén.5. Este mismo proceso se vivió en otros campos, como en

educación.6. Las estadísticas muestran que durante el año 2004 se

realizaron 14.000 consultas menos que en 2003 en estazona. En promedio esta reducción significa alrededor de40 consultas menos por día. El hospital roquense, porejemplo, registró una baja de más de 10.000 atenciones,que equivale a un 6% menos que en 2003, y en el hos-pital de Cinco Saltos (Provincia de Río Negro) la baja su-peró las 33.000 consultas, esto es un 29%, lo que impli-ca que 3 de cada 10 pacientes atendidos en 2003 ya noconcurrieron en 2004.

En este contexto de crisis y disminu-ción de consultas, la situación de los mi-grantes no parece especialmente significa-tiva para los agentes de salud rionegrinos.Cabe destacar que en la normativa vigenteno existe ninguna especificidad que regla-mente la atención del migrante. De hecho,no existen mecanismos que regulen elacceso y la atención de la población mi-grante. La percepción general es que sonmuy pocos los que llegan a los centros desalud, y por lo tanto no representan unproblema para el sistema. De todos mo-dos, aparecen repetidos los estereotiposanclados en la nacionalidad. Así, ante lapregunta acerca de si era habitual la aten-ción de extranjeros, una agente de saludrespondía: “acá siempre hubo chilenos ysiempre se atendieron. Muchos tienen fa-milia acá. Van y vienen, es lo común, perono son la mayoría de los pacientes, son po-cos. Ahora se están viendo familias boli-vianas; las mujeres sobre todo que vienena parir, porque no se controlan los partos,vienen cuando ya están por tener. Y si noles gusta el médico o cómo las atienden nivuelven, los tienen en sus ranchos y seatienden entre ellas”. Cuando se la consul-tó acerca de si era muy habitual la aten-ción de mujeres bolivianas ella contestó,“no, no, no; de vez en cuando hay alguna,lo que pasa es que se notan mucho porqueellos son muy distintos”. Al solicitarle queespecifique sobre las diferencias, explicó:“en todo [son distintos], en cómo se visten,en cómo son físicamente. Además, sonmuy sufridos, no son para nada quejosos,muy callados, muy reservados. En cambioel chileno es más parecido a nosotros, aun-que tiene su tonadita y su mentalidad tam-bién, en eso no nos parecemos, pero si vesun chileno por la calle no te das cuenta,hasta que no habla no te das cuenta, encambio el boliviano sí, es muy distinto”.

El deterioro del sistema de salud y lamerma en la atención a pacientes en con-sultorio aparece como trasfondo en las re-presentaciones que los agentes de salud

construyen sobre la población a la queatienden. En sus relatos, los migrantes es-tán invisibilizados, incorporados a un uni-verso marcado por la exclusión. El siguien-te fragmento de una entrevista, mantenidacon una médica ginecóloga del Hospitalde General Roca, ilustra el tono recurrentede los relatos de los distintos agentes de sa-lud del lugar:

–¿Qué características sociales y cultu-rales tiene la población que atendés?

–Son mujeres muy pobres. Al hospitalviene la gente que no puede ir a un consul-torio privado y que no tiene plata ni parael pasaje a Neuquén. Este es el último lu-gar al que vendría cualquier enfermo, poreso los que viene acá son los últimos en to-do sentido.

–¿Por qué el último lugar?–Porque saben las condiciones que

hay, vienen y no tenés los insumos, no te-nés los remedios, esto es de una pobrezafranciscana. Y nosotros también somos mi-rados con desconfianza, porque la gentepiensa que si trabajas en un lugar dondeno te pagan, o te pagan salteado, o te pa-gan una miseria y no te vas, debe ser por-que sos muy malo. Si fueras buen médicoestarías trabajando en la actividad privaday cobrando bien. Obviamente que esto noes así, porque de hecho todos trabajamosacá y en el privado, pero la gente eso no losabe y entonces tiene mucho prejuicio.

–Dentro de las pacientes que atendés¿hay población de origen extranjero?

–No, muy poco. Antes sí, años atráshabía mucha chilena, pero ya no. Hoy porhoy, si pueden pagar un privado lo pagany ya no están tan mal económicamentetampoco, es como que encontraron un lu-gar, están más asimilados. Por ahí ves muyde vez en cuando alguna boliviana, pero esraro también. Acá dentro de todo estamoslejos, pero si están en Cipolletti o en Cin-co Saltos se van caminando a Neuquén oCampo Grande (localidad neuquina linde-ra a Cinco Saltos), porque los bolivianos

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caminan mucho, están acostumbrados,vienen del Altiplano.

–¿Alguna vez percibiste algún tipo deobstáculo en la atención a las pacientes ex-tranjeras?

–En las mujeres muy muy carenciadas,que no vienen a hacerse revisaciones derutina o prevención. Cuando vienen esporque tienen un embarazo muy avanza-do, o muy reciente y se lo quieren sacar, ono saben cómo hacer para dejar de tenerhijos. Es eso, más que nada.

Tanto en los centros de salud periféri-cos como en el Hospital de General Roca,se requiere de los pacientes los datos míni-mos para otorgarles un turno de atenciónmédica. Estos datos son el nombre y apelli-do, más algún número de documento queacredite identidad (la planilla se completacon la edad y el sexo del paciente). En nin-gún caso se solicita residencia, ni domiciliofijado en la localidad; tampoco se preguntapor el origen nacional, por lo que los cen-tros de salud no cuentan con este dato y,por lo tanto, no aparece como variable ensus registros estadísticos internos.

A su vez, los pacientes migrantes conlos que pudimos tener contacto manifesta-ron no tener problemas para acceder a losturnos. Con una sola excepción (una per-sona que solicitaba turno para una consul-ta pediátrica preventiva) todos los pacien-tes migrantes consultados (13 personas, 9de origen chileno y 4 de origen boliviano)que pedían turno para ser atendidos enconsultorio externo habían llegado al cen-tro sanitario (ya sea el hospital o el centroperiférico) a través de una consulta de ur-gencia en la guardia. Señalaron tambiénque no se atendían con regularidad en cen-tros sanitarios, solamente acuden por ur-gencias. Por otro lado, aunque la atenciónde las guardias aumentó, la proporción demigrantes no parece ser lo suficientementesignificativa como para que adquieran unavisibilidad importante a los ojos de los pro-fesionales de la salud y los paramédicos.

Consultado sobre este punto un médicoclínico de la guardia del Hospital deGeneral Roca, comentaba: “no hay muchoextranjero acá, va… sí somos todos hijosde gringos, de italianos, de gallegos, de ita-lianos sobre todo. Pero acá en la guardialos que vienen son los paisanos, los peonesde las chacras… ves mucho alcoholismo,mucha hidatidosis. Qué sé yo, por ahí ha-ce 15 ó 20 años atrás era más habitual quecayera alguno con una herida punzante,porque se peleaban dos paisanos por elagua (por el turno del riego) y entoncesuno le clavaba un facón al otro o le metíaalgún perdigón en la pierna o alguna cosapor el estilo. Y en general esos sí eran chi-lenos, o mapuchitos venidos de Chile, losde aquella época. Los chilenos son bravos,son muy pendencieros”.

Si bien la persistencia de los prejuiciosacerca de la población migrante aparecenanclados en las marcas de origen nacional,estas se encuentran combinadas de formacompleja con diacríticos de raza y clase. Elmismo tipo de articulaciones de sentidoaparece en los centros periféricos de laszonas rurales que rodean a la ciudad deGeneral Roca, tanto en relación a la pobla-ción chilena como a la boliviana. Ambosgrupos quedan subsumidos en la articula-ción entre la ruralidad y la precariedad la-boral, contexto que parece homogeneizaro invisibilizar otro tipo de diferencias.

Los centros periféricos son los lugaresa través de los cuales se distribuye la lecheque el Estado facilita para los recién naci-dos hasta que cumplen el primer año devida. Este beneficio se otorga a los nacidosen los hospitales públicos de la provinciacon residencia en el lugar. En algunos cen-tros periféricos se encuentran con el pro-blema de la falta de documentación queacredite residencia de los pobladores rura-les migrantes. Conversando sobre esta si-tuación una agente de salud comentaba:“Problemas para atender a la gente no hay;sí hay problemas para darles la leche, por-que no tienen los papeles. Los bolivianos

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hace poco que están, pero hay mamás chi-lenas que trabajan en las chacras, que lasconocemos, hace años que están y no tie-nen los papeles… En esos casos te las re-buscás y se las das igual. ¿Sabés qué pasa?,son mamás con 4 ó 5 hijos o a veces más,y una sabe que ellas distribuyen la lecheentre todos sus hijos, no le dan sólo al re-cién nacido, y los recién nacidos la mayo-ría de las veces ni la prueban porque losamamantan como hasta los dos años. El te-ma son los otros chicos, los más grandeci-tos, que si no tienen esas dos cajas de lechepor mes, no tienen nada”. En cuanto a larelación con las mamás, establece algunasdiferencias, “con las mamás chilenas nohay mayores problemas, son más manda-das, se comunican mucho entre ellas, don-de una se enteró que llegó la leche al ratoya están todas enteradas y la vienen a bus-car enseguida. Con las bolivianas es otracosa, porque son… no se molestan a vecesni en venirla a buscar, entonces vamos no-sotras, les llevamos la leche, le enseñamosa prepararla. Tienen muchos problemaspara entender el asunto de las proporcio-nes, entonces… es más complicado, hace-mos lo que podemos, pero por lo menostratamos de que les llegue a todas las fami-lias más humildes, las que sabemos que tie-nen más necesidad”.

En suma, en el Alto Valle rionegrino larelación entre los distintos actores que in-tervienen en la salud pública y los gruposde migrantes limítrofes se entretejen al ca-lor de un estado de empobrecimiento ge-neral, en el que quedan subsumidos tantolos grupos migrantes como el mismo siste-ma sanitario.

