María Donoso R4 MF y C.Gemma Montero Milanés R3 MF yC.

Francisco E. Hernández Pérez EIR 2 MFy C

Unidad de Emergencias

de Badajoz

Sesiones Clínicas

29 de mayo de 2013

Mujer de 50 años acude al Servicio de Urgencias por presentar vvvvóóóómitosmitosmitosmitos alimenticios de 3 días de evolución y dolor abdominal.

•No Rams•AP:

•Fumadora 2-3 cig/24 h•Síndrome depresivo en tratamiento con fluoxetina 20 mg(2-0-0).

La paciente refiere vómitos de contenido alimenticio de tres días de evolución que le han llevado a consultar en urgencias en dos ocasiones. Hábito intestinal normal. Dolor abdominal generalizado. Astenia de días de evolución.

� Aceptable estado general. Vigil, orientada y colaboradora. Palidez cutánea.

� TA: 141/79 mmHg. FC 85 lpm. SatO2 99%. Tª35.7ºC. . . . Glucemia Capilar Glucemia Capilar Glucemia Capilar Glucemia Capilar 523 523 523 523 mgmgmgmg////dldldldl.

� Exploración neurológica: glasgow 15; PICNR; pares craneales normales. Bradipsiquia.

� AC: rítmica controlada sin soplos.� AP: mvc. No ruidos sobreañadidos.� ABDOMEN: globuloso, depresible, dolor a la palpación profunda de forma generalizada. No se palpan masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. RHA +.

� MMII: no edemas ni signos de TVP. Pulsos pediosconservados y simétricos.

� HEMOGRAMA: Hb 15,8; leucocitos 14300; leucocitos 14300; leucocitos 14300; leucocitos 14300; (Ne81,4%); plaquetas 279000.

� BIOQUÍMICA: glucosa 480 glucosa 480 glucosa 480 glucosa 480 mgmgmgmg////dldldldl; urea 59; ; urea 59; ; urea 59; ; urea 59; creatinina 1,44; FG 41 mil/creatinina 1,44; FG 41 mil/creatinina 1,44; FG 41 mil/creatinina 1,44; FG 41 mil/minminminmin; sodio 128 mmol/l; cloro 93 mmol/l; GPT 100 UI/l; amilasa 147 U/l.amilasa 147 U/l.amilasa 147 U/l.amilasa 147 U/l.

� GASOMETRIA VENOSA: pH 7,06; bicarbonato pH 7,06; bicarbonato pH 7,06; bicarbonato pH 7,06; bicarbonato 5,7; 5,7; 5,7; 5,7; anionanionanionanion gapgapgapgap 33,40 33,40 33,40 33,40 mmolmmolmmolmmol////l

� ORINA: proteinas 75; glucosa 1000; cuerpos glucosa 1000; cuerpos glucosa 1000; cuerpos glucosa 1000; cuerpos cetonicoscetonicoscetonicoscetonicos 150150150150; eritrocitos 250; sedimento: 1-5 leucocitos; 1-5 hematíes/c.

� ECG: ritmo sinusal a 100 lpm; eje normal. No alteraciones agudas de la repolarización.

� Rx tórax: ICT normal. SCF libres. No imágenes sugestivas de condensación.

� Rx abdomen: abundante gas. No imágenes sugestivas de niveles hidroaéreos.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN CONTEXTO DE DEBUT

DIABÉTICO

INGRESO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

CADCADCADCAD SHHSHHSHHSHH

TIPO DE DIABETES DM 1. A veces DM2 DM2

MECANISMO PREDOMINANTE

Déficit insulina. Producción cetoácidos

Deshidratación, hiperosmolaridad

INSUFICIENCIA RENAL rara Frecuente

GLUCEMIA (MG/DL) 250-600 mg/dl Mayor 600 mg/dl

CETONEMIA/CETONURIA

+++ Negativa o + débiles

VELOCIDAD DE INSTAURACIÓN

Horas Días

MORTALIDAD 5% 15-45%

SSSSÍÍÍÍNTOMASNTOMASNTOMASNTOMAS•Naúseas•Vómitos •Dolor abdominal•Poliuria•Polidipsia•Debilidad•Trastornos visuales (visión borrosa)•Somnolencia y alteración del nivel de conciencia

SIGNOS:SIGNOS:SIGNOS:SIGNOS:•Respiración de kussmaul•Aliento cetósico (no en SHH)•Piel seca y caliente•Hipotensión •Taquicardia•Signos del proceso desencadenante

�TIRA DE ORINATIRA DE ORINATIRA DE ORINATIRA DE ORINA�HEMOGRAMA�BIOQUÍMICA�SISTEMÁTICO DE ORINA CON SEDIMENTO. ADEMÁS UREA, CREATININA, SODIO.

