María Alejandra Santacruz M. Nutricionista Dietista …...María Alejandra Santacruz M....
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María Alejandra Santacruz M. Nutricionista Dietista – Pontificia Universidad Javeriana
Nutricionista Grupo de Soporte Nutricional Clínica Comfamiliar. Candidata a Magister en Nutrigenómica y Biotecnología
ADMIRAMOSNOS GUSTARIA
TENER
EL QUE SE PIERDE
• La masa muscular disminuida se asocia con:
• Mortalidad aumentada.
• Aumento en días de ventilador/UCI.
• El IMC , la albumina , el tejido adiposo no predijeron sobrevida ni días libres de ventilador.
32%
14%
S A R C O P ENI A NO S A R C O P ENI A
M O R TA L I D A D
PORCENTAJE DE MORTALIDAD
SARCOPENIA ES UN PREDICTOR DE MORTALIDAD EN PACIENTES ANCIANOS DE UCI (n:149)
El desgaste muscular ocurre rápida y tempranamente en enfermedad critica – un deterioro (-15%) en el grosor del cuádriceps a los 7 días.
¿ QUÉ ES LA SARCOPENIA?
• Disminución progresiva de la masa muscular esquelética que conduce al deterioro de la fuerza y la funcionalidad muscular
Cruz- Jenoft, et Aj, et, al , Age, Agein, 2010,39,412,Montano-Loza, Et al Clin.
TRAUMA
VEJEZ
SEPSIS
ENFERMEDADES AGUDA - CRONICAS
POSTRACION
BAJO APORTE PROTEICO -
ENERGETICO
CONDICIONES QUE FAVORECEN LA PERDIDA DE MASA MUSCULAR
AUMENTO DE LA MORTALIDAD
PERDIDA TOTAL DE IMC COMPLICACIONES MORTALIDAD ASOCIADA
10% DEFICIT INMUNITARIO, RIESGO AUMENTADO DE INFECCION
10%
20% CAPACIDAD DE CICATRIZACIÓN DISMINUIDA, AUMENTO DE LA
DEBILIDAD E INFECCIONES
30%
30% INCAPACIDAD DE SENTARSE , ULCERAS POR PRESION
50%
40% MUERTE, FRECUENTEMENTE POR NEUMONIA
100%
Demling RH.Eplasty 2009;9:e9
ESTADO NUTRICIONAL DEL PTE
UTILIZACIÓN DE LOS NUTRIENTES
DISPONIBILIDAD DE NUTRIENTES
AMBIENTE HORMONAL
INFLAMACIÓN
COMPOSICIÓN CORPORAL
GRASAS
PROTEINAS
MINERALES
AGUA
PORCENTAJE DE PESO
25%
MG
75%
MLG
AGUA
PROTEINAS 20%
MINERALES 10%
60% MUSCULO 20% T. VISCERAL
15% T CONECTIVO 5% OTROS
Wang et Am j Clin Nutr. 1992 Jul;56(1)
¿QUIÉN TIENE MAS RIESGO DE MUERTE?
OBESIDAD SARCOPENICA
1-2 % PERDIDA DE MASA MUSCULAR POR AÑO A PARTIR DE LOS 25 AÑOS
OB
EJET
IVO
NU
TRIC
ION
AL
EVITAR CATOBOLISMO PROTEICO
MODULAR LA CONDICION METABOLICA
DISMINUIR EL RIESGO DE MUERTE
METABOLISMO Y NUTRICIÓN EN EL PTE CRÍTICO
Respuesta inicial por medio del cual se pretende conservar energía sobre órganos vitales , modular el sistema
inmunológico y retrasar el catabolismo.