Los migrantes en el sistema de saludpública de la ciudad de Neuquén

Comencemos con el siguiente dato: losagentes de la pastoral de migraciones localtienen registro de varias intervenciones an-te el director del Hospital y la Subsecreta-

ría de Salud Pública provincial para gestio-nar la atención de migrantes chilenos. Estaorganización da cuenta de que el conflictose instala cuando se trata de tratamientosprolongados: “el tema es que en las guar-dias los atienden sin problemas, pero des-pués cuando tienen que seguir tratamientoslargos o se indica una intervención quirúr-gica entonces empiezan a solicitar un mon-tón de documentación que los chilenos notienen, empezando por la residencia. Noso-tros tuvimos que intervenir muchas vecescomo organización acompañando a losmigrantes para que los atendieran comocorresponde. Ahora hace como tres o cua-tro años que esto ya no se da tanto, un po-co porque no hay tantos recién llegados co-mo en décadas anteriores, y un pocoporque se cuidan mucho de que se les hagauna denuncia por discriminación, ya sea alhospital o a alguna dependencia del Estado(provincial), porque esto toma estado pú-blico enseguida y nos les conviene”.

Más allá de que estos datos no nos per-miten afirmar que las dificultades que pu-dieran tener los migrantes limítrofes en elacceso al sistema de salud fueron realmen-te superadas, lo cierto es que actualmenteno se visualiza la asistencia al migrante co-mo una carga excesiva para el sistema. Enel Hospital Central de la ciudad de Neu-quén, los agentes de salud, que calculabanque el 30% de los atendidos eran migran-tes, hablan ahora de un 1%. Tratando derastrear cuáles fueron los procesos quecondujeron a este cambio tan significativoen las percepciones llegamos al problemade la demarcación y permeabilidad de lasfronteras, y la relación entre frontera, per-tenencia y derecho. Lejos de haber desa-parecido la concepción acerca de la ilegi-timidad de la atención al extranjero lo queocurrió fue un desplazamiento del foco deconflicto de los grupos de migrantes ex-tranjeros hacia los migrantes internos. Losagentes de salud actualmente afirman queentre un 30 y un 40% de los pacientes quese atienden en el Hospital neuquino son

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rionegrinos. Un asistente social afirmaba:“los chilenos que se atienden acá son po-quísimos, sí hay muchos hijos de chilenos,pero nacidos acá, que han hecho su fami-lia, pero son neuquinos, como pueden serlos neuquinos descendientes de sirio-liba-neses. Guardan algunas tradiciones, viajana ver a sus parientes, pero son neuquinos.El problema más importante que tenemoses la sobrecarga de gente de Río Negroque se viene a atender y a operar acá. Cla-ro, viene porque en Río Negro el sistemaestá acabado, pero si no se pone cierto lí-mite este sistema tampoco va a poder ab-sorber todo. Ahora, legalmente no se lepuede pedir más que un documento deidentidad al paciente, pero de hecho se es-tá pidiendo domicilio en Neuquén, que fi-gure en el documento pero también quevengan con algún servicio, luz, gas, teléfo-no, cualquiera, pero que esté a su nom-bre”. Si no cuentan con esta acreditación,“y bueno, se le dice que no se le puede darun turno, y de esa manera se regula algo.No es un sistema muy eficaz porque esagente se va a la guardia y ahí no se deja deatender a nadie, aunque venga de Marte selo atiende igual. Si el médico le manda a hacerse un estudio y después lo deriva aconsultorio, y bueno, ahí sí ya se da el tur-no porque viene derivado por el mismomédico del hospital. Y muchos rionegrinosque rebotan en ventanilla hacen ese otrorecorrido”.

En Neuquén, al igual que en Río Ne-gro, no existe una normativa específica enrelación a la atención de los extranjeros.Tampoco existen registros estadísticosacerca del origen de la población que seatiende en el sistema de salud pública pro-vincial. Si bien se estima un aumento delas consultas en el último año (4,5% segúndatos aún no procesados de la Subsecreta-ría de Salud), no existen datos fehacientesque indiquen claramente las causas de esteincremento. Lo que sí existe es una pre-sunción muy extendida acerca de la fuertepresencia de pacientes rionegrinos en el

sistema. Lógicamente, la merma simultá-nea de consultas en el Alto Valle rionegri-no da sustento a estas presunciones loca-les, aunque evidentemente la percepciónde los actores tiende a sobredimensionarlas cantidades.

La salud pública neuquina está orienta-da a la atención primaria y preventiva,funciona con algunos hospitales de cabece-ra de alta complejidad y centros de saludperiféricos que concentran la mayor canti-dad de consultas en consultorios externosy campañas de prevención. En los centrosde salud periféricos atienden médicos ge-neralistas (especialización que privilegia la provincia de Neuquén de acuerdo con laorientación de sus políticas sanitarias),odontólogos, pediatras y ginecólogos. Re-corriendo los centros periféricos de losbarrios marginales de la ciudad capital y lavecina localidad de Plottier puede obser-varse que la población a la que se atiendeson los vecinos del barrio y los pobladoresrurales de la zona de influencia. En los barrios con alta concentración de pobla-ción de origen chileno, la percepción delos agentes de la salud de los centros peri-féricos es bastante distinta a la que ofrecenen el hospital central. Reproducimos unfragmento de una entrevista realizada a laenfermera que es también la encargada dela parte administrativa del centro periféri-co del barrio Ceferino:

–¿Qué tipo de población se atiendeacá?

–Es toda gente del barrio, la mayoríamujeres y niños, hombres menos, bastan-tes abuelos también.

–¿Tiene alguna particularidad la gentede este barrio?

–Depende, si comparamos con los cen-tros periféricos del Sapere o de San Loren-zo (otros barrios marginales) no, es más omenos el mismo tipo de gente; ahora, sicomparamos con el Industrial ya no, por-que ahí sí que es más brava la situación.Acá es gente pobre, pero de trabajo. Acá

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en Ceferino propiamente lo que tiene deespecial es que atendemos a todas familiaschilenas, son gente que ya está acá hace 10ó 20 años, tiene sus fichas acá, les hemosseguidos sus embarazos y tienen sus hijosnacidos acá.

–¿Por qué es especial?, ¿qué tiene dediferente atender a familias chilenas?

–El chileno es muy demandante, muyexigente, tiene muchos humos. No impor-ta si llegó hace 20 años o antes de ayer,ellos se creen con derecho a todo y que vosles tenés que dar y tenés la obligación desolucionar su problema. No son todos así,hay gente que de estar acá aprendió a sermás paciente, más humilde, pero sí unagran mayoría son muy creídos y te tratancomo si vos fueras menos que ellos.

La ginecóloga del mismo centro perifé-rico comentaba: “la mujer chilena no esuna ignorante. Si bien es gente muy hu-milde tiene conciencia del cuidado de símisma y de sus hijos, se viene a hacer suscontroles, son muy disciplinadas con lostratamientos, y te cuestionan mucho tam-bién. Eso es muy propio del chileno, no sequedan con lo que vos le decís, te pregun-tan el porqué de las cosas, les gusta sentir-se bien atendidos. A veces hay roces, enmi consultorio no tanto porque entre mu-jeres es diferente siempre, pero con el ge-neralista hay a veces cosas”. Al respecto, elgeneralista del mismo centro explica, “tra-bajar acá tiene su pro y su contra, por unlado sos necesario porque la gente no sepuede pagar una atención ni llegar hasta elcentro (de la ciudad), pero por otro lado te-nés que trabajar con esta gente, que la ma-yoría son chilenos y piensan que uno estápara servirlos a ellos, pero servirlos en elmal sentido, hacerles de sirviente, y no esasí. Cuesta mucho a veces que entiendanque acá el médico, el profesional, sos vos,no ellos”. Ante la consulta de cuáles eranconcretamente los problemas que se pre-sentaban comenta,“son prepotentes, llegany quieren que los atiendan enseguida, te

amenazan que van a ir al hospital a quejar-se y después, cuando ven que no te asustás,empiezan con el cuento de que ‘esto enYile no pasa, que te atienden al tiro’ [imitala forma de hablar]. Yo muchas veces estoyhaciendo recetas o informes en el escrito-rio con la puerta abierta y ellos me ven queestoy sin pacientes y los hago esperar, apropósito, después de un rato recién loshago pasar. Entonces ya entran más man-sitos, pero si no los ubicás de entrada so-naste, entran montados al caballo y no losbajas más”.

Las pacientes de este centro con quie-nes pudimos conversar en la sala de espe-ra se muestran conformes con la atención.Ante cualquier necesidad suelen recurriren primera instancia a la enfermera, a laque llaman por su nombre de pila. Parale-lamente hay dos agentes de salud afectadasal centro, son vecinas del barrio que reali-zan esta tarea como contraprestación delos planes de asistencia social que reciben.Las agentes de salud son residentes oriun-das del país vecino, y las pacientes chilenasse referían a ellas en los siguientes térmi-nos: “aquí te atienden bien, pero desdeque están las agentes de salud es muchomejor, porque ellas tienen otro modo, sonmás atentas, más cordiales, y tienen cono-cimiento también. A veces cuando se di-ficulta llegar a la leche o las pastillas, túhablas con ellas y te facilitan, porque teguardan, o te avisan, o te esperan, es dife-rente, con ellas nos entendemos mejor, nosconocemos harto”.

Si bien el acceso y la atención de losmigrantes limítrofes parece estar garantiza-da de hecho, los prejuicios y las prácticasconsecuentes acompañan las interaccionesentre los profesionales de la salud y los pa-cientes en el contexto local, focalizándoseen la población de origen chilena el mayorgrado de actitudes reactivas.

