A propósito de un caso

María Soledad Gogorza

R1 Endocrinología

URGENCIASVarón de 67 años, que hace 7 días sufre punción

accidental con rama de un arbusto mientras podaba. A las 48 hs nota inflamación y salida de pus por la herida.

Realiza lavados con agua y jabón y ante la no mejoría acude a su médico que pauta amoxicilina-clavulánico 500mg cada 8 hs.

Los días posteriores progresan los signos inflamatorios y además presenta fiebre termometrada que no mejora con antibioterapia oral.

Finalmente ingresa día 29/7 por progresión de la celulitis en brazo izquierdo.

Antecedentes

Antecedentes personalesNacionalidad italiana, vivió toda su vida en

Argentina hasta hace 7 años. Jubilado de la metalurgia.

Sin alergiasHábitos tóxicos: fumador, DTA 50 paq/año. No

enolismoNo medicación habitual

Antecedentes patológicosNo HTA, DLP o DMDos intervenciones por ulcus gástrico hace años

en Argentina

Examen físico

Estado general: buen estado general, color normal, normohidratado

Cabeza y cuello: sin hallazagos patológicos

Piel y faneras: herida infectada con contenido purulento en porción dorsal de antebrazo izquierdo, asociada a celulitis perilesional y cordón linfático axilar doloroso. Aumento de la temperatura local en miembro superior izquierdo.

Imágenes proporcionadas por servicio Dermatología (Dra. Jubert)

Pruebas complementarias

Rx Tórax

Pruebas complementarias realizadas

Analíticas seriadas

Rx tórax y de brazo

Toma biopsia

Hemocultivos x 2

TC craneal

ResultadoCultivo: bacilo gram positivo

Toma de biopsia: paniculitis aguda neutrofílica compatible con origen infeccioso, sin evidencia de microorganismos.

Identificación de Nocardia brasiliensis

(mediante secuenciación del gen 16S rRNA)

¿ Alguien sabe identificar el microorganismo causal de la infección?

Tachezy M., Abscess of adrenal gland caused by disseminated subacute Nocardia farcinica pneumonia. A case report and mini-

review of the literature

27/07-28/07: Visita a urgencias. Antes de ingreso en MIF tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico (2 días oral de forma ambulatoria, 2 días parenteral)

29/07: Desde ingreso en infecciosas comienza con piperacilina-tazobactam y cloxacilina

30/07: Febrícula. Abundante tejido de granulación en la herida, con algún esfacelo en la superficie. Edema en antebrazo. Cordón en cara interna del brazo que llega hasta axila donde se palpan linfadenopatías

31/07: febrícula. Mejoría de celulitis, persiste cordón linfático con adenopatías axilares. Comienzan a desarrollarse lesiones nodulares no fluctuantes. Crecimiento de nocardia en exudado de herida. Se añade septrim®-ceftriaxona al tratamiento. Paciente refiere cefalea. Se realiza TAC craneal: normal

1/08: se identifican mejor los nódulos, persisten signos inflamatorios y cordón linfangítico. Se realiza biopsia por dermato

2/08: afebril, mejor estado general. Lesiones cutáneas nodulares inflamatorias, 3 en brazo con trayecto de linfangitis y una lesión erosiva en antebrazo. Adenopatías axilares de 2 cm. En la biopsia: paniculitis aguda neutrofílica compatible con origen infeccioso, sin evidencia de microorganismos.

5/08: heridas van remitiendo. Se pasa a Septrim® vía oral. Analitíca control normal.

6/08: alta con antibioterapia domiciliaria.

27/07: urgencias

29/07 30/07 31/07

01/08 02/08 05/08 06/08: alta

Infección por Nocardia

MicrobiologíaBacteria filamentosa gram

positiva aerobia

Comúnmente hallada en todo el mundo (tierra, contribuye con la degradación de materia)

Diferentes especies: N. asteroides: el mas común N. farcinica: menos común pero más

virulento y más propenso a diseminar N. pseudobrasiliensis: asociado a

enfermedad diseminada N. brasiliensis: asociado a enfermedad

limitada a la piel N. transvalensis: asociado a afectación

pulmonar o sistémica en pacientes inmunosuprimidos y actinomicetoma

Agrawal S M, Raut S S. Primary cutaneous disease due to Nocardia asteroides in an immunocompetent host. Indian J Pathol Microbiol 2011

Epidemiología USA: 1100 casos por año (85% tienen afectación pulmonar o

diseminada)

Mas común en adultos y en hombres

Casi todos los casos son esporádicos

El riesgo de enfermedad pulmonar o diseminada es mayor en personas con deficiencia en la inmunidad mediada por células (SIDA, linfomas, transplantados, tratamiento con corticoides)

También ha sido asociado con proteinosis alveolar, tuberculosis, enfermedad granulomatosa crónica, deficiencia de IL-12.

Actinomicetoma es más frecuente en regiones tropicales y subtropicales como México, América Central y del Sur, África e India. El factor de riesgo más importante es contacto con la tierra o vegetación.

Manifestaciones clínicasEnfermedad pulmonar

Neumonía Es la forma más común. Por inhalación Subaguda: tos con poca producción de esputo purulento

no maloliente. Fiebre, anorexia, astenia, disminución de peso. Remisiones y exacerbaciones son comunes.

Patrón radiológico varía, pero lo más frecuente es la presencia de uno o varios nódulos, tienden a cavitar. Empiema presente en 1/3 de los casos.