�GASOMETRÍA ARTERIAL/VENOSA�ELECTROCARDIOGRAMA�RX AP Y LAT TÓRAX

GLUCEMIA GLUCEMIA GLUCEMIA GLUCEMIA PREINGESTA MG/DLPREINGESTA MG/DLPREINGESTA MG/DLPREINGESTA MG/DL

< 40 UI/d o < 40 UI/d o < 40 UI/d o < 40 UI/d o < 60 KG< 60 KG< 60 KG< 60 KG

40404040----80 UI/d o80 UI/d o80 UI/d o80 UI/d o60606060----90 90 90 90 kgkgkgkg

�80 UI/d o80 UI/d o80 UI/d o80 UI/d o> 90 > 90 > 90 > 90 kgkgkgkg

140-149 0 1 1

150-199 1 1 2

200-249 2 3 4

250-299 3 5 7

300-349 4 7 10

>349 5 8 12

� Glucemia capilarGlucemia capilarGlucemia capilarGlucemia capilar >a 250 mg/dl y sospecha de CAD/SHH Hospital.

� Actuaciones:Actuaciones:Actuaciones:Actuaciones:oMonitorización � PA, FR,FC, temperatura� Pulsioximetria (SatO2) y monitorización cardiaca.

oMedidas generalesoMedidas especificas

Traslado UME:Traslado UME:Traslado UME:Traslado UME:•Inestabilidad hemodinInestabilidad hemodinInestabilidad hemodinInestabilidad hemodináááámica y/o mica y/o mica y/o mica y/o respiratoriarespiratoriarespiratoriarespiratoria•Deterioro del nivel de conciencia.Deterioro del nivel de conciencia.Deterioro del nivel de conciencia.Deterioro del nivel de conciencia.•Existen o se prevExisten o se prevExisten o se prevExisten o se prevéééén que n que n que n que aparezcan complicaciones: aparezcan complicaciones: aparezcan complicaciones: aparezcan complicaciones: SCA, shock, ictus, arritmiasSCA, shock, ictus, arritmiasSCA, shock, ictus, arritmiasSCA, shock, ictus, arritmias

•Dos vDos vDos vDos víííías perifas perifas perifas perifééééricas de grueso calibre. ricas de grueso calibre. ricas de grueso calibre. ricas de grueso calibre. (valorar v(valorar v(valorar v(valorar víííía central)a central)a central)a central)•O2 en mascarilla O2 en mascarilla O2 en mascarilla O2 en mascarilla VentimaskVentimaskVentimaskVentimask al 31% si al 31% si al 31% si al 31% si Sat.O2Sat.O2Sat.O2Sat.O2<92%<92%<92%<92%•Valorar sonda Valorar sonda Valorar sonda Valorar sonda nasognasognasognasogáááástricastricastricastrica y/o vesicaly/o vesicaly/o vesicaly/o vesical•Paciente en coma (Glasgow <8 ) IOT con Paciente en coma (Glasgow <8 ) IOT con Paciente en coma (Glasgow <8 ) IOT con Paciente en coma (Glasgow <8 ) IOT con VentilaciVentilaciVentilaciVentilacióóóón Mecn Mecn Mecn Mecáááánica.nica.nica.nica.•Criterios de shock Criterios de shock Criterios de shock Criterios de shock hipovolemicohipovolemicohipovolemicohipovolemico: 10: 10: 10: 10----20 20 20 20 ml/ml/ml/ml/kgkgkgkg de SF o coloides a pasar en 15de SF o coloides a pasar en 15de SF o coloides a pasar en 15de SF o coloides a pasar en 15----20 20 20 20 minutos. Valorar la utilizaciminutos. Valorar la utilizaciminutos. Valorar la utilizaciminutos. Valorar la utilizacióóóón de n de n de n de inotrinotrinotrinotróóóópicospicospicospicos....