El centro de salud periférico ubicado aunos 20 kilómetros del barrio Ceferino, enlas afueras de la ciudad de Plottier, atiendea una población de características diferen-

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tes. Se trata de un contexto semirural quehistóricamente atendió a “la gente de loshornos”, familias que viven en la periferiade la mencionada ciudad y trabajan en lafabricación de ladrillos. Los “horneros” sonconsiderados uno de los últimos grupos enel escalafón del estatus social. La zona delos hornos está rodeada por chacras de ta-maño pequeño en la mayoría de las cualesexiste un sistema de mediería. Conversan-do con la médica generalista del lugar acer-ca de las características de la población quese atiende en este centro, ella explicaba, “lamayoría de lo que atendemos acá son lagente de los hornos y los medieros, todosbolivianos. Gente muy de abajo, ves mu-chos problemas de salud que tienen quever con el descuido, la falta de higiene, lafalta de abrigo, los horneros con muchosproblemas articulares, propios de la vidaque llevan”. Consultada acerca de si la can-tidad de población de origen boliviano erasignificativa ella responde, “bueno, no, se-rán no sé, ponéle… dos o tres grupos fami-liares. Lo que pasa es que antes no había,entonces se notan mucho”. En cuanto a larelación con los pacientes bolivianos mani-festaba lo siguiente, “es gente muy de aba-jo también, como te decía, por ahí son to-davía menos… como más ignorantes que lagente de los hornos, los horneros mandana sus chicos al colegio, se relacionan más.Si bien son parcos, así y todo son muchomás comunicativos que los bolivianos, mu-chísimo más. Con los bolivianos es un te-ma, estás media hora y todavía no podésenterarte por qué vino, les cuesta un mon-tón explicarse, describirte los síntomas, esmuy difícil. Si traen un chico es más fácil,te dicen ‘no come’ o ‘tiene tos’, pero igual apartir de ahí tenés que sacarles las cosascon tirabuzón y ellos te contestan con mo-nosílabos, ‘sí’, ‘no’. Al principio tenía du-das, pensaba que tenían alguna dificultadauditiva, porque no me contestaban, yo leshablaba y no me contestaban, después medi cuenta de que te escuchan, pero no teentienden, son muy… apocados”.

En suma, en la ciudad de Neuquén ysus alrededores la población migranteaccede al sistema de salud pública sortean-do una serie de dificultades que se relacio-nan estrictamente con los problemas de in-comprensión resultante de la diferenciacultural. Los agentes de salud no apoyansus argumentaciones en cuestiones ligadasa derechos o a la distribución de un recur-so escaso; más bien el trato hacia el mi-grante está determinado por prejuicios ydiferencias en los códigos culturales queterminan por dirimirse a través de la impo-sición de los propios códigos en detrimen-to de los que porta la población extranjera.

Fronteras, pertenencias y derechos

Los diversos obstáculos que atraviesan losmigrantes limítrofes en el acceso y la aten-ción en el sistema de salud pública del Al-to Valle de Río y Neuquén exceden y com-plejizan la ecuación que fácilmente podríaestablecerse entre extranjería, discrimina-ción y negación de derechos fundamenta-les. El desafío es desenredar la trama quepermite sostener relaciones injustas entregrupos sociales cuyas diferencias culturalesy/o territoriales, y/o territorializadas, sontomadas como base de un proceso de na-turalización de las desigualdades.

Una primera cuestión es la escasa rela-ción que se establece a nivel discursivo en-tre el rechazo al extranjero y una lógica deracionalidad económica. En otros contex-tos nacionales la discriminación al migran-te es justificada a partir de la necesidad deadministrar los recursos del sistema de sa-lud, que claramente resultan escasos enfunción del nivel de la demanda efectiva.Es la realidad de la escasez la que da sus-tento a prácticas discriminatorias que apa-recen avalando barreras que de hecho seinterponen en el acceso al sistema de saludpública. En este punto, la modificación dela percepción de los agentes de salud delhospital de la ciudad de Neuquén, en rela-

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ción al peso de los migrantes en el sistemade salud es una muestra de la dimensióndinámica de la frontera y de la relación di-recta, aunque compleja, que se estableceentre territorio, origen y derecho. Ponerlos esfuerzos actuales en crear dificultadesde acceso para los migrantes internos esconsecuencia de no terminar de dirimirqué es lo que da derecho a ser atendido. Sitomamos el paradigma de los derechos hu-manos, la salud es un derecho fundamen-tal y cualquier persona tiene derecho a seratendida en el momento en que lo necesi-te en el lugar donde se encuentre. Aparen-temente este es el paradigma que prima enel país a la hora de la atención de la urgen-cia, sin embargo, hace agua cuando se tra-ta de tratamientos prolongados o interven-ciones no ligadas a una situación crítica. Esen este segundo caso donde aparecen laspresunciones diversas acerca de la legiti-midad o ilegitimidad del derecho a seratendido, que trataremos de explicitar acontinuación, infiriéndolas de las prácticasobservadas.

Para lograr cierta aproximación a la ló-gica de estas presunciones, es importantetener en cuenta que todas ellas tienen otropunto de partida. Si para el paradigma delos derechos humanos las personas “tie-nen” derechos fundamentales por el solohecho de llegar al mundo como parte de laespecie, para estas otras presunciones elderecho es algo que se “adquiere”. Es de-cir, no alcanza con nacer humano para te-ner derecho (a la salud, en este caso), ade-más hay que hacerlo en determinadolugar, vivir de determinada manera y con-siderable cantidad de tiempo, compartirdeterminados códigos, poseer alguna do-cumentación específica, etc. Es posible sin-tetizar estas otras posturas del siguientemodo:

a) El derecho se adquiere por el origen. Es-te es el supuesto más fuerte que sostiene lasprácticas discriminatorias que buscan difi-cultar el acceso a la salud, pero también de

aquellas otras que, aunque permiten el ac-ceso, se preocupan por sostener una posi-ción de doble o triple sometimiento, segúnlos casos, del paciente migrante. Aunquese trate de dar prioridad al paciente oriun-do del lugar, en ciudades donde más del70% de la población es llegada de otras la-titudes, como es el caso de la ciudad de Neuquén, establecer una prioridad deacuerdo al origen se torna muy problemá-tico. La misma noción de “origen” pierdesu pretendida rigidez y se va conformandouna especie de ranking en el cual quienesnacieron en el lugar ocupan el primerpuesto, y luego se van ordenando en lospuestos subsiguientes según los años depermanencia en la provincia. Aquellos quellevan mayor cantidad de años residiendoen Neuquén se encuentran en un estadiosuperior del ranking, seguidos por los quellevan menos años. Los recién llegados sonlos últimos, y quedan fuera del ranking losque tienen residencia permanente fuera dela provincia, ya sea que se trate de migran-tes internos o limítrofes.

En el Alto Valle rionegrino, donde lapoblación es más estable, la situación esdiferente: el origen está más estrictamenteligado al lugar de nacimiento. En este con-texto, el lugar de nacimiento articula pro-cedencia nacional y posición de clase: asi-milando la extranjería a la pobreza seinvisibilizan las diferencias culturales. Efec-tivamente, el origen extranjero, cuando setrata de un país limítrofe, actúa como refor-zador de las argumentaciones que caracte-rizan a las clases más desfavorecidas como“ignorantes”, de “bajo nivel educativo” o“incultas”. La dimensión cultural de la dife-rencia desaparece al ser leída como caren-cia y, al mismo tiempo, aquellos aspectosque se caracterizan como carencia se po-tencian en virtud de la extranjería. Esta di-námica puede observarse especialmente enlas prácticas discriminatorias que implicana la población de origen boliviano.

La relación médico-paciente implicaun vínculo fundado en una relación de po-

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der donde el paciente ocupa un lugar su-bordinado, y la distancia es mayor cuandoel paciente es caracterizado como pertene-ciente a una clase desfavorecida. Si ade-más se trata de un migrante limítrofe, el ni-vel de subordinación se profundiza. En elcaso en que el migrante no acepte pasiva-mente el lugar que se le asigna en la rela-ción de poder, las prácticas discriminato-rias no solamente fijan la distancia con elotro y ponen en cuestión su derecho, sinoque también tienen por objeto producir unefecto disciplinante. Se trata de que “en-tiendan” cuál es su lugar en la relación yacepten, padeciendo, su doble someti-miento (en tanto pacientes y en tanto ex-tranjeros). Las prácticas discriminatoriasdirigidas a la población de origen chilenovan en este sentido. Sobre la diferenciacultural, entendida como marca de origen,se apoyan las relaciones de injusticia queatraviesan las interacciones de los migran-tes limítrofes con la sociedad receptora enel campo de la salud.

b) El derecho se adquiere por la residenciapermanente. Este supuesto está por detrásde aquellos relatos que justifican las restric-ciones de hecho al acceso al sistema de sa-lud para aquellos migrantes que se presu-me viajan al país con el solo objeto deatenderse en la Argentina. Representadaen la figura del “charter de salud” en lasgrandes ciudades, focalizada en la visióndel migrante interno como amenaza parala subsistencia del sistema en Neuquén, larelación entre residencia y derecho otorgalos argumentos de mayor nivel de raciona-lidad a las prácticas discriminatorias mássutiles en su contenido, aunque más explí-citas en sus prácticas. Son sutiles porqueno acusan una referencia directa a la dife-rencia cultural del otro para llevarse a ca-bo; son explícitas porque son aquellas enque el tema de la documentación y la lega-lidad se ponen de manifiesto ampliamente.

Los énfasis se van desplazando de la le-galidad de la residencia al nivel de perma-

nencia, dependiendo de las situaciones es-pecíficas. Si quien requiere un tratamientoprolongado es un migrante limítrofe se re-querirá documentación que acredite la lega-lidad de la residencia en el país, y no cuen-ta que el migrante lleve cinco, diez o veinteaños viviendo en el país, aun cuando puedapresentar certificaciones que acrediten do-micilio local. En el caso del migrante inter-no ocurre lo contrario: tratándose de uncompatriota, lo que se supone le otorgaderecho a la atención de la salud, es la anti-güedad y permanencia en la localidadreceptora. Estas idas y vueltas de las argu-mentaciones entre la legalidad y la perma-nencia como fundamentos implícitos de lalegitimidad del derecho a la atención de lasalud, aunque ambiguas y contradictorias,tienen un alto nivel de impacto y acepta-ción en distintos círculos sociales. Aunqueexigir la legalidad de la residencia perma-nente es tan discriminatorio como preten-der la estabilidad de la residencia cuandono se trata de extranjeros, este tipo de prác-ticas no siempre se perciben como discrimi-natorias. Porque el punto se desplaza de lacuestión del derecho a la cuestión de la gra-tuidad del acceso y la atención de la salud.Concretamente, es muy difícil encontrar ar-gumentaciones que sustenten la ilegitimi-dad de que un boliviano o un chileno seatiendan en la Argentina, o un rionegrino lohaga en Neuquén, o que un argentino lo ha-ga en los Estados Unidos, si es que tiene laposibilidad de pagar por el servicio. El pro-blema aparece cuando esta posibilidad noexiste, y es aquí donde hay que volver a re-visar lo que implica concebir la atención ala salud como un derecho humano funda-mental, esto es, que se debe acceder a él sindistinción de raza, clase, origen, nacionali-dad, sexo, edad, religión, ideas políticas ocódigos culturales. Parecería que en lasprácticas cotidianas nos seguimos debatien-do entre considerar a la salud un derechoque se corresponde con una necesidad bási-ca, o entenderla como un bien a disposiciónde potenciales consumidores.

