María Ledo Laso Residente Medicina Interna CAULE · PDF fileneurológica, pares...

María Ledo LasoResidente Medicina Interna

CAULEServicio Medicina Interna

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Varón de 55 años que ingresa por DETERIORO GENERAL

Jubilado de la mina.

Ámbito rural. Casado.

Bebedor de más de 180 gr etanol/día. No fumador.Psoriasis cutáneo, desde hace unos 20 años.

No AMC.No tratamientos crónicos.

Servicio Medicina Interna

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La familia refiere que el paciente lleva como una semana con un proceso catarral que consiste en tos seca, malestar impreciso y febrícula que trato con paracetamol.

En últimas 72 horas ha empeorado, tiene fiebre elevada de hasta 40ºC con importante afectación de su estado general por lo que ha estado encamado, sin salir de casa, apenas come ni bebe y desde hace 24 horas presenta cefalea en región occipital con vómitos, y además muestra un comportamiento extraño, sin prestarles atención, con incoherencias y en ocasiones desorientado. Nunca le habían visto así.

Esos días no recibió tratamiento con antibióticos.

Tiene palomas y canarios en su casa. No otros animales.

No viajes. No picaduras…

Enfermedad Actual


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A nivel sistémico: TA 125/75, FR 12, FC 105, Tº 39.7ºC. Buen estado general, plétora facial con telangiectasias malares, hidratado, sin adenopatías ni bocio, no soplos carotideos. Ruidos cardiacos rítmicos a 105 lpm sin soplos. La auscultación pulmonar evidencia algún roncus espiratorio aislado. El abdomen es blando y depresible sin masas ni megalias. Pulsos distales presentes y ausencia de edemas. Dupuytren en 5º dedo de la mano izquierda. A nivel neurológico: presenta somnolencia, despierta fácilmente a la voz y se evidencia desorientación global sin focalidad neurológica, pares craneales normales y sin rigidez de nuca ni presencia de signos meníngeos.

Exploración Física


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• Hemograma: L 16400 (90% segmentados y 3 cayados). Hb 13. Plt 350000. VSG 69.

• Coagulación: Actividad del 85%. Fibrinógeno 200.

• Bioquímica: Glucosa 100, Urea 55, Creatinina 0.9, GOT 45, GPT 47, FA 150, GGT 210, BT 0.6, LDH 110, Colesterol 180, Triglicéridos 140, ácido úrico 7.5, proteínas totales 7.0, albúmina 3.2, Na 136, Cl 95, K 3.5, Ca 8.5, P 3.1. Fe 52, transferrina 157, ferritina 1945 y TSH normal. PCR 25.

Estudios Complementarios


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• Sistemático y sedimento de orina: normales.

• ECG: Ritmo sinusal a 100 lpm, QRS 60º, PR 0.18.

• Radiografía de tórax AP: Ligera cardiomegalia.

• TAC craneal: Normal.

Estudios Complementarios (II)


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Estudios Complementarios (III) • Líquido Céfalo‐Raquídeo:

Claro y transparente.

No se midió la presión.

Glucosa 19...............(30‐80 mg/dl)

Proteínas 333..........(15‐45 mg/dl)

Células 244..............(0‐5/mm3)

95% de mononucleares

Hematíes 250..........(0‐10/mm3)

Observación: La punción no fue

traumática.


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Diagnóstico

diferencial...Servicio Medicina Interna

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En resumen...Varón 55 años, ex‐minero, ámbito rural, enolismo crónico, contacto con palomas y canarios.

1 semana: proceso catarral.Últimas 72 horas: fiebre 40º y afectación estado general.24 horas: cefalea occipital, vómitos, alteración de conducta, desorientación.

A la exploración: febril, taquicárdico, somnoliento y desorientación globalmte, plétora facial y telangiectasias, Dupuytren en mano izda.

En estudios complementarios:Leucocitosis con desviación izquierda.Elevación VSG y PCR.Hipertransaminasemia leve, elevación GGT y ferritina.Discreta hipoalbuminemia.LCR: pleocitosis monocitaria, hiperproteinorraquia, consumo Glc.


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• Consumo de riesgo para hepatopatía

(>80 gr/día, >5 años).

• Estigmas físicos clásicos:

Telangiectasias malares

Dupuytren

• Elevación transaminasas.

• Elevación GGT.

• Elevación Ferritina (↓ transferrina).

• Hipoalbuminemia.

Enolismo crónicoEnolismo crEnolismo cróóniconicoServicio Medicina Interna

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• Meningitis Bacteriana Aguda.

• Meningitis Vírica.

• Encefalitis.

• Infecciones focales: abscesos encefálicos, empiema subdural.

• Tromboflebitis infecciosa.

FiebreFiebreFiebre CefaleaCefaleaCefalea VómitosVVóómitosmitos Alt conductaAlt conductaAlt conducta

Proceso infeccioso en SNCProceso infeccioso en SNCProceso infeccioso en SNC

Procesos de extremada importancia, la supervivencia depende de una identificación oportuna, un manejo

adecuado y un inicio de tratamiento precoz


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• Conjunto de signos y síntomas que traducen la existencia de un proceso irritativo a nivel de las leptomeninges.