Traslado UME:Traslado UME:Traslado UME:Traslado UME:•Inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria•Deterioro del nivel de conciencia.•Existen o se prevén que aparezcan complicaciones: SCA, shock, ictus, arritmias

•Dos vías periféricas de grueso calibre. (valorar vía central)•O2 en mascarilla Ventimask al 31% si Sat.O2<92%•Valorar sonda nasogástrica y/o vesical•Paciente en coma (Glasgow <8 ) IOT con Ventilación Mecánica.•Criterios de shock hipovolemico: 10-20 ml/kg de SF o coloides a pasar en 15-20 minutos. Valorar la utilización de inotrópicos.

•Sueroterapia: SF 500Sueroterapia: SF 500Sueroterapia: SF 500Sueroterapia: SF 500----1000 ml/h1000 ml/h1000 ml/h1000 ml/h•Insulina rInsulina rInsulina rInsulina ráááápida regularpida regularpida regularpida regular

•Inicio: 10 UI en bolo IV (0,1UI/Inicio: 10 UI en bolo IV (0,1UI/Inicio: 10 UI en bolo IV (0,1UI/Inicio: 10 UI en bolo IV (0,1UI/kgkgkgkg))))•ContinuaciContinuaciContinuaciContinuacióóóón: n: n: n:

•PerfusiPerfusiPerfusiPerfusióóóón IV insulina rn IV insulina rn IV insulina rn IV insulina ráááápida regular pida regular pida regular pida regular (0,1UI/(0,1UI/(0,1UI/(0,1UI/kgkgkgkg/h). /h). /h). /h). •PreparaciPreparaciPreparaciPreparacióóóón de infusin de infusin de infusin de infusióóóón: 100 UI en 500 de n: 100 UI en 500 de n: 100 UI en 500 de n: 100 UI en 500 de SFF. SFF. SFF. SFF. •Se varia el ritmo de perfusiSe varia el ritmo de perfusiSe varia el ritmo de perfusiSe varia el ritmo de perfusióóóón segn segn segn segúúúún n n n glucemias (descensos glucemias (descensos glucemias (descensos glucemias (descensos óóóóptimos horarios entre ptimos horarios entre ptimos horarios entre ptimos horarios entre 50505050----100mg/100mg/100mg/100mg/dldldldl/h). /h). /h). /h). •Si descenso de >100Si descenso de >100Si descenso de >100Si descenso de >100----130 130 130 130 mgmgmgmg////dldldldl/h, reducir /h, reducir /h, reducir /h, reducir ritmo 1/3 ritmo 1/3 ritmo 1/3 ritmo 1/3 óóóó 1/2.1/2.1/2.1/2.• Si descenso es < 50Si descenso es < 50Si descenso es < 50Si descenso es < 50----100 100 100 100 mgmgmgmg////dldldldl/h, doblar /h, doblar /h, doblar /h, doblar ritmo.ritmo.ritmo.ritmo.

•HBPM. Dosis profilHBPM. Dosis profilHBPM. Dosis profilHBPM. Dosis profiláááácticas. Evita posible cticas. Evita posible cticas. Evita posible cticas. Evita posible tromboembolismotromboembolismotromboembolismotromboembolismo....

1. Sueroterapia: corrección hipovolemia y/o hiperosmolaridad (Gr. Rec. A)

2. Insulinoterapia. Dosis bajas (Gr. Rec. B)3. Potasio: Hipocalemia (Gr. Rec. A)4. Bicarbonato sódico: acidosis metabólica

generalmente en CAD. (Gr. Rec. B)5. Magnesio y fosforo: hipomagnesemia,

hipofosfatemia (Gr. Rec. C)

� Objetivos:◦ glucemia venosa inferior a 200 mg/dl◦ bicarbonato superior a 20 mEq/l◦ PH superior a 7,3◦ cetonemia negativa ◦ anión GAP inferior a 12