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La atención de la salud de los migran-tes limítrofes en el Alto Valle de Río Negroy Neuquén está atravesada por la comple-ja articulación entre prejuicio y necesidad.Por un lado los prejuicios ponen distanciacon el migrante. Pero la población de ori-gen chileno y boliviano llega a los centrosasistenciales demandando atención. Brin-dar o negar esta atención, buscar o no ellogro de una atención de calidad, atenderla necesidades de salud del migrante enforma integral o limitarse a realizar lasprácticas sanitarias mínimas, son diferen-tes decisiones a partir de las cuales se cons-truyen las relaciones entre los agentes desalud y los migrantes limítrofes.

Paradójicamente, sea cual fuere la deci-sión que se tome, se hace fundamentándolaen la defensa de algún tipo de derecho dealguna de las partes implicadas. Así, se par-te de la noción de derecho para: a) justificarla restricciones en el acceso a la atención dela salud (los extranjeros tienen menos dere-cho que los argentinos); b) sostener las prác-ticas discriminatorias a partir de las cuales

se busca dirimir las diferencias culturales(como se duda de la legitimidad de los de-rechos de los migrantes se considera queson ellos quienes deben adaptarse y com-prender el sistema de salud o buscar alter-nativas por fuera de la salud pública); y c)poner en duda que la atención al extranjerodeba ser gratuita (el argentino tiene derechoa ser atendido gratuitamente porque se su-pone que paga impuestos, mientras que elmigrante limítrofe no tiene derecho porquese presume que no hace aportes).

Si existe la posibilidad de mantener laconfusión, la ambigüedad y la contradic-ción en las prácticas cotidianas, esto no sedebe solamente a la falta de normativa,aunque sin duda esta ausencia no ayuda.Más bien se trata de una falta de decisiónpolítica a nivel estatal y subestatal que, eneste campo como en tantos otros, libra a laciudadanía a una suerte de competenciapor los recursos y a los avatares de una in-terpretación libre acerca de cuáles son loslímites y los parámetros que deben regularel orden social. ■

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Hasta aquí hemos visto las dificulta-des de los migrantes para accederal sistema de salud y en el vínculo

con los profesionales. Hay dificultades vin-culadas a su situación legal (cuando se lespide DNI), dificultades propias del funcio-namiento del sistema, dificultades por losprejuicios de los médicos, y dificultadespor diferencias culturales. Frente a esta si-tuación, algunas comunidades de migran-tes han creado instituciones de salud másaccesibles y acordes a sus códigos cultura-les. También se ha creado un programainstitucional orientado en esta dirección.

La cercanía barrial y comunitaria

a. La experiencia de un Centro de Salud gestionado por la comunidad migrante en Charrúa y el barrio de Pompeya1

En la zona de Pompeya, la visibilidad dela población migrante se combina con unadistribución espacial directamente relacio-nada con el nivel económico. Las desi-gualdades de clase se expresan fundamen-talmente en el lugar que se ocupa en elmapa urbano: desde la Villa 31 (vecina albarrio de Charrúa), pasando por el propiobarrio Charrúa, hasta llegar a los morado-res del barrio de Pompeya (que a su vezestá sectorizado). En este sentido, salir dellugar de residencia habitual (particular-mente de la Villa 31 y de Charrúa), doble-mente estigmatizado por ser de extranje-

ros y de pobres, es considerado por losmigrantes como una de las vías del ascen-so social. Se trata de un ascenso principal-mente económico al interior de una clasesubalterna, útil para establecer una dife-rencia de estatus en relación con el reciénllegado o el extranjero aún más pobre, pe-ro que no resulta necesariamente eficazcomo modo de integración o aceptaciónpor parte de la sociedad receptora.

En relación al sistema de salud, esta di-ferenciación de clase se expresa de dos for-mas: por un lado la preferencia de los ha-bitantes de la Villa 31 por atenderse en elCentro Comunitario de Charrúa y, conse-cuentemente, la resistencia y molestia ma-nifestada por un amplio sector de la co-munidad de Charrúa por la presencia delos “villeros” en “su” Centro de Salud. Porotro lado, en la tendencia de los sectores

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Alternativas de atención en salud basadas en la interculturalidadLa cercanía barrial y la acción institucional

Laura Mombello

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1. El trabajo de campo se realizó en la Ciudad de BuenosAires, en el barrio de Pompeya. Este barrio se caracteri-za porque el componente migrante tiene allí una visibi-lidad importante. Existen comercios y profesionales queofrecen servicios destinados específicamente a la pobla-ción migrante (especialmente a la población provenien-te de países limítrofes). Si bien la población migrante esheterogénea en cuanto a los lugares de origen, en la zo-na se destacan los migrantes internos de las provinciasdel NOA, y los migrantes extranjeros provenientes dePerú, Paraguay y Bolivia. En cuanto al nivel de visibili-dad predomina la población boliviana, debido a que lamigración boliviana es la más antigua y asentada. Elbarrio Charrúa en sus orígenes fue constituido por boli-vianos, y allí se recompusieron vínculos comunitarios deorigen y se resignificaron algunas prácticas propias, ma-nifiestas en las tradicionales “ferias” o festividades quese organizan en el lugar.

más acomodados (que viven en Pompeya)a optar por el pago de la salud privada enlos policonsultorios de la zona, antes quepor la salud pública.

En la década de 1990, la comunidaddel Barrio de Charrúa, con población pre-dominantemente boliviana en sus oríge-nes, ya contaba con una organización pro-pia importante. Uno de los problemas quedeciden encarar es el de la atención sanita-ria de la comunidad, tomando la iniciativade construir una sala destinada a ese fin,respondiendo a las necesidades expresa-das por los vecinos. La construcción delCentro de Salud Comunitario se realizócon fondos conseguidos a través de la Igle-sia Católica, con aportes llegados desdeItalia. La comunidad se organiza para le-vantar y mantener la “salita” (tal como lallaman los vecinos), y presentan un sinnú-mero de reclamos a la Municipalidad de laCiudad de Buenos Aires para que reconoz-can este esfuerzo y den respuesta a sus ne-cesidades. A la Municipalidad le llevarávarios años atender la demanda de “los bo-livianos”, a quienes atribuye derechos du-dosos de ciudadanía, aunque pasó muchotiempo desde que este barrio era casi ex-clusivamente de migrantes bolivianos, ytodos ellos tienen hoy hijos y nietos argen-tinos, que son la población mayoritaria delbarrio de Charrúa. De todos modos, parael municipio seguirá siendo “el barrio delos bolivianos”.

Finalmente la Municipalidad se haceresponsable de la salita y paga salarios depersonal, otorga nombramientos, y se hacecargo del costo de los insumos. Este cam-bio deriva en una considerable pérdida de control por parte de la comunidad deCharrúa sobre el “destino” de su salita. Laintención de la comisión vecinal era co-brar una cuota social a la comunidad y ad-ministrar la salita. La asunción de toda la

responsabilidad por parte de la Municipa-lidad trunca esta iniciativa e integra a estasalita en la red de centros periféricos, con-virtiéndola en un lugar de atención prima-ria de carácter público, bajo su órbita, susreglas y sus políticas sanitarias. Para el Mu-nicipio, los vecinos de Charrúa ingresaronen la categoría de ciudadanos integradosen el sistema de salud público. Para los ve-cinos, este derecho reconocido se transfor-ma en una expropiación de lo que ellos su-pieron construir para sí sin intervenciónninguna del Estado. Alejandra,2 un pocodesconcertada comenta:

En general en la mayoría de los barrios elcentro lo construyó la comunidad, lo quepasa es que en general en el resto de los lu-gares la comunidad una vez que tienen lasparedes… es como un apriete a la Munici-palidad para que ponga gente. Una vezque pone gente, bueno, háganse cargo detodo y se sacan el problema de encima. Es-tos no, en vez de sacarse el problema deencima, pelean (A. T.).

El problema de la jurisdicción y tomade decisiones sobre el Centro recrudececuando se discute la atención a los habitan-tes de la Villa 31, también migrantes boli-vianos en su mayoría, llegados reciente-mente al país. La comunidad se resiste a laatención de la población de la Villa 31, y la comisión vecinal propone “solucionareste problema” a través del cobro de unarancel que limite el acceso de esa pobla-ción a la salita. Sin embargo, esta soluciónse torna inviable por la dependencia actualdel Centro al Municipio y por la línea dela directora, quien adhiere al ethos de la sa-lud comunitaria pública. El personal quehoy la acompaña, cerca de diez especialis-tas, fueron reclutados por ella cuidandoque respondieran también a esta línea.

La Municipalidad aprobó una amplia-ción de la salita, según un proyecto presen-tado por Alejandra, mientras que la comi-sión vecinal se opone a la realización de

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2. Alejandra Tessio, directora del Centro de Salud Comuni-tario de Charrúa, es una médica clínica formada en sa-lud comunitaria.

esta ampliación. Alejandra relata el con-flicto:

“ahora va a venir una obra de verdad, pe-ro acá no, están poniendo trabas, Luis [di-rigente de la comisión vecinal] no quiereque se haga la obra. Ya me lo volvió a de-cir y encima me dijo que ellos van a haceruna obra acá en el patio… Y yo le dije, sela van a tirar abajo… pero no, viste…Quieren recuperar el centro de salud parael barrio, como si fuera para otra cosa y nopara el barrio (A.T.).