PACIENTE CRITICO
AUMENTO DE REQ ENERGETICO
CALORIAS Y NUTRIENTES
HIPERMETABOLISMO
PACIENTE CRITICO
RPA HORMONAL Y HUMORAL
REQ ENERGETICO
MUSCULO
CARACTERISTICAS PTE CRITICO
• HIPERGLICEMIA
• HIPERINSULINEMIA – RESISTENCIA A LA INSULINA
FASE AGUDA
ALTERACIÓN METABOLISMO CHOSALMACENA GLUCOGENO (ANABOLICO)
UTILIZAR ( CATOBOLICO ) ELEVACION MINIMA DEL GASTO ENERGETICO (10% MB)
REQUERIMIENTO ENERGETICO
JUAN60 KG
1500 KCAL / DIA1,1 G PROTEINA / KG / DIA66 GRAMOS DE PROTEINA.
1650 KCAL / DIA1,3-1,5 G PROTEINA / KG / DIA78-90 GRAMOS DE PROTEINA.
METABOLISMO Y REQUERIMIENTO PROTEICO
TRAUMA
SEPSIS
QUEMADURAS
ENFERMEDAD CRITICA
ELEVACION CATABOLISMO PROTEICO DEGRADACION Y AUMENTO TRANSAMINACION DE A.A RAMIFICADOS ( VALINA, LEUCINA, ISOLEUCINA)
AUMENTO DE LACTATO, ALANINA GLUTAMINA
AUMENTO DE GLUCOSA EN HIGADO = GLUCONEOGENESIS
EVITA ACUMULACION DE SUSTRATOS ENDOGENOS PROVENIENTES DEL CATABOLISMO.
AA DE MUSCULO, HIGADO, RIÑON ( GLUCONEOGENESIS ) SE UTILIZA PARA LA SINTESIS DE PROTEINAS DE FASE AGUDA ACTIVA MECANISMOS DE DEFENSA CICATRIZACION DE HERIDAS MANTENIMIENTO DE ORGANOS VITALES
EL CATABOLISMO DE LA PROTEINA CORPORAL SE TRADUCE EN AUMENTO DE UREA, DETERMINADA POR AUMENTO DE EXCRECION DE NITROGENO EN ORINA.
REFEJO DEL ESTADO HIPERCATABOLICO
EN ESTADO CRITICO , LA SINTESIS DE AA DISMINUYE SIN SUPRIMIRSE EL CATABOLISMO CON UN BALANCE NEGATIVO DEL NITROGENO UREICO
SI SE ADMINISTRA PROTEINA , LA SINTESIS AUMENTA , EL CATABOLISMO NO DISMINUYE. PERO SE EQUILIBRA EL BALANCE DE NITROGENO.
IMPORTANCIA DE LA ADMINISTRACION OPORTUNA DE NE Y MODULOS DE PROTEINA.
METABOLISMO Y REQUERIMIENTO DE CARBOHIDRATOS
TRAUMA
SEPSIS
QUEMADURAS
ENFERMEDAD CRITICA
ESTRÉS HORMONAS CATABOLICAS AUMENTAN Y CAUSAN HIPERGLICEMIA
EN EL HIGADO HAY 120g DE CHOS ALMACENADO PERO SE UTILIZA COMO SUSTRATO ENERGETICO LOCAL POR FALTA DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA.
48 HORAS
EL METABOLISMO CHOS SE VE MEDIADO POR EL EQUILIBRIO DE HORMONAS ANABOLICAS ( INSULINA Y HORMONA DE CTO) Y HORMONAS CATABOLICAS ( CORTISOL, ADRENALINA Y GLUGAGON)
METABOLISMO Y REQUERIMIENTO DE CARBOHIDRATOS
TRAUMA
SEPSIS
QUEMADURAS
ENFERMEDAD CRITICA
NURTRICION HIPOGLUCIDA HIPERPROTEICA.
HIPERGLICEMIA AUMENTO CONSUMO DE OXIGENO Y COEFICIENTE RESPIRATORIO AUMENTA CONSUMO DE ENERGIA
CR AUMENTADO INDICATIVO DE LIPOGENESIS ESTEATOSIS HEPATICA
MEDIADORES INFLAMATORIOS : FNT , INTERLEUQUINAS ANTAGONIZAN LA ACCION DE LA INSULINA RESISTENCIA E HIPERGLICEMIA
PARA TENER EN CUENTA
2009, Estudio NICE-SUGAR.
Demostró que tener glicemias 180 mg/dl resulta en una mortalidad menor en ptes criticos.
2012, Estudio NICE-SUGAR.