1.1.1.1.HidrataciHidrataciHidrataciHidratacióóóónnnn2.2.2.2. InsulinoterapiaInsulinoterapiaInsulinoterapiaInsulinoterapia3.3.3.3. PrevenciPrevenciPrevenciPrevencióóóón n n n hipokalemiahipokalemiahipokalemiahipokalemia4.4.4.4. CorrecciCorrecciCorrecciCorreccióóóón de la acidosisn de la acidosisn de la acidosisn de la acidosis5.5.5.5. Tratamiento factor desencadenante.Tratamiento factor desencadenante.Tratamiento factor desencadenante.Tratamiento factor desencadenante.6.6.6.6. Controles analControles analControles analControles analííííticos. ticos. ticos. ticos.

Con SF 0,9% (Con SF 0,9% (Con SF 0,9% (Con SF 0,9% (óóóó con Cl con Cl con Cl con Cl NaNaNaNa 0,45% en caso de 0,45% en caso de 0,45% en caso de 0,45% en caso de NaNaNaNa>150mEq/l y/o >150mEq/l y/o >150mEq/l y/o >150mEq/l y/o HiperosmolaridadHiperosmolaridadHiperosmolaridadHiperosmolaridad > 340 > 340 > 340 > 340 mOsmmOsmmOsmmOsm/l):/l):/l):/l):•500 ml/ 500 ml/ 500 ml/ 500 ml/ ½½½½ hora, la 1hora, la 1hora, la 1hora, la 1ªªªª y 2y 2y 2y 2ªªªª hora.hora.hora.hora.•500 ml/hora las 3500 ml/hora las 3500 ml/hora las 3500 ml/hora las 3ªªªª y 4y 4y 4y 4ªªªª horahorahorahora•500ml/2 horas. A continuaci500ml/2 horas. A continuaci500ml/2 horas. A continuaci500ml/2 horas. A continuacióóóón.n.n.n.• Incluir SG 5% cuando glucemia < 250 Incluir SG 5% cuando glucemia < 250 Incluir SG 5% cuando glucemia < 250 Incluir SG 5% cuando glucemia < 250 mgmgmgmg////dl.dl.dl.dl.

HIDRATACIÒNHIDRATACIÒNHIDRATACIÒNHIDRATACIÒN

INSULINA RAPIDA REGULAR.INSULINA RAPIDA REGULAR.INSULINA RAPIDA REGULAR.INSULINA RAPIDA REGULAR.•Bolo inicial IV 0,1-0,3 UI/kg•Posteriormente perfusión IV: 100 UI en 500 SSF (1ml=0,2 UI). Dosis =0,1UI/kg/h. •Objetivo: reducir glucemia 50-100 mg/dlcada hora.

Si descenso> 100-130mg/dl/h---reducir ritmo 1/3 ó ½ .Si descenso < 50-100 mg/dl/h----doblar ritmo.Cuando glucemia capilar< 250 mg/dlpasar a insulina s/c cada 6 horas.

ClK diluido en SSF siguiente pauta.K<3,3 --- 40 mEq ClK/hK = 3,3-5,5--- 20 mEq ClK/hK>5,5--- 10 mEq ClK/h o nada.

PREVENCION HIPOKALIEMIAPREVENCION HIPOKALIEMIAPREVENCION HIPOKALIEMIAPREVENCION HIPOKALIEMIA

•Si PH< 7 y/o Bicarbonato < 5 Si PH< 7 y/o Bicarbonato < 5 Si PH< 7 y/o Bicarbonato < 5 Si PH< 7 y/o Bicarbonato < 5 mEqmEqmEqmEq/l:/l:/l:/l:� 1 1 1 1 mEqmEqmEqmEq////KgKgKgKg bicarbonato 1/6 molar en bicarbonato 1/6 molar en bicarbonato 1/6 molar en bicarbonato 1/6 molar en 45454545----60 min.60 min.60 min.60 min.

� AAAAññññadir 10 adir 10 adir 10 adir 10 mEqmEqmEqmEq de de de de ClKClKClKClK cada 40 cada 40 cada 40 cada 40 mEqmEqmEqmEq de de de de NaNaNaNa HCO3HCO3HCO3HCO3

� GasometrGasometrGasometrGasometríííía venosa de control a los 30 a venosa de control a los 30 a venosa de control a los 30 a venosa de control a los 30 min.min.min.min.