En este lugar, las relaciones intercultu-rales en el área de la salud se fueron cons-truyendo cotidianamente a lo largo de unadécada, siendo los actores principales la di-rectora y el personal de salud que se fue in-corporando al Centro, y los dirigentes delas distintas comisiones vecinales. Los ve-cinos sienten a la salita como propia; Ale-jandra también. La doctora se siente partedel barrio, en el que conoce a todas las fa-milias y sus historias, tan diferente al lugaren el que reside, en el cual no conoce prác-ticamente a nadie. Los vecinos, por su par-te, consideran a la médica como un refe-rente importante, reconocen en ella alagente principal en el crecimiento en ser-vicios y atención del Centro, y destacan supresencia permanente. Alejandra piensaque

este [la salita] es un Centro Periférico deSalud Pública y la salud debe ser gratuita ypara todos, sin restricciones” (A.T.),

mientras que los vecinos sostienen que

la salita es nuestra, la hicimos nosotros conmucho esfuerzo, la construimos, consegui-mos la plata hasta para pagarle a la docto-ra y ahora viene y se atiende cualquieraque no es del barrio, vienen los de la villay la usan y les dan la leche, todo (M., veci-na de Charrúa).

El conflicto con la atención de la po-blación de la Villa 31 pone de relieve có-

mo la necesidad de establecer nuevas fron-teras con los “otros” (los recién llegados,los más excluidos) forma parte del comple-jo proceso de relación/integración con lasociedad receptora. La experiencia delpsicólogo es reveladora del sustrato quepuede encontrarse por debajo de estas ac-titudes que a simple vista podría ser rápi-damente calificadas de xenofóbicas y/o ra-cistas.3 En la consulta, el psicólogo seencuentra con una afirmación explícita yreiterada por los niños (en principio de va-rones entre los 9 y 14 años) “no quiero serboliviano”, con el “agravante” (según él)de que no son bolivianos, son argentinos:

Los chicos me decían, “yo no quiero serboliviano”. Y él no era boliviano, era ar-gentino, hijo de bolivianos. Pero yo tampo-co podía decirle eso, porque él se sentíaboliviano y yo lo que tenía que hacer esque él revalorizara su cultura y su identi-dad boliviana. Que no la viviera como unacarga sino como una ventaja. Él no era“nadie”, él era alguien, tenía una identidad,era boliviano. Un boliviano que por las cir-cunstancias de la vida había nacido en laArgentina, pero era boliviano (Eduardo P.).

Eduardo cuestiona fuertemente el su-puesto básico acerca de la linealidad entreel lugar de nacimiento, permanencia y di-ferencia cultural. También da cuenta de lasgraves consecuencias de la discriminaciónsistemática en la constitución de la identi-dad de un sujeto. Finalmente, su diagnósti-co sobre la causa del problema de los ni-

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3. Dentro del staff de la salita hay tres psicólogos, lleganallí por pedido de la comunidad, a partir de problemasen el rendimiento escolar de sus niños. Desde la escuelase sugiere a los padres la asistencia psicológica para losniños porque no aprenden. Las madres demandan lapresencia de psicólogos en la salita. Sin embargo, unavez que llega el profesional, las mamás no llevan a losniños a la consulta. El primer psicólogo en llegar decideir al potrero a jugar con los chicos a la pelota para en-trar en confianza, la estrategia da resultado y luego lasmamás comienzan a llevar a los niños a la consulta.

ños en la escuela fue contundente: “los chi-cos no aprenden porque están deprimidosy preocupados por ocultar quiénes son”(E. P.). Dio a conocer sus conclusiones alas docentes y directivos de la escuela, yademás los acusó:

no hay ninguna razón psicológica, ni dedeficiencia en la inteligencia, para que es-tos chicos no aprendan como cualquiera.Si tienen problemas en la escuela hay quebuscarlos en la discriminación que acá su-fren. Esa es toda la causa de su depresión yde que tengan su atención –en realidad essu libido, pero les dije así para que lasmaestras me entiendan– puesta en ocultar-se, en pasar desapercibidos (E. P.).

Su trabajo continuó con los niños condistinto grado de éxito en el tratamientosegún los casos, pero no trabajó con elcuerpo docente de la escuela. La molestiay la resistencia de la gente del barrio deCharrúa por la presencia de los habitantesde la Villa 31 en su salita hay que analizar-la sobre el trasfondo que la declaración de“no quiero ser boliviano” de los niños ar-gentinos del barrio de Charrúa implica.Los esfuerzos por el reconocimiento y laintegración en la sociedad receptora tienenpara la población migrante limítrofe un al-to costo objetivo y subjetivo. En ese con-texto, la presencia de los nuevos migrantesen el espacio conquistado por los más an-tiguos es vivida como una amenaza, en lamedida en que esta presencia los recolocaen el lugar de la marginalidad que la con-dición de migrante limítrofe implica en laArgentina.

A pesar de estos conflictos complejos yprofundos que atraviesan a la comunidadde Charrúa, los profesionales que trabajanen la salita no manifiestan dificultades enla comunicación con sus pacientes. La bo-livianidad no aparece como barrera entreel médico y el paciente. Se trata más biende un dato de la realidad, naturalizado, delmismo modo que el nivel socioeconómico

del barrio. Trabajar en estos contextos esvivido por los profesionales como un asun-to de elección personal, que puede tenerun contenido más o menos político. Ellosvaloran su experiencia allí porque:

Con los pacientes tenés una relación mu-cho más cercana, le dedicás a la consultatodo el tiempo que necesitás, conocés a lagente y la gente te conoce. Es duro, porqueno es un contexto fácil, a veces te encon-trás con situaciones de mucha carencia, pe-ro es muy gratificante, es una relación muyhumana la que se da acá. Con los pacientesy también con los colegas (pediatra).

Por su parte los vecinos que se atien-den en la salita no buscan otros centros. Alo sumo consultan al médico del barrio,pero aun así recurren antes o después a lasalita, que es el punto indiscutido de refe-rencia en lo que hace a la salud de la co-munidad. En cuanto al trato que reciben,los vecinos se manifiestan muy conformesy destacan la facilidad de acceso a la aten-ción:

Es mucho mejor que el hospital. Allá hayque esperar meses para un turno y a vecesni te lo dan, y ni conocés a los doctores, ninada. Acá es distinto, te atienden bien (Ye-sica, vecina de Charrúa).

La salita de Charrúa ofrece serviciosde prevención y atención primaria. Antesituaciones de mayor complejidad (enfer-medades que requieren atención especiali-zada o partos) deben derivar a los hospita-les. Es en este nivel en que se revelan losmayores problemas con la atención de los migrantes:

Cuando tenemos casos complicados deri-vamos al Penna, pero depende de los servi-cios. Yo sé que si tengo un problema detraumato o de neumo, llamo al servicio yles digo, mirá te mando a tal que va maña-na y que tiene este cuadro. Y no hay nin-

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palmente a la población migrante, queproliferan en las zonas de alta concentra-ción de inmigrantes. En el barrio de Pom-peya estos emprendimientos son iniciati-vas de profesionales de la salud de origenboliviano que ofrecen atención ambula-toria en distintas especialidades, y en al-gunos casos también odontología, conaranceles muy accesibles. Si bien en sumayoría se encuentran orientados al públi-co boliviano, están también abiertos a todala comunidad y una proporción importan-te de los pacientes son migrantes paragua-yos y peruanos, además de argentinos ve-cinos del barrio.4 Los migrantes que optanpor estos servicios lo hacen buscando unamejor calidad de la atención que la que re-ciben en los hospitales públicos. Ponderanpositivamente el tiempo dedicado a la con-sulta y la facilidad y celeridad con que seotorgan los turnos, y sobre todo, el trato yla “confianza” en el profesional coterrá-neo. Expresiones que dan cuenta de laconfianza depositada en el profesionalcompatriota son habituales a la hora dejustificar la elección de este tipo de poli-consultorios:

Estos doctores de aquí saben, tú sabes queno te van a decir cualquier cosa así no más.Te tienen en cuenta, te atienden bien y sa-ben lo que te aconsejan (señora bolivianaque esperaba ser atendida por un clínicoen el centro médico Virgen de Urkupiña).

Por su parte, los médicos argumentan afavor de estos emprendimiento porque,habiendo en su mayoría pasado por el sis-tema de salud público argentino, conocenla cantidad de dificultades a las que los pa-cientes migrantes se enfrentan y se preocu-pan por ofrecer un servicio más cuidado y

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4. Según un informante de uno de los policonsultorios delbarrio de Pompeya, se atienden allí entre 4000 y 5000consultas ambulatorias mensuales, de las cuales el 70%corresponde a extranjeros (50% bolivianos y 20% para-guayos) y el resto a argentinos residentes de la zona.

gún problema. Sé que lo va a atender bien,lo mismo con pediatría. Pero con cardiolo-gía está todo mal, entonces buscamos porotro lado, aunque la gente por ahí tengaque viajar un poco más. Pero tratamos demanejarnos así, por contactos. Porque sivos sabés que los van a hacer ir doscientasveces o que no los van a atender rápido, oque por ahí van a tener que bancarse algúnmaltrato, no los mandás. Porque es verdadque la gente no se queja, el boliviano no sequeja, pero no va más, no vuelve y no ter-mina el tratamiento. Y como no termina eltratamiento, tampoco vuelve a acá, y cuan-do aparece de vuelta ya está reventado, en-tonces realmente es peor el remedio que laenfermedad (Alejandra T.).

En suma, en Charrúa se logró la cons-trucción de un espacio que respeta los de-rechos a la salud de los migrantes. Este lo-gro es fruto de la capacidad de agencia dela comunidad articulada con una concep-ción de salud comunitaria encarnada porla directora de la salita. La comunidad y ladoctora parten de puntos diferentes encuanto a la concepción acerca del fin y elmodo de administración del servicio desalud. Sin embargo, comparten un puntofundamental: el acceso a la salud no sóloes una necesidad, sino también y princi-palmente un derecho básico. Los conflic-tos aparecen allí donde la noción de dere-cho no sólo juega un papel importante a lahora de garantizar un servicio básico a lacomunidad como es la salud, sino queademás implica un modo concreto de in-teracción ligado a los procesos de integra-ción / negación / reconocimiento por par-te de la sociedad receptora.

b. Consultorios privados destinados a personas de la comunidad migrante

Una situación diferente es la de las clínicasy consultorios privados atendidos por pro-fesionales extranjeros, destinados princi-

acomodado a los códigos de origen comoalternativa al modo de atención que se lesofrece en los centros de salud pública.