Hipoglicemia ( 81-108 mg/dl) aumenta la mortalidad.
Asociación Americana de Diabetes ( ADA) Y Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN)
Objetivo 144 – 180 mg/ dl
METABOLISMO Y REQUERIMIENTO DE LIPIDOS
METABOLISMO DE LIPIDOS Y LIPOPROTEINAS SE MODIFICA LA ACTIVIDAD DE LA LIPASA , SE INCREMENTA EN RESPUESTA A LAS CATECOLAMINAS Y CITOCINAS INFLAMATORIAS
FAVORECE PRODUCCION DE ACIDOS GRASOS QUE SERAN REESTERIFICADOS COMO TRIGLICERIDOS
EN PTE CRITICO LA HIDRÓLISIS DE TG Y OXIDACION DE GRASA SE VE DISMINUIDO.
SOPORTE NUTRICIONAL
PARENTERAL
ENTERAL
PAPEL DE ENFERMERIA ENEL CATABOLISMO
PROTEICO
PARENTERAL
• Se define como el aporte de nutrientes por vía endovenosa, ya sea por via central o periferica.
• La decisión de inicio de nutrición parenteral (NP) debe basarse en 3 factores: Estado nutricional, severidad de la enfermedad (pronostico) y ayuno esperado.
PARENTERAL
INDICACIONES
• Pacientes con tracto gastrointestinal no funcionante.
• Pacientes que requieran reposo intestinal por obstrucción o cirugia TGI.
PAPEL DE ENFERMERIA
• Verificar paso de catéter.
• Verificación de NP correcta.
• Toma de glucómetros cada 6 horas.
• Conservación de cadena de frio
• Fotoprotección.
• Supervisión de catéter para evitar infecciones.
NUTRICION ENTERAL
DEFINICIÓN
Se considera NE a la mezcla de los nutrientes químicamente definidos que se administran en el tubo digestivo mediante sondas, a nivel gástrico o intestinal. Igualmente se aplica el termino NE si el producto se ingerire por vía oral, siempre que suponga el 50 % del aporte que recibe el paciente.
INDICADO PARA :
• Pacientes con tracto gastrointestinal funcionante.
• Imposibilidad de usar la via oral para la ingesta de alimentos y poder cubrir requerimiento de energia y nutrientes.
• Trastorno deglutorio
CONTRAINDICACIONES
1. Tracto gastroinestinal no funcionante.
2. No consentimiento del paciente o familiar.
3. Ileo e hipomodalidad intestinal
4. Diarrea severa.
5. Shock.
6. Inestabilidad hemodinamica.
7. Fistula enterocutanea de alto gasto.
8. Hemorragia
COMPLICACIONES
• Mecanicas: Desplazamiento de la sonda, erosion fosa nasal, residuos gastricos elevados, salida alrededor de la ostomia, irritacion faringea.
• Gastrointestinales: Nasea, vomito, distensión abdominal.
• Pulmonares: hiperglicemia sostenida, micronutrientes elevados, deshidratacion o sobre hidratación.
VENTAJAS
Mejora la cicatrización de
heridas.
Disminuye riesgo de infecciones.
Reduce la morbimortalidad
Disminuye la estancia
hospitalaria y costos.
SISTEMAS DE INFUSION
INFUSION CONTINUA: Administración de
nutrientes en el tracto gastrointestinal de manera
continua y sin interrupciones, a traves de
bomba de infusión. Indicada durante el inicio de
nutricion enteral , paciente criticamente enfermos.
Infusion intermitente: Es la administración de
nutrientes en el tracto gastrointestinal intermitente
(4 -6 veces/ día) con intervalos de interrupción, a
travez de una bomba de infusión o por gravedad,
esta indicado en paciente no critico.
Infusion ciclica:Administración de
nutrientes de manera continua, puede ser diurna
o nocturna.
Bolos: Se administra la nutrición cada 2-4 horas, con el animo de seguir un
patrón de alimentación normal.
ESTIMULO TROFICO
La alimentación trófica es una administración mínima de nutrientes que tiene efectos beneficiosos, tales como preservar el epitelio
intestinal, estimular la secreción de enzimas del borde en cepillo, mejorar la función inmune, preservar las uniones celulares estrechas
epiteliales y prevenir la translocación bacteriana.