• Puede aparecer en procesos infecciosos (meningitis agudas, subagudas y crónicas, encefalitis…) o procesos meníngeos no infecciosos (HSA, rotura de quistes o tumores, meningitis química o tóxica, en enfermedades autoinmunes o conectivopatías…).

• Caracterizado por fiebre, cefalea, vómitos, signos meníngeos.

• Sd. Encefalítico: alteración del nivel de conciencia, con o sin focalidad neurológica, en el contexto de síndrome febril o precedido de cuadro infeccioso. Otros: alteraciones psiquiátricas inexplicables, cefalea, alteración del comportamiento, crisis convulsivas, focalidad neurológica…

Síndrome Meníngeo ± EncefalíticoSSííndrome Menndrome Menííngeo ngeo ±± EncefalEncefalííticotico


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Meningitis Aguda‐SubagudaMeningitis AgudaMeningitis Aguda‐‐SubagudaSubaguda

• Orientación al diagnóstico etiológico:

Enfermedades de base

Edad del paciente

Tipo de presentación:

Aguda: síntomas y signos <24 horas.

Subaguda: 1‐7 días.

Crónica: 3‐4 semanas.

Características del LCR


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Factores predisponentes a agentes causales de MeningitisFactores predisponentes a agentes causales de Meningitis

Alcoholismo y enf debilitantes S. pneumoniae, Listeria, N. meningitidis, BGN

Cáncer metastásico Listeria, BGN, S. aureus, criptococo

Defectos anatómicos S. aureus, S. epidermidis, estreptococo, GN

Diabetes Mellitus S. pneumoniae, S. aureus, criptococo, M. tuberculosis

Esplenectomizados S. pneumoniae, Listeria

Fístula de LCR S. Pneumoniae

Granulopenia (<1000/mm3) Enterobacterias, Pseudomonas, anaerobios, hongos

Neurocirugía S. aureus, S. epidermidis, enterobacterias

SIDA M. tuberculosis, criptococo, toxoplasma

Tto esteroideo prolongado M. tuberculosis, criptococo

Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de Octubre, 6ª edición


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EtiologEtiologíía de la Meningitis en funcia de la Meningitis en funcióón n de la edadde la edad


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Perfil Linfocitario con Glc baja

•INFECCIOSA:• M. tuberculosa

• M. brucelar

• M. bacteriana aguda parcialmte tratada o en resolución

• M. virales (parotiditis, coriomeningitis linfocitaria, VHS y zóster)

• M. por Listeria o Leptospira

•NO INFECCIOSA:• M. carcinomatosa

• Sarcoidosis meníngea

• M. de Mollaret (meningitis recidivante idiopática benigna)

• Angeítis granulomatosa linfocitaria

Principales etiologPrincipales etiologíías de la Meningitis segas de la Meningitis segúún perfil de LCRn perfil de LCR

• Líquido Céfalo‐Raquídeo:

Claro y transparente.

No se midió la presión.

Glucosa 19...............(30‐80 mg/dl)

Proteínas 333..........(15‐45 mg/dl)

Células 244..............(0‐5/mm3)

95% de mononucleares

Hematíes 250..........(0‐10/mm3)

Observación: La punción no fue

traumática.

Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de Octubre, 6ª edición


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• Causa cada vez más importante de Meningitis en • Neonatos,

• Embarazadas,

• Mayores de 60 años y

• Sujetos inmunodeficientes de cualquier edad.

• Ingesta de alimentos contaminados por Listeria es la causa más frecuente de epidemias y enfermedad esporádica.Col, leche, quesos tiernos, alimentos rápidos como carnes frías y salchichas crudas…

• Puede presentarse como forma aguda o, con menor frecuencia, subaguda.

Meningitis por Meningitis por Listeria monocytogenesListeria monocytogenes


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• Síntomas iniciales: fiebre, cefalea y alteración del nivel de conciencia.

• Características LCR:• Pleocitosis linfocitaria

• Hiperproteinorraquia

• Glucosa normal

Se ha descrito que aprox 20% → Hematíes >500/mm3 (punción no traumática).

• Tinción de Gram: sólo positiva en el 25% casos.

• Diagnóstico: cultivo e identificación de la bacteria.

Meningitis por Meningitis por Listeria monocytogenes (II)Listeria monocytogenes (II)


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• Constituye el 2‐4% de todas las formas de TBC (varía según las series).

• Factores de riesgo:• Infección por VIH

• Uso crónico de corticoides

• Diabetes mellitus

• Alcoholismo

• Meningoencefalitis que compromete principalmente las meninges basales, pero también al parénquima cerebral, las arterias y venas cerebrales.

• Sintomatología inespecífica y variable.

Meningitis por Meningitis por M. tuberculosisM. tuberculosis


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• Características LCR: pleocitosis linfocitaria, hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia, mayor presión de apertura.