La atención a migrantes provenientesde Paraguay o Perú es la que les presentamayores desafíos:

Nos esforzamos para que el peruano o la se-ñora paraguaya se sienta tan a gusto aquí co-mo cualquier boliviano. Porque no es lomismo, pero todos pasamos por las mismasdificultades, entonces eso hace que aunquelas formas del paraguayo o del peruanosean diferentes, porque de hecho son dife-rentes, igual podamos darle un servicio decalidad. Eso nunca se lo va a dar el sistemapúblico, porque en el hospital no les va aimportar quién eres, qué tan distinto eres tú,les van a importar tus síntomas y resolver laenfermedad. En cambio aquí es distinto,porque sí importa tu origen, si importas tú,seas o no boliviano (Luis U., médico clínicodel Centro Médico Virgen de Urkupiña).

En estos espacios se trata de recuperaruna relación de confianza entre el médicoy el paciente, basada particularmente entres aspectos: 1) la cercanía en términossimbólicos entre los dos actores; 2) el res-cate del origen del paciente como valor ybase de la estima; y 3) la ponderación deltiempo y el espacio necesarios para lograrun nivel importante de comunicación. Elprimero de estos aspectos es destacado porlos propios pacientes a la hora de optarpor este servicio. Sin embargo, no se tratasolamente de que un paciente bolivianoprefiera ser atendido por un médico boli-viano, sino de que un paciente migrante li-mítrofe o peruano escoge ser atendido porun profesional que, habiendo pasado tam-bién la experiencia de la migración, tengaun trato considerado. Como lo expresóuna paciente de origen paraguayo en la sa-la de espera: “vengo acá yo porque tienenpaciencia y afecto [los médicos]. Ellos hansufrido ya lo que estoy sufriendo yo ahora,por extrañar y ser dejada de lado a veces”.

En el segundo aspecto, lo fundamentalreside en correr a la variable de la diferen-cia cultural del lugar de “obstáculo”. Setrata de atender el problema de salud porel cual se llega a la consulta y darle unarespuesta que pueda ser aceptada y com-prendida por el paciente. Los profesiona-les entrevistados coincidieron en afirmarque el problema de la diferencia culturalno era relevante para lograr una atenciónde calidad. Estos profesionales ubicaban elproblema no ya en las supuestas limitacio-nes del migrante para hacerse entender opara comprender lo que el médico dice, si-no en las actitudes discriminatorias, la in-comprensión y la intolerancia a la que losmigrantes se ven sometidos en el sistemade salud pública. La diferencia cultural enestos espacios alternativos no aparece co-mo tal; más bien se da la situación contra-ria: la cultura es el campo que el médico yel paciente comparten. Aún cuando ambosno tengan un mismo origen nacional, hayuna suerte de código del migrante que losacerca de una manera especial y que pre-dispone la situación de consulta de unamanera bien distinta a la que ocurre entreun médico argentino y un paciente extran-jero.

El tercer aspecto resulta determinantea la hora de las preferencias por estos espa-cios de salud no sólo por parte de los mi-grantes sino también de la población localque opta por ellos. Tomarse tiempo pareceser la clave para superar los problemas decomunicación que la diferencia cultural o,en su defecto, la carencia de instrucción,puede provocar. Según afirma Miguel H.,uno de los directores del polideportivo:

Yo acá tengo todo el tiempo de entenderte,comprenderte y buscarte la vuelta para ex-plicarte una, dos o tres veces lo que te quie-ro explicar, o sea, asegurarme que vos en-tiendas. En el hospital no hay eso, entoncesmoriste, porque si uno es lento, lerdo, por-que bueno, lamentablemente no pudo cre-cer como persona, culturalmente digo, la

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parte educativa, bueno, muchas veces unonecesita que le recalquen las cosas una,dos, tres, cinco veces y eso es lo que no vasa encontrar en el hospital. El hospital estásaturado, entonces, si entendiste, entendis-te, y si no tomatelá, porque tengo que se-guir trabajando. No es culpa de los médi-cos eso. Nosotros estamos hablando de losextranjeros, pero el sistema de salud estátan mal que ya no solamente está maltra-tando a los extranjeros, sino que los mis-mos argentinos se sienten mal, manosea-dos, porque van y tienen que estar a las tresde la mañana para que los atiendan a lasdiez, ese tipo de cosas, y bueno tambiénvienen acá por ese motivo.

Esta predisposición a ofrecer un espa-cio de contención y un tiempo de escuchaque resulte suficiente es mantenida tam-bién por los profesionales argentinos quetrabajan en estos espacios. Los médicos ar-gentinos que integran el plantel de los po-liconsultorios son reclutados por los direc-tores de los mismos, en todos los casosprofesionales migrantes. Los directoressuelen seguir ciertas pautas para el recluta-miento de personal. En primer lugar, privi-legian profesionales migrantes de origenboliviano (ya que todos estos centros seoriginan en un principio por iniciativa deprofesionales de procedencia boliviana).En segundo lugar, profesionales migrantesde otros países sudamericanos (en el Cen-tro Médico Virgen de Urkupiña, por ejem-plo, atienden un médico colombiano yotro ecuatoriano), y en última instanciaprofesionales argentinos. Miguel H. co-menta sus recaudos a la hora de verse obli-gado a incorporar profesionales argenti-nos:

Mirá, yo soy el que tienen la entrevista conlos médicos y elige al personal que va a tra-bajar acá, y la prioridad es… el primerplanteo que yo les hago es el tipo de pobla-ción con el que trabajamos, si hay algúnprejuicio se acabó la charla, punto. Si nohay prejuicio, si no hay problema a ese ni-

vel, sigue la charla, eso tiene que ser claro.Siempre se busca un perfil, acá pasa lo mis-mo, yo veo el perfil que tiene, si es compa-tible o no. Hemos tenido la suerte de incor-porar gente, profesionales argentinos queno tienen prejuicios o si los tienen los disi-mulan bastante bien. Y la gente que vieneacá en general se va contenta, con el profe-sional boliviano, o con el argentino, se vacontenta. Después vos escuchás, que la gi-necóloga, por ejemplo, que es argentina,hablan bien de ella, del traumatólogo quees argentino, hablan bien.

Los profesionales argentinos que tra-bajan en estos centros dicen no tener pro-blemas graves de comunicación con el mi-grante y reconocen ciertos prejuicios ensus colegas que trabajan en los hospitalespúblicos con esta población. Roxana V.,ginecóloga del Centro Médico Virgen deUrkupiña, afirma que “en los hospitaleslos tratan mal. No los quieren atender. Lesexigen DNI, no cualquier documento queacredite identidad, sino un documento ar-gentino. Esos mismos doctores, en susconsultorios privados los atienden. Si pa-gan los atienden”. En cuanto a la comuni-cación con las pacientes establece una cla-ra diferencia entre las bolivianas y lasparaguayas o peruanas. Mientras que lasprimeras suelen ir acompañadas por supareja, las otras van solas y son más “de-senvueltas, y te piden, te dicen no quierotener hijos, cómo hago, o me lo quiero sa-car. En cambio la boliviana no, desde queestoy acá nunca tuve una paciente bolivia-na que me diga que se quiere sacar el hijo,ni tampoco que venga sin marido” (Roxa-na V.). En cuanto a los modos propios dela interacción, ella caracteriza a las muje-res bolivianas como “sumisas”, “sometidasal hombre”, “el marido es el que habla.Como no entienden, no contestan. Con-testa el marido. O le traduce en el mismoidioma con otras palabras” (Roxana V.).Mientras que según ella las mujeres para-guayas “son más jodonas” y parecen gozarde un mayor nivel de autonomía en rela-

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ción a las decisiones sobre su propia se-xualidad.

Sin embargo, algo unifica a las mujeresmigrantes de distintas procedencias queconcurren a estos ámbitos de salud y esque todas ellas “se sorprenden cuando unolas trata bien. Me dicen: nunca me habíanexplicado esto” (Roxana V.).

El éxito de los policonsultorios comoalternativa para la atención de la salud pa-rece confirmar que uno de los modos deacción de los migrantes ante la discrimina-ción de que son objeto en los hospitales essalir del circuito del sistema público. Para-lelamente, los profesionales migrantes en-cuentran en esta alternativa también unaforma de gestionar espacios de trabajo queescapan a la explotación a la que se los so-mete en los centros privados de salud deargentinos para argentinos. Efectivamente,su calidad de profesionales no libra a losmigrantes de las prácticas descalificadoras,por el contrario,

La discriminación… vos sabés que si nosos rubio y de ojos celestes, ya está, ya tediscriminaron. Vos vas a buscar trabajo, ovas a cualquier lado, y desde ya, que el bo-liviano por ser morenito, medio ojos afina-dos, por lo negro, ya está, con sólo verte yate están discriminando. Entonces cuandovas a buscar trabajo te discriminan. Estábien que la capacidad tiene que ver tam-bién, pero a igual capacidad un bolivianoes discriminado, desde el vamos. Buenoeso es lo que pasa en la concurrencia, en laresidencia…. se nota en el trato, y en quete pagan menos, pasa… O sea encontrásun trabajo, pero te van a pagar menos, o tevan a bicicletear, y te van a exigir más. Lascondiciones de trabajo son pésimas, y esta-mos hablando de profesionales. Lamenta-blemente, muchas empresas que son la ma-yoría… el interés por la salud en sí, pasa aun segundo plano, en una empresa lo queimporta es lo económico, las ganancias quedejan, la salud pasa a un segundo plano. Alos dueños de esta empresa no le importa sile das una buena atención al paciente o no,le importan los números, y si te puede pa-

gar menos, mejor, más ganancia, y si elempresario asume la responsabilidad congente que no tienen los papeles en orden,que no tienen documentos, bueno, pero telo cobra. Muchos bolivianos (se está a refi-riendo en este caso a los profesionales de lasalud) que vienen acá y no tienen sus pape-les en orden, salen a buscar trabajo y aga-rran lo que sea (Miguel H.).