� Repetir cada 2 horas hasta que el pH Repetir cada 2 horas hasta que el pH Repetir cada 2 horas hasta que el pH Repetir cada 2 horas hasta que el pH sea>7sea>7sea>7sea>7

CORRECICORRECICORRECICORRECIÓÓÓÓN ACIDOSISN ACIDOSISN ACIDOSISN ACIDOSIS

� Objetivos:◦ Glucemias inferiores a 300 mg/dl◦ Disminución de la osmolaridad◦ Corrección de la hipernatremia si existe (160-165

mEq/l) y de los desequilibrios electrolíticos (principalmente K, pero también Mg y P)

1.1.1.1. HidrataciHidrataciHidrataciHidratacióóóón.n.n.n.2.2.2.2. CorrecciCorrecciCorrecciCorreccióóóón electrolitos.n electrolitos.n electrolitos.n electrolitos.3.3.3.3. Insulinoterapia.Insulinoterapia.Insulinoterapia.Insulinoterapia.4.4.4.4. Tratamiento del factor desencadenante.Tratamiento del factor desencadenante.Tratamiento del factor desencadenante.Tratamiento del factor desencadenante.5.5.5.5. Controles analControles analControles analControles analííííticos.ticos.ticos.ticos.

•Se utilizarSe utilizarSe utilizarSe utilizaráááá Cloruro sCloruro sCloruro sCloruro sóóóódico (SF hipotdico (SF hipotdico (SF hipotdico (SF hipotóóóónico si nico si nico si nico si NO hay shock o si el NO hay shock o si el NO hay shock o si el NO hay shock o si el NaNaNaNa> 155mEq/l) > 155mEq/l) > 155mEq/l) > 155mEq/l) •El dEl dEl dEl dééééficit H2O suele ser 20% agua corporal ficit H2O suele ser 20% agua corporal ficit H2O suele ser 20% agua corporal ficit H2O suele ser 20% agua corporal total (persona 70 total (persona 70 total (persona 70 total (persona 70 kgkgkgkg suele ser 10 l). 50% de suele ser 10 l). 50% de suele ser 10 l). 50% de suele ser 10 l). 50% de esta cantidad se corrige en primeras 12 h. esta cantidad se corrige en primeras 12 h. esta cantidad se corrige en primeras 12 h. esta cantidad se corrige en primeras 12 h. Resto en las siguientes 24 h.Resto en las siguientes 24 h.Resto en las siguientes 24 h.Resto en las siguientes 24 h.• Si glucemia capilar < 300 Si glucemia capilar < 300 Si glucemia capilar < 300 Si glucemia capilar < 300 mgmgmgmg////dldldldl, alternar , alternar , alternar , alternar SG5% con SF.SG5% con SF.SG5% con SF.SG5% con SF.•Medir PVC.Medir PVC.Medir PVC.Medir PVC.

HIDRATACIHIDRATACIHIDRATACIHIDRATACIÓÓÓÓNNNN

•Administrar K en fases Administrar K en fases Administrar K en fases Administrar K en fases tempranas: 10 tempranas: 10 tempranas: 10 tempranas: 10 mEqmEqmEqmEq/h durante 2 /h durante 2 /h durante 2 /h durante 2 primeras horas. En SSF.primeras horas. En SSF.primeras horas. En SSF.primeras horas. En SSF.

•CorrecciCorrecciCorrecciCorreccióóóón de Magnesio y n de Magnesio y n de Magnesio y n de Magnesio y FosforoFosforoFosforoFosforosi es preciso.si es preciso.si es preciso.si es preciso.

CORRECCICORRECCICORRECCICORRECCIÓÓÓÓN ELECTROLITOSN ELECTROLITOSN ELECTROLITOSN ELECTROLITOS

•Misma pauta que en CAD pero generalmente Misma pauta que en CAD pero generalmente Misma pauta que en CAD pero generalmente Misma pauta que en CAD pero generalmente menos unidades.menos unidades.menos unidades.menos unidades.