Pericarditis, mediastinitis y Sd VCS han sido reportados (diseminación local)

Enfermedad extrapulmonarAparece en la mitad de los casos de

enfermedad pulmonar.Lugares más frecuentes de diseminación: SNC,

riñones, músculo y hueso.Presentación típica: absceso subagudo.

Síntomas neurológicos aparecen gradualmente como cefalea, nauseas, vómitos, alteración del grado de consciencia.

Imágenes SNC se deben hacer en: enfermedad pulmonar severainmunosuprimidosaquellos con clínica neurológica

importante

KASPER, Dennis L., FAUCI Anthony S. Harrison’s Infectious Diseases. 17 edicion

Celulitis: aparece 1-3 semanas después. Signos flogóticos. Lesiones firmes. Diseminación es rara. N. brasiliensis.

Enfermedad linfocutánea: lesión con ulceración central y drenaje purulento o seroso. Nódulos subcutáneos sobre recorrido linfático. N. brasiliensis

Actinomicetoma: lesión nodular edematosa en zona de trauma. Usualmente en pies y manos. Aparición de fístula, drena líquido seroso o purulento, a veces con gránulos. Afectación de piel adyacente, TCS y hueso. Con los años deformación.

Cordeiro F, Images in clinical tropical medicine, mycetoma, Am. J. Trop. Med. Hyg.

KASPER, Dennis L., FAUCI Anthony S. Harrison’s Infectious Diseases. 17 edicion

Infección tras inoculación cutánea (inmunocompetentes)

Diagnóstico

Cultivos

Imágenes: TC o RMN

Búsqueda de gránulos en actinomicetoma

KASPER, Dennis L., FAUCI Anthony S. Harrison’s Infectious Diseases. 17 edicion

P. Hernandez-Bel, J. Mayorga y M. Elva Perez, Actinomicetoma por nocarda brasiliensis, An Pediatr (Barc). 2010

Examen directo esputo: filamentos gram positivos, ramificados

Diagnóstico diferencial Enfermedad cutánea

Infección por hongos: Aspergillus spp, Criptococcus spp, Pseudoallescheria boydii, Sporothrix schenkii

Micobacterias: N. marinum, N. Fortuitum Infecciones por bacterias: Erisipelothrix rhusopathiae,

Francisella tularensis Infección por parásitos: leishmaniasis cutánea

Enfermedad pulmonar Infección por hongos: Aspergillus spp, zygomicosis, Criptococcus neoformans Infección por mycobacterias: M. tuberculosis, MAC, M. kansasii Infección por bacterias: Rhodococcus equi y BGN Malignidad: neoplasia pulmonar primaria o metástasis

Nocardiosis del SNC Otras causas de abscesos cerebrales incluyendo bacterias anaerobias Infección por hongos: Aspergillus spp, Criptococcus neoformans, Coccidioides

immitis, zygomicosis Infección por parásitos: toxoplasmosis, cisticercosis Malignidad: primaria o secundaria

Wilson JW, Nocardiosis: Update and Clinical Overview, Mayo Clin Proc, April 2012

Tratamiento De elección: sulfamidas

Buena concentración en pulmón, piel, hueso y SNC Dosis: trimetoprim 10-20 mg/kg (luego 5 mg/kg), sulfametoxazol 50-

100 mg/kg (luego 25 mg/kg) N. farcinica, N. nova suelen ser resistentes

Segunda opción Imipenem + amikacina: afectación pulmonar, SNC o MEG Meropenem: absceso cerebral, N. brasiliensis Cefalo 3era generación: infección intracraneal, N. farcinica, N.

transvalensis, N. otitidiscaviarum son resistentes Minociclina: buena penetrancia en SNC

Linezolid: buena biodisponibilidad, activo frente a todas especies de Nocardia. VO o EV, 600 mg cada 12 hs. No necesita ajuste de dosis en insuficiencia renal o hepática, pocas interacciones medicamentosas. Controles con hemograma.

Blackwell Munksgaard, Nocardia infections, American Journal of Transplantation 2004

Duración de tratamientoAfectación SNC: 9-12 mesesPulmón y tejidos blandos: 6-12 meses

Blackwell Munksgaard, Nocardia infections, American Journal of Transplantation 2004

Bibliografía Wilson JW, Nocardiosis: Update and Clinical Overview, Mayo Clin Proc, April

2012; 87(4): 403-407

Agrawal S M, Raut S S. Primary cutaneous disease due to Nocardia asteroides in an immunocompetent host. Indian J Pathol Microbiol 2011;54:185-6

Cordeiro F, Images in clinical tropical medicine, mycetoma, Am. J. Trop. Med. Hyg., 85(5), 2011, p. 791

P. Hernandez-Bel, J. Mayorga y M. Elva Perez, Actinomicetoma por nocarda brasiliensis, An Pediatr (Barc). 2010;73(4):213–226

Blackwell Munksgaard, Nocardia infections, American Journal of Transplantation 2004: 4 (suppl. 10): 47-50

Tachezy M., Abscess of adrenal gland caused by disseminated subacute Nocardia farcinica pneumonia. A case report and mini-review of the literature, BMC Infectious Diseases 2009, 9:194

KASPER, Dennis L., FAUCI Anthony S. Harrison’s Infectious Diseases. 17 edicion, McGRaw Hill, 2010, ISBN: 978-0-07-170294-2

Muchas gracias