• El diagnóstico precoz es clave en el pronóstico de la enfermedad. • La baciloscopia y el cultivo no contribuyen al diagnóstico precoz, debido a la baja sensibilidad de la tinción de Zhiel‐Nielsen y al lento crecimiento del microorganismo.

• Otras técnicas de laboratorio: PCR y la serología (ELISA) para anticuerpos específicos.

• La mortalidad es del 15‐40%, a pesar del tratamiento adecuado.

Meningitis por Meningitis por M. tuberculosis (II)M. tuberculosis (II)


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• Etiología más frecuente:• Enterovirus 75 hasta 90% de los casos

• Arbovirus

• Herpesvirus (simplex tipo 2‐6‐1, Varicella‐zoster, CMV, EBV)

• VIH

• Parotiditis

• Coriomeningitis linfocitaria

• Características del LCR:• Pleocitosis linfocitaria, proteínas ligeramente elevadas, concentración normal de Glc y presión apertura normal o ligeramente elevada.

• Resultados de cultivo LCR: decepcionantes.

• Mejor pruebas serológicas.

Meningitis ViralesMeningitis Virales


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• Aspecto más importante para el diagnóstico:

• Exclusión de causas no víricas que pueden simular una M. vírica

Meningitis bacterianas y otras infecciosas (Mycoplasma, Listeria, Brucella…).

Infecciones parameníngeas o M. bacterianas parcialmente tratadas.

M. infecciosas no víricas con cultivos negativos (hongos, tuberculosis, parásitos, sífilis).

M. neoplásicas.

M. 2ª a enf inflamatorias no infecciosas (sarcoidosis, enf Behçet…).

• La Meningoencefalitis vírica, en particular la causada por VHS, puede remedar el cuadro inicial de la Meningitis bacteriana.

Meningitis Virales (II)Meningitis Virales (II)


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• Infección por Chlamydia psittaci, transmitida desde las aves(palomas, loros, periquitos, canarios…).

• Manifestaciones clínicas y evolución muy variable.

• Suele originar un proceso febril caracterizado por Neumonitis y manifestaciones generales.

• Puede haber: tos seca, fiebre, cefalea…

• Es frecuente que no existan signos de consolidación pulmonar.

• Se han descrito complicaciones raras de pericarditis, miocarditis, endocarditis, hepatitis y neurológicas.

PsitacosisPsitacosis


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• Se han descrito diversas complicaciones neurológicas:

• Parálisis de pares craneales• Mielitis• Meningoencefalitis

• Crisis comiciales • Ataxia cerebelosa

• El LCR puede mostrar ténue infiltrado linfocitario o puede ser acelular. Las proteínas suelen ser normales o estar ligeramente elevadas, especialmente en caso de mielitis.

Psitacosis (II)Psitacosis (II)


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Diagnósticos más probables:

1.Meningitis / Meningoencefalitis infecciosa:

• Listeria monocytogenes (antecedente de alcoholismo).

• Otros comunmente frecuentes: Neumococo (cuadro catarral

previo, alcoholismo).

• Etiología vírica.

• Descartar Tuberculosis meníngea.

2.Psitacosis con afectación neurológica…


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• Extracción de 3 Hemocultivos.

• Realización de PL y análisis de LCR:• Bioquímica (glucosa, proteínas, recuento celular, ADA).

• Microbiología:• Examen microscópico: Gram, BAAR.

• Cultivos para bacterias, hongos, parásitos.

• Cultivos especiales: TB, Listeria, Brucela, Chlamydia.• Antígenos capsulares bacterianos.

• PCR para tuberculosis, herpes virus.• Pruebas serológicas específicas: VIH, Enterovirus, VHS, VVZ, brucela, leptospira, borrelia, Salmonella, Lues.

Manejo y pruebas a solicitarManejo y pruebas a solicitarManejo y pruebas a solicitar


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Manejo y pruebas a solicitar (II)Manejo y pruebas a solicitar (II)Manejo y pruebas a solicitar (II)

• Inicio tratamiento antibiótico empírico tras PL y HC:

CEFOTAXIMA (2g/4‐6h) o CEFTRIAXONA (2 g/12h) + AMPICILINA (2g/4h) +

VANCOMICINA (1g/12h).

• Otras medidas:

oVigilancia hemodinámica. Soporte respiratorio.o Soporte hidroelectrolítico.

oAntipiréticos. Analgésicos. Antieméticos.oValorar Corticoterapia (neumococo).

o ¿Aciclovir?...


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Manejo y pruebas a solicitar (III)Manejo y pruebas a solicitar (III)Manejo y pruebas a solicitar (III)

• Electroencefalograma (descartar Encefalitis).

• Ecografía abdominal (filiar hepatopatía).

• Serologías (V. Hepatitis B y C, VIH…).

• Determinación de Ác. Fólico y vit. B12.

• Repetición Punción Lumbar según evolución ( y/o para

descartar HSA…).

• Repetición pruebas de imagen: TC, RM craneal.


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BIBLIOGRAFÍA

•Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica

Hospital Universitario 12 de Octubre, 6ª edición.

•Principios de Medicina Interna, Harrison, 16ª edición.

•UpToDate.


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