•No disminuir rNo disminuir rNo disminuir rNo disminuir ráááápidamente glucemia: por debajo pidamente glucemia: por debajo pidamente glucemia: por debajo pidamente glucemia: por debajo de 300mg/de 300mg/de 300mg/de 300mg/dldldldl en primeras 24 horasen primeras 24 horasen primeras 24 horasen primeras 24 horas------------ riesgo riesgo riesgo riesgo edema cerebral (mortalidad 75%).edema cerebral (mortalidad 75%).edema cerebral (mortalidad 75%).edema cerebral (mortalidad 75%).

•Si glucemias < 300 Si glucemias < 300 Si glucemias < 300 Si glucemias < 300 mgmgmgmg////dldldldl------------ SG5%.SG5%.SG5%.SG5%.

INSULINOTERAPIAINSULINOTERAPIAINSULINOTERAPIAINSULINOTERAPIA

� Edema cerebral�Complicaciones tromboembolicas� Shock�Convulsiones�Criterios de ingreso en UCI.

•Evitar correcciones rEvitar correcciones rEvitar correcciones rEvitar correcciones ráááápidas de pidas de pidas de pidas de disbalancesdisbalancesdisbalancesdisbalances hidroelectroliticoshidroelectroliticoshidroelectroliticoshidroelectroliticos, , , , glucemia y bicarbonato.glucemia y bicarbonato.glucemia y bicarbonato.glucemia y bicarbonato.• Signos y sSignos y sSignos y sSignos y sííííntomas: cefalea brusca, ntomas: cefalea brusca, ntomas: cefalea brusca, ntomas: cefalea brusca, disminucidisminucidisminucidisminucióóóón conciencia.n conciencia.n conciencia.n conciencia.• TAC para descartar ACV.TAC para descartar ACV.TAC para descartar ACV.TAC para descartar ACV.• Tratamiento: Manitol.Tratamiento: Manitol.Tratamiento: Manitol.Tratamiento: Manitol.

•HBPM de forma HBPM de forma HBPM de forma HBPM de forma profilprofilprofilprofilááááctica: ctica: ctica: ctica: FraxiheparinaFraxiheparinaFraxiheparinaFraxiheparina 0,30,30,30,3----0,4 0,4 0,4 0,4 mgmgmgmg/d. SC./d. SC./d. SC./d. SC.

•Expansores de Expansores de Expansores de Expansores de plasmaplasmaplasmaplasma•MediciMediciMediciMedicióóóón de PVC.n de PVC.n de PVC.n de PVC.•Descartar shock Descartar shock Descartar shock Descartar shock ssssééééptico y el IMA.ptico y el IMA.ptico y el IMA.ptico y el IMA.

•DiacepamDiacepamDiacepamDiacepam IV: IV: IV: IV: 5mg/min. Hasta 5mg/min. Hasta 5mg/min. Hasta 5mg/min. Hasta maxmaxmaxmax20 20 20 20 mgmgmgmg....• No utilizar No utilizar No utilizar No utilizar FenitoinaFenitoinaFenitoinaFenitoina: causa : causa : causa : causa coma hiperosmolar.coma hiperosmolar.coma hiperosmolar.coma hiperosmolar.

• INESTABILIDAD INESTABILIDAD INESTABILIDAD INESTABILIDAD HEMODINAMICA.HEMODINAMICA.HEMODINAMICA.HEMODINAMICA.•NECESIDAD DE PROTEGER NECESIDAD DE PROTEGER NECESIDAD DE PROTEGER NECESIDAD DE PROTEGER VIA AEREAVIA AEREAVIA AEREAVIA AEREA•COMACOMACOMACOMA•CAD/SHH GRAVES:CAD/SHH GRAVES:CAD/SHH GRAVES:CAD/SHH GRAVES:

•Bicarbonato < 10 Bicarbonato < 10 Bicarbonato < 10 Bicarbonato < 10 mmolmmolmmolmmol/l./l./l./l.• pH < 7pH < 7pH < 7pH < 7• OsmOsmOsmOsm > 330 > 330 > 330 > 330 mOsmmOsmmOsmmOsm/l/l/l/l