La explotación como modo específicode discriminación sufrida por los profesio-nales da cuenta del peso específico de ladiferencia cultural en la construcción de relaciones de desigualdad. Más allá deque desde una perspectiva económica ode estatus el migrante logre cierto ascensosocial, este no alcanza para neutralizar lasdesigualdades a las que se ven subordina-dos, ya que estas relaciones de desigual-dad se sostienen en el dato insalvable, eimposible de invisibilizar, de su extranje-ría. La “marca de origen” de los extran-jeros (especialmente del migrante bolivia-no, que es el que padece los efectos delmayor nivel de estereotipación) se anclaen rasgos fenotípicos y modos comunica-cionales específicos que la sociedad recep-tora atribuye al “otro”. Así, se puede lle-gar a la negación de la pertenencia al“nosotros” de un sujeto que “porte” lasmarcas atribuidas al extranjero, tal comole sucedió al médico Miguel H., oriundode la provincia de Jujuy:

Llegué a ser jefe de residentes, y para míesa fue una gran sorpresa. ¿Se puede con-tra la discriminación? Sí, se puede, pero esalgo que te condiciona. Algunos pacientes,por ahí te discriminan, y no quieren muchoque los atiendas, después cuando te co-nocen, ya sí. Y especialmente que tienenplata, que se quiere llevar el mundo pordelante. Me pasó sí una vez, que mis com-pañeros no querían que participara delAteneo, porque decían que yo era bolivia-no, y que como que no iba a entender loque hablaban, por la falta de formacióncientífica, y les expliqué que no, que era ar-

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gentino y que había estudiado acá. Pero nome creyeron, quedó así como un malestar,entonces les llevé el título de UBA y lesmostré mi documento, y ahí se quedaronmás tranquilos. Después ya no tuve proble-mas.

Los policonsultorios, como espacio al-ternativo de salud, articulan la atención es-pecífica con la comprensión de la situacióncontextual en que se origina la consulta.Aquí, a diferencia del sistema público, laexperiencia de la migración es la condi-ción de posibilidad para la comunicaciónentre el médico y el paciente. Es esta expe-riencia específica, resignificada en un cli-ma de respeto y reconocimiento mutuo, loque permite a los pacientes acceder a unaatención eficaz de la salud; y a los profesio-nales migrantes a mejores condiciones la-borales tanto desde el punto de vista eco-nómico como vincular.

Una iniciativa institucional para la atención intercultural de la salud

Existe un tipo de iniciativa desde y por al-gunos agentes de salud que visualizan ladiferencia cultural como un obstáculo quese interpone entre el paciente y el médico,y puede tener como consecuencia el fra-caso o la poca eficacia del tratamientoindicado. Tal es el caso del Programa deFormación de Facilitadores CulturalesBilingües del Hospital Italiano de BuenosAires, que se origina a partir de la deman-da de algunos médicos por mejorar la co-municación con los pacientes extranjeros,muchos de ellos orientales, pero tambiénpersonas de países limítrofes que “no ha-blan” o “no entienden”.

Este programa parte de la base que lospacientes extranjeros, particularmente los que no hablan castellano, requierenuna asistencia diferenciada, y se proponecapacitar agentes de salud de distinto ori-gen para que faciliten la comunicación en-

tre el equipo de salud y los pacientes ex-tranjeros y acompañen a estos últimos ensu tránsito por el hospital. Por medio deuna capacitación de un año de duración seespera que cada agente formado no actúecomo un mero intérprete sino que “facili-te” la atención de los extranjeros funcio-nando como “un acercador de culturas yun facilitador de la comunicación entreculturas”. De esta forma el facilitador re-presenta una figura de interfase que habili-ta la palabra del paciente ante el médico, ypara el paciente representa un interlocutorválido que ofrece guía y contención.

El Hospital Italiano de la Ciudad deBuenos Aires, institución privada de unalarga trayectoria y con un prestigio con-siderable, comenzó a recibir desde hacealgunos años una cantidad significativa de migrantes orientales. Esta población, deorigen coreano en su mayoría y en menormedida china, comenzó a ser un “proble-ma” para los médicos. Estos migrantes po-dían pagar una salud privada, pero de to-dos modos la atención que se les brindabaera muy deficiente. El obstáculo principalera el idioma. La primera reacción de losmédicos ante el fracaso de los tratamientosfue derivar a esta población a la consultapsiquiátrica, no tanto por considerar que elpaciente tuviera problemas de salud men-tal, sino porque parten de la premisa deque

el psiquiatra tiene más tiempo para hablarcon ellos, esa es la característica de su con-sultorio. Y tienen herramientas para lograrniveles de comunicación con el paciente,más allá del idioma. Pueden comunicarsecon un psicótico, entonces con más razónpueden hacerlo con un paciente que no tie-ne problemas mentales, que su dificultades el idioma, es que es extranjero ( Javier S.,médico clínico del Hospital Italiano).

Así llega el “problema” a manos de ladoctora Mónica Santágata (M.S.), psiquia-tra y psicóloga del Hospital. Ella toma la

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iniciativa de armar el proyecto del Progra-ma “Intérpretes Profesionales en Salud”(IPS), que el hospital avala:

Todo esto fue cambiando desde la percep-ción de necesidad de asistir diferencial-mente. Tanto el paciente como el médicotenían una dificultad sentida, nunca expre-sada y nunca consideraron que podía ha-ber una solución para esta dificultad. La so-lución era “yo no lo atiendo, que aprendaa hablar castellano, que aprenda lo que esun sistema de salud, si no le gusta que sevuelva su país, por qué yo voy a tener quehacer un esfuerzo si él es el diferente”. A lolargo de los años, cuando le vas ofreciendodistintas intervenciones, entre ellas el faci-litador cultural, el médico va aprendiendoque esto le ofrece trabajar con mayor cali-dad, con mayor eficiencia y con menorcosto personal, porque el costo personalque tiene el trabajar con alguien tan dife-rente es muy alto (M. S.).

El Programa “Intérpretes Profesionalesen Salud” comienza a funcionar y en gene-ral es bien recibido, pero aun así los pro-blemas subsisten y en algún punto se agra-van. El intérprete solía ser confundido porel médico con un familiar del paciente,cuando era identificado como intérprete seponía en cuestión el secreto médico, el in-térprete era alguien de la comunidad mi-grante y esto traía también problemas enla medida que no todos los migrantes que-rían expresar sus problemas delante de al-guno de estos intérpretes. Paralelamente,aparecían los problemas institucionales:¿cómo pagarles sus honorarios? En saludhay tres categorías: profesionales, adminis-trativos y proveedores. Los intérpretes en-traron en la categoría “proveedores”, “asícomo entran las ampollas, como entran losmedicamentos, como entran las jeringas,entran los facilitadores culturales” (M. S.).Y esta situación creaba nuevos problemasde contratación y facturación.

Esta es la génesis del Programa de Faci-litadores Culturales Bilingües, que la doc-

tora Santágata promovió, logrando que eldepartamento de Ciencia e Investigacióndel Hospital Italiano extienda las certifica-ciones. El objetivo de este Programa es con-vertir a los intérpretes que eran “proveedo-res” en “equipo de salud” (similar a unenfermero u otro paramédico). Al mismotiempo, exigir a los intérpretes que se capa-citaran para sortear una serie de dificultadesque no resolvían el problema de fondo, esdecir una atención ineficiente del migrante:“no quiero que interpreten, lo que quieroque hagan es que faciliten” (M. S.).

El Programa propone tres módulos: elprimero destinado a estudiar en qué con-siste el sistema de salud, cuáles son las po-líticas de salud, cuántos sistemas de saludhay y qué diferencias tienen con el sistemade salud de otros países. En el segundo seabordan cuestiones generales sobre an-tropología y sociología, y en el tercero seaprenden técnicas de facilitación. Luegode esta formación se hace una “práctica”,rotando en algún hospital público. La du-ración total de la formación es de un año.Está destinada a determinado tipo de po-blación:

El recurso humano tenía que tener deter-minadas características, ser bilingüe, ser bi-cultural, conocer algo del sistema de saludy tener vocación de servicio para poderfuncionar como un acercador de culturas,como un facilitador de la comunicación decultura… Y así nace la escuela, con todauna pelea institucional, en cuanto a la ca-beza del sistema de salud, porque para quéhabía que inventar esto si no es necesario,y quién va a venir a estudiar esto. Buenotrece héroes vinieron a estudiar esto, unperuano, cinco bolivianos, una brasileña,una persona que maneja la lengua de se-ñas, una persona que maneja italiano, otrapersona que habla francés y es enfermera,otra persona que habla italiano, dos perso-nas que hablaban chino, una persona quehabla coreano y es coreana. Todas perso-nas que hablan otro idioma y nacieron enotro país, salvo la que maneja la lengua de

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los peruanos somos ladrones, entonces de-cís peruano y no te toman en ningún lado”,y esto a pesar de tener un nivel educativoaceptable y manejar ciertas competenciascomo computación. Es un hombre muy jo-ven que reside aquí hace dos años. Tam-bién migró por cuestiones económicas y“porque quiero estudiar (en la universidad),pero no sé si lo voy a poder. Por eso entréen el curso, porque puedo estudiar algo ydespués tener un trabajo” (Esteban T.). Notiene ninguna experiencia en el sistema desalud, ni tampoco se atendió nunca.

Francisco, Moisés, Eliseo, Daniel y En-rique, bolivianos, migraron también porrazones económicas en la década de 1990.Ellos llegan al curso con la expectativa demejorar sus condiciones laborales aunquetambién aparecen otras motivaciones.Francisco tuvo una mala experiencia per-sonal en el sistema de salud argentino quelo llevó a regresar a Bolivia para atender-se: “Me puse muy malo acá, me ponía ca-da vez más enfermo y los médicos no sa-bían cuál era mi mal. Había que esperarmucho tiempo para que te viera el doctor-cito y el mal cada vez peor. Entonces mevolví yo, me fui a Bolivia, y los médicosallá sí me atendieron bien, todo, porqueellos sí sabían cuál era el mal y me lo saca-ron. Después que me puse bueno entoncesme volví yo [a la Argentina]” (FranciscoC.). La experiencia de Francisco da cuentade algunas de las consecuencias de las difi-cultades en el acceso de los migrantes porel sistema de salud argentino. El relato deesta situación vivida apareció a la hora

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5. El curso de facilitador es pago; se abonaban 40 pesospor mes.

6. Nilda no parece “cruzada” por su extranjería. Dice sen-tirse muy cómoda aquí y tener muchos amigos argenti-nos. Hace ocho años que reside en el país, tiene un niveleducativo y socioeconómico que podríamos calificar co-mo medio y es de tez blanca. No tiene ninguna expe-riencia laboral en el sistema de salud y las veces que de-bió atenderse lo hizo por rutina. Abona una prepaga debajo costo, con la que está muy conforme.

señas y la que habla francés, que habíanadquirido otro lenguaje, pero no tenían lacultura ni de los sordos mudos ni de losfranceses (M. S.).