NUTRICION ENTERAL
¿CUANDO? ¿CÓMO?
¿CUÁNDO SUSPENDER?
¿QUIÉN ES CANDIDATO?
¿ CUANDO ?
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
TRACTO GASTROINTESTINAL
FUNCIONAL
PACIENTE CON VENTILACION MAYOR A
72 HORAS
¿ CUANDO SUSPENDER ?
1. Paciente en choque o reanimación.
2. Paciente con requerimiento de vasopresor aumentado.
3. Procedimiento ¿? Protocolo ERAS 6 horas solidos , 2 horas líquidos claros
4. Complicación gastrointestinal
HIPERGLICEMIA NO ES UNA INDICACION DE SUSPENSIÓN O INICIO DE NE
COMPLICACION GASTROINESTINAL QUE SE DEBE TENER EN CUENTA
DIARREAPresencia de 5 deposiciones liquidas en 24 horas o 2
cuyo volumen sea igual o mayor a 1000ml
-Revisar la velocidad de administración - Control del patrón de evacuación.
- Revisión de la medicación
ESTREÑIMIENTO Ausencia de 4 días posterior al inicio de NE
Durante 3 días consecutivos.
- Control del patrón de evacuación. - Revisión de la medicación
DISTENSION ABDOMINALPresencia de abdomen globoso, timpánico con o sin
peristaltismo y/o dolor.
- Valorar características del abdomen.- Presencia de abdomen globoso, timpánico con o
sin peristaltismo y/o dolor.
VOMITO Y REGURGITACIÓN - Posición del paciente 30 grados mínimo.- Verificar posición de la sonda
- volumen de NE.- Revisión de la medicación
¿ COMO ?
Iniciar estimulo trófico de 20-25 cc/h por 4 o 6 horas
LENTA, PROGRESIVA Y DE FORMA CONTINUA
EVALUAR TOLERANCIA
CONSECUENCIAS DE INICIO TARDIO Y SUSPENSIÓN DE NE• Los pacientes críticos pueden perder casi 1 kg de masa muscular
particularmente en los primeros 5 días de UCI
• La mayoría de pacientes reciben menos de la mitad de la recomendación diaria de proteína de 1,3g-1,5 g/kg/d
Consecuencias : Tiempo prolongado en ventilación mecánica. Aumento de estancia y costos hospitalarios
Cicatrización deteriorada Debilidad muscular
Los estudios sugieren que el 60-70% tienen perdida de masa muscular antes del ingreso a UCI.
UCI
HOSPITALIZACION
APORTE DE PROTEINA IMPORTANTE DURANTE LA ESTANCIA EN UCI Y DESPUES
La inadecuada nutrición en UCI particularmente de proteínas puede contribuir significativamente a la mortalidad a largo plazo y
al deterioro de la calidad de vida meses después
Wischemeyer PE, Crit Care Clin, 2018 ; 34,107.125
PARA RECORDAR …
• En el caso del cuidado critico , la proteína esel macronutriente mas importante paracicatrización de heridas , el apoyo a la funcióninmune y el mantenimiento de la masa magra.
• La proteína, y no las calorías es lodeterminante en la enfermedad criticacatabólica.
• La mayoría de pacientes reciben menos de lamitad del requerimiento de proteína durantela primera semana de permanencia en UCI.
McClave SA et al JPEN J P arenter Enteral Nutr. 2016 ;40; 2531Hoffer IJ, et al. F1000 Research 2016;5;2531
Wischmeyer PE,San Milan I, Crit Care , 2015;19 suppl 3,36.
JULIO 2014 AGOSTO 2014
LA INTERVENCION NUTRICIONAL DEBE APUNTAR A ESTABILIZAR EL AMBIENTE METABOLICO DEL PACIENTE , SUSTENTAR LAS NECESIDADES NUTRICIONALES Y LOGRAR UN ESTADO DE CONFORT POR MEDIO DE LA ALIMENTACION
UCI
DEUDA CALORICA
DEUDA PROTEICA