MECANISMO DE REGULACIMECANISMO DE REGULACI ÓÓN DE LA N DE LA GLUCEMIAGLUCEMIA

MECANISMO DE REGULACIMECANISMO DE REGULACI ÓÓN DE LA N DE LA GLUCEMIAGLUCEMIA

HIPOGLUCEMIANTESHIPERGLUCEMIANTES

*Rápidos**Lentos

GLUCAGGLUCAGGLUCAGGLUCAGGLUCAGGLUCAGGLUCAGGLUCAGÓÓÓÓÓÓÓÓN*N*N*N*N*N*N*N*CATECOLAMINAS*CATECOLAMINAS*CATECOLAMINAS*CATECOLAMINAS*CATECOLAMINAS*CATECOLAMINAS*CATECOLAMINAS*CATECOLAMINAS*

CORTISOL**CORTISOL**CORTISOL**CORTISOL**CORTISOL**CORTISOL**CORTISOL**CORTISOL**GH**GH**GH**GH**GH**GH**GH**GH**

INSULINAINSULINAINSULINAINSULINAINSULINAINSULINAINSULINAINSULINA

Glucose Control of Glucagon Secretion:There Is More to It Than KATP Channels Diabetes May 2013 vol. 62no. 5 1391-1393

ETIOLOGÍA

Manual de DiagnManual de Diagnóóstico y Terapstico y Terapééutica Mutica Méédica. Hospital 12 de Octubre. dica. Hospital 12 de Octubre. 66ººEdiciEdicióónn.2007..2007.Univadis.esUnivadis.es

ETIOLOGÍA

PACIENTE PACIENTE PACIENTE PACIENTE DIABDIABDIABDIABÉÉÉÉTICOTICOTICOTICO

PACIENTES NO PACIENTES NO PACIENTES NO PACIENTES NO DIABDIABDIABDIABÉÉÉÉTICOSTICOSTICOSTICOS

Dosis excesiva de insulina/ADOs

HiperinsulinismoendógenoInsulinoma, fármacos

Dieta inadecuada:-Baja ingesta-Omisión de tomas.-Horario de ingesta no adecuado.

Comidas poco frecuentes.Hipoglucemia postprandial.Post cirugía gástrica.

Aumento de la vida ½ de los hipoglucemiantespor insuficiencia renal/hepática

Exceso de ejercicio físico

ADRENERGICOS ADRENERGICOS ADRENERGICOS ADRENERGICOS � Palidez Palidez Palidez Palidez � SudoraciSudoraciSudoraciSudoracióóóón n n n � PiloerecciPiloerecciPiloerecciPiloereccióóóónnnn� Temblor Temblor Temblor Temblor � NerviosismoNerviosismoNerviosismoNerviosismo� MidriasisMidriasisMidriasisMidriasis� TaquicardiaTaquicardiaTaquicardiaTaquicardia� AnsiedadAnsiedadAnsiedadAnsiedad

NEUROGLUCOPENICOSNEUROGLUCOPENICOSNEUROGLUCOPENICOSNEUROGLUCOPENICOS

� ConfusiConfusiConfusiConfusióóóónnnn

� DiDiDiDiáááálogo incoherentelogo incoherentelogo incoherentelogo incoherente

� ParestesiasParestesiasParestesiasParestesias

� MareosMareosMareosMareos

� ConvulsionesConvulsionesConvulsionesConvulsiones

� PPPPéééérdida de rdida de rdida de rdida de conocimientoconocimientoconocimientoconocimiento

� DDDDééééficit neurolficit neurolficit neurolficit neurolóóóógicos gicos gicos gicos focales, transitorios focales, transitorios focales, transitorios focales, transitorios

� ComaComaComaComa

SIGNOS Y SSIGNOS Y SÍÍNTOMASNTOMAS

SIGNOS Y SSIGNOS Y SÍÍNTOMASNTOMAS

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO

-Ingesta: fármacos, alcohol.-Enfermedades concomitantes.-Ejercicio intenso.