De este primer grupo, los que termina-ron el curso y recibieron su certificaciónfueron finalmente nueve, los migrantes li-mítrofes y peruano, la persona que mane-jaba la lengua de señas y la coreana.5 En-trevistamos a varios de ellos, indagandoacerca de las motivaciones que los lleva-ron a realizarlo, sobre sus trayectorias en elpaís y sobre sus experiencias en el sistemade salud. Todos manifestaron razones eco-nómicas y la intención es lograr acceder aun “trabajo mejor”, especialmente en rela-ción al nivel de remuneración esperado,como razones para tomar el curso. Sin em-bargo, hay matices. Esteban, peruano, seencontraba sin trabajo al momento de lle-gar al Programa, mientras que los migran-tes bolivianos todos trabajaban en condi-ciones muy desventajosas y buscaban unavía de salir de ese estado de explotaciónextremo en el que se encontraban.

Nilda, brasileña, buscaba en cambioun trabajo más estable y que completaralos ingresos que logra en su trabajo habi-tual como traductora.6 Ante la pregunta decómo le resultó desenvolverse en el nuevomedio responde: “muy fácil, muy fácil, lagente aquí es muy cariñosa, nadie deja delado porque escuche que tienes acento ex-tranjero. Es un poco más difícil, el trabajo,cuesta encontrar un lugar donde puedas te-ner un sueldo bueno. Trabajé en oficina,pero se gana poco, no conviene, es mejordedicarte a las traducciones, ganas más yademás no tienes gasto” (Nilda S.). Decidiómigrar porque “en ese momento aquí lascosas estaban mejor”, no tiene pensadovolver a Brasil, salvo de visita porque“aquí estoy muy cómoda” y también por-que el marido se ha establecido como co-merciante.

Esteban, en cambio, manifiesta lo difí-cil que es ser aceptado “piensan que todos

de explicar por qué eligió este curso, “paraayudar a las personas, que los doctorcitosles entiendan y le arreglen su mal más li-gero. Para ayudar a las señoras que noquieren hablar con los doctorcitos de susmales” (F. C.). Pero también hay otras ra-zones, “y así también los paisanos te respe-ten mejor, porque ven que haces algo me-jor, que tienes tu platita” (F. C.).

Moisés no es tan explícito como Fran-cisco. Sin embargo, algo es claro: “no quie-ro ser ‘bolita’, así, que no sirve para nada,porque no soy bolita, boliviano sí. Puedoestudiar, puedo aprender y puedo salir delbarrio también si quiero, pero no quiero”(Moisés F.).

Eliseo, Daniel y Enrique tienen dos co-sas en común: viven en la zona de Pompe-ya y conocen algo del sistema de salud porexperiencia. Eliseo y Daniel se atendieronen el Hospital Penna y Enrique pasó por elÁlvarez. Tanto Eliseo como Daniel dicenhaber sido atendidos muy bien en el hos-pital, pero “es difícil conseguir los turnos,tardan mucho, o tienes que llevar muchospapeles, y no los tienes. Después te enterasque no los necesitas, pero después, en elcamino vas y vienes muchas veces” (Da-niel P.); “los doctorcitos pasan y te pre-guntan como estás, y tú te quedas calladoo dices ‘bien doctorcito’, y ellos se vantranquilos. Y no es así, si tú estás en la ca-milla, o internado, estás malito y ellos de-ben atender a la persona” (Eliseo H.). Eli-seo fue a la guardia por un problemagástrico y quedó internado cuatro días. En-rique, en cambio, llegó al Álvarez acompa-ñando a su esposa a una consulta ginecoló-gica. Fue a ese hospital aunque le quedalejos porque una parienta de la mujer le sa-có el turno allí, ya que “en ese hospitalatienden a los bolivianos” (Enrique C.).

Detrás de la participación en el cursohay claramente una motivación económi-ca, pero también de integración y recono-cimiento, que aparece muy explícita en elcaso de los migrantes bolivianos, más sos-layada en el del migrante peruano y total-

mente invisibilizada en el caso de la mi-grante brasilera. La directora del curso loexpresa desde su perspectiva:

Empezaron a rotar en el Casa Cuna, hicie-ron una rotación de un mes y medio, tuto-reados por una médica, una pediatra quese dedica a todo lo que es salud comunita-ria y bueno, la verdad es que resultó unasorpresa. La pediatra estaba fascinada conel recurso del facilitador, y los facilitadoresse sentían absolutamente fascinados conque ya no eran los bolitas, los peritas o loscoreanitos, sino que eran los señores facili-tadores que les venían a solucionar los pro-blemas. Habían pasado a una jerarquía so-cial dentro del sistema de salud, donde noeran discriminados, eran necesitados, don-de no eran molestos, eran útiles, esperados(M. S.).

No es casual que quien le abra la puer-ta a los facilitadores en el sistema de saludpública sea una médica especializada ensalud comunitaria. Hay distintas concep-ciones acerca de la medicina que coexistenen el sistema de salud, pero que implicanprácticas muy distintas. La salud comuni-taria parte de una concepción de la saludcon un fuerte contenido social e integradory está orientada especialmente a la preven-ción y a la atención primaria. Dentro estemarco conceptual el éxito en la comunica-ción es parte fundamental de la tarea, ba-sada en gran medida en las campañas deprevención y en conseguir una buena in-serción del profesional de la salud en la co-munidad de referencia. Sin embargo, loque puede ser evaluado por los actores co-mo una dificultad en la comunicación estan polisémico como lo que puede ser con-siderado una diferencia cultural. De hechoambas dimensiones visualizadas como difi-cultad desde los actores suelen aparecer ensus discursos en un mismo nivel de análisisy justificando las dinámicas propias de lamarginalidad del extranjero.

Recordemos: el IPS surge a pedido delos médicos que no lograban entenderse

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con los migrantes orientales. El problemaes que estos extranjeros hablan otro idio-ma y la primera solución que se proponees que ellos aprendan castellano o que ha-ya un traductor.7 Una vez que se instala untraductor en la consulta los problemas per-sisten; de ahí que Mónica busca generarun recurso humano que no traduzca elidioma sino que facilite el encuentro in-tercultural, busca generar “un acercadorde culturas, un facilitador de la comunica-ción de cultura” (M.S.). Ella apuntaba aque los aspirantes al curso tuvieran ciertascaracterísticas, dentro de las cuales la másrelevante es que se tratara de personas bi-lingües y biculturales, y allí se encuentracon la primera dificultad que expresa de es-te modo: “primer problema: no sabía me-dir la biculturalidad o sea a qué llamo bi-cultural. ¿Cómo sé si el recurso reclutadoes bicultural o no?” (M.S.). Más allá de laforma práctica en que termina resolviendoel problema apelando al propio sentido co-mún, “solamente desde la credibilidad queme podía ofrecer la gente” (M. S.), dirá ella,es interesante observar cómo los vaivenesentre la asimilación, la integración y lacomprensión se juegan sobre la necesidady al mismo tiempo la imposibilidad de ob-jetivar y cuantificar la diferencia.

Si bien este es un problema propio delas relaciones interculturales en todos loscampos, en el área de salud se vuelve ur-gente en la medida en que hay una enfer-medad que sortear y cuya resolución de-penderá en gran medida de cómo seresuelva esa relación entre los distintos. SiMónica se preocupa por crear el IPS esporque sabe que “cuando uno general-mente expresa el dolor, el miedo o las co-sas más relacionadas con lo más íntimo, esmuy difícil que lo puedan expresar desdela lengua adquirida, sino que se hace des-de la lengua madre, o desde los conceptosde la cultura madre”. Del mismo modoFrancisco C. sabe por propia experienciaque la combinación entre la extranjería, ladiscriminación y la enfermedad potencian

la condición de “paria” en la cual se en-cuentra muchas veces el migrante. Por esoél se propone “ayudar a la gente a pregun-tar a los pacientes en qué están más mal omenos, después hay señoras muy dolientesque no pueden expresarse fácilmente o tie-nen miedo de contarle al doctor, y paraeso estamos practicando nosotros” (F. C.).Sin embargo, la clave para lograr una rela-ción entre los distintos que permita destra-bar la situación de conflicto para él está le-jos de la “cantidad” o el “tipo” cultural,Francisco sostiene que “las señoras deedad tienen miedo, por todo, por el idio-ma también, ya sea el aymará o el castella-no, pero hablando con cariño se consigue,que tengan confianza en el doctor y que eldoctorcito escuche también, si no entiendebueno, pero que pueda escuchar, y si la se-ñora no habla que espere no más” (F.C.).

El facilitador se convierte en una figu-ra de interfase que de alguna manera habi-lita la palabra del paciente ante el médico,y para el paciente representa un interlocu-tor válido y más contenedor que el profe-sional. Sin embargo, el facilitador es tam-bién un migrante cruzado por sus dilemascomo tal, según Mónica “ellos por lo gene-ral pertenecen a una población que tiendea asimilarse o tiende a aculturarse y buscaneste recurso como una forma de salir de sucomunidad. Lo loco es que lo buscan co-mo una forma de salir de su comunidad,pero termina siendo una forma de entraren su comunidad y entrar en nuestra co-munidad” (M. S.). Entrar, salir, aculturar-se, asimilarse, reconocerse, quedarse, vol-verse, enfrentar la discriminación de lasociedad receptora y la de los paisanos quellegaron antes; con la valija llena de dile-mas los migrantes de los países limítrofes ylos peruanos llegan a los hospitales a tratar

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7. En otros espacios de salud puede verse cómo el principalproblema que los profesionales argentinos dicen tenercon los bolivianos es “que no hablan” o “que no entien-den”.

sus problemas de salud, a parir a sus hijos,a acompañar a parientes o paisanos paraque la situación no les resulte tan ardua, atrabajar como facilitadores para ver si “ha-

blando con cariño se consigue” una rela-ción que logre entramar el derecho a la sa-lud con el reconocimiento de la diferencia,y que, finalmente, sea posible curarse. ■

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