-Diabético previamente:- Disminución de ingesta.- Aumento de ejercicio.- Cambios en la dosificación. - Medicaciones recientes

��ANAMNESIS:ANAMNESIS:ANAMNESIS:ANAMNESIS:ANAMNESIS:ANAMNESIS:ANAMNESIS:ANAMNESIS:

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO

��DATOS DE LABORATORIO:DATOS DE LABORATORIO:DATOS DE LABORATORIO:DATOS DE LABORATORIO:DATOS DE LABORATORIO:DATOS DE LABORATORIO:DATOS DE LABORATORIO:DATOS DE LABORATORIO:

URGENCIASURGENCIAS-Sospecha hipoglucemia: Glucemia capilar.- Cumple criterios de ingreso:

-Bioquímica sanguínea: glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio.

- Hematimetría: fórmula y recuento leucocitario.

- Orina mediante tira reactiva.

-Rx tórax (AP y lateral)

Gluc capilar 15% < Glucobtenida por

punción venosa

HOSPITALARIO:HOSPITALARIO:-Función hepática, renal, tiroidie y suprarrenal.-Determinación de insulina, péptido C, niveles de sulfonilureas (descartar facticia)-Si no hay episodios espontáneos de hipoglucemias:

-Test del ayuno prolongado 72 horas.-Si aparición de sintomatología tras la ingesta y test del ayuno negativo:

-Prueba de la comida mixta

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hipoglucemia.Diagnóstico Diferencial en Medicina Interna. 2º Edición. FJ Laso. Elsevier2005

TRATAMIENTOGuía de Actuación en Atención Primaria. 4ª

Edición.semFYC 2011.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN/HOSPITALARIZACIÓ

NCRITERIOS DE DERIVACICRITERIOS DE DERIVACIÓÓN HOSPITALARIAN HOSPITALARIA�Ancianos.�Pacientes con hipoglucemia grave asociada a ADOs�No diabético que no respondan a tratamiento o persistencia de alteraciones del nivel de conciencia.�TCE asociado con dudas diagnósticas.�Pacientes con comorbilidades asociadas.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACICRITERIOS DE HOSPITALIZACI ÓÓNN�Hipoglucemia con semiología de afectación de SNC independientemente de la sospecha diagnóstica, y siempre que su tratamiento habitual no suponga una recuperación rápida de estas manifestaciones clínicas.�Hipoglucemia inducida por ADOs secretagogos (sulfonilureas/glinidas)�Hipoglucemia secundaria a enfermedad orgánica no diagnosticada. Diagnóstico etiológico.�Hipoglucemia de etiología desconocida.

COMPLICACIONES

�Síndrome de Hiperglucemia post-hipoglucemia: EFECTO SOMOGY.EFECTO SOMOGY.EFECTO SOMOGY.EFECTO SOMOGY.EFECTO SOMOGY.EFECTO SOMOGY.EFECTO SOMOGY.EFECTO SOMOGY.

�Precipitación de accidentes cardiovasculares agudos (angor, IAM, isquemia periférica en MMII) o cerebrovasculares (ACV).

�Aparición de hemorragias retinianas en pacientes con retinopatía previa.

�Encefalopatía hipoglucémica o daño permanente de la corteza cerebral por episodios repetidos de hipoglucemias severas.

� Guía de Actuación en Atención Primaria. 4ª Edición. semFYC 2011.� Hipoglucemia.Diagnóstico Diferencial en Medicina Interna. 2ºEdición. FJ Laso. Elsevier2005

� Manual de Urgencias y Emergencias semFYC.2ªEdición.2012� Glucose Control of Glucagon Secretion:There Is More to It Than KATP Channels Diabetes May 2013 vol. 62no. 5 1391-1393

� Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital 12 de Octubre. 6ºEdición.2007.Univadis.es

� Principios de Medicina Interna. Harrison. 16º Edición.� Manual CTO de Medicina y Cirugía. Endocrinología. Mc Graw-Hill Interamericana. Séptima Edición.

� Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4ª Edición. Luis Jiménez Murillo. FJ Montero Pérez. Elsevier.

� Andreu Ballester J.C.; Tormo Caladin C. “Algoritmos de Medicina de Urgencias: Diagramas de flujo a aplicar en situaciones de Urgencia”. Valencia 2003.

BIBLIOGRAFÍA